A. Lagyan ng tsek ang mga patlang ayon sa lebel kung saan ito ay tumugtuma sa iyong gawain/pananaw.

Ang 1 ay nangahuhulugan ng pinakamababa na bilang/occurrence at ang 5 ang may pinakamataas na occurrence/bilang. 1 2 3 4 5 1. Pag inom ng mga nakalalasing na inumin 2. Pagyoyosi/paninigarilyo 3.Labis na paggamit sa kompyuter (Facebook, Twitter, Gaming) 4. Mga illicit na gawain ( Paggamit ng bawal na gamot, Pornograpiya) 5. Pagkhumaling sa pagkain/kalabisan sa pagkain 6. Gaano ba kadalas ang pakikipag-away/hindi pagkaka-unawaan mo sa iyong mga magulang?

B. Lagyan ng tsek ( ) ang mga sumusunod na patlang (OO o HINDI) na tumutugma o sumasang-ayon sa iyong pananaw. Mga Katanungan 1. May miyembro ba sa inyong pamilya na gumagawa ng bisyo? (Mga magulang, nakakatandang kapatid at iba pa) 2. Alam ba ng mga magulang mo na ikaw ay nagbibisyo? 3. May pahintulot ka ba mula sa iyong mga magulang para gawin ang mga nasabing bisyo? 4. Ang mga magulang mo bang isa sa mga dahilan kung bakit ikaw ay naimpluwensiyahan na magbisyo? 5. Maayos ba ang pakikitungo mo sa iyong mga magulang? 6. Ikaw ba ay nakatira sa iyong pamilya sa ilalim ng isang bubongan? (Do you live with your parents?) 7. May mga pagkakataon ba na parati kayong nag-aaway/nagkaka-initan ng iyong mga magulang? 8. Malapit ba ang loob mo sa iyong mga magulang/nakakatanda sa iyo? 9. Madali mo bang nakakausap ang mga magulang mo pag ikaw ay may mga problema na gusto ilahad sa kanila? 10. Naglalaan ba ng panahon ang iyong mga magulang na usisain ang iyong problema sa pag-aaral at iba mo pang mga pag-aalinlangan/suliranin sa buhay? 11. Sa iyong palagay, masasabi mo ba na ikaw dalubhasa/bihasa sa relihiyon na iyong kinabibilingan/pinapaniwalaan? 12. Mahigpit ba na ipinagbabawal ng inyong relihiyon/paniniwala ang pakikilahok sa mga gawaing pang-bisyo? 13. Naglalaan ba ng sapat na oras/aksyon ang inyong institusyong panrelihiyon na masugpo/mabawasan ang pagbibisyo sa kanilang mga nasasakupan na mga parokya/lugar? 14. Sa iyong paniniwala, ang pagbibisyo ba ay isang malaking kasalanan/pagkakamali? 15. Natutugunan ba ng mga institusyong panrelihiyon ang mga pangangailangan ng kanilang mga nasasakupan? (emosyonal, spiritwal, intelektwal na pangangailangan) 16. Nagpapadala ka ba sa iyong emosyon? (Are you easily swayed by your emotions)? 17. Ikaw ba ay madaling naapektohan ng mga di inaasahang pagbabago sa iyong paligid? (Are you easily affected by the fluctuations/changes in your environment? e.g. Mood, weather and etc. . .) 18. Kinokonsidera mo ba ang iyong sarili na isa sa mga pinananggalingan ng problema o stressors? 19. Ang pagbibisyo ay naging parte na ng iyong pang-araw araw na gawain? 20. Ikaw ba ay nahihirapan na sugpuin ang pag-bibisyo, bagkus nagreresulta sa pagiging dependent sa mga bagay na ito? 21. Ang pagsugal at pag-inom ba ay naging talamak na sa inyong komunidad? 22. Nakikita ba ng publiko at ng mga menor de edad ang mga nag-iinuman sa inyong komunidad/lugar? 23. Naging kaugalian naba sa iyong mga kaibigan o barkada ang pag-inom? 24. Ang mga kaibigan mo ba ay isa sa mga nag-impluwensiya sayo na lumahok sa gawaing pagbibisyo? 25. Kinokonsidera mo ba ang iyong sarili na isang lasinggero/alcoholic? 26. Ikaw ba ay miyembro ng mga kapatiran? (Fraternity or Sororities) 27. Ang pagbibisyo ba ay isang paraan para makalimutan ang mga problema na iyong dinaranas? 28. Ikaw ba ay nakaranas na ng panlalait, pang-aalipusta, o pang-yuyurak sa iyong pagkatao? 29. Sa iyong palagay, ang pagbibisyo ba ay isa sa mga gawaing trending at in sa ating lipunan? 30. Sa larangan ng Social Media at Electronic Gaming, masasabi mo ba na ikaw ay malayang gawin ang anuman na iyong ninanais, katulad ng pagbibitaw ng maanghang na salita at nakakasakit na mga argumento para lang maipabot mo ang niniais mong ipahiwatig sa iyong kausap? 31. Naranasan mo naba kawalan ng kapangyarihan/control sa mga bagay-bagay na nasa iyong paligid? 32. Nakakatulong ba ang pagbibisyo sa pagkakaroon at pagtuklas ng mga bagong kaibigan? 33. Ang tahanan mo ba isa sa mga pinagmumulan ng problema o mga distraskyon? 34. Sapat ba ang iyong kaalaman sa mga negatibong epekto ng pagbibisyo? 35. Naisipan mo ba na sumangguni sa mga propesyonal na espesiyalista upang maibsan at makatulong na sugpuin ang iyong pagbibisyo? Oo Hindi