_________________________

(Ime i Prezime)

JMBG ___________________
(Jedinstveni matini broj graana)

_________________________
(Adresa - Ulica i broj)

_________________________
(Adresa Potanski broj i Mesto)

IZJAVA
Ja _____________________________, jmbg _________________, iz _________________,
(Ime i Prezime)

(Jedinstveni matini broj graana)

(Mesto stanovanja vlasnika)

__________________________________, broj line karte ___________________ izdate od

(Adresa stanovanja vlasnika - Ulica i broj)

(Broj line karte)

MUP PU _________________, pod krivinom i materijalnom odgovornou i z j a v lj u j e m:

(Mesto policijske uprave)

da sam do __________________ godine - dana kada je u APR Registru privrednih subjekata

(Datum brisanja preduzea iz APR)

izvreno brisanje ____________________________________________________________

(Pun naziv preduzea kao u Reenju APR)

iz ___________________, ____________________________, matini broj _____________,

(Mesto sedita preduzea)

(Adresa sedita preduzea ulica i broj)

(Matini broj preduzea)

bio jedini osniva i vlasnik ovog preduzea, kako to proizilazi iz dokumentacije o registraciji
koja je bila vaea do dana brisanja, a koju sam priloio uz Zahtev za isplatu pripadajueg
novanog iznosa od prinudne prodaje akcija od ________________ godine koji sam podneo
(Datum podnoenja zahteva za isplatu)

BDD CONVEST AD Novi Sad, Zlatne Grede 7;

da osim mene kao osnivaa i vlasnika, niko drugi ne polae pravo na akcije brisanog DOO
__________________________________________________ - biveg akcionara NLB banke
(Pun naziv preduzea kao u Reenju APR)

a.d. Beograd, Mihajla Pupina 165 V.

U _______________________,
(Mesto sastavljanja izjave)

________________ godine
(Datum davanja izjave)

_____________________
(Svojeruni potpis davaoca izjave)

______________________
(Ime i prezime davaoca izjave tampanim slovima)