CITY OF BALIWAG
CITY HEALTH OFFICE
BALIWAG , BULACAN
INFORMED CONSENT FORM PARA SA HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE
NAME: ___________________________________________ DATE:_____________
AGE:______ CONTACT NUMBER: ___________________
ADDRESS: ___________________________________________________________
KAALAMAN TUNGKOL SA HPV VACCINATION PROGRAM:
HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINATION para sa edad na 9 hangang 14 taong gulang
na babae.
Ang Department of Health (DOH) sa pamamagitan ng Regional Office III at Lungsod
ng Baliwag kasama ang Department of Education, ay magsasagawa ng libreng Human
Papillomavirus (HPV) Vaccination sa mga kababaihan nasa 9-14 taong gulang sa buwan ng
Abril ( unang dosis) at sa buwan ng October (ikalawang dosis).
Ang Human Papillomavirus (HPV) ay isang pangkaraniwang virus at ang syang
pinakamadalas na sanhi ng mga kaso ng Cervical Cancer. Ayon sa pagaaral ang bakuna laban
sa HPV ay epektibo at ligtas na pamamaraan upang makaiwas sa Cervical Cancer.
Makakamit ang pinakamataas na benipisyo ng HPV Vaccination kapag ito ay naibigay
sa mga nagdadalaga pa lang, 9-14 taong gulang habang hindi pa sila na-exposed sa HPV.
INFORMED CONSENT:
 Naiintindihan ko ang mga impormasyon tungkol sa Cervical Cancer, HPV, HPV
Vaccination at ang mga benepisyo na maaaring makamit ng aking anak sa
pagbabakuna ng HPV Vaccine
 Oo, Pinahihintulutan ko ang aking anak na mabigyan ng libreng bakuna laban sa
Human Papillomavirus Vaccine (HPV), 2 doses
 Hindi ko Pinahihintulutan ko ang aking anak na mabigyan ng libreng bakuna laban sa
Human Papillomavirus Vaccine (HPV), 2 doses
PANGALAN AT LAGDA NG MAGULANG / RELASYON SA BABAKUNAHAN
CITY OF BALIWAG
CITY HEALTH OFFICE
BALIWAG , BULACAN
INFORMED CONSENT FORM PARA SA HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE
NAME: ___________________________________________ DATE:_____________
AGE:______ CONTACT NUMBER: ___________________
ADDRESS: ___________________________________________________________
KAALAMAN TUNGKOL SA HPV VACCINATION PROGRAM:
HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINATION para sa edad na 9 hangang 14 taong gulang
na babae.
Ang Department of Health (DOH) sa pamamagitan ng Regional Office III at Lungsod
ng Baliwag kasama ang Department of Education, ay magsasagawa ng libreng Human
Papillomavirus (HPV) Vaccination sa mga kababaihan nasa 9-14 taong gulang sa buwan ng
Abril ( unang dosis) at sa buwan ng October (ikalawang dosis).
Ang Human Papillomavirus (HPV) ay isang pangkaraniwang virus at ang syang
pinakamadalas na sanhi ng mga kaso ng Cervical Cancer. Ayon sa pagaaral ang bakuna laban
sa HPV ay epektibo at ligtas na pamamaraan upang makaiwas sa Cervical Cancer.
Makakamit ang pinakamataas na benipisyo ng HPV Vaccination kapag ito ay naibigay
sa mga nagdadalaga pa lang, 9-14 taong gulang habang hindi pa sila na-exposed sa HPV.
INFORMED CONSENT:
 Naiintindihan ko ang mga impormasyon tungkol sa Cervical Cancer, HPV, HPV
Vaccination at ang mga benepisyo na maaaring makamit ng aking anak sa
pagbabakuna ng HPV Vaccine
 Oo, Pinahihintulutan ko ang aking anak na mabigyan ng libreng bakuna laban sa
Human Papillomavirus Vaccine (HPV), 2 doses
 Hindi ko Pinahihintulutan ko ang aking anak na mabigyan ng libreng bakuna laban sa
Human Papillomavirus Vaccine (HPV), 2 doses
PANGALAN AT LAGDA NG MAGULANG / RELASYON SA BABAKUNAHAN