INTERNA MEDICINA - ZA STRUNI STUDIJ RADIOLOKE

TEHNOLOGIJE
Rijeka, srpanj 2013.
SADRAJ
UVOD........................................................................................................................................8
I. OSNOVNI SIMTOMI I ZNAKOVI BOLESTI U INTERNOJ MEDICINI
1. BOL...................................................................................................................................10
1.1. BOL U PRSNOM KOU...........................................................................................10
1.2. BOL U TRBUHU........................................................................................................10
2. POREMEAJI TJELESNE TEMPERATURE...........................................................11
!. EDEMI I ASCITES.........................................................................................................12
". SIMPTOMI DINOG SUSTAVA..................................................................................1!
#. SIMPTOMI PROBAVNOG SUSTAVA........................................................................1!
$. SIMPTOMI KRVOTVORNOG SUSTAVA.................................................................1%
%. SIMPTOMI BUBREGA I MOKRANOG MJEHURA.............................................1%
8. SIMPTOMI ENDOKRINOG SUSTAVA I BOLESTI METABOLIZMA................18
&. POREMEAJI SVIJESTI..............................................................................................1&
II. DIJAGNOSTIKI POSTUPCI U INTERNOJ MEDICINI
1. KLINIKA DIJAGNOSTIKA.......................................................................................20
2. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA......................................................................20
3. INSTRUMENTALNE PRETRAGE..............................................................................22
!.1. INSTRUMENTALNE NEINVAZIVNE PRETRAGE..........................................2!
!.1.1. E'()*+,)-+./,0+-1.......................................................................................2!
!.1.2. R(2.0(23), 32/1-24(...................................................................................2!
!.1.!. U'*+-567).......................................................................................................2!
!.1.". K,1847*(+/5/+-2- *,1,0+-9/4-....................................................................2"
!.1.#. M-02(*3)- +(5,2-2:/4-.................................................................................2"
!.1.$. P,3/*+,23)- (1/3/,2- *,1,0+-9/4--),1847*(+/5/+-2- *,1,0+-9/4-..........2"
!.1.%. S:/2*/0+-9/4-...................................................................................................2"
!.2. INSTRUMENTALNE INVAZIVNE PRETRAGE...............................................2#
!.2.1. A20/,0+-9/4-...................................................................................................2#
!.2.2. E2.,3),83)/ 8+(0'(./....................................................................................2$
III. BOLESTI SRCA I KRVOILNOG SUSTAVA
UVOD.......................................................................................................................................2%
1. NAJEI SIMTOMI I ZNAKOVI BOLESTI SRCA...............................................2%
2. DIJAGNOSTIKE METODE........................................................................................2%
!. ENDOKARDITIS.............................................................................................................2%
!.1. SUBAKUTNI BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS.................................................2%
". REUMATSKA VRUICA.................................................................................................2&
#. SRANE GREKE............................................................................................................!1
#.1. PRIRO;ENE SRANE GREKE...........................................................................!1
#.1.1. A*+/43)/ 3(8*-'2/ .(9()*.....................................................................................!1
#.1.2. V(2*+/)7'3)/ 3(8*-'2/ .(9()*.............................................................................!2
#.1.!. O*6,+(2/ .7:*73 -+*(+/,373...............................................................................!2
#.1.". P'7<2- 3*(2,5-...................................................................................................!!
#.1.#. K,-+)*-:/4- -,+*(..............................................................................................!!
#.1.$. T(*+-',0/4- =-'',*..............................................................................................!!
2
#.1.%. E>3*(/2,6- -2,1-'/4-.......................................................................................!"
#.1.8. T+-238,5/:/4- 6('/)/? -+*(+/4-..........................................................................!"
#.2. STEENE GREKE...................................................................................................!#
#.2.1. M/*+-'2- 3*(2,5-...............................................................................................!#
#.2.2. M/*+-'2- /2379/:/4(2:/4-...................................................................................!$
#.2.!. A,+*2- 3*(2,5-..................................................................................................!8
#.2.". A,+*2- /2379/:/4(2:/4-......................................................................................!&
$. BOLESTI MIOKARDA....................................................................................................."0
$.1 MIOKARDITIS..........................................................................................................."0
$.2. KARDIOMIOPATIJE..............................................................................................."1
$.2.1. D/'-*-*/62- )-+./,1/,8-*/4-............................................................................"2
$.2.2. R(3*+/)*/62- )-+./,1/,8-*/4-........................................................................."!
$.2.!. H/8(+*+,9/@2- )-+./,1/,8-*/4-.......................................................................""
%. BOLESTI OSRJA............................................................................................................"#
%.1. TAMPONADA SRCA................................................................................................"$
8. BOLESTI KRVNIH ILA................................................................................................."$
8.1. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA.............................................................................."8
&. ISHEMIJSKA BOLEST SRCA........................................................................................"8
&.1. ANGINA PECTORIS................................................................................................."&
&.2 AKUTNI KORONARNI SINDROM.........................................................................#0
&.! IN=ARKT MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM ASTEMIB....................................#1
10. ZATAJIVANJE SRCA....................................................................................................#"
11. POREMEAJI SRANOG RITMA I PROVO;ENJA..............................................#$
11.1. SINUSNA BRADIKARDIJA I TAHIKARDIJA...................................................#$
11.2. PAROKSIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA.................#$
11.!. =IBRILACIJA ATRIJA...........................................................................................#%
11.". UNDULACIJA ALEPRANJEB ATRIJA...............................................................#%
11.#. VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA...................................................................#8
11.$. VENTRIKULARNA =IBRILACIJA......................................................................#8
11.%. ASISTOLIJA.............................................................................................................#8
11.8. POREMEAJI PROVO;ENJA IMPULSA ABLOKOVIB...................................#&
12. KRONINO PLUNO SRCE........................................................................................#&
1!. PLUNA TROMBOEMEBOLIJA.................................................................................$0
1". SRANI AREST...............................................................................................................$1
1#. CIRKULACIJSKI OK...................................................................................................$1
1$. BOLESTI ARTERIJA.....................................................................................................$2
1$.1. ATEROSKLEROZA...............................................................................................$2
1$.2. TROMBANGITIS OBLITERANS........................................................................$!
1$.!. RACNAUD SINDROM...........................................................................................$"
1%. BOLESTI VENA...............................................................................................................$"
1%.1. VARIKOZNE VENE...............................................................................................$"
1%.2. TROMBO=LEBITIS...............................................................................................$#
1%.!. =LEBOTROMBOZA..............................................................................................$#
1%.". PERI=ERNE ARTERIJSKE EMBOLIJE............................................................$#
IV. BOLESTI DINOG SUSTAVA
UVOD.......................................................................................................................................$8
1. SIMPTOMI BOLESTI U DINOM SUSTAVU...........................................................$8
2. DIJAGNOSTIKE METODE.......................................................................................$8
!. UPALA PLUA...............................................................................................................$8
". TUBERKULOZA PLUA..............................................................................................%0
".1. IZVANPLUNA TUBERKULOZA.......................................................................%2
3
#. BRONHIEKTAZIJE.......................................................................................................%"
$. KRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA.....................................................%#
$.1. KRONINI BRONHITIS........................................................................................%#
$.2. KRONINI EM=IZEM PLUA ...........................................................................%$
$.!. BRONHALNA ASTMA...........................................................................................%$
%. INTERSTICIJSKA BOLEST PLUA..........................................................................%%
8. TUMORI PLUA............................................................................................................%%
&. BOLESTI PLEURE.........................................................................................................%8
&.1. PNEUMOTORAKS..................................................................................................%8
10. RESPIRATORNA INSU=ICIJENCIJA........................................................................%&
10.1.AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM............................................%&
10.2.KRONINA RESPIRATORNA INSU=ICIJENCIJA.........................................80
V BOLESTI I POREMEAJI PROBAVNOG I HEPATOBILIJARNOG
SUSTAVA
UVOD.......................................................................................................................................8!
1. SIMPTOMI BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA......................................................8!
2. DIJAGNOSTIKE METODE U GASTROENTEROLOGIJI...................................8!
!. BOLESTI JEDNJAKA....................................................................................................8"
!.1. AHALAZIJA.............................................................................................................8"
!.2. HIJATALNA HERNIJA..........................................................................................8#
!.!. DIVERTIKULI..........................................................................................................8$
!.". EZO=AGITIS............................................................................................................8$
!.#. GASTROEZO=AGEALNA RE=LUKSNA BOLEST..........................................8$
!.$. KARCINOM JEDNJAKA.......................................................................................8%
". BOLESTI ELUCA I DVANAESNIKA..........................................................................8&
".1. AKUTNI GASTRITIS...............................................................................................8&
".2. KRONINI GASTRITIS..........................................................................................8&
".!. ULKUSNA BOLEST.................................................................................................&0
".". KARCINOM ELUCA.............................................................................................&1
#. BOLESTI CRIJEVA..........................................................................................................&!
#.1. AKUTNA UPALA CRIJEVA..................................................................................&"
#.2. KRONINA UPALA CRIJEVA..............................................................................&"
#.!. PSEUDOMEMBRANOZNI ENTEROKOLITIS...................................................&#
#.". DIVERTIKULOZA DEBELOG CRIJEVA...........................................................&#
#.#. SINDROM IRITABILNOG CRIJEVA...................................................................&$
#.$. HEMOROIDI.............................................................................................................&$
#.%. KARCINOM DEBELOG CRIJEVA........................................................................&%
#.8.OBITELJSKA POLIPOZA DEBELOG CRIJEVA................................................&&
#.&. NASLJEDNI NEPOLIPOZNI KARCINOM DEBELOG CRIJEVA..................&&
#.10.UPALNE BOLESTI CRIJEVA...............................................................................&&
#.10.1. C+,?2,6- >,'(3*...............................................................................................&&
#.10.2. U':(+,52/ ),'/*/3.............................................................................................101
#.11. I'(73.....................................................................................................................10!
#.12. P(+/*,2/*/3DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD...D.10!
$. GASTROINTESTINALNO KRVARENJE...................................................................10"
%. BOLESTI JETRE.............................................................................................................10$
%.1. VIRUSNI HEPATITISI...........................................................................................10%
%.2. AKUTNI MEDIKAMENTOZNI I TOKSINI HEPATITIS.............................108
%..!. CIROZA JETRE......................................................................................................108
%.". TUMORI JETRE......................................................................................................111
%.".1. H(8-*,:('7'-+2/ )-+:/2,1 AHCCB..................................................................111
4

%.".2.K,'-20/,)-+:/2,1 .........................................................................................112
8. BOLESTI BILIJARNOG SUSTAVA.............................................................................11!
8.1. UNI KAMENCI AKOLELITIJAZAB.................................................................11"
8.2. KOLEDOKOLITIJAZA.........................................................................................11"
8.!. AKUTNA UPALA UNOG MJEHURA ............................................................11"
8.". KRONINI KOLECISTITIS.................................................................................11#
8.#. AKUTNI KOLANGITIS........................................................................................11#
8.$. PRIMARNI SKLEROZIRAJUI KOLANGITIS APSCB.....................................11$
8.%. KARCINOM UNOG MJEHURA.....................................................................11%
&. BOLESTI GUTERAE................................................................................................11%
&.1. AKUTNA UPALA GUTERAE.........................................................................11%
&.2. KRONINA UPALA GUTERAE.....................................................................11&
&.!. TUMORI GUTERAE..........................................................................................11&
&.!.1. K-+:/2,1 07E*(+-@(........................................................................................11&
&.".NEUROENDOKRINI TUMORI GUTERAE....................................................121
10. POREMEAJI PREHRANE......................................................................................121
10.1. POTHRANJENOST...............................................................................................121
10.2. PELAGRA...............................................................................................................122
10.!. SKORBUT...............................................................................................................122
10.". PRETILOST............................................................................................................122
VI BOLESTI KRVOTVORNOG SUSTAVA
UVOD.....................................................................................................................................12#
1. SIMPTOMI BOLESTI U KRVOTVORNOM SUSTAVU........................................12#
2. DIJAGNOSTIKE METODE......................................................................................12#
!. ANEMIJE.......................................................................................................................12#
!.1. APLASTINA ANEMIJA.....................................................................................12$
!.2. ANEMIJA U KRONINOJ BUBRENOJ BOLESTI AKBZB..........................12$
!.!. MEGALOBLASTINA ANEMIJA.....................................................................12%
!.". ANEMIJA KRONINE BOLESTI......................................................................12%
!.#. ANEMIJA ZBOG IN=ILTRACIJE KOTANE SRI STRANIM TKIVOM
AMIJELO=TIZINA ANEMIJAB..........................................................................128
!.$. SIDEROPENINA ANEMIJA.............................................................................128
!.%. ANEMIJA ZBOG UBRZANOG PROPADANJA ERITROCITA
AHEMOLITIKE ANEMIJEB...............................................................................128
". POLICITEMIJE............................................................................................................12&
".1. POLICITEMIJA RUBRA VERA APRVB.............................................................12&
#. AGRANULOCITOZA...................................................................................................1!0
$. LEUKEMIJA..................................................................................................................1!0
$.1. AKUTNA LEUKEMIJA........................................................................................1!0
$.2. KRONINA MIJELOINA LEUKEMIJA AKMLB...........................................1!1
$.!. KRONINA LIM=ATINA LEUKEMIJA AKLLB...........................................1!2
%. LIM=OMI..........................................................................................................................1!2
8. MULTIPLI MIJELOM.................................................................................................1!!
&.BOLESTI HEMOSTAZE.................................................................................................1!"
&.1. VASKULARNI HEMORAGIJSKI POREMEAJI.............................................1!"
&.2. KOAGULOPATIJE ................................................................................................1!#
&.!. STEENI POREMEAJI KOAGULACIJE........................................................1!$
&.!.1. P,+(1(<-4 A2(.,3*-*-)B 6/*-1/2- K..................................................................1!$
&.!.2. D/3(1/2/+-2- /2*+-6-3)7'-+2- ),-07'-:/4- /'/ 8,*+,E2- ),-07',8-*/4-.........1!$
5
&.". TROMBOCITOPENIJE...........................................................................................1!%
&.".1. T+,1>,:/*,8(2/4( 5>,0 7>+5-2( +-50+-.24( / 8,*+,E24( *+,1>,:/*-.............1!%
&.".2. T+,1>,:/*,8(2/4( 5>,0 8,+(1(<-4- +-38,.4('( *+,1>,:/*- 7 :/+)7'-:/4/.....1!%
&.#. HEMOLITIKO-UREMIKI SINDROM............................................................1!%
&.$.TROMBOTINA TROMBOCITOPENINA PURPURA...................................1!8
&.%.TROMBOCITOZE....................................................................................................1!8
VII BOLESTI BUBREGA I MOKRANOG SUSTAVA
UVOD.....................................................................................................................................1"0
1. SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI MOKRANOG SUSTAVA...........................1"0
2. DIJAGNOSTIKE METODE......................................................................................1"0
!. AKUTNO BUBRENO ZATAJENJE.........................................................................1"2
". KRONINA BUBRENA BOLEST...........................................................................1""
".1. MINERALNO-KOTANI POREMEAJI U KRONINOJ BUBRENOJ
BOLESTI.............................................................................................................1"%
#. PRIMARNE BOLESTI GLOMERULA......................................................................1"8
#.1. AKUTNI GLOMERULONE=RITIS...............................................................1"8
#.2. NE=ROTSKI SINDROM..................................................................................1"&
$. IN=EKCIJE MOKRANOG SUSTAVA....................................................................1#0
%. POLICISTINA BOLEST BUBREGA.......................................................................1#2
8. NE=ROLITIJAZA.........................................................................................................1#2
&. OPSTRUKCIJA MOKRANIH PUTOVA................................................................1#!
10. TUMORI MOKRANOG SUSTAVA.........................................................................1#!
10.1. ADENOKARCINOM BUBREGA....................................................................1#!
VIII ENDOKRINOLOGIJA I BOLESTI METABOLIZMA
UVOD.....................................................................................................................................1#$
1. SIMPTOMI BOLESTI..................................................................................................1#$
2. DIJAGNOSTIKE METODE......................................................................................1#$
!. HIPERPARATIREOIDIZAM......................................................................................1#$
!.1. PRIMARNI HIPERPARATIREOIDIZAM........................................................1#$
!.2. SEKUNDARNI HIPERPARATIREOIDIZAM.................................................1#8
!.!. TERCIJARNI HIPERPARATIREOIDIZAM...................................................1#8
". HIPOPARATIREOIDIZAM........................................................................................1#8
#. =EOKROMOCITOM....................................................................................................1#8
$. CUSHINGOV SINDROM.............................................................................................1#&
%. ADDISONOVA BOLEST..............................................................................................1$0
8. BOLESTI TITNJAE.................................................................................................1$1
8.1. STRUMA.................................................................................................................1$1
8.2. HIPOTIREOZA......................................................................................................1$2
8.!. HIPERTIREOZA...................................................................................................1$!
8.". UPALE TITNJAE.............................................................................................1$"
8.4.1. A)7*2- 78-'- E*/*24-@(...............................................................................1$"
8.4.2. S7>-)7*2- 78-'- E*/*24-@( ADe Quervainov tireoiditisB............................1$#
8.4.3. K+,2/@2- -7*,/172- 78-'- E*/*24-@( AHashimotova bolestB....................1$#
8.#. KARCINOMI TITNJAE..................................................................................1$#
&. BOLESTI HIPO=IZE......................................................................................................1$$
6
&.1. AKROMEGALIJA...................................................................................................1$$
&.2. HIPERPROLAKTINEMIJA....................................................................................1$%
&.!. HIPOPITUITARIZAM.............................................................................................1$%
&.". DIABETES INSIPIDUS............................................................................................1$8
10. DIABETES MELLITUS................................................................................................1$&
11. BOLESTI SPOLNIH LIJEZDA- HIPOGONADIZAM...........................................1%1
12. OSTEOPOROZA............................................................................................................1%1
IF REUMATSKE BOLESTI
UVOD.....................................................................................................................................1%"
1. SIMPTOMI REUMATSKIH BOLESTI.....................................................................1%"
2. DIJAGNOSTIKE METODE......................................................................................1%"
!. REUMATOIDNI ARTRITIS........................................................................................1%"
". SUSTAVNI ERITEMSKI LUPUS ASLEB....................................................................1%$
#. PROGRESIVNA SISTEMSKA SKLEROZA.............................................................1%%
$. IDIOPATSKE UPALNE MIOPATIJE ADERMATOMIOZITIS
GPOLIMIOZITISB...........................................................................................................1%8
%. GIHT...............................................................................................................................1%&
8. SERONEGATIVNI SPONDILOARTRITISI.............................................................1%&
8.1. ANKILOZANTNI SPONDILITIS..........................................................................180
8.2. PSORIJATINI ARTRITIS...................................................................................180
8.!. REAKTIVNI ARTRITIS.........................................................................................181
F KAZALO POJMOVA
7
UVOD H OPI DIO
Interna medicina, kao dio klinike medicine, ob!"a#a ni$ strka koje se ba"e
prepo$na"anjem bolesti ntarnji! or%ana te, $a ra$lik od kirr&ki! strka, kao
osno" lijeenja potreblja"aj nekirr&ke metode, prete'no (armakoterapij, ali i
ra$liite dr%e endoskopske i in"a$i"ne metode. ) internistike %rane $ internistike
sbspecijalnosti 'em smisl *endokrinolo%ija, %astroenterolo%ija, !ematolo%ija,
kardiolo%ija, ne(rolo%ija, plmolo%ija, klinika imnolo%ija i rematolo%ija te
internistika onkolo%ija+ brajaj se i in(ektolo%ija, nerolo%ija te
dermato"enerolo%ija.
,ostoji "i&e de(inicija bolesti o"isno o stajali&t s koje% je promatramo. ,rema
jednoj &iroj de(iniciji, bolest se mo'e de(inirati kao poreme#aj normalni! (i$iolo&ki!
$bi"anja or%ani$m, dakle poreme#aj normalno% 'i"ota pod tjecajem ra$ni! &tetni!
inilaca. ) klinikoj medicini, bolest promatrana s praktino-dija%nostiko% stajali&ta
jest skp sbjekti"ni! simptoma i objekti"no olji"i! $nako"a koji ine no$olo%ijsk
cjelin. .natomske, strktralne i biokemijske promjene or%ana ili or%anski! ssta"a
do"ode do tk$. or%anski! bolesti *npr. rak 'elca+. .ko je poreme#ena samo (nkcija
or%ana, no be$ "idlji"o% strktralno% *anatomsko%+ ili biokemijsko% poreme#aja
%o"orimo o (nkcionalnim bolestima *npr. iritabilno debelo crije"o+.
/tiolo%ija je naka o $rocima bolesti. )$roci bolesti mo% biti "anjski ili
e%$o%eni, a potje od "anjski! tjecaja. 0o s (i$ikalni *klima, $a%a1enost atmos(ere,
toplina, radioakti"no $raenje2+, biolo&ki *biljke, 'i"otinje, bakterije2+, i socijalni
imbenici *dr&t"o i nje%o" poredak, $akoni, obiaji, socijalno-ekonomski i kltrni
stpanj ra$"oja2+. )ntarnje ili endo%ene imbenike ine poreme#aji %ena koji se
naslje1j od predaka ili nastaj de novo. )ntarnji imbenici bolesti *npr. mtacija
neko% %ena+ tako1er mo% biti $roko"ani "anjskim imbenicima *npr. ioni$acijsko
$raenje+. ) sklop endo%eni! imbenika danas se s"e "e#e $naenje pridaje
atoimnim bolestima, kojima poreme#aj imnolo&ko% ssta"a do"odi do oboljenja
*npr. atoimna bolest &titne 'lije$de, sistemski lps eritematodes2+.
,ato%ene$a se ba"i me!ani$mima ra$"oja bolesti. ,ato%ene$a obja&nja"a na
kaka" nain sam $ronik do"odi do oboljenja. 3imbenici pato%ene$e s brojni i
slo'eni. /tiolo%ija i pato%ene$a s "rlo bliski pojmo"i koji se nadopnjj i
ispreple# jedinst"eni pojam etiopato%ene$e. 4kp ntarnji! imbenika koji s
potrebni $a poja" neke bolesti na$i"a se dispo$icijom or%ani$ma. 0o je jednosta"no
sklonost or%ani$ma da oboli od neke bolesti. 5ijate$a je sklonost prema pojedinim i
posebnim patolo&kim stanjima *npr. !emora&ka dijate$a je sklonost prema kr"arenj+.
) nastank pojedini! bolesti treba istaknti "a'nost konstitcije. 6onstitcija
predsta"lja skp priro1eni! osobina koje se oitj %ra1i i oblik tijela, sasta" i
biolo&ko-kemijskim s"ojst"ima tjelesni! tek#ina te osobinama karaktera i nain
nje%o"a djelo"anja ili od%o"ora na &tetne imbenike *4alt7ko"a de(inicija+. 8a'nost
konstitcije klinikom iskst" je da odre1ena konstitcija poka$je sklonost prema
nekim bolestima. te jedno tjee na tijek i is!od bolesti. 0ako %o"orimo o asteninoj
konstitciji *"isoki, mr&a"iji ljdi+ koja ima npr. sklonost bradikardiji, !ipotoniji,
!ipo%likemiji, lekopeniji i lim(ocito$i, tberklo$i pl#a, "rijed 'elca2)
piknikoj konstitciji *ni'i, deblji ljdi+ postoji sklonost ta!ikardiji, !iperten$iji,
!iper%likemiji, lekocito$i, arteriosklero$i, kardio"asklarnim bolestima2.
8
4imptom je &irem smisl s"aka mani(estacija kojom se neka bolest oitje.
4imptom se 'em smisl odnosi na ono &to bolesnik osje#a ili opa'a, dok je $nak
bolesti *lat. signum morbi+ patolo&ka promjena koja se objekti"no mo'e t"rditi *npr.
oteklina $%loba+. 4imptomi koji se mo% ja"iti "i&e bolesti s nespecifini simptomi
*npr. po"i&ena tjelesna temperatra+. 9a ra$lik od to%a specifini simptomi s"ojst"eni
s $a manj skpin bolesti. Patognomonian simptom je onaj koji ima "isok
speci(inost $a nek bolest koja se onda prema tome mo'e i dija%nosticirati *npr.
me%aloblasti ko&tanoj sr'i koji p#j na pernicio$n anemij+.
4indrom je skp simptoma koji s $rono po"e$ani te dola$e "ijek $ajedno.
:aje&#e s tri *trijas+ simptoma koji ine neki sindrom, no mo'e i! biti i "i&e *npr.
'tica, po"i&ena temperatra i bol ispod desno% rebrano% lka kod aktne pale
'ni! "odo"a- ;!arcoto" trijas+.
,rirodni tijek bolesti ini njen poetak, trajanje i kraj. <olest ima
asimptomatsk *ili latentnu (a$+. 0ada jo& nije mani(estna iako je &tetni
or%ani$am=noksa djelo"ao, odnosno pra"o djelje. >r%ani$am tada i$%leda jo& "ijek
$dra". ) in(ekti"nim bolestima o"aj dio prirodno% tijeka $o"emo inkbacija. :akon
to%a slijedi prodromalna faza kada s simptomi koji se ja"ljaj op#i i
nekarakteristini *npr."r#ica, %la"obolja+. ) manifestnoj fazi bolest je potpno
i$ra'ena sa s"ojim tipinim simptomima. >"a (a$a traje ra$liito d%o s"e do
terminalne (a$e kada bolest $a"r&a"a potpnim ili djelominim i$ljeenjem ili smr#.
,oetak bolesti mo'e biti na%ao i bran, a sama bolest kra#e% trajanja. 0ada
%o"orimo o akutnoj bolesti. Kronina bolest poinje postpno, traje d%o, a e&#e je
be$ brni! simptoma. Ozdravljenje mo'e biti potpno ili $ neke trajne promjene koje
ostaj nakon bolesti. .ktno po%or&anje neke kronine bolesti na$i"a se
egzacerbacija, a pono"na poja"a iste bolesti - recidiv. Remisija je pri"idno $aljeenje
bolesti. Relaps je reakti"acija bolesti koja je bila mirnoj (a$i *remisiji+.
Rekonvalescencija je jo& nepotpno o$dra"ljenje.
5ija%no$a bolesti je njeno prepo$na"anje *%r. dia%i%noskein-temeljito, jasno
po$nati+. 4"rsis!odno lijeenje mo'e se pro"esti jedino na temelj prepo$na"anja
bolesti. ,osta"iti dija%no$ jedan je od najte'i! $adataka, ali kada je dosti%nt, onda
je krajnji cilj na domak. 0ri s glavna puta koji "ode dija%no$i bolesti? anamneza,
fizikalni pregled i laboratorijsko-instrumentalne pretrage.
0erapijski postpak je cilj ita"o% kliniko% postpka i $nai rje&a"anje
kliniko% problema primjenom ra$ni! lijeko"a ili medicinski! postpaka. Re$ltati
terapijsko% postpka moraj se bri'lji"o pratiti i po potrebi, terapija se prila%o1a"a,
"ode#i se prema posta"kama krajnje% cilja *npr. cilje"i lijeenja aktni! bolesti s
ra$liiti od cilje"a lijeenja kronini! bolesti+.
0ijek cijelo% kliniko% procesa karakteri$iran je stalnim dono&enjem odlka
medicinski! strnjaka doktora medicine, ali i ostali! specijalnosti.
) o"om d'benik prika$ali smo osno"ne dijelo"e kliniko% procesa i to od
osno"ni! simptoma i $nako"a bolesti, dija%nostiki! postpaka internoj medicini,
do prika$a naje&#i! bolesti prema or%anskim ssta"ima.
@
I OSNOVNI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI U INTERNOJ
MEDICINI
1. BOL
,rema de(iniciji 4"jetsko% dr'enja $a bol *I.4,+ bol je A ne%odan
emocionalni i osjetni do'i"ljaj po"e$an sa st"arnim ili potencijalnim o&te#enjem
tki"a.B ,rema mjest nastanka bolno% podra'aja bol mo'e biti po"r&inska i dboka,
nadalje mo'e biti o&tra ili mkla bol, aktna ili kronina. .ktn bol prate ra$liite
promjene "e%etati"nom ssta" kao &to s br$ani pls, po"i&eni kr"ni tlak,
po"e#ani tons mi&i#a i dr%o. .ktna je bol po$orenje osobi da se $a&titi od
o&te#enja. 6ronina bol je bol koja traje dlje od &est mjeseci i naje&#e se dijeli bol
i$a$"an mali%nim tmorima i dr% bol *mali%na i nemali%na bol+. :ain na koji
osoba do'i"lja"a bol o"isi o slo'enoj interakciji nero(i$iolo&ki!, psi!olo&ki! i
sociokltrni! imbenika. <ol mo'e biti nocicepti"na *i$a$"ana o&te#enjem receptora
$a bol-nociceptora tki"ima+, nero%ena *i$a$"ana podr'ajima centralno% i
perti(erno% 'i"ano% ssta"a+, idiopatska *%dje se ne mo'e tono stano"iti $rok
boli+ i psi!o%ena. 5boka, somatska bol potjee i$ dboki! tki"a, mi&i#ja i $%lobo"a,
kr"ni! 'ila, o"ojnica te trobni! or%ana. 0ak"a bol je &iroko rasprostranjena
* di($na + i tpa, 'are#a ili sije"aj#a te obino p#je na %ro'enost ili poreme#aje
ntarnji! or%ana i 'i"otni! (nkcija. 4to%a je esto prate a(ekti"ni i atonomni
poreme#aji * ne"oljkost, mnina, $nojenje +. Kolika je %re"ita bol, i$a$"ana
pojaanom peristaltikom &plji! or%ana da bi se s"ladala neka prepreka. Cjesto boli
p#je na dija%no$, sto%a treba $nati lokali$acij i nain &irenja boli.
1.1. BOL U PRSNOM KOU
<ol prsima mo'e se ja"iti i$nenada i bilo koje "rijeme. <ol nastala slijed
nedostatne opskrbe srano% mi&i#a kr"lj *is!emijska bolest+ ja"lja se kao stiskaj#a
bol ili jak pritisak i$a %rdne kosti i lije"om prsi&t s tendencijom &irenja lije"
rk, lije"o rame i lije" stran "rata. ) slaj t$". stabilne an%ine pektoris bol je
i$a$"ana pro"okati"nim imbenicima *i$la%anje !ladno#i ili "elikoj "r#ini, (i$iki
napor, emocionalni stres, i$a obilnije% obroka+ a prestaje kad se kloni imbenik ili po
$imanj lijeko"a nitrata s br$im djelo"anjem. ) slaj nestabilne an%ine pektoris
bol se ja"lja i be$ pro"okati"no% imbenika, mo'e trajati jedn do d"ije minte, ali i
preko pola sata. <ol i$a$"ana potpnim prekidom kr"no% optoka nekoj od
koronarni! kr"ni! 'ila do"odi do in(arkta srano% mi&i#a *miokarda+ a $ opisan bol
ja"lja se i bljedilo, pacijent je prestra&en *stra! od smrti+, oro&en je !ladnim $nojem,
ote'ano di&e a slaj prijete#e% &oka mo'e se ne"oljno pomokriti i imati stolic. )
bolesnika sa &e#ernom bolesti i starije 'i"otne dobi, bol ne mora biti pristnaD ti se
bolesnici 'ale na osje#aj nedostatka $raka. <ol nastala $bo% ./3():/4( -,+*( *$d'ni
rascjep stijenke aorte+ nastaje %rdnom ko&, o&tra je i jaka bol popt paranja koja
se &iri prate#i tijek samo% rascjepa, mo'e se &iriti prema lije"om ramen a potom se
sp&ta prema trb!. <ol je pra#ena smetnjama disanja i $nako"ima &oka. 4mrtnost je
"elika. <ol nastala tijekom pale srane o"ojnice *lat. pericarditis+ o&tra je i ja"lja se
na lije"oj strani prsi&ta te se pojaa"a s da!om *prati ritam disanja+, a bol $bo% pale
10
pl#ne o"ojnice *lat.pleure+ je tako1er o&tra, popt boda no'em, ja"lja se na
$a!"a#enoj strani i prati ritam disanja. <ol prsi&t mo'e s"oj $rok imati i trb!.
>sje#aj '%ara"ice *lat.pyrosis+ se ja"lja i$a donje% dijela prsne kosti i &iri se prema
%ore. <ol prsi&t mo% $roko"ati i !ijatalna !ernija, a!ala$ija, tmori jednjaka,
bolest 'njaka *&irenje boli desno rame i pod desn lopatic+ te pala %&terae
*pojasasta bol sa &irenjem le1a+. )pala rebrene !rska"ice na spoj rebra i sternma
*prsne kosti+ na$i"a se kosto!ondritis a ako se ja"i i bolna oteklina to je 0iet$e-o"
sindrom. :a"edeno oboljenje je beni%ne nara"i, ali mo'e opona&ati bolo"e koronarne
ins(icijencije. <olo"i mi&i#ima koji pripadaj prsi&t kao i klje&tenja 'i"aca
tako1er mo% i$a$"ati smnj na koronarn ins(icijencij, ali se od iste ra$likj jer
se pojaa"aj prilikom pomicanja, da!a ili se bol pojaa na pritisak.
1.2.BOL U TRBUHU
<ol trb! *abdominalna bol+ mo'e imati mno%o $roka i sto%a j je te&ko tmaiti.
Ei"ani $a"r&eci $a bol nala$e se kapsli solidni! or%ana i mi&i#nom sloj &plji!
or%ana. 4to%a s raste$anje i ra$"laenje stijenke crije"a kao i raste$anje kapsle jetre
i bbre%a %la"ni bolni podra'aji. Bilijarna kolika $rokje jak bol stalno% karaktera
koja se ja"lja ispod desno% rebrano% lka i &iri se prema desnom ramen i ispod desne
lopatice. <ol koj $rokje "rijed 'elca je jaka, o&tra bol ili bol tipa peenja koja se
ja"lja epi%astrij, mo'e se &iriti le1a *naroito ako dola$i do prodora %&tera+,
dok se bol i$a$"ana "rijedom d"anaestpalano% crije"a ja"lja oko i i$nad ppka i
obino je pra#ena '%ara"icom. 0mori %&terae $rokj bol koja se ja"lja i$nad
ppka, &iri se ispod oba rebrana lka i le1a. :ajjaa je le'e#em polo'aj. >ko
ppka se ja"lja i bol $roko"ana opstrkcijom tanko% crije"a, bol je tipa kolike,
%re"ita, jaka. <ol opstrkcije debelo% crije"a se ja"lja i$nad stidne kosti
*suprapubino+. <ol ureteralne kolike je jedna od najjai! a mjesto ja"ljanja je o"isno
o ni"o opstrkcije, pra"il bol se &iri od slabinsko% dijela do spolo"ila a pra#ena je
smetnjama mokrenja. s!emija miokarda, naroito kod aktno% in(arkta dija(ra%malne
stijenke mo'e $roko"ati osje#aj jake stalne boli 'liici.
2. POREMEAJI TJELESNE TEMPERATURE
:ormalna tjelesna temperatra je re$ltat mno%i! "arijabli kao &to s
sposobnost st"aranja topline, "eliina tijela, dob, "rsta odje#e i "anjska temperatra
kojoj je osoba i$lo'ena. :ormalnom temperatrom se smatra tjelesna temperatra od
36F; do 37F; stpnje"a ;el$ija mjerena ispod pa$!a i od 36,5F; do 37,5 ;F; ako
je mjerena $a"r&nom debelom crije". V+7</:- *lat.!ipertermia+ pra#ena je
osje#ajem bolesti, ne%ode i slabosti. 8r#ic mo% $roko"ati "anjski imbenici kao
in(ekcije, lijeko"i i endo%eni imbenici *paraneoplastine i resorpti"ne "r#ice+.
6ad je po"e#anje tjelesne temperatre na%lo, ono mo'e biti pra#eno tresa"icom i
$imicom. P,*?'-I(2,3* *lat. !ipotermia+ je stanje sni'ene op#e tjelesne temperatre.
:astaje kada or%ani$am %bi "i&e topline ne%o &to je mo'e proi$"esti, pa temperatra
tijela pada ispod 35F;. .ko !ipotermija traje dlje od nekoliko sati, mo%#a je smrt.
11
!. EDEMI I ASCITES
O*()'/2- A'-*. edemB jest nenormalno nakpljanje tek#ine ntarstaninim i
me1staninim prostorima i tjelesnim &pljinama, $bo% e%a edemato$na tki"a i
or%ani postaj "la'ni i nabrekn. 0ek#ina se mo'e nakpljati i stanicama, &to
re$ltira bbrenjem stanice. /dem mo'e biti %enerali$irani i 'ari&ni *lokalni+.
/dem nastaje $bo% poreme#eni! odnosa i$me1 !idrostatsko% i
osmotsko% tlaka pla$me kr"nim 'ilama i intersticijske tek#ine, te koloidno-
osmotsko%a tlaka. ,od normalnim "jetima !idrostatski je tlak ne&to "i&i od
osmotsko%a tlaka pla$me i !idrostatsko%a tlaka me1stanine tek#ine, tako da
tek#ina i$la$i i$ kr"otoka podrj kapilara. 5o nakpljanja tek#ine ne dola$i jer
se dio (iltrata "rati kr"otok, a dio prije1e lim(. >p#eniti edem tijela na$i"a se
!idrops, edem trb&noj &pljini na$i"a se ascites, edem osrja !idroperikard a
anasarka je %enerali$irani edem potko'ja i ko'e. 6ada s edemi posljedica srano%
pop&tanja simetrino s oteena stopala i potkoljenice, te'im slaje"ima i
natkoljenice te mo&nja *lat.skrotum+ i stijenka trb!a dola$i do nakpljanja tek#ine
jetri koja je "e#ana *lat. !epatomegalia+ a "ene "rata s nabrekle le'e#em
polo'aj. <olesnik te'e di&e kod !oda i kad le'i.
L/19(.(1 se mo'e mani(estirati kao oteklina jedno% ili "i&e ekstremiteta.
Re$ltat je akmlacije tek#ine i dr%i! elemenata *npr. proteina+ tki"nom
prostor, ja"lja se radi nesra$mjera i$me1 st"aranja i transporta me1stanine
tek#ine *naje&#e poreme#aja drena'e+. ,oreme#aj lim(ne drena'e posljedica je ili
kon%enitalni! mal(ormacija lim(no% ssta"a ili o&te#enja lim(atiki! 'ila i=ili lim(ni!
"oro"a.
P(+/)-+./4-'2/ /5'4(6. ,erikard je srana o"ojnica koja se sastoji od
ntarnje% tanko% "isceralno% i "anjsko% parijetalno% lista I$me1 ta d"a lista nala$i
se perikardijalni prostor koji mo'e primiti 20 mG tek#ine sasta"a kao pla$ma. Cala
po"e#anja "olmena intraperikardnom prostor po"e#a"aj intraperikardni tlak.
,orast intraperikardno% tlaka o"isi o br$ini kojom se ona nakplja. )koliko se
tek#ina sporo nakplja perikard se primjereno raste%ne tako da ekstremnim
slaje"ima mo'e primiti i do 2G tek#ine, dok kod aktno% nakpljanja primi samo
do 100-150 mG.
6od 6(23)( /2379/:/4(2:/4(, edem no% je asimetrian ili nilateralan i obino
nestaje preko no#i. <olesnik dobro podnosi napor, jetra nije po"e#ana i nema
nabrekli! "ena na "rat. <olesnici na"ode osje#aj te'ine potkoljenicama, mor i
peckanje te bolo"e $a "rijeme !oda ili neposredno poslije $asta"ljanja. 6od kronine
"enske ins(icijencije poja"ljj se "ariko$ne "ene. 8ariko$ne "ene s pro&irene "ene
koje se "ide neposredno ispod ko'e. >ne s esto pla"e boje, i$boene i $a"inte.
8elike "ariko$ne "ene $rokj promjene na ko'i kao &to s osip, cr"enilo i
osjetlji"ost a kod d%otrajne kronine "enske ins(icijencije i oticanja no% mo'e
do#i do nastanka o&te#enja po"r&ni! dijelo"a ko'e *lat. ulcus cruris+, i to na donjim
dijelo"ima no%. )nilateralni edem jedno% ekstremiteta mo'e nastati i $bo% $astoja
lim(noj cirklaciji radi bolesti lim(ni! "oro"a.
6ada bolesnik ima edeme kapaka =periorbitalni edem= $ peri(erne edeme,
normalne "ratne "ene, ali nisk koncentracij albmina kr"i, radi se o bolesti
bbre%a, tako$"anom 2(9+,*3),1 3/2.+,17. I$olirani periorbitalni edem mo'e se
ja"iti $dra"i! 'ena tijekom menstralno% ciklsa.
12
A3:/*(3 *%r. askites, mje&ina+ je i$ra$ $a nakpljanje tek#ine peritonealnoj
&pljini. .scites naje&#e nastaje $bo% ciro$e i te&ke bolesti jetre. .scites nastaje $bo%
porasta !idrostatsko% tlaka sinsoidama jetre te akti"acije nero!moralni!
me!ani$ama *renin-an%ioten$in-aldosteron ssta"+ koji nastoje nadoknaditi "olmen
$adr'a"anjem soli i "ode bbre$ima. :astank ascitesa doprinose i portalna
!iperten$ija i !ipoalbminemija. Canje koliine ascitesa se te&ko $amjeti dok
$naajni ascites do"odi do trb&ne disten$ije. ,acijent se 'ali na te'in trb! i
smetnje disanja $bo% podi$anja o&ita *dija(ra%me+. 6od ciro$e i portalne !iperten$ije
mo'e postojati oticanje no%, %inekomastija, promjene mentalno% statsa kod
ence(alopatija, po"ra#anje kr"i. 6od karcinoma je pristan %bitak te'ine i op#a
slabost, kronini mor i malaksalost. 6od srane slabosti ja"lja se nedostatak da!a i
netoleriranje napora.
A2-3-+)- je %enerali$irani edem. 0ek#ina se nakplja potko'nom tki",
ntarnjim or%anima i tjelesnim &pljinama. ,oja"ljje se $ ne(rotski sindrom, te&ke
srane %re&ke i smanjen (nkcij &titnjae.
". SIMPTOMI BOLESTI DINOG SUSTAVA
K-E-'4 *lat.tussis+ je i$nenadan, eksplo$i"an i pona"ljaj#i obrambeni re(leks
koji nastaje prilikom i$disaja i poma'e da se i$bace &tetne i$le"ine, sekret, iritansi,
strane estice i mikrobi. 6a&alj je re(leksni od%o"or donje% di&no% ssta"a na
podra'aj receptora $a ka&alj. 6a&alj nije bolest "e# simptom bolesti di&no% ssta"a.
,rema dljini trajanja ka&alj mo'emo podijeliti na aktni *traje kra#e od tri tjedna+,
sbaktni *traje 3-8 tjedana+ i kronini *ako traje dlje od 8 tjedana+. :adalje, ka&alj
mo'e biti s!i *sinsitis, aler%ije, "iro$e+ i "la'ni s iska&lja"anjem sl$a"o%, %nojno%
ili kr"a"o% isplj"ka *pala pl#a, kronini bron!itis+.
Z-.7?- *lat. dyspnoe+, %lad $a $rakom je nedostatak $raka pra#en
sbjekti"nim osje#ajem ote'ano% disanja. :a%lo nastala dispneja ka$je na pl#n
emboliij, bron!ijaln astm, spontani pnemotoraks, in!alacij strano% tijela ili
edem pl#a. ,ostpniji poetak od%o"ara dispneji em(i$em pl#a, pleralnom
i$lje", pl#noj (ibro$i, karcinomima pl#a i ins(icijenciji srca. I bla'a dispneja
mo'e se na%lo ispoljiti kad postoje dodatni imbenici-(i$iki $amor ili pridr'ena
bolest. H(1,8*/5- je na$i" $a poja" kr"i iska&ljaj, dok je ?(1,8*,- na$i" $a
iska&lja"anje "eliki! koliina kr"i. Hemopti$a i !emoptoa mo% biti posljedica bolesti
di&ni! pte"a *npr. bron!itisa+, bolesti pl#a *npr. pale pl#a ili no"ot"orina pl#a+ ili
kr"ni! 'ila pl#ima *npr. pl#na embolija+.
#. SIMPTOMI BOLESTI SRCA I KRVOILNOG SUSTAVA
P7'3 je "al kr"i koji se $a "rijeme sistole &iri odre1enom br$inom i$ lije"e
klijetke kro$ aort i dalje kro$ s"e arterije, $a!"aljj#i motornoj sna$i srca i
elastinosti arterijske stijenke. ,ls je odra$ rada srca *(rek"encija, ritam i sna%a+. )
$dra"a o"jeka koji mirje broj otkcaja minti i$nosi 60 do 80 pta. <radikardija
je sporen pls i o$naa"a manje od 50 otkcaja minti, a ta!ikardija je br$an pls
i o$naa"a "i&e od 100 otkcaja minti. 6od mno%i! srani! bolesti pls ne kca
pra"ilnim, "e# nepra"ilnim inter"alima pa %o"orimo o aritmiji. ,ls naje&#e
procjenjjemo palpacijom radijalne arterije, no kod slabo% plsa ili bolesnika stanj
&oka, pls se procjenjje palpacijom neke od centralnije polo'eni! arterija *naje&#e a.
13
carotis ili a. (emoralis+. 4 ob$irom na sna% srca kao crpke i elastinost arterija
koliina kr"i koj srce jednim otkcajem *"alom+ i$baci do krajnji! arterija mo'e kod
ra$liiti! patolo&ki! stanja biti ra$liita. 9bo% to%a ra$likjemo dobro pnjen pls
$dra"o% o"jeka od slabo pnjeno% plsa ra$nim bolestima. Cjerenjem plsa kro$
jedn mint t"r1j se nje%o"a s"ojst"a i dobi"a se trentna slika o stanj srca i
kr"ni! 'ila.
K+62/ *'-) je tlak arterijama "eliko% kr"otoka. 0o je ona sila kojom strja
kr"i djelje na jedinic po"r&ine kr"o'ilne stijenke, a prenosi se i$ lije"e klijetke.
6r"ni tlak bi se trebao iska$i"ati k,a, no ipak se naje&#e jo& "ijek iska$je mm
H%. :ormalan kr"ni tlak odrasle osobe je 120=80 mmH%, do naj"i&e 140=@0 mmH%.
I$nad te "rijednosti %o"orimo o !ipertenziji. ,ostoje i dne"ne "arijacije tlaka, pa je
tako oeki"ano no# tlak ni'i. Ortostatska !ipotenzija je stanje koje nastaje radi
na%lo% pada tlaka kada mo$ak i dr%i or%ani nemaj "remena $a prila%odb na
manjak kr"i. ) tim slaje"ima ja"lja se "rto%la"ica, slabost, poreme#aj "ida, a
ponekad i kra#i prekid s"ijesti. :aje&#e se ja"lja nakon na%lo% stajanja i$ le'e#e% ili
sjede#e% stoje#i polo'aj.
Z-.7?- *dispneja" je naje&#i simptom srane slabosti, a posljedica je bolesti
"isoko% tlaka, aortne i mitralne %re&ke te bolesti koronarni! arterija. 9bo% o&te#enja
srano% mi&i#a, lije"a klijetka ne spije"a istisnti kr" koj dobi"a i$ pl#ni! "ena te
nastaje $astoj pl#noj cirklaciji koji se onda pre$entira dispnejom. Ortopneja
predsta"lja oblik dispneje koja je i$raIenija leIe#em poloIaj, a smanjje se
spra"nom polo'aj. :apadaji $ad!e koji se na%lo ja"e no# na$i"amo
paroksizmalnom nonom dispnejom .
P+32- >,' je jedan od naj"a'niji! simptoma srani! bolesti kao &to s in(arkt
srca i an%ina pectoris. <ol nastaje $bo% is!emije, odnosno kada se ja"i nera"note'a
i$me1 potrebe srano% mi&i#a *miokarda+ $a kisikom i nje%o"e od%o"araj#e
opskrbe. ,osljedica to%a je !ipoksija srano% mi&i#a te prela$ak na anaerobni
metaboli$am $bo% e%a dola$i do nakpljanja mlijene kiseline &to podra'je
receptore $a bol. >pskrba miokarda kisikom o"isi o koronarnoj cirklaciji. 9a ra$lik
od normalni!, $dra"i! koronarni! arterija, aterosklerotski promijenjene koronarne
arterije %be sposobnost "a$odilatacije, $bo% e%a se ne mo'e po"e#ati koronarni
protok kada poraste potreba $a kisikom. 5o s'enja koronarne arterije naje&#e
do"odi aterosklerotski plak. ) $dra"im koronarnim arterijama is!emija mo'e biti
posljedica spa$ma i na taj nain tako1er dola$i do $natnije% smanjenja protoka kr"i,
odnosno opskrbe kisikom. .ko do1e do potpno% prekida cirklacije koronarnom
arterijom $bo% okl$ije *naje&#e trombom+ nastaje smrt stanica srano% mi&i#a
*in(arkt miokarda+.
E.(1/ kod srani! bolesnika slijede sil te'e. :ajprije se ja"ljaj simetrino
oko %le'nje"a i na !rpt stopala, a ako bolesnik le'i, donjem dijel le1a. 0ak"i
bolesnici tijekom dana manje mokre, a "eer kada le%n pojaano *niktrija+. Ra$lo%
tome je bolja prokr"ljenost bbre%a kada bolesnici le'e te sto%a i bolja (iltracija. 6od
$napredo"ale srane slabosti otekne i jetra te "ene na "rat. 0ek#ina se nakplja i
s"im tjelesnim &pljinama *pleralnoj, perikardijalnoj i trb&noj+. 0ak"a nepalna
tek#ina na$i"a se transudat *ltra(iltrat kr"i+.
S/2),8- je medicinski i$ra$ $a i$nenadan i kratkotrajan %bitak s"ijesti.
4inkopa je naje&#e posljedica !ipoksije mo$%a * posljedica smanjeno% protoka kr"i+.
,rema $rocima sinkope mo% biti kardio"asklarne, nero%ene *"a$o"a%alne+,
mikcijske, sinkope i$a$"ane ka&ljem, %tanjem, re(leksne sinkope, ortostatske sinkope
sinkope $bo% atonomne dis(nkcije *odnosno pretjerano% od%o"ora na stres,
!ladno#, "r#in, $b1enje, stra! itd+, i$a$"ane !ipo%likemijom *niska "rijednost
14
&e#era kr"i+, psi!o%ene sinkope itd. >d s"i! o"i! sinkopa nero%ena sinkopa je
naje&#i tip i obiajeno je na$i"amo nes"jesticom. )$roko"ana je i$nenadnim
sni'enjem arterijsko% tlaka koji $rokje "rto%la"ic *presinkopa+ ili kratki %bitak
s"ijesti *sinkopa+. P+(3/2),8- je medicinski na$i" $a oma%lic, trentno mraenje
oima be$ %bitka s"ijesti, a mo% je $roko"ati slina stanja kao i sinkop. S*,)(3 -
A.-13,6 3/2.+,1 je sinkopa $roko"ana prola$nim poreme#ajima srano% ritma,
naje&#e sporenjem srane (rek"encije *lat.bradicardia+ nastale $bo% prekida
pro"o1enja srani! implsa *atrio"entriklarni blok+. >soba i$%bi s"ijest i padne na
tlo be$ pret!odni! Jpo$orenjaJ, osim e"entalni! palpitacija *osje#aja lpanja srca+.
Kla"ni $nako"i s bljedo#a ko'e i sporen, esto nepiplji" pls. :akon nekoliko
seknda pls dobi"a na br$ini, ko'a se $acr"eni i s"ijest se po"rati. :apad se mo'e
pono"iti nekoliko pta dne"no i bilo kojem polo'aj to do"odi do o$ljeda bolesnika
slijed pada na tlo.
P-'8/*-:/4( s osje#aj lpanja srca, be$ ob$ira da li pra"ilno%, nepra"ilno%,
sporo% ili br$o%. ) mla1i!, psi!iki napeti! osoba koji nemaj pridr'ene imbenike
kardio"asklarno% ri$ika, palpitacije s (nkcionalan poreme#aj *lat. dystonia
neurovegetativa+ no o"isno o $rok mo% biti i simptom bolesti srca ili intoksikacije
*p&enje, kokain+.
C/4-2,5- *%r. kyanos+ o$naa"a pla"kast boj ko'e i sl$nica, a posljedica
je po"e#ane *"i&e od 5 %=dG+ koncentracije neoksi%enirano% !emo%lobina ili deri"ata
!emo%lobina kr"i *anoksemija+, a mo'e do#i i do manjka kisika tki" *anoksija+.
,osljedica je nedo"oljne oksi%enacije kr"i pl#ima. 0o se na$i"a centralna cijanoza.
Periferna cijanoza nastaje na ra$nim podrjima peri(erno% optoka $bo% sporenja
kr"ne strje *srana dekompen$acija, !ipo"olemijski &ok, i$la%anje !ladno#i, "enski
$astoj+. ) srani! bolesnika cijano$a je mije&ana, dakle i centralna *$bo% sta$e kr"i
pl#ima+ i peri(erna *$bo% sta$e na peri(eriji+. ;ijano$a je, isto tako, $nak priro1eni!
srani! po%re&aka $bo% mije&anja arterijske i "enske kr"i $bo% strktrno% de(ekta
%dje se neoksi%enirana kr" mije&a sa oksi%eniranom kada do1e do porasta tlaka na
desnoj strani te tada kr" prela$i s desne na lije" stran srca $aobila$e#i pl#a *desno-
lije"i spoj=/isenmen%ero" sindrom+. :aji$ra$itija je na okrajinama *snice, &ke, prsti
i obra$i+. #ividitet je lak&i oblik cijano$e, a ako je cijano$a i$ra'ena samo na peri(eriji,
to je akrocijanoza.
B-*/<-3*/ 8+3*/ o$naa"aj $adebljanje najdistalniji! dijelo"a prstij koji onda
i$%ledaj popt bbnjare"o% bati#a, a nokti s nalik satnom stakalc. 8idlji"i s ne
samo srani! bolesnika "e# i kod neki! pl#ni! bolesti, bolesti jetre i crije"a i dr.
Radi o !iperpla$iji i !ipertro(iji (ibroelastino% tki"a ba$e nokta.
$. SIMPTOMI BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA
O*(J-2, 07*-24( (lat$ disfagijaB mo'e biti posljedica bolesti sta, 'drijela ili
jednjaka *npr. tmori, pale+. Odinofagija je bolno %tanje. 5is(a%ija i odino(a%ija
mo% se ja"ljati isto"remeno. B,' /5 4(.24-)- oitje se kao osje#aj 'arenja
ApeenjaL ili kao bol prsima. 0o je "isceralni tip boli i lo&e se lokali$ira. D/38(83/4-
je nespeci(ian osje#aj nela%ode, "e$an $ $imanje !rane, s popratnim bolo"ima
abdomen, mninom, '%ara"icom, podri%i"anjem i nadto&#.
M7@2/2- %lat$ nausea" je osje#aj nela%odnosti koji prati bljedilo, pojaano
i$li"anje sline, sporen rad srca i sni'enje tlaka, a esto pret!odi po"ra#anj.
P,6+-<-24( %lat$ vomitus" je sna'no re(leksno i$baci"anje 'elano% sadr'aja,
15
pra#eno %re"itom akti"no&# o&ita i trb&ni! mi&i#a. ,o"ra#anje je karakteristino $a
aktn pal 'elca i crije"a *lat$gastroenteritis+, aktni abdomen, aktne in(ekti"ne
bolesti i $imanje lijeko"a. ,o"ra#anje nastaje $bo% neki! oboljenja samo% 'elca
*npr. katar, "rijed i rak 'elca+ mo'e biti i$a$"ano nadra'ajem potrb&nice *npr. pri
$apletaj crije"a, pali 'no% mje!ra, pali slijepo% crije"a, pali %&terae+, pri
ra$nim po"redama trb!a te kod %astrointestinalno% kr"arenje. ,o"ra#anje nastpa i
pri o$ljedi centralno%a 'i"ano% ssta"a, mo$%a i prod'ene mo'dine. 0ako o$ljede
%la"e, potres i kont$ija *tpi dar+ mo$%a, ra$ne pale i tmori mo$%a, neke bolesti
!a i oka mo% i$a$"ati porno po"ra#anje koje se ne da smiriti dokle %od postoji
osno"no oboljenje. ,osebna "rsta najte'e% po"ra#anja je t$". 1/5(+(+(, kad bolesnik
po"ra#a kro$ sta (ekalni sadr'aj. Regurgitacija je i$baci"anje male koliine sadr'aja
na sta, be$ %re"a mi&i#a.
H(1-*(1(5- je po"ra#anje kr"i. Ra$likjemo po"ra#en kr" koja mo'e biti
cr"ena *s"je'a kr"+ ili tamna *$bo% kiseline 'elc, !emo%lobin prela$i !ematin+.
)$roci s ero$ije sl$nice 'elca, kr"arenje i$ rptrirani! "ena jednjaka, kr"arenje i$
"rijeda 'elca ili d"anaesnika, $lo#dni tmor 'elca ili jednjaka, po"ra#anje
pro%tane kr"i *npr. posljedica epistakse+, Callor7-Meiss sindrom. M('(2- na$i" $a
crn katranast, sjajn stolic, karakeristino% mirisa, $roko"an kr"arenjem i$
proba"no% ssta"a. ;rna boja ja"lja se $bo% oksidacije 'elje$a molekli
!emo%lobina tankom i debelom crije". :aje&#i $rok melene je lksna bolest, te
kr"arenje i$ "ariko$iteta jednjaka, ali kr" se mo'e poja"iti i dr%im bolestima koje
$a!"a#aj %ornji dio proba"no% ssta"a. Celen treba ra$liko"ati od ?(1-*,)(5/4(
&to je poja"a s"je'e *cr"ene+ kr"i stolici. Hematoke$ija nastaje $bo% kr"arenja i$
donji! dijelo"a proba"no% ssta"a *tmori, di"ertikli, !emeroidi+, ali koliko
bolesnik kr"ari obilno i$ 'elca ili d"anaesnika, $bo% br$ano% rada crije"a mo'e
dobiti !ematoke$ij.
P+,'4(6 *lat.diarr!oea+ je po"e#anje koliine tek#ine stolici i=ili po"e#anje
estalosti stolice. ,rolje" mo'e biti aktni *aktni %astroenteritis, odnosno in(ekcija
sl$nice crije"a sta(ilokokima i salmonelama+ ili kronini *in(estacija para$itima+.
O83*/8-:/4- o$naa"a $at"or stolice, s!e, koliinski oskdne stolice, $ rijetko
pra'njenje. ,osljedica je naje&#e neadek"atne pre!rane, $imanja lijeko"a,
(nkcionalno% poreme#aja crije"a, ali $ ostale pristne simptome, mo'e biti i $nak
ilesa ili neko% dr%o% aktno% $bi"anja abdomen. K,23*/8-:/4- je ote'ano
pra'njenje oskdne, t"rde stolice. :e postoji stro%o odre1eni broj stolica koji osoba
mora imati. <roj stolica o"isi o "rsti !rane koj jedemo, nos tek#ine, kretanj,
nain 'i"ota, te ro1enim predispo$icijama.
7*/:- Alat$ icterusB o$naa"a '#kasto obojenje ko'e, "idlji"i! sl$nica i
dboki! tki"a. :aje&#e je $rok 'tice "elika koliina slobodno% ili konj%irano%
bilirbina i$"anstaninim tek#inama. Etica se dijeli na hepatocelularnu *radi
o&te#enja !epatocita smanjje se biotrans(ormacijska i ekskrecijska (nkcija jetre+,
opstrukcijsku ($bo% $aepljenja 'ni! "odo"a bolesti jetre konj%irani bilirbin se
ne mo'e i$liti crije"a, stolica postaje s"ijetla-a!olina a rin taman+ i hemolitiku
'tic *$bo% skra#eno% 'i"otno% "ijeka eritrocita i nji!o"o% po"e#ano% raspada
prema&ene s mo%#nosti konj%acije jetri+.
S8'(2,1(0-'/4- *%r$ splen, lien&slezena, megas&velik+ je po"e#anje sle$ene.
)$roci mo% biti !emolitike anemije kod koji! s nenormalni eritrociti podlo'ni
br$om odstranjenj i$ cirklacije, in(ekcije *!epatitis, in(ekti"na mononkleo$a,
malarija, si(ilis, tberklo$a+D rak kr"i i proli(erati"ni poreme#aji *Hod%kino"a bolest
i dr%i lim(omi, lekemija+D palne bolesti *amiloido$a, sarkoido$a, sistemski
16
eritemski lps+D ciro$a jetre, ciste sle$eni.
<la%a do mjerena splenome%alija %la"nom je asimptomatska.
H(8-*,1(0-'/4- *%r. !epar&jetra, megas&velik+ je po"e#anje jetre. Co'e
nastati $bo% pale, tmora, masne promjene, nakpljanja amiloida, %liko%ena ili
'elje$a. :astaje i lekemijama, kod $astoja 'i ili $bo% "asklarne kon%estije.
,o"e#ana jetra obino je meka kod aktno% !epatitisa, masne in(iltracije, kod $astoja
*kon%estije+ kr"i ili ranom stadij s'enja *opstrkcije+ 'ni! pto"a. .ko je
po"e#anje jetre $roko"ano ciro$om, jetra je "rsta i nepra"ilna. I$ra'eni "oro"i
obino p#j na karcinom. H(8-*,38'(2,1(0-'/4- je isto"remeno "e#anje i jetre i
sle$ene a mo'e nastati kao posljedica aktno% "irsno% !epatitisa ili in(ekti"ne
mononkleo$e i dr%i! bolesti *lekemije+.
%. SIMPTOMI BOLESTI KRVOTVORNOG SUSTAVA
H(1-*,1 nastaje kada prilikom darca ili iste%n#a pkne jedna ili "i&e
kr"ni! 'ila. 0ada kr" i$la$i i$ kr"o'ilno% ssta"a prostor ispod ko'e, sam $%lob ili
i$me1 mi&i#a. 6od modrica rije je o potko'nom kapilarnom kr"arenj, kod koje% je
koliina kr"i mala i pro&irena na relati"no "elikoj po"r&ini, te modrice prola$e br$o,
be$ posljedica. Hematomi kod %an#a $%lobo"a, kod iste%n#a ili djelomino%
pkn#a mi&i#a ili li%amenata "rlo esto $a!tije"aj lijeenje * $bo% boli i mo%#i!
trajni! posljedica+. P(*(?/4( s male, okr%le pje%e koje se poja"ljj na ko'i kao
re$ltat potko'no% kr"arenja, a koje mo% biti cr"ene, sme1e ili ljbiaste. ,ete!ije se
naje&#e poja"ljj skpinama i mo% i$%ledati kao osip. 8e#e "arijacije o"i! pje%a
na$i"aj se prpre. ,ete!ija mo'e ka$i"ati na ni$ stanja, raspon od manji!
o$ljeda kr"ni! 'ila, pa s"e do $a 'i"ot opasni! bolesti.
L/119-.(2,8-*/4- je po"e#anje lim(ni! "oro"a. )$roci mo% biti pale i
!iperpla$ije *antraks, k%a, bakterije, bolest maje% o%reba, tberklo$a, tlaremija,
atoimne bolesti, sarkoido$a i dr+, lim(omi i lekemije te presadnice solidni!
tmora.
P-2:/*,8(2/4- o$naa"a 3ni'ene "rijednosti s"i! trij kr"ni! lo$a *eritrocita,
lekocita i trombocita+ peri(ernoj kr"i ispod normalni! "rijednosti.
A2(1/4- je stanje koje je de(inirano smanjenim "olmenom cr"eni! kr"ni!
stanica *eritrocita+ cirklaciji i=ili smanjenom koliinom !emo%lobina *proteina koji
nosi kisik cr"enim kr"nim stanicama+. ,osljedino, smanjena je sposobnost kr"i da
prenosi kisik do tki"a, $bo% e%a se ra$"ija tki"na !ipoksija. Ce1 tri %la"na $roka
anemije spadaj prekomjeran %bitak kr"i *!emora%ija+, prekomjerno ni&tenje
cr"eni! kr"ni! stanica *!emoli$a+ ili nedostatna proi$"odnja cr"eni! kr"ni! stanica
*nedostatna eritropoe$a+. .nemija je najestaliji kr"ni poreme#aj. ,ostoji nekoliko
"rsta anemije, $roko"ane &irokim spektrom ra$liiti! "rsta $roka. 4imptomi
anemije o"ise o dobi bolesnika, br$ini nastanka anemije i op#em stanj bolesnika.
:aje&#e se ja"ljaj op#a slabost, malaksalost, nepodno&enje (i$iko% napora,
bljedilo ko'e, lpanje srca, oma%lice, kratak da!, kr!ki nokti, lomlji"e "lasi kose,
osje#aj peckanja na je$ik, s!o %rlo i sta.
8. SIMPTOMI BOLESTI BUBREGA I MOKRANOG SUSTAVA
17
K+6 7 1,)+-</ (lathaematuriaB je na$i" $a pristnost eritrocita mokra#i.
Hematrija mo'e biti makroskopska *"idlji"a %olim okom kao cr"eno obojenje
mokra#e+ ili mikroskopska *"idlji"a mikroskopskim pre%ledom rina+. Hematrija
mo'e biti i$olirana ili dr'ena sa ostalim poreme#ajima sasta" mokra#e kao &to s
npr. proteinrija ili lekocitrija. :aje&#i $roci !ematrije s pale, kamenci i
tmori mokra#no% ssta"a. D/57+/4- je na$i" $a bol *'arenje ili peenje+ kod
mokrenja, 8,'-)/37+/4- je estalo mokrenje, 2/)*7+/4- je no#no estalo mokrenje,
dok je mokrenje sn kre"et na$i"amo (27+(5,1.
O'/07+/4- je na$i" koji opisje smanjenje i$li"anja mokra#e na manje od
500 ml mokra#e 24! a kod -27+/4( mokra#a se li manje od 100 ml=24 sata.
4manjenje proi$"odnje rina mo'e biti prerenalno% tipa *de!idratacija+, $rok mo'e
biti bbre'ni *is!emijsko ili toksino o&te#enje bbre%a+ te postrenalno *opstrkcija
mokra#ni! pte"a kamencem ili neopla$mom+.
&.SIMPTOMI BOLESTI ENDOKRINOG SUSTAVA I BOLESTI
METABOLIZMA
P+(*/',3* je postojanje s"i&ka tjelesne masti or%ani$m a pra#eno je
po"e#anjem tjelesne te'ine. 9a ocjen pretilosti esto se koristi indeks tjelesne mase
*en%. Body mass indeks-B'+. 9a nastanak pretilosti od%o"orni s lo&e pre!rambene
na"ike, smanjena (i$ika akti"nost, ali i poreme#aj !ormona leptina i %!relina koji
re%liraj apetit.
G/2(),1-3*/4- je naje&#a patolo&ka promjena m&koj dojci, a predsta"lja
bjanje 'lje$dano% tki"a, bilo jednostrano ili obostrano. Kalaktoreja je trajno lenje
mlijeka, neo"isno o trdno#i i dojenj.
H/+57/*/5-1 je poreme#aj kojem je %la"no obilje'je pojaana dlaka"ost
'ena, na mjestima inae tipinim $a m&karce *na lic, prsima, le1ima, trb! i
do"ima+, &to se ja"lja kao posljedica po"e#ano% st"aranja m&ki! spolni! !ormona
jajnicima ili nadbbre'nim 'lije$dama, ili, &to je rje1e, po"e#ane osjetlji"osti ko'ni!
strktra *(olikla dlake+ na djelo"anje ti! !ormona. )$ pojaan dlaka"ost esto s
pristne i dr%e ko'ne promjene, kao &to s akne, masna ko'a te m&ki oblik %bitka
kose. )estalost poreme#aja se kre#e od 5 N do 10 N 'ena reprodkti"noj dobi,
naje&#e "rijeme adolescencije. Hir$ti$am se mo'e ja"iti kao (i$iolo&ka poja"a,
be$ ikak"i! !ormonski! poreme#aja, &to se ponekada $apa'a pojedinim obiteljima,
nekim rasama i re%ijama, npr. podrj Cediterana. ) naj"e#em broj slaje"a,
oko @5N, po"e$an je sa sindromom policistini! jajnika.
I5,3*-2-) 1(23*+7-:/4( 'ena %enerati"ne dobi na$i"amo amenorejom.
,rimarna amenoreja $nai da kr"arenje nije nastpilo ni nakon 16-te %odine 'i"ota, a
sekndarna da je od pret!odne menstracije pro&lo "i&e od tri mjeseca.
18
G7E-6,3* *lat. %tteria, strma+ je bolest koja nastaje kao posljedica
poreme#aja sinteti$iranja !ormona &titnjae. :aje&#i $rok je nedostatak joda
pre!rani, koji se tijelo nosi sa soli.. K&a"ost se oitje i$boinom podrj "rata
$bo% nabjalo% tki"a &titnjae. 8eliina %&e "arira, te se prema tome stanje bolesti
medicinski k"ali(iciranaD te nekim slaje"ima se mo'e pot"rditi samo pipanjem
"rata i &titnjae. ) pacijenata je primjetan nedostatak moti"iranosti i smanjena
mentalna akti"nost. Ra$likjemo endemsk i sporadin %&.
10. POREMEAJI SVIJESTI
O1-0'/:- 4( stanje kojem se bolesnik okolina ljlja i ma%li m se pred
oima, %bi kontakt s okolinom i nerijetko je blijed i obli"en $nojem. .ko i$%bi
s"ijest radi se o sinkopi$ S1(*(2,3* je stanje kada je bolesnik de$orijentiran, ne
ra$mi&lja jasno, ne percipira jasno do%a1aje oko sebe i kasnije i! se ne sje#a. 5elirij je
te'i stpanj smetenosti pra#en !iperakti"no&#. A12(5/4- je aktni sindrom koji
karakteri$ira nemo%#nost pam#enja, a .(1(2:/4- je kronini sindrom op#e%
intelektalno% propadanja.
S,12,'(2:/4- je stanje s'ene s"ijesti koje se oitje i$ra$itom pospano&#
bolesnika, koji se me1tim $ podra'aj mo'e probditi. S,8,+ o$naa"a stanje kada
je potreban i$ra$ito jak podra'aj da bi bolesnik ot"orio oi a ),1- stanje kojem se
nikak"im podra'ajima ne spije probditi bolesnika. ) dbokoj komi nestaj re(leksi.
6oma je $nak "elike le$ije mo$%a koja je na%lo nastala.
!"#$R%#&R%'
1.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
2.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG,
Goscal$o Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e
CcKraP-Hills ;ompanies, )4. 2008.
3.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
1@
II DIJAGNOSTIKI POSTUPCI U INTERNOJ MEDICINI
1. KLINIKA DIJAGNOSTIKA
.namne$a *%r. anamnesis-sje(anje+ je na"od bolesnika o "lastitoj bolesti.
>na predsta"lja podatke bolesnika o poetk i tijek nje%o"e bolesti. I$ anamne$e se
sa$naj sbjekti"ni simptomi, ali i objekti"ni $nako"i bolesti koji mo% biti
karakteristini $a bolest pa se "e# i$ ti! na"oda mo'e posta"iti ili nasltiti dija%no$a.
:aje&#i simptomi koje bolesnici i$nose s bol, osje#aj slabosti, po"i&ena tjelesna
temperatra, ote'ano disanje, %la"obolja, po"ra#anje, smetnje s mokrenjem, prolje",
kr"arenje2 <olesnici esto na"ode "i&e simptoma, pa je tada kljno ocijeniti koji je
simptom "ode#i, odnosno naj"a'niji na pt do dija%no$e. ,tem anamne$e ispiti"a
*naje&#e lijenik+, po$naje linost bolesnika, nje%o"o d&e"no stanje, inteli%encij i
obra$o"anost &to mo'e biti "rlo "a'no procjeni anamnestiki! podataka. 5obro
$eta anamne$a s jedne strane o"isi o sposobnosti bolesnika da na sebi opa'a
simptome i da i! na od%o"araj#i nain opisje, a s dr%e strane od $nanja i mije#a
lijenika da pra"ilno ocijeni $naenje ti! simptoma. .namne$a se dijeli na osobnu,
obiteljsku i socijalnu anamnezu. Osobna anamneza ob!"a#a op#e podatke ili
%eneralije o bolesnik, sada&nj bolest, (nkcije i na"ike * 'ena i podatci o menar!i,
menstracijama, menopa$i, porodima i pobaajima+ te ranije bolesti.
Oi$ikalnim pre%ledom posta"lja se dija%no$a. Cetode (i$ikalno% pre%leda s
promatranje bolesnika *inspekcija+, opipa"anje *palpacija+, kckanje *perksija+,
osl&ki"anje *askltacija+ i mirisanje *ol(akcija+. Oi$ikalni pre%led p#je samo na
promjen (i$ikalno% stanja or%ana, ali ne daje i$ra"an "id "rst i bit patolo&ko%
procesa. 0o omo%#j ostale, dopnske pretra%e. Coderna dija%nostika omo%#ila je
bolj interpretacij i tonij ocjen pra"e "rijednosti (i$ikalni! $nako"a bolesti. :ala$
koji se t"r1je na temelj (i$ikalno% pre%leda o$naa"a se kao sada)nje stanje *lat$
stats praesens+ 4ada&nje stanje dijeli se na op(i status i stats pojedini! dijelo"a
tijela ili or%ana. Op(i status ob!"a#a stanje s"ijesti bolesnika, rast, pokretnost, nain
!oda, polo'aj kre"et, konstitcij, osteomsklarn ra$"ijenost, stanje
is!ranjenosti te i$%led ko'e i "idlji"i! sl$nica, palpabilnost lim(ni! "oro"a, kr"ni
tlak, pls, tjelesna temperatra, tjelesna te'ina i "isina. *tatus pojedini! organa ili
dijelo"a tijela ob!"a#a ssta"ni pre%led bolesnika redoslijed? %la"a i "rat, prsni
ko&, trb!, ekstremiteti, kralje'nica i spolo"ilo. :ala$ (i$ikalno% pre%leda te
objekti"ne $nako"e bolesti pisje se povijest bolesti. :akon $ete anamne$e i
injeno% (i$ikalno% pre%leda po"ijest bolesti se nosi pred"i1ena dija%no$a *ili
presmpti"na dija%no$a+. 0o je radna dijagnoza koja se kasnije mo'e i i$mijeniti. >na
ima didaktiko $naenje jer se mo'e kasnije t"rditi da li je bila ispra"na odnos na
konan dija%no$ ili em s injene %re&ke. 6ada je pot"r1ena dija%no$a
posta"lja se plan lijeenja.
2. LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
Gaboratorijske pretra%e s "a'na nadopna (i$ikalno% pre%leda do posta"ljanja
dija%no$e. >sno"ne laboratorijske pretra%e kljj? sedimentacij eritrocita, kr"n
slik, (i$ikalno-kemijsk anali$ mokra#e. :a$i"aj se rtinskim pretra%ama jer se
"r&e s"ako% bolesnika be$ ob$ira na to je li je "e# po$nata dija%no$a bolesti.
20
:ji!o"o je $naenje tome &to mo% pot"rditi ili iskljiti pred"i1ena dija%no$.
3esto me1tim otkri"aj i dija%no$ koja se nije mo%la stano"iti (i$ikalnim
pre%ledom *npr. po$iti"an &e#er mokra#i koji p#je na &e#ern bolest ili po$iti"ne
bjelane"ine rin koje poka$j bolest bbre%a+.
*edimentacija eritrocita je br$ina sp&tanja stpca eritrocita citriranoj kr"i
odre1enom ra$doblj cje"ici po Mester%reen. .lterirana br$ina sedimentacije
smatra se nespeci(inom reakcijom na neki patolo&ki proces. )br$ana sedimentacija
nije i$ra"an odra$ bolesti, "e# odra$ promijenjeno% sasta"a bjelane"ina kr"i,
odnosno promjene nji!o"e stabilnosti. 4edimentacija je br$ana aktnim palama,
opse'nim nekro$ama tki"a *nekroti$iraj#e pale, $lo#dni tmori, in(arkti+.
:ormalna sedimentacija ne iskljje $lo#dni tmor. :adalje br$ana je
disproteinemijama *bolesti jetre, ne(rotski sindrom+, te'im anemijama, trdno#i
nakon tre#e% mjeseca. Co'e bla%o biti br$ana i "rijeme menstracije. Onkcionalni
poreme#aji ne br$a"aj sedimentacij. 4edimentacija raste sporo tijekom pr"i! 24 do
48 sati od poetka pale, dok lekociti i tjelesna temperatra rast br$o. 9ato
sedimentacija eritrocita kratkotrajnim (ebrilnim stanjima dosti'e maksimalne
"rijednosti tek nakon 48 sati i kasnije, a tada bolesnik "e# mo'e postati a(ebrilan i
imati normalne "rijednosti lekocita. :ormali$acija sedimentacije je obino postpan
proces koji mo'e trajati nekoliko tjedana. Krvna slika otkri"a broj cr"eni! kr"i!
stanica *eritrocita+ i koncentracij kr"ne boje *!emo%lobina+, broj bijeli! kr"ni!
stanica *lekocita+ te kr"ni! ploica *trombocita+. ,ostotn $astpljenost "rsta
lekocita ra$ma$ peri(erne kr"i na$i"amo di(erencijalna kr"na slika.
'okra(a se pretra'je inspekcijom, biokemijskim pretra%ama i mikroskopski.
:ormalno je s"ijetlo'te boje od pi%menta rokroma, a stajanjem na sobnoj
temperatri poprima amonijakalni miris $bo% ra$%radnje reje. 4peci(ina te'ina
"arira joj &iroko od 1005 do 1035 o"isno o njenoj koncentraciji, odnosno djel "ode.
) no"ije "rijeme kemijska anali$a mokra#e "r&i se pomo# br$i! i jednosta"ni! test-
traka koje s impre%nirane od%o"araj#im rea%ensima tako da se iste ranjaj rin
te promjenom boje indikatora i sporedbom re$ltata s le%endom se stano"i
po"i&ena koncentracija odre1ene t"ari *&e#er, ketoni, !emo%lobin, bilirbin2+.
,o"e#ana koncentracija %lko$e kr"i obino p#je na postojanje &e#erne
bolesti ali mo'e biti i i$a$"ana stresom ili porabom neki! lijeko"a.
9a procjen bbre'ne (nkcije koristimo nala$e ureje i kreatinina. 9naajno
po"e#anje "rijednosti kreatinina p#je na poreme#aj bbre'ne (nkcije, dok je
koncentracija reje "i&e od kreatinina podlo'na dr%im tjecajima *de!idratacija,
kr"arenje $naajno po"isj "rijednosti reje+. +iperkalemija je o$naa"a po"i&enje
koncentracije kalija serm i $nak je $a $bn. >bino nastaje nakon potrebe
diretika koji A&tede kalijL ali i slaj bbre'no% $ataji"anja.
Bilirubin je ra$%radni prodkt !ema a naj"e#i dio bilirbina potjee od
klonjeni! eritrocita *70 posto+. )ntar !epatocita se konj%ira s %lkronskom
kiselinom i i$lje 'ene kanali#e i crije"o. ,o"i&enje bilirbina mo'e biti
"jeto"ano !emoli$om, tj. raspadom eritrocita, nedostatkom en$ima $a konj%acij ili
opstrkcijom ,o"i&enje en$ima aspartat aminotrans(era$e *.40+ i alanin-
aminotrans(era$e *.G0+ p#je na o&te#enje !epatocita, tj. na bolest jetre. ,o"i&enje
.40 sre#emo i kod nekro$e srano% mi&i#a. .lkalna (os(ata$a *.,+ i %ama-
%ltamiltrans(era$a *%ama K0+ na$i"aj se drena'nim en$imima i nji!o"o po"i&enje
p#je na smetnje drena'e 'i. ,o"i&enje sermske i rinske amilate te lipa$e
ka$j na aktn pal %&terae. 4ermska amila$a mo'e biti po"i&ena i kod pale
'no% mje!ra, crije"a i dr%i! stanja.
21
,o"i&enje en$ima kreatin fosfokinaze, podvrste 'B i troponina ka$j na
nekro$ srano% mi&i#a.
Proteinogram predsta"lja k"antitati"n i k"alitati"n anali$ kr"ni! proteina,
a nji!o"i posebni konstelacijski tipo"i daj "id patolo&ka $bi"anja or%ani$m.
)kpni proteini i$nose $dra"o% o"jeka 65 do 80 %=G. 4astoje se od fibrinogena koji
se pod tjecajem trombina pret"ara fibrin, $atim albumina koji s isti proteini,
topi"i "odi. ,lbumini se st"araj jetri, a imaj "a'n lo% odr'a"anj koloidno-
osmotsko% tlaka kr"i.. -lobulini se st"araj stanicama retiklo-endotelno% ssta"a
*jetra, sle$ena, ko&tana sr'+ i imaj "i&e pod(rakcija *S1, S2, T i U+. :osioci s
antitijela pa s po"i&eni ra$nim in(ekcijama. ,oreme#aji odnos albmina i
%loblinski! (rakcija na$i"aj se disproteinemijama. 0aj pojam o$naa"a nespeci(in
reakcij na ra$na patolo&ka stanja koja se ra$"ijaj obino d'im ra$macima.
+ipoalbumnijemija nastaje ne(rotskom sindrom *%bitak albmina mokra#om+,
o&te#enjima jetreno% paren!ima *npr. ciro$a jetre+, de(icitarnoj pre!ranom *nedostatak
bjelane"ina !rani+, poreme#ajima (nkcije %astrointestinalni! or%ana te nakon
jaki! kr"arenja i kronini! in(ekcija. +iperglobulinemija nastaje pla$mocitom,
kroninim in(ekcijama i palama, o&te#enjima jetreno% paren!ima i $lo#dnim
tmorima. ) osoba s priro1enom agamaglobulinemijom ne st"araj se prottitijela pa
je or%ani$am ne$a&ti#en od in(ekcija. Oibrino%en je po"i&en aktnim i kroninim
palnim procesima *npr. pala pl#a, $%lobo"i+, ne(rotskom sindrom, pla$mocitom,
a sni'en pri o&te#enjima jetreno% paren!ima, bolestima ko&tane sr'i i kon%enitalnoj
a(ibrino%enemiji. .lektroforeza proteina je anali$a koja omo%#je odjelji"anje
sasta"ni! dijelo"a proteina kr"i prema nji!o"oj ra$liitoj pominosti elektrinom
polj. Re$ltat elektro(ore$e je elektroforeogram.
)$orci $a 1/)+,>/,',E)( 8+(*+-0( biolo&ki s materijali dobi"eni i$ ljdsko%
or%ani$ma, kao i o"jeko"e okoline. 9a po$dane re$ltate mikrobiolo&ki! pretra%a
od naj"e#e je "a'nosti odabir od%o"araj#e% $orka kliniko% materijala, nje%o"o
pra"ilno $imanje * pra"o "rijeme, s od%o"araj#e% mjesta i do"oljnoj koliini+,
kao i dosta"a i=ili e"entalno "anje. )$orak mora potjecati s mjesta in(ekcije kako
bi se otkrio etiolo&ki $ronik i treba biti $et prije poetka antimikrobne terapije,
no ako to nije mo%#e, potrebno je na"esti "rst i do$ antimikrobno% lijeka $eto%
prije $imanja $orka. :aj#e&#e pretra%e s !emokltre, bakteriolo&ke pretra%e
rina, bioptata 'elca na Helicobacter p7lori, pretra%e stolice na Rota i .deno"irse,
bakteriolo&ke pretra%e iska&ljala, pretra%a iska&ljaja na C7cobacterim tberclose.
H(1,)7'* je test stolice na okltno kr"arenje. ,ostoje d"a osno"na tipa
testo"a? %"ajak test koji rea%ira s peroksida$om stolici te imnokemijski testo"i koji
rea%iraj s antitijelima $a !mani !emo%lobin, albmin i ostalim sastojcima kr"i..
.ko se testiranje pro"odi tri dana $a redom, osjetlji"ost testa $natno raste. :edostatak
metode je "eliki broj la'no po$iti"ni! *!emeroidi, kon$macija !rane koja sadr'i
s"je' kr"-kr"a"ice+ i la'no ne%ati"ni! nala$a.
!. INSTRUMENTALNE PRETRAGE
nstrumentalne pretrage dija%nostici internistiki! bolesti s
elektrokardio%ra(ija, klasine rend%enske pretra%e, rend%enske pretra%e,
kompjteri$irana tomo%ra(ija, ma%netska re$onancija, ltrasono%ra(ija, endoskopske
pretra%e, metode nklearne medicine itd. Instrmentalne pretra%e mo% biti
nein"a$i"ne i in"a$i"ne.
22

3.1. INSTRUMENTALNE NEINVAZIVNE PRETRAGE
!.1.1.E'()*+,)-+./,0+-1 *EKG+ je crte' koje% proi$"odi elektrokardio%ra(,
re1aj koji bilje'i elektrin akti"nost srca "remen. /6K $dra"e osobe sastoji se
,-"ala, VR4-kompleksa i 0-"ala. /6K je $latni standard dija%no$i srani! aritmija i
is!emine bolesti srca *aktni in(arkt miokrda+, poma'e dija%nostici poreme#aja
elektrolita *npr. !iperkalemija i !ipokalemija+ a koristan je i i$"ansranim
bolestima kao &to s pl#na embolija i !ipotermija. H,'*(+ EKG-- je /6K koji se
snima tijekom 24! ili 48!. 6orisnik se posta"lja mali aparat oko strka, elektrode se
pri"rste na prsa i korisnik nasta"lja sa s"ojim obiajenim akti"nostima *posao,
&etnja, (i$iki rad, spa"anje, $imanje lijeko"a2+. Kla"ne indikacije $a snimanje
Holter /K6-a s aritmija, osje#anja lpanja srcaK bolo"i prsimaK nala$ nijeme
is!emije na /6K- te anali$a rada elektrostimlatora srca.
!.1.2. R(2.0(23), 32/1-24(
) internoj medicini se naje&#e koriste +(2.0(23)- 32/1)- 8'7<- *kod
smnji na bron!itise, pale pl#a, tmore pl#a, pleralne i$lje"e, atelekta$e,
pnemotorakse, po"rede pl#a+, nati"na rend%en snimka trb!a ili 4., *
dija%nostici $apletaja crije"a, per(oracije &plje% or%ana i op#enito kod bolo"a
trb!+. Rend%en %astrododenma i jednjaka je metoda otkri"anj oboljenja
jednjaka, 'elca i .6-2-(32/)-.
I+/0,0+-9/4,1 / /+/0,3),8/4,1 se dija%nosticiraj di"ertikli kolona, pale
sl$oko'e kolona, tmori i dr%a oboljenja. ) otkri"anj tmora iri%o%ra(ija nije
po$dana i tom metodom se t"rdi s"e%a 60-70N tmora debelo% crije"a.
Rend%en 7+,',E)/? 3*+7)*7+- daje "id i$%led *ali ne i (nkcij+, "eliin,
polo'aj i oblik bbre%a kao i e"entalno postojanje kalklsa bbre%, reterima
ili mokra#nom mje!r. >"aj se pre%led naje&#e oba"lja pri smnji na postojanje
kalklsa bbre% ili reterima ili mokra#nom mje!r kao i pri smnji na
tmore. Intra"enskom ro%ra(ijom se t"r1je (nkcioniranje i rad bbre%a, "idi se
nji!o" i$%led kao i stanje i$"odni! bbre'ni! kanala, retera i mokra#no% mje!ra.
Rend%enom kostij i $%lobo"a dija%nosticiraj se prelomi kostij, tmori,
palna i de%enerati"na oboljenja, ko&tane ciste, ro1ene anomalije. M-1,0+-9/4- je
radiolo&ka metoda rend%ensko% pre%leda %la"nom 'enski! dojki, a rje1e i m&ki!
prsa koja omo%#je rano otkri"anje raka dojke i po"e#a"a mo%#nost potpno%
lijeenja.
!.1.!.U'*+-567)
)ltra$"k *)09+ kao dija%nostika pretra%a omo%#je "id "eliin, i$%led
i %ra1 promatrani! or%ana, a temelji se na prijenos ltra$"ni! "alo"a 'lije$dano
tki"o i mjerenj re(lektirano% ltra$"no% si%nala. )09 mo'e biti i in"a$i"na
metoda kada se prilikom pre%leda "r&e pnkcije ili biopsije *jetra+ a tako1er i
terapetska metoda *drena'a apscesa pod kontrolom )09-a+. /oppler-sonografija
*poplarno ;olor-5oppler+ je kao i ltra$"k nei$n"a$i"na metoda koja pr'a "id
cirklacij skoro s"i! dijelo"a tijela, omo%#a"a ocjen is!emije *nedostatne opskbe
23
kisikom+ pojedini! or%ana, otkri"a patolo%ij srca, arterija i "ena te prika$ tmorske
"asklari$acije or%ana.
!.1.". K,1847*(+/5/+-2- *,1,0+-9/4-
6ompjteri$irana tomo%ra(ija *;0+ je radiolo&ka dija%nostika di%italna
metoda pre%leda, koja predsta"lja ranarsk rekonstrkcij popreno% ili aksijalno%
tomo%ra(sko% sloja, na osno" mno%ostrko% mjerenja apsorpcioni! "rijednosti W
$raka. ;0 skeniranje se koristi $a pre%led mno%i! dijelo"a tijela i to pl#a i %rdni!
or%ana *in(ekcije, aneri$me, tmori+, trb!a *patolo&ke kolekcije tek#ine, tmori,
kamenci2+. 6oristi se i $a doka$i"anje diskalni! !ernija *kralje'nica+ i promjena na
mo$%.
;0 snimanje *kao i ostale radiolo&ke dija%nostike metode+, $rai or%ani$am malim
dija%nostikim do$ama. Iako je ri$ik malen, $bo% "eliko% broja radiolo&ki! pre%leda
koji se s"akodne"no i$"ode treba o njem "oditi rana. >pra"dano i$la%anje
$raenj kod ;0-pre%leda bolesnik donosi "e# korist ne%o &to je opasnost od
posljedica $raenja.
!.1.#. M-02(*3)- +(5,2-2:/4-
Ca%netska re$onancija *CR+ omo%#a"a t"r1i"anje procesa koji se ;0-om
ne mo% "idjeti jer s premali. 6od CR nema ioni$iraj#e% $raenja a naj"e#
primjen CR ima neroradiolo%iji. 6osti se bolje prika$j ;0-om.
6olan%iopankreato%ra(ija potrebom ma%netske re$onance *CR;,+ na be$bolan i br$
nain prika$je i$"anjetrene i "e#e ntarjetrene 'ne "odo"e te je tako mo%#e
jasno t"rditi mjesto na kojem je do&lo do $astoja 'i. Ce1tim, metoda je malo
manje preci$na otkri"anj samo% $roka $astoja pa $ato, o"isno o (i$ikalnim
namje&tanjima, nekim slaje"ima bolje otkri"a 'ne kamence, a dr%ima tmor
kao $rok 'tice.
!.1.$. P,3/*+,23)- (1/3/,2- *,1,0+-9/4- H ),1847*(+/5/+-2- *,1,0+-9/4-
*PETHCTB je standardna metoda pra#enj bolesnika sa ra$liitim tmorima.
,/0=;0 je osobito koristan $a lokali$acij tmora, procjen inka pro"edene
terapije, $napredo"alosti bolesti, detekcij lokalno% recidi"a i daljeni! presadnica, a
no"ije ,/0=;0 kamere omo%#a"aj i preci$nije planiranje radioterapije
onkolo&ki! bolesnika. ) rtinskoj dija%nostici %la"nina ,/0=;0 pretra%a s 18-
(lorodeoksi%lko$om *18-O5K+ se radi onkolo&ki! bolesnika, a osim onkolo%iji
primjenjje se i kardiolo%iji *$a dija%nostik is!emijske bolesti srca+ i nerolo%iji
*epilepsije, demencije+.
!.1.%. S:/2*/0+-9/4-
4cinti%ra(ija je nein"a$i"na dija%nostika metoda kojom se snima raspodjela
radioakti"ni! t"ari - radioi$otopa, koji emitiraj %ama-$raenje i koji se nakpljaj
pojedinim or%anima ili or%anskim ssta"ima tijela. 4cinti%ra(ija se mo'e pro"oditi
kod smnji na bolest srano-'ilno% ssta"a *npr. per($ijska scinti%ra(ija srca,
radionklidna an%iokardio%ra(ija, radionklidna "entriklo%ra(ija+, endokrino%
ssta"a *scinti%ra(ija &titnjae, kore ili sr'i nadbbre'ni! 'lije$da, paratireoidni!
'lije$da+, mokra#no-spolno% ssta"a *statika ili dinamika scinti%ra(ija bbre%a,
ispiti"anje transplantirano% bbre%a+, di&no% ssta"a *per($ijska ili "entilacijska
24
scinti%ra(ija pl#a+, sredi&nje% 'i"ano% ssta"a *scinti%ra(ija mo$%a+, ko&tano%
ssta"a *scinti%ra(ija skeleta ili ko&tane sr'i+, proba"no% ssta"a *scinti%ra(ija jetara,
sle$ene, !epatobilijarna scinti%ra(ija+ itd. 4cinti%ra(ija se naje&#e primjenjje
slaj smnje na bolest &titnjae ili kostij.
S:/2*/0+-9/4- E*/*24-@( obino se i$"odi $ intra"eno$n primjen @@m
te!necij-perte!netata, kojom se prika$j "eliina, i$%led i polo'aj &titnjae te
(nkcionalno stanje "oro"a &titnjae. :jome se mo% dija%nosticirati !ipotireo$a i
!ipertireo$a, ali ne i pala &titnjae. >sobito je "a'na detekcija (nkcionalni!
*Xtopli!Y ili X"r#i!+ te ne(nkcionalni! *X!ladni!Y+ "oro"a. X0opliY "oro"i
ka$j na tki"o pojaane akti"nosti *npr. toksini adenom &titnjae+, dok se
X!ladnimY "oro"ima %la"nom pre$entiraj tmori &titnjae *"i&e od @0N X!ladni!Y
"oro"a je dobro#dno+. <itno je $apamtiti da se scinti%ra(ijom mo% otkriti tmori
&titnjae, ali se ne mo% ra$liko"ati dobro#dni od $lo#dni! tmora.
S:/2*/0+-9/4- ),3*/47 "rlo je osjetlji"a, ali nespeci(ina metoda otkri"anja
bolesti kostij, i koristi se $a otkri"anje artritisa, osteoporo$e, aseptike nekro$e kosti,
osteomijelitisa, ,a%eto"e bolesti te $a otkri"anje primarni! tmora i presadnica
mno%i! karcinoma.
P(+975/43)- 3:/2*/0+-9/4- 1/,)-+.- je dija%nostika metoda $a prika$
prokr"ljenosti miokarda, pri em se koriste radio(armaci koji se nakpljaj
miokard. ;ilj pretra%e je e"alacija per($ije miokarda, odnosno otkri"anje
is!emiki! ili o'iljkasti! dijelo"a miokarda. R-./,27)'/.2- V(2*+/)7',0+-9/4-
radiolo&ki je dija%nostiki postpak kojim se snimaj mo'dane ili srane klijetke
nakon no&enja kontrastno% sredst"a. Radionklidna "entriklo%ra(ija *R:8+
prika$i"anjem intra"asklarno% prostora srani! &pljina omo%#a"a k"alitati"n i
k"antitati"n anali$ %lobalne i re%ionalne (nkcije lije"e komore srca.
3.2. INSTRUMENTALNE INVAZIVNE PRETRAGE
!.2.1.A20/,0+-9/4-
,otkraj 20. stolje#a na%lo se ra$"ija i inter"encijska radiolo%ija koj spadaj
ra$ne "rste an%io%ra(ija *prika$ kr"ni! 'ila arterija i "ena+ s mo%#nosti pnkcija i
drena'a *pra'njenje ra$ni! prostora ispnjeni! tek#im sadr'ajem+, posta"ljanja
ra$ni! poma%ala, potpornja *en%l. stent+ kako kr"ne 'ile tako i 'ne "odo"e i na
dr%a mjesta. 5io pnkcija se, $bo% bolje kontrole i prika$a, radi i pod kontrolom
ltra$"ka, ;0-a i CR-a. .n%io%ra(ije se dijele na pre%ledne *prika$ "i&e arterija+ i
selekti"ne. :aje&#e selekti"ne an%io%ra(ije jes sljede#e? an%io%ra(ija mo$%a,
bbre%a, jetre, sle$ene, portalno% ssta"a itd.
K,+,2-+2- -20/,0+-9/4- A),+,2-+,0+-9/4-+ je in"a$i"na dija%nostika
metoda koja se koristi $a bolesti t"r1i"anje stanja koronarni! arterija.
6oronaro%ra(ija prika$je anatomski smje&taj koronarni! arterija, t"r1je i
k"anti(icira s'enja *steno$e+ ili okl$ije pojedini! koronarni! arterija ili nji!o"i!
%rana. >sim dija%nostike lo%e, koronaro%ra(ija mo'e biti i terapetska jer se
tijekom $a!"ata pacijent mo'e napra"iti inter"entni kardiolo&ki postpak *perktan
translminaln koronarn an%ioplastik-,0;.+ i implantacij stenta.
25
!.2.2.E2.,3),83)/ 8+(0'(./
/ndoskopske metode %astroenterolo%iji s e$o(a%o%astrodoenoskopija */K54+,
kolonoskopija, enteroskopija *pre%led tanko% crije"a +, endoskopski ltra$"k, i
endoskopska retro%radna kolan%iopankreato%ra(ija */R;,+. /K54 i kolonoskopija
s postale rtinske metode dija%nostici bolesti proba"ne cije"i, a pre"enti"ni
pre%ledi dio s op#e $dra"st"ene kltre.
E5,9-0,0-3*+,.7,.(2,3),8/4- AEGDSB po$nata jo& kao %ornja endoskopija .
0o je postpak koji omo%#je lijenik da detaljno pre%leda 4(.24-)K J('7.-: i
.6-2-(32/) i pri tome postpkom biopsije $me komadi# tki"a $a anali$. ,re%led je
potreban pacijenata sa simptomima nela%ode ili boli %ornjem dijel trb!aK
17@2/2,1, po"ra#anjemK J0-+-6/:,1 ili te&ko#ama %tanj. T, 4( 2-4>,'4/ 2-@/2
7*6+I/6-24- 75+,)- )+6-+(24- /5 0,+24(0 ./4('- 8+,>-62,0 373*-6-. U ,*)+/6-247
78-'2/? 8+,14(2- 3'752/:(K 6+/4(.,6- A7')73-BK +-)- A*71,+-B 4(.24-)-K J('7:- /'/
.6-2-(32/)- / 7 ,*)+/6-247 .+70/? 8+,14(2- 2- 3'752/:/ ,6- 4( 8+(*+-0- >,'4- 7
,.2,37 2- +(2.0(23), 32/1-24( J('7:-.
E2.,3),83)/1 7'*+-567),1 AEUSB mo%#e je s "rlo "elikom preci$no&#
anali$irati promjene stijenci proba"ne cije"i, %&terai i bilijarnom ssta".
0ako1er, posti' se i$"rsni re$ltati procjeni lokore%ionalne pro&irenosti *Bsta%in%B+
mali%ni! bolesti.
K,',2,3),8/4- je endoskopska dija%nostika metoda pomo# koje se "r&i
pre%led debelo% crije"a i $a"r&no% dijela tanko% crije"a. ,re%led treba initi kod
s"ake relati"no na%lo nastale promjene ritma pra'njenja crije"a, poja"e ra$doblja
$at"ora koji se i$mjenjj sa poja"om prolje"a, neobja&nji"e boli trb!, poja"i kr"i
stolici ili nakon stolice. 6olonoskopija omo%#a"a lijenik da "idi i najmanje
promjene na sl$nici crije"a i da isto"remeno $ima materijal $a pato!istolo&k
anali$ ili da slaj potrebe odma! odstrani polipe.
K-837'3)- (2.,3),8/4- je najbolji nain otkri"anja okltno%
%astrointestinalno% kr"arenja . 6apsla sadr'i si#&n kamer osobito ra$"ijen $a
pre%led tanko% crije"a. 6apsla se %ta i ptje proba"nim traktom, a sonde
$alijepljene $a abdomen prate napredo"anje kapsle dok se ona sp&ta.
/2.,3),83)- +(*+,0+-.2- ),'-20/,8-2)+(-*,0+-9/4- AERCPB je preci$na
metoda prika$a 'ni! "odo"a, koja osim dija%nostike, ima i terapijsk lo%. .ko
je %la"ni 'ni "od s"om $a"r&nom dijel blokiran kamencem ili tmorom, mo'e se
initi s(inkterektomija i ekstrakcija kamenca, a slaj tmora posta"iti stent.
!"#$R%#&R%'
1.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
2.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG,
Goscal$o Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e
CcKraP-Hills ;ompanies, )4. 2008.
3.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
III BOLESTI SRCA I KRVOILNOG SUSTAVA
26
UVOD
<olesti srca i kr"ni! 'ila *osim mo'dani! kr"ni! 'ila+ danas s $rok smrti
"i&e od 30 posto m&karaca i 35 posto 'ena na&oj $emlji, a prema tim smo
podatcima bliski ra$"ijenim $emljama s"ijeta. >ko posto lijeeni! bolnicama ine
bolesnici sa srano'ilnim bolestima, npr. in(arkt srca, $ataji"anje srca, poreme#aji
pro"o1enja, poreme#aji srano% ritma... 8elik "aInost ima i po"i&en kr"ni tlak.
)estalost srano'ilni! bolesti o"isi naj"i&e o standard, dr&t"enim, kltrnim,
ekonomskim te $dra"st"eno-pros"jetnim imbenicima. Kardiologija je %rana interne
medicine koja se ba"i bolestima srca i kr"o'ilno% ssta"a.
1. NAJEI SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI SRCA
:aje&#i simptomi koji se ja"ljaj kod bolesti srca s? $ad!a *dispneja+,
ortopneja, paroksi$malna no#na dispneja, s!i ka&alj koji prati dispnej, prsna bol,
palpitacija, sinkopa, mor, edemi no%, anasarka, cijano$a, bati#asti prsti, poreme#aji
srane (rek"encije *bradikardija, ta!ikardija+ i srano% ritma *(ibrilacija i ndlacija
atrija, ekstrasistole+. 4imptomi s detaljno opisani po%la"lj 1.

2. DIJAGNOSTIKE METODE
5ija%nostike metode koje se koriste posta"ljanj dija%no$e bolesti
kr"o'ilnom ssta" dijele se na nein"a$i"ne * elektrokardio%ra(ija */6K+,
kontinirani /6K *+olter", rend%enska slika srca i pl#a, kompjteri$irana
tomo%ra(ija srca i "eliki! kr"ni! 'ila, e!okardio%ra(ija *)09+ i dopler
e!okardio%ra(ija , scinti%ra(ija miokarda+ i in"a$i"ne metode *dija%nostika
kateteri$acija srca i an%iokardio%ra(ija+. Inter"encijske metode kardiolo%iji s
perkutana transluminalna koronarna angioplastika *,0;.+ i posta"ljanje stenta
'il.
!. ENDOKARDITIS
,atolo&ki proces mo'e $a!"atiti pojedine sloje"e srca, nji!o"e pojedine dijelo"e i
cijelo srce. :aje&#i s procesi na src de%enerati"ne promjene i pale. :aje&#a
bolest endokarda je pala-endokarditis. 4 ob$irom na tijek bolesti ra$likjemo aktni,
sbaktni i kronini oblik. /tiolo&ki ra$likjemo in(ekti"ni endokarditis i rematski
endokarditis.
!.1.SUBAKUTNI BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS
D(9/2/:/4-. In(ekti"ni endokarditis je mikrobna in(ekcija endotelne po"r&ine srca.
Co'e biti $roko"ana bakterijama, %lji"icama i rikecijama.
E8/.(1/,',0/4-. 8a'an imbenik epidemiolo%ije o"e bolesti je poja"a no"i!
kate%orija %ro'ene poplacije kao &to s intra"enski o"isnici, nositelji mjetni!
srani! "al"la, bolesnici na !emodijali$i, porast no$okomijalni! in(ekcija te "e#i broj
27
dija%nostiki! i terapijski! in"a$i"ni! $a!"ata medicini. 5anas s bolesnici s
in(ekti"nim endokarditisom e&#e m&karci srednje dobi *47 do 6@ %odina+, dok je
ranije pre"alirala poplacija i$me1 30 do 40 %odina. 8i&e je aktni! oblika bolesti, a
rje1e se bolest oitje klasinim (i$ikalnim $nako"ima $napredo"alo% sbaktno%
bakterijsko% endokarditisa. )$ronici porast s %ram ne%ati"ni bacili, %lji"ice, a
manje streptokok koji je nekada bio %la"ni $ronik o"e bolesti.
E*/,',0/4-. :aje&#i $ronici *Z80N+ na nati"nim $aliscima s streptokoki i
sta(ilokoki.
4treptococcs. epidermidis, 4ta(ilococcs ares te %lji"ice i enterobacili rijetko s
$ronici na nati"nim $aliscima, ali s esti na mjetnim $aliscima te kod i". o"isnika.
I$"or bakterija naje&#e s periodontalne in(ekcije, sinsitis, an%ina, po
ton$ilektomiji, nakon kateteri$acije "ena ili dr%i! in"a$i"ni! postpaka.
P-*,0(2(5-. <olest naje&#e nastaje naselja"anjem mikroor%ani$ama na ranije
o&te#en endotel. 6od aktno% endokarditisa e&#e je $a!"a#en $dra" endotel.
6arakteristina je "e%etacija oblik trombocitno-(ibrinsko% tromba koloni$irano%
mikroor%ani$mima. 4baktni bakterijski endokarditis *endokarditis lenta+ je oblik
bolesti s postpnim ra$"ojem klinike slike tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci.
Rijetko do"odi do metastatski! in(ekcija, a $ronici s m manje "irlentni soje"i. )
sbaktnom bakterijskom endokarditis e&#e s $a!"a#eni dijelo"i endokarda koji s
o&te#eni djelo"anjem tlaka kr"ne strje $bo% postojanja kon%enitalni! ili rematski!
srani! %re&aka. .ko se dijelo"i "e%etacija odlome, no&eni strjom kr"i mo% tada
do"esti do embolija ra$liitim or%anima *bbre$ima, mo$%, "r&cima prstij i dr.+.
K'/2/@)- 3'/)-. .ktni bakterijski endokarditis poinje i$nenada, esto i$ pno%
$dra"lja, a mani(estira se slikom te&ke sepse s "isokom temperatrom, %ro$nicom i
op#im lo&im stanjem $bo% aktno% $ataji"anja srca ili rani! emboliki! incidenata,
esto s ra$"ojem %nojni! metastatski! 'ari&ta na mjest emboli$acije. >sobito te&ka
komplikacija je ra$"oj mikroapscesa miokarda ili rptra inter"entiklarno% septma
te aktni in(arkt srca $bo% okl$ije koronarne arterije embolsom. <olest traje
nekoliko dana do nekoliko tjedana. 5o otkri#a antibiotika $a"r&a"ala je smr#.
4baktni endokarditis mani(estira se op#im in(ekti"nim sindromom *sb(ebrilitet,
malaksalost, mor, %bitak apetita, bolo"i mi&i#ima, %bitak te'ine, $nojenje,
bljedilo+ i simptomima komplikacije bolesti *emboliki incidenti, $ataji"anje srca i
imnolo&ki poreme#aji+. 9ataji"anje srca ra$"ija se $bo% pro%resi"ne "al"larne
ins(icijencije i naje&#i je $rok smrti. Imnolo&ke reakcije $rok s intersticijsko%
ne(ritisa, $atim se mo'e ra$"iti perikarditis, artral%ije, poja"e bolni! "ori#a na
"r&cima prstij *>slero"i "ori#i+ i Rot!o"i! pje%a na makli oka posljedica s
"asklitisa $bo% odla%anja imnokompleksa. 4plenome%alija je esta kod
endokarditisa. /ndokarditis mjetni! $alistaka rijetka je, ali "rlo opasna komplikacija.
Rani oblik nastaje pr"a d"a mjeseca nakon operacije i esto je posljedica
kontaminacije tijekom operacije, a kasni nakon to%a i e&#e se ja"lja kao i in(ekti"ni
endokarditis nati"ni! $alistaka $bo% neko% dr%o% 'ari&ta in(ekcije or%ani$m.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijske pretrage$
)br$ana 4/, lekocito$a sa skretanjem lije"o, po"i&en ;R,, anemija kronine
bolesti, katkad !emolitika. Co'e se ja"iti !ematrija i proteinrija. ) s"akodne"noj
praksi $a smnj na in(ekti"ni endokarditis potrebna s tri kriterija? po"i&ena
temperatra nejasne etiolo%ije, po$iti"ne !emokltre i nala$ mo%#e "e%etacije
ltra$"kom srca. 9a pot"rd dija%no$e potrebna je i$olacija $ronika i$ kr"i koja
spije"a "e#ini slaje"a *@5N+. :e%ati"ne !emokltre pristne s oko 30 posto
bolesnika i esto s posljedica $apoete antimikrobne terapije, in(ekcijom ;andidom,
28
.sper%ilsom i H7stoplasmom. Rje1i $ronici bolesnika s ne%ati"nim
!emokltrama s rikecije, klamidije i mikobakterije.
.kg promjene naje&#e s smisl nastanka .8 bloko"a $bo% &irenja in(ekcije s
mitralno% $aliska podrje .8 "ora i Hisso"o% snopa nani'e te in(arkta miokarda
*$bo% emboli$acije koronarni! arterija+.
.!okardiografijom se otkri"aj pree%$istentne le$ije i pot"r1j same "e%etacije.
L/4(@(24(. ;ilj lijeenja je kloniti $ronike i$ "e%etacije. na temelj antibio%rama
pro"odi se ciljana antibiotska terapija, no prije prispije#a antibio%rama $apoinje se
empirijska terapija. 4tandardna s!ema lijeenja do prispije#a antibio%rama je primjena
ampicilina, kloksacilina, ili "ankomicina i %entamicina ili ben$ilpenicilina i
%entamicina. Gijei se najmanje d"a tjedna. 6irr&ko lijeenje neop!odno je kod
bolesnika sa srednje te&kim ili te&kim $ataji"anjem srca koje ne rea%ira na standardno
medikamento$no lijeenje i kod na%lo nastalo% $ataji"anja srca. In(ekcija mjetni!
$alistaka lijei se %oto"o "ijek reoperacijom. 5anas kada se spje&no primjenjje
antimikrobna terapija o$dra"i oko 70 posto bolesnika. Go&ij pro%no$ imaj
endokarditisi mjetni! $alistaka, a najlo&ij bolesnici s ra$"ojem aktno% srano%
$atajenja.
". REUMATSKA VRUICA
D(9/2/:/4-. Rematska "r#ica je palna bolest "e$i"no% tki"a koja se ja"lja kao
komplikacija in(ekcije 'drijela i ton$ila streptokokom %rpe ., obino nakon tri
tjedna. Cani(estira se kao pala $%lobo"a, srca, sredi&nje% 'i"ano% ssta"a, ko'e i
potko'no% tki"a.
E8/.(1/,',0/4-. :aje&#e obolije"aj djeca &kolske dobi *6-15 %odina+ jer je tada
naje&#a streptokokna in(ekcija 'drijela. >d 40 ti! %odina pro&lo% stolje#a do&lo je do
"e#e%a smanjenja incidencije bolesti $bo% pobolj&anja 'i"otni! "jeta i $dra"st"ene
$a&tite te porabe antibiotika. Rematska "r#ica se Hr"atskoj ja"lja 0,3 posto
oboljeli! od streptokokne in(ekcije 'drijela koji s lijeeni te 3N nelijeeni!,
odnosno asimptomatski! bolesnika.
E*/,',0/4- / 8-*,0(2(5-. .simptomatska in(ekcija 'drijela ima jednak "a'nost
nastank rematske "r#ice kao i simptomatska. 6o'na in(ekcija sa streptokokom
%rpe . nije po"e$ana s nastankom rematske "r#ice. Iako nije po$nat toan
me!ani$am nastanka bolesti, "jerje se da prilikom in(ekcije neki! ljdi nastaj
antitijela koja onda kri'no rea%iraj na anti%ene streptokoka i neke anti%ene
ljdskom tki" *srce, mo$ak..+. ,orast titra ti! antitijela *antistreptoli$inski titar-.40-
>+ "ijek pret!odi klinikom nastank rematske "r#ice. 6arakteristika rematske
"r#ice je palna reakcija ko'i, potko'j, src, $%lobo"ima i mo$%. :akon aktne
(a$e slijedi (a$a proli(eracije i cijeljenja koja mo'e trajati mjesecima i %odinama. 0
(a$ karakteri$ira nastanak %ranloma t$". .sc!o((o"i "ori#i, a $atim rastanja
kr"ni! 'ila. 9bo% to%a na src $alisci postaj de%enerati"no promijenjeni i
de(ormirani. :aje&#e je $a!"a#en mitralni $alistak *3=4+, rje1e aortni, a "rlo rijetko
trikspidalni. 0rajne promjene na $aliscima do"ode do steeni! srani! %re&aka. )$
miokarditis i endokarditis ako se ja"i i perikarditis %o"orimo o pankarditis.
I$"ansrane promjene $a!"a#aj $%lobo"e *eksdati"ni artritis+, potko'no tki"o
*spktani "ori#i+. ,atoanatomsk podlo% nerolo&ko% poreme#aja *koreja minor+
2@
ini arteritis, de%eneracija nerona, in(iltracija palnim stanicama, pete!ijalna
kr"arenja korteks, malom mo$%, ba$alnim %an%lijima.
K'/2/@)- 3'/)-. ,oetni simptomi s nespeci(ini *%bitak apetita, tjelesne te'ine,
po"i&ene temperatre, $nojenja i sinsne ta!ikardije. Kla"ni kliniki simptomi s?
poliartritis, karditis, koreja, eritema mar%inatm i potko'ni "ori#i. ,oliartritis se
ja"lja 75N bolesnika. <olnost, cr"enilo i otok naje&#e je i$ra'eno na "elikim
$%lobo"ima *koljena, lakto"i, ramena, rni i skoni $%lobo"i+. ,otko'ni "ori#i
ja"ljaj se oko 3N bolesnika. /ritema mar%inatm je "ij%a"o cr"enilo ko'e s
centralnim bljedilom koje se ja"lja na trp i proksimalnim dijelo"ima ekstremiteta.
6oreja minor je kasna nerolo&ka mani(estacija oboljeli! koja se ja"lja nakon tri
mjeseca oko 20 posto bolesnika. 4 nastankom koreje "i&e nema $nako"a artritisa,
dok je karditis i dalje pristan. 6orej karakteri$iraj nastpi na%li!, besciljni!,
nepra"ilni! pokreta, mi&i#na slabost i emocionalna nestabilnost. >te'ano je kretanje,
%o"or, a nekad se ja"lja i parali$a. Rematski pankarditis naj$naajniji je $nak
rematske "r#ice, a $a!"a#a endokard, miokard i perikard. Cani(esni endokarditis sa
$a!"a#anjem $alistaka karakteri$iran je nastankom &ma na src. :a $a!"a#enost
miokarda p#je "e#ana sjena srca. ,op&tanje srca je rijetko, no to je najte'a
komplikacija i ja"lja se oko 5N slaje"a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a rematske "r#ice posta"lja se primjenom
Qoneso"i! kriterija i$ 1@44. %odine, odnosno pristno&# d"ij od %la"ni! *karditis,
poliartritis, koreja, eritema mar%inatm, potko'ni "ori#i+ ili jedne %la"ne i d"ij
sporedni! mani(estacija bolesti *"r#ica, artral%ija, preboljela rematska "r#ica,
br$ana 4/ i po"i&en ;R,, prodljeni ,V inter"al na /6K-+ pod "jetom doka$a
preboljeno% streptokokno% in(ekta *po$iti"an bris 'drijela ili br$i streptokokni
anti%enski testD po$iti"an ili rast#i .40>+. <ris 'drijela nije speci(ian jer ima pno
$dra"i! nosioca. 9a posta"ljanje dija%no$e "a'an je antistreptoli$inski titar *.40->+,
anti 5:-a$a < i neki dr%i. 0o s "rlo osjetlji"i testo"i kojima mo'emo stano"iti
pret!odno streptokokn in(ekcij. )br$ana 4/, po"i&en ;R,, lekocito$a, al(a-2 i
%ama %loblina $nako"i s akti"ne pale. 6ada postoji koreja minor i po$iti"an
.40>, dija%no$ mo'emo pot"rditi samo na osno"i to% jedno% simptoma.
L/4(@(24(. :e postoji speci(ina terapija. ;ilj potporne terapije je smanjiti simptome,
kontrolirati toksine mani(estacije i pobolj&ati sran (nkcij. Gijeenje streptokokne
in(ekcije pro"odi se ben$ilpenicilinom parenteralno, jednokratnoj do$i od 1,2
milijna ili tijekom deset dana *tada kombinaciji s prokainben$ilpenicilinom+.
0erapija se mo'e pro"oditi i peroralno. ) slaj aler%ije na penicilin daje se
eritromicin. >d ostali! lijeko"a daj se salicilati. ) slaj karditisa daj se
kortikosteroidi. 6od koreje se primjenjje dia$epam i klorproma$in. 0ijek bolesti je
nepred"idi" 75 posto bolesnika o$dra"i 6 tjedana nakon poja"e bolesti, a @0 posto
tijekom 12 tjedana. .ko bolest traje dlje od 6 mjeseci, %o"orimo o kroninoj
reumatskoj vru(ici. :akon karditisa obino $aostaje "al"larna bolest srca. Go&ij
pro%no$ imaj djeca koja s imala karditis rano tijekom nastpa rematske "r#ice.
4prjea"anjem recidi"a streptokokno% in(ekta sprjea"a se i mo%#nost nastanka
recidi"a rematske "r#ice.
P+(6(2:/4-. ,rimarnom pre"encijom *br$a dija%no$a i lijeenje streptokokne in(ekcije
'drijela sprjea"a se primarni napadaj rematske "r#ice, a sekndarnom recidi"
bolesti, odnosno pono"na in(ekcija streptokokom. 9a kontiniran pro(ilaks
primjenjje se ben$atin-ben$ilpenicilin. 5ljina sekndarne pro(ilakse odre1je se
indi"idalno, a minimalno do 18. %odine 'i"ota ako se rematska "r#ica poja"ila
djejoj dobi, odnosno najmanje 5 %odina od nastpa rematske "r#ice odrasli!.
30
#. SRANE GREKE
4rane %re&ke *ili mane+ s bolesna stanja srca koja nastaj kao posljedica or%anski!
promjena na $aliscima. Ra$likjemo steene i priro1ene %re&ke srca. 4"e srane
%re&ke koje nastaj kao posljedica bolesti $alistaka kao i s"e dr%e koje o"jek stekne
tijekom 'i"ota, na$i"amo steenim sranim po%re&kama. ,riro1ene srane po%re&ke
s one s kojima se o"jek rodi.
#.1. PRIRO;ENE SRANE GREKE
E*/,',0/4-. ,riro1ene *kon%enitalne+ srane %re&ke s posljedica poreme#eno% ra$"oja
ploda naje&#e pod tjecajem neki! "irsni! in(ekcija majke pr"im tjednima
trdno#e *npr. rbeola, !epatitis+, bolesti majke *npr. dijabetes mellits+, djelo"anja
kemijski! *npr.$imanja neki! lijeko"a ranoj trdno#i kao &to je talidomid, (enitoin i
sl.+ ili (i$iki! a%ensa *npr. ioni$acijsko $raenje+. Qa"ljaj se 1 posto 'i"oro1ene
djece, e&#e djeaka. :aje&#e s posljedica kombinacije nekoliko imbenika,
odnosno me1djelo"anja okoli&ni! i %enetiki! imbenika. 3este s kod bolesnika s
kromosomopatijama *5oPno" sindrom, 0rnero" sindrom+. :eke od ti! srani!
%re&aka s nespoji"e sa 'i"otom pa se dijete rodi mrt"o ili mire odma! po ro1enj.
P-*,0(2(5-. 4!nt je abnormalan spoj i$me1 desno% i lije"o% srca, odnosno i$me1
malo% i "eliko% kr"otoka. >"isno o "rsti i lokali$aciji le$ije, priro1ene srane %re&ke
dijelimo one sa s!ntom i one be$ s!unta, a dalje one be$ cijano$e i one s
cijano$om. 4rane %re&ke s cijano$om s one kod koji! postoji spoj "ensko% i
arterijsko% ssta"a pa kr" i$ desno% prela$i lije"o srce *desno-lije"i s!nt+. 0ak"a je
kr" slabije $asi#ena kisikom, bd#i da mimoila$i pl#a. :aje&#a po%re&ka o"oj
skpini je tetralo%a Oallot. ;ijano$a mo'e biti pristna od ro1enja ili se ra$"iti kasnije
*kasna cijano$a+. 6asna cijano$a ra$"ije se $bo% obrata s!nta *lije"o-desno%
desno-lije"i+ kada $bo% !ipertro(ije desno% srca $bo% trajno% optere#enja tlak s desne
strane postane "e#i od tlaka na lije"oj strani srca *pl#na !iperten$ija+ &to se na$i"a
/isenmen%ero" sindrom. <e$ cijano$e s %re&ke s lije"o-desnim s!ntom %dje
sistemski kr"otok komnicira s "enskim *de(ekt septma klijetki i pretklijetki,
ne$at"oren spoj i$me1 aorte i pl#ne arterije *lat$ ductus arteriosus apertus Botal",,
s'enje lmena aorte *lat$ coarctacio aortae ili stenosis ist!mi aortae" i s'enje
pl#ne arterije %lat$ stenosis a$ pulmonalis"$
#.1.1. ATRIJSKI SEPTALNI DE=EKT
D(9/2/:/4-. .trijski septalni de(ekt *.45+ je nakon bikspidalne "al"le naje&#a
ro1ena %re&ka odrasli!.
P-*,0(2(5-. 9bo% "i&i! tlako"a obino postoji lije"o-desni spoj i$ G. 5..
D/4-02,5- se djetinjst" esto ne posta"i jer nis i$ra'eni simptomi ili s ne$natni.
) odrasloj dobi do kliniko% po%or&anja dola$i poja"om aritmija. 4rana
dekompen$acija ja"lja se na%lo, naje&#e et"rtom desetlje# 'i"ota.
L/4(@(24(. .ko treba lijee se kirr&ki.
K,18'/)-:/4(. Co%#e komplikacije s paradoksalna embolija i apsces mo$%a.
31
#.1.2. VENTRIKULSKI SEPTALNI DE=EKT
D(9/2/:/4-. 8entriklski septalni de(ekt *845+ je $ .45 naje&#a ro1ena srana
mana odrasli!. 5e(ekt je mo%# na bilo kojem dijel septma, a naje&#e
membrano$nom ispod trikspidalne "al"le *80 N+.
P-*,0(2(5-. Hemodinamik tako1er karakteri$ira lije"o-desni s!nt. <olesnici s
malim 845-om pra"il s asimptomatski i srce im je redne "eliine. 8eliki 845
e&#i je djece, ne%o odrasli!.
K'/2/@)- 3'/)-. ) odrasli! se ja"ljaj simptomi kon%esti"no% $atajenja srca i
recidi"iraj#i! respiratorni! in(ekcija. ,rosjeni 'i"otni "ijek je oko 35 %odina.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 4mnj na 845 pob1je strjanje $ donji lije"i rb
sternma kod palpacije, tako1er i askltacijski nala$ *!olosistoliki &m na /rbo"oj
toki i ejekcijski &m nad a. plmonalis+. 6oriste se rt% nala$, /6K,
d"odimen$ionalni )09 srca, kolordopler te kateteri$acija srca.
L/4(@(24(. Qedina terapija mali! de(ekata je pro(ilaksa in(ekti"no% endokarditisa. .ko
treba lijee se kirr&ki
K,18'/)-:/4(. :ajestalija komplikacija je endokarditis $bo% o&te#enja endokarda
sna'nim mla$om kr"i prema stijenci desno% "entrikla.
#.1.!.OTVORENI DUCTUS ARTERIOSUS
D(9/2/:/4-. >t"oreni dcts arterioss *lat$ ductus arteriosus persistens0apertus+ je
re$idalna (etalna komnikacija i$me1 pl#ne arterije i aorte *pola$i&te ductusa je na
bi(rkaciji pl#ne arterije te tok aort nasprot arteriji sbkla"iji+.
E8/.(1/,',0/4-. 3e&#e je pristan kod nedono&adi *do 60N ro1eni! prije 28. tjedna
trdno#e+.
P-*,0(2(5-. ,reostala kr" i$ desno% "entrikla la$i pl#n arterij, a odande kro$
dcts arterioss sila$n aort. Oi$iolo&ko $at"aranje d. arteriossa nastaje po
ro1enj $bo% ekspan$ije i "entilacije pl#a te porasta parcijalno% tlaka kisika i
preraspodjele "a$oakti"ni! t"ari *prosta%landini+. Hemodinamski je rije o
ekstrakardijalnom G-5 spoj.
K'/2/@)- 3'/)-. 8e#ina bolesnika nema smetnji do 20. %odine 'i"ota. 8eliki ,5.
naje&#e se pre$entira simptomima pop&tanja srca, ponajprije desno% "entrikla.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ,alpira se pls Aalts et celerL-nabijaj#i pls, $ sistoliko-
dijastoliki &m. Rt% srca i pl#a, /6K te )09 srca pot"r1j dija%no$.
L/4(@(24(. Gijeenje je kirr&ko, a danas se "i&e primjenjj perktane te!nike
$at"aranja.
K,18'/)-:/4-. <akterijski endokarditis je esta komplikacija.
32
#.1.".PLUNA STENOZA
D(9/2/:/4-. ,l#na steno$a je mana kod koje postoji s'enje na i$la$ i$ desne klijetke
*58+.
P-*,0(2(5-. ,l#na steno$a (nkcionalno ote'a"a istiski"anje kr"i i$ 58 s
posljedinim st"aranjem %radijenta tlaka. Cor(olo&ki mo'e biti "al"larna *sra&teni
kspisi $aliska+, sb"al"larna *posljedica !ipertro(ije 58+, spra"al"larna
*"i&estrka s'enja pl#ne arterije+.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi mor, dispneja slijed smanjeno% mintno% "olmena,
prekordijalna bol $bo% !ipertro(ije desne klijetke te sinkope optere#enj $bo%
nemo%#nosti po"e#anja mintno% "olmena se ja"ljaj kod te'e% oblika.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj askltatorno% nala$a,
rt%a srca i pl#a, /6K-a, )09-a srca a dija%nostika kateteri$acija srca je rijetko
potrebna.
L/4(@(24( je kirr&ko i balonska "al"loplastika.
#.1.#. KOARKTACIJA AORTE
D(9/2/:/4-. 6oarktacija aorte je lokali$irano s'enje prsne aorte, naje&#e na podrj
istmsa aorte tj. pola$i&ta lije"e a. sbcla"iae, a $natno rje1e prije pola$i&ta ductus
arteriosusa. :aje&#a pridr'ena srana %re&ka je bikspidalna "al"la.
P-*,0(2(5-. 9bo% opstrkcije protoka kr"i kro$ aort nakon od"ajanja lije"e a.
sbcla"iae, bolesnici imaj "isoki tlak %ornjem dijel tijela, a relati"n !ipoten$ij
ispod mjesta opstrkcije.
K'/2/@)- 3'/)-. 6ao posljedica !iperten$ije %ornje% dijela tijela ja"ljaj se epistakse,
%la"obolje, a poslije i $ataji"anje srca. 9bo% slabije arterijske cirklacije donji!
ekstremiteta, est je osje#aj $amora no%.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). Ra$lika plsa i tlaka s karakteristian $nak koarktacije
aorte kao i askltatorni nala$ a pot"r1je se rend%eno%ramom, )09-om srca i CR-
om srca.
L/4(@(24(. 6orekcij koarktacije treba initi odma! po posta"ljanj dija%no$e.
:ati"na koarktacija se operira, ali se danas s"e e&#e primjenjje perktana
an%ioplastika s posta"ljanjem stenta.
K,18'/)-:/4(. ) o"i! bolesnika "isok je ri$ik nastanka bakterijsko% endokarditisa,
disekcije aorte te sbara!noidalno% i intracerebralno% kr"arenja.
#.1.$.TETRALOGIJA =ALLOT
D(9/2/:/4-. 0etralo%ija Oallot *0O+ naje&#i je oblik kon%enitalne %re&ke s cijano$om,
a ini je kombinacija pl#ne steno$e, 845, Aja&#e aorteL i !ipertro(ije desno%
"entrikla.
P-*,0(2(5-K pl#na steno$a i 845 s kljne komponente koje odre1j
karakteristike bolesti. [to je stpanj pl#ne steno$e "e#i, protok kro$ pl#a je manji, a
tlak desnom "entrikl je tako1er "e#i $bo% e%a se pojaa"a desno-lije"i s!nt i
s!odno tome stpanj cijano$e. .orta je pomaknta desno i nads"o1je 845,
33
odnosno Aja&eL i$nad 845-a, tako da dio "enske kr"i la$i i$ra"no i$ desno%
"entrikla aort.
K'/2/@)- 3'/)-. 5ominantni simptomi bolesnika s 0O s cijano$a i dispneja napor.
;ijano$a je centralno% tipa i posljedica je 5-G spoja. 4l$nice i nokti s modri, a ko'a
si"kasto-modra. )$ cijano$ s pristni bati#asti prsti i policitemija. ,osebna
opasnost s paroksizmalni !ipoksini napadaji koji se oitj dispnejom, cijano$om i
%bitkom s"ijesti.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ;ijano$a, bati#asti prsti i askltacijski nala$ p#j na
dija%no$. 6oristi se rt%, /6K, )09 srca, kateteri$acija i selekti"na
an%iokardio%ra(ija.
P+,02,5- o"isi o stpnj pl#ne steno$e i "eliini desno- lije"o% spoja.
L/4(@(24( je kirr&ko i treba %a pro"esti &to ranije. Radi se potpna ili palijati"na
korekcija.
K,18'/)-:/4(. :aje&#e komplikacija odrasloj dobi je pop&tanje desno%
"entrikla, cerebralna trombo$a i poja"a mo'dano% apscesa
#.1.%. EBSTEINOVA ANOMALIJA
D(9/2/:/4-. /bsteino"a anomalija je pomak trikspidalne "al"le prema apeks 58
ispod ra$ine prstena, tako da dio "entrikla i$nad $aliska (nkcionalno postaje 5...
P-*,0(2(5-. ,ato(i$iolo&ki je naj$naajnija trikspidalna re%r%itacija, a slaj
jake trikspidalne re%r%itacije dola$i do ot"aranja (oramena o"ale na septm
desno% atrija i nastanka 5- G spoja.
K'/2/@)- 3'/)-. ) odrasli! /bsteino"a anomalija "arira te'ini klinike slike koj
obilje'a"aj cijano$a, a $naajna trikspidalna re%r%itacija, odnosno "olmno
optere#enje smanjeno% 58 mo'e do"esti do pop&tanja desno% srca. 3este s aritmije
*spra"entriklarne+.
L/4(@(24( podra$mije"a operacij *plastika ili $amjena trikspidalne "al"le+ i
$at"aranje .45-a.
#.1.8. TRANSPOZICIJA VELIKIH ARTERIJA
D(9/2/:/4- 0ranspo$icija "eliki! arterija je "entriklarno-arterijska nepoddarnost. I$
lije"o% "entrikla i$la$i pl#na arterija, a i$ desno% "entrikla aorta. Ra$likjemo d"a
tipa? potpn i kon%enitalno kori%iran transpo$icij.
N(2,+1-'2/ 8,',J-4 3+:- A*+-238,5/:/4- 3+:-B H .()3*+,)-+./4-
D(9/2/:/4-. .bnormalni polo'aj srca *transpo$icija srca+ \ dekstrokardija je pomak
srca desni t!oraksa s apeksom smjerenim desno. 5ekstrokardija se mo'e na#i
sklop situs viscerum inversus *potpno obratan smje&taj torakani! i abdominalni!
or%ana+ ili kao i$oliran poreme#aj. 4rce je obino (nkcionalno i anatomski normalno.
Ce$okardija je smje&taj srca sredini %rdno% ko&a, a i$olirana le"okardija $nai da
postoji situs viscerum inversus s"i! dr%i! or%ana.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). Rtinska anamne$a, (i$ikalni pre%led, ek%, rd% srca i pl#a,
e!okardio%ra(ija, kateteri$acija srca i an%iokardio%ra(ija.
L/4(@(24(. 5anas se "e#i broj kon%enitali! srani! %re&aka mo'e lijeiti perktanim
metodama, a kompleksne %re&ke slo'enim operati"nim $a!"atima. 6irr&ko lijeenje
odrasli! bolesnika mo'e se podijeliti na potpne korekti"ne $a!"ate na nati"nim
34
%re&kama *npr. de(ekt atrijsko% septma+, palijati"ne $a!"ate kojima se ne posti'e
korekcija, a !emodinamika ostaje promijenjena te reoperacije bolesnika s "e# ranije
injenim palijati"nim $a!"atom ili nespjelom potpnom korekcijom.
#.2. STEENE SRANE GREKE
D(9/2/:/4-. 4rani $alisci na s"im &#ima $apra"o s dplikatre endokarda. 4"e
spomente "rste endokarditisa mo% de(ormirati $aliske i $roko"ati sk"ra"anje,
sme'ra"anje, sljeplji"anje i sra&#i"anje. 9alisci, sliko"ito reeno, imaj lo%
pokretni! "rata na sranim &#ima koja se ot"araj da bi propstili kr" i$ pretklijetki
klijetke te i$ klijetki "elike kr"ne 'ile, a $at"araj se da sprijee "ra#anje kr"i
natra%. :ormalno, kr" tee samo AnaprijedL. .ko s de(ormirani $bo% pale, $alisci
se "i&e ne mo% normalno ot"arati niti $at"arati. 9bo% to%a se mijenja i normalan tijek
kr"i kro$ srane &pljine, a priroda poreme#aja o"isi o postoje#im promjenama na
$alisk. 6ada se $alisci neko% &#a *mitralno%, aortno%, trikspidalno% ili
plmonalno%+ rbo"ima slijepe, odnosno srast, to se &#e ne mo'e do kraja ot"oriti
pa postaje s'eno. 0ak" promjen na$i"amo steno$a *lat$ stenosis+. .ko se $bo%
pale $alisci &#a sk"re i skrate, $bo% s"oje kratko#e i nepra"ilnosti oni "i&e ne
mo% adek"atno koptirati i $at"oriti &#e te dola$i do po"rata kr"i natra% &pljin i$
koje ona dola$i. 0ak" sran %re&k na$i"amo ins(icijencija *lat$ insufficientia+. )
praksi se naje&#e na jednom &# ra$"ij promjene koje istodobno $rokj i steno$
i ins(icijencij. 0ak"e srane %re&ke na$i"amo slo1enim ili kombiniranim.
E*/,',0/4-. 4teene srane %re&ke naje&#e s posljedica preboljeno% rematsko%
endokarditisa, a manjem broj slaje"a septino% endokarditisa. ) odre1eno% broja
bolesnika %re&ke s $roko"ane patolo&kim promjenama $alistaka koje s posljedica
ateroskleoro$e i *danas $natno rje1e+ lesa i neki! dr%i! bolesti.
P-*,0(2(5-. 4rane se %re&ke mo% ra$"iti na bilo kojem &#, ali naje&#e na
mitralnom i aortnom nakon preboljeno% rematsko% endokarditisa. Ges e&#e
$rokje %re&k aortno% &#a.
#.2.1. MITRALNA STENOZA
D(9/2/:/4-. Citralna steno$a *C4+ je s'enje mitralno% $aliska koje ometa
dijastoliko pnjenje lije"e klijetke.
E*/,',0/4-? rematska "r#ica, in(ekti"ni endokarditis, aterosklerotske de%erati"ne
promjene i rijetko kao ro1ena srana %re&ka *t$". padobranski mitralni $alistak s
jednim papilarnim mi&i#em+. C4 mo'e se ra$"iti i $bo% opstrkcije mjetne "al"le
kr"nim %r&kom ili "e%etacijom $bo% endokarditisa, odnosno $bo% (ibro$ne
de%eneracije, sklero$e ili kalci(ikata na biolo&koj "al"li.
P-*,0(2(5-. 6od mitralne steno$e $alisci se ne mo% do kraja ot"oriti pa &#e ostaje
s'eno i prop&ta $natno manj koliin kr"i i$ lije"e pretklijetke lije" klijetk. )
pretklijetki se nakplja "e#a koliina kr"i pa srce mora lo'iti $natan napor da bi
s"ladalo, kompen$iralo nastal po%re&k. ,retklijetka postaje s"e optere#enija,
!ipertro(ira i naposljetk se pro&iri. Gije"a klijetka nije optere#ena jer dobi"a manj
koliin kr"i od normalne. ,o"i&enje tlaka lije"oj pretklijetki prenosi se na pl#ne
kapilare, a kasnije na pl#ne arterije i desno srce.
6ao $a&titni me!ani$am po"rat s"e "e#e koliine kr"i i$ lije"e pretklijetke dola$i do
"a$okonstrikcije pl#no% 'ilja $bo% e%a nastaje pl#na !iperten$ija te !ipertro(ija,
35
dilatacija i pop&tanje desno% srca *$astoj trb&ni! or%ana, ra$"oj ascitesa i peri(erni!
edema+.
K'/2/@)- 3'/)-. 9ad!a se ra$"ija postpno, najprije pri te'im naporima, a naposljetk
miro"anj. ) te'oj kon%estiji dola$i do paroksi$malni! no#ni! dispneja s pl#nim
edemom. Hemopti$e *iska&ljaj tin%iran kr"lj+ posljedica s po"i&eno% pl#no%
"ensko% tlaka i pcanja al"eolarni! kapilara, pl#ni! embolija *ili in(arkta+ te
rekrentni! bron!itisa. ,alpitacije se ja"ljaj sklop (ibrilacije atrija, a ssta"ne
embolije kasnije $ (ibrilacij atrija. )mor *klonlost+ i !ladni do"i simptom s
bolesnika s po"e#anim otporom pl#ni! 'ila i malim mintnim "olmenom.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). <olesnici s mitralnom steno$om imaj cr"enilo obra$a
*(acies mitralis+, "ratne "ene mo% biti nabrekle ili se na njima oa"aj pl$acije. ,ri
askltaciji ritam mo'e biti normalan ili se ja"lja naje&#e apsoltna aritmija $bo%
(ibrilacije atrija slijed !ipertro(ije i dilatacije lije"e pretklijetke. 3jan je bbnjaj#i
dijastoliki &m koji se pri kraj dijastole pojaa"a.
.kg nije speci(ian niti osjetlji". Co'e se na#i speci(ian i$%led p vala %p-mitrale" i
nala$ koji p#je na !ipertro(ij desne klijetke.
Rtg srca i plu(a poka$je "e#an lije" pretklijetk *ispnjen je srani strk,
potisnt je jednjak ili je podi%nt lije"i %la"ni bron!+. Co% biti "idlji"e kalci(ikacije
prstena mitralne "al"le.
.!okardiografija je $latni standard posta"ljanj dija%no$e, procjeni te'ine i
pra#enj tijeka mitralne steno$e.
Kateterizacija srca i angiokardiografija s"jetl s"remene e!okardio%ra(ije ima
bitno s'ene indikacije, tj. pro"ode se samo sklop prijeoperacijske obrade i to
obino koronaro%ra(ija s desnom i lije"om kateteri$acijom srca $bo% dobi"anja
"rijedni! !emodinamski! poka$atelja.
K,18'/)-:/4(. .trijska (ibrilacija ra$"ija se 50 posto bolesnika. 4sta"ne
emboli$acije 10-20N slaje"a, obino bolesnika s (ibrilacijom. In(arkt pl#a
nastaje $bo% tromboemboli$acije i$ "ena donji! do"a ili $djelice, ali %r&ak mo'e
nastati i in situ t$". $astojnim pl#ima. Recidi"iraj#i bron!itis nastaje sklop
pl#ne kon%estije. In(ekcijski endokarditis je e&#i i$oliranoj mitralnoj steno$i, ne%o
kombiniranoj %re&ki.
L/4(@(24(. Gijeiti se mo'e lijeko"ima, inter"encijski *balonska "al"loplastika+ i
kirr&ko-$at"orenom i ot"orenom komisrotomijom te $amjenom mitralno% $aliska
mjetnim. .ntimikrobna pro(ilaksa in(ekcijsko% endokarditisa je n'na po$natim
indikacijama, a rematskoj mitralnoj steno$i potrebna je pro(ilaksa recidi"a. 6od
pl#ne kon%estije primjenjj se diretici, %liko$idim di%italis, bolesnika s
(ibrilacijom atrija beta blokatori, antikoa%lanti. Ce!anike "al"le %ra1j se
ljdima mla1e i srednje dobi, trajnije s i $a!tije"aj trajn antikoa%lantn terapij.
<iolo&ke "al"le %ra1j se starijim bolesnicima jer ne $a!tije"aj antikoa%lantn
terapij, ali s kra#e% "ijeka. )%ra1j se i mla1im 'enama koje 'ele trdno#.
#.2.2. MITRALNA INSU=ICIJENCIJA

D(9/2/:/4-. Citralna ins(icijencija poreme#aj je na ra$ini mitralno% $aliska, odnosno
mitralno% aparata $bo% koje% dola$i do "ra#anja kr"i i$ lije"e klijetke lije"
pretklijetk tijekom sistole.
E*/,',0/4- / 8-*,0(2(5-. :aje&#i $roci mitralne ins(icijencije danas s prolaps
mitralno% $aliska i is!emijska bolest srca. Rematska etiolo%ija danas je s"e rje1a.
36
6alci(ikacija mitralno% prstena mo'e biti idiopatska i obino nastaje starijoj dobi,
e&#e 'ena, bolesnika s arterijskom !iperten$ijom, aortnom steno$om i &e#ernom
bolesti. >ko 20 posto s"i! mitralni! ins(icijencija $rokje rptra korda tendinea.
3esto je posrijedi idiopatska rptra, rptra kao posljedica endokarditisa te
tramatska rptra.
P-*,0(2(5-. ) mitralnoj ins(icijenciji dio darno% "olmena lije"e klijetke istisne se
kro$ nedo"oljno $at"oreno mitralno &#e lije" pretklijetk smjer manje% otpora,
a dr%i dio aort smjer "e#e% otpora. 4 ob$irom da lije"a pretklijetka ima lo%
spremnika kr"i, pri kroninoj mitralnoj ins(icijenciji "e#ana lije"a klijetka mo'e
primiti "eliki "olmen "ra#ene kr"i, a da se njoj ne po"isi "rijednost srednje% tlaka
jer je dilatirana. ) aktnoj mitralnoj ins(icijenciji *npr. $bo% rptre papilarno%
mi&i#a po%o1eno% in(arktom+, neraste%nta lije"a pretklijetka ne mo'e primiti "e#i
"olmen kr"i pa nastane na%lo po"i&enje srednje% tlaka lije"oj pretklijetki i pl#ni
$astoj *edem pl#a+. ) kroninoj mitralnoj ins(icijenciji, lije"a se klijetka remodelira
i d%o prila%o1a"a nastalim !emodinamskim promjenama tako da se najprije ra$"ija
dilatacija, a potom !ipertro(ija G6. Ipak na kraj dola$i do $ataji"anja srca.
K'/2/@)- 3'/)-. .ktna CI oitje se na%lim nastankom $ad!e koja napredje s"e
do pl#no% edema. 6ronina CI mo'e biti d%o be$ simptoma. 9bo% "elike spremne
re$er"e lije"e pretklijetke o"i bolesnici $naajno dlje podnose napor i nemaj
simptome. 9amor, klonlost i op#a slabost mo% biti pr"i simptomi smanjeno%
mintno% "olmena $bo% "olmena kr"i "ra#eno% lije" pretklijetk.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
2 fizikalnom nalazu pls mo'e biti smanjene amplitde, a kr"ni tlak je normalan.
,alpabilan je dar srano% "r&ka koji je pomaknt lije"o, pro&iren i !iperakti"an.
.skltacijom srca jan je sistoliki re%r%itacijski &m koji se &iri pa$&n jam.
.K-3 na%la&en je i tipino promijenjen , "al *p mitrale+ smisl "e#anja lije"e
pretklijetke. 75 posto bolesnika s te'om CI ima (ibrilacij atrija, a oko 50N $nako"e
optere#enja lije"e klijetke. .!okardiografija je $latni dija%nostiki standard. ) pra"il
mo'e stano"iti $rok nastanka CI, odnosno mor(olo&k podlo%.
Kateterizacija srca i angiokardiografija ne i$"odi se $bo% posta"ljanja dija%no$e "e#
prije planirano% operati"no% $a!"ata i to po%la"ito $bo% "ida koronaro%ram.
:jome se rade i in"a$i"na !emodinamska mjerenja.
L/4(@(24(. Gijeenje mo'e biti medikamentno *pre"encija bakterijsko% endokarditisa,
lijeenje atrijske (ibrilacije i pre"encija tromboemboliki! incidenata+. 8a'no je
o%raniiti nos soli i prila%oditi (i$ik akti"nost. 6irr&ko lijeenje indicirano je
bolesnika s i$ra'enim simptomima koji! nije mo%#a stabili$acija medikamentnom
terapijom. Citralna "al"la mo'e se $amijeniti ili se radi "al"loplastika, odnosno
anloplastika.
K,18'/)-:/4(. 4sta"ne s embolije rje1e ne%o mitralnoj steno$i. 3e&#e s
(ibrilaciji atrija. In(ekcijski endokarditis e&#i je ne%o bolesnika s C4. ,l#na
!iperten$ija e&#e nastaje aktnoj CI. Rje1e se ra$"ija pl#ni edem i !emopti$e.
37
#.2.!. AORTNA STENOZA
D(9/2/:/4-. .ortna steno$a *.4+ je (iksno s'enje ot"ora aortne "al"le $bo%
promijenjeni! aortni! kspisa s posljedinom opstrkcijom protoka kr"i kro$ aortni
$alistak tijekom sistole.
E*/,',0/4-. .4 mo'e biti de%enerati"na, ro1ena, rematska i rijetko $roko"ana
"e%etacijama $bo% endokarditisa. 4imptomi bolesti mani(estiraj se nakon 20 do 30
%odina. .ortna steno$a e&#a je m&karaca starije dobi *stariji! od 65 %odina+.
P-*,0(2(5-. 0emeljno !emodinamsko obilje'je .4 je postojanje %radijenta *ra$like+
tlaka i$me1 lije"e klijetke i aorte. 4tpanj .4 odre1je se prema "isini maksimalno%
sistoliko% %radijenta tlaka. 9bo% tlano% optere#enja dola$i do koncentrine
!ipertro(ije lije"e klijetke ime se odr'a"a normalna istisna (nkcija lije"e klijetke
*mintni "olmen i istisna (rakcija+. 0o do"odi do smanjenja raste$lji"osti lije"e
klijetke &to $rokje poreme#aj dijastolike (nkcije lije"e klijetke *pnjenje
dijastoli+. 9bo% to%a dola$i do retro%radno% porasta tlaka koji do"odi do $astoja
pl#ni! "ena. :akon d%otrajna opiranja po"i&enom tlak, konanici dola$i do
pro&iri"anja lije"e klijetke i $atajenja srca. ,o"e#anjem mase lije"e klijetke po"e#a"a
se potreba miokarda $a kisikom, dok je koronarni protok kr"i smanjen $bo%
smanjenja darno% "olmena i ni'e% dijastoliko% tlaka. 9ato bolesnici s te&kom
aortnom steno$om imaj stenokardije, iako ne moraj imati s'ene i aterosklerotski
promijenjene koronarne arterije.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi se oitj kasno tijek bolesti tek kod ra$"oja t$".
Akritine steno$eL. 0ri %la"na simptoma s? $ad!a, bol prsi&t i sinkopa. :aje&#i
je simptom $ad!a * 70 do @0 posto bolesnika+ koja se najprije poja"ljje napor, a
potom miro"anj. .ko se bolesnika pra"odobno ne operira, on mire sa slikom
re(raktorno% $atajenja srca. <ol se ja"lja $bo% is!emije !ipertro(ino% miokarda.
4inkopa se ja"lja oko 10 posto bolesnika, a mo'e imati ra$liit $rok. .ko je "e$ana
$ napor posljedica je smanjena mintno% "olmena i peri(erne "a$odilatacije, a ako
se ja"lja miro"anj, tada se naje&#e radi o aritmiji *prola$ni potpni .8 blok,
"entriklarna ta!ikardija ili (ibrilacija+. :akon poja"e sinkope, klinika pro%resija
bolesti je br$a i oeki"ano pre'i"ljenje je tada 2-5 %odina.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
.K- "e#ine bolesnika p#je na !ipertro(ij lije"e klijetke, a este s i smetnje
pro"o1enja. R4- srca i plu(a p#je na $aobljen donj lije" kontr srane sjene.
.orta mo'e biti poststenotiki pro&irena. 4a $ataji"anjem lije"e klijetke, sjena srca se
po"e#a"a. ,onekad se "ide kalci(ikacije aortno% $aliska. Co% biti pristni $nako"i
pl#no% $astoja i la%ano pro&irena lije"a pretklijetka.
.!okardiografija je $latni standard dija%nostici .4. 5etaljno se prika$j strktrne
promjene? $adebljanje kspisa, sra&tanje komisra, kalci(ikacija kspisa i okoline,
smanjena pokretlji"ost i nedo"oljno rast"aranje kspisa.
Kateterizacija srca i angiokardiografija indicirana je prije operati"no% $a!"ata
naj"i&e $bo% isklji"anja koronarne bolesti, a i$rana"a se i %radijent tlaka.
L/4(@(24(. ) s"i! bolesnika potrebno je o%raniiti nos soli. Cedikamentno lijeenje
kljje primjen diretika, .;/ in!ibitora, dok beta blokatore treba opre$no
primjenji"ati. <alonska "al"loplastika je pro&iri"anje aortno% &#a kateterom s
balonom na "r! koji se perktano posta"lja aortno &#e. :ap!a"anjem balona
kidaj se komisre i lome kalci(icirane nasla%e, ime se po"e#a"a pokretlji"ost
kspisa. 9a!"at je indiciran stariji! osoba kod koji! je kirr&ki $a!"at pre"isoko%
ri$ika ili bolesnika koji! i$ neko% dr%o% ra$lo%a operacija ne dola$i ob$ir.
6irr&ko lijeenje. 9amjena aortno% $aliska mjetnim indicirana je bolesnika sa
38
simptomima, kao i djece i adolescenata koji nemaj simptome, ali imaj te&k
aortn steno$ *%radijent tlaka na aortalnoj "al"li+. 6irr&ki mortalitet je 2 do 3
posto.
K,18'/)-:/4(. :a%la smrt ponekad nastpa i asimptomatski! bolesnika, ali je e&#a
simptomatski! bolesnika *$ataji"anje srca, aritmije+. In(ekcijski endokarditis rje1i je
ne%o bolesnika s aortnom ins(icijencijom.
#.2.". AORTNA INSU=ICIJENCIJA
D(9/2/:/4-. .ortna ins(icijencija *.I+ je "ra#anje kr"i i$ aorte lije" klijetk
tijekom dijastole.
E*/,8-*,0(2(5-. .ortn ins(icijencij $rokj procesi koji $a!"a#aj kspise
aortne "al"le, stjenk aortno% korijena ili oboje. Rematska "r#ica danas je rijedak
$rok. In(ekcijski endokarditis je porast. 0ramatske .I nastaj rascjepom aortne
stijenke s otr%n#em aortni! kspisa i$ aorte. )ro1eni bikspidalni $alistak mo'e
tako1er je e&#i $rok. 5r%i $roci s? ro1ena mal(ormacija $aliska, rematodini
artritis, arterijska !iperten$ija, ankilo$antni spondilitis, cistina medionekro$a aorte,
letini aortits, psorijatini artritis, Reitero" sindrom. ) aortnoj ins(icijenciji dio
i$baene kr"i i$ lije"e klijetke aort "ra#a se dijastoli natra% lije" klijetk,
koj se lije"a i normalna koliina kr"i i$ lije"e pretklijetke. 0ak"o "olmno
optere#enje lije"e klijetke i$a$i"a njen !ipertro(ij i dilatacij. ) te&koj aortnoj
ins(icijenciji darni "olmen je tri do etiri pta "e#i od normalno%. ,ri d%otrajnom
optere#enj dimen$ije lije"e klijetke po"e#a"aj se toliko da to postaje !emodinamski
nedjelot"orno $bo% %bitka normalne miokardne %ra1e. [pljina lije"e klijetke
postaje "i&e k%lasta, a istisna (rakcija se smanjje, najprije pri napor, a potom
miro"anj. 0ada se po"isje teledijastoliki tlak lije"oj klijetki te retro%radno dola$i
do pl#no% $astoja. ) bolesnika s .I tako1er se mo'e ra$"iti miokardna is!emija jer
"e#a miokardna masa ima "e#e potrebe $a kisikom, a smanjena je i per($ija
koronarni! arterija jer je dijastoli tlak aorti sni'en. ) aktno nastaloj aortnoj
ins(icijenciji *disekcija aorte, in(ekcijski endokarditis, trama+ nema "remena $a
prila%odb miokarda no"onastalim !emodinamskim "jetima te dola$i do ra$"oja
pl#no% edema.
K'/2/@)- 3'/)-. ) kroninoj bolesti kompen$acijski me!ani$mi d%o odr'a"aj srce
kompen$iranom stanj, pa pro1e 20 do 30 %odina prije poja"e simptoma. <olesnik
mo'e $amijetiti i$ra'ene pl$acije karotidni! arterija i srano% "r&ka ili se t'i na
palpitacije obino le'e#em polo'aj. Qa"ljaj se aritmije "id "entriklarni!
ekstrasistolija, potom simptomi pop&tanja lije"e klijetke? $ad!a pri napor,
paroksi$malna no#na dispneja, pl#ni edem, op#a slabost i pojaano $nojenje. ) neki!
bolesnika, iako rje1e ne%o aortnoj steno$i, dominantni simptom mo'e biti
stenokardija. ) aktnoj .I simptomi s na%li nastp dispneje, op#a slabost,
!ipoten$ija i pl#ni edem.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
5izikalni nalaz ra$"ijenoj .I "rlo je $nako"it? pri inspekciji se oa"aj pl$acije
"ratni! arterija, e"entalno sistoliko pomicanje %la"e. ,alpira se sna'an, pro&iren
"r&ak srca pomaknt lije"o i dolje. .rterijski pls je karakteristian s br$im sponom,
"isokom amplitdom i br$im po"laenjem *;orri%ano" pls+. .rterijski tlak je
di"er%entan *"isok sistoliki, ni$ak dijastoliki+. .skltacijski se nad srcem je
nje'an "isoko(rek"entni dijastoliki &m nad aortnim &#em, esto pra#en i
sistolikim &mom.
3@
.K- te&koj .I poka$je $nako"e !ipertro(ije lije"e klijetke sa sp&tenom 40
spojnicom i ne%ati"nim 0 "alom. :astanak bloka lije"e %rane p#je na o&te#enje
miokarda.
R4- srca i plu(a poka$je po"e#an sran sjen patkasta oblika s pro&irenjem lije"e
klijetke i ascendentne aorte. ) aktnoj .I srana sjena je normalne "eliine.
.!okardiografski se prika$j mor(olo&ke promjene koje mo% objasniti $rok .I?
$adebljani ili kalci(icirani kspisi koji s sk"reni i dijastoli se nedo"oljno
$at"araj. >bojenim 5opplerom prika$je se re%r%itacijski mla$ lije"oj klijetki.
6ateteri$acija srca i an%iokardio%ra(ija i$"odi se sklop predoperati"ne obrade.
L/4(@(24(. ) stanja koji! se mo'e ja"iti prola$na bakterijemija, s"i! bolesnika s
aortnom ins(icijencijom, be$ ob$ira na etiolo%ij "alja pre"enirati bakterijski
endokarditis. ) $ataji"anj srca primjenjj se "a$odilatatori, diretici i di%italis.
0reba lijeiti aritmije jer i! o"i bolesnici te&ko podnose. ) te&koj aortnoj
ins(icijenciji i aktnoj .I n'no je kirr&ko lijeenje.
K,18'/)-:/4(. :aje&#e in(ekcijski endokarditis, aritmije, aktni in(arkt srca, te&ka
srana dekompen$acija. I$nenadna srana smrt mo'e nastpiti $bo% (ibrilacije
"entrikla.
$. BOLESTI MIOKARDA
$.1.MIOKARDITIS
Definicija Ciokarditis je palna bolest miokarda $roko"ana in(ekti"nim i
nein(ekti"nim imbenicima.
E8/.(1/,',0/4-. :aje&#e se ja"lja djece i mla1i! osoba. 8elik dio bolesnika
prola$i asimptomatski ili ima nespeci(ine simptome pa je incidencij i pre"alencij
te&ko stano"iti.
E*/,',0/4- ) ra$"ijenim $emljama naje&#i s kardiotropni entero"irsi, osobito
;o]ackie < te adeno"irsi. 8e#ina "irsa la$i or%ani$am preko %ornje% di&no%
ssta"a ili proba"no% ssta"a. Ciokarditis mo'e biti $roko"an i atoimnim
!ipersen$iti"nim reakcijama te (armakolo&kim t"arima *doksorbicin, ciklo(os(amid,
ciklosporin, !idrala$in+, a ja"lja se i sklop bolesti "e$i"no% tki"a. Rje1e s $rok
kemijski i (i$ikalni imbenici.
P-*,0(2(5-. 0ri s mo%#a me!ani$ma o&te#enja miokarda? 1.+ direktno citopatsko
djelo"anje, 2.+ st"aranje toksina, 3.+ atoimnosno o&te#enje.
K'/2/@)- 3'/)-. ,r"i kardijalni simptomi ja"ljaj se danima ili tjednima nakon "irsne
in(ekcije. 6liniko-patolo&ki ra$likj se (lminantni, sbaktni, kronini akti"ni i
kronini per$istentni miokarditis. ) poetk je slika miokarditisa prekri"ena
klasinim simptomima ssta"ne "irsne in(ekcije. 4imptomi s nespeci(ini, a
kljj osje#aj mora, op#e slabosti, nepodno&enje napora, $ad! i prekordijaln
bol, naje&#e $bo% pridr'eno% pleroperikarditisa. Qa"ljaj se i palpitacije, a $bo% .8
bloka, oma%lice i sinkope. 8idlji"o srano pop&tanje ja"lja se oko 25 posto
bolesnika, a "rlo malo% broja bolesnika napredje do kardio%eno% &oka.
0emperatra mo'e biti dlje po"i&ena $ tipian nala$ neproporcionalne sinsne
ta!ikardije. ) $atajenj srca ja"lja se !ipoten$ija s malom amplitdom plsa *plss
alternans+, %alopni ritam s na%la&enim 43 tonom i &m mitralne i=ili trikspidalne
re%r%itacije. 6od pridr'eno% perikarditisa jno je pleralno trenje.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 9ado"olja"aj#i! kliniki! kriterija $a posta"ljanje
dija%no$e o"e bolesti jo& nema. :a miokarditis treba posmnjati na osno" neki! od
40
%ore na"edeni! simptoma^ ) laboratorijskim nalazima mjereno je br$ana
sedimentacija eritrocita. Co%#a je lekocito$a, katkad s eo$ino(ilijom. Ra$ina
troponina bla%o je po"i&ena oko tre#ine bolesnika. ,ri smnji na "irsn bolest
trebalo bi i$olirati "irs i$ kr"i, rina, sptma, ispirka 'drijela i e". perikardijalno%
i$lje"a. 8irsi se esto doka$j i serolo&kim testo"ima.
>"isno o klinikoj slici treba initi !emokulture, dodatne mikrobiolo)ke te
imunolo)ke pretrage. .K- "ijek poka$je sins ta!ikardij $ prola$ne promjene 40
se%menta i 0 "alo"a. ) te&kim oblicima mo'e se "idjeti slika in(arkta miokarda t$".
Apsedoin(arktna slikaL. R0K srca i pl#a poka$je sjen normalne "eliine, la%ano
ili jae pro&iren sjen srca $bo% dilatacije "entrikla ili postajanja perikardijalno%
i$lje"a te $astoj na pl#ima.
.!odoplerkardiografija poka$je di($n smanjen pokretlji"ost srani! stijenki s
dilatacijom lije"o% "entrikla ili be$ nje. 3est nala$ s i intrakardijalni trombi.
Radionuklidnom scintigrafijom miokarda %alijem i te!necijem procjenjje se "eliina
i (nkcija obij klijetki.
6uklearna magnetska rezonanca ima "isok speci(inost *@0-100N+ i sen$iti"nost
*100N+ i s"e se "i&e potreblja"a prika$ miokarda.
Biopsija miokarda ne$aobila$na je dija%nostika metoda, ali samo po$iti"an re$ltat
pot"r1je dija%no$. Kranian ili ne%ati"an nala$ je ne iskljje. muno!istokemijski
se primjenom antitijela mo% identi(icirati "rste palni! stanica i tako po"e#ati
"jerojatnost tone dija%no$e.
L/4(@(24(. 0ijekom aktne (a$e naj"a'nije je miro"anje *ili barem o%raniena
akti"nost+. ) lijeenj se primjenjje anti"irsna, imnospresi"na,
imnomodlacijska i imnoadsorpti"na terapija. ,er$istencija "irsa miokard
po"e$ana je s lo&ijom pro%no$om, ranom sranom smrti ili potrebom $a
transplantacijom. :esteroidni protpalni lijeko"i mo% se primijeniti kasnoj (a$i
bolesti. ) neki! bolesnika korisna je primjena kortikosteroida, a no"ije "rijeme i
inter(erona beta. )$ na"edeno, primjenjj se standardne !i%ijensko-dijetetske mjere
te diretici, .;/ in!ibitori, blokatori beta receptora, anta%onisti aldosterona i
antiaritmici *ili %radnja kardio"erter de(ibrilatora+. 5i%italis se primjenjje s
opre$om malim do$ama. .ntikoa%lantna terapija indicirana je kod doka$ani!
mralni! tromba ili nastanka pl#ne tromboembolije *,0/+. ) bolesnika s
re(rakternom sranom dekompen$acijom, indicirana je transplantacija srca.
P+,02,5-. ,otpni opora"ak be$ re$ida mo'e se oeki"ati 40 do 50 posto
bolesnika. ) oko tre#ine ostat #e posljedice koje "ariraj od bla'i! promjena /6K-
do $atajenja srca i dilatati"ne kardiomiopatije.
$.2.KARDIOMIOPATIJE
D(9/2/:/4-. 6ardiomiopatije s "rlo !etero%ena skpina bolesti miokarda s
me!anikom i=ili elektrikom dis(nkcijom srca koja obino do"odi do neprimjerene
!ipertro(ije ili dilatacije klijetki. 5is(nkcija miokarda mo'e biti sistolika i=ili
dijastolika ili je primarno pristan elektriki poreme#aj. 6ardiomiopatije se prema
etiolo%iji dijele na primarne *nasljedne, mije&ane i steene+ te sekundarne *pret!odne
speci(ine bolesti srano% mi&i#aD npr. in(iltracijske bolesti, bolesti nakpljanja,
toksino djelo"anje lijeko"a, palne bolesti, endokrinolo&ke2+ kada je miokard
$a!"a#en sklop ra$liiti! ssta"ni! poreme#aja. ) kardiomiopatije se ne braja
dilatacija sa sistolikom dis(nkcijom lije"e klijetke $roko"ana npr. arterijskom
41
!iperten$ijom, is!emijom ili "al"larnom bolesti. Patofiziolo)ka podjela ra$likje
dilatati"n, restrikti"n i !ipertro(in kardiomiopatij.
$.2.1.DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
D(9/2/:/4-. 5ilatati"na kardiomiopatija *56C+ primarna je, %la"nom ire"er$ibilna
bolest miokarda, karakteri$irana po"e#anim "olmenom i sistolikom dis(nkcijom
lije"e ili obij klijetki *remodeliranje+ s normalnom debljinom nji!o"i! stijenki. 3esto
s i$ra'eni simptom i $nako"i kon%esti"no% $atajenja srca.
E8/.(1/,',0/4-. <olest se ja"lja estalo&# od 1?2500 stano"nika, &irom s"ijeta,
s"im dobnim skpinama, ali e&#e m&karaca tre#em i et"rtom desetlje# 'i"ota.
56C je naje&#i $rok $ataji"anja srca i naje&#a indikacija $a transplantacij.
E*/,',0/4-. 56C mo'e biti nasljedna ili steena. ) oko 30 posto slaje"a bolest se
naslje1je, naje&#e atosomno dominantno. 4teena 56C mo'e se ja"iti $bo%
palni! bolesti, peripartalno, $bo% alko!oli$ma, $bo% ta!iaritmija, endokrinolo&kim
bolestima, malntriciji te sklop neromsklarni! poreme#aja.
P-*,0(2(5-. 6arakteristika 56C je dilatacija s"e etiri srane &pljine, ali naj"i&e
lije"e klijetke, po"e#ana masa lije"e klijetke, !ipertro(ini miociti i intersticijska
(ibro$a. 9alisci s strktrno normalni, no $bo% dilatacije srani! &pljina dola$i do
nji!o"e ins(icijencije. <e$ ob$ira na $rok o&te#enja, krajnji re$ltat je dilatirana,
slabo kontra!iraj#a lije"a klijetka. ) kasnijem stadij bolesti iako je kpna mi&i#na
masa lije"e klijetke po"e#ana, !ipertro(ija je nedo"oljna te $bo% dilatacije dola$i do
jake napetosti stijenke, po"e#ane potrebe miokarda $a kisikom i daljnje% po%or&anja
sistolike (nkcije *smanjenje mintno% "olmena i istisne (rakcije lije"e klijetke+.
K'/2/@)- 3'/)-. :eki bolesnici imaj dilatiran lije"i "entrikl mjesecima ili ak
%odinama prije ra$"oja simptoma *asimptomatski stadij+. :ajranije se ja"lja mor,
$ad!a pri napor i no#ni ka&alj. .tipin %rdn bol na"odi oko 15 posto bolesnika,
a palpitacije *"entriklarne ekstrasistole, (ibrilacija atrija+ "e#ina bolesnika. 4
pro%resijom bolesti ja"lja se ortopneja, paroksi$mi no#ne dispneje, a kasnije simptomi
pop&tanja desno% srca? mnina, disten$ija abdomena, nabrekle "ratne "ene, edemi
no%, ascites, "e#anje jetre i 'tica, $bo% $astoja na peri(eriji.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 2 fizikalnom nalazu pristna je ta!ikardija s ni'im
sistolikim tlakom, a ne&to po"i&enim dijastolikim tlakom $bo% po"e#ane peri(erne
"asklarne re$istencije *"a$okonstrikcija+. 2 .K--u je pristna sinsna ta!ikardija,
20N bolesnika blok lije"e %rane ili (ibrilacija atrija, $nako"i !ipertro(ije i dilatacije
lije"e klijetke. Holter monitorin%om *24-satno snimanje /6K-a+ otkri"aj se $lo#dne
"entriklarne aritmije 40 do @5 posto bolesnika.
R4- srca i plu(a prika$je kardiome%alij "e#ine bolesnika s $napredo"alom
bole&#. Redo"ito se "ide $nako"i pl#ne kon%estije te esto desnostrani pleralni
i$lje".
.!odoplerkardiografija.0ipino je dilatirana lije"a klijetka s normalnom ili %oto"o
normalnom debljinom stijenki koje s !ipokinetine. ) tre#ine bolesnika na1 se
mralni trombi lije"oj klijetki. 5opplerom se otkri"a (nkcionalna re%r%itacija na
mitralnom ili trikspidalnom &#, procjenjje se dijastolika dis(nkcija te pl#na
!iperten$ija. Kateterizacija desnog i lijevog srca, lije"a "entriklo%ra(ija i
koronaro%ra(ija indicirane s ako se nein"a$i"nim metodama nije posta"ila si%rna
42
dija%no$a, ako je prekordijalna bol dominantni simptom ili ako je bolesnik kandidat
$a transplantacij srca.
L/4(@(24( je nespeci(ino i smjereno je na terapij kon%esti"no% $atajenja srca,
aritmija i sprjea"anja tromboembolija. ,eroralna antikoa%lantna terapija indicirana
je bolesnika s i$ra$itom dilatacijom G6 i niskom istisnom (rakcijom, nala$om
mralni! tromba, (ibrilacijom atrija te anamne$om tromboembolija. 6irr&ko lijeenje
indicirano je slaj $naajnije mitralne re%r%itacije *anloplastika ili $amjena
mitralne "al"le+. .ko se s"im pod$etim mjerama ne spije"a posti#i
$ado"olja"aj#e pobolj&anje, indicirana je transplantacija srca.
K,18'/)-:/4( s recidi"i aktne srane dekompen$acije, aritmije, kardio%eni &ok,
i$nenadna srana smrt, ssta"ne i pl#ne embolije te $atajenje dr%i! or%ana, osobito
jetre i bbre%a.
P+,02,5- bolesti je lo&a, iako je bitno pobolj&ana odnos na ranija "remena dok
nije bilo mo%#nosti lijeenja koja postoje danas. Qedno%odi&nje pre'i"ljenje
prosjeno je 46 do 82 posto, a peto%odi&nje najboljoj "arijanti $ primjen lijeenja
do 50 posto.
$.2.2.RESTRIKTIVNA KARDIOMIOPATIJA
D(9/2/:/4-. Restrikti"na kardiomiopatija *R6C+ je "rlo rijetka primarna bolest
miokarda karakteri$irana normalnim ili smanjenim "olmenom oba "entrikla,
pro&irenjem oba atrija, normalnom debljinom i normalnom sistolikom (nkcijom
klijetki, normalnim .8 "al"lama i te&kom dijastolikom dis(nkcijom tj. br$im
pnjenjem ranoj i sporim kasnoj dijastoli.
E8/.(1/,',0/4-. R6C najrje1a je primarna bolest miokarda. Qa"lja se podjednako
oba spola, a ima sporadini! i nasljedni! oblika.
E*/,',0/4-. diopatska R6C je atosomno dominantni poreme#aj. )$roci sekundarne
RK' s brojni i ob!"a#aj? in(iltracijske bolesti i bolesti odla%anja *npr. amiloido$a,
sarkoido$a, Oabrije"a bolest, !emokromato$a, %liko%eno$a tip II2+, atoimne
bolesti *npr. sklerodermija+, mali%ne bolesti, karcinoid te ijatro%ene $roke
*kemoterapija, $raenje+.
P-*,0(2(5-. :ala$e se intersticijska (ibro$a te 'ari&na ili di($na $adebljanja
endokarda. 9bo% jake (ibro$e endomiokarda, klijetke s i$ra$ito smanjene
raste$lji"osti i darni "olmen mo'e se odr'ati samo nenormalnim porastom tlaka
pnjenja, $bo% e%a se ra$"ij simptomi i $nako"i pl#ne i ssta"ne kon%estije i
malo% mintno% "olmena pristnosti normalne sistolike (nkcije.
K'/2/@)- 3'/)-. >sje#aj op#e slabosti, mor i $ad!a obino s jako i$ra'eni.
:epodno&enje napora esto je jer bolesnici s restrikti"nom kardiomiopatijom ne mo%
po"e#ati mintni "olmen ta!ikardijom be$ daljnje% porasta tlako"a pnjenja.
6atkada se bolesnici 'ale na prekordijaln bol, palpitacije s este, ali s sinkope
rijetke. ) kasnijoj (a$i ja"lja se !epatome%alija $ osje#aj nadtosti, peri(erni edemi,
ascites i anasarka.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
5izikalni nalaz. ,ls je malo% "olmena, a "ratne "ene s nabrekle. ) %oto"o s"i!
bolesnika je se &m mitralne i=ili trikspidalne ins(icijencije. 4mrt je obino
$roko"ana pro%resi"nim $ataji"anjem srca, esto po"e$ana s respiratornom
ins(icijencijom te $atajenjem jetre i bbre%a.
R4- srca i plu(a poka$je pro&irenje atrija $ $nako"e $astoja te pleralni i
perikardijalni i$lje". .!odoplerkardiografija metoda je i$bora dija%nostici jer
43
omo%#je ra$liko"anje restrikcijske od !ipertro(ijske kardiomiopatije,
konstrikcijsko% perikarditisa i in(iltracijski! bolesti miokarda. >d ostali!
dija%nostiki! metoda primjenjj se ;0 i 'R srca, radionuklidna ventrikulografija
te invazivne metode *kateteri$acija desno% i lije"o% srca $ mjerenje tlako"a pnjenja,
koronaro%ra(ija te biopsija miokarda+.
L/4(@(24( R6C je empirijsko i smjereno je na pobolj&anje dijastolike (nkcije.
4peci(ino lijeenje mo%#e je kod neki! sekndarni! oblika bolesti. ) kasnoj (a$i
bolesti primjenjje se standardna terapija srano% $atajenja i aritmija $ primjen
antikoa%lansa. ,onekad je indicirano kirr&ko lijeenje, a te&kim oblicima bolesti
transplantacija srca+.
P+,02,5-. ,eto%odi&nje pre'i"ljenje bolesnika s R6C je s"e%a oko 30 posto. :e&to
bolje pre'i"ljenje imaj bolesnici sa sekndarnim kardiomiopatijama npr.
!emokromato$om ili Oabrije"om bolesti.
$.2.!.HIPERTRO=INA KARDIOMIOPATIJA
D(9/2/:/4-. Hipertro(ina kardiomiopatija *H6C+ je nasljedan primarni poreme#aj
lije"e klijetke karakteri$iran disproporcionalnom, naje&#e asimetrinom
*koncentrinom+ !ipertro(ijom nedilatirane lije"e klijetke odstnosti dr%o% $roka
!ipertro(ije *arterijske !iperten$ije ili aortne steno$e+. I$olirana !ipertro(ija desne
klijetke rijetka je poja"a i obino je simetrina. :ajpo$natiji oblik je obiteljska
asimetrina !ipertro(ija septma, po$nata kao idiopatska !ipertro(ina sbaortna
steno$a *IH44+ ili opstrkcijska !ipertro(ijska kardiomiopatija.
E8/.(1/,',0/4-. ,re"alencija op#oj poplaciji je 0,2 posto. <olest se ja"lja s"akoj
'i"otnoj dobi, ali naje&#e od 30-50 %odine 'i"ota.
E*/,',0/4-. H6C je kliniki i %enetiki i$ra$ito !etero%ena bolest $roko"ana
mtacijama "i&e %ena. ,oreme#aj se naslje1je atosomno dominantno.
P-*,0(2(5-. ,ato(i$iolo&ke karakteristike H6C s pristna ili odstna sistolika
opstrkcija i$la$no% dijela lije"e klijetke, dijastolika, a poslije i sistolika
dis(nkcija, is!emija miokarda, elektrina nestabilnost *aritmije+. 5ijastolika
dis(nkcija naj"a'niji je pato(i$iolo&ki me!ani$am od%o"oran $a nastanak simptoma,
a nala$i se "i&e od 80 posto bolesnika. Is!emija miokarda posljedica je po"e#ane
potra'nje $a kisikom *!ipertro(ija, dijastolika dis(nkcija, opstrkcija i$la$no% dijela
G6, aritmije+ i smanjenje per($ije *bolest arteriola, sistolika kompresija septalni!
o%ranaka, po"e#ana koronarna re$istencija+.
K'/2/@)- 3'/)-. 9ad!a pri napor, stenokardije, palpitacije, sinkope i presinkope te
osje#aj mora %la"ni s simptomi bolesnika s H6C. 0ipian i naj"a'niji (i$ikalni
$nak je nala$ sistoliko% &ma $naajnoj opstrkciji. >sim sinkopa i i$nenadne
srane smrti komplikacije bolesti s i in(arkt srca, in(ekcijski endokarditis i
tromboembolije.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). Promjene u .K--u naje&#e s smisl !ipertro(ije lije"e
klijetke $ depresij 40 spojnice i promjen 0 "ala. ) neki! bolesnika ja"ljaj se
aritmije.
R4- srca i plu(a ) polo"ine bolesnika pristan je manji stpanj kardiome%alije.
.!okardiografija metoda je i$bora dija%nostici. 5ebljina stijenke lije"e klijetke _15
mm pri!"a#ena je kao dija%nostika $a H6C. 6ljni $nak je nala$ asimetrine
!ipertro(ije septma. >d ostali! metoda primjenjj se radionklidna
"entriklo%ra(ija, stres scinti%ra(ija miokarda, ;0 i CR srca te in"a$i"ne metode.
44
L/4(@(24(. :e posti%ne li se spje! primjenom medikamentne terapije **blokatori beta
adrener%iki! receptora, "erapamila i disopiramida+, indicirano je kirr&ko lijeenje.
Radi se septalna mioektomija. )inak kirr%ije je po"oljan i deset %odina nakon
$a!"ata trajno $natno pobolj&anje poka$je "i&e od 75 posto bolesnika. )
terminalnim stadijima bolesti te re(ratkterno% $ataji"anja srca indicirana je
transplantacija.
P+,02,5-. )kpni %odi&nji mortalitet je od 2 do 4 posto. ) oko 50 posto bolesnika
smrt je i$nenadna, ja"lja se s"im dobnim skpinama, no naje&#e adolescenata i
odrasli! tre#em desetlje# 'i"ota esto asimptomatski! ili s bla%im simptomima
naje&#e $a bla'e% napora, miro"anja ili sn.
%. BOLESTI OSRJA APERIKARDAB
D(9/2/:/4-. :aje&#a bolest osrja *lat$ pericard+ je pala *lat.perikarditis+.
Ra$likjemo aktni *do 6 tjedana+, sbaktni *od 6 tjedana do 6 mjeseci+ i kronini
oblik *"i&e od 6 mjeseci+.
E*/,',0/4- aktno% perikarditisa je ra$liita. Co'e se ra$"iti tijek rematske
"r#ice i tberklo$e. 3esto je $roko"an i "irsnim oboljenjima, ja"lja se i$a
kirr&ki! $a!"ata na src, esti s i neoplastini, idiopatski, postin(arktni, a kod
bbre'ni! bolesnika i remini perikarditisi. Rijetki s postiradijacijski i
medikamento$ni perikarditisi. 5"a s osno"na oblika? s!a pala *fibrinozni+ i pala
s i$lje"om *eksudativni+.
K'/2/@)- 3'/)-.
)pala perikarda mo'e se mani(estirati kao perikardni i$lje" *s !emodinamskim
posljedicama ili be$ nji!+, aktni (ibrinski perikarditis, tamponada srca ili
konstrikti"ni perikarditis.
.ktni perikarditis se be$ ob$ira na etiolo%ij oitje op#im palnim simptomima
*"r#ica, mijal%ija, slabost+ te bolom prsi&t, koja se naje&#e mijenja s promjenom
polo'aja tijela i pojaa"a pri disaj. 3esto je pristan neprodkti"an ka&alj i $ad!a.
,erikarditin bol treba ra$liko"ati od boli $roko"ane in(arktom miokarda, pl#nom
embolijom, mskloskeletalnim $rocima i K/R<-om.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 2 fizikalnom nalazu dominira pro&irena mklina srca, pri
postojanj i$lje"a, perikardijalno trenje, ti!i mkli tono"i, paradoksni pls *slabiji pri
disaj+, ni$ak tlak kr"i i nabrekle "ene "rata. :a osno"i anamne$e, klinike slike i
(i$ikalno% nala$a posta"lja se smnja na aktni perikarditis, a daljnji dija%nostiki
postpci $a posta"ljanje ispra"ne dija%no$e s /6K, e!okardio%ra(ski pre%led,
pretra%e kr"i i R0K srca i pl#a. ,erikardiocente$a se i$"odi ako je potrebna
biokemijska i citolo&ka anali$a ili je n'na $bo% e"akacije i$lje"a koji bitno tjee
na !emodinamik. >d ostali! pretra%a ponekad s indicirani ;0 i :CR srca.
L/4(@(24(. <olesnik s perikarditisom se pra"il !ospitali$ira radi t"r1i"anja
$roka, pra#enja koliine i$lje"a i $apoinjanja terapije. Gijeko"i i$bora s nesteroidni
antirematici *:4.R+. ,reporje se ibpro(en. 6ortikosteroidi se primjenjj
atoimnim bolestima, bolestima "e$i"no% tki"a ili reminom perikarditis. 6orisna
je i intraperikardna primjena kortikosteroida. .ntikoa%lantna terapija
kontraindicirana je aktnom perikarditis be$ ob$ira na etiolo%ij.
6omplikacije s naje&#e rekrentni perikarditis, tamponada srca te konstrikti"ni
oblik perikarditisa.
45
%.1.TAMPONADA SRCA
D(9/2/:/4-. 0amponada srca je stanje prekomjerna i br$o% nakpljanja perikardijalno%
i$lje"a.
E*/,8-*,0(2(5-. :astaje porastom intraperikardno% tlaka koji se i$jednaje s
tlako"ima desnom atrij i dijastolikim tlako"ima obje klijetke, sprjea"aj#i tako
nji!o"o pnjenje $ smanjenje darno% "olmena, $rokj#i ssta"n !ipoten$ij,
!ipoper($ij s"i! or%ana i "enski $astoj. 0amponad srca mo% precipitirati i neki
lijeko"i *ciklosporin, trombolitici, antikoa%lansi+, kardiokirr&ki $a!"at ili
an%ioplastika, tpa o$ljeda prsno% ko&a, $lo#dna bolest, ssta"na bolest "e$i"no%
tki"a, remija i sepsa.
K'/2/@)- 3'/)-. Ei"ot je neposredno %ro'en, a kliniki s $nako"i $ad!a s
ta!ipnejom be$ $astojni! promjena na pl#ima, ta!ikardija, !ipoten$ija, paradoksni
pls i $astojne ssta"ne promjene.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). :ein"a$i"ne metode *)09 srca+ koje !emodinamski ne
optere#j i ne %ro'a"aj bolesnika.
L/4(@(24( tamponade i$"odi se neodlo'nom perikardiocente$om i e"akacijom i$lje"a
ili kirr&ki.
8. BOLESTI KRVNIH ILA
8.1.ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
D(9/2/:/4-. .rterijska !iperten$ija *.H+ $ajedniki je na$i" $a s"ako trajno po"e#anje
tlaka arterijama i$nad normalni! "rijednosti. ,rema kriterijima MH> normalan
kr"ni tlak mjeren sjede#em ili le'e#em polo'aj je ispod 18.7=12.0 k,a ili ` 140=@0
mm H%. ,rema de(iniciji i klasi(ikaciji .H o"isno o "isini tlaka prema /ropskom
dr&t" $a !iperten$ij i /ropskom kardiolo&kom dr&t" i$ 2007. postoji nekoliko
kate%orija.
4ablica 7. 5e(inicija i klasi(ikacija arterijske !iperten$ije o"isno o "isini kr"no% tlaka
prema /4H=/4; i$ 2007. %odine
Kategorija 8rijednost arterijskog tlaka %mm+g"
*istoliki /ijastoliki
:ajpri!"atlji"iji tlak ` 120 ` 80
:ormalni tlak ` 135 ` 85
8isoko normalni tlak 130-13@ 85-8@
H/8(+*(25/4-
1. stpanj *bla%a+ 140-15@ @0-@@
2. stpanj *mjerena+ 150-17@ 100-10@
3. stpanj *te&ka+ _180 _110
I$olirana sistolika
!iperten$ija
_140 `@0
46
Ra$likjemo primarn ili esencijalnu !iperten$ij *nepo$nato% $roka+ od koje bolje
@0N !ipertoniara i sekundarnu !iperten$ij koja je posljedica bolesti bbre%a,
endokrine bolesti, bolesti srca i kr"ni! 'ila, bolesti ;:4-a+.
E8/.(1/,',0/4-. ) "e#ini ra$"ijeni! $emalja arterijski se tlak po"isje s dobi.
C&karci imaj "i&e "rijednosti kr"no% tlaka do dobi od 60 %odina, kada se ta ra$lika
%bi te 'ene starijoj dobi imaj "e# estalost i "i&e "rijednosti tlaka. ,re"alencija
arterijske !iperten$ije Repblici Hr"atskoj je danas oko 37 posto. <olest je esta
osoba lo&ije% socijalno% statsa.
E*/,',0/4- / 8-*,9/5/,',0/4-. 6r"ni tlak normalno re%liraj !moralni i 'i"ani
imbenici. +umoralni re%lacijski me!ani$am slo'en je en$imsko-!ormonski ssta"
renin-an%ioten$in-aldosterona. .kti"irani an%ioten$in ima "rlo jako "a$okonstriktorno
djelo"anje, &to $nai sa s'a"a arterije, jae no noradrenalin. 4'a"aj#i arterije i
arteriole, po"e#a"a kr"ni tlak. .n%ioten$in tako1er i$a$i"a pojaano lenje !ormona
kore nadbbre'ne 'lije$de aldosterona koji $adr'a"a natrij or%ani$m. Ei"ani
re%lacijski me!ani$am kr"no% tlaka ine presoreceptori ili baroreceptori i
"a$omotorni centar prodljenoj mo'dini. ,resoreceptori s 'i"ana "lakna stijenci
lka aorte i karotidno% sinsa. 0lak se re%lira nadra'i"anjem presoreceptora pri
&irenj i s'a"anj arterijske stijenke. Iako se jasno ne $na $rok esencijalnoj
!iperten$iji smatra se da s $a to stanje od%o"orni slo'eni $ajamni odnosi %enetski!
imbenika i imbenika okoli&a. ,ostoje obitelji kojima je ta bolest estala.
5oka$ana je o $ajamna po"e$anost .H i pretilosti. ) osoba koji! je tjelesna te'ina
20 posto i$nad normalne, estalost bolesti je i do 10 pta "e#a. 5ebljina je naj"e#i
ri$ini imbenik $a poja" !iperten$ije.
K'/2/@)- 3'/)-. .rterijska !iperten$ija d%o je asimptomatska bolest, "e#inom do
poja"e ire"er$ibilni! promjena, a osim to%a na poetk lijeenja se bolesnici osje#aj
lo&ije te %a sto%a esto samoinicijati"no prekin. 4imptomi i $nako"i koji se ja"ljaj
"e$ani s $ $a!"a#ene or%anske ssta"e i nis speci(ini $a arterijsk !iperten$ij.
0ako se bolesnici 'ale na dispnej, ner"o$ i ra$dra'lji"ost, ortopnej, palpitacije,
stenokardije, %la"obolje, "rto%la"ice, &m &ima, epistaks, katkad %bitak "ida,
slabost, mor, kladikacije, no#no mokrenje. ) malom postotk bolest ima maligni
tijek kada mo'e do#i do otekline papile ono% 'i"ca, a posebna terapijska te&ko#a je
refraktorna !ipertenzija. 8rlo "isoka !iperten$ija mo'e do"esti do !ipertenzivne krize
s po"ra#anjem, poreme#ajima s"ijesti, %re"ima i komom. 4tats bolesnika mo'e biti
potpno normalan i$$e"&i po"i&eno% tlaka kr"i.
Hiperten$ija trdnica esto je dr'ena s eklampsijom.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a .H posta"lja se najprije pra"ilnim mjerenjem
kr"no% tlaka. 5ija%no$ .H ne treba posta"ljati ako po"i&ene "rijednosti arterijsko%
tlaka nis i$mjerene najmanje tri na"rata d"a ra$liita ra$doblja. ) "e#ine
!ipertoniara na poetk #e se initi osno"ni rtinski laboratorijski testo"i i postpci
procjene o&te#enja ciljni! or%ana &to je bitno stpnje"anj .H $bo% dalje%a
lijeenja. 0o s osno"ni !emo%ram i biokemijski parametri, nala$ rina te .K-,
ultrazvuk srca, ergometrija, fundus oka, ultrazvuk bubrega i abdomena %aorta^+,
kontinirano atomatsko mjerenje arterijsko% tlaka .
L/4(@(24( sekundarne renalne, endokrine, kardio"asklarne i cerebralne !iperten$ije
pro"odi se lijeenjem osno"ne bolesti. .sencijalna !ipertenzija se lijei do'i"otno
op#im mjerama *i$bje%a"anje psi!o(i$iko% napora, prestanak p&enja, do$iranje
(i$iki! akti"nosti+. <olesnik treba objasniti "a'nost stalne kontrole bolesti i dr'anja
s"i! pta te pridr'a"ati se dijete *redkcija nosa soli i redkcija tjelesne te'ine+.
Gijeko"ima *diretici, beta-blokatori, "a$odilatatori, anta%onisti kalcije"i! kanala,
.;/-in!ibitori, itd.+.
47
K,18'/)-:/4( se mo% ja"iti na src, bbre$ima, ;:4- i oima. :a src se tijekom
"remena ra$"ija t$". !ipertonino srce koje karakteri$ira !ipertro(ija lije"e klijetke i
aktno $ataji"anje lije"o% srca. 8rlo esto se ja"lja koronarna bolest, naroito an%ina
pectoris i posebno in(arkt miokarda. 9bo% d%otrajno po"i&eno% kr"no% tlaka ra$"ija
se aterosklero$a na kr"nim 'ilama srca i ra$ni! dr%i! or%ana. .terosklero$a
bbre'ni! arterija do"odi do ra$"itka arteriosklerotino% sk"reno% bbre%a i
kronino% bbre'no% $atajenja. 9bo% aterosklero$e arterija mo$%a ja"ljaj se
!ipertoniara mo'dana kr"arenja- apopleksija ili mo'dana kap te mo1dani infarkti
$bo% embolije, trombo$e ili is!emije, a na oima te&ka retinopatija s de(ektima "idno%
polja i sljepo#om.
&. ISHEMIJSKA BOLEST SRCA
D(9/2/:/4-. Is!emijska bolest srca *I<4+ skp je kliniki! sindroma koji nastaj $bo%
is!emije miokarda, koja je posljedica promijenjene koronarne cirklacije i nera$mjera
potrebe miokarda $a kisikom i opskrbe kisikom. 6ako je danas naje&#i $rok bolesti
aterosklero$a, tako se i dija%no$a Ais!emijske bolesti srcaL 'em smisl
s"akodne"noj praksi potreblja"a $a opis aterosklerotske bolesti koronarni! arterija.
E8/.(1/,',0/4-. I<4 naje&#i je $rok smrti ra$"ijenim $emljama 9apada, a
$rokje "i&e smrti, in"alidnosti i ekonomski! %bitaka od bilo koje dr%e bolesti.
,rema podatcima i$ na&e $emlje, o"a je bolest porast. I<4 s"im dobnim
skpinama pno e&#e se ja"lja m&karaca ne%o 'ena *4?1+. ) dobi i$nad 70.
%odine, omjer se i$jednaa"a. :aj"i&e je oboljeli! m&karaca dobi od 50.-60. %odine
te 'ena i$me1 60. i 70. %odine.
E*/,',0/4-. .terosklerotska bolest koronarni! arterija sa sperponiranim trombom ili
be$ nje%a, naje&#i je $rok I<4. >sno"na le$ija je aterosklerotski plak, a o"isno o
tip plaka *stabilni, akti"irani, rptrirani+, postojanj trombotske komponente i
stpnj opstrkcije, ra$liite s klinike mani(estacije I<4. ) mla1i! ljdi $rok
mo% biti ro1ene anomalije koronarni! arterija, a stariji! "asklitisi. )$rok is!emije
mo'e biti i spa$am koronarni! arterija. :aje&#i nekoronarni $roci I<4 s is!emija,
nere%lirana arterijska !iperten$ija, aortna steno$a i !ipertro(ina kardiomiopatija.
P-*,0(2(5-. Is!emija miokarda nastaje kada postoji nera"note'a i$me1 potrebe
miokarda $a kisikom i opskrbe miokarda kisikom, a posljedina !ipoksija miokarda i
anaerobni metaboli$am %la"na s metabolika obilje'ja is!emije. >pskrba miokarda
kisikom o"isi o koronarnoj cirklaciji. 5o s'enja koronarne arterije do"odi
aterosklerotski plak, a o"isno o tip plaka *stabilni, nestabilni+, imat #emo ra$liite
simptome. ,otpna okl$ija koronarne arterije $bo% naje&#e kr"arenja plak i
trombo$e, do"odi do in(arkta miokarda. 3imbenici ri$ika $a koronarn bolest
%la"nom s isti kao i $a aterosklero$. :ajjai imbenik ri$ika $a koronarn bolest je
!iperkolesterolemija, dok je $a cerebro"asklarn bolest !iperten$ija. >stali
imbenici ri$ika s p&enje, smanjena (i$ika akti"nost, &e#erna bolest, debljina i
stres.
K'/2/@)- 3'/)-. Is!emijske bolesti srca prika$ani s tablici 2. >"isno o
pato(i$iolo&kom me!ani$m ra$likjemo kronin i aktn koronarn bolest. Iako se
praksi $naajno e&#e ssre#e simptomatska koronarna bolest, asimptomatski oblik
je daleko naje&#i.
48
4ablica 9. 6liniki oblici is!emine bolesti srca
(ronina koronarna bolest %kutni koronarni sindromi
1+ asimptomatska koronarna bolest 1+ asimptomatska koronarna bolest
2+ stabilna an%ina pectoris 2+ i$nenadna srana smrt
3+ is!emijska kardiomiopatija 3+ nestabilna an%ina pectoris
4+ "a$ospastina an%ina 4+ aktni in(arkt be$ 40 ele"acije
*:40/CI+
5+ bolest mali! koronarni! arterija 5+ aktni in(arkt sa 40 ele"acijom
6+ aktni pl#ni edem
&.1.ANGINA PECTORIS
.n%ina pectoris *lat. angina pectoris+ ili stenokardija ja"lja se $bo%
pri"remene nesposobnosti koronarni! arterija da miokard danom trentk opskrbe
do"oljnom koliinom kr"i *odnosno kisika+. 0o je kliniki sindrom koji karakteri$ira
nastp retrosternalne boli, $roko"ane prola$nom is!emijom miokarda napor ili
miro"anj. 6liniki se oitje jakom prola$nom po"remenom boli karaktera peenja,
pritiska pod prsnom kosti ili osje#aja %&enja. 0a bol traje nekoliko minta do najd'e
pola sata. Co'e se &iriti prema lije"oj rci, ramen, lakt, rje1e prema "ilici ili 'liici.
Rje1e se ja"lja spontano ili miro"anj *tada %o"orimo o nestabilnoj, odnosno
dekubitalnoj angini+, a e&#e tijekom neko% (i$iko% napora ili emocionalno% stresa
npr. tranja, podi$anja tereta, prejedanja, $rja"anja ili i$la%anja !ladno#i. <ol
pop&ta spontano na smiri"anje ili $imanje nitro%licerola, &to je $a an%in pectoris
karakteristino. 0ijek bolesti je ra$liit. 4tenokardija se %odinama mo'e ja"ljati
ra$nim "remenskim ra$macima, a bolest se mo'e komplicirati in(arktom srca.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$ posta"lja lijenik na osno" klinike slike, .K--
a, testo"a optere#enja %ergometrija" i koronarografije %angiografija koronarni! 1ila"
te karakteristino% prestanka boli nakon $imanja nitro%licerola.
>d ostali! pretra%a primjenjj se kontinirani .K- %+olter monitoring",
e!okardio%ra(ija te testo"i optere#enja kombinaciji sa sliko"nim prika$om srca. )
no"ije "rijeme poka$alo se da se potrebom nein"a$i"ne mno%oslojne
kompjtori$irane tomo%ra(ije s "isokom osjetlji"o&# i speci(ino&# mo'e t"rditi ili
iskljiti postojanje $naajne opstrkcijske bolesti koronarni! arterija. Kateterizacija
srca i koronarografija je metoda kojom se konano t"r1je dija%no$a koronarne
bolesti srca. >"isno o re$ltatima dija%nostike koronaro%ra(ije, odnosno o tome
postoji li $naajno s'enje koronarni! arterija, posta"lja se konana dija%no$a i
odlje se o terapijskom pristp.
L/4(@(24(. ) pre"enciji napadaja an%ino$ni! boli i sprjea"anj napredo"anja
aterosklerotske bolesti primjenjj se op(e mjere * i$bje%a"anje akti"nosti koje mo%
pro"ocirati an%ino$ni napad, poticanje mjerene dne"ne tjelesne akti"nosti, prestanak
p&enja, smanjenje tjelesne te'ine i pra"ilan nain pre!rane+, re%lacija masno#a,
&e#era kr"i, normali$acije kr"no% tlaka *`130=85 mmH%+. 5armakolo)ko lijeenje
kljje antitrombocitne lijeko"e acetilsaliciln kiselin *.46+ te klopido%rel i
tiklopidin, koji spadaj skpin tienopiridina. :iske do$e .46 mo% se preporiti
s"im bolesnicima s an%inom pectoris, dok se tiklopidini primjenjj samo neki!
skpina bolesnika. .ntikoa%lantni lijeko"i kombinaciji s .46 mo% biti
preporeni bolesnicima s "isokim ri$ikom od trombo$e *nakon opse'nije% in(arkta
miokarda ili (ibrilaciji atrija+. .nti!iperlipemici *statini+ sni$j "rijednosti kpno%
4@
kolesterola na ran G5G- kolesterola te tri%licerida koji s Akri"ciL nastanka
ateromato$ni! plako"a. <eta adrener%iki blokatori d%otrajnoj sekndarnoj
pre"enciji smanjj ri$ik od smrti i rein(arkta 25 do 30 posto. Cetoprolol, bisoprolol i
kar"edilol s lijeko"i koji smanjj (rek"encij srca, kontraktilnost miokarda,
smanjj potreb $a kisikom, &ire koronarne arterije. <eta blokatori s sto%a lijeko"i
koji se primjenjj pr"oj liniji antian%inalne terapije bolesnika be$
kontraindikacija $a nji!o" primjen.
<lokatori kalcije"i! kanala mo% biti alternati"a beta adrener%ikim blokatorima
bolesnika s preboljenim in(arktom srca koji i! ne podnose, a nemaj $atajenje srca.
:itrati kratko% i d%o% djelo"anja djelj antiis!emijski $bo% "enodilatacije i
smanjenja dijastoliko% pnjenja srca te koronarne "a$odilatacije i smanjenja
koronarno% spa$ma. Re"asklari$acijsk terapij ini perktana koronarna
inter"encija *,;I+ i kirr&ka re"asklari$acija bolesnika sa stabilnom ., d"a s
pta iji je cilj re"asklari$acija miokarda.
K,18'/)-:/4- mo'e biti i ra$"oj is!emijske kardiomiopatije te srane
dekompen$acije.
&.2.AKUTNI KORONARNI SINDROM
D(9/2/:/4-. .ktni koronarni sindrom *.64+ je skp kliniki! sindroma $roko"ani!
na%lim nastankom poreme#aja kr"otoka koronarnim arterijama s posljedinom
is!emijom pripadaj#e% dijela miokarda. 4indrom ob!"a#a? nestabiln an%in
pectoris, in(arkt srca be$ 40 ele"acije *:40/CI+ te in(arkt srca sa 40 ele"acijom
*40/CI+. ) 'em smisl rijei .64 se odnosi na nestabiln an%in pectoris i
:40/CI jer ta d"a oblika imaj ist pato(i$iolo&k osno" *akti"irani plak s
neokl$i"nim trombom+ i isti terapijski pristp.
E8/.(1/,',0/4-. <roj bolesnika s .64 "e#i je od broja bolesnika sa 40/CI.
P-*,0(2(5-. jedan od naj"a'niji! me!ani$ama nastank .64 je pcanje
aterosklerotsko% plaka oblik rptre, (isre ili ero$ije pokro"ne ploe sa
st"aranjem neokl$i"no% tromba i$nad to%a. 9bo% kontakta ka&asto% sadr'aja ntar
plaka s kr"nom strjom pokre# se brojni pato(i$iolo&ki procesi koji $a"r&a"aj
st"aranjem %r&ka koji nepotpno *nestabilna an%ina pectoris+ ili potpno, ali
prola$no *:40/CI+ ili potpno i trajno *40/CI+ okldira lmen koronarne kr"ne
'ile. 6od :40/CI i 40/CI dola$i do manje% ili "e#e% o&te#enja, a i nekro$e tki"a
miokarda.
>sim rptre plaka i sperpo$icije tromba, nastank aktno% koronarno% sindroma
mo% pridonijeti i "a$ospa$am ili t$". dinamika opstrkcija.
K'/2/@)- 3'/)-. .64 ob!"a#a &irok spektar simptoma. Ce1 njima posebno mjesto
$a$ima prsna bol koja se naje&#e ja"lja kao no"onastala an%ina *Ade no"oL an%ina
nastala posljednja d"a mjeseca+, po%or&anje stpnja an%ine pectoris, *AcresendoL
an%ina ili an%ina rast#e% inten$iteta+ koja je do tada imala karakter stabilne an%ine te
an%ina miro"anj *AdekbitalnaL an%ina+ koja traje dlje od 20 minta. .tipini
oblici nestabilne an%ine pectoris *ja"ljaj se obino mla1im dobnim skpinama 25
do 40 %odina ili stariji! od 75 %odina+ s predominantna bol miro"anj,
probadanje prsima, bol 'liici, odneda"ne proba"ne smetnje, bol popt one
pleritis ili dispnej rast#e% inten$iteta. >bino se bol .64 ja"lja e&#e, traje
dlje, ja"lja se miro"anj i nije po"e$ana s tjelesnim naporom ili stresom. >pisje
se kao pritisak, tiskanje ili osje#aj pno#e. naje&#e se &iri prema ramenima, odnosno
rkama, "rat ili donjoj eljsti. Co'e biti pra#ena mninom, !ladnim
50
pre$noja"anjem, dispnejom i stra!om. 9a ra$lik od stabilne ., koja pop&ta na
primjen nitro%licerina, .64 nitrati do"ode samo do kratkotrajne i nepotpne
re%resije te%oba.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
5izikalni nalaz je naje&#e normalan. ,otrebno je iskljiti nekardijalne $roke bolo"a
koji mo% naliko"ati bolo"ima kardijalno% porijekla *perikarditis, pnemotoraks+ .
.K- miro"anj je kljni dija%nostiki postpak bolesnika sa sspektnim .64.
,o'eljno je snimiti ek% kada je bolesnik be$ bolo"a pa %a sporediti s onim kada ima
bolo"e. 6arakteristike ek%-a bolesnika s .64 s sp&tena ili tran$itorno ele"irana
40 spojnica i =ili in"er$ija 0 "ala *ja"ljaj se 30 do 50 posto bolesnika+. 8eliina
deni"elacije *sp&tenosti 40 se%menta+ ima pro%nostiko $naenje. 5boki simetrini
ne%ati"ni 0 "alo"i prekordijalnim od"odima naje&#e s po"e$ani sa $naajnim
stenotinim promjenama prednje sila$ne koronarne arterije. 8a'no je na%lasiti da
bolesnik s karakteristinim simptomima .64 mo'e imati i potpno redan /6K.
Biokemijski biljezi o&te#enja miokarda s srani troponin 0 ili troponin I. 6ardijalni
oblici i$oen$ima troponina 0 i I nala$e se isklji"o miocitima. ,o"i&ene "rijednosti
bilje%a nekro$e omo%#j ra$liko"anje nestabilne ., od :40/CI. ,oetno
po"i&enje "rijednosti troponina serm bolesnika s in(arktom ja"lja se nakon 3-4
sata, maksimalno je nakon 12 sati, a mo'e trajati do d"a tjedna. I bolesnika be$
jasni! $nako"a is!emije miokarda mo'e biti $abilje'en manji porast troponina
serm $bo% $atajenja srca, pl#ne tromboembolije ili miokarditisa te neki! dr%i!
stanja kao &to je npr. sepsa.
L/4(@(24(. ;ilj lijeenja bolesnika s .64 je stabili$acija aktne koronarne le$ije,
bla'a"anje simptoma, lijeenje re$idalne is!emije, smanjenje o&te#enja miokarda,
prodljenje 'i"ota i d%otrajna sekndarna pre"encija. ,oetna stabili$acija aktni!
promjena ne $nai atomatski i stabili$acij osno"no% patolo&ko% procesa. ) terapiji
se primjenjj antitrombocitni i antikoa%lantni lijeko"i *.46, klopido%rel i
ne(rakcionirani ili niskomoleklarni !eparin+, $bo% pre"encije daljnje trombo$e i
omo%#i"anja endo%enoj (ibrinoli$i rastapanje tromba i smanjenje stpnja koronarne
steno$e. .ntiis!emijsko lijeenje *beta blokatori, nitrati, anta%onisti kalcija+ prije
s"e%a smanjj potreb miokarda $a kisikom. 3esto je potrebna re"asklari$acija
*,;I ili kirr&ka re"asklari$acija+. :akon stabili$acije aktno% $bi"anja, nasta"lja se
lijeenjem ri$ini! imbenika *npr. !iperkolesterolemije, !iperten$ije, prestanak
p&enja itd.+ ime se pridonosi stabili$aciji aterosklerotsko% plaka i cijeljenj
endotela. Radi bla'i"anja bolo"a indiciran je nitro%licerin koji do"odi do dilatacije
koronarni! i peri(erni! arterija, smanjje "olmno optere#enje i potro&nj kisika. .ko
nema od%o"ora na primjen nitro%licerina smisl kpiranja bolo"a daje se mor(ij
*anal%etsko i anksiolitiko djelo"anje+. <olesnici be$ jasni! kontraindikacija $a
koronarn re"asklari$acij rtinski se pod"r%a"aj koronaro%ra(iji i re"asklari$aciji
ako je ona potrebna.
&.!.IN=ARKT MIOKARDA SA ST ELEVACIJOM ASTEMIB
D(9/2/:/4-. 40/CI je najte'i oblik aktno% koronarno% sindroma. In(arkt miokarda je
smrt stanica miokarda $bo% potpna prekida koronarne cirklacije, koji je "e#ini
slaje"a posljedica trombotske okl$ije koronarne arterije na mjest akti"irano%
aterosklerotsko% plaka. /k% nala$ 40 ele"acije samo je nei$ra"ni poka$atelj da
is!emija $a!"a#a s"a tri sloja srano% mi&i#a *endokard, miokarda i epikard+.
51
E8/.(1/,',0/4-. .ktni in(arkt miokarda %la"ni je $rok smrtnosti
"isokoindstrijali$iranim $emljama i "eliki je ja"no$dra"st"eni problem ne samo
ra$"ijenim $emljama, "e# i $emljama ra$"oj. 40/CI pribli'no tre#ine
slaje"a $a"r&a"a smr#, a od to%a polo"ina mire pr"om sat od $lo#dni!
"entriklarni! aritmija, odnosno i$nenadne srane smrti i to naje&#e prije bolniko%
prijema. ) RH poja"nost srano-'ilni! bolesti je porast. 6"aliteta 'i"ota o"isna je
o "eliini preboljeno% in(arkta, a bolesnici mo% trpjeti i d%otrajne psi!olo&ke
posljedice. 8a'no je da bolesnik &to kra#em "remen od nastpa te%oba do1e kod
kardiolo%a kako bi se najkra#em rok pristpilo reper($ijskoj terapiji tj.
Aot"aranjL kr"ne 'ile (ibrinoli$om ili me!anikom inter"encijom *,;I +. [to se ranije
pristpi tak"om lijeenj, "e#i dio miokarada #e ostati o"an, spjesi lijeenja s
bolji, a komplikacije in(arkta manje.
E*/,',0/4-. In(arkt miokarda *40/CI+ pret!odi potpna okl$ija koronarne arterije.
)$rok tome je naje&#e aterosklero$a, koja je bolest arterija manje% ili srednje%
promjera. ,roces aterosklerotsko% s'a"anja mo'e biti spor i postpan, ali ak 50
posto slaje"a dramatino je br$, s rptrom ili (isrom aterosklerotsko% plaka koji
je dotad ne$natno s'a"ao lmen koronarne arterije. Qedino slaj d%otrajne
$naajne steno$e i ra$"oja kolateralno% 'ilja koje opskrbljje $a!"a#en re%ij,
aktna okl$ija ne#e do"esti do tako opse'ne nekro$e srano% mi&i#a. 0ri s %la"ne
koronarne arterije? lije"a koronarna arterija koja se dijeli na lije" sila$n %rani i
$a"ijen *ili cirkm(leksn arterij+ te desna koronarna arterija. [to je mjesto
okl$ije bli'e samom i$la$i&t koronarne arterije to je "e#a in(arcirana $ona miokarda.
>kl$ija debla lije"e koronarne arterije %oto"o je nespoji"a s pre'i"ljenjem.
P-*,0(2(5-. :akon prekida cirklacije nastpaj promjene i odmiranje *nekro$a+
miokarda $bo% is!emije koja $a!"a#a s"a tri sloja. 9a ra$"oj nekro$e katkada je
potrebno i "i&e sati &to o"isi o kolateralnom optok is!emijsko% podrja. 9ataji"anje
srca postaje kliniki $naajno kada $bo% nekro$e do1e do ispada 20 do 25 posto
srane mase lije"o% "entrikla. 6od nekro$e koja $a!"a#a 40 posto miokarda dola$i
do slike kardio%eno% &oka. 6od manje% o&te#enja miokarda *`10N+ ra$"ije se
dijastolika dis(nkcija $bo% promjene raste$lji"osti. /lektrina nestabilnost miokarda
je posljedica aktne opse'ne is!emije srano% mi&i#a &to mo'e do"esti do
"entriklrni! aritmija, odnosno i$nenadne srane smrti. 8e#i broj bolesnika s aktnim
in(arktom srca kao pr" mani(estacij ima pra"o i$nenadn sran smrt.
K'/2/@)- 3'/)-. 0ipian i "ode#i simptom je jaka bol prsima koja je po karakter
%oto"o identina boli kod an%ine pectoris, ali je i$ra$itija *s"e do ra$araj#e boli+ i
dlje% trajanja *"i&e od d"adeset minta+. <olesnici $naj %o"oriti o te'ini prsima,
peenj, ste$anj s propa%acijom trnjenja prema rkama, ramenima, donjoj eljsti ili
bol nije o&tro lokali$irana. <olo"i s esto pra#eni mninom, !ladnim
pre$noja"anjem i osje#ajem slabosti *$bo% smanjene (nkcije srca kao pmpe+. <ol se
mo'e ja"iti i epi%astrij *osobito kod in(arkta donje stijenke+ i biti po%re&no
interpretirana kao bol porijeklom i$ proba"no% trakta. >dre1eni bolesnici mo%
preboljeti in(arkt be$ posebni! simptoma ili mo% imati nespeci(ine simptome kao
&to s op#a slabost, pre$noja"anje, mnina, oma%lice i sl. *npr. dijabetiari+. 4tarije
dobne skpine e&#e na"ode $ad! kao osno"ni simptom. <olesnici s esto
prestra&eni i nemirni *$bo% stimlacije simpatiksa+, ta!ikardni *kod smanjeno%
darno% "olmena+, !ladno pre$nojeni, a okrajine mo% biti li"idne. ) tim
slaje"ima kr"ni tlak mo'e biti po"i&en. 6od in(arkta donje stijenke koja je
anatomski smje&tena odma! i$nad o&ita, esto se ja"lja mnina i po"ra#anje $bo%
stimlacije "a%alno% 'i"ca, a srana akcija mo'e biti sporena s"e do nastanka
potpno% atrio-"entriklarno% bloka. <olesnici s tada nerijetko i !ipoten$i"ni.
52
D/9(+(2:/4-'2, ./4-02,3*/@)/ slini bolo"i onima koji se ja"ljaj in(arkt srca mo%
se ja"iti i ni$ dr%i! bolesti kao npr. kardio"asklarne bolesti neis!emijsko%
porijekla *disekcija aorte, miokarditis, perikarditis+, pl#ne bolesti *pleritis,
pnemonija, pl#na tromboembolija, pnemotoraks+, %astrointestinalne bolesti
*bilijarne kolike, kolan%itis, kolecistitis, e$o(a%itis, spa$am jednjaka, rptra jednjaka,
pankreatitis, lksna bolest s per(oracijom ili be$ nje+, bolesti prsno% ko&a *bolesti
"ratne kralje'nice, osteo!ondritis, (ibro$itis, !erpes $oster prije ko'ni! mani(estacija+,
neral%ine boli, (raktra rebra, sternokla"iklarni artritis te psi!ijatrijski poreme#aji
*depresija, napadi panike, !iper"entilacija..+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). In(arkt miokarda posta"lja se na temelj anamneze i
fizikalnog nalaza, te .K--a koji dijeli oboljele na one sa ele"acijom 40 spojnice $
karakteristine promjene 0 "ala i (ormiranje V $bca. ,oka$atelji nekro$e miokarda
s kardioselekti"ni en$imi *troponin i kreatinin-(os(okina$a+ ija nam dinamika
"elike poma'e posta"ljanj dija%no$e. :ji!o"a ra$ina po"isje se serm $bo%
osloba1anja i$ odmrli! miocita i propadanja nji!o"e stanine membrane.
.!okardiografija %24: srca" ima "a'n lo% ako elektrokardio%ra(ska dija%no$a
srano% in(arkta nije "jerlji"a ili je potrebna procjena posljedica in(arkta. 8e# par
minta po nastp is!emije e!okardio%ra(ski se "ide se%mentalni poreme#aji kinetike.
) kasnijem tijek mo'e se t"rditi (ormiranje aneri$me, poja"a intramralni!
tromba, perikardni i$lje" i procijeniti "al"larna (nkcija.
L/4(@(24(. <olesnik sa 40/CI najprije treba bla'iti bol, koja akti"acijom
simpatiko% 'i"ano% ssta"a s posljedinom "a$okonstrikcijom i br$anim radom
srca *sinsna ta!ikardija+ dodatno pojaa"a is!emij miokarda. :akon primjene
nitrata i .46 daje se mor(ij. 6ontinirani nitrati kontraindicirani s !ipoten$iji,
pridr'enom in(arkt desne klijetke s !ipoten$ijom te te&koj aortnoj steno$i. 9bo%
osje#aja nela%ode i stra!a, primjenjj se anksiolitici. >d ostali! lijeko"a daj se
blokatori beta adrener%iki! receptora, .;/-in!ibitori, in!ibitori kalcijski! kanala,
.46, tienopiridini, !eparin te in!ibitori %likoproteina IIb=IIIa . 6ombinacija
antitrombocitne i antikoa%latne terapije ako nema apsoltne kontraindikacije
indicirana je s"i! bolesnika sa 40/CI. 4tatini se daj &to ranije, a s"akako prije
otpsta bolesnika i$ bolnice kroninoj terapiji. 5anas se ra$likj tri oblika
reper($ijske terapije? medikamentna reper($ija *(ibrinolitika terapija+, me!anika
reper($ija, odnosno primarni ,;I i kirr&ka re"asklari$acija miokarda. ,r"i i %oto"o
naj"a'niji kriterij posti%nte reper($ije, bilo medikamentno bilo me!aniki je
*primarna ,;I+ je pop&tanje bolo"a, odnosno nestanak bolo"a. >stali kriteriji bitni $a
procjen spje&nosti reper($ije s re$olcija 40 ele"acije ek%- kao nei$ra"ni
poka$atelj re%resije is!emije te rani skok kardioselekti"ni! en$ima kao odra$
normali$acije protoka kro$ koronarn cirklacij. .ktni 40/CI primjer je bolesti
koja $a!tije"a pr"i stpanj !itnosti. <r$a i tona dija%no$a je od presdne "a'nosti.
)spje! je lijeenja to bolji &to je poetak reper($ijske terapije raniji. Re$ltati s
optimalni ako se primjeni (ibrinoli$a *ako nije kontraindicirana+ ntar d"a sata od
poetka bolo"a, a primarna ,;I ntar @0 minta od posta"ljanja dija%no$e.
K,18'/)-:/4(. .ktni srani in(arkt prati ni$ komplikacija. Rane komplikacije s
aritmije i smetnje pro"o1enja, perikarditis, $ataji"anje lije"e klijetke s"e do
kardio%eno% &oka i me!anike komplikacije? rptra slobodne stijenke lije"e klijetke,
rptra inter"entriklarno% septma ili rptra papilarno% mi&i#a.
10.ZATAJIVANJE SRCA
53
D(9/2/:/4-. 9ataji"anje srca je kliniki sindrom koji nastaje slijed pri"remene ili
trajne nesposobnosti miokarda da omo%#i dostatn per($ij tki"a i or%ana. ,rema
br$ini klinike mani(estacije ono mo'e biti aktno ili kronino. .ktno $ataji"anje
mo'e nastati de novo ili kao komplikacija kronino% $ataji"anja, a kronino
$ataji"anje pra"il je trajni poreme#aj koji ima pro%resi"an tijek. 4 ob$irom na
me!ani$am miokardne dis(nkcije ono mo'e biti sistoliko-$bo% bolesti srca kao
pmpe ili dijastoliko-$bo% poreme#aja pnjenja klijetki tijekom dijastole te
kombiniranom oblik sistolike i dijastolike dis(nkcije.
E8/.(1/,',0/4-. ,re"alencija $atajenja srca /ropi je 2 posto, a osoba stariji! od
65 %odina dose'e i do 10 posto pa je jedno toj dobnoj skpini i naje&#i $rok
!ospitali$acija. Rije je o patolo&kom stanj koje ima pro%resi"an tijek pa osim &to
remeti k"alitet 'i"ota i (nkcionaln sposobnost, pra"il je po"e$ano s "isokom
smrtnosti *60 do 70 posto 5 %odina od posta"ljanja dija%no$e+.
E*/,',0/4-. 9ataji"anje srca nije $asebna bolest, ne%o kliniki sindrom, a mo'e imati
ra$liite $roke koji se s"rsta"aj sljede#e kate%orije? bolesti miokarda, "al"lare
bolesti, bolesti endokarda i endomiokarda, bolesti perikarda, ro1ene i nasljedne
srane bolesti, aritmije i bolesti elektrino% pro"o1enja src te stanja po"e$ani! s
"olmnim preoptere#enjem, odnosno potrebom $a po"e#anim darnim "olmenom,
npr. sepsa, tireotoksiko$a i dr. In(arkt srca s posljedinim odmiranjem dijela
miokarda naje&#i je $rok sistolike dis(nkcije ra$"ijenim $emljama. .rterijska
!iperten$ija dr%i je po estalosti etiolo&ki imbenik sistoliko% $ataji"anja srca
osoba do 75 %odina te "ode#i imbenik najstariji! bolesnika. 0re#i "a'an imbenik
je $ataji"anja srca je dilatacijska kardiomiopatija *primarna bolest miokarda koja je
%enetiki "jeto"ana+. :ekori%irana "al"larna bolest kao i aortna steno$a ili mitralna
re%r%itacija tako1er spadaj me1 e&#e $rone imbenike srano% $ataji"anja.
.trijska (ibrilacija $rokje dijastolik dis(nkcij.
P-*,0(2(5-. <ilo koji od $roni! imbenika *in(arkt, kardiomiopatija, !iperten$ija,
"al"larne bolesti srca+, mo'e pokrenti ni$ patolo&ki! $bi"anja koji re$ltiraj
moleklarnim, strktrnim i (nkcionalnim poreme#ajima miokarda s posljedinim
sindromom $atajenja srca. >bja&njenje srano% $ataji"anja le'i ponaj"i&e
neob$danoj akti"aciji neki! nero!ormonski! me!ani$ama, po%la"ito simpatiksa i
renin-an%ioten$in-aldosteronsko% ssta"a *R..4+. 5jelj "a$okonstrikcijski,
pospje&j $adr'a"anje natrija i "ode pa time postojano po"e#a"aj tlano i "olmno
optere#enje.
K'/2/@)- 3'/)-. :aje&#i simptomi bolesnika sa $ataji"anjem srca s osje#aj mora,
$ad!a te oticanje. 6ronini mor ili sklonost op#em tjelesnom $amor tipini s $a
bolesnika sa $ataji"anjem srca. 5ispenja je tako1er nespeci(ian $nak koji se esto
ja"lja o"i! bolesnika, a esto je i$ra'ena i ortopneja. ,aroksi$malna no#na dispneja
ima slin podlo% kao i ortopneja, a oba simptoma smatraj se %oto"o speci(inima
$a $atajenje srca. ,alpitacije i ra$liite inaice osje#aja aritmije esto prate $ataji"anje
srca.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
5izikalni nalaz mo'e imati raspon od normalno%a do i$ra$ito patolo&ko%a. 0e&ko
kronino srano $ataji"anje prati kardijalna ka!eksija, cijano$a, ikters, anemija,
promklost i smetnje (onacije, $nako"i dispneje pri %o"or ili minimalnom napor ili
miro"anj. /demi se ja"ljaj na peri(eriji ili kao $astoj na pl#ima. Co'e biti
pristna niktrija, oli%rija te ra$liiti nerolo&ki i psi!iki poreme#aji. 6od bolesnika
sa sranim $ataji"anjem mo% biti ispnjene j%larne "ene le'e#em polo'aj.
)"e#anje jetre *!epatome%alija+ posljedica je $astoja jetrenim "enama.
54
:akon detaljne anamne$e i (i$ikalno% nala$a, slijedi ek%, !ematolo&ko-biokemijske
pretra%e te po mo%#nosti rt% srca i pl#a.
.K- je bolesnika s o&te#enjem (nkcije miokarda %la"nom patolo&ki, kljj#i
poreme#aje ritma , $nako"e !ipertro(ije klijetke ili preboljeno% in(arkta srca. Rtg srca
i plu(a otkri"a "e#an sjen srca ili speci(in de(ormacij kontre srca kao i i$lje"
popl#nic.
.!okardiografski pregled danas je standardna metoda $a otkri"anje, procjen te'ine i
opse%a o&te#enja miokarda te ostali! srani! strktra. 'R srca danas je A$latni
standardL procjeni srane mor(olo%ije i (nkcije. *tresna e!okardiografija ili
stresna scintigrafija miokarda $ pomo# er%ometrije ili t$". (armakolo&ko% stresa
osjetlji"iji s poka$atelji is!emije optere#enj ne%o standardna er%ometrija. >d
in"a$i"ni! metoda primjenjje se koronaro%ra(ija kada je $rok $ataji"anja srca
nejasan, aktnom $ataji"anj srca s kardio%enim &okom be$ od%o"ora na $apoet
terapij te bolesnika sa $ataji"anjem srca i an%inom pectoris ili dr%im
poka$ateljima is!emije kojima bi se mo%lo pomo#i re"asklari$acijskim $a!"atom.
L/4(@(24(. ,repo$na"anje i lijeenje s"i! bolesti koje do"ode do o&te#enja miokarda
te re$ltiraj sranom dis(nkcijom a to s arterijska !iperten$ija, "al"larne bolesti
srca, ro1ene srane %re&ke te is!emijska bolest srca i potreba $a re"asklari$acijom
kako bi se sprijeio in(arkt ili rein(arkt predsta"ljaj primarn pre"encij srane
dis(nkcije, odnosno $ataji"anja srca. 6ako bi se $asta"ilo napredo"anje bolesti,
s"remeno lijeenje temelji se na in!ibiciji an%ioten$inske kon"erta$e .;/-in!ibitori
i primjeni beta blokatora. Rije je o lijeko"ima kojima se posti'e kliniko pobolj&anje
i statistiki $naajno prodljje pre'i"ljenje. 5iretici s bolesnika s pl#nom ili
ssta"nom kon%estijom ne$aobila$na terapija kojom se odstranjje "i&ak "ode i soli..
5i%italis ne po"e#a"a pre'i"ljenje bolesnika s kroninim sranim $ataji"anjem, ali
"e#ine bolesnika mo'e po"oljno tjecati na (nkcionaln sposobnost, smanjenje
simptoma srane dekompen$acije i pobolj&anje kak"o#e 'i"ota. pra"il se
primjenjje bolesnika s kroninom (ibrilacijom atrija i ta!iaritmijom klijetki radi
sporenja atrio"entriklarno% pro"o1enja, pa tako i sporenja ta!iaritmije klijetki.
.
4lika 1. Rt% srca i pl#a- srano $ataji"anje *pl#ni edem+
11. POREMEAJI SRANOG RITMA I PROVO;ENJA
55
) klinikom pristp aritmijama potrebno je $nati da kak"e te%obe $rokje
odre1ena aritmija i da li je po 'i"ot AopasnaL. .ritmije $dra"om src obino nis
opasne, a bolesn src s esto smrtonosne. ,oja"a aritmija mo'e se tmaiti na
"i&e ra$ina, od %enetike i stanine elektro(i$iolo%ije do poreme#aja sranim
strktrama i bolestima. >sno"ni elektro(i$iolo&ki me!ani$mi aritmijama s
atomatinost, kr'enje implsa i akti"nost potaknta ranim ili kasnim naknadnim
depolari$acijama. ,oreme#aji st"aranja implsa mo% nastati sinsnom "or ili
ispod sinsno% "ora * atrio"entriklarnom "or, Hisso" snop, nje%o"im
%ranama i ,rkinje"om ssta"+.
11.1.SINUSNA BRADIKARDIJA I TAHIKARDIJA
>"e promjene srano% ritma e&#e s (i$iolo&ke reakcije ne%o poreme#aji.
:ormalno iner"irani sinsni "or st"ara 60-@0 implsa minti. 4insna bradikardija
$nai (rek"encij srca ni' od 60 minti, a ta!ikardija "i& od 100=min. 4insna
bradikardija esta je $dra"i!, mladi! "a%otoniara, sporta&a i (i$iki! radnika. )
sn, (rek"encija srca mladi!, $dra"i! osoba mo'e pasti i na 35 minti. >d
patolo&ki! stanja sinsn bradikardij nala$imo !ipotireo$i, !ipotermiji, !ipoksiji,
pri "isokom intrakranijalnom tlak, menin%itis, intrakranijalni!, cer"ikalni! i
medijastinalni! tmora, kod po"ra#anja, "a$o"a%alne sinkope, preosjetlji"osti
karotidno% sinsa, donje% in(arkta, sepsi i depresiji. 9nak je bolesti sinsno% "ora,
a nerijetko mo'e biti $roko"ana i lijeko"ima. 4imptomi nastaj naje&#e kada
(rek"encija srca padne ispod 40=min.*oma%lice ili sinkopa $bo% !ipoksije mo$%a+.
4insna ta!ikardija nastpa $dra"i! osoba prilikom $b1enja, napora ili re(leksno
nakon stajanja. ,atolo&ki $roci s anemija, !ipo"olemija, (ebrilno stanje,
!ipertireo$a, !ipoksija, poreme#aji elektrolitsko% i acidoba$no% statsa te lijeko"i.
4insna ili respiracijska sinsna aritmija sastoji se br$anj (rek"encije srca
disaj i sporenj i$disaj. 4sre#e se naje&#e mla1i! osoba i nema patolo&ko
$naenje.
/kstrasistole s kontrakcije srca koje nastaj kad jedan centar po&alje prije"remen
impls koji se pro&iri po ita"om src ili samo dijel srca. Ra$likjemo, atrijske,
nodalne i "entriklske ekstrasistole. Co% se ja"ljati sporadino, pra"ilnim
ra$macima *npr. bi%eminija, tri%eminija+ ili sal"ama. 0o je naje&#i oblik aritmije,
koji se ja"lja osoba sa $dra"im i bolesnim srcem, stanjim (i$iko% ili psi!iko%
stresa, !ipokalijemiji ili pod tjecajem neki! lijeko"a *di%italis, adrenalin+. 4imptomi
s nela%oda prsima, palpitacije, osje#aj prestanka=preskakanja rada srca, "rto%la"ice
i stra!.
11.2.PAROKSIZMALNA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA
D(9/2/:/4-. ,aroksi$malna spra"entriklarna ta!ikardija *,480+ nastaje kao
posljedica br$o% slijeda ritmini! implsa i$ jedno% ektopino% 'ari&ta atrij.
Orek"encija srca obino i$nosi 160-220=min. :apad lpanja srca poinje i $a"r&a"a
na%lo, spontano, (i$ikalnim mane"rom- pritiskom na sins karotiks ili
medikamento$no *adeno$in, "erapamil+.
K'/2/@)- 3'/)-. Kla"ni simptomi s? osje#aj lpanja srca, stra!, $nojenje,
prekordijalna bol ili osje#aj pritiska prsima i ponekad pad kr"no% tlaka.

56
11.!.=IBRILACIJA ATRIJA
D(9/2/:/4-. Oibrilacija atrija *O.+ je nakon ekstrasistolija naje&#a $naajna aritmija.
)estalost joj na%lo raste starijoj dobi.
E*/,',0/4-. :aje&#i $roci O. s !iperten$i"na i is!emijska bolest srca, potom bolest
mitralno% $aliska, !ipertireo$a, kardiomiopatije, ro1ene i dr%e srane bolesti. 3esta
je nakon operacija na src. ,oti je pretilost, respiratorna ins(icijencija, "asklarna
pala i alko!olna pi#a.
P-*,0(2(5-. 6arakteri$irana je %bitkom atrijske kontrakcije i apsoltnom aritmijom
"entrikla, obino ta!ikardnom. :a ek%- se mjesto , "alo"a "ide nepra"ilne
oscilacije. 9bo% nepra"ilno% preno&enja implsa na "entrikle pls je potpno
nepra"ilan, pa t aritmij na$i"amo apsoltna aritmija. Orek"encija "entrikla o"isi o
re(rakternosti .8 "ora. 9ato postoji $natan de(icit plsa.
K'/2/@)- 3'/)-. 4bjekti"ni! simptoma ili nema ili se ja"ljaj palpitacije, a ako je
(rek"encija srca br$a, mo% se ja"iti an%ino$ni bolo"i i dispneja ili pad kr"no% tlaka.
6ratkotrajna (ibrilacija *do nekoliko dana+ $a"r&a"a spontanom kon"er$ijom sinsni
ritam i tada %o"orimo o paroksi$malnoj O.. O. dlje% trajanja $a ij je kon"er$ij
potrebna terapija na$i"a se per$istentnom. .triji koji (ibriliraj tipino s i$"ori&te
tromboembolije, naje&#e cerebralne.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja temeljem anamne$e, postoji ra$lika
(rek"enciji srca pri mjerenj otkcaja na sranom "r&k *t$". ictus cordis+ i na pls
*t$". deficit pulsa+. /6K nala$ pot"r1je dija%no$.
L/4(@(24( je lijeko"ima ili elektrokon"er$ijom ali jo& "ijek nije $ado"olja"aj#e jer
s recidi"i esti. ;ilj lijeenja je ili kon"er$ija sinsni ritam s trajnim odr'a"anjem
ili smanjenje (rek"encije "entrikla. ) oba slaja potrebna je pre"encija
tromboembolije.
11.".UNDULACIJA ALEPRANJEB ATRIJA
D(9/2/:/4-. )ndlacija *lepr&anje+ atrija je stanje kojem je br$, ektopian ritam
pra#en blokom atrio-"entriklarnom "or. 8entriklski od%o"or na implse i$
atrija obino je pra"ilan odre1enom omjer *2?1, 3?1, itd.+. Orek"encija je oko
150=min..
E*/,',0/4-. )$roci nastanka i simptomi s kao (ibrilaciji atrija. )ndlacija je e&#a
m&karaca, a obino se nala$i $ !iperten$ij, koronarn ili "al"larn bolest, bolest
sinsno% "ora, nakon operacije na src i $ kronine pl#ne bolesti. 3esta je
komplikacija in(arkta miokarda ili pnemonije.
L/4(@(24(. Cedikamentna kon"er$ija spije"a oko 25 posto slaje"a. Cetoda
i$bora $a kon"er$ij ndlacije atrija je elektrokon"er$ija. 3esto se primjenjje kao
pr"a metoda lijeenja jer je inak trentaan i %oto"o "ijek spije"a.
11.#.VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA
57
D(9/2/:/4- 8entriklarna ta!ikardija mo'e se ja"iti kao ni$ ekstrasistola *najmanje tri
%la"nom pra"ilno "e$ane "entriklske ekstrasistole+, "entriklarna paroksi$malna
ta!ikardija *(rek"encija "entrikla 130-200=min+ ili spora "entriklarna ta!ikardija
*60-120=min+. Is!odi&te o"o% ritma je ispod Hisso"a snopa $bo% po"e#ane
atomatinosti ili kr'enja implsa. 8e#inom se ja"lja bolesn src. :aje&#i $roci
s in(arkt miokarda, miokarditis, kardiomiopatije, kateteri$acija srca, operacija na
src, aneste$ija, pl#na embolija, elektrini dar, itd.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi s? dispneja i %bitak s"ijesti. Qedini simptomi kratke 80-a
mo% biti oma%lice i palpitacije, ali klinika slika postojane 80-a je esto dramatina,
sa stenokardijom, pl#nim edemom, %bitkom tlaka i s"ijesti. Ri$ik od 8O i na%le
smrti je "elik.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 6linika slika i /6K nala$.
L/4(@(24( bolesnika s 80-om temelji se na e"alaciji osno"ne bolesti, prirode 80-a,
simptoma i ri$ika na%le smrti. <eta blokatori s op#enito korisni $a pre"encij 80-a
aktnom koronarnom sindrom. 6ad "e# nastane 80 mo'e se lijeiti
medikamento$no ili kardio"er$ijom.
11.$.VENTRIKULARNA =IBRILACIJA
D(9/2/:/4-. 8entriklarna (ibrilacija je stanje kojem treperenje mio(ibrila
onemo%#je kontrakcij srca.
E*/,',0/4-. )$roci isti kao kod "entriklske ta!ikardije
P-*,0(2(5-. 8entrikli ne mo% i$baciti kr", &to praktino $nai !emodinamski arest,
odnosno prestanak rada srca iako elektrina akti"nost postoji.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici i$%be s"ijest, prestan disati, $jenice se pro&ire, ne j se
srani tono"i, tlak je nemjerlji" i ne mo'e se napipati pls.
L/4(@(24(. Resscitacija de(ibrilacijom i$%lednija je ako je $rok samo elektrina
nestabilnost, a ne i $napredo"ala bolest miokarda. 9a pre"encij recidi"a daje se
amiodaron. ) neki! bolesnika s te&kom is!emijskom bolesti srca i dilatati"nom
kardiomiopatijom s niskom ejekcijskom (rakcijom ili $lo#dnim aritmijama indikacija
je posta"ljanje implantabilno% kardio"erter de(ibrilatora *engl. I;5+.
4lika 2. /k%- "entriklarna (ibrilacija
11.%.ASISTOLIJA
D(9/2/:/4-. .sistolija je odstnost srani! kontrakcija i "idlji"e elektrine akti"nosti
"entrikla na ek%-.
E*/,8-*,0(2(5-. )$roci mo% biti prekid pro"o1enj depolari$acije na "entrikle i
te&ko o&te#enje miokarda.
58
L/4(@(24(. )$ adrenalin, asistolija se mo'e pre"esti "entriklarn (ibrilacij i
potom de(ibrilirati. ,ostoji mo%#nost spje!a ako miokard nije nepo"ratno i potpno
o&te#en. ) slaj atrio"entriklarno% ili dr%o% bloka 'i"ot se spa&a"a
elektrostimlacijom miokarda.
11.8. POREMEAJI PROVO;ENJA IMPULSA ABLOKOVIB
D(9/2/:/4-. ,oreme#aji pro"o1enja implsa *bloko"i+ s sporeno pro"o1enje
implsa ili prekid pro"o1enja od atrija prema "entriklima ili prekid pro"o1enja i$
centra "odia *sinoatrijski "or npr.+.
E*/,8-*,0(2(5-. )$roci mo% biti is!emija, (ibro$a, pale podrj .-8 "ora i
neki lijeko"i te poreme#aj elektrolita. 4teeni totalni .-8 blok obino je ispod
Hisso"o% snopa, niske (rek"encije, esto nedo"oljne $a adek"atn cerebraln
per($ij pa nastaj .dams-4tokeso"e sinkopalne epi$ode. .trio"entriklarni blok
*.-8 blok+ je poreme#aj pro"o1enja depolari$acije i$me1 atrija i "entrikla na bilo
kojoj ra$ini. ) .-8 blok I stpnja prod'en je ,-V inter"al *"i&e od 0.24s+. <olesnik
nema simptoma. ) .-8 blok II stpnja, pojedini implsi se ne prenose na "entrikle.
4imptomi o"ise o (rek"enciji "entrikla i %la"nom s to sinkopa, oma%lice,
"rto%la"ice, osje#aj slabosti i palpitacije. )%la"nom je ire"er$ibilan $ is!emijsk ili
dr% bolest miokarda, a ri$ik pro%resije "i&i, simptomatski oblik bloka je "elik.
Gijei se elektrostimlacijom. A-V >',) III 3*7824-, potpni je blok i pro"o1enje
implsa i$ atrija "entrikle je potpno $aprijeeno, a "entriklarni ritam sporiji je od
atrijsko%. ;irklacija o"isi o "entriklarnom ritm.
L/4(@(24(. /lektrostimlatorom srca *eng$pacemaker+
12. KRONINO PLUNO SRCE
D(9/2/:/4-. >sno"na karakteristika kronino% pl#no% srca je !ipertro(ija desne
komore srca, koja nastaje $bo% po"i&enja tlaka kr"otok pl#ne arterije.
E*/,',0/4-. Kla"ni $roci kronino% pl#no% srca s bolesti pl#no% paren!ima i
di&ni! pte"a *bron!itis, em(i$em, bron!alna astma, stanja nakon resekcije "e#e%
dijela pl#a+, promjene kr"ni! 'ila pl#a *embolije o%ranaka pl#ne arterije, primarna
pl#na !iperten$ija+, smetnje "entilacije *$bo% debljine, de(ormacija prsno% ko&a+, te
neke neromsklarne bolesti.
K'/2/@)- 3'/)- je slo'ena. Cije&aj se simptomi temeljne bolesti sa $nacima
respiracijske ins(icijencije i $ataji"anja desne klijetke. I$%led bolesnika je tipian,
lice pletorino , konjkti"e s !iperemine, ta!ipnoian je i potreblja"a pomo#n
respiracijsk msklatr, akcija srca je br$ana, ritmina ili ta!iaritmina, esti s
bati#asti prsti. .ko se ra$"ije $ataji"anje desne klijetke na1 se nabrekle "ene "rata,
sistoliko odi$anje sternma, po"e#ana jetra, ascites i edemi na no%ama.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
2 laboratorijskim nalazima po"e#an je !ematokrit i broj eritrocita. ,o"e#ana je
koncentracija ;>
2
i sni'ena koncentracija >
2
arterijskoj kr"i. Rendgenski se
utvr;uju promjene na plu(ima, pro&irena desna klijetka i a. plmonalis. /k% poka$je
, plmonale *na%la&en , "al II od"od+ i !ipertro(ij desne klijetke. ,atolo&ki s
nala$i spirometrije.
L/4(@(24( se sastoji lijeenj osno"ne bolesti i $ataji"anja srca.
5@
1!. PLUNA TROMBOEMBOLIJA
D(9/2/:/4-. ,l#na tromboembolija *,0/+ je aktna, esta i $natnom postotk
(atalna bolest. :astaje $bo% i$nenadno% $aepljenja pl#ne arterije kr"nim %r&kom
koji naje&#e dola$i i$ donji! ekstremiteta ili "ena $djelice.
E8/.(1/,',0/4-. ,0/ je tre#a po red kardio"asklarna bolest po estalosti.
Incidencija op#oj poplaciji je 1 do 2 posto, a !ospitali$irani! bolesnika 12 do 20
posto. 4mrtnost o"isi o masi"nosti i !emodinamskim posljedicama koje i$a$i"a, a
kre#e se od 2,5 posto $a bla'e oblike bolesti do 25 posto $a embolij s kardio%enim
&okom.
E*/,',0/4-. :aje&#i $rok je embols koji nastaje otkidanjem dijela tromba "elikim
"enama natkoljenica i=ili $djelice. /mbolsi obino $a"r&a"aj o%rancima obaj
pl#ni! arterija *65N+. 3imbenici ri$ika s naslje1e, kirr&ki $a!"at bolesnika
stariji! od 40 %odina s trajanjem op#e aneste$ije d'e od 30 minta, trdno#a i
babinje, $atajenje desno% ili lije"o% srca, prijelom ili o$ljede meki! esti no%,
kronina "enska ins(icijencija no%, miro"anje kre"et, $lo#dne bolesti, debljina i
primjena estro%ena .
P-*,0(2(5-. :aj"a'nija pato(i$iolo&ka $bi"anja ,0/ s aktna pl#na !iperten$ija s
dis(nkcijom desno% "entrikla, aktnim pl#nim srcem i kardio%enim &okom,
dispneja, !iper"entilacija, arterijska !ipoksemija i pl#ni in(arkt.
K'/2/@)- 3'/)-. 6linika pre$entacija "rlo je "arijabilna i slo'ena. /mboli$acija
manji! o%ranaka peri(erne arterije mo'e biti asimptomatska ili se pre$entira
neobja&nji"om dispnejom tijekom nekoliko sati $ spontan resorpcij embolsa.
5ispneja i ta!ipneja nastpaj na%lo, be$ pret!odni! $nako"a, bolesnici naje&#e
$naj toan sat kada s te%obe $apoele. )$ neobja&nji" dispnej, ta!ipnej i
cijano$ ja"lja se ta!ikardija te $nemirenost. .ko se radi o emboli$aciji "e#i!
o%ranaka a. plmonalis, $bo% nji!o"a raste$anja ja"lja se tpa bol, a masi"noj
emboliji aktno raste$anje *dilatacija+ desno% srca sa sna'nom boli i nabreklim
"ratnim "enama, cijano$om, ta!ikardijom i !ipoten$ijom. :elijeena masi"na ,0/
$a"r&a"a smr# odma! ili do 2 sata nakon nastanka simptoma. .ko se bolest
pre$entira pl#nim in(arktom, klinikoj slici 1-2 dana nakon nastanka ,0/ ja"lja se
pleritina bol, podra'ajni ka&alj s !emopti$ma i po"i&ena temperatra, 38-38,5F;.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 8rlo je "a'na dobra anamne$a *ako j je mo%#e dobiti^+ te
(i$ikalni nala$. 2 laboratorijskim nalazima pristna je lekocito$a i br$ana 4/. )
acidoba$nom stats mo'e se re%istrirati !ipoksemija, !ipokapnija i respiracijska
alkalo$a. ) masi"noj ,0/ ra$"ija se !iperkapnija s mije&anom respiracijskom i
metabolikom acido$om . ,romjene .K--u s este? bilje'i se sins ta!ikardija,
O. ili )., a pato%nomonian je obra$ac 41V303, no"onastali inkompletni blok desne
%rane i desna elektrina os. Radiolo)ki nalaz redan je oko 12 posto bolesnika a
mo% se oiti ele"acija desne dija(ra%me, $asjenjenje desno% (renikokostalno%
sinsa, atelekta$a, pl#ni in(arkt ili pnemonini in(iltrat. 9a doka$i"anje ,0/ koristi
se per($ijska scinti%ra(ija pl#a i ltra$"k srca, no $latni standard dija%nostici je
'*<4 angiografija pl#ne arterije.
L/4(@(24(. Gijeenje ,0/ treba $apoeti &to je ranije mo%#e. Gijeenje je
simptomatsko i etiolo)ko *antikoa%lantna i=ili trombolitika terapija+. ) slaj
nedostatne oksi%enacije potrebna je endotra!ealna intbacija i me!anika "entilacija.
Hipoten$ij treba pok&ati ispra"iti nadoknadom "olmena $ opre$ bolesnika sa
60
sranim $ataji"anjem ili kroninom pl#nom bolesti. ) bolesnika koji! nadoknada
"olmena nije re$ltirala $ado"olja"aj#im porastom kr"no% tlaka, treba primijeniti
inotropne lijeko"e *dopamin, noradrenalin i kombinacij dobtamina i noradrenalina+.
) bolesnika sa srednjom ili "isokom "jerojatnosti da se radi o pl#noj emboliji,
antikoa%lantno lijeenje treba $apoeti i prije doka$a embolije i nasta"iti %a pri
samom postpk daljnje dija%nostike. ,rimjenjje se ili niskomoleklarni ili
ne(rakcionirani !eparin. ) !emodinamski nestabilni! bolesnika s masi"nom ,0/
primjenjje se trombolitiko lijeenje *streptokina$a, rokina$a+. 9a pre"encij ,0/
bolesnika koji imaj recidi"iraj#e ,0/ nato adek"atnoj antikoa%lantnoj terapiji
ili pak ne mo% primati tak" terapij, indicirana je %radnja (iltera *ki&obrana+
donj &plj "en. ) bolesnika s kardio%enim &okom koji imaj apsoltn *ili
relati"n+ kontraindikacij $a primjen trombolitike terapije, indiciran je kirr&ki
$a!"at ili kateterska embolektomija.
P+(6(2:/4- nastanka pl#ne embolije pro"odi se $apra"o pre"encijom nastanka
dboke "enske trombo$e ranim di$anjem bolesnika nakon operati"ni! $a!"ata,
primjenom $a&titne do$e niskomoleklarno% !eparina nepokretni! i bolesnika s
$lo#dnom bole&#, (i$ikalnom terapijom nepokretni! bolesnika, predoperati"nom i
ranom postoperati"nom primjenom mali! koliina do$a depo !eparina %ro'eni!
bolesnika te banda'om no%.
1". SRANI AREST
D(9/2/:/4-. 4rani arest je prestanak e(ekti"no% rada srca.
E*/,',0/4-. Co% %a pro$roiti? asistolija, (ibrilacija "entrikla, elektrome!anika
disocijacija.
K'/2/@)- 3'/)- je "rlo dramatina? %bitak s"ijesti, nemjerlji" tlak i pls, cijano$a,
prestanak disanja, dilatacija ppila. .ko se rok od nekoliko minta ne inter"enira
nastpi smrt.
L/4(@(24(. Vanjska masa'i srca, disanj sta na sta *engl$ basic life support+.
0erapijske inter"encije bolnikim "jetima s masa'a srca i de(ibrilacija, te
posta"ljanje srano% elektrostimlatora ako je indicirano.
P+,02,5- o"isi o $rok i br$ini kojom se je pono"no sposta"io rad srca i disanja.
1#. CIRKULACIJSKI OK
D(9/2/:/4-. 0o je stanje karakteri$irano jakim smanjenjem mintno% "olmena srca,
&to $rokje smanjen oksi%enacij i is!ran or%ana i tki"a i nji!o" poreme#en
(nkcij.
E*/,8-*,0(2(5-. 3imbenike koji mo% $roko"ati cirklacijski &ok mo'emo s"rstati
etiri %rpe? bolesti srca, opstrkcije optok kr"i, na%lo smanjenje "olmena
cirkliraj#e kr"i i preraspodjela kr"i. ,ato%enetski &ok se dijeli na kardio%eni,
!ipo"olemijski, distribti"ni i opstrkcijski. 6ardio%eni &ok mo% $roko"ati te&ki
poreme#aji srano% ritma i pro"odnje, na%lo nastale mitralna i aortalna re%r%itacija,
rptra inter"entriklsko% septma, tmori i trombi lije"om atrij. >pstrkti"ni
optok kr"i mo% $roko"ati tamponada perikarda, embolija pl#ne arterije i
diseciraj#a aneri$ma aorte. Hipo"olemijski &ok nastaje kod jaki! kr"arenja i
61
%bitka tjelesne tek#ine. 5istribti"ni &ok mo'e nastati sepsi, nekim endokrinim
bolestima, intoksikacijama i ana(ilaktikoj reakciji.
K'/2/@)- 3'/)- bolesnika &ok "rlo je te&ka i slo'ena. ,ristni s simptomi i $naci
osno"ne bolesti, simptomi i $naci poreme#ene (nkcije "i&e or%ana i$ra'eni
ra$liitoj mjeri i simptomi i $naci koji s posljedica kompen$atorni! me!ani$ama.
Kla"ni kliniki simptomi i $naci &okno% stanja s? poreme#aji s"ijesti *smetenost,
de$orijentacija, somnolencija, sopor i koma+, ta!ipneja, !iper"entilacija, bradipneja,
;!e7ne-4tokeso"o disanje, ta!ikardija *_100=min.+, aritmije, ni$ak kr"ni tlak *`@0
mm H%+, (ili(orman pls, blijeda, !ladna i "la'na ko'a $ cijano$, katkada i kr"ne
podlje"e te ra$"oj oli%rije i anrije.
) &ok se ra$"ijaj $atajenja dr%i! ssta"a pa se tako mo'e ra$"iti aktni
respiratorni distresni sindrom, aktno bbre'no $atajenje, diseminirana
intra"asklarna koa%lacija, i dr%o.
L/4(@(24(. Gijeenje &oka temelji se na lijeenj osno"ne bolesti, simptomatskom
lijeenj posljedica poreme#ene per($ije or%ana i !ipoksije. ) lijeenj posljedica
poreme#ene per($ije or%ana primjenjj se kisik, nadoknada "olmena cirkliraj#e
kr"i, korekcija elektrolitski! i acidoba$ni! poreme#aja, mjere $a sposta"ljanje
dire$e, "a$oakti"ni lijeko"i, lijee se poreme#aji srano% ritma i pro"odi mjetna
respiracija.
1$. BOLESTI ARTERIJA
1$.1.ATEROSKLEROZA
D(9/2/:/4-. ,eri(erne arterije &irem smisl ob!"a#aj %oto"o ita" arterijski ssta",
a klinikoj praksi pod pojmom peri(erni! arterija podra$mije"aj se arterije rk i
no%. 4"e bolesti koje $a!"a#aj te arterije dijelimo d"ije skpine? 1+ obliterati"ne i
2+ (nkcionalne. ,rema klinikom tijek mo% biti aktne ili kronine s mo%#im
aktnim po%or&anjima. 9a s"e te bolesti karakteristina je arterijska ins(icijencija,
odnosno smanjena opskrba kr"lj tki"a koje one opskrbljj. 5aleko naje&#a bolest
peri(erni! arterija *_@0N+ je obliterati"na aterosklero$a. 0o je bolest koj
karakteri$ira postpno s'a"anje lmena arterije s posljedinim smanjenjem
prokr"ljenosti dijela tijela koji ta arterija opskrbljje, &to se kliniki mani(estira
arterijskom ins(icijencijom ra$liita stpnja. <olest je kronino% tijeka s mo%#im
po%or&anjima $bo% okl$ije arterije.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija op#oj poplaciji "arira od 1,5 do 4,5 posto, dok je
pre"alencija od 4,6 do 1@ posto. ) m&karaca je $natno e&#a mla1im dobnim
skpinama te se smatra da 10N s"i! odrasli! m&karaca bolje od te bolesti, a nakon
65 %odine oko 30 posto. ) 'ena na%lo raste estalost nakon menopa$e i starijim
se dobnim skpinama i$jednaje i$me1 oba spola. /tiolo%ija je mlti(aktorijalna i
nije cijelosti ra$ja&njena iako je po$nat ita" ni$ imbenika ri$ika. >"isno o
lokali$aciji arterije pojedini imbenici ri$ika imaj $naajn lo% ra$"oj
aterosklerotske bolesti. 0ako s $a bolest peri(erni! arterija naj"a'niji imbenici ri$ika
p&enje i &e#erna bolest. ,o"i&ene "rijednosti kolesterola i lipoproteina tako1er
d"ostrj ri$ik. 5ob i nasljedna sklonost ne$a"isni s imbenici ri$ika.
P-*,0(2(5-. >sno"ni mor(olo&ki spstrat bolesti je aterom ili aterosklerotski plak
koji postpno raste i mijenja se kro$ s"oje ra$"ojne (a$e.
62
K'/2/@)- 3'/)- posljedica je opisani! promjena s poreme#ajem !emodinamike, koje
se kliniki oitj arterijskom ins(icijencijom ra$liita stpnja. 6arakteristian
simptom kronine arterijske ins(icijencije kod obliterati"ni! bolesti rk i no% jest
bol mi&i#ima koja se ja"lja pri nji!o"oj akti"nosti, a na$i"a se intermitentnom
klaudikacijom. 4manjena prokr"ljenost do"odi do tro(iki! promjena ko'e? !ipotro(ije
ko'e, %bitka dlaka"osti, de(ormacija noktij, smanjena osjeta, !ipotro(ije i pare$e
mi&i#a, a najte'im oblicima t$". kritine is!emije do spontane nekro$e ko'e i dr%i!
tki"a sa st"aranjem rana koje se esto in(iciraj. <olest je kronino% tijeka $
po"remene akti$acije *%an%rena+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se naje&#e posta"lja na temelj klinike slike te
testo"a kojima se ispitje kolateralna cirklacija. 9a objekti"i$acij na"edeni!
promjena koriste se ltra$"k s /opplerom te arteriografija.
L/4(@(24( se pr"om red s"odi na promjen naina 'i"ota i !i%ijensko-dijetetske
mjere s ciljem klanjanja odnosno korekcije imbenika ri$ika i prod'enja !odne
pr%e. ,reporj se s"akodne"ne !odne "je'be trajanja do pola sata ili pro"o1enje
"je'bi k#i. 4"akodne"na nje%a stopala, osobito dijabetiara $bo% pridr'ene
neropatije, sprijeit #e i na "rijeme otkriti tro(ike promjene i in(ekcije. )inko"itost
medikamentne terapije na intermitentn kladikacij nije doka$ana. 6od te'i!
slaje"a i kritine is!emije %dje se kon$er"ati"na terapija poka$ala nedo"oljno
inko"itom, imamo na raspola%anj jo& d"ije mo%#nosti? perktana endo"asklarna
balon dilatacija i kirr&ke neanatomske premosnice *engl$ bypass+.
1$.2.TROMBANGITIS OBLITERANS
D(9/2/:/4-. 0romban%itis obliterans *C. <r%er+ je palna bolest kr"ni! 'ila koja
$a!"a#a male i srednje "elike arterije i "ene, naje&#e %ornji! i donji! ekstremiteta.
Iako rijetko, mo% biti $a!"a#ene i 'ile dr%i! lokali$acija *npr. koronarne i
cerebralne arterije+.
E8/.(1/,',0/4-. 0romban%itis obliterans ja"lja se prete'no mla1i! m&karaca,
%oto"o isklji"o p&aa. <olest je $astpljenija $emljama %dje se "i&e p&i,
osobito neobra1eni d!an lo&ije k"alitete. Rije je o relati"no rijetkoj bolesti, s
incidencijom manjom od 5=100 000.
E*/,',0/4-. 0oan $rok bolesti nije po$nat, ali je lo%a d!ana "rlo bitna.
,retposta"lja se da se radi o pojaanoj osjetlji"osti ili aler%iji na d!an.
P-*,0(2(5-. <olest $a!"a#a male i srednje "elike arterije. Radi se o palnoj trombo$i.
K'/2/@)- 3'/)-. :aj"e#i dio bolesnika dobi"a simptome prije 45 %odine. <olest
poinje mi%riraj#im (lebitisom, jakim bolo"ima miro"anj koji s nera$mjerni s
(i$ikalnim nala$om ili kladikacijama. ,oinje sas"im distalno i &iri se centripetalno.
:aje&#e s $a!"a#ene a. tibialis na no%ama i a. lnaris na rkama. ) ti! s bolesnika
esto $a!"a#ene i "ene, &to $rokje pona"ljane trombo(lebitise..
L/4(@(24( / 8+,02,5-. :ema adek"atno% lijeka. ,restanak p&enja je jedina mjera
koja se mo'e pod$eti. ,reporje se i$bje%a"anje bora"ka !ladnoj i "la'noj
okolini, lijeenje %lji"ini! i bakterijski! in(ekcija $a!"a#enim podrjima te
"anja stopala i &aka od trama bilo koje "rste. >dre1eni inak mo'e se oeki"ati
od da"anja prosta%landina, in!ibitora kalcije"i! kanala i "a$odilatatora. 3este s
amptacije $bo% %an%rena.
63
1$.!. RACNAUDOV SINDROM
D(9/2/:/4-. Ra7nado" sindrom je epi$odina *re"er$ibilna+ poja"a o%raniena
bljedila i pla"ila ko'e prstij rk i no%, rje1e dr%i! okrajina *nos, &i+ kao
posljedica "a$ospa$ma mali! arterija i arteriola prstij nakon i$la%anja !ladno#i ili
slijed emocionalno% stresa. Co'e biti primarni Ra7nado" sindrom *idiopatski+ i
sekundarni Ra7nado" sindrom *koji se ja"lja sklop dr%i! bolesti+.
E*/,',0/4-. 9a sada se ne $na toan $rok. ,retposta"lja se da se radi o disre%laciji
ni$a lokalni!, !moralni! i 'i"ani! imbenika koji tje na re%lacij arterijsko%
protoka prstima. 4ekndarni Ra7nado" sindrom ja"lja se $ dr%e bolesti
*sklerodermija, rematoidni artritis, ssta"ni lps, rak, !ipertireo$a, .ddisono"a
bolest, ;s!in%o"a bolest+, nakon $imanja lijeko"a *kemoterapetici+ te kod
!ematolo&ki! bolesti i stanja *krio%loblinemija, paraproteinemija, policitemija+.
Qa"lja se i kod neki! pro(esija *"ibracijska i poli"inilska bolest+.
K'/2/@)- 3'/)-. 6arakteristine s epi$ode "a$ospa$ma i$a$"ane lokalnim ili op#im
i$la%anjem !ladno#i ili emocionalnom stres. Cani(estiraj se pla"etnilom ili
bljedilom okrajina. ,oja"nost je e&#a !ladnim klimatskim "jetima, a estalost
napada mo'e biti samo $a !ladni! mjeseci ili se mo'e ja"ljati tijekom cijele %odine.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj anamne$e, klinike slike i
(nkcionalni! testo"a s promjenom protoka mjereno% (otopleti$mo%ra(skom
metodom.
L/4(@(24( se sastoji od ni$a !i%ijensko-dijetetski! mjera? prestanak p&enja, no&enje
rka"ica, toplo odije"anje, "i&e temperatre prostorima %dje se 'i"i i radi. 0reba
otkloniti mo%#e pro"okati"ne imbenike *lijeko"i, radno mjesto+. .;/ in!ibitori i
blokatori kalcijski! kanala djelj na smanji"anje estalosti "a$ospastini! epi$oda.
,ri lijeenj sekndarno% Ra7nado"o% sindroma potrebno je najprije lijeiti osno"n
bolest.
1%. BOLESTI VENA
1%.1.VARIKOZNE VENE
D(9/2/:/4-. 8ariko$ne "ene s i$d'ene, pro&irene i i$"ij%ane po"r&inske "ene.
E*/,8-*,0(2(5-. ,rimarno nastaj $bo% slabosti "enske stijenke. :ji!o"oj poja"i
po%odj $"anja kojima se d%o stoji i po"i&en intraabdominalni tlak *trdno#a+.
3e&#e s 'ena. :aje&#e s $a!"a#ene "ene donji! ekstremiteta i !emoroidalni
plekss. 4ekndarno nastaj kao posljedica opstrkcije dboki! "ena
*(lebotrombo$e+.
K'/2/@)- 3'/)-. Kla"ni kliniki simptom je osje#aj te'ine i napetosti potkoljenici,
osobito nakon d%o% stajanja ili sjedenja.
L/4(@(24(. Gijeenje se %la"nom pro"odi metodama sklero$acije "ena ili kirr&kim
postpcima.
P+(6(2:/4- pro%resije se sastoji no&enj elastini! arapa, i$bje%a"anj d%o%
stajanja, po"remenom odmaranj s po"i&enim polo'ajem no%.
64
1%.2.TROMBO=LEBITIS
D(9/2/:/4-. 0rombo(lebitis je o$naa"a trombo$ "ene $ pal stijenke i okolno%
tki"a.
E*/,',0/4-. :aje&#i $roci s? intra"enske injekcije, in($ije i kateteri, septika
stanja, mali%ne bolesti, bolesti "e$i"no% tki"a, "ariko$no promijenjene "ene,
tromban%itis obliterans, oralni kontracepti"i
K'/2/@)- 3'/)-. Gokali$iracija je naje&#e donjim ekstremitetima, potkoljenicama,
rje1e natkoljenicama, po"r&inskim ili dbokim "enama. Kla"ni simptomi s bolK
cr"eniloK edem i$nad oboljelo% dijela "ene. ) septikim stanjima tresa"ice nastane
po"i&ena temperatra
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). Oi$ikalni nala$ palpabilni! "orasti! ili i$d'eni!
ot"rdn#a. ,repora se initi i kolor doppler ltra$"k $a pro"jer stanja dboki!
"ena.
L/4(@(24( se sastoji miro"anj s po"i&enim polo'ajem no%eK primjeni nesteroidni!
antirematikaK antibiotika slaje"ima septiki! stanjaK antikoa%lantni! lijeko"a
ako do1e do &irenja dboki "enski ssta". )pala se obino smirje $a sedam do
deset dana, ostaje trombo$irana "ena, koja se mo'e rekanali$irati $a nekoliko mjeseci.
1%.!.=LEBOTROMBOZA
D(9/2/:/4-. Olebotrombo$a je trombo$a "ene be$ pale stijenke i okolno% tki"a *e&#e
s $a!"a#ene dboke "ene+.
E*/,',0/4-. ,redisponiraj#i imbenici $a nastanak trombo$e "ena s le$ije "ena,
"ariko$iteti "ena potkoljenica, sporen ili opstriran protok kr"i, po"e#ana sklonost
$%r&a"anj kr"i.
K'/2/@)- 3'/)-. 3e&#e s $a!"a#eni donji ekstremiteti. Kla"ni simptomi s bolo"i,
edem stopala i potkoljenice, a ponekad i ita"e no%e *o"isno o trombo$iranoj "eni+ i
pro&irene po"r&inske "ene *ako s $a!"a#ene dboke "ene+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0rombo$a "ena mo'e se doka$ati ltra$"kom,
(lebo%ra(ijom, scinti%ra(ski s markiranim (ibrino%enom.
L/4(@(24( o"isi o lokali$aciji trombo$e. ,rimjenjj se (ibrinolitiki lijeko"i i
antikoa%lantni lijeko"i, ili ob$ir dola$i kirr&ko lijeenje. <olesnici moraj
i$bje%a"ati napor pri oba"ljanj stolice, moraj pro"oditi la%ane "je'be, pri stajanj
na"laiti elastine arape.
1%.".PERI=ERNE ARTERIJSKE EMBOLIJE
D(9/2/:/4- ,eri(erne arterijske embolije nastaj naje&#e otkidanjem %r&ka
*tromba+ i$ lije"o% atrija ili lije"o% "entrikla i nje%o"im $asta"ljanjem na ra"i&t
"eliki! arterija *aorte, a. ilijake ili popliteje+ ili arterija $a or%ane *crije"a, mo$ak,
bbre%+.
E*/,8-*,0(2(5-. ,osljedica sprjea"anja do"oda kr"i je nekro$a od%o"araj#e%
podrja.
65
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi o"ise o mjest opstrkcije. .ko se radi o $aepljenj
arterije $a donji ekstremitet, na%lo se ja"i bol, pareste$ije, bljedo#a ko'e esto pra#ena
marmori$acijom i li"iditetom. .ko se br$o ne i$"r&i embolektomija nastane %an%rena.
:ekro$a dijela crije"a i$a$o"e slik aktno% abdomena, a nekro$a jedno% dijela
mo$%a nerolo&ke ispade.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0emelji se na anamne$i i (i$ikalnom nala$ a dija%no$a se
posta"lja aorto%ra(ija s prika$om arterija ekstremiteta.
L/4(@(24( se sastoji !itnom kirr&kom klanjanj tromba *embolektomija+, a nakon
to%a do'i"otno se $imaj peroralni antikoa%lantni lijeko"i.
!"#$R%#&R%?
1. Koodacre 4, 0!okala ,, ;arroll ;, 4te"ens QM, Gea"iss Q, .l 6!ala( C, ;ollinson ,,
Corris O, /"ans ,, Man% Q. 47stematic re"ieP , meta-anal7sis and economic modellin%
o( dia%nostic strate%ies (or sspected acte coronar7 s7ndrome. Healt! 0ec!nol
.ssess. 2013 QanD17*1+?"-"i, 1-188.
2. R7an ;Q, 9erPic QQ. ,erceptions o( s7mptoms o( m7ocardial in(arction related to
!ealt! care seekin% be!a"iors in t!e elderl7. Q ;ardio"asc :rs. 2003 Ql-
.%D18*3+?184-@6.
3. ;!a"ali 8, 07a%i 4;, Cis!ra ,6. ,redictors and pre"ention o( diabetic
cardiom7opat!7. 5iabetes Cetab 47ndr >bes. 2013 .pr 11D6?151-60.
4. 0!apar ., Qenkins IH, Ce!ta ., 5a"ies .H. 5ia%nosis and mana%ement o( carotid
at!erosclerosis . <CQ. 2013 Car 18D346?(1485. doi? 10.1136=bmj.(1485.
5. HtPe 0H, 6!ardori :C. ;ardiac emer%encies? in(ecti"e endocarditis, pericarditis,
and m7ocarditis. Ced ;lin :ort! .m. 2012 :o"D@6*6+?114@-6@.
6. ,ascal-Oi%al 5., ;aballero G, 4anc!e$-Cas Q, Ga] .. ,ro%nostic markers (or
acte !eart (ailre . /]pert >pin Ced 5ia%n. 2013 QlD7*4+?37@-@2.
7. 8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
8.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG, Goscal$o
Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e CcKraP-Hills
;ompanies, )4. 2008.
@.Gabar <, Haptmann / i sr. Hematolo%ija, [kolska knji%a 9a%reb, 2007.
10.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
11./4; ;ommittee (or ,ractice Kidelines. ;ompendim o( abrid%ed /4; %idelines
2010., 4prin%er Healt!care Gondon, 2010.
66
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
)like su preuzete iz arhive (linike za internu medicinu (*+ Rijeka
IV BOLESTI DINOG SUSTAVA
67
UVOD
<olesti respiratorno% ssta"a s na pr"om mjest s"ekpnom morbiditet a na
petom s mjest kao $rok smrti. 4sta" $a disanje i$lo'en je nepo"oljnim "anjskim
tjecajima *mikroor%ani$mi, kemijski iritansi+, priro1enim i steenim slabostima
obrambeni! me!ani$ama *metaboliti i$ kr"i+ te starenj. ,&enje je op#i ja"ni-
$dra"st"eni problem jer je p&enje etiolo&ki imbenik $a brojne tmore i kr"o'ilne
bolesti. ,&ai obolije"aj od tmora bron!a 15 pta e&#e od nep&aa. Krana
interne medicine koja se ba"i bolestima di&no% ssta"a $o"e se pulmologija$
1. SIMPTOMI BOLESTI U DINOM SUSTAVU
4imptomi bolesti di&nom ssta" dijele se na nespeci(ine *$imnica i tresa"ica,
"r#ica, $nojenje, %bitak apetita+ te na speci(ine *$aepljen nos, iscjedak i$ nosa,
ki!anje, promklost, !roptanje, ka&alj, iska&lja"anje, $ad!a i bol prsima+. Iska&ljaj
mo'e biti sl$a", %nojan, s primjesama kr"i *lat.!emoptiza+ ili na%ao s "e#om
koliinom kr"i *lat.!emoptoe+.
2. DIJAGNOSTIKE METODE
9a doka$i"anje bolesti di&no% ssta"a koriste se slijede#e metode? kliniki pre%led,
radiolo&ke pretra%e *Rt% snimka pl#a, dijaskopija, tomo%ra(ija, bron!o%ra(ija, ;0
prsi&ta, an%io%ra(ija+, radionklidne pretra%e *scinti%ra(ija pl#a+, bron!oskopija,
pre%led isplj"ka *bakteriolo&ki, citolo&ki+, imnolo&ki testo"i, (nkcionalni testo"i
*spirometrija+, odre1i"anje plino"a arterijskoj kr"i i acidoba$ni stats *pH+, pnkcija
i biopsija pl#ne o"ojnice *lat. pleura+ i biopsija pl#a i biopsija pl#a. ) doka$i"anj
tmora bron!a i pl#a koristan je i O5K /0=;0.
!. UPALA PLUA
D(9/2/:/4-. )pala pl#a ili pnemonija pala je pl#no% paren!ima i$a$"ana
mikroor%ani$mima.
E8/.(1/,',0/4a. Incidencija je 1-1,5N. >ko 20 posto oboljeli! se !ospitali$ira.
Incidencija stariji! od 65 %odina 2,5-4,5N. ) Hr"atskoj se %odi&nje re%istrira oko
50 000 oboljeli!.
P-*,0(2(5-. I$"or $ara$e je samom je bolesnik *endo%eni+ ili nje%o"oj okolini
*e%$o%eni+. ,to"i &irenja bolesti s in!alacijom in(icirano% aerosola, aspiracijom i$
na$o(arinksa i sne &pljine, !emato%eno i$ palni! 'ari&ta te i$ra"nim &irenjem i$
ssjedni! or%ana
,nemonije i$ op#e poplacije dijele se bolnike *!ospitalne ili no$okomijalne+
pnemonije i pnemonije bolesnika s oslabljenom imno&#. ,nemonije i$ op#e
poplacije "i&e od polo"ice s atipine *intersticijske+ "e#inom primarne, e&#e kod
djece i mla1i! osoba, a naj"a'niji $ronici s 'ycoplasma pneumoniae, $atim
respiratorni "irsi, klamidije i koksijela brneti. <akterijske pnemonije s i
primarne i sekndarne, "i&e pta pra#ene komplikacijama, $ato se i e&#e
!ospitali$iraj.
E*/,',0/4-. ) 85 posto slaje"a $ronik je 4treptococcs pnemoniae. Haemop!ils
in(len$ae $rokje pnemonij djece i stariji! osoba s 6>,<. Bolnika
68
pneumonija je s"aka pala donjem dijel di&no% ssta"a, s rend%enski
no"ootkri"enim in(iltratom, nastala d"a ili "i&e dana nakon prijema bolnic.
:aje&#e s al"eolarne, a smrtnost je 25 do 50 posto. :aje&#i $ronici s?
Pseudomonas aeruginosa, *tap!ylococcus aureus, Klebsiella, .nterobacter, .$ colli,
*erratia, Proteus, #egionelle.
K'/2/@)- 3'/)-. ,rimarne bakterijske pnemonije poja"ljj se s "isokom
temperatrom, esto s tresa"icom, ka&alj je prodkti"an s %nojnim iska&ljajem, postoji
probadanje prsima, kataralni simptomi, !erpes labialis, te op#i simptomi a esto se
ra$"ijaj i komplikacije. Respiratorni "irsi $rokj atipine, intersticijske,
multilokularne pneumonije koje $apoinj tipino s katarom %ornji! di&ni! pto"a ili
simptomima %ripe $ temperatr do 38F;, $ s! ka&alj, oskdan i sl$a" iska&ljaj ili
%nojan iska&ljaj *ako do1e do bakterijske sperin(ekcije+. 6linikom slikom
dominiraj op#i simptomi, a komplikacije s i$$etno rijetke. .naerobni
mikroor%ani$mi s $ronici aspiracijski! pnemonija koji do"ode do raspada tki"a i
pl#ni! apscesa, obino smje&teni! desnom %ornjem re'anj pl#a. >bolije"aj
naje&#e alko!oliari, topljenici i tramati$irane osobe.
,l#ni apsces je %nojna pala koja do"odi do destrkcije pl#no% paren!ima s
(ormiranjem jedne ili "i&e &pljina ispnjeni! %ojnim sadr'ajem. ,osljedica je
aspiracije in(icirano% sadr'aja i$ sne &pljine, na$o(arinksa ili 'elca. )$rona stanja
s naje&#e sopor, koma, &ok, alko!oli$am, op#a aneste$ija, cerebro"asklarni in$lt,
epilepsija ili sedacija lijeko"ima.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj anamne$e,
(i$ikalno% nala$a, radiolo&ko% nala$a te laboratorijski! pretra%a? bakteriolo&ke anali$e
iska&ljaja, aspirata bron!a, pnktata pleralno% i$lje"a, i kr"i. 8a'ne s i serolo&ke
pretra%e a !ematolo&ke pretra%e 4/, leko%ram s 564 i ;-reakti"ni protein s
rtinske. :a rtg slici "idi se !omo%ena, o&tro o%raniena sjena. 6od atipine
pnemonije na rtg slici se prika'e nje'na, mre'olika, neo&tro o%raniena sjena.
4lika 3. Rt% srca i pl#a - lobarna pnemonija
6@
4lika 4. Rt% srca i pl#a - atipina pnemonija
L/4(@(24( traba $apoeti &to ranije, do 8 sati od poja"e simptoma. ,rimjenjje se
inicijalna-empirijska antimikrobna terapija o"isno o "rsti i te'ini pnemonije kao i o
stanj oboljele osobe, nje%o"oj dobi i dr%im oboljenjima. 5'ina lijeenja o"isi o
stanj bolesnika i rt% nala$, no rijetko je dlja od mjesec dana. Plu(ni apsces se
tako1er lijei antimikrobnom terapijom no d'ina lijeenja je od 1-4 mjeseca,
odnosno do potpne normali$acije rend%ensko% nala$a. )lijeenj se primjenjje i
aspiracija %sto% 'ila"o% sekreta *bron!oskopski+, postralna drena'a *le'anje
ra$liitim polo'ajima da se omo%#i drena'a sekreta silom te'e+, primjena kisika ako
postoji !ipoksija, a neki! bolesnika i operati"ni $a!"at *pl#ni apsces+.
K,18'/)-:/4( pnemonija s? !erpes labialis *pnemokok+, pleralni i$lje" i empijem
*pnemokok+, pl#ni apsces *sta(ilokok, klebsiella+, spontani pnemotoraks
*sta(ilokok+, perikarditis, endokarditis, septiki artritis, 'tica, menin%i$am, mentalna
kon($ija-delirij, remija, cirklatorni kolaps, diseminirana intra"asklarna
koa%lacija i aktni respiratorni distres sindrom *.R54+.
". TUBERKULOZA PLUA
D(9/2/:/4-. 0berklo$a je kronina bakterijska in(ekcija. 0berklo$ $rokje
'ycobacterium tuberculosis %'t", a karakteri$ira je st"aranje %ranloma
in(iciranom tki" te !ipersen$iti"nost *posredo"ana stanicama+. ) 1@. i 20. st.
poprimila je karakter epidemije, a do preokreta lijeenj do&lo je 1@43. %od
otkri#em streptomicina.
E8/.(1/,',0/4-. ) s"ijet je prema posljednjim sl'benim podacima 4"jetske
9dra"st"ene >r%ani$acije *49>+ 8,8 milijna no"ooboljeli!, a od to%a je 674 000
HI8 in(icirani!. )kpno je 15,4 milijna oboljeli!. Klobalna incidencija je porast,
naroito $emljama .(rike.

70
4lika 5. ,ro&irenost 0<;-a s"ijet 2006.
3e&#e je ja"ljanje oboljeli! od imnode(icijentni! bolesti, dijabetes mellitsa,
mali%ni! bolesti, bbre'ne ins(icijencije, transplantirani! bolesnika, dr%a
imnospresi"na terapija, malntricije, alko!oli$ma
E*/,',0/4-. <olest $rokje %ram-po$iti"ni &tapi# 2-5a *intracellarni
mikroor%ani$am koji in(icira mononkleare=makro(a%e+. )bija %a temperatra od
80F; i "i&e, sne"o s"jetlo i )8 $raenje. >tporan na s&enje i de$in(icijense. :a
sobnoj temperatri mo'e biti "irlentan i "i&e mjeseci.
P7*(6/ / 2-@/2 E/+(24- 5-+-5( s kapljina in(ekcija, a i$"or bolesti je oboljeli od
akti"ne 0<;. >bino je $a prijenos potreban k#ni kontakt s oboljelim od nekoliko
mjeseci. 6lica se i$lje ki!anjem, ka&ljanjem ali i %o"orom.
P-*,0(2(5-. ,ostoje d"a klinika entiteta? primarna tberklo$na in(ekcija i
postprimarna pl#na tberklo$a. Primarna tuberkulozna infekcija nastaje neposredno
nakon $ara$e, naje&#e pl#ima, katkada ton$ilama ili proba"nom ssta", obino
ranom djetinjst". ) "e#ine bolesnika kliniki pro1e neopa'eno. ) pl#ima se
ra$"ije in(iltrat *primarno 'ari&te+, lim(an%itis i nei$osta"no lim(adenitis
medijastinm ili na "rat. ,rimarno 'ari&te i le$ije lim(nom "or $acijele i
kalci(iciraj te ine t$". -o!novo 1ari)te. ) "e#ine osoba to cijeljenje nije potpno,
ostaj Lspa"aj#ib bacili koji bilo koje "rijeme, ako do1e do slabljenja imniteta,
$bo% neki! dr%i! bolesti ili po%or&anja 'i"otni! "jeta mo% pro$roiti
postprimarn tberklo$. ) manjem broj bolesnika ne do1e do cijeljenja primarno%
'ari&ta, ne%o ono pro%redira i i$a$o"e pro%resi"n tberklo$ pl#a, ili lim(o%enim
&irenjem pleritis ili perikarditis, ili pak !emato%enim &irenjem milijarn tberklo$.
Postprimarna tuberkuloza plu(a nastaje reakti"acijom 'ari&ta i$ "remena primarne
in(ekcije. :aje&#i oblik te tberklo$ne in(ekcije s (ibro-ka$eo-ka"erno$ne le$ije
%ornjim re'nje"ima pl#a. 0ipina promjena 0<;- je %ranlom koji se sastoji od
palni! stanica koje rea%iraj na $ronika a ijem sredi&t se nala$i nekro$a.
K'/2/@)- 3'/)-. 0<; mo'e $a!"atiti bilo koji dio or%ani$ma, ali naje&#e poinje
pl#ima * 85 \ @0 posto+ ,13 posto speci(ini pleritis, 1 \ 4 posto speci(ini
lim(adenitis, a sporadino se ja"ljaj %enitorinarna, osteo-artiklarna, i intestinalna
tberklo$a. 6liniki simptomi s i$ra$ito nespeci(ini. :aje&#e se ja"ljaj
d%otrajan ka&alj , (ebrilitet do 38F;, %bitak te'ine, no#no $nojenje, trajni mor i
%bitak apetita. Rje1i simptomi s boli $%lobo"ima, er7t!ema nodosm, "e#anje
71
lim(ni! "oro"a, poja"a kr"i iska&ljaj. 4to%a $a s"aki ka&alj koji traje d'e od 3
tjedna treba initi rt% pl#a i sptm na 't$
4. 1. IZVANPLUNA TUBERKULOZA
S8(:/9/@2/ 8'(7+/*/3 nastaje prodorom Ct pleralni prostor. :aje&#e
jednostran, prati %a pleralna bol, pristan je eksdat, a citolo&ki se dobije lim(ocitni
tip i$lje"a. >bino se ja"lja mla1i! odrasli! osoba be$ pl#ne 0<;. ) tre#ine
bolesnika i$lje" je kltri po$iti"an na 't$ <iopsijom popl#nice 60 do 80 posto
dobije se ,H nala$ %ranloma, a lijeenje antitberkloticima *.0G+ daje dobre
re$ltate.
S8(:/9/@2/ '/19-.(2/*/3 pre$entira se "e#anim "ratnim lim(nim "oro"ima
naje&#e odma! ispod mandible *)krofuloza+. Gim(ni "oro"i i$"an cer"ikalne
re%ije $a!"a#eni s 35 posto slaje"a. 5ija%no$a se posta"lja citolo&kom
pnkcijom ili biopsijom. Gijei se .0G terapijom.
L-+/20(-'2- *>: naje&#e nastaje $ $napredo"al pl#n 0<; pri iska&ljaj
kada se $ara$i po"r&ina sl$nice larinksa. Ge$ije pro%rediraj do ra$"oja lceracija i
%ranloma. Kla"ni simptom je promklost. 9bo% jako% ka&lja bolesnici s "rlo
$ara$ni, no br$o rea%iraj na terapij antitberkloticima.
M/'/4-+2- *7>(+)7',5- nastaje !emato%enom diseminacijom i$ primarno%
'ari&ta.. Ge$ije se ra$"ijaj isto"remeno. Rt% nala$ pl#a postaje po$iti"an tek nakon
4-6 tjedana, a tipina rt% slika s nje'ni, ra"nomjerno raspore1eni "ori#i oba pl#a.
Hepatome%alija i lim(andenopatije s pristne tre#ine bolesnika. Kla"ni simptomi
s? po"i&ena temperatra, anemija, splenome%alija, %la"obolje $bo% 0<;
menin%itisa oko 30 posto bolesnika, bolo"i abdomen $bo% 0<; peritonitisa i
prostracija. 5ija%no$a se te&ko posta"lja jer s iska&ljaji %la"nom ne%ati"ni.
0ransbron!alna biopsija, tansbron!alna la"a'a i biopsija jetre po$iti"ni s na 't$
,ro%mno$a je lo&ija no kod ostali! oblika tberklo$e.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). D/4-02,5- se posta"lja na temelj anamne$e i kliniko%
pre%leda, laboratorijski! pretra%a, radiolo&ke obrade, tberklinsko% testa, inter(eron
%ama testa, bakteriolo&ki! pretra%a i endoskopski! pretra%a. ) anamnezi treba obratiti
pa'nj i ispitati simptome bolesti pret!odne mani(estacije bolesti, oiti postojanje
bolesti ili stanja koja po%odj ra$"oj tberklo$e te mo%#i i$"or in(ekcije
obitelji ili i$"an nje. Oi$ikalni nala$ je nespeci(ian. ) laboratorijskim pretragama
t"rde se br$ana 4/, mjerena lekocito$a $ monocito$ 8-12 posto , anemija
kronine bolesti i reakti"na trombocito$a. Hepato%ram i parametri bbre'ne (nkcije
"a'ni s kod "o1enja antitberklo$ne terapije.
Radiolo)ka obrada je naj$naajnija dija%nostika metoda koja p#je na 0<;.
Radiolo)ki zadatak je t"rditi postoje li mor(olo&ke promjene karakteristine $a
pl#n tberklo$, klasi(icirati i! kao akti"ne ili inakti"ne le$ije, odrediti opse% i
dinamik le$ija. ,re%ledna i pro(ilna snimka pl#a, tomo%rami, )09 i ;0 prsno%
ko&a te )09 abdomena *splenome%alija+ osno"ne s dija%nostikom postpk
t"r1i"anja tberklo$e.


72

4lika 6. Rt% srca i pl#a - ,leralni i$lje" desno
4lika 7. Rt% srca i pl#a - 6a"erna
4uberkulinski test. 0o je test koji otkri"a stanin imnost or%ani$ma na 't$ :jime se
otkri"a latentna i akti"na 0<;. 0berklin je proi&#eni proteinski deri"at *,,5+.
73
nterferon gama test %56->" %Kvantiferonski test," je no"i "isoko speci(ian *@7
posto+ test $a dija%nostik 0<; in(ekcije. :jime se mjeri IO:-7 i$len i$ akti"irani!
0 lim(ocita, metodom /GI4.. >tkri"a novu in(ekcij s '$ tuberculosis te latentnu
infekciju ili aktivnu bolest$ 'ikrobiolo)ka dijagnostika$ >d $oraka $a anali$ $ima
se iska&ljaj, obrisak larinksa, 'elani aspirat, rin, aspirat bron!a, lim(no% "ora, kr"
i ko&tana sr'.
L/4(@(24(. ,rema 4"jetskoj 9dra"st"enoj >r%ani$aciji LGijeenje oboljelo% od
tberklo$e najbolja je mjera pre"encije tberklo$eL. .ntitberklotici I reda s
I$onia$id *H+, Ri(ampicin *R+, ,7ra$inamid*9+, /tambtol */+, 4treptom7cin *4+, a
dr%o% reda etionamid, amikacin, kanamicin, c7closerin, kapram7cin, ,.4 i kinoloni.
) inicijalnoj (a$i lijeenja koja traje d"a mjeseca, primjenjje se 4-5 lijeko"a, po
mo%#nosti se bolesnika !ospitali$ira i tom ra$doblj nastpa ne%ati"i$acija
iska&ljaja na 't$ 4tabili$acijska (a$a traje 4 - 6 mjeseci. ,rimjenjj se 2 ili 3 lijeka
k#nim "jetima.,ostoji primarna i sekndarna re$istencija na lijeko"e.
'ultirezistentna tuberkuloza je re$istentna na "i&e antitberklotika. )$ terapij
posti'e se i$ljeenje s malim posljedicama. >bino se radi o (ibro$nim promjenama
do opse'ni! (ibrotoraksa, sekndarnim bron!iekta$ijama, ka"erne mo% per$istirati i
biti i$"or masi"ni! !emopti$a i pro($ni! kr"arenja. ) starim ka"ernama koje s
i$"or kr"arenja mo'e do#i do ra$"oja asper%iloma. Co'e se ra$"iti i kronino pl#no
srce.
P+(6(2:/4-. ;ijepljenje se pro"odi <;K "akcinom *ateniran bo"ini soj bacila 0<;+
dobi od 0-12mj. 5ocjeplji"anje ,,5 ne%ati"ne djece "r&i se od 2. %od. do
$a"r&etka &kolo"anja. ;jepi"o &titi od najte'i! oblika bolesti, ali ne )titi od same
bolesti. 6emopro(ilaksa se pro"odi osoba s latentnom 0<; in(ekcijom cilj rano%
s$bijanja tberklo$e. )spje&na je naj"e#e% broja latentno in(icirani!. >ni ne#e
nikad oboljeti od 0<;-a. ,ro"odi se i$onia$idom kro$ 6 mjeseci.
#.BRONHIEKTAZIJE
D(9/2/:/4-. <ron!iekta$ije s trajna pro&irenja bron!a popra#ena kroninom in(ekcijom.
E8/.(1/,',0/4-. Ranije je nastanak naje&#e bio "e$an s 0<;-om, djejim bolestima *!ripa"ac i
ospice+. 4manjenje incidencije 0<;-a i ssta"no cijepljenje smanjili s i estalost bolesti.
<ron!iekta$ije s este s bolesnika s kroninim palnim i opstrkti"nim bolestima pl#a. )
ra$"ijenim $emljama naje&#i $rok je cistina (ibro$a.
E*/,',0/4-. )$roci nastanka i ra$"oja bron!iekta$ija s o&te#enje stijenke bron!a *in(ekcijom,
disanjem kemijski! t"ari, imnolo&kom reakcijom+.
P-*,0(2(5-. Ce!aniki imbenik dilatacije stijenke bron!a je po"e#ani "lak okolno% tki"a kod
atelekta$a pl#no% paren!ima, dilatacija bron!a $a"r&noj intersticijskoj (ibro$i pl#a te pri
opstrkciji bron!a kad nastaje popratna in(ekcija *ml%, strano% tijela, ekstramralne kompresije+.
,ostoji kronina koloni$acija bakterijama *Pseudomonas aeruginosa, +aemop!ylus influenzae,
*treptococcus pneumoniae"$ <ron!iekta$ije mo% biti cilindrine, saklarne i "ariko$ne. :aj"i&e s
i$ra'ene bron!ima srednje "eliine i nala$e se jednom ili oba pl#na krila. 4tijenke bron!a
ire"er$ibilno s palno ra$orene. <ron! je obilno ispnjen sl$i i %nojem.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici jako ka&lj $ obilan %nojni iska&ljaj , ja"ljaj se i !emopti$e, pnemonije,
empijem i pl#ni apsces. <olesnici imaj "r#ic, op# slabost, %be na tjelesnoj te'ini, ra$"ija se
anemija kronine bolesti. ,ro%resijom bolesti dola$i do s"e te'e% stpnja o&te#enja pl#ne (nkcije.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
:ala$ o"isi o stpnj pale i pro&irenosti bolesti. Rt% snimka pot"r1je klinik smnj na
bron!iekta$ije. ) 20 posto bolesnika rt% nala$ mo'e biti AredanL. Bron!ografija je indicirana kod
planirano% kirr&ko% lijeenja koje se i$"odi samo slaj jednostrani! bron!iekta$ija.
74
4lika 8. <ron!o%ram - <ron!iekta$ije
6orisno je initi i ;0 %rdno% ko&a, scinti%ra(ij pl#a i CR %rdno% ko&a. Bron!oskopijom se
mo'e t"rditi $rok nekim bron!iekta$ijama *npr. steno$e+, te $eti materijal $a mikrobiolo&k ili
pato!istolo&k anali$. 2 laboratorijskim nalazima nala$imo br$an 4/, lekocito$ s netro(ilij
i po"i&enje ;-reakti"no% proteina$ 6od smnje na cistin (ibro$ odre1j se :a i ;l $noj.
L/4(@(24(. ,rimjenjj se antibiotici, mkolitici i (i$ikalna terapija * cilj lak&e% iska&lja"anja+,
bron!odilatatori, kisik, te lijeenje pl#ne !iperten$ije i dekompen$acije kronino% pl#no% srca.
6ada s pristna recidi"iraj#a i obilna iska&lja"anja "e#e koliine kr"i *lat. !emoptoe+ indicirano je
initi kirr&ki $a!"at.
$.KRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA
6ronina opstrkti"na pl#a bolest *6>,<+ bolest je karakteri$irana o%ranienjem protoka $raka
kro$ di&ne pto"e koje nije potpno re"er$ibilno. >"o smanjenje protoka $raka obino je
pro%resi"no i po"e$ano je s neprimjerenim palnim od%o"orom pl#a na &tetne estice i plino"e.
) o" %rp bolesti spadaj kronini bron!itis, kronini em(i$em pl#a i bron!alna astma.
$.1.KRONINI BRONHITIS
D(9/2/:/4-. 6ronini bron!itis je na$i" $a bolest bron!a koj karakteri$ira po"e#ano lenje
bron!alne sl$i, kronini ili rekriraj#i prodkti"ni ka&alj kro$ najmanje po tri mjeseca d"ije
$astopne %odine *a be$ doka$ani! dr%i! $roka $a te simptome+.
E8/.(1/,',0/4-. 0o je "rlo ra&irena pl#na bolest, osobito me1 osobama m&ko% spola, starijim od
40 %odina i p&aima *10-25 posto poplacije+. ) nekim $animanjima kao &to s rdari ima "i&e od
60 posto oboljeli!. 6>,< je danas jedan od "ode#i! $dra"st"eni! problema. <olest je esta, a
morbiditet i mortalitet s $naajni. 4"akodne"ni simptomi tje na lo& k"alitet 'i"ota. ) "eliko%
broja oboljeli! bolest d%o ostaje neprepo$nata. Co'e se sprijeiti i lijeiti, ali ne i i$lijeiti.
Corbiditet raste sa 'i"otnom dobi, e&#i je kod m&karaca. ) s"ijet ima oko 600 milijna oboljeli!,
a %odi&nje mire 2,8 milijna ljdi od o"e bolesti.
75
$.2.KRONINI EM=IZEM PLUA
D(9/2/:/4-. 6ronini em(i$em pl#a $nsi pro&irenje $rani! prostora distalno od terminalni!
bron!iola $ ra$orena al"eolarna septa. <olest je esta.
E*/,8-*,0(2(5-. ,rimarni pl#ni em(i$em mo'e biti nasljedan i nenasljedan. ) nasljednom oblik
nedostaje al(a 1-antitripsin. 4ekndarni pl#ni em(i$em predsta"lja 60 posto s"i! em(i$ema. 4matra
se da %a $rokje poreme#en odnos i$me1 proteolitiki! en$ima i nji!o"i! in!ibitora *relati"an
manjak al(a 1-antitripsina+. 0 spada i em(i$em koji se ra$"ija kroninom bron!itis i
bron!iolitis. ,ostoje i mije&ani oblici.
K'/2/@)- 3'/)-. ) klinikoj slici primarno% em(i$ema dominira dispneja, najprije napor, kasnije i
miro"anj, te prodljen i$disaj. <olesnici s blijedor'iaste boje ko'e *Lpink p((ersb-r'iasti
p!aljci+ i esta je nabreklost "ena "rata. ) klinikoj slici sekndarno% em(i$ema ka&alj i
iska&lja"anje %la"ni s simptomi. <olesnici s podb!li, cijanotini s i$bljenim, sjajnim oima
*Lble bloatersb \ modri nad"enci+.
P-*,9/5/,',0/4-. 3imbenici ri$ika s okoli&ni *d!anski dim, pro(esionalna i$lo'enost pra&ini i
kemikalijama, $a%a1enje $raka, respiratorne in(ekcije, lo& socioekonomski stats +, i osobni *%enski
imbenici, bron!alna !iperakti"nost, rast pl#a+.
K'/2/@)- 3'/)-. 0ipian bolesnik s 6>,< je stariji od 40 %odina, p&a ili bi"&i p&a, ka&lje i
iska&lja"a %nojni i skr"a"i isplj"ak. Ima $ad! $ piskanje %rdnom ko&, smanjeno pokretlji"
i ba"ast %rdni ko&. Eali se na br$ani rad srca. ) kasnijoj (a$i bolesti ja"ljaj se po"i&eni j%larni
"enski tlak, otekline %le'nje"a, po"e#ana jetra i ascites, bati#asti prsti i ka!eksija.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). )$ anamne$ i kliniki stats posta"ljanj dija%no$e koriste se *osim
rtinski! laboratorijski! nala$a+ i anali$a iska&ljaja te plinska anali$a koja poka$je postojanje
respiratorne ins(icijencije . Radiolo&kom obradom t"rde se na pre%lednoj snimci prsni! or%ana
!iperin(lacija pl#a i ba"ast prsni ko&. *pirometrija. 6ri"lja protok-"olmen i test re"er$ibilnosti
je zlatni standard posta"ljanj dija%no$e.
L/4(@(24(. ;ilje"i lijeenja bolesnika s 6>,<-om s olak&anje simptoma i pobolj&anje pl#ne
(nkcije, te pre"encija i lijeenje e%$acerbacija bolesti. ) lijeenj se koriste bron!odilatatori
in!alacijski kortikosteroidi te antibiotici i simptomatska terapija *(i$ikalne metode, kisik+. .ktno
po%or&anje naje&#e se ja"lja kao posljedica aktno% tra!eobron!itisa. :'an je prestanak p&enja.
$.!.BRONHALNA ASTMA
D(9/2/:/4-. .stma je kronina pala di&ni! pto"a s pre"i&e podra'lji"im i preosjetlji"im bron!ima.
) pali sdjelj mno%e stanice *mastociti, eo$ino(ili i 0 lim(ociti, epitelne stanice, endotelne
stanice i stanice %latki! mi&i#a bron!a+. )pala skloni! osoba $rokje napadaje $ad!e, te'ine
prsnom ko& i ka&lja osobito no# ili rano jtro. 4imptomi s posljedica o%ranienja protoka $raka
koje je djelomino re"er$ibilno. 3imbenici ri$ika $a oboljenje s aler%ijska konstitcija, p&enje i
in(ekcije. ) bolesnika s aspirinskom astmom *10-20 posto bolesnika+ radi se o idiosinkratinoj
reakciji na in%estij acetilsalicilne kiseline.
E8/.(1/,',0/4-. ) s"ijet od astme bolje oko 300 milijna ljdi. ) Hr"atskoj od astme bolje 3-5
posto odrasli! stano"nika, odnosno 10 posto djece.
P-*,0(2(5-. 4tijenke bron!a s $adebljale slijed pale, ra$"ija se !ipertro(ija %latki! mi&i#a kao i
metapla$ije mko$ni! 'lije$da. <ron!alna !iperreakti"nost posljedica je kronine pale bron!a,
slijed spa$ma %latki! mi&i#a dola$i do bron!okonstrikcije. ,odra'aji mo% biti onei&#eni $rak,
s!i i !ladni $rak, tjelesno optere#enje i psi!iki stres.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi astme s ka&alj, (ijkanje kod i$disaja, dispneja, "isko$ni iska&ljaj i
pritisak prsnom ko&.
76
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .namne$a s napadima %&enja i (i#cima, s!i ka&alj i dispneja te
(i$ikalni pre%led * ekspiratorni (i#ci+ p#j na dija%no$ a ista se pot"r1je spirometrijom koja
poka$je re"er$ibiln opstrkcij.
L/4(@(24(. .stma se lijei kontinirano i d%otrajno prot-palnim lijeko"ima * kortikosteroidi+.
6ortikosteroidi redciraj broj palni! stanica te sprjea"aj st"aranje i otp&tanje palni!
medijatora. 8a'na je i primjena bron!odilatatora simptomatske s"r!e.
%. INTERSTICIJSKA BOLEST PLUA
D(9/2/:/4-. Intersticijska bolest pl#a *I<,+ ob!"a#a !etero%en skpin bolesti ija je
karakteristika in(iltracija pl#no% paren!ima palnim ili mali%nim stanicama te "e$i"om ili
tek#inom. 0ak"a in(iltracija ometa do"od kisika kr". >ko 180 bolesti mo'e do"esti do ra$"oja
I<,.
E8/.(1/,',0/4-. 5"ije tre#ine otpada na bolesti nepo$nata $roka me1 kojima s najestalije
sarkoido$a i idiopatska pl#na (ibro$a. 4arkoido$a se ja"lja s estalo&# od 3 do 64=100 000, a
idiopatska pl#na (ibro$a od 6 do 20=100 000. Incidencija o"i! bolesti je porast.
K'/2/@)- 3'/)-. 4 ob$irom da se radi o "i&e mo%#i! bolesti, jasno je da je klinika slika ra$nolika.
Ipak, "e#ina bolesnika se 'ali na ste$anje prsima, pro%resi"n dispnej i ta!ipnej te s!i ka&alj.
Co% se ja"iti i op#i simptomi kao "r#ica, malaksalost i pro%resi"no mr&a"ljenje.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0emelji se na iscrpnoj anamne$i, (i$ikalnom pre%led *inspiratorne
krepitacije na pl#ima+, bati#asti prsti kod 50N bolesnika s idiopatskom pl#nom (ibro$om,
splenome%alija kod bolesnika sa sarkoido$om. Radio%ram pl#a, testo"i pl#ne (nkcije,
kompjteri$irana tomo%ra(ija pot"r1j postojanje intersticijske bolesti, a bron!oskopija s biopsijom
i la"a'om ili ot"orena biopsija tono t"r1je bolest.
L/4(@(24(. )koliko je $ronik po$nat, potrebno je otkloniti ekspo$icij. <olesti nepo$nata $roka
lijee se imnospresi"nim lijeko"ima *kortikosteroidi, a$atioprin i dr+ i imnomodlatorima.
8. TUMORI PLUA
) Repblici Hr"atskoj s"ake %odine otkrije se oko 2500 bolesnika s tmorom pl#a, a broj mrli! je
podjednak. Ri$ina skpina s m&karci stariji od 40 %odina koji s d%o%odi&nji p&ai. 0mori
pl#a naje&#a s mali%na bolest m&karaca, a tre#a po estalosti 'ena. 3etiri naje&#a tmora
pl#a s djelom od oko @5 posto kpnoj patolo%iji s planocellarni karcinom, adenokarcinom,
mikrocellarni karcinom i karcinom "eliki! stanica. Qednosta"nija klinika podjela je na
nemikrocellarni *engl. non-small cell lung cancer, :4;G;+ i mikrocellarni *engl. small cell
lung cancer, *<#<+ karcinom.
E*/,',0/4-. 3imbenici ri$ika $a nastanak tmora pl#a s p&enje koje po"e#a"a ri$ik $a nastanak
tmora pl#a od 20-70 ] odnos na nep&ae, osobito je sna'na po"e$anost planocellarno%
karcinoma s p&enjem te i$la%anje a$best, plino"ima *radon, arsen, nikal+, policiklikim
aromatskim %ljiko"odicima i ioni$iraj#em $raenj.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptome mo'emo podijeliti na op#e i simptome $bo% daljeni! presadnica.
>p#i simptomi s nespeci(ini i ja"ljaj se $napredo"anoj (a$i bolesti *op#a slabost, %bitak
apetita, mr&a"ljenje, mnina, bol prsima, po"i&ena temperatra+. 4imptomi "e$ani $ rast tmora
s s!i ka&alj s !emopti$ama, $ad!a i bol prsima+. 3esto se nala$e pleralni i perikardijalni
i$lje", promklost, sindrom %ornje &plje "ene, a tmorski proces mo'e $a!"atiti bra!ijalni plekss i
'i"ce "ratno% simpatiksa. 3este s presadnice re%ionalne lim(ne "oro"e, a od daljeni!
77
presadnica naje&#a sijela s kosti, mo$ak, nadbbre'ne 'lie$de i jetra. ,araneoplastiki sindrom
*!iperkalcemija, bati#asti prsti i ra$liiti nerolo&ki poreme#aji+ se ja"lja 10-20 posto bolesnika s
tmorom pl#a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 4mnja na tmor pl#a posta"lja se na temelj anamne$e, (i$ikalno%
pre%leda i "ida rt% snimk prsno% ko&a. <ron!oskopija ka$je na le$ij "e#ini slaje"a i o
materijal $a citolo&k i pato!istolo&k anali$. 5ija%no$a se pot"r1je C4;0om %rdno% ko&a.
6od peri(erni! le$ija radi se transtorakalna pnkcija. 4liko"nim se metodama *;0 i CR %rdno%
ko&a i trb!a, 18-O5K ,/0=;0+ "r&i procjena lokalno% napredo"anja bolesti te procjena postojanja
daljeni! presadnica *kosti, nadbbre'na 'lije$da, mo$ak, jetra+.
L/4(@(24(. 0erapijski pristp mo'e biti operacijski i neoperacijski. :eoperacijski pristp mo'e biti
radioterapija i=ili kemoterapija. Qedan terapijski postpak ne iskljje dr%i i s"i se mo%
me1sobno kombinirati. ) no"ije "rijeme s"e "i&e se koristi kombinacija neoadj"antne
kemoterapije *kemoterapija koja se primjenjje prije operacije+ i operacije. ,rije operacije oba"e$na
je procjena ostatne pl#ne (nkcije, a maksimalni mo%#i $a!"at je plmektomija. Radioterapijom
se posti'e $ado"olja"aj#i spje! kod planocellarno% karcinoma, a kemoterapija se naje&#e
primjenjje terapiji adenokarcinoma i mikrocellarno% karcinoma.
P+,02,5-. ,eto%odi&nje pre'i"lja"anje bolesnika o"isno je o klinikom stadij i I. stadij i$nosi
60 do 70 posto, dok je I8. stadij manje od 1 posto. ) trentk posta"ljanja dija%no$e daleko "e#i
broj bolesnika nala$i se stadijima III i I8, ne%o stadijima I i II.

&.BOLESTI PLEURE
&.1. P'(7+/*/3
D(9/2/:/4-. ,leritis je pala porebrice ili plere. Ra$likjemo s!i pleritis *lat. pleuritis sicca+ te
"oden pal porebrice *lat. pleuritis e?udativa+.
E*/,8-*,0(2(5-. 4!i pleritis nastaje $bo% talo'enja (ibrina na pleralnim listo"ima $bo% e%a oni
postaj !rapa"i. <olest se mo'e ja"iti kao popratna pala koja prati ra$liite pl#ne bolesti ili kao
samostalna bolest $roko"ana ra$liitim bakterijama. Pleuritis e?udativa nastaje kada se
pleralnoj &pljini st"ara palna tek#ina-eksdat, koji s ob$irom na sasta" mo'e biti bistar i s"jetlo
$elene boje ili %nojan i kr"a". :aje&#i $roci s in(ekcije *"irsne, bakterijske, tberklo$a+, in(arkt
pl#a, neopla$me plere.
K'/2/@)- 3'/)-. 9naajka s!o% pleritisa s probadanje i bol prsnom ko&, ka&alj i po"i&ena
tjelesna temperatra a "odene porebrice $imice i "isoka temperatra, ka&alj, probadanje na
$a!"a#enoj strani prsno% ko&a, dispneja i cijano$a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-) temelji se na osno"i (i$ikalno% pre%leda, rt% snimke srca i pl#a te
pre%leda eksdata.
L/4(@(24( se pro"odi o"isno o etiolo&kom imbenik koji je i$a$"ao bolestD tberklostaticima,
antibioticima, kortikosteroidima. )koliko je pleralni i$lje" opse'an, potrebno je initi
e"akacion pnkcij.
&.2.P2(71,*,+-)3
D(9/2/:/4-. ,nemotoraks je stanje kojem se $rak nala$i pleralnom prostor.
E*/,8-*,0(2(5-. ,nemotoraks mo'e biti spontani *rptra em(i$emato$ne ble ili apsces pl#a+,
tramatski *bodne rane, (raktra rebara+, arte(icijelan *pleralna pnkcija, pnkcija pl#a+.
,osljedica laska $raka pleralni prostor je kolaps dijela pl#a ili ita"o% pl#a. 4imptomi o"ise o
koliini $raka pleralnom prostor i br$ini kojom je $rak &ao.
K'/2/@)- 3'/)-. Kla"ni simptomi s dispneja, na%la bol prsima koja se pojaa"a pri disanj, s!i
78
ka&alj i cijano$a.
D/4-02,5- se posta"lja $ rend%eno%ram %rdni! or%ana %dje se prika'e $rak $ kolabirano pl#e.
L/4(@(24( o"isi o $rok. ) slaj manje koliine $raka dola$i do spontane resorpcije. .ko je
koliina $raka "elika potrebno %a je ispra$niti *drena'a+.
10.RESPIRATORNA INSU=ICIJENCIJA
Respiratorna ins(icijencija je poreme#aj osno"ne pl#ne (nkcije, oksi%enacije kr"i i odstranji"anja
%ljino% dioksida i$ kr"i i dalje preko pl#a i$ or%ani$ma. 9ajedniki i osno"ni poka$atelj s"ako%
oblika respiratorne ins(icijencije jest !ipoksemija. Ra$likjemo aktn i kronin respiratorn
ins(icijencij. .ktna respiratorna ins(icijencija nastaje i$nenada, na%lo i br$o, $a"r&a"a ili smr#,
ili ako se bolesnik ka'e br$a pomo#, o$dra"ljenjem. )$roci s pritisak na d&nik ili %rkljan i$"ana
pri %&enj te i$nenadno $aepljenje lmena di&ni! cije"i stranim tijelom, na%lom oteklinom,
spa$mom mi&i#a kod bron!alne astme itd.
10.1.AKUTNI RESPIRATORNI DISTRES SINDROM
D(9/2/:/4-. .ktni respiratorni distres sindrom AARDSB je sindrom koji se ja"lja prete'ito odrasli!
osoba starije 'i"otne dobi i o$naa"a aktno te&ko o&te#enje strktre i (nkcije pl#a, postojanje
pl#no% in(iltrata i !ipoksemij koja je re(rakterna na oksi%enacij. .ktno o&te#enje se ra$"ija
od 4 do 48 sati, a mo'e trajati danima i tjednima.
E8/.(1/,',0/4-. ) 4.5 se %odi&nje ja"i do 60 slaje"a na 100 000 stano"nika. >d 10 do 15 posto
bolesnika lijeeni! jedinicama inten$i"no% lijeenja imaj kriterije .R54-a, odnosno 20 posto
bolesnika koji s lijeeni me!anikom "entilacijom..
E*/,',0/4-. :aje&#e se .R54 ra$"ija kao posljedica sepse, pnemonije, trame i opekotina,
aspiracije 'elano% sadr'aja, kont$ije pl#a i in!alacije plino"a, tijekom transplantacije ko&tane
sr'i, tapljanja ili intoksikacije lijeko"ima *metadon, barbitrati, !eroin+, potom masne embolije,
kardioplmonalno% premo&tenja, aktno% pankreatitisa i nero%eno% pl#no% edema.
K'/2/@)- 3'/)-. >te'ano i br$ano disanje pra#eno !ropcima, cijanotina, "la'na i !ladna ko'a $
ta!ikardij i a%itacij, a potom i letar%ij %la"na s obilje'ja .R54a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) ranom .R54- otkri"a se !ipoksemija, a kod po%or&anja !iperkapnija.
) ranoj (a$i radiolo&ki nala$ mo'e biti ne%ati"an a kasnije se oa"a al"eolarni i intersticijalni
$orak *slika @+. ;0 prsno% ko&a mo'e biti koristan $napredo"aloj (a$i. ,otrebno je iskljiti
kardio%eni pl#ni edem em poma'e e!okardio%ra(ija.
7@
4lika @. Rt% srca i pl#a- .R54
L/4(@(24(. ;ilj lijeenja je osi%rati adek"atn i$mjen plino"a i odr'ati adek"atan acidoba$ni
stats &to se posti'e potporom "entilacije i oksi%enacijom, a kod re(rakterne !ipoksemije
intbacijom.
P+,02,5-. ,re'i"lja"anje je posljednji! %odina pobolj&ano i i$nosi 34-58 posto.
10.2.KRONINA RESPIRATORNA INSU=ICIJENCIJA
D(9/2/:/4-. 6ronina respiratorna ins(icijencija *6RI+ je stanje je i$olirane !ipoksemije ili
!ipoksemije dr'ene s !iperkapnijom, $roko"ane d%otrajnom bolesti or%ana ili tki"a koji
sdjelj disanj.
E*/,8-*,0(2(5-. :aje&#i $roci s opstrkti"ni poreme#aji "entilacije *6><,, astma, bron!iolitis,
bron!iekta$ije+ te restrikti"ni poreme#aji "entilacije *bolesti di&ni! mi&i#a i 'i"aca pretilost,
lobektomija, plmektomija, sarkoido$a, (ibro$a i pnemonitis+. :adalje t s poreme#aji di($ije
*idiopatska pl#na (ibro$a, sarkoido$a, pnemokonio$e i kola%eno$e+ te poreme#aji cirklacije
*pl#na embolija, obliteracija ili redkcija kr"no% 'ilja pl#ima+. .ktne "irsne i bakterijske
in(ekcije respiratorno% ssta"a do"ode do po%or&anja 6RI kao i lijeko"i koji sprimiraj centre $a
disanje.
K'/2/@)- 3'/)-. 6RI se ra$"ija polako, %odinama. 4 kliniko% i laboratorijsko% ra$likjemo latentn
i mani(estn 6RI. #atentna kronina respiratorna ins(icijencija jest ona kod koje s miro"anj
"rijednosti plino"a arterijskoj kr"i normalne, a nakon optere#enja postaj patolo&ke. 'anifestna
kronina respiratorna insuficijencija oitje se patolo&kim "rijednostima plino"a arterijskoj kr"i
"e# miro"anj. Qaka jtarnja %la"obolja pra#ena mninom, po"ra#anjem i po%or&anjem o&trine
"ida, potom in"er$ija sna *pospanost po dan, a nesanica pra#ena $nemireno&# no#+, apatinost,
depresija, ra$dra'lji"ost i a%resi"nost $naci s ra$"ijene 6RI. 4 po%or&anjem !ipoksemije i
!iperkapnije, napredje i ra$"oj psi!iki! poreme#aja s"e do delirantni! stanja i respiratorne kome.
,odr!ta"anja manji! mi&i#ni! %rpa, naroito podrj lica i rk *en%l. Lflappingb tremor+ $naci
s nerolo&ko! $bi"anja.. Qa"ljaj se ta!ikardija i (ibrilacija atrija te simptomi %astritisa s estalim
kr"arenjima.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). Oi$ikalnim pre%ledom nala$i se "la'na i topla ko'a, podb!lo lice sa
sjajnim oima. ,acijent je obino dispnoian. ) laboratorijskim nala$ima nala$e se prola$na
proteinrija, te po"i&ene "rijednosti .40, .G0, G5H. Co'e biti po"i&en amonijak kr"i, ja"lja se
!ipokalijemija i de!idratacija.
L/4(@(24(. ) bolesnika s re(rakternom !ipoksemijom primjenjje se trajni oksi%enator. ;ilj primjene
trajne oksi%enacije je posti$anje ,a>
2
miro"anj od 8,0 k,a *60 mmH%+ ili 4a>
2
@0N.
!"#$R%#&R%'
80
1. 0rajman ., 4te((en R/, Cen$ies 5.Inter(eron-Kamma Release .ssa7s "erss
0berclin 4kin 0estin% (or t!e 5ia%nosis o( Gatent 0berclosis In(ection? .n
>"er"ieP o( t!e /"idence.,lm Ced. 2013D2013?601737.
2. <r%el ,R, <er%eron ., de <lic Q, <onniad ,, <ordin ., ;!ane$ ,, ;!inet 0,
5alp!in Q;, 5e"illier ,, 5esc!ildre ., 5idier ., 6amboc!ner C, 6noop ;,
Garent O, :nes H, ,ere$ 0, Roc!e :, 0illie-Geblond I, 5sser 54mall
airPa7s diseases, e]cldin% ast!ma and ;>,5? an o"er"ieP./r Respir Re".
2013 Qn 1D22*128+?131-47.
3. ,ra$ako"a 4, 0!omas ,4, 4andrini ., cates 5H. .sbestos and t!e ln% in t!e
21st centr7? an pdate. ;lin Respir Q. 2013 Ca7 27
4. c c, He Q. Coleclar classi(ication o( non-small-cell ln% cancer? dia%nosis,
indi"idali$ed treatment, and pro%nosis.Oront Ced. 2013 QnD7*2+?157-71.
5. 5esai H, .%raPal ..,lmonar7 emer%encies ? pnemonia, acte respirator7
distress s7ndrome, ln% abscess, and emp7ema.Ced ;lin :ort! .m. 2012
:o"D@6*6+?1127-48.
6. 8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
7. Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG,
Goscal$o Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e
CcKraP-Hills ;ompanies, )4. 2008.
8. Gabar <, Haptmann / i sr. Hematolo%ija, [kolska knji%a 9a%reb, 2007.
@. Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
10. /4; ;ommittee (or ,ractice Kidelines. ;ompendim o( abrid%ed /4;
%idelines 2010., 4prin%er Healt!care Gondon, 2010.
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
4like s pre$ete i$ ar!i"e 6linike $a intern medicin 6<; Rijeka.
81
V BOLESTI I POREMEAJI PROBAVNOG I HEPATOBILIJARNOG
SUSTAVA
UVOD
<olesti proba"no% ssta"a predmet s interesa gastroenterologije, "a'ne discipline
interne medicine. <olesti proba"no% ssta"a s "rlo este, $a!tije"aj !ospitali$acije
*oko tre#ine s"i! !ospitali$irani! internistiki! bolesnika s %astroenterolo&ki+ a
$rokj i do 15N s"ekpne smrtnosti.
82
1. SIMPTOMI BOLESTI PROBAVNOG SUSTAVA
:aje&#i simptomi bolesti proba"no% trakta s pomanjkanje apetita *anore]ia+,
mnina i po"ra#anje *"omits+, '%ara"ica *p7rosis+, bolo"i ra$nim dijelo"ima
abdomena, $at"or *opstipatio+, prolje" *diarr!oea+, smetnje %tanja *dis(a%ija+,
po"ra#anje kr"i *!emateme$a+ te poja"a s"je'e cr"ene kr"i stolici *!ematoke$ija+ i
crna stolica *melena+. )$ to, esti simptomi bolesti proba"no% ssta"a s i
mr&a"ljenje, promjene boje ko'e i "idlji"i! sl$nica *bljedilo $bo% anemije, 'tilo ili
ikters+, "e#anje jetre i sle$ene *!epatome%alija i splenome%alija+, poja"a slobodne
tek#ine trb&noj &pljini *ascites+ te palpabilna re$istencija trb!.
2. DIJAGNOSTIKE METODE U GASTROENTEROLOGIJI
a+ Gaboratorijski testo"i koji se koriste %astroenterolo%iji s testo"i $a
!epatocellarno o&te#enje *aspartat aminotrans(era$a .40 i alanin aminotrans(era$a
.G0+, poka$atelji kolesta$e *alkalna (os(ata$a .O i %ama-%ltamiltrans(era$a
odnosno %ama K0, bilirbin i 'ne kiseline+, poka$atelji sinetetske (nkcije jetre
*protrombinsko "rijeme, (aktori koa%lacije i albmin+, %astrointestinalni en$imi
*amila$e i lipa$e+, atoantitijela *antimito!ondrijalna, antinklearna, antitijela na
%latk msklatr+, lipidi i %astrointestinalni !ormoni *%astrin, sekretin,
kimotripsin+.
b+ )ltra$"k *)09+ je osno"na metoda prika$a or%ana i procesa trb&noj &pljini.
)09 je je(tina metoda, lako i$"odlji"a, ne&kodlji"a $a pacijenta i mo'e se "i&ekratno
pona"ljati. Cana te pretra%e je sbjekti"nost procjeni i$"o1aa pretra%e. )09 je i
inter"encijska dija%nostika metoda *pnkcije, biopsije+, a mo'e biti i terapetska
metoda *drena'a apscesa+. /ndoskopski ltra$"k */)4+ prika$je debljin i
strktr stijenke proba"ne cije"i, lim(ne "oro"e i kr"ne 'ile, kao i me1soban
odnos or%ana. 6oristi se procjeni lokalne pro&irenosti tmora.
c+ /ndoskopijske metode koje se naje&#e koriste s e$o(a%o%astrododenoskopija
*/K54+, kolonoskopija i enteroskopija. /K54 se koristi $a prika$ sl$nice i promjena
na sl$nici %ornjem dijel proba"ne cije"i, a kolonoskopijom se prika$je sl$nica
debelo% crije"a. ) @0 do @5 posto slaje"a mo%# je i prika$ terminalno% ilema.
/nteroskopija se koristi $a prika$ sl$nice tanko% crije"a. /ndoskopska retro%radna
pankreatokolan%io%ra(ija je endoskopska metoda kojom se prika$j 'ni i
pankreatini "odo"i, a mo'e biti dija%nostika kod otkri"anja tmora i kamenaca, kao
i terapijska *ekstrakcija kamenaca i$ 'no% "oda ili posta"ljanje stenta slaj
tmora+.
d+ >d radiolo%ijski! metoda na pr"om mjest treba spomenti nati"n snimk
abdomena, odnosno
Asnimku abdomena na praznoL 4., koja je "rlo korisna dija%nostici aktni! stanja
abdomen. 4rp $raka pod o&itom %o"ori prilo% per(oraciji &plji! or%ana a
aerolik"idni ni"oi $raka "ij%ana crije"a $a iles. Rend%en jednjaka i
%astrododenma, pasa'a tanko% crije"a, enterokli$a i iri%o%ra(ija odnos na
endoskopij bolje s kod prika$a motiliteta proba"ne cije"i. Iri%o%ra(ija se koristi i
kod t"r1i"anja di"ertikla debelome crije". 6ompjteri$irana tomo%ra(ija *;0+ i
ma%netska re$onancija *CR+ daj anali$ anatomski! strktra trb!a. >sim
na"edeno% prika$ promjena %astrointestinalnom ssta" koristimo jo& i
an%io%ra(ij, radionklidne metode *scinti%ra(ija jetre, sle$ene, 'ni! pte"a,
83
Ceckelo"o% di"ertikla i kr"arenja i$ proba"no% ssta"a+ te O5K ,/0=;0 koja
metoda se temelji na pojaanom nakpljanj 18 O5K tmorskim stanicama pa je
i$$etno korisna metoda $a dija%nosticiranje primarno% tmora i presadnica kao i
pra#enje tmorsko% od%o"ora na terapij.
e+ ) dija%nostici bolesti proba"no% ssta"a "a'ni s i (nkcijski testo"i *test
odre1i"anja 'elane kiseline, %astrina serm, testo"i e%$okrine (nkcije
%&terae+ te biopsija jetre koja omo%#je dobi"anje materijala $a citolo&k i=ili
!istolo&k anali$ di($ni! ili 'ari&ni! promjena jetri.
!. BOLESTI JEDNJAKA
!.1.A?-'-5/4-
D(9/2/:/4-. .!ala$ija je poreme#aj motiliteta jednjaka, karakteri$iran smanjenjem ili
nedostatkom peristaltike i relaksacije donje% s(inktera jednjaka *engl. lo=er
oesop!ageal sp!incter & #O*+. .!ala$ija je pro%rediraj#a bolest.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija bolesti je 1?100 000, a ja"lja se obino i$me1 25. i 60.
%odine 'i"ota.
E*/,',0/4-. <olest nastaje $bo% disbalansa i$me1 ekscitatorni! *koliner%ini!+ i
in!ibitorni! 'i"ani! stimlsa na ni"o G>4 i msklatre jednjaka. 9bo% to%a
nastaje po"i&en tons G>4-a te posljedino nastaje disperistaltika ili aperistaltika
msklatre jednjaka. 4manjeno je lenje nerotransmitera i medijatora.
Ce!ani$am nastanka jo& je nedo"oljno ra$ja&njen. 4matra se da lo% i%raj %enetski
imbenici - nasljedna komponenta *primarna a!ala$ija+ te "anjski (aktori, odnosno
bolesti *sekndarna a!ala$ija+.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi bolesnika s a!ala$ijom s dis(a%ija 100 posto bolesnika i
to naroito $a krt !ran, re%r%itacija 70 posto bolesnika te retrosternalna bol i
'%ara"ica 40 posto bolesnika.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj anamne$e, i (i$ikalno%
nala$a, odre1i"anja mjesta opstrkcije *R0K pasa'a jednjaka, /K54, manometrija+,
procjene stpnja te'ine bolesti */K54, manometrija+ te ocjene i indikacije $a i$bor
metode lijeenja.
R4- snimka grudni! organa prika'e pro&irenje medijastinma, "e#ane kontre
jednjaka i aerolik"idn ra$in jednjak. Pasa1a jednjaka poka$je pro&irenje
lmena jednjaka te konino s'enje podrj G>4-a, $nak ptije% kljna *slika 10+.
.zofagogastroduodenoskopijom je omo%#ena direktna "i$ali$acija sl$nice i
lmena jednjaka, potom dilatacija lmena jednjaka, $aostalo% sadr'aja jednjak,
ote'an prola$ak aparatom kro$ G>4, ero$i"ne i palne promjene distalno% dijela
jednjaka, dija%nostike i terapijske inter"encije.
'anometrijom dobi"amo podatak o intralminalnom tlak d' cijelo% jednjaka, "isok
tlak G>4-a *normalno 14-24 mmH%+ te nepotpn relaksacij pri %tanj.
84
4lika 10. 9nak ptije% kljna-a!ala$ija
L/4(@(24(. ;ilj terapije je kontrola simptoma, redkcija tlaka G>4, pre"encija
pro%resije bolesti i nastanka megaezofagusa. >na mo'e biti bi!evioralna *promjena
pre!rambeni! na"ika, spa"anja+, medikamentozna *nitrati, in!ibitori (os(odiestera$e-5,
blokatori kalcijski! kanala+, endoskopska *pnematska dilatacija, injekcijska \
botulinum to?in+ i kirur)ka *miotomija po Heller, laparoskopska elektrokaterska
miotomija, (ndoplikacija po :issen+. <otlinm toksin - <oto] d je prodkt
bakterije <$ botulinum. 5aj se injekcije sbmko$ i msclaris predjel G>4.
0ime se posti'e trentan inak, be$ nspoja"a, no postoji potreba pona"ljanja
$a!"ata. Remisija se posti'e oko 25 posto bolesnika, no postoje i bolesnici koji ne
rea%iraj na na"eden terapij.
!.2.H/4-*-'2- ?(+2/4-
D(9/2/:/4-. Hijatalna !ernija nastaje skli$n#em e$o(a%o-%astrino% spoja kro$
dija(ra%m torakalni prostor.
E8/.(1/,',0/4-. 0o je naje&#a bolest jednjaka, osobito pretili! 'ena srednje dobi.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi bolesti s peenje i bol i$a prsne kosti, podri%i"anje,
'%ara"ica i &tcanje.
D/4-02,5- se temelji na .-/*-om pre%led, a rje1e na R0K pasa'i jednjaka i
%astrododenma.
L/4(@(24( se pro"odi !i%ijensko-dijetetskim mjerama koje smanjj re(lks *manji
obroci, ne $imanje !rane 2-3 sata prije poinka+, lijeko"ima koji po"isj tlak donje%
e$o(a%ealno% s(inktera i lijeko"ima koji blokiraj lenje solne kiseline *blokatori
protonske pmpe+.
!.!.D/6(+*/)7'/
D(9/2/:/4-. 5i"ertikli s i$bojci stijenke jednjaka.
K'/2/@)- 3'/)-. 8e#inom se na1 slajno i bolesnici obino nemaj te%oba.
85
Oarin%oe$o(a%ealni di"ertikl, t$". 9enkero" di"ertikl, ako je "elik, mo'e i$a$"ati
simptome popt dis(a%ije, stridora, poja"e otekline na lije"oj strani "rata, aspiracije
nakpljena sadr'aja pl#a i komplikacije *kr"arenje, per(oracija+.
L/4(@(24( je kirr&ko.
!.".E5,9-0/*/3
D(9/2/:/4-. /$o(a%itis je pala jednjaka.
E*/,',0/4-. /$o(a%itis $rokj %astroe$o(a%ealna re(lksna bolest *K/R<+, koro$i"ni
a%ensi *kiseline, l'ine+, in(ekti"ni a%ensi *Herpes, ;andida, itd.+, ioni$iraj#e
$raenje te lijeko"i *:4.I5, kinidin, itd.+. :aje&#i je $rok danas K/R<.
!.#.G-3*+,(5,9-0(-'2- +(9'7)32- >,'(3*
D(9/2/:/4-. Kastroe$o(a%ealna re(lksna bolest *K/R<+ je patolo&ko stanje koje
$rokje re(lks %astrointestinalno% sadr'aja jednjak, sta i di&ne pte"e i oitje se
ra$nim $nako"ima bolesti. :a$i" bendoskopski ne%ati"na re(lksna bolestb ili
neero$i"na re(lksna bolest *6.RB+ odnosi se na osobe koje $ado"olja"aj de(inicij
K/R<-a, ali imaj redan endoskopski nala$.
K'/2/@)- 3'/)-. 0e'ina simptoma *'%ara"ice+ nije korelaciji s endoskopski
stano"ljenim stpnjem i te'inom re(lksne bolesti. 4imptomi K/R<-a mo% biti
tipini *'%ara"ica, re%r%itacija kiseline, podri%i"anje+ ili atipini *promklost,
kronini ka&alj, ne%odan $ada!, !ipersali"acija, kronini larin%itis, apneja pri
spa"anj, odino(a%ija, mnina, nadtost, br$o $asi#i"anje, epi%astrika bol, &tcanje,
bol prsima te te'im slaje"ima kronini ka&alj, astma, pala pl#a i pl#na
(ibro$a+. .larmantni simptomi s dis(a%ija, kr"arenje, anemija i %bitak tjelesne
te'ine. 6ronini re(lks mo'e do"esti do <arretto"o% jednjaka *metaplastine
promjene nastale $amjenom "i&eslojno% ploasto% epitela cilindrini 'elani epitel+
a to mo'e do"esti do ra$"oja neopla$me.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 8a'na je dobra anamne$a. 5ija%no$a K/R<-a posta"lja se
/K54-om, a <arretto"o% jednjaka pato!istolo&kom anali$om mltipli! biopsija *slika
11+.
4lika 11. K/R< *endoskopski nala$+
L/4(@(24(. ;ilj terapije je kontrola simptoma, lijeenje e$o(a%itisa *ako je pristan+ te
pre"encija komplikacija *striktre, <arrett, adenokarcinom+. ) lijeenj se
primjenjj in!ibitori protonske pmpe po s!emi kontinirano% da"anja, primjene
lijeka intermitentno ili prema potrebi. >d no"iji! endoskopski! metoda $a lijeenje
86
<arretto"o% jednjaka primjenjj se metode s radio(rek"entnom ener%ijom, sistemi $a
endoskopsko posta"ljanje &a"o"a i injiciranje neapsorbiraj#i! polimera. >d kirr&ki!
$a!"ata i$"ode se (ndoplikacija po :issen i jo& neki $a!"ati, ali nema $ajedniko%
sta"a o korisnosti isti!.
K,18'/)-:/4( K/R<-a jednjak s lceracije, striktre, nastanak prekancero$e
*<arretto" jednjak+ i adenokarcinom. ) bolesnika s <arretto"im jednjakom
preporj se esti endoskopski pre%ledi s $imanjem biopsija i primjenjje se
kromoendoskopija, odnosno intra"italno bojenje G%olo"om otopinom. 0ako se lak&e
oa"aj strktre ili 'ari&ne promjene sl$nice koje se obinom s"jetlosnom
endoskopijom ne bi ra$liko"ale od okolne sl$nice.
!.$.K-+:/2,1 4(.24-)-
E8/.(1/,',0/4- / (*/,',0/4-. 0mori jednjaka s naje&#e karcinomi ploasti! stanica
*4;;+ i adenokarcinomi *.;+ . >ni predsta"ljaj oko @0 posto primarni! karcinoma.
[esti s $rok smrti od karcinoma s"ijet. >dnos oboljeli! po spol m&ko='ensko
je %oto"o 2?1. Incidencija 4.5- je 23= 1 000 000, a 8elikoj <ritaniji 120= 1 000
000.. 3imbenici ri$ika s bijela rasa, K/R<, <arreto" jednjak, debljina, m&ki spol,
pre!rana siroma&na "o#em i po"r#em, lijeko"i, starija 'i"otna dob, te "jerojatno
alko!ol i p&enje. ,ristnost <arretto"o% jednjaka po"e#a"a incidencij $a 30-60
pta. 8remenski inter"al $a ra$"oj adenokarcinoma i$ <arretto"o% jednjaka je 20-30
%odina. ,re"alencija $a karcinom ploasti! stanica je "isoka $emljama ra$"oj .
Incidencija je 6=100 000 $a m&karce te 1.6=100 000 $a 'ene. :aj"i&a incidencija
*Z100=100 000+ je centralnoj 6ini, Iran, 6a$a!stan *Lcentral .sian esop!a%eal
cancer beltb+D potom j%oistonoj .(rici, j'nim dijelo"ima <ra$ila, )r%"aj,
sje"ernoj .r%entini, te sje"ero$apadnoj Orancskoj. ) 4.5- porast incidencije
bilje'i se me1 crncima. Kla"ni $roci o"o% tmora s %enetska predispo$icija,
pre!rana *nitro$amini, policikliki aromatski !idrokarbonati i$ %ljena, "r#i aje"i,
'"akanje sjemenki sncokreta+, okoli&, alko!ol i d!an *imbenici ri$ika $emljama
niske incidencije+D konkomitantne bolesti *a!ala$ija, kastine striktre, ,lmmer
8inson s7ndrom, tilo$a, ranija parcijalna %astrektomija, karcinom ploasti! stanica na
%la"i i "rat, in(ekcije H,8 i /< "irsima. ) posljednjem desetlje# raste incidencija
adenokarcinoma, a pada incidencija planocellarno% karcinoma .
K'/2/@)- 3'/)-. :aje&#i simptomi s dis(a%ija *@0 posto+, odino(a%ija *50 posto+,
anoreksija i %bitak na tjelesnoj te'ini, potom %rdna bol, ka&alj te recidi"i
pnemonija. ) $napredo"anom oblik "idlji"e s endo(itine polipoidne le$ije ili
lksi s in(iltrati"nim sbmko$nim &irenjem &to do"odi do psedoa!ala$ije *na /K
spoj+. 6arcinom jednjaka je a%resi"no-in"a$i"an tmor koji do"odi do parali$e
%lasnica i in"a$ije n. lar7n%es reccrensa. /$o(a%orespiratorna (istla nastaje oko 5
posto bolesnika i ima lo& pro%no$. Cetasta$e se ja"ljaj na pl#ima, jetri, kostima i
mo$%. .ko do1e do prodora tmora prema aorti *e$o(a%oaortalna (istla+, mo'e
nastati na%lo i 'estoko kr"arenje koje do"odi do br$o% iskr"arenja.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na osno"i anamne$e i (i$ikalno%
nala$aD palpabilni lim(ni "oro"i podrj %la"e i "rata, !epatome%alija, %bitak na
tjelesnoj te'ini te poja"a ascitesa. ) laboratorijskim nala$ima i$ra'ena je
!ipoalbminemija, bla%o do srednje je br$ana sedimentacija i nala$i se AistaL
sideropenina anemija ili kombinaciji s anemijom kronine bolesti. >sno"na
pretra%a kojom se posta"lja dija%no$a je /K54 s $imanjem biopsija *slika 12+.
87
/$o(a%o%ra(ija s barijem poka$je dljin $a!"a#ena se%menta jednjaka, a tako1er
mo'e poka$ati i postojanje (istle jednjaka s tra!ejom ili bron!ima. ) t"r1i"anj
stadija tmora koristi se ;0=CR toraksa i abdomena, O5K ,/0=;0, a s"r! lokalne
pro&irenosti bolesti /)4. Co%#nost operabilnosti tmora ne o"ise samo o stpnj
pro&irenosti "e# i o komorbiditetima pacijenta, pa se "r&e kardioplmolo&ke anali$e,
kao anali$a (nkcije jetre. ,otrebno je initi i otorinolarin%olo&ki pre%led.
4lika 12. 6arcinom jednjaka *endoskopski nala$+
4ta%in% tmora ocjenjje se na temelj pro&irenosti tmora, $a!"a#enosti lim(ni!
"oro"a i postojanja daljeni! metasta$a . ,eto%odi&nje pre'i"ljenje je kod
resektabilni! tmora be$ "e#ani! lim(ni! "oro"a do 40 posto, a s lim(nim
"oro"ima *:1+ 17 posto. 4 metastatskom bolesti pet%odi&nje pre'i"ljenje je
skromni! 3 do 5 posto. 4amo mali broj bolesnika je resektabilan, a ak 60 posto
bolesnika, otkrij se metasta$e intraoperati"no.
L/4(@(24(. ,rimjenjje se kirr&ko lijeenje te kemoterapija i $raenje. 9raenje mo'e
biti potencijalno krati"no i palijati"no. Co'e se primjenji"ati klasino i$"ana ili kao
intralminalna bra!iterapija. ) s"r! palijati"ne terapije primjenjje se osim $raenja,
kemoterapija i posta"ljanje stenta. .ko bolesnik ne mo'e "i&e %tati, posta"lja se
perktana %astrostoma *,/K+, kirr&ka jejnostomija ili perktana jejnostomija
*,/Q+.
". BOLESTI ELUCA I DVANAESNIKA
".1.A)7*2/ 0-3*+/*/3
88
D(9/2/:/4-. .ktni %astritis je pala sl$nice 'elca $roko"ana bakterijama,
koncentriranim alko!olom, ra$nim lijeko"ima *npr. aspirin i antirematici+ te
kastinim a%ensima ili obilnim p&enjem.
E*/,',0/4-. <olest esto nastaje kao popratna poja"a tijek ra$liiti! $ara$a *npr.
trb&ni ti(s, di$enterija, aktni !epatitis i dr+. 4almonele, koli(ormni bacili,
sta(ilokok, "irsi i dr%e klice esto $rokj aktni %astritis pod slikom tro"anja
!ranom *toksikoin(ekcija+. Cno%i lijeko"i, osobito salicilati *.ndol, .spirin+ i jo&
neki anal%etici i antirematici te neki peroralni citostatici i kortikosteroidi, potom
ekscesi"no 'i"anje alko!ola i ci%areta, stres *opekotine, operacije ili trame+, $atim
&ok i $raenje kao i s"i ranije spomenti &tetni a%ensi, i$a$i"aj aktn pal,
o&te#j $a&titn barijer 'elane sl$nice i slabe sl$nini kr"otok.
P-*,0(2(5-. Cor(olo&ki se kao posljedica ja"lja !iperemija, a najte'im slaje"ima
aktni !emora%ijski, ero$i"ni %astritis ili samo ero$ije sl$nice koje esto kr"are.
K'/2/@)- 3'/)-. <olest poinje na%lo s bolo"ima 'liici, mninom i po"ra#anjem.
,onekad mo'e do#i i do prolje"a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj simptoma te
e$o(a%o%astrododeno-skopijom s biopsijom sl$nice 'elca.
L/4(@(24(. 0erapija se pro"odi prestankom $imanja t"ari koja do"odi do pale
'elca, nadoknadom tek#ine, najprije in($ijama, a potom peroralnom re!idracijom
"odom i ajem be$ &e#era, $atim postpno dijetalnom pre!ranom *j!a od ri'e ili
$obi, prepeenac2+. Kastritis koji je $roko"an bakterijama lijei se antibioticima.
".2.K+,2/@2/ 0-3*+/*/3
D(9/2/:/4-. 6ronini %astritis poinje postepeno. 3esto se ja"lja sklop "rijeda
'elca ili d"anaesnika. 9bo% palni! procesa mo% nastati promjene sl$nice s
pre"elikim ili smanjenim lenjem kiseline.
E*/,',0/4-. 6ronini %astritis je naje&#e posljedica d%otrajno% nadra'aja !ranom
onei&#enom klicama, potrebom prejaki! $aina, pre!ladnim ili pre"r#im jelima,
lijeko"ima, nikotinom, alko!olom, reminim toksinima, a ja"lja se i sklop
&e#erne bolesti, jetrene bolesti, pernicio$ne anemije. 8a'n lo% ima i in(ekcija
bakterijom +elicobacter pylori. ,re"alencija o"e in(ekcije Hr"atskoj dobnoj
skpini od 20 do 70 %odina je oko 68 posto. ,renosi se oro-oralnim i (eko-oralnim
ptem. >"a bakterija pre'i"lja"a kiselom medij 'elca $bo% speci(ine %ra1e i
s"rdlasto% %ibanja kojim se tiskje sl$ koja je &titi od daljnje% djelo"anja kiseline
kao i lenja en$ima rea$e koja !idroli$ira rej amonijak koji onda reakciji s
"odom daje amonije" !idroksid i tako smanjje kiselost medija.
P-*,0(2(5-. >sobe $ara'ene s bakterijom +$ pylori imaj mjerlji" po"i&en ra$in
antitijela *I%K i I%.+ serm. 6od aktne in(ekcije mo% se ja"iti simptomi aktno%
%astritisa, no in(ekcija mo'e pro#i i inaparentno. .ko se ne lijei, in(ekcija prela$i
kronini oblik i mo'e trajati do'i"otno. >na predsta"lja "a'an ri$ini imbenik $a
ra$"oj kronino% %astritisa, peptine lksne bolesti, 'elano% adenokarcinoma i
primarno% <-stanino% *C.G0+ lim(oma 'elca, a istra'je se i nje%o"a lo%a
pato%ene$i K/R<-a. 8a'nost o"e in(ekcije nastank lksne bolesti "idlji"a je i$
podatka da je estalost in(ekcije do @5N bolesnika s lksom d"anaesnika te
70 do 80 posto bolesnika sa 'elanim lksom.
K'/2/@)- 3'/)-. ) bolesnika s kroninim %astritisom smetnje s neodre1ene i esto
nespeci(ine. Cno%i bolesnici nemaj nikak"i! te%oba. ) neki! se mo% ja"iti osje#aj
nadtosti, te'ine 'liici nakon jela, rane sitosti, podri%i"anja ili &tcanja. )
8@
alko!oliara je karakteristino jtarnje po"ra#anje sl$i. Histolo&ki se ra$likj
po"r&inka pala *superficijalni gastritis+, koja napredje atrofini gastritis
6ronini %astritis tip . $a!"a#a (orniks i korps 'elca, a tip < antrm 'elca. 0ip <
je sko po"e$an s in(ekcijom +$ pylori.
D/4-02,3*/)- se posta"lja e$o(a%o%astrododenoskopijom */K54+ i biopsijom
sl$nice 'elca.
L/4(@(24(. 0erapija se sastoji kori&tenj toksine t"ari *npr. nikotin, alko!ol+ ,
dijetalnoj pre!rani, a in(ekcija s Helicobacter p7lori sastoji se od eradikacijske
terapije s d"a antibiotika *naje&#e? amoksicilinemetronida$ol ili amoksicilin i
klaritromicin+ i blokatorima protonske crpke. ) simptomatske s"r!e koriste se
spa$molitici, anal%etici i antacidi.
".!.U')732- >,'(3*
D(9/2/:/4-. )lksna bolest $nai o%ranieno o&te#enje sl$nice %ornje% proba"no%
trakta sa sklono&# st"aranja de(ekta-lksa *!rv. "rijed, %ri$ilica, ir+ koji prodir
kro$ mi&i#ni sloj sl$nice, a nastaj atodi%estijom sl$nice a%resi"nim djelo"anjem
'elano% soka *'elane kiseline i pepsina. Qa"lja se jednjak, 'elc,
proksimalnom jejnm i podrj Ceckelo"o% di"ertikla.
E8/.(1/,',0/4-. Eelani lks je opisan pr"i pt 1835. )estalost "rijeda na
d"anaesnik raste 20. stolje#, kada postaje pre"lada"aj#i. :a estalost i
lokali$acij lksa "elik tjecaj imaj imbenici okoline, ponajprije in(ekcija
bakterijom +$ pylori, $atim $imanje lcero%eni! lijeko"a i stres. ) $emljama
ra$"oj "e#ina je djece in(icirana bakterijom +$ pylori do 10. %odine 'i"ota s
maksimmom in(icirane poplacije *i$nad 80 posto+ prije pedesete %odine 'i"ota, $a
ra$lik od ra$"ijeni! $emalja s "isokim socioekonomskim standardom. )lksi na
d"anaesnik ja"ljaj se d"a desetlje#a ranije od lksa na 'elc. >sno"na ra$lika je
tome &to lks danaesnika nastaje kod !ipersekrecije 'elano% soka, dok lks
'elca mo'e nastati i kod normalne ili ak smanjena lenja, a e&#e se radi o
poreme#aj protekti"ni! imbenika.
P-*,0(2(5-. )lksna bolest mo'e nastati na s"im dijelo"ima proba"no% trakta %dje
djelje kiselina, odnosno 'elani sok. :aje&#e se ja"lja 'elc, d"anaesnik i
jednjak, ponekad tankom crije" te na podrj Ceckelo"a di"ertikla. ) $a&titi
sl$nice i$nimn "a'nost imaj protekti"ni me!ani$mi koji &tite inte%ritet sl$nice,
odnosno pridonose nje$in br$ opora"k. 0o s sl$, bikarbonati na po"r&ini
sl$nice, dobra opskrba sl$nice s kr"lj, obno"a po"r&insko% epitela sl$nice,
!ormonalni (aktori i prosta%landini.
:aj"e#i broj lksa nastaje kada se ra"note'a a%resi"ni! i protekti"ni! imbenika
nar&i "anjskim djelo"anjem *in(ekcija H. p7lori, $imanje :4.R-a+. Re$ltat je
st"aranje ero$ija-po"r&ni! de(ekata sl$nice koji se' do msclaris mcosae ili
lksa koji s de(ekti koji se &ire dblje sbmko$ ili mi&i#ni sloj. ,rema br$ini
nastanka lksi mo% biti aktni ili kronini, a prema lokali$aciji se dijele na lkse
'elca i d"anaesnika.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi lksne bolesti mo% biti ra$liiti- od nespeci(ini! tipa
dispepsije *bolo"i 'liici nakon obroka, nadtost s osje#ajem te'ine nakon obroka,
mnina, nedostatak teka, ponekad po"ra#anje ili pak '%ara"ica+ do klasini!
simptoma lksne bolesti *bol 'liici kada bolesnik %ladje, a kiselina se li-
tipino $a "rijed d"anaesnika, ili bol nakon $imanja !rane sa $natno slabijim
@0
inkom antisekrecijske terapije-tipino $a "rijed 'elca+. 4imptomi mo% i potpno
nedostajati, a tada se "rijed dija%nosticira tek kada do"ede do komplikacija smisl
kr"arenja ili per(oracije.
D/4-02,5- se posta"lja na temelj tipine klinike slike te endoskopsko% pre%leda,
rje1e radiolo&kom pretra%om %astrododenma. potom laboratorijski! nala$a te
alarmantni! simptoma koji s indikacija $a !itn /K54. .larmantni simptomi
kljj? bol, %bitak na te'ini, kr"arenje, po"ra#anje. 8a'na je dija%nostika
in(ekcije +$ pylori koja se pro"odi? serolo&ki, reja i$disajnim testom, odre1i"anjem
anti%ena stolici, ,;R stolici, potom br$i rea$a test , !istolo&ki, i$olacija i
klti"acija.
L/4(@(24(. >sno"ni terapijski princip lijeenj lksne bolesti jest i$ljeenje "rijeda
i pre"encija recidi"a, odnosno komplikacija. Gijeenje lksne bolesti mora se
$apoeti eradikacijom koliko postoji in(ekcija H. p7lori. ) mla1i! osoba od 45
%odina sa simptomima dispepsije, a be$ alarmantni! simptoma, pristp se sastoji
testiranj in(ekcije bakterijom H. p7lori te eradikacijskoj terapiji. ) osoba s
alarmantnim simptomima ili oni! stariji! od 45 %odina s pornim dispeptinim
te%obama indiciran je endoskopski pre%led. ,rimjenjje se antisekrecijska terapija
koja je kljna i osno"na terapija pri lijeenj s"i! nein(icirani! bolesnika. :'no je
otklanjanje lcero%eni! imbenika kao &to je :4.R terapija, p&enje, "e#e koliine
alko!ola. :e postoje "rste dijetalne pte "e# bolesnici moraj i$bje%a"ati !ran
koja im i$a$i"a dispepsij. 6omplikacija kao &to je kr"arenje danas se lijei %la"nom
endoskopski, naje&#e injiciranjem ra$rije1eno% adrenalina i posta"ljanjem
!emostatski! klipsa. )koliko se ja"i rekr"arenje d"a na"rata ili je kr"arenje tako
opse'no da se ne mo'e $asta"iti injekcionom terapijom, indiciran je operati"ni
$a!"at. ,er(oracija i opstrkcija koja je komplikacija kronino% "rijeda lijee se
kirr&ki.
K,18'/)-:/4( lksne bolesti ja"ljaj se 1-2 posto bolesnika. 0o s kr"arenje,
per(oracija, opstrkcija i penetracija. Ra$"oj komplikacija najskloniji s t$".
%i%antski lksi i oni peptikom kanal. :ajo$biljnija komplikacija je per(oracija
koja se pre$entira klinikom slikom jake boli trb! i aktnim kirr&kim
abdomenom te kr"arenje koje je i naje&#e komplikacija, potencijalno (atalna koliko
se ono ne spije $asta"iti.
".".KARCINOM ELUCA
D(9/2/:/4-. Eelani adenokarcinom je $l#dna bolest koja ranoj (a$i ima
oli%osimptomatsk klinik slik. ) "e#ini $emalja s"ijeta, osim Qapan %dje se
$bo% "isoke estalosti te bolesti pro"ode metode probira, ta se bolest otkri"a esto
"e# $napredo"alom stadij. ,o estalosti obolije"anja nala$i se i$a karcinoma
bron!a i pl#a. ,eto%odi&nje pre'i"ljenje je oko 20 posto. Kastrointestinalni stromalni
tmor *KI40+ te lim(om dr%i s naje&#i tmori koji se ja"ljaj 'elc.
E8/.(1/,',0/4-. 6arcinom 'elca $a$ima "isoko tre#e mjesto naje&#i! $lo#dni!
bolesti i$a karcinoma bron!a i pl#a te kolorektalno% karcinoma. 8isoka incidencija
je pristna Qapan, 6ini, Rsiji, $emljama istone /rope, ,ort%al i j'noj
.merici *3ile+, a $apadnoj /ropi i$nosi od 10 do 15=100 000 stano"nika %odi&nje.
4mrtnost te bolesti je 3.7=100 000.
@1
E*/,',0/4-. <rojni s etiopato%enetski imbenici po"e$ani s nastankom karcinoma
'elca i naj"jerojatnije dr'eno djelo"anje ra$liiti! imbenika do"odi do
karcino%ene$e. 4i%rni imbenici ri$ika koji $a!tije"aj redo"ite kontrole s? "isok
stpanj displa$ije, obiteljska adenomato$na polipo$a, adenomi 'elca i <arreto"
jednjak. 4tanja kojima nema konsen$sa o redo"itim kontrolama, a predsta"ljaj
imbenik ri$ika s? intestinalna metapla$ija, kronini atro(ini %astritis, in(ekcija
H.p7lori i !ereditarni nepolipo$ni karcinom kolona. 8jerojatni imbenik ri$ika
predsta"lja stanje nakon resekcije 'elca te pernicio$na anemija, a od ostali! mo%#i!
imbenika na"ode se ,et$-Qe%!erso" s7, Cenetriero"a bolest, !amartomi, ni$ak
standard, p&enje, po"e#an nos jako soljene i dimljene !rane, neod%o"araj#e
"anje !rane, mali nos s"je'e% "o#a i po"r#a, prekomjerno 'i"anje alko!ola te
in(ekcija bakterijom +$ pylori *H,+ . 9emlje s "isokom stopom karcinoma imaj
"isok pre"alencij in(ekcije H,. H, in(ekcija $rokje kronini %astritis koji do"odi
do 'elane atro(ije, potom intestinalne metapla$ije, displa$ije te 'elano%
adenokarcinoma. ) prisst" in(ekcije ote'an je rast nitro$antni! bakterija koje
ra$%ra1j kancero%ene nitratne spoje"e, a in!ibirano je 'elano lenje kiseline.
6arcinom je esto smje&ten podrj antrma, na maloj kri"ini, a naje&#e je rije o
adenokarcinom.
Gareno"a klasi(ikacija dijeli adenokarcinom 'elca intestinalni i di($ni tip.
Intestinalni tip ima bolj pro%no$.
K'/2/@)- 3'/)- je atipina, po%oto"o poetk bolesti. Qa"ljaj se neodre1ene te%obe
%ornjem dijel trb!a, osje#aj pno#e ili te'ine nakon obroka, po"remeni bolo"i,
mnina te %bitak apetita. ) kasnijoj (a$i dola$i do %bitka te'ine tri et"rtine
bolesnika. )koliko se radi o prepilorinoj lokali$aciji bolesti simptomi e&#e
kljj mnin i po"ra#anje. .ko je proces na kardiji, bolesnik tada ima dis(a%ij.
<olest se &iri !emato%eno, lim(o%eno i Aper continuitatem@ okolin, po
peritonem$ ) 25 posto bolesnika ja"ljaj se simptomi slini lksnoj bolesti.
<olesnik se tako1er mo'e pre$entirati i !emateme$om, melenom ili anemijom. <olest
mo'e biti o%raniena ili $napredo"ala. Ikters, poja"a ascitesa, bolo"i kostima,
dispneja, dis(a%ija, nerolo&ki simptomi, %inekolo&ke te%obe 'ena $nak s
$napredo"ale bolesti. .ko postoji metastatski proces na jajnicima %o"orimo o
Kruckenbergovom tumoru.
) sklop paraneoplastiko% sindroma mo'e se ja"iti trombo$a ili promjene po ko'i
kao &to je npr. acant!osis nigricans *nastajanje !ipertro(ini! pi%mentirani!
ko'ni! promjena "idlji"i! osobito aksilama+.
D/4-02,5- se temelji na (i$ikalnom pre%led %dje se mo'e oiti tjelesno propadanje,
bljedilo ko'e i "idlji"i! sl$nica, poja"a palpabilni! lim(ni! "oro"a *Mirc!o((-lim(ni
"or sprakla"iklarno lije"o+ i tmorske mase epi%astrij i ispod desno% rebreno%
lka *t"rda, "orasta jetra ispnjena presadnicama+. ) laboratorijskim nala$ima esto
se nala$i br$ana sedimentacija, sideropenina anemija ili anemija kronine bolesti.
>sno"na metoda kojom se posta"lja dija%no$a bolesti je /K54 s $imanjem biopsija
*slika 13+. ;0=CR abdomena,;0 %rdno% ko&a, /)4 te %inekolo&ki pre%led sl'e $a
odre1i"anje stadija bolesti. /ndoskopski ltra$"k daje "id dbin in"a$ije
stijenke i $a!"a#enosti peri%astrini! lim(ni! "oro"a na daljenosti od oko 5 cm od
"r!a aparata.
@2
4lika 13. 6arcinom 'elca *endoskopski nala$+
L/4(@(24(. ) resektabilni! bolesnika se radi totalna %astrektomija, odnosno ako se
radi o karcinom kardije ili e$o(a%o%astrino% spoja, e$o(a%o%astrotomija ili ako je
rije o distalnom karcinom 'elca, sbtotalna %astrektomija. Reseciraj se i
peri%astrini lim(ni "oro"i iako je sta" o opse'nosti te resekcije jo& "ijek
kontro"er$an. ,o pro"edenom kirr&kom lijeenj slijedi adj"antna kemoterapija ili
kemo=radioterapija. ) pro&irene mali%ne bolesti primjenjje se palijati"na
kemoterapija ili palijati"ni operati"ni $a!"at *$bo% kr"arenja ili opstrkcije+. >d
palijati"ni! metoda treba spomenti tretiranje ar%on pla$mom $bo% $asta"ljanja
kr"arenja te posta"ljanje stenta. 6ao i dr%i! bolesnika sa $lo#dnom bolesti
potrebna je najbolja potporna skrb.
P+,02,5-. ,et%odi&nje pre'i"lja"anje bolesnika s ranim karcinomom 'elca je oko
85 psoto, a $napredo"ale bolesti 5 do 10 posto. 6arcinom kardije i %ornje tre#ine
'elca imaj lo&ij pro%no$ od ostali! lokali$acija. Go& pro%no$ imaj "isoki
0:C stadij, aneploidija te &irenje na peritonem, kao i di($ni tip karcinoma.
#. BOLESTI CRIJEVA
;rije"o dijelimo na tanko crije"o *lat$ intestinum tenue+ i debelo crije"o *lat$
intestinum crassum, colon+. 0anko je crije"o d%ako oko sedam metara. :a njem
ra$likjemo d"anaesnik- duodenum koji se nasta"lja na 'eldac. :a d"anaesnik se
dalje nasta"lja ostali dio tanko% crije"a? jejnm i ilem. 5ebelo je crije"o d%ako
oko 1,3 metra. ,oinje nasta"ljaj#i se na tanko crije"o, kao slijepo crije"o *lat$
coecum+ na kojem je cr"ljak *lat$ appendi?+. ,otom ide $la$ni, popreni i sila$ni dio
debelo% crije"a nakon koje% slijedi odsjeak nalik slo" A4L koji se $bo% to%a i $o"e
si%moidni kolon. :a kraj je $adnje crije"o *lat$ rectum+. 4l$nica tanko% crije"a
prekri"ena je s oko 5 milijna resica koje joj daj bar&nast i$%led. )$ to postoje i
popreni nabori, a s"e to da bi po"r&ina pijanja *apsorpcije+ !ranji"i! t"ari bila &to
"e#a. ) debelom crije" nema resica jer se t %la"nom od"ija resorpcija "ode i
elektrolita. ) resicama tanko% crije"a nala$e se brojne kr"ne i lim(ne 'ile kro$ koje
pijena !rana dola$i portalni kr"otok i jetr. )pijanje !rane tankom crije",
o"isno o "rsti !rane traje 3 do 8 sati.
#.1.A)7*2- 78-'- :+/4(6-
@3
D(9/2/:/4-. /nterokolitis je pala tanko% i debelo% crije"a.
E*/,',0/4-. )$roci aktne pale crije"a naje&#e s bakterije *4almonella, 4!i%ella, /.
coli, itd.+, "irsi *rota"irs+, para$iti *amebe+, kemijski otro"ni spoje"i *arsen, olo"o,
itd.+, aler%ija na !ran *jaja, mlijeko, ribe, itd.+, drastina istila crije"a *laksati"i+,
lijeko"i *antibiotici+ te intoksikacija alko!olom. .ktna pala crije"a malokad je
i$olirana. Isti a%ens obino i$a$o"e istodobno aktn pal 'elca i crije"a, pa
%o"orimo o aktnom 0-3*+,(2*(+/*/37 *pala $a!"a#a 'eldac i tanko crije"o+ te o
0-3*+(2*(+,),'/*/37 *$a!"a#eno i debelo crije"o+.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi i $nako"i aktne pale crije"a s? bol popt &tipanja ili
%re"i, meteori$am, mnina, kolaps, prolje" i tene$mi. ,rolje" kao naj"a'niji
simptom mo'e biti "rlo i$ra'en, s d"adeset i "i&e stolica dne"no. :a taj nain %bi se
mno%o tek#ine i dr%i! "a'ni! sastojaka, te bolesnik mo'e br$o de!idrirati i $apadne
stanje &oka.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .namne$a i klinika slika osno"ni s $a posta"ljanje
dija%no$e. ) cilj t"r1i"anja mo%#e% in(ekti"no% a%ensa $imaj se $orci stolice.
L/4(@(24(. Gijeenje o"isi o etiolo%iji pale crije"a. :a pr"om s mjest
simptomatske mjere lijeenja - re!idracija i korekcija elektrolita, potom dijetalna
is!rana, a koliko se stano"i in(ekti"ni $ronik, primjenjje se od%o"araj#i
antibiotik *naje&#e ampicilin, sl(onamidi ili testraciklini. 5ijeta je ponekad sas"im
do"oljna $a lijeenje bolesti. ,r"a 2 dana daje se samo aj be$ &e#era, kakao na "odi
ili aj od boro"nice. ,otom se postpno prela$i na tek# i rijetko ka&ast !ran
*sl$a"a j!a od ri'e i jema te $obeni! pa!ljica..+. ,o"r#e se *ako nije k!ano i
pasirano+ ne daje najmanje tjedan dana.
#.2.K+,2/@2- 78-'- :+/4(6-
E*/,',0/4-. >"a se pala naje&#e nasta"lja na aktn pal ili se od poetka ja"lja
kao kronina pala $bo% d%otrajna ali bla'e% djelo"anja ra$ni! imbenika.. :aje&#e
s to ra$ne klice nesene !ranom, po%re&ke pre!rani, lo&e prire1ena i slabo
sa'"akana !rana, esta potreba sredsta"a $a i&#enje, crije"na amebija$a, crije"ne
%liste, aler%ija na !ran i nedo"oljno ra$ja&njeni $roci. ,oreme#aj crije"ne (lore
*disbio$a+ mo'e $roko"ati kronini enterokolitis.
K'/2/@)- 3'/)-. 4metnje s po"remene i identine onima kod aktne pale. :akon
smiri"anja te%oba opet se odre1eno "rijeme s"e te smetnje pono"e i tako bolest
poka$je s"oj kroninost. ) (a$i po%or&anja obino se ja"lja 4-5 mekani! ka&asti!
stolica sa sl$i.
L/4(@(24(. Gijeenje se pro"odi dijetom s minimalnom koliinom ostatni! t"ari.
:ajmanje ostataka daj &e#er, t"rdo k!ano jaje, meso, jetra i s"je'i sir. :aj"i&e
ostataka daj "o#e i po"r#e, krmpir, meko k!ano jaje te kr!. Casno#e se daj
mjerenoj koliini. >d lijeko"a se naje&#e primjenjj antibiotici, salicilati te
antidijarojici *loperamid+ koliko se ne radi o in(ekti"nom prolje".
#.!.P3(7.,1(1>+-2,52/ (2*(+,),'/*/3
@4
D(9/2/:/4-. ,sedomembrano$ni enterokolitis je $ara$na bolest koja i$a$i"a te&k
nekro$ sl$nice debelo% i tanko% crije"a sa st"aranjem nasla%a od sl$i, lekocita,
(ibrina i palno% eksdata slino% membranama.
E*/,',0/4-. )$ronik je %ram-po$iti"na anaerobna bakterija <lostridium difficille i
<lostridium sordelli.
K'/2/@)- 3'/)-. <olest se naje&#e ja"lja me1 te&kim bolesnicima poslije opse'ni!
operacija trb!, bbre'ni!, jetreni! i srani! bolesnika te onima oboljeli! od
$lo#dni! bolesti i pri d%otrajnijoj porabi antibiotika. ,oinje i$nenada s "isokom
temperatrom, mno%obrojnim "odenastim i kr"a"im stolicama, mninom i
po"ra#anjem te bolo"ima trb! te op#im lo&im stanjem *prostracijom+.
D/4-02,5- se posta"lja na osno"i klinike slike, na%lo% poetka bolesti te i$olata <$
difficile to]ina . i < stolici. :a nati"noj kolonoskopiji "ide se membrane po
oteenoj sl$nici crije"a. :a nati"noj snimci abdomena "idlji"e s dilatirane crije"ne
"ij%e te $adebljana sl$nica crije"a.
L/4(@(24( se sastoji primjeni simptomatske terapije *nadoknada tek#ine i
elektrolita, nadoknada kr"i i pla$me+ te antibiotika *metronida$ol ili "ankom7cin+.
#.".D/6(+*/)7',5- .(>(',0 :+/4(6-
D(9/2/:/4-. 5i"ertiklo$a debelo% crije"a je bolest "rlo esta stariji! osoba, koji!
oslabi stijenka na mjest kro$ koje prola$e kr"ne 'ile, a tlak lmen se po"e#a.
E*/,',0/4-. )$roci intralminalno% po"e#anja tlaka naje&#e s d%otrajna opstipacija
i napre$anje.
P-*,0(2(5-. :aje&#e je $a!"a#eno si%moidno debelo crije"o. 9bo% slabljenja
stijenke i pop&tanja mi&i#a na mjest prola$a kr"ni! 'ila, dio sl$nice padne s"e do
sero$e i $ajedno s njom se i$boi pra"e#i male "re#aste !ernijacije, koje popt kile
str&e i$"an kontra kolona. ,ra"i di"ertikli kljj s"e sloje"e stijenke dok
Lla'nimb di"ertiklima nedostaje mi&i#ni sloj. 4teeni di"ertikli s najestaliji i od
naj"e#e% s kliniko% $naenja.
K'/2/@)- 3'/)-. 5i"ertiklo$a obino ne pra"i bolesnik nikak"e smetnje i otkrije se
pos"e slajno ili se oitje komplikacijama kao &to s pala di"ertikle ili kr"arenje.
0ada se ja"lja bolo"ima naje&#e donjem lije"om k"adrant abdomena, no bol se
mo'e ja"iti i cijelom !ipo%astrij, sa ili be$ po"i&ene tjelesne temperatre ili s
!ematoke$ijom. Co'e se ja"iti i s'enje na mjest pale crije"a te kao posljedica to%a
promjena ritma pra'njenja stolice ili pak iles. 9bo% pale di"ertikla mo'e do#i do
per(oracije crije"a, st"aranja apscesa i (istle *komnikacijski kanal i$me1 d"ij
&pljina npr. crije"o-crije"o ili crije"o-mokra#ni mje!r..+ ili ako $bo% pale do1e do
erodiranja kr"ne 'ile, kao komplikacija se mo'e ra$"iti kr"arenje i$ crije"a
*!ematoke$ija+.
D/4-02,3*/)- se posta"lja na temelj klinike slike te laboratorijski! i sliko"ni!
pretra%a. ) laboratorijskim nala$ima di"ertiklitisa mo'e biti i$ra'ena lekocito$a sa
skretanjem lije"o te po"i&en marker pale *;-reakti"ni protein- ;R,+ ili anemija
$bo% kr"arenja. >d sliko"ni! pretra%a najosjetlji"ija je iri%o%ra(ija iako se danas
dija%no$a naje&#e posta"lja endoskopskim pre%ledom *kolonoskopija+. 6omplikacije
se doka$j ;0-om abdomena i=ili $djelice. ,ro(ilaksa nastanka di"ertikla crije"a
posti'e se re%lacijom stolice pra"ilnom pre!ranom s dosta ostatni! t"ari,
od%o"araj#om !idracijom ili slaj kronine opstipacije-primjenom laksati"a.
@5
L/4(@(24(. 5i"ertiklo$a se ne lijei "e# komplikacije koja ona st"ara. ) slaj
per(oracije ili apscendiranja lijeenje je operati"no, no apsces se mo'e lijeiti i
kon$er"ati"no drena'om pod kontrolom ltra$"ka $ primjen d"ojne i trojne
antibiotske terapije. 6r"arenja naje&#e spontano prestaj $ potporne mjere
*parenteralna nadoknada tek#ine, trans($ije kr"i i e"entalno s"je'e smr$nte
pla$me+. ) i$nimnim slaje"ima potrebno je operati"no lijeenje.
#.#.S/2.+,1 /+/*->/'2,0 :+/4(6-
D(9/2/:/4-. 4indrom iritabilno% crije"a *engl. irritabile bo=el syndrome I<4+ je
(nkcionalni poreme#aj crije"a karakteri$iran bolo"ima trb!, opstipacijom ili
prolje"ima $ poreme#aj crije"ne peristaltike.
E8/.(1/,',0/4-. <olest se ja"lja 3 do 15 posto op#e poplacije, bijela rasa e&#e je
$astpljena od crne rase, a 'ene obolije"aj e&#e od m&karaca. 5ob ja"ljanja bolesti
je naje&#e od 40 do 65 %odina.
E*/,',0/4- je nejasna. 0eorija psi!osomatske bolesti ja"ila se pedesetim %odinama
pro&lo% stolje#a. ,rimije#eno je da s neka psi!ijatrijska stanja e&#a bolesnika s
I<4-om *depresija, anksio$nost+. 5anas se $na da nastank bolesti sdjelje "i&e
me!ani$ama, a to s? imnolo&ka reakcija, slabljenje obrambeni! me!ani$ama
crije"ne stijenke, poreme#aji crije"nom i centralnom ner"nom ssta" te promjene
mikro(lori crije"a.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi koji se ja"ljaj s bol ili nela%oda trb!, naje&#e
donjem dijel, prolje"i i=ili opstipacija, promjena peristaltike crije"a, tene$mi i
nadimanje. 9bo% obilja sl$i bolest je prije na$i"ana mko$ni, spastiki ili
membrano$ni kolitis. <olesnici s I<4-om mo% imati kao %la"ni simptom prolje",
opstipacij ili bol trb!. ,ostoji i t$". mije&ani tip %dje se prolje" i konstipacija
i$mjenjj ntar nekoliko sati, odnosno dana.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj t$". Rimski! kriterija
koji kljj?
<ol ili nela%od trb! najmanje tri dana mjeseno $adnja tri mjeseca koja je
po"e$ana s d"a ili "i&e sljede#i! poreme#aja? porast broja stolica, promjena
(rek"enciji stolica i promjena kon$istenciji stolica. 4 ob$irom na to da simptomi
I<4-a mo% biti i simptomi dr%i! bolesti *npr. karcinoma debelo% crije"a+, prije
posta"ljanja dija%no$e I<4-a potrebno je initi obrad *)09 abdomena, 4., i
kolonoskopij+.
L/4(@(24( je simptomatsko. ,rimjenjj se !i%ijensko dijetetske mjere *is!rana "i&e
manji! obroka, !rana bo%atija "laknima, i$bje%a"anje cr"eno% mesa, ka"e, alko!ola,
okolade te !rane koja djelje kao aler%en+. 9a re%lacij stolice propisj se
laksati"i, antidijaroici, prokinetici bolesnika s dispepsijom te lijeko"i koji tje na
serotonin? a%onisti bolesnika s opstipacijom, odnosno anta%onisti bolesnika s
prolje"ima. >d ostali! lijeko"a jo& se primjenjj anal%etici, spa$molitici i
antidepresi"i.
#.$.H(1,+,/./
D(9/2/:/4-. Hemoroidi s pro&irenja ili "ariko$iteti "ena !emoroidalno% plekssa. 0o
je "rlo esta bolest kod koje postoji obiteljska sklonost.
@6
E*/,',0/4-. :astank !emoroida po%odj opstipacija, trdno#a te $animanja "e$ana
$ sjedenje i dr. Hemeroidi se dijele na ntarnje i "anjske.
K'/2/@)- 3'/)-. )ntarnji !emoroidi s e&#i i kod nji! se e&#e ja"ljaj komplikacije.
0o s kr"arenje, s"rbe', prolaps ansa, trombo$a, bol, 'arenje pri de(ekaciji i
proktitis. 8anjski !emoroidi obino $rokj trombo$ i bol. .ko prokr"are, kr" je
s"ijetlocr"ena, a ja"lja se pra"il poslije stolice. 6r"arenje na stolici ne smije se
olako smatrati $a kr"arenje i$ !emoroida, dok se to pretra%om si%rno ne doka'e.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj kliniko% pre%leda analne
re%ije, di%itorektalnim pre%ledom te anoskopijom i rektoskopijom. ,rilikom
kolonoskopije nerijetko se t"rdi postojanje !emeroida.
L/4(@(24( se pro"odi ponajprije !i%ijensko- dijetetskim mjerama *re%lacija stolice s
od%o"araj#om pre!ranom i po potrebi bla%im laksati"ima, !i%ijena i$a s"ake
stolice+, primjenom polikre$len kinokaina lokalno i=ili diosmina=!isperidina
sistemski. >d ostali! mjera lijeenja radi se sklero$acija, pod"e$i"anje i operacija.
#.%.K-+:/2,1 .(>(',0 :+/4(6-
D(9/2/:/4-. 6arcinom debelo% crije"a jedan je od naje&#i! mali%ni! tmora
dana&njice.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija bolesti Hr"atskoj se kre#e od 50-70 bolesnika na 100
000 stano"nika %odi&nje. Incidencija je naj"i&a ra$"ijenim $emljama. <olest je e&#a
m&ko% spola. >ko @0 posto oboljeli! stariji s od 50 %odina. ,eto%odi&nji
mortalitet je oko 40 posto.
E*/,',0/4- bolesti nije cijelosti po$nata, ali postoje predisponiraj#i imbenici $a
ra$"oj bolesti. 0o s pre!rana siroma&na "laknima i bo%ata 'i"otinjskim masno#ama,
tjelesna neakti"nost, p&enje, alko!ol, %enetski imbenici *obiteljsko ja"ljanje+,
adenomato$ni polipi kolona, nepolipo$ni sindrom \ G7nc!o" sindrom, obiteljska
di($na polipo$a kolona, palne bolesti crije"a, te pret!odno preboljeli karcinom.
P-*,0(2(5-. >d 70 do @0 posto kolorektalni! karcinoma nastaje i$ polipa
adenomsko-karcinom-skim slijedom %dje se normalni epitel preko stadija !iperpla$ije
pret"ara rani pa kasni adenom kome nastaje karcinom Ain situ@ a potom i
in"a$i"ni karcinom koji ima mo%#nost lokalno% &irenja i metasta$iranja.
K'/2/@)- 3'/)- o"isi o $napredo"alosti tmora te lokali$aciji. 4 kliniko% aspekta
ra$likjemo simptome karcinoma lije"o% i karcinoma desno% kolona. >sno"ni
$nako"i karcinoma sila$no% debelo% crije"a, osobito si%me i rektma s? kr"arenje
*kr" pomije&ana sa stolicom ili sa sl$i+ promjene tipa pra'njenja stolice *opstipacija
ili poran prolje", i$mjena opstipacije i prolje"a+, tene$mi, bol lije"om donjem
dijel trb!a, osje#aj raste$anja i nadtosti debelo% crije"a te smetnje pasa'e s
opstrkcijom lmena s"e do konano% ra$"oja ilesa.
6arcinom $la$no% kolona i cekma obino d%o ne daje nikak"e $nako"e, otkri"a se
(a$i $napredo"ale bolesti . :a t lokali$acij karcinoma treba misliti kod poja"e
sideropenine anemije *naroito m&karaca+, po"i&ene sedimentacije, %bitka
apetita i tjelesne te'ine, po"i&enja temperatre i op#e slabosti te boli desnoj donjoj
polo"ici trb!a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 6arakteristina klinika slika $ alterirane laboratorijske
nala$e *br$ana sedimentacija, sideropenina anemija, po$iti"an test $a okltno
kr"arenje stolici+ indikacija je $a obrad. 6olonoskopija je kljna pretra%a pri
kojoj se $ima i biopsija. Rijetko je i$"o1enje kolonoskopije nemo%#e *stari i kr!ki
bolesnici, te!nika nemo%#nost+ pa se tim slaje"ima pribje%a"a "irtalnoj
@7
kolonoskopiji i enterokolo%ra(iji ma%netskom re$onancijom a tek i$$etno
iri%o%ra(iji. Ca%netska re$onancija abdomena i=ili $djelice, C4;0 abdomena i=ili
$djelice, endoskopski ltra$"k */)4+, rt% ili ;0 prsni! or%ana koriste se procjeni
pro&irenosti bolesti $a koj se potreblja"aj 0:C i 5keso"a klasi(ikaciji .
0morski markeri ;/. i ;a1@-@ nala$e s"oje mjesto kako posta"ljanj primarne
dija%no$e tako i pra#enj bolesnika *porast pret!odno normalni! "rijednosti
p#je na recidi" bolesti ili metasta$iranje+.
,rema Dukesovoj klasifikaciji t"r1je se mo%#nost 5 %odi&nje% pre'i"ljenja pa
tako bolesnici s karcinomom 5kes . *karcinom o%ranien na mko$ i sbmko$+
imaj 5 %odi&nje pre'i"ljenje _ @0 posto, s 5kesom < *karcinom je $a!"atio i
sero$+ \ 70 do 85 posto, s 5kesom ; *karcinom je $a!"atio re%ionalne lim(ne
"oro"e+ \ 30-60 posto a stadij 5kes 5 *daljene metasta$e \ jetra, pl#a, kosti+ \
pet%odi&nje pre'i"ljenje ima 5 do 10 posto bolesnika.
U '/4(@(247 kolorektalno% karcinoma se koristi endoskopska resekcija polipa sa
'ari&tem karcinoma i mko$ektomija kod po"r&inski! neopla$mi, kirr&ko lijeenje,
kemoterapija adj"antna i terapija pro&irene bolesti sa i be$ biolo&ke terapije te
radioterapija lijeenj karcinoma rektma. 6irr&ko lijeenje osno"a je lijeenja
karcinoma debelo% crije"a. 9a 01-2 :0 C0 to je de(initi"na terapija. >perati"na
te!nika o"isna je o lokali$aciji procesa, a osim klanjanja dijela crije"a s primarnim
tmorom "r&i se i lim(adenektomija. 6irr&ko lijeenje koristi se i palijati"ne s"r!e
*operacija premosnica+.
.dj"antna kemoterapija *kemoterapija nakon operati"no% $a!"ata+ primjenjje se
Kod /ukes < tmora, a potrebno j je ra$motriti i stadij < ako se radi o
nedi(erenciranom karcinom, postojanj "asklarne ili lim(ne in"a$ije, $ manje od
12 pre%ledani! lim(ni! "oro"a. 6od pro&irene bolesti primjenjj se protokoli s
(loropirimidinom, 5-(lororacilom, leko"orinom, oksaliplatinom i irinotekanom sa
ili be$ biolo&ke terapije *blokator an%io%ene$e be"aci$mab, te blokatori
epidermalno% imbenika rasta cetu?imab ili panitumumab+. ,onekad se primijenjje i
neoadj"antna terapija iji je cilj smanji"anje tmorske mase i omo%#i"anje
operati"no% $a!"ata primarno% procesa ili presadnica jetr ili pl#a.
K,18'/)-:/4( koje se mo% ra$"iti bolesnika s tmorom debelo% crije"a s
per(oracija crije"a s ra$"ojem peritonitisa, masi"no kr"arenje $bo% ero$ije "e#e kr"ne
'ile, intestinalna opstrkcija
* iles+ te in"a$ija okolni! or%ana sa st"aranjem (istla.
P+-<(24( lijeeni! bolesnika pro"odi se kolonoskopijom nakon %odine dana , potom
s"ake tre#e %odine, )09 abdomena s"aki! 6 mjeseci 3 %odine, potom jednom
%odi&nje, ;0 toraksa i abdomena kro$ 3 %odine, R0K %rdni! or%ana jednom %odi&nje
kro$ 5 %odina, odre1i"anjem ;/. s"aka 3 mjeseca 3 %odine, potom s"aki! 6 do 12
mjeseci.
6ako se do @0 posto kolorektalni! karcinoma ra$"ije i$ polipa ra$mno je oeki"ati
da #e pro%rami pre"encija kolorektalno% karcinoma koji se pro"ode metodama
probira *engl$ screening+ do"esti do smanji"anja smrtnosti. 6oriste se testo"i
otkri"anja okltno% kr"arenja stolici, si%moidoskopija, kolonoskopija te iri%o%ra(ija
s d"ostrkim kontrastom. )koliko se karcinom otkrije ranom stadij, peto%odi&nje
pre'i"ljenje i$nosi do @7 posto. :acionalni pro%ram rano% otkri"anja kolorektalno%
karcinoma pro"odi se Repblici Hr"atskoj od 2007. %.
>sobe po"i&ena ri$ika trebaj "r&iti redo"ne kolonoskopije *djeca d"adeset %odina
ranije no &to je bila dob roditelja kada s dobili ;R;, bolesnici s O.,, H:,;; te
bolesnici s palnim bolestima crije"a+.

@8
#.8.O>/*('43)- 8,'/8,5- .(>(',0 :+/4(6-
D(9/2/:/4-. Radi se o atosomno dominantnoj bolesti kojoj je ri$ik od ra$"oja
karcinoma 100 posto. 0o je rijetko stanje %dje se polipi ja"ljaj d' cijelo% kolona
*4urcotov sindrom, -ardnerov sindrom+.
E*/,',0/4-. )$rok je delecija na d%om krak kromosoma 5 kljj#i i .,; %en
normalnim i neoplastinim stanicama. 6ljan je %bitak tmor spresorski! %ena.
D/4-02,5- se posta"lja anali$om po"e$anosti - odre1je se !aplotip kojim se bolest
naslje1je obitelji. ,reporaj se redo"ite kolonoskopije od rane 'i"otne dobi te
pre"enti"na totalna kolektomija prije d"adesete %odine 'i"ota.
#.&.N-3'4(.2/ 2(8,'/8,52/ )-+:/2,1 .(>(',0 :+/4(6-
D(9/2/:/4-. :asljedni nepolipo$ni karcinom debelo% crije"a *engl$ !ereditary non-
polyposis colon cancer & +6P<<+ je atosomno dominantno nasljedna bolest. Qa"lja
se sklop d"a sindroma? #ync! *obiteljski karcinom debelo% crije"a+ i #ync! *$
dr%e karcinome kao npr. karcinom endometrija, 'elca, %&terae, mokra#ni!
pte"a2+.
E*/,',0/4-. Radi se o mtaciji %ena CCR iji prodkti sdjelj prepo$na"anj i
popra"k kri"o spareni! ba$a pri sinte$i 5:.. >bino je $a!"a#eno $la$no i
popreno debelo crije"o.
D/4-02,3*/)- se posta"lja prema .msterdamskim kriterijima? 1+ !istolo&ki pot"r1en
karcinom 3 ro1aka i 2+ obiteljska anamne$a karcinoma prije 50. %odine 'i"ota
d"ije %eneracije.
Histolo&ki se @5 posto slaje"a radi o adenokarcinom. >stali oblici kljj
sciro$ni i sk"amo$ni karcinom te lim(om. 0mor je 75 posto slaje"a lociran
descendentnom kolon, si%moidnom kolon i rektm, 15 posto cekm i
ascendentnom kolon te 10 posto trans"er$alnom kolon.
#.10.UPALNE BOLESTI CRIJEVA
#.10.1.C+,?2,6- >,'(3*
D(9/2/:/4-. ;ro!no"a bolest je kronina, transmralna pala, koja mo'e $a!"atiti bilo
koji dio proba"no% trakta. ,o"e$ana je s i$"ancrije"nim mani(estacijama bolesti. )
poetk se smatralo da $a!"a#a samo terminalni ilem pa j je lijenik Burrill B$
<ro!n koji j je otkrio 1@32 %odine na$"ao terminalni ileitis. )palne promjene s
asimetrine i se%mentalne. <olest je sklona e%$arcerbaciji i nakon kirr&ke resekcije.
E8/.(1/,',0/4-. )kpna incidencija je danas oko 6,5 no"ooboljeli! na 100 000
stano"nika. :aje&#e $a!"a#a mla1e osobe, do 30 %odina, podjednaka je $astpljenost
m&karaca i 'ena. :aj"i&a incidencija je od 20 do 30 %odine 'i"ota a potom i$me1
60 do 70 %odina 'i"ota.
E*/,8-*,0(2(5- bolesti je nejasna, no imbenici ri$ika s p&enje, primjena ra$liiti!
lijeko"a, osobito pno antibiotika mladosti, nain is!rane, in(ekcije crije"a,
@@
apendektomija, $apadnjaki nain 'i"ota, dobra !i%ijena i odre1ena $animanja.
4matra se da %enetski predisponirani! jedinki dola$i do imnore%latorni!
poreme#aja pod tjecajem e%$o%eni! imbenika te do poreme#aja endo%ene (nkcije
barijere crije"a. 4"e to do"odi do palni! promjena, (ibro$e, lceracija i dijareje. )
;ro!no"oj bolesti po"i&ena je ra$ina propalni! citokina *IG-1, 0:O, KC-;4O, IG-2,
IO: %amma, IG-12+, a smanjena protpalni! citokina *IG-1R., IG-10, 0KO beta+.
,ato!istolo&ka karakteristika bolesti je da $a!"a#a cijel debljin stijenke, odnosno
pala je transmralna. I$ra'ena je abnormalnost kriptalne ar!itektre te $naci
kronine pale, odnosno in(iltracija pla$ma stanicama i lim(ocitima. ) sbmko$i
mo% biti pristni %ranlomi. Ge$ije mo% biti pristne cijelom proba"nom ssta"
od sta do ansa, a ja"ljaj se na preskok, tj. nakon bolesno% dijela slijedi $dra"i
odsjeak, a potom opet dio $a!"a#en palom. 5%ljasti lksi daj crije" i$%led
Akaldrmaste cesteL. 9bo% prodora pale kro$ cijel stijenk dola$i do st"aranja
(istla, tj. komnikacijski! kanala s okolnim strktrama *mokra#ni mje!r, "a%ina,
ko'a, dr%i dijelo"i crije"a+.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi bolesti o"isni s o lokali$aciji, prirodi i te'ini bolesti,
"ancrije"nim mani(estacijama te primjeni i inko"itosti lijeko"a. >sno"ni simptomi
koji pob1j smnj na paln bolest crije"a s prolje"i koji traj d'e od 6 tjedana,
bolo"i trb! esto %re"ito% karaktera donjem desnom dijel trb!a *mo% sliiti
na pal slijepo% crije"a+, %bitak tjelesne te'ine, slabost, malaksalost, %bitak
apetita, po"i&ena temperatra, perianalne (istle. ) (i$ikalnom nala$ dominira
bljedilo $bo% anemije, esto pot!ranjenost a mo% se t"rditi i palpabilna re$istencija
ileo-cekalno, perianalni apscesi te (istle. >d "ancrije"ni! mani(estacija mo% biti
pristne !epatobilijarne *kolelitija$a, masna jetra, primarni sklero$iraj#i kolan%itis,
kronini !epatitis, kolan%iokarcinom+ i $%lobne promjene *artritisi, sakroileitis,
ankilo$antni spondilitis, osteoporo$a+, promjene na oima *episkleritis, "eitis+ i ko'i
*p7oderma %an%renosm, nodo$ni eritem+ te ostale *atoimna !emolitika anemija,
pl#na tromboembolija, trombo(lebitisi, amiloido$a+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a bolesti posta"lja se na osno" klinike slike,
laboratorijski! nala$a te karakteristino% endoskopsko% nala$a. 6onan pot"rd
dija%no$e daje pato!istolo&ki nala$ biopsije. ) laboratorijskim nalazima "idlji"a je
br$ana sedimentacija, po"i&en ;R,, sideropenina anemija $bo% kronino%
kr"arenja, obino okltno%, me%aloblastina anemija $bo% smanjene resporcije (olne
kiseline ili "itamina <12, disproteinemija, sni'eni albmini, po"i&eni al(a2 i beta
%loblini. ) bolesnika s prolje"om "a'no je iskljiti crije"n in(ekcij. 9latni
standard posta"ljanj dija%no$e je kolonoskopija s ileoskopijom te biopsijama
promijenjeni! se%menata *slika 14+. >d ostali! pretra%a primjenjje se radiolo&ki
pre%led tanko%a crije"a *pasa'a, enterokli$a, ;0 enterokli$a, ;0 entero%ra(ija,
CR enterokli$a i enterokolo%ra(ija+, no i nadalje je te&ko od%o"oriti radi li se o
palnoj ili tmorskoj steno$i. CR ima "e# sen$iti"nost $a (istle i apscese. Rje1e se
primjenjj iri%o%ra(ija i scinti%ra(ija s obilje'enim lekocitima.
.kti"nost bolesti danas se i$ra'a"a indeksom akti"nosti *engl$ +ro!n Disease
%ctivity "ndeks- ;5.I+ koji se i$rana"a na temelj prosjeno% dne"no% broja
tek#i!=ka&asti! stolica, bolo"a trb!, op#e% stanja posljednji! tjedan dana,
pristnosti i$"ancrije"ni! simptoma, porabe opijata, palpabilni! masa trb!,
!ematokrita i tjelesne te'ine. .ko je kpan $broj bodo"a koji se dobij i$ranom
manji od 150 bolest je remisiji, a ako je "e#i od 450 radi se o te&koj bolesti.
100
4lika 14. ;!rono"a bolest *endoskopski nala$+
L/4(@(24( se pro"odi primjenom protpalni! lijeko"a *aminosalicilati,
kortikosteroidi+, imnomodlatorima *a$atioprin, metotreksat, ciklosporin+,
antibioticima *metronida$ol i cipro(loksacin+ te biolo&kom terapijom-modlatori
akti"nosti citokina- anti 0:O *in(liksimab, adalimmab+ i ntriti"nom terapijom.
6irr&ko lijeenje pro"odi se kada ne djelje kon$er"ati"na terapija ili $a lijeenje
komplikacija cilj saniranja (istla, apscesa ili steno$a. 6irr&ko lijeenje treba biti
&to po&tednije. 6omplikacije operati"no% lijeenja s ra$"oj malntricije i smanjenje
k"alitete 'i"ota. ,re"encija relapsa bolesti nakon operati"no% $a!"ata pro"odi se
prestankom p&enja, primjenom mesala$ina $a tanko crije"o, metronida$ola
predominantno $a debelo crije"o te a$atioprina $a odr'a"anje remisije oba slaja.
K,18'/)-:/4( bolesti s (istle, apscesi, striktre, per(oracija, kr"arenje, dilatacija
crije"a, karcinom te "ancrije"ne mani(estacije bolesti. 5i(erencijalno dija%nostiki
ob$ir dola$i lcero$ni kolitis, in(ekti"ne bolesti *>erinia enetrocolitica,
<ampylobacter jejuni, <!lamydia trac!omatis, salmonelo$e, &i%elo$e...+, neopla$me,
apendicitis i periti(litiki apsces neke %inekolo&ke bolesti te rje1e "asklitisi.
#.10.2.U':(+,52/ ),'/*/3
D(9/2/:/4-. )lcero$ni kolitis *);+ je stanje kronine pale sl$nice kolona, koje
$a!"a#a rektm i promjenji"i dio kolona kontinitet, odlikje se relapsima i
remisijama. ) bioptat se ne nala$e %ranlomi karakteristini $a ;!rono" bolest. 9a
ra$lik od ;!ron kolitisa, kod lcero$no% kolitisa pala nije transmralna.
:edeterminirani kolitis je pojam koji se koristi kada se ne mo'e t"rditi ni preko
pato!istolo&ko% nala$a o kojoj se bolesti radi =;!ron kolitis=lcero$ni kolitis+ . ,rema
distribciji le$ija ra$likjemo proktitis *ako je bolest o%raniena na rektm+D
lije"ostrani kolitis *distalnije od lijenalne (leksre+ te pro&ireni kolitis koji kljje i
pankolitis *kada je $a!"a#eno cijelo debelo crije"o+.
E8/.(1/,',0/4-. <olest se ja"lja se oba spola, ne&to e&#e 'ena. Co'e se poja"iti
djece i staraca, ali je naje&#a dobi od 20 te do 50 te %odine 'i"ota.
E*/,',0/4- je tako1er nepo$nata kao i $a ;ro!no" bolest. >dre1en lo% imaj
%enetski imbenici, aler%ija na neke namirnice ili bakterije, imnolo&ki me!ani$mi i
psi!olo&ki imbenici.
P-*,0(2(5-. )palni proces $a!"a#a di($no samo sl$nic i sastoji se od edema,
tokasto% kr"arenja, lceracija, lj&tenja sl$nice te mjestimini! !iperpla$ija epitela
101
*psedopolipi+. I$ra'ena je promjena ar!itektre kripti, promjena epitela te in(iltracija
palni! stanica. .kti"nost bolesti i$ra'a"a se prema nekoliko klasi(ikacija? 0relo"a-
Mitts *broj stolica, pls, temperatra, !emo%lobin, 4/ ili ;R,+, Ca7o score *broj
stolica, kr"arenje, endoskopski i$%led sl$nice, klinika procjena lijenika+.
K'/2/@)- 3'/)-. <olest mo'e biti aktna, sbaktna ili kronina. 6arakteristina je
poja"a kr"a"i! sl$a"i! prolje"a i tene$ama *bolni spa$am s(inktera $ na%on na
pra'njenje+, no#ni! stolica, %bitak apetita te poja"a op#i! simptoma *slabost,
malaksalost, po"i&ena temperatra+. Ra$likjemo tri tipa poja"e bolestiL remitiraj#i
tip %dje bolest traje nekoliko mjeseci, smiri se, pa se opet poja"i, kontinirani tip
*kronini tip s postojanim tokom, be$ remisija+, i aktni *(lminantni+ tip s jakim
pro&irenjem kolona Atoksini me%akolon+ i s "rlo te&kom slikom te "elikim brojem
sl$a"o-kr"a"i! stolica, s primjesama %noja. >"aj oblik br$o mo'e do"esti do
de!idratacije. :eki atori dijele lcero$ni kolitis na? bla%i oblik do 3 stolice dne"no
*60 posto+, mjereno te&ki oblik s 4-5 stolica dne"no, ali s poja"om i$"ancrije"ni!
simptoma, naje&#e artritisa *25 posto+ i te&ki ili (lminantni oblik s "i&e od 6 stolica
dne"no, $ "isok temperatr, kr"arenje, anemij i nerijetko toksini me%akolon *15
posto+. I$"ancrije"ne mani(estacije bolesti o"isne o akti"nosti bolesti s eritema
nodo$m, episkleritis, oli%oartritis i a(te, dok s neo"isne o akti"nosti bolesti
aksijalni artritis, poliartiklarni peri(erni artritis, primarni sklero$iraj#i kolan%itis,
"eitis i pioderma %an%renosm.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na osno"i klinike slike,
laboratorijski! nala$a, snimke abdomena na pra$no *4.,+, iri%o%ra(ije, rektoskopije,
kolonoskopije, ltra$"ka abdomena i ;0-a abdomena. 4tolic treba najprije
anali$irati mikrobiolo&ki te iskljiti in(ekcij s <lostridium difficile, <ampylobacter
sppecies, .sc!eric!ia coli 0157?H7, .ndoamoeba !ystolitica$ ) stolici se odre1je i
(ekalni kalprotektin koji mo'e kao metoda probira ra$liko"ati sindrom iritabilno%
kolona i lcero$ni kolitis, odnosno ;ro!no" bolest.
L/4(@(24(. <la%i i srednje te&ki oblici bolesti se lijee amblantno . 0e&ki oblici );
$a!tje"aj !ospitali$acij. ) proktosi%moiditis i lje"ostranom kolitis je bolje
kombinirati topik i peroraln terapij. ) te&kim oblicima bolesti koji kljje "i&e
od 6 kr"a"i! prolje"asti! stolica, ta!ikardij _@0=min., po"i&en temperatr _37,8,
!emo%lobin`105 %=l i 4/_30 mm=! primjenjj se intra"enski kortikosteroidi tijekom
4 do 7 dana $ procjen kliniko% od%o"ora na terapij. )koliko nema od%o"ora
mo'e se primijeniti ciklosporin, a koliko niti tada nema od%o"ora, indicirana je !itna
kolektomija ili proktoklektomija. 6olektomija je indicirana i kod displa$ije i poja"e
kolorektalno% karcinoma. ) lijeenj ); primjenjj se protpalni lijeko"i
aminosalicilati i kortikosteroidi, $atim imnomodlatori a$atioprin, metotreksat i
ciklosporin, antibiotici te biolo&ka terapija i kirr&ka terapija. 4"i imnospresi"ni
lijeko"i mo% do"esti do poja"e oportnistiki! in(ekcija, a po%oto"o isto"remena
poraba d"aj i "i&e lijeko"a. 9bo% to%a je potrebno detaljno obraditi bolesnika prije
"o1enja terapije. >portnistike in(ekcije mo% se mani(estirati kao relaps bolesti.
,o"i&en ri$ik $a nastanak kolorektalno% karcinoma imaj bolesnici koji! je bolest
$apoela prije d"adesete %odine 'i"ota, ako je $ bolest pridr'en sklero$iraj#i
kolan%itis, ako je bolest kontinirano akti"na te koliko je po$iti"na obiteljska
anamne$a $a kolorektalni karcinom. P+(6(2:/4- nastanka kolorektalno% karcinoma
$apoinje s 8 do 10 %odina nakon poetka bolesti pre"enti"nim kolonoskopijama.
102
#.11.I'(73
D(9/2/:/4-. Iles je prekid normalne propl$ije sadr'aja kro$ proba"ni trakt. :aje&#e
se %o"ori o opstrkciji crije"a tom smisl.
E*/,8-*,0(2(5-. 4manjena propl$i"nost se klasi(icira kao ona koja nastane $bo%
opstrkcije crije"a *me!aniki iles+ ili intestinalne atonije odnosno parali$e
*paralitiki iles+. Ce!aniki *opstrkcijski+ iles $rokj naje&#e tmori, pale,
!ernije, ad!e$ije i "ol"ls. ,aralitiki *adinamiki+ iles posljedica je peritonitisa,
pnemonije, in(arkta miokarda, !ipokalijemije, intestinalne is!emije, lijeko"a ili
pankreatitisa a mo'e se ja"iti i nakon kirr&ko% $a!"ata abdomen.
K'/2/@)7 3'/)7 me!aniko% ilesa karakteri$iraj %re"iti abdominalni bolo"i,
pojaana, a kasnije oslabljena peristaltika , po"ra#anje s"e do (eklentno% sadr'aja
*miserere+, sin%lts *&tca"ica+, i$ostanak stolice i "jetro"a. ,aralitiki iles je
karakteri$iran odstst"om peristaltike, i ponekad nadto&#.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) (i$iklanom nala$ "idlji"a je disten$ija stijenke trb!a, a
askltacijom trb!a ne je se peristaltika ili mo'e biti jno pretakanje tek#e%
sadr'aja dilatiranim "ij%ama crije"a paralitikom iles, dok me!anikom,
peristaltika ispred A$aprekeL mo'e biti "rlo 'i"a i %lasna. ) odmaklim slaje"ima
mo% biti pristni $nako"i &oka.
) laboratorijskim nala$ima pristna je lekocito$a s netro(ilijom, po"i&ene s
amila$e serm i !ipokalijemija. :a *,P-u *nativna slika abdomena+ pristna je
disten$ija crije"a i ni"oi tek#ine.
L/4(@(24(. ,restanak $imanja !rane i=ili tek#ine na sta. )koliko je stanje te&ko i
per$istiraj $naci prekida motiliteta crije"a, na$o%astrina skcija i parenteralna
nadoknada tek#ine i !rane n'ni s dok se ne sposta"i peristaltika. >pstrkti"ni
iles *ad!e$ije, tmori+ lijei se operati"no. ) paralitikom iles lijeenje je
potporno. )koliko je iles posljedica $imanja lijeko"a, isti se kidaj. Rad crije"a
mo'e biti stimliran primjenom laktlo$e, eritromicina, ili te'im slaje"ima,
osobito ono% koji podlo$i ima nero%en komponent - neosti%mina.
#.12.P(+/*,2/*/3
D(9/2/:/4-. ,eritonitis je pala peritonema, sero$ne membrane koja obla'e
abdominaln &pljin i ntarnje or%ane. Co'e biti %enerali$iran ili lokali$iran.
E*/,8-*,0(2(5-. 3esto je re$ltat rptre *prsn#a+ &plje% or%ana, abdominalne
trame, pale cr"ljka ili neko% nein(ekti"no% procesa. ,rimarni peritonitis naje&#e
$rokj pneumokok, gonokok, c!lamidia. ,ostoji jo& i spontani bakterijski
peritonitis * alko!oliara s ascitesom+, tberklo$ni peritonitis te (amilijarni
paroksi$malni polisero$itis. 4ekndarni peritonitis posljedica je naje&#e aktno%
apendicitisa, per(orirano% %astrododenalno% "rijeda, empijema 'no% mje!ra,
%nojno% salpin%itisa, di"ertiklitisa, aktno% pankreatitisa, %an%rene crije"a,
"ol"lsa crije"a, rptre mali%ni! tmora crije"a, jetreno% apscesa te me$enterijalne
trombo$e. K'/2/@)- 3'/)- peritonitisa naje&#e kljje abdominalne bolo"e.
,okretanje peritonema pojaa"a bol, na primjer ka&ljanje *pa se ka&ljanje koristi kao
test+. Cjesto %dje se ja"lja bol o"isi od mjesta paljeno% or%ana *npr. pala cr"ljka
ili di"ertiklitis+ ili mo'e biti pristna osjetlji"ost cijelo% abdomena kod di($no%
peritonitisa. <ol esto poinje kao slabo lokali$irana i di($na sredi&njem dijel
abdomena da bi se tijekom ra$"oja palno% procesa bol lokali$irala na mjest
103
paljeno% or%ana. 0ipian je primjer premje&tanja boli od ppka *"isceralna bol, bol
or%ana+ prema desnoj preponskoj re%iji %dje se bol ja"i na mjest kontakta paljeno%
cr"ljka s peritonemom *somatska bol+. 5i($na abdominalna napetost *trb! t"rd
kao daska+ je esto pristna, osobito kod aktno% abdomena. Cnina i po"ra#anje
posljedica s prestanka motiliteta crije"a $bo% e%a dola$i i do opstipacije. 5aljnji
ra$"oj pale $rokje komplikacije, a to s? sek"estracija tek#ine i elektrolita &to
do"odi do pada centralno% "ensko% tlaka, poreme#aja elektrolita i !ipo"olemije te
nadalje &oka i aktno% bbre'no% $atajenja. ) abdomen mo'e nastati peritonelni
apsces, naje&#e i$nad ili ispod jetre. 5alje se kliniki tijek mo'e komplicirati
nastankom sepse. .scites koji nastaje peritonealnoj &pljini mo'e podi#i dija(ra%m
*o&it+ i pro$roko"ati te&ko#e disanj. :ein(ekti"ni peritonitis $rokje crenje
sterilni! tjelesni! tek#ina peritonem kao &to je kr" *endometrio$a, tpa trama
trb!a, "anmaterina trdno#a+, 'eldano% soka *"rijed 'elca+, 'i *biopsija jetre,
po"reda 'ni! "odo"a, mokra#e *po"rede $djelice+. ,ankreasni sok *pankreatitis+
i$a$i"a najprije sterilni peritonitis koji se mo'e naknadno in(icirati slijede#i! 24 do
48 sati. 4terilne abdominalne operacije normalno $rokj bla%i peritonitis koji mo'e
do"esti do (ormiranja priraslica. 9aostalo strano tijelo *%a$a+ mo'e do"esti do
peritonitisa ako se %re&kom osta"i peritonealnoj &pljini. D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
6arakteristina klinika slika, laboratorijski nala$i *br$ana sedimentacija,
lekocito$a s netro(ilijom+ i sliko"ne pretra%e *nati"na snimka abdomena, ltra$"k
abdomena te ;0=CR abdomena+ p#j na dija%no$ aktno% peritonitisa.
,aracente$om se dobije ascites koji se anali$ira biokemijski i mikrobiolo&ki kako bi se
primjenila adek"atna antimikrobna terapija. ) laboratorijskim nala$ima pristna je
br$ana sedimentacija, lekocito$a s netro(ilijom.
L/4(@(24( ob!"a#a op#e potporne mjere kao &to je re!idratacija intra"enskim
otopinama i korekcija poreme#aja elektrolita. .ntibiotici &iroko% spektra se daj
intra"enski kombinaciji,a po i$olaciji pato%eno% a%ensa, terapija se daje prema
nala$ antibio%rama. 6irr&ko lijeenje $nai pre%led cijelo% abdomena s la"a'om
peritonema $ sanacij $roka peritonitisa *npr. apendektomija, &i"anje ili resekcija
per(orirano% or%ana2+. 4pontani bakterijski peritonitis n sklop ciro$e jetre lijei se
isklji"o kon$er"ati"no.
P+,02,5- bolesti je dobra ako se pra"o"remeno lijei. ) mla1i! ljdi, inae dobro%
$dra"st"eno% stanja, mortalitet i$nosi ispod 10N. :akon 48 sati trajanja bolesti
mortalitat je "isok, osobito ako se radi o %enerali$iranom peritonitis.
$. G-3*+,/2*(3*/2-'2, )+6-+(24(
D(9/2/:/4-. Kastrointestinalno kr"arenje naje&#e se pre$entira po"ra#anjem kr"i *lat$
!aematemesis+ -!emateme$om ili crnom *lat$ melaena+, odnosno kr"a"om stolicom
*lat. !aematoc!esia+. Celena je stolica crna kao katran, a naje&#e se ja"lja $bo%
kr"arenja i$ %ornje% dijela proba"ne cije"i *KI0+. Rje1e mo'e biti $nak kr"arenja i$
tanko% crije"a ili poetno% dijela debelo% crije"a. ,sedomelena je tamna stolica koja
mo'e naliko"ati meleni, no ipak nije crna popt katrana, "e# tamno $elena ili
tamnocr"enkasta $bo% $imanja pripra"aka 'elje$a, bi$mta te neke !rane npr.
boro"nice, cikle, kr"a"ica, $atim %tanja kr"i kod kr"arenja i$ nosa, sne &pljine ili
'drijela.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija kr"arenja i$ %ornje% dijela proba"ne cije"i *do
0reit$o"o% li%amenta+ je oko 100=100.000 stano"nika %odi&nje, dok se i$ donje% dijela
104
proba"ne cije"i ja"lja oko 20=100.000 stano"nika %odi&nje. 6r"arenja s e&#a
stariji! m&karaca.
E*/,',0/4-. :aje&#i $roci kr"arenja i$ %ornje% dijela KI0-a s ? peptiki "rijed *Z2@
posto "rijed d"anaesnika i 16 posto "rijed 'elca, "rijed na stomi *`5 posto+,
e$o(a%itis, ero$i"ni %astritis i=ili dodenitis, mali%ne bolesti *'elca, jednjaka, crije"a+,
"ariko$iteti jednjaka i 'elca *pro&irene "ene $bo% portalne !iperten$ije naje&#e
ciro$i jetre+, Callor7-Meiss sindrom- *lon%itdinalni de(ekti sl$nice
%astroe$o(a%ealno% spoja koji se naje&#e ja"lja kao posljedica po"ra#anja+,
arterio"enske mal(ormacije, aortoe$o(a%ealna (istla *abrptna kr"arenja s esto
(atalnim is!odom+. 6r"arenje i$ donje% dijela KI0-a ja"lja se kod !emoroida,
di"ertikla *naje&#e be$bolno i esto masi"no+, arterio"enski! mal(ormacija,
karcinoma=polipa, palni! bolesti crije"a, aktno% enterokolitisa te i$ Ceckelo"o%
di"ertikla.
K'/2/@)- 3'/)-. 6r"arenje i$ %ornje% dijela KI0-a mani(estira se !emateme$om *
slaj "ariko$iteta jednjaka obilno ili masi"no po"ra#anje s"je'e cr"ene kr"i+.
)koliko je kr"arenje slabije% inten$iteta, pod tjecajem solne kiseline dola$i do
pret"orbe !emo%lobina !ematin, pa se kr"arenje mani(estira kao po"ra#anje Apopt
talo%a ka"eL crno% *!ematini$irano%+ sadr'aja. 6r"arenje i$ donje% dijela KI0-a
pre$entira se !ematoke$ijom iako se !ematoke$ija mo'e ja"iti i kr"arenj i$ %ornje%
dijela KI0-a koliko je ono masi"no *_1000 mG+ i to kratkom "remen $bo% br$e
pasa'e sadr'aja kro$ crije"a s ob$irom da kr" ima laksati"no djelo"anje. Celena je
crna, katranasta stolica i $nak je kr"arenja i$ %ornje% dijela proba"no% ssta"a. <oja
katrana nastaje pod tjecajem solne kiseline i$ 'elca i crije"ni! bakterija.
Hemodinamske promjene do koji! dola$i aktnom kr"arenj s ortostatski pad
arterijsko% tlaka _ 10 mm H%, koji obino p#je na smanjenje "olmena kr"i 20
posto. )$ to se poja"ljje sinkopa, oma%lica, mnina, $nojenje i 'e1. )koliko do1e
do br$o% %bitka kr"i kratkom "remen $a "i&e od 30 posto cirkliraj#e%
"olmena ra$"ija se ?(1,+-0/@2/ E,) *pad sistoliko% tlaka M10 mmH%, ta!ikardija
_100=min., $ bljedilo ko'e i !ladno pre$noja"anje te oli%rija $bo% smanjene
per($ije bre%a+. ) kroninom kr"arenj *npr. slijed mali%no% procesa+ bolesnik
mo'e biti !emodinamski stabilan i $ "rlo niske "rijednosti !emo%rama, slijed
kompen$acijski! me!ani$ama prila%odbe or%ani$ma koji se adaptira na pola%an,
kronian %bitak kr"i.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj kliniko% nala$a s"je'i!
tra%o"a kr"arenja te opser"acijom "italni! $nako"a. ) aktnom kr"arenj ja"ljaj se
!ipoten$ija i ta!ikardija, !ladna, ljeplji"a i $nojna ko'a, bljedilo ko'e i "idlji"i!
sl$nica. ) (i$ikalnom nala$ mo% se na#i i spider nae"si, palmarni eritm, ikters,
ascites i %inekomastija * ciro$i jetre+, pete!ije i prpra * koa%lopatijama+, &to nam
mo'e pomo#i pri t"r1i"anj $roka kr"arenja. :'no je initi di%itorektalni
pre%led. .nali$a laboratorijski! nala$a kljje "i&ekratno odre1i"anje !emo%rama
*$ pad eritrocita i !emo%lobina obino postoji bla%a lekocito$a i trombocito$a+,
$atim koa%lo%rama i parametara jetrene (nkcije. 6od kr"arenja i$ %ornje% dijela
KI0-a esto je po"i&ena rea *$bo% pojaane resorpcije proteina kr"i crije"+.
5e(initi"na dija%no$a posta"lja se endoskopskim metodama
*e$o(a%o%astrododenoskopija, kolonoskopija, "ideo endoskopija kapslom i
enteroskopija+, koji s jedno i potencijalno terapijske metode *$asta"ljanje
kr"arenja i$ "ariko$iteta ili lksa metodama sklero$acije tijekom /K54+ . ) slaj
da se na"edenim te!nikama ne prika'e mjesto kr"arenja mo'e se initi selekti"na
me$enterina arterio%ra(ija te scinti%ra(ija obilje'enim eritrocitima.
105
L/4(@(24(. ) aktnom kr"arenj n'no je !itno postpanje , i to sposta"ljanje
"ensko% pristpa, korekcija "olmena kristaloidnim i koloidnim otopinama, potom
korekcij !emo%rama trans($ijama kr"i i s"je'e smr$nte pla$me, monitoriranje
"italni! parametara i dire$e, primjen "itamina 6 * poreme#ajima koa%lacije
$bo% jetrene le$ije+, primjen blokatora protonske pmpe, $asta"ljanje kr"arenja
endoskopskim metodama i na kraj koliko se kr"arenje ne spije $asta"iti
potrebno je pristpiti operati"nom lijeenj.
%. BOLESTI JETRE
Qetra je naj"e#i or%an ljdskom tijel. :jena te'ina i$nosi oko 1500 %rama, odnosno
oko 2 posto cjelokpne tjelesne te'ine. Ima "elik re%enerati"n mo# i "elik
otpornost na ra$ne poreme#aje. :erijetko, re%eneracija nije potpna i nekrotino tki"o
se $amjenjje (ibro$nim, sa $nako"ima kronine le$ije. 4imptomi bolestima jetre
o"ise o jaini nekroti$iraj#e% procesa jetri ili ote'ano% prola$a 'i. )lo%a jetre
or%ani$m je od i$nimna $naenja. ,osebno je $a istaknti njen metabolik i
!emodinamsk lo%. >d metaboliki! (nkcija od posebno% je $naenja sinte$a
bjelane"ina pla$me, detoksikacijska (nkcija jetre i (nkcija st"aranja i ekskrecije
'i$ Qetra ima lo% re%laciji stabilnosti %likemije, sinte$i lipida i sekreciji
pla$mini! lipoproteina te re%liranj metaboli$ma kolesterola. ) jetri se st"ara
naj"e#i dio bjelane"ina pla$me? cjelokpni sermski albmin i 80 posto al(a i beta
%loblina, dok se %ama %loblini st"araj ekstra!epatikom retikleondotelnom
ssta". 4matra se da s !epatociti od%o"orni $a sinte$ ak 11 proteina neop!odni!
$a !emosta$. 0o s? (ibri%ino%en, protrombin, (aktori 8, 8II, IW i WII, prekalikrein i
kinino%en, antitrobin III i pla$mino%en. ,rema no"im podatcima i$ literatre mo%#a
je i sinte$a (aktora 8III *anti!emo(ilni (aktor+ od strane retikloendotelsko% sistema
jetre.
Ce1 naje&#e bolesti jetre brajaj se? "irsni !epatitis, ciro$a jetre, medikamento$ni
*toksini+ !epatitis i is!emini !epatitis. 8rlo est, ali ne i n'no "ijek pristan $nak
bolesti jetre je 'tica. Etica *lat$ icterus+ o$naa"a 't boj ko'e i "idlji"i! sl$nica.
4bikters je '#kasti kolorit ne "ijek jasno "idlji" na ko'i, no i$ra'en na sl$nicama
i najprije se poja"ljje na nepc. 6liniki i laboratorijski ra$likj se tri "rste 'tice?
paren!imna, opstrkti"na i !emolitika 'tica.
,aren!imna 'tica nastaje $bo% o&te#enja !epatocita tijekom palni!, de%enerati"ni!
ili neoplastini! bolesti jetre. :astaje kao posljedica aktno% !epatitisa $bo% toksine,
is!emine, "irsne nokse, potom $bo% steato$e jetre, ciro$e ili karcinoma jetreni!
stanica ili stanica 'ni! "odo"a.
>pstrkcijska 'tica *lat$ icterus e? obstructione+ nastaje $bo% $apreke otjecanj 'i.
.ko je do do&lo do $astoja jetre %o"ori se o intra!epatalnoj kolesta$i, a ako je $rok
"elikim 'nim "odo"ima o ekstra!epatalnoj kolesta$i. )$roci intra!epatalne
kolesta$e ra$ne s palne bolesti jetre, lijeko"i *npr. antiepileptici, antipsi!otici..+,
neki oblici "irsno% !epatitisa. /kstra!epataln kolesta$ mo% $roko"ati 'ni
kamenci koji s mobili$irani %la"ni 'ni "od *koledoks+, tmori 'no% "oda ili
%&terae ili pritisak i$"ana *npr. lim(nim "orom+. Hemolitika 'tica *lat$ icterus
!aemoliticus+ posljedica je pre"elike koliine bilirbina $bo% patolo&ko% ra$aranja
eritrocita $bo% nasljedni! poreme#aja i brojni! steeni! bolesti. 0reba imati na m
da !emolitika 'tica nije posljedica bolesti jetre, ne%o bolesti kr"i i kr"ot"orni!
or%ana.
106
%.1.V/+732/ ?(8-*/*/3/
D(9/2/:/4-. :a$i" !epatitis koristi se $a bilo koji oblik pale jetre, bilo da je $rok
in(ekti"ne *"irsi, bakterije, %lji"e ili para$iti+ ili nein(ekti"ne prirode *alko!ol,
lijeko"i, atoimne ili metabolike bolestiB.
E8/.(1/,',0/4-. 8irsni !epatitis s"ijet naje&#e je posljedica in(ekcije "irsom
!epatitisa . *H.8+, !epatitisa < *H<8+ i !epatitisa ; *H;8+. H<8 i H;8 mo%
prije#i kronin in(ekcij. <olesnici koji s kronino in(icirani nakon 20-tak %odina
mo% ra$"iti ciro$ jetre i !epatocellarni karcinom. :adalje, bolesnici s kroninim
!epatitisom in(ekti"ni s i prenose bolest. 5r%i !epatotropni "irsi s !epatitis 5 i
!epatitis /, a $ nji! i ;itome%alo"irs, /pstein <arr "irs, Herpes simple].
P-*,0(2(5-. 0ermin "irsni !epatitis opisje ili klinik bolest ili !istolo&k slik
po"e$an s bolesti. .ktna in(ekcija "irsom !epatitisa mo'e re$ltirati stanjem
sbklinike bolesti. >drasli s aktnim !epatitisom . ili < s obino simptomatini.
<olesnici s aktnim !epatitisom ; mo% biti i asimptomatini.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi aktne bolesti mo% biti nespeci(ini i prika$j se kao
slabost, bla%i bolo"i *ili nela%oda+ ispod desno% rebreno% lka, mnina i=ili
po"ra#anje, ponekad $ 'tilo ko'e. 0ipini simptomi aktno% !epatitisa s mor,
inapetencija, mnina i po"ra#anje. 8isoke "rijednosti aminotrans(era$a *_1000 )=G+
i !iperbilirbinemija se esto "ide. 0e&ki aktni !epatitis mo'e pro%redirati br$o do
aktno% $atajenja jetre koja je karakteri$irana slabom sintetskom (nkcijom jetre.
6linika pre$entacija "irsni! !epatitisa je indi"idalno ra$liita, a o"isi i o "rsti
"irsa. 6lasina pre$entacija in(ekti"no% !epatitisa sastoji se od 4 (a$e. ) (a$i 1
*"irsna replikacija+ bolesnici s asimptomatini, a laboratorijski nala$i poka$j
serolo&ka i en$imska obilje'ja !epatitisa. ) (a$i 2 *prodromalna (a$a+ ja"lja se
inapetencija, mnina, po"ra#anje, promjene oksa, artral%ije, slabost, mor,
rtikarija i s"rbe' ko'e. ) o"oj se (a$i esto posta"lja dija%no$a aktno%
%astroenteritisa. Oa$a 3 je ikterina (a$a %dje bolesnici primjete taman rin *crno pi"o+
te s"ijetl boj stolice. )$ %astroenterokolitini sindrom, ko'a postaje 'ta $ poja"
tpe boli desnom !ipo!ondrij $bo% aktno nastale !epatome%alije. ) (a$i 4
*rekon"alescencija+ simptomi bolesti i ikters s re%resiji, a jetreni en$imi "ra#aj
se prema normalnim "rijednostima.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na osno" klinike slike te
odre1i"anjem osno"ni! laboratorijski! nala$a *!emo%ram, nala$i biokemije s
!epato%ramom, proteino%ramom i koa%lo%ramom+. 5etekcija imnoo%loblina C
*I%C+ $a !epatitis . "irs *H.8+ je standard $a dija%no$ aktne in(ekcije H.8.
5etekcija I%C $a !epatitis < core anti%en *H<c.%+ serm potrebna je $a
dija%no$ aktne in(ekcije !epatitisa < "irsom *H<8+. Hepatitis < po"r&inski
anti%en *H<s.%+ mo'e biti pristan aktnoj in(ekciji ili bolesnika koji s kronini
nosioci, odnosno s kroninim !epatitisom <. ,ristnost H<s.% serm 6 mjeseci i
dlje ka$je na kronin in(ekcij. In(ekcija !epatitis ; "irsom *H;8+ pot"r1je se
serolo&kim testom koji otkri"a prottijelo na H;8 *anti-H;8+ ili moleklarnim
testiranjem pristnosti "irsni! dijelo"a. Radi se ltra$"k ili ;0 abdomena cilj
iskljenja bolesti 'njaka, bilijarne opstrkcije ili jetreno% apscesa. <iopsija jetre
prepora se kao inicijalna procjena stanja jetre bolesnika s kroninim !epatitisom
< ili kroninim !epatitisom ;.
K,18'/)-:/4(. Olminantno $atajenje jetre *O9Q+ je aktno $atajenje jetre
komplicirano ra$"ojem !epatike ence(alopatije i edema mo$%a koji je ponekad
107
(atalna komplikacija (lminantno% $atajenja jetre. O9Q se rijetko ja"lja aktnom
!epatitis $bo% in(ekcije "irsom !epatitisa . *"rlo rijetko+ ili <. 4mrtnost je "elika,
"i&e od polo"ice oboljeli! mire ako se na "rijeme ne ini !itna transplantacija jetre.
>ko 20 posto bolesnika s kroninim !epatitisom < ili !epatitisom ; ra$"ija ciro$
jetre &to se doka$je pato!istolo&kom anali$om jetre. Iako s neki bolesnici s ciro$om
jetre asimptomatini, dr%i mo% ra$"iti komplikacije opasne $a 'i"ot. ;iro$a jetre
ra$"ija se nakon %odina pa i desetlje#a bolesti. ,ostoje bolesnici s kroninom
in(ekcijom !epatitis < "irsom koji s asimptomatini, s normalnim laboratorijskim
nala$ima i s minimalnim ili ak normalnim !istolo&kim nala$om jetre. 0o s t$".
Azdravi nosioci@ koji imaj odlin pro%no$.
L/4(@(24(. .ktna (a$a bolesti lijei se %la"nom simptomatski. ) (lminantnom
$atajenj jetre, indicirana je !itna transplantacija jetre. ;ilj lijeenja kronino%
!epatitisa < "irs *H<8+ i kronino% !epatitisa ; *H;8+ je smanjiti paln jetre,
sporiti (ibro$ i pre"enirati pro%resij ciro$ i nastanak njeni! komplikacija. 9a
kronini !epatitis < primjenjj se analo$i nkleo$ida? lami"din i ade(o"ir te
enteka"ir i teno(o"ir. >sim &to djelj na in(ekcij !epatitis < "irsom, primjenjj se
i bolesnika oboljeli! od HI8-a. ) bolesnika s kroninim H;8 in(ekcijom, danas se
primjenjje kombinirana terapija pe%iliranim IO: *,/K-IO:+ i riba"irinom. >"ak"a
terapija primjenjje se bolesnika sa srednje te&kim i te&kim oblikom pale i (ibro$e,
no ne i dekompen$iranoj ciro$i jetre.
%.2.A)7*2/ 1(./)-1(2*,52/ / *,)3/@2/ ?(8-*/*/3
D(9/2/:/4-. >&te#enje jetre mo% i$a$"ati ra$ni lijeko"i, npr. !alotan, acetaminofen,
metildopa, izonijazid, fenitoin, klorpromazin, eritromicin, oralni kontraceptivi, itd.
6liniki slii na "irsni !epatitis s iktersom, s"rbe'om ko'e, lim(adenopatijom,
po"i&enom temperatrom, osipom, artral%ijama, itd. 0e&ka o&te#enja jetre mo% biti
i$a$"ana i$ra"nim djelo"anjem ra$ni! toksina, npr. %ljini tetraklorid, trikloretilen,
(os(or, kloro(orm, te&ki metali, %lji"e, itd. 6linika slika i lijeenje s identini bilo
kojem dr%om oblik !epatitisa.
.toimni !epatitis i$a$"an je atoimnom reakcijom na !epatocite, e&#i je 'ena i
rijetka je bolest. ,ato%nomonina s cirkliraj#a sertmska atoantitijela.
%.!.C/+,5- 4(*+(
D(9/2/:/4-. ;iro$a jetre je kronina bolest jetre koj karakteri$iraj propadanje
jetreni! stanica, pro%resi"na (ibro$aK re%enerati"na *nodlarna+ !iperpla$ija
pre'i"jeli! jetreni! stanica i portalna !iperten$ija. 0o je di($ni proces karakteri$iran
(ibro$om i kon"er$ijom normalne ar!itektre jetre strktrno abnormalne "ori#e
&to do"odi do de$or%ani$acije normalne loblarne %ra1e i skladno tome
promijenjene "asklatre.
E8/.(1/,',0/4-. ;iro$a jetre ja"lja se s"im dobnim skpinama, a pro&irena je
cijelom s"ijet i $a!"a#a s"e rase. ) $apadnim $emljama je tre#i $rok smrti
bolesnika dobi od 45 do 65 %odina. ,rocjenjje se da Hr"atskoj %odi&nje $bo%
ciro$e jetre mire od 15 do 20 bolesnika na 100.000 stano"nika. 5ija%nosticirana
ciro$a ima 10 %odi&nji mortalitet od 34 do 66 posto. 4mrtnost o"isi o $rok ciro$e pa
108
tako bolesnici s alko!olnom ciro$om jetre imaj lo&ij pro%no$ od primarne
bilijarne ciro$e ili ciro$e kao posljedice kronino% "irsno% !epatitisa.
E*/,',0/4-. <rojni s $roci kronino% o&te#enja jetre, no naje&#e je to "i&e%odi&nje
prekomjerno 'i"anje alko!ola *'ene s osjetlji"ije od m&karaca na toksino
o&te#enje jetre+, "irs !epatitisa <, ;, i 5, metabolike bolesti *!emokromato$a s
talo'enjem 'elje$a jetri i Milsono"a bolest s talo'enjem bakra jetri+, neki lijeko"i
*metotreksat+, d%otrajna kolosta$a *$astoj 'i+ $bo% opstrkcije "eliki! 'ni!
pte"a ili $bo% o&te#enja interloblarni! 'ni! pte"a primarnoj bilijarnoj ciro$i,
kronini $astoj kr"i * bolesnika s kroninim $ataji"anjem srca+. ) neki! bolesnika
$rok ciro$e ostaje nejasan pa tada %o"orimo o kriptogenoj cirozi.
P-*,0(2(5-. Cakroskopski, jetrena po"r&ina ciro$i je nepra"ilna s mno%obrojnim
'#kastim "ori#ima. 3"ori#i mo% biti manji od 10 mm pa %o"orimo o
mikronodlarnoj ciro$i *e&#e alk!olna+ ili "e#i od 10 mm pa tada %o"orimo o
makronodlarnoj ciro$i *e&#e $bo% kronino% !epatitisa, primarna bilijarna ciro$a,
postnekrotina2+ * slika 15+. >"isno o te'ini ciro$e, jetra mo% biti po"e#ana $bo%
mltipli! re%eneratorni! "ori#a ili terminalnom stadij mala i sk"rena.
Cikroskopski nala$imo nekro$, (ibro$, re%eneratorne "ori#e te abnormaln
ar!itektr jetre. >'iljno tki"o $amjenjje (nkcionalni paren!im i sprjea"a protok
kr"i kro$ portalni ssta" &to do"odi do ra$"oja portalne !iperten$ije. 4le$ena postaje
$astojna i "e#ana s pojaanom (nkcijom *!ipersplenizam+ a to $a posljedic ima
smanjenje broja trombocita, ali i dr%i! kr"ni! stanica *lekociti, eritrociti+. ,ortalna
!iperten$ija je $rok najte'i! komplikacija o"e bolesti.
4lika 15. Cikronodlarna ciro$a jetre
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici s ciro$om jetre 'ale se na mor, op# slabost, nap!a"anje,
%bitak apetita i tjelesne te'ine, slabost mi&i#a, po"i&en tjelesn temperatr,
mnin i po"ra#anje, pritisak i osje#aj nela%ode ispod desno% rebreno% lka te
ponekad prolje"e. ) (i$ikalnom nala$ mo% se "idjeti sljede#i $nako"i? "e#anje
jetre i sle$ene, pakoliki an%iomi *lat$ spider naevusi+ na %ornjem dijel prsno% ko&a i
lic, palmarni eritem i cr"enilo tabana, nokti bijele boje, bati#asti prsti, "e#anje dojki
*%inekomastija+, %bitak mi&i#ne mase, atro(ija testisa, distribcija dlaka"osti po
'enskom tip, tanka ko'a, po"e#anje parotida, atro(ija dojki i maternice. >"e
karakteristike posljedica s !ormonsko% poreme#aja i "e#e koncentracije estro%ena
koji se normalno ra$%ra1je jetri. ) dekompen$iranoj ciro$i jetre nastaje ascites
10@
*nakpljanje tek#ine peritonealnoj &pljini+, !idrotoraks *nakpljanje tek#ine
pleralnoj &pljini+, edemi no% i skrotma, mbilikalna kila kao posljedica pritiska i
kolateralne cirklacije trb&ne stijenke. >"e promjene posljedica s po"i&eno%
portalno% tlaka. 9bo% propadanja !epatocita i neadek"atne metabolike (nkcije jetre
nastaje 'tica, i bljedilo ko'e $bo% anemije.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ,otrebno je prepo$nati da se radi o ciro$i jetre te ako je
ikako mo%#e t"rditi etiolo%ij iste. 6arakteristina klinika slika ikterino%
bolesnika sa ascitesom, koji je ence(alopatian p#je na dekompen$iranm ciro$
jetre. Hipoalbminemija, !iper%loblinemija poliklonalno% tipa i poreme#aji
koa%lacije pot"r1j t dija%no$. ) dija%nostikom postpk koristimo )09, ;0
i =ili CR abdomena koji nam sliko"no prika$j promjene jetre i biopsij jetre koja je
kljna $a procjen akti"nosti i pro%no$ bolesti. /ndoskopskim metodama */K54+
se sl'imo otkri"anj portalne !iperten$ije *"ariko$iteti jednjaka^+ i terapijske
s"r!e *$asta"ljanje kr"arenja i$ "ariko$iteta+.
L/4(@(24(. ,otrebno je ako je mo%#e kloniti noks koja je do"ela do o&te#enja jetre
*alko!ol, $astoj 'i, lijeko"i2+. Qetrena ence(alopatija se pre"enira s$bijanjem
crije"ne proi$"odnje i apsorpcije amonijaka *primjenom laktlo$e kao laksati"a i
peroralni! antibiotika koji se ne resorbiraj crije" "e# tamo djelj na crije"n
(lor sprijea"aj#i na taj nain nastanak amonijaka+. >bino postoje mltipli
koa%lacijski de(iciti. Gijeenje se pro"odi apliciranjem "itamina 6 parenteralno
do$i od 10 m% tijekom tri dana, a pri nastank komplikacija kao &to je kr"arenje ili
kod terapijski! postpaka daje se s"je'e smr$nta pla$ma i=ili rekombinantni (aktor
8II a.
K,18'/)-:/4( ciro$e jetre s? portalna !iperten$ija, !epatorenalni sindrom, ascites,
spontani bakterijski peritonitis, jetrena ence(alopatija, poreme#aji koa%lacije,
!epatoplmonalni sindrom i !iperdinamska cirklacija
P,+*-'2- ?/8(+*(25/4- 4( porast %radijenta tlaka i$me1 portalne "ene i donje
&plje "ene i$nad 10 \ 12 mmH%. ,osljedica to%a je ra$"oj "ariko$iteta, odnosno
pro&ireni! "ena naje&#e jednjaka, ali ponekad i rektma *rje1e peritonealni!
kolaterala i kolaterala prednje trb&ne stijenke-lat$caput medusae+. 8ariko$iteti
jednjaka naje&#i s $rok kr"arenja bolesnika s dekompen$iranom ciro$om jetre.
Gijeenje "ariko$iteta jednjaka se pro"odi primarnom pro(ilaksom naje&#e
posta"ljanjem li%atra *%meni pod"esci pro&ireni! "ena jednjaka+ endoskopskim
ptem, potom iniciranjem polidokanola ili kraj kr"are#e% "ariko$iteta kako bi se
i$a$"ala trombo$a te sekndarnom pro(ilaksom pod kojom se podra$mje"a
sprjea"anje nastanka pono"no% kr"arenja *blokatori f adrener%iki! receptora ili
d%odjelj#i nitrati te endoskopske metode- li%atre=sklero$acija ili operati"ni
$a!"ati te posta"ljanje transj%larno% portosistemno% &anta-0I,4s+.
H(8-*,+(2-'2/ 3/2.+,1 *HR4+ je ra$"oj bbre'no% $atajenja ciro$i jetre i
ja"lja se kao posljedica !iperdinamske cirklacije i djelo"anja ni$a "a$oakti"ni! t"ari
na splan!nini kr"otok, a odsst" neki! dr%i! imbenika ili stanja koji bi tjecali
na smanjenje bbre'ne (nkcije kao &to s &ok, sepsa, lijeko"i, odnosno pod "jetom
da $rok bbre'no% $atajenja nije paren!imna bolest bbre%a ili opstrkcija
mokra#ni! pte"a.
) lijeenj se primjenjj "a$okonstriktori *terlipresin, noradrenalin+ s albminima te
oktreotid. 0i lijeko"i djelj "a$okonstrikcijski na splan!nini kr"otok, smanjj#i
tako prilje" kr"i portalni ssta" te na taj nain smanjj portalni tlak, a s dr%e
strane po"e#a"aj protok kro$ bbre% i %lomeraln (iltracij. 5opamin malim
do$ama ima mali inak na %lomeraln (iltracij.
110
A3:/*(3 je nakpljanje tek#ine peritonealnoj i=ili pleranoj &pljini, a
nje%o" nastanak po"e$an je s promjenama bbre'ne (nkcije *retencija natrija+ i
sistemnom !emodinamikom dis(nkcijom *arterijska "a$odilatacija, "isoki srani
mintni "olmen, akti"acija "a$oakti"ni! ssta"a? renin-an%ioten$in-aldosteronD
simpatiks, anti-diretski !ormon+. ) 60 posto bolesnika s ciro$om 10 %odina
bolesti ra$"it #e se ascites. :ji!o"o d"o%odi&nje pre'i"ljenje je oko 50 posto. .scites
se anali$ira citolo&ki i mikrobiolo&ki. Gijei se paracente$om kojom se jednom ili
"i&e na"rata e"akira intraperitonealna tek#ina $ nadomjestak 20 posto !mani!
albmina "enskim ptem, primjenom diretika *spironolaktone=- (rosemid+ te
o%ranienjem nosa soli na 40-60 mmol=dan $ restrikcij nosa tek#ine. ) 10 posto
bolesnika nema reakcije na lijeenje pa kod nji! %o"orimo o refrakternom ascitesu
koji se mo'e lijeiti 0I,ss-om ili transplantacijom jetre.
S8,2*-2/ >-)*(+/43)/ 8(+/*,2/*/3 *4</+ je in(ekcija ascitesa odstnosti bilo
kak"o% abdominalno% i$"ora in(ekcije Kramm ne%ati"nim bakterijama *npr.
per(oracija &plje% or%ana+. :aje&#i $ronici 4</ s .$ coli, .nteroccocus,
.nterobacter, ,cinetobacte$ 5ija%no$a se posta"lja anali$om ascitesa i doka$om
broja polimor(onkleara _250=mm
3
ascitesa. Cortalitet nelijeeni! bolesnika je
"isok, a in(ekcija se lijei ce(alosporinima III. %eneracije, amoksicilinom s
kla"lonskom kiselinom te kinolonima.
E2:(9-',8-*/4- je stanje promijenjene mo'dane (nkcije $roko"ano
metabolikim poreme#ajima koji nastaj kao posljedica $atajenja jetre. 9bo%
nemo%#nosti detoksi(ikacije, cirklaciji se nakpljaj ra$liiti toksini spoje"i od
koji! je naj$naajiji amonijak, a $ nje%a (enoli, merkaptani te kratkolanane masne
kiseline. >ni dospje"aj do mo$%a te se nakpljaj asctrocitima $rokj#i nji!o"
edem, posljedica e%a je ence(alopatija. 6arakteristina je re"er$ibilnost simptoma
nakon pobolja&nja jetrene (nkcije. /nce(alopatija mo'e biti i$ra'ena kao bla%a
$bnjenost, letar%ija, somnolencija i koma.
%.".T71,+/ 4(*+(
0more jetre mo'emo podijeliti na primarne i sekndarne *metastatski+. 4ekndarni
tmori jetre e&#i s ne%o primarni. ,rimarni tmori jetre dalje se dijele na
dobro#dne koje brajamo adenom i (okaln nodlarn !iperpla$ij te mali%ne
primarne tmore koje dijelimo na me$en!imalne i one epitelno% porijekla
*!epatocellarni karcinom i kolan%iokarcinom+. 5obro#dni tmori jetre s "elika
rijetkost. )stano"e se slajno. ,o$ornost $asl'j adenomi jetre koji s postali
estaliji otkako 'ene $imaj oralne !ormonske kontracepti"e. Co% $roko"ati
na%l bol trb! i &ok $bo% kr"arenja i$ samo% tmora.
%.".1.H(8-*,:('7'-+2/ )-+:/2,1 AHCCB
D(9/2/:/4-. H;; je primarni mali%ni epitelni tmor jetre %ra1en od stanica podrijetla
i$ !epatocita. Histopatolo&ki se t brajaj jo& i kolan%iokarcinom *;;;+,
kombinirani H;; i ;;; te !epatoblastom. 8i&e od @0 posto H;;-a je dr'eno s
kroninom jetrenom bolesti i to naje&#e ciro$om.
111
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija "arira prema $emljopisnim podrjima o"isno o
(rek"enciji distribcije "irsa !epatitisa, odnosno o re%ionalnoj i$lo'enosti dr%im
!epatotoksinima "a'nim karcino%ene$i. :aje&#i je $emljama 5aleko% istoka
*6ina i Q%oistona .$ija+ te srednjoj i j'noj .(rici %dje se incidencija kre#e od 50-
150=100.000 stano"nika %odi&nje, a rje1e se ja"lja ra$"ijenim $emljama 9apada s
incidencijom od 1-10 no"ooboljeli! na 100.000 stano"nika %odi&nje. Incidencija
$emljama 9apada ipak je danas porast $bo% s"e "i&e oboljeli! od kronino%
!epatitisa ;, porasta kon$macije alko!ola i ciro$e jetre, porasta debljine i ra$"oja
nealko!olno% steato!epatitisa *:.4H+, bolje medicinske skrbi i s"e dlje%
pre'i"ljenja oboljeli! od !epatitisa i ciro$e jetre. <olest se $natno e&#e ja"lja
m&karaca.
E*/,8-*,0(2(5-. 5o ra$"oja H;;-a, a prije to%a naje&#e ciro$e jetre, do"ode H<8,
H;8, alko!ol, !emokromato$a, a(latoksini, nedostatak a1-antitripsina, primarna
bilijarna ciro$a, primarni sklero$iraj#i kolan%itis, andro%eni steroidi, pretilost,
&e#erna bolest te starenje poplacije.
K'/2/@)( )-+-)*(+/3*/)( bolesti s slabost, %bitak apetita i mr&a"ljenje, po"i&ena
temperatra, !epatome%alija, bolo"i trb!, ascites *ponekad !emora%ini+,
anemija, alteracija jetreni! nala$a *.40, .G0, .,, KK0, bilirbin+ te po"i&enje al(a 1
(etoproteina serm.
D/4-02,3*/)- se posta"lja na temelj po"i&eni! "rijednosti al(a 1 (etoproteina
serm, le$ije prika$ane ltra$"kom abdomena, scinti%ra(ijom jetre s %alijem, ;0-
om abdomena, :CR-om abdomena, e"entalno an%io%ra(ijom. )lo%a pnkcije
tmora pod kontrolom ltra$"ka ili ;0-a je d"ojbenaD 40 posto pnkcija tmora
"eliine do 1 cm s la'no ne%ati"ne, a postoji mo%#nost rasapa bolesti. :o, ne smije
se ispstiti i$ "ida mo%#nost da pacijent ima metastatsk bolest ciro$i jetre koja
mo'e imitirati H;;, kao i mo%#nost postojanja d"a tmora. 0ako1er, po"i&ena
"rijednost .O, nala$i se nekim $lo#dnim stanjima kao &to s trdno#a, aktni
!epatitis, e%$acerbacija kronino% !epatitisa, serokon"er$ija anti-H<e,
!emokromato$a be$ ciro$e te dr%im mali%nim bolestima kao &to s tmori
%erminati"ni! stanica i metastatski tmori? 'eldac, pl#a, %&teraa te %a tom
s"jetl treba i interpretirati.
L/4(@(24( H;;-a mo'e biti krati"no *lobektomija, transplantacija jetre+ i palijati"no
*sistemna i re%ionalna kemoterapija i bioterapija, transarerijska kemoemboli$acija,
perktana injekcijska terapija etanolom+.
Oaktori dr'eni s lo&om pro%no$om bolesnika s H;;-om s? "eliina tmora _3-4
cm, 3 le$ije i "i&e, in(iltracija portalne "ene, pridr'ena ciro$a jetre,"isoka dob,
kon$miranje alko!ola, kronini !epatitis <.
%.".2.K,'-20/,)-+:/2,1
D(9/2/:/4-. 6olan%iokarcinom je primarni $lo#dni tmor jetre koji nastaje i$ epitela
'ni! kanali#a.
E8/.(1/,',0/4-. 0o je relati"no rijetka neopla$ma. Kodi&nja incidencija koja je danas
porast i$nosi 2=100.000 $emljama $apada. :aje&#e se ja"lja dobi od 50-70
%odina i e&#e m&karaca.
E*/,',0/4-. 3imbenici ri$ika $a nastanak kolan%iokarcinoma s ciste koledoksa,
primarni sklero$iraj#i kolan%itis, lcero$ni kolitis, kronina in(estacija s <lonorc!is
sinensis, kronini "irsni !epatitisi, alko!olna bolest jetre, !epatolitija$a.
112
P-*,0(2(5-. 0mor se mo'e ja"iti bilo kojem dijel jetre ili 'nim pte"ima
i$"an jetre. 6olan%iokarcinom koji se ja"lja na mjest spoja lije"o% i desno%
!epatino% "oda %dje se (ormira $ajedniki 'ni "od na$i"a se 6latskino" tmor.
K'/2/@)- 3'/)-. 6linike karakteristike oboljeli! od kolan%iokarcinoma s
poreme#eni testo"i jetrene (nkcije, 'tica, bolo"i trb! *30-40 posto+, s"rbe' ko'e
*66 posto+, %bitak na te'ini, "r#ica te promjene boje stolice i mokra#e. 5ominantne
klinike karakteristike o"ise o sijel tmora. Gaboratorijski nala$i naje&#e otkri"aj
kolesta$ *po"i&ena "rijednost alkalne (os(ata$e i KK0-a+ ili opstrkti"ni ikters
*kolesta$a e 'tica+. 0ransamina$e mo% biti redni! "rijednosti. 0morski marker
;. 1@-@ je esto po"i&en.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj klinike slike, ltra$"ka
abdomena, :CR-a abdomena, ;0 \a abdomena, a pot"r1je pato!istolo&kim
nala$om nakon biopsije pod kontrolom )09-a ili ;0-a te /R;,-om.
L/4(@(24(. 6olan%iokarcinom je br$opro%rediraj#a i$ra$ito mali%na bolest s kratkim
pre'i"ljenjem. 4amo kod broja bolesnika mo'e se initi radikalna operacija koja
pr'a nad d%otrajnije pre'i"ljenje. 4am tmor je slabo sen$iti"an na
kemo=radioterapij.
8. BOLESTI BILIJARNOG SUSTAVA
8.1.7@2/ )-1(2:/ A),'('/*/4-5-B
D(9/2/:/4-. Eni kamenci "rlo s esta bolest. ,ribli'no 10 posto kpne poplacije
nositelji s kamenaca, a ima i! "i&e od 30 posto stariji! od 65 %odina. :a1 se 20
posto obdcirani! osoba. ,redisponiraj#i imbenici $a nastanak 'ni! kamenaca s
demo%ra(ski (aktori, %enetski, 'enski spol, lijeko"i, bolesti tanko% crije"a, dob,
kronina !emoli$a i alko!olna ciro$a jetre.
E*/,',0/4-. 8e#ina se kamenaca st"ara 'nom mje!r, rje1e "elikim 'nim
"odo"ima, a i$nimno intra!epatalnim 'nim "odo"ima. 6amenci mo% biti
%ra1eni od sasta"ni! dijelo"a 'i? kolesterola-kolesterolski, kalcije"a bilirbinata-
pi%mentni ili mije&ani. Eni kamenci mo% biti solitarni i mltipli, "eliine od sitno%
$rna pijeska do nekoliko centimetara promjer.
P-*,0(2(5-. ,oreme#en sasta" 'i, $astoj 'i, te o&te#ena sl$nica 'no% trakta
%la"ni s imbenici ri$ika $a nastanak 'ni! kamenaca.
K'/2/@)- 3'/)-. Eni kamenci mno%i! bolesnika ne i$a$i"aj nikak"e smetnje i
na1 se pos"e slajno. .ko i$a$o" simptome, to s naje&#e t$". 'ne kolike ili
aktna pala 'no% mje!ra. .ko do1e do $aepljenja i$"odno% 'no% kanala
dola$i do opstrkti"no% iktersa i=ili kolan%itisa. 4imptomi 'ni! kolika s jaka bol
ispod desno% rebreno% lka sa &irenjem ispod desne lopatice, mnina i po"ra#anje,
po"i&ena temperatra i e"entalno ikters.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .namne$a ranije opisani! bolo"a koji obino slijede
nakon masnije% obroka, klinika slika bolo"a na palpacij ispod desno% rebreno% lka
%dje se mo'e palpirati "e#an 'njak *lat$!idrops+ ili iktersa, p#j na dija%no$.
) laboratorijskim nala$ima se nala$i br$ana sedimentacija, lekocito$a s
netro(ilijom. ) slaj opstrkti"no% iktersa, po"i&ene s "rijednosti drena'ni!
en$ima alkalne (os(ata$e i %ama K0, "rijednosti transamina$a te bilirbin i to
113
konj%irani *direktni+ bilirbin. )09 abdomena, :CR-a abdomena daj sliko"ni
prika$ 'njaka i okolni! or%ana.
L/4(@(24(. <ilijarna kolika lijei se anal%eticima i spa$moliticima. )koliko se radi o
aktnoj pali 'no% mje!ra, indicirano je kirr&ko lijeenje ntar pr"i! 48 sati od
nastanka simptoma, a koliko se bolesnik ja"i kasnije od poetka nastanka simptoma,
pala se lijei kon$er"ati"no *parenteralna nadoknada tek#ine, dijeta, antibiotici+, a
potom se $a 6 tjedana ini kolecistektomija *laparoskopska ili klasina+.
K,18'/)-:/4( koje se mo% ra$"iti koliko se 'ni kamenac $a%la"i %la"nom
'nom "od ili d. c7stics s? !idrops 'no% mje!ra *disten$ija 'no% mje!ra
koji je ispnjen sero$nim i palnim eksdatom+, aktni kolecistitis te empijem 'no%
mje!ra *sadr'aj 'njaka je %noj+ . >pstrkcija %la"no% 'no% "oda do"est #e do
opstrkti"no% iktersa ili aktne pale %&terae. )koliko se 'ni kamenac %la"i
podrj terminalno% ilema mo'e se ra$"iti opstrkti"ni *me!aniki+ iles .
8.2.K,'(.,),'/*/4-5-
D(9/2/:/4-. 6oledokolitija$a je pojam koji o$naa"a pristnost 'ni! kamenaca
%la"nom 'nom "od *dcts c!oledoc!s+.
E*/,8-*,0(2(5-. 6amenci %la"nom potje i$ 'no% mje!ra koji s kro$ dcts
c7stics pro&li koledoks, no mo% nastati i in situ. 8e#i 'ni kamenac ne mo'e
pro#i kro$ papil 8ateri pa j $aepi i ' ne mo'e otjecati tanko crije"o. :a taj
nain nastaje opstrkti"ni ikters *'tica+. 6oledokolitija$a se mo'e otkriti slajno, a
mo'e se oito"ati i kao bilijarna kolika. Co'e spontano pro#i crije"o, no koliko ne
pro1e i $a%la"i se nekom dijel 'o"oda i$a$"at #e opstrkti"ni ikters, kolan%itis
ili aktn pal %&terae *pankreatitis+.
K'/2/@)- 3'/)-. )$ bolo"e i 'tilo ko'e dola$i i do alteracije jetreni! parametara?
po"i&ene "rijednosti sermsko% bilirbina konj%irane (rakcije, po"i&ene "rijednosti
alkalne (os(ata$e i %ama K0, po"i&ene "rijednosti aminotrans(era$a. )koliko se
ra$"ije pala 'ni! *kolan%itis+ pte"a ja"it #e se lekocito$a sa netro(ilijom.
,o"i&ena "rijednost sermski! amila$a bit #e pristna 15 posto slaje"a.
D/4-02,3*/)- se posta"lja na temelj klinike slike, laboratorijski! nala$a,
ltra$"ka abdomena, kolan%iopankreato%ra(ije ma%netskom re$onancijom *CR;,+,
endoskopskim ltra$"kom */)4+, endoskopskom retro%radnom
kolan%iopankreato%ra(ijom */R;,+ i ponekad ;0-om abdomena.
L/4(@(24(. 9a "rijeme /R;,-a ini se papilotomija i ekstrakcija koledokolita
ko&aricom ili balonom. :akon to%a se obino ini laparoskopska kolecistektomija.
Rje1e se radi /4MG *engl$e?tra corporal s!ock =ave litotripsy+, a ako se ni na taj
nain ne spij sanirati koledokoliti, indiciran je klasian operati"an $a!"at.
8.!.AKUTNA UPALA UNOG MJEHURA
D(9/2/:/4-. .ktni kolecistitis nastaje %oto"o "ijek $bo% $aepljenja "rata 'no%
mje!ra ili dkts cistiksa 'nim kamencem, rje1e crije"nim para$itima ili
tmorom.
E*/,8-*,0(2(5-. )pala je poetk sterilna, a kasnije se nasele bakterije,
pr"enst"eno .$ coli i *treptococcus foecalis. .ktni kolecistitis mo'e biti kalklo$ni
114
*@0 posto+ i akalklo$ni *10 posto+. ,kalkulozni kolecistitis posljedica je naje&#e
is!emije ili sistemske in(ekcije *sepse+.
K'/2/@)- 3'/)-. <olest je obilje'ena bolo"ima ispod 5RG obino nakon masnije%
obroka, pra#eni! ponekad mninama i po"ra#anjem, po"i&enom temperatrom,
iktersom. ,alpabilan 'ni mje!r nala$i se oko 50 posto bolesnika.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja temeljem anamne$e, klinike slike,
laboratorijski! nala$a *br$ana sedimentacija, lekocito$a s netro(ilijom+ i
ltra$"ka abdomena.
L/4(@(24( je peraktnom i aktnom stadij *do 48 sati od poetka te%oba+ kirr&ko
*kolecistektomija+, a nakon 48 sati kon$er"ati"no s od%odom operati"no% $a!"ata $a
6 tjedana.
K,18'/)-:/4( bolesti koje se mo% ra$"iti i$ pale 'njaka s? empijem *%nojna
pala 'no% mje!ra+, %an%rena *nekro$a stijenke $bo% is!emije+, per(oracija
*pkn#e 'no% mje!ra+, peritonitis *pala potrb&nice-lokali$irano ili di($no+,
iles *naje&#e paralitiki, e". me!aniki+.
8.".K+,2/@2/ ),'(:/3*/*/3
D(9/2/:/4-. 6ronini kolecistitis kronina je pala 'no% mje!ra.
E*/,8-*,0(2(5-. ) pra"il je po"e$an s postojanjem kamenaca 'no% mje!ra i
"i&estrkim atakama aktne pale ili s kroninom me!anikom iritacijom stjenke
'no% mje!ra. ,osljedica to%a je ra$"oj porculanskog ,unog mjehura koji nastaje
kao posljedica odla%anja kalcije"i! soli kronino paljen stjenk 'no% mje!ra i
predsta"lja prekancero$.
K'/2/@)- 3'/)-. ,acijenti s asimptomatini ili imaj po"remeni osje#aj nela%ode
ispod desno% rebreno% lka nakon obroka, po"remene mnine i rijetko po"ra#anje.
D/4-02,5- se obino posta"lja ltra$"nim pre%ledom abdomena.
L/4(@(24( je kolecistektomijom.

8.#.A)7*2/ ),'-20/*/3
D(9/2/:/4-. .ktni kolan%itis predsta"lja aktn pal 'ni! "odo"a. :astaje
"jetima bilijarne opstrkcije, bilo kamencima, $bo% striktre te rje1e $bo% mali%no%
tmora bilijarno% trakta.
E8/.(1/,',0/4-. ) $apadnim $emljama oko 15 posto ljdi ima 'ne kamence
'noj "re#ici i "e#ina je asimptomatina. 0ijekom deset %odina, 15\26 posto od nji!
#e imati jedn ili "i&e epi$oda bilijarne kolike *%re"ita bol koja nastaje $bo% prolaska
'no% kamenca 'nim "odo"ima do proba"ne cije"i+, a 2\3 posto #e ra$"iti
komplikacije $bo% opstrkcije "id aktne pale %&terae, kolecistitisa ili aktno%
kolan%itisa.
K'/2/@)- 3'/)-. +harcotov trijas je karakteristian $nak aktno% kolan%itisa i sastoji
se od trijasa simptoma? bolo"a ispod desno% rebreno% lka *bilijarna kolika+, iktersa,
te tresa"ica s intermitentnom temperatrom. ) laboratorijskim nala$ima i$ra'ena je
br$ana sedimentacija, lekocito$a i netro(ilija, po"i&ena "rijednost bilirbina,
po"i&ena "rijednost ., i KK0 te po"i&ena "rijednost aminotrans(era$a. ,acijenti esto
imaj po$iti"ne !emokltre. E se tako1er mo'e nasaditi $a klti"acij. :aje&#e
115
i$olirani pato%eni s bakterije koje kontaminiraj 'ne pte"e ascen$ijom i$ crije"a,
a to s %ram-ne%ati"ni bacilli? .sc!eric!ia coli *25\50 posto+, Klebsiella *15\20
posto+ i .nterobacter *5\10 posto+. >d Kramm po$iti"ni! koka, naj$naajniji s
.nteroccocus *10\20 posto+. ) manje% broja bolesnika, osobito stariji! i oni! koji s
bili pod"r%nti operati"nom $a!"at na bilijarnom ssta" in(ekcija mo'e biti
$roko"ana i anaerobnim mikroor%ani$mima kao &to s <lostridium i Bacteroides
spp. ) $emljama ra$"oj, kolan%itis mo'e biti $roko"an i para$itima kao ,scaris
lumbricoides i <lonorc!is sinensis. .ktni kolan%itis mo'e biti ne%nojna pala koja
se $ antibiotike smirje $a 2-3 dana dok se %nojni kolan%itis esto komplicira
septikim &okom i ima "isok mortalitet.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .namne$a, klinika slika, laboratorijski nala$i te sliko"ne
metode )09 abdomena, CR;,, /)4 te /R;, omo%#j ispra"n dija%no$.
,onekad je cilj doka$i"anja etiolo%ije opstrkcije ili komplikacija indiciran ;0
abdomena.
L/4(@(24( se pro"odi parenteralnom nadoknadom tek#ine i elektrolita, antibioticima,
anal%eticima i spa$moliticima te endoskopskom retro%radnom
kolan%iopankreato%ra(ijom */R;,+ i papilotomijom te ekstrakcijom koledokolita ili
posta"ljanjem stenta ako je opstrkcija dr%e etiolo%ije *npr. $lo#dna steno$a ili
tmor+ ili kirr&kim $a!"atom *koledokododeno anastomo$a+.

8.$.P+/1-+2/ 3)'(+,5/+-47</ ),'-20/*/3 APSCB
D(9/2/:/4-. ,rimarni sklero$iraj#i kolan%itis je kronina pro%resi"na kolestatska
bolest nepo$nate etiolo%ije, karakteri$irana kroninom kolesta$om $bo% di($ne pale
i (ibro$e koja $a!"a#a ita"o bilijarno stablo.
,rete'no obolije"aj mla1i m&karci *70 posto+ tijekom et"rto% desetlje#a 'i"ota, 70
do 80 posto je ,4;-a je dr'eno s palnom bolesti crije"a, od e%a lcero$ni kolitis
ima @0 posto, a ;ro!no" bolest 10 posto bolesnika.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici se naje&#e pre$entiraj morom, s"rbe'om ko'e, 'ticom,
%bitkom tjelesne te'ine i mklim bolo"ima pod 5RG osrednje% inten$iteta,
po"i&enom tjelesnom temperatrom, !epatome%alijom, splenome%alijom,
!iperpi%mentacijom i ksantomima te $nako"ima dekompen$irane ciro$e jetre.
Komplikacije bolesti koje se mo% ja"iti s steatoreja $bo% smanjene crije"ne
koncentracije 'ni! kiselina, de(icit "itamina toplji"i! mastima ., 5, / i 6+,
osteoporo$a, kolelitija$a i koledokolitija$a, bilijarne striktre, kolan%iokarcinom i
H;; te komplikacije portalne !iperten$ije *"ariko$iteti, ascites, spontani bakterijski
peritonitis, !epatina ence(alopatija+. )dr'ene atoimne bolesti koje se mo% ja"iti
$ ,4; s palne bolesti crije"a, celijakija, retroperitonealna (ibro$a, tiroiditis,
rematoidni artritis.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj klinike slike,
biokemijski! nala$a poreme#eno% !epato%rama, proteino%rama i koa%lo%rama te
poreme#eni! imnolo&ki! nala$a *I%C, p.:;., .:., .40C., .C.+. 4liko"ne
metode *)09, /R;,, CR;,+ i biopsija jetre daj pot"rd dija%no$e.
L/4(@(24( je smjereno na komplikacije $napredo"ale ciro$e jetre ili simptoma
bolesti *rsodeoksikolna kiselina, metotreksat, ciklosporin, lijeenje prritsa
kolestiraminom, steatoreje i de(icita "itamina toplji"i! masti te osteoporo$e
kalcijem i "itaminom 5+, implantacija stento"a ili kirr&ko lijeenje (ormiranjem
116
biliodi%esti"ne anastomo$e, lijeenje dekompen$irane ciro$e jetre ili transplantacija
jetre.

8.%.K-+:/2,1 J7@2,0 14(?7+-
D(9/2/:/4-? karcinom 'no% mje!ra se poja"ljje naje&#e 'ena starije 'i"otne
dobi s pridr'enom kolelitija$om. Radi se o "rlo in"a$i"nom adenokarcinom.
E8/.(1/,',0/4-. 6arcinom 'no% mje!ra je relati"no rijedak tmor. Qa"lja se s
prosjenom incidencijom od 3=100.000 stano"nika i pet pta je e&#i 'ena te
dobnoj skpini i$nad 65 %odina. 3e&#e se ja"lja podrjima 4rednje i Q'ne
.merike, 4rednje i Istone /rope, Qapana te 4je"erne Indije. :aje&#e se
dija%nosticira kada se "e# ja"e simptomi kao &to je bol trb!, 'tica i po"ra#anje, a
tada se "e# tmor lokalno pro&irio jetr. ,o"remeno se dija%nosticira slajno,
prilikom kolecistektomije $bo% kolelitija$e.
E*/,',0/4- nije cijelosti jasna, no po$nati s imbenici ri$ika koji kljj 'enski
spol, "i& dob, debljin, %eo%ra(sk pripadnost ili porijeklo, kronini kolecistitis i
kolelitija$.
K'/2/@)- 3'/)- je esto nespeci(ina. )obiajeni simptomi s tpa, kontinirana bol
desnom !ipo!ondrij, slabost, %bitak apetita, %bitak na te'ini, 'tica i po"ra#anje.
Rani simptomi mo% opona&ati kolelitija$ ili aktni kalklotini kolecistitis. )
kasnijoj (a$i simptomi s posljedica opstrkcije 'ni! pte"a ili 'elca.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj klinike slike, ponekad
palpabilne tmorske mase a pot"r1je )09-om abdomena, /)4-om, ;0-om ili CR-
om abdomena.
L/4(@(24( je kirr&ko. :a'alost, ak 75 posto bolesnika radi se o inoperabilnom
tmor pri posta"ljanj dija%no$e. Radioterapija i kemoterapija s be$ "e#e% inka.
Re$ltati lijeenja s "rlo slabi i "e#ina bolesnika mire $a nekoliko mjeseci.
&. BOLESTI GUTERAE
&.1.A)7*2- 78-'- 07E*(+-@(
D(9/2/:/4-. .ktni pankreatitis je aktna pala %&terae i to e%$okrino% dijela koja se
mani(estira jakim bolo"ima %ornjem trb! i po"i&enjem akti"nosti amila$e i lipa$e
serm.
E8/.(1/,',0/4-. .ktna pala %&terae je bolest incidencije od 5-80=100.000
stano"nika. ,oja"nost bolesti "arira ra$liitim $emljama o"isno o pristnosti
ra$liiti! imbenika ri$ika. ) Hr"atskoj je incidencija oko 30 no"ooboljeli! na
100.000 stano"nika %odi&nje.
E*/,',0/4-. .ktna pala %&terae naje&#e je $roko"ana bilijarnim kamencima,
alko!olom, ijatro%eno */R;, kao terapijsko=dija%nostika pretra%a te lijeko"i+.
,o$nati s i rje1i $roci *"rijed 'elca=d"anaesnika, trama, "asklarni $roci,
!iperlipoproteinemija, !iperkalcemija+, a dio je idiopatski.
P-*,0(2(5-. 4 ob$irom na te'in bolesti ra$likjemo bla% i te&k pal %&terae. )
osno"i oba procesa je jednak AokidaL nastpa bolesti. Radi se o nenormalnoj
in!ibiciji lenja $imo%ena i neod%o"araj#oj akti"aciji %&terani! $imo%ena
%&terai *naj"i&e tripsino%en+. :a inicijaln o$ljed tki"a nado"e$je se palni
117
od%o"or $bo% sekrecije propalni! medijatora, naj"i&e 0:O-S i IG-1. )palni od%o"or
do"odi do sekndarni! mani(estacija $bi"anja %&terai? !ipo"olemije $bo%
pojaane permeabilnosti kapilara, aktno% respiratorno% distres sindroma,
diseminirane intra"asklarne koa%lopatije *5I6+, bbre'no% $atajenja,
kardio"asklarno% $atajenja i kr"arenja i$ %astrointestinalno% ssta"a. :o, do danas
nije ra$ja&njeno $a&to se neki! bolesnika ra$"ije te&ki oblik bolesti koje%
karakteri$ira nekro$a %&terae te lokalne i sistemske komplikacije koje do"ode do
dis(nkcije i dr%i! or%anski! ssta"a, a neki! se ra$"ije tek bla%a intersticijska
pala %dje do potpne restitcije dola$i kratkom "remen nakon primjene
parenteralne nadoknade tek#ine i elektrolita te !i%ijensko-dijetetski! mjera.
K'/2/@)- 3'/)- karakteri$irana je "rlo jakim abdominalnim bolo"ima koji se ja"ljaj
naje&#e nekoliko sati nakon in%estije masnije !rane i=ili kon$macije alko!ola, a
pra#eni s mninom, po"ra#anjem, $at"orom stolice, po"i&enom temperatrom i
$nojenjem. ) (i$ikalnom je nala$ i$ra'ena disten$ija abdomena i meteori$am, a
peristaltika je oslabljena ili nejna *paralitiki iles+. .bdomen je distendiran i bolan
na palpacij. ) te&kom oblik sa ra$"ojem sistemski! komplikacija i$ra'ena je
ta!ikardija, !ipoten$ija i &ok, a ako je etiolo%ija bilijarna te do1e do opstrkcije
'ni! pte"a, bolesnik je ikterian. 9bo% sistemsko% palno% od%o"ora mo% se
ra$"iti atelekta$e pl#a i pleralni i$lje" te depresija miokarda i bbre'no $atajenje.
)koliko se %&terani en$imi pro&ire i$"an peritonema i o&tete potko'ne kr"ne 'ile
ra$"it #e se !ematomi prednje stijenke trb!a. Gokalne komplikacije aktne pale
%&terae s? psedocista, nekro$a, apsces i lokalne nakpine tek#ine . 4istemske
komplikacije s? pleralni i$lje", atelekta$a, .R54, !ipoten$ija, &ok, perikardijalni
i$lje", 5I6, kr"arenja po ko'i, kr"arenje i$ "rijeda 'elca i=ili d"anaesnika *stres
"rijedo"i+, trombo$a "ene porte te kr"arenje i$ "ariko$iteta. 9bo% %bitka "elike
koliine tek#ine t$". Atre#i prostorL ra$"ija se bbre'na ins(icijencija. >d
metaboliki! komplikacija ra$"ija se !iper%likemija, !ipertri%liceridemija i
!ipokalcemija, a "e$ano s time i komplikacije sredi&nje% 'i"ano% ssta"a kao &to s
psi!o$a i masna embolija.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). )$ tipin klinik slik laboratorijskim nala$ima
i$ra'ena je trostrko po"i&ena "rijednost amila$a i lipa$e *dija%nostiki kriterij+,
br$ana je 4/, lekocito$a sa netro(ilijom, !iper%likemija, !ipokalcemija,
!iperbilirbinemija, po"i&enje "rijednosti aminotrans(era$a, i naje&#e po"i&enje
"rijednosti ., i KK0. >d ostali! , nespeci(ino mo% biti alterirani parametri
koa%lacije, elektroliti, acido ba$na ra"note'a te ponekad se ra$"ije anemija. )
dija%nostici "rlo $naajno mjesto imaj sliko"ne metode ? ltra$"k abdomena, ;0
abdomena s kontrastom kojima se stano"i opse% nekro$e %&terae, endoskopski
ltra$"k te CR;, *kolan%iopankreato%ra(ija ma%netskom re$onancijom+ cilj
doka$i"anja bilijarne etiolo%ije.
L/4(@(24( se sastoji od miro"anja, nadoknade tek#ine i korekcije elektrolita,
anal%e$ije, te danas rane enteralne pre!rane ptem na$ojejnalne sonde. ,rimjenjj
se antibiotici iako nji!o" inak na kpno pre'i"ljenje nije pot"r1en stdijama, osim
bolesnika s doka$anom in(iciranom nekro$om. :adalje, primjenjj se "a$oakti"ne
t"ari i sporti"ne mjere cilj lijeenja komplikacija *mjetna "entilacija, dijali$a2+.
6irr&ko lijeenje re$er"irano je naje&#e $a bolesnike s in(iciranom nekro$om ili one
koji! je do&lo do i$ra$ito% porasta intraabdominalno% tlaka. ) aktnoj bilijarnoj
opstrkciji radi se !itan /R;, s papilotomijom i ekstrakcijom koledokolita.
118
&.2.K+,2/@2- 78-'- 07E*(+-@(
D(9/2/:/4-. 6ronini pankreatitis je pro%resi"na pala %&terae koj karakteri$ira
(ibro$a i propadanje tki"a. ,oreme#aj strktre %&terae kljje dilatacij
%&terano% "oda, atro(ij paren!ima ili kalci(ikate paren!im, a poreme#aj
(nkcije %&terae podra$mije"a endokrin i=ili e%$okrin ins(icijencij. 6liniki
$nako"i bolesti, odnosno poreme#eni (nkcionalni testo"i pristni s kada je (nkcija
%&terae $naajno nar&ena *"i&e od 50 posto+.
E8/.(1/,',0/4-. ) /ropi i 4je"ernoj .merici incidencija bolesti je oko 1-3=100.000
stano"nika, dok je pre"alencija oko 27=100.000 stano"nika. <olest je e&#a
m&karaca s "r&nom incidencijom i$me1 35. i 45. %odine 'i"ota.
E*/,',0/4-. )$roci koji mo% do"esti do kronine pale %&terae s alko!ol, p&enje,
!iperkalcijemija, toksini, kronino bbre'no $atajenje, nasljedni pankreatitis,
de(icijencija al(a-1 antitripsina, atoimni, "asklarni=is!emini i idiopatski.
P-*,0(2(5-. 0ijekom protekli! desetlje#a, etiri osno"ne teorije obja&nja"aj
pato%ene$ kronino% pankreatitisa? toksino-metabolika, oksidati"ni stres,
opstrkcija 'no% "oda kamencima te nekro$a odnosno posljedino tome- (ibro$a.
K'/2/@)- 3'/)-. :aje&#i simptomi bolesnika s kroninom palom %&terae s bol
trb! pra#ena mninom i po"ra#anjem, %bitak tjelesne te'ine, malapsorpcija,
steatoreja *masna stolica+, pomanjkanje "itamina topi"i! masti *.,5,/,6+, prolje"i,
&e#erna bolest te 'tica. 4teatoreja se ra$"ija tek kada je o&te#eno "i&e od @0N tki"a
%&terae, a &e#erna bolest kada je o&te#eno "i&e od 80 posto paren!ima. <ol
kroninom pankreatitis mo'e biti "rlo jaka.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0emelji se na tipinoj klinikoj slici koja kljje ranije
na"edene simptome, a sliko"ne metode *)09 abdomena, ;0 abdomena, CR;,,
/R;, te endoskopski ltra$"k+ ka$j na promijenjen strktr %&terae .
,onekad se sliko"nim metodama ne spije di(erencirati kronini pankreatitis od
karcinoma %&terae. 9a procjen (nkcije primjenjj se ra$liiti testo"i kao &to s?
pankreolarilni test, sekretinski test, odre1i"anje elasta$a i kimotripsina stolici te
odre1i"anje %lko$e pla$mi.
L/4(@(24( se temelji na dostatnoj anal%e$iji * peroralni anal%etici, blokada celijano%
plekssa+ te lijeenj en$imske ins(icijencije primjenom en$imski! splemenata
adek"atnoj do$i i in$lina koliko se ra$"ila &e#erna bolest. 6omplikacije koje
kljj ra$"oj striktra ili psedocista lijee se endoskopski *posta"ljanje stento"a+
odnosno kirr&ki *stento"i, resekcije, premosnice+.

&.!.TUMORI GUTERAE
&.!.1.K-+:/2,1 07E*(+-@(
6ada %o"orimo o karcinom %&terae, naje&#e mislimo na adenokarcinom. 0o je
mali%ni tmor porijekla e%$okrini! 'lije$da %&terae. :adalje t s
cistadenokarcinomi, neroendokrini tmori, tmori stanica otoi#a i rijetko lim(omi.
D(9/2/:/4-. .denokarcinom %&terae spada me1 naja%resi"nije mali%ne tmore. )
"rijeme posta"ljanja dija%no$e "e#ina oboljeli! *oko 75 posto+ "e# ima pro&iren
bolest.
11@
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija /ropi kre#e se oko 8-12 no"ooboljeli! na 100.000
stano"nika %odi&nje. 0mor je d"a pta e&#i m&karaca i ljdi stariji! od 50 %odina
i ini oko 10 posto tmora proba"no% trakta.
E*/,',0/4-. Qedini pot"r1eni imbenik ri$ika $a adenokarcinom %&terae je p&enje.
>bilna pre!rana cr"enim mesnom i "isoka $astpljenost $asi#eni! masti pre!rani,
pretilost, pro(esionalna i$lo'enost kemijskoj i metalnoj indstriji, kronina pala
%&terae, &e#erna bolest, cistina (ibro$a, G7nc! II sindrom do"ode se "e$ s
nastankom adenokarcinoma %&terae. ,ristne s i "i&estrke mtacije %ena *6-ras,
p 53, p 16, c-erb <12, 4C.5+.
P-*,0(2(5-. ) %la"i %&terae lokali$irano je 70 posto tmora, trp 20 posto, a
rep 10 posto.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici s karcinomom %&terae imaj simptome o"isno o
lokali$aciji tmora, no nespeci(ini simptomi kao &to s %bitak te'ine, bolo"i
trb! sa &irenjem le1ima *naroito i$ra'eni pri le'anj poradi pritiska na celijani
%an%lij+, %bitak apetita, mnina i po"ra#anje ja"ljaj se %oto"o s"i!. .ko je tmor
smje&ten %la"i %&terae ranije #e se oito"ati kolesta$om ili iktersom, tamnom
mokra#om ili s"ijetlom *a!olinom+ stolicom ne%o ako se nala$i trp ili rep jer
ranije dola$i do opstrkcije 'no% "oda. ) neki! bolesnika dijabetes se mo'e ja"iti i
nekoliko %odina prije otkri"anja samo% tmora kao i komplikacije koje s dio
paraneoplastino% sindroma *npr. trombo(lebitisi, pl#na tromboembolija, depresija i
sl.+. ) $napredo"aloj (a$i bolesti palpabilna je po"e#ana jetra $bo% sekndari$ama, a
jo& prije to%a pato%nomonian je $nak be$bolno% "e#ano% 'no% mje!ra
*<ourvoisierov znak koji se ja"lja oko 1=3 bolesnika s lokali$acijom tmora %la"i
%&terae+. ,alpabilna tmorska masa abdomen, ascites i melena $nako"i s
lokalne $napredo"alosti tmora.
D/4-02,3*/)/ 8,3*78-) se temelji na tipinoj klinikoj slici te poreme#enim
laboratorijskim nala$ima *ikters, kolesta$, trombocito$a, br$ana sedimentacija,
alteriran proteino%ram i !epato%ram te poreme#aj koa%lacijski! parametara+. 6od
"e#ine bolesnika po"i&en je tmorski marker ;. 1@-@ *karbo!idratni anti%en+ ili ;/.
*karcinoembrijski anti%en+, no redna "rijednost isti! ne iskljje postojanje tmora.
>d sliko"ni! metoda i$"ode se )09 abdomena, ;0 abdomena s kontrastom, CR;, i
endoskopski ltra$"k koji poka$je naj"e# sen$iti"nost i speci(inost otkri"anj
mali! le$ija. ,nkcijom le$ije %&terai ili biopsijom (okalne le$ije jetri se
citolo&ki *odnosno !istolo&ki+ doka$j $lo#dne stanice. ) praksi karcinom
%&terae dijelimo na operabilni *koji ima do naj"i&e 15 posto oboljeli!+ i inoperabilni
karcinom %&terae *koji trentk posta"ljanja dija%no$e ima do 85 posto oboljeli!+.
L/4(@(24(. ) operabilni! bolesnika, a to s oni koji! je sliko"nim metodama
doka$ana le$ija o%raniena na tki"o %&terae be$ in"a$ije okolni! strktra i
daljeni! metasta$a, i$"odi se radikalna operacija po M!ippl
*pankreatikododenektomija+, nakon koje slijedi adj"antna kemoterapija. >d
citostatika naje&#e se primjenjje gemcitabin koji je i osno"ni lijek lijeenj
pro&irene i metastatske bolesti. >sim %emcitabina lijeenj karcinoma %&terae
primjenjj se i kapecitabin te 5 (lororacil i leko"orin. )$ o"e lijeko"e se
primjenjj i monoklonska prottijela *be"aci$mab, cet]imab+ te t$". Apametni
lijeko"iL erlotinib i "atalanib *in!ibitori epidermalno% imbenika rasta i an%io%ene$e+.
Inoperabilni bolesnici lijee se palijati"nim $a!"atima cilj rje&a"anja iktersa
*biliodi%esti"ne anastomo$e+ ili se plasiraj bilijarni stento"i *endoprote$e+ da bi se na
taj nain osi%rala drena'a 'i. ) pojedini! bolesnika radi se i perktana bilijarna
drena'a, no danas s"e rje1e s ob$irom na to da s endoskopske te!nike "rlo
120
naprije1ene. ,alijati"no kon$er"ati"no lijeenje kljje adek"atn anal%e$ij i
potporn is!ran.
&.".N(7+,(2.,)+/2/ *71,+/ 07E*(+-@(
D(9/2/:/4-. :eroendokrini tmori %&terae *:/0+ ra$"ijaj se i$ endokrino% dijela
%&terae-
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija je manja od 1 na 100 000 stano"nika %odi&nje ali je
stalnome porast. Qa"ljaj se ponekad i sklop sindroma mltiple endokrine
neopla$ije *C/: I+. 5io s funkcionalni tumori *koji le odre1ene !ormone+, a dio
nefunkcionalni$ . :aj$naajniji s in$linom, %astrinom, "ipom, %lka%onom,
somatostatinom *na$i"e imaj s ob$irom na to koji od !ormona le+. 5io tmora ima
i$ra'ene somatostatinske receptore, pa se na"edeno koristi dija%nostike s"r!e.
K'/2/@)- 3'/)- je o"isna o tome koji se !ormon li *npr. brtalne !ipo%likemije kod
in$linoma, mltipli "rijedo"i 'elca i d"anaesnika kod %astrinoma, t$".9ollin%er-
/llisono" sindrom i sl+ . 6od ne(nkcionalni! tmora klinika slika o"isi o
lokali$aciji primarno% procesa, pa se tako ja"ljaj bolo"i trb!, mnina, te
tjelesno propadanje (a$i pro&irene bolesti.
D/4-02,3*/)- se posta"lja na osno" anamne$e i (i$ikalno% nala$a te nala$a !ormona
kr"i, testo"a, sliko"ni! metoda. >ctreoscan *scinti%ra(ija somatostatinski!
receptora+ je dra%ocjena metoda pot"rdi neroendokrini! tmora.
L/4(@(24( je operati"no, kemoterapijom te analo$ima somatostatinski! receptora
*octreotid, lanreotid+.
10. POREMEAJI PREHRANE
10.1.P,*?+-24(2,3*
D(9/2/:/4-. ,ot!ranjenost je posljedica $imanja manje kalorija od potrebni!D najte'i
oblici s star"acija odrasli! i mara$am djece.
E*/,8-*,0(2(5-. )$roci pot!ranjenosti mo% biti nedo"oljna koliina $ete !rane *
%lado"anj+, d%otrajno po"ra#anje * opstrkciji jednjaka ili pilorsa+, anoreksija
ner"o$a, malapsorpcija $bo% bolesti tanko% crije"a, po"i&en ba$alni metaboli$am
!ipertireo$i ili nekim kroninim in(ekcijama *tberklo$i+, %bitak kalorija rinom
*%liko$rija &e#ernoj bolesti+ te ka!eksija mali%nim bolestima. Calntricija
nastaje $bo% de(icita bitni! sasta"ni! dijelo"a 'i"e'ni! namirnica.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi pot!ranjenosti s %bitak tjelesne te'ine, 'elja $a !ranom,
'e1, noktrija, esti prolje"i, osje#aj !ladno#e, slabost, amenoreja, impotencija,
apatija i depresija.
D/4-02,3*/)-. ) fizikalnom statusu oa"a se nestanak potko'no% masno% tki"a,
oslabljen tr%or ko'e, atro(ini mi&i#i, mlo!a"a, blijeda, s!a ko'a, katkad s
pi%mentnim mrljama, ostarjelo, be$i$ra'ajno lice, tanka kosa koja ispada, sporen
pls, sni'en tlak kr"i, distendiran abdomen, !ladni, cijanotini ekstremiteti, oslabljeni
re(leksi, tijelo (lektiranom polo'aj popt (etsa, este in(ekcije. #aboratorijski
nalazi otkri"aj sni'en &e#er i in$lin serm, po"i&ene slobodne masne kiseline,
keto$, bla% pancitopenij, te sni'en ba$alni metaboli$am.
121
10.2.P('-0+-
D(9/2/:/4-. ,ela%ra je bolest koja nastaje $bo% de(icita "itamina <5 ili nijacina.
K'/2/@)- 3'/)-. I$a$i"a promjene na ko'i i sl$nicama, proba"nom ssta" i ;:4-
. :ajkarakteristinije promjene dermatitis, dijareja i demencija. :a dijelo"ima ko'e
i$lo'enim snc nastaje eritem, $atim to podrje postane tamnosme1e i ljska"o.
Co% se ja"iti "e$ikloblo$ne le$ije koje mo% pcati pa nastan ero$ije i
lceracije, esto sa sekndarnim in(ekcijama. :a sl$nici sne &pljine i$ra'en je
stomatitis. :a je$ik atro(iraj najprije (ili(ormne, potom (n%i(ormne papile, je$ik
postane cr"en, %ladak, sklon tramama koje i$a$i"aj lceracije. Qe$ik mo'e biti i
po"e#an $bo% edema ili ita" atro(ian. ,romjenama mo% biti $a!"a#ene "a%ina i
rektm. 4imptomi promjena na ;:4- s stra!, delirij, a kroninim slaje"ima i
demencija.
10.!.S),+>7*
D(9/2/:/4-. 4korbt je bolest $roko"ana de(icitom "itamina ;.
E*/,8-*,0(2(5-. ,otrebe $a "itaminom ; po"e#a"aj trama, opekline, operati"ni
$a!"ati, in(ekcije te neki lijeko"i *aspirin, kortikosteroidi, indometacin, tetraciklini+ i
p&enje. 5e(icit "itamina ; do"odi do smanjeno% st"aranja kola%ena "e$i"nom
tki", sporeno% cijeljenja rana, smanjene a%re%acije trombocita i nastanka kapilarni!
kr"arenja.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi s slabost, mor, mr&a"ljenje, nemir, kr"arenje i$ sl$nica,
kr"arenje miokard i mo$ak.
D/4-02,3*/)-. ) fizikalnom se nalazu mo'e "idjeti !iperkerato$a ko'e na ba$i (olikla
dlaka i peri(oliklarna kr"arenja, osobito na bedrima, pete!ije na stopalima i podrj
skoni! $%lobo"a, a kasnije i po ita"om tijel te ek!imo$e. ) snoj &pljini oteene
s i sp'"aste %in%i"e, osobito papila i$me1 $bi, ja"ljaj se kr"arenja i$ %in%i"a te
este pale %in%i"a i$a$"ane karijesom, kamencima i kllima"im $bima. Co'e se
ja"iti i kr"arenje temporomandiblarni i dr%e $%lobo"e kao i kr"arenja
konjnkti"e, pod nokte te 'i"ane o"ojnice.
10.".P+(*/',3*
D(9/2/:/4-. ,retilost *lat$ obesitas+ je prekomjerna tjelesna te'ina na ran masno%
tki"a koja nastaje $bo% nosa "e#e koliine kalorija od tro&eni!. 0o je danas naje&#i
poreme#aj t$". ra$"ijenim $emljama.
E*/,8-*,0(2(5-. 3imbenici koji mo% tjecati na poja"nost pretilosti s srednja
'i"otna dob, dobri *ili ponekad lo&i+ socioekonomski "jeti, neka $"anja *koja do"ode
prilik "e# kon$macij !rane ili pi#a kao &to s k!ari, konobari, barmeni,
bi$nismeni+, nasljednost *mno%o rje1e %enetski imbenici od imbenika okoline, tj.
na"ike prekomjerno% !ranjenja+, endokrini *pbertet, trdno#a, menopa$a,
!ipotireo$a, !ipo%onadi$am+, ner"o$a, (i$ika inakti"nost te neki lijeko"i koji
stimlraj apetit * in$lin, kortikosteroidi, oralni kontracepti"i+.
K'/2/@)- 3'/)-. ) slaje"ima jae i$ra'ene pretilosti, dola$i do smanjene
pokretlji"osti, bolo"a koljenima i kimenom stp, $ad!e pri napor. 5ebljina je
122
ri$ini imbenik $a po"i&eni kr"ni tlak, koronarn bolest, cerebro"asklarni in$lt,
&e#ern bolest, %i!t i lokomotorne bolesti. Ri$ik tijekom operati"ni! $a!"ata op#oj
aneste$iji je po"e#an. 4mrtnost je "e#a s"im dobnim skpinama. ) osoba s 30
posto prekomjerne tjelesne te'ine smrtnost je "e#a 50 posto.
D/4-02,3*/)-. ) fizikalnom statusu naji$ra'enije je po"e#ano potko'no masno tki"o
te debeli nabori ko'e, esto po"i&en kr"ni tlak, "ariko$iteti na potkoljenicama. :ema
speci(ini! laboratorijski! nala$a. Ri$ik tijekom operati"ni! $a!"ata op#oj aneste$iji
je po"e#an.
L/4(@(24( se sastoji redkcijskoj dijeti *smanjenim nosom !rane+, "e#oj (i$ikoj
akti"nosti *po"e#ano iskori&ta"anje ener%ije+. 5ijeta mora sadr'a"ati *o"isno o dobi i
$"anj+ pribli'no 800-1600 kcal, a od to%a pribli'no 50 % do 80 % proteina, 40 % do 60
% masti $ "itamine te $eleno po"r#e i "o#e. Oi$ika akti"nost se sastoji tjelesnim
"je'bama, &etnjama, pli"anj, rad "rt i dr. ,otrebno je redo"ito kontrolirati
tjelesn te'in. >ptimalno je smr&a"iti 0.5-1.0 k% tjedno. 9a spje! lijeenja potrebna
je moti"acija. :ema ni jedne dijete $a mr&a"ljenje koja ne o"isi o smanjenom nos
ener%ije.
!"#$R%#&R%'
1.Carek 0..Kastrointestinal bleedin%. /ndoscop7. 2011 :o"D43*11+?@71-7.
2.<aron 0H. .cte colonic obstrction. Kastrointest /ndosc ;lin : .m. 2007
.prD17*2+?323-3@.
3.Olasar CH, Koldber% /. .cte abdominal pain. Ced ;lin :ort! .m. 2006
Ca7D@0*3+?481-503.
4.0!a7apararaja! 4M, Klka I, .l-.mri ., 5as 4, con% K<. .cte Olminant
Hepatic Oailre, /ncep!alopat!7 and /arl7 ;0 ;!an%es.;an Q :erol 4ci. 2013
5.,ennat!r ., Kibson C6, Qobe <., Gketic! Q5 >esop!a%eal carcinoma. Gancet.
2013 Oeb 2D381*@864+?400-12.
6.:% G, ,oon R0, ,an% R. <iomarkers (or predictin% (tre metastasis o( !man
%astrointestinal tmors. ;ell Col Gi(e 4ci. 2013 Qan 31.
7.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
8.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG, Goscal$o
Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e CcKraP-Hills
;ompanies, )4. 2008.
@.Gabar <, Haptmann / i sr. Hematolo%ija, [kolska knji%a 9a%reb, 2007.
10.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
11.Oeldman C, Oriedman G4, <randt G Q., 4leisen%er and OordtranRs Kastrointestinal
and Gi"er 5isease, 8t! edition, 4anders /lse"ier, ,!iladelp!ia )4. 2006.
123
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
124
VI BOLESTI KRVOTVORNOG SUSTAVA
UVOD
Krana interne medicine koja se ba"i poreme#ajima kr"ot"orno% ssta"a i podrjem
!emosta$e na$i"a se klinika !ematolo%ija.
6r"ot"orno tki"o ini ko&tana sr', tims, lim(ni "oro"i i sle$ena. 6o&tana sr' sadr'i
ne$rele stanice koje se adek"atnom okoli& kr"ot"orno% tki"a di(erenciraj
mijelopoetsko i imnopoetsko tki"o. 5i(erencijacijom i sa$rije"anjem matini!
stanica mijelopoetsko% tki"a nastaj eritrociti, %ranlociti, monociti i trombociti a i$
imnopoetsko% tki"a nastaj 0 i < lim(ociti i :6 stanice.
1.SIMPTOMI BOLESTI U KRVOTVORNOM SUSTAVU
4imptomi koji se naje&#e ja"ljaj s bljedilo *anemija+, pojaana prokr"ljenost ko'e i
"idlji"i! sl$nica *pletora+, kr"arenje koje mo'e biti aktno i kronino, "idlji"o ili
skri"eno *okltno+, sklonost kr"arenj *!emora%ina dijate$a+, po"e#anje lim(ni!
"oro"a *lim(adenopatija+ te sle$ene *splenome%alija+.
2.DIJAGNOSTIKE METODE
>sno"na rtinska laboratorijska pretra%a je odre1i"anje kr"ne slike *broj kr"ni!
stanica, !ematokrit, !emo%lobin, di(erencijalna bijela kr"na slika+ koja kod neki!
!ematolo&ki! bolesnika mo'e p#i"ati na osno"n bolest. 6oriste se testo"i
probiranja ssta"a koa%lacije *broj trombocita, "rijeme kr"arenja, protrombinsko
"rijeme, koncentracija (ibrino%ena i de%radacijski! prodkata (ibrino%ena+. 3esto se
koristi i biopsija ko&tane sr'i . Histolo&ka anali$a se koristi $a t"r1i"anje promjena
lim(nom "or a citolo&ka aspiracijska pnkcija $a promjene sle$eni. Qo& se koriste
imnolo&ke, cito%enetske i moleklarne pretra%e kao i scinti%ra(ija sle$ene, ko&tane
sr'i i lim(ni! "oro"a. )$ to, primjenjj se i sliko"ne metode *rent%eno%rami, )09,
;0=CR poprsja, trb&ni! i $djelini! or%ana, O5K ,/0=;0+.
!.ANEMIJE
D(9/2/:/4-. .nemija *slabokr"nost+ de(inira se kao smanjen broj eritrocita i=ili sni'ena
koncentracije !emo%lobina jedinici "olmena kr"i. >drasli m&karci imaj 4,34-
5,72 ] 10
@
=G eritrocita te koncentracij !emo%lobina 138-175 %=G, dok odrasle $dra"e
'ene imaj 4,34-5,72 ] 10
@
=G eritrocite te koncentracij !emo%lobina 11@-157 %=G.
K'/2/@)7 3'/)7 anemije ine simptomi anemine !ipoksije? op#a slabost, nedostatk
sna%e, kardiorespiratorni simptomi *lpanje i br$an rad srca, $ad!a+,
neromsklarni simptomi *%la"obolja, "rto%la"ice, &m &ima, %renje
listo"ima+, %astrointestinalni simptomi *%bitak apetita, mnina, prolje",
opstipacija+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) (i$ikalnom nala$ i$ra'ena je bljedo#a ko'e i "idlji"i!
sl$nica, ponekad 'tica * !emolitikim anemijama+, %ladak je$ik *
me%aloblastinoj anemiji+, ta!ikardija, (nkcionalni &m nad srcem, otekline
potkoljenica, splenome%alija !emolitikim anemijama. ) laboratorijskim nala$ima
125
anali$ira se broj eritrocita, koncentracija !emo%lobina, !ematokrit, retiklociti
*ne$reli eritrociti+ te eritrocitni indeksi me1 kojima je naj"a'niji C;8 *od engl$
mean cellar "olme+ koji predsta"lja. srednji "olmen eritrocita, tj. %o"ori kolika je
"eliina eritrocita. 8rlo je "a'no odrediti parametre 'elje$a me1 kojima s naj"a'nije
koncentracija 'elje$a serm te (eritin serm koji %o"ori o tome kolike s $ali!e
'elje$a or%ani$m. ) laboratorijskim nala$ima !emoli$i *raspadanje eritrocita+
nala$imo po"i&en bilirbin i mlijen *laktat+ de!idro%ena$ te !apto%lobin serm
te po"i&en broj retiklocita kr"i. ) dija%nostici anemija primjenjj se i jo& neki
speci(ini testo"i kao &to s elektro(ore$a !emo%lobina, 4!illin%o" test, doka$i"anje
membranopatija, ;oombso" test i dr%i.
8i&e je podjela anemija, no klinici se naje&#e koristi t$". pato%enetska podjela
prema kojoj anemije dijelimo na one koje nastaj $bo%?
- smanjene proliferacije eritrocita *npr. anemija kronine bolesti+
- pojaanog raspada eritrocita *!emolitike+
- poremeaja u sazrijevanju eritrocita *npr. sideropenina ili me%aloblastina
anemija+
3.1.A8'-3*/@2- -2(1/4-
D(9/2/:/4-. .plastina anemija je bolest kojoj manjkaj prekrsori eritrocita,
%ranlocita i trombocita ko&tanoj sr'i, &to re$ltira smanjenjem $reli! oblika o"i!
stanica kr"i *pancitopenija+.
E*/,',0/4-. Co'e biti nasljedna *Oanconije"a anemija, kon%enitalna diskerato$a,
4!Pac!man-5iamondo" sindrom..+ ili steena *idiopatska, $bo% primjene citostatika
ili $raenja, neki! lijeko"a-npr. nesteroidni antirematici, sl(onamidi i dr%i,
"irsni! oboljenja */<8, HI8..+, imnolo&ki! poreme#aja *4G/, K"H5+ i dr%i!
stanja *paroksi$malna no#na !emo%lobinrija, trdno#a..+.
D/4-02,3*/)- aplastine anemije posta"lja se na temelj nala$a anemije, nedostatk
ili smanjeno% broja retiklocita kr"i, pridr'ene trombocitopenije i lekopenije
$bo% %ranlocitopenije, a $ normaln "rijednost lim(ocita. ) nala$ biopsije ko&tane
sr'i smanjen je broj kr"ot"orni! stanica.
L/4(@(24( je potporno *trans($ije eritrocita i trombocita, te terapija in(ekcija+ i ciljano
* mla1i! od 45 %odina osno" lijeenja ini alo%ena transplantacija ko&tane sr'i, a
stariji! od 45 %odina imnospresi"na terapija *antitimocitni %loblin te ciklosporin i
metilpredni$olon+.
!.2.A2(1/4- 7 )+,2/@2,4 >7>+(J2,4 >,'(3*/ A)>5B
D(9/2/:/4- / (*/,8-*,0(2(5- .nemija kroninoj bbre'noj bolesti *6<9+
pr"enst"eno nastaje $bo% smanjene prodkcije eritropoetina, ali njoj doprinose i
in!ibicije ko&tane sr'i toksinim metabolitima, skra#eno% 'i"otno% "ijeka eritrocita,
%bitaka kr"i tijekom !emodijali$e *H5+, %bitka Oe i (olne kiseline tijekom H5 i
pale. .nemija je proporcionalna s te'inom bbre'no% $atajenja.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). )$ anemij pristne s po"i&ene "rijednosti reje i
kreatinina serm te sni'eni parametri %lomerlske (iltracije.
L/4(@(24( se sastoji primjeni eritropoetina te'i oblicima anemije, a !itno lijeenje
pro"odi se i trans($ijama eritrocita.
126
!.!.M(0-',>'-3*/@2- -2(1/4-
D(9/2/:/4-. Ce%aloblastina anemija nastaje $bo% nedostatka "itamina <12 i (olne
kiseline.
E*/,8-*,0(2(5-. :edostatak "itamina <12? "itamin <12 nala$i se namirnicama
'i"otinjsko% podrijetla? mes, jetri, ribama, mlijek, mlijenim proi$"odima i jajima.
9a nje%o" resorpcij n'an je t$". unutarnji faktor *engl$ intrinsic factor+ koji se
st"ara parijetalnim stanicama 'elca, "e'e s "itaminom <12, tako "e$an dola$i
crije"o %dje se resorbira. :edostatak "itamina <12 ja"lja se $bo% slabo% nosa
!ranom ili ote'ane resorpcije "itamina i$ tanko% crije"a. ,ernicio$na anemija je
pod"rsta me%aloblastine anemije $roko"ana i$ostankom lenja ntarnje% (aktora
ili pak djelo"anjem prottijela proti" ntarne% (aktora. N(.,3*-*-) 9,'2( )/3('/2(
nastaje $bo% smanjena nosa !ranom *esto alko!oliara+, po"e#ane potrebe *rast,
trdno#a+, smanjene resorpcije *bolesti tanko% crije"a+ te primjene neki! lijeko"a
*npr. metotreksat+. Oolna kiselina se naj"i&e nala$i s"je'em "o# i po"r#.
K'/2/@)- 3'/)- karakteri$irana je klasinim simptomima anemije $ %bitak teka,
peenje ili bol je$ika te simptomima od strane 'i"ano% ssta"a - poreme#aji
sen$ibiliteta *trnci no%ama+, motorna slabost, promjene oksa, mirisa, "ida te
psi!ikim promjenama. 6linike mani(estacije nedostatka (olne kiseline s jednake
kao i pernicio$noj anemija, ali be$ nerolo&ki! simptoma.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 2 laboratorijskim nalazima sni'eni eritrociti i !emo%lobin,
$ po"e#an C;8. ) kr"nom ra$ma$ nala$e se eritrociti koji s "e#i od normalni!, a
esto je sni'en i broj trombocita i lekocita. ) serm s po"i&eni bilirbin, mlijena
de!idro%ena$a, a sni'ena je koncentracija "itamina <12 .
L/4(@(24( se pro"odi da"anjem "itamina <12 ili primjenom (olne kiseline o"isno o
etiolo%iji.

!.".A2(1/4- )+,2/@2( >,'(3*/
D(9/2/:/4- / (*/,8-*,0(25-. .nemija kronine bolesti ja"lja se kroninim
in(ekti"nim bolestima *0<;, pnemonija, apsces pl#a, empijem plere, sbaktni
bakterijski endokarditis, kronini osteomijelitis, kronine in(ekcije rinarno% trakta i
%lji"ine in(ekcije+, potom kroninim palnim nein(ekti"nim bolestima *sistemne
bolesti "e$i"no% tki"a \rematski artritis, sistemski lps, rematska %ro$nica,
lcero$ni kolitis, ;ro!no"a bolest, te&ke trame i opekotine+, tmori *solidni $lo#dni
tmori, lim(omi, lekemije, pla$mocitom+. ) osno"i pato%ene$e anemije sklop
kronine bolesti je da propalni citokini do"ode do slabije iskoristi"nosti 'elje$a i$
$ali!a or%ani$m te slabije resorpcije crije". 9bo% to%a s $ali!e jetri i
retikoendotelnom ssta" pne 'elje$a, no ono se ne mo'e koristiti $a nje%o"
%radnj sinte$i !emo%lobina.
L/4(@(24(. ,rimjenjj se preparati 'elje$a iako je ono serm nisko, "e# se lijei
osno"na bolest. tko1er se mo'e primjenji"ati i eritropoetin.
127
!.#.A2(1/4- 5>,0 /29/'*+-:/4( ),E*-2( 3+J/ 3*+-2/1 *)/6,1 A1/4(',9*/5/@2-
-2(1/4-B
D(9/2/:/4-. .nemija $bo% in(iltracije ko&tane sr'i stranim tki"om *mijelo(ti$ina
anemija+.
E*/,',0/4-. .nemija nastaje $bo% in(iltracije ko&tane sr'i $lo#dnim stanicama a
naje&#e se radi o karcinom dojke, pl#a, prostate, &titnjae, KI0-a te melanom,
potom tmorima kr"i i kr"ot"orno% tki"a *aktne i kronine lekemije, mltipli
mijelom, mali%ni lim(om i konano %ranlomato$nim tki"om *sarkoido$a, milijarna
0<;+ ili bolesti nakpljanja *Kac!er, :iemann-,ick2+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja biopsijom ko&tane sr'i na "i&e mjesta
te scinti%ra(ijom i rt%-om $bo% dija%no$e patolo&ke pre%radnje.
L/4(@/ se osno"na bolest o kojoj o"isi i pro%no$a. Co% se da"ati trans($ije
eritrocita, a prema potrebi i rekombinantni eritropoetin.
!.$.S/.(+,8(2/@2- -2(1/4-
D(9/2/:/4-. 4ideropenina anemija je naje&#a anemija.
E*/,',0/4-. )$roci sideropenine anemije s? kronina kr"arenja *KI0-a,
%enitorinarni trakt..+, poreme#aji apsorpcije Oe *celijakija, stanja nakon operacija+,
po"e#ana potreba $a Oe *trdno#a, dojenje..+, pre!rana siroma&na Oe i ostalo
*intra"asklarna !emoli$a, idiopatska pl#na !emoidero$a, bolesnici na !emodijali$i+.
K'/2/@)- 3'/)- $ tipine simptome i $nako"e karakteristike anemije ponekad se
klinikoj slici nala$e kr!kost kose i noktij, ra%ade snica, %ladak i cr"eni je$ik,
edemi na stopalima, ote'ano %tanje, pala je$ika.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) sideropenine anemije dija%no$a se posta"lja temeljem
sni'eno% 'elje$a i (eritina serm, a C;8 je sni'en, tj. eritrociti s mali.
L/4(@(24( se sastoji saniranj osno"no% $roka i nadoknadi 'elje$a per os ili
intra"enskim pripra"cima.
!.%.A2(1/4- 5>,0 7>+5-2,0 8+,8-.-24- (+/*+,:/*- A?(1,'/*/@)( -2(1/4(B
D(9/2/:/4-. Hemolitike anemije s bolesti kod koji! je karakteristian skra#eni 'i"ot
eritrocita peri(ernoj kr"i. ) laboratorijskim nala$ima pristni s $naci po"e#ane
ra$%radnje eritrocita ali i kompen$acijski! me!ani$ama *br$ana eritrocitopoe$a s
po"e#anim bojem mladi! eritrocita peri(erno kr"i+.
E*/,',0/4-. Hemolitike anemije mo% nastati $bo% intra"asklarne !emoli$e koja se
od"ija kr"nim 'ilama *djelo"anje endotoksina, lijeko"a, topline, "asklitisa, 5I6-
a, anemiji srpasti! stanica+ te $bo% ekstra"asklarne !emoli$e koja se od"ija
%la"nom sle$eni *atoimni poreme#aji, en$imopatije, membranopatije+.
Hemolitike anemije dijele se na nasljedne i steene. :asljedne s $roko"ane
poreme#ajima %ra1e membrane eritrocita *s(erocito$a, eliptocito$a, stomatocito$a,
akantocito$a+, poreme#ajima en$ima eritrocita *de(icit %liko$e-6-(os(at
de!idro%ena$e, de(icit pir"at kina$e+ te poreme#ajima %ra1i !emo%lobina
*talasemije, bolest srpasti! stanica+. 4teene s imne *atoimne, aloimnosne,
!emoli$a i$a$"ana lijeko"ima+, "jeto"ane sindromom (ra%mentirani! eritrocita
*!emolitiko-remiki sindrom, trombotska trombocitopenina prpra, diseminirana
intra"asklarna koa%lacija+, me!anike *mar& !emo%lobinrija, prisst" mjetni!
128
srani! $alistaka+, "jeto"ane mikroor%ani$mima *malarija, klostridij+, kemijskim i
(i$ikalnim t"arima *lijeko"i, opekline+. :a kraj, steene !emolitike anemije mo%
biti i sekndarne kod bolest bbre%a i jetre.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-) ine laboratorijski nalazi koji prisst" mjetni! srani!
$alistaka p#j na !emoli$ *po"i&eni retiklociti kr"i, po"i&en kpni i
nekonj%irani bilirbin, mlijena de!idro%ena$a, sni'en !apto%lobin, a slaj
intra"asklarne !emoli$e nala$i se !emo%lobin te !emosiderin mokra#i. >sim to%a
$a pojedine !emolitike anemije postoje speci(ini laboratorijski testo"i.
L/4(@(24( !emolitiki! anemija je "rlo ra$liito ob$irom na nji!o" $rok. 0ako i!
mo'emo lijeiti imnospresi"nom terapijom *imne !emolitike anemije+,
splenektomijom *neke membranopatije+, transplantacijom ko&tane sr'i *te&ke ro1ene
!emo%lobinopatije+ itd.
".POLICITEMIJE
D(9/2/:/4-. ,olicitemije s stanja koja karakteri$ira apsoltno ili relati"no po"e#anje
broja eritrocita.
,rema (*/,8-*,0(2(5/ mo% biti primarne *policitemija rbra "era+ i sekndarne koje
nastaj slijed !ipoksije $roko"ane cijanotinim sranim %re&kama i kroninoj
bolesti pl#a, potom $bo% ektopino% lenja eritropoetina karcinom bbre%a i
jetre, te sekndarne policitemije $roko"ane bora"kom na "elikim "isinama.
".1.P,'/:/*(1/4- +7>+- 6(+- A8+6B
D(9/2/:/4-. ,olicitemija rbra "era *,R8+ $roko"ana je patolo&kim bjanjem
eritropoe$e ko&tanoj sr'i.
E*/,8-*,0(2(5-. ,R8 ima $a posljedic $natno po"e#anje broja eritrocita peri(ernoj
kr"i. ,o"e#an je "olmen cirkliraj#e kr"i na ran eritrocita, kr" je %sta, a kolanje
kr"i je sporeno.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici se pre$entiraj cr"enilom ko'e i sl$nica, &mom &ima,
%la"oboljama, "rto%la"icama, smetnjama "ida, nesanicama, po"i&enim kr"nim
tlakom, s"rbe'om ko'e, sklono&# kr"arenj *nos, %in%i"e, ko'a+, splenome%alijom,
!epatome%alijom, sklono&# arterijskim i "enskim trombo$ama *srani in(arkt,
mo'dani dar, %an%rene ekstremiteta, embolije+ slika 16. <olest mo'e prije#i
aktn lekemij.
4lika 16. ,olicitemija rbra "era \ !epatosplenome%alija
12@
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-) ine klinika slika i fizikalni nalaz te laboratorijski i
moleklski parametri? po"e#an "olmen kr"i, po"i&eni /, Hb i Htc, esto s po"i&eni
G i 0r, sporena je sedimentacija eritrocita, mno'ena je eritropoe$a ko&tanoj sr'i.
L/4(@(24( ima cilj smanjiti ri$ik trombotski! i !emora%ini! komplikacija te
kontrolirati broj eritrocita pri!"atlji"im "rijednostima. 0o naje&#e posti'emo "ene-
pnkcijama kojima bolesnicima isp&tamo kr". ) mla1i! osoba daje se inter(eron\
al(a, stariji! !idroksireja. :iske do$e acetilsalicilne kiseline smanjj "asklarne
komplikacije. <olest obino ima kronian tijek.

#.AGRANULOCITOZA
D(9/2/:/4-. .%ranlocito$a je bolest koj karakteri$ira aktan nestanak %ranlocita
peri(ernoj kr"i i ko&tanoj sr'i.
E*/,8-*,0(2(5-. :aje&#i $rok a%ranlocito$e je sen$ibili$acija na lijeko"e tijekom
koje se st"ore antitijela. 5r%i me!ani$am je toksino djelo"anje lijeko"a na ne$rele
stanice %ranlocita ko&tanoj sr'i. ,osljedica "rlo nisko% broja lekocita je "elika
sklonost nastank bakterijski! in(ekcija. <olest naje&#e nastaje na%lo.
K'/2/@)- 3'/)-. :aje&#i simptomi bolesti s $naci aktne bakterijske in(ekcije \
tresa"ica, po"i&ena temperatra, %rlobolja i malaksalost.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) laboratorijskim nala$ima "idlji"a je niska "rijednost
lekocita *ni'a od 0.5 ] 10
@
+, %oto"o potpn nestanak %ranlocita. ) sternalnom
pnktat smanjen je broj prekrsora %ranlocita. ) kr"i s esto pristne bakterije
kao i brise"ima sl$nica.
L/4(@(24(. ) bolesnika koji nemaj $nako"a in(ekcije, n'no je pratiti kr"n slik i
broj lekocita te i$ terapije i$osta"iti a%ens $a koji se smnja da je i$a$"ao
a%ranlocito$. In(ekcija bolesnika s a%ranlocito$om se lijei !itno antibiotikom
&iroko% spektra, e"entalno $ primjen prot(n%alne terapije. >pora"ak lekocita
posti'e se aplikacijom rekombinantno% %ranlocitno% stimliraj#e% imbenika rasta.
0rans($ije %ranlocita kratkotrajno% s djelo"anja jer je pol'i"ot %ranlocita oko 10
sati cirklaciji.
$.LEUKEMIJE
D(9/2/:/4-. Gekemije s mali%ne bolesti kr"ot"orni! or%ana.
E*/,8-*,0(2(5-. :astaj lekemo%enom trans(ormacijom jedne od matini! stanica.
> tip trans(ormirane matine stanice o"isi "rsta lekemije koja #e se ra$"iti?
1/4(',/.2- - aktna ili kronina ili '/19,:/*2--aktna ili kronina.
$.1.A)7*2- '(7)(1/4-
K'/2/@)- 3'/)-. .ktne lekemije naje&#e se pre$entiraj po"i&enom temperatrom,
slabosti i morom, bolo"ima kostima, bljedilom ko'e i sl$nica, kr"arenjem ko'i
i sl$nicama, in(ekcijama %rla, pl#a i ko'e, lim(adenopatijom, splenome%alijom i
!epatome%alijom.
130
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) laboratorijskim nala$ima lekociti mo% biti po"i&eni,
normalni ili sni'eni, sni'eni s eritrociti, !emo%lobin i trombociti, a pnktat
ko&tane sr'i i peri(ernoj kr"i nala$e se ne$rele lekemijske stanice *blasti+.
L/4(@(24(. ) lijeenj se primjenjj potporne mjere *trans($ije eritrocita i
trombocita, antibiotici, i$olacija bolesnika2+, kombinirana citostatska terapija i
transplantacija ko&tane sr'i. Iako je i$ljeenje aktni! lekemija mo%#e *posebno
oni! tipo"a koji imaj po"oljne cito%enetske poka$atelje te bolesnika koji se nakon
posti$anja remisije bolesti lijee alo%enikom transplantacijom kr"ot"orni! matini!
stanica kojoj je da"atelj $dra"a poddarna osoba+ smrtnost o"oj bolesti jo& "ijek
je "elika.
$.2.K+,2/@2- 1/4(',/@2- '(7)(1/4-
D(9/2/:/4-. 6ronina mijeloina lekemija klonalna je proli(erati"na bolest
plripotentne matine stanice !ematopoe$e. 6liniki se oitje prete'no lekocito$om
*po"e#ani broj $reli! i ne$reli! %ranlocita ko&tanoj sr'i i peri(ernoj kr"i,
ba$o(ilijom, esto trombocito$om i anemijom+. I$ra'ena je !epatosplenome%alija.
E8/.(1/,',0/4-. <olest se ja"lja 1=100 000 stano"nika, ini oko 20 posto s"i!
lekemija. :aje&#e obolje"aj ljdi srednje i starije dobi, a bla%o je "e#a estalost
m&karaca.
E*/,',0/4- / 8-*,0(2(5-. 4peci(ini etiolo&ki inilac nije po$nat. Ri$ini imbenik je
i$lo'enost ioni$iraj#em $raenj. ) bolesnika naje&#e nastaje speci(ina
kromosomska translokacija \ *,!iladelp!ia kromosom+ koja $rokje trans(ormacij
!ematopoetske matine stanice $lo#dni klon. <olest se ra$"ija tri (a$eD kronina,
br$ana a potom (a$a blastinetrans(ormacije koja klniki od%o"ara re(raktornoj
aktnoj lekemiji.
K'/2/@)- 3'/)- je posljedica (i$ikalni! i metaboliki! inaka neoplastiko% klona te
spresije normalne !ematopoe$e, a kljje malaksalost i mor, pojaano $nojenje,
%bitak tjelesne te'ine te ponekad mjereno po"i&en tjelesn temperatr.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) (i$ikalnom nala$ postoji splenome%alija @0 posto
bolesnika i mjerena !epatome%alija. ) kr"noj slici po"i&en je broj lekocita na 50-
100 ]10
@
=G pa i "i&e, a stanice peri(ernoj kr"i s mor(olo&ki normalne, ali se na1
ne$reli stanini oblici tj. prekrsorske stanice. ) nala$ ko&tane sr'i i$ra'ena je
dominacija %ranlocitopoe$e. . >d ostale dija%nostike radi se cito%enetika i OI4H
*(lorescentna in sit !ibridi$acija+ kojima doka$jemo ,!iladelp!ia kromosom.
L/4(@(24( se pro"odi primjenom Apametni!L lijeko"a- in!ibitora tiro$in kina$e koji s
$naajno popra"ili pro%no$ i o" bolest inili kroninom $ d%o pre'i"ljenje. )
neki! bolesnika dola$i ob$ir i primjena citostatika te alo%enika transplantacija
kr"ot"orni! matini! stanica.
131
$.!.K+,2/@2- '/19-*/@2- '(7)(1/4- AKLLB
D(9/2/:/4-. 6ronina lim(atina lekemija *6GG+ oitje se po"i&enim brojem
lekocita tj. lim(ocita kr"i, lim(adenopatijom, splenome%alijom, anemijom i
trombocitopenijom.
K'/2/@)- 3'/)-. ) $napredo"aloj (a$i bolesti ja"ljaj se mor, $nojenje, mr&a"ljenje,
bolo"i kostima te sklonost in(ekcijama.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) laboratorijskim nala$ima i$ra'ena je lim(ocito$a
peri(ernoj kr"i *od 5.0 do 300 ] 10
@
=G+, lim(ocito$a ko&tanoj sr'i *_40N lim(ocita+,
anemija, trombocitopenija te sni'eni %ama %loblini.
L/4(@/ se citostaticima, ApametnimL lijeko"ima, kortikosteroidima te radioterapijom i
transplantacijom ko&tane sr'i. Cno%e bolesnike nije potrebno odma! lijeiti "e# se
samo kliniki prate. ,rosjeno pre'i"ljenje je ra$liitoD kre#e se od 10 do 15 %odina
bolesnika koji! je bolest poetnom stadij pa od 1do 2 %odine kada je bolest
pro&irena i ne od%o"ara dobro na terapij.

%. LIM=OMI
D(9/2/:/4-. Gim(omi s !etero%ena skpina $lo#dni! tmora lim(atiko% tki"a.
Gim(omi se klasi(iciraj na? ne-Hod%kino"e lim(ome *:HG+ koje ine < stanine, 0
stanine i :6 stanine neopla$me i Hod%kino" lim(om *bolest+ *HG+. 0ako1er,
kliniki "a'na podjela :HG-a je na indolentne lim(ome *bolest nije a%resi"na,
"i&e%odi&nje pre'i"lja"anje je mo%#e i be$ lijeenja, ali bolest praktiki nije mo%#e
i$ljeiti+ te a%resi"ne lim(ome *bolest je a%resi"na, ako se ne lijei smrt nastpa $a
nekoliko mjeseci, ali $ lijeenje mo%#e je i$lijeiti oko polo"ic bolesnika+.
E8/.(1/,',0/4-. :HG s peta $lo#dna bolest po estalosti. :e&to s estaliji
m&karaca dobi i$nad 50 %odina. Incidencija :HG se d"ostrila od 1@70. $bo% rane
detekcije, po"e$anosti s HI8 in(ekcijom, starenja poplacije, ra$"ojem no"i!
imnospresi"ni! lijeko"a i transplantacijsko% pro%rama. 3imbenici ri$ika $a ra$"oj
lim(oma s? imnospresija *nakon transplantacije+ ili imnode(icijencije * .I54 +,
kronine palne bolesti * 4jo%reno" sindrom, rematoidni artritis, Has!imoto"
tiroiditis2 +, "irsne *H0G8-1, HI8, /<8 + i bakterijske in(ekcije * H.p7lori +,
obiteljska sklonost, ioni$iraj#a $raenja *ili pret!odno lijeenje dr%o% tmora \ npr.
Hod%kino"a lim(oma+.
K'/2/@)- 3'/)-. 9a lim(ome je karakteristina lim(adenopatija *be$bolni, ispr"a
solitarni potom kon(liraj#i lim(ni "oro"i, naje&#e na "rat+. Co% se ja"iti
sistemski simptomi koje $o"emo <-simptomi *neobja&nji"e temperatre, no#no
$nojenje, %bitak tjelesne te'ine, anore]ia, prrits i dr%i+. Rijetko se dija%nosticiraj
dok s jo& lokali$irani, trentk dija%no$e esta je $a!"a#enost ko&tane sr'i. Co'e
biti i$ra'ena spresija normalne !ematopoe$e slaj in(iltracije ko&tane sr'i, kao i
o&te#enje imnolo&ko% ssta"a *sklonost in(ekcijama, atoimni poreme#aji \
atoimna !emolitika anemija i imnotrombocitopenija+. ,ro&irenost lim(oma se
stpnjje prema t$". .nn .rbor klasi(ikaciji *slika 17+.
132
4lika 17. .nn .rbor klasi(ikacija stpnje"anje *stadiji+ lim(oma.
*.? i$ostanak < simptomaD < simptomi? temperatra, no#no $nojenje, %bitak
tjelesne te'ine+
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-) @/2( klinika slika te laboratorijski nala$i *664, 564+,
br$ana 4/, biokemije *parametri renalne i jetrene (nkcije, po"i&en G5H i rati+.
/ksci$ijska biopsija lim(no% "ora omo%#je pato!istolo&k i imno!istokemijsk
anali$. ) s"r! odre1i"anja pro&irenosti bolesti radi se ;0 "rata, toraksa, abdomena
i $djelice te pnkcija i biopsija ko&tane sr'i.
L/4(@(24(. ,rimjenjj se radioterapija, sistemska kemoterapija, ApametniL lijeko"i te
transplantacija kr"ot"orni! matini! stanica, posebno atolo%a transplantacija
kr"oto"rni! matini! stanica *da"atelj je sam bolesnik, nara"no koliko nema
$a!"a#enosti ko&tane sr'i bole&#+. ,ro%no$a? &to se tie indolentni! lim(oma "e#ina
bolesnika pre'i"i "i&e od 5 %odina *mno%i od nji! i $naajno dlje+, ali potpno
i$ljeenje je i$nimno. )kpno $e"&i, a%resi"ni lim(omi imaj peto%odi&nje
pre'i"ljenje od 30 do 50 posto, ali s neki od nji! potpno i$ljei"i. 0-stanini
lim(omi i maj "rlo lo& pro%no$.
8. MULTIPLI MIJELOM
D(9/2/:/4-. Cltipli mijelom *CC+ predsta"lja diseminirani $lo#dni tmor %ra1en
od monoklonski! pla$ma stanica. 0o je "rsta lekocita koji sinteti$iraj prottijela. )
mltiplom mijelom nakpine abnormalni! pla$ma stanica in(iltriraj ko&tan sr' &to
inter(erira s normalnom !ematopoe$om. ) "e#ini slaje"a, karakteristika mijeloma
je prodkcija paraproteina - patolo&ki! prottijela koja mo% neki! bolesnika
do"odi do $atajenja bbre%a. Ge$ije kosti i !iperkalcijemija s tako1er karakteristike
o"e bolesti.
E8/.(1/,',0/4-. CC ima incidencij oko 1\4 no"ooboljela na 100.000 stano"nika
%odi&nje. :e&to je e&#i m&karaca i ini oko 1 posto s"i! $lo#dni! tmora.
E*/,',0/4- bolesti nije po$nata. Kenetski (aktor "jerojatno ima lo% tako da neka
osoba postane podlo'na promjeni iji je inak proli(eracija pret!odni! ne$reli!
pla$ma stanica.
4tadij II
4tadij III
4tadij I8
4tadij I
133
K'/2/@)- 3'/)-. <olest karakteri$iraj bolo"i kostima, mor, ponekad $nojenje,
mr&a"ljenje, sb(ebrilne temperatre, %bitak apetita, mnina, po"ra#anje, polirija,
polidipsija *$bo% !iperkalcijemije+. ,ristno je bljedilo ko'e, kr"arenje ko'i i
sl$nicama te sklonost in(ekcijama. D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-) se temelji na br$anoj
sedimentaciji eritrocita, anemiji, ponekad lab. $nako"ima bbre'no% $atajenja,
!iperkalcemiji, doka$i"anj paraproteina serm, po"e#anom broj patolo&ki!
pla$ma stanica pnktat ko&tane sr'i. ) rend%enskom nala$ pristna s osteolitika
'ari&ta kostima *lbanja, kralje'nica, rebra, $djelica+, di($na osteoporo$a, patolo&ke
(raktre *posebno kralje'aka+. ;ito%enetske promjene imaj bitn pro%nostik
"a'nost.
L/4(@(24(. <olest se lijei kortikosteroidima, citostaticima, imnomodlatornim i
ApametnimL lijeko"ima. Cla1i bolesnici koji posti%n remisij pod"r%a"aj se
atolo%noj transplantaciji kr"ot"orni! matini! stanica &to prod'a"a pre'i"ljenje.
8a'no je i sporti"no lijeenje anemije, ko&tane bolesti, bbre'no% $atajenja i
in(ekcija. ) eri transplantacije i no"i! lijeko"a prosjeno pre'i"ljenje se po"e#alo s 2
do 3 %odine, na 3 do 5 pa i "i&e %odina, iako je mltipli mijelom jo& "ijek naje&#e
nei$ljei"a bolest.
&.BOLESTI HEMOSTAZE
4"e bolesti !emosta$e *ssta"a sprjea"anja kr"arenja+ dijele se na "asklarne
!emora%ine poreme#aje, koa%lopatije i trombocitopenije.
&.1.V-3)7'-+2/ ?(1,+-0/43)/ 8,+(1(<-4/
D(9/2/:/4-. 8asklarne !emora%ijske poreme#aje ine naslje1eni ili steeni
poreme#aji %ra1e i (nkcije mali! kr"ni! 'ila *kapilara, "enla i arteriola+.
E*/,',0/4- o"e skpine bolesti mo'e biti priro1ene i steene nara"i. ) priro1ene
poreme#aje brajamo npr. nasljedn !emora%in telean%iekta$ij *Rend >sler
Mebero"a bolest+, a od steeni! poreme#aja naj$naajnija je Honoc!-4c!gnleino"a
prpra i nedostatak "itamina ; *skorbt+.
K'/2/@)- 3'/)-. 9ajednika im je klinika mani(estacija po"remeno spontano
kr"arenje na ko'i i sl$nicama. +enoc!- *c!Bnleinova purpura *ana(ilaktoidna
prpra+ je bolest koj karakteri$iraj kr"arenja po ko'i i sl$nicama, pala $%lobo"a,
pala bbre%a te kri$e trb&ne boli ili abdominalne kri$e.
E8/.(1/,',0/4-. <olest se e&#e ja"lja djece.
E*/,',0/4-. 4matra se da se o"dje radi o imnolo&koj reakciji preosjetlji"osti koja
do"odi do "asklitisa. 8asklitis se ja"lja kao aler%ijska reakcija or%ani$ma na neki
"anjski anti%en *!rana, lijek, "irsna ili bakterijska in(ekcija+..
K'/2/@)- 3'/)-. Hemora%ijske mani(estacije s posljedica to%a i dominiraj klinikom
slikom. dominiraj artritisi, artral%ije, bolo"i trb!, !ematrija, ponekad kr"arenje
i$ %astrointestinalno% trakta.
L/4(@(24(. <olest je naje&#e samoi$ljei"a te se primjenjje ekspektati"an sta".
,onekad se daj kortikosteroidi. ,ro%no$a je dobra.
134
&.2.K,-07',8-*/4(
D(9/2/:/4-. 6oa%lopatije s bolesti !emosta$e koje nastaj $bo% k"alitati"ni! ili
k"antitati"ni! poreme#aja jedno% ili "i&e (aktora koa%lacije, prisst"a in!ibitora tj.
prottijela na neki od (aktora kao i $bo% tro&ka (aktora st"aranj brojni! tromba.
Hemora%ijski se sindrom o"oj skpini bolesti oitje kr"arenjima potko'je,
mi&i#e, $%lobo"e i dr%e or%ane i tki"a. 6r"arenja se ja"ljaj spontano ili $bo%
o$ljeda. Rijetko se ja"ljaj pete!ije i spontani kr"ni podlje"i. ,oreme#aji koa%lacije
mo% se podijeliti na ro1ene i steene.
E*/,',0/4-. )ro1eni poreme#aji koa%lacije s !mo(ilija . i < te "on Millebrando"a
bolest.
H(1,9/'/4- A je nasljedna bolest koja $a!"a#a m&karce, a $roko"ana je manjkom ili
dis(nkcijom (aktora 8III *O 8III+. Oaktor 8III cirklira pla$mi i "e'e se $a "on
Millebrando" (aktor. 6lasi(ikacija te'ine bolesti temelji se na klinikoj slici,
simptomima kr"arenja ili na ra$ini nedostatno% (aktora 8III *te&ki oblik- akti"nost je
manja od 1 posto, bla%i oblik- akti"nost je "e#a od 5N+. )estala kr"arenja
$%lobo"e mo% do"esti do ankilo$e $%loba.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-) se temelji na anamne$i d%otrajno% kr"arenja m&ki!
lano"a obitelji "e# od djetinjst"a. ,ot"rda dija%no$en je prodljeni .,08.
L/4(@(24( se pro"odi nadoknadom O 8III koji nedostaje. .ktno kr"arenje lijei se
koncentratom O 8III. 5anas se mo'e dati i rekombinantni O 8III. :ositeljst"o $a o"aj
%en danas se t"r1je 5:. anali$om prenatalnoj dija%nostici.
H(1,9/'/4- B spolno je "e$ana recesi"na bolest kojoj postoji nedostatak (aktora IW
*O IW+. ,et pta je rje1a od !emo(ilije .. 6linika slika se ne ra$likje od !emo(ilije
.. 5ija%no$a se posta"lja prodljenim .,08-om i odre1i"anjem speci(ine akti"nosti
O IW. Gijeenje se pro"odi aplikacijom "isoko proi&#eni! koncentratima (aktora IW
koji s podrijetla ljdske pla$me ili rekombinantnim O IW.
V,2 N/''(>+-2.,6- >,'(3* A6NBB naje&#i je nasljedni poreme#aj koa%lacije koji
nastaje $bo% mtacije %en $a "M<. 6arakteri$iran je k"antitati"nim ili
k"alitati"nim promjenama "MO $bo% e%a postoji smanjena ad!e$ija i a%re%acija
trombocita na sbendotel te poreme#ajem sekndarne koa%lacije $bo% nestabilno%a
O 8III. 4"e to ima $a posljedic sklonost kr"arenj. 8e#inom se prenosi atosomno
dominantno. ,re"alencija bolesti je oko 1 posto poplaciji. 8isoka je estalost
skandina"skim $emljama.
K'/2/@)- 3'/)-. <olest se oitje bla%im do mjerenim kr"arenjima po ko'i i
sl$nicama. 6r"arenje se mo'e ja"iti ranom djetinjst" ili kasnije. Co% biti
pristna kr"arenja i$ nosa i KI0-a, prodljeno menstralno kr"arenje ili ono nakon
"a1enja $ba. 6r"arenje $%lobo"e je rijetko.
D/4-02,5- se posta"lja imnolo&kim testo"ima kojima se ispitje koliina proteina
"MO te (nkcionalnim testo"ima kojima se ispitje sposobnost "MO da a%re%ira
trombocite.
L/4(@(24(. ) lijeenj se primjenjje de$mopresin acetat *55.8,+ kojim se posti'e
osloba1anje "MO i O 8III i$ endotelni! $ali!a cirklacij te koncentrati O 8III koji
sadr'e "MO.
135
&.!.S*(@(2/ 8,+(1(<-4/ ),-07'-:/4(
D(9/2/:/4-. 4teeni poreme#aji koa%lacije *e&#i od nasljedni!+ s oni koji se ja"ljaj
sklop neki! dr%i! bolesti pret!odno $dra"i! pojedinaca. :aje&#e se radi o
de(ekt "i&e (aktora $%r&a"anja.
&.!.1.P,+(1(<-4 A2(.,3*-*-)B 6/*-1/2- K
E*/,8-*,0(2(5-. ,oreme#aj *nedostatak+ "itamina 6 "e$an je naje&#e $
!emora%ijsk bolest no"ore1enadi, sindrom malapsorpije, jetrene bolesti i terapij
anta%onistima "itamina 6 *marte(arin+.
K'/2/@)- 3'/)-. Kla"ni je simptom pojaano kr"arenje $bo% nedostatka (aktora
$%r&a"anja o"isni! o "itamin 6 *O IIK VIIK IF i F+.
L/4(@(24(. ,oreme#aj sinte$e "itamina 6 lijei se nje%o"om parenteralnom
nadoknadom te nadoknadom de(icitarni! (aktora i rekombinantnim O 8II a.
&.!.2.D/3(1/2/+-2- /2*+-6-3)7'-+2- ),-07'-:/4- /'/ 8,*+,E2- ),-07',8-*/4-
D(9/2/:/4-. 5iseminirana intra"asklarna koa%lacija ili potro&na koa%lopatija ADIKB
je patolo&ko stanje akti"acije ssta"a $%r&a"anja koji do"odi do trombo$e i
kr"arenja. 5I6 je najkompliciraniji poreme#aj ssta" !emosta$e kojem dola$i do
poja"e akti"acije koa%lacije cirklaciji i do deponiranja (ibrina malim kr"nim
'ilama. 0o do"odi do trombo$a, a s dr%e strane do tro&ka bitni! (aktora !emosta$e
te posljedino tome-kr"arenja.
E*/,',0/4-. :aje&#e bolest nastaje te&kim in(ekcijama i $lo#dnim tmorima, dok
s dr%i $roci rje1i *kirr&ki $a!"ati, trame, opekline, is!emija miokarda, lj&tenje
posteljice, septini pobaaj i sl.+. :astali trombi mikrocirklaciji do"ode do
poreme#aja kr"otoka s is!emijom i nekro$om ra$nim or%anima. Isto"remeno se
akti"ira i (ibrinoli$ni sistem sa st"aranjem (ibrinoli$ni! de%radacijski! prodkata.
K'/2/@)- 3'/)-. ,osljedica s i$ra'eno% !emora%ijsko% sindroma s isto"remenim
poreme#ajem mikrocirklacije *is!emija i nekro$a+ $bo% trombo$a mikro'ilja. 5I6
mo'e biti aktan ili kronian. A)7*2/ DIK karakteri$ira i$ra$iti di($ni !emora%ijski
sindrom, a esto se komplicira $nacima &oka, aktno% bbre'no% $atajenja,
respiratornim distresom i dr%im poreme#ajima. K+,2/@2/ DIK mo'e trajati
mjesecima i mani(estira se mjereno i$ra'enim !emora%ijskim sindromom te
dominacijom trombo$a. >"aj oblik ssre#emo $lo#dni! bolesti te bolesti jetre.
5ija%no$a. 5I6 karakteri$ira trombocitopenija, !emolitika anemija, sni'ena
akti"nost (aktora $%r&a"anja II, 8 i 8II te sni'ena ra$ina (ibrino%ena. ,rodljeno je
,8 te .,08.
L/4(@(24( se sastoji lijeenj bolesti koja je $roko"ala 5I6, potom spstitciji
sni'eni! (aktora $%r&a"anja i trombocita, trans($ijama eritrocita, s$bijanj
prekomjerno% $%r&a"anja kr"i i (ibrinoli$e. Cortalitet i morbiditet 5I6- je "isok.
136
&.".T+,1>,:/*,8(2/4(
D(9/2/:/4-. 0rombocitopenije s bolesti koje nastaj $bo% sni'eno% broja trombocita
ispod normalne "rijednosti *`150]10
@
=G+.
E*/,8-*,0(2(5-. 0rombocitopenija mo'e nastati $bo% nedo"oljno% st"aranja, br$ane
potro&nje i ra$aranja te poreme#ene raspodjele trombocita.
K'/2/@)- 3'/)-. 0rombocitopenija predsta"ljaj est $rok !emora%ijsko% sindroma
koji je karakteri$iran poja"om spontani! kr"arenja po ko'i i sl$nicama, a na$i"aj se
purpurama$ 6arakteristina s tokasta kr"arenja ko'i koje na$i"amo pete!ijama.
>pasnija kr"arenja od oni! po ko'i i sl$nicama s ona sredi&njem 'i"anom
ssta" i ok. pored spontani!, ja"ljaj se kr"arenja i nakon najmanje po"rede. 9bo%
esti! kr"arenja ra$"ija se sideropenina anemija. D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
Gaboratorijski nala$i pot"r1j $ sni'en broj trombocita i prod'eno "rijeme
kr"arenja te slabij retrakcij koa%lma. ,rema broj trombocita ra$likjemo
mjerene *0rc 50-150 ]10
@
=G+, te&ke *0rc 10-30 ]10
@
=G+ te "rlo te&ke *0rc`10 ]10
@
=G+.
&.".1.T+,1>,:/*,8(2/4( 5>,0 2(.,6,'42,0 3*6-+-24- *+,1>,:/*-
5ijele se na kon%enitalne trombocitopenije *np. Oanconije" sindrom+ i steene
trombocitopenije *aplastina anemija, in(iltracija ko&tane sr'i tmorom, o&te#enje
ko&tane sr'i $raenjem, lijeko"ima, "irsima, nedostatak "itamina <12 i (olne
kiseline+
&.".2.T+,1>,:/*,8(2/4( 5>,0 7>+5-2( +-50+-.24( / 8,*+,E24( *+,1>,:/*-
Co% biti neimnosne *5I6, trombotina trombocitopenina prpra, !emolitiko-
remini sindrom+ i imnosne *imna trombocitopenije, sekndarne imnolo&ke
trombocitopenije, posttrans($ijska prpra, trombocitopenija $bo% lijeko"a,
i$oimnosna neonatalna prpra+.
&.".!. T+,1>,:/*,8(2/4( 5>,0 8,+(1(<-4- +-38,.4('( *+,1>,:/*- 7 :/+)7'-:/4/
E*/,8-*,0(2(5-. Hiperspleni$am i !ipotermija. Hiperspleni$am *obilje'en je
po"e#anom sle$enom bilo koje etiolo%ije, sni'enim brojem trombocita, ali i dr%i!
"rsta kr"ni! stanica $ nji!o" normaln ili ak pojaan prodkcij ko&tanoj sr'i.
Radi se o tome da po"e#ana sle$ena pojaano sek"estrira i ni&ta"a kr"ne stanice+. )
neimne trombocitopenije brajaj se trombocitopenije 5I6-, !emolitiko-
remikom sindrom *H)4+ i trombotikoj trombocitopeninoj prpri *00,+ koje se
$ajednikim imenom na$i"aj mikroan%iopatije, bd#i da tim bolestima di($no
malim kr"nim 'ilama nastaj mikrotrombi.
&.#.H(1,'/*/@),-7+(1/@)/ 3/2.+,1
D(9/2/:/4-. Hemolitiko-remiki sindrom *H)4+ obilje'a"a aktno bbre'no
$atajenje, !emolitika anemija s ra$aranjem eritrocita i trombocitopenija. 3esto
na"edenim simptomima pret!odi aktna in(ekcija s (ebrilitetom. :ema dr%i!
poreme#aja $%r&a"anja.
L/4(@(24( je potporno, mo'e re$ltirati o$dra"ljenjem, ali mo%# je i smrtni is!od.
137
&.$.T+,1>,*/@2- *+,1>,:/*,8(2/@2- 87+87+-
D(9/2/:/4-. 0rombotina trombocitopenina prpra *00,+ ili 'osc!co=itzev sindrom
karakteri$ira trijas *!emolitika anemija s ra$aranjem eritrocita, trombocitopenija i
nerolo&ki ispadi+.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija je 3-4=100.000 stano"nika %odi&nje. 00, se ja"lja aktno
i osobito mla1i! ljdi, a @0 posto slaje"a pristan je (ebrilitet "e$an $ in(ekcije.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) laboratorijskim nala$ima nala$i se anemija, retiklocito$a
i (ra%mentirani eritrociti te te&ka trombocitopenija. 8a'no je initi sternaln
pnkcij.
E*/,8-*,0(2(5-. ,rimarni je poreme#aj endotel 'ilja %dje nastaje di($no
o&te#enje ad!e$ije i a%re%acije trombocita sa st"aranjem mikrotromba.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi aktne (a$e s nerolo&ki ispadi *epi napadi, pare$e+
L/4(@(24( se pro"odi pla$ma(ere$om * i$mjena bolesniko"e pla$me sa s"je'e
smr$ntom pla$mom. 0ako1er, ob$ir dola$i i imnospresi"na terapija. :a te mjere
mo'e do#i do remisije bolesti, ali i do smrti bolesnika.
&.%.T+,1>,:/*,5(
D(9/2/:/4-. 0rombocito$e s stanja s po"e#anim brojem trombocita *_400 ]10
@
=G+.
E*/,8-*,0(2(5-. 5ijele se na primarnu, tkz$ .sencijalna trombocitemija *kronina
klonalna bolest plripotentne matine stanice+ i sekundarnu *reakti"na trombocito$a+.
4ekndarne trombocito$e naje&#e s "e$ane $ neke dr%e bolesti? in(ekcije, anemije
$bo% manjka 'elje$a, !emoli$, $lo#dne i palne bolesti "e$i"no% tki"a, palne
bolesti crije"a splenektomij, terapij kortikosteroidima i dr%o.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) sekndarnim trombocito$ama nikada nije broj trombocita
toliko "isok kao primarnoj, a trombociti nis mor(olo&ki i$mjenjeni i imaj
normaln (nkcij. L/4(@(24(. 4ekndarne trombocito$e lijee se lijeenjem osno"ne
bolesti.
!"#$R%#&R%'
1. <ird QC, >Pen RK, 5R4a 4, 4noPden Q., ,ratt K, .s!cro(t Q, con% 6, ;ook K,
Oe7ler 4, 5a"ies O, Cor%an K, ;a"ena%! Q, GoP /, <e!rens QD Haemato-oncolo%7
0ask Oorce o( <ritis! ;ommittee (or 4tandards in Haematolo%7 *<;4H+ and )6
C7eloma Oorm.
Kidelines (or t!e dia%nosis and mana%ement o( mltiple m7eloma 2011. <r Q
Haematol. 2011 QlD154*1+?32-75.
2. 5eGo%!er7 0K.8enos t!rombotic emer%encies . /mer% Ced ;lin :ort! .m.
200@ .%D27*3+?445-58.
138
3. Vian G, M 9, 4!en Q. .d"ances in t!e treatment o( acte %ra(t-"erss-!ost disease .
Q ;ell Col Ced. 2013
4. <ejar R, 0i R8, 4ekeres C., 6omrokji R4. C7elod7splastic s7ndromes.
.m 4oc ;lin >ncol /dc <ook. 2013D2013?256-70.
5. Qaime-,hre$ Q;, Rodri%e$-Cartine$ C, Kjme$-de-Gejn ., 0arin-.r$a%a G,
Kjme$-.lma%er 5. ;rrent .pproac!es (or t!e 0reatment o( .toimmne
Hemol7tic .nemia.
.rc! Immnol 0!er /]p *Mars$+. 2013
6.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
7.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG, Goscal$o
Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e CcKraP-Hills
;ompanies, )4. 2008.
8.Gabar <, Haptmann / i sr. Hematolo%ija, [kolska knji%a 9a%reb, 2007.
@.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
10./4; ;ommittee (or ,ractice Kidelines. ;ompendim o( abrid%ed /4; %idelines
2010., 4prin%er Healt!care Gondon, 2010.
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
)like su preuzete iz arhive (linike za internu medicinu (*+ Rijeka
13@
VII BOLESTI BUBREGA I MOKRANOG SUSTAVA
UVOD
<bre% ima e%$okrine i endokrine (nkcije. /%$okrina (nkcija je st"aranje rina,
re%lacija tek#ine tijel, re%lacija acidoba$ne ra"note'e i odstranji"anje otpadni!
t"ari. /ndokrine (nkcije jes proi$"odnja eritropoetina, akti"no% oblika "itamina 5 i
renina. 4"ako% dana bbre$i (iltriraj 200 litara kr"i. 9dra"a odrasla osoba mokri
dne"no 4 do 6 pta, a dne"na dire$a i$nosi od 700-2000 ml=dan. :ormalan rin je
blijedo'te, slamnate boje. Krana interne medicine koja se ba"i bolestima bbre%a i
mokra#no% ssta"a $o"e se nefrologija$
1. SIMPTOMI I ZNAKOVI BOLESTI MOKRANOG SUSTAVA
4imptomi i $nako"i bolesti mokra#no% ssta"a s (ebrilitet *"r#ica+, op#a slabost,
%bitak apetita, edemi, !iperten$ija *po"i&enost kr"no% tlaka+, bolo"i *lmbalno,
sprapbino+ promjene mokrenj, koliine rina, promjene i$%leda *sasta"a+ rina.
,olakisrija je estalo i r%entno mokrenje *mo'e do"esti do retritisa *pala
mokra#ne cije"i+, cistitisa *pale mokra#no% mje!ra+, prostatitisa=pala kestenjae+
5i$rija je ote'ano, bolno mokrenjeD la%ano otjecanje mokra#e sa slabim mla$om
*cistitis, prostatitis, striktre=ste%ntosti retre=mokra#ne cije"i+. sc!uria parado?a0
parodoksalna is!urija je bolno, sporeno i nepotpno pra'njenje mokra#no%
mje!raD mokra#ni mje!r je stalno pn *kod bolesti le1ne mo'dine, adenoma
prostate, striktra retre+. Retencija rina je nemo%#nost pra'njenja mokra#no%
mje!ra *kod adenoma prostate, striktre retre+. Inkontinencija rina je nemo%#nost
"oljno% $adr'a"anja rina. :iktrija je estalo no#no mokrenje *kod peri(erno%
edema+. .nuresis nocturna je nenamjerno mokrenje kre"et *esto kod djeaka do 6
%odine 'i"ota+.
,olirija *po"e#ano mokrenje+ je dire$a *st"aranje i klanjanje mokra#e i$ tijela+
"e#a od 2 500 ml=24 ! *kod smanjenje koncentracijske sposobnosti tbla, osmotska
dire$a, dijabetes insipids. >li%rija je dire$a manja od 500 ml=24 ! ili ` 0,5
ml=k%=! *kod o&te#enja bbre%a, retencije tek#ine tre#im prostorima, de!idracija+.
.nrija je dire$a manja od 100 *50+ ml=24 ! *kod o&te#enja bbre%a, de!idracija,
$apreke otjecanj mokra#e+. Hematrija je mokrenje kr"a"e mokra#eD postoji i
mikro!ematrija koja $nai prisst"o "e#e% broja eritrocita mokra#i.
2. DIJAGNOSTIKE METODE
#aboratorijski pokazatelji bubre1ne funkcije
) kr"noj slici nala$imo normokromn, normocitn anemij koj na$i"amo anemijom
kronine bbre'ne bolesti. :adalje, $a procjen (nkcije bbre%a n'ni s nam
biokemijski poka$atelji reja, kreatinin i kalij *koji s karakteristino po"i&eni+,
koncentracija sermsko% 'elje$a *naje&#e sni'eno+K (eritin *naje&#e po"i&en+, )I<;,
satracija trans(erina, sermski kalcij *naje&#e sni'en+ i (os(or *naje&#e po"i&en+,
140
,0H *naje&#e po"i&en $bo% ra$"oja sekndarno% !iperparatireoidi$ma+, te
acidoba$ni stats *est nala$ je metabolika acido$a+.
Promjene izgleda urina3
0amnosme1i, cr"enkasti rin ja"lja se kod aktno% ne(ritisa, i$%leda kao isprano meso
*makro!ematrija+. 6od bilirbinemije i !epatocellarno% i opstrkti"no% iktersa
*prete'no konj%irana !iperbilirbinemija+ ja"lja se tamnosme1i, pjenasti rin. 6od
proteinrije i ne(rotsko% sindroma ja"lja se pjen&a"i rin.
Promjena sastava urina3
Cikroalbminrija je odra$ endotelne dis(nkcije. :eo"isni je imbenik ri$ika
daljnje% po%or&anja bbre'ne (nkcije i neo"isni je imbenik ri$ika
kardio"asklarno% morbiditeta i mortaliteta. Cikroalbminrij je n'no odrediti
dijabetiarima, dislipidemiarima, p&aima, pretilim osobama i bbre'nim
bolesnicima. ,roteinrija mo'e biti %lomerlarna %dje $bo% o&te#enja %lomerla
dola$i do %bitka albmina *selekti"na proteinrija+, tblarna %dje se $bo% o&te#enja
tbla %be proteini male mol. te'ine *` 40 k5a+, npr. T2-mikro%loblina, i
%lomerlo-tblarna. ,roteinrija nastaje $bo% s"i&ka t"ari, tj. kada sposobnost
(iltracije neko% proteina prema&i sposobnost nje%o"e reapsorpcije npr. laki lanci kod
mltiplo% mijeloma. :e(rotska proteinrija *ne(rotski sindrom+ o$naa"a stanje kada
je proteinrija "e#a od 3,5 % 24 ! rin. Cikro!ematrija $nai "i&e od 2 eritrocita
"idnom polj *cistitis, prostatitis+. Cakro!ematrija je kr" "idlji"a prostim okom i
ja"lja se kod rolitija$e, %lomerlone(ritisa, tmora, trame, !emora&ke dijate$e,
0<;-a. Klomerlarn !ematrij karakteri$ira nala$ _ 30 posto dismor(ni! eritrocita
sediment rina.
:e(ritiki rin je karakteri$iran poja"om dismor(ni! eritrocita, eritrocitni! cilindara i
lekocita rin i sbne(rotskom proteinrijom *` 3,5 % proteina 24 ! rin+.
;ilindrrija o$naa"a pristnost cilindara rin. >sno" cilindara ini 0amm-
Hors(allo" mkoprotein koji se normalno st"ara Henelo"oj petlji, distalnom tbl i
sabirnim cije"ima.
*likovni prikazi bubrega i mokra(nog sustava
6oriste se kon"encionalni i kolor-doppler ltra$"k bbre%a *slika 18+. Radiolo&ke
pretra%e ine? nati"na snimka rotrakta, intra"enska ro%ra(ija, mikcijska
cistoretero%ra(ija, ;0 i CR abdomena. Radioi$otopne pretra%e ine dinamika
scinti%ra(ija bbre%a *C.K 3+.
4lika 18. )ltra$"k bbre%a
6od biopsije bbre%a $ima se $orak tki"a bbre%a ijom anali$om dobi"amo
podatke o "rsti i opse% patolo&ko% procesa. Ra$likjemo ot"oren ili kir&k i
$at"oren ili perktan metod pod kontrolom ltra$"ka. ,erktana biopsija
bbre%a pod kontrolom ltra$"ka je danas L$latni standardb, a i$"odi se lokalnoj
aneste$iji. 5obi"eni $orak tki"a bbre%a anali$iramo s"jetlosnom i elektronskom
141
mikroskopijom te imno(lorescencijom. Kla"na komplikacija biopsije bbre%a je
!ematrija.

!. AKUTNO BUBRENO ZATAJENJE
D(9/2/:/4-. .ktno bbre'no $atajenje *.<9+ je kliniki sindrom karakteri$iran
na%lim selekti"nim smanjenjem protoka kr"i kro$ bbre%e, %lomerlarne (iltracije,
ekskretorne (nkcije bbre%a i porastom d&ini! t"ari kr"i. 4indrom je oko 80
posto slaje"a pra#en oli%rijom *` 500 ml mokra#e i$lene tijekom 24 !+ ili
anrijom *` 100 ml i$lene mokra#e tijekom 24 !+. ) oko 20 posto slaje"a
koliina i$lene mokra#e prela$i 500 ml tijekom 24 !, pa %o"orimo o neoli%rinom
.<9.
E8/.(1/,',0/4-. .<9 se nala$i 2 do 5 posto !ospitali$irani! bolesnika, a
jedinicama inte$i"ne skrbi i nakon "eliki! kir&ki! $a!"ata 10 do 15 posto
bolesnika. 4mrtnost ti! bolesnika je od 28 do @0 posto.
E*/,',0/4-. )$roci .<9 mo% biti? prerenalni, renalni *intri$ini+ i postrenalni.
2zroci prerenalnog ,B: mo% biti? kr"arenja, opekotine, diretici, de!idracija,
%astrointestinalni %bitci *po"ra#anje, prolje", pankreatitis, na$o%astrina skcija,
enterina (istla2+, srano $ataji"anje, tamponada srca, aortalna steno$a, ciro$a s
ascitesom, ne(rotski sindrom, lijeko"i *.;/ in!ibitori, nesteroidni protpalni
lijeko"i, "a$odilatatorni lijeko"i+, steno$a renalne arterije, trombo$a renalne "ene,
sepsa.
2zroci renalnog ili intrizinog ,B: mo% biti? aktna paren!imna bolest bbre%a,
%lomerlone(ritis, "asklitisi, ne(ritis, mali%na ne(roan%iosklero$a, aktna tblarna
nekro$a *.0:+. Gijeko"i koji naje&#e $rokj prerenalno ili renalno $atajenje
bbre%a s? antibiotici *%entamicin, penicillin, amoksicilin, kotrimoksa$ol,
sl(onamidi, cipro(loksacin+, nesteroidni protpalni lijeko"i *:4.RD ibpro(en,
diklo(enak, indometacin, naproksen+, anti-lksni lijeko"i *cimetidin, omepra$ol+, te
brojni dr%i lijeko"i *tia$idni diretici, (rosemid, aloprinol, mesa$alin+.
2zroci postrenalnog ,B: su? opstrkcija mokra#o"oda *kr"ni %r&ak, kamenac,
tmori, endometrio$a2+, opstrkcija i$la$a i$ mokra#no% mje!ra, (nkcionalna
neropatija.
K'/2/@)- 3'/)-. ) poetnim (a$ama .<9 pre"lada"aj simptomi osno"ne bolesti koja
do"odi do oito"anja kliniko% sindroma. ,ostoji oli%rija ili anrija pra#ena
porastom d&ini! t"ari kr"i *reje i kreatinina+. Cokra#a je esto tamnije boje $bo%
pristnosti cellarni! elemenata i raspadni! proi$"oda tki"a te je "isoke osmolarnosti.
) oko 20 posto bolesnika dire$a je o"ana, no porast d&ini! t"ari kr"i $ nisk
osmolarnost rina p#je na ra$"oj .<9. 9bo% nedo"oljne eliminacije i pojaano%
osloba1anja "odiko"i! iona, ra$"ija se metabolika acido$a te disanje postaje dboko,
acidotino. Hiperkalijemija je posljedica pomaka kalija i$ intracellarno%
ekstracellarni prostor i smanjeno% i$li"anja. Hiperkalijemija do"odi do slabosti
mi&ia, skonosti srca aritmijama, te $astoja srca dijastoli. 3esto se $apa'a i mnina
i pospanost 5aljnjim porastom ni"oa d&ini! t"ari kr"i ja"ljaj se mnina,
po"ra#anje, psi!omotorni nemir, sopor, mi&ine (asciklacije. ,oja"ljj se
komplikacije na dr%im or%anskim ssta"ima.
) kardio"asklarnom ssta" ja"lja se pl#na kon%estija s ra$"ojem pl#no% edema
*Lremina pl#aL, slika 1@, pleralni i$lje"i, dijastolika !iperten$ija 25 posto
142
slaje"a, aritmije, perikarditis. :erolo&ke komplikacije oitj se kao poreme#aji
stanja s"ijesti s"e do ra$"oja kome, $ mo%# poja" kon"l$ija. Kastrointestinalne
komplikacije s este smisl "e#e estalosti ero$i"no% %astritisa ili lceracija
'elca i dodenma. ,oja"ljj se po"ra#anje i prolje"i. 3este s !emateme$e i
melene. Retencija remini! toksina do"odi do depresije ko&tane sr'i, !emoli$e i
anemije+, a smanjena je i prodkcija eritropoetina. 5ola$i do ra$"oja trombocitopenije
i diseminirane intra"asklarne koa%lacije $bo% poreme#aja mikrocirklaciji
*!ematolo&ke komplikacije+. :aje&#e komplikacije .<9 s in(ekcije koje s
od%o"orne $a d"ije tre#ine letalni! is!oda o"i! bolesnika, a ma!om s to naje&#e
in(ekcije !ospitalnim soje"ima bakterija.
4lika 1@. L)remina pl#ab
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 6linika slika s anrijom ili oli%rijom $ porast d&i#ni!
t"ari kr"i pob1je smnj na .<9. .nali$a mokra#e, posebno sedimenta mokra#e
daje "rijedne podatke. ,otrebno je t"rditi da li je .<9 prerenalno% tipa "jeto"ano%
!ipo"olemijom. Oi$ikalni pre%led mo'e ka$i"ati na de!idratacij *smanjen tr%or
ko'e, ta!ikardija, ni$ak tlak+. .ko se mjerama re!idratacije ne sposta"i dire$a i ne
t"rdi pad "rijednosti d&i#ni! t"ari kr"i radi se o intrin$inom .<9. 0ako1er treba
t"rditi radi li se o postrenalnoj opstrkciji npr.tmorom. 6ateteri$acija mokra#no%
mje!ra i ltra$"ni pre%led bbre%a, mokra#no% ssta"a i or%ana male $djelice daje
od%o"or. I dinamina scinti%ra(ija bbre%a i i in($ijska ro%ra(ija imaj o%ranien
"rijednost slaj $naajnije% stpnja renalne ins(icijencije. ,onekad se koristi i
retro%radna ro%ra(ija.
L/4(@(24(. ,otrebno je lijeiti osno"n bolest koja je do"ela do .<9.
:eop!odna je adek"atna nadoknada tek#ine. :edostatak "olmena "alja nadoknaditi
i$otoninom tek#inom, te ako je potrebno trans($ijama kr"i. :adalje, potrebno je
smanjenje bbre'ne "a$okonstrikcije primjenom dopamina. .ko nakon adek"atne
!idracije nije do&lo do sposta"e dire$e, opra"dan je pok&aj i$a$i"anja osmotske
dire$e *npr. manitolom+ ili diretikom koji djelje na $la$ni krak Henleo"e petlje
*(rosemid+. Hitna stanja nastala slijed !iperkalijemije lijee se primjenom
(rosemida, primjenom 10 posto otopine %lko$e s 12 ij. br$odjelj#e% in$lina,
primjenom 10-30 ml otopine kalcije"a %lkonata, primjenom natrij-
!idro%enkarbonata *ime je omo%#eno p(eriranje "odiko"i! iona, te pomak kalija i$
ekstracellarno% intracellarni prostor+, te primjenom ionski! i$mjenji"aa per os ili
ptem rektalni! kli$mi. Cetabolika acido$a .<9 kori%ira se in($ijama natrij-
!idro%enkarbonata. 0reba o%raniiti koliin $imanja natrija i kalija, $
od%o"araj# ra"note' "ode i ntriti"n potpor. Hiperkalijemija koja nedo"oljno
143
rea%ira na primjen kon$er"ati"ni! mjera lijeenja, !iper"olemija sa $ataji"anjem
srane (nkcije, te i$ra'enija metabolika acido$a indikacija s $a dijalitiko lijeenje.
) te&ki! bolesnika s .<9 *obino oni koji s jedinicama inte$i"no% lijeenja+
primjenjje se postpak kontinirane arterio"enske !emo(iltracije *;.8H+ ili
postpak kontinirane "eno-"enske !emo(iltracije *;88H+.
". KRONINA BUBRENA BOLEST
D(9/2/:/4- / (8/.(1/,',0/4-. ) s"ijet je oen $natan porast incidencije i
pre"alencije kronine bbre'ne bolesti. /pidemiolo&ke stdije koje %la"nom
ob!"a#aj ra$"ijene indstrijske $emlje, ali i pojedine $emlje ra$"oj, poka$ale s
da pribli'no s"aki deseti o"jek na s"ijet, odnosno oko 10 posto poplacije
ra$"ijenim $emaljama ima kronin bbre'n bolest *6<<+. ,rema preporkama
.merike nacionalne $aklade $a bbre%e *:ational 6idne7 Oondation+ A6ronina
bolest bbre%a je pro%resi"na bolest de(inirana kao o&te#enje bbre%a sa strktrnim
i=ili (nkcionalnim o&te#enjima ili smanjenjem stope %lomerlarne (iltracije *KOR+
`60ml=min=1,73m2 ili oboje tijekom k3mjesecaL. Qedna je od %la"ni! $naajki
kronine bbre'ne bolesti da esto ostaje neprepo$nata ranim stadijima. Redo"itom
pretra%om rina, tj. odre1i"anjem mikroalbminrije ili proteinrije, te procjenom
%lomerlarne (iltracije mo%#e je na "rijeme otkriti kronin bbre'n bolest, &to
$nai da bi pra"o"remenom dija%nostikom i lijeenjem mo%li od%oditi mno%obrojne
komplikacije i sporiti pro%resij bbre'ne bolesti.
E*/,',0/4-. Kla"ni $roci kronine bbre'ne bolesti s? &e#erna bolest *34,4 posto+,
arterijska !iperten$ija *30,3 posto+ i kronini %lomerlone(ritis *30 posto+. Canje
estali etiolo&ki imbenici $a ra$"oj 6<<-a s? policistina bolest bbre%a, kronine
bbre'ne in(ekcije ili in(ekcije rinarno% trakta *pijelone(ritis, tberklo$a+,
opstrkti"ne ropatije *bbre'ni kamenci, !ipertro(ija prostate, tmori+ i imnolo&ki
poreme#aji *sistemske bolesti, npr. sistemski eritemato$ni lps, nodo$ni poliarteritis,
"asklitisi+. 9bo% "elike (nkcionalne re$er"e bbre$i imaj mo%#nost prila%odbe
&tetnim tjecajima. Qednom kad do1e do smanjenja %lomerlarne (iltracije na otprilike
polo"ic "rijednosti *odnosno kada je ni&teno "i&e od 50 posto ne(rona+, dola$i do
$natnije% porasta sermsko% kreatinina i bbre'na (nkcija postpno slabi, neo"isno o
inicijalnom o&te#enj koje %a je i$a$"alo. :ormalan "olmen tjelesni! tek#ina i
koncentracija "e#ine elektrolita odr'a"aj se dok ne propadne %oto"o 70 do 75 posto
mase (nkcionalni! ne(rona, kada se naje&#e poja"ljj i te'i kliniki simptomi.
K'/2/@)- 3'/)-. ) I i II stadij *smanjena bbre'na re$er"a+ bolesnici s be$ te%oba.
4tadij a$otemije je III stadij a bolesnici mo% imati slabost, malaksalost, niktrij.
Ra$"ijaj se !iperten$ija, anemija, !ipertri%liceridemija, !iperrikemija te
intolerancija %lko$e. ) I8 tom stadij kada %lomerlarna (iltracija pada na 20-25
posto od normale nastaj promjene na pojedinim or%anskim ssta"ima. 4imptomi koji
se naje&#e poja"ljj s? !iperten$ija, anemija kronine bolesti, akcelerirana
aterosklero$a, %bitak apetita, mnina, mr&a"ljenje, mor, nesanica, slabost mi&i#a,
s"rbe', ko'a poprima '#kast boj slame, ja"ljaj se %astrointestinalna kr"arenja i
sklonost in(ekcijama. ) stadij 8 *terminalna (a$a 6<9+ 'i"ot je be$ dijali$e
neodr'i".
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). >&te#enje bbre%a de(inirano je patolo&kim nala$om
mokra#e ili biokemijski! pretra%a kr"i, patolo&kim nala$om radiolo&ke, ltra$"ne
ili neke dr%e sliko"ne dija%nostike metode te biopsije bbre%a. 4tadiji bbre'ne
bolesti jednako se de(iniraj, bilo da se radi o dijabetikoj ne(ropatiji kao $rok
144
6<<-a, nedijabetikoj ne(ropatiji *primarne ili sekndarne bolesti %lomerla,
"asklarne bolesti bbre%a i tblointersticijalne bolesti bbre%a+ ili o bbre'noj
bolesti transplantat *kronina reakcija odbaci"anja, toksinost lijeko"a,
%lomerlopatije transplantat i po"rat osno"ne bolesti+. ,rema "eliini KOR-a
ra$likje se pet stadija 6<<-a koji s prika$ani 0ablici 3. ,r"a etiri stadija ne
$a!tije"aj lijeenje dijali$om i na$i"aj se jo& stadijima predijali$e.
0ablica 3. 6ational Kidney 5oundation \ klasi(ikacija kronine bbre'ne bolesti
S*-./4 O8/3 G=R 1'G1/2G1K%! 12
1 >&te#enje bbre%a $ normaln KOR k @0
2 <la%o smanjenje KOR 60-8@
! )mjereno smanjenje KOR 30-5@
" 9natno smanjenje KOR 15-2@
# 9a"r&ni stadij bbre'ne bolesti `15
lKOR \ stpanj %lomerlske (iltracije *en%l. -lomerular 5iltration Rate+
>sno"ni je kriterij podjele stadija kronine bbre'ne bolesti procjena stpnja
%lomerlske (iltracije. ,ra#enje promjena KOR-a "a'an je pro%nostiki imbenik $a
poja" nastanka bbre'no% $atajenja i ra$"oja komplikacija 6<<-a. ) mladi! osoba
KOR normalno i$nosi oko 120-130 mG=min=1,73m2. 0ako1er, potrebno je istaknti da
se %lomerlska (iltracija smanjje s %odinama otprilike $a 1 mG=min=1,73m2 nakon
tre#e dekade 'i"ota.
#aboratorijske pretrage
) I. i II. stadij bolesti laboratorijski s parametri bbre'ne (nkcije rea i kreatinin,
"rijednosti elektrolita, "olmni stats kao i plinske anali$e kr"i *acidoba$ni stats-
.<4+ ntar re(erentno% inter"ala, a odr'a"aj se ptem odre1eni! me!ani$ama,
odnosno po"e#anja (nkcije preostali! ne(rona. ) III-#em stadij kronine bbre'ne
bolesti bolesnici s naje&#e asimptomatini, a "rijednosti s sermsko% kreatinina i
reje po"i&ene. ) I8-tom stadij 6<<-a postoji daljnji %bitak bbre'ne (nkcije, a
simptomi bolesti s bla%i. 9bo% dijetetski! o%ranienja *o%ranien nos
bjelane"ina, namirnica bo%ati! (os(orom i %ljiko!idrata kod dijabetiara+ i i$ra'ena
kataboli$ma i anoreksije dola$i do postpno% %bitka tjelesne te'ine i prije poetka
dijali$e. ) laboratorijskim se nala$ima ja"lja anemija, mo'e se ja"iti acido$a,
!ipokalcemija, !iper(os(atemija i !iperkalemija. 0erminalni, 8-ti stadij kronine
bbre'ne bolesti, predsta"lja po%or&anje postoje#i! simptoma i nala$a. I$ra'ena je i
metabolika bolest kostij ra$liita opse%a. ) o"om je stadij n'no $apoeti
nadomjesno bbre'no lijeenje.
L/4(@(24(. :adomjesno se lijeenje sastoji od primjene postpaka kronine
intermitentne !emodijali$e *H5+ i peritonejske dijali$e *,5+. )"o1enjem H5-a
klinik praks $natno s se po"e#ale mo%#nosti $brinja"anja bolesnika sa
$atajenjem bbre%a, a H5 jedno predsta"lja naje&# metod nadomje&tanja
bbre'ne (nkcije.
+emodijaliza %+/"
>sno"ni je tip !emodijali$e tijekom %odina ostao nepromijenjen. Radi se o
i$"antjelesnom proi&#a"anj kr"i kojem bolesniko"a kr", prola$i kro$ kr"ne linije,
la$i dijali$ator, %dje prola$i posebnim odjeljkom koji je polpropsnom
membranom odijeljen od dr%o% odjeljka kojem obrnt smjer prola$i dijali$at.
145
,rocesima di($ije ili kon"ekcije kre# se otopljene t"ari s jedne na dr% stran
polpropsne membrane, a ltra(iltracijom se odstranjje "oda. 0ime dola$i do
eliminacije remijski! toksina i "i&ka tek#ine, a nadomje&taj se t"ari koje s
manjk i ispra"ljaj poreme#aji elektrolita i acidoba$ne ra"note'e. 5ijali$at ili
dijali$na tek#ina otopina je tono odre1ena kemijsko% sasta"a, slina ljdskoj
pla$mi, a koristi se $a ra"note'enje sasta"a tjelesni! tek#ina. 4asta" se dijali$ata
prila%o1je speci(inim potrebama s"ako% bolesnika. ) pro%ram !emodijali$e
bolesnici se obino pod"r%a"aj !emodijali$i tri pta tjedno po 4 sata *slika 20+.
4lika 20. Hemodijali$a, .8-(istla i .8-%ra(t
Peritonejska dijaliza %P/"
) s"ijet se oko 11 posto dijali$irani! bolesnika lijei ,5-om, a na&oj stano"i
*6<; Rijeka+ oko 15 posto bolesnika. Indikacije $a o" "rst lijeenja s aktno i
kronino bbre'no $atajenje. ,5 ima prednost kao pr"a metoda dijalitiko% lijeenja
jer omo%#je dlje odr'a"anje ostatne bbre'ne (nkcije, ime se $natno pobolj&a"a
pre'i"lja"anje bolesnika. >"a metoda tako1er predsta"lja i$bor lijeenja bolesnika
sa srano'ilnim bolestima, &e#ernom bolesti te stariji! bolesnika, koji! s
estalije komplikacije lijeenj H5-om ili postoje problemi s kr"o'ilnim
pristpom $a H5. ,5 se ne mo'e pro"oditi kod s"je'e di($ne o$ljede trb!a,
di($ni! intraabdominalni! ad!e$ija ili re%ionalno% peritonitisa. ,5 je metoda
lijeenja kojoj bolesnik akti"no sdjelje, sto%a je neop!odna edkacija. ) na&oj se
stano"i tako1er pro"odi pro%ram predijali$ne edkacije ime se posti' $natno
bolji re$ltati lijeenja.
) ,5- se kro$ operati"no posta"ljen peritonejski kateter toi sterilna otopina $a
dijali$ peritonejsk &pljin, %dje se osta"lja odre1eno "rijeme da bi se omo%#io
prela$ak otopljeni! otpadni! proi$"oda metaboli$ma *remini! toksina+ i "i&ka
tjelesne "ode i$ kapilara dobro prokr"ljeno% peritonema. ,eritonejska membrana
polpropsna je i ima lo% (iltra $a proi&#a"anje kr"i, nalik na membran
dijali$atora slaj H5-a.
:aje&#i ra$lo$i prijela$a na lijeenje H5-om s? pala potrb&nice *lat$ peritonitis+
problemi s kateterom, nedostatna do$a dijali$e, $aka$i"anje peritonejske membrane te
nesradnja ili %bitak moti"iranosti bolesnika.
4ransplantacija bubrega
<d#i da pret!odno na"edene metode nadomjesno%a bbre'no% lijeenja ne mo%
potpnosti nadomjestiti brojne bbre'ne (nkcije, naroito metabolike i
endokrinolo&ke, optimalna metoda nadomje&tanja bbre'ne (nkcije je transplantacija
bbre%a od mrle osobe *kada"erina transplantacija+ ili 'i"o% *srodno% ili
nesrodno%+ da"atelja. 0ime se "elikom broj slaje"a posti'e normalna e%$okrina i
146
endokrina (nkcija bbre%a, tako da jedan transplantirani bbre% mo'e potpnosti
$amijeniti i$%bljen (nkcij "lastiti! bbre%a. .li odnos na ita" or%ani$am
transplantacija bbre%a nije i$ljeenje, jer be$ ob$ira na spje&nost, $a!tije"a
do'i"otno $imanje imnispresi"ni! lijeko"a te redo"ite kontrole nala$a. ) dana&nje
"rijeme transplantacija bbre%a te!niki je sa"r&ena, a dr&t"eno, (inancijski i
reli%ijski opra"dana. >d s"i! bolesnika na dijali$i $a transplantacij je podobno oko
50 posto. Qedan od "a'ni! pred"jeta $a spje&no lijeenje bolesnika transplantacijom
bbre%a jest pred!odno od%o"araj#e lijeenje bilo kojom metodom dijali$e. Rijetko
je pr"i oblik lijeenja presa1i"anje *5-10 posto+. 5ijali$a omo%#je opora"ak i
re!abilitacij bolesnika $a sam transplantacijski $a!"at, omo%#je pre'i"lja"anje i
ekanje imnolo&ki najpodobnije% 'i"o% srodno% ili mrlo% nesrodno% da"atelja.
:adalje, dijali$a omo%#je pre'i"lja"anje ra$doblja aktne bbre'ne ins(icijencije
presa1eno% bbre%a, koji se katkada mo'e ja"iti ranom posttransplantacijskom
ra$doblj .

".1.M/2(+-'2,-),E*-2/ 8,+(1(<-4/ 7 )+,2/@2,4 >7>+(J2,4 >,'(3*/
D(9/2/:/4-. <bre$i imaj kljn lo% re%laciji mineralno-ko&tano% metaboli$ma
sa s"ojom e%$okrinom i endokrinom (nkcijom. 6od bbre'no% $atajenja,
napredo"anjem bolesti postepeno dola$i do promjena endokrinoj i e%$okrinoj
(nkciji bbre%a. ,romjene mineralno-ko&tanom metaboli$m ja"ljaj se "rlo rano,
kada je %lomerlarna (iltracija manja od 60 ml=min.
P-*,0(2(5-. Renalna ko&tana bolest mani(estira se cijelim ni$om poreme#aja, od
bolesti br$ane pre%radnje kostij koja je po"e$ana s "isokim "rijednostima
parat!ormona *,0H+ do bolesti sporene pre%radnje koja je po"e$ana sa sni'enim ili
normalnim "rijednostima ,0H. 4ekndarni !iperparatireoidi$am naje&#a je
komplikacija kod bolesnika s kroninim bbre'nim $atajenjem.. ,osljedica
sekndarno%a !iperparatireoidi$ma nije samo ko&tana bolest "e# i kardio"asklarne
bolesti i bolesti peri(erni! 'ila. 4ekndarni je !iperparatireoidi$am po"e$an s
br$anom pre%radnjom kostij.
K'/2/@)- 3'/)-. 6linika slika mineralno-ko&tani! poreme#aja 6<< je nespeci(ina.
,romjene laboratorijskim i rend%enskim nala$ima ja"ljaj se $natno prije poja"e
simptoma od strane mskloskeletno% ssta"a. :aje&#i simptomi s? bolo"i
kostima, slabost mi&i#a, de(ormiteti skeleta i ekstraskeletalne mani(estacije kao
kalci(ikacije kr"ni! 'ila i meki! tki"a. <olo"i kostima s di($ni i nespeci(ini.
:aje&#e se ja"ljaj donjem dijel le1a, kko"ima i no%ama. 4labost mi&i#a je
tako1er "rlo est simptom.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijske pretrage$
5anas je $latni standard dija%nostici mineralnoko&tani! poreme#aja redo"ito
odre1i"anje sermski! "rijednosti kalcija, (os(ata, alkalne (os(ata$e i ,0H
odre1enim "remenskim inter"alima. Radiolo&kim pretra%ama skeleta mo'emo oiti
tipine $nako"e kod te&ko% sekndarno% !iperparatireoidi$ma, kao sbperiostalne
reapsorpcije radijalni! strani (alan%i, i kalci(ikacije mekim tki"ima *slika 21+.
0ako1er se na rend%enskim snimkama mo'e i oiti %bitak ko&tane mase. 4"e o"e
promjene ja"ljaj se kada je ko&tana bolest $napredo"aloj (a$i.
Rendgenske snimke kralje1nice *latero-lateralna projekcija+ s "rlo korisne prika$
kalci(ikacije kr"ni! 'ila, posebno abdominalne aorte.
147
2ltrazvukom se mo'e odrediti "eliina i lokali$acija po"e#ani! paratireoidni!
'lije$da. ,od kontrolom ltra$"ka mo'e se initi citolo&ka pnkcija paratireoidni!
'lije$da. 6od ektopino smje&teni! paratireiodni! 'lije$da, koje nije mo%#e doka$ati
ltra$"nom pretra%om, od "elike koristi je scinti%ra(ija.
P+(6(2:/4- / '/4(@(24(. 6ljni (aktor pre"encije i lijeenja mineralno-ko&tani!
poreme#aja bolesnika s 6<< je odr'a"anje sermsko% kalcija i (os(ata %ranicama
normale, odnosno odr'a"anje ,0H optimalnim "rijednostima $a bolesnike s 6<<,
$a &to postoji "i&e naina? dijeta, "e$ai (os(ata, kalcij karbonat *;a;>
3+
, preparati
"itamina 5, kalcitriol, analo$i "itamina 5 , i paratireoidektomija.

4lika 21. Rt% ramena - 6alci(ikacije meko% tki"a lije"o% ramena bolesnika s 6<<
na lijeenj !emodijali$om
#. PRIMARNE BOLESTI GLOMERULA
Klomerlone(ritis *K:+ je pala bbre%a koja nastaje kao posljedica imnoreakcija i
%la"nom $a!"a#a %lomerle iako promjene mo% biti i intersticij.
Klomerlone(ritis se mo'e podijeliti na temelj imnopato%ene$e, mor(olo&ki!
promjena *proli(erati"ni i neproli(erati"ni+ te na temelj klinike slike. ,rimarni K:
$a!"a#a samo bbre% ili mo'e biti jedna od mani(estacija ra$liiti! bolesti *K:
sistemnim bolestima+. ,rema klinikoj slici K: dijelimo na? aktni K:, ne(ritiki
sindrom, br$opro%resi"ni K:, per$istentni K: *asimptomatski poreme#aj nala$
mokra#e - ne(rotski sindrom+ te kronini K:. Cor(olo&ka klasi(ikacija se %la"nom
jo& temelji na osno"i !istolo&ko% nala$a s"jetlosnim mikroskopom.
#.1.A)7*2/ 0',1(+7',2(9+/*/3
D(9/2/:/4-. .ktna pala %lomerla kliniki se pre$entira ne(ritikim sindromom.
>bilje'en je !ematrijom i proteinrijom, $ $nako"e "e$ane $ poreme#en (nkcij
bbre%a, tj. retencij soli i "ode koja $rokje !iperten$ij i edeme.
0ablica 4. )$roci aktno% %lomerlone(ritisa
POSTIN=EKTIVNI GN NEIN=EKTIVNI GN
B-)*(+/43)/? post-streptokokni, aktni i
sbaktni endokarditis, "isceralni
S/3*(13)( >,'(3*/? 4G/, Henoc!-
4c!mnleino"a prpra,"asklitis,
148
apscesi, pale pl#a, ti(s, sek.si(ilis,
sepsa, in(ekcije rana
V/+732/? Hepatitis <, /pstein <arr
"irs, ;C8 "irs, "ariela $oster "irs,
parotitis, morbili, ec!o i co]sakie
"irsi
P-+-5/*-+2/? malarija, toksopla$mo$a
Koodpastreo" sindrom
P+/1-+2( /./,8-*3)( >,'(3*/ 0',1(+7'-?
I%. ne(ropatija, membranoproli(erati"ni
K:, me$an%ioproli(erati"ni K:
D+70( >,'(3*/? sermska bolest, Killain-
<arrho" sindrom
K'/2/@)- 3'/)-. Cokra#a je boje isprano% mesa *koka kole, ka"e, aja+. Qa"ljaj se
periorbitalni edemiK edemi potkoljenica, %enerali$irani edemi, ascites, pleralni i$lje".
6arakteristina je bol podrj lmbalni! lo'a koja nastaje $bo% raste$anja
bbre'ne kapsle palno promijenjenim, "e#anim bbre$ima. .ktne komplikacije
koje se mo% ra$"iti s dekompen$acija srca !iperten$i"na ence(alopatija, aktno
$atajenje bbre%a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .$otemija, proteinrija *%la"nom `3,5 % proteina 24 !
rin+, poja"a dismor(ni! eritrocita i eritrocitni! cilindara sediment rina,
lekocitrija i lekocitni cilindri sediment rina, $ mokra# "isoke osmolarnosti i
speci(ine te'ine, te $ od%o"araj#e anamnestike podatke i od%o"araj# klinik
slik daj osno" $a dija%no$ aktno% %lomerlone(ritisa.
L/4(@(24( / 8+,02,5-. Hospitali$acija te'i! bolesnika. ,ro"odi se dijeta *potrebno je
i$bje#i kataboli$am+ s manje bjelane"ina i soliK diretici, anti!iperten$i"i te
!emodijali$a kada je potrebno. [to se tie pro%no$e djeca se potpnosti opora"ljaj,
kod odrasli! mo'e do#i do trajno% o&te#enja.
#.2.N(9+,*3)/ 3/2.+,1
D(9/2/:/4-. :e(rotski sindrom je kliniki entitet ra$liito% $roka, karateri$iran
de(ektima na selekti"noj barijeri %lomerla \ %lomerlskoj ba$alnoj membrane
*K<C+ $bo% e%a je pojaana (iltracija proteina pla$me mokra#.
E*/,',0/4-. :e(rotski sindrom *:4+ dijelimo na primarni ili idiopatski *%lomerlska
bolest+ i na sekndarni :4. )$roci sekndarno% :4 s mno%obrojni? in(ekcije
*bakterije, "irsi+, lijeko"i i toksini *$lato, 'i"a, !eroin, kontrasna sredst"a, kaproptil+,
neopla$me *karcinomi pl#a, kolona, dojka, 'eldac, lim(omi+, mltisistemne bolesti
*"asklitisi, lps, amiloido$a, sarkoido$a+, nasljedne bolesti *.lproto" sindrom+,
&e#erna bolest, $lo#dna debljina, toksemija i preeklampsija, !iperten$ija, miksedem.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnik ima masi"n proteinrij *_3,5% 24 ! rin+,
!ipoalbminemij, !iperlipidemij, posljedino edeme ali i !iperlipidemij i
lipidrij.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a :4 posta"lja se na osno" nala$a proteinrije
"e#e od 3,5 % 24 ! rin, !iperlipidemije, !ipoproteinemije, !ipoalbminemije. )
elektro(ore$i sermski! proteina osim !ipoalbminemije nala$imo po"i&en
koncentracij S
2
-proteina i T-%loblina. 4ermski kalcij je sni'en $bo%
!ipoalbminemije i poreme#eno% prometa 5-"itamina.
L/4(@(24(. 4imptomatsko lijeenje :4 $asni"a se na primjeni diretika i dijeti s
o%ranienim nosom soli. ) te'i! bolesnika primjenjj se parenteralni pripra"ci
!mani! albmina. ) lijeenj !iperlipidemije daj se statini. :eop!odna je
pro(ilaksa niskomoleklarnim !eparinom $bo% ri$ika ra$"oja tromboembolijski!
incidenata, te primjena in!ibitora renin-an%ioten$in-aldosteronsko% ssta"a *R..4
in!ibitori+. ) odre1enim indikacijama *obino nakon biopsije bbre%a i
14@
pato!istolo&ke anali$e bioptata bbre%a te "eri(ikacije osno"ne bolesti+ primjenjj se
kortikosteroidi.
$. IN=EKCIJE MOKRANOG SUSTAVA
D(9/2/:/4- / (8/.(1/,',0/4-. In(ekcije mokra#no% ssta"a *IC4+ s naje&#e
bakterijske in(ekcije. Qedan s od naje&#i! ra$lo%a $a propisi"anje antibiotika.
6ronini pijelone(ritis do"odi do kronino% $atajenja bbre%a oko 20 posto odrasli!
i 30 posto djece. IC4 djece p#je na postojanje anomalija ro%enitalno% trakta.
IC4 s 10-50 pta e&#e 'ena %enerati"ne dobi odnos na m&karce. Ra$lika
estalosti IC4 po spol se %bi starijoj 'i"otnoj dobi. In(ekcije mokra#no% ssta"a
s %la"ni $rok %ram-ne%ati"ne sepse !ospitali$irani! bolesnika i nakon
transplantacije bbre%a.
E*/,',0/4-. Kram-ne%ati"ne aerobne bakterije naje&#i s $rok bakterijski! IC4.
8e#ina ropato%eni! bakterija koloni$ira crije"o, perianaln re%ij, introits "a%ine i
periretraln re%ij i$ koji! ascedentnim ptem dola$i mokra#ni mje!r i=ili bbre%.
/sc!eric!ia coli je naje&#e i$olirana bakterija i od%o"orna je $a oko 80 posto s"i!
mokra#ni! in(ekcija. >d %lji"ini! in(ekcija naje&#a je in(ekcija ;andidom, koja
mo'e nastati ascendentno ili !emato%eno tijek sistemne kandidija$e. 4polno
prenosi"i $ronici ;!lamidia trac!omatis, :eisseria %onorr!oeae i Herpes simpe]
$ronici s retritisa, prostatitisa i epididimitisa. .deno"irsi $rokj !emora%ini
cistitis dje"ojica i mladi! osoba.
P-*,0(2(5-. IC4 naje&#e nastaj ascendentnim ptem, dok je !emato%eni pt
rijedak. Kram-ne%ati"ne bakterije, koje s naje&#i $ronici, obiajeni s stano"nici
crije"a. )$ronici mi%riraj i$ ansa do mokra#ne cije"i i pararetralni! 'lije$da, d'
mokra#ne cije"i mokra#ni mje!r, a slaj aktno% nekomplicirano%
pijelone(ritisa *pala bbre%a+ mokra#o"odom do bbre%. ) m&karaca bakterije
te'e sti' mje!r $bo% d'e mokra#ne cije"i i baktericidni! s"ojsta"a sekreta
prostate. ) 'ena je ascen$ija bakterija olak&ana $bo% kra#e mokra#ne cije"i, ne
posjedje baktericidne osobine, a introits "a%ine je esto koloni$iran %ram-
ne%ati"nim bakterijama. 4polni odnos, potreba spermicida i dija(ra%me, trdno#a i
ins(icijencija dna male $djelice po"e$ani s s po"e#anim ri$ikom od nastanka IC4
'ena.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi IC4 donje% mokra#no% ssta"a s estalo i r%entno
mokrenje *polakisrija+, bolnost i peenje pri mokrenj *disrija+ te sprapbina bol.
4imptomi IC4 %ornje% mokra#no% ssta"a s bolnost lmbalne re%ije, "r#ica,
$imice, tresa"ice, mnina i po"ra#anje.9a klinik praks bitno je odrediti estalost
in(ekcija. .ko se in(ekcija pona"lja %o"orimo o recidi" *rekrenciji+ in(ekcije, a to
mo'e biti re$ltat relapsa ili rein(ekcije. &retritis .ktni ne%onokokni
retritis danas je naje&#i oblik spolno prenosi"e bolesti m&karaca. )obiajeni
$ronici s )reaplasma real7ticm i=ili ;!lam7dia trac!omatis. ) seksalno
akti"ni! osoba prenosi se %la"nom spolnim ptem.
+istitis (upala mokranog mjehura- .ktni cistitis je jedan od naje&#i! bakterijski!
in(ekcija 'ena. Qa"lja se 25 do 35 posto 'ena %enerati"ne dobi. ) oko 20 posto
mladi! 'ena s pr"om epi$odom cistitisa in(ekcija se pona"lja. > recidi" cistitisa
%o"orimo ako je posljednji! 6 mjeseci bilo najmanje d"ije, odnosno tijekom jedne
%odine najmanje tri epi$ode pale. >bino je rije o rein(ekciji, ne o relaps. 6liniki
150
se oitje polakisrijom *estalo mokrenje mali! koliina rina+, di$rijom,
sprapbinom boli, te ponekad !ematrijom. 8r#ica, lmbalna bol, mnina i
po"ra#anje ka$j na ra$"oj pijelone(ritisa. /sc!eric!ia coli je naje&#i $ronik
cistitisa *80 posto+.
%kutni pijelonefritis$ 4imptomi bolesti obino nastpaj na%lo, tijekom nekoliko sati
i kljj $imice i tresa"ice, "r#ic, mnin, po"ra#anje, lmbaln bol. .ko se
in(ekcija &iri do bbre'ne a!re nastaje perine(ritis koji je karakteri$iran nadra'ajem
peritonema, te mo'e imitirati slik neki! abdominalni! $bi"anja *aktno%
apendicitisa, kolecistitisa+. .ko je rije o nekompliciranom pijelone(ritis bbre'na
(nkcija je redna, nema ra$"oja edema i !iperten$ije. ) te&ki! in(ekcija "irlentnim
bakterijama mo'e se ra$"iti %ram-ne%ati"na sepsa.
(ronini pijelonefritis 3esto protie ti!o s nejasnim i nepostojanim simptomima
postpno napredj#i do te&ko% o&te#enja bbre%a. .natomski i (nkcionalni
poreme#aji mokra#no% ssta"a po%odj ra$"oj kronino% pijelone(ritisa. 6ako s
$nako"i bolesti nespeci(ini i polimor(ni bolest se nerijetko oitje simptomima
kronino% $ataji"anja bbre%a, jer se otkri"a tek toj (a$i.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijske pretrage$ ) kr"i naje&#e nala$imo lekocito$, $ br$an
sedimentacij eritrocita i po"i&ene "rijednosti ;R,-a. Co% se na#i i po"i&ene
"rijednosti reje i kreatinina a koje mo% biti posljedica de!idratacije ili pak
p#i"ati na ra$"oj pijelone(ritisa. ) rtinskoj anali$i rina mo'emo prona#i
po$iti"n lekocitn estera$, po$iti"ne nitrite i proteine * 24 ! rin proteinrija je
naje&#e manja od 1 %+, a sediment rina lekocite , lekocitne cilindre *koji
p#j na postojanje pijelone(ritisa+, eritrocite i bakterije. I$$etno je "a'an nala$
rinokltra kojom se t"r1je si%ni(ikantna bakteririja *_100 000 bakterija=1 ml
rina+ te identi(icira $ronik.
Radiolo)ke metode pretra%e nam daj podatke o mor(olo&kim promjenama
mokra#no% ssta"a. Eena s jednosta"nom in(ekcijom ne $a!tje"a ekskrecijsk
ro%ra(ij, dok j je m&karaca, djece i 'ena s recidi"iraj#im in(ekcijama
potrebno initi. /kskrecijska ro%ra(ija je jedna od metoda $a posta"ljanje dija%no$e
kronino% pijelone(ritisa jer poka$je tipine mor(olo&ke promjene, bbre$ s
smanjeni, nepra"ilni! obrisa i de(ormirani! a&ica, te redcirano% paren!ima i$me1
a&ica i kapsle bbre%a.
'ikcijska cistouretrografija je metoda kojom doka$jemo ili iskljjemo postojanje
"e$ikoretralno% re(lksa.
2ltrazvuni pregled bbre%a je metoda i$bora $a br$ in(ormacij o "eliini bbre%a,
postojanj obstrkcije ili ekspan$i"ni! t"orbi bbre%.
Kompjuterizirana tomografija *;0+ je "rlo preci$na metoda anali$e bbre'no%
paren!ima, posebno $ primjen kontrasta. :e$amjenji"a je metoda dija%no$i
mikroapscesa bbre%a i kod &irenja in(ekcije perine(ritiki prostor, daje podatke o
sadr'aj bbre'ni! cisti kao mo%#em is!odi&t in(ekcije.
L/4(@(24(.2,repora se $imati pno tek#ine *2-3 G+, antimikrobn terapij prema
nala$ antibio%rama. .ntimikrobni spektar primijenjeno% lijeka mora pokri"ati
spektar doka$ano% ili oeki"ano% $ronika, a &to je mo%#e manje poremetiti
normaln (lor crije"a. Gijek treba da"ati do"oljno d%o adek"atnoj do$i.
%. POLICISTINA BOLEST BUBREGA
151
D(9/2/:/4-. ,olicistina bolest bbre%a je nasljedna bolest koja se prenosi kao
atosomnodominantna i $rokje adltni oblik a rijetki oblik djece se prenosi kao
atorecesi"na bolest.
E8/.(1/,',0/4-. I$me1 5 i 10 posto dijali$irani! bolesnika ima policistin bolest
bbre%a., Ken od%o"oran $a bolest nala$i se na 16 tom kromosom. Co'e se raditi i o
spontanoj mtaciji.
P-*,0(2(5-. ,reko polo"ine bolesnika ima i ciste jetri, a neki imaj i ciste sle$eni
i %&terai.9a ra$lik od bbre'ni! cisti, ciste jetri ne do"ode do $ataji"anja jetre.
4adr'aj cisti bbre% mo'e biti sero$an, %nojan ili kr"a". ;iste pritiskom ni&ta"aj
$dra"o tki"o bbre%a i do"ode do kronino% bbre'no% $atajenja.
K'/2/@)- 3'/)-. <ol lmbalnim re%ijama, kr"a"a mokra#a, $nako"i in(ekcije
bbre%a te ra$"oj po"i&eno% kr"no% tlaka naje&#i s simptomi bolesti. :a kraj
dola$i do ra$"oja kronino% bbre'no% $atajenja.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 6linika slika i (i$ikalni pre%led *palpacija "e#ani!,
k"r%a"i! bbre%a+, kao i po$iti"na obiteljska anamne$a * @0 posto slaje"a+
p#j na dija%no$. ,re%ledom rina t"r1je se pristst"o kr"i *!ematurija+.
5ija%no$a se pot"r1je ltra$"kom i kompjteri$iranom tomo%ra(ijom trb!a.
L/4(@(24(. Gijee se komplikacije po"i&eno% kr"no% tlaka i kronino% bbre'no%
$atajenja, kao i in(ekcije te bol koja je esto pristna. Gijeenje obino $a"r&a"a
dijali$om ili transplantacijom bbre%a.
8. NE=ROLITIJAZA
D(9/2/:/4-. :e(rolitija$a o$naa"a st"aranje kamenaca strktrama bbre%a *tbli,
a&ice i nakapnica+.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija litija$e je porast $bo% naina is!rane *po"e#an nos
'i"otinjski! bjelane"ina+. ) Hr"atskoj je naj"i&a estalost primorskim kraje"ima
%dje se penje do 4 posto. <bre'ni kamenci mo% biti or%anski *rini, cistinski+ i
anor%anski *kalcije"i+.
P-*,0(2(5-. 4t"aranje kamenaca "jeto"ano je mlti(aktorijelnim imbenicima
*pre$asi#enost mokra#e, pristnost in!ibitora kristali$acije i retencija kristalni!
estica+. 9naajni imbenici s lokalni *sta$a mokra#e, in(ekcije+, op#i *primarni
!iperparatireoidi$am+ te ostali imbenici *i$li"anje koncentrirane mokra#e+.
K'/2/@)- 3'/)-. )reteralna kolika obino nastaje slabini i kako kamenac napredje
prema mokra#nom mje!r, tako se &iri i bol koja spada najjae boli. 6amenac
mo'e biti i stacionaran i $roko"ati opstrkcij mokra#no% pta, kao i in(ekcij.
Hematrija se ja"lja i kod stacionarno% i kod mobilno% kamenca.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .namne$a i laboratorijski nala$i *kr" mokra#i+ mo%
ptiti na dija%no$. ) (i$ikalnom stats bolesnika koji ima bbre'n kolik mo%
se t"rditi $naci jako% bola *prisilni polo'aj, $nojenje+ s"e do ra$"oja nero%eno%
&oka *pad tlaka, kolapsno stanje, ta!ikardija+. :ati"na snimka abdomena *4.,+ mo'e
poka$ati sjen kamenca, a )09 i ekskrecijska ro%ra(ija pot"r1j dija%no$.
P+(6(2:/4- / '/4(@(24(. 5ijetetske mjere *o%ranien nos soli i bjelane"ina+ i po"e#an
nos tek#ine smanjje incidencij recidi"a kamenaca $a preko 50 posto. 0ia$idski
diretici smanjj kalcirij $a 50 posto. ) bolesnika s !iperiko$rijom koristi se i
152
aloprinol. 6amenci se otklanjaj kirr&ki, a posljednji! %odina metodom litotripsije,
tj.mr"ljenjem kamenaca.
&. OPSTRUKCIJA MOKRANIH PUTOVA
E*/,',0/4-. >pstrkcija je naje&#e jednostrana. )$roci opstrkcije mokra#ni! pto"a
mo% biti djejoj dobi kon%enitalne mal(ormacije, a odrasloj dobi kamenci i
tmori mokra#no% ssta"a. 6od 'ena se (i$iolo&ka opstrkcija ja"lja trdno#i
*pritisak "e#ane maternice na retere+ a maternica mo'e biti "e#ana i $bo%
beni%no% ili mali%no% tmora. 6od m&karaca je est $rok opstrkciji "e#ana
prostata.
P-*,0(2(5-. .ktna opstrkcija mokra#o"oda $rokje porast tlaka strktrama
i$nad opstrkcije pa dola$i do ra$"oja pro&irenja pijelona i tbla. 0o $rokje lenje
prosta%landina koji do"ode pr"o do "a$odilatacije pa "a$okonstrikcije bbre%a koji
postaje is!emian s ne(ronima i$"an (nkcije. )koliko opstrkcija potraje *4 tjedna+
dola$i do propadanja bbre'ne (nkcije.
K'/2/@)- 3'/)-. >"isi o mjest opstrkcije, da li je opstrkcija obostrana ili
jednostrana, aktna ili postepena. <ol je naji$ra'eniji i najestaliji simptom. Qa"ljaj
se i in(ekcija, porast kr"no% tlaka, a ako je opstrkcija obostrana ra$"ija se aktno ili
kronino bbre'no $atajenje.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). .namnestiki podaci %o"ore o smanjenom i$li"anj
mokra#e, kod m&karaca o slabijem mla$, te o bolo"ima podrj mokra#no%
ssta"a. Oi$ikalnim pre%ledom se mo% stano"iti tmorske mase abdomen te
kr"a"a mokra#a. ) rin se mo'e na#i i mikro!ematrija. )ltra$"k ,
kompjteri$irana tomo%ra(ija ili ma%netna re$onanca trb!a pot"r1j dija%no$ i
mjesto opstrkcije. 6orisna je i intra"enska ro%ra(ija.
L/4(@(24(. ,otrebno je kloniti opstrkcij *kateter kod po"e#ane prostate, perktana
ne(rostoma ili cistostoma kod dr%i! $roka+, te lijeiti in(ekcij. ;ilj lijeenja je
o"anje bbre'ne (nkcije.
10. TUMORI MOKRANOG SUSTAVA
5e(inicija. 0more mokra#no% ssta"a ine beni%ni tmori bbre'no% paren!ima
*an%iomiolipom i onkocitom+, mali%ni tmori bbre'no% paren!ima *ne(roblastom
djece i adenokarcinom odrasli!+, tmori od"odni! dijelo"a mokra#no% ssta"a
*tmori prijela$no% epitela+ te tmori prostate *adenom i karcinom+.
10.1. ADENOKARCINOM BUBREGA
D(9/2/:/4-. .denokarcinom bbre%a ili !iperne(rom mali%ni je tmor paren!ima
bbre%a.
E8/.(1/,',0/4-. :aje&#e se ja"lja m&karaca &estom desetlje# 'i"ota.
P-*,0(2(5-. 0mor ima psedokapsl, raste in(itrati"no ili ekspan$i"no. ) tmor
mo% postojati kalci(ikacije, tmor mo'e kr"ariti ili nekroti$irati.
K'/2/@)- 3'/)-. 0mor ima Ati!L klinik slik i mo'e se pre$entirati isklji"o
be$bolnom !ematrijom. 6arakteristian trijas !ematrija, bol lmbalnom dijel i
palpabilna re$istencija $nak s $napredo"ale (a$e bolesti.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 6oriste se ltra$"k i kompjteri$irana tomo%ra(ija trb!a,
O5K ,/0=;0 i in($ijska ro%ra(ija koja me1tim taj tmor ne mo'e ra$liko"ati od
153
dr%i! ekspan$i"ni! t"orbi. 8e#i dio tmora bbre%a nala$i se slajno, pri ltra$"k
trb!a koji se oba"lja dr%e s"r!e. ) smisl t"r1i"anja daljeni! presadnica
koriste se i ;0 prsni! or%ana, CR trb!a, scinti%ra(ija kostij.
T(+-8/4-. .ko je mo%#e kirr&ka. )"o1enje biolo&ki! lijeko"a terapij
adenokarcinoma bbre%a pobolj&ano je peto%odi&nje pre'i"lja"anje.
!"#$R%#&R%'
1.6!anna R.;linical presentation nampD mana%ement o( %lomerlar diseases?
!ematria, nep!ritic nampD nep!rotic s7ndrome . Co Ced. 2011 Qan-OebD108*1+?33-6.
2.;!en cW, ;!en :.,at!o%enesis o( rapidl7 pro%ressi"e %lomerlonep!ritis ? P!at do
Pe learno ;ontrib :ep!rol. 2013D181?207-15.
3.<ar%man QC. .d"ances in peritoneal dial7sis ? a re"ieP . 4emin 5ial. 2012 4ep-
>ctD25*5+?545-@.
4.<ti 4, <ersanelli C, 4ikokis ., Caines O, Oacc!inetti O, <ria /, .rdi$$oni .,
0ortora K, Cassari O. ;!emot!erap7 in metastatic renal cell carcinoma toda7o .
s7stematic re"ieP . .nticancer 5r%s. 2013 QlD24*6+?535-54.
5.:e$ ), 6ami7ama H, 6ondo c, 4akma C, Corimoto 0, )eda 4. /((ect o( loP-
protein diet on kidne7 (nction in diabetic nep!ropat!7 ? meta-anal7sis o( randomised
controlled trials. <CQ >pen. 2013 Ca7 28D3*5+.
6.,almer 4, 8ecc!io C, ;rai% Q;, 0onelli C, Qo!nson 5M, :icolcci ., ,elle%rini O,
4a%limbene 8, Go%roscino K, Ois!bane 4, 4trippoli KO. ,re"alence o( depression in
c!ronic kidne7 disease? s7stematic re"ieP and meta-anal7sis o( obser"ational
stdies.6idne7 Int. 2013 QlD84*1+?17@-@1.
7.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
8.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG, Goscal$o
Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e CcKraP-Hills
;ompanies, )4. 2008.
@.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
10./4; ;ommittee (or ,ractice Kidelines. ;ompendim o( abrid%ed /4; %idelines
2010., 4prin%er Healt!care Gondon, 2010.
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
154
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
)like su preuzete iz arhive (linike za internu medicinu (*+ Rijeka
155
VIII ENDOKRINOLOGIJA I BOLESTI METABOLIZMA
UVOD
Krana interne medicine koja se ba"i proa"anjem 'lije$da s ntarnjim lenjem i
nji!o"i! prodkata !ormona na$i"a se endokrinologija$ Hormoni s t"ari cirklaciji
koji se "e' na membranske receptore ili $a receptore je$%ri stanice i re%liraj
(i$iolo&ke procese. Rast, odr'anje !omeosta$e or%ani$ma i reprodkcija tri s osno"ne
(nkcije !ormonsko% djelo"anja.
1. SIMPTOMI BOLESTI
4imptomi bolesti endokrinolo%iji s poreme#aji rasta, dlaka"osti, menstracije,
libida, poja"a impotencije%inekomastija, in(iltrati"na o(talmopatija, pretilost i %&a.
,retilost je ja"no-$dra"st"eni problem jer je pra#en po"i&enim kr"nim tlakom i
&e#ernom bolesti $naajan $rok smrti. ,retilost je dio klinike slike ;s!in%o"o%
sindroma, !ipotireo$e i !iperin$lini$ma. In(iltrati"na o(talmopatija ja"lja se oko
50N bolesnika s !ipertireo$om i mo'e do"esti do %bitka "ida.
2. DIJAGNOSTIKE METODE
) dija%nostici endokrinolo&ki! bolesti "a'no mjesto $a$imaj mjerenja koncentracije
!ormona kr"i i rin. 0a mjerenja na$i"aj se dija%nostikim testo"ima. Hormoni
imaj (lktacije lenj i pla$mi s pristni niskim koncentracijama . ) rin
se mjere !ormoni ili nji!o"i metaboliti. Re$ltati mjerenja mo% p#i"ati na
odre1en endokrinolo&k bolest.
!. HIPERPARATIREOIDIZAM
!.1.P+/1-+2/ ?/8(+8-+-*/+(,/./5-1
D(9/2/:/4-. ,rimarni !iperparatireoidi$am *,H,0+ je %enerali$irani poreme#aj
metaboli$ma kalcija, (os(ata i pre%radnje ko&tano% tki"a "jeto"an prekomjernim
st"aranjem paratireoidno% !ormona *,0H+ jednoj ili "i&e paratireoidni! 'lije$da.
E*/,',0/4-. :aje&#i $rok *80 do 85 posto+ ,H,0 je solitarni adenom. :a dr%om
mjest $rok je !iperpla$ija paratireoidni! 'lije$da *10 posto+, dok se mltipli
adenomi nala$e manje 5 posto bolesnika. 6arcinom paratireoideje je rijedak
$rok ,H,0* 1 posto+. ) 5 posto slaje"a ,H0, je nasljedna bolest. .denomi s
obino lokali$irani donjim paratireoidejama, a s"e%a se 5 do 10 posto slaje"a
nala$e ektopino i to naje&#e &titnjai ili prsnoj 'lije$di *lat$timus+ a rijetko i
osrj *lat$perikard+.
K'/2/@)- 3'/)-. 6lasin klinik slik ,H,0 koj karakteri$ira poja"a ko&tane
bolesti, bbre'ni! komplikacija te simptomatske !iperkalcijemije danas s"e rje1e
"idimo.
Ko)tana bolest ,H,0 podra$mije"a poja" %enerali$irane deminerali$acije.
Qa"ljaj se i ko&tane ciste obino na rebrima i $djelinim kostima, dok s
osteoklastomi rijetka poja"a. 6o&tana bolest se naje&#e otki"a sliko"nim metodama
156
sklop osno"ne obrade, iako se ponekad o"i bolesnici ja"ljaj $bo% kompresi"ni!
prijeloma ili pak %bitka "isine.
Bubre1na bolest sklop ,H,0 obino $nai poja" recidi"ne ne(rolitija$e dok se
ne(rokalcino$a princip rijetko nala$i.
*imptomatska !iperkalcijemija mani(estira se %astrointestinalnim te%obama popt
%bitka apetita, mr&a"ljenjem, po"ra#anjem, bolo"ima trb!, rijetko kada
kolelitija$om ili aktnom palom %&terae. >sim %astrointestinalni! te%oba,
klinikom slikom mo% dominirati nerolo&ki simptomi popt smetenosti, %la"obolje,
pospanosti, kon($ije i mi&i#ne slabosti.
,simptomatski P+P4 danas je naje&#i kliniki oblik bolesti. ) princip o$naa"a
poja" nespeci(ini! simptoma popt mora, malaksalosti, bla%e depresije, %bitka
apetita osoba s mjerenom ili pak intermitentnom !iperkalcijemijom
laboratorijskim nala$ima.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijske pretrage
,o"i&ene s "rijednosti ;a $ sni'ene "rijednosti (os(ata i po"i&ene "rijednosti ,0H
kr"i. ) rin "i&e od 30 posto slaje"a nala$imo !iperkalcijrij. ) slaj akti"ne
ko&tane bolesti biti #e promijenjeni i bilje$i ko&tane pre%radnje *ko&tana alkalna
(os(ata$a, osteokalcin, piridinolin...+
Rentgen )aka i kraniogram poka$j tipine promjene $a ,H,0 *slika 22+.
4lika 22. Radio%ram &aka - sbperiostalna resporpcija kosti srednji! (alan%a
dominantno s radijalne strane- karakteristika ,H,0
2ltrazvuk vrata
:ormalno se paratireoideje ne "ide jer s slino% e!o!eniciteta kao i tki"o &titnjaeD
tek se "ide po"e#ane 'lije$de kao !ipoe!o%ene $one s !ipere!o%enim rbom koji
od%o"ara kapsli adenoma. Co%#a je i ciljana pnkcija pod kontrolom ltra$"ka
radi detaljne citomor(olo&ke anali$e i=ili mjerenja ,0H pnktat.
*cintigrafija s 4c-sestamibijem
4"akako #e biti indicirana kod ne%ati"no% nala$a ltra$"ka, a kod "isoke smnje na
d% ,H,0.
L/4(@(24(. Gijeenje je kirr&ko odstranjenje jedne 'lije$de ako je rije o solitarnom
adenom *beni%na 'lje$dana no"ot"orina+ odnosno 3 cijele i polo"ic et"rte 'lije$de
ako je rije je o !iperpla$iji.
157
!.2. S()72.-+2/ ?/8(+8-+-*/+(,/./5-1
D(9/2/:/4-. 4ekndarni !iperparatireoidi$am je na$i" $a stanje pojaane akti"nosti
paratireoidni! 'lije$da koje nastaje kao od%o"or na po"e#ane potrebe $a ,0H.
>sno"ni podra'aj $a lenje ,0H je !ipokalcijemija.
E8/.(1/,',0/4-. >bino se "idi bolesnika s kroninim bbre'nim $ataji"anjem
premda se mo'e ja"iti i bolesnika s pomanjkanjem "itamina 5 kao posljedica
nedo"oljna nosa, malapsorpcije ili poreme#aja metaboli$m "itamina 5.
K'/2/@)- 3'/)-. ) princip o"isi o osno"noj bolesti i trajanj poreme#aja.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) laboratorijskim nala$ima obino je pristna
!ipokalcijemija $ po"i&ene "rijednosti ,0H. ,oka$atelji popt 6r, )r, KOR %o"ore
nam o stpnj bbre'no% $ataji"anja. ,otrebno je odrediti koncentracij "itamina 5.
L/4(@(24(. >sno"no je s$biti !ipokalcijemij *pripra"cima kalcija, "itamina 5,
smanjenjem nosa (os(ata+ koja je %la"ni poticaj $a lenje ,0H. :'no je lijeiti
osno"n bolest.
!.!.T(+:/4-+2/ ?/8(+8-+-*/+(,/./5-1
6od d%otrajne !ipokalcijemije do#i #e do !iperpla$ije paratireoidni! 'lije$da pa
lenje ,0H postaje konanici atonomno. 5a bi ra$liko"ali o"aj poreme#aj od
,H,0 n'ni s nam raniji podatci o !ipokalcijemiji i osno"noj bolesti *6<9+.
". HIPOPARATIREOIDIZAM
D(9/2/:/4-. Hipoparatireoidi$am je rijetka bolest kojoj je naje&#i $rok jatro%eni
odnosno nastaje kao posljedica strmektomije ili pak nakon radioterapije procesa
"rat. ,ostoji i nasljedna "arijanta bolesti koja se ja"lja sklop rijetki! sindroma.
>sno"na karakteristika !ipoparatireoidi$ma je nedo"oljno lenje ,0H a posljedica je
!ipokalcijemija.
K'/2/@)- 3'/)-. <olest karakteri$ira poja"a mi&i#ni! spa$ama, rje1e pra"e tetanije,
kon"l$ija, te ekstrapiramidni! poreme#aja. Qa"lja se i katarakta te psedoedem
papile. 6o'a je s!a i %rba, kosa je tanka a nerijetko se "idi i #ela"ost
%lat$alopecija "$
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). >sno"na je laboratorijska dij%nostika pa na o" bolest treba
misliti kod nala$a !ipokalcijemije i !iper(os(atemije *$ redn bbre'n (nkcij^+
te $ ni$ak ili nemjerlji" ,0H. )ptno je i initi ;0 mo$%a jer kod o"i! bolesnika
karakteristian nala$ s kalci(ikati ba$alni! %an%lija.
L/4(@(24(. .ko se ja"i tetanija treba !itno primjeniti intra"enski 10 posto ;a
%lkonat. 6od kronine !ipokalcemije propisj se pripra"ci kalcija per os.
<olesnicima treba dati i "itamin 53 odnosno kalcitriol. )ptno je sni$iti nos (osta(a
pre!ranom, po potrebi ordinirati "e$ae (ostata popt kalcije"a karbonata.
#. =EOKROMOCITOM
D(9/2/:/4-. Oeokromocitom je tmor neroendokrino% podrijetla koji li
kate!olamine. ) 85 do @0 posto slaje"a nastaje sr'i nadbbre'ne 'lije$de, a
ostali! 10 do 15 posto i! je ekstra%landlarno, pr"enst"eno simpatikim %an%lijima.
158
K'/2/@)- 3'/)-. 6od bolesnika se obino poja"ljj t$". !iperadrener%ini simptomi
popt %la"obolje, pojaano% $nojenja, tremora, palpitacija, bljedila ko'e. Re$istentna
!iperten$ija pristna je 50 posto ti! bolesnika dok se ostali! ja"ljaj epi$ode
po"i&eno% kr"no% tlaka ra$liite "isine i trajanja. ) 10 posto bolesnika nema nikak"i!
te%oba, kod nji! se tmor otkri"a slajno nekom od sliko"ni! metoda kao
incidentalom.
D/4-02,3*/@)/ 8,*78-).
5anas se odre1i"anje slobodni! metane(rina pla$mi i (rakcionirani! metane(rina
rin smatra temeljnom laboratorijskom dija%nostikom (eokromocitoma. Co'emo
odrediti i kate!olamine pla$mi kao i "anilmandelin kiselin rin, no o"i testo"i
s ne&to ni'e speci(inosti i sen$iti"nosti. ;0 abdomena s kontrastom je metoda
i$bora dok scinti%ra(ij s 131-CI<K koristimo kada je nala$ ;0-a ne%ati"an a, postoji
"isoka klinika smnja na (eokromocitom ili pak kod smnje na $lo#dni
(eokromocitom ili pak na mltiple (eokromocitome.
T(+-8/4-. >sno"na terapija je kirr&ka s time da je n'na predoperati"na priprema
koja je pod kontrolom endokrinolo%a.
$. CUSHINGOV SINDROM
D(9/2/:/4-. ;s!in%o" sindrom je skp kliniki! $nako"a i simptoma koji s
posljedica d%otrajno% !iperkorti$oli$ma. Ra$likjemo .;0H o"isan ;s!in%o"
sindrom iji je %la"ni predsta"nik ;s!in%o"a bolest, odnosno adenom !ipo(i$e koji
li .;0H koji je od%o"oran $a !iperkorti$oli$am te .;0H neo"isan ;s!in%o"
sindrom iji s predsta"nici adenom ili rje1e karcinom nadbbre'ne 'lije$de.
K'/2/@)- 3'/)-. 6arakteristian je raspored masno% tki"a dominantno podrj lica
&to daje karakteristian okr%ao i$%led po$nat i kao Amoon (aceL, $atim podrj
"rata i ramena &to st"ara t$". "ratn %rb ili Ab((alo !mpL *slika 23+.

4lika 23. <((alo !mp - karakteristian $nak ;s!in%o"a sindroma
Casno tki"o nakplja se i podrj trpa dok s ekstremiteti tanki. 6ao posljedica
pojaana kataboli$ma proteina pristna je atro(ija ko'e kao i pkotine dermis kro$
koje prosija"aj kr"ne 'ile &to opet daje karakteristian (i$ikalni $nak - li"idne strije
dominatno podrj trb!a i aksilarno *slika 24+.
15@
4lika 24. Gi"idne strije-karateristian $nak ;s!in%o"a sindroma
>sim atro(ije ko'e, $a o" bolest je tipina i proksimalna mi&i#na atro(ija, sporo
$arastanje rana te osteoporo$a. Hir$ti$am i akne posljedica s pridr'eno%
poreme#aja lenja andro%ena. Hiperten$ija se ja"lja 50 posto bolesnika,
predijabetes 30 posto, a mani(estna &e#erna bolest otprilike 10 posto o"i!
bolesnika. 3este s in(ekcije i to naroito in(ekcije rinarno% trakta. Co% se ja"ljati i
ra$liite psi!ike promjene popt emocionalne nestabilnosti ili pak depresije. ) 'ena
s esti poreme#aj menstralno% ciklsa, sni'en je libido. :erijetka je i impotencija
m&karaca.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ,o"i&ene koncentracije korti$ola obino se mjere pla$mi
iako se danas mo% mjeriti rin ili pak slini. :akon &to smo t"rdili
!iperkorti$olemij n'na je (nkcionalna dija%nostika odnosno prekono#na spresija
s de]ameta$onom. .ko test nema od%o"araj#e spresije korti$ola dalje se
odre1je .;0H da bi $nali je li rije o .;0H o"isnom ili neo"isnom ;s!in%o"
sindrom odnosno je li jednosta"no reeno, rije o bolesti !ipo(i$e *.;0H je obino
po"i&en+ ili nadbbre%a *.;0H je sprimiran tj sni'en+. 4liko"na dija%nostika. :akon
(kcionalne dij%nostike indicran je CR !ipotalamo-!ipo(i$ne re%ije ako smnjamo na
.disono" bolest, odnosno ;0 nadbbre'ni! 'lije$da koliko smnjamo na adenom
ili karcinom nadbbre%a.
L/4(@(24(. .ko je rije o ;s!in%o"oj bolesti i$bor je operacija i to trans(enoidna
adenomektomija. .ko se pak radi o .;0H neo"isnom ;s!in%o" sindrom dakle,
adenom kore nadbbre'ne 'lije$de terapija je laparoskopska adrenalektomija koj
slaj karcinoma slijedi onkolo&ko lijeenje.
%. ADDISONOVA BOLEST
D(9/2/:/4-. .disono"a bolest je primarna adrenalna ins(icijencija, *sni'enje ni"oa
kortikosteroidni! !ormona kore nadbbre'ne 'lije$de+, koja je danas naje#e
posljedica atoimne destrkcije kore nadbbre'ne 'lije$de.
E*/,',0/4-. :ekad je naje&#i $rok bila tberklo$a. 5anas se pored atoimne
destrkcije paren!ima od $roka na"ode metasta$e karcinoma pl#a, bbre%a,
%&terae ili in(iltrati"ne bolesti popt amiloido$e te i$nimno rijetko $rok mo'e biti
adrenalna !emora%ija menin%okoknoj sepsi ili te'em poreme#aj koa%lacije.
K'/2/@)- 3'/)-. 4imptomi o"e bolesti posljedica s !ipokorti$oli$ma no, da bi se
bolest mani(estirala potrebno je dis(nkcija @0 posto paren!ima &to $nai da bolest
mo'e biti pristna %odinama prije ne%o li se otkrije. 6arakteristina je tamna
160
pi%mentacija ko'e naroito na mjestima i$lo'enim snc, na ko'nim bra$dama,
%in%i"i i bkalnoj sl$nici *slika 25+.

4lika 25. 0amna pi%mentacija ko'e .disono"oj bolesti.
>d ostali! simptoma esti s %bitak na tjelesnoj te'ini, nespeci(ini bolo"i trb!,
mor, iscrpljenost, bolo"i mi&i#ima. ) "e#ine se ja"lja !ipoten$ija a esta je i
!ipo%likemija. ) 'ena je pristan i %bitak aksilarne i pbine dlaka"osti &to je
posljedica nedostatna lenja andro%ena i$ kore nadbbre'ne 'lije$de dok se
m&karaca taj manjak nadokna1je !ormonskom akti"nosti testisa. Rijetko se "idi
.disonska kri$a koj krakteri$ira !ipoten$ija, ta!ikardija, mnina, po"ra#anje,
bolo"i trb!, de!idracija, kardio"asklarni kolaps.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
4ni'ene "rijednosti korti$ola i aldosterona $ po"i&ene "rijednosti .;0H pla$mi
pr"i s korak dija%nostici. >sim ba$alni! "rijednosti o"i! !ormona n'na je i
(nkcionalna dija%nostika koja podra$mije"a test stimlacije s .;0H. >d
laboratorijski! nala$a spoment #emo jo& niske "rijednosti %lko$e pla$mi,
!iperkalijemij i !iponatrijemij nastp kri$e.
T(+-8/4-. 6ako je "e#inom rije o kroninoj adrenalnoj ins(icijenciji, osno"na
terapija je nadomjesna terapija !idrokorti$onom i (ldrokorti$onom. 0reba imati na
m da slaj in(ekcije ili kirr&ko% stresa do$e lijeko"a treba po"e#ati $a 2 do 3
pta.
.ko je pak rije o aktnoj adrenalnoj ins(icijenciji osno"na terapija treba biti
$rona , lijeenje te'e in(ekcije ili sepse s posebnim na%laskom na nadoknad
"olmena i korekcij elektrolitsko% disbalansa. Hidrokorti$on se o"im sitacijama
daje intra"enski $natno "e#im do$ama koje se postpno sni$j id#i! 4 do 5 dana
do do$e odr'a"anja kao kroninoj terapiji.
8. BOLESTI TITNJAE
8.1.S*+71-
D(9/2/:/4-. 4trma ili %&a $nai po"e#anje &titnjae. 8e#inom je rije o etireotinoj
ili obinoj strmi. /ndemska strma je na$i" $a poja" strme "i&e od 5N
poplacije. )$rok endemske %&a"osti je nedostatak joda. Kodine 1@53. Hr"atskoj
je "edeno jodiranje k!injske soli &to je iskorijenilo kreteni$am kao najte'
posljedic endemske %&a"osti. 4poradin strm nala$imo manje od 5 posto
poplacije sredinama s do"oljno joda. >sno"ni $rok je naslije1e.
161
E*/,',0/4-. Iako je, najjednosta"nije reeno, $rok endemske strme de(icit joda, a
sporadine naslije1e, $roci s"ake strme s "i&estrkiD %enetiki, $atim endo%eni i
imbenici okoli&a. 4trma je posljedica pretjerane diobe (oliklarni! stanica.
K'/2/@)- 3'/)-. 8e#inom je asimptomatska iako kod "elike strme bolesnici mo%
osje#ati nela%od ili napetost "rat. 6od "eliki! strma bolesnici mo% imati
simptome kompresije primjerice dis(a%ij $bo% kompresije jednjaka ili pak ka&alj i
ote'ano disanje kod kompresije na tra!ej. 0reba biti opre$an posebice kod podataka
o na%lom po"e#anj strme kod koje% na m treba imati kr"arenje cist ili pak
ra$"oj karcinoma &titnjae.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
8e# nam (i$ikalni pre%led mo'e pomo#i stpnje"anj strme *slika 26+.
4lika 26. 3"orasta strma &titne 'lije$de
#aboratorijska dijagnostika$
>dre1j se !ormoni tireotropin *04H+, trijodironin *03+ i tiroksin *04+. ,otrebno je
odrediti i antitijela kako bi iskljili atoimn patolo%ij.
2ltrazvuk )titnjae nam daje "id "eliin &titnjae, a mo'e nam otkriti i postojanje
"oro"a.
*cintigrafija s
7C7
posebno je "a'na kod di(erencijacije !ormonski akti"ni! odnosno
topli! "oro"a na scinti%ra(iji od inakti"ni! ili !ladni! "oro"a koje je potrebno
pnktirati i initi citolo&k anali$.
L/4(@(24(. 6irr&ko lijeenje biti #e potrebno kod simptoma kompresije ili pak $bo%
ko$metski! ra$lo%a. 6od ostali! bolesnika, nakon &to smo iskljili postojanje
tmora, etireotin strm mo'emo pok&ati lijeiti le"otiroksinom *spje! s"e%a
50N bolesnika+.
8.2.H/8,*/+(,5-
D(9/2:/4-. Hipotireo$a je smanjena (nkcija &titnjae.
E8/.(1/,',0/4-. Hipotireo$a je esta bolest koja $a!"a#a 1 do 10 posto op#e
poplacije, dominanto 'ena dobi 40-50 %. )estalost !ipotireo$e no"oro1enadi
je 1 na 3000-5000 i $ato se danas pro"odi neonatalni probir.
E*/,',0/4-. @5 posto s"i! !ipotireo$a je primarno odnosno posljedica s bolesti &titne
'lije$de. Rijetko je rije o sekndarnoj !ipotireo$i koja je posljedica manjka"e
prodkcije 04H adeno!ipo(i$i ili pak o tercijarnoj !ipotireo$i koja je posljedica
dis(kcije !ipotalamsa &to re$ltira smanjenjem prodkcije 0RH *od eng$
t!yrotropin releasing !ormon+.
) s"ijet je jo& "ijek naje&#i $rok !ipotireo$e de(icit joda pre!rani. ) $emljama
s do"oljno joda, me1 kojima je i na&a $emllja, naje&#i $rok !ipotireo$e je
atoimna bolest &titnjae i to 70 posto Has!imoto"a bolest, a 20 posto
162
<asedoPlje"a bolest. >stali rje1i $roci jes? operacije &titnjae, ni&tenje tki"a
&titnjae radioakti"nim jodom, stanje po radioterapiji "rata, neki lijeko"i popt
amjodarona ili pak kontrastna sredst"a.
P-*,0(2(5-. .toimna bolest *Has!imoto"a= <asedoPlje"a bolest+ i$a$i"a
!ipotireo$ ili ra$aranje tki"a &titnjae atoimnom palom ili pak st"aranjem
blokiraj#i! antitijela na 04H receptore.
K'/2/@)- 3'/)-. ) "i&e od 80 posto bolesnika bolest mo'e biti asimptomatska. )
bla'i! oblika bolesti ja"ljaj se "e#inom nespeci(ine te%obe popt paradoksalno
pojaane ra$dra'lji"osti i nesanice. [to je bolest te'a, "i&e je t$". klasini! simptoma
popt mora, malaksalosti, pospanosti i $imo%ro$nosti, promklosti, opstipacije,
dobi"anja na tjelesnoj te'ini i sl. ) 'ena se ja"ljaj menstralni poreme#aji,
m&karaca je mo%#a i neplodnost. ) $napredo"aloj klinikoj slici AmiksedemL
pristni #e biti perikardijalni i pleralni i$lje"i, ascites, poreme#aji "entilacije,
!ipoten$ija, poreme#aji s"ijesti od kon($ije s"e do miksedemske kome. 5anas o"ako
te&ke klinike slike rijetko kad "idimo praksi.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
5izikalni nalaz. ) ra$"ijenoj !iptireo$i lice je podb!lo be$ mimike, ko'a je s!a i
perta"a, kosa je %rba i s!a a, ponekad se "idi i #ela"ost %lat$alopecija" &ake i
stopala mo% biti oteene, pls je bradikardan, kr"ni tlak je ni'i! "rijednosti.
#aboratorijske pretrage.
,ristna je obino bla'a anemija, !iperlipidemija. >b"e$na je kontrola !ormona 04H,
03 i 04. 0reba imati na m da bla'em oblik bolesti "rijednosti !ormona &titnjae
mo% biti normalni! "rijednosti, no, 04H #e biti "ijek po"i&en. ) ra$"ijenoj
!ipotireo$i $ po"i&en 04H, sni'eni s 03 i 04.
L/4(@(24(. Gijeenje je jednosta"no i pro"odi se terapijom nadoknade le"otiroksina
ija se do$a odre1je o"isno o nala$ima 04H.
8.!.H/8(+*/+(,5-
D(9/2/:/4-. Hipertireo$a je !iper(nkcija &titnjae dok je tireotoksiko$a bolest koja je
posljedica djelo"anja ekscesa !ormona &titne 'lije$de or%ani$m.
E8/.(1/,',0/4-. 8e#inom je !ipertireo$a bolest 'ensko% spola s %odi&njom
incidencijom od 3 na 1000 'ena. ) m&karaca bolest je 5 do 10 pta rje1a.
E*/,',0/4-. ) 60 do 80 posto slaje"a $rok je atoimna bolest &titnjae i to
dominantno <asedoPlje"a bolest, rje1e Has!imoto" tireoiditis. >d ostali! $roka
spomenti #emo toksini adenom te rijetke $roke popt sbaktne pale &titnjae ili
pak nakon primjene antiaritmika amjodarona.
P-*,0(2(5-. 6ako je "e#inom $rok atoimna bolest *<asedoPlje"a bolest+ kojoj
se nala$e antitijela koja stimliraj 04H receptore &to $a posljedic ima pojaano
st"aranje i otp&tanje !ormona &titnjae i klinik slik !ipertireo$e. ) slaj
toksino% adenoma osno"i pato(i$iolo&ki! $bi"anja jest atonomna prodkcija
!ormona &titnjae tmorskom tki". 6od palni! procesa !ipertireo$a je obino
prola$na jer je posljedica osloba1anja !ormona i$ palom o&te#eni! tireocita.
K'/2/@)- 3'/)-. 6linika slika "arira od asimptomatske pa s"e do klasine klinike
slike !ipertireo$e kojoj dominiraj ner"o$a, nemir, ra$dra'lji"ost, pojaano $nojenje
i nepodno&enje temperatre, palpitacije, nepodno&enje napora, pojaan apetit $
%bitak na tjelesnoj te'ini, estalo mokrenje i rje1e, nerijetko prolje"aste stolice. )
'ena je est poreme#aj mentracije s"e do njena i$ostanka, sni'en je libido, a mo%#a
je i neplodnost.
163
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5izikalni pregled$ 9a <asedoPlje" bolest tipian je nala$
orbitopatije koje% karakteri$ira koen po%led, retrakcija "je1a i isppene one
jabice *od lat$ egzoftalmus+*slika 27+.
4lika 27. <asedoPlje"a ili Kra"eso"a orbitopatija
,ristan je tremor rk. 6o'a je "la'na, topla, bar&nasta. 6osa je stanjena i lako
pca. 4trma mo'e biti "idlji"a prostim okom ili se palpira. .skltacijom mo%#e je
ti pojaan prokr"ljenost nad &titnjaom &to st"ara odre1eni &m. .kcija srca je
ta!ikardna, a kr"ni tlak po"i&en. Co%#a je, iako rijetko, poja"a splenome%alije,
!epatome%alije i lim(adenopatije.
#aboratorijska dijagnostika.
4ni'en 04H $ po"i&ene "rijednosti 03 i 04 p#j na !ipertireo$.
*cintigrafija )titnjae. >bino se "idi kao di($no pojaan prika$ * atoimnoj
bolesti+ ili pak pojaano nakpljanje radio(armaka "oro"ima *toksini adenom=i+ ili
pak i$ostanak nakpljanja *sbaktna pala &titnjae+.
L/4(@(24(. 4"im bolesnicima sa simptomatskom tireotoksiko$om treba ordinirati beta
blokator $a sni'enje (rek"encije srca. Cedikamentno *tireostaticima popt
metima$ola i propiltioracila+ lijee se bolesnici koji imaj "isok &ans remisije npr.
mjereno i$ra'ena bolest ili pak bolesnici s brojnim komorbiditetima. 6irr&kom
terapijom *sbtotalnom ili totalnom tireoidektomijom+ lijee se bolesnici s
kompresi"nim siptomima, "elikim adenomima, smnjom na mali%ni "or. 0re#a
terapijska mo%#nost je radiojod terapija koja je naje&#e i$bor kod bolesnika koji s
ra$"ili nspoja"e na terapij ili s pak "isokori$ini $a operacij.
8.".U8-'( E*/*24-@(
8.".1.A)7*2- 78-'- E*/*24-@(
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. .ktna pala &titnjae je rijetka bolest. >bino je $roko"ana
pio%enim bakterijama *kokima+ koji &titnja dola$e &irenjem pale i$ palno%
procesa bli$ini ili !emato%enom diseminacijom i$ daljeno% 'ari&ta.
K'/2/@)- 3'/)-. >itje se otokom &titnjae i bolo"ima "rat. 6atkad je ko'a i$nad
&titnjae topla i cr"ena. Olktacija je rijetko pristna.
L/4(@(24(. ) terapiji s dostatni antibiotici, rje1e je potrebna kirr&ka inci$ija i
drena'a.
164
8.".2.S7>-)7*2- 78-'- E*/*24-@( ADe Quervainov tireoiditisB
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. >"a beni%na, naje&#e "irsna bolest obilje'ena je brnim
lokalnim i op#im simptoma te e"entalno prola$nom !ipertireo$om odnosno
tireotoksiko$om. Qa"lja se sporadino, rijetko manjim epidemijama.
K'/2/@)- 3'/)-. ) anamne$i o"i! bolesnika obino postoji podatak o pret!odnoj
in(ekciji %ornji! di&ni! pte"a nakon koje% se ja"i bolan otok &titnjae pra#en op#im
simptomima popt po"i&ene tjelesne temperatre, mijal%ije, artral%ije.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) laboratorijskim nala$ima po"i&eni s markeri pale popt
sedimentacije eritrocita, ; reakti"no% proteina i bla%a lekocito$a. .nali$a !ormona
poka$ati #e sni'en 04H, po"i&en 03 i 04. 5ija%no$ #emo posta"iti kombinacijom
klinike slike i laboratorijski! $nako"a $ karakteristian i$ostanak prika$a &titnjae
na scinti%ram. )koliko se ini citolo&ka pnkcija nala$ #e i#i prilo%
%ranlomato$no% tireoiditisa.
L/4(@(24( treba poeti &to prije i to antipalnim lijeko"ima popt acetilsalicilne
kiseline. 6oritikosteroidi naje&#e nis potrebni premda se mo% ordinirati kod te&ke
klinike slike.
8.".!.K+,2/@2- -7*,/172- 78-'- E*/*24-@( AHashimotova bolestB
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. Has!imoto"a bolest je bolest &titnjae %enetski
predisponirani! osoba koji! dola$i do atoimne destrkcije tki"a &titnjae s
posljedinim poreme#ajem (nkcije &titnjae koja se e&#e pre$entira kao !ipotireo$a,
a rje1e kao !ipertireo$a.
K'/2/@)- 3'/)-. <olesnici s esto asimptomatski iako se mo% pre$entirati klasinom
slikom !ipotireo$e ili !ipertireo$e.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). >sim nala$a !ormona i antitijela koja %o"ore prilo%
atoimne pale od "elike pomo#i je ltra$"k &titnjae koji je karakteristino%
nala$a .;itolo&ki nala$ pnktata je tako1er tipian jer poka$je lim(omato$ni
tireoiditis. 4cinti%ra(ij nije potrebno raditi.
L/4(@(24(. Ge"otiroksin mo'e bla'iti atoimn bolest, smanjiti strm i sni$iti titar
antitijela. ,onekad samo redo"ito pratimo bolesnika, naroito ako nema poreme#aja
(nkcije &titne 'lije$de.
8.#.K-+:/2,1/ E*/*24-@(
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. 9lo#dni tmori &titnjae naje&#e s (oliklano% podrijetla
*papilarni, (oliklarni i anaplastiki karcinom+ iako mo% biti porijeklom i$
para(oliklarni! ; stanica popt medlarno% karcinoma. Rijetko je rije o lim(om ili
pak metasta$ama dr%i! karcinoma. ,apilarni karcinom ini 70 do @5 posto s"i!
$lo#dni! tmora &titnjae. 6arakteri$ira %a spor rast i obostrana lokali$acija oba
re'nja &titnjae. :a dr%om mjest je (oliklarni karcinom potom medlarni i
naposlijetk anaplastiki karcinom koji je naja%resi"niji od s"i! karcinoma &titnjae,
no sre#om se ja"lja manje od 3 posto s"i! slaje"a. >d imbenika ri$ika spominje
se naje&#e naslje1e i pret!odno $raenje %la"e i "rata.
165
K'/2/@)- 3'/)-. Iako je "e#ina tmora d%o asimptomatska slaj poja"e "ora
"rat koji je be$bolan, t"rd, a naroito ako je srastao s podlo%om, "ijek treba misliti
na mo%#nost poja"e karcinoma.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). Iako "e# $ pomo# ltra$"ka &titnjae mo'emo na#i
$nako"e koji #e %o"oriti prilo% mali%nom proces popt !ipoe!o%eno% "ora
nejasni! kontra i rbo"a koji je $ to !iper"asklaran, konana dija%no$a je
pato!istolo&ka anali$a bioptata. 0reba na%lasiti da citolo&ka pnkcija "ora nije
dostatna $a dija%nostik. :ajbolji primjer $a to je nala$ (oliklarni! stanica s time da
$ pomo# pnkcije ne mo'emo odrediti je li rije o adenom ili karcinom po&to je
jedina ra$lika ta &to karcinom rasta a!r ili okolne kr"ne 'ile &to se mo'e
pot"rditi jedino pato!istolo&kim nala$om.
L/4(@(24( je kirr&ko s time da se "e#ine bolesnika primjenjje postoperati"no
radiojod s"r! ablacije ostatno% tki"a &titne 'lije$de. 0reba na%lasiti da je pro%no$a
di(erencirani! karcinoma *tak"a je "e#ina+ je relati"no dobra i oko @0 posto o"i!
bolesnika pre'i"i "i&e od 20 %odina.
&. BOLESTI HIPO=IZE
&.1.A)+,1(0-'/4-
D(9/2/:/4-. .krome%alija je kronina i podmkla bolest koja je posljedica trajne
!ipersekrecije !ormona rasta *HR+ obino $bo% adenoma !ipo(i$e.
E8/.(1/,',0/4-. .krome%alija se ja"lja podjednako oba spola, obino serdnjoj
'i"otnoj dobi i$me1 30 i 50 %od. 8e#inom se ja"lja sporadino, i$nimno (amilijarno.
Incidencija akrome%alije je 5-6 na 1000 000.
K'/2/@)- 3'/)-. Rani simptomi akrome%alije relati"no s nespeci(ini. <olesnici se
'ale na pojaano $nojenje, ko'a im je lojna i masna, ja"ljaj se parasete$ije,
%la"obolja. ) 'ena je esta amenoreja, a m&karaca sni'enje libida i %bitak
potencije. :a'alost, "e#inom se bolest otkri"a kasnijoj (a$i kada se ja"ljaj tipini
simptomi i kliniki $nako"i popt $adebljanja sana i meki! dijelo"a nosa, dola$i do
protr$ije mandible, st"araj se nabori na el, na%la&eni s spraorbitalni lko"i
*slika 28+. 3esta je makro%losija *po"e#an je$ik+, a nerijetka je i "iscerome%alija.
4lika 28. .krome%alija \ protr$ija mandible i na%la&eni spraorbitalni lko"i
,o"e#a"aj se &ake i stopala. 3est je sindrom karpalno% tnela s posljedinim
pareste$ijama &ake. <olesnici s !iperten$i"ni. ) 80 posto slaje"a pristna je
in$linska re$istencija, a 20 posto &e#erna bolest.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) "e#ine bolesnika prola$i 10 %odina od poetka simptoma
do dija%no$e. .ko prepo$namo klinike $nako"e akrome%alije "e# prilikom pre%leda
166
$nai da smo $akasnili s dija%no$om. >d laboratorijski! pretra%a dostatno je odrediti
IKO-1 *inslin like %roPt! (actor+ ije s "rijednosti po"i&ene i koji dobro korelira s
"rijednostima !ormona rasta.
0ipian je i$ostanak spresije !ormona rasta oralnom test optere#enja %lko$om
CR selarne re%ije potreban nam je $a "i$ali$acij tmora.
L/4(@(24(. 6irr&ko lijeenje trans(enoidnim pristpom danas je terapija i$bora. )
bolesnika s "isokim operati"nim ri$ikom indicirani s a%onisti somatostatinski!
receptora popt oktreotida te a%onisti dopaminer%ini! receptora popt bromokriptina
i karbe%olina. 0re#a linija terapija je radioterapija %ama no'em.
&.2. H/8(+8+,'-)*/2(1/4-
D(9/2/:/4-. Hiperprolaktinemija je naje&#i endokrinolo&ki poreme#aj !ipotalamo-
!ipo(i$ne osi. Qa"lja se s pre"alncijom od 10-50 na 100 000.
E*/,',0/4-. ,otrebno je ra$liko"ati (i$iolo&ke $roke !iperprolaktinemije popt stresa,
(i$ike akti"nosti, koitsa, dojenja, trdno#e i postpartalno% perioda kao i
(armakolo&ke $roke !iperprolaktinemije koja je posljedica $imanja neki! lijeko"a
i$ skpina antidepresi"a i antipsi!otika od pra"e ili patolo&ke !iperprolaktinemije koja
je obino posljedica postojanja prolaktinoma, naje&#i! tmora adeno!ipo(i$e.
K'/2/@)- 3'/)-. ) 'ena se ja"ljaj oli%o ili amenoreja. 3esto se !iperprolaktinemija
otkri"a tijekom obrade neplodnosti. 3esta je i %alaktoreja. Gibido je sni'en. Co%#a
je poja"a akni i !ir$ti$ma odnosno pojaane tjelesne dlaka"osti 'ena. ) m&karaca
se bolest otkri"a kasnije jer se kasnije ja"ljaj lijenik. ) m&karaca se ja"ljaj
erektilna dis(nkcija, sni'en je libido, ja"lja se %inekomastija i i$nimno, %alaktoreja.
6ako se o"e te%obe esto $anemarj od strane m&karaca mikroadenomi s
"remenom postaj makroadenomi pa se bolesnici ja"ljaj lijenik $bo%
kompresi"ni! simptoma odnosno $bo% o&te#enja "idno% polja $bo% pritiska na
!ija$m ili pak $bo% d%otrajni! %la"obolja ili le$ija kranijalni! 'i"aca.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijska dijagnostika.
5o"oljno #e biti odrediti ba$alne "rijednosti prolaktina serm. Onkcionalni
testo"i imaj o%ranien "rijednost. >d sliko"ne dija%nostike naj"rijednija je CR
!ipo(i$e s time da slaj kompresi"ni! simptoma indicirana $ neroradiolo&k i
neroo(talmolo&ka dija%nostika *npr. odre1i"anje "idno% polja+.
T(+-8/4-. 0erapija pr"o% i$bora kod !iperprolaktinemije je medikamento$na i to
a%onistima dopaminski! receptora bromokriptinom i karbe%olinom. 6irr&ko lijeenje
indicirano je kod makroprolaktinoma koji $rokj kompresi"ne simptome ili
slaj nepodno&enja medikamento$ne terapije.
&.!. H/8,8/*7/*-+/5-1
D(9/2/:/4-. Hipopititari$am je stanje sni'eno% ili potpno i$ostalo% lenja jedno%,
"i&e ili s"i! !ormona !ipo(i$e. Primarni !ipopituitarizam posljedica je bolesti
!ipo(i$e i obino nastaje $bo% kompresi"no% e(ekta tmora !ipo(i$e na preostalo
$dra"o tki"o ili pak kao posljedica kirr&ko% klanjanja tmora, rje1e nakon
radioterapijski! postpaka ili $bo% postojanja neke %ranlomato$ne ili speci(ine ili
nespeci(ine pale. 4ekndarni !ipopititari$am $natno je rje1i i posljedica je bolesti
!ipotalamsa ili pak samo% dr&ka !ipo(i$e.
167
K'/2/@)- 3'/)-. Co'e biti aktna i dramatina kao primjer apopleksije !ipo(i$e
koja je pak posljedica i$nenadno% kr"arenja samom tmor !ipo(i$e. <olesnici se
pre$entiraj jakom (rontalnom %la"oboljom, ispadima "idno% polja, menin%itinim
$nako"ima, pornim po"ra#anjem. 6od kronine !ipo(i$ne ins(icijencije simptomi
se poinj oito"ati tek kada je ni&teno 70 posto tki"a adeno!ipo(i$e. 4imptomi se
sporo ra$"ijaj a, bolesnici se obino ja"ljaj ili $bo% kompresi"ni! simptoma koji s
posljedica tmorsko% rasta *%la"obolja, ispadi "idnom polj i sl+ ili $bo% $nako"a
ins(icijencije ciljni! 'lije$da. 6ako se najprije %bi sekretorna (nkcija
%onadotropinski! stanica, bolesnici se ja"ljaj $bo% %bitka libida i potencije, $bo%
smanjenje dlaka"osti, menstralni! poreme#aja.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) aktnoj !ipo(i$noj ins(icijenciji n'no je initi !itan
;0 mo$%a, tek stabili$acijom kliniko% stanja odre1je se cjelokpna (nkcija
!ipo(i$e. 6od kronine ins(icijencije !ipo(i$e odre1j se s"i !ormoni !ipo(i$e ali i
!ormoni ciljni! 'lije$da. I$ostanak od%o"ora !ipo(i$e (nkcionalnim stimlacijskim
testo"ima dostatan je $a dija%nostik !ipopititari$ma.
T(+-8/4-. ) slaj aktne ins(icijencije koja je po 'i"ot opasno stanje n'na je
!itna nerokir&ka dekompresija kr"are#e% tmora te "isoke do$e !idrokroti$ona
parenteralno $ korekcij "olmena i elektrolita. 6od kronine ins(icijencije
!ipo(i$e !ormonska nadomjesna terapija se "odi postepeno i to pr"o se nadokna1je
korti$ol, potom se "odi spstitcijsko lijeenje !ormonima &titnjae i na kraj
%onadotropinima te !ormonom rasta *o"isno i o dobi bolesnika+.
&.". D/->(*(3 /23/8/.73
D(9/2/:/4-. 5iabetes insipids je bolest koj karakteri$ira polirija po"e#ana dne"na
koliina i$leno% rina *lat. poliuria+ i pojaano 'e1anje *lat. polidipsija+.
Ra$likjemo centralni diabetes insipids koji je posljedica nedostatka antidiretsko%
!ormona *.5H+ te renalni diabetes insipids koji je posljedica bbre'ne re$istencije
na .5H.
E*/,',0/4-. 3e&#i oblik je centralni diabetes insipids i obino je posljedica
nerokir&ko% $a!"ata i ja"lja se s incidencijom i do 80 posto postoperati"no ako se
klanja "elika spraselarna tmorska masa. :e(ro%eni diabetes insipids obino je
posljedica neki! steeni! bolesti bbre%a popt pijelone(ritisa, mo'e se ja"iti tijekom
sepse, ili pak neki! metaboliki! bolesti karakteri$irani! elektrolitskim disbalansom.
P-*,9/5/,',0/4-. ) osno"i problema je nedostatak .5H pri em dola$i do mokrenja
"elike koliine ra$rije1eno% rina $ posljedin akti"acij me!ani$ama $a 'e1 &to
do"odi do polidipsije.
K'/2/@)- 3'/)-. 8ode#i simptomi s polirija i polidipsija. 5ne"na dire$a je min 3G.
:ekada je no#no mokrenje *lat. nicturia+ pr"i simptom. :aj"e# opasnost predsta"lja
de!idracija i !ipo"olemija.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijska dijagnostika. Cjeri se speci(ina te'ina i osmolalnost rina.
L/4(@(24(. ;entralni diabetes insipids lijei se e%$o%enim .5H koji se daje
intrana$alno oblik spreja ili pak spktano. :e(ro%eni diabetes insipids lijei se
tia$idima i nesteroidnim protpalnim lijeko"ima koji #e pojaati resorpcij
proksimalnim tblima i time smanjiti dotok distalne tble pa #e se %biti manje
"olmena rinom.
168
10. DIABETES MELLITUS
D(9/2/:/4-. 5iabetes mellits A5C+ je skpina metaboliki! poreme#aja
karakteri$irani! !iper%likemijom koja je posljedica poreme#aja i$li"anj i=ili
djelo"anj in$lina.
6lasi(ikacija 5C
TIP 1 $roko"an je destrkcijom beta stanica %&terae s posljedinim apsoltnim
manjkom in$lina.
TIP 2 je obino $roko"an in$linskom re$istencijom.
G(3*-:/43)/ DM je 5C ispoljen ili dija%nosticiran pr"i pt tijekom trdno#e 'ene
koja ranije nije bolo"ala od diabetes mellitsa.
D+70/ 38(:/9/@2/ */8,6/ DM. >"dje brajamo 5C koji je posljedica primjene lijeko"a
*npr nakon transplantacije or%ana, $ terapij kortikosteroidima+, $atim ra$liite
bolesti e%$okrino% dijela %&terae koje konanici do"ode i do dis(nkcije
endokrino% dijela *kronina pala %&terae+, potom ra$liiti %enetski poreme#aji beta
stanica ili pak in$linsko% receptora te naposljetk dijabetes sklop endokrinopatija
popt akrome%alije, ;s!in%o"a s7ndroma i sl.
E8/.(1/,',0/4-. )estalost 5C s"ijet prema I5O *International 5iabetes
Oederation+ i$nosi 6 posto s"jetske poplacije dobnoj skpini od 20 do 80 %odina.
5anas s"ijet oko 150 milijna ljdi bolje od &e#erne bolesti, a do 2025.% se
procjenjje da #e ta brojka dose#i 300 milijna. >"a epidemija nije $aobi&la niti RH
kojoj se pre"alencija procjenjje na otprilike @ posto odrasli! i$nad 18%od.
K'/2/@)- 3'/)-. 6od 5C 0I, 1 karakteristino je da se pna klinika slika ispolji kada
je i$ neko% ra$lo%a pojaana potreba $a in$linom kao &to je naje&#e slaj kod te'i!
in(ekcija ili stresa. 0ada se ra$"ije klasina klinika slika dekompen$irane &e#erne
bolesti? 'ed, mor, pojaano mokrenje, %bitak tjelesne te'ine. :erijetko je pr"a
pre$entacija 5< tipa 1 dijabetika ketoacido$a-po 'i"ot opasna aktna komplikacija
koja se pre$entira mninom, po"ra#anjem te bolo"ima trb!, a ako klinika slika
napredje do#i #e do poreme#aja kardiorespiratorne (nkcije i kome. ) bolesnika s
5C tip 2 klinika slika se ra$"ija postepeno pro%resi"no. <olesnici primje#j da s
pojaano 'edni, da estalije mokre, imaj pojaan apetit,a %be na tjelenoj te'ini. )
ranijim (a$ama bolesti bolesnici mo% biti asimptomatini pa se dija%no$a posta"lja
na osno"i laboratorijski! nala$a.
%kutne komplikacije /'? Hiperosmolarno neketotino stanje i koma te&ki je
poreme#aj metaboli$ma obilje'en !iper%likemijom, de!idracijom i !iperosmolarno&#
serma no, nema ketonemije odnosno bitniji! promjena pH kr"i. Gijei se
korekcijom "olmena i elektrolita te in$linskom terapijom. 5ijabetika ketoacido$a i
koma po 'i"ot je opasna komplikacija %dje $bo% de(icita in$lina dola$i do pojaane
lipoli$e i pojaano% st"aranja kiselina i nji!o"i! prodkata or%ani$m pa to do"odi
do poreme#aja acidoba$ne ra"note'e. Gijei se kao i pret!odna aktna komplikacija.
Hipo%likemijska kri$a i koma naje&#a je aktna komplikacija, a naje&#e je
posljedica neadek"atne do$e in$lina ili pak nepridr'a"anja pta o pre!rani ili pak
pretjerane (i$ike akti"nosti. >itje se obino $nojenjem, dr!ta"icom, %ladi,
ta!ikardijom ili pak poreme#ajima "ida, smetnjama %o"ora i slabosti s"e do kome.
)koliko je bolesnik pri s"ijesti dostatna terapija biti #e slatka tek#ina, no, ako je
bolesnik be$ s"ijesti aplicira se %lko$a intra"enski ili %lca%on sc.
16@
(ronine komplikacije /'3 ,o%a1aj s"e or%ane i od%o"orne s $a "e#in
morbiditeta i mortaliteta po"e$ani! sa &e#ernom bolesti.
Ra$likjemo 1+ "asklarne komplikacije koje dijelimo dalje na mikro"asklarne
komplikacije popt retinopatije i ne(ropatije te makro"asklarne komplikacije kao &to
s koronarna bolest srca, cerebro"asklarna bolest i peri(erna "asklarna bolest. >sim
"asklarni! kronine komplikacije brajamo i 2+ ne"asklarne komplikacije iji je
%la"ni predsta"nik neropatija.
5ijabetiko stopalo *slika 2@+ je kombinacija neropatije i "asklopatije.
.
4lika 2@. 5ijabetiko stopalo. ,rika$ tipini! plantarni! lksa.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
#aboratorijska dijagnostika
Ra$ina %lko$e kr"i se odre1je na ta&te ili i$a obroka. 4"im bolesnicima potrebno
je initi Hb.1c *%liko$ilirani !emo%lobin- daje nam prosjek %likemije posljednja 3
mjeseca+, lipido%ram, !epato%ram, mikroalbminrij, sermski kreatinin i KOR
*br$ina %lomerlane (iltracije, poma'e procjeni bbre'ne (nkcije+.
Konzilijarni specijalistiki pregledi potrebni s s"akom bolesnik da bi se procijenilo
postojanje kronini! komplikacija. >"dje mislimo na pre%led o(talmolo%a koji
(ndoskopom procjenjje ima li bolesnik retinopatij ili pak pre%led nerolo%a radi
procjene postojanja dijabetine neropatije.
L/4(@(24(. ,oetak s"ako% terapijsko% pristpa jest dobra edkacija bolesnika o
prirodi bolesti i samokontroli. >sno"a terapije jest dijabetina pre!rana i tjelo"je'ba
no, "e#ina bolesnika s tipom 2 5C morati #e koristiti ili oralne !ipo%likemike ili
in$linsk terapij. >d oralni! !ipo%likemika danas se koriste preparati sl(onilreje,
potom bi%"anidi, $atim %lita$oni, analo$i inkretina. >d in$linski! pripra"aka danas
se "e#inom koriste in$linski anala$i koje ra$likjemo prema br$ini djelo"anja pa
tako imamo ltrakratkodjelj#e in$line, kratkodjelj#e in$line, potom in$linske
analo%e s bi(a$inim djelo"anjem *mje&a"ine kratki! i srednje d%o djelj#i!
in$lina+ te d%odjelj#e in$linske analo%e. <olesnici s tipom 2 5C mo% se
lijeiti ra$liitim terapijskim s!emama koje s indi"idalno prila%o1ene s"akom
bolesnik dok se bolesnici s tipom 1 5C ob"e$no lijee kombinacijom
ltrakratkodjelj#i! in$lina 3 dne"ne do$e koje pokri"aj potrebe $a in$linom
tijekom obroka i jednom do$om d%odjelj#e% in$lina koji pokri"a ba$alne
potrebe t$". inten$i"iranoj terapiji.
170
11. BOLESTI SPOLNIH LIJEZDA- HIPOGONADIZAM
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. ,rimarni !ipo%onadi$am posljedica je nedostatne (nkcije
testisa=o"arija &to re$ltira sni'enom proi$"odnjom testosterona=estro%ena i
kompen$atornim po"e#anjem "rijednosti %onadotropina-O4H i GH. Iako $roci mo%
biti kon%enitalni popt 6line(eltero"a sindroma i 0rnero"a sindroma, obino s
steeni kao primjerice ra$liite in(ekcije, trame i tmori %onada.
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. ) sekndarnom !ipo%onadi$m poreme#aj je obino na ra$ini
!ipo(i$e &to $nai da nema inka %onadotropina na spolne 'lije$de pa posljedino
tome slabi prodkcija testosterona=estro%ena.
K'/2/@)- 3'/)-. )koliko je poreme#aj nastao prije pberteta o"e bolesnike
karakteri$ira en!oidni stas, slabije ra$"ijena msklatra, smanjena tjelesna
dlaka"ost, smanjena je "eliina penisa, testisa i skrotma, pristna je i %inekomastija
*primarni !ipo%onadi$am+. )koliko je poreme#aj nastao nakon pberteta (i$ikalnom
pre%led nema osobitosti i$$e" smanjenje tjelesne dlaka"osti. 4 "remenom #e se
smanjiti spermato%ene$a pa se naje&#e o"i bolesnici otki"aj tijekom obrade
neplodnosti. ) 'ena se obino ra$"ija amenoreja, mo%#a je atro(ija dojki, tersa i
"a%ine.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) prilo% dija%no$e primarno% !ipo%onadi$ma %o"ori nam
sni'ena "rijednost testosterona=estro%ena $ po"i&enje O4H i GH, a prilo%
sekndarno% !ipo%onadi$ma sni'ene s "rijednosti %onadotropina i posljedino
!ormona ciljni! 'lije$da.
L/4(@(24(. ,rimjenjje se !ormonsko nadomjesno lijeenje.
12. OSTEOPOROZA
D(9/2/:/4- / (*/,',0/4-. >steoporo$a je bolest koj karakteri$ira sni'ena masa
ko&tano% tki"a, poreme#ena mikroar!itektra ko&tani! %redica te pojaana lomlji"ost
kostij.
E8/.(1/,',0/4-. :a$i"amo je ti!om epidemijom s ob$irom na to da s"ijet "i&e od
200 milijna ljdi koji bolj od o"e bolesti.
V+3*( ,3*(,8,+,5(. 0I, 1 ili postemenopa$aln osteoporo$ koja nastaje neki! 15
%odina poslije menopa$e, a koj karakteri$iraj esti prijelomi sp'"astoj kosti-
kralje&cima i distalnom radijs. 0I, 2 ili senilna osteoporo$a ja"lja se jednako oba
spola obino nakon 70 %odine. 4ekndarana osteoporo$a je posljedica dr%i! bolesti.
>sim %lkokortikoidima indcirane osteoporo$e koja je naj$naajniji predsta"nik o"e
skpine, o"dje jo& brajamo i osteoporo$ koja je posljedica neki! endokrinopatija
npr. $ !iperkortici$am, !ipo%onadi$am, tireotoksiko$, !iperparatireoidi$am. 3esta
je osteoporo$a $ kronin optrkti"n bolest pl#a, $ rematoidni artritis. Q"enilna
osteoporo$a relati"no je rijetka. Qa"lja se pbertet pa se oitje $aostajanjem
rast.
K'/2/@)- 3'/)-. :erijetko je pr"i $nak bolest prijelom. ,onekad se bolesnice ja"ljaj
lijenik jer s primjetile s %odinama pro%resi"an pad tjelesnoj "isini.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-).
171
#aboratorijski nalazi. >sno"ni parametri koje treba anali$irati jes? ;a, ,, C%,
alkalna (os(ata$a.
/enzitometrija je $latni dija%nostiki standard. 6oristi se i $a procjen ri$ika
prijeloma kao i pra#enj inka terapije. Rendgen torakolumbalne kralje)nice je
indiciran kod smnje na osteoporotini prijelom. 2ltrazvuk petne kosti je dobra
poplacijska metoda probira.
Kvantitativni <4 je odlina metoda no, $bo% cijene jo& nije rtinska.
L/4(@(24(. >sim do"oljno%a dne"no% nosa kalcija *800-1500 m%=dan+ i "itamina 5
*oko 500 ij=dan+ koriste se antiresorpti"ni lijeko"i koji sprjea"aj dalj resorpcij
kosti *bis(os(onati, !ormonsko nadomjestno lijeenje, kalcitonin+ kao i
osteoanaboliki lijeko"i popt teriparatida kojem je inak poticanj i$%radnje
no"e kosti
!"#$R%#&R%'
1. 4c!ernt!aner K, 4c!ernt!aner KH 5iabetic nep!ropat!7 ? neP approac!es (or
impro"in% %l7cemic control and redcin% risk.Q :ep!rol. 2013
2. CcGac!lan 4C, :a%a7ama c, ,ic!rin ,:, Ci$tori c, ;!en ;R, Cis!arin .,
.liesk7 H., Rapoport <. 0!e link betPeen Kra"esR disease and Has!imotoRs
t!7roiditis? a role (or re%lator7 0 cells. /ndocrinolo%7. 2007 5ecD148*12+?5724-33.
3. :e7lon >C, Mert!er K., 4abin C.. >"er%roPt! s7ndromes. ;rr >pin ,ediatr.
2012 .%D24*4+?505-11.
4. .bdljabbar C., .(i(i .C. ;on%enital !7pot!7roidism. Q ,ediatr /ndocrinol
Cetab. 2012D25*1-2+?13-2@.
5. 6!an ...Cedical mana%ement o( primar7 !7perparat!7roidism. Q ;lin 5ensitom.
2013 Qan-CarD16*1+?60-3.
6. GePiecki /C, ;mmin%s 4R, ;osman O. 0reat-to-tar%et (or osteoporosis ? is noP
t!e timeo Q ;lin /ndocrinol Cetab. 2013 CarD@8*3+?@46-53.
7.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
8.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG, Goscal$o
Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e CcKraP-Hills
;ompanies, )4. 2008.
@.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
10.8i$ner <. i sr. <olesti !ipo(i$e. Cedicinska naklada, 9a%reb, 2005.
11.,olonski 64, Garsen ,R, 6ronenber% HC, Milliams te]tbook o( endokrinolo%7, 12
t! edition, 4anders /lse"ier, ,!iladelp!ia )4. 2011.
172
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
)like su preuzete iz arhive (linike za internu medicinu (*+ Rijeka
173
IF REUMATSKE BOLESTI
UVOD
Reumatologija je %rana interne medicine koja se ba"i rematskim i mskloskeletnim
bolestima. >"e bolesti s naje&#i $rok tjelesne in"alidnosti. 0ijek "e#ine rematski!
bolesti je kronian a napredak lijeenj "jeto"an otkri#em no"i! t$". pametni!
lijekova smanjio je mortalitet i incidencij in"alidnosti.
1. SIMPTOMI REUMATSKIH BOLESTI
>sno"ni simptomi s bol odre1enom podrj, poja"a otekline i o%ranienje kretnji
$a!"a#enom podrj. ,romjene mo% $a!"atiti $%lobo"e, kralje'nic, teti"e i
nji!o"e o"ojnice, mi&i#e i (ascije. Qo& se ja"ljaj po"i&enje tjelesne temperatre, mor,
slabost i br$o $amaranje.
2. DIJAGNOSTIKE METODE
.namne$a i kliniki pre%led omo%#j ra$liko"anje aktne palne od de%enerati"ne
bolesti. Radiolo&ke pretra%e poka$j stanje lokomotorni! strktra *$%lobo"i i
okolna tki"a, kosti+. 6ompjteri$irana tomo%ra(ija i ma%netska re$onancija
nadopnjj taj nala$. Gaboratorijske pretra%e omo%#a"aj ra$lik seropo$iti"ni! od
serone%ati"ni! artropatija, te t"r1i"anje (a$e aktne pale. 6oriste se biokemijski,
!istolo&ki i mikrobiolo&ki testo"i, citolo&ke i !istolo&ke metode pretra%a, scinti%ra(ija
kostij i artroskopija.
!. REUMATOIDNI ARTRITIS
D(9/2/:/4-. Rematoidni artritis *R.+ je kronina sistemska palna bolest "e$i"no%
tki"a koja naj"i&e $a!"a#a lokomotorni ssta" prete'ito se poja"ljje na peri(ernim
$%lobo"ima, a mo'e se pre$entirati i kao sistemska bolest.
E8/.(1/,',0/4-. ,re"alencija bolesti je 1 posto poplaciji. Incidencija je 10-20 na
100.000 m&karaca te 20-40 na 100.000 'ena. :aje&#e se ja"lja od 40. do 50.
%odine 'i"ota, ali postoji i senilni R..
E*/,',0/4- je jo& "ijek nepo$nata. 4matra se da postoji %enetika predispo$icija $a
oboljenje. Radi se o atoimnoj bolesti, no lo% imaj i neki in(ekcijski $ronici.
Co%#a je lo%a /<8, paro"irsa, lenta"irsa i mikopla$mi, a naj"jerojatnije se radi
o "i&e $ronika koji do"ode do poja"e jedne bolesti.
P-*,0(2(5- se obja&nja"a slo'enom interakcijom citokinsko% si%nali$iranja koj s
kljeni ra$liiti tipo"i stanica. ;itokini s proteini esencijalni mno%im biolo&kim
procesima kljj#i i imnolo&ke (nkcije. 8e'#i se na citokinske receptore ciljni!
stanica do"ode do ntarstanino% si%naliranja i akti"acije %enske transkripcije. )
pato%enetskoj kaskadi , kljna je lo%a tmor nekro$a (aktora al(a *0:O-a+ koji
s"oje inke ost"arje djelo"anjem na makro(a%e, endotel, !epatocite i sino"iocite
*stanice sino"ijalne membrane+.
K'/2/@)- 3'/)-. Rani simptomi i $nako"i R. s simetrina bolnost $%lobo"a, oticanje
mali! peri(erni! $%lobo"a, jtarnja $akoenost $%lobo"a ra$liita trajanja i dr%i
di($ni bolo"i lokomotornom ssta". 4labost, malaksalost i depresija mo%
174
pret!oditi $%lobnim mani(estacijama. 6liniki tijek R. ima postpan poetak i 50-
70N bolesnika ja"lja se sb(ebrilitet i mor. ) 10-30 posto bolesnika R. poinje
na%lo, kao aktni poliartritis, a 10-20 posto tijekom nekoliko tjedana.
,ato%nomonino je simetrino $a!"a#anje $%lobo"a proksimalni! do"a, kasnije i
distalni! $ centripetalno &irenje. Co% biti $a!"a#eni i temporomandiblarni
$%lobo"i, sl&ne ko&ice te kralje'nica. ,onekad se pre$entira tendosino"itisima i
br$itisima. :akon nekoliko mjeseci do %odinama mo% se ja"iti karakteristini
de(ormiteti? lnarna de"ijacija prstij, de(ormitet t$". lab1e% "rata \ !ipereksten$ija
distalni! inter(alan%ealni! i (leksija proksimalni! inter(alan%ealni! $%lobo"a. >d
ostali! kliniki! promjena bolesnici mo% imati potko'ne "ori#e *rematoidni
nodli+ na eksten$ornim po"r&inama i periartiklarno, mijal%ije, mio$itis te atro(ij
mi&i#a. Qa"lja se i lim(adenopatija, a od kardioplmonalni! mani(estacija pleritis i
perikarditis. ,onekad s pristni i nerolo&ki ispadi te one promjene kao
keratokonjnkti"itis, episkleritis i kserostomija *s!a sta+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0ipina klinika slika, alterirani laboratorijski nala$i
br$ane 4/, po"i&eni ;R,, (ibrino%en i protrombin, sni'ene komponente
komplementa p#j na dija%no$. ) kr"noj slici i$ra'ena je anemija kronine
bolesti, trombocito$a, a lekociti s normalni ili bla%o po"i&eni. ,onekad s
alterirani jetreni nala$i .40 i .G0, a proteino%ram je "idlji"a
!iper%ama%loblinemija. >ko 80 posto oboljeli! ima po$iti"an rema (aktor te
prottijela na ciklike citrlinirane proteine *anti-;;,+. ) 20-40 posto po$iti"na s
antinklearna antitijela *.:.+. >d sliko"ni! metoda primjenjje se rend%enski
snimak &aka i stopala na kojima s i$ra'ene tipine promjene jkstaartiklarna
osteoporo$a i s'enje $%lobni! pkotina te ero$ije, a kasnom stadij "idlji"e s
"elike ero$ije, de(ormiteti i koenje *ankilo$a+.>d ostali! metoda primjenjj se
)09, ;0 i :CR.
4like 30 i 31. Rematoidni artritis
175
L/4(@(24( bolesnika s R. mo'e biti (nkcionalno *(i$ikalna terapija, kirr&ko+,
endoprote$e, re!abilitacija i edkacija bolesnika te medikamento$no *nesteroidni
antirematici $a smiri"anje pale i boli, te in!ibitori ciklooksi%ena$e . >"i lijeko"i
esto i$a$i"aj %astrointestinalno kr"arenje te kardio"asklarne nspoja"e. :adalje
se lijeenj primjenjj %lkokortikoidi. >d ostali! lijeko"a primjenjj se
antimalarici *klorokin, !idroksiklorokin+, soli $lata, 5-penicilamin i sl(asala$in,
metotreksat, le(lnomid, ciklosporin i a$atioprin. 5anas lijeenj $naajn lo%
ima biolo&ka terapija. 0o s rekombinantni proteini koji se "e' na speci(ine
molekle koje sdjelj imnolo&kom i palnom proces. 3ine i! monoklonska
protutijela rekombinantni citokini, in!ibitori citokina te ($ijski proteini solbilni!
receptora.
P+,02,5-. >ko 10 posto bolesnika mo'e posti#i spontan remisij, a dio bolesnika
remisij posti'e $ lijeko"e. Go& pro%no$ imaj bolesnici koji! je bolest nastpila
rano, te oni s po$iti"nim aniticitrlinskim prottijelima. 4ociolo&ko-medicinsko
$naenje o"e bolesti je %bitk (nkcionalni! sposobnosti i k"alitete 'i"ota
bolesnika. >ko 30 posto oboljeli! postaj nesposobni $a rad ntar 10-tak %odina.
Cedicinski tro&ko"i tijekom 'i"ota jednaki s kao $a bolesnike oboljele od mo'dano%
dara ili one s koronarnom sranom bolesti. Ei"otni "ijek skra#en je 3 do 18 %odina.
". SUSTAVNI ERITEMSKI LUPUS ASLEB
D(9/2/:/4-. 4sta"ni eritemski lps je mltisistemska atoimna bolest nepo$nate
etiolo%ije s ra$liitim klinikim i laboratorijskim mani(estacijama te ra$liitim
tijekom i pro%no$om. >bilje'ena je st"aranjem prottijela proti" komponenti stanine
je$%re te ni$a dr%i! atoanti%ena po"e$ani! s ra$liitim klinikim mani(estacijama.
E8/.(1/,',0/4-. <olest je $astpljena cijelom s"ijet. ) /ropi je incidencija oko
10=100. 000 stano"nika. 9a!"a#ena poplacija s e&#e mla1e 'ene dobi od 15 do
40 %odina 'i"ota, iako se bolest ja"lja oba spola pa i stariji! ljdi.
E*/,',0/4-. ) etiolo%iji sdjelje "i&e imbenika. >d 5 do 13 posto bolesnika sa 4G/
ima ro1aka sa 4G/ pr"ome ili dr%ome koljen. <olest je esta oba mono$i%otna
bli$anca *24-58N+. 3ini se da je $rok bolesti nesretna kombinacija %enetsko%
polimor(i$ma kojoj neki "anjski imbenik do"ede do pokretanja bolesti. >d
"anjski! imbenika treba istaknti ltra"ioletne *)8+ $rake, koje i$a$i"aj nastp ili
e%$acerbacij 4G/ mno%i! bolesnika. I$la%anje ko'e )8 $raenj i$a$i"a apopto$
5:. i$ keratinocita i osloba1a anti%ene. )$rok 4G/ mo% biti i lijeko"i te in(ekcije
tijekom koji! dola$i do molekularne mimikrije i$me1 "anjski! i "lastiti! anti%ena
koji imaj $ajednike epitope &to onda pokre#e nespeci(in akti"acij 0 i < stanica
*npr. in(ekcija s /<8, ;C8 i dr%im "irsima+.
P-*,0(2(5-. ) 4G/ stalno je i odr'ano prisst"o atoanti%ena, postoji !iperakti"nosti
< i 0 lim(ocita, !iperprodkcija interlekina. 4t"araj se prottijela na 5:., R:. i
dr%e nklearne anti%ene. ;irkliraj#i imnokompleksi mo% se nakpljati
bbre%, ko'i, pl#ima i dr%im or%anima te $rokj pal i o&te#enje tki"a
akti"acijom komplementa.
K'/2/@)- 3'/)- je i$ra$ito promjenji"a. Co'e "arirati od latentno% lpsa do slike s
br$im smrtnim $a"r&etkom- t$". (lminantni lps. ,oetak je naje&#e postepen,
L&ljaj#ib, i poinje s bolo"ima $%lobo"ima, promjenama na ko'i, sero$nim
opnama i bbre$ima. )$ $a!"a#anje speci(ini! or%ana "rlo esti s i op#i simptomi
176
kao mor, op#a slabost, "r#ica, %bitak apetita, mr&a"ljenje i lim(adenopatija. >d
ko'ni! promjena pato%nomonine s aktne ko'ne le$ije smisl leptirasto% eritema
po korjen nosa i obra$a ra$ini ili i$nad ko'e koji je (otosen$iti"an. ,oetak bolesti
mo'e biti i aktan kada se 4G/ mani(estira aktnim poliartritisom, po"i&enom
temperatrom, lps ne(ritisom, inkl$ijama lpsa ;:4. 5r%e mani(estacije
bolesti s bolesti bbre%a od minimalni! le$ija %lomerla do di($no% proli(erati"no%
%lomerlone(ritisa.
>ko 5 posto oboljeli! ra$"ija kronin renaln ins(icijencij.
:eropsi!ijatrijske mani(estacije imaj ra$liite klinike slike s ob$irom na
mo%#nost di($no% ili 'ari&no% $a!"a#anja mo$%a, le1ne mo'dine ili peri(erno%
'i"ano% ssta"a. 3esti s i sero$itisi * pleritis, perikarditis, peritonitis+,
%astrointestinalne mani(estacije *"asklitis crije"a,+ plmolo&ke mani(estacije *aktni
i kronini lpsni pnemonitis+, te kardio"asklarne promjene *miokarditis,
endokarditis, koronarna bolest srca, $napredo"ala aterosklerotska bolest srca,
trombo(lebitisi+.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na osno"i tipine klinike slike,
laboratorijski! nala$a *br$ana 4/, anemija, lekopenija i trombocitopenija, po$iti"na
antitijela *.:., anti ds 5:., .4C., anti R:., sni'eni ;3 i ;4 komponente
komplementa, po$iti"an G/ (enomen kr"i i ko&tanoj sr'i, po$iti"an 5IO ko'i,
po$iti"na antilekocitna, antieritrocitna i antitrombocitna antitijela, patolo&ki nala$
rin, po"i&eni rea i kreatinin serm, patolo&ki nala$ jetreni! testo"a+.
L/4(@(24(. >"isi o klinikoj slici i akti"nosti bolesti. >d lijeko"a se daj nesteroidni
antirematici $a lijeenje mi&i#no skeletni! simptoma "r#ice i mora.
6ortikosteroidi s o$naili re"olcij lijeenj 4G/. ,rimjenjj se topiki $a
ko'ne promjene i peroralno a do$a o"isi o te'ini bolesti. >d ostali! se lijeko"a
primjenjj antimalarici i imunomodulatori *a$atioprin+. >d imunosupresivni!
lijekova primjenjj se ciklosporin, mo(etil miko(enolat te imno%loblini
intra"enski.
#. PROGRESIVNA SISTEMSKA SKLEROZA
D(9/2/:/4-. ,ro%resi"na sistemska sklero$a *ili sklerodermija+ mltisistemski je
atoimni poreme#aj karakteri$iran (nkcionalnim i strktralnim abnormalnostima
kr"ni! 'ila, (ibro$om ko'e i ntarnji! or%ana te akti"acijom imnolo&ko% sistema.
E8/.(1/,',0/4-. ,re"alencija bolesti je oko 1@-75 slaje"a na 100.000 stano"nika
%odi&nje. :aje&#e se ja"lja i$me1 35-65 %odina, a bolest je i do 10 pta e&#a
'ena.
E*/,8-*,0(2(5-. 9naajna je lo%a naslje1a. )$ nj, bolesti doprinose in(ekcije, a
ja"lja se i kao pro(esionalno oboljenje *radnici silikonskoj pra&ini+. Imnolo&kim
me!ani$mom $roko"ana pala $rokje $adeblja"anje intime mali! kr"ni! 'ila i
jako bjanje kola%eni! "lakana. 8jerojatno je poreme#en i atonomni 'i"ani ssta"
*poja"a Re7nado"a (enomena i promjene (nkcije jednjaka+. 4lerodermij se
pre$entira kao di($na sistemska sklero$a kad s $a!"a#eni distalni i proksimalni
ekstremiteti te esto trp i lice. Rano s $a!"a#eni "isceralni or%ani. ,ostoji oblik
limitirane ko'ne sistemske sklero$e sa simetrinom (ibro$om koja $a!"a#a distalne
dijelo"e ekstremiteta *&ake i podlaktice, stopala i koljena te lice i "rat+. Ra7nado"
(enomen traje %odinama prije poja"e ko'ni! promjena.
177
K'/2/@)- 3'/)-. Qa"lja se Ra7nado" (enomen *re"er$ibilne promjene boje ko'e od
blijedo% prema pla"om do cr"eno%+ na prstima rk i no%, a mo% biti $a!"a#ene
&ke i nos. >bino s indcirane !ladno#om ili emocionalnim stresom. ,r"i je $nak
bolesti oko75 posto bolesnika. )lksi prstij s jedno od %la"ni! obilje'ja
$a!"a#anja kr"ni! 'ila. I$a$i"aj jak bol, %bitak (nkcije rk, o&te#enja tki"a
prstij te na kraj %bitak ja%odica. 9a!"a#anje $%lobo"a smisl poliartritisa mali!
i "eliki! $%lobo"a do"odi do (leksijski! kontraktra i i$%leda &aka popt kand'i.
,romjene na lic *tanka, $ate%nta ko'a+ na poetk bolesti s i$ra'ene 30N, a
kasnije 80 posto bolesnika. >d ntarnji! or%ana naje&#e s $a!"a#eni proba"ni
ssta" i to jednjak *dis(a%ija+, potom srce i pl#a *pl#na intersticijska (ibro$a,
perikarditis, kardiomiopatija+ te bbre% *proteinrija, renalna ins(icijencija+.
S'/)- !2. S)'(+,.(+1/4-
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 6linika slika, sliko"ne metode te laboratorijski nala$i
*br$ana 4/, anemija, po"i&eni %ama%loblini i krio%loblini, patolo&ki nala$ rin,
po"i&eni reja i kreatinin serm, po$iti"na antitijela *.:., anti R:., rematoidni
(aktor, anti 4cl-70, anticentromerna antitijela+ p#j na dija%no$.
L/4(@(24( se pro"odi (i$ikalnom terapijom, lijeko"ima koji modi(iciraj bolest *5-
penicillamin, klorokin, metotreksat, ciklosporin+, simptomatskim lijeenjem te
atolo%nom transplantacijom matini! stanica. Ra7nado" sindrom i is!emija lijee
se i$bje%a"anjem !ladno#e, prestankom p&enja te "a$odilatatornim lijeko"ima.
Kastrointestinalni simptomi lijee se blokatorima protonske pmpe, i endoskopskim
metodama *dilatacija, posta"ljanje stenta+. ) lijeenj intersticijske (ibro$e pl#a
primjenjj se kortikosteroidi, blokatori kalcijski! kanala i sidenal(il, a $a bbre'n
bolest daj se .;/-in!ibitori.
$. IDIOPATSKE UPALNE MIOPATIJE ADERMATOMIOZITIS
GPOLIMIOZITISB
D(9/2/:/4-. ,olimio$itis *,C+ je palna bolest skeletni! mi&i#a $a koj je
karakteristina simetrina slabost msklatre rameno% i $djelino% obra.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija bolesti je oko 1=200.000 stano"nika i d"a pta je e&#a
'ena.
E*/,8-*,0(2(5- je nejasna, a smatra se da lo% mo% imati i neka "irsna oboljenja.
) pato%ene$i polimio$itisa kljn lo% imaj citotoksini 0 lim(ociti, dok se
178
dermatomio$itis *5C+ radi o kapilarnoj an%iopatiji posredo"anoj
imnokompleksima i komplementom. Iako je bolest esto idiopatska, mo'e se ja"iti
i sklop neki! dr%i! $lo#dni! bolesti *jajnik, pl#a, %astrointestinalni trakt+ kao
paraneoplastini sindrom, $atim djejoj dobi pridr'en "asklitis ili $ajedno s
nekim dr%im atoimnim bolestima *4G/, sklerodermija+.
K'/2/@)- 3'/)-. 6linike mani(estacije bolesti s $ op#e simptome *mor i po"i&ena
tjelesna temperatra+ mijal%ije $djelino% i rameno% obra, mio$itisi, artral%ije,
%bitak na te'ini, periorbitalni edem, cr"enilo ko'e, edemato$an i bolan je$ik, smetnje
%tanja i slabost respiratorni! mi&i#a. 9a dermatomio$itis tipian je jednolian
ljbiasti osip %ornji! "ije1a s periorbitalnim edemom.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj klinike slike i
poreme#eni! laboratorijski! nala$a, po"i&ena je kreatin kina$a *;6+, transamina$e
*.G0, .40+, G5H i aldola$a. ) ,C=5C nala$e se i neka speci(ina antitijela *.:.,
RO, anti-sinteta$a -Qo-1, anti Ci-2, anti 4R,.+. >d ostali! dija%nostiki! metoda
primjenjje se elektromionero%ra(ija, i biopsija mi&i#a koji nala$ koje poka$je
de%enerati"ne promjene, re%eneracij mi&i#a i nekro$e i daje konan dija%no$.
L/4(@(24( se sastoji od miro"anja, primjene %lkokortikoida, metotreksata i
a$atioprina. ) re(rakterni! oblika bolesti primjenjje se ciklosporin te anti \0:OS.

%. GIHT
D(9/2/:/4-. Ki!t se odnosi na spektar poreme#aja koji ob!"a#a pet %la"ni! $naajki,
a koje se mo% ja"iti same ili kombinaciji? po"i&ena koncentracija mokra#ne
kiseline serm, rekrentni artritini napadi s doka$i"im ratnim kristalima
lekocitima sino"ijske tek#ine, poja"a to(a, a%re%irani! depo$ita mononatrije"o%
ratno% mono!idrata, osobito na &kama Renalna bolest koja $a!"a#a intersticijsko
tki"o i kr"ne 'ile i ratna ne(rolitija$a.
K'/2/@)- 3'/)-. Koto"o s s"i bolesnici s %i!tom !iperrikemini, ali ipak samo 5
posto !iperrikemini! bolesnika ra$"ije aktni %i!tni artiritisD obino i$$etno bolan
monoartiritis pra#en po"i&enom temperatromD otokom, edemom i cr"enilom
$a!"a#eno% $%loba. ,oslije d%o% ra$doblja nelijeene !iperrikemije ra$"ijaj se to(i
*depo$iti mononatrije"o% rata+ na &ki, podlaktici i .!ilo"oj teti"i. $a!"a#a &k,
lnarn po"r&in podlaktice i .!ilo" teti". Ra$"ija je i kronini artritis. Qa"ljaj se
ne(ropatija i ne(rolitija$a.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0emelji se na klinikoj slici, laboratorijskim i sliko"nim
metodama. >dre1je se i k"anti(icira mokra#na kiselina serm. Rt%om se
anali$iraj $a!"a#eni $%lobo"i a ponekad se anali$ira i sino"ijalna tek#ina. ,rate se
parametri bbre'ne (nkcije.
L/4(@(24(. ,otrebno je miro"anje te primjena riko$rini! lijeko"a koji pospje&j
i$li"anje mokra#ne kiseline *probenecid, sl(inpira$in+, a aloprinol smanjje
sinte$ mokra#ne kiseline. Gijeenje aktno% napada %i!ta ini kol!icin i
indometacin. ,ro(ilaksa pono"no% napada je dijeta be$ prina, apstinencija od
alko!ola, i indometacin.
8. SERONEGATIVNI SPONDILOARTRITISI
17@
D(9/2/:/4-. 4erone%ati"ni spondiloartritisi s skpina bolesti nepo$nate etiolo%ije.
>bilje'je o"e skpine bolesti je da odstst"o rematoidno% (aktora. 5ijele se na
ankilo$antni spondilitis , psorijatini artritis , reakti"ni artritis , enteropatski artritis ,
nedi(erencirani i j"enilni spondiloartritis.
E*/,',0/4-. <olest se ja"lja me1 bliskim srodnicima osoba koje nose %en HG. <-
7. 3esta je po"e$anost o"e bolesti s in(ekcijama koje pret!ode bolesti , ili s aktalne.
K'/2/@)- ,>/'4(J4- spondiloartropatija s $a!"a#anje sakroilijakalni! $%lobo"a,
kralje'nice, peri(erni! $%lobo"a *asimetrini artritis+, teti"ni! !"ati&ta $ promjene na
ko'i, oima, crije"ima *palne bolesti+, src, bbre$ima i pl#ima. 6arakteristika je
bolesti da nema speci(ino% laboratorijsko% testa niti pato%nomonino% kliniko%
obilje'ja. ) posta"ljanj dija%no$e kljno je $eti detaljn anamne$ i initi
detaljan (i$ikalni pre%led.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 0emelji se na postojanj palno% artritisa koji je
asimetrian i dominantno $a!"a#a donje ekstremitete i=ili kri'obolje podmklo%
poetka trajanja dlje% od 3 mjeseca po"e$ana s jtarnjom $akoeno&# koja se
pobolj&a"a nakon (i$ike akti"nosti. Reakti"ni artritis ja"lja se oko mjesec dana nakon
aktno% in(ekti"no% prolje"a, cer"icitisa ili balanitisa.

8.1.A2)/',5-2*2/ 38,2./'/*/3
D(9/2/:/4-. .nkilo$antni spondilitis *.4+ naje&#a je spondiloartropatija koja se ja"lja
s pre"alencijom od 0,2-0,8N i e&#e m&karaca.
P-*,0(2(5- je djelomino po$nata. ,retposta"lja se da bolest nastaje $bo% interakcije
HG.-<27 i 0-stanino% od%o"ora. ,o"e#ana je koncentracija 0-stanica, makro(a%a, i
propalni! citokina, napose 0:OS. )palna reakcija do"odi do %la"ni! obilje'ja
bolesti.
K'/2/@)- 3'/)- kljje postojanje aksijalne bolesti, spondilitisa. 4manjena je
mobilnost lmbalne kralje'nice i ekspan$ije %rdno% ko&a i slaba je mobilnost "ratne
kralje'nice. Qa"lja se peri(erni artritis kko"a, ramena i koljena kao i tendinitis
*.!ilo"a teti"a+, daktilitis i "eitis.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). 5ija%no$a se posta"lja na temelj klinike slike i $
radiolo&ki nala$ sakroileitisa. 0ako1er se koriste Rt% $djelice i CR $djelice koji
ka$j na sakroileitis te jksta-artiklarn sklero$ i ero$ije. :a rt% snimci
kralje'nice "idlji"e s promjene kralje'aka koji postaj kockasti, a "idlji"i s i
sindesmo(iti, sto%a kralje'nica i$%leda popt bambso"a &tapa. ) laboratorijskim
testo"ima nala$imo br$an 4/, po"i&en ;R,, i$ra'en anemij kronine bolesti i
po"i&enje I%..
L/4(@(24(. Hidroterapija i psi!oterapija sa do'i"otnim pro%ramom "je'banja daj
dobre re$ltate. >d lijeko"a se koriste nesteroidni antirematici, %lkokortikoidi
lokalno peri(erni $%lob ili !"ati&te teti"e te sl(asala$in i metotreksat kod peri(erno%
artritisa. 5anas je o"a bolest indikacija $a primjen biolo&ke terapije *anti 0:OS+-
in(li]imab, adalimmab i etarnercept.
8.2.P3,+/4-*/@2/ -+*+/*/3
D(9/2/:/4-. ,sorijatini artritis *,s.+ je obino serone%ati"an $a rema (aktor . >ko
40-50 posto bolesnika s ,s. ima a(ekcij aksijalno% skeleta.
180
E*/,',0/4-. 3esto s HG.-<27e. <olest poka$je obiteljsk sklonost.
E8/.(1/,',0/4-. ,sorija$a se ja"lja oko 3 posto poplacije sje"erne /rope, te 2-
3posto 4.5. ,sorijatini artritis psorija$i ima 7- 40 posto bolesnika, naj"i&e
$emljama 4je"erne /rope *:or"e&ka+. ) 75 posto slaje"a psorija$a pret!odi
bolesti $%lobo"a. ) 15posto slaje"a artritis i ko'na bolest se poja"ljj
isto"remeno, a 10 posto artritis se ja"lja prije i to je naj"e#i i$a$o" $a posta"ljanje
dija%no$e. :ekad se ko'ne promjene op#e ne poja"e.
K'/2/@)- 3'/)-. 6lasini oblik psorijatino% artritisa $a!"a#a distalne $%lobo"e
prstij. 6asnije se ra$"ije mtiliraj#i artritis s osteoli$om (alan%i ili simetrini
poliartritis *slian R.+. <olest se mo'e poja"iti kao asimetrini monoartritis ili
peri(erni artritis i ankilo$antni spondilitis. Radiolo&ke osobitosti ,s. s "elike
ekscentrine ero$ije, naroito palca na no$i. :a snimci se prika'e $a&iljena
proksimalna (alan%a $ Lpa"b resorpcij kosti, periostitis i ko&tane ankilo$e.
I$"an$%lobne mani(estacije bolesnika s ,s. s ente$itisi, daktilitisi, iritis,
konjkti"itis te le$ije mko$ni! membrana.
L/4(@(24(. <olest se lijei sl(asala$inom, metotreksatom, solima $lata, a$atioprinom,
ciklosporinom i le(lnomidom. ) terapiji se primjenjj i biolo&ki lijeko"i *anti
0:O-S+.
P+,02,5-. Go&i pro%nostiki imbenici s bolest peri(erni! $%lobo"a, po"i&eni
reaktanti aktne (a$e na poetk bolest te %enetski imbenici. ,oetak bolesti
mladosti, 'enski spol i aktni poetak artritisata ko1er s lo& pro%nostiki $nak.
8.!.R(-)*/62/ -+*+/*/3
D(9/2/:/4-. Reakti"ni artritis *Re.+ je posljedica imnomodlirano% sterilno% palno%
od%o"ora na in(ekcij, a do%a1a se na mjest daljenom od primarne in(ekcije
odre1enom "remenskom raspon. Reiterov sindrom je aktni, sbaktni ili kronini
artritis koji se ja"lja poslije aktne in(ekcije ro%enitalno% ili intestinalno% trakta.
6arakteri$ira %a kliniki trijas *retritis, konjnkti"itis, aretritis+ ili tetrada *trijas i
mkoktane promjene+ 30 do 35 posto bolesnika. ,ostoji i inkompletni oblik
*retritis, enterokolitis, artritis+ 25 do 30 posto bolesnika, a monosimptomatski oblik
karakteri$ira artritis peri(erni! $%lobo"a te pret!odna sbklinika ili asimptomatska
in(ekcija.
E8/.(1/,',0/4-. Incidencija je 30-40=100. 000, a bolest je e&#a bijelaca i dobi
od 20-40 %odina. ) oko 3 N osoba ja"lja se nakon aktno% enterokolitisa, a 1-3
posto osoba nakon aktno% retritisa. 75 posto bolesnika s Re. je HG. <27e,
odnosno HG. <27 po$iti"ne osobe imaj 50 pta "e#i ri$ik $a ra$"oj Re..
E*/,8-*,0(2(5-. ,oja"i bolesti neop!odno pret!odi aktna in(ekcija ro%enitalno% ili
intestinalno% ssta"a kod %enetski predisponirane osobe *HG. <27 po$iti"ne+.
:aje&#i $ronici koji mo% indcirati Re. s ro%enitalnom trakt <!lamydia
trac!omatis, 2reaplasma urealyticum, 'ycoplasma !ominis a intestinalnom trakt
*!igella fle?neri, *almonella typ!imurium, *almonella enteritidis, *almonella
paratyp!i, >ersinia pseudotuberculosis, <ampylobacter jejuni i <lostridium difficile.
I$me1 in(ekcije i poja"e artritisa postoji inkbacijski ra$doblje od nekoliko dana do
nekoliko tjedana *naje&#e 7-14 dana+.
K'/2/@)- 3'/)- <olest poinje na%lo s op#im simptomima *malaksalost, %bitak
tjelesne te'ine, po"i&ena 00+, artritis je obino oli%oartiklaran, asimetrian i na
181
donjim ekstremitetima. ) neki! bolesnika ra$"ije se daktilitis 2., 3. i 4. prsta stopala
te palna kri'obolja. 6onjnkti"itis je dio klasine trijade R47 i ja"lja se obino prije
artritisa. >stale mani(estacije s aktni iridociklitis *20 posto bolesnika+, episkleritis,
keratitis i kornealne lceracije. 0e'i oblik bolesti ja"lja se kao poliartritis, (ebrilitet,
br$i %bitak tjelesne te'ine, i tak"i oblici obino prela$e kronini oblik. :a
sl$nicama je "idlji" balanitis *sitne be$bolne "e$ikle na %lans penisa+ koji mo'e
trajati 2-4 tjedna. 4tomatitis ima 10 do 40 posto oboljeli!.
D/4-02,3*/@)/ 8,3*78-). ) aktnoj (a$i po"i&ene s "rijednosti 4/, ;R,, pristna je
lekocito$a, a i$ra'ena je i anemija. ) rin je pristna pirija ili eritrocitrija.
Radiolo&ki je "idlji"a oteklina meki! esti aktnoj (a$i, a kroninoj (a$i
periostalna reakcija i proli(eracija na !"ati&t teti"a. /ro$i"no-destrkti"ne promjene
i$ra'ene s na metatar$o(alan%ealnim $%lobo"ima i inter(alan%ealnim $%lobo"ima
stopala. .simetrini sakroileitis pristan je oko 50N oboljeli!.
L/4(@(24( je %la"nom simptomatsko i o"isi o oblik i trajanj artritisa. ,rimenjje se
antimikrobno lijeenje *azitromicin, doksiciklin+. Kla"ni lijek s nesteroidni
antirematici koji imaj dobar protpalni inak. 6ortikosteroidi se primjenjj
sistemski ili lokalno. Rje1e se primjenjj azatioprin, metotreksat i sulfasalazin.
P+,02,5- je "arijabilna. 0re#ina bolesnika #e imati recidi"iraj# ili staln bolest, a
15 do 25 posto #e ra$"iti trajn in"alidnost.
!"#$R%#&R%'
1..lonso-Ri$ ., ,ijoan QI, .nsate%i /, )rkare%i ., ;alabo$o C, Vintana ..
0mor necrosis (actor alp!a dr%s in r!ematoid art!ritis? s7stematic re"ieP and
metaanal7sis o( e((icac7 and sa(et7. <C; Cscloskelet 5isord. 2008 .pr 17D@?52.
doi? 10.1186=1471-2474-@-52.
2. Milliams R>, ,aleolo% /, Oeldmann C. *2007+. B;7tokine in!ibitors in r!ematoid
art!ritis and ot!er atoimmne diseasesB. ;rr >pin ,!armacol 7 *4+? 412\7.
3. ;alin ., Karrett 4, M!itelock H, 6enned7 G, >RHea Q, Callorie ,, Qenkinson 0
*1@@4+. B. neP approac! to de(inin% (nctional abilit7 in ank7losin% spond7litis? t!e
de"elopment o( t!e <at! .nk7losin% 4pond7litis Onctional Inde]B. Q R!ematol 21
*12+? 2281\5.
4. Hemminki 6, Gi W, 4ndpist Q, 4ndpist 6 *Oebrar7 200@+. BOamilial
associations o( r!ematoid art!ritis Pit! atoimmne diseases and related
conditionsB. .rt!ritis R!em. 60 *3+? 661\8.
5. 5anc!enko :, 4atia Q., .nt!on7 C4 *2006+. B/pidemiolo%7 o( s7stemic lps
er7t!ematoss? a comparison o( PorldPide disease brdenB. Gps 15 *5+? 308\18.
6.8r!o"ac <. i sr. Interna medicina, 4. i$danje, :aklada Gje"ak, 9a%reb 2008.
7.Oaci .4, 6asper 5G, Gon%o 5G, <ranPald /, Haser 4G, Qameson QG, Goscal$o
Q. HarrisonRs principles o( Internal Cedicine. 17t! edition, 0!e CcKraP-Hills
;ompanies, )4. 2008.
182
8.Ei"ko"i# R., Interna medicina $a III.i I8. ra$red srednji! medicinski! &kola 14.
i$danje, Cedicinska naklada, 9a%reb 2001.
@./4; ;ommittee (or ,ractice Kidelines. ;ompendim o( abrid%ed /4; %idelines
2010., 4prin%er Healt!care Gondon, 2010.
I2*(+2(*3)( 3*+-2/:(L ===$scottric!ey,com, ===$learnekgs$com
===$cvmbs$colostate$edu ===$medicinabi!$info, ===$nature$com0gino,
===$medscape$com, !ttp300modality$com, ===$u=msk$org, ===$pmj$bmj$com,
===$t!ebodypro$com, ===$imueos=ordpress$org, ===$medicinenet$com,
===$=ikipedia$org, ===$en$=ikipedia$org, emedicine$medscape$com,
ultrasoundimages$com, sciencedirect$com, ===$aoa$org,
!ttp300lifeint!efastlane$com0edu, ===$sprignerimages$$com, medicalpicturesinfo$com,
radiology$rsna$org, upload$eikimedia$org, ===$r!eumatologa$org,
===$!ealt!ylogica$com
)like su preuzete iz arhive (linike za internu medicinu (*+ Rijeka
183
KAZALO
A
.ddisono"a bolest 160
adenokarcinom bbre%a 153
a%ranlocito$a 130
a!ala$ija. 11, 84, 85, 87
akrome%alija 166
aktni %astritis 8@
aktna lekemija 130
aktna pala crije"a @4
aktna pala %&terae 117
aktna pala 'no% mje!ra 113, 114
aktni kolan%itis 115, 116
aktni respiratorni distres sindrom *.R54+ 62,70,7@
aktni koronarni sindrom 4@,50
aktni medikamento$ni i toksini !epatitis 108
aktno bbre'no $atajenje 62,137,142
alopecija 158, 163
anasarka 12, 13, 27, 43
anemija kronine bolesti 28, 72, 74, @2, 126, 127, 144, 175
anemija kroninoj bbre'noj bolesti 126
anemija $bo% in(iltracije ko&tane sr'i stranim tki"om *mijelo(ti$ina anemija+ 128
an%io%ra(ija 25, 4@, 60, 68, 83
ankilo$antni spondilitis 100, 180
.nn .rbor klasi(ikacija 132, 133
aortna ins(icijencija 3@
aortna steno$a 38
aplastina anemija 126, 137
arterijska !iperten$ija 3@, 46, 47, 48, 54, 144
artral%ije 28, 30, 107, 108, 134, 165, 17@
ascites 12, 13, 42, 43, 5@, 76, 836, 88, @2, 103-105, 10@-11, 142, 14@, 163
asistolija 58, 5@, 61
atrijski septalni de(ekt 31
a$atioprin 77, 101, 177-181
B
<asedoPlje"a bolest 163, 164
bati#asti prsti 15, 27, 34, 10@
blasti 131
bol prsnom ko& 10
bol trb! 11
bron!alna astma 76
bron!iekta$ije 74
b((alo !mp 15@
C
cijano$a 15, 27, 31, 34, 54, 61, 78, 7@
ciklosporin 176, 177, 178, 181
cirklacijski &ok 61
184
ciro$a jetre 106, 108, 10@, 112
;oombs test 126
;ro!no"a bolest @@
;s!in% sindrom 156, 15@
D
5e Ver"aino" tireoiditis 165
diabetes inspids 168
diabetes mellits 16@
dijate$a 8
dilatati"na kardiomiopatija 42
diseminirana intra"asklarna koa%lacija ili potro&na koa%lopatija *5I6+ 136
di"ertikli 86
di"ertiklo$a debelo% crije"a @5
doppler sono%ra(ija 23, 141
E
/bsteino"a anomalija 34
e%$o(talms 164
elektro(ore$a 22, 126
elektrokardio%ram 23
endoskopska retro%radna kolan%iopankreato%ra(ija */R;,+ 26
endoskopski ltra$"k */)4+ 26
eritropoetin 126, 127, 140, 143
e$o(a%itis 86
e$o(a%o%astrododenoskopija */K54+ 26
etiolo%ija 8
=
(eokromocitom 158, 15@
(ibrilacija atrija 57
(lebotrombo$a 65,
(olna kiselina 127
G
%alaktoreja 18, 167
%astroe$o(a%ealna re(lksna bolest 86
%astrointestinalno kr"arenje 104
%i!t 17@
H
Has!imoto"a bolest 165
!emateme$a 16, 83
!ematoke$ija 16, 83, @5
!emoroidi 16, 22, @7
Hemo(ilija . 135
Hemo(ilija < 135
!emoklt 22
!emolitika anemija 100, 132, 136, 137
!emolitiko-remiki sindrom *H)4+ 137
185
!emoli$a 17, 113, 128
!emopti$a 13, 68, 74
!emoptoa 13
!emora%ina dijate$a 128
!epatocellarni karcinom *H;;+ 111
!epatome%alija 17, 43, 55, 72, 83
!idroksireja 130
!ijatalna !ernija 85
!iper%ama%loblinemija 175
!iper%likemija 118
!iperkalcijemija 11@, 133, 157
!iperkorti$oli$am 15@
!iperprolaktinemija 167
!ipertermija 11
!ipertireo$a 163
!ipertro(ina kardiomiopatija 44
!iper(os(atemija 145, 158
!ipokalcijemija 158
!ipoparatireoidi$am 158
!ipopititari$am 167
!ipotermija 11
!ipotireo$a 162
!ir$iti$am 18
Hod%kin lim(om 132
I
idiopatske palne miopatije *dermatomio$itis =polimio$itis+ 178
iles 103
in(arkt miokarda sa 40 ele"acijom *40/CI+ 51
in(ekcije mokra#no% ssta"a 150
inter(eron 41, 72, 130
intersticijska bolest pl#a 77
iri%o%ra(ija 23, 85, @4, 100
iri%oskopija 23
is!emijska bolest srca 48
i$"anpl#na tberklo$a 72
K
kalcij %lkonat 158
kapslska endoskopija 26
karcinom debelo% crije"a @7
karcinom %&terae 11@
karcinom jednjaka 87
karcinom &titnjae 165
karcinom 'elca @1
karcinom 'no% mje!ra 117
kardiomiopatije 41, 42, 43, 44
ka&alj 13
koa%lopatije 118, 134, 135
koarktacija aorte 33
186
kolan%iokarcinom 112
koledokolitija$a 114
kolonoskopija 26
koma 1@
kompjteri$irana tomo%ra(ija 24
koronarna an%io%ra(ija *koronaro%ra(ija+ 25
ko&tana sr' 22, 74, 125,
kronina bbre'na bolest 144
kronina lim(atina lekemija *6GG+ 132
kronina mijeloina lekemija *6CG+ 131
kronina opstrkti"na bolest pl#a *6><,+ 75
kronina respiratorna ins(icijencija 80
kronina pala crije"a @4
kronina pala %&terae 11@
kronini bron!itis 75
kronini em(i$em pl#a 76
kronini %astritis 8@
kronini kolecistitis 115
kronino pl#no srce 5@, 74
kr"ni tlak 10, 14, 27
kserostomija 175
L
lekocito$a 28, 30, 182
lekemije 130, 131, 132
le"otiroksin 162, 163, 165
libido 160, 163, 167
lim(adenopatija 125, 132, 175
lim(edem 12
lim(omi 132
li"idne strije 15@
M
ma%netska re$onancija *CR+ 24
mamo%ra(ija 23
me%aloblastina anemija 127
melena 16, 23, 84
metotreksat 101, 102, 10@
miksedem 14@, 163
miksedemska koma 163
mineralno-ko&tani poreme#aji kroninoj bbre'noj bolesti 147
miokarditis 2@, 40, 177
mitralna ins(icijencija 36
mitralna steno$a 35
mi$erere 16
moon (ace 15@
mltipli mijelom 128, 133
N
nasljedni nepolipo$ni karcinom debelo% crije"a @@
187
ne(rolitija$a 152, 17@
ne(rotski sindrom 12, 13, 141, 14@
nesteroidni protpalni lijeko"i 142, 168, 176
neroendokrini tmori %&terae 121
non-Hod%kin lim(om 133
O
obiteljska polipo$a debelo% crije"a @@
odino(a%ija 15, 86
opstrkcija mokra#ni! pto"a 153
ortopneja 14, 27, 42, 54,
osteoporo$a 171
ot"oreni dcts arterioss 32
P
palpitacije 15, 27, 36, 3@-40, 42-44, 47
pancitopenija 17, 126
paratireoidni !ormon 156, 157, 158
paroksi$malna spra"entriklarna ta!ikardija 56
paroski$malna no#na dispneja 54, 126
pato%ene$a 8
pela%ra 122
per($ijska scinti%ra(ija miokarda 25
peri(erne arterijske embolije 65
perikardijalni i$lje" 12, 43, 78
perikarditis 28, 2@, 40, 44, 45
periorbitalni edemi 12, 14@, 17@
peritonitis 103
,!iladelp!ia kromosom 131
pirija 182
pletora 125
pleralna pnkcija 78
pleritis 50, 175, 177
pl#na steno$a 33
pl#na tromboembolija 53, 60
pnemotoraks 70, 78
poliartritis 175, 177, 178, 181, 182
policistina bolest bbre%a 152
policitemija rbra "era 12@
policitemije 34, 64, 12@
polidipsija 134, 168
polimio$itis 178
poliria 134, 140, 168
poreme#aj *nedostatak+ "itamina 6 136
poreme#aji pro"o1enja implsa 56
positronska emisiona tomo%ra(ija 24
pot!ranjenost 100, 121
pretilost 18, 122, 156
primarni !iperparatireoidi$am 156
primarni !ipo%onadi$am 171
188
primarni sklero$iraj#i kolan%itis *,4+ 116
pro%resi"na sistemska sklero$a 177
proteino%ram 22, 107, 116, 120, 175
psedomembrano$ni enterokolitis @5
psorijatini artritis 180
pls 13-15
R
radionklidna "entriklo%ra(ija 25
Ra7nad sindrom 64
reakti"ni artritis 181
re%r%itacija 16, 34, 42, 84
respiratorna ins(icijencija 7@, 80
restrikti"na kardiomiopatija 43
rematoidni artritis 174
rematoidni nodli 175
rematska "r#ica 2@
S
scinti%ra(ija 24, 25
sedimentacija eritrocita 21
sekndarni !iperparatireoidi$am 158
serone%ati"ni spondiloartritisi 17@
sideropenina anemija 128
sindesmo(iti 180
sindrom 8
sindrom iritabilno% crije"a @6
sinkopa 14, 15, 27, 38
sinsna bradikardija 56
sinsna ta!ikardija 56
skorbt 122
somnolencija 1@
sopor 1@
splenome%alija 16, 125, 12@, 131
srani arest 61
steeni poreme#aji koa%lacije 136
strma 161, 162, 163
sbaktni bakterijski endokarditis 27
sl(asala$in 176, 180, 181
ssta"ni eritemski lps 176
T
tamponada srca 46
tercijarni !iperparatireoidi$am 158
tetanija 158
tetralo%ija Oallot 33
transpo$icija "eliki! arterija 34
tromban%itis obliterans 63
trombocitopenije 137, 138
trombocitopenije $bo% nedo"oljno% st"aranja trombocita 137
18@
trombocitopenije $bo% poreme#aja raspodjele trombocita cirklaciji 137
trombocitopenije $bo% br$ane ra$%radnje i potro&nje trombocita 137
trombocito$e 138
trombo(lebitis 65
trombotina trombocitopenina prpra 138
tberklo$a pl#a 70, 72
tmori pl#a 77
U
lcero$ni kolitis 101
lksna bolest @0
pala &titnjae 164, 165
V
"anil-mandelina kiselina 15@
"ariko$ne "ene 64
"asklarni !emora%ijski poreme#aji 134
"enska ins(icijencija 64, 65
"entriklarna (ibrilacija 58
"entriklarna ta!ikardija 57
"entriklski septalni de(ekt 32
"irsni !epatitisi 107
"itamin <12 127
"itamin 5 158
"on Millebrando"a bolest *8M<+ 135
Z
$ad!a 13, 14, 27
$ataji"anje srca 54

'elje$o 104, 10@, 126, 128, 138

'ni kamenci 106, 114
1@0
SKRAENICE
.<4 .cidoba$ni stats
.<9 .ktno bbre'no $atajenje
.; .denokarcinom
.;0H .drenokortikotropni !ormon
.5H .ntidiretski !ormon
.H .rterijska !iperten$ija
.O .lkalna (os(ata$a
.I .ortna ins(icijencija
.I54 .cpired Immnode(icienc7 47ndrome
.64 .ktni koronarni sindrom
.G0 .lanin-aminotrans(era$e
.:. .ntinklearna antitijela
.,08 .kti"irano parcijalno tromboplastinsko "rijeme
.o4 .ortna steno$a
.R54 .ktni respiratorni distres sindrom
.45 .trijski septalni de(ekt
.4 .nkilo$antni spondilitis
.46 .cetilsalicilna kiselina
.40 .spartat aminotrans(era$a
.40> 4treptokokni anti%enski test
.0G .ntitberklotici
.0: .ktna tblarna nekro$a
.8 .trio"entriklarni blok
;;; 6olan%iokarcinom
;5.I ;ro!n 5isease .cti"it7 Indeks
;/. 6arcinoembrionalni anti%en
;C8 ;itome%alo"irs
;:4 ;entralni ner"ni ssta"
;R, ; reakti"ni protein
;6 6reatin kina$a
;0 6ompjteri$irana tomo%ra(ija
;.8H 6ontinirana arterio"enska !emo(iltracija
;88H 6ontinirana "eno-"enska !emo(iltracija
5. 5esni atrij
5< 5iabetes mellits
55.8, 5e$mopresin acetat
56C 5ilatati"na kardiomiopatija
564 5i(erencijalna kr"na slika
5C 5ermatomio$itis
5:. 5eo]7riboncleic acid
5I6 5iseminirana intra"asklarna koa%lacija
5RG 5esni rebreni lk
/<8 /bstein <ar "irs
/K54 /$o(a%o%astrododenoskopija
/6K /lektrokardio%ra(ija
1@1
/R;, /ndoskopska retro%radna kolan%iopankreato%ra(ija
/4MG /]tra corporal s!ock Pa"e litotrips7
/)4 /ndoskopski ltra$"k
O. Oibrilacija atrija
OI4H Olorescentna in sit !ibridi$acija
O4H Oolikl stimliraj#i !ormon
O9Q Olminantno $atajenje jetre
K/R< Kastroe$o(a%ealna re(lksna bolest
KOR Klomerlarna (iltracija
KK0 Kama-%ltamiltrans(era$a
KI40 Kastrointestinalni stromalni tmor
KI0 Kastrointestinalni trakt
K: Klomerlone(ritis
K"H5 Kra(t "erss !ost disease
H<8 Hepatitis < "irs
H;; Hepatocellarni karcinom
H;8 Hepatitis ; "irs
H5 Hemodijali$a
HI8
H6C Hipertro(ina kardiomiopatija
HG Hod%kino" lim(om
H, Helicobacter p7lori
H,8 Hmani pailoma "irs
HR Hormon rasta
HR4 Hepatorenalni sindrom
H)4 Hemolitiko-remikom sindrom
H0G8-1 Hman 0-l7mp!otropic "irs 1
I<, Intersticijska bolest pl#a
I<4 Is!emijska bolest srca
I5O International 5iabetes Oederation
IO: Inter(eron
IG Interlekin
IC4 In(ekcije mokra#no% ssta"a
IKO-1 Inslin like %roPt! (actor
6<< 6ronina bbre'na bolest
664 6ompletna kr"na slika
6GG 6ronina lim(atina lekemija
6><, 6ronina opstrkti"na pl#a bolest
6RI 6ronina respiratorna ins(icijencija
G. Gije"i atrij
GH Gteini$iraj#i !ormon
G6 Gije"a klijetka
1@2
C.G0 Ccosa-associated l7mp!oid tisse
C;8 Cean cellar "olme
CI Citralna ins(icijencija
CC Cltipli mijelom
CR Ca%netska re$onancija
CR;, 6olan%iopankreato%ra(ija ma%netskom re$onancijom
C4 Citralna steno$a
C0 C7cobacterim tberclosis
:.4H :ealko!olni steato!epatitis
:/R< :eero$i"na re(lksna bolest
:HG ne-Hod%kin lim(om
:4 :e(rotski sindrom
:40/CI In(arkt srca be$ 40 ele"acije
:4;G; :on-small cell ln% cancer
:4R :esteroidni protpalni lijeko"i
,;I ,erktana koronarna inter"encija
,5 ,eritonejska dijali$a
,/K ,erktana %astrostoma
,/Q ,erktana jejnostomija
,/0=;0 ,ositronska emisiona tomo%ra(ija \ kompjteri$irana tomo%ra(ija
,H,0 ,rimarni !iperparatireoidi$am
,,5 ,roi&#eni proteinski deri"at
,R8 ,olicitemija rbra "era
,4; ,rimarni sklero$iraj#i kolan%itis
,0;. ,erktana translminalna koronarna an%ioplastika
,0H ,aratireoidni !ormon
,C ,olimio$itis
,4 ,sorijatini artritis
,480 ,aroksi$malna spra"entriklarna ta!ikardija
,0/ ,l#na tromboembolija
R. Rematoidni artritis
R..4 Renin-an%ioten$in-aldosteronski ssta"
Re. Reakti"ni artritis
R6C Restrikti"na kardiomiopatija
R:. Riboncleic acid
R:8 Radionklidna "entriklo%ra(ija
4., :ati"na snimka abdomena
4</ 4pontani bakterijski peritonitis
4/ 4edimentacija eritrocita
4G/ 4sta"ni eritemski lps
40/CI In(arkt srca sa 40 ele"acijom
0<; 0berklo$a
0O 0etralo%ija Oallot
0KO 0rans(ormin% %roPt! (actor
0I,s 0ransj%larni portosistemni &ant
1@3
0:O-a 0mor nekro$a (aktora al(a
04H 0ireotropni stimliraj#i !ormon
00, 0rombotika trombocitopenina prpra
); )lcero$ni kolitis
)09 )ltra$"k
845 8entriklski septalni de(ekt
80 8entriklarna ta!ikardija
"M< 8on Millebrando"a bolest
1@4