VAKSIN BCG UJIAN VIABILITI

BAHAGIAN A
(Diisi oleh pegawai yang meminta ujian)
1.

Nama Pembuat:....

2.

Tarikh Luput:

4.

Bilangan Ampoule:..

5.

Nama Klinik (Pusat Pelalian):..

6.

Kedudukan Penyimpanan Vaksin

(Tandakan dalam ruang yang berkenaan)

3.

No. Batch:

Dalam Peti Sejuk Ruang (compartment)

Dalam Bekas Ais
Tanpa Penyejukan
7.

Tarikh Bekalan Diterima:

8.

Tarikh sample diambil dari klinik:..

9.

Maklumat Penghantar:
Nama:
Jawatan:
Tandatangan:
Tarikh:..

BAHAGIAN B KEPUTUSAN
(Diisi oleh Makmal Pusat Tibi)
10.

Tarikh sample diterima:..

11.

Tarikh inokulasi:..

13.

Viable units per ml:.

14.

Maklumat Pelapor

12.

Tarikh Bacaan:...

Nama:
Jawatan:
Tandatangan:
Tarikh:..
Nota:
Borang ini hendaklah diisi dalam 3(tiga salinan) dan dihantar kepada Makmal Pusat Tibi Kota Kinabalu.
Satu salinan akan dikembalikan kepada pusat pelalian yang berkenaan.