SKIM PENGESAHAN BAHAN TANAMAN : PENGELUARAN BIJI BENIH

PERMOHONAN SEBAGAI PESERTA SKIM

Arahan Kepada Pemohon
1. Borang ini perlu diisi oleh pemohon baru.
2. Hanya satu borang dibenarkan untuk mendaftar bagi setiap loji pemprosesan benih. Bagi
pendaftaran yang melibatkan lebih daripada satu loji pemprosesan benih, sila gunakan
borang yang berasingan bagi setiap loji pemprosean benih tersebut.
3. Pemohon yang telah berdaftar perlu mengisi borang baru sekiranya terdapat
penambahan loji pemprosesan benih baru yang akan beroperasi.
4. Pemohon dikehendaki mengisi kesemua ruangan yang ditetapkan dan tuliskan tidak
berkaitan di ruangan yang tidak berkenaan.
5. Pihak Jabatan Pertanian berhak untuk menolak permohonan yang tidak lengkap atau
mengandungi maklumat yang tidak tepat.
6. Sila kembalikan borang yang telah lengkap diisi ke alamat berikut :
Urus Setia,
Skim Pengesahan Bahan Tanaman,
Bahagian Kawalan Kualiti Tanaman,
Jabatan Pertanian Malaysia,
Wisma Tani, Aras 7,
No. 30 Persiaran Perdana, Presint 4,
62624 Putrajaya
No. Faks : 03-88887639
7.

Sila maklumkan kepada Urus Setia, sekiranya berlaku sebarang perubahan maklumat
daripada permohonan asal.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT ASAS PEMOHON DAN PREMIS PEMPROSESAN BENIH

1
2
3

Nama Pemohon / Pemilik

Nama Syarikat
Alamat Syarikat

4
5
6
7
8
9
10

Poskod :
Negeri :
No. Tel
Pejabat :
Telefon Bimbit :
No. Faks
Alamat Emel
Laman Web
Tahun Mula Operasi
Status Pemilikan Tanah
*Sendiri/Sewa/Lain-Lain (Nyatakan):
Salinan Geran/Surat Kebenaran Mengusahakan Tanah : Sila Lampirkan Salinan

Bil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

BAHAGIAN B : SPESIFIKASI PERALATAN PEMPROSESAN BENIH

Jenis Peralatan
kuantiti
Kapasiti

BAHAGIAN C : UJIAN BIJI BENIH

Ada / Tiada

Makmal

Alamat Makmal

Jenis Ujian Biji Benih yang Dijalankan

Ujian Ketulenan Fizikal (

Ujian Kelembapan
(
Ujian Percambahan
(
Ujian Kecergasan
(
Ujian lain (sila nyatakan):

BAHAGIAN D : ORGANISASI

)
)
)
)

Perjawatan
1

Pengurusan

Penyeliaan (Ladang)

Penyeliaan (Premis Pemprosesan)

Ujian Biji Benih (Makmal)

Kawalan Kualiti Dalaman

Bilangan

BAHAGIAN E : ULASAN
(keterangan pemohon untuk menyokong permohonan ini)

BAHAGIAN F : PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang terkandung di dalam
permohonan ini adalah betul dan benar
Tandatangan dan cop perniagaan

.........................................................................

Nama
No Kad Pengenalan
Jawatan Rasmi
Tarikh

1
2

BAHAGIAN G : UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

Tarikh permohonana diterima
Ulasan Urus Setia
Tandatangan

Nama
Jawatan
Tarikh
Keputusan

Diluluskan / tidak diluluskan *dengan

ketepatan berikut:

No. Peserta Skim

Tandatangan
.
Nama
Jawatan
Tarikh
*Potong yang berkenaan