Doc.

dr Bojan Toholj
Prof. dr Milenko Stevanevi
MSc Jovan Spasojevi

PRAKTIKUM
IZ OPTE HIRURGIJE

UNIVERZITET U NOVOM SADU

POLJOPRIVREDNI FAKULTET
______________________________________________________________

Novi Sad, 2014.

EDICIJA POMONI UDBENIK

Osniva i izdava edicije

Poljoprivredni fakultet, Novi Sad,
Trg Dositeja Obradovia 8, 2100 Novi Sad
Godina osnivanja
1954
Glavni i odgovorni urednik edicije
Dr Milan Popovi, redovni profesor.
Dekan poljoprivrednog fakulteta.

lanovi komisije za izdavaku delatnost

Dr Ljiljana Nei, vanredni profesor, - predsednik.
Dr Branislav Vlahovi, redovni profesor, - lan.
Dr Milica Raji, redovni profesor, - lan.
Dr Nada Plava, vanredni profesor, - lan.

CIP -
,
619:616:636(075.8)(076)
, 1981Praktikum iz opte hirurgije / Bojan Toholj, Milenko
Stevanevi, Jovan Spasojevi. - Novi Sad : Poljoprivredni
fakultet, 2014 (Novi Sad : FB print). - 135 str. : ilustr. ;
30 cm. - (Edicija Pomoni udbenik)
Tira 20. - Bibliografija.
ISBN 978-86-7520-310-0
1. , [] 2. ,
[]
a) -
COBISS.SR-ID 290891527

III

Autori
Dr Bojan Toholj, docent
Dr Milenko Stevanevi, redovni profesor
MSc Jovan Spasojevi, istraiva-saradnik
Glavni i odgovorni urednik
Dr Milan Popovi, redovni profesor,
Dekan poljoprivrednog fakulteta u Novom Sadu.
Urednik
Dr Milenko Stevanevi, redovni profesor.
Direktor departmana za veterinarsku medicinu,
Poljoprivredni fakultet u Novom Sadu.

Recenzenti
Dr Josip Kos, redovni profesor.
Sveuilite u Zagrebu,
Veterinarski fakulet Zagreb
Dr Plamen Trojaanec, redovni profesor.
Univerzitet Sv. Kiril i Metodij,
Fakultet veterinarske medicine Skoplje

Izdava
Univerzitet u Novom Sadu, Poljoprivredni fakultet, Novi Sad.
Zabranjeno pretampavanje i fotokopiranje. Sva prava zadrava izdava.
tampa: F.B. print, Novi Sad
tampanje odobrio: Komisija za izdavaku delatnost,
Poljoprivredni fakultet, Novi Sad.
Tira: 20
Mesto i godina tampanja: Novi Sad, 2014.

IV

PREDGOVOR
Opta hirurgija se na studijama veterinarske medicine u Novom Sadu slua u toku IX
semestra sa fondom asova 2+3. U toku semestra izuavaju se i uvebavaju osnovne
tehnike asepse i antisepse, manipulisanja sa tkivima, ivenja, hirurke dijagnostike,
previjanja, hemostaze, anestezije, analgezije i dr. Praktikum u potpunosti pokriva plan i
program vebi koje se izvode u okviru predmeta opta hirurgija. Na kraju svake vebe
studentima se uruuju pitanja u formi testa. Pretpostavka je da bi student nakon uspeno
usvojene metodske jedinice trebao biti u stanju da samostalno odradi test. Na taj nain se
studenti dodatno podstiu na aktivno uee a i ohrabruju da se prethodno, kod kue,
pripreme za izvoenje vebe.
Nedostatak literature na srpskom jeziku i elja da se studentima olaka polaganje
ispita i usvajanje obimnog gradiva, su bili osnovni motivi koji su nas opredelili za pisanje
ove publikacije.
Ovaj praktikum e posluiti studentima veterinarske medicine za upoznavanje sa
osnovama i principima veterinarske hirurgije neophodnim kao temelj za kvalitetno
izvoenje hirurkih zahvata. Ova publikacija je takoe namenjena i doktorima veterinarske
medicine koji u svakodnevnom radu primenjuju hirurke tehnike, kao koristan repetitorijum
bazinih hirurkih tehnika.

Novi Sad, 2014. godine.

Autori

SADRAJ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Predgovor..
Evidencija prisustva studenta na vebama.
Evidencioni list uspeha studenta..
Uputstvo za polaganje ispita ..
Sistem bodovanja..................
Literatura za polaganje ispita iz Opte hirurgije.
e-uenje.
Uputstvo za pisanje seminarskog rada.
Prilaz, fiksiranje i obaranje ivotinja..
Organizacija hirurke prakse
Asepsa i antisepsa
Hirurki instrumenti i oprema.
Osnovne metode hirurke dijagnostike .......
Hirurki materijali za ivenje
avovi i ivenje u hirurgiji..
Krvarenje i hemostaza..
Zavoji i drenovi..
Osnovne hirurke tehnike. ..
Lokalna anestezija
Opta anestezija
Monitoring hirurkog pacijenta.
Literatura..
Beleke

1
5
7
9
10
11
12
13
16
34
38
47
55
63
72
83
95
105
109
122
128
133
134

Broj indeksa:

Prezime i ime:
EVIDENCIJA PRISUSTVA STUDENTA NA VEBAMA*

R.Br.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Datum

Potpis
studenta

Metodska jedinica
Prilaz, fiksiranje i obaranje
ivotinja
Organizacija hirurke prakse
Asepsa i antisepsa
Hirurki instrumenti i
oprema
Osnovne metode hirurke
dijagnostike
Hirurki materijali i oprema
za ivenje

Overa nastavnika/
saradnika

avovi koe
avovi unutranjih organa i
tetiva
Krvarenje i hemostaza
Osnovne hirurke tehnike
Zavoji i drenovi
Lokalna anestezija 1 konj
Lokalna anesezija 2 govedo,
pas
Opta anestezija
Monitoring hirurkog
pacijenta
Kolokviranje vebi
Seminarski rad

*Na kraju semestra po zavretku nastave, ovaj list isei makazama po isprekidanoj liniji i list ubaciti u indeks na
stranicu za potpis. Ovaj list ostaje na predmetu i ulazi knjigu evidencije uspeha studenata na predmetu Opta
hirurgija.

UPUTSTVO ZA POLAGANJE ISPITA

Polaganju ispita mogu pristupiti studenti koji ispune sve svoje predispitne obaveze
tj. imaju overen i potpisan predmet Opta hirurgija, i koji imaju uredno prijavljen
ispit.Uslov za polaganje ispita iz Opte hirurgije su poloeni ispiti iz Opte i Specijalne
patoloke morfologije i Farmakologije. Podrazumeva se da je student ve prethodno
poloio ispite iz patoloke fiziologije, ali i iz bazinih predmeta, pa ih neemo ni navoditi
kao uslov. Ispit se sastoji iz pismenog testa, praktinog ispita, i usmenog ispita.Test se
sastoji iz 30 pitanja na koje studenti odgovaraju zaokruivanjem, dopisivanjem i sl. Test
obuhvata celokupno gradivo iz opte hirurgije. Test je koncipiran da bude eliminacionog
ali i diferencijalnog karaktera. To znai da u testu postoji odreeni broj pitanja koja se
lake reavaju pa omoguava da student poloi test i da dobije niu ocenu, ali ipak
dovoljnu za prolaz. Meutim, izvestan broj pitanja podrazumeva i sintezu gradiva i
korienje znanja steenog od ranije, kako bi se na adekvatan nain reio neki hirurki
problem. Ovakv koncept nam omoguava da diferenciramo studente koji su samo uili i
studente koji su uili kontinuirano tokom studija sa visokim nivoom razumevanja
materije koju ue. Ne postoji zaista nikakav nain da student koji nije uio, poloi test jer
se pitanja uvek inoviraju, reorganizuju i sl. Pored opte prihvaenih pravila koja se
odnose na samostalnost u radu i zabranu upotrebe pomagala vae i sledea pravila: test
se radi iskljuivo hemijskom olovkom, test se radi u trajanju od 45 minuta, zabranjeno je
precrtavanje i ispravak ve napisanog odgovora, delimino tana pitanja se ne boduju.
Test je poloen ukoliko je uraeno 50% + jedno pitnje. Jednom poloen test ima trajnu
vrednost bez obzira kada se student odlui za izlazak na praktini i usmeni ispit.
Preporuka je svakako da to bude u jednom ispitnom roku. Praktini ispit se sastoji iz dva
ispitna pitanja iz materijala koji se nalazi u ovom praktikumu. Usmeni ispit se sastoji iz
tri ispitna pitanja. Spisak ispitnih pitnanja se nalazi na internet stranici predmeta.

SISTEM BODOVANJA
Ukupan broj bodova koji student moe da dobije u sistemu ocenjivanja na
predmetu Opta hirurgija je 100. Studentima je omogueno da odreen broj bodova
pribave i u toku sluanja predmeta (predispitne obaveze). Tako za redovno prisustvo
na predavanjima (bez ijednog izostanka) student dobija 5 bodova, a isto toliko za redovno
prisustvo na vebama. Za jedan izostanak broj bodova je 3 a za dva izostanka broj bodova
je 1. Za vie od dva izostanka sa predavanja ili sa vebi student nee biti u prilici da u
tekuoj kolskoj godini, overi predmet i dobije potpis. Seminarski rad se vrednuje sa
bodovima od 1-5 u zavisnosti od kvaliteta obraene teme koju je student dobio za
seminarski rad. Seminarski rad se mora predati do kraja druge nedelje meseca maja.
Zavrni test se organizuje na kraju semestra. Iz iskustva steenog sa prethodnim
generacijama studenata, veina studenata naalost jo uvek u toku sluanja Opte
hirurgije, nema poloene ispite ili tek sprema ispite iz patologije, farmakologije i sl., pa
zbog toga naalost i nisu u mogunosti da na adekvatan nain niti isprate gradivo iz Opte
hirurgije a niti da poloe zavrni test na kraju semestra. Postoji, na radost nastavnika, i
odreen broj studenata, koji su poloili sve ispite i na kvalitetan i aktivan nain uestvuju
u nastavi. Imajui u vidu navedeno, odluili smo da zavrni test bude fakultativnog
karaktera tj.da se studentima omogui da ga polau na kraju semestra i da budu
osloboeni pismenog dela ispita u ispitnom roku. Oni studenti koji odlue da ne rade test
na kraju semestra dobijaju potpis (uslov je redovno prisustvo + seminarski rad), a test
polau onda kada se odlue i za polaganje ispita, pa je sada za njih ovo ispitni test. I jedan
i drugi test su istog nivoa (broj pitanja, kompleksnost pristupa, potreban nivo znanja za
polaganje i sl.). Verujemo da e ovaj nain polaganja biti privremenog karaktera i da e
studenti u generacijama koje dolaze ozbiljnije pristupati studijama i polagati svoje ispite
redovno, godinu za godinom. Bez obzira na sakupljeni broj bodova u predispitnim
obavezama, izlazak i ostvarivanje bodova na praktinom i usmenom delu ispita je
obavezano.
Tabela 1. Sistem bodovanja na predmetu opta hirurgija.
bodovi
Prisustvo na predavanjima
1-5
Prisustvo na vebama
1-5
Seminarski rad
1-5
Zavrni test ili ispitni test
35
Praktini ispit
12-20
Usmeni ispit
18-30

10

Ocenjivanje bodovi
60-65
66-75
76-85
86-95
96-100

ocena
6
7
8
9
10

LITERATURA ZA POLAGANJE ISPITA IZ OPTE HIRURGIJE

Za polaganje ispita iz opte hirurgije koristi se osnovna literatura i dodatna
literatura. Pored ove litereture, od koristi, ali prvenstveno kao repetitorijum, mogu
posluiti i materijali sa predavanja i vebi.
Osnovna literatura:
1. Toholj, B., Stevanevi, M., Spasojevi, J.: Praktikum iz opte hirurgije.
Poljoprivredni fakultet Novi Sad, 2014.
2. Matii, D., Vnuk, D.: Veterinarska kirurgija i anesteziologija, Veterinarski
fakultet Zagreb, 2010.
3. Muminovi, M., Divanovi, A., Stevanevi, M.:Lokalna anestezija domaih
ivotinja, Veterinarski fakultet Sarajevo, 2006.
4. Budi, Z., Cvetkovi, Z., Petkovi, B.: Anestezija malih ivotinja. Veterinarska
komora Srbije, 2007.
Dodatna literatura:
1. Slatter, D.: Textbook of Small animal surgery
2. Fossum, T.: Small animal surgery - third edition, Mosby - Elsevier, 2007.

11

e-UENJE
Pisani materijal i ispitna pitanja u ppt , pdf i doc. formatu studenti mogu da
preuzmu na stranici predmetahttp://www.nsveterina.edu.rs/node/192 koja se nalazi na
internet prezentaciji Departmana za veterinarsku medicinu. Na ovoj stranici mozete nai i
osnovne podatke o predmetu, litereturi i sl.

12

UPUTSTVO ZA PISANJE SEMINARSKOG RADA

Seminarski rad predstavlja samostalno delo studenta ili grupe studenata kojim se
obrauje odreena tematika. Na ovaj nain studenti se podstiu na prikupljanje i
istraivanje relevantne i priznate literature, sistematizaciju i korienje relevantnih
informacija.
Tehniko uputstvo za pisanje seminarskog rada
Seminarski rad se pie na raunaru koristei program MS Word. Margine 2,54
cm, bez hedera i futera sa ukljuenom paginacijom strana u donjem desnom uglu,
bez numerisanja prve stranice. Prva strana rada, gore na vrhu Univerzitet u Novom Sadu,
Poljoprivredni fakultet, Departman za veterinarsku medicinu (velika slova Times new
roman, bold, font 14, centrirano) u sredini stranice: Opta hirurgija seminarski rad,
ispod toga naslov rada (velika slova Times New Roman, bold, font 14, centrirano), ispod
toga etiri prazna reda pa otkucati ime i prezime, na dnu stranice napisati Novi Sad,
godina. Nije preciziran broj stranica ali bi 5 strana teksta (ne raunajui prvu i zadnju
stranu) bio minimum koji bi posvedoio o ozbiljnosti vaeg pristupa izuavanju materije.
Prvo poglavlje je uvod, a dalje poglavlja se definiu u zavisnosti od problematike koju
opisujete (dijagnostika, terapija i sl.) Na kraju je potrebno navesti spisak koriene
literature. Seminarski rad se tampa na monohromatskom ili kolor tampau. Rad se
dostavlja u celofanskoj, tankoj prozirnoj fascikli u jednom primerku, bez korienja
spajalica i sl. Elektronsku verziju rada dostaviti na kompakt disku ili poslati na e-mail.
Rad nije potrebno koriiti spiralno i sl. Upozoravaju se studenti da nipoto ne koriste
praksu pozajmljivanja i prepisivanja seminarskih radova. Rad dostavljate i u elektronskoj
formi, tako da e svaki rad biti testiran pomou softvera i to sa naom bazom podataka i
internet pretraivaem, pri emu se veoma lako ustanovi ista sekvenca reenica kod
plagijata i originala.
Uputstvo za prikupljanje i korienje literture za izradu seminarskog rada
I pored najbolje elje nastavnika, fiziki nismo u mogunosti da studentima
pozajmimo knjige koje bi oni koristili pa vratili i sl. Na ovom mestu studente pre svega
elimo da uputimo gde mogu da pronau relevantnu litereturu kako za pisanje
seminarskog tako i za studiozno spremanje ispita. Literatura se grubo moe podeliti na
naune asopise, udbenike i monografije.
Nauni asopisi (eng. scientific journals) predstavljaju poznate i priznate publikacije
u kojima se objavljuju rezultati istraivanja naunih radnika. asopis se obino sastoji iz
manjeg ili veeg broja naunih lanaka koji obino nisu povezani tematski (osim to su iz
oblasti veterinarske medicine) pa predstavljaju zasebne celine unutrar asopisa. Tako se
esto u tzv optim asopisima (Acta veterinaria, Veterinarski glasnik i dr.) mogu nai
radovi iz razliitih oblasti veterinarske medicine (hirurgija, higijena namirnica i sl.)
Meutim, postoje i specijalizovani asopisi koji publikuju teme iz iste ili bar slinih
disciplina (Veterinary radiology and ultrasound) ili razdeljeno po ivotinjskoj vrsti
(Journal of feline medicine and surgery). Iako se nauni asopisi jo uvek tampaju, ipak
danas se najee asopisima pristupa preko interneta. Obino se na internet adresama
izdavaa nalazi korisniki interfejs skoji omoguava pretragu velikog broja asopisa.
Najee koriena pretraga je pretraga po reima u naslovu i kljunim reima.
asopisima iji je izdava sa teritorije Republike Srbije moete pristupiti preko baze
podataka Srpski Citatni Indeks http://scindeks.ceon.rs/Default.aspx?lang=src. Ovi
13

asopisi mogu biti pisani na srpskom ili engleskom jeziku. Indeksiranim stranim
asopisima moete pristupiti na jednom mestu preko internet portala KOBSON
http://kobson.nb.rs/kobson.82.html (akronim od Konzorcijum Biblioteka Srbije za
Objedinjenu Nabavku). Pun pristup ovom servisu omoguen je jedino preko akademske
mree (raunari sa IP adresom Univerzitet u Novom Sadu). To znai da ovom servisu
moete da pristupite koristei raunare u internet uionici (u holu fakulteta) ili preko
beine mree (za pristupne podatke obratiti se administratoru mree, kabinet
informatiarske slube u holu fakultata). Knjige, udbenici i monografije se mogu
nabaviti u biblioteci, ili poruivanjem preko interneta i sl. U poslednje vreme mnoge
skupe medicinske knjige se mogu lako nai i kao pdf izdanja na nekim piratskim internet
adresama. Ovo svakako predstavlja grubo krenje autorskih prava, pa i na ovom mestu
studente podseamo da je zakonom zabranjeno koristiti i distribuirati takav material iako
je motiv (uenje) i vie nego plemenit.
Do sada nabrojani tipovi litereture predstavljaju relevantnu literturu koju sa
punim pravom moete citirati i uvek se pozivati na te reference, branei va stav, rezultate
i sl. Meutim u sveoptoj poplavi informacija sa interneta, jednostavnim unoenjem
rei u pretraiva dobijate obilje podataka sa razliitih internet adresa o problemu koji vas
interesuje. Meutim, ovakav sadraj je esto publikovan a da prethodno nije proao
adekvatnu recenziju i verifikaciju, pa stoga treba biti oprezan prilikom korienja istog.
Naroito nepouzdani podaci mogu da budu sa kojekakvih foruma i sl.

14

VEBE

15

1. PRILAZ, FIKSIRANJE I OBARANJE IVOTINJA

Preduslov uspenosti svake dijagnostike i terapijske procedure je bezbedan prilaz
a po potrebi fiksiranje ili obaranje ivotinje. Veterinarska klinika delatnost sa sobom
nosi izvesne rizike kako za ivotinju tako i za oridinirajueg veterinara i za pomono
osobolje. Zbog toga je poznavanje ponaanja pojedinih vrsta ivotinja i naina ophoenja
sa ivotinjama neophodno radi obezbeenja optimalnih uslova za izvoenje postupka
dijagnoze i terapije. U principu postoje etiri naina obuzdavanja ivotinja, a to su:

Obuzdavanje obraenjem, gestikulacijom, kontakt oima i sl.

Fiziko obuzdavanje: pomou ruku ili sredstava (konop, brunda i sl.)
Medikamentozno obuzdavanje: aplikacija sedativa ili anestetika
Kombinovani metod: kombinacija dva ili vie prethodnih metoda

Koji emo od navedenih pristupa izabrati zavisi kako od vrste ivotinje, tako i od
vrste dijagnostike i intervencije koju izvodimo tj. da li je ona bolna i sl.
1.1. Prilaz, fiksiranje i obaranje konja
Konji su po prirodi veoma temperamentne ivotinje. Nagla promena ustaljene
sredine moe kod konja izazvati strah i takozvani refleks bega, koji im je uroena forma
ponaanja kada se oseaju ugroenim. Toplokrvni, punokrvni konji su uvek ivahniji,
temperamentniji od krupnih, hladnokrvnih rasa. Poto kod konja postoji podela jedinki na
rangove, svaki konj ima svoju poziciju u krdu. ovek se od strane konja tretira kao lan
krda. Od ovekovog ponaanja zavisi da li e ga konji prihvatiti kao dominantnu ili
inferiornu jedinku. Popustljive vlasnike sa neadekvatnim autoritetom konji smatraju
niim na hijerarhijskoj lestvici. U ovim sluajevima konj moe postati "svojeglav",
neposluan i svojim ponaanjem iskazuje injenicu da je on na poziciji voe. Uvek je
najtee izai na kraj sa konjima koji su u visokoj poziciji grupe. Konji pokretima i
vokalizacijom vre meusobnu komunikaciju. Govor tela je veoma vana komunikativna
forma meu konjima. Ui, oi, nozdrve, vrat, glava, noge pa skoro celo telo ima neku
funkciju u prenoenju informacije. Svaki deo tela ima karakteristine pokrete preko kojih
moemo shvatiti trenutno emotivno ili fiziko stanje konja sa kojim se prvi put
susreemo. Tako vrlo brzo moemo utvrditi da li se nekom konju sme prii ili ne.
Agresivnost i spremanje za napad konj esto iskazuje na sledei nain: visoko podignut,
ispruen vrat, nazad sputene ui, iskolaene oi, nervozno ibanje repom, propinjanje ili
ritanje, otro njitanje. Konj moe na vie naina da povredi oveka. Konj moe da udari
zadnjom nogom tzv. "izbacivanje ifti". Konj takoe udara i prednjom nogom a ponekad
konji znaju i da ugrizu oveka. Zbog iznesenih razloga najbezbednije je prilikom
postupka sa konjem stajati uz bok gde smo najzatieniji od mogunoasti da nas ivotinja
povredi. Posebno treba izbegavati prostor iza ivotinje koja je u dometu zadnjih nogu.
Prilaz konjima
Konjima je uvek potrebno najaviti svoje prisustvo, obraanjem po imenu i sl.
Poeljno je konju prii sa prednje strane tako da nas on vidi, odnosno da je konj "svestan"
naeg prisustva. Potrebno je izbegavati nagle pokrete. Poeljno je i prisustvo vlasnika
ivotinje jer e ivotinja tako da se osea bezbednije. U prvom kontaktu sa konjem moe
16

nam pomoi ako konju ponudimo eer, argarepu i sl., naravno ako to dozvoljava
zdravstveno stanje konja i nee oteati pregled (npr. pregled usne duplje i sl.). U svakom
sluaju treba proceniti temperament ivotinje te na osnovu toga odluiti o nainu
izvoenja odreene dijagnostike ili terapijske procedure.
Podizanje zadnje noge
Hromost kod konja predstavlja jedno od najeih bolesnih stanja. Zbog toga je
kliniki pregled ekstremiteta esto primenjivan postupak u dijagnostici hromosti.
Podizanjem, ekstremitet inimo dostupnijom za pregled, pogotovu distalni deo i tabansku
povrinu. Podizanje zadnje noge konja zapoinjemo tako to se najpre postavimo sa boka
ivotinje i to tako da smo okrenuti licem prema zadnjem delu tela ivotinje. Rukom koja
nam je do tela ivotinje naslanjamo se na tuber coxae, a drugom rukom klizimo niz
ekstrmitet sve do putita zadnje noge koje vrsto hvatamo (slika 1.1.). Zatim povlaimo
nogu ivotinje navie i hvatamo putite sa obe ruke, a koleno svoje noge postavljamo
ispod tarzalnog zgloba.

Slika 1.1. Podizanje zadnje noge konja.

Podizanje prednje noge

Prednju nogu konja podiemo u svrhu pregleda ili pak da bismo se osigurali od
udara zadnjom nogom. Kada konju podignemo prednju nogu on ostaje na tri take
oslonca pa bi izbacivanje zadnje noge dovelo do gubitka ravnotee i eventualnog pada.
Ipak, treba voditi rauna jer konji navikli na ovaj zahvat esto svoju teinu znaju da
prebace na pomonika koji dri podignutu prednju nogu, te da na ovaj nain dobiju
mogunost da udare zadnjim nogom. Podizanje prednje noge zapoinjemo tako to se
postavimo uz bok ivotinje na odgovarajuoj strani te se okrenemo licem ka glavi
ivotinje. Ruku koja nam je uz telo ivotinje sputamo u predelu lopatice te je lagano
sputamo do putita gde snano hvatamo, zatim naim ramenom gurnemo rame konja da
bi prebacio oslonac na drugu nogu. Nogu zatim savijamo u karpalnom zglobu (slika 1.2.).
Kod dueg trajnja imobilizacije mogue je i uvezati nogu konopcem u predelu putita,
koji potom prebacimo preko grebena i zategnemo sa druge strane .

17

Slika 1.2. Podizanje prednje noge konja.

Postavljanje brunde
Brunda ili "lula" predstavlja napravu koja se postavlja oko nozdrva ili na bazu
une koljke. Sastoji se iz drvene drke kroz koju je u vidu ome provuen konopac.
Uvrtanjem drke konopac se zatee i izaziva bol kod ivotinje, to odvraa panju od dela
tela gde se obavlja pregled ili terapija (slika 1.3.). Mautim, upotreba brunde je
diskutabilna sa stanovita dobrobiti ivotinje, te njenu primenu treba ograniiti i koristiti
je samo onda kada je po proceni oridinirajueg veterinara kontraindikovano koristiti
druge, prvenstveno medikamentozne metode obuzdavanja (graviditet, uee u sportskim
takmienjima i sl.).

Slika 1.3. Postavljanje nosne brunde na nozdrvu konja.

Efekat brunde je mogue postii i postavljajui omu od konopa na desni sjekutia

gornje vilice, pri emu se oma prebacuje preko potiljane kosti (slika 1.4.). Ovakav
metod postavljanja konopca se jo naziva i "poljska brunda".

18

Slika 1.4. Postavljanje "poljske brunde".

Postavljanje unih epova

Ukoliko konj burno reaguje na auditorne stimuluse to se esto deava prilikom
potkivanja u potkivakoj radionici, poeljno je smanjiti nivo buke ili onemoguiti
ivotinju da uje prekrivajui otvor spoljanjeg unog kanala. To se najefikasnije moe
uiniti korienjem namenskih epova za ui (slika 1.5.).

Slika 1.5. Postavljanje "epova za ui".

epovi za ui su napravljeni od suneraste mase koja se nakon pritiskanja u aci

skupi, ali se za razliku od obinog sunera lagano vraa u prvobitni poloaj. To svojstvo
nam daje vremena da tako skupljen suner ubacimo u unu koljku, gde e se lagano iriti
i ispuniti prostor, a time onemoguiti prolaz zvunim talasima. Na kraju epa se nalazi
konop, koji slui za vaenje epa povlaenjem.
Medikamentozno smirivanje konja (sedacija)
Veliki broj depresora centralnog nervnog sistema prouzrokuje umirenje (sedaciju)
ivotinja. Neki od njih u zavisnosti od primenjene doze mogu izazvati i san (hipnotici), pa
ak i optu anesteziju. Takvi sedativi se nazivaju "klasini sedativi", odnosno sedativihipnotici ili sedativi-anestetici.
Specifino stanje umirenja (sedacije) ivotinja izazivaju i neuroleptici ili
trankvilajzeri koji ne mogu bez obzira na primenjenu dozu izazvati san.
Postoji veliki broj komercijalnih farmakolokih pripravaka za izazivanje sedacije
kod konja. esto su formulacija tako pripravljene da se u vidu paste mogu nanositi na
sluzokou usne duplje odakle se vrlo brzo resorbuju (Sedalin gel). Ovakav nain primene
19

je naroito praktian, meutim postoji i veliki broj lekova pripremljenih za parenteralno

davanje (tabela 1.1).
Tabela 1.1. Neki od najee primenjivanih lekova za sedaciju konja.
Aktivna supstanca
doza mg/kg
acepromazin
0,05 iv; 0,1im
ksilazin
1,1 iv; 2,2 im
detomidin
0,04-0,2 iv, im
diazepam
0,03-0,05 im, iv

Nakon obavljenog dijagnostikog ili terapijskog zahvata, potrebno je upozoriti

vlasnika da ivotinji uskrati hranu i vodu na par sati (u zavisnosti od tipa zahvata i vie)
zbog moguih smetnji u ispoljavanju refleksa gutanja koje mogu biti posledica delovanja
sedativa.
Fiksiranje u boksu za pregled
Obuzdavanja konja u boksu je svakako najbezbednije kako za ivotinju tako i za
veterinara i pomono osobolje. Meutim, ovakv nain izvoenja fiksacije je mogu samo
u veterinarskim klinikama ili na bolje opremljenim ergelama, dok u svakodnevnom
terenskom poslu obino ne postoje mogunosti za tako neto. U savremeno opremljenim
klinikama postoje i sistemi pokretne trake gde se konj nakon sedacije i opte anestezije
prenosi do sale gde se vri dijagnostika ili terapija. Boks za izvoenje opte anestezije
(slika 1.6.) je obloen strunjaama kako se u toku eksitacione faze opte anestezije konj
ne bi povredio. Nakon uvoenja u optu anesteziju noge konja se uveu i zatim se
pomou sajle transportnom trakom (kranom) prebacuju do prostorije gde se izvodi
operativni zahvat.

Slika 1.6. Levo - boks za pregled konja; desno - boks za uvod i oporavak od opte anestezije, sa
pripremljenim operecionim stolom sa pneumatskim duekom, na koji e pomou krana konj biti
transportovan.

Obarnje konja
Preduslov za uspeno i bezbedno izvoenje mnogih hirurkih zahvata na konjima
je obaranje. Obaranje konja je u organizacionom smislu komplikovan zadatak, jer zahteva
dobru kordinaciju izmeu tima pomonika zaduenih za obaranje i veterinara koji
uglavnom rukovodi celim tokom obaranja. Poeljno je da su pomonici uvebani tj. da
imaju iskustva, to je esto sluaj u mestima i porodicama gde se konji tradicionalno
uzgajaju. Veoma vaan je dogovor pre izvoenja obaranja, koji podrazumeva podelu
radnih zadataka. Vano je napomenuti da samo jedna osoba izdaje nareenja. Potrebno je
i isplanirati korake u sluaju da neto krene kako ne treba. Osoblje koje ne uestvuje u
20

samom procesu obaranja treba da stoji na bezbednoj udaljenosti kako ne bi svojim

prisustvom ugrozili ceo postupak. Pre obaranja konju se obino aplikuje neki sedativ. Na
taj nain sam postupak postavljanja opreme za obaranje i samo obaranja se neuporedivo
lake izvodi. Za uspeno izvoenje nekih hirurkih zahvata potrebno je primeniti i optu
anesteziju. U tom sluaju nakon izvedene premedikacije, konju se injekcioni opti
anestetik daje intravenozno i to nakon to smo postavili opremu za obaranje, a
neposredno pre davanja komande za obaranje. Na taj nain u toku samog obaranja
anestetik e postii svoje dejstvo, pa emo kao krajnji rezultat imati ivotinju koja je u
optoj anestezij, a uz to jo i uvezana opremom za obaranje koja onemoguava bilo kakav
pokret. Primena opte anestezije bez prethodno opisanog postupka obaranja je veoma
rizina zbog mogueg pada i povreivanja konja u toku eksitacione faze opte anestezije.
Berlinska metoda obaranja konja
Obaranje ovom metodom podrazumeva posedovanje opreme za izvoenje ove
procedure. Ta oprema se sastoji iz etiri manetne koje se kae na putita nogu i konopca
koji se nastavlja na lanac. Manetne su izraene od tvrde prirodne koe. Unutranjost
manetna je obloena sunerastom tkaninom to ivotinji obezbeuje komfor i spreava
nastanak uljeva. Pre pristupanja obaranju potrebno je proveriti ispravnost opreme.
Manetne se pomou kope postavljaju u odgovarajui poloaj. Pa ipak manetne se
razlikuju, jer manetna koja se postavlja prva ima modifikaciju za koju se privezuje lanac
koji se posle provlai kroz metalne alke na ostalim manetnama. Prva manetna se uvek
postavlja na prednju nogu i to na levu ako ivotinju obaramo na desni bok, odnosno na
desnu ako ivotinju obaramo na levi bok (slika 1.7.). Nakon postavljanja manetna na
putita sve etiri noge privrujemo lanac za prvu manetnu a zatim ga provlaimo kroz
metalne alke na ostalim manetnama i to tako da sa prve alke idemo na zadnju nogu sa
iste strane, pa potom na drugu zadnju nogu i konano provlaimo lanac kroz manetnu na
prednjij nozi od koje smo i krenuli. Pomoni tim u ovom nainu obaranja sastoji se od
osam osoba. Dva pomonika hvataju za ular i kontroliu pokrete glave. Tri pomonika
hvataju konopac koji je provuen kroz manetne i konano poslednja dva pomonika
hvataju konopac koji je u vidu ome prebaen preko grudnog koa. Uloga ovoga konopca
je to to prilikom obaranja konja povlaenjem na desno ili levo konja obaramo na
odgovarajuu stranu.

Slika 1.7.Levo - provera ispravnosti opreme; desno - postavljanje manetna i provlaenje konopca.

Potrebno je sa strane konja na koju ga obaramo postaviti strunjau ili deblji sloj
sena ili slame, jer pri ovom nainu obaranje ivotinja naglo pada pri emu moe da se
ozledi. Strunjaa ili slama ublaava taj pad i spreava nastanak povreda. Na komandu
veterinara ili osobe zaduene za obaranje pomonici zadueni za konopac koji ide kroz
manetne snano vuku, usled ega se noge konja spajaju u jednu taku, konj gubi
ravnoteu i pada, pri emu pomonici koji kontroliu konopac koji je postavljen oko
21

grudi, vuku i obaraju konja na odgovarajuu stranu. Potrebno je i da pomonici koji su na

glavi snano povuku ular na stranu na koju se vri obaranje. Od velike je vanosti da
nakon to se konj nae na zemlji, glava i sapi konja ostanu vrsto osigurani. U tu svrhu
potrebno je da pomonici zabace glavu konja u ekstenziju i da vrsto dre glavu pri tlu
oslanajui kolienima na nju (slika 1.8.), istovremeno pazei da ne ozlede konja ili da ne
izazovu kompresiju dunika i velikih krvnih sudova glave. Poeljno je da se ispod glave
konja postavi kakva mekana tkanina, kako bi se smanjila mogunost nastanka ozleda.

Slika 1.8. Levo - Postavljanje konopca oko grudi fiksacija glave; desno - fiksiranje glave u ekstenziji.

Pomonik zaduen za sapi seda na njih nakon obaranja kako bi onemoguio

pokrete zadnjeg dela tela. Konj oboren i fiksiran na ovaj nain spreman je za izvoenje
dijagnostikih i terapijskih zahvata. U zavisnosti od vrste zahvata ponekad je potrebno
osloboditi neku od nogu, to se onda oprezno ini najee tako to se oko noge postavi
dodatni konopac, pa se onda noga oslobodi on manetne (slika 1.9.).

Slika 1.9. Levo - pomonik fiksira sapi tako to sedne na njih; u ovom sluaju zbog kastracije je bilo
potrebno osloboditi zadnju desnu nogu i uvezati je dodatnim konopcem; desno - u ovom sluaju prednja
noga konja je osloboena pa fiksirana novim konopcem, zbog potrebe izvoenja operativnog zahvata.

Terenska metoda obaranja konja

Ovaj postupak obaranja konja u organizacionom smislu je slian prethodnom, ali
postoje i bitne razlike. Za izvoenje ove procedure potreban je konopac duine 20 metara.
Konopac treba da je izuzetno jak a uz to jo i da je napravljen od mekanog vlakna kako bi
bio to komforniji za ivotinju, a i za ruke pomonika koji rukuju sa konopcem. Obaranje
izvodimo na livadi od najmanje 100 kvadratnih metara. Potrebno je da livada bude
pokoena te da na njoj nema kamenja ili eventualno nekih drugih predmeta, visoke trave,
granja i sl. koji mogu zasmeteti u procesu obaranja konja. Poeljno je prilikom
postavljanja konopaca, konju podignuti prednju nogu, kako bi smo ga na tan nain umirili
22

i umanjili njegove pokrete. Izuzetno nemirnim onjima uputno je dati i neki sedativ.
Konopac za obaranje je potrebno uduplati, a zatim napraviti nezateuu omu irine vrata.
Konopac zatim umotamo u kolutove sve do ome. Omu prebacujemo preko glave i
postavljamo je na vrat. Zatim konopac provlaimo izmeu prednjih nogu, a potom i
zadnjih. Krajeve konopca zatim ispravimo prema nazad, a onda svaki kraj zasebno
namotavamo u kolutove. Ovako namotan konopac prebacujemo sa gornje strane konopca
koji se nalazi sa ventralne strane trbuha ivotinje (svaku stranu konopca posebno).
Krajeve konopca zatim provlaimo sa, leve i desne strane, ispod ome na vratu.

Slika 1.10. Shematski prikaz postavljanja konopca i reakcije konja na povlaenje krajeva konopca
("sedanje").

Nakon toga krajeve konopca pruamo prema nazad i dodajemo ih pomonicima.

Potrebna su dva do tri pomonika na svaki kraj konopca, dva pomonika koja e konja
drati za ular i jedan pomonik koji seda na sapi u trenutku kada konj bude oboren. Pre
obaranja potrebno je spustiti petlje sa tarzalnog zgloba na putita, pazei pri tom da
konopac ne spadne sa noge. Zbog toga je potrebno da pomonici dre krajeve konopca
blago nategnutim. Nakon postavljanja konopaca izdaje se naredba za obaranje pri emu
pomonici na krajevima knopca vuku snano unazad, a pomonici koji dre za ular vuku
prema napred i dole. Usled ovih radnji konj najpre seda na tlo, a zatim pomonici koji su
zadueni za dranje glave odreuju na koji e bok da prevrnu konja, ve u zavisnosti od
tipa operacije i sl. Kada konj padne na odgovarajuu stranu potrebno je da pomonici
glavu ivotinje zabace u ekstenziju i vrsto je dre prislonjenu na pod. Istovremneo
pomonik seda na sapi i onemoguava pokrete ivotinji. Glavni operater zatim uzima
konopac koji se nalazi ispod ivotinje te njime jo dodatno uvezuje zadnje noge i to na taj
nain to prvo prebacuje omu oko gornje noge zatim donje noge, a zatim obe noge
zajedno uvee i ostavi kraj konopca pomonicima da ga dre.

23

Slika 1.11. Levo - Dogovor pre izvoenja obaranja, samo jedna osoba daje instrukcije; desno - konopac
postavljen, potrebno je jo petlje spustiti na putita zadnjih nogu a zatim izdati komandu za obaranje.

Slika 1.12. Levo - Nakon obaranja potrebno je da pomonici glavu konja zabace u ekstenziju, i da
sedanjem na sapi onemogue pokrete zadnjeg dela tela; desno - Nakon obaranja potrebno donjim
konopcem uvezati zajedno zadnje ekstremitete u predelu kiinog zgloba.

2.2. Prilaz, fiksiranje i obaranje goveda

U radu sa govedima takoe je potrebno primeniti odreene postupke kako bi se
efikasno izvele dijagnostike i terapijske intervencije i osigurala bezbednost ivotinje i
osoblja. Velike razlike postoje u nainu postupka sa razliitim kategorijama goveda. Dok
su ivotinje koje se uzgajaju intenzivno na farmama uglavnom lake za obuzdavanje i na
neki nain ve fiksirane (vezovi, boksovi i sl.) dotle kod ivotinja koje se dre na pai
postupak fiksiranje je neto tei. Takoe velike razlike postoje u zavisnosti od pola
ivotinje. Tako, dok su bikovi mahom agresivni ili u najmanju ruku nepredvidivog
ponaanja, dotle su krave, naroito visokomlene, pogodne za manipulaciju i manje bolne
intervencije i bez naroite fiksacije.
Ponaanje goveda
Goveda su socijalne ivotinje koje ive u krdu. Imaju oseaj sigurnosti i
zatienosti kada su u grupi pa odvajanje iz grupe deluje stresno na govedo. Prilaz
govedima treba da je takav da je ivotinja svesna naeg prisustva, to znai da ivotinji
trebamo prii tako da nas vidi, pri emu je poeljno i vokalizacijom ("obraanjem
ivotinji") najaviti nae prisustvo. Govedo udara uglavnom zadnjom nogom i to u nazad i
u stranu ("koenje", slika 1.13.). Pored toga veoma opasan zna da bude i udarac rogom.
Treba obratiti panju i na to da nas govedo ne nagazi papkom dok smo u njegovoj blizini.
24

Kada smo u blizini glave goveda dobro je rukom uhvatiti rog i palac postaviti na vrh roga.
Na taj nain smo se unekoliko osigurali od udarca rogom jer informaciju o kretanju glave
dobijemo momentalno, pa smo u mogunosti da se brzo udaljimo.

Slika 1.13. Udaranje zadnjom nogom "koenje".

Fiksiranje i podizanje prednje noge goveeta

Prednju nogu goveeta podiemo najee u cilju pregleda i terapije oboljenja
papaka. Prednju nogu podiemo i onda kada elimo da se osiguramo od udarca zadnjom
nogom. Podizanje noge moemo odraditi tako to rukama obuhvatimo distalni deo noge,
a zatim ramenom gurnemo rame goveeta kako bi teinu prebacilo na drugu nogu. zatim
podiemo nogu i postavljamo je meu svoja kolena. Drugi nain je to konopcem veemo
distalni deo noge, pa zatim kraj konopca prebacimo preko grebena lea, te konopac
povuemo sa druge strane. Pri ovome svakako treba proceniti temperament krave i biti
oprezan zbog mogunosti udarca glavom.

Slika 1.14. Levo - Fiksiranje prednje noge goveeta; desno - fiksiranje zadnje noge
goveeta pomou ralje.

Fiksiranje i podizanje zadnje noge goveeta

Budui da govedo udara zadnjom nogom, od velike je vanosti prilikom izvoenja
dijagnostikih i terapijskih procedura zatititi se od udarca zadnjom nogom. Najefikasnija
zatita je ukoliko se ne nalazimo u zoni udara. Meutim esto smo u prilici da terapiju
vrimo upravo u zoni udarca zadnjom nogom (terapija mlene lezde, postpartalne
komplikacije i sl.). Od udarca zadnjom nogom moemo se zatititi tako to pomonik
uhvati kravu za koleni nabor i podigne u vis i u stranu. Takoe je mogue i provui rep
25

ivotinje izmeu zadnjih nogu, pa onda sa prednje strane kolenog zgloba i vrsto drati
(slika 1.15.).

Slika 1.15. Fiksiranje kolenog nabora, fiksiranje zadnje noge, fiksiranje zadnje noge pomou ueta.

Postavljanje nosne brunde

Nosna brunda je metalni instrument koji se privruje na nozdrve u cilju fiksacije
glave. Nakon postavljanja na nozdrve brunda se pomou konopca ili lanca privee obino
neto vie od nivoa glave kako bi glava bila u ekstenziji, im se dodatno umanjuje
mogunost goveeta da se pomera ili udari nogom i sl.

Slika 1.16. Metalna brunda za fiksiranje glave goveeta.

Sedacija goveda
Prilikom izvoenja bolnih dijagnostikih i terapijskih procedura uputno je sedirati
govedo, to nam daje dodatnu bezbednost i poveava uspenost u radu. Postoje mnogi
farmakoloki preparati koji se mogu upotrebiti za sedaciju goveda, i uglavnom se
primenjuju na slian nain kao i kod konja (tabela 1.2.). Sedacija kod goveda ima naroit
znaaj, jer se zbog specifinosti digestivnog trakta, izbegava uvoenje goveda u optu
anesteziju, nego se hirurki zahvati nastoje obaviti na stojeoj ivotinji. Ovakav zahtev
podrazumeva obezbeivanje adekvatne analgezije to se najee vri upotrebom
razliitih tehnika lokalne anestezije.
26

Tabela 1.2. Neki od najee primenjivanih lekova za sedaciju goveda..

Aktivna supstanca
doza mg/kg
acepromazin
0,05 iv; 0,1-0,4 im
ksilazin
0,1-0,33 im
detomidin
0,2 - 0,04 iv, im
diazepam
0,5 - 1,5 im, iv

Fiksiranje u boksu za pregled

Najbolji nain za fiksiranje goveda prilikom dijagnostike i terapije je upotreba
namenskih boksova. Postoje razliite forme tehnolokog dizajna ovakvih ureaja (slika
1.17.). Neki od njih su namenjeni i za fiksiranje goveda prilikom korekcije papaka to
omoguava i podizanje prednjih, odnosno zadnjih nogu. Na farmama sa slobodnim
sistemom dranja fiksiranje krava u boksovima za pregled i terapiju se obavlja obino
nakon mue i izlaska iz izmuzita, gde najee postoje boksovi u koje se moe krava
uvesti bez ometanja prolaska drugih ivotinja. Takoe je u slobodnom sistemu dranja
mogue fiksirati krave prilikom hranjenja kada one provuku glavu i vrat kroz ogradu u
valov sa hranom. Naravno preduslov za takvo neto je da postoji sistem za fiksiranje.

Slika 1.17. Razliiti naini fiksacije goveda.

Postupci obaranja goveda

Obaranje goveda po Barleju (Italijanska metoda)
Govedo je potrebno odvezati, te mu postaviti ular, a zatim ga odvesti na mesto na
kom emo obaviti obaranje. Uslovi u pogledu mesta za obaranje su slini kao i kod
obaranja konja, s tom razlikom to nam je potrebno manje prostora zbog manje
sposobnosti goveda da se odupre obaranju. Ova metoda obaranja goveda izvodi se
pomou konopa duine 20 metara. Konop se udupla te se prebaci preko vrata, a zatim se
oba kraja konopa provuku izmeu prednjih nogu, pri emu se ukrste na grudnoj kosti.
Zatim se krajevi konopca prebacuju preko lea, gde se ponovo ukrtaju i to na prelazu
torakalnog dela kime u lumbalni deo. Krajevi konopca se zatim provlae izmeu zadnjih
nogu bez ukrtanja. Pomonici prihvataju krajeve konopce te ih dre zategnute. Potrebna
su po dva pomonika za svaki kraj konopca, jedan pomonik koji vue za rep na stranu na
koju emo oboriti govedo i jedan pomonik koji kontrolie glavu. Na komandu se vuku
krajevi konopca pri emu govedo pada. Pomonik koji je zaduen za dranje glave
goveda treba da je pritisne na podlogu i da je zabaci u ekstenziju. Potrebno je jo donji
kraj konopca obamotati oko zadnjih nogu ime smo se obezbedili od udarca zadnjom
nogom.

27

Slika 1.18. Obaranje goveda, metoda po Barleju.

Obaranje goveda po Hertvigu

Obaranje se izvodi pomou konopca duine 20 metara. Govedo je potrebno
dovesti do mesta gde izvodimo obaranje. Jedan kraj konopca se vee oko rogova, a zatim
se konopac vodi dorzalnom stranom vrata gde ispred grudnog koa obamotavamo
konopac oko goveda i na taj nain pravimo omu. Zatim pravimo omu oko grudnog koa
iza lopatica, a zatim jo jednu omu ispred mlene lezde (slika 1.19.). Kraj konopca se
prilikom obaranja goveda vue unazad pri emu govedo seda. Pomonik koji je zaduen
za dranje glave govedo obara na odgovarajuu stranu.

Slika 1.19. Obaranje goveeta po Hertvigu.

Loa strana ovog naina obaranja je to to konopac vri kompresiju v.subcutaneae

abdominis, a kod mlenih rasa i kranijalni deo mlenog parenhima.

28

1.3. Postupak sa ovcama i kozama

Obavljanje dijagnostikih i terapijskih procedura kod malih preivara je znatno
lake u odnosu na prethodno opisane vrste. Razlog tome je veliina i uglavnom
flegmatian karakter ovih ivotinja. Pa ipak treba biti oprezan u radu da veim grlima
(ovnovi i jarevi). Za izvoenje manjih zahvata obino je dovoljno da pomonik rukama
onemogui kretanje ivotinje (slika 1.20.). Bolni zahvati podrazumevaju i primenu
odreene vrste anestezije (opta, lokalna i sl.)

Slika 1.20. Levo - Fiksacija ovce u sedeem stavu; desno - fiksacija ovna za kastraciju beskrvnom
metodom.

29

1.4. Postupak sa psima i makama

Pregled i leenje pasa i maaka predstavlja znaajan udeo veterinarske delatnosti.
Iz dana u dan ova oblast veterinarske medicine sve vie napreduje, kako po broju
pacijenata tako i po uvoenju novih tehnika u dijagnostici i leenju pacijenata, koja po
svojoj sofisticiranosti sve manje i manje zaostaju za savremenom humanom medicinom.
Psi i make su ivotinje kod kojih vlasnici esto i ne postavljaju pitanje o "ekonomskoj
opravdanosti" leanja. Za kvalitetno izvoenje dijagnostikih i terapijskih postupaka kod
ovih vrsta domaih ivotinja neophodno je dobro poznavanja etologije (ponaanja), a
naroito su tu bitne procene tzv. "govora tela". Veina intervencija kod mesojeda se obavi
u veterinarskoj ambulanti to podrazumeva i izvesni stres za ivotinju (nepoznat prostor i
lica, prisustvo drugih ivotinja). Psi su drutvene ivotinje koje u prirodi ive u oporima
gde postoji stroga hijerarhijska lestvica. Slino ponaanje psi prenose i u socijalnu
zajednicu sa ovekom, gde od oveka zavisi da li e se u odnosu na psa nai u
inferiornom ili superiornom poloaju. U veterinarskoj ambulanti psi se susreu sa novom
sredinom, pa esto njihove reakcije znaju da budu nepredvidive. Veterinar treba da
proceni ponaanje pacijenta te da u skladu sa tim prilagodi i svoj prilaz ivotinji. Mirnije
pse dovoljno je fiksirati rukama, dok agresivnijim psima obavezno treba postaviti korpu
na njuku. Neki pregledi zatevaju i sedaciju, pa i kratkotrajno uvoenje u optu anesteziju
(rentgenski pregled). Make za razliku od pasa vode samaki nain ivota i esto su
nepredvidivog ponaanja, pa prilikom pregleda i terapije treba primeniti metode fiksacije.
Pregled pasa i maaka najee se obavlja na stolu za pregled. Za podizanje veih
rasa pasa na sto za pregled potrebna su dva oveka pri emu jedan ponik hvata psa sa
obe ruke u predelu iza prednjih nogu, dok drugi pomonik sa obe ruke hvata psa ispod
abdomena i istovremeno vre podizanje psa na sto (slika 1.21.). esto je na stolu za
pregled, psa potrebno postaviti u postrani poloaj. Pomonik u tom sluaju prebacuje ruke
preko lea ivotinje i hvata za prednju i zadnju nogu strane do sebe, a zatim noge povlai
na gore i ivotinju postavlja u leei poloaj. Pri tome ne isputajui noge ivotinje,
svojim laktovima se naslanja na vrat i na glutealni predeo (slika 1.21.).

Slika 1.21. Levo - podizanje psa na sto za pregled; desno - fiksiranje psa na stolu u bonom poloaju

Agresivnim psima je potrebno pre postavljanja na sto postaviti korpu za njuku.

Postoje razliite veliine i oblici korpi za njuku psa (slika 1.22.). Korpe za njuku su
napravljene od razliitih materijala: platno, plastika, metal. Ipak treba imati na umu da
vlasnici esto negoduju kod ovakvog naina fiksacije.

30

Slika 1.22. Razliiti oblici i veliine korpi za fiksiranje njuke psa

Ukoliko ne posedujemo odgovarajuu korpu za fiksiranje njuke, fiksaciju

moemo odraditi i pomou zavoja ili tanjeg konopca na taj nain to ga nekoliko puta
obamotamo oko njuke a zatim sveemo sa zadnje strane vrata (slika 1.23.). U svim
sluajevima fiksacije njuke treba obratiti panju na mogunost prisustva opstrukcije u
nosnoj upljini i pratiti disanje psa. U letnjim mesecima naroito treba biti oprezan jer je
zbog postavljanja korpe esto onemogueno dahtanje i rashlaivanje psa. Pa ipak, iane
korpe su u tom pogledu neto prihvatljivije jer dozvoljavaju akt dahtanja.

Slika 1.23.Postavljanje zavoja oko njuke.

Make je potrebno pri pregledu fiksirati tako da se onemogui ugriz ili ozleda apom
(grebanje). Za manji pregled mirne i umiljate make obino je dovoljno blago pridravanje za
vratni nabor, dok kod nemirnijih maaka potrebno je jednom rukom uhvatiti za vratni nabor, a
drugom rukom uhvatiti zadnje noge make i izvui ih u ekstenziju, pri emu kimeni stub make
treba da bude ispravljen (slika 1.24.).

Slika 1.24. Fiksiranje make za pregled i terapiju.

Na ovaj nain prednje ape ostaju slobodne tj, maka i dalje njima moe da
ogrebe, dodue u neto manjem radijusu zbog zategnutosti koe na vratu. Vano je
naglasiti da je kod nekih maaka, naroito kod starijih maora znatno redukovana
mogunost hvatanja konog nabora u predelu vrata. U tom sluaju mogue je izvriti
pregled nemirnije make, umotavanjem tela u pekir, navlaenjem daka sa cipzerom .
Dovitljive kolege iz male prakse su se dosetile pa preuredile sto za pregled maaka, koji
na ploi ima dva eliptina otvora. Kroz jedan otvor provuku se obe prednje noge, a kroz
drugi otvor obe zadnje noge, koje pomonik ispod stola uhvati i vrsto dri. Onaj ko
31

pregleda treba jo da se pripazi mogunosti ugriza. Ukoliko je maka izrazito nemirna

("divlja") i nedozvoljava hvatanje mozemo se posluiti i razliitim tehnikama fiksacije.
Prikazana je priruna metoda gde je od metalnog dela kamperske stolice i sportske mree
nainjena naprava za hvatanje i fiksiranje izuzetno nemirnih maaka (slika 1.25.).

Slika 1.25. Fiksiranje make pomou mree.

Nakon ovakvog "hvatanja" sledei postupak bi bio aplikovanje sedativa, pa tek

nakon njegovog dejstva, bila bi stvorena mogunost za pregled ivotinje.
1.5. Fiksiranje svinja
Znaajan deo veterinarske delatnosti se odnosi na dijagnostiku i terapiju oboljenja
svinja. Zbog toga je vano poznavati karakteristike ponaanja i ivota svinja. Svinje su
ivotinje koje u prirodi ive u krdima i imaju hijerarhijsku strukturu.Na elu krda je
obino najsnaniji nerast, koji je zatitniki nastrojen prema ostatku krda. Od znaaja je
takoe i postojanje materinskog instikta kod krmaa, to podrazumeva zatitniki odnos
prema prasadima. Svinje se u savremenom nainu uzgoja odgajaju intenzivno tj. farmski,
to podrazumeva razdvajanje ivotinja po starosnim i proizvodnim grupama. Dijagnostika
oboljenja svinja se u takvim uslovima nejee vri grupno, pri emu se od naroitog
znaaja tzv. sindromi kao to su respiratorni sindrom, proliv i dr. I terapija je u ovim
sluajevima najee grupna te podrazumeva primenu medikamenata u vodi ili hrani. Pa
ipak u nekim sluajevima je potreban i individualni tretman kao npr. prilikom poroaja,
kastracije, vakcinacije i dr. Manju prasad moemo da fiksiramo i prihvatanjem uz
fiksaciju ekstremiteta (slika 1.26.)

Slika 1.26.Levo - fiksacija manjeg praseta; desno - fiksacija veeg praseta.

32

Vee ivotinje kratkotrajno moemo fiksirati pomou sajle koja se u vidu ome
prebacuje preko gornje vilice, iza onjaka. Nakon nabacivanja sajle preko gornje vilice,
ivotinja se odupire vukui u nazad. Za fiksaciju svinje u lenom poloaju, pored sajle
potrebno je upotrebiti i konopce i to za svaki ekstremitet po jedan.Konopci se postavljaju
tako to se naprave dve ome, jedna ispod a jedna iznad tarzalnog odnosno karpalnog
zgloba (slika 1.27.).

Slika 1.27. Obaranje i fiksiranje svinje pomou uadi.

33

2. ORGANIZACIJA HIRURKE PRAKSE

Veterinarska hirurgija predstavlja veliku naunu oblast koja se moe podeliti na vie
disciplina. Prema specifinosti dela tela ili vrsti tkiva kojem pristupamo, hirurgiju delimo
u discipline kao to su: hirurgija mekih tkiva, neurohirurgija, ortopedija. U sklopu
veterinarske hirurgije se izuava i oftalmologija. Ova podela je naroito ralanjena u
humanoj hirurgiji gde postoji itav niz disciplina: maksilo-facijalna hirurgija, torakalna
hirurgija, abdominalna hirurgija, uro-genitalna hirurgija i dr., pa su tako organizovane i
odgovarajue specijalizacije. Iz praktinih razloga (organizacija posla, hirurke sale i sl.)
u veterinarskoj medicini uobiajena je podela na hirurgiju malih ivotinja (psi i make) i
konja, kao i hirurgiju farmskih ivotinja (goveda, svinje, sitni papkari). Meutim, ova
podela ne odraava u potpunosti nain na koji se organizuje hirurka praksa. Od koristi je
stoga pomenuti i podelu prema nainu organizacije hirurke prakse, pa tako ukazati i na
podelu na hirurgiju u okviru klinike ili ambulante (intramuralno) i terensku hirurgiju
(ekstramuralno). Uobiajeno je da se hirurgija malih ivotinja obavlja na klinici ili
veterinarskoj ambulanti, dakle u hirurkoj sali, dok se hirurgija goveda, svinja i malih
preivara uglavnom odvija na terenu. Hirurgija konja se po pravilu obavlja na klinici.
Meutim, zbog veliine potrebnog protora, cene izgradnje, ovakve klinike postoje
uglavnom samo kao deo univerzitetskih centara, dok u razvijenim zemljama postoje i
specijalizovane klinike za konje. Svakako da zahtevi trita, bruto-domai proizvod i nivo
razvijenosti drutva na direktan nain utiu na nivo veterinarskih usluga, tako da nije
neuobiajeno postojanje usko-specijalizovanih privatnih klinika (po vrsti ivotinje, pa ak
i specifinosti hirurke discipline) u SAD-u i zemljama zapadne Evrope.
Hirurgija u okviru klinike ili ambulante
U ambulanti ili klinici hirurka praksa se organizuje tako da se operacije vre u
hirurkoj sali. U zavisnosti od prostornih mogunosti sala moe da bude samo jedna, to
je obino sluaj u ambulantama, ili da bude vei broj hirurkih sala sa razliitom
namenom: sala za prljavu hirurgiju, sala za hirurke zahvate na oku, sala za
neurohirurgiju i sl. Prostor treba da je organizovan tako da pored ekaonice, postoji
prijemna ambulanta u kojoj se vri inicijalni pregled i trijaa pacijenata. Ukoliko je re o
nekoj minimalnoj intervenciji, previjanje, vaenje bodlje iz ape i sl. onda se takve
intervencije obavljaju ambulantno. Potrebno je stoga da prijemna ambulanta (prostorija)
bude opremljena bar osnovnim instrumentima za pregled, dijagnstiku i terapiju. Ukoliko
prostor dozvoljava mogue je organizovati i specijalistike ambulante (ambulanta za
ortopediju, ambulanta za ortalmologiju i sl.). U prijemnoj ambulanti se uzima anamneza,
otvara se istorija bolesti i vri se opti kliniki pregled a po potrebi i specijalistiki
pregled. Ukoliko su potrebne i dodatne analize (RTG, UZ, lab) onda se u prijemnoj
ambulanti uzima potreban uzorak ili se ivotinja i vlasnik upuuju na odgovarajue
snimanje i sl. Vlasniku se saoptava dijagnoza, prognoza, mogui ishod i komplikacije
leenja, alternativni naini leenja, cena i sl. Potrebno je pre izvoenja hirurke
intervencije od vlasnika pribaviti pismenu saglasnost za izvoenje iste gde on svojim
potpisom potvruje da je obaveten o prehodno pomenutim injenicama (dijagnoza,
prognoza i sl.). Ukoliko je hirurka intervencija planirana (elektivni hirurki zahvati)
prijemna ambulanta slui da se izvri kliinki pregled ivotinje pre pripreme i uvoenja u
optu anesteziju. Nakon prijemne ambulante pacijent se uvodi u salu sa pripremu
pacijenta. Na ovom mestu se vri aplikovanje intravenske kanile, premedikacija opte
anestezije, indukcija opte anestezije (propofol, ketamin), intubacija, priprema
34

operacionog polja (ianje) i prebacivanje na pokretni sto. Pacijent se zatim prevozi na

pokretnom transportnom stolu do operacione sale. U operacionoj Sali se pacijent
premeta na operacioni sto u odgovarajui poloaj. Za pacijenta se prikopava sistem
monitoringa (EKG, saturacija i dr) kao i aparat za inhalacionu anesteziju. Ukoliko
pacijent die spontano ne ukljuuje se respirator, uprotivnom se ukljuuje respirator (vie
proitati u ubeniku). Nakon zavrenog operativnog zahvata, pacijent se zadrava u
operacinoj sali dok se ne uspostavi spontano disanje. Nakon toga se pacijent prebacuje u
stacionar. Reim nege u stacionaru zavisi od stanja pacijenta. Visoko-rizini pacijenti
zahtevaju konstantni monitoring sa 24 satinim protokolom, odreivanje trijasa,
zagrijavanje, parenteralnu ishranu, analize krvi, precizno doziranu terapiju, nadoknadu
tenosti, merenje koliine i osobina ekskremenata, merenje koliine drenane tenosti i
dr. Nasuprot tome pacijenti privedeni na elektivne zahvate koji su protekli bez
komplikacija u stacionaru borave obino do oporavka od opte anestezije, a zatim se
predaju vlasniku. U stacionaru je esto potrebno pacijentima postaviti elizabetin
okovratnik kako bismo spreili automutilaciju. U stacionaru se redovno provodi i
postoperativna anlgezija koja se sastoji najee od aplikovanja NSAIL lekova
(Rimadyl). Nakon uspenog oporavka, pacijent se otputa i predaje vlasniku sa savetima
i uputstvima o terapiji, kontrolnim pregledima, dijetetskom reimu i drugim relevantnim
podatcima. Poeljno je da sve to bude predato u pismenoj formi vlasniku.

35

Slika 2.1. Nacrt veterinarske ambulante sa prijemnom delom, prostorijama za istu i prljavu hirurgiju.

Terenska hirurgija
Znaajan deo veterinarskih intervencija se obavi i na terenu, gde nisu dostupne
pogodnosti ambulantnih uslova u smislu zadovoljavanja strogih principa asepse i
antisepse. Ove intervencije se uglavnom odnose na farmske ivotinje, ali i na konje, pa i
na mesojede. Ovakav vid veterinarske prakse se u naoj zemlji obavlja pre svega u
ruralnim krajevima gde na poziv vlasnika ili draoca ivotinje, veterinar izlazi na teren i
obavlja veterinarsku uslugu u objektu vlasnika, farmi i sl. I u terenskom uslovima mogue
je postii zavidan nivo asepse i antisepse, pri emu treba obratiti panju na transport
instrumenata, pripremu operacionog polja, pripremu ruku operatera i dr. Instrumenti se za
terensku upotrebu steriliu u veterinarskoj ambulanti na taj nain to se u sterilizator
postavljaju u kutiji koja slui za transport. Nakon zavrene steriliacije kutiju ne otvaramo
i nakon hlaenja smetamo u veterinarsku torbu. U veterinarskoj praksi se uglavnom
koriste pricevi i igle za jednokratnu upotrebu te njihova pravilna upotreba obezbeuje
36

aseptinu administraciju lekova. Izbor mesta operacije u terenskim uslovima svakako je

bitan za uspeno izvoenje hirurke intervencije. Ukoliko je re o planiranom i
zakazanom operativnom zahvatu u kojem ne postoje elementi urgentnosti (npr.
dislokacija sirita) potrebno je dobro isplanirati ambijent u kome emo vriti zahvat.
Najbolje je to bolje simulirati ambulantne uslove. S tim u vezi treba insistirati, po
mogunosti, da se zahvat obavi u istoj prostoriji koja je topla i dobro osvetljena. U
zavisnosti od vrste pacijenta (manje ivotinje) i vrste operacionog zahvata dobro je
obezbediti i sto koji emo uiniti hirurki istim, dezinfikovati i prekriti istim platnom.
Potrebno je obezbediti i pomoni sto na kome emo aranirati hirurke instrumente i
lekove koje emo da koristimo u toku operativnog zahvata. Kao podlogu za sto u tom
sluaju koristimo sterilnu hirurku kompresu, a sa drugom kompresom prekrijemo
instrumente nakon araniranja a do poetka operativnog zahvata. Priprema hirurga sa vri
obino nakon pripreme ivotinje i obuhvata po mogunosti sve one faze pripreme koje se
vre pre ulaska u operacionu salu na klinici. Ponekad je neophodno izvriti i operaciju u
samoj tali, kod leee ivotinje, u boksu i sl. Svakako da sama nepredvidivost uslova ne
dozvoljava da striktno opiemo postupak pripreme za postizanje asepse i antisepse.
Meutim uvek treba imati na umu da je i u datim uslovima potrebno obezbediti
maksimum asepse i antisepse koji je mogu. Zbog toga esto je potrebno vriti razliite
improvizacije gde u prvi plan izbija dovitljivost i iskustvo da se u datim uslovima ostvari
to bolja priprema.

37

3. ASEPSA I ANTISEPSA
Do sredine XIX veka, post-operativna sepsa bila je uzrok smrti gotovo polovine
pacijenata koji su podvrgavani nekom veem hirurkom zahvatu. Hirurzi tog doba su
esto izvetavali "operacija je bila uspena ali je pacijent umro". Hemiar Justin von
Liebig (1803 - 1873) je 1839. godine postavio teoriju da je sepsa jedan vid unutranjeg
sagorevanja koji se javlja zbog toga to se tkivo izlae kiseoniku iz vazduha. Zbog ovog
naela su se postoperativno koristile tehnike koje su spreavale pristup vazduha rani.

Joseph Lister (1827-1912)

Ovom shvatanju usprotivio se engleski lekar, Josif Lister (1827-1912).
Izuavajui sluajeve inflamacije rana kod pacijenata u Glasgovskoj bolnici, on
zakljuuje da inflamacija i sepsa ne nastaju samo od "loeg vazduha" nego da u samom
tkivu rane postoji neto to izaziva raspadanje tkiva. Pretpostavio je da je uzrok ovoga
"praina slina polenu" koja dospeva u ranu iz vazduha ili preko instrumenata. Kada je
1865 Luis Paster objavio da truljenje organske materije izazivaju mikroorganizmi koji
dospevaju iz vazduha, Lister je to povezao sa patogenezom sepse. Tako on zakljuuje da
je potrebno onemoguiti mikroorganizmima pristup eksponiranom tkivu. U tu svrhu on
poinje da primenjuje rastvor karbolne kiseline za pripremu operacionog polja i
instrumenata. Ova tehnika je primenjivana u leenju ranjenika u Francusko-Pruskom ratu
gde je na velikom broju pacijenata dokazana njena efikasnost. Robert Koh 1878. godine
dokazuje da sterilizacija vodenom parom unitava veinu mikroorganizama na hirurkim
instrumentima. Od tada su metodi asepse i antisepse iroko prihvaeni i primenjivani u
veini Evropskih medicinskih univerziteta i klinika.
Infekcija rane ili reza uvek je razlog za zabrinutost i znaajna je komplikacija koja
moe ugroziti uspeh hirurke intervencije i ivot pacijenta. Uvek je bolje prevenirati
nastanak infekcije nego vriti njeno suzbijanje. U tom smislu, iako su antibiotici dosta
efikasni u terapiji infekcija, aseptian rad terba uvek da ima prednost u odnosu na tretman
antibioticima.Veina infekcija operativnog mesta nastaje upravo za vreme samog
operativnog zahvata, tako da je preoperativna asepsa i antisepsa princip na kom se uvek
mora insistirati. U tom smislu definisana su osnovna naela protokola o aseptinom radu
kojih se moraju pridravati svi oni koji su neposredno i posredno ukljueni u hirurki
zahvat.
Postupke koji za cilj imaju ostvarivanje asepse i antisepse moemo podeliti u
nekoliko grupa. Tako se ti postupci odnose na:

pripremu hirurkih instrumenata;

pripremu hirurkog tima;
pripremu operacine sale;
pripremu operaciong polja tj. pripremu pacijenta.
38

3.1. Priprema hirurkih instrumenata

Sterilizacija je osnovni metod koji obezbeuje asepsu hirurkih instrumenata. U
sutini to znai da je sa hirurkih instrumenata uniten ili uklonjen svaki mikroorganizam.
To je preventivna mera kojom se spreava unoenje infekcije u organizam predmetima
koji dolaze u kontakt sa krvi ili tkivima ispod nivoa epiderma. Sterilizacija moe biti
fizika i hemijska. Fizika sterilizacija podrazumeva upotrebu visoke temperature ili
jonizujueg zraenja za unitenje mikroorganizama (autoklav, suvi sterilizator, , UVzraenje), dok hemijska sterilizacija isti taj efekat postie razliitim hemijskim sredstvima
(glutaraldehid, etilen-oksid).
Sterilizacija vodenom parom pod pritiskom (autoklaviranje) predstavlja
najei nain sterilizacije hirurkih instrumenata i drugih termorezistentnih predmeta
koji se koriste u hirurkoj praksi. Ova procedura se obavlja u aparatima tzv. autoklavima,
a ceo postupak se naziva autoklaviranje (slika 3.1). Voda u normalnim uslovima kljua na
100C, meutim u autoklavu je iskoriena fizika zakonitost da sa poveanjem pritiska,
dolazi i do poveanja take na kojoj voda poinje da kljua, tako da se na taj nain
postiu temperature neophodne za sterilizaciju.

Slika 3.1.Levo - autoklav, stariji model; desno - digitalni i potpuno automatizopvani autoklav.

Niz postupaka za sterilizaciju vodenom parom pod pritiskom:

Nakon zavrene operacije upotrebljene instrumente sakupiti i staviti na vrstu
metalnu reetku i odneti u prostor za pranje instrumenata.
Dekontaminirati predmete potapanjem u dezinfekciono sredstvo.
Sve predmete koji se sastoje iz vie delova rasklopiti i dobro oprati u mlakoj vodi
i deterdentu. Za pranje koristiti meku etku. Upotreba deterdenta je bitna, jer
voda sama nije u stanju da ukloni belanevine i masne materije. Za vreme pranja
predmeti se dre pod vodom da bi se izbeglo prskanje. Instrumente isprati pod
mlazom tekue, iste vode i posuiti.
Zapakovati instrumente na pravilan nain, pakovanjem u metalne kasete (slika
3.2.) sa pamunim filterima (umotati u platno) ili u specijalne kese koje na sebi
imaju indikator trake za kontrolu sterilizacije ili pak u doboe (obino za
pakovanje operacionog vea, gaze i sl., za instrumente se retko koriste).
39

Rasporediti spakovane instrumente u unutranju komoru autoklava na taj nain da

se omogui slobodna cirkulacija pare i prodiranje iste do svih predmeta u
autoklavu.
Vreme sterilizacije je odreeno vrstom materijala koji se sterilie kao i zadatim
parametrima pritiska i temperature (svaki pritisak ima svoju, odgovarajuu
temperaturu).
Pakovanja ostaju po zavrenom procesu sterilizacije u autoklavu oko 30 min. To
je vreme potrebno da se pakovanja potpuno osue, jer ukoliko bi se izvadila
vlana bila bi mogua kontaminacija iz okoline, kapilarnim upijanjem kroz
pamunu tkaninu.
Pravilno uskladititi sterilisane instrumente. Smatraju se sterilnim 72 sata nakon
sterilizacije, ako se u tom periodu ne iskoriste moraju se ponovo sterilisati.
Sterilizacija vodenom parom pod pritiskom je gotovo najea metoda koja se danas
koristi za postizanje asepse jer je mogue sterilisati instrumente, operacioni ve,
gumu. Krai je proces sterilizacije to nam omoguava bru cirkulaciju instrumenata.
Pouzdana je i sigurna i ne zagauje okolinu jer se ne koriste nikakvi dodaci,
deterdenti i sl., a uz to vodena para ima odlinu prodornu mo.

Slika 3.2. Desno - kaseta sterilizaciju instrumenata u autoklavu; levo - dobo, obino se koristi za
sterilizaciju kompresa i sl. Kasete i doboi za sterilizaciju u autoklavu moraju imati rupice za
cirkulaciju vodene pare, a pre stavljanja u autoklav se obamotaju pamunim platnom koje kasnije
spreava kontaminaciju.

Sterilizacija pomou visoko zagrejanog vazduha je vid fizike sterilizacije

hirurkih instrumenata. Na ovaj nain, zbog temperatura koje su potrebne da bi se
uspeno ostvarilo obezbeenje aseptinih uslova, mogu biti sterilisani samo metalni i
stakleni predmeti. Ostali predmeti koje obraujemo za ponovnu upotrebu nisu u stanju da
podnesu te temperature a da ne budu veoma oteeni ili ak uniteni. Za izvoenje ove
metode potrebni su aparati koji se zovu suvi sterilizatori.

Slika 3.3.Suvi sterilizator.

40

Niz postupaka za sterilizaciju suvim, vrelim vazduhom

Nakon zavene operacije upotrebljene instrumente sakupiti i staviti na metalnu
reetku i odneti u prostor za pranje instrumenata;
Dekontaminirati predmete potapanjem u dezinfekciono sredstvo;
Sve instrumente koji se sastoje iz vie delova rasklopiti i dobro oprati u mlakoj
vodi i deterdentu. Za pranje koristiti meku etku. Upotrba deterdenta je bitna,
jer voda sama nije u stanju da ukloni belanevine i masne materije. Za vreme
pranja predmeti se dre pod vodom da bi se izbeglo prskanje.
Instrumente isprati pod mlazom tekue, iste vode i posuiti.
Instrumenti se ili poreaju na reetku sterilizatora ili rasporede u neperforirane
metalne kaeste ili se postave na posebne tasove (obino kao set za jednu
operaciju)
Ukljuiti sterilizator. Od trenutka postizanja eljene temperature meriti vreme
sterilizacije: temperatura od 170 C = 1 sat, temperatura od 160 C = 2 sata,
temperatura od 150 C = 2,5 sati, temperatura od 140 C = 3 sata
Po isteku vremena predvienog za sterilizaciju potrebno je ostaviti sterilizator i
instrumente da se ohlade. To vreme moe biti i nekoliko sati to ovaj metod ne
ini metodom izbora u svakodnevnom radu. Jo jedan od nedostataka ove metode
sterilizacije je to suva toplota oteuje otre instrumente te se zato ne
preporuuje korienje temperature vie od 160C.
Sterilizacija jonizujuim zraenjem je fizika metoda sterilizacije kojom se
jednokratno sa gama zraenjem tretiraju medicinski potroni materijal (pricevi, igle,
gaze, noii skalpela i sl.) Ovaj vid sterilizacije obezbeuje proizvoa. U naoj zemlji
ovakav vid sterilizacije se vri u institutu za nuklearne nauke "Vina". Oprema tretirana
na ovaj nain je apsolutno bezbedna jer je re o elektromagnetnom zraenju visoke
frekvencije, koje ne ostavlja rezidualnu radioaktivnost kao npr. korpuskularno ili
zraenje.
Hemijska sterilizacija podrazumeva primenu hemikalija za obezbeivanje asepse
hirurkih instrumenata. Postoje hemijske supstance koje posle izvesnog vremena
unitavaju sve mikroorganizme na predmetima potopljenim u njih, ak i njihove spore
(glutar-aldehid). Koriste se za sterilizaciju instrumanata koji nisu otporni na zagrevanje
(endoskopi, gumeni kateteri). Nakon zavene operacije upotrebljene instrumente potrebno
je staviti na metalnu reetku i odneti u prostor za pranje instrumenata, gde ih je potrebno
oprati a zatim i jednokratno potopiti u dezificijens. Rastvor hemijskog sredstva za
sterilizaciju se priprema prema prema uputstvu. Vreme potrebno za sterilizaciju je takoe
definisano u uputstvu proizvoaa. Nakon isteka tog vremena instrumente je potrebno
isprati sterilnim fiziolokim rastvorom i posuiti sterilnom gazom. Treba imati na umu da
je rastvor sterilizanta toksian i da oteuje kou i sluzokou, kao i druga tkiva sa kojima
doe u kontakt. Zbog toga je potrebno ograniiti kontakt sa rastvorom i vreme kretanja u
toj prostoriji, a vreme izloenosti ograniiti na najkrai mogui period, i istovremeno
obezbediti dobru ventilaciju prostorije. Pri radu sa rastvorom obavezno nositi zatitnu
opremu (rukavice, naoare, zatitna kecelja) Rastvor za sterilizaciju se mora promeniti
pre isteka vremena predvienog dejstva ako postane mutan i ako indikatorska traka
pokae oslabljeno dejstvo.
Pored glutar-aldehida, kao hemijski metod koristi se jo i sterilizacija etilenoksidom u tzv. gasnom sterilizatoru.

41

3.2. Priprema hirurkog tima

Priprema hirurkog tima podrazumava pripremu operatera i pomonog osoblja za
izvoenje hirurkog zahvata. U ovaj deo u irem smislu spada i planiranje tehnike
fiksiranja i/ili obaranja i tehnike i naina izvoenja samog operativnog zahvata, podela
zaduenja i sl. U uem smislu priprema hirurkog tima ili operatera se odnosi na primenu
principa asepse i antisepse na samog hirurga. U praktinom smislu tu spada: pranje ruku,
navlaenje hirurkog odela, navlaenje rukavica, postavljanje kape i maske i sl. Obino u
timu pored hirurga je i jo jedan ili dva asistenta. Glavni hirurg je uvek sterilan, tj. on
svojim rukama, telom i sl., sme da dodje u kontakt samo sa sterilisanim instrumentima, sa
ve pripremljenim operacionim poljem i sl. Prvi asistent je takoe "sterilan", dok
nesterilni asistent, po potrebi izvrava direktive od glavnog hirurga, ali uvek vodei
rauna da ne kontaminira hirurga ili operativno mesto.
3.2.1. Pranje ruku hirurga
Pre svake operacije neophodno je da lanovi operativnog tima (svi oni koji dotiu
pripremljeno operativno polje, sterilne instrumente) pripreme svoje ruke pranjem (slika
3.4) od aka ka laktovima, odgovarajuim antiseptikim sredstvom (tabela 3.1.) za pranje
i dezinfekciju najmanje 2 do 5 minuta (prema preporukama proizvoaa). Pranje ruku se
izvodi pod mlazom tople vode.. Panju treba obraititi na prostor ispod noktiju koji treba
da se istrlja pomou etke. Ruke treba oprati sve do laktova. Ispiranje ruku se vri od ake
prema laktu, a tako isprane ruke se dre sa akama podignutim na gore kako se voda ne bi
slevala preko ake. Ovako pripremljene ruke je potrebno posuiti sterilnim pekirom i to
od prstiju prema laktovima. Nakon brisanja pekirom u ruku se nakapava antiseptiki
rastvor (hlor-heksidin i sl) pa se nanese na ruku od vrhova prstiju. Antiseptik se ne brie
nego se dozvoli da se osui na rukama. Obino to vreme iskoristimo tako to drei
podignute ruke idemo do operacione sale. Pa ipak u poslednje vreme korienje etke se
izbegava jer nisu potvreni benefiti. Nauprot tome primeeno je vee umnoavanje
bakterija u lezijama koje nastaju u mikrolezijama nastalih upotrebom etke.

Slika 3.4. Priprema hirurga, pranje ruku.

Tabela3.1. Mehanizam i spektar dejstva antiseptinih agenasa koji se koriste za preoperativnu pripremu operativnog polja pacijenta i
ruku operatera.
Agens

gram+

gram-

Mcb. tbc.

Gljivice

Virusi

Brzina dejstva

Rezidualna aktivnost

Alkohol

trenutno

Hlorheksidin

VD

srednje brzo

Jod/Jodofori

VD

VD

VD

VD

srednje brzo

minimalna

PCMX

VD

VD

VD

VD

srednje brzo

Triclosan

srednje brzo

O-odlino; VD-vrlo dobro; D-dobro; L-loe; N- nepoznato/ne postoji, PCMX- para-chloro-meta-xylenol

42

3.2.2. Oblaenje hirurkog odela i rukavica

Nakon pripreme ruku lanovi tima treba da obuku sterilni mantil (slika 3.5.) i
stave odgovarajue sterilne rukavice (slika 3.6). Prethodno su, i to pre pranja ruku
obuene kapa, maska i navlake za obuu. Poeljno je da u oblaenju hirurkog odela
pomae pomonik. Zatitna kapa i maska (slika 2.7.), slue prvenstveno da spree da
operater prilikom operativnog zahvata svojim dahom ne unese klice u telo pacijenta.
Kapa je tu da sprei upadanje kose i tkivnog detritusa u eksponirano tkivo. Preko obue
se navlae navlake za jednokratnu upotrebu (slika 3.7.).

Slika 3.5. Oblaenje hirurkog odela.

Hirurke rukavice dolaze u sterilnom papirnom pakovanju. Najei materijal za izradu

rukavica je lateks. Prilikom otvaranja pakovanja treba voditi rauna da se ne
kontaminiraju dodirom i sl. Na pakovanju hirurkih rukavica je jasno naznaeno koja je
namenjena za desnu a koja za levu ruku. Rukavice se navlae preko rukava hirurkog
mantila.

Slika 3.6. Levo - navlaenje hirurkih rukavica; u sredini - hirurka maska i kapa; levo - navlake za obuu.

Hirurki tim obino se sastoji iz tzv. glavnog hirurga, a zatim i pomonika

(asistenata). Asistenti mogu da budu tzv. sterilni asistenti, pripremaju se na isti nain kao
glavni hirurg i nesterilni asistenti, koji na zahtev hirurga dodaju upakovane instrumente,
konce i sl., vodei rauna da ne kontaminiraju operaciono polje. Sve ono to nesterilni
pomonici dodaju hirurgu treba da je sterilno upakovano, pri emu se prilikom otvaranja
istovremeno vri izbacivanje predmeta na sterilni hirurki sto na kome su aranirani
instrumenti.
43

2.3. Priprema operacione sale

Operaciona sala je prostorija u kojoj vrimo hirurke zahvate. Najbolje je da je
ova prostorija odvojena od prostorije za pregled pacijenata ali da je sa njom u vezi preko
hodnika. Ona treba da je u funkcionalnoj vezi sa prostorijom u kojoj se vri preoperativna
priprema hirurga. Operaciona sala treba da ispunjava kriterijume o izgradnji. Pod i zidovi
treba da su obloeni ploicama ili drugim materijalom koji se lako isti i dezinfikuje. Od
osnovnog invetara u operacionoj sali treba da postoji operativni sto, stolovi za garniranje
opreme i lekova, pokretni reflektor, stalak za kaenje infuzionih rastvora. Posebnu panju
treba obratiti na higijenu ove prostorije, a to podrazumeva redovno ienje i dezinfekciju
podnih i zidnih povrina, operacionog stola i drugog inventara. Povremeno se u
operacionoj sali kada se ne obavljaju operacije, ostavlja ukljuena UV lampa koja
zahvaljujui osobinama UV-zraka unitava mikroorganizme. Neposredno pred poetak
intervencije potrebno je doneti sterilne hiruruke instrumente te ih aranirati na
pomonom stolu. Preko stola se najpre postavlja sterilna pamuna tkanina, ili jednokratna
najlonska kompresa, a zatim se na nju postavljaju instrumenti. U planu operacije se
unapred utvrdi koji su od instrumenata potrebni pa se oni postavljaju tako da su na dohvat
ruke. Finalnu pripremu instrumenata i araniranje na stolu za instrumente treba da obavi
sterilni asistent, tako da je sve na stolu to on ili glavni operater koriste tokom operacije
apsolutno sterilno. Tako npr. ukoliko u toku operacije glavni operater zahteva pric sa
fiziolokim rastvorom i sl, nesterilni asistent uzima upakovanu pricu te otvara ambalau
pri emu sterilni asistent ili glavni operater hvata rukom samo za pric, ne dodirujui
okolnu ambalau. Sva sterilna pakovanja su upravo tako i napravljena da se lako otvaraju
i da se sadraj pakovaja moe ponuditi glavnom operateru kako bi ga on prihvatio bez
kontaminacije.
3.4. Priprema operacionog polja
Operaciono polje je deo tela pacijenta na kojem vrimo hirurki zahvat. Obino je
to deo tela oko reza koji plasiramo, odnosno povrede koju leimo. Nemogue je tano
definisati potrebne dimenzije, pa je na hirurgu da odlui u zavisnosti od situacije (hitnost,
veliina reza, deo tela i sl.) koliku e povrinu tela smatrati operacionim poljem i na
kolikoj povrini e vriti tretman u smislu pripreme operacionog polje. Preporuka je da se
preoperativno pripremi vei deo povrine oko planiranog reza, odnosno oko rane. Pod
pripremom operacionog polja podrazumevju se one rednje koje imaju za cilj da umanje
broj mikroorganizama na povrini tela. U tu svrhu koriste se sledee procedure:
pranje
ianje
dezinfekcija
postavljanje komprese
Pranje podrazumeva upotrebu vode i sapuna uz mehaniko skidanje prljavtine sa
povrine operacionog polja. U zavisnosti od veliine pacijenta, stepena zaprljanosti,
hitnosti i vrste zahvata, moemo savetovati vlasniku i da izvri kompletno kupanje
ivotinje dan pre planirane intervencije. Najpre se povrina tela nakvasi toplom vodom, a
zatim se nanosi sapun ili ampon (slika 3.7.). Poeljno je da su sapun ili ampon
antibakterijskih svojstava, te da nemaju miris. Nakon toga vrimo mehaniko ienje
nataloene neistoe tako to rukom ili mekim sunerom vrimo trljanje po povrini tela
koju istimo. Nakon toga sledi ispiranje istom toplom vodom. U zavisnosti od stepena
zaprljanosti ove procedure se mogu i ponoviti. Na kraju vrimo posuivanje operacionog
polja istim pekirom, papirnim ubrusom i sl.
44

Slika 3.7.Levo - pranje operacionog polja, priprema pastuva za kastraciju;

u sredini - ianje mainicom trimerom; desno nanoenje dezificijensa.

ianje podrazumeva uklanjanje dlanog pokrivaa sa operacionog polja (slika

3.7.). ianje obavljamo makazama ili elektrinom mainom za ianje, trimerom. Zbog
mobilnosti i efikasnosti bolje je nabaviti elektrinu mainu za ianje i to takav model koji
ima punjive baterije te je pogodan i za terensku upotrebu. U sali za pripremu pacijenta
moe da poslui i usisiva kojim emo, nakon ianja usisati dlake, kako sa stola, tako i
sa pacijenta.
Brijanje se po novijim preporukama ne preporuuje kao metod za pripremu
operacionog polja. Obino se izvodi nakon ianja ili se kombinuje sa pranjem. Za
brijanje se koriste seiva-ileti- koji odsecaju dlaku sve do njenog korena. Obrijana
povrina operacionog polja omoguava hirurgu perfektan uvid u povrinu tela, te
obezbeuje kvalitetno izvoenje zavrne dezinfekcije. Meutim, brijanjem se povrina
koe oteuje. Lezije najee nisu vidljive okom, te se nazivaju mikrolezije. U ovim
mikrolezijama zadravaju se bakterije koje se umnoavaju te izazivaju inflamaciju. Zbog
toga u postoperativnom toku poveava se mogunost nastanka infekcija. Rizik nastanka
infekcije se uveava ukoliko je brijanje izvedeno ranije, jer mikroorganizmi imaju
vremana da se "smeste" u mikrolezije i da ponu sa umnoavanjem. Zbog iznesenih
razloga brijanje kao metod pripreme operacionog polja se u poslednje vreme izbegava.
Ukoliko je to ipak neophodno, onda je poeljno brijanje izvesti neposredno pre hirurlog
zahvata.
Nanoenje antiseptika predstavlja metod pomou koga umanjujemo broj
(logaritam) patogenih mikroorganizama. U tu svrhu se koriste antiseptici koji po definiciji
predstavljaju supstance koje spreavaju razmnoavanje ili ubijaju mikroorganizme,
posebno one koji prouzrokuju oboljenja, kao to su bakterije, protozoe, virusi i gljivice.
Ovaj postupak se vri pomou sterilne gaze natopljene rastvor dezificijensa (slika 3.7.).
Sterilnu gazu najpre postavljamo u hvatalicu, a zatim na nju direktno sipamo rastvor
dezificijensa. Mogue je i operaciono polje tretirati antiseptikom pomou prskalice. Zatim
gazom prelazimo preko operacionog polja i to na taj nain to pravimo cirkularne pokrete
od sredine operativnog polja prema periferiji. Gazu moemo da drimo i u ruci ukoliko
smo navukli sterilnu rukavicu. Od antiseptika se najee upotrebljavaju preparati joda
(povidon jod).
Postavljanjem komprese obezbeujemo izolaciju operacionog polje od ostalih
delova tela. Kompresa slui i da upije telesne tenosti i krv koji se izlivaju iz operacionog
reza ili rane. Komprese mogu biti za viekratnu i za jednokratnu namenu. Komprese za
viekratnu namenu su napravljene od istog pamuka te se nakon upotrebe peru a zatim i
autoklaviraju. Na sredini komprese postavljen je otvor sa uvrnutim rubovima koji se
pozicionira na planiranu liniju reza, odnosno na povredu koju hirurki zbrinjavamo.
Kompresa se za telo pacijenta privrava pomou hvatalica za komprese. Komprese za
jednokratnu upotrebu su najee napravljene od polipropilenske adhezvne folije koja
45

prianja na telo pacijenta (slika 2.9.). Ova folija se nakon upotrebe odbacuje. Jednokratne
komprese mogu biti napraljene i od papirne baze.

Slika 3.9. Levo - postavljanje platnene komprese; u sredini - izolacija celog pacijenta, desno - plastina
folija kao kompresa.

Budui da je kompresa sterilna, i da glavni operater i asistent neposredno sa njom

dolaze u kontakt, vai pravilo da kompresu oni i postavljaju i to nakon navlaenja
rukavica. Vrlo je vano i da prilikom postavljanja komprese ona se rairi i postavi iz
prvog pokuaja, jer nije dozvoljeno povlaenjem preko tela pacijenta kompresu
postavljati u odgovarajui poloaj. Kompresa se dakle prvo rairi iznad pacijenta
(potrebne su dve osobe) a zatim se lagano spusti i potom privrsti za telo pacijenta.
3.5. Asepsa i antisepsa u terenskim uslovima
Znaajan deo veterinarskih intervencija se obavi i na terenu, gde nisu dostupne
pogodnosti ambulantnih uslova u smislu zadovoljavanja strogih principa asepse i
antisepse. Sterilizaciju hirurkih instrumenata vrimo u ambulanti a na teren ih
transportujemo u zatvorenoj metalnoj kaseti. Izbor prostorije treba nainiti tako da je
prostorija dobro osveteljna, topla i sl. Potrebno je obezbediti i pomoni sto na kome emo
aranirati hirurke instrumente i lekove koje emo da koristimo u toku operativnog
zahvata. Priprema hirurga sa vri obino nakon pripreme ivotinje i obuhvata po
mogunosti sve one faze pripreme koje se vre pre ulaska u operacionu salu na klinici.

46

4. HIRURKI INSTRUMENTI I OPREMA

Hirurki instrumenti su deo medicinske opreme kojima se koristimo kod hirurkih
zahvata. Istorija proizvodnje i upotrebe hirurkih instrumenata datira jo iz praistorije kad
je ovek kao instrumente koristio prirodne materijale kao to su kosti i kamenje, a
potom i bronza, mesing, bakar i gvoe. Danas se u proizvodnji instrumenata koristi
nerajui elik. Osim toga, za izradu instrumenata koriste se i drugi materijali: plastika za
razliite drke, mesing za ruke instrumenata. Povrine instrumenata se takoe mogu
dosta razlikovati pa tako mogu biti ispolirane do visokog sjaja, mat, niklovane (igle za
ivenje), posrebreni(oni instrumenti), pozlaeni instrumenti (kao to su prstenovi makaza
ili iglodraa, to je meunarodna oznaka za dodatke od tvrdog metala volframa u
podruju eljusti instrumenta). Radni deo hirurkih instrumenata (deo kojim se hvata
tkivo) asto je nazubljen. U zavisnosti od vrste i rasporeda, instrumenti tj. njihove radne
povrine mogu se podeliti na hirurke, anatomske i atraumatske radne povrine. Hirurke
radne povrine imaju zube i useke na radnom zavretku koji omoguuju vrsto hvatanje
tkiva. Broj zuba se oznaava kao1 x 2 zuba, to znai da je na jednom kraju radne
povrine jedan zub, a na suprotnoj su strani dva (slika 4.1.).

Slika 4.1. Hirurka radna povrina na pinceti.

Anatomske radne povrine koriste se kada postoji opasnost da zubi instrumenta otete
npr. crevo, sluzokou i sl. (slika 4.2.)

Slika 4.2. Pinceta sa anatomskom random povrinom.

Atraumatske radne povrine imaju posebno nazubljene i organozovane tako da se

zatvaranjem ne oteuju tkiva i organi (slika 4.3.). Atraumatske radne povrine su
nazvane po autorima po DeBakey-u i po Cooley-u.

47

Slika 4.3.a. Radne povrine instrumenata po DeBakey-u levo i i po Cooley-u, desno.

Slika 4.3.b Anatomske i atraumatske radne povrine

Klasifikacija hirurkih instrumenata

Instrumenti se mogu klasifikovati i nazivati prema razliitim kriterijumima.
esto su instrumenti dizajnirani od strane poznatih hirurga pa se po njima i nazivaju
(hvatalica po Peanu, dleto po Lexeru, hvatalica po Koheru i dr.). Dalje se instrumenti
mogu podeliti prema nainu priimene (elevatori, iglodra, dleto). Prema
karakteristikama se neki hirurki instrumenti nazivaju: otra kuka, atraumatska pinceta,
tupa kuka i sl. Primeri naziva instrumenata prema obliku su: oluasta sonda, bajonet
kleta i sl. Prema nameni instrumenti se mogu podeliti na: instrumente za seenje i
razdvajanje tkiva, instrumente za stezanje tkiva, instrumente za pridravanje tkiva,
instrumente za zatitu tkiva, instrumente za ispitivanje tkiva. Veoma praktina podela
hirurkih instrumenata prema vrsti operacije koju izvodimo. Tako postoje opti hirurki
set, set za oftalmoloku, ortopedsku, abdominalnu, neuro-hirurgiju i sl.
3.1. Osnovni hirurki instrumenti
U osnovne hirurke instrumente spadaju: skalpeli, makaze, iglodrai, pincete,
hemostatske hvataljke, retraktori, kirete.

48

Skalpeli
Skalpeli su esto sinonim za hirurgiju (otiao pod skalpel). Oni predstavljaju
instrumente koji se koriste za seenje tkiva (plasiranje reza, incizije i dr.). Dele se na
skalpele za jednokratnu upotrebu, skalpele sa zamenjivim noiem (ameriki tip) i
skalpele za viekratnu upotrebu koje je nakon izvesnog vremena potrebno otriti.
Ameriki tip skalpela se sastoji od drke i noia. Drka moe biti razliite veliine, ve u
zavisnosti od namene skalpela i veliine ake hirurga. Pa ipak se najee upotrebljavaju
drke veliine 3 i 4. Za ove drke skalpela su konstruisani razliite veliine i oblici noia
koji su numerisani brojevima (slika 4.5.).

Slika 4.4. Drka skalpela ameriki tip.

Slika 4.5. Razliiti oblici noia za skalpel.

Makaze
Postoje razliiti oblici i veliine makaza. Makaze se dele po obliku svog vrha na:
otro-otre, tupo-otre, tupo-tupe; po obliku otrice na prave i zakrivljene i po vrsti seiva
na one sa ravnim seivom i one sa nazubljenim seivom. Zakrivljene makaze
dozvoljavaju bolje manevrisanje u tkivu, dok ravne makaze imaju veu mehaniku snagu.
Postoji vie vrsta makaza koje se koriste u hirurgiji (slika 4.6.). Standardne hirurke
makaze su instrument opte namene i koristi se za presecanje razliitih vrsta tkiva. Za
preparisenje tkiva koristimo makaze Metzenbaum i Mayo Makaze po Metzenbaum-u.
Prilikom skidanja avova koristimo se makazama po Litteure-u iji je donji krak
specifino dizajniran da omogui lake podvlaenje ispod konca a bez ozlede tkiva.

49

Slika 4.6. Razliiti tipovi makaza, s leva na desno: Za uklanjanje avova, standardne tupo-otre,
Metzenbaum, Mayo, Wire, makaze za tenotomiju.

Postoje i druge makaze secifine namene kao to su makaze za skidanje zavoja,

makaze za tenotomiju i dr.
Iglodrai
Iglodrai su hirurki instrumenti koji se koriste za hvatanje i provoenje igle kroz
tkivo prilikom ivenja. Postoje razliite vrste, veliine i oblici iglodraa (slika 4.7.).
Izbor iglodraa zavisi od lokalizacije i mehanike snage tkiva kao i od veliine igle koju
koristimo za ivenje. U principu vee igle postavljamo u vee iglodrae. Iglodrai su
hirurki instrumenti koji dolaze u kontakt sa metalom (hirurkom iglom). Zbog toga se
vremenom "usta" iglodraa oteuju pa iglodrai zbog toga imaju kratak vek
korienja. Zbog toga je radni deo kvalitetnijih iglodraa prekriven ili poseduje uloke
od titanijuma koji se moe menjati poput uloaka.

Slika 4.7. Igodrai, s leva na desno: Mayo-Hegar, Oslen-Hegar, Mathieu, Castroviejo.

Pravilo je da se igla postavlja u iglodra tako da zaklapaugao od 90 i to tako da

se nalazi na sredini "usta iglodraa". Ukoliko se igla postavi blie vrhu ona nee biti
dovoljno stabilna, a ako se postavi blie zglobu iglodraa, onda pritisak koji se javlja u
zglobu instrumenta moe da oteti iglodra. Iglodrai imaju nazubljeni sistem za
zakljuavanje (Mayo-Hegar, Oslen-Hegar, Mathieu) ili metalnu oprugu (Castroviejo).
Mayo-Hegar iglodra se koristi za prihvat igle srednje i male veliine. Oslen-Hegar
iglodra se koristi takoe za igle male i srednje veliine, uz to ima i makazasti deo koji
see, pa moe da se koristi istovremeno za provoenje igle kroz tkivo, vezivanje vorova
i presecanje konca. Iglodra po Mathie-u se koristi i za prihvat veih igala. Za njega je
karakteristino da se otvaranje i zatvaranje vri veoma lako. Tako zatvaranjem na trei
odnosno etvrti zub obezbeuje sigurno zatvaranje iglodraa, a jo jedan pritisak
obezbeuje otvaranje iglodraa. Prilikom ivenja, obino se kaiprst postavi na zglob
iglodraa te se na taj nain iglodra stabilizuje i vri se odmeravanje sile koju koristimo
50

za probijeanje iglom. Kod probijanja tvrih struktura, iglodra moemo prhvatiti i celim
dlanom (slika 4.8.).

Slika 4.8. Prihvat iglodraa

Hemostatske hvataljke
Kao to i ime kae, ove hvataljke se najee koriste za kontrolu krvarenja kod
izvoenja hirurkih zahvata. Najee se koriste tako to se sa njima hvataju krvni sudovi,
pa se onda aplikuju ligature ili se vri jednostavna kompresija ili torkiranje. Meutim,
namena ovih hvataljki je viestruka pa se koriste za hvatanje i pridravanje tkiva, i to
najee onog tkiva koje e biti uklonjeno pa nam nije bitna traumatizacija koju vrimo
hvataljkom. Radni deo hemostatskih hvataljki moe da bude prav ili zakrivljen sa
uzdunim ili poprenim zubiima. Najee se upotrebljavju hemostatska hvatalica po
Peanu, po Koheru, po Halsted-Mosquitu (slika 4.9.).

Slika 4.9.Hemostatske hvataljke.

Pincete
Pincete su hirurki instrumenti koji se koriste za pridravanje tkiva. Oblik pincete
definie i njenu namenu. U osnovi su jednako graene i sastoje se od dva metalna kraka
spojena na jednome kraju, to im obezbeuje elastinost. U zavisnosti od radne povrine
kojom hvatamo tkivo postoje anatomske, hirurke i atraumatske pincete (slika 4.10.).
Anatomske pincete, standardni model ima ravne zaobljene radne vrhove koji su
popreno nazubljeni kao i povrine drki. Pored toga, postoje i posebni oblici anatomskih
pinceta (zakrivljene ili sa tzv. bajonet drkama u obliku izlomljene linije). Hirurke
pincete u standardnom modelu su dizajnirane sa 1 nasuprot 2 postavljena zuba na vrhu i
popreno nazubljenim povrinama drke. Atraumatske pincete imaju posebna
nazubljenja koja spreavaju nagnjeenje (povredu) tkiva i koriste se uglavnom u
intestinalnoj i vaskularnoj hirurgiji. Neke anatomske pincete imaju i voicu iznad radne
povrine sa ulogom da sprei proklizavanje kod pribliavanja krajeva pincete.
51

Slika 4.10. S leva na desno anatomska, hirurka i atraumatska pinceta.

Pinceta se prilikom rada naslanja na prostor izmeu paca i kaiprsta kojima se i pridravaju radni krakovi
pincete.

Slika 4.11. Levo - nain dranja pincete; desno - pridravanje ruba reza pincetom, prilikom ivenja.

Retraktori
Retraktori su instrumenti koji se koriste za razmicanje tkiva, reza ili rane pa tako
omoguavaju bolju preglednost i vei manevarski prostor za pristup prema dubljim
tkivima. Prema nainu upotrebe mogu se podeliti na one koji se pridravaju rukom,
prstom i samostojee retraktore (slike 4.12. i 4.13.). Prema nameni mogu se podeliti na
retraktore za abdominalnu upljinu, retraktore za grudni ko, retraktore za rane.
Retraktori trbune duplje su instrumenti zamiljeni tako da omogue to vee podruje
ulaza u trbunu upljinu i olakaju posao asistentima. Retraktori trbune duplje dostupni
su u raznim oblicima. Retraktor za torakotomiju se naziva jo i retraktor prema
Finochetiju.

Slika 4.12.Levo - retraktor trbunog zida; desno - Retraktor za torakotomiju po Finochettu.

52

Retraktori za rane se koriste za pridravanje otvora rane.Dre se u otvorenom poloaju

to omoguuju specijalne poluge za zapinjanje.

Slika 4.13. Retraktor po Weitlaneru; desno retraktor po Gelpiju

Retraktori koji se pridravaju rukom su razliitog dizajna pa tako i namene.

Koriste se tako to ih obino pridrava asistetnt i to za kratkotrajnu retrakciju tkivai sl.
Postoji vie tipova runih retraktora. Njihov deo kojim hvatamo tkivo moe biti
zaravnjen, tup, kukast i sl. pa shodno tome ih upotrebljavamo za neni prihvat i
razmicanje tkiva, za razmicanje rubova rane i sl.
Odravanje hirurkih instrumenata
Hirurki instrumenti, iako najee nainjeni od izuzetno otpornog nerajueg
elika, ipak zahtevaju konstantnu brigu i redovno odravanje, kako bismo mogli efikasno
da ih upotrebljavamo tokom operacija. Postupak odravanja predstavlja u stvari pripremu
instrumenata za narednu operaciju. Ti postupci podrazumevaju: skupljanje, prvo pranje,
rastavljanje, pranje, dezinfekciju, zavrno ispiranje, suenje, kontrola istoe i
funkcionalnosti, oznaavanje, pakovanje, sterilizaciju i odlaganje.
Hirurke instrumente nakon operacije prikupljamo pa to pre (dok se neistoa nije
sasuila) sa njih u procesu predpranja uklanjamo krv, masnou i druge organske materije.
Naroito vano je odmah pristupiti ienju cevastih instrumenata, jer bi se u protivnom
kasnije veoma teko uklonila sasuena organska materija. Instrumente sastavljene iz vie
delova potrebno je rastaviti. Istrumente nakon skupljanja peremo u hladnoj ili mlakoj
vodi sa deterdentom (namenski deterdent za pranje hirurkih instrumenata). Namenski
deterenti garantovano nisu korozivni, ne ostavljaju fleke i sl. Ova sredstva ne veu
proteine, a mogu da budu sa ili bez antimikrobnog delovanja, sa ili bez enzima. Potrebno
je pridravati se uputstva prozvoaa o koncentraciji, temperaturi i trajanju delovanja
hemijskog sredstva. Prilikom pranja koristimo mekanu krpu, sundjer i sl. Nije doputena
upotreba abrazivnih sredstava i sl. Nakon ispiranja pod mlazom vode, poeljno je izvriti
jo jedno ispiranje i to destilovanom ili demineralizovanom vodom. Ispiranje
demineralizovanom vodom je bitno zbog toga to se tako spreava taloenje kamenca na
instrumentima, nastanak mrlja na instrumentu i sl. Pranje moe da bude runo i mainsko.
Mainsko pranje se primenjuje u ultrazvunim kadicama gde se pod dejstvom
ultrazvunih talasa razbijaju i tako uklanjaju neistoe na hirurkim instrumentima.
Nakon pranja instrumenata, potrebno je da se hirurki instrumenti osue. Nakon toga sledi
vizuelna inspekcija kojom proveravamo efikasnost procesa ienja. Nakon toga
53

pristupamo proveri funkcionalne ispravnosti instrumenata. Nakon toga, ukoliko je

potrebno, instrumenti se podmazuju specijalnim lubrikantima. Ukoliko je to ptrebno
(velike klinike, razliiti setovi instrumenata) instrumenti se obeleavaju kako bi se lake
identifikovala njegova namena i upotreba u npr.: Razliitim hirurkim setovima. Za ovu
namenu koriste se specijalne adhezivne trake koje se lepe za instrumente tako to se
uglavnom obamotaju oko drke, a mogu da izdre nekoliko procesa pranja i sterilizacije.
Proizvoa traka esto obezbeuje i rastvara kojim se trake i ostaci traka lako uklanjaju.
Instrumetni se potom steriliu. Pre sterilizacije instrumenti se na pogodan nain upakuju
(metalne kasete, specijalna semipropusna folija i dr.) kako bi se nakon sterilizacije mogli
preneti do operacione sale i tek tamo otvoriti i postaviti na sto za instrumente. Vie o
sterilizaciji u poglavlju Asepsa i antisepsa.

54

5. OSNOVNE METODE HIRURKE DIJAGNOSTIKE

Dijagnostiki pregled u hirurgiji je prvi korak u ispravnom postavljanju dijagnoze
hirurkog oboljenja, kao i neophodan uslova za postavljajne plana operacije (anestezija,
analgezija i sl.). U dijagnostikom postupku uglavnom je obavezan kompletan kliniki
pregled (sem u sluajevima kada to odreena bolest ili izrazita hitnost ne dozvoljava).
Neophodno je posvetiti panju i najsitnijim detaljima. Stoga, ako je to ikako mogue,
uvek pregledati telo u celosti jer je poznato da neka oboljenja, a najee traume, su takva
da zahtevaju esto i vie organskih sistema ili delova tela. Naravno, iskustvo koje se
vremenom stekne, dozvoljava da se ovakav stav u praksi ne potuje ba uvek. Ako je npr.
pas na pregled priveden zbog kriptorhizma, neemo rutinski uraditi i neurohirurki status.
Suprotno ovome, na primer, ukoliko je pacijent doveden zbog saobraajne nezgode, ak i
ako vlasnik prijavljuje npr. manju povredu ekstremitata, naravno da e se nainiti
kompletan fizikalni pregled svih sistema, do najsitnijih detalja, u cilju otkrivanja svih
moguih povreda. Iskustvo nas, isto tako, obavezuje da svaki uoeni detalj koji i
minimalno odstupa od normalnog bude evidentiran i evaluiran. Hirurka dijagnostika se u
poetku zasniva na osnovnim metodama hirurke dijagnostike, kao to su:

nacional (opis ivotinje)

anamneza
status praesens
o habitus
o trijas
o pregled sluznica
o turgor koe
o vreme punjenja kapilara
o pregled limfnih vorova

Kliniki pregled
o adspekcija
o palpacija
o perkusija
o auskultacija

Kasnije se dijagnostiki proces po potebi nadopunjuje specijalnim metodama

pregleda: hematoloke i bihemijske analize, testovi zgruavanja krvi, rentgenska
dijagnostika, ultrazvuna dijagnostika, kompjuterizovana tomografija i magnetna
rezonanca.
5.1. Nacional
Nacional predstavlja taan opis ivotinje koji je istie u odnosu na druge jedinke,
pa moe sluiti u svrhu identifikacije. Neizostavni je deo svakog protokola dijagnostike i
leenja. Podaci koji se obavezno moraju nalaziti u kartonu svake ivotinje jesu: vrsta,
rasa, pol, starost, identifikaciona oznaka. Korisno je upisati jo i boju i vrednost ivotinje.
Podaci o vlasniku ne spadaju u opis ivotijna ali je obavezni deo svakog ambulantnog
protokola dijagnostike i leenja. Neke od pobrojanih karakteristika igraju i vanu ulogu
prilikom dijagnostike oboljenja. Tako npr. digitalni dermatitis se iskljuivo javlja kod
goveda. to se tie rasne predispozicije fistula paranalnih lezda se najee javlja kod
55

nemakog ovara, za koga je jo karakteristina i pojava pigmentoznog keratitisa

(iberajterov keratitis). Namena ivotinje je znaajna za razovoj nekih oboljenja. Ovo je
naroito izraeno kod konja gde se npr kod kasaa ee oteuje duboka sagibaka
tetiva. Boja ivotinje igra ulogu u npr. patogenezi tumora. Tako se karcinom koe ee
javlja kod ivotinja bele dlake, dok je melanom uestaliji kod pasa sa crnim pigmentom.
Neke se pak polesti javljaju iskljuivo kod muijaka kao to su perinealna hernija i
perianalni tumori. Mlae i starije ivotinje su generalno manje otporne na tetne nokse
od odraslih ivotinja. Kod mlaih pasa je povean rizik od intraoperativnog nastanka
hipotermije i hipoglikemije, pa zbog toga i preoperativni reim ishrane moramo
prilagoditi ovoj osobenosti ili u toku i nakon operacije parenteralno vriti nadoknadu
glukoze. Kod starijih ivotinja ee se uoavaju degeneratinva oboljenja. Hronina
oboljenja su ee kod starijih ivotinja, dok su kod maih ivotinja ea akutna
oboljenja. Prilikom upisa podtaka o ivotinji korisno je evidentirati i njenu vrednost, to
igra ulogu i kod odluke o osiguranju ivotinje. Tako se npr. pastuvi mogu osigurati od
rizika kastracije. Potrebno je upisati i identifikacionu oznaku ivotinje. Danas u tu svrhu
slue kod pasa i konja broj ipa, dok se kod papkara najee koristi una markica. Jo
uvek su u upotrebi i stariji naini obeleavanj: igosanje tenim azotom, rovaenje une
koljke, tetoviranje i sl. Za identifikaciju je korisno navesti i individualne znake, kao kod
konja npr. zvrkove, specifian raspored ara i sl.
5.2. Anamneza
Anamneza predstavlja kazivanje vlasnika na okolnosti bolesnog stanja zbog koga
je i doveo ivotinju na pregled. Anamneza treba da nam da podatke o ivotinji, pojavi,
toku i trajanju bolesti, prethodno sprovedenim dijagnostikim i terpijskim radnjama.
Anamneza se sastoji od kombinacije samostalnog iskaza vlasnika, i njegovog odgovora
na pitanja koja postavlja hirurg.
Anamnezom tako prikupljamo informacije o zdravlju i razvoju iz prethodnog perioda
(anamnesis vitae), informacije vremenski relevantne za bolest (anamnesis morbii) i
podatke o naslednim bolestima u zapatu i sl (anamnesis familie). Potonja je naroito
znaajna u humanoj medicini. Uvek treba imati na umu da anamneza moe biti namerno i
nenamerno lana, kao i to da je po pravilu daje laik. Meutim i medicinski obrazovana
osoba, u svojstvu vlasnika, moe da itekako otea postavljanje dijagnoze, utiui i svesno
ili nesvesno usmeravajui dijanostiki proces. Uvek treba utvrditi vreme nastanka bolesti
i brzinu rzvoja. Tako npr. naglo nastala oteklina ukazuje na hematom ili herniju, dok
otekline koje sporo rastu uglavnom ukazuju na apsces ili tumor. Naglo nastalo uveanje
trbuha kod pasa, uglavnom ukazuje na gastro-duodenalni volvulus, dok je za ascites
karakteristian dui tok. Od znaaja su nam i podatci o ishrani. Poznato je da se akutni
laminitis javlja kod prejedanja koncentrovanom hranom, zatim podaci o skorom
potkivanju (kopitna koina). Vlasnici uglavnom lako iznose podatke o prethodnim
leenjima i stanjima koja nisu vezana za bolest zbog koje dovode ivotinju. Meutim,
ponekad je teko dobiti podatke o prethodnom leenju i oboljenju zbog kojeg je vlasnik
trenutno dovoeo ivotinju. Ovo iz razloga to vlasnici esto samoinicijativno preduzimaju
leenje. Pri tome vlasnici esto poseu za preparatima iz svoje apoteke, razliitim vrstama
kapi, masti, i NSAIL lekovima koji estom mogu da nakode ivotinji.
5.3. Status preasens
Status preasens ili objektivni nalaz, predstavlja trenutni opis stanja koji se odnosi
na podatke o proceni telesne razvijenosti (habitus), o statusu vitalnih funkcija (stanje
svesti, orijentisanost, frekvenca disanja i kvalitet disanja, cirkulacija: frekvencija i
56

punjenje pulsa, prokrvljenost periferije, telesna temperature), opti utisak o teini bolesti,
stanje koe i dr.Telesna razvijenost (habitus) se obavezno procenjuje u toku klinikog
pregleda. Treba imati na umu da hranidbeni ststus esto ukazuje na zdravsteni status jer je
gotovo je nespojiva izrazita mravost (kaheksija) i dobro zdravstveno stanje. Od ivotinje
u povoljnoj telesnoj kondiciji valja oekivati da e biti u potpunosti kompetentna da se
izbori sa traumom koju podrazumeva hirurka intervencija i da e kvalitetno sprovesti
proces zarastanja hirurke rane, to se svakako ne moe oekivati od kahektine ivotinje.
Meutim, ivoitnja u punoj snazi, moe uiniti oteanim postupak fiksiranja, obaranja i
sl. I previe ugojena ivotinja je razlog za zabrinutost. Naime masno tkivo je metaboliki
neaktivno, pa je potrebno prilagoditi dozu leka. Kod ugojene ivotinje proces oporavka
od opte anestezije due traje to moe prouzrokovati brojne komlikacije i sl. U sklopu
procene habitusa potrebno je uraditi i procenu temperamenta. Status vitalnih funkcija se
takoe procenjuje ve na poetku klinikog pregleda, a obuhvata procenu stanja svesti,
disanja, telesne temperature, palpaciju pulsa. Stanje svesti se opisuje kao: ouvana svest,
stupor, koma. Podaci o trijasu (disanje, temperature, srana frekvenca, Ru kontrakcije
buraga) su neizostavni deo svakog klinikog pregleda. Odreivanje frekvence disanja i
procena kvaliteta disanja najee vrimo adspekcijom pokreta grudnog koa i
abdomena. Disanje traba da je ujednaenog ritma, stabilne frekvence i izdano. Ubrzano
disanje (tahipneja) spade u simptomatiku opteg infekcioznog sindroma. Meutim, esto
se sree i kod bolesti respiratornog sistema (naroito opstruktivih kada se javlja i
dispneja). Dispneja i tahipneja je prisutna i kod pneumotoraksa ili pleuralnog izliva.
Tahipneja (uz tahikardiju) u toku opte anestezije uglavnom ukazuje na to da ivotinja
oseti bol, tj. da analgetika komponenta opte anestezije nije dovoljno kvalitetna.
Usporeno disanje (bradipneja) kao i promena kvaliteta disanja uglavnom ukazuju na
oboljenje nervnog sistema. Tahipneja moe i da se javi u toku opte anestezije pogotovu
ako se koriste opioidi ili barbiturate. Ovo reavamo prelaskom na ventilaciju pomou
respiratora ili ambu balona.Telesna temperatura se kod ivotinja odreuje rektalno
toplomerom, dok se u toku opte anestezije kontinuirano moe pratiti jednjakom
tepmperaturnom sondom. Telesna temperature zavisi od vrste ivotinje, starosti, rase,
fiziolokog statusa i sl. Poviena telesna temperature je redovan, ali ne i nuan pratilac
infekcije. Sniena telesna temperature se javlja kod razvoja oka (naroito
hemoragijskog) kada je ona esto i lo prognostiki znak. Sniavanje telesne temperature
u toku anestezije (naroito kod mladih ivotinja) spreavamo postavljanjem grejne
podloge na operacioni sto ili zagrijavanjem toplim vazduhom (izduvna cev ventilatora se
tada postavi ispod komprese). Puls nam direktno ukazuje na funkcionalno stanje
kardiovaskularnog sistema. Puls nastaje tako to pri svakoj sistolnoj propulziji krvi dolazi
do irenja aorte, i to usled nestiljivosti krvi, koje se dalje moe palpirati i na perifernim
arterijama kao puls. Puls se moe odreivati palpatorno ali i auskultatorno pa i
ultrazvuno. U klinikoj praksi najee se ocenjuje kvaliteta pulsa arterije radijalis i
arterije femoralis zbog svoje pristupanosti. Kod izrazitog pada krvnog pritiska (ok) puls
se palpira na a.carotis. Puls je potrebno meriti 60 sekundi i odrediti frekvenciju, ritam i
punou. Frekvencija pulsa oznaava broj otkucaja u jednoj minuti. Normalna frekvenca
pulsa zavisi od niza razliitih faktora kao to su vrsta ivotinje, temperament ,uzrast i dr.
Frekvencu pulsa veu od gornje granice nazivamo tahikardija, a ispod donje granice
bradikardija. Tahikardiju kao kompenzatorni mehanizam esto uoavam kod pada
krvnog pritiska, ali i kod anemije, hipertermije. Tahikardija je esto prouzrokovana i
bolom. Bradikardija se redovno javlja u toku opte anestezije (ksilazin, opioidi), ili kod
povrede glave (povean intrakranijalni pritisak). Ritam pulsa oznaava vremenski razmak
izmeu pulzacija. Svako odstupanje od jednakotrajnih pauza izmeu dva para pulsacija
nazivamo aritmija. Od aritmija razlikujemo: respiratorna aritmija puls ubrzan u
57

inspirijumu a usporen u ekspirijumu; ekstrasistolija preuranjena kontrakcija izazvana

dodatnim impulsom izvan SA vora; bigeminija, trigeminija pravilna nepravilnost, dua
pauza izmeu dva para otkucaja; apsolutna aritmija otkucaji potpuno nepravilni,
nejednako punjeni. Punoom pulsa odreujemo snagu sranih kontrakcija te elasticitet
krvne ile. Ukoliko puls ne moemo potisnuti niti jakim pritiskom na arteriju tada puls
opisujemo kao tvrd, jako punjen, napet najei uzrok je arterijska hipertenzija. U
hirurgiji meutim, vei kliniki znaaj ima puls koji je slabo punjen, teko palpabilan,
polagano prolazi ispod prstiju i lako se moe potisnuti i opisujemo ga kao slab,
filiforman, mekan a moe ga uzrokovati hipotenzija, hipovolemija, slabost srca.
Najei uzroci nepalpabilnog pulsa su okluzija arterije ili srani zastoj. Tromboza
arterija kod srane slabosti, je jedan od estih razloga nastanka tromboze. Kontrakcije
buraga omoguavaju meanje buragovog sadraja i ujednaeno odvijanje procesa
fermentacije. Pod kontrolom su vegetativnog nervnog sistema. Frekvencija kontrakcija
buraga se odreuje auskultacijom u levoj gladnoj jami u toku 5 minuta. Normalan nalaz
za govedo je 1-3 kontrakcije u toku 1 minute. Smanjeni broj kontrakcija buraga se javlja
kod indigestija pogotovu kada one progrediraju i izazovu dislokaciju sirita. Pregled
vidljivih sluzokoa podrazumeva procenu boje, prisustvo krvarenja (petehije) kao i
njihovu vlanost. Najee se pregleda bukalna sluzokoa, ali i sluzokoa nosa i
konjukltiva. Boja sluzokoa nam moe dati obilje informacija o zdravstvenom status
ivotinje. Tako ikterinu (utu) sluzokou sreemo kod razliitih oboljenja (prehepatini,
hepatini ikterus). Anemine (blede) sluzokoe su redovan pokazatelj anemije. Anemija
kod hirurkih pacijenata je tzv. posthemoragina (regeneraciona) to potvrujemo
pregledom razmaza krvi (veliki broj retikulocita). Cijanoza sluzokoe (modro
prebojavenje) ukazuje na poveanje koliine karboksihemoglobina u krvi. Cijanoza moe
biti generalizovana, pristna na svim sluzokoama. Uzork generalizovane cijanoze je
uglavnom hipoksija arterijske krvi. Hipoksija areterijske krvi nastaje zbog smajnene
ventilacije plua usled bradipneje, zatim insificijencije plua kod plunog edema,
pneumotoraksa, pleuralnog izliva i dr. Cijanoza moe biti i zastupljena samo na jednom
delu tela, kada ukazuje na trombozu, odnosno lokalnu insuficijenciju krvotoka. Osim
tromboze u obzir dolazi i lokalna opstrukcija, pritisak, zatezanje konopca, ice, zamke i
sl. Sluzokoa menja i svoj izgled kod dehidracije organizma kada postaje suva i
zamuena. Ponekad se na sluzokoi mogu nai i petehijalna krvarenja. Iako je njihova
pojava moda znaajnija za razmatranje patogeneze nekih infektivnih oboljenja, valja
napomenuti da se takasta krvarenja javljaju i kod insuficijencije tromboicta
(trombocitopatije) ili smanenog broja trombocita (trombocitopenija). U sklopu pregleda
sluzokoa, korisno je ispitati i vreme punjenja kapilara (slika 5.1.).

Slika 5.1. Levo - postupak kod procene vremena punjenja kapilara; desno - ispitivanje napetosti (turgora)
koe.

Ovaj se test odreuje na nepigmentiranom delu sluzokoe usta, na taj nain to

kaiprstom izvrimo kompresiju sluzokoe i potiskivanje krvi iz krvnih sudova. Prst
58

zatim naglo podiemo i procenjujemo vreme potrebno da se krv vrati i ponovo uini
sluzokou crvenom. U zdravih ivotinja potrebno je 1-2 sekunde. Naprotiv, u dehidriranih
ivotinja ovo vreme je produeno. Dehidracija se meutim podrobnije procenjuje
procenom turgora (napetosti) koe. Ovaj se test izvodi tako to se prstima naini nabor
na koi (obino na leima), a zatim se procenjuje vreme potrebno da taj nabor zbog
elastinosti koe nestane. Kod normohidriranih ivotinja ovaj nabor momentalno nestaje,
dok kod dehidriranih se zadrava izvesno vreme. U sklopu opisivanja status preasens-a
potebno je ukazati na zapaanja u pogledu palpabilnih limfnih vorova (submandibularni,
preskapularni, poplitealni).
5.4. Kliniki pregled
Kliniki pregled predstavlja temeljno i sistematsko ispitivanje morfologije i
funkcije organizma, sistema organa i pojedinanih organa. Svrha klinikog pregleda je da
izoluje odgovarajui kliniki entitet (oboljenje), da ga precizno i sigurno dijagnostikuje,
ili bar da uputi na dalje dijagnostike pretrage u pravom smeru. Tako npr. kod
dijagnostike hromosti konja moemo raspolagati najsavremenijom opremom (Rtg, UZ,
CT, MR) ali je ona praktino bezvredna ukoliko klinikim pregledom ne ustanovimo na
koju nogu ivotinja hramlje, koji je intezitet hromosti, da li je re o hromosti u fazi
predvoenja ili podupiranja. Pomou klinikog pregleda mi dakle vrimo lokalizaciju
uzroka hromosti. Ponekad je mogue ve i klinikim pregledom uoiti uzrok (npr. rana,
nagaz na ekser), a onda kada to ne moemo, upoljavamo druge dijagnostike metode
(imejding tehike i dr.).
U metode klinikog pregleda spadaju: adspekcija, palpacija, auskultacija,
perkusija. Kao metod klinikog pregleda u hirurgiji, valja napomenuti jo i sondiranje.
Adspekcija podrazumeva posmatranje celokupnog tela ili nekog dela tela. Pregled
se obavlja u poetku bez ikakvih instrumenata. Potreban je temeljan pregled sa svih
strana, pri emu nepravilnosti moemo uporediti sa nalazom s druge strane tela. Osim
jednostavnog posmatranja katkada se moemo posluiti i fokalnim izvorom osvetljenja,
kao i specijalizovanim instrumentima za pregledanje telesnih otvora (otoskop,
oftalmoskop i dr.). Adspekcijom odreujemo poloaj, veliinu, boju, vlanost i izgled
povrine. Ve samom lokalizacijom nekog procesa moemo usmeriti dijagnostiki
postupak. Tako npr. primetimo li ulceracije sa plantarne strane regio interdigitalis kod
goveda, zakljuiemo da se najverovatnije radi o digitalnom dermatitis (ifektivno
oboljenje). Pri naglaavanju lokalizacije uoene promene, potrebno je to precizniji opis.
Tako je potrebno koristiti terminologiju koja oznaava regije npr. ubodna rana na vratu sa
leve strane ili vulnus punctum regio coli sinister. Pri opisivanju lokalizacije se koristimo
anatomskim terminima dorsalis, ventralis, cranialis, caudalis, palmaris, plantaris.
Palpacija se obino nadovezuje na adspekciju, a palpatorni nalaz je veoma vaan.
Palpacijom procenjujemo: temperiranost, bolnost, konzistenciju, reponibilnost,
krepitaciju, patoloku pokretljivost, kompresibilnost, pulsaciju i odnos koe i potkonog
tkiva. Palpaciju izvodimo rukom (manuelna palpacija) pipajui uoenu promenu
vrhovima jagodica prstiju. Palpacija meutim moe biti i instrumentalna (palpacija
kopitnim kletima). U tom sluaju na pritisak prstima nije dovoljno jak da izazove
kompresiju mekih tkiva u kopitu, pa se zato sluimo kopitnim kletima.

59

Slika 5.2. Palpacijakopita kopitnim kletima.

Auskultacija kao metod klinikog pregleda podrazumeva oslukivanje zvukova i zvunih

fenomena, obino iz unutranjosti tela a koji nastaju pri radu organa, pomeranju tkiva i sl.
Vri se prostim uvom ili korienjem stetoskopa. Uobiajeno je da pojedini organi (srce,
burag, plua) proizvode karakteristian zvuk. Sva odstupanja od uobiajenog
auskultatornog nalaza mogu imati dijagnostiki znaaj. Izostnak respiratornog uma,
moe ukazati na pneumotoraks. Atonija buraga esto moe biti pridruena dislokaciji
sirita, za koju je karkateristian i zvuni fenomen padajue kapi i metalni prizvuk kod
auskultacije-perkusije. Krepitacije se uju kod loma kostiju i kod hronine forme artritisa.
Perkusija se izvodi perkusionim ekiem sa pleksimetrom ili rukama kao digito-digitalna
perkusija (slika 5.3). Sa perkusijom u hirurgiji uglavnom tenativno dijagnostikujemo
nakupljanje gasa (meteorizam), gnoja (empijem maksilarnog sinusa), ali nalaz
dopunjujemo i punkcijom, rtg i sl. Perkusioni nalaz uz korienje stetoskopa za pojaanje
perkusionog zvuka, se esto koristi kod gastrino duodenalnog volvulusa psa, dislokacije
sirita goveda i sl.

Slika 5.3. Levo - digito-digitalna perkusija; desno - perkusioni eki i plesimetar.

Sondiranje kao metod klinikog pregleda u hirurgiji koristimo kod pregleda rana,
njihove dubine, depova, fistula, postojanja stranog tela u dubini rane (slika 5.4).
Sondiranje moemo da obavimo prstom ili pomou intrumenata -dugmetasta i oluasta
sonda- koje su napravljene od elika. Sondiranje po poravilu izbegavamo kod sveih rana
zbog mogunosti irenja infekcije. Takoe sondiranje veoma oprezno (uglavnom prstom)
vrimo u blizini zboloba, velikih krvnih sudova, kod rana na trbunom zidu i sl.
Sondiranje izvodimo tako to sondu hvatamo poput olovke a ruku naslonimo na telo
ivotinje.

60

Slika 5.4.Sondiranje rane u predelu vrata konja.

U ventralnom delu rane prisutan je dep gde se nakuplja eksudati onemoguava arastanje rane. Prisutna je i
hipergranulacija

Sondiranjem se naziva i postupak uvlaenja sonde kroz usta, drelo i jednjak do

aludca. Ovaj postupak je znaajan kod nekoliko hirurkih oboljenja. Tako npr. kod
gastrino-duodenalnogvolvulusa psa, poeljno je pre pristupanja hirurkom zahvatu
gastropeksije izvriti dekompresiju eludca. Sondiranje eludca kod konja ima naroit
znaaj jer je poznato da ova ivotinja ne moe povratiti. Takoe koliina eludanog
sadraja (refluks iz tankog creva) nam moe dati informaciju o prohodnosti tankih cerva
kod konja (kolike, invaginacija, strangulacija i sl).
5.5. Specijalne metode hirurke dijagnostike
Radioloki, laboratorijski i drugi pregledi se ne smeju zloupotrebljavati po
principu iskljuivanja dijagnoze (oboljenja) ili organa, ve moraju biti selektivni i ciljani,
i koji zajedno sa ve sprovedenim klinikim pretragama, najkraim putem vode do
najpreciznije dijagnoze. Nema niskog nivoa ozraenja (za osoblje i pacijenta) kod kojeg
bi koeficijent rizika za nastanak somatskih ili genetskih oteenja bio ravan nuli. Stoga je
neophodno koliko god je mogue Rtg dijagnostiku zameniti neinvazivnim metodama bez
jonizujueg zraenja (ultrazvuk), ili, ako je ve to nemogue, onda obezbediti
maksimalno potrebnu svu zatitu. U svakom sluaju neophodno je uvati pacijenta od
invazivnih pretraga koje mogu biti bespotrebne, opasne, u krajnjem sluaju skupe.
Prilikom odluivanja za takve pretrage postaviti pitanje da li je rizik dijagnostike
procedure vredan.
Najee (a svakako poetne) laboratorijske analize su analize krvi. U prvom redu
hematoloka pretraga, gde broj eritrocita, trombocita, hematokrit pruaju obilje
informacija o stanju pacijenta. Uobiajena je tzv. Kompletna krvna slika (KKS) koja
sadri broj krvnih elemenata, diferencijalnu krvnu sliku, hematokrit, eritrocitne parametre
(MCH,MCV,MCHC), koncentraciju hemoglobin. Biohemijskom analizom krvi dobijamo
uvid u funkcionalno stanje organa i organskih sistema. Uobiajena biohemijska analiza
krvi donosi podatke o ukupnoj koliini protein, albumina, fibrinogena. Meutim, elimo
li proveriti funkcionalno stanje odreenog organa onda emo i u zahtevu za analizu traiti
odreeni specifikum. Tako npr. za proveru funkcionalnog stanja bubrega zatraiemo
koncentrciju kreatinina u krvi i uree. Kod oteenja miia nai emo poveanu
koncentrciju kreatin kinaze. Za ispitivanje funkcionalnog stanja jetre zatraiemo jetrene
enzime (ALT i AST). Testovi zgruavanja krvi (vidi poglavlje krvarenje i hemostaza) se
ne rade rutinski, ali su izuzetno opravdani kod gerijatrijskih pacijenata ili ako klinikim
pregledom posumanjmo na oboljenje jetre. Pa ipak ponekad je potrebno i izvriti
dijagnostiku punkciju, biopsiju, pa ak i dijagnostiku -tomiju (najee laparatomiju) za
postavljanje egzaktne dijagnoze.

61

Imejding tehnike (RTG, UZ) se esto upotrebaljavaju u hirurkoj dijagnostici,

naroito za dijagnostiku oboljenja kostiju (RTG) ili mekih tkiva, izgleda organa u
trbunoj duplji (UZ). Valja napomenuti da se u veterinarskoj medicni koriste i
kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MR). Ogranieno se koristi i
nuklearna scintigrafija (NSC) ali uglavnom u sklopu visoko-specijalizovanih klinika.
Mikrobioloke analize se esto koriste za izolaciju npr. mikroorganizama iza rane
i odreivanje antibiograma. Bojenje punktata po Gramu e nam dati brz uvid u karakter
procesa (aseptini, septini) to e dalje usmeriti dijagnostiku ali i terapiju. Seroloke
analize imaju ogranien znaaj za hirurgiju (npr. gingivitis make kod FIV).

62

6. HIRURKI MATERIJAL ZA IVENJE

Osnovni preduslov brzog i efikasnog zarastanja rana ili hirurkog reza je taj da su
rubovi rane primaknuti. Upravo je ovo jedan od razloga zbog koga vrimo ivenje.
ivenje se izvodi hirurkim koncem uz upotrebu hirurkih instrumenata (iglodra,
pinceta, pean i dr.). Tokom istorije, hirurke tehnike, pa tako i hirurki konci su pretrpeli
znaajni napredak. Prvi podatci o ivenju rana potiu iz egipatske civilizacije. Kasnije je
naroito znaajan bio doprinos Galena koji je iako grki lekar, bio angaovan kao glavni
hirurg u rimskoj Areni, gde je uz obilje posla mogao da usavri i hirurke tehnike. Tako
se njemu pripisuje upotreba ketguta koji se svakako, nakon tehnolokih modifikacija
proizvodnje, i danas koristi u hirurgiji. Postavljenje avova se najee vri na koi.
Meutim, veliki broj hirurkih intervencija predstavlja i ivenje untranjih luminoznih
organa (eludac, mokrana beika). Tako su tehnike koje se koriste za ivenje podeljene
na tzv. avove koe i tzv. avove unutranjih organa.
6.1. Hirurki materijal za ivenje
U hirurki materijal za ivenje u uem smislu spadaju hirurki konci. Meutim,
ova definicija bi se mogla proiriti i na hirurke igle, hirurke mreice, staplere, tkivne
adhezive i hemostatske spajalice.
Hirurki konci
Hirurki konci se koriste za ivenje rana, rezova, zatvaranje luminoznih organa,
ligiranje i dr. Idealan hirurki materijal trebao bi da zadovolji mnoga svojstva. Neka od
njih su mogunost sterilizacije, mala rakcija tkiva, veliku vrstou uz to manju debljinu,
da se sigurno vee u vor, da ne ispoljava kapilarne osobine, da ne izaziva trenje
prolaskom kroz tkivo, da je ekonomian, da ne izaziva alergiju i dr. Meutim u praksi se
konac koji zadovoljava sve osobine teko pronalazi pa se vri odabir konca na osnovu
preporuka struke, uputa proizvoaa ali i na osnovu iskustva i procene hirurga i sl.
Hirurki konci se mogu podeliti po nekoliko osnova, a najvanija podela je na
osnovu resorptivnosti na osnovu koje se hirurki materijal za ivenje deli na resorptivni i
neresorptivni. Resorptivni hirurki konci se u organizmu razgrauju procesom hidrolize,
fagocitoze i dr. i veinu svoje vune vrstoe izgube nakon 60 dana. Neresorptivni konci
se ipak u organizmu najee raspadnu, ali nakon znatno dueg vremena, ali svoju vlanu
vrstou zadravaju due od 60 dana. Meutim postoje neresorptivni konci koji trajno
zadravaju svoja svojstva pa se koriste pri rekonstrukciji ligamenata. I jedni i drugi mogu
biti napravljeni od prirodnih i vetakih materijala, pa ih tako i delimo. Na ovom mestu
treba jasno naglasiti razliku izmeu procesa resorpcije i gubitka vune vrstoe. Tako na
primer vetaki spororesorptivni materijal polidioksanon se u potpunosti resorbuje iz
tkiva za 180 dana, ali on znatno ranije gubi svojsva, tj. ve nakon 40-50 dana izgubi
veinu svoje vune vrstoe i mogunosti pridravanja rubova reza. Treba naglasiti i to da
neki konci kao to je na primer ketgut imaju nepredvidivo vreme razlaganja uslovljeno
brojnim faktorima. Tako ukoliko se ketgut primeni u tkivo koje je pod upalom (nizak pH)
znatno bre e doi do enzimske razgradnje. U razgradnji ketguta budui da je
proteinskog sastava (a poznato je da su proteini najai antigeni) uestuju i enzimu poput
kolagenaze, hidrolaze ali ketgut biva napadnut i elijskim elementima tj. fagocitozom.
Budui da su u razgradnju ketguta ukljuene i imune elije, to ukazuje da brzina
razgradnje ketguta zavisi i od imunolokog statusa jedinke, te moemo oekivati da e
biti sporija kod kahektinih i gerijatrijskih pacijenata. S druge strane, vetaki resorptivni
konci su mahom izgraeni od polisaharida koje kao slabiji antigeni izazivaju slabiju
63

tkivnu reakciju, a razlau se procesom hidrolize, te tako moemo sigurnije odrediti brzinu
njihove resorpcije.
I brzina zarastanja tkiva je vaan faktor pri odluci koji konac upotrebiti. Tako je
npr. opte poznato da peritoneum, sluzokoe, zbog dobre prokrvljenosti i osobina tkiva
zaratavaju veoma brzo i to unutar nekoliko dana. Zbog toga za njihovo ivenje moemo
upotrebiti konac koji se relativno brzo raspada i gubi vunu vrstou. Nasuprot tome tkiva
kao to su tetive i ligamenti vrlo sopro zarastaju pa je za njihovo ivenje potrebno
primeniti spororesorptivni ili ee neresorpivni konac. U razmatranju ove problematike
namee se da je potrebno razumeti proces zarastanja tkiva. S tim u vezi idealano bi bilo
kada bi se proces zarastanja tkiva i proces razgradnje konca uskladili tj. da onoliko
vrstoe koju dobije tkivo zarastanjem, toliko konac izgubi razlaganjem.
Nadalje se hirurki konci mogu podeliti po strukturi vlakna (slika 6.1.) na
monofilamentne (jedna nit), polifilamentne (upredeno vie niti) i pseudomonofilamente
(vie niti ali obavijeno ovojnicom, eng. coated).

monofilamentni konac
multifilamentni konac pseudomonofilamentni konac
Slika 6.1. Shematski prikaz poprenog preseka hirurkog konca razliitog tkanja.

Monofilamentni konci su najjednostavniji za izradu. Njihova prednost je u tome

to prolaskom kroz tkiva izazivaju manje trenje a time i manji inflamatorni odgovor.
Meutim kod ovih konaca je i trenje u voru znatno slabije pa je sigurnost takvoga vora
upitna i potrebno ga je ododtno osigurati. Prednost monofilamenta je i u tome to se na
njegovu povrinu slabije lepe bakterije i sekreti te nije pogodan za njihovo umnoavanje.
Multifilamentni konci, su znatno vri od monofilamenta istoga materijala i promera.
Lake se sa njima rukuje, ali izazivaju vee trenje (upanje) prilikom prolaska kroz tkivo.
U svom tkanju multifilamenti esto mogu da upiju bakterije, te da ih uine nedostupnim
antibioticima ili procesu fagocitoze. Sve ove nedostatke donekle ispravlja
pseudomonofilamentni konac. Multifilamentno jezgro ovoga konca je obloeno sa
kouljicom (eng. coated) koja omoguava lako prolaenje kroz tkivo, spreava atheziju
bakterija i resorpciju eksudata. Istovremeno prilikom vezivanja vora, ova se kouljica
cepa, te dozvoljava uee multifilamentnog sloja u formiranju vora ime se trenje u
voru kao i sama sigurnost vora znaajno poveava. Danas se multifilamentni konci
koriste uglavnom za postavljanje ligatura.
U znaajne osobine hirurkog konca, a vane prilikom odoabira materijala za
ivenje spadaju i promer ili debljina konca, vuna vrstoa konca, kapilarnost, elastinost
i plastinost i memorija.
Debljina hirurkog konca je takoe vaan elemant prilikom odabira materijala
za ivenje. Kao logian se namee zakljuak da se sa poveanjem debljine konca
poveava i vrstoa. Tako bi na prvi pogled sasvim jednostavno bilo predstaviti debljinu
konca pomou SI sistema tj. u milimetrima. Meutim, s druge strane vano da u toj
jedinici bude sadrana i informacija o vunoj vrstoi konca. Ovo zbog toga to u
hirurgiji koristimo razliite materijale za ivenje te su neki manje a neki vie vrsti pri
istoj debljini pa se oznakom samog promera u milimetrima ne bi prenela sve potrebne
informacije. Zbog toga je usvojeno da pored debljine, jedinica za oznaavanje konaca
sadri i informaciju o vunoj vrstoi. Tako je usvojena jedinica USP (akronim od United
64

States Pharmacopeia). Kod ovoga sistema obeleavanja debljine konca kao poetna
vrednost je uzeta nula, odnosno USP 0. to je konac tanji to se na oznaci navodi vei broj
nula. Tako je npr. konac sa oznakom USP 2-0 deblji od konca USP 3-0. Konci koji su
deblji od poetne vrednosti USP 0 se oznaavaju sa USP1, USP 2, USP 3 i td. pri emu je
USP 1 tanji od USP 2 i 3. Imajui ovo u vidu kao i podatak da USP pored debljine
oznaava i vunu vrstinu konca to onda znai da dva hirurka konca napravljena od
razliitih materijala sa istom USP oznakom, nemaju isti (iako je on vrlo slian) promer u
milimetrima. Tako npr ketgut ima slabiju vrstou od najlona, pa je potrebno da bude
deblji kako bi imao istu vrstou a pri istoj vrednosti oznake USP. Vuna vrstoa konca
bi se mogla definisati kao sila (izraena u Njutnima) potrebna za kidanje niti konca. Pored
sistema oznaavanja prema amerikoj farmakopeji, paralelno je u upotrebi i sistem
oznaka prema evropskoj farmakopeji sa oznakom EU ili metric (European
Pharmacopeia) sa slinom analogijom kao prethodno opisani. Izbor konca zavisi od tkiva
koje ijemo ali i od vrste ivotinje. Tako kou velikih ivotinja po pravilu ijemo debljim
koncima USP 2, 3, dok je za kou manjih ivotinja dovoljno i USP 2-0. Krvne sudove po
pravilu podvezujemo tanjim koncem USP 3-0, 4-0. Naroito tanki konci se koriste u
oftalmologiji USP 8-0.
Tabela 6.1. Sistemi oznaavanja i debljine konca

USP

Prenik
kolagena
(mm)

Sintetiki
Resorptivn
i (mm)

Neresorptivni
materijal
(mm)

EU
metric

USP

Prenik
kolagena
(mm)

Sintetiki Neresorptivni
Resorptivni
materijal
(mm)
(mm)

EU
metric

8-0

0,05

0,04

0,04

0,4

2-0

0,35

0,3

0,3

7-0

0,07

0,05

0,05

0,5

0,4

0,35

0,35

3,5

6-0

0,1

0,07

0,07

0,7

0,5

0,4

0,4

5-0

015

0,1

0,1

0,6

0,5

0,5

4-0

0,2

0,15

0,15

1,5

0,7

0,6

0,6

3-0

0,3

0,2

0,2

0,8

0,7

0,65

Kapilarnost konca podrazumeva sposobnost upijanja i prenoenja tekuine

(sekreta) du konca. Zajedno sa sekretom du konca putuju i bakterije. Stoga je
kapilarnost oznaena kao nepoeljna osobina hirurkog konca. Neki konci su nadalje vie
a neki manje elastini. Elastinost konca omoguava da se prilikom npr edema ili kasnije
skupljanja rane ili reza, konac prilagodi novonastaloj situaciji tj. da u prvom sluaju se
izbegne usecanje konca u tkivo, a u drugome dehiscijencija. Nauprot tome plastinost
oznaava svojstvo zadravanja trenutnog ili novozadanog oblika i duine. Svojstvo
elastinosti nije poeljno u voru tj. umanjuje sigurnost vora. Kombinacija elastinosti i
plastinosti je ustvari memorija materijala tj. nastojanje da se zadri stari oblik. Tako je
npr. najlonsku nit veoma teko vezati u vor.
Na tritu postoji veliki broj hirurkih konaca razliite namene, debljine, sastava i
dr. Postoji i veliki broj farmaceutskih kua koje u paletama svojih proizvoda nude i
hirurke konce i ostali hirurki materijal. I pored toga, kvalitetom a i cenom se istie
nekoliko kompanija. Naroito su meu hirurzima cenjeni proizvodi kompanije Ethicon,
Syneture, B. Braun. Proizvodi tj. trgovaka imena ovih proizvoda su toliko prisutni u
hirurkoj komunikaciji da su skoro postali sinonim za vrstu materijala.
Hirurki konci na tritu se pojavljuju u odgovarajuim pakovanjima. Pakovanje
(ambalaa) hirurkog konca treba da je takva da hirurki konac zatiti od uticaja okoline,
te da sauva njegovu sterilnost. Pakovanja mogu biti za jednokratnu upotrebu i za
viekratnu upotrebu. Pakovanja za jednokratnu upotrebu sadre nekoliko desetina
65

centimetara, metar i sl. hirurkog konca (slika 6.2.). Obino je konac ve ugraen u iglu
tako da se posao hirurga u mnogome olakava. Nasuprot ovome konci za viekratnu
upotrebu na trite dolaze najee namotani na toak u plastinim, hermetikim
zatvorenim kasetama (slika 6.3). Nakon otvaranja ove kasete, povlaenjem niti konca, on
se odmotava a zatim ga presecamo na eljenu duinu. Pri tome je konac koji je ostao
namotan i dalje sterilan. Ovakav konac onda uvlaimo (postavljamo) u iglu i ijemo.
Osim pomenutog kvaliteta, pakovanje (ambalaa) hirurkog konca treba da hirurgu prui i
informacije o vrsti hirurkog materijala, debljini, nainu tkanja vrsti i veliini igle (slika
6.2.). esto se u praksi, za ivenje koe, koriste i konci koji nisu sterilni. Najee je re o
pamunim koncima, pod nazivom ribarski konac (tanji, deblji) i sl. Zbog toga ih je uputno
pre postavljanja u tkivo iskuvati, ili pak potopiti u rastvor dezificijensa. Prilikom upotrebe
hirurkih konaca treba prethodno proveriti rok trajanja i valjanost ambalae. Ponekad se i
pored valjanog roka, utvrdi da konci ne zadovoljavaju potreban kvalitet. Ovo zbog toga
to su najee skladiteni suprotno od propisa (direktno sunevo svetlo, toplota i sl.) ili je
pakovanje oteeno. Potrebno je zbog toga ukoliko se posumnja na izmenjen kvalitet,
proveriti kvalitet konca zatezanjem tj. pokusati prekinuti konac, kao i utvrditi da poseduje
uobiajene osobine (boja i sl.). Konac koji se lako kida, koji je promenio boju ili na bilo
koji drugi nain odstupa od onoga to je uobiajeno za dati proizvod treba odbaciti.

Slika 6.2. Pakovaje hirurkog konca za jednokratnu upotrebu sa ugraenom iglom. Na slici levo vide se
oznake o vrsti konca, igle i sl. Na slici desno je pakovanje nakon otvaranja, gde se vidi konac i igla.

Slika 6.3. Pakovaje hirurkog konca za viekratnu upotrebu. Na slici levo je prikazano improvizovano
pakovanje za pamuni, nesterilni konac. Na slici desno je originalno pakovaje resorptivnog konca u
plastinoj kaseti.

Hirurke igle
Za izvoenje tehnike postavljanja avova koristimo se hirurkim iglama. Hirurke
igle su napravljene od nerajueg elika visokog kvaliteta. Zadatak igle je da izvri
penetraciju kroz tkivo, stvaranjem minimalne traume, te da poslui kao voica hirurkog
konca, kojeg treba da plasira kroz tkivo. Igla se sastoji od uica igle (mesto gde se
privruje konac), tela igle i vrha igle.
66

Pre poetka ivenja u hirurku iglu se postavlja konac. Konac se postavlja u tzv.
"ui" igle. "Ui" ili uice igle mogu biti klasinog dizajna (slika 6.4.) kada konac
provlaimo "ciljajui" koncem kroz otvor uice. Automatska uica omoguava
jednostavnije postavljanje konca. Konac postavljamo na taj nain to uglavimo konac
izmeu prstiju ruke kojom drimo iglodra i iglodraa. Konac zatim zateemo i
postavljamo paralelno sa osom instrumenta. Konac zatim ubacujemo u ugao izmeu
iglodraa i igle (slika 6.5.) i dovodimo konac na "ui" igle. Pritiskom palca na konac
prema dole uice igle se razmaknu te konac nesmetano "upada" kroz procep uice.
Postoje i hirurke igle sa ve postavljenim koncem (slika 6.4.).

Slika 6.4. S leva na desno, automatska uica sa jednim i sa dva prozoreta; obina uica; konac je
postavljen u iglu tako to je igla fabriki ubuena, a konac zatopljen u iglu; ukonac je ve postavljen u iglu
fabrikim obavijanjem listova igle oko konca.

Hirurke igle u koje se postavlja konac se ponekad jo nazivaju i traumatske. Ovo

zbog toga to izazivaju jau traumatizaciju tkiva, jer pored igle kroz tkivo prolazi
dvostruka debljina konca. Nadalje, ovakve igle je potrebno i prati, sterilisati, uvati.
Zatim, postoji mogunost da se odvoji od konca, ispadne, zagubi u tkivu, navojima creva
i sl. Igle u koje je konac ve ugraen (fabriki) koriste se za jednokratnu upotrebu. O
otrini, sterilnosti stoga ne treba da brinemo. Konac ne moe ispasti iz igle, a ako iglu i
zagubimo u tkivu, lake emo je pronai.

Slika 6.5. Sekvence fotografija postavljanja konca u hirurku iglu.

Telo hirurke igle je najee oblika iseka krunice (slika 6.6.), no ono moe
biti i i u obliku slova S (slika 6.7.). Ravne igle se mogu koristiti u sluajevima kada je
tkivo lako dostupno kao npr. kod ivenja une koljke kod hematoma ili laceracije.
Poluzakrivljena igla je kombinacija ravne i zakrivljene igle, retko se koristi. Zakrivljena
igla, oblika polukrunice ili iseka krunice, (slika 6.6.) se najee koristi u hirurgiji.
Ova igla ustvari predstavlja jedan deo krunice, pa se na pakovanju tako i oznaava kao
1/2, 1/4 , 3/8 krunice i sl. Prilikom ivenja, pokreti ruke u karpalnom zglobu hirurga
67

treba da prate oblik igle. Igle vee zakrivljenosti npr 5/8 koriste se u skuenim prostorima
(npr. hirurgija anusa) gde igla treba da nakon penetracije brzo i u malom prostoru izae
na povrinu. Igle sa manjim stepenom zakrivljenosti npr 3/8 kruga se koristi za ivenje
koe, gde je potrebno penetrirati sa jedne na drugu stranu rane (reza).

Slika 6.6. Zakrivljena igla, levo - 1/2 krunice, levo 3/8 krunice. Na slici su oznaeni delovi igle, radijus,
dubina penetracije, irina penetracije.

Pored igala za iju je upotrebu prilikom ivenja potreban i iglodra, postoje i igle
koje se hvataju rukom prilikom ivenja (slika 6.7.). Re je o iglama koje se najee
koriste u hirurgiji velikih ivotinja za ivenje koe. Ove igle su dizajnirane tako (oblik
slova S) da lako mogu da se uhvate rukom i da se bezbedno provlae kroz tkivo.

Slika 6.7. "S" hirurka igla.

Pored oblika tela hirurke igle, prilikom odabira igle, vaan je i oblik poprenog
preseka tela igle. Po ovom osnovu hirurke igle se dele okrugle, rezne, obrnuto rezne, i
bono rezne hirurke igle (slika 6.8.).

Slika 6.8. Razliiti oblici poprenog preseka tela hirurkih igala.

68

Igle okruglog poprenog preseka se koriste za ivenje nenih struktura koje se

lako probijaju kao npr. seroza, unutranji luminozni organi tanjeg promera zida (creva,
mokrani mehur).
Oblik poprenog preseka vrha hirurke igle je takoe bitan faktor prilikom
odabira hirurke igle. Tako vrh igle moe biti okruglo zaotren, rezno zaotren i tup (slika
6.9.). Vrh igle obezbeuje laku poetnu penetraciju. Ukoliko je struktra koju ijemo
vrsta i jaka, poeljno je da vrh igle bude reznog tipa, dok za ivenje njenjih struktura
koristimo iglu sa okruglo zaotrenim vrhom. Igla sa zatupljenim vrhom se ponekad koristi
kod ivenja parenhimatoznih organa (jetra).

Slika 6.9. Razliiti oblici vrha hirurke igle, levo - okruglo zaotrena,
u sredini - rezno zaotrena, desno - zatupljen vrh.

Budui da su pakovanja hirurkih konaca i igala uglavnom stranih proizvoaa,

tako su i oznake na njima internacionalnog karaktera i najee na engleskom jeziku. U
tabeli 6.2. data je uobiajena terminologija i simbolika obeleavanja hirurkih igala u
pakovanjima.
Tabela 6.2. Najee korieni simboli za oznaavanje igala na pakovanjima.

69

Tkivni athezivi
Tkivni athezivi (lepila) koriste se u sluajevima kada nam je naroito stalo do
kozmetikog rezultata (oiljak). Meutim, tkivne athezive teba oprezno primenjivati i
izbegavati kod inficiranih rana, rana sa sekrecijom, poveanom tenzijom i sl. Samo koa
sme da se zatvara na ovaj nain tj. upotrebom lepila. Lepilo se ne resorbuje iz potkonog
tkiva te moe produiti vreme zarastanja. Lepila su tene konzistencije a u svojoj osnovi
imaju cijanoakrilat. Pored tenih lepkova postoje i samolepive trake koje se postavljaju
preko ruba reza i na taj nain primiu krajeve tkiva i vre apoziciju (slika 6.14.)

Slika 6.14.Levo - postavljanje tenog tkivnog atheziva (lepila); desno - atheziv u vidu lepljivihtraka.

Stapleri za ivenje i hemostazu

Stapleri su hirurki instrumenti koji se u poslednje vreme sve vie koriste i u
veterinarskoj hirurgiji za ivenje koe, unutranjih organa, za postavljanje ligatura i sl.
Stapleri rade na principu heftalice za papir, tj. imaju arer sa municijom, u ovom sluaju
metalnih titanijumskih kopi ili resorptivnog konca. Namenjeni su za jednokratnu
upotrebu. Razliitoga su dizajna u zavisnosti od namene. Najee se koristi stapler za
postavljanje metalnih kopi prilikom ivenja koe (slika 6.15.). Nakon to primaknemo
rubove reza, kou postavljamo izmeu "usta" staplera i pritiskanjem krajeva staplera
izbacujemo metalnu kopu koja dalje pridrava tkivo (slika 6.15).

Slika 6.15.Levo - stapler za ivenje koe; desno - proces postavljanja metalne kope u kou.

Metalne kope sa koe se uklanjanju pomou specijalno dizajniranih kleta koja

otvaraju metalnu kou te tako omoguavaju njeno odstranjivanje (slika 6.16.).

70

Slika 6.16. Uklanjanje metalnih kopi sa koe pomou kleta za uklanjanje.

Specijalno dizajnirani stapleri se koriste i u abdominslnoj hirurgiji, najee

prilikom izvoenja termino-terminalne anastomoze i resekcije eludca (slika 6.17.
levo).Stapleri se koriste i za postavljanje ligatura krvnih sudova (vidi poglavlje
hemostaza).

Slika 6.17.Levo - stapleri za izvoenje termino-terminalne anastomoze creva; desno - stapleri za izvoenje
resekcije eludca.

71

7. AVOVI I IVENJE
ivenje rana se spominje ve i 3000 godina pre nove ere u spisima iz drevnog
Egipta. U poetku su se za ivenje koristili prirodni materijali, trake koe, ivotinjske
dlake. Tehnike ivenja su opisane i u zapisima Hipokrata, Galena, al-Zahrawia. Hirurki
tehniku ivenja je znaajno unapredio Josip Lister 1860. godine uvoenjem procesa
sterilizacije ket-guta.
Hirurki avovi se radi lakeg izuavanja mogu podeliti po nekoliko osnova.
Zatvaraju li avovi upljunu nekog unutranjeg organa, nazivamo ih avovi unutranjih
organa (Lembertov av, Kuingov av i dr.). Kod ivenja koe i potkonoga tkiva takve
avove nazivamo avovima koe (vertikalni av, horizontalni av i dr). U zavisnosti da li
avovi samo pribliavaju rubove rane, ili ih uvru ili izvru delimo ih na: apozicione
(vorasti, tekui blokirajui), invertirajue (Lembertov av, Kuingov av) i
eventrirajue avove (horizontalni av). Ukoliko av uvek veemo tj. pravimo vor
nakon prolaska kroz tkivo nazivamo ga pojedinanim, dok ukoliko vor veemo samo na
poetku i zavretku ava, nazivamo ga tekuim. Svaki pojedinani av je mehaniki
potpuno nezavisan od drugoga ava, te pucanje jednoga ava nee ugroziti stabilnost cele
rane. Meutim, potreba da se nakon svakog prolaska kroz tkivo vri vezivanje vorova
podrazumeva i vie vremena utroenog za operaciju, kao i vie materijala u rani i sl. Taj
problem nije prisutan kod tekuih avova, gde vor postavljamo na poetku ivenja i na
kraju ivenja. Meutim pucanjem samo jedne niti kod ovakvoga ava mogu je nastanak
dehiscijencije (poputanja) po celoj liniji rane. Kod pojedinanih avova je mogue i
izvriti razliito pritezanje na razliitim delovima reza. takoe ukoliko se nakupi eksudat
kod pojedinanog ava, mogue je jednostavnim uklanjanjem jednoga ili nekoliko avova
obezbediti adekvatnu drenau.
Postoje i avovi koji imaju osobinu da kontroliu i rasporeuju napetost, te se
nazivaju avovi za poputanje napetosti (vertikalni av, horizontalni av). Ovi avovi se
koriste kod rana sa jaim stepenom nategnutosti tkiva pa je kod njihovoga korienja
smanjena mogunost prosecanja rubova tkiva. Ponekada ukoliko je napetost tkiva velika
moemo upotrebiti i takozvani retencioni av, koji u stvari ini drugi red avova, najee
postavljnih kroz zdravo tkivo kako bi se smanjila tenzija u primarnom avu. Ovde e
avovi biti opisani u dve grupe i to kao avovi koe i avovi unutranjih organa i avovi
za rekonstrukciju tetiva i ligamenata.
7.1. avovi koe
Kou je potrebno zaiti u razliitim sluajevima. Redovno se koa ije kao
zavretak nekog hirurkoga zahvata kada govorimo o ivenju reza. Svakako je u ovom
sluaju osnovna namera obezbediti uslove za primarno zarastanje. Meutim povrede
nastale akcidentalno, rezne rane i sl., ne ijemo uvek nego se pri odluivanju rukovodimo
naelima terapije rana gde su najvanije karakteristike starost rane, inficiranost, oblik.
Zbog toga ponekad ranu putamo da sekundarno zaraste, ponekad vrimo primarno
zatvaranje ili odloeno primarno zatvaranje. ivenje koe dakle predstavlja i jedan
segment terapije rana, ali o njemu u tom smislu neemo raspravljati. U primerima koji su
ovde opisani radi se iskljuivo o ivenju idealnog hirurkog reza. Kou i potkono tkivo
moemo zaiti na mnogo razliitih naina i tehnika. Neki od avova koji se koriste su:
pojedinani vorasti, prosti tekui av, tekui blokirajui av, horizontalni av, vertikalni
av, intradermalni av, krstasti av.
72

Graa koe
Da bismo razumeli proces zarastanja koe i tehniku postavljanja avova
nepohodno je poznavati morfoloko-funkcionalne odlike koe. Koa je kompleksne
strukture izgraene od vie slojeva. Na preseku koe razlikujemo dva osnovna dela, a to
su kutis (koa) i subkutis (potkono vezivno tkivo). Kutis se dalje deli na dermis (krzno) i
epidermis (pokoica). U krznu se nalaze dlani folikuki, znojne i lojne lezde te obilje
kapilara koje vre ishranu pokoice. Epidermis je po tipu ploasto slojevit epitel. U
najdubljem sloju epitela nalaze se tzv. bazalne elije koje se intenzivno dele, te pomiu
prema povrini, sintetiui protein keratin, bubre, gube jedro i citoplazmu, te grade
povrinski sloj od keratinizovanih mrtvih elija koji se vremenom ljuti. Bazalni sloj
elija u procesu zarastanja rane igra vanu ulogu jer se elije sa ruba reza poinju
intenzivno umnoavati pri emu prekrivaju tkivni defekt i omoguavaju zarastanje.
ivenjem koe u stvari omoguujemo da rubovi reza budu to blie jedan drugom.
Na taj nain i zarastanje (uz ostale benefite) je znatno bre i efikasnije. Osnovno pravilo
prilikom ivenja koe je da subkutis treba da nalee na subkutis. avovi koje koristimo za
ivenje koe upravo to i omoguuju s tim to neki vie a neki manje izvru tkivo. Izbor
tehnike ivenja je manje vie opredeljenje hirurga. Ipak prilikom odabira avova,
ablonski pristup je nedopustiv. U svakom sluaju, potrebno je obratiti panju na
nategnutost tkiva, debljinu koe, zjap rane, oiljak koji ostaje i dr.
Pojedinani vorasti av (eng. simple interrupted suture)
Ovaj av je najee korieni av u veterinarskoj hirurgiji, a istovremeno se i
najlake izvodi. Poinjemo ga tako to iglom sa jedne strane probadamo kou i potkono
tkivo tako da je igla usmerena pod pravim uglom na liniju reza (slika 7.1.). Zatim sa
druge strane podignemo kou pincetom i izvrimo probijanje potkonog tkiva i koe i to
tako da bismo dobili simetrian izgled. Krajeve konca zatim veemo u vor (vidi tahnika
vezivanja vorova) pri emu pazimo da vor ne bude na liniji reza kako ne bi ometao
proces zarastanja. Sila kojom zateemo konac treba da je umerena (ni prejaka ni preslaba)
kako ne bi dolo do slabe apozicije ili naprotiv do nekroze i kidanja tkiva. Ovaj av se
obino postavlja na onim tkivima gde ne oekujemo veliku napetost ili u onim
sluajevima kada smo dubljim avom obezbedili mehaniku vrstou rane. Ovaj av
spada u grupu apozicionih avova jer pribliava rubove rane u jednoj ravni.

Slika 7.1.Levo - pojedinani vorasti av; desno - tekui prosti av.

73

Tekui prosti av (eng. simple continuous suture)

Ovaj av zapoinjemo postavljanjem pojedinanog vorastog ava na jednom
kraju rane. Nakon vezivanja vora kidamo nit kona koja je bez igle. Iglu sa koncem
usmeravamo du rane i probijamo kou sa jedne i druge strane, tako da je prolazak igle
kroz tkivo okomit na liniju reza. Pri tome nit konca koja je van tkiva je postavljena ukoso
na liniju reza (slika 7.1.). Na kraju rane postavljamo zavrni vor. Zavrni vor pravimo
izmeu slobodne niti konca i poslednjeg ava plasiranog u tkivo koga ne zateemo u
potpunosti kako bismo na taj nain dobili drugi kraj konca sa kojim emo vezati vor.
Ovaj av vri dobro priljubljivanje rubova rane, a prilikom nastanka edema tenzione sile
se rasporeuju ravnomerno du celog ava. av se relativno brzo postavlja, a mana mu je
to to ako pukne nit konca ili se proije rub koe, poputa ceo av. Spada u apozicione
avove.
Tekui blokirajui av (eng. continuous locking suture)
Ima prednosti kao i tekui av (brzo postavljanje, ravnomeran raspored tenzionih
sila) Zbog zakljuavanja ava, napetost du rane moe se regulisati. Nedostatci su mu
slaba kontrola inverzije ili everzije rubova i to to jako zatee tkivo pa je mogua
ishemija rubova rane. Koristimo ga kod rana izloenih manjoj napetosti, pogodan je za
dugake rane koje elimo brzo saiti a elimo obezbediti dobru apoziciju.Spada u grupu
apozicionih avova.

Slika 7.3. Levo - tekui blokirajui av, desno - vertikalni av

74

Vertkalni av (eng. vertical mattress suture)

U literaturi starijeg datuma, se oznaava jo kao U av, Wolfov av ili duboki
tapetarski av. Sastoji se iz dva dela ava, prvog koji je postavljen duboko i iroko dalje
od ruba rane, i drugog koji je postavljen blie rubu rane i nije dubok. Vertikalnim se
naziva zbog toga to deo konca koji se vidi van tkiva je postavljen vertikalno (okomito)
na liniju rane. Ovaj av postavljamo tako to s jedne strane rane iglom probadamo kou i
miino tkivo, a zatim u dubini rane probadamo miino tkivo a u istom naletu i kou
druge strane rane i izlazimo sa iglom dalje od ruba rane (slika 7.3.). Zatim iglu vraamo
te podemo samo kou s jedne, pa potom i druge strane, te veemo vor. Najvanija
karakteristika ovog ava je dobro zatvaranje mrtvih prostora. Ovaj av se ustvari sastoji iz
dve niti konca.Jedna nit konca prolazi duboko hvatajui miie, dog druga niz prolaazi
povrno i hvata samo kou.Na taj nain je u dubini rane veoma efikasno eliminisana
mogunost nastanka mrtvog prostora. Ovaj av odlikuje i velika mehanika vrstoa, a
istovremeno ne postoji mogunost nastanka ishemije ruba rane jer je av orjentisan
vertikalno.
Pojedinani horizontalni av (eng. horizontal mattress suture)
Ovaj av se odlikuje izuzetnom mehanikom jainom, te ga koristimo za ivenje
koe na delovima tela sa visokom tenzijom koe. Postavljamo ga na taj nain to nakon
probadanja i provlaenja niti konca kao za pojedinani vorast av, ne veemo vor, nego
se vraamo na stranu reza sa koje smo prvobitno zapoeli ivenje, ali tako da probadamo
kou na strani reza na kojoj smo izali (slika 7.4. ). Nedostatak ovoga ava je to to jako
pritiska rubove reza po celoj duini, te usled toga, naroito ako se javi edem, moe da
dovesti do ishemije rubova reza i ugroziti vijabilnost upravo onoga dela koe koji nam je
bitan za poetak epitelizacije. Kako bismo umanjili mogunost ovakve komplikacije,
ponekad ispod dela konca koji prolazi ispod preko koe uvlaimo smotulljak gaze i sl.
kako bismo umanjili pritisak. U tu svrhu konac moe biti provuen i kroz gumenu
cevicu (dren, infuziona cev se isee na komadie) i sl. Ovaj av spada u grupu
eventrirajuih avova, tj. dovodi do izvrtanja rubova reza.

Slika 7.5.Levo - pojedinani horizontalni av; desno - tekui horizontalni av

75

Tekui horizontalni av (eng. horizontal mattress suture)

Horizontalni av moe biti i tekui (slika 7.5.). Tekui horizontalni av izaziva
neto manju kompresiju rubova rane jer na mestu gde je kompresija, na suprotnoj strani
reza nema kompresije i obrnuto. Kao i prethodno opisani i ovaj av se koristi kod tkiva sa
pojaanom napetosti. Ovaj av izaziva izvrtanje rubova rane.
Intradermalni av pojedinani i tekui (eng. intradermal suture)
Ovim avom hvatamo samo dermis sa obe strane linije reza ili rane (slika 7.6.).
Poinjemo ga na taj nain to probadamo u dubini koe i iglu usmeravamo kroz kou tako
da ne probijemo kou i da ravan igle bude u ravni koe. Zatim prelazimo na drugu stranu
koe inei isto. Ovaj av moemo tu zavriti vorem i uiniti ga pojedinanim ili ga
nastaviti du linije reza te ga zavriti na kraju (tekui). vor ostavljamo ispod koe. Ovaj
av osim estetskog efekta (ne vide se avovi) je znaajan i kod onih ivotinja koje bi
samopovreivanjem izgrizle postavljeni i vidljivi konac, a kod kojih ne bi mogli postaviti
sredstva zatite (kragna i sl) kao to je to sluaj kod npr. divljih ivotinja. Ukoliko pak
nameravamo da lake uklonimo ovaj konac onda se preporuuje na par mesta probiti kou
i konac na taj nain uiniti vidljivim kako bi se lake mogao izvui.

Slika 7.6. Levo - tekui intradermalni av; desno - krstasti av.

Krstasti av (eng. cruciate suture)

Krstasti av se postavlja tako to napravimo jedan prosti pojedinani av ali bez
vezivanja vora, pa zatim jo jedan isti takav, a zatim veemo poetnu i zavrni nit (slika
7.6.). Na ovaj nain se konac koji se nalazi preko reza formira krst, pa se av tako i
naziva. Ovaj av se koristi npr. kod amputacije repa u tenadi.
7.2. avovi unutranjih organa
Telesne duplje i inutranji organi su esto predmet hirurkih zahvata. Ovde treba
razmotriti i napraviti podelu unutranih organa na one koje imaju upljinu te ih nazivamo
luminoznima i na one koji su graeni od funkcionalnoga tkiva te ih nazivamo
parenhimatoznima. Na ovom mestu opisani avovi se uglavnom koriste za ivenje
unutranjih luminoznih organa trbune i karliene duplje kao to su eludac, predeludci,
creva, mokrani mehur i materica. Karakteristika svih ovih organa je to da se u
unutranjosti (lumenu) nalazi sadraj koji nije sterilan tj. izlivanje toga sadraja u trbunu
duplju bi dovelo do peritonitisa. Stoga ivenje i manipulacija sa tkivom treba da je takva
76

da se minimizira mogunost iznoenja sadraja (bakterija) iz lumena na povrinu (serozu)

organa. Delom to, ukoliko smo u mogunosti, obezbeujemo i kroz preoperativnu
pripremu, izgladnjivanjem klistiranje i sl. Imajui u vidu i nemogunost vizuelne
inspekcije ava unutranjeg organa, uz stalno prisutnu opasnost od peritonitisa, jasno je da
av koji se postavlja mora da bude u potpunosti mehaniki podoban, te da ispunjava
zahteve u pogledu ouvanja sterilnosti povrine (seroze) unutranjeg organa. Pravilo je da
se prilikom ivenja unutranjeg orgna rubovi reza uvru kako bi seroza nalegla na serozu.
Budui da je curenje sadraja apsolutno neprihvatljivo, dodatno se osiguravamo ivenjem
u dve sloja (etae). Postoperativno se u cilju umanjena pritiska pacijentu ne daje hrana i
voda (zahvati na gastrointestinalnom sistemu) ili se u mokranu beiku uvede urinarni
kateter kod zahvata na urinarnom sistemu. U cilju smanjenja mogunosti nastanka
peritonitisa pravilo je da se uvek kada je to mogue organ privue i izvadi, izvue kroz
rez na koi, oko reza koe se postave tamponi gaza i sl koji e prikupiti sadraj koji iscuri
iz organa. Ponekad se pre otvaranja organa (eludac, burag) vri ivenje zida organa za
trbuni zid.
Imajui u vidu ovako postavljene zahteve jasno je da je neophodno i dobro
poznavanje histoloke grae unutranjih luminoznih organa. Opisaemo samo zajednike
karakteristike. Spolja su unutranji organi obavijeni tankom seroznom ovojnicom. Ispod
serozne ovojnice se nalazi glatko-miini sloj (tunica muscularis). Ovaj sloj u zavisnosti
od organa je razliite debljine te boe biti graen iz dve (gastrointestinalni trakt) ili tri
lamine (urogenitalni trakt). Ispod miinog sloja prema lumenu se nalazi sluzokoa
(tunica mucosa) koja na nekim mestima (tanko crevo) ima znaajno izdiferenciranu
podsluzokou (tunica submucosa). Pravilo je prilikom ivenja unutranjih organa da se
iglom nikada ne sme ui u lumen organa, a time i zahvatiti mikrorganizme sa povrine
mukoze i iz lumena, te ih iglom izneti na povrinu seroze. Stoga avovi koje postavljamo
se jo nazivaju i neinficiranim (Lembertov av, Kuingov av) jer prolaze kroz serozu,
miini sloj, a zavravaju u submukozi ne probijajui u lumen. Izuzetak je midenov av i
Konelov av, koji probijaju zid organa i ulaze u lumen, te se nazivaju i inficiranim
avovima. Njih koristimo pri brzom zatvaranju lumena unutranjeg organa, ali preko, u
drugoj etai, obavezno postavljamo neinficiran av. Svi ovi avovi spadaju u grupu
invertirajuih avova jer izazivaju uvrtanje zida organa prema lumenu, a pri tome i
naleganje seroze na serozu. Treba pomenuti i kruni av koji se koristi u hirurgiji
anorektalne regije.
Lembertov av
Postavljamo ga tako da se nit konca koja prolazi kroz tkivo nalazi okomito na
liniju reza. Zapoinjemo ga tako to najpre sa jedne strane bodemo dalje od linije reza
(1cm) a zatim probadamo serozu, miini sloj i iglu usmeravamo kroz submukozu na taj
nain da igla izae 2-3 mm od linije reza (slika 7.7.). Potom iglu prebacujemo na drugu
stranu te je ubadamo blie liniji reza a izlazimo iglom dalje od linije reza po opisanim
principima. Zbog ovakvoga postavljanja Lembertom av vri uvrtanje rubova i naleganje
seroze na serozu. Postavimo li vor odmah nakon ovoga jednoga prolaska, Lembertov av
inimo pojedinanim. Naprotiv, ukoliko nastavimo da ijemo bez prekidanja niti
Lembertov av je tekui. Lembertov av, budui da uvre znatnu koliinu tkiva, treba sa
oprezom primenjivati na onim mestima gde je ve prisutna striktura ili gde procenimo da
bi mogao da dovede do smetnje u pasai sadraja unutranjeg organa.

77

Slika 7.7. Levo - Lembertov pojedinani av; u sredini - uvrtanje tkiva

nastaje prilikom vezivanja vora; desno - Lembertov tekui av.

Kuingov av
Kuingov av spada u neinficirane avove to znai da ne probija zid unutranjeg
organa tj. ne ulazi u lumen (slika 7.8). Konac koji prolazi kroz tkivo u ovome sluaju je
paralelan sa linijom reza. Ovaj av postavljamo tako to najpre ubadamo iglom sa jedne
strane na par milimetara od linije reza, iglu usmeravamo paralelno sa linijom reza,
probadamo serozu, miini sloj, iglu usmeravamo kroz submukozu, ne ulazei u lumen, a
zatim iglom izlazimo na istoj strani. Potom iglu prebacujemo na drugu stranu te bodemo
u ravni gde smo prethodno izali, na suprotnoj strani, tako da konac koji ostaje van tkiva
je okomit na liniju reza.

Slika 7.8.Levo - kuingov av; desno - Konelov av.

Konelov av
Konelov av se postavlja isto kao Kuingov av. Meutim prilikom prolaska kroz
tkivo iglu usmeravamo dublje, te ona ulazi u lumen unutranjeg organa (slika 7.8.). Pri
tome igla dolazi u kontakt sa mikroflorom koju onda iznosi kroz kroz tkivo kroz koje
prolazi, na povrinu organa. Ovaj av zbog toga spada u grupu inficiranih avova.
Koristimo ga samo onda kada elimo brzo da zatvorimo lumen organa. Preko njega uvek
postavljamo neki od neinficiranih avova.
midenov av
midenov av spada u grupu inficiranih avova to znai da probija zid organa i
ulazi u lumen. On se postavlja tako to se najpre postavi jedan pojedinani a, a zatim ne
78

prekidajui nit konca ijemo tako da uvek iglom ubadamo sa unutranje strane lumena
organa i izlazimo na povrinu. Potom iglu prebacujemo na drugu stranu reza i opet
ponavljamo postupak, ubadajui iglu iz unutra i izlazei iglom na vanjskoj strani zida
organa (slika 7.9.). I u ovome sluaju je potrebno u drugoj etai postaviti neki od
neinficiranih avova.

Slika 7.9. midenov av.

Vezivanje vorova
Svaki hirurki av poinje i zavrava vorom. vor obezbeuje sigurnu poziciju i
zategnutost ava. Zbog toga vor treba da je definitivan tj. napravljen tako da
onemoguava odvezivanje. Tehnika vezivanja vorova je prisutna kao obavezna
disciplina u nautici i planinarskim sportovima, gde je toliko napredovala da se esto
izuava kao teorija vorova. Svaki vor koji se postavi treba da obezbedi sigurnost tj.
nemogunost spontanog odvezivanja. Ovaj zahtev ispunjava tzv. kvadratni vor (eng.
square knot) koji se sastoji iz dva, jedan preko drugoga postavljena jednostruka (laarska
vora) (slika 7.10.). Laarski vor bi najjednostavnije mogli opisati kao vor koji
postavljamo kao prvi vor kada veemo pertle. Bitno je da prilikom postavljanja drugog
vora obrnemo smer povlaenja krajeva konca, kako bi drugi vor "fino nalegao" preko
prvoga, a time i bio sigurniji. Pored jendnostrukoga (laarskog) ponekad se kao prvi vor
moe upotrebiti i hirurki vor koji se dobija jo jednim obamotajem krajeva konca.
Preko ovako postavljenog hirurkog vora trebamo opet postaviti laarski vor. Izbor
vrste vora zavisi od vie faktora a pre svega tu su vrsta tkiva koje se ije i vrsta ivaeg
materijala. Uputno je kod ivenja unutranjih struktura dodatno se obezbediti
postavljanjem vie vorova. Meutim ipak ti vorovi, vre i mehaniki nadraaj tkiva a
predstavljaju i dodatnu koliinu stranog materijala. Kada se ije koncem koji ima malu
frikciju, npr. monofilamenti, najlon i sl. uputno je postaviti vie vorova kao bismo
poveali sigurnost. Kod ivanja ketgutom se zbog velike frikcije ne preporuuje
postavljanje hirurkog vora jer ga je onda teko zategnuti a da nit ne pukne. Kod
polifilamentnih konaca ili pseudomonofilamenata trenje u voru je znatno pa tu i sa
manjim brojem vorova postiemo eljenu sigurnost. Na osnovu naeg iskustva i
literaturnih podataka, skloni smo da preporuimo da se vor treba sastojati od najmanje tri
laarska vora postavljenih jedan preko drugoga ili iz jednog hirurkog preko koga se
postavi laarski. Odluku o postavljanju veeg broja vorova treba da donese hirurg
prilikom ivenja imajui u vidu vrstu tkiva, duinu reza, vrstu ava, vrstu ivaeg
materijala i sl.

79

Slika 7.10. Levo - kvadratni vor; desno - hirurki vor.

Postoje dva naina vezivanja vorova, a to su manuelni (vezivanje pomou ruku) i

instrumentalni (vezivanje pomou instrumenta, najee iglodraa, hvatalice po Peanu).
Iako ove tehnike poetniku deluju dosta komplikovano, vano je znati da nakon
uvebavanja tehnike vezivanja vorova taj posao se obavlja rutinski (po automatizmu) i to
veoma brzo, pa je upravo to razlog zbog koga je potrebno poznavati ove tehnike. Kod
instrumentalnog vezivanja vorova (slika 7.11.), oko hvatalice po Peanu ili iglodraa,
namotavamo hirurki konac i to jednom, ukoliko elimo da dobijemo laarski vor ili dva
puta ukoliko elimo dobiti hirurki vor. Zatim instrumentom hvatamo drugi, slobodni
kraj konca i svlaimo namotaje sa instrumenta preko toga kraja. Pri postavljanju drugoga
vora trebamo voditi rauna o naleganje vora pa u tu svrhu konac sada vuemo na drugu
stranu.

Slika 7.11. Instrumentalno vezivanje vorova.

Manuelno vezivanje vorova je u neku ruku jednostavnije jer ne gubimo vreme na

uzimanje i odlaganje instrumenata i imamo bolju kontrolu prilikom zatezanja konca.
Meutim, za manuelno vezivanje vorova potrebno je vie ivaeg materijala (konca)
kako bismo mogli bez problema i ogranienja da pomeramo ruku i prste. Ovo i nije
problem ukoliko koristimo neresorptivni materijal kao to je pamuni konac ija cena nije
visoka. Meutim cena resorptivnih konaca nam nalae ekonominost prilikom ivenja, pa
je u tom sluaju instrumentalno vezivanje vorova metod izbora jer slobodni kraj konca
treba da bude tek toliko dugaak da moe da bude uhvaen u hvatalicu (2-3 cm). Vano je
napomenuti da je izbor naina vezivanja vorova iskljuivo u nadlenosti hirurga tj.
hirurg bira tehniku koja mu je najpogodnija. Na shemama koje slede (slika 7.12. a i b)
prikazat emo sekvence iz tehnike vezivanja larskih vorova. Smatramo da je izlino
pokuavati reima opisti fotografije, te savetujemo studente da prilikom uvebavanja ove
tehnike koriste i dostupan video materijal. Nakon vezivanja vora potrebno je prekinuti
konac na odreenu duinu. Pri tome duina pantljike treba da je oko 0,5 do 1 cm kako
bismo je mogli uhvatiti pincetom prilikom skidanja avova.

80

Slika 7.12.a.Sekvence manuelnog vezivanja dva laarska vora sa dve ruke.

Slika 7.12b. Manuelno vezivanje jednog laarskog vora pomou jedne ruke.

Uklanjanje avova
Nakon zarastanja rane potrebno je ukloniti av kako on svojim prisustvom ne bi
iritirao tkivo i na taj nain ometao proces zarastanja. avovi se obino uklanjaju nakon 710 dana u zavisnosti od procene hirurga i lokalizacije rane. Skidanje avova obavljamo
pomou specijalno dizajniranih makaza (makaze po Lettauer-u) koje na jednoj strani
imaju zavrnue u vidu kukice koje zavlaimo ispod konca. U nedostatku ovih makaza
moemo upotrebiti i makaze sa otrim vrhom koje zavlaimo ispod konca, ali pri tome
moramo biti oprezni kako ne bismo povrednili ivotinju, naroito ako ona napravi pokret
i sl. Pincetom najpre zategnemo pantljiku od ava, a zatim otri deo makaza (kukicu)
81

zavuemo izmeu konca i koe pazei pritom da ne povredimo pacijenta (slika 7.13.).
Vrhom makaza zatim presecamo konac, a pincetom povlaimo pantljiku i izvlaimo
konac iz tkiva. Obino se konac dosta lako izvue iz tkiva jer usled lokalne inflamatorne
reakcije tkiva na konac nastala mala koliina eksudata uz konac deluje kao lubrikant.

Slika 7.13. Uklanjenje avova nakon zarastanja.

82

8. KRVARENJE I HEMOSTAZA
Krv se u normalnim okolnostima nalazi u zatvorenom sistemu krvnih sudova i
neprestano cirkulie, snadbevajui tkiva i organe kiseonikom i hranljivim materijama, uz
istovremeno uklanjanje produkata metabolizma u tkivima. Izlazak krvi iz zatvorenog
sistema krvnih sudova se naziva krvarenje. Po nainu nastanka ono moe biti:
krvarenje nastalo usled mehanikog oteenja krvnog suda (sanguinio per rexis)
krvarenje usled nagrizanja krvnog suda (sanguinio per diabrosin)
krvarenje usled poveane propustljivosti zida krvnog suda (sanguinio per
diapedesis)
U odnosu na vrstu krvnog suda koji je oteen krvarenja se dele na
arterijska,venska i kapilarna. Ukoliko je povreen vei arterijski krvni sud arterijsko
krvarenje se javlja u mlazevima sinhronim sa sistolom srca. Ovakva krvarenja treba hitno
sanirati jer ugroavaju ivot pacijenta. Venska krvarenja su slabijeg inteziteta i krv iz
povreenih vena istie u kontinuitetu. Kapilarna krvarenja su najslabijeg inteziteta i
prepoznaju se po krvarenju koje se javlja u kapljicama na oteenom tkivu.
U odnosu na mesto izlivanja krvi krvarenja se dele na spoljanja (krv istie u
spoljanju sredinu) i unutranja (krv se zadrava u nekoj telesnoj duplji ili
novoformiranom prostoru). U zavisnosti od lokalizacije krvarenja u organizmu takva
stanja nazivamo: haemoabdomen, haemoarthros, haemoperitoneum, haematoma,
hypoyphagma (subkonjuktivalno krvarenje u oku, esto kod traume) i dr. Krvarenja iz
telesnih otvora se nazivaju: iz anusa(melena), iz usta (hemaptoe), iz nosa efluentno
(rhinorhagia), iz nosa u kapljicama (epistaxis), iz materice (metrorhagia) i dr.
U odnosu na vreme nastanka krvarenje moe biti primarno, skundarno i
intermedijarno. Primarno krvarenje nastaje odmah nakon oteenja krvnog suda, tj. u
toku izvoenja hirurke intervencije. Intermedijarno krvarenje nastaje par sati nakon
zavrenog hirurkog zahvata. Naime u toku opte anestezije najee dolazi do pada
krvnog pritiska i frekvencije rada srca. Nakon oporavka od opte anestezije krvni pritisak
se vraa u okvir normalnih vrednosti, a neretko i raste. Uz to prisutna je i motorika
aktivnost ivotinje. Sve to moe dovesti do poputanja tromba i nastanka krvarenja.
Sekundarno krvarenje se javlja par dana nakon operativnog zahvata. Ovo krvarenje
nastaje usled bakterijske infekcije. Bakterije svojim enzimima razgrauju fibrin, krvnog
ugruka koji usled toga omeka, pa vie nije u mogunosti da zadri pritisak krvi.
Hemostaza je kompleksan proces u kome uestuju aktivirni trombociti i faktori
koagulacije iz krvne plazme. Odmah nakon oteenja krvnog suda dolazi do njegove
vazokonstrikcije. Suavanje krvnog suda je posledica nervnih refleksa simpatikog
sistetema, lokalne kontrakcije miinog sloja krvnog suda kao odgovor na oteenje pod
uticajem vazokonstriktornih supstanci iz povreenog tkiva i krvnih ploica
npr.tromboksan A2, serotonina i dr. Ukoliko je povreda mala dolazi samo do akumulacije
trombocita na mestu povrede i njihovog povezivanja u vidu epa, ime se zaustavlja
krvarenje. Ukoliko je povreda vea potrebna je i aktivacija sistema zgruavanja, u kojem
krvne ploice aktivno uestvuju. Kada trombociti dou u kontakt sa oteenim zidom
krvnog suda, oni se aktiviraju. Poinju da bubre, postaju lepljivi, dobijaju nepravilni
oblik, sa brojnim nastavcima sa njihove povrine. Krvne ploice sekretuju veliku koliinu
supstanci: tromboksan A2, serotonin, ADP, koji aktiviraju druge trombocite, ali i deluju

83

na sam krvni sud (vazokonstrikcija). Do povezivanja trombocita izmeu sebe i sa krvnim

sudom dolazi usled vezivanja odreenih supstanci sa odreenim receptorima. Kada doe
do oteenja krvnog suda eksprimiraju se supstance zida krvnog suda kao npr.
fibronektin, laminin, vitronektin, kolagen. Trombociti raspolau receptorima za ove
proteine, tako da se vezuju za njih. Povezivanje krvnih ploica sa kolagenom krvnog suda
omoguava Fon Vilebrandov faktor. Ovaj faktor omoguava i povezivanje izmeu samih
trombocita. U povezivanju krvnih ploica, u trombocitni ep, uetvuje i fibrinogen,
protein krvne plazme ijom se aktivacijom stvara krvni ugruak. Ukoliko je povreda
krvnog suda vea dolazi do aktivacije tree faze hemostaze, a to je zgruavanje krvi. Ovaj
proces poinju aktivatorske supstance iz zida krvnog suda, krvnih ploica i proteina krvne
plazme. U krvi se nalazi veliki broj supstanci koje utiu na zgruavanje krvi. Neke od njih
izazivaju zgruavanje pa se zovu prokoagulansi, a neke spreavaju, to su antikoagulansi.
Da li e doi do zgruavanja ili ne zavisi od ravnotee izmeu ove dve grupe. U
normalnom stanju preovlauju antikoagulansi, a ako se krvni sud povredi aktiviraju se
prokoagulansi pa dolazi do zgruavanja. Inae gotovo sve supstance koje izazivaju
koagulaciju se normalno nalaze u neaktivnom stanju. Ukoliko doe do njihove aktivacije
nastaje kaskadna reakcija gde jedna supstanca aktivira drugu, a ova sledeu itd. Na taj
nain se mnogostruko poveava dejsvo. Zgruavanje krvi se moe aktivirati spoljanjim i
unutranjim sistemom koagulacije. Kao rezultat ove reakcije nastaje enzimski
kompleks-aktivator protrombina, koji neaktivni protein krvne plazme protrombin, prevodi
u aktivni trombin. Trombin dalje aktivira neaktivni protein plazme fibrinogen u fibrin
tako to ga cepa na delove (monomere), koje se meusobno povezuju i grade mreu u
koju se hvataju krvne elije. Na taj nain formira se krvni ugruak. U procesu
zgruavanja krvi kljunu ulogu igraju supstance koje se zovu faktori koagulacije krvi.
8.1. Prevencija nastanka krvarenja
Kontrolisanje krvarenja je stalni imperativ u toku hirurke intervencije. Krvarenje
prilikom hirurkog zahvata se ne moe u poptunosti izbei, meutim ono treba da je to
manje. Osim to "smanjuje vidljivost" u operativnom polju, odraava se negativno i na
postoperativno stanje pacijenta, a ako je krvarenje znatnijeg inteziteta moe i da ugrozi
ivot pacijenta. Kako bismo izbegli krvarenja jaeg inteziteta vano je prevenirati
mogunost nastanka krvarenja, a to postiemo izborom mesta postavljanja reza (ukoliko
je to mogue), postavljanjem Esmarhove poveske, kao i preoperativnim laboratorijskim
testovima kojima ispitujemo funkcionalno stanje hemostatskog mehanizma.
Izbor mesta za postavljanje reza
Hirurki zahvati su najee dobro opisani i u pogledu hirurkog pristupa,
standardizovane procedure. Hirurki pristup (eng. surgical approach) podrazumeva mesto
postavljana reza, preparisanje tkiva i sl. kako bi se dostupnim uinio neki organ ili
odgovarajua struktua, kost i sl. Tako se prilikom definisanja i odabira hirurkog pristupa,
naroito vodi rauna o poloaju veih krvnih sudova, nerava, tenzionim silama koe i dr.
Postavljanje Esmarhove poveske
Esmarhova poveska se koristi za zaustavljanje krvarenja na ekstremitetima i
repu. Esmarhova poveska je izgraena od gume sa kopom pomou koje podeavamo

84

obim i potrebnu tenziju. Ova poveska se moe i improvizovati od pareta gumene trake
koju nategnemo i obamotamo oko ekstremiteta. Krajeve gumene trake moemo zatim
obuhvatiti peanom kako bi osigurali poloaj i nategnutost gume. U terenskim uslovima
mogua je i improvizacija sa zavojem (tanjim konopcem) i tapom koji uvremo ispod
ome napravljene od zavoja (slika 8.1.). Naroito je korisno postaviti Esmarhovu povesku
pre izvoenja hirurkog zahvata, tamo gde je to mogue npr na repu, kako bi krvarenje
bilo to manje. Esmarhova poveska u potpunosti prekida arterijsku i vensku cirkulaciju
distalno od mesta na koji je postavljena. Zbog potpune obustave krvotoka, potrebno je
nakon odreenog vremena (30-45 min) popustiti povesku i obnoviti cirkulaciju u
ekstremitetu. Esmarhova poveska se postavlja neto iznad tarzalnog, odnosno karpalnog
zgloba.

Slika 8.1. Postavljanje Esmarhove poveske iznad karpalnog zgloba kod konja.

8.2. Testovi za procenu stanja hemostaznog sistema

Intraoperativno i postoperativno krvarenje je stalno prisutan rizik hirurke

intervencije. Arteficijalno izvoenje hemostatskih tehnika (ligirnje, termokauterizcija) u
toku operacije, potpomognuto efikasnim mehanizmom hemostaze pacijenta obino
rezultira zaustavljanjem krvarenja. Meutim, kod insuficijencije hemostaznog
mehanizma, intraoperativno krvarenje e biti obilnije, tee e se zaustavljati, a postoji i
veliki rizik od postoperativnog krvarenja i uginua pacijenta. U humanoj medicini,
procena funkcionalnog stanja hemostaznog mehanizma se redovno sprovodi kao obavezni
deo preoperativne pripreme svih pacijenata koji se podvrgavaju hirurkoj intervenciji. U
veterinarskoj medicini meutim, ispitivanje hemostaznog mehanizma nije obavezan
protokol preoperativne pripreme i radi se obino samo onda kada se proceni da je to
indikovano (gerijatrijski pacijenti, oboljenja jetre, obimniji hirurki zahvati, rasna
sklonost krvarenju i sl.). Pa ipak neki testovi su veoma jednostavni i lako izvodljivi i u
ambulantnim uslovima, pa bi trebali biti deo preoperativne pripreme. Za procenu
efikasnosti hemostaznog mehanizma od znaaja je uzeti valjanu anamnezu i istoriju
oboljenja. Vlasniku treba postaviti pitanje o eventualnim prethodnim hirurkim zahvatima
(elektivna hirurgija), da li je bilo nekih komplikacija, krvarenja i sl. Od znaaja je i
podatak da li je ivotinja primala ili jo uvek prima nesteroidne protivupalne lekove.
Podaci o skoranjoj vakcinaciji su takoe bitni.
Testiranje hemostaznog mehanizma se moe izvriti testirajui tri odvojena dela
hemostaze (vaskularna faza, trombocitna faza, faza koagulacije). Nedostatak u bilo kojoj
od ovih faza moe dovesti do insuficijencije hemostaznog mehanizma, krvarenja,
iskrvarenja i uginua ivotinje.
85

Testovi za evaluaciju trombocita

Ukoliko pri klinikom pregledu uoimo petehije, ehimoze, to nam ukazuje da
insuficijenciju trombocita kao vanog faktora hemostaznog mehanizma.
Trombocitopenija ili trombocitopatije dovode do izostanka athezije trombocita za oteen
endotel krvnog suda. Meutim, i u tom stanju dolazi do zaustavljanja krvarenja kod veih
oteenja krvnog suda, ali ne i do zaustavljanja manjih krvarenja koja se saniranju bez
aktivacije kaogulacijskog mehanizma pa nastaju petehije i ehimoze. Krvarenje je
najuoljivije na mukoznim membranama (desni, epistaxis, melena, haemathuria). Retko
nastaju hematomi. Krvarenje nakon venepunkcije se teko zaustavlja. Broj trombocita
predstavlja rutinski test koji se najee radi u sklopu odreivanja ostalih parametra
elijskih elemenata krvi (Kompletna krvna slika, KKS). Meutim mogue je i izvriti
pregled obojenog razmaza krvi gde se pod imerzijom u jednom vidnom polju kod psa
obino vidi 12-15 trombocita.Taj broj je neto manji kod maaka 10-12. Svaki trombocit
u vidnom polju predstavlja oko 15000 trombocita u mikrolitru. Normalni broj trombocita
kod pasa i maaka je 200-600.000 /l. Meutim, spontana krvaranje se obino javljaju tek
kada broj trombocita se smanji na ispod 30.000/ l. Vreme krvarenja je rutinski test koji
nam daje vane informacije o elijskoj komponenti (trombocitima) hemostaznog
mehanizma. Najee se ovaj test izvodi tako to se napravi standardizovana arteficijalna
povreda na bukalnoj mukozi. Obino se to izvodi tako to se naprave dva malena reza
lancetom iste duine i dubine.Bukalna sluzokoa se evertrira i uvrsti povojem (slika
8.2.). Pacijenta je ponekad potrebno i sedirati za izvoenje ove probe. Normalno vreme
krvarenja kod psa i make treba da je krae od 4 minuta. Produeno vreme krvarenja se
uoava kod pacijenata sa trombocitopenijom ili trombocitopatijama (von Willebrandova
bolest) ili kod vaskulitisa. Ukoliko je vreme krvarenja i broj trombocita van normalnog
opsega osim koagulacijskih pretraga dalji dijagnostiki postupak obino ukljuuje
citoloki pregled punktata kotane sri.

Slika8.2. Izvoenje testa vremena krvarenja kod psa na bukalnoj sluzokoi.

Testovi za evaluaciju procesa koagulacije

Kod pacijenata sa insuficijencijom nekog od faktora koagulacije kliniki se moe
uoiti krvarenje u telesne upljine i nastanak hematoma. Najvaniji testovi za procenu
efikasnosti unutranjeg puta aktivacije faktora koagulacije podrazumevaju protrombinsko
vreme, aktivirano parcijlano protrombinsko vreme , aktivirano vreme koagulacije i
parcijalano protrombinsko vreme.
86

Protrombinsko vreme
Protrombinsko
vreme (PT)
i
izvedene
veliine
protrombinski
odnos(eng.prothrombin
ratio-PR)
i
internacionalni
normalizovani
odnos
(eng.international normalized ratio-INR) su mere spoljanjeg puta koagulacije. Ovaj test
je jo naziva ProTime INR i INR PT. On se koristi za odreivanje tendencije zgruavanja
krvi, u merenju doze varfarina, oteenja jetre, i statusa vitamina K. Protrombinsko vreme
nam daje informaciju o funkcionalnom stanju faktora koagulacije I, II, V, VII i X.
Protrombinsko vreme se odreuje koristei krvnu plazmu. Krv se stavlja u epruvetu u
kojoj je teni citrat, koji deluje kao antikoagulans putem vezivanja kalcijuma iz uzorak.
Krv se pomea, zatim se centrifugira da bi se odvojile krvne elije od plazme. Plazma se
analiza na 37C. Nakon toga se plazmi dodaju joni kalcijuma i tkivni faktor pa se meri
vreme potrebno za formiranje koaguluma (slika 8.4.).

Slika 8.4. Formiranje koaguluma u krvnoj plazmi

nakon dodavanja jona kalcijuma i tkivnog faktora.

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme

Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme (eng. partial partial thromboplastin
time (PTT) ili activated partial thromboplastin time (aPTT ili APTT) se koristi za procenu
efikasnosti unutranjeg i zajednikog mehanizma za aktivaciju faktora koagulacije.
Naziva se parcijalno vreme jer izostaje tkivni faktor. Izvodi se tako to se puna venska
krv uzorkuje u epruvete sa oksalatom ili citratom koji spreavaju koagulaciju vezujui za
sebe jone kalcijuma. Uzorak se centrifugira i odvaja se plazma. U plazmu se potom
dodaje fosfolipid (kaolin) kao aktivator i kalcijum. Meri se vreme potrebno za formiranje
koagulata. Parcijalno tromboplastinsko vreme inosi od 30-50 sekundi. Skraivanje ovog
vremena nema vei kliniki znaaj, mada bi moglo da povea rizik od nastanka
trombembolije. Za normalno trajanje PTT potrebno je prisustvo i fnkcionalnost sledeih
faktora koagulacije: I, II, V, VIII, IX, X, XI, i XII. Pa ipak PTT ne moe da detektuje
nedostatak faktora VII ili XIII. Produenje parcijalnog tromboplastinskog vremena
vremena ima kliniki znaaj i obino ukazuje na deficit faktora koagulacije, septino
stanje, prisustvo inhibitora (heparin). U sluajevima kada je potrebna detaljnija analiza
izvodi se dodatni test tako to se plazma koju ispitujemo pomea sa plazmom koja ima
normalan PTT. Ukoliko je PTT ovakve meavine i dalje poveano onda se smatra da je
uzrok toga prisustvo nekog inhibitora. Ukoliko je PTT ove meavine plazme sada krae
od PTT ispitivane plazme to ukazuje na defict nekog od faktora koagulacije.

87

Aktivirano vreme koagulacije

Aktivirano vreme koagulacije (eng. activating clotting time) prvi put je opisano
kao metod za kliniku primenu 1966 godine (Hattersley). U humanoj medicini ovaj test se
najee koristi u jedinicama intenzivne nege kako bi se vrio monitoring heparinske
terapije u toku hirurkih zahvata sa ekstrakorporalnom cirkukulacijom (vetako srce) i
kod pacijenata na hemodijalizi. Ovaj test se izvodi tako to se puna venska krva izvadi u
epruvetu u koju su dodati aktivatori, kaolin ili staklene kuglice. Aktiviranje procesa
koagulacije se vri unutarnjim mehanizmom koagulacije preko XII faktora. U psa
aktivirano vreme zgruavanja iznosi 60-90 sekundi, a u maaka je krae od 65 sekundi.
Koncentracija fibrinogena
Fibrinogen je protein krvne plazme koji se sintetie u jetri. Osim uloge u procesu
koagulacije krvi kada se od fibrinogena pod dejstvom trombina stvara fibrin, ima jo i
ulogu u zapaljenskom procesu kada u procesu taloenja vri opsonizaciju bakterija i
drugih mikroorganizama. Fagociti imaju recoptore za fibrin pa je fagocitoza olakana.
Koncentracija fibrinogena je izmeu 150-300mg/dL. Smanjena koncentracija fibrinogena
se moe oekivati kod oboljenja jetre, kao i pri diseminovanoj intravaskularnoj
koagulaciji. Poviena koncentracija fibrina u krvi se moe nai kod inflamatornih
oboljenja. Fibrinogen se pretvara u fibrin i bez procesa koagulacije. Meutim, u plazmi se
nalazi veoma aktivan enzim plazmin koji razgrauje fibrin i spreava njegovu agregaciju.
Fibrin se tako pomou plazmina pretvara u neaktivni proteinske fragmente tzv. D-dimere.
Koncentracija ovih razgradnih produkata fibrina kod mesojeda je manja od 250 ng/mL.
Poveana koncentracija dimera ukazuje na diseminovanu intravaskularnu koagulaciju,
plunu emboliju.
PIVKA test
PIVKA test (eng. Proteins Induced by Vitamin K Antagonism or Absence)
predstavlja modifikaciju aktiviranog protrombinskog vremena. Za ovaj test se koristi
razreena plazma i specifini trombotest reagens koji je naroito osetljiv na nedostatak
faktora X. Meutim smatra se da pored faktota X na vrednost PIVKA testa utiu jo i
faktori II i VII. PIVKA test zbog razreenja potrebno je due vreme za koagulaciju od
protrombinskog vremena, pa se smatra da je ovaj test senzitivniji.
PIVKA test je produen kod deficita vitamina K (trovanje rodenticidima), kao i
kod npr hapatine lipidoze. Smatra se da je PIVK-a test prvi test koji je pozitivan nakon
trovanja rodenticidima. Meutim promena u vrednosti ovog testa se javlja i kod
diseminovane intravaskularne koagulacije. PIVK-a test je normalan kod pasa sa
naslednim deficitom faktora VIII, IX, XI i prekalikerina.
8.3. Poremeaji hemostaznog mehanizma

Kvantitativni poremeaji trombocita

Trombocitopenija predstavlja smanjen broj trombocita u perifernoj
krvi.Trombocitopenije se dele na osnovu etiologije (uzroku nastanka) na primarne i
sekundarne. U grupu primarnih trombocitopenija ubrajaju se imunoloka
trombocitopenija, ciklina trombocitopenija, a u grupu sekundarnih one koje prate
odreena oboljenja (bolesti hematopoeznih organa, slezine, infektivna oboljenja i slino).
Trombocitopenije se zatim mogu podeliti na nasledne i steene. Patofizioloka podela
trombocitopenija zasnovana je na kinetici stvaranja trombocita, veku trombocita u
cirkulaciji i njihovoj raspodeli u organizmu.
88

S obzirom na kinetiku trombocita, dele se na:

trombocitopenije zbog smanjene trombocitne proizvodnje (amegakariocitne
trombocitopenije)
trombocitopenije zbog poveane razgradnje trombocita (megakariocitne
trombocitopenije)
trombocitopenije zbog poremeene trombocitne raspodele, koje nastaju usled
nagomilavanja i zadravanja trombocita u uveanoj slezini (hipersplenijske
trombocitopenije).
Bez obzira na etiologiju, klinika slika se ispoljava spontanim krvarenjima u
koi i sluznicama koje se naziva trombocitopenina purpura. Promene po koi mogu
biti u vidu sitnih takastih krvarenja (petehije), koje se mogu meusobno sliti i dati
ehimoze (krvne podlive, modrice). I petehije i ehimoze mogu da izmene boju, to zavisi
od starosti krvarenja i stvaranja bilirubina iz hemoglobina. Petehije i ehimoze mogu
postojati u bilo kom predelu, a krvarenje iz sluznica nosa i genitalnih organa su najea.
Karakteristian nalaz u trombocitopenijama je krvarenje u usnoj upljini u vidu mehura
ispunjenih krvlju. Najopasnije je krvarenje u centralnom nervnom sistemu, koje moe da
dovede do fatalnog ishoda, a krvarenja u fundusu (dnu) oka mogu dati trajna oteenja
vida.
Kvalitativni poremeaji funkcije trombocita (trombocitopatije)
Kvalitativni poremeaji mogu da se podele u dve grupe: nasledni i steeni.
Nasledni poremeaji su retki kod domaih ivotinja, ali su dijagnostikovani kod pasa,
goveda i kod ivotinja sa Chediak-Higashi sindromom. Sve ove poremeaje moemo da
klasifikujemo u: promene funkcije trombocita usled nedostatka receptora u njihovoj
membrani i sekretorne poremeaje. Svi nabrojani poremeaji su autozomne prirode.
Heterozigoti su asimptomatini, dok se kod homozigota javljaju kliniki znaci koji
podseaju na trombocitopenije. Znaci variraju od vrlo blagih do tekih, a pogoravaju se
pod delovanjem traume, stresa ili hirurke intervencije. Vreme krvarenja je produeno,
bez obzira na normalan broj trombocita, jer su athezija i agregacija postojeih trombocita
promenjene. Steeni poremeaji su esti i nastaju kao posledica delovanja lekova ili kod
nekih bolesti. Od lekova koji mogu da izazovu trombocitopatije, najei su nesteroidni
protivupalni preparati. Ovi lekovi su blokatori ciklooksigenaze i suprimiraju sintezu
prostaglandina, koji uestvuju u agregaciji i sekreciji aktiviranih trombocita. Iz tog
razloga se npr. aspirin koristi kod terapije sranog infarkta. Bolesti kod kojih se javlja
promenjena funkcija trombocita su brojne. Hronine bubrene bolesti dovode do
promenjene funkcije trombocita, najverovatnije zbog akumulacije toksinih metabolita ili
zbog poremeaja u sintezi prostaciklina i tromboksana u endotelnim elijama. Patogeneza
krvarenja koja se javlja nije u potpunosti jasna. Kod hroninih bolesti jetre disfunkcija
trombocita koja se javlja posledica je smanjenja broja trombocitnih receptora. Fon
Willebrandova bolest je jedan od najeih naslednih poremeaja krvarenja. Javlja se
uestalije od hemofilija. Fon Vilebrandov faktor je neophodan za normalno odvijanje
hemostaze. Pored toga to omoguava atheziju trombocita za kolagena vlakna
subendotela, slui kao nosa VIII faktora koagulacije i pojaava njegovu stabilnost. Poluivot faktora VIII u cirkulaciji, ukoliko je vezan za VWf je 12 sati, a samo 2,4 sata ako je
VWf odsutan. Ova dva proteina kodiraju razliiti geni i sintetiu ih razliite elije. Fon
Vilebrandov faktor sintetiu endotelne elije i megakariociti, a VIII faktor endotelne
elije hepatinih sinusoida, mononuklearne elije bubrega, slezine, alveolarni makrofagi.
Fon Vilebrandova bolest predstavlja heterogenu grupu poremeaja primarne hemostaze.
Opisana je u preko 50 rasa pasa. Javlja se kod dobermana, nemakih ovara, zlatnih

89

retrivera, naucera.Takodje je naena kod svinja, zeeva, maaka i konja. Oboljenje je

nasledno, autozomno dominantno kod nekih, a kod drugih autozomno recesivno. Kliniki
znaci bolesti variraju od skoro asimptomatskih do veoma tekih, to zavisi od stepena
deficijentnosti fon Vilebrandovog faktora. Istovetni su sa klinikim znacima kod
trombocitopenija. Koncentracija ovog faktora moe biti samo blago smanjena ili on moe
biti potpuno odsutan. Kod pacijenata sa ovim poremeajem, pre operacije sa aplikuje
dezmopresin-acetat koji potie otputanje fon Wilebrandova inioca iz endotelnih elija.
Poremeaji koagulacije
Do sada su zabeleeni nedostaci svakog od poznatih faktora koagulacije krvi, koji
dovode do hemoraginih dijateza. Krvarenja koja se javljaju najee se razvijaju kao
velike ehimoze ili hematomi posle ozlede ili kao produeno krvarenje posle oteenja
tkiva. esta su krvarenja u gastrointestinalnom i urinarnom traktu, a posebno su este
pojave krvarenja u zglobove, koje prati epavost ivotinje. Deficit faktora VIII, koji se
zove hemofilija A, ili klasina hemofilija najei je nasledni poremeaj koagulacionih
proteina. Radi se o X-vezanom recesivnom oboljenju koje se najee sree kod pasa, ali
je registrovano i kod maaka, konja i goveda. Oboljevaju mujaci, a enke su prenosioci.
I enke mogu da obole, mada se to reava veoma retko: kada se enke prenosioci pare sa
obolelim mujacima, koji u sluaju blagog oblika bolesti mogu da doive polnu zrelost.
Krvarenja su najee isprovocirana hirurkim intervencijama, vakcinacijom, estrusom.
Kod pasa su obino prvi kliniki znaci gingivalna krvarenja pri izbijanju stalnih zuba.
Drugi zajedniki kliniki znak je povratna ili etajua hromost, koja se javlja zbog
krvarenja u zglobove, kao i supkutani i intramuskularni hematomi, nastali verovatno zbog
traume. Ehimoze i petehije su odsutne. Povratna melena i hematurija, sa produenim
estrusom ili postpartalnim krvarenjima su este pojave. Smrt moe da nastupi odmah po
rodjenju zbog presecanja pupane vrpce.Kod starijih ivotinja, krvarenja koja mogu da
ugroze ivot, javljaju se posle mehanikih ozleda. Hemofilija A je kod maaka blag
poremeaj, ponekada neprepoznatljiv, sve do neke teke traume ili hirurke intervencije,
koje mogu da izazovu produeno krvarenje. Kod konja, hemofilija A kod mladih ivotinja
izaziva teke klinike znake. Kliniki znaci kod hemofilije A zavise od stepena
nedostatka VIII faktora. Poremeaj nastaje uglavnom kao posledica delecija i takastih
mutacija gena za faktor VIII. Broj trombocita je normalan, normalno je vreme krvarenja,
a produeno je parcijalno tromboplastinsko vreme. Nedostatak IX faktora, hemofilija B,
je takodje X-vezano recesivno oboljenje, kao i hemofilija A, koje prenose enke, a
oboljevaju mujaci. Kliniki se ne razlikuje od hemofilije A. Opisana je kod pasa i
maaka. Deficit faktora XI, ili hemofilija C, je autozomno oboljenje, opisano kod
goveda, pasa i maaka. ak i kod tekih nedostataka ovog faktora, kliniki znaci su
zanemarljivi. Meutim ponekad, posle deoroavanja moe doi do opsenih krvarenja ili
obrazovanja hematoma. To ukazuje da je aktivacija XI faktora ponekad potrebna za
normalnu hemostazu, ali ne u svim okolnostima i da u in vivo uslovima mora postojati jo
neki neidentifikovani mehanizam za aktivaciju XI faktora. Nedostatak XII faktora,
prekalikreina i visokomolekulskog kininogena je veoma redak kod domaih ivotinja.
Make su izuzetak. Kod njih je esta pojava nedostatka XII faktora koagulacije, ali bez
ikakvih posledica.

90

8.4. Hirurko zaustavljanje krvarenja

Spontano zaustavljanje krvarenja nastaje kada su krvarenja manjeg obima i kod

krvarenja iz manjih krvnih sudova. Ukoliko postoji poremeaj u koagulacij, ili je nastala
povreda nekog veeg krvnog suda, mora da se intervenie da bi se spreilo iskrvarenje.
Terapija krvarenja moe biti lokalna i sistemska. Lokalna terapija podrazumeva tehnike
koje se primenjuju na mestu nastanka krvarenja. Sistemska terapija krvarenja
podrazumeva primenu parenteralnih hemostatika, i nadoknadu krvi, vode i elektrolita
(transfuzija krvi, plazma ekspanderi, fizioloki rastvor, antiok terapija i dr.).
Lokalno zaustavljanje krvarenja moe biti privremenog i trajnog karaktera. U
privremene metode zaustavljanja krvarenja spadaju: digitalna kompresija, kompresija
gazom, tamponada, Esmarhova poveska. U trajne metode zaustavljanja krvarenja
spadaju: podvezivanje (ligiranje), torkiranje i termokauterizacija.
Digitalnom kompresijom izvodimo zaustavljanje krvarenja na taj nain to
jagodicama prstiju pritisnemo krvni sud koji krvari ili ga uhvatimo prstima. Ovaj nain
zaustavljanja krvarenja obino koristimo onda kada krvarenje nastane naglo i
neoekivano, pa stoga prstima vrimo kompresiju a zatim obino umesto prstiju
postavimo pean i sl. Kompresija gazom je slina kompresiji prstima samo to umeemo
gazu. Tamponadu vrimo tako to tamponima (gazom) ispunimo obino neku upljinu i
sl. gde ne moemo izolovati krvni sud koji krvari. Tako se krvarenje iz nosnih upljina
redovno zaustavlja uvlaenjem tampona. Tamponada se esto koristi i kod terapije
postkastracionog krvarenja kada se skrotalna upljina ispuni tamponima i gazom uz
zaivanje kastracionih rezova. Tamponiranje je i redovan metod zaustavljanja krvarenja u
oftalmologiji kod enukleacije bulbusa oka, kada se ona orbita ispunjava sterilnim
tamponima. Tampone u rani ne smemo dugo da zadravamo. Vadimo ih najkasnije nakon
36 sati. Prethodno ih je potrebno nakvasiti fiziolokim rastvorom jer se obino "prilepe"
za okolno tkivo. Esmarhova poveska se koristi za zaustavljanje krvarenja na
ekstremitetima i repu (prethodno opisano). U operacijama redovno se koriste i
hemostatske hvataljke kojima hvatamo krvne sudove i to najee bez gnjeenja okolnog
tkiva. Hemostatsku hvataljku kasnije otvaramo. Ovaj postupak je najee dovoljan za
zaustavljanje krvarenja iz manjih krvnih sudova. Ne uspeli se na ovaj nain taustaviti
isticanje krvi iz preseenog suda moemo se posluiti i torkiranjem koje predstavlja
uvrtanje krvnog suda u cilju zaustavljanja krvarenja. Torkiranje koristimo onda kada ne
moemo da isprepariemo krvni sud iz tkivne mase. Torkiranje izvodimo na taj nain to
vrhom hvatalice po Koheru ili Peanu uhvatimo krvni sud na mestu preseka, a zatim
uvremo krvni sud u jednu stranu sve dok se hvataljka sama ne odvoji. Ipak ovaj nain
zaustavljanja krvarenja se umnogome suprotstavlja jednom od osnovnih Halstedovih
naela (William Stewart Halsted 1852-1922) o nenoj manipulaciji sa tkivom, to
uvrtanje - svakako nije. Krvarenje se obino na taj nain zaustavlja, u protivnom mogue
je i ponoviti ovaj postupak, ili upotrebiti ligiranje kao definitivni metod zaustavljanja
krvarenja. Ipak treba imati na umu da na taj nain ostavljamo strano telo (konac) u rani,
koje moe olakati nastajanje infekcije. Ipak ligiranje se obavezno izvodi kod npr.
podvezivanja funikulusa testisa ili mezoovarijuma. Ligiranje predstavlja podvezivanje
krvnog suda pomou hirurkog konca. Ligaturu postavljamo na taj nain to koncem
obamotamo oko krvnog suda a zatim veemo vor (ligatura na slobodno). Ovako
postavljena ligatura pod pritiskom krvi moe da sklizne, pa je preporuljivo uvek kada to
veliina krvnog suda dozvoljava prethodno na mestu gde elimo postaviti ligaturu izvriti
kompresiju hemostatom, a zatim u tako nastao kompresijski leb postaviti ligaturu.
Ligatura sa probadanjem (transfiksacijska ligatura) je mnogo sigurnija jer se zid krvnog
suda na mestu ligiranja probada hirurkom iglom, a zatim se provlai konac i vee se
91

jedan vor. krajevi konca se zatim vode na suprotne strane i omotavaju oko zida krvnog
suda. Na kraju kao i u prethodnom sluaju ligaturu zavravamo vorom(slika 8.5.)

Slika 8.5.Levo - Postavljanje ligature sa probadanjem; desno Cardiffova aa za uvebavanje ligiranja.

Kauterizacija podrazumeva hirurku tehniku primene toplote za seenje tkiva i/ili

zaustavljanje krvarenja. Toplota izaziva denaturaciju proteina, usled ega dolazi do
slepljivanja krvnih sudova a samim tim i zaustavljanje krvarenja. Ovaj veoma efikasan
i praktino lako izvodljiv metod, meutim podrazumeva i izazivanje kontrolisane nekroze
tkiva. Zbog toga je postoperativno vea mogunost nastanka infekcija. Denaturacija
proteina i zaustavljanje krvarenja se moe postii na dva naina. Direktnom primenom
toplote (termokauterizacija) i proputanjem elektrine energije kroz tkivo
(elektrokauterizacija).
Termokauterizacija se prvi putspominje jo u staroj Grkoj a tokom istorije je
koriena praktino za mnoge svrhe: amputaciju ekstremiteta, uklnjanje tumora, tretman
inficiranih rana i za izvoenje hemostaze, kao alternative ligiranju krvnih sudova. Iako
ogranieno, termokauteri se jo uvek koriste u veterinarskoj hirurgiji, pre svega zbog
cene, pa se tako ponekad u veterinarskim ambulantama mogu sresti i ureaji koji nemaju
medicinski atest, razna grejna tela, lemilice i sl. Elektokauterizacija je novijeg datuma i
koristi visokofrekventnu elektrinu energiju za izazivanje denaturacije proteina,
koagulaciju i zaustavljanje krvarenja. Elektrokauterizacija se moe koristiti kao
unipolarna i bipolarna tehnika. Kod unipolarne tehnike tkivo koje je potrebno odsei ili
izvriti koagulaciju se dotakne sa malom elektrodom koja u tkivo na malom mestu i
koncentrisano predaje elektrinu energiju. Toplota koja se ovde generie, nastaje zbog
visokog otpora koji tkivo prua protoku elektrine energije, a zavisi i od duine kontakta,
povrine kontakta, jaine i frekvencije elektrine energije i oblika talasa faze elektrine
energije. Konstantan protok elektrine energije se koristi za seenje tkiva dok se
isprekidani protok elektrine energije koristi za koagulaciju i zaustavljanje krvarenja.
Takoe za seenje tkiva se koristi vea frekvencija elektrine energije, nego to je to
sluaj kod koagulacije. Koji e od ova dva moda (seenje ili koagulacija) koristiti, hirurg
bira pritiskom jednog od dva dugmeta na drau elektrode (slika 8.6).

92

Slika 8.6. Unipolarna elektrokauterizacija. Levo - Kontaktna ploa koja se postavlja ispod tela pacijenta;
desno unipolarna elktroda sa dva moda (uto dugme seenje i plavo dugme koagulacija).

Drugi pol (koji prima i provodi elektrinu energiju) je naprotiv velike povrine u vidu
kondukcijske ploe (slika 8.6.) na koju se ivotinja postavlja. Velika kontaktna povrina
omoguuje odvoenje elektrine energije preko velike povrine pa tako ne nastaju
opekotine na mestu izlaska elektrine energije. Bipolarna tehnika eletrokauterizacije
uspostavlja strujni krug izmeu dva vrha bipolarne elektrode. Bipolarna elektroda je u
vidu pincete (slika 8.7.) pa se sastavljanjem krajeva pincete i hvatanjem tkiva izmeu njih
strujni krug zatvara i kroz tkivo poinje da tee elektrina energija koja izaziva
denatruaciju proteina i koagulaciju. Bipolarna tehika ima prednost u odnosu na
unipolarnu jer elektrina energija ne protie kroz elcelo telo nego je usko lokalizovana, pa
se bezbedno moe primenjivati i u blizini srca, tj u torakalnoj hirurgiji. Takoe lateralno
termalno oteenje tkiva je vee kod unipolarnog moda elektrokoagulacije.

Slika 8.7. Levo bipolarna elektroda; Desno - elektrohirurka jedinica.

esto su (to je i nasjkuplja opcija) unipolarni mod i bipolarni mod elektrokauterizacije

integrisani u jedan instrument tzv. elektrohirurka jedinica (elektrohirurki stub, ligaur)
na kome postoje utinice gde se mogu prikljuiti unipolarna elktroda i bipolarna elektroda
(slika 8.7. desno). Unipolarna elektrokauterizacija redovno ima mogunost korienja u
dva moda (seenje i koagulacija), dok je bipolarni mod najee u modu koagulacije a
samo neki elektrokauterske jedinice imaju i mod bipolarnog seenja. Sve elektrode u
termootporne i vodootporne, to znai da e mogu autoklavirati na temperaturi do 130C.
Efikasna hemostaza je neobino vana kod laparaskopskih operacija. Zbog toga su
razvijene i specijalno dizajnirane elektrode koje se mogu uvui kroz punkcijske otvore
kod laparaskopije, a funkcioniu na istom principu kao i klasine elektrode.
U savremenoj hirurgiji je osim vrhunskog zbrinjavanja pacijenta neophodno
omoguiti i zdravo i udobno radno okruenje hirurgu, tim pre to hirurg provodi mnogo
vie vremena (praktino znaajan deo ivota) u hirurkoj sali. S tim u vezi vano je
napomenuti da dim nastao spaljivanjem tkiva moe iritantno delovati na oi i gornje
disajen puteve, pa tako dovesti do konjuktivitisa, rinitisa, a usled dugotrajne ekspozicije
93

ak i do razvoja ozbiljnije patologije. Zbog toga su razvijeni i sistemi (cev oko kabla
elektrode sa negativnim pritiskom) koje efikasno odvode dim.

94

9.

ZAVOJI I DRENOVI

U hirurkoj terapiji oboljenja, esto je potrebno zatititi obolelo mesto, spreiti

prodor mikroorganizama iz spoljne sredine, obezbediti imobilizaciju, omoguiti
debridman i drenau. U tu svrhu se koriste zavoji i drenovi.
9.1. Zavoji
Kroz razliite istorijske epohe, zabeleena je upotreba zavoja u mediciniske i
nemedicinske svrhe kada su se koristili za previjanje rana, imobilizaciju ekstremiteta ali i
za mumificiranje. Zavojini materijal ini veliku grupu razliitih proizvoda, vrlo
specifinih karakteristika. Za njihovu izradu koriste se materijali kao to su pamuk,
viskoza, poliamid, elastan, pamuna gaza, vlaknasti netkani materijali, medicinska vata i
dr. U savremenoj medicini uloge zavoja su znaajne u terapiji mnogobrojnih oboljenja.
Tako su uloge zavoja:
Imobilizacija ekstremiteta i delova tela
Terapija rana
o Hemostaza
o Debridment (uklanjanje nekrotinog tkiva)
o Upijanje sekreta iz rane
o Obliteracija mrtvih prostora u rani
o Smanjenje oiljka
o Zatita od kontaminacije spolja
o Odravanje vlanosti
Primena lekova u formi masti i gelova
Primena lekovitih obloga
Postizanje toplotnog efekta
Kao to iz pobrojanih uloga zavoja moemo videti, najznaajniji domen primene
zavoja je u terapiji rana i imobilizaciji. Zbog toga emo i u daljem tekstu fokusirati se na
objanjavanju delova zavoja koji se koriste u terapiji rana i imobilizaciji ekstremiteta i
delova tela.
Uobiajeno je da kod terapije rana, ali esto i kod postavljanja zavoja u druge
svrhe, se koristimo slojevitom strukturom, pri emu koristimo:
Primarni
Sekundarni
Tercijarni sloj zavoja
Primarni (kontaktni) sloj zavoja nalee direktno na kou i ranu. Njegova je uloga
da u ranim fazama zarastanja rane, kada su esto prisutni obilna eksudacija i infekcija,
upije nastali eksudat i da prilepi za sebe nekrotino tkivo iz rane. Kako zarastanje rane
napreduje, tako je sve manje i manje eksudata i nekrotinog tkiva, a iz dubine rane
napreduje stvaranje granulacionog tkiva. Uloga primarnog sloja se sada menja i vie nije
potrebno upijanje sekreta i slepljivanje za ranu. Naprotiv bilo bi vrlo tetno jer moe
isuiti i otetiti mlado granulaciono tkivo koje titi dublje strukture od infekcije. Vidimo
iz ovoga primera da je primarni sloj potrebno modifikovati i koristiti onako kakav je
trenutni status rane (inficirana, obilje sekrtea i nekrotinog tkiva, rana granulacija, u
potpnosti granulisana, napreduje epitelizacija i sl.). Zbog toga se primarni sloj zavoja
moe postaviti kao atherentni i neatherentni. Atherentni sloj zavoja se lepi na povrinu
95

rane i efikasno upija u sebe eksudat i vee nekrotino tkivo vrei na taj nain debridment
rane, kao vaan postupak u suzbijanju infekcije (ukalanjanje nutritcijenata i fagocitne i
medikamentozne barijere za mikroorganizame). Kao primarni atherentni sloj najee se
koristi pamuna sterilna gaza (slika 9.1.). Pamuna medicinska gaza se na tritu moe
nabaviti kao ve sterilisana i pakovana u masnu nepropusnu hartiju u razliitim
dimenzijama (1/2m, 1/4m ) ili kao tupferi gaze (22cm) i sl. Gaza se na tritu nabavlja i
kao nesterilna, pa se na klinici ili ambulanti sterilie (nakon prethodnog pakovanja) u
autoklavu. Primarni atherentni sloj (gaza) se moe postaviti na nekoliko naina u
zavisnosti od koliine i gustine eksudata i nekrotinog tkiva i to kao: vlano suvi sloj,
suvo-suvi sloj i suvo- vlani sloj. Vlano-suvi atherentni primarni sloj koristimo kada
je rana ispunjena i daje obilje gustog sekreta koji bi se kao takav teko mogao
apsorbovati. Zbog toga pre postavaljanja gaze, istu natopimo fiziolokim rastvorom koji
e delovati tako to e razrediti eksudat i omoguiti njegovo upijanje u sekundarni sloj
(pamuna vata). Suvo-suvi primarni sloj se koristi kod rana koje nemaju tendenciju
obilne guste eksudacije, ve naprotiv imaju manju koliinu slabo-viskoznog sekreta.
Vlano-vlani pimarni sloj zavoja koristimo tako to gazu nakvasimo fiziolokim
rastvorom prilikom postavaljanja, a zatim preko nje postavljamo cevicu koju
inkorporiemo u namotaje zavoja. Ovom cevciom vimo vlaenje primarnog sloja
zavoja na svakih 4-6 sati kako bismo postigli kontinuirano razreivanje sekreta. Ipak
valja napomenuti mogunost maceracije koe usled preobilnog vlaenja.

Slika 9.1. Levo hidrofilna gaza; desno hidrofilni medicinski pamuk namotan u rolnu.

Ovde valja napomenuti i podvui da se za ispiranje rana koristi fizioloki rastvor

(bolje ugrejan). Iako laiki se moe uiniti da bi primena agresivnih antiseptika (alkohol,
vodonik peroksid) mogla pomoi u suzbijanju infekcije, traba znati da se to nikako ne
preporuuje, jer pomenuti antiseptici deluju podjednako tetno (ako ne i vie) na ivo
tkivo. Tako vodonik peroksid suzbija delovanje i razvoj fibroblasta, alkohol je naroito
tetan za mlade elije u rani. Meutim valja napomenuti da je 3% vodonik peroksid
antiseptik izbora kod rana kod kojih postoji opasnost od razvoja anaerobnih infekcija
(ubodi, ugrizi), kao i kod rana sa obiljem nekrotinog tkiva i eksudata jer pravei penu
daje i mehaniki efekat odvajanja od ivog tkiva. Za ispiranje rana mogu se koristiti i
blagi rastvori hlorheksidina (0,05%) ili 0,2% rastvor povidon joda. Rivanol kao
predstavnik antiseptinih akridinskih boja se sve ree koristi u medicini, a naroito je
efikasan i ima produeno delovanje protiv gram pozitivnih bakterija. Diskutabilna je i
efikasnost lokalno primenjenih antibiotika, iako se oni nairoko koriste u vidu masti ili
prilikom ispiranja kao vodeni rastvor, pa i kao obloge (vodeni rastvor gentamicina i
kristalnog penicilina). esto se na tritu veterinarskih lekova mogu nai i antibiotski
prakovi. Praak deluje kao strano telo u rani, pa bi po pravilu trebalo izbegavati njihovu
primenu. Od topikalno primenjenih antibiotika najee su u upotrebi (gentamicin,
neomicin, tetraciklin, bacitracin, polimiksin, fusidinska kiselina). Antibiotici se mogu
nabaviti i u obliku spreja (najee oksitetraciklin sa dodatkom antiseptike boje
gencijana violet) koji se nairoko koristi prilikom terapije rana. Pa ipak valja napomenuti
96

da su lokalno primenjeni antibiotici samo ogranieno efikasni i to u ranoj fazi, jer se

kasnije formiranjem koaguluma spreava njihov prodor u ranu. Meutim, sistemski
primenjen antibiotik se dostavlja putem krvi u ranu, pa je njegovo prisustvo osigurano,
ak i poveano u inflamiranoj rani u odnosu na druga tkiva. Pa ipak antibiotik ne moe da
dospe tamo gde nema krvotoka, depovi, mrtvi prostor, apscesi. Ove pojave reavamo
drugaije (debridman, punkcija,evakuacija i sl.). Frekvencija menjanja zavoja zavisi opet
od faze zarastanja rane i njenih karakteristika. Ukoliko je rana u ranoj fazi zarastanja, pa
jo ukoliko je inficirana, zavoj se menja ee - jedanput, ponekad i dva puta dnevno.
Suzbijanjem infekcije, smanjuje se i koliina eksudata, pa i frekvenciju previjanja sada
treba umanjiti. ta vie, esto previjanje u kasnijoj fazi zarastanja (formirano
granulaciono tkivo) moe i da nakodi jer se skidanjem gaze, granulaciono tkivo upa,
mehaniki oteuje, javalja se krvarenje, to moe produiti proces zarastanja rane. Da bi
se to spreilo, pravilo je da se u kasnoj fazi zarastanja rane kada je formirano
granulaciono tkivo prelazi na upotrebu neatherentnog primarnog sloja zavoja i ree
previjanje. Neatherentni primarni sloj zavoja se ne lepi za povrinu rane pa prilikom
uklanjanja ne otkida tkivo (to je inae potrebno kod nekrotinog tkiva). Na taj nain
uvamo novoformirano granulaciono tkivo i epitel koji napreduje sa rubova rane.
Neatherentni primarni sloj zavoja moe biti semiokluzivni (polupropusni) i okluzivni
(nepropusni). Semiokluzivni sloj proputa evakuaciju eksudata i vlage sa povrine rane u
srednji sloj, ali ne dozvoljava obrnut proces. Semiokluzivni sloj najee pravimo i
dobijamo tako to kontaktnu stranu sterilne gaze premaemo nekom od neutralnih masti
ili mau sa antibiotikom. Postoje na tritu i ve pripremljene mreice i gaze koje su ve
u procesu proizvodnje impregnirane neutralnom mau ili antibiotskom mau. U tu
svrhu se najee koriste antibiotici za dermatoloku upotrebu (neomicin, bacitracin,
fusidinska kiselina). Okluzivni neatherentni sloj se ree koristi u veterinarskoj medicini,
pre svega zbog svoje cene. Mi emo ih ovde ukratko opisati kao savremene zavojne
materijale. Njihova karakteristika je da osim to spreavaju prodor bakterija odravaju i
homeostatske uslove za optimalno zarastanje, temperaturu, pH, vlanost. Ovi materijali se
mogu koristiti kod svih vrsta rana ali ipak puni smisao njihove upotrebe je u terapiji
hroninih rana. Stalno odravanje vlanosti, pH i temperature je neobino vano za
proces zarastanja, jer se sve faze zarastanja odvijaju pomou enzima (posebno proteaze),
koji imaju svoj optimalnu temperaturu, pH za delovanje, a aktivni sus samo u vlanoj
sredini. Takoe i faktori rasta zahtevaju optimalne uslove za svoje delovanje. Zatim na
nioj temperaturi se usporava mitoza fibroblasta, sinteza kolagena i dr. Neke od
savremenih zavojnih materijala su (hidrokoloidi, poliuretanski filmovi i pena, alginati,
silikonske obloge i dr.). Hidrokoloidi su upijajue primarne i/ili sekundarne obloge, paste
ili praak koji se sastoji od makromolekula koji se pretvaraju u polimerni matriks.
Poliuretanski filmovi su primarne ili sekundarne, tanke, polupropustljive, upljikave
obloge koji se lepe za kou i ne proputaju bakterije i druge mikroorganizme, kao ni
vodu, pa tako smanjuju mogunost sekundarne infekcije. Ipak, omoguavaju razmenu
gasova, i taj nain osiguravaju optimalnu vlanu sredinu u rani, a zahvaljujui upljinama
omoguavaju stalni uvid u stanje rane i okolne koe. Filmovi nemaju sposobnost upijanja,
osim ako im nisu pridodani dodaci koji sadre materijale za upijanje. Poliuretanska penamembrane, su primarne ili sekundarne obloge napravljene od poliuteranske pene koja je
karakterie visokim kapacitetima za upijanje. Ove obloge mogu biti jednoslojne ili
vieslojne sa ili bez lepljivih ivica. Gornja povrina pokrivena je s poliuteranskim
filmom. Pene, svojom mekoom se lako i jednostavno prilagoavaju povrini rane.
Alginati su prirodne, primarne, sterilne, mekane obloge s visokim kapacitetima upijanje
tenosti. Napravljene su posebnih vrsta morskih algi. Sastoje se od vlakana koja se kada
stupe u kontakt sa tenostima pretvaraju u gel. Viskozni gel se pripija za dno rane i tako
97

odrava optimalnu vlanost u rani. Silikonski primarni sloj imaju lepljivu povrinu prema
rani koja je presvuena sa perforiranim mekim silikonskim slojem. Silikonski sloj je
inertan, hidrofoban i selektivno lepljiv, to znai da neno prijanja na suvu, neoteenu
kou, a neprijanja na ranu ili maceriranu vlanu kou.
Sekundarni sloj zavoja prua dodatnu potporu i zatitu tkivu.Najee se postavlja
kao namotaj pamune vate.Uloga mu je da svojom izrazitom kapilarnou (hidrofilna
vata, slika 9.1.) da dodatnu upijajuu snagu primarnom sloju.Zbog svojih izolacionih
svojstava pamuka, sekundarni sloj odrava i potrebnu temperaturu. Pamuk je i izuzetno
mekan pa obezbeuje konfor, spreava nastanak uljeva i sl. Ipak prilikom postavljanja
tercijarnog sloja pamuk treba osrednje pritegnuti, ni premalo ni previe.
Tercijarni sloj zavoja postavljamo preko sekundarnog sloja zavoja. Najee se
koristimo tzv kaliko zavojem (slika 9.2.). Ovaj zavoj je napravljen od pamuka i ima utkan
rub. Na tritu se nalazi kao ne sterilan, a nije ga potrebno ni sterilisati, jer ne dolazi u
kontakt sa ranom. Najee se postavlja u spiralnim namotajima. Osim kaliko zavoja
koristi se i elastini zavoj koji prua bolju potporu ostalim slojevima zavoja. U
veterinarskoj medicini naroito je popularan elastini samoprijanjajui zavoj (Vetrap),
koji zbog sistema tkanja (iak) omoguava lako rukovanje i postavljanje. Ponekad je
potrebno dodatno zatititi previjeno mesto od vlage i sl. Zbog toga se npr. prilikom
postavljanja zavoja na papak ili kopito obavezno postavlja i tzv. katran zavoj. Ovaj zavoj
je impregniran biutumenom i katranom koji tite od prodora vlage, urina i fekalija.

Slika 9.2. Tercijarni sloj zavoja. S leva na desno, kaliko zavoj, elastini zavoj sa kopama, Vetrap
razliitih dezena, katran traka.

Pomoni zavojni materijal

Pored ve nabrojanih osnovnih zavojnih materijala (gaza, pamuk, zavoj i dr.)
koristimo se i drugim mateijalima koji se uglavnom koriste da dodatno uvrste zavoj.
Tako se za fiksiranje zavoja za kou koristi samolepiva traka (Galoplast, Leukoplast i
sl.) Ova traka (slika 9.3.) moe biti napravljena od papirne ili platnene baze, sa manjim ili
veim stepenom prijanjanja, to kasnije utie i na lakou skidanja o emi treba voditi
rauna prilikom kontakta sa koom ili dlakom.

Slika 9.3. Levo Leukoplast; desno Flexnet postavljen na telo ptice.

Ponekad se zbog specifinosti dela tela (npr. trup malih ivotinja ili regio facialis)
ne moe koristiti spiralno namotavaje zavoja koje bi obezbedilo poziciju primarnog i
98

sekundarnog sloja. Tada pribegavamo korienju elastine mree (Flexnet) koju

navlaimo poput arape na mesto gde treba obezbediti potporu primarnom sloju (slika
9.3.)
Zavoj za papak
Terapija oboljenja papaka, naposve digitalnog dermatitisa, flegmone, povreda i sl.
podrazumeva i obavezno korienje zavojnog materijala. Primarni sloj zavoja, gazu,
postaljamo na obolelo mesto, a zatim je izdano umotavamo pamukom. Pamuk potom
obavijamo naizmenino, opisujui krugove oko papka i krune. Nakon postavljanja
tercijarnog sloja zavoja, potrebo je jo postaviti i katran zavoj kako bi se spreio prodor
vlage. Umesto katran zavoja moe se kao improvizovano sredstvo koristiti i
vodoinstalaterska (siva) lepljiva traka, jutana vrea i sl. (slika 9.4.).

Slika 9.4. Terapija digitalnog dermatitisa. S leva na desno: nanoenje antibiotika, nanoenje tenog
katrana, postavljenje gaze, postavljanje katran zavoja, papak nakon terapije.

Zavoj za une koljke psa

Od opeartivnih zahvata na unim koljkama valja pomenuti hirurku terapiju
hematoma une koljke, saniranje laceracija une koljke kao i hirurku terapju
okluzivnog otitisa spoljanjeg unog kanala. U svim ovim sluajevima potrebno je nakon
operativnog zahvata postaviti zavoj za une koljke (slika 9.5.) kako bi se (uz sve ostale
uloge zavoja) prevenirale i postoperativne deformacije. Na otvor spoljanjeg unog
kanala u oba uva se postavlja tampon od gaze koji e spreiti ulivanje eksudata u uni
kanal. Zavoj se moe postaviti i tako da se napravi procep koji e omoguiti vizuelizaciju
spoljanjeg unog kanala bez skidanja zavoja. Potom se na predeo temena postavlaj gaza,
pa preko nje jedno uvo, zatim jo jedna gaza preko tog uva, pa preko nje drugo uvo.
Potom se postavi jo jedna gaza preko drugog uva. Zatim se une koljke obaviju vatom i
to tako da vata see i oko vrata.

Slika 9.5. Postavljanje zavoja oko unih koljki psa

Zavoj za kopito i zavoj za krunu kopita

Zavoj za celo kopito postavljamo tako to nakon postavljanja sterilne gaze,
pamukom izdano obamotamo celo kopito i sa tabanske strane (slika 9.6.). Nakon toga
99

koristimo kaliko zavoj ili ealstini Vetrap koga prvo postavljamo oko krune kopita, a
zatim naizmenino prelazimo sa lateralne i medijalne strane nokatnog dela roine pri
emu zavoj prebacujemo preko tabanske povrine. Na kraju zavoj privrujemo za
krunu. Potrebno je ovako postavljen zavoj dodatno zatititi postavljanjem katran zavoja ili
lepljive sive trake. Zavoj za krunu se postavlja na slian nain samo to se ne vri
obamotavanje preko tabanske povrine.

Slika 9.6. Postavljanje zavoja na kopito, s levana desno, postavljanje vate, postavljanje vetrap zavoja i postavlajnje
zatitnog sloja zavoja, siva lepljiva traka.

Velpeauov zavoj
Uloga ovog zavoja je potpuna imobilizacija prednjeg ekstremiteta i njegovo
privlaenje uz zid toraksa uz fleksiju karpalnog, lakatnog i ramenog zgloba. Ovaj zavoj se
postavlja nakon repozicije ramenog zgloba, kod frakture lopatice. Zavoj se postavlja na
ivotinji koja stoji, na taj nain to se zavoj obamota najpre u predelu podlaktice (slika
9.7. levo). Nakon toga se fleksira rameni i lakatni zglob a zavoj se prebaci oko toraksa, pa
se u sledeem namotaju fleksira i obamota metakarpus, fleksirani karpalni zglob i prsti.
Ehmerov zavoj
Ovaj zavoj se koristi za spreavanje oslanjanja psa ili make na zadnji ekstremitet.
Najee ga koristimo kod repozicije zbloba kuka nakon iaenja. Zavoj najpre
obamotavamo oko metatarzusa u nekoliko namotaja i to preko prethodno postavljene
vate. Zavoj se potom usmerava sa medijalne strane potkolenice, prema lateralnoj strani
butne kosti (slika 9.7. desno) uz istovremeno odravanje kolenog i tarzalnog zgloba u
fleksiji. Kod enki moemo dodatno zavoj obamotati oko trbuha i na taj nain dodatno
uvrstiti ekstermitet. Meutim, poloaj penisa i prepucijuma kod psa onemoguava ovo
obamotavanje.

Slika 9.7. Levo i u sredini postavljanje Velpeovog zavoja; desno postavljanje Ehmerovog zavoja.

Robert-Donsov zavoj
Ovaj zavoj se koristi na ekstremitetima malih ivotinja kao metoda vanjske
fiksacije, tj. konzervativnog leenja preloma kostiju, ili kao zavoj za privremenu
imobilizaciju. Postavlja se od vrha prstiju pa do sredine humerusa ili femura. Njegova
100

glavna karakteristika je da ima bogato pamuno punjenje koje titi tkivo od traume i
obezbeuje komfor. Robert-Donsov zavoj se sastoji od lepljivih traka koje se postavljaju
na kou uzduno (slika 9.8.). Postavljaju se dve lepljive trake i to jedna sa prednje a druga
sa zadnje strane ekstremiteta ili sa unutranje i vanjske strane ekstremiteta i to od karpusa,
u zavisnosti od toga gde se nalati lezija koe (ukoliko postoji). Ove trake poinju od
tarzusa (karpusa) i idu do 10-15 cm ispod prstiju (slobodni deo). Zatim se poevi od
prstiju ekstremitet obamotava sa pamunom trakom spiralno. Meutim u koliko postoji
rana, ona je prethorno zbrinuta odgovarajuim tretmanom i prekrivena sterilnom gazom.
Nakon to smo postavili pamuno punjenje, sada uzimamo slobodne delove trake, pa ih
meusobno ukrstimo i prelepimo preko pamuka. Na ovaj nain smo dodatno uvrstili
zavoj i onemoguili prokliznue i spadanje. Preko pamunog punjenja namotavamo
kaliko zavoj, a preko njega elastini vetrap zavoj. Ovaj zavoj se moe kombinovati i
postavljanjem imobilizacije u vidu udlage (aluminijumska ina i sl.).

Slika 9.8. Postavljanje Robert-Donsovog zavoja.

Zavoj za rep psa

Kod povreda repa psa esto se primenjuje amputacija. Meutim kod nekih rasa
pasa veliki rep i njegovo aktivno dranje naroita je rasna karakteristika (samojed). Zbog
toga se kod tih rasa pasa izbegava amputacija i pribegava se leenju povrede repa.
Potrebno je tada postaviti zavoj na rep psa. Najpre se oko repa od baze prema vrhu
postavi traka sterilne gaze koja se omota spiralno oko repa (slika 9.9.). Potom se u
drugom smeru oko repa obamota vetrap i svo vreme se pegla rukom kako bi se to bolje
atheriro za sloj zavoja ispod. Vrh repa se dodatno obamota leukoplastom. Ovak
postavljen zavoj je korisno poprskati anti chewing sperejom ili ga uvrstiti i
imobilizirati uvrivanjem za zavoj u predelu lumbalne regije (ukoliko priroda povrede
to dozvoljava).

Slika 9.9. Postavljanje zavoja na rep psa.

101

9.2. Drenovi

U procesu zarastanja rana ili suzbijanja infekcije, nastaje eksudat. Eksudat nastaje
mahom kod oteenja krvnih sudova, kada iz plazme u tkivo, pored tenosti izlaze i
proteini krupnije molekulske mase, kao i elijski elementi (dijapedeza). Pored toga u
eksudatu su prisutni i produkti zapaljenske reakcije: fibrin, gnoj, tkivni detritus i dr., pa ga
nazivamo jo i zapaljenski eksudat. Prisustvo eksudata u rani deluje negativno na proces
zarastanja rane. Ovakav eksudat zbog optimalne temperature (37C) proteina, krvi i sl
predstavalja pravi raj za mikroorganizme (naroito bakterije), gde su oni zatieni od
fagocitoze i dejstva antibiotika (fagocitno-medikamentozna barijera). Potrebno je zato
onemoguiti nakupljanje eksudata u rani (rezu). Radimo to tako to prilikom ivenja tkiva
vodimo rauna o stratusnoj apoziciji, tj. ivenju po slojevima kako bi onemoguili
nastanak mrtvog prostora kao upljine u kojoj e se sasvim sigurno nakupiti eksudat.
Pored eksudata u rani, ponekad se eksudat ili razliiti oblici izliva nakupljaju u telesnim
upljinama (toraks, abdomen), pa je potrebno obezbediti drenau ovih prostora (torakalna
drenaa, abdominalna drenaa i sl.).
Drenaa u hirurgiji podrazumeva hirurki postupak kojim se omoguava odvoenje
postojeih patolokih izliva iz operativne rane ili nekog anatomskog prostora, kao i
odvoenje moguih patolokih izliva (krv, gnoj i sl.). Indikacije za drenau mogu biti
profilaktike i terapeutske. Profilaktika drenaa koristi se za prevenciju potencijalne
infekcije. Terapijska drenaa slui za eliminaciju ve postojee tenosti i infektivnog
sadraja (gnoj, krv, serozni eksudat, limfa i u iz peritonealnog prostora, za drenau
vazduha ili krvi iz pleuralnog prostora i za drenau ascitesa). Dren je sredstvo za
odvoenje patolokog sadraja iz telesnih upljina ili tkivnih prostora. Drenovi su
najee nainjeni od inertne gume. Obino su to providne cevice kako bi se vizuelnom
inspekcijom mogao pratiti process drenae.Cevi za drenau su razliitog dijametra.
Obino je deo drena koji se nalazi u tkivu ili upljini perforiran sa vise rupica kako bi se
pospeila drenaa. Drugi kraj cevice se nalazi van tela i obino je povezan sa posudom,
bocom i sl. u koju se uliva drenani sadraj.
Drenovi se mogu podeliti na:

otvorene i zatvorene drenove

aktivne i pasivne drenove

Otvoreni dren je onaj dren kod koga se drenani sadraj slobodno izliva ili se sakuplja u
gazu (spoljanji otvor drena se obamota gazom). Najjednostavniji primer ovog drena bi
bio sterilna gaza urolana i uvuena u tkivo kroz arteficijalni otvor u blizini rane.
Penrouzov dren (Bingham Penrose (1862-1925)) je napravljen od mekane, tanke gume i
mehaniki minimalno iritira tkivo. Meutim kod otvorenog tipa drenae, postoji poveana
opasnost od retrogradnog upliva mikroorganizama i nastanka infekcije. Takoe, nije
mogue ni precizno pratiti i evidentirati koliinu, boju, viskoznost i druge bitne
karakteristike dreniranog sadraja.
Zatvoreni drenovi obezbeuju zatvoren sistem kod koga se vri drenaa. Drenana
cevica se nakon to se izvede iz tkiva usmerava i prikljuuje za drenanu boicu u koju
se sakuplja sadraj. Na ovaj nain smanjena je mogunost prodora bakterija iz spolanje
sredine u drenani sistem i nastanak infekcije. Primer zatvorenog sistema je gumeni dren
koji svoj sadraj izliva u boicu (npr. Dekson-Pratov dren, slika 9.10.) Na taj deo se
nastavlja drenana cevica koja zavrava rezervoarom ili boicom u kojoj se sakuplja
102

drenani sadraj. Na ovaj nain moemo pratiti koliinu i kvalitet dreniranog sadraja
(upisuje se u 24-ovni satni protokol intenzivne nege), to je i bitan podatak prilikom
odluke o ukidanju drenae i izvlaenju drena.
Kod pasivnih drenova, drenaa se vri slobodno zahvaljujui gravitacionoj sili, to znai
da tenost otie prema najnioj gravitacionoj taci. Ovo moe biti problematino jer
nismo uvek sigurni koji e poloaj zauzeti ivotinja nakon operacije. Moe to biti
sternalni poloaj, ili da se odmara leei na boku, ili pak sklupana. Otvoreni tip drena
(gaza, Penrouzov dren, slika 9.10.) su uvek pasivni drenovi. Aktivni dren podrazumeva
primenu vakuma kako bi se nezavino od gravitacione sile vrila kontimuirana drenaa
tkiva. Vakum se obezbeuje najee tako to se iz boice za sakupljanje sadraja istisne
vazduh pa ona zbog svoje elastinosti stvara vakum.
Primer aktivnog drena je Dekson-Pratov dern (slika 9.10.) koji se sastoji iz perforiranog
dela spljotene i mekane cevi koji se postavlja u tkivo ili telesnu upljinu. Na taj deo se
nastavlja drenana cevica koja zavrava rezervoarom ili boicom u kojoj se sakuplja
drenani sadraj.

Slika 9.10. Levo - Penrouzov dren, u sredini - Penrouzov dren postavljen u ranii, desno - Dekson-Pratov
aktivni dren.

Postavljanje drena
Drenovi se postavljaju uvek kroz arteficijalni otvor koji nije u direktnoj vezi sa
ranom. Na izlaznom mestu dren se privrava, avom rimske sandale (slika 9.11). Ovaj
av poinje tako to probijamo kou u blizini izlaznog otvora drena, provlaimo konac i
izjednaimo krajeve konca a potom veemo vor. Zatim konac naizmenino
obamotavamo oko drena.

Slika 9.11. Uvrivanje drena avom riske sandale.

Najvanija komplikacija drena je infekcija koja obino nastaje ascedentnim prodorom

bakterija. Dosadanje studije o ulozi drena u nastanku infekcije rane dale su
kontradiktorne rezultate. U nekim ranijim studijama pokazano je da prisustva drena
predstavlja rizik za nastanak infekcije, jer dren deluje kao strano telo i smanjuje lokalnu
103

odbranu tkiva. Meutim, u poslednjim studijama nije dokazana povezanost upotrebe

drena i nastanka infekcije operativne rane. Uklanjanje drena se obino vri nakon 2-3
dana,
odnosno
kada
se
znaajno
smanji
sekrecija
(<2-4ml/kg/dan).

104

10. Osnovne hirurke tehnike

Iako je hirurgija prisutna i u starim civilizacijama, tek u XIX veku su postavljeni
temelji moderne hirurgije. U tom periodu je veliki doprinos hirurgiji dao ameriki hirurg
Vilijam Stjuart Halsted (Wiliam Stewart Halsted, 1852-1922). Bio je osniva i upravnik
hirurke klinike Univerzitetske bolnice Dons Hopkins u Baltimoru, SAD. Za njegovo
ime se veu mnogobrojne hirurke tehnike (Halsted ligature), nazivi instrumenata
(hvataljka Halsted), osnivanje specijalizacije iz hirurgije (intership i residency program).
Meutim najpoznatiji su njegovi postulati o rukovanju sa tkivom tzv. Halstedovi principi
u koje spadaju:
Neno rukovanje sa tkivom
Kontinuirana hemostaza
Ouvanje krvotoka
Striktna asepsa
Izbegavanje napetosti tkiva
Precizna apozicija tkiva
Obliteracija mrtvih prostora
Svi ovi Halstedovi principi vae i danas i predstavljaju osnove postulate
rukovanja sa tkivom prilikom izvoenja svih hirurkih tehnika.
Neke od osnovnih hirurkih tehika koje se koriste prilikom operacija su: incizija,
ekscizija, punkcija, preparisanje, drenaa i ligiranje. Drenaa i ligiranje su opisani u
prethodnim poglavljima.
Incizija
Incizija predstavalja hirurku tehniku seenja i razdvajanja tkiva. Najee je to
nain da se pristupi dubljim strukturama (kost, mii i sl.) ili da se otvori telesna dublja.
Inciziju dakle vrimo na koi. Po pravilu incizija se obavlja skalpelom i to najee
pravolinijski. Meutim mogui su i drugi oblici incizione linije (elipsa, trougao i sl.) u
zavisnosti od tenzionih sila i specifinosti dela tela. Tako za veinu opisanih hirurkih
intervencija postoje tzv. hirurki pristupi, odnosno egzaktno opisano mesto gde treba da
se plasira incizija, a definisano poloajem krvnih sudova, nerava, tenzionih sila koe i sl.
Inciziju plasiramo tako to seemo od ugla reza koji je dalje od nas, ka nama, ukoliko je
incizija okomita, ili s leve na desnu stranu (desnoruki). Skalpel pri tome pozicioniramo na
oko 30 u odnosu na kou. Skalpel moemo drati kao olovku, pri emu ruku naslanjamo
na telo pacijenta (za manje rezove), kao gudalo, bez naslanjanja na telo pacijenta (za due
rezove). Kod seenja tvrih struktura moemo se posluiti pritiskom palcem na vrat
skalpela. Svo vreme plasiranja incizije, drugom rukom zateemo kou na liniji reza (slika
10.1.). Na tako postavljenoj inciziji (hirurkom rezu ili rani) moemo razlikovati ugao
rane, rub rane, zid rane i dno rane (slika 10.1. levo)

105

Slika 10.1. Levo strukturni delovi reza; desno plasiranje incizije, A- dranje skalpela kao olovku, B
pritisak palcem na skalpel, C dranje skalpela kao gudalo, C zatezanje koe na liniji reza.

Ekscizija
Ekscizija ili izrez, predstavlja hirurku tehniku za otklanjanje tkiva. Sastoji se iz
jedne ili vie incizionih linija. Ekscizija moe biti vretenasta, tangencijalna, nekrektomija,
klinasta i drenana. Pre nego ponomo da vrimo eksciziju potrebno je napraviti
operacioni plan, odrediti duinu i poloaj ekscizionih linija i sl.
Vretenasta ekscizija se koristi najee kod uklanjanja konih novotvorevina.
Oko tkiva koje isecamo, povlaimo dve incizione linije tak da je prostor omeen njima
oblika vretena. Kou sa pripadajuom novotvorevinom uklanjanmo dalje paljivim
postupkom preparisanja i hemostaze. Nakon toga se vri ivenje. Meutim na uglovima
ovoga reza se naprave nabori (tzv. psee ui). Ove kone nabore otklanjamo dodatnim
isecanjem tkiva.

Slika 10.2. Levo vretenasta ekscizija; desno- drenana ekscizija.

Tangencijalana ekscizija se koristi za isecanje koe koja je oteena kod npr.

opekotina. Obino se napravi incizija oko dela koe koji se planira ukloniti, a zatim se
kombinacijom preparisanja i kontolisanih kratkih incizija uklanja koa do zdravog tkiva.
Tanagencijalna ekscizija se koristi i kod uklanjanja koe radi presaivanja (autograft)
koe kod npr. opekotina. Za ove namenu dizajnirane su i specijalni ureaji koji poput
ljutaa uklanjaju povrinski sloj koe.
Nekrektomija je radikalna ekscizija kod koje uklanjamo nekrotino izmenjeno
tkivo. Da bi smo odredili granice zdravog i nekrotinog tkiva treba napomenuti da
nekrotino tkivo ne krvari, ne kontrahuje se na dodir, obino je drugaije (tamnije boje i
106

sl.). Ipak nije uvek lako napraviti razliku izmeu zdravog i nekrotinog tkiva, naroito
ukoliko je tkivo skoro postalo nekrotino.
Drenana ekscizija podrazumeva valjkasto i dubinsko isecanje (epovanje) koe
i potkonog tkiva kako bi se omoguila ispiranje drenaa npr. apscesa (slika 10.2.).
Punkcija
Punkcija je hirurka tehnika kojom obino uvodimo iglu ili iljat instrument (npr.
lancetu) u neku upljinu, bilo postojeu ili novoformiranu sa ciljem dobijanja uzorka ili
evakuacije sadraja. Probna punkcija (punctio probatoria) predstavlja dijagnostiki
postupak koji se izvodi pri postojanju sumnje na apsces. Mesto na kome e izvodi punkcija
se oia i dezinfikuje. Tana lokalizacija punkcije utvruje se palpacijom, drugim i treim
prstom naizmenino, da bi se pronalo mesto na kome je najizraenija fluktuacija.
Preparisanje
Prilikom incizije, ekscizije, uopte seenja tkiva uobiajeno je da se inicijalne
linije reza plasiraju pomou skalpela. Meutim dalje probijanje i seenje se obavlja
kombinovanom upotrebom skalpela i makaza. Za svrhu preparisanja tkiva koriste se tzv.
makaze preparirke po Matzenbaumu. Preparisanje se kao tehnika najee koristi kao
jednostavna metoda za poputanje napetosti koe (nakon npr vretenaste ekscizije), kada
se koa preparie i odvaja zajedno sa kutanim miiem od dubljeg tkiva tkiva (slika
10.3.). Takoe preparisanje se koristi i kod ekstirpacije in toto apscesa, ciste i sl.

Slika 10.3. Preparisanje tkiva.

Ekstirpacija
Ekstirpacija predstavlja celokupno vaenje cistozne, apscedirane ili lezdane
strukture. Tako se kod npr. terapije apscesa (pogotovo prouzrokovanih specifinim
uzronicima kod npr. aktinomikoze, Actinobacillus lignieresi i Actinomyces israeliii
botriomikoze, Staphylococcus aureus) sastoji u potpunom odstranjivanju apscesa bez
njegovog otvaranja -extirpatio in toto. Poto se naini inicijalni rez na koi, tupo se
ispreparie. Ovaj postupak mora paljivo da se izveden da se ne bi otvorila upljina
apscesa i evakuisao sadraj koji kontaminie hirurku ranu i omogu ava metastatsko
irenje procesa hematogenim putem.
Nomenklatura hirurkih intervencija
Nazivi hirurkih intervencija obino vode poreklo iz latinskih i/ili grkih rei i to
najee kombinacijom i spajanjem dve rei gde prva re, prefiks, se uglavnom odnosi na
lokalizaciju, tj organ, dok druga re opisuje ono to je u hirurkom smislu odraeno. Tako

107

npr. hirurki zahvat otvaranja eludca se naziva gastrotomia i sastoji se od dve rei
gastro- (odnosi se na eludac) i -tomia (opisuje da je re o hirurkoj inciziji i otvaranju).
Prefiksi

angio-: odnosi se na krvne sudove

arthr-: odnosi se na zglob

bi-: two

colono-: odnosi se na kolon

colpo-: odnosi se na vaginu

cysto-: odnosi se na beiku

encephal-: odnosi se na veliki mozak

gastr-: odnosi se na eludac

hepat-:odnosi se na jetru

hyster-: odnosi se na matericu

lamino-: odnosi se na intervertebralni disk

lapar-: odnosi se na trbunu duplju, koristi se jo i izraz celio- (ee u SAD-u)

lobo-: odnosi se na lobus (plua,mozak)

mammo-i masto-: odnosi se na mlenu lezdu

myo-: odnosi se na miino tkivo

nephro-: odnosi se na bubreg

oophor-: odnosi se na jajnik

orchid-: odnosi se na testis

thoraco-: odnosi se na grudni ko

vas-: odnosi se na neki kanal, obino vas deferens (vasectomia)

Sufiksi

-centesis: hirurka punkcija

-desis: sastavljanje dva dela u jedan, najee arthrodesis
-ectomia: hirurko uklanjanje, esto se koristi i termin resection, npr. kod tumora
-ostomia ili-stomia: hirurko formiranje arteficijalnog otvora, otvor se tada naziva
stoma (pharingostoma, tracheostoma i sl.)
-otomia ili -tomia: hirurka incizija (laparatomia, thoracotomia)
-pexy osigurati hirurki vezati to
-plastia: modifikovati ili preoblikovati to
-rhaphia: uvravanje strukture proivanjem (tendoraphia)

Osim naziva hirurke intervencije u kartonu je esto potrebno opisati i dodatne

podatke o npr. postavljenom drenu (drainage), postavljenim avovima (suturae),
postavljenim zavojima. esto se kod navoenja naziva hirurke intervencije pie i ime
onoga ko je tu proceduru opisao i prikazao (npr. rumenotomia Goetz).

108

11.

Loklana anesetezija domaih ivotinja

Lokalna anestezija predstavlja, prolaznu reverzibilnu neosetljivost nekog regiona

ili dela tela, uz potpuno ouvanu svest ivotinje. Postie se aplikovanjem lokalnog
anestetika u tkivo. Jedna od najveih prednosti lokalne anestezije je to se moe skoro
jednako uspeno sprovoditi u terenskim uslovima, a odmah nakon obavljenog zahvata i
prestanka delovanja lokalnog anesteika ivotinja se moe pustiti tako da moe biti van
strune kontrole. Lokalni anestetici imaju neselektivno dejstvo na nervna vlakna, koje
zavisi iskljuivo od primenjene doze. Tako u manjim dozama lokalni anesetici blokiraju
najtanja vlakna odogovorna za nociocepciju (prijem i prenos nadraaja za bol), a u veim
koncentracijama deluje i na debalja motorika vlakna. Lokalni anestetici se po hemijskoj
strukturi dela na lokalne anesteike amidno-estarskog tipa i lokalne anestetike amidnoamidnog tipa (tabela 11.1.)
Tabela 11.1. Neke karakteristike lokalnih anesteika koji se najee koriste.
Grupa
Aminoestarski
tip
Amioamidni tip

Anestetik
Prokain
Hlorprokain
Tetrakain
Lidokain
Mepivakain
Bupivakain

Potentnost
Slaba
Srednja
jaka
Srednja
Srednja
Velika

Delovanje
Kratko
Kratko
Dugo
Srednje
Srednje
dugo

Mehanizam delovanja se objanjava blokadom natrijumovih kanala u membrani

nervnog vlakna. Na taj nain onemoguen je ulazak Na+ jona intracelularno a time i
nastanak i irenje akcionog potencijala due nervnog vlakna. Tako se prekida i proces
provoenja nadraaja du nervnog vlakna a samim tim i senzibilizacija centara u
kimenoj modini i viih nervnih centara, od kojih zavisi i doivaljaj bola.
Tipovi lokalne anestezije
Lokalna anestezija je stanje koje nastaje nakon odgovarajue primene lokalnog
anesteika, a u svrhu otklanjanja bola, oseaja pa i motornih funkcija eljenog dela tela.
Nekad je potrebno provesti loklanu anesteziju na manjem a nekad na veem podruju
(regiji) ili delu tela, kada se lokalna anestezija naziva regionalna ili podruna anestezija.

Zavisno od mesta i naina primene lokalnog anestika postoji nekoliko vrsta lokalne
anestezije.

Povrinska (topikalna)
Infiltraciona
Provodna ili vodiljna
Intraartikularna

U regionalne anestezije spadaju:

Spinalna anestezija
Epiduralna anestezija
Intravenozna regionalna
109

Povrinska (topikalna) anestezija je najstariji i najjednostavniji oblik lokalne

anestezije, koj se postie na eljenom delu tela na dva naina: topikalnom primenom
lokalnih anesetetika i rashlaivanjem. Povrinsak anesetzija primenom lokalnih anestetika
postie ese direktnom topikalnom aplikacijom lokalnih anesetika u razliitim oblicima
(mast, rastvor, sprej) na pristupane sluzokoe (oka, nosa, traheje, drela, grkljana, sisnog
kanala, uretra). Rastvori lokalnih anestetika ne deluju ili vrlo slabo deluju na intaktnu
kou, pa se primenjuju samo na rane radi otklanjanja ili ublaavanja boli. Nisu svi lokalni
anestetici pogodni za izvoenje topikalne anestezije. Povrinska anestezija najee se
izvodi aplikacijom vodenih rastvora kapaljkom, sprejanjem, tamponiranjem pristupane
mukozne membrane ili sluznice, kroz koju relativno lako penetriraju. Za povrinsku
anesetziju najee se koriste rastvori odgovarajue koncentracije: lidokain 2-10%,
tetrakain 1%, proksin 2-4%. Lidokain i prokain se primenjuju prvenstveno za otklanjanje
boli kod povrinskih abrazija ili ekcema i to tako to se natopljena gaza privije na obolelo
mesto i dri oko 5 minuta. Ns isti nain se moe aplikovati i rastvor lidokaina na npr.
sluzokou enskih polnih organa ili u vidu spreja za otklanjanje boal kod nekih manjih
zahvata na npr. nosnim upljinama. Za analgeziju ronjae sa uspehom se koristi
proksimetakain-hidrohlorid, jer ne dovodi do irenja zenica. Lokalni anestetik u vidu
spreja se esto koristi u anesteziranju larinksa pre intubacije kako bi se spreio
laringospazam kao reakcija na uvlaenje tubusa. Laringospazam kod intubiranja je
naroito est kod maaka.
Infiltraciona lokalna anestezija se postie infiltracijom (aplikacijom manjih
koliina ansesteika na vie mesta) lokalnog anestetika na mestu predvienog reza ili u
okolini njega. Izvodi se subkutanom aplikacijom jedne blizu druge, manjih doza lokalnog
anestetika na razliitoj dubini tkiva i to subkutano pa do predviene dubine reza. Nakon
toga anestetik difunduje u bliu okolinu nervnih vlakana, pa dolazi do anestezije samo
koe ili i dubljih tkiva. Pre injiciranja anesetetika koa se mora pripremiti po naelima
antisepse. Zbog mogunosti da se prilikom injiciranja anestetika vrhom igle ue u krvni
sud, potrebno je estim aspiriranjem proveriti eventualno prisustvo igle u krvnom sudu
insuflacijom. Infiltraciona anestezija se postie infiltriranjem anestetika uz neprekido
pomeranje igle kroz tkivo.
Provodna ili vodiljna anestezija podrazumeva primenu lokalnog anestetika u
blizini nekog velikog nerva. Na taj nain se gube sve funkcije kojima taj nerv upravlja, a
na prvom mestu oseaj boli. Pri tome anestezirana je manja ili vei deo tela, regija pa ak
i itav ekstremitet, u zavisnosti od nerva koji blokiramo.
Intaartikularna anestezija primenjuje se aplikovanjem lokalnog anestetika u
zglob. Uglavnom je ovde re o dijagnostikoj anesetziji, nakon koje se proverava
izostanak hromosti tj. utvruje lokalizacija bolnoga procesa.
Spinalna anestezija, podarzumeva aplikovanje lokalnog anestetika u kimeni
kanal i to u prostor ispod meke modanice (subarahnoidealno). Igla se uvodi kroz
interarkuatni prostor u kimeni kanal.
Epiduralna anestezija je oblik regionalne anestezije kod koga se lokalni
anestetik aplikuje iznda tvrde modane ovojnice (epiduralno). ee se koristi u
veterinarskoj medicini od subarahnoidealne iako je za isti efekat potrebna vea koliina
anestetika. Igla se uvodi kroz interarkuatni prostor u kimeni kanal.

110

11.1. Lokalne anestezije kod konja

Lokalne anestezije kod konja se nairoko upotrebljavaju, kao metod analgezije
kod izvoenja operativnih zahvata. Meutim specifikum kod ove vrste domaih ivotinja
je i iroka upotreba tzv. dijagnostikih anestezija za dijagnostiku hromosti.
Vodiljne anestezijena glavi konja
Anestezija n. auricopalpebralis. Indikacije za primenu ove anestezije su pregled
oka, odstranjivenje manjih stranih tela sa kornee, a blokadom ovog nerva moemo obaviti
i manje hirurke zahvate, jer je spreeno voljno zatvaranje kapaka. Meutim, potrebno je
provesti i postupak analgezije, npr. lokalnim ukapavanjem kapi na ronjau. Pre
izvodjenja postupka moramo locirati nerv nekoliko cm distalno i kranijalno od uha (slika
11.1.). Nakon pripreme mesta, blokiramo nerv sa 5 ml rastvora lokalnog anestetika na
najdorzalnijoj taki zigomatinog luka. Lokalni anestetik se ubrizgava dok se igla izvlai.
Anestezija n. infraorbitalis u infraorbitalnom kanalu vrimo prilikom trepanacije
maksilarnog sinusa i nosne upljine, kao i drugih operacija na kotanom svodu nosa, na
eljusti (maxilla) do blizu medijalnog onog ugla i na sekutinoj kosti (os incisivum), pri
operacijama na sekutiima, kutnjacima i pripadajuim gingivama sve do drugog molara.
Za lokalizaciju mesta aplikacije koristimo se pravilom tri prsta i to tako to kaiprstom
napipamo kotano izboenje na kojem se nalazi otvor infraorbitalnog kanala. Preko ovog
otvora nalazi se m. levator labii superior, pa je potrebno prstom pomeriti dorzalno kako
bi napipali izboenje (otvor) ispred kojeg se za oko 0,5 cm ubode to igla u pravcu
pruanja infraorbitalnog kanala, a koja se maksimalno potisne prema infraorbitalnom
kanalu. Igla je u kanalu kada vrsto lei i ne pomera se u stranu. Ruka kojom se aplikuje
anestetik mora biti uz glavu ivotinje da bi se izbeglo da se naglim pokretom ivotinje
slomi igla. Ako doe do krvarenja iglu treba pomerati unapred ili unazad dok ne prestane
krvarenje i potom aplikovati anestetik. Za aplikovanje se koriste 10 ml 4-6% prokain ili
2% lidokain. Anestezija nastaje za 10-15 min. i traje oko 1 sat. Anestezija n.
infraorbitalis na infraorbitalnom otvoru ima iste indikacije kao prethodno opisana, ali se
ne prostire aboralno u toj meri. Potrebno je pronai foramen infraorbitale i nakoso ubosti
iglu do otvora injicirati lokalni anestetik.

Slika 11.1.Levo - Shematski prikaz mesta aplikacije lokalnih anestetika za izvoenje

vodiljnih anestezija na glavi konja. a-n.auriculopalpebralis; b-n.infraorbitalis;c-n.mentalis; dn.mandibularis; desno - mesto aplikacije za anesteziranje n.supraorbitalis.

Anestezija n. mentalis-a se vri kod zahvata na bradi i donjoj usni i pripadajuim

desnima i sekutiima. Ovaj nerv je nastavak od n.alveolaris inferior koji ulazi u
mandibulu na foramen mandibulae, a predstavlja granu od n.mandibularisa (grana od
n.trigeminusa). Nakon adekvatne pripreme koe, igla se zabada oko 5 mm ispred
111

foramena mentale. Potrebno je iglu zabiti sve do kosti i aplicirati anestetik. Anestezija
obuhvata bradu i donju usnu, sekutie i pripadajue gingive. Nerv je debeo kao slamka
.Anestezija n. mandibularis u mandibularnom kanalu podrazumeva uvoenje igle i
aplikovanje anesetika u mandibularni kanal a indikacije su hirurki zahvati koji
obuhvataju podruje donje vilice do M1. Foramen mentale, koji je otvor canalis
mandibularis, pronaemo tako to identifikujemo bezubi rub margo interalveolaris-a na
sredini njegove duine oko 1cm distalno se nalazi ovaj otvor. Potom prstima nateemo
kou na ovom mestu i zabadamo iglu tangencijalno na kotanu povrinu. Foramen je
prekriven sa tetivom od m. depresor labii inferioris koju je prethodno potrebno pomeriti
proksimalno. Ubod ide 1 cm ispred foramena. Koso kroz kou iglu potiskujemo u smeru
kanala, odnosno paralelno s rubom donje vilice. Igla se obino moe uvui 3-5 cm u
kanal. Da je igla u kanalu znaemo po tome to e igla biti nepomina, a vrh igle neemo
moi napipati ispod koe. Ponekad, usled uskog lumena kanala, deo anestetika se vrati
natrag, tako da se stvori supkutani depo anestetika s izboenjem koe nad foramenom.
Ukoliko je anestezija pravilno izvedena, prostire se sve do M1 (zadnjeg molara), no to nije
uvek sigurno. Sigurnije je tada izvesti anesteziju n.alveolaris inferior na
mandibularnom otvoru. Ovaj nerv je grana od n.mandibularisa koji je grana od
trigeminusa. N.alveolaris inferior ulazi u mandibulu sa medijalne strane njenog ramusa
na foramen mandibule. Ovaj otvor se pronalazi u taki gde se seku zamiljena linija koja
je paralelna sa mastikatornom povrinom donjih kutnjaka i sa linijom koja ide okomito
na dole iz lateralnog onog ugla. Tu taku oznaimo sa lateralne strane ramusa
mandibular, pa oznaimo potrebnu duinu igle kojom je potrebno da bi se dosegnuo
taka. Zatim sa medijalne strane ramusa zabadamo iglu i usmeravamo je uz kotanu
osnovu ramusa pazei da ne uvedemo iglu u m.pterigoideus, jer onda anestezija nee
imati efekta. Kada zabodemo iglu do oznaene dubine deponujemo anestetik 10-15 ml
2% lidokaina ili prokaina. Anestezirani su tako svi zubi donje vilice sa svim gingivama i
alveolama, sa os mandibulare, bradom i donjom usnom, ali anestezija se ne protee na
kou. Anestezija n. supraorbitalisa se primenjuje prilikom izvodjenja terapije rana na
eonom delu koe i gornjem onom kapku. esto je koa na dorzalnom delu orbite kod
konja podlona traumatizacijama jer je ovaj kotani luk naglaen i prominira iznad
temporalne kosti. Ovaj nerv se blokira na istoimenom otvoru koji se palpra na sredini
dorzalnog orbitalnog luka. U ovaj otvor se uvodi tanja igla do dubine od najvie 1cm i
aplikuje se 2ml 2% lidokaina i jo 2 ml prilikom izvlaenja igle. Potreban je oprez kako
igla ne bi ula preduboko i povredila onu jabuicu.
Vodiljne anestezije na ekstremitetima konja
Na prednjem ekstremitetu se koriste tzv. palmarne anestezije. Postoji nekoliko
palmarnih anesetzije, a sve se daju distalno od karpalnog zgloba. Mogu da se primenjuju
u terepeutske svrhe, ali se veoma esto koriste i kod dijagnostike hromosti kao metod
kojim lokalizujemo uzrok hromosti (prestankom hramanja). Niski palmarni digitalni
blok se izvodi tako to se anestetik aplikuje u potkono tkivo u prostoru izmeu kopitnih
hrskavica i duboke sagibake tetive i to 1-2ml. Na ovaj nain (manja koliina anestetka)
spreavamo dejstvo i blokadu n. coronariusa, tako da je desenzibilisano podruje kopitna
kost, abina kost, zavretak duboke sagibake tetive, delovi krzna u predelu pete,
lateralnog zida, burza podotrohlearis. Iz ovoga vidimo da je najvea vrednost ove
anestezije kod dijagnaostike hromosti i to kod sumnje na podotrohleozu. Palmarni
digitalni blok (slika 11.2a) se izvodi blokirajui n.digitalis palmaris lateralis et
medialis. Ovi nervi nalaze se uz rub duboke sagibake tetive pa ih tako i lokalizujemo a
anesetik u koliini od oko 5ml aplikujemo u visini krunskog zgloba. Na ovaj nain
112

anesteziramo sve strukture kao i kod niskog bloka ali i kopitni zglobi i njegovu auru.
Srednja palmarnu anestezijunazivamo jo i abaksijalni sezamoidni blok (slika 11.2b), a
izvodimo je tako to blokiramo medijalni i lateralni palmarni nerv u visini proksimalnih
sezamoinih kostiju.

Slika 11.2. A-palmarni digitalni blok; B-srednja provodna anestezija; C-gornja palmarna anestezija.
Osenena povrina predstavlja anestezirano podruje.

Gornja palmarna anestezija (slika 11.2 c) se daje ispod karpalnog zgloba za irinu
jedne ake na dva mestea, s jedne i druge strane duboke sagibake tetive. Anestezirano
podruje obuhvata distalni deo od kiinog zgloba i palmarni deo metakarpusa.
Na zadjnem ekstremitetu vodiljne anestezije se takoe koriste u dijagnostike i
terapeutske svrhe. Anesteziraju se grane n.tibialis i to n.plantaris lateralis i n.plantaris
medialis koji se u visini kiinog zgloba ravaju na ramus dorsalis ni. plantaris i ramus
plantaris ni plantarisa. Zbog toga su i anesetzije na zadnjem ekstremitetu dobile ime
plantarne anestezije i to: donja, srednja i gornja plantarna anestezija. Izvode se na istim
mestima kao i palmarne anesezije po istim principima i indikacijama. Anestezija
n.tibialis-a se vri u cilju obavljanja hirurkih zahvata na plantarnoj strain metatarzusa,
medijalnoj i lateralnoj strain kiice i celog prsta. Anestetik se aplikuje za oko 15 cm iznad
tarzalnog zgloba, odnosno iznad kalkaneusa u lebu izmeu Ahilove tetive i dugog
fleksora prsta. Mesto na kome se aplikuje lokalni anestetik se prethodno pripremi.
N.tibialis se moe i palpirati ispod ahilove tetive i debljine je olovke. Jasno se uoava
brazda u kojoj je smeten nerv. Nakon pripreme operacionog polja probija se fascia
cruris. Igla se uvodi okomito sve dok ne prestane opor. To je znak da je igla ula u
subfascijalno rastresito vezivno tkivo koje opkoljava nerv. Nakon toga se alikuje 15 ml 2113

4% rastvora lidokaina ili prokaina. Anestezija n.peroneus-a se izvodi u cilju operacija

distalno od skonog zgloba alii za dijagnostiku hromosti. Nerv se moe locirati na
spoljanjoj strani regio cruris iznad tarzalnog zgloba i to na mestu gde m.extensor digiti
pedis longus i m.extensor pedis lateralis prelaze u odgovarajue tetive. Izmeu ovih tetiva
jasno se napipa brazda kroz koju subfascijalno prolazi nerv. Kada se noga dri kao za
potkivanje, brazda se bolje uoava. Igla se uvodi u ovaj leb oko 10 cm iznad tarazalnog
zgloba a zatim se subkutano ubrizga 10 ml anestetika ime se blokiraju povrinske grane
n.peroneus-a. Potom se igla uvodi dublje 2-3 cm kako bi se probila duboka fascija pa se i
tu aplikuje jo 10 ml anesetikaoko duboke grane n.peroneus.
Epidurlna anestezija kod konja se najee koristi kao kaudalna epiduralna
anestezija i to da bi se postigla neosetljivost i analgezija repa, anusa, meice, vulve.
Izvodi se kao i kod goveda u prostoru izmeu prvog i drugog repnoga prljena.
1.2. Lokalne anestezije kod goveda
Goveda se u naoj zemlji uglavnom uzgajaju na farmama. Manji broj goveda gaji se i
kod individualnih vlasnika. Ustrojstvo nae veterinarske struke, i nain pruanja usluga u
ovom sektoru stoarske proizvodnje je takav da veterinar dijagnostiku i leenje obavlja na
farmi ili u gazadinstvu, dakle dolazi do ivotinje. Ve ovaj podatak nas upuuje na
zakljuak da je lokalana anestezija metod izbora za izvoenje bolnih zahvata. Meutim, i
fizioloke osobenosti goveda nas primoravaju da napravimo specifian protokol
anestezije. Naime goveda su ivotinje koje imaju sloen viekomorni eludac. U
najveem delu ovog sistema (buragu) se odvijaju procesi fermentacije gde se pod
uticajem mikrorganizama, razlau ugljeni hidrati (u prvom redu celuloza). Proizvod
fermentacije je i velika koliina gasa koji se eliminie refleksom ruktusa koji je kod
goveda verovatno zbog evolucijskih razloga tih i neujan. Da bi se akt ruktusa izveo
neophodno je da gas u buragu bude dorzalno odvojen i da je slobodna kardija tj. otvor
jednjaka u buragu. Ukliko govedo uvedemo u optu anesetziju, mogunost eliminacije
gasa iz predeludaca e biti veoma oteana, ako ne i onemoguena. Ovo zbog toga to bi
otvor kardije bio prekriven tenou, a i pod uticajem opteg anestetika bio bi oslabljen
refleks ruktusa. Poznato je takoe da je jednjak kod goveeta graen veim delom od
popreno-prugastih miinih vlakana, to znai i da je njegova funkcija pod kontrolom
kore velikog mozga, na koju prvu kao deo neokorteksa, deluje opti anestetik. Zbog svega
navedenog nastoji se da se operativni zahvati na govedima rade na stojeoj ili na bok
postavljenoj ivotinji, i to u sedaciji (ksilazin) i lokalnoj anesteziji. Najee operacije
koje se na ovaj nain mogu izvesti su: dekornuacija, dijagnostika laparatomija,
ruminotomija, abomazopeksija, carski rez, terapija i hirurke intervencije na vimenu,
sanacija prolapsusa uterusa, vagine, terapija povrede penisa i prepucijuma, intervencije na
papcima, obrada apscesa, hematoma, kila, sveih i starih rana.

Anestezija roga kod goveeta

Dekornuacija se izvodi najee kod sasvim mlade teladi (do mesec dana) i to
tako to se ronati pupoljak uniti pomou termokautera. U ovaj ronati pupoljak urasta
kornualni izdanak i to ve sa starosti od mesec dana, a u dobi od 7 meseci zapoinje
pneumatizacija ovog izdanka i nejgovo povezivanje sa sinusom frontalne kosti. Zbog toga
dekornuacija u kasnijem dobu izbegava jer moe nastati infekcija eonog isnusa. Ipak kod
114

traumatizacije, i sazuvanja roine roga, neophodna je delomina ili poptpuna

dekornuacija. Kod svih goveda bez obzira na starost potrebno je obezbediti analgeziju.
Analgezija se postie primenom lokalne anesezije odgovarajuih nerava. Rog i kou na
njegovoj bazi inervira ramus cornualis koji nastaje spajanjem grana n.lacrimalis (nastaje
iz n.ophtalmicus) i n.zygomaticus (nastaje iz n.maxilaris). Nerv moemo i palpirati a
nalazi se potkono u dorzalnoj treini grebena frontalne kosti koji ini dorzalnu granicu
fose temporalis (slika 11.3.). Lokalni anesetik aplikujemo idui ovim rubom i to na oko
2,5 cm od baze roga, a anestetik se aplikuje uz rub eone kosti na dubinu od 1,5-2,5 cm u
koliini 5-10 ml 2% lidokaina. Treba voditi rauna da se igla usmerava uz kotanu
povrinu fosse temporalis, jer ukoliko se probije aponeuroza m-temporalis-a, anesetik e
ostati zarobljenu miiu i nee postii eljeni efekat. Anestezija nastaje za 15-tak minuta i
traje 1 sat.
Aurikulo-palpebralna nervna blokada
Svrha izvoenja ove blokade je da se sprei zatvaranje onih kapaka (akinezija)
tokom ispitivanja one jabuice. Aurikulo-palpebralni nerv je terminalna grana n.facialisa
koja inervira m.orbicularis oculi svojim motornim vlaknima, ali ne i senzorium. On
polazi od baze uha i ide duinom facijalnog grebena. Mesto gde se blokira ovaj nerv je
dorzalno od zigomatinog luka i oko 2 cm od baze uha (slika 11.4.).
Anesteziranje one jabuice
Koristi se za anesteziju oka i one orbite, za imobilizaciju onih kapaka, kod
potreba enukleacije, vaenja stranog tela i sl. Za izvoenje ove blokade koriste se dva
postupka i to retrobulbarni i postupak po Petersenu. Retrobulbarna nervna blokada
one jabuice izvodi se tako to kod prethodno dobro fiksirane ivotinje uvodi igla
lateralno od medijalnog onog ugla i gura duinom dna one duplje dok njen vrh ne
dospe do tvrde periorbite, a zatim se ubrizgava oko 20 ml 2% lidokaina ili prokaina.
Mogue je izvriti i aplikaciju lokalnog anesetika na nekoliko (najee tri) mesta u orbiti
(slika 11.4.). Pravilna aplikacija lokalnog aneseteika dovodi do anesetzije ronjae,
irenja zenice i pojave egzoftalmusa. Postupak po Petersenu je neto drugaiji, pa su
prilikom njegovog izvoenja blokirani sledei nervi oculomotorius, n.trochlearis, n.
abducens kao i sve grane n. trigeminusa. Mesto alikacije je foramen orbitorotundum.
Glava goveeta u stojeem stavu se ekstendira s frontalnim i nazalnim kostima paralelno
sa podom. Nakon temeljite pripreme prostora posteriorno i ventralno od oka, aplikuje se
nekoliko mililitara anesetika najpre u kou i potkoje i u ugao koji formira zigomatini i
temporalni nastavak (meto gde se sastavlja supraorbitalni nastavak frontalne kosti sa
zigomatinim onim uglom). Postupak se izvodi tako to se iglom ubada kroz kou to je
vie mogue anteriorno i ventralno u ugao koji formira zigomatini i temporalni
nastavak. Ukoliko udarimo u koronoidni process mandibule, onda iglu treba usmeriti
anteriorno i to sve dok se na dubini od oko 10-12 cm, ne oseti udar od tvrdo kotano dno
koje se nalazi u fossi pterigopalatynei, koja se nalazi nesto rostralnije od foramen
rotundum. Na tom mestu se aplikuje 10-15 ml 2% prokaina ili lidokaina.

115

Slika 11.4.Levo - blokada ramus cornualis-a, u sredini auriko-palpebralna blokada i blokada one
jabuice po Petersonu; desno - retrobulbrarna blokada one jabuice.

Proksimalna paravertebralna anestezija (po Farqurharson-u)

Ova anestezija se koristi za analgeziju lateralnog trbunog zida kod goveda kod
izvoenja laparatomije. Trbuni zid inerviu ogranci torakalnih i lumbalnih spinalnih
prljenova i to (T13, L1, L2 i L3). Cilj je deponovati lokalni anesetik na izlazu spinalnog
nerva tj. u blizini foramen intervertebraleza pomenute nerve.. Da bi se to postiglo igla se
uvodi okomito na prednji rub processus transversus od odgovarajueg prljena i to za
irinu dlana paramedijalno (slika 11.5.). Najpre se potkono aplikuje 3-5 ml 2% prokaina
ili lidokaina, a zatim se na rubu procesusa ubrizga 10 ml lokalnog anestetika. Igla se
zatim usmerava kranioventralno i probija se intertransferzalni ligament. U blizini je i
peritoneum, ijim probijanjem se moe uti insuflacija usled negativnog pritiska. Bolje je
na vrh igle postaviti kap fiziolokog rastvora pa o ulasku u peritoneum prosuditi na
osnovu uvlaenja kapljice, jer se insuflacija ne moe uvek jasno uti.
Distalna paravertebralna anestezija goveda (po Magdi)
Kod ove anestezije spinalne nerve blokiramo tako to im pristupamo sa lateralne
strane. Ovim postupkom blokiramo dorzalne i ventralne grane T13, L1. L2, L3 i L4
spinalnih nerava. Aplikacija se izvodi tako to se igla duine 10 -tak centimetara uvede
ventralno ispod svakog transverzalnog nastavka i aplikuje se najpre potkono infiltrativno
10 ml 2% prokaina ili lidokaina (slika 11.5.). Zatim se igla usmeri dorzokaudalno prema
transferzalnom nastavkui tu se alplikuje 5 ml lokalnog anesetika. Ova anestezija uzrokuje
manju skoliozu kime kao i minimalnu ataksiju i slabost ekstremiteta.

Slika 11.5. Shematski prikaz izvoenja proksimalne i distalne paravertebralne anestezije kod goveda.

116

Segmentirani dorzo-lumbalni epiduralni blok

Na ovaj nain se blokiraju spinalni nervi T13 i L1 i L2. Mestu aplikovanja
anestetika je epiduralni prostor izmeu L1i L2 prljenova. Za ovaj postupak koristi se
spinalna igla 18G duine 10-12 cm. Igla se u void u kranioventralnom pravcu pod uglom
od 15 stepeni i usmerava se prema interarkuatnom ligamentu. Ukoliko je igla postavljena
pravilno, pri aspiraciji se ne pojavljuje krv niti likvor (jer smo u epiduralnom prostpru) a
anestetik se aplikuje bez otpora. Primenom ove anestezije desenzibiliu se obe slabine, a
koliina anestetika je znaajno manja nego u prethodno opisanim postupcima. Meutim,
lokalizacija mesta aplikacije je veoma oteana, pogotovu kod ugojenih ivotinja sa
izdanom muskulaturom. Mogua je i pareza i paraliza zadnjih ekstremiteta, oteenje
modine i sl.
Infiltrativne anestezije na abdomenu kod goveda
Ova grupa anestezija uz ve pomenute vodiljne anesetzije esto se koristi kod
goveda. Infiltrativna anestezija moe da se koristi po liniji reza kada se nazaiva jo i
linijska blok anestezija. Linjska blok anestezija se izvodi tako to se igla na prethodno
pripremljenu kou, ubada subkutano po liniji reza iaplikujemo 1ml 2% prokaina ili
lidokaina na svaka 2 cm reza, a zatim se kroz tako desenzibilisanu kou infiltraticno
aplikuje anestetik u miine slojeve i parijetalni peritoneum. Meutim, koliina anestika
za ovu anesetziju je velika i do 250 ml, to potencijalno moe biti toksino. Iglom i
mehanikim pa i hemijskim dejstvom lokalnog anestetika vri se traumatizacija incizione
linije (miia, potkonog tkiva, koe) to kasnije moe dovesti do nastanka hematoma,
infekcije, odloenog zarastanja i dr. Obrnuti L blok je modifikacija prethodno opisane
anestezije gde se anestetik ubrizgava po liniji obrnutog slova L (slika 11.6.) ali tako da je
ta linija kranijalno, odnosno dorzalo od planirane incizione linije.

Slika 11.6. Infiltrativne anesetezije na abdomenu goveeta. Levo- linijski blok; desno - obrnuti L blok.

Infiltrativna anestezija funikulusa

Ova lokalna anestezija se koristi kod kastracije bikova, tako to se u oba
funikulusa spermatikusa aplikuje po 5 ml 2% lidokaina ili prokaina. Pre potpunog
izvlaenja igle u potkono tkivo se ubrizga jo nekoliko mililitara anestetika to
obezbeuje analgeziju koe vrata skrotuma.
Epiduralna anestezija
Kod goveda se najee koristi kaudalna epiduralna anesetzija koja se daje u
epiduralni prostor izmeu poslednja dva repna prljena ili izmeu polsednjeg repnog i
prvog sakralnog prljena. Iako je kod goveda opisana i kranijalna epiduralna anestezija,
ipak se veoma retko izvodi. Ovaj vid regionalne lokalne anestezije kod goveda u praksi se
117

najee koristi kod izvoenje ginekoloko-akuerskih zahvata. Primenom ove anestezije

obezbeujemo analgeziju repa, anusa meice, vulve i kaudalnog dela buta. Mesto
aplikacije, odnosno interarkuatni prostor, odreujemo podizanjem i sputanjem repa.
Doza je 4-5 ml 2% prokaina ili lidokaina.

Slika 11.7. Shematski prikaz mesta izvoenja epiduralne anestezije kod goveda.

Intravenska regionalna anestezija (IVRA)

Intravenska regionalna anestezija se koristi u operativnim zahvatima na akropodijumu
goveeta. IVRA je oblik regionalne anestezije, a postie se primenom lokalnog anesetika
u neku od venu, distalno od postavljene Esmarhove poveske koja se postavlja u predelu
metatarzusa ili metakarpusa (slika 11.8.). Iznad vene je porebno postaviti jo i urolanu
gazu kako bi se pritisak na venu intenzivirao. Aplikuje se od 10 do 30 ml lidokaina.
Nakon obavljene intervencije, poveska se lagano otputa, kako bi se spreila naglo
oslobaanje lokalnog anestetika u sistemsku cirkulaciju.

Slika 11.8. IVRA

118

Distalni digitalni nervni blok

Anesteziju akropodijuma moemo obezbediti i blokadom odgovarajuih nerava
koji inerviraju to podruje. Tako blokiramo grane n.ulnaris. n.radialis, n.medianus na
prednjem odnosno grane n.tibialis, n. peroneus na zadnjem ekstremitetu. I to aplikacijom
lokalnog anestetika na mesta kao to je prikazano na shemi (slika 11.9.).

Slika 11.9. Digitalni nervni blok. Levo prednji ekstremitet; desno zadnji ekstremitet.

11.3. Lokalne anestezije kod pasa

Iako je u optoj anesteziji pasa mogue postii kvalitetnu analgeziju i na druge
naine (opioidi, NSAIL) ipak se lokalna anestezija nairoko koristi i kod ove ivotinjske
vrste. Na taj nain mogue je smanjiti dozu drugih analgetika, to je naroito znaajno
kod visokorizinih pacijenata (gerijatrijski pacijenti , srana i bubrena insuficijencija,
oboljenja jetre, politrauma). Lokalna anestezija pasa se dakle najee upotrebljava u
sklopu opte anestezije sa ciljem da se deo tela dodatno analgetski zatiti. U tu svrhu
najee se primenjuje epiduralna anestezija (ginekoloko-akuerski i ortopedski zahvati),
a zatim i vodiljne anestezije na glavi (stomatologija).
Epiduralna anestezija kod pasa se izvodi kao anteriorna (foramen
lumbosacralis) ili kao posteriorna izmeu krsne kosti i prvog repnog prljena ili izmeu
dva poslednja repna prljena. Anteriorna blokada se ee koristi. Lumbosakralna blok
anesezija je indikovana kod amputacije repa, lomova i laceracija na zadnjim
ekstremitetima, urolitijaze, hirurkih zahvata na vulvi i vagini, pa i abdominalnih
hirurkih zahvata. Mesto za lumbosakralnu nervnu blokadu se locira tako to se palcem i
srednjim prstom identifikuju dorzalna ilijana krila, pri emu se kaiprst postavi na trnasti
izdanak 7. lumbalnog prljena (slika 11.10.). Kimena modina kod pasa se zavrava u
telu 6. Lumbalnog prljena, a kod maaka u prvom sakralnom, zbog toga je ovaj postupak
neto riziniji kod maaka. Pre aplikacije se koa pripremi ianjem i dezinfekcijom.
Korisno je da je pas tada postavljen u sedei poloaj kako bi interarkuatni prostor bio to
uoljiviji. Koristi se po poravilu spinalna igla sa stiletom duine 5-10 cm i promera 1mm.
Igla se postavi vertikalno od koe u medijalnoj liniji lumbosakralnog prostora, a zatim
potisne malo kranijalno. Kada igla doe do ligamenta oseti se otpor. Nakon to igla proe
ligament, nalazi se u epiduralnom prostoru. Nakon kontrolne aspiracije, pokuavamo u
epiduralni prostor insuflirati neto vazduha, to se po poravilu vri bez otpora. Metalna
igla se potom izvlai a stilet ostaje u epiduralnom prostoru. Stilet se moe gurnuti jo
nekoliko centimetara. Kroz stilet se moe provui tanki plastini kateter koji se kroz

119

epiduralni prostor moe gurnuti kranijalno kako bi se anestezija prostirala i kranijalno na

lumbalne spinalne nerve.

Slika 11.10.Levo - set za epiduralnu anesteziju: spinalna igla sa stiletom i kateter; desno lociranje mesta
aplikacije anteriorne epiduralne anesezije

Posteriorna epiduralna anestezija se izvodi izmeu prvog i drugog repnog prljena, a

indikacije su uglavnom operativni zahvati (amputacija) na repu.
Vodiljne anestezije na glavi psa se uglavnom koriste u cilju obezbeivanja
kvalitetne analgezije u toku stomatolokih zahvata (ekstrakcija zuba i dr.). Anestezija
n.infraorbitalisa se izvodi onda kada se eli desenzibilizirati podruje gornje usne i nosa,
kao i koa ventralno od infraorbitalnog otvora. Da bi se lociralo mesto aplikacije,
potrebno je prvo locirati foramen infraorbitale. Kod ovarskih pasa infraorbitalni otvor se
nalazi za irinu prsta iznad prvog molara. I kod drugih rasa pasa, koji imaju drugaiji
oblik glave ovaj otvor se locira palpacijom orijentaciono u ovom podruju. Obino se
palpira kao leb veliine zrna pasulja. Nakon lociranja mesta aplikacije, pod kontrolom
prsta se igla uvodi u foramen i to intraoralno, perbukalno ili ekstraoralno, perkutano.
Aplikuje se 2-4ml 2% lidokaina.

Slika 11.11. S leva na desno: anestezija n.infraosrbitalis-a; anestezija n.alveolaris mandibule na metalnom
otvoru; anestezijan.alveolaris mandibulae na foramen mandibulare; blokada plexus-a brachialis-a

Za hirurke zahvate na koi brade i donjoj usni, anestezira se n.alveolaris inferior i to na

foramen mentale. Ovaj otvor se nalazi kod psa ispod treeg premolara. Igla se uvodi
perkutano ili perbukalno. Ovaj nerv se moe anestezirati i na foramen mandibulare sa
medijalne strane ramusa mandibule. Igla se uvodi perbukalno kroz rimu oris ili perkutano
(slika 11.11.)
120

Blokada plexus brachialis a kod pasa izvodi se u cilju anesteziranja prednjeg

ekstremiteta i to za izvoenje hirurkih zahvata distalno od lakatnog zgloba. Ovaj pleksus
grade ventralne grane poslednja etiri vratna i prvog torakalnog spinalnog nerva.
Anestezija se izvodi tako to se igla uvodi sa medijalne strane ramenog zgloba, a izmeu
grudnog koa u prostor sa medijalne strane vrata lopatice (slika 11.11.). Aplikuje se
relativno velika doza. Ova blokada podrazumeva i potpunu paralizu ekstremiteta pa je
nakon uspene anestezije noga paralizovana i podvuena pod telo ukoliko ivotinja
prethodno nije uvedena u optu anesteziju.

121

12. Opta anestezija

Opta anestezija predstavlja prolazno (reverzibilno) medikamentozno izazvanu
depresiju centralnog nervnog sistema (CNS) koja podrazumeva gubitak svesti,
analgeziju i miorelaksaciju. Depresija CNS-a u optoj anesteziji se po pravilu deava
sledeim redosledom: kora velikog mozga, bazalne ganglije i mali mozak,kimena
modina, produena modina. Re anestezija vodi poreklo od grkih rei (-, an-, "bez";
i , aisthsis, "osjeaja"doslovno, bez oseaja). vu re je pri put upotrebio Oliver
Wendell Holmes 1846. godine. Prvi podaci o primeni inhalacione anestezije potiu iz
1844. godine, kada je ameriki zubar Horacy Bunare, prvi primenio azotni oksidul za
umanjenje bola kod vaenja zuba. Do tada se azotini oksidul koristio na zabavama kao
gas smejavac, rajski plin i sl. Nakon toga 1847. godine opisana je upotreba
hloroforma.
Sredstva koja izazivaju anesteziju mogu se u zavisnosti od naina unosa u organizam
podeliti na inhalaciona (pulmonalna) i injekciona (parenteralna) sredstva. Uobiajeno je
da se i opta anestezija deli na inhalacionu i injekcionu optu anesteziju.
Procena rizika anestezije
Kao deo preoperativnog protokola potrebno je izvriti i procenu operativnog rizika
(tabela 12.1.). Ova se procena naziva jo i ASA skor (ASA score - American Society of
Anesthesiologists). Ova procena rizika se bazira prvenstveno na proceni zdravstevenog
stanja ivotinje.
Tabela 12.1. ASA klasifikacija pacijenata.
ASA - Kategorija
Zdravstveni status
I

Zdravi pacijenti

II

Lak sistemski poremeaj

III

Znaajan sistemski poremeaj

koji ne ugroava ivot pacijenta

IV

Teki sistemski poremeaj koji

ugroava ivot pacijenta

Moribundni pacijenti, ivotinje

bez svesti

Hitni pacijenti

Primer
Zdravi pacijenti privedeni na npr.
elektivni hirurki zahvat
Manje povrede, gojaznost, koni
tumori
Anemija, laka dehidracija ,
dijabetes.
Dekompenzovana bolest srca,
jetre, plua, ruptura mokrane
beke, obilno krvarenje i dr.
ivotinje bez svesti, politrauma,
ok, kraniocerebralne ozlede
Inkarcerirana hernija, dilatacija i
torzija eludca, invaginacija,
distocija.

Tok opte anestezije

Uobiajeno je da se tok opte anestezije deli u etiri stadijuma. Prvi je ove
stadijume opisao Guedel (1883-1956). Iako se upotrebom premedikacije i indukcije,
veina od ovih stadijuma i neeljenih simptoma i ne primeti, ipak je ova podela znaajna
za razumevanje dejstva optih anestetika. Prvi stadijum opte anestezije se jo naziva i
stadijum voljnih pokreta. Ovaj stadijum odgovara dejstvu anestetika na koru velikog
mozga a karakterie se otporom ivotinje, ubrzanim disanjem, ubrzanjem pulsa. Svi
refleksi su ouvani, miini tonus je izraen ak i pojaan. Pri kraju ovog stadijuma
ivotinja se umiri. Drugi stadijum ili stadijum nevoljnih pokreta, delirjum, nastaje zbog
depresivnog delovanja anestetika na vie motorne centre i poinje gubitkom svesti a
122

zavrava se nastajanjem stadijuma hirurke anestezije. U ovom stadijumu se javlja

nevoljna motorna aktivnost, a esto se javlja i vokalizacija, defekacija i uriniranje.
Disanje je nepravilno, zenice se ire, ali reaguju na svetlost. Refleksi su i dalje ouvani,
tonus miia je pojaan. Trei stadijum anestezije naziva se jo i stadijum hirurke
anestezije. Anestetik tada deluje depresivno na kimenu modinu. Disanje postaje
pravilno i duboko, zenice su suene i slabo reaguju na svetlost. esto se ovaj stadijum iz
praktinih razloga deli na etiri stupnja. Prvi stupanj se karakterie dubokim disanjem,
postoje pokreti onih jabuica, a gube se konjuktivalni i faringealni refleks. Drugi stupanj
se poznaje po tome to su one jabuice fiksirane, disanje je pravilno. U ovom stupnju
postignuti su i analgezija kao i miorelaksaacija, a gase se i svi refleksi osim kornealnog.
Trei stupanj hirurke anestezije karakterie se prestankom torakalnog disanja i jaim
abdominalnim disanjem. One jabuice su fiksirane i konvergentne. Nestaje kornealni
refleks. etvrti stupanj ovog stadijuma predstavlja prelazak u etvrti stadijum anestezije,
kada opti anestetik poinje delovati na respiratorni i vazomotorni centar u produenoj
modini. etvrti stadijum ili respiratorna paraliza se karakterie po tome to anestetik
deluje depresivno na respiratronii i vazomotorni centar, pa ovaj stadijum karakterie
prestanak disanja i vazomotorni kolaps.
Anestezioloki protokol
Uobiajeno je da se anestezija danas postie primenom razliitih lekova kako bi se
postigli optimalni uslovi za izvoenje operativnog zavata. Zbog toga je i itav postupak
izvoenja opte anestezije podeljen na nekoliko faza, a briljivo planiranje sveke od ove
faze je obavezno i ini anestezioloki protokol. Anestezioloki protokol se tako sastoji od:
premedikacije, indukcije, odravanja anesetzije i buenja iz anestezije.
Premedikacija
Premedikacija podrazumeva davanje jednog ili vie lekova ivotinji pre poetka
anestezije kako bi se pacijent doveo u optimalno stanje za indukciju i odravanje
anesetezije. Tako su ciljevi premedikacije: sedacija, analgezija, miorelaksacija, smanjenje
sekrecije u diasjnim organima i ustima, spreavanje bradikardije, prevencija povraanja.
Premedikacija se izvodi irokom paletom lekova iz razliitih grupa. Izbor sredstva koje e
biti ukljueno u premedikaciju zavisi od vrste ivotinje, temperameta, prisutnog
oboljenja, bolnosti planiranog zahvata. U tabeli 12.2. predstavljeni su preparati koji se
najee koriste u premedikaciji opte anestezije.
Tabela 12.2. Najee koriei lekovi u premedikaciji opte anestezije.
Grupa preparata
Antiholinergici
Fenotiazini
Benzodiazepini
Agonisti adrenoreceptora
Opioidni analgetici

Predstavnici
Atropin
glikopirolat
Acepromazin

Delovanje
Spreavaju sekreciju bronhijalnih i pljuvanih lezda, spreava
bradikardiju
Umanjuju anksioznost, agresivnost, miorelaksacija, antiemetik

Diazepam,
miadazolam,
zolazepam
Ksilazin,
detomidin,
medetomidin, deksmedetomidim,
romfidin
Morfin,
metadon,
fentanil,
butirfanol, buprenorfin

Smanjuju motoriku aktivnost i budnost, ali nemaju analgetii

uinak. Slabiji su sedativni i hipnotiki efekti kod pasa.
Sdacija, analgezija, miorelaksacija, moe imati
emetiko
dejstvo.
Snana analgezija, depresija centra za disanje, sedacija u pasa,
kod konjai maaka u veim dozama ekscitacija, kratkotrajno
delovanje, razvoj tolerancije, antitusici.

Indukcija anestezije
Indukcija ili uvod u anestezju, podrazumeva davanje leka koji e uspavati
pacijenta i suzbiti mu refleks gutanja i spreiti laringospazam tako da se moe izvesti
intubacija ukoliko se izvodi inhalaciona anestezija. Ovaj efekat se najbolje postie

123

barbituratom ultrakratkog delovanja (fenobarbital, tiopental), propofolom, disocijativnim

anestetikom (ketamin), opioidni analgeticima u kombinaciji sa benzodiazepinima.
Tabela 12.3. Najee korieni lekovi za indukciju opte anestezije.
Grupa lekova
barbiturati
Disocijativni anestetici
Izopropilfenoli
Karboksilirani imidazoli

Predstavnici
Fenobarbital, tiopental
Ketamin, tiletamin
Propofol
tomidat

Odravanje anestezije
Dananji savremeni nain leenja ivotinja podrazumeva da se za izvoenje
operativnih zahvata unutar veterinarskih klinika i ambulanti, za odravanje anestezije
koristi inhalaciona anestezija. Ovo podrazumeva upotrebu aparata za inhalacionu
anesteziju i intubaciju ivotinje. Velika prednost inhalacione anestezije je u potpunoj
kontroli nad disajnim putevima i procesom disanja. Na taj nain skoro da je eliminisana
opasnost od aspiracije regurtiranog sadraja i hipoksije usled apneje. Meutim u
terneskim uslovima, ili ukoliko ne postoji aparat za inhalacionu anesteziju, opta
anestezija se postie i odrava aplikovanjem injekcionog opteg anestetika (ketamin,
propofol). Mogue je korienje kontinuiranog intravenskog dripa sa anesteticima
pomeanim sa infuzionim rastvorom (Total intravenuous anesthesia TIVA).
Inhalaciona anestezija
Inhalaciona anestezija se postie udisanjem pare inhalacionog anestetika koji je
dispergovan u gasu nosau (najee kiseonik).
Karakteristike idealnog inhalacionog anesteika
ne iritira disajne puteve
prijatnog je miris
postojan je hemijski i ne metabolie se, izluuje se nepromenjen putem plua
ima nizak koeficijent rastvorljivosti krv-gas to omoguava brz uvod i brzo
buenje
dovoljno snaan da bi omoguio administriranje visokih koncentracija kiseonika
bez intereakcija u organizmu
izaziva brz gubitak svesti, da poseduje analgetska i miorelaksantna svojstva
ima minimalno depresivno delovanje na srce, krvne ile i respiratorni sistem
nije zapaljiv
nije histaminoliberator
Inhalacioni anestetici
Inhalaciona anestezija se postie udisanjem (inhalacijom) para lakoisparljivih tenosti
(halotan, enfluran, izofluran). Nakon unoenja oni se rastvaraju i putem krvi stiu do
CNS-a. Mesto delovanja inhalacionih anestetika nije tano odreeno, ali se smatra da je
krajnje mesto neuronska membrana i to tako to se vri hiperpolarizacija membrane
aktivacijom kalijumskih kanala koji su u ekvilibrijumu u CNS-u. Na taj nain smanjuju ili
pojaavaju ekscitatornu ili inhibitornu neurotransmisiju i imaju pre i postsinaptike
efekte. Primarni faktori koji utiu na resorpciju inhalacionog anestetika su:

124

rastvorljivost krv-gas
alveolarna ventilacija
minutni volumen srca
brzina prolaska kroz alveolarno-kapilarnu membranu
procenat udisajne koncentracije anestetika

Farmakokinetika inhalacionih anesetika

Nakon udisanja inhalacioni anestetik dolazi u alveole gde prelazi u krv, a iz krvi
difunduje u tkiva, brzina difundovanja zavisi od:regionalnog krvotoka, zapremine tkiva,
deobnog koeficijenta rastvorljivosti izmeu tkiva i krvi. Tako se najvie anestetika nae u
dobro prokrvljenim tkivima kao to su mozak, srce, bubreg, jetra. Koeficijent
rastvorljivosti (tabela 12.4.) krv/gas, govori o uticaju na brzinu uvoda i delimino na
brzinu buenja. to je manji, pre e se postii vii parcijalni pritisak, pa je i brzina vea.
Brzina uvoda je odreena brzinom porasta alveolarnog parcijalnog pritiska anestetika.
Koeficijent rastvorljivosti ulje/gas predstavlja stepen rsvorljivosti u masnom tkivu-govori
o uticaju na brzinu buenja.
Tabela 12.4. Koeficijenti rastvorljivosti inhalacionih anestetika (modifikovano po upi, 2007).
Koef.rastvorlj Koefic.rats.
MAC u
Anestetik
ivosti krv/gas
ulje/gas
kiseoniku
Halotan
Enfluran
Isofluran
Sevofluran
Desfluran
Azotoksidul

2,54
1,91
1,46
0,69
0,42
0,47

24
98,5
90,8
53,5
18,7
1,4

0,75
1,68
1,15
6-9
2

Dakle, to je manji koeficijent rastvorljivosti krv/gas to je bri uvod u anesteziju a

to je vei koeficijent rastvoljivosti ulje/gas to je sporije buenje i oporavak iz opte
anestezije.
Preuzimanje anestetika iz alveola u krv zavisi od alveolarne ventilacije i minutnog
volumena srca. U farmakokinetskom smislu uvod je zavren kada se pritisci u tkivima
izjednae sa alveolarnim parcijalnim pritiskom gasa, a u farmakodinamskom smislu uvod
je zavren kada je u mozgu postignut anestezirajui parcijalni pritisak gasa.
Farmakokinetika inhalacionih anestetika za vreme uvoda u anesteziju definisana je kao
odnos alveolarne koncentracije anestetika i inspiratorne anestetike koncentracije. Brzina
kojom se alveolarna koncentracija pribliava inspiratornoj koncentraciji obrnuto je
srazmerna rastvorljivosti krv/gas. Eliminacija pri dobroj prokrvljenosti zavisi od
povlaenja anestetika iz mozga u krvotok i njegove osobine da li se eliminie
nepromenjen preko plua ili bubrega i da li se razgrauje u jetri. Oporavak podrazumeva
ukidanje gradijenta koncentracije koji su bili potrebni za vreme uvoda. MAC-minimalna
alveolarna koncentracija anestetikog sredstva potrebna da se kod 50% pacijenata izbugi
odgovor na miinu stimulaciju je osnovni element klinike anestezije. To je mera
anestetike aktivnosti na mestu delovanja anestetika, i moe da slui za uporeivanje
efekta. Na MAC utiu pol, starost, metabolizam, parcijalni pritisak CO2. MAC
poveavaju: hipertermija, povena koncentracija neurotransmitera. MAC smanjuju:
hipotermija, graviditet, depresori CNS-a, antihipertenzivi, starost. Deo inhalacionog
anestetika se eliminie preko plua, a deo se metabolie u jetri i bubrezima. Najbre se
125

metabolie Halotan, a najmanje Desfluran. Metaboliu se u dve faze. I faza je oksidacija,

redukcija i hidroliza kada u molekulu leka nastaju strukturne promene. Ova faza se odvija
pod uticajem mikrozomalnih enzima jetre koji katalizuju veliki broj oksidativnih reakcija,
a najvaniju ulogu ima citohrom P 450, enzim hemproteinskog karaktera koji omoguava
prenos aktivnog kiseonika na metabolite. II faza je faza konjugacije sa acetatima,
sulfatima, aminokiselinama i obino se konjuguju u bioloki nekativne supstance.
Intubacija
Intubacija (slika 12.1) podrazumeva uvoenje i postavljanje traheotubusa u
traheju. Intubacija se obavlja nakon indukcije opte anestezije, a potrebno je da je
ivotinja bez svesti, da je vakaa muskulatura potpuno relaksirana i da je suprimiran
refleks gutanja. Intubacija se izvodi na ivotinji koja je u sternalnom poloaju (pas).
Potrebno je da pomonik podigne, otvori usta ivotinje i da jezik povue blago napred.
Zatim se na koren jezika postavlja instrument laringoskop kojim se jezik pritiska na dole.
Pri tome se epiglotis podie i otvara se ulaz u larinks koji prepoznajemo po blisko
postavljenim naborima glasnih ica. Laringoskopom nipoto ne smemo vriti pritisak na
epiglottis jer moe doi do njegovog oteenja. Laringoskop poseduje i svetlosni izvor
koji olakava vizulizaciju prilikom intubacije. Tubus koji se uvodi preko laringoskopa,
neno prolazi kroz larinks. Duina tubusa koju uvodimo je jednaka duni od vrha njuke
do ramenog zgloba. Ako tubus gurnemo previe moe se desiti da ventiliramo samo jedno
pluno krilo. Tubus je esto i graduisan centimetar skalom kao bi mogli preciznije
ispratiti njeov ulazak. Tubusi su izraeni od tvrde, providne savitljive plastike. Ponekad je
tubus ojaan i armaturnom icom kako bi se izbeglo njegovo kolabiranje. Postoje i
viekratni tubusi od tvrde narandaste gume, ali se oni ee koriste kod velikih ivotinja.
Loa osobina im je ta to tako nismo u mogunosti da uoimo nakupljanje sekreta i
pljuvake unutar tubusa. Meutim, postoje i raziite veliine tubusa za npr. pse kako bi se
obezbedio optimalan kvalitet inhalacione anesezije. Tubus pored osnovnog dela, plastine
cevi, ima jo i balon ili cuff koji se naduva vazduhoim preko cevice ali tek nakon to se
tubus postavi u traheju. Ovaj balon ima ulogu da obezbedi dobro zaptivanje sa zidom
dunika. Ovaj balon je u vezi sa malim baloniem koji se nalazi na spoljanjem otvoru
cevi, a slui da preko njega kontroliemo pritisak u balonu u traheji. Balon se puni
vazduhom i to pomou prica.

Slika 12.1.Levo - razliite veliine traheotubusa; desno - intubacija psa.

Nakon intubacije pacijent se iz sale za pripremu, gde je prethodno obavljeno

ianje i dezinfekcija operacionog polja, odvodi u salu za operaciju (obino na kolicima
sa tokiima) gde se tubus prikljuue na aparat za inhalacionu anesteziju.
126

Aparat za inhalacionu anesteziju

Zadatak aparata za inhalacionu aneseteziju (slika 12.2) je da pripremi taan
volumen gasa koji e ivotinja udisati sa tanim i vrlo preciznim procentom rastvorenog i
suspendovanog inhalacionog anestetika. Gas koji se koristi kao nosa je kisonik. Kiseonik
je smeten u bocama pod pritiskom i preko regulacionog ventila se njegov pritisak
automatski podeava na prihvatljiv nivo koji nee otetiti plua. Kiseonik zatim cevima se
transportuje do protokmetra. Protokmetar je staklena graduisana cev u kojoj se nalazi
kuglica. Kroz tu cev protie mlaz kiseonika koji deluje na kuglicu tako to je podie. U
zavisnosti od brzine protoka i podizanje kuglice e biti manje ili vee. Nivo gde se
kuglica nalazi oitavamo kao protok u ml/min. Ovaj protok se obino podeava prema
telesnoj masi ivotinje. Nakon prolaska kroz protokmer kiseonik se dalje cevima dovodi
do isparivaa u kom se nalazi inhalacini anesetik u tenom stanju. Ispariva je sloeni deo
ureaja koji na specifian nain dozira inhalacioni anestetik. Na vrhu isparivaa se nalazi
graduisani toki pomou koga definiemo koncentraciju anestetika. Obino je skala
podeena od 1-4. Vee koncentracije postavljamo na poetku operacije a manje na kraju.
Pred sam kraj operacije ispariva podeavamo na nulu kako bi se ivotinja to pre
probudila i postavila u sternalni poloaj. Nakon toga smesa kisonika sa inhalacionim
anesetikom se preko inspiracine valvule (jednosmerni ventil) transportuje do disajnih cevi
koje su povezane na tubus koji se nalazi u traheji pacijenta. Nakon izdisanja, izdahnuti
vazduh se odvodi ekspiratornom cevi do absorbensa za CO2. U absorbensu se otklanja
uljendioksid, pa se gasna smea ponovo koristi za disanje. Absorbens instaliran kao
staklena posuda u kojoj se nalaze granule tzv. soda lime (94% CaCl2, 5% NaOH i 1%
KOH) koja u reakciji sa CO2stvara kalcijum karbonat. Vremenom soda lime se zasiti, a to
prepoznajemo po promeni boje indikatora. Granule je tada potrebno zameniti.
Jednosmerni tok vazduha usmeravaju dve valvule (inspiratorna i ekspiratorna). Osim
ovoga sistema postoji i tzv. otvoreni sistem, kada ivotinja dobija vazduh za inspirijum iz
aparata, a ekspirirani vazduh odlazi u atmosferu. Potronja kiseonika i inhalacionog
anesetika je kod ovoga naina je mnogo vea jer nema ponovnog udisanja. Ipak se on
koristi i to prevenstveno kod sasvim malih pasa i maaka.

Slika 12.2. Shematski prikaz aparata za inhalacionu anesteziju. Levo sistem sa ponovnim udisanjem;
desno- sistem bez ponovnog udisanja.

Oporavak ili buenje iz anestezije se vri tako to se dozator inhalacionog anestetika podesi na
nulu, a ivotinji se daje ist kiseonik. Oporavak se karakterie povratkom refleksa. Kada se kod
ivotinje konstatuje sternalni poloaj, spontano disanje (na monitoru), refleks gutanja, to je znak da
je potrebo izvriti ekstubaciju. Pre ekstubacije potrebno je izduvadi balon (cuff).

127

13. Monitoring hirurkog pacijenta

U toku hirurkog zahvata kao i neposredno nakon njega potreban je kontinuirani
nadzor nad vitalnim funkcijama pacijenta. Iako se neki od vitalnih parametara moe
odrediti i klinikim pregledom, ipak danas je standard da se neke vitalne funkcije
kontinuirano prate preko sistema za monitoring. Ovaj sistem (u zavisnosti od modela i
cene) ima integrisane funkcije odreivanja: frekvence rada srca, EKG-a, nivoa saturacije
kiseonika, frekvence i kvaliteta disanja, krvnog pritiska, koncentracije ugljendioksida u
izdahnutom vazduhu, krvnog pritiska, telesne temperature. Meutim, i pored savremenog
instrumentalnog monitoring od velike koristi je i kliniki nadzor i kontrola refleksa
(palpebralni, kornealni, pupilarni), pregled boje sluznica, ispitivanje reakcije na bolni
podraaj i ispitivanje stanja svesti. Po pravilu monitoring vitalnih funkcija se kontinuirano
prati tokom hirurkog zahvata, o emu se vodi i evidencija (anestezioloki protokol),
meutim, ponekad je potrebno vriti i kontinuirani monitoring i postoperativno, tokom
intenzivne nege.
Elektrokardiografija
Elektrokardiogram (EKG) je grafiki prikaz fluktuacije voltae koju izaziva
miokard tokom srane revolucije. On ne predstavlja i neodraava mehanike dogaaje u
srcu. Sa klinikog aspekta to znai da uredan nalaz EKG-a ne iskljuuje poremeaj
krvotoka poput asistolije usled tamponade, i sl. P, QRS i T talasi pokazuju elektrine
depolarizacije i repolarizacije miokarda koje prethode ili slede kontrakcije (slika 13.1.).
Izgled, veliina, oblik i dr. ovih talasa su od znaaja u dijagnostici sranih oboljenja.
Meutim, sa hirurke take gledita EKG se koristi iskljuivo kao monitoring srane
aktivnosti u toku opte anestezije. EKG se kod pasa u toku monitoringa vitalnih funkcija
za vreme opte anestezije, odreuje perkutanom aplikacijom elektroda na mekui apa.
Kablovi se konektuju preko jednokratnih samolepljivih elektroda. Poeljno je pre toga
aplikovati kontatkni gel. Povezivanje se moe obaviti i na koi lakatnog ili kolenog
zgloba, hvatanjem pomou metalnih tipaljki (slika 13.1.), uz prethodno uklanjanjae dlake
i kvaenje fiziolokim rastvorom.
uta (pozitivna): Leva prednja noga
Crvena (negativna): Desna prednja noga
Zelena: Leva zadnja noga
Crna: Desna zadnja noga

Slika13.1. Elektrode privrene za kou psa. Desno zaslon monitora za praenje vitalnih funkcija u toku
opte anestezije sa podatcima o EKG-u, pulsu, saturaciji kiseonika, pritisku, temperaturi i dr.

128

Monitoring krvnog pritiska

Centar za kontrolu krvnog pritiska nalazi se u produenoj modini. Ovaj centar prima
informacije sa periferije od baroreceptora (u luku aorte) i hemoreceptora (koncentracija
ugljendioksida i kiseonika). Ovaj sistem je efikasan i veoma brzo reaguje na promene a
sve u cilju odravanja zadovoljavajueg nivoa tkivne perfuzije. Brzi sistem reagovanja
podrazumeva akciju simpatikusa na podraaje hemoreceptora i baroreceptora. Simpatikus
deluje tako to ubrzava srani rad (pozitivno hronotropno dejstvo), poveava ejekcionu
frakciju srca (poitivno inotropno dejstvo) i dovodi do periferne vazokonstrikcije, uz
istiskivanje krvi iz slezine. Posle ovih mehanizama u regulisanje krvnog pritiska se
ukljuuje renin-angiotenzin sistem kao srednje kasni sistem. Krajnji produkt ovih
mehanizama je angiotenzin, koji nizom mehanizama (vazokonstrikcija, resorpcija natrija,
pojaavanje ei) dovodi do poveanja volumena krvi u vaskularnom koritu to poveava
krvni pritisak. Pored brzog i srednje sporog u organizmu postoji i tzv. spori sistem
regulacije krvnog pritiska. Ovaj sistem se sastoji iz atrijalnog natriuretikog peptida koga
lue miine elije pretkomora. Ovaj peptid poveava reapsorpciju natrijuma i tako preko
poveanja osmolariteta poveava i volumen krvne plazme a samim tim i pritisak.
Antidiurezni hormon takoe spada u sistem kasne kontrole. Ovaj hormon se sintetie i
lui iz hipotalamusa kao odgovor na hipovolemiju. Nadbubrena lezda lui i hormon
aldosteron iz grupe mineralokortikoida. Ovaj hormon poveava resorpciju natrijuma.
Monitoring krvnog pritiska tokom operacije se najee vri neinvazivnim metodama u
koje spadaju merenje pomou manetne i merenje pomou ultrazvuka. Merenje krvnog
pritiska pomou manetne se vri tako to se manetna postavi oko ekstremiteta
(metatarzus kod psa) ili na bazu korena repa (konj). Uduvavanjem vazduha vri se
pritisak na arteriju. Pritisak potreban da se u potpunosti prekine strujanje krvi je sistolni
pritisak. Sniavanjem pritiska u manetni tok krvi se opet uspostavlja ali tako da je
strujanje krvi vrtlono, to je propraeno zvunim fenomenom (Korotkovljevi umovi).
Prelazak vrtlonog kretanja krvi u laminarno kretanje (nakon daljeg poputaja pritiska u
manetni) propraen je i nestankom ovih umova. Vrednost pritiska u manetni tada
odgovara dijastolnom pritisku. Ovi umovi se prenose i na vrednost pritiska i oitavaju se
oscilometrijski. Indirektno se vrednost krvnog pritiska moe oitavati i pomou
ultrazvuka na taj nain to se sonda postavlja ispod manetne a prekidanje i
uspostavljanje laminarnog protoka krvi se otkriva pomou doplerovog efekta.Vrednosti
arterijskog pritiska se moe odreivati i direktnom (invazivnom) metodom uvoenjem
katetera u arteriju. Ovakav nain merenja krvnog pritiska omoguava kontinuirano
odreivanje sistolnog i dijastolnog pritiska. Pored arteriisjkog pritiska na perifernim
arterijama, mogue je odreivati i vrednost pritiska u npr. plunoj arteriji. Takoe je
mogue meriti i centralni venski pritisak (vaan kod dugotrajne infuzione terapije). Ipak
su ove procedure rezervisane za kardiohirurke procedure u humanoj medicinu, a kod
ivotinja se koriste uglavnom u eksperimentalne svrhe.
Pulsna oksimetrija
Pulsna oksimetrija je metoda pomou koje vrimo nadzor nad dva vitalna
paremetra, a to su saturacija (zasienost) hemoglobina kiseonikom i pulzacija perifernih
arterija. Zasienost (saturacija) hemoglobina kiseonikom je neizostavni parametar u
proceni oksigenacije krvi pacijenta. Zasniva se na odreenim fizikim zakonitostima.
Prema Lambertovom zakonu stepen apsorpcije u transparentnoj materijalnoj sredini se
poveava sa distancom, dok prema Beer-ovom zakonu stepen apsorpcije u rastvorima se
poveava sa poveanjem koncentracije rastvora. Pulsna oksimetrija jedna je od glavnih
129

metoda odreivanja zasienosti hemoglobina kiseonikom (SpO2). Ova metoda se zasniva

na merenju apsorpcije svetlosti proputene kroz deo tela. Zbog toga se pulsna oksimetrija
vri na delovima tela kroz koje svetlost moe da se probije (jezik, una koljka, prst kod
oveka). Na ova mesta se postavi sonda, u obliku tipaljke (slika 13.2.). Na jednom kraje
sonde se nalazi izvor svetla odreene talasne duine. Na drugoj strani tipaljke se nalazi
detektor koji meri intenzitet svetlosti. Na osnovu jaine svetlosti na izvoru i jaine
svetlosti na receptoru rauna se intenzitet apsorpcija a iz te vrednosti se odreuje vrednost
zasienosti hemoglobina kiseonikom (SpO2). Normalne vrednosti su iznad 95%
zasienosti, a vrednosti ispod 90% ukazuju na ozbiljnu hipoksiju. Za odreivanje
zasienosti hemoglobina za klinike potrebe koriste se dve razliite talasne duine
svetlosti koje imaju razliite koeficijente ekstincije za hemoglobin (oksihemoglobin 940
nm; deoksihemoglobin 660 nm). U istraivake svrhe mogue je procenivati i koliinu
methemoglobina i karboksihemoglobina. Vano je napomenuti da se oitavanje vri
jedino ukoliko je prisutan pulsativni protok. Ovom metodom se stoga odreuje i meri i
frekvencija pulsa. Pulsna kriva ima svoj jedinstven oblik (zvono sa dva vrha - slika 13.2.).
Kod smanjene perfuzije linija se izravnava. Ukoliko je signal slab ili se iotinja pomera
linija je nepravilna.

Slika 13.2. Levo - izgled linija pulsne oksimetrije; desno - privrivanje sonde na jezik psa

Monitoring respiratornog sistema

U toku hirurkog zahvata parametri disanja predstavljaju obavezan deo
monitoringa. Najee se prate frekvencija disanja i kapnografija. Saturacija kiseonika
nam daje podakte o funkcionalnom stanju kardiovaskularnog sistema i respiratornog
sistema. Pored instrumentalno odreivanih vrednosti (kapnografija, saturacija kiseonika),
nadzor nad disajnim sistemom moemoda vrimo i klniki pratei kvalitet, tip, dubinu i
ritam disanja, praenje boje sluznica. Kapnografija je neinvazivna metoda koja nam daje
objektivnu sliku ventilacije, brojanu vrednost ugljen dioksida u izdahnutom vazduhu i
talasni oblik disanja. Pulsna oksimetrija je mera oksigenacije a kapnografija mera
ventilacije. Moe se koristi i kod intubiranih i kod neintubiranih pacijenata. Kod
intubiranih pacijenata verifikuje adekvatno plasiran endotrahealni tubus, kontinuirano
prati poziciju tubusa, proverava uspenost sranih kompresija pri kardiopulmonalnoj
reanimacij, prvi je pokazatelj povratka spontane cirkulacije i kao monitoring statusa loe
perfuzije. Kod neintubiranih pacijenata slui kao mera hiper i hipoventilacije, za detekciju
apneje i neadekvatnog disanja kao i za procenu hronine opstruktivne bolesti (ee u
humanoj medicini). Jedan od glavnih zadataka plua je eliminacija ugljen dioksida (CO2)
putem fiziolokog procesa ventilacije. Kapnografija i kapnometrija metode su
kontinuiranog monitoringa koncentracije ugljen dioksida (CO2) tokom svakog
130

respiratornog ciklusa. Za razliku od kapnometra koji pokazuju samo digitalne vrijednosti,

kapnograf kontinuirano prikazuje krivulju udahnutog i izdahnutog CO2 (slika 13.3.).
Najvia vrednost CO2 u izdahnutom zraku postie se na samom kraju izdaha (end-tidal
CO2 ili EtCO2) i najbolje oznaava alveolarni CO2. Uobiajena merna jedinica za EtCO2
su mmHg ili kPa. Najpopularnija i najvie koritena metoda za mjerenje EtCO2 je
infracrvena spektrografija. Temelji se na svojstvu CO2 da apsorbuje infracrvenu svetlost
razliitih talasnih duina. Infracrveni senzor moe biti postavljen u glavnoj struji izmeu
tubusa i y nastavka (mainstream metod). U tom sluaju kapnograf je sastavni deo
monitoringa respiratora. Prednost ove metode je u minimalnom vremenskom zaostajanju
u merenju, a nedostatak je fiziko optereenje spoja tubusa i cevi zbog ega lako doe do
diskonekcije kao i poveanja mrtvog prostora.

Slika 13.3. Levo pozicioniranje sonde za merenje koncentracije ugljendioksida u izdahnutom vazduhu
izmeu endotrahealnog tubusa i Y nastvka sistema za inhalacionu anesteziju (mainstream metoda); desno
shematski prikaz transporta CO2 i krivulje kapnografa

Kod bone (side-stream) metode senzor je smeten u samom aparatu, a uzorak

gasa dovodi se kroz T-cevicu smetenu na nastavku tubusa. Prednost ove metode je to
nema fizikog optereenja, nema problema sa sterilizacijom, ali je nedostatak odgoeno
vreme merenj azbog udaljenosti senzora od uzorka gasova i mogunost okluzije cevice.
Ova se metoda uglavnom koristi u humanoj medicini kod neintubiranih pacijenata
pomou posebnih nosnih nastavaka. Kapnografija je dakle objektivni, neprekinuti i
neinvazivni pokazatelj pravilne izmene gasova te poremeaja u izmeni. Budui da su
vrednosti EtCO2 skladne vrednostima PaCO2, kapnografija smanjuje potrebu za
uestalim invazivnim pretragama gasova u krvi. Specifine prednosti kapnografije jesu:
brzo potvrivanje endotrahealne intubacije, brzo otkrivanje poremeaja u disajnim
putevima (diskonekcija cevi, hipoventilacija, intubacija jednjaka) i promena u krvnom
opticaju (pluna embolija). Fizioloke vrednosti parcijalnog pritiska CO2 u izidahnutom
vazduhu su 35-46mm Hg kod psa i 32-35 mm Hg kod make. Porast CO2 u izdahnutom
zraku (hiperkapnija, vie od 45mmHg kod psa i 40 mmHg kod make) ukazuje na
hipoventilaciju, zasienost apsorbera ili ponovno udisanje, izdahnutog zraka. Vrednost
CO2 u izdahnutom zraku ispod 30mmHg je hipokapnija i upuuje na hipervenilaciju,
odvajanje pacijenta od anesteziolokog aparata, ekstubaciju, plunu emboliju. Porast
vrednosti CO2 u udahnutom vazduhu upuuje da se radi o zasienju apsorbensa (soda lime), neispravnim jednosmernim valvulama ili udisanju zraka iz mrtvog prostora aparata
za inhalacionu anesteziju.

131

Monitoring telesne temperature

Toplotaa se u telu neprekidno stvara metabolikim procesima u elijama tkiva i
organa (unutranja temperatura), a odaje se u okolinu na povrini tela (povrinska
temperatura). Unutranja i povrinska temperatura odravaju se u ravnotei. Normalna
temperatura u zdrave ivotinje zavisi od vrste i uzrasta i oglavnom se kree u rasponu 3739C. Zbog inhibicije termoregulacije tokom anestezije, gubitka toplote tokom
operativnog zahvata i u uslovima operacijskih dvorana, monitoring telesne temperature
trebao bi biti standardan u anesteziji. Hipotermiji su osobito podlone mlae ivotinje,
gerijatrijski pacijenti, opeeni pacijenti. Zbog toga je osobito vano u ranom, a i kasnom
postoperativnom toku nadzirati i evidentirati telesnu temperaturu. Hipotermija se javlja
kod otvaranja trbunih duplji, naroito ako je operaciona sala rashlaena. Kod pada
telesne temperature usporava se metabolizam, kao i funkcija mnogobrojnih enzima, pa i
onih koji uestvuju u razgranji anestetika. Potraje li anestezija due, mogue je stoga i
predoziranje anestetika. Hipotermija moe uzrokovati nepravilan ritam srca i
kardiovaskularnu depresiju, poveava mogunost aspiracije, hipoventilacije, hipoksemije,
vazokonstrikcije i drhtanja radi pothlaenosti. Porast telesne temperature iznad gornje
granice normale, nespecifina je reakcija organizma na tetne fizikalne i hemijske agense
te je najee jedan od prvih znakova upale. Telesnu temperaturu je mogue meriti
klinikim termometrom ispunjenim ivom ili pomou temperaturne jednjake sonde gde
se podaci oitavaju na ekranu monitoring sistema.
Monitoring bubrene funkcije
Kontrola funkcije bubrega je od velikog znaenja uglavnom postoperatrivno u
jedinicama intenzivne nege i stacionarnog leenja ivoitnja. Smanjeno izluivanje
mokrae moe biti uzrokovano premalom zapreminom krvi u krvnom optoku, premalom
perfuzijom bubrega ili akutnim oteenjem bubrega. Normalna diureza je 0.5-1 ml/kg/sat.
Diureza manja od 0.5 ml/kg/sat alarmantni je znak zbog mogunosti akutnog zatajenja
bubrega. Postavljanjem urinarnog katetera i vreice za sakupljane urina, koja je
graduirana, pratimo diurezu. Diureza se moe pratiti i merenjem teine pelene koju
postavimo naivotinju. Uz ovaj monitoring bubrena funkcija istovremeno se prati i
laboratorijski, pri emu se prate vrednosti azotnih jedninjenja spojeva i elektrolita.
Kliniki nadzor pacijenta u jedinici intenzivne nege
Kod klinikog nadziranja pacijenta promatra se, belei i izvetava:

izgled pacijenta (boja koe i sluznica, poloaj)

simptomi bola, straha
stanje svesti, reakcija zenica na svetlost
puls (punjenost, frekvenciju, ritam)
disanje (frekvenciju, dubinu, nain, zvuk)
telesnu temperaturu
diurezu
drenau / drenani sadraj
koliinu primljene i izluene tekuine
zavoj.

132

LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Budi, Z., Cvetkovi, Z., Petkovi, B.: Anestezija malih ivotinja. Veterinarska komora Srbije, 2007.
upi Vitomir; Muminovi Mehmed; Kobal Silvestra; Velev Romel Farmakologija (za studente
veterinarske medicine) Beograd, Sarajevo, Ljubljana, Skopje, 2007.
Fossum, T.: Small animal surgery - third edition, Mosby - Elsevier, 2007.
Greenugh, P.R.: Bovine laminitis and lameness - a hands on approach, Saunders, 2007.
Jezdimirovi M.: Veterinarska farmakologija. Beograd 2005.
Longnecker D.: Introduction to anesthesia, Saunders, 1997.
Matii, D., Vnuk, D.: Veterinarska kirurgija i anesteziologija, Veterinarski fakultet Zagreb, 2010.
Muminovi, M., Divanovi, A., Stevanevi, M.:Lokalna anestezija domaih ivotinja, Veterinarski
fakultet Sarajevo, 2006.
Slatter, D.: Textbook of Small animal surgery
Uni-Stojanovi Dragana, Nekovi Vojislava, Ili Ivan: Efekti epiduralne analgezije primenom
razliitih koncentracija bupivakaina tokom kombinovane opte i epiduralne anestezije Medicinski
pregled, vol. 65, br. 7-8, str. 289-293, 2012
Majstorovi Branislava M., Kastratovi Dragana A., Milakovi Branko D., Markovi Sran Z.,
Mijajlovi Milo S., Vuovi Dragan S. Trokovi primene anestetika i drugih lekova u anesteziji
Medicinski pregled, vol. 65, br. 1-2, str. 30-34, 2012
Luis Campoy, Matt R. Read Small Animal RegionalAnesthesia and Analgesia. Wiley-Blackwell, 2013.
Monnet Erick, Small Animal Soft Tissue Surgery Wiley-Blackwell, 2013.
Harrari Joseph: Small animal surgery secrets. Hanley & Belfus, INC, 2012.
Christopher L. Norkus: Veterinary Technicians Manual forSmall Animal Emergencyand Critical Care
Wiley-Blackwell, 2013.

133

BELEKE

134

135

O autorima
Dr Bojan Toholj roen je 29. Avgusta 1981. godine u Ljubinju, gde je zavrio
Osnovnu kolu i Gimnaziju. Studije veterinarske medicine je upisao 2000. godine na
Departmanu za veterinarsku medicinu, Poljoprivrednog fakulteta u Novom Sadu.
Diplomirao je 2005. godine sa prosenom ocenom 9,57. U toku osnovnih studija bio je
stipendista Fonda za stipendiranje darovitih studenata pri Univerzitetu u Novom
Sadu. 2005. godine upisuje magistarske studije na Departmanu za veterinarsku
medidinu na smeru za Kliniku patologiju i terapiju ivotinja, a magistarsku tezu brani
2008. godine. Za vreme magistarskih studija bio je stipendista Ministarstva nauke sa
zvanjem istraiva-stipendista. Nakon odbrane magistarske teze, obavlja istraivaki
rad za izradu doktorske disertacije koju je odbranio 2011. godine na Poljoprivrednom
fakultetu u Novom Sadu i stekao titulu doktor medicinskih nauka - veterina. Trenutno je
na specijalistikim studijama iz hirurgije na Veterinarskom fakultetu Sveuilita u
Zagrebu. Obavlja funkciju rukovodioca studijskog programa integrisanih akademskih
studija veterinarske medicine. Od 2008. godine zaposlen je na Poljoprivrednom
fakultetu, Univerziteta u Novom Sadu. Izabran je u zvanje docenta za uu naunu oblast
hirurgija 2012. godine. Do sada je sam ili u saradnji sa drugim autorima objavio 98
nauno-istraivaki radova, od kojih je najvei broj iz oblasti hirurgije. Osim toga,
autor je i monografije Hromost kod goveda. Kao istraiva uestvovao u realizaciji 4
nauno-istraivaka projekta. Boravio je na usavravanju na veterinarskim fakultetima
u Harkovu, Beu, Zagrebu i Bolonji.
Dr Milenko Stevanevi roen je 16. aprila 1952. godine u Brvenici, Optina Pljevlja.
Veterinarski fakultet Univerziteta u Sarajevu upisao je 1971., a diplomirao 1976. godine.
Magistarsku tezu odbranio je 1986. godine, a doktorsku disertaciju odbranio je 1987.
godine. Od 1976. godine radio je na Veterinarskom fakultetu u Sarajevu u zvanju
asistenta a od 1989 u zvanju docenta za uu naunu oblast hirurgija. 1991. godine odlazi
u Crnu Goru gde je bio dugogodinji pomonik Ministra Poljoprivrede za veterinu kao i
direktor Javne veterinarske ustanove Crne Gore. U periodu 2002.-2004. godine, radi kao
direktor veterinarsko-sanitarne kancelarije Srbije i Crne Gore. Od 2005. godine radno
angaovanje nastavlja na Departmanu za veterinarsku mediicnu, Poljoprivrednog
fakulteta u Novom Sadu u zvanju vanredni profesor za naunu oblast hirurgija, gde je
2010. godine izabran u zvanje redovnog profesora. Bio je rukovodilac 4 naunoistraivaka projekta a kao istraiva bio je angaovan na 8 projekata. Autor je i koautor
123 nauna rada i saoptenja. Autor je jednog udbenika i monogradfije. Trenutno
obavlja i funkciju direktora Departmana za veterinarsku medicinu.
MSc Jovan Spasojevi, dr vet. med. roen je 02. septembra 1984. godine u Novom
Sadu gde je zavrio Osnovnu i Srednju kolu. Studije veterinarske medicine je upisao
2003. godine na Departmanu za veterinarsku medicinu Poljoprivrednog fakultata u
Novom Sadu. Diplomirao je 2010. godine. Odbranom diplomskog master rada stekao je
struni naziv doktor veterinarske medicine, 2011. godine. Doktorske studije iz
veterinarske medicine je upisao 2011. godine, a 2012. godine je izabran u zvanje
istraivaa-saradnika za uu naunu oblast hirurgija. Autor je veeg broja naunih
radova i saoptenja. Ima aktivnu ulogu u izvoenju praktine nastave na predmetima iz
ue naune oblasti hirurgija.

Iz recenzija
Predloeni rukopis Prktikum za vebe iz opte hirurgije kompletno pokriva nastavni
plan kolegija Opta hirurgija za studente dodiplomske nastave veterinarske medicine,
Na taj nain omogueno je studentima i nastavnicima da tijekom izvoenja nastave mogu
sistematino savladavati nastavni program kolegija kroz predavanja, seminarsku nastavu i
praktine vjebe.
...itajui primljeni rukopis, bilo je ugodno slijediti logian put kroz tekst korektno
potkrijepljen slikovnim i bibliografskim poodacima, iza ega stoji veliki trud i i skustvo.
Kao recezent istiem njegovu originalnost i doprinos veterinarskoj medicini te
preporuujem za objavljivanje ovaj rukopis kao pomoni udbenika (praktikum) u
izdanju Poljoprivrednog fakulteta u Novom Sadu.
Zagreb, 17.03.2014. godine
Prof. dr. Sc. Josip Kos,
redoviti profesor u trajnom zvanju na Klinici za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju
Veterinarskog fakulteta, Sceuilita u Zagrebu.

Primio sam na recenziju rukopis Praktikum za vebeizOprehirurgijeatora doc. dr

BojanToholj, prof. dr Milenko Stevanevi i ass Jovan Spasojevi, dr vet- med. Rukopis
Praktikuma zavebe iz Opte hirurgije je napisan na 167 strana kompjuterski
generisanog teksta. Tekst je bogato ilustrovan sa 118 fotografija koje su adekvatno
opisane u tekstu. Tekst sadri 7 tabela i 15 navoda literature. Zaliteraturu autori
sukoristili reference novijeg datuma izdavanja.Rukopis je pisan razumljivo i jasno, a
zasnovan je na savremenim naunim i strunim dostignuima iz oblasti hirurgije.
Rukopisom je obuhvaen ceo sadraj vebi nastavnog predmeta Opta hirurgija i u
potpunosti odgovara fondu asova.
Zbog svega iznesenog predlaem da se rukopis prihvati zaizdavanje kaopomoni
udbenik (praktikum) u izdanju Poljoprivrednog fakulteta u NovomSadu.
Skoplje, 12.3.2014. godine
Prof. dr Plamen Trojaanec, redovni profesor, hirurgija,
Fakultet veterinarske medicine,
Univerzitet sv. Kiril i Metodije Skoplje.

ISBN: 978-86-7520-310-0