Borang BSPG/Pind.

1/2005
PERMOHONAN PERTUKARAN GURU TERLATIH DALAM NEGERI
Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan. Permohonan hendaklah dikemukakan oleh Pengetua/Guru Besar
Kepada Pejabat Pelajaran Daerah berkenaan.
SILA GUNAKAN HURU BESAR.
Un!"# K$g"naan %PN
NEGERI DIPOHON
TARIKH PERTUKARAN DIPOHON
NAMA PEMOHON & *En. / Pn. / Cik / **
NOMBOR KAD PENGENALAN BARU&
KOD SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH&
POSKOD&
NAMA SEKOLAH&
NO. TELEON&
LAMA
BANDAR&
NO. AKS&
NO. AIL DIRI %PN & %ANTINA & * LELK! / PE"E#P$%
UMUR & &'$% NEGERI KELAHIRAN &
GRED %A'ATAN & *DG() *&!#E B+ED, / DG(( *&!#E B+ED,
/ DG(- / DG3. *&!#E B+ED, / DG./
%A'ATAN UTAMA DI SEKOLAH &
*Contoh 0 Penolong Kanan1 Kaunselor1
Guru #edia1 Guru Pemulihan1 Ketua Bidang,
KELA(AKAN AKADEMIK DAN IKHTISAS &
Kelulusan
A#ad$)i#

I#*!i+a+
2ps3en
TARIKH TAMAT LATIHAN
IKHTISAS&
-.
..

TARIKH PENEMPATAN
PERTAMA SEBAGAI
GURU TERLATIH&
-
..
TARIKH MULA BERTUGAS DI
DAERAH SEKARANG&
LAMA BERTUGAS DI DAERAH
SEKARANG&
SUB%EK (ANG BOLEH DIA%AR SELAIN DARIPADA SUB%EK
-. .. 3.
PENGALAMAN MENGA%AR SEBAGAI GURU TERLATIH


AN
OPS(EN&
Pengkhususan
*!ja4ah Pertama sahaja,
%ama dan alamat sekolah sejak mula
berkhidmat hingga sekarang
+ubjek Diajar
Bil.
-.
..
3.
(.
5.
Ting./
Tahun
&empoh #asa
Bertugas
*&hn. 6 Bln.,
&arikh *Bln. 6 &hn.,
Dari 'ingga
*7ika ruang tidak men8ukupi1 sediakan lampiran tambahan, * potong 3ang tidak berkenaan ** tambah jika
perlu
*BEd./ B+8. Ed./ B Ed./ B+8.
Comp. Ed./ Dip. Ed./ KPL!/
KPLD/ DP#/ P+#/ P+"/ **
4.
*PhD/ #+8./ #/ B+8./ B/
+&P#/ +P#/ **
TARA PERKAH'INAN &
*$ntuk 3ang berkah9in1 sila kepilkan salinan surat nikah/ sijil perkah9inan dan surat pengesahan majikan suami/ isteri. 7ika
ber8erai1 sertakan salinan surat 8erai/ sijil kematian,
-. %ama +uami/ !steri0
.. &arikh Perkah9inan0
3. Pekerjaan/ 7a9atan disandang oleh suami/ isteri 0
(. &arikh suami/ isteri mula berkhidmat di negeri sekarang 0
5. 7ika suami/ isteri seorang guru1 sila n3atakan sama ada suami/ isteri mohon tukar bersama.
7ika :;a<1 lengkapkan maklumat berikut 0
a. 7enis guru0 *kademik Biasa / gama/ &eknik / Pendidikan Khas / +BP
b. %egeri 3ang dipohon oleh suami/ isteri 0
=. lamat tempat bekerja suami/ isteri0
SEBAB MEMOHON BERTUKAR & Si,a !anda -./ di 0$!a# 1$r#$naan
%o. &ele>on0
-.
..
3.
(.
!kut suami/ isteri
Kes kesihatan kronik pemohon
Cukup tempoh berkhidmat di negeri sekarang
n8aman keselamatan
5. Lain?lain *n3atakan,0
+ertakan salinan dokumen 3ang disahkan oleh Ketua 7abatan sebagai sokongan permohonan.
KURSUS SEMASA (ANG DIIKUTI
%3atakan nama dan tempoh kursus 3ang diikuti semasa membuat permohonan pertukaran ini.
Na)a K"r+"+
PERINGATAN DAN PENGAKUAN PEMOHON
T$)0o*
+a3a mengaku baha9a semua keterangan di atas adalah benar. 7ika terdapat sebarang pemalsuan keterangan1
permohonan tidak akan dila3an dan sebarang kelulusan 3ang telah diberi akan dibatalkan/ ditarik balik serta dirujuk
kepada Ketua 7abatan untuk tindakan tatatertib.
Keputusan pertukaran adalah atas dasar kepentingan perkhidmatan dan keperluan negara serta tertakluk kepada
kekosongan ja9atan di negeri 3ang dipohon.
Penempatan sekolah adalah ditentukan oleh 7abatan Pelajaran %egeri/ 7abatan berkenaan setelah permohonan
pertukaran diluluskan.
Guru 9anita 3ang berkah9in 3ang memohon pertukaran ke luar negeri bukan atas alasan mengikut suami tetapi telah
8ukup tempoh perkhidmatan di negeri berkenaan1 mestilah melampirkan surat kei4inan suami 3ang disahkan oleh majikan
suami.
lamat rumah di Daerah 3ang dipohon0
&andatangan Pemohon
ULASAN GURU BESAR TERHADAP PERMOHONAN INI &
a. *Disokong/ tidak disokong.
b. Guru ini * sedang / tidak dikenakan tindakan tatatertib.
8. $lasan Guru Besar
+epanjang pengetahuan sa3a1 semua keterangan 3ang diberikan oleh guru ini di atas adalah benar.
&arikh 0
&andatangan dan Cop 7a9atan
Pengetua/Guru Besar
*Potong 3ang tidak berkenaan
2
DN
?