APPLICATION FOR UCI / PHILCYCLING LICENSE 2010

CATEGORY : ____________________________________________
PHILCYCLING / UCI CODE PHI___________________ Picture

Petsa : (Date) ____________________________ CYCLING CLUB_________________

Pangalan :
(NAME)________________________________________________________________Age________ __

Tirahan :
( ADDRESS)____________________________________________________________________________

Bayan / Probinsiya ipinanganak : ____________________________ _______Telepono

________________________

PETSA NG KAPANGANAKAN (DATE OF

BIRTH)_________________________________________________________ Estado : May
Asawa / Binata

Pangalan ng mga Magulang : _____________________________________________ Kasarian :

Lalaki / Babae

Bilang ng taon na sumasali sa karera ng bisekleta

_______________________________________________________

UCI / PHILCYCLING 2010 LICENSE FEE : 200.00

PAGSANG-AYON SA KASUNDUAN BILANG LICENSE HOLDER
Ito, ay patunay na ang lahat ng impormasyon na nakasaad ay katotohan at kalalakip
nito ang mga kinakailangang dokumento,

Ako ay nasa maayos na pangnga-ngatawan bilang isang Siklista at may kakayahan upang
lumahok sa mga karera na may sanction ng UCI/ PHILCYCLING.

Ang mga desisyon ng RACE ORGANIZER / RACE OFFICIAL ay aking igagalang at susundin
ayon sa rules ng karera .

Ako ay hindi lalahok sa karera na walang sanction ng PHILCYCLING.

Kung ako ay maka-gagawa ng paglabag sa mga Alituntunin at Batas ng Federasyon o

lumahok sa hindi sanction ng PHILCYCLING ay handa kong tanggapin na ako ay
MASUSPENDI, at MAALISAN NG LISENSIYA, at hindi payagan na lumahok sa mga karera na
sanction ng PHILCYCLING .

Kalakip nito ang aking mga Lagda bilang pag-sang ayon sa mga alituntunin na
itinakda.

______________________________________
_____________________________

Pangalan ng SIKLISTA
Petsa (Please Print your name with Signature)

___________________________
 Approved by :

PAKI LAGDAAN PARA SA ID :