SPH 1

MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI KEDAH DARUL AMAN

BORANG PERMOHONAN MENDAPATKAN
SIJIL PENGESAHAN HALAL

1.

2.

PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

JENIS PERMOHONAN

JENIS PERNIAGAAN

Permohonan Baru

Barang Keluaran

Permohonan Pembaharuan Sijil

Rumah Sembelihan

Permohonan Tambahan

Restoran

No. Pendaftaran Dahulu

Lain-lain (Nyatakan)

LATAR BELAKANG PREMIS

1. Nama Syarikat

Tel :

2. No. Pendaftaran

Fax :

3. Alamat :
4. Alamat Kilang / Premis

Tel :

5. No. Pendaftaran

Fax :

6. Nama Pegawai Penghubung :

7. Gelaran Jawatan :
Tel :

Fax :

8. Hasil Keluaran Premis Berkenaan untuk diedarkan :

a) Dalam Negeri Kedah sahaja
b) Di Negeri-Negeri Sahaja
c) Di Luar Malaysia

3.

LATAR BELAKANG PEKERJA

1. Jumlah Pekerja
2. Jumlah Pekerja Islam

*Sila Penuhkan dan Tandakan (X) pada tempat berkenaan

SBR 1
MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI KEDAH DARUL AMAN
SENARAI HASIL KELUARAN DAN BAHAN RAMUAN
UNTUK DIISI OLEH PEMOHON BERSAMA-SAMA SPH-1
NO.

NAMA HASIL KELUARAN

*Sila fotostat borang ini jika ruangan tidak mencukupi

BAHAN RAMUAN (INGREDIENT)

SBR 2
MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI KEDAH DARUL AMAN
SENARAI HASIL KELUARAN DAN BAHAN RAMUAN
(UNTUK DIISI OLEH PEMOHON BERSAMA-SAMA SPH-1)
NO.

NAMA BAHAN RAMUAN

*Sila fotostat borang ini jika ruangan tidak mencukupi

KELUARAN

LAMPIRAN A
SIJIL PENGESAHAN HALAL
NAMA PREMIS : .
ALAMAT : ...
..
(Untuk diisi oleh Pemohon)

BIL.

MENU/NAMA HASIL
KELUARAN

BAHAN RAMUAN
(INGREDIENT)

Sila gunakan salinan Lampiran ini jika ruangan tidak mencukupi

SYARIKAT PENGELUAR /
PENGILANG

SIJIL PENGESAHAN
HALAL DARI
PEMBEKAL

CATATAN

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Penerimaan Borang :

No. Resit Bayaran Proses :
Buku Garis Panduan Dikeluarkan :
Lulus untuk diperiksa :

Tidak lulus untuk diperiksa :

No. Resit & Tarikh Bayaran Pemeriksaan :
Tarikh Lawatan Pemeriksaan :
(Cadangan)
Tandatangan Ketua Bahagian/Urusetia dan Tarikh :
Rujukan :

SENARAI SEMAKAN UNTUK PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

NAMA SYARIKAT : ......................................................................................
RUJ. FAIL : (

) 105

BIL

PERKARA

01

Surat Permohonan Sijil Pengesahan Halal

02

Borang SPH 1

03

Borang SBR 1

04

Borang SBR 2

05

Lampiran A

06

Carta Aliran Proses Setiap Bahan Keluaran

07

Salinan Surat Pendaftaran Perniagaan

08

Salinan Surat Pendaftaran Syarikat

09

Salinan Surat Perakuan Premis / Bangunan Dari Majlis Daerah / Pihak Berkuasa Tempatan

10

Salinan Surat Perakuan / Pengesahan Pihak Berkuasa Kastam / Jabatan Kesihatan / Bagi Bahan
Ramuan Yang Diimport

11

Salinan Surat Akuan Halal Luar Negara Bagi Barangan / Bahan Ramuan Yang Diimport

12

Salinan Sijil Pengesahan Halal JAKIM atau Jabatan Agama Islam Negeri-Negeri Bagi Bahan Ramuan
Keluaran Tempatan

13

Salinan Sijil Akuan Menyembelih Atau Sijil Kehadiran Kursus Penyembelihan Daripada Pembekal
Daging Tempatan

14

Senarai Nama-Nama Penyembelih Yang Bekerja Di Syarikat / Premis Tuan

15

Senarai Makanan / Minuman / Menu Untuk Restoran / dan Premis Menjual Makanan

16

Bayaran Proses Pemeriksaan

17

Peta ke Lokasi Premis

18

Salinan Kad Pengenalan 2 Pekerja Islam

19

Salinan Penyata Kewangan Berakhir 31 Disember

Sila ambil perhatian dan tindakan pada perkara yang bertanda ( / )

Senarai semakan ini hendaklah dikembalikan bersama-sama borang permohonan tuan
Setiap dokumen hendaklah dibuat dalam 3 salinan
Unit Pengurusan Halal Bahagian Penyelidikan
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Kedah Bangunan Wan Mat Saman 05676 Alor Setar Kedah
No. Tel : 04 7333288
No. Fax : 04 7338333

TANDA

PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

Diisi Oleh Pemohon :
Kepada,
Ketua Penyelidik,
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam,
Negeri Kedah Darul Aman.
Bersama-sama ini disertakan wang sebanyak RM
(Ringgit : ..)
Untuk bayaran proses :i)
ii)
iii)
iv)

Permohonan Awal
Permohonan Pemeriksaan
Permohonan Pembaharuan Sijil
Permohonan Tambahan Produk

* Tunai / Cek No. ..

Tarikh: ..

(T.Tangan Pemohon dan Cop)

(Untuk Kegunaan Bahagian Penyelidikan)

Majlis Agama Islam Kedah,
Negeri Kedah Darul Aman.
Wang Tunai / Cek No. berjumlah RM ..... (Ringgit Malaysia :
..) untuk bayaran proses tersebut di atas telah disempurna
-kan dan boleh diterima oleh pihak tuan.
Tarikh : .

.
(T.Tangan Ketua Penyelidik)

Untuk Kegunaan Majlis Agama :

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tarikh : .

(Tandatangan)