DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDIA HUSADA MADURA
A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS
Pengkajian tgl :
Tanggal MRS :
Ruang/Kelas :
Jam :
NO. RM :
Dx. Masuk :
I
d
e
n
t
i
t
a
s
Nama : Jenis Kelamin : L/P
Umur : Status Perkawinan :
gama : Penanggung !ia"a :
Pen#i#ikan :
Pekerjaan :
Suku/!angsa :
lamat :
R
i
w
a

a
t

S
a
!
i
t

d
a
n

K
e
s
e
"
a
t
a
n
Kelu$an utama :
Riwa"at %en"akit saat ini :
Pen"akit "ang %erna$ #i#erita :
Pen"akit "ang %erna$ #i#erita keluarga:
Riwa"at alergi: "a ti#ak Jelaskan :
R
O
S
O&ser'asi ( Pemeriksaan )isik *ROS: Re'iew +, S"stem-
Kea#aan Umum: &aik se#ang lema$ Kesa#aran:
Tan#a 'ital TD: Na#i: Su$u !a#an: RR:
P
e
#
n
a
$
a
s
a
n
B
%

&
B
#
e
a
t
"
'
P+la na,as irama: Teratur Ti#ak teratur
Jenis Dis%n+e Kusmaul .e"ne St+kesLain/lain:
Suara na,as: 'esikuler Stri#+r 0$ee1ing R+n2$i Lain/lain:
Sesak na,as 3a Ti#ak !atuk Ti#ak &er#a$ak !er#a$ak
Masala$:
K
a
#
d
i
(
)
a
s
!
e
#
B
*

&
B
+
(
(
d
'
4rama jantung: Reguler 4reguler S5/S6 tunggal 3a Ti#ak
N"eri #a#a: 3a Ti#ak
!un"i jantung: N+rmal Murmur 7all+% lain/lain
.RT: : 88#tk
kral: 9angat Panas Dingin kering Dingin &asa$
Masala$:
P
e
#
s

a
#
a
t
a
n

B
,

&
B
#
a
i
n
'
P
e
n
-
i
n
d
e
#
a
a
n
7.S :"e: ;er&al: M+t+rik: T+tal:
Re,leks ,isi+l+gis: !ise%s 8.. Trise%s 88. Patella 888
Re,leks %at+l+gis: !a&insk"88. !ru#1insk"88.. Kernig 888.
Lain/lain:
4stira$at / ti#ur: jam/$ari 7angguan ti#ur:
Masala$:
Pengli$atan *mata-
Pu%il : 4s+k+r nis+k+r Lain/lain:mi+sis/mi#riasis
S2lera/K+njungti'a : nemis 4kterus Lain/lain:kemera$an
Pen#engaran/Telinga
7angguan %an#angan : 3a Ti#ak Jelaskan:
Lain/lain
Pen2iuman *9i#ung-
!entuk : N+rmal Ti#ak Jelaskan:
7angguan Pen2iuman : 3a Ti#ak Jelaskan:
Lain/lain
Masala$:
P
e
#
!
e
.
i
"
a
n
B
/

&
B
+
a
d
d
e
#
'
Ke&ersi$an: !ersi$ K+t+r
Urin: Jumla$: 22/$r: 0arna: !au:
lat &antu *kateter< #an lain/lain-:
Kan#ung ken2ing: Mem&esar 3a Ti#ak
N"eri tekan 3a Ti#ak
7angguan: nuria Oliguri Retensi
N+kturia 4nk+ntinensia Lain/lain:
Masala$:
P
e
n
0
e
#
n
a
a
n
B
1

&
B
(
w
e
+
'
Na,su makan: !aik Menurun )rekuensi: x/$ari
P+rsi makan: 9a&is Ti#ak Ket:
Minum : 22/$ari Jenis:
Mulut #an Tengg+r+kan
Mulut: !ersi$ K+t+r !er&au
Muk+sa Lem&a& Kering St+matitis
Tengg+r+kan Sakit menelan/n"eri tekan Kesulitan menelan
Pem&esaran t+nsil Lain/lain:
&#+men
Perut Tegang Kem&ung s2ites N"eri tekan< l+kasi:
Peristaltik 88x/mnt
Pem&esaran $e%ar 3a Ti#ak
Pem&esaran lien 3a Ti#ak
!uang air &esar 88x/mnt Teratur: 3a Ti#ak
K+nsistensi !au: 0arna:
Lain/lain:
Masala$:
M
2
+
!
2
+
(
s
!
e
+
e
t
a
+
3
I
n
t
e
-
2
.
e
n
Kemam%uan %ergerakan sen#i: !e&as Ter&atas
Kekuatan +t+t:
Kulit
0arna kulit: 4kterus Sian+tik Kemera$an Pu2at
9i%er%igmentasi
Turg+r: !aik Se#ang Jelek
O#ema: #a Ti#ak a#a L+kasi
Lain/lain
B
4

&
B
(
n
e
'
Masala$:
E
n
d
(
!
#
i
n
T"r+i# Mem&esar 3a Ti#ak
9i%erglikemia 3a Ti#ak 7D: 7DP:
9i%+glikemia 3a Ti#ak
Luka gangren 3a Ti#ak L+kasi:
Kea#aan luka:
Masala$:
P
e
#
s
.

H
i
-
i
e
n
e
Man#i : 88888888x/$ari Sikat gigi 888888x/$ari
Keramas : 88888888x/$ari Mem+t+ng kuku:
7anti %akaian : 88888888x/$ari
Masala$:
P
s
i
!
(
5
s
(
s
i
(
5
s
6
i
#
i
t
2
a
+
Orang "ang %aling #ekat:
9u&ungan #engan teman #an lingkungan sekitar:
Kegiatan i&a#a$:
K+nse% Diri:
Masala$:
Data %enunjang *La&< )+t+< US7< #ll-
Tera%i:
!angkalan<
Ners<
*888888..8..-
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN &P#i(#itas .asa+a"'
5.
6.
=.
>.
?.
@.
.. REN7ANA KEPERAWATAN
MASALAH
8 TUJUAN 8
KRITERIA
HASIL
REN7ANA RASIONAL
D. IMPLEMENTASI
N( T-+3Ja. DIAGNOSA IMPLEMENTASI E9ALUASI
E. E9ALUASI &7ATATAN PERKEMBANGAN'
N( T-+3Ja. DIAGNOSA E9ALUASI &SOAPIE' TTD
TUGAS KELOMPOK:
/ MAHASISWA DIBAGI MENJADI 4 KELOMPOK
/ MASING5MASING KELOMPOK MEMBUAT ASKEP KMB &B%5B4'
/ DIKUMPULKAN MAKSIMAL H5% PRESENTASI
/ * KELOMPOK AKAN PRESENTASI &DIUNDI'