PPM-1(A)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP

(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)
BAGI TAHUN
Cawangan PPM Negeri :

Kumpulan :

20

Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan

No.KP /**
Sijil Lahir

Tarikh
Lahir

( No. Passport bagi Bukan Warganera)

Keturunan

Jantina
(HARI)

(BULAN)

(TAHUN)

Agama

Lelaki
Perempuan

[L]
[P]

Nama **
Ibu/Bapa/
Penjaga
Alamat

Poskod

Bandar

Negeri

Telefon

E-mail
Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.
Nama

Telefon

Panduan

Sila tandakan () dalam petak yang dipilih.

** Potong mana yang tidak berkenaan.

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Keahlian*

Ahli Baru

Unit*

Ahli Lama

Pengakap Kanak-Kanak

Ketua Kumpulan

Ketua Pek

Pengakap Muda

Ketua Patrol

Ketua Sekawan

Pengakap Remaja

P.K. Patrol

P.K. Sekawan

No.
Keahlian

Tahun
Masuk

Pangkat*

(Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/

dalam Kumpulan / Pasukan / Unit
Tingkatan

Sekolah

Kumpulan

Daerah

Negeri

C. KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA
Pengesahan
Bapa / Ibu /
Penjaga

Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakan
Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.

Tarikh :. ..................................

............................................................
t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.