MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO) No.

rujukan:

BORANG A: PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

PEMAKLUMAN

1. Borang ini adalah untuk Pekebun Kecil Persendirian/Syarikat menyertai skim pensijilan MSPO yang
dikendalikan oleh Lembaga Minyak Sawit Malaysia (MPOB);
2. Pekebun Kecil Persendirian dengan keluasan tanaman sawit kurang daripada 100 ekar (40.46ha) layak
memohon;
3. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar ke Pejabat MPOB berhampiran.

POLISI MSPO

Pekebun Kecil Persendirian atau pihak yang diberi kuasa ke atas kebun perlu memahami prinsip dan kriteria
MSPO MS 2530 seperti berikut:

Komitmen dan tanggungjawab pihak pengurusan

Keterbukaan dalam memberikan maklumat kepada pihak berkepentingan
Dokumentasi bagi tujuan kebolehjejakan
Pematuhan undang-undang setempat, kebangsaan dan antarabangsa yang terpakai
Sumbangan kepada pembangunan mampan komuniti setempat
Penyelesaian aduan dan rungutan secara telus dan adil
Pematuhan keadaan pekerjaan, keselamatan dan kesihatan pekerja
Penjagaan alam sekitar, sumber alam, biodiversiti dan ekosistem
Keperluan pemuliharaan hidupan yang jarang ditemui, terancam, hampir pupus dan habitat yang
mempunyai nilai biodiversiti tinggi
Pelaksanaan pembakaran sifar dan amalan pertanian baik
Pematuhan terhadap pembangunan baharu sawit
Menentang amalan diskriminasi dengan mengamalkan hak kesamarataan dalam memberi peluang
dan layanan tanpa mengira bangsa, jantina, agama, fahaman politik dan kewarganegaraan.

SENARAI SEMAK DOKUMEN

Bil. Dokumen Ya Tidak
1. Borang Permohonan lengkap diisi.
Salinan MyKad Pekebun Kecil atau Sijil Pendaftaran Syarikat atau salinan MyKad
2. pihak yang diberi kuasa (jika selain pekebun kecil) yang disahkan benar dan surat
kuasa
3. Salinan geran kebun yang disahkan benar
4. Salinan lesen MPOB yang disahkan benar
5. Salinan permohonan tukar syarat tanah (jika berkaitan)

Borang MSPO Pin. 3 1/4

 MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO) No. rujukan:

BORANG A: PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

1 MAKLUMAT PEKEBUN KECIL (sila sertakan salinan MyKad atau Sijil Pendaftaran Syarikat dan Lesen MPOB)

a) Nama Individu / Syarikat : _________________________________________________________________

b) No. MyKad / Pendaftaran : _________________________________________________________________
Syarikat
c) Status Pekebun : Sepenuh masa / Separuh masa / Kontrak / Tidak Aktif (terbiar)
d) Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
e) No. Telefon : ______________________________ (Rumah)
______________________________ (Telefon Bimbit)

2 MAKLUMAT KEBUN (sila sertakan salinan geran tanah yang telah disahkan)

Lot 1 Lot 2 Lot 3 Lot 4 Lot 5

1. No. Lot

2. Kampung

3. Mukim

4. Daerah

5. Negeri

6. Koordinat (DD)

7. No. lesen MPOB

8. Tamat tempoh lesen MPOB

9. Lawatan GAP (YA/TIDAK)

10. Luas dilesenkan (Ha.)

11. Status Pemilikan tanah

(geran)*

12. Taraf Pemilikan Tanah**

13. Syarat nyata tanah

14. Tahun tanam

15. Hasil BTS Tahun Semasa
(Tan/Tahun)
16. Pembeli BTS

* Kekal/ Pajakan/ NCR/ Adat/ Rezab Orang Asli/ PT/ TOL

**Sendiri/ Pusaka/ Kongsi/Sewa

Borang MSPO Pin. 3 2/4

 MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO) No. rujukan:

BORANG A: PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

3 MAKLUMAT PENGUSAHA KEBUN (diisi jika bukan pemilik, sertakan salinan MyKad dan surat kuasa)

a) Nama :
b) No. Mykad :
c) Hubungan Dengan Pemilik Kebun :
d) Alamat Surat Menyurat :

e) No. Telefon : (rumah / premis)

: (telefon bimbit)

4 PENGAKUAN
a) Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar dan saya berjanji akan
memaklumkan kepada pihak tuan jika terdapat sebarang perubahan di dalamnya, dengan serta -merta. Saya juga faham dan bersetuju
bahawa MPOB boleh dan mengesahkan segala maklumat yang dinyatakan dalam bo rang ini daripada sumber-sumber lain.

b) Saya juga maklum bahawa saya berada di bawah Kelompok Minyak Sawit Mampan (SPOC)
(kod SPOC)

c) Saya telah diberi penerangan dan memahami Polisi serta Faedah MSPO, dengan ini saya BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU
untuk melaksanakan keperluan yang terkandung dalam piawaian MSPO dalam usaha untuk memperolehi pensijilan ini.

Tandatangan/cop jari :

______________________________________

Tarikh : ______________________________________

Borang MSPO Pin. 3 3/4

 MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)
No. rujukan:
BORANG A: PERMOHONAN
PENSIJILAN MINYAK SAWIT MAMPAN MALAYSIA (MSPO)

Borang ini adalah PERCUMA dan boleh dibuat salinan.

5 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT [Sila tanda ( / ) mana yang berkenaan]:

Status Persediaaan Pensijilan:

Sesuai : Tidak Sesuai :

Jika Tidak Sesuai:

Tiada geran tanah :
Tiada dokumen :
sokongan pemilikan
kebun
Tiada lesen MPOB :
Pekebun tidak :
bersetuju untuk
menyertai.
Lain-lain, nyatakan : _____________________________________________________________

Perakuan Pegawai TUNAS (GM):

Tandatangan : _______________________________________
Nama/Cop Rasmi

:
_______________________________________

Tarikh : _______________________________________
Catatan (jika ada) : _______________________________________

Pengesahan Kemasukan Data oleh Pegawai TUNAS (ICS):

Tandatangan : _______________________________________
Nama/Cop Rasmi

:
_______________________________________

Tarikh : _______________________________________
Catatan (jika ada) : _______________________________________

Borang MSPO Pin. 3 4/4