Studijski program: Osnovne strukovne studije Strukovna medicinska sestra/tehniar Predmet: Zdravstvena nega i dijetetika

Ishrana bolesnika je vaan deo leenja, ee kao pomona, a ponekad i kao osnovna terapija. U irem smislu nutritivna terapija obuhvata sve oblike ishrane bolesnika, dok u uem smislu obuhvata ishranu pacijenata sa izmenjenim mogunostima za normalnu ishranu i primenjuje se kao enteralna i/ili parenteralna. Enteralna ishrana indikovana je kod bolesnika koji ne mogu unositi hranu prirodnim putem na odgovarajui nain i podrazumeva davanje modifikovane hrane putem tubusa direktno u eludac ili poetne delove tankog creva. Kod nekih bolesnika preparati za enteralnu ishranu unose se oralno, kao dopuna ishrani ili kao osnovna ishrana.

OSNOVNI PRINCIPI ENTERALNE ENTERALNE ISHRANE ISHRANE

Prof dr Maja Nikoli

Najei poremeaji zdravlja koji zahtevaju enteralnu ishranu

POREMEAJI proteinsko-energetska malnutricija (gubitak TT > 10 % i/ili albumin <3,5 g/dl), normalna ishranjenost sa unosom hrane < 50 % od energetskih potreba, hipermetabolika stanja TIPINE BOLESTI maligne bolesti cistina fibroza anoreksija nervoza, teka depresija usporen rast miastenija gravis teka srana ili respiratorna insuficijencija opekotine traume HIV oteenje centralnog nervnog sistema neuroloke bolesti trauma lica, posebno usta ili jednjaka maksilofacijalna patologija kongenitalne anomalije koma ozbiljna pareza eluca zapaljenje pankreasa urodjene greke metabolizma hepatorenalna insuficijencija Kronova bolest sindrom kratkih creva radioterapija i hemioterapija

Najvanije ishranu su:

kontraindikacije

za

enteralnu

uporno povraanje opstrukcija creva /ileus teak enterokolitis krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta nepristupaan gastrointestinalan trakt smanjenje apsorptivne povrine creva (manje od 60-80 cm) radijacioni enteritis sepsa.

neodgovarajua ishrana na usta, poremeaji gutanja

poremeaj varenja, apsorpcije, metabolizma

Enteralna ishrana zasnovana je na fiziolokim uticajima unosa hrane u organizam, te ima brojne prednosti u odnosu na parenteralnu ishranu, posebno posle razvoja savremenih nutritivnih formula i finih infuzionih sistema. Dugotrajna poteda organa za varenje nepovoljno deluje na neurohumoralne mehanizme digestije i ouvanje anatomskofunkcionalnog integriteta gastrointestinalne sluzokoe. Ipak, prednosti koje enteralna ishrana ima ne umanjuju znaaj primene parenteralne ishrane u situacijama kada je ona metod izbora.

Prednosti enteralne ishrane u odnosu na parenteralnu komplikacija se javljaju redje i u blaem obliku; preparati za enteralnu ishranu mogu da sadre korisne materije kao to su probiotici, prebiotici i dijetna vlakna, kojih nema u parenteralnim rastvorima; enteralna ishrana je jeftinija i pacijentima obezbedjuje bolji kvalitet ivota

Odluka o vrsti arteficijalne ishrane donosi se nakon : procene stanja ishranjenosti pacijenta ocene stanja funkcije organa za varenje, definisanja ciljeva ishrane, i sagledavanja prednosti i rizika (vidi algoritam). Apsolutni preduslovi za uvodjenje enteralne ishrane su: prohodnost pristupa gastrointestinalnog trakta, makar u predelu

Algoritam izbora vrste enteralne ishrane Funkcija gastrointestinalnog trakta ouvana DA oralni unos hrane > 2/3 potreba parenteralna ishrana DA oralni suplementi NE

i dovoljan kapacitet apsorpcije nutritivnih sastojaka.

NE enteralna ishrana DA NE Krae vreme due od 4 nedelje NAZOENTERALNA SONDA ENTEROSTOMA Povean rizik za aspiraciju DA NE DA NE Nazoduodenalna nazogastrina jejunostoma gastrostoma

Enteralna ishrana moe se koristiti krae vreme (npr.u akutnim stanjima) ili dui vremenski period. Hrana se ubacuje u organe za varenje putem sonde ili preko stome. Ishrana sondom - Najee su u upotrebi nazoenteralne sonde, koje prolaze kroz nos do razliitih taaka gastrointestinalnog trakta i nazivaju se prema lokaciji terminalnog kraja sonde (nasogastrina, nasoduodenalna, nasojejunalna sonda). Savremene sonde napravljene su od poliuretana, silikonske gume (tzv.silastine), polietilena ili polivinil hlorida. Za izvodjenje enteralne ishrane koriste se razliiti rezervoari, pumpe za oslobadjanje infuzionog rastvora predvidjenom brzinom i setovi za davanje.

Ishrana putem stome

Stoma je opti naziv za hirurkim putem napravljen vetaki otvor kojim se neki unutranji organ, preko trbunog zida, povezuje sa spoljnom sredinom. Stome se izvode klasinom ili laparoskopskom operacijom, u potpunoj anesteziji. Naziv stome potie od toga, koji je unutranji organ u pitanju tj. koji deo tankog ili debelog creva se izvodi na trbuni zid. Stoma za enteralnu ishranu se moe izvesti kroz drelo i naziva se ezofagostoma. Gastrostoma je hiruko spajanje eluca sa prednjim trbunim zidom u cilju unoenja hrane preko otvora u koji se uvlai sonda (dren). Gastrostoma se moe postaviti i tzv. endoskopski perkutanom tehnikom.

Jejunostoma podrazumeva izvodjenje dela tankog creva na trbuni zid. Gastrostoma i jejunostoma se mogu postavljati i laparoskopski. Nain ishrane putem stome je potpuno isti kao i preko nazogastrine sonde, ali nega stome je specifina. Zbog jednostavnosti koja ne zahteva veliku tehniku podrku i retkih komplikacija, enteralna ishrana moe se primeniti kako u zdravstvenim ustanovama, tako i u kunim uslovima i to kao neprekidna ili intermitentna.

Nakon postavljanja indikacija za enteralnu ishranu, na osnovu stanja pacijenta, kao i sposobnosti gastrointestinalnog trakta za digestiju i apsorpciju odredjuje se hrana koja e se koristiti za enteralnu ishranu. Izbor hrane vri lekar ili dijetetiar, izuzetno glavni medicinski tehniar.

Hrana koja se daje enteralno mora biti tena ili tenokaasta tj. homogenizovana. Postoje tri osnovne vrste proizvoda koji se koristi u enteralnoj ishrani: uobiajena hrana miksovana i propasirana (mleko i proizvodi od mleka, jaja, buter, bujoni, pasirano meso, pire od voa i povra), preparati u prahu kojima se dodaje voda ili mleko pre upotrebe i gotovi farmaceutski proizvodi.

Komercijalni, i kod nas dostupni, preparati imaju brojne prednosti nad hranom koja se priprema u bolnikim kuhinjama ili kod kue. Savremeni preparati imaju za cilj ne samo nadoknadu deficita u organizmu, ve i jaanje otpornosti organizma. Materije koje se smatraju korisnim za jaanje imunolokog odgovora su aminokiseline glutamin i arginin, omega-3 nezasiene masne kiseline, probiotici, prebiotici, nukleotidi, kao i vitamini i antioksidansi. Ovi proizvodi su pokazali brojne prednosti nad klasinim formulama, pre svega zbog smanjenja infekcija, boljeg odravanja ravnotee azota i skraenja bolnikog leenja.

Tokom sprovodjenja enteralne ishrane mogue su komplikacije, te je osnovni princip poeti sa malim koliinama i nastaviti postepeno ("start low and go slow"). Mehanike komplikacije su danas sve redje zbog napretka tehnologije, a gastrointestinalne komplikacije su najee. Metabolike komplikacije enteralne ishrane su sline etiologije kao kod parenteralne ishrane, ali se javljaju redje i u blaem obliku. Specifino za enteralnu ishranu je ee nastajanje hipervolemije, osmotske dijareje i poliurije sa dehidratacijom zbog unosa velike zapremine hrane ili hiperosmolarnih enteralnih preparata.

O enteralnoj ishrani pacijenta brine struni tim sastavljen od lekara, dijetetiara i medicinskog tehniara. Dunost odgovornog medicinskog tehniara je, pre svega, da na pravilan nain organizuje propisanu ishranu. Du Dunosti medicinskog tehniara koji ishranom rukovodi enteralnom

Izraunavanje dnevnih energetskih potreba za pacijente koji se hrane enteralno

Normokalorijska Hiperkalorijska ishrana ishrana

poznavanje osnovnih principa planiranja enteralne ishrane, trebovanje hrane za enteralnu ishranu, provera da li je trebovana hrana stigla u odgovarajuem vidu, kontrola pripreme bolesnika za ishranu, sa posebnim osvrtom na novoprimljene pacijente, i kontrola sprovodjenja enteralne ishrane.

Telesna teina pacijenta (kg) Energetske potrebe telesne teine) Dnevne energetske (kcal/dnevno) (kcal/kg

70 30

70 45

potrebe

2100

3150

Doziranje ishrane za gotove preparate energetske potrebe (kcal/dnevno) : energetska vrednost preparata (kcal/ml) = doza preparata (ml) Primer: 2000 kcal : 1,3 kcal/L = 1500 ml preparata Energetska vrednost preparata za enteralnu ishranu uzima se iz deklaracije preparata.

Ukoliko se radi o ishrani normalne energetske vrednosti, telesna teina pacijenta mnoi se sa 30 kcal/kg telesne teine, dok kod nedovoljno ishranjenih treba obezbediti 45 kcal/kg telesne teine.

Izraunavanje dnevnih potreba za tenou

Za veinu pacijenata koji se enteralno hrane neophodno je dodati tenost kako bi se zadovoljile minimalne potrebe organizma. Normalne dnevne potrebe za tenou iznose 40 ml/kg telesne teine.(npr. pacijent teine 67 kg treba da unose 2680 ml tenosti na dan). Tenost koju treba dodati dnevno dobija se kada se od dnevnih potreba za vodom oduzme sadraj vode koji se nalazi u enteralnoj hrani. dnevne potrebe za vodom sadraj vode u enteralnoj hrani = zapremina tenosti koju treba dodati Sadraj vode u preparatu koji e se dati putem sonde moe se dobiti iz deklaracije.

Primer: Preparat za enteralnu ishranu Fresubin sadri 84 % vode tj. 84 ml u 100 ml preparata. Obraunato je da treba dati 2l tj. 2000ml ovog preparata pacijentu. To znai da je sadraj vode u njemu 1680 ml. Dakle zapremina tenosti koju treba dodati iznosi 2680ml-1680ml =1000ml Ukoliko se dijeta za davanje putem nazogastrine sonde priprema u kuhinji, koriste se lako svarljive, bioloki punovredne namirnice. Hrana se priprema posebnim postupkom: meso se samelje i stavi u potrebnu kolilinu hladne vode, polako zagreva i kada je skuvano procedi se kroz gazu. Mleko u prahu se rastvori u obinom mleku, bujonu ili vonom soku i procedi kroz gazu ili filter, kako se sonda ne bi zapuila kod davanja hrane.Ukoliko se bolesnik due vreme hrani kroz sondu ili je neophodno obezbediti hiperkalorijsku ishranu dodaju se obogaeni kakao, voni sok sa kvascem, svee mleko, jaja i sl.

Primer jelovnika tene dijete za sondu od 2768 kcal (11610 kJ)

Obrok Naziv namirnice mleko kafa mleko u prahu eer umance sok od kupine mleko eer mleko u prahu obrano sok mleko mleko u prahu eer ekstrakt od mlevenog mesa sok od argarepe mleko mleko u prahu mleko obrano u prahu limunada eer Neto koliina (g) 250 2 20 25 jedno 200 20 20 30 200 100 25 20 50 100 100 20 30 30 30

Primer jelovnika tene dijete za sondu od 2768 kcal (11610 kJ)

Obrok Naziv namirnice Neto koliina (g)

Doruak

Uina

sok od kajsije mleko mleko u prahu eer

200 50 20 20

Uina

Veera

Ruak

ekstarkt od mlevene digerice sok od paradajza mleko umance mleko u prahu voni sok mleko u prahu eer

50 100 100 jedno 20 200 25 20

Hrana koja se daje putem sonde: putem brizgalice za hranjenje (200 ml) ili pricem pod pritiskom, enteralnom infuzijom kontinuirano (kap po kap ravnomerno u toku 24 h) ili intermitentno (u bolusima u odredjenim vremenskim intervalima). Kod intermitentne ishrane po svakom zavrenom obedu radi ouvanja prolaznosti vri se popricavanje sonde sa 200 ml vode ili 100- 150g bistre supe. Radi boljeg podnoenja, enteralna ishrana putem sonde kod odraslih treba da zapone malom brzinom. Savremene formule su izotonine i dobro se podnose. Brzina primene izotonine formule najee se poveava svakih 8 sati za 20-25 cm 3/h dok se ne postigne ciljna brzina. esto je realnije izraunati brzinu na 20-22 asa/dnevno kako bi bilo mogue prekinuti davanje .

Primer:

I dan dnevna doza zapremina (ml) vreme (h) 20 ml/h 480 24

II dan 40 ml/h 960 24

III dan 60 ml/h 1440 24

IV dan 80 ml/h 1920 24

V dan 100 ml/h 2000 20

VI dan 120 ml/h 2000 16

pauza

4h

8h

Monitoring pacijenata na enteralnoj ishrani

Kontrola pacijenta koji je na enteralnoj ishrani je vana i sprovodi se redovno (najmanje na svakih 4-6 h), sa ciljem da se spree neeljene komplikacije. Paljivo praenje pacijenta smanjuje ili prevenira sve, a posebno metabolike komplikacije. Monitoring pacijenata koji dobijaju enteralnu ishranu je neophodan kako bi se prevenirale i korigovale komplikacije.
telesna teina (najmanje 3 puta nedeljno) znaci i simptomi edema (dnevno) znaci i simptomi dehidratacije (dnevno) unos i izluivanje tenosti (dnevno) adekvatnost enteralnog unosa (najmanje 2 puta nedeljno) azotna ravnotea (u 24-h urinu urea i azot) nedeljno ostaci u elucu (svakih 4h) elektroliti u serumu, urea u krvi, kreatinin (2-3 puta/nedeljno) glikemija, kalcijum, magnezijum, fosfor u krvi (nedeljno ili po potrebi) izluivanje stolice i konzistencija (dnevno)

LITERATURA
Pacijenti u bolnici treba da steknu znanjeni uputstva za hranjenje putem sondi. najvanije odravanje istoe pribora.Ukoliko se radi o deci ili starijim osobama, neki lan porodice o tome treba da vodi raunaPorodica treba da prihvati pravilno bolesnika. nervoza i preosetljivost odraava se na uspenost enteralne ishrane i opte stanje bolesnika. Telesnu teinu treba kontrolisati redovno, a poeljno je da bolesnik dodaje na teini svaki drugi dan 30g. U sluaju slabijeg napredovanja neophodno je savetovati se sa lekarem.

Nikoli M. ur. Dijetetik, WUS Austria, Medicinski fakultet, Ni, 2008.str.190-197.