Obrazac - IL IZJAVA O IZBORU I PROMENI IZABRANOG LEKARA

IZBOR PROMENA
ifra davaoca usluge Osigurano lice 1. _______________________ (prezime i ime) 4. (LBO) 5. ________________________________________ (adresa: ulica i broj, potanski broj, mesto, optina) (upisati znak "x" u odgovarajui kvadrati)

2. _______________________ (RZZO-Filijala)

3. (JMBG)

6.

Pol

(upisati M za muki ili za enski)

7.

________________________________________ (broj telefona)

Izabrani lekar 1 Doktor medicine, doktor specijalista opte medicine, specijalista medicine rada 2 Doktor specijalista ginekologije 5. ________________________________________ (prezime i ime) 6. (ID broj lekara) 3 Doktor specijalista pedijatrije 7. ________________________________________ (ifra organizacione jedinice davaoca usluge) 8. ________________________________________ (broj telefona)

4 Doktor stomatologije

(zaokruiti broj izabranog lekara) Prethodno izabrani lekar 1. _______________________ (prezime i ime) 2. (ID broj lekara) 3. ________________________________________ (ifra organizacione jedinice davaoca usluge)

(popunjava se samo u sluaju promene izabranog lekara)

Razlog promene izabranog lekara 1. Protek kalendarske godine 2. Prestanak radnog odnosa izabranog lekara 3. Promena prebivalita osiguranog lica 4. Osigurano lice je nezadovoljno lekarom koji zamenjuje izabranog lekara po isteku roka od 3 meseca 5. Izabrani lekar je odsutan due od 6 meseci 6. Nesporazum izmeu osiguranog lica i izabranog lekara 7. Drugi razlozi ______________________________________________________________________

(u sluaju promene izabranog lekara, zaokruiti broj razloga promene) Izjavljujem da dozvoljavam da nadleni ovlaeni zdravstveni radnik - nadzornik obaveznog zdravstvenog osiguranja, moe da ima uvid u moje line podatke koji se odnose na ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

datum i mesto

potpis zdravstvenog radnika i peat davaoca usluge

potpis osiguranog lica ili ovlaenog lica

Izjava se popunjava u 3 primerka