PREZENTARE

CAZ
Dr.Curic Alina-Liliana
Dr. Gavrilescu Cristina-Maria

L.C. ,sex masculin,89 ani,mediul urban

MOTIVELE INTERNARII
-dispnee la eforturi mici-medii
-dureri la nivelul membrelor inferioare
cu impotenta functionala relativa.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-nesemnificative

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGOCE

2008-Insuficienta cardiaca cronica clasa II
NYHA
-Fibrilatie atriala permanenta
-Hipoperfuzie cerebrala cronica
CONDITII DE VIATA SI MUNCA
-pensionar
COMPORTAMENTE
-neaga consumul de alcool si tutun

MEDICATIE ADMINISTRATA
ANTERIOR
INTERNARII
-digoxin 0,25 mg
-noliprel(perindopril 2,5
mg+indapamida 0.625 mg)
-pentoxi R 800 mg

ISTORICUL BOLII
Pacient in varsta de 89 ani,cunoscut din
2008 cu insuficienta cardiaca cronica
clasa II NYHA,fibrilatie atriala
permanenta si hipoperfuzie cerebrala
cronica,neglijat terapeutic,se interneaza
pentru dispnee aparuta la eforturi micimedii si impotenta functionala relativa a
membrelor inferioare.

EXAMEN CLINIC
GENERAL

STARE GENERALA-buna
T-156cm,G-76 kg,CA-96 cm
IMC-31,22 kg/m
FACIES-simetric
TEGUMENTE-normal colorate,edeme
gambiere albe,moi,nedureroase
MUCOASE-normal colorate
FANERE-normal implantate

TESUT CONJUNCTIV-ADIPOS
-excesiv reprezentat
SISTEM GANGLIONAR
-superficial nepalpabil
SISTEM MUSCULAR
-hipertonie musculara la nivelul
membrelor inferioare

SISTEM OSTEO-ARTICULAR
-aparent integru
APARAT RESPIRATOR
-torace cifotic
-excursii costale simetrice
-vibratii vocale transmise bilateral
-murmur vezicular fiziologic

APARAT CARDIOVASCULAR
-soc apexian sp VI ic stg LMC
-zgomote cardiace aritmice
-suflu sistolic la apex
-TA 130/70 mmHg
-FC=110/min, PP=90/min
-jugulare turgescente
-artere periferice pulsatile

APARAT DIGESTIV
-abdomen suplu
-mobil cu miscarile respiatorii
-nedureros la palparea superficiala si
profunda.
FICAT -la 2 cm de rebordul
costal,consistenta crescuta,nedureros,reflux
hepato-jugular prezent.
SPLINA-nepalpabila

APARAT URO-GENITAL
-normal clinic
SISTEM
NERVOS,ENDOCRIN,ORGANE DE
SIMT
-OTS
-ROT prezente bilateral

DIAGNOSTIC CLINIC DE
ETAPA

INSUFICIENTA CARDIACA
CRONICA CLASA II-III NYHA
FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA
INSUFICIENTA MITRALA
HIPOPERFUZIE CEREBRALA
CRONICA
BOALA ARTROZICA PERIFERICA
OBEZITATE GRAD 1

INVESTIGATII
PARACLINICE

ELECTROCARDIOGRAMA
-fibrilatie atriala cu AVM-105/min
-axa 21
-morfologie normala

ECOCARDIOGRAFIE
-VD 25, VS 51/56
-AS 46/47/70
-FE~50%
-SIV 10
-PPVS 10
-insuficienta mitrala grad 2
-insuficienta aortica grad 1

RADIOGRAFIE TORACICA
-crosa aortica mult derulata
-cord marit de volum
- redistributie vasculara bilateral

ECOGRAFIE ABDOMINALA
-Hepatomegalie, structura hepatica
granular ecogena, fara noduli.
-LDAP 183 mm,LS 100 mm
-vene hepatice mai mari
-CBIH nedilatate
-Colecist alitiazic,cu peretii ingrosati
-pancreas hiperreflectogen

-splina cu structura omogena

-RD pe 1/3 mijlocie convexa
prezinta un chist subcapsular de 26
mm
-diametrul RD si RS 90/50mm
-IP 11 mm
-vezica urinara sferica,simetrica
-prostata omogena

EXAMENE BIOLOGICE
Trigliceride-185,8 mg/dl
Acid uric -7,25 mg/dl
creatinina-1,25 mg/dl
Clearance cr-40,6 ml/min/1,73m
TGO-24,6 UI
TGP-34,7 UI
GGT-29,2 UI

LDL col-112,06 mg/dl

VSH -11 mm/1h
GA -6500/mmc
GR -4,39 mil/mmc
Hb -14,5 g/dl
Ht -35,5%
Tr -155.000/mmc
glicemie-85,9 mg/dl

SUMAR URINA
-albumina si glucoza absente
-sediment urinar: numeroase celule
epiteliale, rare leucocite.

DIAGNOSTIC

INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

CLASA II-III NYHA
HIPERTENSIUNE ARTERIALA
SISTOLICA
CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA
NEDUREROASA
FIBRILATIE ATRIALA PERMANENTA
INSUFICIENTA MITRALA GRAD 2
INSUFICIENTA AORTICA GRAD 1

ATEROMATOZA AORTICA
HIPOPERFUZIE CEREBRALA
CRONICA
STEATOZA HEPATICA
COLECISTITA CRONICA ALITIAZICA
HIPERURICEMIE
BOALA ARTROZICA
OBEZITATE GRAD 1
SINDROM METABOLIC

TRATAMENT

INTRASPITALICESC (pentru ca pacientul a

declarat ca nu a urmat tratament anterior
internarii) s-au administrat:
-nebivolol 5 mg
-furosemid 40 mg
s-a obtinut disparitia edemelor periferice si
o frecventa cardiaca de aproximativ 80/min.
Pacientul se externeaza la cerere dupa 3
zile,cu stare generala buna, motivand ca nu
se poate acomoda in mediul spitalicesc.

Se externeaza cu recomandarile:
-regim hiposodat si hipolipidic
TRATAMENT:
-nebivolol 5 mg
-digoxin 0,25 mg
-noliprel (perindopril 2,5
mg+indapamida 0,625 mg)
-pentoxi R 800 mg

PROGNOSTIC

Favorabil, dar grevat de varsta importanta.

PARTICULARITATEA CAZULUI

Desi prezinta multiple afectiuni, calitatea

vietii este satisfacatoare, pacientul fiind in
continuare o persoana activa.
Motivele pentru care s-a prezentat la medic
sunt minore comparativ cu afectiunile pe
care le au majoritatea persoanelor de varsta
lui (reprezinta tipul de pacient euger).

MMSE(MINI-MENTAL
STATUS EXAMINATION)

MMSE este o scala formata din 30

puncte, grupate in 7 categorii care
evalueaza statusul mental.
Reprezinta un mod simplu si rapid
de a cuantifica functia cognitiva.
Acest test evalueaza:
-orientarea in spatiu si timp
-atentia

-calculul
-memoria
-limbajul
-inregistrarea informatiei
-reproducerea informatiei.
Scorul normal este intre 25-30
puncte,dar sufera anumite corectii in
functie de gradul de instruire
intelectuala a subiectului.

TEST

1.ORIENTARE
In ce zi,zi a saptamanii,luna,an,anotimp
suntem?
SCOR

Unde ne aflam(tara,judet,oras,spital,etaj) ?
SCOR
5
4

2. INREGISTRAREA INFORMATIEI
Rostiti numele a 3 obiecte obisnuite( de ex.
mar,
masa, moneda). Intre fiecare cuvant faceti o
pauza. Cereti pacientului sa le repete pe
toate trei.Acordati cate 1 punct pentru fiecare
raspuns corect.Apoi relatati-le pana le invata
pe toate 3.
Evaluati din cate incercari a reusit.
Incercari:4
SCOR-5
5

3.ATENTIE SI CALCUL

Numarare inversa de la 100 scazand cate 7.

Opriti-l dupa 5 raspunsuri corecte.
Test alternativ:rostirea cuvantului AVION in
sens invers.
SCOR-5
5
Intrebati-l cele 3 nume de obicte pe care lea auzit anterior.Acordati-i cate 1 punct
pentru fiecare raspuns corect.
SCOR-3
1

4. LIMBAJ
Denumirea unui ceas sau a unui stilou.
SCOR-2
2
Repetarea propozitiei: Capra neagra calca
piatra.
SCOR-1
0
Intelegerea unei comenzi:Luati o foaie de
hartie,impaturiti-o in doua si asezati-o pe
podea.
SCOR-3
3

5.Citirea si executarea unei

comenzi:
Inchide ochii .
SCOR-1
6.Scrierea unei propozitii.
SCOR-1
7.Copiati acest desen:

1
0

SCOR-1
O
SCOR OBTINUT DE PACIENT: 25
INTERPRETARE
Scor normal:30-25
Disfunctie cognitiva-usoara 21
-moderata=20-10
-severa 9

VA MULTUMESC