Draen Gorjanski

Je li hrvatski zdravstveni sustav sustav?

Izdava: Matica hrvatska Ogranak Osijek

Za izdavaa: Ivica Vuleti

Ocjenjivai:
Prof. emeritus dr. sc. elimir Jaki
Prim. mr. sc. Bruno Mazzi

Lektorica: prof. dr. sc. Sanda Ham

Urednica: prof. dr. sc. Sanda Ham

Korektorica: Milena Lonar

Tisak: GRAFIKA d.o.o., Osijek

Ovitak: Draen Gorjanski /Nenad Peur

Crtei: dipl. ing. arh. Nenad Peur

Obrada fotografija: Jasmina Gorjanski

Tiskano u oujku 2009.


Svaki je dio knjige dozvoljeno navoditi, umnoavati ili se njime sluiti na bilo
koji nain i bilo kojim sredstvima i bez pismenog autorovog doputenja.

CIP zapis dostupan u raunalnom katalogu Gradske i sveuiline knjinice
Osijek pod brojem 120616028



978-953-242-057-9


Dr aen Gor j anski




J
J
e
e
l
l
i
i


h
h
r
r
v
v
a
a
t
t
s
s
k
k
i
i

z
z
d
d
r
r
a
a
v
v
s
s
t
t
v
v
e
e
n
n
i
i

s
s
u
u
s
s
t
t
a
a
v
v

s
s
u
u
s
s
t
t
a
a
v
v
?
?





Osijek, 2009.








Svima koji vole

svoj zdravstveni sustav

7
Kazalo


M Ma al la a d do op pu un na a v ve el li ik ke e i is st ti in ne e ( (M Ma at tk ko o M Ma ar ru u i i ) ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 13 3
o ov vj je ek k k ko oj je eg ga a n ni ij je e b bi il lo o ( (N Na at ta a a a k ka ar ri i i i ) ) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 17 7

I I. . S SU US ST TA AV VI I . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 25 5
1 1. . O Op p e en ni it to o o o s su us st ta av vi im ma a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 29 9
1.1. Razlika izmeu skupa i sustava........................................... 30
1.2. Cilj sustava .......................................................................... 32
1.3. Motrite sustava................................................................... 34
1.4. Sustavno miljenje............................................................... 35
1.5. Cjeloviti i necjeloviti sustavi ............................................... 39
1.6. Zamreni i sloeni sustavi.................................................... 40
1.7. Promjenjivi i nepromjenjivi sustavi..................................... 42
1.8. Samooblikujui i samostvarajui sustavi............................. 43
1.9. Okolica sustava.................................................................... 47
1.10. Podsustavi i nadsustavi ...................................................... 49
1.12. Razmjena podataka u sustavu............................................ 51
1.13. Uspjenost sustava............................................................. 56
1.14. Sustavi potaknuti neeljenim dogaajima......................... 57
2 2. . P Popis vanosti . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 6 63 3
3. Pravila ponaanja u sustavima . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 6 65 5
4. Organizacija koja ui . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 6 67 7

I II I. . Z ZD DR RA AV VS ST TV VE EN NI I S SU US ST TA AV VI I . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 73 3
5. Ciljevi zdravstvenih sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 75 5
6. Jednakosti i pravednost u zdravstvenim sustavima . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 77 7
7. Oblici plaanja zdravstvenih sustava. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 8 84 4
7.1. Dravno plaanje od poreza (dravno zdravstveno
osiguranje) ........................................................................... 85
7.2. Drutveno plaanje od osobnog dohotka (drutveno
zdravstveno osiguranje) ...................................................... 86
7.3. Privatno plaanje zdravstvene zatite.................................. 87

8
8. Nedjelotvornost trinih zakonitosti u zdravstvu . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 8 89 9
8.1. Zato se zdravstveni sustav ne uklapa u trine modele
poslovanja?.......................................................................... 91
9. Zakonitosti ponaanja zdravstvenih sustava. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 10 02 2
10. Sukob tenji u zdravstvenim sustavima . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 10 05 5
10.1. Tenje drave................................................................... 106
10.2. Tenje lijenika koji rade u osnovnom osiguranju.......... 106
10.3. Tenje graana i bolesnika .............................................. 107
10.4. Tenje profitnih ustanova ................................................ 107
10.5. Mogua razrjeenja sukoba tenji ................................... 113
11. Bolesti u sustavima . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 11 15 5
12. Potekoe u ustroju i radu zdravstvenih sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 11 17 7
12.1. Utjecaj dravne politike................................................... 117
12.2. Utjecaj koliine sredstava iz kojih se plaa zdravstveni
sustav............................................................................... 118
12.3. Utjecaj okolinskog sustava vrijednosti ............................ 119
12.4. Medikalizacija ................................................................. 121
12.4.1. Vanost medikalizacije................................................. 126
12.4.2. Ima li lijeka za medikalizaciju?.................................... 129
12.4.3. Medikalizacija koju provodi drava ............................. 131
13. Tekoe u razumijevanju zdravstvenih sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 13 36 6
13.1. Smetnje u spoznaji zakonitosti zdravstvenog sustava..... 136
13.2. Zablude o zdravstvenim sustavima ................................. 138
13.3. Zanemarivanje razliitosti interesa u sustavu.................. 141
13.4. Zanemarivanje korupcije ................................................. 142
13.5. Otpor promjenama........................................................... 142
13.6. Zanemarivanje ponaanja suprotnog kodeksu i postojeim
zakonima ......................................................................... 143

I II II I. . H HR RV VA AT TS SK KI I Z ZD DR RA AV VS ST TV VE EN NI I S SU US ST TA AV V. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 14 45 5
14. O Opa skica hrvatskog zdravstva i njegove okolice . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 14 49 9
14.1. Granice zdravstvenog sustava ......................................... 150
14.2. Dijelovi zdravstvenog sustava......................................... 152
14.3. Ulaz u sustav.................................................................... 158

9
14.4. Obrada ............................................................................. 160
14.5. Kako se plaa hrvatsko zdravstvo ................................... 161
15. O Okolica hrvatskog zdravstvenog sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 16 65 5
15.1. Drava.............................................................................. 165
15.2. Moral vodeih politiara i njihov utjecaj na zdravstveni
sustav............................................................................... 167
15.3. Mediji............................................................................... 169
15.4. Ostali okolinski initelji................................................... 170
16. Sukob interesa u hrvatskom zdravstvu. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 17 72 2
17. estitost u zdravstvenom sustavu . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 17 76 6
18. Kodeks medicinske etike u hrvatskoj. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 17 79 9
19. Korupcija u zdravstvenim sustavima . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 18 81 1
19.1. Korupcija kao oblik bolesti sustava................................. 183
19.2. Posebnosti korupcije u zdravstvu .................................... 185
19.3. Pojavni oblici korupcije u zdravstvu ............................... 188
19.3.1. Korupcija u odnosu bolesnik lijenik .................. 188
19.3.2. Korupcija na veliko ................................................... 188
19.3.3. Korupcija u izmeu profitnih ustanova i lijenika 190
19.3.4. Korupcija u odnosu izmeu osumnjienika za razne
zloine i lijenika...................................................... 192
19.3.5. Izravno sluenje skupinama ili monim pojedincima
radi unitavanja graana .......................................... 192
19.4. Borba protiv korupcije..................................................... 193
20. Korupcija: mediji znaju (Nataa karii). .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 1 19 97 7
21. O Ostali pravni propusti u hrvatskom zdravstvenom sustavu . .. .. . 2 20 03 3
21.1. Propusti vezani uz Pravilnik o rokovima najduljeg trajanja
bolovanja ovisno o vrsti bolesti....................................... 206
21.2. Propusti vezani uz zapoljavanje bolesnih i za rad
nesposobnih graana ....................................................... 207
21.3. Nejednakost graana koji dobivaju otkaz........................ 208
21.4. Obveza upuivanja bolesnika na vjetaenje invalidnosti
nakon isteka 6 mjeseci..................................................... 209
21.5. Zlouporabe ozljede na radu ............................................. 209
21.6. Neusklaenost s drugim zakonskim aktima .................... 210

10
21.7. Zlouporaba prava na bolovanje nakon prekida radnog
odnosa.............................................................................. 211
21.8. Optereenje zdravstvenog sustava pretragama za ocjenu
invalidnosti osoba koje nisu na bolovanju ...................... 212

P PR RI IM MA AR RN NA A Z ZD DR RA AV VS ST TV VE EN NA A Z ZA A T TI IT TA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .2 21 14 4
22. P Predvieni broj i raspored jedinica primarne zatite. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 21 18 8
23. Znaenje mree u zdravstvenom sustavu . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 22 20 0

O OB BI IT TE EL LJ JS SK KA A M ME ED DI IC CI IN NA A. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .2 22 23 3
24. Kakva bi obiteljska medicina trebala biti? . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 22 28 8
25. Poeljne osobine obiteljskog lijenika . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 23 37 7
26. Prava i obveze obiteljskih lijenika u zdravstvenom sustavu 2 23 39 9
26.1. Ugovor obiteljskih lijenika i hzzo-a .............................. 239
27. to se moe zakljuiti iz ugovora?. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 25 52 2
28. Broj, raspored i mjesto lijenika obiteljske medicine . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 25 54 4
28.1. Mjesta lijenika u obiteljskoj medicini............................ 255
29. Pravedne i nepravedne razlike meu obiteljskim lijenicima 2 26 62 2
30. Stvarni djelokrug rada obiteljskih lijenika . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 26 66 6
31. Raspad temeljnih naela obiteljske medicine . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 27 74 4
32. Sustavne posljedice sadanjeg ustroja obiteljske medicine . .. .. . 2 27 78 8
32.1. Izmeu obiteljskih lijenika i pacijenata ......................... 279
32.2. Unutar samog sustava obiteljske medicine...................... 280
32.3. Izmeu lijenika obiteljske medicine i ostalih dijelova
primarne zatite ............................................................... 281
32.4. Izmeu obiteljskih lijenika i lijenika u bolnicama....... 282
32.5. Izmeu obiteljskih lijenika i hzzo-a............................... 283
33. Kome odgovora i kome ne odgovara sadanje stanje u
obiteljskoj medicini? . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 28 84 4
33.1. Graani ............................................................................ 284
33.2. Obiteljski lijenici............................................................ 285
33.3. Drava.............................................................................. 287
33.4. Bolnice............................................................................. 288
33.5. Bolniki lijenici.............................................................. 288
33.6. Tvornice lijekova............................................................. 289

11

K KU U N NA A N NJ JE EG GA A . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .2 29 93 3
34. Predvien broj ustanova kune njege. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 29 97 7
35. Djelokrug rada kune njege . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 30 01 1
35.1. Pravilnik o kunoj njezi ................................................... 301
35.2. Popis postupaka i rada sestara u kunoj njezi ................. 303
36. Naravni poloaj kune njege . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 30 05 5
37. Sadanje ostvarivanja prava na sluenje kunom njegom. .. .. .. .. . 3 30 06 6
38. Nepotrebni izravni trokovi sadanjeg ustroja kune njege. .. .. . 3 31 12 2
39. Nepotrebno optereenje drugih osoba . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 31 14 4
40. Sve loe strane sadanjeg ustroja kune njege . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 31 16 6
41. Mogue dobrobiti neprofitnog ustroja kune njege . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 31 19 9
42. Zakljuak. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 32 22 2

B BO OL LN NI I K KI I S SU US ST TA AV V. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .3 32 23 3
43. Broj i raspored bolnica . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 32 29 9
44. Predvieni broj bolnikih lijenika . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 33 34 4
45. Djelokrug rada bolnikog sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 33 35 5
45.1. Skz usluge........................................................................ 336
45.2. Bolniki smjetaj ............................................................. 342
45.2.1 Povijest ................................................................................................342
46. Postoj li bolniki sustav?. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 34 47 7
47. Nemedicinsko osoblje u bolnikom sustavu . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 34 49 9
48. Plaanje bolnikog sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 35 51 1
49. Posljedice formalno trinog poslovanja bolnica. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 35 53 3
50. Posljedice nedosljedne primjene trinog poslovanja bolnica3 35 56 6
51. Kome odgovara sadanji ustroj bolnikog sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 35 59 9

P PO OP PI IS S V VA A N NO OS ST TI I U U H HR RV VA AT TS SK KO OM M Z ZD DR RA AV VS ST TU U. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .3 36 61 1
52. M Mo interesnih skupina unutar sustava . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 36 64 4
53. P Procjena politike stranke na vlasti koliko e im pojedina
uskraivanja dobara i usluga odnijeti politikih bodova. .. .. .. .. .. .. .. . 3 36 65 5



12
I IV V. . B BU UD DU U N NO OS ST T H HR RV VA AT TS SK KO OG G Z ZD DR RA AV VS ST TV VA A . .. .. .. .. . 3 36 69 9
54. Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. - 2011. . .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 37 73 3
55. Komentar strategije. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 3 39 99 9
56. to nam donosi reforma 2009.? . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 40 02 2
57. Sustavno gledite. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 40 08 8
57.1. Koliko nae zdravstvo uope ima svojstva sustava? ....... 408
57.2. Je li na sustav cjelovit ili manjkav? ............................... 410
57.3. Odnosi medicinskih djelatnika ........................................ 414
57.4. Odnos graana prema svome zdravstvu.......................... 416
57.5. Tko su, ili e biti, izravni suparnici naem zdravstvu? ... 417
58. I to rei za kraj? . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 42 20 0

V V. . D DO OD DA AT TA AK K. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 42 23 3
59. Etiki kodeks dravnih slubenika hrvatske . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 42 25 5
60. K Kodeks medicinske etike i deontologije . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 42 29 9

V VI I. . K KA AZ ZA AL LA A . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 43 37 7
K Ka az za al lo o p po oj jm mo ov va a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 43 39 9
K Ka az za al lo o i im me en na a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 44 46 6
K Ka az za al lo o k kr ra at ti ic ca a. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 44 47 7

V VI II I. . L LI IT TE ER RA AT TU UR RA A . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 4 44 49 9


Mala dopuna velike istine. Matko Marui
13


Mala dopuna velike istine


roitao sam u ivotu mnogo knjiga koje izazivaju strah, strjepnju,
tugu, tjeskobu, ali teko da koja u tome nadmauje ovo svjedoenje
Draena Gorjanskoga. Moda me je samo Solenjicinov Prvi krug toliko
emotivno zgromio, iako, naravno, te dvije knjige nemaju nikakve veze. No,
knjiga budi osjeaje ak i kad je struna, a ova dosee u onu najveu dubinu
straha do koje ovjek malokad dospije, ak i u najveoj nevolji. Radei tolike
godine u medicini, dodue negdje na rubu same zdravstvene skrbi, nasluivao
sam to se u zdravstvu zbiva, ak i veinu onoga o emu Gorjanski pie, ali
nikad se s time nisam otvoreno suoio, nikad o tome dovoljno usredotoeno
promislio. Dodue, jednom sam na nekom vrlo uglednom simpoziju u
Stubikim Toplicama rekao da u hrvatskom zdravstvu postoje tri bitna
fenomena neznanje, nerad i unitavanje, ali nitko, ak ni ja, nije to dovoljno
ozbiljno shvatio, ni toliko da me upozori da nisam u pravu i da tako ne bi
trebalo govoriti. Potom sam u svojoj knjizi Medicina iznutra opisao vlastita
iskustva o financiranju u zdravstvu, ali tu sam vie nastojao itatelja zabaviti
apsurdima koje sam susreo u najveoj i najuglednijoj hrvatskoj bolnici, negoli
dati stvarnu analizu ljudi koji u njoj (ponosno) rade, iako su tek zekovi prvoga
kruga. Naposljetku sam i sm izravno doivio strahotu nepotenja i korupcije
najviih hrvatskih medicinskih krugova, ali tu je osobna tjeskoba zamaglila uas
nacionalne katastrofe, a slika moralne tragedije nadmaila je sliku ekonomskog
sloma. A onda me jednoga dana nagovorie da pregledam knjigu D.
Gorjanskoga i ja otkrijem da ni najcrnje moje strjepnje nisu bile ni blizu istini
koju on svjedoi.
Moda u knjizi D. Gorjanskoga nije sve tono, ali sve je istina. Oni kojima
ona otvara optunicu sadanjosti ili osudu povijesti moda i mogu navesti koji
drukiji broj ili referenciju koja e svjedoiti da i drugi, i najrazvijeniji, imaju
slinih problema i da se ovo ili ono ne moe izbjei, da je Illich rekao.... No,
nije tako. Ova knjiga jasno razotkriva zdravstvenu, gospodarsku, povijesnu,
moralnu i intelektualnu odgovornost svih razina rukovoditelja hrvatskoga
zdravstva, veine politiara i dobroga dijela lijenika i drugoga medicinskog
osoblja, koji su krivi barem zbog toga to su iznevjerili Hipokrata, demokraciju
i samopotovanje. Na alost, bojim se da je pitanje odgovornosti za stanje koje
je ovdje opisao D. Gorjanski toliko duboko i iroko da se zapravo protee na
P
Mala dopuna velike istine. Matko Marui
14
stanje i odgovornost za duhovno i tvarno okruje cijeloga hrvatskoga drutva.
Jer koje je i kakvo je to drutvo, drutvene skupine, pojedinci, koje ili ne
shvaa ili podnosi da je stanje u iznimno vanom podruju drutvenoga ivota
vlastite zajednice tako zastraujue nepovoljno kao to to D. Gorjanski
dokumentira za zdravstvo? Zato prije Gorjanskoga nitko nije digao glas, makar
barem apui?
Ja sam osjetio muninu panike, a neki ne e povjerovati. Neki e sigurno
rei Eh, jest se nala ekipa, neki anonimni hrvatski veteran Domovinskoga rata
koji je svoj PTSP pretoio u knjigu, ona kariika koja godinama po
hrvatskom zdravstvu prolijeva u, a po njegovim najuglednijim lanovima
crnu tintu, te onaj Marui, koji ujutro rui studente na ispitima, popodne
kolegama odbija lanke, a naveer pie pamflete protiv svojega fakulteta,
naega najstarijeg i najuglednijeg fakulteta, na kojemu smo toliko nauili...
Netko e pak slegnuti ramenima kao da ga se stvar ne tie, a netko e zlurado
gledati tek hoe li izbiti afera. Na alost, ne e biti afere, ako se ova knjiga
uope i objavi. Ne e, jer na ovo to D. Gorjanski opisuje krivci ne mogu
odgovoriti nego akademskim ignoriranjem, a rtve su ionako davno odluile
prosvjedima ne umanjivati svoju mizernu vjerojatnost da se doepaju
medicinske skrbi, kakva ona bila da bila. Ni politiari se ne e oglasiti, jer da su se mislili oglasiti bili bi to davno
uinili. Da se brinu za zemlju koju vode ili je ele voditi javili bi se jo 1991.,
kad su doneseni prvi hrvatski zdravstveni zakoni i kad se jasno vidjelo da se
nitko ne e usuditi dirnuti samoupravno licemjerje u zdravstvu. Nitko se nije
javio ni kad su socijalistikom licemjerju i laljivosti dodani kapitalistika
bezobzirnost i legalizirana pljaka. Sve se proglasilo djejim bolestima
demokracije; a tu smo demokraciju platili vlastitim zdravljem i nevjerojatnim
zaduivanjem. Ponosa nikad nije ni bilo, samopotovanje se mjeri
automobilima, a kriteriji se odreuju pri finim veerama na dravni raun.
Mehanizmi zdravstvene zatite sveli su se na prosjaenje pacijenata po
novinama i skrivanje lijenika iza utnje. Rezultati se ne biljee pa nitko i ne
zna to se zbiva, a da i zna, nita ne bi mogao dokazati.
to se medicine i zdravlja tie, ja ivim povlatenim ivotom: i kad sam im
prethodno odbio tiskati lanak, kolege me potuju i lijee kako treba lijeiti
bolesne ljude. Da sam slijep, gluh i glup, u hrvatskom zdravstvu bolesnikih
problema nikad ne bih uoio. No, upravo mi je moja privilegirana pozicija
kolege, profesora, mentora i urednika otvorila jedan drugi prostor vienja, i
vidio sam to obini smrtnici nisu ni vidjeli niti su mogli vidjeti: vidio sam
tragediju medicinske etike i deontologije na najvioj razini, na vrhuncima za
koje obini graani misle da su im potpuno nedostupni, a i jesu. Sudili su mi na
Mala dopuna velike istine. Matko Marui
15
Medicinskom fakultetu u Zagrebu (najstariji, najbolji, najugledniji, na
ponos), ne zato to sam bio kriv, nego da mi neto oduzmu; pritom su skrivali i
krivotvorili dokumente i, izmeu ostaloga, pokuali me nai ludim. Pa sam ih
prijavio Sudu i Sud je, kao to ree ga karii, njima pomeo pod. Pa sam ih
prijavio Povjerenstvu za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske lijenike
komore, traei da kolege lijenici osude, moralno, medicinski, kolegijalno,
etiki, takvo strano ponaanje, ne zato da bih ja dobio zadovoljtinu, nego zato
to mi je nezamislivo takvo ponaanje najuglednijih ljudi hrvatske akademske
medicine. Povjerenstvo me odbilo, poprilici tri puta (ustrajao sam), rekavi da je
ono zauzelo stav da moj zahtjev neopravdan. A onda sam na cesti imao jedan
zanimljiv susret i doznao da, osim predsjednice i potpredsjednika, lanovi
Povjerenstva za medicinsku etiku i deontologiju Hrvatske lijenike komore
nikad nisu vidjeli dokumentaciju iz moje prijave, a nisu ni znali da su oni kao
Povjerenstvo zauzeli stav da je moj zahtjev neopravdan.
Ni Gorjanski nije sve opisao.

Matko Marui

ovjek kojega nije bilo..Nataa karii
17


ovjek kojega nije bilo


a Draena Gorjanskog sam prvi put ula prole godine kada me je
nazvao, kazao da radi u HZZO-u, pie knjigu o zdravstvu i da bi htio
da mu ja napiem jedno poglavlje, o korupciji. Bilo mi je smijeno: "Kako to
mislite? Za HZZO da piem o korupciji? Jeste li to pobrkali?"
Glas je bio mrtav ozbiljan: "Ne, pratim va rad i mislim da biste vi to dobro
napravili."
Dobro, poaljite mi tu vau knjigu, pa u vam se javiti, rekla sam, poklopila
slualicu i istog trena zaboravila na ovaj apsurdni razgovor.
Knjiga je u mailboxu osvanula idueg dana.
Pregledala sam je u dahu, a zatim sam krenula telefonirati, svima koji bi
mogli znati za Gorjanskog. Nitko nije uo za to ime. Zvala sam Matka Maruia
na MEF-u, u nadi da je netko takav napisao kakav lanak o zdravstvu za
Croatian Medical Journal. Nita. Objasnila sam Matku da sam u udu ovjek
radi u HZZO-u, a napisao je zaista dobru knjigu o zdravstvu. Ne samo to - eli
da mu ja napiem poglavlje o korupciji. Fantastino, rekao je Matko, ali ne
mogu pomoi. Gorjanski nije pisao za CMJ.
Ovdje moram neto pojasniti, za one koji ne prate priu. Hrvatski zavod za
zdravstveno osiguranje je provodnik novca za hrvatski zdravstveni sustav
kojega kao novinarka koja se bavi svim tim drim ekstremno korumpiranim.
Naravno, nije osobit problem u tome to ja neto mislim, nego to to i piem,
dapae, objavljujem, katkada s punim imenima i prezimenima aktera
korupcijskih afera. Zbog toga me ljudi koji vode na zdravstveni sustav prilino
otvoreno ne vole, prozivaju za uzbunjivanje i obmanjivanje javnosti, mrnju
prema Hrvatskoj, sudski tue, da ne nabrajam... Klasina pria, uostalom.
Za miljenje o zdravstvu ili nekoj srodnoj temi najee me pitaju razliiti
mediji, meunarodne institucije, poneki hrvatski znanstvenik, udruge
pacijenata, no vladajuima iz HZZO-a moje je miljenje o njima stvarno isti
viak. Pored toga, vjerujem da bi svaki zaposlenik zdravstvene administracije
koji bi sa mnom elio iole pristojno komunicirati, bio izvrgnut prilinom bijesu
svojih efova. Nitko to i ne pokuava initi javno. Molim vas, nemojte da se
sluajno dozna da smo razgovarali, tipina je reenica koju mi insajderi kau
nakon to se povjere.
Z
ovjek kojega nije bilo..Nataa karii
18
Vjerujem i da bi svako koga hrani zdravstveni sustav, a tko bi u svojoj
knjizi, strunom radu, u medijima, bilo gdje i bilo kada, napisao i izgovorio k ,
mislei na korupciju, bio prekinut kod prvog slova. Profesor Marui je zbog
govora o korupciji na Medicinskom fakultetu u Zagrebu stegovno gonjen i
umalo prozvan ludim dok je, uvrnutom logikom, onaj tko se sam proglasio
ludim, po kljunom dijagnostikom kriteriju koji se zove poricanje stvarnosti
postao ministar. Iz prvog intervjua kojeg mi je dao ministar zdravstva i socijalne
skrbi Darko Milinovi, ula je anale njegova izjava da nee napraviti
istraivanje o korupciji u zdravstvu, jer bi time priznao da ona postoji.
Sad kad je, nadam se, jasno zato sam Draenovu ponudu u poetku
doivjela nestvarnom, jo samo kratko o uenju.
Naime, zbilja predugo pratim zdravstvo, pa umiljam da nema tog kutka u
sustavu u kojeg nisam zavirila, to naravno sigurno nije tono i toplo se nadam
da Gorjanski nije zadnji dokaz tome. Ali, refleksno sam se zapitala - otkud taj
ovjek, kako ranije nisam ula za njega, kako li opstaje unutar inovnikog
HZZO-a?
im smo prvi put sjeli i razgovarali o tome, sinuo mi je naslov filma brae
Cohen, ovjek kojega nije bilo. Ve tri osnovne biografske injenice o
Gorjanskome - da je rije o pripadniku specijalne policije bez invalidnine,
dionica i povlastica druge vrste; slubeniku HZZO-a koji govori o korupciji i
lijeniku koji kritizira komercijalan pristup bolesti i pacijentima, govore da
takav ovjek mora biti neprimjetan. Na radnome mjestu i u itavom drutvu.
Moe li takav netko ikada osvanuti na naslovnici utjecajnog dnevnika ili
nastupati u talk-showu? Je li postavljen na neku vanu funkciju? Ili pozvan da
sastavi tri retka zdravstvene reforme? Da nije ravnatelj neke klinike?
Nemogue: znanje Draena Gorjanskog i njegovi vrijednosni stavovi danas su
posve deplasirani i marginalizirani, u odnosu na dominantan menaderski
pristup zdravstvu iza kojeg, ruku na srce, stoji korupcija. Takav je i Gorjanski,
nevidljiv i miljama udaljen od zdravstvenog i medicinskog establishmenta.
Takav netko moe jedino napisati knjigu.
Izvanredno je to je ona dovrena u isto doba u kojemu je aktualni resorni
ministar Darko Milinovi spremao power-point prezentaciju takozvane
zdravstvene reforme, koju danas imamo u novim zdravstvenim zakonima.
Naime, to to u Milinovievim zakonima nema ama ba niega iz analize
sustava koju je napravio Draen, ovoj knjizi u samom startu daje poseban
drutveni znaaj: kod nas nema slinog primjera za usporedbu kako to izgleda
kada se o zdravstvu zbilja neto zna i misli i kada se ono samo regulira, bez i
pribline ideje o emu se tu zapravo radi.
ovjek kojega nije bilo..Nataa karii
19
Knjiga Je li hrvatski zdravstveni sustav - sustav? nije znanstveno djelo,
niti je kompilacija znanstvenih publikacija. Gorjanski nije istraivao odreeni
segment zdravstvenog sustava da bi dobio neku novu jedininu vrijednost ili
definiciju i pustio da se o njoj raspravlja na okruglim stolovima. Onaj tko ve
zna, recimo, to je to Bismarckovov i Beveridgeov model financiranja
zdravstva, nee u ovoj knjizi nai, recimo, rezultate studije koja bi pokazala koji
bi model u Hrvatskoj bolje funkcionirao, ili s kakvim posljedicama. Strunjaci
koji se bave problematikom PTSP-a u ovoj knjizi nee otkriti novu statistiku o,
na primjer, vezi promjene vlasti u Hrvatskoj i broja oboljelih od PTSP-a.
Gorjanski nije istraio odrivost potivanja Hipokratove zakletve u hrvatskom
zdravstvenom sustavu, niti bilo koji drugi fragment ovog mastodonskog resora.
Ovo djelo nema takvu teinu, ali ni takvu lakou, u smislu znanstvene
suzdranosti pred bilo kakvim vrijednosnim sudom. Knjiga je djelo solidnog
poznavatelja opih teorija organizacije zdravstvenog sustava i njegovog
financiranja, poznavatelja specifinih devijacija unutar hrvatskog zdravstva,
interpretatora uzroka tih devijacija i predlagatelja ideja kako popraviti stanje:
rijeju, radi se o znalakoj kritici sustava. Slino bi, da stvari ne stoje kao u
uvodu ovog teksta, trebao izgledati prekursor za reformu zdravstva koja se
godinama svodi na zbrajanje koliko smo duni i koliko jo moramo platiti.
Problem hrvatskog zdravstva je u tome to je ovu knjigu trebao napisati
ministar, a nije, nego do danas anonimni zaposlenik Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje. to ima Gorjanski, a nemaju politiki reformatori zdravstva?
Polazei od raznih mehanicistikih, biolokih i sociolokih definicija pojma
sustav, Gorjanski podsjea da bi sustav (nasuprot kaosu) trebao biti skup
jedinica povezanih istom funkcijom ili istim izlaznim proizvodom. Ukoliko je
bilo koja jedinica u sustavu manjkava ili oteena, ili jedinice meu sobom nisu
usklaene ili imaju razliite i ak suprotstavljene ciljeve, sustav e se poremetiti
ili nee odravati temeljnu funkciju. Gorjanski se poziva i na Farley i Clarkovu
definiciju samooblikujueg sustava koji imaju sposobnost samostalnog
mijenjanja pod utjecajem okoline, te definiciju autopoetinih sustava (Varela,
Maturana i Uribe) po uzoru na bioloku funkciju stvaranja novih sustava,
tvrdei da zdravstveni sustavi imaju upravo te osobine.
Meutim, autor koristi mehanicistiko polazite samo da bi pokazao da
zakonitosti zdravstvenih sustava, skupa s drutvenim, etikim i medicinskim
postulatima vanim za medicinu i medicinske znanosti, po vrlo jednostavnom
principu djeluju funkcionalno ili disfunkcionalno. Ako je osnovni cilj javnog
zdravstva smanjenje bolesti, a sredstvo racionalan pristup lijeenju i holizam,
dok je u komercijalnom cilj profit, a sredstvo vie bolesti, konkurencija i
ovjek kojega nije bilo..Nataa karii
20
fragmentarnost, onda e mijeanje jednog s drugim u istom sustavu nuno
dovesti do konflikta i rasapa koncepta javnog zdravstva. Pored toga, Gorjanski
je zdravstvo smjestio meu specifine sustave koje potiu neeljeni dogaaji,
kao to su vojska, policija, itd., a kojima je idealno stanje ne-djelovanje. Prema
njegovom miljenju, takva se grupa sustava mora financirati drugaije od onih
sustava koji proizvode novano mjerljive izlazne vrijednosti, jer vrednovanje
rada zaposlenika ne moe biti ovisno o izlaznim vrijednostima, kao to ne bi
mogli biti neplaeni zbog ne-djelovanja. Uvoenje financijske stimulacije bilo
koje vrste (tako da bolniki limiti koje HZZO daje bolnicama ovise o broju
pretraga, odnos broja pacijenata i ukupnog iznosa glavarine u obiteljskoj
medicini, koruptivni poslovi unutar javnog zdravstva) dovodi to toga da se dio
sustava okree drugom cilju od onoga zbog kojeg sustav javnog zdravstva
postoji. U prvom redu, zaradi.
Naravno, matematiko gledanje na probleme sustava zdravstva moe
izgledati kao ista dogma, budui da u takvom sustavu dva i dva rijetko ili
nikada ne ine etiri. Gorjanski je takvo gledite preduhitrio, tvrdei da, kako
Pitagorin pouak vrijedi i u kapitalizmu i socijalizmu, tako i zakonitosti po
kojima se ponaaju zdravstveni sustavi vrijede bez obzira gdje se primjenjuju, i
tu je u pravu. Meutim, to ne znai da imamo jednu formulu primjenjivu u
svakom drutvenom kontekstu, ve da je cijelo mnotvo zakonitosti platforma
na kojoj bi inteligentna vlast trebala pronai najbolje rjeenje za zdravstvo u
trenutnoj situaciji, uzimajui u obzir sve parametre koji su na raspolaganju.
Teorija kae da svaka situacija ima samo jedan najbolji ustroj zdravstva, no da
bi se njega izgradilo treba izvesti kompliciranu jednadbu, umjesto, to je kod
nas sluaj, neprekidnog, besmislenog ponavljanja jedne reenice kada bi
imali jo etiri milijarde kuna, imali bismo i bolje zdravstvo.
Da rezimiram prvi dio: Gorjanski nam u knjizi demonstrira da je profit u
zdravstvu u izravnoj koliziji s tenjom za zdravljem, kao i to da trini modeli
ne funkcioniraju u javnim zdravstvenim sustavima jer su neprimjenjivi. Ukoliko
naa drava nastavi insistirati na koliziji profita i javnog zdravstva, te
zanemarivati bitne parametre za reorganizaciju sustava, dogodit e se jedan od
tri scenarija:
1. Sustav e se raspasti i pretvoriti u skup manjih profitnih cjelina
(mogue).
2. Uspostavit e se stanje stalnog parazitiranja profitnih ustanova
(korupcija, vrlo mogue).
3. Sustav e se oduprijeti i preuzeti djelatnosti profitnih ustanova
(praktiki nemogue, s obzirom na nove izmjene zakonodavstva).
ovjek kojega nije bilo..Nataa karii
21
Drugi bitan sadraj ove knjige je bavljenje anomalijama koje slubeno
hrvatsko zdravstvo ne priznaje: problem medikalizacije (medicina kao metoda
socijalne kontrole), problem PTSP-a kao oblika dravne medikalizacije, sprega
farmaceuta i lijenika, netransparentnost financiranja i procedura, te
naposljetku, problem korupcije, koji je podloga za sve navedeno. U poglavlju
13.4. Gorjanski se kritiki osvre na injenicu da se u Nacionalnoj strategiji
razvitka zdravstva 2006. - 2011. korupcija spominje u dvije reenice, bez
ikakvog plana o njezinom suzbijanju, to je prva takva konstatacija iz pera
nekoga tko dolazi i zdravstvenog sustava. Pored toga, tvrdi Gorjanski, prema
postojeem Zakonu o sprjeavanju sukoba interesa u obnaanju javnih dunosti
lijenici ne mogu odgovarati za sukob interesa, iako se godinje milijuni kuna
zdravstvenih novaca slijevaju u privatne depove, upravo zbog zakonske
nedoreenosti. Svjestan da je stanje u zdravstvu dio opeg drutvenog i politikog
konteksta, autor se vrlo izravno osvrnuo i na aktualnu situaciju u Hrvatskoj,
tvrdei da politiari daju korumpiranom dijelu zdravstvenog sustava potvrdu
dobrog ivotnog opredjeljenja.
Iako se sustav raspada, uvode reforme, graanima poveavaju nameti i
smanjuje dostupnost zdravstvenim uslugama, jedan se cijeli niz poduzetnika u
zdravstvu i dalje nesmetano bogati. To nemoralno bogaenje nije ugrozila
nijedna vlada, neovisno o stezanju remena, tvrdi Gorjanski.
U ostalim poglavljima autor analizira cijeli niz administrativnih besmislica
u sustavu kune njege, obiteljskoj medicini i SKZ-u koji poskupljuju
zdravstvenu uslugu, a ine je proceduralno sve kompliciranijom i
nedostupnijom pacijentu, ali i financijski teom za ukupni zdravstveni
proraun. No, ovdje je red da stanem s nabrajanjem i prepustim vas itanju knjige.
Moda e nekoga zanimati imam li kritikih opaski na njezin sadraj, a
razoarati sljedei odgovor: da, ali nije bitno. Knjiga Draena Gorjanskog je, u
postojeim uvjetima, osnova za razgovor o hrvatskom zdravstvu, to znai da su
mnogi komplicirani procesi i aspekti sustava ostali netaknuti. No, drugaije,
kada je rije o prvom i jedinom abecedariju stanja u sustavu, ne moe biti.
Za kraj, jo samo detalj. Iako sam u meuvremenu upoznala Draena i
prestala se uditi, i dalje sam fascinirana otkriem osobe koja godinama
marljivo i poteno radi svoj posao i trudi se da njezino znanje dopre i do drugih,
unato preprekama. Ovo zadnje je jako vano, jer samo takvi napori pomiu
stvari s mrtve toke. Gorjanskog, koji je pred mene doao iz naslova filma brae
Cohen simpatiziram, dok ovoga koji je napisao knjigu, da bi ga bilo i da bi se za
njega ulo, iznimno potujem.
Nataa karii

22
Napomene


Tijekom se pisanja knjige pojavio (oekivani) nedostatak strune literature i
nije bilo druge no posegnuti za onom manje strunom novinskim lancima i
internetom. Unato ponekad blagonaklonom, a ponekad prijekornom
upozoravanju na neprimjerenost izvora podataka, oni su ipak navedeni. To je
uinjeno stoga to su brojni novinari neupitni autoriteti u podruju kojim se
bave; bilo bi zaista nepravedno (i pogreno) osporavati vrijednost njihovog
pisanja. Uz to, mnoge se teme vane za razumijevanje ne samo naeg zdravstva
nego uope zdravstvenih sustava vrlo rijetko ili nikako ne obrauju u strunoj
literaturi (medikalizacija, sukob tenji u zdravstvu, pojavni oblici korupcije,
utjecaj politike i profitnih ustanova na zdravstveni sustav), da bi pisanje o tim
temama bez praenja novinskih lanaka bilo gotovo nemogue.
Unato nastojanju to jednostavnijeg izraavanja, ponekada je bilo nuno
upotrijebiti i strane rijei. Kako bi se itateljima olakalo snalaenje, svi su
strani pojmovi pojanjeni na mjestu pojavljivanja (kao biljeke). Ukoliko nije
drugaije navedeno, valja smatrati kako je izvor svakog pojanjenja Klaiev
Rjenik stranih rijei.
a

Rad u Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje zbog naravi posla
nuno upuuje na cjelovito sagledavanje naeg sustava.
b
U Zavod se, naime,
slijevaju podatci iz cijelog zdravstva pa se jednostavno mora uviati njegovu
cjelovitost, ali i niz slabosti i loih rjeenja. Unato znanju niza takvih podataka,
u knjizi se pojavljuju samo oni koji su ili opepoznati, ili su ve negdje
objavljeni.
Svakako valja istaknuti kako su svi izneseni stavovi i izreena miljenja
iskljuivo osobna gledita i promiljanja autora i nisu slubeni stavovi
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
Knjiga je pisana s namjerom pribliavanja i boljeg razumijevanja trenutnih
pojava i dogaanja u zdravstvu prosjenom itatelju. Nadam se da sam, unato
nespretnosti i neiskustvu u pisanju, u tome bar djelomino uspio.

Draen Gorjanski

a
Klai B. Rjenik stranih rijei. Zagreb: Nakladni zavod Matice hrvatske; 2004.
b
Autor je specijalist obiteljske medicine. Od 1987. radi kao lan lijenikog
povjerenstva, odnosno kao medicinski vjetak u Hrvatskom zavodu za zdravstveno
osiguranje.


23
Zahvale


Tisuama marljivih i savjesnih lijenika, medicinskih sestara, tehniara,
laboranata, inenjera i ostalih medicinskih i nemedicinskih djelatnika koji
svojim zalaganjem, trudom i marljivou odravaju na zdravstveni sustav.
Zahvaljujui njihovoj samosvijesti i portvovnosti esto nismo ni svjesni
tekoa u kojima se nalazi nae zdravstvo.
Srdanoj, otvorenoj i nadasve odvanoj novinarki Natai karii koja ne
samo pisanjem nego i cjelokupnim ivotom pokazuje to znai biti novinar.
Tijekom rada na knjizi njezino mi je britko i strastveno pisanje bilo stalni
poticaj. Osobitu zahvalnost dugujem i injenici to se Nataa karii spremno
odazvala zamolbi za sudjelovanjem u pisanju poglavlja o korupciji.
Ostalim vrsnim novinarima koji hrabrim istraivanjem dostavljaju javnosti
esto skrivene, a za razumijevanje zdravstva dragocjene podatke.
Izuzetno sam ponosan to je prof. dr. sc. Matko Marui, ugledni
znanstvenik, utemeljitelj i glavni urednik asopisa Croatian Medical Journal,
ljubazno prihvatio napisati predgovor. Ponos potjee iz injenice to je prof.
Marui jedan od rijetkih koji ima hrabrosti ne zaboraviti dunost svakog
lijenika i intelektualca ne samo svjedoiti istinu, nego ju i javno iznositi.
Dragoj prijateljici prof. dr. sc. Sandi Ham, lektorici i urednici knjige, jer se
strpljivo borila s mojom skromnom pismenou. Uz to, Sanda je vrlo vjeto i s
mnogo truda obavljala i niz drugih poslova vezanih uz izdavanje knjige.
Ljubaznoj i na pomo uvijek spremnoj suradnici iz Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje (koja je eljela ostati anonimna), na strunoj potpori.
Dugogodinjem prijatelju Nenadu Peuru, vrsnom arhitektu, scenografu i
glazbeniku, koji je svojim crteima uljepao tmurnu temu kune njege.
Izv. prof. dr. sc. Veri Cesar i dr. sc. Hrvoju Lepeduu iji su savjeti i pomo
pridonijeli lakem svladavanju tekoa tijekom izrade knjige.
Vrhunskoj lijenici obiteljske medicine iji rad i ivot moe biti uzor, prim.
dr. Rajki imunovi, na opskrbi literaturom i tehnikoj pomoi.
Akademiku prof. Vladimiru Devidu, najveoj osobi koju sam upoznao, na
dragocjenim savjetima.
I na kraju, voljenoj supruzi Jasmini iju sam ljubav i strpljenje odve
zlorabio tijekom pisanja knjige, a to u, nadam se, uspjeti popraviti.


24

25


I.
Sustavi


26






SUST AVI
27




U Uv vo od d


isati o neemu tako sloenom kao to je zdravstveni sustav, a da to
bude razumljivo i itljivo (a autor se nada mjestimino ak i
zanimljivo), ini se gotovo nemoguom zadaom. Tisue i tisue
ambulanata, desetine bolnica, nekoliko klinika, desetine tisua lijenika i
medicinskog osoblja, stotine tisua pacijenata i gotovo milijun graana koji
plaaju taj ogromni sustav samo su dio sloenosti koja zapanjuje svojom
veliinom. I kao da to ve samo po sebi nije dovoljno nego jo valja uoiti,
shvatiti i povezati razliite motive, ciljeve i odnose svih sudionika u zdravstvu
odnose koji su koji puta slubeni i stvarni, ee neslubeni, ponekad i tajni, ali
u svakom sluaju jednako presudni za djelovanje sustava.
Sljedea se tekoa pojavila pri izboru kuta promatranja i, vezano uz to,
naina razmiljanja o zdravstvu. Treba li zauzeti motrite lijenika, sestara,
drugih zdravstvenih djelatnika, pacijenata, graana koji plaaju sustav, moda
privrednika ili ak nekog sedmog? ije gledite uzeti kao temeljnu vrijednost
prema kojoj emo usporeivati ostala? Jer, svi navedeni sudionici u sustavu
imaju svoj kut gledanja, svoja vienja, stavove, doivljaje i kritike vezane za
zdravstvo, a razmiljanja proistekla iz razliitog kuta promatranja sustava
dovodi i do razliitih, a nerijetko i suprotnih stavova. Tako emo esto o istoj
potekoi uti potpuno oprena miljenja: pacijenti e iznositi jedno, lijenici
drugo, HZZO
a
tree, a osobe iz Ministarstva etvrto.
U pokuaju izlaska iz te raomonske situacije bilo je, dakle nuno rijeiti
sljedee dvojbe:
koje motrite zauzeti
to utvrditi za cilj zdravstvenog sustava
kojim se pristupom posluiti u njegovom razumijevanju.
U ovoj je knjizi sveukupna rasprava o zdravstvu utemeljena na motritu
onih koji plaaju i odravaju zdravstveni sustav, odnosno samih graana.

a
HZZO Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje; ponekad e se rabiti i pojam
Zavod.
P
SUST AVI
28
Odvajajui sredstva za zdravstvo, graani oekuju kako e koji pametni ljudi
ustrojiti sustav na nain koji daje najvie mogue za primljeni novac. Tako e se
zdravstvo uglavnom promatrati kao sustav koji se pogoni novcem graana i iji
je jedini cilj unaprjeenje zdravlja stanovnitva.
U razumijevanju su, pak, tog glomaznog i sloenog sustava upotrijebljeni
razliiti pristupi. Nekada je to analitiki, ponekad opisni, ali najee sustavni
pristup. Kao to je ruski znanstvenik J. I. ernjak, govorei o nainu
razumijevanja sloenih pojava, rekao:
"Da bi se pojave mogle u njihovom meusobnom odnosu vidjeti i razumjeti,
mora se pronai jedna razina apstrakcije,
a
koja se na sve pojave odnosi u istoj
mjeri.
Takav apstraktni pojam je pojam sustava, a pravila koja se za istraivanje
takvih raznovrsnih pojmova postavljaju i koja su za sve pojave zajednika
nazivaju se sustavnim metodamaPojam sustava je jedno sredstvo u borbi s
kompliciranou, jedna metoda da se jednostavno u kompliciranom pronae."
1

Kako je ve ranije istaknuta znatna sloenost zdravstvenog sustava,
sustavno se razmiljanje nametnulo kao dobar nain spoznaje uzroka brojnih
neloginosti, uvianja opih naela djelovanja, ali i naina razumijevanja
uzroka niza suprotnosti u sustavu. Budui je najvei dio objanjenja temeljen
upravo na takvom razmiljanju, sljedee e poglavlje pokuati pribliiti njegova
naela.



a
Apstrakcija (lat. abstrahere odvlaiti, odvui, odstraniti) hotimino isputanje iz
vida onoga to je neemu sporedno, posebno, sluajno, nebitno, radi onoga to je
glavno, ope, nuno, bitno;2 odvojeni pojam ili teorijsko uopavanja, stvoreno na
temelju apstrahiranja; neto zamiljeno, openito, isto pojmovno.
SUST AVI
29
1
11.
.. O
OOp
pp
e
een
nni
ii t
tt o
oo o
oo s
ssu
uus
sst
tt a
aav
vvi
ii m
mma
aa















Pojam koji e se najvie upotrebljavati u ovoj knjizi biti e rije sustav, i to
iz dva razloga: jedan je taj to tako nalae sama tema rasprave (zdravstveni
sustav), a drugi to e u razmatranju esto biti upotrijebljen, ne samo primjeren
nego ponekad i jedini mogui pristup, sustavni pristup.
Promatrajui zdravstvo na taj nain uvidjeti emo kako se zdravstveni
sustav ponaa jednako kao i bilo koji drugi sustav - bio on bioloki (primjerice
ljudski organizam ili ameba), drutveni (primjerice obitelj ili obrambeni sustav)
ili tehniki (primjerice bicikl ili raunalo). Shvatiti emo kako sustavi mogu biti
dobro ili loe ustrojeni, bolje ili loije ispunjavati svoju zadau, imati razliite
vrste smetnji u svome djelovanju, a ponekad imati i dijelove koji tee unitenju
samog sustava. Takoer emo shvatiti kako primjena sustavnih naela s
lakoom ogoljuju i razotkrivaju ispraznost izreke o "vrlo sloenom stanju u
zdravstvu" svodei ga na lako razumljive i svima znane pojave.
Moramo odmah razoarati one istunce meu itateljima koji vole red i
tonost (koji su dakle vrlo sustavni) i rei kako ne postoji jedinstvena odrednica
pojma sustav. Najgrublje reeno "sustav je neto suprotno od kaosa tj. nereda,
dakle neto u emu vlada nekakav red i poredak"
2

Svaki je istraiva, u ovisnosti o polju svoga zanimanja, nastojao izgraditi
jasnije odreenje tog pojma pa moemo proitati:
Stjepan Vidai: Sustav moe predstavljati sve to ini najmanje dva
dijela koji su pritom meusobno ovisni povezani materijom, energijom,
informacijom ili samo idejom na formalno - loginoj razini.

Da ste kojim sluajem bili u Chicagu 1937. i sluali
izlaganje biologa Ludwiga von Bertalanffya, bili bi
svjedoci raanja Teorije sustava.


Slika 1. Ludwig Von Bertalanffy (1901. 1972.),
utemeljitelj Teorije sustava

SUST AVI
30
Duan Radoevi: Sustav je skup pojava s odreenim ustrojstvom ili
organizacijom koji ima neku svrhu ili razlog postojanja.

Slavomir Stankov: Sustav je prirodna, drutvena, tehnika ili mjeovita
tvorevina koja u danoj okolici djeluje samostalno s odreenom svrhom.

Ante Panjkota: Sustav je strukturalni skup meusobno povezanih
elemenata koji djeluju meusobno i sa svojom okolicom u cilju ispunjenja
odreene svrhe ili funkcije.

Dakle, svaki skup meusobno povezanih jedinica koji djeluju skladno i s
namjerom ostvarivanja zajednikog cilja moemo zvati sustavom.
Tako je ljudski organizam sastavljen od stotina milijuna stanica oito sustav
(stanice su meusobno povezane u tkiva, ova u organe, ovi u organske sustave,
a oni pak ine cjelinu ljudskog organizma iji su ciljevi samoodranje i odranje
vrste (moda i jo neki ciljevi kojih trenutno nismo svjesni). Sustav je i obitelj
(koja, za razliku od organizma, moe imati samo dva ili tri lana). Gradovi su
sustavi, mora su sustavi, strojevi, planeti i galaksije, ali jednako tako i
pelinjaci, stanice, molekule i atomi.
Kako vidimo, pojam je sustava vrlo irok i gotovo nema stvari ili pojma koji
se na neki nain ne mogu povezati u sustav. Tada je moda bolje pitanje "to
nije sustav"?


1.1. Razl i ka i zmeu skupa i sustava

Hladnim informatikim rjenikom reeno svaki skup koji ima dijelove koji
ga ine, meusobnu povezanost dijelova i svrhu postojanja, cilj zbog kojega je
ustrojen, moemo smatrati sustavom.
Da bi se neki skup mogao nazvati sustavom, on mora imati sljedee
osobine:
Dijelovi skupa moraju biti meusobno povezani. Doe li do razdvajanja
dijelova, odnosno do smanjivanja veza ispod neke razine, ta cjelina
prestaje biti sustav. Ako je nogometna reprezentacija na utakmici, oito
je rije o sustavu koji ine najbolji nogometai jedne zemlje. Ti su
nogometai meusobno povezani pripadnou istoj momadi i
zajednikom cilju. Kada se nakon utakmice razdvoje i svaki se igra
SUST AVI
31
vrati u svoj klub, tada vie ne postoji reprezentacija kao sustav. Da bi
opet postojala potrebno je skupiti igrae u cjelinu.

Dijelovi skupa moraju raditi usklaeno. Nestane li te usklaenosti
(ponu li dijelovi raditi svaki za sebe - neovisno o drugim dijelovima i
cilju sustava) tada tu cjelinu ne moemo zvati sustavom. Zamislimo da
na utakmici svaki od igraa reprezentacije radi neto drugo: jedan se
zagrijava, drugi radi sklekove, trei vjeba tonost uta, etvrti igra s
protivnicima Iako reprezentacija ima sve dijelove (svih 11 igraa)
njihov ih neusklaeni rad oito razdvaja od pojma sustava.

Rad svim dijelova skupa mora biti usmjeren ostvarivanju zajednikog
cilja. Ne trudi li se skup ostvariti cilj zbog kojeg je utemeljen, tada ga
jo uvijek ne moemo zvati sustavom. Pretpostavimo da naih 11
reprezentativaca izae na igralite i pone umjesto nogometa igrati
graniara. Taj bi sustav imao sve dijelove (11 igraa) i usklaenost
djelovanja (igraju graniar), ali ga ne bismo mogli nazvati nogometnom
reprezentacijom, jer je taj naziv (nogometna reprezentacija) namijenjen
samo onom sustavu koji igra nogomet (a ne graniara).

Kako razlikovati sustav od skupa istovrsnih dijelova, ali koji zbog razliitih
neispunjavanja nunih uvjeta za pripadnost sustavu, ipak nisu sustav? Jesu li svi
restorani u nekom gradu restoranski sustav, odnosno ima li taj skup obiljeja
sustava?
Promatramo li taj skup uoavamo kako tu ne nalazimo temeljna obiljeja
sustava: restorani nisu meusobno povezani, nisu u svom djelovanju
meusobno usklaeni, niti imaju zajedniki cilj. Iako svi tee to veem broju
gostiju i to veoj zaradi, moemo govoriti samo o istovrsnom cilju, ali je on
pojedinaan; svaki ga restoran nastoji ostvariti za sebe bez ikakve tenje da to
isto ostvare i drugi restorani usuprot.
Isti je sluaj i s kriminalcima u nekom gradu. Iako se svi bave kriminalnim
radnjama, oni nisu kriminalni sustav. Taj naziv (kriminalni sustav, odnosno
organizirana kriminalna skupina) zasluuju samo oni kriminalci koji su
odlikovani temeljnim osobinama sustava: meusobnoj povezanosti,
usklaenosti i zajednikom cilju.
Iako se moe initi pretjeranim, naglaavanje razlika izmeu skupa i sustava
ima veliko znaenje. Ukoliko se prema nekom skupu odnosimo kao prema
sustavu (iako on to nije) pa na njega primijenimo odreene mjere u cilju
SUST AVI
32
unaprjeenja njegova djelovanja, biti emo neugodno iznenaeni izostajanjem
oekivanog poboljanja. To se, ne tako rijetko dogaa upravo u zdravstvenim
sustavima. Mnogi se planovi, iako dobro zamiljeni i vrlo korisni, ne mogu
ostvariti iz jednostavnog razloga nepostojanja dovoljne koliine veza meu
dijelovima sustava. Tako je primjerice kuna njega
a
utemeljena s namjerom
smanjivanja duljine bolnikog lijeenja. Zamisao je bila razumljiva teki e se
bolesnici (ija priroda bolesti to doputa) lijeiti u svojoj kui, a ne u bolnici pa
se tako nee nepotrebno optereivati bolnike postelje, a s druge e se strane
operirani bolesnici i bolesnici u oporavku (zbog postojanja strune njege u kui
bolesnika) moi ranije otputati iz bolnice, to bi sve pridonijelo smanjivanju
bolnikih trokova. Sve je navedeno razumljivo i tako bi se i dogaalo ako bi
ustanove za kunu njegu i bolnice bile dijelovi ureenog sustava. No, kako to u
nas nije sluaj, neto to je trebalo donijeti utedu sustavu uz istu razinu
zdravstvene skrbi, pretvorilo se u svoju suprotnost. Broj je dana lijeenja u
bolnicama, unato uvoenja kunih njega u sustav, porastao, a k tome su i
kune njege poele proizvoditi, umjesto utede, znatne trokove u sustavu.
3

Razlog navedenog slijeda dogaaja lei u injenici to bolnice i kune njege
nisu ni na koji nain meusobno povezane, odnosno rad jednih ne utjee na rad
drugih. S obzirom na tu injenicu (meusobno nezavisno djelovanje koje je i
bez meusobnih posljedica), oito je rije o dijelovima razliitih sustava, ili
bolje reeno o dijelovima skupa, a ne sustava.
Dakle, poznavanje razlika izmeu skupa i sustava moe biti presudno u
donoenju dobrih ili loih odluka u zdravstvu.


1.2. Ci l j sustava

Cilj je svakog sustava pretvorba razliitih vrsta ulaznih vrijednosti u izlazne
proizvode. Tako, primjerice, automobil pretvara benzin u energiju za vlastito
kretanje, biljke fotosintezom svjetlosnu energiju pretvaraju u kemijsku te ju
pohranjuju u organske spojeve, a zdravstveni sustav (izmeu ostalog
b
) bolesne
graane pretvara u zdrave ili bar manje bolesne.
Drutveni se sustavi najee nazivaju prema njihovom cilju. Tako je,
primjerice, cilj obrambenog sustava obrana drave, cilj zdravstvenog sustava

a
Ustanove koje njeguju bolesnika u kui.
b
Bitan bi se dio rada dobrog zdravstvenog sustava trebao sastojati od sprjeavanja
nastanka bolesti, a ne njezinog lijeenja.
SUST AVI
33
unaprjeenje zdravlja stanovnitva, a cilj mirovinskog sustava skrb o stvaranju i
raspodjeli sredstava za mirovine.
Sustavi imaju naelno jedan cilj. Ostvarenju tog cilja mogu prethoditi raniji
i/ili drugaiji ciljevi, pa se moe initi kako sustav ima vie ciljeva, ali je rije
tek o prividu; ukupnost djelovanja svih ciljeva mora biti usmjerena k ostvarenju
temeljnog cilja sustava.
Potekoe vezane uz ciljeve sustava mogu biti vezane:
a) uz postojanja drugih ciljeva koji nisu u suprotnosti s temeljnim ciljem
sustava, ali troe energiju i materiju sustava
b) uz postojanja ciljeva suprotnih temeljnom cilju sustava.

a) Postojanje drugih ciljeva koji nisu u suprotnosti s temeljnim
ciljem sustava
U sluaju postojanja vie ciljeva, a koji nisu usmjereni u istom pravcu,
djelovanje e sustava biti bitno narueno.
Svi znamo za pojavu igraa koji "iskau" iz zajednike igre, odnosno koji se
ele nametnuti cijelom timu. Momad s takvim igraem tada ima dva cilja:
pravi je opeprihvaeni pobijediti protivnike za ije se ostvarenje zalau svi
igrai (osim onog zaljubljenog u sebe) i ulau svoje znanje i snagu, a drugi je
cilj istaknuti sebe (i njemu tei onaj samodopadni igra pri emu je i njegov cilj
takoer pobjeda protivnika ali tek kao drugorazredni cilj). Smetnje i potekoe
koje e samodopadni igra unositi u tim (ivciranje ostalih igraa, gubljenje
lopti, proputene mogunosti, nestanak duha zajednitva), bitno e ugroziti
djelotvornost momadi, i mogue imati za posljedicu gubitak utakmice.

c) Postojanje ciljeva suprotnih temeljnom cilju sustava
Osobita potekoa za sustav nastupa kada se pojavljuju ciljevi suprotni
temeljnom cilju sustava. Iako pojava izgleda nerazumna i teko ostvariva, u
sustavima se (osobito u drutvenim sustavima) sree ee no to bismo ju
oekivali.
Jedan je od takvih primjera upravo navedene ustanove za kunu njegu. To
su privatne ustanove koje sklapaju ugovor s HZZO-om prema kojemu su
plaene po uinjenim uslugama pacijentima. Sestre iz kunih njega odlaze u
domove pacijenata te ih previjaju, daju jednostavniju terapiju, kupaju i slino. S
obzirom da su plaene po koliini uinjenih usluga, odnosno po trajanju i
opsegu lijeenja, pojavljuje se njima razumljiv, ali za sustav nedopustiv motiv
to due i opsenije lijeenje bolesnika. Naime, ozdrave li pacijenti brzo nestati
SUST AVI
34
e i izvor zarade, a budu li pacijenti sporo ozdravljivali (poeljno je ako uope
ne ozdrave) tada e i zaraivanje due trajati.
Izneseni bi sluaj mogli usporediti s automobilom u kojega bi se prednji
kotai okretali samo naprijed (u smjeru cilja), a stranji samo unazad (suprotno
od cilja).
Dakle, sustavi (osobito onih koji su utemeljeni s jasno odreenim ciljem a
takav je i zdravstveni sustav) smiju imati samo onaj cilj zbog kojega su i
stvoreni. Bilo koji drugi cilj znatno e umanjiti djelotvornost cijelog sustava.


1.3. Motri te sustava

U svakoj je raspravi o sustavima motrite od presudne vanosti i to stoga to
motrite odreuje:
a) je li odreeni skup predmeta sustav ili nije
b) mogunost ispravnog shvaanja sustava i njegova cilja
c) hoe li se dvije ili vie osoba koje razgovaraju o sustavu uope moi
razumjeti.
Dakle, isti sustav za razliite pojedince ili skupinu moe imati sasvim
razliito znaenje. Zdravstveni sustav, na primjer, za politiare prije izbora tek
je jedan od dijelova predizborne promidbe; za vladu je to ministarstvo u
kojemu valja mudro drati ravnoteu izmeu stalno rastuih elja pacijenata i
uvijek nedovoljnih sredstava; za lijenike je to kaotini rvanj koji ih stalno
iskoritava; za osobe koji nadziru sustav, zdravstvo je ogledni primjer
nesposobnosti vlasti; za tvornice lijekova i privatne ustanove mogunost
bogaenja; i na kraju, za obinog pacijenta mjesto dobivanja pomoi u sluaju
bolesti.
Iz tih e raznovrsnih motrita oito proizai i raznovrsno odreivanje
zdravstva (za neke e to biti dio drugog sustava, a za neke samostalan sustav) i
njegova cilja (stjecanje naklonosti biraa, bogaenje ili lijeenje u sluaju
bolesti). Nau li se zajedno, takvi sugovornici (sugovornici s razliitim
motritima o nekom sustavu), jasno je da se nee moi razumjeti, a jo manje
bilo to dogovoriti.
Dakle, pri raspravi o zdravstvenom sustavu (odnosno o bilo kojem sustavu)
osobito je vano iznijeti s kojeg motrita promatramo sustav, odnosno to
SUST AVI
35
smatramo ciljem zdravstvenog sustava. Je li to bogaenje, stjecanje moi i
utjecaja ili briga za zdravlje stanovnitva.
a

Vanost znanja o motritu s kojega netko iznosi svoje stavove o
zdravstvenom sustavu postaje presudno kada se toj osobi pridrui mogunost
utjecaja na sustav. Tako, primjerice, ministar ima veliku moguost utjecaja, dok
zdravstveni djelatnici i pacijenti imaju malu mogunost utjecaja. Znaenje
takvog nesklada postaje vano kada promatraima sustava pridruimo i znanje
i/ili iskustvo o djelovanju sustava. Visoki politiki dunosnici u pravilu znaju
malo (ponekad poraavajue malo) o zdravstvu. Ta nas injenica i ne treba
uditi jer veina ili nikada ne ulazi u hrvatski zdravstveni sustav (jer se lijei u
inozemstvu) ili ulazi u nj na neslubeni nain (privatni posjeti, privatne klinike,
posebna skrb).
b, 4

S druge su strane zdravstveni djelatnici (koji svoj cijeli radni vijek provode
u zdravstvu) i "obini pacijenti"(osobito ako su ee bolesni ili boluju od
kroninih bolesti i koji ulaze u sustav na slubeni nain), koji imaju veliko
izravno iskustvo sa sustavom.
Tako se stvorio razumljiv nesklad: s jedne su strane visoki politiki
dunosnici koji imaju mo unaprjeenja sustava, ali nemaju znanje, iskustvo ni
potrebe za promjenom, a s druge strane zdravstveni djelatnici i pacijenti imaju
znanje, iskustvo i potrebu za poboljanjem sustava, ali nemaju zakonsku mo to
i provesti.
Dakle, kada je rije o motritu, moemo zakljuiti sljedee:
prije svake rasprave moramo jasno iznijeti svoja motrita, odnosno kut iz
kojeg promatramo sustav (trebamo se odrediti kao promatrai)
prije svake rasprave moramo dogovoriti to smatramo ciljem promatranog
sustava
tek zajedniko motrite omoguava razumijevanje meu sugovornicima.



a
Bankarska kriza krajem 2008. iznjedrila je i propitivanje o ulozi gospodarstva u jednoj
zajednici. Tako se moglo proitati sljedee "Temeljno bi pitanje trebalo biti slui li
gospodarstvo dobrobiti drutva ili samo bogaenju pojedinaca" (De Prato S:
Kapitalizam ili bogohulje, Veernji list, 10. 10. 08.)
b
Na tu je temu dopredsjednik Hrvatske lijenike komore primijetio: "Koliko cijenimo
pojam obiteljskog lijenika moda bi najbolje pokazala anketa meu naim uglednim
politiarima i drugim uglednicima znaju li tko im je obiteljski lijenik. Vjerojatno ih to
vrlo malo zna jer se, zahvaljujui svom poloaju i opredjeljenju, uglavnom lijee
izravno kod vrhunskih bolnikih specijalista."
SUST AVI
36
1.4. Sustavno mi l j enj e

Sustavno je miljenje jedan od naina promatranja svijeta, put u
spoznavanju sebe, drugih, drutva ili nekog drugog sustava. Takvo se miljenje
osobito razvija irom uporabom Ope teorije sustava (Bertalanffy, 1937.), a
svoju je posebnost izborilo svojstvima koje, do tada vladajui, ralambeni
(analitiki
a
) pristup nije imao. U emu se razlikuju ta dva naina razmiljanja,
odnosno pristupa u rjeavanju neke potekoe?
Ralambeni pristup podrazumijeva:
1. odvajanje predmeta istraivanja od njegove okolice (kako bi sprijeili
nepoeljne utjecaje) i smjetanje u posebne (laboratorijske) uvjete.
Ukoliko zbog veliine ili nekog drugog razloga to nije mogue, tada e
se za istraivanja izabrati reprezentant
b
ispitivanog predmeta
predstavnika koji u sebi sadri sva, ili bar najvanija svojstva
ispitivanog objekta.
2. podraivanje predmeta istraivanja fizikalnim, kemijskim, biolokim ili
nekim drugim utjecajima (ovisno o cilju istraivanja) u razliitim
jainama i pod razliitim uvjetima
3. mjerenje promjena svojstava ili ponaanja ispitivanog predmeta
4. obradu dobivenih podataka i donoenje zakljuka.
Ralambeni je pristup primjeren istraivanju pojava koje se mogu odvojiti
od svoje okolice, a da pri tome ne izgube bitna svojstva sustava koji
predstavljaju. No, odreeni su sustavi ili toliko veliki ili tako graeni da je
ralambeni pristup nemogu. Zdravstveni je sustav, na primjer, nemogue
prouavati tako da iz sustava izdvojimo jednu ambulantu obiteljske medicine,
stavimo je u laboratorijske uvjete, podraujemo je, primjerice, dovoenjem
bolesnika, mjerimo promjene u sastavu i radu ambulante te temeljem dobivenih
nalaza zakljuujemo o radu cjelokupnog zdravstvenog sustava. Za normalan je
rad ambulante, naime, potrebna suradnja s drugim specijalistima, ljekarnom,
bolnicom, hitnom pomoi, kunom njegom, ortopedskim kuama, ustanovama
za fizikalnu terapiju u kui, socijalnom slubom, laboratorijem, HZZO-om i
mjesnom zajednicom. Podatci dobiveni uvidom u rad ambulante koju smo
izdvojili iz sustava, nee nam dati ni jedan podatak o radu ljekarni,

a
Analiza (gr- analyo razrjeujem, param, ralanjujem); ralanjivanje, nain
znanstvenog istraivanja putem rastavljanja nekog predmeta na njegove
najjednostavnije sastavne dijelove.
b
Reprezentant (od lat. repraesentare iznijeti na oi, pokazati) predstavnik, izabranik,
zastupnik; primjer, izvrstan tip, olienje najboljih kvaliteta.
SUST AVI
37
povjerenstava u HZZO-u ili radu bolnica, a to su sve vani dijelovi sustava.
Moemo rei kako nismo odabrali dobrog predstavnika sustava, ali izaberemo li
bilo koji drugi dio sustava, ponoviti emo istu pogreku.
Iz navedenog je primjera jasno kako se rastavljanjem sustava gube njihove
temeljne osobine, pa je prouavanje ralambenim pristupom nemogue. Kako
su i svi bioloki sustavi upravo takvi, nije udno to je Teorija sustava potekla
upravo od jednog biologa (Bertalanffy je bio biolog).

Prouavanje sustava i pronalaenje opih naela koja vrijede u svim
sustavima, uskoro je iznjedrilo i jedinstveni, opi i za sve sustave primjenjivi
nain promatranja sustavni pristup. Taj se pristup sastoji od sedam temeljnih
gledita.
1. Sve je sustav i podsustav. Iako ta uzreica zapravo nije apsolutno tona
(da bi neki skup bio sustav mora ispunjavati odreene uvjete), obino se
navodi kao podsjetnik da se svaki sustav mora promatrati kao dio veeg
sustava.
2. Sva se dogaanja u prirodi odvijaju uz odreeni stupanj vjerojatnosti.
Takav nas pristup (poznat kao probabilistiko shvaanje
a
) ui
odreenoj opreznosti u promiljanjima, a osobito u zakljuivanju kada
je o sustavima rije.
3. Priroda i drutvo pripadaju kompleksnim
b
pojavama. Promatramo li
drutvene ili prirodne sustave tada e mnoina i sloenost odnosa
uvjetovati nemogunost potpunog razumijevanja promatranog sustava.
4. Odreene se pojave u sustavima pojavljuju i djeluju iskljuivo kao
uinak meudjelovanja dijelova sustava (pojava poznata kao naelo
sinergije
c
). Sam je ivot upravo takva jedna pojava. Rastavimo li ivi
organizam na sastavne dijelove ne bi li pronali u kojemu se od njih
krije ivot, sigurno emo uzrokovati smrt organizma, ali i dalje neemo
znati nita o pojavi ivota. Peter Senge
d
je navedeno vrlo lijepo izrazio
uzreicom: Dijeljenjem slona na pola neemo stvoriti dva mala slona.
5


a
Probabilan (lat. probabilis vjerojatan, mogu, koji ima izgleda); probabilizam
tvrdnja kako je svaka spoznaja samo vjerojatna.
b
Kompleks (lat. complecti obuhvatiti) svi predmeti ili pojave koji sainjavaju jednu
cjelinu; kompleksan sloen, zamren, zapleten, sastavljen, cjelokupan.
c
Sinergija (grki: syn s, sa + ergon djelo) pojava da dva ili vie dijela nekog
sustava, djelujui zajedno, daju vei uinak od onoga koji bi se ostvario zbrojem
pojedinanih dijelova. Sinergiju se jo esto slikovito naziva uinak 2 + 2 = 5
d
Peter Senge (roen 1947) ameriki znanstvenik i direktor Sredita za organizacijsko
uenje (Center for Organizational Learning) pri MIT Sloan School of Management,
SUST AVI
38
5. Svaku pojavu treba promatrati kao da je u stalnom kretanju. Sustavi su
u neprekidnoj promjeni. Ono to vidimo danas trebamo shvaati kao
prijelaz sustava u neko budue stanje.
6. Svaki se sustav mora promatrati u svojoj cjelini (holistiki pristup
a
). Taj
je stav donio popularnost nizu drugaijih naina lijeenja temeljenih na
promatranju ovjeka i njegove bolesti kao jedinstvene i nedjeljive
pojave. Svojevrsni odgovor rascjepkanosti suvremene medicine u kojoj
svaki specijalist promatra i lijei iskljuivo samo jedan organski sustav
(probavni, srano-ilni, sustav za kretanje) ili ak samo jedan organ
(srce, plua, oko i sl.), holistiki je pristup poziv na razumnost
suvremene otuenosti u medicini koja je, gledajui organe, zaboravila
kako pred njom zapravo stoji ovjek, a ne nositelj ispitivanog organa.
7. Nemogunosti istinske spoznaje pojavnog svijeta (relativizam pojavnog
svijeta
b
), pa tako i promatranog sustava. Valja nam se podsjetiti kako
zapravo ne postoji "stvaran svijet"; postoji samo neto to smo
dogovorom prihvatili kao zajedniku stvarnost. Ta iskrivljena i
djelomina slika svijeta nastaje i dijelom zbog fiziolokih ogranienja.
Tako ujemo i vidimo tek jedan dio zvunog, odnosno svjetlosnog
raspona. Bia koja primaju iri raspon, oito e imati drugaiji doivljaj
svijeta (mi primjerice ne ujemo ultrazvuke, ali ih psi uju pa dakle ive
u drugaijem zvunom okruenju od nas iako dijelimo isti tzv. stvarni
svijet). Razlika u doivljaju svijeta nije samo vezana uz razlike
osjetilnih mogunosti pojedine vrste; gotovo da nema dvije osobe koje
e jedan dogaaj doivjeti na isti nain.

Sve navedeno valja imati na umu prigodom promatranja bilo koje pojave jer
ne samo da svojstva pojave ovise o njezinim osobinama, nego one ovise i o
onome tko pojavu promatra.

Cambridge, USA. Autor je knjige The Fifth Discipline: The art and practice of the
learning organization (u nas objavljeno kao Peta disciplina principi i praksa uenee
organizcije). Dostupno na: http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Senge, datum pristupa 13.
12. 2008.
a
Holizam (gr. holos sav, potpun, itav) 1. teorija da organizam kao cjelina usmjeruje
fiziko-kemijske procese u ivom biu; 2. u psihologiji naelo da se pojedine psihike
pojave uvijek moraju promatrati u sklopu psihike cjeline.
b
Relativan odnosan, uvjetan; koji moe biti ovakav i onakav; Relativizam
filozofsko uenje koje porie mogunost objektivne spoznaje na temelju relativnosti
naeg znanja.
SUST AVI
39
Jedna zen poslovica kae: Pogodi li metu, promaio si sve ostalo. elimo li
sagledati neku potekou nije dobro ograniiti se bilo kojim nainom
razmiljanja. Pokuaj razumijevanja odreene pojave sam je po sebi ve
necjelovit i krnj postupak, prepun uopavanja i gubitaka podataka, pa e
dodatna stega uma, ne bi li mislio tako ili onako, dodatno umanjiti opaaj. Stoga
sustavni pristup treba prihvatiti kao pomo, podsjetnik, obogaivanja, a ne stegu
i odbacivanje drugih i drugaijih naina promatranja. Jer u susretu s vrlo
sloenim sustavima kao to je zdravstveni sustav svaka e nas krutost udaljavati
od spoznaje. Ne samo to e nas sputavati, nego nam nee dopustiti zagrebati
imalo ispod povrine. A ono ime jedino moemo utaiti elju za spoznajom
nije samo spoznati to je ispod povrine, nego to je iznad, sa strane, sjeverno i
juno, istono i zapadno, to je prethodilo pojavi, i to je utjecalo na nju, kako je
dola u stanje u kojemu je sad i kuda tei, zato se njezini dijelovi tako ponaaju
i to je do toga dovelo, moe li sustav bolje no to sada ini i kako to ostvariti, a
za takvu nam spoznaju valja i oi i ui, a osobito svijest drati irom otvorenu.


1.5. Cj el ovi t i i necj el ovi t i sust avi

Budui emo se baviti hrvatskim zdravstvom valja nam znati kako teorija
sustava razlikuje cjelovite i necjelovite
a
sustave.
Prvi bi bili oni sustavi koji imaju sve dijelove koji im omoguuju djelovanje
kakvo je njihov tvorac zamislio.
Necjeloviti bi sustavi bili oni koji zbog nedostatka ili oteenja nekog dijela
ne mogu dobro obavljati svoju djelatnost. Kao jednostavan primjer moemo
navesti automobil bez motora. Jednako je dobar primjer i hrvatski zdravstveni
sustav kome nedostatak lijenika prijeti pretvoriti ga (ili je ve pretvoren) u
necjeloviti sustav. Naime, u Hrvatskoj samo u bolnikoj zatiti nedostaje 900
lijenika, pa pribrojivi nedostatak iz obiteljske medicine od 300 lijenika,
postaje jasno zato imamo svega 2,4 lijenika na 1000 stanovnika (za razliku od
EU gdje ih je 3,3).
6
A manjkavi sustavi uz najbolju volju, strunost i najbolji
mogui ustroj ne mogu ispuniti svoju zadau. Koliko se god trudili, automobil
se bez svjeica nee pokrenuti niti e zdravstveni sustav bez lijenika biti u
stanju pomoi pacijentima.

a
U literaturi se za esto sree pojam invalidni sustav. Invalid (lat. invalidus nejak,
nemoan, slab) ovjek koji je u ratu (ratni invalid) ili u obavljanju svog zvanja (invalid
rada) tjelesno stradao i postao potpuno ili djelomino nesposoban za rad, invalidnost -
djelomina ili potpuna nesposobnost za rad uslijed tjelesnog oteenja.
SUST AVI
40
No, necjelovitost se ne samo hrvatskog, nego i svih zapadnih zdravstvenih
sustava, protee znatno dublje od nedostatka lijenika, ona se protee u samu bit
lijeenja. Naime, gledajui oima bolesnika, tek je bolniki dio sustava cjelovit
u bolnicama e se bolesnicima utvrditi bolest te ju i lijeiti. Na razini
obiteljske medicine bolest e se samo utvrditi, dok e lijeenje uglavnom biti u
nadlenosti samog bolesnika (sam e odlaziti po lijekove te ih samostalno
uzimati). Dakle, obiteljska medicina obavlja samo dio poslova nunih za
izljeenje ona postavlja sumnju ili utvruje o kojoj je bolesti rije. Obiteljska
medicina ne lijei bolesnika. Bolesnik se, naime, lijei uzimajui pripravke koje
proizvodi jedan drugi sustav industrija lijekova. Na taj je nain zdravstveni
sustav manjkav u svome najbitnijem dijelu u dijelu lijeenja. Iako smo svi
navikli na tako iskrivljeno stanje, valja nam se podsjetiti kako je takva
necjelovitost osobina iskljuivo zapadne medicine; drugi su medicinski sustavi
u najveem broju cjeloviti. Sve osobe koje provode drugaije naine lijeenja
(od amana do makrobiotiara) cjeloviti su sustavi oni ne samo to utvruju
uzroke bolesti nego ih i samostalno lijee (akupunkturom, jogom, nainom
ishrane, ritaulima). Ukratko, sve to je bolesniku potrebno, lijenici u
drugaijim zdravstvenim sustavima
a
to i imaju, te samostalno, izravno
primjenjuju u postupku lijeenja.
Ustrojiti sustav koji nema najbitnije za svoje djelovanje jednako je
osnivanju autoprijevoznog poduzea bez autobusa ili zrakoplovnog prijevoza
bez zrakoplova. Tako bi prvo poduzee imalo spremita za autobuse, vozae,
konduktere, blagajnice, direktora, tajnice, automehaniare, peraa autobusa,
izgraene postaje, utvreni red vonje, ali ne bi imalo autobuse. Njih bi
iznajmljivali za svaku vonju. I dok su navedeni primjeri besmisleni, ini se
kako nas ope ne smeta besmislenost istog stanja u zdravstvenim sustavima.
Budunost e pokazati koliko e dugo zdravstveni sustavi izdrati u takvom,
necjelovitom, stanju.


1.6. Zamreni i sl oeni sustavi


a
Obino se drugaiji pristupi lijeenja nazivaju komplementarna ili alternativna
medicina. Bolji je naziv komplementarna (lat. complere ispuniti, nadopuniti) jer
upuuje na skladno upotpunjavanje slubene medicine i nekih drugih medicinskih
smjerova. Pojam alternativan (lat. alternus izmjenian) upuuje na nunost izbora
izmeu jedne ili druge medicine, "ili ili", odnosno odreeni vid natjecanja izmeu vie
medicinskih pristupa.
SUST AVI
41
Iako se u svakodnevnom ivotu pojmovi zamrenost (kompliciranost
a
) i
sloenost (kompleksnost) esto mijeaju ili upotrebljavaju kao istoznanice,
valja nam ih razlikovati.
Pojam zamrenost podrazumijeva veliki broj dijelova nekog sustava. Tako
se recimo automobil ili avion sastoje od velikog broja dijelova, pa kaemo da su
ti sustavi prema broju svojih dijelova zamreni.
Pojam sloenost podrazumijeva osobiti, slojeviti odnos meu dijelovima
nekog sustava. Takvi su primjerice meuljudski odnosi, kao i meteoroloki
uvjeti.
Razlika se ta dva pojma moe najlake uoiti na primjeru automobila i
meuljudskih odnosa. Svi dijelovi automobila (iako ih je veliki broj) rade na
uvijek isti, predvidljiv i jednostavan nain. To znai da e okretanje kola
upravljaa uvijek dovesti do promjene smjera vonje, pritisak e na konicu
uvijek izazvati usporavanje kretanja, ukljuivanje jednog od pokazivaa smjera
vonje e uvijek dovesti do njegova treperenja. Dakle, u zamrenim se
sustavima dijelovi (bez obzira na njihov broj) ponaaju uvijek na isti, predvidiv
nain. Takav oblik ponaanja nazivamo pravocrtno ponaanje
b
jer ima takve,
pravocrtne osobine: podraaj uvijek ista reakcija.
Pravocrtno je ponaanje temelj djelovanja svih sustava koje je proizveo
ovjek, a sluiti se njima je i mogue upravo zbog predvidivosti takvog
ponaanja. Zamislimo to bi se dogodilo kada bi se automobili poeli ponaati
drugaije pa nakon ukljuivanja brisaa automobil primjerice skrene udesno ili
trubi, ili se ugasi, ili se ukljue sva etiri pokazivaa smjera, ili krene unazad, ili
uini neku estu radnju, a sve navedeno po svome vlastitom izboru.
Meuljudski su odnosi primjer drugaijeg oblika ponaanja. ak i kada je
broj dijelova u nekom drutvenom sustavu vrlo mali (recimo zajednica
sastavljena samo od dva dijela: mua i ene ili dvije osobe koje se slau),
odgovori jednog dijela sustava na podraaj drugog (to najbolje znaju svi brani
parovi) nikada nisu do kraja predvidivi. U najveem e broju sluajeva ljubazno
ponaanje biti i uzvraeno jednakom mjerom, ali nije iskljueno da e se
dogoditi i drugaije: od uzvraanja s manje ljubaznosti, preko izostanka
odgovora pa sve do suprotnog ponaanja. Uzroci mogu biti mnogobrojni i ne
uvijek jasni ak ni sudionicima dogaaja (muu i eni): sukobi na poslu,
vremenski uvjeti, zdravstveno stanje, ranije nakupljanje nezadovoljstva

a
Komplikacija (lat. complicare smotati, sklopiti) zaplet, zamrenost, zapletaj,
zamraj, potekoa; kompliciranost - zapletenost, zamrenost.
b
U strunoj se literaturi takav oblik ponaanja naziva linearno ponaanje.
SUST AVI
42
ponaanjem partnera, neprimjeren izbor vremena za iskazivanje osjeaja ili neki
drugi razlog.
Dakle, u navedenom primjeru sloeni sustav (iako sloen samo od dva
dijela) ne pokazuje osobine koje ima zamren sustav nije uvijek predvidiv,
nema uvijek pravocrtno ponaanje svojih dijelova; na izreenu ljubaznost
neemo uvijek dobiti istu koliinu ljubaznosti.
Iako sloeni sustavi nemaju jednoznano odreeno ponaanje na iste
podraaje, oni ipak postoje i djeluju. Ljudi uglavnom ipak ive u parovima i
unato sloenosti meusobnih odnosa.
Pravi uitak za mentalnu vjebu sustav je koji ima oba navedena svojstva,
koji je naime i sastavljen od mnogo dijelova, a iji su odnosi k tome i vrlo
sloeni. Upravo su takvi zdravstveni sustavi sastoje se od mnotva dijelova
iji su odnosi esto vrlo sloeni, pa nije udo to su tekoe koje se javljaju u
zdravstvu takve naravi da ih je nekada teko u cjelini i shvatiti, a pogotovo
rijeiti. Tekoe izviru iz gotovo nerazmrsivog isprepletanja zamrenosti i
sloenosti takvih sustava gdje je teko procijeniti je li temeljni uzrok u jednom,
drugom ili nepovoljnom meusobnom usklaivanju tih osobina.
Tako, recimo, slabiji rad primarne zatite u vladinom programu lijeenju
sranih bolesti na nekom podruju moe biti uzrokovan manjkom lijenika,
nedovoljnim poticanjem lijenika na rad, loim odnosima meu lijenicima,
loim radnim uvjetima (nepostojanjem ambulanti, grijanja, primjerenog
osvjetljenja, ekaonica), nepostojanjem primjerene opreme u ambulanti,
manjkom ili nepostojanjem ljekarne ili laboratorija u blizini ambulante, loim
odnosima izmeu sestara i lijenika, nepostojanjem kune njege, nepostojanjem
prometnih veza do ambulanti, loim zakonskim rjeenjima (naplaivanje
doplate - to oteava i usporava rad sestre), loim raunalnim rjeenjima
voenja rada ambulante (to oteava rad lijenika na raunalu), nepostojanjem
telefonskih veza, loim rjeenjem ostvarivanja prava iz zdravstvene zatite,
loom ili nikakvom suradnjom lijenika obiteljske medicine i lijenika u
bolnicama, loim odnosima lijenika i pacijenata ili otporom lijenika prema
dravnom upletanju u njihov rad.
Dakle, jedna jedina potekoa (lijeenje bolesti srca) u jednom jedinom
dijelu zdravstvene zatite (obiteljska medicina), na jednom uskom podruju,
moe biti uzrokovan i prevelikim brojem jedinica u sustavu (za dobro je
provoenje programa nuno postojanje i dobar rad raunalnog programa,
lijenika, sestre, laboratorija, lijenika u bolnicama, opremljenost ambulante,
sustav prometnica, telefonskih veza) i neusklaenim odnosima izmeu tih
jedinica.
SUST AVI
43

1.7. Promj enj i vi i nepromj enj i vi sust avi

Teorijski gledano, potpuno nepromjenjivi sustavi u prirodi ne postoje. Takvi
sustavi mogu biti samo apstraktni sustavi
a
(sustav brojeva, abeceda i slino). U
stvarnosti se svi sustavi mijenjaju, bre ili sporije.

U svakodnevnom se djelovanju pojam nepromjenjivi sustavi
b
odnosi na
sustave koji se toliko sporo mijenjaju da ih u istraivanom razdoblju moemo
zanemariti (stol, zgrade, strojevi), a promjenjivi
c
su oni ija je brzina promjene
uoljiva u istraivanom razdoblju.
Kada je rije o zdravstvenom sustavu tada nam je jasno kako je to po svojoj
naravi promjenjiv sustav. Osim to u njemu rade ljudi koji su sami po sebi
promjenjivi (radnici u sustavu stare, usavravaju se, zapoljavaju se, neki odlaze
u mirovinu, na izborima se mijenjaju ministri), zdravstvo stalno mora
odgovarati na nove i nove izazove iz svoje okolice (pojavljivanje novih bolesti,
starenje stanovnitva, otkrie novih lijekova, pojava novih tehnikih i
tehnolokih dostignua), to sve uzrokuje stalne promjene u zdravstvenom
sustavu. Dakle, promjene su u zdravstvenom sustavu uvjetovane i stalnim
promjenama unutar sustava i promjenama u okolici sustava. Promjene se
dogaaju stalno, bilo unutar sustava bilo u njegovoj okolici, pa je prema tome
stalnost promjena jedino pravo stanje svih, pa i zdravstvenog sustava.
Pri tome valja zapamtiti kako promjene u drutvenim sustavima, pa tako i u
zdravstvenom sustavu, ne moraju ii uvijek nabolje; usuprot, nije rijetkost da
neka reforma unazadi sustav, stanje uini gorim no to je bilo ranije.
7, 8



1.8. Samoobl i kuj ui i samostvaraj ui sust avi

Na bi kratak izlet u svijet sustava bio necjelovit, ako ne bismo spomenuli i
sustave s posebnim svojstvima. Tako emo jo razmotriti samooblikujue i
samostvarajue sustave.

a
Apstraktan (lat. abstrahere odvlaiti, odvui, odvratiti); 1. misaon, mislen,
pojmovan; 2. nezoran, neopaajan; koji se moe samo zamisliti, a ne iskusiti.
b
U strunoj se literaturi esto nalazi pojam statian (gr. statos postavljen, stojei),
nepokretan.
c
U strunoj se literaturi esto nalazi pojam dinamian (gr: dynamis sila, snaga)
ivahan, promjenjiv, pokretan.
SUST AVI
44

Samoobl i kuj ui sustavi
Naziv samooblikujui sustavi
a
u znanost je uao 1954.
b, 9
i u poetku se
odnosio samo na sustave koji uslijed iskustva ili utjecaja okolice mijenjaju veze
meu svojim dijelovima. Zahvaljujui sposobnosti mijenjanja pod utjecajem
okolice, odnosno sposobnosti prilagoavanja, samooblikujui sustavi stjeu
odreenu razinu samostalnosti.
Uz navedeno takvi su sustavi mogu udruivati s drugim sustavima, razvijati
se, te to je posebno znaajno, uiti. Pod uenjem emo podrazumijevati obradu
podataka koja dovodi do mjerljive promjene u ponaanju. Podatci mogu biti
vanjski (nepoznati samom sustavu) ili unutranji (bilo novi podatci iz samog
sustava, bilo podatci kao izraz novonastale razlike izmeu ranije postojeih i
novonastalih podataka).
Prema navedenim svojstvima, i zdravstveni bi sustavi trebali biti takoer
samooblikujui (sustavi se mijenjaju uslijed utjecaja okolice, odnosno uslijed
vlastitog iskustva). Osim sposobnosti uenja, za nae je prouavanje zdravstva
osobito vano uoiti kako samooblikujui sustavi tee i cjelovitosti svoga
djelovanja. Taj pojam oznaava tenju sustava samostalnom obavljanju
temeljne zadae, i to neovisno o promjenama okolnosti. to bi to znailo u
zdravstvenom sustavu?
Promotrimo potekou na primjeru tenje cjelovitosti obiteljske medicine.
Iako nam se danas ini potpuno razumljiva podjela sustava na primarnu,
sekundarnu i tercijarnu zatitu
c
od kojih svaka ima svoje posebnosti, to nije

a
U strunoj se literaturi nazivaju samoorganizirajui sustavi - od lat. organon orue,
sprava, stroj; glazbalo, dio tijela 1. dio tijela do stanovite mjere odijeljen od drugih
dijelova tijela koji ima odreenu grau i izvrava odreene funkcije;) organizirati
okupiti u organizaciju, ustrojiti, prirediti, urediti, stvoriti, oblikovati, povezati u cjelinu.
b
Farley i Clark su l954. u svome lanku Transactions of the Institute of Radio
Engineers prvi puta upotrijebili pojam selforganizing system (samooblikujui sustav).
c
Primarna zdravstvena zatita (lat. primarius jedan od prvih, osobit, glavni)
zdravstvena zatita koju graani ostvaruju tijekom prvog dodira sa zdravstvenom
slubom (usluge obiteljskih lijenika, stomatologa, slube hitne pomoi itd.). Za te
usluge u naelu nije potrebna uputnica nego samo iskaznica zdravstveno osigurane
osobe (tzv. zdravstvena iskaznica), a ponekad ak ni ona (hitna stanja).
Sekundarna zdravstvena zatita (lat. secundarius po redu drugi; drugi, drugoredan),
zatita drugog stupnja;
zdravstvena zatita koja se ostvaruje nakon pregleda (lijenika, stomatologa ili lijenika
hitne slube) u primarnoj zatiti. Za tu je uslugu nuno imati uputnicu lijenika ili
stomatologa iz primarne zatite (osim ako nije rije o hitnim stanjima).
SUST AVI
45
opeprihvaeno naelo ustroja zdravstvene slube. Uz takav model postoji i
ustroj koji se temelji na drugaijem naelu, a zadran je u bitnijem dijelu samo
u zemljama bez razvijenog zdravstvenog sustava (od kojih se najee spominju
SAD), a koji se temelji na naelima "sam svoj majstor". Pacijent, ovisno o tome
to on sam procijeni uzrokom svoje bolesti, odlazi izravno osobi (koja ne mora
uvijek imati slubeno medicinsko obrazovanje) kojoj preputa lijeenje svoje
bolesti. Znai, u ovisnosti o tome kako je pacijent sam sebi rastumaio svoje
bolove u stomaku i leima, moe posjetiti gastroenterologa, kirurga, travara,
ortopeda, akupunkturologa, fizijatra, kiropraktiara, hepatologa, holistiara,
otii na UZV, RTG, ili CT (jasno, ukoliko ima novaca).
Pomak od naela "sam svoj majstor" u naelo "struno i sustavno" izveden
je tek raspodjelom sustava na primarnu, sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu
zatitu. Po novom je ustroju pacijent dolazio lijeniku obiteljske medicine koji
je lijeio pacijenta bilo sam, bilo u dogovoru s nekim od drugih specijalista.
Zajedno s obveznim zdravstvenim osiguranjem, ta je zamisao bitan zaokret u
brizi za zdravlje.
Tako je utemeljena obiteljska medicina predstavljala novi sustav lijeenja.
Kao i svaki samooblikujui sustav, i ona se poela razvijati i teiti punoi svoga
djelovanja. Na velianje specijalistikih struka i podcjenjivanje obiteljskih
lijenika, obiteljska je medicina odgovorila uvoenjem vlastite specijalizacije
specijalizacije iz obiteljske medicine. Time je obiteljska medicina proirila
opseg svoga djelovanja i na niz postupaka koje su se do tada obavljale
iskljuivo u bolnikim specijalistikim ambulantama.
Iz navedenog vidimo kako obiteljska medicina, teei obuhvatiti sve vei
dio lijeenja bolesnika (za razliku od drugih specijalistikih struka koje ine
upravo obratno smanjuju opseg svoga djelovanja sve do lijeenja jednog
jedinog organa) pokazuje svojstva samooblikujueg sustava.
a


Jasno je da oba pristupa imaju svoje nezamjenjivo mjesto u zdravstvenom
sustavu kao cjelini i oba teku svojim prirodnim smjerovima. Sustav e biti

Tercijarna zdravstvena zatita (lat. tertius trei), zatita treeg stupnja, provodi se na
klinikama; zdravstvena zatita koja se ostvaruje nakon lijeenja provedenog u
sekundarnoj zatiti.

a
No, sve valja promatrati kao teorijsku raspravu; u stvarnosti su mnoge prirodne tenje
sustava (u navedenom sluaja sustava obiteljske medicine) uvjetovana utjecajem svoje
okolice (u naem sluaju odlukama Ministarstva i HZZO-a) koje ne moraju biti u skladu
s prirodnim tenjama i potrebama samog sustava. Na taj je nain svojstvo
samooblikovanja tek uvjetno i ogranieno odlukama upravnih tijela u zdravstvu.
SUST AVI
46
djelotvoran dok se oba procesa skladno nadopunjuju primarna teiti to veem
opsegu, a specijalizacija to manjem. Potekoe u sustavu nastaju u sluajevima
zamjene naravi djelovanja kada primarna zatita suava svoj opseg (aljui
sve specijalistima), a specijalisti proiruju podruje svog rada (radei poslove
koji pripadaju primarnoj zatiti). U tom se sluaju ini kao da smo svjedoci
nazadnog, deevolucijskog procesa ponovnog vraanja na raniju razinu ustroja
sustava.
Samostvaraj ui sustavi
Promatranje ivih bia kao sustava, dovelo je i do pojma samostvarajuih
sustava.
.a, 10
Naime, za razliku od nekih drugih sustava, iva bia stvaraju nove
sustave koji e po svojim sustavnim osobinama biti nalik njima (stanice
dijeljenje stvaraju nove stanice, organizmi razmnoavanjem stvaraju nove
organizme, dok bicikl npr., iako takoer sustav ne moe proizvesti jo jedan
bicikl - ne moe samostvoriti jo jedan sustav nalik sebi). Samostvaranje je kao
osobina ivih sustava zanimljivo stoga to i zdravstveni sustavi imaju slinu
(dodue tek ogranienu) sposobnost. Promatramo li razvoj zdravstvenog sustava
moemo uoiti kako on danas, za razliku od sustava od prije stotinjak godina,
ima brojne dijelove koje prije nije imao. Tako je niz specijalizacija i odjela
(kardiokirurgija, genetika savjetovalita, imunoloki odjeli, odjeli za
presaivanje organa) koje je sustav stvorio unutar sebe. Iako, strogo gledajui
nije rije o stvaranju novog zdravstvenog sustava, ipak je rije o stvaranju novih
dijelova samog sustava, a ne samo prenamjeni ili drugaijem rasporedu
postojeih dijelova, pa, uz izvjesne ograde, moemo govoriti o samostvaranju.
Promatrajui razvoj zdravstvenih sustava u svijetu (a osobito razvoj
hrvatskog zdravstva) moemo uoiti nesnalaenja ne samo u upravljanju
sustavom nego i u usmjeravanju njegova budueg razvoja. Kako je upravo
navedeno u dijelu o obiteljskoj medicini, svi sustavi tee cjelovitosti svoga
djelovanja. Ta se cjelovitost ostvaruje s jedne strane proirivanjem djelovanja
(kao to to ini, ili bi trebala initi, obiteljska medicina), a s druge strane
"raanjem" novih jedinica unutar sustava (kao to to ini sam sustav stvaranjem
novih specijalizacija i odjela). Dakle, shvaanjem prave naravi zdravstvenog
sustava, naravi koja je samooblikujua i samostvarajua, ve se uvelike moe
odrediti i kako treba upravljati zdravstvom i koja je njegova budunost. Iz
iznesenog je jasno kako e budunost tei ka upotpunjavanju svih onih

a
U strunoj se literaturi samostvarajui sustavi nazivaju autopoetini sustavi. Naziv
potjee od grkih rijei autos (sam) i poezis (tvorenje, injenje). Autopoeza kao pojam
postoji od 1974. Skovali su ga ileanski znanstvenici Varela, Maturana i Uribe opisujui
u jednom lanku iva bia kao sustave koji se neprestano stvaraju.
SUST AVI
47
djelatnosti koje nedostaju sustavu i to sve do razine kada e sustav u cjelini
moi samostalno obavljati svoju zadau.
Promatramo li dakle zdravstvo kao samooblikujui i samostvarajui sustav
koji tei svojoj punoi, odnosno zaokruivanju svoje djelatnosti, tada je svako
izdvajanje njegovih dijelova ili poslova korak unazad. Izdvajanje nekih odjela
(primjerice odjela za dijalizu) i davanje u najam profitnim ustanovama,
11
upravo
je takvo nazadno ponaanje. Umjesto proirenju djelovanja, zaokruivanja svoje
zadae sluenja pacijentima, sustav se rastae na manje samostalne cjeline iji
su interesi drugaiji (ponekad upravo suprotni) od interesa zdravstva. Nabujaju
li takvi postupci iznad odreene razine (jesmo li u Hrvatskoj to ve uinili?)
nestati e i dijelova sustava i njihovih meusobnih veza, pa e se nae zdravstvo
od sustava pretvoriti u skup nepovezanih ustanova koji e zaraivati na bolesti
pacijenata.


1.9. Okol i ca sustava

Teorija sustava ui kako je svaki sustav u stalnoj vezi sa svojom okolicom.
Pri tome e neke veze imati znatan ili ak presudan utjecaj na sustav, dok e
druge biti od male ili nikakve vanosti.
S obzirom na to da su mnogi sustavi otvoreni, to znai da sa svojom
okolicom razmjenjuju bilo energiju, zamisli, podatke ili materiju sa svojom
okolicom, vrlo je vano odrediti gdje su granice okolice i to pripada sustavu, a
to nije njegov dio. Kako bismo to doznali potrebno je odgovoriti na dva
pitanja:
12
je li promatrani predmet (zamisao, energija, podatak, materija, pojava)
presudna za postizanje ciljeva sustava, i je li promatrani predmet (zamisao,
energija, podatak, materija, pojava) pod nadzorom sustava? Odgovori na
navedena pitanja mogu biti sljedei (Tablica 1.).

Tablica 1. Nain odreivanja pripada li promatrani predmet sustavu ili
njegovoj okolici

Vanost za
postizanje ciljeva
sustava
Ima li sustav
nadzor nad
predmetom
SUSTAV OKOLICA
DA DA +
DA NE +
SUST AVI
48
NE DA +
NE NE +

Primijenimo li navedeni obrazac na zdravstveni sustav, tada emo neke
zdravstvene ustanove naizgled lako razvrstati: ambulante lijenika obiteljske
medicine sigurno e biti dio sustava, kao uostalom i bolnice i klinike. Jednako
e tako tvornice lijekova (s obzirom da zdravstveni sustav nema nadzor nad
njima, usuprot, prije bismo rekli obratno) oito biti dio okolice zdravstva.
No, nakon povrnog odgovora DA, NE, slijedi nam tei dio posla trebalo
bi odrediti to znai pojam nadzor nad ustanovom?
Ima li zapravo zdravstveni sustav nadzor nad radom obiteljskih lijenika,
klinika, ustanova za kunu njegu ili veledrogerija? Kolika je razina tog nadzora?
Ugovori koje sklapa HZZO stvaraju osjeaj pripadnosti istom sustavu. No, ve
e i povrno ralanjivanje pokazati kako je razina nadzora za neke jedinice
obvezujua (obiteljska medicina, kuna njega), a za druge samo prividna
(formalna
a
) i esto se svodi na plaanje rauna prema uinjenim uslugama
(bolnice, klinike, veledrogerije). Gledajui iz tog kuta, zdravstveni sustav ima
vrlo malo nadzora nad brojnim ustanovama u zdravstvu, odnosno, niz je
ustanova zapravo (stvarno, ne formalno) okolica sustava, a ne njegov dio. Iako
zvui svetogrdno, pomnija bi ralamba moda pokazala kako uope ne postoji
zdravstveni sustav u strogom smislu te rijei, nego skup (ili bolje reeno hrpa)
ustanova koje zarauju na bolesti pacijenata. I nalik na nogometnu
reprezentaciju u kojoj tijekom utakmice dio igraa igra nogomet, a dio graniar,
i na bi zdravstveni sustav u tom sluaju takoer bio sustav, ali rascijepljeni
sustav, u kojemu bi dio igraa igrao igru drugaiju od dogovorene, odnosno
sustavnim jezikom reeno, u tom bi sustavu neki dijelovi imali ciljeve razliite
od najboljeg mogueg utroka sredstava graana za unaprjeenja njihovog
zdravlja.
b



a
Formalan (lat. formalis koji se tie forme) 1. vanjski, spoljani, po izgledu; 2.
bessadrajan.
b
Okolica sustava moe i pomagati ili odmagati zdravstvu. Neke su od mjera pomaganja
zabrana puenja, zabrana toenja alkoholnih pia maloljetnicima, obvezno vezanje
pojasa tijekom vonje te ak i promiljanja o uvoenju poreza na nezdravu hranu (kao
to se razmilja u Francuskoj, Jutarnji list, 09. 08. 08.). S druge se strane u Hrvatskoj
tijekom Svjetskog nogometnog prvenstva 2008. toliko esto reklamiralo pivo da je
nogomet postao istoznanica za pijenje piva (Vjesnik, 27 .06. 2007.).
SUST AVI
49

1.10. Podsust avi i nadsust avi

Iako se graevni dijelovi sustava nazivaju sastavnicama
a
, valja znati kako to
ne podrazumijeva jedinice koje su dalje nedjeljive, nego samo jedinice koje
smo, zbog svrhe naeg razmatranja, uinili nedjeljivima. Svaki je dio sustava
naelno novi sustav i u nekom se drugom promatranju moe zasebno istraivati.
Stoga se esto i kae kako se sustavi sastoje od podsustava.
Unato prividnoj sloenosti, navedeno je naelo vrlo jednostavno. Kada
elimo promatrati najvee graevne jedinice zdravstvenog sustava (takozvane
dijelove prvog reda), tada emo govoriti o primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj
zatiti. Jasno je kako se i primarna zatita moe promatrati samostalnim
sustavom. Njezini bi dijelovi prvog reda bili domovi zdravlja, sluba hitne
medicinske pomoi, stomatoloka sluba, kuna njega. U nekoj emo drugoj
ralambi trebati istraiti djelovanje domova zdravlja, pa emo stoga njih
uzimati kao osnovne sustave, a njihovi e dijelovi tada biti ambulante obiteljske
medicine. Sada je slijed ve jasan i ambulante se mogu promatrati kao
samostalni sustav iji su dijelovi lijenik i medicinska sestra.
elimo li objediniti navedeni prikaz, tada bi sustavnim jezikom to izrekli na
sljedei nain:
Dijelovi su prvog reda zdravstvenog sustavu primarna, sekundarna i tercijarna
zatita, dijelovi drugog reda domovi zdravlja, stomatoloka sluba, hitna
medicinska pomo i kune njege, dijelovi treeg reda ambulante obiteljske
medicine, stomatoloke ambulante, jedinice hitne medicinske pomoi, ustanove
za kunu njegu, a dijelovi etvrtog reda lijenici, sestre, stomatolozi, vozai i
tehniari u hitnoj medicinskoj pomoi i vlasnice i sestre u ustanovama za kunu
njegu.
No, promatranje nekog sustava osim "silazno" moe ii i "uzlazno". Tako se
zdravstveni sustav moe promatrati kao podsustav dravne uprave, a taj kao dio
drave, a ona opet kao dio meunarodne zajednice.
Gledajui zdravstveni, ali i bilo koji drugi sustav na taj nain, postaje nam
jasna izreka Sve je sustav i sve je dio sustava. Takvo je promatranje nuno jer
na dogaanja u nekom sustavu izravno utjeu ne samo dogaaji iz njegovih
podsustava, nego i iz njegova nadsustava. Tako e zakoni koje donosi drava
odreivati rad zdravstvenog sustava u cjelini, pravilnici i drugi pravni akti koje
donosi Ministarstvo zdravstva odreuje rad primarne, sekundarne i tercijarne

a
U literaturi esto i elementima (lat. elementum) 3. sastavni dio neke sloene cjeline;
osnovni pojam, poelo, poetak.
SUST AVI
50
zatite, ugovori koji se sklapaju s HZZO-om preciziraju nain i opseg rada
pojedinanih bolnica, ambulanti, ljekarni i drugih zdravstvenih jedinica.


1.11. Kako rade sustavi

Svi sustavi (bicikl, ljubavni par, raunalo, umjetnik, zdravstveni sustav,
istraiva) rade na isti nain: ulazne vrijednosti (snagu, materiju, podatke,
seksualnu privlanost, zamisli, dojmove, novce graana) pretvaraju u izlazne
vrijednosti (kretanje, uitak, snagu ili drugaiju materiju, nove podatke,
planove, umjetnika djela, zdravlje). Uobiajeno se ulazne vrijednosti zovu
ulaz
a
, pretvaranje ulaznih veliina obrada
b
i izlazne vrijednosti izlaz
c
, a pri tome
se sustav prikazuje sljedeim prikazom (Slika 2):


















Slika 2. Nain rada sustava

Tako e bicikl promatran kao sustav iji su dijelovi: kotai, lanac, upravlja,
sjedalo, leajevi, zranice, gume i konice, a njihov meuodnos takav da tvori

a
U strunoj literaturi input.
b
U strunoj literaturi processing.
c
U strunoj literaturi output.

S SU US ST TA AV V
ULAZ
OBRADA IZLAZ
OKOLICA
SUST AVI
51
bicikl (dijelove bi se moglo i drugaije sastaviti primjerice u neko umjetniko
djelo, ili uope ne sastaviti pa onda to ne bi bio sustav nego skup dijelova
bicikla), pretvoriti snagu biciklista u kretanje. Sve su vrijednosti podlone
utjecaju okolice, pa e kretanje bicikla biti lako i ugodno na glatkoj cesti,
oteano i neugodno na neravnoj podlozi, a nemogue preko rijeke ili uz strmu
planinu.
Dakle, proizvod sustava izlaz - (u naem sluaju kretanje biciklista), biti
e to vei (kretanja e biti to bre) ukoliko je
1. ulaz to vei (biciklist snaniji, viniji vonji, izdrljiviji)
2. obrada to usklaenija (bicikl je uvijek u pravoj brzini u odnosu na
podlogu), podmazanosti svih dijelova, vrsnih guma, pravilnog tlaka u
zranicama)
3. okolica to povoljnija (glatka podloga, lagana nizbrdica, bez ometanja
drugih sudionika u prometu, dobra vidljivost, izostanak kie ili
vjetra).
Ista naela vrijede za bilo koji sustav. Tako e uitak dvoje ljubavnika
(izlaz) biti ovisan o razini meusobne privlanosti (ulaz), ljubavne vjetine
(obrada,) i okolice (uvjeta u kojima se nalaze); uspjenost brzog pisanja na
tipkovnici (izlaz) o vjetini osoba koja pie (ulaz), obradi (prijenos udarca u
tipku do raunala i pokazivanje na ekranu), te okolice (mir, neometanje iz
okolice).
Navedena bi shema u sluaju zdravstvenog sustava bila jednaka: ulaz bi bili
bolesnici, obrada svi postupci tijekom lijeenja, izlaz novo stanje pacijenta
nakon lijeenja (ozdravio u cijelosti, stanje jednako, pogoranje, umro), a pri
emu bi na sve vrijednosti presudan utjecaj imala okolica (trenutna zdravstvena
politika vladajue stranke, posljedice prijanjih zdravstvenih politika,
gospodarsko stanje, nezaposlenost, opa razina sigurnosti u drutvu ili klimatski
uvjeti).


1.12. Razmj ena podat aka u sustavu

Biolozi kau kako je jednostaninim organizmima trebalo 2,5 bilijuna
godina kako bi stvorile viestanini organizam.
13
Glavna je tekoa, naime,
bila u pronalasku najboljeg naina razmjene podataka meu stanicama.
a


a
U strunoj se literaturi uobiajeno koristi pojam komunikacija (lat. communicare
uiniti opim). Dakle, komunikacija bi bila pretvaranje neega to ima pojedinac ili
neka skupina u vrijednost koja je svima dostupna i koja time postaje ope dobro. U
SUST AVI
52
Promatrajui rad svakog sustava moemo rei kako je sudjelovanje u
razmjeni podataka presudno za pripadnost sustavu. Naime, pripadnicima
sustava moemo nazvati samo one jedinice koje razmjenjuju podatke s
drugim jedinicama. Potpuna je samostalnost nepoznata i nemogua u
sustavima, dijelovi sustava koji ne ostvaruju bilo kakvu razmjenu (snage,
podataka, zamisli) zapravo ne pripadaju sustavu.
14
To je naelo lako
shvatljivo prouimo li djelovanje ivog organizma. Za njegov dobar rad
nije dostatno samo imati sve potrebne dijelove (sve organe, odnosno sve
dijelove tijela), nego je nuna i njihova stalna meusobna suradnja
(razmjena podataka, snage, hranjivih i gradivnih tvari).
15
Tek e tada
organizam znati kada i kako poveati ili smanjiti tlak krvi, poveati ili
smanjiti razinu eera ili kisika u krvi, odrediti tonu razinu hormona i
milijune drugih radnji. Prestane li organizam razmjenjivati energiju,
materiju i/ili podatke s nekim svojim dijelom, taj je dio osuen na
izumiranje. Sjetimo li se to nam se dogaa s rukom koja je u gipsu (kada
zbog mirovanja smanjuje svoj dodir s ostatkom organizma pa posljedino
oslabi i ukoi se, odnosno pone odumirati), biti e nam jasno kako djeluje
nedostatak razmjene na neki dio sustava.
Osobitu vanost u djelovanju svakog sustava ima razmjena podataka
izmeu izlazne vrijednosti i samog sustava. Primanje podataka o uincima
svoga djelovanja naziva se povratna sprega ili povratni nadzor
a
i temelj je
djelovanja svih sustava. Tako e na primjer nedostatak tekuine u
organizmu podraiti osjetilna tjeleca za e koja e potom odailjati
podatke do mozga i dovesti do osjeaja ei. Osjeaj e potaknuti osobu na
uzimanje vode, a poveanje e koliine tekuine u tijelu podraiti osjetilna
tjeleca koja e prestati slati podatke u mozak ime e nestati osjeaj ei.
Bez povratne sprege o uincima svoga djelovanja, sustavi su potpuno
bespomoni i ne mogu opstati. Bez povratne sprege ne bismo znali kada
trebamo jesti, piti, spavati ili zadovoljiti bilo koju tjelesnu potrebu, a ne bismo
znali ni kada je ta potreba zadovoljena pa bi, dakle, ne samo izostanak
zadovoljenja neke potrebe nego i njezino pretjerano zadovoljavanje, moglo
unititi organizam.

svakodnevnom govoru pod komunikacijom podrazumijevamo razmjenu zamisao, misli,
podataka, osjeaja ili neke druge vrijednosti. U sustavnom bi smislu komunikacija
oznaavala razmjenu odreenih vrijednosti (podataka, energije, materije, zamisli) meu
dijelovima sustava.
a
U strunoj se literaturi povratna kontrola obino naziva feed back.
SUST AVI
53
Promatramo li bilo koji drutveni sustav i razine razmjene podataka izmeu
njegovih dijelova, uviamo kako postoje tri oblika prijenosa podataka.
16

1. Prijenos podataka prema dolje odvija se tako da ljudi na viim
ustrojbenim razinama prenose podatke onima na niim. Takav je
prijenos uglavnom u ustanovama utemeljenim na slijepom
podinjavanju vlasti.
a
Takvim se nainom prijenosa podatci esto gube
kroz lanac zapovijedanja (ili ostanu neshvaeni / nepreneseni) pa se
trai povratna veza radi nadzora je li podatak primljen i shvaen na
nain kako je to poiljatelj zamislio. Protok podataka prema dolje (kroz
razliite ustrojbene razine) zahtijeva dosta vremena pa rukovoditelji
nekad izravno obavjetavaju osobu ili skupinu kojoj je podatak
potreban.

2. Prijenos podataka prema gore tee od podreenih prema vrhu. Postoji
uglavnom u demokratski ustrojenim radnim zajednicama. esto nii
rukovoditelji iz straha ili dodvoravanja svojim nadreenima pojedine
podatke izmijene ili ih jednostavno ne prenose (osobito nepoeljne
vijesti); isto se dogaa kada nii rukovoditelji ele lano dobrim
vijestima poboljati svoj poloaj u oima nadreenih. Da bi prijenos
podataka prema gore bio uinkovit, podreeni bi trebali okruenje u
kojem osjeaju slobodu i sigurnost. Za dobar je rad sustava nuno
uspostaviti brz i slobodan prijenos svih podataka (bili oni dobri ili loi)
jer je to jedini nain da uprava zna to se dogaa u sustavu.
3. Bona je razmjena podataka podjela podataka u vodoravnoj razini
(izmeu ljudi istih ili slinih poloaja u sustavu) i/ili poprjeno (izmeu
ljudi razliitih razina koji se ne nalaze u izravnom odnosu ovisnosti po
poloaju). esto se pojavljuje kod premjetanja lanova razliitih odjela
u skupine. Slui za ubrzavanje protoka podataka, poboljanje
razumijevanja i usklaivanje napora za ostvarenje ciljeva sustava. Vei
dio takvog oblika podjele podataka ne slijedi postojeu ljestvicu vlasti
poduzea, ve presijeca lanac zapovijedanja.

U velikim i sloenim sustavima kakav je zdravstveni, brza i uinkovita
razmjena podataka temelj je uspjenog djelovanja.
17
Brzom e dostavom
podataka upravljaki dio sustava saznavati koje su posljedice proizvele
njegove odluke te se prema njima voditi u donoenju novih odluka. Vanost

a
esto se koristi i pojam autoritaran - koji trai pokoravanje bez kritike ili otpora.
SUST AVI
54
je navedenog shvaena u brojnim ozbiljnim i dobro ustrojenim sustavima. S
obzirom da se u hijerarhijskom odnosu
a
usporava prijenos podataka, u
mnogim je poduzeima radnicima omoguen izravni (mimo nadreenih)
prijenos podataka do efova tvrtki. Takav sustav dostave podataka postoji u
Microsoftu i drugim vodeim amerikim tvrtkama.
18

To je sluaj kada vodstvo sustava eli znati rezultate svoga djelovanja.
A to ako to ne eli, ili ako su rezultati porazni?
Dok e rukovodstva zrelih sustava nagraivati sve donositelje
neugodnih podataka, jer e time ili izbjei tetu ili, ako je ve uinjena,
smanjiti njezin obim, nezrela e se rukovodstva ponaati djetinjasto i
kanjavati donositelja loih vijesti. U tom je smislu vrlo slikovit primjer iz
britanske pomorske povijesti (preneseno iz knjige Osnove teorije sustava
ljubaznou prof. Radoevia):
"U drugoj polovici prolog stoljea Velika Britanija se razvila u najveu
svjetsku pomorsku silu. Da bi svoj ugled pomorske sile jo poveao, britanski
admiralitet se odluio na izgradnju jednog velikog broda koji bi trebao
predstavljati najvee dostignue ondanje tehnike. U admiralitetu za izgradnju
broda bio je uposlen i inenjer J. Reed
b
koji je napravio mali drveni model
broda i vrio s njime eksperimente u kupaoj kadi. Na osnovu tih eksperimenata
s modelom, on je zakljuio da e taj brod ako se izvede prema postojeim
nacrtima imati premalu stabilnost, tj. da e kod skretanja biti u velikoj
opasnosti od prevrtanja. O tome je obavijestio pretpostavljene u admiralitetu
koji su ga ismijali. O njemu su govorili kao "o onom koji u kupaoj kadi sanjari
o moru i pokuava poduavati stare morske medvjede."
Naravno, oni Reeda nisu posluali i izgradili su brod po originalnim
nacrtima ne uzimajui u obzir njegova upozorenja. Brod je na krtenju dobio
ime Captain i on se na probnoj vonji po mirnom moru 1870. godine prevrnuo.
Tom prigodom se od 490 putnika na brodu 472 utopilo.
..Reed na alost nije imao nikakve koristi od svog otkria. Umjesto da ga
admiralitet nagradi i unaprijedi, oni su ga otpustili s posla."
c

Iako znanstvene studije o osobama koje javno upozoravaju na pogreke u
djelovanju drutvenih sustava ("tuibabe" ili "zvidai") pokazuju da ih obino
ne potie sebinost ili osveta nego plemeniti motiv: vjernost etici svoga

a
Hijerarhija - slubena ljestvica; poredak po rangu, primjerice inovnika hijerarhija
b
Sir Edward James Reed (20. 09. 1830 30. 11. 1906)
c
Vie o navedenom dogaaju na: http://en.wikipedia.org/wiki/HMS_Captain_(1869),
datum pristupa 01. 12. 2008.
SUST AVI
55
zanimanja ili proglaenim naelima i misiji organizacije, veina ih postaju
rtve: dobivaju otkaz, zlostavlja ih se ili tui sudu
. 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25

Zanimljivo je kako drava i slubeno zabranjuje javno iznoenje slabosti
svojih sustava. Obino je rije o raznim propisima (Pravilima ponaanja,
Pravilima slube i sl.) kojim se izriito naglaava nedopustivost ukazivanje na
slabosti sustava. Tako je i Hrvatska 2006. donijela Etiki kodeks dravnih
slubenika Vlade Republike Hrvatske
a
u kojemu se u lanku 14. navodi:
"U svim oblicima javnih nastupa i djelovanja u kojima predstavlja dravno
tijelo, slubenik iznosi stavove dravnog tijela, u skladu s propisima, dobivenim
ovlastima, strunim znanjem i odredbama Etikoga kodeksa.
U javnim nastupima u kojima slubenik ne predstavlja dravno tijelo, a koji
su tematski povezani s dravnom slubom, slubenik istie da iznosi osobne
stavove.
Pri iznoenju stavova dravnog tijela i osobnih stavova, slubenik pazi na
osobni ugled i ugled dravne slube."
Kada je u Hrvatskoj poela rasprava o prijedlogu nove reforme zdravstva
2009., mogli smo promatrati primjer vrlo loe razmjene zamisli izmeu
ministarstva i graana. U novinama su se u to vrijeme, naime, poele javljati
natuknice, odnosno potankosti reforme koje je ministarstvo putalo u medije, ali
ne s ciljem iznoenja prijedloga reforme, nego s ciljem oslukivanja odgovora
javnosti. Prijedlozi su se stalno mijenjali pa je bilo teko shvatiti to
ministarstvo doista misli.
26
Uskoro se o reformi zdravstva poelo ozbiljnije
razgovarati iako nitko nije imao uvida u sam prijedlog, pa je i izravnim
sueljavanjima sindikata, oporbenih stranaka, zastupnika pacijenata, lijenikih
udruga i ostalih vanih imbenika ija se miljenja i te kako moraju sasluati, na
vidjelo izalo kako nitko od njih nema pisani oblik prijedloga reforme.
27, 28, 29

Tako je ministar vjeto sprijeio bilo koji oblik ravnopravnog razgovora o
preoblikovanju sustava
b
pa se umjesto potrebne ravnopravne razmjene miljenja
vie sugovornika, tj. dijaloga, cijelo vrijeme odvijalo nametanje vlastitih zamisli

a
Etiki se kodeks dravnih slubenika RH, zajedno s Kodeksom medicinske etike i
deontologije, nalazi u Dodacima knjige.
b
Reforma (lat. reformare) promijeniti, preobraziti. 1. preoblikovanje, promjena,
preustrojstvo, preinaenje, preinaka, preudeavanje, preuredba, poboljanje, popravak,
preobrazba, preobraaj; 2. politiko preoblikovanje, preureenje koje provodi vladajua
klasa u svrhu uvrenja svoje vlasti; promjena koja ne dira u temelje postojeeg
poretka.
SUST AVI
56
i pobijanje svih upita sugovornika (koji zbog manjka podataka nisu ni bili
sugovornici nego vie sluai) odnosno rasprava (diskusija).
a

Tako je neto to je trebalo biti javna rasprava o prijedlogu reforme naeg
zdravstva postalo ogledni primjer nesposobnosti ministarstva podjele vlastitih
zamisli sa svojim sugraanima (izostanak komunikacije izmeu ministarstva i
graana), to je, jasno, imalo za posljedicu izostanak podjele vlastitih zamisli
graana sa svojim ministarstvom (izostanak komunikacije izmeu graana i
ministarstva).
Moda sve navedeno i ne treba uditi budui se poslije ispostavilo kako u
izradi reforme nije sudjelovala ni sama Lijenika komora.
30


1.13. Uspj enost sustava

Uspjenost se sustava naelno mjeri njihovom uinkovitou i
djelotvornou.
Uinkovitost
b
podrazumijeva ocjenu odnosa izmeu ostvarenog i
postavljenog cilja.
31
Primjerice ukoliko je u nekoj tvornici bilo potrebno
proizvesti 100 automobila za tjedan dana, a proizvedeno je 80, tada kaemo da
je uinkovitost te tvornice 80%.
Djelotvornost
c
je sustava ocjena koliko je sredstava ili drugih ulaznih
vrijednosti potroeno radi ostvarivanja navedenog uinka. Ukoliko je u prvoj
tvornici za proizvodnju 80 automobila bilo potrebno 250 radnika, a u ispostavi
te tvornice u drugoj zemlji za proizvodnju jednake koliine istog modela
automobila u istim uvjetima svega 200 radnika, tada emo rei kako je druga
tvornica djelotvornija od prve. Djelotvornost je vana osobina sustava ukoliko
se usporeuje vie moguih rjeenja koja daju isti ili vrlo slian uinak.
32

S obzirom da zdravstveni sustavi zbog posebnosti ulazne vrijednosti
(bolesni ljudi), obrade (lijeenje), te izlazne vrijednosti (uspjeh lijeenja) te
krajnjeg uinka na bolesnika (uinak lijeenja), ima svoje osobitosti, razvijeni
su i posebni naini procjene djelotvornosti tih sustava. Potreba se za takvim,
osobitim vrjednovanjem pojavila prigodom usporedbe zdravstvenih sustava

a
Dok dijalog (gr. dialogos) znai razgovor izmeu dvojice (ili nekoliko) ljudi, rasprava
- diskusija (lat. discutere razbiti, rastjerati, ukloniti) znai pretresanje nekog
predmeta, rasprava, debata, razglabanje, iznoenje i kritika raznih miljenja o neemu
da bi se dolo do istine; pobijanje protivnikom miljenja i uklanjanje zapreka
sporazumu.
b
U strunoj literaturi efektivnost.
c
U strunoj literaturi efikasnost.
SUST AVI
57
razliitih zemalja (od kojih je gotovo svaki imao svoje posebnosti), a s ciljem
utvrivanja koji od sustava, s obzirom na zadane uvjete, ostvaruje najvie od
pretpostavljenog cilja, odnosno koji je od ispitivanih zdravstvenih sustava
najdjelotvorniji. Upravo je takav jedan zahvat poduzela Svjetska zdravstvena
organizacija koja je upotrijebila pet mjerila uspjenosti zdravstvenih sustava:
1. poveavanje ope razine zdravlja stanovnitva,
2. ostvarenje pravedne raspodjele zdravlja meu pojedincima, drutvenim
skupinama i podrujima,
3. zadovoljavanje oekivanja stanovnitva u odnosu na potivanje
samostalnosti pacijenta i povjerljivosti medicinskih podataka,
4. zadovoljavanje oekivanja stanovnitva u odnosu na vrsnou
zdravstvenih ustanova i opreme,
5. pravedno (poteno) plaanje u sustavu.
Podatci su objavljeni 2000.
33
Na navedenoj je ljestvici Hrvatska smjetena
na 43. mjesto dok su se nai susjedi raspodijelili na sljedea: Slovenija 36.,
Albanija 55., Maarska 66., Bosna i Hercegovina 90. te (tadanja) Jugoslavija
106.
Vodee su sljedee zemlje: 1. Francuska, 2. Italija, 3. San Marino, 4.
Andora, 5. Malta, 6. Singapur, 7. panjolska, 8. Oman, 9. Austrija i 10. Japan.

1.14. Sust avi potaknut i neel j eni m dogaaj i ma

Sustavi potaknuti neeljenim dogaajima pojam je izmiljen za ovu prigodu,
i pod njim e se podrazumijevati skupinu sustava ije se puno djelovanje oituje
tek nastankom loih dogaaja: rata, poplave, potresa, poara, raznih kriminalnih
radnji (pljaki, ubojstava, silovanja, tjelesnih ozljeivanja), epidemija,
oboljevanja i slino, a to je zapravo pojava prisutna u svim ivim sustavima.
a, 34

Budui e njihova uspjenost biti razmjerna njihovoj pripremljenosti (priprema
tijekom mirnih razdoblja), valja uoiti jednu od bitnih odlika tih sustava
nunost stalnog ulaganja u njihovo usavravanje i unato tome to trenutno

a
Tu je injenicu 1974. otkrio ugledni hrvatski znanstvenik Miroslav Radman koji je
utvrdio da bakterije koje se nau u iznenadnoj situaciji u kojoj dolazi do tekog
oteenje njihove DNK (deoksiribonukleinske kiseline) imaju sustav kojim se
pokuavaju zatiti od potpunog unitenja. Sustav je nazvan SOS odgovorom, a
obuhvaa estoke mjere koje ukljuuju pojaan rad velikog broja (vie od 40) gena to
ima za posljedicu pojaano stvaranje skupine bjelanevina koje sudjeluju u popravku,
umnoavanju i ponovnom sastavljanju DNK. Poticanjem navedenog sustava, bakterije u
odreenom broju sluajeva uspijevaju preivjeti neeljeno stanje nakon ega razvijaju
novu skupinu rodno jednakih stanica.
SUST AVI
58
nema potrebe za njihovim punim djelovanjem. Jedino e tako, naime, ti sustavi
biti spremni odgovoriti iznenadnim izazovima, odnosno onda kada nam je to
(bilo kao pojedincima bilo kao narodu) potrebno. Uz to, jedan je od osobitih
zadataka tih sustava razviti niz djelatnosti za sprjeavanje nastanka neeljenih
dogaaja (u zdravstvu su to primjerice cijepljenje, odgoj i obrazovanje,
djelatnosti usmjerene ranom otkrivanju tekih bolesti).
a

U navedenu e skupinu pripadati: obrambeni sustav, policijski sustav,
vatrogasni sustav, zdravstveni sustav i svi oni ije "usluge" trebamo tek
pojavom neeljenih dogaaja.
Navedeni su sustavi posebno izdvojeni jer su potrebe za njihovim
djelovanjem uvijek uzrokovane neeljenim dogaajima bilo za zajednicu bilo za
pojedinca. Kada ti sustavi ve moraju djelovati tada je poeljno da to bude sa
to manjim ulaznim vrijednostima, to brom, djelotvornijom i jeftinijom
obradom, i to povoljnijim izlaznim vrijednostima. Pri tome e zajednica
(okolica sustava) uiniti sve kako bi omoguila takvim sustavima najbolje
mogue djelovanje (puna suradnja okolice).
Svi se, na alost, ivo sjeamo Domovinskog rata pa ga moemo uzeti za
primjer navedene skupine. Govorei sustavnim jezikom, napad Jugoslavenske
armije i zauzee dijela zemlje (bilo od JNA ili etnikih postrojbi) ulazne su
vrijednosti, krhke i nedovoljno razvijene hrvatske oruane snage obrambeni su
sustav, ratno je djelovanje obrada ulaznih vrijednosti, a cijela je Hrvatska, ali i
okolne zemlje koju su bilo politiki bilo izravnom dostavom naoruanja ili
doputanjem njegova prijevoza u Hrvatsku, okolica sustava koja je vrlo djelatno
utjecala na ratna dogaanja.
to su svi itelji Hrvatske, ali i okolnih zemalja, prieljkivali?
Sve su nade, elje i molitve mogle zbiti samo u jednome: to skorijem
zavretku rata i to manjem broju poginulih i ranjenih. Dakle, interesi su
nadsustava (cijele Hrvatske) bile: to manje ulaznih vrijednosti (to manje rata,
ubijanja i razaranja), to djelotvornija obrada ulaznih vrijednosti (to uspjenija
obrana), to bre, i uz to manje rtava dostignue izlaznih vrijednosti
(osloboenja zemlje). Kako bi se osigurali to povoljniji uvjeti za djelovanje
samog sustava (obrambenih snaga) sva je okolica (stanovnitvo cijele Hrvatske)
pomagala radu sustava (civili koji su obavljali svoj posao - i pri tome mnogi i
ginuli - osiguravajui opskrbu i ivot mjesta u kojima se ratovalo: elektriari,
glazbenici, kipari, kuhari, lijenici i medicinsko osoblje, mehaniari, novinari,

a
Takva se djelatnost obino naziva sprjeavanje (esto i prevencija, lat. praevenire
pretei) pretei, doskoiti, unaprijediti, obavijestiti, zatiti, predusresti, odvratiti.
SUST AVI
59
odgajateljice, pekari, pjesnici, pjevai, prodavai, slikari, uitelji, vozai javnog
prijevoza, zidari).
Na jednak nain moemo opisati djelatnost bilo kojeg od sustava iz te
skupine. Uzmimo jo za primjer vatrogasni sustav. Idealno je ako taj sustav
miruje, odnosno ako nema ulaznih vrijednosti (poara), koje je potrebno
obraditi (gasiti i time izlagati pogibiji vatrogasce), a ako se to ipak dogodi,
poeljno je da izlazne vrijednosti budu to povoljnije (gaenje poara u samom
poetku bez velikog unitavanja okolia i bez ljudskih rtava). Pri tome e se
okolica ponaati dvojako: ljudski e dio okolice (vlada, ministarstvo) uiniti (ili
bi trebali uiniti) sve u olakavanju zadae vatrogascima (dobar ustroj slube,
dobra uvjebanost i usklaenost jedinica, potivanje propisa i normi, kvalitetna
oprema), ali okoli moe biti olakavajui (povoljan smjer vjetra, kia u pravo
vrijeme) ili oteavajui (nepovoljan smjer vjetra, visoke temperature,
nepristupaan teren).

Zbog ega se posebno izdvaja navedenu skupinu sustava? Koje ih to odlike
ine posebnima?
Promatrajui razloge njihovog djelovanja, nain obrade ulaznih vrijednosti,
cilj djelovanja te ponaanje okolice prema njima, moemo rei kako su ti
sustavi posebni zbog mnogih razloga.

1. Razlozi su njihovog djelovanja uvijek neeljeni za zajednicu. Ukoliko
je to mogue, zajednica e svim snagama pokuati sprijeiti pojavu
ulaznih vrijednosti tih sustava (pregovaranje umjesto rata, cijepljenje
umjesto epidemije, protupoarne mjere umjesto gaenja poara,
izgradnja sustava brana umjesto poplava, sprjeavanje nasilja umjesto
hvatanja nasilnika).
2. Izlazne se vrijednosti teko ili nikako ne mogu vrijednosno izraziti.
Sloboda nema cijene, ljudski ivoti poteeni sprjeavanjem
prirodnih katastrofa nemaju cijene, ljudsko zdravlje ili sprjeavanje
patnje zbog bolesti i mogueg nastanka invalidnosti nemaju cijene.
3. Izlazne se vrijednosti ne mogu proizvoditi (sloboda, izostanak patnje,
poteeni ljudski ivoti, zdravlje) kao svaka druga roba (automobili,
hrana i slino).
4. Dobrim djelovanjem nadsustava (drave) ili promiljenim vlastitim
djelovanjem na sprjeavanju nastanka ulaznih vrijednosti
(katastrofa), ti e se sustavi u svom punom opsegu rijetko pokrenuti.
SUST AVI
60
5. Idealno, odnosno prieljkivano je stanje tih sustava ne-djelovanje.
Sretne su zemlje u kojima se vojska, policija i vatrogasci dosauju,
pravosue nema to raditi, a lijenici o mnogima bolestima itaju
samo u knjigama. Kao to i sami znamo, nesretne su zemlje u kojima
se vojska bori, policija ima pune ruke posla, vatrogasci ginu u
poarima, pravosue ne stigne rjeavati nagomilane predmete, a
lijenici izgaraju od preoptereenja.
6. Pravilo obnaanja slube djelatnika u tim sustavima podrazumijeva
obavljanje zadataka i uz izlaganje smrtonosnim opasnostima.
7. Vrjednovanje rada zaposlenika u navedenim sustavima nije mogue
provesti usporedbom s izlaznim vrijednostima. Nije mogue rei:
"Dragi vojnici plaeni ste prema uinku. Znate da je jedan tenk 300
eura, jedan avion 1500 eura. S obzirom da proli mjesec niste unitili
ni jedan tenk, a ni avion ovaj mjesec nema plae." Ili: "Dragi
vatrogasci proli mjesec nije bilo poara, dakle - nita od plae."
8. Ta se skupina sustava mora plaati na drugaiji nain od sustava koji
proizvode novano mjerljive izlazne vrijednosti. Dakle, djelatnici se u
vojsci, policiji, zdravstvu, pravosuu i vatrogastvu moraju plaati
neovisno o tome to nita ne proizvode, odnosno to se uinak
njihovog rada ne moe vrijednosno izraziti.
9. To su sustavi koji smiju imati samo jedan cilj, samo jednu eljenu
izlaznu vrijednost. Pojavi li se i druge vrijednosti u takvim sustavima
(mogunost bogaenja primjerice) moe se dogoditi da se pojedinci
ili skupine okrenu drugom cilju (zaraivanju) umjesto obavljanju
temeljne zadae.
10. Primjena vie pogreaka istovremeno (plaanje po uinku i
mogunost zarade) u takvim sustavima moe dovesti do nepojmljivih
posljedica. Zamislimo vojsku koja poinje ratovati jer je plaena po
uinku ili vatrogasce koji podmeu poare jer bez gaenja vatre nema
plae. I dok su navedeni sluajevi komini u svojoj nevjerojatnosti,
na, ali i mnogi drugi zdravstveni sustavi, posluju upravo na taj
nevjerojatan nain. U zdravstvenom se sustavu bolnice, kune
njege, specijalistiki pregledi i niz drugih slubi plaaju prema
uinjenim uslugama, pa mnoge od navedenih ustanova ne tako rijetko
"obrauju" i "lijee" pacijente (iako za to nema pravog medicinskog
opravdanja), a sve s ciljem kako bi to vie zaradili.
SUST AVI
61
11. Slijedom iznesenog moe se zakljuiti kako svi ti sustavi po svojoj
naravi nisu usmjereni zaradi, odnosno da su neprofitni.
a
Uvoenjem
mogunosti zaraivanja u bilo koji dio sustava, ili kao dodatni cilj
sustava, ugroziti e njegovu temeljnu zadau.
Mogunosti zarade (osim redovne plae) u tim sustavima moe
nastati namjernim ustrojavanjem takvog naina rada ili iz osobnih
pobuda. Takvo neplanirano stjecanje novca (tijekom rata, primjerice,
prodajom oruja, goriva ili podataka neprijatelju, u zdravstvu
uzimanjem novca za lijeenje) redovito slabe sustav.
12. Djelatnici se u sustavima koje potiu neeljeni dogaaji, zbog stalnog
i sigurnog priljeva novca, mogu drugaije posvetiti svome poslu od
djelatnika u sustavima usmjerenim na zaradu. Budu li se takvi
(neprofitni) sustavi ipak okrenuli ostvarivanju zarade, to e donijeti
niz potekoa primjerenih sustavima usmjerenim zaradi: obveza to
vee prodaje svojih usluga, to bolja reklama ili to vie kupaca, a
koji su i po zdravom razumu i po pravilima obnaanja slube
nespojivi sa slubom u neprofitnim sustavima.
13. Ukoliko vlastitim uspjenim djelovanjem na sprjeavanju nastanka
neeljenih dogaaja dovedu do njihova izostanka, navedeni bi sustavi
mogli sami sebe ugasiti. Tako bi, teorijski gledano, dobro ustrojen
zdravstveni sustav doveo do smanjivanja potreba za koritenjem
zdravstvenih usluga, ime bi sustav dokidao potrebu svoga
postojanja. Drugim rijeima posljedica bi dobrog rada sustava bilo
njegovo smanjivanje jer bi u nizu svojih djelatnosti bio bespotreban
(dobro bi sprjeavanje svih zaraznih bolesti uinila zarazni odjel
nepotrebnim). Povijest medicine pamti takvu jednu posljedicu dobrog
djelovanja zdravstvenog sustava, a rije je o protutuberkuloznim
dispanzerima.
b
Ti su odjeli svojim marljivim radom suzbili
tuberkulozu do razine koja je postojanje dispanzera uinila suvinim,
pa su se oni i slubeno ugasili (na alost, suvremeni se nain ivota
brine ne samo za opstojnost zdravstvenog sustava, nego i za sve veu
potrebu sluenja njima).

a
Profit (franc. profit prednost, dobitak, zarada, korist, viak vrijednosti; neprofitan
koji ne zarauje, koji ne ostvaruje dobitak.
b
Dispanzer (franc. dispensaire apoteka s besplatnim lijekovima) medicinska ustanova
koja ima zadatak ne samo ambulantno lijeiti bolesnike nego i sprjeavati razliite
bolesti (tuberkulozu, venerine bolesti), djelujui na okolnosti pod kojima ljudi ive i
rade.
SUST AVI
62
Iako u ovako letiminom pregledu nije mogue (niti je to cilj) obuhvatiti sva
pitanja vezana uz sustave potaknutim neeljenim dogaajima, valja podsjetiti na
dvije este (vrlo zlobne) zloupotrebe osobitog poloaja i obveza zaposlenika u
tim sustavima.
Prva je od njih da se djelatnicima u sustavima koje potiu neeljeni dogaaji
za njihov rad i tako ne moe dovoljno platiti, stoga je njihova plaa samo
simbolina (pa sukladno tome moe biti i simbolino mala).
Druga je kako zaposlenici u tim sustavima moraju raditi svoj posao na
najbolji nain, neovisno o moguoj drutvenoj nepravdi koja im se nanosi, jer su
oni humani, jer su poloili prisegu i jer ih na to obvezuju moralna naela.
Iako nam kapitalizam namee zamisao kako se sve moe kupiti (novano
izraziti), moramo ipak ostati trijezne glave. Jasno je kako se niz stvari moe
novano vrjednovati, ali opseg je takvih stvari ogranien. Novac je samo
sredstvo za razmjenu dobara, a ne smisao ivota. Sustavi potaknuti neeljenim
dogaajima proizvode ili odravaju vrijednosti koje se ne mogu novano izraziti
(zdravlje, sloboda, srea, mir, sigurnost, pravna drava).
No, ostavivi po strani humani dio potekoa u radu sustava potaknutim
neeljenim dogaajima, i hladno nam sustavno razmiljanje govori zapravo isto:
najbolji je ustroj tih sustava mogu samo u sluajevima razumijevanja prave
naravi njihovog djelovanja. A prava je narav sljedea: ti sustavi osiguravaju
stabilnost nadsustava (drave) i omoguuju normalno djelovanje svih drugih
sustava. Djelatnici su u tim sustavima tijekom svoga rada izloeni smrtnim
opasnostima, uinci se njihovog djelovanja ne mogu novano izraziti, plaa
koju dobivaju zaista je tek simbolina naknada za njihov trud (to ne znai kako
mora biti tek simbolinog iznosa).


SUST AVI
63
2. P Po op pi i s s v va a n no os st t i i

Iako se obino popis vanosti naziva "sustav vanosti",
a
ovdje e se i dalje
nazivati popis vanosti. To e se uiniti stoga to se rije sustav ve
upotrebljava (a upotrebljava se za posebno ureen skup) pa e se time izbjei
mijeanje znaenja ta dva pojma.
Dakle, kada se govori o popisu vanosti tada e se prisjetiti kako sustavi za
svoje odranje trebaju snagu i materiju. Ukoliko i jedno i drugo pritjee u
dovoljnim koliinama, sustav e nesmetano raditi, odnosno ispunjavati svoje
ciljeve. No, to e se dogaati ako doe do manjka jednog ili drugog?
Svatko zna kako e tada sustav prijei na opskrbu iz drugih izvora, a ako ih
nema tada na vlastite zalihe. Taj postupak znaju sve ene koje su se odluile
"pripremiti za ljeto" i malo dotjerati liniju. Rije je dakle o troenju vlastitih
zaliha. No, te se zalihe ne troe nasumino, bez ikakvog reda. Organizam (kao i
svaki sustav) ima popis vanosti po kojoj odluuje kojim e se redom rtvovati
stanice za odravanje ivota. Tako se prvo troe masne stanice (koje i slue kao
skladita u kojima se pohranjuje svaki viak koji tijelu ne treba), potom slijede
bjelanevine iz miia (sjetimo se potresnih slika iz logora na kojima su vidljivi
ljudi-kosturi, ljudi kod kojih je tijelo gotovo potpuno pojelo miinu masu) te na
kraju modane stanice. Cijeli je ovaj slijed odreen i rtvovanje e se vlastitih
stanica odvijati po tono odreenom rasporedu. To nam govori kako bioloki
sustavi imaju detaljan i ve utvren popis vanosti kojim e se posluiti kako bi
se to due odrali na ivotu. I zaista, popis vanosti upravo tome i slui
preivljavanju tijekom kriznih razdoblja, odnosno razdoblja manjka snage ili
materije.
Gotovo iste naine preivljavanja imaju sve ljudske zajednice od obitelji
do drave. Svaka e obitelj u dobrim razdobljima tedjeti kako bi se tim istim
sredstvima mogla sluiti u razdobljima krize. Upravo zbog ope prisutnosti
popisa vanosti u svakom ivom sustavu, oekivan je i u svakom zdravstvenom
sustavu. S obzirom na mnoinu, trajnost i stalnu pojavu novih mogunosti
lijeenja, popis e vanosti, kada je o zdravstvu rije, imati ire znaenje od
pukog preivljavanja. Stoga se moe rei kako se znaenje popisa vanosti u
zdravstvu odnosi na stav o "tome koje se potrebe moraju favorizirati, a koje
privremeno rtvovati ili odgoditi."
35
Promotrimo li ponaanje sustava kroz
povijest, vidimo kako su se smjenjivala razdoblja poveavanja opsega prava

a
U literaturi esto i "sustav prioriteta"; Prioritet (lat. prior po vremenu i redu prvi);
prvenstvo, prednost, prvenstvo prava.
SUST AVI
64
pacijenata (u dobrim, bogatim razdobljima) s njihovim smanjivanjima. O
vjetini, znanju, hrabrosti i moralnosti upravljakog dijelu sustava
(ministarstvu) ovisi pronalaenje najboljeg omjera razine i koliine medicinskog
dobra dostupnog za pacijenta u odnosu na postojea sredstva. Uzmemo li u
obzir sve to dananja medicina nudi, tada je jasno kako su svi pripadnici
zdravstvenog sustava zapravo zakinuti, odnosno, daleko od najboljih moguih
svjetskih medicinskih usluga. Obveza je ministarstva zdravstva svake zemlje
postojeu zakinutost upravo na temelju popisa vanosti - uiniti razumljivom,
pravednom i moralnom.
SUST AVI
65
3 3. . P Pr r a av vi i l l a a p po on na a a an nj j a a u u s su us st t a av vi i m ma a

Pod pojmom pravila ponaanja u sustavu
a
obino se podrazumijeva skup
pravila i propisa koji odreuju ponaanje odreene skupine djelatnika. Tako
postoje pravila ponaanja lijenika, medicinskih sestara, javnih slubenika,
policije, novinara, politikih stranaka i raznih neprofitnih udruga.
Svi oni "utvruju naela i pravila ponaanja kojih su se, radi ouvanja
dostojanstva i ugleda struke, duni pridravati svi lanovi pri obavljanju svoje
slube". To je "model strukovnog ponaanja koji usmjerava lanove ka
ostvarenju najviih humanih ideala struke".
36

Valja uoiti kako su pravila ponaanja vezana uz struku, odnosno kako je to
oblik obvezujueg ponaanja tijekom obavljanja slube. Pravila, u naelu, ne
govore o ponaanju izvan svoga posla. To je ponaanje odreeno drugim
skupom pravila o ponaanju koje nazivamo estitou ili moralom.
b

Sve drutvene skupine kao i svaki pojedinac imaju svojevrsna pravila
ponaanja. Ona su esto pisana, ali ee nepisana, "podrazumijevajua". Iako
se esto smatra kako su pravila sustavi visokomoralnih naela (s izraenim
osjeajem za pravdu i potenje), to zapravo nije tono. I mafija kao i plaene
ubojice takoer imaju svoja pravila. Nain je ponaanja u navedenih skupina
gotovo obvezujui, a odstupanje se od pravila najee plaa ivotom.
c
Takve
su strane kazne iznjedrile i svojevrsnu zaudnost lijenici, za koje drimo
kako su visokomoralne osobe, esto ne postupaju u skladu s propisanim
(napisanim i javno objavljenim) pravilima svoje struke, dok se pripadnici
kriminalnih skupina vrlo vrsto dre nepisanih propisa.
Pravila osiguravaju glatko djelovanje sustava. Ona omoguavaju istovrsni
nain obavljanja neke djelatnosti neovisno o osobnim stavovima pojedinca.
Usklaivanje osobnih naela estitosti s onima propisanim u propisima struke
moe dati razliite rezultate od potpune istovjetnosti do potpune

a
Obino se takva pravila ponaanja nazivaju kodeksima (lat. codex od star. caudex
knjiga, popis, jer su stari Rimljani pisali na povotenim daicama), zbornik zakona koji
se odnosi na neko podruje prava; pravilnik.
b
Moral (lat. mos, moris obiaj: skup pravila odreenog drutva i drutvene klase o
sadraju i nainu meusobnih odnosa ljudi u ljudskoj zajednici; ispravnost, potenje,
estitost.
c
ak je i narav kazne, odnosno ubojstva, odreena kodeksom. Tako ubojstvo samom u
lice oznaava kako je ubijeni izgubio obraz; metkom u usta znai kako je govorio neto
to nije smio itd. (Beker I. Ubojstvo djeteta znak je upozorenja ili kazna, Jutarnji list, 7.
i 8. listopad 2008).
SUST AVI
66
neusklaenosti, a sve to uz bezbroj mijeanih oblika. Jasno je kako je idealna i
poeljna situacija ako se osobna moralna naela djelatnika preklapaju s
moralnim naelima u pravilima ponaanja.
Tijekom razgovora o pravilima ponaanja u zdravstvu, ne smijemo
zaboraviti kako na svaki, pa i zdravstveni sustav djeluje njegova okolica.
Zdravstveni sustavi ne postoje u praznini, oni djeluju u drutvu koje takoer ima
svoja moralna naela. Sukladno o tome nalaze li se zdravstveni sustavi u
zemljama koja imaju visoki moral javnih slubi i politiara (Nordijske zemlje)
ili u zemlji koju tek Europska unija mora siliti na reforme pravosua i uvoenju
svih dijelova pravne drave (kao to je sluaj u Hrvatskoj), oni e, neovisno o
propisanim pravilima ponaanja, poprimati utjecaj javnog morala. Drugim
rijeima, utjecaj okolice biti e presudan za potivanje ili nepotivanje
lijenikog kodeksa. Ne moe se oekivati kako e lijenici ivjeti u gotovo
asketskim uvjetima i s visokim moralnim naelima u okruenju u kojemu je
kriminal premreio cijelo drutvo.
a
Moglo bi se gotovo matematiki precizno
izraunati kakav je utjecaj nemorala meu politiarima na moralno ponaanje
lijenika u sustavu. Dodamo li tome jo i spregu vlasti i kriminala u samom
zdravstvu, spregu koja omoguava pravomono osuenim lijenicima
dovoenje kazne u zastaru ili nesmetani bijeg lijenika osuenog na devet
godina zatvora zbog korupcije,
37
tada je jasno kakve su izravne poruke okolice
(drave) moralnim i nemoralnim lijenicima u sustavu. Takve e poruke kod
prvih izazivati pad elje za radom i gubitak vjere u ciljeve sustava, ali e zato
drugima biti jasna potvrda isplativosti kriminalnog djelovanja.

a
Ralanjujui stanje u dravi povodom mafijakih ubojstava u Zagrebu krajem 2008.
prof. Kasapovi primjeuje: "Umjesto da govori o terorizmu vlast bi se trebala
usredotoiti na poodmaklu i opasnu kriminalizaciju hrvatske politike i drutva, kojoj su
korijeni u 90-ima. Tada su se interesno isprepleli kriminalni, politiki, gospodarski,
medijski, estradni i portski milje ove zemlje. I ovlaan pogled na aktere najnovijeg vala
nasilja bilo meu izazivaima nasilja, bilo meu njihovim rtvama, bilo meu
osobama poslovno ili privatno bliskima jednoj ili drugoj strani dovoljan je da se vidi
koliko je tu politiara, poduzetnika, odvjetnika, novinara, glumaca, pjevaa, portaa i
drugih poznatih i "uglednih" lanova hrvatskog drutva." Globus, 11. 10. 2008.
SUST AVI
67
4 4. . O Or r g ga an ni i z za ac ci i j j a a k ko oj j a a u u i i















Pokuaj je primjene znanja o sustavima na poveavanje djelotvornosti
razliitih ljudskih organizacija iznjedrio cijeli raspon pristupa: od onih koji su
izravno i doslovno preslikali ustrojstvo prirodnih sustava, do onih koji su
uzimali prirodne sustave kao uzor, ali su pri tome uvaavali posebnost ljudske
naravi. Naime, postoje velike razlike izmeu dijelova biolokih sustava i
pojedinaca u nekoj radnoj organizaciji. Dok se jedna crvena krvna stanica
(eritrocit) raa prilagoena svojom graom i djelovanjem samo jednoj jedinoj
temeljnoj zadai, odnosno svome ivotnom cilju (prijenosu kisika i ugljinog
dioksida) i pri tome nema slobodnu volju, ljudi se raaju kao bia s vie
razliitih mogunosti. Ljudi, za razliku od dijelova u biolokim sustavima,
imaju izraenu slobodnu volju, mogu djelovati ne samo kao mehanike radilice,
nego svojom svijeu izravno i namjerno mijenjati sustav, napustiti ga, djelovati
za svoje ciljeve (koji ne moraju biti ciljevi sustava), mogu djelovati protiv
sustava te ga na kraju mogu ak i unititi.
a

Tako se poveanje djelotvornosti organizacije svede na jednostavno pitanje
kako objediniti ponaanje dijelova u biolokim sustavima s osobitom naravi
ovjeka, drugim rijeima, kako potaknuti ljude na bezrezervnu predanost svome
poduzeu (sustavu) kao to to ine primjerice stanice u tijelu?

a
Dodue, unititi sustav mogu i bolesne, nenormalne, karcinomske stanice bilo kojeg
organizma; ostaje pitanje trebamo li i ljude koji djeluju protiv sustava smatrati takoer
bolesnima i nenormalnima ili dokazom slobodne volje.
P
Slika 3. Peter Senge (roen 1947.),
ameriki znanstvenik i voditelj
Centra za organizacijsko uenje
SUST AVI
68
Jedno je od uspjenijih rjeenja tog pitanja poznato pod nazivom
Organizacija koja ui, iji je autor Peter Senge. Rjeenje spaja Teoriju sustava i
razne (najvie Maslowljevu) teoriju potreba
a
polazei od zamisli kako je uloga
radne organizacije osigurati radnicima zadovoljenje ne samo temeljnih potreba
(hrane putem zarade plae), nego to veeg broja ljudskih potreba (potrebe za
sigurnou, povezivanja s ljudima, potovanjem i ako je mogue
samoostvarenjem). Tako bi ustrojeni sustavi prekinuli postojeu podjelu u
ivotima radnika, podjelu po kojoj se radi kako bi se zaradilo za ivot, a taj se
ivot odvija negdje drugdje, negdje izvan radnog mjesta i radne organizacije.
Temeljna je zamisao Organizacije koja ui povezati rad i ivot u jednu cjelinu,
odnosno stvoriti takve uvjete rada u kojima radna organizacija nee biti mjesto
tlake kojom se zarauje za ivot nego mjesto vlastitog samoostvarenja.
Takva bi se zajednica temeljila na sljedeim naelima (koji su istovremeno i
njezini ciljevi):
38

1. Sustavnom miljenju.
2. Trajnom osobnom usavravanju ("ivjeti kako bismo ostvarili svoje
najvie tenje").
3. Radu s mentalnim modelima,
b
odnosno mijenjanje nesvjesnih
(pogrenih) stavova i pretpostavki koje presudno utjeu na nae ivote.

a
Maslowljeva teorija pretpostavlja pet razina ljudskih potreba:
1. Tjelesne (fizioloke) potrebe (hrana, voda, sklonite, toplina, sunce).
2. Potrebe za sigurnou (tjelesna sigurnost i sigurnost od gubitka posla i
imovine).
3. Potrebe povezivanja s ljudima (ovjek je drutveno bie i ima potrebu za
drutvenim povezivanjem i prihvaanjem).
4. Potreba za tovanjem (potreba za moi, ugledom i poloajem u drutvu).
5. Potreba za samopotvrivanjem (samoostvarenjem, prosvjetljenjem,
transcedencijom), dosegnuti svoje pune ljudske mogunosti.
http://hr.wikipedia.org/ wiki/Motivacija
b
Mentalni modeli druga su od pet Sengeovih disciplina uee organizacije koja se
uglavnom temelji na radovima Chris Argyrisa i njegovih kolega sa Harvard University.
Mentalni je model "osobni pogled na svijet u kojem ivimo... model koji stvara okvir za
kognitivne procese u naem umu." Drugim rijeima, mentalni model odreuje nain
naeg razmiljanja, a zatim i djelovanja. Nain djelovanja mentalnih modela moe se
pronai u knjizi Peta disciplina u praksi. U jednoj od opisanih vjebi, sudionici
konferencije igraju igru ruenja ruke. Reeno im je da je pobjednik "onaj koji spusti
ruku partnera na stol. "Nadalje, broji se koliko je puta partnerova ruka dotaknula stol.
Sveukupni pobjednik biti e onaj igra koji skupi najvie pobjeda (najvie puta spusti
ruku partnera na stol). Veina igraa bori se za pobjedu, nadmee se s protivnikom.
Njihov mentalni model im govori da postoji samo jedan pobjednik u igri i da se
pobjednikom postaje kada protivnikovu ruku spustimo na stol prije nego li on to uini
SUST AVI
69
4. Gradnji zajednike vizije
a
, svojevrsne slike budunosti naeg kolektiva.
5. Timskom uenju, sposobnosti uenja ne samo pojedinca u kolektivu
nego i cijelog kolektiva (kao da je jedinstvena cjelina).
Primjenom bi se navedenih naela stvorili ne samo novi uvjeti rada, nego i
novi nain razmiljanja " od toga da vidimo sebe odvojene od svijeta do
povezivanje sa svijetom, od toga da mislimo kako je nae probleme prouzroio
netko ili neto izvana, do toga da shvatimo kako sami stvaramo probleme na
koje nailazimo. Uea organizacija je mjesto gdje ljudi mogu neprestano
otkrivati kako stvaraju svoju stvarnost i kako je mogu mijenjati".
39

Na tragu iznesenog teoretiari Uee organizacije grade sliku ljudi koji rade
u takvim sustavima. Tako Marija Raos u svome radu: Kako jadrati ez mirne
vode managementa nevladinih organizacij
40
kae:
"Oni koji rade u ueim organizacijama na neki su nain "sasvim
probueni" ljudi. Obavljaju svoj posao teei razviti svoje potencijale, dijelei
viziju vrijednog cilja sa svojim kolegama u timu. Njihovi mentalni modeli vode
ih osobnom usavravanju, a njihovi osobni ciljevi u skladu su s misijom
organizacije. Raditi u ueoj organizaciji ne znai biti rob posla s kojim smo
nezadovoljni naprotiv, neiji posao promatra se kao dio cjeline, sistema u
kojem meurelacije i procesi ovise jedni o drugima".
Usporeujui osobine ljudi nunih za stvaranje i djelovanje organizacije
koja ui, vidimo da se one u mnogome preklapaju s osobinama nunim za
savjesno obavljanje lijenikog zvanja. Tako prvi lanak Kodeksa
medicinske etike i deontologije (u dodatku knjige) glasi: Lijeniku je asna
obveza svoje ivotno usmjerenje i struku posvetiti zdravlju ovjeka, spajajui
dakle, ivotno usmjerenje i struku u jedinstvenu cjelinu.
Znai li to da je zdravstveni sustav davno prije suvremenih kretanja
"prepoznao" bit svoga djelovanja, bit utemeljenu na ovjeku, njegovoj
predanosti svome poslu i prihvaanju svoga ivotnog opredjeljenja,
odnosno ono to se danas navodi kao bit Uee organizacije? Neovisno o

nama. Chris Argyris takve mentalne modele naziva "pogrenim." Alternativni je model
okvir u kojem oba partnera mogu pobijediti. Prestanu li se opirati jedan drugome, mogu
zajedniki raditi na stalnom kretanju njihovih spojenih ruku naprijed i natrag. Na taj
nain, obojica pobjeuju i to vie puta. Konani rezultat pozitivan je za oba partnera, to
nije bio sluaj kada su se nadmetali. .http://autopoiesis.foi.hri, datum pristupa 27. 10.
2008.
a
Vizija (lat. visio pojava, prikaza) zamiljaj je budunosti poduzea, izjava o tome to
elimo postii (vizija automobilske tvrtke postati je vodea svjetska tvrtka u proizvodnji
automobila, vizija nekih novina biti je vodeim u nekoj zemlji, vizija je pisca ove knjige
pridonijeti unaprjeenju zdravstva u svojoj zemlji).
SUST AVI
70
odgovoru, moemo prihvatiti injenicu kako je zdravstveni sustav upravo
primjer (ili bi to trebao biti) takve jedne organizacije, organizacije koja e
ne samo objediniti milijune godina iskustva u stvaranju prirodnih sustava s
najboljim ljudskim osobinama, nego i stvoriti uvjete za razvijanje svih
potreba i krajnjih ljudskih mogunosti upravo u onome podruju koje su
medicinski djelatnici izabrali za svoj ivot.
Uz preporuke to initi kako bismo utemeljili organizaciju koja ui,
valja biti na oprezu i znati to ne initi u drutvenim sustavima. U tom su
smislu i preporuke Petera Sengea.
1. Ne preoptereivati djelatnike poslom. Previe posla, premalo
vremena za njegovo obavljanja udrueno s izostankom potpore,
dovodi do nagomilavanja umora i sve slabijeg rada. Primjer etvero
lijenika s Paga koji na godinjem odmoru nisu bili 4 godine i koji
od 1. 2. 2004. godine svaki mjesec deuraju 580 sati, a uz to obavljaju
svoje redovite smjene (to je dodatnih 672 sata), oito govori o naem
poimanju koristi koje donosi uea organizacija.
41

2. Ne smanjivati, a osobito ne ukidati samostalnost. Svakoj razini
odgovornosti mora biti pridruena i primjerena razina
samostalnosti. Mijeanje nadreenih u nain obavljanja posla stvara
nezadovoljstvo uposlenika, osobito kada oni pronalaze bolja
rjeenja. Nedostatak samostalnost raa i nedostatak kreativnosti i
odgovornosti za uinjeni posao. Uz sve navedeno oduzimanjem
samostalnosti vodstvo organizacije upuuje jasnu poruku
zaposlenicima da ne potuje njihove prosudbe te da ima nisko
miljenje o njihovim sposobnostima.
3. Ne podcjenjivati radnike preniskom plaom. Svaki rad treba
primjereno platiti. Plaa je izraz vrjednovanja neijeg rada pa e
neprimjereno niska plaa znaiti i obezvrjeivanje ne samo rada
nego i samog zaposlenika.
4. Ne zapostavljati zajednitvo. Razmjena je podataka presudna u
svakom sustavu, na koncu, dijelovima sustava moemo zvati samo
one lanove koji meusobno razmjenjuju podatke. Izostane li taj vid
odnosa, odreeni dio vie nije lan sustava. Dobri su meusobni
odnosi vezivo, ali i uvjet nastanka, svakog uspjenog tima. Nestanu
li, nestaje i osjeaj zajednitva sa suradnicima,
a
a to je dobra
podloga za sukobe.

a
U zdravstvenom se sustavu suradnici obino nazivaju kolege (lat. collega - drug po
zanimanju, dunosti ili zvanju).
SUST AVI
71
5. Ne ustrojiti nepravedan sustav. Nejednako i nepravedno ponaanje
prema ljudima stvara ogorenost, potkopava povjerenje u vodstvo i
raa razoaranje. Sve navedeno dovodi do otuenosti i gubitka elje
za ostvarivanje zajednike vizije.
6. Ne uspostaviti sustav vrijednosti suprotan osobnim naelima
zaposlenika. Ukoliko se od zaposlenika s visokim moralnim
naelima zahtijevaju poslovi koji su na rubu (ili onkraj) estitosti,
teko da e ih oni (ako uope budu htjeli) uspjeno obavljati.
Jednako se odnosi i na sustav promicanja promiemo li radnike
koji su nesposobni ili se bave kriminalnim djelatnostima, a
napredovanje se uvjetuje stranakom podobnou, demoralizirati
emo sve sposobne djelatnike, uguiti poduzetnost i prouzrokovati
ogorenost i/ili bezvoljnost.

Sve nas navedeno upuuje na ono to je i sama povijest pokazala:
ljudske zajednice zbog posebnosti temeljnog dijela ovjeka, koji za
razliku od dijela drugih sustava ima svijest i slobodnu volju mogu
proizvesti ogromnu raznovrsnost ustroja moguih sustava. Od unitavajuih
i bolesnih (nacizam, vjerske sekte sa silovanjima, muenjem i
pogubljenjima svojih lanova), do poticajnih i unaprjeujuih drutava.
Ljudska e se posebnost tako iskazati kao presudan initelj u izgradnji
uspjene ili neuspjene zajednice. Lov na strunjake
a
, upoljavanje
psihologa i drugih strunjaka za meuljudske odnose, ojaavanje unutarnjih
veza u timu
b
, teajevi iz sustavnog i kreativnog miljenja i niz drugih
djelatnosti samo pokazuje prepoznavanje do sada zanemarenih mogunosti
koje lee u zadovoljnom pojedincu, i to je jo vanije, zadovoljnoj i
poticajnoj skupini. Pojam sinergije kao sile koja nadvisuje zbroj pojedinaca,
u zadovoljnoj e i motiviranoj skupini iskazati svoje pune mogunosti.
Ono to zauuje u cijeloj zamisli "organizacije koja ui" jest injenica
kako je izmiljena u kapitalistikom svijetu i to s namjerom uveanja
zarade profitnih ustanova. Sudei po tome, odrivost je primjene takve
zamisli upitna i to zbog dva razloga:
Cilj je svake profitne organizacije zarada, a ne razvoj ljudskih
mogunosti. Dakle, moe se pretpostaviti kako e kapitalisti razvijati
samo one sposobnosti i mogunosti radnika koje e biti usmjerene k
poveanju proizvodnje.

a
U strunoj i stranoj literaturi head hunting.
b
U strunoj i stranoj literaturi team building.
SUST AVI
72
Moemo li pretpostaviti i poticanje razvoja onih sposobnosti radnika
koji e zapitati: kako je mogua i koliko je pravedna razlika u vie
desetaka puta veoj plai, nezamislive nagrade rukovoditeljima
poduzea
a
ili ugroavanja okolice ili nepravednog otputanja radnika
kako bi se sauvala zarada, i slinih bolnih kapitalistikih tema?

Sagledavajui zamisao o organizaciji koja ui kao mjestu na kojemu se
rad i osobni razvoj spajaju u jednu cjelinu, nuno se namee pitanje kako se
takva zamisao rodila u profitnim sustavima, (gdje joj nije mjesto), a u
neprofitnim sustavima, kao to je zdravstveni, koji bi po svojoj naravi
djelovanja morali biti uea organizacija takvih zamisli uope nema?
Sve navedeno daje potpuni apsurd: profitni sustavi uvode ueu
organizaciju koja je tamo naelno neodriva jer je vezana uz neprofitne
oblike djelovanja, dok neprofitni sustavi uvode profitne naine ponaanja
(nastojanje robnog vrjednovanja inae nerobnih proizvoda - primjerice
zdravlja i sree) iako je jasno kako je takav model u neprofitnim sustavima
neodriv.
I na kraju, gdje je na sustav u svemu tome? Koliko na zdravstveni
sustav prepoznaje bogatstvo koje lei u pojedincu i motiviranoj skupini.
Prema izjavama s najvieg mjesta (Sabora) kako se ne treba brinuti za
odljev mozgova jer je kilogram mozga 2 marke,
42,43
ini se da smo daleko od
toga prepoznavanja. Unato izreenoj ludosti (koju ipak treba promatrati
kao pojedinanu izjavu) vie zabrinjava ponaanje vlasti koje ponekad nije
odve daleko od iznesenog. Treba li nas na kraju uditi to nam u
bolnicama nedostaje treina lijenika (od predvienih 2831 imamo svega
1906 lijenika), i k tome jo oko 300 lijenika u obiteljskoj medicini
44
i to
se sustav polako, ali sigurno raspada?

a
Bankarska je kriza 2008. pokazala kako e jedna od propalih banaka, unato tome to
je njezinih 5000 djelatnika u jednom danu dobilo otkaz, morati platiti nagrade
menaderima u iznosu od 14 milijardi kuna (Magdaleni Banti : Stroge kontrole za
menadere, Jutarnji list, 23. 09. 2008.).

73




II.
Zdravstveni
sustavi

74

ZDRAVSTVENI SUST AVI
75
5 5. . C Ci i l l j j e ev vi i z zd dr r a av vs st t v ve en ni i h h s su us st t a av va a

U ranijim je razmatranjima navedeno kako je cilj zdravstvenog sustava
unaprjeenje zdravlja stanovnitva. Bez sumnje bi to trebao biti jedini i krajnji
cilj svakog zdravstvenog sustava. No, mora se priznati kako je navedeni pojam
odve neodreen te nedovoljno jasan da bi se mogao mjeriti, usporeivati,
vrjednovati i pratiti. Ne samo stoga to nam ni pojam zdravlja jo nije potpuno
jasan, nego i stoga to na zdravstveno stanje, osim zdravstvenog sustava, utjee
tolika mnoina razliitih initelja da je jednostavno nemogue tono odijeliti
koji su uinci na zdravlje posljedica djelovanja sustava, a koji su uzrokovani
neim drugim.
Ta se potekoa pokuala rijeiti uvoenjem meuciljeva odnosno
uinaka djelovanja zdravstvenog sustava koji pridonose unaprjeenju zdravlja
stanovnitva, ali su ipak donekle mjerljivi. U ovisnosti o tome tko prouava i to
se prouava u sustavu, razliiti strunjaci navode razliite ciljeve zdravstvenih
sustava. Tako je WHO (World Health Organization Svjetska zdravstvena
organizacija SZO) 2000. prvi put utemeljila 5 mjerljivih dostignua
zdravstvenih sustava:
1. poveanje ope razine zdravlja stanovnitva,
2. pravednu raspodjelu zdravlja meu pojedincima, drutvenim skupinama
i podrujima,
3. zadovoljavanje oekivanja stanovnitva u odnosu na potivanje
autonomije bolesnika i povjerljivost osobnih zdravstvenih podataka,
4. zadovoljavanje oekivanja stanovnitva u odnosu na vrsnou
zdravstvenih ustanova i opreme,
5. poteno financiranje sustava.
45


Privrednici, koji istrauju sustav iz drugog kuta, navode sljedee ciljeve:
1. unaprjeenje zdravlje stanovnitva,
2. sprjeavanje osiromaenja pojedinca zbog trokova lijeenja bolesti,
3. uveavanje javne potpore i zadovoljstva stanovnitva.
46


Gledajui odnos zadanog (ogranienih sredstava) i ostvarivog, moemo rei
kako je cilj zdravstvenog sustava to je vie mogue unaprijediti zdravlje ljudi u
danim uvjetima.
Kako na svaki sustav utjee njegova okolica, tako e i napori zdravstvenog
sustava u dosezanju svojih ciljeva biti uvjetovani stanjem u okolici. Stoga ne
udi kako je SZO utvrdila da su "temeljni uvjeti i sredstva za zdravlje mir,
ZDRAVSTVENI SUST AVI
76
stanovanje (sklonite), obrazovanje, hrana, dohodak, postojan ekosustav,
sigurnost materijalnih dobara, drutvena pravda i pravednost. Unaprjeenje
zdravlja trai siguran oslonac u svim tim temeljnim preduvjetima."
47

Vidimo kako se u svim odrednicama ciljeva zdravstvenog sustava uglavnom
ponavljaju sredinji motivi uz dodatak privrednika o obvezi sprjeavanja
osiromaenja koje bi moglo biti uzrokovano trokovima lijeenja.
Kada je rije o odreivanju samog pojma zdravlja, tada nam valja priznati
kako taj pojam nema jedinstvenu odrednicu. Svjetska e zdravstvena
organizacija rabiti dva opisa zdravlja:
Zdravlje nije samo odsutnost bolesti i iznemoglosti, nego stanje
potpunog tjelesnog, duevnog i socijalnog blagostanja.
48

Zdravlje nije tek puko nepostojanje bolesti, ve stanje potpunog
fizikog, mentalnog, duhovnog i socijalnog blagostanja.
49


Obje nam odrednice govore kako je vrlo teko ostvariti zdravlje. Jer po
navedenom, moe li ovjek biti zdrav ako je siromaan, dakle ne uiva socijalno
blagostanje? Odgovor bi bio nijean takva je osoba oito bolesna. Kako bismo
lijeili takvu osobu? Kamo svrstati pripadnike brojnih plemena koja, bez dodira
sa zapadnom kulturom (tzv. "civilizacijom") i ne znaju da su siromani kao to i
ne znaju kako su po miljenju SZO, dakle, i bolesni. to s ljudima koji pucaju
od zdravlja iako im je jedini cilj materijalna dobit, pa su dakle duhovno potpuno
prazni. I oni su, prema odrednici SZO, takoer bolesni. to je s ljudima ije su
mentalne sposobnosti blago umanjene? Jesu li oni bolesni, i ako jesu, to treba
uiniti kako bi i njihov kvocijent inteligencije dosegao prosjek? to s onima iji
je kvocijent emotivne inteligencije vrlo nizak? Kako njih lijeiti? S lakoom
moemo nizati primjere koji e dokazivati promaenost predloenih
vrednovanja i odreivanja zdravlja.
Dakle, odrediti postignue potpunog zdravlja za sve stanovnitvo, nije ni ne
moe biti jedini cilj zdravstvenih sustava. Upravo su stoga strunjaci odredili i
druge ciljeve koji trebaju osigurati uvjete za to je mogue bolji i djelotvorniji
rad zdravstvenog sustava, ciljeve koji se esto ujedno uzima i kao mjerilo
uspjenosti samog zdravstvenog sustava.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
77
6 6. . J Je ed dn na ak ko os st t i i i i p pr r a av ve ed dn no os st t u u
z zd dr r a av vs st t v ve en ni i m m s su us st t a av vi i m ma a

S obzirom da ivimo u vremenima sve vee nepravednosti i nejednakosti, a
kako se isti pojmovi pojavljuju i kao odrednice uspjenosti zdravstvenih
sustava, valja nam ih razjasniti.
Jednakost i pravednost se uobiajeno odreuju na sljedei nain:
jednakost
a
je vrijednosno i moralno nepristran pojam koji oznaava
istost: a) ista prava, poloaj, povlastice, mogunosti, stupanj ili b) istu
koliinu, vrijednost, broj, kakvou, duinu, irinu, visinu, dubinu.
50

pravednost
b
je vrijednosno i moralno djelatan pojam koji izraava
vrijednosnu i moralnu prosudbu pojedinca, drutvene skupine, drutva
ili meunarodne organizacije o tome jesu li postojee zdravstvene ili
drutvene razlike potene (nepristrane, ispravne), zasnovano na
shvaanju pojedinca ili drutvene skupine o prirodnom pravu ili
pravdi.
51

Iz navedenog je jasno kako je u zdravstvu neprimjenjivo naelo jednakosti
nego samo pravednosti. I to ne samo stoga to je svaki bolesnik osoba za sebe
sa svojim posebnostima, nego i stoga to bi to znailo kako emo svi, bez obzira
od ega se razboljeli imati jednaku zdravstvenu zatitu. Drugim rijeima,
primjenjujemo li naelo jednakosti tada bi svaki bolesnik imao pravo na svoj
dio zdravstvene zatite (to bi se moglo izraunati dijeljenjem svih uinjenih
usluga u protekloj godini s brojem stanovnika), neovisno o vrsti i teini bolesti.
Tako bi neovisno jesmo li oboljeli od upale slijepog crijeva, eerne bolesti,
upale plua ili slomili nogu, (ili smo zdravi) provodimo li naelo jednakosti
imali pravo na jednaki broj zdravstvenih usluga kao i svi drugi graani u toj
godini, odnosno, iako zvui smijeno, imali bi pravo na primjerice 0,02
operacije slijepog crijeva, 0,01 lijeka za eernu bolest, 0,5 lijeka za visoki tlak
(neovisno to imamo normalan tlak ali to nam pripada), 2 lijeka za ivce
(moda smo psihiki stabilni, ali su mnogi oko nas ivani). Jasno je kako je
primjer nerazuman, ali takvo bi bilo i strogo provoenje naela jednakosti.
Dakle, u zdravstvenom se sustavu oito ne moe primijeniti naelo jednakosti,
nego samo pravednosti.
Pravednost, za razliku od istog pojma u nekim drugim sustavima,
podrazumijeva zapravo nejednaku raspodjelu zdravstvenih dobara, odnosno

a
Engl. equality
b
Engl. equity
ZDRAVSTVENI SUST AVI
78
raspodjelu temeljenu na potrebama. Tako e bolesni sluiti znatnim koliinama
zdravstvenih dobara i usluga, dok se zdravi njima nee uope sluiti. Dakle, u
zdravstvenim sustavima govorimo o pravednosti tek kada je na djelu
nejednakost temeljena na razlici u zadovoljenju zdravstvenih potreba.
No, takav poseban oblik pravednosti, nije jedina osobitost u zdravstvenom
sustavu. I samo je plaanje sustava takoer ustrojeno na nejednakosti koja je
prihvaena kao pravednost. Naime, neovisno plaa li se sustav iz poreza
graana ili odvajanjem od plae za zdravstvo, u njemu je, zbog iste stope
poreza, odnosno odvajanja, ponovno nejednakost. Tako e primjerice u
Hrvatskoj (u kojoj je stopa odvajanja za zdravstvo 15%) radnik ija je plaa
2000 kuna uplaivati za zdravstvo 300 kuna, a direktor nekog poduzea s
plaom 10 000 kuna uplaivati e 1500 kuna. To znai kako e direktor
uplaivati pet puta vie od radnika iako i jedan i drugi imaju ista prava te e i
jedan i drugi (ako se slue zdravstvenom zatitom na normalan nain) u sluaju
neke bolesti potroiti jednaku koliinu novca. Sluaj se moe razviti i u drugom
smjeru, u smjeru u kojemu e direktor biti zdrav cijeli svoj radni vijek i nikada
se nee sluiti zdravstvenom zatitom, a radnik se ozlijediti na poslu, leati u
bolnici i lijeiti se godinama (za koje vrijeme nee uplaivati ni kune za
zdravstveno osiguranje), a ipak e se sluiti njime u opsegu koji mu je potreban.
No, moe se dogoditi i obratno, moe se i direktor razboljeti i biti godinama na
bolovanju, a radnik potpuno zdrav. Tada je unos u sustav obrnut radnik bi
pridonosio u sustav za lijeenje direktora, a sam se ne bi nikada sluio
zdravstvenim uslugama.
Iz navedenog vidimo kako je zdravstveni sustav utemeljen na pojavi koju
zovemo solidarnost
a
koja se protee u dva smjera:
1. solidarnou zdravih prema bolesnima (zdravi uplauju za zdravstvenu
zatitu iako se ne slue njome),
2. solidarnou bogatih prema siromanima (bogati uplauju za zdravstvo
vie od siromanih iako imaju jednaka prava kao i siromani).

Zbrojimo li sve navedeno, moemo rei kako je pojam pravednosti u
zdravstvenim sustavima osobiti stoga to je:

a
Solidaran (franc. solidaire) povezan s nekim zbog zajednikih nazora, djelovanja,
odgovornosti; drugarski, suglasan, zajedniki, uzajamno odgovoran, sloen, jednoduan,
jedinstven, jednoglasan, jedinstven, Solidarnost jednoglasnost, suglasnost, slonost,
jednodunost, jednako miljenje; zajednica interesa, uzajamna odgovornost, svijest o
potrebi zajednikog djelovanja.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
79
pravednost u plaanju zdravstvenog sustava temeljena na nejednakosti,
odnosno plaanju prema mogunostima (oni s veim primanjima
plaaju vie od onih s manjim),
pravednost u sluenju zdravstvenim dobrima i uslugama temeljenim na
nejednakosti, odnosno prema potrebama (bolesni se slue vie nego
zdravi neovisno o tome koliko su pridonijeli u sustav).

Sve nas navedeno upuuje na poznatu uzreicu jedne ideologije: Svatko
doprinosi svojim radom koliko moe, a uzima koliko treba. Iako je navedena
zamisao izraz komunistikog razmiljanja, ono se uporno odrava unato
sebinosti kapitalistikog svijeta. Razlozi su jednostavni: nitko, zapravo, ne zna
hoe li se, kada e se i koliko ozbiljno razboljeti. Ako bi se zdravstvene usluge
plaale pojedinano, samo kada se razbolimo, njihova bi cijena bila tolika da bi
nas prigodom bilo koje tee bolesti lijeenje (ukoliko bi bolesnik uope imao
novaca za plaanje) vjerojatno osiromailo. Zadaa je ureenih sustava, izmeu
ostalog, upravo sprjeavanje takvog razvoja dogaaja. Tako sustav utemeljen na
pravednosti koja izvire na nejednakosti, ne osigurava samo zdravstvenu zatitu
graana, nego i sprjeava njihovo osiromaenje zbog bolesti. Kada bi sustav bio
drugaije ustrojen, tu bi zadau bilo nemogue ostvariti.


6.1. Zdravstvene nej ednakost i i nepravednosti

Ve i jednostavno promatranje bolesnika koji dolaze u ambulante navodi na
pomisao o zdravstvenim nejednakostima osim to su neki graani zdravi pa
nikada i ne dolaze lijeniku - od onih koji dolaze, moemo razlikovati lake i
tee bolesne, s bolestima koje su izljeive i s onima koji to nisu, s priroenim i
steenim bolestima. Dakle, unato tenji sustava za izjednaavanjem svih
graana tijekom lijeenja, ipak postoji niz razlika u zdravlju odnosno, kako se to
struno kae, zdravstvenih nejednakosti. Radi boljeg razumijevanja te
nejednakosti, odnosno njezine pravednosti ili nepravednosti, razjasniti e se
temeljna znaenja pojmova zdravstvene nejednakosti i zdravstvene
nepravednosti.
Zdravstvena nejednakost ili razlika odnose se na sva odstupanja ili
razlike u zdravlju (zdravstvenom stanju), pristupu ili sluenju
zdravstvenom zatitom
52
izmeu razliitih pojedinaca, drutvenih
skupina ili podruja (lokalnih zajednica, regija, zemalja), bez obzira na
ZDRAVSTVENI SUST AVI
80
to uzrokuju li ta odstupanja ili razlike biomedicinski, socijalni, politiki
ili drutveni faktori.
53

Zdravstvena nepravednost oznaava samo onaj dio zdravstvene
nejednakosti (razlika) koje se smatraju nepravednim s gledita prirodnog
prava ili sredinjeg sustava vrijednosti, javnozdravstvene ideologije,
proklamirane politike ili neke od brojnih teorija pravde.
54
Drugim
rijeima, pojam nepravednosti (kao uostalom i pravde) nije apsolutni
pojam, nego ovisi o prostoru i vremenu u kojemu se procjenjuje - ono
to smatramo nepravednim u Hrvatskoj, nee biti nepravedno u
Americi, ali, na alost, i ono to je nezamislivo u nekim zdravstveno
kulturnim zemljama moe biti normalno u Hrvatskoj.

Svjetska je zdravstvena organizacija (SZO) odredila pravednost u zdravstvu
na sljedei nain: "U idealnim uvjetima (to znai) da svaki ovjek treba imati
potenu mogunost ostvariti puni zdravstveni potencijal i, govorei jo
praktinije, da nitko ne smije biti diskriminiran u ostvarenju tog potencijala; da
svatko treba imati fiziki (prostorni) i financijski pristup raspoloivim dobrima
zdravstvene zatite".
55

Usporedimo li pojmove nejednakosti i nepravednosti, tada emo vidjeti
kako nisu sve nejednakosti istovremeno i nepravedne. Naime, neka su se stanja
mogla izbjei razumnim ponaanjem pojedinca (nesmotrena vonja, puenje,
pijenje alkohola, drogiranje), pa bolesti nastale kao posljedica takvih ponaanja
(iako stvaraju nejednakost izmeu oboljelog i njegove zdrave okolice) ne
moemo smatrati nepravednima.
Kako bi jasno odredili koje su nejednakosti pravedne (moda je bolje sluiti
se pojmom nisu nepravedne neprimjereno je majci bolesnog djeteta rei kako
je bolest njezinog sina pravedna), a koje su nepravedne, istraivai
56
su
predloili popis od sedam odrednica po kojima se mogu razlikovati te dvije
skupine prve su tri tzv. pravedne (odnosno nisu nepravedne), a druge etiri su
nepravedne.
Nejednakosti koje nisu nepravedne
1. Prirodna, bioloka odstupanja u zdravstvenom stanju (priroene bolesti,
bolesti uzrokovane slabijom otpornou organizma, bolesti uzrokovane
starenjem).
2. tetno zdravstveno ponaanje koje pojedinac sam bira (pijenje alkohola,
puenje, drogiranje).
ZDRAVSTVENI SUST AVI
81
3. Privremena prednost u zdravlju jedne skupine u odnosu na drugu jer je
ta skupina ranije usvojila pozitivno zdravstveno ponaanje (zdravija
prehrana, vjebe oputanja, preventivni pregledi).

Nejednakosti koje jesu nepravedne
1. tetno zdravstveno ponaanje koje se nije moglo izbjei (pasivno
puenje djece u roditelja puaa).
2. Izloenost nezdravim, stresogenim ivotnim i radnim uvjetima (brojni
primjeri odnosa prema radnicima u novokomponiranom vulgarnom
kapitalizmu).
3. Otean pristup vanim zdravstvenim i drugim temeljnim uslugama
(nedostupnost zdravstvene slube zbog udaljenosti ili nemogunosti
plaanja).
4. Prirodni odabir ili negativna drutvena pokretljivost bolesnika povezana
sa zdravstvenim stanjem (otean pristup starih i usamljenih bolesnika
koji trebaju pomo kako bi doli do lijenika ili ostvarili neku
medicinsku uslugu pregled, pretragu, snimanje i sl.).

Kako bismo razlikovali pripada li neka zdravstvena nejednakost u prvu
skupinu (nejednakosti koje nisu nepravedne) ili drugu (nejednakosti koje su
nepravedne), upotrebljavamo tri razlikovna mjerila:
a

1. izbjeivost, odnosno tehniku, financijsku ili moralnu mogunost
izbjegavanja nejednakosti. Ukoliko je nejednakost izbjeiva (prestanak
puenja), tada nije nepravedna.
2. mogunost slobodnog izbora, odnosno voljnog neinjenja ili prekida s
ponaanjem ili djelatnou koja uzrokuje zdravstvenu nejednakost.
Ukoliko svjesno izaberemo takvo ponaanje, tada tako prouzrokovana
zdravstvena nejednakost nije nepravedna.
3. postojanje tijela ili ustanove koja svojim djelovanjem ili nedjelovanjem
uzrokuje zdravstvenu nejednakost, svakako je primjer nepravedne
zdravstvene razlike. Raspon je takvih sluajeva irok od poduzea
koji prisiljava radnike na opasne poslove za koje nisu pripremljeni ili
koji e im otetiti zdravlje (radnici koji rukuju azbestom), pa do
Ministarstva koje zapostavlja potekou manjka lijenika u zemlji ime
dio stanovnitva ostaje bez zdravstvene zatite.

a
Prema autorici navedene zamisli, prof. Margaret Whitehead; vie o njezinom radu na
http://www.york.ac.uk/phrc/whitehead.htm
ZDRAVSTVENI SUST AVI
82
Vezano uz navedena mjerila, valja spomenuti kako se izbjeivost i
mogunost slobodnog izbora, obino veu uz pojam kockanja sa zdravljem,
a

pojma koji podrazumijeva neodgovorno ponaanje ljudi prema svome zdravlju
samo zato jer su zdravstveno osigurani. Uporite je takvog ponaanja u spoznaji
kako e u sluaju bolesti, odnosno lijeenja, "sve biti plaeno od osiguranja".
Na taj se nain nepotrebno upotrebljavaju sredstva zdravstvenog osiguranja,
odnosno ostvaruje korist na raun drugih osiguranika koji brinu o svome
zdravlju.
Usko vezanu za navedene pojmove, valja razjasniti i estu uzreicu
pacijenata kako imaju pravo na neku medicinsku uslugu. Obino je rije o nekoj
pretrazi (snimanju, pretrazi krvi i slino) koju lijenik procijeni nepotrebnom ili
suvinom nepotrebnom jer nee donijeti nove podatke o moguoj bolesti, a
suvinom jer lijenik ve zna o kojoj je bolesti rije. Prema postojeim
zakonima,
b
pacijenti imaju pravo na sve medicinske usluge koje se obavljaju u
Hrvatskoj odnosno, ako tako lijenici procijene, i u inozemstvu. Dakle sve to je
propisano u tzv. Plavoj knjizi
57
(pa i ono to nije) od vaenja krvi, snimanja
magnetnom rezonancijom, amputacije (odstranjivanje) nogu ili ruku ili nekog
drugog dijela tijela, denzitometrije (pretrage gustoe kotane mase), operaciju
slijepog crijeva, enukleaciju (vaenje) oka, mjerenje masnoa, odstranjivanje
dijela mozga, vaenje maternice i brojne druge. Hoe li pacijenti i ostvariti
svoje pravo, primjerice, na vaenje maternice ili amputaciju noge ovisi o
postojanju medicinske potrebe za ostvarivanjem tog prava.
c
Dakle, imati pravo u
zdravstvenom sustavu ne znai isto to i u nekim drugim sustavima (u pravnom
sustavu primjerice imati pravo glasa znai kako e to pravo punoljetni lan
zajednice obvezno moi iskoristiti i to mu pravo nije zaprijeeno nikakvim
uvjetima), nego je to pravo uvjetovano medicinskom potrebom.
58

Dovedemo li zahtjev pacijenata koji, neovisno o lijenikim savjetima, eli
ostvariti svoja prava do krajnjih, besmislenih granica, tada moemo postaviti
sljedee pitanje: je li pacijent koji eli iskoristiti sva svoja prava iz podruja
kirurgije, a to mu se uskrati, zakinut u svojim pravima?

a
U strunoj se literaturi taj pojam obino navodi kao moralni hazard.
b
Zakon o zatiti prava pacijenata (Narodne novine br. 169/04), Zakon o obveznom
zdravstvenom osiguranju (Narodne novine br.: 85/06, 105/06, 118/06, 77/07, 111/07 I
35/08, 150/08), Zakon o zdravstvenoj zatiti (Narodne novine br.: 121/03, 48/05 8
85/06, 150/08.).
c
lanak 2. Zakona o zatiti pacijenata navodi: Svakom pacijentu jami se ope i jednako
pravo na kvalitetnu i kontinuiranu zdravstvenu zatitu primjerenu njegovom zdravstvenom
stanju, sukladno opeprihvaenim strunim standardima i etikim naelima, u najboljem
interesu pacijenta uz potivanje njegovih osobnih stavova. (podvukao D. G.)
ZDRAVSTVENI SUST AVI
83
to bi znailo suprotno, odnosno omoguavanje ostvarivanja svih njegovih
prava iz podruja kirurgije? To bi podrazumijevalo operaciju jednjaka, eluca,
tankog i debelog crijeva, slijepog crijeva, amputaciju prstiju, ruku, nogu.
Odgovor je, jasno, bezuman, ali je i takav zahtjev. Dakle, pritube pacijenata
kako se prema njima zdravstveni sustav ponaa nepravedno jer mu ne
omoguava ostvarivanje njegovih prava, ali pri tome ne spominje injenicu
kako, prema miljenju lijenika, nema potrebe za ostvarivanje traenih prava.
Iako je razlika izmeu prava na neke oblike zdravstvene zatite s jedne
strane te zdravstvene potrebe s druge razumljiva, njihovo jasno odjeljivanje i
meusobno uvjetovanje namjerno zamuuju profitne jedinice sustava. Tako je
gotovo redovita pojava kako mnogi pacijenti dolaze primjerice po novo
ortopedsko pomagalo (koje ve imaju i koje im je potpuno odgovarajue) samo
stoga to po Pravilniku
59
imaju pravo na novo pomagalo svake godine.
Uzaludno je ukazivanje na nepotrebnost novog pomagala (jer je staro jo uvijek
dobro) i odredbe lanka Pravilnika koji, dodue, doputa novo pomagalo, ali
pod uvjetom kvara postojeeg, jer profitne ustanove vrlo vjeto stvaraju
neodoljivu potrebu za novim pomagalom. Tako se svake godine troe znatna
sredstva na nova pomagala (ili na bespotrebne zdravstvene usluge) samo stoga
to bolesnici na njih imaju pravo.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
84
7 7. . O Ob bl l i i c ci i p pl l a a a an nj j a a z zd dr r a av vs st t v ve en ni i h h s su us st t a av va a

Iako je plaanje zdravstvenih sustava velika i vana tema kojoj su posveeni
brojni radovi i brojna istraivanja, u ovoj e se knjizi spomenuti tek ukratko i to
zbog dva razloga prvog, stoga to ta tema nije predmet ovog istraivanja i
drugog, stoga to nas vie zanima naelno djelovanje sustava, djelovanje koje
nastoji postojeim sredstvima uiniti najvie za svoje graane, nego
raspravljanje o tome to bi sustav mogao "kada bi imao vie novaca".
Rasprave koje se vode na taj nain ("u sustavu nedostaje jo dvije-tri
milijarde za normalno funkcioniranje") govore o izbjegavanju bitnih tema o
ustroju i radu samog sustava. Ima li, i potuje li sustav svoj popis vanosti, tada
je rasprava o koliini sredstava potpuno isprazna jasno je kako e sustav s vie
sredstava davati vie svojim graanima, a da e u sluajevima manjka razina
skrbi biti nia, to jo uvijek ne znai i nedovoljna ili nedostatna. Tako
Sjedinjene Drave troe najvie na svijetu za svoje zdravstvo, ali nemaju ni
najzdraviji ni najdugovjeniji
a
narod, usuprot. Dakle, koliina sredstava moe,
ali i ne mora biti u izravnoj vezi s razinom postojee zdravstvene zatite sve
ovisi o mjestu koje zdravstvo pojedine zemlje zauzima na krivulji odnosa
ulaganja i korisnosti koje zdravstvo prua. (Slika 4.)
Ukoliko je to mjesto na gornjem, zaravnjenom dijelu krivulje, tada budue
ulaganje u zdravstvo daje male ili nikakve koristi svojim korisnicima.
Ve je naprijed zdravstveni sustav odreen kao skup ustanova ustrojen s
ciljem unaprjeenja zdravlja stanovnitva. Takoer je utvreno kako svaki
sustav za svoj opstanak mora troiti snagu i materiju. Kada je rije o
zdravstvenom sustavu tada e se pod pojmom snage podrazumijevati novac, a
pod pojmom materije sva ostala dobra nuna za djelovanje sustava (kolovano
medicinsko osoblje, zgrade, opremu, lijekove, znanstvena dostignua).
Prouava li se razliitosti postojeih oblika plaanja zdravstva, moe se
uiniti kako svaka zemlja ima svoj model. I zaista, ovisno o povijesnom razvoju
zdravstvene zatite, bogatstvu svake zemlje, politikom opredjeljenju,

a
Zorni dokaz o ogranienom utjecaju zdravstva na ivotni vijek pokazuje (izmeu
ostalih) i sluaj Kine, u kojoj se, unato nepostojanju zdravstvenog sustava na selima i
brojnim drugim potekoama, oekivano trajanje ivota ipak povealo. Autor to dijelom
pripisuje veoj vrsnoi ivljenja, boljoj izobrazbi i brojnim drugim drutvenim,
gospodarskim, kulturnim i jo nepoznatim uzrocima. (Hsiao W. C. L: The Chinese
health care system: lessons for other nations, Social Science & Medicine.1995;8:1047-
1055.)
ZDRAVSTVENI SUST AVI
85
postojanju kolovanog medicinskog osoblja i nizu drugih initelja, svaka je
zemlja














Slika 4. Odnos ulaganja i korisnosti u zdravstvenom sustavu
(prema Letica S. Zdravstvena politika u doba krize. str. 245.)

ustrojila plaanje zdravstvene zatite na sebi najprimjereniji nain. Ipak, ispod
prividne raznolikosti kriju se zapravo tri temeljna oblika plaanja zdravstvenih
sustava:
1. dravno plaanje od poreza,
2. drutveno plaanje od osobnog dohotka,
3. privatno plaanje (putem osiguravajuih drutava ili izravno plaanje).
Prividna je arolikost sustava plaanja odraz ne samo razliitih slaganja i
meusobnog dopunjavanja navedenih naina plaanja, nego i njihovog spajanja
u razliitim omjerima.


7.1. Dravno pl aanj e od poreza (dravno
zdravst veno osi guranj e)
a


Zdravstveno se osiguranje u tom modelu u cijelosti plaa iz dravnog
prorauna, odnosno iz poreza. Iako se esto spominje kako je takav nain
plaanja prvi puta uveden u Velikoj Britaniji 1948. temeljem zalaganja

a
U literaturi se sree i pojam nacionalno zdravstveno osiguranje (lat. natio rod,
svojta, pleme, skup); narod.
Ulaganje u sustav
D
o
b
i
t

o
d

u
l
a
g
a
n
j
a


ZDRAVSTVENI SUST AVI
86
gospodarstvenika Wliama H. Beveridgea
a
(esto po njemu tako i naziva -
Beveridgeov model), radi tonosti valja naglasiti kako se taj model prvi puta
primijenio u Sovjetskom Savezu 1917., odnosno u potpuno razvijenom obliku
1937.
60

Osobine su tog modela sljedee:
zdravstvenom su zatitom obuhvaeni svi graani,
zdravstvena je zatita u cijelosti besplatna za sve graane,
zdravstvena je zatita decentralizirana (dio je nadlenosti prenesen na
mjesnu upravu),
o visini se sredstava odluuje jednom godinje tijekom izglasavanja
prorauna i tom se prigodom zdravstvo bori s programima drugih
drutvenih slubi (kolstvo, socijalna skrb, kultura),
upravljanje je lagano zbog jedinstvenosti sustava,
osigurana je opa pristupanost.
S obzirom na navedeno (izostanak novanih prepreka pri ostvarivanju prava
na zatitu, jednakost u pristupu zdravstvenim uslugama, jednaku razinu usluga
sukladno potrebama) sustavi koji se plaaju iz poreza osiguravaju visok stupanj
pravednosti.
Osim Velike Britanije dravni oblik zdravstvenog osiguranja ima niz
zemalja u Europi (vedska, Norveka, Danska, Irska, Finska, Italija, Grka,
panjolska, Portugal) te od izvaneuropskih zemalja Kanada.


7.2. Drut veno pl aanj e od osobnog dohot ka
(drutveno zdravstveno osi guranj e)
b


Pruski premijer Otto von Bismarck
c
uveo je 1883. obvezu plaanja
zdravstvene zatite (pa se taj model plaanja esto i naziva Bismarckov model).
Obvezno se plaanje zdravstva odnosi na sve radnike s godinjim prihodom
ispod odreenog iznosa, poljoprivrednike, umirovljenike, obrtnike, a i ostale
graane koji mogu samostalno uplaivati u zdravstveni fond. Osobe koje

a
William Henry Beveridge, (05. 03. 1879 - 16. 03. 1963.) britanski gospodarstvenik i
drutveni obnovitelj. Ostao je zapamen kao utemeljitelj narodnog zdravstvenog
osiguranja (National Health Insurance NHI) Velike Britanije (utemeljeno 1948.)
b
U literaturi se sree i pojam socijalno zdravstveno osiguranje (lat. socius drug)
drutven; koji se odnosi na klase, na drutveno ureenje.
c
Otto von Bismarck (01. 04. 1815. 30. 07. 1898.) pruski dravnik i politiar. Kao
predsjednik vlade uveo je 1883. obvezno socijalno zdravstveno osiguranje.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
87
zarauju iznad dogovorenog iznosa (Njemaka 40.000 eura), upuene su na
privatno zdravstveno osiguranje. Uplaivanje doprinosa jednog lana obitelji,
osigurava se zdravstvena skrb za sve lanove, a za siromane, nezaposlene i
druge koji ne mogu podmiriti svoje obveze isto ini drava.
Bizmarckovim je sustavom plaanja obuhvaeno u Njemakoj gotovo 90%
stanovnitva, slino kao i u drugim zemljama s takvim nainom plaanja
(Francuska 100%, Nizozemska 64%, Belgija 100%, Austrija 99%, vicarska
100%, Hrvatska 97%).
Izdvajanje je za zdravstveno osiguranje razliito: od vrlo niskih stopa (u
Austriji 5,6% do 8,5%) pa do vrlo visokih (u Francuskoj 19,4%). U Hrvatskoj je
stopa izdvajanja 15% bruto osobnog dohotka.
Temeljne su osobine modela plaanja od primanja zaposlenika sljedee:
plaanje je zdravstvenog osiguranja obvezno,
plaanje se obavlja (veinom) uplatom dijela od plae,
u velikom se broju zemalja zdravstvene usluge dopunski plaaju
izravno, iz privatnih osiguranja ili iz dravnog prorauna. Ukoliko su
plaanja znatna, dovode do nepravednosti prema skupinama s niim
primanjima.
zdravstveno osiguranje moe biti ugroeno padom broja zaposlenih
graana.
Iako se na prvi pogled drutveno osiguranje ini jednakom dravnom,
razlika je u tome to se u drutvenom osiguranju zdravstvenom zatitom mogu
koristiti samo oni lanovi drutva koji su osigurani (koji uplauju doprinose za
zdravstvo ili to za njih ini drava), dok se u dravnom obliku osiguranja
zdravstvenom zatitom koriste svi graani (jer se zatita plaa iz poreza, ne iz
osobnog izdvajanja za zdravstvo).


7.3. Pri vatno pl aanj e zdravstvene zat i te

Privatno se plaanje zdravstvene zatite obino odvija na dva naina.
a. Privatnim zdravstvenim osiguranjem. Na taj se nain (slino i
osiguranju automobila), s osiguravajuom kuom ugovora razina zatite
na koju se elimo osigurati u sluaju bolesti. Sukladno koliini i vrsti
usluga (bolniko lijeenje, lijeenje odreenih ili svih vrsta zloudnih
bolesti, zarazne bolesti i sl.) odreuje se i visina naknade koju pojedinac
treba platiti. Valja istaknuti kako osiguravajua kua snosi samo
dogovorene zdravstvene usluge (primjerice ukoliko je dogovoreno
ZDRAVSTVENI SUST AVI
88
lijeenje raka dojke, a ena oboli od raka mozga, tada joj se lijeenje
raka mozga nee plaati).
b . Izravnim se plaanjem usluge
a
zdravstvena skrb plaa kao i svaka druga
roba. Cijene su usluge odreene te se kotanje lijeenja odreuje
zbrajanjem svih uinjenih postupaka. Ukoliko je rije o bolestima ije
je lijeenje sloeno i skupo, bolest je nerijetko osiromaenje pojedinca
ili cijele obitelji. Upravo je ta mogunost, mogunost osiromaenja
zbog bolesti, razlog to privrednici koji prouavaju zdravstvo
b
izmeu
ostalih ciljeva zdravstvenog sustava osobito istiu sprjeavanje takvog,
dvostrukog kanjavanja oboljelog (pojedinac je ve kanjen to je
bolestan, a uz to je i kanjen to lijeenjem osiromai).

a
U strunoj se literaturi znaju nai i izrazi "iz depa", odnosno na engleskom "out of
pocket"
b
Hsiao W. C, Heller P. S: What Macroeconomists Should Know about Health Care
Policy, International Monetary Fund, Washington, DC, 2007.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
89
8 8. . N Ne ed dj j e el l o ot t v vo or r n no os st t t t r r i i n ni i h h z za ak ko on ni i t t o os st t i i u u
z zd dr r a av vs st t v vu u

Pod pojmom sustavi usmjereni na zaradu ili profitni sustavi
podrazumijevaju se sustavi iji je temeljni cilj ostvarivanje zarade, dok su
neprofitni oni iji je temeljni cilj ostvarivanje neke druge vrijednosti. Tako e
tvornice automobila i trgovaki lanci biti pripadnici profitnog sustava, dok e
vojska, vatrogasci, policija, kolstvo, zdravstvo, udruge roditelja djece oteene
u razvoju - oito imati neprofitne ciljeve.
Danas je jo uvijek temeljno pitanje hoe li uvoenje profitnih naela u
inae neprofitne sustave pridonijeti boljitku rada tih sustava ili ih ugroavati.
U svijetu postoje razliiti modeli rada zdravstvenim slubi od istog
neprofitnog oblika (u Kubi), preko raznih oblika s doplatama za medicinske
usluge
a
(veina europskih zemalja), pa do istog profitnog oblika (USA).
Kada je god rije o uvoenju modela u zdravstveni sustav usmjerenog na
zaradu, tada valja rijeiti dva temeljna pitanja:
1. imaju li bolest, bol, patnja i smrt, odnosno zdravlje, izostanak patnje i
ivot svoju cijenu,
2. ukoliko imaju, kako ju odrediti.
Rasprava moe potei u sasvim besmislenim smjerovima: je li ivot starijih
manje ili vie vrijedan od mlaih, jesu li, primjerice, ivoti ena skuplji od
ivota mukaraca (osobito ena koje mogu raati), je li vrijednost kratkotrajne,
ali vrlo jake boli, manja od stalnih bolova? Iako pokuaj odgovora na ta tek
nasumino nabacana pitanja ukazuje na nemogunost uklapanja zdravstvenog
sustava u zaradi usmjerenom modelu, takvi su pokuaji toliko uestali da
svakako zahtijevaju krau raspravu. Osim nedvojbene moralne upitnosti
zaraivanja na boli i patnji druge osobe, postoji jo nekoliko razloga zbog kojih
nije mogue prihvatiti zamisao o zaraivanju na bolesti pacijenata.
Jedan je od razloga to e se zdravstvene ustanove u elji za to veom
zaradom natjecati za bolesnike, odnosno biti meusobni suparnici. Bude li
postojao nedostatak bolesnika ili prevelika ponuda zdravstvenih usluga
(prevelik broj ambulanti ili bolnica na jednom podruju) tada je razumljivo
kako e neke ambulante ili bolnice propadati. Takav e zdravstveni sustav
poivati na temeljima sukoba i meusobnog natjecanja, a ne na temeljima

a
esto se za sudjelovanje u dijelu trokova rabi pojam participacija (lat. participare
biti dionik).
ZDRAVSTVENI SUST AVI
90
suradnje i pomaganja. Moe li u takvom sustavu postojati zajedniki cilj i moe
li ga tako ustrojeni sustav ostvariti?
Posljedice meusobnog natjecanja za lijeenje pacijenata jo su donekle i
razumljive u zemljama u kojima graani izravno plaaju zdravstvenu uslugu
(SAD). No, u zemljama u kojima graani izdvajaju za zdravstvo svaki mjesec
(kao to je to u nas), pa su prema tome sredstva za rad sustava osigurana, bilo
koje natjecanje onemoguava planski razvoj sustava. Natjecanje e imati za
posljedicu grupiranje ustanova u mjesta s velikim brojem moguih kupaca
zdravstvenih usluga (veliki gradovi) to e imati za posljedicu neravnomjernu
dostupnost medicinskih dobara svim graanima. Valja se podsjetiti kako je
upravo ravnomjerna dostupnost jedan od temeljnih uvjeta dobrog ustroja
zdravstvenog sustava.
Sljedei je razlog izrazita razlika u strunosti izmeu bolesnika i lijenika.
a

Rijetki su pacijenti koji su dovoljno struni za ravnopravan razgovara s
lijenikom o potrebnim postupcima u utvrivanju bolesti ili o moguim
posljedicama razliitih naina lijeenja. Zbog svog nadmonog poloaja u
odnosu na bolesnike, lijenici (u naelu) potpuno samostalno odreuju vrstu i
koliinu pretraga, oblik i duljinu lijeenja, odnosno koju vrstu i koliinu
lijekova valja troiti. Budemo li primjerice u Americi primljeni zbog tekog,
ivotno ugroavajueg stanja u privatnu bolnicu, a lijenik, koji je i vlasnik
bolnice, kae nam kako je nuno napraviti nekoliko pretraga, hoemo li ih
odbiti? Hoemo li s njim (recimo da je neurolog) raspravljati o tome je li ba
svaka pretraga bitna? Kojim emo dokazima i injenicama raspolagati u tome
uvjeravanju? to ako nam kae kako su upravo pretrage koje smo odbili
presudne za moguu operaciju kojom e nam spasiti ivot? Hoe li i tada nai
dokazi za i protiv i dalje biti vrsti?
Moe li lijenik zaraivati na bolesti pacijenta, tada se uz javno obznanjeni
cilj djelovanja sustava, odnosno unaprjeenja zdravlja, pojavljuje novi cilj - to
vea zarada lijenika. Jasno je kako sustavi koji svoju snagu i sposobnost troe
na vie ciljeva ne mogu biti jednako djelotvorni kao oni koji sve sposobnosti
usmjeravaju samo na jedan cilj. Medicina se, uostalom, tehniki toliko i razvila
jer je pojedinim skupinama lijenika omoguila i to jo uvijek ini bavljenje
samo jednom jedinom djelatnou (pa su tako nastale specijalizacije i

a
U strunoj se i stranoj literaturi esto navodi pojam informacijska asimetrija to bi
mogli prevesti kao nejednakost u znanju ili nejednakost u vladanju podatcima
(asimetrija gr. a ne; symetria pravi razmjer, sklad, mjera: neskladnost, nejednakost,
nejednolikost, nerazmjernost).

ZDRAVSTVENI SUST AVI
91
supspecijalizacije), da se ini suvino govoriti o drugaijem nainu rada u
medicini.
No, takav nain djelovanja, nain kojim se sva snaga sustava usmjerava
samo na jedan cilj nije "otkrie" medicine. Isto emo primijetiti promotrimo li i
druge ljudske djelatnosti ili druge sustave koji tee vrhunskom ostvarenju (bilo
u portu, umjetnosti, privredi, znanosti), svugdje emo naii na isti obrazac
ponaanja usmjerenje svih mogunosti jednom jedinom cilju. Pogledamo li
vrhunske portae, tada vidimo kako se jedan porta bavi ne samo jednim
portom (primjerice atletikom), nego se i unutar tog porta bavi samo jednom
granom (tranjem), a unutar nje opet samo jednom disciplinom (recimo
tranjem na 100 metara). Jasno da je mogue da ista osoba tri 100 metara,
1000 metara i maraton, ali e biti upitni njezini dometi. Jo bi bilo besmislenije
da ista osoba tri maraton, boksa, igra koarku, nastupa u umjetnikom klizanju
i igra ah. Iako su nam takvi navodi smijeni jer su potpuno besmisleni, ak i
meu boljim poznavateljima zdravstvenog sustava jo uvijek postoje
zagovornici takvog vieciljnog rada zdravstva, odnosno sustava koji bi uz jedan
cilj lijeenje pacijenata imao i drugi stvaranje zarade.
Dakle, sustavno govorei, imaju li sustavi ve unaprijed odreen cilj,
odnosno drutvenu zadau, tada e sustav ostvarivati najvei uinak samo pod
uvjetom bavljenja jedino i iskljuivo samo svojom temeljnom zadaom.
Prevedemo li to na jezik zdravstvenog sustava tada moemo zakljuiti kako
zdravstveni sustav, eli li ostvariti najvie mogue zdravlje, mora biti ustrojen
na neprofitnim temeljima. To mu, osim moralne obveze (Kodeks medicinske
etike), nalae i vrsta sustavna logika.
Sve stavove i uporna nastojanja uvoenja zarade kao cilja u zdravstveni
sustav valja usporediti s interesima onoga koji to predlae.


8.1. Zato se zdravstveni sustav ne ukl apa u t ri ne
model e posl ovanj a?

Iako je uklapanje rada zdravstvenog sustava u trini model poslovanja
nalik noenju cipela koje su dva broja manje, to se i dalje redovito dogaa. I
upravo kao to je sluaj i s vlasnikom dva broja manjih cipela koji se mora
svako malo izuti kako bi mu se noge oporavile i pripremile za budui hod, tako i
trino usmjereno zdravstvo svako malo iskae iz trinog modela i trai pomo
drave kako bi moglo nastaviti s radom. Slino se dogaa i s naim zdravstvom
esto drava mora podmirivati nagomilane dugova iz sustava,

koji su u 2008.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
92
iznosili 10 milijardi kuna, s rastom od 200 milijuna kuna godinje.
a, 61
(Grafikon
1) Ono to je najudnije za promatraa, ali poraavajue i za djelatnike u
zdravstvu i za bolesnike, jest injenica to se unato viekratnom iskustvu u
neuspjehu trinog ustrojavanja zdravstva, odnosno shvaanja kako su cipele
ipak premale, sve ponavlja bez prekida i preinaka od reforme zdravstva 1993.,
kad je zdravstvo u Hrvatskoj stupilo na put trinog usmjerenja.

Grafikon 1. Pregled iznosa utroenih za ozdravljenja hrvatskog zdravstvenog
sustava od 1994. do 2007. Izvor: http://www.mzss.hr

276.973.728
593.000.000
1.783.666.276
858.366.505
820.000.000
410.000.000
533.013.285
808.700
1.290.000.000
2.377.571.164
1994.
1998.
1999.
2000.
2001.
2002.
2003.
2004.
2005.
2007.
g
o
d
i
n
a
kuna


Kakav se koloplet interesa krije u plaanju dugovanja u sustavu dijelom je
vidljivo iz tablice 2.

a
Takvo se "ozdravljenje" sustava u strunim krugovima naziva sanacija (lat. sanatio
lijeenje) izljeenje, ozdravljenje (i u privrednom smislu), poboljanje, sreenje.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
93
Tablica 2: Nain sanacije hrvatskog zdravstvenog sustava (www.mszs.hr)

Iako bi se o neodrivosti zdravstvenog sustava temeljenog na profitnim
naelima moglo mnogo vie govoriti, ovdje e se iznijeti samo najvaniji
razlozi.
God. Nain sanacije Kuna
1994. Sporazum o sanaciji sa zdravstvenim ustanovama 214.840.653
1994.
Sporazum s veledrogerijama plaene obveze za
lijekove
62.133.075
1998.
Podmirenje dospjelih obveza prema zdrav.
ustanovama iz prorauna
593.000.000
1999.
Preuzete obveze dobavljaa bolnikih
zdravstvenih ustanova
845.369.748
1999. Prihod od prorauna za dobavljae 792.019.272
1999. Kratkorona pozajmica od banke 120.000.000
1999.
Izdane mjenice za dug ljekarnama stariji od 90
dana
244.976.450
1999. Pliva preuzima dug HZZO prema ljekarnama 375.205.694
2000. Obveznice (kredit) 1.668.666.276
2000. Kratkoroni kredit 115.000.000
2001. Naplata potraivanja od HZMO 750.366.505
2001. Kratkoroni kredit 108.000.000
2002. Kredit 820.000.000
2003. Kredit 410.000.000
2004.
Zdravstvene ustanove bolnice od Ministarstva
financija za dobavljae
533.013.285
2005.
Ugovor sa Zagrebakom bankom o preuzimanju
dospjelih potraivanja za lijekove
808.700.000
2007.
Preko fonda za privatizaciju prodaja dionica HZZO
- plaeni ortopedski ureaji i pomagala
90.000.000
2007. Obveze prema dobavljaima HZZO-a 1.200.000.000
2008.
Obveze bolnikih zdravstvenih ustanova prema
dobavljaima za lijekove i potroni med. materijal
500.000.000
UKUPNO 10.251.290.958
ZDRAVSTVENI SUST AVI
94
1. Temelj svakog drutva, koji tei pravednim odnosima, poiva na
neupitnoj, podrazumijevajuoj jednakoj dostupnosti (bar osnovnoj)
zdravstvenoj zatiti svih stanovnika. "Nejednakost u zdravlju i pristupu
zdravstvenoj zatiti vrijeaju na uroeni osjeaj pravednosti."
62


2. Zdravstvene se usluge (pretrage, snimanja, lijeenje, operacija, njega,
fizikalna terapija), dodue, proizvode kao i svaka druga roba, ali se, kao
i niz usluga drugih sustava iz nude (policije, vojske, vatrogasaca), ne
mogu skladititi, preprodavati, izvoziti, uvoziti, stavljati na rasprodaju i
slino, odnosno one nisu roba u uobiajenom smislu te rijei (nije
mogue proizvesti mnogo operacija pa ih izvoziti, ili proizvesti mnogo
ugaenih poara pa ih uskladititi za sljedeu godinu).
a


3. Kupac zdravstvenih usluga nije uvijek siguran to zapravo kupuje jer je
krajnji ishod sluenja zdravstvenom zatitom zapravo nepoznata
vrijednost. Kupujemo li automobil tada dobivamo tono ono to smo
naruili; u postupku lijeenja nije mogue uvijek dobiti eljenu robu -
potpuno ozdravljenje. (Na alost i lijenika i pacijenata). Dakle, i kupac
i prodava medicinske usluge ne znaju kako e kupovina zavriti, pa ta
trgovina jednim dijelom nalikuje lutriju i lijenik i pacijent se nadaju
premiji, ali na alost, "dobivena roba" zna biti razliita: od one koja je
tek neto malo manje vrijednosti od premije pa sve do krajnje
nepovoljnog ishoda, odnosno do smrti kupca.

4. Vezano uz upravo navedenu svojevrsnu "lutriju" tijekom kupovanja
medicinske "robe", oteano je i vrjednovanje krajnjeg ishoda lijeenja.
Naime, u zdravstvenom sustavu izlazne vrijednosti (zdravstveno stanje
pacijenta nakon lijeenja) nemaju samo dvije vrijednosti, odnosno nisu
samo bijele (pacijenti su ozdravili), ni samo crne (pacijenti su umrli).
Moemo navesti gotovo cijeli raspon stanja koja su posljedica lijeenja
jedne bolesti, ali e se radi jasnoe izdvojiti pet temeljnih: pacijent
ozdravio, poboljanog stanja, bez poboljanja, pogoranog stanja, umro,
i jasno, cijele ljestvice mijeanih stanja. Kako vrjednovati ishode
lijeenja kada pacijent boluje od vie bolesti od kojih mu se neke
poboljaju, a druge pogoraju tijekom lijeenja? Kako vrjednovati
stanja koja nastaju kao komplikacije lijeenja i bolesti su za sebe koje

a
Pri tome valja imati na umu razliku izmeu zdravstvene usluge i zdravlja. Naime, zdravstveni
sustav moe proizvoditi samo zdravstvene usluge, ali (na alost) ne i zdravlje.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
95
tada treba ponovno lijeiti (bolnike zaraze, upale tijekom operacija),
odnosno, kada se pacijent izlijei od bolesti zbog koje je traio uslugu,
ali umre zbog druge bolesti?
Dakle, postoji lijeenje koje moe biti uspjeno, ali krajnji ishod moe
biti nepovoljan pa ak i tragian po pacijenta (nakon uspjene operacije
izljeva krvi u mozak, pacijent umre od sranog udara). Upravo stoga,
kada je rije o ishodima lijeenja, odnosno djelovanju zdravstvenog
sustava upotrebljavamo nazive izlazne vrijednosti ili ishodi lijeenja, te
krajnje stanje pacijenta, odnosno uinak lijeenja. Tako emo
primjerice kod pacijenta koji je primljen u bolnicu zbog gangrene
stopala
a
zbog koje mu je amputirana potkoljenica razlikovati ishod
(lijenici e pacijenta voditi kao izlijeen), te uinak (pacijent e svoje
stanje doivjeti kao invalidnost i bitno ugroavanje zdravlja). Prema
tome, razlika ishoda i uinaka u zdravstvu nije jednoznano odreena
pa time ni stvarno mjerljiva, a to sve pridonosi nemogunosti trinog
vrjednovanja zdravstvenog djelovanja.

5. Bolest, zdravlje i ozdravljenje (kao "gospodarski mjerljivi" proizvodi)
nisu iskljuivo vezani uz djelovanje zdravstvenog sustava jer, kao to je
ve i Mark Twain duhovito primijetio, Pacijenti ozdravljuju i bez
lijeenja, ali sreom, i unato njemu. Prema miljenju strunjaka
63

zdravlje je ljudi uvjetovano 27% nasljeem, 19% prirodnim i
drutvenim uvjetima ivota, 43% ivotnim stilom (puenjem, pijenjem
alkoholnih pia, drogiranjem, stresnim ivotom, brzom i nesmotrenom
vonjom, nepravilnom ishranom, nekretanjem i dr.), a svega 19%
dostupnou i kvalitetom zdravstvene zatite. Poznajui navedene
injenice ne treba nas uditi kako su prema istraivanju prosjene
duljine ivota po podrujima u Hrvatskoj, najdugovjeniji stanovnici
sjevernodalmatinskih otoka, iako je tamo (kao i na veini otoka)
zdravstvena zatita ispodprosjena.
64


6. Potreba za zdravstvenim uslugama pojavljuje se tek kada je osoba u
stanju koje nije eljeno, odnosno kada je bolesna. Zdrave osobe nee
(osim u rijetkim sluajevima zlouporabe zdravstvenog sustava
bolovanje, toplice, status bolesti koja je posljedica ratnih dogaanja)

a
Gangrena (gr. gangraina ir nali rak-rani), odumiranje dijelova tkiva, organa ili
dijela tijela u ivom organizmu. Najee nastupa zbog prekida dotoka krvi ili
bakterijske zaraze.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
96
eljeti koristiti zdravstvene usluge. Dakle, da bi osoba bila mogui
kupac zdravstvenih usluga mora biti bolesna, ili ju se mora uvjeriti da je
bolesna, ili kako to moe postati (na emu ne tako rijetko rade tvornice
lijekova proglaavajui niz graninih ili ak prirodnih stanja boleu ili
bar prijetnjom zdravlju).
S obzirom da se potreba za medicinskom uslugom pojavljuje samo kod
bolesnih (ili onih koji su uvjereni u to stanje), to znai kako medicinski
postupci nemaju vrijednost sami za sebe nego je njihova vrijednost usko
vezana za bolesnika i to na vie naina:
a) ista je medicinska usluga vrijednost samo za osobu (bolesnika)
kojemu je potrebna dok za zdravu osobu nema nikakvu
vrijednost (snimanje plua vrijednost je za osobu za koju se
sumnja da boluje od upale plua, ali je potpuno bezvrijedna
zapravo tetna za zdravu osobu).
b) ista je medicinska usluga vrijednost samo za osobu koja boluje
od odreene bolesti, dok za bolesnika koji boluje od neke druge
bolesti ponovno nema nikakvu vrijednost (operacija slijepog
crijeva vrijednost je za osobu koja ima upalu slijepog crijeva,
ali je potpuno bezvrijedna za osobu koja ima napadaj migrene).

7. Bolesno je stanje (stanje u kojemu osoba postaje mogui kupac
zdravstvenih usluga) obino udrueno sa stanjima patnje i boli ili nekog
drugog oblika neugode, pa ak i mogue smrti. to su ta stanja jaa, to
je vea mogunost smrtnog ishoda, to je vea i potreba za "kupnjom"
medicinske usluge. To znai kako e ista medicinska usluga za istog
pacijenta (ili njegovu rodbinu) ovisno o stanju bolesti, imati razliite
vrijednosti: od bezvrijedne tijekom zdravlja, male vrijednost na samom
poetku bolesti (dok bol, neugoda ili strah od smrti nisu ozbiljni), te
gotove nemjerljivo visoke vrijednosti u stanjima velike boli, patnje ili
velikog straha od smrti. Iako nam to slii na zakon ponude i potranje,
prihvatimo li trine mehanizme u zdravstvu, znai li to da bi vrijednost
lijeka procjenjivali temeljem stanja u kojemu se nalazi bolesnik? Znai
li to da bi dvoje bolesnika od iste bolesti od kojih je u jednoga bolest na
poetku, a u drugog u razvijenom stupnju, plaali razliitu cijenu lijeka
ili operacije? Govorei zakonom trita, odgovor bi bio pozitivan.

8. Potranja za medicinskom uslugom raste s njezinom stvarnom ili
obeanom djelotvornou. Navedeno se umnaa s boli, patnjom i
ZDRAVSTVENI SUST AVI
97
strahom od smrti, pa su najbolji kupci svih nedovoljno provjerenih
naina lijeenja upravo bolesnici u zavrnom stadiju neizljeivih
bolesti.

9. Kupac zdravstvene usluge (bolesnik) ne zna to zapravo treba, osim to
eli biti ponovno zdrav i uiniti e sve to mu njegov lijenik savjetuje
kako bi to ostvario. Prema istraivanjima provedenim u Americi,
lijenici (bilo specijalisti obiteljske medicine ili specijalisti u
bolnicama) donose 80% - 85% odluka u ime svojih pacijenata.
65
Ta se
razlika u medicinskom znanju lijenika i pacijenta
a
odraava na izbor
prikladnog ili potrebnog postupka. To znai kako lijenici mogu u ime
svojih pacijenata (kupaca) proizvoditi medicinske usluge po elji
naruitelja (bila to bolnica, tvornice lijekova, kuna njega ili netko
etvrti).

10. Uvoenje je privatnog (zaradi usmjerenog) zdravstvenog osiguranja
dovelo do jo jedne potvrde neodrivosti trinih mehanizama u
zdravstvu. Naime, profitu usmjerena zdravstvena osiguranja, temeljem
poznatih vjerojatnosti oboljenja od pojedinih bolesti, odreuju iznos
osiguranja za svaku osobu pojedinano. Ukoliko osoba ima velike
sklonosti prema oboljevanju
b
tada e osiguranje biti vrlo skupo ili ga ta
osoba uope nee moi ostvariti, ali e zato mladi i zdravi pojedinci,
ija je mogunost oboljenja zanemariva biti omiljeni osiguranik
profitnih zdravstvenih osiguranja. Tako se stvara nepravda u
zdravstvenom sustavu bolesni i oni s visokim rizikom obolijevanja,
odnosno oni kojima je zdravstveno osiguranje zaista potrebno, nee ga
moi uplatiti ni sluiti se njime, ali e ga zato oni koji su zdravi,
odnosno kojima zdravstveno osiguranje nee trebati s lakoom ostvariti.

a
Razgovori na tu temu esto dovode u pitanje i poseban jezik (latinski) kojima lijenici
ne samo to meusobno razgovaraju o stanju bolesnika, nego tim jezikom piu i sve
nalaze koji se daju bolesniku. Na taj je nain bolesnicima u cijelosti onemoguen uvid u
svoje zdravstveno stanje. Inae, Hrvatska je jedna od rijetkih zemalja u Europi koja se
jo slui latinskim za pisanje dijagnoza (Mihaljek D: Zdravstvena politika i reforma u
Hrvatskoj: Kako vidjeti umu od drvea? dostupno na: http://www.fes.hr/E-
books/pdf/Pridruzivanje%20hrvatske%20EU_4_svezak/11.pdf. datum pristupa 18. 09.
2008.
b
Takve se osobe u strunim krugovima naziva visokorizinima (tal. risico - smion
pothvat, stavljanje na kocku, opasnost (naroito gubitka u novanim poslovima),
pogibelj, izloenost nezgodi, nesrei, gubitku.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
98
Takvo poslovanje privatnih profitnih osiguranja naziva se skupljanje
vrhnja
a,66
i pokazuje emu stremi ustroj zdravstvenog sustava temeljen
na ostvarivanju zarade.

11. Raspodjela e se zdravstvenih dobara u trino usmjerenom
zdravstvenom sustavu odvijati naelom potranje, a ne naelom
pravednosti (pri tome e se pojam pravednosti odrediti stavom Svjetske
zdravstvene organizacije. U idealnim uvjetima to znai da svaki ovjek
treba imati potenu mogunost ostvarivanja (raspoloivih) zdravstvenih
mogunosti, odnosno, nitko ne smije biti u loijem poloaju
(diskriminiran) u ostvarivanju prava na navedene zdravstvene
mogunosti; svatko treba imati i fiziki i financijski pristup
raspoloivim mogunostima.
67
Drugim rijeima, zdravstvena e se
dobra (lijenici, ustanove, usluge) gomilati na mjestima gdje e se
novac moi bre i bolje zaraivati. Takvoj pojavi ve svjedoimo i u
Hrvatskoj: u Zagrebu ima nezaposlenih lijenika, ali je znatan dio
istone Slavonije bez lijenika, ljekarne, ortopedske kue, ustanove za
kunu njegu, ustanove za fizikalnu terapiju, druge se profitne ustanove
gomilaju u gradovima, dok manje naseljena podruja ostaju bez
navedenih usluga. Tako zdravstveni osiguranici (osobe koje uplauju
zdravstveno osiguranje) koji ive u "neprofitabilnim" podrujima, iako
uplauju zdravstveno osiguranje jednako kao i osobe u velikim
gradskim sreditima, imaju manju mogunost (ponekad uope nemaju
nikakvu moguost) sluenja nekim vidovima zdravstvene zaite (kuna
njega, fizikalna terapija u kui).

12. Bude li sustav djelovao na trinim naelima, tada bi i plaanja
medicinskog osoblja trebalo biti na istim naelima, odnosno trebao bi
uvesti "nagraivanje prema radu, odnosno uincima rada". I dok bi to
cijeli sustav poticalo na to vei rad (umjesto da krajnji cilj sustava
bude to manji rad, odnosno to manje bolesnih koji zahtijevaju
medicinsku skrb) i to vee trokove, nagraivanje bi prema radu uvelo
i nove meuljudske odnose u sustav, odnose koji su opasni ak i u
posve profitnim sustavima. Tako je pokus s uvoenjem "nagraivanja
prema uincima rada" proveden u Japanu pokazao "da od (takve) skupe
i komplicirane operacije ima mnogo vie tete nego koristi. Jedna

a
Osim skupljanja vrhnja (engl. cream skimming).
ZDRAVSTVENI SUST AVI
99
njihova analiza iz onog vremena kae kako je to zagadilo radnu
sredinu, pokvarilo meuljudske odnose i odnose s nadreenima, razbilo
radne timove, i dovelo zaposlene u meusobne sukobe, da je zapoeo
rat starijih i mlaih radnika itd. Istovremeno, stalna evidencija i
analiza uinaka svakog pojedinca traila je zapoljavanje novih ljudi i
poveavala trokove."
68

Uz navedeno, u zdravstvenom sustavu krajnji ishod lijeenja (uinak
koji bi trebalo vrjednovati) rijetko kada i u maloj mjeri izravno ovisi o
sposobnosti i trudu samog zdravstvenog djelatnika, nego znatno vie o
prethodnom zdravstvenom stanju bolesnika, ureenosti sustava, razini
suradljivosti svih djelatnika ukljuenih u lijeenje ili dostupnosti
medicinskih pretraga.

13. Doslovna primjena naela ponude i potranje u zdravstvu imale bi
razorne, unitavajue posljedice. Vrlo bi brzi slom sustava nastupio
zbog dva razloga:
a) primjena suvremenih (vrlo skupih) tehnikih medicinskih
dostignua na sve korisnike zdravstvenih fondova izazvao bi
trokove s kojima se ne bi moglo nositi ni jedno zdravstveno
osiguranje,
b) proirenje medicinskih usluga na podruja koja nisu ili su tek
granino dio zdravstvenog sustava (plastina kirurgija, ravnanje
bora, ugraivanje kose, odstranjivanje masnog tkiva, poveanje
grudi) i njihovo naplaivanje od sredstava zdravstvenog
osiguranja, takoer bi brzo uzrokovali slom zdravstva svake
zemlje.
Uz sve navedeno, potpuni je trini model poslovanja u zdravstvu temeljen
na zakonima ponude i potranje teko ostvariv i zbog gotovo neizmjerne moi
suvremene tehnologije uvjeravanja. Naime, dananja promidba svojim
ogromnim utjecajem na svijest stanovnitva ima mo ne samo uvjeravanja
graana u vrsnou odreenih proizvoda, nego je u stanju i stvarati neodoljivu
potrebu za odreenim proizvodom, bilo da je rije o potpuno novom proizvodu
ili novom, kultnom, znaenju ve postojeeg dobra. Uzmimo za prvi primjer
(novi proizvod) mobitel, odnosno (ve postojee dobro) obinu vodu.
to se tie mobitela, sprave za koju prije dvadesetak godina gotovo nije
nitko ni znao, a danas je broj mobilnih telefona na 100 stanovnika u Hrvatskoj
(krajem 2006.) iznosio 100,57, a tri mobilna operatera imala su zajedno
4.464.400 korisnika mobilnih telefona
69
(prema posljednjem popisu Hrvatska
ZDRAVSTVENI SUST AVI
100
ima 4.437.460 stanovnika) ostati emo zapanjeni brojem prodanih primjeraka.
Teko je procijeniti kolika je stvarna potreba za mobilnim telefonima, a koliko
je navedeni broj mobitela odraza nasilne i spretne vjetine uvjeravanja.
Jednako je tako i s vodom za pie. Sjea li se itko da smo prije desetak
godina kupovali obinu vodu i nosili je sa sobom po gradu u boicama te malo
po malo pili? No, to je danas gotovo kultni predmet svih tinejderki boica
obine vode koja se nosi u ruci tijekom etnje gradom. Vjeta je medijska
obmana o nunosti ispijanja "8 aa vode svaki dan "stvorila urbani mit da je
ispijanjem mnogo vode zdravo to je dovelo do masovne pojave ljudi koji okolo
hodaju sa plastinim boicama i cijeli dan ispijaju vodu."
70
Ako smo skloni
usvojiti tako smijene potrebe kao to je to cjelodnevno ispijanje obine vode
(srea je to se proizvoai toaletnog papira nisu sjetili uvesti obveznih deset
malih i tri velike nude dnevno za bolji ten, uklanjanje celulita i vjenu
mladost), to e tek biti s lijekovima ije redovito uzimanje preporuuju
lijenici temeljem "ozbiljnih znanstvenih istraivanja"? Ima li zdrav razum
ikakve mogunosti izbjei stvaranje potrebe ako mu, uz svu medijsku
promidbu to isto preporui i njegov lijenik? Jasno je da je ta mogunost vrlo
mala, a upravo na tom utjecaju poiva jedna od bitnih potekoa zdravstvenih
sustava. Sve su profitne ustanove (tvornice lijekova, kune njege, fizikalna
terapija) u stanju proizvesti zdravstvenu potrebu i kod ljudi koju tu potrebu
nemaju, odnosno i kod zdravih ljudi.
a
Mehanizmi su razliiti od proglaavanja
niza prirodnih i normalnih stanja bolestima ili bar stanjima koja se mogu razviti
u bolest, pa do usaivanja stava kako to (neki proizvod) ako i ne ini dobro
"svakako ne moe koditi". Na alost, nedavna su istraivanja pokazala upravo
suprotno osobama koje su due vremena uzimale vitamine kao dodatak
prehrani, ne samo da je kodilo, nego su ivjele krae od osoba koje to nisu
inile.
b, 71,72, 73, 74

S obzirom na vrlo energinu promidbu lijekova za smanjivanje masnoe u
krvi, ne zauuje da su upravo ti lijekovi meu vodeim po ukupnoj potronji u
Hrvatskoj. Iako se masnoa nuno smanjuje vjebom, dijetom i prestankom

a
Takva se potreba u literaturi esto naziva inducirana potreba (lat. inducere uvoditi;
uvoenje u neto, navoenje na neto).
b
Prema podacima danskih istraivaa dodatno uzimanje vitamina A poveava rizik od
smrti kod zdravih ljudi za 16%, uzimanje beta karotena (prethodnika vitamina A) za
7%, a vitamina E za 4%. Istraivanje je takoer pokazalo kako C vitamin nema
negativnih uinaka, a ni ne pomae pri obrani od bolesti.
(http://www.tportal.hr/lifestyle/zdravlje/fset.html), datum pristupa 28. 10. 2008.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
101
puenja, pa tek potom uz dodatak lijekova, radovi upuuju kako se sve svodi
iskljuivo i samo na uzimanje lijekova.
75

Pogubnost umjetno izazvane potrebe moemo vidjeti i u naoj zemlji. Tako
se dogaa da s jedne strane imamo umjetno izazvanu potrebu (lijekovi za
smanjivanje masnoe u krvi koja se, moe i treba drugaije lijeiti, a ne samo
uzimanjem lijekova) koja svojim trokovima znatno optereuje zdravstveno
osiguranje troei novac koji bi sustav mogao mnogo pametnije iskoristiti, a s
druge strane dotrajalost opreme, zgrada, nedostatak treine lijenika u zdravstvu
i stalni nedostatak sredstava. Bilo bi razumno i savjesno da sustav razlikuje
umjetno stvorenu potrebu i vanost svoga opstanka. No to se ne dogaa. Tako
sustav ostaje bez lijenika, ali se pacijentima i dalje propisuju lijekovi za stanja
koja se trebaju drugaije lijeiti i za koje nae zdravstvo nema dovoljno novaca.
Dakle, mo medija i utjecaj profitnih ustanova, osobito ako mu slue i
lijenici (a veina to ini), u stanju su stvoriti zdravstvenu potranju ije
zadovoljavanje moe znatno nadmaiti platene mogunosti zdravstvenog
osiguranja. Priznavanjem zakona trita i udovoljavanje nabujalim (a osobito
umjetno stvorenim) zdravstvenim potrebama moe unititi sustav ili mu znatno
smanjiti djelotvornost.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
102
9 9. . Z Za ak ko on ni i t t o os st t i i p po on na a a an nj j a a z zd dr r a av vs st t v ve en ni i h h
s su us st t a av va a

Cjelokupna se zamisao o sustavima temelji na pretpostavci jedinstvenog
naela po kojemu se ponaaju svi sustavi. I doista, imalo e dublje sagledavanje
bilo kojeg sustava - od stanice do drave - pokazati ponavljanje istih obrazaca
ponaanja. Tako e i stanica i drava imati svoj cilj, dijelove koji ih tvore,
osobite veze meu tim dijelovima, obje e sluiti energijom za svoj rast ili
opstanak, opirati se bolesti i unitenju, razvijati obrambene oblike ponaanja.
Ukratko, sve to je sustav ponaa se po jedinstvenoj zakonitosti, zakonitosti
usmjerenoj na vlastiti opstanak, razvoj, ali jednako tako i pronalaenje
najdjelotvornijeg naina obavljanja svoje zadae.
U prethodnom je dijelu naveden niz razloga zbog kojih se zdravstveni
sustav opire izravnoj primjeni trinih naela u svome radu. Iako sustav moe i
tako - trino djelovati, oito je (ne samo iz teorijskih razmatranja nego i iz
primjera zemalja koje provode takav sustav) kako su u tom sluaju trokovi,
broj osoba bez zdravstvene skrbi, potena raspodjela i dostupnost zdravstvenih
dobara i niz drugih mjerila uspjenosti zdravstvenih sustava, znatno nii od onih
sustava koji uvaavaju postojanje netrinih naela u ustroju zdravstva.
Sve nas navedeno upuuje na odreenu, jo skrivenu, opu zakonitost u
ustroju zdravstvene slube. Zakonitost koja je izvan i iznad dravnih ureenja i
lokalnih stranki na vlasti, koja ne poznaje jezik i rasu (ali poznaje jedinstvenost
patnje i bolesti), i koju bi, otkrijemo li je, ukazala na nuno, svevaee naelo
na kojemu treba uspostaviti zdravstveni sustav. Drugim rijeima, shvatimo li
pravu narav zdravstvenog sustava, tada emo jednostavno, slino primjeni
Pitagorinog pouka,
a
savrenom tonou moi izraunati najbolji mogui oblik
zdravstvene zatite za svaku prigodu, odnosno dravu, bez obzira bila ona
siromana ili bogata, imala mlado ili staro stanovnitvo, odvajala malo ili
mnogo za zdravstvo. Kvadrat je nad hipotenuzom uvijek jednak zbroju kvadrata
nad katetama, neovisno je li rije o malom pravokutnom trokutu ili velikom kao
na sunev sustav, bio on nacrtan rukom ili laserskim zrakama, na zaslonu
raunalu ili na pijesku. Prema tome, zadaa koja nam predstoji nije u
dokazivanju nadmoi "suvremenog trinog (kapitalistikog) modela" u odnosu
na "preivljeni (socijalistiki) model", nego u traganju za "zlatnim standardom"
zdravstvenog sustava. Pri tome nam valja zaboraviti na politiku i privremene
interese lokalnih stranki na vlasti, jer kao to i Pitagorin pouak vrijedi i u

a
Pitagorin pouak glasi: Kvadrat hipotenuze jednak je zbroju kvadrata kateta.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
103
kapitalizmu i u socijalizmu, i u siromanim i bogatim zemljama, meu velikim i
malim narodima, tako i svevaea zakonitost po kojoj se ponaa zdravstvo
vrijedi bez obzira gdje se primjenjuje.
Navedeno bi znanje omoguilo stvaranje najboljeg zdravstva za svaku
dravu s gotovo matematikom tonou. Na jednoj bi strani te jednadbe bio
traeni najbolji nain zdravstvenog sustava, a na drugoj niz poznatih vrijednosti
(uestalost bolesti, prosjena dob stanovnitva, smrtnost, prehrambene navike,
kolovanost, puenje, broj lijenika i sestara, sposobnost primarne zatite,
opremljenost bolnica, djelotvornost pojedinih lijekova, utjecaj higijensko
dijetetskih mjera, koliko drava moe odvojiti za zdravstvo). Rjeenje bi, kao i
kod svake matematike jednadbe, neovisno o njezinoj veliini, bilo uvijek
jednako. To znai kako bi tri, trideset ili tri stotine "strunih skupina"
a
od kojih
svaka radi samostalno, pri izradi najboljeg modela zdravstvene zatite za jednu
zemlju dobivalo uvijek isto rjeenje. Dakle, nema beskonano mnogo najboljih
rjeenja za ustroj zdravstvenog sustava neke zemlje, postoji samo jedan jedini. I
kao to se tijelo prigodom tjelesnog optereenja, stresa, seksualnog uzbuenja,
spavanja, probave ili mokrenja, primjerice, - ako je zdravo - uvijek ponaa na
isti nain, tako se i sustavi (ako su neoptereeni korupcijom i utjecajem
profitnih skupina) uvijek ponaaju na isti nain. Tako bismo, poznajui
zakonitost ponaanja zdravstvenog sustava, mogli ne samo izraunati koji je to
najbolji model zdravstvenog sustava neke zemlje u trenutnim uvjetima, nego
bismo mogli izraunati i mjesto na kojemu ulaganje u zdravstvo ima sve manju
uinkovitost na sustav, odnosno toku u kojoj vie nema nikakvog utjecaja.
Drugim rijeima, mogli bismo tono odrediti mjesto na kojemu ulaganje u neki
dio sustava vie nee utjecati na poboljanje te djelatnosti, pa e se ta sredstva
moi ulagati u neke druge dijelove sustava ili moda uope ne ulagati u sustav
(slika 3. Odnos ulaganja u sustav i dobiti). Iako je navedena zamisao u
suprotnosti s uvrijeenom oevidnom istinom (aksiomom)
b
kako zdravstveni
sustav moe potroiti bilo koju koliinu novca koja mu se ponudi, ona je mnogo
blia prirodi i ivotu no navedena oevidna istina. Naime, u prirodi djeluje
naelo "prave mjere", a ne "to vie to bolje", jer bi u protivnom edan ovjek
popio "bilo koju koliinu vode koja mu se ponudi" ili gladan pojeo "bilo koju

a
Takve se skupine obino nazivaju "ekspertne grupe". Ekspert (lat. expertus iskusan,
vjet) vjetak, strunjak, znalac, poznavalac, osoba koje se poziva dati svoj sud u
spornim i tekim pitanjima.
b
Aksiom (grki axi cijenim, drim vrijednim, usvajam; oevidna spoznaja,
injenica, vrhovni zakon; osnovno naelo koje se ne moe dokazati, a i ne trai dokaza
jer je neposredno oito.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
104
koliinu hrane koju moe dobiti", a umoran "spavao dugo koliko god ga se ne
budi".
Cjelokupni je ivot mogu upravo zbog odravanja prave mjere (eera,
crvenih i bijelih krvnih stanica, tlaka krvi) tvari ili stanja organizma, a ne to
vie to bolje (previe eera znai eernu bolest, previe crvenih, bijelih stanica
ili stanica za zgruavanje poremeaj proizvodnje, leukemiju ili poremeaj
zgruavanja krvi, previsok tlak mogunost modanog ili sranog udara).
Jednako e tako i umjereno vjebanje poboljavati zdravlje vjebaa, ali mu
pretjerano moe koditi, dapae, moe dovesti i do smrti. Uostalom i sama
medicina poiva na istom naelu lijek je u primjerenim koliinama
djelotvoran, ali je u prevelikim tetan, ak i smrtonosan.
Jednako tako i zdravstveni sustav, sukladno prigodama u kojima djeluje
treba pravu mjeru sredstava za svoje djelovanje, pravilno rasporeenu unutar
svojih dijelova. Tako e ista sredstva pravilno utroena (primjerice kupnja
inkubatora na djejem odjelu) pridonijeti zdravlju stanovnitva, dok e
drugaija potronja ostati bez utjecaja na zdravstveno stanje graana (oprema
ureda efa odjela ili kupnja novog slubenog automobila za bolnicu), odnosno
moe imati i tetne posljedice (razoaranje u lijenike i sustav).
Uspostavljena neupitna istina o mogunosti zdravstva potroiti bilo koju
koliinu novca oito je plod profitnog razmiljanja i jasno je da je toan ako se
zarada profitnih ustanova u zdravstvu uzme za temeljni cilj sustava. Jer zaista,
nema tih novaca koje profitne ustanove u zdravstvu nisu u stanju preliti u svoje
depove, i upravo su nalik navedenim primjerima ednih i gladnih koji e,
makar i umrli, jesti i piti to god je to vie mogue.
a


a
elja za zaradom esto nadilazi i potivanje etikih pravila pa se ponekada pokusi na
bolesnicima obavljaju i bez njihova znanja i suglasnosti (Rude T: Hebrangov i irin
lijenik pod istragom, Jutarnji list, 27. 08. 2008.).
ZDRAVSTVENI SUST AVI
105
1 10 0. . S Su uk ko ob b t t e e n nj j i i u u z zd dr r a av vs st t v ve en ni i m m
s su us st t a av vi i m ma a

Sustavno e osvijeteni itatelji vjerojatno odmah primijetiti neloginost
naslova ovog poglavlja. Naime, moe li se skup nekih jedinica nazvati sustavom
ako sve njegove jedinice ne tee istom cilju? Odnosno, moe li postojati sukob
tenji u jednom sustavu? Moe li postojati automobil kojemu bi se prednji
kotai okretali samo prema naprijed, a stranji samo unazad? Moe li postojati
momad u kojoj dio igrae tei pobjedi, a dio porazu? Postoje li u vojskama
vojnici koji surauju s neprijateljem? Postoje li stanice koje unitavaju
organizam u kojemu ive? Postoje li zdravstveni sustavi u kojima neki dijelovi
sustava prieljkuju zdravlje, a neki bolest?
Na alost, odgovori su na sva pitanja potvrdna (osim moda u sluaju
automobila, no ni takav automobil ne bi bilo teko sastaviti), i odnose se na
igrae koji sudjeluju u lairanju utakmice, ratne izdajice, stanice raka i brojne
zdravstvene sustave. Dapae, ve e nam i okvirno razumijevanje zdravstvenih
sustava pokazati vrlo jednostavnu injenicu u svim se zdravstvenim sustavima
vodi borba izmeu dvije suprotstavljene strane jedne koja tei ostvarenju to
boljeg zdravlja stanovnitva i druge koja tei to bolesnijem stanovnitvu. Iako
se navedena tvrdnja ini nerazumnom, lako ju je provjeriti jednostavnim
prouavanjem tenji temeljnih dijelova sustava (lijenika, profitnih ustanova)
kao i tenji sustavne okolice (graana i drave). U ovom e se istraivanju
pokuati odgovoriti na tenje navedenih skupina u odnosu na sljedee:
1. poeljno stanje stanovnitva,
2. poeljan broj oboljelih,
3. poeljan broj bolesnika u ambulantama (bilo obiteljske medicine bilo
ambulanti u bolnicama),
4. popunjenost bolnica,
5. duinu lijeenja,
6. uestalost pojavljivanja bolesti,
7. trokove lijeenja,
8. primjenu naela kodeksa medicinske etike u zdravstvenom sustavu,
9. zadovoljstvo lijenika,
10. postojanje pravne drave (pravnog sustava),
11. postojanje vrstog sustava nadzora rada u zdravstvu (djelatnost koju
sada obavlja HZZO),
12. to je krajnji cilj djelovanja ispitivane skupine.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
106

10.1. Tenj e drave

S obzirom da su drave uvele i ustrojile zdravstveni sustav s namjerom
zatite i unaprjeenja zdravlja svoga stanovnitva, njihova su oekivanja od
sustava uvijek jednaka: to je mogue zdravije stanovnitvo. Razvijemo li ta
oekivanja do samoga (nestvarnoga) kraja mogli bi rei kako je san svake
drave ostvariti idealno stanje u kojemu bi svi graani bili zdravi, bolnice i
ambulante prazne, a lijenici besposleni. Sjetimo li se idealnih stanja i ostalih
sustava koji obrauje neeljene dogaaje (vojske, policije i vatrogasaca) vidjeti
emo kako je ta nestvarna slika zapravo prirodna elja svake drave. Svaka e
drava biti sretna budu li joj ti sustavi to manje optereeni. Na alost, vrijedi i
obratno. Doe li ipak do pojave bolesti meu stanovnitvom, drava e eljeti
to krae trajanje bolesti (primjerice epidemije), obuhvat to manjeg broja
stanovnika, ozdravljenje bez posljedica te to manji troak lijeenja.
Proirimo li tenje drave i na ostale ispitivane initelje moemo rei kako
drava tei imati: to zdravije stanovnitvo, to manje bolesnih, to rjee
pojavljivanje bolesti, to krae trajanje bolesti, ozdravljenje bez posljedica, to
djelotvorniji zdravstveni sustav, zadovoljne lijenike i medicinsko osoblje,
zadovoljne pacijente, to nie trokove lijeenja, to pravedniji i moralniji
sustav, odsutnost raznih interesnih skupina koje nanose tete sustavu, potpunu
primjenu lijenikog kodeksa i nazonost pravne drave.

10.2. Tenj e l i j eni ka koj i rade u osnovnom
osi guranj u

Prihvatimo li odredbe Kodeksa medicinske etike prema kojemu je dobrobit
bolesnika prva i osnovna briga svakog lijenika, moemo pretpostaviti kako je
elja za potpunim ozdravljenjem bolesnika ne samo razuman ishod lijeenja,
nego i krajnji cilj rada svakog lijenika. Sve vei naglasak medicine na
sprjeavanju bolesti i odranju zdravlja, polako nam otkriva (takoer idealne)
a

tenje lijenika u osnovnom zdravstvenom osiguranju: nestanak bolesti,
zdravlje svih graana, a ako se bolesti i pojave tada obolijevanje to manjeg
broja ljudi, to bre ozdravljenje i to u cijelosti. Posljedica bi takvog stanja bila

a
Ideal (gr. idea vid, lice, oblik, izraz, nain, osnova, predodba, slika) uzor, odnosno
pojava koja slui kao uzor; najvie savrenstvo; neto savreno na ovom ili onom
podruju; konani cilj tenje; predmet koji slui kao uzorak; obrazac neega.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
107
jednaka posljedici dravnih snova: prazne bolnice i ambulante, te besposleni
lijenici.
to se tie zanimanja za trokove lijeenja, moemo rei kako su oni od
drugorazredne vanosti te da nisu u sreditu zanimanja samih lijenika.
Proirimo li zanimanje lijenika i na druge vidove zdravstvenog sustava,
nai emo kako su njihove tenje jednake tenjama drave: to bolji ustroj
zdravstva, to zadovoljniji pacijenti, to pravedniji i moralniji sustav, nestanak
raznih lobija i interesnih skupina, potpuna primjena kodeksa lijenike etike te
postojanje pravne drave.
Jedina bi se dakle razlika stavova drave i lijenika oitovala u odnosu
prema trokovima lijeenja: dok bi drava bila zainteresirana za to manje
trokove, lijenici tome ne bi pridavali preveliku vanost.

10.3. Tenj e graana i bol esni ka

Budui je zdravstveni sustav utemeljen s ciljem unaprjeenja zdravlja,
ispravno bi bilo istraivati tenje ne samo bolesnika nego i (trenutno) zdravih
graana. Dakle, koje su tenje onih koji plaaju i odravaju zdravstveni sustav?
Temeljna je elja svih graana biti zdrav. Ukoliko se pak razbole, ele brzu
i to vrsniju uslugu, kratko lijeenje i brzo ozdravljenje. Takoer je neosporno
kako ele to viu razinu pozornosti medicinskog osoblja, manje ekanja i to
veu udobnost u bolnicama. Ta skupina, jednako kao i lijenici, nisu
zainteresirani za visinu trokova lijeenja.
"Usporeujui interese i elje pacijenata u odnosu na interese i elje drave
i lijenika, moemo rei kako su one u najveem dijelu identine: biti to
zdraviji, nikada se ne razboljeti i nikada ne trebati lijenika. Ukoliko se razbole
tada ele to je mogue bre ozdraviti, nikada ne biti u bolnici, ali ako se to
dogodi tada imati to je mogue kvalitetnije lijeenje, to viu razinu medicinske
skrbi, bez ekanja na pretrage i uz to bre ozdravljenje. Jednako kao i drava,
zainteresirani su da medicinsko osoblje bude zadovoljno svojim statusom kako
bi ih moglo to kvalitetnije lijeiti, takoer ele to pravedniji i moralniji sustav,
odsutnost lobija i interesnih skupina, potpunu primjenu lijenikog kodeksa te
ivljenje pravne drave. Pacijenti (osiguranici) su (uglavnom) indiferentni
prema visini trokova vlastitog lijeenja."
76


10.4. Tenj e profi t ni h ust anova

ZDRAVSTVENI SUST AVI
108
Profitne su ustanove utemeljene s ciljem ostvarivanja zarade. S obzirom da
se u glasilima esto (namjerno) mijeaju pojmovi cilja, misije i vizije nekog
poduzea, valja nam razlikovati te pojmove:
77

Poslanje
a
temeljni je zadatak, svrha postojanja poduzea (poslanje
sudova je tumaenje zakona i njihova primjena, poslanje zdravstvenog
sustava je unaprjeenje zdravlja stanovnitva).
Namjera
b
je zamiljaj budunosti poduzea, izjava o tome to elimo
postii (vizija automobilske tvrtke je postati vodea svjetska tvrtka u
proizvodnji automobila, vizija nekih novina je biti vodeim u nekoj
zemlji, vizija je pisca ove knjige pridonijeti unaprjeenju zdravstva u
svojoj zemlji).
Cilj je svake tvrtke ostvarenje zarade.
Zdravstveni su sustavi zbog naravi svoga djelovanja upueni na profitne
ustanove. Neke su od tih ustanova u pojedinim zemljama ukljuene u
zdravstveni sustav, dok su druge samo izvanjski suradnici. Za razliku od samog
zdravstvenog sustava, u Hrvatskoj su te ustanove meusobno vrlo dobro
povezane: imaju svoju udrugu, statut i pravnu slubu.
c, 78

S obzirom na veliinu trokova koje zdravstvo izdvaja za usluge profitnih
ustanova, valjalo bi razumjeti i tenje te skupine.
d

Izvor zarade svih profitnih ustanova u zdravstvu je bolesnik; od zdravih
osiguranika, kao i od onih koji ozdrave, profitne ustanove nemaju zarade, dakle
ni koristi. Tako bol, patnja i bolest dobivaju novu vrijednost postaju
mogunost zarade. Ranije nepoeljno stanje svakog odnosa bolesnik lijenik
postaje prieljkivano stanje odnosa bolesnik profitna ustanova. Ono to se
ranije nastojalo izbjei, sprijeiti, to ranije okonati (bol, patnja i bolest),
pojavom profitnih ustanova postaje eljeno stanje pojedinca i/ili stanovnitva.
Prema tome, ustanove usmjerene na ostvarivanje zarade mogu poslovati
(zaraivati) samo dok postoje bolesnici (ili oni koji su u to uvjereni), pa e
bolest pojedinaca, odnosno to veeg broja ljudi biti eljeno stanje stanovnitva.
Vrijedi i suprotno ozdravljenje je prestanak mogunosti zarade, dakle za
profitno usmjereno poduzee je to neeljeni dogaaj.

a
Poslanje se esto naziva i Misija (lat. missio slanje, odailjanje).
b
Namjera se esto naziva i Vizija (lat. visio pojava, prikaza).
c
U Hrvatskoj su profitne ustanove udruene u Udrugu privatnih poslodavaca u
zdravstvu (http://www.uppz.hr/, datum pristupa 11. 11. 2008.)
d
Samo je troak lijekova na recept (ne raunajui lijekove koji se potroe u bolnicama)
tijekom 2007. iznosio oko 3,5 milijardi kuna, odnosno oko 20% ukupne potronje
zdravstvenog sustava.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
109
Zaokruimo li tenje profitnih ustanova dolazimo do naoko besmislenih,
iako razumljivih i prirodnih tenji: to bolesnije stanovnitvo, to vie bolesti,
to uestalije bolesti, to sporije ozdravljenje, to vea izdvajanja za zdravstvo,
to nezadovoljnije lijenike, to vee trokove lijeenja, odsutnost provedbe
lijenikog kodeksa, postojanje interesnih skupina i lobija, neprimjenjivanje
naela pravne drave.
Usporedimo li tenje profitnih skupina s tenjama pacijenata, drave i
lijenika, vidimo kako su u svemu oprjeni (Tablica 3.).

Tablica 3: Skupne tenje profitnih ustanova, lijenika, pacijenata i drave

Promatrano
svojstvo
Profitne
ustanove
Lijenici Graani Drava
Poeljno stanje
stanovnitva
Bolest Zdravlje Zdravlje Zdravlje
Poeljan broj
oboljelih
to vei to manji to manji to manji
Popunjenost
ambulanti
to vea to manja to manja to manja
Popunjenost
bolnica
to vea to manja to manja to manja
Duljina lijeenja to dua - to kraa to kraa
Pojavljivanje
bolesti
to ee to rjee to rjee to rjee
Trokovi lijeenja to vei - - to manji
Ponaanje po
kodeksu
Nepoeljno Poeljno Poeljno Poeljno
Zadovoljni lijenici Nepoeljno Poeljno Poeljno Poeljno
vrste pravni
sustav
Nepoeljno Poeljno Poeljno Poeljno
Sustav nadzora
(HZZO)
Nepoeljan Poeljan Poeljan Poeljan
Krajnji cilj
Naplatiti
to vie
Imati to
bolje
Imati to
bolji
Imati to
bolji
ZDRAVSTVENI SUST AVI
110
usluga od
zdravstva
uvjete
rada
zdravstveni
sustav
zdravstveni
sustav


Razvrstamo li skupine prema zajednikim tenjama dobiti emo dvije
meusobno suprotstavljene skupine (Slika 5).
1. neprofitna skupina (drava, lijenici u osnovnom osiguranju i pacijenti),
2. profitna skupina (sve profitne ustanove).


























Slika 5. Tenje pojedinih skupina koje su ili dijelovi zdravstvenog sustava ili s
njime surauju

Drava
Graani
Lijenici

Profitne
ustanove
SUKO
B
T ENJI
Zdravlje
Malo oboljelih
Prazne ambulante
Prazne bolnice
to krae lijeenje
to rjea pojava bolesti
Potivanje kodeksa
Zadovoljni lijenici
vrst pravni sustav
Djelotvoran nadzor
Bolest
Mnogo oboljelih
Pune ambulante
Pune bolnice
to due lijeenje
to ea pojava bolesti
Nepotivanje kodeksa
Nezadovoljni lijenici
Slab pravni sustav
Nikakav nadzor
ZDRAVSTVENI SUST AVI
111
Dakle, u zdravstvenim e sustavima utemeljenim na prirodnim ciljevima,
drava, graani i lijenici imati u najveem sluaju jednake tenje, dok e
profitne ustanove imati njima suprotne. ini se razumljivim kako e se i ustroj
sustava i njegova djelatnost temeljiti na opim, normalnim i pozitivnim
stavovima.
No, to ako profitne ustanove ponu pridobivati za svoje tenje lijenike i
utjecajne ljude iz drave? to ako ih i pridobiju? to ako lijenicima ponude
plaanje kongresa, izlete, veere, plaanje reklamiranja njihovih proizvoda i/ili
na druge naine potkupe lijenike raditi za njihovu korist? to ako pomou
monih ljudi iz dravnog vrha
a
utjeu na stavljanja lijekova na popise,
osiguravanje monopola na tritu, stvaranje pravilnika koji e im omoguiti
bogaenje novcem koji graani izdvajaju za unaprjeenje zdravlja, a ne za
bogaenje pojedinaca?
Budu li uspjeli pridobiti dio dravnih slubenika i lijenika, a graane
odavno vjeto uvjeravaju, situacija e biti sljedea: (slika 6.)




















a
Svakako je znakovita injenica kako tvornice lijekova vrlo ivo sudjeluju u amerikim
izborima za predsjednika drave. Tako su tijekom izbora 2008. svakom kandidatu
(Baracku Obami i Johnu McCainu) dali po 20 milijuna USD (Jureko G: Farmaceuti
svakom 20 milijuna USD, Jutarnji list, 25. 10. 2008.)
Dio dravnih slubenika
Dio graana
Dio lijenika
Dio dravnih slubenika

Dio lijenika

P ROF I T NE US T ANOVE

Dio graana
ZDRAVSTVENI SUST AVI
112



Slika 6. Odnos snaga u zdravstvenim sustavima u kojima su profitne
ustanove pridobile neke dijelove sustava
Gotovo u svim zemljama postoji nekoliko mehanizama koji nastoje
onemoguiti takav razvoj dogaaja. Obino je rije o ugradnji vrstih moralnih
naela u Kodeks medicinske etike, uspostavljanje tijela koje titi interese
graana i koji je posrednik izmeu graana s jedne strane te lijenika, bolnica i
profitnih ustanova s druge, te na kraju djelovanje pravne drave. Izostanu li
navedeni naini zatite moe doi do prevlasti interesa profitnih skupina ime se
bitno poveavaju trokovi zdravstva. No, ti trokovi, suprotno rasprostranjenoj
zabludi o izravnoj vezi koliine novca i zdravlja (Koliko novca, toliko glazbe),
ne dovode do poboljanja djelotvornosti sustava i unaprjeenja lijeenja, nego
samo do veeg bogaenja profitnih ustanova.
Tada dobivamo sustave kojima je nezadovoljna veina zainteresiranih:
graani i bolesnici jer skupo plaaju sustav koji nije djelotvoran, poteni
lijenici jer uviaju nepravdu i besmislenost svoga sudjelovanja u sustavu te
drava jer su, unato velikim trokovima za zdravstvo nezadovoljni i graani i
veina lijenika. Jedini koji imaju razlog za zadovoljstvo profitne su ustanove,
odnosno njihovi vlasnici, te uzak krug ljudi koji im slui jer su sainili sustav po
svojoj mjeri sustav koji novac namijenjen lijeenju graana legalno odlijeva u
privatna poduzea
a
Kako bi se izbjegli takvi tamni razvoji dogaaja, svaka
drava posveuje posebnu pozornost jaanju svih mehanizama koji slue obrani
sustava i odravanju njegove temeljne zadae. Oni ne moraju biti tako drastini
kao u nekim zemljama u kojima se ministar zdravstva zbog primanja mita
pogubljuje,
b
ali moraju biti dovoljno djelotvorni kako bi sauvali sustav.

a
Sudei prema izjavama Noama Chomskog jednog od istaknutih zapadnih
intelektualaca, u SAD je uspostavljen upravo takav sustav. Tako u jednom intervjuu
Chomsky kae: "Na podruju zdravstvene zatite, ljudi zaista ele da to bude rijeeno, a
ne da se radi o financijskoj katastrofi za svakog pojedinca. Ljudi ele imati zdravstvenu
skrb, ele nacionalni sustav zdravstvene zatite, kao i u svakoj drugoj normalnoj zemlji,
ali taj je sustav ovdje privatiziran i u tolikoj mjeri uniten papirologijom i birokracijom
da vi ne moete ni dobiti nikakvu preventivnu njegu. A nita se ne mijenja jer
farmaceutska industrija i osiguravajue kue to naprosto ne doputaju." Fabrio B:
Prorok agonije kapitalizma, Intervju: Naom Chomsky, Globus, 24.10.2008.).
b
Kineski je direktor dravne uprave za odobrenje namirnica i lijekova pogubljen jer je
primio mito jedne tvornice lijekova u iznosu od 620.000 eura. Uz njega su osueni i
ZDRAVSTVENI SUST AVI
113



10.5. Mogua razrj eenj a sukoba t enj i

Bude li se stanje u zdravstvu odvijalo u istom smjeru, odnosno u smjeru u
kojemu e potronja zdravstvenog sustava rasti dosadanjom brzinom i u kojem
e je i dalje u znatnom dijelu sainjavati trokovi za profitne ustanove, uskoro
e slijediti jedan od moguih razvoja dogaaja:

1. Sustavi e se raspasti te e ih potpuno preuzeti profitne ustanove
Takvu tenju, koja je sasvim logina i predstavlja normalan smjer
razvoja profitnih ustanova, ve zapaamo i u naem zdravstvu. Vlasnice
ustanova za kunu njegu ele kupiti toplice, a ortopedske kue uzimaju
u najam odjele dijalize. Nije nam teko zamisliti kako e farmaceutske
tvrtke koje raspolau ogromnim sredstvima
a
vrlo skoro otkupljivati ne
samo odjele nego i cijele bolnice. Pustimo li mati na volju moemo
vidjeti kako e zdravstvo pojedinih zemalja biti u cijelosti vlasnitvo
odreene firme ili vie njih. Tada e jedini cilj sustava i slubeno
postati izvlaenje zarade od graana.

2. Sustavi e se uspjeti oduprijeti te e preuzeti djelatnosti profitnih
ustanova
Ve smo prije govorili kako je tenja svakog sustava uspostava
cjelovitosti vlastitog djelovanja. Bude li se eljelo ustrojiti dobar sustav,
tada e se sve djelatnosti vane za rad sustava odvijati unutar njega, a
ne kao to se to u mnogim djelatnostima sada ini - iznajmljivati od
posrednika. Tako e vjerojatno kune njege, fizikalne terapije u kui i
ortopedske kue biti dijelom samog sustava osiguravajui bolesnicima
jednako dobru uslugu, ali po znatno nioj cijeni. Mnogi su sustavi, pa
tako i hrvatski, ustrojili niz slubi na najskuplji mogui nain. Jer, ve
je dosta dugo poznato kako je cijena medicinske usluge ovisna o nainu
plaanja. Ako uslugu pruaju jedinice koje su sastavni dio sustava, tada

njegovi pomonici jedan takoer na smrtnu kaznu, a drugi na kaznu zatvora u trajanju
od 15 godina (Jutarnji list, 11. 07. 2007.)
a
Firma koja je kupila Plivu imala je tada (2006.) prihode od 230 milijardi kuna,
odnosno 2,3 puta vie od dravnog prorauna Hrvatske za tu godinu. (Bilu M:
Farmaceutska tvrtka bogatija od Hrvatske, Nacional, 20. 02. 2006.)
ZDRAVSTVENI SUST AVI
114
je cijena najnia. "Kada se ugovorno povezuje lijenik s raznim
uslunim organizacijama, onda cijena postaje dvostruka, a kad se sve
plaa po usluzi, onda je cijena zatite za bolesnika najmanje trostruka.
Takve su spoznaje dobivene iskustveno u pokusima usporeivanjem
rada razliitih organizacija, osobito u SAD, a ne razradom teorijskog
modela."
79

Razvijajui zamisao o dostizanju vlastite cjelovitosti i izmicanju iz
poloaja u kojemu svako malo prijete profitne ustanove, sustavi bi se
mogli odluiti i na mnogo dramatinije korake kao to su utemeljenje
vlastitih tvornica lijekova koje bi radile na neprofitnim naelima,
odnosno iskljuivo za sam sustav. Tako bi se zdravstvo osiguralo od
stalnih ucjena farmaceutskih tvrtki i izgradilo pouzdanu dobavu
lijekova po znatno nioj cijeni. Ugradivi u sebe sve djelatnosti na koje
sada sustavi nepotrebno troe znatna sredstva, ta bi se sredstva
oslobodila za izgradnju bolnica ili poveanje plaa medicinskom
osoblju ime bi se vjerojatno i podigla razina usluga. Iako e navedena
zamisao o stjecanju cjelovitosti zdravstvenog sustava (a to znai i
vraanje vlasnitva nad profitnim ustanovama) svim zagovornicima
divljeg kapitalizma izgledati kao svetogre, slom bankarskog sustava
2008. govori i o takvim mogunostima. I kao to su drave u toj krizi
otkupljivale banke kako bi sauvale privredni sustav, nije nezamislivo
kako bi se to isto moglo ponoviti i u sluaju profitnih ustanova u
zdravstvu.
Unato tome to bi takav razvoj dogaaja bio razumljiva i prirodna
obrana sustava, prema sadanjem, kratkovidnom pogledu politiara na
stanje zdravstva, iznesena je pretpostavka ipak daleko od vjerojatnosti.

3. Uspostava stanja stalnog parazitiranja profitnih ustanova
Takvo je stanje trenutno u mnogim zdravstvenim sustavima. Profitne
ustanove ili jo nemaju dovoljno snage za pokuaj preuzimanja sustava
ili procjenjuju kako je sadanje stanje izvlaenja dostatne zarade sasvim
ugodno i dovoljno unosno te se nije potrebno izlagati dodatnim
naprezanjima.

Poveemo li sada sve opisano u zajedniku sliku, tada uviamo kako se
potronja u zdravstvu moe objasniti upravo navedenim - stalnim i upornim
nastojanjem profitnih ustanova za poveanjem vlastite zarade. Na dananjem
stupnju drutvenog bogatstva, higijenskih i prehrambenih mogunosti,
ZDRAVSTVENI SUST AVI
115
zdravstvene kulture te medicinskih dosega, moemo rei da je utjecaj medicine
kako na bolest tako i na kvalitetu ivljenja sve manji. Sukladno tomu sve su
manje i koristi od dodatnih ulaganja u zdravstvo. Poznavajui upravo navedeno,
najvei e dio, umjesto za unaprjeenje zdravlja stanovnitva, ipak zavriti kao
porast zarade profitnih ustanova.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
116
1 11 1. . B Bo ol l e es st t i i u u s su us st t a av vi i m ma a

Tijekom dosadanjeg razgovora o zdravstvu, vie smo puta zakljuili kako
zdravstveni sustavi imaju niz osobina ivih sustava. Ukoliko je to zaista tono,
za oekivanje je kako zdravstveni sustavi, kao i iva bia, mogu oboljeti od
razliitih bolesti. I doista, promatramo li smetnje i/ili tekoe od kojih pate
zdravstva raznih zemalja, vidjeti emo kako su to iste one smetnje i/ili bolesti
koje nalazimo i u ivom svijetu. Tako zdravstvo, kao i sav ivi svijet, moe
bolovati od bolesti siromatva, odnosno manjka hrane (nedostatna sredstva za
normalno djelovanje sustava), zaraznih bolesti (brojna nepotrebna
administracija i nemedicinski djelatnici koji poput parazita iscrpljuju sustav
uzimajui mu dragocjena sredstva za rad), tekih ozljeda ("reformi" nakon kojih
sustav postaje manjkav i ne moe vie normalno djelovati) ili zloudnih bolesti
(korupcija koja izjeda sustav do njegova sloma).
I ivi sustavi kao zdravstveni sustavi imaju u sebi jedinice za obranu. U
organizmima je to imunoloki (pod)sustav, razne prepreke koje prijee ulaz
drugim biima u organizam,
a
zgruavanje krvi i slino. U sustavima je to
Kodeks medicinske etike, te moral i razum zdravstvenih djelatnika koji prijee
(ili bi trebali prijeiti) radnje opasne po opstanak sustava.
Prihvatimo li injenicu o mogunosti bolesti u sustavima, slijedi nam
zakljuak i o potrebi njihovog lijeenja. Jasno je kako e prije bilo kojeg
lijeenja valjati utvrditi tonu dijagnozu te odrediti primjerenu terapiju. No, u
postupku lijeenja zdravstvenih sustava postoje potekoe koje, u naelu, ne
nalazimo u drugih (ivih) sustava. Naime, dok e se ivi sustavi, borei se s
nepovoljnim utjecajima iz okolice, svojim obrambenim snagama ve i sami
pokuati othrvati bolesti i povratiti stanje zdravlja, to e u zdravstvenim
sustavima stanje biti obrnuto. Naime, s obzirom da su zdravstveni sustavi
dijelovi veeg sustava (drave), a ova pak u vlasti odreene stranke, to e sve
od bolesti, preko tonog utvrivanja stanja, potrebe za lijeenjem kao i izbor
terapije ovisiti o interesima stranke na vlasti, odnosno interesima okolice.
Ukoliko lijeenje sustava (slom interesnih skupina, iskorjenjivanje korupcije,
rastereenje sustava od nepotrebne administracije ili nemedicinskih djelatnika)
moe ugroziti opstanak stranke na vlasti, u javnosti se smatra da e stranka na

a
Primjerice koa, eluana sluznica, kiselost eluanog sadraja, dlaice u nosu,
trepetljike u bronhima itd.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
117
vlasti izabrati svoj opstanak umjesto opstanka sustava;
a, 80
drugim rijeima,
ozdravljenje e sustava biti uvjetovano interesima ne samog sustava nego
njegove okolice (stranke na vlasti). Tako je borba za zdravlje ivih sustava, za
razliku od zdravstvenih sustava, upravo obrnuta ivi se sustavi bore za
ouvanje svoga zdravlja sprjeavajui nepovoljne utjecaje okolice na svoj
organizam, dok je borba za zdravlje u zdravstvenim sustavima uvjetovana
voljom okolice sustava.
Vie o najrasprostranjenijoj bolesti suvremenih sustava iznijeti emo u
poglavlju o korupciji (poglavlje 20. Korupcija u zdravstvenim sustavima).

a
Pojava nije ograniena samo na zdravstveni sustav; stranka je na vlasti u stanju
rtvovati i privredno stanje cijele zemlje zbog svoga interesa. Tako Jelena Lovri,
govorei o potrebi brzog djelovanja u prevladavanju gospodarske krize 2009.
primjeuje: "Ali, Sanaderu je (tadanji predsjednik vlade RH op. a.) oito, vanije kako
e proi na lokalnim izborima nego kako e drava proi kroz krizu. Odgaanjem
nunih gospodarskih rezova pokazuje da vlast voli vie do Hrvatske."
ZDRAVSTVENI SUST AVI
118
1 12 2. . P Po ot t e e k ko o e e u u u us st t r r o oj j u u i i r r a ad du u
z zd dr r a av vs st t v ve en ni i h h s su us st t a av va a

Kako je ve ranije istaknuto, na djelovanje svakog sustava utjee njegova
okolica. Promatramo li taj utjecaj, oekujemo, sukladno zakonitostima koje
vladaju u sustavima kako e svaka zemlja imati vrlo slian ustroj i rad
zdravstva. Moemo se nadati razlikama koje proizlaze iz prirodne okolice
sustava: uestalost bolesti i stanja povezanih sa zemljopisnim smjetajem
zemlje (tropsko, pustinjsko, umjereno ili ledeno podruje), brojem stanovnika,
kulturom, spolnom slobodom, vjerom i slinim mjesnim posebnostima. No,
upoznavajui zdravstvene sustave pojedinih zemalja, biti emo zaueni
znatnim, a ponekad vrlo velikim razlikama koje nisu posljedica prirodnih
osobitosti. Oito je kako su za razlike u ustroju, djelotvornosti i radu sustava
posljedica i drugih initelja osim onih prirodnih, a nije nam teko zakljuiti
kako e biti rije o drutvenim utjecajima. Iako su ti utjecaji brojni, navesti e se
samo oni najbitniji.


12.1. Utj ecaj dravne pol i ti ke

Radi boljeg razumijevanja dogaanja unutar zdravstvenog sustava uvijek
nam valja zdravstvo promatrati kao dio veeg sustava, odnosno drave. Dakle,
svaka e drava sukladno politikom ustroju i sustavu vrijednosti vladajue
stranke ustrojavati zdravstvo na drugaiji nain, iako je jasno kako u tehnikim
potekoama, a pogotovo u rjeavanju takvih potekoa, nema mjesta politici.
Jasno je da e matematika, fizika, kemija, teorija sustava i druge temeljne
znanosti biti potpuno nezainteresirane za politiko okruenje u kojemu se
odvijaju, pa e voda uvijek biti sastavljena od vodika i kisika, a gravitacija
uvijek jednako djelovati neovisno o tome djeluje li u kapitalistikim,
socijalistikim ili komunistikim zemljama. Jednako e tako ljude boljeti glava
ili eludac neovisno o njihovom politikom opredjeljenju.
Iako je razumljivo, a i vie puta zakljueno kako "razumna (zdravstvena)
politika ne treba biti temeljena na ideologiji"
a, 81
to se i dalje dogaa. Tako

a
Pojam ideologija (franc. idologie, od dva pojma porijeklom iz grkog, zamisao i
logos) skovan je krajem XVIII. stoljea. esto ima vrijednosno negativno obiljeje,
oznaavajui iskrivljenu, lanu svijest, odnosno iskrivljenu sliku stvarnosti prilagoenu
neijim vrednotama i interesima. http://hr.wikipedia.org/wiki/Ideologija
ZDRAVSTVENI SUST AVI
119
ameriki model zdravstvene zatite unato vrlo loim uincima i niskom stupnju
djelotvornosti (s obzirom na uloeni novac) i dalje ustraje na istim naelima,
uglavnom stoga to su ta naela u duhu vladajue, liberalne ideologije. Slijedom
navedeno, u razliitim e zdravstvenim sustavima biti razliito zastupljeni inae
suprotstavljene strane javno zdravstvo i profitne ustanove. S obzirom da
profitne ustanove imaju, i s gledita pacijenta i s gledita drave, nepovoljne
zdravstvene tenje, svakako e biti vano pravilno i razumno odvagnuti u kojim
e dijelovima sustav profitne ustanove moi donijeti boljitak u odnosu na javnu
slubu.
Osim izravnog upletanja u zdravstvenu politiku, drava i nizom drugih
mjera neizravno utjee na zdravstveni sustav npr.: zakonskom odredbom o
(ne)mogunosti puenja na javnom mjestu, zakonskim odredbama o doputenoj
razini alkohola u krvi za vozae, cijenama i dostupnosti nikotinskih i alkoholnih
proizvoda, odreivanju prema nasilju u obitelji, zakonima o zatiti radnika na
radu i dr.
Sve navedeno upuuje na vanost sustavnog promatranja bilo koje pojave
vezane za zdravstvo jer je samo tako mogue shvatiti, odnosno doprijeti do biti
potekoe.


12.2. Utj ecaj kol i i ne sredst ava i z koj i h se pl aa
zdravst veni sust av

Prihvatimo li kako je ontogeneza kratka rekapitulacija filogeneze
a
tada bi i
razvoj zdravstvenih sustava trebao biti prepoznatljiv. Bogatije bi zemlje trebale
imati zrelije, razvijenije oblike sustava, a siromanije "nerazvijenije". Meutim,
u svim bi se sustavima morala ocrtavati zajednika nit, odnosno prepoznavati
kako je rije o nastanku i razvoju iste jedinke. Drugim rijeima, poznavatelji bi
prilika u nekom zdravstvenom sustavu tono mogli ocijeniti razvojno stanje
sustava, bogatstvo drave te zrelost politikog vodstva. Iako danas nailazimo na
vrlo razliite sustave koji, neovisno o novcu koji troe, daju razliite rezultate,
vjerojatno je ipak rije o razvojnim odstupanjima. Ne smijemo zaboraviti kako
je zdravstveni sustav ipak vrlo mlad te je i to razlog velikog arenila meu
pojedinim zemljama. Meutim, budui e razvoj pokazati kako pojedina zemlja,
pod pretpostavkom zrelog i doraslog politikog vodstva, za svaku svoju fazu

a
Gr. on, ontos - ono to jest, bie; genesis - postanak, gr. fylon - pleme, rod, koljeno,
vrsta; zamisao po kojoj je razvoj jedinke kratko ponavljanje povijesnog razvoja itave
skupine.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
120
privrednog razvitka ima samo jedno jedino najbolje rjeenje ustroja
zdravstvenog sustava. To znai kako e zemlje koje imaju primjerice deset
jedinica sredstava izgraditi tono odreeni sustav koji e se na najbolji mogui
nain sluiti navedenim sredstvima. Napreduje li privreda te u sljedeem
razdoblju ista zemlja ima 100 jedinica za ustroj zdravstva, tada e ponovno
najbolje rjeenje biti samo jedno. Slijedi li zdravstveni sustav dalji priljev
sredstava, i svaki puta ostvaruje najvie mogue od dobivenog novca, tada bi
razvoj zdravstvenog sustava te zemlje (ontogeneza) prolazio kroz razvojne faze
zdravstva bogatijih zemalja (filogeneza).
Dakle, pitanje svake vlade nije kako namaknuti to vie sredstava ("mi bi
imali mnogo bolje zdravstvo samo da nam je jo dvije-tri milijarde"), nego je
naglasak na pronalaenju najboljih rjeenja u trenutnoj situaciji. I sa sigurnou
se moe rei kako svaka situacija ima samo jedan jedini najbolji ustroj
zdravstva. Naime, uzimajui u obzir stanje bolnica, ambulanti, tehniku
opremljenost, starosnu dob stanovnitva, okoli, plae i motivaciju medicinskog
osoblja, uestalost korupcije u zdravstvu i sve ostale initelje, tada nam izraun
najboljeg ustroja zdravstva izgleda kao obina jednadba. Dodue, jednadba
moe imati mnogo dijelova, ali kao i svaka jednadba daje samo jedan toan
odgovor. Na vladi je svake zemlje potruditi se i pronai ga.


12.3. Utj ecaj okol i nskog sust ava vri j ednosti

Zdravstveni sustav ne proizvodi sve svoje dijelove unutar sebe, odnosno
zdravstveni sustav ne stvara lijenike, sestre, inenjere, biokemiare i ostalo
osoblje izdvojeno od svoje okolice (kao to to ine pele i mravi npr.). Drugim
rijeima, zdravstvo ne stvara pojedince koji su genetski predodreeni biti dio
zdravstvenog sustava (pela ne moe biti nita drugo nego pela), ve
medicinsko osoblje ulazi u zdravstveni sustav iz sustavne okolice. To znai da
e svjetonazor, moralna naela, kultura, stavovi o ivotu, patnji, smrti, sustav
vrijednosti, odnos prema kriminalu, odnos prema radu, radna etika i niz drugih
stavova o kojima ovisi rad sustava biti razliiti od pojedinca do pojedinca. Te
razlike mogu biti male i nebitne za djelovanje sustava, ali mogu biti tolike da
bitno ugroavaju djelotvornost zdravstva. Tako emo u zdravstvenom sustavu
sretati lijenike svece koji svojim ivotom svjedoe i veliini vlastitog
duhovnog razvoja i o moguim dosezima moralnosti u medicini, ali i one koje
na najgori mogui nain prljaju i blate cijelu profesiju. Udrue li se takvi
ZDRAVSTVENI SUST AVI
121
neasni pojedinci u skupine mogu bitno ugroavati i djelotvornost samog
sustava.
Iako Kodeks medicinske etike ima ulogu poravnavanja za sustav bitnih
stavova i samo je potivanje, odnosno nepotivanje kodeksa jednako tako
nekome vie ili manje podrazumijevajue, pa e djelotvornost kodeksa biti
obrnuta svojoj zadai poticati e na dobar rad one koji ionako ve imaju
izgraen moralni sustav, a uope nee djelovati na one bez morala. Budui da se
u zdravstveni sustav unose stavovi okolice, to e zdravstvo zrcaliti ope stavove
vremena i prostora u kojima se sustav nalazi, stoga nije udo kako statistike
pokazuju jednaku razinu korupcije i u javnim slubama i u zdravstvu.
82
Za
zaustavljanje prelijevanja okolinskog sustava vrijednosti na zdravstveni sustav,
oito nisu dovoljne samo fakultetske diplome ni kodeks medicinske etike.
No, osim to drutvo moe biti vie ili manje moralno, ono ima i niz drugih
vrijednosti koje su vie ili manje vane (odnos prema materijalnom, odnos
prema skromnosti, potenje, uvaavanje razliitosti, spolno, rasno ili etniko
obespravljivanje, plemenski mentalitet i sl.). Svi se ti stavovi takoer unose u
sustav, pa e se odraavati na njegovo djelovanje od pojava razliitih bolesti
(neuroze), preko pozitivnih ili negativnih izbora strunjaka (voditelja odjela) pa
do izbora predavaa na fakultetima, odnosno ljudi koji vode zdravstvo.
Dakle, za razumijevanje je sustava nuno znati i okolicu u kojoj sustav
izrasta. Bude li ona zaostala i nazadna to e nuno smanjiti djelotvornost
sustava, bude li obratno, bude li okolica prelijevala u zdravstvo pozitivne
stavove prema radu i visoku moralnost, tada e i sustav djelovati znatno
djelotvornije.
U zakljuku moemo rei kako se zdravstvo ne razvija jedino sukladno
sustavnoj logici, nego je ta logika koena i izmjenjivana utjecajem okolice
sustava od koje je ovdje izdvojeno samo najvanije: dravna politika, koliina
sredstava te okolinski sustav vrijednosti. Budui da dravna politika obuhvaa,
ili bar bitno utjee na ostala dva navedena initelja, moemo rei kako dravna
politika najvie utjee na zdravstveni sustav. Umjesto oslukivanja signala i
propitivanja znaenja skrivenih, nekada tek naznaenih poruka zdravstvenog
sustava te djelovanja u smjeru skladnog suivota, politika esto bahato i
primitivno provodi nasilje nad zdravstvenim sustavom. Zdravstveni je sustav i
zamren (sastoji se od mnogo dijelova) i sloen (postoji mnotvo utjecaja meu
dijelovima sustava), u stalnoj promjeni (stanovnitvo stari, javljaju se nove
bolesti, stanovnitvo mijenja navike to je podloga novim odstupanjima od
zdravlja), bez mogunosti tonog predvianja posljedica naeg djelovanja,
ovisan o nizu oitih, ali i nevidljivih i nespoznatljivih utjecaja, pa e bilo kakvo
ZDRAVSTVENI SUST AVI
122
nasilniko i neznalako ponaanje dovesti do tekih, nekada i nepopravljivih
oteenja. elimo li zaista unaprjeivati sustav, moramo biti mnogo osjetljiviji,
razumniji, humaniji kako bismo osjetili potekoe sustava i to je takoer
vano, truditi se spoznati kako te potekoe primjereno rijeiti.
Promatramo li sustav kao proizvod dravne politike, moemo rei kako se
prema ustroju zdravstvenog sustava mogu prepoznati i vlade koje su ga stvorile.
Tako su neki sustavi humaniji od drugih, neki vie usmjereni na pacijenta, a
neki na zaradu, jedni su sustavi voljena djeca svojih drava, drugi zanemareni,
trei prava siroad.


12.4. Medi kal i zaci j a

Medikalizacija je pojam uveden sedamdesetih godina prolog stoljea i
odnosi se na pretvaranje zdravlja i normalnog ponaanja u medicinsku
potekou. Tako neke uobiajene ivotne pojave (nezadovoljstvo, starenje,
drutveno poremeeno ponaanje, potitenost, srameljivost, lijenost) postaju
predmetom medicinskog pristupa koji se ne ograniava samo na istraivanje i
prouavanje nego se proiruje i na lijeenje. Medikalizacija se obino koristi u
pogrdnom, negativnom znaenju te se vee uz pojam prodavanja bolesti.
83

Medikalizacijom se izmiljene bolesti mogu razvrstati u tri skupine:
1. smetnje koje su obino tek dijelovi sloenijeg stanja, odnosno prave
bolesti,
2. blaga, uobiajena i prirodna stanja koja ne zahtijevaju lijeenje,
3. stanja koja zahtijevaju znatno sloeniji pristup nego to je povrno
otklanjanje simptoma.
Meu tako smiljenim bolestima, najee se navode:
84

visoka razina kolesterola
a
u krvi (kao glavni i presudni uzronik sranog
udara),
blagi oblici depresije, loeg raspoloenja ili povremenih minus faza (kao
tekih oblici depresije)
menopauza
b
(kao bolest ena srednje dobi),

a
Kolesterol je vrsta masnoe koja je normalni gradivni sastojak stanine stijenke svake
stanice u tijelu.
b
Menopauza (gr. men mjesec + pausis odmor, prestanak, prekid, vremenska stanka,
predah, zastoj) prirodni prestanak mjesenice zbog smanjenog djelovanja jajnika.
Obino nastupa oko pedesete godine.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
123
nedostatak pozornosti, povremena nezainteresiranost, zloestoa,
nedostatak odgoja, zapostavljanje djeteta u obitelji (kao nedostatak
panje i hiperaktivnost
a
),
uobiajene smetnje u razdoblju prije mjesenice (kao predmenstrualni
disforini poremeaj
b
),
stidljivost i trema (kao strah od ljudi
c
),
prirodno smanjivanje kotane mase u starosti (kao osteoporoza
d
),
nedostatak elja za seksom uzrokovanih tekoama u odnosima s
partnerom, ivotnim stresovima, kulturalnim oekivanjima, brigama i
preoptereenou (kao enski ili muki spolni poremeaj
e
).

Medikalizacija zlorabi dobronamjerne djelatnosti zdravstvenog sustava
usmjerene na unaprjeenju zdravlja. Dok zdravstvo promatra cjelinu odreene
potekoe te daje preporuke za sustavno rjeavanje, tvornice lijekova izdvajaju
samo jedan uski dio potekoe, proglaavaju ju boleu, a potom otkrivaju lijek
za navedenu "bolest". Iako lijek rjeava tek dio potekoa, javnosti se prikazuje
kako on rjeava cijelu potekou. Tako se sprjeavanje prijeloma kostiju u
starijih osoba koje je uzrokovana nedovoljnim kretanjem, manjkom vitamina D
i kalcija, nedovoljnim optereenjem kostiju, postojanjem brojnih prepreka u
stanu, sjedilakim nainom ivota, slabovidnou ili postojanjem klizavih
povrina u stanu, svodi samo i jedino na smanjenje gustoe kostiju. Na taj se
nain sloenost i zamrenost nastanka prijeloma iskrivljuje i (zlo)namjerno
svodi samo na jednog jedinog initelja, ostavljajui bolesnike u uvjerenju kako
je dovoljno samo piti lijekove i ve time izmai mogunosti prijeloma. Na
alost i za bolesnike i za zdravstveni sustav, to nije tono (bilo bi to, naime,
spasonosno rjeenje kada bi samo uzimanje tableta za poveanje gustoe kostiju
smanjivalo broj prijeloma u starijih graana).
Medikalizaciju provode tvornice lijekova koje na taj nain proiruju trite.
Naime, bolesnici su, kao kupci lijekova, tek manji dio graana. Uz to, ako prije
ozdrave, prije e se prestati koristiti lijekovima. Poveanje je broja korisnika

a
Hiperaktivnost (gr. hyper iznad + lat. activus - djelatan, radin) bolest koja se
slubeno naziva "nedostatak panje/hiperaktivni poremeaj" ili engleski "ADHD/ADD"
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder/ Attention Deficit Disorder) i obiljeena je
uveanim nemirom i manjkom samokontrole.
b
Disforija (gr. dys ne + euforos lagan) neraspoloenje, loe osjeanje, nepovjerenje
u svoje duevne tjelesne i druge sposobnosti.
c
O strunoj literaturi socijalna anksioznost.
d
Smanjivanje gustoe kosti.
e
U strunoj literaturi - seksualna disfunkcija.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
124
dakle mogue na tri naina: poveavanjem broja korisnika izmiljanjem bolesti,
produavanjem upotrebe lijeka ili namjernim izazivanjem bolesti. Za sada su
dobro istraene prve dvije djelatnosti: produavanje uzimanje lijeka i poveanje
broja korisnika.
Sve se djelatnosti u medikalizaciji provode na isti nain i s istim sloganima
kao to to ine javne ustanove. Tako se najee upotrebljava podizanje svijesti
o postojeoj bolesti iako je zapravo rije o stvaranju svijesti o nepostojeoj
bolesti. Osobita je potekoa prepoznavanja medikalizacije ako u takvim
djelatnostima sudjeluju javne ustanove.
Naini stvaranja svijesti o nepostojeoj bolesti ili proirivanje stanja koja se
poinju smatrati ve postojeom bolesti, ima nekoliko uobiajenih naina.

Potresno prikazivanje veliine i vanosti tekoe. Tako, prema
istraivanjima amerikih tvornica lijekova, 43% ena pati od enske
seksualne disfunkcije, oko 20% bijelih djeaka pati od deficita
pozornosti, 25% stanovnitva ima povienu razinu kolesterola, 12,5%
pati od socijalne anksioznosti, vie od 50% starijeg stanovnitva od
pedeset godina ima osteoporozu, 20% ljudi boluje od sindroma
iritabilnog crijeva, 90% osoba starijih od pedeset i pet godina ima ili e
imati povien krvni tlak.
85

Izbor pacijenata na kojima e se obavljati pokusi. eli li se ostvariti to
vea uestalost bolesti, tada je vano pravilno izabrati osobe koje e
sudjelovati u pokusu. Budu li to osobe koje imaju visoku mogunost
postojanja bolesti, ili njezinog ispoljavanja (takozvana visokorizina
skupina), dobiti e se podatci koji e govoriti o velikoj uestalosti
bolesti.
Izvrtanje stvarnih statistikih izrauna. Statistike se vrijednosti
prikazuju na nain to veeg dojma kod itatelja. Primjerice, ako je
tijekom testiranja djelovanja lijeka za osteporozu od stotinu osoba koje
su uzimale placebo (pripravak koji nema ljekovita svojstva) kuk slomilo
dvije osobe, a od drugih stotinu koje su uzimale pripravak koji sadri
navodna ljekovita svojstva jedna osoba, tada je uestalost loma kuka u
prvoj skupina 2%, a u drugoj 1%. Takav se rezultat ne prikazuje kao
razlika od 1% nego kao razlika od 50%.
Plaanje medicinskim strunjacima za potpisivanje rada koje piu
tvornice lijekova.
a, 86
Ponekad je to pisanje pod utjecajem tvornice

a
Pojam poznat kao ghost writing (enlg. ghost duh, writing pisanje) "lano
potpisivanje autoraLani su autori ugledni znanstvenici, profesori ili lijenici koji za
ZDRAVSTVENI SUST AVI
125
lijekova, a ponekad autori samo potpisuju ve sroen tekst. Jedan je
takav primjer izbio na vidjelo prigodom tube protiv jedne tvornice
lijekova kada se obznanilo kako je tvornica plaala uglednim
strunjacima za pisanje po njihovim (tvornikim) uputama.
a, 87

Ne prikazuju se stvarni uinci lijeka nakon ambulantno provedenog
lijeenja, djelominog ili neuspjelog lijeenja. Sva se ispitivanja
provode u laboratorijskim uvjetima koji su vrlo daleko od uvjeta
stvarnog ivota. Svaki lijenik zna kako se kliniki uinci istraivanja
rijetko tono preklapaju s uincima lijeenja u ambulanti. To se uvijek
pripisuje nedovoljnoj suradljivosti pacijenta, iako je zapravo rije o
manjku djelotvornosti lijeka. Tvornice lijekova nikada nam ne prikazuju
djelotvornost lijeka nakon upornog, ali neuspjelog lijeenja (to je rjei
sluaj) ili tek djelominog, odnosno povrnog uzimanja lijeka (to je
gotovo redovita pojava tijekom lijeenja).
Potplaivanja osoba vanih u donoenju bitnih odluka za budunost
lijeka. Za svaki je novi lijek koji e lijeiti nepostojeu bolest vano
izboriti priznavanje bolesti (uvrtenje bolesti na slubeni popis bolesti)
te stavljanje lijeka na popis lijekova koji se mogu propisivati
bolesnicima. U oba je sluaja nuno osigurati potporu strunjaka koji
odluuju bilo o priznavanju bolesti, bilo o stavljanju lijeka na popis.
Iako se podrazumijeva kako obje odluke donose nepristrani strunjaci
voeni visokom odgovornou, estitou i medicinskim kodeksom, u
stvarnosti je to drugaije. Tako je "osam od devet strunjaka koji su
donijeli najnovije smjernice po pitanju kolesterola, ujedno u svojstvu
promotora, savjetnika ili istraivaa, bilo na platnom popisu najveih
farmaceutskih tvrtki",
88
a "smjernice o visokome krvnom tlaku sastavilo
je vijee optereeno znatnim sukobima interesa. Devet od jedanaest
autora najnovijih smjernica primalo je naknade za promicanje,
istraivanje ili savjetovanje od mnogih farmaceutskih tvrtki ili je
posjedovalo njihove dionice".
89


novac posuuju svoje ime i status, te lano potpisuju znanstvene radove koje nisu pisali,
niti su sudjelovali u istraivanjima. Takve "pisce-duhove" plaaju farmaceutske
kompanije koje upotrebljavaju ugled i autoritet znanstvenika kako bi njihove naruene
studije o lijekovima bile uvjerljive i dobile znanstveni kredibilitet" Glas Koncila, od 14.
10. 2007.
a
Rije je o lijeku Viox (lijeku protiv bolova) koji je zbog nedovoljne ispitanosti i
nuspojava morao biti povuen iz prodaje.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
126
Plaanje osoba iz javnog ivota za podizanje svijesti o "novoj bolesti"
ili "djelotvornosti" lijeka. Kako je jedino u SAD i Novom Zelandu
doputena neograniena promidba lijekova, u tim su zemljama
navedene pojave i najoitije. Zbog svoje su popularnosti glumci i
portai najtraeniji kako bi upravo na svom primjeru ili ukazali na
teinu bolesti (od koje i oni boluju) ili na djelotvornosti lijeka (koji je i
njima znatno pomogao).
Plaanje raznih udruga graana (udruga oboljelih od neke bolesti,
udruga za zatitu prava bolesnika). Kao i osobe iz javnog ivota, tako
se i razne udruge graana zlorabe za podizanja svijesti o bolesti ili radi
pritiska javnosti na uvrtavanje odreenog lijeka na popis lijekova.
Plaanje profesora i strunih uglednika. Promidba se novih bolesti ili
lijekova obavlja na skupovima koje plaaju tvornice lijekova. Skupovi
se odravaju na to prestinijim mjestima i u to vioj potroakoj klasi,
gdje profesori i strunjaci reklamiraju novu bolest, novi lijek ili novu
primjenu postojeeg lijeka. Pri tome nije rijetkost da tvornice lijekova
medijski zanimljivije strunjake vrbuju poput nogometaa. Tako se
moe dogoditi da na jednom kongresu ista osoba reklamira jednom
proizvod jedne tvornice, potom prijee u suprotni tabor pa na sljedeem
kongresu reklamira lijek tvornice koja je izravni takmac prvoj. Koliko
se nisko mogu spustiti inae vrhunski strunjaci mogu se uvjeriti svi
koji sudjeluju na bilo kojem medicinskom skupu: izmiljanje stihova u
rimi kojima se reklamira tvorniki lijek, zaboravljanja spominjanja
nuspojava, mahanje promidbenim materijalima tijekom predavanja i
niz drugih neukusnih radnji, samo su dio bogatog niza pojava koje se
mogu vidjeti na takvim skupovima.
Oglaavanje u medicinskim asopisima. S obzirom da je usmjereno
upravo na one koji trebaju propisati lijek, oglaavanje je vrlo vano.
Tako je u Lijenikim novinama (glasilu Lijenike komore Hrvatske)
26% prostora namijenjeno oglaivaima lijekova.
Plaanje propisivakog stroja. Sve su navedene radnje tek priprema za
zavrni in cijelog plana propisivanja lijekova u ambulanti. U
zemljama u kojima specijalisti obiteljske medicine u cijelosti lijee
veliki postotak bolesnika, glavnina je zanimanja tvornica lijekova
usmjerena upravo na njih. Povremeno plaanje kongresa, putovanja,
veera, izleta i nekoliko sitnih darova (kalendara, kemijskih olovaka i
papiria za podsjetnike), uglavnom su dovoljni pokloni za osiguravanje
dobre suradnje, odnosno propisivanje lijeka odreene tvornice. U
ZDRAVSTVENI SUST AVI
127
zemljama u kojima specijalisti obiteljske medicine zbrinjavaju mali
postotak pacijenata, a veinu ih lijee specijalisti u bolnicama (kao to
je to u Hrvatskoj), ista se formula proiruje i na bolnike lijenike.
Tekoe za bolesnika mogu nastati ako je bolniki lijenik na platnom
popisu jedne tvornice, a lijenik obiteljske medicine na platnom popisu
neke druge. Tada e obojica davati prednost svome lijeku, i uvjeravati
bolesnika kako je jedino njihov lijek izvorni oblik i jedino istinski
djelotvoran. Razlog je takvog ponaanja vrlo jednostavan tvornice
lijekova imaju toan popis koji lijenik propisuje koju vrstu i koliko
lijekova i upravo po tome odreuju isplativost odreenog lijenika,
odnosno koga e uvrstiti na svoj popis za besplatne veere, izlete i
razne poklone.

I dok je u medikalizaciji ponaanje profitnih ustanova shvatljivo i, unato
izopaenosti, razumljivo, to je ponaanje lijenika potpuno nerazumljivo.
Naime, unato tekom stanju u zdravstvenom sustavu (a koje je znatnim dijelom
posljedica nepotrebne potronje uzrokovane upravo medikalizacijom), lijenici i
dalje u njoj sudjeluju. Tako lijenici sluei profitnim ustanovama sami sebi
reu granu na kojoj sjede, odnosno sami unitavaju mogunost svoga boljeg
poloaja ili kako se to struno kae: "kao kod nas, jo vlada prevratno
razdoblje u kojem se neoliberalistika naela provede bez ustaljenih pravila i
potivanja zakonskih regulativa. U takvim okolnostima brojna su i uobiajena
rtvovanja dugoronih interesa profesije kratkoronim individualnim
interesima."
90

I dok u svijetu ve postoje bilo pojedinci,
91
bilo skupine lijenika koji se
ustrojavaju s namjerom odupiranja ne samo medikalizaciji, nego i pogubnim
utjecajima industrije lijekova na zdravlje stanovnitva (takve su skupine u
Americi No Free Lunch
a, 92
i PharmFree
b, 93, 94
), u nas ne postoje ni naznake
slinog djelovanja. ini se kako su besplatni ruci, izleti i kemijske olovke ipak
nepremostivo iskuenje.

12.4.1. Vanost medi kal i zaci j e


a
U prijevodu Nema besplatnih ruaka. Vie je o toj skupini mogue nai na:
http://www.nofreelunch.org, datum pristupa 12. 11. 2008.
b
Udruga djeluje u okviru Udruge amerikih studenata medicine (American Medical
Student Association)
ZDRAVSTVENI SUST AVI
128
Iako se moe initi kako je jedina potekoa medikalizacije u nepotrebnoj
potronji koju stvara u sustavu, njezine su posljedice mnogo ire i znatno su
pogubnije za samog bolesnika nego za sustav. Ukratko e se navesti neke od
takvih posljedica.

Medikalizacija nepovratno odreuje sudbinu oboljelog. Trajno ivjeti
kao bolesnik uz stalno troenje lijekova veliki je teret i za oboljelog i za
njegovu obitelj. Svemu valja pridodati i znatan troak za pojedinca
ukoliko se lijek mora kupovati.
Medikalizacija zapostavlja sustavni pristup nekom stanju, izdvajajui
samo jedan uski dio za koji postoji lijek. Tako su tekoe u sranih
bolesti sastavljene od posljedica nedovoljne tjelesne aktivnosti,
prekomjerne tjelesne teine, prekomjernog stresa u ivotu, nezdrave
hrane, puenja, nezadovoljstva, kolesterola, vrsnoi i brojnosti odnosa s
drugim ljudima i jo nepoznatih initelja, medikalizacijom svedene
samo na poveanu razinu kolesterola u cijelosti zapostavljajui
rjeavanje ostalih initelja. Koliko je mono to stalno ponavljanje istog
podatka, vidljivo je i u nalazima bolesnika lijeenih od sranog udara.
Gotovo nema otpusnog pisma u kojemu se mogu proitati bar tjelesna
teina i visina bolesnika, a o opsegu struka, pokazatelju tjelesne mase,
uestalosti tjelesnog rada, razine stresa u ivotu i ostalim "tricama" koji
su, ukupno uzevi presudniji uzroci srano-ilnih bolesti od samog
kolesterola, nije potrebno ni govoriti. Uz navedeno, unato tome to
znatan dio bolesnika koji su preboljeli srani udar ima normalnu razinu
masnoa, to lijenike ne sprjeava propisivati lijekove za smanjivanje
kolesterola uz potpuno preuivanje obveze rjeavanja drugih znatno
vanijih initelja rizika. Uspjenost tako pojednostavljenog pristupa
bolesti vidljiv je i u stavu pacijenata. Jedno je istraivanje provedeno u
Slavoniji pokazalo kako od 132 ispitanika koji upotrebljavaju lijekove
za sniavanje kolesterola svega 4 ene i 1 mukarac (3,8%) provode i
ostale, nune mjere za sniavanje masnoa. Svi se ostali (96,2%)
preputaju iskljuivo djelotvornosti lijeka koji smanjuje masnou u
krvi.
95
Jednako je i s dokazanim utjecajem ljubavi i potpore u obitelji,
odnosno na poslu. Iako istraivanja pokazuju vanost navedenih
initelja za srane bolesti,
96, 97
budui na njima nitko ne moe zaraditi,
oni se nikada ne spominju.
Medikalizacija prikriva potekoe tako da ih esto nije ni mogue
prouavati, oduzimajui time sagledavanje stvarnih uzroka i/ili uvjeta
ZDRAVSTVENI SUST AVI
129
koji su uzrokovali bolest. Iako medicina poznaje opasnost takvog
pristupa iz neposrednog rada s pacijentima kada otklanjanje boli (kao u
sluaju upale slijepog crijeva) moe sakriti razvoj znatno vee tekoe
(upale potrbunice to esto zavrava smru pacijenta - pa je stoga
bolesniku s nejasnim bolovima u stomaku zabranjeno davati lijekove
koji e ukloniti bol), ipak isto ini na drugoj razini. Lijekovi za
uklanjanje nesanice ili psihiki uvjetovane spolne nemoi rjeavaju,
dodue, povrnu razinu potekoe, ali odgaaju spoznaju pa time i
mogunost rjeavanja uzroka potekoe.
Medikalizacija meusobno otuuje bolesnike od lijenika. Sklonost
brzim i djelotvornim rjeenjima na prvi pogled odgovara i bolesniku i
lijeniku. Bolesnik dobiva traeni lijek, a lijenik se ne optereuje esto
sloenim razlozima koji su doveli do potrebe lijeenja. Nedostatak
zanimanja za bolesnika i pasivnost lijenika dovode do osjeaja u
bolesnika kako se on zapravo moe sam lijeiti i kako je lijenik tu
samo radi propisivanja lijeka. Gubljenje se povjerenja kasnije teko
nadoknauje, a temelj lijeenja - vjera u lijenika nestaje. Umjesto
lijenika, glavni su autoriteti razni mediji koji o smetnjama bolesnika
znaju mnogo bolje od njegova doktora.
Medikalizacija stvara ovisnike. Ve je ranije navedeno kako je placebo
vrlo snaan i kako je zasluan za 30-40% djelovanja lijeka. Za smetnje
koje zapravo ne trae lijeenje, uzimanje e lijeka (bio on djelotvoran ili
potpuno nedjelotvoran) izazvati uinak placeba pa e bolesniku biti
bolje. Ponavljanje e smetnje ponovno zahtijevati lijek pa e se uskoro
stvoriti obrazac: smetnja uzimanje lijeka otklanjanje smetnje, ime
e osoba postati psihiki ovisna o tom lijeku. No, mogu je i razvoj
prave tjelesne ovisnosti o kemijskim tvarima u lijeku, pa e prestanak
uzimanja lijeka stvarati tekoe koje nazivamo smetnje suzdravanja
(apstinencijski sindrom). Tako smo od lijeenja stanja koje po svojim
osobinama nije prava bolest doli do stvaranja prava bolesti (bolesti
ovisnosti).
Navedena je pojava redovita kod uzimanja lijekova za smirenje, koji
ve nakon nekoliko tjedana mogu uzrokovati ovisnost, veui tako
bolesnika na doivotno uzimanje lijekova.
Medikalizacija onemoguava suoavanje s potekoama pa i njihovo
rjeavanje. Jednom stvoren obrazac u svijesti koji svaku ivotnu
potekou rjeava uzimanjem lijeka (potekoa = lijek), uvijek e se
iznova pojavljivati kada god u ivotu nailazimo na potekoe. Manjak
ZDRAVSTVENI SUST AVI
130
povjerenja u vlastite snage i sposobnosti, uz ovisnost o lijeku,
onemoguava preuzimanje djelatnog stava u odnosu na ivotne tekoe
i razumijevanje samoga sebe. Jasno je kako djeca koja odrastaju s
takvim nainom obrane od ivotnih izazova nee razviti sve svoje
mogunosti.
Da bi uope postojala, medikalizacija mora imati izgraen korumpiran
potporni sustav. Taj se sustav sastoji od vrha (malog broja utjecajnih
ljudi koji donose vane odluke za sudbinu lijeka odluku hoe li se
odreeno prirodno stanje proglasiti boleu i uvrstiti na popis stanja
koje valja lijeiti, stavljanje na popis lijekova), visokog sloja (vrhunskih
strunjaka koji su voljni reklamirati pojavu nove bolesti ili novi lijek),
srednjeg sloja (razna medicinska drutva i skupine za zatitu prava
pacijenata ija je zadaa prikazivati vanost bolesti i korisnosti njezinog
lijeenja u javnosti), temelja (lijenici u ambulantama koji e
prepisivati lijek bolesnicima) te moguih bolesnika (koji e poticani
medijskom promidbom i porukama struke, odjednom prepoznati svoju
bolest i zahtijevati primjenu lijeka). Jasno je kako sve to mora imati
uporite u medijima koji e sustavno nametati i primjereno obraivati
izmiljenu bolest (prikazivati esto izmiljene statistike, donositi istinite
prie bolesnika koji su godinama patili ne prepoznajui svoje stanje
kao bolest, to je sreom nestalo od kada uzimaju upravo taj i taj lijek).
Iako se od lijenika sudionika korupcije (bez koje medikalizacija ne
moe opstati) mogu uti (bahate) primjedbe kako "medikalizacijom svi
dobivaju: lijenici se dobro provode, tvornice lijekova zarauju,
bolesnici dobivaju eljeni lijek, a lijek im ne kodi jer i tako nema
nikakvog utjecaja", zaboravlja se kako ipak netko gubi gube pravi
bolesnici. Sredstava za poboljanje sustava i brige za prave bolesnike
nikada nee biti dovoljno. Vei broj lijenika, vei broj sestara, bolji
uvjeti u bolesnikim sobama, kvalitetnija hrana, vei broj strojeva za
pretrage, smanjivanje popisa ekanja i cijeli niz drugih boljitaka za
prave bolesnike onemoguen je troenjem novca na lijeenje stanja koja
velikim dijelom ne pripadaju podruju medicine.


12.4.2. Ima l i l i j eka za medi kal i zaci j u?

Postavlja se pitanje kako se uope oduprijeti medikalizaciji? Kodeks je
medicinske etike Hrvatske lijenike komore prilino jasan:

ZDRAVSTVENI SUST AVI
131
lanak 1.
1. Lijeniku je asna obveza svoje ivotno usmjerenje i struku posvetiti zdravlju
ovjeka.
4. (Lijenik e) svim svojim sposobnostima uvati plemenitu tradiciju
lijenikog poziva odravajui visoke standarde strunog rada i etikog
ponaanja prema bolesniku i njegovim blinjima te zdravim osobama.
5. U svojem e djelovanju uvati ugled i dostojanstvo lijenikog stalea i asno
se odnositi prema kolegama.
lanak 2.
3. Osim redovne nagrade za lijeniki rad, u obliku plae ili honorara i
zadovoljstva da je pomogao bolesniku, stjecanje materijalne i druge koristi iz
njegova lijenikog rada nije u skladu s ovim Kodeksom.
6. Lijenik e predlagati i provoditi samo one dijagnostike postupke koji su
nuni za pouzdanu dijagnozu te samo ono lijeenje koje je u skladu s
provjerenim standardima suvremene medicinske znanosti. Usvajanje, primjena i
irenje znanstveno neprovjerenih postupaka te pobuivanja lane nade u
pacijenta i njegovih blinjih, povreda je medicinske etike.

lanak 6.
3. Lijenik koji poduzima istraivanja u podruju biomedicine mora biti
znanstveno obrazovan i osposobljen. On e plan istraivanja podastrijeti na
ocjenu nadlenom neovisnom povjerenstvu u pogledu znanstvene opravdanosti i
etike prihvatljivosti. U tom prijedlogu moraju biti jasno ocijenjene mogue
opasnosti i potekoe u usporedbi s oekivanom dobrobiti za pojedinca i koristi
za drutvo.
9. Istraivanje novih profilaktikih, dijagnostikih i terapijskih postupaka mogu
provoditi samo neovisni istraivai u okvirima odobrenog plana klinikog
pokusa. Usvajanje, primjene i irenje znanstveno neprovjerenih postupaka te
pobuivanje lane nade u bolesnika i njegovih blinjih, povreda su medicinske
etike.

lanak 9.
8. U sluaju da lijenik sazna o neodgovarajuem etikom, moralnom ili
medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim
blinjima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te
Hrvatskoj lijenikoj komori i Hrvatskom lijenikom zboru.
10. Lijenik e uvati svoj struni ugled i neovisnost, ne pristajui da mu se ime
istie i povezuje s trgovakim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
132
Izbjegavat e stjecanje i irenje ugleda samoisticanjem i netonim
samooglaavanjem u sredstvima javnog priopavanja.
11. Lijenik nee suraivati s pojedincima, ustanovama ili drutvima koja
zlorabe povjerenje javnosti zastupajui neprovjerene tvari i postupke
namijenjene lijeenju, uvanju i promicanju zdravlja.
12. Svojim ponaanjem i djelovanjem uvat e ugled lijenitva.

lanak 10.
3. Pravo je i obveza lijenika da o svakom krenju odredbi Kodeksa obavijesti
Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju Komore.
No, koliko je od toga provedivo? Gotovo nema kongresa na kojemu se ne
reklamiraju lijekovi, ponekad toliko neukusno da ak negoduju i sami
sluatelji.
a
Unato spoznaji i oitoj duboko ukorijenjenoj nazonosti profitnih
ustanova u zdravstvu, ime lijenici izravno ulaze u sukob interesa, to i dalje
ostaje predmet u koji se ne smije dirati.


12.4.3. Medi kal i zaci j a koj u provodi drava

Nisu samo profitne ustanove te koje proiruju nadlenost medicine, a
posljedino i zdravstvenog sustava, na normalna tjelesna i/ili psihika
dogaanja. To ine i pojedinci svojim osobnim ili politikim protivnicima, ali
jednako tako i drava. Vjerojatno e u povijesti medicine ostati upamena
medikalizacija provedena od hrvatske drave kada se potekoa rastueg
nezadovoljstva kriminalom u pretvorbi, krhkog pravnog sustava, porasta
nezaposlenosti, i uope nedjelovanja graanske drave, rjeavao stanjem
proglaenim kao PTSP koji je posljedica sudjelovanja u ratu.
b
Osiguravajui

a
Takav se sluaj zbio tijekom XIV. kongresa obiteljske medicine u Dubrovniku 2007.
kada je dio lijenika zamjerio predavau (inae uglednom profesoru) na otvorenom i
neukusnom reklamiranju jednog lijeka. Zanimljivo je kako je u raspravi koja je
uslijedila znatan dio lijenika stao na stranu tvornica lijekova jer bez njihovog plaanja
kongresa ne bi bili u kontaktu sa suvremenim medicinskim dostignuima.
b
Inae, PTSP (posttraumatski stresni poremeaj) predstavlja jedan od sindroma koji se
pojavljuju kao posljedica proivljenog traumatskog dogaaja poput sudjelovanja u
borbenim akcijama, ali i prirodne katastrofe, saobraajne nesree, silovanja, napada i
slinih ivotno ugroavajuih situacija. PTSP karakteriziraju tri skupine simptoma:
1. Stalno ponovno proivljavanje traumatskog dogaaja u mislima ili slikama, kroz
ponavljajue uznemiravajue snove o traumatskom dogaaju, kroz ponaanje ili
osjeaj ponavljanja dogaaja; uz to postoji smanjeno zanimanje za druge djelatnosti,
ZDRAVSTVENI SUST AVI
133
svim nezadovoljnima mirovine i sigurna primanja, drava je znatno ublaila
rastue nezadovoljstvo i otupila otricu mogueg drutvenog bunta. Tisuama
ljudi koji su osjeali opravdano nezadovoljstvo zbog pljakanja i
upropatavanja svoje domovine i promatrali nepravedno bogaenje s politikom
ili kriminalom povezanih pojedinaca dok bi oni istovremeno ostajali bez posla,
otvorena je mogunost postajanja bolesnim i rjeavanja potekoa
nezaposlenosti. Tako je drava, uz pomo psihijatara, pretvorila i zdravstveni i
mirovinski sustav u tijela koje e ublaavati njezinu nesposobnost .
No, osim izravne koristi za vladajuu stranku u smislu smirivanja drutvene
napetosti i sigurnijeg ostanka na vlasti, dravna je medikalizacija proizvela i niz
negativnih posljedica:
Izrazito je obespravila ene koje nisu bile u vojnim postrojbama tijekom
rata. Iako su doivljavale jednake tekoe, proivljavale jednake
drutvene nepravde i jednako ostajale bez posla, enama nije otvorena
mogunost rjeavanja ivotnih pitanja postajanjem bolesnima. Tako su
brojne ene postale trostruke rtve rata prole su sve tekoe rata
(osobite one u ratnim podrujima), proivljavale razoarenja
prijelaznog razdoblja mlade hrvatske drave, odnosno kriminala,
pljake i drutvene nepravde da bi im nakon svega drava oduzela
mogunost zbrinjavanja sebe ili obitelji na jednak nain kao to je to
omogueno mukarcima koji su bili (makar i samo formalno) u vojnim
postrojbama. Istu su sudbinu dijelili i mukarci koji nisu bili branitelji,
ali je, u odnosu na ene, njihov broj znatno manji.
Obezvrijedila je vrlo teku bolest do razine vica. Izjava je jednog
lijenika kako je isposlovati dijagnozu PTSP-a lake nego kupiti
tramvajsku kartu, na alost, u potpunosti tona. S nekoliko jednostavnih

osjeaj odvojenosti i udaljenosti od drugih, suen raspon osjeaja i osjeaj uskraene
budunosti.
2. Stalno izbjegavanje podraaja vezanih za traumu i umrtvljenje opeg odgovora, to
nije bilo prisutno prije traume, a izraava se kao napor usmjeren izbjegavanju misli,
osjeaja ili razgovora vezanih za traumu, aktivnosti, mjesta i ljudi koji podsjeaju na
traumu; pri tome postoji esto nesposobnost prisjeanja vanih dijelova traume.
3. Stalni simptomi pojaane probuenosti koji nisu bili prisutni prije traume, poput
tekoe u uspavljivanju ili spavanju, provale bijesa, tekoe koncentracije, pojaanog
opreza.
PTSP se najee javlja odmah po traumatskom dogaaju ili unutar 6 mjeseci. (prema:
Franikovi T: Idem na pusti otok, dostupno na: http://www.zzjzpgz.hr/nzl/25/stresni.
htm, datum pristupa 14. 12. 2008.) Iako brojnim laganjem potpuno "obeaen", valja
znati kako je pravi PTSP vrlo teka i iscrpljujua bolest.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
134
reenica onaj kome je potrebno biti bolestan, s lakoom e dobiti takav
nalaz pa nije udno kako se lani invalidi uglavnom stvaraju temeljem
izmiljenog PTSP-a.
98,

99

Izjednaava prave bolesnike u odnosu na one koji su postali bolesni jer
nije bilo druge ivotne mogunosti. Pretvaranje drutvenih potekoa u
bolest, neizravno teti onima koji zaista imaju navedenu bolest. Njihove
tekoe ne samo to vie nemaju medicinsku uvjerljivost niti izazivaju
uobiajeno razumijevanje za bolesnike, nego izazivaju nevjericu i
negativne predodbe.
Znatno je obezvrijedila ugled dijela psihijatara. Jedna je cijela
specijalizacija medicine izgubila veliki dio svog ugleda stavljajui se u
slubu interesa politike elite. Iako kodeks medicinske etike nalae
lijenicima da svim svojim sposobnostima uvaju plemenitu tradiciju
lijenikog poziva odravajui visoke standarde strunog rada i etikog
ponaanja prema bolesniku i njegovim blinjima te zdravim osobama, a
u svojem djelovanju uvaju ugled i dostojanstvo lijenikog stalea, dio
se psihijatara ipak ponaa(o) drugaije.
100, 101,

102

Znatno obezvrijedila ugled dijela psihologa. Kao i dio psihijatara, i dio
je psihologa odstupio od visokih naela svoje struke. Tome je svakako
pridonijela i potpuna privatizacija psihologijske djelatnosti. Naime,
kako su psiholozi privatnici koji zarauju naplaivanjem svojih usluga,
nije ni za oekivanje da e pacijentu koji je platio kako bi dobio nalaz s
dijagnozom PTSP-a, izdati drugaije miljenje. Koji bi psiholog opstao
na tritu kada pacijentima ne bi izdavao nalaze koji se od njega
oekuju?
a

Izazvala je korupciju. Kako se ve istaklo, razboljevanje od PTSP
naelno nije teko ostvarivo. Potekoe su tenje pojedinih pacijenata za
utvrivanjem bolesti znatno ranije no to su doli kod lijenika, odnosno
to su zatraili bolest, elja za urnim bolnikim lijeenjem (leanjem u
bolnici) u to kraem roku (jer to pridonosi ozbiljnosti bolesti i lakem

a
Kako su psiholozi jedni od rijetkih privatnih djelatnika iji se nalazi uvaavaju u
zdravstvenom sustavu, jasno je kako takvo stanje izaziva ogorenje privatnih lijenika,
jer je upravo to jedan od naina dobre zarade. Stoga su i njihovi zahtjevi usmjereni u
tom pravcu (mogunost propisivanja lijekova, ortopedskih pomagala, naoala, davanja
miljenja o bolovanju, invalidnosti itd.). Bude li privatni lijenik primjerice imao i
vlastitu ortopedsku tvrtku (to je trenutno mogue) pa propisivao pomagala koja e
bolesnici podizati u njegovoj ustanovi, mogunosti su za zaradu zaista velike.
http://www.hlk. hr/Dpwnload/2006/11/29/Zakljucci_privatnih_lijecnika.pdf datum
pristupa 12.11. 2008.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
135
ishoenju ostalih prava vezanih uz bolest), ili jednostavno lairanje
cjelokupne medicinske dokumentacije o bolesti (lana otpusna pisma,
kontrole i slino). Jasno je kako veina lijenika i unato sklonosti
olakom priznavanju bolesti nije spremna na takve kriminalne radnje, pa
je za ostvarivanje takvih ciljeva nuno nai lijenike sklone korupciji.
Iako se navedene kriminalne radnje odvijaju neprekidno od zavretka
rata, Uskok je tek krajem 2007. i poetkom 2008. naznaio postojanje
potekoa.
103,104,105
Kao i obino, zahvaena je tek nebitna razina
problema
a
to je i za oekivati jer je ta medikalizacija potaknuta
dravom, pa je nelogino kako e je ona sama i dokidati.
Stvorila je novi sustav vrijednosti. U krajevima koje su dijelom zbog
pogoenosti ratom, dijelom zbog pljake u privatizaciji, a dijelom zbog
nesposobnosti vlade, imali veliki broj nezbrinutih radnika, uestalost je
ostvarenih mirovina temeljem PTSP-a postala toliko velika da je poela
mijenjati sustav vrijednosti. Osigurati si ivot stjecanjem mirovine
postao je krajnji cilj ne samo starijim radnicima, koji su ostali bez posla,
nego i mnogim mladim ljudima koji esto nisu imali ni dana radnog
staa. Biti PTSP-ovac u mirovini postalo je eljeno, a zaraivanje za
ivot vlastitim radom neeljeno. Vrijedni i marljivi koji svojim radom
izdravaju dravu pa dijelom i one u mirovini postali su nesposobni, a
oni s lanom mirovinom sposobni.
Tako se ranija ljubav prema Hrvatskoj odve esto promijenila u
iskoritavanje Hrvatske, a asna dunost obrane domovine u
zaraivanje na obrani domovine. Jasno je kako su takvim stanjem
najvie pogoeni oni koji su u mirovini zbog stvarno postojee bolesti
kao i oni koji zbog visokih moralnih naela nisu eljeli u mirovinu nego
su i dalje radili u poduzeima (ponekad i za niu plau nego to bi je
imali u mirovini kao ratni vojni invalidi).
Izazvala je nezadovoljstvo graana koji rade i graana koji svoje
tekoe ili nisu mogli rijeiti oboljevanjem od PTSP-a, ili su ih rjeavali
na poteni nain.
Opteretila je zdravstveni sustav. Tisue je dana bolnikog lijeenja
potroeno samo stoga to se dokazivanje bolesti moglo ostvariti samo
bolnikim lijeenjem. Dodamo li tome rad lijenika i sestara na
odjelima, nepotrebno potroenih lijekova, rada lijenika obiteljske

a
Uhvaene su osobe koje su bile u povjerenstvima za odobravanje ratne vojne
invalidnosti, a ne i one koje su izdavale nalaze s lanim dijagnozama (to je bit
problema).
ZDRAVSTVENI SUST AVI
136
medicine koji su morali izdavati uputnice, pisati recepte, voditi kartone
bolovanja, pisati prijedloge za invalidske komisije, rad lijenikih
povjerenstava koja su vodila bolovanja i vjetaila je li bolest posljedica
sudjelovanja u obrani suvereniteta Republike Hrvatske, stei emo bar
okvirnu sliku razmjera trokova.
Opteretila je sudstvo. Protiv svakog rjeenja s kojim branitelj ne bi bio
zadovoljan, moe se uloiti alba sudu. Viegodinje ekanje na presude
govori o pravim razmjerima takvih postupaka.
Opteretila je mirovinski sustav. Od prijeratnog odnosa radnika i
umirovljenika koji se kretao oko 3,5 radnika na 1 umirovljenika,
sadanje se stanje kree oko 1,4 radnika na 1 umirovljenika.
106

Izazvala je novi vid nejednakosti meu graanima. S obzirom da se
mirovine braniteljima obraunavaju prema posebnom zakonu, dolazi do
izrazite razlike u primanjima u odnosu na radnike koji mirovinu stjeu
redovnim nainom (radom ili boleu). Dok je prema podatcima za
srpanj 2008. od 1.063.000 tisue umirovljenika koji su u redovnim
mirovinama njih svega 5,7% (6.0113) s mirovinama iznad 4000 kuna,
od 59.246 braniteljskih mirovina (od kojih je znatan dio posljedica
medikalizacije) 75,5% (44.754) ih je veih od 4000 kuna.
107


Sve su navedene posljedice (kao uostalom i posljedice medikalizacije koju
uzrokuju tvornice lijekova), dugotrajne i teko otklonjive. Tek e budunost u
cijelosti moi sagledati pravu veliinu uinjene tete.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
137
1 13 3. . T Te e k ko o e e u u r r a az zu um mi i j j e ev va an nj j u u
z zd dr r a av vs st t v ve en ni i h h s su us st t a av va a

Pokuaj razumijevanja zdravstvenih sustava ve e u samom poetku naii
na tekoe. Privrednike e zbunjivati nedjelovanje zakona trita u zdravstvu,
pravnike razlike izmeu zakonom zajamenog djelovanja sustava od onoga
stvarnog, lijenike nerazumna rjeenja inae jednostavnih potekoa, a ostale
zainteresirane kako veliina, tako i sloenost sustava u kojemu je rijetko ita
onako kako bi se to oekivalo. elimo li ipak shvatiti bar temeljna naela
djelovanja zdravstva pa ga ponemo promatrati sustavnim oima, tek tada nam
vie nita nee biti jasno. Ostati emo zateeni razlikom izmeu neega to je u
svojoj naravi vrlo jednostavno (djelovanje jednog sustava, bez obzira to je rije
o zdravstvenom sustavu), i stvarnim stanjem u ivotu.
to je uzrok, ili bolje reeno to su uzroci takvog stanja? Zato zdravstveni
sustav tako vjeto izmie razumijevanju? Zato se u obilju literature iz podruja
ustroja i potekoa zdravstvenog sustava teko nalaze jednostavna i razumljiva
objanjenja?
Znatan je dio potekoa u samoj naravi zdravstvenih sustava. Oni se ne
sastoje samo od mnotva zdravstvenih subjekata nego su i odnosi meu tim
subjektima vrlo sloeni. No, osim same naravi zdravstvenih sustava postoji niz
drugih initelja koji ili izravno ili neizravno oteavaju razumijevanje dogaanja
u zdravstvu. Dio je njih uzrokovan povrnim poznavanjem sustava, izostankom
vjerodostojnih podataka ili iskrivljenim injenicama. Dio je, a moda i
najvaniji dio, svakako i u nama samima, u naoj nemogunosti shvaanja
posebnosti koji vladaju u zdravstvu, zanemarivanja ili previanja uzroka koji
imaju znatno vei utjecaj na sustav no to se nama ini.
Vjerojatno e jo proi nekoliko narataja prije no to uspijemo spoznati ako
ne sve, a ono bar veinu nepoznanica nunih za rjeavanja navedenih potekoa.
U ovom emo poglavlju pokuati dosadanjem (vrlo krhkom razumijevanju)
dodati makar nekoliko injenica. Nadamo se da e bar neke od njih omoguiti
bolji uvid u zdravstveni sustav.

13.1. Smet nj e u spoznaj i zakoni tosti zdravst venog
sust ava

Iako je nain ponaanje zdravstvenog sustava prilino jednostavan,
injenica je kako gotovo svaka skupina strunjaka ima svoje vienje potekoa i
ZDRAVSTVENI SUST AVI
138
svoje rjeenje za unaprjeenje zdravstva. Dovoljno je prelistati novine iz
vremena predizbornih promidbi pa ostati zauen arolikosti shvaanja tekoa
sustava i raznolikou ponuenih reformi. Stanje lii na skup lijenika koji bi
pregledavao pacijenta s upalom slijepog crijeva te svaki od njih uspostavljao
drugaiju dijagnozu i predlagao drugaije lijeenje. Ipak, razvrstamo li sva ta
vienja i prijedloge, dobivamo (uvjetno reeno) dvije skupine rjeenja. Jedna
(znatno uestalija) izraena pod okriljem (ili moda izravno od) profitnih
ustanova u zdravstvu, iji je jedini cilj proizvesti to veu potronju te smanjiti
nadzor u sustavu te druga (vrlo rijetka) koja polazi od zdravstva kao sustava
koji se treba brinuti o zdravlju svojih graana.
No, neovisno o prilino prepoznatljivim zamagljivanjima dogaanja i
namjernom zbunjivanju, ostaje dojam kako su zdravstveni sustavi ipak teko
razumljivi. to je tomu uzrok?
Odgovor nam valja potraiti meu sljedeim pretpostavkama.
Nedovoljno razumijemo naela koja vladaju u sustavu, odnosno naela po
kojima se vlada sustav. Zdravstvo se jo uvijek pokuava prilagoditi
drutvenom ureenju ili nazorima stranke na vlasti umjesto istraivanja
njegova prave naravi. Tako se zdravstvo prisiljava biti ostvarenje neijih
zamisli (raznih Strategija razvoja, koje se usput reeno, nikada ne
ostvaruju u svom zacrtanom obliku), umjesto pronalaenja rjeenja
primjerenih pravoj naravi sustava. Vjerojatno je i to jedan od razloga
zato prouavanje (tako ustrojenog) zdravstva mnogo vie daje podataka
o stranci na vlasti nego o samom zdravstvu.
Jasno i od velikog broja ljudi lako shvatljivo djelovanje sustava ne
odgovara brojnim profitnim ustanovama i interesnim skupinama koje ive
od pogrenih rjeenja, manjka reda, manjku nadzora, korupcije, kriminala
i svih drugih slabosti u zdravstvenim sustavima. Te skupine nastoje ne
samo odrati stanje nereda u sustavu nego ga i to vie poveati. U
takvom je stanju zdravstva vrlo teko uviati postojanje opih i
zajednikih naela.
Interesne skupine u zdravstvu jakim utjecajem na politiku uspijevaju
umanjiti temeljni cilj zdravstvenog sustava i nametnuti potpuno novi
umjesto unaprjeenja zdravlja svojih graana glavna misao vodilja
postaje to vee zaraivanje. Tako razdijeljen sustav proizvodi obilje
nerazumljivih pojava pa je jasno uvianje zakonitosti u sustavu znatno
oteano.
Potraje li neka bolesna pojava u sustavu dovoljno dugo, svi se na nju
priviknu pa takvo, po svojoj naravi nenormalno stanje vremenom postane
ZDRAVSTVENI SUST AVI
139
"normalno". Vremenom nitko vie i ne propituje uzroke, niti trai rjeenja
takvih bolesnih pojava.
Veliki je broj istaknutih medicinskih strunjaka, takozvanih autoriteta,
koji su na platnim popisima profitnih ustanova i koji ne zastupaju interese
znanosti nego interese tih ustanova. Budu li takve osobe i autori
medicinskih udbenika na kojima se odgajaju i koluju mladi lijenici (to
nije rijetkost), tada se profitni interesi ugrauju u same temelje
medicinske struke. Kada se isto dogaa i u znanosti u kojoj se potiu
samo ona istraivanja koja trebaju dati rezultate zanimljive profitnim
ustanovama, tada je jasno kako je gotovo nemogue prodrijeti kroz umu
iskrivljenih podataka i doi do temeljnih znanja o radu sustava.
Iako bi drava kao nadsustav po svojoj drutvenoj zadai morala stati na
stranu interesa graana te se boriti za takav ustroj sustava koji e od
raspoloivog novca svojih graana davati najvie mogue zdravlja,
upletenost profitnih skupina meu politiare ne jami ni ostvarenje te
jednostavne i obvezne uloge. Tako drava umjesto istraivanja najboljeg
naina ustroja zdravstva esto svojim aktima izravno potie nepotrebnu i
suvinu potronju, a sve s ciljem bogaenja profitnih skupina. Na taj nain
ni poteze drave nije mogue bezrezervno uzimati kao oslonac u
istraivanju najboljeg naina ustroja zdravstva.
Zbrojimo li sve navedeno, namee nam se zakljuak kako je mnogo tee
doprijeti do tonih podataka o zdravstvu nego ih meusobno pravilno povezati.
I za kraj, ostaje nam jo jedno vrlo jednostavno pitanje: ako je medicinska
znanost do sada rijeila tolika sloena pitanja od koji su graa DNK, kloniranja i
oitanje ljudskog genoma (koji sadri 3 milijarde parova baza), samo zrnca u
moru drugih spoznaja, izgleda nevjerojatno kako nije mogue otkriti najbolji
nain ustroja svog vlastitog sustava.


13.2. Zabl ude o zdravstveni m sust avi ma

esto se u raspravama o zdravstvu mogu uoiti pojednostavljena i/ili
uopena razmiljanja. Tako se uobiajeno nalaze sljedee ustaljene predrasude:
Sve je drutveno loe, nekvalitetno, neljubazno i bez inicijative, a sve
privatno dobro, vrsno, ljubazno i poduzetno. Takav stav uvijek dovodi
do istih rjeenja po kojima se sve to je drutveno treba prevesti
(prodati, dati u najam) u privatno vlasnitvo. Iako u svijetu postoje
zemlje u kojima je zdravstvena zatita bilo cjelokupna bilo u velikom
ZDRAVSTVENI SUST AVI
140
dijelu ustrojena opravo na tom naelu pa je mogue vidjeti pogubne
posljedice takvog razmiljanja, dio strunjaka i dalje ustraje na takvom
stavu.
Djelotvorni postupci u zdravstvenom sustavu jedne zemlje dati e iste
djelotvorne posljedice i u svakoj drugoj zemlji. Promotrimo li
zdravstvene sustave razliitih zemalja uvidjeti emo kako svaka zemlja
ima poseban, sebi svojstven zdravstveni sustav, dapae, mogli bismo
rei kako su zdravstveni sustavi kao i ljudi, zapravo jedinstveni. Iako
neke zemlje imaju isti model zdravstva, svaka e od njih, sukladno
povijesnom razvoju sustava, obiajima, naravi ljudi, drutvenoj politici,
pa i trenutnoj stranci na vlasti, imati osobit sustav. Dakle, mjere za
unaprjeenje nekog dijela sustava djelotvorne u jednoj zemlji, ne
moraju imati iste rezultate u drugoj zemlji, osobito ako ne pripadaju
istom modelu ustroja zdravstva.
Lijenici su (a i ostalo medicinsko osoblje) jednodimenzionalna
mehanika bia liena bilo kojih potreba i elja osim zarade. Iako se
statistiki lako moe dokazati da e vee zarade privui vie ljudi,
uveani prihodi nisu jedini i iskljuivi poticaj zbog kojega se strunjaci
nalaze u medicini. Izraun cijene rada lijenika u odnosu na
odgovornost, uloeno znanje i kolovanje s lakoom e razgoliti takav
nain razmiljanja. Naime "ukupni prosjeni prihodi lijenika u tijeku
ivota manji su nego u drugim strukama. Stoga dva lijenika, D.
Schiedermeyer i DJ. McCarti iz SAD, preporuuju: Mi vjerujemo da oni
koji ele postati bogati trebaju nai neku drugu struku oni nemaju to
traiti meu lijenicima".
108
Neosporno je kako meu lijenicima zaista
ima onih iji je jedini smisao rada iskljuivo novac, no, takvi su ipak u
manjini. Potreba za ispunjavajuim meuljudskim odnosima,
primjereno optereenje na poslu, suradnja s kolegama, mogunost
napredovanja, pravednost u sustavu, mogunost utjecaja na svoju radnu
okolicu, uvaavanje i zadovoljavanja niza drugih ljudskih potreba (osim
onih primarnih) biti e u velikom broju sluajeva presudni za dobar rad
pojedinaca u sustavu. Zanemarivanje te injenice dovodi do krupnih
propusta u razumijevanju biti zdravstvenog sustava.
Ulijevanje vie novca u zdravstveni sustav dovodi do poveanja
zdravlja stanovnitva. Iako vie novca omoguava i bolji ustroj
zdravstvene slube, ne postoji jednoznana i iskljuiva povezanost
novca i boljeg rada sustava. Veliki se dio sredstava troi na lo ustroj
zdravstvene slube,
109
pa e i dobre zamisli loim ostvarenjem pokazati
ZDRAVSTVENI SUST AVI
141
mali ili nikakav rezultat. Najuestaliji su takvi primjeri preventivni
pregledi zaposlenika (osobito u dravnim poduzeima) ugovoreni s
privatnim osiguravajuim kuama. Niz bespotrebnih (i gotovo uvijek
skupih) pretraga redovito slui za bogaenje osiguravatelja, a ne za
unaprjeenje zdravlja pregledanih radnika. Lo i neprimjeren raspored
ustanova i strunjaka, loi propisi, udvostruavanje pregleda i pretraga,
neusklaenost razliitih razina zdravstvene zatite (primarne i
sekundarne) i prekomjerno (esto i suvino) propisivanje lijekova samo
su neka mjesta koja esto troe dodani novac u zdravstvo i time
onemoguavaju postizanje eljenog cilja.
Trava je uvijek zelenija u tuem dvoritu. Iako se moe uiniti kako je
takav stav na hrvatski specijalitet, i niz drugih zemalja ima isto
gledite. Veina je naih reforma raena prema miljenju ili savjetu
strunjaka izvan Hrvatske, odnosno prema ve postojeim modelima.
Tako je i u reforme 1993. bolniki sustav ustrojen po vedskom modelu
(bolnice ostaju u dravnom vlasnitvu, ali posluju po trinim
naelima),
110
kao i tzv. Pilot projekt u Koprivniko-krievakoj
upaniji,
a, 111
a vjerojatno i niz drugih promjena. Situacija podsjea na
uvoenje Pravilnika o bolovanju
b
kada je HZZO ograniio nadlenost
lijenika obiteljske medicine u najduljem trajanju bolovanja. Tada je od
stotinjak medicinskih vjetaka u samom HZZO-u s ogromnim
iskustvom upravo u vjetaenju bolovanja, direkcija HZZO-a izradu
pravilnika povjerila osobi iz privatnog osiguranja.
Jasno je da valja upotrijebiti iskustva i pamet tuih zemalja i stranih
znanstvenika, ali to jo vie treba initi sa znanjem i zamislima vlastitih
strunjaka. Jer moe li itko tako dobro znati bezbrojne osobitosti naeg
zdravstva kao mi sami?
Primarna, sekundarna i tercijarna zdravstvena zatita zdrueni su i
cjeloviti dijelovi unutar zdravstvenog sustava. Iako se takav stav
najee vee uz primarnu zatitu, ni razmatranje o drugim dijelovima
sustava nije lieno te zablude.
Kada je rije samo o obiteljskoj medicini valja nam znati kako se taj dio
sustava trebao sastojati od oko 2400 ambulanti. Od tog broja, prema
izjavi dravnog tajnika za zdravstvo, "1200 timova ima vie od 1700

a
Pilot projekt (punim imenom "Integracija zdravstvenih slubi u Koprivniko-
krievakoj upaniji") izradilo je poduzee "BIS Healthcare Group" iz Velike Britanije.
b
Slubeni je naziv Pravilnika: Pravilnik o rokovima najduljeg trajanja bolovanja
ovisno o vrsti bolesti (NN br. 5/03.)
ZDRAVSTVENI SUST AVI
142
osiguranika, 800 timova ima od 1300 do 1700 osiguranika, a 489
timova ima ih ispod 1300. Od 489 timova 267 je na podruju posebne
dravne skrbi, pa ih se plaa kao da imaju standardan broj osiguranika,
a problematino je samo 230 timova s nedostatnim brojem
osiguranika."
112
Pri tome se neke ordinacije nalaze u svome prostoru (pa
je mogu opremiti po svojoj elji, raditi bez pritiska i puno radno
vrijeme), a druge dijele istu ambulantu s kolegama iz suprotne smjene
(pri emu je ne mogu samostalno opremati ni raditi puno radno vrijeme
jer ve u 13 sati moraju napustiti ambulantu zbog dolaska druge smjene.
Jedni su u gradu, drugi blizu grada, trei na selu, etvrti na otocima.
Ukratko, primarna je zatita raznolika skupina obiteljskih lijenika s
razliitim optereenjima, nainima rada, potekoama i ciljevima, pa
treba dosta mudrosti u donoenju odluka koje trebaju unaprijediti
cjelokupnu primarnu zatitu. Svako rjeenje koje bude istoznano za
sve ordinacije nekima e pogodovati, ali e druge bitno unazaivati.
Bolniki se sustav takoer sastoji od bolnica koje su raznorodne. Neke
su bolnice suvine u sustavu i nemaju uvjeta za opstanak pa primaju to
vie pacijenata i prave to vee trokove kako bi uspjele dovoljno
zaraditi, druge normalno posluju, tree zbog prevelikog obima rada
probijaju zadana ogranienja pa vrlo probirljivo primaju pacijente.
Dakle, slino kao i primarna zatita, i bolniki je sustav raznolik, pa e
iste zakonodavne mjere jednoj skupini bolnica odgovarati, ali drugu ili
treu upropatavati.

13.3. Zanemari vanj e razl i i tosti i nt eresa u
zdravst venom sustavu

Iako e se, dodue rijetko, u nekim radovima
113
naii na miljenje kako u
zdravstvu ili u njegovoj okolici postoje ustanove iji je temeljni cilj zarada, a ne
zdravlje pacijenta, ta se injenica uporno skriva od javnosti. Priznati
jednostavno stanje stvari prvi je korak ka boljem razumijevanju rada zdravstva.
S obzirom da profitne ustanove obavljaju vrlo vane poslove u sustavu njihovo
e nepravilno smjetanje i/ili omoguavanje neprimjerenog utjecaja bitno
ugroavati temeljno usmjerenje sustava. Tako se moe dogoditi da sustav vie
poglavito ne tei unaprjeenju zdravlja stanovnitva nego zaradi odreenih
skupina u sustavu.


ZDRAVSTVENI SUST AVI
143
13.4. Zanemari vanj e korupci j e

U svakom e se ozbiljnijem radu koji se bavi zdravstvenim sustavom
ukazivati na temeljne zakonitosti trita, zato one ne djeluju u zdravstvu, kako
emo procjenjivati uspjenost sustava, koji su prijelazni a koji krajnji ciljevi
sustava, samo se nee govoriti o bolnoj, a za mnoge sustave i presudnoj toki
korupciji, iako je upravo korupcija strea potekoa u mnogim sustavima. Tako
se u Nacionalnoj strategiji razvitka zdravstva 2006. 2011., kljunom planu
razvoja zdravstva u Hrvatskoj, korupcija spominje samo u dvije reenice
a
bez
ikakvog plana o njezinom suzbijanju.
Unato postojeem uvjerenju kako do korupcije dolazi izmeu lijenika i
pacijenta (davanje mita za operaciju, lairanje nalaza), za sustav je mnogo
pogubnija korupcija koja se dogaa izvan tog odnosa. Stavljanje na popis
lijekova bez predvoenih strogih postupaka ili protivno postojeim
pravilnicima, sastavljanje pravilnika koji proteiraju odreenu skupinu ili
omoguavaju stjecanje zatite od trinog natjecanja, samo su neki od takvih
oblika. Predlagati mjere za poboljanje sustava, a zanemariti mogunost,
vanost i utjecaj korupcije, znai previdjeti cjelinu potekoa koje treba rijeiti.


13.5. Otpor promj enama

Ne postoji stanje ili situacija koja e biti jednako povoljna ili nepovoljna za
sve ljude. ak e se i u ratu, najstranijem obliku patnje jednog naroda, nai
pojedinci i skupine kojima e on pogodovati. Ratno nam je profiterstvo, na
alost, poznato, pa emo lako shvatiti istu pojavu i u zdravstvenom sustavu.
Naime, bez obzira koliko bilo teko stanje u zdravstvu, to e nekim skupinama
koristiti neke e skupine upravo u takvoj situaciji ostvarivati svoju dobit (bilo
novanu, utjecajnu, politiku). Potraje li kriza sustava dovoljno dugo, stvoriti e
se jedan cijeli sloj, gotovo podsustav, koji e savreno djelovati iskoritavajui
nedostatke u ustroju zdravstva. Pokuaj bilo kakve promjene koja bi unijela red

a
"Pravinost i jednakost pri koritenju zdravstvenih usluga ostvaruje se na nain da svi
graani, ovisno o vrsti i karakteru svojih zdravstvenih potreba, na istovjetan nain
mogu ostvariti svoje zdravstvene potrebe. Time je navedeno naelo u suprotnosti s
korupcijom, mitom, privilegijama i slinim pojavnostima. U predstojeem razdoblju ne
samo da e pitanje korupcije u zdravstvu postati sustavan dio sveopeg pokreta protiv
korupcije u hrvatskom drutvu, ve e se uvoditi posebne mjere koje e spreavati i
initi nepotrebnim bilo koji oblik korupcije. Prije svega rije je o transparentnim,
javnim listama ekanja."
ZDRAVSTVENI SUST AVI
144
u sustav, oznaava ugroavanje opstanka takvih skupina pa e se one udruiti i
pruati otpor promjeni. Obino su se takve skupine nazivale antireformske
snage, a nazone su u svim sustavima i kroz sva vremena. O toj svevremenskoj
nazonosti govore nam i radovi o hrvatskom zdravstvu i prije dvadesetak
godina, a opis njihove djelatnosti upuuje na jednu te istu, stalnu, gotovo
kroninu bolest hrvatskog zdravstva.
a, 114

Pojava je stara koliko i iskoritavanje ljudske patnje za vlastitu dobrobit
(znai koliko i ljudski rod), a u Hrvatskoj smo je imali prigode vidjeti tijekom
uvoenja generikih lijekova.
b
Tada je jedna mala skupina strunjaka svim
silama pokuala osporiti, odnosno zaustaviti uvoenje (u svijetu normalnog i
uobiajenog) propisivanja lijeka istog sastava i svojstava, ali koji e odrediti
obiteljski lijenik, a ne lijenik iz bolnice.
115
Prijenos nadlenosti za
propisivanje lijeka od lijenika u bolnicama na obiteljske lijenike, znaio je i
gubitak ne samo posebnih prava na propisivanje lijeka bolnikih lijenika nego i
na gubitak brojnih povlastica koje daju tvornice lijekova.


13.6. Zanemari vanj e ponaanj a suprot nog kodeksu i
post oj ei m zakoni ma

Neki dobri potezi zakonodavca ostaju bez uinka, odnosno ne proizvode
eljene posljedice jer lijenici jednostavno ne potuju zakone! Iako je takav rad
teko zamisliv u kulturnim zemljama, kod nas to nije rijetkost. Sjetimo li se
stranih viestrukih ubojstava uzrokovanih zanemarivanjem lijenike dunosti
obavjeivanja nadlenih tijela o osobama oboljelim od PTSP-a biti e jasni
razmjeri moguih posljedica takvog ponaanja.
116, 117
Kada je jednom prigodom
ugledni profesor i voditelj jedne od psihijatrijskih ustanova u Hrvatskoj pred
stotinjak lijenika upitan zato psihijatri ne potuju svoje zakonske obveze

a
"mogue je skicirati barem etiri eksplanatorna (koji tumae, koji objanjavaju D.
G.) modela o uzrocima neuspjeha reformistikih projekata:
.
Model II "nemo reformske koalicije": projekti reformi koji polaze od zahtjeva za veom
racionalnou znanjem, sposobnou, i efikasnou privrednog poslovanja i dravnog upravljanja
spontano stjeu vrlo snanu antireformsku koaliciju sastavljenu od pojedinaca, drutvenih grupa i
institucija koje su zainteresirane za status quo; "reformska koalicija" polako slabi i reforma
propada." Letica S. Zdravstvena politika u doba krize.
b
Lijekovi istog kemijskog sastava i djelovanja proizvedeni od tvornice koje nije izmislila taj lijek.
Nakon isteka prava na iskljuivu proizvodnju izumljenog lijeka, isti lijek moe proizvoditi bilo
koja druga tvornica. Daljnja se prodaja tada odvija zakonom trita to znai kako e tvornica
koja ima nie cijene vjerojatno prodati i vie takvog lijeka.
ZDRAVSTVENI SUST AVI
145
prijavljivanja odreenih duevnih bolesti Ministarstvu unutarnjih poslova,
a, 118
mirno je odgovorio kako ne samo on nego ni njegove kolege to ne ine jer
smatraju da je postojei zakon lo!
b













a
Obveza je sadrana u lanku 9. Pravilnika i glasi: "Izabrani lijenik ope/obiteljske medicine i
lijenik druge specijalnosti obvezan je obavijestiti nadlenu policijsku upravu o tome da je kod
odreene osobe promijenjeno zdravstveno stanje tako da bitno utjee na sigurno upravljanje
vozilom.
U sluaju iz stavka 1. ovoga lanka policijska uprava upuuje vozaa na izvanredni zdravstveni
pregled. Nova vozaka dozvola izdaje se s rokom vaenja navedenom u uvjerenju o zdravstvenoj
sposobnosti; u sluaju privremene nesposobnosti uskrauje se za vrijeme trajanja privremene
nesposobnosti, dok se kod trajne nesposobnosti izdavanje dozvole uskrauje trajno."
b
Mogua promjena odnosa prema lijenicima koji ne potuju zakone vidljiva je iz prijave policije
Prekrajnom sudu lijenika koji nije dojavio policiji pacijenta koji boluje od PTSP-a, a uz to i
posjeduje oruje. Dogaaj se zbio u Sisku i po izjavi predstavnika zakona to " je prvi takav sluaj
na naem podruju i on je najava nove prakse policije." (Jutarnji list, 23. 10. 08.)

147





III.
Hrvatski
zdravstveni
sustav







HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
149








Uvod

ako se do sada, a to e se initi i dalje u ovom radu, uporno
upotrebljava sloenicu hrvatski zdravstveni sustav, ne smije se
zavarati i povjerovati kako ona oznaava skup zdravstvenih ustanova
meusobno povezanih s ciljem unaprjeenja zdravlja stanovnitva. Taj se pojam
upotrebljava vie stoga to je on u opoj uporabi, nego zbog njegove tonosti.
Slubeno se pojam zdravstveni sustav koristi za skup ustanova u nekoj zemlji
koje na bilo koji nain sudjeluju u lijeenju stanovnitva, iako je ve na prvi
pogled jasno kako mnogi od tih skupova imaju vrlo malo osobina pravog
sustava.
Kako bi se lake razumio na sustav i sva vana dogaanja unutar njega,
upotrijebit e se i sustavni i ralambeni pristup, jer je jedino tako mogue
razumjeti, ne samo veze unutar sustava, nego i niz dogaanja meu njegovim
dijelovima koji bitno odreuju i rad, i uspjenost naeg zdravstva.
Prouavanje bilo kojeg drutvenog sustava podrazumijeva prouavanje (bar)
triju razina djelovanja: razine predviene zakonima, razine predviene
pravilnicima i propisima te razine koja se dogaa u stvarnosti. U ureenim je
zemljama razlika izmeu tih razina vrlo mala, te je dovoljno poznavati zakone i
ve time znati kako djeluje neki drutveni sustav; u drugima je, pak, ta razlika
tolika da je, ukoliko elimo shvatiti djelovanje nekog sustava, nuno imati
izravno iskustvo s njegovim stvarnim djelovanjem. Na alost, nae je zdravstvo
upravo u toj posljednjoj skupini. Postojei su zakoni esto odlino sroeni i na
prvi pogled osiguravaju djelotvornost sustava, ali e i malo bolje poznavanje
sustava pokazati ne samo napukline, nego i neodrive ustrojbene suprotnosti u
prividno cjelovitom sustavu.
Vjerojatno e i unato dobroj namjeri i znatnom trudu, neka vana podruja
sustava (ili dogaanja u njemu) ovdje ostati nedovoljno objanjena, a neka,
I
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
150
zbog manjka trorazinskog znanja, i povrno prikazana. No, namjera ove knjige
nije detaljno prikazati zdravstveni sustav (to je, uostalom, gotovo nemogue),
nego pojasniti koje su, to rade i u kakvim su meusobnim odnosima temeljne
jedinice sustava, odnosno pruiti cjelovitiju i jasniju sliku njegova djelovanja.
Sliku koja e, moda, potaknuti bilo odgovorne, bilo darovite, bilo one s
velikim znanjem, na ulaganje truda i znanja u unaprjeenje naeg zdravstvenog
sustava.

Na korist svih nas, ali i onih kojima emo taj sustav ostaviti u nasljee.

Kao prekrasan dar ili, moda, kao straan teret.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
151
1 14 4. . O Op p a a s sk ki i c ca a h hr r v va at t s sk ko og g z zd dr r a av vs st t v ve en no og g
s su us st t a av va a i i n nj j e eg go ov ve e o ok ko ol l i i c ce e
a a


U dijelu koji slijedi ukratko e se prikazati na zdravstveni sustav. Naglasak
je na rijei na, jer u svijetu postoji znatan broj obrazaca ustroja i naina
djelovanja zdravstva, gotovo koliko i samih drava. Iako se, jasno, svi modeli
mogu skupiti u nekoliko temeljnih oblika, ipak svaki sustav posjeduje splet
osobitosti koji ga izdvaja od drugih rjeenja. U prikazivanju uglavnom slijedi
ve ranije izneseni sustavni pristup. Dakle, ukratko e se opisati na sustav te u
nekoliko poteza oslikati okolicu u kojoj djeluje nae zdravstvo.
Zdravstveni se sustav moe promatrati s vie toki gledita: prema razini
zdravstvene djelatnosti, prema vlasnitvu nad objektima, prema nainu
naplaivanja uinjenih usluga, prema podjeli dobiti te tenjama, odnosno
ciljevima. S obzirom na svu arolikost koja vlada sustavom, za dobro je
razumijevanje pojava u zdravstvu nuno poznavati bar temeljne podjele:
1. razinu zdravstvene djelatnosti (primarnu, sekundarnu i tercijarnu
zatitu),
b

2. vlasnitvo nad objektima (privatno i drutveno vlasnitvo te zakup
drutvenog prostora),
3. nainu naplaivanja uinjenih usluga (po trinim naelima ili
neprofitno, zakonito ili nezakonito, izravno od bolesnika),
4. nainu zarade djelatnika (postotak od naplaenog bolesniku, plaa
prema ugovoru s poslodavcem, plaa prema glavarini, plaa prema
dogovoru sindikata i vlade),
5. podjelu dobiti (radnici imaju izravne koristi od vie uinjenog posla,
radnici imaju stalnu plau neovisno o koliini uinjenog posla),
6. razliku tenji, odnosno ciljeva


a
Budui da je u poglavlju o sustavima ve iznesen znatan dio zakonitosti koje se
pojavljuju u svim sustavima, pa tako i naem zdravstvu, postojala je dvojba o nainu
prikaza hrvatskog zdravstva. Treba li podrazumijevati kako itatelj potpuno vlada
znanjem o sustavima (pa se, stoga, na ta znanja vie ne vraati) ili se pak radi lakeg
razumijevanja iznesenog, povremeno podsjeati sustavnih naela (to znai i povremeno
ponavljati). Na kraju je izabrana posljednja mogunost s nadom kako itatelju nee biti
odve mrsko povremeno vraanje na ranije iznesene opise sustava.
b
Znaenja pojmova primarna, sekundarna i tercijarna zatita, dano je u poglavlju 1.8
Samooblikujui i samostvarajui sustavi.

HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
152
Ovdje e se opisati samo istaknute zastupnike u naem sustavu te najee
potekoe proizale postojeom podjelom. Iako e tako neki dijelovi i pojave
naeg sustava ostati neobjanjeni, vjerujem kako e prikazani sluajevi biti
dovoljni za razumijevanje sadanjeg stanja hrvatskog zdravstva. Radi lakeg
snalaenja u arolikoj, esto i neloginoj slici naeg sustava, prvo e se ukratko
prikazati naelno djelovanje sustava kao i njegove okolice. Nakon to steknemo
okvirnu predodbu, podrobnije emo se pozabaviti najvanijim dijelovima
sustava: obiteljskom medicinom i bolnikim sustavom.
S obzirom na presudan utjecaj profitnih ustanova u zdravstvu, detaljno
emo prikazati rad, elje i ciljeve jedne od takvih ustanova ustanove za kunu
njegu.
to nas oekuje u budunosti pokuati emo saznati iz Strategije razvitka
zdravstva po ijim bi se smjernicama na sustav trebalo razvijati u sljedeem
razdoblju.


14.1. Grani ce zdravst venog sustava

Budui je zdravstveni sustav otvoren (dakle razmjenjuje energiju, zamisli,
podatke, materiju, sredstva i niz drugih vrijednosti) sa svojom okolicom, vrlo je
vano odrediti gdje su granice samog sustava, odnosno to jest, a to nije njegov
dio. Prigodom prosudbe je li neka jedinica dio sustava, moemo si pomoi
postavljanjem dvaju pitanja:
1. Je li promatrana jedinica presudna za postizanje ciljeva sustava?
2. Je li promatrana jedinica pod nadzorom sustava?
Primijenimo li navedena pitanja na niz ustanova koje se bave unaprjeenjem
zdravlja (od wellness centara, preko pravih dijelova zdravstvenog sustava
ambulanti i bolnica, pa do profitnih privatnih klinika) moemo uoiti kako e
oba pozitivna odgovora imati samo neke od tih ustanova (Tablica 4.).
Saini li se popis svih ustanova s oba pozitivna odgovora te potrai njihova
poveznica, uoiti e se kako sve te ustanove imaju ugovor s Hrvatskim
zavodom za zdravstveno osiguranje pa e to ujedno biti granica naeg sustava
(slika 7). Slika govori kako je nae zdravstvo ustrojeno poput sunevog sustava
(sa HZZO-om u sreditu) i da su temeljne veze u sustavu one izmeu HZZO-a i
zdravstvenih ustanova (pri tome ne raunamo na ugovor doma zdravlja i
obiteljskih lijenika o zakupu prostora, ili ambulanti i raunovodstvenih kua
jer se ti ugovori sklapaju zbog najma prostora, odnosno raunovodstvenih
usluga, a ne zdravstvene djelatnosti).
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
153
Tablica 4. Nain utvrivanja jesu li promatrane jedinice dijelovi sustava ili
njegove okolice

Jedinica koja
se promatra
Vanost za
postizanje
ciljeva sustava
Ima li
sustav
nadzor nad
jedinicom
SUSTAV OKOLICA
Wellness
centar
NE NE +
Gradski
vodovod
DA NE +
Dom zdravlja DA DA +
Privatna klinika DA NE +
Bolnica DA DA +
Sluba za
deratizaciju
DA NE +

Budui da su veze izmeu pojedinih zdravstvenih ustanova vrlo slabe, ve
je na prvi pogled jasno kako je na "zdravstveni sustav", manje sustav, a vie
skup samostalnih zdravstvenih jedinica povezan s HZZO-om. S obzirom na
ustroj sustava koji mogunost sluenja svim uslugama (osim uslugama na
primarnoj razini za koju je potrebna Iskaznica zdravstveno osigurane osobe
tzv. zdravstvena iskaznica) uvjetuje uputnicom obiteljskog lijenika, radi lakeg
razlikovanja to jest, a to nije dio zdravstvenog sustava, moemo jednostavno
rei kao su sve one usluge koje graani ostvaruju izravno i bez uputnice (usluge
lijenika obiteljske medicine, stomatologa, hitne medicinske pomoi), odnosno
s uputnicom svoga lijenika (pregledi i pretrage u bolnici, bolniko lijeenje,
laboratorijske pretrage) ili uz odobrenje vjetaka HZZO -a (toplice, ortopedska
pomagala, kuna njega, fizikalna terapija u kui) smatramo uslugama ostvarene
unutar zdravstvenog sustava, a ustanove koje pruaju takve usluge dijelovi su
zdravstvenog sustava.
Iako se takoer bave lijeenjem, pretragama i/ili nekom drugom
zdravstvenom djelatnou, sve ustanove za ije usluge nije potrebna
zdravstvena iskaznica, odnosno uputnica lijenika obiteljske medicine i/ili se te
usluge moraju plaati u punom iznosu, neemo smatrati zdravstvenim sustavom
nego njegovom okolicom.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
154

























Slika 7. Sunani ustroj hrvatskog zdravstvenog sustava
a



14.2. Di j el ovi zdravstvenog sust ava

Prema djelatnosti, jedinice zdravstvenog sustava dijelimo na etiri razine:
primarnu zdravstvenu zatitu (razina prvog dodira bolesnika sa zdravstvenim
sustavom), sekundarnu, tercijarnu zdravstvenu zatitu i zdravstvenu zatitu na
razini zdravstvenih zavoda, od kojih posljednja razina (razina zavoda) nee biti
predmetom istraivanja. S obzirom na nain zbrinjavanja te broj bolesnika u
svakom dijelu sustava, takav se sustav obino naziva piramidni (Slika 8.).

a
LOM lijenik obiteljske medicine
LOM
LOM
KUNA
NJEGA
BOLNICA
FIZIKALNA
TERAPIJA U
KUI
HITNA
MEDICINSKA
POMO
BOLNICA
DOM
ZDRAVLJA
LJEKARNA
ORTOPEDSKA
KUA
BOLNICA
LOM
DOM
ZDRAVLJA
KUNA
NJEGA
LJEKARNA
LJEKARNA
LOM
LOM
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
155














Slika 8. Piramidni ustroj hrvatskog zdravstvenog sustava.

Piramidni je ustroj razumljiv i vrlo djelotvoran jer se na taj nain najbolje
iskoriste strunjaci, oprema i medicinske ustanove, a graani imaju najvee
koristi.
119
Drugaiji obrasci ustroja zdravstvenih sustava obrasci s izravnim
pristupom (u kojima graani izravno, bez prethodnih pregleda ili savjeta
obiteljskog lijenika mogu doi kod profesora na klinikama), pokazuju niz
nedostataka uz bitno vee trokove zdravstvene zatite.
Iako predoavanje slikom znatno olakava razumijevanje, ponekad slika
nosi i znaenja koja upuuju na krive zakljuke. Tako i slika piramide (zajedno
s pojmovima primarna, sekundarna i tercijarna) esto navodi na pomisao kako
su dijelovi sustava meusobno povezani po naelu vii nii, odnosno kako su
vie ili manje vrijedni ili, to je moda najuestalije poveznica, kako postoje
razine vie i nie vrsnoe medicinske usluge (s time to je via vrsnoa vezana
za vrh piramide uz to se lako vee pojam vrhunski, a nia, odnosno
nestrunija razina, uz bazu ili uz dno). No, jasno je kako ni pojmovi ni slika
piramide ne govore o tome piramida je izabrana kako bi zorno prikazala
razliku uestalosti sluenja zdravstvenom zatitom (znatno uestalije
primarnom, rjee sekundarnom, odnosno vrlo rijetko tercijarnom zdravstvenom
zatitom). Pridrue li se, naime, brojane vrijednosti posjeta bolesnika pojedinoj
razini zdravstvene zatite tek tada postaje jasno znaenje piramidni. Iako je
oblik piramide (koja se u loim sustavima moe ak okrenuti naopako kada
primarna zatita prua manje usluga od sekundarne ili tercijarne razine) za
Tercijarna zdravstvena zatita
Sekundarna zdravstvena zatita
Primarna zdravstvena zatita
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
156
svaku zemlju razliit, prikazati emo vrijednosti koje su dobivene prvim takvim
istraivanjem
a, b ,120
(Slika 9).
Dakle, pojmovi vii nii, struniji nestruniji, bolji - loiji imaju svoje
mjesto (i puno znaenje) u uvjetima meusobnog natjecanja, borbe za nadmo
ili poloaj, potiskivanje suparnika, dokazivanje vee vrijednosti, ali ne i u
zdravstvenom sustavu. Kada je rije o zdravstvu, jasno je kako se tu ne radi ni o
kakvom sukobu dviju strana, dviju dijelova sustava, nego o suradnji,
upotpunjavanju, proimanju, sjedinjenosti pa i meusobnoj zavisnost, pa je u
takvim uvjetima pogreno razmiljati u protivnim, suparnikim pojmovima.
Slijedimo li bolesnika kroz sustav, jasno je kako e dobra medicinska skrb
stanovnitva biti uvjetovana ne samo dobrom suradnjom svih dijelova sustava,
nego i to veom vrsnoom skrbi na svim razinama. Drugim rijeima takozvana
je vrhunska medicina mogua tek onda kada svi dijelovi sustava provode takvu
(vrhunsku) medicinu.
121
Dobri se uinci i najsloenijih operacija (primjerice
presaivanje plua ili srca) mogu ponititi slabom skrbi na razini primarne
zatite; bez obzira na vrhunske kirurge na sekundarnoj ili tercijarnoj razini,
njihova e vjetina biti nekorisna ne budu li lijenici na primarnoj razini na
vrijeme prepoznali i ciljano uputili bolesnika na operaciju, a s druge e strane
iskustvo i vjetina u ranom prepoznavanju bolesti obiteljskog lijenika biti
uzaludna budu li kirurzi loi te pacijent ne preivi operaciju.
Iako emo zbog medijske zanimljivosti priloge o bolesniku s umjetnim
srcem i kirurge koji su ga operirali gledati vie puta, bolesnike koji su, unato
postojeoj bolesti, sauvali svoje srce i njihove obiteljske lijenike koji su tome

a
Rije je o istraivanju koje su 1960., u elji dokazivanja loe obuke studenata
medicine proveli White, Williams i Greenberg. Oni su, naime, tvrdili kako se na
klinikama (tercijarna razina) studenti obuavaju na primjerima bolesnika koje e rijetko
ili nikada sretati u svome svakodnevnom radu, a one bolesnike koji e im biti
svakodnevica, na klinikama uope ni ne susretnu. Svoje su zapaanje zorno prikazali
kao niz kvadrata koji su, ve prema broju koritenih usluga, sve manji i manji, pa se
takav prikaz esto naziva i Whiteov kvadrat.
b
Kasnija su istraivanja (White K L: The ecology of medical care revisited, NEJM,
2001.,344:20021-20025) pokazala pomak prema veem sluenju sekundarnom skrbi,
rezultati su (promatrano je sveukupno stanovnitvo, a ne samo stariji od 16 godina) tada
bili sljedei: 800 e osoba imati neku zdravstvenu tegobu tijekom mjeseca, 327 e
pomiljati na traenje medicinske pomoi, 217 e posjetiti lijenika (od toga 113
obiteljskog lijenika), 65 e posjetiti lijenike komplementarne ili alternativne
medicine, 21 e posjetiti bolniku ambulantnu slubu, 14 e biti lijeeno kod kue, 13
e posjetiti hitnu slubu, osam e biti zaprimljeno u opu bolnicu i manje od jedne
osobe e biti zaprimljeno u kliniku bolnicu.

HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
157


























Slika 9. Uestalost sluenja zdravstvenom zatitom na pojedinoj razini
zdravstvenog sustava

pridonijeli, odnosno dobrim lijeenjem uinili takvu operaciju nepotrebnom,
neemo nikada ugledati na malim ekranima.
Drugim rijeima, svaka razina zdravstvenog sustava moe biti vrhunska, te
osobine nisu vezane za poloaj na piramidi nego za vrsnou obavljanja svoga
posla.
Dakle, prema djelatnosti (ne prema vrsnoi rada!) jedinice zdravstvenog
sustava dijelimo na tri cjeline.

Promatrana je skupina
od 1000 graana starijih
od 16 godina u skrbi
obiteljskog lijenika
tijekom jednog mjeseca
750 osoba ima barem
jednu bolest ili ozljedu
tijekom jednog mjeseca.
Veina se lijei sama
250 osoba se odluuje
potraiti pomo svoga
lijenika (primarna skrb)
Pet je pacijenata
upueno drugom
lijeniku, a devet u opu
bolnicu (sekundarna
skrb)
Jedan je pacijent upuen
u kliniku (tercijarna skrb)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
158
1. Primarna zdravstvena zatita. ine ju domovi zdravlja, ustanove za hitnu
medicinsku pomo, ustanove za zdravstvenu njegu u kui, ljekarnike
ustanove i ustanove za palijativnu skrb.
a
S obzirom na vanost u sustavu te
brojnost lijenika obiteljske medicine, esto se pod pojmom primarna
zatita podrazumijeva samo ta skupina lijenika.
Kuna je njega, iako zakonski takoer dio primare zatite, prava profitna
ustanova, pa emo je razmatrati zajedno s drugim profitnim ustanovama u
zdravstvu.

2. Sekundarna zdravstvena zatita. ine ju poliklinike, bolnice i ljeilita.
Poliklinika je zdravstvena ustanova u kojoj se obavlja specijalistiko-
konzilijarna zdravstvena zatita,
b
dijagnostika i medicinska rehabilitacija,
c

osim bolnikog lijeenja. To su zapravo specijalistike ordinacije u koje
lijenici obiteljske medicine upuuju bolesnika zbog savjetovanja o
buduem lijeenju. Poliklinike mogu postojati samostalno ili u sklopu
bolnica.
Bolnica je zdravstvena ustanova koja obavlja djelatnost dijagnostike,
d

lijeenja, medicinske rehabilitacije i zdravstvene njege te osigurava boravak
i prehranu bolesnika.
Opa je bolnica zdravstvena ustanova koja obavlja najmanje djelatnost
kirurgije, interne medicine (unutarnje bolesti), pedijatrije (djeje bolesti) te

a
Palijativna skrb dolazi od lat. rijei (palij 1. vrsta grke kabanice; plata; nosili su ih
i Rimljani; 2. dio odjee katolikih biskupa, znak njihova dostojanstva i duhovne vlasti;
palijativ sredstvo koje privremeno ublauje boli ili popravlja zlo, ali ih ne unitava u
korijenu; polovina mjera, nedovoljno sredstvo, trenutna pomo, privremeno rjeenje) -
Palijativna skrb je pristup, kojim se bolesnicima suoenim sa smrtonosnom boleu i
njihovim obiteljima unapreuje kvaliteta ivota. ini se to kroz sprjeavanje i
olakavanje simptoma sredstvima ranog otkrivanja, procjene i lijeenja boli, te kroz
olakavanje ostalih psihikih, psihosocijalnih i duhovnih potekoa (Svjetska
zdravstvena organizacija, 2002.), dostupno na http://www.hospicij-
hrvatska.hr/bilteni/Poruke_teskog_ bolesnika.doc, datum pristupa 06.12.2008.
b
Konzilijaran (consillium savjet; vijeanje lijenika zbog ustanovljavanja bolesti i
dogovor o nainu njezina lijeenja); koji daje savjet o bolesti i njezinom lijeenju.
c
Rehabilitacija (re + ponovno, iznova; habilis zgodan, prikladan) oporavak,
povratka prijanjeg (zdravstvenog) stanja; niz mjera i postupaka, osobito fizikalnih, koji
nastoje bolesnika u oporavku osposobiti za rad nakon pretrpljenih bolesti ili lijenikih
zahvata.
d
Dijagnostika (gr. diagnsosis raspoznavanje, ustanovljenje bolesti na temelju
pregleda bolesnika) dio medicine koji odreuje bolesti prema njihovim znakovima.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
159
ginekologije i porodiljstva i ima posteljne, dijagnostike i druge mogunosti
prilagoene svojoj namjeni.
Specijalna je bolnica zdravstvena ustanova za specijalistiko-konzilijarno i
bolniko lijeenje odreenih bolesti ili odreenih dobnih skupina
stanovnitva.
Ljeilite je zdravstvena ustanova u kojoj se prirodnim ljekovitim izvorima
provodi preventivna zdravstvena zatita, specijalistika i bolnika
rehabilitacija. Ljeilita mogu pruati zdravstvene usluge u turizmu u
skladu s posebnim propisima.

3. Tercijarna zdravstvena zatita. ine ju klinike, klinike bolnice i kliniki
bolniki centri.
Klinika
a
je zdravstvena ustanova ili dio zdravstvene ustanova koja uz
obavljanje specijalistiko konzilijarne i bolnike djelatnosti, obavlja
najsloenije oblike zdravstvene zatite iz neke specijalistiko-konzilijarne
djelatnosti te se u njoj izvodi i nastava visokih uilita i provodi
znanstvenoistraivaki rad.
Klinika je bolnica opa bolnica u kojoj najmanje dvije od navedenih
djelatnosti (interna medicina, kirurgija, pedijatrija, ginekologija i
porodiljstvo), nose naziv klinika kao i najmanje jo dvije druge djelatnosti
drugih specijalnosti, odnosno dijagnostike.
Kliniki je bolniki centar opa bolnica u kojoj osim naziva klinika za
djelatnost interne medicine, kirurgije, pedijatrije, ginekologije i porodiljstva,
naziv klinika ima vie od polovice ostalih specijalnosti i u kojima se izvodi
vie od polovice nastavnog programa medicinskog, stomatolokog, odnosno
farmaceutsko-biokemijskog fakulteta.
Klinike su ustanove ovlatene i obvezne organizirati i provoditi
specijalistiko usavravanje i usavravanje iz podruja uih specijalnosti
zdravstvenih radnika.
S obzirom na slian nain djelovanja, u literaturi se sekundarna i tercijarna
zatita (bolnice i klinike) obino navode zajedno pod pojmom bolniki
sustav, to e se takoer initi i u tekstu koji slijedi.
Sjetimo li se izreke kako je sve sustav i sve dio sustava, razlaganjem emo
zdravstvenog sustava doi do lijenika kao temeljnog gradivnog dijela. Jasno je
kako su broj lijenika, njihov raspored (u primarnoj ili bolnikoj zatiti, u
privatnim ili dravnim ustanovama), stupanj osposobljenosti (specijalizacija),

a
Klinika (gr. kline krevet, postelja).
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
160
zadovoljstvo primanjima i poloajem u drutvu presudni initelji u radu
zdravstva. Kakvo je dananje brojano stanje tih temeljnih jedinica naeg
sustava pokazuje nam tablica 5.
122


Tablica 5. Broj i razmjetaj lijenika u hrvatskom zdravstvenom sustavu

Lijenici i njihovo mjesto u sustavu Broj
Ukupan broj licenciranih lijenika 01. 01. 2008. 16.568
Lijenika zaposlenih u sustavu zdravstva 12.149
Privatnika bez ugovora s HZZO-om 668
Privatnika u ugovornom odnosu s HZZO-om 3.104
Lijenika izvan zdravstvenih ustanova* 1.993
Umirovljenih lijenika koji povremeno rade 1.993
Dravljana RH koji rade u inozemstvu 238
Lijenika iz drugih zemalja koji rade u RH 28
* Zavodi, MORH, HZZO, farmaceutske tvrtke, dravna i javna uprava, fondovi


14.3. Ul az u sustav

U zdravstvenom su sustavu ulazne vrijednosti raznolike graani koji zbog
zdravstvenih tegoba (upala plua, lom kostiju, srani udar) trebaju izravnu
pomo lijenika (moemo ih nazvati bolesnicima u uem smislu rijei), graani
koje sustav nadzire ili na njih djeluje kako bi se sprijeilo irenje ili nastanak
bolesti (kliconoe, trudnice, kolska djeca u kalendaru cijepljenja, osobe koje su
ugrizle ivotinje, stariji koji se cijepe protiv gripe) i graani koji trebaju
ostvariti neko svoje pravo predvieno zakonom ili pravilnicima (bolovanje,
ortopedsko pomagalo, toplice).
Poveanje ulaska u sustav moe biti uzrokovan medicinskim i
nemedicinskim razlozima. Meu medicinskim razlozima obino prednjae
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
161
zarazne bolesti koje se mogu pojaviti u veem broju (epidemije
a
), prirodne
nesree (potresi, poplave, oluje, poari) ili ratna zbivanja.
No, osim medicinskih, povean priljev u sustav mogu dovesti i
nemedicinski razlozi.
S obzirom da sustav zdravstvenog osiguranja osim unaprjeenja zdravlja,
osigurava bolesnika i od novanog osiromaenja tijekom bolesti, to e u sustav
ulaziti i osobe koje e, uslijed spleta ivotnih okolnosti (ostajanje bez posla,
premjetaj na drugo radno mjesto) eljeti koristiti pogodnosti iz tog dijela. U
vremenima gospodarskih kriza, ulazak se u sustav takvih osoba znatno
poveava, pretvarajui zdravstvo u svojevrsnu sigurnosnu oazu i troei
sredstva namijenjena zdravlju poveanju standarda takvih osoba. Kako bi
dokazao da je bolestan takav pacijent trai sve vee i obilnije pretrage nadajui
se kako e se u toj mnoini nalaza ipak neto nai. Tako se dodatno optereuje
zdravstvena sluba i nenamjenski troe zdravstvena sredstva, a to u vremenima
kriza u kojima se redovito smanjuju i prihodi zdravstvenog osiguranja, dodatno
optereuje sustav.
Na ulaz takoer djeluju i profitne ustanove bilo iz samog sustava, bilo iz
njegove okolice stvarajui suvinu i nepotrebnu potranju za zdravstvenim
uslugama.
Mediji svojim neopreznim ili namjernim pisanjem o lano velikoj
uestalosti neke bolesti mogu proizvesti povean priljev bolesnika u sustav.
Graani od svojih lijenika tada obino trae pretrage kako bi se uvjerili da ne
boluju od navedene bolesti. Potekoa se znatno poveava ako je za iskljuenje
bolesti nuno uiniti vie pretraga i k tome zatraiti savjet specijaliste u bolnici.
Lijenici. elei osobito istaknuti vanost bolesti kojom se bave, lijenici
esto uveliavaju njezinu uestalost, stvarajui time ozraje stalne prijetnje
razboljevanja. Koliko je takvo neistinito uveliavanje neke bolesti meu
lijenicima uzelo maha, najbolje svjedoi tekst glavnog urednika Lijenikih
novina (glasila Lijenike komore Hrvatske) koji je zamolio lijenike da
prestanu napuhavati uestalost bolesti meu stanovnitvom jer e u protivnom
"Svaki Hrvat imati bar deset bolesti."
123

Apsurdno, ali najvei, a uz to i nepotrebni, ulaz stvara sam sustav. Trino
poslovanje prisiljava bolnice na to vee ispitivanje pacijenata. S obzirom da se
velik dio (30% 40%) zarade ostvaruje putem specijalistiko-konzilijarne
slube (pregledima u specijalistikim ambulantama ili ambulantnim pretragama
u bolnici), koja osim potronog materijala ne predstavlja drugi troak, to same

a
Epidemija (gr. epi na, nad, kod, u + demos narod) poast, pomor, zaraza,
priljepiva bolest koja se jako iri.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
162
bolnice nastoje ostvariti to je mogue vie takvih usluga. Stoga lijenici u
bolnicama trae obilno ambulantno ispitivanje bez obzira to je isto moda ve
uinjeno ili moe biti i tetno po bolesnika.


14.4. Obrada

Sustavno promatrano, obrada ulaznih veliina u sustavu uvelike ovisi o
temeljnim ciljevima samog sustava. Ukoliko je sustav postavljen na trinim
naelima slijedom kojih je zarada osnovni cilj sustava, tada e pretraivanje i
lijeenje pacijenata biti drugaije nego ako je cilj neprofitan, odnosno ako je cilj
zdravlje oboljelog. Pretvore li se bolesnici u izvor prihoda za bolnice, tada je
jasno kako e ispitivanja biti znatno vea, uestalija, skuplja, a jasno i
nepotrebnija, nego ako to nije sluaj.
124
Slino se ponavlja i u postupku samog
lijeenja; u zemljama s vrsto ukorijenjenim profitnim zdravstvenim sustavom
(SAD) lijeenje se zloudnih bolesti provodi (i naplauje) i unato spoznaji
kako od primijenjenih lijekova nee biti koristi, dok je u Velikoj Britaniji (koja
ima dravni, neprofitni zdravstveni sustav besplatan za sve graane) beskorisno
lijeenje zloudnih bolesti koje su trenutno neizljeive, uope ne provodi.
125

No, valja istaknuti kako ipak postoje dva mehanizma koji trebaju zatititi
graane od zlouporabe njihove bolesti u svrhu ostvarivanja zarade. Jedan je od
tih mehanizama struni standard pristupu, utvrivanju i lijeenju bolesti, a drugi
je sadran u naelima Kodeksa medicinske etike. Struni standard u lijeenju
neke bolesti ini na dokazima utemeljen izbor najdjelotvornijeg naina primjene
mjera, postupaka i lijekova. Obino se takav sustav lijeenja naziva zlatni
standard. U tenji dobivanja istinski znanstvenih, na dokazima utemeljenih
naina lijeenja, razvio se i pristup Evidence Based Medicine.
a, 126

Kodeks medicinske etike na nekoliko mjesta govori o lijenikoj obvezi
potivanja standarda u lijeenju, odnosno obveze neiskoritavanja bolesnika:

lanak 2.
2. Svoj e posao obavljati struno i etiki besprijekorno, ne iskoritavajui
bolesnika ni emotivno, ni tjelesno, ni materijalno.
7. U svojem postupku s pacijentom lijenik e postupati ekonomino,
sukladno racionalnoj medicinskoj praksi. Nepotrebne preglede i lijeenje nee
provoditi, bez obzira tko snosi trokove skrbi za bolesnika.

a
Evdience Based Medicine medicina utemeljena na dokazima primjena samo onih
naina lijeenja koji su znanstveno dokazani.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
163

Dakle, ispitivanje i lijeenje bolesnika valja promatrati zajedno sa sustavom
u kojemu se odvija, njegovim ustrojem i temeljnim ciljem.


14.5. Kako se pl aa hrvatsko zdravstvo

Graani plaaju zdravstvo na vie naina: odvajanjem od plae (15%), iz
poreza i prireza (dravne "injekcije" zdravstvu, rebalans prorauna, otpis ili
pokrivanje dugova, pomaganje zdravstvu jedinica lokalne uprave),
sudjelovanjem u trokovima zdravstvene zatite (participacijama) te kroz razne
humanitarne akcije. O ukupnim se iznosima koji se svim putovima slijevaju u
sustav moe samo nagaati i to ne jedino stoga to sredstva za zdravstvo nisu
samostalna i odvojena pa time i jasno vidljiva (nego se uplauju u dravnu
riznicu), nego i stoga to se bolnice i klinike kao samostalni subjekti zaduuju u
veim iznosima koji izlaze na vidjelo tek promjenom stranke na vlasti.
a, 127
Uz
sve navedeno, zaduenja koja sustav ini ne prikazuju se kao dio trokova.
Uzimajui u obzir sve izreeno, ne ude procjene strunjaka kako je
zdravstvena potronja znatno vea od slubenih iznosa, odnosno kako Hrvatska,
gledajui postotak nacionalnog dohotka, ali i svih onih krpanja sustava (tzv.
sanacija),
b, 128
za zdravstvo odvaja gotovo najvie na svijetu, odmah iza
Sjedinjenih Drava.
129

Kada je rije o sredstvima koje odvajaju za zdravstvo, postoji nekoliko
temeljnih pitanja koja graani trebaju postaviti vodeim ljudima:
1. Troe li se sredstava namjenski ili postoje odljevi u smjerovima koji ne
pridonose unaprjeenju zdravlja stanovnitva?
2. Je li sustav tako ustrojen da na najbolji mogui nain troi sredstva
dobivena za unaprjeenje naeg zdravlja?
3. Dobivamo li primjereno zdravlja za uloena sredstva?
4. Koji su razlozi da graani nemaju stalan i potpuni ("do u lipu") uvid
gdje se troe njihova sredstva namijenjena radu zdravstvenog sustava?

a
Tako se primjerice u srpnju 2004. u HZZO-u usputno pronaao "jo jedan skriveni dug
od 749 milijuna kuna".
b
Prema izvjeima samog ministarstva izdanim tijekom promidbe za reformu
zdravstva 2009. samo je za sanaciju od 1994. do 2007. potroeno 8.943.399.658 kuna.
(www.mzss.hr)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
164
Kada je rije o sredstvima koja ulaze u sustav i zdravlju koje graani
dobivaju za uloeno, vodei ljudi obino upotrebljavaju uzreicu "Koliko
novca, toliko glazbe", koja je tek dijelom tona.
Naime, zdravstvena krivulja ovisnosti vrsnoe zdravstvene zatite i
uloenog novca ima granicu nakon koje dodatna ulaganja ne utjeu na razinu
zdravstvene zatite.
a
Na poetku je zdravstvena zatita izravno ovisna o koliini
sredstava, no nakon izvjesne razine ulaganja, dodatna sredstva vie ne utjeu na
razinu ostvarene zatite. Moemo to usporediti s kupanjem pod obinim ili
zlatnim tuem. Iako e nabava zlatnog tua bitno poveati kunu potronju, ona
nee utjecati na odravanje nae istoe.
Potekoa je u razgovoru sa slubenim osobama, odnosno politiarima na
vlasti, izrazita razlika u znanju podataka o sustavu.
b
Naime, podatci o potronji i
ulaganju u sustav nisu dostupni i obino ih svaka vlast taji pa je gotovo
nemogue bilo to sa sigurnou znati.
c, 130, 131
Taj stav politikih monika (stav
po kojemu ljudi koji plaaju sustav ne smiju znati gdje i kako se troi njihov
novac), iako se danas smatra normalnim, biti e vjerojatno predmetom
istraivanja buduih narataja. Vjerojatno e se nai unuci (moda ve i djeca)
uditi kako je uope bilo mogue ljudima uskraivati podatke o nainu
raspolaganja njihovim novcem.
Iako je za razumijevanje znaenja pojedinih trokova u sustavu potrebno
dosta znanja, ipak, kao okvirnu sliku potronje u naem sustava, prikazujemo
trokove osnovnog osiguranja iskazanih u godinjem izvjeu HZZO-a za 2007.
(Tablica 6.).
d
Ostvare li se predvieni dravni godinji prorauna za 2009.
132
s
planiranih 127 milijardi rashoda i 124,6 milijardi prihoda, Ministarstvo
zdravstva i socijalne skrbi dobiti e 28,1 milijardu kuna, odnosno 22,6%
potronje, a sam e HZZO dobiti 23,5 milijardi odnosno, 18,9% potronje. Od

a
Vidjeti poglavlje 7. Oblici plaanja zdravstvenih sustava.
b
To je takoer primjer razlike u znanju o sustavu (u strunoj literaturi informacijska
asimetrija).
c
U oujku 2008. emo saznati kako Vlada odvaja za zdravstvo i socijalnu skrb (bez
naznake koliko dobiva zdravstvo) 22,5 milijardi kuna s moguih dodatnih tri milijarde
kuna iz dravnog prorauna za rjeavanja dugova (Lijenike novine br. 67.), a u srpnju
da e izdvajanja (samo za zdravstvo) biti 24,5 milijardi kuna, bez spomena o sredstvima
iz dravnog prorauna (Lijenike novine, br. 71).
d
Treba pribrojiti i sanaciju u iznosu od 1,3 milijarde kuna, podatak koji je iznesen tek u
uvodu u reformu zdravstva krajem studenoga 2008., dostupno na http://www.mzss.hr
hr/novosti/objave_za_medije/prijedlog_reforme_zdravstvenoga_sustava, datum pristupa
01. 12. 2008.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
165
toga je za bolniki sustav predvieno 10.7 milijardi kuna, a za primarnu zatitu
3,8 milijardi.


Tablica 6. Pokazatelji financijskog poslovanja HZZO-a u 2007.

Br. Pokazatelji Obvezno osiguranje
PRIHODI - PRIMITCI
1 Prihodi od prorauna za redovnu djelatnost 18.100.589.265
2 Prihodi od financijske i nefinancijske imovine 864.644
3 Vlastiti prihodi 225.804
4 Prihodi po posebnim propisima 520.127.742
5 Prihodi od prodaje nefinancijske imovine 220.000
Sveukupni prihodi i primitci 18.622.024.455
RASHODI - IZDATCI
1 Primarna zdravstvena zatita
2.908.063.348
2 Cjepivo
80.475.030
3 Hitna pomo na dravnim cestama
4.895.247
4 Lijekovi na recept
3.144.929.162
5 Bolnika zdravstvena zatita
1

7.309.686.781
6 Specijalistiko konzilijarna zdravstvena zatita
2

604.040.651
7 Posebno skupi lijekovi
342.267.305
8 Eksplantacija u bolnicama 3.979.543
9 Transplantacija u bolnicama 62.880.931
10 Intervencijska kardiologija 11.787.172
11 Umjetne punice 2.850.850
12 Rano otkrivanje zloudnih bolesti 25.137.950
13 Zdr. zatita hrvatskih dravljana u BiH 16.670.713
14 Ortopedski ureaji i pomagala 467.010.073
15 Zavod za javno zdravstvo i drugi programi 25.488.399
16 Zdravstvena zatita u inozemstvu 82.143.614
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
166
17 Zdrav. zatita osoba s nepoznatim prebivalitem
9.225.521
UKUPNA ZDRAVSTVENA ZATITA (1 17) 15.101.532.290
19
3
Naknade zbog bolesti i invalidnosti 1.271.009.012
20 Rodiljne naknade obvezni rodiljni dopust 684.116.167
21 Naknade plae hrvatskim braniteljima 211.192.720
22 Ostale naknade 215.120.816
23 Specijalizacije i pripravnici 69.064.105
UKUPNO NAKNADE (19 23) 2.450.502.820
24 Rashodi za zaposlene 228.205.952
25 Materijalni izdatci 89.815.974
26 Financijski rashodi 24.709.612
27 Ostali rashodi
28 Rashodi za nabavu nefinancijske imovine 40.505.979
29 Izdaci za finac. imovinu i otplate zajmova 21.535.692
UKUPNO (25 29) 404.773.209
SVEUKUPNO RASHODI I IZDATCI 17.956.808.319
Viak prihoda i primitaka 665.216.136.

1 bolnika je zatita zbroj stacionara i bolnikih SKZ usluga (D. G.)
2 misli se na izvanbolniki SKZ (D. G.)
3 redni se broj 18 odnosi na zdravstvenu zatitu dopunskog osiguranja (D. G.)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
167
1 15 5. . O Ok ko ol l i i c ca a h hr r v va at t s sk ko og g z zd dr r a av vs st t v ve en no og g
s su us st t a av va a

Nakon kratkog upoznavanja sa samim sustavom, radi uvida je u cjelovitu
sliku hrvatskog zdravstva nuno imati i znanja o okolici u kojoj sustav djeluje.
Tek je tada mogue shvatiti niz dogaanja unutar sustava, dogaanja iji su
korijeni upravo u sustavnoj okolici, a ne, kako bi se povrnim promatranjem
moglo zakljuiti, u samom zdravstvu.
Svi su otvoreni sustavi (sustavi koji sa svojom okolicom izmjenjuju
energiju, materiju, podatke odnosno koji ope sa svojom okolicom, a takav je
upravo zdravstveni sustav) vie ili manje ovisni o utjecaju okolice. Nekada je taj
utjecaj vrlo mali i tek djelomino utjee na rad sustava, ali esto zna biti toliko
snaan da svojim utjecajem ne samo odreuju nain rada i uspjenost samog
sustava, nego i to hoe li sustav uope moi djelovati.
Od okolinskih emo initelja izdvojiti najutjecajnije:
1. dravu
2. moral vodeih politiara
3. profitne ustanove
4. medije
5. udruge graana.


15.1. Drava

S obzirom da je zdravstveni sustav tek dio veeg sustava dravne uprave,
to znai kako e u svakom, pa i naem zdravstvu, drava, odnosno njezin pravni
ustroj, djelovanje dravnih slubi, stranka na vlasti i njezino vienje zdravstva,
privredno, politiko i sigurnosno stanje, djelovanje pravnog sustava i niz drugih
izvansustavnih initelja, bitno, esto i presudno, utjecati na dogaanja u
zdravstvu.
133, 134
Koliko politiko dravno ureenje utjee na zdravstvo vidljivo
je i iz injenice o promjeni sustava nakon osamostaljenja. Tako je i sadanji
ustroj zdravstva u kapitalistikoj Hrvatskoj drugaiji od prijeratnog ustroja koji
je postojao za vrijeme socijalistikog ureenja. Dok je tada zdravstvo poivalo
na netrinim i neprofitnim naelima, danas je upravo obrnuto zdravstvo sve
vie postaje trino i profitno. Iako je takav nain promiljanja o zdravstvu
pomalo duhovit i vie lii na pokuaj uvoenja "kapitalistike matematike" ili
"socijalistike gravitacije" (ije su zakonitosti i matematike i gravitacije - iste
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
168
u svim uvjetima i drutvenim ureenjima, bilo ono kapitalistiko ili
socijalistiko) vidjeti emo kako su posljedice takvih razmiljanja manje
duhovite. Naime, razmiljanja poput tih mogu, i esto to i ine, presudno
utjecati ne samo na rjeenja sporednih pitanja, nego i izmijeniti sam cilj sustava.
Tako e se u na sustav osim lijeenja, sve vie ukljuivati i zaradu kao cilj
sustava. Oito e jo protei dosta vremena prije no to shvatimo sustavnu narav
zdravstva, narav jednaku onoj matematike ili gravitacije, odnosno prije no to se
prihvati injenica kako je zdravstvo sustav koji ima svoje vrste zakonitosti
(kao i matematika i gravitacija) i koje valja to prije otkriti te ih primjenjivati za
dobrobit graana.
Prihvatimo li injenicu kako su mnogi postupci drave zapravo odraz
interesa stranke na vlasti (koja e esto, ako ne i uvijek, osobni boljitak
pretpostaviti boljitku drave, odnosno svim se silama boriti za ostanak na vlasti)
tada e nam biti jasnija neka nerazumna dogaanja u sustavu. I dok smo u dijelu
o medikalizaciji navodili kako je odlika te pojave proglaavanje (grubo reeno)
zdravlja boleu, naa drava (stranka na vlasti) ponekad ini (elei se
dodvoriti biraima) upravo obratno proglaava bolest zdravljem. Tako je u
Pravilniku o pregledima vozaa u lanku koji navodi bolesti ili stanja zbog
kojih se "vozai i kandidati za vozae kojima upravljanje vozilom nije osnovno
zanimanje uvijek ocjenjuju nesposobnima ili privremeno nesposobnima" pod
tokom 9. navode "neurotski poremeaji vezani za stres (tei anksio-depresivni,
fobino-anksiozni, disocijativni, opsesivno-konfuzivni, i recidivirajui), dok se
ne mogu uspjeno regulirati terapijom, kronini PTSP sa psihotinim
epizodama i odlikama trajne promjene osobnosti",
135
tadanji ministar
zdravstva, navodno pod pritiskom Ministarstva branitelja
136
iz Pravilnika
jednostavno "izbrisao" rijei "kronini PTSP sa psihotinim epizodama i
odlikama trajne promjene osobnosti".
137

Na taj je nain cijela skupina tekih bolesnika koji upravljanjem motornim
vozilom mogu ugroziti i tue i svoje ivote, politikom odlukom jednostavno
uinila zdravom i sposobnom za vonju.
Poguban se utjecaj politike na sustav ne iscrpljuje samo u medicinski i
moralno nedopustivim radnjama; esto se protee na upravljanje i cijelim
sustavom zdravstva, to ponekad priznaju i samo vodei ljudi u sustavu.
a, 138, a,

a
Tako je tijekom pripreme javnosti za planiranu (pa odgoenu) reformu zdravstva
2006. tadanji ministar rekao: "Postoji nekoliko razliitih opcija reformeno socijalni
segment se nee mijenjati. Osnovno je ukloniti prevelik utjecaj politike na formiranje
zdravstvene politike HZZO-a. To je kljuni segment reforme uz promjene u sustavu
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
169
139
Naime, zdravstvo odavno ima znatnu politiku vanost, pa je povlaivanje
bolesnicima ili javnosti, umjesto strunog voenje sustava, postao gotovo
obvezni model ponaanja ministara i vodeih politiara. Iako zvui nerazumno,
loi su zdravstveni sustavi idealni za stjecanje simpatija javnosti. Uine li mediji
bilo koju nespretnost ili loe rjeenje u sustavu skandalom ili bar temom o kojoj
se pria to je odlina prigoda utjecajnim politiarima za stjecanje "naklonosti
biraa". Oni e (politiari) tada "izvanrednim mjerama" ili "odlukama" rijeiti
iskazanu potekou, a u biti samo pridonijeti jo veem neredu, odnosno
potkopavati pravni sustav.
140

Bude li sustav dobro ustrojen, nee biti takvih, medijski zanimljivih,
sluajeva, a time ni mogunosti za isticanje ministara ili drugih visokih
dunosnika. Ministri bi zdravstva u tim, dobro ureenim uvjetima, bili
nezamjetljivi i nezanimljivi slubenici koji bi se brinuli o unaprjeenju sustava,
predviali mogue tekoe te ih na vrijeme sprjeavali.


15.2. Moral vodei h pol i ti ara i nj i hov utj ecaj na
zdravst veni sust av

Iako se u literaturi koja govori o zdravstvenim sustavima razliitih zemalja
pojam moral politiara vee iskljuivo za zaostale zemlje s visokom stopom
korupcije, na je sustav nemogue opisati bez prikaza upravo te, za zdravstveni
sustav razvijenih zemalja nebitne, ali za nae zdravstvo presudne pojave. tetu
koju vodei politiari svojim ponaanjem mogu nanijeti zdravstvu znatno je
vea od uobiajenih "neprijatelja" zdravstva: epidemija, velikih prirodnih
katastrofa, rata ili manjka sredstava. I dok e svi ti "neprijatelji" buditi temeljne
plemenite osjeaje velike veine djelatnika u zdravstvu
b
(humanost,

osiguranja jer to ne postoji nigdje u svijetu. No, odvajanje politike od HZZO-a ne znai
njegov izlazak iz dravnog prorauna ve prelazak u ruke graana."
a
Tijekom jednog intervjua 2006., tadanji je predsjednik Povjerenstva za reformu
zdravstva Ministarstva zdravstva izjavio: "Sustav je potpuno socijalan dok je trini
diouniten u onom trenutku kad je uvedeno dopunsko osiguranje. HZZO je u rukama
politike."
b
Istini za volju valja rei kako je tijekom rata i meu lijenicima bilo onih koji su,
unato radnoj obvezi, bjeali iz ratom zahvaenih podruja ostavljajui i svoje
sugraane i svoje kolege, ali i svoje pacijente. Usprkos sramotnom inu ti su se lijenici
nakon smirivanja ratnih dogaanja vraali i ponovno se zapoljavali; danas su neki od
njih na visokim poloajima u sustavu. Zanimljivo je kako Lijenika komora nije
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
170
portvovnost, predavanje zadacima cijelim svojim biem, davanjem najvie od
svojih tjelesnih i osjeajnih mogunosti) i poticati ih kako bi svojim radom to
vie pomogli svome narodu, to e nemoral vodeih politiara u zdravstvu initi
upravo suprotno - stvarati potitenost, razoaranja, beznae, osjeaj nepravde i
uzaludnosti vlastitoga rada. No, nemoral politiara ima jo jednu posljedicu. I
dok e veina medicinskih djelatnika osjeati gorinu i uzaludnost svojih
nastojanja glede unaprjeenja sustava, manji e dio, dio sklon korupciji i
kriminalu, dobiti izravnu potvrdu svoga "dobrog ivotnog opredjeljenja". Tako
nemoral politiara djeluje dvojako poniava one eljne boljitka sustava i
potie one sklone kriminalu.
Iako je popis nemoralnih radnji vodeih politiara dug, iznijeti e ih se samo
ukratko:
Predsjednik se drave lijei u inozemstvu.
141, 142, 143

Ministar se vanjskih poslova lijei u inozemstvu.
144, 145, 146

Ministar zdravstva operirao prostatu u inozemstvu.
147, 148, 149

Prvak se vodee oporbene stranke lijei u inozemstvu.
150, 151, 152

Prvak jedne od oporbenih stranaka brani kardiokirurga uhvaenog u
korupciji, ak i nakon to je ovaj osuen i pobjegao u susjednu
dravu.
153, 154, 155

Jedan od vodeih ljudi u zdravstvu priznaje kako osobno "intervenira"
kod povjerenstava u HZZO-u radi dobivanja pozitivnih rjeenja.
a

Jedan od vodeih ljudi u zdravstvu zahtijeva od vjetaka u HZZO-u
(koji bi, inae, trebali biti olienje estitosti i potenja u sustavu)
"toleriranje do 5% veza i protekcija" te trai slogu i jedinstvo oko
navedenog stava.
b

Bivi ministar zdravstva esto se nalazi u medijima zbog sumnje u
korupciju prigodom nabavke medicinske opreme, bilo u zemlji, bilo u
inozemstvu.
156, 157, 158

Uz navedeno, i brojni se drugi "propusti" ne bi mogli dogoditi bez izravnog
utjecaja vodeih politiara, meu kojima se istie sluaj u kojemu je nakon
beskrajnih otezanja "ugledni" ginekolog osuen na zatvorsku kaznu koju nije
morao izdrati jer je presuda pala u zastaru,
159, 160, 161
kao i sluaj u kojemu je

nikada nala za shodno otvoriti to neugodno pitanje, izjednaavajui tako moralne
divove (vukovarske lijenike) s moralnim patuljcima (tzv. pobjeguljama).
a
Dogaaj se zbio na VII. kongresu Hrvatskog drutva medicinskih vjetaka
zdravstvenog osiguranja, Opatija, 2008.
b
Dogaaj se zbio na VII. kongresu Hrvatskog drutva medicinskih vjetaka
zdravstvenog osiguranja, Opatija, 2008.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
171
"ugledni" kardiolog nakon presude od 9 godina zatvora zbog korupcije,
nesmetano pobjegao iz Hrvatske.
162, 163, 164

Ipak, najpogubnija je posljedica manjka moralnosti vodeih ljudi utjecaj na
graane. Osjeaj nepravde i nepostojanje jednakosti uruava ugled ne samo
politiara nego i cijelog zdravstvenog sustava. Iako je vrlo vjerojatno kako je
doivljaj korupcije u graana vei od njezine stvarne razvijenosti, nemoralno
ponaanje vodeih ljudi u drutvu daje za pravo javnosti tako misliti.
Amoralno ponaanje dravnih uglednika dodatno oteava i izostanak
glasnih prosvjeda udruga koja po svojoj dunosti moraju tititi ugled struke i
zdravstvenog sustava, a to graani, s punim pravom, tumae kao saveznitvo,
odnosno slaganje s nemoralnim pojedincima iz vlasti.


15.3. Medi j i

Mediji su sljedei vani okolinski initelj. Prihvaajui sve vei porast
zanimanja za zdravlje, i mediji nastoje od toga izvui korist. No, mediji mogu
djelovati dvojako. Vrsnim pisanjem o zdravstvenim temama i poznavanjem
tekoa u sustavu mediji pridonose ne samo podizanju razine zdravstvene
kulture nego ukazivanju na slabosti sustava. U tom su smislu ne samo korisni,
nego nuni za unaprjeenje i pravilan razvoj sustava.
Potekou za sustav predstavljaju oni mediji i/ili novinari koji su u slubi
profitnih ustanova i organiziranih skupina u zdravstvu iji je cilj iskrivljenim
medijskim prikazivanjem odreene zdravstvene potekoe utjecati na sustav s
ciljem ostvarivanja dobiti.
165
Uz to, mediji se mogu staviti i u slubu
organiziranim skupinama u zdravstvu te napadati kritiare sustava, otvoreno
braniti kriminalne skupine.
a


a
Mo je medija velika i ne oituje samo u zdravstvu; i same demokratske tekovine
mogu biti izravno ugroene nesavjesnim pisanjem. Tako prof. Mirjana Kasapovi o
medijskom radu nakon dva atentata u Zagrebu u studenom 2008. pie: "Mediji su se
tako dobrano angairali da insceniraju izvanredno stanje u dravi. No, svojim
neznanjem, neodgovornou ili odsutnou svake ozbiljne refleksije o politikom stanju
u zemlji mnogi hrvatski novinari, meutim, ve dulje proizvode izvanredno stanje u
medijskom prostoru.
I prije najnovijeg vala nasilja mnogi su meu njima, hotimice ili nehotice, krili put
izvanrednom stanju inauguriranjem "divljeg novinarstva" koje se zasniva na
neobuzdanim, nekontroliranim i demagokim napadima na sve politike institucije,
organizacije i politiare u zemlji. Sabor, Vladu, opoziciju, politike stranke, zastupnike,
ministre, upane, gradonaelnike, naelnike itdPod krinkom svi su oni isti.. razvija
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
172
eljni pozornosti i prodaje, neodgovorni novinari mogu bezobzirno zlorabiti
teke bolesnike ije je lijeenje oteano ili bezuspjeno. Tada se potpuno
nestruno proziva HZZO ili druge slubene ustanove zbog neodobravanja
nekog lijeka, iako navedeni lijek redovito nije primjeren obliku, teini ili
stupnju pacijentove bolesti. Iz straha od medija ili eljni ulagivanju javnosti,
visoki dunosnici esto smjesta stavljaju navedeni lijek na popis, pa smo jedna
od rijetkih zemalja iji popis lijekova (u ijoj izradi inae sudjeluju vrhunski
strunjaci) ponekad sastavlja javnost. Tako podatak kako je troak za posebno
skupe lijekove od 16.996.978 kuna u 2005. skoio na 342.267.305. kuna (vie
od 20 puta!) valja promatrati dijelom i u svjetlu iznesenih injenica.
Posebnu tekou predstavlja spiniranje
a
u slubi profitnih ustanova ili
organiziranih skupina. Tako su mediji uporno spinirali odluku Ministarstva
zdravstva o mogunosti propisivanja istorodnih lijekova kojom se javnosti
pokuala nametnuti slika o tetnosti te odluke, a sve s ciljem da jedino
specijalisti koji su na platnim popisima industrije lijekova i dalje u cijelosti
odreuju lijek koji bolesnik mora uzimati.


15.4. Ostal i okol i nski i ni tel j i

Okolinske initelje koji bitno utjeu na zdravstvo, a izravno su vezani za
stanje u drutvu (stopa zaposlenosti, drutveno gospodarsko stanje zemlje,
drutveno bogatstvo). Tako je stopa bolovanja, kao i potranja zdravstvenih
usluga, izravno vezana uz privredne krize i/ili propast ili loe poslovanje brojnih
poduzea. Iako nema izravnih podataka za nau zemlju, inozemna istraivanja
pokazuju kako se porastom nezaposlenosti, stopa odlaska obiteljskom lijeniku
poveava za 20%, a broj bolesnika upuen na bolniko lijeenje 60%.
166

Gotovo da nema okolinskog initelja koji ne djeluje na zdravstveni sustav:
od klime i podneblja (svako podneblje ima svoje osobite bolesti), razvijenosti
industrije (teke industrije imaju znatan broj ozljeda na radu, bolesti vezanu uz
rad te profesionalnih bolesti), industrijsko ili bioloko oneienje (smog,

se opskuran oblik primitivnog, populistikog i demagokog novinarstva koje sije
nevjericu u demokraciju te stvara duhovno i politiko ozraje koje pogoduje nekakvoj
prosvijeenoj ili neprosvijeenoj diktaturi." Globus 31. 10. 08. str 30.
a
Spiniranje - izvrtanje, iskrivljavanje, pretvaranje u neto suprotno stvarnosti.
Spiniranje je izvorno politiki izum. Nije rijetkost da politiari pridaju vie vanosti
spiniranju postojeih tekoa nego njihovom rjeavanju (Lovri J: Sanaderu nebo palo
na glavu, Jutarnji list, 20. 11. 08.)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
173
otrovne tvari, pelud ambrozije), odnos gradskog i seoskog stanovnitva, broj
starijih od 65 godina, sustav prometnica, kolovanost stanovnitva (kolovaniji
su zdraviji i due ive), preko prehrambenih navika stanovnitva, uestalost
alkoholizma, puenja i narkomanije, pa do pravne i fizike sigurnosti u dravi.
Dakle, u zdravstvenom e se sustavu redovito odraavati promjene u
drutvu poveavajui ili smanjujui zdravstvenu potronju unato jednakom
djelovanju samog sustava.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
174
1 16 6. . S Su uk ko ob b i i n nt t e er r e es sa a u u h hr r v va at t s sk ko om m
z zd dr r a av vs st t v vu u

Iako mnogi, govorei o zdravstvu, s lakoom upotrebljavaju pojam sukob
interesa valja istaknuti kako je, prema naem Zakonu o sprjeavanju sukoba
interesa u obnaanju javnih dunosti,
167
ta drutvena pojava mogua samo u
uskom krugu zakonom odreenih osoba. U taj krug spadaju politiari
(predsjednik i potpredsjednici Hrvatskoga sabora, zastupnici u Hrvatskom
saboru, predsjednik i lanovi Vlade Republike Hrvatske, predsjednik i suci
Ustavnog suda Republike Hrvatske, guverner, zamjenik guvernera i
viceguverner Hrvatske narodne banke, glavni dravni revizor i njegovi
zamjenici.) i slini dunosnici. Jedine su osobe vezane za zdravstvo koje, po
ovom Zakonu mogu biti u sukobu interesa, zamjenik direktora i pomonici
direktora Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, te zamjenici, pomonici
i tajnici ministra zdravstva.
Navedeni Zakon tono odreuje to jest sukob interesa: "Sukob interesa je
situacija u kojoj su privatni interesi dunosnika u suprotnosti s javnim
interesom ili kad privatni interes utjee ili moe utjecati na nepristranost
dunosnika u obavljanju javne dunosti.", kao i naela djelovanja javnih
dunosnika (lanak 3.)
(1) Dunosnici u obnaanju javnih dunosti moraju postupati asno,
poteno, savjesno, odgovorno i nepristrano uvajui vlastitu vjerodostojnost i
dostojanstvo povjerene im dunosti te povjerenje graana.
(2) Dunosnici su osobno odgovorni za svoje djelovanje u obnaanju javnih
dunosti na koje su imenovani, odnosno izabrani prema tijelu ili graanima koji
su ih imenovali ili izabrali.
(3) Dunosnici ne smiju koristiti javnu dunost za osobni probitak ili
probitak osobe koja je s njima povezana. Dunosnici ne smiju biti ni u kakvom
odnosu ovisnosti prema osobama koje bi mogle utjecati na njihovu objektivnost.
(4) Graani imaju pravo biti upoznati s ponaanjem dunosnika kao javnih
osoba.
S obzirom da osobe mogu izbjei sukob interesa osnivanjem tvrtki na svoju
rodbinu, Zakon odreuje i tko su tzv. povezane osobe (lanak 4.)
U smislu ovoga Zakona povezane osobe su brani ili izvanbrani drug
dunosnika, njegovi srodnici po krvi u uspravnoj lozi, posvojitelj i posvojenik,
srodnici u pobonoj lozi do drugog stupnja i srodnik po tazbini do prvog
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
175
stupnja, te ostale osobe koje se prema drugim osnovama i okolnostima
opravdano mogu smatrati interesno povezanima s dunosnikom.

I na kraju nam ostaje doznati koje su to radnje koje su zabranjene
navedenim Zakonom (lanak 6.).
Dunosnicima je zabranjeno postupati na sljedei nain:
1. primiti ili zahtijevati korist ili obeanje koristi radi obavljanja dunosti,
2. ostvariti ili dobiti pravo u sluaju da se kri naelo jednakosti pred
zakonom,
3. zlouporabiti posebna prava dunosnika koja proizlaze ili su potrebna za
obavljanje dunosti,
4. primiti dodatnu naknadu za poslove obnaanja javnih dunosti,
5. traiti, prihvatiti ili primiti vrijednost ili uslugu radi glasovanja o bilo
kojoj stvari, ili utjecati na odluku nekog tijela ili osobe radi osobnog
probitka ili probitka povezane osobe,
6. obeavati zaposlenje ili neko drugo pravo u zamjenu za dar ili obeanje
dara,
7. utjecati na dobivanje poslova ili javnih nabavki,
8. koristiti povlatene informacije o djelovanju dravnih tijela radi
osobnog probitka ili probitka povezane osobe,
9. na koji drugi nain koristiti poloaj dunosnika utjecanjem na odluku
zakonodavne, izvrne ili sudbene vlasti kako bi postigli osobni probitak
ili probitak povezane osobe, neku povlasticu ili pravo, sklopili pravni
posao ili na drugi nain interesno pogodovali sebi ili drugoj povezanoj
osobi.
Dakle, iz svega nam valja zapamtiti jedno: lijenici u zdravstvenom sustavu,
bez obzira to inili sustavu i kako ga zlorabili, prema postojeem zakonu, ne
mogu biti u sukobu interesa.
Je li netko zaboravio
a
ili namjerno propustio onemoguiti oiti sukob
interesa i u zdravstvu, te donijeti Zakon o sprjeavanju sukoba interesa u
zdravstvu ili proiriti postojei zakon kako bi se onemoguilo, za sada zakonski
dopustivo iscrpljivanje zdravstvenog sustava, ostaje predmetom rasprava.

a
Inae, nae zakonodavstvo preesto pati od "zaboravljivosti". Tako je sluaj
privatizacije jednog nogometnog kluba iznio na vidjelo injenicu kako Zakon o portu
ne doputa sudjelovanje u radu skuptine kluba ili tijela upravljanja osobi protiv koje je
zapoeo kazneni postupak kojim se moe izrei kazna zatvora od tri godine ili tea, no,
istovremeno takva osoba moe biti gradonaelnik, upan ili saborski zastupnik. Hedl D:
Glavaevo ongliranje loptom, Jutarnji list od 01. 11. 08.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
176
injenica je kako se milijuni kuna koje graani odvajaju za zdravstvo slijevaju
u privatne depove upravo zbog takvog propusta.

Zanimljivo je istaknuti kao je u Hrvatskoj jedno vrijeme (est godina) bila
na snazi zakonska odredba po kojoj su izvanredni i redovni profesori mogli u
klinikama obavljati poslove u svojoj struci izvan radnog vremena. Tako bi se
bolesnici pregledavali od 7 do 13 sati u dravnim klinikama kao osiguranici
zdravstvenog osiguranja, a potom bi nakon 14 sati u istom prostoru kod istog
profesora postajali privatni pacijenti i plaali privatne usluge tog istog
profesora. Jasno je kako su mnoge takve ambulante zapravo bile potpuno
privatizirane i sluile tek za naruivanje bolesnika za poslijepodnevnu, privatnu,
ordinaciju.
168,a

Prema sadanjim je odredbama lijenicima doputeno obavljati privatnu
djelatnost izvan radnog mjesta do treine radnog vremena, unato tome to je to
oiti sukob interesa koji ne preporua ni sama Svjetska zdravstvena
organizacija.
169

Ve ranije spomenute kune njege u kojima patronane sestre u domu
zdravlja (ija je obveza nadzora nad radom kunih njega i predlaganje promjene
ili proirenje postupaka kune njege) istovremeno imaju i svoje ustanove za
kunu njegu (pa su dakle sami sebi nadzor i predlagatelj proirenja posla),
jednostavan su i oit primjer (za sada samo moralnog, ali ne i zakonski
odreenog) sukoba interesa u zdravstvu. Jednako moemo rei i za bolnike
lijenike koji imaju svoje privatne poliklinike ili koji rade u privatnim
poliklinikama kamo preusmjeravaju pacijente iz bolnice, lijenike koji osobno
ili na ime povezanih osoba imaju ortopedske kue pa (esto neukusno)
propisuju pacijentima to je mogue skuplja pomagala ne obazirui se na
stvarne potrebe bolesnika.
No, sukob je interesa i sluenje uslugama profitnih ustanova (tvornice
lijekova) u vidu plaenih kongresa, veera, izleta, ljetovanja ili drugih
pogodnosti, u zamjenu za propisivanje njihovih proizvoda. Jasno je kako se
takvo "oduivanje" uvijek predoava kao dobrobit za bolesnika, a nikada kao
ono to jest zlouporaba poloaja u zdravstvenom sustavu.

a
Zanimljivo je kako je sramotne zakonske odredbe (lanke 2. i 3. Pravilnika o radu
zdravstvenih djelatnika izvan punog radnog vremena, NN 48/94 i 55/94.) ukinuo tek
Ustavni sud 08. 03. 2000., i to ne temeljem oitog postojanja sukoba interesa, nego
temeljem zahtjeva i drugih lijenika koji nisu profesori, a eljeli su zaraivati na isti
nain.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
177
Iako sve navedeno postoji u zdravstvu petnaestak godina, za koje su se
vrijeme potroili nebrojeni milijuni zdravstvenih kuna za osobno bogaenje
nekoliko interesnih skupina, ni jedan se ministar nije ni pokuao uhvatiti u
kotac s tom zloudnom bolesti naeg zdravstva.

Unato injenici to prema postojeem Zakonu o sprjeavanju sukoba
interesa u zdravstvu, takva pojava (sukob interesa) formalno ne postoji, ona je
ne samo formalno nego i stvarno i te kako nazona u naem sustavu. Stoga e se
ovdje i nadalje, rukovodei se (za sada samo) moralnim, a ne zakonskim
naelima, svaki sukob interesa tako i nazivati.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
178
1 17 7. . e es st t i i t t o os st t u u z zd dr r a av vs st t v ve en no om m s su us st t a av vu u

estitost se u svakodnevnom govoru obino naziva moralom.
a
Kako ve iz
same odrednice pojma estitosti vidimo, rije je o dogovorenoj ili
podrazumijevajuoj vrijednosti razliite e kulture, ali i razliite klase u istoj
kulturi imati razliito poimanje estitosti. Takoer je jasno kako se estitost
odnosi na svakodnevni ivot, a ne, kao to je to sluaj s pravilima ponaanja u
struci (kodeksima) i, samo na ponaanje unutar odreene strukovne udruge.
Unato razlici u pojedinih drutvenih slojeva, obino se oekuje jednako
poimanje estitosti unutar iste drutvene skupine, osobito ako pojedinac pripada
posebnim skupinama sveenicima, lijenicima, sucima, policajcima ili
vojnicima. Zanimljivo je primijetiti kako se visoka estitost oekuje upravo od
osoba koje obavljaju neprofitne djelatnosti, dok se isto ne oekuje od osoba koje
rade u profitnim djelatnostima.
Psiholozi razlikuju est stupnjeva razvoja estitosti koji se dijele u tri
razine,
170
kao to to prikazuje tablica 7.
Psiholozi su takoer uoili i povezanost estitosti i ponaanja. Tako je
utvreno kako se "radne i obiteljske vrijednosti osoba na viem stupnju
moralnog razvoja grupiraju oko drutvenih ideala i pravde, dok se vrijednosti
kod osoba na niem stupnju usmjeravaju prvenstveno na dobrobit sebe i svoje
obitelji."
171

Potekoe za sustav nastaju ako se u nekim njegovim dijelovima nae
znatan broj osoba koje imaju drugaija naela estitosti nego to ih ima, ili bi
trebao imati, cijeli sustav. Kako je estitost tek dogovorena vrijednost, takva
jedna skupina moe zanemariti postojea naela ili ak utvrditi svoja naela
ispravnosti, po kojemu je recimo normalno zaraivati na pacijentovoj bolesti,
ucjenjivati pacijente, biti korumpiran ili se baviti kriminalnim radnjama. S
obzirom na isti interes svih lanova skupine (obino oko to vee zarade ili
iskoritavanja sustava) takve se skupine obino nazivaju interesne skupine.
Budui da dijele ista poimanja estitosti, lanovi takvih skupina nemaju dvojbi
ni sumnji u svoju estitost jer njihove stavove dijele svi lanovi skupine.
Dodatna su tekoa za sustav visoko strune osobe ili medicinski autoriteti s
niskim stupnjem estitosti. S obzirom na svoj ugled i vanost da u sustavu
svojim prosudbama esto odluuju u vrlo bitnim dvojbama, iako je nekada

a
Rije moral potjee od latinske rijei mos, moris koja oznaava skup pravila
odreenog drutva i drutvene klase o sadraju i nainu meusobnih odnosa ljudi u
ljudskoj zajednici; ispravnost, potenje, estitost.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
179
potpuno jasno kako im motivi nisu boljitak sustava nego osobno bogaenje ili
neki drugi oblik materijalne koristi.
a

Na alost, "to da netko mnogo zna ili da je na svom podruju izvrstan
znanstvenik ne kazuje nita o njegovom moralnom statusu."
172


Tablica 7. Prikaz razvoja estitosti (prema Rijavec M, Miljkovi D: Tko su dobri
ljudi?)

Razina razvoja
estitosti
Stu-
panj
Osobine
1.
Djeca smatraju da posljedice odreuju je li
ponaanje dobro ili loe. estitost odreuje
autoritet ije zahtjeve potuju kako bi postigla
nagradu ili izbjegla kaznu.
Manje od
uobiajene
b

(od 4. do 10.
godine)
2.
Djeca vide estitost ponaanja kroz vlastite
potrebe i ciljeve, no svjesna su da i drugi imaju
svoje interese. Uviaju vanost pravednosti i
uzajamnosti. Pravila potuju paljivo motrei to
mogu dobiti za uzvrat.
Uobiajena
c

(10. do 13.)
3.
Djeca djeluju prihvaajui uzajamnost odnosa
dviju osoba, pokazuju brigu za dobrobit blinjih,
povjerenje, lojalnost, zahvalnost. Razumiju da
dobar odnos dviju osoba moe biti vaniji od
pojedinanih interesa. Svojim postupcima ele
postii odobravanje drugih.

a
"Javnosti je sve odbojnija ta tenja medicinskih krugova stalnom bogaenju.
Istraivanja javnog mnijenja u Americi pokazuju kako dvije treine stanovnitva smatra
"da je doktorima previe stalo do novca". Loe su slike lijenika svjesni i tvorci brojnih
televizijskih serija, pa stoga dobri doktori (oni kojima bolesnik nije samo izvor zarade)
u takvim serijama "voze stare aute i ive u skromnim stanovima, dok loi doktori nose
luksuzna odijela." Gawande A: Problem novca u medicini HZJZ;2005:4
b
Autorice su upotrijebile pojam predkonvencionalna.
c
Autorice su upotrijebile pojam konvencionalna.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
180
4.
Djeca shvaaju da se pravila odnose na sve ljude
i cijeli drutveni sustav. Djelovanje ljudi treba biti u
skladu sa zajednikim, drutvenim ciljevima.
Djeca na ovom stupnju razvoja istiu vanost
potovanja zakona i po njima, bez obzira na
motiv, ponaanje je loe ukoliko naruava pravila
igre i teti drugima.
Za veinu ljudi razvoj estitosti zavrava u toj fazi.
5.
Oni iji razvoj estitosti dosegne peti stupanj
donose prosudbe u skladu s apstraktnim
naelima, razlikujui estitost i zakon. U stanju su
prepoznati sukobe razliitih naela estitosti i
odabrati u skladu sa svojim vrijednosnim
sustavom. Na ovom stupnju ljudi uvaavaju volju
veine i dobrobit zajednice. Razumiju da svi ne
dijele njihove zamisli i vrijednosti, ali potuju pravo
na postojanje drugih zamisli. Dre kako zakoni
trebaju postojati da zatite ljudska prava i
slobode, a ne da ih ograniavaju. Ponaanje je
koje teti zajednici loe i kad nije nezakonito.
Vie od
uobiajene
a

(poslije 13.
godine, kod
mnogih se
nikada ne
razvije, tj. oni
trajno zaostanu
u prethodnoj
fazi)
6.
Pojedinci razumiju postojanje svevaeih naela
estitosti koji su iznad zakona. Potuju zakone i
drutvene dogovore sve dok su u skladu sa
svevaeim naelima, no ukoliko doe do njihova
sukoba, svevaea naela imaju prednost.


a
Autorice su upotrijebile pojam postkonvencionalna.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
181
1 18 8. . K Ko od de ek ks s m me ed di i c ci i n ns sk ke e e et t i i k ke e u u H Hr r v va at t s sk ko oj j

U ovom emo dijelu samo ukratko iznijeti neke temeljne odredbe
Kodeksa medicinske etike nunih za razumijevanje djelovanja hrvatskog
zdravstvenog sustava. Navedimo samo one lanke ije potivanje ili
nepotivanje izravno pridonose, odnosno ugroavaju rad sustava.
Lijeniku je asna obveza svoje ivotno usmjerenje i struku posvetiti
zdravlju ovjeka.
Lijenik e potovati prava pacijenta smatrajui dobrobit pacijenta svojom
prvom i osnovnom brigom.
Osim redovite nagrade za lijeniki rad, u obliku plae ili honorara i
zadovoljstva da je pomogao pacijentu, drugo stjecanje materijalne ili bilo koje
druge koristi iz njegova lijenikog rada protivno je ovom Kodeksu.
Lijenik e uvati svoj struni ugled i neovisnost, ne pristajui da mu se ime
istie i povezuje s trgovakim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi.
Izbjegavat e stjecanje i irenje ugleda samoisticanjem i netonim
samooglaavanjem u sredstvima javnog priopavanja.
Iz tih je nekoliko lanaka vidljivo sljedee:
1. Kodeks medicinske etike predvia samo jedan motiv djelovanja
lijenika (Lijenik e smatrati dobrobit bolesnika svojom prvom i
osnovnom brigom.).
2. Kodeks obvezuje lijenike na ivotnu posveenost istom cilju
kojemu tei i sam zdravstveni sustav, odnosno da lijenici svoje
ivotno usmjerenje i struku posveuju zdravlju ovjeka.
Prema kodeksu, u zdravstvenom su sustavu mogui, osim posveenosti
zdravlju ovjeka, i drugi motivi: stjecanje materijalne i druge koristi i
irenje ugleda neodmjerenim samoisticanjem i netonim
samooglaavanjem, ali oni nisu u skladu s lijenikim kodeksom.
to graani misle o tome koji lijenici prevladavaju u zdravstvu moda
najbolje govore ankete po kojima se zdravstvo smjeta u sam vrh korumpiranih
ustanova. "Prema pisanju agencije France Pressea, hrvatske bolnice su meu
najkorumpiranijim institucijama u dravi, dok je nedavno provedena anketa
pokazala da gotovo 90 posto Hrvata smatra da je korupcija uobiajen nain
ponaanja. Lijenici, ravnatelji bolnica, elnici vladinih agencija i lokalni
zaposlenici u vladajuim strukturama ocijenjeni su kao najkorumpiraniji meu
hrvatskim profesionalcima, rezultati su ankete."
173


HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
182
Ukazivanje na pravne ili moralne propuste u sustavu dolazi iz dva smjera:
iz samog sustava ili iz njegove okolice. Ukoliko je rije o osobama iz sustava
njih se naziva "zvidai". Redovito su omraeni u sustavu i cijenjeni u njegovoj
okolici.
"Osobe koje pokuaju ukazati na nepravilnosti ili korupciju biti e
uglavnom izloene proganjanju i ikaniranju pa i prijetnjama smru, te e
redovito dobivati otkaz. Svi zvidai u roku od godine dana naputaju radno
mjesto naruenog zdravlja, reduciranih primanja, unitene karijere. Meu
njima ne dominiraju vjeiti nezadovoljnici, ve lojalni konformisti koji vjeruju u
sustav."
174
Tako dolazimo do svojevrsnog paradoksa: osobe s visokim etikim
naelima koje vjeruju u sustav i koje su spremne zbog ouvanja vrijednosti
samog sustava izloiti se nizu neugodnosti pa i prijetnjama smru, bivaju
izopeni iz sustava, dok oni koji izravno ugroavaju sustav ili se s time preutno
slau, ostaju u sustavu.
Kada jednoga dana sve u emu danas ivimo postane prolost, moda e
neki budui znanstvenici istraujui moralni kodeks zdravstva u poratnoj
Hrvatskoj, biti zapanjeni svojim otkriima. Vjerojatno im nee biti jasno kako je
bilo mogue da pored toliko poznatih hrabrih hrvatskih mueva, postojanja
Lijenike komore i Kodeksa lijenike etike koji ne samo da uzvisuje estitost
i ugled lijenika nego i obvezuje na borbu protiv onih koji tu estitost
ugroavaju, najvei korak u vraanju povjerenja u hrvatsko zdravstvo ini jedna
samohrana majka. Moda e tek tada postupci te hrabre ene
175, 176, 177
i nekih
drugih odvanih ljudi biti ispravno vrednovani. Mi svi ostali, svakako budimo i
dalje pasivni. Jer kao to znamo iz nae struke, prikrivanje je bolesti najbolji
nain njezinog lijeenja.
Zbog svoje je vanosti Kodeks medicinske etike objavljen u cijelosti na
kraju knjige (Dodatci).
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
183
1 19 9. . K Ko or r u up pc ci i j j a a u u z zd dr r a av vs st t v ve en ni i m m s su us st t a av vi i m ma a
a a





Slika 10. Karcinom dojke (foto: Sebastian Kaulitzki)

Razgovarati o zdravstvenom sustavu i pri tome ne raspravljati o korupciji
pokazuje znatan nedostatak znanja o zdravstvu ili moralne odgovornosti.
S obzirom da emo u sljedeem poglavlju raspravljati o nedoputenim
radnjama u naem zdravstvu, valja nam znati njihovo tono znaenje.
Rije korupcija dolazi od talijanske rijei corrumpere koja znai pokvariti,
iskvariti, moralno pokvariti, podmititi, potkupiti nekoga novcem ili drugim
materijalnim dobrima.
178


a
Govori se ne samo o korupciji u Hrvatskoj, nego o korupciji kao pojavi u
zdravstvenim sustavima. Poglavlje je ipak smjeteno u dio o hrvatskom zdravstvu (a ne
u dio o sustavima) jer je korupcija u malim i siromanim sustavima kao to je na toliko
tetna da je bilo primjerenije opisati je u dijelu o naem zdravstvu nego u dijelu o
sustavima.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
184
Pod korupcijom podrazumijevamo zloupotrebu javne slube radi osobne
koristi.
179
Valja nam uoiti kako je kljuni pojam javna sluba. On upuuje na
injenicu da je korupcija mogua samo ako joj je sudionik osoba koja obavlja
javnu slubu. Drugim rijeima, traenje i dobivanje neke medicinske usluge u
privatnoj zdravstvenoj ustanovi koju potom plaamo, ne moemo zvati
korupcijom iz jednostavnog razloga jer je rije o privatnoj, a ne o javnoj
medicinskoj ustanovi.
Uz korupciju se usko vee i pojam mita koji oznaava sredstvo ostvarivanja
korupcije. Slijedi kako je podmiivanje nuenje neega, obino novca, osobi u
javnoj slubi, a s namjerom dobivanja nedoputene prednosti.
Korumpiranom se osobom smatra svaka slubena ili odgovorna osoba koja
radi osobne koristi ili koristi skupine kojoj pripada zanemari opi interes koji je
duna tititi s obzirom na poloaj i ovlasti koje su joj povjerene. Korumpiranim
se smatra svaki graanin koji nudi ili pristaje na davanje zatraenog mita.
180


Standardno odreenje zasad je odredba prema kojoj je korupcija:
a) traenje ili primanje izravno ili neizravno javnog dunosnika ili osobe
koja obavlja javnu funkciju, bilo kakve novane vrijednosti, ili druge
povlastice, kao to je dar, usluga, obeanje ili pogodovanje za njega ili
neku drugu osobu ili jedinicu, u razmjenu za neki akt ili propust u
obavljanju javne dunosti;
b) ponuda ili jamenje, neposredno ili posredno, javnom dunosniku ili
osobi koja obavlja javnu funkciju, bilo kakve novane vrijednosti ili druge
povlastice, kao to je dar, usluga, obeanje ili pogodovanje za njega ili
neku drugu osobu ili jedinicu, u razmjenu za neki akt ili propust u vrenju
javne dunosti,
c) akt ili propust u obavljanju svojih dunosti od strane javnog dunosnika
ili osobe koja vri javnu funkciju u svrhu dobivanja nezakonite pogodnosti
za njega ili treu stranu,
d) zloupotreba ili pridobivanje imovine koje se izvodi iz nekog akta, kojeg
brani ovaj lanak;
e) sudjelovanje kao pokreta, supokreta, podstreka, suuesnik ili
pomaga ili prikriva nakon poinjenog djela, ili na bilo koji nain, u
zamjenu za uzvrat ili u oekivanju uzvrata, za svake suradnje ili zavjere da
bi se poinilo neko djelo kojeg brani ovaj lanak" (lanak VI Interamerican
Convention Against Corruption, 1997).
181


HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
185
Svjetska banka
a
odreuje korupciju kao zlouporabu javne slube radi
vlastitog bogaenja, a koja se moe podijeliti na etiri glavne skupine:
podmiivanje, krau, birokratsku i politiku korupciju te zlouporabu podataka
radi osobne dobiti.
182



19.1. Korupci j a kao obl i k bol esti sustava

Ve je reeno kako je korupcija iskoritavanje drutveno danog poloaja u
osobne svrhe. Moe se rei i kako je to izigravanje ukazanog drutvenog
povjerenja, bolesno ponaanje oteivanja (potkradanja, unitavanja) upravo
onih koji nas hrane (koji nas plaaju), jer je posljedica svake korupcije
unitavanje drutveno povjerenih dobara.
No, promatramo li korupciju kao sustavnu pojavu moemo ju opisati kao
nepravilnost u radu sustava pri kojoj neki dijelovi ne ispunjavaju svoju temeljnu
zadau nego unitavaju sam sustav. Tako odreenu nepravilnost lako
pronalazimo meu svim sloenim organizmima, a poznata je kao zloudna
bolest, malignom, karcinom ili rak. I u tom se sluaju ponavlja jednak obrazac
neke jedinice sustava (zloudne stanice) ne obavljaju djelatnost za koju su
namijenjene, nego se okreu unitavanju sustava (domaina).
Gledajui sustavnim oima, pojedinci skloni korupciji predstavljaju
odroene jedinice sustava, odnosno jedinice koje ni ne razumiju, ni ne provode
povjerenu im zadau u sustavu. Takvi e dijelovi sustava nenadzirano rasti
otimajui snagu i materiju sustavu te unitavati sve oko sebe. Zanimljivo je
kako je rak potpuno bezuman u svojoj elji za rastom - svoj rast ne ograniava
ni u trenutku kada oito slijedi smrt organizma (cijelog sustava). Tako e rak
opsjednut svojom veliinom, dovesti do unitenja organizma, ali i do svog
vlastitog kraja.
Dakle, korupcija ima sve odlike zloudne bolesti: iako pripada sustavu,
hrani se od sustava i slui se zatitom koju joj sustav prua, ipak ga unitava.
Zajednike osobine tih dviju bolesti moemo vidjeti na tablici 8.


a
World Bank
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
186
Tablica 8. Usporedni prikaz svojstava zloudne bolesti i korupcije

Zloudna bolest Kriminalac (Korupcija)
Pripadnik sustava Pripadnik sustava
Iskoritava svoju pripadnost sustavu Iskoritava svoju pripadnost sustavu
Kao pripadnik je sustava maskiran
pa ga se teko otkriva
Kao pripadnik je sustava maskiran
pa ga se teko otkriva
Stanice s natprosjenom eljom za
rastom
Ljudi s natprosjenom eljom za
bogaenjem
Ne uvaava svoju ulogu u sustavu Ne uvaava svoju ulogu u sustavu
Smatra da sustav slui za osobni
rast
Smatra da sustav slui za osobni
rast
Netolerantan Netolerantan
Unitava svoju okolicu Unitava svoju okolicu
Oduzima sustavu snagu i hranu Oduzima sustavu snagu i hranu
Nerazuman Nerazuman
Ne pree u cijelosti unititi sustav Ne pree u cijelosti unititi sustav
Opsjednut svojom vanou Opsjednut svojom vanou
Nezainteresiran za okolicu Nezainteresiran za okolicu
Okrutan Okrutan
Okolica prema raku tolerantna Okolica prema kriminalu tolerantna
Napadnuto se tkivo ne brani Napadnuti se sustav ne brani
Najlake je lijeenje u samom
zaetku dok se karcinom nije razvio
i proirio (metastazirao) po cijelom
organizmu
Najlake je lijeenje u samom
zaetku dok se kriminal nije razvio i
proirio (metastazirao) po cijelom
sustavu
Ako se proiri po organizmu
izljeenje je gotovo nemogue
Ako se proiri po sustavu izljeenje
gotovo nemogue
Jo ne postoje mjere djelotvornog
suzbijanja jer ga okolica "odbija"
prepoznati
Jo ne postoje mjere djelotvornog
suzbijanja jer ga okolica "odbija"
prepoznati
Nelijeen, ubija organizam Nesuzbijan, slama sustav
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
187
19.2. Posebnosti korupci j e u zdravst vu

Razlikuje li se korupcija u zdravstvu u odnosu na korupciju u drugim
dijelovima javnih slubi? Je li korupcija u zdravstvu i po emu posebna, a
ukoliko jest, po emu?
Za odgovor na to pitanje, nuno je razumjeti bit odnosa lijenika i
bolesnika, odnosno posebnost postupka lijeenja. Neupitno je kako je odreeni
vid pomoi bolesnom lanu zajednice star koliko i ljudski rod. U svim su
ljudskim zajednicama postojali pojedinci koji su se sluili bilo svojim
magijskim moima bilo znanjem iscjeljivanja (ili oboma) kako bi pomogli
bolesniku. Pri tome su iscjelitelji uvijek uivali potpuno povjerenje svih lanova
zajednice, povjerenje u koje se nije nikada sumnjalo. Dakle, moemo rei kako
se smo lijeenje temelji na tisuljetno izgraivanom neupitnom povjerenju
izmeu pacijenta i lijenika. Pri tome je vra, iscjelitelj ili lijenik uvijek imao
nadreeni odnos prema bolesniku on je bio zdrav, moan, vladao je tajnim
znanjem i svojim je moima mogao spasiti bolesnika od smrti. S druge je strane
bio bolesnik u potpuno podreenom stanju: slab, nemoan, uplaen i bez
ikakvog znanja kako si pomoi. Takav odnos u lijeenju u kojemu je lijenik
potpuno nadmoan nad bolesnikom, nazivamo roditeljskim odnosom.
Iako se navodi kako bi za uspjenije lijeenje trebalo uspostaviti suradniki
odnos,
a
a ne odnos podinjenog i nadreenog, u najveem je broju sluajeva
(osobito ako je rije o tekim bolestima), ipak rije o roditeljskom odnosu. Pri
tome bolesnik zbog nemoi, manjka znanja i oite nemogunosti samostalnog
noenja s boleu, s punim i nepodijeljenim povjerenjem predaje svoje zdravlje
(esto i ivot) u ruke lijeniku, preuzimajui ulogu bespomonog djeteta, dok
lijenik, primajui s punom odgovornou taj teak teret, preuzima ulogu
roditelja. Na taj se nain uspostavlja odnos roditelja i djeteta, sveopi prirodni
obrazac potpunog i neupitnog povjerenja, u prirodi star koliko i briga za
mladunad. U tom e se odnosu stariji lan, lan s vie snage, podataka, znanja i
iskustva (roditelj), brinuti i pomagati u razvoju mlaeg, manjeg, slabijeg i s
manje znanja (dijete).
Moemo pretpostaviti kako navedeni odnos nije nuan, kako su postojale
vrste u kojima takav odnos brige i zatite za mladunad nije postojao.
Pretpostavimo li da je tako, ima li ta vrsta mogunosti opstanka? Moe li vrsta
opstati ako nema roditeljske brige tijekom razdoblja odrastanja i stasanja do
dobi kada je mladune sposobno za samostalan ivot? Kod sisavaca oito ne.

a
U strunoj se literaturi takav odnos naziva partnerski (prema engl. partner sudrug,
kompanjon, suvlasnik, suradnik).
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
188
Ukoliko su se u nekih jedinki i pokazivali geni koji su dovodili do odbacivanja
ili zanemarivanja mladuneta, oni se zbog njegove (mladunetove) smrti nisu
mogli dalje prenositi, pa bi takva osobina propadala. Takoer moemo
pretpostaviti kako i mladunad koja bi pokazivala nepovjerenje prema
roditeljima takoer nije mogla opstati, pa su se i ta svojstva jedinke gubila
prirodnim odabirom.
Razumno je pretpostaviti kako je priroda milijunima godina birala samo one
roditelje koji su imali visok zatitniki odnos prema svojoj mladunadi,
odnosno samo onu mladunad koja je imala potpuno povjerenje u svoje
roditelje, dok bi ostala mladunad propadala. Tako se kroz beskonani slijed
prirodnih odabira istog odnosa roditelja prema mladunadi stvorio ustaljeni
obrazac: potpune predanosti (ak po cijenu vlastitog ivota) i brizi za svoju
mladunad od strane roditelja, i potpuno povjerenje u roditeljsku brigu i ljubav
od strane mladunadi.
Shvatimo li korupciju u zdravstvu kao potiranje uroenog uzorka ponaanja,
iznevjeravanje duboko usaenih nesvjesnih obrazaca ponaanja roditelja prema
djetetu, ona tek tada dobiva svoju pravu veliinu. Nije bit korupcije (u odnosu
izmeu lijenika i bolesnika) u novanim iznosima (koji su, uostalom, u
usporedbi s korupcijom u drugim dijelovima javnih slubi gotovo nevani),
nego upravo u protuprirodnosti takvog ina.
Dodamo li i druge posebnosti, moemo rei kako korupcija u zdravstvu, za
razliku od korupcije u drugim dijelovima javne uprave, ima osobitu teinu zbog
sljedeeg:
zlouporabe (drutveno dodijeljenog) poloaja nadreenosti koji imaju
lijenici u odnosu na bolesnike,
zlouporabe nepodijeljenog i neupitnog povjerenja koje bolesnici imaju
prema lijenicima,
zlouporabe bolesti, patnje, nemoi i boli radi stjecanja materijalne koristi,
zlouporabe danog drutvenog povjerenja.

Uestalost korupcije u zdravstvenim sustavima govori kako dio lijenika
ipak nije u stanju obavljati tako odgovoran posao.
a
Studiranje, ali i prethodno
kolovanje, u nekih ipak nije uspjelo ublaiti (ili popuniti) nedostatak moralnih
vrijednosti. Je li uzrok u tome to se tijekom studija ne obraa dovoljno
pozornosti na nizak moralni prag lijenika,
183
nepostojanju moralnih uzora

a
Prema procjeni meunarodnih tijela koje istrauju korupcije, u Hrvatskoj je, po
korumpiranosti, zdravstvo u samom vrhu, odmah iza pravosua (Devi K: Mito i
Hrvati, Jutarnji list od 27. 08. 2008.).
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
189
(nemali broj profesora reklamira lijekove) ili sveopoj klimi u Hrvatskoj, ostaje
istraiti.
Uglavnom, naglasak na tehniku, ali ne i moralnu stranu struke, doveo je do
vrhunskih strunjaka potpuno lienih moralnih naela, a upravo su moralna
naela ono po emu je lijeniko zvanje posebno.
No, osim moralne tete, korupcija u zdravstvu daje vrlo opipljive posljedice
djelujui i na sljedea podruja:
1. Rad zdravstvene slube. Korupcija e onemoguavati jednakomjernu i
potenu raspodjelu zdravstvenih usluga onim kojima su one najvie i
potrebne. Sve je vie dokaza da visoka razina korupcije u zdravstvu
osiromauje stanovnitvo, poveava nepravednost i uzrokuje pogoranje
zdravlja osobito najosjetljivijim skupinama stanovnitva (djeca, ene,
stariji).
2. Poduzetnike djelatnosti u zdravstvu. Postojanje privatnog
zdravstvenog sustava unutar javnog zdravstvenog sustava oznaava
sluenje bolnikim odjelima kao vlastitim privatnim klinikama.
a
Naime,
znatno je unosnije sluiti se pogodnostima, opremom, tehnikom i
pacijentima te privatno naplaivati svoje usluge, nego osnovati svoju
vlastitu polikliniku ili bolnicu i vrsnim radom privui pacijente.
3. Makroekonomiju.
b
Postoji sve vie dokaza da korupcija bitno smanjuje
privredni rast kao i ulaganje u razna privatna podruja, pa tako i u
podruje zdravstva. Sve e navedeno utjecati i na stanje
makroekonomije.
184

4. Radnu etiku i moral djelatnika u sustavu, dovodei do pada
uinkovitosti sustava.
Ukoliko se korupcija ne sprijei na vrijeme, organizirane kriminalne
skupine mogu u cijelosti preuzeti upravljanje sustavom i staviti ga u svoju
slubu.
c

Dakle, korupcija nije samo moralno i zakonsko pitanje, to je pitanje
opstanka samog sustava.

a
U strunoj se literaturi takav postupak naziva feudalizacija zdravstvenog sustava.
b
Makroekonomija potjee od grkih rijei macros (veliki) i oikonomia (privreda,
gospodarstvo) i podrazumijeva granu gospodarske znanosti koja se bavi cjelokupnim
gospodarstvom nekog podruja.
c
U tom se sluaju moe dogoditi stanje sustava koje je Atanas Atanasov, lan
bugarskog parlamenta, opisao na sljedei nain: Druge drave imaju svoju mafiju, ali
ovdje mafija ima svoju dravu., dostupno na: http://pollitika.com/tag/mafija, datum
pristupa 16.12.2008.

HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
190


19.3. Poj avni obl i ci korupci j e u zdravst vu

Korupcija se u zdravstvu pojavljuje u velikom broju oblika, ali se sve mogu
okupiti u nekoliko skupina:
1. korupcija koja se odvija izmeu bolesnika i lijenika,
2. korupcija na veliko, odnosno izmeu profitnih ustanova i organiziranih
skupina u sustavu,
3. korupcija izmeu profitnih skupina i lijenika,
4. korupcija izmeu osumnjienika za razne zloine i lijenika,
5. izravno sluenje skupinama ili monim pojedincima radi unitavanja
graana.

19.3.1. Korupcija u odnosu bolesnik lijenik
To je vrlo esto spominjani vid korupcije i odvija se kroz sljedee oblike:
1. uvjetovanje obavljanje medicinske usluge davanjem mita lijeniku.
Obino je rije o operaciji ili nekoj pretrazi.
2. uvjetovanje izdavanja medicinskog nalaza davanjem mita (izdavanje
nalaza o nepostojeoj bolesti, preuveliavanje postojee bolesti, laganje
o datumu pregleda ili boravka u bolnici, lairanje uinjenih pretraga).
3. uvjetovanje donoenja odreenog pravnog rjeenja davanjem mita
(donoenjem rjeenja o mirovini, rjeenjem za toplice, rjeenjem da je
bolest posljedica rata, rjeenjem o bolovanju, rjeenjem o ratnoj vojnoj
invalidnosti).
Iako se ini kako pogaa samo graane, taj vid korupcije ima velike
posljedice i na djelovanje sustava, ali i na djelovanje nadsustava (drave).
Naime, izdavanje lanih nalaza kojima se ostvaruju protupravna rjeenja esto
donose doivotne povlastice (bolest koja se priznaje posljedicom sudjelovanja o
ratu, mirovina i sl.). Zbroje li se tako (protupravno) dobivena sredstva od
zdravstva i pomnoi s brojem korisnika, vidi se kako je rije o milijunskim
iznosima.

19.3.2. Korupcija na veliko, odnosno izmeu profitnih ustanova i
organiziranih skupina u sustavu
Taj se oblik korupcije najee odvija na sljedei nain:
1. stavljanjem na slubene popise potronje (primjerice "Liste lijekova")
tvari koje nisu dovoljno provjerene,
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
191
2. stavljanjem na slubene popise potronje tvari i/ili lijekova mimo
zakonom propisane procedure,
3. pogodovanje kod nabave potronih materijala ili opreme,
a

4. ustrojavanje, cijelih zdravstvenih slubi na nain koji je suprotan
interesima graana i zdravstvenom sustavu, ali zato omoguava
bogaenje vlasnika profitnih ustanova,
185

5. stvaranjem pravilnika ili drugih pravnih akata kojima se osigurava
monopol nad davanjem zdravstvenih usluga profitnim ustanovama
putem tzv. mree davatelja usluga,
6. zaboravljanjem naplate potraivanja,
b

7. neprovoenjem zakona o javnoj nabavi,
c

8. prodajom zdravstvenih dobara po znatno veim cijenama od trinih.
Taj se oblik korupcije vrlo rijetko opaa i o njemu se vrlo malo zna. Razlog
lei u injenici to se ta djela obavljaju bez znanja javnosti, a ako se ipak moraju
objaviti tada se uvijek predstavljaju kao in izuzetne dobrobiti za graane. Tek
e rijetki strunjaci znati o emu je zapravo rije. Ukoliko se na takve propuste i
ukae, organizirane e skupine vrlo vjeto zaprijeiti ozbiljniju raspravu,
sotonizirati osobu koja je na to ukazala, dati joj otkaz ili je premjestiti na drugo
radno mjesto, pomesti cijeli sluaj pod tepih ili poeti ukazivati na znatno
vanije teme za nae zdravstvo o kojima se nikada ne govori.
Uglavnom, sredstva koja se tako odnose iz sustava znatno su vea no ona
ostvarena u odnosu lijenik pacijent, a ukoliko se cijeli postupak uini
zakonitim (omogui pravnim propisima) tada ne postoji ni krivino djelo, pa
dakle nije mogue bilo koga okriviti za taj vid pljake. Kako bi se to u narodu
reklo: Uinimo pljaku zakonitom. Ne postoji li volja nadsustava (drave) za
suzbijanje tog oblika kriminala, on postaje praktino nedodirljiv.

a
Do koje se mjere moe razviti ljudska pohlepa govori nam primjer nabave opreme za
zagrebaku bolnicu Fran Mihaljevi tijekom 2008., kada je ugovorena cijena od 188
milijuna kuna bila stotinu puta vea od stvarne (Milkovi A: Hebrang demantirao:
"Nemam nita s opremom tvrtke Shimadsu", Jutarnji list, 04. 10. 08.)
b
Tako je HZZO godinama zaboravio kako naplata trokova lijeenja i bolovanja za sve
osobe ozlijeene u prometnim nezgodama trebaju plaati osiguravajua drutva, a ne iz
svoje blagajne. Tako je nastali godinji troak iznosio oko 200 milijuna kuna. (Jureko
G: Trebaju nam uzde za zdravstvene profitere, Jutarnji list, 07. 08. 2004.) Koliko je
godina trajalo takvo stanje nije poznato, ali je poznato da za takve gubitke u sustavu,
koje su moda dosegle i milijardu kuna nije nitko nikada odgovarao.
c
Kada se nadzorom javnih nabava utvrde nepravilnosti u ministarstvima policije i
pravosua, tada su takve pojave u zdravstvu zaista normalne. (Luki S: Crna knjiga o
javnim nabavama, Globus, 03. 10. 2008.)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
192
Kolika je uestalost takvih oblika korupcije te kolika je njezina ukupna
vrijednost saznajemo samo povremeno, i to najee u meustranakim
obraunima bilo prije ili nakon izbora. Prihvatimo li tako izjavu visokog
vladinog slubenika danu 2005. kako se na taj nain "paramedicinskim i
parazdravstvenim putevima" izgubi 10 15 posto sredstava,
a, 186
to bi znailo
kako se samo tim vidom korupcije iz sustava 2004. ukralo 1,6 2,4 milijarde
kuna.
b
Zanimljivo je primijetiti kako ni sam oblik kriminala ni visina
opljakanog novca nisu bili razlog za pokretanje bilo kojeg oblika istrage.
Ukoliko se stanje nije promijenilo to bi znailo kako e se tijekom 2009.
(kada e se za zdravstvo izdvojiti oko 28 milijardi kuna) samo korupcijom na
veliko iz sustava ukrasti oko 2,8 do 4,2 milijarde kuna.
Kada je rije o kriminalu na veliko svakako valja spomenuti i djelatnosti
tvornica lijekova koje nastoje svim raspoloivim sredstvima (najee i
nezakonitim) sprijeiti istek patenta nekog lijeka. Naime, istekom zatite na
proizvodnju lijeka, isti lijek mogu proizvoditi i druge tvornice, ime se cijena
lijeka znatno smanjuje (nekima i do 60%). Jasno je kako je pad cijene dobar za
zdravstvene sustave, ali lo za tvornicu koja je vlasnica izvornog lijeka. Na to
su sve spremne tvornice lijekova govore i nalazi Europske komisije za borbu
protiv kartelskog udruivanja
c
gdje je, radi sprjeavanja prelaska jednog lijeka
na generiku proizvodnju za taj lijek predano 1300 patenata.
187


19.3.3. Korupcija u odnosu izmeu profitnih ustanova i lijenika
Ta je korupcija postala toliko uestala da je vie nitko (ni lijenici, ni
Lijenika komora, ni pravnici) ni ne smatra korupcijom, nego normalnom
pojavom u sustavu. Taj se vid korupcije odvija kroz sljedee djelatnosti:
1. plaanjem veera, ruaka, izleta, putovanja (za lijenike i lanove
njihovih obitelji),

a
Tako je u razgovoru Lijenikim novinama 2005. lan Vlade izjavio kako su u
zdravstvenom sustavu smanjeni trokovi koji zavravaju u "depovima proizvoaa s
nepravedno visokim cijenama, dobavljaa s neopravdano visokim marama i odlaze
treim kanalima o kojima ne bih htio javno ak ni govoriti."
b
Te je godine (2004.) ukupan troak sustava prema godinjem izvjeu HZZO-a iznosio
15.856.972.933 kune, ne raunajui dugove, kredite, skrivene trokove i ostalo.
c
Kartel (tal. cartello) u buroaskim dravama jedan od oblika kapitalistikog monopola,
sporazum meu poduzetnicima neke grane industrije u svrhu poveavanja profita to se
postie utvrivanjem jedinstvenih cijena robi za sve sudionike kartela, razgranienjem
podruja prodaje, kod ega se uva trgovaka i proizvodna samostalnost karteliranog
poduzea; mo kartela pokazuje porast snage krupnog kapitala i ogromno pojaanje
eksploatacije narodnih masa.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
193
2. plaanje kongresa i simpozija (lijenicima i lanovima obitelji),
3. poklanjanjem darova ili izravnim davanjem novca,
4. davanjem postotka od prodane koliine zdravstvenih dobara ili uinjene
usluge koju je propisao lijenik,
5. prodavanje svoga imena tvornicama lijekova koje se potom imenom
slue za potpisivanje svojih lanih istraivanja i namjetenih uinaka
(taj je vid korupcije vezan samo za vrhunske medicinske strunjake ije
je znanje o odreenom podruju neupitno).
Takva je korupcija praktino potpuno nedostupna za bilo koga izvan odnosa
tvrtka lijenik, a toliko proirena da je postala dio svakodnevice. Postalo je
potpuno normalno vrbovanje lijenika ili cijelih bolnica za pojedinu tvornicu
lijekova, a prelazak se pod okrilje druge "momadi" (tvornice koja je dala bolju
ponudu) objanjava zakonom ponude i potranje. Tako se ve zna koje su
bolnice ili koji lijenici "igrai" kojih tvornica, pa obiteljski lijenici, ve prema
tome u koju su bolnicu uputili svoga pacijenta, ve unaprijed znaju koji e im se
tvorniki lijekovi propisati.
a, 188
Iako je sve navedeno i te kako poznato i samim
ministrima, koji ponekad najave akcije protiv takvih nepravilnosti
b, 189
do sada
nije bilo objave uinaka obeanih akcija.
No, kako je poznato: "Nema besplatnih rukova" - uvijek e ih netko platiti.
U navedenom sluaju korupcije, cijenu plaaju graani. Novac koji se potroi za
prekomjerno i bespotrebno propisivanje usluga profitnih ustanova, nedostajati
e za neke druge potrebe sustava: inkubatore za novoroenad, umjetne
punice, zapoljavanje vie medicinskih sestara, grijanje u bolnicama ili kupnju
nove opreme. Iako se na prvi pogled ini kako su bolesnici iskljueni iz tog vida
korupcije, istina je upravo suprotna bolesnici su upravo krajnja meta
podmiivanja lijenika. Naime, glavna je zarada industrije lijekova prodaja

a
Tako jedan specijalist obiteljske medicine u otvorenom pismu govorei o zagrebakim
bolnikim lijenicima pita: "Kako to da za istu bolest koja se moe lijeiti samo
"tvornikim" a ne generikim imenom lijeka,dobivamo odgovore, kada se pita
specijaliste na jednom brdu potpuno drugaije od onih na drugom brdu Grada (najbolji
su primjer "statitni" lijekovi za lijeenje povienih masti u krvi)? Ili, kako to da za istu
bolest ira na dvanaestercu dobivamo iz razliitih krajeva istog Grada drugaije grupe
tvornikih naziva lijekova?"
b
Ministar je zdravstva 2005. u razgovoru Lijenikim novinama izjavio: "Praenjem
"propisivaa" lijekova gotovo iz dana u dan otkrivamo takozvane "crne" farmakoloke
studije. O emu se radi? Radi se o lijenicima koji u zamjenu za propisivanje nekih,
najee skupih lijekova u zamjenu od proizvoaa ili posrednika dobivaju novac i
razliite poklone. Takvih nepravilnosti ima podosta i javnost e za mjesec-dva vidjeti
rezultate ove akcije."
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
194
lijekova na recept. Iako lijenici najee biraju lijekove iz iste skupine, ali svog
proizvoaa, moe se dogoditi da lijenici propisuju i neprimjeren lijek drugog
proizvoaa, a sve s ciljem ostvarivanjem vee nagrade. Jasno, najgora je
mogunost ako lijenici, elei iskoristiti nagradu putovanja na safari ili u
daleke zemlje,
190, 191, 192
propisuju pacijentima lijekove koji im uope nisu
potrebni.
Iako djeluju nerazumno, u nekim se zemljama ovaj vid korupcije, umjesto
suzbijanja, moe i poticati. Ustroji li se sustav obveznog licenciranja diplome na
nain koji e obvezati lijenike na nazonost propagandnim predavanjima,
a, 193,
194
dobivamo situaciju koja je ve ovdje opisana, a mogla bi se saeti u
poslovicu Uinimo nemoralno i sramotno normalnim i obveznim.
b


19.3.4. Korupcija u odnosu izmeu osumnjienika za razne zloine i
lijenika
Iako taj vid korupcije ne donosi nikakav materijalni gubitak samom sustavu,
moe znatno oteavati rad drugih sustava (pravosudnog) i djelovati pogubno na
ugled lijenika, ali i na povjerenje graana u pravnu dravu. U velikom broju
sluajeva zdravstveni sustav predstavlja "zlatnu priuvu" za izbjegavanje roita
ili provoenja sudskih presuda.
c
Na alost, meu lijenicima je dovoljan broj
onih koji su voljni staviti se na raspolaganje u takvim sluajevima.
Takva se korupcije obino odvija kroz sljedee vidove:
a) davanje potvrda kojima se opravdava izostanak s roita,
b) izdavanje lanih nalaza,
c) postavljanje lanih dijagnoza.

19.3.5. Izravno sluenje skupinama ili monim pojedincima radi
unitavanja graana
To je najgori oblik zlouporabe drutvenog povjerenja u lijeniko
zanimanje. I dok smo o prisilnim zatvaranjem u bolnice za lijeenje duevnih
bolesnika ranije itali samo u povijesti medicine vezano uz totalitarne reime,

a
Licencirati dati odobrenje, dopustiti uporabu; od (lat. licentia sloboda, nevezanost,
nesputanost) doputenje, odobrenje, dozvola za rad
b
Valja znati kako za veinu zemalja ne postoji obveza prikupljanja bodova za
licenciranje diplome. Obrazac slian Hrvatskoj u Europi imaju jo samo Slovenija,
Cipar i Rumunjska.
c
Gotovo nema "uglednije" osobe koja je pod istragom policije, koja za to vrijeme nije
na bolovanju. Takav je sluaj bio i tijekom istraga na Ekonomskom fakultetu u Zagrebu
kada su svi profesori obuhvaeni akcijom Indeks jednostavno otili na bolovanje.
(Jutarnji list, 24. 09. 2008.)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
195
isti je duh oivio i u Hrvatskoj u 21. stoljeu policijskim odvoenjem graana u
lisicama u psihijatrijsku bolnicu,
195, 196, 197, 198, 199
odnosno traenjem
psihijatrijskog vjetaenja svjetski poznatog i priznatog profesora na
Medicinskom fakultetu i to samo stoga to je progovorio o korupciji.
200,

201, 202,
203

Sluenje skupinama (politikim, interesnim ili nekim drugima) koje
upotrebljavaju zdravstveni sustav s namjerom unitavanja neistomiljenika, u
izravnoj je suprotnosti s odredbama lijenikog kodeksa:
lanak 1.

..
(3) Lijeniku e pomo pruati jednako svima bez obzira na dob, spol,
rasu, narodnost, vjersko ili politiko uvjerenje, drutveni poloaj, potujui pri
tom ljudska prava i dostojanstvo osoba.


19.4. Borba prot i v korupci j e

Prihvati li se injenica kako je svaka korupcija zapravo zloudna bolest
sustava, oekivali bismo kako sustavi imaju ve izgraene naine njezinog
suzbijanja. Jedan su dio pravila ponaanja struke koji vie ili manje jasno
navodi to je neprimjereno ponaanje lijenika. Uz kodekse ponaanja, kao vid
unutarsustavne borbe protiv korupcije, postoji i nadsustavni (dravni, zakonski)
propis koji brani takav vid ponaanja. No, unato postojanju dvaju mehanizama
(unutarsustavnog i nadsustavnog), korupcija najee s lakoom izmie svim
zamkama. Zato je to tako?
Iako su uzroci brojni, meu njima su vani sljedei:
1. Nedostupnost traene medicinske usluge Jasno je kako nitko nee ni
traiti ni nuditi mito za svakodnevne, dostupne medicinske postupke
(vaenje krvi ili mjerenje tlaka). No, budu li loom zdravstvenom
politikom (nedostatak specijalista, nedostatak opreme, gomilanje
strunjaka u jednom sreditu, zanemarivanje demografskih pokazatelja
kao to je starenje stanovnitva) neke usluge tee dostupne (operacije na
srcu, ugradnja umjetnih kukova), pojaviti e se nesklad izmeu
potraivanja usluge i mogunosti njezinog ostvarenja. Upravo e taj
nesklad stvoriti savrene uvjete za korupciju. Tako e davanjem mita
lijeniku neki pacijenti doi prije na red od drugih.
a
Kako je rije

a
Uobiajeni je naziv za dobivanje mita koritenjem lista ekanja tzv. rotilj i sastoji se u
viekratnog odgaanju operacije (ponekad ak i naruivanju u bolnicu, a potom
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
196
obino o postupcima koji bitno utjeu na vrsnou ivota, odnosno
odgaaju izglednu smrt, cijena, osobito za rodbinu oboljelog, nikada
nije previsoka.
2. Tromost i nezainteresiranost slubenih tijela zaduenih za potivanje
kodeksa medicinske etike (u veini je zemalja to uloga Lijenike
komore, ali to mogu biti i graanske udruge). Budu li ta tijela spora,
odgaala istragu ili se ak i zatitniki postavljala prema kriminalcima
meu lijenicima, snano e poticati korupciju i obeshrabrivati sve
zainteresirane za njezino suzbijanje.
3. Lo utjecaj nadsustava (drave). titi li drava kriminalce meu
lijenicima, teko je da e djelovati poticajno na prijavljivanje i/ili
borbu protiv takvog ponaanja. Iako su gotovo sve drave javno protiv
korupcije, odnos prema suenju i provoenju sudskih odluka pokazuje
stvarni stav prema kriminalu u zdravstvu.
4. Lo utjecaj vodeih ljudi zdravstvenog sustava. Budu li vodei ljudi
(profesori na fakultetima, ravnatelji klinika i drugi zdravstveni
uglednici) kao moralna okosnica zdravstvenih sustava reklamirali
medicinske proizvode po kongresima i zauzvrat uivali u nagradama
profitnih tvrtki, to e pogubno utjecati i na studente, i na mlade lijenike
koji tek stvaraju svoje stavove u dodiru s pacijentima, ali i ostale
lijenike u sustavu. Kako je ve znano, uenje po modelu (uenje po
uzoru), predstavlja jedno od temeljnih naela ljudskog uenja
204
pa e
takvo nemoralno ponaanje izazivati slina ponaanja i kod ostalih
lijenika. To je (oponaanje uzora) uostalom i jedan nain na koji se
korupcija u zdravstvu iri (po naelu: Ako moe profesor mogu i ja.).
Potkupljivanje samog vrha medicinske struke nije hrvatska osobitost, ta
je pojava svenazona. Tako nas ne trebaju zauditi ni izjave "A.
Relmana, profesora na Harvardu u SAD i prijanjeg urednika uglednog
asopisa New England Journal of Medicine: Medicinska je profesija
kupljena od farmaceutske industrije ne samo na podruju medicinske
prakse, ve i na podruju nastave i istraivanja. Akademske ustanove
ove zemlje doputaju si da budu plaene od trgovakih putnika
farmaceutske industrije. (New Republic 2002;16:27)
205


odgaanja jer je "odjel pretrpan") sve dok pacijent ne shvati to treba uiniti za prijem.
Rije se rotilj koristi stoga to se bolesnik takvim postupcima zapravo lagano pee
sve dok mu (ili njegovoj rodbini) daljnje ekanje ne postane neizdrivo. Slinu je
tehniku koristio i rijeki kardiolog osuen zbog korupcije (Mikulii I: Dr. imi
optuio USKOK za podvalu i ucjenu, Novi list, 20. 08. 08.)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
197
5. Nezainteresiranost samih lijenika. Iako se na suenjima lijenicima
koji su primali mito redovito uje kako su njegove kolege i ostalo
medicinsko osoblje znali da osumnjienik trai i uzima mito, to nitko ne
eli prijaviti.
206
Uzroci su viestruki lijenici imaju ugraen
nezamjerajui stav prema takvim kolegama, iz osobnog iskustva znaju
da ako i budu prijavili sluaj policiji postoje mali izgledi istraivanja
sluaja, jo manji suenja, a gotovo minimalni osude. Iako su mnoga
lijenika tijela i neslubene skupine javno protiv korupcije, dogodi li
se da netko od lijenika prijavi kriminal svojih kolega esto e doi do
obratnog ponaanja okolice: osoba koja je prokazala kriminal e se
zlostavljati, biti izdajica, te esto doivjeti izopenje iz skupine, dok e
osoba optuena za kriminal biti tiena, obasuta suosjeajnou i
razumijevanjem, jer i tako svi kradu pa zato se ne bi kralo i u
zdravstvu.
a

6. Stvaranje klime straha i ivotne ugroenosti oko osoba koje odlue
progovoriti o korupciji ili ju prijaviti. Organizirane kriminalne skupine
mogu vrlo estoko reagirati na ukazivanje kriminala u njihovim
redovima. Od otputanja s radnog mjesta i sudskih procesa, preko
stegovnih postupaka
207
do traenja psihijatrijskog vjetaenja.
208,

209

7. Strah ostalog medicinskog osoblja. S obzirom na hijerarhijski ustroj
medicinskih ustanova te estu ovisnost medicinskog osoblja o
lijenicima, mala je vjerojatnost kako e ne-lijeniko osoblje prijaviti
korupciju ili kriminal koji ine lijenici.
8. Dvojan stav i ponaanje graana. Ponaanje se graana prema
korupciji u zdravstvu nije mogue promatrati izdvojeno od stvarnog,
ivotnog dogaanja. Budu li graani i njihovi blinji zdravi tijekom
istraivanja stavova o korupciji, njihova e razmiljanja velikim dijelom
biti negativna. No, oboli li netko od lanova obitelji za ije je lijeenje
potrebno podmititi lijenika, veina e to i uiniti. Sklonost e davanju
mita vjerojatno biti razmjerno teini bolesti, patnji i strahu od smrti,
odnosno mogunosti izljeenja.
9. Nezainteresiranost samih zdravstvenih sustava. Iako javno osuuju
korupciju, zdravstveni e sustavi rijetko ozbiljno provoditi
antikorupcijske mjere (potpuna dostupnost javnosti svih natjeaja za
opremu, lijekove i potrone materijale u bolnicama, dostupnost trokova
ministarstva i tijela koja raspodjeljuju sredstva namijenjena zdravstvu,

a
Javno izneseno miljenje jedne asistentice na Medicinskom fakultetu u Zagrebu na
predavanju skupini specijalizanata obiteljske medicine.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
198
dostupne popise ekanja na operacijske zahvate i slino). Temelj borbe
protiv korupcije svakako je dobro ustrojen sustav koji e pravedno
raspodjeljivati zdravstvena dobra te javno prikazivati svoje poslovanje.
10. Izostanak naglaska na nunoj visokoj moralnosti studenata medicine.
Kako je ve ranije istaknuto, zdravstveni sustav ne stvara svoje dijelove
tako da su oni ve unaprijed predodreeni za obavljanje svoga posla
(kao to je to sluaj kod stvaranja stanica u organizmima, ili nastanka,
primjerice, mrava i pela), nego u zdravstveni sustav ulaze studenti s
osobnim moralnim naelima. Ta se naela esto preklapaju s poeljnim
moralnim stavovima struke no, ponekad se to i ne dogaa. Iako se
oekuje kako e studenti tijekom studija razvijati svoju moralnost,
istraivanja pokazuju kako ona ne samo stagnira nego ak i zaostaje.
210

Zavri li lijenik studij, a ostane moralno neizgraen, odnosno
nespreman za obavljanje svoga zanimanja, mogua su moralna
odstupanja koja mogu dovesti do korupcije. Ukoliko mladi lijenik
smatra kako nakon dugotrajnog i napornog studija mora drutvu
(zapravo pacijentima) naplatiti za svoje muke, velika je vjerojatnost da
e se okrenuti prvo nemoralnim, a kasnije i nedoputenim nainima
naplaivanja.
11. Zatita pravosudnih tijela. Nije rijetkost da suenje lijenicima
osumnjienim za korupciju ue u zastaru, pa ak i da se izricanje
presude toliko odugovlai da takoer ue u zastaru. Time se alje jasna
poruka i kriminalcima i potenim lijenicima: Kriminal se isplati.
211, 212

12. Zatita utjecajnih krugova. Dogodi li se unato svim zatitama da osoba
ipak bude osuena, tada e joj se omoguiti nesmetan bijeg iz zemlje,
kao to je to uinjeno u sluaju kardiokirurga osuenog na devet godina
zatvora.
213, 214, 215




HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
199
2 20 0. . K Ko or r u up pc ci i j j a a: : m me ed di i j j i i z zn na aj j u u

Nataa karii

Medije najee optuuju da stvaraju lanu sliku o stupnju korumpiranosti u
drutvu openito, pa tako i u zdravstvu, kroz razne afere i skandale
prenapuhanog kapaciteta, pa u ovdje pokuati objasniti zato drim da je istina
potpuno drugaija: ako itko u ovoj dravi neto zna o korupciji, onda su to
mediji. Kada koristim rije znanje, onda ne mislim na sumnje, dojmove,
traeve, nepouzdane prie svjedoka, nego na poziciju novinara da moe biti u
posjedu slinih materijala koji su potrebni za voenje kaznenog ili bilo kakvog
stegovnog postupka vrstih materijalnih dokaza. Usuujem se tvrditi da
jednako vrsta saznanja o korupciji u ovoj zemlji, uz medije, imaju jo jedino
korumpirane osobe i Dravno odvjetnitvo, no ono se neprimjereno rijetko bavi
korupcijom u zdravstvu.
Da bih dokazala svoju tezu, prvo u iznijeti pokazatelje o koliini i kvaliteti
znanja koje hrvatsko drutvo u cjelini ima o korupciji u zdravstvu, te o koliini i
kvaliteti podataka koje vlast koristi u polemici s medijima.
Pitanje korumpiranosti zdravstvenog sustava Republike Hrvatske otvara se
u sljedeim prilikama: nakon javnog predstavljanja godinjih izvjea
Transparency Internationala u kojima zdravstvo po korumpiranosti redovito
dobiva visoko drugo ili tree mjesto, nakon medijskih izvjetaja o tome da je
neki lijenik kazneno-pravno gonjen zbog primanja mita, ili u povodu velikih
korupcijskih afera kakve su bile afera Shimadzu, afera Pfizer, afera s
informatizacijom u HZZO-u i slinim. Na svaku od ovih situacija, vrh sustava
zdravstva odgovara obranaki, tvrdei da se izneseni podaci odnose samo na
percepciju korupcije, da su afere izmiljene i da je realno stanje daleko bolje,
odnosno da je korupcije u zdravstvu daleko manje nego to izgleda.
U posebnom u dodatku objasniti o emu se radilo u zdravstvenim aferama i
temeljem ega ih je zdravstvena administracija demantirala, odnosno je li ih
uope demantirala.
Prvo je pitanje s kojih osnova vlast tvrdi da je korupcija manja od
percepcije korupcije? Koje su to objektivne i mjerljive injenice koje
zdravstvena administracija suprotstavlja, navodno paualnim procjenama
javnosti i novinara?
Podaci su poraavajui: istraivanja o korumpiranosti zdravstvenog sustava
ili percepcije korupcije ili statistike korupcijskih obiaja (primanje darova, na
primjer) mogu se nai u nekoliko meunarodnih studija, istraivanja i
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
200
statistikih izvjea. U svim tim izvjeima, Hrvatska se najee smjeta u
skupinu tranzicijskih zemalja ili zemalja u razvoju, te se usporeuje u
parametrima korupcije koji su tipini za sline sustave zdravstva. U
istraivanjima meunarodnih institucija koje sadre vie od tri, etiri uobiajena
parametra, Hrvatska se najee ne da izmjeriti u odnosu na ostale drave, jer
parametri ne postoje. U nekim izvjetajima nalazi se vie podataka o stanju u
afrikim zemljama, nego o stanju u Hrvatskoj. Posljednji primjer je izvjee
Health Consumer Powerhousea iz vedske u kojemu izrijekom stoji da je
Hrvatska u statistiku uvrtena samo zahvaljujui molbama i iznimnom trudu
dvije lijenice, Ane Stavljeni Rukavine i Karoline Kalanj, koje su drale da je
bolje da se Hrvatska spomene po loemu nego da se uope ne spomene.
Nijedna od te dvije lijenice nije dio vladajue zdravstvene administracije. Ni
pored njihove asistencije, podaci o kljunom i vrlo jednostavno mjerljivom
pokazatelju sumnje na korumpiranost sustava, slavnim listama ekanja, nisu bili
dostupni, to se u izvjeu izriito navodi.
to kae hrvatska znanost? Pretraujui arhivu znanstvenih domaih radova
na ovu temu, nala sam samo jedan rad publiciran u CMJ-u u kojemu se
profesor Mastilica i profesorica Boikov bave takozvanim out-of-pocket
plaanjima u zdravstvu u 1994. godini, to je svakako zanimljiva i korisna tema.
Meutim, od tog doba do modernih oblika korupcije u zdravstvenom sustavu
prolo je i dogodilo se toliko toga, da je takvo istraivanje danas praktiki
bezvrijedno. Meutim, njihov tadanji zakljuak da je neformalno plaanje u
zdravstvu est puta rairenije u siromanoj populaciji nego u bogatoj, jedini je
slubeni znanstveni podatak koji bi mogao dotaknuti pitanje korupcije, a kojeg
sam kao istraivaka novinarka mogla iskopati.
U Strategiji razvoja zdravstvenog sustava 2008. - 2011. pitanje korupcije
spominje se u tono dvije reenice, dok je u novim zdravstvenim aktima,
pretenciozno nazvanim reformom zdravstva, nema uope. U spektakularnoj
predstavi predstavljanja te reforme, ministar zdravstva i socijalne skrbi Darko
Milinovi je jasno kazao da je korupcije malo i da nee dopustiti da takvi
malobrojni blate rad asnog sustava kojeg ini 60 tisua zaposlenih. U
nastupnom intervjuu za Slobodnu Dalmaciju isti je ministar prethodno izjavio
da nee provesti prvo istraivanje o korupciji u zdravstvu jer bi time priznao da
ona postoji!
U skladu s navedenim, nadam se da sljedea tvrdnja postaje neupitnom:
drava o korupciji ne zna nita. Kada koristim rije znati, mislim na sve ono
to bi ozbiljna drava koja se doista bori s korupcijom trebala imati u rukama:
materijalne dokaze, injenice, istraivanja, znanstvene radove, itd.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
201
Odmah zatim, postavlja se sljedee pitanje: zato dravni dunosnici hine da
imaju bilo kakve podatke o korupciji? Zato tvrde da je korupcija u zdravstvu
rijedak incident, neto ime malobrojni blate sustav? Odakle usporedba izmeu
percepcije korupcije i korupcije? ime demantiraju pisanja novinara i prozivaju
ih za prenapuhivanje problema? Je li mogue da ne znaju?
to god bilo u pitanju, nadam se da je i ovo neupitno: nedostatak podataka
koji razotkrivaju stupanj korupcije sam po sebi govori o velikoj rairenosti
korupcije, jer je transparentnost prva linija obrane drutva od koruptivnih
poslova. Negiranje rairenosti korupcije, bez ijednog relevantnog podatka kojeg
moete javno predoiti svodi se na namjerno zatakavanje.
Nadalje: ako se korupcijom u dravi ne bavi nitko, ali su mediji puni
korupcijskih afera, rairenost korupcije je vjerojatno daleko vea od slike koju
daju mediji, jer novinari nemaju instrumente istraivanja kakve imaju institucije
nadlene za otkrivanje korupcije.
Meutim, znai li sve navedeno da ni priblino me moemo odrediti stvarne
razmjere rairenosti korupcije u zdravstvu?
Istina je da ne moemo matematiki izmjeriti rairenost korupcije u
hrvatskom zdravstvenom sustavu, ali moemo utvrditi da neki parametri i
situacije ukazuju na silnu neureenost i netransparentnost sustava koja je visoko
vjerojatno povezana s korupcijom.

Ovo su neki od tih parametara:

Postupci javne nabave u kojima je nepoznat sastav strunog tijela
povjerenstva. To tijelo sastavlja i evaluira tehnike i ostale specifikacije
za robu koja se nabavlja. Kod ponitavanja natjeaja u Agenciji za
kontrolu postupaka javne nabave poznati su jedino formalno-pravni
detalji zbog kojih je neki natjeaj poniten, iako su najvei problemi
upravo u radu strunog tijela povjerenstva. ak je veleposlanstvo SAD-a
svojedobno uputilo prosvjednu notu Vladi Republike Hrvatske zbog
namjetanja tehnikih specifikacija u natjeaju u korist jednog
proizvoaa.
Liste ekanja: iako se godinama u svim medijima najavljuje
transparentnost listi ekanja, jo uvijek nema znakova pravog, sustavnog
sreivanja stanja, dapae, prema malobrojnim dostupnim internetskim
listama i javljanjima pacijenata, sve je gore. Ministar je najavio
centralizirano voenje podataka o listama od Nove godine, tako da iduu
provjeru stanja treba napraviti sredinom 2009. godine. Trenutno se
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
202
nekoliko mjeseci eka na obinu dijagnostiku (UZV kukova kod djece,
npr.), a vie godina na kardioloke zahvate. Prvi potez aktualnog ministra
koji je trebao reducirati vrijeme ekanja pacijenata na preglede, isti je
koruptivni posao koncem 2008. godine odlueno je da se dva milijuna
kuna javnih sredstava bez natjeaja plati privatnim radiolokim
ordinacijama, kako bi se smanjile liste ekanja na pregled MR-om i CT-
om u dravnim bolnicama.
Doputanje paralelnog rada lijenika u privatnoj i dravnoj slubi, bez
kontrole radnog uinka u dravnoj slubi. Prema zakonu, lijenici smiju
raditi u jo jednoj zdravstvenoj ustanovi, ali samo odreen broj radnih
sati, i tek po odobrenju ravnatelja. Zadnji puta kada sam provjeravala
stanje, prije dvije godine, u najveoj hrvatskoj bolnici KBC-u Zagreb
odobrenje za privatni rad formalno je zatraio jedan lijenik ili lijenica.
Prije est godina, neke su revizije pokazale da su pojedini lijenici u
dravnim bolnicama potpisali broj anamneza koji stane na prste jedne
ruke, na godinjoj razini.
Transparentnost financijskih revizija poslovanja bolnica. Iz revizija se
moe strahovito puno doznati o moguoj korupciji, no takve sam nalaze
zadnji put vidjela 2002. godine i tada su bili rijetki.
Transparentnost rada nacionalnog Povjerenstva za zatitu prava
pacijenata, kao i rada i sastava svih drugih povjerenstva. Nevjerojatno je
da javnost nije obavijetena da nakon smrti prvog predsjednika
Povjerenstva za zatitu prava pacijenata, prije dvije godine, nije izabran
novi predsjednik, pa povjerenstvo uope ne funkcionira. Radi se o
krovnoj instituciji za nadzor funkcioniranja zakona. Ministar zdravstva i
socijalne skrbi Neven Ljubii svojedobno je izjavio da je sastav
Povjerenstva za izradu zakona o medicinski potpomognutoj oplodnji
poslovna tajna; ni danas se ne zna tko u zdravstvenoj administraciji radi
na tom zakonu. Ista je stvar bila i s Povjerenstvom za zdravstveni odgoj.
Nain provedbe klinikih istraivanja u Hrvatskoj posebna je tema kojoj
je potrebno posvetiti zasebno istraivanje.
Prema izvjeu Svjetske zdravstvene organizacije, kompletan iznos od 18
posto out-of-pocket plaanja zdravstvenih usluga odvija se mimo legalnih
sustava osiguranja, to znai da su neformalna plaanja potpuno van
nadzora.
U pravosudnom sustavu: pitanje vjetaenja u sluajevima kaznenog
progona lijenika ili parnica s odtetnim zahtjevom. Je li za sprjeavanje
sukoba interesa dovoljna odredba da sudski vjetak ne smije biti zaposlen
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
203
u istoj ustanovi, pogotovo kada znamo da nema kontrole o suradnji u
privatnim ordinacijama koja je puno znaajnija, jer su osobe financijski
povezane? Nadalje, pogledajmo statistike DORH-a o djelima iz glave
protiv zdravlja ljudi i vidjet emo iznimno malen broj prijavljenih
kaznenih djela s preko 70 posto odbaaja, to svi pravnici tumae kao
znak da neto jako ne valja. Naravno, ovo ne govori da je na djelu
korupcija izmeu pravosudnog sustava i lijenika, nego da je rije o
anomaliji koju svakako treba istraiti.
Da zakljuim sve su ovo solidni indikatori da je sustav otvoren za
korupciju, a zatvoren za pitanja o odgovornosti. Ima ih jo mnogo, ali o tome
nekom drugom prigodom. Prema zadnjim ispitivanjima javnog miljenja,
Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi je najnedostupnije za informacije. U
antikorupcijskim mjerama koje isto ministarstvo predlae, nalaze se samo ope
definicije i naredbe koje ve postoje u zakonima, ali ih nitko ne provodi.
Kreiranje i donoenje zakonodavnih izmjena u zdravstvu koje su stupile na
snagu poetkom ove godine, odvijalo se u krajnje nedemokratskim uvjetima u
koje su, naalost, ukljueni i svi hrvatski mediji. Promjene Zakona o osnovnom
i dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju i Zakona o zdravstvenoj zatiti,
pretenciozno najavljene kao zdravstvena reforma, predstavljene su prvo svim
glavnim urednicima hrvatskih medija od kojih se traila konsenzusna podrka
reformi, to je presedan u novijoj politikoj povijesti ove zemlje. Rezultat
ovakvog poteza Vlade je da nijedan medij u Hrvatskoj nije objavio kritiku
analizu predloenih akata.
Zato je zdravstvo kao tema toliko bitno da se zbog njega izvri represija
nad slobodom medija, tema je jako povezana s korupcijom, jednako kao i
omalovaavanje novinarskih tekstova o korupciji i korupcijskim aferama. Kada
se Vlada igra zaustavljanja javnosti, prije treba vjerovati onome tko se trudi
probiti blokadu, a to su novinari, ma koliko bili nesavreni, neprecizni i
nepripremljeni za velike analize sustava o kojemu piu.


KORUPCI JA, TO NI SAM JA: NEGO TKO JE?


Globus je 2004. godine objavio podatke o poznatim hrvatskim
lijenicima na platnoj listi farmaceutskog diva Pfizer, skupa s iznosima
uplata na inozemne raune koje su bile nagrada za koliinu propisanog lijeka.
Afera nikada nije istraena.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
204

Sredinom 2004. godine Slobodna Dalmacija je objavila ovjereni
memorandum s potpisom tadanjeg ministra zdravstva Andrijom
Hebrangom, u kojemu ministar pie lanu Povjerenstva za nabavu radioloke
opreme u jednoj hrvatskoj bolnici u BiH, traei da se eliminira nepovoljniji
ponua. Nepovoljnija je, kako se doznalo, bila ponuda Siemensa, a trebalo
je prihvatiti ponudu tvrtke Shimadzu s kojom je Hebrang u kumskim i
poslovnim vezama. Iako nema dvojbe da je intervencija ministra u natjeaju
u susjednoj zemlji politika gesta bez presedana, te je traila promptnu
politiku osudu i reakciju Vlade, premijera Ivu Sanadera zadovoljilo je
Hebrangovo obrazloenje da je kolega u BiH traio njegov savjet". Ni
godinu dana kasnije, kada je na namjetanja u postupcima javne nabave za
kupnju radioloke opreme reagiralo i veleposlanstvo SAD-a, Vlada nije bila
spremna reagirati na skandal.

Slobodna Dalmacija je 2007. godine objavila kako je Poliklinika
Neuron u sklopu Medicinskog fakulteta u Zagrebu dobila viemilijunska
sredstva namijenjena ulaganjima u znanost iz fonda Ministarstva znanosti,
obrazovanja i sporta. Neuronu je kupljen ureaj MR 3T, iako je Povjerenstvo
MZO-a prethodno MEF-u dodijelila sredstva za kupnju staninog
razvrstaa. Rekonstruirali smo da je Neuron javna ustanova koju je osnovao
Hrvatski institut za mozak, kojeg je osnovao MEF. Po Statutu, Neuron je,
protivno Zakonu o ustanovama, dobit zadravao sebi, umjesto da je proslijedi
u djelatnost osnivaa, koja je u ovom sluaju znanost. Gotovo itava
djelatnost Neurona od osnivanja 1999. godine svodila se na dijagnostiku
magnetskom rezonancom za privatne pacijente.
Nedvojbeno je bilo da su sredstva javne ustanove godinama odlazila u
privatne depove, te da su sredstva MZOS-a namijenjena znanosti
dodijeljena kako bi se nastavila ista praksa.
Nitko nije reagirao na skandal; neslubeno se otkrilo da je USKOK zatraio
krim-obradu, no do danas nisu poznati njezini rezultati.

Iste godine, Slobodna Dalmacija objavljuje dokument iz kojeg se vidi
da je tadanji direktor HZZO-a Veeslav Bergman pisao centrali inozemne
tvrtke za distribuciju informatikog softvera, traei sastanak na temu irenja
njihove trgovake mree u Hrvatskoj. Iako je USKOK jo tada najavio
istragu o namjetanju natjeaja HZZO-a za informatiku opremu, krim-
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
205
policija je u HZZO ula 2009. godine, dva mjeseca nakon to je Bergman
smijenjen.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
206
2 21 1. . O Os st t a al l i i p pr r a av vn ni i p pr r o op pu us st t i i u u h hr r v va at t s sk ko om m
z zd dr r a av vs st t v ve en no om m s su us st t a av vu u


Svaki veliki sustav koji ukljuuje mnotvo dijelova ije se djelatnosti,
nadlenosti i meusobne obveze isprepleu, nuno grade svojevrsna pravila
igre koja trebaju tono ugoditi i rad svakog dijela sustava, ali i, to je osobito
vano, sustava u cjelini. U sustavima u kojima je cilj jasan i kojemu se bez
zadrke predaju svi lanovi (portske momadi, umjetnike skupine, vojne ili
policijske postrojbe) takva se pravila igre svode tek na dogovor o najboljim
nainima ostvarivanja zajednikog cilja. U tim je sluajevima besmisleno
stvarati zakone ili pravilnike koji bi odreivali ponaanje svakog lana tima
(bilo bi smijeno primjerice sainiti Zakon o najboljem moguem sviranju u
orkestru ili Pravilnik o obvezi dodavanja lopte igrau koji ima najbolje izglede
za postizanje zgoditka). Drugim rijeima, to su jedinice sustava svjesnije svoga
zadatka i to mu se vie predaju, to je i manja potreba za tonim odreivanjem
njihova ponaanja.
No, u sustavima ije jedinice nisu svjesne svoje uloge, koji sadre jedinice s
drugaijim ciljevima ili koji tijekom svoga rada surauje s drugim jedinicama
koje nisu dio sustava, nuno je sainiti jasna pravila igre zakone i pravilnike
koji tono odreuju ponaanje, prava i obveze svih jedinica u sustavu. Jasno je
kako e mnoina takvih spisa govoriti o svijesti djelatnika koji sainjavaju
sustav to je broj spisa vei to je i svijest i savjest pripadnika sustava nia.
Takva svojevrsna pravila igre uobliena u zakone, pravilnike i ugovore
slue, dakle, ostvarenju cilja i/ili ciljeva svakog sustava. U zdravstvenom e
sustavu takva pravila igre imaju trojaku ulogu:
osigurati pravednu i potenu raspodjelu zdravstvenih dobara i usluga,
osigurati skladno djelovanje svih jedinica u sustavu,
zatiti sustav od zlouporabe.
O vjetini i znanju tvoraca pravnog okvira ovisi ne samo ostvarivanje svega
navedenog nego i ostvarivanje jedne vrijednosti u sustavu koju nazivamo
sinergijom. Uzmemo li za primjer sustava glasovir ili gitaru tada emo s
lakoom shvatiti o emu je rije. Dobro e ugoeni glasovir (ili gitara) imati ne
samo toan broj titraja u sekundi svake svoje strune, nego e njihovo
istovremeno titranje stvarati prekrasne harmonije ija ljepota znatno nadmauje
ljepotu pojedinanog tona. Na jednakom naelu djeluju i skladni brakovi, dobro
uigrane momadi, uvjebane umjetnike skupine. Svima je tim sustavima
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
207
zajedniko predavanje istom cilju te takvi odnosi koji stvaraju novu vrijednost,
vrijednost koja je vea od zbroja pojedinanih osobina svake jedinice. Slijedimo
li iskustva navedenih sustava, od pravnih okvira u zdravstvu treba oekivati isto
uspostavu takvih odnosa u sustavu koji e u cijelosti iskoritavati mogunosti
svake svoje jedinice, ali i raati novu vrijednost koja svojim svojstvima
nadmauje zbroj vjetina i znanja svake jedinice ponaosob.
Jasno je kako je za tako neto potreban apsolutan sluh za zdravstveni
sustav, odnosno uroeni osjeaj za mjesto i ulogu zdravstvenog sustava u
drutvu.
a

Dananji je zdravstveni sustav ugoen s oko 15-ak zakona, 30-ak pravilnika
i s dvadesetak odluka te nekoliko ostalih odredbi. Naizgled, sasvim dovoljno za
ispunjavanje svih zadaa koje se oekuju od pravnog okvira nekog sustava,
odnosno, drugim rijeima, za fino ugaanje svih struna naeg zdravstva. No,
kako se ve do sada vidi, na sustav ne samo da nije dobro ugoen, nego ima
toliko propusta da se svatko tko se imalo bavi zdravstvom mora zapitati je li
rije o sluajnim propustima ili namjernim (ne)djelima. Je li primjerice mogue
dopustiti, odnosno ak i poticati lijenike na potkupljivanje od strane industrije
lijekova
b
(a potom se uditi kako potronja lijekova raste vie od naih
mogunosti), ili neuvrstiti i lijenike u osobe koje mogu biti u sukobu interesa
(iako je upravo sukob interesa jedan od stupova korupcije u sustavu) i to sve u
jednoj maloj i siromanoj zemlji? Dodamo li tome i injenicu kako se uz sve
navedeno ni zakoni ni pravilnici koji postoje ne provode dosljedno, to se ak ni
ne preporua, nego upravo suprotno, tada dobivamo stvarnu sliku pravnog
okvira u kojemu djeluje na sustav.
c


a
Takav je apsolutni sluh za zdravstveni sustav imao Andrija tampar (1888. 1958.)
Unato povremenog dovoenja u sumnju njegovih zasluga (Poljak : tamparofilija ili
tamparofobija?, Lijenike novine;72:81-83.), neosporna je injenica kako je tampar,
bez prethodnog uzorka po kojemu bi se ravno, samostalno zacrtao potpuno novi smjer u
razvoju zdravstvenih sustava. On je ne samo razumijevao zdravstveni sustav, nego i
svojim ivotom potvrivao uvjerenost u svoje zamisli. Bio je napadan od svih kojima
zdravstvo namijenjeno sluenju svome narodu nije odgovaralo, a jednako tako i
zatvaran (zbog njegovih su ga drutvenih zamisli ustae zatvorile ve trei dan osvajanja
Zagreba, da bi ga potom (zbog straha od javnosti) pustili i predali Nijemcima koji su ga
drali u zatvoru u Grazu sve do kraja rata.
http://en.wikipedia.org/wiki/Andrija_%C5%A0tampar, datum pristupa 14. 11. 2008.
b
Licenciranje se diplome obavlja skupljanjem bodova koji se dobivaju na predavanjima
tvornica lijekova.
c
Zanimljivo je kako je javnost prilino nezainteresirana za ispravljanje takvih propusta
ak i kada se prikau u javnosti. Tako sluaj dravne odvjetnice koja se upravo sluila
pravnim propustima tijekom bolovanja, iako jasno objanjen, nije proizveo nikakve
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
208

Budui da se u ranijim poglavljima ve pisalo o mnogim vidovima
nepravednosti u zdravstvu (od sukoba interesa do korupcije, od nepravednih
razlika u obiteljskoj medicini do nepravednog bogaenja u sustavu), u ovom e
se poglavlju razmotriti samo jedan, prilino uski dio nepravednosti koji se,
uvjetno reeno, izravno tie graana. Uvjetno reeno stoga to zapravo nema ni
jednog propusta, ni jednog suvinog troka, koji, na koncu, ne dovodi do pada
razine zdravstvene skrbi svakog graana. Ta ne-svijest kako su sva sredstva u
sustavu naa (a ne tua) i kako je svaki suvini troak u sustavu troak naeg (a
ne tueg novca), koji e se oitovati kao nedostatak u nekom drugom dijelu
sustava, ogleda se svakodnevno u brojnim nalazima lijenika. Tako se u
medicinskim nalazima vrlo esto mogu nai izrazi poput "pacijent treba
ostvariti toplice na teret HZZO-a" ili "ima pravo na pelene na raun
zdravstvenog fonda" i brojni slini, kao da je HZZO ispostava inozemne i
neprijateljske banke u Hrvatskoj od koje treba to vie izvui novaca.
Prevedemo li te nalaze na svakodnevni potroaki jezik, njihovo bi znaenje
bilo jednako kao kada bi nekome rekli "Imate pravo skinuti novac sa svoje
kartice", odnosno "Ostvarujete pravo na kupnju automobila na teret svoga
rauna". Ta ne-svijest kako je na zdravstveni sustav na (hrvatski, narodni,
svakog graanina Lijepe Nae, ukratko na) nije osobita samo za mnoge
graane i lijenike u primarnoj ili sekundarnoj zatiti; esto se sree i u lijenika
i djelatnika samog HZZO-a, koji davanjem (toplica, bolovanja, kunih njega,
ortopedskih pomagala, na koje graani nemaju prava) nisu svjesni kako je rije
o krai naeg novca i kako e taj nepotrebni troak u Osijeku znaiti, slikovito
reeno, nemogunost kupovanja inkubatora u Gospiu zbog ega e moda
umrijeti neko novoroene. Gledajui prema budunosti ini se kako je
promjena te ne-svijesti o dvije velike istine o naem zdravstvu: istine o tome
kako je nae zdravstvo nae, i istine kako je to nae zdravstvo jedinstveni sustav
u kojemu se nita ne moe uiniti, a da to nema posljedice po sve nas, kljuni
psiholoki trenutak svake budue promjene u sustavu.

U ovom e se poglavlju govoriti zapravo samo o dijelu tree od navedenih
zadaa pravnog okvira osiguranja sustava od zlouporabe, i to tek u onoj mjeri
koja nam treba potvrditi ili opovrgnuti sumnju na nepostojanje sustavnosti u
naem zdravstvu. Istraivati e se propusti u jednoj od tri crne rupe hrvatskog

promjene pravilnika koje bi onemoguile ponavljanje takvog nedjela (Toma I:
Manipulirala bolovanjem zbog plae, Jutarnji list od 28. 06. 2008.)
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
209
zdravstva pravo na novanu naknadu tijekom sprijeenosti za rad, odnosno,
kao se to meu graanima obino zove bolovanje.

21.1. Propust i vezani uz Pravi l ni k o rokovi ma
naj dul j eg traj anj a bol ovanj a ovi sno o vrst i
bol esti

Prije pojave Pravilnika,
a
lijenici su imali pravo neogranieno dugo
samostalno voditi bolovanje svojih pacijenata. S obzirom na njihov novi poloaj
privatnika te plaanje glavarinom, odnosno plaanje prema broju graana za
koje skrbe, mnogi su lijenici zbog straha gubitka pacijenata mnogim
bolesnicima otvarali i odravali bolovanje prema njihovim (bolesnikovim)
eljama. Uz tako nastao porast stope bolovanja i pritiska poslodavaca, HZZO je
obiteljskim lijenicima uskratio pravo samostalnog voenja bolovanja,
ograniivi ga Pravilnikom o rokovima najduljeg trajanja bolovanja ovisno o
vrsti bolesti. Tim je Pravilnikom tono propisano do koliko dana obiteljski
lijenik moe samostalno voditi bolovanje svoga pacijenta, odnosno kada ga
mora uputiti na vjetaenje lijenikom povjerenstvu HZZO-a. Tako,
primjerice, u sluaju otkrivanja eerne bolesti, obiteljski lijenik samostalno
vodi bolovanje do 42 dana, nakon ega mora ili zakljuiti bolovanje ili, ako
smatra da je pacijent i dalje nesposoban za rad, uputiti bolesnika na ocjenu
lijenikom povjerenstvu koje moe produiti bolovanje ili ga zakljuiti. Iako je
takva mjera sustavno nerazumna jer oteava ostvarivanje prava na zdravstvenu
zatitu (pacijent unato tome to je bolestan mora ii na vjetaenje lijenikom
povjerenstvu, to nekada znai put i preko 30 km) i nepotrebno udvostruava
istu radnju (ocjenu sposobnosti za rad), koju k tome i rade lijenici koji uope
ne poznaju pacijenta (za razliku od obiteljskog lijenika koji o njemu zna sve),
ona je i duboko uvredljiva za obiteljske lijenike. Naime, ne samo to sumnja u
njihovu strunost i potenje nego im izravno smanjuje nadlenost i ugled kod
njihovih pacijenata. Zaudo, lijenici su navedene mjere doekali sa znatnim
olakanjem, jer se vie nisu morali "natezati s pacijentima oko bolovanja", a
zapravo su bili lieni svog strunog i poslovnog prava.
Bilo kako bilo, Pravilnik koji je tada stupio na snagu (i jo je na snazi) ima
sljedee propuste:
a) predvia da svaki pacijent boluje samo od jedne bolesti,

a
Pravilnik o rokovima najduljeg trajanja bolovanja ovisno o vrsti bolesti (NN br. 5/03.).
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
210
b) omoguava izbjegavanje upuivanja pacijenta na ocjenu lijenikog
povjerenstva,
c) omoguava izbjegavanje provedbe ocjene lijenikog povjerenstva po
kojoj je pacijent sposoban za rad.
Navedeni propusti omoguuju obiteljskom lijeniku mijenjanje vodeih
dijagnoza bolesti ime izbjegava i obvezu upuivanja pacijenta na lijeniko
povjerenstvo. im rok njegove nadlenosti za jednu bolest zavri (primjerice za
visoki tlak je to 21 dan), lijenik 20-og dana moe zakljuiti bolovanje zbog
visokog tlaka i otvoriti novo bolovanje zbog, recimo, migrene (nadlenost
obiteljskog lijenika je 7 dana), a nakon toga primjerice zbog vrtoglavice
(nadlenost 7 dana), a potom zbog lupanja srca (14 dana) pa se ponovno vratiti
na glavobolju (7 dana) i tako, praktino u beskonanost.
Uz mogunost neupuivanja na lijeniko povjerenstvo, obiteljski lijenik
moe u cijelosti ponititi zakljuivanje bolovanja od strane lijenikog
povjerenstva ponovnom promjenom vodee ifre bolesti. Ukoliko je bolovanje
bilo zbog kriobolje pa ga je lijeniko povjerenstvo zakljuilo, lijenik moe
bolesniku sutradan otvoriti novo bolovanje zbog visokog tlaka te ga dalje voditi
na bolovanju sljedeih 21 dan. Tada moe odluiti hoe li dalje mijenjati
dijagnoze i uope ne uputiti pacijenta na bolovanje, ili ga uputiti pa ekati
ocjenu povjerenstva. Bude li ta ocjena nepovoljna za pacijenta (zakljuivanje
bolovanja) uvijek postoji mogunost "otkrivanja" neke nove, ili "buenja" ve
postojee bolesti.


21.2. Propust i vezani uz zapol j avanj e bol esni h i za
rad nesposobni h graana

Stariji e se itatelji sjeati vremena kada je prije stupanja u radni odnos
bilo obvezno pristupiti lijenikom pregledu kako bi se utvrdila radna
sposobnost za traeni posao. Preglede su obavljali specijalisti medicine rada i na
neki su nain titili i poslodavca i radnika od moguih ozljeda i nesrea to bi
mogle nastati nesposobnou radnika za obavljanje zadataka na buduem
radnom mjestu. Preglede je plaao budui poslodavac.
Teei to veem privlaenju stranog kapitala i to manjim obvezama
poslodavaca, izmjene u Zakonu o radu ukinule su navedenu obvezu ostavljajui
je
a
samo za takozvane poslove s posebnim uvjetima rada (poslovi na visini, u

a
lanak 18. Zakona o radu.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
211
dubini, sa strojevima u pokretu, sa zapaljivim ili otrovnim sredstvima, uz
otvoreni plamen i dugim opasnim mjestima). Tako je nastala mogunost
zapoljavanja i bolesnih graana na potpuno neprimjerene poslove, a s ciljem
ulaza u sustav bolovanja i posljedinim koritenjem (zapravo zlouporabom)
tako steenog prava. Mnogi bi poslodavci zapoljavali bilo svoju bolesnu
rodbinu, bilo bolesne radnike s kojima bi bili u dogovoru, a koji bi potom (neki
ve i sutradan) odlazili na bolovanje. Tako bi se teki duevni bolesnici
zapoljavali na radnim mjestima efova raunovodstva, a osobe koje su se
kretale na takama za krovopokrivae. S obzirom da su takvi pacijenti bili zaista
bolesni i nisu bili sposobni raditi, ni obiteljskom lijeniku, ni lijenikom
povjerenstvu ne bi preostajalo nita drugo nego produavanje bolovanja, obino
do odlaska takvih bolesnika u mirovinu.
U tu skupinu propusta moemo ubrojiti i formalno zapoljavanje trudnica, u
kojih se kratko nakon zaposlenja otkrivala ugroenost trudnoe (prijetei
pobaaj), a to znai bolovanje do poetka porodnog dopusta.

21.3. Nej ednakost graana koj i dobi vaj u otkaz

lanak 38. Zakona o zdravstvenom osiguranju predvia mogunost
primanja naknade za bolovanje jo najvie 30 dana nakon prestanka radnog
odnosa, odnosno obavljanje djelatnosti osobnim radom. No, izuzetak ine otkazi
koji u sebi sadre otkazni rok, odnosno razdoblje u kojemu radnik zna kako mu
slijedi otkaz, a formalno je u radnom odnosu. Otvori li radnik u tome razdoblju
bolovanje, otkazni rok nee tei sve do zakljuenja bolovanja. Drugim rijeima,
bolovanje zamrzava tijek otkaznog roka, pa radnik moe biti na bolovanju
koliko god se lijei, za razliku od radnika koji su dobili otkaz bez otkaznog roka
i nemaju te mogunosti. Tako se vjetim pravnim formulacijama (otkaz s
otkaznim rokom ili bez njega) ini znatna razlika meu ljudima u najteem
razdoblju njihova ivota (ostati bez radnog mjesta po ljestvici je ivotnog stresa
na visokom osmom mjestu).
216
S obzirom da plaanje naknade nakon 42 dana
prelazi s poslodavca na HZZO, poslodavcu je potpuno svejedno hoe li otkaz
dati s otkaznim rokom ili bez njega.
Sve navedeno omoguuje znatne razlike prigodom dobivanja otkaza. Tako
e neki poslije otkaza moi mjesecima (i godinama) dobivati znatne novane
iznose,
217
a drugi e morati na Zavod za zapoljavanje.

HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
212
21.4. Obveza upui vanj a bol esni ka na vj etaenj e
i nval i dnosti nakon i steka 6 mj eseci

lanak 35. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju
218
obvezuje
lijenika na upuivanje bolesnika koji su na bolovanju neprekidno 6 mjeseci na
vjetaenje preostale radne sposobnosti, odnosno invalidnosti (upuivanje na
invalidsku komisiju). Taj je lanak ostatak vremena u kojemu su lijenici
samostalno vodili bolovanje, a ija je svrha bila kroz upuivanje na vjetaenje
invalidskom osiguranju, uspostaviti bar neku razinu nadzora nad bolovanjem.
Unato tome to su se uvjeti promijenili i lijenici HZZO-a imaju potpuni
nadzor nad svim duim bolovanjima (pa se vrlo jednostavno moe procijeniti je
li nastupila potreba za vjetaenje invalidnost ili izmijenjene radne sposobnosti),
taj je lanak i dalje ostao u Zakonu. Tako se brojni pacijenti, iako pred
izljeenjem, ili to je jo gore u tekim stanjima bolesti, nepotrebno
pregledavaju, a sve kako bi se ispunila besmislena zakonska obveza. Iako su i
sami svjesni nerazumnosti cijele situacije, obiteljski je lijenici redovito
provode jer im za neispunjavanje te nerazumne obveze slijedi kazna prema
ugovoru s HZZO-om.
a



21.5. Zl ouporabe ozl j ede na radu

Budui sve bolovanje uzrokovana ozljedama koje nastaju tijekom radnog
vremena, dolaska ili odlaska na posao, ili posljedicom tih ozljeda, tijekom prvih
42 dana budu plaene u punom iznosu plae (tzv. 100%-tno bolovanje), to su
mnogi zainteresirani stei takvu bolest. Pravilnici ne odreuju koliko dugo
takva bolest moe trajati, odnosno mogu li i neke druge bolesti ili stanja
uzrokovati jednake smetnje kako i ozljeda na radu, pa nije rijetkost da neka
osoba zbog udarca u lea na poslu od prije 20-ak godina, tijekom cijelog svog
radnog vijeka odlazi na bolovanje kada god poeli i to zbog ponovnog javljanja
bolova prouzrokovanih starom ozljedom na radu.
Kako navedeni propust najbolje znaju djelatnici HZZO-a i lijenici, nije
rijetkost kako se poneki od njih ozljede upravo na takav nain koji im osigurava
stopostotno bolovanje cijeli radni vijek.

a
Toka 20. lanka 18. i lanak 19. Ugovora o provoenju primarne zdravstvene zatite
iz obveznog zdravstvenog osiguranja koji se sklapa izmeu HZZO-a i obiteljskih
lijenika.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
213


21.6. Neuskl aenost s drugi m zakonski m akti ma

Ve je vie puta istaknuto kako svaki zdravstveni sustav djeluje u svojoj
okolici pri emu s njom razmjenjuje snagu, materiju, podatke ili opi na bilo
koji drugi nain. Tako i zdravstveni sustav, pratei bolovanje pacijenata, nuno
surauje i s drugim sustavima i njihovim pravnim propisima. Meusobna
neusklaenost razliitih sustava moe se dvojako odraziti i na prava graana
(bilo time to im oteava ostvarivanje prava, bilo to stvara pravne rupe koje
nesavjesni graani mogu zloupotrebljavati), ali i na rad zdravstvenog sustava
(tako to mu oteavaju ili olakavaju djelovanje). Ovdje e se navesti samo neke
od takvih neusklaenosti koje, s jedne strane omoguavaju nesavjesnim
pojedincima zlouporabu zdravstva, a s druge znatno oteavaju rad zdravstvenog
sustava.
Odnos statusa RVI-a i DR bolovanja. Iako je krajnji rok za podnoenje
zahtjeva za stjecanje statusa invalida Domovinskog rata bio 31. 12. 2005.,
priznavanje statusa bolesti kao posljedice sudjelovanja u ratu (DR
bolovanje Domovinski Rat bolovanje)
a
i dalje je bez ogranienja.
Novana je povoljnost DR bolovanja
b
mnoge potie na formalno
zaposlenje te potom vrlo brzi odlazak na bolovanje zbog ratnih trauma.
Kako se status DR bolovanja ne prekida otkazom (bolovanje je do
izljeenja ili odlaska u mirovinu plaao HZZO), svi koji su stekli status
DR bolovanja praktino su bili osigurani do mirovine. Novim je Zakonom
o obveznom zdravstvenom osiguranju (l. 38.) takvo stanje ipak
prekinuto, iako su osobe ije je bolest posljedica rata, a koje je otkaz
zatekao na bolovanju i dalje u povlatenom poloaju.
c


a
Vanost je DR bolovanja to je ono stvarno stopostotno, to drugim rijeima znai
kako osoba kojoj se bolest, (uglavnom PTSP), priznaje posljedicom rata ima potpuno
jednaku plau kao i kada radi (bilo to 2000, 4000 ili, teorijski, 50 000 kuna. Svi drugi
graani nakon 42 dana imaju 70% plae prosjeka u posljednjih 6 mjeseci, ali najvie do
4250 kn drugim rijeima, ako je taj prosjek 10 000 kuna, visina bolovanja ne moe
prijei 4250 kuna. Ako je, pak rije o DR bolovanju tada e ono biti tono toliko kolika
je bila plaa prije odlaska na bolovanje, odnosno bez ogranienja , tzv. delimitirano
bolovanje).
b
Do stupanja na snagu novog Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju.
c
lanak 38. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju u stavci 1. i 2. navode:
"Osiguraniku kojem je za vrijeme trajanja bolovanja prestao radni odnos, odnosno
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
214
Budui se i postojeim bolovanjima koja su zapoeta zbog bolesti koje
nisu vezane uz ratna zbivanja (kriobolje, depresije, operacija, i slino)
mogu pridruiti dijagnoze "ratnih bolovanja" (uglavnom PTSP-a) to e i
ona postati "posljedicama sudjelovanja u obrani suvereniteta RH" i kao
takva se prevesti u status DR bolovanja. Jasno je kako takva mogunost
izaziva pravu navalu svih onih koji su makar i jedan dan sudjelovali u ratu
da prevedu trenutna bolovanja u DR bolovanja. Postojanje stalno
otvorene mogunosti priznavanja bolesti posljedicom ratnih dogaanja,
stvorilo je idealne uvjete za korupciju u sustavu, to se na kraju i
potvrdilo.
a

219, 220, 221

Jedna je od veih potekoa u ocjeni preostale radne sposobnosti njezina
provedba. Naime, zakoni Mirovinskog i invalidskog osiguranja u tom su
dijelu (u dijelu provedbe ocjene) potpuno neusklaeni sa Zakonom o
zdravstvenom osiguranju. Poslodavci izbjegavaju svoje obveze prema
radnicima koji su ostvarili prava iz mirovinskog osiguranja (raspored na
drugo, lake radno mjesto), pa se, nakon brojnih neugodnosti radnik ije
je zbrinjavanje u nadlenosti poslodavca i mirovinskog osiguranja,
ponovno vraa na bolovanje, odnosno na teret zdravstvenog sustava.


21.7. Zl ouporaba prava na bol ovanj e nakon preki da
radnog odnosa

lanak 38. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju predvia da osoba
kojoj je radni odnos prestao tijekom bolovanja, ima pravo naknade plae jo
mjesec dana od otkaza. Iako zakon to predvia kao mogunost, i lijenici i

obavljanje djelatnosti osobnim radom, pripada naknada plae, jo najvie 30 dana
nakon prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom.
Iznimno od stavka 1. ovoga lanka, ako je osiguranik u vrijeme prestanka radnog
odnosa bio u koritenju bolovanja koje je neposredna posljedica sudjelovanja u
Domovinskom ratu, pripada mu naknada plae za navedeno bolovanje i nakon
prestanka radnog odnosa, odnosno obavljanja djelatnosti osobnim radom sve dok
ponovno ne bude radno sposoban, odnosno dok mu nalazom, miljenjem i ocjenom
nadlenog tijela vjetaenja mirovinskog osiguranja ne bude utvrena invalidnost u
skladu s lankom 35. ovog Zakona, a najdue do isteka roka ostvarivanja prava na
naknadu plae na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja utvrenog u lanku
39. ovoga Zakona. (isteka 15 mjeseci neprekidnog trajanja bolovanja, odnosno s
prekidima za razdoblje od 18 mjeseci u protekle tri godine D.G..).
a
Akcije Uskoka Dijagnoza 1 i Dijagnoza 2.
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
215
graani su protumaili navedeni lanak kao obvezu; drugim rijeima, rijetki su
otkazi koji nisu praeni bolovanjem i sluenjem pravom iz navedenog lanka.
Potekoe su osobito radni odnosi na odreeno vrijeme (2 do 6 mjeseci) koji, u
sluaju neproduavanja radnog odnosa, redovito posljednjeg dana rada
zavravaju bolovanjem. Sva se navedena bolovanja isplauju na teret HZZO-a i
prilini su iznosi, ne samo zbog isplate bolovanja, nego i stoga to tijekom
takvih bolovanja osiguranici imaju i pravo na zdravstvenu zatitu te im se
priznaje radni sta.


21.8. Optereenj e zdravstvenog sustava
pret ragama za ocj enu i nval i dnost i osoba koj e
ni su na bol ovanj u

Iako je pravo na plaanje medicinskih usluga kojima se slue u sklopu
ispitivanja za vjetaenje invalidnosti lankom 35. stavak 6. Zakona o
obveznom zdravstvenom osiguranju
a
predvieno samo za osobe koje su na
bolovanju, to se pravom obilato slue i osobe koje nisu na bolovanju, pa bi
dakle, troak ispitivanja trebale snositi sami, odnosno njihova osiguranja.
Najee je sluaj s traenjem ponovne procjene ve utvrene invalidnost
(revizija invalidnosti) ili potrebe za utvrivanje invalidnosti kod inozemnih
osiguranika.
Moda e biti zanimljivo istaknuti kako je veina navedenih propusta
objavljena kao rad na 2. kongresu Hrvatskog drutva medicinskih vjetaka jo
2003.
222
dakle u samom srcu HZZO-a, ustanove koja stvara pravilnike i brine
se, ili bi se trebala brinuti, o pravednosti u zdravstvenom sustavu, i do danas, ni
nakon pet godina, nije promijenjena.


a
lanak 35. stavak 6.: "Obrada osiguranika za upuivanje na ocjenu radne
sposobnosti i invalidnosti tereti sredstva Zavoda samo u sluajevima kada je izabrani
doktor medicine primarne zdravstvene zatite uputio osiguranika u skladu sa stavkom 2.
ovog lanka, odnosno po prijedlogu lijenikog povjerenstva Zavoda."
HRVAT SKI ZDRAVST VENI SUSTAV
216







217


Primarna
zdravstvena
zatita
















218





PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
219





Uvod


primarnu zdravstvenu zatitu pripadaju svi oni dijelovi sustava s
kojima su graani u prvom dodiru tijekom traenja neke
zdravstvene usluge. Promatrajui zdravstveni sustav kao cjelinu,
primarna je zatita tek dio sustava. No, promatrajui primarnu zatitu kao
samostalni sustav,
a
tada se ona takoer sastoji od manjih dijelova (podsustava).
Tako se primarna zatita sastoji od domova zdravlja, ustanova za hitnu
medicinsku pomo, ustanova za zdravstvenu njegu, ljekarnikih ustanova i
ustanova za palijativnu skrb. Ralanjujui opet domove zdravlja kao sustave, u
njima emo pronai sljedee sastavnice: obiteljsku (opu) medicinu,
stomatoloku zdravstvenu zatitu, zdravstvenu zatitu ena, dojenadi i
predkolske djece i starijih osoba, zatitu mentalnog zdravlja i patronanu
b

zdravstvenu zatitu.
Prema Zakonu o zdravstvenoj zatiti dom zdravlja mora osigurati i hitnu
medicinsku pomo, medicinu rada, zdravstvenu njegu, palijativnu skrb
bolesnika, laboratorijsku, radioloku i drugu dijagnostiku te sanitetski prijevoz i
ljekarniku djelatnost, ako obavljanje tih djelatnosti nije drugaije organizirano.
U sustavima je svaki dio vaan jer obavlja osobitu zadau bez koje bi sustav
djelovao oteano, manje djelotvorno ili ak uope ne bi mogao djelovati. To
znai kako i u primarnoj zatiti svaki dio ima svoje mjesto i pripadajuu
vanost. Teko je zamisliti djelotvoran zdravstveni sustav primarne zatite bez
slube hitne medicinske pomoi, stomatoloke slube, laboratorija, ljekarni ili
lijenika obiteljske medicine. Iako bi za vrsno i detaljno razumijevanje
hrvatskog zdravstvenog sustava bilo nuno upoznati se s ustrojem i nainom

a
Sjetimo se uzreice Sve je sustav i sve je dio nekog veeg sustava.
b
Patronana je sestra via medicinska sestra koja sudjeluje u uvanju i unapreenju
zdravlja, sprjeavanju i suzbijanju bolesti, postupcima oporavaka (rehabilitaciji) i
ponovnog ukljuivanja u ivot i rad zajednice (resocijalizaciji).
U
PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
220
rada svakog od navedenih dijelova, u sljedeim emo se izlaganjima upoznati
tek s njih dva: obiteljskom medicinom i ustanovama za kunu njegu.
Obiteljska je medicina izdvojena iz jednostavnog razloga to je ona, ili bi
trebala biti, temelj cijelog sustava. U dobro ureenim sustavima, za to se kao
primjer obino uzimaju obiteljski lijenici u Velikoj Britaniji, obiteljska
medicina u cijelosti (od prvog dolaska lijeniku do zavretka lijeenja)
zbrinjava oko 90% bolesnika.
223
Drugim rijeima, u Velikoj e Britaniji 90%
bolesnika za svoje tegobe svu potrebnu zdravstvenu njegu ostvariti ve kod
svoga lijenika obiteljske medicine, a tek e oko 10% bolesnika biti upueno
bolnikim lijenicima ili na pretrage nedostupne u obiteljskoj medicini.
Osim osobite vanosti proistekle iz njezinog poloaja u sustavu (esto se
navodi kako je obiteljska medicina "temelj cijelog sustava"), obiteljsku emo
medicinu posebno izdvojiti i stoga to je na sustav tako ureen da je pristup
sekundarnoj (bolnikoj) zatiti mogu samo putem uputnice obiteljskog
lijenika.
a
Takav se poloaj lijenika obiteljske medicine, tipian za mnoge
europske zemlje, naziva i poloaj nadglednika ulaza u zdravstveni sustav (esto
nezgodno prevedeno kao uvar ulaza). Neovisno o neprimjernom prijevodu i
negativnim primislima vezanim uz uvanje (koje upuuje kako se neto moe
otuiti ili kako se neto uva i brani od koga), ostaje injenica kako e lo rad
obiteljskih lijenika imati brojne, redovito negativne, posljedice za cijeli sustav.
Obiteljska je medicina izabrana i stoga to je na njezinom primjeru, uvjetno
reeno, jednostavno objasniti vanost sustavnog ustroja zdravstva. Ta se
vanost oituje na samo preko posljedica koje e loe ustrojena obiteljska
medicina proizvoditi na ostali dio sustava, pa i na cijelu okolicu, nego i obratno
loi e se potezi i rjeenja nastala u drugim dijelovima sustava i/ili okolice
takoer pogubno odraavati i na rad obiteljske medicine.
Ustanove su za kunu njegu, kao jo jedan dio primarne zatite izabrane
stoga to su to prve ustanove koje se bave lijeenjem bolesnika na profitnim
naelima. Uz to, kune njege jednostavno pokazuju to se sve dogaa i koliko
tete nastaje kada se jedan dio sustava postavi na krivi nain te, umjesto koristi i
bolesnicima i lijenicima, poinje stvarati potekoe i jednima i drugima.

a
U nekim zemljama bolesnicima je omoguen izravan pristup specijalistima, odnosno
bez uputnice svoga obiteljskog lijenika.
PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
221
2 22 2. . P Pr r e ed dv vi i e en ni i b br r o oj j i i r r a as sp po or r e ed d j j e ed di i n ni i c ca a
p pr r i i m ma ar r n ne e z za a t t i i t t e e

Predvieni se broj te prostorni raspored svih dijelova primarne zatite na
nekom podruju naziva Osnovnom mreom zdravstvene djelatnosti
224
i izrauje
ga Vlada Republike Hrvatske (Tablice 9. i 10.)

Tablica 10. Osnovna mrea fizikalne terapije u kui bolesnika.
Br. upanija / Grad
Broj
stanovnika
Potreban broj
fizioterapeuta
1 Bjelovarsko-bilogorska 133084 8
2 Brodsko-posavska 176765 11
3 Dubrovako-neretvanska 122870 8
4 Grad Zagreb i zagrebaka upanija 1088841 71
5 Istarska 206344 14
6 Karlovaka 141787 9
7 Koprivniko-krievaka 124467 8
8 Krapinsko-zagorska 142432 9
9 Liko-senjska 53677 3
10 Meimurska 118426 7
11 Osjeko-baranjska 330506 21
12 Poeko-slavonska 85831 5
13 Primorsko-goranska 305505 20
14 Sisako-moslavaka 185387 12
15 Splitsko-dalmatinska 463676 30
16 ibensko-kninska 112891 7
17 Varadinska 184769 12
18 Virovitiko-podravska 93389 6
19 Vukovarsko-srijemska 204768 12
20 Zadarska 162045 11
Ukupno 4437460 284
PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
222
Tablica 9. Osnovna mrea timova na razini primarne zatite u Republici
Hrvatskoj po upanijama i Gradu Zagrebu

u
p
a
n
i
j
a

/

g
r
a
d

b
r
o
j

s
t
a
n
o
v
n
i
k
a

p
o
t
r
e
b
a
n

b
r
o
j

p
e
d
i
j
a
t
r
i
j
s
k
i
h

t
i
m
o
v
a

p
o
t
r
e
b
a
n

b
r
o
j

s
t
o
m
a
t
o
l
o

k
i
h

t
i
m
o
v
a

p
o
t
r
e
b
a
n

b
r
o
j

g
i
n
e
k
o
l
o

k
i
h

t
i
m
o
v
a

p
o
t
r
e
b
a
n

b
r
o
j

p
a
t
r
o
n
a

n
i
h

s
e
s
t
a
r
a

n
a
j
v
e

i

m
o
g
u

i

b
r
o
j

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
j
s
k
i
h

t
i
m
o
v
a

p
o
t
r
e
b
a
n

b
r
o
j

m
e
d
.

s
e
s
t
a
r
a

k
u

n
e

n
j
e
g
e

p
o
t
r
e
b
a
n

b
r
o
j

t
i
m
o
v
a

k
o
l
s
k
e

m
e
d
i
c
i
n
e

Bjelovarsko-bilogorska 133084 9 62 9 26 6 38 4
Brodsko-posavska 176765 13 86 11 35 5 50 5
Dubrovako-neretvanska 122870 11 66 10 29 6 33 5
Grad Zagreb 779145 56 411 60 15 20 231 32
Istarska 206344 10 102 16 41 8 56 6
Karlovaka 141787 7 67 12 31 7 41 5
Koprivniko-krievaka 124467 8 59 8 24 4 36 3
Krapinsko-zagorska 142432 11 64 10 28 7 42 4
Liko-senjska 53677 4 26 5 13 4 13 2
Meimurska 118426 8 51 7 23 3 33 3
Osjeko-baranjska 330506 24 155 22 65 10 97 11
Poeko-slavonska 85831 8 40 6 17 3 25 3
Primorsko-goranska 305505 20 157 23 65 13 87 13
Sisako-moslavaka 185387 11 91 15 37 9 53 6
Splitsko-dalmatinska 463676 39 233 34 96 17 134 19
ibensko-kninska 112891 8 57 9 24 4 33 4
Varadinska 184769 13 86 13 36 6 52 6
Virovitiko-podravska 93389 7 43 7 20 4 28 3
Vukovarsko-srijemska 204768 16 90 13 40 7 51 6
Zadarska 162045 10 83 13 35 8 47 6
Zagrebaka 309696 22 151 21 62 11 83 7
Ukupno 4437460 315 2180 324 900 162 1263 153

PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
223
2 23 3. . Z Zn na a e en nj j e e M Mr r e e e e u u z zd dr r a av vs st t v ve en no om m
s su us st t a av vu u

Jedan je od temeljnih initelja procjene djelotvornosti svakog zdravstvenog
sustava dostupnost zdravstvenih usluga. To se osobito odnosi na primarnu, a
dijelom i na sekundarnu zdravstvenu zatitu. Dakle, dobri e sustavi
rasporeivati dijelove zdravstvene zatite na nain koji omoguava to veem
broju stanovnika brzo i jednostavno zadovoljenje to veeg broja zdravstvenih
potreba. Na taj nain dobro ustrojena mrea ostvaruje temeljna naela dobrog
zdravstvenog sustava naelo pravednosti i lake dostupnosti zdravstvenih
usluga.
Takav je sluaj postojao u ranijem ustroju naeg zdravstva. Tada su domovi
zdravlja bili zadueni za zdravstvenu skrb odreenog podruja (sela, naselja ili
cijelog grada). Lijenici bi bili zaposleni u domu zdravlja, a ne u tono
odreenoj ambulanti, te bi mogli biti rasporeeni na bilo kojem radnom mjestu,
odnosno u bilo kojoj ambulanti koja je bila vlasnitvo toga doma zdravlja. Na
taj je nain dom zdravlja s lakoom popunjavao mreu ambulanti svoga
podruja i bilo je potpuno svejedno stanujemo li u zgradi do doma zdravlja ili u
zabaenom selu u koje lijenik dolazi svega etiri sata dnevno; naelo jednakog
pristupa zdravstvenim dobrima bilo je u cijelosti ostvareno.
No, to su bila vremena prije privatizacije naeg sustava. Nakon 1993.
lijenici postaju vlasnici ili zakupci ambulanti te ih nije mogue rasporeivati
sukladno potrebama stanovnitva. Tako je privatizacijom zapravo onemogueno
djelotvorno popunjavanje mree, a u novim se uvjetima otvaraju neka pitanja
koja ranije nisu postojala:
1. mrea stvara monopol koji je suprotan trinom natjecanju u profitnim
sustavima
2. mrea kri ustavna prava graana.
Iako se na zdravstveni sustav trudi biti trino ustrojen, postojanje mrea
stoji u suprotnosti s tim naelom. Naime, u sadanjim uvjetima mrea s jedne
strane sprjeava nastajanje novih ambulanti u mjestima u kojima je prema
mrei taj broj popunjen, s druge izravno onemoguava trino natjecanje, a s
tree onemoguava ostvarivanje Ustavom odreena graanska prava.
a
Naime,

a
lanak 44. Ustava Svaki dravljanin Republike Hrvatske ima pravo, pod jednakim
uvjetima, sudjelovati u obavljanju javnih poslova i biti primljen u javne slube.
PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
224
ako je zdravstvo ustrojeno na trinim naelima, nije jasno zbog ega mrea ne
doputa nastanak novih ambulanti. Budui su ambulante obiteljske medicine
samostalna poduzea koja nisu ni na koji nain meusobno povezana ni ovisna,
i budui HZZO plaa lijenike po broju graana za koje ambulanta skrbi, tada
ne postoje razlozi zbog kojih bi valjalo koiti nastajanje veeg broja ambulanti.
Takvo bi stanje u stvarnosti proizvelo uinak slobodnog izbora lijenika i
trino natjecanje, a uz to bi jo vie zaotrilo borbu za svakog pacijenta. Tek bi
se tada zorno vidjeli uinci zdravstva temeljenog na slobodnom tritu. Naime,
s obzirom da bi troak za sustav bio isti (svaki graanin nosi istu glavarinu
svome lijeniku, pa je za sustav potpuno nevano hoe li za primjerice 10000
stanovnika glavarinu dijeliti 5 ili 10 lijenika), uslijedila bi prava, doslovna
borba za svakog pacijenta, jer bi se stvarno moglo dogoditi (kao to se i dogaa
u profitnim zdravstvenim sustavima) da neke ambulante zaista propadnu i
moraju se zatvoriti, a lijenik i sestra ostaju bez posla, jer nemaju dovoljan broj
pacijenata.
Razumno je pretpostaviti kako je zabrana otvaranja novih ambulanti u
gradovima u kojima je mrea popunjena u ulozi prisiljavanja drugih lijenika na
odlazak u manja mjesta koja nemaju ambulante, no, to je u suprotnosti s
ustavnim pravima i slobodama.
a

Za vjerovati je kako e upravo zbog sadanjeg ustrojavanja obiteljske
medicine doi do povlaenja lijenika u gradove, svojevrsne urbanizacije
obiteljske medicine. Broj sela i otoka koji, unato predvienoj mrei nemaju
ambulantu te oko 800 lijenika
225
koji radije odlaze u trgovake putnike, no na
sela, na alost, u potpunosti potvruju takva predvianja. Tako je 2005. samo u
Slavoniji nedostajalo 50 timova obiteljskih lijenika, to znai da je oko 88.000
stanovnika (grad veliine Osijeka) bilo bez skrbi primarne zatite.
S obzirom da HZZO (nepravedno) izjednaava rad obiteljskog lijenika na
selu s onim u gradu, odnosno ne potie sustavom naknada rad lijenika na selu,
to se moe oekivati budui razvoj navedene pojave.
b
Dodamo li tome stalan i

lanak 49. Ustava Poduzetnika i trina sloboda temelji su gospodarskog ustroja
Republike Hrvatske. Drava osigurava svim poduzetnicima jednak pravni poloaj na
tritu. Zabranjena je zlouporaba monopolskog poloaja odreenog zakonom.
a
lanak 54. Ustava: "Svatko ima pravo na rad i slobodu rada. Svatko slobodno bira
poziv i zaposlenje i svakomu je pod jednakim uvjetima dostupno svako radno mjesto i
dunost."
b
Tako se, na alost, obistinjuju predvianja dr. Frane Barte iz 2003. "Iako se SZO jo
1990. obratila postkomunistikim zemljama s preporukom da ne srljaju u privatizaciju
zdravstvenog sustava, neke zemlje, kao to je Hrvatska, nisu tu preporuku prihvatile.
Kod nas je privatizacija PZZ-a (primarne zdravstvene zatite D.G.) zapoela stihijski,
PRI MARNA ZDRAVST VENA ZATI TA
225
rastui nedostatak lijenika u Hrvatskoj, uskoro emo se, na alost i u
stvarnosti, a ne samo putem itanja strunih lanaka, moi uvjeriti u pogrenu
politiku voenja zdravstva na profitnim naelima.







bez jasnih kriterija. Ustanovljen je standard za tim ope medicine od 1700 osiguranika
pa su neke ambulante postale pretrpane, uglavnom gradske, to je financijski povoljno,
dok su druge, uglavnom otoke i seoske, ne svojom krivnjom ve zateenim stanjem
zbog premalog broja stanovnika, dovedene na rub egzistencije unato velikom radu tih
lijenika u takvim sredinama." Milov Z: Kolaps zdravstva na otocima i u ruralnim
sredinama. Lijenike novine. 69;2008:38-39.

227


Obiteljska
medicina






OBI TEL J SKA MEDI CI NA
229





Uvod

biteljska je medicina temelj zdravstvenih sustava ustrojenih na
piramidni nain. Njezino je presudno mjesto u sustavu posljedica
nekoliko initelja: ona je (izuzev hitne pomoi) mjesto prvog
obraanja bolesnika u potrazi za zdravstvenom skrbi, pristup je ostalim
dijelovima sustava nemogu bez miljenja (uputnice) obiteljskog lijenika,
dobar e rad obiteljske medicine ne samo brzo i jednostavno zadovoljiti
zdravstvene potrebe najveeg dijela bolesnika, nego e utedjeti znatna
sredstva, a uz to, i omoguiti primjereno sluenje bolnikim sustavom.
Nain je rada u obiteljskoj medicini prilagoen osobitostima zahtjeva i
potreba pacijenata. Budui da su ti zahtjevi u velikom broju usmjereni na
rjeavanje razmjerno jednostavnih zdravstvenih tekoa od kojih su mnoge lako
izljeive ili ak i samoizljeive (ali pacijente zabrinjavaju i izazivaju im
nelagodu), tome je prilagoen i sam nain zbrinjavanja bolesnika. Naime, on se
sastoji znatno vie od jednostavnih medicinskih postupaka, olakavanje bolova i
smanjivanje tjeskobnosti, no od "pravog lijeenja".
226

Dobri su obiteljski lijenici svjesni osobitosti svoje specijalnosti koja se
znatnim dijelom sastoji upravo u takvom nainu olakavanja bolesnikovih
tegoba; dobri su obiteljski lijenici svjesni kako je "neumanjiva sutina ope
prakse skrb za ljude koji jesu ili vjeruju da jesu, bolesni. Osjeaj nelagode i
nesigurnosti, koji nije razrjeiv vlastitom snagom i sredstvima blinjih, tjera ih
traiti savjet kako bi razumjeli to im se dogaa, to to znai, to se moe
poduzeti i s kakvim uinkom. Takvo ljudsko ponaanje prelazi granice povijesti,
mjesta i kulture, pa e preivjeti i prolazne politike prolaznih vlada. Veina
opih praktiara osjea da to radi najbolje i sa zadovoljstvom. Sr naeg
umijea je odgovor na tu vjenu ljudsku potrebu i time potvrujemo razlog
postojanja i odreujemo suvereni profesionalni teritorij u vremenima sumnji i
demoralizacije."
227

No, osobitost se obiteljske medicine ne sastoji samo u razlikovanju bolesti i
ne-bolesti i primjerenog lijeenja, nego i u razlikovanju lakih i izljeivih bolesti
i stanja od onih tekih od kojih su mnoga i smrtonosna. irina i dubina
O
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
230
potrebnog medicinskog znanja za takvo je lijeenje znatna; razluiti bezazleni
kaalj od mogueg poetka zloudne bolesti plua, prolazne bolove u trbuhu od
upale slijepog crijeva, glavobolju uzrokovanu brigama od mogueg tumora
mozga ili prolaznu kriobolju od ukljetenja diska kraljenice samo su neki od
primjera s kojima se svakodnevno sreu obiteljski lijenici. Nije teko
pretpostaviti to bi se dogodilo kada bi se svaki simptom tumaio kao prvi znak
teke i opasne bolesti i kada bi obiteljski lijenici sve takve bolesnike upuivali
na dodatne pretrage. U tom bi sluaju, naime, bolniki sustav bio toliko
preoptereen da bi jednostavno - stao.
Iako se ini, a na alost se moe povremeno i uti od strunjaka
a,

228
kako
obiteljsku medicinu mogu jednako dobro raditi svi lijenici, istraivanja
pokazuju suprotno. Tako u sluaju kada internisti (ija je specijalizacija vrlo
bliska obiteljskoj medicini) rade kao obiteljski lijenici 1,7 puta ee upuuju
svoje bolesnike na bolniku skrb te ih 1,3 puta ee upuuju drugim
specijalistima.
229

Kao to ve moemo pretpostaviti kada je rije o sustavima, izostanak
djelotvornosti jednog dijela u sustavu dovesti e do poremeaja u svim ostalim
dijelovima sustava. Dogodi li se da automobil nema zranice i sustav za
ublaavanjem udara tijekom vonje (amortizere), vonja e dovesti to
prenaprezanja drugih dijelova automobila sve do njihova puknua. Isto e se
dogoditi i u piramidno ustrojenom zdravstvenom sustavu; ne bude li obiteljska
medicina dobro obavila svoj posao, doi e do preljeva bolesnika ka bolnikim
lijenicima koji e biti preoptereeni te e se uskoro javljati tekoe. Bolniki e
lijenici raditi posao obiteljskih lijenika, biti e zagueni prevelikim brojem
pacijenata te e imati malo vremena za one bolesnike ija bolest zahtijeva
njihovo specijalistiko znanje. Na taj nain bolesnici ije bolesti trebaju lijeiti
obiteljski lijenici nee dobiti nita bolju skrb no kod svoga lijenika, ali e zato
svojim dolaskom i oduzimanjem vremena specijalistu u bolnici uskratiti tekim
bolesnicima primjerenu njegu. Mnogi pacijenti koji od svoga obiteljskog
lijenika trae iskljuivo uputnicu za bolniki pregled, nisu svjesni sebinosti
svoga postupka nisu svjesni kako svojim nepotrebnim odlaskom bolnikom
specijalistu za sebe nita ne dobivaju, ali zato tekim bolesnicima koji zaista
trebaju bolniku skrb mnogo oduzimaju.

a
Miljenje se Ministarstva zdravstva o strunosti i posebnosti obiteljskih lijenika
oitovalo i tijekom njihovog otpora reformi 2009. kada je dogovoreno kako e splitski
KBC "onoga trenutka kada to zatrai ministar zdravstva.preuzeti na sebe svu
specijalistiko-konzilijarnu zdravstvenu zatitu i sve poslove lijenika iz primarne
zdravstvene zatite."
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
231
Ne ulazei u povijest i razloge nastanka obiaja pregledavanja kod bolnikih
lijenika, valja nam zapamtiti kako u piramidnom zdravstvenom sustavu nije
mogue osigurati graanima vrsnu zatitu bez djelotvorne obiteljske medicine.
Upravo se zbog svega navedenog uporno navodi i pie (ali nita vie od toga)
kako je obiteljska medicina temelj zdravstvenog sustava. U sljedeim e se
poglavljima nastojati pribliiti zadau obiteljske medicine u naem sustavu te
istraiti koliko je od navedenog i ostvareno. Budemo li razumjeli zamiljenu
ulogu obiteljske medicine, ali i tekoe u kojima se nalazi, biti e nam jasne i
posljedice koje proizvodi takvo stanje na ostale dijelove sustava.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
232
2 24 4. . K Ka ak kv va a b bi i o ob bi i t t e el l j j s sk ka a m me ed di i c ci i n na a t t r r e eb ba al l a a
b bi i t t i i ? ?

Kada se u brojnim pisanim materijalima eli ukratko opisati eljeno stanje
obiteljske medicine tada se obino navodi kako bi obiteljska medicina trebala
biti dostupna, zdruena, preventivno usmjerena i sveobuhvatna.
230
Kako su
navedeni pojmovi dio strunog jezika obiteljskih lijenika, rastaviti emo sva
znaenja na sastavne dijelove i pokuati objasniti to se pod navedenim
podrazumijeva. U opisu se pojmova koji slijede i koji opisuju eljeno stanje
obiteljske medicine, slui udbenikom Obiteljska medicina.
231


Dakle, obiteljska bi medicina trebala biti:

1. Opa, to podrazumijeva bavljenje svim medicinskim, a esto i vrlo
velikim brojem nemedicinskih potekoa svih graana za koje skrbi.
Iako se u mjestima u kojima rade i pedijatri, obiteljska medicina ne bavi
predkolskom djecom (djeca do 7 godina), veliki je broj mjesta u
kojima i za tu skupinu skrbe obiteljski lijenici. Upravo se stoga
naglaava vanost opeg (poznavanje svih zdravstvenih potekoa svih
dobnih skupina graana), a ne samo uskog specijalistikog znanja
(samo jedan sustav jednog spola samo u odreenoj dobi). Jedan je od
temeljnih prepreka naobrazbe upravo takvih lijenika sustav obuke na
medicinskim fakultetima koji daje prednost bolnikom pristupu i
jednako takvom razmiljanju mladih doktora. Tako lijenici ni nakon 6
godina studija nisu sposobni za svoj posao, nego to postaju tek nakon
trogodinje specijalizacije za obiteljskog lijenika, odnosno tek nakon 9
godina obuke, dok mnogi drugi akademski graani
a
to postaju ve
nakon zavretka etverogodinjeg studija.

2. Dostupna, to znai kako e usluge obiteljske medicine biti lako
ostvarive i nezaprijeene ni prostornim, ni upravnim, ni novanim
uvjetima. Prostorna se dostupnost ostvaruje takvim rasporedom
ambulanti koji, uvaavajui gustou naseljenosti i primjeren broj
pacijenata po jednom obiteljskom lijeniku, osigurava brzo i lako
sluenje uslugama obiteljskih lijenika.


a
Graani s fakultetskom diplomom.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
233
Upravna dostupnost podrazumijeva lako dokazivanje pripadnosti
zdravstvenom osiguranju te, posljedino, jednostavno ostvarivanje
svojih prava. Za razliku od ostvarivanja drugih prava sluenje kojim
moe ponekad biti bespotrebno sloeno (pravo na ortopedska pomagala,
kunu njegu, toplice), pravo je na koritenje usluga obiteljskog lijenika
bez ikakvih ogranienja. Novana se dostupnost u naem zdravstvu
mijenja; razdoblja se potpuno besplatnog pristupa smjenjuju s
povremenog naplaivanjem usluga obiteljskih lijenika. Tako je ranije
naplaivanje usluga obiteljskih lijenika (tzv. plaanje Sve po deset
kuna u kojemu su sve usluge na razini primarne zatite plaale 10 kuna
do ukupne sume od 40 kuna u jednom mjesecu) nakratko ukinute da bi
se reformom 2009. ponovno vratile u neto uveanom iznosu (15 kuna).

3. Trajna, podrazumijeva takav oblik skrbi za pacijenta koji se ne
ograniava samo na brigu tijekom bolesti, nego se proiruje i na ostala,
zdrava razdoblja njegova ivota. Za razliku od bolnikih lijenika koji
pacijente lijee (i vide) samo povremeno, odnosno samo tijekom
izraenih smetnji koje zahtijevaju bolniku skrb, odreenu visoko
specijaliziranu pretragu ili savjet bolnikog lijenika, obiteljski se
lijenici brinu o svojim pacijentima tijekom svih vanih razdoblja
kontrolnih pregleda nakon roenja, cijepljenja prema kalendaru
cijepljenja, pri polasku u kolu, tijekom provoenja mjera za
sprjeavanje ili rano otkrivanje bolesti, lijeenja manje opasnih bolesti i
ozljeda, izdavanja uvjerenja, potvrda, isprinica. Upravo trajan dodir sa
svojim pacijentima vodi dobrom razumijevanju i poznavanju svih
osobitosti svakog od graana za koje obiteljski lijenik skrbi. Takvo je
poznavanje izuzetno vano za vrsnu medicinsku brigu i struno
lijeenje, te je upravo stoga i nastala izreka: "Mnogo je vanije znati
koja vrsta bolesnika ima bolest, nego koju vrstu bolesti ima
bolesnik."
232


4. Sveobuhvatna, ime se misli na cjeloviti pristup brizi za zdravlje
graana za koje skrbi. Taj se pristup ne iscrpljuje samo u lijeenju
bolesti, nego se proiruje i na poticanje zdravog naina ivota,
sprjeavanje nastanka bolesti, oporavka nakon lijeenja te na potporu
tijekom teih razdoblja ivota bez obzira bili oni uvjetovani
medicinskim, bilo psihikim, tjelesnim, drutvenim ili gospodarskim
razlozima.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
234
I dok se drugi lijenici bave pojedinim organskim sustavom ili
psihikim tegobama, socijalni radnici drutvenim tekoama u ivotu
pojedinca, pravnici pravnom potporom, obiteljski je lijenik osoba koja
svojom nazonou natkriljuje sve navedene djelatnosti, pomaui
pacijentu prebroditi nekada i najtea razdoblja u ivotu. Tako obiteljski
lijenik esto djeluje znatno izvan okvira samog lijeenja tegoba zbog
kojih je pacijent doao traiti pomo. Ta medicinsko-pravno-
sveeniko-psiholoko-drutveno-potporna uloga obiteljskih lijenika
jedinstvene je u cijelom zdravstvenom sustavu i predstavlja jednu od
najistaknutijih vrijednosti obiteljske medicine.
Dok su lijenici visokostresnih medicinskih podruja (kirurzi,
traumatolozi, lijenici u hitnoj medicinskoj pomoi) izloeni izravnim
psiholokim i/ili tjelesnim prenaprezanjima, stalno optereenje sa
sloenim, esto teko ili nikako rjeivim tekoama i ljudskim patnjama
kojima su izloeni obiteljski lijenici, optereujua je na osobit nain.
Dugotrajan rad u takvim uvjetima udruen s niskim drutvenim
ugledom, a u jednog broja lijenika i niskim primanjima, nije poticajan
za potpuno predavanje svome poslu. Pridruimo li svemu navedenom i
posljedice privatizacije koja se oituje u prisilnom bavljenju nizom
poslova za koje lijenici nisu obuavani niti im to treba biti dio
poslovnih potekoa (rukovoenje poduzeem, tj. ambulatnom),
233
i ako
tome dodamo stalan neugodan poloaj izmeu normi i ugovornih
obveza koje namee HZZO i stalnih potraivanja bolesnika, tada je
jasno u kakvom ozraju rade obiteljski lijenici. Tako smo loim
sustavnim rjeenjima obiteljsku medicinu opteretili nizom nepotrebnih
poslova, uzimajui joj snagu, volju i ljubav za bavljenje jedinstvenim i
nezamjenjivim poslom u cijelom zdravstvenom sustavu
sveobuhvatnom brigom za ivot i zdravlje svojih pacijenata.

5. Usklaujua i suradljiva. Budui da je obiteljska medicina tek jedan
dio u zdravstvenom sustavu, razumljiva je nunost njezine suradnje s
ostalim dijelovima sustava. U grubo, ta se suradnja oituje kroz dva
oblika odnosa:
a) odnosima s medicinskim jedinicama u sustavu,
b) odnosa s upravnim dijelovima sustava (HZZO).
a) Suradnja se medicinskim dijelovima sustava podrazumijeva
upuivanje bolesnika na dodatne pretrage, lijeenje ili savjet drugim
lijenicima. Dananja visokostruna medicinska znanost s brojnim
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
235
specijalizacijama, raznolikom obradom velikog broja bolesti,
laboratorijskih testova, slikovnih pretraga i razliitih drugih pretraga,
ini pravu, ponekada teko prohodnu umu medicinskih potreba kroz
koju valja sigurno provesti svoga bolesnika. Tako se od obiteljskog
lijenika oekuje znati ne samo kada, kome, s kojim nalazima, s koliko
uputnica, kako ispunjene i s kakvom pripremom treba poslati, nego i
gdje se traena ambulanta nalazi, kada radi i kada e pacijent biti
primljen. Od obiteljskog se lijenika oekuje znati sve navedeno ne
samo za sve ambulante u najblioj bolnici, nego za, praktino, sve
bolnice u zemlji. U strunom se smislu oekuje takva suradnja pri kojoj
e obiteljski lijenik u pravo vrijeme (ni prerano ni prekasno), s pravom
sumnjom i s pravom pripremom uputiti svoga bolesnika po savjet
bolnikom lijeniku. Sluenje raspoloivom medicinskom tehnologijom
na razuman nain s ciljem to ranijeg potvrivanja ili odbacivanje
pretpostavljene sumnje na bolest, uvajui pri tome zdravlje bolesnika
ne izlaui ga nepotrebnim rizicima pretraga, jedna je od osobina
vjetog i strunog obiteljskog lijenika. Poznajui vrstu, proirenost,
stupanj i raznolikost bolesti svoga pacijenta, obiteljski je lijenik jedina
osoba u zdravstvenom sustavu koja je u stanju u to kraem razdoblju i
sa to manje izlaganja bolesnika opasnim medicinskim zahvatima doi
do traenog odgovora. Na alost, u naem zdravstvu u kojemu je teite
utvrivanja bolesti i lijeenja pomaknuto na bolnike lijenike, sve su
navedene prednosti obiteljskih lijenika izgubljene. O pacijentima se
brinu bolniki lijenici koji malo ili nimalo ne poznaju osobnost, druge
bolesti, stanje u obitelji, navike, prolost, tenje, jade i sumnje
bolesnika kojega lijee. Jednako tako ne znaju ni do sada uinjene
pretrage i to je vrlo vano, ni koje lijekove bolesnik uzima. Dijelom
zbog tek povrnog znanja o bolesniku, a dijelom zbog nunosti
zaraivanja bolnica, bolniki lijenici obilato upuuju bolesnike na
pretrage od kojih su mnoge ili nepotrebne ili ve uinjene; postupak
koji dobar obiteljski lijenik ne bi uinio. Tako se vjetina i znanje
obiteljskih lijenika ne oituje u znalakom usklaivanju zdravstvenih
potreba svoga bolesnika i nainu njihovog zadovoljavanja, nego u
propisivanju uputnica za ispitivanje koju je odredio bolniki lijenik.
Koliko je bespotrebnih pretraga, izgubljenih sredstava, uinjene tete
zdravlju bolesnika, popisa ekanja i drugih negativnosti takvog ustroja
sustava, tek ostaje istraiti.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
236
b) Suradnja je s upravnim dijelovima sustava takoer proeta brojnim
slabostima. Naime, dobro ustrojeni sustavi nastoje uiniti zdravstvene
usluge to dostupnije graanima. To znai kako e se sve ono to
graani trebaju, to moi i ostvariti ve kod samog obiteljskog lijenika
(recepti za lijekove, uputnice za laboratorij, uputnice za bolnike
pretrage, bolovanje, pravo na kunu njegu, toplice, fizikalnu terapiju u
kui), odnosno kako e se graani potedjeti (besmislenih) upravnih
postupaka u ostvarivanju svojih prava. Tako u ureenim zdravstvenim
sustavima obiteljski lijenici imaju vrlo iroke ovlasti kojima u cijelosti,
ili bar u najveem dijelu, zadovoljavaju zdravstvene potrebe svojih
bolesnika. Nasuprot tome, u loim su sustavima ovlasti obiteljskih
lijenika znatno suene na raun raznih povjerenstava koje odobravaju
ili odbijaju lijenikov prijedlog za zdravstvenim uslugama njegovih
pacijenata. Budui da povjerenstva u pravilu ne viaju bolesnike o
kojima donose svoje ocjene, nastaje apsurd da povjerenstva, iako
nikada nisu vidjela bolesnika, i iako o njemu znaju samo posredno
(preko medicinske dokumentacije), odbijaju prijedloge obiteljskog
lijenika koji poznaje svoga bolesnika u duu.
Uz navedeno, a jednako kao i u sluaju suradnje s medicinskim
dijelovima sustava, od obiteljskog se lijenika oekuje znati i na kojim
se adresama nalaze svaki od administrativnih jedinica, koje doznake,
formulare i potvrde trebaju za ostvarivanje kojeg prava, u koje se
rubrike upisuju koji zahtjevi, kako treba obrazloiti svaki zahtjev, koje
medicinske, a koje nemedicinske nalaze valja priloiti uz koji zahtjev,
kada je zahtjevu proao rok valjanosti pa je potrebno praviti novi,
koliko se eka rjeenje, koje rjeenje treba podii u uredima HZZO-a, a
koje stie na kunu adresu. Budui da su veinu tiskanica sastavljali
pravnici na svom turom, suhoparnom, slabo razumljivom jeziku,
potpuno neprimjerenom svrsi koju trebaju ispuniti,
a
nisu rijetki tehniki
propusti (ispunjena pogrena rubrika, nepravilno popunjen obrazac)
zbog ega se cijeli predmet ponovno vraa obiteljskom lijeniku na

a
Na uputnici za lijeniko povjerenstvo, LK3 koja se koristi za vie namjena
(vjetaenje bolovanja, prigovor na ocjenu izabranog lijenika itd.) tih pojmova uope
nema na tiskanici nego se samo navode lanci Pravilnika. Tako je slubeni naziv
bolovanja "lanak 12. stavak 1. podstavak 1. Pravilnika", a pravo se na koritenje
rodiljni dopust oca djeteta zove "lanak 13. stavka 1. podstavka 5. Pravilnika". Sve
postaje manje duhovito kada obiteljski lijenik pogreno ispuni uputnicu (upie zahtjev
u pogrenu rubriku) pa mu lijeniko povjerenstvo vrati pacijenta radi "ispravnog"
ispunjavanja uputnice (to ponekad znai i put od 30-ak kilometara).
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
237
nadopunu. Izostane li dobra suradnja s lijenicima na povjerenstvu, u
loe ustrojenim sustavima koji obiluju administrativnim preprekama,
pomaganje bolesniku u ostvarivanju njegovih prava o kojima odluuju
povjerenstva, moe odnositi znatan dio radnog vremena (i ivaca)
obiteljskih lijenika.

6. Timska.
a
U dobro ustrojenim zdravstvenim sustavima, obiteljska je
medicina ne samo mjesto prvog dodira graana sa zdravstvom nego
vrlo esto i mjesto jedinog, odnosno posljednjeg dodira. U takvim su
sustavima obiteljski lijenici voditelji timova koji usklaenim radom
ostvaruju zdravstvene potrebe svojih pacijenata, a usklaenim radom s
drugim obiteljskim lijenicima ostvaruju zdravstvene potrebe zajednice
u kojoj djeluju.
Timski rad u obiteljskoj medicini svakodnevno namee svim lanovima
tima, a osobito lijenicima, sustavno razmiljanje. Upravo su stoga
lijenici obiteljske medicine esto svjesni sustavne naravi zdravstva;
naime, osim to tim (lijenik, medicinska sestra, patronana sestra,
mogue i socijalni radnik) tvori mali sustav za ije je skladno
djelovanje nuno dobro ustrojstvo, znanje, volja, ljubav za radom,
suradljivost, demokratinost i uvaavanje, tako je i taj mali sustav dio
veeg sustava za ije je skladno djelovanje opet nuno posjedovanje
svih navedenih vrlina.
Naa je primarna zdravstvena zatita reformom zdravstva 1993.
razbijena na tisue malih, jedinica od kojih je svaka upuena samo na
sebe. Takvim je rjeenjem potpuno nestalo vodoravne povezanosti
primarne zatite.
b,

234
Raniji su domovi zdravlja imali uvjete za, a esto i
ostvarivali, takav oblik povezanosti koji je nuan za djelotvorni rad
obiteljske medicine.
235
Promaaj uinjen privatizacijom primarne
zatite, u posljednje se vrijeme nastoji ispraviti stvaranjem "novih

a
Tim (eng. team) je mala skupina ljudi nadopunjujuih znanja i vjetina koji su predani
zajednikim poslovnim ciljevima i zajednikom pristupu. Oni su dragovoljna skupina
ljudi prepoznatljiva po tome to "su svi lanovi ravnopravni i jednako vani, od svakog
se lana oekuje maksimalan angaman tamo gdje je najsposobniji, u timu rade ljudi
razliitih struka i znanja, miljenje se svakog lana uvaava, svatko moe iznijeti svoj
sud, propisi i norme vrijede za sve jednako, nema privilegiranih lanova, svi predano
rade na zajednikom projektu, uzajamno se razlikuju i nadopunjuju." (http://hr.wiki
pedia.org/wiki/Tim, datum pristupa 22. 11. 2008.)
b
Pod vodoravnom se povezanou podrazumijeva meusobna povezanost jedinica
sustava na istoj razini, u ovom sluaju ambulanti obiteljske medicine.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
238
domova zdravlja", odnosno udruivanjem vie lijenika u zajedniku
cjelinu - skupnu praksu.
Osim nunosti dobre vodoravne povezanosti svih dijelova iste razine u
zdravstvenom sustavu za skladno je djelovanje sustava nuna i dobra
uspravna povezanost. Pod tim se pojmom razumijeva dobra povezanost
i suradnja bolnikih lijenika i lijenika obiteljske medicine, odnosno
bilo kojih dijelova zdravstvenog sustava koji nisu u istoj razini
(primarnoj, sekundarnoj, tercijarnoj). Za sada su takve veze vie rezultat
visoke profesionalnosti i kulture rijetkih pojedinaca (bilo iz primarne
zatite, bilo iz bolnikog sustava) te propagandnih predavanja tvornice
lijekova (gdje se susreu bolniki i obiteljski lijenici), a manje plod
sustavnih rjeenja.

7. Usmjerena obitelji i zajednici. Postojee je naelo po kojemu se "opa
medicina bavi zdravstvenim problemima pojedinaca u kontekstu
njihovih obiteljskih okolnosti, njihovog socijalnog i kulturnog okruja i
prilika u kojima ive i rade"
236
gotovo sama bit sustavnog pristupa u
rjeavanju zdravstvenih potekoa. Izneseno promiljanje pokazuje
zato obiteljski lijenici ee nego drugi djelatnici osjeaju nunost
sustavnog pristupa u ustroju zdravstva. Takav se, sustavni pristup, u
medicini naziva cjeloviti, odnosno holistiki pristup.

8. Novano neovisna.
a
Iako je jo Andrija tampar
b
davne 1926. utvrdio
kako je za dobar rad obiteljskog lijenika nuna njegova neovisnost o
pacijentu ("Lijenik ne smije biti ekonomski ovisan o bolesniku, jer ga

a
Ta se osobina ne nalazi u knjizi Obiteljska medicina i nije slubeni stav obiteljskih
lijenika u Hrvatskoj.
b
Andrija tampar (1888. - 1958.), hrvatski lijenik, specijalist higijene i socijalne
medicine, dekan medicinskog fakulteta u Zagrebu. Od 1919. bio naelnik higijenske
slube Ministarstva narodnog zdravlja (Odjeljenje za rasnu, javnu i socijalnu higijenu) u
Beogradu; postavio je temelje javnozdravstvenoj slubi u Jugoslaviji i osnovao niz
socijalno-medicinskih ustanova. Izgraujui naprednu medicinu doao je u sukob s
komercijaliziranom medicinom, a zbog svoje socijalnodemokratske ideologije postao je
nepoudan vladajuim krugovima. Nakon prisilnog umirovljenja 1931. bio je strunjak
Higijenske organizacije Lige naroda u Kini. Zasluan je za reformu nastave na
zagrebakom Medicinskom fakultetu, osnivanje Vie kole za medicinske sestre i
Medicinskog fakulteta u Rijeci. Izradio je ustav Svjetske zdravstvene organizacije te je
1948. predsjedao Prvoj svjetskog zdravstvenoj skuptini u enevi. Bio je prvi
potpredsjednik Ekonomskog i socijalnog vijea OUN-a.
http://hr.wikipedia.org/wiki/Andrija_%C5%A 0tampar, datum pristupa 01. 12. 2008.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
239
ekonomska ovisnost sprjeava u glavnim njegovim zadacima. U pitanju
narodnog zdravlja ne smije se initi razlika izmeu ekonomski jakih i
slabih"), reformom su 1993. lijenici postali novano izravno ovisni o
volji svojih pacijenata.
237
Naime, plaanje po broju graana koji su se
opredijelili za nekog lijenika i njihova mogunost promjene izbora (to
povlai i noenje svoje glavarine drugom lijeniku) uinilo je obiteljske
lijenike novano ovisnima o svojim pacijentima. Tako su se, pazei da
ih pacijenti ne napuste i time im izravno ugroze opstanak, od strunjaka
velikim dijelom pretvorili u ispunjavae elje svojih pacijenata.
Stanje se znatno pogoralo drugom reformom 2009. kojom se novana
ovisnost obiteljskih lijenika o njihovim pacijentima znatno poveala.
Tada se, postojei "ogranieni trini odnosi" uvedeni u obiteljsku
medicini reformom 1993.
238
prerasli u potpune trine odnose. Naime,
dok je plaanje prema broju graana za koje lijenik skrbi (glavarina)
osiguravala stalan prihod i pruala novanu sigurnost, novi nain
plaanja predvia smanjenje dijela stalnih prihoda na 80% od ranijih, a
ostatak zarade uvjetuje koliinom lijeenja, odnosno koliinom
pregleda usmjerenih ka sprjeavanju ili ranom otkrivanju nekih bolesti.
Iako je i tadanji ministar sam svjestan kako je spretnim
raunovodstvenim radom mogue od malog rada proizvesti veliku
zaradu,
a, 239
(to je uostalom ve poznato iz dugogodinjeg spretnog
raunovodstvenog rada bolnica), obiteljskim se lijenicima nametnuo
upravo taj nain vrednovanja njihovog posla. Novi e nain zaraivanja
prisiliti obiteljske lijenike izuiti novu vjetinu ija se bit sastoji u
"pametnom odabiru" ifara ili jednostavnom lairanju uinjenih usluga.

Sve su navedene poeljne osobine lijenika obiteljske medicine oito plod
svjesnosti autora, ne samo o znaenju obiteljske medicine za cijelo zdravstvo,
nego i vanost sustavnog naela ustroja cijele razine zdravstvene zatite.
Autor(i) vrlo jasno izriu nunost suradnje ne samo unutar tima obiteljske
medicine (sestra, patronana sestra, socijalni radnik) nego i s drugim dijelovima
sustava. Kada bi se ostvarila naela sveobuhvatnosti, trajnosti i jedinstvenosti
medicinske skrbi obiteljska bi medicina s lakoom obavljala svoju zadau u
sustavu. Na alost, unato tome to je Hrvatska prva u svijetu uvela takav
pristup u zdravstveni sustav i uz to i prva u svijetu specijalizaciju iz obiteljske

a
Tako u jednom intervjuu krajem 2008. sam ministar navodi kako "obian porod u
jednom rodilitu kota 3000, u drugom 6000 kuna samo zato to su u drugom imali vie
vremena pretraivati po Plavoj knjizi, ne bi li se to vie naplatilo od HZZ0-a."
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
240
medicine,
a
ta je specijalizacija sustavno zapostavljana. Usuprot, nakon reforme
1993., ve je sljedee godine donesen Pravilnik o specijalistikom usavravanju
zdravstvenih djelatnika
240
kojom su obiteljsku medicinu mogli specijalizirati
samo lijenici zdravstvenih ustanova, ali ne i obiteljski lijenici koji su uli u
postupak privatizacije, odnosno, reeno jezikom HZZO-a, koji su postali
izabrani lijenici svojih pacijenata.
b
Tako je veini obiteljskih lijenika
jednostavno zabranjena specijalizacija temeljnog zanimanja! Tom je
nerazumnom odlukom gotovo ugaena specijalizacija obiteljske medicine
241
to
je tamna mrlja u povijesti hrvatskog zdravstva.
Valja istaknuti kako je prolo gotovo 10 godina dok sramotni lanak o
zabrani specijalizacije izabranim lijenicima nije izbrisan; to je uinjeno tek
2003.
242
Na alost, cijena je zapostavljanja kolovanja obiteljskih lijenika bila
previsoka: od predratnih 50%, broj je obiteljskih lijenika sa specijalizacijom u
2003. sveden na svega 20%, uz nastavak smanjivanja.
243


a
Hrvatska je sa specijalizacijom otpoela 1960. a Velika Britanija 1966.
b
lanak 10. u stavku 7. izriito navodi: Ukoliko je nositelj privatne prakse izabrani
doktor medicine ili izabrani doktor stomatologije ne moe mu se odobriti
specijalizacija.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
241
2 25 5. . P Po o e el l j j n ne e o os so ob bi i n ne e o ob bi i t t e el l j j s sk ko og g
l l i i j j e e n ni i k ka a

Udbenici obiteljske medicine istiu niz osobitih svojstava koje su, iako
potrebne svim lijenicima, vrlo vane upravo u lijenika obiteljske medicine.
Tako Rakel
244
navodi 18 takvih osobina:
1. jak osjeaj odgovornosti za cjelovitu, svakodnevnu skrb za pojedinca i
obitelj u zdravlju, bolesti i tijekom oporavka,
2. suosjeanje i empatiju
a
s iskrenim zanimanjem za bolesnika i obitelj,
3. zainteresiranost i radoznalost,
4. volju za rjeavanje nejasnih medicinskih potekoa,
5. zanimanje za iroki djelokrug klinike medicine,
6. sposobnost samostalnog noenja s brojnim tekoama koje se
istovremeno javljaju u bolesnika,
7. elju za estim i raznolikim umnim i tehnikim izazovima,
8. sposobnost podravanja djece tijekom rasta i razvoja i tijekom njihove
prilagodbe obitelji i drutvu,
9. sposobnost pomaganja bolesnicima u rjeavanju svakodnevnih tekoa i
odravanju postojanosti obitelji i zajednice,
10. sposobnost usklaivanja svih zdravstvenih djelatnosti tijekom brige za
bolesnika,
11. stalnu elju za stjecanjem novih znanja i osjeaja zadovoljstva koje
proizlazi iz sposobnosti praenja novih dostignua kroz trajnu
medicinsku naobrazbu,
12. sposobnost ouvanja pribranosti u stresnim trenucima te mogunost
brzog, razloitog, djelotvornog i suosjeajnog odgovora,
13. elju za prepoznavanjem tekoa u najranijem moguem stupnju (ili
sprjeavanjem bolesti),
14. snanu elju izgraivanja odnosa punog razumijevanja sa svojim
bolesnicima,

a
Naziv empatija je prvi upotrijebio Titchener 1909. upotrebljavajui ga u irem
znaenju, tj. kao spoznajnu sposobnost razumijevanja unutarnjeg stanja druge osobe i
kao odreenu vrstu spoznaja drutvenih veza. Spoznajni vid empatije ukljuuje
razumijevanje, poznavanje stanja svijesti i uvjeta druge osobe ili svijesti o tome kako
neto to se dogaa drugoj osobi moe djelovati na nju. Dostupno na
http://cmc.foi.hr:8080/kom wiki/index.php/Empatija), datum pristupa 12. 09. 2008.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
242
15. vjetine nune za lijeenje kroninih bolesti i osiguravanja najboljeg
mogueg oporavka nakon akutnih bolesti,
16. razumijevanje sloene mjeavine tjelesnih, duevnih i drutvenih
initelja u cjelovitoj i bolesniku usmjerenoj brizi tijekom lijeenja,
17. osjeaj osobnog zadovoljstva to izvire iz dugotrajnog bliskog odnosa s
bolesnikom kao posljedice trajne skrbi, a sve kao suprotnost
kratkotrajnom zadovoljstvu zbog povremenog lijeenja prolaznih
stanja,
18. vjetinu i predanost u poduavanju bolesnika i obitelji o bolesti i
naelima dobrog zdravlja.

Koliko na sustav potie navedene osobine u obiteljskih lijenika, a koliko
ih zatomljuje, jedino znaju sami obiteljski lijenici. Ipak, neka istraivanja o
zadovoljstvu radom samih lijenika ukazuje na negativne smjerove razvoja.
a, 245

Iako je teko procijeniti koliko je od navedenog raspoloenja izravna posljedica
loeg ustroja sustava, a koliko loeg stanja u cijeloj zemlji (okolici sustava),
valja ipak znati kako samo zadovoljan lijenik moe biti dobar lijenik. Lijenik
koji je postao ogoren, nezadovoljan svojim poslom i svojim ivotom, teko e
nai pravih rijei, empatije ili razumijevanja za svoje bolesnike.

a
Anketa provedena meu hrvatskim lijenicima pokazuje da se njih "oko 60% osjea
bespomonim i drutveno neutjecajnim te navodi pad kvalitete osobnog ivota.
Zadovoljstvo sa svojim radom je izrazilo samo 27% ispitanih, a ak 40% je izrazilo
elju za promjenom ili djelominom promjenom posla."
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
243
2 26 6. . P Pr r a av va a i i o ob bv ve ez ze e o ob bi i t t e el l j j s sk ki i h h l l i i j j e e n ni i k ka a
u u z zd dr r a av vs st t v ve en no om m s su us st t a av vu u

Svi su lijenici obiteljske medicine dio zdravstvenog sustava putem svoje
izravne veze s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje ili posredno
putem rada u domu zdravlja. Iz ugovora koji slijedi moemo vidjeti nain
ureenja odnosa izmeu lijenika i HZZO-a, obiteljskih lijenika meusobno te
njihove veze s lijenicima u bolnicama.

26.1. Ugovor obi t el j ski h l i j eni ka i HZZO-a

UGOVOR
o provoenju primarne zdravstvene zatite
iz obveznog zdravstvenog osiguranja za razdoblje od 2007. do 2009.

I. OPE ODREDBE

lanak 1.
Ovim ugovorom Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu
Zavod) i dr. med., spec. ope medicine (u daljnjem tekstu: privatni zdravstveni
radnik), identifikacijski broj privatnog zdravstvenog radnika dodijeljen od
Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo 0000007, matini broj ordinacije (MB)
1234567, na osnovi Rjeenja ministarstva nadlenog za zdravstvo, klasa UP/i-
123-456/78-9 ur. broj: 1234-5-678-90 od 01. 01. 1999. godine o odobrenju rada
Zdravku Zdravkoviu, dr. med. spec. ope medicine u privatnoj praksi u
ordinaciji zakupljenoj u Domu zdravlja Zagreb, ifra ordinacije privatnog
zdravstvenog radnika 123456789 i na osnovi Ugovora o zakupu jedinice zakupa
u Domu zdravlja Zagreb, klasa:, ur. Broj od 01. 01. 1998. godine, ureuju
meusobna prava i obveze u svezi provoenja primarne zdravstvene zatite iz
obveznog zdravstvenog osiguranja za osigurane osobe Zavoda u djelatnosti
ope / obiteljske medicine za razdoblje od 2007. do 2009. godine, te utvruju
vrstu, opseg, kvalitetu i rokove za ostvarivanje ugovorene zdravstvene zatite,
cijenu, nain obrauna i rokove plaanja ugovorene zdravstvene zatite, nadzor
nad ostvarivanjem ugovornih obveza, ugovorne kazne zbog neizvrenja
ugovornih obveza, uvjete raskida ugovora i druga meusobna prava i obveze
djelatnosti, novana sredstva i ostala prava, odnosno obveze iz ugovornog
odnosa.
Primarnu zdravstvenu zatitu iz stavka 1. ovog lanka privatni zdravstveni
radnik provodi u timu s medicinskom sestrom / medicinskim tehniarom.

lanak 2.
Ugovorne strane suglasne su da su Opi uvjeti ugovora o provoenju
zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine"
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
244
broj 11/07., u daljnjem tekstu: Opi uvjeti), sastavni dio ovog Ugovora posebice
odredbe lanka 2. do 14., koje se odnose na sve razine zdravstvene djelatnosti,
odredbe lanka 15. do 28. koje se odnose na sve djelatnosti primarne
zdravstvene zatite i odredbe lanaka 29. do 32. koje se odnose na djelatnosti
ope / obiteljske medicine. Ugovorne strane suglasne su da Opi uvjeti stupaju
na snagu danom potpisa ovog Ugovora i primjenjuju se tijekom ugovornog
razdoblja.
II. NOVANA SREDSTVA

lanak 3.
U skladu s odredbama Pravilnika o standardima i normativima prava na
zdravstvenu zatitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" br.
142/06. i 11/07. u daljnjem tekstu: Pravilnik o standardima) i Odluke o
osnovama za sklapanje ugovora o provoenju zdravstvene zatite iz obveznog
zdravstvenog osiguranja ("Narodne novine" br. 142/06., 143/06. o 11/07., u
daljnjem tekstu: Odluka o ugovaranju), a na osnovi podataka iz ponude
privatnog zdravstvenog radnika, usklaenih s podatcima iz evidencije Zavoda
na dan 1. sijenja 2007. godine, o broju neprijeporno opredijeljenih osiguranih i
ostalih osoba Zavoda za privatnog zdravstvenog radnika, ugovorne strane
suglasno utvruju novana sredstva za 2007. godinu kako slijedi:
* Broj osiguranih osoba mnoen s godinjim novanim iznosom sredstava po osiguranoj
osobi. Iznos se izraunava na osnovi ugovorenog broja osiguranih osoba za pojedinu
djelatnost.
** Osobe s vaeim i ovjerenim izbjeglikim kartonom.

lanak 4.
Zavod se obvezuje da e u skladu s lankom 21. Odluke o ugovaranju,
kontinuirano do 20. u mjesecu, za prethodni mjesec, privatnom zdravstvenom
vrsta
zdravstvene
djelatnosti
broj
ugovornih
osiguranih
osoba i
ostalih
osoba*
godinji
novani iznos
sredstava po
standardu po
osiguranoj
osobi u kn.
ukupni iznos
novanih
sredstava po
standardu za
2007. godinu u
kn (2x3)*
dodatni
maksimalni
godinji
iznos
sredstava
sveukupni
mogui iznos
sredstava za
2007. godinu
(4+5)*
1 2 3 4 5 6
Opa
/obiteljska
medicina
Doktor
specijalist
Doktor
specijalist
Doktor
specijalist
Doktor
specijalist
Doktor
specijalist
0 7 100 330,27 33027
7 18 300 135,47 40641
18 - 45 400 178,25 71300
45 - 65 600 241,92 145152
> 65 600 307,89 184734
Ukupno 2000 474854 13547,4 474854,4
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
245
radniku dostavljati obavijest o broju za njegu neprijeporno opredijeljenih
osiguranih i ostalih osoba i to sa stanjem na zadnji dan u mjesecu na koji se
promjena odnosi.
Zavod se obvezuje da e kontinuirano do 20. u mjesecu, za prethodni mjesec,
privatnom zdravstvenom radniku dostavljati obavijest o broju osiguranika koji
osnovom usklaenja iz lanka 21. Odluke o ugovaranju mogu ostvarivati pravo
na naknadu plae zbog bolovanja.
Ugovorne strane su sukladne da e Zavod za novoutvreni broj osiguranih
osoba privatnom zdravstvenom radniku platiti utvren iznos sredstava po
osiguranoj osobi od prvog dana mjeseca u kojem je utvrena promjena.

III. OBVEZE PRIVATNOG ZDRAVSTVENOG RADNIKA

lanak 5.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e se u provoenju primarne
zdravstvene zatite iz lanka 1. ovog Ugovora dosljedno pridravati odredaba
Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon),
Zakona o zdravstvenoj zatiti, meunarodnih ugovora, drugih propisa i opih
akata Zavoda kojima su propisani uvjeti i nain ostvarivanja prava na
zdravstvenu zatitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja koja im pripadaju
prema Zakonu, Zakonu o zdravstvenoj zatiti, meunarodnim ugovorima,
drugim propisima i opim aktima Zavoda.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e za potrebe provoenja ugovorene
zdravstvene zatite osigurati dovoljan broj tiskanica propisanih opim aktima
Zavoda (primjerice izvjea o bolovanju, putnih naloga i dr.), te da nee
osiguranu osobu upuivati da iste sama nabavi.

lanak 6.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e osiguranoj osobi koja nije
opredijeljena za njegov tim, a koja povremeno boravi na podruju sjedita
njegove ordinacije (primjerice zbog slubenog puta, godinjeg odmora i sl.),
pruiti u sluaju trauma, akutne upalne i zarazne bolesti, akutnog poremeaja
koji zahtijeva terapijsko zbrinjavanje i sl. primarnu zdravstvenu zatitu, osim
utvrivanja prava na bolovanje, u istom opsegu kao i da je njezin izabrani
doktor primarne zdravstvene zatite.

lanak 7.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e provoditi lijeenje u kui
osigurane osobe kada njezino zdravstveno stanje zahtijeva takvo lijeenje, a ne
postoji potreba za bolnikim lijeenjem.
Privatni zdravstveni radni obvezuje se da e u okviru lijeenja iz stavka 1. ovog
lanka provoditi: kunu posjetu kod akutnih stanja, kuno lijeenje i hitnu
medicinsku pomo.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e prigodom predlaganja
zdravstvene njege u kui osigurane osobe postupati u skladu s odredbama
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
246
Pravilnika o uvjetima i nainu ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja za
provoenje zdravstvene njege u kui (u daljnjem tekstu: Pravilnik o njezi).

lanak 8.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se u okviru ugovorenog novanog iznosa
sredstava utvrenog u tablici iz lanka 3. stavka 1. ovog Ugovora u stupcu 4.
obavljati preventivne preglede osiguranih osoba starijih od 50 godina u skladu s
lankom 23. Opih uvjeta.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e do 5. u mjesecu za prethodni
mjesec s mjesenim izvjeima iz lanka 10. ovog Ugovora, dostavljati Zavodu
ovjerene potvrde o izvrenim pregledima iz stavka 1. ovog lanka.

lanak 9.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e za provoenje ugovorene
zdravstvene zatite osiguranim osobama Zavoda osigurati lijekove utvrene
Odlukom o utvrivanju Osnovne liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno
osiguranje (u daljnjem tekstu: Osnovna lista lijekova) i potroni materijal u
skladu s odredbama lanka 17. Opih uvjeta.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e prigodom primjene lijekova iz
stavka 1. ovog lanka, odnosno prigodom propisivanja lijekova na recept
utvrenih Osnovnom listom lijekova i Odlukom o utvrivanju Dopunske liste
lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu:
Dopunska lista lijekova) pridravati odredaba lanka 17., 18., i 20., stavka 3.
Opih uvjeta.

lanak 10.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e Zavodu dostavljati izvjee o radu
u skladu s odredbama lanka 26. i 27. Opih uvjeta.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e od 1. listopada 2007. godine
dostavljati izvjee putem centralnog zdravstvenog informatikog sustava
(CEZIH).
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se polugodinje i godinje tijekom
kalendarske godine izvjeivati Zavod o broju osiguranih osoba oboljelih od
zloudnih bolesti, dijabetesa ili astme iz lanka 22. stavka 5. Odluke o
ugovaranju.

IV. OBVEZE ZAVODA

lanak 11.
Zavod se obvezuje da e pratiti izvrenje ugovorne zdravstvene zatite, u
skladu s Odlukom o utvrivanju popisa dijagnostikih i terapijskih postupaka u
zdravstvenim djelatnostima vremenski i kadrovski normativi prema izvjeima
iz lanka 10. stavka 1. ovog Ugovora, te osnovom toga utvrivati ispunjenje
ugovornih obveza.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
247
Ugovorne strane suglasne su da e podruni ured Zavoda nadlean prema
sjeditu ordinacije privatnog zdravstvenog radnika (u daljnjem tekstu: nadleni
podruni ured) nakon pregleda dostavljenih izvjea iz stavka 1. ovog lanka o
utvrenim odstupanjima i nedostacima, kao i potrebi usklaenja, izvijestiti
privatnog zdravstvenog radnika u roku od 8 dana od dana zaprimanja izvjea.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e odmah, odnosno najkasnije u
roku od dva dana vratiti Zavodu ispravljena mjesena izvjea.

V. UVJETI I NAIN PLAANJA

lanak 12.
Zavod se obvezuje da e u sluaju ako prihvati izvjea iz lanka 10. ovog
Ugovora privatnom zdravstvenom radniku novana sredstva utvrena u skladu
s lankom 3., odnosno lankom 4. stavkom 3. ovog Ugovora, plaati u
mjesenim iznosima do 15. u mjesecu za prethodni mjesec.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e do 5. u mjesecu, za prethodni
mjesec, dostavljati Zavodu i osobne raune za izvrenu zdravstvenu zatitu
obraunatu za postupke iskazane u lanku 41. Tablice 1. c. Odluke o
ugovaranju, a koji se plaaju prema cijeni primjenom plaanja po terapijskom
postupku (PPTP). Ugovorne strane su suglasne da ukupni godinji iznos za
ispostavljene raune iz stavke 2. ovog lanka ne moe iznositi vie od
maksimalnog godinjeg iznosa dodatnih novanih sredstava utvrenih u tablici
iz lanka 3. stavka 1. ovog Ugovora u stupcu 5.
Zavod se obvezuje da e nakon zaprimanja rauna iz stavka 2., ovog lanka te
njihove provjere, izvriti plaanje privatnom zdravstvenom radniku u roku iz
stavka 1. ovog lanka.
Zavod se obvezuje da e u roku iz stavka 1. ovog lanka, osim sredstava iz
stavka 1. i 4. ovog lanka, privatnom zdravstvenom radniku platiti i trokove
lijekova iz Osnovne liste lijekova iz lanka 17. stavka 1. Opih uvjeta, a prema
ispostavljenim raunima iz stavka 2. istog lanka Opih uvjeta.

VI. ADMINISTRATIVNA PRISTOJBA

lanak 13.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se osiguranoj osobi Zavoda prigodom
koritenja zdravstvene zatite naplatiti pristojbu u skladu s lankom 10. stavkom
1. Opih uvjeta. Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e se sredstva
naplaena osnovom administrativne pristojbe uplatiti na raun prorauna
Republike Hrvatske u skladu s lankom 10. stavkom 3. Opih uvjeta. Prvatni
zdravstveni radnik obvezuje se dostavljati izvjea o naplaenim
administrativnim pristojbama u skladu s odredbama lanka 10. stavka 4. Opih
uvjeta.


VI. SUDJELOVANJE U DIJELU TROKOVA ZDRAVSTVENE ZATITE

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
248
lanak 14.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e osiguranoj osobi Zavoda naplatiti
sudjelovanje u dijelu trokova zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog
osiguranja (doplatu) u skladu s odredbama lanka 9. Opih uvjeta.
VII. RECEPTI, UPUTNICE I NALOZI ZA SANITETSKI PRIJEVOZ

lanak 15.
Ugovorne strane suglasne su da se u skladu s utvrenim standardima broja
recepata i uputnica po osiguranoj osobi i djelatnosti iz lanka 19. Pravilnika o
standardima privatnom zdravstvenom radniku utvruje koliina tiskanica,
recepata i uputnica prema broju neprijeporno opredijeljenih osiguranih i ostalih
osoba na dan 1. sijenja 2007. godine kako slijedi:

broj tiskanica vrsta zdravstvene
djelatnosti
broj osiguranih i
ostalih osoba ukupno recepata* uputnica
Opa / obiteljska medicina 1900 15200 57000
* Ukupni broj recepata okvirno se dijeli na plave i crvene recepte u omjeru 80%
- 20%.
Zavod se obvezuje da e tijekom ugovornog razdoblja dostavljati privatnom
zdravstvenom radniku brojano oznaene tiskanice recepata i uputnica u skladu
sa stavkom 1. ovog lanka i lankom 20. Opih uvjeta kao i potreban broj
brojano oznaenih tiskanica naloga za sanitetski prijevoz u skladu s lankom
22. Opih uvjeta.

IX PRAENJE POTRONJE SREDSTAVA
ZA LIJEKOVE KOJI SE PROPISUJU NA RECEPT

lanak 16.
Zavod se obvezuje da e privatnog zdravstvenog radnika kontinuirano do 20. u
mjesecu, za prethodni mjesec, izvjeivati o potronji sredstava za lijekove
propisane na recept u odnosu na mjeseni alikvotni iznos novane vrijednosti
utvrene po osiguranoj osobi za 2007. godinu, kako slijedi:

Osigurane i ostale osobe
sa stanjem na dan 1.
sijenja 2007. godine
Broj
Iznos za lijekove
po osiguranoj i
ostalim osobama
Vrsta
zdravstvene
djelatnosti
Dobna
struktura
M M
Ukupni iznos
za lijekove
osiguranim i
ostalim
osobama
0 7 20 20 132,40 116,44 4976,80
7 35 50 50 127,96 150,24 13910,00
35 40 200 200 218,73 245,18 92782,00
45 50 200 200 314,42 387,16 140316,00
Opa /
obiteljska
medicine
50 55 200 200 443,67 576,41 204016,00
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
249
55 60 150 150 619,13 780,10 209884,50
60 65 150 150 834,41 1004,41 275823,00
> 65 30 30 1066,13 1145,21 66340,20
UKUPNO 1000 1000 1.008.048,50

Iznimno iz odredbe stavka 1. ovog lanka trokovi za lijekove prema sljedeim
ATK iframa: J05AB14, od L01AA01 DO L04AX01, NO5AE04, od N05AH03 do
N05AH04, N05AX08, N07BC01 do N07BC02, V06CA01, od V06DX01 do
V06DX03 ne uraunavaju se u prosjeni iznos novanih sredstava za lijekove
koji se mogu propisati na recept.
Ugovorne strane suglasne su da se privatnom zdravstvenom radniku u skladu s
lankom 22. stavkom 5. Odluke o ugovaranju i Odlukom o utvrivanju kriterija
za odreivanje uveanja novanih sredstava za lijekove koji se mogu propisivati
na recept..., a na osnovi podatka o broju osiguranih osoba oboljelih od
zloudnih bolesti, dijabetesa i astme pripadajui iznos novanih sredstava za
lijekove koji se mogu propisati na recept na godinjoj razini utvrene u stavku 1.
ovog lanka uvea za 2%.
Postotak iz stavke 3. ovog lanka utvrivat e se tijekom tekue kalendarske
godine u skladu s kriterijima utvrenim posebnom odlukom Upravnog vijea
Zavoda.
Ugovorne strane suglasne su da e Zavod na osnovi izvjea privatnog
zdravstvenog radnika iz lanka 10. stavka 3. ovog Ugovora izvriti korekciju
uveanja novanih sredstava za lijekove koji se mogu propisati na recept na
godinjoj razini iz stavka 3. ovog lanka.
Ugovorne strane suglasne su da privatni zdravstveni radnik koji smatra da
utvreni iznos novanih sredstava za lijekove koje izabrani doktor ima pravo
propisati na recept nije dostatan ima pravo na arbitrau.
Zahtjev za arbitrau podnosi se nadlenom podrunom uredu Zavoda.
Ugovorne strane suglasne su da sastav arbitrae iz stavka 6. ovog lanka
dogovorno utvruje nadleni podruni ured Zavoda i privatni zdravstveni radnik
s time da jedan lan arbitrae obvezno mora biti predstavnik ministarstva
nadlenog za zdravstvo.
Ugovorne strane su suglasne da se nagraivanje i sankcioniranje privatnog
zdravstvenog radnika za odstupanje u potronji novanih sredstava za lijekove
provodi prema provedbenom protokolu kojim se odreuju kriteriji za
nagraivanje i sankcioniranje doktora ugovorenih u djelatnosti ope / obiteljske
medicine, zdravstvene zatite predkolske djece i zdravstvene zatite ena, za
odstupanje u potronji novanih sredstava za lijekove koji se mogu propisati na
recept, a koji utvruje Upravno vijee Zavoda posebnom odlukom, uz prethodno
miljenje Hrvatske lijenike komore i suglasnost ministra nadlenog za
zdravstvo.

X. PRAENJE MEDICINSKE OPRAVDANOSTI PROVOENJA
SPECIJALISTIKOKONZILIJARNE ZDRAVSTVENE ZATITE

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
250
lanak 17.
Zavod se obvezuje da e radi praenja potronje sredstava za specijalistiko
konzilijarnu zdravstvenu zatitu po izabranom doktoru privatnog zdravstvenog
radnika kontinuirano do 20. u mjesecu za prethodni mjesec izvjeivati o
potronji sredstava za specijalistikokonzilijarnu zdravstvenu zatitu u odnosu
na mjeseni alikvotni iznos novane vrijednosti utvrene po osiguranoj osobi za
2007. godinu kako slijedi:

Vrsta
zdravstvene
djelatnosti
Osigurane osobe sa
stanjem na dan 01.
sijenja 2007.
Dobna
struktura
Broj
Iznos po
osiguranoj
osobi
Ukupni
novani
iznos za
osigurane
osobe
0 7 100 442,13 44213,00
7 18 300 419,64 125892,00
18 - 45 400 390,14 156056,00
45 - 65 600 676,38 405828,00
> 65 600 680,26 408156,00
Opa /
obiteljska
medicina
UKUPNO 2000 1140145,00

Zavod je obvezan za osigurane osobe opredijeljene za privatnog zdravstvenog
radnika pratiti i trokove ostvarene za specijalistikokonzilijarnu zdravstvenu
zatitu koju osigurane osobe ostvaruju osnovom hitnog prijema.
Ugovorne strane suglasne su da privatni zdravstveni radnik koji smatra da
utvreni iznos novanih sredstava za specijalistikokonzilijarnu zdravstvenu
zatitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja nije dostatan ima pravo na
arbitrau.
Zahtjev za arbitrau podnosi se nadlenom podrunom uredu Zavoda prema
sjeditu ordinacije.
Ugovorne strane suglasne su da sastav arbitrae iz stavka 3. ovog lanka
dogovorno utvruju nadleni podruni ured Zavoda i privatni zdravstveni radnik
s time da jedan lan arbitrae obvezno mora biti predstavnik ministarstva
nadlenog za zdravstvo.

XI. POVREDA UGOVORNIH OBVEZA

lanak 18.
Ugovorne strane suglasne su da je postupanje privatnog zdravstvenog radnika
protivno odredbama Zakona, Zakona o zdravstvenoj zatiti, meunarodnih
ugovora, posebnih propisa, Opih uvjeta, drugih opih akata Zavoda i ovog
Ugovora postupanje koje onemoguava ili oteava ostvarenje prava osiguranih i
ostalih osoba na zdravstvenu zatitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, te
da predstavlja povredu ugovornih obveza.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
251
Ugovorne strane suglasne su da povrede ugovornih obveza privatnog
zdravstvenog radnika, kao i svako drugo postupanje protivno odredbama
Zakona, Zakona o zdravstvenoj zatiti, meunarodnih ugovora, posebnih
propisa, Opih uvjeta, drugih opih akata Zavoda i ovog Ugovora utvruje
ovlateni radnik Zavoda neposrednim uvidom u rad privatnog zdravstvenog
radnika u njegovoj ordinaciji, te pregledom i provjerom financijske, medicinske i
druge dokumentacije u skladu s odredbama lanka 81. Zakona i s tim u vezi
lanka 10. a. Odluke o ugovaranju.
Ugovorne strane suglasne su da privatni zdravstveni radnik postupa protivno
preuzetim obvezama iz ovog Ugovora u provoenju ugovorene zdravstvene
zatite ako:
1. ne provodi mjere zdravstvene zatite utvrene Planom i programom
mjera zdravstvene zatite iz obveznog zdravstvenog osiguranja,
2. ne prua ugovorenu zdravstvenu zatitu u opsegu utvrenom
Pravilnikom o standardima,
3. ne ispunjava obvezu ugovorenog radnog vremena u provoenju
ugovorene zdravstvene zatite u skladu s odredbama lanka 4. Opih
uvjeta,
4. ne organizira rad na nain da omogui ostvarivanje ugovorene
zdravstvene zatite pod podjednakim uvjetima svim osiguranim i
ostalim osobama koje su se za njega opredijelile,
5. ne ispunjava obvezu deurstva i pripravnosti u skladu s lankom 16.
Opih uvjeta,
6. naplauje osiguranim i ostalim osobama za njega opredijeljenim
ugovorenu zdravstvenu zatitu,
7. naplauje, odnosno odbija pruiti zdravstvenu zatitu osiguranim
osobama iz lanka 6. ovog Ugovora,
8. uputi osiguranu i ostale osobe da o svom troku nabavi lijek s Osnovne
liste lijekova i Dopunske liste lijekova, potroni ili ugradbeni materijal, te
ortopedska i druga pomagala suprotno odredbama lanka 8. stavka 4.
Odluke o ugovaranju,
9. bez medicinski opravdanog razloga osiguranoj osobi Zavoda izda
uputnicu za specijalistiko-konzilijarnu, odnosno bolniku zdravstvenu
zatitu, odnosno izda uputnicu suprotno odredbama lanka 35. i 43.
Pravilnika o pravima, uvjetima i nainu ostvarivanja prava iz obveznog
zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Pravilnik o pravima),
10. odbije pruiti zdravstvenu zatitu osiguranim osobama u hitnim
sluajevima u skladu s lankom 7. Odluke o ugovaranju,
11. kod primjene, odnosno propisivanja lijekova s Osnovne liste lijekova i
Dopunske liste lijekova postupa suprotno odredbi lanka 9. ovog
Ugovora,
12. ne pridrava se odredaba lanaka 2. do 13. i lanaka 15. do 32. Opih
uvjeta,
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
252
13. naplauje osiguranim osobama Zavoda sudjelovanje u dijelu trokova
zdravstvene zatite protivno odredbama Zakona, opih akata Zavoda i
lanka 14. ovog Ugovora,
14. naplauje administrativnu pristojbu osiguranim osobama Zavoda
protivno odredbama lanka 13. ovog Ugovora,
15. u provoenju ugovorene zdravstvene zatite primjenjuje odreene
medicinske postupke koji su protivni ope prihvaenoj medicinskoj
doktrini i medicinskoj etici,
16. ne ispunjava obveze utvrene lankom 5. i 6. Opih uvjeta,
17. iskazuje medicinski neopravdano prekoraenje stope bolovanja iz
lanka 29. Opih uvjeta za vie do 10%,
18. uzastopce iskazuje medicinski neopravdanu ukupnu stopu bolovanja
veu od 5%,
19. neopravdano utvruje osiguraniku privremenu nesposobnost za rad bez
medicinske utemeljenosti,
20. ne obradi i ne uputi osiguranika na ocjenu radne sposobnosti i
invalidnosti u propisanom roku u skladu s lankom 41. stavkom 2.
Zakona,
21. u propisivanju lijekova na recept medicinski neopravdano prekorai za
njega ugovoreni ukupni novani iznos sredstava za lijekove utvrene u
lanku 16. ovog Ugovora,
22. propisuje lijek s Osnovne liste lijekova i Dopunske liste lijekova koji nije
indiciran za djelatnost za koju je sklopio ugovor sa Zavodom,
23. propisuje lijekove s Osnovne liste lijekova i Dopunske liste lijekova na
recept osiguranim osobama Zavoda koje se nalaze na bolnikom
lijeenju,
24. propisuje ortopedska i druga pomagala u suprotnosti s odredbama
Pravilnika o uvjetima i nainu ostvarivanja prava na ortopedska i druga
pomagala,
25. ne ispostavlja pojedinane raune iz lanka 25. i posebne raune iz
lanka 32. Opih uvjeta,
26. izdaje putne naloge protivno odredbama Pravilnika o pravima,
27. izdaje naloge za sanitetski prijevoz protivno odredbama Pravilnika o
pravima,
28. u provedbi preuzetih ugovornih obveza poduzimaju radnje koje su u bilo
kojem dijelu suprotne odredbama Zakona, Zakona o zdravstvenoj
zatiti, posebnih propisa, meunarodnih ugovora, opih akata Zavoda,
Opih uvjeta i ovog Ugovora.

XII. UGOVORNE KAZNE I RASKID UGOVORA

lanak 19.
Ugovorne strane su da Zavod ima pravo nakon to je osnovom utvrenog
injeninog stanja po ovlatenom radniku Zavoda utvrena nepravilnost u radu
privatnog zdravstvenog radnika prema lanku 18. ovog Ugovora, o emu e
izvijestiti privatnog zdravstvenog radnika, zavisno o teini povrede ugovornih
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
253
obveza dostaviti privatnom zdravstvenom radniku pisanu opomenu, posljednju
opomenu pred raskid, odnosno pokrenuti postupak za raskid ovog Ugovora,
sukladno odredbama lanka 20. ovog Ugovora.
Ugovorne strane suglasne su da Zavod, uz opomenu iz stavka 1. ovog lanka
ima pravo privatnom zdravstvenom radniku umanjiti za najmanje 10%
pripadajui ugovoreni mjeseni iznos sredstava za zdravstvenu zatitu.
Ugovorne strane suglasne su da Zavod ima pravo u sluaju neopravdanog
prekoraenja stope bolovanja iz lanka 18. stavka 3. toke 17. ovog Ugovora,
umanjiti za 10% pripadajuih ugovorenih mjesenih sredstava za zdravstvenu
zatitu osiguranih osoba privatnom zdravstvenom radniku.
Ugovorne strane suglasne su da Zavod ima pravo u sluaju iz lanka 18. stavka
3. toke 18. ovog Ugovora, kada privatni zdravstveni radnik uzastopno
neopravdano iskazuje ukupnu stopu bolovanja veu od 5% pokrenuti postupak
raskida ovog Ugovora na nain kako je to propisano u lanku 20. ovog
Ugovora.
Ugovorne strane suglasne su da Zavod ima pravo i obvezu umanjiti, najmanje u
iznosu od 10%, pripadajui ugovoreni mjeseni iznos sredstava za zdravstvenu
zatitu privatnom zdravstvenom radniku, kada na osnovi podataka iz izvjea iz
lanka 10. stavka 1. ovog Ugovora, utvrdi da privatni zdravstveni radnik ne
izvrava obveze preuzete ovim Ugovorom.
Ugovorne strane suglasne su da Zavod u sluaju postupanju privatnog
zdravstvenog radnika na nain utvren u lanku 18. stavku 3. toki 19. ovog
Ugovora ima pravo umanjiti pripadajui ugovoreni mjeseni iznos sredstava za
zdravstvenu zatitu osiguranih osoba Zavoda, privatnom zdravstvenom radniku
za iznos tete nastale utvrivanjem privremene nesposobnosti za rad bez
medicinske utemeljenosti.
Ugovorne strane suglasne su da Zavod u sluaju kada kontrolom utvrdi da
privatni zdravstveni radnik neopravdano i neracionalno propisuje lijekove s
Osnovne liste lijekova i Dopunske liste lijekova na recept ne pridravajui se
potvrenih klinikih smjernica ili kada utvrdi da ne ispunjava obveze utvrene u
lanku 5. i 6., te lanku 26. stavku 5. i 6. Opih uvjeta ima pravo:
izrei opomenu i umanjiti za 10% pripadajui ugovoreni mjeseni iznos
sredstava za zdravstvenu zatitu osiguranih i ostalih osoba privatnom
zdravstvenom radniku kada se nepravilnost prvi puta utvrdi,
izrei opomenu pred raskid ugovora i umanjiti za 30% pripadajui ugovoreni
mjeseni iznos sredstava za zdravstvenu zatitu osiguranih i ostalih osoba
privatnom zdravstvenom radniku kada drugi put utvrdi,
pokrenut postupak raskida Ugovora, kada se nepravilnost trei put utvrdi.

lanak 20.
Ugovorne strane suglasne su da se ovaj Ugovor moe raskinuti, odnosno
izmijeniti i prije isteka roka na koji je sklopljen, ako jedna od ugovornih strana
uzastopno, dijelom ili u potpunosti ne ispunjava svoje ugovorne obveze,
odnosno ako bi daljnje ispunjavanje odredaba ovog Ugovora izazvalo tetne
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
254
posljedice za osigurane osobe, odnosno za sam Zavod kao i za privatnog
zdravstvenog radnika.
Ugovorne strane obvezne su o svojoj namjeri raskida, odnosno izmjeni ovog
Ugovora, odmah bez odgode pismeno obavijestiti drugu stranu.
Ugovorne strane suglasne su da e ovaj Ugovor biti raskinut, odnosno
izmijenjen u roku od 60 dana od dana utvrivanja okolnosti iz stavka 1. ovog
lanka, a koje su dovele do raskida, odnosno izmjene ovog Ugovora.
Ugovorne strane suglasne su da e se iznimno od odredaba ovog lanka, kada
Zavod utvrdi da bi daljnje ispunjavanje odredaba ovog Ugovora izazvalo tetne
posljedice za osigurane osobe, odnosno za sam Zavod, ovaj Ugovor raskinuti u
roku od 30 dana od dana dostavljene pismene obavijesti privatnom
zdravstvenom radniku o raskidu Ugovora.
Zavod se obvezuje da e u roku iz stavka 4. ovog lanka sazvati arbitrau iz
lanka 13. Opih uvjeta radi utvrivanja postojanja injenice tetnih posljedica
za osigurane osobe, odnosno za sam Zavod.
Privatni zdravstveni radnik je suglasan da e u sluaju kada iz bilo kojeg
razloga ne imenuje svog predstavnika u arbitrau iz lanka 13. stavak 3. Opih
uvjeta, mjerodavna komora pored svog predstavnika imenovati i jednog
predstavnika za privatnog zdravstvenog radnika.
Ugovorne strane suglasne su da e se ovaj Ugovor raskinuti u roku iz stavka 4.
ovog lanka u sluaju kada je arbitraa utvrdila postojanje tetnih posljedica za
osigurane osobe, odnosno za sam Zavod.
Ugovorne strane suglasne su da se ovaj Ugovor trenutano raskida s datumom
iz pisane obavijesti o raskidu Ugovora iz stavka 2. ovog lanka u sluaju kada je
dostava pismene obavijesti o raskidu Ugovora privatnom zdravstvenom radniku
neuspjela i putem dostave od strane javnog biljenika.
Privatni zdravstveni radnik obvezuje se da e vratiti nadlenom podrunom
uredu Zavoda neiskoritene tiskanice recepata, uputnica i naloga za sanitetski
prijevoz nakon raskida ovog Ugovora.

lanak 21.
Privatni zdravstveni radnik se obvezuje da e odmah po isteku vaenja
odobrenja za samostalni rad (licence) o tome izvijestiti Zavod, kao i u sluaju
kada mu je ista oduzeta ili produena.
Ugovorne strane suglasne su da iznimno od odredaba lanka 20, ovog
Ugovora, bez mogunosti dogovornog rjeavanja spornog pitanja putem
arbitrae u skladu s lankom 13. Opih uvjeta, Zavod ima pravo na trenutaan
raskid ovog Ugovora nakon to utvrdi postojanje sljedeeg:
da je privatnom zdravstvenom radniku oduzeta ili nije produena licenca za
rad,
da je privatnom zdravstvenom radniku rjeenjem ministra nadlenog za
zdravstvo prestalo obavljanje privatne prakse bez obzira na razlog
prestanka,
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
255
da je privatni zdravstveni radnik odreenim pravnim aktom izgubio pravo na
prostor, odnosno opremu za rad, te morao napustiti ordinaciju (ovrna
isprava, odluka o prestanku zakupa i sl.),
da je privatni zdravstveni radnik ili dom zdravlja za privatnog zdravstvenog
radnika raskinuo ugovor o zakupu.
Zavod se obvezuje da e o raskidu Ugovora u sluajevima iz stavka 2. ovog
lanka pisano izvijestiti privatnog zdravstvenog radnika, nadlenu komoru i
ministarstvo nadleno za zdravstvo.

XIII. INFORMATIZACIJA PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZATITE

lanak 22.
Zavod se obvezuje da e privatnom zdravstvenom radniku nakon prikljuenja
na Centralni zdravstveni informatiki sustav Hrvatske (CEZIH) plaati mjeseni
novani iznos 304,00 kuna utvren Odlukom o utvrivanju iznosa sredstava za
odravanje programske podrke i povezivanje na Centralni zdravstveni
informatiki sustav Hrvatske (CEZIH) za ugovorne ordinacije primarne
zdravstvene zatite klasa: . od sijenja 2007. godine.
Zavod se obvezuje da e iznos sredstava utvren u stavku 1. ovog lanka
plaati privatnom zdravstvenom radniku u mjesenim iznosima do 15. u
mjesecu za prethodni mjesec raunajui od dana povezivanja ugovorne
ordinacije primarne zdravstvene zatite na Centralni zdravstveni informatiki
sustav Hrvatske (CEZIH).

XIV. PRIJELAZNE I ZAVRNE ODREDBE

lanak 23.
Ugovorne strane suglasne su da e sve izmjene i dopune ovog Ugovora, osim
izmjena propisanih lankom 12. Opih uvjeta i lankom 4. ovog Ugovora,
obavezno biti sainjene u pismenom obliku.
Iznimno od stavka 1. ovog lanka, Zavod e dodatkom Ugovora izvriti za
svaku kalendarsku godinu izmjene lanka 3., 16. i 17. ovog Ugovora u skladu s
lankom 22., 24. i 41. Odluke o ugovaranju.

lanak 24.
Ugovorne strane su suglasne da se ovaj Ugovor primjenjuje od 1. sijenja 2007.
godine.

lanak 25.
Ovaj Ugovor vrijedi do isteka ugovornog razdoblja na koji je sklopljen, odnosno
do sklapanja novog ugovora o provoenju primarne zdravstvene zatite za
idue ugovorno razdoblje.

lanak 26.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
256
Ovaj Ugovor sastavljen je u 4 (etiri) jednaka primjerka, od kojih privatni
zdravstveni radnik zadrava 2 (dva) primjerka, a 2 (dva) primjerka Zavod.

Privatni zdravstveni radnik
Zdravko Zdravkovi
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
257
2 27 7. . t t o o s se e m mo o e e z za ak kl l j j u u i i t t i i i i z z U Ug go ov vo or r a a? ?

Navedeni Ugovor ocrtava stanje u zdravstvenom sustavu koje moemo
svesti na est zakljuaka.
1. Postojanje naglaenog otuenje sustava od ljudi koji u njemu rade. Ton
i sadraj ugovora upuuju na vlasnika sustava (HZZO) koji odreuje
pravila igre nekome tko ne pripada sustavu i koga se mora kaznenim
mjerama prisiljavati na provoenje zamisli vlasnika sustava.
Usporedimo li ton, nain odnosa izmeu stranaka i prava obiteljskih
lijenika s preporuenim nainima o tome kako vrsno ustrojiti sustave
po naelu organizacije koja ui, tada vidimo kako je navedeni ugovor
jo vrlo daleko od uspostavljanja suradnje ne samo na dobrobit obiju
strana u ugovoru, nego na dobrobit onih zbog kojih i postoji cijeli
sustav za dobrobit samih graana.
2. Cjelovita je obiteljska medicina razbijena na samostalna poduzea
obiteljskih lijenika. Iako je zbog sloenosti zadae koju obavlja i
njezine vanosti obiteljsku medicinu nuno ustrojiti kao zdruenu
cjelinu, ugovor jasno potvruje kako je svaka ambulanta poduzee za
sebe ima svoje prihode, trokove i raun.
3. Ne postoji svijesti o nunosti sustavnog ustroja zdravstva. Ugovor se ne
bavi nainima odnosa meu razliitim razinama zdravstvene zatite
nego jednu ambulantu promatra i odnosi se prema njoj kao
samostalnom poduzeu.
4. Ne postoji svijesti o nunosti suradnje izmeu HZZO-a i obiteljskih
lijenika, a ne odnosa natinjen potinjen (to i te kako osjeaju i sami
obiteljski lijenici).
246, 247, 248
U ugovoru postoji 28 toaka koje su temelj
za kanjavanje, a ni jedna za nagraivanje. ak i kada je (ranijih
godina) postojala nagrada za utede u potronji lijekova, HZZO je
uinio sve kako bi to izbjegao,
249
potkopavajui tako same temelje
dobre suradnje s obiteljskim lijenicima.
5. Naglaeno profitno poslovanje obiteljske medicine. Poslovanje i
opstanak ambulante mogu biti ugroeni loim poslovanjem ili velikim
odljevom bolesnika s jedne strane, ali, s druge strane, profitno
poslovanje otvara niz mogunosti za zaradu. Na alost, poneki se
lijenici toliko zanesu novim mogunostima da zaborave kako im je
temeljna zadaa ipak briga za svoje pacijente.
250
Sukladno novim
vjetrovima ak se i na specijalizaciji obiteljske medicine ui o
rukovoenju ("menadmentu") u obiteljskoj medicini (koji se velikim
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
258
dijelom svodi na izigravanje ugovornih obveza, traenja mogunosti to
veeg izvlaenja novca s rauna ambulante i to veem naplaivanju
svojih usluga pacijentima).
6. Ugovor je u suprotnosti s Kodeksom medicinske etike. Iako se ve u
prvom lanku Kodeksa navodi kako je briga za zdravlje osnovna briga
svakog lijenika, ugovor prisiljava lijenike na rasipanje svoje snage i
na krajnje nemedicinske poslove, umanjujui im tako volju i
oduzimajui vrijeme za temeljnu zadau. Budu li se zaista obiteljski
lijenici pretvorili u "menadere" kako im to ugovor nalae, tada bi
valjalo promijeniti temeljna naela Kodeksa. U suprotnom e svi
obiteljski lijenici biti u stalnom sukobu interesa.

Bude li hrvatsko zdravstvo ikada izalo iz krize u kojoj se nalazi, navedeni
e ugovor svjedoiti o jednom, nadajmo se, prolom i ne tako svijetlom
razdoblju.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
259
2 28 8. . B Br r o oj j , , r r a as sp po or r e ed d i i m mj j e es st t o o l l i i j j e e n ni i k ka a
o ob bi i t t e el l j j s sk ke e m me ed di i c ci i n ne e

Prema Osnovnoj mrei zdravstvene djelatnosti odreen je broj i raspored
ambulanti obiteljske medicine u upanijama (Tablica 11.).

Tablica 11. Osnovna mrea timova u djelatnosti ope / obiteljske medicine na
razini primarne zatite u Republici Hrvatskoj

Br. upanija / Grad
Broj
stanovnika
Potrebno
timova
Broj stanovnika
po 1 lijeniku*
1 Bjelovarsko-bilogorska 133084 66 2016
2 Brodsko-posavska 176765 92 1921
3 Dubrovako-neretvanska 122870 78 1575
4 Grad Zagreb 779145 425 1833
5 Istarska 206344 113 1826
6 Karlovaka 141787 79 1795
7 Koprivniko-krievaka 124467 65 1915
8 Krapinsko-zagorska 142432 75 1899
9 Liko-senjska 53677 32 1677
10 Meimurska 118426 58 2042
11 Osjeko-baranjska 330506 172 1922
12 Poeko-slavonska 85831 43 1996
13 Primorsko-goranska 305505 177 1726
14 Sisako-moslavaka 185387 99 1873
15 Splitsko-dalmatinska 463676 264 1756
16 ibensko-kninska 112891 65 1737
17 Varadinska 184769 96 1925
18 Virovitiko-podravska 93389 47 1987
19 Vukovarsko-srijemska 204768 99 2068
20 Zadarska 162045 96 1688
21 Zagrebaka 309696 159 1948
Ukupno 4.437.460 2400 1849
Od toga u zdravstvenoj skrbi
obiteljskih lijenika
3.869.472 2400 1612
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
260

* Izraun se prosjeka graana za koje skrbi jedan lijenik ne dobiva
jednostavnim dijeljenjem broja graana s brojem lijenika. Naime, dio graana
nije izabrao svoga lijenika, dio je mlai od sedam godina pa je u nadlenosti
pedijatra.
No, kako nisu svi stanovnici izabrali svoga lijenika, prema podatcima
Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, u skrbi je obiteljskih lijenika 2003. bilo
3.869.472 osobe, odnosno 87,2% ukupno stanovnitva Hrvatske.
251
(Dio nije
prijavljen, a djeca su u nadlenosti pedijatara u obiteljskoj medicini.)
Iako se hrvatski lijenici stalno ale na prevelik broj pacijenata, valja znati
kako je u drugim zemljama taj broj znatno vei, primjerice u Americi od 1500
do 3000 graana,
252
u panjolskoj 2500 te Nizozemskoj 2350, Njemakoj
2000.
253



28.1. Mj esta l i j eni ka u obi t el j skoj medi ci ni

Iako u istom mjestu u sustavu (primarnoj zatiti) znatan je broj initelja po
kojima nastaju nejednakosti meu obiteljskim lijenicima. Tako se obiteljski
lijenici mogu razlikovati:

1. Prema mjestu rada. Razlika se prema mjestu rada ne iscrpljuje samo u
odnosu selo grad, nego se proiruje, to je znatno vanije, na blizinu ili
udaljenost bolnice ili klinike, mogunost savjetovanja s drugim
specijalistima, dostupnost laboratorija, ljekarne, medicinskih pretraga,
vrsti pobola i uestalosti dolaska bolesnika u ambulantu.
254
Mjesto rada
takoer znai i lako ili teko pronalaenje zamjene u ambulanti tijekom
bolovanja lijenika, trudnikog dopusta i/ili godinjeg odmora.
2. Prema strunosti. Lijenici obiteljske medicine, u odnosu na strunost,
moemo podijeliti u dvije vrste: oni koji su proli trogodinje
specijalistiko usavravanje ime su postali specijalisti ope /obiteljske
medicine, te oni lijenici koji nisu proli takvo usavravanje. Osim na
razinu znanja, specijalizacija se odraava i na visinu glavarine koju
lijenici dobivaju za svoje pacijente.
3. Prema broju i starosti graana u skrbi. Jedan od vanih initelja
nejedinstva i razlike interesa lijenika obiteljske medicine jest broj
graana u skrbi. Tako sustav glavarine izrazito pogoduje lijenicima s
velikim brojem pacijenata, ali i jednako tako ne pogoduje onima s malim
brojem. Prema podatcima same obiteljske medicine iz 2005. u Hrvatskoj
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
261
je bilo 2393 tima obiteljske medicine, a od toga ih je 1000 koji su imali
preko 1700 pacijenata dok je ostatak (1400 lijenika) imalo manji broj, a
od njih je ak 500 imalo manje od 1200 osiguranika, to je (ukoliko se
ambulanta ne nalazi u podruju od posebne dravne skrbi) ve sama
granica opstanka ambulante.
255, a
Tako je plaanje glavarinom neke
lijenike (bez njihove zasluge) uinio vrlo bogatima, druge (takoer bez
njihove zasluge) sveo na razinu borbe za odranjem.
S obzirom da HZZO obiteljske lijenike plaa prema starosti graana za
koje skrbi, to se zarada bitno mijenja ako postoje bitne razlike u
navedena dva svojstva pacijenata. Kako se pri tome uzima u obzir i
strunost (specijalizacija) to su godinji novani iznosi koje Zavod plaa
ambulanti za skrb pojedinih graana sljedei (Tablica 12.):

Tablica 12. Novani iznosi koje HZZO isplauje ambulanti za skrb
pojedinih graana (vrijednost prema ugovoru za 2007.)

Godinji novani iznos po osobi
Starosna skupina
Specijalisti Nespecijalisti
0 7 godina* 330,27 kn* 305,50 kn
7 18 godina 135,47 kn 130,62 kn
18 45 godina 178,25 kn 171,86 kn
45 65 godina 241,92 kn 233,24 kn
> 65 godina 307,89 kn 296,86 kn
* Samo pod uvjetom da na tom podruje nema pedijatara (D. G.)

4. Prema zdravstvenom stanju graana za koje skrbi. Prema
odredbama reforme iz 2009., obiteljski e lijenici dobivati 60%
sredstava prema broju pacijenata (glavarina), dok e ostalih 40% morati
zaraditi lijeenjem (20%), odnosno radom na sprjeavanju ili ranom
otkrivanju bolesti (20%).
256
U prijelaznom e razdoblju ti omjeri biti

a
Prema podacima Ministarstva iz 2009. "1200 timova ima vie od 1700 osiguranika,
800 timova ima od 1300 do 1700 osiguranika, a 489 timova ima ih ispod 1300. Od 489
timova 267 je na podruju posebne dravne skrbi, pa ih se plaa kao da imaju
standardan broj osiguranika, a problematino je samo 230 timova s nedostatnim brojem
osiguranika." (Lijenike novine;76:11-15)
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
262
ublaeni pa e glavarina iznositi sadanjih 80% sredstava, a lijeenje i
sprjeavanje bolesti po 10%. Tim e nainom plaanja biti pogoeni
lijenici koji brinu za mlae graane (srednjokolce i studente) ili za
graane koji su zdraviji, odnosno manje se slue zdravstvenim
sustavom. I dok je sustavom glavarine bilo vano imati to vie, ali
zdravih pacijenata, navedeni nain plaanja mijenja poeljne osobine
pacijenata. Sada je vano imati mnogo, ali ne vie zdravih nego bolesnih
pacijenata, jer se sa zdravim graanima (oni koji ne dolaze u ambulantu)
jednostavno nee moi zaraditi dovoljno novaca. Tako se izjava ministra
"Tko vie radi, vie zaradi"
257
nee odnositi na sve obiteljske lijenike,
jer neki, unato volji za "veim radom" zbog zdravijih graana za koje
skrbe, to na poten nain jednostavno nee moi uiniti.

5. Prema vlasnitvu nad ambulantom. Iako su u zakonskom smislu
privatnici, obiteljski su lijenici tek u manjem broju vlasnici ambulanti u
kojima rade. Najveim su dijelom zakupci prostora doma zdravlja, a
neto manjim dijelom su radnici u domu zdravlja. Od 2009. zakup bi se
trebao promijeniti u desetgodinju koncesiju,
a
a potpuno je nepoznato
hoe li, i kakve e to bitne promjene donijeti u radu obiteljske medicine.
Dakle, u odnosu prema vlasnitvu nad ambulantom, poloaj je
obiteljskih lijenika trojak.
dio je lijenika zaposleno u domovima zdravlja i rade kao
djelatnici samog doma. Oni rade u ambulantama koje nisu
njihove i na koje ne polau nikakva prava (koncesija ili neki drugi
oblik odnosa). Njihov je slubeni naziv lijenici zaposlenici.
dio su lijenika privatnici kojima dom zdravlja ili upanija daje u
zakup (od 2009. navodno u koncesiju) ambulantu u kojoj rade.
Njihov je slubeni naziv lijenici zakupci (u budunosti
vjerojatno lijenici koncesionari).
dio lijenika ima ambulante u osobnom vlasnitvu (obino kao
dio kue u kojoj ive ili kao kupljeni stan), pa su na neki nain
pravi privatnici, no s obzirom na postojei ugovor s HZZO-om
nazivaju se ugovorni privatni lijenici.
b



a
Koncedirati (lat. concedere uzmicati, odstupiti, podijeliti, dati) dopustiti, ustupiti,
priznati, odobriti; Koncesija - 4. doputenje za voenje obrta, dozvola za obavljanje
neke djelatnosti; Koncesionar osoba koja je dobila koncesiju.
b
Oni, za razliku od lijenika privatnika imaju ugovor s HZZO-om.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
263
Razlika se u vlasnitvu nad prostorom u kojemu rade odraava na
ulaganje u opremu i prostor,
258, 259
to se u konanici odraava na
vrsnou rada i dostupnost nekih pretraga (EKG, UZV) ve na razini
prvog dodira sa zdravstvenom slubom.
260
I dok vlasnici ambulanti u
veini sluajeva ulau u svoje prostore, lijenici zakupci to ine neto
manje (hoe li biti kakve promjene ako ambulante budu dane u
koncesiju ostaje nam vidjeti), a lijenici zaposlenici to uope ne ine.
Tako razlika u vlasnitvu proizvodi bitne razlike u vrsnoi i dostupnosti
zdravstvene usluge na razini obiteljskih lijenika.

6. Prema udruenost u skupni rad.
a
Negativne se strane privatizacije i
nestanka domova zdravlja, pokuavaju se ispraviti poticanjem obiteljskih
lijenika u skupni rad. Tako se vie lijenika udruuje u male domove
zdravlja pruajui trajnu (cjelodnevnu) skrb za svoje pacijente. Graani
se tako mogu zdravstvenim uslugama koristiti ne samo kod svoga
lijenika nego i kod bilo kojeg lijenika koji radi u skupini. Zajednika
briga za cijelo pripadajue podruje, mogunost meusobnih
savjetovanja, mogunost podjele poslova i veeg usavravanja u
odreenim podrujima medicine, zajedniko ulaganje u opremu,
zamjene tijekom godinjih odmora i/ili bolovanje. Sve to prua
bolesnicima bitne prednosti u zdravstvenoj zatiti u odnosu na mjesta u
kojima lijenici rade samostalno.

7. Prema dijeljenju ambulante. Rade li dva lijenika u istom prostoru,
nuna je podjela radnog vremena na dvije smjene takozvanu
prijepodnevnu (obino 7 do 13 sati) te poslijepodnevnu (obino 13 do 19
sati). Bez obzira kako lijenici pravdali postojei nedostatak radnog
vremena od 2 sata (obino kunim posjetama), injenica jest kako je
teko djelotvorno raspodijeliti radno vrijeme u takvom sluaju.
(Nekoliko ranijih pokuaja podjele radnog vremena od 7 do 14,30 i 14
do 21,30 sati
261
nije zaivjelo, kao to je i nemogue provesti odredbe
vaeeg Pravilnika po kojemu bi prijepodnevna smjena radila od 7-
14,30, a poslijepodnevna od 13 - 20,30 jer za to nema prostornih
uvjeta).
262, 263
No, neovisno o tehnikim potekoama, navedeno stanje
ima za posljedicu znatno krau dostupnost lijenika nego u sluajevima

a
esto se naziva i grupna praksa (gr. praxis rad, radnja, in, poduzee, posao,
injenica, stvar, dogaaj, razvoj, stanje)..3. djelokrug rada, djelatnost nekog lijenika,
advokata i sl.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
264
kada lijenik radi sam u ambulanti i kad moe pruati zdravstvenu
zatitu cijelih 8 sati.

8. Prema radu u podrujima od posebne dravne skrbi Republike
Hrvatske.
a
Najmanji je broj graana koji pojedini lijenik ima u skrbi
iznosi 850 stanovnika. To znai kako nije mogue imati ugovor sa
Zavodom ukoliko ambulanta ima manje od navedenog broja graana.
Izuzeci su podruja od posebne dravne skrbi (podruja s malom
gustoom naseljenosti i otoci) u kojima je za sklapanje ugovora sa
Zavodom dovoljan i manji broj graana. Kako je obino rije o
ambulantama udaljenim od veih mjesta, rad je u njima osobiti napor
(stalna deurstva, nemogunost zamjena, nedostatak laboratorija,
prijevoza, ljekarni, kunih njega, fizikalne terapije u kui, tekoe pri
odlasku na bolovanje ili godinji odmor).
Ukriamo li sve navedene mogunosti, odnosno mjesta na kojima se mogu
nai obiteljski lijenici, dobivamo 88 razliitih poloaja! Tako je primjerice
jedan od poloaja sljedei: specijalist u gradu s vlastitom ambulantom u kojoj
radi samostalno (neudruen s drugim lijenicima), ne dijeli ambulantu s drugim
lijenicima (radi puno radno vrijeme) i skrbi za 2100 graana starije dobi, drugi
je lijenik nespecijalist, zakupac (koncesionar) ambulante na selu koju dijeli s
drugim lijenikom u smjenama, radi samostalno i ima 1500 osoba preteno
mlae dobi, trei je specijalist, djelatnik doma zdravlja zaposlen u domu
zdravlja koji radi samostalno u ambulanti u podruju od posebne dravne skrbi i
brine za 780 stanovnika. arolikost poloaja u kojima se mogu nai specijalisti
u gradu prikazani su na Tablici 13.
Dakle, lijenici se obiteljske medicine, u odnosu na specijalizaciju,
vlasnitvo nad objektom u kojemu rade te na udruenost (skupni ili samostalan
rad), rad u ambulanti kojom se slue puno radno vrijeme ili ambulanti koju
upotrebljavaju samo u svojoj smjeni, mogu nai u ak 88 razliitih poloaja.
Svaki od navedenih poloaja donosi sa sobom drugaije zahtjeve, zanimanja,
tenje, ciljeve, zaradu, administrativne obveze, ugovore s HZZO-om i niz

a
Slubeni je naziv tih podruja: podruja gdje postoje vea odstupanja organiziranju
zdravstvene zatite zbog nedostatka standardom propisanog broja opredijeljenih
osiguranih osoba po timu, odnosno broja timova (zemljopisno-demografska obiljeja,
prometna povezanost, gustoa naseljenosti, morbiditetna specifinost i sl.) lanak 20.
Odluke o osnovama za sklapanje ugovora o provoenju zdravstvene zatite iz obvezno
zdravstvenog osiguranja, NN 142/06.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
265
drugih razliitosti. Tako je razumljivo kako e lijenici specijalisti u skupnom
radu imati
Tablica 13. Mogui poloaji specijalista obiteljske medicine u gradu

Strunost
/Mjesto
rada
Vlasni-
tvo
Status
Nain
rada
Radno
vrijeme
Broj
pacijenata
Plaa
Ispod Vrlo mala
Standard Prosjena
Dijeli
ambulantu
Iznad Velika
Ispod Vrlo mala
Standard Prosjena
Skupni
rad
Radi
sam
Iznad Velika
Ispod Vrlo mala
Standard Prosjena
Imaju
vlastiti
prostor
Pravi
privatnici
Radi
sam
Radi
sam
Iznad Velika
Ispod Vrlo mala
Standard Prosjena
Dijeli
ambulantu
Iznad Velika
Ispod Vrlo mala
Standard Prosjena
Skupni
rad
Radi
sam
Iznad Velika
Ispod Vrlo mala
Standard Prosjena
Zakupci
Radi
sam
Radi
sam
Iznad Velika
Dijeli
ambulantu
Plaa
prema
ugovoru
Plaa
prema
ugovoru
Specija-
listi u
gradu
Nemaju
vlastiti
prostor
Proleteri
(lijenici
zaposle-
nici)
Radi
sam
Radi
sam
Plaa
prema
ugovoru
Plaa
prema
ugovoru

drugaije obveze, ciljeve i zaradu od lijenika zaposlenika koji rade u domu
zdravlja. Dok e prve zanimati ope stanje graana za koje skrbe, uestalost
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
266
pojedinih bolesti, to bolje opremanje ambulante, to nii trokovi poslovanja,
vrsta meusobna povezanost svih lanova u timu, dobra suradnja i meuljudski
odnosi, potena podjela sredstava dobivenih od HZZO-a, to e lijeniku
zaposleniku doma zdravlja sve navedeno biti manje vano, a dijelom i potpuno
nevano (trokovi rada ambulante, poslovanja raunovodstva, suradnja s ostalim
kolegama u domu zdravlja).
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
267
2 29 9. . P Pr r a av ve ed dn ne e i i n ne ep pr r a av ve ed dn ne e r r a az zl l i i k ke e
m me e u u o ob bi i t t e el l j j s sk ki i m m l l i i j j e e n ni i c ci i m ma a

Pridrue li se razlike u meusobnom poloaju obiteljskih lijenika
proisteklim iz ranije nabrojanih initelja (mjestu rada, strunosti, broju i starosti
graana u skrbi, vlasnitvu nad ambulantom, udruenosti u skupni rad,
dijeljenja ambulante te rada u podrujima posebne dravne skrbi RH,
odredbama Ugovora HZZO-a), pokazat e se razlike i/ili jednakosti koje nisu
uvijek ni pravedne ni poticajne, te ih moemo nazvati pravednim i nepravednim
razlikama odnosno jednakostima meu obiteljskim lijenicima.

Pravedne razlike
Razlika u veoj glavarini proizala iz razlike u strunoj spremi, odnosno
specijalizaciji. Moe se pravednim, ali i poticajnim smatrati vei
dohodak koji je proizaao iz dueg kolovanja i vee strunost u
obavljanju svoga posla.
Ponitavanje standarda potrebnog broja osiguranika za osnivanje
ambulante u slabo naseljenim podrujima i otocima. Poticanje rada
lijenika i u tekim uvjetima kakvi su upravo u slabo naseljenim
podrujima i otocima, mala je, ali pravedna nagrada.

Dijelom pravedne, a dijelom nepravedne razlike
Poticanje udruivanja lijenika u skupni rad. Korist koju graani, ali i
sustav u cjelini, imaju od skupnog rada svakako zasluuje poticaj.
elimo li vratiti bar malu mjeru sustavnosti u obiteljsku medicinu,
skupni e rad (ili novi domovi zdravlja) biti sljedei korak u razvoju
obiteljske medicine. Uostalom, iskustvo zemalja koje su prije nas prole
razdoblje privatizacije, pokazuju kako veina lijenika radi u
skupinama. Tako 80% obiteljskih lijenika u Velikoj Britaniji, koja se
smatra zemljom s najboljom obiteljskom medicinom, rade upravo na
takav nain.
264
No, skupni rad ne mogu provoditi svi lijenici. Oni u
udaljenim ambulantama ili oni ije kolege ne ele takav oblik
udruivanja, nisu u prigodi ostvariti poticaje za skupni rad. Takav oblik
onemoguavanja dobre namjere nije pravedan, ali je teko ostvariti
pravednost koja je u izravnom sukobu s osobnim izborom lijenika i
njihove odluke ele li ili ne ele skupno raditi. Odnosno, nasilno bi
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
268
udruivanje bilo pravedno prema lijenicima koji ele takav nain rada,
ali nepravedno prema onima koji to ne ele.
Razlika u veoj glavarini proizala iz razlike u broju i starosti graana
za koje skrbi pojedini lijenik. Statistiki je dokazana vea uestalost
sluenja zdravstvenom zatitom pojedinih skupina graana (ene i
starije osobe ee se slue zdravstvenom zatitom). Razumljivo je i
pravedno nagraditi lijenike koji imaju zahtjevniju skupinu nego one
koji rade sa zdravijom i manje zahtjevnom skupinom (mukarci i mlaa
dobna skupina).
265
No, nisu li time kanjeni oni lijenici koji imaju
zdraviju skupinu pacijenata? Jesu li ti lijenici krivi to imaju upravo
takve pacijente, i to im je initi kako bi poveali svoje prihode?
Oito je kako je vea glavarina u jednom dijelu pravedna (plaa vei
obim posla), ali u drugom dijelu nepravedna (prema onim lijenicima
koji, ne svojom krivnjom ni zaslugom, imaju skupinu koja se manje
novano vrednuje).

Nepravedne razlike
Meu samim je lijenicima najspominjanija nepravedna razlika broja
graana koji pripada odreenoj ambulanti. Naime, sadanji je broj
pacijenata u pojedinoj ambulanti posljedica zateenog predratnog stanja
podjele graana prema mjestu boravka, zaposlenja, odnosno kolovanja.
Tijekom privatizacije, nije bila rijetkost da ravnatelji domova zdravlja
prebacuju pojedine (njima drage) lijenike u ambulante s veim brojem
pacijenata, a druge (manje drage), u ambulante s malim brojem
bolesnika. Uz to, kada su poele prijave pacijenata HZZO-u nisu bile
rijetke nepravilnosti u stjecanju osiguranika (primjerice nabavljanja
matinih brojeva graana koji bi se potom upisivali kao pacijenti,
prijavljivanje umrlih graana kao ivih pacijenata, krivotvorenje potpisa
graana) te svae i sukobi lijenika zbog neopredijeljenih pacijenata.
a

Bi li to izmijenila ravnomjerna raspodjela bolesnika i jednako plaanje
svih obiteljskih lijenika koji rade u slinim uvjetima, dakle plaanje
kao bolnikih lijenika, ostati e tek pitanje. No, iskazane tenje
obiteljskih lijenika k ouvanju plaanja glavarinom te izostanak ak i

a
Valja priznati kako mogunost utjecaja za zaradu nepotenim nainima nije hrvatska
osobitost. Vijesti iz Italije govore o slinoj pojavi. Na Siciliji su lijenici na svoje popise
prijavljivali nepostojee (mrtve) graane iji je broj zaista dojmljiv - vie od 50 000!
Time je tamonji sustav oteen za oko 5 milijuna eura. (Beker I. 50 000 mrtvih dua
na Siciliji, Jutarnji list, 17. 11. 08.)
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
269
razmiljanja o pravednijem nainu raspodjele pacijenata (a time i
mogunosti pravednijeg naina plaanja svih obiteljskih lijenika)
tijekom otpora reformi 2009. govori kako je su razmiljanja obiteljskih
lijenika (nepovratno?) usmjerena u suprotnom smjeru zadravanja
nepravedne i nezasluene podjele pacijenata te nastavljanje (takoer
nepravednog) dosadanjeg naina plaanja.
Kao to je broj pacijenata steen sluajem, odnosno zateenim stanjem
u trenutku privatizacije, tako je i mjesto rada steeno takoer sluajem.
Na taj su nain nastale razlike u odnosu na mjesto rada koje su pri tome
nekima odgovarale, a nekima su bile manje povoljne. Dakle, mjesto
rada i broj osiguranika steen je sluajem, a ne temeljem strunosti ili
vrsnoe rada.

Nepravedne jednakosti
Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje ne razlikuje rad lijenika na
selu i otocima u odnosu na rad lijenika u gradu. Iako su stupanj
odgovornosti i potrebnog znanja kao i izostanak mogunosti bilo
kakvog oblika savjetovanja, ne samo s bolnikim lijenicima, nego i s
kolegama iz obiteljske medicine, neravnomjerno podijeljeni (na tetu
lijenika na selu i otocima), Zavod jednako vrjednuje oba rada. Takav
je pristup doveo do izumiranja znatnog broja ambulanti na selima i
otocima.
a

Radno vrijeme od 6 sati i od 8 sati. Veliki je broj ambulanti koje su
smjetene u istom prostoru s ambulantom koja radi u suprotnoj smjeni.
Na taj je nain rad u takvim ambulantama znatno krai od rada onih
ambulanti koje ne dijele prostor. No, Zavod ovu razliku u radnom
vremenu ne primjeuje.
Opremljenost ambulante. Mnogi lijenici ulau u svoju
ambulantu stvarajui ne samo ugodnije uvjete za svoje bolesnike
(rashladni ureaji u ekaonicama, razglas, oblaganje vrata
ambulante radi zvunog odvajanja), nego i uvjete za struniji rad

a
"Tako Divna Zeni pie da se (2008. D.G..) na natjeaj kojim se u Splitsko-
dalmatinskoj upaniji trailo 16 lijenika obiteljske medicine nije javio ni jedan
kandidat od 14 nezaposlenih lijenika. Navodi da je slino stanje u cijeloj Dalmaciji i
ostatku drave. HZZO u dravi trai 159 lijenika obiteljske medicine, 58 ginekologa,
85 pedijatara i 285 stomatologa, a potpisana su samo 3 ugovora (da su ponueni
ugovori bili "atraktivni" sigurno bi ih bilo prihvaeno vie." Milov Z: Kolaps
zdravstva na otocima i u ruralnim sredinama. Lijenike novine. 2008;69:38-39.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
270
(strojevi za EKG, UZV, spirometriju, set za malu kirurgiju), to
Zavod ne prepoznaje kao razliku o kojoj valja voditi rauna. S
obzirom na navedeno, ne udi to mnogi lijenici odustaju od bilo
kakvog ulaganja u opremu svoje ambulante jer im to donosi vie
posla, vie odgovornosti (esto i vie sukoba s bolesnicima koji
vole sve pretrage ipak uiniti kod bolnikih lijenika), a da im se
to u konanici nikako materijalno ne isplati.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
271
3 30 0. . S St t v va ar r n ni i d dj j e el l o ok kr r u ug g r r a ad da a o ob bi i t t e el l j j s sk ki i h h
l l i i j j e e n ni i k ka a

U uvodnom su dijelu navedeni visoko postavljeni ciljevi i vrlo irok
djelokrug rada obiteljske medicine. No, za ostvarenje bi takvih ciljeva sustav
obiteljske medicine morao imati i takav cilj, odnosno morao bi biti tako ustrojen
da svu svoju snagu i znanje troi samo na ostvarenje toga cilja. Navedene bi
ciljeve i djelokrug rada, dakle, bilo mogue ostvariti umreavanjem i
povezivanjem svih lijenika obiteljske medicine u jedan cjelovit i svome cilju
usmjeren sustav. Kako se zna, sadanja je obiteljska medicina razbijena na
tisue razdvojenih i nepovezanih ambulanti tako da vie nije ni mogue govoriti
o bilo kakvom sustavu obiteljske medicine. Tonije je i preciznije govoriti o
skupu, a ne o sustavu jer je jedina poveznica, jedino zajedniko svojstvo svih
ambulatni to to imaju ugovor s HZZO-om. Nikakvi drugi oblici suradnje
slubenim spisima (ugovorom) nisu ni predvieni niti se zahtijevaju od
obiteljskih lijenika. Dodamo li navedenom i trino poslovanje bolnica koje su
takoer prisiljene zaraivati na pregledima i lijeenju bolesnika, ime je
obiteljska medicina dobila svojevrsnog takmaca, tada stanje postaje jo
sloenije.
S obzirom na nepostojanje uvjeta za ostvarivanje svojih ciljeva i djelokruga
rada, ostaje nam vidjeti to je u novim uvjetima trinog poslovanja (i obiteljske
medicine, ali i bolnikog sustava) od svega navedenog ostalo. to to stvarno
radi obiteljska medicinu u novim, trinim uvjetima poslovanja, u uvjetima u
kojima briga za zdravlje nije jedina ni glavna tema razmiljanja.
Djelokrug bi se rada obiteljskih lijenika u dananje vrijeme mogao, u
strunom smislu, podijeliti na nekoliko podruja.

1. Rano otkrivanje bolesti, lijeenje ili olakanje tegoba bolesnika koji
zbog svojih smetnji trai zdravstvenu pomo. Ta je djelatnost vrlo
osobita, zahtijeva posebna znanja i vjetine, ne nalazimo je u drugih
specijalnosti te moemo rei kako je "znak raspoznavanja" obiteljske
medicine. Dok se drugi specijalisti bave bolesnikom koji je, u naelu,
ve ispitan, pregledan, testiran i u kojega je ve postavljena sumnja na
neku bolest, lijenici se obiteljske medicine bave tek poetnim,
nejasnim i jo nerazvijenim stanjima bolesti. Mnoga su od tih stanja
jednostavna, a esto i samoizljeiva, pa se zbrinjavanje bolesnika
veinom sastoji od olakavanja trenutnih tekoa ili ublaavanja bolova.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
272
Unutar velikog broja bolesnika s nejasnim tegobama znatan e dio
bolesnika zaista ozdraviti tek uz malo pomoi svoga lijenika, no meu
njima e se u malom broju nalaziti i oni ije su tegobe, iako ope i
nejasne, poetak ozbiljnih i tekih bolesti. Dugo poznavanje pacijenta,
njegove osobnosti, obiteljskog stanja, prigoda u poduzeu u kojemu
radi, uvjeta radnog mjesta, nasljea, ranijih bolesti, navika i drugih
detalja iz bolesnikova ivota, olakava obiteljskom lijeniku uoavanja
poetnih znakova bolesti. Tako e glavobolja ene koja je u loim
branim odnosima, nezadovoljna poslom i esto u ambulanti, imati
drugaije znaenje od glavobolje ene koja je u skladnom braku,
zadovoljna svojim poslom i koja vrlo rijetko dolazi svome lijeniku.
Nono e znojenje mladog osjetljivog mukarca koji treba obaviti
razgovor za primanje u radni odnos imati drugo znaenje od nonog
znojenja starijeg mukarca koji je dugogodinji strastveni pua. Bude li
navedene sluajeve obraivao neurolog, odnosno pulmolog, jasno je
kako e prvo slijediti cijeli niz testova zbog sumnje na postojanje
tumora, niza koji e u posljednjim primjerima biti opravdan, ali u prvim
bez pravog razloga. I dok e se zbrinjavanje prvih bolesnika (ene koja
ivi u loem braku i mladog mukarca pred zaposlenjem) svoditi na
olakanje tegoba i razgovor, u posljednjih (ene koja ranije nije imala
glavobolju i strastvenog puaa) e to biti upuivanje na detaljno
ispitivanje.

2. Utvrivanje bolesti i lijeenje stanja kojima se bave i drugi specijalisti.
Dobro e ustrojeni sustav razvijati visoku strunost svojih dijelova, koje
e potom upotrijebiti na nain najbolje mogue iskoristivosti njihove
osobitosti. Drugim rijeima, uloi li sustav u kolovanje jednog
kardiokirurga 12 - 15 godina i na kraju proizvede vrhunskog strunjaka
iji posao ne moe ni ne zna raditi lijenik bilo koje druge specijalnosti,
a potom se s tim strunjakom slui za rad u kardiolokoj ambulanti,
tada je oito rije o nepoznavanju temeljnih sustavnih naela (ili osobne
netrpeljivosti koja u hrvatskom zdravstvenom sustavu igra vrlo vanu
ulogu, esto vaniju od sustavne logike). No, naelno, specijaliziranost
za pojedine grane medicine podrazumijeva kako e se ta specijalnost
baviti jednim dijelom struke koju, ne zna ili ne zna tako dobro raditi ni
jedna druga specijalnost. Jasno je kako emo zbog lijeenja velikog
depresivnog poremeaj biti upueni psihijatru jer u cijelom sustavu,
samo on i nitko drugi nije osposobljen tako vrsno lijeiti tu bolest.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
273
Jednako se odnosi i na operaciju slijepog crijeva, koju nee ni pokuati
operirati psihijatar ili oftalmolog. Dakle, medicinska se struka razvija
na nain uske specijalizacije i sukladno tome potpuno vladanje svojim
podrujem - skupom bolesti i stanja koje nitko drugi u cijelom sustavu
ne moe, ili ne moe tako dobro lijeiti kao ta specijalnost. Teorijski,
kada bi iznenada nestali specijalisti odreene struke, taj bi se nedostatak
znatno odrazio na zdravlje graana. Zamislimo to bi se dogodilo
nestankom kirurga, koliko bi graana umrlo zbog upale slijepog crijeva,
puknua ira na elucu, puknua arterija, nezbrinutih ozljeda od
prometnih nezgoda. Iako je sve izneseno vrlo razborito i jednostavno,
zbog loeg se ustroja sustava znatan dio poslova obiteljskih lijenika
preklapa s poslovima lijenika u bolnicama. Tako vrlo este bolesti:
visoki tlak, eerna bolest, kriobolje, vratobolje i druga stanja, koje bi
trebale biti podruje iskljuivog rada obiteljskih lijenika, istovremeno
lijee i lijenici u bolnicama. Na taj se nain lijenicima obiteljske
medicine oduzima dio njihove nadlenosti, dio poslova koje oni rade
najbolje u sustavu i koje nee ni jedan drugi lijenik ni pokuati raditi
(kao to je to, primjerice, sluaj s upalom slijepog crijeva, komplikacije
trudnoe ili operacije mrene). Izgubivi svoje podruje u medicini,
postavi tako strunjaci ni za to, obiteljski su lijenici izgubili ugled i
potovanje kako meu svojim kolegama u bolnicama tako i meu
svojim pacijentima. Iako je jo rano za utvrivanje tete koja time
nastaje, budunost e pokazati neodrivost takvog stanja u sustavu.
Naime, od 12.149 lijenika koji rade u zdravstvenom sustavu, oko
2.400 (19,8%) u obiteljskoj je medicini. Odravati tako veliki broj
jedinica (praktino cijeli jedan podsustav) koje nemaju tono odreen
djelokrug rada u sustavu (bolesti koje samo i jedino one lijee), na dulje
je vrijeme jednostavno nemogue. Iako obiteljski lijenici postojee
stanje esto opravdavaju prevelikim brojem pacijenata, usporedbe broja
pacijenata po jednom obiteljskom lijeniku u drugim zemljama Europe,
opovrgava takav izgovor (Grafikoni 2. i 3.).
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
274
Grafikon 2. Broj osiguranika po jednom obiteljskom lijeniku (Izvor: predavanje
ministra Ljubiia, objavljeno u Lijenikim novinama br. 46. od 15.
02. 2006., str. 7.)

1200
1500
2000
1800
850
2350
1300
1500
2500
1800
1700
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Belgija
Francuska
Njemaka
Irska
Italija
Nizozemska
Norveka
Portugal
panjolska
Britanija
Hrvatska


Iz grafikona je vidljivo kako se obiteljski lijenici u Hrvatskoj, prema broju
osiguranika nalaze u prosjeku ostalih obiteljskih lijenika. Znatno manje
pacijenata imaju lijenici u Italiji (850) i Belgiji (1200), no zato obiteljski
lijenici u panjolskoj (2500), Nizozemskoj (2350) i Njemakoj (2000) imaju
znatno vie od svojih hrvatskih kolega.
Usporedba izdavanja uputnica u istim zemljama, ponovno ne daje za pravo
obiteljskim lijenicima. Naime ak i u zemljama u kojima je broj pacijenata po
jednom lijeniku vei no u Hrvatskoj, izdavanje je uputnica znatno manja (u
panjolskoj 5,5 puta, Nizozemskoj 6,8, a u Njemakoj 5,4 puta) (Grafikon 3.).
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
275
Grafikon 3. Izdavanje uputnica na 1000 pacijenata (Izvor: predavanje ministra
Ljubiia, objavljeno u Narodnim novinama br. 46. od 15.02.2006.,
str. 7.)

37,5
37,6
55,1
42
66,2
44,2
80,5
55,6
54,6
47,2
300
0 50 100 150 200 250 300 350
Belgija
Francuska
Njemaka
Irska
Italija
Nizozemska
Norveka
Portugal
panjolska
Britanija
Hrvatska


No, pri pojanjavanju navedenog grafikona, valja priznati kako je
znatan dio (valjalo bi istraiti o kojemu je postotku rije) tako velikog
broja uputnica posljedica rada bolnikih lijenika. Njihovo nepotrebno
naruivanje na kontrole, uvjetovanje nekih pretraga njihovim
pregledom pacijenta, upuivanje drugim specijalistima i/ili dodatnim
ispitivanjima, samo su neki od razloga koji pridonose iskazanom
nerazumnom broju izdanih uputnica u hrvatskih lijenika obiteljske
medicine.

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
276
3. Upravni poslovi. Nae je zdravstvo zamiljeno i ustrojeno s ciljem
ostvarivanja to je mogue veeg broja zdravstvenih potreba ve na
razini obiteljskog lijenika. Na alost, valja istaknuti kako je rije tek o
zamiljenom, a ne i stvarnom rjeenju. U sadrajnom smislu, naime,
obiteljski lijenici samostalno zadovoljavaju tek neznatan dio potreba
svojih bolesnika. Osim to su znatan dio utvrivanja bolesti i lijeenja
preuzeli bolniki lijenici, razna su upravna prava (bolovanje, kuna
njega, ortopedska pomagala, toplice, fizikalna terapija u kui) takoer
izuzeta iz nadlenosti obiteljskih lijenika i povjerena raznim
povjerenstvima.
Kako su i za pretrage i za posjetu bolnikim lijenicima, ali i za
rjeavanje raznih zahtjeva potrebne uputnice, to se obiteljski lijenik
dobrim dijelom pretvorio u ispisivaa uputnica. Uputnice se daju za
laboratoriji, snimanja, miljenje bolnikih lijenika, kontrole bolnikih
lijenika, upuivanje drugom bolnikom lijeniku jer je tako preporuio
prvi bolniki lijenik, pretrage koje predlae drugi bolniki lijenik,
odreivanje duljine bolovanja, ostvarivanja prava na kunu njegu,
ortopedska pomagala, fizikalnu terapiju u kui, toplice.
Tako smo stvorili sustav u kojemu se postupci za koritenje
zdravstvenom zatitom umjesto pojednostavljivanja (odnosno
ostvarivanja na to nioj razini idealno ve kod svog lijenika), ine
sve sloenijim, nedostupnijim i skupljim.
Ipak, mogue pozitivne promjene najavljuju neke mjere u reformi 2009.
kojima je, primjerice, ostvarivanje prava na brojna ortopedska
pomagala pojednostavljeno i prilagoeno potrebama bolesnika.
Dotadanji je dugotrajan i sloen put dolaska do pomagala (izabrani
lijenik uputnica izabranog lijenika bolniki lijenik
urudbeni zapisnik ispostave HZZO-a pota urudbeni zapisnik
Podrunog ureda HZZO-a slubenik lijenikog povjerenstva
lijeniko povjerenstvo za ortopedska pomagala slubenik
lijenikog povjerenstva urudbeni zapisnik pota ispostava
HZZO-a dolazak bolesnika ili lana obitelji odlazaka u ljekarnu
dobivanje ortopedskog pomagala), sveden na samo dva koraka:
izabrani lijenik ljekarna. Promjena koju svakako valja pozdraviti i
ponadati se kako nee biti jedina koja e olakati ivot bolesnicima.

Sada, na kraju, valja zapitati koji je to stvarni djelokrug rada obiteljske
medicine, odnosno koje je to podruje rada ili koji je to skup bolesti i stanja
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
277
koje nitko drugi u cijelom sustavu ne moe, ili ne moe tako dobro lijeiti kao
obiteljski lijenici? Ili drugaije reeno, koja su to stanja koja bi uzrokovala
znatno pogoranje zdravlja graana kada bi u jednom trenutku nestali svi
obiteljski lijenici? S obzirom da lijenici obiteljske medicine nisu istovrsna
skupina (ranije je navedeno kako se mogu nai u 88 razliitih poloaja unutar
obiteljske medicine od kojih svaki ima svoje osobitosti), i odgovor valja
prilagoditi takvoj podjeli.

1. Struna, medicinskom vanost obiteljskih lijenika
Kada bi nestali obiteljski lijenici na selima i otocima, teta bi bila
bitna. Dio bolesnika s poecima teih bolesti ne bi se na vrijeme
poeo lijeiti to bi moglo imati ozbiljne posljedice. Praenje bi
kroninih bolesti i pravilno odreivanje lijeenja bilo
onemogueno. U mjestima bez pedijatara, novoroenad bi i djeca
ostala bez strunog nadzora.
Kada bi nestali obiteljski lijenici u mjestima s bolnicom, teta bi
bila znatno manja. Bolniki bi lijenici (kao to to veinom i sada
ine) nastavili brinuti za veinu pacijenata obiteljskih lijenika.
Hitna bi pomo i dalje zbrinjavala sva hitna stanja. Ukoliko bi
sestre preuzele ispisivanje uputnica za bolnike lijenike i pretrage
te upravni dio rada obiteljskog lijenika (ispisivanje doznaka,
recepata, bolovanja),
a
najvea bi se teta oitovala u poveanom
radu bolnikih lijenika.

2. Upravna vanost obiteljskih lijenika
Kada bi nestali obiteljski lijenici, u upravnom bi smislu cijeli
zdravstveni sustav stao. Ne bi bilo nikoga za izdavanje uputnica za
pretrage, kontrole, prijevoz kolima hitne medicinske pomoi, ne bi
se mogli dobiti recepti za lijekove, uputnice za povjerenstva ili
doznake za bolovanje. No, kada bi istu dunost preuzele medicinske
sestre, gotovo se ne bi ni primijetio nedostatak obiteljskih lijenika.

Iako je, naravno, sve navedeno u podruju mate, ipak moemo uoiti dvije
bitne odlike sadanjeg djelokruga rada obiteljskih lijenika:

a
U ekoj i Slovakoj pojedine lijekove mogu propisivati i medicinske sestre.
http://www.hlk.hr/default.asp?ru=191&gl=200810070000017&sid=&jezik=1, datum pri
stupa 14. 11. 2008.

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
278
a) Obiteljski lijenici nemaju neko posebno medicinsko podruje
djelovanja u kojemu su u strunom smislu nazamjenjivi (njihov posao
mogu, a esto i rade, svi drugi specijalisti u sustavu, ime je svrha
njihovog postojanja, sustavno gledajui, upitna).
b) Ono po emu obiteljski lijenici trenutno jesu nezamjenjivi (ispisivanje
uputnica, recepata, doznaka, potvrda), posljedica je loeg ustroja
sustava (suvini upravni postupci, oteano ostvarivanja prava za
pacijente, preklapanje nadlenosti). Porazna je injenica to se, prema
sadanjem ustroju sustava, nezamjenjivost obiteljskih lijenika oituje u
nemedicinskom poslu, poslu koji bi mogle raditi i medicinske sestre,
odnosno bilo koji slubenik.

Iz navedenog proizlazi kako se stvarna osobitost obiteljske medicine,
odnosno ona koja se pokazuje u svakodnevnom ivotu, svodi u najveem dijelu
na znanja i sposobnosti osobe koja zna pisati i ispuniti doznaku, uputnicu,
prijedlog. Drugim rijeima, lo je sustav cijelu jednu specijalizaciju ne samo
despecijalizirao (ponovno je vratio na razinu bez specijalizacije), nego je
uvredljivo pretvorio dijelom u pomonu slubu bolnikog sustava, a dijelom u
upravnog radnika.
266




OBI TEL J SKA MEDI CI NA
279
3 31 1. . R Ra as sp pa ad d t t e em me el l j j n ni i h h n na a e el l a a o ob bi i t t e el l j j s sk ke e
m me ed di i c ci i n ne e

Podijelimo li rad obiteljskih lijenika na temeljne zadae, tada moemo
vidjeti uzroke i razmjere promjena u djelokrugu rada obiteljske medicine (i na
ovom mjestu valja podsjetiti kako je zbog razliitih poloaja meu obiteljskim
lijenicima teko dati jednoznanu, svevaeu ocjenu cijele skupine, pa e se i
navodi koji slijede uglavnom odnositi na veinu lijenika u mjestima s
bolnicom ili blizinom bolnice).

1. Utvrivanje bolesti i lijeenje: vei porast izdavanja uputnica govori o
uestalom upuivanju bolesnika na pretrage i miljenje bolnikih
lijenika. Iako se navodi kako dobar rad obiteljskih lijenika odlikuje
trostruko vei broj usluga u obiteljskoj medicini no u SKZ slubi,
a
u nas
je broj SKZ usluga ne samo jednak broju usluga obiteljskih lijenika
nego ih i nadmauje. Tako je 2007. broj usluga u obiteljskoj medicini
bio 69.698.576, a u SKZ slubi 73.160.428 (Grafikon 4). Iako je teko
govoriti o tonim vrijednostima, ugrubo moemo rei kako je navedeno
stanje posljedica injenice to u velikom broju sluajeva bolniki
lijenici odreuju i slijed i opseg pretraga.
Sve navedeno vrijedi i za lijeenje. Iako predloene lijekove bolnikih
lijenika obiteljski lijenici mogu promijeniti, to se ipak dogaa vrlo
rijetko. Tako u stvarnosti, vei dio i utvrivanja bolesti i samog
lijeenja u cijelosti provode bolniki lijenici.

2. Kuno lijeenje i kune posjete. Iako je obiteljska medicina isticala
kuno lijeenje kao svoju osobitost i visoki doseg struke, uvoenjem je
kune njege taj vid lijeenja potpuno zamro.
267, b
Sestre iz kune njege u
cijelosti brinu za bolesnike, izvjeuju lijenike o njihovom stanju i

a
SKZ je skraenica od specijalistiko konzilijarna zatita i odnosi se na ambulantno
uinjene usluge u bolnicama
b
Prema slubenim izvjeima, obiteljska je medicina 2000. u odnosu na 1990. obavila
79% manje sustavnih, ("sistemnih"), povremenih ("periodinih") i kontrolnih pregleda
odraslih, 41% manje pregleda u kui i 89% manje kunih posjeta (Strategija razvitka
zdravstva RH 2000.). Slijedom navedenog ne udi iskreno priznanje i samog dr.
Dragomira Petrica, predsjednik Hrvatske udrube obiteljske medicine: "Glavarina
stimulira nerad, a kune posjete i preventive, koji su sr obiteljske medicine, vie nema
odumrli su proteklih godina radi ekonomije. "
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
280
predlau promjenu skrbi. Nerijetko se dogaa da obiteljski lijenici
mjesecima ne obiu svoje nepokretne bolesnike, a za to esto navode
nedostatak vremena i nedostatak posebnog plaanja za taj vid
zdravstvene skrbi.

Grafikon 4. Odnos broja SKZ usluga u primarnoj i SKZ zatiti 2002. i 2007.
(Izvor: Godinje izvjee HZZO-a za 2007.)


69698576
64991233
73160428
54494211
40000000
45000000
50000000
55000000
60000000
65000000
70000000
2002. 2007.
b
r
o
j

u
s
l
u
g
aPrimarna
zatita
SKZ



3. Rano utvrivanje bolesti. Osim kunog lijeenja, sprjeavanje je i
rano utvrivanje bolesti jo jedan posrnuli mit obiteljske medicine.
Takozvani preventivni pregledi, koji bi trebali biti vaan oblik
djelovanja u obiteljskoj medicini, toliko su izostali da je ministarstvo
uvelo posebno plaanje za svaki takav pregled.
a, 268
No, nespretno
rjeenje biljeenja uinjenih pregleda koje je podrazumijevalo
ispunjavanje tiskanica u znatno duem vremenu od samog pregleda,
obeshrabrilo je i one rijetke lijenike koji su zapoeli takvu djelatnost.
Bilo kako bilo, ta je vrsta djelatnosti toliko zamrla da ju je u cijelosti

a
Te injenice priznaju i sami obiteljski lijenici: "danas radimo 70% manje preventivne
zatite nego smo to radili 80-ih godina prolog stoljea" Bruno Mazzi i suradnici u
Miljenje o naem radu element u procjeni kvalitete. Zbornik radova estog kongresa
Hrvatskog drutva obiteljskih doktora. Rovinj: 2006. str. 118.

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
281
preuzelo samo ministarstvo. Tako je ve provedeno rano otkrivanje
tumora dojke, a u pripremi je i rano otkrivanje tumora debelog crijeva.
U svakom sluaju, obiteljska je medicina preventivno djelovanje
prepustila ministarstvu zdravstva.

4. Odreivanje privremene radne nesposobnosti (bolovanja). Iako je to
pravo u mnogim zemljama u iskljuivoj nadlenosti obiteljskih
lijenika, u Hrvatskoj je takvo rjeenje postojalo samo krae vrijeme.
Dijelom zbog porasta stope bolovanja, a dijelom zbog bitnih propusta u
voenju bolovanja, i ta je nadlenost takoer oduzeta obiteljskim
lijenicima te povjerena lijenikim povjerenstvima HZZO-a. Iako je
takvo rjeenje potpuno nerazumno (jer nitko bolje od samog lijenika
koji poznaje svoga pacijenta, ne zna kada on postaje sposoban za rad,
pa je za oekivati kako e bolovanje biti upravo toliko koliko je
potrebno za povratak radne sposobnosti, a ne due od toga) ono je ipak
ustrojeno na takav, naopak nain. Dananje odreivanje bolovanja
podrazumijeva samo ogranienu samostalnost obiteljskih lijenika u
utvrivanju bolovanja nakon ijeg se isteka bolesnika mora uputiti na
pregled lijenikom povjerenstvu.
udno je kako su obiteljski lijenici navedenu mjeru primili s
oduevljenjem umjesto s ogorenou. Smanjimo li nekome ovlasti
zbog sumnje u njegovu strunost, oekivati je iskazivanje
nezadovoljstva. No, obiteljski su lijenici navedenu mjeru primili s
izrazitim zadovoljstvom. To moda ne treba uditi jer se i u udbeniku
iz obiteljske medicine navodi: "Uz to, lijeniku obiteljske medicine
stavljene su u nadlenost i takve funkcije koje mogu dovesti do njegove
nepopularnosti kod stanovnitva. To se prije svega odnosi na
reguliranje i kontrolu propisivanja lijekova te na odreivanje radne
sposobnosti."
269
Tako se ponovno potvruje postavka o tenji
obiteljskih lijenika ka to ugodnijem radu, odnosno radu sa to manje
odgovornosti.

5. Lijeenje u toplicama. Iako pripadaju u bolniki vid lijeenja, pa bi
dakle upuivanje na takvo lijeenje bilo u iskljuivoj nadlenosti
obiteljskih lijenika, sustav im je oduzeo to pravo i dodijelio
lijenikim povjerenstvima.

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
282
6. Odreivanje upravnih prava (pojaana majina njega, koritenje
porodnog dopusta oca umjesto majke). I tim je sluajevima u cijelosti
oduzeta bilo kakva nadlenost obiteljskih lijenika. Njihova je obveza
tek prepisati preporuku bolnikih lijenika na odreenu tiskanicu i
uputiti je na vjetaenje lijenikim povjerenstvima u HZZO-u.

7. Okretanje profitnom poslovanju. Svaka ambulanta obiteljske
medicine predstavlja samostalno poduzee: ima svoj samostalni iro
raun, poslovanje, raunovodstvo, potronju, i nabavu pa je za voenje
takve tvrtke potrebna i mala koliina vjetine upravljanja. Nunost
voenja ambulante kao profitne tvrtke otvara mogunost za pravi
zdravstveni "menadment" - kupovanje stvari za privatnu uporabu na
raun ambulante, naplaivanje onih usluga koje nisu na popisu
obveznih usluga prema ugovoru sa Zavodom, ugovaranje rada s
privatnim osiguravateljima tijekom redovnog radnog vremena, davanje
stipendija vlastitoj djeci ili djeci osoba koja taj novac potom moraju
vraati lijeniku, uplaivanje skupih premija osobnog osiguranja ili
prividno zapoljavanje rodbine za rad u ambulanti. Jasno je kako su
navedene djelatnosti mogue samo u sluajevima kada ambulanta ima
toliko novaca koje ne moe potroiti uobiajenim nainima (kupovanje
opreme za unaprjeenje rada, poboljanje uvjeta rada).

Zbrojimo li sada sve navedeno izlazi sljedee: utvrivanje su bolesti i
lijeenje preuzeli bolniki lijenici, kune posjete i kuno lijeenje sestre iz
kunih njega, bolovanja rade lijenika povjerenstva, toplice, brojna su
ortopedska pomagala i upravna prava takoer u nadlenosti lijenikih
povjerenstava, a preventivne preglede obavlja ministarstvo.

Iako se ne moe zanemariti injenica kako postojee stanje odgovara
mnogim lijenicima (to je vidljivo i iz zahtjeva koje se najveim dijelom
odnose na smanjivanje broja pacijenata i obveza, a nikada na poveanje ovlasti,
ali i odgovornosti) ipak valja istaknuti kako je navedeno zastranjivanje znatno
vie odraz sustavnih rjeenja nego svjesnog izbora struke. Nejedinstvo hrvatskih
obiteljskih lijenika koje se oituje i u postojanju triju udruga (Hrvatsko drutvo
obiteljskih doktora HDOD, Hrvatske udrube obiteljske medicine HUOM te
od 2009. novosnovana Koordinacija Hrvatske obiteljske medicine - KoHOM) s
poneto razliitim vienjem budunosti struke, predstavlja dobar temelj za
sljedee uruavanje ugleda obiteljskih lijenika. Tako i dananji obiteljski
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
283
lijenici, kao i vodei politiari, pokazuju nedostatak svijesti o svome poloaju i
odgovornosti za razvoj svoje zemlje. Kako e se to odraziti na budunost ne
samo struke nego i cijelog zdravstvenog sustava, ostaje nam vidjeti.
3 32 2. . S Su us st t a av vn ne e p po os sl l j j e ed di i c ce e s sa ad da a n nj j e eg g
u us st t r r o oj j a a o ob bi i t t e el l j j s sk ke e m me ed di i c ci i n ne e

U sustavima koji sadre mnogo jedinica iji bi slabiji rad ugroavao
djelovanje cijelog sustava, nuno je ugraditi dijelove koji e pogreku otkrivati
u najranijoj fazi te je odmah dojavljivati upravljakoj jedinici. Tako emo,
primjerice, zbog pada eera u krvi osjeati glad. Uzimanjem hrane sprijeiti
emo naredni pad razine eera koji bi mogao dovesti do slabije ishrane svih, a
osobito modanih stanica. Bude li nedostatak eera u krvi velik, mozak e prvo
smanjiti djelatnost viih sredita smanjujui time i potrebe za eerom. No,
potraje li nedostatak i dalje, moe doi do greva cijelog tijela, nepopravljivih
oteenja ivanih sredita pa ak i smrti. Ne budemo li zbog bilo kojeg razloga
osjeali glad (poremeaj u modanom sreditu za glad) teta se iri cijelim
sustavom sve do samog sloma.
Slino se dogaa i u mnogo jednostavnijim sustavima. Tako primjerice
suvremeni automobili imaju razraenu dojavu niske razine ulja u spremniku ili
zagrijavanja motora kako bi se na vrijeme uoila mogua opasnost za motor.
Nedostaju li ili zakau navedeni dojavni sklopovi doi e do oteenja motora i
zakazivanja rada cijelog sustava (automobila). Sline dojavne mehanizme ija je
uloga rano otkrivanje i otklanjanje propusta u sustavu imaju svi sloeni sustavi.
U bilo kojem e sustavu pogreka na jednom dijelu redovito dovesti do
pogreke i na drugim dijelovima, odnosno na cijelom sustavu. Ukoliko
obiteljska medicina nije dobro ustrojena, tada oekujemo kako e se to odraziti
na rad cijelog sustava.
a,

270
Na ovom e se mjestu prikazati posljedice:
1. izmeu obiteljski lijenika i pacijenata,
2. unutar same obiteljske medicine (odnosi meu obiteljskim lijenicima),

a
Tako prim. Mazzi, predsjednik Hrvatskog drutva obiteljskih doktora kae:
"Posljedica je stalna kriza u zdravstvenom sustavu, koji postaje sve skuplji,
nedostupniji i neuinkovitiji. Sadanji nain ulijevanja ogromnih proraunskih
sredstava u saldiranje stalnog deficita bolnikog sustava ne rjeava postojeu
dugotrajnu krizu zdravstvenog sustava jer je ona posljedica razorene i neuinkovite
primarne zdravstvene zatite."
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
284
3. izmeu obiteljske medicine i ostalih dijelova primarne zatite (odnosi
izmeu obiteljskih lijenika i domova zdravlja, laboratorija, kunih
njega, fizikalnih terapija u kui, hitne medicinske pomoi),
4. izmeu obiteljskih lijenika i lijenika u bolnicama,
5. izmeu obiteljskih lijenika i HZZO-a.
3 2 . 1. Izmeu obi t el j ski h l i j eni ka i paci j enata

Istraivanja su javnog mnijenja o koritenju zdravstvenom zatitom
provedena prije rata pokazivala kako se najvei broj primjedaba odnosio na
nain rada i ponaanje zdravstvenog osoblja.
a

271

"Najee iznesene primjedbe daju su razvrstati u sljedee skupine:
Odnos medicinskog osoblja prema pacijentima (drzak, neljubazan,
povran, nehuman, bez etike, nezainteresiran, aljkav, lo, nepaljiv,
nekorektan, bez savjesti, nemaran, neodgovoran).
ekanje (ekanje u ambulanti, ekanje na pregled / terapiju, ekanje na
krevet u bolnici).
Previe administriranja i loa organizacija.
Loa kvaliteta pregleda i lijeenja (zamijenjeni nalazi, pogrena
dijagnoza, jeftini lijekovi).
Mito i korupcija.
Protekcija (privilegije ulaz preko reda bez ekanja).
Previe pacijenata na jednog lijenika.
Slaba prehrana u bolnici.
Loi higijenski uvjeti (prljavo, gamad, mievi i sl.).
Prevelika tednja medicinskog materijala.
Nedostatak lijekova.
Malo rada, mnogo sastanenja, pauze, zakanjavanja i sl.
Malo zdravstvenih, posebno kvalitetnih radnika.
Nizak zdravstveni standard.
Teko se dobiva uputnica za specijalistu"
b


Nakon privatizacije u zdravstvu, ini se kako se prva skupina primjedbi
(neljubaznost medicinskog osoblja, bar u obiteljskoj medicini) znatno smanjila.

a
Rije je o anketi provedeno u Jugoslaviji 1983.
b
Prema Siroti S., objavljeno u Letica S: Zdravstvena politika u doba krize, str. 127 -
128. Na itatelju ostaje procijeniti koliko se zdravstveni sustav u Hrvatskoj (s razlikom
od 25 godina) poboljao u odnosu na navedeno stanje.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
285
Sljedee su tekoe u odnosu obiteljskog lijenika i pacijenta profitna
poduzea koja vlastitu elju za zaradom prikazuju bolesniku brigom za njegovo
zdravlje. Tako pacijenti svako uskraivanje svojih elja (od strane obiteljskog
lijenika) doivljavaju kao zakidanje i tednju na njima, iako je najee rije o
bespotrebnim, ponekad i tetnim postupcima, lijekovima ili pomagalima.
Ostanu li i dalje pacijenti izvori prihoda, odnosno bude li se u sustavu i dalje
moglo zaraivati na bolesti, teko e se povratiti odnos meusobnog povjerenja
i ponovnog strunog rada obiteljskog lijenika. Pacijenti vie nee biti sigurni
jesu li lijenike preporuke (ili uskrate) odraz primjene suvremenih dostignua,
strunosti ili ugaanja, a upravo je neupitno povjerenje klju dobrog lijeenja.
Tako je profitno usmjerenje zdravstvenog sustava potkopalo sam temelj
meusobnog odnosa obiteljskog lijenika i pacijenta, samu bit dobrog i
uspjenost lijeenja.


32.2. Unut ar samog sustava obi tel j ske medi ci ne

Razbijanje nekada cjelovitog sustava obiteljske medicine doveo je do
gubitka, za medicinu dragocjene, suradnje izmeu obiteljskih lijenika. Nestalo
je jutarnjih sastanaka, razmjene iskustava i znanja, strune pomoi, mogunosti
savjetovanja sa svojim kolegama, psiholoke potpore, osjeaja pripadnosti i niza
drugih za lijenike obiteljske medicine presudnih dogaanja. I dok bolniki
lijenici, iako uski specijalisti samo jednog malog medicinskog podruja to
bi znailo i vrlo visokog znanja - redovito odravaju strune sastanke,
razmjenjuju znanja i iskustva te raspravljaju o pacijentima sa svojim kolegama,
obiteljski su se lijenici meusobno odvojili i osamili uskraujui si dragocjenu
i strunu i drutvenu, ali i osjeajnu potporu svojih kolega.
272

Takav je poloaj obiteljskih lijenika viestruki gubitak. Za same lijenike
novi, usamljeni poloaj, osim nemogunosti savjetovanja sa svojim kolegama
znai i:
izostanak duhovne potpore (valjalo bi istraiti je li se i ranije govorilo i
iscrpljenosti, nezadovoljstvu i sindromu izgaranja u takvom broju kao
to je to danas),
preputenost samima sebi tijekom bolovanja, porodnog dopusta i
godinjih odmora.
273, 274

malu mogunost promjene radnog mjesta. Ukoliko je splet ivotnih
okolnosti prisilio nekog lijenika na zakup (koncesiju) njemu
nepovoljne ambulante, ili mu se tijek ivota promijenio pa mu postojea
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
286
ambulanta vie nije tako dobra, tada je vrlo mala mogunost da e do
kraja svoga radnog vijeka raditi u nekoj povoljnijoj ambulanti. Koliko
god stalnost jednog lijenika s jednom populacijom bila hvaljena,
valjalo bi istraiti koliko je takav status poticajan za lijenike.
izravno natjecanje za pacijente ne stvara dobre uvjete za suradnju meu
lijenicima. Izravna mogunost zarade na pacijentima postavlja nove,
suparnike odnose izmeu obiteljskih lijenika.
arolikost mjesta (88) u obiteljskoj medicini iskljuuje meusobno
povezivanje, zdrueni nastup prema ministarstvu, kao i rad na
unaprjeenju struke i poloaja obiteljske medicine. Ne samo to postoji
obilje razliitih poloaja i dvije udruge obiteljskih lijenika, nego i u
tim udrugama, zahvaljujui razlici u povoljnijem ili nepovoljnijem
poloaju u sustavu, postoje struje s razliitim interesima. Sve to
onemoguava izgradnju cjelovitog i djelotvornog sustava obiteljske
medicine, a to se onda odraava i na rad ostalih dijelova zdravstva.


32.3. I zmeu l i j eni ka obi tel j ske medi ci ne i ost al i h
di j el ova pri marne zati t e

Izmeu lijenika i sestara
Ve je sama privatizacija unijela svojevrsni razdor u tim obiteljske
medicine. Naime, privatizirati su ambulantu mogli samo lijenici, dok
medicinske i patronane sestre, iako temeljni dio tima, nisu mogle sudjelovati u
privatizaciji. Nejednakost vlasnitva nad ambulantom dovela je i do razlike u
motiviranosti za rad. Ostaje otvoreno pitanje koliko bi se unaprijedio rad u
ambulantama da i sestre i lijenici imaju iste, zajednike motive.
Kako su se sestre uskoro sindikalno povezale te se uspjele izboriti za prava
koja su imale u ranijim domovima zdravlja, ali koja su u suprotnosti s novim,
privatnim ustrojem ambulante, dolo je do napetosti u odnosima izmeu
sindikata sestara i lijenika u ambulantama.
275

Je li uope bilo mudro rastavljati temeljnu jedinicu zdravstvenog sustava
(lijenika i njegovu sestru) na suprotstavljene strane? Tako smo privatizacijom
ne samo razdvojili cijeli jedan podsustav zdravstva (obiteljsku medicinu) nego
smo razdvojili i dijelove od kojih se taj podsustav sastoji. Moemo li oekivati
kako e neki tim biti mnogo djelotvorniji kada svaki lan tima ima vlastiti
interes umjesto da cijeli tim ima samo jedan cilj?

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
287
Izmeu tima primarne zatite i ustanova za kunu njegu Iako je
staro stanovnitvo
a
sve uestalije, uz to se vee i vei broj nemonih osoba koji
dijelom zbog ivotne dobi, a dijelom zbog bolesti trebaju zdravstvenu njegu u
kui, bilo je oekivati kako e se timovi obiteljske medicine dopuniti i sestrama
za kunu njegu. Kao lanice tima, one bi u suradnji sa svojim lijenikom mogle
brzo, djelotvorno i struno skrbiti za sve one pacijente kojima je takva skrb
potrebna. No, kako su kune njege utemeljene kao samostalna profitna
poduzea izdvojena iz obiteljske medicine, tako je ta, za obiteljsku medicinu
osobita djelatnost, nestala iz djelokruga rada obiteljskih lijenika pretvorivi se
u svojevrsnu usporednu slubu kunog lijeenja (to je inae posao obiteljskog
lijenika). Budui da su usmjerene zaradi, sestre kune njege nerijetko
optereuju obiteljskog lijenika zahtjevima za propisivanjem to veeg broja
usluga njege, iako takvi zahtjevi nemaju medicinsko uporite. Slijedi li uz to i
nagovaranja pacijenata da to isto trai od svoga lijenika, obiteljski se lijenici
nau u vrlo neugodnom poloaju. U tom e sluaju, naime, s jedne strane
postojati stalni pritisak sestara iz kune njege i pacijenata za poveavanjem
broja usluga, a s druge HZZO koji e nastojati svesti kunu njegu u medicinski
opravdane granice. Ne udovolji li lijenik pacijentu postoji mogunost njegova
prelaska drugom lijeniku, a udovolji li postoji mogunost novanog
kanjavanja od strane HZZO-a.
Apsurd je cijelog poloaja to je dodatna njega (onu koju trae sestre iz
kune njege) naelno medicinski nepotrebna, pa bolesnik od nje nee imati
koristi, a lijenik moe imati znatne tete. Tako nepotrebnim odobravanjem
kune njege nisu na dobiti ni pacijenti, ni lijenici nego iskljuivo vlasnice
ustanova za kunu njegu.


32.4. I zmeu obi t el j ski h l i j eni ka i l i j eni ka u
bol ni cama

Nedjelotvorna e obiteljska medicina znatan dio svoga posla prebaciti na
lijenike u bolnicama. Nepotrebno je upuivanje bolnikim lijenicima zasluno
za prilino rairen podcjenjivaki stav prema obiteljskim lijenicima. Tako se
umjesto suradnje, pogrenim sustavnim rjeenjem stvorilo okruje nepovjerenja
u strunost obiteljskih lijenika, a umjesto meusobnog skladnog djelovanja,
tek dvije jedinice sustava koje rade svaka za sebe.

a
Prema slubenim medicinskim stavovima, stare su osobe one s navrenih 65 godina.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
288
I u navedenom sluaju gube svi: specijalisti jer rade nepotreban posao,
obiteljski lijenici jer su podcijenjeni od sebi ravnih kolega te sami pacijenti jer,
i kada im to stvarno treba, ne primaju specijalistiku skrb.

32.5. I zmeu obi t el j ski h l i j eni ka i HZZO-a

Iako bi dobar ustroj sustava podrazumijevao vrstu i stalnu suradnju svih
njegovih dijelova, pa tako i HZZO-a i obiteljske medicine, na je sustav
postavio ta dva dijela meusobno u podreenonadreeni odnos. Zavod
ugovorom (na iji oblik obiteljski lijenici nemaju mogunost utjecaja) odreuje
sva prava i obveze obiteljskih lijenika te, ukoliko ih oni ne ispune, predvia
jasne kazne od opomene do prekida ugovora. Je li to najbolji nain suradnje i
meusobnih veza u sustavu? ini se kao da obje jedinice sustava (i obiteljska
medicina i HZZO) zaboravljaju kako, ne samo da nisu ugovorne strane, nego su
u slubi svojih graana, slubi za ije je dobro obavljanje nuna suradnja,
razumijevanje, uvaavanje i poticanje.
276
Moda su tvorci sadanjeg ustroja u
pravu, moda su obiteljski lijenici samo jedna stranka u sustavu s kojom treba
jasno odrediti prava, obveze i kazne za ne izvravanje ugovorenog. No, sama
narav zdravstvenog sustava, njegova vrlo osjetljiva i vana drutvena zadaa te
osobe koje je obavljaju (lijenici s kodeksom medicinske etike), upuuju kako
je postojei odnos ipak pogrean. Tako osjetljivi sustavi koji se temelje na
portvovnosti, prije nego na zaradi, zahtijevaju i razvijanje drugaijih odnosa.
No, kada zdravlje postane roba, a pacijent izvor prihoda, tada je moda stvarno
najprimjereniji "ugovorni odnos" s predvienih "28 povreda ugovornih obveza"
(lanak 18.) i tri vrste kazni (lanak 19.).
Budui da lijenici u HZZO-u rade veliki dio poslova koji bi u dobro
ustrojenom sustavu bili u nadlenosti obiteljskih lijenika (vjetaenja
bolovanja, davanje suglasnosti za provoenje zdravstvene njege u kui,
odobrenje za izdavanje ortopedskih pomagala, odobrenje za toplice, fizikalnu
terapiju u kui), ostaje im malo ili nimalo vremena za posao koji bi po naravi
stvari (s obzirom na poloaj u sustavu) trebali obavljati. Tako je nadzor sustava,
uoavanje slabih toaka, bolje povezivanje dijelova sustava, otklanjanje
tekoa, suradnja s ostalim jedinicama u sustavu, poveanje djelotvornosti i
pronalaenje naina kako se to bolje posluiti novcem graana za unaprjeenje
njihova zdravlja, ostavljen za neka druga vremena.

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
289
3 33 3. . K Ko om me e o od dg go ov vo or r a a i i k ko om me e n ne e o od dg go ov va ar r a a
s sa ad da a n nj j e e s st t a an nj j e e u u o ob bi i t t e el l j j s sk ko oj j
m me ed di i c ci i n ni i ? ?

Kada se svi strunjaci slau u tome kako je obiteljska medicina temelj
sustava i kada to naelo istie svaka stranka bila na vlasti ili u opoziciji, i kada
je takav nacrt zdravstvenog sustava u svakom planu razvoja zdravstva, i kada se
protivno svemu navedenom obiteljska medicina tijekom svake vladavine u
posljednjih tridesetak godina i dalje zapostavlja, tada je razumno zapitati se o
emu je zapravo rije? Kako je mogue da ni jedna vlast nije u stanju provesti
jednostavno naelo koje je i dokazano najbolji oblik ustroja zdravstvenog
sustava?
Bez tenje detaljnog utvrivanja svih uzroka navedene pojave, pokuati e
se bar skicirati vjerojatne razloge. Polazei od ranije utvrene razlike tenji i
interesa u zdravstvenom sustavu, razmotriti e se kome i zato odgovara
sadanje stanje slabe, razjedinjene i nedjelotvorne obiteljske medicine. Pri tome
e se podsjetiti kako je rije o naelnim stavovima prikazanih dijelova sustava.
Naime, svaki dio sustava u sebi sadri vie skupina koje imaju drugaije
interese, pa e njihovo prikazivanje biti tek naelne prirode.
a



33.1. Graani

U odnosu na svoju bolesti, ljudi se ponaaju razliito. Neki uzroke svoga
stanja trae u sebi i svome ponaanju, drugi i vanjskim initeljima, neki se
pretvaraju u ovisne osobe koje doivljavaju lijenike kao svemogue, drugi
trae strunjaka koji e im olakati tegobe, jednima je cilj dobiti pomo u to
kraem roku i bez mnogo hodanja i ekanja, drugi ne ale ni vremena ni
putovanja kako bi bili lijeeni kod najboljih profesora, neki imaju povjerenje u
svoga obiteljskog lijenika, drugi su skloniji lijenicima u bolnicama.
Pojednostavimo li sve navedeno, moemo rei kako, naelno, postoje dvije
skupine graana: jedni koji vjeruju u strunost obiteljskih lijenika i njihovu

a
Takva je razliitost osobita za zdravstveni sustav. Iako na prvi pogled neshvatljivo, no
gotovo da ne postoji ni jedna djelatnost u sustavu ija bi uspjenost i vrsnoa izvedbe
svima odgovarala, odnosno iji bi lo rad sve unesreivao. Bolja e ralamba uvijek
otkriti kako mnogima u sustavu odgovara upravo lo rad nekih njegovih dijelova.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
290
sposobnost uspjenog lijeenja bilo da to ine sami bilo u suradnji s drugim
specijalistima, i drugi koji su skloniji bolnikim lijenicima. Koliki je njihov
meusobni omjer tek bi valjalo istraiti. Dijelom pod utjecajem medija, a
dijelom po navici, znatan je dio stanovnitva ipak zadivljen tehnolokim
mogunostima koje nudi bolnica stoga i ne udi tenja bolnikom ispitivanju.
Poveano izdavanje uputnica nakon privatizacije svjedoi upravo o navedenom.
Kako su se obiteljski lijenici nali u nezavidnom poloaju u kojemu im
opstanak ambulante ovisi o udovoljavanju eljama pacijenata, znatan je broj
graana iskoristio navedeno stanje te se lijeio po svome izboru, odnosno
uglavnom u bolnicama. Zanimljivo je kako i unato navedenom pacijenti i dalje
nisu zadovoljni uestalou upuivanja na pretrage i bolnikim lijenicima.
Tako je istraivanje zadovoljstva graana uslugama obiteljskih lijenika
provedeno 2006. pokazalo kako ak 69,4% pacijenata izraava nezadovoljstvo
nedovoljnim upuivanjem na sve potrebne pretrage i preglede.
277,a
ini se da su
uporno medijsko zapostavljanje obiteljske medicine, esto usmeno
omalovaavanje od bolnikih lijenika,
278,

279
te oduevljenost tehnikim
dosezima medicinskih naprava, pomie zanimanje graana za bolniko
ispitivanje.
280
Moda je i to jedan od razloga zbog kojega sve vlade uporno
odbijaju poboljati zdravstveni sustav svjesne su kako e davanje naglaska na
obiteljsku medicinu izazvati nezadovoljstvo dijela biraa koji ele slobodan
pristup bolnikim lijenicima.


33.2. Obi t el j ski l i j eni ci

Kao i graani, i obiteljski su lijenici raznolika skupina. Kako smo ranije
vidjeli, meusobno se razlikuju po broju bolesnika, glavarini, mjestu rada,
blizini bolnica, specijalizaciji, vlasnitvu nad ambulantom ili shvaanjem svoje
uloge u sustavu. Tako je nastao "sustavbez potrebne meusobne povezanosti i
zavisnosti nastalih jedinica zakupa, u kojem vie nitko o nikome nije vodio
rauna, gdje su se svi zatvorili u svoja mala carstva i gdje je osnovni motiv
rada postao zarada i opstanka na tritu. Zavladala je potpuna anarhija, koja
se ak i demonstrativno iskazuje na svim elementima koji bi eventualno mogli

a
Zanimljivo je primijetiti kako je i u istraivanju provedenom prije 25 godina (1983.),
dakle u vrijeme drugaijeg zdravstvenog sustava u kojemu su obiteljski lijenici bili
znatno samostalniji i slobodniji u vezi (ne)upuivanja pacijenata na daljnju obradu,
takoer bilo primjedbi na nedovoljno upuivanje na daljnje pretrage ("teko se dobiva
uputnica za specijalistu") u Letica, Zdravstvena politika u doba krize, strana 128.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
291
imati predznak kakvog zajednitva ili uspostavljanja nekih strunih parametara
rada. Sve vanije postaje kako zadovoljiti neke parametre koje postavlja HZZO
i kako ekonomski opstati u sustavu koji veini ne omoguuje dovoljne prihode.
Struka u takvom sustavu sve manje moe utjecati na formiranje pravilnih
stavova i razvoj potrebnih organizacijskih shema, jer osnovni parametar
postaje godinji proraun i ekonomska raunica HZZO-a uz utjecaj pojedinih
zdravstvenih lobija. Naravno da takva kratkorona zdravstvena politika moe
samo rezultirati krpanjem sustava, koji sve vie propada."
281

Sve je navedeno dovelo do postojanja i dvije udruge obiteljske medicine
(HDOD - Hrvatsko drutvo obiteljskih doktora i HUOM - Hrvatska udruba
obiteljske medicine), premda, s obzirom na obilje raznolikosti, ne bi bilo udno
da ih je i znatno vie (to e se vjerojatno i ispuniti kada i trenutno graanska
inicijativa - Koordinacija Hrvatske obiteljske medicine postane slubena udruga
obiteljskih lijenika). Udruge se meusobno ne razlikuju samo po specijalizaciji
(HDOD okuplja sve lijenike, dok HUOM okuplja samo specijaliste i
specijalizante obiteljske medicine), nego i po shvaanjima svoje uloge u
sustavu. Dok je HDOD svjesniji sustavnosti zdravstva te zagovara cjeloviti
pristup skrbi za svoje graane,
282
HUOM je vie okrenut trinim odnosima i
borbi za vlastiti (osobni) napredak. Polazei od pretpostavke kako je temeljna
zadaa zdravstvenog sustava ipak unaprjeenje zdravlja svoga stanovnitva, to
je mogue uiniti jedino cjelovitim pristupom, pa gledajui iz tog kuta, HDOD
je znatno svjesniji svoje uloge u sustavu. No, tek e budunost pokazati,
neovisno o ispravnosti stajalita, koji e od razmiljanja prevagnuti, odnosno
preivjeti.
Za pretpostaviti je kako je i jednoj i drugoj udruzi stalo do jake obiteljske
medicine, bilo zbog zadovoljstva poslom, ugleda ili zarade. Ipak, sjenu na
navedeni stav baca ponaanje obiteljskih lijenika nakon privatizacije isuvie
je odstupanja od struke i naela, da bi javno obznanjeni stavovi bili i
vjerodostojni. Kako su obiteljski lijenici raznolika skupina, teko je procijeniti
je li veina zadovoljna sadanjim stanjem ili zaista tei razvoju obiteljske
medicine i njezinom pravilnom postavljanju u zdravstveni sustav.
Reforma je zdravstva 2009. iznijela na povrinu duboko nezadovoljstvo u
obiteljskoj medicini. Tako je dio obiteljskih lijenika nezadovoljan
pregovaranjem svojih slubenih predstavnika, 13. 12. 2008. osnovalo
Koordinaciju hrvatske obiteljske medicine koja je, nezadovoljna reformom i
novim nainom plaanja svoga rada, poela iznositi vlastite stavove i gledita
gotovo upravo suprotna stavovima svojih slubenih predstavnika.
283, 284

OBI TEL J SKA MEDI CI NA
292
Ipak, osim zahtjeva za zadravanjem istog naina plaanja (samo
glavarinom)
285, 286
obiteljski lijenici dugo nisu imali drugih zahtjeva. Oito je
kako e zahtjevi za rastereenjem od menaderskog voenja ambulante,
novanom neovisnou o pacijentu, veom strunom samostalnou,
meusobnom povezanou, mogunou unaprjeivanja sustava, boljim
uvjetima rada ili boljom suradnjom s bolnikim lijenicima biti postavljeni u
nekim buduim vremenima.

33.3. Drava

Budui je drava nadsustav zdravstvenom sustavu, za oekivati je njezinu
nepodijeljenu tenju za to djelotvornijim zdravstvom, odnosno obiteljskom
medicinom kao njezinim temeljem. Kako smo ranije naveli, sve stranke prije
izbora veliaju utjecaj obiteljske medicine i iznose programe razvoja zdravstva
koji e se temeljiti upravo na jaanju tog dijela sustava, a potom, kada dobiju
izbore, nastoje nita ne promijeniti. Sudei prema posljednjim nainima voenja
sustava, ministarstvo se vie okree udovoljavanju medijskih zahtjeva nego
ozbiljnom unaprjeenju zdravstva. Tako svake dnevne novine ili mjesna TV
postaja mogu prisiliti ministarstvo na promjenu popisa lijekova ili na
smjenjivanje strunjaka koji razlono objanjavaju nemogunost medicine u
izljeenju svih postojeih bolesti.
287, 288

Najavljuje li zaokret u takvom odnosu predstojea reforma 2009. ostaje nam
vidjeti.
a,

289
Neosporna je injenica kako je vlada usvojila dio ranijih traenje
predstavnika obiteljskih lijenika te uvela raznoliko plaanje obiteljske
medicine, ime dio obiteljskih lijenika ipak nije u cijelosti zadovoljan.
Neovisno koji e se obrazac primijeniti, injenica je kako e u oba sluaja
bolesnik i dalje biti izvor prihoda (pitanje je samo hoe li se na pacijentu moi
vie zaraditi usvajanjem prijedloga ministarstva ili obiteljskih lijenika).
Takoer je i injenica kako se obiteljska medicina, sada se tako ini, nepovratno
udaljava od svojih izvornih naela (stalna zarada i novana nezavisnost od
bolesnika) i pribliava istom profitnom poslovanju. S obzirom na iskustvo s
bolnicama u kojima je takvo (makar prividno) profitno poslovanje iznjedrilo niz
negativnosti, ostaje vidjeti kako e se isto odraziti i na rad obiteljskih lijenika.

a
Poneto zbunjuju izjave samog ministra koji za uinke reformu kae sljedee:
"Lijenicima primarne zdravstvene zatite se praktino nee nita bitno novo dogaati
od 1. sijenja, osim to e moi dodatno zaraditi 20% vie, a to e moi na nain, ako
njihov pacijent bude zadovoljan". Znai li reforma, dakle, neku promjenu ili ostajanje u
istom, dosadanjem stanju?
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
293

33.4. Bol ni ce

Kao i svi ostali dijelovi sustava i bolniki je sustav raznolik postoje
klinike koje osniva drava, ope bolnice koje osnivaju upanije, te specijalne
bolnice koje osnivaju gradovi, upanije ili pravne osobe. Iako u svijetu postoje
uglavnom dva naina na koji bolnice zarauju (bilo trino bilo netrino), u
Hrvatskoj se bolnice (klinike i ope bolnice) plaaju stalnim mjesenim
iznosima (paualno), ali te iznose moraju opravdati trinim naelima, dok
privatne specijalne bolnice posluju na trinim naelima. Tako se stvorio arolik
bolniki sustav: dio je bolnica zainteresiran za to vei obrt pacijenata i usluga,
dok drugi dio bolnica mora poslovati tono do predvienih iznosa, jer u
protivnom slijedi smjena direktora ustanove (iako nije jasno kako ve i prijetnje
smjenjivanjem moe utjecati na zaustavljanje bolnike potronje).
a, 290
Tako smo
nainili sustav koji odreuje koliko graana smije biti bolesno i koliko smiju
potroiti na bolniku zdravstvenu zatitu, neovisno o stvarnim potrebama
graana (koje mogu biti vee, ali i manje od planiranog razboljevanja).
Sveukupno uzevi, dio je bolnica (bolnice koje su viak, privatne specijalne
bolnice) zainteresiran za slabu i nedjelotvornu obiteljsku medicinu, dok drugi
dio bolnica (klinike i bolnice koje imaju dovoljan broj pacijenata) tei uspostavi
strune i djelotvorne obiteljske medicine.


33.5. Bol ni ki l i j eni ci

Kada promatramo interese bolnikih lijenika, valja nam zapamtiti kako
njihovi interesi nisu jednaki interesima bolnica. Naime, bolnice se formalno
plaaju na dva naina: SKZ sluba nainom cijena puta usluga, akutne bolnice
po dijagnostiko terapijskim skupinama (DTS-u) i plaanjem po terapijskom
postupku (PPTP-u), a kronine bolnice i medicinska rehabilitacija po PPTP-u.
b,
291
U svim je sluajevima vano proizvesti dovoljan broj usluga, odnosno
ifrirati to skuplje skupine kako se stalni iznos koji dobivaju ne bi smanjivao.

a
U Hrvatskoj je ukupno 66 ravnatelja bolnica i prema izjavi su ministra svi nakon
prijetnje smjenjivanjem postali uspjeni rukovoditelji, dok je ranije (prije prijetnji
smjenjivanjem) veina ravnatelja stvarala dugove.
b
DTS i PPTP naini su na koji bolnica obraunava uinjene usluge. I jedan i druge se
nain mogu krivotvoriti i prikazati kako bolnica ima veliku potronju, iako je stvarno
stanje drugaije (vie u Lijenikim novinama br. 62. od 15. 09. 2007.)
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
294
Time su bolnice kao ustanove zainteresirane za to vei broj usluga. No, visina
plae bolnikih je lijenika odreena sindikalnim ugovorom s Vladom, pa ne
ovisi o poslovanju bolnice. Tako je nastala svojevrsna nerazumnost: bolnice su
zainteresirane za to vee ispitivanje i zaradu, a lijenici koji u njima rade -
nisu.
Iako su tamparu najvei otpor u njegovom projektu javnog zdravstva i
primarne zdravstvene zatite pruili upravo Lijenika komora i Lijenika
udruga Hrvatske,
292
naelno moemo rei kako su ta vremena prola. Iako ni
danas bolniki lijenici nemaju uvaavajui stav prema obiteljskim lijenicima,
ipak shvaaju kako ih djelotvorna obiteljska medicina rastereuje nepotrebnog
rada.
Ipak, kao ni ranije navedeni dijelovi zdravstvenog sustava, i bolniki su
lijenici raznolika skupina. Meu njima postoje oni koji imaju vrste veze s
tvornicama lijekova, oni koji su napravili svoje male feude od svoga odjela ili
oni koji rade u bolnici, a imaju privatne klinike. Jasno je kako pripadnici tih
skupina nee biti zainteresirani za bilo koji oblik reda u sustavu. Sjetimo se
samo koliko su otpori bili pri uvoenju istorodnih lijekova (lijekova istih
svojstava, ali razliitih proizvoaa). Nastupi ogorenih bolnikih lijenika u
novinama i drugim medijima upravo su pokazivali tko je i koliko povezan s
tvornicama lijekova. Naime, ukoliko obiteljski lijenici mogu promijeniti
lijekove koje su propisali bolniki lijenici (i dati lijek iste djelotvornosti, ali
znatno jeftiniji), tada bolniki lijenici vie nisu zanimljivi industriji lijekova jer
se njihovo zanimanje okree obiteljskim lijenicima. Ogorenje i uvredljivi
iskazi o lijenicima obiteljske medicine nisu bili samo dokaz nekulture, nego i
razine podmienosti pojedinih lijenika.
Ukratko, bolnikim lijenicima koji se pridravaju kodeksa ne odgovara
slaba i nesposobna nedjelotvorna obiteljska medicina, dok onima koji ostvaruju
nezakonske prihode od svoga posla upravo odgovara to vei nered u sustavu,
pa dakle i to slabija i nesposobnija obiteljska medicina.


33.6. Tvorni ce l i j ekova

Tvornicama je lijekova u interesu slaba i razjedinjena obiteljska medicina
koja strogo provodi naputke bolnikih lijenika. Na taj je nain dovoljno plaati
samo bolnike lijenike, pa e ukupni trokovi (bilo za plaanje bolnikih
lijenika, bilo za mreu trgovakih putnika) biti znatno manji no to e to biti u
sluaju snane i samostalne obiteljske medicine. Tada e naime, biti potrebno
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
295
posjeivati i plaati svakog lijenika obiteljske medicine pojedinano, a ne kao
do sada, samo manji broj bolnikih lijenika.
Dakle, struna, profesionalna i samostalna obiteljska medicina nije u
interesu tvornica lijekova.
Nainimo li tablicu skupina i njihove stavove prema obiteljskoj medicini, u
njoj bismo mogli navesti sljedee (Tablica 14).

Tablica 14. Odnos prema obiteljskoj medicini u Hrvatskoj

Promatrana
jedinica
Odnos prema obiteljskoj medicini
Graani
Dio eli djelotvornu i dobro ustrojenu obiteljsku medicinu
radi lake dostupnosti zdravstvene zatite.
Dio tei bolnikom ispitivanju i lijeenju.
Obiteljski
lijenici
Dio lijenika kojemu je u sadanjim uvjetima dobro (velika
glavarina, prijenos odgovornosti na bolnike lijenike i
povjerenstva HZZO-a) ne eli promjene.
Dio lijenika koji je svjesniji svoga poslanja i uloge u
sustavu tei uspostavi djelotvorne i strune obiteljske
medicine.
Drava
(stranka na
vlasti)
Nakon reforme 1993. sve su vlade izbjegavale ozbiljnije
promjene u obiteljskoj medicini. Najavljuje li reforma
2009. drugaiji odnos, ostaje nam vidjeti.
Bolnice
Ovisno u kojem su poloaju: imaju li dovoljno pacijenata i
osiguran rad, tee redu u sustavu.
Privatne specijalne bolnice i bolnice s nedostatnim brojem
pacijenata tee to slabijoj obiteljskoj medicini koja e biti
priuva za popunjavanje broja usluga i zaradu.
Bolniki
lijenici
Ukoliko rade u bolnicama koje se ne bore za opstanak, a
budui im je plaa osigurana sindikalnim ugovorom, tee
redu u sustavu i rastereenju od potekoa koje su u
nadlenosti obiteljskih lijenika.
Razni lobiji, interesne skupine, lijenici koji su u sukobu
interesa ili u korupcijskom odnosu, tee to veem neredu
pa time i slaboj obiteljskoj medicini.
OBI TEL J SKA MEDI CI NA
296
Tvornice
lijekova
Tee obiteljskoj medicini koja e ispunjavati odredbe
njihovih zakupljenih lijenika u bolnicama.


297


Kuna
njega








298





KUNA NJ EGA

299





Uvod


stanove za zdravstvenu njegu u kui bolesnika (kune njege)
profitne su ustanove koje zdravstvenom sustavu prodaju
medicinsku skrb za teko pokretne ili nepokretne pacijente. Vrstu
i opseg skrbi predlae obiteljski lijenik, odobrava lijeniko povjerenstvo, a
provoenje njege nadgleda patronana sestra.
Iako se djelatnost kune njege moe samostalno obavljati, u najveem je
sluaju rije o ustanovama u kojima vlasnica, obino via medicinska sestra
(iako vlasnik moe biti i lijenik) zapoljava druge medicinske sestre te sklapa
ugovor o obavljanju medicinske skrbi s HZZO-om. Na taj nain postoje
vlasnica ustanove i najamne radnice (medicinske sestre koje su u njezinoj
slubi). Visina plae i sva druga prava iz radnog odnosa odreuje vlasnica
ustanove.
Iako u hrvatskom zdravstvenom sustavu postoji vie ustanova koje ive od
bolesti pacijenata (ortopedske kue, ljekarne), kune njege valja izdvojiti iz vie
razloga.
To je prava privatna profitna ustanova koja lijei bolesnike i svoj rad
naplauje nainom cijena puta usluga, odnosno na isti nain kao to je u
nekim zemljama ustrojena i cijela zdravstvena sluba (Sjedinjene
Drave), pa je zanimljivo promatrati kako bi takav sustav rada djelovao
u naoj sredini.
Kuna je njega jednostavno ustrojena, pa se lako mogu uoiti svi motivi
i naini rada.
Kuna je njega odlian primjer zamjene interesa u zdravstvu umjesto
lijeenja pacijenata, ustrojstvo i rad zdravstvene njege prilagoen je
zaraivanju i bogaenju neto vie od stotinu vlasnica tih ustanova, a
tisue je branih partnera ili roaka pacijenata kojima je njega potrebna,
tisue lijenika obiteljske medicine, stotine slubenika u HZZO-u i
stotinjak lijenika svaki mjesec prisiljeno opsluivati takav jedan
naopaki ustroj.
U
KUNA NJ EGA

300
Kuna je njega odlian primjer izravnog sukoba interesa u zdravstvu.
Iako pravilnici predviaju da patronane sestre nadgledaju rad sestara u
kunoj njezi, nikome ne smeta to neke patronane sestre zaposlene u
domovima zdravlja imaju svoje ustanove za kunu njegu. Tako
istovremeno i rade i nadgledaju svoj rad, te predlau postupke koje bi
valjalo dodati buduoj skrbi.
Kune su njege izravni dokaz postojanja interesnih skupina u
zdravstvenom sustavu. Novac koji se odlijeva vlasnicama kunih njega
kao oblik zarade, jest novac koji su graani odvojili za rad zdravstvenog
sustava, a ne za bogaenje pojedinaca. No, sainimo li loe zakone ili
pravilnike, tada se taj odljev nee zvati pljaka drutvenog novca (to po
svojoj naravi jest), nego zarada ustanova za kunu njegu.
I na kraju, postojanje je ustanova za zdravstvenu njegu koji posluju na
profitnim naelima primjer mrtvila i straha u zdravstvenom sustavu.
Iako je i lijenicima obiteljske medicine i djelatnicima u HZZO-u jasno
kako je u biti rije o pljaki drutvenog novca, bespotrebnom
optereenju rodbine oboljelih, bespotrebnom radu obiteljskih lijenika,
slubenika i lijenika u HZZO-u, nije potaknuta ni jedna ozbiljnija
radnja kojom bi se takvo stanje okonalo i prevelo u jeftiniji, prirodniji,
laki i dostupniji nain. Iako Kodeks lijenike obvezuje na ponaanje u
kojemu je briga za zdravlje pacijenta osnovna briga svakog lijenika,
oito je strah uinio svoje. Vrijeme u kojemu je Andrija tampar imao
hrabrosti ustrajati u borbi za drutvenu pravdu i uzviena naela
lijenitva, unato zatvaranju i proganjaju, daleko je iza nas.
293


KUNA NJ EGA

301
3 34 4. . P Pr r e ed dv vi i e en n b br r o oj j u us st t a an no ov va a k ku u n ne e
n nj j e eg ge e

Sukladno postojeoj Mrei djelatnosti zdravstvene njege u Republici
Hrvatskoj po upanijama i Gradu Zagrebu, predviena je jedna sestra iz kune
njege za skrb 3500 graana. Predvieni broj i raspored sestara kune njege
prikazati e se na Tablici 15:

Tablica 15. Osnovna mrea djelatnosti zdravstvene njege

Br. upanija / Grad
Broj
stanovnika
Potreban broj
medicinskih sestara
1 Bjelovarsko-bilogorska 133084 38
2 Brodsko-posavska 176765 50
3 Dubrovako-neretvanska 122870 33
4 Grad Zagreb 779145 231
5 Istarska 206344 56
6 Karlovaka 141787 41
7 Koprivniko-krievaka 124467 36
8 Krapinsko-zagorska 142432 42
9 Liko-senjska 53677 13
10 Meimurska 118426 33
11 Osjeko-baranjska 330506 97
12 Poeko-slavonska 85831 25
13 Primorsko-goranska 305505 87
14 Sisako-moslavaka 185387 53
15 Splitsko-dalmatinska 463676 134
16 ibensko-kninska 112891 33
17 Varadinska 184769 52
18 Virovitiko-podravska 93389 28
19 Vukovarsko-srijemska 204768 51
20 Zadarska 162045 47
21 Zagrebaka 309696 83
KUNA NJ EGA

302
Ukupno 4437460 1263
Kako u kunom lijeenju osim sestara kune njege sudjeluju i patronane
sestre (1 sestra na 5000 graana) te fizioterapeuti (1 fizioterapeut na 15000
stanovnika) prikazati e se i njihov broj i raspored (Tablice 16. i 17.).
Za usporedbu predvien je broj patronanih sestara sljedei (Tablica 16.).

Tablica 16. Osnovna mrea u djelatnosti patronane zdravstvene zatite

Br. upanija / Grad
Broj
stanovnika
Potreban broj
patronanih
sestara
1 Bjelovarsko-bilogorska 133084 26
2 Brodsko-posavska 176765 35
3 Dubrovako-neretvanska 122870 29
4 Grad Zagreb 779145 153
5 Istarska 206344 41
6 Karlovaka 141787 31
7 Koprivniko-krievaka 124467 24
8 Krapinsko-zagorska 142432 28
9 Liko-senjska 53677 13
10 Meimurska 118426 23
11 Osjeko-baranjska 330506 65
12 Poeko-slavonska 85831 17
13 Primorsko-goranska 305505 65
14 Sisako-moslavaka 185387 37
15 Splitsko-dalmatinska 463676 96
16 ibensko-kninska 112891 24
17 Varadinska 184769 36
18 Virovitiko-podravska 93389 20
19 Vukovarsko-srijemska 204768 40
20 Zadarska 162045 35
21 Zagrebaka 309696 62
KUNA NJ EGA

303
Ukupno 4437460 900
Tablica 17. Osnovna mrea fizikalne terapije u kui bolesnika. Potreban broj
fizioterapeuta prema utvrenom standardu

Br. upanija / Grad
Broj
stanovnika
Potreban broj
fizioterapeuta
1 Bjelovarsko-bilogorska 133084 8
2 Brodsko-posavska 176765 11
3 Dubrovako-neretvanska 122870 8
4 Grad Zagreb i Zagrebaka upanija 1088841 71
5 Istarska 206344 14
6 Karlovaka 141787 9
7 Koprivniko-krievaka 124467 8
8 Krapinsko-zagorska 142432 9
9 Liko-senjska 53677 3
10 Meimurska 118426 7
11 Osjeko-baranjska 330506 21
12 Poeko-slavonska 85831 5
13 Primorsko-goranska 305505 20
14 Sisako-moslavaka 185387 12
15 Splitsko-dalmatinska 463676 30
16 ibensko-kninska 112891 7
17 Varadinska 184769 12
18 Virovitiko-podravska 93389 6
19 Vukovarsko-srijemska 204768 12
20 Zadarska 162045 11
Ukupno 4437460 284

Zbrojimo li sve medicinsko osoblje koje sudjeluje (ili bi trebalo sudjelovati)
u kunom lijeenju (sestre iz ambulante, sestre iz kune njege, sestre iz
ginekolokih ambulanti na razini primarne zatite, sestre iz pedijatrijskih
KUNA NJ EGA

304
ambulanti na razini primarne zatite, sestre iz ambulanti kolske medicine,
patronane sestre i fizioterapeute) tada izlazi da u Hrvatskoj postoji ukupno
5639 osoba koje sudjeluju u kunom lijeenju (Tablica 18.).

Tablica 18. Zdravstveni djelatnici koji sudjeluju u kunom lijeenju

Vrsta djelatnika
Broj
predvien
mreom
Sestre u timovima obiteljske medicine 2400
Sestre u pedijatrijskim ambulantama 315
Sestre u ginekolokim ambulantama 324
Patronane sestre 900
Sestre iz kune njege 1263
Sestre iz timova kolske medicine 153
Fizioterapeuti 284
UKUPNO 5639
Broj stanovnika po jednom njegovatelju 787

Dakle, prema navedenom broj osoba koje sudjeluju (ili bi to trebale initi) u
kunom lijeenju ne samo da je dostatan nego je znatno iznad trenutnih potreba
stanovnitva.

KUNA NJ EGA

305
3 35 5. . D Dj j e el l o ok kr r u ug g r r a ad da a k ku u n ne e n nj j e eg ge e

Djelokrug je rada kune njege odreen Pravilnikom o uvjetima i nainu
ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja na zdravstvenu njegu u
kui osigurane osobe. (Narodne novine broj 40/07.)

35.1. Pravi l ni k o kunoj nj ezi

PRAVILNIK
O UVJETIMA I NAINU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBVEZNOG
ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA NA ZDRAVSTVENU NJEGU U KUI
OSIGURANE OSOBE

I. OPE ODREDBE

lanak 1.
Ovim Pravilnikom ureuje se ostvarivanje prava osiguranih osoba Hrvatskog
zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) na zdravstvenu
njegu i rehabilitaciju u kui osigurane osobe (u daljnjem tekstu: zdravstvena
njega), te uvjeti i nain njihova ostvarivanja. Pod pojmom rehabilitacije iz stavka
1. ovog lanka podrazumijeva se pasivno i aktivno razgibavanje osigurane
osobe Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) u okviru zdravstvene njege
koja se provodi u kui osigurane osobe.

lanak 2.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu njegu kada je takav postupak
medicinski indiciran u skladu s odredbama ovog Pravilnika i drugih opih akata
Zavoda.

lanak 3.
Zdravstvena njega osigurane osobe provodi se u svrhu poboljanja njezinog
zdravstvenog stanja i sprjeavanja njegova pogoranja. Provoenje
zdravstvene njege ukljuuje i poduku osigurane osobe te lanova njezine obitelji
o provoenju postupaka zdravstvene njege.

II. UVJETI I NAIN OSTVARIVANJA PRAVA NA ZDRAVSTVENU NJEGU

lanak 4.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu njegu na osnovi utvrenih
sljedeih stanja:
nepokretnosti i slabije pokretljivosti (koje za kretanje trebaju pomo druge
osobe i upotrebljavaju pomagala za kretanje),
kronine bolesti u fazi pogoranja ili komplikacije, uz uvjet da izabrani doktor
KUNA NJ EGA

306
primarne zdravstvene zatite (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) istodobno
provodi lijeenje u kui, te da indicira i potrebu provoenja zdravstvene njege,
prolaznih ili trajnih stanja u kojima nije mogue samozbrinjavanje,
nakon sloenijih operativnih zahvata koji zahtijevaju previjanje i njegu rane, te
skrb za anus praeter i ostale stome,
kod bolesnika u terminalnoj fazi bolesti.
a


lanak 5.
Prijedlog za zdravstvenu njegu osigurane osobe daje izabrani doktor, u skladu s
ovim Pravilnikom i drugim opim aktima Zavoda.
Prijedlog iz stavka 1. ovog lanka daje se na tiskanici iji je oblik i sadraj
propisan opim aktom Zavoda o sastavu, ovlastima i nainu rada lijenikih
povjerenstava Zavoda.
Odobrenje za provoenje zdravstvene njege prema prijedlogu izabranog
doktora daje lijeniko povjerenstvo podrunog ureda Zavoda prema sjeditu
ordinacije izabranog doktora.

lanak 6.
Prijedlog za provoenje zdravstvene njege osigurane osobe iz lanka 5. ovog
Pravilnika izabrani doktor daje nakon to je izvrio uvid u medicinsku
dokumentaciju, obavio pregled i utvrdio zdravstveno stanje osigurane osobe.
U obrazloenju prijedloga za zdravstvenu njegu iz stavka 1. ovog lanka,
izabrani doktor predlae postupke u skladu s Odlukom o utvrivanju Popisa
dijagnostikih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima vremenski
i kadrovski normativi (u daljnjem tekstu: Popis), a prema stanjima utvrenim u
lanku 4. ovog Pravilnika i odreuje vremensko razdoblje provoenja
zdravstvene njege.
Izabrani doktor obvezan je svaku propisanu i odobrenu zdravstvenu njegu
prijaviti mjerodavnoj patronanoj slubi, te voditi brigu da zdravstvenu njegu
provodi ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni radnik
privatne prakse koje je odredio. Patronana sluba obvezna je tijekom razdoblja
pruanja njege obii osiguranu osobu najmanje jednom u 14 dana, te izvijestiti
izabranog doktora o njezinom zdravstvenom stanju, rezultatima dotada
provedene zdravstvene njege i potrebi njezinog daljnjeg provoenja, odnosno
potrebi obavljanja pregleda od strane izabranog doktora.

lanak 7.
Lijeniko povjerenstvo podrunog ureda Zavoda moe osiguranoj osobi
uskratiti odobrenje za zdravstvenu njegu ako nakon pregleda osigurane osobe
utvrdi da ne postoji medicinska opravdanost za njezino provoenje.


a
Terminalna faza bolesti (franc. terminer ograniiti, zavravati) zavren, krajnji,
konaan. Naziv koji se upotrebljava za osobe ija je bolest u zavrnom stupnju prije
same smrti.
KUNA NJ EGA

307
lanak 8.
Na osnovi nalaza, miljenja i ocjene lijenikog povjerenstva podrunog ureda
Zavoda, kojom je osiguranoj sobi uskraeno odobrenje za provoenje
zdravstvene njege podruni ured Zavoda, nadlean prema mjestu prebivalita,
odnosno boravka osigurane osobe obvezan je na njezin zahtjev izdati joj
prvostupanjsko rjeenje u upravnom postupku.

lanak 9.
Provoenje zdravstvene njege moe se odobriti maksimalno sedam puta
tjedno. Dnevno se moe odobriti postupaka zdravstvene njege u trajanju od
maksimalno 135 minuta bez uraunatog vremena puta.

lanak 10.
Zdravstvenu njegu provodi medicinska sestra, odnosno medicinski tehniar
opeg smjera u privatnoj praksi ili medicinska sestra, odnosno medicinski
tehniar radnici ustanove za zdravstvenu njegu u kui koji sa Zavodom imaju
sklopljen ugovor za provoenje te zdravstvene zatite. Zdravstvenu njegu
zdravstveni radnici iz stavka 1. ovog lanka provode samostalno u skladu s
uputama izabranog doktora.

III. ZAVRNE ODREDBE

lanak 11.
Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o uvjetima i
nainu ostvarivanja prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja za provoenje
zdravstvene njege u kui ("Narodne novine" broj 76/02.).

lanak 12.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim
novinama".

Klasa: 025-04/07-01/117
Ur. broj: 338-01-01-07-1
Zagreb, 12. travnja 2007. godine



35.2. Popi s post upaka i rada sestara u kunoj nj ezi

Djelokrug rada sestara u kunoj njezi s vremenom koje treba provesti kod
svakog pacijenta prikazan je u Tablici 19.

KUNA NJ EGA

308
Tablica 19. ifre, opis postupka, vrijeme te bodovi koje ostvaruju ustanove za
kunu njegu tijekom njege bolesnika u kui.

ifra Opis postupka djelatnici
vrijeme
minute
ukupno
bodova*
92101 Zbrinjavanje kronine rane
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92102
Sprjeavanje komplikacija dugotrajnog
mirovanja (primarno dekubitusa,
kontraktura i tromboze) aktivno i
pasivno razgibavanje.
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92103
Pomo i poduka obitelji kod obavljanja
osobne higijene bolesnika, okolice i
pribora.
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92104
Kupanje nepokretnog ili polupokretnog
bolesnika u krevetu ili kadi.
1 srednja
med. sr.
45 5,67
92105 Toaleta i odravanje stome.
1 srednja
med. sr.
45 5,67
92106 Provoenje klizme za ienje.
1 srednja
med. sr.
45 5,67
92107
Uzimanje materijala za laboratorijske
pretrage
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92108
Primjena parenteralne terapije osim
antibiotika uz nadzor lijenika.
1 srednja
med. sr.
90 11,34
92109 Kateterizacija mokranog mjehura ena.
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92110 Primjena lokalne i peroralne terapije.
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92111 Primjena terapije kisikom.
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92112
Postavljenje / izmjena nazogastrine
sonde, hranjenje sondom.
1 srednja
med. sr.
45 5,67
92113
Mjerenje i registracija vitalnih funkcija,
kontrola razine eera u krvi i urinu.
1 srednja
med. sr.
22,5 2,84
92114 Skrb za umirueg bolesnika.
1 srednja
med. sr.
45 5,67
92116
Dolazak u postupak zdravstvene njege /
fizikalne terapije u kui bolesnika
1 srednja
med. sr.
20 2,52

* Vrijednost boda od 01. 01. 2007. iznosi 6,74 kune, pa e sestra koja radi punih
osam sati (ovisno o broju radnih dana u mjesecu) moi ostvariti bodova u
iznosu od oko 9 400 kuna. To je ujedno i iznos koji HZZO plaa vlasnici za rada
jedne sestre koja je ostvarila stopostotni radni uinak.

KUNA NJ EGA

309
3 36 6. . N Na ar r a av vn ni i p po ol l o o a aj j k ku u n ne e n nj j e eg ge e i i
o os st t v va ar r i i v va an nj j a a p pr r a av va a n na a s sl l u u e en nj j e e n nj j o om me e

Ve je na prvi pogled jasno kako se kuno lijeenje nalazi u samim
temeljima rada obiteljskih lijenika, jer se primjerice naelo trajne skrbi,
sveobuhvatnosti, opeg pristupa ili usmjerenosti obitelji bez njege (kunog
lijeenja) ne moe ni ostvariti.
Dakle, naravni je poloaj kune njege unutar tima obiteljske medicine, a
nain bi ostvarivanja prava na sluenje njome imao jednostavan oblik (Slika
11.).







Slika 11. Naravni poloaj kune njege i nain ostvarivanja prava na sluenje
njome

Unato svojoj jednostavnosti, lakoj dostupnosti i nizu drugih prednosti
294
taj
je naravni oblik ustroja kune njege ipak ustuknuo pred zamrenim,
nedostupnim, optereujuim (kako za bolesnikovu obitelj tako i za brojno
osoblje u HZZO-u) i nadasve skupim rjeenjem u kojemu se izmeu tima
obiteljske medicine i bolesnika umee ustanova za kunu njegu.
Korisno je zapamtiti navedeni jednostavni obrazac sluenja kunom njegom
koji se sastoji od dolaska sestre iz ambulante u kuu bolesnika, kako bismo ga
kasnije lake mogli usporediti s gotovo udovinim rjeenjem koje smo
osmislili za tako jednostavan postupak.
1. Lijenik i sestra dolaze u
kunu posjetu
2. Sestra ostaje njegovati
bolesnika
KUNA NJ EGA

310
3 37 7. . S Sa ad da a n nj j i i n na a i i n n o os st t v va ar r i i v va an nj j a a p pr r a av va a
n na a s sl l u u e en nj j e e k ku u n no om m n nj j e eg go om m

Nain odobravanja kune njege bit e takoer posebno prikazan jer je pravi
primjer kako se loim rjeenjima vrlo jednostavan postupak (dolazak
medicinske sestre u kuu) moe uiniti ne samo vrlo sloenim nego i teko ili
nikako dostupnim. Dakle, nasuprot jednostavnom nainu u kojemu bi sestra za
njegu pacijenata bila dio tima obiteljske medicine pa bi u sluaju poziva
pacijenta otila zajedno s lijenikom u kunu posjetu te, odmah nastavila
njegovati pacijenta, HZZO je sainio pravilnik koji taj jednostavni postupak ini
vrlo sloenim. Sukladno pravilniku, kuna se njega moe ostvariti nakon
sljedeih postupaka:

1. Kune posjete izabranog lijenika koji utvruje potrebu za kunom
njegom (taj je postupak nuan i biti e zajedniki bilo kojem obliku
postojanje kune njege).
2. Pisanja prijedloga izabranog lijenika na odreenu tiskanicu. Na
tiskanici, koja se posebno kupuje i popunjava u tri primjerka, valja
navesti ifrirane postupke i odrediti vremensko razdoblje za provoenje
kune njege (lanak 6. Pravilnika). Ukoliko je lijenik obavio kunu
posjetu nakon radnog vremena u ambulanti, a s obzirom da se
kompjuterizacijom sve uputnice piu na raunalu, lijenik se mora
vratiti u ambulantu ili tiskanicu ispisati tek sutradan, ime nastaje
nepotreban gubitak vremena tijekom njege pacijenta. To istovremeno i
znai kako e netko umjesto bolesnika (koji je najee teko pokretan
odnosno nepokretan) trebati doi sutradan u ambulantu kod lijenika i
preuzeti prijedlog za kunu njegu.
3. Ispisani se prijedlog treba dostaviti u podruni ured HZZO-a. To je
upitan dio lanca odobravanja prava na koritenje kune njege jer nije
jasno kako e nepokretna osoba dostaviti prijedlog u HZZO. Prema
jednom istraivanju u Osjeko-baranjskoj upaniji (u kojoj postoji est
mjesta na kojima se moe predati prijedlog za kunu njegu), pacijenti su
rasporeeni na sljedeim udaljenostima od mjesta predavanja prijedloga
(Grafikon 5). Iz prikazanih je podataka vidljivo kako gotovo polovina
stanovnika ivi na udaljenosti veoj od 5 kilometara od mjesta
predavanja prijedloga za kunu njegu. Nema li pomoi rodbine ili
KUNA NJ EGA

311
susjeda, sam in predavanja prijedloga moe biti nepremostiva
prepreka. Ukoliko


Grafikon 5. Raspodjela broja stanovnika Osjeko-baranjske upanije s
obzirom na udaljenost od mjesta predavanja prijedloga za
kunu njegu

41946
(13,5%)
24856
(8,0%)
49476
(16,0%)
34135
(11,0%)
159915
(51,5%)
0
60000
120000
180000
0 - 5 km 6 -10 km 11 - 15 km 16 - 20 km > 20 km
b
r
o
j

s
t
a
n
o
v
n
i
k
a



njega traje due (a obino traje doivotno) tada sve postupke, pa i
dostavu valja ponavljati svaki mjesec.
4. Dostavljeni se prijedlog mora urudbirati na urudbenom zapisniku.
Slubenik e na urudbenom zapisniku svakom primljenom prijedlogu
dodijeliti urudbeni broj i klasu, te ga uvesti u dostavne knjige.
5. Prijedlog se dostavlja slubenicama na lijenikim povjerenstvima.
Nakon to je urudbiran, prijedlog se rasporeuje na ono lijeniko
povjerenstvo koje je nadleno za tog lijenika obiteljske medicine.
Ukoliko lijenika povjerenstva nisu u istoj zgradi s urudbenim
zapisnikom, dostavljai prenose prijedloge do slubenica na lijenikim
povjerenstvima.
6. Slubenice pripremaju prijedlog za rjeavanje. Svaki pacijent ima svoju
karticu na lijenikom povjerenstvu koju valja nai i spojiti s
prijedlogom. Budui se prijedlozi moraju rjeavati u tri primjerka,
administrator mora stavljati dva indigo papira izmeu prijedloga, te
zajedno s karticom i postojeom medicinskom dokumentacijom
pripremiti za vjetaenje.
KUNA NJ EGA

312
7. Lijenici na lijenikim povjerenstvima rjeavaju prijedlog obiteljskog
lijenika. Unato tome to nisu nikada vidjeli pacijenta te o njemu znaju
samo ono to je napisao obiteljski lijenik ili to se nalazi u medicinskoj
dokumentaciji, povjerenstva umanjuju ili mijenjaju vrstu i broj
postupaka predloene kune njege.
Ukoliko je opis stanja pacijenta manjkav ili ne postoji potrebna
medicinska dokumentacija, prijedlog se vraa na nadopunu, to znai
unazad istim smjerom do izabranog lijenika koji e potom dopuniti
dokumentaciju pa prijedlog ponovno uputiti istim nainom na lijeniko
povjerenstvo.
Ukoliko je prijedlog pozitivno ili djelomino pozitivno rijeen, lijenici
na povjerenstvima svoju ocjenu s brojem i vrstom odobrenih ifri
ispisuju u karticu na prijedlog izabranog lijenika (u skoroj se
budunosti predvia upisivanje rjeenje u raunalni sustav HZZO-a).
8. Slubenici na lijenikim povjerenstvima pripremaju rjeenja za slanje
pacijentu i lijeniku. Nakon to dobiju rijeene predmete, administratori
upisuju urudbeni broj na svako rjeenje, rastavljaju svaki predmet,
odjeljuju karticu i medicinsku dokumentaciju, a iz predmeta vade
indigo papir. Rjeenja rastavljaju na tri dijela jedno se rjeenje pakira
za obiteljskog lijenika, jedno za pacijenta, a jedno rjeenje ostaje u
HZZO-u. Na svakoj se kuverti mora ispisati ime i adresa primatelja
(lijenika i pacijenta).
9. Nakon to je sve sloeno, po dostavljau se alje na urudbeni zapisnik.
Urudbeni zapisnik priprema kuverte za slanje potom.
10. Dostavlja odnosi kuverte na potu i alje lijeniku i pacijentu (u nekim
uredima pacijent ili njegova rodbina moraju sami doi po rjeenje).
11. Pota dostavlja rjeenje lijeniku (i pacijntu).
12. Po dobivenom rjeenju, lijenik obavjetava neku od ustanova za kunu
njegu na svome podruju i dogovara poetak kune njege.
13. Lijenik obavjetava patronanu sestru o odobrenom rjeenju njege za
odreenog pacijenta.
14. Sestra iz kune njege odlazi pacijentu i poinje njegovati pacijenta.
15. Patronana sestra svakih 14 dana odlazi u kunu posjetu pacijentu.
16. Nakon svake kune posjete, patronana sestra izvjeuje lijenika o
zdravstvenom stanju pacijenta, uincima dotada provedene zdravstvene
njege i potrebi njezinog budueg provoenja, odnosno potrebi kune
posjete samog lijenika.
KUNA NJ EGA

313
17. Patronana sestra ispisuje svoj nalaz iz kune posjete koji treba
dostaviti lijeniku, a ovaj treba isti priloiti uz novi prijedlog.
18. Sestra iz kune njege nakon obavljene njege daje tiskanicu koju pacijent
treba potpisati kao dokaz obavljenog postupka.
19. Krajem mjeseca, sestra iz kune njege odnosi vlasnici ustanove popise
svih pacijenata koje je njegovala te raunovodstvo ustanove sastavlja
raun za HZZO.
20. Raun s popisom svih uinjenih usluga s potpisima svih njegovanih
pacijenata dostavlja se na urudbeni zapisnik HZZO-a.
21. Raun se urudbira i dostavlja u raunovodstvo podrunog ureda.
22. U raunovodstvu se rauni svih ustanova provjeravaju usporeujui
broj ugovorenih sestara u pojedinoj ustanovi s brojem ostvarenih sati,
pregledavaju se uinjeni postupci i popisi s potpisima pacijenata.
23. Nakon to je sve provjereno, predmeti se alju u direkciju HZZO-a.
24. Direkcija isplauje ustanovama iznos sukladan umnoku cijena svake
usluge i broja uinjenih usluga.
25. Nakon dobivene uplate, ustanova uplauje svojim zaposlenicama plau.

Budui se rjeenjem lijenikog povjerenstva odobrava kuna njega za
jedan mjesec, to se svi navedeni postupci neprestano ponavljaju svaki mjesec iz
godine u godinu.
Prikazano shematski, ostvarenje se kune njege odvija po sljedeom obrascu
(Slika 13.).
Jasno je kako tako dug put dobivanja rjeenja, zahtijeva i odreeno vrijeme.
Jedno je istraivanje pokazalo kako prosjek vremena proteklog od dana
ispisivanja prijedloga izabranog lijenika do dana primitka rjeenja potom
iznosi 16,4 dana. Najkrae je razdoblje bilo 2 dana, a najdulje 58 dana.
295

KUNA NJ EGA

314
Lijenik dolazi u kunu
posjetu bolesniku.
1.
lan obitelji dolazi
po prijedlog za njegu.
2.
lan obitelji donosi
prijedlog u HZZO.
3.
Potar dostavlja
rjeenje lijeniku.
13.
Lijenik obavjetava
kunu njegu o
odobrenom rjeenju.
14.
Patronana sestra pie
izvjee iz kontrole i
predaje ga lijeniku.
17.
Patronana sestra
kontrolira rad sestre
iz kune njege.
16.
Sestra dolazi
njegovati bolesnika.
15.
Slika 13.
Nain ostvarivanja
prava na sluenje
kunom njegom s
prikazom nepotrebnih
postupaka (prekrieno) i
postupaka koji su jedino
vani (uokvireno)
KUNA NJ EGA

315


Spakirana rjeenja
dostavlja odnosi na
sredinji urudbeni
zapisnik.
9b.
Slubenice na LP
ovjeravaju rjeenja,
vraaju kartone i
pakiraju rjeenja
za slanje potom.
8.
Priprema rjeenja
za slanje potom
lijeniku (nekada i
bolesniku).
10.
Slubenica uHZZO-u
urudbira prijedlog.
4.
Slubenici na LP
pripremaju kartone.
6.
Dostavlja nosi
kuverte s rjeenjima
na potu. Rjeenja
se alju s povratnicom.
11.
Iako nije vidjelo bolesnika,
lijeniko povjerenstvo
rjeava prijedlog za njegu.
7.
lan obitelji dolazi
po rjeenje u HZZO.
9a.

KUNA NJ EGA

316
3 38 8. . N Ne ep po ot t r r e eb bn ni i i i z zr r a av vn ni i t t r r o o k ko ov vi i
s sa ad da a n nj j e eg g u us st t r r o oj j a a k ku u n ne e n nj j e eg ge e

Prema odrednici Svjetske zdravstvene organizacije, nepotrebni su trokovi u
zdravstvu "trokovi koji su nepotrebni sa stajalita ishoda (rezultata) lijeenja i
kvalitete zdravstvene zatite".
296
Promotri li se sadanji ustroj kune njege u
Hrvatskoj vidi se da on obiluje nepotrebnim trokovima. Usporeujui, naime
naravni ustroj kune njege u kojemu je sestra iz kune njege zaposlena kao
stalna djelatnica tima obiteljske medicine i u kojemu je jedini troak plaa
medicinske sestre sa sadanjim profitnim ustrojem, nalazimo niz nepotrebnih
trokova od plae vlasnici ustanove (iako ona, u naelu, ne sudjeluje u njezi
pacijenta), izdataka za najam prostora za ustanovu, uredski pribor, uredski
materijal, izdataka za telefon, izdataka za raunovodstvo, grijanje, reijske
trokove, automobil, i ostale trokove. Jo su neistraeni nepotrebni trokovi
koji nastaju nepotrebnom njegom, osobito u sluajevima kada patronane sestre
(koje po pravilniku nadgledaju rad sestre iz kune njege i predlau postupke
njege) imaju svoje privatne ustanove za kunu njegu. Postojei im sukob
interesa omoguuje umjetno uveavanje nepotrebnih trokova za sustav, ali zato
znatan vlastiti dobitak.
Ugrubo govorei izravni su suvini trokovi razlika izmeu onoga to
HZZO dostavlja ustanovama i onoga to bi se isplatilo da su sve sestre koje
izravno rade u kunoj njezi, a to se iznosi oko 45 milijuna kuna.
a
Drugim
rijeima HZZO svake godine zbog loeg ustroja kune njege, ne samo to

a
Izraun je vrlo jednostavan. HZZO isplauje ustanovi za svaku sestru koja ispuni punu
satnicu mjeseno 9418 kuna. Prema Mrei je u sustavu oko 1263 sestre u kunoj njezi
(uz jo nepoznat broj sestara koje su ugovorene iznad postojeeg standarda u pojedinim
uredima). One sustav (prema mrei) godinje kotaju 142.739.208 kuna (u proraunu za
2008. za kunu je njegu predvieno 148 milijuna kuna, a za 2009. 155.000.000 kuna;
Narodne novine br. 28/08 i 149/08.) Kada bi se te sve sestre zaposlile u obiteljskoj
medicini imale bi bruto plau - sukladno sindikalnom ugovoru - u rasponu od 5557,40
do 7269,67 kuna, odnosno prosjeno 6413,54 kn, to znai da bi godinje kotale sustav
97.203.612 kuna. Dakle, razlika izmeu onoga to HZZO isplati (142.739.208 kuna) i
onoga to bi bilo isplaeno kada bi sestre bile zaposlene u obiteljskoj medicini
(97.203.612) suvian je troak i on iznosi 45.535.596 kuna samo u jednoj godini.
Drugaije reeno, suvian je i nepotreban troak u kunoj njezi 32%, odnosno toliko
sustav gubi sadanjim ustrojem. Bude li se zaista 2009. za kunu njegu odvojilo 155
milijuna kuna to znai kako e sustav izgubiti gotovo 50 milijuna kuna, a da to nee
pridonijeti boljitku zdravlja stanovnitva nego iskljuivo bogaenju vlasnica ustanova
za kunu njegu.
KUNA NJ EGA

317
optereuje rodbinu oboljelih, lijenike, slubenike i lijenike u HZZO-u, nego i
proizvodi suvian troak od 45.535.596 kuna. Pomnoimo li taj iznos samo s
posljednjih 10 godina dobivamo podatak da je zbog loeg ustroja sustava (samo
u kunoj njezi) potroeno gotovo pola milijarde kuna.
a, 297

Jasno je kako navedenu razliku ne dobivaju sestre koje rade u kunoj njezi
(koje su esto na najmanjoj moguoj plai) nego vlasnice ustanova, ime se
moe objasniti njihovo esto neprimjereno bogatstvo.
Dakle, iako se sustav raspada, uvode reforme, graanima se poveavaju
nameti, jedan se cijeli sloj poduzetnika u zdravstvu
b
i dalje nesmetano bogati.
To nemoralno bogaenje nije ugrozila ni jedna vlada, neovisno o "stezanju
remena" i veim nametima zbog sluenja zdravstvenim sustavom.



a
Tone je iznose nemogue utvrditi zbog toga to Direkcija HZZO-a odbija dati
podatke o trokovima u kunoj njezi. Tako je na upit o podatcima potronje za kunu
njegu, a u sklopu izrade rada o ustroju tog dijela sustava, Direkcija uskratila podatke
odgovorivi: " da s obzirom da se radi o prezentaciji strunog rada ne vidi se potreba
za financijskim pokazateljima u okviru navedene teme."
b
Moemo tu ubrojiti i vlasnike ortopedskih kua, ljekarni, ustanova za fizikalnu
rehabilitaciju u kui itd.
KUNA NJ EGA

318
3 39 9. . N Ne ep po ot t r r e eb bn no o o op pt t e er r e e e en nj j e e d dr r u ug gi i h h
o os so ob ba a i i z zd dr r a av vs st t v ve en ni i h h d dj j e el l a at t n ni i k ka a

Iako su ve i sami nepotrebni trokovi znak za uzbunu, teta koja nastaje od
sadanjeg posrednikog ustroja kune njege znatno se vie ogleda u suvinom
optereenju drugih osoba i zdravstvenih djelatnika. Prevedemo li istraivanje
nepotrebnog optereenja u Osjeko-baranjskoj upaniji na cijelu Hrvatsku, te
isti izraun prikaemo kao broj osoba koje u punom radnom vremenu rade samo
na poslovima kune njege, dobiti e se sljedee pretpostavljene vrijednosti
prikazane na Tablici 20.

Tablica 20. Nepotrebno godinje optereenje drugih osoba i zdravstvenih
djelatnika koji nastaje posrednikim ustrojem kune njege u
Hrvatskoj (prema Gorjanski D. Postoji li kvalitetnije rjeenje ustroja
kune njege u Hrvatskoj? diplomski rad specijalistikog ispita,
Zagreb 2006.)

Nepotrebna djelatnost *
Broj osoba zaposlenih u punom
radnom vremenu potrebnih za
obavljanja navedene djelatnosti
Ispis prijedloga u ambulantama
obiteljske medicine
17,16
Donoenje predmeta do HZZO-a
(rodbina ili susjedi)
154,31
Urudbiranje, raznaanje predmeta po
HZZO-u
17,42
Pripremanje predmeta za rjeavanje na
lijenikom povjerenstvu
17,42
Rjeavanja predmete (lijenici na
lijenikom povjerenstvu)
45,63
Rad patronanih sestara 186,81
UKUPNO 438,75
* Nije uraunato vrijeme potrebno za odlazak lijeniku obiteljske medicine
po prijedlog za kunu njegu.

KUNA NJ EGA

319
Dakle, opsluivanje kune njege nepotrebno optereuje u punom radnom
vremenu 438,75 ljudi. Od toga valja istaknuti da (preraunano) 45 lijenika na
lijenikim povjerenstvima iskljuivo i jedino rjeava prijedloge kune njege, a
da je 186 patronanih sestara (20% slube) potpuno zaokupljeno samo
nadzorom rada sestara iz kune njege.


KUNA NJ EGA

320
4 40 0. . S Sv ve e l l o o e e s st t r r a an ne e s sa ad da a n nj j e eg g u us st t r r o oj j a a
k ku u n ne e n nj j e eg ge e

Zbrojimo li sve navedeno, sadanji, profitni i posredniki ustroj kune njege
(Zavod ugovara uslugu s posrednikom, a ne izravnim izvriteljem posla), raa
mnotvo loih pojava.
1. Nedostupnost. Kako su pacijenti koji se slue kunom njegom veinom
nepokretni oni nisu u stanju dostavljati svaki mjesec prijedlog u HZZO
ime im, bez pomoi susjeda ili rodbine, njega postaje nedostupna.
2. Prostorna udaljenost. ak i pokretnima prostorna udaljenost moe
stvarati potekoe (osobito zimi) jer je za gotovo polovicu stanovnika
udaljenost od mjesta stanovanja do mjesta predavanja prijedloga u
HZZO vee od 5 kilometara.
3. Upravne tekoe. Kako se lijenici na povjerenstvima u svom
rjeavanju prijedloga oslanjaju jedino na prijedlog obiteljskog lijenika
i priloenu medicinsku dokumentaciju, nedostatak jednog ili obojeg,
moe dovesti do vraanja predmeta na nadopunu.
4. Sporo rjeavanje. S obzirom na dug put prijedloga obiteljskog lijenika
od dobivanja rjeenja, razumljiv je i dug protok vremena za sve
navedeno. Iako sramotno, nije udno da neki pacijenti prije umru no to
dobiju rjeenje o odobrenju kune njege.
5. Slaba meusobna razmjena podataka o lijeenju pacijenta. Kako su
sestre koje njeguju pacijenta djelatnice ustanova za kunu njegu, a ne
ambulanti obiteljskog lijenika, pravilnicima nije predviena nikakva
izravna komunikacija izmeu sestre i lijenika, nego se ista provodi ili
preko pacijenta, ili preko patronane sestre.
6. Nepotrebno optereenje rodbine ili susjeda oboljelih, patronanih
sestara, obiteljskih lijenika, administratora u HZZO-u i lijenika na
lijenikim povjerenstvima. Iako nezamislivo, stvarna je injenica kako
bi sadanji nepotrebno sloeni upravni ustroj prema potroenom
vremenu na poslove vezane uz kunu njegu u cijeloj Hrvatskoj mogao
zaposliti gotovo 440 ljudi u punom radnom vremenu.
7. Nepotrebni trokovi. Iako se u ukupnim trokovima zdravstva kune
njega predstavlja mali dio trokova, rije je o apsolutno velikim
iznosima oko 45 milijuna kuna godinje.
8. Onemoguavanje trinog natjecanja i stvaranje monopola. Ukoliko je
osnovna mrea kune njege na nekom podruju popunjena, HZZO vie
KUNA NJ EGA

321
nee ugovarati rad novih sestara za kunu njegu ili novih ustanova.
Drugim rijeima, tko je prije uskoio u sustav taj ostvaruje monopol i
trajno je zatien od bilo kakvog trinog natjecanja. Tako smo dobili
sloj zatienih parazita sustava koji se hrane loim ustrojem zdravstva, a
k tome su, iako profitne - dakle i trino usmjerene ustanove, potpuno
zatiene od bilo kakvog trinog natjecanja. Imaju li vlasnice nekog u
obitelji s medicinskom kolom ili fakultetom kako bi mu mogle
prepisati ustanovu koja e tako prijei s majke na ker, moemo
govoriti o nastanku plemstva od kune njege u hrvatskom zdravstvenom
sustavu.
9. Pretvaranje bolesnika u izvor zarade. Ustrojavanjem zdravstvene njege
na profitnim naelima, bolest pacijenta dobiva novo svojstvo to vie
nije samo neeljeno stanje koje valja to prije izlijeiti, nego i eljeno
stanje koje valja to dulje produiti. Tako su uvoenjem profitnih
naela u hrvatsko zdravstvo uvedeni i novi pogledi na zdravlje i bolest,
odnosno izljeenje i (p)odravanje bolesti.
10. Pad vrsnoe kunog lijeenja. U elji za to veom zaradom, mnoge
sestre iz kune njege esto znatno skrauju boravak kod svojih
pacijenata. Na taj nain tijekom radnog vremena mogu obii znatno
vie pacijenata nego to bi to bio sluaj kada bi ih savjesno njegovale,
odnosno provodile njegu u propisanoj satnici. Tako dolazi do pada
vrsnoe kunog lijeenja i zakidanja tekih i nepokretnih pacijenata za
vrstu i opseg njege koju su im lijenika povjerenstva odobrila.
Navedenim ponaanjem kune njege zorno pokazuju kako profitno
ustrojeni zdravstveni sustavi dovode do pada, a ne porasta vrsnoe
zdravstvene skrbi. Naime, kada zarada postane temeljni cilj neke
zdravstvene ustanove, teko je oekivati kako e zdravlje pacijenta biti
na prvom mjestu.
11. Stvaranje ozraja koje potie na kriminalne radnje. Zaraivanje koje se
moe uveati lanim prikazivanjem veeg rada, dovelo je do ne tako
rijetkih sluajeva ispostavljanja lanih rauna HZZO-u. Odreene su
ustanove to znale initi toliko esto i u takvim razmjerima da Zavodu
nije preostajalo drugo nego povremeno raskinuti ugovor. Unato svim
navedenim slabostima ustroja koji i omoguava takve radnje, sam
Zavod i dalje ustraje na istom ustroju kunog lijeenja.
12. Nepravedno bogaenje. Velike su zarade pojedinih vlasnica kunih
njega izravna posljedica ustroja koji je nainjen za njihovo bogaenje te
monopolistikog poloaja u sustavu kojim im se osigurava trajan i
KUNA NJ EGA

322
siguran dotok zarade. Unato tome to profitno i trino posluju, trajno
su liene bilo kakvog trinog natjecanja ili ugroavanja zarade. S
takvim poloajem u sustavu nije udo to su se vlasnice toliko obogatile
da daju ponude o kupovini toplica
298
ili o slinim poslovnim
poduhvatima, dok nam istovremeno zdravstvo grca u dugovima.
Nainiti sustav koji omoguuje takvo bogaenje osobama koje uope ne
rade medicinski posao (vlasnice u pravilu ne rade u poslovima njege,
nego samo rukovode ustanovom), dok osobe koje ga izravno rade imaju
takva primanja radi kojih moraju ui u trajk (bolniki lijenici)
dovoljno govori o vjetini i znanju onih koji su sainili takav sustav.
13. Uruavanje povjerenja u zdravstveni sustav. Ustrojiti slubu koja je
oito napravljena s namjerom bogaenja vlasnica ustanova za kunu
njegu, uruava povjerenje i u vodee ljude zdravstvenog sustava i u sam
sustav.

Iako je jasno kako sve navedene tekoe izviru iz pogrenog sustavnog
rjeenja (iz ustrojavanja kune njege kao samostalne i zaradi usmjerene slube),
nema radova koji to i uoavaju. Dapae, rijetka istraivanja koja se bave
potekoama kune tekoe vide u "looj komunikaciji na relaciji: izabrani
doktor kontrolori Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Lijenika
komisija Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje Ustanova za kunu
njegu".
299


KUNA NJ EGA

323
4 41 1. . M Mo og gu u e e d do ob br r o ob bi i t t i i n ne ep pr r o of f i i t t n no og g
u us st t r r o oj j a a k ku u n ne e n nj j e eg ge e

Dobrobiti temeljene na sestrama njegovateljicama koje bi bile stalne lanice
timova obiteljske medicine, ogledala bi se u mnogobrojnim prednostima.

1. Prednost za pacijenta
Kuna njega postaje trenutno dostupna. Njezina primjena ne ovisi ni o
prostornim (sestra dolazi u kuu pacijenta, odnosno nije potrebno nositi
prijedlog do ispostave HZZO-a), vremenskim (nema ekanja na rjeenje
lijenikog povjerenstva) ni upravnim preprekama (nema urudbiranja,
vjetaenja, slanja rjeenja potom, gubljenja predmeta).
Pravo na kunu njegu postaje lako ostvarivo. Za zapoinjanje je kune
njege dovoljno miljenje izabranog lijenika.
Kuna je njega primjerenog opsega i duljine trajanja. Nitko drugi osim
samog lijenika koji lijei pacijenta ne zna bolje koja je vrsta njege
najprimjerenija za trenutno stanje bolesti, odnosno do kada je njega
potrebna. Rjeenje prema kojemu o vrsti, opsegu i duljini trajanja
odluuje povjerenstvo koje nije nikada vidjelo pacijenta u suprotnosti je
sa zdravim razumom.
Postoji stalna razmjena podataka izmeu lijenika i sestre koja njeguje
pacijenta i osigurava stalni nadzor i vrsnu medicinsku skrb.
Bez pretvaranja pacijenta u izvor zarade. Ako je sestra koja njeguje
pacijenta dio tima, odnosno stalno zaposlena u timu obiteljskog
lijenika, tada su njezino radno mjesto i plaa stalni i ne ovise o broju
bolesnika koje treba njegovati. Drugim rijeima, izlijei li brzo svoje
pacijente, sestra nee ostati bez posla ili zarade, te se stoga u takvom
ustroju pacijent i njegova bolest ne pojavljuju kao izvor zarade.
Kuna je njega pravedno raspodijeljena. S obzirom na stalni raskorak
zdravstvenih zahtjeva (to ne znai i zdravstvenih potreba!) pacijenata i
mogunosti sustava, obiteljski je lijenik najpozvanija osoba koja e
ograniena zdravstvena dobra pravedno podijeliti meu pacijentima.

2. Prednost za pacijentovu obitelj
Prestanak svakomjesenog noenja prijedloga od obiteljskog lijenika
do urudbenog zapisnika HZZO-a.
Uteda na trokovima prijevoza do ispostave HZZO-a.
KUNA NJ EGA

324

3. Prednost za obiteljskog lijenika
Svakodnevna razmjena znanja o stanju bolesnika sa sestrom
njegovateljicom.
Bolji uvid u zdravstveno stanje pacijenta
Mogunost brzog djelovanja u sluaju nagle promjene zdravstvenog
stanja pacijenta
Prestanak svakomjesenog ispisivanja prijedloga za kunu njegu.
Uteda u kupovanju tiskanica.

4. Prednost za patronanu slubu
Prestanak suvinog nadzora (dva puta mjeseno) sestara iz kune njege.
Prestanak pisanja izvjea o obavljenom nadzoru i dostave obiteljskom
lijeniku.
Oslobaanje vremena za programe sprjeavanja bolesti, poduke
bolesnika ili rada s ugroenim skupinama (dijabetiari, alkoholiari)

5. Prednost za sestre zaposlene u ustanovama za kunu njegu, a koje bi
bile zaposlene u timovima obiteljskih lijenika.
Sigurnost posla i plae.
Mogunost stalne suradnje s obiteljskim lijenicima.
Izjednaenost interesa s interesima pacijenata koje njeguju (to bri
oporavak i/ili izljeenje).

6. Prednost za HZZO, ali i zdravstveni sustav u cjelini
Uspostava brze i djelotvorne slube kojoj je glavni cilj zdravlje
pacijenta, a ne zarada na njegovoj bolesti.
Stvaranje uvjeta (zbog vie vremena) za bolji rad lanova lijenikih
povjerenstava.
Pokazivanje HZZO-a kao ustanove koja promilja o razboritoj potronji
te o vrsnoi medicinske skrbi svojih osiguranika.
Odtereenje raunovodstva i slubenika vezanih uz kunu njegu
Uteda znatnih novanih sredstava. Izravno plaanje sestre za kunu
njegu u sklopu tima obiteljske medicine, najjeftiniji je ustroj kunog
lijeenja jer se ne plaaju posrednici (vlasnici ustanova), tiskanice,
potarina.
Bez nepotrebnog optereenja ostalih dijelova zdravstvenog sustava.
Izravno sluenje kunom njegom koja djeluju u sklopu tima obiteljske
KUNA NJ EGA

325
medicine podrazumijeva usklaen rad samo dviju osoba: sestre i
lijenika. Takav ustroj ini bespotrebnim svakomjeseni rad rodbine ili
susjeda oboljelih (koji donose prijedlog lijenika u HZZO), obiteljskog
lijenika (pisanje prijedloga), slubenika na urudbenim zapisnicima,
dostavljaa, slubenika na lijenikim povjerenstvima, patronanih
sestara, lijenika na lijenikim povjerenstvima i slubenika u
raunovodstvu Zavoda.

7. Prednost za ostale korisnike zdravstvenih usluga HZZO-a
Bre rjeavanje zahtjeva (ortopedskih pomagala, toplica, putnih naloga,
povrata trokova lijeenja, odobravanje skupih lijekova) jer e
lijenika povjerenstva biti osloboena zamornog i dugotrajnog posla
vezanih uz kunu njegu (rjeavanje prijedloga, nadzor korisnika kune
njege i nadzor lijenika koji su prekoraili predviene stope koritenja
kune njege).


KUNA NJ EGA

326
4 42 2. . Z Za ak kl l j j u u a ak k

Kuna je njega vrlo zanimljiva jer slikovito pokazuje sve osobine, nain
razmiljanja, nain poslovanja i posljedice profitno ustrojenih zdravstvenih
dijelova, odnosno zdravstva u cjelini. Naime, sve su navedene potekoe vezane
uz kunu njegu te njihove posljedice u istom obliku (samo znatno uveani)
nazoni i u svakom zdravstvenom sustavu usmjerenom k zaradi umjesto k
unaprjeenju zdravlja svojih korisnika. U takvim sustavima (jednako kao i u
kunoj njezi) pacijenti postaju izvor zarade, bolest eljeno stanje, a ozdravljenje
neeljeni cilj, zdravstvena se skrb srozava zbog to vee zarade, krivotvore se
rjeenja, nalazi i medicinska dokumentacija, pojavljuje se korupcija, reket i
ucjena,
a, 300
organizirane skupine i nepravedno bogaenje. Spretnim se
medijskim obmanama i izvrtanjem injenica o promaajima u zdravstvenoj
politici nastoji zamagliti nerazumijevanje biti potekoe i/ili nedoraslost
situaciji. Povijest e svakako izrei sud o vodeim ljudima takvih sustava i
njihovoj sposobnosti, ali ostaje pitanje hoe li se tako oboljeli sustavi jo uope
moi izlijeiti.







a
Bilo je sluajeva u kojima su kontrolori HZZO-a ucjenjivali vlasnice kunih njega;
odobrenje su predloenih postupaka njege bolesnika uvjetovali davanjem dijela zarade.

327


Bolniki
sustav
BOL NI KI SUSTAV

329





Uvod

piramidnom zdravstvenom sustavu kakav je na, bolniki
podsustav tvori drugi stupanj zdravstvene zatite, stoga se esto
naziva i sekundarna zdravstvena zatita. Vrh piramide one su
bolnice u kojima je smjetena najvrsnija oprema i strunjaci iz pojedinih uskih
medicinskih podruja te u kojima se obavlja i obuka studenata. Te se bolnice
nazivaju klinike,
a
a taj dio sustava tercijarna zdravstvena zatita. Budui i ope
bolnice i klinike djeluju na slian nain u sustavu, te se i slino plaaju, a u
nekim sluajevima obavljaju isti rad (ako u blizini nema ope bolnice tada
klinika obavlja poslove ope bolnice), u sljedeem emo izlaganju oba
podsustava (i sekundarnu i tercijarnu zdravstvenu zatitu) prikazivati skupno,
upotrebljavajui pri tome naziv bolniki sustav.
U opisivanju zdravstva ustrojenog na obiteljskoj medicini, koja
podrazumijeva obvezu savjetovanja sa svojim lijenikom prije upuivanja
ostalim specijalistima, piramidni se ustroj ne koristi samo kako bi se prikazao
slijed kretanja bolesnika; on navodi i na broj pruenih usluga u zdravstvenoj
zatiti. Drugim rijeima, temelji bi piramide (obiteljski lijenici) trebali
obavljati najvei dio usluga zadovoljivi i najvei dio potreba graana, dok bi
sekundarna, odnosno tercijarna sluba obavljala sve manji i manji (ali znatno
sloeniji pa i skuplji) broj usluga. No, kako smo ve ranije naveli bude li
obiteljska medicina nedjelotvorna, tada e graani svoje potrebe zadovoljavati
na bolnikoj, sekundarnoj razini, optereujui ju neprimjerenim poslom i
onemoguavajui joj bavljenje onim zadatcima za koje je predviena. Kako
emo vidjeti u sljedeim poglavljima, upravo se to dogodilo u naem
zdravstvenom sustavu bolniki sustav umjesto bavljenja uskim,
specijalistikim zadacima i poslovima, najveim se dijelom bavi bolestima i
stanjima iz djelokruga obiteljske medicine.

a
Od grkog kline krevet postelja; bolnica koja je ujedno i mjesto studentske obuke te
znanstvenih istraivanja.
U
BOL NI KI SUSTAV

330
Uz lijenike koji imaju izravni dodir s bolesnikom, u bolnici djeluje i niz
slubi bez kojih bi tako visokostruan rad kakav bolnice pruaju, bio nemogu.
Tako u bolnici rade patolozi, anesteziolozi, inenjeri biokemije, informatiari, i
desetine drugih strunjaka s kojima bolesnici rijetko ili nikada ne dolaze u
dodir, a bez ijeg znanja i rada, bolnice kakve danas poznajemo, ne bi mogle
postojati.
Medicinske su sestre najbrojnije bolniko osoblje. Kako su one i najee, i
vremenski najdue u dodiru s bolesnicima, njihova strunost, vjetina,
ljubaznost i suosjeanje uvelike izravno utjeu ne samo na zadovoljstvo
bolesnika tijekom lijeenja, nego i sam rezultat lijeenja. Ukoliko su sestre
osjeajne, tople i zainteresirane za bolesnika kojega njeguju, nije rijetkost da o
bolesnikim ivotima, strahovima i tekoama znaju vie no sami lijenici.
Kako se u bolnicama odvija raznoliki splet djelatnosti (ienje zgrade i
opreme, ishrana bolesnika i osoblja, pranje rublja, nabava lijekova i materijala
za pretrage, prijevoz bolesnika, raunovodstvo, slubeniki poslovi, pravni
poslovi), u bolnicama je uposlen i znatan broj ljudi ija djelatnost nije izravno
vezana uz lijeenje pacijenata. Tu skupinu nazivamo nemedicinsko osoblje, a
njezina je vanosti u injenici to svojim nerazumnim brojem u bolnikom
sustavu moe znatno ugroavati poslovanje samih bolnica.
U ranijim smo poglavljima promatrali posljedice loih rjeenja ustroja
sustava na obiteljsku medicinu i kunu njegu, u sljedeima emo sagledati
utjecaje na bolniki sustav. I dok se obiteljska medicina loim uvjetima rada
prilagodila ugaanjem bolesnicima kako bi osigurali vlastiti opstanak, ne marei
to time uruavaju cijelo zdravstvo, a kuna njega iskljuivo zaradi, bolniki je
sustav postao pojam feudalizacije, sukoba interesa i korupcije. Nepravedno je
rei kako je sve navedeno iskljuiva posljedica samo ustroja naeg zdravstva
znatan je utjecaj okolinskih initelja (opeg stanja u drutvu), ali ne valja
zanemariti ni na balkanski mentalitet, mentalitet koji dravu shvaa kao neto
tue, neto protiv ega se valja boriti, ija pravila valja svakako izbjegavati, a
obveze neizvravati. I dok upitnici koje ispituju sreu pokazuju kako je u ivotu
sretnih naroda jedan od bitnih initelja upravo ljubav prema zajednici u kojoj
ive i povjerenje u politike i javne ustanove,
301
u nas je jo uvijek iv
balkanski, hajduki sklop razmiljanja. Iako e povjesniari rei kako je to
razumljivo jer nikada nismo imali vlastitu dravu, od lijenika bi se oekivalo
ipak znatno vie svijesti. Izreka kako se ljubav prema domovini u ratu iskazuje
orujem, a u miru savjesnim radom, ini se da u svom mirnodopskom dijelu nije
nastala na naim prostorima.
BOL NI KI SUSTAV

331
I na kraju, kako bismo razumjeli ne samo teorijsku vanost dobro ustrojenog
i djelotvornog bolnikog sustava, nego i njegovo kotanje, podsjetiti emo se
kako upravo taj sustav troi najvie sredstava za zdravstvenu zatitu (Grafikon
6.). Ostali trokovi (trokovi naknada u iznosu od 2.450.502.820 kuna i drugi
trokovi u iznosu od 404.773.209 kuna) nisu posebno prikazani.

Grafikon 6. Raspodjela trokova za zdravstvenu zatitu 2007.

2.908.063.348
80.475.030
4.895.247
3.144.929.162
604.040.651
342.267.305
3.979.543
62.880.931
11.787.172
2.850.850
25.137.950
16.670.713
467.010.073
25.488.399
82.143.614
9.225.521
7.309.686.781
Primarna zdravstvena zatita
Cjepivo
Hitna pomo na dravnim cestama
Lijekovi na recepte
Bolnika zdravstvena zatita
SKZ*
Posebno skupi lijekovi
Eksplantacije u bolnicama
Transplantacije u bolnicama
Intervencijska kardiologija
Umjetne punice
Rano otkrivanje zloudnih bolesti
Zatita hrv. dravljana iz BiH
Ortopedski ureaji i pomagla
Zavodi za javno zdravstvo
Zdr. zatita u inozemstvu
Zdr. zatita osoba bez prebivalita
kuna

* Specijalistiko-konzilijarna zatita Izvor: Godinje izvjee HZZO-a za 2007.

BOL NI KI SUSTAV

332
U grafikonu su sve bolnike usluge prikazane skupno (i SKZ i stacionar), a
ono to se vodi kao SKZ su izvanbolnike usluge specijalista s kojima HZZO
ima ugovor. Inae, takav je nain uveden od 2006. U ranijim izvjeima su SKZ
i stacionar bolnice posebno prikazivani pa tako iz izvjea 2005. moemo
vidjeti omjere trokova stacionara (bolnike zdravstvene zatite) i SKZ
(specijalistiko konzilijarne zdravstvene zatite) (Grafikon 7.).

Grafikon 7. Raspodjela trokova za zdravstvenu zatitu 2005. (Izvor:
Godinje izvjee HZZO-a)

2.656.740.688
51.337.500
2.798.592.667
16.996.978
510.878.419
23.726.506
82.826.332
37.627.883
9.715.749
47.823
7.076.162
4.395.161.456

2.663.271.788
Primarna zdravstvena zatita
Cjepivo
Lijekovi na recept
Posebno skupi lijekovi
SKZ
Bolnika zdravstvena zatita
Ortopedski ureaji i pomagala
Zavod za javno zdravstvo
Zdravstvena zatita u inozemstvu
Trokovi stranih graana u RH
Zdr. zatita graana bez prebivalita
Zdravstvena zatita SFOR-a
Ostale medicinske usluge
kuna

Budui se od 2005. SKZ usluge vie ne prikazuju odvojeno, teko je
procijeniti koliki je njihov broj, kao i kolika se sredstva za tu vrstu usluga
izdvajaju. No, moemo pretpostaviti kako se radi o neprimjerenim i brojevima
BOL NI KI SUSTAV

333
usluga i novanim iznosima, jer je u listopadu 2007. prvi puta u povijesti
hrvatskog zdravstva priznato kako sustav sam vie ne moe obaviti sve traene
SKZ usluge, pa je ministar dopustio obavljanje tih usluga i u privatnim
poliklinikama.
302,303

4 43 3. . B Br r o oj j i i r r a as sp po or r e ed d b bo ol l n ni i c ca a

Prema Osnovnoj mrei zdravstvene djelatnosti (Narodne novine br. 188/04 i
115/07) broj, raspored i smjetajne mogunosti bolnica, predviene su na
sljedei nain (Tablica 21.).

Tablica 21. Osnovna mrea bolnikih zdravstvenih ustanova u Republici
Hrvatskoj po upanijama odnosno Gradu Zagrebu

upanija/Grad Zagreb
Naziv ustanove/sjedite
OB = Opa bolnica
SB = Specijalna bolnica
KBC = Kliniki bolniki centar
KB = Klinika bolnica
Broj
postelja
OB Bjelovar 337
Bjelovarsko-bilogorska
SB "Daruvarske toplice" 140
OB - Nova Gradika 160
Brodsko-posavska
OB J. Benevi - Slavonski Brod 511
OB Dubrovnik 323 Dubrovako-neretvanska
SB za "Kalos" Vela Luka 120
KBC Zagreb 1673
KB "Sestre milosrdnice", Zagreb 853
KB "Dubrava", Zagreb 600
KB "Merkur", Zagreb 311
Klinika za dijabetes, endokrinologiju "Vuk
Vrhovac",
35
Klinika za djeje bolesti Zagreb 205
Klinika za plune bolesti "Jordanovac" 232
Klinika za traumatologiju 174
Klinika za tumore 180
Klinika za inf. bol. "Dr. Fran Mihaljevi" 232
Grad Zagreb
OB "Sveti Duh", Zagreb 500
BOL NI KI SUSTAV

334
Psihijatrijska bolnica Vrape 881
Psihijatrijska bolnica "Sveti Ivan" 551
SB za bolesti dinog sustava djece i
mladei
75
SB za plune bolesti, Zagreb 100
SB za zatitu djece s neurorazvojnim i
motorikim smetnjama, Zagreb
60
Psihijatrijska bolnica za djecu i mlade
37
OB Pula 506
Istarska
Bolnica za ortopediju Rovinj
36
OB Karlovac 429
OB Ogulin 137 Karlovaka
SB Duga Resa 160
Koprivniko-krievaka OB "Dr. Tomislav Bardek" Koprivnica 359
OB Zabok 249
SB za med. reh. Stubike Toplice 150
SB za med. reh. Krapinske Toplice 456
Krapinsko-zagorska
"Magdalena" SB za kardiovask. kirurgiju 30
Liko-senjska OB Gospi 104
Meimurska upanijska bolnica akovec 351
KB Osijek 1160
Osjeko-baranjska
Opa upanijska bolnica Naice 150
Opa upanijska bolnica Pakrac 115
Opa upanijska bolnica Poega 250 Poeko-slavonska
SB za medicinsku rehabilitaciju Lipik 130
KBC Rijeka 1191
Klinika za ortopediju Lovran 101
Thalassotherapija - Crikvenica SB za
med. rehabilitaciju
82
SB za med. rehabilitaciju
Thalassotherapia Opatija
130
Ljeilite Veli Loinj 12
Primorsko-goranska
Psihijatrijska bolnica Rab + Lopaa 480
OB "Dr. Ivo Pedii" Sisak 456 Sisako-moslavaka
Ljeilite "Topusko" 71
BOL NI KI SUSTAV

335
Neuropsihijatrijska bolnica "Dr. Ivan
Barbot" Popovaa
699
KB Split 1539
Splitsko-dalmatinska
SB za med. reh. "Biokovka", Makarska 85
ibensko-kninska OB ibenik 456
OB Varadin 488
SB za kronine bolesti Novi Marof 300
SB za med. reh. Varadinske Toplice 488 Varadinska
Bolnica za plune bolesti i tuberkulozu
Klenovnik
261
Virovitiko-podravska OB Virovitica 300
OB Vinkovci 361
Vukovarsko-srijemska
OB Vukovar 150
OB Zadar 437
SB za ortopediju, Biograd 150 Zadarska
Psihijatrijska bolnica Ugljan 483
SB za kronine bolesti djeje dobi Gornja
Bistra
110
Zagrebaka
SB za med. rehabilitaciju Naftalan Ivani
Grad
60

Broj je postelja po svakoj upaniji / gradu prikazan na Tablici 22.

Tablica 22. Odnos broja stanovnika i broja postelja, te postotka stanovnitva i
postotka postelja prema mrei

UPANIJA / GRAD
BROJ
STANOV
NIKA
BROJ
POST
E-LJA
BROJ
POSTELJ
A NA
1000
STANO-
VNIKA
POSTOT
AK
UKUPNO
G
STANOV
NI-TVA
POSTOT
AK
UKUPNI
H
POSTEL
JA
Bjelovarsko-bilogorska 133084 477 3,58 3,00 2,17
Brodsko-posavska 176765 671 3,80 3,98 3,06
Dubrovako-neretvanska 122870 443 3,61 2,77 2,02
Grad Zagreb 779145 6699 8,60 17,56 30,50
Istarska 206344 542 2,63 4,65 2,47
Karlovaka 141787 726 5,12 3,20 3,31
BOL NI KI SUSTAV

336
Koprivniko-krievaka 124467 359 2,88 2,80 1,63
Krapinsko-zagorska 142432 885 6,21 3,21 4,03
Liko-senjska 53677 104 1,94 1,21 0,47
Meimurska 118426 351 2,96 2,67 1,60
Osjeko-baranjska 330506 1310 3,96 7,45 5,96
Poeko-slavonska 85831 495 5,77 1,93 2,25
Primorsko-goranska 305505 2006 6,57 6,88 9,13
Sisako-moslavaka 185387 1226 6,61 4,18 5,58
Splitsko-dalmatinska 463676 1624 3,50 10,45 7,39
ibensko-kninska 112891 456 4,04 2,54 2,08
Varadinska 184769 1537 8,32 4,16 7,00
Virovitiko-podravska 93389 300 3,21 2,10 1,37
Vukovarsko-srijemska 204768 511 2,50 4,61 2,33
Zadarska 162045 1070 6,60 3,65 4,87
Zagrebaka 309696 170 0,55 6,98 0,77
Ukupno 4437460 21962 4,95 100,00 100,00

Izdvojimo li etiri klinika sredita (Zagreb, Osijek, Rijeku i Split) u kojima
su i medicinski fakulteti, i usporedimo li postotak stanovnitva za koje
neposredno skrbe (grad zajedno sa upanijom) i postotak postelja, dobiti emo
prilino neravnomjernu raspodjelu. Tako Osijek i Osjeko-baranjska upanija
ima 7,45% stanovnika i 5,9% postelja, Split i Splitsko-dalmatinska upanija
10,45% stanovnitva i 7,39% postelja, a Rijeka i Primorsko-goranska upanija
6,88% stanovnitva i 9,13% postelja, dok Zagreb i Zagrebaka upanija imaju
24,5% stanovnika i 31,27% postelja. Prikaemo li razliku postotka postelja i
postotka stanovnitva Hrvatske, tada bi grafikon prikazivao sljedee (Grafikon
8.):

Grafikon 8. Razlike postotka stanovnitva i postotka postelje u etiri regionalna
sredita s klinikama

BOL NI KI SUSTAV

337
-1,49
6,77
2,25
-3,06 -4
-2
0
2
4
6
8
Osijek Zagreb
Rijeka Split


Iz grafikona je vidljivo kako Osijek i Split imaju negativnu razliku, odnosno
imaju vei postotak stanovnitva no postotak postelja, dok Rijeka i Zagreb
imaju u postotku vie postelja no to bi se to oekivalo s obzirom na postotak
stanovnitva. Je li nuna takva neravnomjerna raspodjela znanja i moi u samo
jednom sreditu, ostaje tema nekog drugog istraivanja. Najave o dovretku
Sveuiline bolnice u Zagrebu (ija bi cijena dovretka bila oko 500 milijuna
eura),
304
mogu biti politiki baloni, no ukazuju kako vlast ni ne razmilja o
navedenim neravnomjernostima, nego ih kani jo vie poveati.

BOL NI KI SUSTAV

338
4 44 4. . P Pr r e ed dv vi i e en ni i b br r o oj j b bo ol l n ni i k ki i h h l l i i j j e e n ni i k ka a

Prema podatcima Lijenike komore, u hrvatskim bolnicama u temeljnim
djelatnostima (interna, kirurgija, ginekologija, pedijatrija) nedostaje vie od 900
lijenika. Njihov je nedostatak po djelatnostima prikazana na Tablici 23.

Tablica 23. Nedostatak lijenika u bolnikom sustavu 2008. u temeljnim
medicinskim djelatnostima (Izvor: Lijenike novine.2008;69:8)

Djelatnost
Broj
specijalista
Potrebno
specijalista
Nedostaje
Interna medicina 838 1166 328
Kirurgija 491 810 319
Ginekologija 300 509 209
Pedijatrija 277 346 69
Ukupno 1906 2831 925

BOL NI KI SUSTAV

339
4 45 5. . D Dj j e el l o ok kr r u ug g r r a ad da a b bo ol l n ni i k ko og g s su us st t a av va a

Promatrajui ulogu bolnica u zdravstvenom sustavu, moemo rei kako je
njihova uloga dvojaka:
svojim uskim specijalistikim znanjem nadopunjuju rad obiteljskih
lijenika,
bolniki zbrinjavaju one bolesnike ije je zdravlje toliko narueno da im
je nuan bolniki smjetaj tijekom pruanja pomoi.
Uz navedeno bolnice bi trebale biti rasadnik znanja, strunog usavravanja,
praenja suvremenih medicinskih dostignua, istraivanja, a klinike i obuke
studenata medicine. Kada bi nae zdravstvo bilo ustrojeno na sustavni nain,
bolniki bi lijenici bili u neprestanom dodiru s obiteljskim lijenicima stalno
im prenosei znanje i unapreujui njihov rad. Tako bi graani dobivali niz
usluga ve na razini obiteljske medicine, tedei i svoje vrijeme, ali i
ostavljajui dovoljno vremena bolnikim lijenicima za bavljenje onim
pacijentima ija teina bolesti zahtijeva bolniko ispitivanje. Razvijemo li
zamisao o sustavnom ustroju naeg zdravstva, bolnice bi suraivale ne samo sa
obiteljskim lijenicima, nego i meusobno. Tako bi na nekom podruju bolnice
podijelile nadlenosti i strunosti za primjerice hladne operacije (to su one
operacije koje nisu hitne) ili za lijeenje odreenih bolesti iz svoje nadlenosti.
Na taj bi se nain sustav dalje usavravao, jer bi lijenici zbrinjavali veliki broj
graana s istom boleu pa bi mogli stjecati i dragocjeno iskustvo i pratiti
svjetska dostignua.
I jedan i drugi sluaj ukazuju na znatne neiskoritene mogunosti koje bi
meusobna umreenost s drugim dijelovima sustava donijela graanima. No,
takav bi ustroj znaio temeljito preureenje bolnikog sustava.
Kako je ve vie puta istaknuto, ukoliko u sustavu due vrijeme postoji neka
nepravilnost, sustav e se na nju naviknuti te nastojati djelovati unato
postojeim smetnjama. To e djelovanje biti manje uspjeno nego ako tih
smetnji nema, ali to esto primjeuju samo iskusni strunjaci. Navedena je
pojava odlika svih sustava. Tako e i ljudski organizam, ometen nekom
kroninom boleu (primjerice kroninom upalom zglobova) i dalje imati
sposobnost kretanja, iako e ona biti manja i znatno bolnija nego u sluajevima
zdravih zglobova. No, prilagoavanje na nove uvjete znai promjenu u nainu
kretanja nepravilnom i suvinom optereenju zglobova i miia koja dovode
po pojaanog umora i bolova te oteenja drugih zglobova. Na taj se nain
oteenje ili kvar u jednom dijelu sustava lanano prenosi na ostale dijelove.
BOL NI KI SUSTAV

340
Djelatnost se bolnikog sustava ogleda u dva oblika: pruanje usluga
savjetovanja ili injenja traenih pretraga na zahtjev obiteljskih lijenika (tzv.
specijalistiko konzilijarna zdravstvena zatita u lijenikom govoru SKZ) te
bolniki smjetaj i lijeenje (tzv. stacionarna djelatnost ili stacionar).


45.1. SKZ usl uge

Ovisno o smjetaju i opremljenosti, odnosi stacionara i SKZ djelatnosti
mogu se razlikovati od bolnice do bolnice, ali ugrubo govorei, svaka bolnica
oko 35 - 40% "zarade" ostvaruje na SKZ uslugama, a ostali dio na stacionaru.
Inae, radi jasnijeg razumijevanja, valja istaknuti kako SKZ usluge, osim
bolnikih lijenika, pruaju i izvanbolniki specijalisti (stoga se takve usluge i
nazivaju izvanbolniki SKZ), odnosno specijalisti koji rade u poliklinikama,
domovima zdravlja, specijalnim bolnicama ili privatno, a imaju ugovor s
HZZO-om. Upravo stoga nastaje razlika u ukupno iskazanim vrijednostima
SKZ-a koji, prema starijim izvjeima HZZO-a iznose vie od 50% ukupnih
bolnikih trokova (Grafikon 9.).

Grafikon 9. Odnosi trokova SKZ i bolnike zdravstvene zatite u financijskom
poslovanju HZZO-a za 2005. izraeno u milijardama kuna

2,7
4,4
0
1
2
3
4
5
SKZ Bolnika zatita
m
i
l
i
j
a
r
d
a

k
u
n
a


Valja istaknuti kako je omjer broja SKZ usluga i broja usluga u primarnoj
zatiti mjerilo dobro ustrojenog sustava. Po naravi bi stvari, broj usluga u
primarnoj zatita trebao viestruko (po preporuci Svjetske zdravstvene
organizacije oko tri puta
305
) nadmaivati broj usluga u SKZ-u. No, u naem je
BOL NI KI SUSTAV

341
sustavu upravo obratno broj je usluga u SKZ-u vei no broj usluga u
primarnoj zatiti. Tako Pokazatelji koritenja zdravstvene zatite i drugih prava
iz zdravstvenog osiguranja koji su izvreni tijekom 2006. i 2007. godine
a

pokazuju sljedee: (Grafikon 10.)

Grafikon 10. Broj usluga zdravstvene zatite tijekom 2006. i 2007.

71606375
73160428
69698576
70188799
67000000
68000000
69000000
70000000
71000000
72000000
73000000
74000000
2006. 2007.
b
r
o
j

u
s
l
u
g
a
Primarna zatita
SKZ


Ono to dodatno zabrinjava jest injenica kako se broj usluga u SKZ-u vrlo
brzo poveava, dok broj usluga u primarnoj zatiti to ini vrlo sporo. Tako je
2002. broj usluga u primarnoj zatiti bio 64 991 233, a u SKZ-u 54 494 211, da
bio u 2007. broj usluga u primarnoj zatiti bio 69 698 576, a u SKZ-u 73 160
428, to znai kako je broj usluga u primarnoj (koji je ionako nizak) porastao za
7,2%, a SKZ usluga za 34,3% (slika 13.).
Prema navedenom, na piramidno ustrojeni zdravstveni sustav, kroz prizmu
uinjenih usluga izgledao bi upravo kao piramida - samo naopako okrenuta
(Slika 13.).
Kako bi "naopakost" naeg sustava bila potpuna valja spomenuti kako se
ista pojava dogaa i u odnosu izmeu opih bolnica i klinikih bolnica. Iako bi
temelj bolnikog lijeenje trebale biti ope bolnice, dok bi u klinike (tercijarnu
razinu) bili upuivani samo oni rijetki bolesnici koji se ne mogu zbrinuti na
razini opih bolnica, u Hrvatskoj se "dogodio svjetski paradoks da u tercijarnoj

a
Godinje izvjee HZZO-a za 2007.
BOL NI KI SUSTAV

342
skrbi ima vie akutnih postelja, nego na sekundarnoj razini (bolnice)."
306
(Slika
14.)
BOL NI KI SUSTAV

343














Slika 13. Hrvatski naopaki piramidni ustroj zdravstvenog sustava



















Slika 14. Naopakost odnosa akutnih kreveta izmeu opih bolnica i klinika u
Hrvatskoj (Izvor: Osnovna mrea zdravstvene djelatnosti,
Narodne novine. Br. 188/04. i 115/07.)

Broj usluga u SKZ-u
73 160 428
Broj usluga u
obiteljskoj medicini
69 698 576
SKZ
0M
Broj postelja u klinikama
8486
Broj postelja u bolnicama
7129

KIinike
Bolnice
BOL NI KI SUSTAV

344
to za jedan sustav znai obrnut smjer djelovanja, moemo sami iskuati
vozimo li automobil unazad. I dok emo jo na parkiralitu moi zadovoljiti
potrebe kretanja, vonja e gradom, a osobito autocestom ipak predstavljati
potekou. Slino je i s naim sustavom kratkorono, takvo je djelovanje
mogue, no takva e obrnuta vonja na duge staze biti pogibeljna.
Osim pruanja savjeta obiteljskim lijenicima, bolniki lijenici u
svakodnevnom radu takoer pomau i jedni drugima. Tako e dijabetolog u
lijeenju posljedica eerne bolesti esto traiti savjet neurologa, oftalmologa i
dermatologa, dok e kardiolozi zbog estih lupanja srca ili tekoa zbog
nepravilnog rada traiti i savjet psihijatra. Iako takav konzilijarni, odnosno
povrni i rascjepkani pristup ima svoje opravdanje kod sloenih zdravstvenih
stanja s rijetkim pojavnim oblicima neke bolesti, valja rei kako se ne tako
rijetko pretjeruje. Tako specijalisti esto vie ne znaju ili ne ele znati
zbrinjavati ni jednu tekou pacijenta osim one zbog kojega ga lijee. Tako
dijabetolozi za bolove u miiima nogu (neuralgije) koje su posljedica same
eerne bolesti, odnosno jedan vid razvoja bolesti, za pregled zovu neurologa,
iako bi bilo za oekivati da jedan specijalist zna sve o svome podruju, pa tako i
o posljedicama bolesti koje lijei. Jednako je i s promjenama na onoj pozadini
ili visokog tlaka u tim se sluajevima u konzilijarni pregled zove oftalmolog,
odnosno nefrolog. Takvo rascjepkano i povrno promatranje svoga pacijenta
koje se svodi na promatranje jednog organa ima niz negativnih posljedica:

U nepotrebnom optereenju lijenika koji jedan dan u tjednu rade kao
"konzilijarni" obilazei odjele i esto utvrujui stanja koja su jasna i
studentu medicine.

Otuenja lijenika i pacijenta. Budui da svaki lijenik promatra samo
jedan organski sustav ili, samo jedan organ, pacijenti se poinju vie
osjeati kao skup organa, a manje kao jedinstvena bia.

Gubitak povjerenja u strunost lijenika. Ako je za svaki simptom
nuno zvati drugog specijalistu, pacijent e dovesti u sumnju strunost
specijaliste koji ga lijei.

Pad vrsnoe lijeenja. Upitno je lijeenje koje se sastoji od zbrajanja
tuih nalaza i miljenja, a na to upravo slii takav rascjepkan,
konzilijarni, pristup.

BOL NI KI SUSTAV

345
Uz SKZ usluge, vee se jo jedan vaan pojam tzv. kolateralno
upuivanje, a koji se odnosi na upuivanje na budue pretrage kod drugih
specijalista od bolnikog lijenika kojemu se obiteljski lijenik obratio za
savjet. Naime, uputi li lijenik obiteljske medicine svoga pacijenta (recimo
srednje dobi) na savjet psihijatru (primjerice zbog nesanice i glavobolje
uvjetovane potekoama u poduzeu), psihijatar u svome nalazu moe navesti:
"Preporuam pacijenta uputiti na psihologijsko testiranja, neurologu te
internisti. Uz to preporuam uiniti REG, EEG, RTG C kraljenice te MR
mozga. Kontrola s nalazima". Poslua li obiteljski lijenik navedene upute te
bolesnik zaista i uini sve traeno, vjerojatno e u nalazima dobiti "umjereno
smanjeni protok krvi kroz vertebralne arterije" i "degenerativne promjene na
vratnoj kraljenici", "uredan MR mozga" i "neurotsku strukturiranu linost" (to
bi sve bili nalazi primjereni dobi). No, dolaskom neurologu, isti moe zbog
promjena na vratnoj kraljenici uputiti ortopedu ili fizijatru i traiti nove
laboratorijske nalaze i nove pretrage (EMNG), i jasno, ponovno traiti "kontrolu
s uinjenim nalazima". Odlaskom fizijatru, pacijent e vjerojatno dobiti
preporuku za provoenje fizikalne terapije, nakon koje, naravno, slijedi
kontrola. Kako se fizikalna terapija mora ekati i po mjesec dana, a zatim
ponovno i kontrola, to e znaiti kako e protei bar par mjeseci dok pacijent ne
uini traeno lijeenje i kontrolu fizijatra. Ako se stanje ne popravi, slijedi jo
jedna seansa fizikalne terapije, na to se mora ponovno ekati (osim ako imamo
vezu). Nakon uinjene fizikalne terapije, valja otii na kontrolu neurologu. No,
EMNG e biti tek za mjesec dana, a neurolog nas nee primiti dok ne uinimo
sve potrebno. Ako i kada i to prebrodimo, treba se pojaviti na zakazanu kontrolu
psihijatru, koji, ako nam nije bolje, moda proiri pretrage i na titnjau pa tada
ponovno sve u krug. Navedeni primjer, iako e to mnogi pomisliti, nije
zajedljivi opis rada SKZ slube; rije je o svakodnevnom, uobiajenom
postupku u naem zdravstvenom sustavu.
Dakle, kolateralno se upuivanje odnosi na one pretrage te naredna
upuivanja drugim specijalistima koja uope nisu traena, nego je specijalist
kojemu je pacijent upuen radi davanja miljenja iz njegove nadlenosti
jednostavno preuzeo budue lijeenje.
Uestalo kolateralno upuivanje oslikava sustav u kojemu je sekundarna
zatita preuzela posao primarne, pa stoga ne udi podatak da u 2007. ima vie
SKZ usluga, nego usluga u primarnoj zatiti. Iako bi to trebao biti alarm za
uzbunu cijelog sustava, nitko od odgovornih to ne smatra zabrinjavajuom
injenicom.
BOL NI KI SUSTAV

346
Jasno je kako e sustavi koji "idu naprijed vozei se unazad", svojim loim
ustrojem proizvoditi i niz, po sustav negativnih posljedica. Meu bitne
negativnosti modela u kojemu SKZ obavlja posao primarne zatite svakako
valja istaknuti:
Pretvaranje pacijenta i njegovih tegoba u izvore zarade. Iako mnogi
graani tumae obilje dobivenih pretraga znakom brige za njihovo
zdravlje, malo ih je svjesno kako je rije o neemu znatno prizemnijem
zaraivanju na njihovoj bolesti. Veliki je dio traenih pretraga
potpuno nepotreban i nema drugu zadau nego znatno uveati raune
bolnica.

Uruavanje vrsnoe zdravstvene zatite za jedan stupanj. Preuzme li
SKZ sluba veliki dio poslova primarne zatite dolazi do unazaivanja
rada sustava za jedan stupanj nanie. Umjesto bavljenja zaista sloenim,
uskospecijalistikim poslovima, SKZ se nepotrebno optereuje
sluajevima ije lijeenje valja zapoeti i dovriti na razini obiteljske
medicine. Na taj nain bolniki lijenici nemaju vremena za pacijente
kojima se zaista valja posvetiti. Time prividno "dobro prolaze" pacijenti
koji nepotrebno dobivaju visoko specijalistiku medicinsku skrb, a
zakinuti su oni teki pacijenti kojima je ona zaista potrebna.

Oteana dostupnost SKZ usluga. Preoptereenost SKZ slube proistekla
iz naopakog rada sustava, stvara duge popise ekanja i oteava
dostupnost specijalistikoj zdravstvenoj zatiti.

Pojavljivanje korupcije. Dugi popisi ekanja stvaraju savrene uvjete za
veze i protekcije, ali i za korupciju. Preklope li se duge liste ekanja s
nemoralnim lijenicima koji rade na takvim odjelima dolazi do
feudalizacije pojedinih odjela, odnosno do "legaliziranja korupcije"
uvjeta u kojima svi (i graani i uprava bolnice) tono znaju nain
dolaska na popis, ali u naelu nitko nita ne poduzima.

Pojavljivanje nepotrebnih trokova u sustavu. Podsjetiti emo se kako
se nepotrebni trokovi u zdravstvu odreuju kao "trokovi koji su
nepotrebni sa stajalita ishoda (rezultata) lijeenja i kvalitete
zdravstvene zatite". Velika veina nalaza koji se nikada ili ne podignu
nakon pojedinih pretraga ili su potpuno uredni, govori i o razmjeru
nepotrebnog upuivanja, ali i o razmjeru nepotrebnih trokova nastalih
BOL NI KI SUSTAV

347
vodeom ulogom SKZ slube u sustavu.
a,

307
Iako e se tek kasnije
govoriti o popisima vanosti u hrvatskom zdravstvenom sustavu, jasno
je kako su se takva sredstva mogla razumnije i korisnije upotrijebiti.

Umanjivanje elje za radom vrhunskih strunjaka. Dok navedeni sustav
polovinog rada, bilo obiteljske medicine bilo SKZ slube pogoduje
manje odgovornim lijenicima, on (takav sustav) predstavlja teko
breme za strunjake koji vole svoj posao i koji mu se istinski ele
posvetiti. Takvi lijenici obino stre u svome okruenju predstavljajui
teret i sebi (zbog stalnog izdvajanja i nesuglasja sa svojom okolicom), i
onim lijenicima koji su se uklopili u postojei sustav i koji su njime
zadovoljni.

Bijeg strunjaka iz sustava. Bude li na sustav dobio ozbiljnog
suparnika, moemo oekivati bijeg strunjaka koji su nezadovoljni
sadanjim modelom "naopakog zdravstva" u privatne bolnice koje e
znati prepoznati njihovu vrijednost.
b
to znai gubitak takvih
strunjaka, osjetiti e samo oni ije zdravstveno stanje bude zahtijevalo
visokostrunu uslugu koja im, zbog manjka vrhunskih znalaca svoga
posla nee biti dostupna.

45.2. Bol ni ki smj etaj

45.2.1 Povijest

Zavirimo li u povijesne dokumente, vidimo da je Hrvatska 1963. imala
gotovo isti broj bolnica kao i danas (61 bolnicu 1963.,
308
a 64 bolnice 2007.)
Dananji je raspored bolnica posljedica dva povijesna utjecaja: jedan je od njih
SIZ-ovski
c
razvoja bolnikog sustava, a drugi je razvoj sustava koji je

a
Prema izjavama iz samog Ministarstva zdravstva, u manjim se bolnicama ak 60%
nalaza CT-a nikada ne podigne ili su uredni, dok je u Zagrebu takvih sluajeva 20%.
b
Privatna je klinika Akromion, upravo takav jedan primjer, http://www.akromion.hr/,
datum pristupa 14. 11. 2008.
c
SIZ skraenica za Samoupravna interesna zajednica, tijelo upravljanja (u bivoj
socijalistikoj Hrvatskoj) u nekom podruju drutvenog ivota (primjerice zdravstvu)
ije se vrhovno tijelo upravljanja (skuptina) sastoji od vijea korisnika zdravstvenih
usluga (sastavljenog od predstavnika zaposlenih radnika) i vijea davatelja zdravstvenih
usluga (djelatnici u zdravstvu). S obzirom na postojanje znatne nadmoi (u znanju i
BOL NI KI SUSTAV

348
odgovarao tadanjoj dravi. Za obilje bolnica svakako je zasluan tadanji SIZ-
ovski model razvoja zdravstva u kojemu je svaki SIZ zdravstva, samostalno
razvijao i vodio svoju zdravstvenu politiku. Tako su se bolnice esto razvijale
kao izraz volje i htijenja lokalnih politiara, bez prave medicinske
utemeljenosti, a to je imalo za posljedicu nastanak prilino neravnomjernog,
medicinski nerazumnog, a plateno vrlo skupog bolnikog sustava.
Drugi je krivac sadanjeg broja i rasporeda bolnica, ostavtina rasporeda
koji je postojao u Jugoslaviji. Kako je raniji bolniki sustav bio prilagoen
tadanjoj dravi, raspadom je bive drave nastupila neuravnoteena i
neprimjerena podjela bolnica. Tako je na nekim podrujima stanovnitvo ostalo
bez bolnike skrbi jer je istu ostvarivalo u susjednim republikama bive
Jugoslavije (primjerice, graani juno od upanje bolnike su usluge ostvarivali
u Brkom), a druge su bolnice zbog smjetaja na granici ostale bez ranijih
pacijenata (Slavonski Brod, Dubrovnik). Budui da nakon uspostave Hrvatske
nije provedena planska preraspodjela bolnica, zaostala je stara mrea koja nije
primjerena novim potrebama. Tako je recimo razmak izmeu vinkovake i
vukovarske bolnice 20 km (stanovnici koji ive izmeu ta dva grada imaju
bolnicu na svakih 10 km) iako se obje nalaze svega 34 (vukovarska), odnosno
40 km (vinkovaka) od klinike bolnice u Osijeku (pa je uope upitna potreba
obiju bolnica). S druge e strane graani juno od upanje morati prevaliti put
od gotovo 70 km do prve bolnice (Rainovci su udaljeni 68 km do najblie -
Vinkovake bolnice). Tako neki graani (ne raunajui one koji stanuju u
gradovima s bolnicom) imaju bolnicu na svakih 10 km, a drugima je udaljenja
gotovo 70 km.
S obzirom da su bolnice najvei potroai u zdravstvenom sustavu, udi to
vlada nije pristupila ozbiljnom preustroju bolnikog sustava i to ne samo zbog
znatne utede koja bi se time ostvarila, nego, to je mnogo bitnije, zbog
unaprjeenja zdravstvene skrbi. Naime, dobro su opremljene poliklinike
(ambulante s bolnikim specijalistima u kojima se obavljaju pregledi, ali u
kojima nema bolnikog zbrinjavanja) koje s lakoom rade u dvije smjene,
znatno korisnije i uinkovitije i jeftinije no glomazne bolnice koje obiluju
praznih hodom.
Kad smo ve kod usporedbe sa zdravstvom od prije tridesetak godina,
zanimljivo je primijetiti kako neprestano raste postotak stanovnitva koje se
svake godine bolniki zbrinjava. Naime, usporedba suvremenog hrvatskog
bolnikog sustava s bolnikim sustavom u Jugoslaviji pokazuje sljedee to je

mogunosti rjeavanja zdravstvenih pitanja) djelatnika u zdravstvu u odnosu na vijee
korisnika usluga, SIZ-ovi su zdravstva bili pod izravnim utjecajem lijenikog stalea.
BOL NI KI SUSTAV

349
medicina suvremenija i naprednija to vie pacijenata zavrava u bolnici. Tako je
u Jugoslaviji 1950. u bolnici lealo 5,24% stanovnika, 1963. to je ve bilo
8,18%,
309
a danas (2006.) u Hrvatskoj u vremenu monih lijekova, kune njege i
fizikalne terapije u kui, ve 16,8% stanovnitva svake godine zavri u
bolnici.
310
Nastavimo li tako zaista e se obistiniti duhovita izreka profesorice
Lonarek: "Medicina je pak, kau, toliko napredovala da vie ni jedan ovjek
nije zdrav",
311
odnosno napretkom e medicine uskoro svaki graanin svake
godine odleati bar nekoliko dana u bolnici (Grafikon 11.).

Grafikon 11. Postotak bolniki lijeenog stanovnitva u Jugoslaviji i suvremenoj
Hrvatskoj

16,18
8,18
5,82
5,24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1950. (Yu) 1953. (Yu) 1963. (Yu) 2006. (HR)
%

b
o
l
n
i

k
i

l
i
j
e

e
n
o
g

s
t
a
n
o
v
n
i

t
v
a



Zanimljivo je kako se neke vrijednosti u zdravstvenom sustavu, unato
izvrsnim medicinskim dostignuima, gotovo uope nisu promijenile.
BOL NI KI SUSTAV

350
Usporedimo li broj postelja na 1000 stanovnika, broj medicinskog i
nemedicinskog osoblja koji opsluuju jednu postelju od prije 50 godina i danas
moemo uoiti sljedee. (Tablica 24.)



Tablica 24. Usporedba nekih zdravstvenih pokazatelja u Jugoslaviji 1963. i
Hrvatskoj 2001.

Promatrana vrijednost
JUGOSLAVIJA
1963.
HRVATSKA
2001.
Broj stanovnika 19.065.000 4.437.460
Broj postelja 91.295 21.962
Broj postelja na 1000 stanovnika 4,79 4,95
Ukupno ispisanih bolesnika 1.558.998 710.943
Broj bolesnikih dana 31.134.649 8.097.855
Broj bolesnikih dana po 1 stanovniku 1,63 1,82
Prosjean broj dana jednog bolnikog
lijeenja
19,97 11,39
Postotak stanovnitva koje je bilo u
bolnici
8,18 16,02
Broj lijenika 8.431* 12.149**
Broj lijenika na 1000 stanovnika 0,44 ? 2,74 ?
Broj medicinskog osoblja 33.893 27.891
Broj nemedicinskog osoblja 31.271 14.762
Ukupan broj zdravstvenih djelatnika 65.164 42.653
Postotak zdravstvenih djelatnika od
broja stanovnika
0,34 % 0,96%
Broj nemedicinskih radnika na 1
medicinskog
0,92 0,53
Broj medicinskog osoblja na 1 postelju 0,37 0,67
Ukupan broj djelatnika na 1 postelju 0,71 1,94

BOL NI KI SUSTAV

351
* Prema izvoru (Medicinska enciklopedija) nije jasno je li rije o ukupnom broju
lijenika ili samo onih koji su u sustavu, odnosno samo onih koji rade u
bolnikom sustavu. Sukladno navedenom, i broj lijenika na 1000 stanovnika
valja promatrati kao uvjetnu vrijednost.
** Broj lijenika koji rade u zdravstvenom sustavu; ukupan broj svih licenciranih
lijenika u RH na dan 31. 12. 2007. iznosi 16.568 (dio je u drugim
nezdravstvenim ustanovama: HZZO-u, farmaceutskim tvrtkama). Ukoliko bi
se uzimao ukupan broj lijenika tada bi broj lijenika na 1000 stanovnika bio
3,73.
Iznesene bi rezultate mogli razvrstati u dvije skupine: jedna koja govori o
medicinskim dostignuima, a druga koja govori o ustroju zdravstvenog sustava.
Iako razlike u medicinskim dostignuima i njihovoj primjeni nisu tema ovog
poglavlja, valja nam samo ukratko spomenuti kako se dio neloginosti (postotak
stanovnitva koje svake godine bude u bolnici) moe dijelom objasniti i
napretkom medicine. Naime, produljenjem oekivanog trajanja ivota, ljudi
postaju stariji te obolijevaju od sve vie bolesti. Tehnoloki i uope medicinski
napredak pronalazi rjeenja za sve vei broj takvih stanja (ugradnja premosnica,
umjetnih kukova, koljena) pa je razumljivo i povean broj operacija i
posljedinih boravaka u bolnici. S druge strane, iskorjenjivanje mnogih zaraznih
bolesti i nekih drugih bolesti govorilo bi u prilog znatno manjem broju prijema
u bolnicu.
Oito je kako podatci iz ovoga podruja zahtijevaju ozbiljnija istraivanja.
No, ono to je za nas zanimljivo jest promatrati ponaanje sustava.
Zanimljivo je kako je unato razvoju medicine u posljednjih 40 godina broj
postelja na 1000 stanovnika ostao gotovo jednak (4,79 u Jugoslaviji 1963. i 4,95
u Hrvatskoj 2001.), a slino se odnosi i na broj bolesnikih dana po jednom
stanovniku (u Jugoslaviji 1963. 1,63, u Hrvatskoj 2001. 1,83). Budui da se broj
dana bolnikog lijeenja znatno smanjio (sa 19,97 na 11,39) poveao se broj
stanovnika koji zavravaju u bolnici (sa 8,18% na 16,02%). ini se kako se
reformama nije nita promijenilo izgleda kao da se sustav opire bilo kakvoj
promjeni odredi li se manji broj dana lijeenja, bolnice e primati vie
bolesnika.
Ono to je tee objanjivo jesu razlike u postotku stanovnitva zaposlenog u
bolnikom sustavu. Dok je to 1963. u Jugoslaviji bilo 0,34%, nakon reforme i
stalnog "usavravanja" zdravstvenog sustava, u Hrvatskoj 2001. ak 0,96%
stanovnitva radi u bolnikom sustavu. Jednako je tako teko objanjiv podatak
da je 1963. broj djelatnika koji opsluuje jednu bolesniku postelju bio 0,71, a
da je nakon 45 godina taj broj 1,94. Valja podsjetiti kako prije 45 godina nije
postojala ni sluba kune njege, ni fizikalne terapije u kui, ime sve navedeno
dobiva jo veu injeninu teinu.
BOL NI KI SUSTAV

352

BOL NI KI SUSTAV

353
4 46 6. . P Po os st t o oj j l l i i b bo ol l n ni i k ki i s su us st t a av v? ?

Kao to bi obiteljska medicina trebala biti cjeloviti sustav, to bi trebale biti i
bolnice. Taj bi se sustav trebao temeljiti na radu opih bolnica,
a
dok bi se
specijalne bolnice
b
bavile uskim subspecijalistikim sluajevima, a klinike bile
sredita za nastavu, istraivanje te primjenu vrlo skupe tehnologije ija je
uporaba razumna samo onda kada se to ini u velikom broju sluajeva, a to e
se dogoditi ako se vrlo rijetki (i/ili teki) sluajevi okupe na jednom mjestu.
Dakle, i bolniki bi sustav takoer trebao biti piramidno ustrojen temelje bi
sainjavale ope bolnice koje bi trebale zbrinjavati najvei dio graana koji
imaju potreba za bolnikim lijeenjem, dok bi vrlo mali dio graana bio dalje
upuivan u specijalne bolnice, odnosno klinike. No, sustavnost bi se u ustroju
bolnica, trebala oitovati (kao uostalom i u obiteljskoj medicini) ne samo u
uspravnoj povezanost sa specijalnim bolnicama i klinikama, nego i u
meusobnoj vodoravnoj povezanosti. To bi znailo kako bi ope bolnice trebale
meusobno suraivati za dobrobit pacijenata. Niz je pretraga i operacija koje se
u nekim bolnicama dugo ekaju, dok bi to u drugima bilo mogue trenutno
uiniti. Kada bi bolnice bile sustavno ureene, znatno bi se ubrzala pretraga
pacijenata te poveala dostupnost medicinske skrbi. Najava vlade kako e
izraditi zajedniki popis ekanja za cijelu dravu (pa e primjerice pacijenti iz
Osijeka koji trebaju ekati ugradnju kuka 2 godine to isto moi uiniti odmah u
Dubrovniku) na tragu je ostvarenje takve zamisli. No, takav model djelovanja u
bolnikom sustavu podrazumijeva sljedee:
Jednaku strunost u subspecijalistikim poslovima svih lijenika u
hrvatskim bolnicama, to je samo po sebi nespojivo. Naime, nije za
oekivati kako e od desetak ortopedskih operacija (ramena, kuka,
koljena, stopala, lakta, ake) svi opi ortopedi u Hrvatskoj biti jednako
struni. No, kada bi bolniki sustav doista bio sustav, bilo bi mogue
podijeliti takozvane hladne operacije (one koje nisu hitne) izmeu opih
bolnica na bolnice u nekoj regiji. Tako bi, primjerice, bolnica u
Naicama operirala samo stopala, bolnice u Vukovaru samo koljena, u

a
"Ope bolnice smatraju se okosnicom cjelokupne bolnike mree jedne zemlje. Jezgra
je ope bolnice kirurki i interni odjel. Prema mjesnim potrebama i mogunostima, oko
ta dva odjela mogu se podizati ostali u manjem ili veem broju." Medicinska
enciklopedija, Vol. 1, str. 537.
b
"Dok se u opim bolnicama lijee svi bolesnici bez obzira na spol, uzrast i bolest,
dotle specijalne bolnice slue za lijeenje odreene bolesti ili bolesti odreenog uzrasta
ili spola." Medicinska enciklopedija, Vol. 1, str. 537.
BOL NI KI SUSTAV

354
Slavonskom bi se Brodu operirali samo laktovi. Takvom bi se podjelom
postigao veliki broj istih operacija u nekoj bolnici ime bi lijenici imali
veliko iskustvo, mogli bi pratiti suvremena dostignua iz tog podruja,
istraivati i objavljivati radove, a to bi u konanici dovelo do stvaranja
vrhunskih subspecijalistikih strunjaka iz odreenog podruja.

Neprofitni rad bolnica. Iznesena bi podjela bila mogua kada bolnice ne
bi bile pod stalnim pritiskom dosezanja ili neprekoraenja odreenih
granica potronje. Budu li naime znatno ispod granice, bolnice se izlau
mogunosti smanjenja sredstava, a budu li prekoraili odreenih iznos,
ravnatelji e biti smijenjeni.
312
Budui da bi podjelom posla nekim
bolnicama pripale operacije ili postupci koji su manje plaeni od drugih
operacija ili postupaka, u trenutnim bi uvjetima plaanja te bolnice bile
u loijem poloaju od onih koje bi se bavile skupljim medicinskim
uslugama.

U stvarnim, sadanjim uvjetima, u kojima se svaka bolnica (odnosno svaki
ravnatelj) bori za sebe teko je oekivati bilo kakav oblik suradnje. Jer, bude li
se privredna situacija ozbiljnije pogorala i broj se bolnica morao svesti u
razumnu mjeru, tada e bolnice biti izravni suparnici i svaka e nastojati
dokazati kako upravo ona, a ne susjedna bolnica, mora preivjeti.

BOL NI KI SUSTAV

355
4 47 7. . N Ne em me ed di i c ci i n ns sk ko o o os so ob bl l j j e e u u b bo ol l n ni i k ko om m
s su us st t a av vu u

Slijedom injenice to bolnice troe najvei dio sredstava u zdravstvenom
sustavu, bilo je za oekivati potanko razumijevanje svih initelja koji utjeu na
tu potronju. No, zauuje koliko malo podataka ima o radu bolnikog sustava.
Dok se o obiteljskoj medicini zna gotovo sve to se moe znati, to je bolniki
sustav potpuno neproziran (netransparentan). ak se ni inae dostupne
injenice nejasno prikazuju ili se uope ne prikazuju.
a, 313
Budui da se uporno
navodi kako 75 85% trokova bolnica odlazi na plae zaposlenih, valjalo bi
vidjeti kakav je broj i uestalost pojedinih zanimanja u bolnikom sustavu. Pri
tome se bolniko osoblje obino dijeli u dvije velike skupine: medicinsko i
nemedicinsko, a medicinsko ponovno na lijenike i srednje medicinsko osoblje
(sestre, tehniari).
Prema podatcima iz godinjeg izvjea HZZO-a za 2001. u zdravstvenom je
sustavu ukupno radilo 57.337 osoba. Od ukupnog je broja zaposlenih, 74,39%
bilo zaposleno u bolnikoj zdravstvenoj zatiti. Prema istom izvoru na dan 31.
12. 2001. zdravstvenu je bolniku zatitu prualo 27.891 (65,39%) zdravstveni
djelatnik te 14.762 (34,61%) nezdravstvena radnika, odnosno ukupno 43.653
osobe. Broj je zaposlenika i njihova podjela u 2000. prikazana na Tablici 25.

Tablica 25. Broj zaposlenih djelatnika i njihova podjela na dan 31. 12. 2000. u
zdravstvenim ustanovama bolnike zdravstvene zatite

Zdravstveni
djelatnici
Nezdravstveni
djelatnici
Bolnika ustanova
Ukupno % Ukupno %
Broj
nezdravstvenih
djelatnika na 1
zdravstvenog
KBC 5.011 17,97 2.420 16,39 0,48
KB 6.794 24,36 3.397 23,01 0,50
Klinike 2.142 7,68 970 6,57 0,45
Ope bolnice 10.442 37,44 4.847 32,83 0,46
Specijalne bolnice 3.502 12,56 3.128 21,19 0,89

a
Ta je nejasnost i nedostupnost podataka uzrokovala vrlo loe ocjene hrvatskog
zdravstva koje su je, prema dostupnosti podataka u javnim medijima, smjestile na 29.
mjesto (od 31 mogueg) u Europi (Jureko G: Hrvatski zdravstveni sustav na dnu liste,
Jutarnji list, 14. 11. 08.)
BOL NI KI SUSTAV

356
Ukupno bolnice 27.891 100,0 14.762 100,0 0,53
Izvor: Godinje izvjee HZZO-a za 2001.
Ono to se jo navodi prigodom rasprava o zdravstvenim djelatnicima u
bolnikom sustavu jest broj osoba koje "opsluuju" jednu postelju (jednog
bolesnika). Stanje je iz 2001. prikazano na Tablici 26.

Tablica 26. Broj zdravstvenih i nezdravstvenih djelatnika po jednoj postelji u
bolnikom sustavu 2001.

Ustanova
Zdravstvenih
djelatnika
Nezdravstvenih
djelatnika
Ukupno
djelatnika
KBC 1,57 0,76 2,33
KB 1,39 0,69 2,08
Klinike 1,59 0,72 2,31
Ope bolnice 1,29 0,60 1,88
Specijalne bolnice 0,37 0,33 0,70
Ukupno 1,03 0,55 1,58
Izvor: Godinje izvjee HZZO-a

Iako i sami ministri ponekad priznaju kako je udio nemedicinskog
osoblja u bolnikom sustavu prevelik,
314
nikada se nije provelo ozbiljno
istraivanje koje bi osvijetlilo to pitanje. Je li to stoga to bi rezultati bili
pogubni za sustav ili se na potekou nedovoljno ozbiljno gleda, ostaje
tema nekih drugih radova.
BOL NI KI SUSTAV

357
4 48 8. . P Pl l a a a an nj j e e b bo ol l n ni i k ko og g s su us st t a av va a

Pojednostavljeno govorei, bolniki se sustav moe plaati na dva naina:
izravno od strane drave kao dio dravnog aparata (jednako kao i pravosue,
policija, vojska) ili trino - odnosno ovisno o ostvarenim uslugama.
Prvi model (koji bolnice tretira kao dio dravnog sustava) moemo nazvati
i neprofitni jer bolnice tada djeluju po naelu neprofitnih udruga njihovo e
poslovanje biti usmjereno na ostvarivanje zadae zbog kojih su i osnovane (u
ovom je sluaju to unaprjeenje zdravlja odnosno lijeenje pacijenata), a
dobiveni e se novac moi koristiti jedino za temeljnu djelatnost. Plae su
lijenika u cijeloj dravi jednake i sukladne ugovoru lijenikog sindikata i
dravne administracije.
Drugi, takozvani trini model stavlja bolnice u trino natjecanje. Postoje
cijene usluga, postoje pacijenti koji mogu ili ne mogu platiti pojedine usluge, te
postoji zavrni raun koji kae je li bolnica poslovala uspjeno ili ne, odnosno
hoe li dalje raditi ili biti zatvorena. Plae su lijenika razliite, ovisne o
uspjenosti bolnice i trine vrijednosti pojedinih lijenika te se izravno
dogovaraju izmeu vlasnika bolnice i lijenika.
Kojemu modelu pripada hrvatsko plaanje bolnikog sustava? Promatramo
li injenice po kojima su bolnice izravno plaane od strane drave, rekli bismo
kako je rije o neprofitnom modelu. Dakle, poslovale bolnice dobro ili loe,
ostvarile mnogo ili malo usluga, dobivaju osigurane iznose i ne moraju brinuti o
svom opstanku. Bolnice ne mogu veim radom i uspjenijim poslovanjem
zaraditi vie od predvienog, jer postoje ogranienja (tzv. limiti) za svaku
bolnicu. Poveati je ogranienje mogue znatnim prekoraenjem ostvarenih
usluga (u odnosu na zadani iznos) kako bi se sljedee godine (moda) taj iznos
poveao.
Budui da i lijenici imaju plae ugovorene izmeu sindikata i drave, rekli
bismo kako je financiranje hrvatskog bolnikog sustava oito neprofitno. Uz to
od reforme zdravstva 1993. unato jasnim dokazima o neodrivosti postojanja
odreenih odjela (ponekad ak i cijelih bolnica), ni jedna nije zatvorena, to ve
samo po sebi govori o neprofitnom plaanju bolnikog sustava.
a


a
Moda e mnoge zauditi kako je u bivoj Jugoslaviji koja je imala socijalistiko,
netrino ureenje zdravstva, bilo vrlo ivo u bolnikom sustavu. Tako u Medicinskoj
enciklopediji (vol. 1 str 552) nalazimo podatak da je u razdoblju izmeu 1953. i 1963.
ukinuto ukupno 26 opih bolnica, dok se istovremeno otvorilo 10 opih bolnica.
Promjena je pobola stanovnitva dovela i do promjena u ustroju bolnikog sustava koji
se prilagodio novim uvjetima, pa su od 1953. do 1963. ukinute tri djeje bolnice za
BOL NI KI SUSTAV

358
Kakvo je stanje u nas? Reformom se 1993. "u bolnikom sustavu uvodi tzv.
Trini sustav unutar dravnog vlasnitva. To znai, da bolnice vie ne dobivaju
nego zarauju novac. Svim bolnikim uslugama isplauje se samo izvrena i
fakturirana zdravstvena usluga. Za ostvarivanje toga cilja izrauju se normativi
svih dijagnostikih, terapijskih i rehabilitacijskih usluga, te odreuju strogi
kadrovski i vremenski kriteriji. Usluge se ocjenjuju u bodovima, a vrijednost
boda se odreuje prema razini priliva i rashoda financijskih sredstava.
315

Dakle, ugovori izmeu bolnica i HZZO-a predviaju trino poslovanje,
odnosno ugovori predviaju plaanje bolnica prema uinjenim uslugama.
Drugim rijeima, bolnice ispostavom rauna HZZO-u, ostvaruju "zaradu" (iako
se zapravo radi samo o pravdanju potroenih sredstava).
Dakle, promatramo li formalnu (ugovornu) stranu plaanja bolnikog
sustava rekli bismo kako je rije o trino usmjerenom sustavu.
Zbrojimo li sada stalni priljev sredstava, nemogunost propasti s jedne
strane te zaraivanje trinim poslovanjem s druge, moemo zakljuiti kako
hrvatsko bolniki sustav djeluje trino, ali ipak netrino,
a
drugim rijeima -
nije mogue utvrditi kako posluje hrvatski bolniki sustav.
Posljedice postojeeg modela financiranja bolnica s dva lica
(formalno profitno, ali sadrajno neprofitno) moemo takoer podijeli u
dvije skupine jednu koja proizlazi iz formalno trinog poslovanje, a
drugu koja proizlazi iz nedosljedne primjene tog istog trinog
poslovanja.

kotanu tuberkulozu, dvije djeje bolnice za mikozu te tri bolnice za djeju tuberkulozu
plua i jedna traumatoloka bolnica.
Iako navedeno ne govori o dobrom, sustavno postavljenom zdravstvu bive drave,
ukazuje na, ak i u takvom drutvu, elastinost i prilagodljivost zdravstva stalno
promjenjivim potrebama graanstva. Pri tome se neke potrebe smanjuju pa bi takve
odjele trebalo takoer smanjivati, dok otvaranjem novih ili proirivanjem postojeih
odjela valja odgovoriti na nove zdravstvene zahtjeve.
a
esto ni samim ravnateljima bolnica nije jasno kako zapravo posluje bolnica, odnosno
kako je treba voditi - kao profitnu ili neprofitnu ustanovu (Haller H: Uloga poslodavaca
u zdravstvu, dostupno na: http://www.zdravi-
gradovi.com.hr/include/pdf/dokumenti/motovun57_17.pdf)., datum pristupa 18. 11.
2008.

BOL NI KI SUSTAV

359
4 49 9. . P Po os sl l j j e ed di i c ce e f f o or r m ma al l n no o t t r r i i n no og g
p po os sl l o ov va an nj j a a b bo ol l n ni i c ca a

a) Zaprimanje u bolnicu
Zaprimanje na bolniko lijeenje nije vie uzrokovano jedino zdravstvenim
stanjem bolesnika nego i popunjenou odjela. Drugim rijeima, ukoliko je
odjel slabo popunjen tada e se bolniki lijeiti i oni bolesnici koji bi se inae
lijeili ambulantno. Slabo e popunjen odjel donijeti malu "zaradu" bolnici, to
je u suprotnosti s naelom "uspjenog trinog poslovanja". Budui da u
mnogim krajevima nema dovoljno bolesnika koji se trebaju bolniki lijeiti,
tada se na taj nain zbrinjavaju i oni bolesnici koji zbog naravi svoje bolesti ne
bi uope trebali leati u bolnici. Tako se umjetno stvaraju guve i popunjenost
bolnikih kreveta iako se i lijeenje i uinjene pretrage mogu obaviti kod
obiteljskog lijenika.
316

Iako moda preuvelianog postotka, izjava je jednog obiteljskog lijenika
tono opisala estu vrstu i oblik lijeenja u bolnikoj slubi: "Stalna je povika
da su prijemi u bolnicama postale prave more svih koji su, eto, prisiljeni tamo
raditi, jer je prevelik pritisak bolesnika. U 85% sluajeva tamo se u stvari
provodi "loa" PZZ."
317


b) Duljina lijeenja
Jednako kao i prijem u bolnicu, i duljina je lijeenja uvjetovana stanjem
popunjenosti odjela. Ukoliko su odjeli dobro popunjeni, pacijenti e se lijeiti
sukladno svome zdravstvenom stanju. U sluaju slabe popunjenosti, pacijenti e
u bolnici provesti due od stvarne potrebe, a najee toliko dugo dok se ne
pojave novi pacijenti za bolniki smjetaj.

c) Bolniko ispitivanje
Iako ve i samo leanje bolesnika bolnici donosi novac, znatno je isplativije
ukoliko se pacijent i "bogato obradi". Ponekad e ta "obrada" biti izraeno samo
na raunu dok se pacijent zapravo nee ispitivati, no esto je i stvarna. Opseg
pretraga ovisi o opremljenosti bolnice.

d) Bolnika terapija
Slino kao i ispitivanje tijekom hospitalizacije, i terapija koju pacijenti
uzimaju ima ulogu "dokazivanja" opravdanosti neprimjerene, ili neprimjereno
duge hospitalizacije. Mnogi su navedeni lijekovi i medicinski pripravci
BOL NI KI SUSTAV

360
prikazani u raunima samo u ulozi poveanja iznosa, no ostaje neistraeno
koliko pacijenata prima neprimjerenu terapiju tijekom nepotrebnih bolnikih
zbrinjavanja.

e) Bolnike zaraze
Nemogue je utvrditi broj pacijenata koji su bili izloeni mogunosti zaraze
ili bili zaraeni tijekom nepotrebne hospitalizacije. ak i ako su ti brojevi vrlo,
vrlo mali, predstavljaju teke i nepotrebne posljedice neozbiljnog ustroja
bolnikog sustava.

f) tetne posljedice pretraga
Kao to je to sluaj i s bolnikim zarazama, svaki medicinski postupak (od
vaenja krvi do snimanja RTG) nosi rizik tetnih posljedica. Bilo koji broj
pacijenata koji su pretrpjeli oteenje zdravlja ili bilo koju drugu posljedicu
nastalu zbog suvinih ispitivanja, predstavlja nepotrebno ugroavanje zdravlja
pacijenata.

g) Dovoenje lijenika u sukob izmeu zahtjeva "trinog" poslovanja i
Kodeksa medicinske etike
Odredbe Kodeksa vrlo jasno odreuju ponaanje lijenika u oblasti lijeenja
pacijenata i izriito brane nepotrebno ispitivanje i lijeenje (lanak 2. toka 7).
a


h) Priprema rauna za HZZO
Kako je u trino usmjerenom zdravstvu presudno ispostaviti to je mogue
veih rauna (rauna sa to veim iznosima), to se svi bolniki odjeli trude
obaviti navedenu zadau to je mogue bolje. U lijenikom se rjeniku
umjetno napuhavanje rauna naziva "pojaavanje dijagnoze"
318
to bi znailo
krivotvorenje ifre temeljne bolesti zbog koje je bolesnik lijeen, ili dodavanje
bolesti osnovnoj dijagnozi kako bi se raun mogao to vie uveati.
319
U tom se
smislu odjeli dogovaraju meusobno o "stvarima koje prolaze u HZZO-u", a
bolnice meusobno razmjenjuju iskustva iz tog podruja. U svakom je sluaju
dosta vremena i ljudi uposleno u odravanje privida trinog poslovanja. Istini
za volju valja priznati kako potkradanje sustava "papirnatim lijeenjem" postoji

a
Taj lanak doslovno navodi: U svojem postupku s pacijentom lijenik e postupati
ekonomino, sukladno racionalnoj medicinskoj praksi. Nepotrebne preglede i lijeenje
nee provoditi, bez obzira tko snosi trokove skrbi za bolesnika.
BOL NI KI SUSTAV

361
i u drugim sustavima u kojima se zdravstvene usluge vrednuju trinim
naelima.
a

i) Obrada i nadzor rauna u HZZO-u
Budui se svi rauni dospjeli u Zavod moraju novano i medicinski
pregledati, ponovno se bespotrebno rasipa ljudski rad. Ukoliko se tijekom
nadzora uoe nepravilnosti potrebno je uiniti i nadzor na licu mjesta, odnosno
u bolnici i/ili na odjelu koji je ispostavio neprimjerene raune. Kako bi
nerazumnost cijele situacije bila cjelovita, nakon potvrenih (ponekad i
otvoreno priznatih i namjerno uinjenih) nepravilnosti, sve se nastavlja po
starom. Bolnice ponovno pokuavaju prikazati vei uinak od stvarnog,
medicinski vjetaci u HZZO-u ponovno pregledavaju raune, uoavaju
nepravilnosti, odlaze u nadzor, upozoravaju bolnice, a potom sve iznova. I tako
godinama i godinama u cijeloj Hrvatskoj.
Moda je najporaznije za zdrav razum osob koje cijelo svoje radno vrijeme
troe na igranje trinog poslovanja bolnica besmislenost cijelog postupka.
Naime, neovisno o lanim prikazivanjima poslovanja zapravo se nita ne
mijenja, a ega su svjesni i oni koji sainjavaju takve raune (djelatnici bolnica)
i oni koji ih nadziru (djelatnici HZZO-a),
320
jer bolnice i dalje primaju svoje
"limite" neovisno o razini ispostavljenih rauna. Stoga je i razumljivo
neshvaanje predsjednika Povjerenstva za bolniku djelatnost pri Lijenikoj
komori emu slui obraun po DTS-u (kao boljem nainu) od ranijeg PPTP-a,
(kao loijem) ako se bolnice plaaju limitima neovisno o uinjenim uslugama.
321



a
Takvo "lijeenje na papiru", izmiljanje i/ili napuhavanje trokova nije samo naa
dosjetka. Prema pisanju New York Timesa takvim se papirnatim lijeenjem osiguranju
za siromane u Americi (Medicaid) godinje ukrade oko 18 milijardi dolara (Jutarnji
list, 25. 07. 2007.)
BOL NI KI SUSTAV

362
5 50 0. . P Po os sl l j j e ed di i c ce e n ne ed do os sl l j j e ed dn ne e p pr r i i m mj j e en ne e
t t r r i i n no og g p po os sl l o ov va an nj j a a b bo ol l n ni i c ca a

Iako je krajem osamdesetih godina u Jugoslaviji bilo govora o nerazumnom
i prenapuhanom broju bolnica koje bi radi bolje zdravstvene zatite valjalo
svesti u razumne mjere, to se nije dogodilo. Budui da je reforma sustava 1993.
bila utemeljena na trinim naelima, pa je i bolniki sustav konano morao
jasno vrjednovati svoj rad, za oekivati je bilo i uvoenje reda u bolniki sustav.
Kako se i predvialo, mnoge bolnice ve nakon prvih prikazivanja svoga rada
nisu mogle opravdati dobivena sredstva. Drugim rijeima, sredstva koje su
bolnice zaradile pruanjem zdravstvenih usluga bila su znatno ispod iznosa
koji je potreban za opstanak bolnice (trokovi odravanja, trokovi medicinskih
potreptina, plae djelatnika). Tada se krivac naao u cijenama zdravstvenih
usluga objavljenih u tzv. Plavoj knjizi,
a, 322
iako je bilo jasno kako je stvarni
uzrok u jednostavnoj injenici, a to je prevelik broj bolnica (i/ili odjela u njima)
u odnosu na broj stanovnika.
Kako nova vlast nije mogla (niti je to bilo za oekivati u poratnim
godinama) provesti dosljednu i razumnu reformu bolnikog sustava, preutno se
odustalo od trinog modela vrednovanja bolnikog sustava. Bolnice su i dalje
redovito dobivale (i dalje dobivaju) sredstva za plae djelatnika i ostale bitne
potrebe, dok se dugovi dobavljaima medicinske opreme i trokovi energenata,
plaaju od vremena do vremena, odnosno kada netko od dobavljaa zaprijeti
prestankom isporuivanja. Tako se u Hrvatskoj cijeli bolniki sustav godinama
igra trinog poslovanja, iako je svima jasno kako je rije samo o igri. Naime,
dosljedna bi primjena trinog modela poslovanja bolnica imala (u mnogim
zemljama uobiajenu, a u naoj nezamislivu) posljedicu uvoenja reda. Jer i
unato krivotvorenju i uveavanju rauna, jasno je kako neke bolnice nemaju ni

a
Iako se esto moglo uti kako je Plava knjiga "hrvatska izmiljotina", istina je upravo
suprotna. Najpoznatiji je cjenik medicinskih usluga za zdravstvene sustave napisao
ameriki privrednik s Harvarda Willam Hsiao kojega je 1985. Vlade SADa zaduila
uiniti takav "nemogui poduhvat". No, Hsiao je sa skupinom suradnika ipak uspio te
izraunao vrijednost svakog postupka u zdravstvenom sustavu. Kongres je prihvatio
njegov izraun i od 1992. Medicare, a i brojna druga osiguranja plaaju lijenike upravo
temeljem takvog cjenika, odnosno amerike Plave knjige. Tek za usporedbu, operacija
se slijepog crijeva naplauje 621,31 dolar, namjetanje iaenog ramena 275,70 dolara,
a pregled novog pacijenta s "jednostavnim problemom" 77,29 dolara. (New Yorker,
April 4. 2005, 44-53. Preneseno u HZJZ vol.1, br. 4, 7. listopad 2005.)
BOL NI KI SUSTAV

363
trinog ni medicinskog opravdanja za svoje postojanje, bilo u cijelosti, bilo u
opsegu u kojem danas postoje.
a, 323

Nedosljedna primjena trinog poslovanja rasipa zdravstvena sredstva na
bolnice i/ili njihove odjele gdje je odnos uloenog i dobivenog krajnje
nepovoljan. Umjesto usmjeravanja sredstava na izgradnju sustava koji e
pacijentima pruati vrhunsku medicinsku uslugu, novac se troi na odravanje
bolnica ije je postojanje odraz svega samo ne zdravstvene potrebe stanovnitva
(interesi lokalnih politiara, interesi stranaka, interesi direktora bolnica i/ili
efova odjela) i koje nemaju mogunosti pruiti pacijentima potrebnu razinu
medicinske skrbi.
Kao posljedica nerazumnog rasipanja novca na jednoj strani, oekivati je
nedostatak sredstava na drugoj. Tako su bolnice i/ili odjeli koji imaju veliki broj
pacijenata i u kojima bi dodatna sredstva bila utroena za bolju zdravstvenu skrb
bolesnika ograniene postojanjem limita, dok se novac koji im nedostaje troi za
odravanje bolnica i/ili odjela koji su potpuno nepotrebni.
Ako bismo bili zlobni mogli bismo rei kako je hrvatski model financiranja
bolnica uspio (uvodei tzv. profitno-neprofitno plaanje bolnica) stvoriti
jedinstveni ustroj koji savreno objedinjava sve loe iz oba sustava. Tako
trenutni model uporno odrava na ivotu bolnice i/ili odjele za koje ne postoji ni
trini ni medicinski razlog njihova postojanja, dok istovremeno, primjenjujui
trine uvjete poslovanja, prisiljava bolniki sustav na bespotrebne ili
bespotrebno duge hospitalizacije, nepotrebno i suvino ispitivanje, stvaranje
popisa ekanja (ime se poveava nedostupnost za niz medicinskih usluga - od
pregleda specijaliste do pojedinih medicinskih pretraga), a to sve rezultira
uruavanjem vrsnoe zdravstvene skrbi.
Ne ulazei u poetne motive uvoenja trinog poslovanja u zdravstvo
(moda i elje za jasnim dokazivanjem prevelikog broja bolnica i/ili odjela na
pojedinim podrujima, to bi bio uvod za medicinski opravdani preustroj
bolnikog sustava), a kasnijim odustajanjem od njegova dosljednog provoenja,
oito je kako je sve navedeno proizvelo niz negativnosti. Bolniki se sustav nije
preustrojio, a stotine su ljudi prisiljeni na besmislene poslove stvaranja privida
opravdanosti postojanja pojedinih bolnica i/ili odjela. Stotine lijenika, sestara,

a
Zanimljivo je kako je te injenice svjesna gotovo svaka vlada, ali se stanje i dalje ne
mijenja. Tako je jedan od ministara priznao kako "Hrvatska u ovom trenutku ima velik
broj bolnica od kojih veini obavlja mali broj dijagnostikih postupaka. Osim toga,
postoje i tzv. politike bolnice u Vukovaru, Kninu, Gospiu i Pakracu koje zbrinjavaju
minimalni broj pacijenata, ali nalaze se na nekadanjim ratnim podrujima i nitko se ne
usuuje zatraiti reduciranje njihova statusa." Nacional, 16.01.2006.
BOL NI KI SUSTAV

364
gospodarstvenika i slubenika u bolnicama s jedne strane i isti broj strunjaka
slinog znanja s druge strane (HZZO-a), provode radni vijek u stvaranju i
odravanju izmiljene slike trino uspjenih i "plodonosnih"
a
bolnica i/ili
odjela (na strani bolnica), odnosno u razotkrivanju oite trine neuspjenosti
tih istih bolnica i/ili odjela (na strani HZZO-a).
I unato oitom kaosu u plaanju bolnikog sustava po sadanjem obrascu,
nitko ne eli mijenjati postojee stanje Potemkinovih sela
b
u bolnikom sustavu.
Potekoe takvog lanog odravanja uspjenog rada brojnih odjela ili ak i
cijelih bolnica jest u tome to se ograniena zdravstvena sredstva nerazumno
troe troak odravanja takvih bolnica i/ili odjela ne sastoji se samo od plaa
lijenika i sestara u te trokove valja ubrojiti i trokove odravanja bolnice
(struja, grijanje, telefoni, odravanje zgrade), prehrane bolesnika, plae za
(esto vrlo brojno) nemedicinsko osoblje, nepotrebno uinjene pretrage i
hospitalizacije. Iako politiari vrlo vjeto izbjegavaju reformu bolnikog sustava
bojei se bunta graana i ponaanja politikih protivnika, valja rei kako bi
preustroj bolnikog sustava posluio prije svega samim graanima. Umjesto
skupe, dotrajale i nedjelotvorne slube, struno bi proveden preustroj donio
manji, ali moderan i djelotvoran bolniki sustav. Stanje neodoljivo podsjea na
vojsku bive Jugoslavije etvrte vojne sile u Europi. Glomazna, skupa,
nemotivirana i nedjelotvorna, potpuno se slomila pred malobrojnim, slabo
naoruanim i motiviranim hrvatskim braniteljima.

a
esto se moe uti i pojam Produktivni odjel ili produktivna bolnica to bi upuivalo
kako se u bolnicama neto proizvodi (produkt znai proizvod, prinos, plod, djelo), to
ima trinu vrijednost.
b
Potemkinova sela je pojam nastao po ruskom vojskovoi i knezu Grigoriju
Aleksandroviu Potemkinu, koji je tijekom Rusko-turskog rata 1787 - 1792 postao
namjesnik novoosvojenih krajeva koji su obuhvaali Krim i druga podruja sjeverno od
Crnog mora. Tada je Potemkin po pustim stepama June Rusije navodno dao sagraditi
pored puta umjetna sela (odnosno samo prednju stranu kua), sa seljacima, pastirima i
stadima koji su se nou morali seliti slijedei put carice i njezine pratnje, samo da bi
Katarina II, prolazei tuda 1787., vidjela kako taj dio zemlje napreduje.
BOL NI KI SUSTAV

365
5 51 1. . K Ko om me e o od dg go ov va ar r a a s sa ad da a n nj j i i u us st t r r o oj j
b bo ol l n ni i k ko og g s su us st t a av va a

Slino kao i kod obiteljske medicine, cijela je lepeza pojedinaca, skupina i
ustanova koje svoju zaradu, presti ili poloaj ostvaruju temeljem propusta u
ustroju bolnikog sustava. Takvo je stanje posljedica dvaju uzroka: stanja u
sustavu i stanja u njegovoj okolici.

1. Unutarsustavni initelji
Organizirane skupine koje samo u uvjetima nereda u sustavu ostvaruju
znatne zarade. Stanje dodatno oteava injenica to meu njima postoje
ugledni lijenici i vrhunski strunjaci koji imaju izraziti utjecaj na javno
mnijenje. Spretnim izokretanjem podataka i predstavljanjem svojih
osobnih ciljeva za ciljeve bolesnika, takve osobe vrlo spretno obmanjuju
javnost.
Dio lijenika koji su od svojih odjela napravili privatne feude. Za razliku
od lijenika koji su poteno odluili otisnuti se na nesigurnu puinu
privatizacije te osnovali ili se zaposlili u privatnim bolnicama /
poliklinikama, dio je lijenika odluio ostati u sustavu i biti na dravnim
jaslama, ali se baviti privatnim biznisom. Jasno je kako je takav sloj
zainteresiran za odravanje postojeeg stanja i neuvoenja bilo kakvog
reda u sustav. Inae, obino se istie kako je upravo feudalizacija
zdravstvenog sustava jedan od kljunih razloga korupcije u sustavu.
324

Dio lijenika koji su politikom podobnou stekli odreene poloaje.
Promjena sustava koji bi na vrh doveo sposobne (bez obzira na politiku
obojanost ili neobojanost) ugroava takve pojedince pa je razumljiv
njihov otpor bilo kojoj promjeni koja bi ugrozila njihov poloaj.
Dio lijenika koji dobro zarauju u sadanjem sustavu jer omoguava
postojanje sukoba interesa. Tako bi uvoenjem reda u sustav bili
uskraeni lijenici koji imaju svoje ortopedske kue (registrirane na sebe
ili na lanove svoje rodbine), pa kao lijenici u sustavu prepisuju
ortopedska pomagala koja pacijenti podiu u njihovim privatnim
ortopedskim kuama ili lijenici koji rade za ortopedske kue propisujui
pomagala koja pacijenti trebaju podii u tono odreenoj ustanovi.
Isti je sluaj i s lijenicima koji rade u sustavu gdje im dolaze pacijenti
koje oni potom upuuju u svoje privatne poliklinike. eli li pacijent ipak
svoju zdravstvenu potrebu ostvariti u sustavu (bez plaanja) to e biti
BOL NI KI SUSTAV

366
obino mogue za godinu-dvije, ali e zato u privatnoj poliklinici toga
lijenika (uz plaanje) to biti mogue ve sutra. Tako mnogima rad u
sustavu slui samo za nabavljanje pacijenata koje potom upuuju u svoje
ili dogovorene privatne ustanove.

2. Okolinski initelji
Graani. Jednako kao i u sluaju obiteljske medicine, znatan je dio
graana kojima upravo pogoduje sadanji model ustroja zdravstva. Brojni
lani nalazi temeljem koji se ostvaruju nekad vrlo unosna prava
(bolovanja kao posljedica Domovinskog rata, vojne mirovine), ili neke
druge pogodnosti (toplice, ortopedska pomagala ili bolovanja) ne bi bilo
mogue ostvariti u dobro ureenom sustavu.
Mediji. Iako je rad zdravstva u biti vrlo jednostavan (od dobivenog novca
uiniti najvie mogue za zdravlje svojih graana), niz je dogaanja
unutar samog sustava ije je razumijevanje i tumaenje nemogue bez
temeljitog poznavanja svih vidljivih i nevidljivih uzroka i posljedica
pojedinih potekoa. To je jedan od razloga lakog izvrtanja injenica i
prikazivanje potekoa u sasvim drugaijem svjetlu no to je njihova
prava bit. Odgojem smo predodreeni osjeati suut za bolesnika te mu
bezrezervno vjerovati. No, nije rijetkost da pojedinci zlorabe svoju bolest
bilo laui o njezinim uzrocima nastanka, bilo preuveliavajui tegobe
(primjerice laganje o ratnim uzrocima tegoba radi stjecanje statusa ratnog
vojnog invalida ili uveliavanje tegoba poslije prometnih nezgoda radi
ostvarivanja to vee premije osiguranja). Spretni e novinari s manjkom
estitosti lako iskoristiti takve pojedince radi izazivanja zanimanja
javnosti. Iako se vremenom esto utvrdi suprotno od objavljenog, nikada
se ne objave isprike ili bar ispravci izreenih neistina. Takav je stav lo i
za medije i za graane. Mediji se srozavaju u podruje utila i gube
vjerodostojnost, dok graani stjeu potpuno pogrenu sliku nekog
dogaaja ili zdravstvene potekoe.
Profitne ustanove. Povezanost s bolnikim lijenicima omoguuju
profitnim ustanovama dobru zaradu, pa bi u sluaju ustroja sustava u
kojemu se lijenici ne bi mogli nai u sukobu interesa za njih bio znatan
gubitak. Stoga e profitne ustanove upotrijebiti sav svoj utjecaj (koji nije
zanemariv) na utjecajne politiare kako bi ustroj sustava bio upravo onaj
koji im omoguuje najbolju zaradu.

367




Popis
vanosti u
hrvatskom
zdravstvenom
sustavu

368








POPI S VANOSTI U HRVATSKOM ZDRAVST VU
369






Uvod

e je u ranijim razmatranjima navedeno kako svaki ivi sustav,
osim to ima naine kako uskladititi viak energije ili materije u
dobrim vremenima, jednako tako ima popis vanosti po kojoj e,
u sluajevima opasnosti ili ugroavanja opstanka, tu istu energiju ili materiju i
troiti. Taj se popis proiruje i na stanja u kojima je, zbog manjka ugroen i sam
opstanak sustava. Tada e sustavi, takoer u skladu s vlastitim popisom
vanosti, rtvovati odreene djelatnosti i/ili odreene dijelove.
Zdravstveni se sustav ponaa po istim naelima. Ima li dovoljno sredstava,
dobar e sustav unaprjeivati osobito vane djelatnosti, poveavati plae
zaposlenih, proirivati zdravstvene usluge i uvoditi nove lijekove ili graditi nove
ustanove. Uglavnom, bude li privreda dobro poslovala i bude li dovoljno
novaca, svaki bi sustav trebao znati kako najbolje potroiti dodatna sredstva.
No, slino bi trebalo biti i u sluaju manjka sredstava. Dobro e voeni
sustavi znati kako se ponaati u vrijeme oskudice koje e usluge smanjivati ili
ukidati, koje se nikako ne smiju mijenjati, a u koje se djelatnosti, unato manjku
sredstava, ipak mora dodatno ulagati. Dobro e voeni sustavi dakle, imati
popis vanosti. On e biti razliit od sustava do sustava i oslikavati e ne samo
stanje u sustavu, nego i zdravstveno stanje graana, potenje i sposobnost vlade,
kao i stanje u samoj dravi.
No, sve navedeno vrijedi u idealnim (nepostojeim) uvjetima u kojima
zdravstveni sustav ima samo jedan cilj brigu za zdravlje graana. U stvarnim
drutvima, postoje dva presudna initelja koji utjeu na popis vanosti:
1. mo interesnih profitnih skupina unutar sustava,
2. procjena politike stranke na vlasti koliko e im pojedina
uskraivanja dobara i usluga odnijeti politikih bodova.
V
POPI S VANOSTI U HRVATSKOM ZDRAVST VU
370
5 52 2. . M Mo o i i n nt t e er r e es sn ni i h h s sk ku up pi i n na a u un nu ut t a ar r
s su us st t a av va a

Utjecaj interesnih profitnih skupina moe potpuno izokrenuti popis vanosti
u zdravstvu te neke zdravstvene usluge ili dobra postaviti na neprimjereno
mjesto. S takvim e, naopakim popisima vanosti, unato krizi, u sustavima biti
novca za manje vane usluge (kunu njegu, fizikalnu terapiju u kui, toplice) ili
dobra (lijekovi za smanjivanje masnoa, lijekovi protiv osteoporoze), dok e se
istovremeno bolnice uruavati, postrojenja za grijanje u bolnicama raspadati od
starosti, a lijenici se obraati javnosti za pomo zbog iscrpljenosti.
325, 326
Takvo
zloudno ponaanje (ponaanje nalik zloudnim stanicama) ponavljati e se,
dakle i u vremenima krize sustava. Drugaije, razumno ponaanje profitnih
interesnih skupina nije oekivati. No, navedena pojava nije vezana samo uz
zdravstvo rije je o sveopoj pojavi. Bankarska je kriza krajem 2008.
uzrokovana istim pohlepnim i nerazumnim duhom koji je zbog vlastite zarade u
stanju unititi i vlastitu zemlju.
327, 328



POPI S VANOSTI U HRVATSKOM ZDRAVST VU
371
5 53 3. . P Pr r o oc cj j e en na a p po ol l i i t t i i k ke e s st t r r a an nk ke e n na a v vl l a as st t i i
k ko ol l i i k ko o e e i i m m p po oj j e ed di i n na a u us sk kr r a a i i v va an nj j a a
d do ob ba ar r a a i i u us sl l u ug ga a o od dn ni i j j e et t i i p po ol l i i t t i i k ki i h h
b bo od do ov va a

S obzirom da smanjivanje prava na neke zdravstvene usluge uvijek izaziva
nezadovoljstvo stanovnitva (kako bi to politiari rekli biraa), svaka vlada,
neovisno o tekoama, nekad ak i o raspadu sustava, nastoji izbjei mjere
tednje, a sve s ciljem ostanka na vlasti. Drugim rijeima sve neka slui
odranju moje vlasti, pa makar i propadalo, a kada ja odem tada se sve moe
sruiti. Drugaije razmiljanje, razmiljanje koje osim to uvaava i potrebe
blinjih, uvaava i potrebe buduih narataja, sadrano je u pojmu odrivi
razvoj. Odrivi je razvoj povjerenstvo Ujedinjenih naroda opisalo kao
djelovanje iji je cilj "Ispuniti zahtjeve dananjeg narataja, ali pri tome ne
unititi mogunost ispunjavanja zahtjeva buduih narataja".
329
Odrivi razvoj
podrazumijeva svijest o ravnopravnosti potreba i drugih u odnosu na svoje
vlastite, bez obzira je li rije o vlastitim sugraanima, sunarodnjacima ili
buduim naratajima. Prevodei navedeno na potekoe naeg zdravstva,
odrivi bi razvoj podrazumijevao takvo upravljanje zdravstvenim sustavom koji
ne iscrpljuje sva zdravstvena dobra za zadovoljenje vlastitih potreba jednog
narataja, nego se sustav vodi na nain da i budui narataji imaju mogunost
koritenja dobara i blagodati zdravstvenog sustava koje im se ostavlja u
nasljee.
Imamo li mi takvu svijest? Ve su danas vrlo glasne (i prilino vjerojatne)
najave kako e o naem zdravlju vrlo skoro brinuti lijenici iz susjednih zemalja
(Srbije, BiH; Makedonije, Crne Gore), i moda (to je, zbog jezinih tekoa,
manje vjerojatno) iz Ukrajine i ostalih bivih ruskih republika. Zdravstveni se
sustav, dakle sve vie uruava i to ne samo slikovito nego vrlo stvarno bolnice
se raspadaju od starosti,
330, 331
nedostatak je lijenika sve vei, a upravo
objavljena odluka ministra zdravstva kako e se SKZ usluge (uglavnom
specijalistiki pregledi) obavljati i izvan zdravstvenog sustava, odnosno u
privatnim poliklinikama, govori o nemogunosti sustava obavljanja jedne od
svojih temeljnih zadaa - utvrivanja bolesti.
332
Nastavimo li u istom smjeru,
toliko emo iscrpiti sustav da e sljedei narataji trebati godine (moda i
desetke godina) dok ga ponovno ne uspostave. Naime, pad se zanimanja za
medicinski fakultet ne moe promijeniti preko noi kao ni na brzinu ikolovati
mlade lijenike koji e imati motiva ostati u Hrvatskoj. K tome valja razumno
POPI S VANOSTI U HRVATSKOM ZDRAVST VU
372
preustrojiti bolniki sustav i izgraditi suvremene bolnice, ojaati obiteljsku
medicinu i vratiti joj mjesto u zdravstvenom sustavu, suzbiti korupciju, vratiti
ugled lijenikom zanimanju, i jo niz drugih, za dobro djelovanje zdravstvenog
sustava, presudnih promjena. to se kasnije pone s promjenama to e biti
manja mogunost brzog oporavka.
Dakle, gledajui ukupnost utjecaja na popis vanosti zdravstvenog sustava
moemo uoiti tri presudna initelja: utjecaj samog sustava, utjecaj interesnih
profitnih skupina i utjecaj politiara na vlasti. Koje e sile nadvladati i prema
ijem e se utjecaju odluivati to e se smanjivati ili ukidati tijekom krize, to
e ostati nepromijenjeno, a to e se ak i poveavati, biti e rezultat omjera
snaga navedenih initelja.
Ako bi prema navedenom prosuivali o obrascima ustroja koji postoje u
naem zdravstvu i pravima koja bolesnici trenutno imaju, mogli bismo zakljuiti
kako su posljednja dva initelja (utjecaj profitnih skupina i utjecaj politiara na
vlasti) znatno nadjaali interese samog sustava. Navedeno proizlazi iz sljedeeg:
Ne postoji zakon o sprjeavanju sukoba interesa u zdravstvu, iako upravo
njegov nedostatak omoguava (meku ili tvrdu) korupciju u sustavu. Meka ili
normalna, uobiajena, ve prihvaena korupcija aenje je i voenje
lijenika na kongrese, izlete i putovanja u zamjenu za propisivanje lijekova
i ortopedskih pomagala, postojanje mogunosti istovremenog vlasnitva i
slubenog nadzora rada ustanove i niz drugih (za sada samo nemoralnih
radnji), dok bi tvrda, kanjiva bila prava, izravna korupcija uzimanje
novaca za operacije, prijeme u bolnicu, pisanje izmiljenih nalaza ili
napuhavanja cijena medicinskih dobara i slino.
a

Nerazumno troenje na medicinske usluge upitne korisnosti. Prema
istraivanjima u samom HZZO-u
b
oko 25% odobrenog lijeenja u toplicama
medicinski je neopravdano.
Nerazumno, posredniko ugovaranje niza zdravstvenih usluga (kune njege,
fizikalne terapije u kui), ime se usluge znatno poskupljuju.
Lijekovi iji se uinci mogu ostvariti i higijensko dijetetskim ili
nefarmakolokim mjerama.
c


a
Tako primjerice jedan trgovaki lanac prodaje ortopedsko pomagalo (stabilizator
aice) po 24,99 kuna, a HZZO isto pomagalo plaa dobavljaima ortopedskim
kuama 300 kuna.
b
7. Kongres Hrvatskog drutva medicinskih vjetaka Hrvatskog zavoda za zdravstveno
osiguranje, Opatija, 2008.
c
Nefarmakoloke su mjere oni postupci u lijeenju neke bolesti koji ne ukljuuju
kemijske pripravke (lijekove).
POPI S VANOSTI U HRVATSKOM ZDRAVST VU
373
Posebno skupi lijekovi koji se propisuju i izdaju bez, ponekad i protivno,
preporuenih smjernica.
Brojni propusti u pravilnicima koji omoguavaju ostvarivanja bolovanja i
zadravanje na bolovanju.
Propusti u pravilnicima o stjecanju raznih povlastica temeljem bolesti
steene u Domovinskom ratu.

Dodamo li tome i ranije navedenu preveliku i skupu bolniku zatitu, upitan
veliki broj nemedicinskog osoblja, nerazumno i nepotrebno ispitivanje
bolesnika (bilo kroz SKZ ili bolniku slubu) i ostale propuste ili propuste,
moemo zakljuiti kako je popis vrijednosti naeg sustava oito voen i raen
prema drugim interesima, a ne interesima graana.
S obzirom kako na sustav ima za niz nebitnih (ali vrlo skupih) usluga, dok
istovremeno nema za obnavljanje samog sebe (nedostatan broj lijenika) i
obavljanje temeljnih zadaa (pregledi bolesnika), nae bi zdravstvo mogli
usporediti s pijanim siromahom koji ima za pie, ali nema za hranu.





374






375


IV.
Budunost
hrvatskog
zdravstvenog
sustava




376




BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
377




Uvod


dosadanjem je pregledu naeg zdravstva izneseno niz tekoa
proisteklim iz naina ustroja zdravstvenog sustava. Uvid o tome
imaju li vodei politiari odgovore na navedene tekoe, odnosno
postoji li uope jasna svijest o trenutnom stanju u zdravstvenom sustavu, obino
se zakljuuje iz raznih "Planova razvoja zdravstva", "Strategija razvitka
zdravstva"
a
i slinih spisa koji se javno objavljuju (obino prije izbora) i koji
trebaju pokazati kako stranka namjerava razrijeiti nagomilane potekoe i/ili
unaprijediti rad sustava. Tako je i trenutno vladajua stranka objavila svoj
Prijedlog nacionalne strategije razvitka zdravstva 2006. 2011. Neovisno o
idejnim dobrim ili loim ponudama rjeenja, ve je sama objava Prijedloga
izazvala nelagodu i to zbog dvije jednostavne injenice: prva je od njih da je
Prijedlog objavljen 2006., odnosno dvije godine nakon pobjede na
parlamentarnim izborima i smjene dotadanje vlasti, a druga je da se uope ne
zna autor (ili autori) Prijedloga. I dok u izradi takvih, za jednu zemlju
presudnih dokumenata koji odreuju smjer razvoju sustava u sljedee (bar)
etiri godine obino sudjeluje znatan broj strunjaka (u izradi Strategije razvitka
zdravstva RH koju je sainila biva koalicijska vlast sudjelovalo je njih 128, to,
jasno, nije jamstvo vrsnoe izrade, ali je bar potena objava ljudi koji stoje iza
tog plana), graani uope na znaju tko stoji iza trenutnog idejnog rjeenja
razvoja zdravstva. Uz navedeno, u izradi strategije nije sudjelovala ni
Lijenika komora, a budui je od njezinih 68 primjedbi ministarstvo veinu

a
Strategija dolazi od starogrke rijei stratgos i doslovno znai "voenje vojske" (gr.
stratos : vojska, ago: voditi, strategos: vojskovoa). Vremenom je izgubljeno to
prvobitno znaenje, i upotrebljava se da bi se oznailo postupanje usmjereno k
ostvarivanju odreenog cilja nakon dueg planiranja.
Pojmovi strategija i taktika su usko povezani. Oba oznaavaju ispravno koritenje
odreenih sredstava u vremenu i prostoru, pri emu se (vrlo pojednostavljeno reeno)
strategija odnosi na cilj, a taktika na nain kako ostvariti postavljeni cilj. Preuzeto s
http://hr.wikipedia.org/wiki/Strategija.
U
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
378
zanemarilo i "odbacilo kao nebitne" ne udi to se i sama Komora ogradila od
uinaka provedbe Prijedloga.
a, 333

Sve navedeno upuuje na injenicu kako trenutna vlast uope nije imala
plan unaprjeenja zdravstva prije izbora, kao ni tim koji e to unaprjeenje
voditi, a to govori o stavu, odnosu i pridavanju vanosti zdravstvenom sustavu
vladajue stranke.
No, bilo kako bilo, iz Strategije se mogu izluiti razmiljanja strunjaka koji
trenutno vode sustav, razina njihovog uoavanja potekoa u zdravstvu, te
naina kojim e se te potekoe rjeavati. Budui da je to presudan dokument za
sustav, ovdje e se prenijeti dio koji govori o ciljevima i nainima ostvarivanja
tih ciljeva. Strategija se prenosi u obliku u kojemu je usvojena na sjednici
Hrvatskog sabora od 9. lipnja 2006.


a
Komora se obratila javnosti priopenjem u kojemu zakljuuje: "Vijee Hrvatske
lijenike komore u potpunosti se ograuje od Nacionalne strategije zdravstva i,
osobito, od predloenog paketa zakona i njihovih negativnih posljedica to vode
uruavanju zdravstvenog sustava koji u sebi ima ugraeno daljnje generiranje gubitaka,
nazadovanje kvalitete i rastue nezadovoljstvo pacijenata i lijenika."
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
379
5 54 4. . N Na ac ci i o on na al l n na a s st t r r a at t e eg gi i j j a a r r a az zv vi i t t k ka a
z zd dr r a av vs st t v va a 2 20 00 06 6. . - - 2 20 01 11 1. .

NACIONALNA STRATEGIJA
RAZVITKA ZDRAVSTVA 2006. 2011.
334


4. CILJEVI STRATEGIJE RAZVITKA ZDRAVSTVA ZA RAZDOBLJE 2006.
2011. GODINE

Osnovni ciljevi strategije su unaprijediti zdravstveni sustav do 2011. godine tako
da zadovolji potrebe graana Republike Hrvatske za kvalitetnom struno-
medicinskom zdravstvenom skrbi koja se temelji na naelima medicinske
prakse zasnovane na znanstvenim dokazima, a obuhvaa spreavanje bolesti,
spreavanje profesionalnih bolesti, edukaciju o zdravlju, ranom prepoznavanju
rizika bolesti te lijeenje i rehabilitaciju bolesnih.
Pod pojmom unapreenja sustava misli se na zdravstvenu infrastrukturu
(prostor, opremu, kadar). Glede prostora i opreme potrebno je uvaiti
suvremene standarde i normative, a glede kadra u zdravstvu definirati
minimalne potrebe prema djelatnostima kao i edukaciju na svim razinama,
sukladno Bolonjskom procesu, Direktivi 88/03 i Direktivi 36/05 EU.
Unaprijediti sustav zdravstvenog osiguranja koji e do 2011. godine omoguiti
kvalitetno funkcioniranje zdravstvenog sustava uz istodobno uvoenje novih
struno medicinskih postupaka zasnovanih na znanstvenim dokazima sukladno
praksi deset najrazvijenijih EU drava.
Stvoriti uvjete za provoenje ve utvrenih i prihvaenih strategija koje se
odnose na zdravstvenu djelatnost (Nacionalna strategija o prevenciji
kardiovaskularnih bolesti, Nacionalna strategija borbe protiv ovisnosti i druge).

1. PRISTUPANOST SUSTAVA ZDRAVSTVA

Pristupanost sustava viestrukog je karaktera:

1.1. Teritorijalna pristupanost
Teritorijalna pristupanost sustava zdravstva oznaava mogunost fizike
dostupnosti zdravstvenih kapaciteta na nain da su oni u dovoljnoj, prikladnoj
udaljenosti da bi pruanje medicinske pomoi bilo pravovaljano.
U predstojeem razdoblju trebat e poveati broj jedinica primarne zdravstvene
zatite u podrujima od posebne dravne skrbi i to zbog dvojakog razloga:
Rije je o podrujima od posebne dravne skrbi koja su slabo naseljena, pa je
udaljenost vea od prosjene udaljenosti pojedinih naselja od lokacija jedinica
primarne zdravstvene zatite. Preteito je to sluaj s brdskoplaninskim
predjelima Republike Hrvatske (zalee Velebita, Dalmatinska zagora itd.).
Drugi je razlog vezan uz posljedice okupacije tog podruja u vrijeme rata kad su
mnoge, ne samo jedinice primarne zdravstvene zatite, ve naroito bolnice
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
380
(primjerice Vinkovci, Dubrovnik, Pakrac) bile oteene ili unitavane pa je u
odreenom razdoblju u pitanje dolazila dostupnost, sada problematina jedino
kod jedinica primarne zdravstvene zatite.

Hitna medicinska pomo
Kvaliteta hitne medicinske pomoi jedan je od vanijih imbenika pristupanosti
sustava zdravstva. Nedostaci koji se neposredno odraavaju na kvalitetu hitne
medicinske pomoi prisutni su na svim razinama. Medicinsko-tehnika
opremljenost ustanova za hitnu medicinsku pomo je dotrajala i nedostatna, a
nedostatak opreme pa ak i znanja i vjetina nunih za urgentne intervencije
najoitiji je u nekim dijelovima Republike Hrvatske. S obzirom na lokalnu i
regionalnu rasporeenost, hitnom medicinskom pomoi nisu dostatno pokriveni
magistralni cestovni pravci gdje su hitne intervencije i hitan medicinski prijevoz
znaajni za ozljede u prometnim nesreama. Isto tako nije rijeeno pitanje
pruanja hitne medicinske pomoi na otocima, slabo nastanjenim i izoliranim
podrujima i na moru, a vrlo akutan je problem financiranja potrebne
organizacije hitne medicinske pomoi i zdravstvene zatite turista.
Stoga je u cilju unapreenja i ujednaenja kvalitete hitne medicinske pomoi u
svim dijelovima zemlje potrebno uspostaviti novi sustav hitne izvanbolnike
medicinske pomoi koji bi objedinio hitne slube u svakoj upaniji, a temeljio bi
se na planskim potrebama za hitnim intervencijama. U tom je smislu predloeno
i osnivanje Zavoda za hitnu medicinsku pomo koji bi objedinjavao cijelu slubu
hitne pomoi na itavom podruju Republike Hrvatske, pratio situaciju i potrebe
te osiguravao ujednaene standarde kvalitete i opremljenosti u svim upanijama
i lokalnim zajednicama, koordinirao rad ustanova hitne medicinske skrbi i
osiguravao odgovarajue obrazovanje djelatnika. Usto bi osiguravao hitan i brz
(po potrebi helikopterski) medicinski prijevoz u svim dijelovima zemlje i
sustavnu koordinaciju s bolnikim djelatnostima zbog to uinkovitijeg
djelovanja u hitnim stanjima te organizirao cestovnu hitnu pomo za glavne
magistralne prometnice i primorsku hitnu medicinsku pomo u vrijeme turistike
sezone.

1.2. Vremenska pristupanost
Takav ustroj zdravstvenih ustanova omoguio bi pruanje hitne medicinske
pomoi u svako doba tako da se na itavom podruju Republike Hrvatske ne bi
smjelo ekati dulje od 20 minuta na primjerenu zdravstvenu pomo.
Upravo stoga e se pokrenuti inicijativa da se ve tijekom predstojeeg
razdoblja u bolnicama smanje due liste ekanja, naglaava smjenski rad, a
slian ritam rada trebao bi se uvesti i u one jedinice primarne zdravstvene
zatite u kojima djeluju dva ili vie lijenikih timova. Bolja dostupnost
pogodovat e boljem iskoritenju prostora i opreme.

1.3. Gospodarska pristupanost
U predstojeem razdoblju trebat e svakom graaninu Republike Hrvatske
jamiti onaj opseg zdravstvenih potreba koji mu osigurava zdravstvenu
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
381
sigurnost (tzv. paket zdravstvenih usluga).Treba takoer napomenuti da e doi
do modificiranja glavarine i to u trojakom smislu:
a) u strukturi e se predvidjeti sredstva za tzv. "hladni pogon", uz osiguranje
varijabilnog dijela koji e ovisiti o broju osiguranih osoba te ugovorenim
preventivnim i promotivnim postupcima,b) utvrdit e se zdravstvene glavarine
za lijekove (uz izuzee vrlo skupih lijekova) kao i glavarine za specijalistiko-
konzilijarnu zdravstvenu zatitu,
c) osigurat e se transparentan prikaz glavarine u namjeri predoavanja razloga
njezine veliine i strukture.Isto tako kod obrauna bolnikog rada forsirat e se
puna transparentnost kao i uvoenje DTS sustava koji se moe tretirati kao
varijanta DRG sustava to prevladava u zemljama EU. Sadanji je sustav
obrauna nerealan i neodriv.
U sluaju da pacijentu nee moi biti izvrena zatraena usluga morat e se
osigurati mogunost da tu uslugu zadovolji u privatnom sustavu kod onih
subjekata tog sustava koji e imati za obavljanje takvih djelatnosti posebno
sklopljen ugovor s HZZO-om.
Dogovorom izmeu lijenika koji potrauje odreenu zdravstvenu uslugu za
svog pacijenta i onog koji je moe dati nastojat e se predvidjeti naruivanje u
tono odreenom terminu (izuzetak su hitni sluajevi).

2. PRAVINOST I JEDNAKOST PRI KORITENJU ZDRAVSTVENIH
USLUGA
Pravinost i jednakost pri koritenju zdravstvenih usluga ostvaruje se na nain
da svi graani, ovisno o vrsti i karakteru svojih zdravstvenih potreba, na
istovjetan nain mogu ostvariti svoje zdravstvene potrebe. Time je navedeno
naelo u suprotnosti s korupcijom, mitom, privilegijama i slinim pojavnostima.
U predstojeem razdoblju ne samo da e pitanje korupcije u zdravstvu postati
sustavan dio sveopeg pokreta protiv korupcije u hrvatskom drutvu, ve e se
uvoditi posebne mjere koje e spreavati i initi nepotrebnim bilo koji oblik
korupcije. Prije svega rije je o transparentnim, javnim listama ekanja.

3. UINKOVITOST ZDRAVSTVA
Promjenom sustava dodiplomskog obrazovanja zdravstvenih radnika, koji se
izjednauje s onim prevladavajuim u EU, te posebice postulatom da
zdravstveni profesionalac podlijee permanentnoj obvezi stjecanja novih znanja
i vjetina, da mu se omoguava nabava novih pomagala u radu (suvremene
zdravstvene tehnologije), prikladnost i funkcionalnost zdravstvenih prostorija, te
posebice razumnom kadrovskom politikom nastojat e se postii to bolja
uinkovitost koja e rezultirati boljim zdravstvenim stanjem graanina, za to e
biti zasluan sustav zdravstva.
U predstojeem razdoblju bit e potrebno postupno uvoditi tijek i verifikaciju
specijalizacije na nain identian onome koji predlau odgovarajue europske
lijenike udruge, odnosno trebat e je izjednaiti s onim to je na snazi u EU.
Isto tako trebat e doi do donoenja dviju politika: politike zdravstvenog kadra i
politike obrazovanja zdravstvenog kadra.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
382
Zbog toga e se donijeti novi podzakonski akti o specijalizaciji, kao to e se i
za provjeru osposobljenosti lijenika za samostalan rad putem strunih ispita
morati ustanoviti suvremeni katalog znanja i vjetina u medicini. Puna pozornost
posvetit e se sustavu provjere, nabave i praenja koritenja nastavne
tehnologije s time da e se uvoditi i najnovija tehnoloka rjeenja, kao to je to
telemedicina.
U taj sklop zadataka ulazi i zdravstveno-investicijska politika koja e se
usredotoiti na dovrenje nekih zdravstvenih objekata koji su ostali nedovreni,
rekonstrukciju postojeih te podizanje nekih novih. Sve e to zahtijevati izradu
"Masterplana" koji e sadravati programe zdravstvenog investiranja,
predvidivog za sve upanije.

4. POBOLJANJE KVALITETE MEDICINSKOG RADA
Na svim podrujima zdravstvenog rada njeguje se atmosfera kvalitetnog
obavljanja zdravstvenih poslova, poevi od postupanja s pacijentima
(primjenjujui pri tome ve postojea meunarodna i nacionalna pravila o
pravima pacijenata), pa do primjene standarda internog ustroja u radu
zdravstvenih ustanova, zdravstvenih postupaka i ponaanja koji takoer
podlijeu normiranju.
U predstojeem razdoblju potrebno je utvrditi standarde i normative kao
preduvjet za dovrenje zapoetog sustava kategorizacije i akreditacije bolnica s
time da e se nakon implementacije pokuati primijeniti i na sve ostale dijelove
sustava zdravstva.

5. SIGURNOST PACIJENATA I ZDRAVSTVENIH RADNIKA
Zbog karaktera rada u zdravstvenim ustanovama, zdravstvo se kao djelatnost
tretira kao poprite i radilite u kojem nerijetko dolazi do oteenja zdravlja pa i
gubitka ivota i to u svakom sluaju najee kod pacijenata, a nerijetko i kod
zdravstvenih radnika. U svrhu osiguranja kvalitete u radu planira se po uzoru na
Europsku uniju donijeti i zakonske propise o medicinskoj opremi.
U predstojeem razdoblju donijet e se posebni pravilnici o sigurnosti na radu, o
pravilnom odnosu i ponaanju svih koji sudjeluju u procesu lijeenja, bilo
primatelji bilo davatelji usluga, te e se propisati pravila i standardi vezani uz
akreditaciju zdravstvenih ustanova.

6. SOLIDARNOST
Najvee odstupanje od redovitog stanja funkcioniranja ovjeka u zajednici,
njegove osposobljenosti da obavlja svakodnevne zadatke, dogaa se u
sluajevima gubitka zdravlja ili povreivanja. Ta stanja su ujedno i uzrokom
brojnih drugih posljedica (financijskih neprilika, nemogunosti sudjelovanja u
radu, potrebe za tuom pomoi i sl.). Uostalom, to je i bio glavni uzrok stvaranja
sustava zdravstvenog osiguranja. Stoga i proizlazi da nema dobrog sustava
zdravstva, ni sustava zdravstvenog osiguranja u kojem nije naglaeno naelo
solidarnosti.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
383
Osim postojeeg modela solidarnosti u predstojeem razdoblju razmotrit e se i
novi oblici solidarnosti i pronalazit e se opcije osiguranja u kojima e to je vie
mogue, ovisno o gospodarskim mogunostima, prevladavati atmosfera
solidarnosti i uzajamnosti.
Da bi se s jedne strane mogla ostvariti ustavna naela i spomenuta osnovna
naela modernog, humanog, i solidarnog zdravstva, a s druge ostvariti politiki
ciljevi radikalnog smanjenja javne potronje, duboka i sveobuhvatna reforma
zdravstvenog sustava ima sljedea dva strateka cilja:
- reforma sustava zdravstva
- reforma sustava financiranja zdravstva.
Pri tome e se u najveoj moguoj mjeri respektirati struno i organizacijski ve
usvojena polazina naela koja e trebati proimati sve predviene reforme.
Valja istaknuti da se Republika Hrvatska opredijelila za potrebu provoenja
reformi jo u proteklom desetljeu, vodei pri tome rauna o glasovitoj Povelji o
reformama sustava zdravstva, prihvaenoj na ministarskoj konferenciji ministara
zdravstva svih europskih zemalja odranoj 1996. godine u Ljubljani, a u
organizaciji Svjetske zdravstvene organizacije, Svjetske banke i EU. Takoer su
na tim temeljima smjernice i pretpostavke za provedbu politike putem strategije.

7. ZDRAVSTVENO OSIGURANJE: PRAVA I OBVEZE
U skladu s ustavnim odreenjem, po kojem je Republika Hrvatska i socijalna
drava, dopunjuje se i mijenja zdravstvena legislativa kojom se ureuje
obvezno zdravstveno osiguranje, te otvaraju mogunosti dopunskog, dodatnog i
privatnog osiguranja. Obvezno osiguranje provodi se putem Zavoda za obvezno
zdravstveno osiguranje, koji u svim rjeavanjima o pravima i obvezama
osiguranih osoba ima javne ovlasti. Zavodom upravljaju sami osiguranici putem
Skuptine i Upravnog vijea.
U sklopu Zavoda raspoloivo je i dopunsko zdravstveno osiguranje kojim se
osigurava pokrie dijela trokova do pune cijene zdravstvene zatite iz
obveznog zdravstvenog osiguranja, s time da je iz tog sustava, koji djeluje po
naelima dobrovoljnosti, iskljuena doplata za lijekove, koja se moe osigurati
ulanjenjem kod nekog drutva za osiguranje koje djeluje po trinim
principima. Predvieno je i dodatno zdravstveno osiguranje kojim se osigurava
vei opseg prava na zdravstvenu zatitu u odnosu na prava iz obveznoga
zdravstvenog osiguranja, kao i vii standard zdravstvenih usluga u odnosu na
standard zdravstvenih usluga iz obveznoga zdravstvenog osiguranja. Takoer
je otvorena mogunost privatnoga zdravstvenog osiguranja za one fizike
osobe koje borave u Republici Hrvatskoj, a koje nisu obvezne osigurati se
prema Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju.

5. PRETPOSTAVKE ZA PROVEDBU POLITIKE PUTEM STRATEGIJE
Da bi se prije i sada izneseni temeljni principi moderne, za Republiku Hrvatsku
osebujne zdravstvene politike, mogli provesti u praksu, u razradi stratekih
odrednica takve akcije korisno je i neizbjeno zadovoljiti neke pretpostavke koje
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
384
u pravilu vae za sustav zdravstva promatran u njegovoj cjelokupnosti.
Najvanije su sljedee pretpostavke:

1. Cjelovita informatizacija sustava zdravstva
U zdravstvu djeluju brojni subjekti, poevi od najvanijih: korisnici zdravstvene
zatite, zatim provoditelji zdravstvene zatite, upravna zdravstvena vlast,
osiguravatelji, razne nevladine udruge i asocijacije, struna udruenja, sindikati i
sl.
Svaka aktivnost, svaki dogaaj, svaki segment procesa, unosa, postupka i
ishoda, vezan uz zdravstvenu zatitu mora biti registriran, a u suvremenom
zdravstvu zbog mogue primjene digitalizacije - sva ta zbivanja i postupci
moraju biti ne samo registrirani i na odgovarajui nain memorirani, ve i uvijek
na raspolaganju onima koji su ovlateni da donose odreene odluke i to poevi
od zdravstvene vlasti koja donosi propise, utvruje koncepciju, prati provedbe i
obavlja permanentni nadzor pa preko zdravstvenih radnika, koji moraju znati to
i kako je neto uraeno u bilo kojem segmentu sustava zdravstva za pojedinca
koji je predmet medicinske panje pa sve do osiguravatelja koji snosi trokove
zdravstvene zatite.
Jedan od primjera takvog naina prikupljanja podataka slijedi:
U jedinicama primarne zdravstvene zatite propisuju se za pojedine osiguranike
recepti. Na vrlo malenom obrascu recepta nalazi se obilje podataka, kao to su:
ime i prezime, adresa i status korisnika,
ime i prezime, adresa i jedinica propisivaa lijeka,
podaci o izdavatelju lijeka,
cijena lijeka,
vrsta, oblik i koliina lijeka,
datum i mjesto propisivanja i izdavanja lijeka, itd.
To obilje podataka u pravilu je (osim podizanja lijeka i njegova plaanja) ostalo
neiskoriteno. Dananjom kompjutorskom tehnologijom mogue je dobiti
trenutaan (on-line) uvid u sva zbivanja koja su u vezi s vanom sastavnicom
medicinskog rada, a to je terapijska intervencija. Naravno da tu metodu treba
koristiti za neposredan nadzor, analize, intervencije i sl. U predstojeem
razdoblju digitalizirat e se cjelokupan sustav zdravstva to e omoguiti
permanentan i precizan uvid u sve postupke i radnje, te zbivanja u sustavu
zdravstva, a to e biti podloga za donoenje odluka koje smjeraju poboljanju
funkcioniranja sustava.

2. Partnerstvo u zdravstvu
Tradicionalan nain postupanja u zdravstvu, grubo reeno, pretpostavlja
zdravstvenog djelatnika u ulozi zatitnika i nalogodavca u odnosu na pacijenta.
Isto tako svoje tono limitirane uloge imali su osiguravatelji kao platioci i
zdravstvena vlast kao odreeni propisiva postupaka. U novom duhu i atmosferi
potrebno je stvarati osjeaj partnerstva, to znai kreativnost i zajedniko
programiranje svih sudionika u zdravstvenoj zatiti, a posebice davatelja i
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
385
korisnika zdravstvenih usluga, to potie i snai uinkovitost, kvalitetu i
racionalnost zdravstvene zatite.

3. Transparentnost svih postupaka u zdravstvu
Transparentnost svih postupaka u zdravstvu prevenira nerijetko
nerazumijevanje javnosti za sloene proceduralne radnje koje su u vezi s
prihvatom, obradom i tretmanom pacijenata. S tim u svezi jest i korisnost i
neophodnost uvoenja jedinstvene medicinske dokumentacije koja e se u
potpunosti oslanjati na europska kretanja, primjene elektronikog zdravstva (e-
health) pa e tako, primjerice, biti uvedeni i elektroniki voeni zdravstveni
kartoni. Nastavit e se tendencija izdavanja i koritenja zdravstvenih knjiica za
djecu.

4. Decentralizacija ovlasti, organiziranosti, ali i obveza niih tijela
Decentralizacija ovlasti, organiziranosti, ali i obveza niih organa provodit e se
prvenstveno na razini upanija. U pruanju zdravstvene zatite primarna
zdravstvena zatita mora na tako decentraliziran nain suraivati sa svim
iniocima zdravstvene zajednice (community health) da se ak moe razmiljati
o primarnoj socijalno-zdravstvenoj zatiti u budunosti.
Pri tome treba koristiti razne metode evolucije i dekoncentracije poslova, a
respektirati glasovit princip supsidijarnosti to je takoer doprinos europskom
karakteru daljnjeg razvitka hrvatskog zdravstva.

5. Osjeaj za gospodarsku realnost
Osjeaj za gospodarsku realnost upuuje na to da rekonstrukcija sustava
zdravstva u svakom trenutku treba zadrati osjeaj realiteta, to znai uvijek
posjedovati izraun trokova i to novi pothvat znai za ekonomiju zdravstva.

6. Jedinstvo sustava
Jedinstvo sustava zahtijeva jaanje postojeih i stvaranje novih horizontalnih i
vertikalnih veza izmeu pojedinih segmenata zdravstva, to znai da u
predstojeem razdoblju valja misliti na razne oblike komplementarnosti, koji su
od koristi i uinkovitosti za svaki segment sustava zdravstva.

7. Europeizacija hrvatskog zdravstva
Moralna, etika i struna obveza koja postoji u hrvatskom zdravstvu, koje je
svojim dostignuima i steevinama davalo stalne doprinose razvitku europskih
sustava zdravstva, mora egzistirati i jaati. Pri tome valja imati u vidu da je
Republika Hrvatska sada kandidat za lanicu EU i da upravo u predstojeem
razdoblju treba ostvariti puninu lanstva u toj svjetski najuvaenijoj
meudravnoj tvorevini.
Uzimajui u obzir iznesena naela suvremene zdravstvene politike, prilagoena
hrvatskim osebujnostima, te uvaavajui bitne odlike koje treba posjedovati,
odnosno snaiti u predstojeem razdoblju hrvatski sustav zdravstva - moe se
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
386
formulirati kao: konceptualan okvir strategije razvitka hrvatskog zdravstva 2006.
2011.

6. KONCEPTUALAN OKVIR STRATEGIJE RAZVITKA HRVATSKOG
ZDRAVSTVA ZA RAZDOBLJE 2006. 2011.

Temeljei se na polaznim principima, na bitnim odrednicama zdravstvene
politike te obvezujuim, upravo spomenutim pretpostavkama, predoava se
smjer, karakter i obujam strategije razvitka hrvatskog zdravstva koja e se
kontinuirano implementirati u zakonske i podzakonske akte u predstojeem
razdoblju. U tom prikazu sistematinosti radi - potivat e se redoslijed koji
odgovara pretpostavljenim razinama zdravstvene zatite (primarna,
sekundarna, tercijarna), odnosno pojedinim segmentima sustava zdravstva, kao
to su snabdijevanje, propisivanje i potronja lijekova, ekonomska konstelacija
odnosa zdravstva i zajednice kao i unutar zdravstva, kadrovska i investicijska
politika i sl.

6.1. INTEGRIRANA ZDRAVSTVENA ZATITA

Situacija
Postojea dezintegriranost zdravstvene zatite predstavlja glavni problem u
postizanju racionalnog zdravstva. To znai da nema primjerene odgovarajue
vertikalne povezanosti meu raznim stupnjevima zdravstvene zatite (primarna,
sekundarna, tercijarna) kao ni horizontalne povezanosti meu razliitim
specijalnostima. U takvom sustavu ne postoji ni jasan koncept kontinuirane
zatite tako da je svaki pacijent preputen lutanju od jednog do drugog lijenika
bez ikakvog uspostavljenog sustava, a svaki lijenik obavlja svoj posao u
potpunoj izolaciji. Tako svaki odjel radi svoje dijagnostike pretrage bez obzira
na to to je to ve uinjeno u drugom odjelu iste bolnice. Specijalistiko-
konzilijarna djelatnost (SKZ) nalazi se u vrlo tekoj situaciji, jer je podjelom
domova zdravlja izmeu privatnog i javnog sektora i konfuzijom u organizaciji
tzv. bolnikih poliklinika, koja su u stvari depandansa za rad bolnikih lijenika
za "vanjske pacijente" (ili "stojee pacijente") te posebno velikom ekspanzijom
tzv. privatnih poliklinika, poremeena kljuna karika u lancu izmeu lijenika
ope prakse i bolnikog lijeenja. Neopravdanom ekspanzijom tzv. klinikih
bolnica, katkada i upitne kvalitete, te neravnomjernim ulaganjem u klinike
bolnice u odnosu na ope bolnice, dogodio se svjetski paradoks da u tercijarnoj
skrbi ima vie akutnih postelja, nego na sekundarnoj razini (bolnice).
U meuvremenu, primarna zdravstvena zatita je doslovno preputena samoj
sebi kroz tzv. privatizaciju i objedinjavanje domova zdravlja na upanijsku
razinu. U toj situaciji lijenicima ope prakse bilo je onemogueno da kroz
postojei sustav financiranja napreduju, adekvatno opremaju i obavljaju one
poslove koje bi prema opim principima medicine i postojeim zakonskim
propisima trebali obavljati. Plaanjem usluga putem tzv. glavarina, lijenik ope
prakse nema dovoljno motiva, ali ni mogunosti da adekvatno opremi svoju
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
387
ordinaciju tako da mu ne preostaje nita drugo, nego da pacijente alje u
polikliniku ili u bolnicu, nerijetko kliniku. U takvoj situaciji nemogue je
uspostaviti kontrolu nad radom, kvalitetom i trokovima, a jo manje postii
racionalnu zdravstvenu skrb. Zbog toga hrvatsko zdravstvo trai rekonstrukciju
zdravstvenog sustava pri emu je potrebno u analizi problema i pronalaenju
rjeenja poi od interesa pacijenta.

Cilj
Rekonstrukcija zdravstvenog sustava na principu integrirane skrbi, ukljuujui i
kontinuiranu i kroninu skrb u lokalnoj zajednici, kroz znaajno jaanje primarne
zdravstvene zatite u cilju uspostave uinkovite kontrole nad koritenjem
sekundarnih i tercijarnih kapaciteta i opom potronjom zdravstva te
rjeavanjem do 80% medicinskih sluajeva u primarnoj zdravstvenoj skrbi.

Naela
Glavna naela na kojima e se provesti temeljita rekonstrukcija i reforma
zdravstva kao javnog sektora su:
centralizirana politika, standardi i norme, planiranje i kontrola provedbe,
uspostava integrirane zdravstvene zatite,
decentralizacija upravljanja (devolucija) i odgovornosti,
jaanje primarne zdravstvene zatite kao osnovnog elementa integrirane skrbi
i uspostava uinkovite kontrole nad koritenjem sekundarnih i tercijarnih
kapaciteta i opom potronjom zdravstva te rjeavanje do 80% medicinskih
sluajeva u primarnoj zdravstvenoj skrbi,
obvezna informatizacija kao temelj ope kontrole potronje i kvalitete,
osiguravanje i racionalizacija sredstava i raspodjela prema temeljnim
naelima (jednakost, solidarnost, pristupanost, racionalnost i kvaliteta) te
posebnim potrebama,
unaprijeeno nagraivanje i uvjeti zapoljavanja fleksibilnost, poduzetnitvo,
nagraivanje, uspjeh, eliminacija birokracije,
vei izbor, vee zadovoljstvo,
usklaivanje s pravnom steevinom Europske unije i europskim normama i
standardima.

PRIMARNA ZDRAVSTVENA ZATITA
Zbog mnogih, dobro poznatih razloga (razrjeenje glavnine zdravstvenih
problema, obnaanje promotivnih i preventivnih aktivnosti, neposredan i
neprekinut kontakt s osiguranicima koji su se opredijelili za pojedine timove
primarne zdravstvene zatite, povezivanje sa zdravstvu srodnim djelatnostima,
racionalnost i sveobuhvatnost). Strategija mora stvarati uvjete za optimalan
razvitak sustava primarne zdravstvene zatite.
Rukovodei se tim ciljem, u predstojeem razdoblju poduzet e se sljedee:
U namjeri da se tim primarne zdravstvene zatite osposobi za rjeavanje do
80% svih zdravstvenih problema populacije, koja se za njega slobodnim
izborom izjasnila, moraju se stvoriti bolji nego do sada uvjeti za provedbu mjera.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
388
1. Razmotriti mogunosti da se broj opredijeljenih osiguranika znatno smanji
(kod lijenika ope medicine s 1.700 na 1.500, u zdravstvenoj zatiti djece s
1.000 na 800 djece, kod zdravstvene zatite ena u reproduktivnoj dobi sa
6.000 na 4.000 ena, u stomatolokoj zdravstvenoj zatiti s 2.200 na 2.000
osiguranika) kako bi se manjem broju opredijeljenih osiguranika mogla pruiti
ne samo sadrajem "bogatija", ve i kvalitetnija zdravstvena zatita.
2. Promjenama u dodiplomskoj edukaciji, a posebice obveznom i sve
ustrajnijom poslijediplomskom edukacijom lijenika u primarnoj zdravstvenoj
zatiti, lijenike e se uiniti kompetentnima za rjeavanje to vie zdravstvenih
problema.
3. Za tu namjenu takoer je neophodno timovima primarne zdravstvene zatite
osigurati svu potrebnu opremu s tim da u te nove tehnologije ulazi sav dostupan
i prihvatljiv dijagnostiki instrumentarij, to ukljuuje ne samo slikovne tehnike,
ve i laboratorijske pretrage.
4. Nadalje, timove zdravstvene zatite to ranije treba uputiti u osnove
telemedicine, jedne od rijetkih tehnologija koje su ne samo izvrsno sredstvo za
poboljanje ekspeditivnosti i kvalitete medicinskog rada, ve pridonosi
smanjenju trokova zdravstvene zatite.
5. Na poseban nain treba stimulirati razvijanje sposobnosti djelovanja na svoje
pacijente tako da se uspjeno upuuju u izbjegavanje rizinih faktora i
provoenje zdravog naina ivljenja.
6. Postii uu suradnju s lijenicima specijalistima u poliklinikama i bolnicama
zbog naruivanja konzultacija ili upuivanja u bolnicu telemedicinskim putem. S
druge strane, lijenik uz ostalo mora biti i rastereen, stimuliran i osposobljen da
prima pacijente u fazi "after-care", one koji se ranije otputaju kui ili bivaju
zbrinutima u dnevnoj bolnici, kako bi u najtjenjoj konzultaciji sa specijalistima
osigurao njihovo kuno lijeenje i kunu njegu.
7. Poticati stvaranje grupne prakse to je mogue u urbaniziranim uvjetima.
Grupnom praksom ne samo da dolazi do svrhovitijeg koritenja nekih uslunih
djelatnosti (primjerice raunovodstvenih), ve dolazi i do mogunosti zamjena i
to je jo vanije dolazi do odreene interne orijentiranosti na ue medicinske
vjetine i znanja to moe predstavljati uinkovit nadomjestak za, ne uvijek
potrebnu, specijalistiku konzultaciju.
8. Vodei rauna o osobitostima hrvatskih prilika treba mijenjati i nain plaanja
obrauna medicinskog rada, ponajprije treba u pilot projektu u domu zdravlja
uvesti sustav "fund-holdinga" i to u poetku barem za lijekove. To bi se kasnije
moglo primijeniti i na specijalistiko-konzilijarnu zatitu.
9. U ustrojbenom pogledu potrebno je redefinirati sastav samih timova primarne
zdravstvene zatite na nain da treba odrediti koji jo profili kadra - osim
lijenika ope medicine trebaju biti obuhvaeni kao obnaatelji primarne
zdravstvene zatite. Pri tome e se morati rijeiti i pitanje dislociranih (u
sadanjim prostorima) specijalistikih ambulanata, koje su prema nekadanjim
pravilima bile sastavni dio bolnikih, za to podruje, "ovlatenih" ustanova, a
sada, zbog velikog broja polikliniko-specijalistikih kapaciteta, a i odreenih
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
389
pretjerivanja kod slanja u "klinike" poliklinike, odudaraju od tendencija
racionalnosti.
10. Takoer e biti neminovno definirati status i poziciju domova zdravlja kao
sredinjih institucionalnih oblika primarne zdravstvene zatite. Pri tome e
trebati, osim nesporne funkcije doma zdravlja kao sjedita tehniko-
graevinsko-organizacijske upravne strukture s odgovarajuim slubama (za
odravanje zgrade, raunovodstvo, administraciju i sl.), svakako uzeti u obzir da
svako podruje ima organiziranu jedinicu s odgovarajuim kadrom
(javnozdravstveni ekspert higijensko epidemioloka sluba upanijskog
zavoda za javno zdravstvo) za one dijelove komprehenzivne zdravstvene
zatite koju lijenici primarne zdravstvene zatite, prvenstveno orijentirani na
kurativu, ne pokrivaju u potpunosti. Tu se misli na organizirane slube za
praenje zdravstvenog stanja, za programiranje i planiranje preventivno-
promotivnih aktivnosti, za protuepidemijske mjere koje su u velikoj mjeri i danas
prisutne u sustavu Zavoda za javno zdravstvo i koje je potrebno dalje razvijati.
11. Kao i za ostale dijelove sustava zdravstva, za primarnu zdravstvenu zatitu
e se zbog demografske tranzicije, sve osebujnijih potreba lokalnog
stanovnitva, veeg davanja pozornosti parazdravstvenim i nezdravstvenim
akcijama za unapreenje zdravlja i spreavanje bolesti trebati uspostaviti
veze s tim subjektima, odnosno predvidjeti brojne mogunosti alternativnih i
komplementarnih aktivnosti, kao to su:
suradnja s centrima za socijalnu skrb,
suradnja s ustanovama socijalne skrbi, posebice onima za starije, a naroito u
sluaju kada se kompletira mrea centara za gerontologiju iji je napredan
proces u Republici Hrvatskoj upravo u tijeku,
davanje inicijative i aktivno koordiniranje poslovima sa slubama zatite
zaposlenih, kao to su preporuka zdrave prehrane, tjelesne aktivnosti ("aktivni
odmor", "zdravstveni turizam" za zaposlene),
intenzivnije aktiviranje u uvedenim europskim pokretima, kao to su "Zdravi
grad", "kole koje promiu zdravlje",
obnavljanje, nekada u aktivnijoj funkciji, klubova bolesnika koji boluju od
pojedinih bolesti (Klub dijabetiara, Klub hipertoniara i sl.) te jaanje uloge
udruga graana okupljenih oko jasnog zdravstvenog problema kao kvalitetna
ispomo sustavu zdravstva.
12. Posebno je znaajno naglasiti da e se puna pozornost posvetiti
zdravstvenoj zatiti obitelji, kao kljune jedinice svakog drutva, pa e stoga
presudne odluke u vezi sa zdravstvenom zatitom svakog lana obitelji donositi
obiteljski lijenik u sklopu primarne zdravstvene zatite.
13. Osnivanjem centara za mentalno zdravlje poboljat e se uvjeti za
ukljuivanje ljudi s psihikim potekoama u svakodnevni ivot ime se
spreava njihova diskriminacija u drutvu.

Mjere, nositelji i rokovi
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
390
1. Popunjavanjem postojeih praznina u mrei uz, proirenje mree primarne
zdravstvene zatite, omoguiti prostor za nove timove primarne zdravstvene
zatite ime se postiu uvjeti za smanjenje broja osiguranika po lijeniku i timu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje, strukovne komore u zdravstvu.
Rokovi: 1. sijenja 2008. godine
2. Promjene uvjeta naina i obavljanja specijalistike prakse prema
smjernicama UEMS-a. Postavljanje uvjeta prepoznatljivosti profesija u
Europskoj uniji.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Koordinacija medicinskih
fakulteta Republike Hrvatske, Hrvatski lijeniki zbor, Hrvatska lijenike
komora, Hrvatska akademija medicinskih znanosti
Rokovi: 1. sijenja 2007. godine
3. Obnavljanje postojee medicinske opreme uz uvoenje nove opreme za
laboratorijsku djelatnost.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi kroz sustav decentraliziranih
sredstava, Lokalna samouprava
Rokovi: Kontinuirano
4. Proirenje sustava telemedicine u primarnu zdravstvenu zatitu te uvoenje
standarda telemedicine.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo znanosti,
obrazovanja i porta, Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka
Rokovi: 1. lipnja 2008. godine
5. Promotivne aktivnosti razvoja svijesti zdravog naina ivljenja.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za javno
zdravstvo, upanijski zavodi za javno zdravstvo, nevladine udruge, struna
drutva i strukovne komore u zdravstvu
Rokovi: Kontinuirano
6. Informatizacija primarne zdravstvene zatite te bolnika informatizacija u
cijelosti kao preduvjet aktivnog praenja bolesnika te stvaranje komunikacijske
povezanosti bolnica s primarnom zdravstvenom zatitom.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u zdravstvu.
Rokovi: Kontinuirano
7. Definiranje odnosa domova zdravlja i zakupaca. Donoenje novog Pravilnika
o zakupu na temelju izmjena i dopuna Zakona o zdravstvenoj zatiti.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Hrvatski lijeniki zbor,
Strukovne komore u zdravstvu
Rokovi: 31. prosinca 2006. godine
8. Promjena sustava izrauna glavarina prema sustavu poticajnih glavarina s
jasnom fiksnom i varijabilnom strukturom, uz uvoenje "fund holdinga" za dio
usluga u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje, Hrvatski lijeniki zbor, strukovne komore u zdravstvu.
Rokovi: 1. sijenja 2007. godine
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
391
9. Definiranje timova primarne zdravstvene zatite uz uvoenje dodatnih vrsta
specijalistikih timova na razini primarne zdravstvene zatite. Ojaanje u prvom
redu pedijatrijskih i ginekolokih timova, ali i timova drugih specijalnosti.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje, strukovne komore u zdravstvenoj djelatnosti
Rokovi: Kontinuirano
10. Stvaranje pravnih uvjeta za ponovno osnivanje domova zdravlja prema
potrebama stanovnitva. Osnivanje domova zdravlja na otocima i podrujima od
posebnog dravnog interesa sukladno zakonskim promjenama.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za javno
zdravstvo, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, lokalna samouprava
Rokovi: 1. lipnja 2007. godine
11. U sustavu skrbi, prevencije i posebne brige o zdravlju ugroenih skupina
osigurati kvalitetan zajedniki pristup sustava zdravstva, socijalne skrbi te
sustava civilnog drutva za pomo najosjetljivijem dijelu stanovnitva.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Udruge graana, lokalne
zajednice, strukovne komore u zdravstvu i nevladine udruge.
Rokovi: Kontinuirano
12. Provesti transformaciju izabranog lijenika u izabranog obiteljskog lijenika
sukladno direktivi 36/05.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor,
Hrvatska lijenika komora
Rokovi: Kontinuirano
13. Osnivanje centara za mentalno zdravlje.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, lokalna samouprava
Rokovi: Kontinuirano
14. Provesti harmonizaciju laboratorijskih pretraga, opih i specijalistikih
medicinsko biokemijskih laboratorija s istima u EU. Unaprijediti organizaciju
mree medicinsko-biokemijskih laboratorija koja dostupnou, kvalitetom i
edukacijom strunjaka odgovara stanju u najrazvijenijim dravama EU. Provesti
harmonizaciju specijalistike izobrazbe s programima koji su prihvaeni u EU i
ukljuiti se u registar specijalista EC4. Razviti ekspertni sustav za potrebe
korisnika laboratorijske dijagnostike.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje, Hrvatska komora medicinskih biokemiara, Farmaceutsko-
biokemijski fakultet, Medicinski fakulteti, Hrvatski zavod za javno zdravstvo,
Hrvatska lijenika komora
Rokovi: 1. sijenja 2008. godine

SEKUNDARNA ZDRAVSTVENA ZATITA
Sekundarna zdravstvena zatita obuhvaa one djelatnosti zdravstvene zatite
iji je kljuni institucionalan oblik bolnica, s angamanom najveeg broja
zdravstvenih djelatnika, ali i utrokom najveeg dijela sredstava za zdravstvo jer
se u njoj obavljaju socijalno sofisticirani i skupi zahvati. Stoga, uz primarnu
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
392
zdravstvenu zatitu, sekundarna zdravstvena zatita ulazi u sredite pozornosti
svakog plansko-programskog dokumenta, kao to je i Strategija razvitka.
U organizaciji sekundarne zdravstvene zatite poduzimat e se sljedee mjere:
1. Osnovat e se datoteka podataka, koja e sadravati sve podatke o svakoj
bolnici u Republici Hrvatskoj, poevi od onih opih i organizacijskih pa sve do
navoda o broju internih odjela, broju kadra, vrsti poslova, obavljenih
hospitalizacija, intrastrukturalnim uvjetima i sl.
2. Takav prikaz stanja i funkcioniranja svake bolnice omoguit e vlasnicima
(pravne osobe, prvenstveno drava i upanije, humanitarne organizacije, ali i
privatne osobe) da mogu utjecati na dinamiku razvitka bolnikog sustava u
zemlji kao cjelini, ali i po upanijama.
3. Time e se ustvari provesti ve uvoena institucija poslova kategorizacije,
koja e na vrlo objektivan nain dati prikaz i odraz stanja bolnikog sustava, to
e ujedno omoguiti neizbjene zahvate u strukturi bolnikog sustava jer je
struktura do sada razvijana na bazi tradicionalne stihijnosti i spontanosti.
4. To e ujedno biti povod i objanjiv nain da se razmjetaj bolnikih kapaciteta
podvrgne kritikoj analizi i da doe do primjene radikalnijih mjera, kao to su
spajanje i pridruivanje pojedinih bolnikih institucija, a u sluajevima
netolerantnog sraza izmeu potreba, ponude i mogunosti zadovoljavanja
bolnikog tretmana i do ukidanja pojedinih bolnica (sluaj Zagreba - bolnica u
Blatu), odnosno reduciranja njihovog broja uz preraspodjelu zaposlenika. Pri
tome e se posebna pozornost posvetiti prouavanju profila pojedinih bolnica,
ali promatrano po djelatnostima koje bolnica sadri, u smislu da e se s jedne
strane na osnovi realnih indikatora morati utvrditi razina strunih poslova koje
pojedina djelatnost obavlja, a s druge strane uzeti u obzir obujam potreba za
takvom djelatnosti, vodei rauna o stvarnim potrebama, ali i o najracionalnijem
nainu njihovog zadovoljavanja.
5. Nakon pilot-testiranja, uvest e se u sve bolnike ustanove i
instrumentalizacija akreditacije, ija je osnovna namjena provjeravanje je li
bolnika ustanova, odnosno svaki njezin odjel zadovoljava "standarde ustroja i
normative postupaka i ponaanja". Navedeno e biti potrebno da bi se mogla
dobiti ovjera (certifikat) od nadlenog tijela kojom se potvruje da je ustanova
ovlatena i osposobljena za obavljanje pojedine medicinske djelatnosti.
6. Zbog naglaene relevantne uloge koju bolniki sustav ima u cjelokupnom
sustavu zdravstva kao i zbog, iz objektivnih razloga, sve naglaenije potronje
sve veeg dijela trokova zdravstvene zatite nastavit e se, u Republici
Hrvatskoj ve zapoet, a prisutan i u drugim europskim zemljama proces
preraspodjele broja bolnica i broja bolnikih postelja. Tomu e pridonijeti i
brojne mjere, kao to su
Prijam u bolnicu osim najhitnijih sluajeva prethodno obraenih pacijenata,
s tim da e suvremena digitalna informatizacija onemoguiti dosadanju
uobiajenu praksu dupliciranja pretraga i time dati doprinos ekspeditivnosti i
racionalnosti tretmana.
Osnovat e se dnevne bolnice, koje zbog sofisticirane tehnologije i naprednijih
metoda rada omoguuju obavljanje do 30-ak% dosadanjih klasinih kirurkih
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
393
zahvata s duim boravkom u bolnici tijekom jednog radnog dana ("dnevne
bolnice").
S time u svezi dolazit e do djelotvornije suradnje s primarnom zdravstvenom
zatitom, jer e u fazi "after-care" primarna zdravstvena zatita, ali uz punu
asistenciju i podrku sekundarne, moi preuzimati poslove daljnjeg kunog
lijeenja i zdravstvene njege u kui.
Potaknut e se i podravati osnivanje socijalno-medicinskih institucija,
hospicija i ustanova za kroninu skrb o bolesnicima.
U domovima za starije organizirat e se suvremenije ustrojen stacionar koji e
moi biti pod strunim nadzorom odgovarajuih teritorijalno bliih bolnikih
institucija.
Poticat e se osnivanje ljeilita, kao i ustanova zdravstvenog turizma, koje
upotrebljavaju prirodne ljekovite initelje.
Osobito e se poticati uinkovite alternacije, u smislu konverzije leeih
("horizontalnih") pacijenata u bolnikom stacionaru, u hodajue ("vertikalne")
pacijente koji e glavninu svojih zdravstvenih problema rjeavati u poliklinikim
jedinicama.
Naglaavat e se naelo komplementarnosti, tako da e se u pojedinim
mjestima i susjednim podrujima (u jednoj ili susjednim upanijama) posebnim
dogovorom, a na inicijativu zdravstvene vlasti, ugovoriti da pojedine ope
bolnice, osim svojih etiriju obveznih odjela, razvijaju i dodatne specijalistike
slube, ali razliite (na primjer: jedna opa upanijska bolnica razvija
otorinolaringoloku slubu, druga psihijatrijsku), to e znaiti da takve dvije (ili
vie) bolnica vie nisu u kompetitivnim, ve u komplementarnim odnosima, to
uvelike pridonosi racionalizaciji broja postelja.

Mjere, nositelji i rokovi
1. Registar zdravstvenih ustanova.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za javno
zdravstvo
Rokovi: 1. sijenja 2008. godine
2. Donoenje standarda i normativa kao preduvjeta za akreditaciju i
kategorizaciju ustanova.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Strukovne komore u zdravstvu,
sindikati zdravstva.
Rokovi: 1. rujna 2008. godine
3. Akreditacija zdravstvenih ustanova prema djelatnostima.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Rokovi: 1. sijenja 2009. godine
4. Kategorizacija zdravstvenih ustanova prema provedenoj akreditaciji.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Rokovi: 1. sijenja 2010. godine
5. Plan usklaenja bolnikih kapaciteta prema ukazanim potrebama u tijeku
kategorizacije.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
394
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u zdravstvu,
sindikati zdravstva.
Rokovi: 1. sijenja 2010. godine
6. Informatizacijom bolnikog sustava dovesti do brzog pristupa informacijama u
svrhu podizanja razine kvalitete i dostupnosti bolnike zdravstvene zatite, uz
usporedno racionaliziranje trokova kao posljedice smanjenja dupliciranja
postupaka.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Lokalna samouprava
Rokovi: Kontinuirano
7. Kontinuiranim educiranjem i zapoljavanjem kadra sukladno standardima i
normativima, rjeavati nedostatak zdravstvenih djelatnika i djelatnika u
zdravstvu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u zdravstvu,
sindikati zdravstva.
Rokovi: Kontinuirano

6.4. TERCIJARNA ZDRAVSTVENA ZATITA
U zdravstvenim ustanovama na tercijarnoj razini provodi se visokosofisticirana
zdravstvena zatita. Te zdravstvene ustanove uz svoje zdravstvene dunosti
zadovoljavaju i zdravstveno-nastavne potrebe koje su ne samo sloene i
dragocjene, ve i skupocjene. Zbog toga pri opisu pojedinih bolnikih ustanova
one nose naziv klinika ili klinika bolnica, odnosno kliniki bolniki centar.
Pri tome se uzima objektivan i kritiki stav da bolnice u prvom redu obavljaju
svoju holistiku zdravstvenu slubu (prevencija, terapija, rehabilitacija), a ako
postoje potrebe i - to je najvanije - ako bolnice ispunjavaju odreene uvjete,
tada od obrazovnih ustanova, ali uz suglasnost zdravstvenih vlasti, mogu biti
akreditirane i kao klinike, odnosno klinike bolnice.
Uslijed toga se predvia:
1. Briga o visokoj kvaliteti bolnikih ustanova u podrujima gdje (zbog potrebe
za obrazovanjem zdravstvenih djelatnika) treba stvarati nastavne baze visoke
razine i tako ustanoviti preduvjete da se takve pojedine bolnice mogu akreditirati
kao klinike i klinike bolnice.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, strukovne komore u zdravstvu,
medicinski fakulteti i drugi fakulteti na podruju obrazovanja zdravstvenih
djelatnika i djelatnika u zdravstvu
Rokovi: Kontinuirano
2. Pritom se mora voditi rauna da se takve bolnice tretiraju kao tercijarne, ali
ne zbog toga to su akreditirane kao klinike i klinike bolnice, ve zbog svog
sastava, sadraja svog rada, visoke kvalitete strunih djelatnika te bavljenja
zdravstvenim radom s tim da se svi ti imbenici moraju sagledavati i uvaavati.
U protivnom, ukoliko takve ustanove pokazuju veliku razliitost u kvaliteti rada,
dolazi do neuravnoteene razine kvalitete "produkata" koje visoke medicinske
kole proizvode u tim ustanovama.
3. Nije naodmet uzeti u obzir i realitet strukturalnih vrijednosti u kapacitetima
bolnikih ustanova, klinika i klinikih bolnica to se odraava na
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
395
nefunkcionalnost u pruanju polikliniko-specijalistike zatite. Pritom se misli
na zauujui podatak da se 49% svih konzilijarno-specijalistikih usluga u
Republici Hrvatskoj obavlja u klinikama, dakle na mjestima ija kvaliteta
najee nadmauje karakter odstupanja od zdravlja za koje se specijalistiko
miljenje i sugestija trai.
4. Upravo zbog ravnomjernijeg razvitka zdravstvene zatite u Republici
Hrvatskoj i ravnomjernije rasporeene mogunosti pruanja zdravstvene
zatite, koja bi se kvalitetom teila pribliiti onoj tercijarne zdravstvene zatite, u
sljedeem razdoblju e se poticati zamisao policentrizma. I to tako da se uz
prirodnu koncentraciju visokosofisticiranih ustanova u glavnom gradu potie
stvaranje takvih ustanova i u drugim sreditima tercijarne zdravstvene zatite u
naoj zemlji.

6.5. LIJEKOVI I FARMAKOTERAPIJSKA SKRB
Proizvodnja, distribucija i potronja lijekova predstavlja u zdravstvenoj politici,
kako onoj tekuoj, tako i onoj predvidljivoj za sljedee razdoblje, stavku koja
privlai najvie pozornosti.
Trokovi hrvatskoga zdravstvenog sustava za lijekove u zadnjih 10 godina
kreu se u granicama od 14% do 20% ukupnih trokova zdravstvene zatite.
Kretanje potronje lijekova ne pokazuje posebno odstupanje u odnosu na
veliinu tih izdataka kod drugih europskih drava koje su na istoj ili slinoj razini
gospodarske razvijenosti i visini GDP-a. Potpuni pokazatelji ovih trokova i
udjela u zdravstvenoj potronji ne postoje u cjelovitom obliku. Zbog toga nije
mogua kvalitetna i sustavna evaluacija farmakoepidemiolokog profila i
modela propisivanja recepata i izdavanja lijekova. Postoje podaci o izdanim
lijekovima na recepte HZZO-a iz ljekarnikog sektora i parcijalni podaci o
farmakoterapijskoj skrbi i potronji u dijelu bolnica, ali oni se sustavno ne
upotrebljavaju i ne objavljuju.
Trend stalnog rasta izdataka za lijekove u apsolutnom iznosu posebno je
izraen u zadnje 3 godine. Lijekovi, uz izdatke za bolniku skrb (lijeenje),
predstavljaju poseban problem za racionalizaciju i kontrolu potronje. Do sada
postignute parcijalne mjere nisu dale oekivane rezultate u upravljanju
potronjom lijekova i financiranjem tih izdataka u sustavu HZZO-a. Uvoenje
referentnih cijena lijekova s pozitivne liste HZZO-a (referenciranje prema
cijenama u Sloveniji, ekoj, Francuskoj i drugima) nije provedeno na cjeloviti
nain.
Farmaceutski sektor (farmaceutska proizvodnja, distribucija i ljekarnika
djelatnost) tradicionalno je razvijen i organiziran u skladu s ogranienim brojem i
raspodjelom stanovnika u Hrvatskoj i veliinom potronje lijekova. Donesena
nacionalna legislativa i regulativa iz podruja lijekova u najveem je dijelu
usklaena s legislativom i strunim standardima EU. Postoji problem u
odgoenoj primjeni i provedbi zakonodavstva u praksi (neke temeljne i
specifine zakonske norme). To je veim dijelom i posljedica neprovoenja
sustavnoga inspekcijskog nadzora zdravstvenog i farmaceutskog sektora, te
nadzora nad kakvoom lijekova u prometu.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
396
Ciljevi koji se trebaju ostvariti u iduem razdoblju u podruju upravljanja
potronjom lijekova i u farmakoterapijskoj skrbi:
o
osigurati pravodobno, stalnu i racionalnu dostupnost lijeka te opravdano
lijeenje djelotvornim, kvalitetnim i sigurnim lijekovima,
o
osigurati dostupnost novih i djelotvornijih inovativnih lijekova,
o
provoditi farmakoterapijsku skrb kao medicinski postupak temeljen na
dokazima (Evidence-Based-Medicine), radi osiguranja principa izvrsnosti,
racionalnosti i sigurnosti, a uz obvezu evaluacije uspjenosti terapije,
o
ugraditi u na zdravstveni sustav koncept "farmaceutske skrbi", priznati i
vrednovani model
ljekarnike djelatnosti od Svjetske zdravstvene organizacije,
o
projektom informatizacije zdravstvenog sustava predvidjeti i ugraditi sustave:
propisivanja recepata i izdavanja lijekova, praenja potronje i ishoda terapije te
eliminacije interakcija lijekova i medikacijskih pogreaka,
o
kontrolirati formiranje i racionalizirati cijene lijekova i medicinskih proizvoda
osnovnom i dopunskom listom lijekova, upravljati trokovima i
farmakoterapijskom skrbi,
o
razvijati standarde kvalitete i izvrsnosti u distribuciji lijekova,
o
kontinuirano i objektivno educirati i obavjeivati zdravstvene strunjake o
lijekovima i principima farmakoterapijske skrbi,
o
poticati pacijente, edukacijom i drugim stimulacijskim postupcima, na
opravdanu i ispravnu uporabu propisanih lijekova s ciljem poboljanja njihove
kvalitete ivota,
o
pronalaziti naine uvoenja plaanja taksi i doplata koja e, uz ostalo,
potroaa lijekova snabdjeti informacijama o njihovoj cijeni i dati mu mogunost
odabira jednako uinkovitog, a vie racionalnog lijeka,
o
aurirati izdavanje prikladnih farmakoterapijskih prirunika, a razmotriti i
mogunost izdavanja
redovitih i ee izlazeih biltena.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Agencija za lijekove i
medicinske proizvode, Hrvatska ljekarnika komora, Hrvatsko farmaceutsko
drutvo, Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje.
Rokovi: Kontinuirano

6.6. HITNA MEDICINSKA POMO
Zdravstvena zatita u podruju hitne medicine organizirana je u kontekstu
postojeeg sustava zdravstvene zatite, u kojem je bolnika hitna skrb
organizirana kao dio regularne bolnike zatite, a izvanbolniki sustav kao
transport bolesnika u bolnicu. Budui da nije postojala jasna vizija i strategija
razvitka hitne medicinske pomoi, taj se segment zdravstva razvijao stihijski, to
je rezultiralo fragmentiranom i nedovoljno povezanom zdravstvenom zatitom te
neujednaenom kvalitetom i provedbom kako u izvanbolnikom tako i u
bolnikom segmentu. Stoga se kao nunost namee jedinstven pristup u
reorganizaciji hitne medicinske slube s ciljem ostvarenja funkcionalnog i
suradnikog sustava izvanbolnike i bolnike hitne medicinske slube. Postojei
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
397
zakon o organizaciji zdravstvene zatite pokazuje do koje mjere je sustav hitne
medicinske pomoi siromaan. Meutim, osnovni problem je nepostojanje jasne
vizije i strategije razvoja ukupnog zdravstva, a posebice pomanjkanje koncepta
integrirane skrbi, pri emu je hitna medicinska pomo samo jedan segment
cijelog sustava.

6.6.1. Reorganizacija izvanbolnike hitne medicinske pomoi
Situacija
Kvaliteta hitne medicinske pomoi (u daljnjem tekstu: HMP) jedan je od vanih
imbenika dobre funkcije zdravstvenog sustava. U Republici Hrvatskoj hitna
medicinska sluba ubraja se u djelatnosti primarne zdravstvene zatite, a
organizirana je u tri oblika. U republikim centrima (Zagreb, Rijeka, Osijek, Split)
organizirana je unutar samostalnih ustanova za hitnu medicinsku pomo s
vlastitim medicinskim prijevozom. U drugim gradovima organizirana je kao
kadrovski samostalna djelatnost unutar domova zdravlja, a u manjim mjestima u
obliku deurstava i pripravnosti lijenika ope/obiteljske medicine. Nedostaci,
koji se neposredno odraavaju na HMP, prisutni su u sva tri organizacijska
oblika. Samostalne ustanove za HMP optereene su medicinskim transportom
koji u biti nije hitan i brojnim intervencijama u kui koje bi se mogle rijeiti i
kunim posjetima lijenika ope/obiteljske medicine. Medicinsko-tehnika
opremljenost ustanova za hitnu medicinsku pomo je dotrajala i nedostatna. Ovi
su nedostaci jo izraeniji u djelatnostima HMP-a koji su prikljueni drugim
ustanovama, a nedostatak opreme, pa ak i znanja i vjetina, neophodnih za
urgentne intervencije najoitiji je u posljednjoj kategoriji. Na svim razinama
nedostatna je i osnovna komunikacijska oprema. S obzirom na lokalnu i
regionalnu rasporeenost HMP-a nisu dostatno pokriveni magistralni cestovni
pravci gdje su hitne intervencije i hitan medicinski prijevoz znaajni za ozljede u
prometnim nezgodama. Takoer nije rijeeno pitanje pruanja HMP-a na
otocima, slabo nastanjenim i izoliranim podrujima i na moru, a akutan je i
problem financiranja potrebne organizacije HMP-a i zdravstvene zatite turista.
Hitan helikopterski prijevoz ukljuuje za sada etiri helidroma (Split, Zadar,
Pula, Luko) tijekom turistike sezone, a Split tijekom cijele godine.

Ciljevi
Uspostaviti novi sustav hitne izvanbolnike medicinske pomoi u Republici
Hrvatskoj temeljei ga na planskim potrebama za hitnim intervencijama i u cilju
poboljanja i ujednaenja kvalitete HMP-a u svim dijelovima zemlje kroz mreu
sustava na vie razina objedinjeno na razini drave uz uvoenje Europskih
standarda komunikacije u sustavu "112". Uz to potrebno je osigurati hitan i brz
(po potrebi helikopterski) medicinski prijevoz u svim dijelovima zemlje i
sustavnu koordinaciju s bolnikim djelatnostima radi to uinkovitijeg djelovanja
u hitnim stanjima te organizirati cestovnu hitnu pomo za glavne magistralne
prometnice i primorsku HMP za vrijeme turistike sezone.

Mjere
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
398
1. Izraditi politiku i strategiju razvitka HMP-a na temelju opih reformskih ciljeva
zdravstvene skrbi (drati pacijente izvan bolnice ukoliko to nije neophodno) te
na temelju analize broja i vrste hitnih intervencija i hitnih prijevoza u Republici
Hrvatskoj.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor,
Hrvatska lijenika komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, strukovne
komore u zdravstvu
Rokovi: 1. prosinca 2006. godine
2. Na temelju strategije i podataka izraditi plan mree HMP-a kao objedinjene
slube, samostalne djelatnosti koju bi preteno trebali obavljati specijalisti hitne
medicine.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor,
Hrvatska lijenika komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, strukovne
komore u zdravstvu
Rokovi: 1. sijenja 2008. godine
3. Osnivanje Zavoda za HMP koji bi objedinjavao cijelu slubu hitne pomoi na
itavom teritoriju Republike Hrvatske, pratio situaciju i potrebe, osiguravao
ujednaene standarde kvalitete i opremljenosti u svim upanijama i lokalnim
zajednicama, koordinirao rad ustanova HMP-a te osiguravao odgovarajue
obrazovanje djelatnika. Uz to bi osiguravao hitan i brz (po potrebi helikopterski)
medicinski prijevoz u svim dijelovima zemlje i sustavnu koordinaciju s bolnikim
djelatnostima radi to uinkovitijeg djelovanja u hitnim stanjima te organizirao
cestovnu hitnu pomo za glavne magistralne prometnice i primorsku HMP u
vrijeme turistike sezone.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo obrane, Hrvatski
lijeniki zbor, Hrvatska lijenika komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Rokovi: 1. rujna 2007. godine
4. Uvesti hitnu medicinu kao samostalnu specijalizaciju.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, medicinski fakulteti, Hrvatska
lijenika komora, Hrvatski lijeniki zbor
Rokovi: 1. listopada 2008. godine
5. Mreu hitne medicinske slube opremiti sukladno standardima suvremene
hitne medicine, pri regionalnoj rasporeenosti voditi rauna, ne samo o broju
lokalnog stanovnitva, ve i o drugim faktorima kao to su cestovni pravci s
veom gustoom prometa te podruja intenzivnih sezonskih
migracija (turistike regije priobalja i otoka).
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, lokalna samouprava, Dravna
uprava za zatitu i spaavanje
Rokovi: 1. sijenja 2007. godine
6. Za kritine zone osigurati punktove helikopterskog medicinskog tranporta,
osigurati dobru povezanost s bolnicama te ostalim slubama koje povremeno
sudjeluju u radu HMP-a: policijom, vatrogascima, Gorskom slubom
spaavanja, Pomorskom slubom spaavanja, Centrom za uzbunjivanje i
obavjetavanje, helikopterskom slubom itd., kao i povezanost s djelatnostima
javnog zdravstva.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
399
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo mora, turizma,
prometa i razvitka, Ministarstvo unutarnjih poslova, Ministarstvo obrane,
Dravna uprava za zatitu i spaavanje.
Rokovi: 1. lipnja 2006. godine
7. Razdvojiti hitni medicinski transport od prijevoza teko pokretnih bolesnika
(koji je znatno jeftiniji i za koji najee nisu potrebna vozila hitne pomoi).
Prijevoz teko pokretnih bolesnika mogue je osigurati i kroz privatne ustanove
za prijevoz.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje
Rokovi: 1. rujna 2006. godine

6.6.2. Bolnika hitna medicinska pomo
Situacija
Jedinstvena hitna medicinska sluba (u daljem tekstu: HMS) organizirana je u 8
od 13 klinikih i u 20 od 23 ope bolnice. U veini bolnica oprema je nedostatna
i zastarjela, prostori za pregled i opservaciju skueni, ekaonice i prilazi za
vozila HMP-a neadekvatni, tako da je transport bolesnika unutar bolnica
neadekvatan, a komunikacija meu slubujuim lijenicima spora i oteana. U
opim bolnicama i zdravstvenim ustanovama uz vee prometne pravce i na
podrujima otoka, dodatan je problem povean broj hitnih intervencija tijekom
turistike sezone. Zbog svega navedenog, znatno je oteano i usporeno
rjeavanje hitnih stanja, to neosporno utjee na uinkovitost i pravodobnost
pruanja zdravstvenih usluga hitne medicine. (Stanje prema izvjetaju Radne
grupe za hitnu medicinu iz 2000. godine.

Cilj
Osnovni je cilj osigurati integriran sustav predhospitalnog, hospitalnog i
interhospitalnog hitnog zbrinjavanja kao dio nove strategije i reforme zdravstva
na temelju koncepta integrirane medicinske skrbi. Potrebno je standardizirati i
poboljati kvalitetu hitnog zbrinjavanja radi smanjenja mortaliteta, morbiditeta,
invalidnosti i patnji povezanih s ozljeivanjem ili iznenadnom boleu, istraiti
znaajke i lijeenje hitnih stanja u medicini, prikupiti epidemioloke podatke koji
se odnose na prevenciju nesrea, te istraiti epidemioloke podatke o
zbrinjavanju nakon velikih nesrea i katastrofa, sudjelovati u planiranju takvih
okolnosti te osmisliti plan za donoenje odluka u hitnim zbrinjavanjima.

Mjere
1. Izraditi strategiju i plan reforme hitne medicinske skrbi kao dio ope strategije
reforme zdravstvene skrbi.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor,
Hrvatska lijenika
komora, Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Rokovi: 1. 1. 2007. godine
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
400
2. Osnovati povjerenstvo za standardizaciju i koordinaciju djelatnosti hitne
medicine u uvjetima katastrofa koje e definirati i nadzirati provoenje
nacionalne strategije hitne medicine i medicine u izvanrednim (katastrofalnim)
dogaanjima.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Ministarstvo obrane,
Ministarstvo unutarnjih poslova, Hrvatski zavod za javno zdravstvo
Rokovi: 1. 9. 2006. godine
3. Osigurati i opremiti jedinstvene odjele hitne slube u klinikim i opim
bolnicama prema zacrtanom stratekom planu, te razraditi sustav trijae i
protokola o primanju bolesnika u bolnicu i preusmjeravanju u druge bolnike
ustanove.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, lokalna samouprava, Hrvatska
lijenika komora, Hrvatski lijeniki zbor
Rokovi: 1. sijenja 2009. godine
4. Osigurati komunikacijsku povezanost s predhospitalnim segmentom,
ukljuujui i telemedicinu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Rokovi: 1. lipnja 2008. godine
5. Uspostaviti kriterije za odreivanje razine hitnog zbrinjavanja u pojedinoj
ustanovi te kriterije za hitan transport bolesnika u druge bolnike ustanove vie
kategorije.
6. Osigurati kontinuiranu kratkoronu edukaciju (teajeve i sl.) za zdravstveno i
nezdravstveno osoblje u izvanbolnikoj djelatnosti hitne medicine, za bolniko
zdravstveno osoblje te osigurati edukacijsku jezgru u svim klinikim bolnikim
centrima i klinikim bolnicama koje planiraju provoenje programa edukacije i
specijalizacije hitne pomoi i mreu licenciranih edukatora za podruje cijele
Republike Hrvatske.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor,
strukovne komore u zdravstvu, sindikati zdravstva
Rokovi: 1. srpnja 2007. godine
7. U okviru nacionalne strategije hitne i katastrofine medicine izraditi operativni
plan za sluaj prirodnih i drugih katastrofa te realizirati Projekt ostvarivanja
medicinske sigurnosti u hrvatskim zdravstvenim ustanovama, prema prijedlogu.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor
Hrvatskog drutva za medicinsku i bioloku tehniku
Rokovi: 1. sijenja 2007. godine
8. Osnivanje Trauma centara kao jedinica organizacije Trauma sustava u svrhu
prevencije posljedica politrauma.
Nositelji: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi, Hrvatski lijeniki zbor,
strukovne komore u zdravstvu
Rokovi: Kontinuirano


6.7. OSNOVE NOVE POLITIKE FINANCIRANJA ZDRAVSTVA
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
401
Kako je jedan od osnovnih poticaja pristupanju izradi strategije razvitka
zdravstva sve tee podnoljiv jaz izmeu porasta i raznolikosti zdravstvenih
potreba te osiguranja potrebnih sredstava za zadovoljenje tih potreba, to se
problemu politike i strategije financiranja zdravstva posveuje poseban prostor i
naroita pozornost.
Kao razlog za takav pristup navodi se sljedee:

OBRAZLOENJE
Stabilan zdravstveni sustav temelji se na sigurnom i jakom poloaju zdravstva u
dravnom sustavu. Potrebno je sustavno i beskompromisno provoenje
zacrtane zdravstvene politike na naelima ope solidarnosti i uzajamnosti.
Potrebno je ograniiti rast zdravstvenih trokova i uspostaviti financijsku
stabilnost sustava, uvesti planiranje i upravljanje u sustav zdravstva te
reorganizirati sustav financiranja i plaanja zdravstvenih usluga. Prije svega,
potrebno je provoditi odredbe postojeih zakona koji ureuju sustav zdravstva,
to se prije svega odnosi na financijsku odgovornost vlasnika zdravstvenih
ustanova za negativno poslovanje ustanova u njihovu vlasnitvu, te financijsku
odgovornost drave.
Nadalje, potrebno je pronai nove izvore financiranja zdravstvene zatite, radi
smanjenja javne (potronje) na raun privatne potronje za zdravstvo. To
zahtijeva unapreenje postojeeg sustava direktnog plaanja bolesnika
doplatom, odnosno administrativnom pristojbom i dobrovoljnim osiguranjem.
Dodatno se redefinira sadanja politika osloboenja od plaanja doplata s
ciljem uklanjanja manipulacija i stvaranja nejednakosti u primanju socijalnih
naknada u zdravstvu, a sukladno naelima jaanja solidarnosti i uzajamnosti.
Trenutano je ak 2,5 milijuna stanovnika Hrvatske osloboeno participiranja u
zdravstvenim trokovima s godinjim trokom od oko 800 milijuna kuna, a od
toga ak oko 880 tisua s osnova prihodovnog cenzusa, s godinjim trokom od
oko 380 milijuna kuna. Potrebna je izmjena Zakona o zdravstvenom osiguranju
s boljim reguliranjem obveznog i dobrovoljnog osiguranja. Privatna potronja za
zdravstvo dobrovoljnim osiguranjem (dopunsko i dodatno osiguranje) treba
zauzeti znaajnije mjesto u izvoru financiranja zdravstvene zatite.
Financijska stabilizacija znai ogranienje rasta trokova u zdravstvu,
zastupanje trenda rasta gubitaka, uravnoteenje prihoda i rashoda, sanaciju
gubitaka iz proteklih godina, uspostavljanje urednog plaanja u sustavu
zdravstva i poveanje sposobnosti samostalnog poslovanja kljunih
zdravstvenih ustanova. Da bi se postiglo bolje financijsko poslovanje ugovornih
subjekata HZZO-a, potrebno je unaprijediti postojee mehanizme plaanja
zdravstvene zatite.
Mehanizmom plaanja primarne zdravstvene zatite glavarinom, trebala bi se
poticati kvaliteta rada lijenika i samim tim zadravanje osiguranika. Takoer je
mogu utjecaj na provoenje promotivnih i preventivnih aktivnosti, koje bi mogle
smanjiti trokove zdravstvene zatite u budunosti. Negativan uinak moglo bi
imati neprovoenje potrebnih procedura, odnosno prebacivanje trokova na
druge razine zdravstvene zatite (primjerice s primarne zdravstvene zatite na
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
402
sekundarnu razinu). Radi toga je potrebno dodatno stimulirati lijenike u PZZ-u
na provoenje odreenih procedura radi postizanja zacrtanih zdravstvenih
ciljeva. To se moe postii plaanjem pojedinih procedura mehanizmom cijena
puta usluga ili plaanje po situaciji (PPTP) to je u Hrvatsku uvedeno 2004.
godine, meutim jo uvijek nedovoljno. Potrebno je smanjiti udio prihoda
lijenika u PZZ-u koji ostvaruju glavarinom, a poveati udio koji ostvaruju
mehanizmom cijena puta usluga, odnosno mehanizmom plaanja po sluaju. I
u tim mehanizmima potrebno je uvesti kontrolu rada, prije svega
administrativnim mjerama, kako bi se izbjegla umjetno izazvana potranja
(induced demand).
Unapreenje sustava plaanja bolnike zdravstvene zatite uvoenjem
prospektivne metode plaanja po terapeutskom postupku (PPTP) od 2003.
godine te prijedlog uvoenja DTS sustava u pilot-programu od veljae 2006.
godine, dobar je nain kontrole potronje. DTS sustav trebao bi imati utjecaj na
smanjenje duljine hospitalizacije, poveanje kvalitete i smanjenje trokova.
Meutim, negativna strana sustava je mogunost svrstavanja osiguranika u
skuplje grupe. Da bi se to izbjeglo potrebno je razviti dobar informacijski sustav.
Dodatan nain racionalizacije potronje u bolnikom sustavu je kategorizacija i
akreditacija bolnica, ime se uvodi red u provoenje dijagnostikih i terapijskih
procedura, ovisno o potrebama pacijenata te kvaliteta rada bolnica.
U razdoblju stabilizacije, u skladu s porastom nacionalnog dohotka i drugim
drutvenim potrebama, Republika Hrvatska e poveati sredstva za zdravstvo,
ali na osnovi poveanja BDP-a, osigurati djelomino financiranje iz
dobrovoljnoga zdravstvenog osiguranja i direktnog plaanja korisnika te
ograniiti rast zdravstvene potronje regulacijom ponude i potranje
zdravstvenih usluga, odnosno odrati diferencijaciju zdravstvenih usluga koje
financira nacionalni sustav za cjelokupne zdravstvene usluge (paket usluga).
Poduzete mjere u podruju farmakoekonomike, prije svega donoenje Zakona o
lijekovima, niza pravilnika ministarstva nadlenog za zdravstvo, Agencije za
lijekove te provedbenih akata HZZO-a, utjecat e na smanjenje potronje za
lijekove. Dodatan poticaj smanjenju potronje za lijekove moe se postii
uvoenjem sustava referentnih cijena. Iskustva zemalja EU koje su uvele taj
sustav (Njemaka, Irska, Slovaka) ukazuju na mogue smanjenje potronje za
lijekove na recept oko 10% na godinjoj razini.
Nadalje, potrebno je unapreenje koritenja dokaza u svakodnevnoj klinikoj
praksi, odnosno breg i kontroliranog uvoenja novih tehnologija u
svakodnevnu kliniku praksu (Health Technology Assessment). U zapadnoj
Europi su za procjenu novih tehnologija zaduene nezavisne institucije, od kojih
je najpoznatija National Institute for Health and Clinical Excelance (NICE) u
Ujedinjenom Kraljevstvu. Pod pojmom nove tehnologije podrazumijevaju se
lijekovi, dijagnostiki testovi, medicinski ureaji, kirurke i klinike procedure,
promocija zdravlja, te ostale terapeutske intervencije. Pod pojmom procjene
novih tehnologija podrazumijeva se objedinjavanje procjena klinike i
vrijednosne uinkovitosti kako bi se utvrdila vrijednost nove tehnologije u
odnosu na primjenu alternativnih postupaka, izdavanje smjernica za nove
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
403
tehnologije, te izrada alata koji se upotrebljavaju u nadzoru odreene
intervencije. Za svaku novu tehnologiju potrebno je definirati oekivanu korist za
zdravlje i nacionalnu zdravstvenu politiku, te oekivan utjecaj na resurse u
sustavu zdravstva. Da se radi o zahtjevnom, ali i korisnom poslu, potvruje
injenica da se u sklopu NICE-a u Ujedinjenom Kraljevstvu godinje donese
svega 30 procjena novih tehnologija, a postupak procjene traje neto krae od
godinu dana.

PROVEDBENE AKTIVNOSTI U PODRUJU FINANCIRANJA ZDRAVSTVA

Da bi se to teko podnoljivo stanje to lake prebrodilo, u predstojeem
kratkoronom razdoblju predviaju se sljedee mjere i akcije:
1. Smanjenje udjela javne potronje za zdravstvo na raun privatne potronje.
Reguliranje dopunskog (pokriva trokove doplate) i dodatnog (pokriva trokove
zdravstvene zatite koja nije pokrivena osnovnim zdravstvenim osiguranjem)
zdravstvenog osiguranja.
2. Definiranje negativne liste paketa osnovnoga zdravstvenog osiguranja
(postupci koji nisu pokriveni osnovnim zdravstvenim osiguranjem).
3. Unapreenje postojeeg sustava direktnog plaanja korisnika (doplata i
administrativna pristojba). Doplate je potrebno uskladiti nakon definiranja
paketa usluga iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja. U kratkom roku treba
korigirati postojei prihodovni cenzus na nain da se proiri na sve vrste prihoda
(dohodaka i primitaka) svih lanova obitelji bez obzira na njihov osiguravajui
status. U srednjem roku namjera je s prihodovnog cenzusa prijei na imovinski
cenzus kojeg ve provode centri za socijalnu skrb. Administrativnu pristojbu
treba unaprijediti da bi se postigli zadani ciljevi: odvraanje osiguranika od
nepotrebnog koritenja zdravstvene zatite to u konanici dovodi do relativnog
poveanja prihoda u zdravstvu.
4. Smanjenje udjela prihoda lijenika u PZZ-u koji ostvaruju glavarinom na
raun mehanizama plaanja cijena puta usluga i plaanja po sluaju.
5. Kategorizacija i akreditacija bolnica, ime se postie specijaliziranost bolnica
za pojedine djelatnosti (procedure), a time i djelotvornost i kvaliteta rada, to
(posljedino) moe utjecati na smanjenje trokova.
6. Izrada algoritama dijagnostikih i terapijskih postupaka te standardizacija
medicinskih postupaka, ime se postie djelotvornost i kvaliteta rada te
racionalizacija poslovanja.
7. Uvoenje plaanja bolnica mehanizmom DTS-a.
8. Racionalizacija nabave i uporabe dijagnostike opreme u skladu s
kategorizacijom i akreditacijom bolnica te definiranim klinikim smjernicama.
9. Uvoenje smart-kartica radi praenja financijskih i naturalnih pokazatelja po
pacijentu i doktoru (dovretak informatizacije zdravstva).
10. Racionalna potronja lijekova ostvarit e se kroz uvoenje "osnovne liste" i
"dopunske liste" lijekova. Osnovna lista lijekova predstavlja osnovne lijekove za
lijeenje svih bolesti, a za koje se ne plaa doplata. Dopunska lista lijekova
sadri lijekove s viom razinom cijene u odnosu na cijene iz osnovne liste
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
404
lijekova, pri emu se osigurava pokrie trokova u visini cijene ekvivalentnog
lijeka s osnovne liste lijekova. Uz to, predvia se izrada algoritama za
racionalnu farmakoterapiju po odjelima i strukama.
11. Unapreenje uporabe dokaza u svakodnevnoj klinikoj praksi, odnosno bre
i kontrolirano uvoenje novih tehnologija u svakodnevnu kliniku praksu.
12. Racionalizacija trokova prijevoza je dodatna mjera kojom se naknada
trokova predvia za udaljenosti vee od 40 km od mjesta prebivalita, uz neke
specifine iznimke.

Klasa: 500-01/06-01/05
Zagreb, 9. lipnja 2006.
HRVATSKI SABOR
Predsjednik
Hrvatskoga sabora
Vladimir eks, v. r.

______
U tekstu gdje nisu posebno navedeni izvori podataka koriteni su podatci iz
Hrvatskog zdravstveno-statistikog ljetopisa za 2004. godinu, Hrvatskog zavoda
za javno zdravstvo.
1
Nacionalni program Republike Hrvatske za pridruivanje EU za 2005. godinu
(NPPEU 2005), Vlada RH, Zagreb, prosinac 2004.
2
Pretpristupni ekonomski program 2005. 2007. (PEP), Vlada RH, Zagreb, 14.
listopada 2004.
3
Akcijski plan priprema za koritenje pretpristupnih programa EU, Vlada RH,
27. listopada 2004.
4
Peto proirenje Europske unije: 2004., Ministarstvo europskih integracija,
Zagreb, 2004.
5
Teret bolesti u nekoj populaciji moe se promatrati kao otklon trenutanog
stanja zdravlja od idealnog stanja gdje svatko doivi starost bez bolesti i
onesposobljenosti. Otklon uzrokuju prerane smrti, onesposobljenosti i odreeni
faktori rizika koji pridonose pojavi bolesti. DALY je zbirni pokazatelj koji
kombinira utjecaj bolesti, onesposobljenosti i smrtnosti na zdravlje stanovnitva.
6
WH0 (2003.c). The world health report 2003. Shaping the future. Geneva,
2003.
8
WHO: Croatia Health Systems in Transition, WHO Regional Office for
Europe, Copenhagen
9
U tamparovom, prvom u svijetu, Zakonu o osnivanju domova zdravlja bilo je
navedeno da je "Dom zdravlja zdravstvena ustanova koja se bavi promicanjem
zdravlja."
10
Nije naodmet spomenuti da u latinskom jeziku "pacijent" (patient) znai "onaj
koji trpi".
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
405
5 55 5. . K Ko om me en nt t a ar r S St t r r a at t e eg gi i j j e e

Zanimljivo je kako donesena Strategija, bilo zbog injenica da je donesena
dvije godine prekasno, bilo zbog toga to nema autora, bilo zbog toga to nam
ona odreuje kako emo se lijeiti u predstojeem razdoblju, zapravo nije uope
uzbunila javnost. Osim nekoliko novinara koji kritiki prate zdravstvo,
335

odnosno saborske sjednice i poslovino negativistikih (i vrlo esto
neznalakih) komentara iz suprotnih politikih tabora, gotovo da i nije bilo
ozbiljnije reakcije na doneseni nacrt. Tako vrlo kljuni trenutci u ivotu
hrvatskog zdravstva pokazuju ili nedostatak strunjaka ili njihovu potpunu
nezainteresiranost za budunost zdravstvenog sustava, konformizam
a
ili to je
najgore, sve navedeno.
Usporedimo li Strategiju razvitka zdravstva 2006. 2011. sa Strategijom
razvitka zdravstva RH koja je objavljena 2001. (u sklopu opirnog projekta
"Hrvatska u 21. stoljeu") tada emo uvidjeti kako je rije o ponavljanju istih
obrazaca. ak su i oblikom jednake: itatelj se prvo uvodi u "Situaciju", potom
se postave "Ciljevi", i na kraju slijede "Mjere", odnosno "Strateko djelovanje".
A bit je obiju strategija jednaka: govoriti o opim mjestima bez razumijevanja
biti potekoe i bez vienja naina promjene nabolje. Odnosno, kako je to lijepo
rekao Davor Verkovi
336
"Kljuna rije poveznica svih tih edicija jest povrnost.
Strategije su se najee radile kako bi se iz jedne institucije bezbolno
"prealtao" novac u drugu, a da cijeli dokument nikoga ne obvezuje ni u koga
upire prstom. Dominirajua povrnost prijeila je svaku dublju analizu, pa su
se sve te strategije, pogotovo turistike, uglavnom bavile poznatim injenicama,
bez ikakvog prijedloga kako da se sektorska ili globalna situacija pobolja.
Klasini "trla baba lan" za jednokratnu upotrebu: o strategiji i strategijama,
koje su vie-manje vrijeale prosjeni intelekt, prialo bi se samo na promociji i
nikada vie. Naruitelji bi nakon toga isplatili izvoaa projekta i svi bi
zadovoljno ekali novu priliku lake zarade."
Usporedimo li potekoe suvremenog hrvatskog zdravstva s temama koje su
obraene u Strategiji moemo primijetiti sljedee:

a
Konformizam je promjena ponaanja i uvjerenja prema grupi kao posljedica stvarnog
ili zamiljenog pritiska grupe. Obino podrazumijeva tenju pojedinca za potpunim
prilagoavanjem okruenju, te nekritikom stavu o zlu, a sve s ciljem prihvaanja od
grupe s kojom se poistovjeujemo, pa ak i kad ona nema ispravne stavove.
Komformizam iskljuuje kreativnost, vodstvo i aktivizam, i protivi se promjeni i
napretku. Prema podacima: http://hr.wikipedia.org/wiki/Konformizam i
http://sr.wikipedia.org, datum pristupa 11. 10. 2008.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
406
U strategiji se uope ne objanjava ni ne navodi kako su graani
vlasnici zdravstvenog sustava. Pojam vlasnitvo navodi se est puta i to
samo vezano uz vlasnitvo nad bolnicama, odnosno klinikama, te
odgovornost vlasnika za negativno poslovanje
U dokumentu se i dalje navodi pojam "negativno poslovanje bolnica"
to upuuje kako tvorci ili ne znaju kako se bolnice plaaju, ili i dalje
ustraju na odravanju privida profitnog poslovanja iako je stvarno rije
o dravnom plaanju.
U cijelom se dokumentu pojam korupcija pojavljuje samo u dvije
reenice, a kani ju se suzbiti "transparentnim javnim listama ekanja".
Navedeno govori kako autori Strategije od svih pojavnih oblika
korupcije, tu kriminalnu radnju vide jedino u odnosu izmeu lijenika i
bolesnika.
Pojmovi sukob interesa, interesne skupine, lobiji, organizirane skupine
ne nalaze se u strategiji, to bi trebalo govoriti kako tih pojava ili nema
ili kako autori ne znaju kako ih suzbiti.
U dokumentu takoer ne nalazimo pojam depolitizacija sustava i
dovoenja strunjaka na vodee poloaje, to znai kako je politizacija
sustava normalna pojava u zdravstvu.
I dalje se ustraje na trinom modelu plaanja, iako je oito kako to nije
primjeren model za zdravstveni sustav.
U cijelom se dokumentu ne nalazi pojam suvini troak (ili nepotrebni
troak), to bi znailo kako je sustav savreno ustrojen i nema
mogunosti poboljanja..
Pojam zadovoljstvo naveden je samo jednom (u poglavlju Integrirana
zdravstvena zatita) i to na sljedei nain: - vei izbor, vee
zadovoljstvo, pa je teko shvatljivo odnosi li se na lijenike, bolesnike
ili nekog treeg.
Nedostatak se lijenika kani rijeiti "Kontinuiranim educiranjem i
zapoljavanjem kadra sukladno standardima i normativima". Drugim
rijeima, nepostojanje lijenika u dravi planira rijeiti njihovim veim
zapoljavanjem?
Kodeks se medicinske etike ne spominje ni jednom.

Sabere li se sve navedeno, moe se, na alost, zakljuiti kako se strategije
zaista rade bez izravnog iskustva iz samog sustava i bez uvianja temeljnih
potekoa. I dok drava, kao jedini neupitni uvar zdravstva oklijeva ili ne zna
to tono valja uiniti, profitno se usmjerene ustanove sve vie uvlae u sam
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
407
sustav. U listopadu je 2008. SKZ sluba konano priznala nemogunost
obavljanja svih naruenih pretraga u razumnom roku pa je ministar dio poslova
povjerio privatnim poliklinikama.
337
Tako se umjesto djelovanja na razloge
velikog broja pretraga (slabost obiteljske medicine, obveza bolnica pravdati
dobiveni novac, izmeu ostalog, i brojem uinjenih usluga, te kolateralno
upuivanje), pristupilo ublaavanju posljedica. Ukoliko je takav model nain
rjeavanja nagomilanih potekoa, tada e i ono malo krhkih veza u sustavu
uskoro biti pokidano. Dogodi li se i to, tada e se na zdravstveni sustav koji
treba unaprjeivati zdravlje svojih graana pretvoriti u obinu, nepovezanu hrpu
zdravstvenih ustanova.
Znatno se ozbiljniji pokuaj ulaska u sustav profitnih ustanova (ime bi se
sustav podijelio na vie dijelova) zbio tijekom pripreme reforme sustava 2009.
Tada je, naime, predloeno uvoenje jo jednog obveznog zdravstvenog
osiguranja koje bi bilo u vlasnitvu privatnih osiguravajuih kua. Time bi se
sustav raspao na vie samostalnih cjelina od kojih bi svaka (kao i sve profitne
ustanove) samo teila to veoj zaradi, a za pretpostaviti je kako bi vremenom
drutveno osiguranje slabilo, a privatno jaalo. Sve bi to u konanici zavrilo
amerikim obrascem zdravstvenog sustava, sustava u kojemu je normalno da je
47 milijuna ljudi bez ikakvog zdravstvenog osiguranja,
338
a predvianja govore
kako e se taj broj za deset godina poveati na 57 milijuna, odnosno 20 posto
stanovnitva.
339

BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
408
5 56 6. . t t o o n na am m d do on no os si i r r e ef f o or r m ma a 2 20 00 09 9. . ? ?

Odve je rano govoriti o stvarnim uincima reforme
a
iz 2009. i to iz vie
razloga:
1. Nije sigurno hoe li ministarstvo ustrajati na ostvarivanju svih
predvienih mjera (do sada je ministarstvo vie puta putalo "probne
balone", odnosno najavljivalo neke mjere, a potom ih povlailo).
b, 340, 341

2. Nije sigurno to e od predvienih mjera u vremenima predstojee krize
moi stvarno zaivjeti
342, 343,

c
(primjerice smanjen prihod od prodaje
cigareta koje su trebale poskupjeti pet kuna, a poskupjele su samo 1
kunu
344
).
3. Otpor je obiteljskih lijenika znatno usporio (u nekim dijelovima i
potpuno zaustavio) provedbu reforme.
4. Hoe li, i kada e, predvieno biti i provedeno (provedba je nekih mjera
predviena za ulazak Hrvatske u Europsku zajednicu)?
5. Nisu jasni ni naini na koji e se ustanove i pojedinci "prilagoavati"
novim mjerama hoe li to biti na korist ili na tetu samog sustava.
6. I na kraju, valja nam zapamtiti kako na putu od zakona preko pravilnika
i odredbi do samog bolesnika mnoge dobre zamisli esto izrode i niz
tetnih nuspojava te se gotovo pretvore u svoje suprotnosti.
Budui nam nedostaje (a nedostajati e jo sljedeih godinu dana) to
trorazinsko poznavanje uinaka mjera u donesenim zakonima
d
moemo samo
govoriti o promjenama koje su vidljive "na prvi pogled", odnosno koje su jasno
iskazane i ije se posljedice mogu s lakoom predvidjeti. Uinke niza drugih
mjera valja priekati.
Ono, pak, to je odmah vidljivo jest smjer razvoja sustava. Sudei prema
njemu, primjedbe bi se mjera iznesenih u reformi mogle saeti u dvije izjave
Alberta Einsteina:
345


a
Reforma (lat. re prefiks koji oznauje: obratno, natrag, ponovno, iznova; forma
izgled, lik, oblik, vid, obraz, lice, figura, stas, ureenje, struktura neega, neraskidivo
povezana s odreenim sadrajem), temeljno bi znaenje reforme, dakle, bilo vraanje
prvotnog oblika, vraanje izvornom izgledu (op. a.)
b
U prilog tome govore i tekoe s obiteljskim lijenicima koji su odbili naplaivati
participaciju pacijentima.
c
Reforma je stupila na snagu poetkom 2009. godine za koju se zna kako je u ozraju
ope gospodarske krize.
d
Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i Zakon o zdravstvenoj zatiti, NN
150/08.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
409
"Ludost: raditi istu stvar iznova x puta i oekivati drugaije rezultate."

"Ne moemo rijeiti potekoe na isti nain na koji smo ih stvorili."
a, 346


Ono to je za sada oito u vezi reforme jest sljedee:

1. I dalje se nastavlja s trinim ustrojem zdravstva
Iako smjer profitnog ustroja zdravstvenog sustava stalno doivljava
neuspjeh, to nimalo ne utjee na promjenu naina razmiljanja rukovodeih
ljudi u naem sustavu. Kao da loe iskustvo od 15 godina (reformom je 1993. u
hrvatski zdravstveni sustav uvedeno naelo trinog poslovanja) nije dovoljno
za preispitivanje postojeih stavova na kojima se temelji rad sustava.
Sve pomalo nalikuje na ranije spomenuto obuvanje dva broja manjih cipela.
Iako nam je ve petnaestak godina jasno kako te cipele (profitni ustroj) ne
pristaju naoj nozi (zdravstvenom sustavu) mi emo probati jo jednom, a da
nas ne bi uljale staviti emo malo vate (dopunsko zdravstveno osiguranje) oko
pete i prstiju.

2. Sustav je jedva izbjegao rascjep - podjelu zdravstvenog
osiguranja na dva dijela: drutveni i privatni
U poetnim je prijedlozima reforme predloeno stvaranje dva stupa
obveznog zdravstvenog osiguranja: drutveni (za koji bi se izdvajalo 13%) te
dio u privatnom vlasnitvu (za koji bi se izdvajalo 2% bruto osobnog
dohotka).
347, 348, 349
Nije jasno jesu li takve zamisli posljedice neprepoznavanja
osobite naravi zdravstva kao sustava ili podlijeganje utjecaju profitnih skupina,
no u svakom sluaju takav pokuaj govori o nainu razmiljanja tima koji je

a
Iste se spoznaje javljaju i u vodeih privrednika. Tako Ljubo Juri, govorei o
nainima izlaska iz krize 2009. navodi: "Trebat e puno razuma, znanja i politike
odvanosti da se svijet izvue iz ove krize. Svijet treba vizionare novog drutva.
Potrebna je nova ideologija kojoj e graani povjerovati. Potrebne su nove, odrive
tehnologije koje e stvoriti nove proizvode i usluge u ijoj e se proizvodnji zaposliti
ljudi. Potrebna je nova snaga koja e sve to pokretati i nositi. Ljudi, modeli i sustav koji
je globalni svijet doveo u ovu krizu ne moe je iz nje izvesti. Generacija koja je voena
pohlepom sigurno to ne moe uiniti. Mjere, koje se sada poduzimaju, u najboljem
sluaju mogu imati kratkorone ili prividne pozitivne efekte. Dugorono, one nee
popraviti situaciju. One svjesno ili nesvjesno pokuavaju sauvati i odrati postojei
sustav. One nalikuju na infuziju koja se daje pacijentu s unutarnjim krvarenjem. Na
alost, Pohlepna generacija koja je smijenila Veliku generaciju nita drugo i ne moe ni
uiniti".
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
410
radio na preoblikovanju naeg zdravstva. I doista, kako emo vidjeti, navedeni
stav profitnog usmjerenja protee se i kroz niz drugih rjeenja.
Zahvaljujui nizu otrih zamjerki, skupina koja je radila na reformi sustava
odustala je od iznesenog prijedloga. Ipak, osiguravajue su kue pokazale svoje
namjere. Bude li sustav loe voen ili iscrpljen korupcijom i djelovanjem
profitnih skupina, velika je vjerojatnost kako e sljedea "reforma" rascijepiti
sustav, odnosno otvoriti ga za slobodno trino natjecanje privatnih
osiguravajuih kua. Biti e to kraj zdravstvenog sustava kakvog danas
poznajemo, ali i prigoda upoznati model osmiljen samo s jednim ciljem
zaradom na bolesti.

3. Predvieni trokovi u 2009. ne odraavaju iskazane namjere
preoblikovanja rada sustava
Prouimo li donesene zakone, tada je nejasno zato se novi potezi
ministarstva nazivaju preoblikovanjem (reformom), a ne nastavkom profitnog
razvoja sustava. Jer "reforma" (umjesto stvarnog preoblikovanja dosadanjeg
izgleda i naina rada sustava) nudi upravo isti profitni nain rada sustava, samo
jo u naglaenijem obliku. Budui pojaano profitno poslovanje zahtijeva i vie
novca, ne udi to se temeljni i najvaniji dio reforme povean namet na
graane kako bi se namaknulo to vie novaca poeo primjenjivati odmah, a
takozvane strukturalne promjene (za koje ministar tvrdi kako ine 95%
reforme
350
), tek s odgodom od 4 mjeseca.
351

Iako je najavljeno kako e se najvee promjene dogoditi u obiteljskoj
medicini, te da e reforma "kotati", predvieni trokovi najavljuju drugaije
planove potronje. Tako e usporedba planiranih trokova Dravnog prorauna
za 2008. i 2009.
352
pokazati kako je najvee postotno poveanje trokova
zapravo planirano za lijekove na recept ak 41,5%, dok e "strukturalne
promjene" primarne zatite dobiti najmanje poveanje sredstava svega
18,13% (tablica 27).

4. Reforma pojaava usmjerenje obiteljske medicine na zaradu
Do sada je u obiteljskoj medicini bilo mogue zaraivati samo veim
brojem pacijenata na skrbi. Na taj je nain uvedeno "ogranieno trino
usmjerenje" obiteljske medicine. No, reforma donosi bitne promjene obiteljski
e lijenici biti prisiljeni na profitno poslovanje kako bi uope opstali. Naime,
dosadanji iznos glavarine biti e prvo umanjen na 80% dosadanjeg iznosa, a
potom na 60%, dok e ostatak sredstava lijenici morati zaraditi neposrednim
radom s pacijentima.

BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
411

Tablica 27. Planirani trokovi u zdravstvenom sustavu 2009. za tri najvea
potroaa u sustavu (primarnu i sekundarnu zatitu te lijekove na
recept) u odnosu na 2008. (Izvor: Dravni proraun Republike
Hrvatske za 2008. godinu i Godinji proraun Republike Hrvatske
za 2009. godinu)

* Primarnu zdravstvenu zatitu ine domovi zdravlja, obiteljska (opa) medicina,
stomatoloka zdravstvena zatita, zdravstvena zatita ena, dojenadi i
predkolske djece i starijih osoba, zatita mentalnog zdravlja i patronanu
zdravstvenu zatitu, ustanove za hitnu medicinsku pomo, ustanove za
zdravstvenu njegu u kui, ljekarnike ustanove i ustanove za palijativnu skrb.

Uz navedeno, obiteljskim se lijenicima nudi i vie izvora zarade. Umjesto
samo glavarine, prema lanku 151. (odnosno 153, ako su udrueni u skupni
rad)
353
obiteljski lijenici mogu zaraditi na sljedei nain:
ugovorom s domom zdravlja za osiguravanje zdravstvene zatite na
odreenom podruju, odnosno vremenskom razdoblju pruanja zdravstvene
zatite, za provoenje programa unapreenja zdravlja, prevencije i ranog
otkrivanja bolesti, za kune posjete te za suradnju s patronanom slubom i
rad u dispanzerskoj djelatnosti,
ugovorom s jedinicom podrune (regionalne) samouprave,
ugovorom s dobrovoljnim osiguravateljima,
ugovorom s fakultetima i drugim visokim uilitima zdravstvenog
usmjerenja,
za rad izvan ugovorenoga punoga radnog vremena sa Zavodom za
obavljanje poslova za koje mu je dano odobrenje za samostalan rad,
iz sudjelovanja korisnika zdravstvene zatite u pokriu dijela ili ukupnih
trokova zdravstvene zatite.
Planirani trokovi (u milijardama kuna)
Godina
HZZO-a
Sekundarne
zatita
Primarne
zatite*
Lijekova na
recept
2008. 18,06 8,97 3,18 2,35
2009. 23,51 10,72 3,76 3,33
% ukupnih
trokova HZZO-
a
45,6% 16,0% 14,2%
% poveanje u
odnosu na 2008.
30,15% 19,47% 18,31% 41,54%
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
412
Cijenu zdravstvenih usluga za poslove privatne prakse u kojima nije
ugovorni zdravstveni radnik utvruje nadlena komora.
Cijene zdravstvenih usluga iz opsega privatnoga zdravstvenog osiguranja
odreuje drutvo za osiguranje uz suglasnost nadlene komore.

Iako se navedeni lanak obrazlae poticanjem lijenika na vei rad, krajnja
posljedica prisiljavanja lijenika na samostalno zaraivanje i "snalaenje"
postavlja lijenike u novi poloaj oni postaju pravi privatnici izloeni trinim
zakonitostima poslovanja. Je li to i konani korak k potpunoj privatizaciji
obiteljske medicine ostaje nam vidjeti, no, zakonski su svi preduvjeti ostvareni.
Bude li se to ostvarilo konano emo uspjeti unititi tekovine obiteljske
medicine po kojima smo bili poznati u svijetu.
Tek radi svijesti koliko smo daleko otili od izvornih naela, valja usporediti
poglavlja 24. (Kakva bi obiteljska medicina trebala biti ) i 25. (Poeljne osobine
obiteljskih lijenika) s lankom 151. Zakona o zdravstvenoj zatiti.
Temeljem iskustva s bolnicama koje su se prilagodile trinim nainima
poslovanja razvijajui vjetinu gradnje Potemkinovih sela, oekivati je slino
dosjetljivo ponaanje i u obiteljskoj medicini. I tu e lijenici eljni zarade
nepotrebno naruivati bolesnike, nepotrebno ih ispitivati, neprimjereno ifrirati
uinjene postupke i sve ono to ve petnaestak godina ine bolnice. Manje e
spretni (ili vie moralni) lijenici biti na rubu propasti, ali e zato "menaderski
usmjereni" lijenici (oni kojima je zarada temeljni cilj bavljenja strukom)
doivjeti procvat.
Promatrajui mogui utjecaj mjera iznesenih u reformi 2009. kao mjere koje
trebaju preoblikovati sustav tada je vidljivo kako e se sustav zaista
preoblikovati, ali u istom, profitnom smjeru, smjeru koji je i doveo do potrebe
"reforme"
a
. Sustav e postati jo vie okrenut zaraivanju, a uz to, prema
dosadanjem iskustvu, slijedi jo vie nezakonitih radnji, sukoba interesa,

a
Koliko smo izgubili svijest o temeljnom znaenju pojma "reforma" moda najbolje
govori Konrad Paul Liessmann, u svojoj kritici europske politike obrazovanja u svojoj
knjizi "Teorija neobrazovanosti" gdje navodi: "Malo je koji pojam tijekom svoje
povijesti doivio tolike preobrazbe kao "reforma". U 15. stoljeu iz latinskog posueni
glagol "reformirati" odnosio se na stvar koja je prijetila iskliznuem, pa ju je stoga
valjalo vratiti u njenu prvotnu "formu". "Reformacija" augustinskog redovnika Martina
Luthera nije htjela utemeljiti nikakvu novu Crkvu, nego obnoviti postojeu, vraajui se
na njene prvotne zadatke i pojavne oblike. "Reforma" koja je kao imenica potvrena tek
od 18. stoljea imala je, dakle, jako izraenu restaurativnu komponentu, a time eljeno
obnavljanje i poboljanje neke institucije bitno je bilo motivirano konceptom ponovnog
osvjeivanja." (str. 138)
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
413
suvinih trokova i svega onoga ega ne bi smjelo biti u dobro ustrojenom
sustavu.
No, ini se kako je naa naopaka reforma koja se, umjesto vraanju
temeljnim zadatcima zdravstvenog sustava sve vie okree svojoj suprotnosti,
na tragu europskih dogaanja. I tamo se u neprofitnim sustavima dogaaju
jednake pojave.
a, 354
Gledajui sve navedene promjene moemo zakljuiti kako sustav
neizbjeno klizi prema potpunoj privatizaciji - ostaje pitanje je li rije o
neznanju, nesnalaenju ili namjernom postupku tvoraca sadanje reforme.


a
Isti autor takoer navodi. "Na primjeru obrazovnog sektora mogue je uoiti
tendencije koje mogu karakterizirati pregradnju drutva u cjelini, zapoetu potkraj
osamdesetih godina prolog stoljea. "Reforma" je pritom postala naslov pod kojim se
eliminaciju socijalne drave, privatizaciju javnog vlasnitva i liberalizaciju trita
financija i kapitala bilo mogue forsirati podjednako kao eroziju drutvenih struktura i
etabliranje poduzetnikih perspektiva u svojstvu novog svjetonazora i opeg
spasonosnog nauka."
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
414
5 57 7. . S Su us st t a av vn no o g gl l e ed di i t t e e

U sljedeem emo poglavlju promatrati nae zdravstvo sustavnim oima,
odnosno njegovu budunost iitavati i tumaiti iz usklaenosti sa sustavnim
naelima. Pri tome e se pokuati odgovoriti na sljedee:
1. Koliko nae zdravstvo uope ima svojstava sustava?
2. Je li na sustav cjelovit ili manjkav?
3. Postoji li razliitosti ciljeva u hrvatskom zdravstvu?
4. Kakav je odnos zdravstvenih djelatnika prema svome zdravstvu
(otuenost djelatnika i sustava, doivljavanje sustava kao neeg stranog,
uestalost politizacije u sustavu, nepotivanje kodeksa medicinske
etike, nedostatak zanimanja za rad u sustavu)?
5. Kakav je odnos graana prema svome zdravstvu?
6. Tko su, ili e biti, izravni suparnici naem zdravstvu?


5 7 . 1. Kol i ko nae zdravstvo uope i ma svoj st va
sust ava?

Usporedimo li sada na zdravstveni sustav s iznesenom odrednicom sustava
vidjeti emo niz razlika koje se oituju u temeljnim odrednicama sustava.

1. Meusobna povezanost dijelova sustava
I na sustav, dodue, ima jedinice (ambulante obiteljske medicine, bolnice,
ljekarne, kune njege, ortopedske kue), ali su te jedinice vrlo slabo
meusobno povezane. Njihova se pripadnost sustavu oituje najvie injenicom
to svi imaju ugovor s HZZO-om. Bilo koji drugi oblik povezanosti, kako na
istoj razini (vodoravna povezanost), tako i meu razliitim razinama u sustavu
(uspravna povezanost) izuzetno je oskudna.
355, 356
Razina je meusobne
razmjene podatka vrlo tura i uglavnom se vee uz upuivanje pacijenta i
postupanje po preporuci specijaliste kojem je pacijent upuen.
357

iva suradnja svih koji sudjeluju u lijeenju te razmjena znanja i zamisli
radi boljeg zbrinjavanja pacijenta ne postoji kao oblik odnosa meu dijelovima
naeg sustava.
358
Otuenost i zatvorenost (dijelom proistekle i iz suparnikog
odnosa meu nekim jedinicama sustava) temeljna je odlika odnosa u naem
zdravstvu.
Ono to ne ulijeva nadu u razvoj svijesti o nunosti meusobne povezanosti
(elimo li sainiti dobar sustav) jest sve vea tenja lijenika za
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
415
osamostaljivanjem i izdvajanjem iz sustava. Tako jedno istraivanje iz 2008.
pokazuje kako je 80,05% lijenika u primarnoj zatiti za nastavak zakupa,
odnosno privatizacije, a svega 19,95% eli zajedniki rad u domovima
zdravlja.
359

Iako e neki rei kako doista nema dobre meusobne povezanosti, ali sustav
ipak djeluje (lijei ljude), valja podsjetiti kako i rastavljeni suprunici imaju
meusobne veze preko plaanja izdravanja djece (alimentacije), ali takve
odnose ne moemo zvati brakom, osobito ne sretnim i dobrim brakom. A
upravo takvo stanje (stanje sree i dobre sustavnosti) prieljkujemo naem
zdravstvu.

2. Usklaenosti djelovanja jedinica sustava
Meusobno je usklaeno djelovanje mnogih jedinica u naem sustavu
sprijeeno uvoenjem profitnog modela poslovanja. Ambulante se obiteljske
medicine (ali i ortopedske kue, ljekarne, kune njege, ustanove za fizikalnu
terapiju u kui) primjerice meusobno natjeu za pacijente, odnosno to veu
zaradu, pa su, dakle, jedni drugima takmaci. Tako smo uvoenjem zarade kao
novog cilja u zdravstvu okrenuli dijelove sustava jedne nasuprot drugima
onemoguavajui bilo kakav oblik usklaenog djelovanja.
Postizanje se sklada u braku temelji na meusobnom dopunjavanju i/ili
upotpunjavanju. Meusobna ljubav, potpora, razumijevanje, prihvaanje,
pomaganje i drugi oblici skladnih odnosa, svakako e brak uiniti znatno
stabilnijim nego bez navedenih vrijednosti. Za pretpostaviti je kako e
suprunici u takvom braku lako razmjenjivati misli i osjeaje te se lako
dogovarati i ostvarivati svoje ciljeve i, to je jednako vano, stvarati ozraje
sree, ispunjenosti i svrhovitosti ivljenja svojih lanova. Poigramo li se
aljivom uzreicom kako su lijenici oenjeni medicinom, valja nam se zapitati
koliko od navedenih vrijednosti postoji u tom braku.

3. Usmjerenosti k ostvarenju zajednikog cilja
Kako je nae cijelo zdravstvo utemeljeno na trinim naelima poslovanja, u
sustavu su se pojavila dva cilja jedan je temeljni (unaprjeenje zdravlja
graana), a drugi je (ili bi trebao biti) sporedni (bogaenje). No, primamljivost
je sporednog cilja uskoro nadvladala temeljni te su nastale potekoe tipine za
sustave s viestrukim ciljevima - dio jedinica i dalje obavlja temeljni cilj, a dio
se okrenuo ostvarivanju sporednog cilja.
Dodamo li navedenom tenju profitnih ustanova ovladavanja sustavom i
(sve manje) sila koje to nastoje sprijeiti, dobiti emo potpunu sliku sustava s
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
416
dva cilja. Profitne su ustanove razradile cijeli splet naina kako to vie od
sredstava koje graani izdvajaju za unaprjeenje zdravlja pretvoriti u vlastitu
zaradu, a s obzirom na iznos tih sredstava (Ministarstvo zdravstva i socijalne
skrbi dobilo je 28,1 milijardu, dok je sam HZZO dobio 23,5 milijardi kuna
a, 360
)
razumljivo je kako su mnogi od tih naina na granici, odnosno ne tako rijetko, i
preko granice zakonitog. Kao posljedica svega navedenog, cijeli je sustav sve
vie proet dijelovima koji se okreu zaradi ili upotrebljavaju lijeenje pacijenta
(temeljnu djelatnost) kao nain ostvarivanja zarade. Tako je nastao rascjep u
sustavu koji e imati dalekosene posljedice. Nastali rasap dobara i strunjaka
znatno je umanjio djelotvornost sustava, dalekoseno prijetei jo veim
posljedicama.
Nastavimo li usporedbu naeg zdravstva s brakom, moemo rei kako su
sretni brakovi koji usklaeno djeluju k istom cilju (srea svih lanova obitelji), a
nesretni oni drugi (srea samo pojedinih lanova obitelji). Okrenu li se
suprunici nekom novom cilju, odnosno potrae li sreu na nekom drugom
mjestu (nau li suprunici ljubavnike ili se predaju kocki, drogi, alkoholu i
slino), nee im vie biti vana srea svih lanova obitelji nego samo vlastita
srea.
b
Jasno je kako e sve navedeno dovesti ili do raspada obitelji ili do
njezinog ivotarenja, odnosno do formalnog dranja na okupu iako e svatko od
suprunika ivjeti sam za sebe (kao to uostalom i ini na zdravstveni sustav).
Takav brak u kojemu suprunici ive za sebe moda njima i donosi
zadovoljstvo, ali oni zbog kojih se brak formalno odrava (djeca odnosno u
naem sluaju pacijenti) sigurno nee dobivati ono to dobivaju djeca u sretnim
brakovima.


5 7 . 2 . Je l i na sustav cj el ovi t i l i manj kav?

Iako se necjelovitost drutvenih sustava ne procjenjuje samo nedostatkom
nekih dijelova sustava nego i veza meu njima, usklaenosti zakona, pravilnika
i raznih odredbi, trenutno emo se zadrati samo na promatranju cjelovitosti
sustava kroz dostatnost ili nedostatnost dva temeljna dijela sustava: sredstvima
za lijeenje i samih lijenika. Jasno je kako bi pomnija ralamba ukljuivala i

a
Kako su ukupni planirani rashodi 127 milijardi kuna, to znai da e ministarstvo
potroiti 22%, a sam HZZO 18,5% dravnog prorauna.
b
Gledajui sustavno, bilo bi preciznije rei kako e u promijenjenim uvjetima jedinice
(suprunici) traiti sreu u novim sustavima (s ljubavnikom ili u kockarskom drutvu ili
s drogom), naputajui raniji sustav (obitelj).
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
417
pregled dijelova sustava (sestara, inenjera, informatiara, zgrada, opreme,
voznog parka), no, to nee biti tema naeg promatranja.

1. Nedostatak sredstava za lijeenje
U Europi, kao i svugdje u svijetu, lijeenje u svojim poecima bilo
cjelovito, no, u 13. stoljeu lijenitvo se razdvaja od ljekarnitva.
361, 362
Tim je
inom sustav lijeenja izgubio svoju cjelovitost jer je jedan vaan dio, zapravo
sredinji dio dio samog lijeenja - predao jedinicama izvan sustava.
a
Lijenici
su suzili svoje zanimanje na utvrivanje bolesti i davanje preporuka za lijeenje,
dok su izradu lijekova i njihovu nabavu preputali ljekarnicima. I suvremeni se
zdravstveni sustavi ponaaju po istom naelu zdravstveni sustav utvruje
bolest te daje preporuke za lijeenje, a industrija lijekova proizvodi lijekova te
ih doprema bolesniku. Tako je zdravstveni sustav postao manjkav nedostaju
mu jedinice kojima moe ispunjavati svoju zadau. Zdravstveni je sustav bez
tvornica lijekova jednak automobilu bez goriva za pokretanje, automobilu nije
dovoljno usklaen rad svih njegovih dijelova, potrebno mu je neto to on sam
ne sadri niti moe proizvesti potrebno mu je gorivo. Tako je i automobil bez
goriva jednako tako manjkav sustav sustav nemoan obaviti svoju djelatnost.
Tijekom vremena su dijelovi iji nedostatak ini sustav manjkavim (najvie
industrija lijekova i medicinske opreme), shvatili svoju osobitu ulogu te je
poeli i naplaivati. Zarade su u tim ustanovama toliko porasle da su tvornice
lijekova postale najunosnija poduzea na svijetu. No, potekoa s otuenim
dijelovima sustava nije u njihovom bogaenju nastalim grekom u ustrojavanju
sustava, potekoa je u poloaju koji omoguava ucjenjivanje i iscrpljivanje
zdravstva, ponekad do samog ruba opstanka. Budui da na sustav troi
uglavnom lijekove koje proizvode inozemne tvornice, poloaj je naeg
zdravstva znatno tei strani kapital nema ni najmanjeg razloga tedjeti i biti

a
Prva je ljekarna na svijetu otvorena 754. u Bagdadu. Nakon toga, ljekarne su se
otvarale i u panjolskoj, Italiji i drugim dijelovima Europe. Uredbu Fridircha II, kralja
Sicilije, koji je 1240. odvojio ljekarnitvo od medicine, moemo smatrati slubenim
razdvajanjem do tada cjelovitog sustava lijeenja. Uredba sadri sljedee odredbe:
Zabranjuje lijeniku imati vlastitu ljekarnu.
Zabranjuje nasumino osnivanje ljekarni; ljekarne su se mogle osnivati samo na
mjestima koje je odredila mjesna uprava.
Lijekovi su se morali prodavati po odreenoj cijeni i mjeriti badarenim utezima.
Ljekarnici su morali izraivati lijekove po strogim propisima struke.
Utvrene su kazne za ljekarnike koji se ne budu pridravali propisa struke.
Izvor: Meukantonalna farmaceutska komora BIH, dostupno na.
http://www.farmaceutskakomora.com.ba/hist.htm, datum pristupa 05.12.2008.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
418
razuman u iscrpljivanju naeg zdravstva. Strano vlasnitvo nad industrijom
lijekova oduzima i posljednji razuman razlog obuzdavanja zloudnog
djelovanja, injenicu kako e smru domaina umrijeti i sama bolest. U naem
sluaju, naime, raspadom zdravstvenog sustava inozemnoj se industriji nee
dogoditi nita osobito, najvea e potekoa biti trud oko pronalaenja
zamjenskog trita.
Postizanje cjelovitosti svakog sustava nuan je korak k njegovom
uspjenom djelovanju. Moemo li zamisliti neku veliku vojnu silu bez vlastite
ratne industrije? Moe li se krenuti u rat kupujui oruje od drugih? Moe, ali
tada e se oruje od uvjeta za osloboenje zemlje pretvoriti u nain zaraivanja.
Ratni profiteri, kriminal svake vrste, nepravedno bogaenje i niz drugih
negativnih pojava jednostavno e bujati u takvoj situaciji (ovisnosti
obrambenog sustava o dobavljaima oruja). Cijeli sloj kriminalnog miljea u
Hrvatskoj upravo je iznikao na takvoj nedopustivoj situaciji situaciji
necjelovitosti jednog vanog (u naem sluaju obrambenog) sustava.
Poueni izravnim iskustvom takvog stanja u kojemu je jedan, za zemlju
presudan sustav, manjkav, odnosno ovisan o otuenim jedinicama, trebali bismo
nastojati zdravstvo uiniti cjelovitim. Ta se potreba ve dugo vremena pokazuje,
a pokazivati e se sve vie, ve u ovisnosti o vjetini i bezobzirnosti industrije
lijekova i nesvjesnosti i/ili nesposobnosti vodeih ljudi u sustavu rijeiti takvo
stanje. Zdravstvo mora biti cjelovito, ono mora imati vlastitu proizvodnju
najvanijih dobara za rad sustava. Tvornice istorodnih lijekova (generikih
lijekova)
a
u vlasnitvu zdravstvenog sustava biti e vrlo skora stvarnost. Tako bi
sustav vlastitom proizvodnjom nizom jeftinih lijekova uspostavio svoju
cjelovitost i znatnu samostalnost u odnosu na industriju lijekova. Sve bi to
promijenilo sadanji ucjenjivaki odnos i stvorilo uvjete za ravnopravno i
razumno partnerstvo. Zdravstvo bi utedom na brojnim lijekovima koje samo
proizvodi moglo graanima priutiti i niz lijekova koji su tvorniki zatieni.
Izgradnja vlastitih tvornica lijekova bio bi prvi korak u postupku
ostvarivanja cjelovitosti sustava brojne bi, trenutno otuene djelatnosti i
ustanove, sustav trebao ponovno vratiti u svoje okrilje (ljekarne, kune njege,
ortopedske kue) omoguavajui svojim graanima bre i lake ostvarivanje
njihovih prava. Uz sve to, utede koje bi se time ostvarile mogle bi se usmjeriti
u bolju opremljenost, nove zgrade, bolje uvjete lijeenja, zaposlenje vie
medicinskih sestara i lijenika.

a
Istorodni lijek (generiki lijek; lat. genus, generis rod, pleme) lijek istog sastava kao
i izvorni lijek, ali proizvedeni u tvornici koja je otkupila pravo na njegovu proizvodnju.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
419
Stanje u kojemu se trenutno nalazi na, ali i brojni drugi zdravstveni sustavi,
nije osobit. Upravo smo svjedoci sloma bankarskog sustava, koje je, jednako
kao i industrija lijekova, tek jedan dio u gospodarskom sustavu svake zemlje.
Propau banaka, gospodarski bi sustav mnogih zemalja postao manjkav; a
elei to sprijeiti mnoge su zemlje znatnim iznosima pomagale banke (u
nekima ih i otkupljivale) uspostavljajui tako ponovnu cjelovitost svog
gospodarskog sustava.
363, 364 ,365, 366

Hoe li i nae zdravstvo ekati potpuni slom kako bi poelo primjenjivati
sustavna naela ustroja, ili emo se za cjelovitost sustava izboriti prije toga,
ovisi o svijesti, odgovornosti i sposobnosti vodeih ljudi u sustavu.

2. Nedostatak lijenika
Osim gubitka sredstava za sredinji dio svoga rada za samo lijeenje (to
je osobina svih suvremenih zdravstvenih sustava) nae se zdravstvo u
posljednje vrijeme sree i s gubitkom temeljnih dijelova sustava, odnosno sve
veim manjkom lijenika. Prema podatcima iz 2005. u Hrvatskoj nedostaje 159
timova obiteljske medicine, 85 timova u pedijatriji i 71 tim u zdravstvenoj
zatiti ena.
367
Prevedeno na "obian jezik" to znai kako je u Hrvatskoj tijekom
2005. (danas je stanje vjerojatno i gore) 278.000 ljudi bez svoga obiteljskog
lijenika. Moda sami brojevi i ne znae mnogo, ali pravu si sliku razmjera
manjka lijenika moemo predoiti ako zamislimo stanje u kojemu u Splitu i
Osijeku ne bi bilo ni jednog lijenika obiteljske medicine!
Radi cjelovitije slike stanja hrvatskog zdravstva, valja dodati i nedostatak od
oko 900 lijenika u bolnikom sustavu.
Valja odmah rei kako nedostatak lijenika nije samo hrvatska osobitost
gotovo nema zemlje koju ne mui ista potekoa. Razvijenije ga zemlje
rjeavaju uvozom lijenika iz siromanijih zemalja, iako sve nastoje postii
samodostatnost odnosno kolovati vlastito medicinsko osoblje.
Promatrajui nedostatak lijenika (osobito lijenika obiteljske medicine)
sustavnim oima, nuno nam se nameu pojmovi popisa vanosti, ali i
medikalizacije te korupcije. Naime, promatrajui nae zdravstvo, ne moemo se
oteti dojmu izostanka svijesti o stanju u kojemu se nalazimo. Tako pod
utjecajem interesnih skupina nekim graanima omoguujemo besplatnu masau
u kui, lijekove upitne korisnosti ili niz drugih (esto nepotrebnih) zdravstvenih
dobara, dok nam znatan dio stanovnitva nema zdravstvenu skrb na razini
obiteljskog lijenika. Uvaavajui popis vanosti, jasno je kako novaca za
osiguravanje zdravstvene skrbi svim graanima, odnosno za dostatan broj
obiteljskih lijenika mora biti, dok se na nizu drugih zdravstvenih usluga moe i
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
420
mora tedjeti. Sve je navedeno jasno ako je cilj sustava briga za svoje graane.
Ukoliko se sustav premrei interesnim skupinama iji je cilj zarada, tada se
stanje necjelovitosti zanemaruje. Do koje razine, odnosno kolika je razina
necjelovitosti potrebna da bi izazvala ozbiljnu promjenu ponaanja vodeih
ljudi u sustavu, ostaje nam vidjeti.


57.3. Odnosi medi ci nski h dj el atni ka

Jedna e od temeljnih zadaa razvoja naeg sustava biti promjena ozraja u
sustavu, ozraja koje treba dovesti i do promjene u upravljanju zdravstvom i do
promjene svijesti i/ili razmiljanja medicinskih djelatnika. Sadanje otuenje
sustava i njegovih djelatnika, iji se rad (za znatnu veinu) moe opisati
uzreicom Hvala bogu, danas je petak, obiljeeno je rascijepljenim ivotom u
kojemu se radi kako bi se zaradio novac s kojim se potom ivi. "Zdravstvo je
krcato zdravstvenih radnika koji se do pregaranja iscrpljuju naporno radei, a
stvarajui pri tome vrlo mali uinak; koji ve od ponedjeljka ujutro jedva ekaju
petak popodne; koji veinu radnog vremena provode u svojevrsnom stanju
nepostojanja, jedva nalazei za svoj rad drugi razlog osim taj to trebaju
plau."
368
Pri tome se posao doivljava kao nuno zlo, teret koji moramo
podnositi kako bismo priskrbili sredstva za pravi ivot.
Takav je stav medicinskih djelatnika trostruki gubitak gubitak za samog
radnika koji cijeli svoj radni vijek provodi radei neto bez ljubavi i ispunjenja
koje zadovoljstvo radom donosi, za sustav - jer gubi dobrog radnika, ali i
mogueg tvorca brojnih zamisli koje mogu bitno unaprijediti rad sustava,
a
te na
kraju, to je najpogubnije, gubitak za bolesnike jer ih lijee i o njima brinu
osobe koje su nezadovoljne svojim poslovnim ivotom.
b, 369
Podsjetimo li se

a
Kao primjer drugaijeg ponaanja moe se izdvojiti primjer Podravke koja ima
Pravilnik o nagraivanju zamisli koje donose poboljanje u poslovanju. Nagrade se
sastoje od stalnog i promjenjivog dijela. Stalni dio iznosi od 1000 do 20 000 kuna, a
promjenjivi dva posto od ostvarene iste dobiti u roku od dvije godine na tom
proizvodu.
b
Izvire li iz takvog ozraja i visoki stupanj mobinga meu zdravstvenim djelatnicima
valja tek istraiti. Naime, ispitivanje provedeno u Klinikoj bolnici Osijek na 155
medicinskih sestara i tehniara na odjelima kirurgije, pedijatrije, ginekologije i interne,
pokazuju kako je izmeu 18 i 70% ispitanika doivjelo razliite oblike mobinga na
radnom mjestu, a tek ih se 8% odluilo obratiti nekome za pomo. Pojam mobing nastao
je od engleske rijei mob (olo, gomila, rulja) i odnosi se na "specifini oblik ponaanja
na radnom mjestu, kojim jedna osoba ili skupina njih sustavno psihiki (moralno)
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
421
kako Samo zadovoljan lijenik moe biti dobar lijenik, tada je jasno koliko svi,
a najvie graani gube loe ustrojenim sustavom, sustavom koji nee uspjeti
motivirati medicinske djelatnike na drugaiji pogled i stav prema svome poslu.
Dosadanja iskustva pokazuju kako do izvjesne granice novac predstavlja
snaan poticaj za rad zdravstvenih djelatnika, toliko snaan da su zbog njega
spremni i otii na rad u drugu zemlju. No, nakon odreenog novanog iznosa,
lijenike motiviraju i drugi poticaji manje stresa na poslu, dovoljno vremena
za obitelj, zadovoljstvo poslom, zadovoljstvo uvjetima rada, odnosima s
kolegama i slino.
370
Jo e izgleda protei dosta vremena dok ne uoimo i te
ostale motive koji odluuju i o predanosti poslu, a koji su ve istraeni u
profitnim sustavima.
371
Bit se svih tehnologija unaprjeenja odnosa prema radu
svodi na traenje naina kako djelatnicima omoguiti ostvarenje ne samo zarade
za ivot, nego i ispunjenje ostalih drutvenih, pa i duhovnih potreba, odnosno,
kako promjenom stavova i raznim poticajima rada uiniti duhovnim i
intelektualnim uitkom.
Ostaje nam pitanje jesu li sadanji djelatnici u sustavu sposobni za takvu
promjenu, Jesmo li sposobni stvoriti i drugaije ozraje, ozraje u kojemu bi rad
tijekom kojega je bitno pobjei od odgovornosti, to prije obaviti svoje dunosti
i biti slobodan, ivjeti drugdje, a ne na poslu,
372
mogao prerasti u ispunjenje,
razvoj svojih mogunosti, sklad sa samim sobom i svojom okolicom, odnosno
doivljaj radosti ivota?
Iskustveno procjenjujui moemo rei kako u naem zdravstvu postoji dio
osoblja koji su dosegnuli tu razinu svijesti i takav nain ivljenja. Bili lijenici
ili sestre ili radili neki drugi posao u sustavu, takve produhovljene osobe
uviaju cjelinu sustava u kojemu ive. Ti se pojedinci nesebino predaju svome
pozivu stalno ivei u slubi sustava u kojemu rade. Takav je ivot jezgrovito
opisao i G. Bernard Shaw: "Istinska je radost ivota sluiti svrsi koju smatrate
vanombiti snaga prirode, a ne grozniava, sebina, mala gruda slabosti i
prigovora koja se ali da se svijet nije posvetio tome da vas uini sretnim."
373

No, takvi su izuzetni pojedinci rijetki i njima je zapravo svejedno to i gdje
rade. Ono to nas treba zanimati je stvaranje sustavnih uvjeta, ozraja koje e
poticati veinu djelatnika na slino ponaanje, odnosno omoguiti veini
djelatnika takav uitak u radu. "Potrebna nam je zajednika etika koja se temelji

zlostavlja i poniava drugu osobu, s ciljem ugroavanja njezina ugleda, asti, ljudskog
dostojanstva i integriteta, sve do eliminacije s radnog mjesta. Zlostavljana je osoba
bespomona, u nemogunosti je da se obrani. Takve se aktivnosti odvijaju najmanje
jednom tjedno, tijekom najmanje est mjeseci." http://wikipedia.mobi/hr/Mobbing,
datum pristupa: 01. 12. 2008.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
422
na suovisnosti, na nadilaenju vlastitih interesa i razumijevanju interesa drugih.
Nove oblike humane koncepcije razvoja odnosa meu ljudima mogue je stvoriti
razvijajui novu individualnu ulogu, spoznavanjem samog sebe, ivotnog stila,
vrijednosti, ciljeva, samopotovanjem i potovanjem drugih."
374

Iako se ini kako je dug put do ostvarenja takvih promjena, naa je obveza
uiniti sve to moemo kako bismo, ako ve ne postigli, a ono makar pribliili
buduim naratajima taj cilj. Jer, za vrsno je obavljanje usluga u zdravstvenom
sustavu vana i "nova uloga individualizma u dravnim slubama. Stvaralatvo,
samoinicijativnost, potovanje individualne razliitosti, promocija uinaka i
zdrav natjecateljski duh trebali bi biti osobine uspjenog djelatnika dravnih
slubi budunosti."
375

Sjetimo li se sustavnih zakonitosti koje kau kako se u sustavu svaki
dogaaj odraava na rad cijelog sustava (to se esto slikovito objanjava
leptirovim uinkom
a, 376
),

tada e nam biti jasno kako ni bilo koji doprinos
ostvarenju toga cilja, bez obzira koliko mali bio, ne moe proi bez posljedica.
Jer, moda e upravo na zamah biti presudan u stvaranju boljeg zdravstvenog
sustava.


57.4. Odnos graana prema svome zdravstvu

Odnos je graana prema zdravstvenom sustavu presudno uvjetovan
sljedeim injenicama:
kada smo zdravi (to je za veinu graana i najvei do njihova ivota),
uope ne razmiljamo o zdravstvu,
zdravstveni sustav elimo koristiti u najmanjoj moguoj mjeri (poeljno
je nikada),

a U engleskoj literaturi - butterfly effect, pojam vezan uz Teoriju kaosa i istraivanja
sloenih sustava, a sastoji se u pretpostavci kako i najmanja promjena u sloenim
sustavima moe u konanici dovesti do ogromnih razlika u posljedicama. Iako ga nije
sam izmislio, pojam je uinio poznatim Edward Norton Lorenz (1917. 2008.),
ameriki matematiar, meteorolog i zaetnik Teorije kaosa. Mijenjajui broj
decimalnim mjesta u raunalu kojim je raena prognoza vremena, Lorenz je uoio kako
vrlo male promjene ulaznih vrijednosti (broj decimalnih mjesta) dovode do potpuno
drugaijeg razvoja vremena. Svoje je otkrie objavio 1963. u kojemu je naveo kako
"jedan zamah galebovih krila moe zauvijek promijeniti tijek vremenskih uvjeta". elei
se pjesnikije izraziti, Lorenz je u kasnijim je izlaganjima umjesto galebovih, koristio
leptirova krila.

BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
423
zdravstveni je sustav dio javne uprave, pa se, ve po obiaju u naim
krajevima, smatra neim, tuim i stranim, odnosno "vlasnitvom
drave", a ne vlasnitvom graana koji ga plaaju i odravaju,
zbog izrazite razlike u vladanju podatcima o zdravstvu izmeu
zdravstvenih profesionalaca (uglavnom lijenika) i graana koji nisu u
sustavu, graani nemaju ni uvjeta za bilo kakav ravnopravan razgovor.
Slijedom navedenog ne treba uditi i raznolikost stavova prema
zdravstvenom sustavu. Dio e graana strpljivo podnositi brojne nepravilnosti i
postupke jer se, bilo zbog straha, bilo zbog potrebe lijenike pomoi ni ne
usude izrei nezadovoljstvo, dio e biti prezahtjevan i nastojati to vie
iskoristiti sustav, odnosno sve to je "dravno" (kao da nije rije o njihovom
zdravstvu i njihovoj dravi), dio e nastojati potekoe sustava preskoit"
poznanstvima (vezama) ili mitom, dio e propuste pokuati ispraviti
obraanjem slubenim tijelima ili efovima odjela, a zanemarivi e dio probati
svojim prijedlozima unaprijediti sustav.
Vee je sudjelovanje graana u unaprjeenju sustava zaista ogranieno
manjkom podataka, no to nije razlog za mirno promatranje svega to se dogaa.
Graani ne moraju biti vrhunski znalci kako bi shvatili da je sustav zamiljen i
ustrojen radi njih i njihovog zdravlja, te da oni i jedino oni trebaju biti krajnji
cilj i smisao njegova postojanja.
Presudnu e ulogu u pribliavanju zdravstva njegovim pravim vlasnicima
imati lijenici. Iskreno predoavanje svih tekoa, slabosti i vlastitih pogreaka,
skidanje vela tajnovitosti i nepristupanosti sustavu za "obine graane" za koje
je bolje "nita ne znati o zdravstvu jer i tako nita ne razumiju", potpuna jasnoa
potronje novca dobivenih od graana i oslukivanje elje i prijedloga
stanovnitva kojega lijee, biti e od presudne vanosti za svladavanje trenutno
postojeih prepreka.


57.5. Tko su, i l i e bi t i , i zravni suparni ci naem
zdravst vu?

Do sada su kao slabosti naeg sustava navedene necjelovitost, sukob tenji i
ciljeva, korupcije te sukob interesa. Zanemarimo li injenicu kako su veze
izmeu dijelova sustava toliko male i krhke da, strogo gledajui, nae zdravstvo
ima malo odlika sustava, moemo rei kako su navedene slabosti posljedice
loeg ustroja, odnosno njegovih "unutarnjih slabosti". No, kao i svi sustavi, i
nae zdravstvo postoji u svojoj okolici, okolici koja mu moe pomagati, ne
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
424
utjecati na njegov rad, oteavati mu djelovanje ili ga i izravno ugroavati. Ve
je spomenut lo utjecaj okolinskih initelja (politiara, medija, profitnih
ustanova) jer je njihovo djelovanje i nazono i uestalo u razmjeru koji bitno
odreuje rad sustava. No, neki su utjecaji tek u zaetku, odnosno tek predstoje.
Meu njima su svakako najvaniji:
a) porast broja privatnih bolnica
b) ulazak u Europsku uniju

a) Porast je broja privatnih bolnica normalna, razumljiva i neizbjeiva
budunost na polju natjecanja za dijelove zdravstvenog kolaa, odnosno novca
koji graani odvajaju za zdravstvo. Pojednostavljeno reeno, to je uspostava
slubenog i zakonski doputenog suparnitva postojeem zdravstvenom sustavu.
Taj suparnik, za razliku od organiziranih skupina unutar sustava, igra otvoreno,
poteno i s vrlo jasnim naelom elite li nae usluge, odnosno zdravlje,
izvolite platiti. Nemate li novaca, lijeite se u dravnim bolnicama.
377

Iako je trenutno najvea teta koju uzrokuju privatne bolnice vrbovanje i
odvlaenje vrhunskih strunjaka iz dravnog sustava, njihov e porast uskoro
omoguiti izravno natjecanje za zdravstvena sredstva, drugim rijeima vei e
porast usluga u privatnim bolnicama ugroavati opstanak dravnog
zdravstvenog sustava. Prema izjavi strunjaka iz Lijenike komore taj je
proces oito ve uzeo maha.
378
Budu li privatne bolnice spretnije u osiguravanju
boljih uvjeta rada i bolje plae medicinskog osoblja (to ve sada jesu) i budu li
imali bolje uinke lijeenja (to, zbog vrhunskih strunjaka, ve sada imaju),
doi e do opravdanog pitanja treba li nam uope dravni zdravstveni sustav.
Umnoe li se privatne bolnice do razine kada e se to pitanje moi i slubeno
postaviti, uslijediti e privatizacija bolnikog sustava u skup privatnih bolnica
koje e se natjecati za to veu zaradu.

b) Ulazak u Europsku uniju postavlja slian izazov pred nae zdravstvo
kao i porast broja privatnih bolnica. Rije je o boljim radnim uvjetima koji e
nesumnjivo biti poticajni za mnoge (osobito mlade) hrvatske lijenike. S
obzirom na ve postojei nedostatak, Hrvatska e se sukobiti s nepremostivom
tekoom. Rjeenje koje se vidi u uvozu lijenika iz siromanijih krajeva
takoer je upitan nije jasno, naime, zbog ega bi stranci dolazili u Hrvatsku
koja im, u odnosu na druge europske zemlje, ipak moe ponuditi znatno manje
no to je to sluaj s bogatijim dravama. Naa bi jedina "prednost" mogla biti
jezina srodnost, odnosno zbog manjkavog bi poznavanja stranih jezika u
Hrvatsku dolazili lijenici iz jezino bliskih zemalja (Srbije, BiH, Crne Gore).
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
425
Moe li se na sustav nositi s navedenim suparnicima, odnosno koje su to
prednosti koje dravni sustav ima u odnosu na privatne bolnice?
Jasno je kako se po visini primanja dravni sustav nee moi nositi s
privatnim bolnicama. Vjerojatno to nee biti ni sluaj s radnim uvjetima. Budu
li imale sposobnog voditelja, i privatne bolnice mogu osigurati ozraje "uee
organizacije". Jedino po emu e dravne bolnice biti u prednosti jest neprofitno
djelovanje, odnosno rad za ope dobro. Radei u dravnoj slubi lijenici e
moi raditi u skladu sa svojim moralnim naelima i naelima lijenikog
kodeksa. Jasno je kako pri tome podrazumijevamo i postojanje ostalih uvjeta za
normalan rad lijenika: primjerenu plau, primjerene radne uvjete i okruje koje
omoguava razvoj i zadovoljenje i ostalih potreba, a ne samo zarade za ivot.
Mogunost utjecaja na javni ivot takoer nije zanemariva prednost. Naime, biti
dio sustava, osobito biti vaan dio sustava, odnosno osoba koja sudjeluje u
donoenju, za svoju zemlju vanih zdravstvenih odluka, zasigurno je jak motiv
ostanka u dravnom sustavu.
a, 379

Kako novac nije jedini motiv bavljenja medicinom govore nam i ispitivanja
zadovoljstva lijenika u razliitim zemljama koje pokazuje kako je
nezadovoljstvo nazono i u zemljama s niskim primanjima i u zemljama s
deseterostruko veim primanjima.
380
Jasno je kako su uzroci nezadovoljstva
razliiti, no nezadovoljstvo lijenika u bogatim zemljama upuuje na injenicu
kako novac oito nije presudan initelj stvaranju sree na radnom mjestu.
Moe li to biti u radu za ope dobro i sluenju dobrobiti svojih sugraana,
u odnosu na radu za sebe i sluenju zaradi vlasnika bolnice, odnosno mogu li to
biti dovoljni razlozi ostajanja u dravnom zdravstvenom sustavu, ostaje nam
vidjeti.

a
Koliko je presudno biti vaan ili cijenjen, prvi je puta uoeno 1924. tijekom ispitivanja
proizvodnosti radnika u uvjetima rada u Hawthorne pogonu u tvornici Western Electric
(SAD). Tada je otkriveno kako se proizvodnost radnika poveala neovisno o povoljnim
ili nepovoljnim radnim uvjetima (poveavanjem ili smanjivanjem jaine svjetla,
odnosno rasporeda odmora). Pojava je nazvana Hawthornovim uinkom - i odnosi se na
porast radnog elana grupe zbog samog osjeaja vanosti. Naime, radnici su se osjeali
vani jer im je tijekom testiranja ukazana posebna pozornost. Tada je uoena vanost i
drugih initelja na motivaciju radnika te se utvrdilo kako ustaljeni slogan "Vea plaa =
vea motivacija = vei uinak" nije svevaei, odnosno primjenjiv u svim uvjetima.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
426
5 58 8. . I I t t o o r r e e i i z za a k kr r a aj j ? ?

"Koliko je neki ovjek vrijedan za svoju zajednicu ovisi, u prvom redu, o
tome koliko su njegovi osjeaji, misli i djela usmjereni na unaprjeivanje ivota
drugih ljudi..."
Albert Einstein

Promatrajui zdravstvo kao sustav, ali i kao dio veeg sustava, moemo
uoiti postojanje dviju sila (koje postoje jednako i u sustavu i u njegovoj
okolici): jedne koja potie ljude (pa i lijenike) k osamostaljivanju, to veoj
zaradi, odvajanju od sustava i radu usmjerenom zaradi, te druge, koja nastoji
potaknuti zajednitvo, spoznaju zajednitva svih ljudi, rad za ope dobro, svijest
o potrebama ne samo sadanjeg nego i buduih narataja.
Koje sile preteu u hrvatskom zdravstvu? I unato smjeru reforme iz 2009.
koja (ini se) nastoji pogurati na sustav ka nazadnim, iscrpljenim i potroenim
obrascima, obrascima usmjerenim na zaradu umjesto na zdravlje svojih
korisnika, dovoljno je ivjeti i razgovarati s lijenicima i medicinskim
djelatnicima pa shvatiti kakvo bogatstvo nae zdravstvo jo uvijek ima.
Bogatstvo koje se, na alost, nalazi u onoj tihoj veini koju ne moemo uti ni u
prijedlozima reformi, ni u novinskim lancima i TV prilozima, ni na raznim
internetskim forumima. To je ona veina koja, unato nizu proivljenih
nepravednosti i esto skromnih primanja i dalje ini najvie za svoje bolesnike i
strpljivo podnosi nezadovoljstvo pacijenata zbog tuih promaaja ili upravnih
nerazumnosti sustava. To je ona veina, iji su ivoti osjeaji, misli i djela
usmjereni na unapreivanje ivota drugih ljudi; to je ona veina na koju,
kao graani, moemo biti ponosni.
Budunost e hrvatskog zdravstvenog sustava biti odreena sposobnou
vodeih ljudi rijeiti dva temeljna zadatka: prepoznati pravu (neprofitnu,
zdravlju svoga naroda usmjerenu) narav zdravstvenog sustava, te prepoznati
vrijednost ljudi koji ga ine. Bude li se rukovodstvo othrvalo pokuajima
privatizacije i poelo cijeniti samoprijegoran rad tihe veine biti emo na
dobrom putu. Uspije li se k tome medicinske djelatnike povezati, umreiti,
spojiti na nain da rad u zdravstvu od napora preraste u zadovoljstvo, duhovni i
osjeajni rast, ispunjenje viih ljudskih potreba te ostvarivanja sree to ne samo
zaraujemo nego i to ostvarujemo jednu od temeljnih i najviih ciljeva jednog
ovjeka pomo drugom ovjeku ukratko, bude li ih se uspjelo sljubiti s
njihovim poslom, tek emo tada moi rei kako imamo dobro zdravstvo.
Zdravstvo na korist svoga naroda, ali i onih koji u njemu rade.
BUDUNOST HRVAT SKOG ZDRAVSTVA
427

Nasuprot tih mogunosti stoji rastua tenja otuenja sustava od njegove
prave naravi, zaraivanja na patnji i boli, beutnoj krai od nemonih i
bolesnih.

Budunost je pred nama, pa nam ostaje odluiti u kojem smjeru valja
krenuti.

S punom odgovornou za svaku odluku.

I pred sobom, i pred buduim naratajima.



KRAJ



428







429



V.
Dodatak
DODATCI
431
5 59 9. . E Et t i i k ki i k ko od de ek ks s d dr r a av vn ni i h h s sl l u u b be en ni i k ka a
H Hr r v va at t s sk ke e

ETIKI KODEKS DRAVNIH SLUBENIKA
VLADA REPUBLIKE HRVATSKE

Na temelju lanka 25. stavka 2. Zakona o dravnim slubenicima ("Narodne
novine", broj 92/2005), Vlada Republike Hrvatske je na sjednici odranoj 28.
travnja 2006. godine, donijela

ETIKI KODEKS
DRAVNIH SLUBENIKA

OPE ODREDBE

lanak 1.
Etikim kodeksom dravnih slubenika ureuju se pravila dobrog ponaanja
dravnih slubenika, utemeljena na Ustavu, ratificiranim i objavljenim
meunarodnim ugovorima te zakonima i drugim propisima Republike Hrvatske.

lanak 2.
Etiki kodeks dravnih slubenika (u daljnjem tekstu: Etiki kodeks) sadri
pravila dobrog ponaanja dravnih slubenika prema graanima i u
meusobnim odnosima dravnih slubenika.

lanak 3.
Etikim kodeksom graani se upoznaju s ponaanjem koje imaju pravo
oekivati od dravnih slubenika (u daljnjem tekstu: slubenik).

lanak 4.
U obavljanju dravne slube, slubenici se pridravaju odredaba Etikoga
kodeksa.

ZATITA OSOBNOG UGLEDA I UGLEDA DRAVNE SLUBE

lanak 5.
Slubenik, u obavljanju dunosti primjenjuje naela dravne slube i naela
ponaanja dravnih slubenika, propisana Zakonom o dravnim slubenicima i
drugim propisima.

lanak 6.
U obavljanju dunosti i ponaanjem na javnom mjestu slubenik pazi da ne
umanji osobni ugled i povjerenje graana u dravnu slubu.

DODATCI

432
lanak 7.
U obavljanju privatnih poslova slubenik ne koristi slubene oznake ili autoritet
radnog mjesta u dravnoj slubi.

ODNOS SLUBENIKA PREMA GRAANIMA

lanak 8.
U odnosu prema graanima slubenik postupa profesionalno, nepristrano i
pristojno.
Slubenik u obavljanju dunosti primjenjuje struno znanje na takav nain da
graanima pomae u ostvarivanju njihovih prava, postupajui pritom u skladu s
naelom zakonitosti i naelom zatite javnog interesa.

lanak 9.
U slubenom ophoenju s graanima slubenik se slui hrvatskim jezikom i
razumljivim rjenikom.

lanak 10.
Slubenik postupa jednako prema svim graanima, bez diskriminacije ili
povlaivanja na osnovi dobi, nacionalnosti, etnike ili socijalne pripadnosti,
jezinog i rasnog podrijetla, politikih ili vjerskih uvjerenja ili sklonosti,
invalidnosti, obrazovanja, socijalnog poloaja, spola, branog ili obiteljskog
statusa, spolne orijentacije ili na bilo kojoj drugoj osnovi.
Slubenik postupa s posebnom panjom prema osobama s invaliditetom i
drugim osobama s posebnim potrebama.

MEUSOBNI ODNOSI DRAVNIH SLUBENIKA

lanak 11.
Meusobni odnosi slubenika temelje se na uzajamnom potivanju, povjerenju,
suradnji, pristojnosti i strpljenju.

lanak 12.
Slubenik ne ometa druge slubenike u obavljanju njihovih dunosti. Slubenici
meusobno razmjenjuju miljenja i informacije o pojedinim strunim pitanjima.

lanak 13.
Nadreeni slubenik potie slubenike na kvalitetno i uinkovito obavljanje
dravne slube, meusobno uvaavanje, potivanje i suradnju, te primjeren
odnos prema graanima.

JAVNI NASTUPI SLUBENIKA

lanak 14.
U svim oblicima javnih nastupa i djelovanja u kojima predstavlja dravno tijelo,
slubenik iznosi stavove dravnog tijela, u skladu s propisima, dobivenim
ovlastima, strunim znanjem i odredbama Etikoga kodeksa.
DODATCI

433
U javnim nastupima u kojima slubenik ne predstavlja dravno tijelo, a koji su
tematski povezani s dravnom slubom, slubenik istie da iznosi osobne
stavove.
Pri iznoenju stavova dravnog tijela i osobnih stavova, slubenik pazi na
osobni ugled i ugled dravne slube.

PRITUBE NA NEPOTIVANJE ETIKOGA KODEKSA

lanak 15.
Graani i slubenici mogu se obratiti elniku dravnoga tijela pritubom na
ponaanje slubenika, za koje smatraju da je protivno odredbama Etikoga
kodeksa.
Pritube razmatra elnik tijela i po potrebi pokree postupak zbog povrede
slubene dunosti, utvrene zakonom, drugim propisom ili pravilnikom o
unutarnjem redu dravnog tijela.
elnik tijela ili osoba koju ovlasti, daje odgovor na pritubu najkasnije u roku od
30 dana od njena podnoenja.

lanak 16.
elnici dravnih tijela duni su jednom godinje, najkasnije do 31. prosinca,
izvijestiti sredinje tijelo dravne uprave nadleno za slubenike odnose, o
podnesenim pritubama iz lanka 15. Etikoga kodeksa i postupcima koji su u
svezi s njima pokrenuti.
Sredinje tijelo dravne uprave nadleno za slubenike odnose, objavljuje
skupno izvjee na svojoj web-stranici najkasnije do 31. sijenja sljedee
godine.

UPOZNAVANJE NOVIH SLUBENIKA SA ETIKIM
KODEKSOM

lanak 17.
elnik dravnoga tijela ili osoba koju on ovlasti, duni su upoznati slubenike
koji se primaju u dravnu slubu s odredbama Etikoga kodeksa.

JAVNOST ETIKOGA KODEKSA

lanak 18.
Etiki kodeks istie se na vidnom mjestu u dravnom tijelu.
Etiki kodeks se objavljuje na web-stranici Vlade Republike Hrvatske i web-
stranicama svih dravnih tijela.

POSEBNI ETIKI KODEKSI

lanak 19.
Kada posebnosti dravne slube to zahtijevaju, elnici dravnih tijela mogu, uz
suglasnost Vlade Republike Hrvatske, donositi posebne etike kodekse.
DODATCI

434
Etiki kodeksi iz stavka 1. ovoga lanka moraju biti usklaeni s odredbama
ovoga Etikoga kodeksa.

STUPANJE NA SNAGU

lanak 20.

Ovaj Etiki kodeks stupa na snagu osmoga dana od dana objave u "Narodnim
novinama".
Klasa: 023-03/06-03/04
Urbroj: 5030109-06-1
Zagreb, 28. travnja 2006.
Predsjednik
dr. sc. Ivo Sanader, v. r.


DODATCI

435
6 60 0. . K Ko od de ek ks s m me ed di i c ci i n ns sk ke e e et t i i k ke e i i
d de eo on nt t o ol l o og gi i j j e e


Na temelju lanka 38. Zakona o lijenitvu (Narodne novine 121/03) te lanka
14. Statuta Hrvatske lijenike komore, Skuptina Hrvatske lijenike komore
na 5. sjednici odranoj dana 10. lipnja 2006. donosi

KODEKS MEDICINSKE ETIKE I DEONTOLOGIJE

1. Temeljna naela

lanak 1.
1. Lijeniku je asna obveza svoje ivotno usmjerenje i struku posvetiti zdravlju
ovjeka.
2. U tom smislu on e potovati ljudski ivot od njegova poetka do smrti,
promicati zdravlje, sprjeavati i lijeiti bolest te potovati ljudsko tijelo i osobnost
i nakon smrti.
3. Lijeniku e pomo pruati jednako svima bez obzira na dob, spol, rasu,
narodnost, vjeru, politiko uvjerenje, drutveni poloaj ili bilo koje druge
okolnosti, potujui pri tome ljudska prava i
dostojanstvo osobe.
4. Svim svojim sposobnostima uvat e plemenitu tradiciju lijenikog poziva
odravajui visoke standarde strunog rada i etikog ponaanja prema
pacijentu i njegovim blinjima te zdravim osobama.
5. U svojem e djelovanju uvati ugled i dostojanstvo lijenikog stalea i asno
se odnositi prema kolegama.
6. Svoje znanje i umijee uvijek e odgovorno primjenjivati u skladu s naelima
ovoga Kodeksa.

2. Obveze prema pacijentu/bolesniku

lanak 2.
1. Lijenik e potovati prava pacijenta smatrajui dobrobit pacijenta svojom
prvom i osnovnom brigom.
2. Svoj e posao obavljati struno i etiki besprijekorno, ne iskoritavajui
pacijenta ni emotivno, ni tjelesno ni materijalno.
3. Osim redovite nagrade za lijeniki rad, u obliku plae ili honorara i
zadovoljstva da je pomogao pacijentu, drugo stjecanje materijalne ili bilo koje
druge koristi iz njegova lijenikog rada protivno je ovom Kodeksu.
4. Potovat e pravo duevno sposobnog i svjesnog pacijenta da dobro
obavijeten slobodno prihvati ili odbije pojedinog lijenika, odnosno
preporuenu lijeniku pomo. Kad pacijent nije sposoban o tome odluivati, o
tome odluuje njegov zastupnik. Ako zastupnik nije nazoan, lijenik e, ako se
DODATCI

436
s odlukom ne moe priekati, primijeniti, po svom znanju, najbolji nain
lijeenja.
5. Pregled i pruanje lijenike pomoi djeci i maloljetnim osobama lijenik e
uiniti uz suglasnost roditelja ili skrbnika, odnosno starijih najbliih punoljetnih
lanova obitelji, osim u hitnim sluajevima.
On e primijeniti najprikladniji postupak, a otkloniti zahtjeve laika koji bi mogli
ugroziti zdravlje ili ivot djeteta i maloljetne osobe. Pri sumnji na zloporabu ili
zlostavljanje djece i malodobnih osoba, lijenik je obvezan upozoriti odgovorna
tijela, obazrivo uvajui privatnost i interes djeteta, odnosno
maloljetne osobe.
6. Lijenik e predlagati i provoditi samo one dijagnostike postupke koji su
nuni za pouzdanu dijagnozu te samo ono lijeenje koje je u skladu s
provjerenim spoznajama suvremene medicinske znanosti. Usvajanje, primjena i
irenje znanstveno neprovjerenih postupaka te pobuivanje lane nade u
pacijenata i njegovih blinjih, povreda je medicinske etike.
7. U svojem postupku s pacijentom lijenik e postupati ekonomino, sukladno
racionalnoj medicinskoj praksi. Nepotrebne preglede i lijeenje nee provoditi,
bez obzira tko snosi trokove skrbi za bolesnika.
8. Lijenik e na prikladan nain obavijestiti pacijenta o dijagnostikim
postupcima i pretragama, njihovim rizicima i opasnostima te uincima, kao i
svim mogunostima lijeenja i njihovim izgledima na uspjeh te mu primjereno
pruiti potrebne obavijesti kako bi pacijent mogao donijeti ispravne odluke o
dijagnostikom postupku i predloenom lijeenju.
9. Obveza je lijenika da pokae razumijevanje za zabrinutost pacijentovih
blinjih, da ih o pacijentovu stanju ispravno obavjeuje te da s njima surauje
na pacijentovu korist.
10. Pacijent ima pravo saznati istinu i dobiti na uvid cjelokupnu medicinsku
dokumentaciju o svojoj bolesti. Pacijent ima pravo pisanom i potpisanom
izjavom odbiti obavijest o prirodi svoga zdravstvenog stanja i oekivanom
ishodu predloenih i/ili poduzetih medicinskih postupaka i mjera, osim u
sluajevima u kojima mora biti svjestan svoje bolesti kako ne bi ugrozio zdravlje
drugih.
11. Za vrijeme svoje odsutnosti lijenik je obvezan pobrinuti se za stalnu
medicinsku skrb svojih pacijenata.
12. Ako potrebe lijeenja pacijenta prelaze lijenikove mogunosti, znanje ili
vjetine, on je obvezan pobrinuti se da pacijenta uputi na skrb drugom lijeniku
koji takve potrebe moe ostvariti. Ako sam pacijent isto zatrai predat e ga na
skrb drugom lijeniku. Ako lijenik ocijeni da su mu u skrbi za pacijenta potrebni
struni savjeti drugih lijenika, predloit e sazivanje lijenikog konzilija.
13. Ako se pacijent, koji je dobro upoznat sa svojim stanjem i sposoban
samostalno odluivati, ne ponaa sukladno preporukama lijenika glede
prevencije i lijeenja bolesti, lijeniku je iznimno doputeno takvoj osobi odbiti
daljnju skrb, pod uvjetom da ga prethodno uputi na drugog lijenika ili
zdravstvenu ustanovu. Jednako tako moe lijenik postupiti prema pacijentu koji
DODATCI

437
se svjesno ponaa nedolino, uvredljivo ili prijetei. Ako u ovakvim sluajevima
prijeti pacijentu opasnost za ivot, lijenik mu je obvezan pomoi.
14. Sve ono to je lijenik saznao obavljajui svoj posao smatra se lijenikom
tajnom. Lijenik ju je obvezan uvati i pred pacijentovim blinjima, ako to
pacijent/bolesnik zatrai, a i nakon njegove smrti, osim u sluaju kad bi
uvanjem lijenike tajne ugrozio ivot i zdravlje drugih ljudi. uvanje lijenike
tajne protee se i na sve sustave kojima se podatci o pacijentu prenose,
obrauju i pohranjuju.
15. Lijenik ima pravo na priziv savjesti, ako time ne uzrokuje trajne posljedice
za zdravlje ili ne ugrozi ivot pacijenta. O svojoj odluci mora pravodobno
obavijestiti pacijenta te ga uputiti drugom lijeniku iste struke.
16. Lijenik se ne smije uputati u osobne ili obiteljske probleme pacijenta, ni
pokuavati utjecati na njega izvan onoga to zahtijeva njegovo lijeenje.

3. Planiranje obitelji i regulacija ljudske plodnosti

lanak 3.
1. Obveza je lijenika da prihvaene suvremene postupke antenatalne i
postnatalne skrbi primjenjuje sa svrhom da pomogne raanje, rast i razvoj
djeteta.
2. U planiranju obitelji, lijenik e promicati ponajprije odgojne i prirodne
metode, a zatim one metode planiranja obitelji koje su u skladu s medicinskim
spoznajama i moralnim stavovima ene i mukarca. Lijenikova je obveza
upoznati enu i mukarca s nainom djelovanja i tetnosti pojedinih
kontracepcijskih sredstava, odnosno postupaka.
3. U okviru lijeenja neplodnosti lijenik mora znati da primjena metoda
potpomognute oplodnje, ukljuujui i izvantjelesnu oplodnju, pretpostavlja
razumijevanje biti takvih postupaka u osoba koje im se podvrgavaju. Obveza je
lijenika poznavati etiko vrednovanje pojedinih metoda prema prihvaenim
suvremenim stavovima.
4. Razvijanje vika ljudskih zametaka u istraivake svrhe, neprihvatljivo je i
neetiko.

4. Umirui pacijent

lanak 4.
1. Ublaavanje patnje i boli jedna je od osnovnih zadaa lijenika. To je
posebno vano u skrbi oko umirueg pacijenta, kada e lijenik pacijentu uz
lijekove nastojati pruiti i svu duhovnu pomo, potujui pacijentovo uvjerenje i
elje. Istodobno e lijenik upoznati i pacijentove blinje o njegovu stanju i
nastojati postii njihovu suradnju na ublaavanju pacijentovih tegoba.
2. Namjerno skraivanje ivota (eutanazija) u suprotnosti je s medicinskom
etikom. elju dobro informiranog pacijenta, koji boluje od neizljeive bolesti,
jasno izraenu pri punoj svijesti u pogledu umjetnog produivanja njegova
ivota, treba potivati primjenjujui pozitivne zakonske propise.
DODATCI

438
3. Nastavljanje intenzivnog lijeenja pacijenta u ireverzibilnom terminalnom
stanju medicinski nije utemeljeno i isljuuje pravo umirueg bolesnika na
dostojanstvenu smrt.

5. Presaivanje tkiva i organa

lanak 5.
1. U sluaju smrti mozga, utvrene na struno prihvaeni nain, lijenik smije u
okviru pozitivnih propisa odravati ivot organa, dijelova tijela ili tkiva koji se
mogu iskoristiti u svrhu lijeenja drugih pacijenata. O namjeri da s mrtvog tijela
presadi dijelove tijela, organe ili tkiva, lijenik e obavijestiti najbliu obitelj
odnosno skrbnika. Dijelovi tijela s umrle osobe smiju se uzeti radi presaivanja
samo ako se obitelj tome ne protivi i ako se darivatelj za ivota nije tome u
pisanom obliku protivio.
2. Lijenik koji sudjeluje ili bi mogao sudjelovati u postupku presaivanja ne
smije sudjelovati u donoenju odluke o smrti mozga davatelja, zbog mogueg
sukoba interesa.
3. Ako lijenik sudjeluje u presaivanju tkiva ili organa sa ivog davatelja,
obvezan ga je savjesno upoznati s naravi zahvata i njegovim moguim
posljedicama.

6. Biomedicinska istraivanja

lanak 6.
1. Pri znanstvenom istraivanju lijenik e se pridravati preporuka Helsinke
deklaracije i njezinih revizija.
2. Osnovna je svrha istraivanja na ljudima unapreenje profilaktikih,
dijagnostikih i terapijskih postupaka te razjanjavanja uzroka i nastanka
bolesti. U njima dobrobit pojedinca ima prednost pred interesima znanosti i
drutva. Obveza je lijenika da u medicinskim istraivanjima titi ivot, zdravlje,
privatnost i dostojanstvo ispitanika.
3. Lijenik koji poduzima istraivanja u podruju biomedicine mora biti
znanstveno obrazovan i osposobljen. On je obvezan podastrijeti plan
istraivanja na ocjenu nadlenom neovisnom etikom povjerenstvu u pogledu
znanstvene opravdanosti i etike prihvatljivosti. U tom prijedlogu moraju biti
jasno ocijenjene mogue opasnosti i potekoe u usporedbi s oekivanom
dobrobiti za pojedinca i koristi za drutvo.
4. Koristi, rizici, potekoe i uinkovitost nove metode trebaju biti usporeeni s
najboljim postojeim profilaktikim, dijagnostikim i terapijskim metodama. To
ne iskljuuje uporabu placeba, ukoliko njegova primjena ne ugroava dobrobit
ispitanika. Koritenje placeba doputeno je ukoliko plan istraivanja to
nedvojbeno nalae.
5. U odreenim istraivanjima valja prosuditi i moguu tetu za okoli, a tamo
gdje su ukljuene pokusne ivotinje primijeniti naelo najmanje patnje.
DODATCI

439
6. Lijenik koji vodi istraivanje obvezan je ispitanike koji budu obuhvaeni
istraivakim projektom temeljito upoznati sa smislom rada, oekivanom koristi i
moguom opasnosti te e nakon toga pribaviti njihov pisani pristanak. Ako to
zbog malodobnosti, poslovne nesposobnosti ili stanja svijesti ispitanika nije
mogue, pristanak e zatraiti od njegova zakonskog zastupnika.
7. Ako ispitanik tijekom istraivanja postane sposoban za samostalno
odluivanje, istraiva mora za daljnja istraivanja dobiti njegov pisani
pristanak. Ispitanik moe, bez posljedica za njega osobno, u svako doba
odustati od daljnjeg sudjelovanja u istraivanju.
8. Istraiva ne smije utjecati na odluku ispitanika o sudjelovanju ili
nesudjelovanju u terapijskom ili neterapijskom istraivanju, osobito kada je
ispitanik ovisan o istraivau.
9. Istraivanje novih profilaktikih, dijagnostikih i terapijskih postupaka mogu
provoditi samo neovisni istraivai u okvirima odobrenog plana klinikog
pokusa.
10. O postignutim rezultatima lijenik-istraiva obavijestit e, prema pravilima
znanstvenog izvjeivanja, znanstvene i strune krugove na medicinskim
javnim sastancima i u medicinskim asopisima, a iru javnost tek nakon to je o
njima utvreno struno miljenje.

7. Ljudski genom

lanak 7.
1. Zabranjen je svaki oblik diskriminacije neke osobe na temelju njezina
genetskog nasljea.
2. Testovi koji pretkazuju nasljedne bolesti, bilo da slue za prepoznavanje
nositelja gena odgovornog za bolest, bilo za otkrivanje nasljedne predispozicije,
odnosno prijemljivosti za bolest, mogu se izvoditi jedino u zdravstvene svrhe ili
kao dio znanstvenih istraivanja u zdravstvene svrhe i to nakon nepristranog
genetskog savjetovanja.
3. Zahvati usmjereni na preinaku ljudskoga genoma mogu se izvoditi samo u
preventivne, dijagnostike i terapijske svrhe, uz uvjet da se te preinake ne
prenose na potomstvo.
4. Stvaranje genetski identinih osoba (kloniranje) suprotno je etici i potivanju
ljudskog dostojanstva te je zabranjeno.

8. Odnos prema osobama s ogranienom slobodom

lanak 8.
1. Lijenik koji radi u ustanovama zatvorenog tipa osobito e potovati prava
pacijenta u tjelesnom i duevnom pogledu i paziti na njegovo osobno
dostojanstvo. Prisilno lijeenje i hranjenje doputeno je
samo u sluajevima kada bolesnik nije sposoban da o tome svjesno odluuje.
Ako duevno zdrava i punoljetna osoba odbija hranu, lijenik to mora potovati.
2. Lijeniku je zabranjeno sudjelovati u nasilju prema ovjeku.

DODATCI

440
9. Odnosi prema drugim lijenicima i struci

lanak 9.
1. astan e se lijenik odnositi prema drugim lijenicima onako kako bi elio
da se oni odnose prema njemu.
2. Svojim uiteljima iskazivat e potovanje i zahvalnost za znanje, vjetine i
odgoj koje je od njih primio.
3. Ako drugi lijenik zatrai od njega struni savjet i/ili pomo, pruit e mu je
nesebino i prema svom najboljem znanju.
4. Lijenik nee pridobivati pacijente svojih kolega.
5. Lijenik moe preuzeti skrb nad bolesnikom drugog lijenika samo na zahtjev
dotinog lijenika ili pacijenta.
6. Obveza je lijenika koji upuuje pacijenta drugom lijeniku da ga obavijesti o
pojedinostima koje bi mogle na bilo koji nain nakoditi, odnosno ugroziti
zdravlje ili ivot lijenika.
7. Suradnike ili drugo osoblje lijenik e upuivati na uinjene propuste na nain
koji nee povrijediti njihovo ljudsko i profesionalno dostojanstvo, a nikad pred
bolesnikom ili njegovim blinjima.
8. U sluaju da lijenik sazna o neodgovarajuem etikom, moralnom ili
medicinskom postupku kolege, to nee raspravljati s bolesnikom, njegovim
blinjima ili drugim kolegama, nego e se obratiti odgovornoj osobi te Hrvatskoj
lijenikoj komori i Hrvatskom lijenikom zboru.
9. Obveza je lijenika stalno obrazovanje i praenje napretka u struci.
10. Lijenik e uvati svoj struni ugled i neovisnost, ne pristajui da mu se ime
istie i povezuje s trgovakim aktivnostima radi stjecanja osobne koristi.
Izbjegavat e stjecanje i irenje ugleda samoisticanjem i netonim
samooglaavanjem u sredstvima javnog priopavanja.
11. Lijenik nee suraivati s pojedincima, ustanovama ili drutvima koja
zlorabe povjerenje javnosti zastupajui neprovjerene tvari i postupke
namijenjene lijeenju, uvanju i promicanju zdravlja.
12. Svojim ponaanjem i djelovanjem uvat e ugled lijenitva.

10. Zavrne odredbe

lanak 10.
1. Potivanje odredaba ovoga Kodeksa obvezno je za sve lijenike.
2. Povrede odredaba ovoga Kodeksa disciplinske su povrede. Disciplinski
postupak zbog povrede Kodeksa propisan je aktima Hrvatske lijenike komore.
3. Pravo je i obveza lijenika da o svakom krenju odredbi Kodeksa obavijesti
Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju Komore.
4. Lijenici su obvezni odbiti svaku radnju koja je u suprotnosti s naelima
iznesenim u Kodeksu, a Komora im je obvezna pomoi svim strunim i pravnim
sredstvima, ako se za to ukae potreba.
5. Kaznena i prekrajna odgovornost lijenika ili disciplinska odgovornost u
zdravstvenoj ustanovi, trgovakom drutvu ili drugoj pravnoj osobi koja obavlja
DODATCI

441
zdravstvenu djelatnost, ne iskljuuje pokretanje disciplinskoga postupka pred
nadlenim sudom Komore.
6. Lijenik kojeg je sud Hrvatske lijenike komore proglasio nedostojnim za
obavljanje lijenike djelatnosti povrijedio je odredbe iz ovog Kodeksa.
7. Ovaj Kodeks stupa na snagu osmog dana nakon objave na oglasnoj ploi
Komore.
8. Ovaj Kodeks objavljuje se u slubenom glasilu Komore te u Narodnim
novinama.

Predsjednik Skuptine
Hrvatske lijenike komore
Ante upanovi, dr. med. v. r.

Napomena: Ovaj Kodeks predstavlja rezultat zajednikog rada Hrvatske
lijenike komore i Hrvatskog lijenikog zbora na definiranju i donoenju
jedinstvenog Kodeksa medicinske etike i deontologije.
Tekst Kodeksa medicinske etike i deontologije objavljen je na oglasnoj ploi
Komore dana 07. veljae 2008. godine, a stupio je na snagu dana 15. veljae
2008. godine.
Predsjednik Skuptine
Hrvatske lijenike komore
Ante upanovi, dr. med. v. r.


443





VI.
Kazala
KAZAL O POJ MOVA
445
Kazalo pojmova

A
apsolutan sluh, 204
apstinencijski sindrom, 128
Atanas Atanasov, 187
autopoetini sustavi, 46
B
Bernard Shaw, 413
Beveridgeov model, 86
Bismarck, 86
Bismarckov model, 86
bolesnik
kao izvor zarade, 108, 315,
317
bolesti u sustavima, 115
bolnica
b br ro oj j i i r ra as sp po or re ed d, 327
djelatnosti, 156
d dj je el lo ok kr ru ug g r ra ad da a, 333
n ne em me ed di ic ci in ns sk ko o o os so ob bl lj je e, 347
p pl la a a an nj je e, 349
povijest, 340
bolniki sustav, 157, 323, 345
reforma 1993., 350
troak, 324
broj i raspored bolnica, 327
broj i raspored jedinica primarne
zatite, 217
broj i razmjetaj lijenika, 158
budunost hrvatskog zdravstva,
367
N Na ac ci io on na al ln na a s st tr ra at te eg gi ij ja a r ra az zv vi it tk ka a,
371
suparnici, 415
sustavni pogled, 406
butterfly effect, 414
C
CEZIH, 242
Chomsky, 112
cilj
suprotan cilju sustava, 33
sustava, 32
tvrtke, 108
cjeloviti sustavi, 39

ernjak, 28
estitost
i ponaanje, 176
i interesne skupine, 176
razvoj, 177
u novinara, 358
u u z zd dr ra av vs st tv ve en no om m s su us st ta av vu u, 176
uvar ulaza, 216
D
dijeljenje ambulante, 258
djelokrug rada obiteljskih
lijenika, 266
djelotvornost, 56
DR bolovanje
odnos prema RVI-u, 210
drava
kao okolica hrvatskog
zdravstva, 165
DTS, 288, 373, 393, 395
E
Einstein Albert, 400
Evidence Based Medicine, 160
KAZAL O POJ MOVA
446
F
feudalizacija u zdravstvu, 187,
324, 339, 357
fizikalna terapija u kui
broj i raspored, 297
G
ghost writing, 123
skupni rad, 258, 262
H
hajduki sklop razmiljanja, 324
Hawthornov uinak, 417
HDOD, 286
head hunting, 71
holistiki pristup, 38, 234
holizam, 38
hrvatski zdravstveni sustav
feudalizacija, 187
granice, 150
kako se plaa, 161
ne-svijest o vlasnitvu, 205
o ok ko ol li ic ca a, 165
p pr ra av vn ni i p pr ro op pu us st ti i, 203
razlika u znanju, 162
sunani ustroj, 152
trokovi, 162
ulaz u sustav, 158
HUOM, 286
Hvala bogu, danas je petak, 412
HZZO, 150
kao neprijateljska banka, 205
moralna okosnica, 205
nadzor nad sustavom, 109
odnos prema obiteljskim
lijenicima, 283
trokovi, 162
ugovori s jedinicama sustava,
150
veze i protekcije, 168
I
ideologija, 117
informacijska asimetrija, 90
interesne skupine, 137, 176
m mo o , 362
invalidan sustav
vidjeti i necjeloviti sustav, 39
ishod lijeenja, 95, 99
izbjeivost, 81
izlaz, 49, 58
izravno plaanje, 88
izvrtanje statistikih izrauna,
123
J
javni nastupi dravnih
slubenika, 424
jednakost i pravednost, 77
K
kanjavanje obiteljskih lijenika
razlozi, 247
vste kazni, 248
klinika bolnica, 157
kliniki bolniki centar, 157
klinika, 157
kockanja sa zdravljem, 81
kodeks, 65
dravnih slubenika RH, 54,
423
kodeks medicinske etike, 120,
132, 160, 179
u u H Hr rv va at ts sk ko oj j, 427
Koliko novca, toliko glazbe, 161
KAZAL O POJ MOVA
447
koncesija, 257
konzilijaran, 156
konzilijarna zdravstvena zatita,
334
Koordinacija hrvatske obiteljske
medicine, 286
korupcija
borba protiv, 193
i PTSP, 133
kao oblik sustavne bolesti,
183
kanjiva, 364
o od dr re ed dn ni ic ce e, 181
pojavni oblici, 188
posebnosti u zdravstvu, 185
ire znaenje, 187
tehnikom rotilja, 193
ve prihvaena, 364
zanemarivanje, 142
kuna njega
b br ro oj j i i r ra as sp po or re ed d, 295
d dj je el lo ok kr ru ug g r ra ad da a, 299
d do ob br ro ob bi it ti i n ne ep pr ro of fi it tn no og g u us st tr ro oj ja a,
317
loe strane, 314
n na a i in n o od do ob br ra av va an nj ja a, 304
nepotrebni trokovi, 310
nepotrebno optereenje
drugih osoba, 312
nepravedno bogaenje, 315
pravilnik, 299
n na ar ra av vn ni i p po ol lo o a aj j, 303
razlozi ralambe, 293
reket i ucjena, 320
ifre postupaka, 301
L
lano potpisivanje autora, 123
leptirov uinak, 414
lijeenje
ishod, 95, 99
roditeljski odnos, 185
uinak, 95
lijenici
utjecaj na ulaz u sustav, 159
lijenici ugovorni privatni, 257
lijenici zakupci, 257
lijenici zaposlenici, 257
limiti, 349
linearno ponaanje, 41
lista vanosti, 63, 361
Lorenz Edward, 414
Lj
ljeilite, 157
M
manjak lijenika, 39
u bolnikom sustavu, 332
Mark Twain, 95
Maslowljeva teorija, 68
medicinsko osoblje, 119, 297
mediji, 159
kao okolica sustava, 169
medikalizacija, 121
izmiljanje bolesti, 121
koju provodi drava, 131
lijek za, 129
stvaranje svijesti o bolesti,
123
vanost, 126
mirovinski sustav, 134
mjesta lijenika u obiteljskoj
medicini, 255
mobing, 412
mogunost slobodnog izbora, 81
moral, 176
moral vodeih politiara u
zdravstvu, 167
KAZAL O POJ MOVA
448
moralni divovi, 167
moralni hazard, 81
moralni patuljci, 167
motrite sustava, 34
N
Nacionalna strategija razvitka
zdravstva 2006.- 2011, 371
nadglednik ulaza, 216
nadsustavi, 48
nagraivanje prema rezultatima
rada, 98
nedostatak lijenika, 411
nejednakost pri otkazu, 208
nejednakosti, 79
nemedicinsko osoblje, 324, 347,
356
neovisnost o pacijentu, 234
nepotrebni trokovi u zdravstvu,
310, 314, 339, 398
nepotrebno optereenje, 312
nepravednosti, 79
nepromjenjivi sustavi, 42
neeljeni dogaaji, 57
No Free Lunch, 126
novana neovisnost, 234
O
obiteljska medicina, 216
k ka ak kv va a b bi i t tr re eb ba al la a b bi it ti i, 228
k ko om me e o od dg go ov va ar ra a s sa ad da a n nj je e
s st ta an nj je e, 284
p po os sl lj je ed di ic ce e s sa ad da a n nj je eg g u us st tr ro oj ja a,
278
urbanizacija, 220
obiteljski lijenici
p po o e el lj jn ne e o os so ob bi in ne e, 237
p pr ra av va a i i o ob bv ve ez ze e, 239
p pr ra av ve ed dn ne e i i n ne ep pr ra av ve ed dn ne e
r ra az zl li ik ke e, 262
obrada, 160
odnos broja stanovnika i broja
postelja, 329
odnos graana prema
zdravstvu, 414
odnos prema obiteljskoj
medicini, 290
odrivi razvoj, 363
okolica sustava, 47, 58
h hr rv va at ts sk ko og g z zd dr ra av vs st tv va a, 165
nain odreivanja, 47
okolica sustava vrijednosti, 120
opremljenost ambulante, 264
organizacija koja ui, 67
Osnovna mrea zdravstvene
djelatnosti, 217
otpor promjenama, 142
out of pocket, 88
ozljeda na radu
zloupotreba, 209
P
palijativna skrb, 156
Panjkota Ante, 30
Pharm Free, 126
piramidni zdravstveni sustav,
323
dijelovi, 152
naopak, 335
Pitagorin pouak, 102
placebo, 128
plaanje medicinskih strunjaka,
123
Plava knjiga, 354
podruja od posebne dravne
skrbi, 259
podsustavi, 48
poliklinika, 156
KAZAL O POJ MOVA
449
ponuda i potranja, 96, 99
popis ifri i rada sestara u
kunoj njezi, 301
posljedice formalno trinog
poslovanja bolnica, 351
posljedice nedosljedne primjene
trinog poslovanja, 354
posljedice sadanjeg ustroja
obiteljske medicine
izmeu lijenika i pacijenta,
279
izmeu obiteljskih lijenika,
280
izmeu obiteljskih lijenika i
HZZO-a, 283
izmeu obiteljskih lijenika i
lijenika u bolnicama, 282
s su us st ta av vn ne e, 278
u odnosu na druge dijelove
primarne zatite, 281
Potemkinova sela, 356
potreba
umjetno izazvana, 100
potreba za zdravstvenom
uslugom, 99
potronja uputnica, 270
povratna kontrola, 52
povratna sprega, 52
PPTP, 243, 288, 393
prava mjera, 103
pravednost u zdravstvu
odrednica, 80
pravila ponaanja, 65
Pravilnik o rokovima najduljeg
trajanja bolovanja, 206
pravni propusti, 203
pravo na medicinsku uslugu, 82
pravocrtno ponaanje, 41
predvidivo ponaanje, 41
primarna zdravstvena zatita,
44, 140, 156, 403
dijelovi, 215
primjedbe na obiteljske lijenike
prije privatizacije, 279
probabilistiko shvaanje, 37
profit, 60, 71, 83, 89, 97, 98,
100, 104, 108, 109
profitne ustanove, 159
i lijenici, 190
profitni sustav, 89
profitno-neprofitno plaanje
bolnica, 355
promjenjivi sustavi, 42
propisivaki stroj, 125
psihijatri, 143
psiholozi
obezvrjeivanje ugleda, 133
PTSP
i novi sustav vrijednosti, 134
i vozaka sposobnost, 166
obezvrjeivanje, 132
opis bolesti, 131
put ostvarivanja kune njege,
309
R
Radman Miroslav, 57
radno vrijeme, 264
raanje za sustav, 67
Raos Marija, 69
raskid ugovora
razlozi, 250
raspad temeljnih naela
obiteljske medicine, 274
raspored i mjesto lijenika
obiteljske medicine, 254
ralambeni pristup, 36
razdvajanje od ljekarnitva, 409
razlikovanje skupa i sustava, 31
razumijevanja sloenih pojava,
28
KAZAL O POJ MOVA
450
Reed Edward James, 54
reforma, 287
reforma 2009., 400
relativizam, 38
rotilj, 193
S
samooblikujui sustavi, 43
samostvarajui sustavi, 43, 46
sanacija, 93
sanacija dugova, 92
sekundarna zatita, 156
sekundarna zdravstvena zatita,
44, 140
Senge Peter, 68
sinergija, 37
skupljanje vrhnja, 98
SKZ, 334
sloeni sustavi, 40
solidarnost, 78
specijalisti obiteljske medicine
mogui poloaji, 260
specijalna bolnica, 157
spiniranje, 170
standard lijeenja, 160
Stankov Slavomir, 30
Strategija razvitka zdravstva
komentar, 397
sukob interesa, 172
sukob tenji
mogua razrjeenja, 113
suparnici hrvatskom zdravstvu,
415
sustav
cilj, 32
cjelovit, 39
i neeljeni dogaaji, 57
kompleksan, 40
kompliciran, 40
kontrola nad dijelovima, 48
necjelovit, 39
motrite, 34
nepromjenjivi, 42
odrednice, 29
okolina, 47
openito o, 29
postojanje drugih ciljeva, 33
p pr ra av vi il la a p po on na a a an nj ja a, 65
promjenjivi, 42
rad sustava, 49
rastakanje, 47
razlika u odnosu na skup, 30
razmjena podataka, 51
samooblikujui, 43
samostalnost, 44
samostvarajui, 43, 46
sloen, 40
to ne initi radnicima, 70
tenja cjelovitom djelovanju,
44
trorazinsko poznavanje, 147
unos stavova iz okoline, 120
usmjeren na zaradu, 89
uspjenost, 56
utjecaj okolice, 119
zamren, 40
z zd dr ra av vs st tv ve en ni i, 75
sustavno miljenje, 35
Svjetska zdravstvena
organizacija
ocjena zdravstvenih sustava,
75

tampar, 289, 396
to vie to bolje, 103
T
team building, 71
KAZAL O POJ MOVA
451
tercijarna zatita, 157
tercijarna zdravstvena zatita,
44, 140
tenje drave, 106
tenje graana i bolesnika, 107
tenje lijenika, 106
tenje profitnih ustanova, 107
tenje u zdravstvu
drave, 106
graana i bolesnika, 107
lijenika o osnovnom
osiguranju, 106
mogua razrjeenja, 113
profitnih ustanova, 107
s su uk ko ob bi i, 105
tim
obiljeja, 233
trorazinsko poznavanje sustava,
147
trokovi osnovnog osiguranja,
162
t tr r i i n no o z zd dr ra av vs st tv vo o, 89, 159, 219,
266, 288, 349, 350
tuibabe, 54
vidjeti i "zvidai", 54
tvornice lijekova
odnos prema obiteljskoj
medicini, 289
U
uinak lijeenja, 95
uinkovitost, 56
ugovor obiteljskih lijenika i
HZZO-a, 239
z zn na a e en nj je e, 252
ulaganje u zdravstvo, 84
ulaz u sustav, 158
upravni poslovi, 270
uputnica, 151
urbanizacija obiteljske medicine,
220
uroeni osjeaj pravednosti, 94
uspjenost sustava, 56
uspjenosti zdravstvenih
sustava
mjerila, 56
utjecaj dravne politike, 117
V
veze i protekcije
toleriranje, 168
Vidai Stjepan, 29
vizija, 108
W
Whitehead Margaret, 81
Whiteov kvadrat, 154
Z
zamreni sustavi, 40
zapoljavanje bolesnih, 207
zdravlje
odrednice po SZO, 76
zdravstvena zatita
utjecaj na zdravlje, 95
zdravstveni sustav
c ci il lj je ev vi i, 75
j je ed dn na ak ko os st t i i p pr ra av ve ed dn no os st t, 77
nejednakosti i nepravednosti,
79
p pl la a a an nj je e s su us st ta av va a, 84
p po ot te e k ko o e e u u u us st tr ro oj ju u, 117
s su uk ko ob b t te e n nj ji i, 105
t te e k ko o e e u u r ra az zu um mi ij je ev va an nj ju u, 136
utjecaj dravne politike, 117
zablude o, 138
z za ak ko on ni it to os st ti i p po on na a a an nj ja a, 102
KAZAL O I MENA
452
zanemarivanje razliitosti
interesa, 141
zdravstveno osiguranje
drutveno plaanje, 86
plaanje od poreza, 85
privatno plaanje, 87
zvidai, 54, 180


Kazalo imena


Atanosov, Atanas, 187
Bergman, Veeslav, 202
Bertalanffy, von Ludwig, 29
Beveridge, Henry William, 86
Bismarck, von Otto, 86
Boikov, Jadranka, 198
Chomsky, Noam, 112
Einstein, Albert, 400, 418
Greenberg, G. Bernard, 154
Hebrang, Andrija, 202
Kalanj, Karolina, 198
Letica, Slaven, 143, 279
Lonarek, Karmen, 341
Lorenz, Edward, 414
Ljubii, Neven, 200
Maslow, Abraham, 68
Mastilica, Miroslav, 198
Mazzi, Bruno, 278
Milinovi, Darko, 198
Miljkovi, Dubravka, 177
Panjkota, Ante, 30
Petric, Dragomir, 274
Pitagora, 102
Potemkin, G. Aleksandrovi, 356
Radman, Miroslav, 57
Radoevi, Duan, 30, 54
Raos Marija, 69
Reed, Edward James, 54
Rijavec, Majda, 177
Senge, Peter, 37, 67, 70
Shaw, Bernard, 413
Stankov, Slavomir, 30
Stavljeni Rukavina, Ana, 198
tampar, Andrija, 204, 234
Twain, Mark, 95
Verkovi, Davor, 397
Vidai, Stjepan, 29
White, L. Kerr, 154
Whitehead, Margaret, 81
Williams, T. Franklin, 154


KAZAL O KRATI CA
453
Kazalo kratica

CEZIH - Centralni zdravstveni informatiki sustav Hrvatske
DORH Dravno odvjetnitvo Republike Hrvatske
DR bolovanje bolovanje uzrokovano boleu ili ozljedom iz
Domovinskog rata
DTS Dijagnostiko terapijska skupina
HDOD Hrvatsko drutvo obiteljskih doktora
HMP Hitna medicinska pomo
HRVI Hrvatski ratni vojni invalid
HUOM Hrvatska udruba obiteljske medicine
HZZO Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje
KoHOM Koordinacija hrvatske obiteljske medicine
LOM Lijenik obiteljske medicine
MZOS Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta
PPTP Plaanje po terapijskom postupku
PTSP Posttraumatski stresni poremeaj
SKZ specijalistiko konzilijarna (zdravstvena) zatita
SZO Svjetska zdravstvena organizacija
USKOK Ured za suzbijanje korupcije i organiziranog kriminala
WHO World Health Organization (Svjetska zdravstvena organizacija)




455


VII.
Literatura
L I TERATURA
457


1
Radoevi D. Osnove teorije sustava. Zagreb: Nakladni zavod Matice
hrvatske; 2001., str. 16-17.
2
Radoevi D. Osnove teorije sustava. Zagreb: Nakladni zavod Matice
hrvatske; 2001., str. 16.
3
Gorjanski D, Plavi M, Zajic - Stojanovic V. Ustroj kune njege - rasipanje
novca, vremena i ugleda Zavoda. U: Zbornik radova Treeg kongresa
Hrvatskog drutva medicinskih vjetaka zdravstvenog osiguranja. Biograd
n/m: Hrvatsko drutvo medicinskih vjetaka zdravstvenog osiguranja; 2004.
4
Cafuk B. Razgovor s prim. dr. Josipom Jeliem, dopredsjednikom Hrvatske
lijenike komore Nuna je financijska i sustavna reforma. Lijenike
novine. 2006;46:12-15.
5
Senge M P. Peta disciplina. Zagreb: Mozaik knjiga; 2003., str. 72.
6
Lijenike novine. 2008;69:8
7
Kati M, Budak A, Petric D, Mazzi B, Lovasi S, Bakar , Jurea V, Jovanevi
M, Blaekovi Milakovi S, Bergman Markovi B. Primarna zdravstvena
zatita danas potreba funkcionalnog povezivanja u zajednici. U: Zbornik
Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite, Labin 2002. Labin: Dom
zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2002. str. 22-36
8
Jaki , Materljan E. Valovi reformi zdravstva: to dolazi nakon trita? U:
Zbornik Hrvatski dani primarne zatite. Labin: Dom zdravlja Dr. Lino Peri;
2000., str. 131-149.


9
http://pespmc1.vub.ac.be/ASC/SELF-ORGANI.html, datum pristupa, 21. 09.
2008.
10
http://fedon.blog.hr/, datum pristupa 12.11.2008.
11
Jureko G. Trebaju nam uzde za zdravstvene profitere. Jutarnji list, 07. 08.
2004.
12
V. Sria, 1990 u Kovai L. Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti.
Zagreb: Medicinska naklada; 2003.
13
Crljen-Manestar V. Signalizacija meu stanicama - klju preivljenja,
dostupno na:
http://www.tegobe.com/casopisi/vase_zdravlje/fiziologija/15_12_2000_s
ignalizacija_medju_stanicama.htm, datum pristupa 28. 06. 2008.
14
Ashby W R. Principles of the self-organizing system, dostupno na
http://emergence.org/ECO_site/ECO_Archive/Issue_6_1-2/Ashby.pdf,
datum pristupa 28. 06. 2008.
15
Leydesdorff l. Is society a self-organizing system?, Journal for Social and
Evolutionary Systems 16 (1993) 331- 49. dostupno na:
http://users.fmg.uva.nl/lleydesdorff/jses93/index.htm, datum pristupa 28.
06. 2008.
16
Vanost komunikacije za vodstvo, dostupno na:
http://cmc.foi.hr:8080/komwiki/index.php/Va%C5%BEnost_komunikacije_za
_vodstvo, datum pristupa 20. 12. 2008.
L I TERATURA

458

17
Bartoli A, Banak - Zahtila N, Materljan E, Ravni - Udovi S. Komunikacije u
domovima zdravlja. U: Zbornik Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite,
Labin 2002. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2002. str. 37-53.
18
Goleman D. Emocionalna inteligencija u poslu. Zagreb: Mozaik knjiga;
2000, str 168.
19
Goleman D. Emocionalna inteligencija u poslu. Zagreb: Mozaik knjiga;
2000, str 82.
20
http://www.index.hr/vijesti/clanak/vesna-balenovic-porucila-primorcu-ministre-
mozda-vas-vode-zednog-preko-vode/391635.aspx, datum pristupa: 01. 12.
2008.
21
http://www.vjesnik.hr/html/2001/04/29/Clanak.asp?r=tem&c=1, datum
pristupa: 01. 12. 2008.
22
Gattin Zebi T. Inspektorica Nada Stanovi: Sve bih ponovila i danas,
Slobodna Dalmacija, 12. 04. 2008.
23
Molvarec T. Maruiu javna opomena zbog izjave o korupciji, Nacional, 15.
05. 2008.
24
Roman K. Sutli Latinu srezao plau za 17.000 kuna. Jutarnji list. 17. 12.
2008.
25
Prusina T. Sindikalac Darko Andraek vraen na posao. Jutarnji list. 17. 12.
2008.
26
Cafuk B. Ministar treba obrazloiti definirane dijelove prijedloga reforme,
Lijenike novine. 2008;75:10.
27
KUZ trai uvid u prijedlog reforme:
hhtp://www.javno.com/hr/hrvatska/clanak.phd?id=202141, datum pristupa,
07.12.2008.
28
Lovri B. Darko Milinovi: Za tajkunizaciju me prizivaju oni koji ne ele da
uspije bilo koji projekt!:
http://www.vjesnik.hr/html/2008/11/15/Clanak.asp?r=tem&c=1, datum
pristupa 07. 12. 2008.
29
Babi A. Milinovi: Mogao bi odustati od reforme:
http://www.javno.com/hr/hrvatska/clanak.php?id=204744, datum pristupa
12. 12. 2008.
30
Minigo H. Rije predsjednika. Lijenike novine. 2008;74:7
31
Kovai L. Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti. Zagreb:
Medicinska naklada; 2003, str. 131
32
Kovai L. Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti. Zagreb:
Medicinska naklada; 2003, str. 131
33
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf, datum pristupa: 01. 12. 2008.
34
Benedict M. After 30 Year of Study, the Bacterial SOS Response Still
Surprises Us. PLoS Biology: 2005. 3(7):1174 -1176., dostupno na
www.plosbiology.org, datum pristupa 27. 12. 2008.
35
krbi M. Uvod u ekonomiku zdravstva. Zagreb: Jumena; 1978., str. 11.
L I TERATURA

459

36
ulum B, krabalo M. Etiki kodeks kao mehanizam samoregulacije javnih
ustanova i neprofitnog sektora: www.map.hr/dokumenti/11%20-
%20Bojana%20Culum.ppt, datum pristupa 17. 06. 08.
37
Pavi S. Dr. imi: Policija me namjerno pustila. Jutarnji list, 03. 09. 2008.
38
Senge P M. Peta disciplina, principi i praksa uee organizacije. Zagreb:
Mozaik knjiga; 2003., str. 20-25.
39
Senge P M. Peta disciplina, principi i praksa uee organizacije. Zagreb:
Mozaik knjiga; 2003., str. 25.
40
http://www.radiostudent.si/projekti/ngo/teksti/Raos.html, datum pristupa: 22.
06. 2008.
41
http://www.ezadar.hr/clanak/paski-lijecnici-zbog-premorenosti-se-
nalazimo-u-predinfarktnom-stanju, datum pristupa 18. 08. 08.
42
Puljiz H. Policijska drava. dostupno na http://www.glas-
slavonije.hr/kolumnist.asp?rid=2028&page=1&id=34. datum pristupa 17. 02.
2009.
43
Filipovi M. Odljev mozgova iz Hrvatske: ak treina visokoobrazovanih
Hrvata ivi i radi u inozemstvu, pa se moe govoriti o svojevrsnom
intelektualnom egzodusu. dostupno na
http://www.croatia.ch/zanimljivosti/080404.php, datum pristupa 18. 02.
2009.
44
Lijenike novine. 2008;69:8.
45
Cerjan-Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena etika. Revija za
sociologiju, 2004;3-4:205-216
46
Hsiao WC, Heller PS. What Macroeconomists Should Know about Health
Care Policy. International Monetary Fund. Washington DC:2007.
47
Letica S. Zdravstvena politika u doba krize. Zagreb: Naprijed; 1989, str 159.
48
Ustav Svjetske zdravstvene organizacije,1946.
49
Deklaracija SZO iz Alma Ate,1974.
50
Cerjan - Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena etika. Revija za
sociologiju. 2004; 3-4:205-216
51
Cerjan - Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena etika. Revija za
sociologiju, 2004; 3-4:205-216
52
Kovai L. Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti. Zagreb:
Medicinska naklada; 2003.
53
Cerjan - Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena etika. Revija za
sociologiju. 2004; 3-4:205-216
54
Cerjan - Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena etika. Revija za
sociologiju. 2004; 3-4:205-216
55
WHO. Regional office for Europe; 1998.
56
Whitehead 1992. u Cerjan-Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena
etika. Revija za sociologiju. 2004; 3-4:205-216.
57
Toth M, abijan D. Popis dijagnostikih i terapijskih postupaka u
zdravstvenim djelatnostima. Zagreb: Republiki fond zdravstvenog
osiguranja Hrvatske; 1992.
L I TERATURA

460

58
Petric D. Zdravstveni sustav u Hrvatskoj: trenutno stanje i mogunosti
razvoja. U: Zbornik Hrvatski dani primarne zatite. Labin: Dom zdravlja Dr.
Lino Peri; 2000., str. 20-26.


59
Pravilnik o uvjetima i nainu ostvarivanja prava na ortopedska i druga
pomagala. Zagreb: Udruga poslodavaca u zdravstvu; 2006.
60
krbi M. Uvod u ekonomiku zdravstva. Zagreb: Jugoslavenska medicinska
naklada;1978, str. 121.
61
Cafuk B. Izvjee s 18. sjednice Izvrnog odbora Hrvatske lijenike komore.
Lijenike Novine;76:11-15
62
Mihaljek D. Zdravstvena politika i reforma u Hrvatskoj: Kako vidjeti umu od
drvea?, http://www.fes.hr/E-
books/pdf/Pridruzivanje%20hrvatske%20EU_4_svezak/11.pdf. datum
pristupa 18. 09. 2008.
63
Denver, 1976. U Letica S. Zdravstvena politika u doba krize. Zagreb:
Naprijed; 1989., str.24.
64
Musi Milanovi S. Ivievi Uhernik A. Mihel S. Pristas I. Stani A.
Stevanovi R. Life expectancy and mortality differences between
populations on Croatian islands an the mainland. Croatian Medical Journal.
2006;47(4):611-618.
65
Cerjan - Letica G. Teorija pravednosti i javno-zdravstvena etika. Revija za
sociologiju 2004;3-4:205-216
66
Willson D. Privatization of The Canadian Health Care System Not Yet and
Hopefully Never:
http://www.uow.edu.au/arts/sts/bmartin/dissent/documents/health/privat_ca
nada.html, datum pristupa 14. 07. 2008.
67
WHO - Regional Office for Europe; 1998.
68
Gavrovi M. Uinak. Feral Tribune; 20.08.2004.
69
http://www.racunalo.com/komunikacije/svaki-sesti-korisnik-prenio-broj-
mobitela-u-drugu-mrezu-2.html, datum pristupa 26. 10. 2008.
70

http://www.monitor.ba/index.php?option=com_content&task=view&id=1266
9&Itemid=2., datum pristupa 26. 10. 2008.
71
http://www.portal.hr/lifestyle/zdravlje/fset.html., datum pristupa 11. 11. 2008.
72
http://www.sciencedaily.com/releases/2007/02/070227171026.htm, datum
pristupa 11. 11. 2008.
73
http://www.medscape.com/viewarticle/552910, datum pristupa 11. 11. 2008.
74

http://www.cnn.com/2008/HEALTH/diet.fitness/04/16/vitamins.health/index.
html, datum pristupa:11. 11. 2008.
75
Gorjanski D, Cigi B, Prus T, Gavran V, Arnold D, Na

S. "Nema ptice do
prasice" - Nefarmakoloke mjere prevencije kardiovaskularnih bolesti u
pacijenata lijeenih hipolipemicima u zdravstvenoj stanici epin. Zbornik
radova XIV. kongresa lijenika obiteljske medicine: Dubrovnik; 2007.
L I TERATURA

461

76
Gorjanski D. Razliitost interesa u zdravstvenom sustavu. Zbornik radova
medicinskih vjetaka Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. ibenik,
2007.
77
http://hr.wikipedia.org/wiki/Misija_(ekonomija), datum pristupa 07. 07. 08.
78
http://www.uppz.hr/, datum pristupa: 27. 11. 2008.
79
Jaki . Bolesnik u kui i instituciji. U: Kovai L. Organizacija i upravljanje u
zdravstvenoj zatiti. Zagreb: Medicinska naklada; 2003, str. 113.
80
Lovri J. Potemkinovsko crtanje standarda, Jutarnji list, 02. 01. 2009.
81
Hsiao WC. Abnormal economics in the health sector. Health Policy.
1995;32:125-139.
82
Devi K. Mito i Hrvati. Jutarnji list, 27. 08. 2008.
83
http://en.wikipedia.org.wiki/Medicalization
84
Moynihan R, Cassels A. Prodavanje bolesti kako nas farmaceutska
industrija pretvara u pacijente, Planetopija, Zagreb, 2007.
85
Moynihan R, Cassels A: Prodavanje bolesti kako nas farmaceutska
industrija pretvara u pacijente. Zagreb: Planetopija; 2007.
86
Prijevare farmaceutske industrije, Glas Koncila, br. 41. od 14.10.2007.
dostupno na: http://www.glas-
koncila.hr/rubrike_prigovor_znanosti.html?news_ID=12872&PHPSESSID=c
7f, datum pristupa 01.12.2008.
87
Kulier I. Mievi se sele u povijest, Vjesnik, 06. i 07.12.2008.
88
Moynihan R, Cassels A. Prodavanje bolesti kako nas farmaceutska
industrija pretvara u pacijente. Zagreb: Planetopija; 2007, str. 21.
89
Moynihan R, Cassels A. Prodavanje bolesti kako nas farmaceutska
industrija pretvara u pacijente. Zagreb: Planetopija; 2007, str. 101.
90
Jaki . O post-reformskoj strategiji lijenika primarne zatite. Zbornik
radova treeg kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora, Rovinj; 2003,
str. 45-62.
91
Hartenbach W. La o kolesterolu. Zagreb: Erudita; 2004.
92
http://www.nofreelunch.org, datum pristupa. 01.12.2008.
93
http://www.amsa.org/prof/pharmfree.cfm, datum pristupa. 01. 12. 2008.
94
Moynihan R, Cassels A. Prodavanje bolesti kako nas farmaceutska
industrija pretvara u pacijente. Zagreb: Planetopija; 2007, str. 206.
95
Gorjanski D, Cigi B, Prus T, Gavran V, Arnold D, Na

S. "Nema ptice do
prasice" - Nefarmakoloke mjere prevencije kardiovaskularnih bolesti u
pacijenata lijeenih hipolipemicima u zdravstvenoj stanici epin. Zbornik
radova XIV kongresa lijenika obiteljske medicine: Dubrovnik; 2007.
96
Goleman D. Socijalna inteligencija. Iv. Gorica: Mozaik knjiga; 2008. str. 248
274.
97
Miljkovi D. Rijavec M. Tri puta do otoka sree. Zagreb: IEP-D2; 2004, str. 90.
98
Hrvatski branitelji osudili lane PTSP-ovce. dostupno na
http://www.javno.com/hr/hrvatska/clanak.php?id=122893, datum pristupa
28.02.2009.
L I TERATURA

462

99
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/dijagnoza-pet-uhicenika-zadrzano-u-
policiji.html
100
Zeni D. Za obian nalaz se plaalo 300 eura. dostupno na
http://arhiv.slobodnadalmacija.hr/20080213/novosti02.asp, datum pristupa 28.
02. 2009.
101
Erceg H. Slovo K. dostupno na
http://feral.audiolinux.com/look/weekly1/article_sngl.tpl?IdLanguage=7%26I
dPublication&IdPublication=1&NrArticle=17590&NrIssue=1169&NrSection=
2&ST1=text&ST_T1=kolumna&ST_AS1=1&ST_max=1, datum pristupa 28.
02. 2009.
102
Varoanec S. Uhienja zbog lanih braniteljskih mirovina. dostupno na
http://www.poslovni.hr/70199.aspx. datum pristupa 28. 02. 2009.
103
http://www.totalportal.hr/article.php?article_id=173642 , datum pristupa 03.
12. 2008.
104
http://www.index.hr/vijesti/clanak.aspx?id=378330 , datum pristupa 03. 12.
2008.
105
http://www.poslovni.hr/72082.aspx, datum pristupa 03. 12. 2008.
106
http://www.royal-mirovina.hr/default.aspx?id=404,
http://www.poslovni.hr/24859.aspx, datum pristupa 03. 12. 2008.
107
Krni I, Jureko G. 100.000 umirovljenika plaati e zdravstveno. Jutarnji list,
04. 10. 2008.
108
Kovai L. Organizacija i upravljanje u zdravstvenoj zatiti. Zagreb:
Medicinska naklada; 2003, str. 295.
109
Mihaljek D. Zdravstvena politika i reforma u Hrvatskoj: Kako vidjeti umu od
drvea?, str. 304, http://www.fes.hr/E-
books/pdf/Pridruzivanje%20hrvatske%20EU_4_svezak/11.pdf, datum
pristupa 26. 07. 2008.
110
Hebrang A, Ljubii M, Baklai . Izvjee o stanju i razvoju hrvatskog
zdravstvenog sustava od 1990. do 1995. godine. U: Hrvatski asopis za
javno zdravstvo. 2007:3(10). dostupno na:
http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=13328&rnd=. datum pristupa 03. 09.
2008.
111
http://www.selcom.hr/gp/0143/tmp.php?go=03011, datum pristupa 20. 07.
2008.
112
Cafuk B. Izvjee s 18. sjednice Izvrnog odbora Hrvatske lijenike komore.
Lijenike novine;76:11-15
113
Hsiao W C. What is a Health System? Why Should We Care?,
http://www.hsph.harvard.edu/phcf/Papers/What%20Is%20A%20Health%20
System-Final%20(general%20format)%208.5.03.pdf, datum pristupa 18. 07.
2008.
114
Letica S. Zdravstvena politika u doba krize. Zagreb: Naprijed;1989, str 78.
115
Jureko G. Lijenici protiv ministra Ljubiia. Jutarnji list, 24., 25. i 26. 12.
2005.
L I TERATURA

463

116
Geri M. Policija se ali da su joj zakonom vezane ruke. Vjesnik od 23. 03.
2005.
117
Jakeli I. Nasilje u obitelji: Fine, zlostavljane, mrtve ene. dostupno na
http://www.vecernji.hr/newsroom/blackchronicle/576933/index.do. datum
pristupa 28. 02. 2009.
118
Pravilnik o uvjetima za obavljanje zdravstvenih pregleda, vrsti i opsegu
pregleda, nainu voenja evidencije i medicinske dokumentacije vozaa i
kandidata za vozae. Narodne novine 92/05.
119
Hsiao W C. Behind the Ideology and Theory: What Is the Empirical Evidence
for Medical Savings Accounts?. Juornal of Health Politics, Policy and Law,
2001: 26(4):733-737
120
White K L, Williams T F, Greenberg G G. The ecology of medical care. NEMJ
1961; 265:885-892.
121
Jaki , Materljan E. Samopouzdanje, povjerenje i suradnja strategija
oslanjanja na vlastite potencijale. U: Zbornik Hrvatski dani zdravstvene
zatite. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri; 2001. str. 66-83.
122
Bolniki lijenici u zdravstvu Republike Hrvatske i ouvanje njihova digniteta.
Zbornik radova Simpozija Hrvatske lijenike komore. Opatija., 2008. str. 5.
123
Poljak . Samoispravak: "Svaki Hrvat ima bar EST bolesti". Lijenike
novine. 2008;71:72-73.
124
Rami H. Politika tehnolokog razvoja u medicini. U: Letica S. Zdravstvena
politika u doba krize. Zagreb:Naprijed;1989, str.259.
125
Rami H. Politika tehnolokog razvoja u medicini. U: Letica S. Zdravstvena
politika u doba krize. Zagreb: Naprijed;1989, str.264.
126
http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine. datum pristupa 12.
10. 2008.
127
Skriveni dug od 749 milijuna kuna. Lijenike novine. 2004;32:15.
128

http://www.mzss.hr/hr/novosti/objave_za_medije/prijedlog_reforme_zdravst
venoga_sustava, datum pristupa: 01. 12. 2008.
129
Cafuk B. Stevanovi: U sustavu je sasvim dovoljno novca, ali se on
neracionalno troi. Lijenike novine. 2008;69:26-27.
130
Cafuk B: Zdravstvu i socijalnoj skrbi vie od 22 milijarde kuna. Lijenike
novine. 2008;67:26.
131
Cafuk B: Rjeenje za nae probleme ne treba traiti izvan hrvatskih granica.
Lijenike novine. 2008;71:21-22.
132
Narodne novine. 149/08.
133
Lovasi S. Lijenik obiteljske medicine i promjene u drutvu. U: Zbornik
Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite, Labin 2003. Labin: Dom
zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2003. str. 223-238.
134
Prezalis E, Pierantoni A. Society and medicine. U: Zbornik Hrvatski dani
primarne zdravstvene zatite, Labin 2003. Labin: Dom zdravlja dr. Lino
Peri Labin; 2003. str. 239-249.
L I TERATURA

464

135
Pravilnik o uvjetima za obavljanje zdravstvenih pregleda, vrsti i opsegu
pregleda, nainu voenja evidencije i medicinske dokumentacije vozaa i
kandidata za vozae. Narodne novine 92/05. lanak 13.
136
Sever eni N. Branitelji s PTSP-om ostaju bez vozake dozvole? Veernji
list, 17.12.2008. dostupno na:
http://www.vecernji.hr/newsroom/news/croatia/3205864/index.do, datum
pristupa 18. 12. 2008.
137
Pravilnik o izmjenama i dopuni pravilnika o uvjetima za obavljanje
zdravstvenih pregleda, vrsti i opsegu pregleda, nainu voenja evidencije i
medicinske dokumentacije vozaa i kandidata za vozae. Narodne novine.
45/06. lanak 3.
138
Cafuk B. Zato je potrebna reforma zdravstva?. Lijenike novine. 2006;
46:7.
139
Cafuk B. Ne promijeni li se sustav e kolabirati!. Lijenike novine.
2006;36:9.
140
Krni I: "Mijenjala sam posao i zato ostala bez pola porodiljne". Jutarnji list od
06.03.2009. i Krni I. Trudnici ipak puna porodiljna naknada. Jutarnji list. od
07.03.2009.
141
Mihovilovi M. "Walter Reed" veterani Iraka u kui uasa. Nacional od 05.
03. 2007.
142
epanovi I. SAD: zatvara se vojna bolnica Walter Reed.
http://arhiv.slobodnadalmacija.hr/20050827/zadnjevijesti02.asp. datum
pristupa 11. 12. 2008.
143
Glavina D. Formula s Kavkaza. dostupno na http://www.groznjan-
grisignana.hr/index_novosti2.asp?otvori1=306. datum pristupa 03. 12.
2008.
144
http://en.wikipedia.org/wiki/Gojko_%C5%A0u%C5%A1ak. datum pristupa
03. 12. 2008.
145
http://www.nationmaster.com/encyclopedia/Gojko-Susak. datum pristupa 03.
12. 2008.
146

http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9C00E2DA1F3EF936A3575
6C0A96E958260. datum pristupa 03. 12. 2008.
147
Bajrui R. Novi skandal ministra zdravstva Obmana: Hebrang nije operiran
laparoskopski. Nacional od 21. 12. 2004.
148
Lovri B. Hebrang najavio odlazak. Vjesnik od 07. 01. 2005.
149
Boi N. Hebrang nema pravo obmanjivati javnost. Jutarnji list od 14. 02.
2007.
150
Rogoi . Raanov Mnchenski kirurg: Uinit u sve da Raan i dalje ivi i
radi. Nacional od 05. 02. 2007.
151
http://hrvati.com/modules/news/article.php?storyid=477. datum pristupa 03.
12. 2008.
152
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/kronologija-bolesti-ivice-racana.html. datum
pristupa 03. 12. 2008.
L I TERATURA

465

153
Kajin ili Abel. http://russo.bloger.hr/default.aspx?tag=cattunar. datum
pristupa 03. 12. 2008.
154
Brati A. Slao me u smrt, a ja njega u zatvor.
http://www.globus.com.hr/Clanak.aspx?BrojID=284&ClanakID=7854. datum
pristupa: 03.12.2008.
155
Blagoni S. Kajinova anatomija.
http://www.net.hr/vijesti/blogos/page/2006/08/24/0046006.html. datum
pristupa: 03. 12. 2008.
156
Markovi S. USKOK istrauje natjeaje na kojima je pobijedio Shimadzu.
Nacional od 22. 12. 2006.
157
Milkovi A. Hebrang demantirao: Nemam nita s opremom tvrtke Shimadzu.
Jutarnji list od 04. 10. 08.
158
Jelini B. Shimadzu u mjesec dana dobio poslove vrijedne 50 milijuna kn.
Nacional od 20. 07. 2004.
159
Kurjaku zastara za smrt rodilje?. http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/kurjaku-
zastara-za-smrt-rodilje.html. datum pristupa 03. 12. 2008.
160
Tomljanovi N: Kurjak zbog zastare izbjegao zatvor, Nacional, 02. 01. 2008.
161
Moe li se sprijeiti da sluaj Kurjak ode u zastaru?
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/moze-li-se-sprijeciti-da-slucaj-kurjak-ode-u-
zastaru.html. datum pristupa 03. 12. 2008.
162
karii N. Dr. imi u Sarajevo pobjegao uz pomo oca i brata. Slobodna
Dalmacija od 25. 08. 2008.
163
imi pobjegao u Sarajevo. Zadarski list od 26. 08. 2008.
164
Mlaleti T. imi u Sarajevu slobodno moe troiti svoje milijune. 24 sata od
28. 08. 2008.
165
Cafuk B. Vjerodostojnost informacija u zdravstvu. Lijenike novine.
2004;32:7-9.
166
Haralambos Holborn 2002:752, U Stanii : Suvremena medicina
(p)ostaje puka "znanost o tijelu" ili "znanost o bolestima". Revija za
sociologiju, Vol XXXIV (2003);3-4:207-217.
167
http://www.nn.hr/clanci/sluzbeno/2003/2339.htm, datum pristupa: 01. 12.
2008.
168

http://sljeme.usud.hr/usud/praksaw.nsf/Ustav/C1256A25004A262AC12568
A800404508?OpenDocument
169
Cernic Istenic M. Privatization of Health Care in Slovenia, Croatian Medical
Journal, 1998; 39 (3):228-297.
170
Rijavec M, Miljkovi D. Tko su dobri ljudi. Zagreb: IEP D2; 2006. str. 132-
134.
171
Rijavec M, Miljkovi D. Tko su dobri ljudi.Zagreb: IEP D2; 2006. str. 135.
172
Liessmann P K. Teorija neobrazovanosti. Zablude drutva znanja, Zagreb:
Jesenski i Turk; 2008. str. 125.
L I TERATURA

466

173
U Hrvatskoj najvie korupcije u strukturama vlasti, zdravstva i pravosua.
http://www.index.hr/vijesti/clanak.aspx?id=294018. datum pristupa 18. 08.
08.
174
Klauki T. Zvidai su najvee rtve. Poslovni dnevnik od 29. 02. 08.
dostupno na http://www.poslovni.hr/72121.aspx. datum pristupa 18. 06. 08.
175
Junakinja koja je razotkrila korumpiranog kirurga,
http://www.nacional.hr/articles/view/27175/. datum pristupa: 16. 11. 2008.
176
http://www.nacional.hr/articles/view/27773/. datum pristupa: 16. 11. 2008.
177
Ljerka Krajnovi: Kako sam razotkrila korumpiranog doktora.
http://www.globus.com.hr/Clanak.aspx?BrojID=174&ClanakID=4655. datum
pristupa: 16. 11. 2008.
178
Klai B: Rjenik stranih rijei. Zagreb:Nakladni zavod Matice hrvatske;2004,
str 744.
179
Kregar J. Korupcija. dostupno na http://www.ijf.hr/pojmovnik/korupcija.htm.
datum pristupa 11. 07. 08.
180
http://bs.wikipedia.org/wiki/Korupcija. datum pristupa. 11. 07. 2008.
181
Kregar J. Korupcija. dostupno na http://www.ijf.hr/pojmovnik/korupcija.htm.
datum pristupa 11. 07. 08.
182
http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/short/20050427_1. datum pristupa
11. 07. 08.
183
Hren D. Moralni razvoj studenata medicine pregled stanja i preporuke za
djelovanje. Hrvatski asopis za javno zdravstvo. 2006. Vol 2(6). dostupno
na http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12819). datum pristupa. 16. 08. 2008.
184
http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/short/20050427_1. datum pristupa
13. 07. 08.
185
Rogoi . Sumnja u poslovni kriminal u zdravstvenoj ustanovi. Nacional od
10. 04. 2007.
186
Cafuk B. Bolniki sustav stabilan, PZZ jo u financijskom neredu. Lijenike
novine. 2005;37:7-8.
187
Jureko G. Rat EK protiv farmaceutskih divova Lijekovi 20% jeftiniji.
Jutarnji list od 29. 11. 08.
188
Lovasi S. Ukinite ve jednom primarnu zdravstvenu zatitu i lijenike ope
medicine!. Lijenike novine 2006;46:15-16.
189
Cafuk B. Novi ministar zdravstva doc. Ljubii: Financijska kontrola i
konsolidacija prioriteti su zdravstvenog sustava. Lijenike novine.
2005;37:7-8.
190
Goldman K. Corruption in health care continues. dostupno na
http://www.cbw.cz/en/corruption-in-health-care-continues/7854.html. datum
pristupa 11. 07. 08.
191
Corrupiton in the health sector general introduction. dostupno na
http://www.u4.no/themes/health/causesandconsequences.cfm#1. datum
pristupa 11. 07. 08.
192
Minigo H. Povodom optubi za korupciju u zdravstvu. Lijenike novine.
2006;49: str?
L I TERATURA

467

193
Randi LJ, Sekelj-Kauzlarevi K. Prikupljanje bodova za relicenciranje u
nekim europskim zemljama. Lijenike novine. 2005;37:15
194
Lovasi S. Lijenik obiteljske medicine i promjene u drutvu. U: Zbornik
Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite, Labin 2003. Labin: Dom
zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2003. str. 223-238.
195
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/ekskluzivna-snimka-nasilno-odvodzenje-
mirjane-pukanic-na-psihijatrijsko-lijecenje.html. datum pristupa 02. 12.
2008.
196
Corruption in the health sector general introduction. dostupno na
http://www.u4.no/themes/health/causesandconsequences.cfm#1. datum
pristupa 11. 07. 08.
197
http://www.24sata.hr/news/clanak/mirjanu-pukanic-policija-je-u-lisicama-
izvela-iz-stana/56845/, datum pristupa 11. 11. 2008.
198
http://www.slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/
ArticleView/articleId/3330/Default.aspx. datum pristupa: 11. 11. 2008.
199
http://www.ezadar.hr/clanak/mirjana-pukanic-potpuno-zdrava. datum
pristupa 11. 11. 2008.
200
Marui: Ja tebi lanak ti meni kat u bolnici. dostupno na
http://www.javno.com/hr/hrvatska/clanak.php?id=140028. datum pristupa
28. 02. 2009.
201
karii N. Horton: Psihijatrijsko vjetaenje profesora je metoda iz biveg
SSSR-a. Slobodna Dalmacija od 06. 05. 2008.
202
Marui: Zahtjev fakulteta za vjetaenjem je skandalozan. dostupno na.
http://www.slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/
articleId/1475/Default.aspx, datum pristupa 12.10.2008.
203
http://www.tportal.hr/vijesti/hrvatska/7679/Marusic-dobio-spor-protiv-
Medicinskog-fakulteta.html
204
Hren D. Moralni razvoj studenata medicine pregled stanja i preporuke za
djelovanje, Hrvatski asopis za javno zdravstvo. 2006; Vol 2(6) dostupno na
http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12819. datum pristupa: 16. 09. 2008.
205
Jaki . O post reformskoj strategiji lijenika primarne zatite. Zbornik
Treeg kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora. Rovinj. 2003. str.
45-62
206
Horvat N. imi produkt korumpiranog zdravstva. Jutarnji list od 27. 08.
2008.
207
karii N. dr. Maruiu opomena zbog izjave "Slobodnoj". dostupno na
http://www.slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/
articleId/7560/Default.aspx. datum pristupa 12. 07. 08.
208

http://www.slobodnadalmacija.hr/Hrvatska/tabid/66/articleType/ArticleView/
articleId/1550/Default.aspx. datum pristupa 12. 07. 08.
209
Rude T. Ukinute mjere protiv Maruia. Jutarnji list od 04. 02. 2009.
210
Hren D: Moralni razvoj studenata medicine pregled stanja i preporuke za
djelovanje, Hrvatski asopis za javno zdravstvo. 2006. 2(6). dostupno na
http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=12819, 16.09.2008.
L I TERATURA

468

211
http://www.monitor.hr/2008/01/02/kurjak-nece-u-zatvor-zbog-zastare.html.
datum pristupa 11. 07. 08.
212
Tomljanovi N: Kurjak zbog zastare nee u zatvor. Nacional od 01. 07. 2008.
dostupno na: http://www.nacional.hr/articles/view/42043/. datum pristupa
11. 07. 08.
213
http://www.javno.com/hr/hrvatska/clanak.php?id=175937. datum pristupa 01.
12. 2008.
214
http://www.rijekadanas.com/ognjen-simic-u-bijegu/. datum pristupa 01. 12.
2008.
215
http://www.index.hr/vijesti/clanak/kirurg-ognjen-simic-pobjegao-u-
sarajevo/399622.aspx. datum pristupa 01. 12. 2008.
216
Holmes and Rahe Stress Scale. dostupno na
http://en.wikipedia.org/wiki/Holmes_and_Rahe_stress_scale. datum
pristupa 01. 12. 2008.
217
Milkovi A. Ljubii otiao na rodiljni i tako zamrznuo otkazni rok. Jutarnji list
od 10. 02. 2009.
218
Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju. Narodne novine. 150/08.
219
http://www.totalportal.hr/article.php?article_id=173642. datum pristupa 15.
11. 08.
220
http://www.nacional.hr/articles/view/42597/. datum pristupa 15. 11. 08.
221
http://www.index.hr/vijesti/clanak.aspx?id=374281. datum pristupa 15. 11.
08.
222
Gorjanski D, Nemet K. Problemi u odobravanju bolovanja zbog
nedoreenosti propisa. U: Zbornik radova 2. kongresa Hrvatskog drutva
medicinskih vjetaka zdravstvenog osiguranja: Pula; 2003.
223
http://www.uemo.org/gp_in_europe/uk.htm. datum pristupa 16. 10. 2008.
224
Osnovna mrea zdravstvene djelatnosti. Narodne novine br. 188/04. i
115/07.
225
Minigo H. Na kraju vrueg ljeta. Lijenike novine. 2008;72:7.
226
Rakel E R. Osnove obiteljske medicine. Zagreb: Naklada Ljevak; 2005,
str.13.
227
General medical services and the calassification of general practitioner
acitivity, BMJ 1998; 316:1955. prijevod elimir Jaki.
228
Markovi I: Bolniki likari mogli bi raditi ka "rejonski". dostupno na:
http://www.slobodnadalmacija.hr/Split/tabid/72/articleType/ArticleView/articl
eId/37142/Default.aspx, datum pristupa 24. 01. 09.
229
Rakel E R: Osnove obiteljske medicine. Zagreb: Naklada Ljevak; 2005., str.
8-9.
230
Budak A. i sur: Obiteljska medicina. Zagreb: Gandalf d.o.o.; 2000. str 14.
231
Budak A. i sur: Obiteljska medicina. Zagreb: Gandalf d.o.o.; 2000. str. 32-33.
232
Rakel E. R: Osnove obiteljske medicine, Zagreb: Ljevak; 2005. str. 5.
233
Bakar , Lonar J, Mosner M, Filipai M. to znai privatna praksa za
struno-medicinski rad lijenika primarne zdravstvene zatite. U: Peri L. i
L I TERATURA

469

sur. Istraivanja i iskustva: temelji zajednitva i napretka. Labin: Dom
zdravlja Labin; 1998:157-161. (pretisak)
234
Kati M, Budak A, Petric D, Mazzi B, Lovasi S, Bakar , Jurea V,
Jovanevi M, Blaekovi Milakovi S, Bergman Markovi B. Primarna
zdravstvena zatita danas potreba funkcionalnog povezivanja u zajednici.
U: Zbornik Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite, Labin 2002. Labin:
Dom zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2002. str. 22-36.
235
Budak A. Proslov Petom simpoziju obiteljske medicine u Hrvatskoj. U:
Zbornik V simpozija obiteljske medicine. Osijek: Hrvatska udruba obiteljske
medicine; 1998, str. 7-9.
236
Budak A. i sur: Obiteljska medicina, Zagreb: Gandalf d.o.o.:2000., str. 33.
237
Petric D. Budunost ope/obiteljske medicine trenutano stanje. U: Zbornik
Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite. Labin: Dom zdravlja dr. Lino
Peri; 2001. str. 36-43.
238
Hebrang A, Ljubii M, Baklai : Izvjee o stanju i razvoju hrvatskog
zdravstvenog sustava od 1990. do 1995. godine, Hrvatski asopis za javno
zdravstvo, vol. 3. br. 10. dostupno na
http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=13328&rnd=. datum pristupa 11. 11.
2008.
239
Lovri B. Darko Milinovi: Za tajkunizaciju me prozivaju oni koji ne ele da
uspije bilo koji projekt. Vjesnik od 15. 11. 2008.
240
Narodne novina br. 33/1994.
241
Cafuk B: Razgovor s prim. dr. Josipom Jeliem, dopredsjednikom Hrvatske
lijenike komore: Nuna je financijska i sustavna reforma. Lijenike
novine. 2006;46:12-15.
242
Pravilnik o izmjenama i dopunama pravilnika o specijalistikom usavravanju
zdravstvenih djelatnika, Narodne novine broj 43/2003.
243
Petric D. Zdravstveni sustav u Hrvatskoj: trenutno stanje i mogunosti
razvoja. Zbornik Hrvatski dani primarne zatite. Labin: Dom zdravlja dr. Lino
Peri; 2000. str. 20-26.

244
Rakel E R. Osnove obiteljske medicine. Zagreb: Ljevak; 2005. str. 6.
245
Mazzi B. to o svom radu misle obiteljski doktori. Lijenike novine.
2007;64:27-28.
246
Peri . Partneri, a ne najamnici. Lijenike novine. 2007;63:69.
247
Kos V. ega se boje lijenici ope medicine u Hrvatskoj? U: Zbornik VII
kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora i Hrvatskog lijenikog
zbora. Rovinj; 2007. str.223-236.
248
Petric D. Budunost ope/obiteljske medicine trenutano stanje. U: Zbornik
Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite. Labin: Dom zdravlja dr. Lino
Peri; 2001. str. 36-43.
249
Odgovor HZZO-a Komori na pitanja o nagradama za utede. Lijenike
novine. 2004;32:13-14.
L I TERATURA

470

250
Bakar . Analiza rada ueg i ireg tima privatnog lijenika primarne
zdravstvene zatite. U: Dani primarne zdravstvene zatite. Labin: Hrvatsko
drutvo obiteljskih doktora; 1996., str.126-134.
251
Lazi : Prevalencija multimorbiditeta i znaajke komorbiditeta kroninih
bolesti populacije u skrbi lijenika obiteljske medicine. Zagreb. 2008.
Disertacija, str. 5.
252
Rakel E R. Osnove obiteljske medicine. Zagreb: Ljevak; 2005. str. 13.
253
Predavanje tadanjeg ministra zdravstva Nevena Ljubiia, objavljeno u
Lijenikim Novinama br. 46. od 15.02.2006. str. 7.
254
imunovi R, Todorovi G, Vinter Repalust N, Petric D, Kati M. Usporedba
koritenja zdravstvene zatite izmeu seoske i gradske ambulante
obiteljske medicine. U: Zbornik Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite,
Labin 2003. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2003. str. 250-260.
255
Cafuk B. HZZO ugovornim lijenicima namee nove obveze, a smanjuje
prava. Lijenike novine. 2005;36:9.
256
Cafuk B. Ministrov prijedlog reforme zdravstvenog sustava "Reforma za
vie zdravlja", Lijenike novine. 2008;75:20-22.
257
Krni I, Jureko G. Tko e vie raditi, vie e i zaraditi. Jutarnji list od 24.,
25., 26. 12.2008. str. 7.
258
Kati M, Bergman-Markovi B, Blaekovi-Milakovi S, Vrci-Keglevi M,
Tiljak H, Lazi , Ceroviki-Neki V, Petriek G, Ovai Z, Soldo D. Sustav
financiranja i kvaliteta rada u obiteljskoj medicini. U: Zbornik VII kongresa
obiteljskih doktora Hrvatskog lijenikog zbora, Rovinj 2007; 35-48.
259
Ulamec-Mami K, Lazi . Ujednaenost opremljenosti ambulante lijenika
obiteljske medicine s aktualnim pravilnikom Ministarstva zdravstva i
socijalne skrbi RH. U: Zbornik VI. kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih
doktora Hrvatskog lijenikog zbora, Rovinj:2006; str. 141-157.
260
Budak A. Struni sadraj rada obiteljske medicine. U: Zbornik Hrvatski dani
primarne zdravstvene zatite. Labin: Dom zdravlja Dr. Lino Peri; 2001:11-
23.
261
Pravilnik o radnom vremenu u zdravstvenim ustanovama. Narodne novine.
br. 38/97.
262
Pravilnik o radnom vremenu u zdravstvenim ustanovama koje imaju
sklopljeni ugovor o provoenju zdravstvene zatite sa Hrvatskim zavodom
za zdravstveno osiguranje, Narodne novine. br. 87/02.
263
Pravilnik o izmjenama i dopunama pravilnika o radnom vremenu u
zdravstvenim ustanovama koje imaju sklopljeni ugovor o provoenju
zdravstvene zatite s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje,
Narodne novine. br. 09/03.
264
GP in Europe, dostupno na www.uemo.org/gp_in_europe/uk:htm. datum
pristupa 16. 10. 2008.
265
Hranjec-Gapari R, Krmar N, Kneevi N. Utjecaj dobne strukture
pacijenata na pokazatelje rada u timu primarne zdravstvene zatite. U:
L I TERATURA

471

Zbornik IV kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora Hrvatskog
lijenikog zbora, Rovinj:2004; str. 117-130.
266
Sviben D, imunovi R, Greiv-urkovi Z, Romi-Panijan M. Odnos
lijenika ope medicine i specijalista: partnerstvo, konkurencija ili
potinjenost? U: Zbornik Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite. Labin:
Dom zdravlja Dr. Lino Peri; 2000. str. 79-87.
267
Lonar J. Kretanje posjeta u ordinacijama ope/obiteljske medicine i u kui
bolesnika od 1966. do 1996. god. U: Zbornik V Simpozija obiteljske
medicine. Osijek: Hrvatska udruba obiteljske medicine; 1998, str. 165-172.
268
Mazzi B, Krmar N, Gralja N, Ferlin D, Ivani A, Grgurev Z, Kroato Vuji
V, Malnar M. Miljenje pacijenata o naem radu element u procjeni
kvalitete. U: Zbornik radova estog kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih
doktora. Rovinj: 2006. str. 118.
269
Budak A. i sur: Obiteljska medicina. Zagreb: Gandalf d.o.o.; 2000. str. 24.
270
Mazzi B. Zakljuci Osmog kongresa HDOD HLZ-a. Lijenike novine.
2008;74:37-38.
271
Letica S. Zdravstvena politika u doba krize Zagreb: Naprijed; 1989, str 127.
272
Kabalin M, Grubii-Greblo H, DiminiLisica I, Malatestini , Bariev
Novakovi Z. Ispitivanje miljenja lijenika o kvaliteti komunikacije na
podruju Doma zdravlja Rijeka. U: Zbornik Hrvatski dani primarne
zdravstvene zatite, Labin 2002. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri Labin;
2002. str. 54-63.
273
Mareni S, Komen-ori A, Bankovi Z. Koritenje godinje odmora kod
ugovornih lijenika zadovoljstvo ili stres?. Zbornik radova estog kongresa
Hrvatskog drutva obiteljskih doktora. Rovinj. 2006., str. 223-234.
274
Peek Vidakovi M. Pria iz zakupa, Lijenike novine. 2007;63:69.
275
Petric D. Zato Komora ne preporuuje potpisivanje Ugovora za provoenje
PZZ za 2005. godinu?. Lijenike novine. 2005;36:7.
276
imunovi R, Petric D. Dnevni tisak kao osnova vertikalnog informacijskog
sustava u zdravstvu. U: Zbornik Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite,
Labin 2002. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2002. str. 171-177.
277
Stevanovi R, Prista I, Tiljak H, Benkovi V, Mati M, Jovanovi A, Stani A,
timac M, Kmetovi K. Djelatnost obiteljske medicine u Hrvatskoj kvaliteta
mjerena subjektivnim zadovoljstvom korisnika. U: Zbornik radova estog
kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora. Rovinj; 2006. str. 123 - 139.
278
Kos V. ega se boje lijenici ope medicine u Hrvatskoj? U: Zbornik VII
kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora i Hrvatskog lijenikog
zbora. Rovinj; 2007. str.223-236.
279
imunovi R, Sviben D. Radi li specijalistika sluba posao obiteljskih
lijenika? U: Zbornik VII kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora i
Hrvatskog lijenikog zbora. Rovinj; 2005. str. 71-80.
280
imunovi R, Sviben D. Radi li specijalistika sluba posao obiteljskih
lijenika? U: Zbornik VII kongresa Hrvatskog drutva obiteljskih doktora i
Hrvatskog lijenikog zbora. Rovinj; 2005. str. 71-80.
L I TERATURA

472

281
Mazzi B. Proslov u Zborniku radova estog kongresa H.D.O.D. H.L.Z.
Rovinj. 2006; str 7-8
282
Mazzi B. Kratki podsjetnik za provedbu potrebne reforme PZZ-a. Lijenike
novine. 2008;75:35-36.
283
http://www.tportal.hr/vijesti/hrvatska/3920/Sedamsto-lijecnika-protiv-reforme-
zdravstva.html
284
http://www.tportal.hr/vijesti/hrvatska/4032/Lijecnici-optuzili-Milinovica-da-
manipulira-podacima.html
285
Zeni D. Lijenici: Reforma e nam uzeti plau. Slobodna Dalmacija od 23.
12. 2008.
286
Martinovi B. Obiteljski lijenici pred bankrotom. Glas Slavonije od 21. 12.
2008.
287
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/smjenjen-buble.html
288
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/direktor-hzzo-a-najavio-smjenu-buble-tvrdi-
da-je-sve-to-medijski-lincu.html
289
Milinovi D. Lijenicima primarne medicine reforma e omoguiti dodatnu
zaradu, dostupno na:
http://www.plivazdravlje.hr/?section=home&show=1&id=22727. datum
pristupa 26. 12. 2008.
290
Popovi , Krini I. U strahu od smjene svi ravnatelji uspjeni. Jutarnji list od
02. 10. 2008.
291
Bergman V. O usporedbi hrvatskog i drugih srednjoeuropskih zdravstvenih
sustava: Nuno je poveati izdvajanja za zdravstvo. dostupno na:
http://www.hlk.hr/default.asp?ru=191&gl=200810070000017&sid=&jezik=1.
datum pristupa 22. 11. 2008.
292
Van Den Heuvel W J A. Primarna zatita u Hrvatskoj pogled izvana. U:
Dani primarne zdravstvene zatite. Labin; 1966, str. 38.
293
http://en.wikipedia.org/wiki/Andrija_%C5%A0tampar, datum pristupa 14. 11.
2008.
294
Budak A. Kuno lijeenje bolesnika povrijeenih i nemonih Kako uskladiti
sva dogovorena stajalita s praksom. U: Zbornik - V Simpozij obiteljske
medicine. Osijek: Hrvatska udruba obiteljske medicine; 1998. str. 11-23.
295
Gorjanski D. Postoji li kvalitetnije rjeenje ustroja kune njege u Hrvatskoj?
Diplomski rad. Zagreb: 2006.
296
The Impact of Medical Decision Making of Hospital Costs, London,11 15.
November, 1985, p. 15 16. u Letica S. Zdravstvena politika u doba krize.
Zagreb: Naprijed;1989., str 165.
297
Gorjanski D, Plavi M, Zajic Stojanovi V. Ustroj kune njege: rasipanje
novca, vremena i ugleda Zavoda, Zbornik radova treeg kongresa
Hrvatskog drutva medicinskih vjetaka zdravstvenog osiguranja, Biograd
n/m, 2004.
298
Glas Slavonije od 15. 05. 2008.
L I TERATURA

473

299
Gmajni R, Veger V, Samardi-Ili V. Komunikacija na relaciji primarne
zdravstvene zatite, Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje i kune
njege. U: Dani primarne zdravstvene zatite. Labin; 2006, str. 159-162.
300
Gode . Direktor HZZO-a nije htio otpustiti podmiene lijenike. Nacional od
27. 11. 2002.
301
Skandinavski narodi najsretniji u Europi. dostupno na
http://www.24sata.hr/index.php?cmd=show_clanak&tekst_id=15712. datum
pristupa 22. 12. 2008.
302
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/milinovic-pacijenti-ce-na-mr-i-ct-pretrage-ici-
kod-privatnika.html
303
http://www.057info.hr/vijesti/pacijenti-ce-na-mr-i-ct-pretrage-ici-kod-
privatnika, datum pristupa: 01. 12. 2008.
304
Hebrangov plan za sveuilinu bolnicu. Globus od 26. 09. 2008.
305
Cafuk B. Rjeenje za nae probleme ne treba traiti izvan hrvatskih granica.
Lijenike novine. 2008;71:21.
306
Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. 2011. Narodne novine br.
72/06.
307
Bajrui R. Vlada e srezati recepte lijenicima ope prakse. Nacional od 16.
01. 2006.
308
Medicinska enciklopedija. Zagreb: Jugoslavenski leksikografski zavod.
1967.,Vol. 1. str. 553.
309
Medicinska enciklopedija. Zagreb: Jugoslavenski leksikografski
zavod.1967.,Vol. 1. str. 552.
310
Izvjee o financijskom poslovanju hrvatskog zavoda za zdravstveno
osiguranje u razdoblju I - XII. 2007. godine. Hrvatski zavod za zdravstveno
osiguranje; str. 17.
311
Lonarek K. Krema protiv smrti i druge prie. Split: Kultura & Rasvjeta; 2007.
str 5.
312
enjurga M. Milinovi: Ravnatelj koji povea dug do 31. srpnja, bit e
smijenjen. dostupno na
http://www.seebiz.eu/si/makroekonomija/hrvaska/milinovic-ravnatelj-koji-
poveca-dug-do-31.-srpnja,-bit-ce-smijenjen,12151.html. datum pristupa 01.
12. 2008.
313
Jureko G. Zdravstvo ne zna za Internet. Jutarnji list od 17. 11. 08.
314
Cafuk B. Zato je potrebna reforma zdravstva. Lijenike novine. 2006;46:7.
315
Hebrang A, Ljubii M, Baklai : Izvjee o stanju i razvoju hrvatskog
zdravstvenog sustava od 1990. do 1995. godine, Hrvatski asopis za javno
zdravstvo, Vol. 3, br. 10. dostupno na
http://www.hcjz.hr/clanak.php?id=13328&rnd=. datum pristupa 11. 11.
2008.
316
Vrca-Botica M, Korman-Platia M, Leppe M, Bergman-Markovi B, Lovasi
S. Obiteljski lijenik: kuno lijeenje i hospitalizacija analiza
hospitaliziranih bolesnika. U: Peri L i sur. Istraivanja i iskustva: temelji
zajednitva i napretka. Labin: Dom zdravlja Labin; 1998:60-65 (pretisak)
L I TERATURA

474

317
Lovasi S. Ukinite ve jednom primarnu zdravstvenu zatitu i lijenika ope
medicine!. Lijenike novine. 2006;46:16.
318
Cafuk B. Udruga poslodavaca u zdravstvu o prijedlogu reforme. Lijenike
novine 2008;75:31.
319
Jeli J. Komora upozorava na nerealno i nedostatno vrednovanje
zdravstvenih usluga. Lijenike novine.2006;49:20.
320
Cafuk B. Zakljuci Vijea Komore o prijedlogu reforme zdravstvenog
sustava. Lijenike novine. 2008;75:9.
321
Cafuk B. 15. sjednica Izvrnog odbora Ministar treba obrazloiti definirane
dijelove prijedloga reforme. Lijenike novine. 2008;75:11.
322
Toth M, abijan D. Popis dijagnostikih i terapijskih postupaka u
zdravstvenim djelatnostima vremenski i kadrovski normativi. Zagreb:
Republiki fond zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske; 1992.
323
Bajrui R. Vlada e srezati recepte lijenicima ope prakse. Nacional od 16.
01. 2006.
324
How does corruption affect health care system, and how can regulation
tackle it?, http://www.euro.who.int/HEN/Syntheses/short/20050427_1.
datum pristupa 16.08.2008.
325
Paki lijenici na rubu oaja. dostupno na
http://dnevnik.hr/vijesti/hrvatska/paski-lijecnici-na-rubu-ocaja.html. datum
pristupa 14. 12. 2008.
326
Portada J. Paki lijenici: Zbog premorenosti se nalazimo u predinfarktnom
stanju! dostupno na http://www.ezadar.hr/clanak/paski-lijecnici-zbog-
premorenosti-se-nalazimo-u-predinfarktnom-stanju. datum pristupa 14. 12.
2008.
327
Magdaleni-Banti N. Stroge kontrole za menadere. Jutarnji list od 23. 09.
2008.
328
najder S. Spasite nae banke. Novi list od 11. 10. 08.
329
wwww.dadalos.org/nachhaltigkeit_bih/. datum pristupa: 01. 12. 2008.
330
http://www.cro-
rss.com/article_%9Aibenik_uru%9Aio_se_strop_na_kirur%9Akom_odjelu_o
p%E6e_bolnice__886098.htm. datum pristupa 01.12.2008.
331
Puljiz H. Pacijenti. Glas Slavonije od 17. 05. 2008.
332
http://www.cro-
rss.com/article_milinovi%E6_pacijenti_%E6e_na_mr_i_ct_pretrage_i%E6i_
kod_privatnika__2243312.htm. datum pristupa 01. 12. 2008.
333
Otvoreno pismo Vijea Hrvatske lijenike komore. Lijenike novine.
2006;49:10.
334
Nacionalna strategija razvitka zdravstva. Narodne novine. br. 72/06.
335
N. karii. Ljubii ne zna to potpisuje. dostupno na
http://arhiv.slobodnadalmacija.hr/20060513/novosti01.asp. datum pristupa
20. 12. 2008.
336
Vjesnik od 27.05.2001.
L I TERATURA

475

337
antek A. HZZO plaa preglede kod privatnika. Slobodna Dalmacija
od 13. 10. 2008.
338
47 milijuna Amerikanaca bez zdravstvenog osiguranja. dostupno na
http://www.javno.com/hr/zivot/clanak.php?id=75661. datum pristupa 27. 12.
2008.
339
Amerika je jedina industrijalizirana zemlja bez opeg zdravstvenog
osiguranja, http://www.voanews.com/bosnian/archive/2008-09/2008-09-19-
voa3.cfm. datum pristupa 27. 12. 2008.
340
Ministar Milinovi postigao dogovor s lijenicima, dostupno na http://www.r-
1.hr/view.asp?idp=20256&c=3. datum pristupa 06. 01. 2009.
341
Ministar Milinovi postigao dogovor s rijekim lijenicima, dostupno na
http://www.rijekadanas.com/ministar-milinovic-postigao-dogovor-s-
lijecnicima/. datum pristupa 06. 01. 2009.
342
Jureko G, Krni I. Zbog zdravstvene reforme drava u jo veem minusu?
Jutarnji list od 14. 02. 2009.
343
Jureko G, Krni I. "Morat emo manje lijeiti". Jutarnji list od 14. 02. 2009.
344
Capar L, Oru Ivo S. Cigarete poskupljuju za jednu kunu. Vjesnik od 06. i
07. 12. 2008.
345
http://bs.wikiquote.org/wiki/Albert_Einstein
346
Juri LJ. Pohlepne budale. Nacional od 16. 12. 2008.
347
SDP protiv Milinovievih reformi. dostupno na
http://www.hrt.hr/index.php?id=48&tx_ttnews%5Btt_news%5D=10403&tx_tt
news%5BbackPid%5D=38&cHash=98bbfb1bd9. datum pristupa 25. 12.
2008.
348
Cafuk B. Ministrov prijedlog reforme zdravstvenog sustava "Reforme za
vie zdravlja", Lijenike novine. 2008;75:20.
349
Otvoreno pismo biveg ministra zdravstva dr. Andre Vlahuia o prijedlogu
reforme zdravstva. Lijenike novine. 2008;75:34.
350
Milinovi: Nema odustajanja od zdravstvene reforme. dostupno na
http://www.plivazdravlje.hr. datum pristupa 07. 12. 2008.
351
Krni I, Jureko G. Tko e vie raditi, vie e i zaraditi. Jutarnji list od 24., 25.
i 26. 12. 2008.
352
Narodne novine. br. 28/08. i 149/08.
353
Zakon o zdravstvenoj zatiti, Narodne novine. br. 150/08.
354
Liessmann P K. Teorija neobrazovanosti. Zablude drutva znanja.
Zabreb:Jesenski i Turk; 2008. str. 138.
355
Kabalin M, Grubii-Greblo H, DiminiLisica I, Malatestini , Bariev
Novakovi Z. Ispitivanje miljenja lijenika o kvaliteti komunikacije na
podruju Doma zdravlja Rijeka. U: Zbornik Hrvatski dani primarne
zdravstvene zatite, Labin 2002. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri Labin;
2002. str. 54-63.
356
Sviben D, imunovi R, Greiv-urkovi Z, Romi-Panijan M. Odnos
lijenika ope medicine i specijalista: partnerstvo, konkurencija ili
L I TERATURA

476

potinjenost? U: Zbornik Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite. Labin:
Dom zdravlja Dr. Lino Peri; 2000. str. 79-87.
357
Tiljak H, Kujundi-Tiljak M, Kati M, Vrci-Keglevi M. Struna suradnja u
primarnoj zdravstvenoj zatiti iskustva iz Europe. U: Zbornik Hrvatski dani
primarne zatite. Labin: Dom zdravlja dr. Lino Peri; 2000. str. 64-72.


358
Jovanovi V, Matkovi V, Laki T. Suradnja lijenika ope/obiteljske medicine
i lijenika specijalista polikliniko-konzilijarne zatite. U: Zbornik Hrvatski
dani primarne zdravstvene zatite, Labin 2002. Labin: Dom zdravlja dr. Lino
Peri Labin; 2002. str. 129-140.
359
Cafuk B. Rezultati ankete Povjerenstva za primarnu zdravstvenu zatitu.
Lijenike novine. 2008;73:8.
360
Dravni proraun Republike Hrvatske za 2009. godinu. Narodne novine. br.
149/08.
361
Medicinska enciklopedija. Zagreb: Jugoslavenski leksikografski zavod.
1967., vol 2. str. 512.
362
http://www.farmaceutskakomora.com.ba/hist.htm. datum pristupa 05. 12.
2008.
363
Mihovilovi M, Bioina M. Bush spaava Ameriku socijalizmom. Nacional od
22. 09. 2008.
364
Velika Britanija spaava banke s 50 milijardi funti. dostupno na
http://dnevnik.hr/vijesti/gospodarstvo/velika-britanija-spasava-banke-s-50-
milijardi-funti.html. datum pristupa 05. 12. 2008.
365
Najavljena akcija spaavanja banaka. dostupno na http://www.sarajevo-
x.com/clanak/081012042. datum pristupa 05. 12. 2008.
366
Amerika vlada spaava banke preuzimanjem problematine imovine.
dostupno na http://business.hr/Default2.aspx?ArticleID=ad3c9b41-680b-
4306-b28c-32727b083c69#continue. datum pristupa 05. 12. 2008.
367
Cafuk B. Hrvatska i globalni nedostatak lijenika. Lijenike novine
2006;46:30.
368
Lonarek K. Hipokratova kletva. Feral Tribune od 04. 10. 2007.
369
Lijenike novine. 2008;66:52.
370
Lovasi S. Lijenik obiteljske medicine i promjene u drutvu. U: Zbornik
Hrvatski dani primarne zdravstvene zatite, Labin 2003. Labin: Dom
zdravlja dr. Lino Peri Labin; 2003. str. 223-238.
371
Mrkva i batina ili ponos svojim radom, Ekstrinzina motivacija na radnom
mjestu. XIV Konferencija HPD-a. Vodice; 2006. dostupno na
www.centaroptimum.hr. datum pristupa 16.10.2008.
372
Jaki . Razvoj potencijala strunog osoblja. U: Kovai L. Organizacija i
upravljanje u zdravstvenoj zatiti. Zagreb: Medicinska naklada; 2003., str
296.
373
Senge P. Peta disciplina. Zagreb: Mozaik knjiga; 2003., str. 333.
374
Ovsenik M, Ambro M. Neprofitni autopoetini sustavi. Zagreb: Alinea;1999.,
str. 38.
L I TERATURA

477

375
Ovsenik M, Ambro M. Neprofitni autopoetini sustavi. Zagreb:Alineja;1999.,
str. 75.
376
Butterfly effect. dostupno na http://en.wikipedia.org/wiki/Butterfly_effect.
datum pristupa 27. 12. 2008.
377
Cafuk B. Cjenik Akromiona javan je i dostupan svima. Lijenike novine.
2008;73:19.
378
Cafuk B. Ministar treba obrazloiti definirane dijelove prijedloga reforme.
Lijenike novine. 2008;75:11.
379
Filjak S. Psihosocijalna (organizacijska) klima. dostupno na www.hrvatski-
vojnik.hr/hrvatski-vojnik/1872008/vojnapsihologija.asp. datum pristupa
01.12.2008.
380
Mazzi B. to o svom radu misle obiteljski doktori. Lijenike novine.
2007;64:27-28.