Obrazac IB-3

Ime i prezime pacijenta:

Vrijeme prijema na odjeljenje:

Broj protokola:
Odgovorni ljekar:

GLAVNE TEGOBE: 2-3 max. po teini

SADANJA BOLEST: kako je bolest poela, poetak je nagao ili
postepen, pisati datum poetka bolesti, ili koliko dana prije dolaska je
bolest poela, opisivati svaki dan sve do prijema u bolnicu. Opisivati
simptome, pisati simptome po redoslijedu javljanja,. Da li je imao odmah
ili kasnije slijedee simptome: glavobolja (uporna ili povremena),
povranje (broj, kada, sadraj), temperatura (pitati da li je mjerio, ista
ujutro ili uvee) praena drhtavicom ili znojenjem, krvarenje iz nosa,
nesvjestica, bunilo, anoreksija, proljev (broj stolica, sadraj), ta je jeo,
bolovi u vratu, promuklost, oteano gutanje, bolovi u stomaku (gdje, kada,
kako) bolovi u miiima i zglobovima, osip, crvenilo po koi (lokacija, gdje
prvo, izgled, svrbe, bol).
Da li je bio ambulantno ili kod kue lijeen prije dolaska u bolnicu
(koji lijekovi, jel antibiotike uzimao, sirup itd.) Da li je dobio kakve tegobe
u bolnici (npr. proljev tokom hospitalizacije).
LINA ANAMNEZA: da li je u zadnje vrijeme bolovao od sline
bolesti. Je li bolovao od djeijih zaraznih bolesti, te koje (arlah, difterija,
veliki kaalj, male boginje). Koje bolesti je do sada preleao. Da li je imao
venerine bolesti. Da li je bio operisan i navesti ta, da li je imao
komplikacija i navesti koje.
Za ene: kada je dobila prvu menstruaciju, redovitost, da li su bile
bolne i obilne, posljednja menstruacija. Navesti broj poroda i pobaaja
ukoliko ih je imala. Da li pui, pije od kada i koliko. Uzima li narkotike.
DA LI JE ALERGIAN NA PENICILIN, ili na neke druge lijekove ili hranu te
ako jeste navesti koje. (Negira alergiju na lijekove, hranu i ubode
insekata).
PORODINA ANAMNEZA: da li je neko od neega umro u blioj
porodici, da li su svi zdravi, majka, otac, mu, ena, djeca. Da li je neko
bolovao od nasljednih, malignih, zaraznih ili duevnih bolesti i kojih.
ANAMNEZA PO SISTEMIMA: Ukoliko je uredu piemo Ostala anamneza po
sistemima uredna dobro vidi i uje, nema tegoba na srcu, i respiratornom
sistemu, podnosi svu hranu, stolica i mokraa uredni.
SOCIJALNO EPIDEMIOLOKI PODACI: Da li je bilo slinih bolesti u okolini,
porodici, kui, koli, poslu. Gdje ivi grad, selo, kua, stan, uslovi u kui ili stanu, broj soba- kakve su
iste, prozrane, suhe, vlane, sunane, patosne. Koliko lanova porodice ima. Gdje se hrani kakva je
hrana, konzervirana, muhama pristupana. Odakle koristi vodu za pie, esma, bunar, izvor. Koliko je
bunar udaljen od klozeta ili tale, da li se muti poslije kie. Ima li u stanu gamadi, mieva, domaih
ivotinja ili ljubimaca, da li su zdrava, je li wc vanjski ili unutranji. Ima li septiku jamu, bavi li se
obradom zemlje, ima li blizu potok ili rijeka. ta su jeli zadnje i imaju li iste tegobe. Koliko nakon
konzumiranja te hrane su se javile prve tegobe. Da li je putovao, gdje i kada. Da li je kome dolazio na
kliniku za infektivne bolesti. #Da li je imao kakve medicinske intervencije, povrede, bio kod zubara, da
li je bio u kontaktu sa oboljelim (ikterinim)#

Obrazac IB-4
Ime i prezime pacijenta:

Broj protokola:

STATUS PRAESENS
Opi status: Bolesnik pri pregledu je svjestan, komunikativan, orijentiran u prostoru, vremenu i
prema osobama, pokretan, afebrilan, eupnoian je u mirovanju (tahi/bradi izbrojiti udisaje u min,
normalno12-15), prosjene, osteomuskularne grae (ili adipozan). Koa je uredne prokrvljenosti i
boje (nije blijed, nema utice, nema pletore, nema cijanoze) i topline, turgor koe uredan (oslabljen).
Vidljive sluznice su uredne boje i dobro hidrirane (gledati ispod jezika). Limfne vorove ne pipam
(ako da, navesti lokalizaciju, veliinu,konzistenciju, pominost prema koi i podlozi, bolnost, boju
koe iznad vora).
GLAVA:
Srednje velika, pravilne konfiguracije. Kosmatost enskog tipa. Kalvarija,
tragusi, mastoidi i izlazita kranijalnih nerava nisu bolno osjetljivi na perkusiju i
palpaciju. Bulbusi normoponirani, uredne bulbomotorike. Konjuktive dobro
prokrvljene, sklere bijele, ronjae prozirne, zjenice srednje velike, krune,
simetrine, centroponirane i uredno reaguju na svijetlost, akomodaciju i
konvergenciju. Lice u miru i pri mimici simetrino. Vanjski nalaz na uima i nosu
uredan. Usne lividne, bukalna sluznica blijedoruiasta, vlana, sjajna. Jezik
vlaan, ruiast, neobloen. Nalaz na tonzilama i drijelu uredan. Zubalo
deficitarno.
VRAT:
srednje dug, pasivno i aktivno pokretan. Nisu vidljive art. pulzacije, vene nisu
nabrekle. titna lijezda u fiziolokim granicama.
THORAX:
Srednje velik, pravilno sveden. Respiratorno simetrino pokretan.
Pulmo: Perkutorni pluni zvuk sonoran. Auskultatorno oslabljen
disajni um pri bazama plua uz produen expirij i ujan expiratorni vizing.
Cor: akcija srca ritmina,tonovi jasni bez pat.umova.
CP: 85/min
TA: 180/90 mmHg
ABDOMEN:
Iznad nivoa grudnog koa, mekan. Palpatorno nije bolno osjetljiv na duboku
i povrnu palpaciju. Jetra i slezena se ne palpiraju zbog izrazite gojaznosti.
Bubrene loe nisu bolno osjetljive na sukusiju. Vanjski nalaz na genitalijama
uredan.
EXTREMITETI:
prisutni, simetrini, pokretni diskretni pretibijalni otoci, bez deformiteta i
varikoziteta. Puls perifernih arterija palpabilan, ritmian, simetrian. Fizioloki
refleksi se izazivaju, patoloki nisu prisutni. Grubim neurolokim pregledom, ne
nae se znakova centralnog neurolokog deficita.

Radna dijagnoza:
Ime, prezime i potpis (ili faksimil) ljekara koji je uzeo podatke

Datum i vrijeme uzimanja podataka:

27.6.2015