Lampiran A KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN FEBRUARI 2013 MAKLUMAT PEGAWAI

Nama No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [ Kumpulan (*) ] Jawatan

:
:

: :
Gaji : : : : : : : (perlu isi mklumat kereta prsendirian wpun menaiki teksi ) : : :

Pendapatan (RM)

Elaun Jumlah Nama dan Alamat Bank No. Akaun No. Gaji Jenis/Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c) Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat & No. Telefon

Alamat Rumah & No. Telefon Bimbit Alamat e-mel (* perlu isi e-mel selain almt rmh & telefon bimbit)

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh

Bertola k (JAM)

Sampai (JAM)

Tempat/Tujuan

Jarak (km) RM

MESYUARAT PENINGKATAN PENGGUNAAN BUKU TEKS / MODUL KBSM UNTUK GURU NOVIS TAHUN 2013

03.02.201 3

2.30 ptg

3.15 ptg Bertolak dari pejabat di SM ____________ ke Mesyuarat Peningkatan Penggunaan Buku Teks / Modul KBSM Untuk Guru Novis Tahun 2013 di Hotel Quality Shah Alam dengan menaiki ( kereta / teksi )

45 KM

( *JIKA MENAIKI TEKSI TULIS ...dengan menaiki teksi di ayat akhir Cth: .... ke Mesyuarat dengan menaiki teksi)

Amaun teksi (tulis dengan tangan apabila dapat resit, tidak perlu menulis KM jika menaiki teksi) 45 KM

05.02.201 3

1.00 ptg

1.40 ptg

Bertolak dari Hotel Quality Shah Alam ke pejabat di SM ____________ dengan menaiki ( kereta / teksi )

JUMLAH

90 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500 km pertama:

Km x

0.70 sen/km: RM 63.00

90
501 1,000 km: 1,001 - km 1,700 km : 1,701 km dan seterusnya : Km x Km x Km x 65 sen/km: RM 55 sen/km: RM sen/km: RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [.. ...] Bas [ Resit .] Kereta Api [. ] Feri [ .] Lain-lain [.] Jumlah : RM

: RM : RM : RM

: RM :

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM 45.00/hari : RM : RM Jumlah : RM

1 X Elaun Harian sebanyak RM22.50/hari

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH Sebanyak RM60.00 /hari x BSH Sebanyak RM /hari Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : x Elaun Lojing sebanyak RM55.00 / hari : : Jumlah RM RM : :

RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ ] : : : : : : RM RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ] Dobi [ Resit Disertakan] Pos [Resit ....] Telefon, Teleks, Faks [Resit ] Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) Bagi Singapura, [Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] Jumlah

RM RM

Jumlah Tuntutan : PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda(*) berjumlah sebanyak RM sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; telah

(b)

(c)

(d) (e)

panggilan telefon sebanyak RM __________ dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : 05 FEBRUARI 2013

( --nama ------)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ......................................

................................................. ( Tandatangan )

.................................................. (Nama)

................................................. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai-Pegawai PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang RM RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan: (*) (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB potong mana yang tidak berkenaan

SURAT PENGAKUAN DIRI JUMLAH (RM) RESIT DI SERTAKA N() RESIT TIDAK DISERTAKA N ()

PERKARA

TARIKH

TOUCH N GO ATAU RESIT TOL NO SIRI: PERGI DARI TOL KE TOL DARI TOL KE TOL DARI TOL KE TOL

RM __

......

.........

....... .

.......

RM __

BALIK DARI TOL KE TOL DARI TOL KE TOL

......... ....... . .........

DARI TOL KE TOL

.........

SEMUA RESIT PERJALANAN PERGI DAN BALIK (TEKSI, BAS, FERI, BOT EKSPRES, ERL, KERETAPI, PARKING, SALINAN KEDUA TIKET KAPAL TERBANG YANG DIBAYAR SENDIRI DAN LAIN-LAIN LAGI ....

....... .

.....

BAHASANYA SAYA ___ZETI AFNAZ BINTI ALWIE___ NO. KAD PENGENALAN _999999-00-0000 MENGAKUI TELAH / AKAN MEMBUAT PEMBAYARAN SEPERTI DI ATAS. YANG BENAR,

ZETI AFNAZ BINTI ALWIE