RECIPIENT CONSENT AND WAIVER

PERMISO SA PAGTANGGAP AT PAGPAPAWALANG PANANAGUTAN

The Zamboanga City Medical Center Human Milk Bank provides human milk that follows
Ang Zamboanga City Medical Center Human Milk Bank ay namamahagi ng libreng Gatas
ng Ina

the mandatory guidelines from Philippine National Committee on Human Milk Banking

nang naaayon sa mga patakarang ipinag-uutos ng Philippine National Committee on

Human Milk Banking

to ensure the safest product possible is provided.

sa layuning ang lahat ng produktong maaaring maipagkaloob ay malinis at ligtas gamitin.

All donors provide milk on a voluntary basis.

Ang lahat ng mga donors ay nagkakaloob batay o ayon sa kanilang sariling kagustuhan.

Only healthy women who are non-smokers and have a healthy lifestyle are
Lahat lamang ng malusog na mga Ina, hindi naninigarilyo at may wastong pamamaraan sa
pangangalaga ng kalusugan

accepted as donors.

ang tinatanggap bilang donors.

All potential donors are triple screened, including verbal and written

Lahat ng posibleng donors ay dumadaan sa tatlong (3) proseso ng pagsusuri kabilang ang
panayam sa donor,

screening, contact with both the mothers and babys healthcare providers.
pagbibigay ng questionnaire, at pagtatanong-tanong sa kinauukulan na may direktang
kaalaman hinggil sa kalagayang medikal ng parehong donor at ng kanyang sanggol.

The donor is screened and the milk is pasteurized before it is released from the milk bank.

Ang malilikom na gatas mula sa donor ay dadaan sa proseso ng pagdalisay o pagtanggal sa

mga mikrobyo (pasteurization) bago ito ipamahagi.

I, undersigned, is unable to give breast milk to my own baby. I am giving consent for my baby to be
Ako, may-lagda, ay walang kakayahang magpasuso o magpadede sa aking sariling sanggol kaya

given donor milk and I promise to replace it as soon as possible.

nagbibigay pahintulot na ang aking anak ay tumanggap ng gatas mula sa donor. Ako rin ay
nangangakong papalitan ang tinanggap na gatas sa lalong madaling panahon.

The above information about pasteurized donor human milk has been explained to me

Ang mga nabanggit na impormasyon ukol sa pasteurized na gatas mula sa donor ay

ipinaliwanag sa akin

by __________________________ (RN /MD).

ni

(RN /MD).

I, ___________________________________ (legal guardian), am in agreement that my

Ako,
ayon na ang aking anak

( legal guardian), ay lubos na sumasang-

baby ______________________________ will received pasteurized donor human milk.

na si ___________________________________ ay tumanggap ng pasteurized na gatas mula sa
donor.

I understand that the sterility of the pasteurized donor milk to be dispensed can only be

Batid kong ang pagiging ligtas gamitin ng ipamamahaging gatas ng ina ay ginarantiyahan
lamang ng milk bank

guaranteed by the milk bank up to the time it is picked up.

hanggang sa ito ay maibigay na sa mga tumatanggap o makikinabang.

______________________________________

SIGNATURE OVER PRINTED NAME

PANGALAN AT LAGDA

Date: _____________________________

_______________________________

WITNESS

SAKSI

Petsa: