1.

POGLAVLJE

Na) Procjena mjesta nesree

Au) James H. Creel, Jr., Dr. Med. F.A.C.E.P.
Ciljevi
Nakon zavretka ove cjeline bit ete u mogunosti:
1. Objasniti povezanost vremena s preivljenjem ozlijeenog i objasniti kako na preivljenje utjeu
postupci spasioca na mjestu nesree
2. Raspraviti korake u procjeni mjesta nesree
3. Nabrojiti dva osnovna mehanizma ozljede
4. Raspraviti mehanizam i pozadinu tupe naspram penetrirajue traume
5. Prepoznati tri naina sudara motornog vozila (SMV) i odrediti mogue ozljede unesreenog
temeljene na procjeni vanjske i unutarnje deformacije vozila, kao i tijela unesreenog.
6. Imenovati 5 estih oblika SMV-a
7. Opisati mogue ozljede povezane s pravilnom i nepravilnom upotrebom sigurnosnog pojasa,
naslona za glavu i zranih jastuka u frontalnom sudaru
8. Razlikovati lateralni (postranini) sudar od frontalnog (prednjeg)
9. Opisati mogue ozljede uzrokovane stranjim sudarom
10. Objasniti zato je smrtnost vea ukoliko je dolo do izbacivanja ozlijeene osobe iz vozila prilikom
SMV-a
11. Objasniti tri kriterija procjene za ozljede uzrokovane padom s visine i povezati ih s moguim
ozljedama
12. Odrediti dva esta oblika penetracijskih ozljeda i objasniti mehanizam i razmjere ozljede.
13. Povezati tri imbenika procjene unesreenog s ozljedama nastalim uslijed eksplozije
Prouavanje sluaja
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slube (Emergency Transport Service) poslani su na mjesto
sudara dva automobila u kojemu je jedan od automobila udario postranino u drugi. Vatrogasci su ve
na mjestu nesree i pokuavaju izvui vozae iz vozila. Kako procijeniti mjesto nesree? to treba
uiniti prije nego to se pristupi unesreenome? Koju opremu treba ponijeti sa sobom prilikom pristupa
unesreenom(ima)? Koje ozljede je mogue oekivati kod ovakvog naina sudara vozila? Razmiljajte
o ovim pitanjima dok itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na kraju poglavlja.

UVOD
Trauma, medicinski izraz za ozljedu, je najvee financijsko optereenje za zdravstveni sustav. Kao
etvrti vodei uzrok smrti ljudi svih dobnih struktura, trauma je vodei uzrok smrti djece i odraslih
ispod 45 godina ivota. Na svaki smrti sluaj uzrokovan traumom dolazi 10 pacijenata koji su
primljeni u bolnicu na lijeenje i stotinu onih koji su pregledani u ambulantama i hitnim slubama.
Trokovi koji proizlaze iz ozljeda uzrokovanih traumom iznose preko 210 milijardi $. To je dvostruko
vei iznos od onoga koji se utroi na lijeenje bolesti krvoilnog sustava i raka zajedno. Cijena
traume - fizika, financijska i psiholoka, ini nas obveznim nauiti vie o traumi, kako je tretirati, ali
i smanjiti njezinu incidenciju (pogledajte Dodatak H, Prevencija ozljeda i uloga hitnih slubi).
FILOZOFIJA PRISTUPA I POSTUPAK S TRAUMATIZIRANIM PACIJENTOM
Za teko ozlijeenog pacijenta preivljenje je vremenski ovisno. Povezanost izmeu vremena
definitivnog (kirurkog) lijeenja i preivljenja traumatiziranog pacijenta prvi je opisao Dr. R. Adams
Cowley iz poznatog jedinice za ok i traumu (Shock-Trauma Unit) u Baltimoreu, saveznoj dravi
Maryland, SAD. Otkrio je da ako teko ozlijeena osoba stigne u operacijski salu unutar jednog sata
od nastanka ozljede, postie se najvei stupanj preivljenja (oko 85%). To kljuno vrijeme nazvao je
zlatnih sat vremena.
Zlatnih sat vremena zapoinje od trenutka ozljede osobe, a ne u trenutku kada pristignete na mjesto
nesree. Kada zaponete procjenu unesreenog esto je ve dosta vremena prolo od nastanka ozljede,
stoga je vana vaa organiziranost. U izvanbolnikim uvjetima ne postoji zlatnih sat vremena, nego
bolje reeno platinastih deset minuta u kojima morate identificirati ive unesreene, odluiti se kako
ih zbrinuti, te prevesti u primjerenu medicinsku ustanovu. To znai da svaki va postupak ima za cilj
spaavanje ivota. Svaki postupak koji produuje boravak na mjestu nesree, ukoliko nije vaan za
spaavanje ivota, ne treba izvesti. Osim to trebate skratiti evaluaciju i oivljavanje na one korake
koji su najuspjeniji i kritini, morate razviti naviku pristupa, procjene i obrade traumatiziranog
pacijenta u planiranom i loginom slijedu, kako ne biste zaboravili na kljune korake. Postupak je
ponajbolje izvesti po principu od glave do pete tako da vam odreena ozljeda unesreenog ne
promakne. Ako dio preskoite tijekom pregleda neizbjeno ete neto zaboraviti. Timski rad je izrazito
vaan, jer se mnogi postupci moraju izvesti istodobno.
esto se kae kako je medicina profesija koja je kao stvorena za opsesivno - kompulzivne osobe. U
brizi oko traumatiziranog pacijenta ta tvrdnja je i vie nego istinita. Pacijentov ivot esto ovisi o tome
kako dobro uoavate detalje, ali i kako ih rjeavate. Mnogi detalji nisu odmah uoljivi na samome
mjestu nesree. Vi i lanovi vaeg tima morate:
Odravati vozilo hitne medicinske pomoi ili spasilako vozilo tako da je uvijek spremno za
intervenciju
2

Poznavati najbri put do mjesta nesree

Znati procijeniti mjesto nesree kako biste prepoznali opasnosti i mehanizam ozljede
Znati koja su mjesta nesree sigurna, a koja nisu, te to uiniti ako nisu sigurna
Znati kada se moete nositi sa stanjem koje ste zatekli i kada pozvati dodatnu pomo
Znati u kojem trenutku pristupiti pacijentu i kada ga napustiti
Poznavati opremu koju koristite i odravati je
Poznavati najprimjereniju bolnicu za prihvat unesreenog i najbri put do nje
Svakako je potrebno znati i slijedee:
Gdje drati ruke
Koja pitanja postaviti
Koje postupke poduzeti
Kada poduzeti odreene postupke
Kako izvesti kritine postupke brzo i ispravno
Ako mislite da detalji nisu vani, napustite ovaj posao to prije. Na posao, spaavanje ivota, je
najasnije zanimanje. Ako imamo lo dan, netko drugi e snositi tetu zbog naih pogreaka ili ak
umrijeti. Od ranih poetaka Hitne medicinske slube (Emergency Medical Service EMS), mnogi
ivoti su izgubljeni, naalost i esto zbog greaka koje su uinili spasioci. Mnogi od nas se mogu
prisjetiti pacijenta kojeg smo mogli spasiti da smo bili barem malo pametniji, neto bri i bolje
organizirani. Ne inite pogreke, jer nema nita boljeg od spaavanja tuih ivota. U suprotnome
oiljke vaeg neuspjeha nosit ete kroz itav ivot. Vaa razmiljanja i stav su vrlo vani. Morate biti
zabrinuti, ali ne i emocionalni; oprezni, ali ne i uzbueni; brzi, ali ne i prenagljeni. I iznad svega
morate teiti onome to je najbolje za vaeg pacijenta. Kada ste u situaciji za koju vas teaj nije
pripremio uvijek si postavite pitanje: to je najbolje za moga pacijenta? Kada vam vie ne bude stalo
do toga, vaa efektivnost je ozbiljno ograniena i mogue da je nastupio burnout (sindrom
izgorijevanja, umora poslom). Ako se to dogodi najbolje je potraiti pomo (kada nas stres nadvlada
svatko od nas zatreba pomo) ili alternativno zanimanje.
Od 1982. godine Basic Trauma Life Support (BTLS) organizacija odreuje najbolje metode kojima
spaavamo ivote i inimo najvie u onih pet minuta koje imamo. Znamo da svi nai pacijenti ne mogu
biti spaeni, a na cilj je ne izgubiti onaj ivot koji moe biti spaen. Znanje koje dobivate upravo ini
tu razliku. Stoga nauite dobro ono to se nalazi u ovoj knjizi.

PROCJENA MJESTA NESREE

Procjena mjesta nesree zapoinje s odreenim postupcima prije nego to pristupite unesreenome.
Ako preliminarni postupci podbace va ivot, kao i ivot pacijenta, moe doi u opasnost. Procjena
mjesta nesree je kljuan korak u ukupnoj procjeni traume. Ovaj pristup ukljuuje samozatitu od
potencijalno infektivnih tvari, procjenu opasnosti, utvrivanje broja unesreenih, odluivanje o
potrebnoj opremi i utvrivanje mehanizma ozljede. Procjena mjesta nesree zapoinje ve u
dispeerskoj slubi, na taj nain vam je omogueno predvianje onoga to se zbilo na mjestu nesree.
Sada je i vrijeme da ponete razmiljati o opremi koju ete trebati i dodatnoj pomoi (dodatne ekipe
pomoi, posebna oprema za izvlaenje unesreenih, pokretanje protokola zbrinjavanja vie ozlijeenih
Multicasualty incident (MCI) protocols). Informacije koje pristignu od dispeera su korisne za
planiranje to uiniti, ali se ne oslanjajte previe na njih, jer one mogu biti prenaglaene ili potpuno
pogrene. Budite spremni promijeniti plan prema vlastitoj procjeni mjesta nesree.
Box
SLIJED KORAKA PRILIKOM PROCJENE MJESTA NESREE
Zatita od tjelesnih tekuina
Sigurnost na mjestu nesree
Inicijalna trijaa (ukupni broj pacijenata)
Esencijalna oprema/dodatna pomo
Mehanizam ozljede
ZATITA OD TJELESNIH TEKUINA
Mjesta na kojima se zbila trauma su mjesta na kojima su spasioci izloeni krvi i drugim potencijalno
zaraznim tvarima. Traumatizirani pacijenti esto su krvavi i esto njihovo stanje zahtjeva zbrinjavanje
prohodnosti dinog puta. Osobna zatitna oprema je nuna na mjestu nesree. Zatitne rukavice se
uvijek moraju koristiti, a u mnogim situacijama potrebne su zatitne naoale. Za spasioca koji
osigurava dini put posebno je vana zatita oiju, lica i koritenje zatitne maske. U situacijama s
visokom kontaminacijom moe biti potrebno nepropusno odijelo sa maskom ili zatitnikom lica. Ne
zaboravite promijeniti rukavice prilikom pregleda ili zbrinjavanja drugog pacijenta.
SIGURNOST NA MJESTU NESREE
Kako se pribliavate mjestu nesree zaponite s procjenom opasnosti. Prvo odluite gdje je
najsigurnije parkirati spasilako vozilo, jer ete eljeti da ono bude dovoljno blizu, a opet i dovoljno
daleko dok procjenjujete mjesto nesree. Potom ustvrdite da li je sigurno pristupiti pacijentu.
Razmotrite slijedee:

Mjesto sudara/nesree: Postoji li opasnost od izbijanja poara ili izloenosti otrovnim tvarima? Postoji
li opasnost od strujnog udara? Da li su prisutne nestabilne povrine, kosine ili podloge pokrivene
ledom, vodom? Postoji li opasnost od uruavanja nekog objekta (zgrade)? U prostore s potencijalno
niskom koncentracijom kisika ili toksinim tvarima (kanalizacijski prostori, brodska skladita, silosi,
itd.) nikada ne ulazite bez dodatne zatitne opreme i opreme za disanje. Nikada ne ulazite u opasno
podruje bez pratioca i prikljueni za sigurnosno ue.
Mjesto zloina: Ovakvo mjesto ak i nakon zloina moe skrivati opasnosti. Na mjestu incidenta
imajte uza sebe osoblje snaga reda (policija, zatitarsko osoblje) koje e se brinuti oko vae sigurnosti,
kao i sigurnosti pacijenta, te pomoi u ouvanju dokaza.
Prisutne osobe: Vi i unesreeni moete biti u opasnosti od prisutnih osoba. Govore li glasno i ljutito?
Jesu li agresivni i skloni fizikom napadu? Je li prisutno oruje? Postoji li dokaz zloupotrebe alkohola i
ilegalnih opojnih droga? Radi li se o sluaju obiteljskog nasilja? Vaa uloga spasioca moe biti
percipirana kao simbol vlasti i reda, te zbog toga moete biti izloeni napadu. Da li su prisutne opasne
ivotinje? Ukoliko je prisutan znak opasnosti zatraite pomo snaga reda.
Mjesto nesree moe predstavljati izvor trajne opasnosti za ozlijeene. Ako je prisutna opasnost od
poara, vode, uruavanja objekta, otrovnih tvari itd. unesreene se hitno mora premjestiti na sigurno.
Takva okolnost ne zahtjeva od vas i lanova tima izlaganje vaih ivota opasnosti. Zatraite posebnu
opremu i primjerenu podrku drugih slubi (policija, vatrogasne slube, elektroenergetske slube).
Ukoliko mjesto nesree nije sigurno prvo ga uinite sigurnim, a potom uklonite ozlijeene bez
ugroavanja vlastite sigurnosti. Ponekad ne postoji dovoljno jasan nain kako to izvesti. Koristite
zdravi razum i prosudbu. Vaa je zadaa spaavanje ivota, stoga uvajte svoj.
UKUPAN BROJ OZLIJEENIH
Ustvrdite ukupan broj ozlijeenih u ovom trenutku. Ako je broj ozlijeenih vei od onoga s kojim se
va tim moe uspjeno nositi, pozovite dodatnu pomo. Zapamtite da se jedan tim (s jednim vozilom
hitne pomoi) uobiajeno moe skrbiti oko jednog teko ozlijeenog pacijenta. Ukoliko je broj
ozlijeenih velik, potrebno je uspostaviti sustav zdravstvenog zapovijedanja (Medical command) i
pokrenuti protokole zbrinjavanja mnogo ozlijeenih (Multicasualty incident protocols). Je li broj
ozlijeenih utvren? U sluaju da pacijent(i) nije pri svijesti i nema svjedoka potraite znakove i
dokaze (osobne stvari, lista evidencija putnika komercijalnih vozila...) koji bi mogli upuivati na
prisutne rtve. Paljivo pregledajte mjesto nesree u potrazi za unesreenima. Takav postupak je od
izuzetne vanosti u uvjetima smanjene vidljivosti, kao to su no i magla.
NUNA OPREMA/DODATNA POMO
5

Ponesite svu potrebnu opremu na mjesto nesree, ukoliko je to mogue, jer ete tako utedjeti
dragocjeno vrijeme. Ne zaboravite na zamjenu zatitnih rukavica prilikom skrbi drugog pacijenta.
Oprema koja je uvijek potrebna kod traumatiziranih pacijenata sastoji se od slijedeeg:
Osobna zatitna oprema (pogledajte prijanje ulomke)
Duga daska za imobilizaciju s uinkovitim sustavom veznica i sustavom ogranienjem pokreta glave
ovratnici odgovarajuih veliina
kisik i oprema za dini put (sisaljka i samoirei balon sa maskom)
trauma-torba (zavoji, maneta tlakomjera, stetoskop)
Ukoliko je potrebna posebna oprema za izvlaenje ozlijeenih, dodatna vozila hitne pomoi, ili
dodatno osoblje, pozovite ih sada! Jednom kada se upustite u zbrinjavanje ozlijeenih manja je
vjerojatnost da pozovete dodatnu pomo.
MEHANIZAM OZLJEDE
Nakon to ustvrdite da je mjesto nesree sigurno, zaponite s utvrivanjem mehanizma nastanka
ozljede. Mehanizam ozljede moe biti jasan po izgledu samog mjesta nesree. Pacijenti i svjedoci
takoer mogu pruiti vane informacije. Prijenos energije zbiva se sukladno fizikalnim zakonima, a
ozljede se zbivaju po odreenim obrascima. Znanje o ozljedama i razumijevanje njihovog nastanka
omoguuju vam visok stupanj panje prilikom potrage za ozljedama na vaem pacijentu. Neuoena
ozljeda

ili podcijenjena teina ozljede moe zavriti tragino, pogotovo nakon to se fizioloki

kompenzacijski mehanizmi iscrpe. Zapamtite da svaki unesrei zbog visokoenergetske ozljede je pod
rizikom nastanka tekih ozljeda. Pet do 15 posto pacijenata, unato normalnim vitalnim znakovima i
bez oitih ozljeda prilikom inicijalnog pregleda, ima teke ozljede koje se ustvrde tek pri ponovljenim
pregledima. Svaki visokoenergetski incident, koji oslobaa veliku koliinu nekontrolirane energije,
treba smatrati opasnim za pacijenta, tj. pacijenta ozlijeenim, sve dok se ne dokae suprotno. Vano je
ustvrditi da li je mehanizam generaliziran (sudar motornog vozila, pad s visine, itd.) ili usmjeren
(ubodna rana u trbuh, udarac ekiem u glavu, itd.). Generalizirani mehanizam ozljede zahtjeva od
spasioca da uini hitri trauma-pristup, dok je za usmjerenu (fokusiranu) ozljedu dovoljan pregled
zahvaenog podruja tijela ili organskog sustava.
imbenike koje treba razmotriti su smjer i brzina pri kojima se dogodio incident (npr. sudar), kretnje
(kinetika) pacijenta i znakovi oslobaanja energije (npr. potpuna teta na vozilu). Teina ozljede i
brzina su u vrstoj vezi sa tetom na vozilu. Razmotrite dva pitanja:
1. to se dogodilo?
6

2. Na koji je nain ozlijeen pacijent?

Mehanizam ozljeda je vaan podatak za trijau, te o njemu treba biti obavijeten lijenik koji prima
pacijenta na obradu bolnikoj hitnoj slubi. teta na vozilu moe biti dobar nefizioloki pokazatelj
prilikom trijae.
Ozljede zbog kretanja (mehanike ozljede) su odgovorne za veinu smrti zbog traume u SAD-u. Ovo
poglavlje daje pregled najeih mehanizama ozljeda uslijed kretanja. Neophodno je razviti svijest o
mehanizmima ozljede i sukladno tome visok stupanj sumnje u potrazi za skrivenim ozljedama. Treba
smatrati da su ozljede prisutne sve dok se u bolnikim uvjetima ne iskljui njihova prisutnost.
Dva su osnovna mehanizma ozljeda uslijed kretanja, tupa i ubodna (penetrativna) ozljeda. Unesreeni
mogu imati obje vrste ozljede istovremeno.
Box: Osnovni mehanizmi ozljede uslijed kretanja
1. Tupa ozljeda
a. Brza prednjestrana deceleracija (sudar)
b. Brza vertikalna deceleracija (pad)
c. Prijenos energije putem tupog objekta (baseball palica, udarac daskom)
2. Ubodna ozljeda
a. Projektil
b. No
c. Pad na uvren objekt
SUDAR MOTORNOG VOZILA
U slijedeim primjerima bit e raspravljeni razliiti obrasci ozljeda prilikom sudara motornih vozila
(automobili, motocikli, terenska vozila, vozila za vodu i traktori). Kinetika energija se prilikom
sudara apsorbira, a njezina apsorpcija je uzrokom nastajanja ozljede. Ozljede uslijed kretanja mogu biti
tupe ili ubodne. Openito gledano, tupe ozljede se ee dogaaju u ruralnim podrujima, a ubodne u
urbanim prilikama. Brza prednjestrana deceleracija uzrokuje tupu traumatsku ozljedu, a moe biti i
ubodna. Najuestaliji primjer brze prednjestrane deceleracije jest sudar motornog vozila. Tijekom
sudara motornog vozila prisutna su tri dogaaja:
1. Udarac vozila
2. Udarac tijelom
3. Udarac unutarnjim organima

Pribliavate se sudaru u kojemu se automobil zaletio u stablo pri brzini 70 km/h. Stablo trenutno
zaustavlja automobil, a prenesena energija oituje se tetom na vozilu i stablu. Osoba se u vozilu
takoer kree brzinom od 70 km/h sve dok ne naie na prepreku (upravlja, vjetrobransko staklo...), a
prenesena energija se oituje tetom na unutranjosti vozila i ozljedom osobe. Tjelesni organi u
ovjeku takoer putuju istom brzinom sve dok ih ne zaustavi stacionirani objekt (unutar lubanje, prsna
kost, upravlja, vjetrobransko staklo, itd.) ili ligament kojim su privreni (ligamentum arteriosum
aorta, itd.) U ovom primjeru sudara automobila sa stablom dolo je do trenutne deceleracije. Osoba bi
mogla imati ozljede glave, vratne kraljenice, nagnjeenje srca (kontuzija miokarda), desetak drugih
smrtonosnih ozljeda prsa, ozljede trbuha i miino-kotanog sustava (esto prijelomi ili dislokacije
kuka). Kako bismo objasnili sile koje sudjeluju u ovom dogaaju prisjetimo se Prvog Newtonovog
zakona: Tijelo se giba jednoliko sve dok na njega ne pone djelovati neka vanjska sila. Sila uzrokuje
gibanje (prijenos energije), ali ga i zaustavlja. Ako se takav prijenos energije dogodi preko ljudskog
tijela, dolazi do ozljede. Ovaj zakon je izrazito vidljiv prilikom sudara. Zapamtite da se i putnici
gibaju istom brzinom (u ovom sluaju 70 km/h) sve dok ih neka struktura ne zaustavi. Spoznaja ovog
mehanizma omoguit e vam predvianje ozljeda koje se mogu dogoditi. Obratite panju na slijedee:
1. Deformiteti vozila (indikacije na prisutne sile prijenos energije)
2. Deformiteti unutranjosti vozila (koje strukture su zaustavile osobu prijenos energije)
3. Deformiteti (obrasci ozljeda) pacijenta (koji dijelovi tijela su ozljeeni)
Obratite pozornost na druge objekte koji mogu uzrokovati ozljede. Predmeti unutar vozila (knjige,
torbe, suputnici...) postaju opasni projektili kada se vozilo naglo zaustavi. Takve sudare nazivamo
sekundarnim sudarima. Takav primjer je sudar u kojemu roditelj dri dijete u krilu i prilikom sudara
dolazi do prignjeenja dijeteta izmeu roditelja i upravljake ploe.
U mnogim sudarima jedno vozilo udari u drugo, a potom u isto udari tree. esto prilikom udarca
jednog vozila u drugo dolazi do izbacivanja iz putanje, pa ono udari u tree vozilo ili stacionirani
objekt. U sudaru tijekom kojega je dolo do preokretanja vozila osoba je izloena silama (prijenos
energije) s mnogo strana. Tada je mnogo tee predvidjeti ozljede, stoga hitro pregledajte unutranjost
vozila.
Sudari motornih vozila zbivaju se u nekoliko oblika, a svaki od njih je okarakteriziran sa specifinim
obrascima ozljeda. 5 je estih oblika:
1. Frontalni sudar (udarac prednjom stranom)
2. Postranini sudar (T-bone, lateralni)
3. Stranji sudar (udarac u stranji dio vozila)
4. Preokretni sudar
5. Rotacijski sudar

Frontalni sudar
Kod ovog oblika sudara tijelo osobe koja nije vezana se iznenada zaustavlja, a prijenos energije
uzrokuje ozljede.
Ozljede uzrokovane udarcem o vjetrobransko staklo zbivaju se u trenutnoj prednjoj deceleraciji
(zaustavljanju) kada osoba nije vezana sigurnosnim pojasom (Pogledajte sliku 1-3). U ovakvim
uvjetima su mogunosti ozljede izrazito velike, posebno za ozljedu dinog puta i vratne kraljenice.
Prisjetite se tri razine udarca:
Sudar vozila: deformitet prednje dijela vozila
Udarac tijela: mreasto-razbijeno vjetrobransko staklo (izgled podsjea na paukovu mreu)
Sudar organa: udarac/protuudarac mozga, meka tkiva (oglavlje, lice, vrat), hiperekstenzija/fleksija
vratne kraljenice
Mreasto-razbijeno staklo i prisutan mehanizam ozljede upuuju vas na visok stupanj sumnje prema
razliitim okultnim ozljedama vratne kraljenice. Glava obino udara u vjetrobransko staklo i dolazi
do direktnih traumatskih ozljeda lica i glave. Vanjska obiljeja traume ukljuuju porezotine, abrazije i
nagnjeenja. Ona mogu biti vrlo dramatina po izgledu; u svakom sluaju, vaa primarna briga jest
zbrinjavanje dinog puta, te istovremeno ograniiti pokrete vratne kraljenice, te procijeniti stupanj
svijesti.
Udarac u upravlja esto se dogaa nevezanim vozaima prilikom frontalnog sudara, k tome, udarac u
vjetrobransko staklo nije rijetkost. Za nevezanog vozaa najubojitiji je upravo upravlja, a svaki
deformitet upravljaa (pogledajte ispod zranog jastuka) treba u vama pobuditi jaku sumnju prema
prisutnosti ozljeda lica, vrata, prsa ili trbuha. Ako ralanimo ozljede na tri razine dobijemo ovo:
Sudar vozila: deformitet prednjeg kraja
Udarac tijela: deformitet ili puknue upravljaa (prstenasti dio), normalan ili iskrivljen dra
upravljaa
Udarac organa: traumatski otisci (traumatic tattoo) na koi
Posljedice frontalnog sudara u potpunosti ovise o dijelu tijela koje udari u upravlja. Znakovi ozljede
se mogu vidjeti i povezati s direktnom traumom poput laceracija usta i brade, kontuzija/ogrebotina
prednjeg dijela vrata, traumatskih otisaka na stjenci prsa i ogrebotine trbuha. Takve ozljede, po
izgledu, mogu varirati od suptilnih do vrlo dramatinih, a ono to je najvanije, mogu predstavljati
samo malen dio nevolje. Duboke strukture i organi mogu biti ozlijeeni uslijed sila koja trgaju i sijeku,
prignjeuju i istiskuju. Do presijecanja moe doi zbog trganja ligamenata kod luka aorte, jetre,
slezene, bubrega i crijeva. S izuzetkom tankog crijeva, ove ozljede mogu biti uzrokom okultnog
9

krvarenja i hemoragijskog uruaja. Kompresijske ozljede esto pogaaju plua, srce, oit i mokrani
mjehur. Vaan znak kompresijske ozljede je respiratorni distres uslijed nagnjeenja plua,
pneumotoraksa, hernije oita (crijevni zvukovi u prsima) ili nestabilnih prsa. Ogrebotine na prsima
moete smatrati vanjskim znakom nagnjeenja miokarda koji je nuno monitorirati na EKG monitoru.
Upravlja je izrazito letalno oruje koje uzrokuje pozamane ozljede, od kojih su mnoge okultne.
Deformiteti upravljaa su znak uzbune za vas! Informaciju o deformitetu upravljaa svakako priopite
lijeniku koji preuzima vaeg pacijenta.
Ozljede uslijed udarca u kokpit najee trpe nevezani putnici. Ovisno o dijelu tijela kojim je udareno
dolazi do razliitih ozljeda. ee se pojavljuju ozljede lica i koljena (Pogledajte sliku 1-5).
Ako primijenimo koncept sudara na tri razine, zabiljeit emo slijedee:
Sudar vozila: deformitet automobila
Udarac tijela: frakture i deformiteti kokpita
Udarac organa: traumatske ozljede lica, udarac/protuudarac mozga, hiperekstenzija/fleksija vratne
kraljenice, trauma koljena
O ozljedama lica, mozga i vratne kraljenice ve je bilo govora. Nagnjeenje prsa i trauma noge mogu
biti samo malen pokazatelj velike traumatske ozljede. Koljena esto bivaju ozlijeena prilikom udarca
u kokpit, a ozljeda moe varirati od jednostavnih kontuzija do viestrukih fraktura ivera (patela).
Manje dislokacije koljena takoer se mogu dogoditi. Prilikom takve ozljede moe doi do prijenosa
energije proksimalno, to dovodi do frakture bedrene kosti ili frakture/dislokacije kuka. Ponekad
dolazi do direktnog udarca zdjelicom, te rezultira prijelomom acetabula, kao i prijelomima kostiju
zdjelice. Uz takve ozljede esta su krvarenja koja dovode do uruaja. Posumnjajte na ove ozljede i
prilikom pregleda palpirajte bedra, te njeno pritiite podruje zdjelice i palpirajte pubini spoj
(simfiza).
Sudarima zbog naglog usporavanja esto su pridrueni i sekundarni sudari osoba ili objekata u
stranjem dijelu vozila. Takvi objekti mogu uzrokovati smrtonosne ozljede.
Postranini (lateralni) sudar
Mehanizam ozljede prilikom ovakvog sudara slian je onome kod frontalnog sudara, s dodatkom
lateralnog smjera energije (Pogledajte sliku 1-6).
Ako primijenimo koncept sudara na tri razine, zabiljeit emo slijedee:
Sudar vozila: primarni deformitet vozila provjerite udarenu stranu vozila (voza/suputnik)
Udarac tijela: stupanj deformiteta vrata vozila
10

Udarac organa: ne moe se predvidjeti na temelju vanjskih ozljeda i pregleda; razmotrite ozljede
organa u ozlijeenim podrujima
Najee ozljede na koje morate posumnjati:
Glava: udarac/protuudarac uslijed bonog sudara
Vrat: bono-pomakne ozljede, od istegnuta miia do subluksacije s neurolokim ispadima
Gornji dijelovi ruke i ramena: ozljede na stani udarca
Prsa i trbuh: ozljede uslijed direktnog udarca od vrata ili nevezanih putnika
Zdjelica i noge: osobe na strani udarca vjerojatno frakture zdjelice, kuka i bedrene kosti.
Ozljede prsnog koa variraju od ozljeda mekih tkiva do nestabilnih prsa, nagnjeenja plua,
pneumotoraksa ili hematotoraksa. Ozljede trbuha ukljuuju ozljede upljih i parenhimalnih organa.
Zdjeline ozljede ukljuuju frakture i dislokacije, rupturu mokranog mjehura i mokraovoda. Ozljede
ramenog obrua i donjih ekstremiteta su este, ovisno o stupnju sile koja uzrokuje ozljedu.
Stranji sudar
Najei oblik ovog tipa sudara jest udarac vozila u pokretu u zaustavljeno vozilo s njegove stranje
strane (Pogledaj sliku 1-7), ili sudar automobila u vonji od kojih se jedan kree sporije, a drugi bre.
Iznenadna akceleracija izaziva stranji pomak putnika i moguu hiperekstenziju vratne kraljenice,
ukoliko naslon za glavu nije prikladno namjeten. Ako doe do loma sjedala i pomaka u stranji dio,
mogua je ozljeda lumbalne kraljenice. Iznenadna deceleracija moe biti pridrueni dio ovog sudara,
ukoliko vozilo naie na zapreku ispred sebe. Zabiljeite stupanj tete na prednjoj i stranjoj strani
automobila, kao i unutranjosti, te poloaj naslona. Mogunosti ozljede vratne kraljenice su velike
(Pogledajte sliku 1-8). Budite sumnjivi i prema ostalim ozljedama uzrokovanim deceleracijom.
Preokretni sudar
Tijekom preokreta vozila mogue su ozljede bilo kojeg dijela tijela, pa je potencijal za ozljeivanje
izuzetno visok (Pogledajte sliku 1-9). Poveana opasnost od aksijalne ozljede kraljenice posebno se
istie kod ove vrste sudara. Spasitelji trebaju oprezno prepoznati znakove koji upuuju na preokret
vozila (npr. uleknue krova, ogrebotine, ostatci, deformitet krova vozila). Kod ove vrste sudara postoji
vea mogunost zadobivanja ozljeda opasnih po ivot, jer je mogunost izbacivanja putnika iz vozila
velika. Smrtnost je za 25 puta vea ukoliko je osoba izbaena iz vozila.
Rotacijski sudar
11

Ovaj sudar najbolje opisuje primjer zaustavljanja jednog dijela vozila dok je drugi dio jo u pokretu.
To se dogaa ukoliko je dolo do udara prednjeg ili stranjeg pobonog dijela vozila. Dolazi do
pretvorbe usmjerenog gibanja prema naprijed u rotacijsko gibanje (vrtnju). Rezultat je kombinacija
frontalnog i lateralnog udara s istim mogunostima za ozljede.
Sigurnosni pojas
Veu ansu za preivljenje imaju putnici koji su vezani, jer su zatieniji od posljedica udarca, kao i
nemogunost njihova izbacivanja iz vozila. Neke ozljede su takoer mogue. Sigurnosni pojas obavija
zdjelicu (ilijani grebeni), ne trbuh. Ako je pojas uobiajeno postavljen i unesreeni sudjeluje u
frontalnom obliku sudara, tada e njegovo tijelo predstavljati kopastu otricu (Pogledajte sliku 1-10).
Glava moe pritom udariti u upravlja ili kokpit, pa su ozljede lica, glave i vrata este. Ozljede trbuha
javljaju se u sluaju nepravilno koritenog pojasa. Sila prignjeenja moe rezultirati ozljedom trbuha
ili lumbalne kraljenice.
Pojasni sustav koji djeluje u tri toke ili prsno-krilni pojas (Pogledajte sliku 1-11) osigurava tijelo
mnogo bolje nego krilni pojas. Prsa i krilo su zaustavljeni u pokretu i smanjena je mogunost
zadobivanja ozljeda. Ipak, glava nije osigurana pojasom, pa je vrat podloan brojnim ozljedama
(prijelomi, dislokacije, ozljede modine). Prijelom kljune kosti (na mjestu prelaska pojasa) je est.
Unutarnje ozljede su mogue uslijed kretnji organa unutar tijela.
Uloga zranih jastuka, kao i pojasa, jest reduciranje ozljeda prilikom sudara motornog vozila u veini,
ali ne i u svim situacijama. Dizajn zranih jastuka omoguuje napuhivanje iz centra upravljaa i
kokpita u cilju zatite putnika u prednjem dijelu vozila uslijed frontalnog deceleracijskog sudara.
Uredno funkcioniranje jastuka omoguuje apsorpciju udarca glave i prsa. Za vas je vano, u svakom
sluaju, stabilizirati vrat, sve dok se ne izvri adekvatni pregled. Zrani jastuci se ispunjavaju plinom
trenutno i tite samo jednom. Voza iji automobil udari vie od jednog puta nije zatien tijekom
susljednih sudara. Jastuci ne sprjeavaju pomake gore i dolje, pa osobe koje su visoke mogu trpiti
ozljede nogu, zdjelice ili trbuha. ak i ako je automobil opremljen sustavom zranih jastuka vrlo je
vano da su putnici vezani sigurnosnim pojasom. Nedavna istraivanja pokazuju da neki vozai koji
nisu zadobili vidljive ozljede imaju teke unutarnje ozljede. Vaan znak stoga moe dati oblik
upravljaa. Deformirani upravlja vaan je pokazatelj u vozilima sa ili bez sustava zranih jastuka.
Ispuhani zrani jastuk prekriva upravlja, no to vas ne bi smjelo zaustaviti u utvrivanju stanja. Brzi
pregled upravljaa treba ukljuiti u rutinski pregled (Slika 1-12). Mnogi automobili su opremljeni
postraninim zranim jastucima na vratima; jastucima koji se sputaju s unutranjosti krova; jastucima
u predjelu nogu. Dodatni jastuci osiguravaju dodatnu sigurnost. Maleni vozai koji su priblieni

12

upravljau tijekom vonje mogu zadobiti teke ozljede prilikom napuhivanja zranog jastuka.
Novoroenad i djeca koja su smjetena na prednjem sjedalu takoer su u opasnosti.
Ukratko, kada ste na mjestu prometne nesree, ustvrdite vrstu udara i znakove koji upuuju na prijenos
velike koliine energije (npr. deformitet vozila). Zadrite sumnju u prisutnost okultnih ozljeda, te se
stoga ne zadravajte na mjestu nesree vie nego to je potrebno. Takva pronicljivost i znakovi koji
upuuju na mogue ozljede su nuni u kvalitetnoj skrbi vaeg pacijenta, a prikupljene informacije
treba prenijeti lijeniku u prihvatnoj ustanovi.
Nesree traktora
Veliko vozilo s kojim se morate upoznati jest traktor. 1/3 nesree na poljoprivrednim imanjima
pripisuje se nesreama s traktorom. Dvije su osnovne vrste traktora: na dva ili etiri kotaa. Kod obje
vrste teite ravnotee je vrlo visoko, pa se traktor lako preokrene (Slika 1-13). Veina nesrea s
traktorom ukljuuje preokret vozila i prignjeenje vozaa. Veina preokreta (85%) je postranina; u
tom sluaju je manja vjerojatnost za prignjeenjem vozaa. Preokret unazad je rjea pojava, ali esto
prignjei vozaa, jer ne postoji mogunost da voza iskoi izbjegne nesreu. Primarni mehanizam jest
crush ozljeda (prignjeenje), a ozbiljnost ovisi o anatomskom mjestu prignjeenja. Dodatni mehanizmi
ukljuuju kemijske ozljede uzrokovane benzinom, dizel-gorivom, tekuinom hidraulinog sustava, ili
ak kiselinom akumulatora. Termalne opekotine uzrokovane su kontaktom s vruim dijelovima motora
ili usijanim gorivom.
Zbrinjavanje ukljuuje stabilizaciju mjesta nesree kojoj slijedi primarni pregled i oivljavanje.
Stabilizacija mjesta nesree slijedi ovim redom:
1. Da li je motor iskljuen?
2. Da li su stranji kotai blokirani?
3. Opasnost od poara i sigurnost goriva
Dok pregledavate pacijenta, drugi spasioci stabiliziraju traktor. Teite vozila treba biti utvreno prije
nego to uinite pokuaj u podizanju vozila. Teite kod etverokotanog traktora nalazi se blizu
sredita motora, dok kod dvokotanog oko 25 cm iznad i 60 cm naprijed od stranjeg dijela vozila.
Traktori se esto preokrenu na mekanoj podlozi, pa je utvrivanje teita vrlo teko. Veliku brigu treba
usmjeriti prilikom podizanja traktora kako bi se izbjegle sekundarne prignjene ozljede. Zbog teine
vozila i prolongiranog vremena, voza je prignjeen i teke ozljede su mogue. Nakon podizanja
traktora nestaje kompresija i dovodi pacijenta u susljedni i teki uruaj slino se zbiva nakon naglog
otputanja pritiska protuuruajnih hlaa. Hitro i sigurno zbrinjavanje ovakve nesree zahtjeva posebnu
obuku oko rukovoenja tekim strojevima, kao i obuku zbrinjavanja traume.

13

Nesree i manja vozila

Manja vozila koja dolaze u kategoriji mehanizma ozljeda uslijed kretanja su motocikli, vozila za sve
terene, osobna vodena vozila i snjena vozila. Osobe koje upravljaju takvih vozilima nisu dovoljno
stabilizirane, to se velikim dijelom moe pripisati nepostojanju sigurnosnih pojasa. Prilikom bilo koje
vrste sudara zatitu vozau mogu pruiti jedino:
1. manevri izbjegavanja
2. upotrjeba zatitne kacige
3. zatitna odjea
4. ureaji za apsorpciju energije na vozilu
Motocikli: Izuzetno je vano za vozaa motocikla noenje zatitne kacige. Kaciga sprjeava ozljedu
glave (koja dovodi do 75% smrti). Ipak, kaciga ne prua nikakvu zatitu za kraljenicu. Voza takvog
vozila je u istoj situaciji kao i izbaeni voza osobnog automobila. Ozljede ovise o anatomskim
struktura koje su zahvaene udarom. Zbog nedostatka zatitne opreme, vee je vjerojatnost za ozljede
glave, vrata i ekstremiteta. Vani znakovi ukljuuju deformitet motocikla, udaljenost odbaenih
dijelova i deformitet stacioniranih objekata ili vozila. Sumnja prema moguim ozljedama, znakovi na
mjestu nesree, prepoznavanje pregledaj-i-kreni situacije i striktno pridravanje BTLS protokola
daju optimalni standard skrbi u prethospitalnim uvjetima.
Vozila za sve terene: Ona su stvorena za nepravilne terene. Prvotno su ih koristili raneri, lovci i
farmeri. Danas, naalost, neki u njima vide zabavnu igraku. Nebriga je danas dovela do poveanja
broja nesrea uslijed koritenja ovakve vrste vozila i to u mladih osoba. Dvije osnovne vrste vozila
su trokotai (danas se vrlo rijetko susreu) ili etverokotai. Ovi potonji pruaju veu sigurnost i
stabilnost, a prvi imaju visok poloaj teita i naginju preokretu pri naglom postraninom pokretu.
etiri najee mehanizma su:
1. Preokret
2. Pad vozaa ili putnika
3. Brza prednja deceleracija vozaa prilikom udarca u stacionirani objekt
4. Udarac u glavu ili ekstremitete prilikom prolaska kraj nekog stacioniranog objekta (npr. stablo)
Nastale ozljede ovisi o zahvaenom dijelu tijela i mehanizmu ozljede. Najee su frakture, od kojih je
polovica iznad oita, druga polovica ispod. este ozljede su frakture kljune, prsne kosti i rebara.
Obratite pozornost na ozljede glave i kraljenice.
Osobna vodena vozila: Ova vozila, kao to je vodeni jet skuter, postala su tek nedavno veoma
popularna. 8.5 puta je vea mogunost ozljede za vozaa takvog vozila, nego motornog glisera. Vodeni
14

skuter mogue je voziti u sjedeem, stajaem ili kleeem poloaju, s jednim ili vie putnika
smjetenih iza vozaa u tandemu. Ta vozila postiu velike brzine u kratkom vremenu, a mehanizam
ozljede je slian kao i kod vozila za sve terene. Preokreti na vodi pri visokoj brzini rezultiraju istim
potencijalnim obrascima ozljeda. Sudar s drugim vodenim vozilima dovode do ozljeda koje su sline
prilikom sudara automobil motocikl. Ozljede rektuma i vagine mogue su kada suputnik na stranjoj
strani vozila isklizne i padne u vodu pri velikim brzinama. Vjerojatnost utapanja je velika (ak i ako
se koristi zatitni prsluk). Zapamtite, voda nije mekana kada tijelo udari o nju velikom brzinom; stoga
pristupite takvom sluaju sa sumnjom u mogue ozljede kao i pri bilo kojem drugom visokoenergetskom dogaaju.
Nalet na pjeaka
Prilikom naleta vozila pjeak uvijek zadobije teke unutarnje ozljede i prijelome, ak i u sluaju kada
se vozilo kree malom brzinom. Masa vozila je toliko velika da nije potrebna brzina za prijenos velike
koliine energije. Ukoliko se vozilo kree velikom brzinom, posljedice su katastrofalne. Dva su
mehanizma ozljede. Prvi ukljuuje udar branikom vozila, a drugi odbacivanje tijela pjeaka i udarac u
tlo ili neki drugi objekt. Odrasla osoba obino zadobiva obostrani prijelom potkoljenice ili koljena, te
ozljede koje su nastupile zbog pada/odbacivanja kao sekundarne posljedice udara. Djeca su nia, pa ih
branik udara u podruje zdjelice ili torza, a u sekundarnom sudaru obino udaraju glavom u tlo. Kada
odlazite na ovakvu intervenciju (nalet na pjeaka) pripremite se na zbrinjavanje fraktura, unutarnjih
ozljeda i ozljeda glave.
PADOVI
Mehanizam ove vrste ozljede je vertikalna deceleracija. Vrste ozljeda ovise o tri imbenika, koji su
navedi u daljnjem tekstu:
1. visina pada
2. anatomsko podruje zahvaeno nesreom
3. pogoenost povrine
Skupina koja najee zadobiva ozljede uslijed pada su odrasli i djeca ispod pet godina ivota. Kod
djece se najee radi o djeacima, obino za ljetnih mjeseci u urbanim okruenjima. Faktori koji
dovode do takve nesree su lo nadzor, potrgane ograde i radoznalost karakteristina za dob. Ozljede
glave su este kod padova djece, jer je glava najtei dio tijela i udara prva. Padovi odraslih uzrokovani
su poslom ili uslijed alkoholiziranosti (ili upotrjebe droga). Pad se moe zbiti kao posljedica bijega
tijekom npr. pljake ili poara. Openito, odrasle osobe nastoje pasti na noge; takav pad je
15

kontroliraniji. U tom sluaju ozlijeeni se prvo doeka na noge, a potom pada prema nazad i doeka se
na stranjicu sa rairenim rukama. Ozljede koje mogu nastati su:
1. prijelomi stopala i noge
2. ozljede kuka i zdjelice
3. aksijalno nabijanje lumbalne i cervikalne kraljenice
4. ozljede uslijed vertikalne deceleracije organa
5. Colleova fraktura runog zgloba
to je visina vea, vea je i potencijal ozljede. U svakom sluaju, nemojte se zavarati milju da pad s
male visine ne moe prouzroiti ozbiljne ozljede. Karakteristike podloge na koju se pada (beton ili
pjeana podloga) i kontinuitet (ravan pod ili stepenice) takoer utjeu na ozbiljnost ozljede.
Informacije o padu prenesite lijeniku u prihvatnoj ustanovi.
PENETRIRAJUE OZLJEDE
Mnogi objekti mogu uzrokovati penetrirajue ozljede, od industrijske motorne pile do kosilice trave.
Objekti velike brzine mogu ozlijediti i prodrijeti kroz prsa ili abdomen. Kakogod, najee ozljede
ovakvog tipa su ozljede noem ili vatrenim orujem.
Ozbiljnost ozljede nanesene noem ovisi o zahvaenosti anatomskih struktura i kutu penetracije
(Pogledajte sliku 1-15). Zapamtite da ubod u gornji dio abdomena moe znaiti i torakalnu ozljedu; a
ubodna ozljeda ispod 4. meurebrenog prostora moe dosei i abdomen. Zlato pravilo kod ozljeda
noem ne vadite zabodeni objekt.
Veina penetrirajuih ozljeda uzrokovanih vatrenim orujem nastaje uslijed koritenja pitolja, puke
ili kratkocijevne puke. Detalji koji mogu biti korisni su utvrivanje vrste vatrenog oruja i njegov
kalibar, te udaljenost s koje je pucano. Zapamtite da je vaa briga pacijent, a ne briga za oruje.
Balistika nastale ozljede
Na temelju kinetike energije (kinetike energija= 0.5 masa X brzina 2) nastale prilikom ispale
projektila, a temeljenje na brzini, oruja se klasificiraju prema vektoru brzine u high or low velocity.
Oruja s brzinom manjom od 2000 ft/sec spadaju u skupinu low velocity i ukljuuju sve pitolje i
neke puke. Ozljede uslijed koritenja ovakve skupine oruja su manje destruktivne nego uslijed
koritenja high velocity oruja, kao to su vojne puke. U svakom sluaju mogue su smrtonosne
ozljede, ovisno o zahvaenom podruju tijela. Vie civila je ubijeno low velocity orujem, zato jer je
to oruje ee koriteno. Sve ozljede nastale djelovanjem high velocity oruja ukljuuju
komponentu ozljeivanja uslijed hidrostatskog tlaka, te je ozljeda ozbiljnija.
16

imbenici koji doprinose ozljedi tkiva ukljuuju:

1. veliinu projektila: to je vei projekti, to je vei otpor i prolazno podruje.
2. deformitet projektila: uplja toka ili Soft nose koji se izravna prilikom udarca, rezultiraju veim
zahvaenim podrujem.
3. Semijacket: jakna proiruje i dodajte zahvaeno podruje.
4. Rotirajui projektil: izaziva proiren put ozljede.
5. Kut skretanja: projektil moe skrenuti vertikalno ili horizontalno, te rezultirati u pozamanim
ozljedama.
Rana (ozljeda) se sastoji od tri dijela:
1. Ulazna rana: obino je manja nego izlazna; moe imati zatamnjeni, izgoreni obrub ukoliko je metak
ispaljen iz blizine (Slika 1-16).
2. Izlazna rana: svaka ulazna rana ne mora imati izlaznu, a ponekad ulaznoj rani mogu biti pridruene
dvije ili vie izlaznih (zbog fragmenata kostiju i projektila); openito, izlazna rana je vea i ima
krpasti obrub
3. Unutarnje ozljede: Low velocity projektili primarno oteuju tkivo s kojim dolaze u kontakt, dok
high velocity projektili osim to oteuju tkivo s kojim su u kontaktu dovode i do prijenosa kinetike
energije na okolna tkiva (Slika 1-17a i b).
Ozljeda je u odnosu s:
a. Valom koji stvara projektil
b. Privremenom upljinom, koja moe biti 30 do 40 puta vea od promjera metka i stvoriti ogroman
pritisak na okolno tkivo
c. Pulsacije privremene upljine, koje mogu stvoriti promjene tlaka u okolnom tkivu
Openito je nanesena teta proporcionalna gustoi tkiva. vrsti organ kao to je kost, mii ili jetra,
trpi tee ozljede nego meko tkivo poput plua. Vaan imbenik kojeg treba upamtiti jest da kada
jednom metak ue u tijelo ne mora imati pravocrtnu putanju. Svakog pacijenta s nastrijelom glave,
toraksa ili abdomena treba trenutno prevesti u bolnicu. Osobe koje su koristile zatitne prsluke takoer
treba pregledati s oprezom: obratite pozornost na mogue srane kontuzije, kao i nagnjeenja drugih
organa.
Kod rana uzrokovanih vatrenim orujem, ozljeda se utvruje kinetikom energijom pri udaru na iji
utjecaj imaju:
1. barut
2. veliina metka
3. prigunik
17

4. udaljenost mete
Brzina i kinetika energija smanjuju se s udaljenou. Na udaljenosti od 40 metara brzina je upola
manja.
BLAST OZLJEDE (Ozljede nastale uslijed vala eksplozije)
Ovaj tip ozljeda nastaje primarno u industriji kao posljedica eksplozije. Opasnost od teroristikih
napada prisutna je u itavom svijetu, pa su spoznaje o takvoj ozljedi ukljuene u BTLS trening.
Mehanizma blast ozljede/ozljede uzrokovane eksplozijom ovisi o tri imbenika:
1. primarni: Inicijalni zrani val
2. sekundarni: Pacijent biva pogoen nekim predmetom odbaenim zbog sile eksplozije
3. tercijarni: Tijelo pacijenta biva baeno na tlo ili neki drugi objekt
Ozljede uslijed inicijalnog zranog vala odnose se na ozljede organa koji sadre zrak. Kod slunog
sustava moe doi do puknua membrane bubnjita. Ozljede plua ukljuuju pneumotoraks,
parenhimalna krvarenja, i posebno, alveolarne rupture. One mogu izazvati zranu emboliju, koja se
simptomatski odraava neobinim i bizarnim simptomima sredinjeg ivanog sustava. Ozljede
probavnog sustava variraju od blagih crijevnih ozljeda i nagnjeenja eluca do puknua probavne
cijevi. Uvijek posumnjajte na ozljedu plua kod ovog mehanizma ozljede.
Ozljede uzrokovane sekundarnim imbenicima mogu ukljuivati penetrirajue ili tupe traume, a
tercijarne ozljede su sline onima prilikom ispada putnika iz automobila (Slika 1-18a i b).

18

PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slube (Emergency Transport Service) poslani su na mjesto
sudara dva automobila u kojemu je jedan od automobila udario postranino u drugi. Vatrogasci su ve
na mjestu nesree i pokuavaju izvui vozae iz vozila. Na putu prema mjestu nesree dogovoreno je
da e ovaj put Joyce biti voditeljica tima. Po dolasku, Joyce uzima trauma torbu i ovratnike, te
zapoinje procjenu mjesta nesree. Dan uzima kisik i airway opremu, a Buddy dasku za
imobilizaciju. Joyce primjeuje da je policija na mjestu nesree, te da je mjesto sigurno. Tim koristi
osobnu zatitnu opremu. Niti jedno vozilo nije imalo druge putnike, osim vozaa. Na prvom
automobilu vidi se prednje oteenje, ispuhani zrani jastuk, a njegov voza hoda okolo bez aljenja na
ozljedu. Drugi automobil je udaren u podruje vrata vozaa s jakim uleknuem u vozaevo sjedite.
Voza je prikljeten i potrebno je ukloniti vrata vozila kako bi ga oslobodili. Pri svijesti je, pozoran i
orijentiran, ali se ali na bolove u prsima i trbuhu. Nakon izvlaenja iz vozila, Dan stabilizira vratnu
kraljenicu i postavlja masku s kisikom s nepovratnim ventilom, dok Joyce provodi procjenu. Joyce
tijekom brzog trauma pregleda otkriva krepitacije donjih lijevih rebara, osjetljiv i proiren abdomen, te
nestabilnu zdjelicu. Disanje je smanjeno obostrano, a na lijevoj strani nalazi tupi odjek na perkusije.
Pacijent ima uruaj. Brzo ga spremaju za pokret i kreu. Vitalni znakovi: RR 70/40, puls 140, disanje
28. Pacijent izjavljuje da nije alergian, ne uzima lijekove, da je uvijek bio zdrav, te da je posljednji
obrok uzeo prije 4 sata. Dok Dan otvara dva venska puta irokom intranilom i paljivo daje fizioloku
otopinu brzinom koja odrava sistoliki tlak izmeu 80 i 90, Joyce uspostavlja komunikaciju s
lijenikom u prihvatnoj bolnici, te prijavljuje dolazak pacijenta s uruajom. Sumnja na ozljede rebara,
hematotoraks, intraabdominalne ozljede i frakturu zdjelinih kostiju. Lijenik se slae s odlukom o
limitiranoj primjeni IV tekuina zbog hematotoraksa i upuuje ih u bolnicu s trauma centrom prvog
stupnja. Bolniki tim za zbrinjavanje traumatskih sluajeva je mobiliziran i ekaju dolazak pacijenta.
Pacijentu su otkrivene frakture zdjelinih kostiju, ruptura slezene, fraktura lijevih rebara i
hematotoraks. Stanje zahtjeva kirurku obradu i mnogostruke transfuzije krvi. Pacijent se oporavlja i
vraa na posao. Lijenik u hitnoj slubi odaje zaslugu efikasnom prethospitalnom zbrinjavanju u skrbi
za pacijentov ivot.

19

2. PREGLED I POETNI POSTUPCI KOD

OZLIJEENOG PACIJENTA

Ciljevi:
Nakon to nauite ovo poglavlje moi ete:
1. Navesti korake pri pregledu i poetnim postupcima kod ozlijeenog pacijenta
2. Opisati ITLS primarni pregled
3. Objasniti poetni pregled i njegov odnos spram brzog trauma pregleda i ciljanog pregleda
4. Objasniti kada je potrebno prekinuti poetni pregled
5. Objasniti kada i gdje je potrebno uiniti kritine intervencije
6. Odrediti koji su pacijenti ivotno ugroeni i kako se treba s njima postupati
7. Opisati ITLS sekundarni pregled
8. Opisati ITLS pregled tijekom prijevoza

Prikaz sluaja
Zrinko, Igor i Marin iz hitne medicinske pomoi (HMP) pozvani su na graevinu gdje je mukarac pao
sa skele na gomilu dasaka. Pregledom scene vidi se da je mjesto nesree sigurno i da se radi o samo
jednom ozlijeenom. Njegove kolege su ga premjestile s gomile dasaka. Ozlijeeni izgleda blijedo,
dijaforetino, te se vidi otvoreni prijelom lijeve potkoljenice. Rukom dri drveni iljak koji viri iz
lijevog prsita. Kako postupiti s ozlijeenim? Koji je mehanizam nastanka ozljede? Koju vrstu
pregleda ete napraviti? to ete napraviti prvo? Je li ovo situacija pokupi i idi? Dok itate ovo
poglavlje upamtite ova pitanja. Na kraju poglavlja pogledajte kako su djelatnici HMP zavrili
intervenciju.

Uvod
ITLS pregled ozlijeenih (primarni pregled, sekundarni pregled i pregled pri transportu) je u skladu sa
smjernicama Ministarstva za prijevoz SAD. ITLS primarni pregled sastoji se od pregleda scene,
poetnog pregleda (brzo odreivanje stupnja svijesti, te pregled dinog puta, disanja i cirkulacije
ABC pregled), te brzog trauma pregleda (brzi pregled od glave do pete) da bi se otkrilo postojanje
20

stanja koje trenutno ugroavaju ivot ozlijeenog i odredili one ozlijeene koje je potrebno odmah
transportirati.

Primarni pregled se razlikuje od sekundarnog pregleda po tome to se tijekom

sekundarnog pregleda vri pregled svih ozljeda, a ne samo po ivot opasnih. Pregledom tijekom
prijevoza prate se promjene u stanju ozlijeenog. Kod pacijenata s lakim ozljedama pregled emo
zapoeti s kratkim poetnim pregledom prije zbrinjavanja lakih ozljeda. Kritini pacijenti zahtijevat
e sloeniji pregled, no u oba sluaja pregled zapoinje na isti nain (poetnim pregledom). Pregledom
scene odredit emo daljnje postupke ITLS primarnog pregleda.
Ako postoji opi opasan mehanizam nastanak ozljede (prometna nezgoda, pad s visine, itd.) ili ako je
pacijent bez svijesti nakon poetnog pregleda treba odmah poeti s brzim trauma pregledom. Tada su
potrebne intervencije, prijevoz, pregled pri prijevozu i ako je mogue sekundarni pregled. Ako se na
osnovu mehanizma nastanka ozljede ustanovi da ne postoje po ivot opasne ozljede (nagnjeenje palca
noge) izvrit ete poetni pregled, te ako je poetni pregled uredan prei ete na izravno fokusirani
pregled na vodei se glavnim simptomom na koji nam ukazuje pacijent. Sekundarni pregled nee biti
potreban. Radi maksimalne iskoristivosti vremena, ITLS vanbolniki pregled i postupci na
ozlijeenom pacijentu podijeljen je na tri pregleda (primarni pregled, sekundarni pregled i pregled
tijekom prijevoza). Svaki od ovih pregled se sastoji od odreenih postupaka (Slika 2-1). Ti su pregledi
temelj vanbolnike skrbi o ozlijeenima.

Pregled pacijenta
ITLS primarni pregled
ITLS primarni pregled sastoji se od pregleda mjesto dogaaja, pripreme za pregled i postupke na
pacijentu. ITLS primarni pregled poinje pregledom mjesta dogaaja, a nastavlja se ulaskom na mjesto
dogaaja ako je ulazak na mjesto dogaaja siguran. Nastavlja se poetnim pregledom i brzim trauma
pregledom ili fokusiranim pregledom.
Pregled mjesta dogaaja
Prije nego to se pribliimo pacijentu i ponemo s pregledom, potrebne su odreeni postupci. Ne moe
se dovoljno naglasiti da neizvravanje poetnih radnji moe ugroziti Va ivot i ivot pacijenta.
Pregled mjesta dogaaja se radi prema uputama iz poglavlja 1.
Kada se zapone s pregledom kritinog pacijenta vjerojatno neete imati vremena vraati se po
potrebnu opremu iz vozila HMP. Zbog toga uvijek morate nositi opremu koja je potrebna za
zbrinjavanje pacijenta. Pretpostavka je da vam je potrebna sljedea oprema za skrb o ozlijeenom
pacijentu:

osobna zatitna oprema (vidi poglavlje 1 i 22)

duga daska s kvalitetnim remenjem i sredstvima za smanjivanje pokreta glave

21

ovratnik odgovarajue veliine

oprema za dini put (odvojeni dio za odrasle i djecu)

kisik

oprema za airway i intubaciju

samoirei balon

aparat i opremu za sukciju

trauma torbu (odvojeni dio za odrasle i djecu)

komprese, zavoji i hemostatika sredstva za kontrolu krvarenja

oprema za dekompresiju prsnog koa

tlakomjer

stetoskop

poveske.

Kada je mjesto dogaaja sigurno za ulazak, kao voa tima morate se usredotoiti na brzi pregled
pacijenta. Sve odluke o zbrinjavanju zahtijevaju prethodno prepoznavanje po ivot opasnih stanja.
Iskustvo je pokazalo da se veina greaka javlja jer voa tima prekida pregled zbog intervencija nakon
ega zaboravlja dio pregleda. Ako je potrebna neodgodiva intervencija delegirajte lana tima za
izvoenje intervencije, dok ete vi nastaviti s pregledom.
Zapamtite, kada jednom zaponete ITLS primarni pregled samo tri stanja zahtijevaju prekid pregleda
prije zavretka. Pregled se prekida ako mjesto dogaaja prestaje biti sigurno, ako morate zbrinuti
opstrukcija dinog puta ili ako se mora zbrinuti srani zastoj. (Zastoj disanja ili dispneja moe zbrinuti
drugi lan tima za koje vrijeme vi moete nastaviti s pregledom pacijenta).
Cilj nam je, ako imamo ugroenog pacijenta, zadravati se na sceni 5 minuta ili manje. Jedina
dokazana intervencija koja poveava preivljavanje je to bri prijevoz do bolnice (trauma centra).

Naglaavamo:

Naglaavamo:

Sigurnost

Sustavni pristup

Ne pristupajte pacijentu prije

Uvijek koristite isti

Naglaavamo:
Prekid
Voa
lanove

tima

moe

tima

delegirati
za

svaku
22

Poetni pregled: Svrha poetnog pregleda je ocjena prioriteta pacijenata i odreivanje postojanja
stanja koji trenutno ugroavaju ivot. Skupljane informacija koristimo za donoenje odluka o kritinim
intervencijama i vremenu prijevoza. Kada ustanovite da pacijentu moete sigurno prii, pregled mora
tei brzo i glatko . (Poetni pregled i brzi trauma pregled ne bi smjeli trajati vie od dva minuta). Kada
poinjete, drugi lan tima (koji mora imati ovratnik i opremu za dini put) mora stabilizirati vrat
pacijenta (ako je potrebno) i opskrbiti dini put. Tijekom pregleda trei lan tima e smjestiti dasku i
trauma torbu pored pacijenta. Ovakav timski pristup omoguava najbolje mogue koritenje vremena i
omoguava brzo provoenje poetnog pregleda. Time se izbjegava prekid misaonog toka voe tima
tijekom pregleda radnjama kao to su neinvazivno osiguranje dinog puta.
Poetni pregled se sastoji od opeg dojma o pacijentu, odreivanja stupnja svijesti, stabilizacije vratne
kraljenice rukama (ako je potrebno) i pregledom pacijentovog dinog puta, disanja i cirkulacije
(ABC).
Opi dojam o pacijentu.Ve ste pregledali mjesto dogaaja, odredili broj ozlijeenih, i zapoeli s
protokolom za sluaj vie ozlijeenih koje va tim ne moe zbrinuti (Poglavlje 1 i Dodatak 1). Kada
pristupate pacijentu odredite vjerojatnu dob pacijenta, spol, teinu i ope stanje. Stariji i vrlo mladi
pacijenti su u posebnom riziku. ene mogu biti trudne. Promatrajte poziciju pacijenta, te poziciju
pacijenta u odnosu na okolinu. Zabiljeite pacijentove aktivnosti. (Ako se pacijent plai okoline, ako je
nemiran, vidno potresen i sl)? Ima li pacijent oite velike ozljede ili krvarenja? Vae promatranje
pacijenta u odnosu na mjesto dogaaja i mehanizam nastanka ozljede pomoi e vam u odreivanju
prioriteta pacijenta.
Ako imate vie pacijenata, brzo ih trijairajte i prvo ponite sa zbrinjavanjem najtee ozlijeenih
pacijenata. (Moete delegirati ostale lanove svog tima za zbrinjavanje pacijenata do dolaska pomoi).
Provjerite poetno stanje svijesti istovremenim stabiliziranjem vratne kraljenice. Pregled
poinje odmah, unato izvlaenju pacijenta. Kao voa tima pokuajte prii pacijentu sprijeda (licem u
lice, tako da pacijent nema potrebu okretanja glave prema vama da bi vas vidio). Ako je mehanizam
nastanka ozljede takav da ukazuje na ozljedu kraljenice, drugi lan tima odmah stabilizira glavu i vrat
njeno ali vrsto u neutralnoj poziciji. Glava i vrat od poetka se trebaju drati tako da trei lan tima
bez problema moe postaviti ovratnik. Ako drugi lan tima ne moe odmah stabilizirati glavu i vrat, to
morate uiniti vi kao voa tima. Ako pacijentovu glava ili vrat naete u poloaju pod kutem, ne
smijete ih stavljati u neutralnu poziciju ako se pacijent ali na bol pri stavljanju u neutralnu poziciju. U
tom sluaju glavu i vrat ostavite u poziciji u kojoj ste je nali. Isti je sluaj kod pacijenta bez svijesti
ija su glava i vrat poloeni u stranu. Ako se glava i vrat ne pomjeraju pri njenom pokuaju
postavljanja u neutralnu poziciju, ostavite ih u poziciji u kojoj ste nali. lan tima koji odrava
stabilizaciju glave i vrata ne smije ih pustiti dok pacijent ne osjeti olakanje ili dok se ne postavi
odgovarajue sredstvo za smanjivanje pokreta kraljenice.
23

ITLS PREGLED PACIJENTA

Pregled scene

Standardne mjere opreza

Opasnosti na mjestu dogaaja

T
L

Poetni pregled

Opi dojam o pacijentu

Stupanj svijesti

P
R
Mehaniza
m

nastanka
ozljede

M
A

Generalizirani

Lokalizirani

ili nepoznati

mehanizam

mehanizam

nastanka ozljede

nastanka ozljede
Brzi
trauma

Fokusirani

pregled

pregled

Situacija
pokupi i idi?

ITLS

ITLS

sekundarni pregled

pregled tijekom

Slika 2-1 Stupnjevi u pregledu ozlijeenog pacijenta

24

Voa tima moe se obratiti pacijentu: Moje ime je _______________. Ovdje smo da bismo vam
pomogli. Moete li mi rei to se dogodilo? Nain na koji pacijent odgovara odmah nam daje
istovremeno informaciju i o dinom putu i stupnju svijesti pacijenta. Ako pacijent na pitanja odgovara
na odgovarajui nain moete pretpostaviti da je dini put otvoren i da je stupanj svijesti pacijenta
normalan. Ako odgovor pacijenta nije odgovarajui (pacijent je bez svijesti ili je budan ali konfuzan),
odredite stupanj svijesti koristei AVPU skalu (Tablica 2- 1). Sve ispod A (alert budan) treba nas
uputiti na sustavno traenje uzroka tijekom brzog pregleda.
Tablica 2-1 Stupanj stanja svijesti (AVPU)
A

Alert (budan i orijentiran)

Odgovara na verbalni podraaj (budan, ali konfuzan, ili bez svijesti ali na neki nain odgovara
na verbalni podraaj

odgovara na bol (Pain) (bez svijesti ali na neki nain odgovara na bolni podraaj)

bez svijesti (unresponsive) (bez refleksa povraanja ili kalja)

Pregled dinog puta: Ako pacijent ne moe govoriti ili je bez svijesti, treba napraviti sljedee korake
pri pregledu dinog puta. Gledaj, sluaj i osjeaj pokrete zraka. Voa tima ili drugi lan tima trebaju
osloboditi duni ut ako je potrebno. Zbog mogue ozljede vratne kraljenice, kod ozlijeenih
pacijenata izbjegavajte ekstenziju vrata da biste otvorili dini put. Ako je dini put zatvoren (apneja,
hrkanje, grgljanje, stridor) koristite odgovarajue metode (repozicija,ienje i sukcija) da bi ste ga
odmah otvorili (slika 2-2). Nemogunost brzog otvaranja dinog puta jedan je od tri razloga prekidanja
primarnog ITLS pregleda. Ako jednostavno pozicioniranje i sukcija ne dovedu do otvaranja dinog
puta, ili pacijent ima stridor, odmah se moraju primijeniti uznapredovale tehnike odravanja dinog
puta.
Pregled disanja. Gledaj, sluaj i osjeaj pokrete zraka. Ako je pacijent bez svijesti postavi uho iznad
pacijentovih usta tako da istovremeno moe procijeniti i dubinu disanja (tidal volumen, pogledaj 4.
poglavlje) i brzinu respiracije. Promatraj pokrete prsnog koa (ili trbuha), sluaj zvuk pri pokretanju
zraka i ustanovi da li istovremeno osjea zrak i pokrete prsnog koa na kojem dri svoju ruku. Ako
ventilacija nije odgovarajua (manje od 8 udaha u minuti ili previe plitka), drugi lan tima treba
odmah zapoeti s asistiranom ventilacijom. To ini koristei svoja koljena za spreavanje pokreta
vrata, ime oslobaa ruke za primjenu kisika preko samoireeg balona (slika 2-3). Ako provodi
potpomognut ventilaciju drugi lan tima treba biti siguran da pacijent ima odgovarajui broj respiracija
(jedan udisaj svakih 6 do 8 sekundi) i adekvatni volumen (tablica 2 -2). Spaavatelji naginju prebrzoj
ventilaciji. Ako monitorirati ventilaciju s kapnografom (to se preporuuje) pCO 2 treba odrati na oko
35 40. Svi pacijenti koji diu prebrzo trebaju dobivati kisik u visokom protoku.
Slika 2 -2
25

Otvaranje dinog puta koritenjem trostrukog hvata. Odravajte stabilizaciju vratne kraljenice u
srednjoj liniji dok istovremeno podiete kutove mandibule svojim palevima.
Slika 2 -3
Koristite svoja koljena da biste stabilizirali vrat i oslobodili ruke za asistiranu ventilaciju
Tablica 2 2 Normalne i patoloke vrijednosti brzine respiracije
Odrasli
Malo dijete
Dojenad

Normalne vrijednosti
10 20
15 30
25 50

Patoloke vrijednosti
manje od 8 i vie od 24
manje od 15 i vie od 35
manje od 25 i vie od 60

Pregled cirkulacije. Odmah po osiguranju dinog puta i odgovarajue ventilacije, pregledajte brzinu i
kvalitetu pulsa na podlaktici (na nadlaktici kod dojenadi). Kontrola pulsa na vratu nije neophodna ako
je pacijent pri svijesti i budan i ima palpabilne pulseve na periferiji. Brzo ustanovite je li brzina pulsa
prespora (ispod 60 kod odraslih) ili prebrza (vie od 120), takoer odreujui kvalitetu pulsa (izuzetno
slab, slab, nepravilan). Ako je puls na vratu odsutan odmah zaponite za oivljavanjem (osim ako
nema znakova masivnog iskrvarenja) i pripremu za neodgodivi prijevoz. To je takoer jedan od tri
razloga za prekid ITLS primarnog pregleda.
Dok drite ruku na podlaktici uoite boju koe, temperaturu i stanje (i kapilarno punjenje kod
dojenadi i male djece). Blijeda, hladna, ljepljiva koa, vrlo slab puls i smanjen stupanj svijesti su
najbolji brzi pokazatelji smanjenje perfuzije (ok). Budite sigurni da kontrolirate krvarenje (delegirajte
treeg lana tima za kontrolu vanjskog krvarenja). Veina krvarenja moe se kontrolirati direktnim
pritiskom i vrstom povezanim zavojem. Zrane udlage i pneumatske antiok hlae (PASG) mogu se
koristiti za tamponadu krvarenja. Poveske su se u prolosti sve manje preporuivale, ali posljednja
vojna iskustva ukazuju da kod krvarenja koja se ne mogu odgovarajue kontrolirati pritiskom treba se
odmah uporabiti odgovarajua poveska. Ako se zavojni materijal natopi krvlju, skinite ga i postavite
novi da bi ste bi ste osigurali direktni pritisak na mjestu krvarenja. Hemostatski agensi kao to su
QuickClot (http://www.z-medica.com/quikclot/index.asp) ili Celox (http://www.celoxmedical.com/)
mogu se koristiti u takvim situacijama. Bitno je da izvijestite lijenika na prijemu o takvom krvarenju.
Ne koristite stezaljke da biste zaustavili krvarenje jer time moete uzrokovati ozljede drugih struktura
(ivci su uglavnom smjeteni uz arterije).
Brzi trauma pregled ili fokusirani pregled: Odabir izmeu brzog trauma pregleda i fokusiranog
pregleda ovisi o mehanizmu nastanka ozljede ili rezultatima poetnog pregleda. Ako postoji
generalizirani mehanizam nastanka ozljede (teka prometna nesrea ili pad s visine) ili je pacijent bez
svijesti zaponite brzi trauma pregled. Ako fokusirani, opasni mehanizam ozljede upuuje na izoliranu
ozljedu (prostrijelna ozljeda bedra ili ubodna ozljeda prsnog koa, na primjer), moete zapoeti s
fokusiranim pregledom, koji se ograniava na mjesto ozljede. Ako nema bitnog mehanizma ozljede
(npr. pad kamena na palac) i poetni pregled je normalan (budan bez gubitka svijesti, normalno
26

disanje, puls na podlatkici manji od 120, bez dispneje, bolova u prsima, trbuhu i zdjelici) odmah
moete prei na fokusirani pregled koji zasnovan na glavnim simptomima pacijenta.
Ako ustanovite visokorizine pacijente, s prvenstvom zbrinjavanja, morate nai uzrok patolokog
nalazi i odluite je li pacijent u situaciji pokupi i idi.
Odredili ste pacijente s prvenstvom zbrinjavanja ako pokazuje sljedee:

opasan mehanizam nastanka ozljede

ako u povijesti bolesti postoje

o gubitak svijesti
o teko disanje
o veliki bolovi u glavi, vratu ili trupu

visokorizine skupine (kao to su veoma mladi, veoma stari, kronini bolesnici)

o poremeaj mentalnog statusa
o tekoe u disanju
o neodgovarajua perfuzija
o bila koji patoloki nalaz koji je naen na poetnom pregledu.

Brzi trauma pregled: Brzi trauma pregled je brzi pregled kojim pokuavamo pronai sva stanja koja
ugroavaju ivot (slika 2 4). (cjelovitiji pregled se vri tijekom sekundarnog ITLS pregleda ako
vrijeme dozvoli). Na poetku brzog trauma pregleda brzo pregledajte (pogledajte i osjetite) glavu i vrat
traei ozljede, provjerite jesu li vene vrata nabrekle ili ne i je li trahea u srednjoj liniji. vrsti ovratnik
se postavi na vrat nakon ovog dijela pregleda, a voa tima delegira jednog od lanova tima da ga
postavi.
Tada otkrijte prsni ko te gledajte, osjeajte i sluajte prsni ko. Pogledajte jesu li pokreti asimetrini,
postoje li paradoksalni pokreti. Uoite pomiu li se rebra s disanjem ili postoji samo dijafragmalno
disanje. Provjerite ima li znakova tupe traume ili otvorene ozljede. Provjerite postoji li bolnost,
nestabilnost ili krepitacije (NNK). Tada posluajte postoji li um disanja i je li um prisutan obostrano.
Sluajte stetoskopom na lateralnim stranama prsnog koa oko 4. meurebarnog prostora u srednjoj
aksilarnoj liniji na obje strane. Ako um disanja nije jednak (stian ili odsutan na jednoj strani),
perkutiraj prsni ko da biste ustanovili radi li se pacijent brani zbog boli ili je prisutan pneumotoraks ili
hematotoraks. Ako se tijekom pregleda prsnog koa nae patoloki nalaz (otvorena ozljeda, leprajui
prsni ko, tenzijski pneumotoraks, hematotoraks) ovlastite jednog od lanova tima za odgovarajuu
intervenciju (zatvaranje otvorene ozljede, stabiliziranje leprajueg prsnog koa, dekompresiju tekog
pneumotoraksa. Vrlo brzo ustanovite kakvi su tonovi srca tako da biste imali polaznu osnovu u sluaju
promjena kao to je razvoj priguenih sranih tonova.
ITLS PRIMARNI PREGLED

27

PREGLED SCENE
Standardne mjere opreza, broj pacijenata, potreba dodatne pomoi/opreme,
mehanizam nastanka ozljede

POETNI PREGLED
Opi dojam
(godine, spol, teina, opi izgled, poloaj tijela, aktivnost, vidljive ozljede/krvarenja)
STUPANJ SVIJESTI
(AVPU)
Kontrola vratne kraljenice
Dini put
(Hrkanje, grgljanje, stridor, tiina)
Disanje
(Prisutno? brzina, dubina, pokuaji)
Puls na podlaktici/karotidi
(Prisutan? brzina, ritam, kvaliteta)
Boja koe, temperatura, oznojenost, kapilarno punjenje
Nekontrolirano vanjsko krvarenje?

BRZI TRAUMA PREGLED

Pregled glave i vrata
(velike ozljede lica, modrice, otekline, penetracije, subkutani emfizem)
(Distenzija vratnih vena? Devijacija traheje?)
Pregled prsnog koa
(asimetrija, kontuzije, penetracije, paradoksalni pokreti, nestabilnost, krepitacije)
umovi disanja
(prisutni? simetrini?)
(Ako su asimetrini: perkusija)
Srani tonovi
Trbuh
(modrice, penetracije/evisceracije, bolnost, tvrd trbuh, distenzija)
Zdjelica
(bolnost, nestabilnost, krepitacija)
Donji/gornji ekstremiteti
(oteklina, deformacija, nestabilnost, motorika, senzorij)
Postavljanje pacijenta na dasku
Lea
(penetracije, deformiteti, presakralni edemi)
Ako je situacija kritina, pacijenta unesite u kola HMP gdje ete zavriti pregled
Osnovni vitalni znaci

28

mjerenje pula, respiracija, tlaka

Zjenice
(veliina, reakcija na svjetlo, jednake?)
Glasgow koma skala
oi, glas, pokreti, orijentacija, emocionalno stanje

Slika 2-4 Brzi trauma ITLS pregled kao dio ITLS primarnog pregleda
Brzo otkrijte trbuh i pogledajte (distenzija, kontuzije, penetrantne ozljede) i njeno palpirajte trbuh da
biste otkrili bolnost, tvrdu stjenku).
Provjerite zdjelicu. Traite deformacije ili penetrantne ozljede. Provjerite postoji li bolnost,
nestabilnost ili krepitacije njenim pritiskom prema dolje na simifizu i njenim pritiskom na ilijanu
kost. Zapamtite da osjetljivost na bol ne znai i nestabilnost. Zdjelica moe biti bolna i istovremeno
stabilna. Ako je zdjelica nestabilna, moete osjetiti kolaps zdjelinog prstena ako primijenite pritisak
na ilijanu kost. Ako je zdjelica nestabilna, ne provjeravajte ponovno!
Provjerite ekstremitete. Provjeri obje noge, traei deformitete i provjeravajui NNK. Zapamti da
prijelom oba femura moe dovesti to dovoljno velikog unutarnjeg krvarenja koje moe ugroziti ivot.
Provjeri postoje li vidljive ozljede ili deformiteti ruku. Provjeri moe li pacijent micati prstima ruku i
nogu prije nego ga premjestite na dugu dasku.
Prije stavljanja na dugu dasku pregledajte stranji dio tijela pacijenta. Ako pacijent ima nestabilnu
zdjelicu ili prijelom oba femura, da bi prevenirao daljnje ozljede (slika 2 5) koristi lopatasta nosila za
prijenos pacijenta na dugu dasku. Studije su pokazale da bar jedna vrsta lopatastih nosila (Ferno) mogu
jednako ili bolje stabilizirati pacijenta nego duga daska (vidi literaturu), te ih stoga moete koristiti
umjesto duge daske. Zapamtite da i ako koristite lopatasta nosila jo uvijek ste odgovorni da na
najbolji mogui nain pregledate stranji dio tijela pacijenta.
Sada provjerite osnovne vitalne znakove (tlak, puls i brzina respiracije) i ostatak SAMPLE povijesti
(vidi dolje). Ako postoji kritina situacija (vidi nie prijevoz i odluka), odmah zaponi s prijevozom a
vitalne znake provjeri u kolima HMP.
Ako pacijent ima poremeen stupanj svijesti, naini brzi neuroloki pregled da bi se otkrilo mogue
poveanje intrakranijalnog tlaka (ITK). Vrlo je vano odreivanje tog stanja (vidi poglavlje 10) jer e
to imati utjecaja na brzinu asistirane ventilacije i agresivnosti u tretiranju oka. Taj pregled ukljuuje
zjenice i Glasgow koma skalu (GKS), te znakove hernijacije mozga (vidi poglavlje 10). Takoer
provjeri postoji li medicinska dokumentacija. Ozljeda glave, ok i hipoksija nisu jedina stanja koja
uzrokuju poremeaj svijesti, ve to mogu biti i netraumatski uzroci kao to su hipoglikemija, te akutno
trovanje alkoholom i predoziranje drogama. Svim pacijentima koji imaju poremeaj svijesti treba se
provjeriti nivo glukoze (glukometrom) to prije u kolima HMP. Obzirom da je poremeaj svijesti jedan
29

od kriterija za neodloni transport (vidi na sljedeoj stranici) taj se brzi neuroloki pregled uvijek radi
tijekom transporta.
SAMPLE povijest: Istovremeno dok vrite ITLS primarni pregled (poetni pregled i brzi trauma
pregled ili fokusirani pregled) vi ili jedan od lanova vaeg tima moe uzeti SAMPLE povijest (vidi
tablicu 2-3). To vie dolazi do izraaja kada trebate uzeti podatke od oevidaca koji nee biti s vama
tijekom transporta. Zapamtite, vanbolniko medicinsko osoblje jedino koje je vidjelo mjesto dogaaja i
koje e imati heteroanamnezu, obzirom da su mnogi pacijenti bez svijesti pri dolasku u bolnicu. Vaa
zadaa nije samo u tome da svojim postupcima dovedete ivog pacijenta do bolnice. Vi ste detektiv
koji mora ustanoviti to i kako se dogodilo. Posebnu panju obratite na pacijentove simptome i
dogaaje prije nezgode (S i E u SAMPLE povijesti). Detaljnija povijest bolesti moe se uzeti tijekom
sekundarnog ITLS pregleda. Pacijentovi simptomi mogu upuivati na druge ozljede to e imati
posljedice na daljnji pregled. Vano je znati o mehanizmu nastanka ozljede to vie moete. (Jesu li
ozlijeeni bili vezani? S koje visine je pao? to je uzrokovalo pad?). Trai znakove ozbiljnih ozljeda
kao to je gubitak svijesti u povijesti bolesti, tekoe s disanjem, bolovi u vratu, leima, prsnom kou,
trbuhu ili zdjelici.
Tablica 2-3 SAMPLE povijest
S symptoms, simptomi
A allergies, alergije
M medications, lijekovi
P past medical hystori (other illnesses?) povijest bolesti, druge bolesti
L last oral intake posljednji unos hrane ili pia
E events (dogaaj) koji prethodio nezgodi (Zato se nezgoda dogodila?)
Istiemo:
Vrijeme na mjestu dogaaja:
Pacijenti kojima je ugroen ivot potrebna je

Kritine intervencije i odluka o transportu: Kada zavrite poetni i brzi ili fokusirani trauma
pregled, imate dovoljno informacija za odluku o postojanju kritine situacije. Pacijent u kritinom
stanju mora se odmah prevesti. Veina intervencija na njemu e se izvriti tijekom transporta.
Ako pacijent ima bilo koju od sljedeih opasnih ozljeda ili stanja, prevezite ga odmah.
Nalaz kod poetnog pregleda:

poremeaj stanja svijesti

patoloko disanje
30

poremeaj cirkulacije (ok ili nekontrolirano krvarenje)

Znaci ili stanja otkriveni tijekom brzog trauma pregleda koji brzo mogu dovesti do oka:

patoloki nalaz pri pregledu prsnog koa (leprajui prsni ko, otvorena ozljeda, tenzijski
pneumotoraks)

bolan, distendiran trbuh

nestabilna zdjelica

prijelom oba femura

Znaajan mehanizam nastanka ozljede i/ili lo opi dojam pacijenta. Uzimanjem u obzir mehanizam,
starost, opi dojam, kronine bolesti i slino moete odluiti je li pacijent ima vei rizik nego to se to
moe zakljuiti nakon samog ITLS primarnog pregleda. Pacijenti s veim rizikom trebaju ii u trauma
centar bez obzira to ne ispunjavaju kriterije za odlazak tamo. Zapamtite da postoji vie okolnosti o
kojima treba voditi rauna osim o fizikalnom pregledu pacijenta.
Ako pacijent ima jedno od gore navedenih kritinih stanja, nakon brzo ili fokusiranog trauma pregleda
odmah ga prenesite u vozilo HMP i to bre prevezite u najblii odgovarajui hitni prijem. Ako niste
sigurni, prevezite to prije.
Sljedee postupke trebate uiniti na mjestu nezgode, a za veinu moete delegirati lanove tima da ih
urade dok vi nastavljate s primarnim ITLS pregledom:

opskrba dinog puta

asistirana ventilacija

davanja kisika

zapoinjanje s oivljavanjem

kontrola velikih vanjskih krvarenja

pokrivanje usisne rane prsnog koa

stabiliziranje leprajueg prsnog koa

dekompresija tenzijskog pneumotoraksa

stabilizacija stranog tijela

potpuno pripremiti pacijenta za transport.

Postupci koji ne spaavaju ivot, kao to je imobilizacija, zamatanje, postavljanje intravenskog puta
ak endotrahealna intubacija moraju se provesti u vozilu HMP. Prije ulaska u vozilo HMP primarni
ITLS pregled je gotov i voa tima pomae ostalim lanovima tima u skrbi o pacijentu. Rano pozovite
deurnog lijenika u bolnici tako da hitni prijem bude spreman za prihvat bolesnika.
Poziv deurnom lijeniku: Kada imate ivotno ugroenog pacijenta, od velike je vanosti pozvati
deurnog lijenika to je prije mogue. Potrebno je odreeno vrijeme da bi se organizirao odreeni
31

kirurg i operacijska dvorana, a pacijent kojem je ivot ugroen nema vremena za ekanje. Uvijek javite
i vrijeme u koje bi ste trebali doi u bolnicu, stanje pacijenta i posebne mjere potrebne pri dolasku
(vidi dodatak B).
ITLS sekundarni pregled

ITLS sekundarni pregled je detaljniji pregled kojim se utvruju ozljede koje su mogle biti proputene
tijekom kratkog primarnog ITLS pregleda. Taj pregled predstavlja osnova nakon ega se donose
odluke o daljnjim intervencijama. Bitno je da zapiete to se ustanovili tijekom pregleda. O situaciji
ovisi hoete li ili ne uraditi sekundarni ITLS pregled.

kritini pacijenti ovaj pregled bi trebali imati tijekom transporta, a ne na mjestu dogaaja

ako je prijevoz kratak i trebate uraditi postupke tijekom transporta, neete imati vremena za
sekundarni ITLS pregled

ako se kod primarnog ITLS pregled ustanovi da pacijent nije ivotno ugroen, na mjestu
dogaaja moe se napraviti i sekundarni ITLS pregled

Tijekom sekundarnog ITLS pregleda rutinski ponovite poetni pregled. To moete uraditi tijekom
pregleda vitalnih znakova. Iako se pacijent ini stabilnim, ako postoji opasan mehanizam nastanka
ozljede ili druge opasnosti (kao to su dob, opi lo dojam, smrt drugog putnika u istom vozilu),
razmislite o ranom transportu. Stabilan pacijent moe se vrlo brzo pretvoriti u nestabilnog. Stabilan
pacijent kod kojeg nije bilo opasnog mehanizma nastanka ozljede (npr. pad kamena na palac) ne
zahtijeva sekundarni ITLS pregled.
Veinu odgovarajuih informacija trebali bi ste dobiti tijekom primarnog ITLS pregleda, ali tijekom
sekundarnog ITLS pregleda moete dobiti dodatne informacije ako su vam potrebne. Tijekom
sekundarnog ITLS pregleda moete dovriti SAMPLE povijest (ako je pacijent pri svijesti).
POSTUPCI
Izvoenje sekundarnog ITLS pregleda
Pregled bi trebao sadravati sljedee elementi (slika 2-6)
1. Ponovite poetni pregled
2. Zapiite vrijednosti vitalnih znakova: puls, disanje i krvni tlak. Zapamtite, tlak pulsa je isto
tako vaan kao i sistoliki tlak. Mnogi sada koriste pulsoksimetar za oitanje vitalnih znakova.
Pulsoksimetar je dobar dio opreme, ali morate znati njegova ogranienja (poglavlja 4 i 5).
3. Razmislite o koritenju monitora (srani, pulsoksimetar, CO 2). Monitori se uglavnom
postavljaju tijekom transporta.
4. Napravite neuroloki pregled. On daje osnovne informacije koje mogu pomoi u daljnjim
postupcima. Pregled treba sadravati sljedee:
32

a) Stupanj svijesti: Ako je pacijent pri svijesti, opiite njegovu orijentiranost i emocionalno
stanje. Ako je pacijentu poremeena svijesti, odredite stupanj poremeaja (vidite
Glasgow koma skalu u tablici 2-4). Ako je poremeeno stanje svijesti provjerite stupanj
oksigenacije i nivo glukoze glukometrom. Ako postoji mogunost predoziranja
drogama dajte 2 mg naloksona intravenski.
b) Zjenice: Provjerite veliinu i simetrinost zjenica. Reagiraju li na svjetlo?
c) Motorika: Moe li pacijent pomicati prste?
d) Osjet: Moe li pacijent osjetiti va dodir kada mu dotiete prste ruku i nogu. Odgovara
li pacijent na podraaj kada mu tipnete prste ruku i nogu.

ITLS SEKUNDARNI PREGLED

POETNI PREGLED
STUPANJ SVIJESTI
(AVPU)
Dini put
Kontrola vratne kraljenice
(Hrkanje, grgljanje, stridor, tiina)
Disanje
(Prisutno? brzina, dubina, pokuaji)
Puls na podlaktici/karotidi
(Prisutan? brzina, ritam, kvaliteta)
Boja koe, temperatura, oznojenost, kapilarno punjenje
Nekontrolirano vanjsko krvarenje?

DETALJNI PREGLED
Povijest bolesti
(Zavrite SAMPLE)
Vitalni znaci
(Izmjerite puls, respiracije, krvni tlak)
Pulsoksimetar, srani monitor, nivo glukoze u krvi, CO2 monitor
Glasgow koma skala
(oi, glas, pokreti), emocionalno stanje
Glava
(zjenice, Battleov znak, rakunove oi, iscjedak iz nosa i uiju, deformiteti, kontuzije, ogrebotine, penetracije, opekline,
bolnost, laceracije, otekline DKOP-OBLO engleski DCAP-BTLS)
Vrat

33

(DKOP-OBLO? Distenzija vratnih vena? Devijacija traheje?)

Prsni ko
(asimetrija, paradoksalni pokreti, DKOP-OBLO, bolnost, nestabilnost, krepitacije (BNK) engleski TIC)
umovi disanja
(prisutni? simetrini?)
(Ako su asimetrini: perkusija)
Srani tonovi
Trbuh
(DKOP-OBLO, tvrd trbuh, distenzija)
Zdjelica
DKOP-OBLO
Donji/gornji ekstremiteti
(DKOP-OBLO, BNK, PMS)
Lea
Pregledajte samo ako niste pregledali tijekom primarnog ITLS pregleda
DKOP-OBLO

Slika 2-6 Sekundarni ITLS pregled za stabilnog pacijenta

5. Izvrite detaljni pregled (od glave do palca). Naroitu pozornost obratite na pacijentove
simptome i provjerite sve ozljede koje ste prethodno pronali. Pregled bi se trebao sastojati od
inspekcije, auskultacije, palpacije, i ponekad perkusije.
a) zaponite pregled glave provjeravajui postoje li deformacije, kontuzije, ogrebotine,
penetracije, opekline, bolnost, laceracije, otekline (DKOP-OBLO), rakunove oi,
Battlov znak, te bistri ili krvavi iscjedak iz nosa ili uiju. Pregledajte usta. Ponovno
pregledajte dini put.
b) Provjerite vrat za DKOP-OBLO, distendirane vene vrata i devijaciju traheje
c) Provjerite prsni ko za DKOP-OBLO. Takoer provjerite postoje li paradoksalni pokreti
prsnog koa, te nestabilnost i krepitacije rebara. Budite sigurni da su umovi disanja
prisutni i simetrini (provjerite na sva etiri mjesta). Uoite wheezing i bune umove
disanja. Provjerite jesu li srani tonovi glasni kao i ranije. (Jasno stiavanje tonova srca
moe biti prvi znak tamponade srca). Provjerite poveze preko otvorenih ozljeda. Budite
sigurni da je leprajui prsni ko dobro stabiliziran. Ako ste otkrili stiane umove
disanje perkutirajte da bi se odredili je li se kod pacijenta razvio pneumo ili
hematotoraks.
d) Pregledajte trbuh. Traite znakove tupe ili penetrantne ozljede. Provjerite u sva etiri
kvadranta je li trbuh bolan ili napet. Ne gubite vrijeme sluajui peristaltiku, jer vam taj
podatak ne daje korisnu informaciju. Ako je trbuh bolan na blagi dodir tijekom
34

pregleda, moete oekivati unutarnje krvarenje kod pacijenta. Ako je trbuh bolan i
distendiran, moete oekivati hemoragini ok koji e se razvijati vrlo brzo.
e) Pregledajte zdjelicu i ekstremitete (nalaz nestabilne zdjelice zapisan u brzom trauma
pregledu se ne provjerava). Provjeri za DKOP-OBLO. Budi siguran da si provjerio i
zapisao pulseve, motornu i senzornu funkciju (PMS) na svim ekstremitetima gdje su
prijelomi. Provjeri PMS prije i poslije svake repozicije prijeloma. Prijelom pod kutom
gornjih ekstremiteta najbolje je imobilizirati u poloaju u kojem ste nali. Veina
prijeloma donjih ekstremiteta moe se njeno reponirati i stabilizirati kortenjem
trakcijskih ili zranih udlaga. Svim kritinim pacijentima imobilizacija se vri tijekom
transporta.
Odmah transportirajte pacijenta ako tijekom sekundarnog ITLS pregleda otkrijete razvoj bilo koje
situacije koja moe ugroziti ivot pacijenta. Nakon sekundarnog ITLS pregleda moete zavriti
imobilizaciju i zamatanje.
Glasgow koma skor
Otvaranje oiju

Verbalni odgovor

Spontano
Na poziv
Na bolni podraaj

Bodovi
4
3
2

Nema odgovora

Motorni odgovor

Orijentiran
Konfuzan
Neodgovarajui

Bodovi
5
4
3

odgovor
Nerazumljivi zvuci
Tiina

2
1

odgovor na bol kod dekortikacije

odgovor na bol kod decerebracije

Izvrava nareenja
Lokalizira bol
Izbjegava podraaj

Bodovi
6
5
4

Patoloka fleksija*
3*
Patoloka ekstenzija* 2*
Bez pokreta
1

ITLS pregled tijekom transporta

Pregled i postupci tijekom transporta ukljuuju provjeru kritinih intervencija napravljenih na mjestu
dogaaja i tijekom transporta i komunikaciju s deurnim lijenikom. ITLS pregled tijekom transporta
je skraeni pregled kojim utvrujemo promjene u pacijentovom stanju. Za razliku od sekundarnog
ITLS pregleda koji se provodi samo jednom, ITLS pregled tijekom transporta moe se obaviti
nekoliko puta tijekom dugog transporta. Kod kritinih pacijenata iji je prijevoz kratak, gdje se nee
imati vremena provesti sekudarni ITLS pregled, ITLS pregled tijekom transporta moe pomoi. Treba
se provoditi i zapisivati u razmacima ne manjim od 5 minuta za kritine pacijente i 15 minuta za
stabilne pacijente. ITLS pregled tijekom transporta trebao bi se provesti:

svaki put kada se pacijent pomjeri

svaki put kada se izvri neka intervencija

35

svaki put kada se pacijentovo stanje pogora.

Ovaj pregled je zamiljen je za pronalaenje promjena stanja pacijenta, stoga se koncentrirajte samo na
provjeravanje onih parametara koji se mogu pogorati. Na primjer, ako ste postavili trakcijsku udlagu,
provjerite ekstremitet je li dolo do smanjenja boli, provjerite prisutnost distalnih pulseva, motornu
funkciju i senzibilitet (PMS). Naprotiv, ako ste izvrili dekompresiju prsnog koa morate provjeriti sve
iz poetnog pregleda i brzog trauma pregleda do pregleda trbuha.
Postupci
ITLS pregled tijekom transporta mogao bi se odvijati na sljedei nain:
1. Pitajte pacijenta primjeuje li kakve promjene i kako se osjea
2. Provjeri mentalni status (stupanj svijesti, zjenice, provjeri GKS ako je pacijent imao poremeaj
stupanj svijesti)
3. Ponovno provjeri ABC
a) Provjeri dini put
(1) provjeri prohodnost dinog puta
(2) ako je pacijent opeen, provjeri postoje li znaci inhalacijske ozljede
b) Provjeri disanje i cirkulaciju
(1) provjeri vitalne znakove
(2) provjeri boju koe, stanje i temperaturu
(3) provjeri vrat je li dolo do distenzije vratnih vena i pomjeranja trahee (ako je
postavljen ovratnik, skini ga s prednje strane da bi pregledao vrat)
(4) provjeri prsni ko. Zabiljei kvalitetu umova disanja. Ako su umovi
nejednaki, provjeri ima li znakova pneumotoraksa, hematotoraksa,. Sluaj
srane tonovi da bi ustanovio da li se stiavaju.
4. Ponovno provjeri trbuh (ako mehanizam nastanka upuuje na moguu ozljedu). Uoi razvoj
bolnosti, distenzije ili tvrdog abdomena.
5. Provjeri svaki ranije uoenu ozljedu (laceracije zbog krvarenja, PMS na distalnim dijelovima
svih ozlijeenih ekstremitata, leprajui prsni ko, pneumotoraks, otvorenu ozljedu prsnog
koa, i slino).
6. Provjeri intervencije
a) provjeri endotrahealnu cijev na prohodnost i poziciju
b) provjeri kisik i protok kisika
c) provjeri prohodnost intravenske linije i brzinu infuzije
d) provjeri poveze preko otvorenih ozljeda prsnog koa
e) provjerite prohodnost igle kojom ste izvrili dekompresiju prsnog koa
f) provjerite imobilizacije i zavoje
36

g) provjerite jesu li strani predmeti dobro stabilizirani

h) provjerite poziciju trudnih pacijentica
i) provjerite srani monitor, kapnograf i pulsoksimetar.
Pomno zapiite sve to ste uoili i uradili. Zapisujte promjene u pacijentovom stanju tijekom
transporta. Zapiite vrijeme provedbe svake intervencije. Olakavajue okolnosti ili vani detaljni
trebali bi se zabiljeiti u rubrici komentari ili opaske u obrascu za pregled (vidi pregled dokumentacije
u Dodatku C).

Prikaz sluaja nastavak

Zrinko, Igor i Marin iz hitne medicinske pomoi (HMP) pozvani su na graevinu gdje je mukarac pao
sa skele na gomilu dasaka. ini se da je mjesto dogaaja sigurno i da mu se moe pristupiti. Tamo su
nali pacijenta koji je budan, star otprilike 50 godina (visoko rizina skupina). Opi dojam je lo, jer je
pacijent blijed i dijaforetian te se ini da ima problema s disanjem. Dri oko pola metra dugaak
komad drveta koji viri iz lijeve strane prsnog koa. Takoer se vidi i kost koja viri iz otvorene rane
lijeve potkoljenice. Zrinko je voa tima u ovoj intervenciji. lanovi tima nose zatitnu opremu, nose
osnovnu opremu i prilaze pacijentu.
Zrinko poinje s poetnim pregledom predstavljajui svoj tim. Istovremeno Igor stabilizira pacijentov
vrat drei ga svojim koljenima i priprema se da stavi masku s rezervoarom. Marin je postavio dugu
dasku pored pacijenta i provjerava puls na njegovo lijevoj nozi prije nego to ju imobilizira. Kada se
pacijenta pita o tome to se dogodilo pacijent odgovara da je bio na skeli na visini od skoro 2 m
gradei betonski zid. Nosio je betonski blok kada je osjetio lepranje u prsnom kou i sljedee ega se
sjea su njegovi prijatelji koji su nagnuti nad njim pitali ga to se dogodilo. Njegovi prijatelji misle da
je bio bez svijesti oko 2 3 minute.
Zrinko zakljuuje da pacijent ima dobar dini put ali je njegovo disanje brzo i plitko. Ima brz, slab puls
na podlaktici. Marin je postavio kompresu na otvorenu ranu na lijevoj nozi i nakon toga imobilizirao
nogu. Sada se ne vidi krvarenje. Zbog mehanizma nastanka ozljede, Zrinko je odabrao brzi trauma
pregled. Ve se odluio da se radio o pacijentu s prednou zbog patolokog nalaza na poetnom
pregledu a situacija je pokupi i idi i zbog gubitka svijesti i potekoa s disanjem.
Brzi pregledom glave i lica ne nau se nikakvi znaci traume, a Igor je utvrdio da su zjenice 4 cm
promjera i reagiraju simetrino. Vratne vene su ravne i traheja je u srednjoj liniji. Nema bolnosti i
deformacije vrata. Igor i Marin su odabrali odgovarajuu veliinu ovratnika i postavili ga da bi
smanjili pokrete vratne kraljenice i odrali je u neutralnoj poziciji. Igor je primijetio 2 ina dugaki
drveni predmet na prednjoj lijevoj strani prsnog koa, koji ne izlazi straga. Nema paradoksalnih
pokreta prsnog koa. umovi disanja su znaajno smanjeni na lijevog strani, a perkutorno lijevo je
muklina. Srani tonovi su dobri, ali pomalo nepravilni. Trbuh je negativan na DKOP-OBL, mekan je i
37

bezbolan. Zdjelica je stabilna i nije bolna. Pregledom se ustanovi da su ekstremiteti uredni osim lijeve
potkoljenice, gdje se nae otvoreni prijelom koji je previjen i imobiliziran. Pacijent moe micati
prstima ruku i nogu, osjet mu je odran na svim ekstremitetima. Zbog toga to u povijesti bolesti
postoji gubitak svijesti, nainjen je brzi neuroloki pregled. Glasgow koma skor je 15.
Nakon to je strano drveno tijelo stabilizirano, tim je odluio ne okretati pacijenta na stranu, nego ga
paljivo postaviti na lopatasta nosila. Nakon toga je odmah stavljen u kolima HMP i transportiran.
Marin je vozio dok su Igor i Zrinko skrbili o pacijentu. Dok je Igor uzimao ostatak SAMPLE povijesti
i odreivao osnovne vitalne znakove, Zrinko je postavio dva venska puta sa irokim promjerom
intranila, postavio pulsoksimetar, prikljuio pacijenta na kardijalni monitor, uradio 12-kanalni EKG i
provjerio GUK pomou test-trake. Pacijenta i dalje boli lijevi prsni ko i lijeva potkoljenica, te da tee
die- Nema alergija. Boluje od arterijske hipertenzije, ali nikad nije ima sranu bolest niti je osjeao
palpitacije. Uzima jednu tabletu aspirina svaki dan (i danas ju je uzeo) i lijek za hipertenziju ije ime
ne zna. Zadnji obrok mu je bio doruak. Sada je 11 sati.
Vitalni znaci su sljedei: arterijski tlak 70/49, puls 130 i nepravilan, broj respiracija 30 i plitke. Na
pulsoksimetru se oitava saturacija kisika 92%, a pacijent je na 100% kisiku, nivo glukoze u krvi je
normalan, 12-kanalni EKG pokazuje na akutnu ozljedu sa estim ventrikularnim ekstrasistolama.
Zrinko je obavijestio deurnog lijenika da prevoze pacijenta koji je imao sinkopu nakon palpitacija,
nakon ega je pao s visine od oko 2 m, ima penetratnu ozljedu lijevog prsnog koa i otvoreni prijelom
lijeve potkoljenice. Takoer je naglasio da pacijent u EKG ima znakove akutne ozljede. Date su mu
upute za nadoknadu tekuine u malim bolusima dok se sistoliki tlak ne podigne na vrijednost 90
100 mm, istovremeno vodei rauna o pojavi znakova zatajenja srca.
Deurni kirurg s timom i kardiolog su ekali na dolazak pacijenta i pacijent je odvezen na kirurgiju
gdje je odstranjeno strano tijelo (nije bilo oteenja srca zbog drveta), dok je otvoreni prijelom
opskrbljen. Uinjena je angioplastika, postavljen stent i pacijent je dobio 3 jedinice krvi. Nakon teeg
tijeka bolesti vjerojatno e se oporaviti.
Prikaz sluaja
Ovo je kompliciran sluaj gdje je bolest (akutni miokardijalni infarkt s aritmijom) doveo do sinkope,
koja je dovela do teke traume. U sluaju da lanovi tima nisu paljivo provodili svaki dio ITLS
primarnog pregleda, mogli si previdjeti srane probleme s moguim dramatinim posljedicama.

38

POETNI POSTUPCI U ZBRINJAVANJU DINOG PUTA

Ciljevi
Nakon to nauite ovo poglavlje moi ete:
1. Opisati anatomiju i fiziologiju respiratornog sustava
2. Objasniti znaenje opservacije dinog puta i korelaciju s kontrolom dinog puta
3. Objasniti metode davanja kisika ozlijeenom pacijentu
4. Kratko objasniti indikacije, kontraindikacije, prednosti i nedostatke sljedeih pomagala za
odranje dinog puta:
a) nazofaringealni tubus
b) orofaringealni tubus
c) samoirei balon
d) ureaj za ventilaciju s ogranienim protokom pokretani kisikom (FROPVD)
e) slijepo postavljanje pomagala za odranje dinog puta
f) endotrahealnu intubaciju
5. Objasniti znakove koji upuuju na mogue tekoe pri ventilaciji na masku i endotreahealnoj
intubaciji
6. Objasniti Sellickov manevar
7. Objasniti osnovne dijelove seta za odranje dinog puta.
Josip, Tomislav i Irena iz hitne medicinske slube pozvani su na lokaciju poara u kui.
Procjenjujui mjesto nesree ustanovljavaju da je vatrogasna sluba prisutna, mjesto nesree osigurano
i da je samo jedna osoba ozlijeena, mlada ena. Ona je spavala u spavaoj sobi, straga gdje su je
vatrogasci nali, te izvukli kroz prozor. Kalje i prekrivena je aom. Kako biste pristupili ovoj
pacijentici? Koji je mehanizam ozlijede? Koji vrstu pregleda biste koristili? to biste prvo uinili? Je li
to situacija ukrcaj-i-idi? Razmiljajte o tim pitanjima tijekom itanja ovog poglavlja. Prikaz sluaja
nastaviti e se na kraju poglavlja.
UVOD
Od svih zadaa koje se oekuju od ekipa na terenu, koje zbrinjavaju ozlijeene pacijenta, niti
jedna nije vana kao odravanje dinog puta. Odravanje otvorenog dinog puta te osiguravanje
adekvatne ventilacije u ozlijeenih pacijenata, moe biti izazov u bilo kojem okruenju, ali ponekad je
nemogue zbog okolnosti koje imamo na terenu: neadekvatnog osvjetljenja, kaosa koji nas okruuje na
mjestu nesree, poloaj pacijenta, te ponekad neprijateljskog ponaanje sluajnih prolaznika.

39

Kontrola dinih puteva jest vjetina koju morate usavriti, budui se ona esto ne moe odgoditi
do dolaska u bolnicu. Pacijenti koji su cijanotini ili hipoventilirani ili oboje iziskuju trenutanu
pomo pomo koju jedino vi moete pruiti u inicijalnoj fazi zbrinjavanja. Na vama je onda da
budete u potpunosti upoznati sa osnovnim strukturama i funkcijama dinog puta, kako otvoriti te
odrati otvoren dini put te kako oksigenirati i ventilirati pacijenta.
Zbog nepredvidivih situacija i okruenja na terenu biti ete prisiljeni odravati dini put u
gotovo nezamislivim situacijama: u smrskanim vozilima, visei iznad rijeka, usred trgovakih centara,
na prometnim autocestama. Zbog toga su vam potrebne opcije i alternative meu kojima moete birati.
Ono to moe pomoi jednom pacijentu ne mora nuno pomoi drugom. Jednom pacijentu moe biti
dovoljno odizanje mandibule za otvaranje dinog puta, dok e drugome biti potrebno kirurko
otvaranje dinog puta da bi se sprijeio smrtni ishod.
Koja god metoda bude potrebna nuno je uvijek zapoeti osnovnim postupcima. Malo je koristi
u nekim sluajevima izravno opasno zapoeti naprednim postupcima kontrole dinog puta prije
nego to se primijene osnovni postupci. Rasprave o odravanju dinih puteva u ozlijeenih pacijenata
temeljiti e se na nekoliko osnovnih injenica: zrak mora ulaziti i izlaziti, kisik je dobar a plavo je loe.
Sve drugo proizlazi iz ovoga.
ANATOMIJA I FIOZIOLOGIJA
Dini put zapoinje na vrhu nosa i usana te zavrava na alveolokapilarnoj membrani kroz koju
se vri izmjena plinova izmeu alveola plua i plunokapilarnog bazena. Dini put sastavljen je od
upljina i cjevica koje dovode zrak, koji sadri 21% kisika, do alveola tijekom inspiracije te odvode
ugljini dioksid koji difundira iz krvi u alveole.
Nazofarinks
Poetni dio respiratorog trakta (nosna uljina i orofarings) prekriveni su (slika 4.1.) vlanom
mukoznom membranom. Membrana je vrlo osjetljiva i veoma vaskularizirana. Ovu injenicu trebate
uvaavati to vie moete a to znai prevenirati nepotrebne traume upotrebom dobro lubriciranih
tubusa, te izbjegavati nepotrebno bockanje. Nosna upljina podijeljena je sredinjim postavljenim
septumom, koji je dobro vaskulariziran, na lateralnim stijenkama nosa nalaze se pregrade koje tvore
nosne koljke. Ova zatita, ometati postvljanje tubusa ili drugi pomagala. Paljivima klizanjem dobro
lubriciranih tubusa po dnu ili septumu nosne upljine e u veini sluaja prevenirati oteenje nosnih
pregrada.
Orofarinks
40

Zubi predstavljaju prvu prepreku na koju naiemo u usnom dijelu dinog puta. U nekih
pacijenata oni predstavljaju veu, a u drugih manju prepreku. U bilo kojem sluaju uvijek vrijedi isto
pravilo: pacijenti moraju imati isto stanje i broj zubiju na poetku i na kraju bilo kakve procedure
otvaranja i odravanja dinog puta.
Jezik je ovei komad miia, koji predstavlja sljedeu potencijalu prepreku. Ovaj mii spojen
je na eljust prema naprijed, te preko niza miia i ligamenata na hyoidnu kost, koja se nalazi ispod
brade otkud zapoinje hrskavini skelet (larings) gornjeg dinog puta. Epiglotis se takoer spaja na
hyoidnu kost, elevacijom hyoidne kosti podie se epiglotis prema gore otvarajui dini put.
Hipofarinks
Epiglotis je jedan od glavnih anatomskih struktura dinog puta. Morate biti dobro upoznati sa
njim i morate biti sposobni identificirati ga vizualno i palpatorno. Ima izgled poput hrskavinog
izdanka prekriven mukozom, to je on u stvari, a opipom kao tragus, hrskavica na otvoru unog kanala.
Funkcija mu nije u potpunosti poznata; moda predstavlja samo ostatak anatomije, no izrazito je vaan
prilikom uspostavljanja prohodnosti dinog puta. Epiglotis spojen je na hyoidnu kost, a otud na
mandibulu putem niza ligamenata i miia. U pacijenata bez svijesti jezik moe prouzroiti djelominu
opstrukciju zbog zapadanja na meko nepce ili ak na stranju stijenku faringsa. No, ipak, epiglotis je
taj koji e prouzroiti potpunu opstrukciju dinog puta u pacijenata koji su bez svijesti i lee, ija je
mandibula relaksirana te u kojih su glava i vrat u neutralnom poloaju. U takvih pacijenata epiglotis
pada prema dolje na glotiki otvor i onemuguuje ventilaciju.
Vano je razumjeti ove bitne injenice, prilikom opskrbe dinih puteva. Da bismo osigurali
otvoreni dini put u pacijenata bez svijesti u leeem poloaju, moemo pomaknuti hyoidnu kost
anteriorno na nain da pomaknemo eljust prema naprijed (odizanjem eljusti) ili potezanjem jezika.
Na taj nain odiemo jezik s puta i drimo epiglotis eleviran i odmaknut od stranje faringealne
stijenke i glotikog otvora (slika 4-2a i b). I nazotrahealna i orotrahealna intubacija iziskuje elevaciju
epiglotisa pomou laringoskopa ili prstiju na nain da poteemo jezik ili putem odizanja eljusti.
Larings
Na obje strane epiglotisa nalaze se udubine zvane fossa pyriforum. Endotrahealni tubus moe
upasti u jednu od njih. Dispozicija endotrahealnog tubusa u fossu pyriformu moe se lako identificirati
tako da uoimo uvlaenje koe sa jedne ili druge strane vrata u razini gdje se prezentira laringealna
prominencija (adamova jabuica) ili putem transluminacije svjetlee stilete ako se koristi za intubaciju.

41

Glasnice su zatiene thyroidnim hrskavicama, oblikovane u obliku slova C s otvorenim

dijelom koji gleda prema nazad koji je pokriven miiem. U nekih pacijenata glasnice se mogu u
potpunosti zatvoriti kod laringospazma, stvarajui kompletnu opstrukciju dinog puta. Thyroidna
hrskavica moe se vidjeti u veini ljudi na prednjoj povrini vrata kao laringealna prominencija.
Ispod thyroidne hrskavice nalazi se drugi dio laringsa, cricoid, hrskavica prstenastog oblika
koja okruuje larings. Moe se palpirati kao manja izboina na prednjoj povrini vrata ispod
laringealne prominencije. Jednjak se nalazi tono iza posteriorne stijenke cricoidne hrskavice. Pritisak
na cricoid sa prednje strane vrata zatvara jednjak pritiskom i do 100 cm H 2O. Ovaj manevar (Sellickov
manevar, slika 4.3.) moe se upotrijebiti da se smanji rizik eluane regurgitacije tijekom intubacije te
da se sprijei upuhavanje zraka u eludac tijekom ventilacije pozitivnim tlakom (usta na usta,
samoirei balon na usta). Ako postoji ikakva sumnja na ozljedu vratne kraljenice, moramo pruiti
potporu i stabilizaciju vrata dok vrimo Sellickov manevar.
Izmeu donje granice thyroidne hrskavice i gornje granice cricoidne hrskavice nalazi se
cricothyroidna membrana, koja predstavlja vrlo vanu lokaciju kroz koju moemo dobiti direktni
pristup dinom putu ispod glasnica. Cricothyroidnu membranu moemo lako palpirati na veini
pacijenata, tako da naemo najizboeniji dio thyroidne hrskavice nakon ega sputamo kaiprst prema
dolje dok ne osjetimo drugu izboinu, iznad te druge izboine nalazi se cricothyroidna membrana
(slika 4-4), dok ispod druge izboine se nalazi zadnja udubina prije sternalnog ureza. Sternalni urez
bitna je lokacija iz razloga to je to mjesto gdje cuff pravilnog postavljenog endotrahealnog tubusa
mora biti pozicioniran. (slika 4.5) Sternalni urez se lako locira i palpira na spojitima klavikula na
gornjem rubu sternuma.
Traheja i bronhi
Trahealni prsteni su hrskavice u obliku slova C, koji tvore potporu traheji, nastavljaju se
nakon cricoidne hrskavice sve do odvajanja traheje na lijevi i desni glavni bronh. Otvoreni dijelovi
C oblikovanih prstena lee posteriorno na jednjak. Progutano strano tijelo koje zaostane u jednjaku,
ili krivo postavljeni cuff endotrahealnog tubusa u jednjaku moe stvarati opstrukciju vrei pritisak na
meki stranji dio traheje suavajui time lumen. Toka u kojoj se traheja razdvaja naziva se karina.
Bitno je znati da se desni glavni bronh odvaja pod minimalnim kutem od traheje za razliku od lijevog
glavnog bronha. Zbog toga tubusi ili strana tijela koja zapadnu u dini put, obino zavre u desni
glavni bronh. Jedan od ciljeva pravilno izvedene endotrahealne intubacije jest da se izbjegne intubacija
desnog (ili lijevog) glavnog bronha.
Dobro je znati udaljenost nekih navedenih lokacija od zubiju. Poznavajui ove vrijednosti ne
samo da e pomoi da se postavi endotrahealni tubus na pravilnu razinu ve e vam, pamtei samo 3
broja, pomoi da se detektira tubus koji je preduboko ili nedovoljno duboko postavljen u dini put. Tri
42

broja koja se moraju zapamtiti su 15, 20, 25. 15 (u cm) je udaljenost od zubiju do glasnica prosjeno
odrasle osobe, na 20 cm nalazi se sternalni urez, a na 25 cm karina. (slika 4.6) Ovo su prosjene
udaljenosti i mogu varirati za nekoliko cm. Ekstenzija ili fleksija glave kod intubiranih pacijenata
pomicati e endotrahealni tubus za 2-2,5 cm. Tubusi se vrlo lako pomaknu te detekcija ovakvog
pomjeranja moe biti izuzetno teka ako ne vrimo monitoring saturacije kisika i izdahnutog ugljinog
dioksida. Fiksacijom glave za podlogu ili onemoguavanje pomaka glave nee smo smanjiti
mogunost pomaka tubusa (koji je jo znaajniji kod djece) ve i smanjiti mogunost ozljeivanja
sluznice traheje. Manji pomaci tubusa rezultiraju manjom stimulacijom refleksa dinih puteva te
rezultiraju stabilnijim kardiovaskularnim sustavom i intrakranijalnog tlaka.
Da bi se zatitio dini put od opstrukcije te da bi se smanjio rizik od aspiracije, ljudsko tijelo
razvilo je jake reflekse koji e pokuati izbaciti bilo kakvo strano tijelo koje zapadne u orofarings,
glotiki otvor ili traheju. Ova podruja opskrbljena su osjetljivim ivanim zavrecima, koji mogu
aktivirati reflekse gutanja, kalja te faringealni refleks. Aktivacija ovih refleksa, stimulacijom gornjeg
dinog puta moe rezultirati znaajnom kardiovaskularnom stimulacijom kao i povienjem
intrakranijalnog tlaka. Pacijenta se moe zatititi od ovakvih nepovoljnih efekata upotrebom lidokaina
lokalno (poglavlje 5).
Plua
Plua su organ putem kojeg se vri izmjena plinova. Nalaze se unutar prostora kojeg omeuju
rebra, te obino ispunjavaju pleuralni prostor prostor izmeu unutarnje stijenke grudnog koa i
povrine plua. Plua imaju samo jedan otvor prema vani i to glotiki otvor. Ekspanzija grudnog koa
te pomak dijafragme prema dolje uzrokuje da se plua raire (budui se u pleuralnom prostoru nalazi
negativni tlak) te zrak ulazi kroz glotis. Zrak prolazi kroz sve manje bronhe sve do alveola, gdje se vri
izmjena plinova (respiracija).

SLIKA 4.1 Anatomija gornjeg dinog puta. Uoite da jezika hyoidna kost i epiglotis su spojeni na
mandibulu pomouniza ligamenata. Odiznje eljusti prema naprijed pomaknut e sve struture
anteriorno

43

SLIKA 4.2 a Epiglotis je spojen na hyoid zatim na mandibulu. Kada je mandibula oputena i
zapadne, jezik zapadne na meko nepce i stranju faringealnu stijenku dok epiglotis pada preko
glotikog otvora
SLIKA 4.2 b Ekstenzije glave i odizanje brade povlai jezik i epiglotis prema naprijed i gore,
otvarajui glotiki otvor i dini put. U ozlijeenih pacijenata samo eljust ili brada i eljust trebaju biti
pomaknuti prema naprijed, dok glava i vrat trebaju ostati u neutralnom poloaju
SLIKA 4.3 Sellickov manevar
SLIKA 4.4 a Vanjski pogled na prednju stranu vrata pokazuje povrinske lokacije thyroidne
hrskavice, cricothyroidne membrane i cricoidne hrskavice
SLIKA 4.4. b Sagitalni pogled na vane lokacije laringsa i gornjeg dinog puta: hyoid, thyroidna
hrskavice, cricothyroidna membrane, cricoidna hrskavica
SLIKA 4.5 Sternalni urez, gdje se klavikule spajaju na sternum, oznauju poziciju vrha dobro
postavljenog endotrahealnog tubusa
SLIKA 4.6 Vane lokacije dinog puta te udaljenosti od zubiju: 15 cm od zubiju do glasnica, 20 cm
od zubiju do sternalnog ureza, 25 com od zubiju do carine

DINI PUT PACIJENTA

Jedan od prvih postupaka esencijalnih u zbrinjavanju pacijenta je osiguravanje otvorenosti dinoga
puta. Bez toga ostala postupci su od male koristi. Postupak mora biti izveden brzo, jer pacijent nee
moi tolerirati hipoksiju vie od nekoliko minuta. Uinak hipoksije i neodgovarajue ventilacije kod
ozlijeenog pacijenta bez svijesti moe biti razarajui, i ako je hipoksija praena sa neodgovarajuom
perfuzijom , pacijent e se nai u jednom od najteih tjesnaca.
Pacijent ozlijeene glave nema uvijek samo hipoksino oteenje mozga zbog kompromitiranosti
dinih putova ve moe doi do poveanja koncentracije ugljinog dioksida koji poveava protok krvi
u ozlijeeni dio mozga uzrokujui otjecanje mozga i poveani intrakranijalni tlak.
Osiguravanje otvorenosti dinog puta mora biti jedan od glavnih izazova u prehospitalnim
postupcima. Anatomiju lica i dinih putova ne naruava samo trauma, to moe biti i rezultat krvarenja
44

koje moe zatvoriti dini put i onemoguiti protok kisika. Dodajui tome mogunost oteenja vratne
kraljenice, taj izazov postaje jasan. Takoer morate zapamtiti da neki postupci oko dinog puta,
ukljuujui sukciju, postavljanje nasopharingealnog i oropharingealnog tubusa mogu izazivati
pacijentove zatitne

reflekse i poveava mogunost povraanja i aspiracije, stimulacije

kardiovaskularnog sustava i poveanje intrakranijalnog tlaka.

Prvi korak u odravanju dinog puta kod pacijenta bez svijesti je osiguravanje da su njegov jezik i
epiglotis podignuti naprijed i zadravanje tog poloaja. To se dobiva ili modificiranim podizanjem
donje eljusti (slika 4-7a) ili podizanjem donje eljusti ( slika 4-7b). Bilo koji od ovih manevara
sprjeava padanje jezika nazad prema mekom nepcu i stranjem zidu drijela. Sa oba postupka izvlai
se naprijed ispred hioidne hrskavice, podiui epiglotis otvara se put. To je osnova za sve, osnovne i
napredne, tehnike procedure odravanja dinoga puta. Ako je postupak izvren pravilno, dini put je
otvoren bez zabacivanja glave unazad i pomicanja vrata.
Stalna panja i oprez potrebni su za odravanje dinog puta pacijenta. Ovo su neke od osnova za ovu
zadatak:
1. Kontinuirano promatranje pacijenta da bi se predvidjeli problemi
2. Odgovarajui aparat za sukciju sa irokom cijevi i nastavcima
3. Dodaci za airway
OBSERVACIJA
Pacijenti koji su ozlijeeni imaju

rizik za kompromitaciju dinih putova iako su pri svijesti i

orijentirani. To je djelomino zbog toga jer su neki pacijenti punog eluca, anksiozni, skloni
povraanju. Neki pacijenti krvare u oropharinks te gutaju krv. Sagledavajui ove injenice morate
konstantno pratiti svoga pacijenta pratei mogue probleme vezane uz dini put a uzrokovane
ozljedom. Jedan lan tima mora biti odgovoran i za opskrbu kisikom i adekvatnu ventilaciju za svakog
pacijenta kod kojeg je mogua kompromitacija dinog puta.
Opi dojam, brzina disanja, svaka tegoba moraju biti registrirani i zabiljeeni. Kod pacijenta koji die
spontano morate esto provjeravati adekvatnu ventilaciju osjeajui disanje na nosu i ustima te
praenjem kretanja prsnog koa. Otkriven prsni ko, bar do ispod bradavica je dobro pravilo za
praenje. Povremeno provjeravajte kisik koji dajete pacijentu da biste bili sigurni u koliinu i
koncentraciju kisika koju dajete pacijentu.
Morate odmah i stalno istiti krv i sekreciju. Morate biti spremni na zvukove koji upuuju na
probleme. Budi spreman na ove opasne znakove: buno ili umno disanje je opstruirano disanje. Ako
pacijent ima postavljen endotrahealni tubus prati reakciju plua i trai mogui odgovor za promjenu
odgovora plua na ventilaciju. Ako je mogue pratite poziciju tubusa puls oksimetrom te izdisajni
CO2 (poglavlje 5). Razmatraj agresivnog pacijenta kao mogue hipoksinog dok brzim i sustavnim

45

pregledom ne dokae suprotno. Upotreba kapnografije je izrazito preporuena kod svih intubiranih
pacijenata, a puls oksimetra kod svih traumatiziranih pacijenata (poglavlje 5.).
SUKCIJA
Svi ozlijeeni pacijenti koji imaju imobiliziranu vratnu kraljenicu mogu se smatrati visoko rizini za
kompromitaciju dinih puteva. Jedna od najveih opasnosti za pacijentovo disanje je povraanje i
aspiracija, naroito kod pacijenata koji su imali vei obrok nakon ega je slijedila vea koliina
alkohola. Stoga, nosivi aparat za sukciju trebao bi se smatrati osnovnom terenskom opremom.
Trebao bi imati sljedee karakteristike (slika 4-8):

Trebao bi biti spremljen u opremi za opskrbu dinog puta zajedno sa cilindrom kisika i
ostalom opremom za dini put. Ne smije biti odvojen ili udaljen od kisika jer tako postaje
dodatni dio opreme za koji treba dodatni par ruku

Oni mogu biti runi ili sa baterijom prije nego upravljan kisikom. Runo upravljan je
preferiran. Moete uvijek imati u rezervi runo upravljan aparat ako upotrebljavate aparat na
akumulator.

On mora proizvesti dovoljan tlak da pomakne i aspirira komad hrane, ugruak krvi, gusti sekret
iz orofarinksa

On mora imati cijev dijametra (0.8 1 cm) da bi mogao aspirirati bilo to iz pacijenta.

Suvremeni tubusi za sukciju

konstruirani su irokog lumena, naroito novi rigidni #tonsil-tip#

aspirator koji moe izvui najvie komadia i krvarenja. U nekim sluajevima moe posluiti za
aspiraciju krvi i eluanog sadraja. 6 mm endotrahealni tubus sa konektorom moe posluiti za
sukciju. Rupiasti kraj tubusa otklanja potrebu za proksimalnom

valvulom za kontrolu sukcije.

Redovito spaavatelj 2 (poglavlje 2) preuzima odgovornost za dine putove. Ima skraenicu V.O.
(vomit officer), funkcija mu je da bude konstantno na oprezu te time prevenirao aspiraciju kod
pacijenta.
AIRWAY OPREMA
Oprema koja pomae u osiguravanju pacijentovog dinog puta ukljuuje razliite nasofaringealne,
orofaringealne, sredstva za slijepo uvoenje (BLIND) i endotrahalne tubuse. Postavljanje tih
elemenata mora biti rezervirana za pacijente iji su protektivni refleksi u dovoljnoj mjeri deprimirani
njihovo uvoenje. Zbrinjavanje mora biti takvo da ne izazove povraanje i grgljanje. Nasofaringealni
tubus mora biti mekan i odgovarajue duine. Napravljen je tako da sprijei zapadanje epiglotisa i
jezika na stranju stijenku drijela (poglavlje 5). Ako nemate originalni nazofaringealni tubus, 6 mm ili
6.6 mm endotrahealni tubus moe se presjei i moe posluiti kao nazogaringealni tubus. Njenim
postavljanjem nema veih problema sa tim tubusom (slika 4-9a. I b.). Dodue, krvarenje iz nosne
sluznice je esto. Srednje krvarenje iz nosnice nije indikacija za vaenje tubusa. Dapae, vaenje
46

tubusa samo bi pojaalo krvarenje iz nosa jer bi se pomakao ugruak. Nazofaringealni tubus se bolje
podnosi od orofaringealnog tubusa, te se stoga uestalo koristi kod pacijenata sodranim refleksom
povraanja.
Orofaringealni tubus je dizajniran da dri jezik dalje od stranjeg zida drijela

i tako odrava

pacijentov dini put (crte 4-10). Pacijent koji je u stanju lako drati orofaringealni tubus moe se
smatrati kandidatom za intubaciju jer njegovi oslabljeni refleksi nisu u stanju titi donji dini put od
aspiracije. Postoje specijalni orofaringealni tubusi kojima je proksimalni kraj izvan usnica te se moe
spojiti sa samoireim balonom tako da brtvi usta i nos.
Sredstva za slijepo uvoenje u dini put
Ezofagealno-trahealni kombinirani tubus (COMBITUBE), King LT-D TMi i larigeanlna maska (LMA)
su

sredstva

koja

se postavljaju na slijepo. Ta oprema nije toliko efikasna kao endotrahealna

intubacija u spreavanju aspiracije ili osiguravanje ventilacije i stoga nije preporuljiva za lijenike (u
originalu advanced EMS) osim u sluaju kada niste u mogunosti uspjeno intubirati (vidi dodatak A).
Endotrahealna intubacija je zlatni standard u zbrinjavanju dinog puta kod pacijenata koji nisu u
stanju titi svoje dine putove ili kod onih koji trebaju asistenciju kod disanja. Kada se odluimo
intubirati
intubacije.

pacijenta suoiti emo se razliitim problemima. Postoje razliiti naini izvoenja

Intubacija

se esto izvodi u jako tekim uvjetima i situacijama: na rubu ceste, u

razbijenom automobilu, pod vlakom. Dodatno, pokreti vratne kraljenice moraju biti smanjeni, s
ovratnikom ili drugom opremom na mjestu dogaaja. Sve to toliko moe smanjiti vizualizaciju i
pokretanje oko dinog puta da e te morati razmiljati o alternativnim metodama intubacije.
Iako je originalna metoda intubacije bila isto taktilna i digitalna, kasnije je izumom laringoskopa
izmijenjena jer je doputena direktna vizualizacija gornjeg dijela dinog puta i postavljanje tubusa pod
direktnim pogledom. Takva mogunost postavljanja tubusa kroz kanal glotisa uinila je taktilnu
orotrahealnu intubaciju zastarjelom, u praksi je polako zamirala da bi se interes za nju poveao u
zadnjih 20-ak godina.
Na izboru imate nekoliko mogunosti intubacije ozlijeenog pacijenta, od intubacije budnog pacijenta
koritenjem lokalnog anestetika do duboke sedacije i rapid sequence intugacije (RSI). Tijekom RSI
koriste se paralitiki agensi da bi se brzo postavio tubus i smanjio rizik aspiracije. Morate znati da i
duboka sedacija i RSI inhibraju normalni miini tonus dinog puta te stoga moe biti nemogue
efektivno ventilirati pacijenta na masku. U toj situaciji potrebno je neodgodivo uvesti endotrahealni
tubus da bi ste omoguili djelotvornu ventulaciju. Zbog toga morate izuzetno dobro upoznati sa svim
znacima teke laringoskopije i intubacije prije nego to se odluite s intubacijom pacijenta koji
spontano die. Zapamtite, pacijent koji ima spontane, ali nedovoljno dobre respiracije bolji od
pacijenta koji je dobio paralitiko sredstvo i koji se ne moe niti ventilirati niti intubirati.
Nije uvijek mogue odrediti koji e pacijent imati problema s dinim putem, stoga odreeni fizikalni
znaci nam omoguuju odreivanje pacijenta s kojim bi imali potekoa pri laringoskopiji i intubaciji.
47

Skraenica MMAP predstavlja te znakove. MMS se sastoji Mallampati, measurement (mjerenje) 3-31, atlatno-okcipitalne ekstenzije i patologije.
M Mallampati. Mallampati skor se boduje od I do IV i ovisi o strukturama koje se mogu vidjeti kada
se usta otvore (tablica 1). to je vei skor, tea e biti laringoskopija.
M mjerenje 3 3 1. Takoer slui za predvianje teine dinog puta. Idealno, u mogunosti ste
postaviti tri prsta izmeu hioidne kosti i vrha brade. Pacijent je u stanju otvoriti usta tako da tri prsta
ulijeu izmeu gornjeg i donjeg incizora, i na kraju, pacijent bi mogao isturiti donju eljust tako da su
donji zubi 1 cm ispred gornjih zuba.
A - atlatno-okcipitalna ekstenzija. Kod pacijenata kod kojih se ne sumnja na ozljedu vratne kraljenice,
mogunost ekstenzije glave na atlatno okcipitalnom zglobu da bi se postigla sniffing pozicija koja
pomae u vizualizaciji glasnica.
P Patologija. I na kraju, patologija se odnosi na bilo koji kliniki znak opstrukcije dinog puta.
Opstrukcija dinog puta moe nastati zbog medicinskih ili traumatskih razloga, kao to su edem,
infekcija, opekline, penetrantne ili tupe ozljede. Ovo je osobito vano u patologiji gornjih dinih
puteva i to je relativna kontraindikacija za RSI.
Direktna orotrahealna intubacija smatra se primarnim nainom postavljanja tubusa u traheju, procedura
nije uvijek jednostavna, niti je indicirana kod svih pacijenata. U zbrinjavanju naroito traumatiziranih
pacijenata opcije za moraju biti dostupne za uspjenu intubaciju u svim moguim situacijama i svim
pacijentima. Postoje dokazi da direktna orotrahealna intubacija dovodi do pokreta glave i vrta. Stoga je
pitanje treba li koristiti ovu metodu i poveavati rizik kod mogue ozljede glave i vrata. Postoje
kontroverze jesu li ti pokreti bitni i stvarno kliniki signifikantni. Ukratko, izbor metode intubacije
rezerviran je za svakog pacijenta ponaosob. Oni s malom ansom za ozljedu kraljenice mogu biti
intubirani na konvencionalan nain, koristei se laringoskompom. Intubacija nasotrahealnim putem,
taktilna ili transiluminantnom metodom ili kombinacijom rezervirana je za pacijente sa specifinim
indikacijama za alternativne tehnike (poglavlje 5 i dodatak A)
Translaringeal jet ventilation (TLJV) moe omoguiti brzu, pouzdanu, relativno sigurnu privremenu
metodu adekvatne ventilacije i oksigenacije kada dini put ne moe biti odran radi opstrukcije ili
parcijalne opstrukcije iznad glasnica a ulaz ispod glasnica je potreban. Specijalna kanila se uvede kroz
krikotireoidnu membranu, pacijent je ventiliran ureajem runi jet ventilator.
(Dodatak A)
Tablica 4-1 Odreivanje teine intubacije
Mallampati skor
Pogledaj farinks s otvorenim ustima i bez pomicanja jezika prema naprijed
Skor:
I tonzile ili nepani lukovi se mogu u potpunosti vidjeti
II vidi se gornja polovina tonzila ili nepanih lukova
48

III tvrdo i meko nepce vide se jasno

IV vidi se samo tvrdo nepce.

NADOKNADA KISIKA
Ozlijeeni pacijent ima potrebu za dodatnim kisikom, posebno ako nije pri svijesti. Bilo bi dobro
prepoznati pacijenta sa pretrpljenom ozljedom glave jer su isti uestalo hipoksini. Nadoknada kisika
moe se izvesti jednostavnom maskom za lice sa kisikom 10-12 l/min. Tako se pacijent opskrbljuje sa
oko 40 50 % kisika. Non- rebreathing maska s rezervoarom i protokom kisika u rezervoaru od 12 15
L/min moe opskrbiti pacijenta sa 60 90 % kisika. To je preporuka za sve traumatizirane pacijente
kojima treba dodatna opskrba kisikom. Nazalna kanila je podnoljiva za veinu pacijenata ali
opskrbljuje pacijenta samo sa 20 30 % kisika. Kanila je preporuena samo za pacijente koji odbijaju
masku s kisikom.
Nadoknada kisikom moe se koristiti za poboljanje oksigenacije kada vi izvodite ventilaciju sa
pozitivnim tlakom. Nadoknada kisika moe se koristiti za vrijeme ventilacije usta-na-masku s
protokom 10-12 l/min kroz nastavak koji se nalazi na veini maski ili postavljanjem cijevi sa zrakom
iznad maske putajui povremeno kisik. Alternativno moete staviti nosnu kanilu samom sebi, time se
moe postii poveanje oksigenacije od 17% do ak 30%.
Samoirei balon sa irokim rezervoarom (2.5L) i protokom kisika od 12-15 L poveava dobiveni kisik
od 21 % (zrak) do 90 100 %. Dodajui rezervoar balon BVM-u moete poveati dati kisik od 4050% do 90-100% i to se najee koristi.
FLOW- RESTRICTED-OXYGEN-POWERED-VENTILATION DEVICES (FROPVD) daje 100%
kisika sa protokom 40 L/min sa maksimalnim tlakom od 505 cm vode.

NORMALNA VENTILACIJA
Pomicanje zraka ili plinske smjese u plua i iz plua naziva se ventilacija. U mirovanju, odrasle osobe
svakim udahom udiu volumen od 400 do 600 ml zraka ili plinske smjese. To je tzv. tidal volumen
(TV). Mnoenjem vrijednosti TV s brojem udaha u minuti (respratory rate, RR) dobivamo minutni
volumen (MV), odnosno koliinu zraka koja je ula u plua i izala iz njih tijekom jedne minute.
Minutni volumen je vaan parametar ventilacije i normalno iznosi od 5 do 12 L/min. Normalnom
ventilacijom sa zdravim pluima se postie razina kisika od oko 100 mmHg, te ugljinog dioksida
izmeu 35 i 40 mmHg. Pojmovi hipoventilacija i hiperventilacija se ne odnose na oksigenaciju, ve na
razinu ugljinog dioksida koja se postie ventilacijom. Vrijednosti ugljinog dioksida ispod 35 mmHg
49

se nazivaju hiperventilacija, dok se vrijednosti iznad 40 mmHg nazivaju hipoventilacija. Ugljini

dioksid difundira kroz alveolokapilarnu membranu plua lake od kisika. Stoga je lake izluiti
ugljini dioksid nego oksigenirati krv. Upravo zato, ukoliko su prsite ili plua ozlijeeni, organizam
moe odravati normalne vrijednosti ugljinog dioksida unato hipoksiji. Pacijent s kontuzijom plua
moe imati broj respiracija (RR) 36, razinu ugljinog dioksida 30 mmHg i vrijednost kisika od samo
80 mmHg. Iako ovakav pacijent hiperventilira, jo uvijek je hipoksian. On ne treba disati bre; njemu
treba dodati kisik. Kad god si u nedoumici, daj pacijentu kisik.
Suvremeni ureaji za mjerenje saturacije kisikom (puls oksimetri) i izdahnutog CO2 (CO2 monitori)
danas su dostupni i za vanbolniku uporabu. Puls oksimetri mjere saturaciju kisikom i trebalo bi ih
koristiti kod skoro svih traumatiziranih pacijenata, dok su CO2 monitori korisniji za kontinuirani
monitoring poloaja endotrahealnog tubusa. O ovim e ureajima vie rijei biti u 5. poglavlju.
(UMJETNA) VENTILACIJA POZITIVNIM TLAKOM
Disanje se normalno odvija zbog negativnog tlaka unutar (potencijalnog) pleuralnog prostora koji
povlai zrak iz okoline kroz gornje dine puteve u plua. Kod pacijenata koji nisu u stanju stvoriti
navedeni negativni tlak ili kod onih kojima je potrebna zatita dinog puta, potrebno je pumpati zrak
ili kisik kroz otvor glotisa.
Ovo se zove intermitentna ventilacija pozitivnim tlakom (intermittent positive pressure ventilation,
IPPV). IPPV se kod traumatiziranih pacijenata moe izvoditi na vie naina, od usta-na-usta do balonvalvula-endotrahealni tubus. Upuhivanje zraka u orofarinks nije jamstvo da e zrak proi kroz
glotiki otvor i tako stii do plua. Naime, orofarinks vodi i u jednjak, pa e tlak u orofarinksu vei
od
25 mmH2O otvoriti jednjak i dovesti do upuhivanja zraka u eludac (gastrine insuflacije). Balon s
maskom i mehaniki ventilatori (flow-restricted oxygen-powered ventilating device, FROPVD) mogu
proizvesti tlak vei od 25 mmH2O.
Ovo je razlog zbog kojeg je Sellickov manevar (pritisak na krikoid) vaan kao osnovni postupak u
odravanju dinog puta. Kada pacijenta morate ventilirati pomou IPPV, trebate znati koliki mu
volumen dostavljate svakim udahom (dostavljeni volumen). Minutni volumen moete procijeniti
mnoenjem vrijednosti dostavljenog volumena s brojem ventilacija u minuti. Mehaniki ventilator
(FROPVD) koji je podeen na vrijednost protoka kisika od 40 L/min, dostavit e volumen od oko 700
ml sa svakim otvarenjem valvule. Ukoliko se ne koristi Sellickov manevar, dostava ovolikog volumena
pod tlakom od 50 cm H2O je gotovo sigurna garancija gastrine insuflacije i svih komplikacija koje iz
nje proizlaze. Disanje pomou balona s maskom nije nita sigurnije, budui da tlakovi stvoreni
stiskanjem balona esto dosegnu vrijednosti iznad 60 mm H2O.

50

Dostavljeni volumeni su obino manji s balonskim resuscitatorima

nego s mehanikim

ventilatorima (FROPDV). Tome su dva razloga. Prosjeni balon za resuscitaciju sadri samo 1 800 ml
plina i to je maksimalna koliina volumena koji bi mogli dostaviti kada bi bili u stanju u potpunosti
stisnuti balon. Koristei jednu ruku, najvie to prosjena odrasla osoba moe istisnuti jest otprilike 1
200 ml. Veina ljudi e jednom rukom istisnuti samo 800 do 1000 ml volumena. Drugi razlog da se
pomou FROPDV dostavlja vei volumen lei u injenici da mehaniki ventilatori imaju
samopokreta koji spasitelju omoguava da masku na pacijentovu licu dri s obje ruke, to smanjuje
gubitak (leak) volumena koji se eli upuhati. Treba imati na umu da su zadane vrijednosti volumena
na mehanikim ventilatorima jednake vrijednostima dostavljenim pacijentu samo ako je pacijent
endotrahealno intubiran. Drugim rijeima, u njih nije uraunat gubitak volumena putem maske (mask
leak). Pri izvoenju IPPV preko maske, treba misliti na slijedee:
1. Tijekom IPPV pacijentu se treba dostaviti (dodatni) kisik.
2. Sukcija (aspirator) mora biti odmah dostupna.
3. Ventilacija se mora izvoditi paljivo kako bi se izbjeglo napuhivanje eluca i smanjio rizik od
regurgitacije i mogue aspiracije. Ove komplikacije je mogue prevenirati uporabom Sellickova
manevra.
4. Posebnu panju valja obratiti na procjenu minutnog volumena koji e se dostaviti traumatiziranom
pacijentu. Treba postii volumen od barem 12 do 15 L/min. Ovo je puno lake procijeniti kada je
pacijent intubiran i ventiliran balonom za resuscitaciju. Ako ruka odrasle osobe istisne otprilike
800 ml iz balona, istiskivanje balona u pacijenta svakih 3 do 4 sekunde (15 do 20 puta u minuti)
e omoguiti minutni volumen od 12 do 16 L. To bi trebalo zadovoljiti pacijentovu poveanu
potrebu za ventilacijom. No, kod ventiliranja na masku, moe se oekivati gubitak volumena i
preko 40%. Ovo se moe sprijeiti odabirom odgovarajue maske, kao i tehnikom ventilacije s dva
spasitelja u kojoj jedan spasitelj s obje ruke dri masku na pacijentovom licu, dok drugi stie
balon. Pod psihikim pritiskom hitne situacije, postoji tendencija ventiliranja pacijenta veim
brojem upuhivanja s nedostatnim volumenima. Normalno bi trebalo upuhivati brzinom od 18 do 24
puta u minuti. Obrati panju i na dostavljene volumene, budui da se ubrzanom frekvencijom ne
mogu kompenzirati izuzetno mali volumeni ventiliranja.

RASTEZLJIVOST (COMPLIANCE)
Kada se zrak ili zrak obogaen kisikom dostavlja pacijentovim pluima pod pozitivnim tlakom, o
elastinosti plua i stijenke prsnog koa e ovisiti s kolikom lakoom e pacijent disati. Pri
izvoenju ventilacije s balonom na masku, normalna rastezljivost plua i stijenke prsnog koa e
51

dozvoliti prolaz zraka kroz otvor glotisa i malo napuhivanje eluca. No, ako je rastezljivost slaba,
ventilacija e biti oteana.
Sposobnost plua i stijenke prsnog koa da se ire i na taj nain ventiliraju pacijenta, poznata je kao
compliance (rastezljivost, elastinost). Jednostavnije je govoriti o dobroj rastezljivosti i looj
rastezljivosti, nego o visokoj ili niskoj rastezljivosti, budui da su potonji nazivi pomalo
zbunjujui.
Rastezljivost je vana utoliko to upravo o njoj ovisi hoemo li adekvatno ventilirati pacijenta.
Rastezljivost moe postati loa (niska) u nekim plunim bolestima kao i kod pacijenata s ozljedama
prsita. U sranom zastoju, rastezljivost plua e takoer postati loa zbog slabe perfuzije miia. Ovo
ventilaciju pacijenta ini jo teom. Kad je postavljen endotrahealni tubus, pacijentov compliance
postaje vaan kliniki znak i moe ukazati na probleme s dinim putem. Pogoranje plune
rastezljivosti moe biti prvi znak tenzijskog pneumotoraksa. Lo compliance e se osjetiti i prilikom
intubacije u jedan od dva glavna bronha povlaenje tubusa prema van e odmah rezultirati
poboljanjem mogunosti ventilacije (boljim complianceom).

TEHNIKE VENTILACIJE
Usta-na-usta
Ovo je najpouzdanija i najuinkovitija tehnika ventilacije, ne zahtijeva posebnu opremu niti posebno
iskustvo i opremu. Takoer, dostavljeni volumeni su stalno adekvatni budui je lako postii
priljubljenost usta na usta. Nadalje, compliance se moe osjetiti s puno veom sigurnou, pa su
visoki orofaringealni tlakovi puno rjei. Ova tehnika se gotovo i ne koristi zbog opasnosti od prijenosa
zaraznih bolesti. Iako ete rijetko biti u prilici koristiti ventilaciju usta-na-usta, ona ipak ostaje kao
jedna od mogunosti.
Usta-na-masku
Veina nedostataka ventilacije usta-na-usta se moe premostiti umetanjem maske izmeu spasiteljevih
i pacijentovih usta. Komercijalno izraene depne maske (spremljene u male kutijice koje se mogu
nositi u depu) su naroito prikladne za poetak ventilacije veine pacijenata, a neke od njih imaju ak
i bone ulaze za dodatak kisika. Uoeno je da se depnim maskama za ventilaciju dostavlja vei
volumen nego uporabom balona s maskom, kao i vei postotak kisika u usporedbi s tehnikom ustana-usta. Ventilacija tehnikom usta-na-masku ima znaajne prednosti u odnosu na druge tehnike, te bi je
trebalo vie upotrebljavati (vidi 5. poglavlje).
Ureaji za ventilaciju s ogranienim protokom pokretani kisikom (FROPVD)
U prolosti, visoko-tlani ventilatori pokretani kisikom (regulirani valvulom) su smatrani reopasnima
za ventilaciju politraumatiziranog pacijenta. Iskustva s novijim ventilatorima s ogranienim protokom
52

pokretanim kisikom (flow-restricted

oxygen-powered ventilator device, FROPDV) u skladu s

reporukama AHA (protok kisika od 40 L/min pod maksimalnim tlakom od 50 +,- 5 cm H2O)
ugeriraju da bi oni mogli biti jednaki balonima za ventilaciju (sl.4-11). Prednost im je mogunost
dostave 100% kisika te mogunost koritenja obiju ruku kod ventilacije pomou maske. Mogunost
napuhavanja eluca s FROPDV je jednaka onoj kod uporabe balona. Ipak, zbog tekoa u osjeanju
plune rastezljivosti pri ventilaciji pomou FROPDV, njihova je uporaba jo uvijek kontroverzna.
Samoirei (bag-valve-mask, BMV)
Ova izvedenica anesteziolokog balona je ustvari ventilator s fiksnim volumenom od otprilike 800 ml.
Kada ga se stisne s obje ruke, pacijentu se njime moe dostaviti i preko 1 L volumena. Trebalo bi ga
koristiti s rezervoarom ili s konektorom za kisik. Balonom bez rezervoara i bez nastavka za kisik se
moe dostaviti samo 40 do 50 % kisika, stoga ga je potrebno upotrebljavati s rezervoarom.
Najvei problem vezan uz balon s maskom je procjena dostavljenog volumena. Ozbiljan problem je i
gubljenje volumena na masku (leak) ime se volumen dostavljen u orofarinks ponekad smanji za 40%
i vie. Nadalje, starije, konvencionalne maske su dizajnirane tako da stvaraju znaajan mrtvi prostor
pod sobom, ime izazov u dostavljanju adekvatnih volumena pacijentu ine jo veim. Novije maske
su dizajnirane tako da eliminiraju taj mrtvi prostor i omoguavaju bolje prianjanje preko nosa i usta
pacijenta. Studije na lutkama su pokazale smanjenje proputanja maske i poboljanje ventilacije. To
je posebno vano kod traumatiziranih pacijenata (vidi sl.4-12).
Bolje prianjanje, a time i dostava veih volumena pomou balona s konvencionalnom maskom se
moe postii tako da se produi cijev prikljuena na konektor balona s maskom. Ovo omoguava da
maska bolje prione na lice pacijenta bez pomicanja rigidnog dijela konektora. Produivanjem cijevi,
balon se moe lake stiskati, ak i pomou koljena ili bedara, uz dopremu veeg volumena i
izbjegavanjem curenja kroz masku (vidi sl.4-13).
Efektiva ventilacija sa samoireim balonom zahtijeva visoki stupanj vjetine i ne odigrava se bez
problema. Izvanbolniko osoblje treba biti spremno odgovoriti na situacije kada je ventilacija
samoireim balonom teka. Znaci za teku ventilaciju mogu se zapamtiti koristei zamjenicu BOOTS:
B bradat
O obesity (adipoznost)
O older patient (stariji pacijenti)
T toothlessness pacijenti bez zuba
S snores or stridor - hrkanje ili stridor
Sve ovi znaci upuuju da se pacijenta nee moi lako ventilirati. Brada i nedostatak zuba onemoguuju
dobro prijanjanje maske. Adipoznost poveava i pluni i prsni compliance. Kod starijih osoba tee je
odrati glavu i vat u neutralnoj poziciji. I na kraju, prisutnost hrkanja ili stridora treba uputiti spasioca
na mogunost postojanja opstrukcije gornjih dinih puteva.
53

Ako ste u nemogunosti ventilirati pacijenta sa samoireim balonom prvi korak je repozicija dinog
puta, zatim uporaba orofaringealnog ili nazofaringealnog tubusa. Ako jo uvijek ne uspijevate, sljedei
korak je ventilacija samoireim balonom s dvije osobe da bi se jaw-thrust manevrom maksimalno
otvorio dini put. Ako se problemi i dalje nastavljaju treba razmiljati o opstrukciji dinog puta kao
potencijalnom uzroku. Na kraju, postavljanje combituba ili laringealne maske ili intubacija je rjeenje
za definitivno zbrinjavanje ventilacije u najgorim sluajevima (Slika 4-14).

Oprema za dini put

Najvanije pravilo koje se odnosi na opremu za uspostavu i odravanje dinog puta jest to da ona mora
biti funkcionalna i odmah dostupna. Za pacijenta nee biti od velike koristi ako morate otrati
po aspirator. Drugim rijeima, budite spremni. Ovo nije teko postii. Neophodno je pet
osnovnih djelova opreme za poetni odgovor na sve pozive vezane uz prehospitalno
zbrinjavanje traume:
1. Osobna zatitna oprema (vidi 1. poglavlje)
2. Duga daska za imobilizaciju sa spremnim nastavcima za restrikciju pokreta glave
3. Ovratnici primjerene veliine
4. Set za dini put (vidi dolje)
5. Torba za traumu (vidi poglavlje 1)
Set za dini put mora biti odvojen i treba sadravati sve to je potrebno za osiguranje dinog puta bilo
kojeg pacijenta. Moderna oprema koja se u tu svrhu koristi je lagana i prenosiva. Cilindri za kisik su
od aluminija, a noviji aspiratori su manji i laki. Vie nije prihvatljivo koritenje voluminoznih
aspiratora koji su odvojeni od izvora kisika. Aspirator treba drati zajedno s kisikom i ostalom
opremom za dini put. Lagani set za dini put treba sadravati slijedee (vidi sl. 4-14):
1. Bocu s kisikom, po mogunosti aluminijsku, s D cilindrom
2. Prijenosni aspirator s pokretanjem na bateriju ili runi aspirator
3. Kanile i maske za kisik
4. Set za endotrahealnu intubaciju
5. Balon s maskom (s rezervoarom za kisik)
6. Depnu masku s mogunou dopreme dodatnog kisika
7. Puls oksimetar
8. Monitor CO2
9. Translaringealnu kanilu za kisik i runi ventilator
Sadraj torbe za dini put je najvaniji; svu opremu u njoj bi trebali provjeravati na poetku svake
smjene, te na karton biljeiti tko je i u koje vrijeme izvrio provjeru.
54

ANALIZA SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz HMP su pozvani na mjesto poara u domainstvu. Pregledom mjesta dogaaja,
zakljuili su da su vatrogasci nazoni, da je mjesto sigurno, te da imaju samo jednu rtvu. Ona je
spavala u stranjoj sobi i vatrogasci su je izvukli kroz prozor. Prekrivena je aom i kalje. Prvi dojam
je lo, budui da pacijentica kalje i da izgleda kako ima odreene potekoe s disanjem. Buddy djeluje
kao voditelj tima. Svi lanovi tima stavljaju osobna zatitna sredstva, uzimaju osnovnu opremu i
prilaze pacijentici.
Buddy zapoinje prvi pregled predstavljajui tim, dok Joyce priprema masku s kisikom. Na upit o
tome to se dogodilo, ga Von Huffenpuffen je rekla da je stavila jelo na tednjak da se kuha na
laganoj vatri i odluila nakratko prilei. Kad se probudila, soba je bila puna dima, a kad je otvorila
vrata spavaonice, hodnik je bio ispunjen plamenom. Zalupila je vrata i pokuavala se popeti na prozor
kad su stigli vatrogasci. Negira da boluje od astme ili drugih plunih bolesti i ne pui. ali se na
glavobolju, stalni kaalj i nedostatak zraka. Buddy primjeuje da je ga Von Huffenpuffen promukla, te
da die brzo i plitko. Ima snaan, brz puls na zapeu. Dan je pripremio nosila, te se pacijentica
smjestila na njih. S obzirom na mehanizam ozljede, Buddy je odluio napraviti brzi trauma pregled.
Ranije je donio zakljuak da se radi o prioritetnom pacijentu zbog abnormalnog inicijalnog pregleda i
da je ovo krcaj i vozi situacija zbog potekoa s disanjem.
Kratki pregled glave i lica otkrio je crvenilo i mjehure na licu i usnama. Njena kosa je bila spaljena.
Takoer, ima ai u nosu i u usnoj upljini, sa spaljenim nosnim dlaicama . Joyce je zabiljeila da su
joj zjenice iroke 4 mm i da reagiraju jednako. Vratne vene su mlohave, a dunik je u sredinjoj liniji.
Postoji crvenilo koe i u podruju vrata. Nema napetosti ili deformiteta vrata. Nema opeklina prsita.
Disanje je prisutno i obostrano jednako, no uje se lagana ekspiratorna sipnja. Srani zvukovi su
uredni. Trbuh je negativan na DCAP-BTLS, bezbolan je i mekan. Zdjelica je stabilna. Pregled udova
otkriva crvenilo (ali ne i mjehure) koe izloenih djelova ruku, s mjestimino spaljenim dlakama.
Pacijentica je sposobna micati prstima nogu i ruku i ima osjet u svim ekstremitetima.
Odmah je ukrcana u vozilo i odveena. Dan vozi, dok Joyce i Buddy skrbe o pacijentici. Dok Buddy
obavlja ostatak SAMPLE-a, Joyce uspostavlja venski put i zapoinje nadoknadu volumena
fiziolokom otopinom, postavlja puls oksimetar i snima 12-kanalni EKG (pokazuje sinus tahikardiju).
Ga Von Huffenpuffen navodi da joj kisik smanjuje zaduhu, no Buddy primjeuje da njezin glas
postaje sve hrapaviji. Nije alergina ni na to. Anamnestiki ne boluje od nijedne tee bolesti i ne
uzima nikakve lijekove. Zadnji put je jela u 12 sati (sada je 18 h). Vitalni znakovi su: krvni tlak
120/70, puls 130, broj udaha 36 u minuti s ekspiratornom sipnjom. Puls oksimetar oitava 100% na
100%-tnom kisiku, no Buddy zna da to nije pouzdano u ovakvoj situaciji. Buddy obavijetava
Medicinsku Direkciju da vozi pacijenticu koja je zaspala u zatvorenom zadimljenom prostoru i koja je
nakratko bila izloena plamenu. Sada je dispnoina i kalje s obostranom ekspiratornom sipnjom i
promuklim glasom. Takoer ima glavobolju. Joyce joj je ve dala Albuterol u rasprivau s neznatnim
55

poboljanjem. Buddy trai dozvolu za intubaciju zbog opasnosti od gubitka njezinog dinog puta. Ovo
je postignuto nazotrahealnom intubacijom, budui da pacijentica ima odran refleks gutanja. Po
dolasku u HS, naeno je da pacijentica ima 25 % karboksihemoglobina u krvi, kao i opekline gornjeg
dijela dinog puta. Bila je intubirana jo nekoliko dana, sve dok oteklina njenog dinog puta nije
nestala.
ZAOKRUIVANJE ANALIZE SLUAJA
Ovo je sluaj opekline gornjeg dijela dinog puta i inhalacije dima. Trovanje ugljinim monoksidom se
moe lijeiti 100 %-tnim kisikom; ukoliko je dostupan, moe se upotrijebiti i hiperbarini kisik. Zatita
dinog puta i odravanje ventilacije su klju oporavka. Puls oksimetar je bezvrijedan u ovakvoj
situaciji jer ne prepoznaje karboksihemoglobin kao ni trovanje cijanidima, pa stoga oitava lano
visoke vrijednosti oksigenacije. Ukoliko ne postoji mogunost izvedbe brze intubacije (RSI), u
ovakvim situacijama se obino izvodi nazotrahealna intubacija.

SAETAK
Traumatizirani pacijenti predstavljaju najvei izazov u odravanju dinog puta. Za postizanje uspjeha u
istom, potrebno je poznavanje i razumijevanje anatomije dinih puteva kao i vjetina otvaranja i
odravanja dinih puteva otvorenima. Morate imati ispravnu opremu ureenu kao set koji je dostupan
odmah, od trenutka kada pristupate pacijentu. Kako biste osigurali adekvatnu ventilaciju vaem
pacijentu, trebate razumijeti pojmove kao to su tidal vulumen, minutni volumen i pluna rastezljivost.
Naposlijetku, trebate dobro poznavati razliite tehnike kontrole dinog puta i razvijati vjetinu njihova
izvoenja.

VANO!
Preveniranje smrti uslijed problema s dinim putem:
1. Postani vjet u prepoznavanju:
a. kada je potrebno aktivno odravanje dinog puta
b. kada je pacijentu potrebna asistirana ventilacija
c. kada je pomagalo za odravanje dinog puta krivo postavljeno
d. kada se ispravno postavljeno pomagalo za odravanje dinog puta pomaklo.
Puls oksimetar i CO2 monitori su od velike koristi, naroito za ovo posljednje..
2. Postani vjet u intubaciji traheje. Budi pripravan na alternativne metode kako bi
kontrolirao dini put (Combitube, LMA, krikotiroidotomija).
3. Preveniraj aspiraciju eluanog sadraja. Sukcija mora biti odmah dostupna. Budi
56

pripravan na otkazivanje opreme imajui dostupnu rezervnu opremu.

4. Pogreka u odravanju dinog puta je fatalna.

57

5. POGLAVLJE
Na) Vjetine zbrinjavanja dinog puta
Au) Donna Hastings, EMT-P
Ciljevi
Nakon zavretka ove cjeline bit ete u mogunosti:
1. Izvesti postupak sukcije dinog puta.
2. Primijeniti nazofaringealni i orofaringealni tubus.
3. Ispravno koristiti depnu masku.
4. Koristiti samoirei balon s maskom.
5. Koristiti pulsni oksimetar.
6. Izvriti pripremu za endotrahealnu intubaciju.
7. Izvesti orotrahealnu intubaciju s pomou laringoskopa.
8. Izvesti nazotrahealnu intubaciju.
9. Potvrditi poloaj endotrahealnog tubusa.
10. Ispravno uvrstiti endotrahealni tubus
OSNOVNE METODE ZBRINJAVANJA DINOG PUTA
POSTUPAK
Sukcija
Koritenje runog ureaja za sukciju (usisavanje) takoer treba znati.
1. Prikljuite usisnu cijev na prijenosni ureaj za sukciju.
2. Ukljuite ureaj i provjerite njegovu ispravnost.
3. Umetnite vrh usisne cijevi kroz nos (ako je vrh mekan) ili usta (ako je vrh mekan ili tvrd) bez
ukljuivanja ureaja.
4. Ukljuite ureaj i povlaite usisnu cijev van.
5. Ponovite postupak po potrebi.

58

Zapamtite: Iako je osnovna uloga usisavanje stranih tvari, pri postupku se usisava zrak (kisik!) iz
pacijenta. Nikada ne koristite ureaj za sukciju due od 15 sekundi. Nakon postupka sukcije
oksigenirajte pacijenta to je prije mogue.
Postavljanje nazofaringealnog tubusa
1. Odaberite primjerenu veliinu. Promjer tubusa bi trebao biti dovoljno velik da lagano ulazi kroz
nosnice. Veliina pacijentova malog prsta moe posluiti za grubu procjenu veliine tubusa.
2. Koristite lubrikant na bazi vode kako biste podmazali tubus.
3. Umetnite tubus ravno nazad kroz desnu nosnicu i s otvorom tubusa usmjerenim prema nosnoj
pregradi.
4. Paljivo progurajte tubus u stranji farinks i lagano rotirajte sve dok prirubnik tubusa ne sjedne na
nosnicu.
5. Umetanje u lijevu nosnicu: izokreite tubus tako da je otvoreni dio usmjeren prema septumu; zatim
umetnite tubus potiskujui ravno nazad dok ne postavite tubus u stranji farinks. Zatim zarotirajte
tubus za 180 stupnjeva i umetnite ga dolje u farinks.
Zapamtite: Ukoliko jezik vri opstrukciju dinog puta, izvrite pomak eljusti ili podignite bradu kako
biste omoguili prolaz tubusa ispod jezika.
Postavljanje orofaringealnog tubusa
1. Odaberite primjerenu veliinu. Udaljenost od kuta usta do donjeg ruba vanjskog uha dati e dobru
procjenu duine tubusa.
2. Otvorite dini put:
a. Manevrom sa karama (Scissor maneuever)
b. Podizanjem eljusti
c. patulom
3. Paljivo umetnite tubus bez naguravanja jezika straga u farinks
a. Umetnite tubus koristei se patulom, pri emu imate uvid u proceduru. Ovo je preferirana metoda,
ija je primjena sigurna za odrasle i djecu.
b. Umeite tubus okrenut naopako ili postranino, a kada je umetnu zarotirajte ga. Ovu metodu ne
koristite kod djece.
4. Ako orofaringealna metoda osiguravanja dinog puta izaziva refleks povraanja, uklonite tubus i
zamijenite sa nazofaringealnim.

59

Koritenje depne maske s dodatnim dotokom kisika

1. Stabilizirajte pacijentovu glavu u neutralnom poloaju.
2. Prikljuite kisik na cilindar, a potom na masku.
3. Otvorite cilindar kisika i namjestite protok na 12 L/min.
4. Otvorite dini put.
5. Umetnite oralni ili nazalni airway.
6. Poloite masku na lice i osigurajte njezino prianjanje.
7. Ventilirajte metodom usta-na-masku dostatnim volumenom (800 do 1000 mL kisika) koji e podii
prsa. Inspiratorna faza trebala bi trajati 1.5 do 2.0 sekunde. Omoguite izdah u trajanju 1.5 do 4.0
sekunda.
Koritenje samoireeg balona s maskom
1. Stabilizirajte glavu u neutralnom poloaju.
2. Prikljuite cjevice za kisik na sustav samoireeg balona i cilindar.
3. Prikljuite spremnik kisika na samoirei balon s maskom.
4. Otvorite cilindar i namjestite protok na 12 L/min.
5. Odaberite odgovarajuu veliinu maske i spojite je sa samoireim balonom.
6. Otvorite dini put.
7. Umetnite oralni airway (ukoliko je prisutan refleks povraanja, koristite nazalni tubus).
8. Postavite masku na lice; neka lan vaeg tima uspostavi i odrava dobro prianjanje maske.
9. Objema rukama pritiite balon i ventilirajte s 800 do 1000 mL kisika.
10. Ukoliko ste prisiljeni ventilirati bez pomoi lana vaeg tima, koristite jednu ruku za odravanje
adekvatnog prianjanja, a drugu za pritisak na balon. Upuhivanje jednom rukom smanjuje upuhnuti
volumen.
Koritenje pulsnog oksimetra: Pulsna oksimetrija jest neinvazivna fotoelektrina metoda kojom se
mjeri zasienost arterijske krvi kisikom i puls na perifernoj cirkulaciji. Ureaj se naziva pulsni
oksimetar, a sastoji se od prijenosnog zaslona i osjetne sonde koja se prikljuuje na unu resicu, prst
ruke ili noge (Pogledajte sliku 5-1). Ureaj prikazuje puls i zasienost kisikom u arterijskoj krvi u
postotcima (% SaO2). Od velikog je znaaja kod pacijenata koji pate od respiratornih problema. Pulsni
oksimetar je koristan u procjeni respiratornog statusa, uinkovitosti terapije kisikom, te uinkovitosti
ventilacije koritenjem samoireeg balona s maskom i metode FROPVD (Flow-restricted, oxygenpowered, ventilation device Ureaj za ventilaciju na pogon s kisikom i ogranienim protokom).

60

Zapamtite da ureaj mjeri zasienost kisikom (% SaO 2), a ne parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi
(PaO2). Molekula hemoglobina je vrlo uinkovita u prijenosu kisika, tako da je zasienost kisikom
90%-tna pri parcijalnom tlaku kisika od samo 60 mmHg (normalno je 100 mmHg). Ako ste naviknuti
razmiljanju o parcijalnom tlaku (gdje je 90 do 100 mmHg normalna vrijednost), tada ete se lako
zabuniti kada razmiljate o oitanju zasienosti od 90% kao normalnom, to je, u biti, vrlo nisko.
Openito pravilo; oitanje pulsoksimetra ispod 92% treba biti razlog za zabrinutost i zahtjeva odreene
intervencije (otvaranje dinog puta, sukciju, kisik, asistiranu ventilaciju, intubaciju, dekompresiju
tenzijskog pneumotoraksa, itd.). Oitanje pulsnog oksimetra ispod 90% oznaava kritino stanje i
zahtjeva trenutnu intervenciju u cilju odravanja adekvatne oksigenacije tkiva. Trudite se odravati
zasienost od 95% ili vie. Ako pacijent pokazuje znakove hipoksije ili tekog disanja, unato
normalnom oitanju iznad 95%, kisik svejedno ostavite.
Pulsni oksimetar moe biti nepouzdan pod odreenim uvjetima:
1. Nedostatna periferna perfuzija (uruaj, vazokonstrikcija, hipotenzija). Ne prikljuujte sondu ureaja
na ozljeeni ud ili mjesto. Nije poeljno koristiti mjerenje pulsnog oksimetra na istoj ruci kao i na
kojoj mjerite krvni tlak. Budite svjesni da e oitanje zasienosti kisika opasti prilikom napuhivanja
manete tlakomjera.
2. Ozbiljna anemija.
3. Trovanje ugljinim monoksidom. U ovom sluaju doi se do prikaza lano pozitivnog rezultata, jer
ureaj nije u mogunosti razlikovati oksihemoglobin od karboksihemoglobina.
4. Pothlaivanje (hipotermija).
5. Prekomjerno kretanje pacijenta.
6. Izrazito osvijetljeni prostor (jako sunevo svijetlo, osvijetljeno podruje na kojemu se vri mjerenje
sondom).
7. Prekrivenost nokta lakom, neistoa nokta, ukoliko se upotrjebljava sonda koja se stavlja na prst.
Kako biste upotrijebili ureaj, prvo ga morate ukljuiti, a potom oistiti podruje na kojemu ete
izvriti mjerenje (una resica, nokat), te prikopati senzoriku sondu.
Zapamtite da je ovaj ureaj samo jedno od sredstava koje vam omoguuju procjenu stanja pacijenta.
Kao i ostali ureaji, ono ima svoja ogranienja, i ne moe biti zamjena za paljiv fizikalni pregled.
NAPREDNO ZBRINJAVANJE DINOG PUTA
Priprema

61

Koju god metodu koristili, vano je da su pacijent i spasitelj pripremljeni za postupak. Oprema, koja se
navodi nastavku, smatra se nunom za zbrinjavanje dinog puta metodom intubacije (Slika 5-2):
1. Rukavice: Gumene rukavice (ne moraju biti sterilne) treba koristiti prilikom ove procedure.
2. Zatita oiju: Odgovarajue zatitne naoale ili zatitna maska preko lica.
3. Oksigenacija: Sve pacijente treba ventilirati prije postupka ili ima dati visokoprotoni kisik (12
L/min) na udisanje nekoliko minuta prije pokuaja intubacije.
4. Oprema: Provjeravajte svu opremu, drite je organiziranom i pri ruci. For laryngoscopic intubation,
the endotracheal tube should be held in a field hockey stick or open J shape by a malleable stylet
that is first lubricated and inserted until the distal end is just proximal to the side hole of the
endotracheal tube. Provjerite kaf endotrahealnog tubusa tako to ete upuhnuti 10 mL zraka pomou
trcaljke. Zatim potpuno uklonite zrak trcaljkom i ostavite ju ispunjenom zrakom i prikljuenom na
cjevicu kojom se unosi zrak u kaf. Premaite kaf i distalni kraj tubusa lubrikantom.
5. Sukcija: Ureaj za sukciju mora uvijek biti pri ruci.
6. Pomoni lan tima: Prisutnost osobe koja e vam pomoi izrazito je vana, pogotovo kod primjene
Sellickova zahvata tijekom uspostavljanja ventilacije i susljednog pokuaja intubiranja. Dranje glave i
vrata u neutralnom poloaju takoer je zadaa pomonog lana. Poneki spasitelji, koji vre intubaciju,
vole da im pomonik broji na glas do 30 tijekom postupka. Druga mogunost je da zadrite dah
tijekom postupka (u trenutku kada vam ponestane zraka, vaem pacijentu ZAISTA treba udah).
7. Lidokain: Intravenska primjena lidokaina 4 do 5 minuta prije pokuaja intubacije pokazala je
smanjenje tetnih posljedica promjene kardiovaskularnog i intrakranijalnog tlaka i njihov utjecaj na
proces intubacije. Ukoliko imate dovoljno vremena, dajte IV bolus od 1.0 do 1.5 mg/kg svim odraslim
pacijentima jednu minutu prije intubacije ili sukcije.
Tehnike intubacije
Orotrahealna intubacija pomo laringoskopa: Koritenjem ove metode u mogunosti ste vizualizirati
gornji dio dinog puta i otvoreni glotis i njeno umetnuti tubus izmeu glasnica. Prednost ove metode
lei u mogunosti vizualizacije opstrukcija i pravilno smjetenog tubusa. Nedostatak metode je u tome
to zahtjeva relativno oputenog pacijenta bez anatomskih deformacija i s minimalnom koliinom
prisutne krvi ili izluevina.
Oprema:
1. Ravni (Muellerov) ili zakrivljeni (Machintoshov) laringoskop s drkom. Ureaj mora biti ispravan
(njegovu ispravnost provjeravajte svakodnevno).
2. Proziran (transparentni) endotrahealni tubus, duljine 28 do 33 cm, unutarnjeg promjera od 7.0, 7.5
ili 8.0 mm za odrasle.
62

3. Vodilica
4. Lubrikant na bazi vode lubrikant s dodatkom lokalnog anestetika nije potreban.
5. trcaljka od 10 ili 20 mL.
6. Magillov forceps.
7. Vrpca i benzoinska tinktura ili dra endotrahealnog tubusa.
8. Ispravna oprema za sukciju.
9. Pulsni oksimetar i CO2 detektor ili monitor.
10. Ukoliko je dostupan, bougie tubus za primjenu kod oteane intubacije.
POSTUPAK (Pogledajte Strip 5-1)
Kod traumatiziranih pacijenata, intubacija je neto drukija nego kod ostalih, jer se vrat mora
stabilizirati tijekom postupka. Uz ventilaciju i pripremu za intubaciju potrebno je proi kroz slijedee
korake:
1. Pomoni spasitelj dri glavu, izvodi Sellickov zahvat i polagano broji do 30 na glas (ukoliko je
brojanje na glas zatraio spasitelj koji izvodi intubaciju).
2. Povucite bradu prema dolje i postavite laringoskop na desnu stranu usne upljine, tako da jezik
pomaknete ulijevo i niz njega dospijete do mjesta gdje moete vidjeti epiglotis (grkljanski poklopac).
Ovdje morate izvesti kljuan manevar: Vrkom laringoskopa pogurajte jezik prema naprijed kako biste
podigli epiglotis i vizualizirali ga (Slika 5-3).
3. Upotrjebom laringoskopa podignite jezik i epiglotis prema naprijed u sredinjoj ravnini. Oslanjanje
laringoskopa na zubima moe dovesti do puknua zuba i traume u usnoj upljini, a esto se dogaa kod
poetnika. Laringoskop treba shvatiti kao kuku pomou koje se podie jezik i epiglotis kako bi se
upravo epiglotis i laringotrahealni otvor vizualizirali.
4. Dogurajte tubus uzdu desne strane orofarinksa nakon to ste vizualizirali epiglotis. Kada je otvor
vizualiziran (ili samo vidite artenoidne hrskavice), gurnite tubus na dubinu od 5 cm ispod glasnica.
5. Dok jo vrsto pridravate tubus, upuhnite kaf i provjerite poloaj tubusa potivajui protokol
potvrivanja poloaja tubusa koji se nalazi u nastavku poglavlja.
6. Zaponite ventilaciju koristei primjerenu koncentraciju kisika i volumen na kraju izdaha.
7. U sluaju oteane intubacije, kada niste u mogunosti vizualizirati glasnice ili je kut takav da ne
moete ugurati tubus izmeu glasnica, bougie moe biti od pomoi. Umetnite bougie izmeu glasnica,
a potom ga ugurajte u endotrahealni tubus koji e se spustiti dolje izmeu glasnica (Pogledajte Strip 52). Izvucite bougie van i nastavite s koracima 5 i 6 gore navedenim u tekstu.

63

Nazotrahealna intubacija: Nazotrahealni put za uspostavljanje endotrahealne intubacije, u

prethospitalnim uvjetima, opravdan je u sluaju kada odrasloj osobi ne moete otvoriti usta uslijed
uklijetenih eljusti, te kada niste u mogunosti ventilirati pacijenta na druge naine. Najvei
nedostatak ove metode je njezina relativna teina izvoenja, koja ovisi o intenzitetu dinih zvukova i
pacijentima sa spontanim disanjem. Ova intubacije je slijepi postupak i zahtjeva dodatne vjetine i
skrb kako bi se uspjeno izvela.
Nahoenje tubusa kroz glotiki otvor ovisi o vaoj percepciji intenziteta zvuka dok pacijent izdie. Uz
poneke potekoe, moete pogurati tubus naprijed prema toki najvieg intenziteta i progurati ga
izmeu glasnica. Zvuk disanja moete najbolje uti tako da poloite svoje uho na proksimalni kraj
tubusa. Komercijalni prilagoeni ureaji za auskultaciju su danas dostupni, pa ih moete upotrijebiti
kako ne biste izloili svoju opremu ili sebe moguim opasnostima (Slika 5-4a i b).
Uspjenost ove metode ovisi i prednjoj krivini tubusa, koja sprjeava odlazak tubusa u jednjak. Prije
nego to zaponete intubaciju pripremite dva tubusa. Umetnite distalni dio tubusa (7 mm) u
proksimalni otvor, formirajui krug. Priprema dva tubusa omoguuje trenutnu primjenu drugog,
rigidnijeg plastinog tubusa, jer prvi postaje toplinski ujednaeniji s temperaturom tijela, zbog ega
gubi zakrivljenost prednje strane. Pomicanje jezika i donje eljusti prema naprijed susljedno podie
epiglotis anteriorno od prolazeeg tubusa.
POSTUPAK
1. Uinite rutinsku pripremu prije postupka.
2. Lubricirajte kaf i distalni kraj tubusa (7.0 ili 7.5 mm endotrahealni tubus). Progurajte tubus distalno
uz kosinu krova ili pregrade nosne upljine kroz iru nosnicu. Uinite to pod kutom od 90 stupnjeva
prema licu.
3. Kada distalni kraj tubusa dospije do stranjeg faringealnog zida, panju posvetite okruenju i
prolazu tubusa, te ga usmjerite prema glotikom otvoru.
4. Promatrajui laringealnu prominenciju na vratu, procijenite poloaj tubusa; podizanje koe s bilo
koje strane prominencije indicira poloaj tubusa prema piriformnoj udubini. Taj problem se lako moe
rijeiti malim povlaenjem tubusa i njegovom rotacijom prema srednjoj ravnini. Izboenje i prednje
istisnue laringealne prominencije obino nam govori da je tubus ispravno smjeten. U ovom trenutku
e pacijent, osim ako nije u dubokoj komi, poeti kaljati, napinjati se, ili oboje. To moe zabrinuti
poetnika (jer e pomisliti da se radi o laringospazmu ili krivom poloaju tubusa) i prekinuti postupak,
te ga dovesti u iskuenje da izvue tubus i zapone ventilaciju, jer pacijent ne poinje disati odmah.
Dranje ruke ili uha iznad otvora tubusa, u cilju otkrivanja protoka zraka, moe vas uvjeriti u dobro
postavljen tubus. Tada moete napuhnuti kaf i zapoeti s ventilacijom.
5. Potvrdite poloaj tubusa koristei protokol potvrde poloaja tubusa koji slijedi u nastavku poglavlja.
64

Potvrda poloaja tubusa: Jedan od najveih izazova prilikom postupka intubacije jest osiguravanje
pravilnog poloaja tubusa. Neprepoznata ezofagealna intubacija je letalna komplikacija metode koja
spaava ivot, a ak i u prethospitalnim uvjetima ona je neoprostiva. Kako bi se izbjegla katastrofa
morate uloiti najvei mogui napor u reduciranje rizika, a to ete uiniti slijedei striktni protok.
Iako je najsigurnija metoda potvrivanja smjetaja sama vizualizacija tubusa u glotikom otvoru, to je
ujedno i luksuz kojeg si ne moemo dopustiti prilikom skrbi za traumatiziranog pacijenta.
Vizualizacija artenoidnih hrskavica je ono to moemo oekivati, pogotovo u pacijenata ija su glava i
vrat imobilizirani i ne smiju se pomicati. Jednostavan, brz i efektivan protokol potvrivanja poloaja
tubusa je mogu i praktian. Takav protok prepoznaje nepouzdanu prirodu auskultacije (kao
samostalne metode provjere). Na ispravan intratrahealni poloaj tubusa upuuju:
1. Prednje izboenje laringealne prominencije prilikom distalnog prolaska tubusa.
2. Kaljanje, protivljenje i naprezanje. Zapamtite: Fonacija bilo koji zvuk za koji su odgovorne
glasnice je apsolutni dokaz da je tubus u jednjaku, te ga trenutno treba ukloniti.
3. Kondenziranje vodene pare u unutranjosti tubusa prilikom svake ventilacije nije 100% pouzdano,
ali vrlo dobro sugerira na intratrahealno postavljeni tubus.
4. Normalna pluna popustljivost prilikom upuhivanja samoireim balonom balon ne kolabira
odmah, ve se osjea lagani otpor prilikom inflacije plua.
5. Kuf ne puta prilikom inflacije stalno putanje indicira ezofagealnu intubaciju sve dok se ne
dokae suprotno.
6. Adekvatno podizanje prsa sa svakom ventilacijom.
Slijedee korake treba izvesti odmah, kako bi se potvrdio ispravni poloaj tubusa:
POSTUPAK
1. Auskultirajte tri poloaja (Prema slici 5-5):
a. epigastrij najvanije; ne smije se nita uti.
b. lijeva i desna srednja pazuna ravnina (srednja aksilarna crta).
2. Pregledajte pokrete itavih prsa tijekom ventilacije.
Promatrajte pacijenta i potraite bilo kakve promjene u boji koe i oitanju pulsnog oksimetra.
Promatrajte i oitanje EKG-a. Komercijalne sukcijske loptice (bulb) danas su prisutne na tritu i slue
za potvrdu poloaja tubusa (Slika 5-6a i b). One su pouzdane poput CO2 detektora za potvrdu
poloaja tubusa (CO2 detektori su bolje rjeenje za stalno monitoriranje poloaja tubusa). Kako biste
upotrijebili bulb detektor, pritisnite kuglasti dio i umetnite kraj ureaja u 15 milimetarski dodatak na
65

endotrahealnom tubusu. Otpustite kuglasti dio. Ako je tubus u traheji, kuglasti dio e se napuhati, a ako
je u jednjaku, ostat e kolabiran. Ukoliko koristite trcaljku, moi ete lagano povui i napuniti je
zrakom (ako je tubus poloen u traheji) ili ete osjeati otpor u sluaju tubusa poloenog u jednjaku.
Komercijalne CO2 detektore mogue je privrstiti izmeu endotrahealnog tubusa i samoireeg balona
ili FROPVD sustava. Postoje dvije vrste koje su dostupne. Dostupan je relativno jeftin, ali i relativno
nepouzdan ureaj (Slika 5-7) koji promjenom boje indicira prisutnost CO2 u izdahnutom zraku, te na
taj nain upuuje da je tubus u duniku, a ne u jednjaku. Novi CO2 monitori su danas prisutni na
tritu (esto u kombinaciji s pulsnim oksimetrom). Oni direktno mjere izdahnuti CO2 i vrlo su
osjetljivi, te predstavljaju najbolji nain za kontinuirani nadzor nad poloajem endotrahealnog tubusa.
Ukoliko endotrahealni tubus promjeni poloaj i sluajno otie u jednjak, tada vie nema CO2 u
izdahnutom zraku, te e monitor to odmah detektirati. CO2 monitori postaju sve jeftiniji to znai da
e uskoro postati zlatni standard za monitoriranje endotrahealne intubacije. Njihova izuzetna korisnost
iskazuje se u prethospitalnoj skrbi, pogotovo u trenutcima u kojima nije mogue sluati zvukove
disanja zbog okolinske buke.
Primijenite protokol potvrivanje poloaja tubusa odmah po zavretku intubacije, te nakon nekoliko
minuta ventilacije. Svakako ponovite protokol nakon to premjestite pacijenta s poda na nosila, ili ga
premjestite u vozilo, te svaki put tijekom izvravanja ponovnog pregleda tijekom transporta i prije
dolaska u bolnicu.
Kada inite detaljni pregled pacijenta ili ako posumnjate u ispravan poloaj tubusa nakon uinjenog
potvrdnog protokola, uinite:
POSTUPAK
1. Auskultacija 6 podruja prikazanih na Slici 5-9:
a. epigastrij; mora biti prisutna potpuna tiina.
b. Lijevi i desni pluni apeks (vrh).
c. Lijeva i desna srednja pazuna crta.
d. Jugularna incizura (iznad sternuma) zvuk prolaska zraka kroz traheju ovdje se dobro uje.
2. Provjerite da li se prsa pomiu prilikom ventilacije.
3. Njeno palpirajte tubusni kaf u podruju jugularne incizure i istovremeno pritiite pilot-balon
izmeu kaiprste i palca; osjetit ete tlani val u podruju jugularne incizure.
4. Koristite pomona sredstva, kao to su sukcijska loptica ili CO2 detektor kako biste potvrdili
poloaj tubusa.
Ako u bilo kojem trenutku posumnjate u poloaj tubusa usprkos protokolu, vizualizirajte tubus ili ga
uklonite. Nikad ne nagaajte da je tubus ispravno smjeten uvijek budite uvjereni da ste ispravno
slijedili protokol.
66

Privrivanje tubusa: Ovo moe biti vrlo frustrirajui zadatak. Osim to zahtjeva precizne pokrete
naih prstiju, moramo je izvesti skupa s ventilacijom, premjetajima ili ekstrikacijom. Imajte na umu
slijedee: ne postoji zamjena za uvrivanje koje moe odravati ovjek. To znai da jedna osoba
treba biti odgovorna za vrsto dranje tubusa, te onemoguiti pomicanje unutra-van. Izgubiti poloaj
tubusa, nakon to je on teko postavljen ili je pacijent u tekom stanju, moe biti katastrofalan in.
Fiksacija tubusa na mjestu je vrlo vaan postupak iz nekoliko razloga. Kao prvo, pokreti tubusa mogu
dodatno otetiti sluznicu i poveati mogunost pojave postiintubacijskih komplikacija. Dodatno,
pomicanje tubusa stimulira pacijenta na kaljanje, naprezanje ili ak oboje, to dovodi do promjena u
krvnom i intrakranijalnom tlaku. I najvanije, postoji veliki rizik od pomicanja tubusa i gubitka
kontrole nad dinim sustavom u prethospitalnim uvjetima.
Endotrahealni tubus treba osigurati od pomicanja pomou ljepljivih vrpci ili komercijalnog draa.
Dok je osiguravanje pomou vrpci prikladan nain i relativno lako izvedivo, ponekad ono nije
uinkovit nain. Problem se pojavljuje kada se vrpca ne lijepi za mokru kou (npr. kada pada kia,
prisutna krv, sekreti ili povraeni sadraj). Ukoliko koristite vrpcu, morali biste slijediti odreena
pravila:
1. Umetnite orofaringealni airway kako bi sprijeili pacijenta da pregrize tubus.
2. Osuite lice pacijenta i primijenite benzoinsku tinkturu, kako bi osigurali adekvatnu adheziju vrpce.
3. Poveite vrpcu oko vrata dok uvrujete tubus. Ne pomiite vrat! Ne privrujte ju prejako, kako
ne bi pritiskala jugularne vene.
4. Privrstite tubus u kutu usana, ne u sredini.
Zbog mana koje pokazuje ovaj nain osiguranja poloaja tubusa, bolje je primijeniti neke od
komercijalnih sredstava. To su obino plastini drai tubusa, koji ujedno onemoguuju pacijentu da
pregrize tubus (Slika 5-10). Zbog toga to fleksija i ekstenzija vrata lako mogu pomaknuti tubus unutra
ili van za 2 do 3 cm, vrlo je dobro vjebati restrikciju pokreta glave i vrata u pacijenta koji imaju
postavljeni endotrahealni tubus (jako vano kod djece!). Ako je pacijent u ogranienom pokretu zbog
mogue ozljede vratne kraljenice, fleksija i ekstenzija bi trebali biti manja briga.
Slika 5-1
Prijenosni pulsni oksimetar
Slika 5-2
Intubacijski pribor u prikladnom pakiranju; sve potrebno za intubaciju. Pakiranje se moe zaviti u
kompaktniji i prikladniji oblik. Kada se otvori, predstavlja istu radnu povrinu.

67

Slika 5-3
Topografija vana za endotrahealnu intubaciju.
Strip 5-1
Orotrahealna intubacija
1. Hiperventilirajte pacijenta.
2. Sastavite, pripremite i testirajte svu opremu.
3. Poloaj glave.
4. Dini put treba poravnati. (Ukoliko se sumnja na prisutnost traumatske ozljede, zadrite glavu
pacijenta u neutralnom poloaju. Endotrahealni tubus prikazan je na ispravnom mjestu).
5. Umetanje laringoskopa.
6. Pomaknite jezik.
7. Umetnite vrh laringoskopa (zakrivljeni vrh prema valeculi; ravni vrh ispod epiglotisa) i podignite
kako biste vidjeli otvor.
8. Drugi spasitelj moe izvriti Sellickov manevar (pritisak na krikoidnu hrskavicu) tijekom intubacije,
kako bi smanjio mogunost povraanja i omoguio vizualizaciju.
9. Vizualizacija glotikog otvora.
10. Umetnite endotrahealni tubus zajedno s vodilicom.
11. Uklonite laringoskop i vodilicu. Upuhnite zrak u kaf (5 do 10 mL).
12. Privrstite samoirei balon ili neki drugi ureaj za ventilaciju.
13. Potvrivanje ispravnog poloaja: Auskultacija plua i epigastrija.
14. Ako je ispravan poloaj potvren, osigurajte poloaj tubusa.
Strip 5-2
Orotrahealna intubacija
Koritenje bougie-a.
1. Bougie.
2. Umetanje bougie-a u traheju.
3. Bougie prolazi kroz glotiki otvor.
4. Pomicanje endotrahealnog tubusa preko bougie-a u traheju.
Slika 5-4

68

Primjer komercijalnog ureaja za auskultaciju nazotrahealnog tubusa (A) (Burdenov stetoskop)

omoguuje sluanje disanja tijekom umetanja nazotrahealnog tubusa (B) (Doputenjem Branta
Burdena, EMT-P).
Slika 5-5
Mjesta auskultacije prilikom inicijalne provjere poloaja tubusa.
Slika 5-6a
Ureaj za otkrivanje ezofagealne intubacije, bulb.
Slika 5-6b
Ureaj za otkrivanje ezofagealne intubacije, trcaljka.
Slika 5-7
Komercijalni CO2 detektor.
Slika 5-8
Zajedniki CO2 monitor i pulsni oksimetar.
Slika 5-9
Mjesta auskultacije prilikom izvoenja detaljnog pregleda, ili u sluaju sumnje na ispravan poloaj
endotrahealnog tubusa.
Slika 5-10
Komercijalni dra tubusa.

69

6. POGLAVLJE
TRAUMA PRSNOG KOA
Au) Andrew B. Peitzman, M. D., F. A. C. S.
Paul Paris, M. D., F. A. C. E. P.
Ciljevi poglavlja
Po zavretku ovog poglavlja, trebali biste biti u mogunosti:
1. Prepoznati glavne simptome traume prsnog koa.
2. Opisati znakove traume prsnog koa.
3. Znati ozljede prsnog koa koje su odmah opasne po ivot.
4. Objasniti patofiziologiju i zbrinjavanje otvorenog pneumotoraksa.
5. Opisati klinike znakove tenzijskog pneumotoraksa i odgovarajue zbrinjavanje.
6. Nabrojati tri indikacije za obavljanje hitne dekompresije prsnog koa.
7. Objasniti patofiziologiju hipovolemike i respiratorne kompenzacije te zbrinjavanje masivnog
hematoraksa.
8. Definirati nestabilni prsni ko u odnosu s povezanim fizikalnim nalazima te zbrinjavanje istog.
9. Identificirati trojku fizikalnih nalaza za dijagnosticiranje srane tamponade.
10. Objasniti ulogu srca i zbrinjavanja povezana s tupim ozljedama prsa.
11. Saeti ostale ozljede i njihovo odgovarajue zbrinjavanje.
Prouavanje sluaja
Dan, Joyce i Buddy iz hitne transportne slube su pozvani u lokalni bar gdje je redoviti gost proboden.
Odmjeravanje mjesta zloina pokazuje da je policija ve dola te da su raistili bar i sada ispituju
prolaznike ispred. Jedina rtva je mukarac koji sjedi u stolici i dri se za prsa. Budui da je mjesto
zloina osigurano i uzrok ozljede jasan (ubodna rana), tim sa zatitnom opremom i osnovnom
opremom za zbrinjavanje trauma prilazi pacijentu. Kako biste vi prili ovom pacijentu? Kakvu
procjenu biste vi proveli? to biste prvo napravili? Je li ovo sluaj koji samo zahtjeva pregledaj i kreni
postupak? Razmiljajte o ovim pitanjima dok itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na
kraju poglavlja.
UVOD
70

Dvadeset i pet posto smrti uslijed trauma su gotovo iskljuivo povezane uz ozljede prsnog koa, a
polovica pacijenata s viestrukim ozljedama imaju i ozljede prsnog koa. Dvije treine ovih pacijenata
sa potencijalno smrtonosnim traumama prsnog koa su ivi kada dou do hitne slube i samo 15 % ih
treba kirurku intervenciju. Dakle, ti ljudi se najee mogu spasiti procedurama u predbolnikoj fazi
ili u samoj hitnoj slubi. Cilj ovog poglavlja je da vas osposobi prepoznati znakove i simptome veih
ozljeda prsnog koa i pruiti odgovarajuu skrb. Glavne ozljede prsnog koa mogu biti uzrokovane
sudarom motornih vozila, padovima, prostrijelim ranama, nagnjeenjim, probodnim ranama ili na
druge naine.
ANATOMIJA
Toraks ili prsni ko je upljina koju omeuje 12 pari rebara koji se straga spajaju s prsnim
kraljenjacima, a sprijeda s prsnom kosti (sternumom). Meurebreni splet ila i ivaca se nalazi u
lijebu s donje strane svakog rebra (vidi sliku 6. 1.)
Unutarnja strana prsne upljine i sama plua obloena su tankim slojem tkiva koje se naziva
pleura. Prostor izmeu dva lista pleure je obino slijepljen jedan uz drugog, to nazivamo potencijalnim
prostorom. Meutim, u ovaj prostor moe doi zrak, stvarajui pneumotoraks, ili krv, stvarajui
hematotoraks. Ovaj potencijalni prostor u odraslih moe primiti tri litre tekuine na svakoj strani.
Kao to je prikazano na slici 6. 2., jedno pluno krilo zauzima svaku prsnu upljinu. Izmeu
dviju prsnih upljina nalazi se medijastinum, koji sadri srce, aortu, gornju i donju uplju venu, dunik,
glavne bronhe i jednjak. Lena modina je zatiena u kraljenici. Oit (dijafragma) razdvaja organe
prsnog koa od trbune upljine. Organi u gornjem dijelu trbune upljine, koji ukljuuju slezena, jetru,
bubrege, guterau i eludac, su zatieni donjim rebrima (vidi sliku 6. 3.). Za svakog pacijenta s
probodnom ranom u razini bradavica (etvrti meurebreni prostor) ili nie treba se pretpostaviti da ima
i ozljedu trbuha jednako kao i ozljedu prsa. Slino tome, tupe rane prilikom usporavanja, poput
nagnjeenja na upravlja vozila, esto ozljeuju i prsne i trbune strukture.
Penetrirajue rane koje prolaze kroz medijastinum nose posebno veliki rizik jer su glavne
kardiovaskularne i traheobronhalne strukture unutar ovog podruja.
PATOFIZILOGIJA
Kada procjenjujete pacijenta s vjerovatnom ozljedom prsnog koa, uvijek pratite BTLS prioritete
(poglavlje 2) da ne biste previdjeli ozljede opasne po ivot. Tijekom BTLS primarnog pregleda, traite
prvo najopasnije ozljede, kako biste pacijentu dali najbolje anse za preivljavanje. Kao i kod svakog
unesreenog, mehanizam ozljede je vrlo vaan u provoenju brige za pacijenta. Torakalne ozljede
71

mogu biti rezultat tupog udarca ili penetrirajue traume. Kod tupog udarca sila se prenosi preko
velikog podruja i visceralne ozljede se javljaju zbog deceleracije (usporavanja kretanja vozila),
trgajuih sila, kompresije ili rasprsnjavanja. Penetrirajue ozljede, obino prostrijelne ili probodne
rane, distribuiraju silu preko manjeg podruja. Meutim, putanja metka je esto nepredvidljiva stoga
su rizine sve strukture prsnog koa.
esti zavretak ozljeda prsnog koa je hipoksija tkiva. Ona se moe javiti kao posljedica:
1. Nedostatne dostave kisika uslijed opstrukcije dinih putova.
2. Hipovolemije zbog gubitka krvi
3. Poremeenog ventilacija/perfuzija omjera uslijed ozljede plunog parenhimalnog

tkiva.

4. Promjene u pleuralnom tlaku zbog tenzijskog pneumotoraksa.

5. Zatajivanja srca zbog ozljede miokarda.

PROCJENA
Glavni simptomi ozljede prsnog koa ukljuuju kratkou daha, bolove u prsima i respiratorni distres.
Znakovi koji upuuju na ozljedu prsnog koa takoer ukljuuju uruaj (ok), hemoptiza (iskaljavanje
krvi), cijanozu, kontuzije stijenki prsnog koa, nestabilni prsni ko, otvorene rane, proirene vratne
vene, devijacije (iskrivljenja) dunika ili potkoni emfizem. Provjerite povrinu prsa da biste ustvrdili
postojanje i ujednaenost zvukova disanja. Ozljede opasne po ivot bi trebale biti odmah prepoznate.
Glavne ozljede prsnog koa koje se treba prepoznati mogu se pamtiti kao dvanaest ubojitih.
Sljedee ozljede se moraju prepoznati tijekom prvog BTLS pregleda:
1.Opstrukcija dinih putova
2. Otvoreni pneumotoraks
3. Tenzijski pneumotoraks
4. Masivni hematotoraks
5. Nestabilni prsni ko
6. Srana tamponada
Ozljede opasne po ivot koje e se vjerovatnije prepoznati tijekom detaljnog pregleda ili bolnike
procjene su sljedee:

72

7. Traumatsko puknue aorte

8. Ozljeda dunika ili bronhalnog stabla
9. Miokardijalna kontuzija
10. Ozljede oita
11. Ozljede jednjaka
12. Kontuzije plua
Opstrukcija dinih putova
Zbrinjavanje dinih putova ostaje glavni izazov u brizi za bilo kojeg pacijenta s mnogostrukim
ozljedama. Ovo se raspravljalo u poglavlju 4. Uvijek pretpostavljajte da postoji povezana ozljeda
vratne kraljenice kada osiguravate dini put.
Otvoreni pneumotoraks
Ova ozljeda se dogaa uslijed penetrirajue ozljede toraksa i moe se pojaviti kao usisavajua ozljeda
prsnog koa. Znakovi i simptomi su obino proporcionalni veliini ozljede (vidi sliku 6-4).
Normalna ventilacija ukljuuje negativni tlak koji se stvara unutar prsa zbog stezanja oita. Kako se
zrak uvlai u gornje dine putove, plua se ire. Kada postoji velika otvorena rana na prsima (vea od
promjera dunika otprilike irina pacijentovog malog prsta), put kojim e ii zrak je upravo rana.
Prolazak zraka kroz ovaj otvor ini zvuk usisavanja, zbog kojeg se i koristi naziv 'usisavajua ozljeda
prsa'. Ovaj zrak e ui jedino u pleuralni mrtvi prostor stoga nee pridonijeti oksigenaciji krvi. Time je
ventilacija ugroena iz ega slijedi hipoksija.
POSTUPCI
Zbrinjavanje otvorenog pneumotoraksa
1. Osigurajte dini put
2. to prije zatvorite ranu na prsima bilo kojim pomagalom. To se moe postii ploicom defibrilatora,
vazelinskom gazom, gumenom rukavicom ili plastinim omotom. Stavljanje nepropusnog povoja
moe dovesti do rizika od tenzijskog pneumotoraksa. Da bi se zaobiao ovaj problem, zalijepite
pokrov na tri strane i time napravite lepravi zalistak: zrak moe izai, ali ne moe ui u prsni ko (vidi
sliku 6-5). Postoji komercijalni ep (brtva) za takve rane (Asherman Cheast Seal ) s jednosmjernim
zaliskom koji je dostupan i trenutno je najbolji za zatvaranje otvorene rane prsnog koa (slika 6-6).
Prsni dren e biti potreban, koji e slijediti operativni zahvat zatvaranja ozljede.
73

3. Pacijentu treba dati kisik.

4. Postavite intranilu irokog promjera
5. Motrite rad srca na monitoru.
6. Promatrajte zasienost kisikom pulsoksimetrom.
7. to prije prevezite pacijenta u bolnicu.
Tenzijski pneumotoraks
Ovakva ozljeda se pojavljuje kada se uslijed tupog udarca ili penetrirajue traume stvori jednosmjerni
zalistak. Zrak moe ui u pleuralni prostor, ali ne moe izai (vidi sliku 6-7). To poveava
intratorakalni tlak (tlak unutar prsnog koa) koji e kolabirati pluno krilo i raditi pritisak na
medijastinum. Taj tlak e naposljetku kolabirati gornju i donju uplju venu te e konani rezultat biti
gubitak venskog priljeva srcu. Pomak dunika i medijastinuma u suprotnu stranu od tenzijskog
pneumotoraksa e ugroziti ventilaciju i drugog plunog krila. No to je kasna pojava ove vrste
pneumotoraksa.
Kliniki znakovi tenzijskog pneumotoraksa ukljuuju dispneju (oteano disanje), nemir, tahipneju
(ubrzano disanje), smanjene zvukove disanja i hiperrezonanciju prilikom perkusije ozljeene strane,
nizak krvni tlak, napuhnute vratne vene. Iskrivljenost dunika se kasno (i rijetko) pojavljuje, stoga
izostanak ovog simptoma ne iskljuuje mogunost tenzijskog pneumotoraksa. U izjetaju o 108
pacijenata kojima je na terenu dijagnosticiran tenzijski pneumotoraks i trebala im se izvesti
dekompresija iglom, niti jedan nije imao iskrivljeni dunik. Pojavljivanje smanjenog odgovora plua
(potekoe pri stiskanju balona za upuhivanje zraka) kod intubiranog pacijenta trebao bi vas upozoriti
na mogunost tenzijskog pneumotoraksa. Intubirani pacijenti s povijeu kronine opstruktivne plune
bolesti ili astme podloniji su razvoju tenzijskog pneumotoraksa zbog ventilacije pod pozitivnim
tlakom.
POSTUPAK
Zbrinjavanje tenzijskog pneumotoraksa
1. Osigurajte otvorene dine putove.
2. Osigurajte opskrbu visoko-koncentriranim kisikom.
3. Napravite dekompresiju ozlijeene strane koristei jednu od tehnika u poglavlju 7. Indikacija za
obavljanje hitne dekompresije je prisutnost tenzijskog pneumotoraksa s dekompenzacijom, koji se
oituje kao:
74

a. Oteano disanje ili cijanoza

b. Gubitak radijalnog pulsa (kasni uruaj)
c. Smanjeni stupanj svjesnosti
4. Postavite infuziju.
5. Promatrajte zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
6. Hitno prebacite pacijenta u odgovarajuu bolnicu.
7. Obavijestite lijenika u prihvatnoj ustanovi.
Ukoliko paramedik nije obuen za obavljanje dekompresije prsa, pacijent se hitno mora prebaciti u
bolnicu u kojoj mu se to moe obaviti. Prsni dren e biti neophodan po dolasku u bolnicu.
Dekompresija pomou igle je privremena mjera koja e pacijentu spasiti ivot.
Masivni hematotoraks
Krv u pleuralnom prostoru se naziva hematotoraksom (vidi sliku 6-8). Masivni hematotoraks se javlja
kao rezultat najmanje 1500 cc (1.5 L) krvi u prsnoj upljini. Svaka prsna upljina moe primiti do 3000
cc (3 L) krvi. Masivni hematotoraks se ee javlja uslijed penetrirajue traume nego traume uslijed
tupog udarca. Ali bilo koja ozljeda moe otetiti neku veu plunu ili sistemsku ilu. Kako se krv
nakuplja u pleuralnom prostoru, tako vri pritisak na plua. Ukoliko se nakupi dovoljno krvi (rijetko),
medijastinum e se pomaknuti u suprotnu stranu od hematotoraksa. Gornja i donja uplja vena zajedno
sa suprotnim plunim krilom e biti pritisnute. Stoga se gubitak krvi moe iskomplicirati hipoksijom.
Znakovi i simptomi masivnog hematotoraksa nastaju i zbog hipovelemije i kompromitirane respiracije.
Pacijent moe imati niski krvni tlak i kompresiju srca ili velikih vena. Tjeskoba i zbunjenost se esto
javljaju zbog hipovolemije i stanja hipoksije. Kliniki znakovi hipovolemikog oka mogu biti oiti.
Vratne vene su obino spljotene zbog velike hipovolemije, no rijetko mogu biti i proirene zbog tlaka
u medijastinumu. Ostali znakovi hematotoraksa ukljuuju stiane zvukove disanja i muklinu pri
perkusiji ugroene strane. Vidi tablicu 6-1 za usporedbu tenzijskog pneumotoraksa i masivnog
hematotoraksa.
POSTUPAK
Zbrinjavanje masivnog hematotoraksa
1. Osigurajte dine putove.
2. Primijenite visoko-protoni kisik.
75

3. Hitno prevezite ozlijeenog u odgovarajuu bolnicu.

4. Motrite zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
5. Paljivo nadomjestite izgubljeni volumen infuzijom na putu. Pokuajte krvni tlak odravati visokim
tek toliko da moete osjetiti periferni puls (90-100 mmHg sistoliki tlak). Iako je glavni problem
masivnog hematotoraksa hemoragijski ok, podizanje krvnog tlaka e poveati krvarenje u prsima.
6. Obavijestite lijenika u prihvatnoj ustanovi.
7. Budite na oprezu zbog mogueg stvaranja tenzijskog hematopneumotoraksa, koji bi zahtijevao
dekompresiju prsnog koa.
Nestabilni prsni ko

Ovo se dogaa kada tri ili vie susjednih rebara pukne na najmanje dva mjesta (vidi sliku 6-9). Time
jedan dio prsnog koa nije u kontinuitetu s ostatkom toraksa. Lateralni nestabilni prsni ko ili prednji
nestabilni prsni ko (odvajanje od prsne kosti) moe biti posljedica. Kod prijeloma stranjeg dijela
rebara, jaka muskulatura sprjeava nastanak nestabilnog dijela prsnog koa. Nestabilni segment prsa se
ne pomie u skladu s ostatkom prsnog koa (vidi slike 6-10 i 6-11). Sila koja je uzrokovala ovakav
prijelom takoer ozljeuje i pluno tkivo ispod tog dijela, stoga ovakva pluna kontuzija pridonosi
razvoju hipoksije. Pacijent s ovakvom ozljedom ima poveani rizik od razvoja hematotoraksa ili
pneumotoraksa. Ukoliko je vei dio prsnog koa nestabilan pacijent moe zapasti u respiratorni distres.
Bol od ozlijede stijenke prsnog koa pogorava disanje koje je ve poremeeno zbog neskladnih
pokreta slomljenog dijela pri disanju te zbog nagnjeenja plua ispod tog segmenta. Palpacija stijenke
prsnog koa moe otkriti krepitus kao dodatak abnormalnim pokretima disanja (vidi sliku 6-12).
POSTUPCI
Zbrinjavanje nestabilnog prsnog koa
1. Osigurajte dine putove.
2. Primijenite kisik.
3. Pomognite ventilaciju ili, ukoliko je potrebno, intubirajte pacijenta. Zapamtite da je pneumotoraks
esto povezan s nestabilnim prsnim koem i da e dekompresija prsa moda biti potrebna.
4. Motrite zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
5. Hitno prevezite pacijenta u odgovarajuu bolnicu.
6. Postavite infuziju. Pokuajte ograniiti davanje tekuine, budui da bi davanje prevelikog volumena
moglo pogorati stanje hipoksije.
76

7. Stabilizirajte nestabilni dio prsnog koa runim pritiskom, zatim stavite vei povoj zalijepljen za
stijenku prsa (vidi sliku 6-13). Ovo obino nije potrebno ukoliko je pacijent stabiliziran na dasci.
Runi pritisak na nestabilni segment tijekom imobilizacije moe ugroziti stabilnost kraljenice.
Zapamtite da je intubacija i ventilacija pod pozitivnim tlakom najbolji nain stabilizacije nestabilnog
prsnog koa, ali to moe biti oteano na terenu ukoliko pacijent jo uvijek ima refleks povraanja.
8. Obavijestite lijenika u prihvatnoj ustanovi.
9. Motrite rad srca. Traume miokarda su esto povezane s ovim tipom ozljede.
Srana tamponada
Ovakva se ozljeda najee javlja uslijed penetrirajue ozlijede. Perikard je neelastina membrana koja
okruuje srce. Ukoliko se zbog ozljede srca krv nakupi izmeu perikarda i srca, srane klijetke mogu
biti pritisnute. Ve mala koliina perikardijalne krvi moe ugroziti punjenje srca krvlju. Kako se
pritisak na srce poveava, mogunost da se srce puni i izbacuje krv se smanjuje.
Dijagnoza srane tamponade zasniva se na trijadi simptoma hipertenziji, rairenim venama vrata i
priguenim sranim zvukovima (tzv. Beckova trijada).
Prigueni zvukovi srca se teko detektiraju u nebolnikom okruju, ali ako kratko posluate srce
prilikom prvom pregleda, tijekom kasnijeg pregleda moda ete primijetiti razliku u zvuku. Pacijent
moe imati i paradoksalni (neusklaen) puls. Ukoliko gubi periferni puls prilikom udisaja, moete
sumnjati na neusklaeni puls i stoga na sranu tamponadu. Glavna diferencijalna dijagnoza je tenzijski
pneumotoraks. Pacijent sa sranom tamponadom e biti u uruaju s dunikom u sredinjom crti i
uravnoteenim zvukovima disanja (vidi sliku 6-14), ukoliko nema povezanog pneumo- ili
hematotoraksa.
POSTUPAK
Zbrinjavanje srane tamponade
1. Osigurajte dine putove i primijenite kisik.
2. Ova ozljeda moe dovesti do brze smrti i ne moe se tretirati na terenu. Ukrcajte pacijenta i hitno ga
odvezite u odgovarajuu bolnicu.
3. Infuzija elektrolita na putu do bolnice moe poveati volumen koji srce pumpa. Meutim, treba biti
treba biti oprezan i davati onoliko tekuine da se odri puls (90-100 mmHg sistoliki) zbog mogueg
krvarenja u prsnom kou.
4. Obavijestite lijenika u prihvatnoj ustanovi..
6. Motrite zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
77

7. Promatrajte rad srca.

Traumatska ruptura aorte
Ovo je najei uzrok trenutne smrti kod sudara motornih vozila ili padova s visine. Devedeset posto
ovih pacijenata odmah premine. Za preivjele, spas je mogu s brzom dijagnozom i operacijom.
Prsnua koja nastaju kod traumatske rupture aorte su najee posljedica deceleracije (usporavanja)
kretnje vozila. Prilikom takvog sudara dolazi do pomicanja srca i luka aorte prema naprijed (trei
sudar) presijecajui aortu gdje je fiksirana ligamentumom arteriosumom. U 10 % pacijenata koji
odmah ne iskrvare, pukotina u aorti e se privremeno stabilizirati okolnim tkivom i adventicijom
(vezivnim omotaem oko aorte). Meutim, takva stabilizacija e izdrati svega nekoliko sati ukoliko
ne doe do kirurke intervencije.
Tako stabilizirana ozljeda prsne aorte se ne moe dijagnosticirati na terenu, a ak se moe promaiti i u
bolnici. Stoga je vrlo vano paziti na slijed dogaaja u nesrei, budui da mnogi pacijenti nemaju oite
znakove traume prsa. Informacije o teti na autu ili upravljau vozila, kod deceleracijskih ozljeda, ili o
visini s koje je pacijent pao je od velike vanosti. Rijetko se kod pacijenta moe javiti hipertenzija na
gornjim udovima i smanjeni puls na donjim udovima.
POSTUPAK
Zbrinjavanje moguih prsnua aorte
1. Osigurajte dine putove.
2. Dajte kisik.
3. Hitno prebacite pacijenta u odgovarajuu bolnicu.
4. Postavite pristup za infuziju.
5. Obavijestite lijenika u prihvatnoj ustanovi..
6. Promatrajte zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
7. Promatrajte rad srca.
Ozljede dunika ili bronhalnog stabla
Ove ozljede mogu biti rezultat i penetrirajue i tupe ozljede. Penetrirajue ozljede gornjih dinih
putova najee su povezane i s ozljedama veih krvnih ila i znaajnim ozljedama okolnog tkiva.
Traume uzrokovane tupim udarcem mogu rezultirati manje primjetljivim nalazima. Tupe ozljede
najee dovode do prsnua dunika ili glavnih dunica (bronha) pokraj grananja dunika. Znakovi
78

tupe ili penetrirajue ozljede ukljuuju potkoni emfizem prsa, lica i vrata ili povezani pneumo- ili
hematotoraks.
Zbrinjavanje dinih putova uz ozljede dunika
Osiguravanje protoka zraka kod pacijenta s ozljedama grkljana ili dunika predstavlja izazov i
najiskusnijim pruateljima medicinske skrbi. U najboljem sluaju bi se prilikom intubacije
endotrahealnim tubusom s kafom prelo preko mjesta prsnua. Meutim, to moe biti oteano, stoga je
potrebna hitna kirurka intervencija kako bi se osigurao protok zraka. To znai da je potreban hitan
transport u najbliu bolnicu. Takoer je vano obratiti pozornost na znakove pneumotoraksa ili
hematotoraksa.
Miokardijalna kontuzija (nagnjeenje miokarda)
Ovo je potencijalno smrtonosna ozljeda koja je rezultat tupe ozljede u prsa. Tupi udarac u prednji dio
prsa se preko prsne kosti prenosi na srce, koje lei upravo iza prsne kosti (sternuma) (vidi sliku 6-15).
Ozljede srca ovim mehanizmom mogu ukljuivati rupture zalistaka, perikardijalnu tamponadu ili
rupture miokarda. Meutim, nagnjeenja desne pretklijetke i klijetke se najee javljaju (slika 6-16).
Ovakva ozljeda srca je istovjetna ozljedi prilikom sranog udara stoga i pokazuje jednake znakove koji
ukljuuju bolove u prsima, disritmiju (neujednaen ritam rada srca) ili kardiogeni ok (rijetko). Na
terenu se kardiogeni ok ne moe razlikovati od srane tamponade. Bol u prsima zbog srca se takoer
teko moe razlikovati od povezane boli miia i kostiju zadane udarom. Svi pacijenti s tupim
ozljedama prednjeg dijela prsa se trebaju tretirati kao da imaju miokardijalnu kontuziju.
POSTUPAK
Zbrinjavanje miokardijalne kontuzije
1. Dajte pacijentu kisik.
2. Prevezite pacijenta u odgovarajuu bolnicu.
3. Postavite pristup za infuziju.
4. Promatrajte rad srca.
5. Promatrajte zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
6. Tretirajte disritmije kako se pojave.
Puknua dijagrame
79

Puknua dijafragme (oita) mogu biti posljedica jakog udarca u trbuh (abdomen). Nagli porast intraabdominalnog tlaka, poput zatezanja pojasa u automobilu ili udarca u trbuh, moe uzrokovati puknua
oita kroz koja moe doi do prolaska (hernijacije) trbunih organa u prsnu upljinu. Ovo se ee
javlja na lijevoj nego na desnoj strani, zbog toga to jetra titi desni dio oita. Tupe ozljede uzrokuju
radijalne pukotine u oitu. Penetrirajue ozljede takoer mogu napraviti rupe u oitu, ali puno manjih
dimenzija.
Traumatska dijafragmatska hernija (prolazak trbunih organa kroz puknua u oitu) se teko
dijagnosticira ak i u bolnici. Hernijacija trbunih organa u prsnu upljinu moe uzrokovati respiratorni
distres. Prilikom pregleda zvukovi disanja mogu biti smanjeni i prilikom sluanja prsa povremeno se
mogu uti probavni zvukovi. Abdomen se moe initi udubljen ukoliko je velik dio sadraja trbune
upljine preao u prsnu upljinu.
POSTUPAK
Zbrinjavanje puknua dijafragme
1. Osigurajte dine putove.
2. Primijenite kisik..
3. Prevezite pacijenta u odgovarajuu bolnicu.
4. Uvedite infuziju. Povezane ozljede su este i moe se javiti hipovolemija.
5. Promatrajte zasienost kisikom pomou pulsoksimetra.
6. Obavijestite lijenika u prihvatnoj ustanovi..
Ozljede jednjaka
Ovakva ozljeda se najee javlja zbog penetrirajue rane. Zbrinjavanje povezanih ozljeda (koje
ukljuuju ozljede dinih putova i krvih ila) su prenije od zbrinjavanja ozljede samog jednjaka.
Meutim, ozljeda jednjaka je smrtonosna ako se ne prepozna u bolnici. Operativna intervencija je
potrebna.
Plune kontuzije
Ovo je esta ozljeda prilikom tupog udarca u prsa. Kontuzije plua mogu uzrokovati znaajnu
hipoksiju. Zbrinjavanje se sastoji od intubacije i/ili potpomognute ventilacije, ukoliko je potrebna,
davanja kisika, transporta i davanja infuzije.
80

Ostale ozljede prsnog koa

Bilo koji penetrirajui predmet, najee no, moe uzrokovati ubodne ozljede prsnog koa. Kao i kod
ostalih dijelova tijela, predmet se ne bi smio odstranjivati na terenu. Stabilizirajte predmet, osigurajte
dine putove, uvedite infuziju i prevezite pacijenta.
Traumatska asfiksija (guenje) je vaan skup simptoma. Sami naziv nije posve toan, budui da uzrok
stanja nije guenje. Sindrom se javlja zbog iznimne kompresijske ozljede prsnog koa, poput one od
upravljaa vozila, pojasa ili udarca nekog tekog predmeta. Nagla kompresija srca i medijastinuma
prenosi ovu silu u kapilare glave i vrata. Pacijent izgleda slino kao prilikom guenja, s cijanozom i
oticanjem glave i vrata. Jezik i usne su nateene i vidljiva su konjuktivalna krvarenja. Koa ispod
razine udarca u prsa e biti ruiasta, ukoliko nema drugih komplikacija.
Traumatska asfiksija upozorava na jaki tupi udar u prsa i trebaju se oekivati vee ozljede prsnog koa.
Zbrinjavanje ukljuuje odravanje dinih putova, pristup za infuziju, tretiranje drugih ozljeda i hitni
transport.
Slino, frakture sternuma (prsne kosti), indiciraju da je pacijent pretrpio znaajan udarac u prednji dio
prsnog koa. Za ove pacijente se odmah treba pretpostaviti da imaju kontuziju miokarda. Dijagnoza se
moe ustanoviti palpitacijom.
Frakture lopatice (skapule) i prvog ili drugog rebra zahtijevaju znaajnu silu. Pojavljivanje veih
ozljeda prsnog koa uz ove ozljede je vrlo esto, stoga je za ove pacijente potreban hitan transport.
Jednostavni pneumotoraks moe biti posljedica tupe ili penetrirajue rane. Fraktura rebara je
uobiajeni uzrok kod tupe ozljede. Pneumotoraks je uzrokovan akumulacijom zraka unutar pleuralnog
prostora. Pluno krilo moe biti potpuno ili djelomino kolabirano dok se zrak nakuplja u prsnoj
upljini. Kod zdravog pacijenta ovo ne bi trebalo odmah ugroziti ventilaciju, ukoliko se ne razvije
tenzijski pneumotoraks. Pacijenti s manjim respiratornim rezervama ne mogu podnijeti ni jednostavni
pneumotoraks.
Dijagnoza pneumotoraksa se zasniva na pleuralnoj boli u prsima, dispneji, smanjenim zvukovima
disanja na ozlijeenoj strani i timpaninim zvukovima prilikom perkusije. Detaljno promatranje je
potrebno za predvianje razvoja tenzijskog pneumotoraksa.

81

Jednostavna fraktura rebara je najea ozljeda prsnog koa. Ukoliko pacijent nema povezani
pneumotoraks ili hematotoraks, glavni problem je bol. Bol sprjeava pacijenta da normalno die.
Pipanjem ozljeenog podruje se primjeuje mekoa i nestabilnost. Dajte pacijentu kisik i promatrajte
ga zbog pneumotoraksa ili hematotoraksa te ga ohrabrujte da die duboko.
PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz hitne transportne slube su pozvani u lokalni bar gdje je posjetilac proboden.
Procjena mjesta zloina im je otkrila da je policija stigla, rasistila bar i da ispituje prolaznike. Postoji
jedna rtva, mukarac koji sjedi na stolici drei se za prsa. Budui da je mjesto zloina osigurano i
mehanizam nastanka ozljede oit (ubodna rana), ekipa sa zatitnom i osnovnom opremom za
zbrinjavanje traume prilazi pacijentu. Pacijent ( Doobie Mullengrabber) govori da je dvaput proboden
u lijevi dio prsa, ali da nema druge ozljede. Govori da ga je prijatelj JoJo dvaput probo u prednjem
lijevom dijelu prsnog koa, prije nego su mu prolaznici oduzeli no. Pacijent negira padanje ili bilo
kakve druge ozljede.
Joyce je ovdje voa tima i prilikom prve procjene je vrlo optimistina. Pacijent je mladi ovjek koji
sjedi u stolici, budan je i odgovara na pitanja. Ne ini se da je u velikom stresu. Disanje se ini brzo i
plitko te ima dvije probodne rane na lijevom dijelu prsa. Jedna rana je mala, ali je druga otprilike 5 cm
duga i oigledno usisava dok udie. Radijalni puls je brz, ali snaan. Joyce odmah govori Danu da
primjeni masku s nepovratnim ventilom i Asherman ep (brtvu) za rane prsnog koa (Asherman Cheast
Seal ) S obzirom na prirodu ozljede odluila je napraviti fokusirani pregled. Pregled dinih putova je
normalan, s normalnim protokom zraka i normalnim glasom. Vratne vene su plosnate i dunik se nalazi
u sredinjoj crti. Zvukovi disanja se ne uju na lijevoj strani (osim zvuka usisavanja), ali se uju
normalni zvukovi na desnoj strani. Disanje je brzo i plitko. Dvije rane, koje vie ne krvare, su
spomenute gore. Perkusija prsnog koa otkriva muklinu na lijevom dijelu. Srani zvukovi su normalni
i ubrzani. Abdomen je mekan i nije osjetljiv. Ne postoje druge rane. Vitalni znakovi: puls 140,
respiracija 36/minuti, krvni tlak 90/60. im je Dan zatvorio usisavajuu ranu prsnog koa, pacijent je
prebaen na nosila (bez daske i imobilizacije) i odvezen do kola hitne pomoi.
Tretiran je 100-postotnim kisikom s maskom s nepovratnim ventilom. Dvije intranile irokog promjera
su uvedene tijekom transporta, ali budui da sistoliki tlak nije ispod 90mmHg Joyce pacijentu daje tek
dovoljno tekuine da vene ostanu otvorene. Zabrinuta je da infuzijom ne uzrokuje dodatno pogoranje
mogueg intra-torakalnog krvarenja.
Povijest bolesti otkriva:
S Bol u lijevom dijelu prsnog koa, kratkoa daha i slabost.
82

A nita
M nita
P Nema nikakve povijesti ozbiljnijih bolesti
L Upravo je pojeo Slim Jimove i ukiseljena jaja. Priznajte konzumaciju tri piva.
E Govori da je pio s prijateljem JoJom, koji se uzrujao jer mu je rekao da su nogometai Alabame
najbolji koje si itko moe priutiti. U zanosu ga je JoJo probo velikim depnim noem. JoJo sada sjedi
ispred bara, pria policiji i plae tvrdei da nikada ne bi htio uiniti ita naao Doobiju.
Buddy je postavio priljepke za monitoring srca i pulsoksimetar (98% na 100-postotnom kisiku). Joyce
obavjetava lijenika u prihvatnoj ustanovi da e stii za pet minuta s mladim mukarcem s
usisavajuom ranom prsnog koa, hematotoraksom i ranim uruajem (okom). Mora promatrati vitalne
znakove, ali ne smije dati fizioloku otopinu ukoliko sistoliki tlak ne padne ispod 80 mmHg. Joyce je
tijekom detaljnog pregleda ustanovila da je sve u redu osim onog to je ustanovila i tijekom
fokusiranog pregleda. Pregled tijekom transporta nije napravljen budui da su ve stigli u hitnu slubu.
U hitnoj slubi pacijentu je uveden prsni dren i izvaeno mu je 1000 cc (1 L) krvi iz prsne upljine.
Nije bilo daljnjih krvarenja, tako da pacijent nije trebao na daljnju kirurku obradu. U bolnici je proveo
pet dana bez ikakvih pogoranja. Nakon to su ga otpustili iz bolnice, doekao ga je JoJo i odvezao
kui.
SAETAK PROUAVANJA SLUAJA
Ovo je jedan od rijetkih sluajeva kada je fokusirani pregled dostatan za procjenjivanje traume
pacijenta. Pripazite da je vano pregledati i prsa i trbuh tijekom fokusiranog pregleda, budui da se
dijafragma dijelom nalazi visoko u prsnom kou stoga moe biti oteena i uzrokovati daljnje
abdominalne ozljede. Usisavajua rana na prsnom kou se moe zatvoriti nepropusnim povojem koji
se zalijepi samo na tri strane tako da zrak moe izai (sprjeava se nastajanje tenzijskom
pneumotoraksa), ali ne moe ui u prsni ko. Komercijalno je dostupan Asherman ep za prsni ko
(Asherman Cheast Seal ), koji u sebi ima ugraeni zalistak i trenutno je najbolji nain za zatvaranje
usisavajue rane prsnog koa. Ili je potrebna igla za dekompresiju za tenzijski pneumotoraks.
Studije su pokazale da za penetrirajue rane prsa protuuruajna pneumatska odjea ili intravenozne
tekuine mogu znatno ugroziti preivljavanje (vidi poglavlje 8). Stoga je PASG kontraindiciran i
intravenozne tekuine se trebaju davati samo za odravanje dostatne perfuzije, da bi se pacijent odrao
ivim do traumatskog centra.
SAETAK
83

Ozljede prsnog koa su uobiajene i vrlo esto smrtonosne kod pacijenata s viestrukim ozljedama.
Ukoliko pratite BTLS prioritete procjene, bit ete u mogunosti identificirati ozljede ve prilikom
BTLS prvog pregleda. Ovo su esto pregledaj i kreni pacijenti. Primarni ciljevi tretiranja pacijenata s
traumama prsnog koa su sljedei:
1. Osiguravanje dinih putova, uz brigu o vratnoj kraljenici.
2. Davanje visoko-protonog kisika.
3. Dekompresija prsnog koa, ukoliko je potrebna.
4. Rani transport u odgovarajuu bolnicu.
5. Uspostavljanje pristupa za infuziju.
6. Promatranje zasienosti kisikom i sranog ritma.
Spomenute ozljede prsnog koa su opasne po ivot, ali se mogu tretirati hitnom intervencijom i
transportom u odgovarajuu bolnicu. Obavezno je da se postojee ozljede prepoznaju na terenu i da su
shodno tretirane kako bi se spasili ovi pacijenti.
VANO
1. Dijagnoza tenzijskog pneumotoraksa zahtijeva nekoliko nalaza. Pacijenti s jednostavnim frakturama
rebara, ali bez pneumotoraksa e imati smanjene zvukove disanja na ozlijeenoj strani zbog nastojanja
da smanje bol prilikom disanja. Nikada nemojte raditi dekompresiju prsa ukoliko ne postoje kriteriji za
obavljanje dekompresije. Ustanovite dispneju, tahipneju, nestale zvukove disanja, hiperrezonanciju
prilikom perkusije ozlijeene strane, hipotenziju, rairene vratne vene i smanjeni odgovor plua nakon
intubacije. Iskrivljenost dunika u stranu se ee vidi na rentgenskim slikama nego kliniki.
2. esto ponavljajte procjenu pacijenata s ozljedama prsnog koa da biste sprijeili napredak
jednostavnog pneumotoraksa ili otvorenog pneumotoraksa u tenzijski pneumotoraks. Pulsoksimetar je
u tome vrlo koristan.
3. Pacijenti koji imaju penetrirajue ozljede prsnog koa i uruaj su na vrhu liste za pregledaj i kreni
postupak. Nita ne bi smjelo odgoditi transport.
4. Vietruke frakture rebara, sa ili bez nestabilnog prsnog koa, mogu uzrokovati hipoksiju zbog
mehanikih ventilacijskih problema, ali i zbog kontuzije plua. Pacijent, pogotovo stariji pacijent,
mora biti paljivo promatran da ne bi dolo do hipoksije i prestanka disanja. Pulsoksimetar je i u
ovome dosta koristan.
Tablica 6-1: Usporedba tenzijskog pneumotoraksa i hematotoraksa
84

Tenzijski pneumotoraks;

Hematotoraks

Simptomi koji se prvi javljaju; oteano disanje, zatim uruaj;uruaj, zatim oteano disanje
Vratne vene; Obino rairene; Obino splotene
Zvukovi disanja; Smanjeni ili odsutni na ozlijeenoj strani; Smanjeni ili odsutni na ozlijeenoj strani
Perkusija prsnog koa; Hiperrezonantna; Muklina
Iskrivljenost dunika u stranu od ozlijeene strane; Rijetko prisutna kao kasni znak; Obino nije
pristuna
Slika 6-1 Rebra s interkostalnim (meurebrenim) ilama i ivcima.
Slika 6-2 Prsni ko (toraks).
Slika 6-3 Intratorakalni abdomen.
Slika 6-4 Otvoreni pneumotoraks. Ukoliko je rana vea od promjera dunika, zrak e prije ii u mrtvi
prostor nego u plua.
Slika 6-5 Zbrinjavanje usisavajue rane prsnog koa.
Slika 6-6 Zatvranje usisavajue rane prsnog koa Ashermanovim epom za rane prsnog koa
(Asherman Cheast Seal ).
Slika 6-7 Fizikalni nalazi tenzijskog pneumotoraksa.
Slika 6-8 Fizikalni nalazi masivnog hematotoraksa.
Slika 6-9 Nestabilni prsni ko se pojavljuje kada tri ili vie rebara ima frakturu na dva ili vie mjesta.
Slika 6-10 Patofiziologija nestabilnog prsnog koa.
Slika 6-11 Neusklaeni pokreti disanja.
Slika 6-12 Fizikalni nalazi nestabilnog prsnog koa.
Slika 6-13 Stabiliziranje nestabilnog prsnog koa.
Slika 6-14 Patofiziologija i fizikalni nalazi srane tamponade.
Slika 6-15 Patofizilogija kontuzije (nagnjeenja) miokarda.
Slika 6-16 Kontuzija miokarda najee utjee na desnu pretklijetku i klijetku, budui da se one
sudaraju sa prsnom kosti.

85

7. POGLAVLJE
VJETINE ZA ZBRINJAVNAJE OZLJEDA PRSNOG KOA
Au) Donna Hastings, EMT-P
Pr) Sran Rogoi, srdan.rogosic@vip.hr, + 385 91 159 6827
Ciljevi
Po zavretku ovog poglavlja trebali biste biti u mogunosti:
1. Opisati indikacije za hitnu dekompresiju tenzijskog pneumotoraksa.
2. Objasniti komplikacije prilikom dekompresije tenzijskog pneumotoraksa iglom.
3. Napraviti dekompresiju tenzijskog pneumotoraksa iglom.
DEKOMPRESIJA PRSNOG KOA
Indikacije
Kao i sa svim naprednim postupcima, ova tehnika mora biti prihvaeni lokalni protokol i morate je
nauiti uz medicinske upute prije izvoenja. Neinvazivni pristup zbrinjavanju tenzijskog
pneumotoraksa je kisik, potpomognuta ventilacija i brzi transport. Indikacija za obavljanje hitne
dekompresije je prisutnost tenzijskog pneumotoraksa s dekompenzacijom. Na to nas upuuje jedan od
sljedeih znakova:
1. Respiratorni distres i cijanoza
2. Gubitak radijalnog pulsa (kasni uruaj)
3. Smanjeni stupanj svijesti
Komplikacije
1. Oteenje meurebrenih krvnih ila moe uzrokovati krvarenje. Meurebrene arterije i vene se
nalaze ispod donjeg ruba svakog rebra. Loe postavljanje igle moe uzrokovati oteenje jedne od ovih
ila.
2. Moe doi do stvaranja pneumotoraksa ukoliko ve nije prisutan. Ukoliko je vaa procjena bila
kriva, postupkom moete uzrokovati pneumotoraks kada iglu gurnete u prsni ko.
86

3. Oteenje plua je mogue. Slaba tehnika ili neadekvatno uvoenje (kada ne postoji pneumotoraks)
mogu uzrokovati oteenje plua, sa shodnim krvarenje i curenjem zraka.
4. Rizik od infekcije dolazi u obzir. Uobiajena priprema koe antiseptikom ovo najee sprijei.
POSTUPAK
1. Procjenite pacijenta da bi se uvjerili da je njegovo stanje uzrokovano tenzijskim pneumotoraksom.
a. Slaba ventilacija usprkos otvorenim dinim putovima
b. Proirene vratne vene (ne moraju biti pristutne ukoliko je uz ozljedu povezano i jako
krvarenje, npr. hipovolemiki ok)
c. Iskrivljenost dunika u suprotnu stranu od ozljeene strane (gotovo nikad nije pristuna)
d. Izostali ili smanjeni zvukovi disanja na ozljeenoj strani
e. Hiperrezonancija prilikom perkusije ozlijeene strane
f. Uruaj (ok)
2. Dajte pacijentu visoko-protoni kisik i potpomognutu ventilaciju.
3. Utvrdite jesu li prisutne indikacije za hitnu dekompresiju, zatim primite medicinske upute za
obavljanje postupka.
4. Pronaite drugi ili trei meurebreni prostor na prednjoj stijenci prsnog koa uzdu crte koja se
protee od sredine kljune kosti (medioklavikularna crta) na istoj strani gdje je i pneumotoraks. Ovo se
moe napraviti napipavanjem Louisovog kuta, kvrice koja se nalazi na prsnoj kosti, etvrtinu
duine ispod suprasternalnog ureza (vidi sliku 7-1). Radi se na prednjoj strani prsnog koa jer su tako
vei izgledi odstranjivanja akumuliranog zraka iz prsa, kod pacijenta koji lei na leima, nego u
sredinjoj pazunoj liniji. Promatranje mjesta je takoer lake ako se obavlja na prednjoj strani jer je
manje vjerovatno da e se kateter pomaknut prilikom pomicanja pacijenta. Meutim, ukoliko postoji
znaajna ozlijeda na prednjoj strani prsnog koa, moraju se koristiti alternativna mjesta: sredinja
pazuna crta, etvrti i peti meurebreni prostor, odmah iznad petog i estog rebra (bradavica je nad
petim rebrom).
5. Brzo premaite podruje antiseptikom.
6. Odstranite plastini ep s 5-cm katetera velikog promjera. To omoguava da zrak izlazi kroz iglu
dok igla ulazi u pleuralni prostor. Jedna studija govori da je debljina stijenke prsnog koa izmeu 1.3
cm do 5.2 cm, u prosjeku 3.2 cm. Najmanja duljina katetera bi trebala biti 5 cm. Uvedite iglu kroz
kou preko gornjeg ruba treeg rebra, u medioklavikularnoj crti, i usmjerite je prema meurebrenom
prostoru pod kutom od 90 stupnjava. (vidi sliku 7-1 i 7-2). Kako igla ulazi u pleuralni prostor, ut e se
pop zvuk. Ukoliko postoji tenzijski pneumotoraks bit e mlaz zraka kako se pneumotoraks
dekompresira. Ukoliko koristite kateter koji ide preko igle gurnite kateter u kou. Odstranite iglu i
ostavite kateter na mjestu. Sredite katetera se mora stabilizirati trakom.
87

7. Stavite jednosmjerni zalistak na ili preko igle za dekompresiju. Asherman ep (brtva) za ozljede
prsnog koa (Asherman Cheast Seal ) e ii preko igle i osigurati jednosmjerni zalistak. Drugi
jednosmjerni zalisci se mogu napraviti, ali se trebaju istestirati prije upotrebe (igla kroz prst gumene
rukavice ne moe posluiti kao jednosmjerni zalistak). Mladi zdravi pacijenti mogu podnijeti i
zbrinjavanje bez jednosmjernog zaliska na igli za dekompresiju.
8. Ostavite kateter na mjestu do postavljanja prsnog drena.
9. Intubirajte pacijenta ukoliko postoji indicija. Paljivo promatrajte na ponovno javljanje tenzijskog
pneumotoraksa.
Slika 7-1 Dekompresija tenzijskog pneumotoraksa iglom.
Slika 7-2 Dekompresija iglom pristupom na prednjoj strani stijenke prsnog koa (ljubaznou dr. Jere
Baldwina)

88

8. POGLAVLJE
ok procjena i zbrinjavanje
Au) Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P.
Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M.
Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.

Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja biti ete u mogunosti:
1. Nabrojati etiri dijela potrebna za normalnu opskrbu krvlju tkiva.
2. Opisati simptome i znakove oka po stupnjevima od vrlo blagog do najteeg stupnja
3. Opisati tri najuestalija klinika sindroma oka
4. Objasniti patofiziologiju hemoragijskog oka i usporediti ju sa patofiziologijom
neurogenog oka oka.
5. Opisati postupak kod:
a) krvarenja koje je mogue kontrolirati
b) krvarenja koje nije mogue kontrolirati
c) sindroma oka kod kojeg nije prisutno krvarenje
6. Raspraviti o uporabi hemostatikih sredstava za nekontrolirano vanjsko krvarenje
7. Raspraviti o indikacijama za upotrebu intravenskih tekuina kod zbrinjavanja oka.
8. Raspraviti o sadanjim indikacijama za uporabu intravenske tekuine i postupaka kod
hemoragijskog oka

PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz HMP pozvani su na mjesto automobilske nesree sa bonim sudarom pri
velikoj brzini. Kakve se ozljede mogu oekivati kod nesrea ovakvog tipa? Hoe li se kod unesreenog
razviti stanje oka? Kakve intervencije e se najvjerovatnije morati napraviti? Razmiljajte o ovim
pitanjima dok itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na kraju poglavlja.
UVOD

89

Postupak zbrinjavanja oka predmet je intenzivnog izuavanja tijekom zadnjih nekoliko godina
to je dovelo do promjena u preporukama o izvanbolnikom zbrinjavanju pacijenata s razvojem
hemoragijskog oka. Iskustvo Sjedinjenih Amerikih Drava i Velike Britanije u ratu u Iraku dovelo je
do novog naina razmiljanja kod zbrinjavanja vanjskog krvarenja. Ovo poglavlje dat e pregled
ssadanjeg znanja o patofiziologiji i postupcima kod ozlijeenih pacijenata sa okom kao i kod
pacijenata s drugim vrstama stanja oka.
OSNOVNA PATOFIZIOLOGIJA
Uvjet za opskrbu krvlju tkiva je uredno stanje etiri komponente:
1. Neoteen ilni sustav koji uredno provodi oksigeniziranu krv kroz tijelo
2. Dostatna izmjena plinova u pluima koja omoguuje ulazak kisika u krv: oksigenacija
3. Dostatan obujam tekuine u ilnom sustavu: krvne stanice i plazma
4. Djelatna pumpa: srce
Vano je upamtiti da krvni tlak zahtjeva steady state aktivnosti sve etiri komponente. Krv mora
pumpati, krvni volumen mora biti odgovarajui, krvne ile moraju biti cijele i pua moraju oksigenirati
krv. Veoma bitnu formulu koja se odnosi na vrijednosti krvnog tlaka mora biti dio razmiljanja svakog
djelatnika HMP:
krvni tlak = cardiac output x periferna vaskularna rezistencija
Dok je formula za cardiac output sljedea:
broj otkucaja srca x udarni volumen = cardiac output
Stoga, ako dolazi do pada cardiac output-a (ili zbog pada broja otkucaja srca ili zbog smanjenog
udarnog volumena) ili ako pada periferna vasuklarna rezistencija (primjer je dilatacija arteriola koja se
dogaa u neurogenom oku) tada dolazi i do pada krvnog tlaka.
Ouvanje funkcionalnosti ovih komponenti su osnovna pravila zbrinjavanja oka a to su: odravanje
otvorenog dinog puta, kontrola oksigenacije i ventilacije, kontrola krvarenja kad god je mogue i
odravanje cirkulacije pomou odgovarajueg broja otkucaja srca i intravaskularnog volumena.
Pojam ok opisuje stanje u kojem opskrba tjelesnih tkiva s kisikom, elektrolitima, glukozom i
tekuinom postaje nedostatna. Nekoliko procesa uzrokuje ovaj gubitak perfuzije. Gubitak crvenih
krvnih stanica u pacijenata s krvarenjem rezultira smanjenom dopremom kisika u tkiva. Smanjeni
obujam cirkulirajue krvi stanicama doprema manje glukoze, tekuine i elektrolita. Nabrojani
poremeaji cirkulacije dovode stanicu u stanje oka to dovodi do ozbiljnih promjena u tkivima. S
vremenom nastupa stanina smrt.

90

U nedostatku kisika stanica poinje koristiti "zamjenske" procese koji energiju stvaraju manje
uinkovito uz proizvodnju toksinih nusproizvoda poput mlijene kiseline. Iako ti zamjenski
(anaerobni) procesi mogu na neko vrijeme odgoditi staninu smrt, njihovi toksini nusproizvodi
pogoravaju manjak kisika oteujui odreene stanine funkcije poput proizvodnje energije u
mitohondrijima. Nakupljanje mlijene kiseline u krvi i organima, s vremenom, dovodi do sistemne
acidoze (zakiseljenja) koja jo vie ometa staninu funkciju. Oslabljena funkcija respiratornih miia
dovodi do respiratornog zatajenja to dodatno pogorava hipoksiju.
Kao odgovor na neadekvatnu opskrbu kisikom, tijelo pojaava tonus simpatikusa i otputanje
kateholamina (adrenalina i noradrenalina) u krv. Oni istovremeno ubrzavaju rad srca i suavaju
periferne krve ile. Meumozak na progresivnu hipoksiju odgovara ubrzanjem disanja.
Kao to vidite, ok je stanje koje poinje s ozljedom, iri se tijelom u obliku multisistemog
oteenja kljunih organa, a kliniki se manifestira specifinim simptomima koje moete otkriti na
pacijentu koji postaje slabiji i slabiji.ok je stanini proces sa klinikim oitovanjima. Pacijent u oku
moe biti blijed, oznojen i tahikardan. Na staninoj razini njegove stanice vape za kisikom i hranjivim
tvarima. ok je, dakle, stanje u kojem oslabljena opskrba tkiva krvlju moe ozbiljno i trajno otetiti
organe uzrokujui gubitak funkcije i smrt. Kliniki znakovi i simptomi kod pacijenta u oku pokazuju
da navedeni procesi prijete svim stanicama u tijelu, posebno onima u vitalnim organima.
PREGLED I OK
Pri shvaanju koncepta oka vano je razumjeti da on dovodi do znakova i simptoma koji se mogu
uoiti tijekom pregleda pacijenta. Poetna dijagnoza oka esto se moe postaviti na temelju nalaza
fizikalnog pregleda. Iako je vano uestalo pratiti krvni tlak da bi se utvrdilo je li perfuzija tkiva
dostatna, vano je zapamtiti da se moraju koristiti i druge metode procjene u svrhu prepoznavanja
stanja oka u unesreenog.
Krvni tlak potreban da za odravanje dostatne perfuzije tkiva varira u populaciji. Jo uvijek
nisu poznate tone vrijednosti minimalnih krvnih tlakova potrebnih za odravanje dostatne perfuzije.
Poznato je da mladi, zdravi pacijenti esto mogu odravati dostatnu perfuziju i u hipotenzivnom stanju
dok stariji pacijenti s hipertenzijom i oni s ozljedama glave ne mogu tolerirati hipotenziju ak ni kratko
vrijeme. Treba se osloniti na trenutne propisane smjernice dok se istraivanjima ne razviju nove.
Iako nas trenutno zanima ok uzrokovan ozljedama, njegovo manifestiranje povezano je i sa
puno drugih medicinskih problema osim traume. Slijedi opis razliitih sindroma oka od kojih su
mnogi uzrokovani traumatskim ozljedama. Ipak, osnovno to treba zapamtiti je da je ok stanje slabe
opskrbe tkiva sa krvlju (uzrokovane raznim poremeajima) u kojem tijelo obino pokazuje slian sklop
simptoma. Simptomi oka ne moraju uvijek biti isti o tome vie u raspravi o sindromu
vazohipotonikog oka. Pacijent sa ubodnom ranom esto pokazuje iste simptome kao i onaj s
91

opeklinama ili u onaj u stanju dehidracije s malim krvnim volumenom koji ne mora biti zbog
krvarenja.
KOMPENZIRANI I DEKOMPENZIRANI OK
Uopeno, simptomi i znakovi povezani sa hipovolemijskim okom (ukljuujui hemoragijski ok)
pojavljuju se sljedeim redom:
Kompenzirani ok

Slabost: uzrokovana smanjenim krvnim vvolumenom

e: uzrokovana hipovolemijom (posebno zbog male koliine tekuine u ilnom sustavu)

Bljedilo (blijeda, bijela koa): uzrokovano kateholaminskom vazokonstrikcijom i/ili gubitkom

crvenih krvnih stanica u krvotoku

Tahikardija: uzrokovana utjecajem kateholamina na srce obzirom da mozak moveava aktivnost

simpatikog ivanog sustava

Znojenje: uzrokovano utjecajem kateholamina na lijezde znojnice

Tahipneja (ubrzano disanje): mozak poveava broj respiracija pod utjecajem stresa, kateholamina,
acidoze i hipoksije

Smanjeno mokrenje: uzrokovano hipovolemijom, hipoksijom i kateholaminima u cirkulaciji

(vano za zapamtiti kod premjetanja pacijenta iz jedne bolnice u drugu)

Oslabljen periferni puls: slabo bilo, uzrokovano vazokonstrikcijom, tahikardijom i smanjenjem

volumena krvi

UPAMTITE: Simptomi i znaci koji su gore navedeni su simptomi komenziranog oka kada se tijelo
pokuava nositi s uzrokom oka. Kada doe do sljedeeg simptoma, hipotenzije, tijelo vie nije u
stanju odrati perfuziju, te se stanje oka sada pretvara u dekompenzirano.

Hipotenzija: uzrokovana hipovolemijom, apsolutnom ili relativnom (vidi daljnje odlomke za

raspravu o relativnoj hipovolemiji), i/ili smanjenim cardiac outputom koji se vidi u
obstruktivnom ili mehanikom oku

Naruen mentalni status (zbunjenost, nemir, agresivnost, nesvjest): uzrokovan smanjenom

perfuzijom mozga, acidozom, hipoksijom i kateholaminskom stimulacijom

Prestanak rada srca: uzrokovan zatajenjem kljunog organa do kojeg dolazi zbog gubitka krvi ili
tekuine, hipoksije i povremeno artimija zbog kateholaminske stimulacije i/ili smanjene perfuzije.
Ukratko kateholamini uzrokuju mnoge od simptoma oka bilo koje etiologije, ukljuujui i

one u hipovolemijskom oku. Kada mozak osjeti da je tkivna perfuzija nedostatna, on alje informaciju
niz kraljeniku modinu do simpatikog sustava i nadbubrenih lijezdi o otputanju kateholamina
92

(adrenalina i noradrenalina) u krvni optok. Kateholamini u krvi uzrokuju tahikardiju, nemir, znojenje i
vazokonstrikciju. Vazokonstrikcija arteriola preusmjerava krv iz koe i crijeva u srce, plua i mozak.
Detaljno praenje krvnog tlaka u ranoj fazi oka omoguava vam otkrivanje poetnog porasta
uzrokovan ovim preusmjeravanjem krvi. Gotovo uvijek postoji i inicijalno smanjenje tlaka pulsa, jer se
zbog vazokonstrikcije vie povisi dijastoliki od sistolikog tlaka. Smanjen dotok krvi u kou i gubitak
crvenih krvnih stanica uzrokuje bljedilo za vrijeme stanja oka.
Smanjenje dotoka krvi u tkiva prvotno uzrokuje slabost i e, a u uznapredovaloj fazi
poremeaje svijesti (zbunjenost, nemir ili agresivnost) i pogoranje bljedila. Kako ok napreduje
produljena tkivna hipoksija dovodi do pogoranja acidoze. Ta acidoza moe uzrokovati prestanak
odgovora na kateholamine i daljnji pad krvnog tlaka. To je esto trenutak u kojem pacijent iz faze
kompenziranog oka ulazi u stanje dekompenziranog oka. S vremenom hipoksija i acidoza uzrokuju
sranu disfunkciju, zastoj rada srca i konano smrt.
Iako se odgovor na posttraumatsko krvarenje razlikuje od pacijenta do pacijenta kod veine ih
se moe prepoznati standardne obrasce "ranog" i "kasnog" oka:

Rani ok (gubitak 15 do 25% obujma krvi): izaziva blagu do umjerenu tahikardiju, bljedilo,
suen tlak pulsa, e, slabost i mogue produljenje vremena kapilarnog punjenja. U ranom
stadiju oka organizam spreava oteenje tijela uzrokovano problemom (krvarenje,
dehidracija, tenzijski pneumotoraks itd).

Kasni ok (gubitak 30 do 45% obujma krvi): uz sve simptome ranog oka izaziva jo i
hipotenziju. Kada se razvije kasni ok to znai da ne postoji sposobnost organizma od
fizikog oteenja. Kao to je gore navedeno, hipotenzija je prvi znak kasnog oka.
Hipotenzivni pacijent, tako je blizu smrti i zahtijeva agresivan tretman od strane medicinskog
osoblja da bi se prevenirala smrt pacijenta.

Zapamtite da tijekom poetnog pregleda, rani ok se manifestira ubrzanim pulsom s bljedilom i

znojenjem dok se kasni ok prezentira slabim pulsom ili gubitkom perifernog pulsa. Od koristi vam
moe biti: radijalni puls je prisutan kad je sistoliki tlak 80 i vie mm Hg, femoralni 70 , a kardijalni
kada je sistoliki tlak 60 i vie mm Hg. Stoga, ako imate rtvu traume, koja ima karotidni puls, ali
nema radijalni puls, moete pretpostaviti da je sistoliki tlak kod pacijenta izmeu 60 i 80. Znanstvena
studija (vidi referencu 5 na kraju poglavlja) pokazuje da su ti brojevi neto vii nego stvarno. Ipak, slab
puls s drugim znacima oka (koji su gore nabrojani) mogu vas brzo dovesti do toga da posumnjate na
dekompenzirani ok.

Stupanj agresivnosti s kojim ete tretirati ok ovisi o broju imbenika i

sistolikom tlaku pacijenta.

Produljeno vrijeme kapilarnog punjenja se prije smatralo znaajnim simptomom u otkrivanju
ranog oka. Kapilarno punjenje se testiralo pritiskom na dlan ruke ili kod djece pritiskom na cijelo
stopalo. Nalaz je sumnjiv na ok ako je pritisnuto podruje ostaje blijedo dulje od dvije sekunde.
93

Znanstvena istraivanja ukazuju da postoji visoka korelacija s kasnim okom ali nema velike koristi
pri otkrivanju ranog oka. Tijekom testa dolazi do velikog broja i lano pozitivnih i lano negativnih
rezultata. Smanjena koliina krvi, hladne temperature, vazokonstrikcija izazvana kateholaminima
mogu uzrokovati smanjenu prokrvljenost koe i uzrokovati patoloke rezultate. Postupak je koristan
kod otkrivanja ranog oka u male djece kod koje je teko tono izmjeriti krvni tlak, ali je od male
koristi za otkrivanje ranog oka u odraslih.
PROCJENA TAHIKARDIJE
Ubrzan rad srca (tahikardija) je zasigurno jedan od najranijih i najeih znakova bolesti. esto
ete susretati pacijente s tahikardijom, te ete morati razumjeti uzrok tog stanja. Zapamtite da uvijek
morate pokuati objasniti uzrok tahikardije. Ubrzani rad srca (uobiajeno se uzima da je to broj
otkucaja srca vei od 100, a kod djece i vei) te da nikada nije normalno stanje. Ljudima se puls moe
prolazno ubrzati u stanju tjeskobe, no takvo ubrzanje se ubrzo normalizira ili fluktuira ovisno o
smanjivanju i poveanju stupnja tjeskobe.
Kao drugo, zapamtite da je ubrzan puls jedan od prvih znakova stanja oka. Kod svakog
odraslog pacijenta primljenog na odjel hitne slube sa pulsom viim od 100 /min mora se posumnjati
na okultno krvarenje i to ispitati. S druge strane, puls vii od 120 /min pri inicijalnom pregledu znak je
mogueg stanja oka.
Na kraju, pacijenti koji su razvili ok ne moraju biti tahikardni. Postoje sluajevi kada dolazi do
relativne bradikardije koja se razvija kod pacijenata s traumatskom hipotenzijom. Stoga,
nepostojanje tahikardije kod ozlijeenih pacijenata ne iskljuuje mogunost da je pacijent u oku.
KAPNOGRAFIJA
Srce predaje kisik i hranjive tvari stanicama putem krvotoka. Stanice sagorijevaju hranjive tvari u
prisutnosti kisika i time se stvara energija, voda i ugljini dioksid (CO 2). Voda i CO2 odlaze u krvotok,
CO2 se odvodi u plua crvenim krvnim stanicama i tijekom izdaha se odaje van organizma. CO2 je
izdahnuti nusprodukt metabolizma. Drugim rijeima, nivo izdahnutog CO2 ukazuje kakav je
metabolizam u stanicama. Mjerenjem nivoa CO2 iz trenutka u trenutak moe se prikazati u vidu
krivulje kapnografija.
Ureaji koji mjere nivo CO2 kapnografijom sada su dostupni ili kao samostalni ureaji ili zajedno s
EKG monitorom. Uobiajene vrijednosti izdahnutog CO2 su oko 40 mm Hg. Smanjena koncentracija
CO2 ukazuje ili da pacijent hiperventilira (zbog anksioznosti ili acidoze) ili je koliina kisika koja se
dostavlja stanicama mala. Smanjena koncentracija CO2 ukazuje da je dolo do smanjenja metabolizma
u pacijenta.
94

Kod pacijenta u stanju oka dolazi do smanjene dopreme kisika do stanica. Stoga, ako monitorirate
pacijenta za koje se sumnja da je u oku ili da bi razvija ok, pratite nivo izdahnutog CO2. Nivo
izdahnutog CO2 koji je izrazito ispod 40 osobito ako padne ispod 20 ili nie moe biti pokazatelj
kolapsa cirkulacije i to moe biti dodatni upozoravajui znak pogoranja oka (vidi poglavlje 5, slike
5-11 i 5-12).
SINDROMI OKA
Iako je veina sindroma oka u ozlijeenih pacijenata povezana sa krvarenjem i posljedinom
hipovolemijom, zapravo postoje tri vrste sindroma oka. Te vrste oka direktno su povezane s
formulom krvnog tlaka spomenutom na poetku poglavlja (krvni tlak = cardiac output x periferna
vaskularna rezistencija). Vrste oka kategorizirane su po uzrocima na slijedee:

Hipovolemijski ok (apsolutna hipovolemija): uzrokovan krvarenjem ili drugim obilatim gubitkom

tjelesnih tekuina (proljev, povraanje, ili ok treeg prostora zbog opeklina, peritonitisa i drugih
uzroka)

Vazohipotoniki ok (relativna hipovolemija): uzrokovan ozljedom kraljenike modine,

vazovagalnom sinkopom, sepsom ili predoziranjem nekim lijekovima

Mehaniki ok (kardiogeni ok, poznat i kao opstruktivni ok): uzrokovan perikardijalnom

tamponadom, tenzijskim pneumotoraksom, masivnom embolijom plua ili stanjima koja slabe
srani mii kao to je miokardijalna kontuzija ili infarkt.

Postoje znatne razlike u simptomima pojedinih vrsta oka i od velike je vanosti da znate koji
simptomi prate koju vrstu oka.
Hipovolemijski ok (apsolutna hipovolemija)
Gubitak krvi zbog ozljede zove se posttraumatsko krvarenje. Uz ozljedu glave, glavni je uzrok smrti
od ozljeda koji se zapravo moe sprijeiti. Krvne ile tijelom prenose puno manje krvi nego to
krvoilni sustav zapravo moe primiti. Simpatiki ivani sustav odrava ile "stisnutim". Time
smanjuje njihov obujam, ali i odrava dovoljno veliki tlak krvi koji omoguuje perfuziju vitalnih
organa tijela. Ukoliko se izgubi odreeni obujam krvi, "senzori" u velikim ilama dojavljuju
nadbubrenim lijezdama i simpatikom ivanom sustavu da lui kateholamine koji uzrokuju
vazokonstrikciju ("stiskanje" krvnih ila) to dodatno smanji ilni obujam i odrava perfuziju mozga i
srca. Ukoliko je taj gubitak krvi malen, simpatiki sustav uspijeva dovoljno smanjiti volumen ilja da
odri krvni tlak. U sluaju znatnog gubitka krvi, krvoilni sustav se ne uspijeva dovoljno stisnuti da
odri krvi tlak te nastupa hipotenzija (snieni krvni tlak).
95

U normalnim okolnostima krvne su ile elastine i proirene obujmom krvi koji se nalazi u njima. To
uzrokuje osjet punog i irokog pulsa radijalne arterije. Gubitak krvi omoguuje arteriji da se suzi
postajui tanka poput konca; otud termin "konast" puls kod oka.
Pacijenti s hipovolemijskim okom uglavnom su tahikardne, blijede i imaju ravne vene vrata. Stoga,
ako naiete na ozlijeenu osobu koja je blijeda, tahikardna, sa slabim radijalnim pulsom i ravnim
vratnim venama, ta osoba vjerojatno krvari iz neke ozljede.
Apsolutni hipovolemijski ok moete otkriti kod svog pacijenta tijekom primarnog ITLS pregleda
(Slika 8-1).
Vazohipotoniki ok (relativna hipovolemija)
Kao to je ve spomenuto, obujam krvi koji krvoilni sustav moe primiti puno je vei od obujma krvi
koji se nalazi u ilama u normalnim uvjetima. Jo jednom, stanje pripravnosti simpatikog ivanog
sustava dri ilne stijenke blago stisnutima ne bi li odrao dovoljnu opskrbu srca i mozga krvlju. Sve
to ometa rad simpatikog sustava uzrokujui gubitak ove normalne vazokonstrikcije dovodi do toga
da ilni prostor postane prevelik za normalnu koliinu krvi. Ako se krvne ile dilatiraju, otprilike 5
litara krvi koja normalno tee ilama odrasle osobe postaje premalo da odri tlak u ilama dovoljan za
prokrvljenost vitalnih tkiva. Ovo stanje u kojem ilni prostor postaje prevelik za normalnu koliinu
krvi naziva se vazohipotoniki ok ili relativna hipovolemija. Iako postoji vie vrsta vazohipotonikih
oka (npr. ok uzrokovan sepsom ili predoziranjem odreenim lijekovima ili drogama) ovdje emo
opisati samo neurogeni ok koji se esto naziva i spinalni ok zbog njegovog znaenja u ozljedama.
ivci koji pripadaju simpatikom ivanom sustavu odlaze iz torakalne i lumbalne
kraljenice. Zbog toga se simpatiki ivani sustav esto zove i torakolumbalni autonomni ivani
sustav. Neurogeni ok najee nastupa nakon ozljede kraljenike modine. Ozljeda vratne
kraljenine modine moe sprijeiti mozak u slanju signala simatikom ivanom sustavu. Stoga,
ozljeda vratne kraljenine modine spreava mozak u povienju broja otkucaja srca, poveanju
kontrakcije srca i kontrakcije perifernih arteriola (krvne ile koje odravaju krvni tlak). Iako
cirkulirajui kateholamini (koji su ve prisutni u krvi) omoguuju odravanje krvnog tlaka jo neko
vrijeme, prekid ivaca simpatikog sustava u kraljenikoj modini uzrokuje gubitak ilnog tonusa, te
posljedinu nemogunost krvoilnog sustava da konstrikcijom nadoknadi mogui popratni gubitak krvi
zbog krvarenja.
Klinika slika neurogenog oka razlikuje se od one u hemoragijskog oka po tome to nema luenja
kateholamina, te samim time nema bljedoe, ubrzanog rada srca ni znojenja. Pacijent ima snien krvni
tlak, normalan ili usporen puls, te toplu, suhu i ruiastu kou. Takoer je mogue da pacijent pokazuje
znakove paralize i/ili senzornog deficita zbog ozljede kraljenike modine. Kada pacijenta zamolite
da duboko udahne mogue je da ete vidjeti izostanak pomaka stijenke prsnog koa i samo
96

jednostavne pokrete dijafragme (oita). Vano je zapamtiti da se kod ove vrste oka ne vide simptomi
hemoragijskog oka ak ni kada je povezan sa obilnim krvarenjem. Neuroloka procjena je zato vrlo
vana i ne bi se trebali pouzdati u tipine simptome i znakove oka da posumnjate na unutranje
krvarenje ili popratni ok uslijed krvarenja. Pacijenti u stanju neurogenog oka izledaju bolje nego to
njihovo stanje zapravo jest!
Odreena predoziranja i izloenost kemikalijama takoer mogu uzrokovati vazodilataciju i relativnu
hipovolemiju. esto ozljede nastupe nakon takvih otrovanja, te treba uzeti u obzir njihov uinak na
oitovanje znakova i simptoma (kao neurogeni ok). Primjeri predoziranja i izloenosti kemikalijama
mogu dovesti relativne hipovolemije kao to dovode nitroglicerin, blokatori kalcijskih kanala,
antihipertenzivi i cijanid.
Dok su kod neurogenog oka (zbog ozljede vratne kraljenice) pacijenti bradikardni, ruiasti, te imaju
ravne vene vrata, u vazohipotonikog oka (predoziranje, cijanidi, sepsa) pacijenti su tahikardni,
blijedi ili crvenii imaju ravne vratne vene.
Relativna hipovolemija zbog neurogenog oka (spinalni) moe se oktriti tijekom ITLS primarnog
pregleda (slika 8-2).
Kardiogeni (opstruktivni, mehaniki) ok
Srce je pumpa. Kao i svaka pumpa ima potisnu snagu i snagu punjenja, kao pomicanje klipa gore i
dolje u cilindru motora. U stanju odmora srce odrasloga ovjeka u minuti izbaci oko 5 litara krvi u
krve ile. To, naravno, znai da srce svake minute mora i primiti oko 5 litara krvi. Stoga, svako
traumatsko stanje koje usporava ili zaustavlja povratak venske krvi u srce moe dovesti do oka
smanjujui volumen krvi koje srce izbacuje i posljedino do smanjene opskrbe tkiva kisikom. Na isti
nain sve to ometa tok krvi u ili prema srcu moe dovesti od oka. Traumatska stanja koja mogu
dovesti mehanikog oka su:

Tenzijski pneumotoraks je tako nazvan zbog visoke tenzije (pritiska) zraka koja se razvija u
pleuralnom prostoru (izmeu plua i prsne stijenke). Ovaj se visoki pozitivni tlak prenosi na
desno srce i sprjeava venski povrat krvi. Pritisak na medijastinalne strukture takoer moe
sprjeavati venski povrat. Slika 8-3 i poglavlja 6 i 7 opirnije objanjavaju znakove, simptome i
zbrinjavanje tenzijskog pneumotoraksa.

Kardijalna ili perikardijalna tamponada se javlja u stanjima kada krv ispunjava prostor oko
srca spreavajui tako da se srce odgovarajue puni i nakon toga pumpa krv (vidi sliku 8-4).
Konani rezultat je da se srce ne moe odgovarajue napuniti, te se smanjuje koliina krvi koju
srce ispumpava doprinosei razvoju oka. Perikardijalna tamponada se pojavljuje u vie od
75% sluajeva ubodne rane srca. Znaci i simptomi tamponade srca nazvani su Beckova
trijada, a sastoje se od oka, stianih sranih tonova i distendiranih vratnih vena. Trebalo bi
97

izbjegavati intervencije na mjestu nesree ukoliko se sumnja na ovu dijagnozu jer bi gubitak
vremena moglao rezultirati smru pacijenta. Definitivna kirurka obrada u najblioj
osposobljenoj ustanovi je najee jedina spasonosna mjera u sluaju perikardijalne
tamponade. Davanje intravenskih tekuina (da bi se poveao tlak punjenja srca) bi moglo biti
od pomoi, no takoer bi moglo i pogorati stanje pacijenta u sluaju da postoji i ozljeda ila u
prsnom kou. Koritenje intravenskih tekuina u ovakvoj situaciji je preporueno samo za
vrijeme transporta po nalogu lijenika u ustanovi. (Opirnije o ovoj temi proitajte u 6.
poglavlju).

Kontuzija miokarda je stanje u kojem srce izgubi dio sposobnosti pumpanja krvi uslijed izravne
ozljede (vidi sliku 8-5) sranog miia i/ili uslijed aritmija (vidi sliku 8-6), te moe zavriti
smanjenjem volumena krvi koju srce izbacuje. Kontuzija miokarda esto se na terenu ne moe
razlikovati od kardijalne tamponade. Zbog toga su brzi prijevoz, potporna terapija i praenje
rada srca glavna uporita terapije.
Potrebno je dodatno upozoriti pacijenti u stanju kardiogenog oka esto u vrlo blizu smrti.

Zadravanje na mjestu nesree moe smanjiti izglede spaavanja pacijentovog ivota. Istraivanja u
urbanim podrujima pokazuju da u konkretnim sluajevima vrijeme od poetka razvoja tamponade do
zastoja cirkulacije moe biti samo 5 do 10 minuta. Preivljenje je vrlo rijetko ukoliko se operacija ne
obavi 5 do 10 minuta nakon to nastupi zastoj cirkulacije.
Mehaniki ok ee je uzrokovan smanjenim cardiac output nego gubitkom krvi, stoga ti pacijenti
imaju drugaiju kliniku sliku nego pacijenti s hemoragijskim okom. Zbog toga to je cardiac output
smanjen, krv se vraa u venski sustav rezultirajui proirenjem vena vrata. Plua nisu dobro
opskrbljena krvlju to dovodi do cijanoze pacijenta. Pacijent u oku ima ouvanu kraljeninu
modinu te se kateholamini oslobaajui todovodi do bljedoe, tahikardije, oznojenosti. Dakle,
pacijenti s mehanikim okom su blijedi i cijanotini s proirenim vratnim venama te tahikardni.
Neposredno ozlijeenim pacijentima s tom klinikom slikom prijeti smrt te je neophodan brz prijevoz
u trauma centar. Ako doe do tenzijskog pneumotoraksa, potrebna je dekompresija zahvaene strane
prsnog koa iglom koja moe spasiti ivot.
Mehaniki (opstruktivni) ok moe se prepoznati tijekom ITLS primarnog pregleda (Slika 8 7).

ZBRINJAVANJE
OPI PRINCIPI ZBRINJAVANJA POST-TRAUMATSKIH OKOVA
Zbrinjavanje posttraumatskog oka ukljuuje sljedee:

98

1. Nadzirati krvarenje: Crvene krvne stanice su potrebne za prijenos kisika. Krvarenje se mora
kontrolirati primjenom izravnog pritiska na ranu ili brzim prijevozom na operaciju.
2. Dati visokoprotoni kisik: Cijanoza je izrazito kasni znak hipoksije (nedostatka kisika u
tkivima) i vjerojatno se nee pojaviti ukoliko nije dolo do izrazito obilnog krvarenja. Pacijent
mora imati 5 grama deoksigeniranog hemoglobina na 100 mm2 krvi da bi se cijanoza pojavila.
Neki pacijenti koji iskrvare do smrti nemaju dovoljno hemoglobina da bi mogli razviti
cijanozu. Svim pacijentima kod kojih sumnjate na razvoj oka dajte visokoprotoni kisik.
Probajte odrati zasienost kisikom iznad 95%.
3. Pokupite i vozite: Pacijenti koji su u stanju oka bilo koje vrste trebaju biti uvrteni u
kategoriju pokupi i vozi. Transportiraju se odmah nakon primarnog pregleda (poetnog i brzog
trauma pregleda). Gotovo sve kljune intervencije obavljaju se u vozilu hitne pomoi (vidi 2.
poglavlje).
ZBRINJAVANJE POST-TRAUMATSKOG KRVARENJA
Izvanbolniko zbrinjavanje pacijenata u stanju oka jo je uvijek kontroverzna tema. Hitna obustava
krvarenja, terapija kisikom i hitni transport nisu sporni, no o indikacijama za upotrebu drugih terapija
jo uvijek se raspravlja. Na primjer, Nacionalni institut za zdravlje sponzorirao je veliko meunarodno
istraivanje da bi se utvrdio najbolji mogui tretman hemoragijskog oka nakon traume (i traumatske
ozljede glave) u prehospitalnim uvjetima.
Od samih poetaka lijeenja sindroma oka (sredinom XX. stoljea) ispituju se i/ili koriste kristaloidne
i ponekad koloidne otopine za ponitavanje uinaka hipovolemije. Uz to se predlae koritenje zrane
odjee protiv oka (vojne hlae protiv oka, PASG, MAST) u kontroli intraabdominalnog krvarenja i
krvarenja u podruju zdjelice. Istraivanja su pokazala da PASG moe poveati stupanj smrtnosti kada
se sepostavi kod pacijenata s nekontroliranim krvarenjem, te treuntna istraivanja zbrinjavanja
hemoragijskog oka nakon traume sugeriraju drugaiji pristup.
Pacijenti u krvotonom oku uzrokovanom krvarenjem mogu se openito podijeliti u dvije kategorije:
onih sa krvarenjima koja se mogu kontrolirati (npr. ozljede ekstremiteta) i onih sa krvarenjima koja se
ne mogu kontrolirati (npr. ozljede unutranjih organa).
Krvarenje koje se moe kontrolirati. Prilino je lako zbrinuti pacijenta sa ovim tipom ozljede.
Zaustavite krvarenje izravnim pritiskom na ranu. U nekim situacijama (obino tupe ili ratne ozljede)
mogu izazvati krvarenja koja se ne mogu zaustaviti direktnim pritiskom. u tim sluajevima nemojte se
ustruavati postaviti povesku. Poveska je rijetko kad potrebna, no kad je potrebna mora ju se postaviti
vrlo brzo.

99

Ako pacijent pokazuje klinike znakove oka koji ustraju i nakon obustave krvarenja,
poduzmite slijedee korake:
POSTUPAK
Kod oka gdje se ne moe kontrolirati krvarenje
1. Postavite pacijenta u horizontalni poloaj ili u poloaj sa glavom blago ispod razine tijela.
2. Primjenite visokoprotoni kisik, ako je mogue pomou maske s rezervoarom
3. Brzo i sigurno transportirajte.
4. Omoguite intravenski ulaz kateterima velikog promjera (npr. promjer 16 ili vei). Razmislite o
intraosalnom pristupu ako je pacijent u kritinom stanju a niste u stanju uspostaviti venski put.
5. Pacijentu intravenski ubrizgajte 20 ml/kg 0,9% otopine NaCl-a te ponovite procjenu stanja.
Ukoliko simptomi oka ustraju, nastavite davati IV tekuinu u bolusima i procjenjujte stanje
pacijenta. U nekim sluajevima, kod izrazito obilnog krvarenja, simptomi i znakovi oka ustraju i
nakon zaustavljanja krvarenja i intravenske nadoknade obujma, zbog znaajnog gubitka crvenih
krvnih stanica i smanjene opskrbe tkiva kisikom. Takvi pacijentu zahtjevaju hitnu transfuziju krvi
i/ili krvnih produkata.
6. Postavite EKG monitoring rano tijekom pregleda i tretmana.
7. Postavite pulsoksimetar, te ako imate kapnograf.
8. Napravite pregled pri transportu i paljivo promatrajte osobito na pojavu novog krvarenja.
Krvarenje koje se ne moe kontrolirati
Vanjsko krvarenje: Pacijenta s vanjskim krvarenjem koje se ne moe kotrolirati direktnim pritiskom
potrebno je hitno transportirati do najblie ustanove u kojoj je mogue kirurkom intervencijom
zaustaviti krvarenje. Iako mnogi lijenici zagovaraju nadoknadu tekuine u terapiji oka, treba imati
na umu da povisivanje krvnog tlaka moe pojaati nekontrolirano krvarenje. U zbrinjavanju ovakvog
pacijenta potrebno je:
POSTUPAK
Pri oku uzrokovanim vanjskim krvarenjem koje se ne moe kontrolirati
1. Primijenite to vei pritisak na mjesto krvarenja (npr. femoralna arterija, krvarenje na licu).
Mogue je da e biti potreban stalan pritisak. Prekidanjem direktnog pritiska moe se ponoviti
krvarenje.
2. Postavite pacijenta u horizontalni poloaj ili u poloaj sa glavom blago ispod razine tijela.
3. Podveite ekstremitet samo kao zadnji pokuaj da zaustavite obilno krvarenje koje se drugaije
ne moe kontrolirati (pogledaj raspravu gore).
100

4. Ako ne moete zaustaviti krvarenje direktnim pritiskom i poveskom (prepona, aksila, vrat, lice,
skalp) moete se koristiti jednim od hemostatskih agenasa kao to su QuikClot 1st Response ili
Celox (vidi poglavlje 14). Postavite hemostatski agens u ozljedu i odravajte vrsti pritisak.
5. Primijenite visokoprotoni kisik pomou maske s rezervoarom
6. Brzo i bez odgode transportirajte.
7. Otvorite venski put tijekom transporta. Razmislite o intraosalnom putu ako je pacijent kritian i
niste u mogunosti uspotaviti intravenski put.
a. Dajte dovoljno fizoloke otopine da odrite tlak dovoljno visok da bi osigurao
odgovarajuu perifernu cirkulaciju. Odranje periferne cirkulacije moglo bi se definirati
s odranjem perifernog pulsa (kao npr. radijalnog), odranjem svijesti (pretpostavljajui
da ne postoji udruena traumatska ozljeda mozga) i odranjem odgovarajueg krvnog
tlaka. Defincija adekvatnog krvnog tlaka (Koliko nizak tlak moemo dozvoliti?) jo
uvijek je kontroverzna i bit e subjekt buduih ispitivanja. Naravno, veina mladih
pacijenata moe imati odgovarajuu perfuziju sa sistolikim krvnim tlakom 80 90 mm
Hg, ali neki eksperti zagovaraju ak i nii tlak. Zapamtite da vii sistoliki tlak moe
biti potreban kod ozljede glave i poveanim intrakranijalnim tlakom (vidi poglavlje 10)
i kod pacijenata kod kojih postoji anamneza hipertenzije. Pridravajte se lokalnih
protokola.
b. U tekim sluajevima rana transfuzija krvi je najvanija nadoknada tekuine.
c. I na kraju, kvalitetna istraivanja o uporabi hipertonine otopine NaCl u sluaju
nekontroliranog krvarenja upuuju na obeavajue dokaze da male koliine
koncentirane NaCl mogu pomoi u odranju vaskularnog statusa krvareeg pacijenta
povlaenjem intersticijalne tekuine u krvne ile. Ovog trenutka nije jasno je li sigurna
uporaba hipertonine NaCl intraosalnim putem. Rani radovi upuuju na buduu
potencijalnu ulogu produkata vjetake krvi koji su nosioci krvi do tkiva.
8. Postavite EKG monitor, pulsoksimetar i kapnograf (ako ga imate).
9. Uradite ITLS pregled tijekom prijevoza i paljivo promatrajte.
Napomena: Ukoliko pomo nije dostupna, zaustavljanje krvarenja, koliko god ono maleno bilo, ostaje
prioritet. Ostali terapijski postupci postaju manje bitni ukoliko ometaju zaustavljanje krvarenja. U
sluaju ozljede s vanjskim krvarenjem, vojnici trebaju promijeniti poetni ABC (airway, breathind,
circulation) pristup u CAB, dajui kontroli krvarenja prioritet.
Unutarnje krvarenje: Pacijent sa nekontroliranim unutarnjim krvarenjem klasini je primjer traumapacijenta u kritinom stanju koji e gotovo sigurno umrijeti ukoliko ga se brzo ne transportira do
odgovarajue ustanove gdje se moe obaviti hitno operativno zaustavljanje krvarenja. Veina novih
101

istraivanja o zbrinjavanju pacijenata sa unutranjim krvarenjima pokazuje da zaista nema zamjene za

operativno zaustavljanje krvarenja. Nova istraivanja o koritenju PASG-a i nadoknade tekuina
intravenskim putem, u pacijenata kod kojih se sumnja na unutarnje krvarenje, pokazuju slijedee:
1. Koritenje PASG-a kod nekontroliranog unutarnjeg krvarenja uslijed ubodne rane moe poveati
smrtnost takvih pacijenata, posebno kod krvarenja u prsni ko. PASG podie krvni tlak, pojaava
krvarenja iz ila prsnog koa, adbomena i zdjelice, te poveava mogunost smrti zbog iskrvarenja.
2. Na slian nain, davanje velikih koliina intravenskih tekuina takoer pojaava krvarenje i
poveava smrtnost. IV tekuine povisuju krvni tlak (kao i PASG), ali mogu i razrijediti faktore
zgruavanja. Nadalje, IV tekuine ne prenose kisik, te nisu zamjena za crvene krvne stanice. Rane
transfuzije krvi vrlo su vane u tekim sluajevima hemoragijskog oka.
3. Ne treba ekati s transportom ovakvog pacijenta, osim ako je to apsolutno neizbjeno (npr. u
sluaju kada rtvu treba dulje vremena oslobaati iz automobila). Uvijek zapiite takve situacije u
protokol pacijenta.
4. Pacijenti na umoru (u tekom oku sa sistolikim krvnim tlakom ispod 50 mmHg) obino umiru,
ali se preporua nadoknada tekuine da bi se odrala minimalna razina cirkulacije. U ovakvim
sluajevima pojaano krvarenje uslijed ovih intervencija postaje manje bitno. Ovaj je pristup jo
uvijek sporan. Konzultirajte vae lokalne medicinske preporuke u ovakvim sluajevima.
Preporuke za postupanje prema pacijentima sa vjerovatnim unutarnjim krvarenjem
uzrokovanim ubodnim ranama su sljedee:
POSTUPAK
Kod oka zbog untarnjeg krvarenja
1. Brzo i bez odgode transportirajte.
2. Postavite pacijenta u horizontalni poloaj ili u poloaj sa glavom blago ispod razine tijela.
3. Dajte visokoprotoni kisik.
4. Otvorite venski put kateterom velikog promjera. Razmislite o intraosalnom putu ako je pacijent
kritian i niste u mogunosti uspotaviti intravenski put.
5. Dajte dovoljno fizoloke otopine da osigurate odgovarajuu perifernu cirkulaciju. Drite se lokalnog
protokola. Mnogi strunjaci zagovaraju minimalnu nadoknadu tekuine dok se ne omogui kontrola
krvarenja (operacija). Hemostatski agenti se ne mogu koristiti za unutarnje krvarenje. Jo jednom,
kvalitetna istraivanja o uporabi hipertonine otopine NaCl u sluaju nekontroliranog krvarenja
upuuju na obeavajue dokaze da male koliine koncentirane NaCl mogu pomoi u odranju
vaskularnog statusa krvareeg pacijenta povlaenjem intersticijalne tekuine u krvne ile. Ovog

102

trenutka nije jasno je li sigurna uporaba hipertonine NaCl intraosalnim putem. Nastavljaju je
istraivanja o uporabi produkata vjetake krvi.
6. Postavite EKG monitor, pulsoksimetar i kapnograf (ako ga imate).
7. Uradite ITLS pregled tijekom prijevoza i paljivo promatrajte.
Trenutna istraivanja jo uvijek dovoljno ne pokrivaju postupanje prema pacijentima sa unutarnjim
krvarenjem zbog tupih ozljeda (SMV sudar motornog vozila, padovi, itd.). Ovo stvara dilemu, jer
pacijenti sa tupim ozljedama mogu izgubiti znaajnu koliinu tekuine iz krvoilnog sustava na
mjestima lomova velikih kostiju (hematomi i edemi). Ovaj gubitak moe biti dovoljan do dovede do
oka, ali je esto i samo-ograniavajui s izuzetkom prijeloma zdjelice. Prijelom zdjelice moe dovesti
do iskrvarenja i smrti. Teoretski, ovakvi bi se sluaju trebali lijeiti kisikom i nadoknadom IV tekuine.
No, ukoliko takav pacijent ima probijenu ili rastrganu veliku krvnu ilu ili unutranji organ,
povisivanje krvnog tlaka prije operativne intervencije moe rezultirati ubrzanim ili sekundarnim
krvarenjem. Dakle, ukoliko se ne sumnja na unutarnje krvarenje (pacijent je budan, ivahan i
orijentiran, te nema oitih ozljeda prsnog koa, abdomena ili zdjelice) nadoknada tekuina moe se
razumno koristiti za lomove i vanjska krvarenja koja se mogu kontrolirati. U sluajevima sloenih
ozljeda i/ili nemogunosti da procjenite stanje pacijenta koristite tekuine oprezno i razumno.
Primjenite dovoljno tekuine da odrite perifernu perfuziju. Zapamtite da je rana transfuzija krvi, kada
je mogua, najbolji nain nadoknade tekuine kod obilnih krvarenja. Terapiju prilagoavajte po
lokalnim medicinskim preporukama i estim procjenama stanja pacijenta.
POSEBNE SITUACIJE KOD HIPOVOLEMIJSKOG OKA
Pacijent sa tekom ozljedom glave (Glasgow koma skor 8 ili nie) i u stanju oka predstavlja posebnu
situaciju (vidi 10. poglavlje). Takvi pacijenti ne podnose hipotenziju. Dakle, ukoliko je potrebno,
odraslima treba nadoknaivati tekuinu da se odri sistoliki krvni tlak od 120 mmHg i intracerebralna
perfuzija od najmanje 60 mmHg.
Nehemoragijski hipovolemijski ok. Prema pacijentu u stanju oka koji nije uzrokovan krvarenjem
u praksi se postupa jednako kao prema onom koji je uzrokovan krvarenjem koje se moe kontrolirati.
Primjer bi bio pacijent sa okom uzrokovanim gubitkom tekuine zbog opeklina ili tekih proljeva.
ok je najei uzrok smrti u ovih pacijenata. Kako gubitak obujma u ovim sluajevima nije
uzrokovan oteenjima krvoilnog sustava, logino je takve pacijente lijeiti agresivnom nadoknadom
tekuine ne bi li se vitalni znakovi normalizirali.
ZBRINJAVANJE NEHEMORAGIJSKOG OKA

103

Zbrinjavanje drugih sindroma oka, poglavito mehanikog (kardiogenog) i vazohipotonikog

(relativna hipovolemija) razlikuje se od zbrinjavanja hipovolemijskog oka. Svi pacijenti zahtjevaju
visokoprotoni kisik, hitni transport, postavljanje tijela u odgovarajui poloaj i otvaranje IV puta
(obino za vrijeme transporta).
Mehaniki ok
Kod pacijenta sa mehanikim okom prvo je potrebno tono procijeniti stanje ne bi li se utvrdio uzrok.
Pacijent sa tenzijskim pneumotoraksom zahtjeva hitnu dekompresiju povienog pleuralnog tlaka. Vidi
7. poglavlje za indikacije i proceduru kod dekompresije.
Pacijenta kod kojeg se sumnja na perikardijalnu tamponadu potrebno je hitno prevesti u odgovarajuu
ustanovu, jer se vrijeme od nastupanja tamponade do zastoja srca mjeri u minutama. Dok u literaturi
postoji opisana terapija nadoknadom volumena kao nain dobivanja na vremenu, u praksi ne postoje
dokazi da takav postupak poveava preivljenje. IV nadoknada volumena tekuine radi se iskljuivo u
vozilu hitne pomoi i iskljuivo na naredbu lijenika u ustanovi. Otvaranjem intravenskog puta ne
smije se odgaati prijevoz ili intervencije oslobaanja dinih putova/davanja kisika. Razmisli o
intraosalnom pristupu ako se ne moe postaviti intravenski put. Vodi rauna o tome da trauma ne
mora biti jedini uzrok tamponade. Metastatski tumor ili druge bolesti mogu rezultirati perikardijalnim
efuzijama koje mogu dovesti do tamponade.
Kontuzija srca rijetko uzrokuje ok. Zadnja istraivanja pokazuju da veina kontuzija ne
uzrokuje kliniki vidljive simptome. No, opsene kontuzije mogu uzrokovati akutno zatajenje srca,
koje se oituje proirenim vratnim venama, ubrzanim radom srca i aritmijama. Isti se znakovi vide i
kod perikardijalne tamponade. Da bi primili odgovarajuu skrb ovi pacijenti zahtjevaju hitan transport.
Tokom prijevoza pratite rad srca i dajte visokoprotoni kisik pacijentima kod kojih sumnjate na
kontuziju srca.
Vazohipotoniki ok
Vazohipotoniki ok, u teoriji, slii krvarenju koje se moe kontrolirati, zbog toga to postoji relativna
hipovolemija sa "netaknutim" krvnoilnim sustavom. Poetni tretman ukljuuje intravensku
nadoknadu tekuine putem bolusa. Razmisli o intraosalnom pristupu ako se ne moe postaviti
intravenski put i ako je pacijent kritian.
Ukoliko nije prisutna ozljeda glave, pacijentovo stanje svijesti dobar je pokazatelj uspjenosti terapije.
Pazite na mogue unutarnje ozljede i imajte na umu da podizanje krvnog tlaka moe pojaati unutarnje
krvarenje u ovoj situaciji. Mogue su rasprave o mjestu vazopresora kod pacijenata s vazodilatatornim
okom kao to je predoziranje blokatorima kalcijevih kanala ili sepsa.
104

PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slue (Emergency Transport Service) pozvani su na
mjesto automobilske nesree sa bonim udarcem pri velikoj brzini. Obavjeteni su da su vatrogasci na
mjestu nesree, te da pokuavaju izvui vozaa iz vozila. Na putu do mjesta nesree odluuju da e
Buddy biti voa tima u ovom sluaju.
Po dolasku Buddy uzima pribor za prvu pomo pri nesreama i ovratnik te zapoinje procjenu
mjesta nesree. Dan uzima opremu za oslobaanje dinih puteva i kisik, a Joyce nosi dasku za prijenos
rtve. Buddy primjeuje da je policija stigla na mjesto nesree i da je mjesto nesree osigurano.
lanovi ekipe oblae zatitnu opremu, te svaki nosi svoj dio pribora dok prilaze mjestu nesree. Voza
je izgubio kontrolu nad vozilom po mokrom kolniku. Vozilo se prevrnulo nekoliko puta, te se
zaustavio uspravno poloeno bono udarivi u stablo. Voza je osloboen iz vozila, ali je mrtav na licu
mjesta. Zatoeni suvoza je budan, svjestan i orijentiran, ali se ali na bol u prsima i abdomenu. Nakon
oslobaanja iz vozila Buddyeva brza procjena stanja pacijenta otkriva ogrebotine na licu sa prohodnim
zranim putem, donja rebra osjetljiva na dodir na desnoj strani (bez krepitacija) i bolan abdomen.
Postoji deformitet i nestabilnosti desnog kuka. Zvuk disanja je uredan i ujednaen, a zdjelica je
stabilna i nije bolna na dodir. Pacijent ima snaan, uredan puls i normalnu brzinu disanja. Zbog bolnog
abdomena pacijent je odmah postavljen na dasku i smjeten u vozilo hitne pomoi. Tokom transporta
utvreni su ovi vitalni znakovi: RR 120/90, puls 110, disanje 22/min. Pacijent negira alergije, uzimanje
ikakvih lijekova, tvrdi da je uvijek bio zdrav. Zadnji obrok prije etiri sata. Nakon postavljanja udlage
na desnu nogu, Dan postavlja dva intravenska puta sa fiziolokom (0,9% NaCl) otopinom. Buddy
poziva bolnicu i javlja da dovoze pacijenta koji je sudjelovao u SMV velike brzine u kojoj je voza
poginuo. Sumnjaju da pacijent ima slomljena rebra, intraabdominalne ozljede i frakturu femura.
Kontrola savjetuje da ogranie intravenski unos tekuina, te da ukoliko pacijent postane hipotenzivan
odravaju sistoliki tlak na 90 mmHg. Pacijenta prevoze u lokalni trauma-centar prve razine. Pregled
tokom prijevoza otkriva da je puls porastao na 140, a krvni tlak pao na 70/40. Abdomen je natekao i
tvrd. Plua su jo uvijek u redu. Buddy daje 250 kubika fizioloke otopine, dok tlak ne naraste na 90
mmHg. Trauma-tim je spreman za njihov dolazak. Pacijentu je utvren prijelom desnog femura i
prsnue slezene, ali ne i ozbiljnije ozljede. Pacijent zahtjeva splenektomiju (kirurko uklanjanje
slezene) uz transfuziju etiri jedinice krvi, ali se oporavlja bez komplikacija.
SAETAK PROUAVANJA SLUAJA
Mehanizam ozljeda u ovom sluaju uzrokovan je kako prevrtanjem vozila tako i bonim udarcem u
stablo. Voza je od siline bonog udara zadobio ozljede prsnog koa od kojih je i preminuo. Suvoza je
105

tekoer zadobio teke ozljede, ali je spaen jer je bio vezan. Iako su njegovi vitalni znakovi bili uredni
kada je hitna pomo stigla, prepoznali su bolni abdomen kao prvi znak unutarnjih ozljeda, te su bili
spremni na razvoj

oka. IV tekuinama odravana je perfuzija vitalnih organa, ali je krvni tlak

stabiliziran ispod normalnih vrijednosti zbog straha od intraabdominalnog krvarenja. Fraktura femura
je takoer ovdje bila vaan faktor, jer je uzrokovala gubitak jedne do dvije jedinice krvi u meka tkiva
oko kosti.
SAETAK
Dijagnoza u pacijenata sa okem esto se ne postavlja na vrijeme. Stanje oka moe biti neprimjeeno
sve do smrti pacijenta. Potrebno je naglasiti veliku vanosti paljive procjene stanja pacijenta i
praenja stanja. Morate razumjeti opasnost oka po pacijenta. Takoer morate prouiti i upamtiti
sindrome oka, posebno zbog potrebe brzog tretmana nekih stanja kao to su unutarnje krvarenje,
parikardijalna tamponada i tenzijski pneumotoraks. Morate, takoer, shvatiti opasnosti koritenja
intravenske nadoknade tekuine i PASG-a kod krvarenja koje se ne moe kontrolirati. Pouzdajte se u
vae lokalne medicinske preporuke i trenutne standarde u lijeenju.

106

SLIKE, DODACI I
Slika 8-1
Apsolutni hipovolemijski ok moe se prepoznati tijekom ITLS primarnog pregleda
PREGLED SCENE
Je li scena sigurna?

POETNI PREGLED
STUPANJ SVIJESTI
Mogue smanjenje
Dini put
Vjerojatno hrkanje
Disanje
Brzo i plitko
Puls
Brz/slab
Koa hladna/ljepljiva i blijeda
Mogue nekontrolirano krvarenje

BRZI TRAUMA PREGLED

Vene vrata
Ravne
Trahea
U srednjoj liniji
Prsni ko
Mogue bez promjena
Mogue kontuzije ili penetrantne ozljede
umovi disanja
Normalni ili na jednoj strani nisu prisutni uz muklinu pri perkusiji
Trbuh
Mogue da je napet, tvrd i distendiran
Zdjelica
Moe biti nestabilna ili bolna
Ekstremiteti
Mogu prijelom femura

Slika 8 2 Relativna hipovolemija zbog neurogenog (spinalnog) oka moe se prepoznati tijekom
ITLS primarnog pregleda
PREGLED SCENE
Je li scena sigurna?

107

POETNI PREGLED
STUPANJ SVIJESTI
Mogue smanjenje
Dini put
Vjerojatno hrkanje
Disanje
Mogue samo dijafragmalno
Puls
Normalan ili spor
Slab
Koa je normalna i nije oznojena

BRZI TRAUMA PREGLED

Vene vrata
Ravne
Trahea
U srednjoj liniji
Prsni ko
Mogue bez promjena
umovi disanja
Normalni
Ekstremiteti
Nedostatak motorike i senzorija (obino od vrata ili prsnog koa prema dolje)

Slika 8 -3
Klinika slika tenzijskog pneumotoraksa
Slika 8-4
Patofiziologija i klinika slika kardijalne tamponade
Slika 8-5
Kontuzija srca najee pogaa desnu klijetku i pretklijetku zbog sudara sa prsnom kosti
Slika 8-6
Kontuzija srca moe uzrokovati ventrikularnu ektopiju
Slika 8-7 Mehaniki (opstruktivni ok) moe se prepoznati tijekom ITLS priparnog pregleda
PREGLED SCENE
Pojasi za vezanje? Upravlja? Je li scena sigurna?

POETNI PREGLED

108

STUPANJ SVIJESTI
Mogue smanjenje
Disanje
Brzo i oteano
Puls
Brz/slab, mogue nepravilan, mogunost izostanka radijalnog pulsa
Koa
hladna/ljepljiva i blijeda, mogue cijanotina

BRZI TRAUMA PREGLED

Glava/ vrat
Vratne vene distendirane, mogu pomak traheje
Prsni ko
Kontuzije ili penetrantne ozljede, mogua asimetrija
umovi disanja
Mogue oslabljeni ili odsutni na zahvaenoj strani uz hipersonoran zvuk pri perkusiji
Mogui vlani hropci
Srani tonovi
Mogue stiani

Naglasci
1. Osnovna pravila
ok ubija. Traite rane zankove oka i reagirajte na odgovarajui nain. Osnovna pravila zbrinjavanja
oka su: odravanje dinog puta, odravanje oksigenacije i ventilacije, kontrola krvarenja kad god je
mogue, osiguranje cirkualcije odgovarajuom sranom akcijom i intravaskularnim volumenom.
2. Hipotenzija
ok je slaba perfuzija, ne samo hipotenzija. Hipotenzija je kasni znak, kada zataje kompenzatorni
mehanizmi.
3. Tahikardija
Trajno povien broj otkucaja srca UVIJEK upuuje da se neto patoloko dogaa kod pacijenta
ukljuujui i okultno krvarenje.
4. Kapnografija
Patoloka kapnografija moe biti prvi znak ulaska pacijenta u ok.
5. Mehaniki ili vazohipotoniki ok
Traite znakove mehanikog ili vazohipotonikog oka, osobito ako nema krvarenja.
6. Krvarenje
Obuzdajte krvarenje. Ukoliko to ne moete obaviti na terenu, pacijent mora biti u operacijskoj dvorani
to je prije mogue.
7. Intravenski pristup
109

Ne troite vrijeme na uspostavljanje IV puta na mjestu nesree. Razmisli o intraosalnom pristupu ako
se ne moe postaviti intravenski put i ako je pacijent kritian.

110

9. POGLAVLJE
NADOKNADA TEKUINE
Au) Donna Hastings, EMT-P
Pr) Stivena Kovaevi
stivena@net.hr
stivenak@yahoo.com
00385989544059
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja biti ete u mogunosti:
1. izvesti tehniku uvoenja i.v. kanile u vanjsku jugularnu venu
2.Nabrojiti indikacije za upotrebu intraosealne infuzije
3.Izvesti intraosealnu infuziju
4. koristiti po duljini bazirane trake za reanimaciju pri procjenu tjelesne teine djece
Od svih studenata ovog teaja oekuje se da budu upoznati sa tehnikama uvoenja i.v. kanile u vene
podlaktice ili antikubitalni prostor, stoga na sljedeim stranicama nee se razmatrati o tome.
UVOENJE I.V. KANILE U VANJSKU JUGULARNU VENU
Indikacije
Dijete ili odrastao ovjek kojemu je potreban i.v. pristup, a nema primjernu perifernu venu.
POVRINSKA ANATOMIJA
Vanjska jugularna vena tee u liniji od kuta zgloba do medijalne i srednje treine potkljune kosti(vidi
sliku 9-1). Vena je lako vidljiva kroz kou; pritisui na nju malo iznad potkljune kosti bit e
uoljivija. Utjee u potkljunu venu.
POSTUPAK
Tehnika

111

1. Pacijent mra biti u supinacijskom poloaju, s glavom dolje da se distendira vena i sprijei zrana
embolija.
2. Ako ne postoji sumnja na ozljedu vratne kraljenice, glavu bolesnika potrebno je okrenuti na
suprotnu stranu. Ako postoji mogunost ozljede vratne kraljenice, jedan spasioc mora imobiliziarti
glavu (glava se ne smije okretati) tijekom postavljanja i.v. kanile.
Shantzov ovratnik s prednje strane mora imati otvor ili je potrebno maknuti ga tijekom izvoenja
postupka.
3. Mjesto punkcije brzo pripremite s antiseptikim sredstvom, a zatim poravnajte kanilu s venom. Iglu
usmjerite prema kljunoj kosti, prema medijalnoj treini.
4. S jednim prstom pritisnite malo iznad kljune kosti i na taj nain ete venu uiniti vidljivijom.
5. Uvedite iglu u venu
6. Ako ve niste, izvucite 30 cc krvi i spremite u oznaene epruvete.
7. Sigurno zaljepite i.v. kanilu, a ako postoji opasnost od ozljede vratne kraljenice, Shantzov ovratnik
moe biti privren preko mjesta punkcije.
INTRAOSEALNA INFUZIJA
Metode davanja infuzije i lijekova u kost nisu nove. Prvi put je ta metoda opisana 1922. godine i esto
je upotrebljavana u 30-im i 40-im godinama 20 stoljea kao alternativna metoda nadoknade
kristaloidnih infuzija, lijekova i krvi. Tehnika je ponovo otkrivena u 80-im godinama prolog
stoljea, a istraivanja su dokazala da je to brza, sigurna i uinkovita metoda davanja krvi, lijekova i
nadoknade tekuine. Intraosealna infuzija za primjenu lijekova moe se koristiti i kod odraslih i kod
djece, ali poto protok nije tako brz kao kod periferne vene ne moe se upotrijebiti za brzu nadoknadu
kod odraslih. Novije tehnike kao to su F.A.S.T. intraosealni sistem mogu dati dovoljan protok za
odraslog ovjeka pri nadoknadi tekuine. Intraosealnoj infuziji prednost je brzina i jednostavnost
primjene, te istodobno omoguuje siguran pristup koji se ne moe lagano pomaknuti tijekom
transporta.
Indikacije za upotrebu intraosealne infuzije
1. Dijete ili odrastao ovjek koji je u sranom arestu a ne moe mu se brzo nai pristup perifernoj veni
2. Hipovolemino dijete kojemu predstoji dui transport (ako je transport kratak nije potrebna i.v.) i
kod kojeg ste u nemogunosti brzo nai pristup perifernoj veni
Potencijalne komplikacije pri primjeni intraoselane infuzije
1.nepravilan poloaj duge infuzije pokosnice zbog nepravilnog postavljanja
2. Osteomijelitis
112

3. Sepsa
4. Masna embolija
5. Oteenje kotane sri
6. Frakture tibije (goljenine kosti) ako je igla prevelika
Istraivanja su pokazala da su te komplikacije rijetke, ali bez obzira na to potrebna je dobra
dezinfekcija kao i pri primjeni i.v. terapije
POSTUPAK
Tehnike za intraosealnu infuziju kod djece
1. Odredite potrebu za ovaj postupak, pribavite dozvolu od lijenika
2. Pripremite sav potreban pribor prije punkcije:
a) intraosealnu iglu od 16-18 gauge (op.a. veliine)
b) 10 cc trcaljku
c) antiseptiko sredstvo za dezinfekciju koe
d) sistem za infuziju i i.v. tekuine
e) tupfer i ljepljiva vrpca za privrstiti inraosealnu iglu
f) maneta od takomjera za protok infuzije pod tlakom
3. Odredite mjesto: proksimalna tibija, jedan prst ispod tubesrositas tibiae u sredini ili lagano
medijalno od sredine (vidi sliku 9-2)
4. Pripremite kou s odgovarjuim antiseptikom (vrlo vano)
5. Pribavite odgovarajuu iglu. Igla mora imati mandren kako se ne bi zaepila s dijelom kosti. Dok e
igla od 13-18 i 20 gauge funkcionirati, s njima je vrlo teko i neudobne su za dranje tijekom
izvoenja zahvata. Duge spinalne igle sklone su savijanju tijekom izvoenja postupka, zato ako
upotrebljavate spinalne igle koristite one krae. Preporua se igla od 14 18 gauge ali i igle za kotanu
sr takoer se mogu koristiti.
6. Prema pravilima asepse uvesti iglu u kotanu sr. Uvedite iglu okomito na kou, usmjereno daleko
od epifize (vidi sliku 9-2), a ispred periosteuma (pokosnice). Penetrirajte kost s polaganim buenjem i
uvijanjem dok ne osjetite iznenadno oputanje (pad u otporu) u trenutku kad igla ue u kotanu sr.
To moete potvrditi vadei mandren i aspirirajui krv i kotanu sr (vidi sliku 9-3 i 9-4)
7. Prikljuite i.v. nadoknadu tekuine i/ili lijekove (vidi sliku 9-5). Moda e biti potrebno infuziju
sloiti pod tlakom (maneta od tlakomjera) da bi se odrala primjerena brzina infuzije.
8. Zalijepite cjevicu igle za kou i osigurajte iglu kako biste osigurali strei objekt (gaza zalijepljena
oko mjesta punkcije).
PO DULJINI BAZIRANE TRAKE ZA REANIMACIJU
113

Raunanje volumena za nadoknadu tekuine ili dozu i.v. lijekova za dijete ovisi o njegovoj tjelesnoj
teini. U hitnim situacijama tjelesna teina djeteta i njegova dob mogu biti nepoznati. Tjelesna teina
djeteta je direktno povezana s njegovom duljinom (visinom) i trake za nadoknadu (Broselowa traka ili
SPARC sistem) napravljene su da ocjene tjelesnu teinu djeteta mjerei njegovu duinu. Te trake
sadre preraunate doze i.v. infuzija i lijekova za svaki raspon teine (vidi sliku 9-6). Ona takoer
ukljuuje tonu veliinu hitne opreme i pribora za svaki raspon tjelesne teine.
POSTUPAK
Tehnika za procjenu djetetove tjelesne teine sa duljinski baziranim reanimacijskim trakama
1. Postavite dijete u leei poloaj
2. Koristei traku izmjerite dijete od glave do pete. Crveni kraj sa strelicom stavite na vrh djetetove
glave i razvucite traku do djejih stopala (vidi sliku 9-7).
3. Polje na traci na kojem lei djetetova glava oznaite sa SPARC sistemom. Uskladite boju trake na
kojoj je vrh djetetove glave s istim obojenim podrujem iz broure.
4. Ako mjerenje pada na crtu okvira ili obojeni panel proksimalan na liniju uzima se za doziranje za
naknadu tekuine i lijekova i veliinu opreme potrebne za reanimaciju.
5. Ako se traka kontaminira tada je beskorisna.
VANO: INTAOSEALNA INFUZIJA
1. Ako doe do infiltracije (rijetko) nemojte ponovo koristiti istu kost. Morate izabrati drugo mjesto,
jer e tekuine istjecati iz prvotne rupe uinjene na kosti. Ako se to dogodi, upotrijebite zavoje i
pritisnite, te omotajte elastinim zavojem..
2. Nikad ne postavljajte intraosealnu infuziju u slomljenu kost. Ako je fraktura femura prisutna
(bedrene kosti) koristite drugu nogu.

Slika 9-1
Anatomija vanjske jugularne vene
Slika 9-2
Poloaj postavljanja igle za intraosealnu infuziju u proksimalnu tibiju (goljenina kost)
Slika 9-3
Izvucite mandren iz igle i privrstite trcaljku

114

Slika 9-4
Za provjeru poloaja igle aspirirajte priblino 1 cc kotane sri
Slika 9-5
Intaosealna igla u djetetovoj goljeninoj kosti slui za nadoknadu tekuine (uljudonou Boba Pagea,
NERMT-P)
Slika 9-6
SPARC sistem ima obojene kodirane trake s brourom s preraunatim dozama tekuine i lijekova
(uljudnou Kyee Han, dr. med.)
Slika 9-7
Mjerenje pacijenta od glave do pete kako bi se pogledalo u brouru

115

OZLJEDE GLAVE
Autori:
Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP
John E. Campbell, MD, FACEP
CILJEVI:
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Opisati anatomiju glave i mozga.
2. Opisati patofiziologiju traumatske ozljede mozga.
3. Objasniti razliku izmeu primarne i sekundarne ozljede mozga.
4. Opisati mehanizme razvoja sekundarne ozljede mozga.
5. Opisati pregled pacijenta s ozljedom glave.
6. Opisati izvanbolniko zbrinjavanje pacijenta s ozljedom glave.
7. Prepoznati i opisati postupak zbrinjavanja sindroma modane hernijacije.
8. Identificirati mogue probleme u postupku s pacijentom s ozljedom glave.
PROUAVANJE SLUAJA
Joyce, Dan i Buddy su poslani u privatnu kuu gdje je ovjek pao s ljestava. Dok odgovaraju
na poziv, odluuju da e Joyce biti voa grupe. Kod dolaska nailaze na manju skupinu ljudi okupljenu
oko 40-godinjaka koji je skidao boine ukrase, poskliznuo se s ljestava i pao na glavu. Mjesto
nesree je sigurno i on je jedini pacijent. Njegovom padu svjedoila je njegova supruga koja, uplakana
(ona mu je prigovarala da skine ukrase tog dana), kae da mu se noga poskliznula i zapela za preku
ljestava, on se zanjihao kao njihalo i udario glavom o beton. Bio je u nesvijesti nekoliko minuta i ona
je bila sigurna da je mrtav. Sada se uope ne moe sjetiti penjanja po ljestvama. Supruga tvrdi da je on
dobrog zdravlja, ne pije lijekove i nema alergije. Pripremila mu je ruak (hamburgere) prije otprilike
dva sata. On se tui na glavobolju i muninu, te bol u vratu.
Na koje ozljede bi posumnjali iz ovih podataka? Razmiljajte o ovom pitanju dok itate ovo
poglavlje. Na kraju poglavlja ete saznati kako su spasioci zavrili sluaj.
UVOD
Ozljede glave ili tonije traumatske ozljede mozga (TOM) glavni su uzrok smrti i invalidnosti
u pacijenata sa viestrukim ozljedama. etrdeset posto (40%) pacijenata sa multiplim ozljedama imaju
116

i ozljedu sredinjeg ivanog sustava. Ovi pacijenti imaju stopu smrtnosti dvostruko viu (35% prema
17%) u usporedbi s pacijentima bez ozljeda sredinjeg ivanog sustava. Ozljede glave uzrokom su
smrti kod 25% umrlih od ozljeda i kod preko 50% umrlih od posljedica prometnih nesrea. irom
svijeta, cijena TOM je zastraujua, razmatrajui izgubljene ivote, unitene obitelji i novac potroen
lijeenje i njegu. Prevencija ozljeivanja i dalje ostaje najuinkovitija metoda, te treba zagovarati
obaveznu upotrebu kaciga, sigurnosnih pojaseva i "air-bag"-a.
Bit ete u prilici lijeiti ozljede glave koje mogu varirati od jednostavnih do onih koje izravno
ugroavaju ivot. Prepoznavanjem ozljeda koje trebaju hitnu intervenciju i transportom u
odgovarajuu ustanovu, moete znaajno poboljati izglede za dobar ishod lijeenja. Budui da na
terenu nije mogue sa sigurnou utvrditi ozljedu vratne kraljenice kod pacijenta s promijenjenim
mentalnim statusom i zbog toga to ozljeda glave esto rezultira promjenom stanja svijesti, morate
uvijek pretpostaviti da je ozbiljna ozljeda glave popraena ozljedom vratne kraljenice i kraljenike
modine.
Poevi sa treim izdanjem ovog teksta, materijal ukljuen u ovo poglavlje je baziran na
preporukama Brain Trauma Foundation (multidisciplinarna organizacija posveena unaprjeenju skrbi
za rtve TOM uz koritenje lijeenje koje je temeljeno na dokazima).
ZAPAMTITE:
Ozljeda vratne kraljenice - uvijek oekujte ozljedu vratne kraljenice kod bolesnika s ozljedom
glave.
ANATOMIJA GLAVE
Kako bi najuinkovitije lijeili bolesnika s ozljedom glave, trebali bi imati znanje o osnovama
anatomije i fiziologije glave i mozga. Glava (osim lica i struktura lica) ukljuuje sljedee (vidi sl. 101):
1. meki oglavak (skalp)
2. lubanju
3. vezivne ovojnice mozga (meninge: dura mater, arahnoidea, pia mater)
4. tkivo mozga
5. cerebrospinalni likvor
6. krvne ile.
Meki oglavak je zatitni prekriva lubanje, koji je vrlo dobro prokrvljen i jako krvari prilikom
razderotina. Lubanja je zatvoren prostor. vrsta i otporna kotana struktura titi mozak od ozljede.
117

Lubanja sudjeluje u nekoliko mehanizama ozljede koji se javljaju prilikom povrede glave. Kao i
gleanj, koji otie kad je uganut, mozak otie kad je ozlijeen. Jedini znaajan otvor kroz koji se moe
smanjiti pritisak je veliki lubanjski otvor (foramen magnum) na bazi lubanje, gdje modano deblo
prelazi u kraljeniku modinu. Zato to mozak "pliva" unutar cerebrospinalnog likvora, a privren
je samo na svojoj bazi, pokreti u gornjim dijelovima su veeg opsega u odnosu na pokrete u donjim,
bazalnim dijelovima mozga. Prilikom udara mozak se giba unutar lubanje i moe udariti u kotana
izboenja unutar lubanjske upljine. Ovo je "trei sudar" (kolizija) opisan u prvom poglavlju gdje se
govori o mehanizmima ozljede. Sljepoona kost (sljepoonica) je prilino tanka i lako lomljiva kao i
dijelovi baze lubanje. Vezivne ovojnice mozga ukljuuju duru mater ("vrsta majka"), koja prekriva
cijeli mozak; tanju arahnoideu, koja lei ispod dure i u kojoj se nalaze arterije i vene; i vrlo tanku piu
mater ("mekana majka"), koja lei ispod arahnoidee i prianja uz povrinu mozga. Cerebrospinalni
likvor (CSL) se nalazi izmeu arahnoidee i pie mater.
Volumen unutar lubanje sastoji se od mozga, CSL i krvi u krvnim ilama. Te tri komponente u
potpunosti ispunjavaju lubanjsku upljinu. Poveanje volumena bilo koje od te tri komponente se
odvija nautrb druge dvije. Ovo je od velike vanosti u patofiziologiji ozljeda glave. Nakon ozljede
mozak e, kao i svako ozlijeeno tkivo, oticati. Zbog ogranienog prostora, kako tkivo otie i
poveava se volumen tkiva unutar lubanje, poveava se i tlak.
CSL je hranjiva tekuina koja oplakuje mozak i kraljeninu modinu. Likvor se neprestano
stvara unutar modanih komora brzinom od 0.33 mL/min. Reapsorbira ga arahnoidna membrana koja
prekriva mozak i kraljeniku modinu. Bilo kakva opstrukcija protoka spinalnog likvora e
uzrokovati nakupljanje CSL unutar mozga (hydrocephalus) i porast intrakranijalnog tlaka.
PATOFIZIOLOGIJA OZLJEDE GLAVE
Ozljede glave mogu biti otvorene ili zatvorene. Kod otvorenih ozljeda otena je lubanja i
mozak je izloen okolini. Ozljede mozga se takoer mogu podijeliti u dvije skupine, primarne i
sekundarne.
Primarna ozljeda mozga je neposredna, trenutna ozljeda modanog tkiva, koja je izravna
posljedica djelovanja sile tijekom ozljede i determinirana je u trenutku nesree. Problem primarne
ozljede mozga se najefikasnije moe rjeavati preventivnim mjerena kao to su bolji sigurnosni sustavi
u automobilima, upotreba zatitnih pojaseva, "air-baga",m upotreba kaciga u sportovima i
motociklizmu, ogranienje brzine itd.
Dok penetrirajue rane kod mozga uvijek uzrokuju primarnu ozljedu, veina primarnih ozljeda
se pojavljuje ili kao rezultat vanjskih sila koje djeluju na vanjski dio lubanje ili zbog pomicanja mozga
unutar lubanje. Kod ozljeda koje nastaju zbog deceleracije (usporavanja) glava obino udari u predmet
kao to je vjetrobran automobila, to uzrokuje iznenadnu deceleraciju lubanje. Mozak se nastavlja
118

kretati naprijed, udarajui o lubanju u prvotnom smjeru kretanja, a kasnije se odbija i udara suprotnu
stranu unutranje povrine lubanje ("etvrti" sudar). Dakle, ozljede na mozgu se mogu javiti na
podruju prvotnog udarca ("coup") ili na suprotnoj strani ("contracoup"). Unutranja povrina baza
lubanje je nepravilna (slika 10-2) i kretanje mozga preko ovog podruja moe uzrokovati razliite
stupnjeve ozljede modanog tkiva ili krvnih ila mozga.
Dobra izvanbolnika skrb moe pomoi u sprjeavanju razvoja sekundarne ozljede mozga.
Sekundarna ozljeda mozga je rezultat hipoksije (smanjene opskrbe tkiva kisikom) i/ili smanjene
perfuzije (krvne opskrbe) modanog tkiva. Sekundarna ozljeda je rezultat odgovora modanog tkiva na
primarnu ozljedu, gdje otok (edem) mozga uzrokuje smanjenje perfuzije, ili nastaje kao komplikacija
ostalih ozljeda koje uzrokuju hipoksiju ili hipotenziju (smanjen krvni tlak). Primarna reakcija
modanog tkiva na ozljedu je otok (edem). Ozljeda ili nagnjeenje uzrokuje vazodilataciju s
poveanim krvnim protokom u ozlijeenom podruju i zbog nakupljanja volumena krvi, koja zauzima
prostor nastaje porast tkivnoga tlaka koji ini pritisak na okolno tkivo mozga. U lubanji nema
dodatnog prostora. Oticanje ozlijeenog podruja poveava intracerebralni tlak i moe smanjiti pritok
krvi u mozak to uzrokuje daljnju ozljedu mozga. Poveanje ekstracelularne tekuine (edem) u mozgu
se ne pojavljuje odmah, nego se razvija tokom nekoliko sati. Rani napori da se odri perfuzija mozga
mogu spasiti ivot.
Mozak normalno prilagoava vlastiti krvni protok ovisno o metabolikim potrebama.
Autoregulacija krvnog protoka odvija se na temelju razine ugljinog dioksida (CO 2) u krvi. Normalna
razina CO2 je 35 do 40 mmHg. Poveanje razine CO2 (hipoventilacija) uzrokuje vazodilataciju u
mozgu i poveava intracerebralni tlak, dok snieni nivo CO2 (hiperventilacija) uzrokuje
vazokonstrikciju i smanjuje krvni protok. U prolosti je vladalo miljenje da hiperventilacija
(sniavanje CO2) kod pacijenata sa ozljedom glave smanjuje otok mozga i zbog toga poboljava
modani protok krvi. Istraivanja su pokazala da hiperventilacija zapravo ima samo neznatan utjecaj
na oticanje mozga, ali uzrokuje znaajno smanjenje cerebralne perfuzije zbog vazokonstrikcije, to
ukupno rezultira cerebralnom hipoksijom. Dakle, i hiperventilacija i hipoventilacija mogu uzrokovati
cerebralnu ishemiju i poveanu smrtnost u pacijenta s TOM. Odravanje prikladne ventilacije (ne
hiperventilacije!) brzinom od otprilike jednog udaha svakih 6 do 8 sekundi (8 do 10 u minuti), sa
100% kisikom je vrlo vano. Profilaktika hiperventilacija se vie ne preporuuje kod bolesnika s
ozljedom glave.
Zapamte: Hipoksija i hipotenzija
1. Pacijenti s ozbiljnim ozljedama glave ne mogu podnijeti hipoksiju ili hipotenziju. Potrebno je
primijeniti visokoprotoni 100% kisik i pratiti oksigenaciju sa pulsnim oksimetrom.
2. Djeca obino imaju bolji oporavak od TOM. U sluaju da odrastao ovijek i dijete imaju istu
ozljedu, dijete ima puno bolju ansu da se oporavi. Meutim, hipoksija i hipotenzija mogu
eliminirati neuroprotektivne mehanizme koji postoje u mlaoj dobi. U sluaju da dijete s
119

ozbiljnim TOM postane hipoksino ili hipotenzivno, anse za oporavak ek su i loije u idnosu na
odraslog s istom TOM.

INTRAKRANIJALNI TLAK
Unutar lubanje i vezivnih ovojnica mozga nalazi se modano tkivo, cerebrospinalni likvor i
krv. Poveanje volumena bilo koje od ovih komponenata mora biti nautrb ostale dvije zbog toga to
se odrasla lubanja, poput vrste kutije, ne moe iriti. Iako se luenje CSL moe dijelom smanjiti,
volumen CSL zauzima malo prostora i smanjenje volumena CSL ne moe kompenzirati brzo oticanje
mozga. Krvna opskrba se ne moe smanjiti, jer mozak zahtijeva konstantnu opskrbu krvi (kisika i
glukoze) da bi preivio. Dakle, budui da nijedna komponenta koja opskrbljuje mozak ne moe biti
smanjena, oticanje mozga moe u vrlo kratkom roku biti fatalno.
Tlak mozga i sadraja unutar lubanje naziva se intrakranijalnim tlakom. Taj tlak je obino vrlo
nizak. Porast intrakranijalnog tlaka iznad 15 mmHg smatra se opasnim; modana hernijacija se moe
javiti kod tlak prijee iznad 25 mmHg. Tlak krvi koja tee kroz mozak naziva se tlak cerebralne
perfuzije. Njegova vrijednost se dobiva oduzimanjem intrakranijalnog (intracerebralnog) tlaka od
srednjeg arterijskog krvnog tlaka (Srednji arterijski tlak = dijastoliki RR +1/3 (Sistoliki RR dijastoliki RR):
Tlak cerebralne perfuzije = srednji arterijski krvni tlak intrakranijalni tlak
Ako mozak otekne ili se pojavi krvarenje unutar lubanje, intrakranijalni tlak se poveava i tlak
cerebralne perfuzije se smanjuje, to rezultira modanom ishemijom (hipoksijom). Ako je oticanje
mozga izraeno, intrakranijalni tlak se moe izjednaiti s srednjim arterijskim tlakom i protok krvi u
mozgu prestaje. Tijelo ima obrambeni refleks (Cushingov odgovor ili refleks) kojim pokuava odrati
konstantni tlak cerebralne perfuzije. Kad se intrakranijalni tlak povea, arterijski krvni tlak se
poveava s ciljem da se odri protok krvi u mozgu. Tijelo pomou receptora na periferiji zamjeuje
porast krvnog tlaka to uzrokuje smanjenje pulsa. Na taj nain tijelo pokuava smanjiti povean krvni
tlak. Kod velikih ozljeda i/ili ishemija, intrakranijalni tlak nastavlja rasti sve do kritine vrijednosti,
kada se izjednai s srednjim arterijskim tlakom, i tada prestaje cerebralna perfuzija. Svi vitalni znakovi
se pogoravaju i pacijent umire. Zbog toga to tlak cerebralne perfuzije ovisi o arterijskom tlaku i
intrakranijalnom tlaku, hipotenzija e takoer imati poguban efekt ako je intrakranijalni tlak visok.
Kako je navedeno ranije, ozlijeeni mozak gubi mogunost autoregulacije krvnog protoka. U
ovoj situaciji perfuzija mozga direktno ovisi o tlaku cerebralne perfuzije. Potrebno je odrati tlak
cerebralne perfuzije od najmanje 60 mmHg (vidi raniju formulu), to zahtijeva odravanje sistolinog
krvnog tlaka od najmanje 110 do 120 mm Hg kod pacijenta sa tekom ozljedom glave. Ovo e rijetko
120

biti problem, s obzirom da se hipotenzija javlja u samo 5 % pacijenata sa tekim TOM (GCS < 9).
Agresivni pokuaji odravanja tlaka cerebralne perfuzije iznad 70 mmHg sa tekuinama i
vazopresorima (dopamin, adrenalin) trebaju se izbjegavati zbog rizika od respiratornog distresnog
sindroma odraslih (ARDS).
Sindrom modane hernijacije
Kad mozak otie, osobito nakon udarca u glavu, moe se pojaviti nagli porast intrakranijalnog
tlaka. Tlak moe potisnuti dijelove mozga prema velikom foramenu ime nastaje opstrukcija protoka
cerebrospinalnog likvora s jakim pritiskom na modano deblo. Klasini nalazi pri pregledu, u ovoj
ivotno opasnoj situaciji, su smanjeni stupanj stanja svijesti, koji brzo napreduje u komu, dilatacija
zjenica, poloaj onog bulbusa koji gleda prema dolje i van na strani ozljede, paraliza ruke i noge na
strani suprotnoj od ozljede ili decerebrirani stav (ekstendirane, ispruene ruke i noge). Pojavom
hernijacije javljaju se poveani krvni tlak i bradikardija (Cushingov odgovor). Pacijent vrlo brzo moe
postati paraliziran, prestaje disati i umire. Ovaj sindrom obino prati nastanak akutnog epiduralnog ili
subduralnog krvarenja.
Ako se ovi znakovi razvijaju kod bolesnika s ozljedom glave, oita je pojava modane
hernijacije to zahtijeva hitnu i agresivnu terapiju. Kao to je reeno ranije, hiperventilacija e smanjiti
volumen krvi u krvnim ilama mozga i kratkotrajno smanjiti intrakranijalni tlak. U ovoj situaciji
opasnost od trenutne hernijacije je vanija od rizika od modane ishemije koja se javlja prilikom
hipervenzilacije. Sindrom modane hernijacije je jedina situacija u kojoj je jo uvijek indicirana
hiperventilacija. (Plua treba ventilirati svake 3 sekunde [20/min] kod odraslih, svake 2 sekunde
[25/min] kod djece i svake 2 sekunde [30/min] za dojenad).
Na terenu je potrebno hiperventilirati bolesnika s klinikim znakovima modane hernijacije,
kod kojeg su korigirani hipoksemija i hipotenizija, a pokazuje jedan (ili vie) od sljedeih znakova:
1. Pacijent s TOM i sa GCS<9 s ekstenzornim stavom (decerebriranim stavom)
2. Pacijent s TOM i sa GCS<9 s asimetrino (ili bilateralno) proirenim ili nereaktivnim zjenicama
3. Pacijent s traumatskom ozljedom mozga sa inicijalnim GCS<9 koji brzo smanjuje svoj GCS za vie
od 2 boda
Asimetrine zjenice u gornjem tekstu znai razliku u veliini zjenica od 1 mm (ili vie).
Ukoene, nereaktivne znai nikakav odgovor (<1mm) na jarku svjetlost. Obostrano proirene i
ukoene zjenice su obino znak ozljede modanog debla i vezane su uz smrtnost od 91%. Jednostrano
proirena i ukoena zjenica vezana je uz dobar oporavak u 54% pacijenata. Upamtite da hipoksemija,
trauma orbite, lijekovi, udar groma i hipotermija takoer utjeu na reakciju zjenica, to treba uzeti u
obzir prije poetka hiperventilacije. Mlohava paraliza obino znai ozljedu kraljenine modine. Ako

121

pacijent ima klinike znakove hernijacije koji se povlae sa hiperventilacijom, treba prestati s
hiperventilacijom.
Zapamti:
Bolesnik koji, nakon korekcije hipoksije i hipotenizija, pokazuje brzo pogoranje ozljede mozga
(pacijent koji ne odgovara s dilatiranim zjenicama, decerebracijski stav, brzo pogoranje stanja
svijesti po GCS skali za 2 boda ukoliko je prva procjena GCS iznosila <9) mora biti brzo
transportiran u trauma centar koji je sposoban lijeito bolesnike s tekom TOM. Jedino u
ovakvoj situaciji je indicirana hipervantilacija (Tablica 10-1). Hipertvenitilacija dokazano
uzrokuje ishemiju mozga, ali njome moemo privremeno smanjiti otok (edem) mozga. Iako je to
oajnika mjera, moe omoguiti bolesniku da preivi do operacijskog zahvata. Potrebno je
najaviti dolazak kako bi se moglo na vrijeme pripremiti neurokirurga i operacijsku salu za hitan
operacijski zahvat.
OZLJEDE GLAVE
Rane mekog oglavka
Meki glavak (skalp) je vrlo dobro prokrvljen i esto jako krvari prilikom razderotina. Zbog toga
to su brojne male krvne ile rastegnute u neelastinom matriksu potpornog tkiva, normalni zatitniki
vazospazam (suavanje krvnih ila) koji bi ograniio krvarenje je inhibiran, to moe dovesti do
produljenog krvarenja i znaajnog gubitka krvi. To moe biti vrlo vano kod djece koja krvare jednako
jako kao i odrasli, ali nemaju isti volumen krvi. Misli se da je rijedak uzrok oka kod odraslih, ali
dijete moe lako razviti ok zbog jako krvaree rane na skalpu. Vrijedi ope pravilo da kod odraslog
pacijenta s ozljedom skalpa koji je u oku, treba traiti drugi uzrok oka (kao to je unutranje
krvarenje). Ipak, ne smije se podcjenjivati gubitak krvi iz rane na mekom oglavku. Na terenu se veina
krvarenja iz skalpa moe lako kontrolirati direktnim pritiskom, ukoliko se tijekom pregleda ne otkrije
nestabilni prijelome lubanje.
Zapamti: ok
Svaki neobjanjivi ok kod bolesnika s ozljedom glava je hipovolemiki dok se ne dokae
drugaije. Treba lijeiti hipotenziju.
Ozljede lubanje

122

Ozljede lubanje mogu biti linearni prijelomi bez pomaka, prijelomi s utisnuem (impresivni
prijelomi) kotanih ulomaka ili komplicirani (otvoreni) prijelomi (slika 10-3). Treba uvijek sumnjati na
prijelom lubanje kod odraslih bolesnika s vidljivim velikim nagnjeenjem ili tamnom oteklinom
oglavka. Vrlo malo se moe napraviti na terenu kod prijeloma lubanje, osim to treba izbjegavati
izravni pritiska iznad jasne impresvine frakture ili vidljivog otvorenog prijeloma. Sile koje mogu
uzrokovati prijelom lubanje mogu takoer uzrokovati ozljedu mozga. Ozljedu mozga treba zbrinuti s
prikladnom oksigenacijom i adekvatnom perfuzijom. Otvorene prijelome lubanje treba sterilno previti
i izbjegavati pretjerani pritisak prilikom postavljanja zavoja i kontrole krvarenja. Penetrirajui
predmeti u lubanji se trebaju fiksirati na mjestu (ne smije ih se uklanjati) i bolesnika treba hitno
transportirati. Ako bolesnik ima prostrijelnu ranu na glavi, i ne postoje jasna ulazna i izlazna rana u
savreno ravnom pravcu, treba posumnjati da se metak mogao odbiti i smjestiti u vratu blizu
kraljenike modine.
Kod dijeta s ozljedom glave, a bez jasnog objanjenja uzroka treba razmotriti mogunost da se
radi o zlostavljanju djeteta. Na zlostavljanje treba posumnjati ako se pria o ozljedi ne slae s ozljedom
ili ako odgovorna odrasla osoba tvrdi da je dijete obavljalo aktivnost koju dijete njegove dobi fiziki
ne moe obavljati. Treba obratiti osobitu pozornost na okolnosti iz kojih je dijete spaeno i zatraiti
policijsku ili socijalnu intervenciju ako okolnosti upuuju na zlostavljanje djeteta.
Ozljede mozga
Potres mozga: Potres mozga ne izaziva nikakvu strukturnu ozljedu mozga koja bi se mogla
prikazati trenutno raspoloivim dijagnostikim metodama. Postoji kratkotrajni poremeaj u funkciji
mozga koji se oituje gubitkom svijesti, ali mnogi bolesnici s potresom mozga nee imati gubitak
svijesti. Tipian nalaz ukazuje na ozljedu glave s razliito dugim razdobljem nesvijesti ili zbunjenosti,
te kasniji povratak na normalno stanje svijesti. Nakon ozljede moe se javiti amnezija, koja amnezija
obino obuhvaa razdoblje kratkog vremena prije ozljede (retrogradna kratkotrajna amnezija), te se
pacijent esto nee sjeati dogaaja koji su doveli do ozljede. Kratkotrajna memorija je esto
poremeena, pa pacijent neprestano ponavlja ista pitanja i ne obraao pozornost na odgovore. Pacijenti
se takoer mogu aliti na vrtoglavicu, glavobolju, zvonjenje u uima i/ili muninu.
Kontuzija mozga: Pacijent sa modanom kontuzijom (nagnjeenim modanim tkivom) ima
produenu nesvjesticu ili ozbiljne promjene stupnja stanja svijesti (npr. potpuna zbunjenost, trajna
amnezija, nenormalno ponaanje). Otok mozga (edem) moe nastati brzo i biti opsean. Pacijent moe
pokazivati znakove arinih neurolokih deficita (slabost, problemi s govorom) i izgledati kao da je
pretrpio modani udar. Ovisno o mjestu modane kontuzije, pacijent moe pokazivati promjene
osobnosti kao to su neprimjereno, bezobrazno ponaanje ili uznemirenost.
123

Subarahnoidno krvarenje: Krv moe prodrijeti u subarahnoidni prostor kao rezultat traume
ili spontanog krvarenja. Subarahnoidna krv uzrokuje iritaciju koja rezultira time da intravaskularna
tekuina curi u ekstravaskularni prostor modanog tkiva i uzrokuje edem. esto se javljaju jaka
glavobolja, koma i povraanje. Ovi pacijenti mogu imati tako jaki edem mozga da razviju sindrom
modane hernijacije.
Difuzna aksonlna ozljeda: Ovo je najei tip oteenja koji se javlja kod tupe ozljede glave.
Mozdano tkivo je ozlijeeno difuzno i nastaje generalizirani edem mozga, a obino nema dokaza za
druge poremeaje strukture mozga. U veini sluajeva pacijent je u nesvjestici, bez arinih deficita.
Anoksina ozljeda mozga: Ozljede mozga zbog nedostatka kisika (npr. u sranom arestu,
opstrukciji dinih puteva, utapanju) ozbiljno utjeu na mozak. Nakon razdoblja anoksije poremeena je
perfuzija kore zbog spazma koji se razvija u malim modanim arterijama. Nakon 4 do 6 minuta
anoksije, ponovno uspostavljanje perfuzije i krvnog tlaka nee ponovno uspostaviti perfuziju mozga
("no-reflow") i doi e do trajne anoksine ozljede modanih stanica. Ako je mozak bez kisika due od
4 do 6 minuta, gotovo uvijek se javlja ireverzibilno oteenje.
ini se da hipotermija ima zatitni uinak na anoksinu ozljedu, pa postoje dokumentirani
sluajevi bolesnika u hipotermiji koji su oivljeni nakon gotovo sat vremena anoksije. Trenutna
istraivanja usmjerena su na traenje lijekova koji e ili ukinuti trajni arterijski spazam kod nedostatka
kisika ili zatititi stanice od anoksine ozljede.
Intrakranijalno krvarenje: Krvarenje se moe javiti izmeu lubanje i dure (vezivne ovojnice
mozga), izmeu dure i arahnoidee ili izravno u modanom tkivu.
Akutno epiduralno krvarenje. Ovu ozljedu najee uzrokuje ozljeda srednje meningealne
arterije koja ide du unutranje strane sljepoone kosti. Ozljeda arterije je esto uzrokovana linearnim
prijelomom lubanje na sljepoonom ili tjemenom podruju (slika 10-4). Zbog toga to je krvarenje u
pravilu arterijsko (moe biti vensko u sluaju lezije duralnih sinusa), krvarenje i porast intrakranijalnog
tlaka se moe javiti brzo i smrt moe nastati naglo. Simptomi akutnog epiduralnog krvarenja ukazuju
na traumu glave s gubitkom svijesti nakon kojeg esto slijedi razdoblje gdje je pacijent svjestan i
suvislog ponaanja ("lucidni interval"). Nakon razdoblja od nekoliko minuta do nekoliko sati pacijent
moe razviti znakove porasta intrakranijalnog tlaka (povraanje, glavobolja, promijenjeni mentalni
status), s gubitkom svijesti i paralizom na strani tijela suprotnoj od ozljede glave (vidi raniji odlomak o
sindromu modane hernijacije). esto postoji proirena i ukoena zjenica (bez odgovora na jarku
svjetlost) na strani modane ozljede. Nakon ovih znakova esto se javlja skora smrt. Klasini je
124

primjer boksaa koji je oboren udarcem i gubi svijest, nakon kratke nesvjestice ustaje, dolazi svijesti i
doputa mu se odlazak kui. Slijedee jutro en je mrtav u krevetu. Ukoliko modano tkivo nije
ozlijeeno, kirurko uklanjanje krvi i povezivanje prekinute krvne ile esto omoguuju potpun
oporavak.
Akutno subduralno krvarenje. Ovo je rezultat krvarenja izmeu dure i arahnoidee i vezano je
uz ozljedu modanog tkiva (slika 10-5). Zbog toga to je krvarenje vensko, intrakranijalni tlak raste
sporo i dijagnoza esto nije jasna satima ili danima nakon ozljede. Znakovi i simptomi ukljuuju
glavobolju, promjene u stanju svijesti i arine neuroloke ispade (npr. slabost jednog uda ili jedne
strane tijela, promijenjeni refleksi dubokih tetiva i nejasan govor). Zbog osnovne ozljede modanog
tkiva prognoza je esto loa. Smrtnost je vrlo visoka (60 do 90%) kod bolesnika koji su naeni u komi.
Uvijek treba sumnjati na subduralno krvarenje kod alkoholiara koji nakon pada ima bilo koji stupanj
promijenjenog mentalnog statusa. Stariji pacijenti i oni koji uzimaju antikoagulanse su takoer u
visoko rizinoj skupini za ovu ozljedu.
Intracerebralno krvarenje: Ovo je krvarenje unutar modanog tkiva (slika 10-6). Traumatsko
intracerebralno krvarenje moe biti posljedica tupe ili penetrirajue ozljede glave. Naalost, kirurki
zahvat esto ne pomae. Znakovi i simptomi ovise o podrujima ozljede i o stupnju oteenja tkiva.
Javljaju se u uzorcima slinim onima koji prate modani udar; spontana krvarenja ovog tipa mogu se
javiti kod pacijenata s tekom hipertenzijom. esto se javljaju promjene u stupnju stanja svijesti, iako
se budni pacijenti mogu aliti na glavobolju i povraanje.
Zapamti: Poremeen mentalni status
Zapamtite da hipoglikemija, hipoksija, srane aritmije i lijekovi mogu uzrokovati
poremeen mentalni status. Ukoliko se sumnja na upotrebu narkotika treba koristiti naloxon
(Narcan). Potrebno je monitorirati sranu akciju, oksigenaciju i provjeriti nivo glukoze u krvi
kod svih bolesnika s poremeenim mentalnim statusom. Ukoliko ne postoji mogunost mjerenja
glukoze u krvi a sumnja se na hipoglikemiju (diabetiari na inzulinu, alkoholiari) treba dati
glukozu (intravenski) ili tiamin i glukozu.
EVALUACIJA PACIJENTA S TRAUMOM GLAVE
Tono odreivanje vrste TOM ili krvarenja se ne moe obaviti na terenu, s obzirom da je
potrebna dijagnostika kao to je CT (kompjuterska tomografija). Vanije je prepoznati ozljedu mozga i
biti spreman poduzeti pravilne mjere i tarapiju tijekom transporta pacijenta. Bolesnici s TOM su u
pravilu zahtjevni za opskrbu i lijeenje, jer esto nisu kooperabilni i mogu biti pod utjecajem alkohola
125

ili droga. Kao spasitelj, morate posvetiti osobitu panju detaljima i nikad ne izgubiti strpljenje sa
pacijentom koji ne surauje.
ITLS primarni pregled (procjena) ITLS Primary Survey
Upamtite da se svakog ozlijeenog pacijenta procjenjuje po istom redoslijedu (slika
10-7).
Pregled mjesta nesree
Rezultati procjene mjesta nesree ukazat e na pacijenta s prioritetom (pokupi i idi/ "load-andgo"). Opasni generalizirani mehanizmi ozljede (prometna nesrea, pad s visine) e zahtijevati potpuni
pregled (brzi trauma pregled). Opasni arini mehanizmi (udarac u glavu s bejzbol palicom)
dozvoljava da usmjerite va pregled (ABC, s ciljanim pregledom glave i neuroloki pregled) umjesto
da se uini cjelokupni pregled.
Inicijalni pregled (ocjena): Ciljevi inicijalnog pregleda su odrediti da li je to pacijent s
prioritetom ("load-and-go") i prepoznati stanja koja izravno ugroavaju ivot. Inicijalni pregled kod
pacijenta sa traumom glave slui da utvrdimo postoji li ozljeda mozga, a ako postoji da uoimo da li se
stanje bolesnika pogorava. Oito da bolesnika koji je izgubio svijest nakon lucidnog razdoblja
(mogue epiduralno krvarenje) treba transportirati hitnije nego onog koji je budan i orijentiran nakon
to je nokautiran (mogui potres mozga). Vrlo je vano zabiljeiti stanje bolesnika (ali ne prekidati
skrb za pacijenta), jer e kasnije lijeenje esto izravno ovisiti o zamijeenom pogoranju klinikog
stanja.
Kod svih pacijenata s traumama glave ili lica i promjenjenim stanjem svijesti treba pretpostaviti
da imaju ozljedu vratne kraljenice dok se ne dokae suprotno. Zbog promjene stupnja stanja svijesti,
esto u toj situaciji nije mogue sa sigurnou utvrditi ozljedu vratne kraljenice sve do dolaska u
bolnicu. Zajedno sa zbrinjavanjem dinih puteva i disanja treba imobilizirati vratnu kraljenicu.
Procjena ozljede glave poinje dok govorite s pacijentom i utvrujete poetni stupanj stanja svijesti.
Tijekom inicijalnog pregleda neuroloki pregled je ogranien na utvrivanje stupnja stanja
svijesti i postojanje oite paralize. Stupanj stanja svijesti je najosjetljiviji pokazatelj modane funkcije.
Inicijalno, AVPU (Alert budan, Verbal - odgovara na poziv, Pain - odgovara na bol, Unresponsive- ne
odgovara) metoda je odgovarajua (vidi poglavlje 2). Ako postoji ozljeda glave ili inicijalni pregled
otkrije promijenjeni mentalni status, u brzi trauma pregled treba ukljuiti i detaljniji neuroloki
pregled. Smanjenje stupnja stanja svijesti je prvi pokazatelj ozljede mozga ili porasta intrakranijalnog
tlaka.
Kontrola dinih putova je neizmjerno vana. Pacijent koji je onesvijeten i lei na leima ima
opstrukciju dinih putova uslijed zapadanja jezika, krvi, povraenog sadraja ili drugih sekreta.
Povraanje se esto javlja unutar prvog sata nakon ozljede glave.
126

Dine putove onesvijetenog pacijenta, koji nema refleks povraanja, potrebno je osigurati
endotrahealnom intubacijom ili postavljanjem oralnog ili nazalnog dinog puta uz uestalu sukciju
sekreta. Endotrahealnu intubaciju onesvijetenog pacijenta s ozljedom glave potrebno je uiniti to
ranije i to njenije kako bi se izbjegla uznemirenost bolesnika, naprezanje ili prestanak disanja, to
moe doprinijeti porastu intrakranijalnog tlaka. Upotreba lidokaina intravenski prilikom intubacije
bolesnika s ozljedom glave se vie ne preporuuje. Pacijenti s ozljedom glave mogu imati napadaje
greva uslijed ozljede (ako su hipoksini) ili mogu stisnuti eljusti i zube, zbog ega ih je teko
intubirati. Nasilni pokuaji intubacije mogu kod takvih pacijenata izazvati dodatnu ozljedu. U takvoj
situaciji treba razmotriti mogunost nazotrahealne intubacije ili upotrebu intubacije po hitrom
postupku, ako je dozvoljena u lokalnim protokolima. Prije poetka intubacije potrebno je ventilirati (ne
hiperventilirati) sa visokoprotonim 100% kisikom. Ne dopustite da pacijent s ozljedom glave postane
hipoksian. Samo kratka epizoda hipoksije moe poveati smrtnost. Kao to je navedeno, vano je
utvrditi pacijentov osnovni neuroloki status prije intubacije po hitnom postupku, jer koriteni lijekovi
mogu ocjenu neurolokog statusa u bolnici.

Zapamti: Povraanje:
Pacijenti s traumom glave esto povraaju. Treba biti pripravan i sprijeili aspiraciju. Ako je
pacijent u nesvijesti, s gubitkom zatitnih refleksa, treba postaviti endotrahealni tubus. U
drugom sluaju treba imati mehaniku sukciju u pripravnosti i biti spreman za okret pacijenta
na bok (uz imobilizaciju kraljenice).

Brzi trauma pregled

Svi pacijenti sa poremeenim stanjem svijesti podvrgavaju se brzom trauma pregledu (vidi
poglavlje 2).
Glava: Nakon to je zavren inicijalni pregled treba nastaviti s pregledom razmiljajui o
mehanizmu ozljede. Zapoinje se s mekim oglavkom i brzo, ali oprezno pregleda postoje li oite
ozljede kao to su rane, impresivni ili otvoreni prijelomi lubanje. Veliina rane se esto krivo procijeni
zbog kose slijepljene s krvi. Potrebno je njeno ispalpirati meki oglavak kako bi se otkrili pomini
kotani ulomci lubanje. Ukoliko ih nema moe se primijeniti kompresivni zavoj ili primijeniti izravan
pritisak na zavoj kako bi se zaustavilo krvarenje iz oglavka.
Prijelomi baze lubanje mogu se prepoznati po sljedeem: krvarenje iz uha ili nosa, bistra ili
sukrvava tekuina koja curi iz nosa ili uha, oticanje i/ili hematom iza uha (Battleov znak - slika 10-8a)
i/ili oticanje i hematomi oko oba oka ("oi rakuna" - slika 10-8b). Oi rakuna su znak prednjeg
127

prijeloma baze lubanje koji moe ii kroz tanku kribriformnu plou u gornjoj nosnoj upljini to
uzrokuje curenje spinalne tekuine i/ili krvi kroz nos. Oi rakuna, sa ili bez curenja likvora iz nosa, su
apsolutna kontraindikacija za stavljanje nazogastrinog tubusa ili nazotrahealnu intubaciju. Tubus
moe proi kroz slomljenu kribriformnu plou i ui u mozak.
Zjenice: Zjenice (sliku 10-9) su djelomino inervirane treim modanim ivcem. Ovaj ivac
prolazi kroz lubanju u dugom segmentu i lako se moe komprimirati modanim edemom ili uslijed
poveanja intrakranijalnog tlaka. Ako su nakon ozljede glave obje zjenice proirene i nereaktivne na
svjetlo, pacijent vjerojatno ima ozljedu modanog debla i prognoza je loa. Ako su zjenice proirene,
ali reagiraju na svjetlo, ozljeda je obino jo uvijek reverzibilna, pa je najvanije brzo transportirati
pacijenta u ustanovu koja moe kompletno lijeiti ozljede glave. Proirena zjenica na jednoj strani koja
je reaktivna na svjetlo moe biti rani znak poveanja intrakranijalnog tlaka. Razvoj proirene,
nereaktivne zjenice na jednoj strani ("napuhane zjenice") za vrijeme pregleda komatoznog pacijenta je
ekstremno hitno stanje i zahtijeva brz transport i hiperventilaciju. Ostali uzroci proirenih zjenica koje
mogu ili ne moraju reagirati na svjetlo su: hipotermija, udar groma, anoksija, ozljeda optikog ivca,
utjecaj lijekova (npr. atropina) ili izravna trauma oka. Ukoene i proirene zjenice ukazuju na poveani
intrakranijalni tlak samo kod pacijenata sa snienim stupnjem stanja svijesti. Ako pacijent ima
normalan stupanj stanja svijesti, proirena zjenica nije rezultat ozljede glave (najvjerojatnije se radi o
traumi orbite ili primjeni lijekova kao to je atropin).
Treperei kapci se esto vide kod histerije. Sporo zatvaranje kapaka (poput sputanja zastora)
se rijetko nalazi kod histerije. Testiranje treptanja (kornealni refleks) doticanjem ronice rubom gaze ili
vatenim tapiem ili primjena pritiska na oni bulbus kako bi testirali pacijentov odgovor na bol su
nepouzdane tehnike i ne doprinose izvanbolnikom pregledu.
Ekstremiteti: Potrebno je ispitati senzoriku i motoriku funkciju ekstremiteta. Moe li
pacijent osjetiti dodir na rukama i stopalima? Moe li micati prstima na rukama i nogama? Kod
bolesnika u nesvijesti, treba ispitati njegov odgovor na bol. Ako se bolesnik brani ili lokalizira tipanje
njegovih prstiju na rukama i nogama, ima uglavnom ouvanu osjetnu i motoriku funkciju. Ovo
ukazuje na ouvanu, ili minimalno otaenu, funkciju modane kore.
Dekortikacijski stav ili ukoenost (ruke flektirane, noge opruene) i decerebrirani stav ili
rigidnost (ruke i noge opruene) su sigurni znakovi duboke ozljede modanih hemisfera ili gornjeg
modanog debla (slika 10-10). Decerebracijski stav je loije kliniko stanje i obino ukazuje na
hernijaciju mozga, te predstavlja jednu od indikacija za hiperventilaciju. Flakcidna (mlohava) paraliza
obino predtavlja ozljedu kraljenine modine.

128

Neuroloki pregled: Kako bi uporijebili Revised trauma score (RTS) i ostale sisteme
bodovanja trijae na terenu (vidi dodatak F), treba biti upoznati sa Glasgow Coma Score-om (GCS),
koji je jednostavan, lak za primjenu i ima dobru prognostiku vrijednost za ishod lijeenja (tablica 102). Kod pacijenta s TOM GCS od 8 ili manje oznaava teku ozljedu mozga. GCS koji je utvren na
terenu slui kao osnova procjene pacijenta, te je neophodno zapisati ga i prenijeti osoblju u bolnici.
Potrebno je zabiljeiti za svaki dio GCS, npr. GCS=9 (3,2,4). Potrebno je izmjeriti nivo glukoze iz krvi
na jagodici prsta pomou test traka.
Vitalni znakovi: Vitalne znakove treba odravati drugi lan tima dok voa tima obavlja
pregled. Vitalni znaci su iznimno vani kod praenja bolesnika s ozljedom glave. Kao najvanije, oni
mogu ukazati na promjene intrakranijalnog tlaka (tablica 10-3). Potrebno je promatrati i zabiljeiti
vitalne znakove na kraju ITLS primarnog pregleda, nakon detaljnog pregleda, tei svaki put nakon
kontrolnog pregleda tijekom transporta.

Disanje: Poveanje intrakranijalnog tlaka uzrokuje poveanje, smanjenje ili nepravilnu

frekvenciju disanja. Neobini oblici disanja mogu biti odraz ozljede mozga ili modanog debla.
Neposredno prije smrti pacijent moe razviti brzo, zvuno disanje koje nazivamo centralna
neurogena hiperventilacija. Zbog toga to na disanje utjee puno imbenika (npr. strah,
histerija, ozljede prsnog koa, ozljede kraljenine modine, eerna bolest), ono nije toliko
pouzdan pokazatelj u praenju bolesnika s ozljedom glave. Abnormalno disanje moe ukazivati
na ozljedu prsnog koa ili neki drugi uzrok koji moe dovesti do hipoksije ukoliko se ne lijei.

Puls: Poveani intrakranijalni tlak uzrokuje smanjenje pulsa.

Krvni tlak: Poveani intrakranijalni tlak uzrokuje poveannje i krvnog tlaka. Hipertenzija je
obino udruena s poveanjem tlaka pulsa (sistoliki minus dijastoliki tlak). Drugi uzroci
hipertenzije ukljuuju strah i bol. Hipotenzija uz ozljedu mozga obino je uzrokovana
krvareim ili neurogenim okom i treba biti lijeena kao da je uzrokovana krvarenjem. To je
rijetki (5%) nalaz kod pacijenata s tekom TOM. Ozlijeeni mozak ne moe podnijeti
hipotenziju. Jedna epizoda hipotenzije (sistoliki tlak manji od 90 mmHg) kod odrasle osobe s
ozljedom mozga moe poveati smrtnost za 150%. Poveanje stope smrtnosti, uz hipotenziju i
teku TOM, kod djece je jo znaajnije. Neophodna je intravenska nadoknada tekuina kako bi
sistoliki krvni tlak odravali na najmanje 110 do 120 mmHg, kod odraslog pacijenta s tekom
TOM (GCS 8 ili manje). Pravilo vrijedi i ako postoji pridruena penetrirajuu ozljeda s
krvarenjem. Kao to je navedeno, cilj je odrati tlak cerebralne perfuzije iznad 60 mmHg. Kod
djece s tekom TOM treba odravati krvni tlak na razini normalnoj za njihovu dob.
Anamneza: Prikupljanje anamnestikih podataka treba zapoeti prije i tijekom pregleda.

Nuno je prikupiti to vie podataka o okolnostima nesree. Okolnosti ozljede mozga mogu biti
iznimno vane za postupak s pacijentom i mogu imati prognostiku vanost za krajnji ishod. Potrebno
je obratiti osobitu pozornost na izjave o utapanju, strujnom udaru, udaru groma, upotrebi droga,
inhalaciji plinova, hipotermiji i epileptikim grevima. Uvijek se treba raspitati o ponaanju bolesnika
129

od trenutka ozljede glave do trenutka vaeg dolaska. Treva pokuati saznati raniju medicinsku
anamnezu jer netraumatska stanja takoer mogu uzrokovati promjenu stanja svijesti.
ITLS Detaljni pregled (ITLS Secondary Survey)
Pacijenti s ozljedom glave s promijenjenim mentalnim statusom su prioritetni i spadaju u
skupinu "pokupi i idi" (load-and-go). Detaljni pregled (vidi poglavlje 2) treba uiniti tijekom
transporta, a ako transport kratko traje pregled nije potreban.
ITLS Pregled tijekom transporta (ITLS Ongoing Exam)
Svaki put kada se provodi pregled tijekom transporta, treba zabiljeiti stupanj stanja svijesti,
veliinu zjenica i njihovu reakciju na svjetlo, GCS i razvoj (ili poboljanje) arine slabosti ili paralize.
Navedeno, zajedno s vitalnim znakovima, prua dovoljno informacija za praenje stanja pacijenta s
ozljedom glave. Odluke o postupku sa bolesnikm se zasnivaju na promjenama svih parametara
fizikalnog i neurolokog pregleda. Vi utvrujete osnovicu za kasnije procjene bolesnika, stoga biljeite
svoja opaanja!
Zapamtite: Epileptiki grevi
Epileptiki grevi kod TOM su obino uzrokovani hipoksijom. Ako bolesnik ima otvoren
dini put i ventilira se s 100% kisikom potrebno je primjeniti i lijekove intravenski. Epileptiki
grevi moraju vas uvjek podsjetiti da provjerite dine puteve, ventilaciju i oksigenaciju vaeg
pacijenta.

ZBRINJAVANJE PACIJENTA S TRAUMOM GLAVE

Va posao je sprijeiti sekundarnu ozljedu mozga. Iznimno je vano napraviti brzu procjenu i
nakon toga transportirati pacijenta u ustanovu sposobnu za zbrinjavanje ozljeda glave. Pravilna trijaa
pacijenta u ustanove sposobne za zbrinjavanje TOM moe imati znaajan utjecaj na krajnji ishod
lijeenja pacijenta. Vane toke kod postupka s pacijentom u izvanbolnikoj fazi su nabrojane
slijedeem odlomku.
Brain Trauma Foundation Guidelines su klasificirane kako slijedi:
1. Preporuke 1. stupnja, na temelju 1. razreda znanstvenih dokaza
(tzv. standardi)
130

2. Preporuke 2. stupnja, na temelju 2. razreda znanstvenih dokaza

(tzv. smjernice)
3. Preporuke 3. stupnja, na temelju 3. razreda znanstvenih dokaza
(tzv. mogunsti)

POSTUPAK
Zbrinjavanja bolesnika s ozljedom glave
1. Osigurajte prohodnost dinih puteva i omoguite dobru oksigenaciju. Ozlijeeni mozak ne
podnosi hipoksiju, te se svakom bolesniku s TBI mora ordinirati 100% kisik. Ukoliko je mogue,
monitorirajte saturaciju kisikom s pulsnim oksimetrom. Nemojte dozvoliti da saturacija (SaO 2) padne
ispod 90% (2. stupanj). Najbolje je ako se saturacija odreva preko 95%.
Odravajte dobru ventilaciju (ne hiperventilaciju) sa visokoprotonim 100% kisikom brzinom
od otprilike jednog udaha svakih 6 do 8 sekundi (8 do 10 udaha u minuti). Studije pokazuju da se
kritini bolesnici bez razloga hiperventiliraju. Hiperventilacija se moe sprijeiti s monitoriranjem CO 2
na kraju izdaha. Treba nastojati odravati tlak CO2 izmeu 35 i 40 mm Hg.
Endotrahealna intubacija se preporua za odrasle, ukoliko je dini put zatvoren ili ako se ne
moe odrati adekvatna oksigenacija s visokoprotonim 100% O 2. Ne postoji razlog za rutinsku
intubaciju bolesnika koji imaju otvoren dini put i imaju normalnu saturaciju kisikom. Neke studije su
utvrdile smanjeno preivljavanje kod bolesnika s TOM koji su intubirani na terenu. Mogui uzroci su
neprepoznata hiperventilacija i /ili neprepoznata intubaciaj u jednjak. Upotreba kapnografije bi
sprijeila obje komplikacije (vidi poglavlje 5). Brain Trauma Foundation smjernice preporuaju
kapnografiju, puls oksimetriju i monotoring krvnog tlaka (BP- Blood Preasure) kao osnovne procedure
za praenja svih intubiranih bolesnika s TOM (3. stupanj).
Nema dokaza koji pokazuju prednost vanhospitalne endotrahealne intubacije nad ventilacijom
pomou samoireeg balona i maske kod pedijatrijekih bolesnika s TOM (2. stupanj).
Zbog toga to su pacijenti s ozljedom glave skloni povraanju treba biti pripravan za okretanje
pacijenta kojemu je imobilizirana cijela kraljenica, kao i za sukciju sadraja iz orofaringsa, osobito
ako nije primijenjen endotrahealni tubus. Treba pokuati izbjei uporabu lijekova protiv povraanja, jer
neki od njih mogu sniziti stupanj stanja svijesti.
2. Pacijenta treba fiksirati na dasci za imobilizaciju. Vrat treba imobilizirati vrstim ovratnikom
(Shantz-ov ovratnik) te blokovima i trakama za ograniavanje kretanja glave koji su fiksirani na dasku.
3. Agresivni i nemirni pacijenti koji se bore protiv sputavanja ili ventilacije mogu time povisiti
intrakranijalni tlak, kao i riskirati daljnju ozljedu kraljenine modine. U tom sluaju treba razmiljati

131

o sedaciji, ali treba uzeti u obzir da e to oteati neuroloku procjenu pacijenta. Oprezna uporaba
benzodiazepina moe smanjiti uznemirenost bez snienja krvnog tlaka.
Dodatna pogodnost primjene benzodiazepina je sprjeavanje epileptikih napada. Sprjeavanje
napadaja kod pacijenta s ozljedom mozga treba biti inicirano preporukom lijenika. Ostale tvari
pogodne za upotrebu ukljuuju fenitoin. Nije dozboljena upotreba barbiturata jer mogu uzrokovati
hipotenziju.
4. Potrebno je zabiljeiti osnovna opaanja, vitalne znakove (opiite brzinu i nain disanja),
stupanj stanja svijesti, zjenice (veliinu i reakcija na svjetlo), GCS i razvoj (ili pogoranje) fokalne
slabosti ili paralize. Ako pacijent razvija hipotenziju, treba sumnjati na krvarenje ili ozljedu lene
modine.
5. Stalno pratite gore navedene funkcije! Biljeite ih svakih 5 minuta!
6. Treba postaviti dva intravenska katetera (braunile) irokog promjera i zapoeti s
nadoknadom tekuine pomou kristaloida kako bi se sprijeila hipotenzija, ili kako bi se razdoblje
hipotenzije skratilo na nalmanju moguu mjeru (2. stupanj). Ranije je vladalo miljenje da treba
ograniiti davanje tekuina pacijentima s ozljedom glave. Ustanovljeno je da je opasnost od
poveavanja oticanja mozga zbog davanja tekuina znatno manja od posljedica hipotenzije.
Hipervantilacija se preporuuje za lijeenje bolesnika koji imaju znakova hernijacije bozga, uz
korigiranu hipotenziju i/ili hipoksiju (3. stupanj)
Ukoliko je kapnografija dostupna, potrebno je odravati nivo CO 2 oko 25 mmHg tijekom
hiperventilacije. Daljnja istraivanja su potrebna kako bi se dokazala korist upotrebe hipertoninih
otopina u odnosu na izotonine kristaloide u lijeenju hipotonije kod bolesnika s TOM. Nema dokaza
da rutinska upotreba steroida za TOM poboljava ishod lijeenja.
Zapamtite: Hiperventilacija
Hiperventilacija se obino vri prebrzo, s prevelikom frekvencijom ventilacije.
Koritenjem CO2 monitora greka se moe izbjei.
NASTAVAK PROUAVANJA SLUAJA
Joyce, Dan i Buddy su poslani u privatnu kuu gdje je ovjek pao s ljestava. Dok odgovaraju
na poziv, odluuju da e Joyce biti voa grupe. Kod dolaska nailaze na manju skupinu ljudi okupljenu
oko 40-godinjaka koji je skidao boine ukrase, poskliznuo se s ljestava i pao na glavu. Mjesto
nesree je sigurno i on je jedini pacijent. Njegovom padu svjedoila je njegova supruga koja, uplakana
(ona mu je prigovarala da skine ukrase tog dana), kae da mu se noga poskliznula i zapela za preku
ljestava, on se zanjihao kao njihalo i udario glavom o beton. Bio je u nesvijesti nekoliko minuta i ona
je bila sigurna da je mrtav. Sada se uope ne moe sjetiti penjanja po ljestvama. Supruga tvrdi da je on
132

dobrog zdravlja, ne pije lijekove i nema alergije. Pripremila mu je ruak (hamburgere) prije otprilike
dva sata. On se tui na glavobolju i muninu, te bol u vratu.
Joyce predstavlja lanove tima i upozorava pacijenta da se ne mie dok ga pregledavaju. Njen
prvi dojam je dobar, ali je zabrinuta zbog iscjetka iz njegovog nosa. Dan imobilizira vrat hvatajui
rukama glavu. Joyce zapoinje pregled, a Buddy donosi dasku za imobilizaciju. Dini putevi su
otvoreni jer pacijent moe normalno govoriti. Prikladno odgovara na pitanja, ali ima amneziju vezanu
za dogaaj. Ima dobro punjen, pravilni puls i normalno disanje.
S obzirom na mehanizam ozljede, Joyce obavlja brzi trauma pregled. Nalazi na hematom na
desnoj strani glave u sljepoonoj regiji. Zjenice su jednake veliine, 5 mm iroke, postoje ekhimoze
(modrice) na oba gornja kapka. Osuena krv nalazi se u objema nosnicama, a iz desne nosnice curi
serosangvinozni (vodeno-krvavi) iscjedak. Lice se ini stabilno. Postoji osjetljivost i ukoenost u
vratu, ali nema palpabilnih deformacija. Vratne vene su prazne, dunik je u sredinjoj liniji.
Nspekcijom, prsni ko je normalan, bez osjetljivosti na pritisak, zvukovi disanja su ujni i simetrini.
Srani zvukovi su jasni. Abdomen je bezbolan. Zdjelica je stabilna i bezbolna. Ekstremiteti nisu bolni,
sa normalnim pulsom, motorikom i osjetom (PMS Pulse, Motor, Sensory). Na pacijenta je postavljen
tvrdi Shantzov ovratnik i on je prebaen na bok (lea su normalnog nalaza) i zatim na dasku za
imobilizaciju. Joyce se odluuje za hitan transport, i pacijenta prenose u ambulantna kola. Buddy vozi.
Dok Dan odrava vitalne znakove, Joyce obavlja neuroloki pregled. Pacijent je budan i
orijentiran sa retrogradnom amnezijom. GCS je 15 (oi-4, govor-5, motorika-6). Zjenice su mu jo
uvijek 5 mm iroke i jednako reagiraju na svijetlo. Ima dobar osjet i pokretnost u prstima ruku i nogu
na obje strane. Vitalni znakovi su: puls 95, disanje 12/min, krvni tlak 140/80, pulsni oksimetar
pokazuje 100% zasienost na kisiku kroz nosnu kanilu, 3 litre po minuti. Joyce obavjetava lijenika u
centrali da imaju pacijenta s vjerojatnim prijelomom predneg dijela baze lubanje, sa curenjem spinalne
tekuine kroz nos. Vode pacijenta direktno u lokalni trauma centar. Joyce poinje davati intravenski
fizioloku otopinu dok Dan postavlja srani monitor. Pacijent postaje nemiran i zbunjen. Pokuava
izvui intravenski kateter i povraa hamburger koji je imao za ruak.
Joyce odmah obavlja pregled tijekom transporta. Pregled glave ne otkriva promjenu u
sljepoonom hematomu, ali desna zjenica je sada 8 mm iroka i slabo reaktivna. Lijeva zjenica je jo
uvijek 5 mm iroka. Vrat, prsa i abdomen su nepromijenjeni. Sada postoji mala razlika u gruboj snazi
lijevih ekstremiteta u usporedbi s desnim. Vitalni znakovi su: puls 70, disanje 8/min, krvni tlak 170/80,
pulsni oksimetar pokazuje zasienost kisikom 95% na kisiku kroz nosnu kanilu, 3 litre po minuti. Dan
poinje davanje umjetnog disanja brzinom od 8 do 10 ventilacija u minuti sa 100% kisikom pomou
samoireeg balona s maskom .
Pacijent vie nije nemiran, ali je sada loije reagira. Jo uvijek lokalizira bol. Otvara oi na
govorni podraaj, ali je njegov govor nerazumljiv s psovkama. Trenutno GCS iznosi 11 (oi-3, govor3, motorika-5). Joyce obavjetava lijenika u centrali o promjenama kod pacijenta i trauma tim
133

doekuje bolesnika u prijemnoj ambulanti. Pacijenta vode direktno na CT mozga, koji pokazuje
epiduralno krvarenje desno. Pacijent odlazi na hitnu operaciju, gdje je zaustavljeno krvarenje iz
srednje meningealne arterije i evakuiran epiduralni hematom. Nakon operacije, rendgensko snimanje
otkriva prijelom petog vratnog kraljeka bez pomaka. Pacient se potpuno oporavlja od ozljeda i vraa
kui.
ZAKLJUAK PROUAVANJA SLUAJA
Mehanizam ozljede, udruen sa curenjem spinalne tekuine iz nosa naveo je Joyce da postavi
sumnju na prijelom prednjeg dijela baze lubanje. Mehanizam povrede je takoer ukazivao na moguu
ozljedu kraljenice. Pacijent je pripremljen za transport. Kao to je uobiajeno kod ovog tipa ozljeda,
pacijent je prvo izgledao dobro, ali mu se stanje ubrzo poelo pogoravati. Razvio je znakove
epiduralnog hematoma sa poveanim intrakranijalnim tlakom, ali nije bilo znakova za herjacije koja bi
zahtijevala hiperventilaciju. Da je bilo potrebna endotrahealna intubacija, nazotrahealni put bi bio
kontraindiciran zbog prijeloma baze lubanje. Joyce je mudro preskoila nie trauma centre i hitno
pacijenta transportirala u trauma centar gdje je mogao u potpunosti biti zbrinut, u smislu hitne
dijagnostike i operacijskog lijeenja, prije nego nastupi modana hernijacija. Uslijed prijeloma baze
lubanje i curenja likvora postojala je opasnosti od meningitisa, ali je oporavak protekao bez razvoja
infekcije. U ovoj situaciji, lako je mogla nastati ozljeda kraljenine modine, ali je prijelom vratnog
kraljeka bio stabilan i saniran je konzervativno.
SAETAK
Ozljeda glave je ozbiljna komplikacija traume. Kako bi bolesniku pruili najbolje izglede za
oporavak, morate biti upoznati s osnovnom anatomijom glave i sredinjeg ivanog sustava. Vano je
znati kako se ozljeda razliitih podruja mozga kliniki manifestira. Najvaniji postupci u zbrinjavanju
pacijenta s ozljedom glave su hitna procjena, osiguravanje prohodnosti dinih puteva, sprjeavanje
hipotenzije, brzi transport u trauma centar i esti pregledi tijekom transporta. Ponovni pregledi i
zapisivanje stanja bolesnika nigdje nije tako bitno kao kod bolesnika s ozljedema glave, gdje su ovi
podaci neophodni za donoenje odluka u buduem lijeenju.

LITERATURA
1. The Brain Trauma Foundation. 2006. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic
Brain Injury. 2nd ed. New York.

134

2. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint
Section of Neurotrauma and Critical Care. 2000. hyperventilation. Journal of neurotrauma
17(6):513-20
3. Chestnut, R.M., L.F.Marshall, M.R.Klauber, and al. 1993. The role of secondary brain injury in
determining outcome from severe head injury. Journal of Trauma 34:216-222.

Slika 10-1
Anatomija glave. (Lubanja, Dura mater, Arahniodea, Pia mater, Kora mozga, Mali mozak, Produljena
modina, Lena modina)
Slika 10-2
Gruba unutranja povrina baze lubanje.
Slika 10-3
Vrste prijeloma lubanje. (Linearna, bez pomaka / Impresivna / Otvorena / Sa stranim tijelom)
Slika 10-4
Akutno epiduralno krvarenje. Ovo krvarenje moe nastati nakon ozljede ekstraduralnih (izmeu dure i
unutarnje povrine lubanje) arterija. Krv se nakuplja izmeu fibrozne dure i periosta. (Linija prijeloma,
Srednja meningealna arterija, Dura, Hematom)
Slika 10-5
Akutno subduralno krvarenje. Ovo krvarenje se obino javlja nakon ozljede duralnih vena. Krv se
nakuplja i izrazito teko pritie mozak. (Gornji sagitalni sinus, Popreni sinus, Dura, Hematom)
Slika 10-6
Intracerebralno krvarenje.
Slika 10-7
ITLS primarni pregled (procjena) ITLS Primary Survey
ITLS PRIMARNI PREGLED
PROCJENA MJESTA NESREE
Mjere zatite, Opasnosti na mjestu nesree (sigurnost scene), Broj pacijenata, Potreba za pomoi ili
opremom, Mehanizam ozljede
135

INICIJALNI PREGLED (OCJENA)

Opi dojam o pacijentu
(dob, spol, teina, opi dojam, poloaj, aktivnost, oite ozljede / vidljiva krvarenja)
Stupanj stanja svijesti
(AVPU)
Kontrola vratne kraljenice
Dini putovi
(Hrkanje, krkljanje, stridor, tiina)
Disanje
(Prisutno da/ne?, frekvencija, dubina, pokreti / napori)
Radijalni / karotidni puls
(Prisutan da/ne?, frekvencija, kvaliteta)
Bola koe, temperatura, vlanost, kapilarno punjenje
Vanjsko krvarenje koje se ne moe kontrolirati
BRZI TRAUMA PREGLED
Pregled glave i vrata
(Velike ozljede lica, modrice, otok, ubodne rane, subkutani emfizem, dilatirane vratne vene, pomak
dunika u stranu)
Pregled grudnog koa
(Asimetrija, kontuzija, ubodne rane, paradoksalno disanjem nestabilnost, krepitacije)
um disanja
(Prisutan da/ne?, Simetrian da/ne?)
(Ako nije simetrian: Perkusija)
Srani tonovi
Trbuh
(Modrice, ubodne rane / prolaps trbunih organa, osjetljivost, napetost, distenzija)
Zdjelica
(osjetljivost, nestabilnost, krepitacije)
Donji / gornji ekstremiteti
(Otok, deformitet, nestabilnost, motorika i osjet)
Postaviti pacijenta na dasku
Pregled lea
(Ubodne rane, deformitet, presakralni otok)
U kritinoj situaciji, transport bolesnika u ambulantna kola i zavretak pregleda
136

Osnovni vitalni znaci

Puls, disanje, krvni tlak
Zjenice
(Veliina, reakcija, simetrinost)
(U sluaju poremeaja svijesti)
GCS
Oi, verbalni odgovor, motorni odgovor
Orijentcija, emocionalno stanje

Slika 10-8a
Battleov znak - dokaz prijeloma stranjeg dijela baze lubanje. (Susretljivou David Effron, M.D.,
FACEP)
Slika 10-8b
Oi rakuna - dokaz prijeloma prednjeg dijela baze lubanje. (Susretljivou David Effron, M.D.,
FACEP)
Slika 10-9
Pregled zjenica. (suene zjenice, proirene zjenice, nejednake zjenice)
Slika 10-10
Dekorticirani i decerebrirani stav.
Dekortikacija, abnormalna fleksija kao odgovor ne bol
Decerebracija, ekstenzorni odgovor na bol

TABLICA 10-1 Normalne frekvencije umjetnog disanja (ventilacije) i frekvencija kod hiperventilacije.
______________________________________________________________
Dobna skupina

Normalna frekvencija ventilacije

Hiperventilacija

______________________________________________________________
Odrasli

8 do 10/minuti

20/minuti

Djeca

15/minuti

25/minuti

Dojenad

20/minuti

30/minuti
137

TABLICA 10-2 Glasgow Coma Scale (GCS)

_________________________________________________________________________
Otvaranje oiju

Verbalni odgovor

Motoriki odgovor

Bodovi

Bodovi

Bodovi

_________________________________________________________________________
Spontano

Orijentiran,

Izvrava zapovijed

Na glas

Zbunjen

Lokalizira bol

Na bol

Neprikladne rijei

Brani se

Ne otvara oi 1

Nerazumljivi zvukovi

Abnormalna fleksija

Bez odgovora

Abnormalna ekstenzija 2**

Nema pokreta

3*
1

*Dekorticirani stav na bolni podraaj

**Decerebrirani stav na bolni podraaj

TABLICA 10-3 Usporedba vitalnih znakova prilikom oka i ozljede glave.

ok

Ozljeda glave sa poveanim

intrakranijalnim tlakom

__________________________________________________________________
Stupanj stanja svijesti

Smanjen

Smanjen

Disanje

Ubrzano

Razliito, u pravilu usporeno

Puls

Ubrzan

Usporen

Krvni tlak

Smanjen

Povien

Tlak pulsa

Nizak

Visok

LITERATURA

138

1. Chestnut, R.M., L.F.Marshall, M.R.Klauber, and others. The Role of Secondary Brain Injury in
Determining Outcome from Severe Head Injury. Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222.
2. LaHaye, P.A., G.F.Gade, and D.P.Becker. Injury to ghe Cranium. In Trauma, eds. K.L.Mattox,
E.E.Moore, and D.V.Feliciano, pp. 237-249. Norwalk, CT:Appleton & Lange, 1988.
3. Rimel, R.W., J.A.Jane, and R.F.Edlich. An Injury Severity Scale for Comprehensive Management
of Central Nervous System Trauma. Annals of Emergency Medicine (december 1979), pp. 64-67.
4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury.
New York:2000.
Slika na poetku poglavlja: to nije u redu s ovom slikom? Odgovor vidi na kraju poglavlja.
Odgovor na kraju poglavlja: to nije u redu s ovom slikom? Netko je postavio nazogastrini tubus u
nos djeteta s oima rakuna (prednji bazilarni prijelom lubanje). Ovo je kontraindicirano zbog
opasnosti od prolaska tubusa kroz slomljenu kribriformnu plou i u mozak.
TABLICA 10-1 Glasgow koma bodovanje (GCS)
prvi red: Otvaranje oiju, Verbalni odgovor, Motoriki odgovor
drugi red: Bodovi, Bodovi, Bodovi
prvi stupac: Spontano, Na glas, Na bol, Ne otvara oi
drugi stupac: Orijentiran, Zbunjen, Neprikladne rijei, Nerazumljivi zvukovi, Tih
trei stupac: Potuje zapovijedi, Lokalizira bol, Povlai se na bol, Abnormalna fleksija, Abnormalna
ekstenzija, Nema pokreta
*Dekorticirani stav na bolni podraaj
**Decerebrirani stav na bolni podraaj
TABLICA 10-2 Usporedba vitalnih znakova kod uruaja i ozljede glave.
prvi red iznad crte: Uruaj, Ozljeda glave sa poveanim intrakranijalnim tlakom
prvi stupac: Stupanj stanja svijesti, Disanje, Puls, Krvni tlak, Tlak pulsa
drugi stupac: Smanjen, Ubrzano, Povean, Smanjen, Smanjen
trei stupac: Smanjen, Varira ali esto usporeno, Smanjen, Povean, Povean
TABLICA 10-3 Normalne brzine disanja i brzine hiperventilacije.
prvi red: Dobna skupina, Normalna brzina disanja, Brzina hiperventilacije
drugi red: Odrasli, 10-12 udisaja/min, 20 udisaja/min
trei red: Djeca, 20 udisaja/min, 30 udisaja/min
etvrti red: Dojenad, 25 udisaja/min, 35 udisaja/min

139

VANO
1. Ozljeda vratne kraljenice: Uvijek pretpostavite ozljedu vratne kraljenice kod pacijenta s ozljedom
glave.
2. Hipoksija: Pacijenti s ozbiljnim ozljedama glave ne mogu podnijeti hipoksiju ili hipotenziju.
Primijenite visokoprotoni kisik i pratite oksigenaciju sa pulsnim oksimetrom.
3. Uruaj: Bilo koji neobjanjen uruaj kod pacijenta s ozljedom glave je hipovolemijski dok se ne
dokae suprotno. Lijeite hipotenziju.
4. Napadaji: Napadaji kod pacijenata s traumatskom ozljedom mozga su obino uzrokovani
hipoksijom. Ako pacijent ima prohodne dine puteve i ve ga ventilirate sa 100% kisikom, moe vam
se narediti da primijenite intravenozne lijekove za kontrolu napadaja. Napadaji bi vas uvijek trebali
upozoriti na to da ponovno provjerite dine puteve, ventilaciju i oksigenaciju za vaeg pacijenta.
5. Povraanje: Pacijenti s traumom glave esto povraaju. Morate biti u pripravnosti kako bi sprijeili
aspiraciju. Ako je pacijent u nesvijesti, s gubitkom zatitnih refleksa, trebali bi postaviti endotrahealni
tubus. Inae omoguavajte mehaniku sukciju i budite spremni da okrenete pacijenta na bok
(odravajui ogranienje pokreta kraljenice).
6. Brzo pogoravajue stanje: Pacijenta koji nakon korekcije hipoksije i hipotenzije pokazuje brzu
progresiju ozljede mozga (npr. proirena zjenica koja ne reagira; decerebrirani stav ili pad GCS za vie
od 2 sa inicijalnim GCS<9) se treba hitno transportirati u trauma centar sposoban za lijeenje
pacijenata s tekim ozljedama mozga. Ovo je jedina situacija gdje je hiperventilacija jo uvijek
indicirana (vidi tablicu 10-3). Iako je poznato da hiperventilacija uzrokuje ishemiju, moe privremeno
smanjiti oticanje mozga. Iako je to radikalna mjera, moe donijeti pacijentu dovoljno vremena da
stigne na operaciju koja e mu spasiti ivot. Unaprijed dojavite ustanovi kako bi neurokirurg mogao
biti dostupan i operacijska sala pripravna kad vi stignete u bolnicu.
7. Netraumatski uzroci promijenjenog mentalnog statusa: Upamtite da hipoglikemija, hipoksija,
poremeaji sranog ritma i lijekovi takoer mogu promijeniti mentalni status. Kad postoji sumnja na
zloporabu droga primijenite naloxon (Narcan) kod bilo kojeg pacijenta s promijenjenim mentalnim
statusom. Ako ne moete odrediti glukozu u krvi, ali sumnjate na hipoglikemiju (dijabetiari i
alkoholiari), dajte glukozu ili tiamin i glukozu.
8. Pedijatrijski pacijenti: Obino pedijatrijski pacijenti imaju bolji oporavak od traumatske ozljede
mozga. Ako odrasla osoba i dijete imaju istu ozljedu, dijete ima puno bolju ansu za oporavak. Ipak,
ini se da hipoksija i hipotenzija eliminiraju bilo koji neuroprotektivni mehanizam koji se normalno
razvija s godinama. Ako se djetetu s ozbiljnom ozljedom mozga dopusti da postane hipoksino ili
hipotenzino, ansa za oporavak je ak i loija nego kod odrasle osobe s istom ozljedom.
Slika 10-1
Anatomija glave.
140

Slika 10-2
Gruba unutranja povrina baze lubanje.
Slika 10-3
Vrste prijeloma lubanje
Slika 10-4
Akutno epiduralno krvarenje. Ovo krvarenje moe nastati nakon ozljede ekstraduralnih arterija. Krv se
nakuplja izmeu fibrozne dure i periosta.
Slika 10-5
Akutno subduralno krvarenje. Ovo se obino javlja nakon pucanja duralnih vena. Krv se nakuplja i
esto teko pritie mozak.
Slika 10-6
Intracerebralno krvarenje.
Slika 10-7
Koraci u zbrinjavanju trauma pacijenta.
naslov: Pregled pacijenta uz koritenje prioritetnog plana
box: BTLS primarni pregled
box: Procjena mjesta nesree, Mjere zatite od tjelesnih tekuina, Opasnosti na mjestu nesree, Broj
pacijenata, Potreba za pomoi ili opremom, Mehanizam ozljede
box: Inicijalni pregled, Opi dojam o pacijentu, Stupanj stanja svijesti, Dini putevi, Disanje,
Cirkulacija
romb-box: Situacija pregledaj i kreni?
box: Brzi trauma pregled
box: Ciljani pregled
romb-box: Situacija pregledaj i kreni?
box: Pregled tijekom transporta
box: Detaljni pregled
Slika 10-8a
Battleov znak-dokaz stranjeg bazilarnog prijeloma lubanje. (Vlasnitvo slike-David Effron, M.D.,
FACEP)
141

Slika 10-8b
Oi rakuna-dokaz prednjeg bazilarnog prijeloma lubanje. (Vlasnitvo slike-David Effron, M.D.,
FACEP)
Slika 10-9
Pregled zjenica.
Slika 10-10
Dekorticirani i decerebrirani stav.

Poglavlje 11
Spinalna trauma
Ciljevi
Po zavretku ovog poglavlja morali biste moi:
1. Objasniti normalnu anatomiju i fiziologiju kraljeninog stupa i kraljenine modine.
2. Definirati ogranienje pokreta kraljenice (SMR) i objasniti zato je taj pojam preporuljiviji od
pojma spinalne imobilizacije.
3. Opisati mehanizme ozljede koji ukazuju na moguu potrebu za SMR.
4. Opisati postupak SMR od izvlaenja do kraja transporta ukljuujui odravanje dinog puta.
5. Objasniti razliku izmeu tehnika hitnog izvlaenja i ubrzanog izvlaenja i za svaku dati primjere
situacija u kojima su prikladne.
6. Opisati kriterije pri pregledu i u anamnezi kojima je mogue prepoznati pacijente koji ne zahtijevaju
SMR.
7. Dati primjere posebnih okolnosti u kojima bi moglo biti potrebno promijeniti tehnike SMR.
8. Koristei kliniku procjenu razlikovati neurogeni od hemoragikog oka.
Prikaz sluaja
Hrvoje, Vinja i Pero pozvani su na bazen. Reeno im je da se radi o ozljedi pri skoku u vodu. Kakve
ozljede trebaju oekivati pri ovakvom mehanizmu ozljede? Je li vjerojatna ozljeda kraljenice? Koje
drugo hitno stanje moe biti povezano s ozljedom pri skoku u vodu? Dok itate poglavlje imajte na
umu ova pitanja. Na kraju poglavlja doznajte kako su spasioci dovrili ovu intervenciju.
142

Uvod
Ozljeda kraljenine modine je ivotno ugroavajui i razarajui rezultat moderne traume. Ako takav
pacijent preivi suoen je s gubitkom samostalnosti a trokovi potrebni za podrku tom bolesniku kroz
cijeli ivot mogu iznositi milijune kuna. Postupanje s traumatiziranim bolesnikom zahtijeva trajnu
panju prema mogunosti ozljede kraljenice.
Tokom godina su za opis postupaka kojima osoblje hitne pomoi pokuava sprijeiti ozljede
kraljenine modine koriteni razliiti pojmovi. Prvo se postupak zvao trakcija, zatim imobilizacija.
Sad je pojam izbora ogranienje pokreta kraljenice (SMR). Taj pojam najtonije definira proces
koriten na terenu jer je kod nekih pacijenata nemogue potpuno imobilizirati kraljeninu modinu,
pogotovo u prehospitalnom okruenju.
Nisu vrene prospektivne randomizirane kontrolirane klinike studije koje usporeuju metode
ogranienja pokretljivosti kraljenice. Shodno tome, nema dokaza klase 1 niti formalnih standarda
skrbi u tom podruju. Preporuke u ovom poglavlju su smjernice. Na osnovu mehanizma ozljede i
pregleda neki pacijenti e zahtijevati SMR, meutim ta je procedura povezana s komplikacijama za
pacijenta i osoblje hitne pomoi. Komplikacije koje se odnose na pacijentovu sposobnost odranja
prohodnog dinog puta i uinkovito disanje su potencijalno najopasnije.
Osoblje hitne pomoi mora vjeto procijeniti pacijenta kao i mehanizam ozljede kako bi
traumatiziranim pacijentima omoguili sigurnu i prikladnu SMR. Ovo poglavlje obrauje proces
ocjene mehanizma ozljede, donoenja strukturirane procjene i pakiranja, lijeenja i transporta
pacijenata s poznatim ili oekivanim ozljedama kraljenine modine.
Normalni kraljenini stup i modina
Kraljenini stup
Bitno je razlikovati kraljenini stup od kraljenine modine. Kraljenini stup je kotana cijev koja
se sastoji od 33 kraljeka (slika 11-1). Podrava tijelo u uspravnom stavu, omoguuje uporabu udova i
titi njenu kraljeninu modinu. Trideset i tri kraljeka koji ine stup oznaavamo po poloaju: 7
vratnih (cervikalna kraljenica), 12 prsnih (torakalna kraljenica), 5 slabinskih (lumbalna kraljenica) i
ostatak spojen u stranji dio zdjelice (5 krstanih i 4 trtina). Kraljeci u svakom odjeljku su
numerirani od glave prema zdjelici. Trei vratni kraljeak od glave oznaen je kao C3, esti kao C6 i
tako dalje. Prsni su kraljeci od Th1 do Th12 i na svaki se spaja jedan od 12 pari rebara. Slabinski su
kraljeci numerirani od L1 do L5 tako da je L5 zadnji kraljeak iznad zdjelice.
Svaka dva kraljeka meusobno razdvaja fibrozni disk koji djeluje kao amortizer. Poloaj odravaju
jaki ligamenti meu kraljecima i miii koji se proteu du kotanog stupa od glave do zdjelice. (Ovi
143

se miii isteu kad osoba nepravilno podie teret). Kraljenini stup poloen je u blagom S-zavoju
koji je u odraslih najizraeniji u nivoima C5-C6 i Th12-L1, to ova podruja ini najvie podlonima
ozljedi.
Kraljenina modina
Kraljenina modina je elektriki vodi koji slui kao produetak modanog debla. Homogena je do
nivoa prvog lumbalnog kraljeka gdje se razdvaja u ivce. Modina je promjera 10 do 13 mm i
ovjeena je u sredini vertebralnog foramena (slika 11-2). Modina je meka i fleksibilna poput pamune
niti i okruena je cerebrospinalnom tekuinom koja ju oplakuje cijelom duinom. Tekuina i
fleksibilnost daju odreen stupanj zatite od ozljede.
Modina je sastavljena od pojedinih snopova ivanih puteva koji su ustrojeni na predvidljiv nain,
slino kao to je ue sastavljeno od pojedinih vlakana. Dok prolazi spinalnim kanalom kraljenina
modina daje parove korijenova ivaca koji izlaze na svakom nivou kraljenice (slika 11-3).
Korijenovi su smjeteni pored intervertebralnog diska i lateralnog dijela kraljeka to ih ini
podlonim ozljedi prigodom traume tog podruja (slika 11-4). Korijenovi ivaca prenose senzorne
signale iz tijela u kraljeninu modinu i dalje u mozak.
Korijenovi takoer prenose signale iz mozga u pojedine miie uzrokujui njihovo pomicanje. Ovi
signali putuju brzo i neki su dovoljno jaki da sami izazovu pokret. Takove signale nazivamo refleksi.
Ovaj sistem moe se prikazati udaranjem na tetivu ivera ispod razine koljena to dovodi do trzaja
potkoljenice. Ako sluajno stavite prst na vreli tednjak sustav refleksa izaziva povlaenje ruke ak i
prije nego to va mozak primi signal upozorenja. Jaki signali mogu takoer poremetiti sposobnost
kraljenine modine da odvojeno provodi signale u mozak Zbog toga se traumatizirani pacijent sa
slomljenim kukom moe aliti na bol u koljenu ili se pacijent sa prsnuem slezene ali na bol u
ramenu.
Cjelovitost kraljenine modine ispituje se putem motornih, senzornih i refleksnih funkcija. Nivo
senzornog ispada najtoniji je prediktor nivoa ozljede modine. Snaga miia je jo jedna funkcija koju
je lako procijeniti u prisvjesnog bolesnika. Refleksi pomau u razlikovanju potpunih od djelominih
ozljeda modine ali ih je najbolje ostaviti za bolniki pregled. Kraljenina modina takoer slui kao
integracijski centar za autonomni ivani sustav koji pomae u kontroli srane frekvencije, tonusa
krvnih ila i protoka krvi kroz kou. Ozljeda ove sastavnice kraljenine modine rezultira neurogenim
okom (poznat i kao spinalni ok) o kojem se raspravlja kasnije.
Spinalna ozljeda
Normalan zdravi kraljenini stup moe se jako opteretiti i pritom jo uvijek zadrati cjelovitost bez
oteenja modine. Meutim odreeni mehanizmi traume mogu nadii obrambene mehanizme i
izazvati ozljede kraljeninog stupa i modine. Najei mehanizmi su hiperekstenzija, hiperfleksija,

144

kompresija i rotacija. Rjee, ozljedu modine e izazvati lateralni stres ili distrakcija. Ovi mehanizmi i
posljedine ozljede ilustrirani su u tablici 11-1.
Mehanizmi tupe ozljede kraljeninog stupa
Glava je relativno velika kugla postavljena na vrhu vrata. Nagle kretnje glave ili trupa proizvest e
optereenja koja mogu otetiti kotane ili vezivne elemente kraljeninog stupa. Ozljeda kraljeninog
stupa slina je ozljedi bilo koje druge kosti u tijelu. Osim ako ne postoji preegzistentna slabost ili
defekt kosti ona zahtijeva veliku silu. Iz tog razloga je rizik ozljede kraljenice vei u starijih i osoba s
tekim artritisom. Kao i kod drugih ozljeda kosti, bol je najei simptom, ali je pacijent ne mora
primijetiti.Ovo je osobito istinito ako pacijent ima druge bolne ozljede. Na mjestu ozljede kosti moe
se javiti lokalni miini spazam. Kao rezultat kotane ozljede kraljeninog stupa moe doi do ozljede
pojedinog korijena ivca to izaziva lokaliziranu bol, paralizu ili senzorni ispad. Stoga znakovi koji
mogu ukazivati na ozljedu kraljenice ukljuuju bol u leima, osjetljivost du kraljenice, bol pri
pokretu lea, oit deformitet ili rane lea, paralizu, slabost ili parestezije (trnci ili arenje u koi).
Sreom, do ozljede kraljeninog stupa moe doi i bez ozljede modine. Statistiki, samo 14% svih
ozljeda kraljeninog stupa pokazuju znaajke ozljede modine. Ozljeda modine mnogo je uestalija
u vratnom dijelu i u tom segmentu gotovo 40% ozljeda kraljeninog stupa prati ozljeda modine.
Mogue je i obrnuto, dakle pojava ozljede modine bez oitih znakova oteenja kraljeninog stupa.
Ovo osobito vrijedi za djecu. Samo 63% ozljeda modine praeno je oteenjem kraljeninog stupa.
Besvjesni traumatizirani pacijent ima visok rizik (15-20%) ozljede kraljeninog stupa. Ozljede su
esto na vie mjesta te stoga kod besvjesnog traumatiziranog pacijenta treba odmah izvesti SMR.
Mehanizmi tupe ozljede kraljenine modine
Ozljeda kraljenine modine je katastrofalna i dogaa se najee u mlaih odraslih osoba. Kako
populacija stari, raste i medijan dobi rtava. Trenutno se oko 11% ozljeda modine dogaa u pacijenata
starijih od 50 godina. U SAD se godinje dogodi oko 11000 novih ozljeda modine - 48% u sudarima
motornih vozila (ukljuujui pjeake), 23% u padovima, 14% u penetrantnim ozljedama, 9% u
rekreaciji i ostalih 6% iz drugih razloga. U dobi mlaoj od 8 godina relativno velike dimenzije glave
ine gornji kraj vratne kraljenice najuestalijim mjestom ozljede to te ozljede ini izuzetno tekima.
Ozljeda modine rezultira defektnom funkcijom prenoenja signala koja se prikazuje kao gubitak
motorike funkcije i refleksa, gubitak ili promjene osjeta i/ili neurogeni ok. Osjetljiva struktura
puteva ivaca ini modinu izuzetno osjetljivom na bilo koji oblik traume. Ono to nazivamo
primarnim oteenjem dogaa se u vrijeme same traume. Primarno oteenje rezultat je rezanja,
trganja, gnjeenja modine ili prekida njene cirkulacije. Ova oteenja obino su ireverzibilna usprkos
145

najboljem zbrinjavanju. Sekundarno oteenje nastaje zbog hipotenzije, generalizirane hipoksije,

ozljede krvnih ila, otekline ili kompresije modine okolnim krvarenjem. Napori hitne slube
usmjereni su prevenciji sekundarnog oteenja obraanjem pozornosti na ABC, lijekove i paljivo
pakiranje pacijenta.
Neurogeni ok
Ozljeda cervikalne ili torakalne modine moe izazvati visokovolumenski ok (vidi poglavlje 8).
Neurogeni ok rezultat je zakazivanja autonomnog ivanog sustava u regulaciji tonusa krvoilja i
sranog rada. Tipino, neurogeni ok u ozlijeenog pacijenta rezultira hipotenzijom uz normalnu boju i
temperaturu koe te neprimjereno sporim radom srca, to je u suprotnosti s hipovolemikim okom.
U zdravog pacijenta, krvni tlak se odrava kontroliranim otputanjem kateholamina (adrenalina i
noradrenalina) iz nadbubrenih lijezda. Senzori u aorti i karotidnim arterijama nadziru krvni tlak.
Kateholamini izazivaju stezanje krvnih ila, ubrzavaju rad srca i poveavaju snagu kontrakcije te
potiu lijezde znojnice na rad. Mozak i kraljenina modina signaliziraju nadbubrenim lijezdama
kad e otpustiti kateholamine kako bi se tlak odrao unutar normalnog raspona. U istom
hemoragikom oku ovi senzori otkrivaju stanje hipovolemije i kompenziraju ga steui krvne ile i
ubrzavajui rad srca. Visoke razine kateholamina uzrokuju blijedu kou, tahikardiju i znojenje.
Mehanizam oka kod ozljede modine upravo je suprotan. Nema znaajnijeg gubitka krvi ali ozljeda
modine unitava sposobnost mozga da regulira oslobaanje kateholamina iz nadbubrega (kabel
modine je u kratkom spoju) pa se oni ne otputaju. Kad razine kateholamina padnu ile se ire to
dovodi do nakupljanja krvi. Ovaj pad u predoptereenju uzrokuje pad krvnog tlaka. Mozak ne moe
ispraviti ovo stanje jer ne moe prenijeti poruku do nadbubrenih lijezda.
Pacijent s neurogenim okom ne moe ispoljiti znakove blijede koe, tahikardije i znojenja jer ozljeda
modine spreava otputanje kateholamina. Ozljedu trbunih organa teko je procijeniti jer pacijent u
neurogenom oku obino ima ispad osjeta u abdomenu. Politraumatizirani pacijent moe se nalaziti i u
hemoragikom i neurogenom oku istodobno. Neurogeni ok je dijagnoza per exclusionem nakon to
se iskljue svi ostali mogui uzroci oka. U prehospitalnim uvjetima s neurogenim okom se postupa
jednako kao i s hemoragikim (vidi poglavlje 8).
Procjena i postupak s traumatiziranim pacijentom
Procjena mogue ozljede kraljenice
Sve traumatizirane pacijente procjenjuje se na isti nain koristei ITLS primarni pregled u kojem je
sadrana procjena funkcije kraljenine modine. Nalazi koji upuuju na ozljedu modine dani su u
146

tablici 11-2. Dijelovi neurolokog pregleda provode se u toku ITLS primarnog pregleda a ostatak
neurolokog pregleda provodi se tokom ITLS sekundarnog pregleda. To se esto ini poto je pacijent
ukrcan u kola hitne pomoi.
Poseban je sluaj pacijent koji zahtijeva izvlaenje. Prije poetka izvlaenja trebali biste provjeriti
senzornu i motoriku funkciju ruku i nogu i te nalaze kasnije dokumentirati u pisanom izvjeu. Osim
to vas ovaj neuroloki pregled prije izvlaenja upozorava na ozljedu kraljenice on i dokumentira
postojanje gubitka funkcije prije zapoinjanja izvlaenja. Na alost, postoji nekoliko sluajeva kad su
pacijenti tvrdili da im je kraljenica ozlijeena kao rezultat rada spaavatelja. Neete imati vremena
izvesti prethodni neuroloki pregled kod pacijenta kojem je potrebno hitno izvlaenje a isto e se
moda dogoditi i kod onih koji zahtijevaju ubrzano izvlaenje.
Neuroloki pregled detaljnije je opisan u poglavljima 2 i 10 ali ovdje emo ponoviti pregled perifernog
ivanog sustava. ITLS primarni pregled mora biti vremenski uinkovit. Ako prisvjestan pacijent moe
micati prstima ruku i nogu, motoriki ivci su ouvani. Sve osim normalnog osjeta (trnci ili
hipoestezija) sumnjivo je na ozljedu modine. Besvjesni pacijent moe povui ekstremitet ako ga
utipnete za prst ruke ili noge. Ako se to dogodi, dokazali ste cjelovitost motorikih i senzornih ivaca
a time i nedirnutu modinu. Ovo, meutim, ne znai da SMR nije potrebna. Svi besvjesni
traumatizirani pacijenti trebaju SMR. Mlohava paraliza i izostanak povlaenja ili refleksa, ak i u
besvjesnog pacijenta s ozljedom glave, obino znai postojanje ozljede modine. Dokumentirajte ove
vane nalaze.
Postupanje s traumatiziranim pacijentom
Smanjenje pokreta kraljenice: Prema mehanizmu ozljede, prikladno je u toku prve procjene pacijenta
glavu i vrat postaviti u neutralan poloaj. Svrha SMR jest smanjiti pokrete kraljenice na najmanju
moguu mjeru kako bi se izbjeglo pogoranje bilo koje ozljede kraljenine modine ili stupa.
Priprema za postupanje s ozljedom kraljeninog stupa ili modine moe se zapoeti prilikom izlaska
na mjesto sudara vozila, pada, eksplozije, ozljede glave ili vrata.
Dva su tipa situacija koje zahtijevaju prilagodbu uobiajenog naina SMR. Pacijent koji je u
neposrednoj smrtnoj opasnosti u neprijateljskom okruenju ili u trenutno ivotno ugroavajuem
poloaju u graevini ili vozilu moe zahtijevati hitno spaavanje. Na primjer, pacijent je sudjelovao u
sudaru motornih vozila i pri vaem dolasku nalazi se u zapaljenom vozilu. U sluajevima kad nekoliko
sekundi ini razliku izmeu ivota i smrti opravdano je na bilo koji mogui nain spasiti pacijenta.
Kad god se primijeni ovaj nain spaavanja trebali biste zabiljeiti razlog i zahtijevati nadzor liste od
strane medicinskog savjetnika. Neki primjeri situacija koje mogu zahtijevati hitno spaavanje su kad
procjenom scene prepoznate stanje koje moe trenutno ugroziti vas ili pacijenta, kao npr.:
poar ili neposredna opasnost od poara ili eksplozije
147

neprijateljsko okruenje, pucnjava iz vatrenog oruja ili prisutnost drugog oruja

opasnost odnoenja bujicom
graevina kojoj neposredno prijeti ruenje
trajno izlaganje otrovima koji su trenutno opasni po ivot
Druga situacija koja zahtijeva modifikaciju uobiajene SMR je kod pacijenata iji ITLS primarni
pregled pokazuje kritinu razinu trenutne opasnosti koja zahtijeva intervenciju unutar jedne do dvije
minute. Indikacije za brzo izvlaenje su sljedee:
Opstrukcija dinog puta koja se ne moe rijeiti modificiranim potiskom eljusti ili ienjem prstom
Kardiorespiratorni arest
Ozljede prsita ili dinog puta koje zahtijevaju ventilaciju ili asistiranu ventilaciju
Teki ok ili krvarenje koje se ne moe kontrolirati
Brzo izvlaenje zahtijeva vie spasioca koji uklanjaju pacijenta du uzdune osi tijela pritom koristei
svoje ruke za smanjenje kretnji kraljenice (vidi vjetine u poglavlju 12). Kad se koristi tehnika brzog
izvlaenja pisano izvjee mora se paljivo pregledati kako bi se osiguralo da ukljuuje odgovarajue
dokumentiranu tehniku i njenu indikaciju.
Metoda ogranienja kretnji vratne kraljenice koja je najdostupnija i najlake primjenjiva je koritenje
ruku i koljena. Ruke je potrebno postaviti tako da stabiliziraju vrat u odnosu prema duljoj osi
kraljeninog stupa (slika 11-5). Trakcija nije opcija u prehospitalnim uvjetima i pojam trakcije nije
odgovarajui za opis ogranienja pokreta kraljenice. Trakcija e obino dovesti do poveanja
nestabilnosti bilo koje ozljede kraljeninog stupa. Ispravan pristup je stabilizacija bez povlaenja
vrata. Kod pakiranja tijela na dasku, neutralan poloaj u ravnini osigurava najvie mjesta za modinu
tako da je to optimalan poloaj za SMR.
Pacijentu moete postaviti ovratnik odgovarajue veliine tokom procjene dinog puta. Naprave za
ogranienje pokreta dostupne na tritu mogu se ostaviti na dasci. Ovi ovratnici iz jednog ili dva dijela
nisu ureaji za konano ograniavanje kretnji cervikalne kraljenice nego ih treba koristiti samo kao
podsjetnik da je SMR nuna i kako bi se sprijeili grubi pokreti vrata. Ruke spasioca mogu se ukloniti
tek kad je pacijent (glava i tijelo) privezan na dasku s dodanom napravom za ogranienje kretnji glave.
Kod prisvjesnog pacijenta dobro je postaviti glavu i vrat u udoban poloaj. Odgovarajue vezanje
mora privrstiti glavu, torzo i natkoljenice za dasku. Neodgovarajue vezanje e zakretati vrat u
odnosu na tijelo ako se pacijent mie, valja, bude isputen ili okrenut.
Stavljanjem i privrenjem pacijenta na dasku praktiki mu se oduzima sposobnost uvanja dinog
puta - stoga je spasioc za njega odgovoran. Jednom kad je pacijent privren na dasku mora biti
prisutan spasioc koji je u stanju okrenuti dasku na bok ako pacijent pone povraati ili izgubi dini put.
Ovo pravilo ostaje na snazi i u hitnom prijemu gdje lan osoblja hitnog prijema mora preuzeti
odgovornost za zatitu dinog puta.

148

Definitivna SMR zbiva se kad je tijelo vrsto privreno na dasku pomou jastuka, deke ili zamotanih
runika tako da su u liniji glava, vratna kraljenica, torzo i zdjelica. U prolosti su se za ogranienje
pokreta glave koristile vreice s pijeskom koje zadovoljavaju dok pacijent lei na leima. Meutim,
ako se daska nagne ili se pacijent i daska zaokrenu (da bi se sprijeila aspiracija kad pacijent povraa)
teina vreica moe izazvati opasno kretanje glave. Stoga su vreice s pijeskom izuzetno lo izbor za
prehospitalnu SMR. Bolje je za tu svrhu koristiti lake kabaste predmete poput zamotanih runika,
deka ili jastuka za glavu. Kad se pravilno primijene, ova pomagala omoguuju uklanjanje prednjeg
dijela ovratnika i promatranje vrata kao kod pacijenata s otvorenim ranama vrata.
Neki pacijenti (uplaena djeca i pacijenti poremeenog mentalnog stanja) tako e se jako opirati da e
osujetiti vae napore usmjerene prema ogranienju kretnji kraljenice. Za ovo moda i ne postoji dobro
rjeenje. Reevesov omota (slika 11-6) moda je najbolje sredstvo za ogranienje kretnji kraljenice u
ratobornog odraslog pacijenta. Uvijek paljivo dokumentirajte sve situacije u kojima pacijent odbija
suradnju tokom SMR.
Istinski neutralan poloaj kraljenice za odraslu osobu obino se postie upotrebom 2.5 do 5
centimetara debelog okcipitalnog podloka na dasci. Tako se neznatno podie glava i vrat se dovodi u
neutralnu poziciju koja je udobnija za pacijenta i uz to olakava eventualnu intubaciju. To se postie
podlokom za glavu na ureaju za ogranienje kretnji vrata ili podlocima koji se koriste s mnogim
tipovima dasaka. Starijim pacijentima koji imaju prirodno jae savijen vrat bit e potreban deblji
podloak. Zbog razmjerno vee glave, djeci e trebati podloiti ramena kako bi se sprijeila fleksija
vrata na dasci.
U nekim e sluajevima biti potrebno okrenuti dasku i pacijenta na bok nakon to je pacijent upakiran
(slika 11-7). U tom sluaju paljivo vezanje moe sprijeiti kretnje kraljenice ali je za ovu svrhu
daleko bolje upotrebljavati vakuumsku dasku. ene u trudnoi uznapredovalijoj od 20. tjedna uvijek
valja prevoziti nagnute 20 do 30 stupnjeva na lijevu stranu kako bi se sprijeio pritisak uterusa na
donju uplju venu.
Pacijente s ugroenim dinim putem koji nisu intubirani bolje je prevoziti na boku. Ovo je osobito
vano kod nekontroliranog krvarenja u dini put ili pri masivnoj traumi lica ili vrata. U ovim
situacijama gravitacija pomae pri dreniranju tekuina iz dinog puta i moe sprijeiti aspiraciju ako
pacijent povrati. Zbog opasnosti od povraanja i aspiracije besvjesne neintubirane pacijente treba
prevoziti na boku.
Okretanje na bok: Tehnika okretanja na bok koristi se za premjetanje pacijenta na dasku. U irokoj je
uporabi jer se lako izvodi uz minimalan broj spasilaca. Do sad jo nije razvijena tehnika koja pri
premjetanju na dasku osigurava potpunu imobilizaciju kraljenice. Ispravno izvedena, tehnika
okretanja na bok smanjit e pokretanje kraljenice jadnako kao i bilo koja druga.

149

Tehnika okretanja na bok pomie kraljenicu kao cjelinu zajedno s glavom i zdjelicom. Moe se
primijeniti na pacijentima koji lee na leima ili trbuhu. Uz pomo tri spasioca (kojima zapovijeda
spasioc kod glave pacijenta) pacijent se (uz ruke ispruene uz bok) okree na zdravu stranu, podmee
se daska i pacijent se vraa na dasku licem prema gore. Tehnika je zavrena kad se glava, toraks i
zdjelica pacijenta privrste na dasku.
Tehnika okretanja na bok moe se modificirati kod pacijenata s bolnim ozljedama ruke, noge ili prsita
koje treba okrenuti na neozlijeeni bok. Strana na koju se pacijent okree nije od kljune vanosti i
moe se mijenjati u sluajevima gdje moete postaviti dasku samo sa jedne strane pacijenta.
Tehnika okretanja na bok korisna je kod veine traumatiziranih pacijenata ali u sluaju okretanja na
bok pacijenta s nestabilnim prijelomom zdjelice moe doi do pogoranja ozljede radi optereenja
teinom tijela. Ako se prijelom zdjelice doima stabilnim treba paljivo izvriti okretanje na bok i to na
neozlijeenu stranu (ako se ta moe utvrditi). Pacijente s oito nestabilnim prijelomom zdjelice ne
smije se okretati nego ih valja paljivo podii na dasku koristei etiri ili vie spasilaca. Za prenoenje
pacijenata s nestabilnim prijelomom zdjelice na dasku mogu se koristiti i rastavljiva nosila. Barem
jedan model rastavljivih nosila moe se koristiti umjesto daske (vidi 13 u literaturi na kraju ovog
poglavlja).
Ureaji za ogranienje pokretljivosti kraljenice: trenutno na tritu postoji irok raspon ureaja za
SMR ozlijeenih pacijenata (vidi sliku 11-6). Niti jedan ureaj se nije dosad pokazao izvrsnijim od
drugih i nikad nee biti proizveden ureaj koji e moi osigurati SMR za sve pacijente. Niti jedan
ureaj nije bolji od ekipe koja ga koristi; vjeba s raspoloivom opremom je najvaniji faktor kod
osiguravanja dobre skrbi za pacijenta.
Komplikacije SMR: Vezanje pacijenta za dasku ima svoje komplikacije. Pacijentu e biti neudobno i
esto e se aliti na bolove u glavi i kriima koji su u direktnoj svezi s vezanjem na tvrdu dasku. Glava
i dini put su fiksirani to moe ugroziti dini put i dovesti do aspiracije ako pacijent povrati. Pretili
pacijenti i oni s kongestivnim zatajenjem srca mogu doi u stanje ivotno ugroavajue hipoksije.
Pritisak na kou na tvrdoj je dasci nejednoliko rasporeen to moe dovesti do dekubitalnih ozljeda.
Podizanjem daske i pacijenta mogu se ozlijediti spasioci. SMR treba primijeniti kod onih koji e
vjerojatno od nje imati koristi a mora se izbjei ako nije potrebna.
Indikacije za SMR: Na svjetskoj razini postoje nedoumice oko pitanja kad i kako stabilizirati
kraljenicu. Vlada uvjerenje da je kod ozlijeenog pacijenta potrebno primijeniti SMR sve dok se
ozljeda ne iskljui. Meutim, kako je ve reeno, ne postoje studije klase 1 koje bi ovo dokazale te se u
nekim zemljama SMR ne provodi. Te zemlje ne navode razlike u incidenciji ili ishodu spinalnih
ozljeda. Uinjena je barem jedna studija koja usporeuje sustave HMP zemlje koja ne provodi SMR
(Malezija) i zemlje u kojoj se SMR redovito provodi (SAD). Studija je zakljuila da prehospitalna
150

SMR nema ili ima neznatan utjecaj na neuroloki ishod kod pacijenata s tupom spinalnom traumom.
Ovim se ne eli osuivati SMR nego samo podsjetiti da su nae aktivnosti bazirane na logici a ne na
znanstvenim dokazima. Nedavne studije su opisale uvjete u kojima je ozljeda kraljeninog stupa ili
modine vrlo malo vjerojatna pa se stoga s pacijentom moe postupati bez SMR. Ove studije
rezultirale su Maine protokolom za SMR dr. Petera Gotha (slika 11-8). Ovaj protokol podrava i
Nacionalna udruga lijenika HMP (vidi stav NAEMSP o SMR u tablici 11-3). Morate procijeniti
mehanizam ozljede, razgovarati s pacijentom i pregledati ga te zatim upotrijebiti te podatke kako biste
odredili koji pacijenti zahtijevaju SMR. Elementi koji ukazuju na one kojima SMR nije potrebna
dolaze iz procjene scene, anamneze i pregleda.
Po Maine protokolu spasioc prvo procjenjuje mehanizam ozljede. SMR nije potrebna ako nema
mehanizma ozljede koji bi otetio kraljenicu (stopalo zdrobljeno autom). Ako je mehanizam dogaaj
visokog rizika SMR se izvodi bez obzira na druge klinike nalaze. Te situacije visokog rizika ukljuuju
sudare motornih vozila pri velikim brzinama, padove s vie od trostruke visine pacijenta, penetrantne
ozljede u ili blizu kraljeninog stupa, sportske ozljede glave ili vrata, nesree pri skokovima u vodu i
bilo koju ozljedu nakon koje pacijent ostaje bez svijesti.
Ako se opasnost ozljede kraljenice ne moe sigurno utvrditi (pad u istoj razini, sudar pri manjoj
brzini) spasioc bi trebao runo stabilizirati kraljenicu i zatim procijeniti pacijenta obzirom na znakove
ozljede kraljenice. Pacijent mora biti dovoljno pouzdan da razumije pruatelja pomoi i daje precizne
odgovore tako da se mora iskljuiti djecu i pacijente promijenjenog stanja svijesti ili one s akutnom
reakcijom na stres. Pacijenta valja procijeniti obzirom na tragove intoksikacije ili postojanje ozljeda
koje odvlae panju i moda ne dozvoljavaju pacijentu da jasno osjeti bol vezanu uz ozljedu
kraljenice. Pacijenta valja pitati osjea li bolove u predjelu kraljeninog stupa. Ako u vratu ili leima
nema bolova i nema drugih ozljeda toliko bolnih da bi pacijenta sprijeile u poimanju boli u leima,
spasilac paljivo pregledava kraljenini stup i izvodi neuroloki pregled. Ako postoji osjetljivost na
palpaciju podruja kraljeninog stupa ili se pacijent ali na bolove u sredini lea prilikom pomicanja
pristupa se izvoenju SMR. SMR se izvodi i ako se nau ispadi pri pregledu motorike ili senzorne
funkcije.
Ako pacijent nema mehanizam ozljede visokog rizika, nema promjene svijesti, nema odvlaeih
ozljeda, nije intoksiciran, nema bolova ili osjetljivosti du kraljenice i nema neurolokog ispada moe
ga se lijeiti i prevoziti bez SMR. Ovaj protokol pokazao se uinkovit u istraivakim studijama ali,
kao i svi medicinski protokoli, mora biti odobren za upotrebu na pojedinom podruju i praen
programom kontrole kvalitete.
Intervencija u dinom putu
Kad spasioc primjenjuje bilo koji vid SMR pacijent gubi dio sposobnosti odranja dinog puta. Kao to
je ve reeno, u tom sluaju spasioc mora preuzeti odgovornost za dini put sve dok se kod pacijenta
151

ne uspostavi kontrola dinog puta ili se u hitnoj slubi ne utvrdi izostanak ozljede kraljenice i pacijent
se oslobodi iz opreme za SMR (slika 11-9). To je osobito vano kod djece, kod koje postoji poveana
sklonost povraanju i aspiraciji poslije traumatske ozljede.
Postupci u dinom putu kod traumatiziranog pacijenta zahtijevaju paljivu primjenu. Trenutna
istraivanja pokazuju da bilo koji oblik intervencije u dinom putu uzrokuje neto kretnje
kraljeninog stupa. Najuinkovitiji nain smanjenja tih kretnji je manualna stablizacija u ravnoj liniji.
Neto pomaka kostiju dogaa se i kod nazotrahealne, orotrahealne i krikotiroidne intubacije. Va ITLS
primarni pregled morao bi ukljuiti manualnu stabilizaciju i zatim primjenu metode kontrole dinog
puta koju najbolje izvodite. Pri ocjeni rizika i koristi od pojedine intervencije u dinom putu sjetite se
da je rizik smrti zbog nekontroliranog dinog puta vei od rizika ozljede modine tokom paljive
intubacije.
Posebni sluajevi SMR
Morate biti spremni stabilizirati kraljenini stup kod svih pacijenata koji su pretrpili znaajnu traumu.
Kod nekih pacijenata (vidi dolje) klasine tehnike moraju se prilagoditi kako bi se osigurala sigurna i
uinkovita SMR.
Spaavanja u ogranienom prostoru
Spaavanja u ogranienom prostoru provode se na nain odgovarajui klinikom stanju pacijenta.
Jedino openito pravilo koje je primjenjivo na ovaj vid spaavanja jest sprijeiti grube kretnje vratne
kraljenice i pomicati pacijenta po uzdunoj osi tijela (slika 11-10). Sigurnost spasioca je od kljunog
znaenja pri svim spaavanjima u ogranienom prostoru. U opasnosti pri spaavanju iz ogranienog
prostora spadaju guenje, toksini plinovi i uruavanje graevine te moe biti potrebno primijeniti
tehnike brzog izvlaenja. Nikad ne ulazite u ogranieni prostor ako niste propisno osposobljeni,
opremljeni (rezervoar zraka, sigurnosno ue itd.) i sigurni u sigurnost scene.
Hitna stanja u vodi
Spaavanja iz vode moete izvesti miui pacijenta pravocrtno, tako spreavajui grube pomake vrata.
Kad su spasioci u stabilnom poloaju za izvoenje SMR pod pacijenta se podvlai daska za koju se tad
pacijent privruje i iznosi iz vode (sken 11.1). Od presudne je vanosti sigurnost pacijenta i
spasilaca. Ako niste osposobljeni za spaavanje iz vode, ne pokuavajte spaavati rtve u opasnim
situacijama kao to su duboka ili brza voda.
Pacijenti koji lee na trbuhu, sjede i stoje
Pacijente koji sjede, stoje ili lee na trbuhu stabilizira se na nain koji smanjuje na najmanju mjeru
pomicanje kraljeninog stupa i zavrava s pacijentom u klasinom poloaju na leima. Pacijente
152

leee na trbuhu okree se na dasku uz paljivu koordinaciju spasioca kod glave i prsita. Sjedee
pacijente moe se stabilizirati koristei kratke daske ili njihove komercijalne izvedenice. Ako se
koriste pravilno, kratke daske daju poetnu stabilizaciju vratne i prsne kraljenice i zatim olakavaju
pomicanje pacijenta na dugu dasku. Stojee pacijente moe se u tom stavu prisloniti uz dasku i
uvrstiti u mjestu. Daska se zatim njeno sputa u leei poloaj.
Pedijatrijski pacijenti:
Najbolje je osigurati poetnu SMR pedijatrijskom pacijentu uporabom ruku a zatim upotrijebiti jastuke
ili zamotane runike kako biste fiksirali dijete na odgovarajuu dasku ili ureaj. Neki specijalisti za
traumu u djece savjetuju podloak pod ledima i ramenima kod stavljanja djeteta mlaeg od 3 godine na
dasku (vidi sliku 11-5 i 11-11). Ta djeca imaju relativno veliku glavu koja savija vrat kad se stavi na
ravnu dasku. Podlaganje lea i ramena spreava tu fleksiju i poveava udobnost za dijete. Djecu koja
su sudjelovala u sudaru motornih vozila vezana u djejoj sjedalici a nemaju oitih ozljeda moe se za
transport u bolnicu uvrstiti u toj sjedalici. Koristei zamotane runike ili deke, trake i malo ohrabrenja
moete osigurati dijete u sjedalici i zatim sjedalicu privezati u kola HMP (slika 11-12). Ovom
tehnikom smanjuju se kretnje djeteta i osigurava se sigurna metoda za prijevoz djece kolima HMP.
Kad je dijete u sjedalici koja je oteena ili ugraena u vozilo i ne moe se odstraniti mora ga se
izvaditi iz sjedalice kako bi se primijenila SMR. U tim sluajevima djecu e biti potrebno paljivo
izvui na dasku ili drugi ureaj za pedijatrijsku SMR koristei manualnu stabilizaciju. Moe biti
nemogue postii SMR kod djeteta koje je uplaeno i opire se. Paljivo ohrabrenje, prisutnost lana
obitelji i njeno postupanje pomoi e u spreavanju komplikacija i daljeg opiranja.
Stariji pacijenti
Stariji pacijenti zahtijevaju fleksibilnost pri tehnikama pakiranja. Mnogi stariji pacijenti imaju
artritike promjene kraljenice i vrlo tanku kou. Takvim pacijentima e na dasci biti vrlo neudobno.
Neke artritine kraljenice su tako krute da pacijent ne moe biti poloen ravno na dasku, a neki stariji
pacijenti imaju krutu fleksiju vrata koja e uzrokovati velik razmak izmeu glave i daske. Moete
upotrijebiti runike, deke i jastuke kako biste podloili starijeg pacijenta i sprijeili pomicanje i
nelagodu na dasci (slika 11-13). U ovoj situaciji je vrlo dobra vakuumska daska (koja se prilagoava
obliku pacijenta vidi sliku 11-7).
Pacijenti u zatitnoj opremi
Velike kacige koje se koriste u sportu i biciklizmu moraju se u nekom trenutku odstraniti kako bi se
mogao izvriti potpun pregled i zbrinjavanje. Kacige koritene u raznim sportovima postavljaju
razliite potekoe pred spasioce. Kacige za ameriki nogomet i hokej raene su po mjeri. U
prehospitalnim uvjetima kaciga se ne skida osim ako postoje osobite okolnosti, npr. respiratorni distres
153

uz nemogunost pristupa dinom putu. Dizajn sportskih kaciga uglavnom doputa lak pristup dinom
putu nakon uklanjanja titnika za lice. Najbolji nain za njegovo uklanjanje je odvijaem i jedan bi se
trebao nalaziti u svakim kolima HMP meutim nekad se uniti navoj i tad se titnik za lice mora
odrezati. Postoji odlina sprava izraena posebno za rezanje etiri nosaa titnika za lice (Collins
Sports Medicine-ov skida titnika za lice) ali je zasad izuzetno skupa. Sljedei najbolji izbor su vrtne
kare (slika 11-14). Izaberite jednu od ovih naprava, vjebajte s njom i znajte kako se upotrebljava kad
za to doe vrijeme. kare koje se koriste na terenu su preporuivane u prolosti ali su se pokazale
neprikladnim za ovu primjenu. Sporta koji nosi oklop za ramena ima vrat u neutralnom poloaju ako
je na dasci s kacigom na glavi. Ako se kaciga ukloni, glava se mora podloiti kako bi se sprijeila
ekstenzija vrata (slika 11-15). Po dolasku na hitni prijem vratna kraljenica moe se slikati s kacigom
na glavi. Kad je kraljenica obraena kaciga se moe skinuti stabiliziranjem glave i vrata, uklanjanjem
jastuia za obraze, otputanjem zraka iz sustava i zatim skidanjem kacige na uobiajen nain. Za
prehospitalno osoblje uklanjanje sportske kacige na terenu je procedura zadnjeg izbora ali se o njoj
mora razmiljati u nekim osobitim situacijama zbrinjavanja pacijenta. etiri glavna razloga za
razmiljanje o skidanju kacige na terenu su:
titnik za lice ne moe se ukloniti na vrijeme
Dizajn kacige i kope spreava kontrolu dinog puta
Kaciga i kopa ne osiguravaju nepominost glave
Kaciga onemoguuje transportnu stabilizaciju u odgovarajuem poloaju
Pri uklanjanju sportske kacige mora se kopa prerezati a ne pokuavati je otvoriti ili razvezati.
U sportskom okruenju uklanjanje oklopa za ramena esto je povezano s uklanjanjem kacige. To se
ini ne samo rutinski kod uklanjanja kacige nego i pri nemogunosti odravanja neutralnog poloaja
vratne kraljenice (esto zbog neodgovarajueg oklopa), kad niste u mogunosti privrstiti sportaa na
dasku i kad vam je potreban pristup prsitu radi reanimacije. Veina oklopa za ramena mogu se
ukloniti rezanjem pazunih gurtni i vezica na prednjem dijelu naprave te otvaranjem od sredine prema
van (poput koljke) i zatim izvlaenjem ispod sportaa.
U suprotnosti s tim, motociklistike kacige esto se moraju odstraniti u prehospitalnim uvjetima.
Tehnika skidanja modificira se prema razliitom dizajnu. Motociklistike kacige esto se dizajniraju s
vrstim titnikom za lice u jednom komadu koji ograniava pristup dinom putu. Te se kacige ne rade
po mjeri i esto nisu odgovarajue veliine. Njihova e veliina obino izazvati fleksiju vrata ako se
ostave kod stavljanja pacijenta na dasku (slika 11-16). Motociklistika kaciga oteava stabilizaciju
vrata u neutralnom poloaju, moe sprijeiti pristup dinom putu i moe prikriti ozljede glave i vrata.
Treba je odstraniti u prehospitalnim uvjetima koristei tehnike opisane u poglavlju 12.
Veliki ili pretili pacijenti

154

Moe se dogoditi da veliki ili pretili pacijenti ne stanu u standardnu opremu na odgovarajui nain.
Morate biti prilagodljivi, ak koristei perplou i jastuke za glavu ili zamotane runike kako biste
stabilizirali kraljenicu. U hladnim klimama pacijente u kabastoj toploj odjei valjat e vrsto privezati
kako bi se sprijeila prevelika pokretljivost.
Pacijenti s ranama na vratu
Pacijente s penetrirajuim ili izobliujuim ranama vrata ili donjeg dijela lica mora se neprestano
nadzirati. Ovratnici e sprijeiti trajan pregled rane i mogu ugroziti dini put kod rana s hematomom u
irenju ili supkutanim zrakom. U sluaju prijeloma mandibule ovratnik moe izazvati ugrozu dinog
puta. Dakle kod ovih pacijenata pametno je izbjegavati ovratnike i umjesto njih za ogranienje pokreta
vratne kraljenice koristiti manualnu stabilizaciju i ureaje s jastucima za glavu ili zamotane deke.
Traumatizirani bolesnici s paralizom ili neurogenim okom izgubili su kontrolu nad krvoiljem i stoga
ne mogu kontrolirati protok krvi kroz kou. Mogu brzo gubiti toplinu pa je stoga vano da sprijeite
hipotermiju.
Prikaz sluaja-nastavak
Hrvoje, Vinja i Pero pozvani su na bazen radi ozljede pri skoku u vodu. Pero je voa ekipe na ovoj
intervenciji. Nakon to su stigli na mjesto dogaaja reeno im je da je pacijent trao za prijateljima i
skoio u plitki kraj bazena, pritom udarajui glavom o dno. Bio je nakratko oamuen ali ne i bez
svijesti i nije bio blizu utapanja jer su ga prijatelji odmah izvukli iz plitke vode. Meutim, jasno je da
tokom toga nisu poduzimali mjere spreavanja ozljede kraljenice.
Pacijent se ali na jaku bol u vratu uz slabost obje ruke i nemogunost pokretanja nogu. Brzi trauma
pregled otkriva osjetljivost vratne kraljenice uz gr vratnih miia i pacijent die iskljuivo oitom.
Pacijenta se njeno prebaci na dasku, paljivo privrsti, da 100%tni kisik i transportira u centar za
traumu prvog stupnja. Vitalni parametri neposredno pred polijetanje su normalni.
Po dolasku u hitni prijem moe savinuti ruke u laktovima ali ne moe pomaknuti trup ili noge. Tlak je
pao na 80/50 uz puls 72. Lijei se od neurogenog oka. CT otkriva kompresivni prijelom petog vratnog
kraljeka koji izaziva pritisak na modinu. Pacijentu e biti potrebna operacija za dekompresiju i
stabilizaciju kraljenice te mjeseci fizikalne terapije kako bi povratio neto funkcije ruku i nogu. S
vremenom moe hodati sa tapom i moe se vratiti u kolu.
Prikaz sluaja-zakljuak
Ozljede pri skokovima u vodu ili padovi na glavu uzrokuju aksijalno optereenje kraljeninog stupa i
mogu uzrokovati kompresivne frakture vratne kraljenice i ozljedu vratne modine. U veini sluajeva
155

promatrai su nauili ekati da osoblje HMP pomakne rtvu meutim kod nesrea pri skoku u vodu
postoji tolika zabrinutost radi opasnosti utapanja da e promatrai uglavnom odmah izvui rtvu iz
vode. Ljudi koji nisu obueni za pruanje prve pomoi rijetko pomiljaju na ozljedu kraljenice i
veina ih ne zna kako zatititi kraljenicu prilikom izvlaenja osobe iz vode (vidi sken 11.1). Kao u
ovom sluaju, ak i ako ve postoje znakovi ozljede kraljenice trebali biste paljivo pakirati pacijenta
kako biste sprijeili sekundarne ozljede i pruili pacijentu najbolju priliku za dobar oporavak. Ozljede
kraljenine modine imaju duboke cjeloivotne uinke.
Saetak
Ozljeda kraljenine modine razorna je posljedica moderne traume. Nestabilno ili nepotpuno
oteenje kraljeninog stupa ili modine nije potpuno predvidivo; stoga, traumatiziranim pacijentima
koji nisu pri svijesti ili imaju bilo koji opasan mehanizam ozljede koji zahvaa glavu, vrat ili trup treba
osigurati SMR. Onima koji nemaju utvren mehanizam moe se izostaviti SMR ako zadovoljavaju
kriterije tjelesnog pregleda. Posebni sluajevi traume mogu zahtijevati posebne tehnike SMR. Jednom
kad je SMR izvedena pacijent gubi dio sposobnosti odravanja dinog puta pa morate uvijek biti
spremni intervenirati ako pacijent pone povraati ili pokae znakove ugroenosti dinog puta.
Literatura
/Slike i dodaci/
sl. 11-1 /tekst odozgo prema dolje/ vratni kraljeci
prsni kraljeci
slabinski kraljeci
krstana kost
trtica
sl. 11-2a Kraljeak gledan odozgo. Kraljenina modina prolazi kroz vertebralni foramen.
/tekst slike slijeva na desno/ trnasti nastavak; popreni nastavak; vertebralni foramen; trup; prednja
strana
sl. 11-2b Kraljeak s kraljeninom modinom.
/tekst u smjeru kazaljke na satu poev od 12h gore/ prednja strana; arahnoideja; dura mater; simpatiki
ganglij; prednji korijen; stranji korijen; epiduralni prostor; kraljenina modina; trup kraljeka; pia
mater
156

sl. 11-3 Kraljenina modina je nastavak sredinjeg ivanog sustava van lubanje.
/tekst na slici odozgo dolje/ kraljenina modina; ishijadini ivac
sl. 11-4 Odnos kraljenine modine prema kraljecima. Uoite kako korijenovi ivaca izlaze izmeu
kraljeaka.
/tekst na slici lijevo odozgo dolje/ Kraljenina modina; simpatiki trunkus; spinalni ganglij; pia
mater; dura mater; trup kraljeka; intervertebralni disk
/tekst na slici desno odozgo dolje/ Kraljenina modina; stranji korijen; prednji korijen; arahnoideja;
trnasti nastavak kraljeka; spinalni ivci; simpatiki ganglij; popreni nastavak kraljeka
Tablica 11-1 Mehanizmi tupe ozljede kraljenice
Opis

slika

primjeri

hiperekstenzija

lice u vjetrobran u sudaru

pretjerana kretnja glave ili vrata unatrag

Starija osoba pada na pod

Start u am. Nogometu
Skok u plitku vodu

Hiperfleksija

Voza/jaha zbaen s

Pretjeran pomak glave naprijed na prsa

motocikla/konja
Skok u plitku vodu

Kompresija
Teina glave ili zdjelice potisnuta
prema mirujuem vratu ili torzu

Skok u plitku vodu

Pad na noge ili glavu s vie od 3-6m

Rotacija
Pretjerana rotacija torza ili glave i vrata

Prometna nesrea s prevrtanjem

koja meusobno pomie kraljeke

Pad s motora

Lateralni stres
Direktna sila na kraljenicu koja djeluje
obino smiui razine modine

Prometna nesrea s udarom sa postranino

strane
157

Pad
Distrakcija
Pretjerano istezanje stupa ili modine

Vjeanje
Dijete vezano pojasom preko vrata
Motocikl ili motorne sanjke pri
prolasku ispod ice

Vjetine u zbrinjavanju kraljenice

Ciljevi
Po zavretku ovog poglavlja morali biste moi:
1. Opisati nune komponente sistema za ogranienje pokreta kraljenice (SMR)
2. Objasniti kad koristiti SMR
3. Izvesti SMR pomou kratke daske
4. Izvesti okretanje pacijenta na bok i na dugu dasku.
5. Pravilno privezati pacijenta na dugu dasku
6. Izvesti SMR kod stojeeg pacijenta
7. Stabilizirati glavu i vrat kad se ne moe sigurno postii neutralan poloaj
8. Izvesti brzo izvlaenje
9. Objasniti kad treba a kada ne treba skidati kacige s ozlijeenih pacijenata
10. Ispravno ukloniti motociklistiku kacigu
11. Pokazati pravilnu stabilizaciju vrata u pacijenata koji nose oklop za ramena i kacigu
Kljune sastavnice sustava za SMR
Pet kljunih dijelova potpunog sistema za ogranienje pokreta kraljenice (SMR) su:
Daska. Svrha daske je sprijeiti pokrete kraljenice. Raspoloivo je nekoliko tipova.
Ovratnik. Iako ovratnici ne imobiliziraju vrat daju potporu i mogu posluiti kao podsjetnici pacijentu
da miruje vratom. Raspoloivo je nekoliko tipova.
158

Ureaj za ogranienje kretnji glave. Ovi se ureaji privruju na dasku i koriste se za ogranienje
kretnji pacijentove glave nakon to mu je tijelo uvreno na dasku. Nakon postavljanja ureaja za
ogranienje kretnji glave ovratnik se po potrebi moe ukloniti. Postoji nekoliko razliitih tipova ovih
ureaja.
Gurtne. Sistemi za vezanje koriste se za uvrenje tijela pacijenta na dasku kako bi se ograniile
kretnje kraljenice. Gurtne treba postaviti tako da smanjuju postranino i uzduno klizanje pacijenta.
Raspoloivo je nekoliko raznih sistema.
Set za skrb o dinom putu. Kad neije tijelo i glavu zaveete na dasku morate preuzeti odgovornost za
dini put te osobe. Morate imati set za dini put pri ruci i morate biti osposoblejni za njegovu upotrebu.
Kontrola dinog puta je prioritetno pitanje u SMR, stoga su vjetine i oprema za rad s dinim putem
nune sastavnice.
Primjena ogranienja pokreta kraljenice (SMR)
Pacijenti kojma je potrebna SMR
Cilj ogranienja pokreta kraljenice (SMR) je ograniiti kretnje kraljenice i tako sprijeiti dalju tetu.
Vidi indikacije za SMR na slici 12-1. SMR se na pacijentima kojima je potrebna mora izvesti prije bilo
kakvog pomicanja. U sluaju automobilskog sudara morate stabilizirati kraljenicu prije izvlaenja
pacijenta iz olupine. U vrijeme izvlaenja dogaa se najvei broj pomaka pacijenta tako da prije
zapoinjanja tog postupka morate paljivo stabilizirati vrat i kraljenicu. Upamtite: povlaenje moe
uzrokovati trajnu paralizu. Ne razvlaite kraljenicu, stabilizirate je. Dokumentirajte senzornu i
motoriku funkciju ekstremiteta prije nego to pomaknete pacijenta, osim u situacijama koje
zahtijevaju hitno izvlaenje i ponekad kod ubrzanog izvlaenja.
SMR s kratkom daskom
Kratka daska se koristi kod pacijenata koji su u poloaju koji ne doputa upotrebu duge daske (kao npr.
motorno vozilo). Postoji nekoliko razliitih ureaja ovog tipa. Neke imaju sustave privrenja
drukije od ovdje opisanih. Upoznajte svoju opremu (vjebajte, vjebajte i vjebajte) prije nego to je
koristite u hitnom stanju.
Postupak
Primjena kratke daske
Sjetite se da se prije postavljanja naprave za SMR obavljaju prioriteti procjene i zbrinjavanja. Kako
biste primijenili kratku dasku, slijedite korake navedene na sljedeim stranicama (sken 12.1 i sken
12.2).

159

1. Jedan se spasioc mora, ako je mogue, postaviti iza pacijenta, staviti ruke s obje strane pacijentove
glave i stabilizirati vrat u neutralnom poloaju. Ovaj korak spada u ABC pregleda. Poduzima se
istodobno s poetkom procjene dinog puta.
2. Kad ste u brzom trauma pregledu zavrili s procjenom vrata i provjerili kretnje ekstremiteta (kasnije
zapiite nalaze) trebali biste primijeniti ovratnik za izvlaenje. Ako imate dovoljno ljudi to se moe
uiniti dok netko drugi radi ABC pregleda i zbrinjavanja. Ako imate ogranien broj pomagaa
primijenite ovratnik nakon zavretka brzog trauma pregleda ali prije premjetanja pacijenta na dasku.
3. Postavite kratku dasku iza pacijenta. Prvi spasioc i dalje stabilizira vrat dok se kratka daska
postavlja na pravo mjesto. Pacijenta e se moda morati pomaknuti naprijed kako bi se daska
postavila, mora se postupati s iznimnom panjom na koordinaciju pokreta kako bi se poduprli glava i
lea.
4. Privrstite pacijenta na dasku. Za to obino postoje tri trake. Postavite kratku traku ispod pazuha i
preko gornjeg prsita kao vrstu toku. Provucite svaku dugu traku preko noge, dolje izmeu nogu,
natrag oko vanjske strane iste noge i preko prsa. Onda ih spojite s gornjom trakom suprotnom onoj
koja ide preko ramena u medioklavikularnom poloaju.
5. Zategnite trake dok vrsto ne dre pacijenta. Ako je pacijent prisvjestan zamolite ga da duboko
udahne. Za to vrijeme postavite svoje prste pod trake kako biste bili sigurni da nisu toliko zategnute da
ometaju disanje.
6. Privrstite glavu pacijenta na dasku irokom trakom ili elastinim zavojima oko ela. Primijenite
podmetae pod vrat i glavu prema potrebi da bi se odrao neutralan poloaj.
7. Premjestite pacijenta na dugu dasku. Da biste to postigli okrenite pacijenta tako da gleda leima
prema otvoru kroz koji e biti izvuen. Netko mora podrati noge tako da ostanu pod kutem od 90
stupnjeva prema torzu. Postavite dugu dasku u otvor tako da doe pod pacijenta. Spustite pacijentova
lea na dugu dasku i kliznitepacijenta i kratku dasku gore po dugoj dasci. Popustite trake na kratkoj
dasci i ekstendirajte noge pacijenta pa zatim ponovo zategnite trake. Sad ga poveite na dugu dasku
trakama i osigurajte glavu podloenom napravom za ogranienje kretnji. Kad je pacijent ovako vezan
mogue je cijelu dasku okrenuti na bok ako pacijent mora povraati. Pacijent bi morao ostati sigurno
vezan, bez ili s malo kretnji.
Hitno izvlaenje i ubrzano izvlaenje
Pacijente koji nakon sudara ostanu u vozilu obino se stabilizira na kratkoj dasci (ili napravi za
izvlaenje) i zatim prenosi na dugu dasku. Iako je to najbolji nain za izvlaenje bilo koga s moguom
ozljedom kraljenice u nekim prilikama mora se upotrijebiti bra metoda. Napomena: ITLS nudi
jednodnevni teaj zvan Pristup o osnovama izvlaenja iz vozila koristei osnovni runi alat. Za
informacije nazovite 888-495-4857 (meunarodni pozivi: 630-495-6442).
160

Okolnosti u kojima je potrebno hitno izvlaenje: Ovaj postupak koristi se samo u sluajevima gdje je
ivot pacijenta neposredno ugroen. U nekim od tih situacija neete imati vremena za bilo to drugo
osim povlaenja pacijenta do sigurnog mjesta. To je primjer ljute trave na ljutu ranu. Koristite zdrav
razum. Ne rtvujte vlastiti ivot u opasnoj situaciji. Kad god koristite ovaj postupak to treba
napomenuti u pisanom izvjeu i morate biti spremni obraniti svoj postupak pred medicinskim
voditeljem.
Izvedite hitno izvlaenje ako pregled scene otkrije stanje koje moe trenutno (unutar nekoliko sekundi)
ugroziti vas i/ili pacijenta kao to su (slika 12-2):
Poar ili neposredna opasnost od poara ili eksplozije
Neprijeteljsko okruenje, pucnjava iz vatrenog oruja ili prisutnost drugog oruja
Opasnost od odnoenja bujicom
Graevina kojoj prijeti ruenje
Produljeno izlaganje otrovima koji su trenutno smrtonosni
Okolnosti u kojima je potrebno ubrzano izvlaenje: Trebali biste izvesti ubrzano izvlaenje ako ITLS
primarni pregled pacijenta otkrije kritian stupanj trenutne opasnosti koja zahtijeva intervenciju unutar
1 do 2 minute. Morate djelovati odmah i brzo ali imate vremena donekle stabilizirati pacijenta dok ga
izvlaite. Primjeri situacija koje mogu zahtijevati ubrzano izvlaenje su kako slijedi:
Opstrukcija dinog puta koji ne moete rijeiti potiskom eljusti ili ienjem prstom
Kardiorespiratorni arest
Ozljede prsita ili dinog puta koje zahtijevaju ventilaciju ili asistiranu ventilaciju
Teki ok ili krvarenje koje se ne moe kontrolirati
Postupak
Izvoenje ubrzanog izvlaenja
Sljedei koraci ilustrirani su na skenu 12.3
1. Jedan se spasioc mora, ako je mogue, postaviti iza pacijenta, staviti ruke s obje strane pacijentove
glave i stabilizirati vrat u neutralnom poloaju. Ovaj korak spada u ABC pregleda. Poduzima se
istodobno s poetkom procjene dinog puta.
2. Izvedite brzi trauma pregled. Tad brzo stavite ovratnik (trebali biste ga imati sa sobom kad
poinjete).
3. Ako ITLS primarni pregled otkrije neku od gore navedenih situacija pristupite tehnici brzog
izvlaenja. Da bi se dobro izvela potrebno je barem etiri a najbolje pet ili est osoba.
4. Odmah stavite dugu dasku na sjedalo i ako je mogue barem malo pod butine pacijenta.
5. Drugi spasioc stoji blizu otvorenih vrata vozila i preuzima kontrolu nad vratnom kraljenicom.
161

6. Prvi spasioc ili neki drugi spasioc postavljen je s druge strane prednjeg sjedala spreman zaokrenuti
noge pacijenta.
7. Jo jedan spasioc postavljen je kod otvorenih vrata kraj pacijenta. Drei torzo, surauje s onim koji
dri noge pri opreznom okretanju pacijenta.
8. Pacijenta se okree leima prema dasci. Noge se podiu a lea sputaju na dasku. Tokom ovog
manevra ne dozvoljava se savijanje vrata i lea.
9. Timskim radom pacijenta se pomakne uz dasku i noge se paljivo isprave.
10. Tad se pacijenta odmah odnosi od vozila (u kola HMP ako su na raspolaganju) i poinje se
resuscitacija. U prvom moguem trenutku uvruje se na dasku.
SMR koritenjem duge daske
Jeda od najbitnijih naina primjene SMR kod pacijenta sa sumnjom na ozljedu kraljenice jest
privrstiti ga od glave do pete na dugu dasku. Meutim, premjetanje pacijenta na dasku mora biti
postignuto na paljiv koordiniran nain koji ga titi od dalje ozljede. Postupak se naziva okretanje na
bok.
Pacijent koji lei na leima
Postupak
Okretanje na bok i postavljanje na dasku pacijenta koji lei na leima
Sljedei koraci ilustrirani su na skenu 12.4.
1. Prvi spasioc stabilizira glavu i vrat u neutralnom poloaju ali ne primjenjuje trakciju. Trebao bi
uhvatiti ramena pacijenta blizu vrata i njeno postaviti glavu pacijenta izmeu podlaktica.
Drugi spasioc trebao bi postaviti polukruti ovratnik. ak i uz postavljen ovratnik, prvi spasioc
mora odravati neutralan poloaj glave i vrata sve do kraja manevra okretanja na bok.
2. Pacijenta se namjeta s ispruenim nogama i rukama ispruenima uz bok s dlanovima prema
unutra. Pacijenta e se okrenuti na jednu ruku koja e djelovati kao graninik i udlaga za tijelo.
3. Kraj tijela se postavlja duga daska. Ako pacijent ima ozlijeenu ruku stavite dasku s te strane
tako da pacijenta okreete na zdravu ruku.
4. Spasioci 2 i 3 klee kraj pacijenta na strani suprotnoj od daske.
5. Spasioc 2 postavljen je u nivou sredine prsita a spasioc 3 kod gornjeg dijela nogu.
6. Spasioc 2 koljenima zadrava bliu ruku na mjestu. Zatim preko pacijenta hvata rame i kuk,
pridravajui dalju ruku pacijenta. Ako nije labava, mogue je uhvatiti odjeu da se olaka
okretanje.
7. Jednom rukom spasioc 3 hvata pacijenta za kuk. Drugom rukom dri noge zajedno na
potkoljenicama.
8. Kad su svi spremni spasioc kod glave (spasioc 1) daje naredbu za okretanje.
9. Spasioc 1 paljivo odrava neutralan poloaj glave i vrata (anteroposteriorno kao i
laterolaterlano) tokom okretanja.
10. Spasioci 2 i 3 okreu pacijenta prema sebi na bok. Ruke pacijenta dre se uz tijelo i vre
funkciju udlage. Glava, ramena i zdjelica dre se u ravnoj liniji tokom okreta. Dodatna potpora
moe se osigurati nogama spasioca 2 i 3.
11. Kad je pacijent na boku spasioc 2 (ili spasioc 4 ako je raspoloiv) brzo trai ozljede od potiljka
do peta.
162

12. Daska se tad postavlja kraj pacijenta i spasioc 4 ju dri pod kutem od 30 do 45 stupnjeva. Ako
su samo tri spasioca dasku povlae spasioc 2 ili 3. U tom sluaju daska ostaje leati ravno.
13. Kad su svi spremni, spasioc 1 daje naredbu za okretanje pacijenta na dasku. To se postie
odravanjem ravne linije glave, ramena i zdjelice.
Pacijent koji lei na trbuhu: Stanje dinog puta kod pacijenta koji lei na trbuhu kljuan je kod odluke
o slijedu postupaka pri okretanju na dasku. Postoje tri klinike situacije kole diktiraju nain daljeg
postupanja.
Pacijenta koji ne die ili ima velikih problema s disanjem mora se odmah okrenuti kako bi se zbrinuo
dini put. Osim ako je daska ve postavljena, morate okrenuti pacijenta, zbrinuti dini put i zatim
prebaciti pacijenta na dasku u drugom postupku okretanja kad ste spremni za transport.
Pacijenta sa profuznim krvarenjem iz usta ili nosa ne smije se okretati na lea. Obilno krvarenje u
gornjem dinom putu kod pacijenta koji lei na leima garantira aspiraciju. Ovaj pacijent zahtijeva
paljivu SMR i transport na trbuhu ili boku, tako da gravitacija moe pomoi odrati dini put istim.
U ovoj situaciji je vrlo korisna vakuumska daska (vidi poglavlje 11, sliku 11-7).
Pacijenta sa dobrim dinim putem i respiracijom treba okrenuti direktno na dasku.
Postupak
Okretanje pacijenta koji lei na trbuhu i postavljanje na dugu dasku
1. Spasioc 1 stabilizira vrat u neutralnom poloaju. Kad stavlja ruke na glavu i vrat, palci spasioca
uvijek su usmjereni prema licu pacijenta (slika 12-3). Ovim se spreava krianje ruku pri
okretanju pacijenta. Izvede se poetni pregled i procjena stranje strane i postavi polukruti
ovratnik.
2. Pacijenta se namjeta s ispruenim nogama i rukama ispruenima uz bok s dlanovima prema
unutra. Pacijenta e se okrenuti na jednu ruku koja e djelovati kao udlaga za tijelo.
3. Duga daska se postavi uz tijelo na istoj strani pacijenta na kojoj je i donja ruka prvog spasioca
(ako je donja ruka spasioca na pacijentovoj desnoj strani i daska se postavlja na pacijentovu
desnu stranu). Ako je ruka blia dasci ozlijeena paljivo je podignite iznad glave pacijenta
tako da ga ne okreete preko ozlijeene ruke.
4. Spasioci 2 i 3 klee kraj pacijenta sa strane nasuprot daske.
5. Spasioc 2 postavljen je u nivou sredine prsita a spasioc 3 kod gornjeg dijela nogu.
6. Spasioc 2 hvata rame i kuk. Mogue je uhvatiti odjeu (ako nije previe iroka) kao pomo pri
okretanju.
7. Spasioc 3 hvata kuk (pridravajui bliu ruku) i potkoljenice (drei ih zajedno).
8. Kad su svi spremni spasioc 1 daje zapovijed za okretanje pacijenta.
9. Spasioc 1 paljivo odrava glavu i vrat u neutralnom poloaju (anteroposteriorno i
laterolateralno) tokom okreta.
10. Spasioci 2 i 3 okreu pacijenta od sebe na bok. Ruke pacijenta dre se uz bokove kako bi se
odrao efekt udlage. Glava, ramena i zdjelica dre se u ravnini tokom okreta.
11. Daska se sad postavlja kraj pacijenta i spasioc 4 ju dri pod kutom od 30 do 45 stupnjeva. Ako
su samo tri spasioca dasku na mjesto povlai spasioc 2 ili 3. U tom sluaju daska ostaje leati
ravno na podlozi.
12. Kad su svi spremni, spasioc 1 daje zapovijed za okretanje na dasku. To se postie uz
odravanje glave, ramena i zdjelice u razini.
13. Sada zavrite brzi trauma pregled.
163

Posebni uvjeti: Kad okreete pacijenta sa ozljedama prsita ili abdomena pokuajte ga okrenuti na
neozlijeenu stranu. Okret mora biti izveden dovoljno brzo da ne kompromitira ekspanziju plua. Kad
okreete pacijenta s ozljedama donjih ekstremiteta postavite spasioca 2 kod stopala pacijenta da
osigura aksijalnu potporu ozlijeenoj nozi/nogama pri okretu. Isto tako, pokuajte okrenuti na
neozlijeenu stranu. Strana na koju okreete pacijenta nije kljuna i moe se promijeniti u uvjetima
kad dasku moete staviti samo sa jedne strane pacijenta. Tehnika okretanja na bok korisna je za veinu
traumatiziranih pacijenata ali kod onih sa slomljenom zdjelicom okretanje teine na zdjelicu moe
pogorati ozljedu. Ako se prijelom zdjelice doima stabilnim okret treba paljivo izvesti na zdravu
stranu (ako se ta moe odrediti). Pacijente sa oito nestabilnim prijelomima zdjelice ne smije se
okretati nego ih valja oprezno podii na dasku koristei etiri ili vie spasilaca.
Rastavljiva nosila (vidi poglavlje 2, slika 2-5) su pomona naprava koja moe biti od pomoi pri
prenoenju pacijenta na dasku ako pojedine ozljede kompliciraju okretanje na bok. Neki noviji modeli
rastavljivih nosila daju stabilizaciju jednaku ili veu u usporedbi s dugom daskom (vidi referencu 3 u
popisu literature za poglavlje 11). Takova rastavljiva nosila mogu se koristiti umjesto duge daske.
Uvrenje pacijenta na dasci
Postoji nekoliko razliitih metoda uvrenja pacijenta pomou traka. Kao i kod sve opreme, trebali
biste se upoznati s vaim sustavom vezanja prije nego to ga koristite u hitnom sluaju.
Dva primjera trino dostupnih ureaja za imobilizaciju cijelog tijela su Reevesov omota i Millerova
udlaga za tijelo. Reevesov omota je omota koji podnosi velika optereenja i u koji stane standardna
daska. Na omota su privreni:
Ureaj za ogranienje kretnji glave
Teka najlonska krila presvuena vinilom koja prekrivaju prsite i trbuh a privruju se pojasevima
poput onih u automobilu i brzooslobaajuim kopama
Dva krila za noge pune duine kako bi se osigurali donji ekstremiteti
Trake za dranje ruku
est ruki za noenje
Metalne alke (nosivosti 1134 kg) za podizanje pacijenta uetom
Kad je pacijent u ovoj napravi ostaje imobiliziran pri horizontalnom i vertikalnom podizanju, pa ak i
ako ga se nosi na boku (poput kofera). Ovaj ureaj odlian je za zbunjenog, ratobornog pacijenta kojeg
valja sputati radi njegove sigurnosti (slika 12-4).
Millerova udlaga za tijelo je kombinacija daske, imobilizatora za glavu i za tijelo (vidi poglavlje 11,
slika 11-6b). Kao i Reevesov omota odlino obavlja SMR uz minimum napora i vremena.
Postupak
Primejna i privrenje duge daske kod stojeeg pacijenta
164

1. Spasioc 1 stoji ispred pacijenta i stabilizira glavu i vrat u neutralnom poloaju. Spasioc 2
postavlja polukruti ovratnik dok spasioc 1 i dalje odrava vrat u neutralnom poloaju.
2. Spasioc 2 na lea pacijenta postavlja dugu dasku.
3. Spasioc 3 privruje pacijenta na dasku koristei najlonske trake. One moraju ukljuivati
jednu traku visoko na prsima kao i trake koje prelaze preko ramena, zdjelice i nogu kako bi se
sprijeilo pomicanje prilikom sputanja daske.
4. Spasioc 3 postavlja podloke iza glave pacijenta kako bi se odrao neutralan poloaj i zatim
postavlja i uvruje zamotani pokriva ili ureaj za ogranienje kretnji glave pomou
elastinog zavoja ili iroke trake.
5. Spasioci 2 i 3 paljivo naginju dasku unatrag na nosila i privruju noge.
Posebni uvjeti za glavu i vrat: Nekad se ne moe sa sigurnou postii stabilizacija glave i vrata u
neutralnom poloaju. Ako su glava ili vrat pod kutem i pacijent se ali na bolove pri bilo kakvom
pokuaju izravnavanja treba ga stabilizirati u zateenom poloaju. Isto vrijedi i za besvjesnog pacijenta
iji je vrat na jednu stranu i ne ispravlja se lako njenim pokuajem. U tom sluaju ne moete
primijeniti ovratnik ili komercijalni ureaj za ogranienje kretnji glave. Morate upotrijebiti podloke ili
zamotane pokrivae i paljivo vezanje kako biste stabilizirali glavu i vrat u zateenom poloaju.
Rad s kacigom
Postupak
Uklanjanje motociklistike kacige s traumatiziranog pacijenta
Kako biste uklonili motociklistiku kacigu s pacijenta sa moguom ozljedom vratne kraljenice
poduzmite sljedee korake (sken 12.5)
1. Postavite se iznad ili iza pacijenta. Postavite ruke na strane kacige i stabilizirajte glavu i vrat
drei kacigu i pacijentov vrat.
2. Va partner postavlja se pokraj pacijenta i uklanja traku ispod brade. Obino je to mogue lako
uiniti bez rezanja.
3. Va partner tad preuzima stabilizaciju postavljajui jednu ruku pod vrat i zatiljak a drugu ruku
na prednji dio vrata tako da palac pritie na jedan kut donje eljusti a kaiprst i srednjak na
drugi.
4. Vi sad uklanjate kacigu razvlaenjem preko uiju i zatim podizanjem gore. Integralne kacige
nagnite natrag da ne zapnete za nos (nagnite kacigu, ne glavu).
5. Ako pacijent nosi naoale uklonite ih kroz otvor kacige prije njenog skidanja. Tokom ovog
postupka va partner odrava vrat stabilnim.
6. Nakon uklanjanja kacige ponovno preuzimate stabilizaciju vrata hvatajui glavu s obje strane
tako da vam prsti dre kut eljusti i zatiljak.
7. Va partner sad postavlja odgovarajui ovratnik.
Postupak
Alternativni postupak uklanjanja kacige
Prednost ove alternative je to to tokom cijelog postupka jedna osoba vri stabilizaciju vrata (sken
12.6). Uoite da ovaj postupak nije dobar kod integralnih kaciga.

165

1. Postavite se iznad ili iza pacijenta i postavite ruke na obje strane vrata blizu baze lubanje.
Stabilizirajte vrat u neutralnom poloaju. Po potrebi za to vrijeme koristite paleve kako biste
izveli modificirani potisak eljusti.
2. Va partner se postavlja pokraj pacijenta i uklanja traku ispod brade.
3. Va partner sad uklanja kacigu razvlaei je preko uiju i zatim prema gore. Tokom postupka vi
odravate vrat stabilnim.
4. Va partner sad postavlja odgovarajui ovratnik.

/str. 184 uz lijevu marginu/

biseri
kratka daska
Kad postavljate trake oko nogu mukom pacijentu pazite da ne uhvatite genitalije.
Ne koristite kratku dasku kao ruku za pomicanje pacijenta. Miite pacijenta i dasku kao cjelinu.
Mnoge kratke daske imaju ugraene ruke. Ne koristite ISKLJUIVO njih za pomicanje pacijenta.
Ovisno o ozljedama moda ete morati prilagoditi tehnike vezanja.
/sl. 12-1 ista je kao i algoritam u pogl.11/
sken 12.1
Primjena standardne kratke daske
1. Stabilizirajte vrat i izvedite ITLS primarni pregled.
2. Postavite polukruti ovratnik.
3. Postavite kratku dasku iza pacijenta. Koordinirajte sve kretnje tako da se pomaci kraljenice
svedu na minimum.
4. Postavite trake i stegnite ih.
Sken 12.1 (nastavak)
5. Paljivo okrenite pacijenta. Zatim ga spustite na dasku.
6. Kliznite pacijenta s kratkom daskom u poloaj na dugoj dasci. Popustite trake i dozvolite
ispruanje nogu. Zatim ponovo stegnite trake. Privrstite pacijenta i kratku dasku na dugu
dasku. Postavite podloeni ureaj za SMR kako biste osigurali pacijentovu glavu i vrat.
Sken 12.2
Primjena Kendrick ureaja za izvlaenje
1. Stabilizirajte vrat i izvedite ITLS primarni pregled
2. Postavite polukruti ovratnik
3. Postavite ureaj iza pacijenta. Koordinirajte kretnje kako biste ograniili kretnje kraljenice.
Postavite bone strane visoko u pazuha.
4. Zategnite prsne trake.
Sken 12.2 (nastavak)
5. Provucite nonu traku oko ipsilateralne noge (one na istoj strani) do kope. vrsto zategnite.
6. Postavite po potrebi vrste podloke izmeu glave i nastavka za glavu kako biste odrali glavu
u neutralnom poloaju. Bone strane vrsto privrstite trakama ili zavojem.
166

7. Okrenite pacijenta i ureaj kao cjelinu. Zatim spustite pacijenta na dugu dasku. Povucite
pacijenta i ureaj po dasci. Otpustite none trake i dozvolite ekstenziju nogu. Na kraju ponovno
zategnite trake u uvrstite pacijenta i ureaj na dasku.
Slika 12-2 Primjer situacije u kojoj ete moda morati izvesti hitno izvlaenje (ljubaznou Bonnie
Meneely, EMT-P).
/Str. 191 uz desnu marginu/
biseri
Duga daska
Kad postavljate gornju horizontalnu traku eni, postavite je iznad grudi i ispod ruku, ne preko grudi.
Kad postavljate donju horizontalnu traku trudnici postavite je preko zdjelice a ne preko maternice.
Ovsno o ozljedama ete morati prilagoditi tehniku uvrenja.
Uvrstite pacijenta dovoljno vrsto da pri okretanju na bok ne dolazi do pokreta kraljenice ili su oni
minimalni. Ne steite trake toliko da ometaju disanje.
Sken12.3
Izvoenje ubrzanog izvlaenja
1. Stabilizirajte vrat i izvedite ITLS primarni pregled.
2. Postavite polukruti ovratnik.
3. Podvucite dugu dasku pod pacijenta na sjedalu.
4. Drugi spasioc stoji kraj otvorenih vrata vozila i preuzima kontrolu nad vratnom kraljenicom.
Sken 12.3 (nastavak)
5.
6.
7.
8.

Spasioci okreu pacijenta paljivo podupirui vrat, torzo i noge.

Noge se podiu i lea sputaju na dasku.
Paljivo povucite pacijenta na dasku.
Pacijenta se odmah odnosi od vozila u kola HMP ako su na raspolaganju. U prvom moguem
trenutku uvrstite pacijenta na dasku.

Sken 12.4
Okretanje na bok pacijenta koji lei na leima
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Spasioc 1 odrava vrat stabiliziran u neutralnom poloaju.

Duga daska se postavlja kraj pacijenta.
Spasioci 2 i 3 zauzimaju poloaj kraj pacijenta na strani suprotnoj od daske.
Pacijenta se oprezno okree na bok.
Brzo pregledajte stranju stranu pacijenta traei ozljede.
Ako je na raspolaganju jo jedna osoba postavlja dasku uz pacijenta pod kutom od 30 do 45
stupnjeva.
(nastavak na sljedeoj strani)
sken 12.4 (nastavak)
7. Ako nema drugih pomagaa, spasioc 2 ili 3 postavlja dasku i ostavlja je na podu.
167

8. Na zapovijed spasioca 1 pacijenta se okree na dasku. Sve kretnje se koordiniraju tako da

kraljenica u svakom trenutku ostaje ravna.
9. Okretanje zavreno.
Slika 12-3 Kod stabilizacije vrata pacijenta koji lei na trbuhu (ili leima) palevi su uvijek usmjereni
prema licu (ne zatiljku). Tako se spreava krianje ruku kad se pacijenta okrene.
Slika 12-4 Pacijent sputan u Reevesovom omotau. Ratobornim pacijentima ruke se mogu staviti u
krila i trake.
/str. 199 uz desnu marginu/
biseri
Zatitna oprema
Pacijentima koji nose kacigu i oklop za ramena kraljenica se bolje odrava u neutralnom poloaju ako
se kaciga ostavi i zalijepi za dasku.
Pacijentima koji nose kacigu ali ne i oklop za ramena kraljenica se bolje odrava u neutralnom
poloaju ako se kaciga skine.
titnici za lice na kacigama mogu se odstraniti odvijaem ili vrtnim karama.
Integralne motociklistike kacige moraju se skinuti kako bi se procijenio i zbrinuo dini put.
Sken 12.5
Uklanjanje motociklistike kacige
1. Jedan spasioc stabilizira postavljajui ruke na obje strane kacige s prstima na pacijentovoj
donjoj eljusti. Tako se spreava klizanje ako je traka za bradu labava.
2. Drugi spasioc oslobaa traku za bradu dok se odrava stabilizacija.
3. Drugi spasioc postavlja jednu ruku na kutove eljusti, palac s jedne a ostali prsti s druge strane.
4. Drugom rukom drugi spasioc dri okcipitalnu regiju. Ovim manevrom odgovornost za
stabilizaciju prelazi drugom spasiocu. Spasioc iznad glave uklanja kacigu u dva koraka
dozvoljavajui drugom spasiocu da premjesti ruku u okcipitalnoj regiji. Treba imati na umu tri
faktora: (a) kaciga je jajastog oblika i stoga ju valja proiriti u lateralnom smjeru kako bi se
skinula s glave. (b) ako kaciga pokriva cijelo lice prvo se moraju ukloniti naoale. (c) Ako
kaciga pokriva cijelo lice nos e sprijeiti uklanjanje. Da bi ga se oslobodilo, kacigu valja
nagnuti nazad i podii preko nosa.
Sken 12.5 (nastavak)
5. Tokom postupka uklanjanja drugi spasioc odrava stabilizaciju u ravnini odozdo kako bi se
sprijeilo naginjanje glave.
6. Nakon to je kaciga uklonjena spasioc iznad glave ponovno postavlja ruke sa strane glave
pacijenta tako da su dlanovi iznad uiju i preuzima stabilizaciju.
7. Stabilizacija se odrava odozgo do dovretka postupka SMR.
Sken 12.6
168

Alternativni postupak za uklanjanje kacige

1.
2.
3.
4.

Primijenite stabilizaciju u neutralnom poloaju.

Uklonite traku ispod brade.
Uklonite kacigu laganim povlaenjem s obje strane.
Postavite odgovarajui ovratnik i uvrstite pacijenta na dugu dasku.

Literatura

169

13. POGLAVLJE
Au) Arthur H. Yancey II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.
Pr) Luka Ozreti, lozretic@student.mef.hr, 095 3 04 05 06
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Prepoznati osnovne anatomske strukture trbuha i objasniti vezu izmeu ozljeda prsa i trbuha.
2. Razumjeti kako ozljede nastale na vanjskom dijelu trbuha mogu uzrokovati oteenja dubljih
struktura.
3. Razlikovati tupe i penetrirajue ozljede te prepoznati mogue komplikacije.
4. Prepoznati mogue unutranje ozljede na temelju brzog pregleda i razumijevanja mehanizma
nastanka ozljede.
5. Opisati mjere koje valja poduzeti u sluaju protruzije unutranjih organa.
6. Razmotriti metode naprednog odravanja ivota (ALS Advanced Life Support) u sluaju ozljede
trbuha.
Prouavanje sluaja
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slube pozvani su na mjesto nesree u kojoj se automobil
zaletio u stablo. Voza automobila, ujedno i jedina rtva, jo je uvijek zaglavljen u automobilu. S
obzirom na mehanizam nastanka, kakve ozljede oekujete? Razmiljajte o ovom pitanju dok itate
poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na kraju poglavlja.
Ozljeda trbuha stanje je kojega ponekad moe biti jako teko procijeniti, ak i u bolnici. Meu
traumatskim ozljedama, kao uzrok smrti koji se moe sprijeiti, zauzima drugo mjesto pa se ak i
najmanja mogunost postojanja unutranje ozljede mora prepoznati i takva osoba adekvatno zbrinuti.
Penetrirajue ozljede zahtijevaju hitnu kirurku intervenciju; tupe ozljede, na prvi pogled mnogo
jednostavnije, mogu biti podjednako opasne. Bez obzira na to radi li se o tupoj ili penetrirajuoj
ozljedi, dvije najvee opasnosti uvijek su krvarenje i infekcija. Krvarenje ima direktne posljedice uz
veliku mogunost nastanka uruaja (oka); infekcija, iako podjednako opasna, nastupa sporije i ne
zahtijeva brzu reakciju na samom mjestu dogaaja.
Uloga ne-medicinskih djelatnika u zbrinjavanju ozljeda trbuha bila je tema brojnih istraivanja.
Prema nekima od njih, odgovarajua i pravovremena intervencija znai puno za poboljanje stanja
krvotoka unesreenih, no novija istraivanja pokazuju da uporaba pneumatske protuuruajne odjee i
170

pretjerano nadomjetanje tekuine intravenskim putem u fazi prije dolaska u bolnicu mogu uiniti vie
tete nego koristi osobama s penetrirajuom ozljedom trbuha.
Brza procjena i adekvatno zbrinjavanje u sluaju razvitka uruaja dvije su osnovne stvari koje u
ovom sluaju treba zapamtiti. S obzirom na to da ozljeda trbuha moe uzrokovati gubitak velike
koliine krvi, zavretak moe biti fatalan ukoliko se ne djeluje brzo i efikasno.
ANATOMIJA
Abdomen se tradicionalno dijeli na tri regije: dio ispod oita, pravi abdomen i retroperitonealni
dio. Prvi od njih (slika 13-1) sadri jetru, uni mjehur, slezenu, eludac i popreni dio debelog crijeva.
Pravi abdomen dio je u kojem se nalaze tanko crijevo i mokrani mjehur (slika 13-2). Ozljeda
crijeva za posljedicu moe imati infekciju, upalu i uruaj. Kod ena, maternica, jajnici i jajovodi nalaze
se takoer u ovom dijelu.
Retroperitonealni abdomen predstavlja stranji dio (slika 13-3) i ukljuuje bubrege,
mokraovode, guterau, stranji dio dvanaesnika, uzlazni i silazni dio debelog crijeva te velike ile
(aortu i donju uplju venu). Zbog udaljenosti od prednje povrine tijela, u ovom je dijelu najtee
prepoznati ozljede; krvarenje u prednjem dijelu trbuha moe uzrokovati napetost prednjeg trbunog
zida, dok ovdje to nije sluaj, tj. ak i veliko krvarenje, koje moe uzrokovati uruaj, ne mora biti
uoljivo. U zdjelinom se dijelu retroperitonealnog abdomena nalaze ilijane krvne ile, ija ozljeda
takoer moe uzrokovati izrazito krvarenje s jako malo poetnih simptoma.
TIPOVI OZLJEDA
Meu ozljedama trbuha razlikujemo tupe i penetrirajue; u ovoj drugoj kategoriji postoji dodatna
podjela na strijelne i ubodne rane. Tupe su ozljede ee i imaju relativno visoku stopu smrtnosti od 10
do 30%, uglavnom zbog injenice da ih ozljede glave, prsa i/ili ekstremiteta prate kod vie od 70%
rtava cestovnih prometnih nesrea. Tupa ozljeda moe nastati kao posljedica direktnog pritiska na
trbuh, esto s lomom solidnih ili prsnuem upljih organa, ili kao posljedica deceleracije, s kidanjem
organa i pripadajuih krvnih ila. Osoba koja je pretrpjela tupu ozljedu ne mora osjeati bol, ba kao
to ne mora biti prisutan ni jedan vanjski dokaz ozljede, to moe odvesti na krivi put. Poznato je da
osobe s mnogostrukim prijelomima donjih rebara vrlo esto imaju teke unutranje ozljede bez
znaajnijeg osjeaja boli u trbuhu. U ovom sluaju, bol uzrokovana prijelomom rebara potpuno
priguuje bol zbog unutarnjih ozljeda, zbog ega osoba moe iskrvariti.
Strijelne se ozljede, u pravilu, zbrinjavaju u operacijskoj sali. Stopa smrtnosti u ovom sluaju
iznosi izmeu 5 i 15% i mnogo je vea od one kod ubodnih ozljeda zbog vee energije (npr. metka)
koja se prenosi na unutranje organe.

171

U sluaju ubodnih ozljeda, stopa smrtnosti je relativno niska (1-2%) i, ukoliko no (ili drugo
sredstvo kojim je ozljeda nanesena) ne oteti vitalni organ ili krvnu ilu, osoba ne mora doi u stanje
uruaja. Ipak, kod nekih osoba mogao bi se za nekoliko sati razviti peritonitis koji ugroava ivot.
Ovakve ozljede treba paljivo procijeniti u bolnici jer jedna treina unesreenih ipak zahtijeva kirurku
intervenciju.
Treba zapamtiti da putanja penetrirajueg objekta ne mora biti posve vidljiva ni jasna ukoliko
je poznata samo lokalizacija ozljede; ubod u prsa moe otetiti i trbune organe, a vrijedi i obrnuto, ba
kao to metak na svom putu moe otetiti brojne strukture na razliitim mjestima u tijelu. Vano je
pregledati stranju povrinu tijela unesreenog jer je penetrirajua ozljeda u glutealnom podruju
(stranjica) u vie od 50% sluajeva povezana sa znaajnim unutranjim ozljedama.
U prehospitalnoj fazi, bez obzira na to radi li se o tupoj ili penetrirajuoj ozljedi, uvijek najvie
rauna treba voditi o eventualnoj unutranjoj ozljedi s mogunou razvoja krvotonog uruaja.
PROCJENA I STABILIZACIJA
Procjena mjesta nesree
Mnogo se vanih podataka moe prikupiti ako se uzmu u obzir okolnosti u kojima je nastupila nesrea.
Uinkovita i brza procjena moe ukazati na mogunost postojanja ozljede trbuha. Postoji li mogunost
da je rtva pala s visine ili da ju je udarilo vozilo? Da li se moda radilo o eksploziji u kojoj je netko
bio odbaen i potom udario o nepokretni objekt ili je blastni val na neki nain mogao otetiti trbune
organe? Da li je putnik u automobilu imao sigurnosni pojas preko ramena ili ispod ruke? Da li je pojas,
iji je normalan poloaj oko zdjelice, bio previsoko, oko mekog dijela trbuha? Svaki od ovih
mehanizama predstavlja mogunost nastanka tupe ili penetrirajue ozljede trbuha.
Ukoliko se radilo o sudaru motornog vozila, bitno je uoiti tetu na vozilu, npr. oteenje
vozake kabine, razbijene prozore, savijeni upravlja, kao i poloaj unesreenih. Ukoliko je nekoga
potrebno osloboditi, treba voditi rauna o poloaju sigurnosnog pojasa; iako moe spasiti ivot,
pogreno stavljen pojas moe uzrokovati tupu ozljedu zbog pritiska trbunih organa na kraljenicu.
Osoba s ubodnom ili strijelnom ranom moe pomoi pri odreivanju veliine predmeta kojim
je ozljeda nanesena, kao i pri procjeni putanje metka. Ukoliko se radi o strijelnoj ozljedi, bitno je
odrediti kalibar, udaljenost s koje je pucano, a takoer i koliko je puta pucano; svjedoci i/ili policajci
mogu pomoi u tom sluaju. Prilikom dolaska u bolnicu potrebno je ukazati na moguu ozljedu trbuha,
no na samom mjestu nesree nije preporuljivo troiti mnogo vremena na orijentaciju i pokuaj
dokazivanja mehanizma nastanka ozljede. U sluaju trbunih ozljeda, osnovni uzrok smrti, koja se
moe sprijeiti, jest zakanjelo pruanje pomoi.
Procjena unesreenoga
172

Kao i uvijek, procjena poinje brzim pregledom. Ukoliko se utvrdi postojanje uruaja (poglavlje 8),
iji se nastanak ne moe pripisati nekoj vidljivoj ozljedi, treba pretpostaviti postojanje trbune ozljede.
Inspekcija i palpacija predstavljaju bit brzog pregleda trbuha u fazi prije dolaska u bolnicu. Potrebno je
utvrditi postojanje kontuzija, penetracija, abrazija i deformiteta (KPAD), kao i napetosti prednje
trbune stijenke te eventualne protruzije organa. Prsna i trbuna upljina odijeljene su samo jednim
miiem (oitom) i zajednike ozljede nisu rijetke. Takoer treba imati na umu da se ozljeda slezene
oituje bolovima na lijevoj strani, dok ozljedu jetre prate desnostrani bolovi. Distenzija trbuha ukazuje
na ozbiljno krvarenje, kao i mekoa ili napetost prednjeg trbunog zida. Njena palpacija krila
zdjeline kosti, kao i pubinog podruja, moe otkriti mekou i zvuk karakteristian za prijelom.
Prijelomi zdjelice esto rezultiraju krvotonim uruajem, iako se znakovi unutranjeg krvarenja obino
ne pojavljuju rano; prema tome, ukoliko se znakovi krvarenja pojave ranije, obino se radi o znatnoj
ozljedi s prijeteim uruajem (poglavlje 8). Neuobiajena mekoa ili distenzija trbuha predstavljaju
indikaciju za hitan transport u bolnicu; ipak, mekoa je nepouzdan pokazatelj stupnja ozljede ukoliko
se radi o osobi s promijenjenim mentalnim statusom i/ili ozljedom kraljenine modine u razini ili
iznad razine trbuha. Auskultacija i perkusija u ovom sluaju ne mogu puno pomoi jer ne daju mnogo
informacija. Ozljede nije preporuljivo dirati vlasitim rukama ili bilo kakvim instrumentima.
Ukoliko je potrebno maknuti odjeu kako bi se ukazala ozljeda, zbog uvanja eventualnih
dokaza poeljnije je izrezati vee podruje oko onog na kojem se oekuje ozljeda, nego razrezati
direktno.
STABILIZACIJA
Potrebno je slijediti protokol iznesen u 2. poglavlju i nastaviti istim redom kojim je tekla procjena: A
(airway dini put), B (breathing disanje) i C (circulation krvotok). Kod osoba u kritinom stanju
procjenjivanje i poduzimanje odgovarajuih mjera trebali bi tei paralelno, prema ve navedenom
redoslijedu. To znai da, ak i ako unesreeni ima samo ozljedu trbuha, potrebno je osigurati dovod
kisika putem maske ili endotrahealnog tubusa kroz dini put za kojeg je prethodno ustanovljeno da je
prohodan. Tek nakon to je osigurana adekvatna ventilacija, moe se nastaviti s utvrivanjem
posljedica ozljede i procjenom stanja krvnoilnog sustava.
Kisika treba osigurati 12 do 15 L/min putem maske, odnosno 5 L/min putem nosne kanile
(poglavlje 4). Preporua se zapoeti uspostavljanjem dvaju intravenskih putova kanilom irokog
promjera i infuzijom fizioloke ili Ringerove otopine, to bi trebalo raditi na putu u bolnicu, osim ako
se radi o situaciji u kojoj je transport odgoen zbog bilo kojeg razloga te se mora poduzeti na samom
mjestu nesree. U tom sluaju, unesreenog svakako treba pripremiti za brzi transport. Ukoliko

173

sistoliki krvni tlak padne ispod 90 mmHg uz pojavu znakova uruaja, intravenskom ga je infuzijom
potrebno podignuti iznad 90 mmHg i na toj ga vrijednosti odravati (poglavlje 8).
Ukoliko uvjeti doputaju koritenje pneumatske protuuruajne odjee, doputeno je postaviti na
pacijenta, no prije napuhivanja poeljno je konzultirati deurnog lijenika u bolnikoj hitnoj slubi.
to je stanje unesreenog tee, to je vaniji rani transport i uporaba pneumatske protuuruajne odjee
jo za vrijeme putovanja prema odreditu. Protrudirane unutranje organe potrebno je njeno prekriti
gazom natopljenom fiziolokom otopinom ili vodom; ukoliko je predvieno vrijeme transporta dugo,
poeljna je uporaba neadherirajueg materijala (npr. aluminijske folije ili plastinog pokrivala), kako
bi se onemoguilo suenje gaze i crijeva (slika 13-4) jer gubitak vee koliine vode iz crijeva moe
uzrokovati nepovratno oteenje. Svaki pokuaj vraanja protrudiranih organa na njihovo mjesto u
trbuhu zabranjen je; isto tako, ukoliko postoji strano tijelo (npr. no, staklo) zabodeno u trbuh,
potrebno ga je stabilizirati bez pokuaja izvlaenja ili bilo kakvog pomicanja. Mjere koje valja
poduzeti u sluaju da je unesreena trudnica objanjene su u 19. poglavlju.
Prouavanje sluaja
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slube pozvani su na mjesto nesree u kojoj se automobil
zaletio u stablo. Dok putuju, razgovaraju o onome to oekuju i biraju Joyce kao vou grupe. Oekuju
unesreene s ozljedama prsa, trbuha, udova i eventualno kraljenice. Po dolasku na mjesto nesree,
nalaze policiju i lokalni spasilaki tim te utvruju da postoji samo jedan unesreeni, koji je vozio stari
kamion bez veznica za ramena i zranog jastuka. Ipak, imao je sigurnosni pojas u trenutku kada je
izgubio kontrolu u zavoju i izletio s ceste te udario u stablo. Udarac je bio jak i potisnuo je motor
kamiona prema natrag, gotovo do vozaeve kabine.
Nakon oslobaanja unesreenog iz automobila uz pomo kratke daske, stavljaju ga na dugu
dasku za imobilizaciju, gdje je siguran, pritom uoivi da nema ozbiljnijih ozljeda na leima.
Inicijalnim pregledom utvruje se da se radi o gojaznom mladom bijelcu oko kojega se iri neugodan
miris alkohola. Budan je, ali zbunjen; sposoban je izvravati naredbe i micati rukama i nogama. Govori
i nema opstrukcije dinih puteva, iako die oteano i ali se na bol prilikom disanja. Pulzacije radijalne
arterije su prisutne, ali ubrzane. Joyce ga definira kao pogledaj-i-kreni (eng. load-and-go) pacijenta
zbog promijenjenog mentalnog statusa i tahikardije. Dok radi brzi trauma pregled, Buddy mu stavlja
masku s kisikom i ima pripremljenu sisaljku u sluaju da ovaj povrati. Dini putevi su isti, bez
vidljivog oteenja glave i vrata; zvukovi disanja su prisutni, ali neto slabije ujni na lijevoj strani.
Nema vidljivog oteenja prsa, no na trbuhu je uoljiva velika modrica i pojaano je osjetljiv na
palpaciju. Ni na udovima nema vidljivog oteenja.
Nakon unoenja unesreenog u kola hitne pomoi, Joyce zapoinje osnovni neuroloki pregled
(budan, ali zbunjen, spontano otvara oi i izvrava naredbe = GSC 14). Takoer provjerava vitalne
174

znakove, dok Buddy uvodi dva venska puta sa irokopromjernom kanilom. Krvni tlak 140/90 mmHg,
frekvencija pulsa 130/min, frekvencija disanja 30/min, a pulsni oksimetar pokazuje 93%-tnu
zasienost dok prima 100%-tni kisik. Pacijent se poinje aliti na bol u trbuhu i prsnom kou. Alergije i
uzimanje bilo kakvih lijekova negira, nije prebolio ozbiljnije bolesti, prije sudara pojeo je dva
hamburgera i popio samo tri pive.
Joyce se javlja lijeniku u bolnikoj hitnoj slubi i dobiva upute o odravanju intravenske
infuzije na minimumu, osim u sluaju pada sistolikog tlaka na vrijednost manju od 90 mmHg.
Detaljni pregled ne otkriva nikakve druge ozljede, no Joyce misli da uje peristaltiku u lijevom dijelu
prsa. Neposredno prije dolaska (vrijeme putovanja je 20 minuta), pacijent postaje blijed i dijaforetian,
a krvni tlak pada na 70/40 mmHg. Infuzijom fizioloke otopine uspijevaju ga podii na 90/50. Po
dolasku u bolnicu, odveden je na hitni kirurki, gdje je utvreno postojanje dijafragmatske hernije na
lijevoj strani, uz rupturu slezene i nagnjeenje jetre. Nakon dodatnih komplikacija uzrokovanih d.
tremensom, ipak preivljava.
Zavretak prouavanja sluaja
Deceleracijska ozljeda kao posljedica sudara motornog vozila moe otetiti gotovo svaki organski
sustav u organizmu, no kod unesreenih koji imaju samo sigurnosni pojas najee se radi o
kompresijskim prijelomima slabinske kraljenice. Pojas esto uzrokuje unutranje ozljede, pogotovo
ako je postavljen oko trbuha, a ne oko zdjelice. Nagli pritisak na trbuh moe uzrokovati rupturu oita i
ulazak trbunih organa u podruje prsne upljine, to se obino dogaa na lijevoj strani, s obzirom na
to da jetra svojom velikom masom prua zatitu na desnoj. Svaka osoba sa znatnom trbunom
ozljedom je u opasnosti od razvijanja krvotonog uruaja, to uvijek treba imati na umu.
Saetak
Pravilno prehospitalno zbrinjavanje osobe s ozljedom trbuha ukljuuje:
1. Procjenu mjesta nesree i mehanizma nastanka ozljede, uz razgovor s unesreenim i/ili svjedocima
2. Brzu procjenu stanja unesreenoga
3. Brzi transport do bolnice ili odgovarajueg centra za adekvatno zbrinjavanje
4. Uporabu odgovarajuih pomagala (npr. uvoenje kanila u venu), to se uglavnom izvodi u vozilu, na
putu do bolnice
Najvei neprijatelji osoba s ozljedom trbuha jesu krvarenje i vrijeme proteklo od nastanka ozljede;
kanjenje i vrijeme proteklo do pruanja pomoi treba svesti na minimum, ime se poveava ansa za
preivljenje unesreenoga.

175

Box: VANO
1. Ukoliko mehanizam nastanka ozljede (lom donjih rebara, penetrirajua ozljeda u glutealnom
podruju) ukazuje na mogue unutranje krvarenje, prividno dobro osjeanje unesreenoga i
nedostatak boli i/ili osjetljivosti trbuha ne smije zavarati. Uvijek treba biti spreman na razvoj uruaja
kao posljedice skrivenog unutranjeg krvarenja!
2. Unesreeni s tupom ozljedom trbuha i osjeajem boli i/ili osjetljivou trbuha je vjerojatno pretrpio
ozbiljno oteenje i vjerojatno e se ubrzo razviti uruaj (ak i ako su vitalni znakovi u poetku
normalni).
Slika 13-1
Gornji abdomen
Slika 13-2
Pravi abdomen
Slika 13-3
Retroperitonealni abdomen
Slika 13-4
Postupak u sluaju evisceracije
a. Uklanjanje odjee oko mjesta ozljede
b. Prekrivanje rane sterilnom tkaninom natopljenom fiziolokom otopinom
c. Prekrivanje natopljene tkanine sterilnim materijalom koji sprjeava isparavanje i suenje

176

14. POGLAVLJE
TRAUMA UDOVA

Au) John E. Cambell, M.D., F.A.C.E.P.

Pr) Marta Bori, marta.boric@sk.htnet.hr, +385989335129
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Odrediti prioritete zbrinjavanja traumatskih ozljeda udova prilikom procjene i postupanja kod
ivotno opasnih ozljeda.
2. Raspravljati o glavnim komplikacijama i lijeenju slijedeih ozljeda udova:
a. Prijelomi
b. Iaenja
c. Amputacije
d. Otvorene rane
e. Ozljede krvnih ila i ivaca
f. Uganua i istegnua
g. Strana tijela
h. Sindrom fascijalnih prostora
3. Procijeniti gubitak krvi kod prijeloma zdjelice i udova.
4. Raspravljati o glavnim mehanizmima ozljede, pridruenoj traumi, moguim komplikacijama i
postupanju kod ozljede slijedeih podruja:
a. Zdjelice
177

b. Bedrene kosti
c. Kuka
d. Koljena
e. Goljenine/lisne kosti
f. Kljune kosti i ramena
g. Lakta
h. Podlaktice i runog zgloba
i. ake i stopala
PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slube su bili pozvani na mjesto nesree u kojoj je automobil
naletio na pjeaka. Reeno im je da je pjeak bez svijesti. Koje ozljede bi trebali oekivati kod
ovakvog tipa nezgode? Da li su mogue ozljede glave i kraljenice?
Razmiljajte o ovim pitanjima dok itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na kraju
poglavlja.
Iskrivljeni ili ozlijeeni udovi ne smiju zaokupiti vau panju ako postoji mogunost prisutnosti
ozljeda koje ugroavaju ivot. Takve dramatine ozljede se lako uoavaju kod prvog susreta sa
pacijentom i mogu biti onesposobljavajue ali rijetko odmah ugroavaju ivot. Vano je zapamtiti da
prije imobilizacije prijeloma treba osigurati dini put, disanje, odravati volumen cirkulirajue krvi i
odgovarajue lijeiti uruaj.
Hemoragini uruaj je potencijalna opasnost malog broja miino kotanih ozljeda. Sa krvarenjem
koje je dovoljno da izazove uruaj obino su povezani samo izravna ozljeda arterije ili prijelomi
zdjelice ili bedrene kosti. Ozljede ivaca i krvnih ila ruku i nogu su najea komplikacija prijeloma i
isaenja. Takve ozljede uzrokuju gubitak funkcije koju nazivamo ivano - ilni kompromis. Dakle,
vrlo je vano procijeniti osjet i cirkulaciju (PMO: puls, motorika, i osjet) distalno od prijeloma.
OZLJEDE UDOVA
Prijelomi
178

Prijelomi mogu biti otvoreni (sloeni) sa kotanim ulomkom koji stri ili je strao van kroz kou (vidi
sliku na poetku poglavlja), ili mogu biti zatvoreni (jednostavni) bez komunikacije sa okolinom (vidi
sliku 14-1). Prelomljeni kotani ulomci su izrazito otri i prilino opasni za tkiva koja okruuju kost.
Kako se ivci i arterije esto nalaze u blizini kosti , prolaze preko fleksorne strane zgloba ili su vrlo
blizu koe (ruke i noge), esto su ozlijeeni. Takve ozljede ivaca i kvnih ila mogu biti uzrokovane
kotanim ulomcima ili pritiskom nastale otekline ili hematoma.
Zatvoreni prijelomi mogu biti jednako opasni kao i otvoreni jer ozlijeena meka tkiva esto obilno
krvare. Vano je zapamtiti da se svaki prekid kontinuiteta koe u blizini prelomljene kosti moe
smatrati potencijalno kontaminiranim.
Zatvoreni prijelom bedrene kosti moe dovesti do gubitka od jedne litre krvi; dakle, prijelomi obiju
bedrenih kosti mogu biti uzrokom krvarenja koje ugroava ivot (vidi sliku 14-2). Prijelom zdjelice
moe uzrokovati obilno krvarenje u trbunu upljinu ili retroperitonealni prostor. Zdjelica obino
pukne na vie mjesta i svaki prijelom moe dovesti do gubitka od 500 cm krvi. Prijelomi zdjelice
mogu

dovesti do ozljede mokranog mjehura ili velikih krvnih ila. Ozljeda bilo koje od navedenih

struktura moe uzrokovati smrtonosno krvarenje u trbunu upljinu. Zapamtite, mnogostruki prijelomi
mogu biti uzrokom krvarenja koje ugroava ivot i bez prisutnosti vanjskog krvarenja.
Kod otvorenih prijeloma postoji jo i opasnost od kontaminacije rane kao i od vanjskog krvarenja. Ako
se kotani ulomci koji stre iz rane vrate pod kou kad se ud izravna, ostaci kontaminirani bakterijama
e biti povueni u ranu. Tako uzrokovana infekcija moe sprijeiti cijeljenje kosti, te ak uzrokovati
smrt zbog razvoja sepse.
Iaenja
Iaenja zglobova su izrazito bolne ozljede. Gotovo uvijek ih se moe sa lakoom prepoznati zbog
promijenjene anatomije (vidi sliku 14-3). Iaenja velikih zglobova, iako ne ugroavaju ivot, esto
su opasna zbog ivano-ilnog kompromisa koji moe, ako se ne pone brzo lijeiti, dovesti do
amputacije. Nemogue je znati da li uz iaenje postoji i prijelom. Vrlo je vano provijeriti PMO
distalno od iaenog velikog zgloba. U pravilu se zglob imobilizira u poloaju u kojem je naen.
Postoje odreene iznimke tog pravila. Poznato je kako se moe primjeniti

lagana trakcija bilo kojeg

iskrivljenog uda u svrhu njegovog izravnavanja. U sluajevima upotrebe trakcije, koristi se ne vie od
4,5 kg sile. Najee je najbolje za pacijenta zatititi i imobilizirati ud u najugodnijem poloaju i
prevesti ga do ustanove sa raspoloivom ortopedskom slubom.
Amputacije

179

Ove ozljede onesposobljavaju i ponekad ugroavaju ivot. One mogu dovesti do obilnog krvarenja, ali
najee se krvarenje moe prilino lako kontrolirati obinim pritiskom na bataljak uda. Bataljak bi
trebao biti prekriven vlanim, strerilnim povojem, te elastinim zavojem koji e primjeniti jednolik,
prihvatljiv pritisak na bataljak. Ako se krvarenje nikako ne moe kontrolirati pritiskom, moe se
upotrijebiti poveska. Inae, poveska se nastoji izbjei kada god je to mogue.
Treba se potruditi i pronai amputirani dio, te ponijeti ga sa sobom. Taj esto zanemareni detalj moe
imati ozbiljne implikacije za pacijenta u budunosti, jer se amputirani dijelovi esto mogu upotrijebiti
kao presadak. Reimplantacija se pokuava samo u nekim situacijama.
Slika 14-1
Zatvoreni prijelom podlaktice.(Ljubaznou dr. Roy Alsona)
Slika 14-2
Unutranji gubitak krvi zbog prijeloma
Iz tog razloga, nemojte sugerirati pacijentu da e reimplantacija biti uinjena. Male amputirane
dijelove treba staviti u plastinu vreicu (vidi sliku 14-4). Ako je led dostupan, vreicu treba staviti u
veu vreicu ili posudu koja sadri led i vodu. Nemojte upotrijebiti sam led i nikada suhi led. Hlaenje
amputiranog dijela usporava kemijske procese te produuje njegovo preivljenje sa 4 na 18 sati. Vano
je amputirai dio donijeti i onda kad se reimplantacija ini nemoguom.
Otvorene rane
Rane paljivo prekrijte sterilnim povojem i zavojem. Krupne tvari koje oneiuju ranu poput lia ili
ljunka treba odstraniti iz rane, a manji komadii oneienja se mogu isprati fiziolokom otopinom,
na isti nain kojim se ispire kemijski kontaminirano oko. Krvarenje se gotovo uvijek moe zaustaviti
pritiskom povoja ili pneumatskim udlagama. Poveske se ne bi trebale upotrebljavati za zaustavljanje
krvarenja iz rane ako nije prisutna amputacija. Ako je potrebno, moe se koristiti maneta ili pritisak
na veu arteriju proksimalno od ozljede.
ivano ilne ozljede
ivci i velike krvne ile se uglavnom nalaze zajedno, obino na fleksornoj strani velikih zglobova. Oni
mogu biti i zajedno ozljeeni, a gubitak cirkulacije i/ili osjeta moe nastati zbog prekida, otekline ili
pritiska kotanih ulomaka ili hematoma. Strana tijela ili kotani ulomci mogu otetiti osjetljive

180

strukture i uzrokovati poremeaj njihove funkcije. Uvijek prije i poslije bilo kakve manipulacije
udovima, postavljanja udlage ili trakcije, treba provjeriti PMO.

Uganua i istegnua
Na terenu se ove ozljede ne mogu razlikovati od prijeloma. Treba ih lijeiti kao da se radi o
prijelomima.
Strana tijela
Nemojte uklanjati strana tijela. Da bi uvrstili strano tijelo u mjestu treba upotrijebiti vrlo debeli sloj
povoja te tako transportirati pacijenta. Koa je kljuna toka u ovim sluajevima i svaki pokret izvan
tijela se prenosi ili pojaava unutar tkiva gdje strano tijelo moe tada razderati ili ozlijediti osjetljive
strukture. Obraz je iznimka ovog pravila jer se moe kroz usta vriti pritisak na mjesto krvarenja.
Sindrom fascijalnih prostora
Miino tkivo udova se nalazi u zatvorenim prostorima okruenim vrstim, nerastezljivim
membranama. Trauma (nagnjeenje, zatvoreni ili otvoreni prijelomi, ili trajne kompresije) tih podruja
(najee podlaktice i potkoljenice) moe uzrokovati krvarenje i oteklinu unutar tih zatvorenih
prostora.
Slika 14-3
Isaenje glenja (Ljubaznou dr.Roy Alsona)
Slika 14-4
Amputirani dijelovi se trebaju staviti u suhu vreicu, zatvoriti i poloiti u vodu

koja sadri kocke

leda.
Kako to podruje otie, nastaje pritisak na krvne ile i ivce. Taj pritisak moe komprimirati krvne ile
na nain da onemogui cirkulaciju. ivci, takoer, mogu biti ugroeni. Takve ozljede se obino razviju
unutar nekoliko sati. Postoje pet kasnih simptoma: bol, bljedoa, odsutnost pulsa, gubitak osjeta i
pokretljivosti. Rani simptomi su obino bol i gubitak osjeta. Kao i kod uruaja, na ovu dijagnozu treba
pomisliti prije nego se razviju kasni simptomi.
PROCJENA I POSTUPAK
181

Procjena mjesta nesree i rekonstrukcija dogaaja

Kod traume udova, osobito je vano saznati to se dogodilo jer oiti mehanizam ozljede i stanje uda
kod dolaska na mjesto nesree moe dati znaajne informacije o teini ozljede. Ako imate dosta
spasioca, jedan od njih moe uzeti anamnezu dok vi izvodite primarnu BTLS procjenu. U suprotnom,
nemojte pokuavati doi do detaljnog opisa dogaaja sve dok ne procijenite status prohodnosti dinog
puta, disanja i cirkulacije. Kod pacijenta koji je pri svijesti, anamnezu pokuajte dobiti tek po
zavretku osnovnog pregleda.
Ozljede noge kod visokih padova (pad na noge) esto su povezane sa ozljedom slabinskog dijela
kraljenice. Ozljeda koljena kod pacijenta u sjedeem poloaju moe biti povezana sa ozljedom kuka.
Na slian nain, kod ozljede kuka bol se moe projicirati u koljeno, tako da su koljeno i kuk usko
povezani i moraju se pregledati zajedno, a ne odvojeno. Padovi na runi zglob esto dovode do ozljede
lakta, tako da se runi zglob i lakat takoer moraju pregledati zajedno. Isto vrijedi za gleanj i
proksimalni dio lisne kosti na vanjskoj strani potkoljenice.
Bilo koja ozljeda, koja naizgled zahvaa rame, mora se paljivo pregledati jer lako moe ukljuivati
vrat, prsni ko ili rame. Prijelomi zdjelice su obino povezani sa velikom koliinom izgubljene krvi.
Kada se prepozna prijelom zdjelice, mora se posumnjati na uruaj i zapoeti pravilni postupak
lijeenja.
PROCJENA
Tijekom primarne BTLS procjene, zabrinjavaju vas oiti prijelomi zdjelice i dugih kostiju udova.
Trebali biste takoer nai i zbrinuti obilno krvarenje iz udova.
Tijekom detaljnog pregleda trebate brzo procijeniti punu duinu svakog uda, traiti deformitete,
nagnjeenja, ogrebotine, penetracije, opekline, osjetljivosti, razderotine i otekline. Opipajte
nestabilnosti i krepitacije (vidi poglavlja 2 i 3). Provjerite da li su zglobovi bolni prilikom pokreta.
Provjerite i zabiljeite distalni PMO. Mjesta gdje se pulsevi najbolje osjete mogu se obiljeiti
kemijskom olovkom (vidi sliku 14-5). Krepitacije ili kripanje kotanih ulomaka je siguran znak
prijeloma i kada se prepozna, kotani ulomci se trebaju odmah imobilizirati kako bi se sprijeilo
daljnje oteenje mekih tkiva. Provjera krepitacija se treba obaviti vrlo njeno, pogotovo kod prijeloma
zdjelice. Krepitacije nastaju uslijed trljanja kotanih ulomaka jedno uz drugo, a to znai da nastaju
daljnja oteenja tkiva.
Postupak kod ozljede udova

182

Pravilni postupak kod prijeloma i iaenja smanjuje pojavu bolova, funkcionalne nesposobnosti i
ozbiljnih komplikacija. Predbolniko lijeenje je usmjereno na pravilnu imobilizaciju ozljeenog dijela
koritenjem adekvatne udlage.
Svrha imobilizacije: Cilj je onemoguiti pokret slomljenih kotanih ulomaka. ivci koji uzrokuju
veinu bolova kod prijeloma, nalaze se u membrani koja okruuje kost. Slomljeni kotani ulomci
podrauju te ivce, uzrokujui time vrlo jaku i uznemirujuu bol. Spreavajui pokrete kotanih
ulomaka, imobilizacija ne samo da smanjuju bol, ve iskljuuje daljnje mogue oteenje miia,
ivaca i krvnih ila.
Kada postaviti udlagu: Nema jednostavnog pravila koji odreuje precizni slijed postupaka kojeg bi se
drali kod svakog traumatiziranog pacijenta. Openito, za ozbiljno ozlijeenog pacijenta bit e bolje
ako se prije transporta imobilizira kraljenica (duga daska za imobilizaciju). Pacijentu kod kojeg je
potreban pregledaj-i-kreni pristup mogu se privremeno imobilizirati prijelomi udova paljivim
postavljanjem na dugu dasku za imobilizaciju. To ne znai da ne morate prepoznati i zatititi prijelome
udova, ve da je imobilizaciju bolje napraviti u vozilu na putu prema bolnici. Nikada nije uputno gubiti
vrijeme na imobilizaciju radi sprijeavanja invalidnosti, ako to vrijeme moe biti kljuno za spaavanje
pacijentovog ivota.

Obrnuto, ako pacijent izgleda stabilno, prijelomi se imobiliziraju prije

pomicanja pacijenta.
Slika 14-5a
Palpiranje radijalne arterije. (Ljubaznou Michaela Herona)
Slika 14-5b
Palpiranje pulsa arterije dorsalis pedis. (Ljubaznou Michaela Herona)
Slika 14-5c
Palpiranje pulsa arterije tibijalis posterior. (Ljubaznou Michaela Herona)
POSTUPAK
Pravila imobilizacije
1. Ozlijeeni dio se mora odgovarajue prikazati. Odjea se treba prerezati, ne skinuti,osim ako se ne
radi o izoliranoj ozljedi

kod koje nee stvarati probleme za odravanje imobilizacije

183

2. Prije i poslije postavljenja udlage provjerite i zabiljeite distalni osjet i cirkulaciju. Ako je mogue,
provjerite pokrete distalno od prijeloma (npr. pitajte pacijenta koji je pri svijesti da mie prstima ili
promatrajte pokrete pacijenta bez svijesti prilikom izazivanja bolnog podraaja). Mjesta gdje osjetite
pulseve oznaite kemijskom olovkom kako bi kasnije znali gdje se ste ih osjetili.
3. Ako je ud jako savijen, a puls odsutan, treba primjeniti njenu trakciju kako bi ga izravnali (vidi
sliku 14-6). Sila trakcije ne smije biti vea od 4,5 kg. Ako se naie na otpor, ud se treba imobilizirati u
naenom poloaju. Prilikom pokuaja izravnavanja uda, vano je znati procijeniti granicu otpora. I
mala sila je dovoljna da bi se ozlijedila stijenka krvne ile ili prekinula krvna opskrba ivca. Ako se
nalazite u blizini traumatolokog centra, ud uvijek treba imobilizirati u naenom poloaju.
4. Otvorene rane, prije postavljanja udlage, treba previti sterilnim zavojem. Udlagu treba uvijek
postaviti na stranu uda supronoj onoj gdje je otvorena rana kako bi se izbjegla nekroza uslijed pritiska.
5. Udlagom treba imobilizirati jedan zglob iznad i jedan ispod ozljede.
6. Udlagu treba dobro obloiti. To je osobito vano ako postoji ozljeda koe ili mogunost da kotana
izboenja pritiu na tvrdu udlagu.
7. Nemojte pokuavati vratiti kotane ulomke pod kou. Ako primjenite trakciju i kotani ulomak se
vrati natrag u ranu,nemojte poveavati trakciju. Kotani ulomak ne pokuavajte ni rukama, ni bilo
kakvim alatom izvui natrag van, ve svakako o tome obavijestite lijenika. Kotane ulomke paljivo
obloitte zavojima prije nego primjenite pneumatske udlage na donje udove. Cijeljenje kosti e biti
uspjenije ako se kotani ulomci kod produljenog prijevoza odravaju vlanima.
8. U situacijama u kojima je ivot pacijenta ugroen, udlage se mogu postaviti tijekom prijevoza. Kad
je stanje pacijenta stabilno, udlage se postavljaju prije pomicanja pacijenta.
9. Ako postoji sumnja, udlagu treba postaviti i kod mogue ozljede
Vrste udlaga
Kruta udlaga: Ova vrsta udlage moe biti napravljena od razliitih materijala, ukljuujui karton, tvrdu
plastiku, metal ili drvo. Vrsta udlage koja postane kruta nakon to se istisne zrak iz podatne udlage
(vakuum udlaga), takoer se ubraja u krute. Krute udlage treba uvijek dobro obloiti i moraju uvijek
zahvaati jedan zglob iznad i jedan ispod prijeloma.
Mekana udlaga: Ovaj oblik ukljuuje zrane udlage, jastuke, te poveze i povoje. Zrane udlage su
dobre za prijelome donjeg dijela ruke i noge. Pneumatska protuuruajna udlaga (PASG ili MAST) je
184

odlina zrana udlaga (napuhati samo do pritiska zrane udlage). Prednost zrane udlage je pritisak
koji usporava krvarenje, ali njezin nedostatak je poveanje pritiska porastom temperature ili
nadmorske visine. Ne smiju se postavljati kod savijenih prijeloma jer svojim pritiskom automatski
potiu izravnavanje.
Slika 14-6
Izravnavanje savijenih prijeloma radi uspostave pulsa.
Ostali glavni nedostatci zranih udlaga ukljuuju injenicu da se kod postavljene udlage pulsevi ne
mogu pratiti; udlage se, takoer, esto prilijepe za kou i bolno ih je uklanjati.
Udlaga se napuhuje preko usta ili runom ili nonom pumpom (nikada komprimiranim zrakom) dok ne
pone pruati dovoljnu potporu,

te dok se jo moe uleknuti laganim pritiskom prsta. Kod upotrebe

zrane udlage, stalno se mora provjeravati pritisak kako bi bili sigurni da udlaga ne postaje prevrsta
ili da nije preslaba (esto proputaju zrak).
Zapamtite da ako se udlaga postavi u hladnoj sredini i pacijent bude premjeten u toplu sredinu vozila
hitne pomoi, pritisak e porasti zagrijevanjem udlage. Tamo gdje su dostupni helikopteri, treba
zapamtiti da e pritisak u zranoj udlazi porasti ako je ona postavljena na zemlji, a pacijenta se kasnije
zranim putem preveze do bolnice. Takoer zapamtite da ako se pritisak tijekom leta smanji, bit e
prenizak kad se pacijent vrati na zemlju.
Jastuci su dobre udlage za ozljede glenja i stopala. Takoer pomau, zajedno sa povezom i povojem,
kod stabilizacije iaenog ramena.
Povezi i povoji su odlini za ozljede kljune kosti, nadlaktice, lakta, te ponekad podlaktice. Oni koriste
prsni ko kao vrstu podlogu kako bi se uz njega imobilizirala ruka. Kod nekih ozljeda ramena ruka se
ne moe prisloniti uz prsni ko bez primjene znaajne sile. U tim se sluajevim koriste jastuci kako bi
se popunio prostor izmeu prsnog koa i nadlaktice.
Trakcijska udlaga: Ova naprava je namjenjena prijelomima bedrene kosti. Prijelom se imobilizira
primjenom trakcije na glenju, te trakcije u suprotnom smjeru na sjednoj kosti i preponama. Ta stabilna
trakcija nadvladava sklonost vrlo jakih i vrstih miia grenju. Ako se trakcija ne primjeni, bol se
pojaava jer kotani ulomci naginju impakciji ili prelasku jednog preko drugoga. Trakcija takoer
spreava pokretanje ulomaka bedrene kosti koji mogu razderati femoralni ivac, arteriju ili venu.
Postoje razliiti dizajni i oblici trakcijskih udlaga za donji ud (vidi sliku 14-7a-c), ali svaki se mora
paljivo obloiti i postaviti kako bi se sprijeio pretjeran pritisak na meka tkiva oko zdjelice. Takoer
185

je vano paljivo postaviti uvriva skonog zgloba kako ne bi ometao cirkulaciju stopala. Mnoge
od tih naprava se mogu koristiti sa jahaom izmom kao zamjenom za uvriva.
Postupak kod odreenih ozljeda
Kraljenica: O ovim ozljedama se govori u drugim dijelovima knjige, ali ovdje su kao podsjetnik da
ako postoji vjerojatnost ozljede kraljenice, treba napraviti pravilan pregled ogranienja kretnji
kraljenice kako bi se sprijeila doivotna paraliza ili ak smrt zbog ozljede kraljenike modine. U
hitnim sluajevima, pravilan smjetaj pacijenta na dugu dasku za imobilizaciiju, moe biti dobar nain
imobilizacije za brojne, razliite ozljede udova. Zapamtite da odreeni mehanizmi ozljede, kao to je
pad s visine kod kojeg pacijent pada na noge, moe uzrokovati prijelom slabinskog dijela kraljenice
zbog prijenosa sile prema gornjim dijelovima tijela.

Zdjelica: Ozljede zdjelice je praktino ovdje spomenuti zbog njihove este povezanosti sa ozljedama
udova. One su obino uzrokovane prometnim nesreama ili tekim traumama kao to je pad s visine.
Mogu se prepoznati njenim pritiskom na ilijane grebene, kukove i stidnu kost prilikom pregleda
pacijenta. Uvijek postoji opasnost od ozbiljnog krvarenja iz prijeloma zdjelice, pa treba oekivati
uruaj i pacijenta brzo transportirati (pregledaj-i-kreni). Unutarnja krvarenja iz nestabilnih prijeloma
zdjelice se mogu smanjiti perifernom stabilizacijom zdjelice. Nekada su bili koriteni PASG
pneumatska protuuruajna odjea ili povoji napravljeni od plahte, ali danas na tritu imamo zdjeline
poveze koji, kad se stegnu, signaliziraju kad je postignut odgovarajui stabilizirajui pritisak (vidi
sliku 14-8). Pacijent sa ozljedom zdjelice se uvijek mora prevoziti na daskama za imobilizaciju.
Slika 14-7a
Kendrickova trakcijska udlaga. (Ljubaznou dr. Eduarda Romera Hicksa)
Slika 14-7b
Hareova trakcijska udlaga.
Osobito su korisni vakuumski madraci jer su mnogo ugodniji od tvrdih dasaka za imobilizaciju.
Prebacivanje pacijenta sa nestabilnim zdjelinim prijelomima moe pogorati ozljedu. Za premjetanje
tih pacijenata potrebna su ljevkasta nosila ili odgovarajua radna snaga.
Bedrena kost: Bedrena kost obino pukne u svom sredinjem dijelu iako su prijelomi kuka prilino
esti. Takvi prijelomi mogu biti povezani sa otvorenim ranama i u tom sluaju treba posumnjati da se
186

radi o otvorenim prijelomima. Bedrenu kost okruuje mnogo miinog tkiva i kad se nakon prijeloma
razvije gr, moe doi do pomaka kotanih ulomaka jednog preko drugog, to dovodi do dodatnog
oteenja miia. Zbog toga se za stabiliziranje prijeloma i sprijeavanje skraenja obino koriste
trakcijske udlage. Zbog velike miine mase moe doi do obilnog krvarenja u tkivo natkoljenice.
Dvostruki prijelom bedrene kosti moe biti povezan sa gubitkom do 50% cirkulirajueg volumena
krvi. PASG pneumatska protuuruajna odjea se moe koristiti sa trakcijskom udlagom gdje e zrani
pritisak PASG-a smanjiti unutarnje krvarenje oko prijeloma bedrene kosti (vidi postupak postavljanja
trakcijske udlage i PASG-a u poglavlju 15)
Kuk: Prijelomi kuka se obino dogaaju na uskom vratu bedrene kosti gdje snani ligamenti kod
takvog tipa prijeloma mogu ponekad omoguitit hodanje. Ligamenti su vrlo jaki i kotani ulomci imaju
ogranienu pokretljivost kod najeeg tipa prijeloma kuka.
Prijelom kuka se mora uzeti u obzir kod svake starije osobe koja je pala i osijea bol u koljenu, kuku
ili u podruju zdjelice. Kod takvih sluajeva i bol se treba smatrati prijelomom sve dok rentgenske
slike ne pokau suprotno. U ovoj dobnoj skupini bol se esto dobro podnosi i ponekad se ak
zanemaruje ili porie. Openito, tkiva u starijih ljudi su osjetljivija i potrebna je manja sila da doe do
ozljede. Uvijek treba imati na umu da izolirana bol u koljenu i kod djece i kod starijih ljudi moe
potjecati od ozljede kuka. Trakcijska udlaga se ne koristi kod prijeloma kuka.
Iaenje kuka je druga pria. Veina iaenja su posljedica udarca koljena u kontrolnu plou
automobila ime razmjerno labav, oputen kuk bude potisnut iz stranjeg dijela svoje zglobne aice u
zdjelici (vidi sliku 14-9). Dakle, svakom unesreenom u tekoj automobilskoj nesrei, sa ozljedom
koljena, se mora vrlo paljivo pregledati kuk. Iaenje kuka je hitno stanje u ortopediji i zahtjeva to
bru sanaciju kako bi se sprijeila ozljeda ishijadinog ivca ili nekroza glave bedrene kosti zbog
prekinute krvne opskrbe.
Slika 14-7c
Sagerova trakcijska udlaga.
Slika 14-8a
Komercijalni zdjelini povoj. (Ljubaznou Sama Splintsa)
Slika 14-8b
Postavljen zdjelini povoj. (Ljubaznou Sama Splintsa)

187

Repozicija kod ovog prijeloma je vrlo teka jer zahtjeva primjenu jake sile, a pokreti moraju biti
izrazito precizni.
Iaeni kuk je obino savijen i pacijent ne moe ispruiti nogu. Noga je gotovo stalno rotirana prema
sredinjoj liniji. Stranje iaenje kuka treba imobilizirati u najudobnijem poloaju, uz neozljeenu
nogu te, koristei jastuke (vidi sliku 14-10). Pacijenta treba brzo transportirati.
Koljeno: Prijelomi ili iaenja koljena (vidi sliku 14-11a i b) su prilino ozbiljni jer su arterije vezane
uz gornji i donji dio koljenog zgloba i esto budu oteene ili razderane ako se zglob nae u
nepravilnom poloaju. Kod koljena u nepravilnom poloaju se ne moe znati da li postoji prijelom, no
u svakom sluaju zakljuak se mora temeljiti na procjeni cirkulacije i neurolokih funkcija u dijelu
noge ispod koljena. Prema nekim podacima 50% iaenja koljena je povezano sa ozljedama krvnih
ila i mnoge ozljede koljena dovode kasnije do amputacije. Vano je uspostaviti cirkulaciju ispod
koljena kad god je to mogue.
Brza repozicija iaenog kuka je vrlo vana. Ako postoji gubitak pulsa ili osjeta treba primjeniti
laganu trakciju rukom ili trakcijskom udlagom. Treba biti paljiv i ne primjeniti vie od 4,5 kg sile.
Sila se treba primjeniti du due osi noge. Ako postoji otpor kod izravnavanja koljena, koljeno treba
imobilizirati u najudobnijem poloaju i brzo transportirati pacijenta. To moemo smatrati hitnim
stanjem u ortopediji.
Slika 14-9
Mehanizam stranjeg iaenja kuka, dolje i ispod.
Slika 14-10
Imobilizacija stranjeg iaenja kuka.
Goljenina/Lisna kost: Prijelomi potkoljenice su esto otvoreni zbog tanke koe koja prekriva prednji
dio goljenine kosti, te esto praeni znaajnim unutarnjim i/ili vanjskim krvarenjem. Unutarnje
krvarenje moe prekinuti protok krvi kroz stopalo ako se razvije sindrom fascijalnih prostora. Rijetko
je mogue da se pacijenti sa prijelomom goljenike kosti mogu oslanjati na tu nogu, s druge strane,
prijelomi donjeg dijela lisne kosti se esto zamijene za uganue. Prijelomi donjeg dijela
goljenine/lisne kosti se mogu imobilizirati krutom udlagom, zranom udlagom ili jastukom (vidi sliku
14-12). Za odgovarajuu imobilizaciju gornjeg dijela goljenine kosti koristi se pneumatska udlaga.
Ovdje je takoer vano poviti svaku ranu i svaki kotani ulomak koji e se nai ispod zrane udlage ili
PASG-a.
188

Kljuna kost: Prijelomi ove kosti su najei , ali rijetko uzrokuju probleme (vidi sliku 14-13).
Najbolje se imobiliziraju povezom i povojem. Kod ozljede ovog podruja rijetko doe do povrede
vene i arterije subklavije ili ivaca ruke. Vrlo je vano paljivo pregledati rebra i prsni ko kod svake
otkrivene ozljede ramena ili kljune kosti.
Slika 14-11
Iaenje koljena: (a) vanjski izgled iaenog koljena; (b) rentgenska slika iaenja
Slika 14-12
Imobilizacija prijeloma potkoljenice zranom udlagom ili daanom udlagom.

Rame: Veina ozljeda ramena ne ugroava ivot, ali mogu biti povezane sa tekim ozljedama prsnog
koa ili vrata. Mnoge ozljede ramena su iaenja ili razdvajanje zglobnih tijela, te se oituju kao
defekt gornjeg dijela ramena. Ipak, neto ei su prijelomi gornjeg dijela nadlaktine kosti. Radijalni
ivac se nalazi prilino blizu nadlaktine kosti, te moe biti ozlijeen kod njezinog prijeloma. Ozljeda
radijalnog ivca se oituje nemogunou pacijenta da podigne aku (visea aka). Iaenja ramena su
izrazito bolna i esto zahtijevaju postavljanje jastuka izmeu ruke i tijela kako bi nadlaktica bila
postavljena u najudobnijem poloaj. Ramena koja se nau u nepravilnom poloaju, ne smiju se prisilno
vratiti u anatomski poloaj (vidi sliku 14-14).
Lakat: esto je teko procijeniti da li se radi o prijelomu ili iaenju; i jedno i drugo moe biti
ozbiljno zbog opasnosti ozljeivanja krvnih ila i ivaca koji se nalaze na fleksornoj strani lakta.
Ozlijeeni lakat se uvijek mora imobilizirati u najudobnijem poloaju, a funkcije distalno od ozljede se
trebaju paljivo ispitati (vidi sliku 14-15). Nikad se ne smije pokuati ispraviti ozlijeeni lakat ili
primjeniti trakcija zbog osijetljivosti tkiva i sloene strukture.
Podlaktica i runi zglob: To je vrlo est prijelom (vidi sliku 14-16), obino kao posljedica pada na
ispruenu ruku. Najbolja imobilizacija je obino pomou krute ili zrane udlage (vidi sliku 14-17).
Ako se upotrijebi kruta udlaga smotak zavoja postavljen u aci e drati ruku u najudobnijem
funkcijskom poloaju. Kod podlaktice, takoer, moe doi do unutarnjeg krvarenja, koje e prekinuti
krvnu opskrbu prstiju i ake (sindrom fascijalnih prostora).
Slika 14-13
Prijelom kljune kosti.
189

Slika 14-14
Iaeno rame.
Slika 14-15
Prijelomi ili iaenja lakta.
Slika 14-16
Izgled prijeloma podlaktice: (a) prijelom e se esto oitovati kao deformitet; (b) rentgenska slika
prijeloma.
Slika 14-17
Prijelomi podlaktice i runog zgloba.
aka i stopalo: Mnoge nesree na radu koje ukljuuju aku ili stopalo dovode do viestrukih otvorenih
prijeloma i otrgnua. Te ozljede esto izgledaju strano, ali su rijetko povezane sa krvarenjem koje
ugroava ivot. Jastuk se moe upotrijebiti kao vrlo uinkovita potpora kod tih ozljeda (vidi sliku 1418). Alternativna metoda povijanja ake je postavljanje smotka zavoja u dlan, te namjetanje prstiju i
palca u njihov normalan poloaj. itava aka se potom omota debelim slojem zavoja. Podizanje
ozljeene ake ili stopala u poloaj iznad razine srca e gotovo uvijek dovesti do znaajno smanjenog
krvarenja tijekom prijevoza.
Slika 14-18
Imobilizacija ozljeenog stopala jastukom
PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne slube su bili pozvani na mjesto nesree u kojoj je automobil
naletio na pjeaka. Reeno im je da je pjeak u nesvijesti. Tijekom putovanja na mjesto nesree
odluili su da e Buddy biti voa tima i pripremili se pomoi pacijentu sa ozbiljnim multisistemskim
ozljedama. Stigli su do lokalnog sveuilinog kompleksa gdje je student istrao pred auto i bio udaren.
Odbaen je 4,5 m i u nesvijesti je od trenutka nesree. Nita se o njemu ne zna, jer ga nitko od
promatraa sa strane ne poznaje. Mjesto nesree je osigurano. On je jedina rtva.
Kako prilaze, opi dojam je lo: Pacijent lei na svojoj desnoj strani sa desnom nogom nepravilno
savijenom. Ne mie se. Ne odgovara na Buddyjev upit. Poetna procjena otkriva da je dini put
190

otvoren, ali disanje je plitko i sporo. Puls izmjeren na runom zglobu je slab i brz. Kako ga prebacuju
na dugu dasku za imobilizaciju, ekipa Hitne transportne slube provjerava njegova lea (nema
vidljivih ozljeda). Joyce zapoinje asistiranu ventilaciju sa 100%-tnim kisikom dok Buddy provodi
brzi BTLS trauma pregled. Pacijent ima hematom u desnom sljepoonom podruju i stenje samo kada
ga se utipne za prste ruke ili noge. Nema deformiteta vrata, a vratne vene su spljotene. Na prsnom
kou nema vidljivih ozljeda, a zvukovi disanja su prisutni i ujednaeni. Tonovi srca su ujni. Trbuh je
mekan i ini se da pacijent ne osijea bolove prilikom njegove palpacije. Zdjelica je stabilna ali, ini
se, i osjetljiva jer pacijent stenje kad ju se palpira. Desno bedro je oito deformirano, ali PMO je
prisutan na svim udovima (pacijent kod tipanja povlai prste na rukama i nogama). Buddy organizira
da se pacijenta odmah premjesti u vozilo hitne pomoi i preveze do bolnice. Kratki neuroloki pregled
u vozilu otkriva da pacijent otvara oi na bol (zjenice su 3 mm i reagiraju na svjetlo), stenje na bol i
povlai se na bol. Njegovo GCS Glasgow koma bodovanje iznosi 8 (teka ozljeda mozga). Nema
refleksa povraanja pa ga Joyce intubira na usta sa #7,5 endotrahealnim tubusom. Vitalni znakovi su:
krvni tlak 90/60, puls 130, asistirano disanje je 10 po minuti. Zsienje krvi kisikom je 100%. Dok
Joyce ventilira pacijenta, Buddy i Dan mu postavljaju dva venska puta intranilama irokog promjera i
daju fizioloku otopinu da se tlak podigne na 120/70. Nakon toga, postavljaju Hareovu trakcijsku
udlagu na njegovu desnu nogu. Dok su obavijestili bolnicu, ve su bili pred njom jer je prijevoz trajao
samo 5 minuta. Pacijentu je dijagnosticiran epiduralni hematom kojeg su odmah evakuirali sa dobrim
rezultatima. Uz jo prijelom zdjelice i desne bedrene kosti, pacijent nije imao drugih ozljeda. Na
lijeanje je dobro reagirao i ve je slijedei semestar krenuo u kolu. Nije imao neurolokih
posljedica.
SAETAK PROUAVANJA SLUAJA
Pacijent je imao viestruku organsku traumu koja je uobiajena kod sudara izmeu automobila i
pjeaka. Zbog njegovog GCS Glasgow koma bodovanja koje je iznosilo 8, najvanije je bilo ne
dopustiti da njegov tlak ostane nizak, tako da mu je dana tekuina kako bi mu se sistoliki tlak povisio
na 120 mmHg. Uruaj je bio posljedica prijeloma bedrene kosti i zdjelice, a ne neke druge unutarnje
ozljede. Koma je nastala zbog epiduralnog hematoma koji je jedan od nekoliko ozljeda glave koje
obino odmah reagiraju na dekompresiju. Ishod bi moda bio drugaiji da je tlak ostao nizak.
SAETAK
Iako obino ne ugroavaju ivot, ozljede udova su esto onesposobljavajue. Ove ozljede su oitije od
mnogo ozbiljnijih unutranjih ozljeda, ali nas ne smiju odvratiti od postupanja po pravilima primarne
BTLS procjene. Prijelomi zdjelice i bedrene kosti mogu biti povezani sa unutarnjim krvarenjem koje
ugroava ivot, tako da se takvi pacijenti nalaze u pregledaj-i-kreni kategoriji. Pravilna imobilizacija je
191

vana kako bi ozlijeeni ud bio zatien od daljnjih ozljeda. Iaenja lakta, kuka i koljena treba
paljivo imobilizirati i brzo reponirati kako bi se sprijeila invalidnost.

VANO

1.Obratite panju na mehanizam ozljede kako bi znali na koje prijelome posumnjati, te kako bi mogli
predvidjeti mogue komplikacije.
2. Pratite ABC postupak i nemojte da vam panju odvrati oita ozljeda uda.
3. Prikaite ozlijeeni dio.
4. Kod prijeloma zdjelice ili bedrene kosti budite spremni na hemoragini uruaj.
5. Prije i poslije bilo kakve manipulacije, pogotovo imobilizacije, provjerite osjet i cirkulaciju.
6.Vrlo paljivo povijte zglobove i tvrde dijelove. Osigurajte da sve udlage budu dobro obloene.
7. Pregledajte i imobilizirajte jedan zglob iznad i jedan ispod bilo kojeg mogueg prijeloma.
8. Kod velikih trauma, uspravni kostur se uvijek imobilizira na dugoj dasci za imobilizaciju. Ako niste
sigurni, imobilizirajte i mogui prijelom.
9. Udlage postavite u odgovarajue vrijeme. Uspravni kostur se imobilizira poslije primarne procjene.
Ako se radi o kritinoj situaciji, udovi se imobiliziraju za vrijeme prijevoza.
10. Nemojte potratiti zlatnih sat vremena. Budite oprezni, ali brzi i na prvo mjesto stavljajte ivot, a ne
ud.

192

15. POGLAVLJE
VJETINE KOD TRAUME UDOVA
Au) Donna Hastings, EMT-P
Pr) Marta Bori, marta.boric@sk.htnet.hr, 0989335129
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u moginosti:
1. Objasniti kada upotrijebiti trakcijsku udlagu.
2. Opisati komplikacije koritenja trakcijske udlage.
3. Znati primijeniti njaee trakcijske udlage:
a. Thomasova udlaga
b. Hareova udlaga
c. Sagerova udlaga
UPOTREBA TRAKCIJSKIH UDLAGA
Trakcijske udlage su namijenjene imobilizaciji prijeloma bedrene kosti. Ne koriste se kod prijeloma
kuka, koljena ili potkoljenice. Primjena vrste trakcije na prelomljeno ili iaeno koljeno moe
ozlijediti krvne ile koje se nalaze iza koljena. Ako postoji prijelom zdjelice, trakcijska udlaga se ne
moe upotrijebiti jer moe dovesti do daljnjeg oteenja zdjelice. Prijelomi ispod srednjeg dijela
natkoljenice, koji nisu savijeni ili izrazito skraeni mogu biti imobilizirani zranim udlagama ili
protuuruajnom odjeom. Trakcijske udlage rade na principu primjene obloene naprave na stranji
dio zdjelice (ishijadini) ili na prepone. Remen za privrivanje se postavi na gleanj i primjeni se
trakcija u suprotnom smjeru sve dok se ud ne ispravi i dobro imobilizira. Udlage se na zdjelicu i
prepone trebaju paljivo postaviti kako bi se sprijeio prevelik pritisak na genitalije. Isto tako,
trakcijsku napravu treba paljivo postaviti kako ne bi ometala cirkulaciju. Kako bi se sprijeili
nepotrebni pokreti, trakcijsku udlagu postavljamo tek kad se pacijent prenese na dugu dasku za
imobilizaciju. Ako je udlaga dua od daske za imobilizaciju, treba biti paljiv kod pomicanja pacijenta,
te kod zatvaranja vrata od vozila hitne pomoi. Prije postavljanja remena za privrivanje, pacijentu
treba skinuti cipele kako bi mogli provjeravati cirkulaciju ozlijeene noge. U svakom sluaju potrebne
193

su najmanje dvije osobe. Dok jedna postavlja udlagu, druga mora drati stopalo i nogu u mirnoj,
laganoj trakciji. Ako se radi o hitnim sluajevima, udlaga se postavlja u vozilu hitne pomoi (osim ako
vozilo hitne pomoi jo nije stiglo).
POSTUPAK
Primjena Thomasove trakcijske udlage (polu-prstenasta udlaga)
Thomasova udlaga se koristila kao jedinstvena prije pojave modernih trakcijskih udlaga. Tijekom
Prvog svjetskog rata, njezina primjena je smanjila smrtnost kod prijeloma bedrene kosti sa 80% na
40%. U to vrijeme se smatrala jednim od najveih napredaka u medicinskoj njezi. I dalje se koristi u
nekim zemljama, te u nedostatku drugih opcija (vidi sliku 15-1).
1. Poduprite nogu i odravajte laganu trakciju dok va partner ree odjeu i skida cipelu i arapu kako
bi provjerio puls i osjet u stopalu.
2. Postavite udlagu ispod ozlijeene noge. Kolut se stavi dolje, a kratka strana na unutranju stranu
noge. Kolut postavite udobno ispod kuka gdje e biti oslonjen na greben ishijadine kosti.
3. Postavite dva potporna remena iznad koljena i dva ispod koljena.
4. Privrstite najvii obruni remen.
5. Povijte stopalo i gleanj.
6. Postavite trakcijski uvriva oko stopala i glenja (vidi sliku 15-2).
7. Odravajte laganu trakciju rukom.
8. Privrstite trakcijski uvriva na kraj udlage.
9. Increase traction by Spanish windlass action using a stick or tongue depressors.
10. Prestanite sa runom trakcijom i provjerite ponovno cirkulaciju i osjet.
11. Poduprite kraj udlage kako ne bi dolo do pritiska na petu
Primjena Harove trakcijske udlage
Ovo je moderna verzija Thomasove udlage (vidi pregled 15-1)
1. Postavite pacijenta na dugu dasku za imobilizaciju ili nosila.
194

2. Poduprite nogu i odravajte laganu trakciju dok va partner ree odjeu i skida cipelu i arapu kako
bi provjerio puls i osjet u stopalu.
3. Koristei neozlijeenu nogu kao mjerilo, povucite udlagu do pravilne duljine.
4. Postavite udlagu ispod ozlijeene noge. Kolut se stavi dolje, a kratka strana na unutranju stranu
noge. Kolut postavite udobno ispod kuka gdje e biti oslonjen na greben ishijadine kosti.
5. Privrstite ishijadini remen.
6. Postavite obloeni trakcijski uvriva na gleanj i stopalo.
7. Postavite i uvrstite dva potporna remena iznad koljena i dva ispod koljena.
8. Odravajte laganu trakciju rukom.

16. POGLAVLJE
Opekline
Au) Roy L. Alison, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.
Pr) Karlo Tomii, dr.med., lurdonja@net.hr, +385915131693
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1.Poznavati osnovnu anatomiju koe ukljuujui:
a. epidermalni i dermalni sloj
b. kona adneksa
2. Navesti osnovne uloge koe kao organa.
3. Poznavati kategorije opeklina.
4. Prepoznati komplikacije opeklina i opisati postupak zbrinjavanja kod:
a. toplinskih opeklina
b. kemijskih opeklina
c. elektrinih opeklina
5. Navesti situacije i klinike znakove koji ukazuju na mogunost:
a. ozljede gornjih dinih putova
195

b.

inhalacijske ozljede

6. Navesti klinike znakove i simptome otrovanja ugljinim monoksidom.

7. Znati objasniti mehanizam kojim ugljini monoksid uzrokuje hipoksiju.
8. Opisati postupak zbrinjavanja kod trovanja ugljinim monoksidom.
9. Procijeniti dubinu opekline na temelju vanjskog izgleda ozljede.
10. Procijeniti opseg ozljede koristei pravilo devetke.
11. Prepoznati bolesnike ije stanje zahtijeva premjetaj u centar za lijeenje opeklina.

Prouavanje sluaja
Dan, Joyce i Buddy, koji rade u sustavu Hitne transportne slube, pozvani su da prue pomo u
zapaljenom skladitu. Po dolasku na mjesto nesree, obavijestili su ih da su upravo iz skladita spasili
uvara kojeg je vatrena stihija zatoila u kupatilu na drugom katu. Koje tekoe bi ozljeeni mogao
imati? Je li mogue otrovanje ugljinim monoksidom? Koje medicinske probleme moe uzrokovati ili
pogorati ovakav sluaj nezgode? Imajte ova pitanja na pameti dok budete itali ovaj tekst. Prikaz
sluaja e se nastaviti na kraju poglavlja o opeklinama.
Prema Amerikom udruenju za opekline u Sjedinjenim Amerikim Dravama godinje se dogodi
vie od milijun ozljeda opeklina, od ega smrtno strada 4500 ljudi. Mnogi koji preive zbog
opsenosti opekline postaju invalidi, a njihova tijela unakaena.. Iako se broj smrtno stradalih u
poarima zadnjih 30 godina smanjio, posebno zbog upotrebe detektora dima u zgradama i unapreenja
medicinske skrbi unesreenih, opekline i dalje predstavljaju velik problem naeg drutva.
Primjenjujui osnovne principe zbrinjavanja bolesnika s opeklinama koje ete nauiti u ovom
poglavlju trebali bi smanjiti smrtnost te kasniju invalidnost unesreenog. Vano je pri tome ne
zaboraviti na vlastitu sigurnost jer spaavanje unesreenika iz poara moe biti iznimno opasno. Mnogi
agensi (vidi ispod) mogu uzrokovati opekline, no patoloko oteenje koe je kod svakog mehanizma
slino. Razliitosti opeklina s obzirom na mehanizam nastanka raspraviti emo pri kraju poglavlja.
Box: Vrste opeklina
1.Toplinske

2. Elektrine

a. plamen

3. Kemijske

b. vrela tekuina

4. Radijacijske

c. para

196

ANATOMIJA I PATOLOGIJA
Koa je najvei organ naeg tijela, a ine ju dva sloja. Vanjski sloj, koji ini povrinski dio koe,
nazivamo epidermis. On sluio kao granica izmeu naeg tijela i okolia koji nas okruuje. Ispod
tankog epidermisa nalazi se gusto vezivno tkivo isprepleteno vlaknima kolagena koje nazivamo
dermis. U tom sloju se nalaze okonine ivanih vlakana te druge strukture koe poput folikula dlaka,
lijezda znojnica i lojnica (vidi Sliku 16-1). Koa ima mnogo vanih uloga, najvanija je odravanje
mehanike granice prema vanjskom svijetu. Ona sprjeava gubitak tjelesnih tekuina i zapreka je
brojnim mikroorganizmima koji bi bez da postoji koa lako naselili nae tijelo. Preko osjeta opipa koa
nam omoguava bolji doivljaj nae okoline te je glavni regulator tjelesne temperature. Oteenjem
koa gubi mogunost obavljanja svojih zadaa to nae tijelo ini ranjivim.
Opekline su ozljede koje se javljaju kad na kou djeluje toplina ili kaustina kemikalija pri emu se
oteuje kemijski i stanini sastav koe. Oteenje tkiva uzrokuje upalni odgovor cijelog tijela koji
moe jo dodatno pogorati stanje i proiriti dubinu i opseg opeklinom zahvaenog tkiva. Opekline s
obzirom na dubinu tkivnog oteenja moemo podijeliti na one prvog stupnja (povrinske opekline),
drugog stupnja (opekline djelomine debljine koe) i treeg stupnja (duboke, opekline pune debljine
koe).
Povrinske opekline zahvaaju samo epidermalni sloj koe i predstavljaju blago oteenje, ali mogu
uzrokovati intenzivnu bolnost. est primjer povrinskih opeklina ili opeklina prvog stupnja su one koje
uzrokuje sunce. Karakterizira ih crvenilo i izrazita bolnost. Iako nije potrebno lijeiti takva oteenja,
mogu se koristiti raznipripravci kako bi se smanjila bolnost i upalni odgovor. Opekline drugog
stupnja zahvaaju osim epidermisa i povrne dijelove dermisa, zato ih nazivamo opeklinama
djelomine debljine koe. One zarastaju uobiajeno bez stvaranja oiljka jer u dubljim dijelovima
koe, u folikulima dlaka ili lijezda znojnica, postoje neoteene stanice iz kojih e se diobom stvoriti
nova koa. Pri tretiranju opeklina drugog stupnja rutinski se koriste razne antibiotske kreme i slini
preparati. Kod hitnog zbrinjavanjanamjestu nesree opekline djelomine debljine koe treba ohladiti
i prekriti sterilnom gazom.
Tablica 16-1: Karakteristike razliitih stupnjeva opeklina
Povrinske
Djelomine dubine koe
(prvi stupanj)

(drugi stupanj)

Pune debljine koe

(trei stupanj)

______________________________________________________________________
uzrok sunce, bljesak

vrua tekuina, bljesak, plamen

kemikalije,
197

elektricitet
plamen
vrui metal
boja

crvena

mjehurii, vlana

koe

suha s
tromboziranim
krvnim ilama

osjet

bolan

zacjeljenje 3-6 dana

bolan

bez osjeta

2-4 tjedna ovisno o dubini

zahtijeva
transplantaciju koe

Opekline koje uzrokuje eksplozivni bljesak su uglavnom povrinske ili djelomine debljine koe.
Dogaaju se za vrijeme nekih vrsta eksplozija bez djelovanja plamena. Zbog kratkotrajne izloenosti
toplinskom valu koji putuje od centra eksplozije prema okolici ne dolazi do oteenja dubljih struktura
koe. Ozljeena su ona podruja koe koja su direktno izloena toplinskom valu, a nisu zatiena
odjeom. Najee se tu radi o koi lica i ruku. Tipian primjer takve nesree je dolijevanje benzina na
ugljenu ili drvenu ar sa eljom da se rasplamsa vatra. Kada za vrijeme spaavanja postoji opasnost od
eksplozije treba nositi zatitnu odjeu i ne kretati se u opasnom podruju. Osim opeklina eksplozije
mogu uzrokovati frakture, ozljede unutarnjih organa i potres prsnog koa.
Opekline treeg stupnja ili pune debljine koe zahvaaju epidermis i dermis, odnosno sve slojeve
koe. Kako dolazi do unitenja stanica i u dubokim slojevima koe, ozljeda cijeli stvaranjem oiljka.
Oiljci kasnije mogu izazvati kontrakture i tako ograniiti pokretljivost udova ili smanjiti respiratornu
mobilnost prsnog koa..Kod posebno dubokih opeklina nekrotizirana koa zbog denaturacije proteina
postaje tvrda i vrsta te se naziva eshara. Podjela opeklina na stupnjeve se nalazi u tablici 16-1, a
primjeri su pokazani na slikama 16-2, 16-3 i 16-4.
Upalni odgovor naeg tijela na opeklinu moe uzrokovati progresiju oteenja u razdoblju od 1-2
dana, odnosno moe se poveati dubina opekline. Svako stanje koje smanjuje prokrvljenost (uruaj)
oteenog tkiva uzrokuje daljnje propadanje i poveava se dubina zahvaenosti. Zato pri inicijalnom
pregledu na mjestu dogaaja nije bitno tono odrediti stupanj opekline, potrebno je razlikovati
povrinsku od duboke opekline. Odluka o transportu u Centar za opekline ovisi upravo o procijeni
dubine opekline i zahvaene povrine koe.

198

Inicijalno zbrinjavanje pacijenta s opeklinama je usmjereno na ograniavanje oteenog tkiva i na

sprjeavanje progresije oteenja.
ZBRINJAVANJE NA TERENU
Procjena i postupak zbrinjavanja pacijenta
Procjena vitalne ugroenosti unesreenika s opeklinama esto je komplicirana dramatinom
situacijom i opsegom ozljede. Ponekad je izgled izgorjelih dijelova koe i odjee zapanjujui, no
trebate zapamtiti da pacijenti s opsenim opeklinama rijetko umiru neposredno nakon nesretnog
dogaaja od posljedica opekline. Ako nastupi smrt, njezin uzrok e najvjerojatnije biti pridruena
trauma ili stanje poput zaepljenja dinih putova ili inhalacija dima. Paljiv i sistematian pregled
unesreenog omoguit e nam toniju ocjenu njegove vitalne ugroenosti

i odrediti postupak

zbrinjavanja.
Koraci koji se poduzimaju pri zbrinjavanju pacijenta s opeklinama su isti kao kod zbrinjavanja
traumatiziranog pacijenta. Prvo se vri procjena mjesta nesree pri emu treba voditi rauna o vlastitoj
sigurnosti! Nakon procijene situacije vri se premjetanje pacijenta na sigurno mjesto, dalje od izvora
vatre. Ulazak u graevinu koju je zahvatio poar i iznoenje pacijenta moe biti vrlo opasno. Moe se
initi da vatra mirno gori, no u jednom trenutku ponekad se dogodi da eksplozivni plamen zahvati
cijelu prostoriju, a temperatura se nakratko digne iznad 2000 C. Ne treba zaboraviti da vatra troi
kisik i stvara mnogo tetnih plinova koji ine dim. Sve su to razlozi zbog kojih bi u graevine
zahvaene vatrom trebali ulaziti iskljuivo obueni spasitelji sa zatitnom odjeom i maskama, a
njihova zadaa bi bila iznoenje ozljeenih. Tek kad se nalaze na sigurnom, dalje od vatre moe se
poeti s medicinskom pomoi.
Kemikalije nije uvijek jednostavno detektirati na pacijentu ili drugim predmetima u okruenju.
Teke kemijske opekline se mogu dogoditi u sluaju da opasan izvor kemikalija ne bude prepoznat te
ako spasitelji ne nose zatitnu odjeu ili ne znaju rukovati potencijalno tetnim agensom. Zato osobe
koje sudjeluju u spaavanju i pruanju prve pomoi treba osposobiti za prepoznavanje i rukovanje s
potencijalno opasnim materijalima. Osim kemikalija velika opasnost na mjestu nesree mogu biti
visokonaponske strujne ice. Otklanjanje opasnosti od strujnog udara treba prepustiti iskljuivo
profesionalcima koji imaju znanje, vjetinu i potrebnu opremu za taj zadatak. Najjednostavnije bi bilo
iskljuiti dovod elektrine struje podruju koje je zahvatio poar.
Jo jednom treba ponoviti kako unesreeni rijetko umiru na mjestu dogaaja od posljedica samih
opeklina. Najei uzroci brze smrti su oteenje dinih putova i trauma. Tek nekoliko sati nakon
nesree se moe razviti kardiovaskularni uruaj (ok) zbog gubitka tekuine kroz opeklinu. Druga
komplikacija bolesnika s opeklinama je razvoj sepse, a za to je potrebno nekoliko dana. Zato s
199

pacijenta s opeklinama treba postupati kao s bilo kojim drugim traumatiziranim bolesnikom i
pridravati se ABC protokola kad ga se transportira na sigurno.
Prvo se provjerava prohodnost dinog puta, ako je dini put zaepljen treba se osloboditi i osigurati
nesmetan protok zraka kroz njega. Istovremeno se moe procijeniti stupanj svjesnosti pacijenta te se
ovratnikom osigura vratna kraljenica ako je potrebno. Treba se orijentirati i o stanju cirkulacije te
provjeriti krvari li pacijent. Nakon toga se obavi brzi trauma pregled i pokuaju se dobiti jednostavni
anamnestiki podatci. Nakon toga se donosi odluka o hitnom prijevozu ili hitnoj intervenciji. Kritini
problemi pacijenta s opeklinama su: kompromitacija dinih putova, promijenjen stupanj svijesti i
prisutnost teih ozljeda. Poznavanje mehanizama ozljede je vrlo vano pri donoenju procijene vitalne
ugroenosti pacijenta i prepoznavanju kritinih problema. Podaci poput pada s visine, zatoenosti
pacijenta u prostoriji s vatrom i dimom, elektrine opekline, izloenost kemikalijama ili izloenost
traumi tupim predmetom puno koriste, a svaki pacijent s opsenim opeklinama bi trebao primati kisik.
Brzi trauma pregled pacijenta s opeklinama usmjeren je na otkrivanje kompromitacije prohodnosti
dinih putova i cirkulacije. Mehanizam nastanka ozljede nam moe pomoi da posumnjamo u ozljedu
dinih putova. Osim mehanizma nastanka oteenja treba obratiti pozornost i na opekline smjetene na
licu ili vlasitu, crne estice dima u iskaljaju te izgorjele obrve ili dlake u nosu. Podatak da je
unesreeni bio izloen vatri i dimu u zatvorenom prostoru nam ukazuje da postoji mogunost ozljede
dinog sustava inhalacijom dima ili udisanjem zraka visoke temperature. Pri pregledu usne upljine
treba obratiti pozornost na prisustvo crnih, izgorjelih estica dima, , oteklina ili crvenila sluznice.
Nakon pregleda zamoli se pacijent da govori. Promukao i dubok glas te uporni suhi kaalj upozoravaju
da je dolo do oteenja dubljih struktura dinog sustava. Treba auskultirati prsni ko. Zviduci i
bronhalni umovi upozoravaju da je dolo do oteenja donjih dinih putova zbog inhalacije dima. Ako
se opekline nalaze na udovima, treba provjeriti postojanje pulzacija distalno od opekline. Velike
cirkumferentne opekline pune debljine koe mogu uzrokovati neurovaskularne smetnje koje mogu
oteati transport u odgovarajuu ustanovu. Stvaranje eshara: na povrini prsnog koa moe ograniiti
respiratorne pokrete i smanjiti ventilaciju te je ponekad potrebno uiniti esharotomiju. Uvijek treba
obavijestiti ustanovu gdje e se nastaviti lijeenje pacijenta o njegovom stanju, posebno ako se radi o
opsenim opeklinama treeg stupnja.
Kad pregledom ustanovimo da unesreeni nije ivotno ugroen, moemo krenuti na zbrinjavanje
opeklina. Progresiju i danje oteenje tkiva treba pokuati svesti na najmanju moguu mjeru.
Kratkotrajno hlaenje neposredno nakon ozljeivanja pomae pri smanjenju danjeg oteenja.
Hlaenje djeluje pozitivno jer nakon to je unesreenik maknut van dosega vatre, njegova odjea i
tijelo su i dalje vrui. Treba ih rashladiti istom vodom. Hlaenje ne treba trajati due od 1-2 minute.
Predugo hlaenje moe uzrokovati hipotermiju tog dijela tijela, dolazi do vazokonstrikcije i smanjenog
dotoka krvi do ozljeenog tkiva to poveava dubinu i opseg oteenja.

200

Nakon kratkotrajnog hlaenja opekline treba je prekriti sterilnom gazom ili kompresom. Paci9jenta
takoer treba pokriti suhom i istom plahtom ili nekim drugim prekrivaem kako bi se tijelu sauvala
toplina i sprijeilo pothlaivanje. To je stoga to je oteena koe izgubila mogunost termoregulacije i
lako otputa tjelesnu toplinu. Zato se preporua pokrivanje pacijenata i kada vani nije hladno. Ne treba
koristiti mokre plahte ili runike, pacijent treba biti suh.
Upotreba leda kao sredstva hlaenja opekline potpuno je kontraindicirana jer e on vrlo brzo izazvati
vazokonstrikciju i smanjenje protoka krvi ime se ozljeda pogorava. Bolje uope ne hladiti opeklinu,
nego izazvati hipotermiju i time poveati ozljedu. Inicijalni pregled i zbrinjavanje opeklina od
kemikalija e biti opisani u dijelovima posveenim iskljuivo takvim ozljedama.
U procijeni stanja pacijenta s opeklinama u obzir treba uzeti dubinu i opseg proirenosti opekline te
podatke o izloenosti dimu, boravku u prostoriji zahvaenoj s poarom, eksplozijama, izloenosti
kemikalijama, strujnim udarima, itd.. Sve to treba paljivo zapisati jer je to vaan dio medicinske
dokumentacije pacijenta koja e olakati posao svim drugim zdravstvenim djelatnicima. U sluaju da
unesreeni ne moe sam prepriati nesretni dogaaj treba upitati druge ljude koji su bili svjedoci
nesree.
Kada procijenimo da je pacijent stabilan moemo ga detaljno pregledati. Prvo treba evaluirati samu
opeklinu: na temelju izgleda procjenjujemo dubinu i povrinu zahvaene koe. Procjena dubine i
povrine opekline je vrlo vana u odluivanju o danjem postupku s pacijentom. Ocjenjivanje povrine
opekline u postotku prema ukupnoj povrini tijela se najbre rauna koristei pravilo devetke ( vidi
sliku 16-5 ). Tijelo je podijeljeno u regije od kojih svaka ima 9 ili 18% od ukupne povrine tijela. U
obzir se uzimaju opekline drugog i treeg stupnja. Od male djece se ne primjenjuje pravilo devetke ve
tablica iji su autori Lund i Browder (vidi tablicu 16-2). Za manje i nepravilne opekline kao mjera
moe posluiti dlan pacijenta. Procjenjuje se da dlan ini 1% ukupne povrine tijela ( ne treba
zaboraviti da opekline male povrine mogu biti ozbiljne ako se nalaze u blizini vitalnih struktura).
Za vrijeme procjene proirenosti opeklina s tijela unesreene osobe treba skinuti nepotrebnu odjeu i
nakit, treba odrezati izgorjele komade odjee. Tkaninu koja priljubljena uz opeklinu ili kou ne treba
grubo povlaiti, nego paljivo odvojiti. Treba se uvesti IV (intravenski) put, iako se na samom terenu
ne daje nikakva intravenska terapija. Komplikacija opekline kao to je kardiovaskularni uruaj (ok) se
javlja tek nekoliko sati nakon ozljede. Primjena analgetika kod pacijenata kod kojih postoji sumnja da
osim opeklina imaju traumatska oteenja nije preporuljiva. Analgetici smanjujui bol i deprimirajui
sredinji ivani sustav mogu maskirati znakove traume. Ako se radi o izoliranim opeklinama,
analgetici se mogu primijeniti bez bojazni.
Uvijek je uputno predloiti pacijentu da lijenik pregleda opeklinu, bilo da se radi o opeklini prvog,
drugog ili treeg stupnja. Danas su razvijeni razliiti oblici terapije za povrinske opekline ili opekline
djelomine debljine koe. Mnogi su doivjeli da se opekline djelomine debljine inficiraju i zagnoje te
progrediraju do razine pune debljine koe zbog loeg zbrinjavanja. to prije zaponemo primjereno
201

zbrinjavanje, to je bri i bolji rezultat cijeljenja i oporavka. Tablica 16-3 sadri stanja koja zahtijevaju
lijeenje u centru za opekline. Najbolje je takve bolesnike direktno slati u centar, bez da ih se prvo
hospitalizira u lokalnu zdravstvenu ustanovu.
Tablica 16-2: Lund i Browderova tablica
Godine
Glava

0-1
19

1-4
17

5-9
13

10-15
10

Odrasli
7

Vrat

Pred. trup

13

17

13

13

13

Stra. trup

13

13

13

13

13

Stranjica

Genitalije

Nadlaktica

Podlaktica

aka

Bedro

Potkoljenica

Stopalo

%
2

%
3

%
Ukupno

Ukupno
Teina_
Visina

POSEBNOSTI ZBRINJAVANJA OPEKLINA

Sljedei odjeljci su posveeni zbrinjavanju opeklina koje ne uzrokuju vatra ili plamen ve drugi
mehanizmi. Treba biti svjestan da unesreena osoba esto moe imati vie opeklinskih ozljeda od
razliitih uzronika. Na primjer, pacijent moe imati ozljede od udara elektrine struje koja
istovremeno zapali odjeu unesreenog i izazove toplinske opekline.
Inhalacijske ozljede

202

U Sjedinjenim Amerikim Dravama 1998. godine polovica od 4 500 pacijenata, koji su umrli od
opeklina, je imalo pridruene inhalacijske ozljede. Inhalacijske ozljede se klasificiraju kao trovanja
ugljinim monoksidom, ozljede inhalacijom vrueg zraka i trovanje inhalacijom dima. Najee se
dogodi da unesreeni budu zarobljeni u zatvorenom prostoru i prisiljeni su udisati dim i vrui zrak.
Ponekad se dogodi da poari na otvorenom takoer uzrokuju inhalacijske ozljede. Eksplozije bez
plamena gotovo nikad ne uzrokuju inhalacijske ozljede.
Tablica 16-3: Ozljede koje bi trebalo zbrinuti u centru za opekline:
1. Opekline 2. i 3. stupnja, zahvaeno 10% povrine tijela, dob <10 ili >50
2.

Opekline 2. i 3. stupnja, zahvaeno 20% povrine tijela, bilo koja dob

3.

Opekline glave, ake, stopala, genitalija, perineuma ili velikih zglobova

4.

Opekline 3. stupnja, zahvaeno 5% povrine tijela

5.

Posebne opekline

a.

Elektrine, ukljuujui udar munje

b.

Kemijske

c.

Inhalacijske ozljede

d.

Cirkumferencijske ozljede prsita ili ekstremiteta

6. Prethodno postojanje bolesti

7.

Prisustvo znaajnih drugih ozljeda

Trovanje ugljinim monoksidom i asfiksija su najei uzroci smrti pacijenata s opeklinama. Ugljini
monoksid je nusprodukt izgaranja i jedan od mnogobrojnih toksina u dimu. Nalazi se u velikoj
koncentraciji u ispunim plinovima automobila i u dimu plinskih bojlera i grijaa. Teko ga je
detektirati jer je bez mirisa, boje i okusa. Vee se za hemoglobin 257 puta jae nego kisik, a takav
hemoglobin ne moe prenositi kisik. Stanice naeg organizma ne dobivaju dovoljnu koliinu kisika za
ivot. Pacijent brzo postaje hipoksian (vidi znakove hipoksije u tablici 16-4) i gubi svijest. Budui da
se ugljini monoksid vre vee na hemoglobin od kisika, potrebne su sasvim male koncentracije
kako bi poeo djelovati. Boja koe poput vinje ili cijanoza su rijetko prisutni u otrovanih ugljinim
monoksidom i ne mogu se smatrati znakom trovanja. Puls e ostati normalan ili e biti blago povien
tako da ni njega ne moemo smatrati prognostikim faktorom. Smrt obino nastupi zbog modane ili
srane ishemije ili zbog infarkta miokarda zbog progresivne srane hipoksije. Kad se sumnja na
trovanje ugljinim monoksidom pacijentu se treba dati kisik preko maske pod visokim pritiskom. U
sluaju da pacijent izgubi svijest, zapoinje se postupak oivljavanja s intubiranjem i ventilacijom sa
100% kisikom. Potrebno je 7 sati da se spontano smanji razina ugljinog monoksida vezanog za
hemoglobin ako bolesnik udie zrak, no taj se period smanjuje na 90 do 120 minuta ako se primjeni
100% kisik. A ako se kisik daje pod tlakom od 2.5 atmosfere to vrijeme se skrauje na 30 minuta.
203

(Slika 16-7.) Svaki pacijent sa sumnjom u trovanje ugljinim monoksidom se alje u bolnicu, a
lijeniki tim odluuje o potencijalnom lijeenju kisikom u hiperbarinoj komori.
Tablica 16-4: Simptomi vezani uz porast razine karboksihemoglobina u krvi
Razina karboksihemoglobina ( %)

Simptomi

20

pulzirajua glavobolja, nedostatak zraka

30

glavobolja, promijenjeno stanje svijesti,

razdraljivost, vrtoglavica, ispadi vida

40.50

konfuznost, gubitak svijesti

60.70

konvulzije, besvjesnost, apnea

80

smrt

Ozljede zbog inhalacije vrueg zraka zahvaaju prvenstveno gornje dine putove. Zrak se ohladi
zbog isparavanja vode s povrine drijela, dunika i dunica. Iznimka tome je inhalacija vrue vodene
pare koja se ne moe ohladiti i oteuje i gornje i donje dine putove sve do razine alveola te udisanje
zapaljivih plinova (npr. pare raznih soboslikarskih boja). Ozljede nastale u dinom sustavu su sline
opeklinama na koi. Glasnice ne oteknu jer su nainjene od gustog vezivnog tkiva, no rahlo vezivno
tkivo drijela i grkljana moe natei do te mjere da u potpunosti zatvori dine putove i uzrokuje smrt
(slika 16-8). Od nastanka ozljede do nastanka edema koji moe biti fatalan proe nekoliko sati pa na tu
komplikaciju treba misliti kasnije u tijeku zbrinjavanja unesreenog. esto oticanje moe biti
potaknuto agresivnom nadoknadom tekuine u postupku lijeenja uruaja.
Za vrijeme transporta unesreenog do mjesta hospitalizacije za vrijeme IV nadoknade tekuine moe
doi do oteknua dinih puta i njihove opstrukcije. Zbog toga bi svaki pacijent sa sumnjom da su mu
ozljeeni dini putovi trebao biti sediran i intubiran prije poetka transporta. Puno je lake uiniti
planiranu intubaciju na terenu nego onu u kolima hitne pomoi. Slika 16-9 navodi klinike znakove
zbog kojih bi trebali posumnjati na ozljedu gornjih dinih putova. Natekle usne upozoravaju na
mogunost prisutnosti opeklina na ulazu u dine kanale, stridor upozorava na mogui edem grkljana i
predstavlja stanje u kojem hitno treba uiniti nazotrahealnu intubaciju. Hitna intubacija je esto teko
izvediva zbog opsenog edema dinih putova i zahtijeva mnogo truda. Zbog mogueg letalnog
laringospazma koji nastane kad tubus dotakne strukture grkljana, preporua se intubaciju obaviti u
bolnici gdje je mogue kirurki otvoriti dine putove.
Ozljede zbog inhalacije dima (vidi sliku 16-10) su rezultat udisanja otrovnih kemijskih spojeva koji
oteuju tkivo plua. Dim sadri stotine vrsta takvih otrovnih spojeva koji oteuju alveole.
Najtoksiniji je dim ko0ji nastaje izgaranjem plastike i drugih sintetikih proizvoda. Inhalirani dim
moe uzrokovati teenje kroz nekoliko sati do nekoliko dana nakon inhalacije. Budui da je veini
204

kemijskih spojeva u dimu iznimno iritabilan uzrokovat e kaalj i bronhospazam, a u pojedinih ljudi
moe doi do spazma koronarnih arterija. Postupak lijeenja tako izazvanog bronhospazma su
inhalacije -agonoisti (Albuterol, Ventolin) i kisik.
Kemijske opekline
Tisue raznolikih kemikalija moe izazvati opekline u dodiru s koom. Osim to oteuju kou mogu
biti apsorbirane u tijelo preko ran, prodrijeti u sistemnu cirkulacijju i uzrokovati zatajenje pojedinih
organa. Najee stradaju jetra i bubrezi. Pojedine kemikalije lako isparavaju, a udisanje njihovih para
moe izazvati teka oteenja tkiva plua i zakazivanje njihov funkcije. Djelovanje na bubrege ili jetru
ne mora se oitovati odmah za vrijeme izlaganja ve naknadno. Promjena na koi koje pojedina
kemikalija moe uiniti ne mora biti velika, moe se initi bezopasna, a koliina otrova u organizmu
moe biti smrtonosna. To moe zavarati spasitelje, ak ih dovesti do opasnosti da se sami
kontaminiraju. Treba oprezno postupati s ozljeenima i nositi zatitnu odjeu jer bi u suprotnom
kemikalije mogle djelovati na vau kou. Faktori koji utjeu na opsenost ozljede su vrsta kemikalije,
njezina koncentracija i koliina, duljina i nain izloenosti koe. Proces razaranja traje tolik dugo dok
se kemikalija ne potroi u reakciji s tkivom ili dok se ne izlui van organizma preko jetre ili bubrega ili
se fiziki ukloni. Pokuaji neutralizacije kemikalije drugim kemijskim spojevima nije preporuljiva ,
potencijalno je opasna jer moe doi do neeljenih reakcija koje e dodatno otetiti tkivo. Pri
zbrinjavanju pacijenta s ozljedama koje su uzrokovale kemikalije treba potivati sljedee naputke:
Procedura
1. Treba nositi zatitne rukavice, zatitu za oi te masku ako je potrebno.
2. Pacijentovu odjeu treba skinuti i pohraniti u plastine vreice kako bi se sprijeila kontaminacija
zdravstvenog osoblja.
3. Kemikalije treba isprati s vodom.
4. ako zaostane neki dio tetnog kemijskog spoja na koi treba ga mehaniki ukloniti brisanjem ili
struganjem. Naknadno sve isprati vodom. (Slika 16-11, 16-12.)
Idealno bi bilo izvesti potpunu dekontaminaciju pacijenta prije transporta u nadlenu ustanovu. Tako
bi se ograniile kone ozljede i sprijeila kontaminacija ambulantnih kola i bolnice. U sluaju blokade
dinih putova postupak njihovog otvaranja se provodi i ako dekontaminacija nije dovrena. Ako
pacijent ne bude dekontaminiran prije transporta treba obavijestiti bolnicu kako bi pravilno postupili u
zbrinjavanju unesreenog. Hitro ispiranje kaustinih kemikalija iz oka je iznimno vano jer moe doi
do ireverzibilnog oteenja ronice oka. Opseno oteenje moe nastupiti bre od vremena potrebnog
za transport do najblie zdravstvene. Ispiranje oka je iznimno teko i neugodno za pacijenta jer svako

205

otvaranje oka izaziva bol. Bez obzira na bol treba brzo poeti s ispiranjem oiju. U sluaju da na oku
postoje kontaktne lee ili neko drugo strano tijelo, treba ih odstraniti.
Biseri
Zapamti da rukovanje s opasnim materijalima zahtijeva znanja i vjetine te opremu.
Mora koristiti primjerenu osobnu zatitnu opremu.

Elektrine opekline
Elektrine opekline uzrokovane su elektrinom strujom koja ulazi u tijelo i prolazi kroz tkiva.
Oteenje je rezultat djelovanja elektrine struje na funkciju pojedinih organa i zbog topline koja
nastaje prolaskom elektrine struje kroz tkivo. Ekstremiteti imaju vei rizik tkivnog oteenja nego
npr. torzo, jer su manjih dimenzija te je jaa lokalna struja. Faktori koji utjeu na opsenost ozljede od
elektrine struje su sljedei:
8. Vrsta i napon elektrine struje (izmjenina ili istosmjerna).
9. Put prolaska struje kroz tijelo.
10. Vremenski period izloenosti izvoru struje.
Najozbiljnije neposredno nastalo stanje zbog djelovanja elektrine struje je srana aritmija. Zato
svaki pacijent koji je doivio strujni udar bi trebao imati kontinuirani monitoring srane funkcije.
Najee aritmije koje ugroavaju ivot su vantrikularna tahikardija i fibrilacija ventikla. Takva stanja
zahtijevaju brz postupak kardiopulmonalnog oivljavanja koji obino zavri dobro jer unesreenici
najee imaju zdravo srce. Zato treba biti uporan u postupku oivljavanja jer i nakon dueg vremena
postoji mogunost da doe do oivljavanja. Na mjestu ulaza i izlaza elektrine struje iz tijela dolazi do
stvaranja opeklina. Koa prua visok otpor protoku struje te zbog toga dolazi do njenog prekomjernog
zagrijavanja koje na povrini koe uzrokuju opekline uz mogunost stvaranja plamena i iskri. Tako
moe doi do zapaljenja odjee i okoline unesreenog. Frakture kosti i/ili iaenje nastaju zbog
djelovanja struje na miie to uzrokuje jake kontrakcije. esto se takve nesree dogaaju na
gradilitima pa su im pridruene mnoge druge ozljede poput padova s visine. Od unutranjih ozljeda su
oteenje miia i ivaca te mogua intravaskularna koagulacija krvi zbog prolaska elektrine struje.
Elektrina struja rijetko uzrokuje oteenja oragana prsita i trbune upljine.
Prva stvar za koju se treba pobrinuti kod zbrinjavanja unesreenog zbog elektrinog udara je
sigurnost. Treba odrediti je li unesreenik i dalje u kontaktu s izvorom elektrine struje. Ako je i dalje
dio strujnog kruga, treba ga udaljiti od izvora bez da spasitelj sam nastrada. Rukovanje s visoko
naponskom icom je iznimno opasno, zato je potrebna educiranost i odgovarajua oprema. Ako nemate
odgovarajuu opremu i znanje, ne dirajte ice!. Predmeti od drveta ili nekih drugih nevodljivih
206

materijala kao i vatrogasne rukavice i izme nisu posve sigurni. Treba prepustiti rukovanje s visoko
naponskim izvorom struje strunim osobama.
Na terenu je teko ustanoviti koliko je opseno oteenje uzrokovao elektrini udar. Sve takve
pacijente treba transportirati u bolnicu gdje e se uiniti potrebna evaluacija ozljeda. Zbog mogunosti
nastanka sranih aritmija treba odmah uvesti IV put i monitorirati sranu funkciju. Nadoknadu
tekuima zapoinje se u vozilu Hitne pomoi zbog mogueg nastanaka rabdomiolize i zatajenja
bubrega.
Udar munje
U Sjedinjenim Amerikim Dravama, munje godinje ubiju vie ljude nego bilo koje druge pojave
vezane uz vremenske prilike. Ozljede koje uzrokuje udar munje su mnogo drugaije od onih koje
uzrokuje elektrina struja jer munja posjeduje naboj vei od 10 000 000 Volta i jakost veu od 2 000
Ampera, ali je vrijeme kontakta vrlo kratko, manje od 100 milisekundi.
Ozljede stvara direktna struja, ona koja ulazi u organizam. Opekline na koi sline su na onima
prikazanima na slici 16-16. Unesreenik ne mora biti nunu izravno pogoen, moe se nalaziti u
blizini objekta ili zemljita u koje je munja pogodila. Voda na tijelu unesreenika, bilo od znoja ili kie,
zbog jakosti elektriciteta munje naglo dosegne temperaturu vrelita i ispari te nastanu povrinske
opekline ili opekline djelomine debljine koe, a mogue je da odjea unesreenika doslovno
eksplodira. Kako su opekline povrinske ne zahtijevaju agresivnu nadoknadu tekuine.
Najopasnija posljedica udara munje je kardiorespiratorni arest. Struja munje poput defibrilatora
nakratko zaustavi rad srca. U veini sluajeva srce spontano nastavi kucati nakon nekoliko minuta.
Meutim, osim srca deprimiran je rad centra za disanje u lenoj modini kojem treba vie vremena da
se oporavi. Posljedino dolazi do respiratornog aresta kojeg slijedi hipoksini srani arest.
Najvaniji postupak u zbrinjavanju pacijenta s udarom munje je odravanje kardiorespiratorne
funkcije, pri emu se pazi da ne doe do oteenja vratne kraljenice. Provodi se postupak
kardiopulmonalnog oivljavanja i ACLS postupak. Nesrea s udarom munje moe se dogoditi za
vrijeme nekog sportskog dogaaja ili bilo kakvog okupljanja na otvorenom. Tada dolazi do stradavanja
veeg broja ljudi. Postupak trijae nije konvencionalan, pacijenti koji nemaju pulsa i ne diu ne mogu
se smatrati mrtvima. Oni koji su pri svijesti i spontano diu najvjerojatnije e preivjeti bez ikakvih
intervencija.

Trud treba uloiti u oivljavanje onih koji su u respiratornom ili sranom arestu

postupkom CPR i ACLS jer su im to jedine anse za preivljavanje.

Dugoroni problemi s kojima se moe susresti unesreenik koji je preivio udar munje su stvaranje
katarakte, neuroloke i/ili psiholoke potekoe. Perforacija bubnjia je vrlo esta, a frakture kostiju se
rijetko dogaaju za razliku od nesrea s udarom elektrine struje gdje su este. Zbrinjavanje fraktura je
opisano u 14. poglavlju.
207

Preko 200 prijavljenih smrtnih sluajeva godinje u Sjedinjenim Amerikim Dravama uzrokuje udar
munje. Smatra se da su te rtve samo 30% od ukupnog broja stradalih od munja, dakle postoji ansa da
se za vrijeme svog rada susretnete s takvim pacijentom. Nesree poput udara munje esto uzrokuju
velik broj stradalih s razliitim stupnjem ozljeda. Promptno kardiopulmonalno oivljavanje bitno
poveava anse za preivljavanje unesreenika. Kada zamijetite nagog ili djelomino razodjevenog
pacijenta s poremeajem stanja svijesti, s perforiranim bubnjiima i ozljedama poput onih na slici 1616 treba pomisliti: udar munje!
Sekundarni transport
Rijetko je mogu direktan transport unesreenika s opeklinama s mjesta nesree do centra za opekline.
Najee se pacijent odvozi do lokalne zdravstvene ustanove, a nakon toga sekundarnim transportom
do centra. Nakon stabilizacije pacijenta, prijevoz u centar za opekline moe poboljati rezultat lijeenja
opeklina. Za vrijeme transporta zdravstvena ekipa u ambulantnim kolima treba nastaviti postupak
zbrinjavanja zapoet u lokalnoj ustanovi.
Prije sekundarnog transporta pratei lijenik bi trebao uiniti sljedee:
1. Stabilizirati disanje i hemodinamiku bolesnika. To moe ukljuivati intubaciju i IV nadoknadu
tekuine.
2. Procjenu i zbrinjavanje pridruenih ozljeda.
3. Imati laboratorijske nalaze (posebno nalaz plinova u krvi)
4. Postavljeni urinarni kateter omoguuje mjerenje koliine mokrae to pomae u procijeni
hemodinamskog stanja i potrebe za IV nadomjetanjem tekuine.
5. Pacijentima kojima opeklina prekriva vie od 20% ukupne povrine tijela uvodi se
nazogastrina sonda.
6. Procijeniti periferne pulzacije i stanje prokrvljenosti te adekvatno zbrinuti ozljede.
7. Izvijestiti centar za opekline o dopremanju pacijenta.
Pratei lijenik ili lijenici iz centra za opekline upozorit e na potreban monitoring pacijenta i na
koliinu potrebne tekuine za IV nadoknadu. Volumen koji je potrebno nadoknaditi rauna se uz
pomo Parklandove formule:
4ml/kg Ringerovog laktata ili fizioloke otopine x % povrine opekline x tjelesna

teina

(kg) = volumen tekuine potreban u prva 24 sata.

Polovica volumena se daje u prvih 8 sati, ostalo u preostalih 16.

208

Vano je paljivo biljeiti podatke o stanju i terapiji pacijenta za vrijeme transporta. Potrebno je o
svemu izvijestiti primajui tim u centru za opekline.
Vano
1Treba brinuti o vlastitoj sigurnosti kad se unesreenik spaava s mjesta nesree.
2.S pacijentom s opeklinama se postupa kao s traumatiziranim pacijentom.
3.Neposredno nakon nastanka opekline treba ju kratkotrajno rashladiti vodom, ali pri
tome paziti da ne doe do hipotermije.
4.Bilo koja dubina opekline moe imati pridruenu ozljedu zbog inhalacije.
5.Uzrok rane smrti kod pacijenata s opeklinama je kompromitacija dinih putova, vano
je odrati njihovu prohodnost.
6.Zapoimanje IV nadoknade tekuine na terenu nije potrebno, vanije je zbrinjavati
druga po ivot opasna stanja.
7.Kemijske ozljede zahtijevaju dugo i paljivo ispiranje s vodom.
8.Odmah treba provjeriti postojanje pulsa u stradalih od udara elektrine struje.
9.Sekundarni transport u centar za opekline treba biti unaprijed dogovoren, a za vrijeme
prijevoza provodi se adekvatno zbrinjavanje pacijenta.
10.Pacijenti s moguim ozljedama dinih putova se prije sekundarnog transporta
intubiraju.
PEDIJATRIJSKE OPEKLINE
Djeca ine gotovo polovinu pacijenata kojima je potrebna medicinska pomo zbog opeklina. Njihova
koa je tanja od koe odraslih pa lake razvijaju dublje opekline. Kako je povrina njihovog tijela u
odnosu prema tjelesnoj masi vea, imaju manju sposobnost termoregulacije nego odrasli pa lake moe
nastupiti pothlaivanje. Zbog razlika u anatomiji, pravilo devetke se mora modificirati kad se
primjenjuje u djece jer imaju mnogo veu glavu u odnosu na tijelo nego odrasli ( vidi sliku 16-5).
Lund i Browder tablica je bolja za procjenu povrine opekline (vidi tablicu 16-2). Pravilo povrine
dlana (1%) moe se primijeniti na djecu kao i na odrasle.
Tuno je to su opekline na djeci esto posljedica zlostavljanja djece. ak 10% sluajeva
zlostavljanja u SAD-u ukljuuje ozljede poput opeklina. Treba prepoznati znakove zlostavljanja. To
ukljuuje prepoznavanje opeklina koje nastaju zbog djelovanja peglom ili cigaretama. Posumnjati se
moe kada postoji vie pria o nesretnom dogaaju koje se ne podudaraju ili kad se djetetu pripisuju
odreene radnje koje ono s obzirom na svoju dob ne moe izvesti. Opekline na podruju genitalija,
perineuma ili tipa rukavica i arapa takoer trebaju pobuditi sumnju (vidi sliku 16-17). Takve sluajeve
valja prijaviti socijalnoj slubi i policiji .
209

Kroz razliite oblike edukacije djeca se mogu nauiti sigurnijem ponaanju. Programi koji ue
roditelje da nikad ne zagrijavaju vodu u bojlerima do maksimuma, a djecu kako da se ponaaju u
sluaju poara i da s vatrom odgovorno postupaju pokazali su se vrlo korisnima. Ne treba zaboraviti da
odrasli takoer mogu biti rtve zlostavljanja.
PRIKAZ SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy, koji rade u sustavu Hitne transportne slube, pozvani su da prue pomo u
zapaljenom skladitu. Po dolasku na mjesto nesree, obavijestili su ih da su upravo iz skladita spasili
uvara kojeg je vatrena stihija zatoila u kupatilu na drugom katu. Na putu su se dogovorili da e
Buddy biti voditelj tima te su se pripremili za zbrinjavanje pacijenta s opeklinama i/ili inhalacijskim
ozljedama.
Mjesto nesree se nalazi u industrijskom podruju, cijelo skladite je u poaru. rtva je smjetena na
sigurno. Prvi dojam o stanju unesreenika je lo, ini se da pacijent oteano die. Pri svijesti je, no
teko je s njim uspostaviti kontakt jer zbog ubrzanog disanja moe prozboriti tek nekoliko rijei
zajedno. Glas mu je dubok i promukao uz ujnu sipnju i stridor pri disanju. Inicijalnim pregledom su
utvrdili da su dini putovi prohodni. Na licu se nalaze opekline. Puls na zapeu je pun i ubrzan. Dan
mu stavlja masku s kisikom dok Buddy nastavlja s BTLS brzi trauma pregled. Primjeuje eritem i
nekoliko mjehuria na licu. Dlake u nosu su izgorjele. U nosu i ustima ima crnih estica dima. Na
vratu ne uoava deformacije, nema punjenosti vratnih vena niti njihovih pulzacija. Na prsima nema
vanjskih ozljeda, uje se sipnja obostrano. Srce radi ubrzano, srani tonovi su nejasni. Trbuh je mekan
i na dodir bezbolan, kao i zdjelica. Na rukama ima neto crvenila bez mjehuria. Periferne pulzacije su
uredne.
Pacijenta odmah premjetaju u kola Hitne pomoi i zapoinju transport. Vitalni znakovi: RR
160/100, puls 140, respiracija 40/min. Saturacija kisikom na pulsnom oksimetru iznosi 100%, no
Buddy zna da je taj podatak beznaajan ako se radi o trovanju ugljinim monoksidom pa ga
zanemaruje. Dan inhalira pacijenta s Ventolinom na masku uz konstantnu dopremu kisikom, a Buddy
otvara IV put i uzima anamnezu. Pacijent navodi kako ima 45 godina i kako boluje od astme. Negira
alergije, od lijekova koristi samo pumpicu Ventolina po potrebi. Bio je na katu skladita u redovitoj
kontroli kad je dolje uo eksploziju. Krenuo je prema stepenitu gdje ga je zahvatio plamen. Povukao
se prema kupatilu, tamo su ga nali vatrogasci. ali se na opekline po licu i rukama, na bolnost u
prsima i oteano disanje. Taman je zavrio s veerom prije eksplozije. Zbog stridoroznog disanja, Dan
se odluuje na intubaciju prije ega sedira pacijenta. Koristi tubus veliine 7 i vjeto izvodi
endotrahealnu intubaciju.
Buddy kontaktira s Medicinskom direkcijom, nalau mu da primjeni kortikosteroid intravenski u
bolusu. Buddy ih izvjetava o stanju pacijenta nakon ega dobivaju zadatak prevesti unesreenog do
210

centra za opekline u drugoj upaniji. Izvodei detaljan pregled pacijenta na EKG-u se pokau znakovi
akutnog oteenja. Po dolasku do centra za opekline pacijenta preuzimaju tim za opekline i kardioloki
tim. Zbog brzog i pravilnog postupka zbrinjavanja bolesnik se na posljetku potpuno oporavio.
ANALIZA PRIKAZA SLUAJA
Plamen vatre moe izazvati opekline u podruju gornjih dinih putova to naknadno dovodi do
stvaranja otekline u njima i njihovog zatvaranja. Unesreenik koji ima opekline po licu ili opekline u
nosu i ustima te stridorozno die u neposrednoj je opasnosti zbog kompromitacije dinog puta. Ne
samo da udisanje dima uzrokuje hipoksiju i trovanje s mnogo tetnih spojeva, moe dovesti do
nastanka bronhospazma u osjetljivih pojedinaca. Hipoksija moe dovesti do nastanka sranog infarkta
u onih koji imaju koronarnu bolest srca. tetni plinovi iz dima mogu uzrokovati spazam koronarnih
arterija koji dovodi do sranog udara ili aritmija. Terapija sa 100% kisikom je najbolji izbor u
predbolnikom zbrinjavanju s trovanjem ugljinim monoksidom. Pulsni oksimetar ne razlikuje
oksihemoglobin od karboksihemoglobina pa daje lane rezultate.
SAETAK
Pomaganje unesreenom s opeklinama moe biti iznimno opasno. Nikad ne treba zaboraviti na pravila
sigurnog ponaanja na terenu. Polovica unesreenika premine od posljedica inhalacijskih ozljeda; ne
smije se zaboraviti na dine putove. Ako postoji sumnja u inhalacijsku ozljedu primjenjuje se 100%
kisik. Opeklinu treba kratkotrajno ohladiti kako bi se smanjilo oteenje, ako se to ini predugo nastaje
hipotermija. Ispiranje kemijskih ozljeda zapoinje na samom terenu kako bi se uklonila tetna
kemikalija iz opekline. Ozljede elektrinim udarom su esto povezane sa sranim arestom te je
potrebna hitna procjena i zbrinjavanje takvog stanja. Ozljeda visokonaponskom strujom je izuzetno
opasna; trebaju ju iskljuiti strunjaci. Sekundarni prijevoz pacijenta mogu tek kad je pacijent
stabilan, a prohodnost dinih putova osigurana.

Bibliografija
1. Alison, R.Thermal burns. Emedicine: On-line Emergency Medicine Text. Boston: Boston Medical
Publisher, 1998.
2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Injuries Due to Burns and Cold. Advanced
Trauma Life Support. Chicago: The College, 1997.

211

3.Chriss, E. And others. Not Just Blowing Smoke. Emerggency Medical Sercvices (March 1998),
pp.27-39.
4. Wald,D.A. Burn Mangement: Systematic Patient Evaluation, Fluid Resuscitstion, and Wound
Management. Emergency Medicine Reports, Vol.19 (1998), pp 45-52.
Slika 16-1
Koa.

Slika 16-2
Povrinske opekline (prvi stupanj)

Slika 16-3
Opekline djelomine debljine koe (drugi stupanj). (Ljubaznou Roy Alsona, M.D.)

Slika 16-4
Opeklina pune debljine koe (trei stupanj). (Ljubaznou Roy Alsona, M.D.)

Slika 16-5
Pravilo devetke.
Slika 16-6
Podruja u kojima su i opekline male povrine ozbiljne. Opekline 2. i 3. stupnja tih
podruja (tamno zasjenjeno) bi trebale biti lijeene u bolnici

Slika 16-7
Krivulja disocijacije karboksihemoglobina s letalne razine od 50% do prihvatljive od
20% kod udisanja zraka, 100% kisika i hiperbarinog 100% kisika pri tlaku od 2.5
atmosfere.
Slika 16-8
Inhalacija topline moe uzrokovati opstrukciju dinog puta zbog edema donjeg dijela
drijela. Lijevo-normalna anatomija; desno-edem iznad glasnica.
212

Slika 16-9
Znakovi oteenja gornjih dinih putova:
-Opekline lica
-Izgorjele obrve ili dlake u nosu
-Iskaljavanje crnih estica dima
-Izloenost vatri i dimu u zatvorenom prostoru
-Izloenost pari
Slika 16-10
Pacijenti kod kojih treba posumnjati na inhalaciju dima:
-Izloenost dimu u zatvorenom prostoru
-Onesvijetene rtve izloene vatri ili dimu
-Kaljanje nakon izloenosti dimu ili vatri
-Bolovi u prsima nakon izloenosti dimu ili vatri

Slika 16-11
Kod kemijskih opeklina prvo treba odstraniti kemikaliju s povrine tijela (A), a zatim sve
dobro isprati (B). ( Ljubaznou Michael Herona.)
Slika 16-12
Ispiranje opekline koju je prouzroila kiselina vodom. (Ljubaznou Roy Alsona, M.D.)

Slika 16-13
Kemijska opeklina oka (A); hitno zbrinjavanje ozljede (B).

Slika 16-14
Opeklina potkoljenice i stopala uzrokovana strujnim udarom. (Ljubaznou Roy Alsona,
M.D.)

Slika 16-15
Ne pokuavajte dirati ice ako niste za to educirani. Iskljuite struju cijelom podruju ili
pozovite elektriar. (Ljubaznou Leon Charpentiera, EMT-P.)
213

Slika 16-16
Karakteristina opeklina uzrokovana udarom munje.

Slika 16-17
Tipian primjer zlostavljanja: djetetove potkoljenice uronjene u kipuu vodu.
(Ljubaznou Roy Alsona, M.D.)

214

17. Poglavlje
Trauma u djece
Ann Marie Dietrich, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P.
Jon Groner, M.D.
Ivana Biani, ivana_bicanic@hotmail.com, +38598553524
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Opisati korisne tehnike kako stei povjerenje djece i njihovih roditelja.
2. Predvidjeti pedijatrijske ozljede temeljene na uobiajenim mehanizmima ozljede.
3. Opisati Primarni Pregled i Detaljni Pregled.
4. Demonstrirati koliko je vano razumjeti potrebu za brzim prijevozom u uvjetima koji potencijalno
ugroavaju ivot, a nemate trenutni pristanak roditelja.
5. Razlikovati potrebe opreme pedijatrijskog pacijenta od potreba odraslih.
6. Opisati razliite naine kako imobilizirati dijete i kako se ta imobilizacija razlikuje od one za
odrasle.
7. Raspravljati o potrebi ukljuivanja osoblja urnih slubi u programe prevencije za djecu i odrasle.
Napomena: Zbog rastue potrebe za daljnjim obuavanjem kako zbrinuti ozlijeeno dijete, BTLS je
razvio jednodnevni teaj (Pedijatrijski BTLS) koji opirnije obrauje ovu temu.
PROUAVANJE SLUAJA
Joyce, Dan i Buddy su dobili poziv iz kue gdje se dijete ozlijedilo. Reeno im je da je dijete palo s
bicikla i da je u nesvijesti. Kako odlaze na intervenciju tako se dogovore da e Joyce biti voditeljica
tima. Koje bi vrste ozlijede mogli oekivati u ovom sluaju? Kako e se procjena i zbrinjavanje
razlikovati od one kod odraslih? Vodite rauna o ovim pitanjima u daljnjem itanju poglavlja.
Prouavanje sluaja e se nastaviti na kraju poglavlja.
KOMUNICIRANJE S DJETETOM I OBITELJI
Ozlijeeno dijete je jo uvijek dio obitelji. Zbrinjavanje koje je usmjereno prema obitelji je vrlo vano
za dijete, a jedan konstantan faktor u njegovu ivotu ini upravo obitelj. Sjetite se da djetetu nee
215

uvijek pruiti pomo roditelj, ali zbog jednostavnosti emo koristiti izraz roditelj kada mislimo na
osobu koja se brine za dijete. Nakon ozljeivanja, roditelji trebaju biti, to je vie mogue, ukljueni u
pomo koju je potrebno puiti djetetu. Roditelje bi trebalo usmjeriti i podrati u njihovoj nakani da
prue brigu i ljubav svome djetetu.
Oni roditelji koji prihvate oprezne upute i vodstvo od velike su koristi na mjestu ozljede.
Objasnite roditeljima to radite i zato to radite, i iskoristite njihov odnos s djetetom koji je osnovan na
povjerenju, da biste to detaljnije saznali to se dogodilo, da biste to bolje obavili fizikalan pregled i
pruili odgovarajuu pomo. Ukljuivanje obitelji, i potovanje s njihove strane, e poboljati sve
vidove stabilizacije ozlijeenog djeteta.
Najbolji nain za stjecanje roditeljskog povjerenja je da se pokaete sposobnim, te da pokaete
suosjeanje u zbrinjavanju djeteta. Vjerojatnije je da e roditelji biti spremni na suradnju ako steknu
dojam da ste osoba od povjerenja, organizirani i da koristite opremu koja je namijenjena djeci. Oni
mogu obaviti i jednostavne zadatke poput dranja gaze za zaustavljanje krvarenja ili dranja djeteta za
ruku. Isto tako mogu objasniti djetetu to se dogaa ili mu pjevati najdrau pjesmu. Pokaite svoju
brigu za dijete, ali ne budite ukoeni. Jedna od tehnika je da se pravite da je roditelj jedan od vaih
pomagaa. Zatim moete tijekom zbrinjavanja priati o tome to radite koristei jezik koji je razumljiv
i djetetu i roditelju. Tako ete biti u mogunosti odrediti i mentalni status. Dijete koje se moe utjeiti
ili koje usmjerava pozornost na osobu ili igraku, ima normalan mentalni status (koji je najosjetljiviji
pokazatelj dostatne perfuzije). S druge strane, dijete koje se ne da utjeiti ili koje na nita ne usmjerava
pozornost moe imati ozljedu glave, biti u oku, prolaziti kroz stanje hipoksije ili biti u jakoj boli.
Promjene u usmjeravanju pozornosti, ili ako se dijete ne da utjeiti, vani su znakovi za procjenu
stupnja svijesti. Zabiljeite ih jednako kao to bi to napravili kad bi uoili promjene u stupnju svijesti
kod odraslih. Poto su upoznati s djetetovim normalnim mentalnim statusom, roditelji su va najbolji
izvor za uoavanje nekih suptilnijih promjena u stupnju djetetove svijesti. Oni e prije opaziti kada se
dijete ne ponaa normalno nego vi. Dijete mlae od devet mjeseci voli uti lagano piskutave glasove,
zvonce ili vidjeti kljueve. Isto tako ugodnije se osjea ako je u neto umotano. Za dijete ispod dvije
godine dobar distraktor je runa svjetiljka. Nastojte se koristiti jezikom koji je primjeren djetetu
odreene dobi. Djeca stara manje od jedne godine znaju rijei poput mama ili tata i njih pokuajte
koristiti. Starija djeca, osobito dvogodinjaci, esto e vam na sve odgovoriti nijeno i teko ete ih
moi utjeiti ili im odvratiti pozornost. Stoga recite djetetu i roditeljima to ete uiniti i uinite to. Na
primjer, Sada emo drati glavu mirno. Mama, to je vano u sluaju da je ozlijeen vrat. Govorite
jednostavno, polagano i jasno. Budite njeni, ali vrsti. Malom djetetu od pomoi moe biti neka
igraka ili lutka. Traite roditelja da uzme neku djetetovu najdrau stvar ako je u blizini dok se vozite
do bolnice. To e put do bolnice uiniti lakim. Ako imate vremena i ako je pacijent stabilan moete
napraviti avion od dvije patule za pregled grla ili lutku od gumene rukavice (ako je dijete starije od tri
216

godine i nee vakati gumu). Ne dajte se uhvatiti u zamku i pitati dijete eli li ii u bolnicu, ili hoe li
da mu se stavi ovratnik. Dijete e odgovoriti ne u veini sluajeva. Recite djetetu to radite s
osmjehom na licu. Pokaite da to ne boli, a moete i pokazati na roditelju ili sebi. Veliina je
zastraujua. Kada prilazite djetetu nastojte se uiniti malim tako to ete se spustiti na djetetovu
visinu. Zbrinjavajui dijete, najbolje bi bilo da osoba koja prua pomo provede to vie vremena
kleei. Uplaena se djeca, osobito ona koja su stara dvije do etiri godine, mogu pokuati obraniti
grebanjem, pljuvanjem ili udaranjem. Oni to ine iz straha. Ostanite smireni, prepoznajte da je to
normalno ponaanje, ohrabrujte dijete i upotrijebite vrstu, ne bolnu fiziku kontrolu, ba koliko je
potrebno. Roditelji i djeca ne razumiju postupak osiguravanja pacijenta zbog ega je vjerojatnije da e
se opirati. Objasnite im zato je to nuno. Veina e roditelja razumjeti ako im kaete da su anse da je
ozljeda kraljenice ozbiljna male, ali isto tako da je rizik velik ako takva ozljeda doista i postoji.
Odigrajte igru osiguravanja djeteta. Ako roditelj odbija postupak osiguravanja, zapiite to u obliku
izjave na papir i dajte mu na potpis. Mnoge drave imaju zakone koji iziskuju pristanak radi dobrobiti
djece. Iako je pristanak potreban za djecu koja su stabilna i poeljan za djecu koja to nisu, kod svakog
kritino ozlijeenog djeteta NE bi trebalo odgaati postupak osiguravanja i ekati pristanak. Osobe
koje pruaju prvu pomo moraju odluiti bi li bilo predugo ekati roditelje da daju svoj pristanak. U
situaciji kada dijete treba hitno zbrinjavanje (npr. dijete u sudaru bicikl-auto i bez prisutnog roditelja),
morate ga odgovarajue zbrinuti. Transportirajte prije nego dobijete pristanak, dokumentirajte zato ga
transportirate bez pristanka i obavijestite nadlene o tom postupku. Ako roditelji ili skrbnici ne ele da
transportirate ili zbrinete, nastojte ih nagovoriti. Ako ne moete, napiite vaa nastojanja i probajte ih
nagovoriti da vam potpiu izjavu. Ako dijete ima ozbiljnu ozljedu i roditelji odbijaju transport,
obavijestite snage reda i odgovarajuu socijalnu slubu odmah i nastojte se i dalje brinuti za dijete dok
oni ne dou. U sumnji na zlostavljanje na vrijeme obavijestite odgovorne za rjeavanje takvih
sluajeva. Kad god je mogue, dopustite roditeljima da prate svoje dijete u vozilu hitne pomoi. Vrlo je
zastraujue za dijete i obitelj biti odvojen, osobito ako su ozljede teke. Dajte roditeljima posebne
upute i stavite ih u poziciju koja e im omoguiti utjeiti i podrati svoje dijete bez da ometaju pomo
koju vi morate pruiti. Prije nego odete s mjesta nesree s djetetom, obavezno pitajte roditelje da li
imaju jo djece.Nekada su toliko zabrinuti za jedno dijete da zaborave na drugu malu djecu koja se
mogu nai u opasnosti, ako su npr. ostala sama u kui.
OPREMA
Tablica 17-1 sadri predloenu listu pedijatrijske opreme za prethospitalno zbrinjavanje. Vi ne elite
pristupiti ovjeku od 80kg sa sranim udarom s 3.5-milimetarskim endotrahealnim tubusom, niti biste
eljeli pristupiti djetetu s opremom za odrasle. Pedijatrijska bi oprema trebala biti uvana u posebnoj
trauma-torbi.Oprema svake veliine bi trebala biti drana u drugoj trauma-kutiji, tako da vam svaka
217

veliina bude na dohvat ruke. Ipak, nedostatak mjesta za pohranjivanje ini takve mnogobrojne torbe
nepraktinima za veinu vozila hitne pomoi. Isto tako nepraktino je stalno se vraati u vozilo,
pogotovo ako vam je informacija koju ste dobili od dispeera o vrsti nesree netona. Tako postoje
trake koje su bazirane na visini (Standard Pediatric Aid to Resuscitation Card System-SPARC), koje
nam kada izmjerimo visinu djeteta daju procjenu o djetetovoj teini, dozama tekuine i lijekova, te
veliini uobiajene opreme prilagoene djeci. Opremu i pribor moete sortirati u kutije i torbe prema
boji koja se nalazi na traci baziranoj na visini (bojom kodirane torbe su komercijalno dostupne).
Koritenje trake i tablica na kojima su prema visini ve unaprijed izraunate doze lijekova i veliine
pribora (npr. Broselow-traka ili SPARC-sustav) je danas postalo vrlo vano kod pristupa djeci
(pogledajte Sliku 17-1a i b). Ta vam pomagala pomau da se usredotoite na pacijenta umjesto da
svaki put pamtite tonu veliinu opreme ili dozu lijeka. Ovaj sustav traka procjenjuje teinu i veliinu
endotrahealnog tubusa bolje nego strunjaci za hitnu medicinu, zapravo kao anesteziolog. O koritenju
traka pogledajte Polavlje 9.
PROCJENA PACIJENTA (pogledajte sliku 17-2)
Uobiajeni Mehanizmi Ozlijede kod Djece
Djeca se obino ozljeuju prilikom pada, u sluaju SMV-a (Sudar Motornog Vozila), auto-pjeak
nesreama, od opstrukcije dinih puteva stranim tijelom i kod zlostavljanja. Kada padaju, obino se
doekaju na glavi, jer je ona najtei i najvei dio malog djetetovog tijela. Trebali biste oekivati
ozlijedu glave kod padova. Automobilske nesree, osobito kod nepravilnog koritenja zatitnog pojasa,
mogu ozlijediti slezenu, jetru ili crijeva. Bilo koja situacija u kojoj se ozlijeda i mehanizam
ozljeivanja razlikuju moe biti zlostavljanje. Posumnjajte na zlostavljanje, ako ono to vam je kazano
o nainu ozljeivanja ne odgovara ozljedi, ako se s odgodom ekalo na zvanje pomoi ili ako se stalno
mijenja pria o nainu na koji se dijete ozlijedilo.
Osiguravanje prohodnosti dinog puta sa stabiliziranjem vratne kraljenice i poetnom procjenom
stupnja svijesti
Postupak procjene kod djece je jednostavniji nego kod odraslih. Istina je da je djetetov jezik velik,
tkivo mekano, da se dini put moe lako opstruirati, ali ga druge karakteristike ine lakim za
provoenje. Na primjer, sva dojenad die na nos, zato samo otvaranje usta ili ienje nosa
okruglastom pricom moe spasiti ivot. Da biste koristili okruglastu pricu, kolabirajte kraj
okruglastog dijela, usmjerite kraj na kojemu je vrak u nos i otpustite okruglasti dio. Maknite pricu iz
nosa, stisnite okruglasti dio da bi ga ispraznili od sluzi, krvi, povraenog sadraja i ponovite postupak.
218

Takva se okruglasta prica moe koristiti za odstranjivanje sekreta iz stranjeg dijela drijela kod vrlo
male djece.
Budite sigurni da ste svojim rukama stabilizirali vrat u neutralan poloaj. Ne gubite vrijeme na
stavljanje ovratnika dok niste zavrili s Primarnim BTLS Pregledom. Prepoznajte znakove opstrukcije
dinih puteva u djece: apneja, stridor ili disanje poput kljuale vode. Da se vrat ne bi pomicao,
izbacivanje eljusti bi trebao biti prvi postupak pri dinom putu kod onesvijetene djece koja su
pretrpila traumu. Kod male je djece zatiljak tako velik da e flektirati vrat, to moe zatvoriti dini put
ako dijete lei na leima. esto je potrebno staviti neki smotuljak ispod djetetovog torza da bi drao
vrat u neutralnom poloaju (pogledajte Sliku 17-3 i Poglavlje 11). Hiperekstenzija vrata isto tako moe
uzrokovati opstrukciju dinih putova.
Za onesvijeteno dijete bez refleksa povraanja oralni airway je vrlo koristan da bi maknuli jezik s
dinog puta i uinili ga prohodnim (pogledajte 5. Poglavlje). Ako postoji klimav zub, maknite ga iz
usta da se dijete ne bi s njim uguilo. Oralni airway moe uzrokovati refleks povraanja, to je vrlo
osjetljivo ako je dijete pri svijesti, tako da njegovu uporabu valja ograniiti samo na djecu bez svijesti i
refleksa povraanja. Nazofaringealni tubusi su premali da bi ih koristili kod djece, zato ih nemojte
koristiti. Nakon to ste obavili procjenu disanja uputite drugog spasioca na asistiranu ventilaciju.
Provjerite da li postoje znakovi ozljede vrata (modrice, razderotine, mrlje), karotidni puls i
distendirane vratne vene, i opipajte postojanje pomaknute traheje. Neto to se priinjava i kao
najmanja trauma na vratu moe biti ivotno ugroavajua. Pomaknutu je traheju teko uoiti kod
malog djeteta, ali ima jednako znaenje kao i kod odraslih. Procijenite mentalni status kako
zapoinjete pregled. Iako uspavano, predkolsko dijete moe izgledati kao da je bez svijesti, sjetite se
da veina djece nee spavati do dolaska vozila hitne pomoi.
Recite roditelju da probudi dijete ako spava da biste mogli uspostaviti inicijalnu procjenu dinog puta i
stupnja svijesti. Nakon traumatskog dogaaja, smanjeni stupanj svijesti moe upuivati na hipoksiju,
ok, traumu glave ili napadaj.
Procjena disanja
Procijenite postoje li potekoe u djetetovu disanju. Izbrojite udisaje u minuti. Veina djece ubrzano
die kada ima potekoa, to se nakon nekog vremena vie ne moe kompenzirati pa se pojavljuju
razdoblja apneje i tahipneje. Uoite da li dijete die s naporom to e se oitovati retrakcijama,
iznenadnim zahtjevima za zrakom ili bolnim uzvicima. Pogledajte kako se prsni ko die, sluajte kako
zrak ulazi i izlazi iz nosa. Ako nema pomicanja prsnog koa vi ete morati disati za dijete. Ako je
ventilacija neadekvatna, morate ju osigurati. Kada uspostavljate usta-na-usta ventilaciju kod maloga
djeteta, moete i nos i usta djeteta obuhvatiti svojim ustima. Ako maska na licu ne pristaje dobro kada
219

za ventilaciju koristite masku sa samoireim balonom,probajte ju okrenuti naopako. Vodite rauna

kako postavljte svoju ruku (pogledajte Sliku 17-4). Vae velike ruke mogu lako opstruirati dini put ili
ozlijeditit djetetu oi. Upuhujte polako pri niskom tlaku, manje od 20 cm H2O, da biste sprijeili
mogue uvlaenje eluca ili pneumotoraks. Frekvencija bi trebala biti 30 u minuti za dijete mlae od
godinu dana, 20 u minuti za starije od godinu dana i 15 u minuti za adolescente. Vrlo je vano gledati
kako se prsni ko die kada upuhujete. Ako se die znai da zrak ulazi u plua. Da zrak ulazi u plua
provjerite stetoskopom. Njean pritisak na krikoidnu hrskavicu (Sellick-ov zahvat) koristan je i
preporuljiv kod djece. Neke maske sa samoireim balonom imaju ventil
pri tlaku oko 40 cm H2O. Tlak generiran ovim ureajima je vie nego dovoljan u veini sluajeva.
Ipak, nekada su plua kod utopljenika, bronhospazma ili aspiracije i tada je potreban vii tlak. Budite
upoznati sa svojom opremom. Budite sigurni da vaa maska sa samoireim balonom nema pop-off
ventil (zalistak).
Ako je ventilacija s maskom sa samoireima balonom uinkovita, tada je intubacija izbor. Uglavnom
je bolje ne intubirati dijete na terenu. Intubaciju je izuzetno teko provesti ak i u suhoj, dobro
osvijetljenoj ustanovi za hitnu pomo. Ako morate intubirati na terenu, pripremite se tako da prethodno
oksigenirate dijete i pripremite svoju opremu. Oralni put bi se trebao koristiti kod sve djece.
Nazotrahealna intubacija naslijepo nije preporuljiva kod djece mlae od osam godina jer su nosnice
premale, a grkljan previe naprijed. Za oralnu endotrahealnu intubaciju koristite endotrahealni tubus
veliine koja je sugerirana na sustavu vrpci baziranima na visini ili koji je veliine gotovo kao i
djetetov otvor nosa.
Vodi za odreivanje veliine moe vam biti i ova formula:
4 + (godine starosti)/4 = veliina tubusa (mm)
Kod male je djece najmanji dio zranog puta odmah ispod glasnica tako da e najbolje pristajanje biti
ako koristite tubus bez kafa dok veliina tubusa nije najmanje 6 mm. Kako uvijek postoji rizik od
pomicanja vrata prilikom intubacije, neka vam netko pomogne imobilizira vrat svojim rukama dok
izvodite intubaciju. Koritenjem ravnog laringoskopa njeno odmaknite jezik ulijevo dok u usnu
upljinu ulazite s desna; stavite vrak laringoskopa u valekulu i podignite. U usporedbi s odraslima,
grkljan male djece je blie ustima i zato je ova tehnika esto uinkovita.
Procjena Pacijenta uz Pomo Plana Prioriteta
BTLS Primarni Pregled
Procjena Mjesta Nesree
Zatita od tjelesnih tekuina
Opasnosti na Mjestu Neree
220

Broj Pacijenata
Potreba za Dodatnom Pomoi ili Opremom
Mehanizmi Ozlijede
Prva Procjena
Opi Dojam o Pacijentu
Stupanj Sijesti
Dini put
Disnje
Cirkulacija
Pregledaj-i-kreni Situacija
Brzi Trauma Pregled

Fokusirani Pregled

Pregledaj-i-kreni Situacija
Pregled u Hodu

Detaljan Pregled

Ako ne vidite glasnice, pomaknite unaprijed vrh laringoskopa prema epiglotisu i podignite ponovo.
Glasnice bi se trebale lako vidjeti. Sjetite se zadrati dah kada nitko ne die za dijete. U trenutku kada
dobijete nagon za disanjem, ali nakon ne vie od 15 sekundi, prestanite s pokuajem intubacije,
reoksigenirajte dijete uz pomo balona i pokuajte ponovo nakon nekoliko minuta. Jo jedna
uinkovita metoda koja e vas podsjetiti kada trebate ventilirati je da vam lan tima koji stabilizira vrat
polako na glas broji do 15. Provjerite da li je tubus na mjestu slijedei protokol o potvrdi poloaja
tubusa (pogledajte Poglavlje 5). Budite sigurni da je tubus na mjestu. Jednostavna bi fleksija vrata
mogla gurnuti tubus u desni glavni bronh, a ekstenzija bi mogla gurnuti tubus van iz dunika. Drite
tubus vrsto na mjestu s vaim palcem i kaiprstom na usnici i rubu zubnog mesa, tako da ako se
djetetova glava i pomakne, endotrahealni e tubus ostati na mjestu. Namaite benzoinskom tinkturom
obraz i usnicu pazei da ne kapne u oko. vrsto zalijepite vrpcom tubus za rub usta i stabilizirajte
glavu napravom za ograniavanje pokretanja glave. Jo jedna tehnika mogua koja se koristi za
osiguranje endotrahealnog tubusa: upotrijebite tubus za infuziju i s njim zaveete tubus na pravo
mjesto.
Kako smjetate dijete esto ete morati improvizirati.Vrpce i veznice mogu ograniiti pomake prsnog
koa tako da esto procijenite ventilaciju dok ste na putu. Svako dijete s ozbiljnom ozlijedom bi
trebalo primiti dodatni kisik (to blie 100%-tnom kisiku ako je mogue), ak i ako se ini da ne
postoje tekoe u disanju. Ozljeda, strah i pla poveavaju zahtjev tkiva za kisikom. Djeca s bilo
kakvom ozljedom su sklona povraanju; budite spremni. Ne zaboravite dati upute o ventilaciji vaem
lanu tima prije nego prijeete na procjenu cirkulacije.
Procjena cirkulacije
221

Rani uruaj je tee dijagnosticirati kod djece, nego kod odraslih. Tahikardija koja ne prestaje je
najpouzdaniji pokazatelj uruaja u djece. Kako pulsevi mogu biti teki za nai kod djece, vjebajte
kako ih osjetiti na vlastitoj djeci ili na uobiajenoj pedijatrijskoj viziti. Brahijalni je puls obino lako
nai kod djece, dok karotidni nije. Opipavanje pulsa dorzalis pedis obino uzrokuje manje tjeskobe i
moe ga biti lake nai nego femoralni puls. Slab ubrzan puls s uestalou veom od 130 je obino
znak uruaja kod sve djece osim novoroenadi (pogledaj Tablicu 17-2). Produljeno kapilarno
punjenje i hladni ekstremiteti mogu se oitovati smanjenom tkivnom perfuzijom. Kapilarno punjenje
se moe koristiti zajedno s drugim metodama da bi se procijenila cirkulacija, ali se ne smije oslanjati
samo na njega samoga da bi se dijagnosticirao uruaj. Iako trenutno kontroverzno, kapilarno punjenje
bi i dalje trebalo biti ukljueno kao dio Inicijalne Procjene kod djece. Da bi testirali kapilarno punjenje,
pritisnite korijen nokta, cijelo stopalo ili kou iznad prsne kosti na dvije sekunde i pustite da biste
vidjeli koliko se brzo krv vraa. Koa bi se trebala vratiti u stanje prije pritiskanja u roku dvije
sekunde. Ako se ne vrati, dijete ima vazokonstrikciju, koja moe biti znak uruaja.
Individualne razlike bi mogle neke znakove uruaja uiniti normalnima za odreeno dijete.Tahikardija
moe nastupiti uslijed straha ili vruice. Pjegavost moe biti normalna kod djece mlae od est
mjeseci, ali isto tako moe biti znak loe cirkulacije. Ekstremiteti mogu biti hladni zbog nervoze,
hladnog vremena ili loe perfuzije. Kapilarno punjenje moe biti produljeno kod djeteta kojemu je
hladno. Sve u svemu, dijete bi trebalo biti paljivo procijenjeno i treba posumnjati na znakov uruaja
ako postoji perzistentna tahikardija ili znakovi loe periferne perfuzije(produljeno kapilarno punjenje
ili hladni ekstremiteti).
Stupanj djetetove svijesti je isto tako koristan pokazatelj stanja cirkulacije. Sada uoite da cirkulacija
moe biti loa ak i ako se dijete ini budnim. Kao to je spomenuto ranije, ako se dijete moe
koncentrirati na roditelja ili se moe utjeiti od strane roditelja ili lana tima koji prua prvu pomo,
tada postoji dostatna cirkulacija koja omoguava djetetovom mozgu da radi.
Nizak krvni tlak je znak kasnog uruaja, ali samo mjerenje tlaka kod uplaenog djeteta bi kod
neiskusnih moglo biti samo oduzimanje vremena. Kako bi to lake i tonije mjerili krvni tlak u hitnim
stanjima, vjebajte u svakoj prilici. Pravilo palca za manetu je da upotrijebite najiru koju imate da
udobno pristane na pacijentovu nadlakticu. Ako je oko vas buka, izmjerite krvni tlak palpacijom.
Pronaite radijalni puls, napumpajte manetu dok vie ne osjetite puls i onda polako otputajte zrak i
pratite vrijednosti na brojaniku. Zabiljeite tlak pri kojem ponovno osjetite puls i upiite ga s p,kao
palpacija. To e biti samo sistoliki tlak i neto nii od onoga koji bi dobili auskultacijom. Sistoliki
tlak nii od 80 u djece i nii od 70 u dojenadi znak je uruaja.
Uruaj moe biti sekundaran kako bi prikrio krvarenje u trbunoj upljini, prsitu ili kod prijeloma
bedrene kosti. Isto tako, iako uimo da pacijenti ne padaju u uruaj od intrakranijalnog gubitka krvi, to

222

se moe dogoditi kod dojenadi. Zbog toga, ako vidite dojene u uruaju bez jasnog izvora krvarenja,
smatrajte intrakranijalni gubitak krvi moguim.
Protuuruajna odjea vie nije preporuljiva za terapiju uruaja osim u specijalnim okolnostima
(pogledajte Poglavlje 8). Zapamtite, starija djeca koja nose vrsto zakopane hlae ve nose jedan
oblik protuuruajne odjee. Kada biste ih poderali, kao i ispustili tradicionalnu protuuruajnu odjeu,
moglo bi doi do pada krvnog tlaka.Zato je kod djece sa znakovima uruaja pametno odgoditi skidanje
uskih hlaa tek nakon to ste uspostavili vaskularni put.
TABLICA 17-2 Rasponi Vrijednosti za Vitalne Znakove
Dob Teina(kg) Udisaji Puls Sistoliki tlak(mmHg)
Novoroene 3-4 30-50 120-160 >60
6mj.-1god. 8-10 30-40 120-140 70-80
2-4god. 12-16 20-30 100-110 80-95
5-8god. 18-26 14-20 90-100 90-100
8-12god 26-50 12-20 80-100 100-110
>12god. >50 12-16 80-100 100-120
Kod prisutnog hipovoleminog uruaja, dijete zahtijeva spaavanje tekuinom. Trebali biste uspostaviti
venski put i dati bolus tekuine. Inicijalni bolus bi trebao biti barem 20 cc/kg ili Ringerovog laktata ili
normalne otopine soli date to je bre mogue. Pogledajte koja vam je oprema potrebna da biste to
izveli na Slici 17-5. Ako dijete ne reagira, dodatnih 20 cc/kg se moe dati. Ako je dijete u stadiju
kasnog uruaja i ne moete vidjeti ili osjetiti venu, ili ne moete otvoriti venski put u dva pokuaja ili
90 sekundi, morat ete omoguiti intraosealnu infuziju (pogledajte Sliku 17-6 i Poglavlje 9). Za sada
NEMA dostupnih informacija koje bi upuivale da dijete u stanju hemoraginog oka ne bi trebalo
primiti infuziju.
Kontrola Krvarenja
Oiti izvori krvarenja moraju se kontrolirati da bi se cirkulacija odrala. Zapamtite da je volumen
djetetove krvi oko 80 do 90 cc po kilogramu, tako da dijete od 20 kg ima manje ok 1 L krvi. Tri ili
etiri laceracije mogu dovesti do gubitka 20 cc krvi, to je oko 20% djetetova ukupog volumena krvi.
Koristite dovoljno jak pritisak da zaustavite arterijsko krvarenje ako je potrebno. Ako zamolite
roditelja ili nekoga u blizini da pomogne odravati pritisak, promatrajte ga da budete sigurni da
dovoljno jako pritie da zaustavi krvarenje. Koristite zavoj dovoljno vrst da kontrolira vensko
krvarenje, a ne samo da upije krv tako da ju vie ne vidite. Podizanjem ozlijeenog ekstremiteta isto
tako moete pomoi u kontroli krvarenja.
223

Odluka: Da li je Prisutna Kritina Traumatska Situacija?

Ako ste ustanovili da je kritina trauma prisutna, dijete treba hitan prijevoz. Poloite dijete na
pedijatrijsku dasku za imobilizaciju i krenite. Ne zaboravite staviti neki smotuljak ispod torza da
izravnate vrat u neutralnu poziciju. Tvrdi ovratnici odgovarajue veliine su korisni osobito kod djece
starije od godinu dana i dodatno mogu podsjetiti pacijenta i onoga tko prua pomo da ne pomiu
glavu. Ne ovisite samo o ovratnicima; ograniite kretanje glave s vrpcom ili napravom za
ograniavanje pokretanja glave. Sada su djeca spremna i mogu (i trebaju) biti brzo transportirana.
Zapravo postoji vrlo malo postupaka koje treba napraviti na terenu.
Minute se broje, osobito kod djece. Poeljno vrijeme provedeno na terenu je 5 minuta. Omoguite
100%-tni kisik svim kritinim pedijatrijskim pacijentima. Ako je put do ustanove hitne pomoi kratak,
masku sa samoireim balonom poeljnije je koristiti nego intubirati. Nemaju sve ustanove hitne
pomoi opremu i osoblje za zbrinjavanje pedijatrijskog pacijenta. Kako prevesti neke teke sluajeve
trebalo bi razraditi unaprijed, tako da kad se dogode, nema nejasnoa i ujedno se tedi vrijeme.
Pogledajte Tablicu 17-3 za djelomini popis mehanizama ozlijede odobrenih od pedijatara i
pedijatrijskih trauma centara koji pokazuju kriterije nune za transport u ustanovu hitne pomoi. Oni,
plus pedijatrijske opekline, utapanja i ozljede glave s gubitkom svijesti, spadaju u sluajeve za koje su
specijalizirane posebne pedijatrijske medicinske ustanove.
Ako dijete treba neki zahvat, morate odluiti da li je to vrijedno potroenog vremena. U obzir morate
uzeti koliko e vam trebati vremena da ga provedete, koliko e zahvat biti tee izvesti na terenu za
razliku od bolnice i koliko e to dugo odgoditi dolazak do konanog zbrinjavanja. Ako vam za zahvat
treba 3 minute (infuzija), a za prijevoz 30 minuta, infuziju bi trebalo dati. Ako ekate na dolazak
helikoptera, zaponite postupak, ali budite sigurni da je dijete spremno kada prijevoz doe.
TABLICA 17-3 Predloeni Kriteriji za Prijevoz u Hitnu slubu Odobren od Pedijatara i Pedijatrijskih
Trauma Centara
Kriteriji
Neprohodan zrani put
Potreba za intervencijom u dinom putu
Respiratorni distres
Uruaj
Promijenjen mentalni status
Proirena zjenica
GCS Glasgow Koma Bodovanje <13
Pedijatrijsko Trauma Bodovanje < 8
224

Mehanizmi ozlijede (manje pouzdani pokazatelji) vezani uz ozbiljne ozlijede:

1. Pad s visine od 4 metra ili vie
2. Nesrea sa smrtnim sluajevima
3. Ispadanje iz vozila pri SMV-u
4. Kod SMV-a, prodor dijelova automobila u dio gdje su putnici
5. Biciklist ili pjeak kojega je udario auto
6. Prijelomi na vie od jednom ekstremitetu
7. Ozbiljna ozljeda na vie od jednom oragnskom sustavu
Vae tehnike za spaavanje mogu se izvesti i u vozilu hitne pomoi dok ste na putu u bolnicu. Nazovite
unaprijed tako da se na hitnom traktu mogu pripremiti oprema i osoblje.
Ako imate vremena na putu obavite Detaljan Pregled i Pregled u Hodu.
Ako nakon to ste zavrili Primarni Pregled ne ustanovite postojanje traumatske situacije, stavite dijete
na dasku za imobiliziranje i metodino obavite Detaljan Pregled.
Detaljan Pregled
Kao i kod odraslih, tono zabiljeite vitalne znakove, uzmite SAMPLE anamnezu i izvedite potpuni
pregled od glave do pete, ukljuujui i detaljniji neuroloki pregled. Za vrijeme neurolokog pregleda
zapiite da li se dijete da utjeiti ili da li mu se moe odvratiti pozornost na neto.
Dovrite zamotavanje i imobilizaciju i prevezite dijete uz stalan nadzor. Obavijestite lijenika u
prihvatnoj ustanovi. Izraunajte bodove prema GPK i Pedijatrijskoj Trauma Bodovanju dok se vozite
(Tablice 17-4 i 17-5).
TABLICA 17-4 Glasgowska ljestvica procjene kome
> 1 godine <1 godine
Otvaranje oiju 4 Spontano Spontano
3 Na verbalnu zapovijed Na deranje
2 Na bol Na bol
1 Nema odgovora Nema odgovora
> 1 godine < 1 godine
Najbolji Motoriki Odgovor 6 Poslunost
5 Lokalizira bol Lokalizira bol
4 Povlaenje u fleksiju Normalna fleksija
3 Nenormalna fleksija(dekorticirana rigidnost) Nenormalna
fleksija(dekorticirana rigidnost)
2 Ekstenzija(decerebrirana rigidnost) Ekstenzija(decerebrirana
rigidnost)
225

1 Nema odgovora Nema odgovora

> 5 godina 2-5 godina 0-23 mjeseca
Najbolji Verbalni Odgovor
5 Orijentiran i razgovara Odgovarajue rijei i fraze Smije se,plae
4 Neorijentiran i razgovara Neodgovarajue rijei Plae
3 Neodgovarajue rijei Plae i/ili vriti Neodgovarajui pla i/ili vritanje
2 Nerazumnjivi zvukovi Jauk Jauk
1 Ne reagira Ne reagira Ne reagira
TABLICA 17-5 Pedijatrijsko Trauma Bodovanje
Bodovanje +2 +1 -1
Teina >20 kg 10-20 kg <10 kg
Dini put Normalan Oralni ili nazalni airway Intubiran,traheostomija,invazivni airway
Krvni tlak Puls na zapeu >90 mmHg Palpabilan karotidni i femoralni puls 50-90 mmHg Nema
palpabilnog pulsa
Stupanj svijesti Potpuno budan Gubitak svijesti.... Komatozan
Otvorene rane Nema Manje Velike ili penetrirajue
Prijelomi Nema Zatvoren Otvoren ili viestruki
OZLIJEDE
Ozlijede glave
Ozlijede glave su najei uzrok smrti kod pedijatrijskih pacijenata. Glava strada prva kod djece zato
to je proporcionalno vea nego kod odraslih. Silina udarca e otetiti mozak, ali e mozak znatnije bti
oteen od neega to se moglo sprijeiti, a to su posljedice udarca. Da biste to izbjegli, morate uiniti
slijedee:
1. Dati kisik. Ozljeda glave poveava metaboliku potrebu mozga za kisikom i smanjuje protok krvi u
barem dijelu mozga.
2. Odravajte tlak. Krv mora doi do mozga i prenesti kisik, tako da sistoliki tlak mora biti barem 80
mmHg kod predkolske djece i 90 mmHg kod starije djece. Zbog toga je kritino da prepoznate rane
znakove uruaja (tahikardija i loa perfuzija) i agresivno ispravite hipovolemiju.
3. Budite spremni sprijeiti aspiraciju. Pacijenti s ozljedom glave esto povraaju. Sellickov zahvat bi
se trebao upotrijebiti kod ventilacije maskom sa samoireim balonom i u svakom pokuaju intubacije.
Sukcija bi trebala biti spremna za bilo koje dijete s ozljedom glave.
Promjene u stupnju svijesti su najbolji pokazatelj traume glave. Dijete koje dolazi na hitni trakt s GPK
10 koji se spustio s vrijednosti 13 e se tretirati puno razliitije od djeteta koje ima GPK 10 vrijednost
226

koja se povisila sa vrijednosti 7. Procjenjivanje koritenjem rijei poput polusvjestan nisu od koristi.
Umjesto njih koristite odreenije pojmove poput onih da li se djetetu moe usmjeriti pozornost, da li se
moe utjeiti, da li posee za roditeljem ili reagira na bol ili glas. Procjena zjenica je jednako vana
kao i kod odraslih. Primijetite isto tako da li se oi zajedno pomiu ulijevo i udesno ili i dalje ostaju na
jednom mjestu. Ne pomiite glavu da biste to ustvrdili!
Djeca s ozlijedom glave pokazuju bolji napredak u oporavku nego odrasli s istim stupnjem ozlijede.
Djeca s traumom glave i niskim GPK-om se mogu dobro oporaviti ako dobiju agresivnu medicinsku
terapiju koja je usmjerena na odravanju oksigenacije, ventilacije i perfuzije mozga. Pedijatrijski
pacijenti, kao i odrasli ne bi trebali biti hiperventilirani ukoliko nema dokaza o postojanju epiduralnog
hematoma (vidite Poglavlje 10). Djeca s odreenim ozlijedama glave, kao to je epiduralni hematom,
mogu trebati hitnu kiruku intervenciju kako bi omoguili mozgu najveu mogunost za potpunim
oporavkom. Transportirajte djecu s ozbiljnim ozlijedama glave u trauma-centar koji je opremljen za
pruanje adekvatne pomoi.
Ozlijede Prsnog Koa
Gotovo sva djeca daju znakove respiratornog distresa, kao to su tahipneja, jauk i zvukovi iz nosa.
Budite svjesni da je djetetova normalna frekvencija disanja via nego kod odraslih (Tablica 17-2).
Dijete koje die bre od 40 ili dojene koje die bre od 60 uglavnom ima respiratorni distres i od
pomoi bi mu bila dodatna oksigenacija. Nekoliko grogotaja nije od velikog znaenja, ali stalno
grogotanje znai da je potrebna pomo ventilacije. Dijete u respiratornom distresu esto die na nos,
poput zeca. Retrakcije se odnose na udubljivanje suprasternalne, interkostalne ili subkostalne regije pri
inspiraciji. Retrakcije oznauju da se dijete napinje da bi disalo. Ako je bilo koji od ovih znakova
stalan, trebali biste posumnjati da neto nije u redu s dinim sustavom (pneumo/hemotoraks, strano
tijelo, pulmonarna kontuzija).
Djeca s tupom ozlijedom u prsni ko su u riziku od nastanka pneumotoraksa. Kako je prsni ko malen,
razlike koje se uju prilikom udisanja na razliitim mjestima, mogu biti puno suptilnije nego kod
odraslih. ak i ako paljivo sluate, moda ne uoite razliku. Isto je tako teko dijagnosticirati tenzijski
pneumotoraks kod male djece koja obino imaju kratke, debele vratove koji onda prikrivaju distenziju
vena i devijaciju traheje. Ako se tenzijski pneumotoraks razvije, srce i traheja e se s vremenom
pomaknuti od mjesta pneumotraksa. Da si pomognete uoiti pomak djetetova srca, stavite x oznaku
na mjesto najjaeg udara srca. Nekoliko puta za redom provjerite mjesto najjaeg udara. To e pomoi
potvrditi ono to ste uli stetoskopom i sluiti kao vodi za dekompenzaciju prsnog koa.
Torakostomija uz pomo igle (Poglavlje 7) moe spasiti ivot.
Preadolescentna djeca imaju visoko elastine stijenke prsnoga koa. Prijelomi rebara nestabilni prsni
ko, perikardijalna tamponada i ruptura aorte se zbog toga rijetko vide kod ove skupine. Meutim,
227

pulmonarna kontuzija je uobiajena. Ako dijete ima prijelom rebara ili nestabilni prsni ko, zbog jake
sile koja je djelovala na njegov prsni ko trebalo bi posumnjati na unutranje ozlijede.
Ozljeda Trbune upljine
Drugovodei uzrok traumatske smrti u veine pedijatrijskih centara je unutarnje krvarenje kao
posljedica rupture jetre i/ili slezene. Kod djece i jetra i slezena ne zauzimaju svoje prvotno mjesto,
nego izlaze ispod rebara izlaui tako organe tupoj traumi. Ovakva slaba zatita i prilino velike jetra i
slezena kod djece omoguuju lako oteivanje ovih organa. Ozlijede trbune upljine je teko
prepoznati na terenu. Dijete moe imati ozbiljnu ozlijedu s minimalnim znakovima traume. Na
unutranju ozljedu bi trebalo posumnjati kod svakog dijeteta koje ima oiljke od zatitnog pojasa ili
masnice na trbuhu. Ako dijete ima tupu ozlijedu na prsnom kou ili trbuhu, budite spremni na postupak
tretiranja uruaja. Kako su ovojnice djeje jetre i slezene deblje nego u odraslih, krvarenje je obino
zadrano unutar organa. Ako je dijete s tupom traumom u uruaju bez oitih znakova izvora krvarenja,
tada se povodite pregleda-i-kreni procedurom. Postupci koji spaavaju ivot bi se trebali napraviti na
putu do bolnice. Ako vam je ona blizu (5-10 minuta) ,nije potrebno pokuati dati infuziju. Ako je put
dug, a dijete je u kritinom stanju, trebali bi pokuati ne vie od dva puta uvesti infuziju prije nego
prijeete na intraosealnu infuziju. Svako dijete koje plae ili je pretrpilo ozlijedu u trbunoj upljini e
razviti distenziju eluca i sklono e biti povraanju; budite spremni.
Ozlijeda Kraljenice
Iako djeca imaju kratke vratove, velike glave i slabe ligamente, ozljeda vratne kraljenice prije
adolescencije nije uobiajena. One se ipak mogu nai i u tom sluaju izvedite postupak ogranienja
pokreta kraljenice kod sve djece s potencijalnom ozlijedom vratne kraljenice. Ovratnik nije potreban
ako je kretanje glave ogranieno napravom koja e onemoguiti kretanje. Ponovno, probajte se s
djetetom igrati igre pakiranja. Obeajte da e mu nagrada biti vonja u kolima hitne pomoi nakon
to vam dopusti da ga spakirate i uinite spremnim za prijevoz. Budit sigurni da vae pakiranje ne
ograniava pokrete prsnog koa. Kao to je i prije spomenuto, djeca do otprilike osam godina trebaju
smotuljak ispod torza da bi se vrat drao u neutralnom poloaju.
DJEJE SJEDALICE KOJE OGRANIAVAJU KRETANJE
Dijete koje je na pravilan nain vezano, u sudaru je vjerojatnije da e imati manje ozbiljne ozlijede
nego nevezani putnik. Ako je dijete u sjedalici za auto, obino ga prenosimo bez da ga iz nje vadimo.
Pristupite djetetu kao i bilo kojem trauma pacijentu. Ako ne naete ozlijede, stavite uvrivae oko
djetetove glave i zaveite glavu direktno za sjedalicu (pogledajte Sliku 17-7). Ovakav nain transporta
228

bi se trebao koristiti samo ako procjenom nismo pronali NIKAKVE ozlijede .Ako dijete ima neke
ozbiljne ozlijede, treba ga izvaditi iz sjedalice i zapakirati. Neki novi modeli auta imaju ve ugraene
sjedalice za djecu. Te se sjedalice ne daju izvaditi, tako da ako je dijete zavezano za takvu sjedalicu
moramo ga iz nje izvaditi i staviti na pedijatrijski ureaj za ogranienje pokreta kraljenice.
VANE STVARI
1. Djeca zahtijevaju posebnu opremu. Bez nje ne moete osigurati potrebnu njegu pedijatrijskom
pacijentu. Pogledajte nunu opremu u Tablici 17-1.
2. Endotrahealni tubus bez kafa se kod djece moe lako dislocirati, osobito prilikom pomicanja djeteta.
Stalna provjera je jako vana. Konstantno praenje izdahnutog CO2 vrlo je korisno.
3. Zbog jakih kompenzatornih mehanizama djeca mogu izgledati zauujue dobro u ranom uruaju.
Kada im se stanje pogora onda se naglo shrvaju. Ako vam prijevoz dugo traje i ako mehanizmi
ozlijede ili procjena ukazuju na mogunost hemoragijskog uruaja, budite spremni. Kada dajete
tekuinu, dajte prvo 20 cc/kg u svaki bolus pa onda opet procijenite.
4. Vi ste jedini koji ozlijedu vidi na mjestu nesree. Budite spremni na znakove zlostavljanja.
PROUAVANJE SLUAJA
Popodne su Joyce, Dan i Buddy primili poziv iz kue ozlijeenog djeteta. Reeno im je da je dijete
palo s bicikla i da je u nesvijesti. Kako odlaze na poziv odluuju da e Joyce biti voditeljica tima.
Dolaze u stan. Ne pronalaze mjesto nesree s djetetom i biciklom, ve je dijete u stanu. ovjek koji se
predstavio kao pooim kae: Donnie se prebrzo vozio na biciklu i pao je ba ispred stana. Dobro se
ogulio i mora da je udario glavom. Od odjee je imao samo kratke hlae i nije nosio kacigu. Podigao
sam ga, unesao u stan i pozvao vas. Oni vide osmogodinjaka koji lei na krevetu. Opi dojam nije
ba dobar poto dijete nije budno niti se pomie.
Nije obuen i ima oite stare opeklinske ozlijede na stranjici i puno modrica na tijelu. To nisu ozlijede
kakve bi oekivali nakon pada s bicikla.
Donnie ne odgovara kada ga Joyce doziva. Ona odmah provjerava dini put i pronalazi ga otvorenog,
ali sa sporim i plitkim disanjem. Na zapeu ima spor, ali snaan puls. Dan odmah stavi istu plahtu
preko daske za imobiliziranje i oni polako stave Donniea na dasku. Buddy stabilizira vrat sa svojim
koljenima i zapoinje ventilaciju maskom sa samoireim balonom dok Joyce radi Brzu Trauma
Procjenu. Dijete ima oit hematom desne temporalne regije s modricama na licu. Kako zapoinje s
ventilacijom, Buddy zapazi da je desna zjenica malo vea nego lijeva. Na vratu nema uoljivih
promjena; vratne vene su ravne i traheja je u sredini. Na prsnom kou se vide viestruke modrice i
abrazije i postoji krepitacija rebara na lijevoj strani. Donnie bolno jaukne kada mu se palpiraju rebra i
229

lokalizira ih rukama. Buddy opazi da otvara oi na bol. Zvukovi disanja su prisutni i jednaki. Srce je
ujno i kuca oko 60 udaraca u minuti. Donnie ne odgovara kada mu Joyce palpira abdomen.
Primjeuje da abdomen nije distendiran, ali da ima nekoliko oiljaka koji izgledaju kao da bi ih
elektrina ica napravila. Pelvis je stabilan. Pregled ekstremiteta otkriva normalan nalaz pulsa,
motorike i osjeta, ali postoje viestruki oiljci u linearnom i krunom obliku i male opekotine koje
izgledaju kao da bi mogle biti od cigarete. Buddy kae da Donnie ima refleks povraanja, tako da e
nastaviti s ventilacijom maskom sa samoirem balonom.
Joyce se odluuje na transport odmah, jer je ovo pregledaj-i-kreni situacija. Ona zna da mora odmah
izai prije nego nejzin gnjev zavri napadom na zvjer koja je odgovorna za ovakve ozlijede. Kako
izlaze van, na vanjskim vratima susreu enu s masnicom na licu. ini se da se vraa s posla. Ugleda
dijete i pone plakati, Moj Boe! Lester, to si sada uinio Donnieu? On ju ljutito pogleda i ona
brizne u pla. Niti ne pita da li se moe voziti s njim u kolima, ve samo kuda ga vode i kae da e
doi brzo. Dan vozi. Joyce uzima vitalne znakove: RR 110/70, respiracija 8 u minuti kada Buddy ne
ventilira i puls 60 u minuti. Izrauna GPK 9 (oi 2; motorika 5; verbalno 2) i zapoinje otvarati dva
irokopromjerna venska puta. Isto tako prikljuuje monitor za srce (sinus bradikardija) i pulsni
oksimetar (95% na 100% kisika). Obavlja Detaljan Pregled i ne otkriva nita novo, osim da oba oka
reagiraju na svjetlost. Joyce obavijesti lijenika u prihvatnoj ustanovi da imaju onesvjeteno dijete s
viestrukim ozljedama, ukljuujui i tupu traumu glave, opekline, modrice i slomljena rebra. Kada
stignu ona odmah obavjetava doktora i sestru o tome to su vidjeli i uli na mjestu nesree. Policija i
socijalna sluba su obavijetene; majka i njen deko su uhieni. Deko je osuen zbog zlostavljanja
djeteta i poslan u zatvor, a majka je zbog toga to je isto bila rtva nasilja putena uvjetno s gubitkom
skrbnitva nad djetetom. Dijete je prolo operaciju zbog epiduralnog hematoma i presadbe koe na dio
s opeklinama, ali se s vremenom oporavilo i otilo ivjeti kod djeda i bake. Joyce je imala none more,
a cijela se ekipa morala rjeavati stresa.
ZAKLJUAK PROUAVANJA SLUAJA
Neki ljudi (ako se tako mogu zvati) imaju sklonost muenju djece. Zajednika zadaa svim
pruateljima prve pomoi (EMS providers) je briga za druge. Kada smo suoeni s nasiljem nad djecom
naa prva reakcija moe biti bijes. Moramo biti spremni na postojanje znakova zanemarivanja ili
nasilja, ali nikada ne smijemo dopustiti da nas emocije sprijee od usredotoivanja na zbrinjavanje
djeteta (uvijek dijete prevezite u bolnicu ako sumnjate na zlostavljanje). Istraivanje je bolje ostaviti
onima koji su obueni za to. Mnoge zemlje imaju zakone koji zahtjevaju prijavljivanje takvih
sluajeva i osiguravaju zatitu za one koji ga provode. Jako je vano da prijavite sumnju zato to ete
moda ba vi biti zadnja prilika koju dijete ima za preivljavanje. Nema nita traginije kao to je
spasiti zlostavljano dijete medicinskim postupcima i onda ga vratiti da opet bude zlostavljano. Ako
230

vau sumnju lijenik ili sestra ignoriraju, morate vlastitim snagama obavijetiti nadlenu slubu. Kada
sastavljate izvjetaj uvijek ukljuite lokalne snage reda. Veina socijalnih slubi radi odlian posao, ali
mogu biti optereeni poslom, a neki ne ukljuuju snage reda u svoja istraivanja. Zlostavljanje djeteta
nije puko socijalno umijee; to je najnemoralniji i najokrutniji od svih zloina.
SAETAK
Da biste dobro zbrinuli djecu, morate imati odgovarajuu opremu, morate se znati ponaati s
preplaenim roditeljima, znati normalne vitalne znakove za razliitu dob (ili ih imati u svojoj trauma
kutiji) i biti upoznati s ozlijedama koje su uobiajene kod djece. Na sreu, slijed procjena je jednak kao
i kod odraslih. Ako dobro izvrite procjenu, dobit ete informacije koje su vam potrebne da pravilno
odluite o postupcima. Fokusiranje na procjenu dinog puta (s kontrolom vratne kraljenice), disanje i
cirkulaciju e rezultirati najboljim moguim ishodom.
Dok procjenjujemo i vrimo postupke ozlijeenog djeteta vane su vjetine spaavanja. Svi bi mi
ukljueni u zbrinjavanje ozlijeenog djeteta trebali brinuti i o prevenciji (pogledajte Dodatak H).
Sjedalice za auto, kacige, pojasevi, sigurnost kraj vode... itd. su u naem dosegu i o tome bi trebali
voditi rauna. Trebali bi donirati svoje vrijeme za poduavanje sigurnosti (pogledajte Sliku 17-8) i
trebali bi zagovarati zakone (djeji pojasevi za sjedalice, pojasevi za sjedala, vonja pod utjecajem
alkohola) koji spaavaju ivote.
Slika 17-1a Koritenje Broselow trake
Slika 17-1b Standardizirana pomo za spasitelje - ima trake oznaene bojom i knjiicu s unaprijed
izraunatim dozama tekuina,lijekova i opreme.
Slika 17-2 Koraci u procjeni i zbrinjavanju trauma-pacijenta. Ovo je isto za djecu i odrasle.
Slika 17-3 Veina djece treba potporu ispod lea i vrata kako bi pomogli odrati vratnu kraljenicu u
neutralnom poloaju.
Slika 17-4a Maska bi trebala pristajati na licu.
Slika 17-4b Dvoruno pristajanje maske
Slika 17-4c Jednoruno pristajanje maske
Slika 17-5 Oprema za davanje bolusne terapije prilikom lijeenja uruaja
Slika 17-6 Intraosealna igla u djetetovoj proksimalnoj tibiji za uspostavljanje venskog puta.
Slika 17-7a Spasitelj stabilizira sjedalicu za auto u uspravnom poloaju i runo stabilizira kraljenicu
koristei se metodom stabilizacije pokreta kraljenice.
Slika 17-7b Drugi spasitelj stavlja ovratnik odgovarajue veliine.Ako nije na raspolaganju,
improvizirajte uz pomo smotanog runika.

231

Slika 17-7c Drugi spasitelj stavlja malu krpu ili runik u djetetovo krilo, koristi trake da bi osigurao
prsni ko i zdjelicu za sjedalicu.
Slika 17-7d Drugi spasitelj stavlja role runika na obadvije strane djetetove glave da ispuni praznine
izmeu glave i sjedalice. Zamata glavu na mjesto tako da obuhvati elo i vrat,ali izbjegava bradu to bi
pritiskalo vrat. Pacijent i sjedalica se mogu odnijeti do vozila hitne pomoi i privrstiti za nosila s
podignutim naslonom.
Slika 17-8 Vano je organizirati i sudjelovati u programima koji ue djecu kako sprijeiti ozljeivanje i
brinuti se za zdravlje.

232

18 POGLAVLJE
TRAUME U STARIJIH OSOBA
Au) Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.
Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
Pr) Stivena Kovaevi
stivena@net.hr
stivenak@yahoo.com
+385989544059
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Opisati promjene koje se dogaaju u starenju i objasniti kako te promjene mogu utjecati na Vau
procjenu gerijatrijskog trauma pacijenta
2. Opisati procjenu gerijatrijskog unesreenika
3. Opisati postupak sa starijom ozljeenom osobom
PROUAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy su poslani u kuu starije ene ija je susjeda nazvala 94 i rekla da je ozljeena.
Dispeer je zamolio susjedu da ostane s unesreenicom dok oni ne stignu. Dok su se odazivali na
poziv, odluili u da e Dan voditi tim i razgovarali su o estim ozljedama starijih osoba kod kue. to
bi trebao oekivati kad odgovori na takav poziv? Kako se evaluacija starijih razlikuje od mlaih
odraslih pacijenata? Razmiljajte o ovim pitanjima dok itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit
e se na kraju poglavlja.
Do 21. stoljea procjenjuje se da e 1/5 populacije SAD-a biti osobe starije od 65 godina. Gerijatrijska
populacija ve sada zauzima znaajan broj pacijenata koje prevozi hitna sluba. U SAD-u vie od 30%
svih pacijenata koji se prevoze hitnom slubom ine oni stariji od 65. godina.
Stariji se esto podrazumijeva imati 65 ili vie godina jer umirovljenie povlastice obino dolaze do
izraaja u toj ivotnoj dobi. Svejedno, kronoloka dob nije najpouzdanija definicija starosti. Prikladnije
je smatrati bioloke procese koji se dogaaju s godinama npr. manji broj neurona, oslabljena funkcija
bubrega i elasticitet koe i tkiva.
Kao grupa gerijatrijski bolesnici skloni su odgovoriti na ozljede nepovoljnije nego mlaa odrasla
populacija. Kod gerijatrijskih pacijenata koji su ozljeeni uestaliji je smrtni ishod iako ozljeda ne
mora biti tako teka.
233

Prema U.S. National Safety Council (Ameriko nacionalno sigurnosno drutvo) padovi, terminalne
bolesti i SMV (sudar motornog vozila) najei su uzrok smrti u gerijatrijskoj populaciji.
Padovi pripadaju najeem uzroku ozljeda u gerijatrijskoj populaciji, a najee su ozljede kuka,
bedrene kosti, zgloba ake i ozljede glave. SMV ini oko 25% uzroka smrti u gerijatrijskoj populaciji
iako starije osobe voze na krae relacije. Gerijatrijska populacija ima veu incidenciju sudara od
ostalih dobnih skupina osim populacije ispod 25 godina. Osam posto smrti pripisuje se toplinskim
ozljedama. Te bolesti ukljuuju inhalciju, kontakt s izvorom topline rezultirajui ozljedama od
plamena i opeklinama, te elektrinim ozljedama.
Malo je literature u kojoj se opisuje kao treba reagirati pri ozljedi starije osobe. Za bolje razumijevanje
normalnih pojava koje su povezane sa starenjem biti ete pripremljeni za pruanje bolje skrbi starijoj
ozljeenoj osobi.
Ovo poglavlje nabraja te procese, naglauje bolesti kojima je gerijatrijski bolesnik skloniji, te pokazuje
kako ti procesi i bolesti oteavaju predvianje fizikog odgovora na traumu u gerijatrijskog bolesnika.
PATOFIZIOLOGIJA STARENJA
Starenje je postepen proces pri emu se mogu dogoditi promjene pri fizikom funkcioniranju. Te
promjene su djelomino odgovorne za vei rizik za ozljede pri gerijatrijskoj populaciji.
DINI PUT
Promjene u strukturi dinih putova u gerijatrijskih bolesnika ukljuuje ispadanje zubi, bolesti desni, i
upotrebu zubne proteze. Zubni mostovi, proteze, plombe svi su potencijalni uzrok opstrukcije dinih
puteva u gerijatrijskih trauma bolesnika.
RESPIRATORNI SUSTAV
Promjene na respiratornom sustavu poinju ve u mlaoj odrasloj dobi a izrazito se poveavaju kod
starijh iznad 60 godina. Cirkulacija dinog sustava opada 30 % smanjujui koliinu ugljinog dioksida
i kisika na alveolarnoj razini. Smanjuju se pokreti zida prsita i elastinosti muskulature prsita. Te
promjene uzrokuju smanjeno vrijeme udisaja koje rezultira brzim disanjem. Javlja se smanjen vitalni
dini kapacitet (ili smanjenje u koliini zraka izmijenjenog disanjem) zbog poveanog rezidualnog
volumena (koliina zraka u pluima nakon dubokog izdisaja). Cjelokupni kapacitet disanja i
maksimalna frekvencija se smanjuju. Ako je osoba puila ili je na radnome mjestu bila izloena
oneienju te promjene u disanju jo su znaajnije.
SRANO-ILNI SUSTAV
Cirkulacija je smanjena i kroz srce i kroz krvne ile. Udarni volumen i minutni volumen takoer se
smanjuju, sustav provoenja moe se smanjiti. Sposobnost sranih zalistaka za normalno
234

funkcioniranje se smanjuje. Te promjene mogu biti predispozicija za kongestivno zatajenje srca i

pluni edem. Uestalost ateroskleroze poveava se sa starou rezultirajui sa poveanom perifernom
otpornou (i moda sistolikom hipertenzijom). U starijih normalno krvni tlak moe biti povien.
Dakle znaajne promjene kod pacijenta mogu se dogoditi kad normalan krvni tlak od 160 mmHg kao
posljedica traume padne na 120mmHg. Moe doi do smanjenja protoka krvi prema periferiji,
prikazujui tako punjenost kapilara kao netoan indikator oka.
NEUROLOKE I OSJETNE FUNKCIJE
Nekoliko promjena u mozgu dogaa se s godinama. Mozak se smanji, i posljednji meningealni sloj,
dura mater, ostaje vrsto prionut uz lubanju. To stvara prostor ili poveava udaljenost izmeu mozga i
lubanje. Umjesto zatite mozga tijekom sudara poveava uestalost subduralnog hematoma
uzrokovanog traumom. Takoer se javlja i otvrdnjenje, suavanje i gubitak elasticiteta nekih arterija u
mozgu. Usporavanje ozljede moe uzrokovati rupturu krvne ile i potencijalno krvarenje unutar
lubanje. Dolazi do smanjenog dotoka krvi u mozak. Pacijent moe primjetiti slabljenje funkcije
pojedinih osjeta kao to su percepcija boli, pojaano uje, bljeskanje pred oima, ili neke druge
senzorne percepcije.Mnogi stariji pacijenti mogu imati veu toleranciju boli zbog osnovne bolesti kao
to su artritis ili kronino primaju analgetik. To moe rezultirati manjkom njihove sposobnosti da uvide
ozljedu. Ostali znakovi smanjene modane cirkulacije a povezani su sa starenjem ukljuuju
zbunjenost, osjetljivost, zaboravljivost, promijenjen obrazac spavanja i mentalne disfunkcije kao to su
npr. gubitak pamenja i regresivno ponaanje. Moe se javiti smanjenje u sposobnosti da kompenziraju
ok.
TERMOREGULACIJA
Mehanizmi za regulaciju tjelesne temperature mogu biti poremeeni. Gerijatrijski pacijent moda nee
biti sposoban na infekciju reagirati temperaturom ili nee biti u stanju odrati normalnu tjelesnu
temperaturu zbog zadobivenih ozljeda. Gerijatrijski pacijent koji ima slomljeni kuk i lei na podu u
sobi u kojoj je temperatura 18 C moe podlegnuti pothlaivanju.
BUBRENI SUSTAV
Smanjenje u broju funkcionalnih nefrona u bubregu kod gerijatrijskih bolesnika moe rezultirati
smanjenjem filtracije i smanjenoj sposobnosti izluivanja urina i lijekova.
MIINO KOTANI SUSTAV
Gerijatrijski pacijent moe pokazivati znakove i promjene u dranju tijela. Moe doi do smanjenja
visine povezano sa skvravanjem vertebralnih diskova. Moe se pojaviti lagana fleksija u kuku i
koljenu. Javlja se opadanje miine snage. To moe rezultirati kifozom kraljenice koja rezultira S
235

krivuljom kraljenice vidljive kod starijih pognutih ljudi. Gerijatrijski pacijent moe imati
uznapredovalu osteoporozu koja je rezultat smanjenja gustoe kostiju. To ini kost sklonijom
prijelomima. Na posljetku, moe doi do slabljenja snage miia i kostiju zbog smanjenje fizike
aktivnosti, to takoer ini gerijatrijske pacijente sklonijima prijelomima pri manjim padovima.
GASTROINTESTINALNI SUSTAV
Proizvodnja sline, pokretnost jednjaka i sekrecija eluca mogu se smanjiti. To moe rezultirati
smanjenom sposobnou resorpcije nutrijenata. Opstipacija i fekalna impakcija su esti. Jetra se moe
poveati zbog bolesti ili malnutricije. To moe rezultirati smanjenom sposobnou metaboliziranja
lijekova.
IMUNOLOKI SUSTAV
to je osoba starija to ima manju sposobnost obrane od infekcije. Pacijent s loim nutritivnim statusom
bit e skloniji infekciji ako je otvorena rana, ima otvoren i.v. put, plunoj i bubrenoj infekciji.
Gerijatrijski trauma pacijent koji drugaije nije tee ozlijeen moe umrijeti zbog sepse uzrokovane
oslabljenim imunolokim sustavom.
OSTALE PROMJENE
Ukupan volumen vode i broj stanica je smanjen i poveava se tjelesna teina s mau. Moe se javiti
oslabljena mogunost organizma da se prilagodi bolesti ili ozljedi.
LIJEKOVI
Mnogi gerijatrijski pacijenti uzimaju nekoliko lijekova koji se mogu mijeati sa sposobnou
kompenzacije nakon pretrpjele traume. Antikoagulansi mogu produiti vrijeme krvarenja.
Antihipertenzivi i periferni vazodilatatori mogu ometati sposobnost vazokonstrikcije krvnih ila i
odgovor na hipovolemiju. Beta-blokatori mogu inhibirati sposobnost srca da povea kontrakcije ak i u
hipovoleminom oku.
Velik broj procesa koji se dogaaju sa starenjem pripomau pri poveanom riziku za ozljede kod
gerijatrijskog pacijenta. Promjene koje mogu poveati mogunost ozljede ukljuujui sljedee:
1. smanjeni refleksi
2. smanjen osjet vida
3. gubitak sluha
4. artritis
5. osjetljiva koa krvne ile
6. oslabljene kosti.

236

Uzroni faktori povezani sa starenjem, povezani su sa specifinim ozljedama kao to su padovi preko
pokustva i padovi po stepenicama. Daljnja istraga otkriva da su ti padovi esto povezani sa
smanjenjem funkcija specifinih osjeta kao to su gubitak perifernog vida, jer su skloni sinkopi,
nestabilnosti tijela, trenutno oteenje cerbrovaskularne perfuzije, uzimanjem alkohola ili primjena
medikamentozne terapije. Odgoda u percepciji i odgoen odgovor na stresor takoer mogu pridonijeti
ozljedi gerijatrijskih pacijenta. Dok tretirate gerijatrijskog trauma pacijenta sjetite se da su prioriteti isti
kao i kod svih ostalih pacijenta. Svejedno morate uzeti u obzir 3 vane stvari
1. Glavni organski sustavi vjerojatno ne funkcioniraju efikasno kao kod mladih odraslih osoba, osobito
kardiovaskularni, pluni i bubreni sustav.
2. Gerijatrijski ozljeenik moe imati kronine bolesti koje mogu komplicirati efikasnost brige.
3. Kosti se mogu lako slomiti s manjom silom.
PROCJENA I POSTUPAK SA STARIJIM TRAUMA PACIJENTOM
Procjena gerijatrijskog kao i svaka procjena mora uzeti u obzir prioritete, intervencije i ivotno
ugroavajua stanja. Svejedno, morate biti svjesni da gerijatrijski pacijent moe umrijeti od manjih
ozljeda nego mlai pacijent. Vrlo esto, teko je razdvojiti uinke starenja ili kronine bolesti od
posljedica ozljede. Glavna prituba moe izgledati trivijalno jer pacijent ne moe rei zbilja vane
simptome. Morate traiti vane znakove i simptome. U gerijatrijskih pacijenata vrlo se esto moe
vidjeti da istovremeno boluju od vie od jedne bolesti ili ozljede. Zapamtite da stariji pacijenti nemaju
isti odgovor na bol, hipoksiju i hipovolemiju kao mlae osobe. Nemojte zanemariti teinu pacijentova
stanja. Moda e se javiti tekoe pri komunikaciji s pacijentom. To moe rezultirati od pacijentovog
smanjenog osjeta, oteenja sluha ili vidokruga, ili depresija. Gerijatrijskome pacijentu usprkos tome
potrebno je pristupiti na ljubazan nain. Nemojte dozvoliti drugima da uzmu izvjetaj dogaaja od
pacijenta koji je sposoban i eljan dati vane informacije. Naalost pacijent moe umanjiti ili negirati
simptome zbog straha da ne postane ovisan o nekome, institucionalizacije, ili gubitka samopotovanja.
Vano je da objasnite svaki postupak, ukljuujui skidanje bilo kojeg dijela odjee prije poetka
fizike procjene. Pri procjeni gerijatrijskog trauma pacijenta potrebo je uzeti u obzir jo neke stvari.
Biti e teko pronai periferni puls. Stariji pacijenti esto nose vie slojeva odjee koje moe sprijeiti
fiziki pregled. Takoer morate razlikovati znakove i simptome kronine bolesti i akutnog problema ,
na primjer:
1. gerijatrijski pacijent moe imati nepatoloki um
2. gubitak elastinosti koe i disanje na usta ne mora automatski predstavljati dehidraciju
3. ovisan edem moe biti prema sekundarnoj insuficijenciji vena s varikiozitetima vena ili neaktivnosti
vie nego kongestivno zatajenje srca.
Obratite pozornost na promjene kod oekivanih vitalnih znakova i ostalih promjena pri fizikoj
procjeni. Ozljeda koja je izolirana i nije komplicirana moe imati loiji ishod kod starijih osoba. To
237

moe imati utjecaja na sveukupno stanje pacijenta, smanjenu obranu ili nesposobnou lokalizacije
uinka infekcije. Kad gledamo povijest bolesti, vano je ubiljeiti koje lijekove pacijent uzima.
Lijekovi ne samo da mogu uzrokovati abnormalan puls, mogu takoer i maskirati normalan odgovor
cirkulacije koji bi pokazivao dotrajalost u cirkulacijskom sistemu. Rezultat moe biti brza
dekompenzacija bez upozorenja. Znanje o terapiji koju pacijent uzima alarmiraju vas na injenicu da
pacijentovo stanje moe biti nestabilnije

nego prikazano preko aktualnih stanja i simptoma.

Antihipertenzivi, antikoagulansi, beta-blokatori i hipoglikemici mogu jako utjecati na odgovor

gerijatrijskog trauma pacijenta na ozljedu.
PRIMARNI PREGLED
Mjesto radnje
Procijeniti je li mjesto radnje sigurno, utvrditi broj ozljeenika, uvidjeti mehanizam ozljede. Nakon
primarne procjene biti e od pomoi pribaviti daljnje informacije i potvrditi povijest bolesti od
pouzdanog lana obitelji ili susjeda. Najbolje je to uiniti u prostoriji gdje unesreenik nee uti
razgovor; drukije bi se moglo pomisliti da je gerijatrijski pacijent manje sposoban odrastao ovjek.
Promotrite okolno podruje za indikacije da je pacijent sposoban za vlastitu skrb, na znakove
zloupotrebe alkohola, ili gutanja nekolik lijekova i za znakove nasilja, zlostavljanja ili zanemarivanja.
Zlostavljanje i /ili zanemarivanje starijih vrlo je esto. Ako pri vaoj procjeni uvidite znakove
zlostavljanja ili zanemarivanja, nemojte zaboraviti obavijestiti odgovorene slube. Budite sigurni da
ste skupili pacijentovu terapiju i ponijeli ju u bolnicu.
PROCJENA DINOG PUTA, KONTROLU VRATNE KRALJENICE I INICIJALNI STUPANJ
SVIJESTI:
Kao i kod svakog trauma pacijenta morate procijeniti i omoguiti adekvatni dini put i odrati ne
pomicanje kraljenice dok procjenjujete inicijalni stupanj svijesti. Inicijalni stupanj svijesti ima veu
vanost kod starijih osoba nego kod mlaih. Kasnija briga moe pridonijeti smanjenoj razini svijesti u
odnosu na prijanje stanje nego na traumu. To e se ee dogoditi ako nemate jasne indikacije da je
pacijent bio zdrav, bistar i kooperativan na mjestu dogaaja.
Ako je pacijentov odgovor na inicijalne verbalne izjave odgovarajui imaju otvoren dini put i pri
svijesti su. Ako ne odgovore njeno otvorite dini put s modificiranom eljusti gurnite istovremeno
odravajui vrat u neutralnom poloaju. Bit e teko sa sigurnou odrediti taj poloaj zbog artritisa i
kifoze kraljenice. Vano je to prepoznati i ne presnano staviti zatiljak na dasku za imobilizaciju ili
pod. Na dasku za imobilizaciju dodajte podstavu da bi se odrao normalan poloaj kraljenice.
Velika je vjerojatnost da e dini put biti zaepljen. Oistite dini put, budite spremni za mogue
dijelove zuba usljed opadanja i bolesti desni i zubnih pomagala kao to su mostovi,proteze, plombe....
Gledajte, sluajte i osjetite prolaz zraka. Uvjerite se da je frekvencija i volumen izmijenjenog zraka
238

adekvatan. Gerijatrijskog pacijenta s nerijeenom potekoom disanja ili smanjenom razinom svijesti
potrebno je odmah transportirati. U takvom sluaju, uestalo praenje napora pri disanju i stanja
svijesti (sjetite se provjeriti razinu glukoze u krvi). Uzmite u obzir mogunost endotrahealne
intubacije.
DISANJE I CIRKULACIJA
Stavite svoje lice iznad pacijentovih usta da provjerite odizanje prsita te ujete kvalitetu disanja kroz
usta i osjetite pacijentovo disanje nasuprot vaeg uha. Ako je disanje tako brzo da je neadekvatna
izmjena zraka (vie od 24 udisaja u minuti), ili ako je presporo (manje od 10 udisaja u minuti), ili je
volumen izmijenjenog zraka neadekvatan osigurajte asistiranu ventilaciju sa 100% kisikom. Provjerite
frekvenciju i kvalitetu pulsa na zglobu ake (provjerite na vratu ako puls nije prisutan na ruci).
Procijenite boju koe i njeno stanje. Pretraite pacijenta za sluaj krvarenja i kontrolirajte bilo kakvo
krvarenje s krvnim tlakom.
BRZI TRAUMA PREGLED ILI USREDOTOEN PREGLED
Izbor izmeu brzog trauma pregleda ili usredotoenog pregleda ovisi o mehanizmu ozljede i/ili
rezultatima inicijalne procjene. Ako opasan generaliziran mehanizam ozljede (automobilski sudar, pad
s visine itd.) ili ako je unesreenik u besvjesnom stanju morate izvesti BTLS Brzi Trauma Pregled.
Ako postoji opasan usmjeren mehanizam ozljede koji sugerira na izoliranu ozljedu (strijelna rana na
bedru, ubodna rana u prsa, itd.) moete izvesti usredotoeni pregled ogranien na podruje ozljede.
Ako nema karakteristinog mehanizma ozljede (pad kamena na prste) i inicijalni pregled je dobar
(oprezno ako ne postoji podatak o gubitku svijesti, disanje normalno, radialni puls manje od 120, ne
ali se na dispneju ili na plunu, trbunu ili zdjelinu bol) moete prijei na usredotoeni pregled
baziran na glavnim pritubama.
BRZI TRAUMA PREGLED
Pregled glave, vrata, prsita, trbuha zdjelice i ekstremiteta
Brzo ocijenite glavu i vrat za ozljede i vidite jesu li vene vrata ravne ili distendirane i je li dunik u
sredini . Moete primijeniti ovratnik u ovome trenutku. Sad gledajte, osjetite i sluajte prsite. Traite
isto tako asimetrine i paradoksalne pokrete. Uoite pomiu li se rebra tijekom disanja ili je prisutno
diafragmalno disanje. Potraite znakove fizike traume ili otvorene rane. Osjetite postoji li njenost,
nestabilnost ili krepitacija (TIC). Sad sluajte jesu li prisutni zvukovi disanja i jesu li jednaki na obje
strane. Primjenite odgovarajue intervencije za ozljedu prsa. Sjetite se da ozljede prsita ee
uzrokuju ozbiljne probleme u starijoj populaciji s smanjenom plunom rezervom. Budite osobito na
oprezu pri problemima kod pacijenata s kroninim plunim bolestima. Oni obino, ak u normalnim
okolnostima imaju graninu hipoksiju. Brzo promotrite srane umove tako da imate osnovicu pri
239

promjenama kao to su razvoj pritajenih sranih umova. Brzo otkrijte i pregledajte abdomen
(distenzija, nagnjeenja, penetrirajue rane), te njeno palpirajte abdomen i ocijenite njenost,
ouvanost te tvrdou. Provjerite zdjelicu i ekstremitete za ozljede, deformitete i TIC. Uoite moe li
pacijent micati prstima na rukama i nogama prije nego ga prebacite na dasku za imobilizaciju.
ODLUKE O KITINOM TRANSPORTU
Postoji nekoliko procedura koje mogu se potaknuti na mjestu dogaaja, ali ne mogu odgoditi transport.
Primjeri kritinih intervencija koje mogu biti potaknute na mjestu dogaaja su sljedee:
1. Pobrinite se za nesmetano disanje
2. Asistirano disanje
3. Ponite s KPR-om
4. Kontrolirajte velika krvarenja
5. Zatvorite rane na pluima
6. Stabilizirajte plitka plua
7. dekompresirajte tenzijski pneumotoraks
8. Stabilizirajte ubodene (mislim na objekte koje su u tijelu pacijenta) objekte
Uzmite u obzir da li odgoda vremena s poetkom tih postupaka prevae rizik odgode transporta. Kao
to je ve spomenuto, mogunost preivljavanja opada sa odgovarajuim poveanjem u duljini na
mjestu dogaaja. Iste su indikacije za hitan transport odnosi se i na starije kao i na mlae pacijente
(vidi poglavlje 2), ali sjetite se da kod starijih nema tako jakog odgovora na ozljedu pa stoga trebate
imati niu granicu za raniji transport. Ako je prisutan jedan od kritinih stanja odmah premjestite
pacijenta na dasku za imobilizaciju s prikladnom podstavom, primjenite kisik, ukrcajte pacijenta u
vozilo (kola hitne pomoi) te brzo prevezite u najbliu prikladnu hitnu ustanovu.
Pakiranje i transport
Pripremite stariju osobu za transport to njenije i to je bre mogue. Posebna skrb tijekom izvoenja
SMR na gerijatrijskom trauma pacijentu. To ukljuuje ispunjavanje nevaeih podruja koja mogu biti
prekomjerno povezana sa procesom starenja. Stariji pacijent s kifozom iziskivati e nadopunjavanje
ispod vrata i ramena da bi se odrao vrat u svom normalnom poloaju (vidi sliku 18-1). Nemojte
forsirati vrat u neutralan poloaj ako je to bolno ili ako je vrat oito sjedinjen u prednji poloaj. Sjetite
se tretirati i prevoziti gerijatrijskog trauma pacijenta kao to se odnosite prema svim trauma
pacijentima, njeno i brzo.
DETALJAN PREGLED I PREGLED U TIJEKU

240

Izvedite detaljan pregled na terenu ako je pacijent stabilan. Ako postoji kakvo pitanje o pacijentovu
stanju potrebno je prevesti ga i izvesti detaljan pregled na cesti. Izvodite esto preglede u tijeku. Ako je
potrebno zaponite sa i.v. terapijom na putu u bolnicu. Ako na putu ponete s velikim i.v. promjerima
vrlo pozorno nadgledajte pacijentov odgovor na i.v. nadoknadu tekuine. Koliina infuzije moe
poticati kongestivno zatajenje srca kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti u pozadini. esto
procjenjujte pacijentovo stanje plua, ukljuujui zvukove i srani ritam. Svi stariji pacijenti trebali bi
imati srani monitoring i pulsna oksimetrija ako je mogue.
PRUOAVANJE SLUAJA
Dan, Joyce i Buddy su poslani u dom starije ene ija je susjeda pozvala 94 i rekla da je ona ozljeena.
Dispeer je zamolio susjedu da ostane s unesreenicom dok oni ne stignu. Dok su se oitovali odluili
su da e Dan voditi tim i raspravljali su o estim ozljedama starijih osoba kod kue. Kad su stigli
susjeda ih je doekala na vratima i odvela ih do sobe od unesreenice. Ona je 96-godinja gospoa
(ga Mary Higginbotham) koja svugdje ima masnice i ini se da je vezana za krevet ve neko vrijeme.
Ona je zbunjena i brbljiva. Soba i posteljina su prljavi. Plahte smrde na urin i osuene fekalne mase
nalaze se na nogama unesreenice. Susjeda kae da je ena prisebna i pokretna te sposobna brinuti se
sama za sebe.
Zbog Maryina slabljenja vida njezin unuk doao je ivjeti s njim prije otprilike 6 mjeseci. Susjeda je
rekla da njezin unuk ne radi ve da ive od njezine mirovine (umirovljena fakultetska profesorica).
Ona kae:On pije. Maryin mu je umro prije 10 godina i ona je pretrpjela depresiju ali izgledala je
da ide na bolje sve dok njezin unuk nije doao ivjeti s njom. Brzo nakon to se on doselio poela je
imati uestale modrice ali uvijek im je objanjavala: Ja esto padam. Susjeda (i dugogodinja
prijateljica) rekla je da ga Higginbotham boluje od diabetesa mellitusa tipa II i blage hipertenzije i da
uzima lijekove za obje bolesti. Rekla je da je Dexter (unuk) smanjivao posjete i u zadnje vrijeme nije
putao Mary do telefona. Kao odgovor na to ona je ekala da on izae iz kue pa bi onda dolazila i
posjeivala Mary. Susjeda (ga Bixby) rekla je da je bila odsutna tjedan dana i da je jedva ekala da
vidi Mary. Kad je jutros vidjela da je Dexter otiao dola je i bila je uasnuta kad je vidjela da Mary ne
moe ustati iz kreveta i da ju nije ni prepoznala.
Dan je zapoeo pregled dok su Buddy i Joyce traili lijekove. Ga Bixby nije bila sigurna to se tie
alergija, ali ona misli da ih nema. Dan nije siguran je li to medicinski ili traumatoloki poziv ali
odluuje se na trauma pregled. Dini put je otvoren i respiratorna frekvencija je malo bra i povrno
die. Sluznice mu izgledaju vlane. Prisutni su jednaki umovi pri disanju i periferni puls je slab i
ubrzan. Velika masnica i ogrebotina na desnom obrazu i periorbitalnom podruju. Zjenice su jednake i
regiraju na svjetlo ali oite su katarakte na oba oka. drijelo ????? ali Dan ne moe nai zubalo. Vrat je
netaknut ali je evidentirana dorzalna kifoza. Jednaka je ekspanzija plua nema zvidanje (wheezing).
Otkucaji srca su ubrzani ali ne uje umove. Abdomen je tanak i mekan bez vidljivih znakova
241

nakupljanja ascitesa. Zdjelica je stabilna ali ona je prevrnuta preko lijevog kuka i lijeva noga je
skraena. Periferni puls je prisutan u obje noge. Turgor koe je vrlo oslabljen. Mie svim
ekstremitetima ali jada se kad se pomakne lijeva noga. U vrijeme kad je Dan zavrio Joyce je izmjerila
vitalne znakove i rekla mu je da je krvni tlak 170/110, puls 110 i disanje 26 u minuti. Pulsni oksimetar
oituje 96% saturaciju kisika. Buddy je naao polupraznu bocu Diabeta (oralni lijekovi za dijabetes)
otvoreno na stolu pokraj kreveta i u kuhinji na pultu punu neotvorenu bocu Tenormin (beta blokatorski
antihipertenzivni lijekovi). Obje boce napunjene su prije tjedan dana.
Paljivo su pomaknuli gu Higginbotham na vakumsku(zranu) dasku za imobilizaciju i napravljen je
kalup prema njoj kao potpora njenom vratu i koljenu. Tada su ju premjestili u vozilo kada joj je Dan
namjestio nazalni kateter sa 3 L/min. Buddy je vozio i Joyce je iz jagodice prsta izmjerila glukozu dok
je Dan nastavljao fizioloku otopinu preko i.v. kanile. Razina glukoze je 40. dan je dao 35 grama i.v.
glukoze prema protokolu i uskoro je ga Higginbotham ivahna i orijentirana. ali se na bol u lijevom
kuku. Kad ju se pita kako se ozljedila ona spusti oi i kae:Ja esto padam. Ne sjea lijekova ali kae
da joj Dexter nekad da a ponekad ona uzme sama. Nije mogla hodati 5 dana. Dexter mora esto
izlaziti pa stoga ja nisam mogla odravati stan istim. On je stvarno dobar djeak ali je zaboravljiv i
esto zbog posla mora putovati. (Ga Bixby je rekla da je posao opijanje u oblinjoj birtiji). Ga
Higginbotham negira alergije i ne moe se sjetiti kad je posljednji put jela. Detaljan pregled otkrio je
nove nalaze. U bolnici ga Higginbotham dola je dehidrirana i u malnutriciji sa prijelomom lijevog
kuka i multiplim modricama i ogrebotinama. Dan javlja njihovu sumnju na zlostavljanje i
zanemarivanje. Kasnija istraga ptvrdila je njihove sumnje. Ga Higginbotham je preivjela popravak
kuka i nakon oporavka preselila se u dom.
SAETO PROUAVANJE SLUAJA
Skrb o starijim osobama vrlo je izazovna osobito ako pacijenta ne poznajete (mnogi se toliko esto
prevoze da ste s njima na ti). Ako pacijent ima promijenjen mentalni status od velike je pomoi ako je
prisutan lan obitelji ili susjed koji e moi dati povijest bolesti. U ovom sluaju susjeda je rekla da je
pacijentica ivahna i pokretna. Ona je optuila unuka to moe ali i ne mora biti istina, ali na mjestu
dogaaja uvidjelo se da je unesreenica u najmanju ruku zanemarivana, a u najgorem sluaju da je
fiziki zlostavljana. Postalo je jasno da je uzela previe lijekova za dijabetes (hipoglikemici, plovica
tableta nestala je iako je peije tjedan dana boica napunjena) i ni jedna tableta od lijekova za
hipetenziju (Tenormin je beta blokator koji izaziva smanjenje u udarnom volumenu i krvnom tlaku;
bila je hipertenzivna i tahikardina). Tim je krivo naveden mislei da je trauma i zabunom mislei da je
smanjena razina svijesti uzrokovana godinama i ozljedom glave. To je ispravila infuzija i provjera
uzrokovana godinama i ozljedom glave. To je ispravila infuzija i provjera razine glukoze u krvi. Bez
obzira na godine, ako pacijent ne uzima alkohol ili drogu, najei uzrok promijenjenog mentalnog

242

statusa je hipoglikemija. Ako i kod djece moralna je obveza prijaviti sumnju na zlostavljanje. Vi ste
moda njihova zadnja nada.
SAETAK
esto ete biti pozvani za brigu i prijevoz gerijatrijskog trauma pacijenta. Iako se mehanizam ozljeda
razlikuje od odraslih prioriteti i tretman su jednaki. Kao ope pravilo, stariji pacijenti imaju ozbiljnije
ozljede i vie komplikacija nego mlai odrasli pacijenti. Fizioloki proces starenja i razliite uestale
bolesti ine evaluaciju i tretman teim. Morate biti svjesni tih razlika kako bi osigurali optimalnu skrb
unesreeniku.
VANO
1. Tijekom izvoenja SMR kod starijih pacijenata, uzmite u obzir injenicu da oni mogu ostati na dasci
za imobilizaciju due vrijeme. Koristite vie podstava kao na primjer deku da cijelo tijelo. Daska za
imobilizaciju na vakuum daleko je bolja za koritenje kod starijih ljudi.
2. Dodatna podstava moda e biti potrebna ispod glave i ramena kako bi vratna kraljenica u
normalnom poloaju.
3. Organski sustavi kod starijih osoba ne funkcioniraju efektivno kao kod mlaih osoba.
4. Kronine bolesti kao to su kronino zatajenje srca, KOPB (kronine opstruktivne bolesti plua)
moraju biti uzete u obzir kod prilagodbe intervencija koje su potrebne za brigu o starijoj ozlijeenoj
osobi.
5. Kosti se kod starijih pacijenta mnogo lake mogu slomiti. Frakture velikih kostiju kao to su kuk ili
bedrena kost mogu ugroziti ivot iako je potpuna briga pruena.
6. Starije osobe s promijenjenim mentalnim statusom uvijek treba provjeriti da nije dolo do
hipoglikemije, uruaja, te ozljeda glave a ne odmah pretpostaviti da su senilni.
Slika 18-1
Starijem pacijentu s kifozom potrebna je podloga ispod ramena i glave kako bi se odrala kraljenica
u svom fiziolokom poloaju

243

19 POGLAVLJE
TRAUME U TRUDNOI
Au) Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.
Pr) Stivena Kovaevi
stivena@net.hr
stivenak@yahoo.com
00385989544059
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti
1. Razumjeti dvostruki cilj u postupcima prema ozlijeenoj trudnici
2. Opisati fizioloke promjene povezane s trudnoom
3. Razumjeti odgovor trudnice na hipovolemiju
4. Opisati tipove najeih ozljeda kod unesreene trudnice
5. Opisati inicijalni pregled i voenje trudne ozljeenice
6. Diskutirati o prevenciji traume u trudnoi
PROUAVANJE SLUAJA
Joyce, Dan i Buddy pozvani su na mjestu automobilske nesree. Tijekom oitovanja dogovorili su se
da e Buddy biti voa tima. Kod dolaska na mjesto nesree utvrdili su da je sigurno. Lokalna jedinica
za prvu pomo je pristigla i izvadila vozaa na dasku za imobilizaciju. Ona je jedina osoba. Auto je
sletio s ceste i zabio se u elektrini stup. Nema oteenih ica. Poto je ve namjetena stavili su je u
vozilo i zapoeli pregled. Ozlijeena ga Prunella Schmackengruber rekla je da je priala na mobitel i
maknula pogled s ceste. Nije bila vezana (ula sam da pojas moe ubiti dijete) i auto nije bio
opremljen sa zranim jastucima. Kae da ima 25 godina i u 6 je mjesecu trudnoe. Negira gubitak
svijesti. ali se na glavobolju i bol u leima i donjem dijelu trbuha. Koja je razlika pri skrbi za
ovakvog pacijenta? Na kave ozljede bi Buddy trebao sumnjati? Razmiljate o ovim pitanjima dok
itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na kraju poglavlja.
Kad se susretnu trudnica i trauma to predstavlja poseban izazov. Ranjivost trudnice i potencijalne
ozljede za neroeno dijete slue kao podsjetnik na dvostruku ulogu pruanja skrbi kako za majku tako
i za dijete. Dodatno, trudnice su u veem riziku sluajnih trauma. Poveana vjerojatnost nesvjestice,
hiperventilacije, i nakupljanja masti koje su esto povezane sa ranom trudnoom kao i fizioloke
promjene koje pogaaju ravnoteu i koordinaciju dodju riziku. Utvreno je da sluajne ozljede mogu
244

komplicirati 6 do 7 % svih trudnoa. Manje ozljede rijertko manje probleme za vas; sljedee
razmatranje koncentrirat e se na tee ozljede kod trudnica.
EPIDEMIOLOGIJA
Trauma je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u trudnoi. Priblino 6 do 7% svih trudnih ena iskuse
neki stupanj traume. Znaajna se trauma dogaa u 1 od 12 ozlijeenih pacijentica. Od trudnice koje su
doivjele traumu priblino tri do etiri od 100 poroda potrebno je smjestiti na odjel za intenzivno
lijeenje. Nesree s motornim vozilima ine 65-70% trauma trudnica. Te brojke slijede i padovi,
zlostavljanje i nasilje, penetracijske ozljede i opekotine.
FIZIOLOKE PROMJENE U TRUDNOI
Velike se fizioloke promjene dogaaju u trudnoi. Te promjene koje su jedinstvene za trudnou utjeu
a ponekad i promjene fizioloke odgovore i majke i djeteta. Fetus se formira tijekom prva 3 mjeseca
trudnoe. Nakon 3 mjeseca gestacije u potpunosti formiran fetus i maternica brzo rastu doseui pupak
u 5 mjesecu i epigastrij do 7 mjeseca (vidi sliku 19-1, tabelu 19-1). Fetus se smatra da moe preivjeti
nakon 24 tjedna (prema najnovijim spoznajama nakon 22 tjedna op.a.).
Tijekom trudnoe(vidi sliku 19a i b) dolazi do fiziolokih promjena povezanih s volumenom krvi
(poveanje), udarni volumen (poveanje), krvni tlak (smanjenje). U respiratornom sustavu dolazi do
znaajnih promjena povezanih s poveanjem maternice i podizanjem oita i smanjenjem cjelokupnog
volumena prsne upljine. To dovodi ro relativne alkaloze i predispozicije za hiperventilaciju. To je, u
cjelovitosti poveanje i u crvenim krvnim stanicama i u plazmi. S poveanjem plazme u odnosu na
eritrocite izgledat e da je pacijentica anemina (fizioloka anemija trudnoe). Bez obzira mnoge
trudne pacijentice imaju lou prehranu tijekom trudnoe i razviju anemiju. Peristaltika
gastrointestinalnog sustava je smanjena, iako uvijek izgleda da je trbuh pun. Uvijek obratite pozornost
da tijekom povraanja ne bi dolo do aspiracije. Tabela 19-2 prikazuje promjene tijekom trudnoe.
ODGOVOR NA HIPOVOLEMIJU
Akutni gubitak krvi rezultira sa smanjenjem cirkulirajueg volumena krvi. Poveava se udarni
volumen poto opada venski dotok krvi. Ta hipovolemija uzrokuje pad arterijskog krvnog tlaka
rezultirajui inhibicijom vagusa da otputa kateholamine. Uinak tog odgovora je vazokonstrikcija i
tahikardija. Vazokonstrikcija duboko utjee na maternicu. Vazokonstrikcija maternice dovodi do
smanjenja protoka krvi kroz maternicu za 20-30%. Ozljeena trudnica moe izgubiti do 1500 cc krvi
prije nego to se vide bilo kakve promjene u krvnom tlaku majke. Fetus reagira smanjenom perfuzijom
tako da pada tlak u arterijskom krvnom tlaku i smanjenjem sranih otkucaja. Dijete poinje patiti zbog
smanjenje koncentracije kisika u cirkulaciji majke. Zbog toga je vrlo vano majci dati 100% kisik u

245

svrhu provoenja dovoljne koliine kisika fetusu koji pati i zbog nedostatka kisika i nedovoljne
opskrbe krvlju. Uruaj kod majke povezan je s 80% smrtnou fetusa.
INICIJALNI PREGLED I VOENJE
Glavni cilj u voenju ozlijeene trudnice je evaluacija i stabilizacija majke. BTLS brzi trauma pregled
za trudnice jednak je kao i kod ostalih pacijenta (vidi poglavlje 2). Sve predhospitalne intervencije
usmjerene su prema optimalizaciji i majinog i fetalnog konanog stanja. Ako je ozljeenik trudnica
onda brinemo o dva pacijenta. Optimalna skrb za fetus je prikladna skrb za majku. Terapija kisikom
(100% preko oronazalne maske ili endotrahealne intubacije) mora biti brza i kao i venozni put za
nadoknadu tekuine. Monitoring pacijenta mora biti trenutaan i konstantan jer anatomske i fizioloke
promjene trudnoe ine procjenu traume jo teom. Akutna hipotenzija kod trudnice dovodi do
smanjenja venskog povrata krvi. Taj supinacijski hipotnezijski sindrom esto se javlja kad je
pacijent u supinacijskom poloaju u 20 tjednu trudnoe (maternica do pupka) ili veom maternicom
(vidi sliku 9-3). To moe dovesti do hipotenzije majke, sinkope, fetalne bradikardije. Stoga, prijevoz
svih ozlijeenih trudnica, ako ne postoji nikakva kontaraindikacija trebao bi biti prema jednoj od ove
dvoje metode kako bi se smanjila kompresija na venu cavu:
1. nagnite ili rotirajte dasku za imobilizaciju 15-30 ulijevo
2. podignite desni kuk 10-15 cm sa runikom i runo pomaknite uterus nalijevo
Morate biti vrlo oprezni tijekom vezanja trudnice na dasku za imobilizaciju i naginjanja za 15-30%
ulijevo. Mnoge pacijentice (zajedno s daskama) vratit e se natrag ako dasku ne osigurate za zateza.
Daska za imobilizaciju na vakuum (vidi sliku 19-4) mnogo je udobnija i lake je odrati SMR. Tabela
19-3 pokazuje evaluaciju veliine maternice i njezine uinke na postupak trudne ozljeenice.
VRSTE TRAUME
Sudar motornog vozila
Najei uzrok smrti fetusa tijekom traume je smrt majke. Sudar motornog vozila ini 65-75%
trudnoa povezanih s traumom. Fetalni distres, fetalna smrt, abrupcija placente, ruptura uterusa (vidi
sliku 19-5), i prijevremeni porod esto se viaju kod trudnih ozljeenica koje su doivjele sudar
motornog vozila. Prema literaturi manje od 1% trudnica e se ozlijediti kad je manja ozljeda
automobila. Ozljede glave su najei uzrok smrti trudnica povezanih s sudarom motornog vozila. To
je esto praeno s nekontroliranim krvarenjem. Trudna ozljeenica ima povezane ozljede kao to su
prijelomi zdjelice, esto zavravaju unutarnjim krvarenjem u retroperitonealni prostor. Retroperitonalni
prostor zbog loeg tlaka u venama moe doprinijeti gubitak 4 ili vie litre krvi sa malim klinikim
znakovima. Sigurnosni pojas moe znaajno smanjiti smrtnost pacijenata i nije pokazano nikakvo
poveanje pri ozljedama maternice.

246

Penetrirajue ozljede
Najee su rane od metaka te ubodne rane. Ako je ulazno mjesto ispod fundusa maternica e esto
nuditi zatitu majci apsorbirajui silu metka ili noa. Rane u gornjem dijelu trbuha e ozlijediti
gastrointestinalni trakt zbog njegove kompresije u manjem nego normalnom dijelu zbog uterusa.
Studije su pokazale da strijelne rane u trudnoi sa sobom povlae visoku stopu moratliteta fetusa (4070%). Stopa je nia kod majke (4-10%) jer veliki uterus titi vitalne organe. Ubodne rane imaju
priblinu istu sa stopom fetalnog mortaliteta sa oko 40%. Definitivna njega ovisit e o nekoliko
faktora, ukljuujui stupanj uruaja, udruene ozljede organa, i vrijeme gestacije.
NASILJE U KUI
Velik postotak trudnica iskusi nasilje koje se jo poveava to je trudnoa dua. Dokazano je da
tijekom drugog i treeg tromjeseja 1 od 10 trudnica iskusi nasilje tijekom trudnoe. Fiziko
zlostavljanje ee se manifestira proksimalnim i sredinjim ozljedama nego distalnim sluajnim
ozljedama. Lice i vrat su najei. Nasilje se povezuje i sa niskom poroajnom teinom djece.
Trudnica koja je pod velikim stresom izluuje hormone (visoka razina cirkulirajueg adrenalina, itd.)
koji nisu pogodni za trudnou. Bakine prie koje bi trebale tititi trudnicu od straha ili nemirnih
situacija je vjerojatno istina. ene i muevi su poinitelji nasilja u 70-85% sluajeva.
PADOVI
Sa duom trudnoom poveava se i uestalost padova. To je djelomino povezano s promjenjenim
pacijentiinim centrom gravitacije. Incidencija znaajnih ozljeda proporcionalna je sa silom udarca i sa
specifinim dijelovima tijela koji su doivjeli udarac. Ozljede zdjelice mogu rezultirati odvajanjem
placente i ozljedama fetusa. Preporua se nadziranje i pregled na odjelu.
OPEKOTINE
Od 2,2 milijuna pacijenta koji godinje trpe od posljedica opekotina u SAD-u godinje, manje od 4%
ine trudnice. Sveukupan mortalitet i morbiditet koji je nastao kao posljedica opekotina ne razlikuje se
kod trudnica i ne-trudnica. Svejedno, vano je zapamtiti potreba za tekuinom kod trudnice vea je
nego kod ne-trudnih ena. Fetalni mortalitet poveava se za 20% kod majke koja je pretrpjela
opekotine.
PREVENCIJA TRAUME U TRUDNOI
Sagledavajui velik uzrok trauma u trudnoi, jasno je da specifine preporuke kao to su koritenje
sigurnosnog pojasa u automobilima, izvjee i savjetovanje o nasilju, kao i edukacija o mnogim
fiziolokim, anatomskim i emocionalnim promjenama povezanih s trudnoom sluiti e smanjenom

247

broju trauma u trudnoi. Neki pacijenti postaju vrlo brini ako se provodi prenatalna briga i prenatalna
edukacija. Ako situacija nije kritina nemojte oklijevati educirati trudnicu ako ste pozvani posjetiti ih.
PROUAVANJE SLUAJA
Joyce, Dan i Buddy pozvani su na mjestu automobilske nesree. Tijekom oitovanja dogovorili su se
da e Buddy biti voa tima. Kod dolaska na mjesto nesree utvrdili su da je sigurno. Lokalna jedinica
za prvu pomo je pristigla i izvadila vozaa na dasku za imobilizaciju. Ona je jedina osoba. Auto je
sletio s ceste i zabio se u elektrini stup. Nema oteenih ica. Poto je ve namjetena stavili su je u
vozilo i zapoeli pregled. Ozlijeena ga Prunella Schmackengruber rekla je da je priala na mobitel i
maknula pogled s ceste. Nije bila vezana (ula sam da pojas moe ubiti dijete) i auto nije bio
opremljen sa zranim jastucima. Kae da ima 25 godina i u 6 je mjesecu trudnoe. Negira gubitak
svijesti. ali se na glavobolju i bol u leima i donjem dijelu trbuha.
Buddy je zamolio Joyce da nagne dasku za imobilizaciju za 20 ulijevo i uvrstiti je kako ne se bi
prevrnula. Prunnela oito ima otvoren ima otvoren dini put i normalno die. Ima masnice i ogrebotine
ela gdje je tresnula vjetrobransko staklo. Otvoren je Shantzov ovratnik kako bi se pregledao vrat. Vidi
se osjetljivost i spazam ali nema deformiteta. Vene vrata su normalne i trahea je u sredini. Maknut je
Shantzov ovratnik. Plua su bez vidljivih deformiteta ali je iznad sternuma meko. Zvukovi su normalni
i jednaki, srani umovi su ujni, te ima jak, brz periferni puls. Uterus se nalazi na pola puta izmeu
pupka i xiphoidnog nastavka te je tvrd i bolan. Buddy ne moe uti fetalne otkucaje srca sa svojim
stetoskopom a nema doppler. Zdjelica je stabilna i nije bolna. Ima PMS ekstremiteta. Joyce izvjetava
vitalne znakove: krvni tlak 100/60, puls 120, respiracija 24, a pulsni oksimetar oitava 95%. Joyce
aplicira kisik na oronazalnu masku dok Buddy nastavlja dvije velike infuzije. Prunella kae da se
osjea kao da se pomokrila ali kad je Joyce provjerila uvidjela je veliku mrlju krvi na njezinim
hlaama. Joyce je obavijestila Medical direction i zamolila ih da poalju hitnu pomo sa sonogramom
za procjenu fetusa tijekom puta. Traila je i tim i ginekologa na dunosti da bude spreman u trenutku
dolaska. Nakon toga prikljuila je monitor (sinusna tahikardija) dok je Buddy obavljao detaljan
pregled.
Pacijentica negira bilo kakvu bolest i alergije, i uzima jedino prenatalne vitamine. Danas nije jela jer
joj se hrana gadila. Detaljan pregled je pokazao da je neuroloki status normalan ali trbuh je sve meki
sa vidljivim stalnim spazmom maternice. Krvni tlak je pao na 90/50 a puls porastao na 130. Buddy je
aplicirao litru fizioloke otopine u bolusu ali krvni tlak i puls nisu se poboljali. Ponovio je bolus i tlak
je porastao na 100/60 a puls je pao an 120.
Kad su stigli na odjel hitne pomoi sonogram je otkrio da je dijete ivo ali u trbuhu se nalazi mnogo
tekuine. Prunella je odvedena na operaciju gdje je otkrivena ruptura uterusa; 2 000 cc krvi je izvaeno
iz trbuha. Prunelli je uinjena histerektomija kako bi se zaustavilo krvarenje. Dijete je zahtijevalo

248

mjesec dana u jedinici intenzivnog lijeenja ali ivi. Prunella je vrlo zahvalna Buddyu i jegovom timu
na pruenoj brizi pa je dijetetu dala ima Buddy Jordan Schmackengruber.
SAETO PROUAVANJE SLUAJA
Zbog brzog tretmana i prijevoza pacijentice ona je preivjela to je moglo zavriti sa smrtnim ishodom.
Transportirana je na dasci za imobilizaciju nagnutoj na lijevo kako bi se prevenirala kompresija vene
cave inferior (donja uplja vena). Uruaj je agresivno tretiran kisikom i nadoknadom tekuine u kolima
te brzom evaluacijom i operacijom u bolnici. Da je koristila sigurnosni pojas vjerojatno bi imala lake
ozljede.
ZAKLJUAK
Postupak trudne ozljeenice trai znanje fiziolokih procesa koji se dogaaju tijekom trudnoe.
Trudnice zahtijevaju brzu evaluaciju te brze intervencije za stabilizaciju ukljuujui agresivnu terapiju
kisikom i nadoknadu tekuine. Zahtijevaju posebne tehnike imobilizacije i transport kako bi se
prevenirao sindrom kompresije donje uplje vene. Zbog tekoa u ranom postavljanju dijagnoze
trebate imati nisku granicu za napuni i idi ako postoji opasnost za razvoj hemoraginog oka. Trudnice
sa ozbiljnim ozljedama potrebno je direktno prevesti u ustanovu koja je sposobna za tretman takvih
pacijenta. Briga za dijete ovisi o kvaliteti brige za majku.
VANO
1. Nemojte zamijeniti normalne vitalne znakove kod trudnice za znakovima uruaja. Trudnica ima
normalan puls mjeren na ruci bri za 10-15 otkucaja i krvni tlak je esto za 10-15 mmHg nii nego kod
ostalih. Svejedno, vrlo je vano znati da se moe dogoditi gubitak krvi od 30-35% prije nego se pojave
znaajne promjene u krvnom tlaku. Stoga, obratite posebnu panju na znakove oka i provjeravajte
vitalne znakove s uestalim pregledima
2. Trauma u trbunoj upljini moe uzrokovati skriveno krvarenje ili u intrauterini ili u
retroperitonealni prostor. Uzmite u obzir istezanje stjenke trbune upljine tijekom trudnoe zajedno s
hormonalnim promjenama u tijelu ine peritonealni sadraj manje osjetljivim na podraaje. Stoga,
krvarenje moe biti u retroperitonealni prostor i znakovi rebounda i ukoenosti ne moraju biti prisutni.
3. Vi zbrinjavate dva pacijenta; bez obzira, mortalitet fetusa je povezan s zbrinajvanjem koje je
prueno majci. Cilj predhospitalnih intervencija je poveati mogunost preivljavanja majke koje e
omoguiti djetetu najbolju ansu za preivaljavanje.
4. Hiopksija fetusa moe proi neprimijeeno kod ozlijeene trudnice. Tretman treba ukljuiti visok
protok kisika.
5. Prijevoz mora ukljuiti pravilnu restrikciju gibanja vratne kraljenice, ekstremiteta i prevenciju
kompresije donje uplje vene.
249

6. Ako majka umre nastavite KPR i obavijestite bolnicu da budu pripremljeni za hitan carski rez. Neka
donesu sonogram na odjel za hitnu procjenu stanja fetusa.
7. Srani arest se kod trudnica tretira kao i kod ostalih ozljeenika. Jaina defibrilacije i doza lijekova
su isti. Nadoknada tekuine poveava se i potrebno je to prije primijeniti 4 litre Ringerove otopine.

Slika 19-1
Anatomija trudnoe: maternica u 3 mjesecu i u 8 mjesecu trudnoe
Slika 19-2a
Fizioloke promjene tijekom trudnoe
Volumen krvi obino se povea za otprilike 45%. Zbog dilucije dolazi do disproporcije u poveanom
volumenu plazme u odnosu na crvene krvne stanice i anemije trudnoe
Minutni volumen se poveava za 1-1,5 L/min tijekom prvog tromjeseja, dostie 6-7 L/min na kraju
drugog tromjeseja i na toj razini ostaje do poroda.
Udarni volumen opada do granice sljedei porast u ranoj trudnoi . Otkucaji srca poveavaju se u
prosjeku za 10-15 otkucaja u minuti
Slika 19-2b
Fizioloke promjene tijekom trudnoe (nastavak)
Razina krvnog taka je karakteristino nia za 10-15 mmHg tijekom trudnoe. Pad je obino vidljiv
krajem prvog tromjeseja. Povien puls rezultat je proporcionalnog vee redukcije u dijastolikoj
komponenti.
Peristaltika je smanjena; iako trbuh moe sadravati hranu nekoliko sati nakon obroka. Budite na
oprezu zbog opasnosti od povraanja i aspiracije.
Ozljede maternice ili zdjelice mogu uzrokovati masivna krvarenja.
Slika 19-3
Povratak venozne krvi moe se smanjiti za 30% zbog kompresije djeteta na uplju venu. Prevozite
pacijenticu na lijevom boku ili nagnite dasku za imobilizaciju na lijevu stranu.
250

Slika 19-4
Trudnica je stabilnija i udobnije joj je ako je smjetena na dasku za imobilizaciju na vakuum nego na
tvrdoj dasci.
Slika 19-5
Tupe ozljede maternice. Tupa trauma maternice moe uzrokovati odvajanje placente ili rupturu
maternice. Moe doi do masivnog krvarenja ali vaginalno krvarenje ne mora odmah biti vidljivo.
Tabela 19-1 Procjena trudnice
Prvo tromjeseje (1-12 tjedna), drugo tromjeseje (13-24 tjedna), tree tromjeseje (25-40 tjedna)
Pokretljivost, fetus nije pokretan, pokreti potencijalni, pokreti prisutni
Vaginalno krvarenje, mogunost spontanog pobaaja, mogunost spontanog pobaaja, mogunost
prijevremenog poroda
Otkucaji djetetova srca, ne ujno, 120-170 otkucaja u minuti, 120-160
Visina fundusa od simfize do fudusa; teko se moe izmijeriti; pola puta do pupka oznauje 16
tjedana,do pupka oznauje 20 tjedana; 1 cm jednak je jednom tjednu sve do 37 tjedna tada se veliina
maternice smanjuje s datumom
Tabela 19-2
Fizioloke promjene tijekom tudnoe
Promatrani parametar, normalno kod ene, promjene
Volumen krvi, 4000 ml, poveanje 40-50%
Otkucaji srca, 70, poveanje 10-15%
Krvni tlak, 110/70, poveanje 5-1 mmHg
Udarni volumen, 4-5L/min, poveanje 20-30%
Hematokrit/hemoglobin, 13/40, smanjenje
PCO2, 38, smanjenje
Peristaltika gastrointestinalnog sustava, normalna, smanjenje
Tabela 19-3
BTLS prva pomo (ABC) kratka evaluacija veliine maternice
Veliina maternice < 20 tjedna, veliina maternice >20 tjedna
Maternica nije do puka, maternica iznad pupka ili vie
Postupak kod trudnice nepromijenjen, lateralna promjena poloaja maternice
Stabilizacija majke, kratka provjera otkucaja djejeg srca (ako je mogue)
251

Stabilizacija majke sekundarno stabilizacija djeteta

252

21. POGLAVLJE
Au) John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.
Pr) Luka Ozreti, lozretic@student.mef.hr, 095 3 04 05 06
Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Identificirati uzroke kardiopulmonalnog zastoja u traumi koji se mogu sprijeiti
2. Opisati odgovarajuu procjenu i zbrinjavanje osobe s kardiopulmonalnim zastojem izazvanim
traumom
Prouavanje sluaja
Jednog hladnog zimskog dana, Dan, Joyce i Buddy poslani su na lokalno klizalite na kojem je netko
ozlijeen u tunjavi. Tijekom vonje raspravljaju o ozljedama koje oekuju i izabiru Dana kao vou
tima. Na odreditu nalaze policiju i grupu znatieljnika okupljenu na klizalitu te doznaju da su se
dvojica osamnaestogodinjaka potukli. Jedan je uspio pobjei prije dolaska policije, a drugi je jo
uvijek prisutan, ali se na bol u zapeu i nekoliko modrica na licu, dok druge ozljede negira. Ne eli
suraivati, nasilan je i tek nakon nekog vremena priznaje da je popio dvije pive. Danov prvi dojam
je dobar, s obzirom na to da je pacijent pokretan i glasno govori. Joyce ga uspijeva nagovoriti da
sjedne na nosila u vozilu hitne pomoi, iako odbija skinuti kaput. Konano doputa da ga stabiliziraju
na nosilima u sjedeem poloaju. Prouavajui zapee i podlakticu, Dan uoava prijelom bez
poremeaja pulsa i ispada osjeta te imobilizira zglob daicom. U tom trenutku se trenutku pacijent
poinje aliti na osjeaj tipanja u rukama i dispneju te poinje hiperventilirati i postaje uznemiren. U
trenutku kada mu Dan pokuava nataknuti oksimetar, objanjavajui mu da mora staviti i masku, gubi
svijest. to se dogaa? Razmislite o ovome dok itate poglavlje. Prouavanje sluaja nastavit e se na
kraju poglavlja.
Pruanje pomoi u sluaju kardiopulmonalnog zastoja uglavnom je usmjereno na srce, s
obzirom na to da su bolesti srca najei uzrok istog; u traumi, meutim, kardiopulmonalni zastoj
obino nema veze s primarnim bolestima srca kao to su ateroskleroza koronarnih arterija i infarkt
miokarda. U ovom sluaju, panja se mora usmjeriti na pronalaenje ekstrakardijalnog uzroka zastoja;
u protivnom, pruanje pomoi nee biti uspjeno.
HIPOKSEMIJA
253

Hipoksemija je najei uzrok kardiopulmonalnog zastoja u traumi; opstrukcija dinih putova, kao i
neuinkovita ventilacija kliniki e se manifestirati kao hipoksemija. Osnovni je mehanizam ustvari
onemoguavanje prolaska kisika na putu do plunih alveola, a najei su uzroci nabrojani u Tablici
21-1. Meu njima treba posebno istaknuti droge i/ili alkohol, koji depresijom sredinjeg ivanog
sustava mogu dovesti do opstrukcije dinih putova jezikom. Na takve osobe treba obratiti posebnu
pozornost, a isto vrijedi i za one koje su u nesvijesti zbog ozljede glave. Mlohavi miii drijela
omoguavaju jeziku pad prema stranjem zidu drijela uz opstrukciju dinih putova, zbog ega bi
pacijentima kod kojih je izgubljen refleks povraanja morao biti osiguran barem jedan umjetni put
(preko usta ili nosa) za dovod zraka. Poeljno je postavljanje endotrahealnog tubusa koji e sprijeiti
aspiraciju ukoliko osoba povrati. Ukoliko period bez dostatne koliine kisika nije predugaak, osobe
kod kojih je kardiopulmonalni zastoj uzrokovan zaepljenjem dinih putova u pravilu dobro
odgovaraju na pruenu pomo.
U nekim sluajevima osobe imaju prohodne zrane putove, no ne postoji mogunost
oksigenacije krvi zbog oteenja alveolo-kapilarne membrane u pluima. Najei su uzroci sljedei:
1. Nemogunost ventilacije zbog tenzijskog pneumotoraksa, usisne rane prsa, nestabilnog prsnog koa
ili visoke ozljede kraljenine modine (iznad treeg vratnog segmenta).
2. Ispunjenost plua tekuinom, npr. kod pacijenta koji je aspirirao krv ili povraeni sadraj ili u
sluaju akutnog respiratornog distresnog sindroma (ARDS). Kod utopljenika je hipoksemija u poetku
uzrokovana nedostatkom kisika, a kasnije su njihova plua ispunjena vodom (kao kod plunog edema
ili ARDS).
3. Ispunjenost plua smjesom plinova koja ne sadri dovoljnu koliinu kisika, nego ga zamjenjuju
tetni plinovi kao ugljikov (II) oksid ili cijanid. Isto tako, vrua vodena para moe uzrokovati plui
edem, tj. otok alveolarne kapilarne membrane, ime se poveava udaljenost izmeu crvenih krvnih
stanica i kisika u alveolama te tako remeti oksigenacija.
Osobama

kod

kojih

dominiraju

poremeaji

disanja

treba

pristupiti

agresivnije

visokoprotonim kisikom osigurati dostatnu ventilaciju. Veina njih e u tom sluaju brzo odgovoriti
na pruenu pomo, osim ako razdoblje anoksije nije bilo predugo. Prema nekim studijama, znaajan
broj (oko 19%) osoba koje su se zamalo utopile i koje nisu pokazivale znakove ivota u trenutku kad
im se zapoelo pruati pomo, ipak se oproravio.
POREMEAJI KRVOTOKA
Najei uzroci tkivne hipoksije kao posljedice oteenja krvotoka nabrojani su u Tablici 21-1. Meu
cirkulatornim uzrocima kardiopulmonalnog zastoja u traumi, krvotoni uruaj je najei.
Puls osoba kod kojih je srani zastoj posljedica tamponade srca najee je nepalpabilan, uz
mogunost nepostojanja elektrine aktivnosti koja bi se mogla zabiljeiti odgovarajuim ureajem
254

PEA (eng. Pulseless Electrical Activity). Stanje takvih pacijenata moe se naglo pogorati od poetne
faze uruaja do potpunog prestanka srane aktivnosti. Osnovni mehanizam nastanka u ovom sluaju
jest ispunjavanje perikardijalne vree krvlju, to dovodi do porasta tlaka i pritiska na srane komore,
koje se zbog toga ne mogu napuniti krvlju koju bi trebale izbaciti u velike arterije. Kao posljedica,
javlja se brzi, slabi puls koji se sve vie gubi kako se tamponada pogorava (u ranijim fazama
tamponade srce ipak uspijeva izbaciti manju koliinu krvi svakim otkucajem). Za razliku od izolirane
tamponade, za koju je karakteristian razvoj uruaja s normalnim obostranim zvukom disanja i
proirenjem vratnih vena zbog gomilanja krvi, u tamponadi koja se razvija u sklopu multiplih ozljeda
unesreeni uglavnom gubi krv zbog oteenja na drugim mjestima u tijelu, tako da vratne vene
najee nisu proirene.U takvim se sluajevima ne oekuje odgovor na ACLS (Advanced Cardiac
Life Support) protokol.
Akutni infarkt miokarda i nagnjeenje miokarda mogu uzrokovati nedostatnu opskrbu krvlju
jednim od sljedeih mehanizama (ili njihovom kombinacijom): aritmijom, akutnim zatajenjem srca,
perikardijalnom tamponadom. Kod unesreenog s nagnjeenjem miokarda obino se radi o
deceleracijskoj ozljedi s oteenjem stijenke prsnog koa i prsne kosti.
Zastoj uzrokovan strujnim udarom obino se oituje kao fibrilacija klijetki. Ukoliko pomo
stigne na vrijeme, obino postoji odgovor na ACLS protokol; meutim, treba voditi rauna o tome da
je rtva strujnog udara pretrpjela jak miini spazam, a postoji i mogunost odbacivanja i/ili pada s
visine, zbog ega je potrebno potraiti ozljede koje su u tom sluaju mogle nastati i adekvatno ih
zbrinuti. Naravno, uvijek je potrebno uvjeriti se da rtva nije u kontaktu s izvorom elektrine struje,
kako osoba koja prua pomo ne bi i sama postala rtvom.
Kod osoba s kardiopulmonalnim zastojem koji je posljedica nedostatne opskrbe krvlju najvjerojatnije
se radi o:
1. Vraanju nedovoljne koliine krvi s periferije u srce zbog
a. Poveanog tlaka u prsitu koji predstavlja otpor vraanju krvi iz velikih ila u srce, kao u tenzijskom
pneumotoraksu ili perikardijalnoj tamponadi
b. Krvotonog uruaja s izlaskom velike koliine krvi iz ilnog sustava
2. Oslabljenom radu (pumpanju) srca zbog
a. Poremeaja ritma u nagnjeenju miokarda, akutnom infarktu miokarda ili elektrinom udaru
b. Akutnog zatajenja srca s plunim edemom u opsenom nagnjeenju ili akutnom infarktu miokarda
PRISTUP UNESREENIMA SA SRANIM ZASTOJEM
Ovdje se radi o posebnoj skupini pacijenata, od kojih je veina mlada i bez razvijene koronarne bolesti
i imbenika za njezin razvoj. Posebnu panju treba obratiti na mjesto nesree i uzeti u obzir eventualne
255

ubodne i strijelne ozljede. Pravovremeni dolazak i razlikovanje od tipinog kardiopulmonalnog zastoja

uzrokovanog bolestima srca mogu u odreenom broju sluajeva spasiti ivot; dugotrajna hipoksija i
posljedina acidoza uzrok su loeg odgovora unesreenih na pruenu pomo. Ukoliko je uzrok
kardiopulmonalnog zastoja ozljeda glave, unesreeni najee ne preivljavaju. Ipak, uvijek treba
pruiti svu potrebnu pomo jer se opseg ozljede, kao ni prognoza za svakog pojedinca, ne moe
procijeniti na mjestu nesree; osim toga, ovakve su osobe potencijalni donori organa. Unesreeni koji
su pronaeni nakon masivne tupe ozljede bez ikakve srane aktivnosti su mrtvi i mogu biti proglaeni
mrtvima na mjestu nesree. Djeca predstavljaju iznimku. Iako neki rezultati ukazuju na jednako loe
uspjehe u pokuajima spaavanja djece i odraslih s kardiopulmonalnim zastojem, istraivanje koje je
obuhvatilo vie od 700 sluajeva djece koja su primila adekvatnu pomo na mjestu nesree pokazalo je
da je ak 25% djece preivjelo. Posljedica je to injenice da je kod djece ponekad teko palpirati puls,
iako je on prisutan; u svakom sluaju, u pokuaju spaavanja djeteta s nepalpabilnim pulsom uvijek
treba biti iznimno uporan.
Plan djelovanja
Nakon to je utvrena nesvijest, potrebno je ograniiti pokretljivost vratne kraljenice i osigurati dine
putove unesreenog. Ako nakon otvaranja dinog puta prilagoenim potiskom donje eljusti nema
disanja, potrebno je upuhnuti dva puta. Ukoliko postoji zaepljenje dinog puta, potrebno je ponoviti
postupak, a ako opstrukcija postoji i dalje, potrebno je pokuati oistiti dini put prstima ili
laringoskopom i sisaljkom, ukoliko su dostupni. Prilikom izvoenja navedenih postupaka treba paziti
na vratnu kraljenicu. Ipak, ukoliko se ni u ovom sluaju ne uje odgovarajui zvuk disanja, nuno je
jako potiskivanje abdomena, bez obzira na mogunost oteenja vratne kraljenine modine (u ovom
sluaju najvanije je da pacijent ne umre zbog opstrukcije dinog puta). Krikotiroidotomija i
translaringealna mlazna ventilacija (eng. Translaryngeal Jet Ventilation) doputene su samo ako je
netko od lanova tima koji prua pomo osposobljen i ako to protokol doputa.
Ukoliko dini putovi nisu zaepljeni, nakon upuhivanja potrebno je provjeriti puls. Ako je puls
nepalpabilan, treba hitno zapoeti s kardiopulmonalnom reanimacijom i pripremiti se za hitan
transport. Ako postoji fibrilacija klijetki, potrebno je defibrilirati prema uputama proizvoaa
defibrilatora (najee 200 W/sek, s dvama ponavljanjima i poveanjem za 100 W/s pri svakom
ponavljanju).
U sluaju da se ventrikularna fibrilacija ne pretvori u normalan ritam (ili ukoliko se srana
aktivnost uope ne moe zabiljeiti), potrebno je hitno pronai uzrok zastoja (ako je ikako mogue,
ovo je potrebno raditi u kolima hitne pomoi za vrijeme transporta). Postupak je sljedei:
1. Nakon uspostavljanja normalnog disanja i kontrole dinih putova (endotrahealnim tubusom, ako je
mogue), potrebno je osigurati normalnu ventilaciju 100%-tnim kisikom.
256

2. Kao mogui uzrok zastoja, svakako treba uzeti u obzir dine probleme. Odgovor na sljedea pitanja
moe pomoi prilikom razmatranja dinih problema kao glavnog uzroka ili dodatnog imbenika u
razvoju zastoja:
Pogledom na vrat:
1. Jesu li vratne vene splotene ili proirene?
2. Je li dunik poloen u sredinjoj crti?
3. Postoji li dokaz oteenja mekih tkiva vrata?
Pogledom na prsni ko:
1. Pomie li se prsni ko simetrino prilikom ventilacije?
2. Postoje li ozljede prsnog koa (modrice, penetrirajue ozljede)?
Pregledom prsnog koa:
1. Postoji li nestabilnost?
2. Jesu li prisutne krepitacije?
3. Ima li znakova emfizema?
Auskultacijom plua:
1. uju li se zvukovi uredno na obje strane?
2. Jesu li zvukovi jednaki?
Ukoliko zvukovi disanja nisu jednaki, potrebno je perkutirati. Postoji li na strani na kojoj je
zvuk disanja slabiji ili odsutan ujedno i hipersonoran zvuk pri perkusiji ili se radi o muklini? Postoji li
mogunost da je endotrahealni tubus utisnut preduboko?
Proirenost vratnih vena, oslabljen zvuk disanja na jednoj strani, devijacija dunika na suprotnu
stranu od one na kojoj je ozljeda te hipersonoran zvuk prilikom perkusije ukazuju na tenzijski
pneumotoraks. Nepravilno postavljeni endotrahealni tubus moe takoer uzrokovati nejednake
zvukove disanja i tetiti pacijentu, s obzirom na to da postoji ventilacija samo jednog plunog krila.
Zbog injenice da je nepravilno postavljanje tubusa relativno esta pojava, uvijek je nuno provjeriti
njegov poloaj prije postavljanja dijagnoze tenzijskog pneumotoraksa. Ukoliko se zaista radi o
pneumotoraksu, potrebna je dekompresija iglom, uz prethodno konzultiranje s lijenikom u bolnikoj
hitnoj slubi. S ventilacijom je potrebno nastaviti, a prekidanje vanjske masae srca nije preporuljivo
sve dok se ne pojavi palpabilan puls, ak ni onda ako je poznat uzrok zastoja, iz jednostavnog razloga:
taj uzrok ne mora biti jedini. Ostale probleme (usisnu ranu prsa, nestabilni prsni ko, jednostavni
pneumotoraks) potrebno je rijeiti endotrahealnom intubacijom i ventilacijom visokoprotonim
257

kisikom. Pacijentu koji je jednom intubiran nije potrebno pokuavati zatvarati usisnu ranu ni
stabilizirati nestabilni prsni ko. Bitno je znati da ventilacija pozitivnim tlakom moe pretvoriti
jednostavni pneumotoraks u tenzijski.
Tek nakon to se osiguraju prohodnost dinih putova i ventilacija, doputeno je koncentirati se
na kardiovaskularni sustav. Ukoliko je pri utvrivanju ritma jo uvijek prisutna fibrilacija klijetki,
potrebno je jo jednom defibrilirati prema uputama proizvoaa defibrilatora (najee 360-400 W/s) i
potivati standardni ACLS protokol s ciljem uspostavljanja normalnog sranog ritma. Ukoliko nije
uspostavljen intravenski put, mogue je primijeniti adrenalin kroz endotrahealni tubus. Bitno je
naglasiti da, iako se ACLS protokoli preporuaju kod ozlijeenih sa fibrilacijom klijetki ili sranim
zastojem, ne treba gubiti vrijeme na mjestu dogaaja, ve ih primijeniti u vozilu hitne pomoi na putu
prema bolnici. im se uspostavi intravenski put, potrebno je dati dvije litre Ringerove otopine. Jo
jednom, zadravanje na mjestu dogaaja je gubitak vremena i sve postupke, osim osiguravanja
prohodnosti dinih putova, treba provoditi u vozilu hitne pomoi.
Krvotoni uruaj je najei cirkulatorni uzrok kardiopulmonalnog zastoja u traumi i uvijek
treba misliti na unutranje krvarenje, ak i ako nema vanjskoga.
Nakon uspostavljanja normalne elektrine aktivnosti srca, potrebno je jo jednom pregledati
vratne vene. Splotene vene, uz normalnu elektrinu aktivnost, ukazuju na postojanje hipovolemijskog
uruaja. Osim uspostavljanja dvaju intravenskih putova uz pomo kanile irokog promjera, u ovoj je
situaciji ponekad vano upotrijebiti i protuuruajnu odjeu.
Slabiji zvuk disanja na jednoj strani s muklinom utvrenom perkusijom moe potvrditi
postojanje hematotoraksa s razvijenim uruajem. Vidljivo krvarenje, distendiran trbuh, multipli
prijelomi i nestabilna zdjelica takoer ukazuju na krvotoni uruaj kao uzrok zastoja. Na putu do
odgovarajue ustanove, uz to bri prijevoz, preporua se davanje brze infuzije dviju do etiriju litara
Ringerove otopine.
Ukoliko su vratne vene proirene, dunik postavljen u sredinjoj liniji, a zvuk disanja jednak na
obje strane, treba misliti na perikardijalnu tamponadu. Penetrirajue ozljede prsnog koa i gornjeg
dijela trbuha ili nagnjeenja prednje stijenke prsnog koa esto su povezane s nagnjeenjem perikarda
i/ili miokarda. I ovom sluaju uspostavljanje dvaju intravenskih putova irokopromjernom kanilom i
brz transport mogu biti kljuni.
Elektrini udar najee dovodi do fibrilacije klijetki i odgovor na ACLS protokol uglavnom je
dobar, osim u sluaju razvijanja teke acidoze koja se ponekad moe razviti vrlo brzo i tako oteati
situaciju. S obzirom na to da rtve strujnog udara esto budu odbaene i/ili pretrpe pad, u ovoj situaciji
valja misliti na kraljenicu i ograniiti njezinu pokretljivost. Prije svega je potrebno uvjeriti se da
unesreeni nije jo uvijek u kontaktu s izvorom elektrine struje.
Prouavanje sluaja
258

Joyce, Dan i Buddy prevoze osamnaestogodinjaka u alkoholiziranom stanju, na iju su se ozljedu

zapea usredotoili sve dok nije poeo hiperventilirati i gubiti svijest na putu prema bolnici. Dan
odmah zapoinje inicijalni pregled, dok mu Joyce skida odjeu. Dini putovi su prohodni, ali zvuk
disanja se ne uje. Nema perifernog ni karotidnog pulsa, a vratne vene su proirene. Dunik je
postavljen u sredinjoj liniji. Joyce odmah zapoinje ventilaciju samoireim balonom s maskom. Dan
se koncentrira na zvuk disanja i uje ga samo na desnoj strani, dok na lijevoj strani uoava malu
ubodnu ranu. Ne radi se o usisnoj rani i uope nema krvarenja. Takoer utvruje hipersonoran
perkutorni zvuk na lijevoj strani. Dan nalae Buddyju da nazove deurnog lijenika u bolnikoj hitnoj
slubi i objasni da se radi o mladiu koji je ranjen u tunjavi i kod kojeg je kardiopulmonalni zastoj
najvjerojatnije nastupio kao posljedica tenzijskog pneumotoraksa. Nakon lijenikova odobrenja, Dan
ubada u trei meurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji intranilom irokog promjera i odmah
zauje itanje izlazeeg zraka. Kako bi sprijeio protok zraka u suprotom smjeru, primjenjuje
Ashermanov sustav za kontrolu ispuha kod tenzijskog pneumotoraksa.
Mladiev puls uskoro postaje dostupan palpaciji i ubrzan, a tlak se penje na vrijednost 100/70
mmHg. Dan sada ima vremena prikljuiti ga na monitor i utvrditi da ima sinus tahikardiju. Pulsni
oksimetar pokazuje zasienost od 98%. Mladi poinje disati samostalno i pri dolasku u bolnicu ve je
sposoban pomicati udovima.
Zavretak prouavanja sluaja
Ova je situacija pripremljena po uzoru na istiniti sluaj u kojem je mladi umro zbog neprepoznatog
tenzijskog pneumotoraksa koji se razvio nakon ozljede koja mu je nanesena u tunjavi. Bila je zima i
bolniari mu nisu skinuli odjeu jer se nije alio na bol u predjelu prsa, s obzirom na to da ni sam nije
shvatio da je bio uboden. Kad je izgubio svijest u zatvoru, bilo je ve kasno. Ovo je dobar primjer
sluaja u kojem pacijent moe omesti normalan pregled. Dan je, sreom, na vrijeme shvatio o emu se
radi i izveo BTLS brzi trauma pregled. Pronaavi uzrok zastoja, brzo je reagirao i ispravno postupio.
Provoenje loe organiziranog pregleda bilo bi u ovom sluaju fatalna pogreka.
Saetak
Unesreeni s kardiopulmonalnim zastojem obino ima veliki cirkulacijski ili dini problem. Najbolja
pomo u ovom sluaju se sastoji od brzog pronalaenja uzroka zastoja i hitnog transporta do najblie
bolnike ustanove, za vrijeme kojega je potrebno primijeniti sve potrebne postupke. Iako je uspjeno
oivljavanje u sluaju nastanka krvotonog uruaja rijetko, ponekad i zapaanje najmanjeg detalja

259

moe pomoi pri vraanju umrloga u ivot, to je najvei izazov, ali ujedno predstavlja i najvee
zadovoljstvo.
Tablica 21-1
Uzroci zatajenja srca u traumi
1. Problemi s dinim putovima
a. Prisutnost stranog tijela
b. Prolaps jezika
c. Depresija sredinjeg ivanog sustava drogama/alkoholom
2. Problemi s disanjem
a. Tenzijski pneumotoraks
b. Usisna rana prsa
c. Nestabilni prsni ko
d. Visoka ozljeda vratne kraljenine modine
e. Inhalacija ugljikova (II) oksida
f. Inhalacija dima
g. Aspiracija
h. Skoro utapanje
3. Problemi s cirkulacijom
a. Tenzijski pneumotoraks
b. Krvotoni uruaj
c. Perikardijalna tamponada
d. Nagnjeenje miokarda
e. Strujni udar
f. Akutni infarkt miokarda
Box: VANO
1. Srani zastoj u traumi obino nije posljedica postojee bolesti srca.
2. Nije dovoljno pouzdati se iskljuivo u ACLS protokole. U nekim sluajevima potrebno ih je
modificirati, s ciljem adekvatne nadoknade volumena ili dekompresije, ako je potrebno.
3. Brzi transport do najblie ustanove je nuan. Sve postupke treba obaviti u kolima hitne pomoi bez
gubljenja dragocjenog vremena na mjestu nesree.
4. Kod unesreenog bez palpabilnog pulsa bitno je, odgovarajuim redoslijedom, utvrditi poremeaje
koji se mogu ispraviti.

260

5. Broj osoba koje pruaju pomo moe biti iznimno vaan; potreban je voza kola hitne pomoi,
osoba koja e ventilirati, osoba zaduena za dekompresiju, a takoer i osoba koja e utvrditi i ukloniti
uzrok zastoja.
6. Srani zastoj kod trudnica treba tretirati kao i kod ostalih pacijenata. Doze lijekova i napon pri
defibrilaciji se ne mijenjaju. Poveava se koliina tekuine koju treba primijeniti i 4 litre Ringerove ili
fizioloke otopine treba dati to prije za vrijeme transporta.
7. Osobe bez srane aktivnosti nakon masivne tupe ozljede su mrtve i nema utemeljenog razloga za
oekivanje oporavka.

261

22. POGLAVLJE
Au) Howard Werman,M.D.,F.A.C.E.P.
Richard N. Nelson, M.D.,F.A.C.E.P.
Katherine West,BSN,MSEd,CIC
Pr) Marina Mio, mmioc@net.hr, +385981830241
Mjere opreza pri radu s krvnim i tjelesnim supstancama u izvanbolnikom okruju
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1.Navesti tri najee krvlju prenosive bolesti kojima djelatnici hitne slube mogu biti izloeni
prilikom rada s pacijentima
2.Prepoznati znakove i simptome tuberkuloze i opisati zatitne mjere pomou kojih moete smanjiti
opasnost od zaraze tuberkulozom
3.Opisati mjere opreza koje zdravstveni radnici mogu poduzeti da bi sprijeili izlaganje krvi i ostalim
potencijalno zaraznim materijalima (CSF,zglobna tekuina,plodna voda,tekuina osrja, pluna
tekuina te svaka tekuina s primjetno vidljivom krvi)
4.Znati upotrijebiti zatitnu opremu
5.Opisati proceduru koju zdravstveni slubenici trebaju slijediti nakon izlaganja
Prouavanje sluaja
Joyce, Buddy i Dan su poslani u lokalni gay bar gdje je u tunjavi ozlijeen mukarac. Za vou tima
postavljen je Buddy. Poto su oekivali kako e unesreeni biti krvav, obukli su zatitnu opremu. Pri
dolasku vidjeli su kako je policija ve osigurala mjesto zloina. Na stolici je sjedio mladi kojeg je
pretukla i iscipelarila motociklistika banda jer se upucavao voinom ljubavniku. Na prvi pogled,
situacija nije najbolje izgledala. Unesreeni je prekriven krvlju i bori se za dah. Odgovara smisleno
kada mu se predstave Zamole ga da se ne mie dok ga ne pregledaju. Joyce mu rukama stabilizira vrat
i moli Dana da mu stavi masku s nepovratnim ventilom. Dini put je prohodan, ali protok zraka je
dosta slab. Puls je brz i slab, a prsni ko je na lijevoj strani nestabilan. Buddy nalae Danu da donese
dasku za imobilizaciju te KED-ov ureaj za stabilizaciju prsnog koa, te zapoinje brzi trauma pregled.
Mladievo lice je puno modrica i posjekotina, a u nosu ima neto osuene krvi, ali aktivno krvarenje je
prestalo. Oito ima frakture lica, ali dini put nije ugroen. Vrat je takoer pun modrica i mekan, ali
bez vidljivih deformacija. Vratne vene su plosnate i dunik je smjeten u sredini. Disanje je neto tie
na lijevoj stani, ali srce zvui normalno. Trbuh je osjetljiv na palpaciju, ali nije napuhnut i nema

262

palpabilnih masa. Zdjelica je vrsta. Udovi su izudarani ali puls,motorika i osjet su sauvani.
Unesreeni (Poochie) ima osjet i moe aktivno pokretati prste i ruku i nogu.
Da bi stabilizirao prsni ko Buddy koristi Kendrickov ureaj za imobilizaciju. Poochie kae kako je
bol time prilino smanjena. Tim ga stavlja na nosila i urno transportira. Joyce vozi. Vitalni znakovi
zabiljeeni tijekom vonje : tlak 90/50, puls 140, disanje 36, zasienost kisikom 95% . Srani monitor
pokazuje ubrzan rad srca..Buddy uvodi venski put i ba kada je vadio iglu iz katetera, vozilo nalijee
na grbu te se ubada na krvavu iglu. to da sada napravi? Koje testove treba obaviti? Koji podatci bi se
trebali zabiljeiti? to se najgore moe dogoditi? Razmiljajte o ovim pitanjima dok itate poglavlje.
Prouavanje sluaja nastavit e se na kraju poglavlja.
Osoblje hitne slube susree se s brojnim rizicima dok obavlja svoj posao. Neki od tih rizika
ukljuuju : opasnosti na autocestama, poare, sruene elektrine ice, toksine supstance i probleme sa
sigurnosti na mjestu nesree. Takoer, postoji opasnost od zaraze koju mogu prenijeti sami pacijenti.
Na sreu, postoje mjere opreza koje smanjuju taj rizik. Ako niste bili u mogunosti koritenja
sigurnosne opreme ili je ona zakazala, postoje odreene mjere koje treba slijediti da biste smanjili rizik
od zaraze nakon izlaganja.
Spektar bolesti kojima moete biti izloeni premauje djelokrug ove knjige. Ipak treba spomenuti tri
najee virusne infekcije koje se primarno ire zaraenom krvlju i drugim potencijalno infektivnim
materijalom(krv/OPIM) : hepatitis B (HBV), hepatitis C (HBC) i HIV infekcija. Tjelesne tekuine koje
ne predstavljaju rizik od zaraze jesu: suze, znoj, slina, mokraa, stolica, ispovraani sadraj, sekreti
nosa i ispljuvak.
Hepatitis B
Virusni hepatitis je termin koji se koristi za opis virusnih infekcija koje pogaaju jetru. Postoji barem
pet opisanih vrsta virusa: hepatitis A,B,C,D i E. Hepatitis A i E prenose se kontaktom sa zaraenim
fekalijama a ne krvlju. Hepatitis D se moe prenijeti na ljude zaraene hepatitisom B ako dou u
doticaj sa zareenom krvlju i ostalim tjelesnim tekuinama. Zbog estog doticaja s krvlju i iglama za
zdravstvene radnike postoji srednja opasnost od zaraze virusom hepatitisa B. Sreom, za hepatitis B
postoji uinkovito cjepivo.
HBV je najei uzrok akutnog i kroninog hepatitisa, ciroze i raka jetre. Procjenjuje se da se svaki
godine u SAD-u 3000 ljudi zarazi HBV-om. 1995. OSHA je izvijestila kako se oko 800 zdravstvenih
radnika zarazilo tom boleu na radnom mjestu. Zbog univerzalnog programa cijepljenja, ova brojka je
ipak mnogo manja nego u prolosti.Nakon akutne infekcije 5-10% ovih pacijenata postaju kronini
nositelji virusa i oni su potencijalni izvor zaraze. HBV se iri kontaktom sa zaraenom krvlju/OPIM,
spolnim kontaktom i direktnim kontaktom zaraenog materijala i oteene koe. Najee se prenosi
zaraenim iglama i spolnim kontaktom. Procjenjuje se kako e se 6-30 % zdravstvenih radnika koji su
263

bili izloeni kontaminiranoj krvavoj igli zaraziti HBV-om ako nisu primili cjepivo ili nisu prijavili
izlaganje. Infekcija se takoer, prenosi kontaktom oteene koe ili sluznice sa zaraenim krvavim
sekretima. Rutinsko testiranje donirane krvi smanjuje rizik zaraze transfuzijom. Premda je HBV
prilino rijedak u svekolikoj populaciji, smatra se da su odreene grupe daleko izgledniji nositelji
virusa. U te grupe spadaju imigranti iz podruja gdje je HBV ei (Azija, Pacifiki otoci), zatvorenici,
pacijenti u razliitim ustanovama, narkomani, muki homoseksualci, hemofiliari, obitelji HBV
pacijenta i pacijenti koji idu na hemodijalizu.
U SAD-u, Zavod za sigurnost na radnom mjestu i administracija zdravstva (OSHA) 1991. naloilo je
kako svi odijeli moraju ponuditi HBV cjepivo svojim radnicima koji pri radu dolaze u doticaj s
krvlju/OPIM . To se mora napraviti 10 dana nakon zapoljavanja. Cjepivo je zatita koja vrijedi cijeli
ivot. Danas su na tritu rekombinantna cjepiva ne sadre ljudske komponente. Cjepivo je sigurno i
stvara imunost u preko 90% cijepljenih ljudi. Druga vrsta zatite je hepatitis B imunoglobulin (HBIG).
To sredstvo sadri HBV antitijela i prua privremenu pasivnu zatitu protiv HBV. HBIG je uinkovit u
samo 70% sluajeva, a zatita traje samo 6 mjeseci. HBIG se koristi samo ako je ovjek bio izloen
HBV-u a nije imuniziran, te se daje skupa s hepatitis B cjepivom.
Hepatitis C
Virus hepatitisa C je identificiran 1988.-1989. Smatra se da je odgovoran za najvei broj zaraza za koje
se znalo da nisu niti hepatitis A niti hepatitis B. Period inkubacije je 6-7 tjedana. HCV antitijela se
koriste za identifikaciju zaraenih tim virusom. Ljudi zaraeni hepatitisom C pozitivni su 5-6 tjedana
nakon zaraze.
Do 1992. HCV je bio najei uzrok hepatitisa koji se prenosio transfuzijom. Osim na taj nain, virus
se iri koritenjem zajednikih igala, seksualnim kontaktom, tetoviranjem i pirercingom, slino kao i
HBV. Zdravstveni radnici mogu se zaraziti preko kontaminiranih upljih igala. Vjerojatnost zaraze
samo jednom iglom iznosi 1.8%.
Na samom poetku, HCV infekcija je manje opasna nego HBV. No ipak, postoji vea opasnost da e
se nakon HCV infekcije postati kronini nositelj to poveava rizik za zdravstvene radnike.
Otkazivanje i ciroza jetre javljaju se u 10-20% kroninih nositelja. Jo uvijek ne postoji cjepivo protiv
HCV-a. Takoer, primjena imunoglobulina nakon zaraze nije uinkovita. Testiranje nakon izlaganja
odgovara na pitanje da li ste zaraeni ve 5-6 tjedana nakon izlaganja umjesto prijanji 6 mjeseci
pretraga. Novi test je test za sam virus.Za zaraene postoje adekvatni tretmani lijeenja.
Virus humane imunodeficijencije

264

HIV infekciju uzrokuje humani imunodeficijencijski virus. Karakterizira je defekt imunosnog sustava
to kod takvih pacijenata izaziva brojne neuobiajene infekcije koje nisu este kod ljudi sline dobi.
Pacijenti zaraeni HIV-om mogu biti zaraeni velikim brojem razliitih bolesti. Mnogi HIV pozitivni
pacijenti su samo nositelji koji ne pokazuju simptome bolesti. Svaki nositelj HIV-a koji se ne lijei,
bilo da se simptomi manifestiraju ili ne, moe prenijeti virus. Ako takvi pacijenti koriste odgovarajue
lijekove mogu biti virus negativni te predstavljaju mali rizik.HIV se prenosi slino kao i HBV. Iako je
virus prisutan u razliitim tjelesnim tekuinama, na radnom mjestu krv je jedina tekuina kojom se
virus prenosio. Sperma i vaginalni sekreti prenose virus tijekom spolnog odnosa, ali to ne bi trebalo
predstavljati opasnost na radnom mjestu. Nema dokaza da se prenosi svakodnevnim kontaktom.
Prijenos virusa na zdravstvene radnike zabiljeen je samo pri ubodima kontaminiranim iglama, te kad
su sluznice i otvorene rane bile izloene velikim koliinama zaraene krvi. Vjerojatnost zaraze
kontaminiranom iglom je 0.32% i 0.09% preko sluznice. Od 1985. nisu zabiljeeni sluajevi prijenosa
virusa preko neozlijeene koe.
Virus HIV-a se razlikuje od virusa hepatitisa B na dva naina:
1.Virus HIV-a ne preivljava izvan tijela. Ne trebaju se upotrebljavati specijalna sredstva za ienje
2.HIV se prenosi manje efektivno nego HBV. Vjerojatnost da e se osoba koja nije cijepljena protiv
HBV-a zaraziti ubodom inficirane igle je 1 od 4, dok e se HIV-om na taj nain zaraziti tek 3 od 1000,
te manje od 1 na 1000 preko sluznice.
Nekoliko grupa ima povean rizik od zaraze HIV-om, a tu spadaju: muki homoseksualci ili
biseksualci, narkomani, pacijenti koji su primili transfuziju,hemofiliari i heteroseksualci koji stupaju
u seksualne odnose s HIV nositeljima. Teko je prepoznati pacijenta zaraenog HIV-om pa se svi
kontakti s krvlju/OPIM trebaju smatrati potencijalnim rizikom. Zbog toga se upotrebljavaju posebne
mjere opreza prilikom doticaja s tuim tjelesnim tekuinama.
Jo uvijek ne postoji cjepivo za HIV. Iako je neizljeiv, postoji cijeli niz lijekova koji produuju ivot
HIV/AIDS pacijentima. Neke studije pokazuju kako anti-retrovirusni agensi mogu smanjiti rizik
zaraze ako se zdravstvenim radnicima daju odmah nakon izlaganja zaraenoj krvi/OPIM. Odluka o
davanju takvih agensa mora biti bazirana na nainu izlaganja, vjerojatnosti da je pacijent zbilja zaraen
HIV-om, te periodu vremena koje je prolo od izlaganja (vidi shemu 22-1). uplje igle su mnogo
opasnije nego vrsti instrumenti poput skalpela.
Tuberkuloza
Od 1985.-1993. dolo je do poveanja broja zaraenih tuberkulozom, preko 25 000 sluaja u SAD-u.
To je rezultat poveanja broja zaraenih meu osobama ve zaraenim HIV-om te poveanjem broja
imigranata iz podruja gdje je tuberkuloza endemina (Azija, Latinska Amerika, Karipski otoci,
Afrika). Tijekom proteklih nekoliko godina dolazi do smanjenja broja zaraenih zbog poboljanja
265

javnih mjera zatite zdravlja. Od 1990.-1997. broj sluajeva zaraze se smanjio za 36%. Vei rizik za
zarazu imaju beskunici, imigranti, osobe koje imaju veliki rizik od zaraze HIV-om, te ljudi koji ive u
veim zajednicama (popravni domovi, zatvori, staraki domovi, sklonita za beskunike).
Tuberkulozu uzrokuje bakterija Mycobacterim tuberculosis, a prenosi se sa zaraene osobe na
podlonije ljude zrakom, a posebno kaljanjem ili kihanjem. Meutim, bolest se ne prenosi tako lako.
Zaraza tuberkulozom zahtijeva dulji direktni kontakt poput onog u obiteljskoj zajednici. Samo osobe s
aktivnom infekcijom plua ili grla prenose tuberkulozu. Procjenjuje se kako je 5% zdravstvenih
radnika koji rade u rizinom okruenju pozitivno na tuberkulozu. Simptomi bolesti se javljaju tek kada
imunosni sustav vie nije sposoban suzbijati bakteriju. Bakterija tada napada plua i moe se iriti na
druge dijelove tijela, posebno na bubrege, kraljenicu ili mozak (ti sluajevi se nazivaju
ekstrapulmonalni i ne prenose se na druge ljude). Postoji jo jedan tip tuberkuloze koja se naziva
atipinim i est je u ljudi zaraenih HIV-om i nije zarazan. Simptomi su najbolje izraeni u pluima i
ukljuuju jak kaalj koji traje dulje od 2 tjedna, bol u prsima te iskaljavanje krvavog ispljuvka. Ostali
simptomi: slabost ili zamor, gubitak teine i apetita, vruica, groznica te nono znojenje. Osoba moe
sumnjati da je rije o tuberkulozi ako kalje ve 2-3 tjedna te ima jo 2 druga simptoma.
Tuberkuloza se lijei uzimanjem antibiotika. TB infekcija znai pozitivan koni test, ali to jo uvijek
ne znai bolest. TB bolest je termin koji oznaava aktivnu bolest. Ako je koni test pozitivan, ali nema
simptoma bolesti, Izoniazid (INH) ili Rifampin se koriste 6-9 mjeseci da bi se suzbila infekcija. Kada
je bolest dijagnosticirana koriste se 3-4 antibiotika. Iako su mnogi oblici TB razvili otpornost na brojne
lijekove, TB otporna na sve vrste lijekova je vrlo rijetka (140 sluajeva U SAD-u 2000.) i jo uvijek
izljeiva.
Od 1995. U.S. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti preporuuje stavljanje kirurke maske na sve
pacijente za koje se sumnja da imaju TB, tako da zdravstveni radnici ne moraju nositi masku.
Zdravstvenog radnika bi trebalo testirati jednom pri zapoljavanju, te periodiki nakon toga da bi se
iskljuila zaraza u meuvremenu.
Metode prevencije prijenosa hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a
BSI (izolacija tjelesne supstance) temelji se na postupanju sa svima (ukljuujui i vas) kao
prijenosnicima zaraze. Va cilj je sprijeiti irenje zaraze izmeu vas i pacijenta. U dananje vrijeme,
morate biti oprezni sa svakim pacijentom. Oprema koju trebate koristiti da bi se zatitili ovisi o vaem
zadatku (vidi tablicu 22-1).
Procedura
A.Ope smjernice

266

1. Trebali biste posjedovati znanje o hepatitisu B, hepatitisu C i HIV infekcijama. Trebali biste
razumjeti njihove etiologije, znakove i simptome, putove prijenosa i epidemiologiju (odnos izmeu
razliitih faktora koji determiniraju uestalost i prijenos bolesti).
2. Ako imate otvorene ili krvaree rane morate biti posebno oprezni da te regije ne dou u doticaj s
krvi/OPIM. Ako ne moete adekvatno zatititi vlastite ozljede, izbjegavajte invazivne procedure i
ostale direktne medicinske zahvate, te ne rukujte s opremom koja se koristila za lijeenje pacijenta.
3. Prije i nakon kontakta s pacijentom operite ruke, a nakon izloenosti krvi/OPIM to uinite to prije
moete. Sapun baziran na alkoholu i gel za pranje ruku su najbolja sredstva za koritenje na terenu.
Umjetni nokti i ekstenzije su zabranjeni zdravstvenim radnicima (CDC 2002.)
4. Cijepite se protiv hepatitisa B
5. Prijavite svako izlaganje odgovarajuoj slubi.
B. Osobna zatita pri radu s pacijentima
1. Nosite rukavice ako oekujete izloenost krvi ili OPIM. Ta mjera opreza bi se trebala koristiti
prilikom invazivnih procedura i pri radu s bilo kojim predmetom prekrivenim krvlju ili ostalim
tjelesnim tekuinama. Gotovo svi trauma pacijenti predstavljaju rizik izloenosti krvi i tjelesnim
tekuinama.
2. Kada oekujete dulji kontakt s krvi i tjelesnim tekuinama koristite zatitno odijelo,rukavice, masku
i zatitne naoale. Ove mjere opreza se preporuuju kada je velika vjerojatnost prskanja krvi (npr.
endotrahealna intubacija, poroaji i velike traume).
3. Pri lijeenju pacijenta s respiratornim smetnjama, stavite mu kirurku masku ili masku s
nepovratnim ventilom.
4. Ne preporua se direktno disanje usta na usta ve koristite jednokratnu masku. Jedino u sluaju da
ga nemate direktno disanje morate provesti. Na dopustite da pacijent umre jer vi niste pripremljeni.
C. Rukovanje s predmetima koji su bili izloeni krvi i ostalim potencijalno infektivnim materijalom
1. Bilo koji otri predmet koji ste koristili prilikom lijeenja smatrajte potencijalno infektivnim.
Koritene price, igle, skalpele i ostale otre predmete bacite u posebne kontejnere. Nakon upotrebe na
igle ne smijete vraati zatitne kapice,ne smijete ih savijati ili drukije njima baratati. Preporuuje se
koritenje parenteralnih setova injekcija otpornih na ??????? . U SAD-u savezni zakon od 2001. nalae
da sve igle trebaju biti sigurno pohranjene.
2.Svu koritenu opremu (maske, zatitna odijela, rukavice, jednokratne maske) koja je dola u doticaj s
krvlju /OPIM sakupite u nepropusne platnene vree koje trebate odlagati u skladu s dravnim
odredbama o medicinskom otpadu, u odgovarajue kontejnere u hitnoj slubi ili drugim zdravstvenim
ustanovama. Neke zatitne ogrtae moete oprati jednostavnim metodama. Vaa bolnica bi trebala
imati platnene torbe ili kontejnere za kontaminirane ogrtae.
3.Koristei detergent neutralnog pH operite opremu za viekratnu upotrebu koja obino ne dolazi u
doticaj s koom ili sluznicom. Opremu trebate namoiti ili natopiti 10 minuta u 1 % otopini kunog
267

izbjeljivaa (ili 70% otopini izopropilnog alkohola). Izbjeljiva nee uzrokovati koroziju metalnih
objekata (U.S. CDS vodi za javnu sigurnost 1989.)
4.Koristei detergent neutralnog pH operite medicinske aparate za viekratnu uporabu koji dolaze u
doticaj s koom ili sluznicom. Tada ih potopite 30-40 minuta ili vie u 2% alkalni glutaraldehid
(Cidex) ili slinu otopinu, isperite u sterilnoj vodi i spremite do ponovne upotrebe.
D. Procedure nakon sluajnog izlaganja krvi ili OPIM
1. Temeljito operite ili isperite izloeni dio tijela odmah nakon izlaganja krvi ili zaraenim tjelesnim
tekuinama. U SAD-u se mora kontaktirati vlastiti Dodijeljeni slubenik za kontrolu zaraze. Svaki
odjel mora imati svojeg slubenika koji se bavi takvim incidentima.
2. Dodijeljeni slubenik (DO) e prvi razjasniti da li je dolo do izlaganja te e obavijesti odgovarajuu
ustanovu o moguem izlaganju tijekom incidenta. DO e zamoliti ustanovu na suradnju pri otkrivanju
serolokog statusa izvora. U nekim zemljama nije potreban informirani pristanak unesreenog da bi se
to istrailo, stoga treba poznavati lokalne zakone.
3. Napiite izvjetaj o incidentu to prije moete. Minimalne informacije koje bi taj izvjetaj trebao
sadravati su navedene u shemi 22-2. Izvjetaj hitne slube moe se koristiti kao dodatak ali ne i kao
zamjena. U SAD-u morate ispuniti povjerljiv izvjetaj o izlaganju, te jedino vi, va DO i va lijenik
imaju uvid u formular.
4. Testiranje zdravstvenog radnika ovisi o rezultatima testiranje unesreenog. Ako su rezultati brzog
HIV testiranja negativni, nije potrebno daljnje testiranje zaposlenika. Ako je pacijent HIV pozitivan
zaposlenik bi se trebao testirati. Ponovno testiranje bi se trebalo provesti nakon mjesec dana, potom
nakon 3 mjeseca te konano 6 mjeseci nakon izlaganja. Ako je unesreeni HCV pozitivan, zaposlenik
se treba testirati 4-6 tjedana nakon izlaganja.. Ako je unesreeni HBV pozitivan, a zdravstveni radnik
nije cijepljen, hepatitis B cjepivo bi mu se trebalo dati. Davanje HBIG i IG treba biti odreeno
serolokim testiranjem izvora i izloenog zdravstvenog radnika, te procjenom rizika izlaganja.

Vano
1.Svi pacijenti su potencijalni nositelji zarazne bolesti, zato Univerzalne mjere opreza jesu zbilja
univerzalne, a izolacija tjelesnih supstanca standardna metoda rada za radnike hitne slube.
2. Ako va pacijent ima uporni kaalj vjerojatno je da boluje od tuberkuloze, masku stavite na
pacijenta, a ne na sebe. Masku bi trebali nositi u sluaju da va pacijent treba kisik i ne moe nositi
masku.
3. Budite pripremljeni! Uvijek imajte pri ruci potrebnu opremu kako disanje usta na usta ne bi bilo
potrebno. Meutim, ako ste zaboravili opremu a va pacijent treba oivljavanje, duni ste izvesti
disanje usta na usta.
268

4. Budite pripremljeni! Na vrijeme se podvrgnite cijepljenju.

5. Odmah prijavite svako izlaganje krvi/OPIM vaem Dodijeljenom slubeniku.
Prouavanje sluaja
Joyce, Buddy i Dan prevoze teko pretuenog mukog homoseksualca s nestabilnim prsnim koem.
Dok mu je postavljao venski put, Buddy si je sluajno zabio iglu u ruku. Nakon to je postavio
braunilu i prikljuio infuziju, temeljito je oprao ruke i nastavio s lijeenjem pacijenta. Anamneza nam
otkriva kako je Poochia pretukla motociklistika banda, ali je cijelo vrijeme bio pri svijesti. ali se na
bol po cijelom tijelu. Nikad mu nije reeno da ima AIDS, ali je nositelj HIV infekcije. Imao je i
hepatitis ali ne zna koje vrste. Koristi nekoliko lijekova protiv HIV-a, ali ne zna im nazive niti ih ima
kod sebe. Posljednji put je jeo prije sat vremena. Koliko on zna, nije na nita alergian. Detaljni
pregled otkriva kako mu trbuh natie i omekava. Krvni tlak se spustio na 70/40. Buddy sve to javlja
deurnom lijeniku koji ga upuuje da mu intravenski daje dovoljno tekuine kako bi odrao sistoliki
tlak na 80-90. Stanje se ne popravlja ni nakon to je primio 2 litre fizioloke otopine tijekom
transporta, te je im su stigli u bolnicu direktno odveden na operaciju. Jetra i hematotoraks su mu
napuknuti, a prsni ko nestabilan. Operaciju preivljava, ali ubrzo umire od upale plua. Njegova krv
je pozitivna i na HiV i na HBV. Buddy je ve bio imuniziran protiv HBV, ali ponuenu anti HIV
terapiju odbija. Specijalista infektolog prati njegovo stanje sljedeih godinu dana, Buddy je napravio
HIV test odmah, nakon jednog, potom nakon 3 te 6 mjeseci nakon izlaganja. Svi su nalazi bili
negativni.
Zakljuak sluaja
Svi zdravstveni radnici bi se trebali cijepiti protiv HBV-a jer je cjepivo vrlo uinkovito, a ako niste
cijepljeni anse da ete se zaraziti prilikom izlaganja su 1 od 4. Za razliku od HBV-a, ne postoji
cjepivo protiv HIV-a. ali anse za zarazu su samo 3 od 1000 ako se ubodete upljom iglom. Ovo je bila
vrlo rizina situacija jer pacijent spada u vrlo opasnu skupinu ( muki homoseksualac). U ovom
sluaju, pacijent je imao HIV, ali ne i AIDS. Taj pacijent je predstavljao malen rizik od prijenosa
bolesti poto je koristio svoje anti HIV lijekove, pa nije imao puno aktivnog virusa u krvotoku. Buddy
je odbio anti HIV terapiju na temelju svojih razmatranja o toksinosti ponuenih tretmana i visine
rizika zaraze u toj situaciji.
Ukratko

269

Poput veine zdravstvenih radnika, i za vas postoji opasnost od izlaganja mnogim zaraznim bolestima.
Zbog prisutnosti krvi i zaraenih sekreta kod mnogih trauma pacijenata, morate biti posebno oprezni
kako biste izbjegli izlaganje virusima koji uzrokuju HBV,HCV i HIV i bakteriji koja uzrokuje
tuberkulozu. Poznavanje naina izlaganja te pridravanje mjera zatite e smanjiti va rizik zaraze bilo
kojom od tih infekcija. U SAD-u je OSHA nedavno objavila norme koje ine pridravanje tih mjera
zatite obaveznim za sve zdravstvene radnike za koje postoji mogunost izlaganja zaraenoj krvi i
OPIM.
Shema 22-1 Procjena rizika za anti HIV terapiju nakon izlaganja krvi i ostalim tjelesnim tekuinama.
Najvei rizik
Zavrni stadij HIV-a

preporua se anti HIV terapija

I
Duboki ubod sa upljom iglom
Povean rizik

ponuda anti HIV terapije

Zavrni stadij HIV-a

mogua korist

I
Povrinska ozljeda upljom iglom ILI
Punom iglom ILI
kontaminiranom infuzijom ILI
drugim otrim instrumentom ILI
oteena koa ili sluznica
duboki ubod sa upljom iglom
I
Poznati HIV nositelj ILI
Visokorizini pacijent (zatvorenik, narkoman,
homoseksualac ili biseksualac, hepatitis)
Mali rizik
Povrinska ozljeda upljom iglom ILI
Punom iglom ILI

ponuda anti HIV terapija

korist malo vjerojatna

Kontaminiranom infuzijom ILI

Drugim otrim predmetom ILI
Oteena koa ili sluznica
I
270

Poznati HIV nositelj ILI

Visokorizini pacijent (zatvorenik, narkoman,
Homoseksualac ili biseksualac, hepatitis) ILI
Nepoznat izvor
Kasni stadij HIV-a
I
Neoteena koa
Nema rizika
Poznati HIV nositelj ili nepoznat izvor

ne anti HIV terapija

I
Neoteena koa ili urin ili slina

Tablica 22-1 Preporuena oprema za zatitu protiv HIV-a i HBV-a za zdravstvene radnike u
izvanbolnikom lijeenju (iz U.S. OSHA vodia)
Zadatak
Zaustavljanje krvi

raspoloive rukavice

kuta

maska

zatitne naoale

da

da

da

da

Minimalnog krvarenja

da

ne

ne

ne

Hitni poroaj

da

da

da

da

Vaenje krvi

da

ne

ne

ne

Stavljanje infuzije

da

ne

ne

Endotrahealna intubacija

da

Koja izbija u mlazovima

Zaustavljanje

ne

ne

ne, osim ako je prskanje

vjerojatno

Manualno ienje
dinih putova,

da

ne

ne, osim ako je prskanje

vjerojatno

oralno i nosno isisavanje

271

rukovanje i ienje

da

instrumenata koji su

ne, osim ako

ne

ne

ne moete izbjei

mikrobioloki kontaminirani

prljanje

mjerenje krvnog tlaka

ne

ne

ne

ne

mjerenje temperature

ne

ne

ne

ne

davanje injekcije

ne

ne

ne

ne

Shema 22-2 Primjer izvjetaja

Izvjetaj o izloenosti krvi ili tjelesnim tekuinama
Ime EMS slubenika
Ime EMS slube
Adresa EMS slube
Telefonski broj (kua) ,
Datum izlaganja

(posao)

,Vrijeme izlaganja

Ime pacijenta
Bolniki identifikacijski broj
Pacijentova adresa
Telefonski broj (kua)

, (posao)

Nain izlaganja
( ) parenteralno izlaganje (igla ili otar instrument)
( ) sluznica
( ) oteena koa
( ) neoteena koa
( ) ostalo
Vrsta tekuine
( ) krv, ( ) ispovraani sadraj, ( ) slina
( ) stolica, ( ) mokraa, () ostalo
272

Izvor izlaganja
HIV, ( ) da, ( )ne, ( )nepoznato
Hepatitis B, ( ) da, ( )ne , ( ) kronini nositelj, (), nepoznato
Hepatitis C ( ) da,()ne, ( ) kronini nositelj, ( ), nepoznato
Tuberkuloza, ( )da, () ne
Rizini faktor
Homoseksualac , narkoman
Hemofiliar , pacijent koji ide na dijalizu
Seksualni kontakt s gore navedenim
Ostalo
HIV test pozitivno, negativno, nepoznato
Datum testiranja
HbsAG pozitivno,negativno,nepoznato
Datum testiranja
Podatci o zdravstvenom djelatniku
HBV cjepivo, ne,da TB koni test, da, ne
Datum
HIV test, pozitivno,negativno,nepoznato
Datum testiranja
HBsAg, pozitivno,negativno,nepoznato
Datum testiranja
HBsAb, pozitivno, negativno,nepoznato
Datum testiranja
Opis okolnosti u vrijeme izlaganja i mjere poduzete nakon izlaganja
Obavijetena institucija
Lijenik ili odgovorna osoba
Datum prijave, vrijeme prijave
Ime ugroenog zdravstvenog radnika, datum
potpis
DODATAK A
DOPUNSKE VJETINE
273

Au) Donna Hastings, EMT-P

Pr) Nikica Lesjak, nikica_lesjak@yahoo.com, +38598745967
DOPUNSKA VJETINA 1: Antiuruajne hlae (Antishock Garment)
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Nabrojiti indikacije i kontraindikacije za upotrebu antiuruajnih hlaa.
2. Postaviti i napumpati antiuruajne hlae.
3. Ispuhati i odstraniti antiuruajne hlae.
Napomena: antiuruajne hlae jo su poznate pod imenom vojne antiuruajne hlae (military antishock
trousers-MAST) i pneumatske antiuruajne hlae (pneumatic antishock garments-PASG).
INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE
Indikacije za upotrebu antiuruajnih hlaa kod traumatiziranih pacijenata
1. Uruaj zbog krvarenja koji je mogue kontrolirati.
2. Neurogeni uruaj bez znakova drugih unutranjih ozljeda.
3. Izolirana fraktura noge bez znakova drugih unutranjih ozljeda (napumpati do tlaka pneumatske
udlage).
4. Sistoliki tlak manji od 50 mmHg (kontroverzno).
Kontraindikacije za upotrebu antiuruajnih hlaa
1. Apsolutne
a. Pluni edem.
b. Krvarenje koje se ne moe kontrolirati, kao npr. probodne ozljede prsnog koa ili ozljede trbune
upljine.
2. Relativne: Trudnoa-Moe se upotrijebiti dio za noge.

274

Nacionalna udruga lijenika hitne pomoi je donijela propis o upotrebi antiuruajnih hlaa kod
traumatiziranih i netraumatiziranih pacijenata, za referencu vidjeti popis literature osmog poglavlja.
TEHNIKE
Postavljanje (slika A-1)
1. Procjenite stanje unesreenog koristei se minimalno Prvim pregledom. Postavite tlakomjer na ruku
unesreenog.
2. Neka va partner razmota hlae i postavi ih na dasku za kraljenicu uz unesreenog.
3. Pazei na kraljenicu zarolajte unesreenog na dasku za kraljenicu (dok to radite na brzinu
pregledajte lea). Vrh antiuruajnih hlaa morao bi biti tono ispod najdonjeg rebra.
4. Zamotajte hlae oko lijeve noge unesreenog i privrstite Velcro gurtne.
5. Zamotajte hlae oko desne noge unesreenog i privrstite Velcro gurtne.
6. Zamotajte odjeljak za trbuh i privrstite Velcro gurtne. Provjerite je li vrh antiuruajnih hlaa ispod
najdonjeg rebra.
7. Spojite cijevi none pumpe sa spojevima na hlaama.
Postupak za napumpavanje hlaa
1. Ponovo provjerite i zabiljeite vitalne znakove.
2. Napumpajte odjeljke za noge uz istodobnu kontrolu krvnog tlaka. Ako je krvni tlak nii od 90 do
100 mmHg, napumpajte odjeljak za trbuh.
3. Kada krvni tlak pacijenta dosegne vrijednosti izmeu 90 i 100 mmHg, zatvorite ventile da bi se tlak
odrao na toj vrijednosti.
4. Zapamtite, ne ravnate se prema tlaku hlaa, nego prema tlaku unesreenog.
5. Nastavite s kontrolom krvnog tlaka unesreenog, povisujui tlak hlaa po potrebi.
Postupak za ispuhivanje hlaa
Prije ispuhivanja hlaa morate postaviti dva intravenska puta irokog promjera i dajte dovoljno infuzije
da biste nadomjestili volumen izgubljen krvarenjem. Antiuruajne hlae se obino ispuhuju tek u
bolnici. Jedini razlog za njihovo ispuhivanje na terenu jest, ako uzrokuju potekoe s disanjem (pluni
edem).
1. Zabiljeite vitalne znakove unesreenog.
275

2. Od Medicinske uprave zatraite dozvolu za ispuhivanje hlaa.

3. Polako ispuite odjeljak za trbuh pazei pritom na krvni tlak pacijenta.
4. Ako krvni tlak padne za 5 mmHg ili vie, morate prekinuti postupak i dati jo infuzije dok se vitalni
znakovi ne stabiliziraju (za to je potrebno barem 2 dl tekuine).
5. Nakon odjeljka za trbuh nastavite preko desne noge do lijeve noge pazei pritom na krvni tlak
unesreenog. Prekinite s ispuhivanjem i dodajte jo infuzije, ako mu tlak padne za 5 mmHg.
6. Ako krvi tlak pacijenta naglo padne, prekinite postupak i ponovno napumpajte hlae.
Postavljanje antiuruajnih hlaa unesreenom kojem je potrebna trakcijska udlaga
1. Neka va partner pridri udlagu na slomljenoj nozi.
2. Razmotajte antiuruajne hlae i postavite ih na dasku za kraljenicu.
3. Zarolajte unesreenog na dasku drei trakcijsku udlagu na ozlijeenoj nozi i pritom stabilizirajui
njegov vrat.
4. Pomaknite dasku i unesreenog tako da vrh hlaa bude tono ispod najdonjeg rebra. Ako je
unesreeni ve na dasci za kraljenicu moete jednostavno razmotati hlae i umetniti ih ispod njega
pridravajui pritom trakcijsku udlagu na ozlijeenoj nozi.
5. Zamotajte antiuruajne hlae oko ozlijeene noge i privrstite Velcro gurtne.
6. Zamotajte antiuruajne hlae oko druge noge i privrstite Velcro gurtne.
7. Zamotajte odjeljak za trbuh i privrstite Velcro gurtne.
8. Postavite trakcijsku udlagu (Thomas, Hare ili Sager) preko antiuruajnih hlaa. Privrstite gurtne i
primjenite trakciju.
9. Napumpajte hlae na uobiajeni nain.
Slika A-1 Postavljanje antiok hlaa.
NB: Na slikama je unesreeni obuen. U stvarnosti unesreenom treba skinuti odjeu.
Hlae za odrasle i pumpa za napumpavanje.
Hlae za djecu.
1. Razmotajte hlae i izravnajte ih. Povrina treba biti glatka, bez ikakvih neravnina.
2. Zarolajte unesreenog na hlae ili ih umetnite ispod njega. Gornji rub hlaa treba biti tono ispod
rebrenog luka.
3. Provjerite periferni puls, umotajte lijevu nogu i uvrstite Velcro gurtnama.
4. Provjerite periferni puls, umotajte desnu nogu i uvrstite Velcro gurtnama.
5. Umotajte trbuh i zdjelicu, te privrstite Velcro gurtne.
276

6. Provjerite cijevi spojene s odjelcima i pumpom.

7. Otvorite ventile za noge, a zatvorite ventile za trbuni odjeljak.
8. Pomou none pumpe istovremeno napumpajte odjeljke za noge. Pumpajte sve dok zrak ne pone
izlaziti na ispune ventile, dok Velcro ne pone pucketati ili dok se pacijentov sistoliki tlak ne
stabilizira na 90-100 mmHg.
9. Zatvorite ventile.
10. Provjerite krvni tlak pacijenta.
11. Provjerite periferni puls na obje noge.
12. Ako je krvni tlak nii od 90 mmHg, otvorite ventile trbunog odjeljka i napumpajte ga. Zatvorite
ventile.
DOPUNSKA VJETINA 2: Intubacija prstom
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Nabrojiti indikacije za intubaciju prstom.
2. Napraviti intubaciju prstom.
Izvorni nain endotrahealne intubacije, prilino iroko rasprostranjen u 18-om st., je bila taktilna ili
digitalna tehnika, tehnika prstom. Osoba koja je intubirala bi svojim prstima dola do epiglotisa i
kroz otvor glotisa gurnula endotrhealni tubus distalno. Nedavno je tehnika poboljana i dokazano je da
se moe primjeniti kod raznih pacijenata.
INDIKACIJE
Orotrahealna intubacija prstom je pogotovo korisna kod duboko komatoznih pacijenata ili pacijenata u
kardijalnom arestu
1. Koje je teko postaviti u odgovarajui poloaj.
2. Kod kojih spasioc nema potpunu preglednost.
3. Kod kojih postoji rizik ozljede vratne kraljenice.
4. Kod kojih su prisutne nakazne ozljede lica.
5. Kod kojih je prisutno obilno orofaringealno krvarenje ili sekrecija koja onemoguuje vizualizaciju.

277

Intubaciju prstom moete izvesti kad ste dobro upoznati s nainom izvoenja ili u sluaju da
laringoskop ne radi ili nije odmah dostupan. Ova tehnika je najdragocjenija kad je pacijent u
nezgodnom poloaju, kao npr. pri izvlaenju iz auta i kod onih kod kojih je prisutno obilno luenje
tekuina unato sukciji.
OPREMA
Ovaj nain intubacije zahtijeva slijedee:
1. Endotrahealni tubus, unutarnjeg promjera 7.0, 7.5 ili 8.0 mm.
2. Prilagodljivu vodilicu (netko vie voli intubirati bez nje).
3. Vodotopljivi lubrikant.
4. pricu od 12 cm3.
5. titnik za zube ili (obino gumeni ili plastini) uloak koji se umee meu zube kako bi se usta
odrala otvorenima.
6. Rukavice.
TEHNIKA
1. Obavite rutinske pripremne postupke kao to ste nauili u 5-om poglavlju.
2. Pripremite tubus tako to ete umetnuti podmazanu vodilicu i saviti ga da ima oblik otvorenog slova
J. Vodilica ne smije viriti preko ruba tubusa, ali mora doi barem do rubnog otvora.
3. Stavite vodotopljivi lubrikant na vrh i kaf endotrahealnog tubusa.
4. Radi zatite stavite rukavice.
5. Kleknite uz lijevo rame pacijenta i postavite titnik za zube ili (obino gumeni ili plastini) uloak
koji se umee meu zube kako bi se usta odrala otvorenima izmeu pacijentovih kutnjaka.
6. S drugim i treim prstom proite po sredini jezika prema straga i dolje, pri tom neprestano povlaei
jezik i donju vilicu prema naprijed. Ovo je najvaniji postupak i slui zato da bi epiglotis podigli do u
domet prstiju.
7. Napipajte epiglotis srednjim prstom; na dodir se osjea kao tragus uha.
8. Povucite epiglotis prema naprijed i uvedite tubus uz lijevi rub usta (vidi slike A3a i b). Neka drugi
prst dri rub tubusa uz rub srednjeg prsta koji jo uvijek pridrava epiglotis. Tako e vrh doi do
epiglotisa. Moete iskoristiti rupu sa strane tubusa kao orijentir kako bi u svakom trenutku znali gdje
se nalazi vrh tubusa. Ovo je osnovni princip ove tehnike.
9. Uz pomo drugog i treeg prsta vodite vrh tubusa i postavite ga nasuprot epiglotisu. Epiglotis je
naprijed, a prsti iza njega. Desnom rukom gurnite tubus distalno kroz glasnice. Pritisnite tubus prstima
278

prema naprijed kao bi sprijeili postavljanje u jednjak. Napomena: Ako koristite tubus s vodilicom
ovdje moete imati potekoa, pogotovo ako je distalni kraj tubusa otar. To obino znai da vrh
tubusa pritie na prednji zid titaste hrskavice. Dovoljno je malo izvui vodilicu da bi se tubus
prilagodio obliku grakljana i skliznuo u dunik.
10. Potvrdite pravilan smjetaj tubusa na nain koji ste nauili u 5-om poglavlju.
Slika A-2 Intubacija prstom. Pacijent s titnikom za zube i (obino gumeni ili plastini) ulokom koji
se umee meu zube kako bi se usta odrala otvorenima da bi se osoba koja izvodi intubaciju zatitila
od ugriza .
Slika A-3A Stavite svoj drugi i trei prst u pacijentova usta. Podignite epiglotis srednjim prstom.
Slika A-3B Drugim i treim prstom gurnite tubus kroz otvor glotisa.
DOPUNSKA VJETINA 3: Transiluminacija ( Svjetlea vodilica )
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Izvesti endotrahealnu intubaciju metodom transiluminacije.
Endotrahealna intubacija metodom transiluminacije ili metodom svjetlee vodilice temelji se na
injenici da se jako svjetlo kad se nalazi unutar gornjeg dinog puta, u grkljanu ili duniku, moe kroz
meko tkivo vrata vidjeti s vanjske strane vrata.To vam omoguava da uvedete tubus kroz otvor glotisa
bez da direktno vizualizirate glasnice. Metoda se zove i indirektna vizualizacija i nekoliko studija je
dokazalo da je metoda pouzdana, brza i atraumatska. Pogodna je pogotovo za traumatizirane pacijente
jer izgleda da su pomaci glave i vrata manji nego kod uobiajene orotrahealne intubacije.
OPREMA:
1. Vodilica. Svjetlea vodilica ( slika A-4 ) je ica koja se moe modelirati i povezuje proksimalno
kuite s baterijom s distalno smjetenom aruljom, koja je prekrivena vrstom plastikom da bi se
sprijeilo odvajanje arulje od ice. Prekida za paljenje/gaenje je smjeten na proksimalnom kraju
kuita s baterijom.
2. Endotrahealni tubusi. Svi tubusi trebaju imati unutarnji promjer od 7.5 8.5 mm.
279

3. Ostala oprema je standardna oprema kao za sve tehnike intubacije: sisaljka, kisik, rukavice,
lubrikant itd.
TEHNIKA:
Uspjeh ove metode intubacije ovisi o nekoliko imbenika:
1. Razini okolinskog osvjetljenja.
2. Povlaenju pacijentovog jezika ili jezika i eljusti prema naprijed.
3. Zakrivljenosti tubusa i vodilice.
Jakost vanjskog osvjetljenja bi trebala biti smanjena na 10% od normalnog osvjetljenja ili bi pacijentov
vrat trebalo zatititi od direktne suneve ili dnevne svjetlosti. Iako se u mravih pacijenata svjetlo
transiluminacije moe vidjeti i po danu, uspjeh e biti vjerovatniji u mranijem okruenju.
Povlaenje jezika ili jezika i eljusti prema naprijed podie epiglotis prema gore olakavajui pristup
grkljanu i to je najvanije kod ove metode ( slika A-5).
Zakrivite tubus i vodilicu odmah proksimalno do kafa. Krivina koja je predaleko proksimalno
rezultirati e udaranjem tubus u stranji zid drijela to e onemoguiti daljne napredovanje kroz otvor
glotisa ( slika A-5). Postavite namazanu vodilicu u tubus i drite vrsto za kuite baterije dok savijate
tubus sa vodilicom. Zakrivite tubus i vodilicu pod otrijim kutem, ako pacijent nije u njunom
poloaju.
TEHNIKA
1. Obavite rutinske pripremne postupke kao to ste nauli u 5-om poglavlju.
2. Stanite ili kleknite pokraj pacijentove glave tako da ga gledate u lice. Nosite rukavice za svoju
zatitu. Upalite svjetlo vodilice.
3. Uhvatite pacijentov jezik, ili to je jednostavnije, jezik i eljust i njeno podignite prema gore i
naprijed dok gurate podmazani tubus s vodilicom preko jezika.
4. Koristei pokret kao da vadite juhu zahvatite epiglotis tubusom s vodilicom. Tada ete u sredinjoj
liniji moi vidjeti transiluminirano svjetlo. Pravilan poloaj u razini ili ispod glasnica se vidi po pojavi
okruglog polja svjetlosti u razini Adamove jabuice (slika A-6). Mutno, raspreno i teko vidljivo
svjetlo ukazuje na poloaj tubusa u jednjaku (slika A-7).
5. Kad ugledate svjetlo vrsto drite vodilicu na mjestu i s prstima druge ruke gurnite tubus s vodilice i
distalno dublje u grkljan.
6. Potvrdite pravilan smjetaj tubusa na nain koji ste nauili u 5-om poglavlju.
280

Slika A-4 Svjetlea vodilica.

Slika A-5 Povlaenje prema gore i naprijed jezika i eljusti podie epiglotis i omoguava intubaciju uz
pomo vodilice sa svijetlom. Krivina vodilice ne smije biti previe proksimalno da ne bi udarila o
stranji zid drijela.Osoba koja prua pomo ima rukavice.
Slika A-6 Pravilan poloaj tubusa. Jako okruglo polje svjetlosti vidi se kada je vrh vodilice kod ili
ispod glasnica.
Slika A-7 Nepravilno postavljen tubus. Jasno vidljivo svjetlo sa desne strane fosse pyriformis.
DODATNA VJETINA 4 : Ezofagealnogastrini tubusni airway (Esophageal Gastric Tube Airway EGTA)
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Objasniti sedam osnovnih injenica u vezi ove metode.
2. Pravilno postaviti EGT.
Airway ureaj koji se uvodi na slijepo (Blind insertion airway devices-BIADs ) u upotrebu su
uvedeni u ranim 70-im godinama prolog stoljea i bile su namjenjene osoblju hitnih slubi koji nisu
bili podueni metodi intubacije. Svi ti ureaji( EOA, EGTA, PtL i Combitube ) su napravljeni tako
da se mogu postaviti u drijelo bez potrebe za laringoskopom uz pomo kojeg bi se vidjelo gdje tubus
ide. Svi oni imaju tubus s kafom na napuhavanje kojem je svrha da zatvori jednjak i tako sprijei
aspiraciju povraanog sadraja, slue i za spreavanje napuhavanja eluca za vrijeme ventilacije uz
pomo samoireeg balona s maskom. Smatralo se da e zatvaranjem jednjaka vie zraka ui u plua,
to bi poboljalo ventilaciju. Upotreba ovih sredstava nosi sa sobom odreene opasnosti i zahtijeva
paljivu procjenu njihovog tonog smjetaja. Nijedan od BIADs-a nije jednako dobar kao
endotrahealna intubacija, koja je invazivna metoda izbora za napredne pruatelje hitne pomoi.
Esophageal obturator airways ( EOA), naprave za odravanje dinog puta, su namjenjeni za
postavljanje u jednjak u razini iznad utrobe, nakon ega se napue kaf da bi se sprijeilo napuhavanje
eluca i povraanje za vrijeme ventilacije uz pomo samoireeg balona s maskom. U vrijeme kad su
281

tek uvedeni u upotrebu, EOA je bio namijenjen osoblju hitne pomoi koje nije bilo osposobljeno za
endotrahealnu intubaciju, no s vremenom je prihvaena kao standardna metoda za endotrahealnu
intubaciju. Nakon to su neke studije pokazale da EOA ne omoguuju dovoljno dobru ventilaciju kao
to se u poetku mislilo, njihova upotreba je postala upitna, pogotovo nakon prihvaanja endotrahealne
intubacije kao standarde za ventilaciju i zatitu dinog puta.
Noviji EGT su uvedeni u upotrebu i trebali bi zamijeniti stare EOA. Njihov dizajn omoguuje smjetaj
nazogastrine sonde za dekompresiju eluca kroz otvor zaepljivaa, a i ventilacija se dogaa direktno
u orofarinksu, a ne kroz otvore zaepljivaa. EGT nisu zamjena za endotrahealnu intubaciju, nego
mogu posluiti za upotrebu kod onih pacijenata kod kojih intubacija nije bila uspjena, iako se i kod
njih savjetuje nastaviti s pokuajima intubacije uz uspjeno postavljeni EGT.
Morate zapamtiti sedam osnovnih injenica u vezi EGT :
1. Koristite ih jedino kod pacijenata koji su bez svijesti i bez zatitnih refleksi.
2. Ne upotrebljavajte ih kod pacijenata s ozljedom gornjih dinih puteva ili lica kod kojih je prisutno
krvarenje u orofarinks. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unoenje
nagrizajueg sredstva ) i u djece mlae od 15 godina i ispodprosjene teine i visine.
3. Maska mora dobro brtviti; to znai da trebate pravilno podignuti donju eljust prema narijed uz to
je mogue manje pomaka glave i vrata.
4. Obratite posebnu pozornost na pravilan smjetaj.
5. EGT morate postaviti njeno i bez upotrebe sile.
6. Ako pacijent doe k svijesti morate izvaditi EGT da ne bi dolo do povraanja.
7. EGT se preporuuje jedino u sluaju kada je endotrahealna intubacija nemogua ili je neuspjena.
TEHNIKA
Ovaj airway ureaj se postavlja relativno jednostavno i nikad se ne smije postavljati na silu. Kod
leeeg pacijenta postupak je slijede:
1. Prije postavljanja EGT ventilirajte pacijenta maskom sa samoireim balonom ili maskom za usta na
usta ventilaciju i obavite sukciju eventualnog sadraja u drijelu.
2. Dok povlaite jezik i donju eljust prema gore i naprijed gurnite obilno podmazan EGT, na koji je
ve prikaena maska, u orofarinks.
3. Nastavite gurati EGT uz jezik i u jednjak. Promatrajte vrat. Napinjanje koe u podruju fossae
pyriformis ili pomicanje Adamove jabuice prema naprijed, ukazuju na pogrean smjetaj u dunik, to
znai da morate izvui EGT i ponovo ga postaviti.
282

4. Njeno gurajte EGT sve dok maske ne doe do lica; zatim se pobrinite da maska dobro brtvi i
povucite donju vilicu prema naprijed da bi osigurali prohodan dini put (slike A-8a i b i A-9 ).
5. Prije nego to napumpate kaf pokuajte ventilirati pomou maske za usta na usta ventilaciju ili
maske sa samoireim balonom. Ako se prsni ko die, ujete um disanja i osjeate dobru prohodnost,
napumpajte kaf sa 35cm3 zraka.
6. Nakon napumpavanja kafa ponovno auskultirajte plua i promatrajte prsni ko. Epigastrij se ne
smije proiriti!
Ako postoji bilo kakva sumnja u pravilan smjetaj EGT izvadite ga i ponovo uvedite. Ako pacijent
doe k svijesti, izvadite EGT. Ekstubacija e vjerovatno izazvati povraanje; budite spremni na sukciju
drijela i okretanje daske za imobilizaciju.
Slika A-8a Uvedite EGT s ve pripojenom maskom. Dok ga uvodite podignite donju eljust prema
naprijed i gore.
Slika A-8b Nastavite s uvoenjem tubusa sve dok maska ne sjedne dobro na lice.
Slika A-9 Konani poloaj EGT.
DOPUNSKA VJETINA 5: Tranlaringealna jet ventilacija ( TLJV ) (Translaringealna ventilacija na
mlaz)
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Napraviti TLJV.
Kad se prohodni dini put ne moe uspostaviti zbog djelomine ili potpune opstrukcije izad razine
glasnica, potreban je pristup ispod njihove razine.TLJV omoguuje brzu, pouzdanu i relativno sigurnu
metodu adekvatne oksigenacije i ventilacije, pogotovo kod traumatiziranih pacijenata. O ovoj tehnici
postoje brojna pogrena shvaanja i krivi utisci, a i u medicinskoj literaturi valada zbrka. Klinika
iskustva i studije koje su provedene na ljudima i ivotinjama uz koritenje odgovarajue tehnike
pokazuju slijedee:
1. Na ovaj nain pacijent moe biti i oksigeniran i ventiliran, uz dodovod 100% kisika u volumenu koji
premauje 1L/s.

283

2. Ventilacija se moe izvoditi trajno, uz uvjet da se koristi kanila odgovarajue veliine i uz

odgovarajui potisni tlak.
3. Mora se upotrijebiti kanila od minimalno 14 G s bonim otvorima.
4. Da bi se osigurala adekvatna ventilacija potisni tlak mora biti barem 50 psi ( 30 kod male djece ).
Ne moete ventilirati pacijenta koristei kanilu malog promjera spojenu na kontinuirani protok kisika;
ako elite sigurno i uinkovito upotrebljavati ovu tehniku, morate se drati gore navedenih naela.
OPREMA
Sva potrebna oprema za TLJV bi trebala biti unaprijed pripremljena i spremljena u posebnu kutiju ili
torbu:
1.Kanile od 13 ili 14 G s bonim otvorima ( slika A-10 ). Ovo su minimalne veliine potrebne za
adekvatnu ventilaciju. Boni otvori su posebno vani, jer onemoguuju da kanila ostane priljepljena
uz stijenku dunika, to bi moglo dovesti do iznenadnog porasta tlaka koji bi mogao rezultirati
rupturom dunika.
2. Runa Jet Ventilator sprava. One su komercijalno dostupne i to su obini ventili koji omoguuju
prolaz kisika pod visokim tlakom kad se pritisne gumb. Na njih bi trebalo biti vrsto spojeno
visokotlano crijevo uz pomo posebnih privrivaa i traka.
3. Klju za odvijanje bi trebao biti prikaen na cijev jet ventilatora tako da ne gubite vrijeme smilajui
kako otvoriti bocu s kisikom.
TEHNIKA
Za uspjeno izvoenje ove metode, nuno je pronai krikotiroidnu membranu, iako ni smjetaj kanile
izmeu duninih hrskavinih prstenova vjerovatno ne bi izazvalo neku veu komplikaciju.
1. Nastavljajui sa pokuajima ventilacije i oksigenacije, probodite krikotiroidnu membranu s kanilom
na koju je spojena prica od 5cm3 napunjena sa 1 do 2 cm3 salina (slika A-11). Napomena: Za lokalnu
anesteziju dunine sluznice, umjesto salina moe se koristiti nekoliko cm3 2% lidokaina.
2. Kanilu usmjerite prema dolje i konstantno apirirajte sadraj, kako biste momentalno bili sigurni da
ste probili u dunik, to ete zamjetiti po aspiraciji mjehuria zraka. Ako je u prici lidokain, utrcaje
ga kako bi sprijeili kaljanje koje se ponekad javlja.
3. Kad kanila probije u dunik, skinite je sa igle i pridrite je dok spajate TLJV na proksimalni utor
kanile (slika A-12).

284

4. Odmah zaponite sa ventilacijom pacijenta koristei mlazove kisika u trajanju od 1 do 5 sekundi

potisnog tlaka od 50 psi. Ventilirajte frekvencijom od 20/min, sa omjerom udisaj/izdisaj od 1:2 (slika
A-13).
5. Ako posjedujete vrpcu, privrstite kanilu. Moete upotrijebiti i traku, ali je morate vrsto povezati sa
kanilom i zatim oko pacijentova vrata. Primjenite konstantan pritisak na mjestu umetanja kanile, kako
bi sprijeili potkoni emfizem koji se obino javlja kod ove tehnike.
Slika A-10 Specijalno dizajnirana 13G kanila za TLJV. Spojena na izvor kisika potisnog tlaka od 50psi
za adekvatnu ventilaciju i oksigenaciju.
Slika A-11 Probijanje krikotiroidne membrane sa TLJV kanilom, sa uloenom pricom napunjenom
salinom. Mjehurii u aspiratu ukazuju na pravilno postavljenu kanilu.
DODATNA VJETINA 6: Pharingotracheal Lumen Airway ( PtL) (Faringotrahealni ureaj za
uspostavu prohodnog dinog puta)
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Objasniti pet osnovnih toaka za upotrebu ovog airwaya.
2. Pravilno postaviti PtL.
Airway ureaj koji se uvodi na slijepo (Blind insertion airway devices-BIADs) u upotrebu su
uvedeni u ranim 70-im godinama prolog stoljea i bili su namjenjene osoblju hitnih slubi koji nisu
bili podueni metodi intubacije. Svi ti ureaji (EOA, EGTA, PtL i Combitube) su napravljeni tako
da se mogu postaviti u drijelo bez potrebe za laringoskopom uz pomo kojeg bi se vidjelo gdje tubus
ide. Svi oni imaju tubus s kafom na napuhavanje kojem je svrha da zatvori jednjak i tako sprijei
aspiraciju povraanog sadraja, slue i za spreavanje napuhavanja eluca za vrijeme ventilacije uz
pomo samoireeg balona s maskom. Smatralo da e zatvaranjem jednjaka vie zraka ui u plua, to
bi poboljalo ventilaciju. Upotreba ovih ureaja nosi sa sobom odreene opasnosti i zahtijeva paljivu
procjenu njihovog tonog smjetaja. Nijedan od BIADs-a nije jednako dobar kao endotrahealna
intubacija, koja je invazivna metoda izbora za napredne pruatelje hitne pomoi.
PtL je jo jedan airway izumljen za pruatelje hitne pomoi koji nisu trenirani za obavljanje
endotrahealne intubacije. PtL se sastoji od duge cijevi uskog promjera umetnute u kratku cijev
285

irokog promjera (slika A-14). Dulja cijev ulazi ili u dunik ili u jednjak, dok se kraa cijev otvara u
donji dio drijela. Svaka cijev ima svoj kaf, kaf dulje cijevi brtvi jednjak ili dunik, a kaf krae cijevi
brtvi orofarinks, kako ne bi dolo do curenja zraka uslijed ventilacije pacijenta. Uloite PtL na
slijepo u drijelo, a zatim morate oprezno odrediti je li dulja cijev u jednjaku ili u duniku. Ako je dulja
cijev u duniku, ventilirajte kroz nju. Ako je dulja cijev u jednjaku, ventilirajte kroz krau cijev u
drijelo. Prednost PtL-a ipred EGTA jest da vam ne treba dodatna pomo u pridravanu maske za
brtvljenje lica. Jednako tako, kaf u farinksu spreava da krv i sluz uu u dine puteve odozgora.
Morate zapamtiti pet osnovnit toaka o PtL:
1.Ovu tehniku koristite samo kod pacijenata koji nisu pri svijesti i koji su bez zatitnih refleksi.
2. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unoenje nagrizajueg sredstva ) i u
djece mlae od 15 godina i ispodprosjene teine i visine.
3. Posebno pazite na pravilno postavljanje. Neprepoznato krivo postavljena dulja cijev u dunik
smrtonosna je komplikacija koja uzrokuje kompletnu opstrukciju dinih puteva. Krivo postavljanje nije
uvijek lako otkriti, a posljedice su katastrofalne. Jednako kao i kod EGTA jedan od nedostataka ove
tehnike je da se pravilan smjetaj moe potvrditi jedino auskultacijom i promatranjem pomaka prsnog
koa i jedno i drugo moe biti prilino nepouzdano u okruenju van bolnice.
4. PtL morate postaviti njeno i bez upotrebe sile.
5. Ako pacijent doe k svijesti PtL morate izvaditi da ne bi dolo do povraanja.
TEHNIKA
Sredstvo se postavlja relativno jednostavno i nikad se ne smije postavljati na silu. Kod leeeg
pacijenta postupak je slijedei:
1. Prije postavljanja EGT ventilirajte pacijenta maskom s balonom ili maskom za usta na usta
ventilaciju i obavite sukciju eventualnog sadraja u drijelu.
2. Pripremite uspostavu dinog puta uvjerivi se da su oba kafa potpuno ispuhana, da je cijev broj 3
(slika A-15) zatvorena poklopcem te da je otvor za ispuhavanje na cijevi broj 1, ispod ventila za
napumpavanje, dobro zatvoren bijelim epom.
3. Dok povlaite jezik i donju eljust prema gore i naprijed gurnite obilno podmazan PtL u
orofarinks.
4. Drei PtL u svojoj slobodnoj ruci tako da zavoj bude usklaen sa prirodnim zavojem usne
upljine, nastavi kliziti ureajem iza jezika i prema dolje sve dok zubni remen ne dotakne usnice i
zube. Na jako malenim pacijentima nemojte ureaj gurati do kraja, ve ga postavite tako da zubni

286

remen bude na centimetar do dva od zubiju. Nasuprotno tome, kod jako velikih pacijenata, ureaj ete
postaviti neto dublje tako da usni remen doe iza zubiju.
5. Odmah napumpajte oba kafa. Uvjerite se da bijeli ep zatvara otvor za ispuhavanje, koji se nalazi
ispod ventila za napumpavanje. Osigurajte konstantan dotok zraka u ventil za napumpavanje. Pogreku
napumpavanja kafova moete prepoznati pomou balona za navoenje ili tako to ete uti ili osjetiti
izlazak zraka iz usne i nosne upljine. U veini sluajeva to znai da je jedan od kafova poderan, zbog
ega morate ureaj izvaditi i zamjeniti ispravnim. Kada se uvjerite da se kafovi dobro napumpavaju,
nastavite s napumpavanjem dok ne dobijete dobro brtvljenje.
6. Odmah se uvjerite je li dulja cijev pod brojem 3 postavljena u dunik ili jednjak. Prvo ventilirajte
kroz krau cijev broj 2. Ako se prsni ko die, ujete um disanja i osjeate dobru prohodnost, a ne
ujete zvukove disanja nad epigastrijem, znai da je cijev broj 3 u jednjaku. Nastavite ventilirati kroz
cijev broj 2.
7. Ako se prsni ko ne die, ne ujete um disanja i ne osjeate dobru prohodnost kad ventilirate kroz
cijev broj 2, znai da je cijev broj 3 postavljena u dunik. U tom sluaju maknite dovod kisika sa cijevi
broj 2 i pripojite ga na cijev broj 3 te zaponite ventilaciju preko cijevi broj 3. Ako se prsni ko die,
ujete um disanja i osjeate dobru prohodnost, a ne ujete zvukove disanja nad epigastrijem, znai da
je cijev broj 3 u duniku. Nastavite ventilirati kroz cijev broj 3.
8. Kada ste sigurni da ste uspostavili adekvatnu ventilaciju pacijenta, privrstite PtL oko pacijentova
vrata tako da prebacite traku preko pacijentove glave. Neprestance pratite tlak balona za navoenje.
Pad tlaka u balonu oznaava pad tlaka u kafovima. Ako posumnjate da jedan od kafova poputa,
napumpajte oba kafa pumpajui zrak u ventil za napumpavanje pod brojem 1 ili zamjenite ureaj.
Kao i kod EGTA, ako se pacijent osvijesti, morate odstraniti PtL. Otvorite otvor za ispuhavanje kako
bi simultano ispuhali oba kafa. Ekstubacija e vjerovatno izazvati povraanje; budite spremni na
sukciju drijela i okretanje daske za imobilizaciju.
Slika A-14 Dijelovi PtL ureaja.
Slika A-15 PtL postavljen u (A) jednjak ili (B) u dunik.
A- PtL je postavljen u jednjak. Zrak i/ili kisik se dovode kroz krau cijev broj 2 i ulaze u plua.
Napumpani kaf na kraju dulje cijevi broj 3 brtvi jednjak, dok drugi kaf brtvi usnu upljinu spreavajui
tako gubitak zraka kroz usnu i nosnu upljinu.
B- PtL je postavljen u dunik. Zrak i/ili kisik se dovode u plua kroz dulju cijev broj 3, nakon to je
dovod zraka/kisika prepojen. Kaf na kraju dulje cijevi broj 3 brtvi dunik i onemoguuje curenje zraka,
a kaf na kraoj cijevi slui kao rezervno brtvilo.

287

DODATNA VJETINA 7: Esofagealnotrahealni kombinirani tubus (Esophageal Tracheal Combitube

Combitube)
Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Objasniti pet osnovnih toaka za upotrebu ovog airwaya.
2. Pravilno postaviti Combitube.
Airway ureaj koji se uvodi na slijepo (Blind insertion airway devices-BIADs ) u upotrebu su
uvedeni u ranim 70-im godinama prolog stoljea i bile su namjenjene osoblju hitnih slubi koji nisu
bili podueni metodi intubacije. Svi ti ureaji( EOA, EGTA, PtL i Combitube ) su napravljeni tako
da se mogu postaviti u drijelo bez potrebe za laringoskopom uz pomo kojeg bi se vidjelo gdje tubus
ide. Svi oni imaju tubus s kafom na napuhavanje kojem je svrha da zatvori jednjak i tako sprijei
aspiraciju povraanog sadraja, slue i za spreavanje napuhavanja eluca za vrijeme ventilacije uz
pomo maske sa samoireim balona. Smatralo da e zatvaranjem jednjaka vie zraka ui u plua, to
bi poboljalo ventilaciju. Upotreba ovih ureaja nosi sa sobom odreene opasnosti i zahtijeva paljivu
procjenu njihovog tonog smjetaja. Nijedan od BIADs-a nije jednako dobar kao endotrahealna
intubacija, koja je invazivna metoda izbora za napredne pruatelje hitne pomoi.
Combitube ja slian PtL spravi po tome to ima dvostruki dovod. No ovdje su ta dva dovoda
odvojena pregradom, a ne postavljeni jedan unutar drugog (slika A-16). Jedan dovod je zatvoren na
kraju, a segment koji dospijeva u usnu upljinu je rupiast. Kad se dulja cijev postavi u jednjak,
pacijenta ventilirate kroz krau cijev sa perforacijama. Dulja cijev ima otvor na kraju i kaf koji brtvi
jednjak ili dunik, ovisno o tome kamo ste je postavili. Kad postavite Combitube, ako je dulja cijev
postavljena u jednjak napumpajte kaf i pacijenta ventilirajte kroz krau cijev. Ako je dulja cijev
postavljena u dunik, napumpajte kaf i ventilirajte pacijenta kroz dulju cijev. Kao i PtL, i ova sprava
ima drijelni balon koji e brtviti drijelo te na taj nain sprijeiti utjecanje krvi i sluzi odozgora u
dine puteve. Prednost Combitube sprave je da se moe postaviti bre od PtL sprave, ali kao i kod
ostalih Airway ureaja koji se uvode na slijepo, morate biti sigurni da ventilirate plua, a ne eludac.
Morate zapamtiti pet osnovnih toaka o Combitube:
1.Ovu tehniku koristite samo kod pacijenata koji nisu pri svijesti i koji su bez zatitnih refleksi.
2. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unoenje nagrizajueg sredstva ) i u
djece mlae od 15 godina i ispodprosjene teine i visine.
288

3. Posebno pazite na pravilno postavljanje. Neprepoznato krivo postavljena dulja cijev u dunik
smrtonosna je komplikacija koja uzrokuje kompletnu opstrukciju dinih puteva. Krivo postavljanje nije
uvijek lako otkriti, a posljedice su katastrofalne. Jednako kao i kod EGTA i PtL jedan od nedostataka
ove tehnike je da se pravilan smjetaj moe potvrditi jedino auskultacijom i promatranjem pomaka
prsnog koa i jedno i drugo moe biti prilino nepouzdano u okruenju van bolnice.
4. Combitube morate postaviti njeno i bez upotrebe sile.
5. Ako pacijent doe k svijesti, Combitube morate izvaditi da ne bi dolo do povraanja.
TEHNIKA
1. Combitube postavite na slijepo, obraajui pozornost na dva crna prstena na tubusu koji vam slue
za orijentaciju o dubini postavljenog tubusa. Ta dva crna prstena trebaju biti postavljena izmeu zubiju
i usana (slika A-16).
2. Upotrijebite veliku pricu i napumpajte drijelni kaf sa 100cm 3 zraka. Kada napumpate kaf,
Combitube e se namjestiti u stranje drijelo, iza tvrdog nepca.
3. Upotrijebite malu pricu i napumpajte mali kaf sa 10 do 15cm3 zraka.
4. Dulja cijev e u veini sluajeva ui u jednjak. Ventilirajte pacijenta kroz jednjanu spojnicu,
vanjski dulji tubus oznaen sa brojem 1. Kao i kod PtL, ako se prsni ko die, ujete um disanja i
osjeate dobru prohodnost, a ne ujete zvukove disanja nad epigastrijem znai da je dulja cijev
postavljena u jednjak.
5. Ako se prsni ko ne die, ne ujete um disanja i ne osjeate dobru prohodnost, a ujete zvuk disanja
nad epigastrijem, znai da je cijev postavljena u dunik (slika A-17). U tom sluaju, prespojite
ventilator na krau spojnicu za dunik, oznaenu brojem 2. Jo jednom se morate uvjeriti da se prsni
ko die, ujete um disanja i osjeate dobru prohodnost, a ne ujete zvukove disanja nad epigastrijem,
kako bi bili sigurni da ventilirate plua.
Kao i kod EGTA i PtL, ako se pacijent osvijesti, morate odstraniti Combitube. Otvorite otvor za
ispuhavanje kako bi simultano ispuhali oba kafa. Ekstubacija e vjerovatno izazvati povraanje; budite
spremni na sukciju drijela i okretanje daske za imobilizaciju.
Slika A-16 Combitube postavljen u jednjak-ventilirajte kroz cijev broj 1.
Slika A-17 Combitube ostavljen u dunik-ventilirajte kroz cijev broj 2.
DODATNA VJETINA 8: Laringealna maska (Laryngeal Mask Airway - LMATM)

289

Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Objasniti 5 osnovnih toaka za upotrebu ovog airwaya.
2. Pravilno postaviti LMATM.
LMATM je izumljena kao alternativa maske za lice, za uspostavu i odravanje kontrole dinog puta za
vrijeme rutinske anestezije u operacijkoj sali. Poto ne titi dine puteve od povraanja i aspiracije
sadraja, zamiljena je za koritenje kod pacijenata koji su gladovali pred operaciju te stoga imaju
praznan eludac. Kasnije je otkriveno da je korisna u hitnim stanjima, kada intubacija nije mogua, a
ventilacija s maskom sa samoireim balonom nije mogua. Njenom upotrebom moe se izbjei
potreba za kirurkim uspostavljanjem prohodnosti dinog puta. LMA TM je jo jedan BIADs, ali se od
ostalih razlikuje po tome to ne brtvi jednjak i to nije izvorno zamiljen za upotrebu u hitnim
stanjima. Nije ekvivalent endotrahealnom tubusu i smije se koristiti samo u sluajevima kada nikako
ne uspijevate intubirati dunik te kada je vetilacija kompromitirana.
UPOZORENJA
1. Ovu tehniku koristite samo kod pacijenata koji nisu pri svijesti i koji su bez zatitnih refleksi. Ako
pacijent ima refleks povraanja, LMATM bi mogao rezultirati spazmom miia dunika i povraanjem.
2. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unoenje nagrizajueg sredstva ) ni u
djece koja tee ispod 30 kg.
3. Podmaite samo stranju povrinu LMA TM kako biste izbjegli blokiranje otvora i aspiraciju
lubrikanta.
4. Kod koritenja LMATM potreban je konstantan adekvatan monitoring pacijenta-vizualno
promatranje, motrenje srane akcije i po mogunosti praenje zasienosti krvi kisikom pulsnim
oksimetrom.
5. Kako biste izbjegli ozljede dinih puteva, prilikom postavljanja LMATM nikad ne upotrebljavajte
silu.
6. Nikad nemojte prenapumpati kaf nakon umetanja. Prenapumpanost kafa mogla bi rezultirati
remeenjem pravilne pozicije, gubitkom efekta brtvila ili ozljedama. Tlak kafa morate svako malo
provjeravati pogotovo, ako koristite duikov oksid.
7. Ako problemi sa uspostavom dinog puta pomou ove maske nisu rjeeni, izvadite masku i postavite
je ispoetka, ili uspostavite prohodnost dinog puta nekim drugim sredstvom.

290

8. LMATM ne spreava aspiraciju kad pacijent povraa. Prisustvo nazogastrinog tubusa ne iskljuuje
mogunost povraanja, ve poveava rizik od povraanja poto onesposobljava jednjani sfinkter.
9. Ako pacijent doe k svijesti, LMATM morate izvaditi da ne bi dolo do povraanja.
TEHNIKA
1. Prije postavljanja LMATM ventilirajte pacijenta maskom sa samoireim balonom ili maskom za usta
na usta ventilaciju obavite sukciju eventualnog sadraja u drijelu.
2. Uklonite jeziak s ventila i provjerite integritet kafa tako da ga napumpate do maksimuma (vidi
tablicu A-1).
3. Kaf laringealne maske morate u potpunosti ispuhati koristei pridruenu pricu, a modelirajte ga u
obliku tankog ovalnog diska sa rubom odmaknutim od otvora. To ete najake postii tako da masku,
sa udubljenom stranom prema dolje, pritisnite na sterilnu ravnu povrinu (slika A-18a). Koristite se
prstima da biste oblikovali kaf u ovalnu formu te pokuajte eliminirati sve nabore na distalnom rubu
kafa. U potpunosti ravna i glatka povrina prednjeg ruba olakava umetanje, umanjuje vjerojatnost
kontakta sa epiglotisem, te poveava uspjenost pravilnog postavljanja ureaja (slikaA-18b).
4. Tik prije umetanja, stranju povrinu laringealne maske podmaite sa vodotopljivim lubrikantom.
5. Preoksigenirajte pacijenta.
6. U sluaju kad ne postoji opasnost od ozljede lene modine, njeno i oprezno zabacite glavu
pacijenta prema natrag, povlaei bradu prema gore. Ako mehanizam ozljede upuuje na potencijalnu
ozljedu vratne kraljenice pacijenta, vrat i glava moraju biti fiksirani u neutralnom poloaju.
7. LMATM u ruci drite poput olovke, sa pokaznim prstom na spoju tubusa i kafa slika (A-18c). Pod
direktnom kontrolom oka, prislonite vrh kafa uz tvrdo nepce, zatim ga pritisnite i splotite uz njega
(slikaA-18d). Crna linija na tubusu trebala bi biti okrenuta prema naprijed, u smjeru gornje usne.
8. Pokaznim prstom vodite LMATM jednim glatkim potezom, potiskujui ga prema gore i straga u
smjeru prema uima (slika A-18e). Nastavite potiskivate LMATM prema donjem drijelu dokle god
ide(slika A-18f).
9. Prije nego to maknete pokazni prst, drugom rukom njeno pritisnite tubus prema dolje, kako biste
sprijeili povlaenje maske s mjesta (slika A-18g).
10. Bez da drite tubus, napumpajte kaf sa upravo dovoljno zraka da osigura brtvljenje. Maksimalni
obujmi su prikazani u tablici A-1.
11. Spojite LMATM sa maskom sa samoireim balonom te zaponite sa runom ventilacijom tlakom
niim od 20 cm H2O. Kao i kod BIADs-a, da biste se uvjerili u ispravno poloen LMA TM, uvjerite se
da se prsni ko die, ujete um disanja i osjeate dobru prohodnost, a ne ujete zvukove disanja nad
epigastrijem.

291

12. Umetnite sigurnosik za usta te osigurajte LMATM sa trakom (slika A-18h). Zapamtite da LMATM ne
titi pacijenta od aspiracije sadraja. Ako se pacijent osvijesti, LMA TM morate odstraniti. Ekstubacija
e vjerovatno izazvati povraanje; budite spremni na sukciju drijela i okretanje daske za
imobilizaciju.

Tablica A-1, Nikad nemojte prenapumpati kaf. Izbjegavajte dulje zadravanje tlaka u kafu iznad 60 cm
H2O., Veliina LMATM, Veliina pacijenata, Maksimalni volumen kafa (samo zrak), 3, Djeca laka od
30 kg i mali odrasli, 20 ml, 2, Normalni i veliki odrasli, 30 ml, 1, Veliki odrasli, 40 ml
Slika A-18: Postavljanje laringealne maske (LMATM).

DODATNA VJETINA 9: Intraosealna infuzija za odrasle

Ciljevi pogljavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Objasniti indikacije za upotrebu intraosealne infuzije za odrasle.
2. Izvesti intraosealnu infuziju za odrasle.
Standardni pristup krvi u odraslih pacijenata ukljuuje periferni venski sistem. Pod odreenim
uvjetima, tipinim za traumu, periferne vene esto kolabiraju. Kroz ovaj ste teaj uili o intreaosealnoj
infuziji kod djece, koja se ve nekoliko godina koristi u svakodnevnoj praksi. U prolosti se
intraosealna infuzija u odreenim sluajevima koristila za davanje odreenih lijekova, no protok je bio
prespor za oivljavanje odraslih traumatiziranih pacijenata. Nedavno je izumljen ureaj (F.A.S.T. 1TM),
koji omoguuje brzu zamjenu fluida te omoguuje upotrebu intraosealne infuzije u procesu
oivljavanja i za primjenu lijekova. Ovaj se ureaj postavlja na prsnoj kosti, zbog sljedeih razloga:
1. Trup prsne kosti je velik i relativno ravan i moe se lako i brzo lokalizirati.
2. Prsna kost zadrava visok omjer crvene kotane sri.
3. Ima tanju, ujednaenu kompaktnu kotanu povrinu koja omeuje relativno ujednaen prostor
kotane sri.
4. Manja je vjerojatnost frakture u odnosu na kosti udova, pogotovo u podruju manubriuma.
5. Obino je lako dostupna, ili lake dostupna kod traumatiziranih pacijenata.

292

6. Preporueno mjesto infuzije lako se locira i oznai, sredinja linija manubrijuma, 15 mm ispod
sredinjeg ureza prsne kosti.
7. Ne postoji vremenski znaajna razlika izmeu intraosealne i intravenske infuzije, za veinu
substanci. Ova metoda je idealna za odrasle traumatizirane pacijente kod kojih je nuno oivljavanje
fluidom ili davanje lijekova, a kod kojih ne moete brzo uspostaviti periferni intravenski put. Ova
metoda je brza (60-90 sekudi), jednostavna (postotak pogreke <5%), sigurna (ovim ureajem cijev za
infuziju postavlja se na kontroliranoj dubini), a ima i primjeren protok (30 ml/min kod upotrebe
gravitacije, 125 ml/min kod upotrebe intravenskog balona pod tlakom, 250 ml/min kod upotrebe
price).
INDIKACIJE
1. Odrasli pacijent u kardijalnom arestu kod kojeg ne moete brzo uspostaviti periferni intravenski put.
2. Hipovolemini odrasli pacijenti, koji oekuju dulji transport i kod kojih niste u mogunosti odrati
periferni venski put.
KONTRAINDIKACIJE
1. Fraktura prsne kosti.
2. Nedavna sternotomija (operacija kod koje dolazi do presjecanja prsne kosti, kod koje moe doi do
kompromitiranja integriteta manubrijuma i njegove proiljenosti).
3. Teka osteoporoza i druga stanja kod kojih dolazi do razmekanja kostiju.
VANE STAVKE O INTRAOSEALNOJ INFUZIJI ZA ODRASLE
1. Kao i kod ostalih naprednih postupaka, tako i za ovu mora postojati prihvaeni lokalni protokol i
prije koritenja metodom morate zatraiti dozvolu od Medicinske uprave,
2. Ako doe do infiltracije (rijetko), morate prekinuti postupak. To je jedina kost na kojoj se ta metoda
sprovodi.
3. Potencijalne komplikacije su sljedee:
a. Subperiostealna infuzija uslijed nepropisnog postavljanja.
b. Ostomijelitis.
c. Sepsa.
d. Masna embolija.
e. Oteenje kotane sri.

293

Studije su pokazale da su navedene komplikacije rijetke. Usprkos tome, kao i kod intravenkse terapije,
prije upotrebe ove tehnike, potrebno je sprovesti dobru dezinfekciju.
TEHNIKA
1. Postavite flaster na mjesto. Preporueno mjesto postavljanja kod odraslih je manubrijum, 15 mm od
centralnog ureza prsne kosti u sredinjoj linija. Prethodno ete to mjesto dezinficirati, a pokaznim
prstom podesite flaster sa centralnim urezom prsne kosti (slika A-19a).
2. Nakon to se flaster vrsto zalijepi na kou pacijenta, uvodnica se postavi na ciljno mjesto ubodom
okomitim na kou. vrstim guranjem kroz uvodnicu, kateter (infuzijska cijev) se uvede na pravo
mjesto i dubinu(slika A-19b). Potom se uvodnica izvue van, oslobaajui tako infuzijsku cijev i krilca
za njezinu fiksaciju
3. Ispravan poloaj se potvruje ulaskom kotane sri u kateter. Kateter je pripojena na ifuzijsku cijev
na flasteru i spojena sa oienim izvorom fluida. Fluid sada moe tei u pacijenta (slika A-19c).
4. vrsto pritisnite zatitni poklopac na flaster, kako biste uspostvili Velcro efekt privrivanja.
Kroz zatitni poklopac je sve lako vidljivo, cijev za infuziju i spojna cijev se lako prilagoavaju
zatezanjima koe te nije potrebna dodatna stabilizacija, ako je potrebno transportirati pacijenta (slika
A-19d).
Slika A-19: Postavljanje F.A.S.T. 1 ureaja za intraosealnu infuziju za odrasle. (Ljubaznou od
Pyng Medical Corporation)
A Postavljanje ciljnog flastera na predloeno mjesto
B Umetanje cijevi za infuziju
C Spajanje izvora fluida
D Postavljanje zatitnog poklopca
Dodatak B
Radio Komunikacija
Corey M. Slovis, M.D, F.A.C.P., F.A.C.E.P.
Senad Handanagi, shanda@student.mef.hr, mob: 098 1990 760
Od velike je vanosti lijeniku u bazinoj bolnici poslati tonu i krataku procjenu o stanju na mjestu
nesree. To je kljuna sposobnost koja se treba razviti. Lijenik ili medicinska sestra na drugom kraju
radio veze openito se ne mogu usredotoiti na vie od tri do pet kljunih informacija. Zbog toga je
prije poetka poziva potrebno razmisliti koje tono pojedinosti o povjesti bolesti i fizikalnom pregledu
294

treba poslati lijeniku. Smisao radio komunikacije nije dati sve dostupne informacije lijeniku, nego
poslati mu samo one informacije koje su potrebne za odgovarajuu skrb ili za pripremu hitnog odjela
za pacijentov dolazak. Ako se trae lijekovi ili pretrage tada se radio izvjetaj treba temeljiti na
informacijama koje opravdavaju takve zahtjeve. Zbog odgovornosti prema pacijentima koji se ve
nalaze na hitnom odjelu lijenik koji prima hitni poziv alio bi to manje vremena provesti za radiom.
Kod razgovora preko radija, bez obzira koliko hitna situacija bila, potrebno je govoriti jasno i
izbjegavati brzi govor sa emocionalnim i jako odluujuim glasom. Meutim, koristei spori monotoni
glas u izvjetavanju sranog infarkta bi takoer bilo neprimjereno. Potrebno se sa hitnosti situacije
nositi profesionalno. Radijski mikrofon bi trebao biti udaljen nekoliko centimetara od usta kako bi
omoguio toan prijenos glasa, ali ne bi smio biti predaleko (ne vie od 15 cm) od usta kako ne bi
dolo do mjeanja razliitih zvukova sa mjesta dogaja.
Sljedei oblik komunikacije je napravljen kako bi se povela uinkovitost prijenosa informacija
(vidi tablice B-1 i B-2). Takoer se moe koristiti i za pozive koji nisu povezani sa traumom.
NAIN KOMUNIKACJE KROZ ETIRI FAZE
BTLS(Basic-bazino; Trauma-nesrea; Life-ivot; Suport-pomo) nain komuniciranja je podjeljen u
etiri djela. Prva od tih faza je posveena EMS jedinici koja potvruje radio vezu sa specifinom
bolnicom ili bazinom stanicom.
Faza 1: Kontaktna faza
1. korak - Identifikacija: U pokuaju ostvarivanja radio kontakta potrebno je izloiti koja EMS jedinica
zove, razinu djelovanja (pr.,bazina, pomonio lijeniko osoblje), i identifikacijski broj te jedinice.
Kao na primjer Podruna napredna jedinica 501 zove podrunu bolnicu. Vano je odrediti svoju
razinu znanja i mogunosti djelovanja kako bi lijenik mogao znati na koje procedure i lijekove moe
raunati. EMS jedinica bi trebala biti jasno identificirana, jer razliite jedinice na istom prostoru mogu
funcionirati po razliitim protokolima. Poseban identifikacijski broj EMS jedinice mora biti ukljuen u
izvjetaju radi potencijalnog ponovnog stupanja u vezu i u svrhu retrospektivnog ispitivanja
snimljenog materijala. Razliite bolnice mogu imati istu radio ferkfenciju, pa pozivatelj zbog toga
treba svaki put kada nanovo uspostavlja kontakt tono navesti naziv specifine ustanove koju zove.
2. Korak - Odgovor ustanove: Odgovor bazine stanice ili primajue bolnice bi se trebao sastojati od
predstavljanja te ustanove, opisa osobe koja je za radiom i potvrde kojoj EMS jedinici odgovaraju. Na
primjer Ovdje Dr. Thomas Smith iz podrune bolnice.Sluam vas napredna podruna jedinica 501.
Ponavljajui broj i ime EMS jedinice zabuna zbog vie jedinica koje su istodobno povezane sa istom
295

primajuom ustanovom e biti svedena na minimum. Preporuljivo je da se bazini bolnini radio

operateri predstave. To je vano jer poetni kontakt najee nije sa lijenikom. Takoer je vano da se
lijenici predstave kako bi se znalo tko tono daje naredbe.
Tablica B-1:BTLS oblik komunikacije
Faza 1: Uspostavljanje kontakta
1.Poziv EMS jedinice
Razina djelovanja(bazina,pomono medicinsko osoblje, itd.)
Broj jedinice
Kontrolna medicinska ustanova koja je kontaktirana
2.Primanje odgovora medicinske ustanove
Ime ustanove
Ime i titula radio operatera
Ponavljanje zvanja EMS jedinice
Faza 2: Izvjetaj sa mjesta nesree
3. Ponovno predstavljanje EMS jedinice
Razina djelovanja(bazina,pomono medicinsko osoblje, itd.)
Broj jedinice
4.Glavni problem/izvjetaj sa mjesta nesree
Jedna kratka reenica
Ukljuuje godine, spol, i/ili opis ozljede
5.Oivljavanje
Reagiranje pacijenta na postupke oivljavanja
6.ivotni znakovi/primarni pregled nenormalnosti
ivotni znakovi kod stabilnog pacijenta
ili
Primarni pregled kod nestabilnog pacijenta

296

7.Procjenjeno vrijeme dolaska

Odredi procjenjeno vrijeme dolaska

8.Traenje naredbi
Navesti ta je poeljno
ili
Navesti ne traim nikakve naredbe
Faza 3: Aktivnost kontrolirana od bazine ustanove (bolnice)
9.Odgovor lijenika
Slaganje ili ne slaganje sa traenim naredbama
Zahtjev za dodatnim informacijama
10.Odgovor spasioca
Objajenje ili odgovor na traene postupke ili terapiju
Faza 4: Odjavljivanje
11.EMS jedinica se odjavljuje
12.Bazina stanica se odjavljuje
Tablica B-2:to uiniti, a to ne uiniti za uspjenu radio komunikaciju
Uiniti
Razmisliti o svom izvjetaju prije uspostavljanja radio kontakta.
Biti kratak i saet.
Govoriti jasno.
Ispriati samo kljune djelove povjesti bolesti-nepotrebno je navoditi svaku pojedinu injenicu koju
smo saznali o pacijentu.
Navedi primarni problem pacijenta i to zahtjeva na poetku poziva.
Postavi pitanja ako si nesiguran u odgovor bazine stanice.
297

Trai objanjenje za postupke za koje misli da su pogreni ili opasni.

Kontaktiraj svojeg nadzornika za nerjeive probleme.
Ne uiniti.
Ne drati govor.
Ne odlutati.
Ne koristiti argon, ifre i kratice.
Ne previe promjeniti normalan nain govora.
Ne pretpostavljati nita.
Nikada ne davati terapiju za koju misli da je opasna.
Ne govori neprofesionalne komentare koji e te osramotiti kod presluavanja snimljene vrpce.

Faza 2: Izvjetaj sa mjesta dogaaja

Druga faza komunikacije je najvanija. U njoj je potrebno dati sve vane informacije primarnog
pregleda i zatraiti odgovarajue naredbe. Ova faza komunikacije je podjeljena na sljedeih est
koraka.
3. Korak-Ponovno predstavljanje: Kada je kontakt jednom potvren izvjetaj sa mjesta dogaaja
poinje sa ponovnim predstavljanjem EMS jedinice, njezine razine djelovanja i njezinog broja.
Lijenik je vjerojatno tek stigao u radio jedinicu pa tu informacija jo nije mogao uti ili zabiljeiti.
4.Korak- Glavni problem/izvjetaj sa mjesta nesree: Nakon predstavljanja razine djelovanja i broja
jedinice trebala bi usljediti reenica koja e lijeniku dati najkompletniju sliku o stanju pacijenta. U toj
reenici bi trebala biti navedena priblina dob, spol, problem, i/ili opis ozljede. Informacije kao to su
priblina dob ili spol rtve omoguuje lijeniku da stvori mentalnu sliku pacijenta. Slino, ako mu je
poznat glavni problem i/ili tip ozljede lijenik moe dobiti predodbu o stupnju hitnosti sluaja s kojim
e se baviti. Primjer ovog djela komunikacije moe biti Na mjestu smo dogaaja sa 23 godine starom
enskom osobom koja je sudjelovala u usporavajuem sudaru motornih vozila. ali se na bol u
prsima, ili Na mjestu smo dogaaja sa 23 godine starom enskom osobom koja ima prostrelnu ranu
na prsima. Pacijentove lijekove, dodatne primjedbe, ili kompletnije opise ozljeda ne treba davati za
sada.
5.Korak- Oivljavanje: Ako su bili izvravani kakvi hitni postupci ili postupci oivljavanja za vrijeme
primarnog pregleda, o tome je potrbno izvjestiti. Ako je izvren postupak provjere dinog puta ili ako
298

se poelo sa postupkom oivljavanja (CPR) to bi se trebalo odmah javiti. Primjer za to je sljedei,

Otvorena rana na prsima ovog pacijenta je zatvorena, ili Poeli smo sa defibrilacijom i
oivljavanjem (CPR) pacijenta. Za vrijeme ove faze bi trebao biti izvjeten i podatak o razini glukoze
u krvi, uzetoj iz prsta, kod unesreenika koji su u komi.
6.Korak-.ivotni znakovi/primarni pregled nenormalnosti: U sljedeoj reenici bi trebali biti navedeni
ivotni znakovi i/ili primarni pregled nenormalnosti. Kod stabilnog pacijenta sa normalnim primarnim
pregledom, kompletan skup ivotnih znakova ine krvni tlak, puls, ferkfencija disanja, temperatura
koe (ako je primjerena), i zasienost kisika mjerena pulsnim oksimetrom (ako je dostupan-vidi
Poglavlje 5). Tipina komunikacija moe biti, Pacijent ima normalan primarni pregled sa ivotnim
znakovima: krvni tlak 130/90, pulso 90, disanje 16, i zasienost kisika od 98% na sobnom zraku. Ako
meutim, postoje abnormalnosti zamjeene tokom primarnog pregleda tada nije uvijek potrebno
izvjestiti kompletan skup ivotnih znakova. Kod takvog nestabilnog unesreenika lijenika treba
izvjestiti o problemima sa dinim putem, disanju, sranoj stabilnosti i potrebno je izvesti screening
neuroloki test. U ovome tako zvanom pregledaj i kreni tipu poziva nije potrebno izvjetavati o
nepotrebnim fizikalnim nalazima, injenicama iz povjesti bolesti, ili upotrebljavanim lijekovima.
Tipina komunikacija bi bila sljedea,Rezultati primarnog pregleda su: trenutano nema palpabilnog
pulsa, ferkfencija disanja je 40, pregled prsnog koa otkriva otvorenu prsnu ranu; unesreeni je
zbunjen i borben. Drugi primjer :Krvni tlak odreen palpacijom je 70, puls je 130 i slab je, unesreeni
je jako vru i suh. Nali smo ga u toploj i zatvorenoj sobi.
7.Korak- Procjenjeno vrijeme dolaska: U ovoj fazi je potrebno odrediti vrijeme koje je potrebno da se
stigne od trenutane lokacije do bolnice. Ako se nalazimo na putu ova informacija bi se isto trebala
izvjestiti. Ako je, meutim, potrebno znaajno dodatno vrijeme kako bi se unesreenog oslobodilo ili
unjelo u vozilo EMS jedinice, to treba posebno naglasiti u izvjetaju. Primjeri za fazu komunikacije u
kojoj se procjenjuje vrijeme dolaska su: Na putu smo prema vaoj lokaciji; procjenjeno vrijeme naeg
dolaska je manje od 4 minute, ili Jo uvijek smo na mjestu nesree i biti e nam potrebno 10 do 15
minuta da krenemo prema bolnici.
8.Korak- Traenje naredbi: Prije preputanja radio kontrole bazinoj stanici potrebno je navesti koje su
naredbe poeljne, dali su uope naredbe poeljne i dali je potrebna pomo lijenika iz bazine stanice
kako bi se odluilo to napraviti sa pacijentom. Primjeri za ove odreene situacije su: Traim dvije
velike IV infuzije, normalne koncentracije soli kako bi odrao krvni tlak, ili Ne trimo nikakve
naredbe ili Bazina stanica to nam savjetujete.
Faza 3: Aktivnost kontrolirana od bazine ustanove (bolnice)
299

U ovoj fazi komunikacje lijeniko osoblje koje je na mjestu nesree vie nije zadueno za radio vezu.
Sada bi trebali odgovarati na lijenike naredbe jer inae bi moglo doi do nepotrebnog razgovora
izmeu njih i lijenika.
9.Korak-Lijeniki odgovor: Sad je na lijeniku da odredi kako e se nastaviti brinuti za unesreenog.
Lijenik se moe prosto sloiti sa traenim postupkom izjavom,Samo nastavite sa traenom
terapijom, ili se moe potpuno ne slagati Naredba je odbijena, transportirajte unesreenog to je prije
mogue. Kod kompliciranijih pacijenata lijenik moda treba vie podataka nego to ih je dobio. To
nije kritika neijeg rada kao spasioca nego prosto potreba lijenika da dobije vie dodatnih informacija
koje su mu potrebne. Na primjer, Dali su unesreenikove vratne vene ravne ili napuhnute? ili Dali
se unesreeniku stanje popravilo otako je u Trendelbergovoj poziciji? Potrebno je biti spreman
odgovoriti na rutinska pitanja brzo i izvesti sve traene postupke.
10.Korak-Odgovor spasioca: Potrebno je potvrditi sve dobivene naredbe ponavljajui ih. Ako je
bazina stanica dala naredbe koje su ili nepotpune ili s kojima se spasioc ne slae, sada je prigodno
vrijeme da se dodaju neki podaci iz povijesti bolesti ili zatrae nove naredbe. Primjeri za takve
probleme su: Savjetujem vas da unesreenik ima dugu povijest problema sa srcem i da trenutano
koristi vie lijekova, ili Bazina stanica, dali ste shvatili da unesreenik ima nizak tlak i da traimo
IV infuziju Ringerovog laktata? Ako spasioc ne zna odgovor na postavljena pitanja tada to treba rei
lijeniku. Primjer za ovu vrstu izmjene bi bio: Nemamo nikakvu informaciju o vremenu zastoja ili
U nemogunosti smo pokuati to, unesreenik je jo uvijek zarobljen unutar vozila.
Faza 4: Odjavljivanje
Zavrna faza komunikacije izmeu EMS-a i bazine stanice je odjavljivanje. Potrebno je biti izrazito
jasan da jedinica naputa medicinsku ferkfenciju i da se vraa na dispaersku(otpremnu) ferkfenciju.
11.Korak- EMS jedinica se odjavljuje: Potrebno je rei bazinoj stanici da prekidate komunikaciju.
Iako svi imaju drugaiju frazu s kojom zavravaju, svaka EMS jedinica bi se trebala dogovoriti oko
zjednike odjavne fraze. Upotreba vremena odjave na kraju komentara je preporuljiva ali nije
obavezna. Prihvatljiv odjave su:Napredna jedinica 501 se odjavljuje, ili Jedinica 501 se odjavljuje u
13:59 Potrebno je izbjegavati uporabu ifri u vidu brojeva jer mnogi lijenici ih ne razumiju ili koriste
sline ifre u druge svrhe;Primjeri odjavljivanja koji se ne preporuuju su: Jedinica 501 je 10-8 va
lokacijski kod 3 i 501,10-8,1359.
12.Korak-Bazina stanica se odjavljuje: Lijenik u bazinoj stanici bi na slian nain, sa dogovorenom
frazom, trebao zavrit komunikaciju: na primjer Podruna bolnica se odjavljuje.
300

Preporua se dranje Tablice B-1 pokraj EMS radia u bolnici. Potrebno se koncentrirati na prenoenje
to vie informacija sa to manje rijei.
DODATAK C
Dokumentacija: Pisani izvjetaj
Arlo F. Weltge, M.D.,F.A.C.E.P
Senad Handanagi, shanda@student.mef.hr, mob: 098 1990 760
Prepoznavajui vanost i njihovu sve veu ulogu prebolniki dobavljai usluga su konano zavrjedili
potovanje. Meutim, zajedno sa priznanjem dobili su i oekivanja o standardoj njezi i odreenu
odgovornost ako ta njega ne odgovara tim standardima.
Ovaj dodatak e pokazati kako napraviti dokument koji kronoloki prati pruenu medicinsku
njegu, sadri sve potrebne medicinske informacije, i prua trajni izvor podataka koji moe sluiti kao
dokaz o razini pruene medicinske njege.
PISANI IZVJETAJ
Pisani izvjetaj po EMS sistamu moe varirati od strogo slubenog(obraunskog) oblika do izvrsnog
pripopvjednog medicinskog oblika. Najee, pisani izvjetaji po EMS sistemu omoguuju dovoljno
mjesta u medicinskoj dokumentaciji za opisivanje samog transporta, budui da veina intervencija
najee zahtjeva samo transport.
Vano je uinkovito koristiti sistem pisanja izvjetaja. Potrebno je da u izvjetaju bude dovoljno
mjesta za glavni problem, jednostavnu povijest bolesti i procjenu, i za druge komentare. Svi pisani
izvjetaji bi trrebali biti potpuno ispunjeni. Iako je transport moda bio jednostavan, pogreke u
zapisivanju ivotnih znakova, u ispunjavanju tablica o povjesti bolesti i fizikalnom stanju, u unesenim
vremenima, dogaajima, i ostalim jednostavnim nformacijama mogu ostaviti dojam loe pruene
njege, ako izvjetaj ikad bude bio ponovno ispitivan.
Ako sistemni izvjetaj ne omoguuje dovoljno mjesta za razumno dugu povijest bolesti ili
procjenu, ili je u pitanju tei sluaj koji zahtjeva dui period transporta i potencijalne komplikacije za
pacijenta, potrebno je u izvjetaj uvrstiti dodatni kontinuirani zapisnik. On moe biti jednostavnog
oblika. Zahtjeva neke osnovne podatke kao to su pacijentovo ime, datum, predstavljanje EMS sistema
i identifikacijski broj intervencije. Takav izvjetaj bi trebao biti napisan u vrijeme intervencije ili
nedugo poslije, trebao bi biti u originalu, potpisan i dran kao regularni dio sistemnog medicinskog
301

izvjetaja zakvaen za regularni pisani izvjetaj. Jednostavan kontinuitrani zapisnik je prikazan na slici
C-1.
Jednostavan kontinuirani zapisnik moe biti upotrebljen u gotovo svakoj situciji i pri svakom
problemu. Pisani ili pripovjedni izvjetaj za koji se koristi kontinuirani zapisnik zahtjeva vie truda,
budui da ne sadri reenice koje samo treba nadopuniti niti tablice koje se lagano rjeavaju, i koje
nalazimo kod normalnog pisanog izvjetaja. Da bi se sloeni sluaj odgovarajue zapisao u obliku
kontinuiranog zapisnika, potrebno je biti upoznat sa openitim oblikom i redosljedom pisanja
pripovjednog izvjetaja. Taj oblik je propisan sporazumom (ili u medicinskoj zajednici znano kao
openito prihvaena navika ili standard). Uspjena dokumentacija zahtjeva uporabu te konvencije, kao
to zahtjeva uporabu vjetina i prakse.
Pisani izvjetaj bi trebao biti kratak, ali, kao i usmeni izvjetaj, svrsishodan i usmjeren. Postoje
sluajevi kada su kliniki problemi zbunjujui pa izvjetaj mora biti dui, ali duina se ne mora nuno
odraziti na preciznost i svrsishodnost. Izvjetaj bi trebao biljeiti vane dogaaje i nepodudarnosti, i
trebao bi biti napisan tako da drugi italac moe rekonstruirati dogaaje. Izvjetaj bi trebao svjedoiti o
svim provedenim postupcima, ak iako su oni u datom trenutku bill krivi. Pogreka moe biti potpuno
opravdana zbog situacije u kojoj je nastala, ali moe biti opravdana samo ako su okolnosti jasno i
iskreno napisane u izvjetaju.
Izvjetaj sadri sljedee podatke, iako je vrlo rijetko da e ukljuivati ba sve navedene
informacije. Vanije je uspjeno lijeiti pacijenta i opisati te postupke, nego pokuati saznati sve
podatke za vrijeme ega a pacijent patiti, bilo zbog nedostatka tretmena ili zbog kanjenja u prijevozu
do bolnice. Razumno je voditi kratke biljeke i ispuniti pismeni izvjetaj u bolnici, prije vraanja u
slubu. Briga za pacijenta je primarni cilj.
1.Intervencijski poziv: Potrebno je zabiljeiti kako je poziv bio otposlan, posebno ako pastoje
nedosljednosti u opisu otpremnika(dispaerea) i stvarnog dogaaja. Korisno je, na primjer, objasniti
kanjenja u prometu ako je poziv doao zbog (sick party), a doista je posrijedi bio sudar motornih
vozila sa viestrukim rtvama. To treba zapisati kada je god mogue. Vrijeme otpremnika (dispaera)
je jako vano jer, realno, to moe biti zadnje zabiljeeno vrijeme do dolaska u bolnicu.
2.Opis mjesta nesree: Potrebno je zabiljeiti sve opasnosti koje bi mogle utjecati na transport
unesreenika i zbog kojih bi on mogao kasniti. Lagano je zaboraviti opasne dogaaje, a kanjenja
mogu utjecat na ishod lijeenja, pa spominjanje opasnih dogaaja moe potaknuti sjeanje na nesreu
kada se izvjetaj bude kasnije itao.
Mehanizam nastanka ozlijede je tkoer potrebno zabiljeiti. Najunkovitiji nain da se to
zabiljei najee su pridruene slikice (vidi sliku C-2). Najee je spasioc jedini izvor informacija o
mehanizmima ozljede za naknadne pruatelje medicinske pomoi. Jednostavni, jasni crtei
mehanizama nastanka ozljede su brzi i lagani, korisni su kao komunikacijski mehanizmi i kod sumnji
na skrivene ozljede, a mogu pomoi potaknuti sjeanje na odreeni dogaaj nakon nekog vremena.
302

3.Glavni problem: Potrebno je zabiljeiti dob, spol, mehanizme, glavni problem ili ozljedu i vrijeme.
Ovi podaci ine najvaniji dio procesa. Ako je prije spomenut mehanizam ozljede ne mora biti
zabiljeen ovdje.
4.Povijest sadanje bolesti/ozljede i simptomi: Potrebno je zabiljeiti bitne pozitivne i negativne
imbenike. Treba dokumentirati sve bitne podatke iz povjesti bolesti/nesree koje moemo dobiti od
pacijenta. Ako povijest bolesti/nesree ne moemo dobiti od pacijenta, nego nam te podatke daje
svjedok, potrebno je navesti izvor i specifine informacije te osobe, i to posebno onda kada se prie
meusobno ne podudaraju.
Dodatne korisne informacije ukljuuju sjeanje pacijenta na dogaaje koji su neposredno
predhodili nesrei (pr.,dali se unesreenik prvo onesvjestio ili je prvo pao), prijanje ozljede na istom
mjestu (pr., lom iste noge prole godine), i bilo koji tretman koji je bio dan prije dolaska spasioca (pr.,
unesreenika su prolaznici izvukli iz auta).
5.Povijest prolih medicinskih potekoa: Potrebno je zabiljeiti prijanje bolesti, ljekove, nedavne
opracije, alergije i sadraj zadnjeg obroka. Najee spasioc nije odgovoran za uzimanje kompletne
medicinske povijesti bolesti. Meutim, kod ozbiljno bolesnih i ozljeenih unesreenika spasioc moe
biti posljednja osoba koja moe saznati te informacije prije nego se pacijent onesvijesti. Najvaniji
prioritet je poeti lijeiti pacijenta to prije, ali s nekoliko korisnih informacija mogu se izbjei mnoge
komplikacije.
Ostale informacije koje bi mogle biti korisne ukljuuju bitniju obiteljsku povijest bolesti (dali
se neka bolest ee pojavljuje u obitelji) i socijalnu povijest (uporaba alkohola, duhana, i drugih
droga). Te informacije bi trebale biti napisane kao SAMPLE history (Symptoms-simptomi; Allergiesalergije, Medications-lijekovi; Past medical history- povijest prolih medicinskih potekoa; Last
meal-posljdnji obrok; Events preceding accident-dogaaji koji su predhodili nesrei)
6.Fizikalni pregled: Potrebno je zabiljeiti izgled, ivotne znakove, stupanj svijesti, primarni pregled i
detaljni pregled. Openita izjava o izgledu pacijenta pome itaocu da se usredotoi na ono bitno (pr.,
pacijent koji je uzbuen i pacijent na kojem nema znakova uzbuenja ili pacijent koji pati od jakih
bolova, blijed je i nedostaje mu zraka). Stupanj svijesti se treba navesti zajedno za ivotnim
znakovima. Najlake ga je odrediti pomou podraaja i odgovora (odgovor na glas/bol jaukom, stav
tijela spcifian za ogreene neuroloke probleme). Najbolji nain da se zabiljee podraaji koji
izazivaju odreene odgovore je pomou AVPU metode (Alert-budan, ivahan; Verbal stimuli-verbalna
stimulacija; Pain-reagira na bol; Unresponsive-ne reagira).
Potrebno je zapisati da je napravljen potpuni pregled. Jednostavnim oznaavanjem djelova
tijela (lea, trbuh, gornji udovi) sa nulom ili kvaicom kasnije se moe ustanoviti da je taj dio bio
pregledan i da nisu naene nikakve znaajne promjene.
Jedan od najlakih i najboljih naina da se zabiljei pregled kod ozbiljno ozljeenog pacijenta
je da se sekvencionalno biljee nalazi i procedure koje se obavljaju kao kod primarnog ili detaljnog
303

pregleda. Preporua se da se prvo napie primarni pregled, zabiljee nalazi, opie proces
oivljavanja, i onda da se nastavi ostatak pregleda pod nazivom detalljni pregled. Potujui ta pravila
svatko tko bude itao izvjetaj moe odmah prepoznati da je spasioc usmjeren prema procjeni traume, i
pretpostaviti da je izveo i organizirao primarni pregled.
Jedna slika vrijedi tisuu rijei i moe pomoi u osvjeavanju pamenja sljedeeg dana. Tablice
ozljeda po lokacijama i po tekoi (kao posjekotine) trebaju biti jednostavne, a opet sadravati dosta
detalja kako bi se moglo odrediti tono mjesto ozljede, to jest, dali je ozljeda lijevo ili desno, s prednje
ili strajne strane, na udovima ili na prednjem ili stranjm dijelu trupa (vidi sliku C-3).
7.Postupci (Znakovi, postupci, rezultati): Potrebno je zabiljeiti nunost situacije, opisati postupke, i
zabiljiti pacijentov odgovor na invazivne postupke. Svi postupci lijeenja mogu imati potencijalno
tetne uinke koji su ponekad odgoeni; sve je postupke zato potrbno dokumentirati (pr., biljeenjem
da smo IV put uveli u desnu podlakticu iz drugog uboda titi nas od kasijih optubi za koritenje
neprikladne tehnike zbog koje je pacjent kasnije razvio tromboflembits u lijevoj ruci). Nemogue je
zabiljeiti svaki pokuaj postavljanja IV puta; meutim kada se rade invazivni postupci kao
dekompresija i krikotiroidotomija iglom potrebno je zabiljeiti potrebu za tim zahvatom, potvrujui
dokaz, samu proceduru i uinak-ak iako je uinak negativan.
8.Tekui pregled (ponovna provjera, promjene, stanje kod dolaska): Biljeenjem poetnih nalaza
uspostavlja se osnovna odrednica, ali tekui pregled se za vrijeme dugog transporta mijenja. Stanje
pacijenta za vrijeme transporta i neposredno prije dolaska u bolnicu potrebno je zabiljeiti jer je to
neophodno kako bi se utvrdilo dali je pogoranje nastupilo za vrijeme dok se dotini spasioc brinuo o
pacijentu. Potrebno je zapamtiti i to da im pacijent stigne u bolnicu biti e nanovo pregledan, i ti novi
nalzi e se takoer zabiljeiti. Za sva neslaganja i nalaze zabiljeene u tom novom pregledu
pretpostavljat e se da su se desila za vrijeme dok su se spasioci brinuli pacijentu, ako nije od njihove
strane zabiljeeno da se to dogodilo prije njihove intervencije. Ostaje na spasiocu da dokae da se
komplikacije nisu desile za vrijeme transporta, nego na mjestu nesree prije njegova dolaska. Ne eli
se ovdje sugerirati da se pogoranje stanja pacijenta nikada nee desiti dok se o njima brinu spasioci,
nego da je potrebno primjetiti takvo pogoranje i pravilno na njega reagirati.
9.Dojam: Osobni dojam moe biti ukljuen u izvjetaj kako bi saeo sve bitne nalaze. Meutim, njega
bolesnika ne smije dovesti do preopreznog dijagnosticiranja. Osjetljiva podlaktice ne mora odmah
znaiti da postoji prijelom ruke, kao to kratkoa daha ne mora odmah znaiti da pacijent ima
pneumotoraks. Dojam bi trebao biti to openitiji i trebao bi potvrivati postojei nalaz, kao to je bol
ili nateknue (ne bi trebao biti u formi dijagnoze-kao to je prijelom ili pluna ozljeda) i trebao bi
sadravati bitne podatke kao to je udaljeni puls. Sumnje na neki poremeej ili bolest bi isto trebalo
zabiljeiti: kratkoa daha, pojaani zvuk disanja na desnoj strani, osjetljivost na desnoj strani prsnog
koa. Osjetljiva desna podlaktica, mogu prijelom, puls/osjetljivost nepromjenjeni.

304

10. Biljeenje prioriteta: Detaljan opis je napravljen za prilike kada dogaaji doputaju dosta vremena
za prikupljanje informacija i dopune detaljnog pregleda. U odreenim trenucima hitnost situacije
utjee na poetak lijeenja neposrednih komplikacija pa se tada napravi samo primarni pregled. Briga
za pacijenta je uvijek primarni prioritet. Najee je najbolji nain da se to zabiljei ako se situacija
opie onako kako se dogaala, koristei primarni, detaljni ili tekui pregled.
Saetak pripovjednog izvjetaja
1. Intervencijski poziv
2. Opis mjesta nesree
3. Glavni problem
4. Povijest sadanje bolesti/ozljede i simptomi
5. Povijest prolih medicinskih potekoa
6. Fizikalni pregled
7. Postupci (znakovi, postupci, rezultati)
8. Tekui pregled (ponovna provjera, promjene, stanje kod dolaska)
9. Dojam
10. Biljeenje prioriteta
UNAPREENJE DOKUMENTACIJSKIH VJETINA
Dokumentacija se reflektira na kvalitetu klinike prakse. Kao i kod klinike njege, vjetine se mogu
unaprijediti vjebom kao i promatranjem dobrih osobina od drugih. Ovo su prijedlozi kako da se
unaprijedi kvaliteta dokumentacije.
Vjebati dokumentaciju uz kritiku.Neka netko drugi pokua rekonstruirati dogaaje koji su napisani u
izvjetaju. Kasnije valja procjeniti koji su djelovi bili korisni u rekonstrukciji dogaaja, a koji su
izostavljeni. Ponekad se najoitije dogaaje najlake zaboravi zabiljeiti.
itati tue pripovjedne izvjetje i pokuati po njima rekonstruirati dogaaje.
Vjebati prihvatiti probleme i kritike. Kod prijeloma kosti potrebno je provjeriti osjetljivost i udaljeni
puls te to zabiljeiti. Invazivni postupci, komplikacije, neobini dogaaji, ili prihvaena pacijentova
alba mogu biti zabiljeene i opravdano zapisane. Mnoge komplikacije invazivnih posupaka, kao to
su infekcije, mogu biti otkrivene tek za mnogo dana ili tjedana. Prihvaanje tih odgoenih
komplikacija moe biti vaan dio procesa dokumentiranja.
Pisati podsjetnike. Ako postoje neki specifini dogaaji jedinstveni za odreenu intervenciju
preporuljivo ih je zabiljeiti u izvjetaj kako bi pomogli u razlikovanju od ostalih intervencija.
Biti profesionalan. Ljudski ivoti ovise o pruenoj medicinskoj pomoi. Stoga se iz pisanih izvjetaja
mora vidjeti ozbiljnost i odgovornost spasioca. U medicinskom izvjetaju ne smije biti humoristinih
305

niti pogrdnih komentara. Potrebno je s oprezom opisivati pacijenta. Ne smiju se upotrebljavati rijei
koje bi mogle ukazati kako je na razinu pruene medicinske njege utjecala pacijentovo izlaganje.
Rijei kao pacijent je bio histerian bi bilo bolje napisati kao pacijent je bio vrlo uzbuen i
uzrujan.
Biti saet. Dulji izvjetaj nije nuno i bolji. Potrebno je zapiasti sve to je od koristi, ali treba brzo
prijei na stvar i zapisati ono to je najbitnije.
Pregledavati svoje izvjetaje. Vidjeti dali se dogaaji iz njih mogu rekonstruirati, i dali su navedene
komplikacije bile prihvaene kao tone. Pitati se kako bi taj izvjetaj izgledao na sudu?
Vjebati kvalitetnu njegu, ukljuujui i njegu za pacijenta. Pacijent je uvijek potencijalni protivnik ili
odvjetnik. Zanimanje lijenika za sitnice esto uzrokuje prilino grub stav prema njemu. Potrebno se
zapitati dali bi bili zadovoljni sa nainom na koji se odnosimo prema pacijentima, da smo sami svoji
pacijenti
Vane toke o pisanom izvjetaju
Pisani izvjetaj bi se trebao smatrati legalnim dokumentom i regularnim djelom pacijentovog
lijenikog kartona. Ovo su neka opa pravila koja bi se trebala slijditi:
1.Izvjetaj treba biti itak.
2.Ako postoje praznine u izvjetaju treba ih popuniti. Prazni djelovi tablica ukazuju da ta

pitanja nisu

postavljena. Prazni prostori ukazuju da neke informacije mogu biti naknadno dodate poslije primarnih
injenica.
3.Medicinski izvjetaj se ne smije mijenjati. Ako postoji pogreka u izvjetaju potrebno ju je precrtati,
ispraviti, i napisati zato je to pogreno.
4.Izvjetaj treba biti napisan pravodobno. Dogaaji blijede, a sjeanje se moe promjeniti. Izvjetaj je
potrebno napisati odmah nakon dogaaja. Ako doe do kanjenja potrebno je navesti razlog.
5.Uvijek trteba biti iskren u izvjetaju. Nikada se ne smiju pisati opaanja koja nisu viena. Nikada se
ne smiju pokuati prikriti neki postupci (Ne moemo uvijek biti u pravu, ali uvijek moemo biti
iskreni). Izvjetaj, koji je primarni izvor potpore spasiocu, moe izgubiti vjerodostojnost ako se samo
jedno opaanje okarakterizira kao neistinito.
6.Sve poromjene i dotatke u izvjetaj je potrebno unositi odvojeno, i to tako da se napie datum i
vrijeme izmjene. Promjene koje su napravljene naknadno, nakon pisanja primarnih injenica, mogu
biti izkoritene protiv osobe koja ih je unjela, ako se dokae da je njihov cilj bio promjena izvjetaja u
korist te osobe. Takve promjene ostavljaju dojam laganja.
7.to treba uraditi ako je dolo do komplikacija ili loeg rezultata, a informacija nije zapisana u
izvjetaju? Najbolja metoda je da se odmah pone pisati, to tonije mogui redosljed dogaaja,
306

koristei sve dostupne podatke i sjeanje. Takav izvjetaj nije koristan kao pravodobno napisani, ali
ako je tono napisan moe biti koristan u kasnijoj rekonstrukciji dogaaja.
PRIMJER
ISPRAVNO DOKUMENTIRANA PREBOLNIKA PROCEDURA
Pacijent je bio blijed, bez daha, bez radijalnog pulsa, i imao je pojaani zvuk disanja sa desne strane(uz
sumju). Desna strana prsnog koa bila je timpanina, i trahea je bila pomaknuta u lijevo, ali vratne
vene nisu bile nabrekle (potvrujui nalazi koji su prisutni ili nisu). 14-(gauga) velika igla je
postavljena preko gornjeg ruba rebra, u sredinjoj klavikularnoj liniji, i ispunila se zrakom. Pacijentu
se vratio radijalni puls i boja, dok je disanje jo uvijek bilo oteano.
PRIMJER
DOKUMENTIRANJE PRIORITETA (SAMO INJENICA)
Poziv: Pojedinani sudar motornih vozila
Mjesto nesree: Jedan unesreenik na kolniku, auto s prednje strane zabijen u stup, pacijent kroz
prednje vjetrobransko staklo izbaen na kolnik
Shema (dijagram): Vidi sliku C-2
Primarna procjena: Srednje dvadesete, ne reagira, mukarac, blijed, groktajue disanje sa povredom
lica, vrata i prednjeg dijela prsnog koa. Odsutan radijalni puls, brz i pravilan karotidni pls, otvorena
rana na desnom prsitu. Trbuh je povean i osjetljiv, zdjelica stabilna, na udovima se ne vide znatnija
oteenja.
Kraljenina modina je runo prekontrolirana, nema promjena u disanju kod pritiskana eljusti, prsna
rana je zamotana sa Asherman Chest Seal (zavoj za prsa tvrtke Asherman). Pacijent je polegnut na
dugaku dasku, nema vidljivih ozljeda lea. Ukrcan je i transportiran.
Tekui pregled: Pacijentu je desna zjenica fiksirana i proirena, lijeva srednja pozicija. Disanje je
ostalo brzo i plitko. Pacijentu je dan kisik i proventiliran je pomou BMV-a. Jedna 14 (gauge) velika
IV RL mu je da dana, stigao je u bolnicu za tri minute, pacijent jo uvijek ima brzi, pravilni karotidni
pula.
Pogledaj sliku C-4.

Slika C-1
307

Primjer kontinuiranog zapisnika.

Slika C-2
Dijagrami (sheme) za mehanizme ozljeda.
Slika C-3
Primjer kompletnog pripovjednog izvjetaja.
Poziv: (Injured party)?
Mjesto dogaaja: Auto-Pjeak; jedan unesreanik je sruen (nije odbaen u daljinu), prolaznici su ga
maknuli sa ceste prije dolaska lijenike ekipe. Za vijeme dolaska unesreenik lei na ploniku.
CC: Srednje mlad mukarac, ali se na bol u vratu i glavi.
Povijest: Pacijentova: negira da je izgubio svijest, ali se na glavu, vrat, i lijevi kuk, ali ne na nikakve
druge ozljede. Negira bolove u rukama, nogama i leima.
Majina: Svijetlocrvena kosa i ru-vrlo uzbuena-izjavljuje da je unesreeni Alergian na sve, nije
vidjela nesreu.
Vozaeva: Izjavljuje da je unesreeni izletio ispred njega i da ga je sruio-nije ga odbacio-niti
onesvjestio.
PMH: Unesreeni: bez zdravstvenih problema, ne uzima lijekove, nije nikad bio na operaciji, i nikada
nije boravio u bolnici. Misli da je alergian na penicilin i kodein.
Pregled: Budan mukarac, uplaen ali nije zbunjen; krvni tlak 110/70, puls 98
Glava-Hematom na desnom zatiljku, lice nije bolno, zjenice jednako reaktivne
Vrat-Osjetljiva desna strana ,postavljen je C-ovratnik i polegnut je na dasku
Prsa-Neosjetljiva, zvukovi disanja ujednaeni
Trbuh-neosjeetljiv, mekan
Lea-0
Gornji/donji udovi-00; + udaljeni puls i pokretljivost
Unesreeni je transportiran u gradsku opu bolnicu sa C-ovratnikom i polegnut na dasku.
10:25 na putu-budan, ivotni znakovi normalni; krvni tlak 118/70, puls 70
10:30 dolazak:unesreeni budan, ivotni znakovi nepromjenjeni, svi udovi pokretni
Dojam: Pjeak kojega je udario automobil sa ozljedama glave, kuka, i sa boli u vratu. Nije gubio
svijest.
DODATAK D
ZBRINJAVANJE TRAUME U HLADNOI
Au) Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
308

Pr) Vanja Crnica, vanja_crnica@yahoo.com, +385959041246

Jedne veeri u zimi 1998 godine u 24 drave SAD-a i svim provincijama Kanade zabiljeena je
temperatura ispod nule. U meu-bolnikoj studiji u SAD-u, od 400 zabiljeenih sluajeva ozeblina, 69
ih se dogodilo u sunanoj Floridi. Prema tome, mnogi (ako ne i veina) pruatelji hitne medicinske
pomoi moraju razmiljati o pruanju BTLS u hladnom okoliu. Ovaj dodatak bavit e se nekima od
problema provoenja BTLS pri hladnoi. Iako su objanjena osnovna naela brige za pothlaenog
trauma pacijenta (tjelesna temperatura ispod 95 Farenheita, 35 C), ovaj materijal nije dostatan kao
rasprava o pothlaivanju.
HLADNO VRIJEME I EST STADIJA POZIVA ZA POMO
Postoji est stadija poziva za pomo ( vidi sliku D1). Preddispeerski stadij je najvaniji za uspjeno
provoenje BTLS u hladnom okoliu. Efektivan odgovor pri hladnom vremenu jako je ovisan o
adekvatnoj pripremi prije same hitnosti. Pruatelji hitne medicinske pomoi koji ive u hladnim
podrujima znaju vanost prikladne odjee, obue i rukavica. Takoer znaju vanost odravanja vozila
za spaavanje, potrebe za posebnim gumama i koritenja blokova za zagrijavanje motora. Slube za
pruanje hitne medicinske pomoi moraju razviti i sustave za odravanje opreme na temperaturi
prikladnoj za neposredno koritenje. Lijekovi se mogu uvati u prenosivoj kutiji i nositi u vozilo pri
svakoj intervenciji, ali to nije prikladno za ostatak opreme. Nuno je odravati endotrahealne cijevi i
IV tekuinu dovoljno toplima da bi bili prilagoeni upotrebi. Vreice sa IV tekuinom posebno su
vane jer se unesreenome moe nakoditi ako mu se prebrzo injicira hladan IV. Postoji nekoliko
metoda za odravanje topline IV tekuine koje ukljuuju sve vrste elektrinih grijaa. Najbolje rjeenje
je dranje vozila u grijanoj garai.
Drugi stadij putovanja do mjesta dogaaja esto ima dodatno znaenje zimi. Najkrai put zbog
promijenjenih uvjeta vonje ne mora biti najbri niti najsigurniji. Nekoliko slubi za pruanje hitne
medicinske pomoi prepoznalo je potrebu za vie razliitih sredstava transporta, to moe ukljuivati
bilo koju kombinaciju helikoptera, vozila hitne pomoi, 'snowmobila' ili ak saonica sa psima.
Stadij putovanja do bolnice zimi moe biti naporan i dugaak . Udaljenosti mogu biti due, putovanje
sporije, a vjerojatniji su kvarovi vozila ili zastoji. Neke slube za pruanje hitne medicinske pomoi su
razvile razliite mree i sustave potpore za pacijente. Mreni sustavi olakavaju prijevoz unesreenog
u najbliu moguu ustanovu optimalnim vozilom. Sustav potpore ukljuuje i 'sustav prijatelja' kojim se
osigurava da je uvijek netko upoznat s lokacijom vozila i moe intervenirati u sluaju kvara vozila ili
prekida komunikacije.
309

Procjenjivanje prizora
Procjena traume na mjestu dogaaja u hladnome okoliu poinje sa procjenjivanjem prizora. Opasnosti
ne moraju biti oite. Smrznuta, klizava cesta ili put pod snijegom ili srueni elektrini vod mogu
iznenaditi uurbanog spasitelja. Broj rtava ne mora biti oit, treba traiti znakove drugih ozlijeenih.
Unesreeni ostavljen na hladnoi fatalna je pogreka. Po noi ili pri smanjenoj vidljivosti lako je
previdjeti unesreenog koji nije pri svijesti, a udaljen je od samog mjesta nesree. Osnovna oprema
ponekad mora biti malo promijenjena hidraulika oprema ne radi efikasno, baterije traju etvrtinu
uobiajenog vremena, a baklje upola krae. Fenomen ledene magle i suspendirani ispuni plinovi iz
vozila hitne pomoi uzrokuju smanjenu vidljivost. Nuno je stalno iznova ocjenjivati sigurnost mjesta
dogaaja i biti sposoban i opremljen adekvatno reagirati.
Odredi mehanizam ozljede. Potrai znakove pothlaivanja. Unesreeni mogu biti pothlaeni ak i u
relativno toplom okoliu. Na ovo treba pomisliti kod starijih unesreenih, rtava modanog udara ili
septinih pacijenata koji su satima leali na podu kupaonice. O tome treba misliti i kod intoksiciranih
pacijenata koji satima u nesvijesti lee neprimijeeni. Mokra odjea i hladan vjetar mogu vrlo brzo
uzrokovati pothlaivanje kod trauma-pacijenata na otvorenom.
Prvi trauma pregled
Prvi BTLS pregled jo je kritiniji u hladnim uvjetima. Pregled dinih putova, kontrola vratne
kraljenice i dokumentiranje poetnog stanja svijesti su isti. Meutim, treba uzeti u obzir da smanjeno
stanje svijesti moe biti i posljedica pothlaivanja, uz traumu i ok. Procjena disanja je ista, ali treba
imati na umu da smanjena dubina i brzina disanja moe, uz ozljede glave ili intoksikaciju alkoholom
ili narkoticima, biti rezultat i pothlaenosti. Lijeenje neadekvatnog disanja je isto: adekvatna
ventilacija stopostotnim kisikom. Ako pacijent pati od izoliranog pothlaivanja ventilirajte sa
zagrijanim, ovlaenim kisikom. Nemojte hiperventilirati.
Procjena cirkulacije ima vanost opisanu u Poglavlju 2, ali hladan okoli to moe oteati. Primijeti
brzinu i kvalitetu radijalnog pulsa. Provjeri puls na karotidi ako se radijalno ne osjeti. Ovo moe trajati
due od uobiajenog zbog vazokonstrikcije uzrokovane izlaganjem koe hladnoj temperaturi ili zbog
pulsa usporenog zbog pothlaivanja. Vano je da se ne poinje sa masaom srca kod pacijenta koji ima
slab usporen puls jer bi se time mogla izazvati fibrilacija ventrikula. Ispitivanje boje i stanja koe moe
biti neproduktivno. Zbog periferne vazokonstrikcije koa moe biti blijeda i hladna, iako unesreeni
nije pothlaen. Svi unesreeni na hladnom (osim onih sa ozljedama kraljenine modine) mogu imati
310

blijede i hladne ekstremitete i odgoeno kapilarno punjenje. Najbolji poetni postupak za utvrivanje
temperature pacijenta je da stavite ruku na stranju stranu vrata i opipate kou lea. Ovo je bre i
jednostavnije nego pokuati opipati prsa.
Za potpuni pregled prsnog koa, abdomena, zdjelice i ekstremiteta ne smije se skidati unesreenog u
hladnom okoliu, pogotovo ako se sumnja da je pothlaen. Ocijenite stanje glave i vrata. Postavljanje
ovratnika za imobilizaciju glave moe biti oteano zbog odjee na unesreenome. Palpirajte lea
pacijenta sa golom rukom ( samo sa latex rukavicom) ispod svih slojeva odjee. Traite osjetljivost,
nestabilnost i krepitacije (TIC = ONK?). Osjetite da li se prsni ko odie adekvatno i simetrino.
Rukom bi trebali primijetiti i temperaturu pacijenta. Ako imate osjeaj da je prsni ko ( na leima ili
naprijed) imalo hladan, pacijent bi mogao biti pothlaen. Sada moete zakljuiti da unesreeni, uz
druge ozljede koje ste nali, pati i od pothlaenosti. Paradoksalno je da pacijenti koji imaju oito
smrznute ruke ili stopala mogu biti topli na dodir ispod odjee (ozebline su puno ee od znaajnog
pothlaivanja trupa). ak i ako je pacijent pothlaen, morate zavriti Prvi pregled. Auskultirajte plua,
pregledajte vrat, abdomen, zdjelicu i ekstremitete najbolje to moete. Cijela taj pregled ne bi trebao
trajati due od dvije minute, dijelom da se ouva tjelesna toplina dijelom da se sprijei daljnji gubitak
topline. Sada unesreeni moe biti prenesen na dasku.
Kritine intervencije i odluke o prijevozu
Kada je zavren Prvi pregled imate dovoljno informacija da odluiti je li pacijent kritian ili stabilan.
Ako je unesreeni u 'pregledaj-i-kreni' kategoriji opisanoj u Poglavlju 2, izvrite kritine intervencije i
smjestite ga na plastinu ili drvenu dasku (ne metalnu) i odmah unesite u vozilo hitne pomoi. Ako se
pacijent doima stabilnim, a nalazi se u hladnom okoliu; ili ako je prohladno a unesreeni je i mokar,
smatrajte to 'pregledaj-i-kreni situacijom'. Paljivo prenesite pacijenata u zagrijano vozilo hitne
pomoi za Detaljan pregled, dodatnu kritinu brigu i pregled tjekom transporta. Brzo zatvorite vrata
vozila da ne gubite toplinu iz njega, tako da unesreenom moete skinuti mokru odjeu ( ako je
potrebno). Sada moete ustanoviti osnovne ivotne znakove i dobiti daljnju povijest bolesti.
Detaljan pregled
Ako je hladno, detaljni pregled trebate izvriti u vozilu hitne pomoi. Skinite sa unesreenog mokru i
hladnu odjeu i pokrijte pacijenta toplim dekama. Pothlaenom pacijentu morate skinuti hladnu i
mokru odjeu da biste ga zagrijali. Odjeu obino ne treba razrezati na uobiajeni nain, jer bi grijalica
u vozilu hitne pomoi mogla upuhivati perje iz zimske odjee u rane unesreenog ili opremu. Ponite
zagrijavati pacijenta istovremeno izvana, pasivno, toplim dekama u zagrijanome vozilu i aktivnim
311

zagrijavanjem trupa toplim (38C) ovlaenim kisikom. Ovo je obino adekvatna metoda zagrijavanja
za pacijenta sa blagim pothlaivanjem (temperatura jezgre 32C ili vea). Ne masirajte hladne
ekstremitete i ne stavljajte zagrijane komprese na njih. Ovo bi moglo blokirati refleks drhtanja i
uzrokovati 'naknadni pad' temperature trupa. Ubrzano zagrijavanje koe uzrokuje prestanak
vazokonstrikcije, ime se omoguuje povratak hladne krvi u trup, koja dodatno sniava temperaturu
(naknadni pad). Pacijenti koji jo uvijek drhte blago su pothlaeni i dobro e se oporaviti uz pasivno
zagrijavanje toplim dekama. Izvedite Detaljni pregled kako je opisano u poglavlju 2.
Kritina skrb i pregled tijekom prijevoza
Kritina skrb obino se prua u vozilu hitne pomoi tijekom prijevoza. Ne samo da je to prednost za
pacijenta, nego su i tvoje zagrijane ruke sposobne bolje pruati skrb. Napredna kontrola gornjih dinih
putova laka je u vozilu nego na hladnoi. Endotrahealna cijev je prilagodljivija, manje su anse da e
se lijepiti za ugrijanu sluznici i naoale vam se nee zamagljivati. Potvrda postavljanja endotrahealne
cijevi sa kolorimetrijskim ureanjem za mjerenje CO 2 u izdahu mogla bi se pokazati nepouzdanom u
hladnom okoliu. U vozilu opskrbite pacijenta toplim ovlaenim kisikom. Plastina boca za
ovlaivanje moe biti napunjena sa fiziolokom otopinom zagrijanom na 45-55C. Zagrijana fizioloka
ili voda u termos-boci takoer mogu pomoi. esto provodite pregled tijekom prijevoza. Posebnu
panju obratite na puls, krvni tlak i srane aritmije. Blago pothlaeni pacijent esto e imati miini
artefakt (ponekad zbog drhtanja), moe doi do sinusne bradikardije, moe se pojaviti J ili Osborne val
odmah nakon QRS kompleksa, ili moe doi do fibrilacije atrija. Ove aritmije zbrinjavaju se
jednostavno zagrijavanjem pacijenta. Kod temperature trupa od 28C moe doi do fibrilacije
ventrikula koja ne odgovara na defibrilaciju, a ispod 21C moe doi do asistole. Trenutno se ne zna za
lijek ili postupak koji bi bio efikasan u lijeenju ventrikularne fibrilacije kod pothlaenih pacijenata.
Abdomen treba esto pregledavati. Kod prve procjene pothlaenog pacijenta moe se propustiti
katastrofa u abdomenu. Takoer treba uestalo izvoditi i zabiljeiti neuroloki pregled.
Tokom prijevoza treba odluiti o IV tekuinama. Ako su indicirane, trebaju biti na barem sobnoj
temperaturi. Kod pothlaenih pacijenata preferiraju se zagrijane IV tekuine, iako imaju malo uinka
na zagrijavanje jezgre. Nadoknada tekuine (zagrijane) moe biti neophodna kod hipovolemijskog
uruaja ili pothlaivanja. Produena izloenost hladnoi uzrokuje produenu vazokonstrikciju zbog
koje vie krvi prolazi kroz bubreg. Ovo uzrokuje 'diurezu hladnoom', neprikladnu diurezu uzrokovanu
hladnoom. Unesreeni e postati hipovolemini. Pacijenti sa ozeblinama takoer imaju koristi od
zagrijanih tekuina, koje pomau kod loe cirkulacije udova sa vazokonstrikcijom. Trenutno se
provode istraivanja o nekim novim spravama koje bi mogle pomoi u zagrijavanju pothlaenog
pacijenta na terenu.
312

Kontaktiranje Medicinske Uprave

Ako je pacijent pothlaen, vrlo je bitno rano kontaktirati medicinsku upravu. Iako moe trebati dosta
vremena da se doveze sa mjesta nesree do odgovarajue medicinske ustanove, ustanovi treba
osigurati vrijeme za organizaciju odgovarajueg osoblja i prijevoza u drugu, bolje opremljenu
ustanovu. U upravi moraju znati koliko dugo je pacijent bio izloen hladnoi i kolika mu je
temperatura trupa. Zapamtite da pazuna ili temperatura koe nisu blisko vezane uz temperaturu trupa
u hladnim uvjetima. Temperatura u ustima takoer nije tona ako je temperatura zraka ispod 35.6C.
Prema tome, za mjerenje temperature u vozilu hitne pomoi najprikladniji je termometar za timpaniku
membranu (uni bubnji). Mjerite temperaturu u vie navrata. Medicinska uprava moe narediti
upotrebu nekih IV lijekova, ali to ovisi o specifinoj situaciji.
Upute za spasioce u divljini
Ako morate biti na hladnome due vrijme (planinariti ili skijati do mjesta nesree) zapamtite ove
stvari:
1. Krv je toplina. Dobra cirkulacija je nuna u prevenciji ozeblina. Pijte dovoljno tekuine i drite
svoju uturicu ispod odjee da je grijete. Moete 'natjerati' vie krvi u svoje ruke ako maete njima u
krug.
2. Nikada ne idite u divljinu bez partnera. Treba vam netko tko e vam pomoi traiti znakove
ozeblina ili pothlaivanja, u ijim pazuhima ili preponama ispod odjee moete grijati ruke ili s kime
se moete uvui u vreu za spavanje.
3. Dobra odjea i oprema su esencijalne da vi ne razvijte ozebline ili pothlaivanje da vi ne
postanete rtva. Ako imate dijelove koe izloene hladnoi, posljedina vazokonstrikcija nee biti
ograniena samo na njih nego e biti generalizirana. Otuda izreka 'Ako su ti noge hladne, stavi kapu'.
4. Va doivljaj hladnog nije povezan sa temperaturom trupa nego sa temperaturom vae povrine.
uvajte se grijaa za ruke koji vam daju osjeaj topline dok vam se zapravo sputa temperatura trupa.
SAETAK
Primjena BTLS principa u hladnoi ujedno je izazovna i isplativa. Potrebno vam je duboko
razumijevanje principa BTLS , kao i poznavanje uvjeta i ogranienja u hladnome okoliu. Takoer
uvijek morate biti svjesni da vam je pacijent moda pothlaen. Znakovi i simptomi pothlaivanja
navedeni su u Tablici D-1. U ovome dodatku je opisano kako hladan okoli ili pothlaivanje kod
pacijenta mijenjaju primjenu BTLS principa.
313

BIBLIOGRAFIJA
1. Auerback, P.S., and E.C. Geehr. Managment of Wilderness and Environmental Emergencies, 2nd ed.
St.Louis, MO: C.V.Mosby, 1989.
2. Gregory, J.S., J.M. Bergstein, and others. 'Comparisson of three methods of rewarming froem
hypothermia: Advantages of Extracorporeal Blood Warming.' Journal of Trauma, Vol.31 (1991), pp.
1247-1252.
3. Hector, M.G. 'Treatment of accidental hypothermia.' American Family Physician, Vol. 45, No. 2
(1992)
4. Ornato J.P., J.B. Shipley, and others. ' Multicenter Study of Portable, Hand- Size Colorimetric EndTidal Carbon Dioxide Detection Device.' Annals of Emergency Medicine, Vol. 21 (1992), pp. 785-792.
5. Sterba, J.A. 'Efficacy and Safety of Prehospital Rewarming Techniques to Treat Accidental
Hypothermia.' Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (1991), pp. 896-901.
TABLICA D-1; Znakovi i simptomi pothlaivanja
ivano-miini sustav;
Amnezija, nepokretljivi zglobovi, loa procjena ( 34C);
Gubitak koordinacije, naizgled 'pijan' (33C);
Prestanak drhtanja (32C);
Progresivno smanjivanje stupnja stanja svijesti (29C);
Probavni sustav;
Ileus;
Dini sustav;
Poetna hiperventilacija (34C);
Progresivno smanjivanje dubine i brzine i disanja (<34C)
Ne-kardiogeni pluni edem (25C)
Kardiovaskularni sustav;
Sinusna bradikardija;
Fibrilacija atrija (30C);
Progresivno smanjivanje krvnog tlaka (29C);
Progresivno smanjivanje pulsa (29C);
Ventrikularna iritabilnost (28C);
Hipotenzija (24C);
Bubreg, krv, elektroliti;
Diureza hladnoom dovodi do hipovolemije i hemokoncentracije;
314

Laktika acidoza i hiperglikemija

DODATAK E
ULOGA MEDICINSKOG HELIKOPTERA
Au)Russell B. Bieniek., M.D., F.A.C.E.P.
Pam Kirkpatrick, R.N.
Pr) Vanja Crnica, vanja_crnica@yahoo.com, +385959041246
Medicinski helikopteri su puno koriteni u transportu ranjenih vojnika za vrijeme Korejskog I
Vijetnamskog rata. 12 listopada 1972, Flight for Life, prva civilna helikopterska sluba za
medicinski transport poela je s radom u bolnici St. Anthony u Denveru u Koloradu. Nakon toga sline
slube su otvorene na drugim mjestima u SAD-u i svijetu. 1998, Association of Air Medical Services
(AAMS, udruga zranih medicinskih slubi), je zabiljeila 200 helikopterskih medicinskih programa,
koji transportiraju 300000 pacijenata godinje, njenih lanova ih SAD-a i svijeta. Struktura i uloga
takvih zranih medicinskih programa se poprilino razlikuje, kao i njihova integriranost sa lokalnim
slubama hitne medicinske pomoi.
Sponzoriranje i organizacija zrane medicinske slube ukljuuje mnogo raznih modela. To mogu biti
vojne ili druge vladine slube, mogu biti neovisne, ili raditi zajedno sa lokalnim slubama hitne
pomoi u spaavanju i transportiranju ozlijeenih. Posade mogu biti deurne, i helikopter moe
zahtijevati donoenje/dodavanje specijalne opreme. Krajnji sluaj je medicinski helikopter koji se
koristi samo za kritino ozlijeene ili bolesne pacijente i ija je unutranjost specijalno ureena za tu
svrhu, uz kojeg uvijek ide medicinski tim.
Uloga helikoptera moe biti transport izmeu bolnica ili transport izmeu mjesta nesree i bolnice, a
najee se radi o kombinaciji tih uloga. Ukljuenost u slubu hitne medicinske pomoi ovisi o broju
nesrea pri ijem spaavanju zrana medicinska sluba prisustvuje.
Tip pacijenata koje se prevozi helikopterom je takoer kombinacija ukljuujui neonatalne,
pedijatrijske, srane pacijente, rodilje, razne druge medicinske sluajeve i traume. Sluba moe
transportirati sve pacijente, moe biti limitirana na odreenu vrstu pacijenata, ili moe imati razliite
timove za razliite pacijente. Medicinska posada takoer varira ovisno o programu. Anketa iz 1997 je
otkrila da 94% medicinskih programa koriste dvije medicinski obrazovane osobe, a 6% samo jednu.
Nivo medicinskog obrazovanja takoer varira od tehniara za transport pacijenta od doktora. Kod
posada sa dvije medicinski obrazovane osobe, najee se radi o medicinskoj sestri i paramediku.
Sastav posada obino ovisi o vrsti transporta i zadatku.

315

Ako na vaem podruju postoji zrana medicinska sluba, vano je da ste s tim upoznati i da znate za
kakve sluajeve ih moete koristiti. Takoer morate znati kako da do njih doete.
Vie faktora utjee na raspoloivost medicinskog helikoptera. To ukljuuje odravanje, mehanike
faktore, vrijeme i zauzetost. Helikopter moe biti od velike pomoi slubi hitne pomoi i pacijentu, ali
se na njega ne smije osloniti. Moe se dogoditi da helikopter ne moe doi ili da mora otkazati dok je
na putu prema mjestu nesree. Uvijek treba imati priuvni plan.
Zbog sigurnosti, potrebna je edukacija i treniranje sa zranom medicinskom slubom. Ta edukacija
ukljuuje pravilnu komunikaciju sa posadom u helikopteru, biranje i opisivanje sigurnog prostora za
slijetanje i koordiniranje ukrcavanja i iskrcavana. U rijetkom, ali moguem sluaju da se helikopter
srui, poznavanje opreme u helikopteru moe biti od velike vanosti posadi i osoblju koje spaava.
Sigurnost mora uvijek biti na prvom mjestu, kao to je i reeno u BTLS obuci: Da li je mjesto nesree
sigurno?.
MEDICINSKI HELIKOPTER I OZLIJEENI PACIJENT
Skrb o ozlijeenom pacijentu moe biti vrlo zahtjevna; s druge strane moe biti i vrlo korisno za vas i
vaeg pacijenta ako je sve na svojem mjestu i obavljeno kako treba. Kao etablirana komponenta i
resurs hitne medicinske pomoi, helikopter moe poboljati rezultate za pacijenta pomaui u dva
podruja. Prvo je brzina transporta; drugo je uvoenje vieg nivoa klinikog znanja, opreme i
procedura na mjestu nesree ili na putu do bolnice.
Oito je da helikopteri mogu bre transportirat pacijente nego kola hitne pomoi na udaljenijim
relacijama. To je zbog njihove mogunosti da putuju brzo i u ravnoj liniji. Takoer, ne moraju se voziti
kroz promet. Time se smanjuje potencijalna opasnost od kola hitne pomoi koja jure kroz gusti promet
i pjeake za javnost i za pruatelje pomoi.
U mnogim dijelovima SAD-a jedina pomo na mjestu nesree je BLS. Medicinski helikopter tamo
moe osigurati ALS procjenu i skrb na mjestu nesree i na putu do bolnice. esto, ak i kada je ALS
prisutan, zrana medicinska posada moe dodatno pridonijeti sa znanjem i opremom. Neka od tih
znanja (i opreme) ukljuuju: kirurku ili krikotiroidotomiju iglom, torakostomiju, perikardiocentezu, i
razne lijekove kao na primjer za uspavljivanje i kemijsku paralizu pacijenata sa ozlijeenom glavom
zbog kontrole dinih putova i da bi pomogli pri povienom intrakranijalnom tlaku. Dodatna oprema
ukljuuje izmeu ostalog: mjera oksigenacije, monitor razine CO 2 u izdahu, ventilator pod pozitivnim
pritiskom, Doppler ureaji za mjerenje krvnog tlaka. Mnoge slube nose i transfuzijsku krv. Slubenici
316

zranih medicinskih timova se ee bave teim sluajevima nego obini pruatelji hitne medicinske
pomoi, pa se i bolje snalaze u takvim sluajevima.
Kod transporta izmeu bolnica, doktori u bolnici koja alje pacijenta odrede da li pacijentu treba, i
kakva pomo i resursi bolnice koja je na primjer bolje opremljena ili ima strunjaka za specifinu
ozljedu. Medicinski helikopter prua transport, osoblje i brzinu potrebnu da se osigura neprekinuta
kritina skrb.
BTLS I MEDICNISKI HELIKOPTER
BTLS omoguava zajedniki jezik koji se koristi za vrijeme kritine skrbi ozbiljno ozlijeenog
pacijenta. To zahtjeva koordiniranu edukaciju i trening u regiji, i moe biti program koji nudi zrana
medicinska pomo. Tako bi ozlijeene pacijente pruatelji izvanbolnike skrbi mogli procijeniti brzo i
tono na licu mjesta, pa bi odluka o koritenju helikoptera ovisila djelomino o toj procjeni, ostalim
specifinim ocjenama traume, tipu ozljede i mehanizmu ozljede. Zrana medicinska pomo ne bi imala
problema u razumijevanju procjene i lijeenja koji su napravljena prije njihovog dolaske. Posada
helikoptera tako moe brzo napraviti vlastitu BTLS procjenu i zapoeti transport uz daljnje lijeenje
ako je potrebno.
Stalno morate samo-ocjenjivati svoju vjetinu brze procjene stanja ozlijeenog pacijenta. Kada
predajete svojeg pacijenta drugoj slubi, kao na primjer zranoj medicinskoj pomoi, neete odmah
dobiti povratne informacije o pacijentu, kao to bi bio sluaj da sami transportirate pacijenta do
bolnice. Zrana sluba moe biti veza izmeu vas i bolnice za takve vane informacije. Kada se
sluajevi revidiraju, BTLS procjena stanja i poetno upravljanje mogu biti koriteni kao standard za
usporedbu sa stvarnom ostvarenom skrbi.
SAETAK
Medicinski helikopter je samo jedna od mnogih specijalnih alata za vas i bolnicu. Kao sa svim alatima,
za njihovo koritenje je potrebna poetna i nastavljena edukacija i uvjebavanje da bi se osiguralo
tono i sigurno koritenje. Time se poboljava koritenje resursa na vaem podruju i postizanje
zajednikog cilja na optimiziranju rezultata.
BIBLIOGRAFIJA

317

1. Walters, E. Program Profile, 20 Years of Service. Journal od Air Medical Transport, Vol. 11, No.
9 (1992).
2. Association od Air Medical Services (AAMS) Database, 110 N. Royal St., Ste. 307, Alexandria, VA
22314 (1998).
3. 1997 Medical Care Survey. AirMed, Vol. 5 (1997).
DODATAK F
BODOVANJE TRAUME U OKRUJU IZVANBOLNIKE SKRBI
Au) Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.
Pr) Vanja Crnica, vanja_crnica@yahoo.com, +385959041246
Bodovnim sistemima traume se raznim klinikim znakovima (npr. vitalni znakovi, reagiranje na bol)
dodjeljuju numerike veliine. Koriste se u procijeni teina ozljede, i posebno su korisni u procjeni
pacijenta sa vie ozljeda. Bodovni sistemi traume imaju vane uloge u bolnikoj kao i u izvanbolnikoj
skrbi, kao i u generalnoj analizi sistema zdravstvene zatite. Postoji nekoliko metoda bodovnog
ocjenjivanja teine stanja ozlijeenih osoba, ukljuujui Glasgow Coma bodovanje i bodovanje ozljede
(Revised Trauma Score) (tablice F-1 i F-2).
U okviru bolnice, bodovanje ozljede slui u nekoliko svrha, ukljuujui sljedee:
1. Standardiziranje trijanog postupka izmeu razliitih ustanova (odluivanje kada je potrebno
pacijenta preseliti u bolnicu sa centrom za traume)
2. Podjela medicinskih sredstava.
3.Ocjenjivanje efikasnosti ustanove u pruanju medicinske pomoi.
4. Provedba revizije (utvrivanje da pacijenti za koje je predvieno da e preivjeti zapravo i preive)
5. Predvianje morbiditeta i mortaliteta pacijenata s obzirom na rezultat odreene bodovne ljestvice.
Iako pruatelji izvanbolnike pomoi nikad ne bi smjeli zadravati transport pacijenta, da bi zavrili
bodovanje ozljede, bodovanje ozljede prua objektivan i standardiziran nain pravilne trijae
pacijenata (ukljuujui i odluku da li pacijent treba biti transportiran u centar za traume ili ne) i da se
drugim lanovima tima zdravstvene skrbi na zajednikom jeziku prenese ozbiljnost ozljede. Bodovanje
traume na licu mjesta je korisno i u analizi i istraivanju rada sistema hitne medicinske pomoi. Takve
analize mogu biti koritene da se razviju protokoli za izvanbolniku skrb krojeni po specifinim
potrebama regije. BTLS procjena pacijenta ukljuuje procjenu ivanog sustava, koristei AVPU
metodu (budan, reagira na verbalne podraaje, reagira na bolne podraaje, ne reagira), i postavljanje
parametara koji odreuju da li je pacijent pregledaj-i kreni. Javljanje tih informacija uz listu ozljeda
bolnici u koju se pacijent alje omoguava osoblju bolnice da pripremi sve to je potrebno za
optimalnu skrb i lijeenje.
318

Koritenje bodovnih ljestvica za ozljede u izvanbolnikom okruenju moe biti zbunjujue kada
procjena pacijenta, saniranje ozljede i komunikacija sa bolnicom u koju se pacijent alje trebaju biti
koncizni. Preporua se da se sljedee informacije javljaju bolnicama koje primaju pacijenta:
1. starost, spol, glavne tegobe
2. mehanizam ozljede
3. stupanj stanja svijesti
4. koji su parametri doveli do odluke za pregledaj-i kreni
5. listu ozljeda
6. koje/kakvo lijeenje je zapoeto/obavljeno
7. reakcija pacijenta na lijeenje
Mnoge regije hitne medicinske pomoi zahtijevaju koritenje nekog tipa bodovnog ocjenjivanja
ozljeda u izvanbolnikom okruenju da bi se olakalo lijeenje i pomoglo istraivanje izvanbolnike
skrbi. Primjer bodovanja ozljede (Revised Trauma Score) je prikazan u tablici F-2. Primjeri
pedijatrijskih Glasgow Coma bodovanja i bodovanja ozljede (Revised Trauma Score) su prikazani u
tablicama F-3 i F-4.
BIBLIOGRAFIJA
1. Champion, H. R., and others. A Revision of the Trauma Score. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989)
2. Tepas, T. A. Pediatric Trauma Score. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22 (1987), p.14.
Tablica F-1; Glasgow Coma bodovanje
Otvaranje oiju; verbalna reakcija; motorna reakcija
Bodovi; bodovi; bodovi
Spontano; 4; orijentirano; 5; slua zapovijedi; 6
Na glasovni podraaj; 3; zbunjeno; 4; pokazuje bolno mjesto; 5
Na bolni podraaj; 2; krive rijei; 3; povlai se; 4
Ne reagira; 1; nerazumljivi zvukovi; 2; abnormalna fleksija; 3*
Tih; 1; abnormalna ekstenzija; 2**
Nema pokreta;1
*Decorticate posturing to pain
**Decerebrate posturing to pain
Tablica F-2; bodovanje ozljede (Revised Trauma Score)
319

Bodovi; bodovi; bodovi prema revised trauma score

Total Glasgow Coma bodovanja (Tablica F-1); 13-15; 4
9-12; 3
6-8; 2
4-5; 1
3; 0
sistoliki tlak (mmHg); >89; 4
76-89;3
50-75;2
1-49;1
nema;0
udisaju (u minuti); 10-29; 4
>29; 3
6-7; 2
1-5; 1
nema; 0
Opaska: Ako je totalni rezultat 11 ili manje, pacijent treba biti transportiran centar za traume
Tablica F-3; Pedijatrijsko Glasgow Coma bodovanje
>1 godine starosti; <1 godine starosti
Otvaranje oiju;4; Spontano; Spontano
3; na glasovnu naredbu; na vikanje
2; na bolni podraaj; na bolni podraaj
1; ne reagira; ne reagira
>1 godine starosti; <1 godine starosti
najbolja motorna reakcija; 6; slua zapovijedi
5; pokazuje bolno mjesto; pokazuje bolno mjesto
4; fleksija povlaenje; fleksija normalna
3; fleksija abnormalna (rigidnost usljed dekortikacije); fleksija abnormalna (rigidnost usljed
dekortikacije)
2, ekstenzija (rigidnost usljed decerebracije); ekstenzija (rigidnost usljed decerebracije)
1; ne reagira; ne reagira
>5 godine starosti; 2-5 godine starosti; 0-23 mjeseca
najbolja verbalna reakcija; 5; orijentiran i odgovara; pravilne rijei i fraze; smjei se, plae
4; dezorijentiran i odgovara; krive rijei i fraze; plae
3; krive rijei; plae/vriti; nenormalno plae/vriti
320

2; nerazumljivi zvukovi; gunanje; gunanje

1; ne reagira; ne reagira; ne reagira
tablica F-4; Pedijatrijsko bodovanje ozljeda (Revised Trauma Score)
bodovi; +2; +1; -1
teina; >20kg; 10-20 kg; <10kg
dini putovi; normalni; oralni ili nosni airway; intubiran, traheostomija, invazivni airway
krvni tlak; radijalni puls, >90 mmHg; karotidni ili femoralni puls opipljiv, 50-90 mmHg; nema
opipljivog pulsa, <50 mmHg
stupanj stanja svijesti; potpuno budan; stupor ili gubitak svijesti; komatozan
otvorena rana; nema; manja; velika, ubodna
frakture; nema; zatvorena fraktura; otvorena ili nekoliko fraktura
DODATAK G
UTAPANJE, BAROTRAUMA I DEKOMPRESIJSKA BOLEST
Au) James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P.
John E. Campbell, M.D.
Pr) Barbara Kolbah, barbaraspido@hotmail.com, +385912026797
UTAPANJE
Otprilike 7000 ljudi se utopi godinje to utapanje ini treim vodeim razlogom sluajnih smrti u
SAD-u. 2004 godine, u Hrvatskoj se utopilo 73 osobe. Broj nesrea kulminira u toplim mjesecima, a
najee rtve su tinejderi i djeca mlaa od 4 godine.
Utapanje se definira kao smrt guenjem nakon potapanja u vodi. Postoje dva glavna mehanizma:
1. zadravanje daha, to dovodi do gutanja vode i mokrih plua
2. laringospazam (zatvaranje grkljana) sa zatvaranjem glotisa i suhim pluima
Oba mehanizma dovode do teke hiopksije (nedostatka kisika) i smrti. Veina odraslih rtava utapanja
ima otprilike 150 ml tekuine u pluima. Ta koliina (otprilike 2.2 ml po kilogramu) je dovoljna da
dovede do teke hipoksije. Smatra se da je potrebno otprilike deset puta vie da doe do promjene u
elektrolitima, to se rijetko via. Hipoksija je najvanija u predbolnikoj fazi spaavanja Preivljavanje
unesreenog ovisi o vaoj brzoj procjeni i odravanju ABC-a.
Zaponite postupak to je prije mogue. Budite svjesni da skokovi u vodu i drugi vodeni sportovi
ukazuju na mogue skrivene ozljede vratne kraljenice. Zatitite vratnu kraljenicu pacijenta za
321

vrijeme spaavanja. U vodi KPO je uglavnom bez efekta. Smjestite unesreenog na tvrdu podlogu to
je prije mogue; zatim ponite sa KPO i odgovarajui protokol. U sluajevima kada je hipotermija
(pothlaivanje) razlog skorog utapanja, pokazano je da sniena temperatura prua mozgu, srcu i
pluima odreenu zatitu usporavajui metabolizam (potronju kisika). Dakle, nitko nije mrtav dok
nije ugrijan i mrtav ne prestajte sa KPO -om.
BAROTRAUMA
Barotrauma se odnosi na ozljede uslijed mehanikog efekta tlaka na tijelo. Svi mi ivimo pod
pritiskom budui da jer masa zraka u i pod kojim ivimo vri silu na naa tijela. U visini povrine
mora, tlak zraka koji vri silu na tijelo je 1 atm (760 mmHg). vrsta tijela i tekuine ne mogu se
komprimirati, pa uglavnom nisu pod utjecajem promjena u tlaku. Nauka o barotraumi je nauka o
uinku tlaka na organe ispunjene plinom (zrakom). To su ui, sinusi, gornji i donji dini putovi, eludac
i crijeva.
Ne bi li razumjeli uinak promjena tlaka, morate razumjeti neka svojstva plinova (i zrak je plin).
Boyle-ov zakon kae da je volumen plina obrnuto proporcionalan tlaku koji se na njega vri. To
jednostavno znai da ako se tlak duplo povea volumen plina e se smanjiti na pola, i obrnuto, ako se
tlak duplo smanji, volumen plina e se duplo poveati. Tlak u razini povrine mora se naziva jednom
apsolutnom atmosferom (1 ATA). Ako letite avionom, ili se penjete na planinu, iznad vas ima manje
atmosfere. Zbog toga se tlak smanjuje, a volumen plina u vaem tijelu raste. Veina komercijalnih
aviona leti na neto iznad 10 km (jedna petina ATA, volumen plina je pet puta vei od normalnog) ali u
njima se umjetno odrava tlak jednak onome na 1.5 do 2.5 km visine (dvije treine do tri etvrtine
ATA), tako da se plin iri samo na 1.2 do 1.4 svojeg originalnog volumena. Putnici u avionu ne
primjeuju promjenu osim pucanja uiju koje nastaje kada se zrak koji se iri u srednjem uhu
ventilira kroz eustahijeve cijevi u drijelo.
Voda je puno tea od zraka. Kada netko zaranja u slanu vodu dolazi do promjene od jedne atmosfere za
svakih 10 metara zarona. To znai da na tijelo u dubini 10 metara pod povrinom djeluje 2 ATA, pa je
plin u tijelu (zrak) komprimiran na pola poetnog volumena. Zbog naglih i velikih promjena tlaka
ronioci su podloni ozljedama za vrijeme zaranjana i izranjana.
Trauma zaranjana: stjenjenje srednjeg uha
U prvih nekoliko metara zarona dolazi do velikih promjena tlaka zbog kojih su ronioci na dah i ronioci
s bocama su podloni tom tipu ozljeda. Zamislimo da ronilac na dah udahne i brzo zaroni na dubinu od
322

10 metara: volumen zraka u tijelu e se prepoloviti. Elastina plua, eludac i crijeva jednostavno e se
smanjiti , prilagoavajui se volumenu zraka. Problemi se javljaju u srednjem uhu i sinusima ako se
tlak ne moe izjednaiti. Sinusi (zrane komore u kostima lica i lubanje) imaju otvore kroz koje
dodatni zrak iz drijela moe ui i izjednaiti tlak. Ako su ti otvori blokirani, ronilac na dah osjetiti e
bol u sinusima, a moe doi i do krvarenja i upale (barosinusitis). Osim nelagode, nema ozbiljnih
posljedica. Oba srednja uha takoer su spojena sa drijelom, eustahijevim cijevima, kroz koje zrak
slobodno prolazi i moe izjednaiti tlakove u srednjem uhu i drijelu. Ako je eustahijev kanal blokiran
(npr. zaepljen sluzi uslijed alergije, infekcije itd.) zbog tlaka komprimirani zrak e usisavati
bubnji, to uzrokuje intenzivnu bol. Bol se poinje osjeati ve na 1.5 metara dubine. Ako ronilac ne
moe izjednaiti tlak u srednjem uhu, ali svejedno nastavi roniti, bubnji e puknuti, a hladna voda e
ui u srednje uho (ak se i karipsko toplo more smatra hladnom vodom budui da je barem 6C
hladnije od temperature tijela). Hladna voda u srednjem uhu uzrokuje vrtoglavicu, muninu,
povraanje i dezorijentaciju (twirly bends). Rezultat moe biti panika i utapanje ili skoro utapanje.
Ronilac sa bocom, koji zbog boli i panike naglo izroni moe razviti emboliju zrakom ili neuroloku
dekompresijsku bolest. Povraanje pod vodom moe dovesti do aspiracije (udisanja vode ili
povraenog materijala) i utapanja.
Barotitis media (stjenjenje srednjeg uha) ne zahtjeva nikakav predbolniki tretman. Pritisak nestaje
kada ronilac izroni. Ako postoji gubitak sluha ili bol ne prestaje, ronioca treba uputiti lijeniku zbog
puknutog bubnjia ili krvarenja u srednjem uhu. Sluajevi koji zahtijevaju predbolniku intervenciju
su sluajevi skorog utapanja uzrokovani vrtoglavicom i dezorijentacijom zbog vode u srednjem uhu
Trauma izranjanja
Ozljede zbog irenja plina dogaaju se kada ronilac izranja. Te ozljede su ee kod ronioca s bocama
jer je potrebno vie vremena da se razviju nego to ronilac na dah moe zadrati dah, ili jer zahtijevaju
udisanje komprimiranog zraka.
Obrnuto stjenjenje srednjeg uha
Ako se eustahijev kanal blokira za vrijeme ronjenja, zrak u srednjem uhu e se iriti i uzrokovati bol za
vrijeme izranjanja (nee moi izai u drijelo kroz eustahijev kanal). Ako doe do dovoljnog irenja
zraka, bubnji moe puknuti, uzrokujui sve ve navedene simptome.
Gastrointestinalna barotrauma

323

Ako ronilac guta zrak dok die komprimirani zrak iz boca, ili ako je prije zarona jeo hranu koja
generira plin (npr. grah), u elucu i crijevima za vrijeme ronjenja moe nakupiti znaajnu koliinu
zraka. Ako je ronilac na dubini od 20 metara, zrak e tri puta poveati svoj volumen pri izronu . Ako
ronilac nije u mogunosti izbaciti taj plin, moe osjetiti abdominalnu bol, te se ponekad onesvijestiti i
razviti stanje slino uruaju.
Sindromi plunog pretlaivanja (pucanje plua)
Dogaaju se kod ronioca koji udiu komprimirani zrak iz boca. Za vrijeme ronjenja, plua su potpuno
ispunjena zrakom, koji je pod tlakom koji odgovara dubini na kojoj se ronilac nalazi. Ako ronilac iz
nekog razloga naglo izroni bez izdisanja, zrak koji se naglo iri e prenapuhati plua i uzrokovati jedan
od tri sindroma pretlaivanja navedenih dolje. Sjetite se da je totalni volumen plua 6 L. Izron sa
dubine od 10 metara uzrokuje irenje na 12 L, sa dubine od 20 metara na 18 L a sa 30 metara na 24 L.
Jasno je da njeni alveoli (pluni mjehurii) mogu puknuti pod takvim irenjem. Zrak koji se iri moe
ui u meustanini prostor, pleuralni prostor, plune venule ili bilo koju kombinaciju to troje.
1. Zrak u meustaninom prostoru: To je najei oblik plunog pretlaivanja. Milioni sitnih
mjehuria zraka pobjegnu u meustanini prostor, a od tamo mogu dospjeti u medijastinum (prsa), ili
vie, u potkono tkivo vrata. Simptomi se mogu pojaviti odmah nakon izranjanja ili nekoliko sati
kasnije. Ronilac moe pokazivati znakove progresivne promuklosti, bola u prsima, potkonog
emfizema (nakupljanja zraka) u vratu, te potekoe u disanju i gutanju. Bilo koji ronilac s ovim
simptomima treba dobiti kisik (bez ventilacije pod pozitivnim pritiskom osim ako je apneian ne die
sam) i biti prevezen u bolnicu. Iako zrak u meustaninom prostoru ne zahtijeva tretman
barokomorom, ti pacijenti esto razviju emboliju zrakom ili dekompresijsku bolest. Trebali bi biti na
opservaciji u bolnici koja moe pruiti rekompresijski tretman (ima barokomoru).
2. Zrak u pleuralnom prostoru: Ako alveoli puknu u pleuralnu upljinu (prostor izmeu plunih
maramica), razvit e se pneumotoraks (zrak u plunoj upljini), a mogu je i hemotoraks ( krv u
plunoj upljini). Veliina pneumotoraksa ovisi o tome koliko je zraka pobjeglo u pleuralni prostor, i
to na kojoj dubini. Desetpostotni pneumotoraks na dubini od 10 metara e biti dvadestetpostotni
pneumotoraks po izranjanju. Pneumotoraks od 20-30% na dubini od 10 metara moe postati tenzijski
pneumotoraks (zrak stalno ulazi u pleuralnu upljinu, ali ne moe izai) na povrini. Simptomi su isti
kao za zrak u meustaninom prostoru osim to e unesreeni imati smanjene zvukove disanja i
perkusijsku hipersonarnost na strani pneumotoraksa. Tenzijski pneumotoraks e uzrokovati i proirene
vratne vene i ok (a mogua je i devijacija dunika rijetko). Tim pacijentima moe trebati

324

dekompresija iglom ako imaju tenzijski pneumotoraks. Ako ne, treba im 100% kisik i hitan prijevoz u
bolnicu.
3. Embolija zrakom: Najozbiljniji sindrom pretlaivanja plua je pluna embolija zrakom. Ako
pretjerano raireni alveoli puknu u plune venule, milijuni zranih mjehuria mogu ui u lijevu stranu
srca, od kuda kroz karotidne arterije dospiju do malih arteriola mozga. Ti mjehurii zraka, koji se
sastoji uglavnom od duika?, blokiraju arteriole i uzrokuju simptome nalik modanom udaru.
Simptomi ovise o tome koje su ile blokirane. Uvijek se javljaju gubitak svijesti i fokalni neuroloki
znakovi. Simptomi se skoro uvijek javljaju odmah nakon to ronilac izroni. To je vano, jer razlikuje
emboliju zrakom od dekompresijske bolesti (kojoj obino treba nekoliko sati da se razvije).
Unesreenog treba staviti u Trandelburgov poloaj (glava dolje, tijelo pod nagibom od 30), uz nagib
na lijevu stranu, te mu dati 100% kisik i transportirati ga u bolnicu koja prua rekompresijsku terapiju
(barokomoru). Lijevi nagib i glava prema dolje spreavaju daljnju emboliju zrakom u mozgu i
olakavaju irenje ila, olakavajui prolaz malim mjehuriima i njihovo vraanje u plua gdje mogu
biti eliminirani. Ovo je jedina situacija u kojoj se pacijenta ne smije hiperventilirati ili mu davati
ventilaciju pozitivnim pritiskom. Hiperventilacija uzrokuje vazokonstrikciju koja pomae mjehuriima
da blokiraju protok krvi. Ventilacija pozitivnim pritiskom moe utjerati jo zraka u vene, pogoravajui
stanje (smije se primijeniti samo ako pacijent prestane disati sam). Takav pacijent mora odmah biti
rekompresiran u barokomori, bez obzira koliko je vremena prolo od ozljede ili koliko dugo je bio
transportiran. U barokomori tlak se stavlja na 6 ATA, to smanjuje mjehurie na jednu estinu njihovog
volumena. To im omoguava da prou kroz kapilare do plua gdje budu izbaeni iz krvotoka. Embolija
zrakom se rijetko moe dogoditi u koronarnim arterijama, uzrokujui srani infarkt, aritmije ili zastoj
srca.
DEKOMPRESIJSKA BOLEST (kesonska bolest)
Dekompresijska bolest je uzrokovana jednim drugim svojstvom plina. Henrijev zakon kae da je
koliina plina otopljenog u tekuini izravno proporcionalna primijenjenom tlaku. To znai da bi dva
puta vie plina bilo otopljeno u nekoj tekuini na 10 metara dubine nego na povrini mora. To takoer
znai da e plin koji je otopljen na 10 metara dubine izai iz otopine kada ista izranja. To se moe
usporediti sa zatvorenom bocom gaziranog pia u kojem nema mjehuria sve dok netko ne otvori
bocu, odnosno otpusti tlak i pie dobije mjehurie.
Duik, od kojeg se sastoji 80% udahnutog zraka, je inertni plin topiv u krvi i u masti. Kada je ronilac
pod vodom, duik se topi u njegovoj krvi i masnom tkivu i stvara neku vrstu deponija. Kada izranja,
duik se otputa, pa zato ronilac mora izranjati dovoljno sporo da se taj dodatni duik izbaci kroz
325

plua. Amerika mornarica je razvila tablice bez-dekompresijskih granica koje predstavljaju vodilje
o tome koliko dugo se moe ostati na nekoj dubini, a da nije potrebna faza dekompresije pri izranjanju.
Takoer postoje standardne tablice zrane dekompresije kada se prekorai bez-dekompresijska granica.
U teoriji, ako se ronilac dri takvih uputa, nee mu se stvarati mjehurii duika u krvi za vrijeme
izrona. Ipak, te vodilje nisu uvijek sasvim sigurne, jer su napravljene nakon istraivanja na amerikim
marincima, koji su vie manje svi mladi, zdravi mukarci u dobroj tjelesnoj kondiciji, koji su ronili u
morskoj vodi. Danas postoji 3 miliona rekreacijskih ronioca na bocu, a 300000 ronioca dobiju dozvolu
svake godine. Sportski ronioci nisu svi jednako stari, zdravi niti u jednakoj tjelesnoj kondiciji. esto su
stariji, slabije kondicije i ne uvijek sasvim zdravi. Specijalni problem je debljina. Masno tkivo
apsorbira pet puta vie duika nego krv i druga tkiva, pa deblji ronioci trebaju duu dekompresiju ili
krae zarone. Sportski ronioci bi trebali biti vrlo suzdrani pri koritenju spomenutih tablica, naroito
kada rone u slatkoj vodi ili jezerima iznad razine mora. Najvea opasnost postoji kada se roniocu koji
je proveo neko vrijeme zaronjen dogodi neka nesrea, pa zbog panike prebrzo izroni. Mjehurii duika
e se stvoriti u krvi i tkivima kao to se mjehurii ugljinog dioksida stvaraju u ampanjcu. Ovo je
drugaija ozljeda od barotraume ili pretlaivanja plua, a moe se javiti usporedno s njima. esta je
u situacijama skorog utapanja ronioca. Simptomi se uvijek javljaju sa zakanjenjem od nekoliko
minuta do sati nakon izrona. Generalno je pravilo da se simptomi koji se pojave unutar prvih 10
minuta od izrona pripisuju emboliji zrakom, ako se ne dokae drukije. Simptomi koji se pojavljuju
nakon 10 minuta pripisuju se dekompresijskoj bolesti, ako se ne dokae drukije. Specijalan sluaj bi
bio ronilac koji je asimptomatian nakon dubokog zarona, ali isti dan leti avionom. Simptomi se mogu
razviti za vrijeme leta, budui da je avionska kabina pod tlakom od samo dvije treine do tri etvrtine
ATA. Simptomi se mogu pojaviti ak i nakon leta. Svi koji pruaju hitnu pomo bi trebali biti svjesni
moguih ronilakih ozljeda.
Dekompresijska bolest tipa I
1. Kona: Milioni sitnih mjehuria duika se mogu stvoriti u mikrocirkulaciji koe. To uzrokuje
generalizirani osip koji svrbi, a moe biti crven i upaljen ili sa sredinjom ljubiastom promjenom
boje. Ovo stanje ne zahtjeva nikakav tretman, ali moe biti rani znak ozbiljnije dekompresijske bolesti,
pa pacijent mora biti nadgledan. Dajte pacijentu 100% kisik i transportirajte ga u bolnicu koja prua
mogunost rekompresijske terapije.
2. Miinokotana: to je najei oblik dekompresijske bolesti. Preko 85% ronioca sa
dekompresijskom boleu e se aliti na bol u zglobovima. Najee su to ramena i koljena, ali moe
se raditi o bilo kojem zglobu. Bol je obino duboka i jaka, a moe postojati i neodreena utrnulost oko
zahvaenog zgloba. Karakteristino nema fizikih nalaza, a bol se smanjuje primjenom pritiska, kao na
326

primjer napuhavanja narukvica tlakomjera. Ovim pacijentima je potrebna rekompresijska terapija bez
obzira na koliko je vremena prolo od kad su simptomi poeli ili koliko je udaljena najblia
barokomora.
Dekompresijska bolest tipa II
Ovi sindromi su ozbiljniji a mogu i ugroavati ivot unesreenog. To su hitni sluajevi koji moraju biti
brzo dijagnosticirani i lijeeni.
1. Pluna: Mjehurii duika koji se stvaraju u krvotoku plua uzrokuju simptome sline zraku u
meustaninom prostoru kod pretlaivanja plua. Pacijent e razviti kaalj, bol u prsima, potekoe
u disanju, te e ponekad doi i do hemoptize (iskaljavanja krvi). Takvi e se simptomi u 50%
sluajeva pojaviti unutar jednog sata od izrona, ali mogu kasniti i do 6 sati a rijetko 24 pa ak i 48 sati.
Sindrom pretlaivanja plua se obino javlja unutar nekoliko prvih minuta nakon izrona. U oba
sluaja, potrebno je unesreenom dati kisik i rekompresijsku terapiju. Opet, budite paljivi sa
ventilacijom uz pozitivni pritisak, budui da moe uzrokovati emboliju mjehuriima plina u mozgu.
2. Neuroloka: Mjehurii duika u ivanom sustavu se mogu oitovati bilo kojim simptom, od
promjene linosti do arinih neurolokih promjena. Najei simptomi ukljuuju niu kraljeninu
modinu, pa esto uzrokuju slabost ili paralizu u nogama i mjehuru. Problemi s mjehurom su toliko
esti, da su se povijesno urinarni kateteri smatrali standardnom opremom za ronioce. Ti pacijenti
trebaju rekompresijsku terapiju, ili e doi do trajne paralize
ZBRINJAVANJE OZLJEDE KOD RONILAKIH OZLJEDA
Povijest ozljede
1. Tip ronilake opreme: To je vrlo vano. Sjetite se da ronioci na dah ne mogu patiti od
pretlaivanja ili dekompresijske bolesti, ali svi se ronioci se mogu utopiti. Postupak za skoro
utapanje je puno drukiji od onog za dekompresijsku bolest ili emboliju zrakom.
2. Povijest zarona: morate znati gdje je ronilac ronio, na kojoj dubini, koliko je puta zaranjao i
izranjao, koliko dugo je proveo na dnu, i dali je provodio faze dekompresije pri izronu. Te informacije
se odnose na sve zarone u protekla dva dana.
3. Povijest bolesti: Plune bolesti koje predisponiraju blokiranje zraka u pluima (kao astma ili
opstruktivna bolest plua) esto su povezane sa sindromima pretlaivanja plua.
327

4. Tono vrijeme pojave simptoma: To je vano kod razlikovanja embolije zrakom i dekompresijske
bolesti.
5. Potekoe kod zarona: Je li roniocu nestalo zraka? Jesu li ga napale morske ivotinje? Je li se
dogodio nekakav drugi ronilaki incident?
6. Putovanje nakon ronjenja: Putovanje na viim visinama (avionom) moe aktivirati dekompresijsku
bolest.
Poetno spaavanje
1. Slijedite standardni protokol za procjenu stanja: prvi pregled, kritine intervencije i odluke o
transportu, detaljni pregled, i pregled tijekom transporta.
2. Ako postoji ikakva mogunost da je dolo do sindroma pretlaivanja ili dekompresijske bolesti,
nemojte hiperventilirati ili davat ventilaciju pod pozitivnim pritiskom. Ventilacija pod pozitivnim
pritiskom primjenjuje se samo kod apneinih pacijenata (onih koji ne diu sami).
3. Provjerite da li je dolo do hipotermije (pogledaj Dodatak D) kod svih ronilakih nezgoda.
4. Pacijenti sa embolijom zraka ili neurolokom dekompresijskom bolesti moraju biti nagnuti na lijevo
i glavom prema dolje.
5. Svi unesreeni u ronilakim nezgodama moraju dobiti 100% kisik.
6. ok i ostale ozljede se lijee rutinskim protokolima.
7. Ako postoji potreba za rekompresijom (barokomorom)i treba vam informacija o najblioj
barokomori, moete dobiti pomo od centra za obavjeivanje 112 ili nazivanjem centara koji imaju
barokomoru u Hrvatskoj: Pula - 052 217 877, Split -021 354 511/021 381 702/021 353 739, Osijek 031 511 530.
SAETAK
Bez obzira koliko daleko ivite od vee mase vode, moe vas se pozvati u pomo pri skorom utapanju
ili ronilakoj nesrei. Kada spaavate rtvu skorog utapanja, izvoenje ABC-a je od najvee vanosti u
predbolnikoj fazi, ali nemojte zaboraviti na mogunost pothlaivanja hipotermije. Kada se radi o
barotraumi, ne samo da se treba drati glavnih principa BTLS-a, nego se treba sjetiti i vanosti
povijesti ozljede, poloaja unesreenog, mogunosti pothlaivanja hipotermije, i opasnosti ventilacije
pod pozitivnim pritiskom.

328

BIBLIOGRAFIJA
1. Jeppeson, S. Open Water Sport Diving Manual, 4th ed., pp.2, 25-49. Englewood, CO: Jeppeson
Sanderson, 1984.
2. Kizer, K. W. Dysbarism In Emergency Medicine, ed J. E. Tintinalli, 3rd ed., pp. 678-688. New
York: McGraw-Hill, 1992.
DODATAK H
SPRIJEAVANJE OZLJEDA I ULOGA PRUATELJA HITNE MEDICINSKE POMOI
Au) Janet M. Williams, M.D.
Jonatan M. Rubin, M.D.
Pr) Barbara Kolbah, barbaraspido@hotmail.com, +385912026797
EPIDEMIJA OZLJEDA
Svakog dana, Hitna Sluba slui javnosti osiguravajui kvalitetnu izvanbolniku skrb. BTLS program
je razvijen da bi prenio principe akutne izvan bolnike skrbi ozlijeenog pacijenta. Dobro istrenirani
pruatelji izvanbolnike hine pomoi sa znanjem BTLS vjetina spase mnogo ivota svake godine.
Naalost, ak 50% smrti uzrokovanih traumom nastupaju odmah. Zbog toga, esto ete doi na mjesto
dogaaja, i nai ozlijeenog koji je ve preminuo ili umire, a da ne moete poduzeti nita da ga spasite.
Takvi sluajevi ukazuju na vanost prepoznavanja ozljeda kao bolesti koja se moe sprijeiti. Vaa
uloga nije samo akutna skrb o ozlijeenoj osobi. Cijela zajednica pruatelja hitne pomoi treba biti
aktivna i u prevenciji ozljeda.
Iako neprepoznato, ozljede su velik problem javnog zdravstva u cijelom svijetu. U SAD-u, ozljede su
glavni uzrok smrti populacije od 1 do 44 godine starosti, i krive su za vie izgubljenih potencijalnih
godina ivota nego rak i bolesti srca zajedno. U SAD-u cijena ozljeda godinje je procijenjena na vie
od $210 milijardi.
Javnost ozljede krivo tumai kao boje djelo, nesrea zbog manjka sree, ili rezultat problema
u ponaanju ozlijeenih osoba. U stvarnosti, ozljede su zdravstveni problem, koji se ponaa kao
klasina infektivna bolest. Mogu se karakterizirati kroz demografsku distribuciju, sezonske varijacije,
epizode epidemija i faktore rizika. Osim toga, ozljede su predvidive i mogu se sprijeiti. Analogija je
povuena izmeu uzroka ozljede i uzroka bolesti kao to je malarija. U tablici H-1 je pokazano kako
nalaenje uzroka bolesti moe biti primijenjeno u oba sluaja.

329

Tradicionalno, zdravstveni edukacijski programi naglaavaju akutno lijeenje ozljeda, a zanemaruju

koncept predvianja i spreavanja ozljeda. Zanimljivo je da se pacijente sa simptomima bolesti srca
uvijek pita ako imaju faktore rizika kao to su puenje, dijabetes, visoki tlak, povieni kolesterol i
bolesti srca u obitelji. Uz to, te se pacijente savjetuje kako da smanje te faktore rizika. Kao zdravstveni
radnici, imamo dunost napraviti isto za ozlijeene pacijente. Osim to su od velike vanosti u akutnoj
skrbi ozlijeenih pacijenata, pruatelji izvanbolnike hitne pomoi imaju jedinstvenu priliku da ocijene
faktore rizika za ozljedu, pregledaju pacijenta na mjestu dogaaja, daju vane informacije o ozljedi
drugim zdravstvenim radnicima, te educiraju javnost o prevenciji ozljeda. Uz to, pruatelji
izvanbolnike hitne pomoi esto se susreu sa pacijentima koji su za dlaku izbjegli potencijalno
fatalnu ozljedu. Takve okolnosti su dobra prilika za pruatelje izvanbolnike hitne pomoi da daju
savjete o prevenciji ozljeda.
TO JE OZLJEDA?
Ozljeda se moe definirati kao bilo kakva teta nanesena ljudskom tijelu kao posljedica fizikih
energija ili zbog manjka vitalnih potreba kao to su toplina i kisik. Postoji pet glavnih oblika energija
koje nanose ozljedu: termalna, mehanika, elektrina, radijacijska i kemijska. Otprilike tri etvrtine
ozljeda su posljedica izlaganja mehanikoj ili kinetikoj energiji za vrijeme automobilskih nesrea,
padova, ili kao posljedica koritenja vatrenog oruja. Primjeri ozljeda uzrokovanih manjkom topline ili
kisika su ozebline i utapanje. Individualna otpornost na ozljede ovisi o faktorima kao to su veliina,
starost i postojanje raznih bolesti.
Ozljeda je takoer definirana kao bolest koja proizlazi iz interakcije triju komponenata epidemiolokog
trokuta: rtve, agenta i okoline (Slika H-1). rtva je ovjek, agent se odnosi na oblik energije koji
nanosi ozljedu, a okolina omoguava da agent (energija) bude primijenjen na rtvu.
Okolina moe biti zatitnika i sprijeiti ozljedu, ili neprijateljska i podravati ozljedu (Slika H-2).
Mehanizam kojim se agent, odnosno energija, primjenjuje na rtvu naziva se vektorom. Na primjer,
kod automobilske nesree automobil je vektor koji moe primijeniti fiziku (kinetiku) energiju na
rtvu, ako to okolina dopusti.
Ozljede se moe podijeliti na namjerne i sluajne. Namjerne ozljede ukljuuju samoubojstvo, napad i
ubojstvo. Sluajne ozljede su one koje nisu namjerne ni planirane, na primjer padovi, automobilski
sudari i opekline. U nekim sluajevima moe biti teko razlikovati sluajne od namjernih ozljeda.
Ozljede se mogu kategorizirati i po vrsti ozljede (na primjer lom, ili ozljeda glave), po mehanizmu ili
330

uzroku ozljede (kao to su automobilski sudar ili pad), ili po rizinoj populaciji (na primjer
pedijatrijske ili gerijatrijske ozljede).
PROCES OZLJEDE I ZATO SE OZLJEDE DOGAAJU
Ozljede se dogaaju kada je rtva izloena koliini energije koja nadilazi prag ljudske tolerancije. U
veini sluajeva, energija se prenosi na rtvu dok ona pokuava obaviti odreeni zadatak. Izvoenje
zadatka se odnosi na to koliko dobro individua obavlja zadatak, a zahtjev zadatka se odnosi na koliinu
vjetine koja je potrebna da ga se dobro izvri. Svaki put kada je neija vjetina manja od zahtjeva
zadatka, postoji mogunost da se oslobodi energija ozljede (Slika H-3). Na primjer, voza u
alkoholiziranom stanu nema dovoljno vjetine da vozi auto, te doivljava nesreu. Nesrea je rezultat
oslobaanja kinetike energije (kretanje), koja moe biti prenesena na vozaa uzrokujui ozljedu.
Okolina takoer moe tititi rtvu od ozljede u sluaju da su povoljni uvjeti na cesti, da na rubu ceste
postoji ograda, i ako je voza vezan (Slika H-4).
Analiziranje ozljeivanja
Ozljeivanje moe biti analizirano tako da se podijeli u tri faze: faza prije ozljeivanja, ozljeivanje, i
faza poslije ozljeivanja. U svakoj fazi, rtva, agent i okolina mogu pridonijeti procesu ozljeivanja.
Faktori prije ozljeivanja ili doprinose ili spreavaju potencijalno oslobaanje energije ozljede. Kod
ozljeivanja postoje faktori koji mogu poveati ili zaustaviti prijenos energije na rtvu za vrijeme
ozljeivanja. Faktori poslije ozljeivanja uglavnom poveavaju ili smanjuju teinu ozljede, nakon to
se ve dogodila. Pruatelji izvanbolnike hitne pomoi najveu ulogu igraju upravo u toj fazi,
pruajui brzu i kvalitetnu pomo ozlijeenima na terenu.
Analiza tri faze ozljeivanja, u odnosu na rtvu, agenta i okolinu naziva se Haddonova matrica. Tablica
H-2 daje primjer analize automobilskog sudara koristei Haddonovu matricu. To pomagalo je korisno
za odreivanje faktora koji su doprinijeli rezultatu ozljeivanja, irenje diskusije za razvijanje
preventivnih strategija, i otkrivanje injenice da je veina ozljeda rezultat velikog broja uzronih
faktora a ne samo sluajnih dogaaja.
TO JE PREVENCIJA I KONTROLA OZLJEDE?
Moda je najvaniji princip prevencije i kontrole ozljeda taj da je ozljeda bolest podlona prevenciji
promjenom prijenosa energije na osobu. Cilj primarne prevencije ozljede je spreavanje da se
331

ozljeda uope dogodi. Primjeri ukljuuju vezanje u autu, kaciga za motoriste i ugraivanje detektora
plina. Strategije koje se bave smanjenjem daljnjeg ozljeivanja i smrti nakon to se trauma
(ozljeivanje) ve dogodila zove se sekundarna prevencija ozljede. Pruatelji izvanbolnike hitne
pomoi provode sekundarnu prevenciju ozljede, ili akutnu pomo, osiguravajui dini put, disanje i
krvotok, kao i imobilizaciju vratne kraljenice i brzi transport do najblie odgovarajue zdravstvene
ustanove.
Praenje ozljeda
Podaci skupljeni praenjem ozljeda stvaraju bazu za kontroliranje ozljeda. Tone i detaljne informacije
su potrebne da se utvrde uestalost odreenih vrsta ozljeda, demografska distribucija, razlozi
ozljeivanja, te faktori rizika za neku ozljedu, kao i drugi faktora koji su vezani uz tu ozljedu. Potrebne
su sve izvanbolnike informacije, kao lokacija nesree, mehanizam ozljede, faktori vezani uz rtvu,
faktori vezani uz agenta, te faktori vezani za okolinu. Pruatelji izvanbolnike hitne pomoi su u
kljunoj poziciji da detaljno dokumentiraju mehanizme ozljeda, ukljuujui informacije o teti na
vozilu (napuklo staklo ili 'totalka'). Opis lokacije i uvjeta na mjestu nesree moe biti koristan u
odreivanju opasnog dijela ceste gdje se stalno dogaaju automobilski sudari, ili nesigurnog igralita
gdje su ozljede este.
Faktori rizika
Ozljede nisu nasumini dogaaji. Neke odreene populacije, poput mukaraca, alkoholiara i nekih
dobnih grupa, su podlone ozljedama vie nego drugi. Faktor rizika je varijabla koja ini nekoga vie
podlonog ozljeivanju. Ozljede se mogu sprijeiti smanjivanjem ili eliminacijom faktora rizika.
Primjer faktora rizika vezanog uz rtvu koji mogu predodrediti osobu ozljedi su vonja pod utjecajem
droga ili alkohola. Grupa visokog rizika je dio populacije u kojem se ee dogaa neka vrsta ozljeda.
Ta grupa moe biti izloena opasnostima ee, ili moda nema priliku izbjei opasnost, ili ima nii
prag ozljeivanja. Mladi mukarci su dobro poznata grupa za koju je rizik od automobilskog sudara
vei nego za ostalu populaciju.
Preventivne intervencije
Haddonova matrica se moe koristiti u pronalaenju faktora koji odreuju ozbiljnost ozljede. Neki od
tih faktora mogu biti od pomoi pri osmiljavanju preventivnih strategija i intervencija za smanjivanje
broja i ozbiljnosti pojedinih ozljeda.

332

Postoje tri tipa intervencija: poduavanje, nareivanje i dizajn. Intervencije mogu biti podijeljene i na
aktivne i pasivne. Aktivna intervencija zahtjeva promjenu ponaanja kod pojedinca kojega treba zatiti
od ozljede. Pouni programi, kao na primjer oni koji zagovaraju koritenje pojasa u autu ili instaliranje
detektora dima su primjeri aktivnih intervencija koje pokuavaju uvjeriti osobe da promijene svoje
ponaanje zbog vee sigurnosti. Takvi programi podiu razinu javne obavijetenosti, ali esto ih
ignoriraju upravo oni za koje je rizik najvei, na primjer oni koji su ekonomski ili edukativno zakinuti.
Zakoni protiv vonje u pijanom stanju i za noenje kacige na motoru su takoer primjeri aktivne
intervencije kojom se eli promijeniti ponaanje pojedinaca. Naalost, interveniranje kroz zakon ne
znai nuno da e se ti zakoni provoditi niti slijediti. Alkohol je i dalje dio vie od pola svih fatalnih
automobilskih nesrea, bez obzira na postojanje zakona koji zabranjuju vonju u pijanom stanju.
Aktivne intervencije koje poduavaju i nareuju su efikasnije kada ih se provodi zajedno.
Pasivne intervencije osiguravaju automatsku zatitu, i obino su efikasnije nego aktivne intervencije,
budui da ne ovise o promjeni ponaanja. Promjene u dizajnu i proizvodnji automobila i okoline su
vrlo efikasne u smanjivanju broja i ozbiljnosti ozljeda. Ugraivanje zranih jastuka, i mekih
kontrolnih ploa u automobile znaajno je smanjilo broj i ozbiljnost ozljeda. Bolji dizajn cesta se
takoer pokazao kao efektivna mjera u spreavanju automobilskih nesrea.
Dizajniranje intervencija: Pri razvijanju programa za prevenciju ozljeda, vano je prepoznati mogue
slabe toke ali i sve to je potrebno za njihov uspjeh. Mnogi intervencijski programi se teko
zapoinju, skupo ih je provoditi, i koriste ograniene resurse neke zajednice. Sljedei prijedlozi bi
trebali biti korisni u biranju aktivnosti za prevenciju ozljeda:
1. Usmjerite se na probleme koji se esto dogaaju ili imaju posebno teke posljedice. U nekim
regijama to mogu biti poari, u drugima automobilske nesree ili pak neto drugo.
2. Usredotoite se na ozljede za koje postoje dobro poznate i uinkovite protumjere. Koncentrirajte se
na ograniena, konkretna rjeenja za specifine ozljede i izbjegavajte nedefinirane iroke pristupe.
Primjeri konkretnih rjeenja su detektori dima ili kacige za bicikliste i motoriste.
3. Uinite intervenciju to je mogue jednostavnijom da bi poveali javno prihvaanje i smanjili
mogunost pogrene interpretacije.
4. Razvijte kritinu masu javne obavijetenosti kroz iroke, dobro ukorijenjene programe potpore,
zakonodavstvo, efikasnu provedbu naredbi i zakona, i profesionalnu akciju.
5. Zagovarajte institucionalizaciju programa koji e nadivjeti prvobitni trud volontera i privremeno
stipendiranje. Programi za sprjeavanje ozljeda bi trebali biti osmiljeni kao stalna komponenta
izvanbolnike skrbi.

333

Tablica H-3 navodi primjere intervencija za specifine ozljede koji su ve razvijeni i pokazali su se
uspjenima.
ULOGA PRUATELJA HITNE MEDICINSKE POMOI U PREVENCIJI I KONTROLI OZLJEDA
Postoji etiri podruja na kojima pruatelji izvanbolnike hitne pomoi mogu sudjelovati u prevenciji
ozljeda u svojim zajednicama:
1. Akutna pomo/sekundarna prevencija ozljeda ozlijeenog pacijenta: medicinski istrenirano osoblje,
kao to su pruatelji BTLS-a, su prva i vitalna veza u sistemu skrbi traume. Pruanjem brze i pravilne
skrbi, mnogi su ivoti spaeni svake godine.
2. Obrazovanje zajednice/primarna prevencija ozljeda: Kao lanovi zajednice koji uivaju odreeno
potovanje i kredibilitet, pruatelji izvanbolnike hitne pomoi imaju jedinstvenu priliku provoditi
primarnu prevenciju ozljeda, budui da su u izravnom kontaktu sa ozlijeenim osobama i lanovima
njihovih obitelji. Lake ozlijeene osobe te lanove njihove obitelji i prijatelje moe se savjetovati o
spreavanju slinih ozljeda u budunosti. Na primjer, to su savjeti o noenju kacige za vonju na
biciklu i motoru, vezivanju sigurnosnim pojasom u automobilu, koritenju specijalnih sjedalica za
malu djecu i tome slino. Pregledavi mjesto dogaaja, pruatelji izvanbolnike hitne pomoi mogu
dati savjete o tome kako na primjer osigurati stan za malu djecu ili smanjiti rizike za pad u stanu starije
osobe.
3. Javna politika: Obaveza vezanja u automobilu je primjer zakona koji je donesen uz potporu
pruatelja hitne medicinske pomoi. Primjena tog zakona smanjila je broj mrtvih u automobilskim
nesreama. U zemljama gdje takav zakon ne postoji, pruatelji hitne medicinske pomoi mogu biti
utjecajni u buduem donoenju takvog zakona. Takoer, upravo su pruatelji izvanbolnike skrbi
zakljuili da su cigarete najei uzrok kunih poara. Uz njihovu pomo, razvijena je sigurna
cigareta. Prebolniki pruatelji pomoi mogu prvi prepoznati novi model ozljeda ili demografsku
grupu sa povienim rizikom za neku ozljedu. Upoznavanje lokalnih i dravnih slubi sa takvim
saznanjima moe dovesti do strategija za spreavanje ozljeda ili ak zakona koji e smanjiti fatalne i
ozbiljne ozljede.
4. Istraivanje/praenje ozljeda: tona dokumentacija okolnosti vezanih uz ozljedu, kao na primjer
demografski podaci, lokacija, mehanizam ozljeivanja, i povezani faktori rizika, je vana u
odreivanju problematinih ozljeda i u osmiljavanju i uvoenju strategija prevencije. Upoznavanje
lokalnih voa, zakonodavaca i doktora sa informacijama kao to su lokacija posebno opasnog krianja,
loe osiguranog kamenoloma ili nesigurnog djejeg igralita moe dovesti do razvijanja efikasnih
strategija spreavanja ozljeda i sigurnije zajednice.

334

SAETAK
Izvanbolniki pruatelji pomoi su vana veza u lancu nacionalne kontrole ozljeivanja. Interakcija sa
javnou je prilika za provoenje primarne i sekundarne prevencije ozljeda. Kao dio medicinske
zajednice, pruatelji hitne medicinske pomoi daju informacije lijenicima i medicinskim sestrama, to
je vano u akutnom zbrinjavanju ozlijeenih, kao i u istraivanju i kontroli ozljeivanja. Kontroliranju
epidemije ozljeivanja se moe pristupiti samo udruivanjem medicinskih organizacija, zajednice i
zakonodavaca.
BIBLIOGRAFIJA
1. American College of Emergency Ohysicians. Guidelines for Trauma Care Systems. Dallas, TX: The
College, September 16, 1992.
2. Baker, S., B. O'Neill, M. J. Ginsburg, and G. Li. The Injury Fact Book, New York: Oxford
University Press, 1992.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990s: A National Plan for
Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for Injury Control in the
1990s: Position Papers from the Third National Injury Control Conference. Atlanta, GA: The Centers,
1992.
5. Committe on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council, and the
Institute of Medicine. Injury in America: A Continuing Public Health Problem. Washington, DC:
National Academy Press, 1985.
6. Christoffel, T., and S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury Prevention. New York:
Oxford University Press, 1993.
7. Kaalbfleisch, J., and F. Rivera. Principles in Injury Control: Lessons to be Learned from Child
Safety Seats. Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134.
8. Martinez, R. Injury Control:A Primer for Physicians. Anals of Emergency Medicine, Vol. 19
(1990), pp. 72-77.
9. The National Committe for Injury Prevention and Control. InjuryPrevention: Meeting the
Challenge. New York: Oxford University Press, 1989.
10. Wilson, M. H., and others. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New York: Oxford
University Press, 1991.
Tablica H-1; Etioloka usporedba ozljede sa klasinom infektivnom boleu
Bolest; rtva; agent; vektor; dogaaj
335

Malarija; ovjek; P.vivax; komarac; ugriz komarca

Ozljeda (glave); ovjek; kinetika energija; automobil; sudar
Tablica H-2; Haddonova matrica
Faktori
Faze; rtva; vektor (agent); fizika okolina; socioloko-kulturna okolina
pred-dogaaj; smanjena sposobnost zbog alkohola, starosti, slabovidnosti, umora, manjka iskustva,
loe procjene; neispravni dijelovi (konice, gume), loe odravanje, prljava stakla, pokvarena kona
svjetla, lakoa kontroliranja, brzina vonje; uski rub ceste, loe osvjetljenje, zavojitost i nagib ceste, tip
povrine ceste, vremenski uvjeti, odvojenost razliitih smjerova, vidljivost opasnosti, signalizacija;
stav prema alkoholu, zakoni o vonji pod utjecajem alkohola, ogranienja brzine, programi
spreavanja ozljeda
dogaaj; otpornost tijela na energiju, prag ozljede s obzirom na godine, kronina bolest (osteoporoza)
itd., koritenje sigurnosnog pojasa u automobilu; tvrdoa smjetaja i otrina kontaktnih povrina
(volan, kontrolna ploa), zrani jastuci, veliina vozila; stanice/telefoni za obavjetavanje u sluaju
nesree, ograde, fiksirani objekti (drvee, telefonski stupovi), ograde izmeu smjerova na cesti,
proirenja na cesti; stavovi o koritenju pojasa u automobilu, provoenje zakona o koritenju
sigurnosnih sjedalica za djecu
nakon dogaaja; ozbiljnost zadobivene ozljede, poznavanje prve pomoi, fiziko stanje i starost;
integritet spremnika s gorivom (eksplozija), zarobljavanje rtve; dostupnost hitne medicinske pomoi,
kvaliteta hitne medicinske pomoi, dostupnost opreme za izvlaenje, rehabilitacijski programi; obuka
zaposlenika hitne medicinske pomoi, programi sistema zbrinjavanja trauma
rezultati; fizika i mentalna oteenja; cijena popravka vozila; teta nanesena okolini/infrastrukturi;
pravni trokovi, trokovi drutva (smrt, gubitak zarade)
Tablica H-3; Primjeri intervencija za specifine ozljede
Vrsta nesree; faktor rizika; primjeri intervencija za specifine ozljede
Utapanje; djeaci starosti 2-5 godina; gradnja ograda (min.1m visine) oko bazena, alarmi za kretanje u
vodi, poduka plivanja, vidljivi znakovi zabranjeno skakanje kraj plitke vode, laka i brza dostupnost
hitnoj medicinskoj pomoi
Bicikl; djeaci starosti 5-12 godina; koritenje kacige, koritenje majih oi, posebne staze za
bicikliste, edukativni programi za bicikliste
Trovanje; djeca starosti 1-5 godina; pakiranje lijekova na djeci teko dostupan nain, postavljanje
sigurnosnih brava na ormarie sa lijekovima i drugim potencijalno otrovnim proizvodima
Padovi; starije osobe koje slabo vide i imaju potekoa u hodanju; micanje tepiha koji se kliu,
koritenje nonih svjetla, ruke kraj stepenica, pojednostavljeno pozivanje hitne medicinske pomoi
336

Slika H-1; epidemioloki trokut ozljeda

Epidemioloki trokut ozljeda
rtva
Agent ozljede; okolina
Slika H-2; Odnos okoline, agenta ozljede i rtve
Epidemioloki trokut ozljeda
Okolina; Okolina
Agent ozljede; rtva; Agent ozljede; rtva
neprijateljska okolina; zatitnika okolina
ozljeda se moe dogoditi kad se preklope komponente; ozljeda je sprijeena
Slika H-3; Odnos vjetine i zahtjeva zadatka u procesu ozljeivanja
Vjetina
Zahtjev zadatka
Dogaaj:; Dogaaj:; Dogaaj:;
Dogaaj 1; Dogaaj 2; Dogaaj 3
Zahtjev zadatka je povean u sluaju da inae zdrav ovjek pokua hodati po ledu ali padne.; vjetina
ovog pijanog vozaa je ispod zahtjeva zadatka, zbog ega se voza sudara.; ova starija ena koja loe
vidi i ima problema sa hodanjem, znai smanjenu vjetinu, nemoe tolerirati niti malen porast u
zahtjevu zadatka kao to je izbjegavanje ruba tepiha viim dizanjem noge. Ona se spotie i pada.
Slika H-4; uloga kontrole i prevencije ozljeda osiguravanjem zatitnike okoline
Agent; vektor
neprijateljska okolina; rtva
Agent; vektor; kontrola i prevencija ozljeda
zatitnika okolina; rtva
DODATAK I
NESREE S VIE RTVA I TRIJAA
Au) David Maatman, NREMT-P/IC
Roy Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.
Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
John T. Stevens, NREMT-P
Pr) Barbara Kolbah, barbaraspido@hotmail.com, +385912026797

337

Ciljevi poglavlja
Nakon zavretka ovog poglavlja bit ete u mogunosti:
1. Usporediti definicije Katastrofe i Nesree sa vie rtava.
2. Definirati doseg kontrole.
3. Nabrojati odgovornosti medicinskog zapovjednika, asnika za trijau, asnika za transport,
asnika za lijeenje, i logistike
4. Opisati poetnu procjenu.
5. Odrediti pacijente s prioritetima 1, 2, 3 ili 4.
DEFINICIJE
Katastrofa: dogaaj koji premauje mogunosti sistema da reagira. Ova definicija je relativna i zasniva
se na dostupnost sredstava unutar sistema i zajednice.
ZSN: Zapovjedni sistem u nesrei. Organizacijska struktura osmiljena da se povea sigurnost i
uinkovitost hitnih intervencija svih vrsta.
NV: Nesrea s vie rtava. Nesrea s brojem rtava koji prelazi mogunost hitne medicinske slube
da radi na uobiajeni nain. NV moe biti klasificiran kao katastrofa, ali sve katastrofe nisu NV-i.
Sindrom plana na papiru: Postojanje plana u sluaju NV-a/katastrofe, ali za koji osoblje nije
istrenirano (samo na papiru).
Doseg kontrole: Efikasno upravljanje/nadgledavanje podreenih. Obino se odnosi na ne vie od pet
podreenih na jednog upravitelja/nadglednika.
Trijaa: Odreivanje prioriteta i sortiranje ozljeda, odnosno ozlijeenih. Obino se sortira u etiri
kategorije: prioritet 1, 2, 3 i 4 (crveno, uto, zeleno i crno).
UVOD
Nije rijetko da hitna medicinska sluba ima vie od jednog pacijenta na mjestu nesree; bez obzira na
to, veina svakodnevnih procedura je osmiljena za samo jednog ozlijeenog. Sigurnost,
organizacija i komunikacija su od najvee vanosti u svim aktivnostima hitne medicinske slube. Kada

338

su suoeni sa vie pacijenata, ta je potreba jo izraenija. Od izuzetne je vanosti da su sve tri

komponente efikasne i da svi dijelovi hitne slube djeluju po istom planu.
Efikasan nain da se postigne takva ujedinjenost je prihvaanje ablone zapovjednog sistema u nesrei
(ZSN). Primarni funkcionalni dijelovi medicinskog zapovjednog sistema u nesrei (MZSN) ukljuuju
medicinsko zapovjednitvo, trijau, lijeenje, transport, i logistiku. ak i kada se radi o samo jednoj
ozlijeenoj osobi, sve te komponente postoje, ali obino je jedna osoba odgovorna za vie njih, ili pak
sve. Postoji medicinski zapovjednik (voa tima), ozljede prolaze trijau (procjena prioriteta),
ozlijeeni biva lijeen, donosi se odluka o transportu, and deployment of on-scene vehicles is
determined from a point of safety, ingress and egress (staging).
Kreiranje i implementiranje MZSN-a na osnovu ZSN-a, osigurava hitnoj medicinskoj slubi siguran i
jednostavan oslonac kada se suoava sa nesreom s vie rtava. MZSN mora biti dovoljno jednostavan
za nove korisnike i dovoljno fleksibilan da se po potrebi proiri za velike nesree.
ZAPOVIJEDNI SISTEM U NESREI
ZSN je razvijen u junoj Kaliforniji u ranim sedamdesetima. Tipine komponente ZSN na mjestu
nesree su zapovjednitvo, gaenje vatre, spaavanje/izvlaenje, provedba zakona i medicinska pomo
(slika I-1).
Strukturalna fleksibilnost ZSN-a omoguava adaptaciju raznim potrebama hitnih sluajeva: poar,
spaavanje, provedba zakona i nesree sa vie rtava. Zbog svog modularnog dizajna, struktura ZSN se
moe suavati ili proirivati po potrebi i promjeni stanja na mjestu nesree. ZSN se mora sastojati od
kvalificiranih osoba.
Ako se zapovjedni sistem ne odredi odmah na mjestu nesree, spasioci e raditi svaki na svoju ruku,
to ih ponekad dovodi u konflikt. Takve samostalne akcije mogu biti opasne i smetati u okruenju koje
zahtjeva organiziranost i odgovornost. Bez organiziranosti i odgovornosti dolazi do kaosa jer e
previe ljudi pokuati preuzeti zapovjedno mjesto. Ako vi ne kontrolirate situaciju, ona e kontrolirati
vas.
MEDICINSKI ZAPOVIJEDNI SISTEM U NESREI
Jedan sektor ZSN je i medicinska pomo. Taj sektor je dalje razdijeljen na manje komponente. Pet
glavnih komponenti MZSN-a su medicinsko zapovjednitvo, trijaa, lijeenje, transport, i logistika
339

(slika I-2). Nije nuno imati po jednu osobu na svakoj poziciji, ali je vano da se funkcije svake osobe
izvode u potpunosti. U nesrei sa vie rtava moe biti potrebno i nekoliko osoba za jednu funkciju.
Kada se razmatra potreba za proirivanjem ili suavanjem MZSN-a, najbolji indikator je trenutni ili
predvieni doseg kontrole. Ope pravilo je da jedna osoba nadgleda do pet podreenih. Ipak, treba
dopustiti mogunost varijacije zbog teine situacije. Vrlo komplicirana i teka situacija moe
uvjetovati doseg kontrole 3:1, a jednostavna situacija moe dopustiti i do 7:1.
Svi sudionici ZSN-a moraju znati svoje odgovornosti. Ispod su ponuene ideje i prijedlozi u
odreivanju odgovornosti medicinskog sektora ZSN-a.
Medicinski zapovjednik
1. Uspostavlja vezu sa zapovjednitvom nesree (glavni koordinator akcije).
2. Uspostavlja radni MZSN sa pripadajuim sektorima.
3. Osigurava zapoinjanje spaavanja/izvlaenja.
4. Osigurava ukljuivanje provedbe zakona, ako je potrebno.
5. Osigurava da se koordinira osiguravanje sletnog prostora za helikopter.
6. Odreuje koliinu i vrstu dodatnih medicinskih resursa i potreptina.
7. Osigurava da su lokalne bolnice obavijetene i spremne za primanje rtava nesree.
8. Odreuje slubu za pomo i njihovu lokaciju.
9. Odrava potrebni doseg kontrole.
10. Prenosi informacije izmeu svojih podreenih i zapovjednitva nesree.
Logistika hitne medicinske pomoi
1. Vodi evidenciju o dostupnim timovima i medicinskim potreptinama.
2. Koordinira lokacije dolazeih resursa (kola hitne pomoi i helikoptera).
3. Koordinira osoblje koje pristie da pomogne u kriznoj situaciji.
4. Po potrebi obavjetava medicinskog zapovjednika o stanju.
asnik za trijau
1. Osigurava tono provoenje initial assessment trijanog sistema, ili drugog, lokalnog protokola
2. Osigurava da su trijane i ostale vizualne oznake pravilno dodijeljene i postavljene na pacijentu.
3. Naruuje dodatne resurse preko medicinskog zapovjednika
4. Po potrebi obavjetava medicinskog zapovjednika o stanju.
asnik za lijeenje
1. Organizira odgovarajui prostor za lijeenje.
340

2. Javlja potrebe za resursima medicinskom zapovjedniku.

3. Odreuje, nadgleda i koordinira lijeenje pacijenata.
4. Po potrebi obavjetava medicinskog zapovjednika o stanju.
asnik za transport
1. Osigurava da se provodi organizirani transport pacijenata sa mjesta nesree.
2. Osigurava ujednaenu raspodjelu pacijenata izmeu lokalnih bolnica da bi se sprijeile guve.
3. Vodi zapisnik o transportu.
4. Obavjetava bolnice koje primaju pacijente o broju i stanju pacijenata
5. Po potrebi obavjetava medicinskog zapovjednika o stanju.
TRIJAA
Kao asnik za trijau, morate obaviti procjenu stanja i odrediti prioritet nekog pacijenta u manje od
minutu. Ne moe se dovoljno naglasiti da osoba koja vri trijau ne intervenira i ne prua lijeniku
pomo. Za lijeenje je zaduen sektor lijeenja unutar MZSN-a. asnik za trijau koji intervenira na
pacijentu automatski prelazi u sektor lijeenja, a njegovo mjesto u trijai treba preuzeti druga osoba.
Kada se odredi prioritet nekog pacijenta, koristei BTLS trijani algoritam (slika I-3), asnik za
trijau trebao bi tom pacijentu dodijeliti (fiksirati na pacijenta) pravilno ispunjeni trijani listi (slika I4) ili neku drugu vidljivu identifikaciju ozljede i stanja, i nastaviti dalje sa sljedeim pacijentom.
Uobiajeno je da se pacijenti dijele na etiri kategorije:
Prioritet 1: crvena oznaka kritino stanje, nestabilno ali spasivo (pregledaj-i-kreni)
Prioritet 2: uta oznaka ozbiljno stanje, potencijalno nestabilno
Prioritet 3: zelena oznaka stabilno stanje, manje ozljede, ozlijeen ali hoda
Prioritet 4: crna oznaka mrtav ili umirui, nespasivo stanje
PRVA PROCJENA
Iako postoji tendencija da se pretjera u trijai, to jest dodjeli ozbiljnija kategorija nego to je potrebno,
to treba izbjegavati, zbog efekta na resurse sistema hitne medicinske pomoi. U procjeni stanja treba
biti to toniji.
Tri sistema moraju biti brzo procijenjeni da bi se odredilo stanje i medicinski prioritet unesreenog:
1. Dini sustav
2. Kardiovaskularni sustav
341

3. ivani sustav (SSS)

Koritenjem BTLS sistema za prvu procjenu za vrijeme trijae i brzu procjenu traume (Rapid Trauma
Assessment) ili fokusiranu procjenu (Focused Assessment) za vrijeme lijeenja, procjena e biti
tona i omoguiti e najbolju moguu raspodjelu sredstava na raspolaganju i tako pomoi najveem
broju pacijenata.
Prvi dojam (opi status)
Starost ozlijeenog (procjena)?
U kojem je poloaju ozlijeeni?
Kako se ponaa (da li je svjestan okoline, nervozan, prestraen)?
Da li mu svi dijelovi tijela dobro prokrvljeni?
Da li postoje vee ozljede, krvarenje?
Razina svjesnosti
Dini putovi
Jesu li otvoreni i pod kontrolom ozlijeenog?
Jesu li u opasnosti zbog ozljede?
Disanje
Da li ozlijeeni die?
Koja je frekvencija, ritam, nain i dubina disanja?
Krvotok
Moete li nai puls?
Koja je brzina, ritam i karakter pulsa?
Kada ste gotovi sa prvom procjenom i odredili ste faktor preivljavanja (spasivost stanja), moete
dobro procijeniti prioritet ozlijeenog. Primjer koritenja faktora preivljavanja je sluaj da su pred
vama gerijatrijski i pedijatrijski pacijent sa slinim ozljedama ali imate dovoljno sredstava samo za
jednog pacijenta. Koga ete odabrati i zato? Odluka bi se trebala zasnivati na objektivnim
procjenama, a ne na emocijama.
SPECIJALNI SLUAJEVI
Ozlijeeni spasioci
342

esto slube za spaavanje imaju specijalan medicinski tim za pomo ozlijeenim spasiocima.
Strukturno, takav tim je dio logistike velikih sluba za spaavanje. U sluaju bolesti ili ozljede jednog
od naih kolega, trebamo se pobrinuti da ne ue u trijani sistem rtava nesree. To e omoguiti da se
ozlijeeni kolega bre vrati na dunost.
Standard lijeenja
Kada se preispituje lijeenje ozlijeenog u NV-u, treba uzeti u obzir otegotne okolnosti pod kojima je
radila hitna medicinska sluba. U svakodnevnom radu, standardni protokoli lijee sve pacijente po
scenariju najgoreg sluaja, pa tako mnogi pacijenti bivaju pre-lijeeni. Kada ima dovoljno
ljudskih i drugih sredstava, takav nain lijeenja osigurava bolje i sigurnije rezultate. U sluaju NV-a
takvo rasipniko koritenje sredstava moe rezultirat katastrofom. Glavni princip trijae i lijeenja
rtava NV-a je da se to vie pacijenata pomogne sa to manje nepotrebnog troenja postojeih
resursa.
Kritika i debrifing
Rad na svim NV-ima treba biti formalno kritiziran. Treba se koncentrirati na ono to je funkcioniralo
dobro i na ono to nije funkcioniralo. Plan u sluaju NV-a/katastrofe je dinamian dokument, koji se
mora mijenjati kada se pokae neki problem ili greka. Uz to, treba se pobrinuti i za Critical Inscident
Stress Debriefing (CISD) za sudionike nesree. Mentalno zdravlje slubenika hitne medicinske
pomoi je jednako vano kao i njihovo fiziko zdravlje.
SAETAK
Prioriteti svake nesree, bez obzira bila velika ili mala moraju bit sigurnost, organiziranost i skrb o
unesreenima. Da bi se osigurala to efikasnija skrb o unesreenima, treba pristupiti rjeavanju
problema na siguran i organiziran nain.
Da bi MZSN bio djelotvoran, treba ga koristiti u svakodnevnim operacijama, ukljuujui male rutinske
intervencije. Vjebanjem MZSN-a u manje kriznim situacijama pomae razvijanu uvjebanog ima i
primjene modela na veim, kompleksnijim situacijama, za koji je model i osmiljen. Aktiviranje
MZSN-a tek kada neka nesree poprimi vee razmjere moe dovesti do pomutnje i zbunjenosti.
Rutinsko koritenje modela razvija sigurnost u njegovoj upotrebi na svim nivoima i izmeu svih

343

ukljuenih. Da bi se izbjegao sindrom plana na papiru, stalno koritenje i popravljanje plana u sluaju
NV-a/katastrofe je od najvee vanosti za uspjene operacije spaavanja.
MZSN nije magini tapi koji e spaavati ivote sam po sebi, niti moe zamijeniti logiku i dobru
procjenu iskusnih pruatelja hitne medicinske pomoi. Uspjeno vladanje situacijom zahtjeva dobro
istrenirane ljude koji znaju to i kako moraju raditi. Pravilno koritenje MZSN-a moe poveati
uspjenost sudionika zbog svog pro-aktivnog pristupa upravljanju. Ako vi ne upravljate situacijom, ona
upravlja vama. Klju uspjeha u vodeoj ulozi nije nuno pozicija, nego razumijevanje dunosti te
pozicije i mogunost pravilnog funkcioniranja unutar te pozicije.
Operacija spaavanja kod velikih nesrea moe trajati danima, pa ak i tjednima i zahtijevati e
dodatne resurse. Ako dio plana u sluaju katastrofe, ZSN osigurava strukturu za svu potrebnu
administraciju, planiranje, financiranje i logistiku.
Primjer NV-a ponavljanje
SITUACIJA
Automobil je udario u kolsku autobus. Autobus se prevrnuo sa sedam putnika. U autu je jedna osoba.
Lokalni resursi hitne medicinske pomoi
7 vozila hitne pomoi
1 helikopter
2 bolnice za akutnu skrb u krugu od 50 km (jedna je centar za traume prvog nivoa)
1 volonterski vatrogasni tim sa znanjem prve pomoi
Vrijeme reagiranja
Vatrogasni tim i prvo vozilo hitne pomoi stiu na mjesto nesree 11 minuta nakon dojave
Ostala vozila hitne pomoi stiu 15-20 min nakon prvog vozila.
Helikopter stie 25 minuta nakon to je zatraen
Vrijeme transporta cestom do bolnice sa centrom za traume je 25 min, 20 minuta do druge bolnice.
TRIJAA
Pregledajte sljedee prve procjene rtava. Odredite prioritet, i raspravite o svojoj odluci s drugima.
Nije rijetko da se osoblje hitne medicinske pomoi ne slae u nekim odlukama. Na svaki problem
postoji vie tonih odgovora.

344

A. starost: 6, djevojica, jo u autobusu

SSS ne reagira
Koa hladna/blijeda/vlana
Dini putovi djelomino zatvoreni
Disanje teko, 6/min
Krvotok nema radijalnog pulsa, karotidni puls 80/min
Razno noge su prikljetene ispod sjedala
B. starost: 8, djeak, jo u autobusu
SSS A&O33
Koa topla/blijeda/suha
Dini putovi otvoreni
Disanje 24/min, bez potekoa
Krvotok radijalni pulsevi otprilike 80/min
Razno deformirani desni femur, smrskana desna ruka
C. starost: 10, djevojica, vani, sjedi naslonjena na drvo
SSS A&O33
Koa topla/normalna/suha
Dini putovi otvoreni
Disanje 20/min, bez potekoa
Krvotok radijalni pulsevi otprilike 130/min
Razno bol u desnom kuku, krepitacije s desne strane zdjelice
D. starost: 7, djeak, sjedi u autobusu, nije prikljeten
SSS A&O33 ali nervozan
Koa topla/blijeda/suha
Dini putovi otvoreni
Disanje 40/min, dae
Krvotok radijalni pulsevi otprilike 100/min
Razno bol u prsima, ne moe doi do zraka, disanje zvui isto
E. starost: 13, djevojica, u autobusu
SSS ne reagira
Koa hladna/blijeda
Dini putovi trauma lica, ne die sama
345

Disanje ne die
Krvotok nema pulsa
Razno otvorena trauma glave
F. starost: 9, djevojica, sjedi pokraj E, histerina
SSS reagira ali je histerina
Koa hladna/blijeda/suha
Dini putovi otvoreni
Disanje 36/min, bez potekoa
Krvotok radijalni pulsevi otprilike 120/min
Razno bez oitih znakova ozljede
G. starost: 55, ena, voza, vezana pojasom. Pokuava pomoi djeci.
SSS A&O33
Koa topla/normalna/suha
Dini putovi otvoreni
Disanje 18/min, bez potekoa
Krvotok radijalni pulsevi otprilike 90/min
Razno posjekotina na glavi, 7.5 cm, polako krvari
G. starost: 48, mukarac, voza, nije vezan pojasom. Osjea se miris alkohola.
SSS reagira ali je zbunjen
Koa topla/normalna/vlana
Dini putovi otvoreni, otean govor
Disanje 16/min, bez potekoa
Krvotok radijalni pulsevi otprilike 100/min
Razno hematom na glavi, zjenice sporo reagiraju
Slika I-1; Struktura zapovijedanog sistema na mjestu nesree
Zapovjednitvo
Gaenje vatre; spaavanje/izvlaenje; provedba zakona; medicinska pomo
Slika I-2; Medicinski zapovjedni sistem u nesrei
Medicinsko zapovjednitvo
logistika; trijaa; lijeenje; transport

346

Slika I-3 BTLS trijani algoritam. Algoritam pokazuje korake u poetnoj trijai. Dodatne i detaljnije
procjene se provode za vrijeme lijeenja.
Pregled mjesta nesree, Mjere izolacije od tjelesnih materijala, Opasnosti na mjestu nesree, Broj
pacijenata, Potreba za vie opreme i dodatne pomoi, Mehanizam ozljede
Moe li rtva hodati*; da
Ne; prioritet 3: manja ozljeda
BTLS sistem za prvu procjenu, Ope stanje ozlijeenog, stupanj stanja svijesti, dini putovi, disanje,
krvotok; normalno
Abnormalno
Potencijalni pregledaj-i-kreni; da; spasiv; da; prioritet 1: kritian
Ne
Prioritet 2; ozbiljan; ne; prioritet 4: mrtav/umirui
*u velikim nesreama sa vie pacijenata, uputite one koje mogu hodati na odreeno mjesto gdje e ih
pregledati i procijeniti ozljede.
Slika I-4; Trijani listi

347