Az arthrosis terpija

Dr. Nagy Katalin PhD

Markhot Ferenc Krhz, Eger
Reumatolgia

REUMATOLGIAI TERPIA

III. REUMA NAP S KAPCSOLAT NAPJA
Debrecen, 2010. Februr 19-20.



Az arthrosis a porc mennyisgi s minsgi
krosodsval jr degeneratv izleti megbetegeds
Arthrosis (Osteoarthritis)
A porc homeostasist szablyoz chondrocytamkds zavara
Az anabolikus s katabolikus mechanizmusok egyenslya eltoldik a
porcdegradci irnyba
A kialakul mozgsszervi krosods rszben a porcdestrukci, rszben
a reparatv-proliferatv folyamatok kvetkezmnye
A betegsg progresszv folyamat, amit az idszakos inflammcis
peridusok tovbb rontanak
A klinikai kpre jellemz a fjdalom, a mozgskorltozottsg, a
ksbbieben az izlet instabilitsa
A krkp csak a klinikai tnetek s a jellegzetes radiolgiai
elvltozsok egyttes meglte esetn diagnosztizlhat.
Az arthrosis terhei
A leggyakoribb mozgsszervi betegsg
Gyakorisga a felntt sszlakossg krben 15-20%, letkorral
ugrsszeren n
A morbiditsi rangsorban a cardiovascularis betegsgeket
kveten helyezkedik el
Komorbiditsok
Az arthrosis kezelsi kltsgei a fejlett ipari llamokban a GNP
(brutt nemzeti termk) 1-1,2 %-a!
A kltsgek: gygyszer, mtti kltsg, segdeszkz, fizioterpia,,
otthontalakts, stb
Az arthrosisok felosztsa
Hagyomnyos: primer, secunder
j lehetsg: Anmatmiai alapokon nyugv j klasszifikci.
Korai OA MR vizsglat sokszor a ligamenteken jelentkeznek
az els patholgis elvltozsok, az j klasszifikci alapja az
az anatmiai krosods megjelenik, gy ligamentalis,
meniscalis, catrilaginalis s ossealis tpust javasolnak
McGonagle D, Tan AL, Carey J, Benjamin M.
J Anat. 2010 Jan 7. [Epub ahead of print]


Az arthrosis kezelse I.
Nem gygyszeres kezels:
Fizioterpia: gygytorna, fizikoterpia, balneoterpia, rtg besugrzs
Gygyszati segdeszkzk
Betegoktats: izletvdelem, letmd, dita, psychoszocilis
vonatkozsok
betegklubok,

Az arthrosis kezelse II
Gygyszeres kezels: leginkbb a nem gygyszeres
kezelsekkel egytt!
Loklis, szisztms
Analgetikumok,
NSAID-ok (lokalis s szisztms)
Chondroprotektv szerek
Lokalis, ltalnos (rvid idej) steroid kezels
Viscosupplementci
Mtti kezels

Gygytorna
Gygytorna: izleti mozgstartomny megrzse, izomer
nvels, a funkci helyrelltsa, az ltalnos ernlt javtsa,
kontrakturaolds
Pozitv psyches hatsok
Specialis mdszerek, manulterpia, lgyrsztechnikk,
taping, proprioceptv neuromuscularis facilitci az
izommkdsek serkentsre, tehermentestett gyakorlatok
(fggesztrcs, vzalatti torna)
Izletvdelem
Az sszes OA trgykr metaanalzis igazolta a gygytorna
hatkonysgt 1a 1b szint evidencik
Orthesisek
Snek, tokok, bettek, fzk
Statikai eltrsek korrekcija lasstja a progresszit
Instabil izletek kls stabilizlsa, funkci javul
Evidencik:
Hvelyk alapzlet jszakai snezse, brace, lateralis sarokkes
talpbett a tengelyeltrst okoz trdizleti arthrosis esetn
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004020.
Rheumatology, Volume 5, Nov 2009, 597-98

Jrst s nelltst segt eszkzk
Tehermentests, helyvltoztats javtsa
Jrbotok, mank, keretek
Hossznyel eszkzk, llthat magassg btorok, kapaszkodk,
emelk, zokni, harisnya hz eszkzk,
Frdkdlke, WC magast
Az nellts javtsval nvelik a beteg nbizalmt, fggetlensgt
Oktats, konzultcik, betegklubok
Az arthrosis kezelse a panaszok kezdettl egy leten t tart
folyamat
A betegek comliencet dnten a betegsgkrl, a kezelsi
lehetsgerl hozzjuk eljuttatott informci befolysolja
Depresszira hajlamost az lland fjdalom,
mozgskorltozottsg, megvltozott kls , az nellts, a sexulis
let nehzsgei, a betege elszigeteldse
Betegklubok, tjkoztat fzetek, izletvdelem
nemzetkzi betegszervezetek
letviteli tancsok: Fogykra, dita, rendszeres torna,
Fizikoterpia
Szelektv ingergalvn kezels: izomtrning, a gygytorna
kiegsztje
Hterpia: kriotrpia s melegkezels
Krioterpia: fjdalomcsillapt, gyulladscskkent, izomspasmus
old, hatsai: idegvezetsi sebessg cskken, gyulladsos
meditorok feszabadtsst gtolja, a vrtramlst cskkent
Rszfrdk, kryogl, vagy httt levegt illetve nitrogngzt
kifj berendezsek formjban
Melegkezelsek: izomtnus cskkent, lazt, knnyti a
kontraktura oldst, fokozza a keringst
Lokalis melegpakolsok, parrafin, iszap, parafang,
nagyfrekvencis elektroterpia
Mechanoterpia
Masszzs: fjdalomcsillapt, lazt, nveli a szveti
rugalmassgot, hyperemizl, elkszti a lgyrszeket s az
zleteket az aktv mobilizcira
Segti a contractura oldst
Br elnyei kzzelfoghatnak tnnek, a randmizlt vizsglatok
metaanalzise sorn a hatkonysgt nem tudtk igazolni
Ultrahang: fjdalomcsillapt, grcsold, izletkrli
lgyrszek fjdalma, kontrakturk kezelsre
Metaanalzisek nem igazoltk pozitv hatst
OARSI ajnls, Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep;15(9):981-1000.
Epub 2007 Aug 27.
Fnyterpia
Infaravrs besugrzs: gygytorna eltt az izmok
tmelegtsre, spasmus s kontraturaolds
Lzer: kis energij, soft laser, monokromatikus, koherens,
polarizlt, prhuzamos, nagy fnysrsg sugr
Biostimulns hats (nem hhats)
A tanulmnyok vltozatos eredmnyekrl szmolnak be, a
mai modern kszlkekel egyre tbb pozitiv hats sikerlt
igazolni

Elektroterpia, magnetoterpia

Kisfrekvencis elektropterpia: galvnram, hidrogalvn,
iontophoresisek,, diadinamikus ram, TENS: kapulemlet,
Kzpfrevencis elektropterpia: interferenciakezels:
kapuelmlet s nociceptv direkt gtls tjn fjdalomcsillapt,
hiperemizl,
Nagyfrekvencis elektropterpia, rvidhullm, mikrohullm,
decimterhullm, endogn htermels
Magnetoterpia: hatsa vitatott
Akupunktura
16 RCT, 3498 beteg
Az akupunktura a placeboval sszehasonltva statisztikailag
szignifikns rvidtv j hats az OA-s fjdalom cskkentsben s
a funkci javtssban, de a 6 havi utnkvetssel a statisztiai
szignifikancia hatrn, de klinikailag irrelevns javulst mutatott.
A betegoktatshoz s az orvossal val konzultlshoz kpest az
akupunctura klinikailag relevns rvid s hosszhats eredmnyt
mutatott
Az ottthoni s a felgyelt tornagyakorlatohoz kpest az adjuvnsknt
vgzett akupuntura nem adott jobb eredmnyeket, mint a torna
nmagban
Manheimer E s mtsai,
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001977.

balneoterpia
Balneotherapia (spa therapy, gygyvizek) az egyik legsibb kezelsi
tipus. Clja a fjdalom cskentse, a beteg tehermentestse s
kzrzetnek javtsa
7 RCT, 498 beteg
Silver level evidencit talltak a fjdalom, s analgetikum szksglet
cskkense s az letminsg javulsa tekintetben az svnyvizes
frdt placeboval vagy nem kezelssel sszehasonltva, a Holt-
tengeri frd s knes frd esetn, de statisztikailag szignifikns
klnbsg csak a kezels vgn volt, 1-3 hnap mlva mr nem.
egyb balneolgiai kezelsek egyrtelm hatsst nem tudtk
igazolni.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006864.
Verhagen A s mtsai, J Rheumatol. 2008 Jun;35(6):1118-23. Epub
2008 May 1.
Balneoterpia, hazai eredmnyek
A vilg els ketts vak kzelemnyben Szcs s mtsai
trdarthrosisos betegcsoporton vizsgltk a pspkladnyi
termlviz hatst.Kimutattk,hogy szignifiknsan javult a
termlvizben frdttek arnya a kontrollcsporthoz (csap vizben
kezeltekhez )kpest.Szucs L, Ratko I, Lesko T, Szoor I, Genti
G, Balint G. Double-blind trial on the effectiveness of the
Puspokladany thermal water on arthrosis of the knee-
joints. J R Soc Health. 1989;109:7-9.
Ugyancsak magyar szerzk tanulmnyukban hasonlan j
eredmnyeket talltak de mr 3 hnapos nyomonkvetses
munkt vgeztek s a kra hatsa tartsnak bizonyult. Kovacs
I, Bender T. The therapeutic effects of Cserkeszolo
thermal water in osteoarthritis of the knee: a double blind,
controlled, follow-up study. Rheumatol Int. 2002; 21:218-
221.

The effect of the thermal mineral water of Nagybaracska

on patients with knee joint osteoarthritisa double blind
study Gza P. Blint
1
, W. Watson Buchanan
2
,
Andrs dm
3
, Istvn Ratk
1
, Lszl Por
4
,
Pter V. Blint
1
, va Somos
4
, Ildik Tefner
1
and Tams
Bender
5
Clin Rheumatol (2007) 26:890894



Hazai balneolgiai eredmnyek

Doktori rtekezs egyik tzise: (Prof. Bender Tams)
leszgezhetjk, hogy a knes, jdos, brmos, ss, fluorid
valamint ntriumklorid tartalm svnyvz egyarnt
hatsos degeneratv mozgsszervi betegsgek
kezelsben, fggetlenl annak koncentrcijtl.

Gygyszeres kezels
A legritkbb esetben nmagban, leginkbb a torna s az
letmdbeli vltozsokkal egytt
Arthrosisos panasz: fjdalom vagy mozgskorltozottsg
A fjdalom lehet olyan ers, sem minor fjdalomcsillapt, sem
NSAID-ok nmagukban nem elegek.
Meg kell rla gyzdni, hogy az adott gygyszer elg hatsos-e,
illetve hogy szksges-e, s meddig a szedse
NSAID-ok
Az arthrosis, fleg a tehervisel nagyizletekben, szinte lland
gygyszeres terpit ignyel.
A beteg tbb orvostl kapott tbbfle NSAID-okat sokszor egytt
szedi
A Donalgin, a Cataflam, a Fortedol is NSAID!! Nem analgetikum!!
Lehetsg szerint intermittl NSAID kezels
Slyos mellkhatsok, GI, cardiovascularis,
A NSAID-ok okozta tensiemelkeds mindennapi tapasztalat: Nem
csak a Coxibok!!
Lokalis NSAID-ok
Steroidok
Intraartikularis
Az intraartikularis steriodok rvigtv hatsa kedvez, s ritkk a
mellkhatsok, de a hossztv hatkonysg nem igazoldott, a
hialuronsavnak tartsabb hatsa van
(Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005328.)
Szisztemas: slyos trd vagy cspizleti inflammcis
idszakokban, rvid ideig rszorulhatunk
Chondroprotektv szerek
Gyulladscskent, anabolikus, fjdalomcsillapt s
chondroprtotetktv tulajdonsg
Glucosamin-szulft, kondroitin-szulft, hialuronsav
Gygyszerek, tpllkkiegsztk

Glkzamin
Endogen amin, szksges a glikoproteinek s a
glkozamingliknok szintzishez
Exogen: tengeri llnyek kls vzbl, vagy szintetikusan
lltjk el,
klnfle sk formjban forgalmazzk, pl. szulft s hidroklorid
A glukzamin-szulft 3 ves szeds utn szignifiknsan
cskkentette az izleti rs beszkls mrtkt
Kondroitin
Endogen glkzaminoglikn, az zleti matrix egyik
ptkve, ersen hydrophil, gel-formtum polysaccharide
makromolekula. Hydrocolloid tulajdonsga adja a porc
kompresszi elleni rezisztencijt.
A klinikai vizsglatok ellentmondsos eredmnyek, az els
vizsglatok fjdalomcsillaptval kombinciban trtntek,
vannak meg nem erstett adatok arra, hogy hossztv
szeds gtolhatja az izleti rs beszklst
Tpllkkiegsztk
S-.adenozil-metionin: a mj termeli metioninbl
Hatsra valsznleg n a chondrocytk mrete s a porc
vastagsga, mrskldhet a chondrocytk citokinek ltal
kzvettett krosodsa
Arthrosisos fjdalmat cskkent hatsa hasonl a NSAID-okhoz
Tbb neurotransmittert is befolysol, gyorstja a serotonin
anygacserjt, ezrt lehetnek kzponti idegrendszeri
mellkhatsai: szorongs, fejfjs, lmatlansg, idegessg,
interferl ms serotoninerg gygyszerekel
Metilszulfoni-metn: kombinlt szerek alkotrsze
Gyulladscskkent s fjdalomcsillapt hatst felttelezik
Nincsenek hossztv klinikai vizsglatok s adatok, ezrt nem
javasolhat

Tpllkkiegsztk II
rdgcsklya (harpagophytum procumbens)
gretes, szer, de nincsenek vizsglatok
Gtolja a COX 2, a lipoxogenzt, de a COX 1-t nem
Kurkuma: (Curcuma longa), gtolja a COX2 enzimet, a
prosztaglandinokat s a leukotrineket,
Nincsenek vizsglatok
Gymbr (Zingiber officinale)
A COX s a lipoxigenz enzim gtlsas rvn gyulladscskent,
befolysolja TNF, cskkentheti a gyulladsgtl prosztaglandinok
szinzzist is.
Nincsenek vizsglatok
Metaanalzisek
A glzamin-szulft hasznlhat az arthrosis tneteinek enyhtsre
s trdarthrosis esetn taln a betegsg elrehaladssnak
lasstsra B szint evidencia (az adatok nagyrszt pozitivak, de
nem teljesen egyrtelmek)
A kondroitin egyes esetekben mrskelt fokban javtja az arthrosis
tneteit, de semmilyen elnys tulajdonsga nincs a
glkzaminszulfthoz kpest B szint evidencia ( a bizonytkok
ellentmondsosak)
Az S-adenozin-metionin cskkentheti az arthrosisos fjdalmat, de a
legtbb beteg szmra nem optimlis gygymd B szint evidencia
igazolt a fjdalom enyhtse, de problms a ksztmnyek
minsge s ra
Gregory s mtsai, Orvostovbbkpz szemle XV vf. 7-8 szm,
2008 jlius
hialuronsav
Hialuronsav: az zleti folyadkban termszetes krlmnyek kztt
megtallhat lineris poliszaharid, az erhatsok elnyelsben s a
skostsban jtszhat szerepet.
Arthrosisban cskken a hialuronsav koncentrcija, ami az zleti
folyadk alacsonyabb viszkozitshoz s a porc nagyobb
megterhelshez vezet
tbb ksztmny, a f klnbsg molekulaslyukban s adagolsuk
mdjban van.
A legtbb randomizlt klinikai vizsglat eredmnye a placebhoz
kpest jobb fjdalomcsillapt hatsra utal; ez a kortikoszteroid-
injekcik hatsval megegyezik, de idtartama hosszabb
Hialuronsav gtolja a nitrogenoxide-indulta apoptosist s
chondrocytk dedifferencicijt (Inflamm Res. 2010 Jan 14. )
Oralis s transdermalis opioidok
Ha a betegnek slyos fjdalma van, s ha ms analgetikumok
kontraindikltak, opiodokat adhatunk., de a bizonytkok a
hatkonysgukrl s biztonsgossgukrl ellentmondsosak.
10 RCT, 2268 beteg
Az opioidok a kontrollhoz kpest sokkal hatkonyabbak voltak a
fjdalomcsillaptsban s a funkci javtsban, de nem talltak
klnbsget az opioidok tipusa, analgetikus potencilja, napi dzisa
s a kezels hosszsga kztt, s a mellkhatsok sokkal
gyakoribbak voltak az opioid csoportban.
Mindezek alapjn nontramadol opitokat csak a legslyosabb
fjdalma esetn ajnljk.
Nesch E. s mtsai, Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD003115.
D vitamin
D vitamin hinyos ids frfiakban 2x gyakoribb volt a
radiolgiailag jelents csp OA, mint a nem D vitamin
hinyosokban, (egy ids frfiak krben vgzett
osteoporotikus vizsglat adatainak utlagos feldolgozsa
alapjn)
D vitamin supplementci szksges!!
Arthritis Rheum. 2010 Jan 28;62(2):511-514. [Epub ahead of
print]
Oki terpia? Nem utpia!
A porc szerkezetnek jobb megismerse, a porckrosods
molekulris mechanizmusnak megfejtse - j terpis
lehetsgetek!!
A matrix metalloproteinzok (MMP) szerepe kimutatott a
porcdestrukci keletkezsben
MMP13 ko egrben a porcerozi szignifinsan cskkent OA-ban
A hegdehog signaling tvonal szablyozza szmos sejt, pl a
chondrocyta differencildst s nvekedst.
A hedgehog signaling : ha egerekben aktivldik, OA fejldik ki,
s abetegsg slyossga arnyos a Hh signaling aktivcijval
Human chondrocyta kultrban a Hh signaling farmakolgiai
gtlsa cskentette az OA makerek (pl. disintegrin, ADAMTTS5)
j lehetsgek
Tanezumab- nerve growth factor elleni monoclonalis antitest
szignifiknsan cskkentette a trdarthrosisos fjdalmat
NO: 3 klnbz enzim termeli: ezek kzl az endotoxinok,
citoinek s patofiziologiai stersszllapotok ltal induklt, az iNOS
eredet NO hirtelen megemeled szintje kezdetben elnys, de
sokszor nem sznik meg a termelse a noxa elmltval, s a NO
citotoxikus, termkek, pl peroxinitrat szvetkrost.
A magas iNOS expressi ismert human OA-ben is.
Denosumab RANL elleni monoclonalis ellenanyag

EULAR ajnls trd OA
Pharmakolgiai s nem pharmakolgiai kezels egytt,
Paracetamol az els vlasztand, hossz tvon is ez ajnlott
NSAID, csak ha a paracetamol nem hasznl, GI
rizikcsoportban Coxib vagy gyomorvdvel egytt
Opioidok, annak ellenre, hogy hinyzik a direkt bizonytk
SSADOA: Glkzaaminszulft, kondroitin-szulft, diacerin
(IL-1 inhibitor, tnetekre nem hat, csak a progresszira)
A 17 kezelsi lehetsg kzl csak hat rendelkezik a
hatkonysg megfelel szint bizonytkval: oktats s
tornagyakorlatok, NSAID-k, COX-2 inhibitorok, helyileg
NSAID-k, helyileg capsaicin, s chondroitin sulphate
OARSI ajnls az trd s csp
OA kezelsre
Pharmakolgiai s non pharmakolgiaia kezels egytt
Paracetamol (4 g/die-ig)
NSAID a legalacsonyabb dzisban s a legrvidebb ideig,
figyelve a kardiovascularis szvdmnyekre, s PPI-ral vagy
misoprostollal egytt ajnlja
Metaanalzis: 2002 s 2006 ztt publiklt RCT-k eredmnyei
alapjn a kvertkez kezelsek hatkonysga igazoldott: a
torna, az aerobic s a vzi torna, a NSAID-k.
Egyb kezelsi eljrsok, belertve az ultrahangot, a
masszzst, a meleg s jeges terpit, hatkonysgt nem
tudtk egyrtelmen igazolni.
Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep;15(9):981-1000. Epub
2007 Aug 27.
NICE ajnls:
Nem csak az arthrosist magt, hanem a beteget kell kezelni
A kezelsek: 3 csoport
Alapkezels: oktats, nyjt gyakorlatok s aerobik fitnesstorna,
orthesisek, bettek, slycskkents,
Kiegszt farmakolgiai kezels: lokalis NSAID paracetamol, ha
nem elg, opioidok nmagukban vagy NSAID-okal egytt
NSAID-ok vagy coxibok (legkisebb dzis, legrvidebb idtartam),
Hepatikus GI, kardiovaskularis mellhatsok rizikfaktorokat
figyelembe vve, egyedileg, monitorozva, s mindkettt PPI-val
egytt.
Ha a beteg kisdzis aspirint szed, adsuk nem javasolt
Ksznm a figyelmet!