SURAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID Nama: ..Mohd. Hasdar Bin Haruna No. Sijil Lahir/Kad Pengenalan:010612-12-0363 Nama Sekolah :SK. Pasir Putih Tawau. MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA Nama :Muliani Binti Pallala No. Kad Pengenalan:..700505-12-6010. Tarikh Lahir:....13.06.2001 No. Daftar Sek: 145/10 Kelas:.6 UM..

Alamat rumah:Kg. Pasir Putih Jalan Utara Baharu. No. Tel. Rumah :..-.. No. Tel Bimbit : .0198436479 No. Tel bimbit :.

Jika berlaku kecemasan sila hubungi:.. MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM Nama aktiviti Pengelola Tarikh bertolak Tarikh kejohanan Tarikh balik Tempat program

: ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________ : ________________________________________________________

Saya ibubapa / penjaga kepada murid yang di atas dengan ini mengesahkan butiran yang telah diberikan adalah benar dan juga membenarkan anak/anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pelajaran Negeri Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala langkah keselamatan yang sewajarnya. Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu mengikuti program. Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan ibubapa / penjaga Nama (HURUF BESAR) Tarikh :

DISAHKAN OLEH PIHAK SEKOLAH Tandatangan Nama Jawatan Tarikh : : : :