Kendall Zaburzenia Okresu Dziecinstwa I Adolescencji

Zaburzenia
okresu dziecistwa
i adolescencji
Rozdzia 3
Specyficzne problemy zwizane

z zaburzeniami okresu dziecistwa
Dzieci nie s maymi dorosymi". S one oczywicie mniejsze fizycznie, ale s

take mniej dojrzae emocjonalnie, ich rozwj spoeczny i poznawczy nadal
jest w toku i brak im jeszcze dowiadczenia. Nic wic dziwnego, e dzieciom
trudno jest zdawa sobie spraw z wasnych problemw psychologicznych.
Dzieci rni si take od dorosych problemami, z ktrych powodu pod
dawane s terapii, reagowaniem na pewne formy terapii i przebiegiem ich za
burze. Dlatego te zrozumienie problemw psychologicznych dzieci i opra
cowanie metod leczenia wymaga specjalnych bada.
Badacze oceniaj, e w Stanach Zjednoczonych 15-22% dzieci i nastolat
kw ma powane, wymagajce terapii problemy (Costello, Burns, Angold
i Leaf, 1993), ale mniej ni 20% dzieci z problemami uzyskuje faktyczn po
moc (Tuma, 1989). Jak pokazay prowadzone przez dwadziecia lat badania
podune, ktrymi objto dzieci z Londynu (Champion, Goodall i Rutter,
1995), wiele z nich rwnie w wieku dorosym cierpi na zaburzenia psychicz
ne. W przypadku kilku typw zaburze redni wiek wystpienia zaburzenia
po raz pierwszy przypada midzy 13. a 25. rokiem ycia; inne zaburzenia
mona zdiagnozowa przed 7. rokiem ycia.
Zajcie si tymi problemami ma bardzo due znaczenie zarwno dla do
tknitych nimi jednostek, jak i dla spoeczestwa. Jeli nie bdzie si leczy
powanych problemw dzieci, one same z nich nie wyrosn, natomiast mog
sta si w przyszoci zaburzonymi psychicznie dorosymi. Na przykad doro
li, u ktrych zdiagnozowano zaburzenie lkowe, bardzo czsto take w dzie
cistwie cierpieli na zaburzenia lkowe (np. Last, Hersen, Kazdin, Francis
i Grubb, 1987). Rwnie cikie zaburzenia psychiczne u dzieci, nawet przej
ciowe, mog mie powane konsekwencje - czsto powaniejsze ni u doro
sych - poniewa zaburzenie moe przeszkadza w uczeniu si i rozwoju
dziecka. Dziecko zaburzone psychicznie moe mie trudnoci z opanowaniem
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 4 5
kluczowych dla rnych okresw ycia zada rozwojowych, takich jak rozwj
poczucia wasnej wartoci, nawizywanie kontaktw z rwies'nikami, rozwi
zywanie konfliktw interpersonalnych i nabywanie wiedzy szkolnej. Te nie
prawidowoci mog z kolei prowadzi do wzrostu frustracji i poczucia odrzu
cenia. Poza tym, jeli przeminie okres rozwojowy waciwy dla ustalenia si
poczucia wasnej wartoci i innych wanych funkcji psychicznych, w przypad
ku niektrych dzieci znalezienie innych moliwoci poradzenia sobie z kon
kretnymi wyzwaniami rozwojowymi moe okaza si trudne.
Prawie wszyscy specjalici zajmujcy si zdrowiem psychicznym, niezale
nie od tego, jaki model czy teori wyjaniajc ludzkie zachowanie reprezen
tuj, zgadzaj si co do jednej wsplnej zasady: wczesne lata rozwoju maj
istotne znaczenie dla pniejszego przystosowania si, a problemy wystpuj
ce w tym okresie s zwiastunami pniejszego nieprzystosowania. Ojcem
Czowieka - Dziecko Mae" 1 . Na przykad jeli dzieci naucz zachowywa si
w sposb aspoecznie agresywny, to znaczna cz z nich pozostanie agresyw
na. Jeli agresja nie bdzie poddana terapii, stanie si trwa cech zachowa
nia czowieka. Stwierdzono, e poziom antyspoecznych zachowa w dzieci
stwie jest dobrym predyktorem poziomu antyspoecznych zachowa w wieku
dorosym (np. Robins, 1966; Robins i Price, 1991).
W nastpnych rozdziaach opisano symptomy zaburze, przedstawiono
dane o ich rozpowszechnieniu i wyniki bada naukowych oraz omwiono
charakter i sposoby leczenia konkretnych zaburze. Zanim jednak zajmiemy
si natur i sposobem leczenia specyficznych zaburze, zapoznajmy si z
czterema oglnymi problemami wicymi si z zaburzeniami psychicznymi
u dzieci w oglnoci: psychopatologi rozwojow, czynnikami zwizanymi ze
sprawowaniem opieki rodzicielskiej i z rodzin, diagnozowaniem i klasyfika
cj zaburze okresu dziecistwa oraz terapi zaburze u dzieci.
Psychopatologia rozwojowa
Co do jednej kwestii nie ma adnych wtpliwoci - organizm ludzki w trakcie
swego ycia przechodzi liczne zmiany. Wiele z nich zachodzi w dziecistwie.
Zmiany te obejmuj aspekty poznawcze, emocjonalne, spoeczne, seksualne
i biologiczne, wymieniajc tylko kilka z nich. Jedna z dziedzin psychologii, psy
chologia rozwojowa, bada te i inne zmiany jako cz przebiegu normalnego
rozwoju czowieka. Wiedza pochodzca z bada nad normalnym rozwojem od
grywa istotn rol w okrelaniu tego, czym jest nieprawidowe przystosowanie.
Wydawnictwo Pax.
(s. 143). Warszawa:
psychopatologia rozwojowa, wywodzca si z bada normalnego rozwoju

dziecka i jego zwizku z nieprzystosowaniem (Cicchetti, 1993), rozpatruje
eprzystosowanie psychologiczne w odniesieniu do gwnych zmian zacho[Zcych w trakcie cyklu ycia. Nie odwouje si ona do adnej konkretnej teo
rii psychopatologii, ale kadzie najwikszy nacisk na szybki rozwj zachodz, midzy urodzeniem si a dojrzaoci (Achenbach, 1990).
Psychopatologia rozwojowa uznaje i podkrela znaczenie interakcji midzy
dzieckiem i rodowiskiem. Istniej rne style zachowania si, jak rwnie
rne s przekonania na temat tego, jakie zachowanie jest dopuszczalne, i je
li .dopasowanie" midzy jednostk a jej kontekstem spoecznym jest ze (np.
energiczne dziecko yjce w rodowisku, ktre nie toleruje nawet normalnego
poziomu aktywnoci), doroli mog spostrzega to jako nieprzystosowanie
(Lerner, Hess i Nitz, 1990). Nacisk, jaki kadzie psychopatologia rozwojowa
na interakcj midzy dzieckiem a rodowiskiem, uwidacznia si w jej podej
ciu do przystosowania si dziecka do zada normalnego rozwoju (Sroufe
i Rutter, 1984). Wemy jako przykad nastpujce zadania rozwojowe. Mi
dzy 3. a 5. rokiem ycia dzieci stoj przed zadaniami nauczenia si samokon
troli, polegania na sobie i nawizywania kontaktw z rwienikami; zada
niem dziecka w wieku od 6 do 12 lat jest zrozumienie wiata spoecznego,
natomiast wyzwaniem wieku modzieczego jest nabycie zdolnoci elastycz
nego mylenia, uniezalenienie si i okrelenie swojej tosamoci. Sukcesy
lub niepowodzenia w stawianiu czoa problemom w jednym momencie roz
woju traktowane s jako podwaliny sukcesu lub niepowodzenia w poradze
niu sobie z problemami, ktre trzeba bdzie rozwiza w pniejszym okre
sie ycia.
Zaburzenia wieku dziecicego najlepiej uwidaczniaj si na tle normal
nego rozwoju. Wan cech psychopatologii rozwojowej jest fakt, e ocenia
ona zaburzenia u dziecka w porwnaniu z tym, co jest normalne dla danego
wieku (Campbell, 1986). Konkretny wzorzec zachowania jest lub nie jest
uznawany za nieprzystosowawczy w zalenoci od tego, w jakim okresie y
cia dziecka wystpuje. Kwesti t rozjani konkretny przykad. Czy jest to
zaburzenie, kiedy czterolatek dowiadcza okrelonego lku - lku ostrego
- takiego jak lk przed ciemnoci? Rodzice s speszeni i skrpowani zacho
waniem dziecka, a dziecko wydaje si bardzo zaniepokojone nawet na
wzmiank o tym, e ma przebywa w ciemnoci. Dane statystyczne wskazu
j, e okoo 90% dzieci w wieku midzy 2. a 14. rokiem ycia dowiadczao
co najmniej jednego takiego specyficznego lku, a lk przed ciemnoci jest
powszechny u dzieci w takim wieku. Uznanie takiego lku za nienormal
ny byoby chyba niesuszne, skoro wydaje si on zwyk czci normalne
go rozwoju. W rzeczywistoci mona utrzymywa, e to wanie dziki
przezwycieniu takiego i innych podobnych lkw dziecko rozwija w so
bie poczucie kontroli i zaufania w wypadku spotykania si w przyszoci
46 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
z nowymi, nieznanymi zjawiskami, zagroeniem fizycznym czy zagroeniem

poczucia wasnej wartoci. Taki sam lk u osoby 22-letniej moe ju by nie
normalny. Okrelenie tego, czy lk jest normalny czy patologiczny, zaley od
wieku, w jakim jest przejawiany, i od tego, jakie zakcenia w codziennym
yciu powoduje.
Czynniki zwizane ze sprawowaniem opieki

rodzicielskiej i z rodzin
Pogld, e spoeczny kontekst rozwoju dziecka ma istotne znaczenie dla psy
chologicznego przystosowania, jest powszechnie goszony i mocno zakorze
niony, jak to ju wczeniej odnotowalimy, omawiajc systemowe i behawio
ralne modele psychopatologii. Oczywiste jest, e za podstawowy spoeczny
kontekst, w ktrym dziecko si rozwija, uwaana jest jego rodzina.
Wczesne - a jak dzi wiadomo, niepoprawne - wyjanienia niektrych po
wanych zaburze oskaray matk dziecka; sdzono, e zaburzenie auty
styczne jest wynikiem zimnego i pozbawionego mioci stosunku matki do
dziecka. Chocia obecnie wiadomo, e takie skrajne wyjanienia przyczyn au
tyzmu s nietrafne (zob. rozdzia 10), ilustruj one wczeniejsz skonno
specjalistw zajmujcych si zdrowiem psychicznym, jak i laikw, do szukania
wyjanie przystosowania psychologicznego we wczesnych praktykach wy
chowawczych. Wprawdzie podany przykad okaza si lep uliczk, inne do
ciekania byy jednak bardziej owocne.
W niektrych obszarach bada udao si ustali, jakie style wychowawcze
przyczyniaj si do zaburze emocjonalnych i zaburze zachowania u dzieci.
W kilku dalszych rozdziaach przytoczymy badania nad rol zachowa rodzi
cielskich w przejawianiu przez dzieci zaburze w zachowaniu oraz nad tym,
jakie korzyci w zmniejszaniu problemw dzieci przynosi szkolenie rodzicw.
Inne programy badawcze ustaliy wpyw biologicznych czynnikw przyczyno
wych, jak na przykad w przypadku zespou Downa, zespou genetycznego
wicego si z upoledzeniem umysowym. Poniewa wnioski z bada s
rne w zalenoci od rodzaju zaburze u dzieci, szczegowe ich omwienie
oraz komentarze dotyczce roli praktyk rodzicielskich przedstawiono w roz
dziaach dotyczcych konkretnych zaburze. Na razie rozwamy jeden oglny
problem zwizany z rodzicami - rozwd - i to, co wiemy na temat jego skut
kw dla dzieci.
Rozwd: korzystne rozwizanie czy krzywda dla dzieci?
Rozwody s zjawiskiem powszechnym na caym wiecie: wprawdzie czstotli
wo i akceptacja rozwodw rni si w zalenoci od kultury i pokolenia,
ale rozpadanie si maestw wzrasta w alarmujcym tempie. Przyjrzyjmy si
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA
47
na przykad wskanikom rozwodw w USA. Wedug danych przedstawionych

w 1997 roku poowa zawartych maestw si rozpada. Blisko 40% dzieci do
rasta w rozwiedzionych rodzinach. Jak dzieci przystosowuj si do zmian
zwizanych z rozwodem? Reakcje dzieci nie s jednorodne i po czci zale
od ich wieku i pci.
Eksperci twierdz, e wikszo dzieci w wieku przedszkolnym po rozwo
dzie rodzicw przechodzi 2-, 3-letni okres ponownego przystosowywania si;
moe si to wyraa w postaci agresji, depresji, nieposuszestwa, zastp
czego odreagowywania (acting out) i problemw w relacjach z rwienikami
(Hetherington, Stanley-Hagen i Anderson, 1989; Wallerstein, Corbin i Lewis,
1988; Weiss, 1979). Wydaje si jednak, e po pocztkowym okresie zmartwie
nia i niepokoju przystosowanie si modszych dzieci ulega poprawie. Na pod
stawie wywiadw z dziemi w wieku przedszkolnym i dziemi starszy
mi, przeprowadzonych po dziesiciu latach od rozwodu rodzicw, badacze
stwierdzili, e modsze dzieci przejawiay mniej problemw ni dzieci starsze
(Wallerstein i Blakeslee, 1989).
U dzieci w wieku przedszkolnym na przystosowanie si po rozwodzie
wpyw wywiera pe dziecka. Chopcy maj powaniejsze i duej trwajce
problemy z przystosowaniem si ni dziewczynki. Jaki moe by tego powd?
Prawdopodobnie dla chopcw rozpad maestwa rodzicw jest bardziej
przykry, by moe, gorzej radz sobie z rozwodem, a moe okazuj swoje
cierpienie bardziej otwarcie ni dziewczynki. Inna moliwo, ktra wyjania
lepsze radzenie sobie dziewczynek po rozwodzie rodzicw, to fakt, e w wi
kszoci niepenych rodzin matki sprawuj opiek nad dziemi, a istniej dane
wskazujce, e dzieci znajdujce si pod opiek rodzica tej samej co one pci
po rozwodzie rodzicw wykazuj lepsze przystosowanie emocjonalne (Camara i Resnick, 1988; Furstenberg, 1988; Santrock i Warshak, 1986; Zill, 1988).
Na podstawie innych danych mona przypuszcza, e na przystosowanie
si dziecka po rozwodzie moe mie wpyw jego styl przetwarzania informa
cji - sposb, w jaki dziecko nadaje sens spoecznemu wiatu. Dzieci, ktre
spostrzegay swoje rodowisko spoeczne w sposb katastroficzny, przejawia
y wicej symptomw, natomiast dzieci, ktre miay poczucie wysokiej kon
troli osobistej i optymistyczny stosunek do przyszoci, przejawiay mniej
symptomw (Mazur, Wolchik i Sandler, 1992; zob. take Kerig, 1998). Posta
wa jednostki wobec wydarze moe wpywa na jej przystosowanie do tych
wydarze.
A jak znosz rozwd nastolatki? W okresie wczesnego dorastania poczt
kowa reakcja czsto cechuje si odreagowywaniem (acting-out) i trudnocia
i w szkole oraz wczesnym wycofywaniem si i odczaniem od rodziny
(Hetherington, 1987; Wallerstein i in., 1988). To uwolnienie si moe mie
korzystny wpyw, jeli aktywno poza rodzin wie si z pozytywnymi in
terakcjami ze wspierajcymi i troszczcymi si osobami. Jednake wczesne
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECIISTWA 49

48
ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
odczanie si od rodziny chopcw z rodzin samotnych rodzicw moe na

razi ich na wiksze ryzyko problemowych zachowa i zwikszy ich podat
no na antyspoeczn presj kolegw (Dornbusch i in., 1985; Steinberg,
1987).
Warto jednak odnotowa, cho nie stanowi to gwnego przedmiotu za
interesowania tej ksiki, e zachowania nastolatkw w wieku 13-18 lat
w trakcie rozwodu rodzicw s bardzo zrnicowane. W jednym z bada po
dunych stwierdzono, e w rodkowym okresie dojrzewania nastolatki,
podobnie jak modsze dzieci, wyraaj wkrtce po rozwodzie zo, przeja
wiaj symptomy depresji, a niektre reaguj wybuchami agresji (Wallerstein
i Blakeslee, 1989; Wallerstein i Kelly, 1974). Ponadto autorzy tych bada
stwierdzaj, e te same nastolatki miay poczucie straty, zdrady i obaw
o przysze rodki finansowe i trwao zwizku. Nastolatki w rodkowym
okresie dorastania byy te skonne dystansowa si od swojej rodziny. Ogl
nie rzecz biorc, przystosowanie poprawiao si po pewnym czasie, ale jedna
trzecia starszych dzieci nadal w 5 do 10 lat po rozwodzie przejawiaa wobec
rozwodu uczucia smutku i zoci. Najwyraniej, dla niektrych skutki rozwo
du nie byy krtkotrwae.
Dlaczego dzieci, ktrych rodzice si rozwodz, wykazuj problemy emo
cjonalne i problemy z zachowaniem? Moliwe, e rozwd jest dla dzieci traum, e poczucie trwaoci rodziny jest na zawsze naruszone, lub te e prak
tyki rodzicielskie rozwodzcych si dorosych s powanie zaburzone. Moe
by te tak, e dzieci te ju przed rozwodem radz sobie gorzej ni inne.
Z metodologicznego punktu widzenia wane jest, aby badajc ewentualne
rnice w przystosowaniu si dzieci po rozwodzie, bra pod uwag ich przy
stosowanie si przed rozwodem. Badania uwzgldniajce ten postulat prze
prowadzi i przedstawi Cherlin i jego wsppracownicy (1991). Badacze ci
przedstawili wyniki dwch podunych bada, jednego przeprowadzonego
w Wielkiej Brytanii, drugiego w USA. Wyniki tych bada wskazuj, e w wy
padku chopcw wpyw separacji lub rozwodu na zachowanie i wyniki szkol
ne znacznie mala, kiedy uwzgldniono problemy z zachowaniem, poziom
osigni i problemy rodzinne wystpujce wczeniej - przed rozwodem.
W wypadku dziewczt wpyw rozwodu take stawa si mniej widoczny, ale
w nieco mniejszym stopniu. A zatem warunki wystpujce przed separacj
lub rozwodem maj istotny wpyw na przewidywania dotyczce przystosowa
nia si dzieci po rozwodzie.
Dla dzieci prawdopodobnie najtrudniejsza jest sytuacja, kiedy rodzice
wcigaj dziecko w ich wasne konflikty. Poniszy przypadek kliniczny ilu
struje tak sytuacj.
Liz poddawano terapii z powodu silnego lku separacyjnego - prawie w og
le nie bya w stanie przebywa bez matki. Wikszo nocy spaa z ni razem
w ku. Kiedy j zostawiano w szkole, odczuwaa niezwyky niepokj. Miao to

take wpyw na jej ycie towarzyskie. Nie moga spdzi nocy u przyjaci i czsto
przejawiaa nieokrelone dolegliwoci somatyczne, a take powaniejsze sympto
my, szczeglnie kiedy rodzice starali si j zmusi do kontaktw z kolegami albo
do spania we wasnym ku. Lisa miaa 13 lat, a jej rodzice rozwiedli si, kiedy
miaa lat 11.
Gwnym czynnikiem zaostrzajcym jej dolegliwoci, czynnikiem, ktry wywie
ra wpyw na wiele dzieci rozwodzcych si rodzicw, byo to, e rodzice wcigali
j w ich konflikt. Mama Lisy powiedziaa jej, e tata by strasznie pody... a ojciec
Lisy skary si jej, e matka zabiera mu wszystkie pienidze i nie przeznacza ich
na dzieci, jak to nakaza jej sd. Mama zwierzaa si crce na temat osobistych
spraw, ktre stawiay ojca w zym wietle. Kiedy Lisa nie chciaa spdza czasu
z ojcem, ojciec zoci si i oskara matk. Dziecko znalazo si w rodku konfliktu
midzy rodzicami.
eprecjonowanie charakteru drugiego rodzica, prba niszczenia zwizku Lizy
drugim rodzicem, a nawet prby wcignicia Lisy w spisek z jednym rodziem przeciwko drugiemu byy tymi aspektami rozwodu jej rodzicw, ktre
rzyczyniay si, zaostrzay i podtrzymyway jej psychologiczne cierpienie,
ak wida, liczba i jako kontaktw, jakie dziecko ma po rozwodzie z obywojgiem rodzicw, moe by istotnym czynnikiem wpywajcym na jego
rzystosowanie.
Diagnozowanie i klasyfikacja zaburze wieku dziecicego

Psychologowie oraz inni specjalici zajmujcy si zdrowiem psychicznym za
projektowali i poddali ocenie wiele metod pomiaru ludzkich zachowa. Po
dobnie jak wszelkie zachowania, zaburzenia psychiczne mog by oceniane
za pomoc takich metod, jak kwestionariusze samoopisu, obserwacje,
ustrukturalizowane wywiady i wykonywanie zada w warunkach laborato
ryjnych. W wypadku dzieci stosuje si podobne procedury diagnozy jak
w przypadku dorosych, ale wystpuj pewne istotne rnice, poniewa dzie
ci czasami nie potrafi wysowi si lub nie chc wsppracowa, albo te nie
uwiadamiaj sobie swoich emocji lub zachowa. Dlatego te diagnoza psy
chologiczna w wypadku dzieci obejmuje ocenianie zachowa dziecka przez
rodzicw i nauczycieli, ustrukturalizowane wywiady z dzieckiem i jego
rodzicami, a take kwestionariusze samoopisu i ustrukturalizowane obser
wacje zachowa.
Diagnozy psychologiczne s uyteczne, jeli s rzetelne i trafne. Ocena rze
telnoci i trafnoci to sposb, w jaki psychologowie sprawdzaj warto testw.
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 51
Rzetelno oznacza na przykad zgodno testu lub miary: rzetelna miara

to taka, ktra daje takie same rezultaty w wypadku jej stosowania przez r
nych badaczy (zgodno sdziw), i jeli narzdzie daje w przyblieniu po
dobne rezultaty przy ponownym zastosowaniu (stao w czasie lub rzetel
no retestowa). Rzetelno narzdzia to warunek konieczny, ale niewys
tarczajcy. Jeli chcemy, aby ocena psychologiczna bya uyteczna, miara mu
si by rwnie trafna.
Test lub miara s trafne, jeli mierz to, co maj mierzy. Jeli na przykad
test ma mierzy agresj, a jego wyniki wysoko koreluj z wynikami innego
trafnego testu agresji, mona o nim powiedzie, e ma on trafno diagno
styczn. Ponadto, jeli stwierdzi si, e wyniki uzyskane za pomoc jakiej
miary przewiduj prawdopodobiestwo agresywnych zachowa, to mona
powiedzie, e dana miara ma prognostyczn trafno kryterialn.
Czci oceny jest zbieranie danych, a stosowane w tym celu psychologicz
ne narzdzia pomiaru powinny by rzetelne i trafne. Te diagnostyczne dane
s nastpnie wykorzystywane przez psychologw i innych specjalistw zajmu
jcych si zdrowiem psychicznym w celu uatwienia im podjcia uzasadnio
nych decyzji. Proces oceny jest zoony, czsto obejmuje dane zebrane za po
moc wielorakich metod i dane pochodzce z rnych rde.
Diagnozowanie zaburze u dzieci
Inwentarz Depresji Dziecicej (Children Depression Inventory - CDI; Kovacs,
1981) to jeden z przykadw narzdzi samoopisu stosowanych u dzieci. Jest
on wart wzmianki, poniewa stosuje si go powszechnie zarwno w przypad
ku dzieci skierowanych na leczenie kliniczne, jak i tych, ktre nie s skierowa
ne na leczenie, a take dlatego, e skala ta obejmuje nie tylko obniony na
strj, ale szeroki zakres innych symptomw (Compas, 1997). Rodzice mog
dokona oceny zachowa dzieci za pomoc Listy Zachowa Dziecka (Child
Behavior Checklist - CBCL; Achenbach, 1991; Achenbach i Edelbrock, 1983).
Przykadami metod oceny za pomoc ustrukturalizowanego wywiadu dia
gnostycznego s Diagnostyczny Wywiad dla Dzieci i Modziey (Diagnostic
Interview for Children and Adolescents - DICA; Herjanic i Reich, 1982) i Sche
mat Wywiadu dla Zaburze Lkowych - Wersja dla Dzieci (Anxiety Disorders
Interview Schedule - Child Version - ADIS-C; Albano i Silverman, 1996; Silverman i Albano 1998). Matryca Klas Reakcji (Response Class Matrix; Mash,
Terdal i Anderson, 1973) stanowi przykad ustrukturalizowanej obserwacji
zachowa. Wicej szczegw na temat tych metod znajdziesz w dalszej cz
ci tego rozdziau.
Dzieci proszone s o podanie informacji o sobie za pomoc zawieraj
cej 27 pozycji skali CDI, oceniajcej symptomatologi depresji u dzieci
(Kovacs, 1981). W celu odpowiedzi na poszczeglne twierdzenia skali
CDI dzieci wybieraj jedn spord kilku moliwoci, oddajcych stopie
nasilenia objaww depresji. Rozwa przykadowe pozycje ze skali Kovacsa

(1991).
Wybierz te zdania, ktre opisuj twoje uczucia i myli w minionych dwch
tygodniach.
1.
2.
3.
Jestem smutny raz na jaki czas.

Jestem czsto smutny.
Jestem smutny cay czas.
Nienawidz siebie.
Nie lubi siebie.
Lubi siebie.
Nic mi si nigdy nie ukada.
Nie jestem pewien, czy mi si powiedzie.
Wszystko mi si dobrze uoy.
Co wane, ocena dotyczy okrelonego przedziau czasu: dzieci proszone s

o podanie, jak si czuy podczas ostatnich dwch tygodni. Skala ta ma, jak
podaj badacze, odpowiedni rzetelno i trafno (Compas, 1997; Kazdin,
1981; Kendall, Cantwell i Kazdin, 1989; Saylor, Finch, Spirito i Bennett,
1984). Chocia granica 17 punktw wskazuje na nieprzystosowanie (Smucker, Craighead, Craighead i Green, 1986), jednak aby dokadnie ustali, czy
wystpuje zaburzenie, wymaga si zazwyczaj wicej danych ni to, co podaje
na swj temat dziecko w jednym kwestionariuszu. Niemniej istnieje po
wszechna zgoda, e w przypadku zaburze z objawami skierowanymi do
2
wewntrz, tak zwanych zaburze internalizacyjnych (internalizing disor
ders), takich jak depresja, perspektywa dziecka ma due znaczenie informa
cyjne dla oceny stopnia i intensywnoci jego emocjonalnego cierpienia, a in
formacje te mog by uzyskane za pomoc narzdzi odwoujcych si do
samoopisu.
Lista Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL; Achenbach,
1991) jest opracowan w szczegowy sposb i standaryzowan skal ocen,
przeznaczon zarwno dla rodzicw, jak i nauczycieli (Wersja Ocen Nauczy
ciela - Teacher Rating Form - TRF). Skale te s szeroko stosowane w celu oce
ny najbardziej powszechnych wymiarw zaburze wieku dziecicego (np.
2. Rozrnienie pochodzi z koncepcji T. M. Achenbacha. Zachowania internalizacyjne (zachowa
nia typu I) okrelane s rwnie jako nadmiernie kontrolowane, wyraajce si w wycofaniu, dysforii
i lku. Natomiast termin zachowania eksternalizacyjne" (zachowania typu E) mona stosowa za
iennie z terminem zachowania sabo kontrolowane". Istot jest tu saba kontrola, ktra oznacza
rzutowanie na zewntrz" przeywanych problemw. Przejawia si to w postaci agresji, przeciw
stawiania si, impulsywnoci itp. Wicej na ten temat mona przeczyta w pracy: Urban, B. (2000).
Zaburzenia w zachowaniu i przestpczo modziey. Krakw: Wydawnictwo UJ (przyp. red. nauk.).
problemy w relacjach spoecznych, zachowania agresywne, lk lub depresja).

W skali CBCL przedstawia si rodzicom 118 opisw cech lub problemw z za
chowaniem. Dodatkowe 20 pozycji mierzy kompetencje spoeczne. Wyniki
uzyskiwane przez dziecko opieraj si na ocenach, jakie rodzice przypisali
tym opisom i nastpnie porwnuje si je z rozkadem wynikw normatywnej
prby dzieci z rodzin reprezentujcych cay zakres statusw ekonomicz
nych i spoecznych. Dane normatywne stanowi kontekst dla profilu wynikw
otrzymanych przez oceniane dziecko. Na rycinie 3.1 przedstawiony jest przy
kad takiego profilu. Jak wida, rodzice dziecka ocenili je nisko na pierwszych
piciu wymiarach oraz wysoko (wynik 0 powyej 70) na skalach zachowa
przestpczych i zachowa agresywnych, a wyniki badania pokazuj, e dziec
ko wykazuje wiksze nasilenie zachowa przestpczych i agresywnych ni
98% chopcw w tym samym wieku.
Profil CBCL pokazany na rycinie 3.1 naley do Garta, 12-letniego chopca spenia
jcego kryteria zaburze zachowania. Chopiec, wedug relacji rodzicw, popenia
drobne kradziee, czsto kamie, angauje si w bjki, przeladuje innych, jest
nieposuszny i ktliwy. Jego matka podaje, e zrywa si" ze szkoy i e podejrze
wa, i dewastowa pobliski park i podoy w nim ogie. Chocia te zachowania s
znaczce same w sobie, zalet CBCL jest przedstawienie danych na tle normal
nego poziomu zachowa (przedstawionego jako wyniki 0). Dziki temu mona zo
baczy, e problemy Garta s zdecydowanie wiksze ni te, ktre mieszcz si
w normalnym zakresie trudnych zachowa.
Matryca Klas Reakcji (Response Class Matrix) to metoda, ktra suy do obser
wacji i oceny interakcji midzy rodzicem a dzieckiem (Mash, 1973) oraz sta
nowi prb oceny zachowa dziecka jako czci systemu rodzinnego (Mash
i Terdal, 1997).
Przeszkoleni obserwatorzy zapisuj obserwacje co kade dziesi sekund.
Notuj oni zarwno zachowania rodzica, jak i dziecka, stawiajc pojedyncze
znaczki w komrkach matrycy. W wierszach matrycy mog by umieszczone
rne zachowania dziecka (takie jak zabawa czy zachowania negatywne),
a w kolumnach znajdowa si mog rne reakcje rodzicw (takie jak poch
way i polecenia). Taka matryca wypeniona podczas jednej sesji obserwacyj
nej moe pokaza, e kade negatywne zachowanie dziecka zwizane byo
z poleceniem wydawanym przez rodzica, a pozytywne zachowania dziecka
nie spotykay si z pochwa rodzica. Dziki temu, e matryca ta dostarcza in
formacji na temat wzorcw interakcji, pomaga w ustaleniu, jakie konkretne
wzorce terapeuta moe uzna za cel zmiany.
Informacje uzyskiwane metodami bezporednich obserwacji, takimi jak
Matryca Klas Reakcji, maj t zalet, e s reprezentatywne dla rzeczywistych
zachowa w prawdziwym wiecie. Jednake brak jest normatywnych danych
55
tych interakcjach i zachowaniach. To znaczy, e jak dotd nie wiemy doadnie, jakie s zdrowe wzorce dobrych" rodzicw i dobrze przystosowaych" dzieci. W efekcie obserwacje mog nie by tak wartociowym rdem
nformacji dla klasyfikacji patologicznych zachowa dziecka i stawiania dia
gnozy jak ustrukturalizowane wywiady czy inwentarze, chocia pomagaj
w ustaleniu, jakie zachowania powinny by poddane terapii oraz w okreleniu
wpywu rodziny (Mash i Terdal, 1997).
Bezporedni wywiad pozwala nawiza kontakt z dzieckiem i rodzin oraz
umoliwia zadawanie pyta ukierunkowanych na podjcie okrelonych decy
zji diagnostycznych. Ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne s prefero
wanymi metodami wywiadu, poniewa pytania s wczeniej przygotowane,
a kryteria wymagane do postawienia diagnozy s okrelone w formule wy
wiadu. Wikszo ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych stosowa
nych w wypadku dzieci jest dostosowanych do okrelonego systemu diagno
stycznego (takiego jak DSM lub ICD-10) i obejmuj one peny zakres za
burze dziecicych.
Jeden z ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych, Schemat Wy
wiadu dla Zaburze Lkowych - dla Dzieci (Anxiety Disorders Interview
Schedule-Child - ADIS-C; Albano i Silverman, 1996; Silverman i Nelles,
1988) doczeka si powszechnego zastosowania w przypadku dzieci - szcze
glnie dzieci podejrzewanych o zaburzenie lkowe. Ten ustrukturalizowany
wywiad, podobnie jak inne dostpne, zawiera cile okrelone pytania, ktre
prowadzcy wywiad zadaje w ustalonej kolejnoci i sformuowaniu, a odpo
wiedzi na nie pozwalaj bezporednio rozstrzygn, czy zaburzenie to wy
stpuje, czy te nie. ADIS-C ma odpowiedni rzetelno w czasie (SiWerman
i Rabian, 1995) oraz zgodno ocen sdziw (Rapee, Barrett, Dadds i Evans,
1994). Narzdzie to, wykorzystywane przed zastosowaniem terapii psycho
logicznej i po niej, okazao si take czue na pozytywne zmiany przez ni
wywoane (np. Kendall i in., 1997).
W ostatnich kilku latach poza ADIS-C starano si udoskonali take inne
ustrukturalizowane procedury wywiadu z dziemi i dorastajc modzie
(Edelbrock i Costello, 1988). Na przykad Diagnostyczny Wywiad dla Dzie
ci i Modziey (DICA; Herjanic i Reich, 1982) pozwaa zdiagnozowa 185
symptomw i mona go przeprowadzi w cigu okoo 40-45 minut albo z ro
dzicami, albo z dziemi od 6. roku ycia. Podobnie jak w wypadku innych
ustrukturalizowanych wywiadw, DICA zawiera sprecyzowane pytania i ma
okrelon procedur kodowania pyta, posugujc si rozgazionym syste
mem prowadzcym do postawienia diagnozy. Pozytywne dane dotyczce rze
telnoci i trafnoci ustrukturalizowanych wywiadw diagnostycznych przema
wiaj za ich stosowaniem (Edelbrock i Costello, 1988).
Wywiad prowadzi si zwykle oddzielnie z dzieckiem i jego rodzicami, nie
ma jednak jeszcze jednolitej metody sucej scalaniu tych dwch rde
informacji. W przypadku niektrych zaburze kadzie si wikszy nacisk na

wywiad z rodzicami, natomiast w przypadku innych gwne znaczenie odgry
wa perspektywa dziecka. Zarwno badacze, jak i twrcy wywiadw ustrukturalizowanych staraj si opracowa specjalne metody suce integracji da
nych z wywiadw z dzieckiem i rodzicami w celu uzyskania optymalnie
dokadnej diagnozy (np. ADiS).
System diagnostyczny zaburze wieku dziecicego
Najbardziej rozpowszechnionym systemem klasyfikacji zaburze wieku dzie
cicego jest prawdopodobnie Podrcznik Diagnostyczny i Statystyczny (Dia
gnostic and Statistical ManuaL), wydanie 4 (DSM-IV), opublikowany przez
Amerykaskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA, 1994). Ten system jest
w duym stopniu zgodny z innym, czsto stosowanym systemem opracowa
nym przez wiatow Organizacj Zdrowia - Midzynarodow Klasyfikacj
Chorb (iCD-10, WHO, 1992). W obu tych systemach zastosowano kategory
zacj opierajc si na wyszczeglnionych kryteriach: kada kategoria zabu
rze ma swoje wasne kryteria, a dziecko, ktre przejawia wystarczajc licz
b zachowa kryterialnych (symptomw), okrelane jest jako cierpice na
dane zaburzenie. Chocia systemy te s powszechnie stosowane, wysuwane
s ciekawe i wane argumenty, sugerujce, e zaburzenia wieku dziecicego
niezbyt dobrze podpadaj" pod te kategorie (Sonuga-Barke, 1999). Na przy
kad zaburzenia czsto wspwystpuj ze sob (wspzachorowalno),
a symptomy jednego zaburzenia czsto pokrywaj si z symptomami innych
zaburze.
Pozostawiajc na marginesie rozwaania teoretyczne, dokona si znacz
ny postp, jeli chodzi o diagnozowanie zaburze wieku dziecicego. We
my na przykad pod uwag, e w pierwszej edycji DSM (APA, 1952) dzieci
diagnozowano za pomoc kategorii odnoszcych si do dorosych, poniewa
nie byo w nim specyficznych kategorii zaburze dziecicych. W nastpnych
latach system klasyfikacyjny w coraz wikszym stopniu opiera si na da
nych klinicznych i uwzgldnia wyniki bada naukowych. Obecna wersja
DSM-IV zawiera oddzieln cz dotyczc zaburze, ktre diagnozowane
s po raz pierwszy w wieku niemowlcym, dziecicym lub modzieczym.
Ponadto dzieciom mona postawi take inne diagnozy (takie jak depresja
czy zaburzenie uoglnionego lku) na podstawie czci DSM obejmujcej
zaburzenia u dorosych. Na przykad w ramach tego systemu diagnostyczne
go osoba w wieku wczesnej adolescencji, przejawiajca symptomy depresji
zostaaby zdiagnozowana i zaklasyfikowana jako cierpica na zaburzenia
nastroju, podobnie jak osoba dorosa. W ramce 3.1 przedstawiono przegld
klasyfikacji specyficznych zaburze dziecicych zawartych w DSM.
Jak wspomniano wczeniej, nie wszyscy psychologowie popieraj katego
ryzacj jako sposb okrelania zaburze wieku dziecicego. Pokrewne, lecz
57
Ramka 3.1 Klasyfikacja zaburze wystpujcych u dzieci i modziey

Niektre z niej wymienionych zaburze wystpuj te wrd zaburze wieku
dorosego, inne s specyficzne tylko dla dzieci.
System diagnostyczny umoliwia w niektrych przypadkach postawienie dzie
ciom takiej samej diagnozy jak dorosym, ale obejmuje take zaburzenia poja
wiajce si po raz pierwszy w wieku niemowlcym, dziecistwie lub okresie doj
rzewania. Oto krtki przegld rnorodnych zaburze wraz z przykadami.
Zaburzenia z zachowaniami niszczycielskimi. Wi si z zastpczym odrea
gowywaniem (acting-out), takim jak destrukcyjne i niebezpieczne zachowania
(zaburzenie zachowania) i skrajn nieumiejtnoci koncentracji uwagi i ner
wowoci (zesp nadpobudliwoci psychoruchowej).
Zaburzenia emocjonalne. Obejmuj problemy zwizane z lkiem i depresj.
Jeli chodzi o lk, to istnieje kilka typw zaburze, takich jak zesp uoglnio
nego lku, fobia spoeczna i lkowe zaburzenie separacyjne. U dzieci moe
by take diagnozowana depresja o rnym stopniu nasilenia.
Zaburzenia odywiania. Zwizane z jedzeniem, takie jak jadowstrt psychicz
ny (anoreksja) i bulimia.
Upoledzenie umysowe. Znaczne obnienie oglnego poziomu funkcjonowa
nia cechujce si istotnie niszym ni rednie funkcjonowaniem intelektual
nym i ograniczeniem zdolnoci adaptacyjnych.
Zaburzenia uczenia si. Osignicia szkolne znacznie nisze ni oczekiwane
dla danego wieku, poziomu inteligencji i przebiegu kariery szkolnej.
Caociowe zaburzenia rozwoju. Upoledzenie zdolnoci porozumiewania si
i nawizywania relacji z ludmi poczone z ograniczeniem i stereotypizacj
przejawianych wzorw zachowa. Przykadem jest autyzm.
Tiki. Nage, powtarzajce si ruchy lub wypowiedzi. Przykadem jest zesp
Gillesa de la Tourette'a, cechujcy si wystpowaniem zarwno tikw rucho
wych, jak i werbalnych, pojawiajcych si wiele razy dziennie.
Zaburzenia wydalania. Mimowolne zanieczyszczanie si kaem (encopresis),
czyli powtarzajce si wydalanie kau w nieodpowiednich miejscach oraz mo
czenie mimowolne (enuresis), czyli powtarzajce si popuszczanie moczu.
kontrastujce podejcie ma imponujc nazw - wielozmiennowy statystycz

ny system taksonometryczny - ale podstawowy pomys, na ktrym si opiera,
jest w rzeczywistoci prosty. Jego podstawow zasad jest klasyfikowanie za
burze na rnych kontinuach przy zastosowaniu procedur statystycznych
w celu okrelenia, jakie symptomy wystpuj cznie z innymi symptoma
mi. Dziki temu subiektywne oceny ludzi maj znacznie mniejszy wpyw na
okrelanie symptomw zaburze. Badacz analizuje korelacje midzy parami
symptomw lub parami ocen zachowa w celu odnalezienia wzorw wsp

wystpujcych cech (Achenbach, 1982). To statystyczne podejcie do klasyfi
kacji opisuje dzieci w kategoriach pozycji zajmowanej przez nie na kilku r
nych wymiarach zachowa, a nie jako mieszczce si" lub niemieszczce
si" w danej kategorii. Przypomnij sobie rycin 3.1 przedstawiajc profil
CBCL - zobrazowany jest na nim stopie ekstremalnoci" wynikw osiga
nych przez oceniane dziecko na rnych wymiarach zachowania.
Ta metoda oceniania skonia badaczy do opisywania zaburze dziecicych
jako nalecych do dwch szerokich kategorii: zaburzenia z objawami skiero
wanymi do wewntrz, tak zwane internalizacyjne (internalizing disorders)
oraz zaburzenia z objawami skierowanymi na zewntrz, tak zwane eksternalizacyjne (externalizing disorders) (Achenbach i Edelbrock, 1978). Zaburze
nia z objawami skierowanymi do wewntrz s to problemy psychologiczne,
ktre uwaa si za skierowane na wasne wntrze; osiowe objawy wi si
z nadmiern kontrol zachowania (Reynolds, 1992). Obejmuj one takie za
burzenia psychiczne, jak lk, depresja, wycofanie spoeczne i izolacja oraz
zaburzenia odywiania. Zaburzenia z objawami kierowanymi na zewntrz s
to nieprzystosowawcze wzory zachowa u dzieci, wystpujce w rnych sy
tuacjach, stwarzajce problemy innym osobom. W przypadku tych zaburze
cechujcych si niedostateczn kontrol, zwanych take zaburzeniami za
chowania, problematyczne zachowania dziecka powoduj konflikty midzy
dzieckiem a jego otoczeniem spoecznym. Przykadem jest zaburzenie zacho
wania, opisane w rozdziale 4.
Badania nad modzie w wieku dojrzewania, w tym take nad czarnosk
rymi Amerykanami (Resnicow, Ross-Gaddy i Vaughan, 1995) sugeruj, e ist
niej rnice pciowe pod wzgldem czstotliwoci wystpowania tych dwch
kategorii zaburze; wicej dziewczt cierpi na zaburzenia cechujce si
uwewntrznianiem, natomiast zaburzenia cechujce si uzewntrznianiem
czciej diagnozowane s u chopcw. Chopcy w porwnaniu z dziewcztami
wykazuj wicej problemw zwizanych z uzewntrznianiem w stosunku 2:1
lub 3:1 (Quay, 1986). Na przykad u chopcw czciej diagnozowany jest
zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), a pro
porcja wynosi midzy 2:1 a 9:1 (Barkley, 1997b). Nieco zaskakujcy jest jed
nake fakt, e kiedy badano chopcw i dziewczta w wieku 9-13 lat, wyst
powanie jednego z zaburze cechujcych si uwewntrznianiem - zaburzenia
lkowego - byo tak samo czste u obu pci.
Niektrzy krytycy rozrniania zaburze z objawami skierowanymi do
wewntrz i zaburze z objawami kierowanymi na zewntrz wskazuj, e wie
le dzieci z zaburzeniami uzewntrznianymi ma take pene udrki ycie wew
ntrzne - jeli nawet nie z powodu wasnego wewntrznego zamtu, to z racji
kar, omieszenia i niepodanej uwagi, na jakie naraa je ich zachowanie.
Zwolennicy tego rozrnienia w odpowiedzi wskazuj, e dzieci z uzewntrz-
59
nianymi zaburzeniami ujawniaj swoje problemy na zewntrz, ale mog take do pewnego stopnia dowiadcza wewntrznego dyskomfortu, i e to zr
nicowanie mona dostrzec w profilu charakteryzujcym poziom wynikw
dziecka na kadym z wymiarw. Jeli na przykad profil jest podwyszony na
wymiarach uzewntrznionych objaww, w stosunku do wymiarw uwew
ntrznionych, to dolegliwoci wewntrzne dziecka s stosunkowo mniejsze
ni problemy, jakie wyadowuje ono na otoczeniu. Jak przedstawiono w dal
szych rozdziaach, podejcie taksonometryczne wraz ze stosowanym przez nie
rozrnieniem midzy zaburzeniami z objawami uwewntrznianymi i zabu
rzeniami z objawami uzewntrznianymi doprowadzio do cennych i pouczaj
cych poznawczych i behawioralnych rozrnie (Kendall i MacDonald, 1993),
wnoszcych wane implikacje dla terapii psychologicznej.
Leczenie zaburze dziecicych

Jak wspomniano wczeniej, instytucje psychiatrycznej i psychologicznej opie
ki zdrowotnej zaczynaj interesowa si dziemi zazwyczaj wtedy, gdy rodzi
ce, nauczyciele lub przedstawiciele innych powoanych do tego instytucji zde
cyduj, e dziecko wymaga profesjonalnej pomocy - dzieci same nie zgaszaj
si po pomoc. Nigdy nie zadzwonio do mnie ani te w inny sposb nie prbo
wao nawiza ze mn kontaktu zaburzone dziecko, szukajce lub proszce
o psychologiczn pomoc dla siebie samego. Fakt, e dzieci s posyane lub
przyprowadzane na terapi, natomiast doroli mog sami si na ni zgosi,
stanowi wan rnic, majc implikacje dla sposobu terapii.
W wypadku dzieci i modziey stosuje si rozmaite rodzaje terapii, odwo
ujce si do rnych teorii (Kazdin, 1994; Kendall, 1991; Kratochwill i Mor
ris, 1993). Dzieci mog by na przykad leczone indywidualnie przy zasto
sowaniu procedur behawioralnych, podejcia poznawczo-behawioralnego
(Kendall, 1991, 2000) lub psychodynamicznego (Target i Fonagy, 1994), albo
te w ramach rodziny przy zastosowaniu rnych podej teoretycznych.
W innych przypadkach poddaje si treningowi rodzicw, aby nauczy ich,
w jaki sposb mog zaagodzi problemy dziecka. Ktre z rnych podej po
winno by zastosowane? W jaki sposb podejmuje si decyzj o zastosowaniu
akiego a nie innego podejcia?
Jednym ze sposobw wyboru okrelonej metody interwencji jest odwoaie si do danych empirycznych na temat skutecznoci rnych rodzajw teapii w przypadku specyficznych problemw danego dziecka (zob. Hibbs
Jensen, 1996). Przeprowadzono i opublikowano liczne takie badania empi
ryczne - zwane badaniami nad skutecznoci terapii - wic omwimy kilka
z nich ze szczegami w trakcie prezentowania poszczeglnych zaburze.
Obecnie, wnioski co do tego, jakie rodzaje terapii naley zastosowa, mona
wycign na podstawie oglnych, caociowych przegldw bada nad sku

tecznoci terapii u dzieci. Przegldy te czsto wskazuj, e kilka rodzajw in
terwencji opierajcych si na podejciu behawioralnym lub poznawczo-behawioralnym wydaje si bardziej skutecznych (Weiss i Weisz, 1995; Weiss,
Hans, Grandger i Morton, 1995), aczkolwiek nie wydaje si, aby jakikolwiek
rodzaj terapii by konsekwentnie skuteczniejszy ni inne. Mona si jednak
spodziewa, e nie istnieje terapia skuteczna uniwersalnie. Jest to mao praw
dopodobne, e jedna metoda leczenia bdzie skuteczna w przypadku wszel
kich zaburze zachowania u dzieci (Shirk i Russell, 1996). W innych przegl
dach literatury, w ktrych stosowano cise kryteria oceny skutecznoci terapii
(np. Kaslow i Thompson, 1998; Kazdin i Kendall, 1998; Kazdin i Weisz, 1998;
Kendall, 1998; Lonigan, Elbert i Johnson, 1998; Ollendick i King, 1998),
stwierdzono, e kilka rodzajw terapii spenia standardy i tym samym zasu
guje na miano skutecznych" lub prawdopodobnie skutecznych". Co intere
sujce, analiza tych metod wskazuje, e maj one pewne wsplne cechy. Sku
teczne metody terapii s ograniczone w czasie i koncentruj si na okrelo
nym problemie u wzgldnie homogenicznej grupy dzieci. Terapie te zawieraj
komponenty behawioralne, zwracaj uwag na procesy poznawcze i dowiad
czenia emocjonalne oraz posuguj si technikami ukierunkowanymi na dzia
anie. Jeli chodzi o ukierunkowanie na dziaanie, skuteczne metody terapii
zazwyczaj obejmuj odgrywanie rl, praktyczne wiczenia, kontakt z przykry
mi sytuacjami lub eksperymenty behawioralne jako sposoby sprawdzania
przez dziecko pomysw i uczenia si oraz wiczenia nowych umiejtnoci.
Podobnie jak w poprzednio cytowanych przegldach bada, okazao si, e
terapie przyjmujce orientacj behawioraln lub poznawczo-behawioraln,
speniaj kryteria pozwalajce uzna je za prawdopodobnie skuteczne. W dal
szej czci ksiki, gdzie opisano sposoby leczenia konkretnych zaburze,
wykazano, e wymienione tu cechy terapii s prawdopodobnie tymi jej ele
mentami, ktre - jak wykazay metodologicznie rzetelne badania empiryczne
- okazay si skuteczne.
*
Czy terapia dzieci i terapia dorosych s podobne do siebie? Tak, w pew
nym stopniu sposoby terapii psychologicznej dzieci i dorosych maj podobne
teoretyczne orientacje, plany i struktury oraz posuguj si tak sam etyk
zawodow. Istniej jednak trzy wane rnice midzy terapi dorosych i te
rapi dzieci: rola rodzicw, wykorzystanie zabawy w terapii oraz znaczenie
i skuteczno lekw psychoaktywnych.
W yciu dzieci rodzice odgrywaj gwn rol i dlatego te naley rozwa
y, w jakim stopniu rodzice i inni czonkowie rodziny zaangaowani s
w problem i powinni by zaangaowani w terapi. Terapeuci pracujcy
z dziemi, zamiast indywidualnie pracowa z samym dzieckiem, czsto wol
powici przynajmniej troch czasu na nauczenie rodzicw, w jaki sposb
oni sami mog to robi. Taki trening dla rodzicw stosowany jest czsto
SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 61
w wypadku modszych dzieci. W innych przypadkach rodzina moe przycho

dzi razem na terapi rodzinn (Fauber i Kendall, 1992; Fauber i Long, 1991).
Przypomnij sobie, e dzieci nie zgaszaj si same na terapi i zwa, e na
pocztku mog wcale nie chcie w niej uczestniczy. Rni terapeuci stosuj
zabaw jako sposb wcignicia dzieci do zada terapeutycznych. Jedna spe
cyficzna forma terapii zabaw" wywodzi si z podejcia psychodynamiczne
go i posuguje si zabaw jako rodkiem wyraania przez dziecko swoich my
li i emocji. Metoda ta jest do popularna mimo braku danych popierajcych
jej stosowanie. Przeciwnie, sposoby terapii, ktrych skuteczno zostaa empi
rycznie potwierdzona, nie obejmoway zabawy jako rodka ekspresji dziecka,
lecz jako metod suc zaangaowaniu dziecka w ukierunkowane na dzia
anie dowiadczenia, majce cele terapeutyczne.
W przypadku zaburze u dzieci i modziey stosowane s take terapie
biomedyczne, a szczeglnie leki. Wiele osb uwaa, e zaburzenia u dzieci
mog by leczone za pomoc tych samych lekw, jakie stosuje si u dorosych.
Jednake, za wyjtkiem Ritalinu, stosowanego w leczeniu zespou nadpobu
dliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD; zob. rozdzia 5), ktry
zaczto stosowa take u dorosych, istnieje znacznie mniej kontrolowanych
bada nad skutecznoci stosowania lekw psychotropowych u dzieci ni ba
da nad ich skutecznoci u dorosych (Biederman, 1992), a wyniki przepro
wadzonych bada rysuj czasami mniej optymistyczny obraz skutecznoci le
kw w przypadku dzieci ni dorosych. Na przykad kilka lekw skutecznych
w leczeniu depresji u dorosych nie przynosi efektw w przypadku depresyj
nych dzieci (Gadow, 1992; Sommers-Flanagan i Sommers-Flanagan, 1996),
a leki stosowane w zaburzeniach lkowych u dorosych nie zostay jeszcze od
powiednio zbadane pod wzgldem ich skutecznoci w przypadku zaburze l
kowych u dzieci. Rwnie stosowanie neuroleptykw u dzieci moe powodo
wa silne skutki uboczne w postaci objaww neurologicznych innych ni
u dorosych (Richardson, Haugland i Craig, 1991). Jeli badania dostarcz
podstaw do stosowania lekw, mog one odgrywa wana rol. Wobec braku
empirycznej oceny i poparcia, stosowanie niektrych lekw psychoaktywnych
u dzieci moe budzi wtpliwoci.
Podsumowanie
Normalny rozwj stanowi wany kontekst dla rozumienia zaburze psychicz
nych u dzieci. W psychopatologii rozwojowej nieprzystosowanie ujmowane
jest w relacji do gwnych zmian zachodzcych na przestrzeni ycia. W dia
gnozowaniu i ocenie zaburze u dzieci stosuje si czsto metody podobne do
metod stosowanych w przypadku dorosych (np. samoopisy, ustrukturalizo
wane wywiady diagnostyczne). Istniej take specyficzne metody stosowane
ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA i ADOLESCENCJI
w przypadku dzieci, takie jak Lista Zachowa Dziecka i Matryca Klas Reakcji.
W celu wyboru odpowiedniej terapii zaburzenia psychiczne u dzieci mona
klasyfikowa wedug kategorii lub opisywa na kilku wymiarach. Problemy
dzieci mog by leczone za pomoc terapii indywidualnej, specjalnych programw realizowanych w szkole lub klinice, terapii caej rodziny lub za po
moc lekw.
Rozdzia 4
Zaburzenia zachowania
Depresja i lk s gwnymi przyczynami, z powodu ktrych doroli szukaj
pomocy psychologicznej, jednak nie dzieje si tak w przypadku dzieci. Wi
kszo trudnoci okresu dziecistwa, na jakie napotykaj osoby zawodowo
zajmujce si zdrowiem psychicznym, wie si z problemami o objawach
uzewntrznianych w postaci niedostatecznie kontrolowanych zachowa.
W tym rozdziale zajmiemy si jednym z takich problemw - zaburzeniem za
chowania (conduct disorder). W nastpnym rozdziale przyjrzymy si zespoo
wi nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD).
Jako chopiec wyronity na swj wiek, silny fizycznie i agresywny, Josh nie by
drczony przez inne dzieci, pomimo e zadawa si z dziemi kilka lat od siebie
starszymi. Josh mia 12 lat, kiedy do domu o 1.30 rano odprowadzia go policja.
Uciek z domu dzie wczeniej, spa w zaparkowanym samochodzie, do ktrego
si wama, i zosta rozpoznany jako sprawca kradziey w lokalnym sklepie spo
ywczym. By take poszukiwany przez pracownikw szkoy, poniewa niejedno
krotnie wdawa si w bjki i opuszcza szko przez kilka dni z rzdu. Matka Josha
twierdzi, e nie moe sobie z nim poradzi, a jego nauczyciele mwi, e jest aro
gancki i odmawia wsppracy na lekcjach, a take, e jest okrutny wobec niekt
rych dzieci. Josh nie wspomina o trudnociach emocjonalnych: Nie mam ad
nych problemw", ale doniesienia wskazyway, e osoby z otoczenia chopca
cierpiay z powodu jego niewaciwych spoecznie zachowa. Rzeczywicie, mat
ka Josha opisaa kilka okresw gorszego funkcjonowania emocjonalnego wywoa
nego przez jego ze zachowanie.
Opis i klasyfikacja
Prawie wszystkie dzieci zamay kiedy normy spoeczne lub rodzinne lub by
y nieposuszne odpowiedzialnym za nie dorosym. Z pewnoci jednak nie
u wszystkich dzieci mona mwi o zaburzeniach zachowania. Jaki w takim
ognia. Istniej przypadki, w ktrych nie wystpuje agresja, i takie, ktrym

agresja towarzyszy: nie wszystkie nastolatki z postawion diagnoz zaburze
nia zachowania wdaj si w bjki. Istniej take przypadki, kiedy u osb z t
diagnoz wystpuje dziaalno przestpcza, oraz takie, w ktrych ona nie
wystpuje, kiedy zaburzeniu towarzyszy psychopatologia w rodzinie lub gdy
jej nie ma, wspwystpuj lub nie wspwystpuj inne zaburzenia, takie jak
ADHD lub zaburzenia uczenia si. Generalnie dzieci z zaburzeniem zachowa
nia s czsto impulsywne, maj du potrzeb stymulacji, charakteryzuj si
sab empati i niskim poziomem rozwoju moralnego oraz maj konfliktowe
relacje interpersonalne (Martin i Hoffman, 1990). Jak mona si spodziewa,
czstym problemem jest take naduywanie rodkw odurzajcych.
W jaki sposb moglibymy lepiej zrozumie takie buntownicze odreagowy
wanie? Loeber, Van Krammen i Maughan (1993) badali okoo piciuset chop
cw w wieku od 3 do 16 lat przez okres ponad trzech lat i wyrnili trzy dro
gi czy trajektorie rozwojowe, ktre prowadz do problemw o charakterze
zachowa niszczycielskich.
Wedug Loebera i jego wsppracownikw, droga zachowa jawnych (overt
behaviors pathway) skada si z tych antyspoecznych dziaa, ktre maj cha
rakter konfrontacyjny, takich jak bjki, ktnie i napady zoci. Droga zacho
wa ukrytych (covert behaviors pathway) skada si ze skrytych dziaa, ta
kich jak kradziee, wagary i kamstwa. Wyrniono jeszcze trzeci drog
- wczesny konflikt z autorytetem (np. stawianie oporu, buntowniczo). Naj
mniejszy stopie przestpczoci zanotowano u chopcw znajdujcych si na
drodze jawnej i na drodze wczesnego konfliktu z autorytetem, natomiast
u tych z najwysz przestpczoci i popeniajcych najbardziej brutalne
przestpstwa przez lata nastpowaa eskalacja zachowa cechujcych wszyst
kie trzy drogi. Badacze mog dalej ustali, czy rne etiologiczne obrazy lub
ewentualnie rozrnienia takie jak powysze mog powodowa, e rne
podgrupy dzieci bd rnie reagowa na interwencje terapeutyczne.
Kim s dzieci z zaburzeniami zachowania?
Zaburzenia zachowania s szeroko rozpowszechnione w populacji oglnej,
a szczeglnie w prbie dzieci leczonych kliniczne. Wedug McMahona i Estesa (1997) zaburzenia zachowania znajduj si wrd najczciej wystpuj
cych zaburze wieku dziecicego, a ich rozpowszechnienie wynosi od 2% do
9%, jeli chodzi o zaburzenie zachowania, i od 6% do 10% w przypadku za
burzenia opozycyjno-buntowniczego. Jeli pytamy nastolatki o ich dowiad
czenia z zachowaniami takimi, jakie skadaj si na zaburzenie zachowania,
wyniki s alarmujce: ponad 50% przyznaje si do kradziey, a 45% do znisz
czenia mienia. Wells i Forehand (1985), pracujcy na Uniwersytecie w Geor
gii, dokonali przegldu kilku bada dotyczcych rozpowszechnienia zabu
rzenia zachowania prowadzonych na dzieciach skierowanych na leczenie
ZABURZENIA ZACHOWANIA
67
kliniczne i zauwayli, e od 35% do 75% skierowa dotyczyo zaburzenia zachowania. Dziewczynki i chopcy rni si pod wzgldem czstoci wystpoania tego zaburzenia. Dokadny wskanik rozpowszechnienia tego zaburzenia u chopcw w stosunku do dziewczynek trudno jest ustali, poniewa
stosowane s rne kryteria diagnostyczne i odmienne rodzaje ocen. Niem
niej jednak powszechnie ocenia si, e proporcja wystpowania tego zaburzenia u chopcw i dziewczt waha si od 3:1 do 7:1 (Earls, 1994), a stwierdzo
rnic wyjania si za pomoc teorii biologicznych i psychologicznych
(Eme i Kavanaugh, 1995). Rnice pciowe dotycz wieku ujawnienia si za
burzenia zachowania (Kazdin, 1990) - podczas gdy u wikszoci chopcw
zaburzenie to ujawnia si przed 10. rokiem ycia, u dziewczt po raz pier
wszy ujawnia si ono gwnie we wczesnym wieku modzieczym (midzy
13. a 16. rokiem ycia). Zauwaa si take pewne rnice pciowe pod wzgl
dem symptomw: na przykad kradziee s bardziej powszechne wrd chop
cw, a niewaciwe zachowania seksualne s czstsze u dziewczt. Wczesny
wiek wystpienia jest take uwaany za zy wskanik prognostyczny (Werry,
1997).
Czy rnice pciowe maj istotne znaczenie, gdy chodzi o ustalenie przy
czyn lub wyznaczenie optymalnej terapii? Co mona powiedzie o znaczeniu
tych rnic? Nie mona oczywicie ustali ich przyczyn bez dalszych bada.
Jednake, opierajc si na domysach, mona przedstawi wyjanienie, e
procesy socjalizacyjne, zarwno w rodzinie, jak i w szkole, ksztatuj dziew
czta i chopcw w odmienny sposb. Na przykad w wikszoci kultur
zachodnich agresja tolerowana jest w wikszym stopniu u chopcw ni
u dziewczt, a od chopcw czciej oczekuje si, e bd rozadowywa na
picie w sposb fizyczny. Istniej take pewne dowody, e chocia u dziew
czt rzadziej wystpuj powane i trwae zaburzenia zachowania, w ich przy
padku istnieje wiksze ryzyko wystpowania szerokiego zakresu innych
problemw z zachowaniem, w tym zaburze internalizujcych (Loeber i Keenan, 1994; Zoccolillo, 1993). Inni autorzy wysuwaj przypuszczenie, e ist
niej rnice biologiczne, a take biologiczne predyspozycje odpowiedzialne
za wystpowanie rnych rodzajw problemw behawioralnych.
Wprawdzie kultura i socjalizacja odgrywaj pewn role w rozwijaniu si
i ujawnianiu zaburze zachowania, jednak zaburzenia te stwierdza si na caym wiecie (zob. Rutter, Tizard, Yule, Graham i Whitmore, 1976). W prbie
modziey z Nowej Zelandii stwierdzono, e u 9% chopcw i u 4,6% dziew
czt wystpuj stae antyspoeczne wzory zachowa (McGee, Silva i Williams,
1984). Zaburzenia zachowania wystpuj czciej u osb o niskim statusie
ekonomiczno-spoecznym i osb mieszkajcych w miastach (8%) ni u osb
mieszkajcych na wsi (4%) (cyt. za Barclay i Hoffman, 1990), chocia w jed
nym badaniu nie stwierdzono rnic midzy miastem a wsi (Offord, Boyle
i Racine, 1991).
Przyczyny
Czy zaburzenia zachowania s efektem zaburze genetycznych? Czy wpyw
maj na nie czynniki spoeczne i rwienicy? Czy s one determinowane bio
logicznie? Czy wpyw na nie ma wychowanie? Co odpowiada za wystpienie
zaburzenia zachowania? Chocia aden pojedynczy czynnik nie stanowi pe
nego wyjanienia przyczyn tego zaburzenia, w badaniach ustalono jednak,
e kilka rodzajw oddziaywa ma na nie wpyw. Omwimy kolejno czynniki
poznawcze, biologiczne i wpyw rodziny.
Przetwarzanie informacji w zaburzeniu zachowania
Czynniki najczciej wice si z ryzykiem wystpienia zaburze zachowa
nia to indywidualne cechy dziecka, rodzice dziecka i wzorce interakcji midzy
dzieckiem a rodzicem. Badacze stwierdzili, e na przykad problemy z nauk
i trudnoci intelektualne s predyktorami zaburzenia zachowania (West,
1982), chocia wiele dzieci z ograniczonymi zdolnociami uczenia si nie
przejawia antyspoecznych zachowa. Inne cechy dziecka, ktre prawdopo
dobnie s czynnikami ryzyka, wi si z waciwociami poznawczymi i bio
logicznymi. Przyjrzyjmy si teraz sposobowi nadawania znaczenia rodowisku
- procesom przetwarzania informacji - jako czynnikowi przyczyniajcemu si
do zaburze zachowania.
Agresywne dzieci cechuj si czsto deficytami poznawczymi (np. Seguin,
Pihl, Harden, Tremblay i Boulerice, 1995). Brak im umiejtnoci rozwizywa
nia problemw (Spivack i Shure, 1982), osigaj niskie wyniki na skalach
mierzcych zdolno generowania wielu rnych rozwiza problemw. Dzie
ci z zaburzeniem zachowania w porwnaniu z dziemi, u ktrych nie wyst
puje to zaburzenie, maj take wiksz skonno do wymylania rozwiza,
ocenianych przez innych jako agresywne, a s mniej skonne do wymylania
waciwych ze spoecznego punktu widzenia rozwiza konfliktw interper
sonalnych (Fischler i Kendall, 1988).
Agresywne dzieci przejawiaj take znieksztacenia poznawcze w myleniu
o interakcjach spoecznych. Dodge (1985) udokumentowa t skonno w se
rii bada. Pokazywa on dzieciom nagrane na tamy wideo obrazki, pokazuj
ce jak jedno dziecko robi co, co ma negatywne konsekwencje dla drugiego
dziecka. Na niektrych obrazkach intencje aktora, powodujcego negatywne
konsekwencje, byy niejednoznaczne. Dzieci biorce udzia w badaniu proszo
ne byy nastpnie o wybranie wyjanienia zachowania aktora. Badania te po
kazay, e dzieci stosunkowo agresywne czciej ni dzieci nieagresywne uwa
ay, e aktor na obrazkach niejednoznacznych mia wrogie intencje - tak
jakby aktor celowo spowodowa negatywne konsekwencje! W przeciwie
stwie do tego dzieci nieagresywne byy bardziej skonne uznawa niejedno
znaczne zachowania o negatywnych skutkach za przypadkowe. Aby zilustrowania to znieksztacenie poznawcze, wyobra sobie, e masz nowy odtwa
rzacz pyt kompaktowych. W czasie drogi do szkoy poyczye go na krtko
koledze i kiedy go odda, okazao si, e suchawki nie dziaaj. Przyczyna
uszkodzenia jest niejasna. Dlaczego to si stao? Wikszy procent dzieci agre
sywnych ni dzieci nieagresywnych byby skonny odpowiedzie, e uszko
dzenie byo spowodowana celowo, by moe, podaliby wyjanianie: Zro
bi mi to na zo" lub Zrobi to z zazdroci". Nieagresywne dzieci s bar
dziej skonne przypisywa przyczyn uszkodzenia suchawek innym czynni
kom ni wrogie intencje innego dziecka i chtniej przyjmuj, e takie rzeczy
si zdarzaj".
Wyniki bada prowadz do wniosku, e, krtko mwic, agresywne dzieci
popeniaj bd atrybucji polegajcy na przypisywaniu innym wrogoci: jeli
sytuacja jest niejednoznaczna, skonne s przypisywa innym negatywne in
tencje. To znieksztacenie poznawcze moe nastpnie zachca agresywne
dziecko do odwetu i w ten sposb moe powstawa bdne koo.
Czynniki genetyczne
W celu ustalenia wpywu czynnikw genetycznych musielibymy dysponowa
wynikami bada podunych licznych par blinit monozygotycznych i dwuzygotycznych, wychowywanych razem i oddzielnie. Obecnie nie istniej takie
badania nad blinitami dotyczce zaburze zachowania w ich wspczesnym
rozumieniu (Earls, 1994). Ostatnie badania nad dziemi adoptowanymi (Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth i Stewart, 1995) rzucaj jednak pewne
wiato na ten problem. Badacze przebadali potomstwo pci mskiej i eskiej
odseparowane od rodzicw, ktrzy cechowali si antyspoecznymi zacho
waniami. Czy jeli rodzice s antyspoeczni, to prawdopodobiestwo, e ich
dzieci przejawia bd zaburzenia zachowania, jest wiksze? Wyniki tego ba
dania pokazay, e biologiczne podoe antyspoecznych zachowa byo predyktorem agresji i zaburze zachowania u dorastajcych nastolatkw. Co
wane, w badaniu tym uwzgldniono take rodowisko domowe adopcyjnych
rodzin: okazao si, e niekorzystne rodowisko domowe niezalenie byo
predyktorem pniejszych zaburze zachowania. Autorzy wycigaj wniosek,
e niekorzystne rodowisko adopcyjnych domw oraz biologiczne podoe
w interakcji ze sob wywouj podwyszenie agresji i zaburzenia zachowania
- co jest przypadkiem potwierdzajcym model podatno - stres.
Tak wiele okrele uywanych w celu opisu uzewntrznianych problemw
hawioralnych - zaburzenie zachowania, agresja, zachowania antyspoeczne
zaciemnia nam rozumienie ich przyczyn. W badaniach nad blinitami po
wiconych szczeglnie agresji nie stwierdzono konsekwentnego wzoru wpywu czynnikw genetycznych na agresj (np. Plomin, Nitz i Rowie, 1990). Na
tomiast istnieje wyranie wpyw czynnikw genetycznych na zachowania
72
ZABURZENIA
o charakterze wymuszania zbadano w 708 rodzinach, z ktrych cz miaa

blinita monozygotyczne (93), a cz (99) - blinita dyzygotyczne (Reiss
i in., 1995). Autorzy bada podaj, e prawie 60% wariancji zachowa antys
poecznych u dorastajcych dzieci mona wyjani przez sprzeczne i negatyw
ne zachowania kierowane przez rodzicw do dzieci.
Na koniec stwierdzono, e z zaburzeniami zachowania zwizany jest wyso
ki wskanik rozwodw (Rutter i Quinton, 1984), ale, jak ju pisaem, rozwd
sam w sobie nie musi stanowi jedynego czynnika przyczyniajcego si do te
go zaburzenia. Istniej natomiast dowody, e rozwd wystpuje czsto w ro
dzinach o pewnych charakterystycznych cechach i e to wanie te cechy
- a nie sam rozwd - przyczyniaj si do wystpienia zaburzenia zachowania.
Niezalenie od tego, jakie s przyczyny zaburzenia zachowania, powstaje py
tanie, co si dzieje z tymi dziemi, kiedy osigaj doroso?
Przebieg zaburzenia zachowania

U duej liczby dzieci wystpuj pojedyncze zachowania podobne do niekt
rych zachowa wymienionych jako kryteria diagnostyczne zaburzenia zacho
wania. Naley jednak podkreli, e jeden incydent czy jedno krtkie konflik
towe dowiadczenie nie stanowi zaburzenia! U tych dzieci, u ktrych zacho
wania takie ponawiaj si i ktre wykazuj szerszy zakres problemw z za
chowaniem, istnieje podwyszone prawdopodobiestwo wystpowania za
chowa antyspoecznych w dorosoci. Jednak ten wzorzec nie jest taki pro
sty. Doroli zdiagnozowani jako silnie antyspoeczni przez dugi okres prze
jawiali w dziecistwie destrukcyjne zachowania, ale wikszo dzieci z zabu
rzeniem zachowania nie wyrasta na silnie antyspoecznych dorosych (Maughan i Rutter, 1988).
Istniej pewne dowody wskazujce na midzygeneracyjn stao antyspo
ecznych i agresywnych wzorw zachowa. W rzeczywistoci najbardziej ko
potliw cech zaburzenia zachowania - a nie okazjonalnego czynu niezaburzonych dzieci - jest jego trwao w czasie (Lahey i in., 1995). Wczesne
objawy zaburzenia zachowania u dziecka powizane s z pniejsz agresj,
antyspoecznym zachowaniem i innymi problemami w wieku dorosym (zob.
Robins, 1978). Jak dowodz Eron i Huesmann (1990), wykazano, e jeli
agresywne zachowania nie zostan poddane terapii, wystpuj stale przez po
nad trzydzieci lat. Jednake, jak zauwayli Maughan i Rutter (1998), jeli
przeanalizuje si szczegowo te badania, zaobserwowa mona zarwno sta
o w czasie, jak i przerwy. Na przykad czynnikami ryzyka wystpienia po
raz pierwszy zaburzenia zachowania w okresie dziecistwa s: pe mska,
nadruchliwo (hiiperactivity), agresja, niskie zdolnoci werbalne, ze wyniki
w nauce, konflikty z rwienikami oraz konflikty w rodzinie (np. Dishion,
ZACHOWANIA
73
French i Patterson, 1995). Nieco inne czynniki wi si z wystpieniem po

raz pierwszy tego zaburzenia w okresie dojrzewania: rnice pciowe s mniej
wyrane, agresja i trudnoci w uczeniu si nie odgrywaj gwnej roli, a poztek zachowa przestpczych w okresie dojrzewania wie si czasami
z popularnoci wrd rwienikw, nastawieniem na bliskie relacje z rwie
nikami i przestpczoci kolegw (np. Stattin i Magnusson, 1998). Wiek wy
stpienia zaburzenia jest silnym predyktorem trwaoci zachowa destrukcyj
nych (Moffitt, 1993a).
Chocia zwizek midzy zaburzeniem zachowania w dziecistwie a antys
poecznymi zachowaniami w dorosoci uzaleniony jest od wielu czynnikw
(np. wiek, w jakim zaburzenie pojawio si po raz pierwszy, pe, wystpowa
nie innych zaburze, interwencja terapeutyczna), wystpowanie tego zabu
rzenia jest informacj pozwalajc przewidzie wystpowanie wielu rno
rodnych pniejszych problemw z przystosowaniem si (w tym antyspo
eczne zachowania i naduywanie rodkw psychoaktywnych). Ustalenie, ja
kie mechanizmy odpowiedzialne s za te trajektorie, stanowi gwne wyzwa
nie w tej dziedzinie (Maughan i Rutter, 1998).
Leczenie
Rne perspektywy prowadz do spjnych wnioskw: w rodzinach dzieci
z zaburzeniami zachowania wystpuj konflikty, rodzice charakteryzuj si
niedostatecznymi umiejtnociami wychowawczymi, u samych dzieci wyst
puj deficyty poznawcze, a ich zachowania sprawiaj problemy. Cechy te
wskazuj na moliwo kilku rnych podej do terapii tych dzieci, a ostat
nie badania wskazuj, e terapia maych dzieci z pojawiajcym si zaburze
niem zachowania moe dawa korzystne efekty. Wiele z bardziej skutecznych
metod obejmuje szeroko zakrojone systemowe programy, realizowane w szko
le lub w spoecznoci lokalnej (np. Hawkins, Arthur i Olson, 1997), behawio
ralnie ukierunkowany trening dla rodzicw (zob. Southam-Gerow i Kendall,
1997), terapi poznawczo-behawioraln dla samych dzieci (np. Kazdin,
1996; Lochman, 1992; Lochman, Burch, Curry, Lampron, 1984) lub odnosz
c si do interakcji midzy dzieckiem a rodzicem (np. Eyberg, 1988).
Czy nie byoby wspaniale, gdyby programy interwencyjne realizowane
w szkole mogy wczenie uchwyci problem i zapobiec pojawieniu si za
burzenia zachowania? W jednym z takich szkolnych programw Weissberg
i wsppracownicy (Caplan i in., 1992; zob. take Braswell i in., 1997) uczyli
szeroko rozumianych umiejtnoci rozwizywania problemw i wczyli do
programu szczegowe zastosowanie tych umiejtnoci w odniesieniu do
problemw, z ktrymi stykaa si modzie w swoim miecie (12-, 13-latki).
Po zakoczeniu programu oceniono, e u biorcych w nim udzia nastolatkw
polepszyo si radzenie sobie z osobistymi problemami, zwikszya si kontro

la nad impulsami i wzrosa ich popularno wrd rwienikw. Spado take
nadmierne spoywanie alkoholu. Konieczne s dugoterminowe badania kon
trolne z zastosowaniem rygorystycznych schematw badawczych, obejmujce
pomiar wykrocze i czynw przestpczych, ale zapobieganie jest pierwszym
i wartym zachodu krokiem w uporaniu si z agresywnymi i antyspoecznymi
zaburzeniami zachowania.
Trening dla rodzicw jest innym czsto stosowanym i czsto badanym po
dejciem do terapii zaburze zachowania (Foote, Eyberg i Schuhmann, 1998).
Podejcie takie znajduje uzasadnienie i wynika z istnienia zwizku midzy za
burzeniami zachowania a nieskutecznymi, punitywnymi i niekonsekwentymi
praktykami wychowawczymi rodzicw. W zorientowanej na zachowanie tera
pii rodzinnej uczy si bezporednio rodzicw radzenia sobie ze swoimi dziemi
(zob. Alexander, Holtzworth-Munroe i Jameson, 1994; Vuchinich, Wood i Angelelli, 1996; Webster-Stratton, 1996). Terapia ta ma na celu osabienie opar
tych na przymusie interakcji w rodzinie, wicych si z antyspoecznym
zachowaniem. Rodzina razem z terapeut ustala cele terapi, formuujc je
w kategoriach zmian okrelonych zachowa. Za pomoc podrcznikw, wi
cze z terapeut i zada wykonywanych w domu rodzice ucz si rozpozna
wa problematyczne zachowania, obserwowa i zapisywa czstotliwo dane
go zachowania, skutecznie nagradza waciwe zachowania i przesta nagra
dza zachowania niepodane (zob. take Henggeler i Borduin, 1990).
Rozmaite badania wykazay, e zorientowana na zachowanie terapia ro
dzinna moe doprowadzi do poprawy funkcjonowania dzieci, zmniejszenia
antyspoecznych zachowa i staej poprawy przez co najmniej krtki okres po
terapii. Na przykad w jednym z wczeniejszych bada dotyczcych tego ro
dzaju terapii Patterson (1974) wykaza, e po terapii czstotliwo niepoda
nych zachowa, na ktre ukierunkowana bya terapia, spada do poziomu
porwnywalnego z poziomem wystpowania tego typu zachowa w rodzi
nach nieodbiegajcych od normy. W innym, pniejszym badaniu (Patterson,
Chamberlain i Reid, 1982) okazao si, e zmianom w stosowaniu rodkw
dyscyplinujcych przez rodzicw towarzyszyo zmniejszenie si antyspoecz
nych zachowa dzieci, natomiast nie stwierdzono zmian w antyspoecznych
zachowaniach w tych rodzinach, w ktrych praktyki dyscyplinowania dzieci
nie ulegy zmianie. Domowe programy treningu dla rodzicw, chocia nie za
wsze poddawane ocenie, prowadziy czasami do poprawy zachowania dzieci
w szkole, a nawet do redukcji odbiegajcych od normy zachowa rodzestwa
(zob. take Forehand i McMahon, 1981). wieszym przykadem jest wieosystemowa terapia rodzinna, poddana ocenie przez Henggelera, Meltona, Brondina, Scherera i Hanleya (1977). Terapia ta polegaa na skoordynowanym od
dziaywaniu na modocianych przestpcw i na ich rodziny, a jej efekty
okazay si lepsze ni rutynowe postpowanie.
ZABURZENIA ZACHOWANIA
75
Mimo obiecujcych wynikw naley przeprowadzi znacznie wicej ba

da, aby okreli, w przypadku jakich konkretnych antyspoecznych zacho
wa konkretnych grup dzieci i rodzin skuteczne s programy treningu dla ro
dzicw (Dumas, 1989). Badania nad skutecznoci tych programw czsto
nie udaj si, poniewa niektre rodziny wycofuj si przed ukoczeniem te
rapii. Skuteczno terapii jest wiksza, jeli zaburzenia u dzieci s wczenie
rozpoznane, i przynosi ona lepsze efekty w rodzinach z mniejszym pozio
mem stresu i o stosunkowo lepszej pozycji socjoekonomicznej. Opublikowa
ne dane potwierdzaj skuteczno tych programw, jednak wyniki bada po
kazuj, e problemy z zachowaniem nie s eliminowane, a jedynie si
zmniejszaj. Programy te s zwykle do krtkie, a problemy wice si
z zachowaniami antyspoecznymi mog mie charakter dugotrway, wyma
gajcy dugiej terapii.
Inne podejcie do terapii tego zaburzenia koncentruje si na procesach
poznawczych dziecka. Przedmiotem terapii s deficyty poznawcze i znieksz
tacenia w myleniu powizane z zaburzeniami zachowania. Na przykad te
rapia poznawczo-behawioralna ma na celu nauczenie dziecka powstrzymywa
nia impulsywnego dziaania, zastanawiania si i podejmowania prby re
fleksyjnego rozwizania problemu przed podjciem dziaania. W programach
tych dziecko czsto jest uczone umiejtnoci rozwizywania problemw
i wprowadza si odgrywanie rl lub rzeczywiste dowiadczenia, ktre maj
pomc dziecku w skorygowaniu bdw w percepcji spoecznej, takich jak
bd atrybucji wrogoci. W jednym z takich programw, majcym na celu na
uczenie dzieci radzenia sobie ze swoj zoci, terapeuta uczy dzieci sposobu
rozwizywania konfliktw i modeluje, w jaki sposb radzi sobie z pobudze
niem, nie wpadajc w zo (Lochman, White i Wayland, 1991; zob. take
Nelson i Finch, 1996). Terapeuta wyznacza dzieciom zadania domowe, ktre
musz wykona poza sesj terapii, stwarza moliwoci wiczenia nowych
umiejtnoci w prowokujcych zo sytuacjach i nagradza za dokonane
postpy.
W badaniach empirycznych nad skutecznoci terapii poznawczo-beha
wioralnej stosowano rne miary, takie jak oceny przez rodzicw i nauczycie
li, liczba problemw z zachowaniem, postpy w szkole, udzia w aktywnoci
spoecznej czy liczba zabaw opartych na wsppracy. Badania te i dalsze spra
wozdania z efektw sesji podtrzymujcych (booster session) (zob. np. Loch
man, 1992) zaczy potwierdza warto uczenia dzieci poznawczych i be
hawioralnych umiejtnoci rozwizywania problemw interpersonalnych.
Na przykad terapia poznawczo-behawioralna okazaa si do skuteczna
w zmniejszaniu zachowa agresywnych i zwikszaniu zachowa prospoecz
nych (zob. dane przedstawione na rycinie 4.1).
W jednym z bada okazao si, e 20 sesji programu uczcego kontroli nad
pulsami i umiejtnoci rozwizywania problemw wywoao popraw
W innym nurcie bada, koncentrujcych si na relacjach rodzinnych,

stwierdzono, e dzieci z ADHD s mniej podporzdkowane rodzicom i okazu
j im wicej sprzeciwu ni dzieci niecierpice na ADHD. Relacje midzy
dziemi z ADHD a ich rodzicami cechoway si wiksz ni normalnie liczb
polece wydawanych przez rodzicw oraz wikszym poziomem krytyki i kar
(Barkley i in., 1991).
Zazwyczaj ADHD nie wystpuje samoistnie, wspwystpuj z nim inne
zaburzenia. Wedug jednego ze rde, do 44% dzieci z ADHD cierpi take na
co najmniej jedno inne zaburzenie (Szatmari, Offord i Boyle, 1989). Badacze
szacuj na przykad, e od 20% do 25% dzieci z ADHD ma take trudnoci
w uczeniu si (Barkley, 1990). Zarwno w USA, jak i w Wielkiej Brytanii
(McArdle, 0'Brien i Kolvin, 1995) stwierdzono, e dzieci z ADHD maj rw
nie problemy z agresj (takie jak zaburzenie zachowania). Zwraca si uwag
na moliwo wystpowania rnych typw ADHD, a jednym z istotnych roz
rnie moe by ADHD z wspwystpujcym zaburzeniem zachowania lub
ADHD bez wspwystpujcego zaburzenia zachowania (Hinshaw, 1987).
Postawienie diagnozy w wystpowaniu ADHD nie jest rzecz prost. Roz
poznanie ADHD u dziecka obejmuje kilka oddzielnych ocen:
Oceny zachowa dziecka przez rodzicw i nauczycieli. Do oceny stopnia
problemw wystpujcych u danego dziecka w porwnaniu z innymi
dziemi mona posuy si wspomnian wczeniej List Zachowa
Dziecka (CBCL) (por. rycina 3.1). Dostpne s take inne skale szacun
kowe, takie jak Skala Ocen Connersa (Conners, 1990; Conners, Sitarenios, Parker i Epstein, 1998a, 1998b) oraz Skala Oceny ADHD - wersja
domowa (DuPaul, Anastopoulos, Barkley i Murphy, 1994, cyt. za Bar
kley, 1997b).
Wywiady z dzieckiem, rodzicami i nauczycielami. Dziki wywiadom
mona uzyska szczegy dotyczce zachowa dziecka i ich spoecznego
kontekstu, ktrych nie uchwyc skale ocen. Wywiady z rodzicami i nau
czycielami mog by szczeglnie pomocne w ustaleniu, czy zachowania
dziecka s spjne w rnych sytuacjach oraz jakie warunki zaostrzaj
lub redukuj problematyczne zachowania. Na przykad obecno pew
nych kolegw w klasie albo okrelone rozmieszczenie dzieci w klasie
moe wiza si z pogorszeniem si symptomw dziecka z ADHD.
Bezporednia obserwacja zachowania i wykonania zada. Obserwacja
dziecka dostarcza cennych informacji dla diagnozy ADHD. Na przykad
wyszkoleni obserwatorzy mog rzetelnie odrni dzieci nadpobudliwe
od dzieci niewykazujcych nadpobudliwoci, obserwujc i odnotowu
jc ich zachowania - takie jak wstawanie z krzesa i niezdyscyplinowa
nie (np. Milich, Loney i Roberts, 1986). Przykadem wykonywania za
da jest zadanie polegajce na dopasowywaniu obrazkw do wzorca,
gdzie wzorcowy rysunek umieszczony jest nad szecioma innymi, spo

rd ktrych tylko jeden odpowiada wzorcowi (np. Test Porwnywania
Znanych Ksztatw, MFF; Kagan, 1966). Zadanie dziecka polega na od
nalezieniu tego jednego spord szeciu rysunkw, ktry jest zgodny
ze wzorcem na grze. Dzieci z ADHD wykazuj w tym zadaniu du
niepewno reakcji, zachowujc si impulsywnie, maj krtki czas la
tencji reakcji i wysoki wspczynnik bdw. Wyglda to tak, jakby spie
szyy si, aby zgadn, nie przygldajc si uwanie wszystkim moli
wociom. W jednym z bada okazao si, e poziom wykonania takiego
zadania dopasowywania do wzoru (jako jednego z ponad dwudziestu
piciu przeprowadzonych testw) pozwala rozpozna nadpobudliwe
dzieci (Homatidis i Konstantareas, 1981).
Na og przy diagnozowaniu ADHD stosuje si kombinacj rnych technik
sucych zbieraniu informacji oraz prb okrelenia, czy dziecko spenia kry
teria konieczne do postawienia tej diagnozy. Na przykad w celu ocenienia,
czy dziecko spenia kryteria diagnostyczne, stosuje si ustrukturalizowane
wywiady diagnostyczne (patrz ramka 5.1).
Ramka 5.1 Ocena i diagnoza ADHD
Klasyfikacja wedug DSM
Oceny:
Rodzice i nauczyciele oceniaj zachowania dziecka odpowiednio w domu i w
szkole.
Psychologowie przeprowadzaj wywiady z dzieckiem, rodzicami, a jeli jest to
niezbdne, take z innymi osobami.
Psychologowie przeprowadzaj ustrukturalizowane wywiady diagnostyczne
z dzieckiem i z rodzicami.
Psychologowie dokonuj obserwacji zachowa dziecka w pewnych sytuacjach.
Psychologowie daj dziecku do wykonania pewne zadania.
Kryteria diagnostyczne:
Nieuwaga, przejawiajca si w co najmniej szeciu z poniszych postaci.
Czsto nie zwraca uwagi na szczegy lub popenia bdy z niedbaoci
w trakcie pracy szkolnej lub podczas innej aktywnoci.
Czsto ma trudnoci z utrzymaniem uwagi podczas rozmw lub zabaw.
Czsto wydaje si, e nie sucha tego, co si do niego lub do niej mwi.
Czsto nie stosuje si do polece i nie koczy pracy szkolnej lub prac domo
wych.
Czsto ma trudnoci z organizowaniem swoich zada lub zaj.
Kim s dzieci z ADHD?

Chocia zwykle mwi si o rnicach zwizanych z pci, ADHD wystpuje
zarwno u chopcw, jak i u dziewczt. Proporcja chopcw do dziewczt wy
nosi zwykle od 4:1 do 8:1 (Barkley, 1996). Rnice pciowe dotycz take
sposobw przejawiania si ADHD. Wrd dzieci skierowanych na leczenie
dziewczta z ADHD przejawiaj mniej problemw z zachowaniem (mniej
agresji), a wicej spoecznego wycofania, lku i depresji ni chopcy z ADHD.
ADHD nie jest problemem, ktry zrodzi si w jednej kulturze. ADHD roz
poznaje si wrd rnych grup etnicznych i w wielu kulturach, dostrzec mo
na jednak pewne rnice kulturowe. Na przykad ADHD jest mniej rozpo
wszechnione w Wielkiej Brytanii (Taylor, 1994), a wysoki wspczynnik
nadpobudliwoci wystpuje w Chinach (Luk i Leung, 1989). Jednake z po
wodu niejednorodnych metod diagnozy wspczynniki te naley interpreto
wa ostronie (Mann i in., 1992).
Dzieci z ADHD pochodz z rodzin miejskich i wiejskich, bogatych i bied
nych, jednak odnotowuje si take rnice zwizane z pozycj spoeczno-ekonomiczn rodziny. U dzieci z niszych klas spoecznych ADHD wystpuje nie
co czciej. Wskazuje si na kilka moliwych wyjanie tego faktu. Matki
z niszych klas spoecznych czciej gorzej si odywiaj i maj gorsz opiek
podczas ciy, a take czsto wystpuj u nich komplikacje, ktre, by moe,
maj wpyw na rozwj mzgu jeszcze nienarodzonego dziecka. Po drugie,
konfliktowe rodowisko rodzin z niszych klas spoecznych moe wiza si
z wyszym wspczynnikiem niestabilnoci rodzin, rozwodw i zaburze psy
chicznych u rodzicw (Biederman i in., 1995). I w kocu, czstsze wystpo
wanie ADHD wrd dzieci z niszych klas spoecznych moe by zwizane
z tym, e cz nauczycieli i innych osb skonna jest oczekiwa u nich wyst
powania zachowa typowych dla ADHD.
Przyczyny
Nie ma jednej, wycznej przyczyny ADHD. Istnieje raczej powszechna zgoda,
e do wystpienia ADHD przyczynia si wiele czynnikw. Swj udzia maj
predyspozycje genetyczne, uszkodzenia i dysfunkcje mzgu, dieta i substancje
toksyczne oraz czynniki rodowiskowe. Co mwi nam badania?
Niektre dane wskazuj, e w zaburzeniu tym odgrywaj rol czynniki ge
netyczne. Na pocztek, powszechnie przyjmuje si, e przekaz genetyczny
wpywa na rnice indywidualne pod wzgldem poziomu oglnej aktywnoci.
Ale czy czynniki genetyczne przyczyniaj si do tego zaburzenia? Niektre
dane wskazuj, e odpowied brzmi tak - jednostka moe mie genetyczne
predyspozycje do powstawania ADHD w odpowiedzi na zdarzenia rodowi-
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 8 7
skowe. W przypadku blinit monozygotycznych wspczynnik zgodnoci wy

nosi 81%, ale dla blinit dwuzygotycznych tylko 29% (Gilger, Pennington
i DeFries, 1992), a u krewnych pierwszego stopnia osb z tym zaburzeniem
ADHD wystpuje wicej ni w populacji oglnej. Blisko 25% biologicznych ro
dzicw dzieci z ADHD cierpiao na ADHD (dane retrospektywne) w porwna
niu z 4% rodzicw adopcyjnych (Deutsch, 1987). Co interesujce, take inne
zaburzenia (takie jak zaburzenia nastroju) czciej wystpuj wrd rodzicw
biologicznych i dalszych krewnych dzieci z ADHD (Biederman i in., 1987).
Rodzestwo osoby z ADHD jest bardziej zagroone ADHD, szczeglnie jeli
rodzice take cierpieli na to zaburzenie, a u blinit monozygotycznych zgod
no pod tym wzgldem jest wiksza ni u blinit dwuzygotycznych (McMahon, 1980). Dane sugeruj take, e im bardziej powany jest obraz sympto
mw, tym wikszy udzia czynnikw genetycznych w tym zaburzeniu. Dane
potwierdzaj wpyw czynnikw genetycznych, ale chocia ronie liczba dowo
dw, specyficzny mechanizm genetycznego przekazywania ADHD musi jesz
cze by szczegowo rozpoznany. W kilku badaniach ustalono, e istnieje
zwizek midzy genem odpowiedzialnym za przekanictwo dopaminowe (do
pamine transporter gene) a ADHD (np. Cook i in., 1995; Gili, Daly, Heron, Hawi i Fitzgerald, 1997). Co najmniej jedno badanie (Waldman i in., 1998) wy
kazao, e zwizek ten jest silniejszy dla wicych si z ADHD symptomw
nadruchliwoci-impulsywnoci ni dla symptomw deficytu uwagi. Fakt, e
wyniki kilku bada potwierdziy istnienie zwizku midzy tym genem a psy
chicznym zaburzeniem stanowi ekscytujcy krok ku jego wyjanieniu. Jednak
e biorc pod uwag, e z ADHD czsto wspwystpuj inne zaburzenia wie
ku dziecicego, trzeba przeprowadzi wicej bada, aby ustali, czy to gene
tyczne powizanie jest specyficzne dla ADHD.
A jaki wpyw moe mie uszkodzenie mzgu dziecka? Badacze analizowali
potencjalny wpyw uszkodzenia mzgu, dysfunkcji mzgu i niedojrzaoci neu
rologicznej na ADHD. Kilka dziesitek lat temu na okrelenie zachowa obec
nie uwaanych za ADHD stosowano termin mikrouszkodzenia mzgu". Zgod
nie z tym okreleniem badacze gorliwie starali si udokumentowa powizanie
midzy uszkodzeniem mzgu a ADHD. Wyniki bada rzadko jednak byy
zgodne z t lini rozumowania. W badaniach nad pacjentami z rozpoznanym
ADHD okazao si, e tylko u 5-10% wystpoway w wywiadzie wskazwki
sugerujce uszkodzenie mzgu, a wikszo dzieci z dobrze udokumentowa
nym uszkodzeniem mzgu nie przejawia ADHD (Rutter, 1977). Zastosowanie
obrazowania mzgu za pomoc osiowej tomografii komputerowej (CAT) take
nie ujawnio anatomicznych rnic mzgowych (Shaywitz, Shaywitz, Byrne,
Cohen i Rothman, 1983) ani rnic w metabolizmie mzgu (Zametkin i in.,
1993) midzy dziemi z ADHD a kontroln grup dzieci niecierpicych na to
zaburzenie. Wyniki te prowadz do wniosku, e uszkodzenie mzgu wyranie
nie jest jedyn przyczyn ADHD, a moe nawet nie by jego korelatem.
88
Jednake badania wskazuj, e funkcjonowanie mzgu dzieci z ADHD mo

e by upoledzone: dzieci te wykazuj deficyty w wykonywaniu zada czu
ych na funkcjonowanie mzgu (np. August, 1987; Douglas, 1983) oraz
gorzej wykonuj zadania wymagajce czujnoci i kontroli impulsw (np. Homatidis i Konstantareas, 1981). Swj udzia w ADHD maj specyficzne czci
mzgu, takie jak okolice czoowe i czoowo-limbiczne. Tak zwana neurolo
giczna niedojrzao dzieci z ADHD oznacza ich stae opnienie w porwna
niu z rwienikami w tym samym wieku. Zakres uwagi, zachowania spoecz
ne, a nawet obraz EEG u dzieci z ADHD wskazuj na niedojrzao aktywno
ci mzgowej. Chocia wyniki bada zgodne s z hipotez, e funkcjonowa
nie mzgu odgrywa rol w ADHD, to jednak saby poziom wykonania zada
i opnione funkcjonowanie mog by wynikiem dziaania innych czynnikw.
Czy syszae lub czytae o tym, e sposb odywiania si moe powodo
wa ADHD? Hipoteza ta gosi, e nadpobudliwo zwizana jest z rodzajem
pokarmw wybieranych przez dziecko, na przykad ze spoywaniem duych
iloci cukru. W rzeczywistoci pomys, e nadmierna ilo cukru moe powo
dowa ADHD jest waciwie traktowany jako mit. Take spoywanie pokar
mw ze sztucznymi barwnikami lub konserwantami jest podobnie niepo
twierdzonym pogldem na temat etiologii ADHD. Jednake, w pierwszej
poowie lat 70., po opublikowaniu stwierdze, e zmiana diety moe zmniej
szy nadpobudliwo (Feingold, 1975), rodzice zaczli gorliwie wprowadza
programy zmienionej diety. W tym samym czasie naukowcy przeprowadzili
rygorystyczne weryfikacje hipotezy dotyczcej sposobu odywiania si. Ogl
nie biorc, zgromadzone dane byy troch niejednoznaczne, ale w zasadzie
nie potwierdziy hipotezy, e dieta lub jej modyfikacja moe mie istotny
wpyw na ADHD (Conners, 1980). Po dokonaniu przegldu kilku bada
Swanson i Kinsbourne (1980) poczynili bardzo pouczajc obserwacj - zau
wayli, e im bardziej rygorystycznie przeprowadzone byo badanie, w tym
mniejszym stopniu potwierdzao hipotez diety.
Inni autorzy wysuwali hipotezy o spoecznych i rodowiskowych przyczy
nach ADHD, szczeglnie za hipotez o braku odpowiednich poznawczych
i behawioralnych umiejtnoci u dziecka. By moe, zachowania zwizane
z ADHD s, podobnie jak spoecznie waciwe zachowania lub zachowania
w ogle, ksztatowane przez rodowisko spoeczne (0'Leary, 1980). Brak
ustrukturalizowanego rodowiska uczenia si, obserwowanie niewaciwych
zachowa u innych, otrzymywanie nagrd za szybkie zgadywanie, nienauczenie si poznawczych strategii modulowania uwagi oraz zamt i dezorganiza
cja w domu mog powodowa, e dziecko nie nabywa wystarczajcej samo
kontroli. Na przykad Wahler i Dumas (1989) uwaali, e rnorodne pro
blemy wystpujce w okresie dziecistwa s efektem dysfunkcjonalnych in
terakcji rodzice-dziecko (zob. take Barkley, Guevremant, Anastopoulos
i Fletcher, 1992). Jednak generalnie w niewielu tylko badaniach analizowano
si spontanicznie?". Masz czciowo racj i wynikaj std wane wnioski dla

diagnozy ADHD. Diagnoza ADHD powinna by stawiana na podstawie oceny,
czy zachowania dziecka s odpowiednie dla jego wieku. Diagnoz ADHD po
winny otrzymywa tylko te dzieci, ktrych problemy z uwag lub z aktywno
ci ocenia si jako nadmierne w stosunku do tego, co jest waciwe dla po
ziomu rozwoju dziecka. Oczywicie zdolno wykazywania selektywnej uwagi
ronie z wiekiem (Hagan i Hale, 1973); nie oczekuje si od czterolatka takiej
zdolnoci koncentracji uwagi, jak od dwunastolatka. Impulsywno dziecka
rozpoczynajcego nauk szkoln (6 lat) moe przejawia si w szybkim i nie
dokadnym rozwizywaniu wyznaczonych mu zada matematycznych, nato
miast u impulsywnego nastolatka impulsywno przejawia si bdzie jako
zwikszona liczba wypadkw (Barkley, Guevremant, Anastopoulos, DuPaul
i Shelton, 1993). Dane faktycznie potwierdzaj, e istnieje zwizek midzy
niebezpiecznym prowadzeniem samochodu a takimi zaburzeniami, jak ADHD
(Jerome i Segal, 1997). W celu postawienia dobrze uzasadnionej diagnozy
i dokadnego rozpoznania wystpowania ADHD istotnym elementem jest
stwierdzenie rozwojowej nieodpowiednioci zachowa uwaanych za sym
ptomatyczne dla tego zaburzenia.
Jeszcze w pnych latach 80. niektrzy ludzie nadal uwaali, e nadpobu
dliwe dzieci nie wymagaj leczenia - poniewa wyrastaj" ze swoich proble
mw. Niektrzy rodzice nie szukali wic pomocy i czekali z nadziej, e
w okresie dojrzewania zmiana zajdzie w sposb naturalny. Rzeczywicie,
u niektrych dzieci z ADHD w okresie dojrzewania wystpuje spadek nad
miernej aktywnoci ruchowej, ale, jak si wydaje, inne symptomy same nie
mijaj (Cantwell, 1987; Weiss i Hechtman, 1986). U blisko poowy dzieci
z ADHD, a niektrzy sugeruj, e a u trzech czwartych, problemy z koncen
tracj uwagi i zwizane z nimi trudnoci spoeczne i szkolne utrzymuj si do
wieku dorastania, a potencjalnie nawet do dorosoci. Ostatni raport z bada
nad dalszymi losami dzieci z ADHD wskazuje, e modzi doroli z ADHD
przezwyciyli, jak si wydaje, niektre swoje problemy z nauk i prawem,
ktre mieli w szkole redniej, ale nadal skar si na problemy psychologicz
ne i nadal poszukuj pomocy w instytucjach zajmujcych si zdrowiem psy
chicznym (Hansen, Weiss i Last, 1999).
Badania kontrolne, przeprowadzone po czterech latach na dzieciach
z ADHD, kiedy byy ju w wieku dojrzewania, umoliwiy ustalenie, na pod
stawie jakich cech dzieci z ADHD mona przewidzie ich pniejsze problemy
(zob. Greene, Biederman, Faraone, Sienna i Garcia-Jetton, 1997). Stwierdzo
no, e wyrane upoledzenie funkcjonowania spoecznego dzieci z ADHD
pozwala przewidzie pniejsze zaburzenie zachowania i naduywanie sub
stancji psychoaktywnych u tych samych nastolatkw. Jednake w badaniu
przeprowadzonym w Nowej Zelandii okazao si, e problemy z uwag nie
wizay si z przestpczoci nieletnich ani z uywaniem rodkw psycho-
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 91
aktywnych (Fergusson, Lynskey i Horwood, 1997). Obecnie istnieje powana

debata na temat znaczenia przewidywa zwizanych z wystpowaniem
ADHD w dziecistwie oraz na temat trafnoci twierdzenia, e wraz z wiekiem
ADHD ustpuje (Barkley, 1997a; Hill i Schoener, 1997; Toone i van der Linden, 1997).
Spojrzenie na nastolatki i dorosych z perspektywy bada podunych
Diagnoza ADHD stawiana jest zwykle okoo 6. roku ycia, kiedy dziecko za
czyna chodzi do szkoy. Czy dzieci z ADHD staj si nastolatkami z tym za
burzeniem i wyrastaj na dorosych z ADHD? Okrelenie dorosego poziomu
funkcjonowania dzieci z ADHD wymaga bada podunych. Ale nawet ta
wskazana strategia badawcza stwarza pewne problemy.
Barkley i jego wsppracownicy z Orodka Medycznego Uniwersytetu
w Massachussetts (zob. Barkley, Fischer, Edelbrock i Smallish, 1991) przeba
dali 100 dzieci z ADHD i 60 dzieci bez tego zaburzenia w osiem lat po posta
wieniu pocztkowej diagnozy. Oceniano problemy z zachowaniem i konflikty
w rodzinie oraz przeprowadzono bezporednie obserwacje interakcji matka-dziecko w dziecistwie i ponownie w okresie dojrzewania. Dzieci nadpobu
dliwe wedug ocen ich matek miay liczniejsze i bardziej intensywne konflikty
w rodzinie ni dzieci z grupy kontrolnej, chocia same nastolatki nie rniy
si w swych ocenach konfliktw rodzinnych. Obserwacje interakcji midzy
matkami a ich nastoletnimi dziemi ujawniy, e w diadach z dziemi nadpo
budliwymi wystpowao wicej zachowa kontrolujcych i negatywnych,
a mniej zachowa pozytywnych i wspomagajcych ni w diadach kontrol
nych. Co interesujce, okazao si, e wystpowanie zachowa charaktery
stycznych dla zaburzenia zachowania wizao si z utrzymywaniem si kon
fliktowych sytuacji rodzinnych, co sugeruje, e trwao ADHD moe by co
najmniej czciowo wyjaniona przez wspwystpowanie innych problemw
z zachowaniem.
Prospektywne badania podune maj niewtpliw warto. Niemniej jed
nak rodz one pewne problemy, kiedy badacze prbuj mierzy te same psy
chologiczne wymiary w dwch rnych punktach w czasie. Na przykad czym
innym jest obserwacja interakcji matka-dziecko w wieku 6 lat i w wieku 14
lat. W wieku 6 lat interakcje obserwuje si podczas swobodnej zabawy;
w wieku 14 lat interakcje matka-dziecko obserwuje si w sytuacjach, kiedy
uczestnicy interakcji angauj si w neutralne lub konfliktowe dyskusje wer
balne. Te dwie rne sytuacje interakcji wymagaj zastosowania odmiennych
systemw kodowania zachowa. W badaniu Barkleya posuono si odpo
wiednimi dla wieku sytuacjami interakcji, a mimo to wyniki wiadczyy
o istotnej zgodnoci zachowa. Dzieci, ktre we wczesnym dziecistwie nie
podporzdkowyway si rodzicom w sytuacji zabawy swobodnej, w wieku
dojrzewania nadal stwarzay kopoty (w sytuacji dyskusji).
W badaniu tym mona byo zastosowa inne podejcie. Barkley i wsppracownicy mogli zdecydowa si na wykorzystanie tej samej sytuacji obserwacyjnej w obu momentach czasu (np. interakcja rodzic-dziecko w sytuacjiswow rnym wieku, zmniejszyby znaczenie i odpowiednio drugiego pomiaru
Recenzenci skrytykowaliby prac z powodu posuenia si przez badaczy nie
dostosowanym do poziomu rozwoju kontekstem oceny interakcji midzy mat
k a dorastajcym nastolatkiem. Jak si okazao, wykorzystanie sytuacji do
stosowanych do poziomu rozwoju badanych stworzyo moliwo zaobser
wowania i zarejestrowania zachowa, ktre pozwoliy na sensowe zweryfiko
wanie hipotez. Zastosowanie w badaniu takich sytuacji umoliwio take
przyjcie z zaufaniem wniosku, e konflikty w interakcjach matka-d ziecko
utrzymuj si, tak e s one po omiu latach istotnie wiksze u dzieci nadpo
budliwych ni u dzieci, u ktrych nie wystpowaa nadpobudliwo.
Prawdopodobiestwo, e ADHD bdzie nadal trwao w okresie dojrzewa
nia, zaley od kilku czynnikw. Po pierwsze istotne jest, w jaki sposb doszo
po raz pierwszy do rozpoznania ADHD. Jeli ADHD rozpoznaje si po raz
pierwszy u dzieci skierowanych na leczenie, od 50% do 80% moe nadal cier
pie na to zaburzenie w okresie dojrzewania (Barkley, 1996). Te szacunki s
nisze, jeli ADHD zostao rozpoznane w badaniach przesiewowych w szkole.
Utrzymywanie si ADHD w okresie dojrzewania zwizane jest take z innymi
waciwociami dziecka, cechujcymi je w czasie pierwszego rozpoznania:
wystpowaniem zaburze zachowania, wystpowaniem skonnoci do stawia
nia oporu oraz zymi stosunkami w rodzinie. Obecno tych czynnikw zwi
ksza prawdopodobiestwo trwania ADHD w okresie dojrzewania.
Na pytanie, czy ADHD utrzymuje si w dorosym yciu, nie mona obecnie
odpowiedzie z penym przekonaniem. Niewiele bada przynosi konkretne
dane na ten temat (np. Mannuzza i Klein, 1992), a pewne cechy tych bada
mog ogranicza moliwo oceny rozpowszechnienia tego zaburzenia u dorosych. Na przykad z pocztkowej prby modziey z ADHD badanej pniej
w wieku dorosym przez Mannuzza i Kleina wykluczono dzieci z zaburzenia
mi zachowania - a wic te, u ktrych najczciej utrzymuje si ADHD. Zatem
szacunek, zgodnie z ktrym 30-50% populacji z ADHD bdzie nadal cierpiao
na to zaburzenie w wieku dorosym, jest zaniony w stosunku do wynikw
bada, w ktrych uwzgldniono dzieci z rozpoznaniem ADHD. Ustalenie do
kadnego rozpowszechnienia ADHD wrd dorosych wymaga dalszych ba
da, jednak wiadomo, e skonno do rozpraszania si, nieuwaga i trudnoci
z utrzymaniem ukierunkowania na cel stanowi powany problem dla osb
z chronicznym ADHD (Biederman i in., 1993; Mannuzza i in., 1991; Spen
cer, Biederman, Wilens i Faraone, 1994; Weiss, Hechtman, Milroy i Perlman,
1985). Babiski i wsppracownicy (Babiski, Hartsough i Lambert, 1999)
badali dzieci dziewi lat po rozpoznaniu u nich ADHD na podstawie ocen
y j
Informacje na temat ADHD zmieniay si historycznie. Na przykad kie

dy uwaano, e poniewa leki stymulujce maj na dzieci z ADHD wpyw '
uspokajajcy, to ich efekty s paradoksalne". Faktycznie, przez pewien
okres zarwno rodzice, jak i specjalici myleli, e kiedy dziecko z ADHD us
pokaja si po stymulancie, wystpujcy efekt ma charakter paradoksalny. Co
wicej, sdzono, e efekt uspokajajcy jest dowodem wystpowania zabu
rze uwagi i nadpobudliwoci. Obecnie wiemy, e ten pogld jest faszywy.
Leki stymulujce maj uspokajajce dziaanie na wszystkie dzieci, zarwno
te z ADHD, jak i te, u ktrych zaburzenie to nie wystpuje (Rapoport i in.,
1978; Weingartner i in., 1980). W zwizku z tym byoby to bdnym rozu
mowaniem, jeli przyjlibymy, e skoro dziecko nawet po prbnej dawce
stymulantu uspakaja si, to znaczy, e cierpi na ADHD. Takie rozumowanie
- uznajce pozytywn reakcj na leki za potwierdzenie diagnozy - nie jest
potwierdzone przez dane z bada.
Mimo e leki stymulujce daj pewne pozytywne efekty, warto odnotowa,
e maj te pewne mankamenty. Badacze oceniaj, e 70% dzieci z ADHD
wykazuje pozytywn reakcj na stymulanty (Cantwell i Hanna, 1989), ale le
ki te maj potencjalnie niepodane skutki uboczne - w tym lk, bezsenno,
draliwo, spadek wagi, podwyszenie cinienia krwi i przyspieszenie ttna
oraz okazjonalnie tiki ruchowe (Barkley, McMurray, Edelbrock i Robbins,
1990). Rwnie nie wszystkim dzieciom mona podawa leki, a take nie
wszystkie, ktre je bior, odczuwaj popraw (Whalen i Henker, 1991).
U wikszoci dzieci, u ktrych nastpuje poprawa, efekty s krtkotrwae
i utrzymuj si tylko tak dugo, jak dugo brane s leki.
W ostatnich czasach i prawdopodobnie nadal gwatownie ronie liczba
dzieci z diagnoz ADHD. Odpowiednio ronie te liczba dzieci, ktrym prze
pisywane s leki (np. Ritalin). Tylko w samych Stanach Zjednoczonych okoo
750 tysicy dzieci bierze Ritalin (Rapport i Kelly, 1991). Dane pochodzce
z prowadzonych w Baltimore od 1971 roku co dwa lata bada ankietowych
(Safer i Krager, 1988) pokazuj, e rozpowszechnienie farmakologicznego le
czenia ADHD podwajao si co cztery lata, a w 1987 roku okoo 6% dzieci le
czono w ten sposb. Trend ten trwa nadal, a w efekcie w przypadku proble
mw z uwag i nadpobudliwoci powszechne staje si stosowanie lekw.
Jak mona wyjani wzrost rozpozna ADHD i czstsze stosowanie lekw?
Niektrzy badacze sugeruj, e od 30% do 50% dzieci biorcych Ritalin moe
wcale nie cierpie na ADHD (Bocella, 1995). Uwaa si, e w USA ronie licz
ba nietrafnych diagnoz ADHD, by moe dlatego, e obecnie rzd wprowadzi
przepisy zapewniajce dzieciom z ADHD szczeglne warunki nauczania. Tak
wic dla niektrych rodzicw stanowi to zacht do uzyskania dla ich dziecka
diagnozy ADHD.
Pojawia si take pewien niebezpieczny problem: ronie liczba doniesie,
e z powodu polepszania si samopoczucia wywoywanego przez lek, dzieci
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI
95
sprzedaj swoje leki, a niektre dzieci krusz piguki i wdychaj lek. Aby stu
mi ten trend, zastosowanie dodatkowej kontroli i zapobiegawczych inter
wencji moe okaza si niezbdne.
VV psychospoecznym podejciu do leczenia ADHD kadzie si nacisk na
uczenie dzieci umiejtnoci niezbdnych dla koncentracji uwagi, podejmowa
nia samokontroli i zmniejszania lub lepszego modulowania nadmiernej ak
tywnoci ruchowej. Zgodnie z twierdzeniem wyraonym prze 0'Leary'ego
w 1980 roku, e nadpobudliwym dzieciom potrzebne s umiejtnoci, a nie
leki ("hyperactive children need skills not just pills") metody te maj na celu
zmodyfikowanie rodowiska i stworzenie dzieciom ustrukturalizowanych sy
tuacji, w ktrych nauczyyby si umiejtnoci samokontroli i mogy je nastp
nie przenie do nowych sytuacji. Dla terapii psychologicznej charakterystycz
ne jest uczenie kierowania swoim zachowaniem i moe obejmowa ona
trening dla rodzicw, ustrukturalizowane programy realizowane w klasach
szkolnych oraz trening umiejtnoci poznawczych (zob. Bloomquist, 1996;
Carter, 1993; Goldstein i Goldstein, 1988; Hinshaw i Erhardt, 1991; Pelham
i Sams, 1992).
Niezalenie od rodzaju terapii stosowanej wobec dziecka programy trenin
gu dla rodzicw uwaane s za obiecujce. Caociowe programy treningu dla
rodzicw zazwyczaj dostarczaj rodzicom podstawowej wiedzy na temat
ADHD i ucz ich umiejtnoci kierowania swoim zachowaniem, majcych za
stosowanie w ich postpowaniu z dziemi (np. Anastopoulos, 1996; Braswell,
1991). Jak utrzymuje Barkley (1990), wiele interpersonalnych trudnoci
zwizanych z nadpobudliwoci wynika z niepodporzdkowywania si przez
dziecko poleceniom i z braku samokontroli. Zgodnie z tym, rodzicw uczy si
umiejtnoci redukowania nieposuszestwa (zob. Forehand i McMahon,
1981) oraz umiejtnoci okazywania dziecku pomocy w rozwijaniu samokon
troli (np. Braswell i Bloomuist, 1991; Kendall i Braswell, 1993). Rodzice
ucz si nagradza waciwe zachowania, ksztatowa podane reakcje, re
dukowa i eliminowa nieodpowiednie zachowania oraz stosowa dodatkowe
nagrody w celu podtrzymania korzystnych zmian zachowania. Ponadto, za
tosowanie krtkich przerw" w oddawaniu si podanej dziaalnoci moe
y skuteczn kar za niewaciwe zachowania. Rodzicw uczy si take,
jaki sposb maj ignorowa niepodane zachowania, wydawa polecenia
sposb niebudzcy irytacji i zwraca uwag na zachowania pozytywne. Na
podstawie pozytywnych wynikw porwnania grupy, w ktrej rodzice prze
chodzili trening z grup oczekujc na terapi, badacze stwierdzili, e trening
rodzicw zwiksza poczucie wartoci u rodzicw, redukuje ich stres i wywou
je ogln popraw, jeli chodzi o symptomy ADHD u ich dzieci (Anastopou
los, Shelton, DuPaul i Guevremont, 1993). Niestety, nie wszystkie umiejtno
ci, ktre uwidaczniaj si podczas treningu rodzicw, utrzymuj si po
zakoczeniu programu.
Poniewa wystpowanie ADHD u dzieci ma negatywny wpyw na ich fun

kcjonowanie w szkole, zaprojektowano programy postpowania z dziemi
w klasie szkolnej, majce na celu rozwijanie u dzieci umiejtnoci korzystania
z polece nauczyciela, zmniejszenie poziomu aktywnoci i zwikszenie kon
centracji uwagi. Na przykad w jednym 10-tygodniowym programie nauczy
ciele najpierw ustalali dla kadego dziecka cele dotyczce nauki i zachowania
oraz odpowiednie wzmocnienia (0'Leary, Pelham, Rosenbaum i Price, 1976).
Nauczyciele codziennie wypeniali formularze oceniajce zachowanie dziecka
w klasie, a dziecko pod koniec dnia i pod koniec kadego tygodnia mogo
otrzyma wzmocnienia, jeli wyniki ocen wypady dobrze. W porwnaniu
z dziemi niepoddanymi leczeniu, dzieci, ktre ukoczyy ten program, oce
niono jako mniej nadpobudliwe i wykazujce popraw zachowania. Podobnie
jak w wypadku treningu dla rodzicw, trening umiejtnoci zachowania si
w klasie szkolnej jest skuteczny w trakcie jego prowadzenia, natomiast po je
go przerwaniu poprawa maleje. Pelham dalej rozwin podejcie stosowane
w klasie i pewn jego odmian kontynuuje podczas obozw wakacyjnych dla
dzieci z ADHD.
Stosowane programy d do tego, aby zmiany utrzymyway si w rnych
warunkach, jednak nie zawsze tak si dzieje. Przezwycienie tego cofania si
efektw - poprzez ksztatowanie umiejtnoci oraz zachcanie dziecka do internalizowania i przenoszenia na nowe sytuacje umiejtnoci zdobytych pod
czas programw kierowania zachowaniem - jest jednym z celw terapii poz
nawczo-behawioralnej. Tak wic terapia poznawczo-behawioralna czy tre
ning kierowania zachowaniem z bezporednimi prbami uczenia zarwno
umiejtnoci samokontroli, takich jak samoocenianie si i samonagradzanie,
jak i umiejtnoci koncentrowania uwagi. Terapia ta dy do wpojenia dziecku
umiejtnoci rozwizywania problemw, ktre moe ono wykorzysta w klasie
szkolnej oraz w kontaktach z rodzicami i rwienikami. Jednake cel, aby
umiejtnoci te zgeneralizoway si na inne sytuacje ni te, z ktrymi dziecko
styka si podczas programu, i utrzymay si po jego zakoczeniu jest do
trudny i nie zawsze mona go osign (Abikoff, 1985, 1991). W przypadkach
klinicznie leczonego ADHD nie stwierdzano generalizacji zmian zachowania.
Tylko w kilku badaniach stwierdzono, e generalizacji podlega jeden aspekt
ADHD (impulsywno), ale inne wyniki bada przyniosy rozczarowanie.
W jednym badaniu porwnawczym (Abikoff i Gittelman, 1985; zob. take
Brown, Wynne i Medenis, 1985) autorzy stwierdzili wiksz skuteczno le
czenia farmakologicznego w redukowaniu zachowa zwizanych z ADHD
w porwnaniu z programami uczenia rodzicw i nauczycieli postpowania
z dziemi z tym zaburzeniem. Jedno badanie (Carlson, Pelham, Milich i Dixon,
1992) pokazao, e oddzielne stosowanie terapii behawioralnej i leczenia
farmakologicznego wywierao stosunkowo podobny wpyw na zachowanie
w klasie, natomiast w jeszcze innym badaniu okazao si, e chocia oba
ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI
97
sposoby leczenia byy skuteczne, to leczenie farmakologiczne dawao lepsze

efekty ni modyfikacja zachowania (Pelham i in., 1993).
Przypomnij sobie, e wiele dzieci z ADHD ma take inne zaburzenia i e te
trudnoci wi si czsto z zachowaniami o charakterze przeciwstawiania
si. Majc na uwadze wan rol braku umiejtnoci panowania nad zoci
u modziey z ADHD, Hinshaw, Henker i Whalen (1984a,b) przeprowadzili
poznawczo-behawioralny program uczcy panowania nad zoci i porwnali
jego wyniki ze stosowaniem Ritalinu. W porwnaniu z zachowaniem przed
leczeniem, dzieci poddane obu formom leczenia wykazyway mniej niespo
kojnej ruchliwoci i agresji werbalnej. Dzieci poddane terapii poznawczo-be
hawioralnej cechoway si wikszym poziomem samokontroli, przejawiay
wicej adekwatnych sposobw radzenia sobie z problemami ni dzieci, ktre
otrzymyway jedynie leki. Leki nie powodoway zmiany treci zachowa, ale
wywoyway zmiany w intensywnoci reakcji dziecka. Niestety, nie przepro
wadzono bada kontrolnych w pniejszym okresie, tak e nie mona powie
dzie, czy te korzystne zmiany byy trwae.
Wyniki bada nie zawsze s zgodne, jednak oglnie wskazuj one, e
w przypadku ADHD leki stymulujce i programy behawioralne mog dawa
korzystne efekty. Taki wniosek rozbudzi coraz czstsze przekonanie, e po
czenie leczenia farmakologicznego i terapii behawioralnej moe stanowi naj
bardziej obiecujce caociowe podejcie do leczenia tych dzieci. Jednak wiele
bada zakwestionowao potencjaln uyteczno takiego poczonego lecze
nia. Jakie s efekty programw, w ktrych stosuje si zarwno leki, jak i tre
ning behawioralny lub poznawczo-behawioralny?
Wprawdzie badania nad poczonym leczeniem stwarzaj istotne metodo
logiczne trudnoci (np. Brown, Borden, Wynne, Schleser, Clingerman, 1988;
Whalen, Henker, 1991), jednak, jak si wydaje, osignito ju w tej kwestii
pewne wstpne wyniki. W badaniu nad czeniem terapii farmakologicznej
z terapi poznawcz porwnywano leczenie, w ktrym stosowano obie formy
terapii z sam terapi poznawcz i z samym podawaniem lekw (Abikoff i in.,
1988). Terapia poznawcza koncentrowaa si na dostarczaniu dzieciom umie
jtnoci szkolnych. We wszystkich trzech grupach odnotowano porwnywalny
poziom poprawy, co wskazuje nie tylko, e wszystkie trzy podejcia s ko
rzystne, ale take, e zorientowana na umiejtnoci szkolne uzupeniajca te
rapia poznawcza nie poprawiaa w istotny sposb efektw uzyskanych dziki
lekom. Znw mamy tu do czynienia z pewnymi niekonsekwencjami, jednak
oglnie przyjmuje si, e leki dziaaj szybko i s pod pewnymi wzgldami
skuteczne, ale ich efekty zanikaj, jeli przerwie si ich podawanie. Terapie
psychospoeczne nie dziaaj tak szybko, a ich efekty mog by nieco mniej
widoczne. Jednake uwaa si, e jeli ju efekty te wystpi oraz jeli umie
jtnoci trenowane podczas terapii zostan rzeczywicie wyuczone i bd na
dal stosowane, to efekty te mog by trwae.
98
Podsumowanie
Rozdzia 6
Zesp nadpobudliwoci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) charak

teryzuje si nieumiejtnoci skupienia uwagi, impulsywnoci i nadruchliwoci. Wystpuje czciej u chopcw ni u dziewczt, a jego symptomy ma
j wpyw na osignicia szkolne i funkcjonowanie spoeczne i mog utrzy
mywa si do okresu dojrzewania, a czasami w dorosoci. Do wystpienia
ADHD prowadzi moe wiele rnych drg przyczynowych. Zarwno leczenie
ADHD za pomoc lekw psychostymulujcych, jak i stosowanie podejcia be
hawioralnego daj pewne pozytywne efekty.
Zaburzenia lkowe
Dla wszystkich ludzi rozwj emocjonalny stanowi wyzwanie. W cigu mniej
ni dekady dzieci przechodz od stanu ograniczonego rozumienia emocji do
stanu, kiedy staj si zoon istot emocjonaln. Z wiekiem ronie liczba
i zoono emocjonalnych dowiadcze, rosn take wymagania co do mo
dulacji ekspresji emocjonalnej. Nic wic dziwnego, e niektre dzieci czuj si
przytoczone tymi trudnociami i cierpi na zaburzenia emocjonalne. Zabu
rzenie lkowe, ktre cechuje si chronicznym przebiegiem (Keller i in., 1992),
moe prowadzi do powanych zakce w yciu dorosym (Rachman, 1998)
i jest jednym z najczstszych emocjonalnych zaburze okresu dziecistwa
(Barrios i Hartmann, 1997).
Dzieci mog si ba, kiedy s wywoywane do odpowiedzi w szkole, kiedy
s namawiane do udziau w rywalizacji sportowej czy innej spoecznej aktyw
noci lub kiedy prosi si je o wystpienie przed przyjacimi i krewnymi. Takie
reakcje s normalne. Zaburzenia lkowe wieku dziecicego charakteryzuj si
bardziej skrajnymi i trwaymi reakcjami emocjonalnymi. To wanie te ostre
przejawy zachowa emocjonalnych wymagaj interwencji. Inny typ zabu
rzenia emocjonalnego - zaburzenie depresyjne - omwiono w nastpnym
rozdziale. Teraz zajmiemy si zaburzeniami lkowymi, pojawiajcymi si
w dziecistwie.
Normalny rozwj emocjonalny

Zanim rozpoczniemy rozwaania dotyczce zaburze emocjonalnych okresu
dziecistwa, zadajmy sobie nastpujce pytanie: Czy dowiadczylimy kiedy
kolwiek wielkiego smutku czy skrajnego zdenerwowania? Odpowied praw
dopodobnie brzmi: tak. Kady to przeywa, ale takie jednorazowe dowiad
czenie nie wystarcza do wydania sdu o naszej nienormalnoci i nie uza
sadnia negatywnych myli o naszym charakterze. Take dzieci przeywaj
ZABURZENIA LKOWE
strach i lki - normalne problemy emocjonalne - ale jest to sygnaem psycho

logicznego zaburzenia tylko wtedy kiedy strach i lk s silne, dugotrwae
i przeszkadzaj w normalnym funkcjonowaniu.
Zgodnie z tym, co powiedziano wyej, wyniki bada prowadzonych przez
ostatnie pidziesit lat wskazuj, e strach i lki s w dziecistwie liczne i po
wszechne (Jersild i Holmes, 1935; Lapouse i Monk, 1958; McFarlane, Allen
i Honzik, 1954; Ollendick i King, 1991). Miller, Barrett i Hampe (1974) zba
dali 249 dzieci w wieku 7-12 lat: 25-45% nie przejawiao strachu, 50-60%
przejawiao normalny strach, a 4-6% nadmierny strach. Nie naley wic si
dziwi, e olbrzymia wikszo dzieci (86% z 568 zbadanych), ktre przeyy
w 1992 roku Huragan Andrew, skarya si na co najmniej umiarkowane sym
ptomy zwizane z t klsk ywioow (Vernberg, LaGreca, Silverman i Prinstein,1996). Jeli chodzi o pe, w niektrych badaniach stwierdzono, e dziew
czta czciej przyznaj si do strachu (Ollendick i King, 1991), natomiast
w innych badaniach nad dziemi z diagnoz kliniczn nie stwierdzono rnic
pciowych (Treadwell, Flannery i Kendall, 1995), a kilka bada wskazuje, e
w wypadku obu pci lki wi si z podobnymi bodcami (takimi jak zgubie
nie si w obcym miejscu, wamywacz, ktry moe wtargn do domu).
Wane znaczenie ma etap rozwoju. Rne lki wystpuj w rnych latach
ycia. Dzieci w wieku od 8 miesicy do 2 lat boj si separacji od opiekuna,
ale lk ten zmniejsza si w 2. roku ycia. Midzy 2. a 4. rokiem ycia wizy
przywizania nieco sabn i pojawiaj si nowe lki - takie jak lk przed
zwierztami i przed ciemnoci. Midzy 4. a 6. rokiem ycia rozwija si wyo
brania dziecka i tworzy wyobraenia duchw, pludzkich-pzwierzcych
potworw oraz niewytumaczalnych dwikw pojawiajcych si w nocy. Po
6. roku ycia dzieci w wikszym stopniu boj si zranienia, mierci i natural
nych klsk ywioowych. Podobne lki wystpuj u starszych dzieci biaych
i afroamerykaskich (Neal i Knisley, 1995) i koncentruj si wok tego, e
co zego moe przytrafi si samemu dziecku lub innym. W okresie zbliaj
cej si adolescencji dziecko moe si obawia, e nie bdzie akceptowane
przez grup rwienicz.
W rnych momentach ycia rodowisko spoeczne stwarza odmienne
wyzwania, wymagajce rozwoju nowych umiejtnoci, pogldw lub uczu.
Lki i obawy odzwierciedlaj te wyzwania w okresie dziecistwa. Dziki ucze
niu si radzenia sobie ze wzbudzajcymi obawy i strach sytuacjami w dzieci
stwie dziecko uczy si sposobw radzenia sobie z lkami i obawami w p
niejszym yciu. Na przykad rozpoznawanie strachu, zajcie si problemem,
poradzenie sobie ze strachem i ewentualne przerwanie strachu stanowi sek
wencj rozwojow, ktra umacnia zdolno jednostki radzenia sobie w przy
szoci z obawami i lkiem.
Obawy i lki s normalnymi wyzwaniami rozwojowymi, z ktrymi styka
si dojrzewajca jednostka. W okresie dojrzewania gwnymi wyzwaniami
101
ozwojowymi staj si niezaleno i autonomia, a dorastajca jednostka mu' ustanowi trudn rwnowag midzy podporzdkowaniem si normom
a ,vyraaniem swej niezalenoci. Jest to zupenie normalne, e ta pojawiaj
ca si niezaleno moe powodowa konflikty, ale wyzwanie, jakim jest au
tonomia, moe wyzwala lub zaostrza problemy interpersonalne. To, czy za
chowania dziecka s, czy te nie s, oznakami zaburzenia psychicznego,
naley ocenia w odniesieniu do kultury (Lambert i in., 1992) oraz w odnie
sieniu do czstotliwoci takich samych zachowa wrd dzieci niezaburzonych. Powinno bra si pod uwag wzgldne nasilenie, czstotliwo i czas
trwania zachowa oraz uwzgldnia ich rol w toku normalnego rozwoju.
Odmiennie ni jej rwienicy,12-letnia Marsha nie chodzi do szkoy razem ze
swoimi kolegami z klasy, woli i do szkoy w towarzystwie mamy. Wielokrotnie
zdarza si, e Marsha odmawia pjcia do szkoy, poniewa nie chce by rozdzie
lona ze swoja mam. Po wywiadzie i rozmowie klinicysta dowiedzia si, e Mar
sha nie chce zaprasza przyjaci do swojego domu, poniewa boi si, e bdzie
z daleka od mamy. Dowiedzia si take, e Marsha co noc przeywa nadmierny
niepokj i zazwyczaj dla bezpieczestwa wsuwa si do ka rodzicw.
Opis i klasyfikacja
Dzieciom mona postawi diagnoz kadego z kilku zaburze lkowych,
w tym (cho nie jedynie) zespou uoglnionego lku (generalized anxiety disorder - GAD), zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego {obsessive-compulsive disorder - OCD) i lkowe zaburzenie separacyjne {separation anxiety disorder
- SAD). Przewanie symptomy zwizane z tymi zaburzeniami lkowymi przypominaj symptomy wystpujce u dorosych, obejmujc przejawy fizjolo
giczne, behawioralne i poznawcze. Symptomy zaburzenia lkowego u dzieci
mog przybiera posta blu brzucha, blu gowy, napicia miniowego, po
cenia si, roztrzsienia lub uczucia dawienia si lub duszenia, ale nie wszyst
kie dzieci wi te cielesne doznania z lkiem. Z poznawczego punktu widze
nia lkliwe dzieci czsto martwi si i czuj si niespokojne z powodu
nietrafnego odczytania wymaga rodowiskowych i niedoceniania wasnych
zdolnoci radzenia sobie z problemami. Blisze przyjrzenie si kilku spord
zaburze lkowych pokae wicej szczegw i cech je odrniajcych.
Zesp uoglnionego lku {generalized amciety disorder - GAD). Cech cha
rakterystyczn tego zaburzenia jest nierealistyczny i nadmierny lk i niepokj,
ktre nie s powizane z adn konkretn sytuacj czy zewntrznym stresem.
Wedug Straussa (1994) cecha ta wystpowaa u ponad 95% dzieci, u ktrych
zdiagnozowano to zaburzenie. Dzieci z zespoem uoglnionego lku martwi
ZABURZENIA LEKOWE
103
si, jak bd cenione w przyszoci, niepokoj je spoeczne kontakty, aktyw

no rodzinna, sport, kwestie zdrowia, i martwi si po prostu o to, co si mo
e zdarzy jutro, a nawet za godzin. Chocia dzieci nie zawsze uywaj ta
kich sformuowa, zaburzenie to cechuje si take napiciem, nerwowoci
i poczuciem znajdowania si na krawdzi". Ten chronicznie utrzymujcy si
lk jest okrelany jako lkowe pojmowanie" (anxiious apprehensio), czyli sta
a gotowo do reagowania na sygnay w kategorii zagroe (Barlow, 1988).
Zesp uoglnionego lku wie si z nadmiernym i nierealistycznym l
kiem, ktry wystpuje minimum sze miesicy przez wikszo dni, jest od
czuwany jako trudny do opanowania i wie si z wystpowaniem sympto
mw fizycznych (np. niepokj, draliwo, trudno koncentracji, napicie
miniowe, problemy ze snem; Strauss, 1994).
Uwaa si, e 4% populacji dorosych cierpi na to zaburzenie (Rapee,
1991), a chocia bada nad dziemi jest mniej ni bada nad dorosymi, ba
dania te podaj rne szacunki, ktre rednio pokazuj, e wspczynnik roz
powszechnienia tego zaburzenia u dzieci jest prawie taki sam jak u dorosych
(zob. take Beidel, 1991). Na przykad Costello (1989) bada pacjentw am
bulatoryjnych i podaje wspczynnik 4,6%, natomiast Anderson, Williams,
McGee i Silva (1987), ktrzy badali du prb populacji oglnej Nowej Ze
landii, podaj wspczynnik 2,9%.
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder - OCD).
OCD charakteryzuje si powracajcymi obsesjami lub kompulsjami, ktre s
czasochonne, powoduj cierpienie i prowadz do pogorszenia si funkcjono
wania jednostki. cile mwic, obsesje s to uporczywie powracajce, niepo
dane i narzucajce si myli lub wyobraenia, ktre odbierane s jako bez
sensowne i niestosowne oraz powoduj wyrany lk. Kompulsje s to powta
rzajce si zachowania, ktrych gwnym celem jest zmniejszenie lku lub
cierpienia.
W badaniach nad dziecicym zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym zi
dentyfikowano pewne wzorce dotyczce treci obsesji i kompulsji. Czstymi
tematami obsesji jest zanieczyszczenie, zakaenie i brud, przemoc, urazy ciaa
lub tematy religijne. Czsto spotykane rytuay kompulsyjne to mycie si, po
rzdkowanie lub ukadanie. W jednym z najwikszych bada podunych
Swedo, Rapoport, Leonard, Lenane i Cheslow (1989) badali 70 przypadkw
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego u dzieci. Najczciej wystpoway ry
tuay mycia si (85%), czsto wystpoway take rytuay powtarzania zada
i sprawdzania (51% i 46%). Najczciej wystpujcymi obsesjami byy brud
i zarazki (40%). Rytuay wystpoway najczciej u dzieci z obsesjami, stwier
dzono, e przypadki samych obsesji byy rzadkie. Czy dzieci dowiadczaj
rwnie obsesji bez towarzyszcych im rytuaw kompulsyjnych? Rozwamy
przykad Jima, 11-letniego chopca.
Jim zosta przyjty na terapi po telefonie od jego ojca. Tata powiedzia, e Jim
ostatnio mu si zwierzy, e wyobraa sobie i myli, jak wygldaj jego nauczyciel
ki nago. Jim powiedzia, e w szkole nie moe si skupi, w klasie czasami wybu
cha nagle miechem, oraz e nawet kiedy jest w domu, w swoim pokoju, myli te
powracaj i wdzieraj si do jego umysu. Jim mwi, e wyobraenia nagich nau
czycielek chodz mu po gowie przez wiksz cz dnia" i e nie moe pozby
si ich ze swoich myli". Chocia nie wyjania to w peni problemu Jima, odkryto,
e wystpienie jego obsesyjnych myli poprzedzone byo rozmowami o seksie
z jego starszym bratem w poczeniu z tym, e Jim znalaz i obejrza filmy wideo
pokazujce nago.
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jest stosunkowo rzadkie u dzieci, a kie
dy uwaano, e jego rozpowszechnienie jest mniejsze ni 2% obserwowane
u dorosych. Obecnie, chocia rne badania podaj rne wskaniki, coraz
czciej przyjmuje si, e zaburzenie to nie jest w dziecistwie tak rzadkie,
jak kiedy sdzono (Henin i Kendall, 1997). Warto take odnotowa, e po
dune badania kontrolne nad osobami z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyj
nym, prowadzone w Szwecji przez ponad czterdzieci lat od czasu pierwsze
go rozpoznania zaburzenia (Skoog i Skoog, 1999), ujawniy, e wczesny
wiek wystpienia tego zaburzenia (u dzieci lub modziey; przed 20. rokiem
ycia) zwizany by z gorszymi nastpstwami (mniej przypadkw wyzdro
wienia).
Lkowe zaburzenie separacyjne (separation anxiety disorder - SAD). Jedno
zaburzenie lkowe - lkowe zaburzenie separacyjne jest specyficzne dla dzie
ci i w DSM-IV wystpuje jako oddzielna kategoria. Zaburzenie to przejawia
si jako oczywiste cierpienie i nadmierne obawy przed rozdzieleniem z oso
bami, do ktrych dziecko jest przywizane. Takie problemy, jak odmawianie
spania poza domem, stae przebywanie niezwykle blisko rodzica w domu oraz
niech do rozstania si z rodzicem, kiedy dziecko ma i do szkoy, s do
powszechne u dzieci. U opisanej wczeniej Marshy zdiagnozowano wanie
lkowe zaburzenie separacyjne.
Lkowe zaburzenie separacyjne rni si od normalnego zachowania sta
i nierealistyczn obaw - dziecko nadmiernie obawia si, e co zego moe
si przytrafi gwnemu obiektowi jego przywizania. Kryteria diagnostyczne
podane s w ramce 6.1. Diagnoza SAD stawiana jest wtedy, kiedy wystpuj
takie, jak przedstawione symptomy, i powoduj one klinicznie znaczce cier
pienie lub pogorszenie si funkcjonowania spoecznego, szkolnego lub w in
nym wanym obszarze.
Lk separacyjny dobrze ilustruje kontrast midzy lkiem normalnym"
a nienormalnym", w zalenoci od wieku dziecka. Lk przed rozk polega
na tym, e dziecko cierpi, antycypujc rozstanie lub w nastpstwie oddzielenia
ZABURZENIA L K O W E 1 0 7
)dobnie jak w wypadku MASC, stosowanie tego wywiadu uzasadnione jest

naturalny, jako cz normalnego rozwoju. Natomiast kiedy lk separacyjny
wystpuje u dwunastolatka, sygnalizuje lk wykraczajcy poza normalny program rozwoju i wiadczy o istnieniu problemw z przywizaniem oraz moe
odzwierciedla ze przystosowanie (Jones, 1996). Dane zebrane w Wielkiej
Brytanii wskazuj, e lkowe zaburzenie separacyjne jest zwiastunem wy
stpowania w dorosoci zaburzenia lkowego zwanego zespoem paniki
z agorafobi (Silove i in., 1995).
Fobia szkolna. Specyficzna fobia wystpujca u dzieci, polega na lku i uni
kaniu, ograniczajcym si w zasadzie do rodowiska szkolnego. Dziecko z l
kiem separacyjnym unika rnych sytuacji, z ktrymi wie si rozka z opie
kunem, natomiast dziecko z fobi szkoln boi si i unika jedynie szkoy. Dzieci
z lkiem separacyjnym zostaj w szkole, jeli jest z nimi osoba, do ktrej s
przywizane, natomiast dziecko z fobi szkoln dobrze si czuje w kadym
innym rodowisku poza rodowiskiem szkoy (Last, 1992).
Diagnozowanie zaburze lkowych u dzieci
Biorc pod uwag nasze wczeniejsze uwagi na temat metod stosowanych
zwykle w celu diagnozowania zaburze psychicznych u dzieci, nie powinni
my si dziwi, e w celu diagnozy lku u dzieci posugujemy si miarami
o charakterze samoopisu, ustrukturalizowanymi wywiadami diagnostyczny
mi oraz ocenami dokonywanymi przez rodzicw i nauczycieli.
Istnieje kilka skal samoopisu sucych do pomiaru lku u dzieci. Inwen
tarz Stanu-Cechy Lku dla Dzieci (State-Trait Awciety Inventory for Children
- STAI-C; Spielberger, Gorsach i Lushene, 1970) zawiera 20 pozycji mierz
cych stan pobudzenia lkowego oraz lk rozumiany jako cecha osobowoci.
Poprawiona Skala Jawnego Lku u Dzieci (Revised ChildrerCs Manifest Awciety
Scale; Reynolds i Paget, 1982; Reynolds i Richmond, 1985) suy do oceny
trzech czynnikw skadajcych si na lk: fizjologiczny lk, martwienie si
i nadwraliwo oraz koncentracja-strach. Nowsz miar lku u dzieci jest
Wielowymiarowa Skala Lku u Dzieci (Multidimensional Anxiety Scale for
Children - MASC; March i Albano, 1998; March, Parker, Sullivan, Stallings
i Conners, 1997). Skala MASC skada si z 39 pozycji, oceniajcych sympto
my fizyczne, lk spoeczny, unikanie niebezpieczestw i obawy separacyjne.
Waciwoci psychometryczne skali MASC s dobre, dlatego mona przypusz
cza, e narzdzie to bdzie coraz czciej stosowane.
Wprawdzie skale samoopisu s uyteczne, jednak postawienie diagnozy
wymaga zwykle przeprowadzenia wywiadu ustrukturalizowanego w warun
kach klinicznych. Jak podano w rozdziale 3, ADIS-C jest czciowo ustrukturalizowanym wywiadem klinicznym sucym diagnozowaniu zaburze dzie
cicych, takich jak zaburzenia lkowe (Silverman i Albano, 1998). Przepro
wadza si dwa oddzielne wywiady - jeden z dzieckiem, drugi z rodzicem.
jego dobrymi waciwociami psychometrycznymi.

Lista Zachowa Dziecka (Child Behavior Checklist - CBCL) zawiera pozycje
suce ocenie emocjonalnego cierpienia zwizanego z lkiem. W czci CBCL
dotyczcej symptomw ukierunkowanych do wewntrz skala lku-depresji
dostarcza danych opartych na ocenach rodzicw jako podstawy diagnozy
dziecka. Zalet CBCL jest to, e zawiera ona dane normatywne, z ktrymi po
rwnywane s oceny danego dziecka. Oceny rodzicw s podstaw obliczenia
wyniku dla danego dziecka, a wynik ten moe by porwnany z danymi nor
matywnymi. Porwnanie to pozwala okreli, czy wyniki dziecka znajduj si
w zakresie normy, czy poza nim. Istnieje take wersja CBCL suca do bada
nia ocen dziecka dokonywanych przez nauczyciela (Teacher Rating Form
-TRF).
W celu zrozumienia problemu i okrelenia, czy dane zaburzenie wystpuje,
czy te nie, korzystne jest posugiwanie si wieloma metodami pomiaru, taki
mi jak skale samoopisu, wywiady, oceny rodzicw i nauczyciela. Bardzo cenne
jest take uwane obserwowanie zachowa dziecka w rnych warunkach.
Kim s dzieci z zaburzeniami lkowymi?
Jak wspomniano wczeniej, w badaniach nad dziemi z populacji oglnej
stwierdza si, e lki i obawy s do powszechne. Mniej wiadomo na temat
liczby dzieci speniajcych kryteria diagnostyczne. Za wiarygodne uznaje si
szacunki, e jest to okoo 5-8% dzieci (nieco wicej w poowie okresu dojrze
wania; Kashani i Orvaschel, 1988). Jednake z powodu rnic metodologicz
nych i diagnostycznych midzy badaniami trudno jest wycign ostateczne
wnioski co do rozpowszechnienia lku u dzieci i modziey.
Jeli wemie si pod uwag spenianie kryteriw diagnostycznych, to rozowszechnienie zaburze lkowych jest w dziecistwie podobnie czste
chopcw i dziewczynek, ale w okresie dojrzewania proporcja wynosi 1:3.
Kilka ostatnich bada powicono wystpowaniu strachu i lku u dzieci
grup mniejszociowych. W dwch badaniach okazao si, e u dzieci afroaerykaskich i dzieci biaych strach budziy podobne sytuacje (Neal, Lilly
Zakis, 1993) i podobne byy waciwoci zaburzenia lkowego (Last i Perrin,
993), jednak proporcja dzieci z diagnoz bya wysza u dzieci afroameryaskich ni u dzieci biaych (Kashani i Orvaschel, 1988).
Czynniki przyczynowe
Na rozwj emocjonalny wpywa wiele czynnikw, w tym predyspozycje gene
tyczne, zaburzenia psychiczne rodzicw, wczesne urazy, przesze dowiad
czenia zwizane z rozwojem poznawczym i uczeniem si zachowa oraz
Podsumowanie
Rozdzia 7
Strach i lk s w rozwoju dzieci rzecz normaln, ale skrajny lk moe wiad

czy o jakim rodzaju zaburzenia lkowego okresu dziecistwa (np. o zabu
rzeniu lku separacyjnego). Dzieci mog cierpie na zesp uoglnionego l
ku, na lk separacyjny i z powodu innych rodzajw zaburze lkowych (np.
fobia szkolna, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne). Do wystpienia zaburze
lkowych w dziecistwie przyczynia si mog czynniki rodzinne, uczenie si,
zakcenia procesw poznawczych oraz predyspozycje biologiczne. W kilku
badaniach stwierdzono, e procedury poznawczo-behawioralne agodz kli
niczne objawy niepodanego lku.
Depresja
Jose mia 13 lat, kiedy po raz pierwszy pojawi si na terapii. Jego rodzice umwili
si na wizyt z klinicznym psychologiem dziecicym z rekomendacji psychiatry,
ktry nie mg skoni Jose do mwienia. Jego rodzice powiedzieli, e stale siedzi
w swoim pokoju, nie bawi si z innymi dziemi i czsto budzi si w nocy i wcze
nie rano. Szkoa bya dla niego nudna, uprawianie sportu wykluczone, nawet nie
lubi muzyki modzieowej. Po kilku sesjach, podczas ktrych psycholog by
bardzo spokojny i cierpliwy, Jose zacz mwi. Po kilku tygodniach powiedzia
o swojej nienawici do nadmiernie krytycznych rodzicw, braku bliskoci z rodze
stwem i skrajnym rozczarowaniu sob samym. Jego stan emocjonalny by stanem
depresji.
Opis i klasyfikacja
Czy uwierzysz, e kiedy uwaano, i na depresj cierpi jedynie doroli? Za
burzenia depresyjne pogarszaj funkcjonowanie wielu dorosych (zob. Hammen, 1997), ale obecnie eksperci uznaj, e dzieci take mog cierpie i fak
tycznie cierpi na kliniczn depresj. Na pocztku depresja u dzieci moga by
niezauwaana po prostu dlatego, e nikt nie pyta dziecka o jego uczucia i na
strj. Dzieci, ktre przyprowadzano do orodkw terapeutycznych z powodu
problemw z zachowaniem, mogy cierpie rwnie na depresj, ale klinicyci
nie zwracali na to uwagi. Niestety, dzieci spokojne i wycofane, i prawdopo
dobnie dysforyczne lub depresyjne, byy czsto ignorowane. Kiedy badacze
zaczli pyta dzieci bezporednio o objawy depresyjne, stao si oczywiste, e
dzieci mog cierpie i cierpi na depresj (Harrington, 1994), a depresja dzie
cica moe mie liczne negatywne skutki, takie jak epizody depresji w przy
szoci, pogorszenie przystosowania spoecznego, trudnoci z nauk szkoln,
w niektrych przypadkach zwikszone ryzyko samobjstwa.
xx i
charakter ni u modszych dzieci, na przykad moe to by poczucie bezrad

noci i pesymizm. Jednak, oglnie rzecz biorc, wikszo ekspertw uwaa,
e depresja ma na og podobny obraz kliniczny, niezalenie od wieku jed
nostki. Diagnoz wielkiego zaburzenia depresyjnego (major depressive disor
der) stawia si, kiedy istniej dowody wystpowania wielkiego epizodu
depresyjnego (major depressive episode) - epizodu, ktrego nie mona lepiej
wyjani wystpowaniem innego zaburzenia oraz kiedy nie wystpowa nig
dy epizod maniakalny. Na podstawie liczby epizodw wielkie zburzenie de
presyjne dzieli si na dwie kategorie: pojedynczy epizod i zaburzenie na
wracajce.
Wprawdzie obraz symptomatologiczny jest podobny u dzieci i u dorosych,
jednak o depresji okresu dziecistwa i wieku modzieczego wiemy znacznie
mniej ni o depresji u dorosych. Mimo to pewne fakty s oczywiste. Jeden
z nich to stosunkowa rzadko wystpowania zespow depresyjnych we
wczesnym dziecistwie, ale coraz czstsze ich wystpowanie w starszym wie
ku. Uwaa si, e okoo 1% dzieci w wieku przedszkolnym, szczeglnie star
szych ni 2-, 3-letnie, cierpi na dajc si klinicznie zdiagnozowa depresj
(Kashani i Carlson, 1987). W rodkowym okresie dziecistwa (6-12 lat) ten
wskanik wzrasta do 2%, a szacunek ten opiera si na duych prbach z No
wej Zelandii i USA (Anderson i in., 1987; Costello i in., 1988). Zanim dziecko
osignie wiek modzieczy, wspczynniki depresji ogromnie rosn do prawie
tej samej wielkoci co w wieku dorosym - midzy 4% a 8%, jeli liczy si
cznie wielk depresj i dystymi (Cooper i Goodyear, 1993; Roberts, Lewinsohn i Seeley, 1991). Wspzachorowalno powiksza liczb depresyjnych
dzieci: dzieci, ktre speniaj kryteria diagnozy innych zaburze, takich jak
zaburzenie lkowe lub ADHD, mog take spenia kryteria dodatkowej dia
gnozy depresji.
W zakresie depresji istniej rnice pciowe i uwidaczniaj one pewien
wzorzec rozwojowy. Proporcja 1:1 w dziecistwie (chopcy-dziewczynki)
zmienia si na proporcj 1:2 w okresie dojrzewania. W jednym z bada poda
no, e wskanik wielkiej depresji wynosi 4,5% dla dziewczt i 2,9% dla chop
cw (Whitaker i in., 1990). W pniejszym wieku rozwojowym wspczynnik
ten odzwierciedla rosnc liczb zachorowa wrd kobiet (zob. take Gladstone, Kaslow, Seeley i Lewinsohn, 1997).
Wystpowanie depresji wrd dzieci moe mie tendencj wzrostow. Nie
dysponujemy wprawdzie danymi porwnawczymi z wysokiej jakoci bada
ankietowych nad poprzednimi pokoleniami, jednak pewne dowody wiadcz,
e osoby urodzone w pniejszych dekadach czciej speniaj kryteria wiel
kiej depresji ni osoby urodzone wczeniej (Klerman i Weissman, 1989; Le
winsohn, Rohde, Seeley i Fischer, 1993). Czy ta zmiana oznacza rzeczywisty
wzrost zachorowa na depresj, czy te jest to artefakt zwizany z intensyfi
kacj poszukiwania tego zaburzenia, pozostaje kwesti dalszych bada.
Jednym z bardziej spjnych faktw dotyczcych dzieci z depresj jest wy

soki wspczynnik wspzachorowalnoci. Ostatni przegld bada (Compas,
1997) ponownie potwierdzi wczeniejsze obserwacje, e wspwystpowanie
innych zaburze jest regu (Brady i Kendall, 1992). Dane przedstawione
przez Lewinshona, Rohde'a, Hopsa i Clarke'a (1991) pokazuj, e u 43% osb
w wieku dojrzewania, u ktrych rozpoznano depresj, zdiagnozowano co naj
mniej jedno wspwystpujce zaburzenie. Wspzachorowalno bya naj
wysza dla zaburze lkowych (18%), zaburze zwizanych z uywaniem
substancji psychoaktywnych (14%) i zaburze z zachowaniami niszczycielski
mi (8%) (cyt. za Compas, 1997).
Diagnozowanie depresji u dzieci
Diagnozowanie depresji u dzieci okazao si bardziej skomplikowane, ni kie
dy sdzono. Jako metody oceny stosowane s ustrukturalizowane wywiady,
kwestionariusze samoopisu, techniki nominowania przez rwienikw oraz
skale szacunkowe dla rodzicw i nauczycieli, jednak dane pochodzce z tych
rnych rde cechuje niska zgodno midzy miarami. Depresja oceniana za
pomoc jednej metody nie jest taka sama, jak depresja dziecica oceniana
w inny sposb (zob. np. Kazdin, Esveldt-Dawson, Unis i Rancurello, 1983;
Saylor, Finch, Baskin, Furey i Kelly, 1984; Wolfe i in., 1987). Uwidacznia si
to w nastpujcy sposb: oceny depresji dokonywane przez rwienikw i na
uczycieli nie s znaczco powizane z wasnymi relacjami dzieci o ich pozio
mie depresji. Relacje o wasnym poziomie lku s czsto silniej skorelowane
z depresj ni wasne relacje i oceny nauczycieli dotyczce depresji (Wolfe
i in., 1997), a depresja matki moe mie wpyw na jej relacje dotyczce samo
poczucia dziecka (np. Conrad i Hammen, 1989).
Jak wspomniano wczeniej, zaburzenia emocjonalne o charakterze lkowym
i depresja silnie wi si ze sob (Kendall i Watson, 1989). Potrzebne s dalsze
badania na temat zazbiania si lku i depresji, ktre wyjani rnice midzy
wasnymi relacjami o tych zaburzeniach i objawami relacjonowanymi przez in
nych. Jednake, poniewa doznania dziecka s bardzo wane, jego wasne rela
cje stanowi istotn cz oceny emocjonalnego cierpienia (Finch, Lipovsky
i Casat, 1989). Jeli mamy zdiagnozowa kliniczn depresj u dziecka, badacze
zalecaj, aby przeprowadza wywiad oddzielnie z dzieckiem i oddzielnie z ro
dzicami, poniewa rodzice, mwic o zaobserwowanych przez siebie sympto
ach, mog po prostu nie wiedzie, jakie s prywatne doznania ich dzieci.
Czynniki przyczynowe
Przyczyn depresji klinicznej w rnych jej formach nie jest jedno zewntrzne
wydarzenie, ani pojedynczy czynnik biologiczny. Niemniej stwierdzono,
e kady z tych odmiennych rodzajw czynnikw przyczynia si do naszego
zrozumienia tego zaburzenia. Wikszo bada prowadzono na dorosych

(zob. Hammen, 1997), i wikszo z nich odnosi si do jednego z modeli
omwionych w rozdziale 2.
Istniej liczne dowody dotyczce genetycznych uwarunkowa depresji.
Wedug Hammen (1991) depresja wystpuje rodzinnie. Wyniki bada nad
dziedziczeniem, w ktrych analizowano historie rodzinne, badano blinita
i dzieci adoptowane potwierdzaj wniosek, e kliniczna depresja ma istotny
komponent genetyczny (np. Paykel, 1992). Jednake czynniki rodowiskowe
maj take istotne znaczenie, na co wskazuje fakt, e ryzyko zachorowania na
depresj ronie u dzieci, jeeli u rodzicw wystpia depresja przed 20. ro
kiem ycia. Ostatnie dane wskazuj, e czynnik genetyczny przyczynia si do
wspwystpowania w okresie trzech lat symptomw antyspoecznych i de
presyjnych (0'Connor, Neiderhiser, Reiss, Hetherington i Plomin, 1998).
Poznawcze modele depresji skupiaj si na stylach atrybucyjnych, stoso
wanych przez jednostk w celu wyjaniania negatywnych skutkw czy zda
rze i w swych rnych odmianach stanowi odgazienia modelu depresji
sformuowanego przez Becka (1967). Stanowisko to zakada, e depresja wi
e si z negatywnym stosunkiem do samego siebie, wiata i przyszoci1.
W pokrewnym modelu (np. Abramson, Metalsky i Alloy, 1989) kadzie si na
cisk na poczucie beznadziejnoci i depresogenny styl atrybucyjny. Kiedy wy
stpuj negatywne wydarzenia, dzieci ze skonnoci do depresji przypisuj
ich przyczyny staym, wewntrznym i oglnym waciwociom Ja. Szczegl
nie silne s bdne atrybucje dotyczce straty, rozki i wykorzystywania. No
we badania na dzieciach pokazuj, e styl atrybucji i bdy spostrzegania po
wizane s z depresj (Kaslow, Brown i Mees, 1994).
W jednym z bada nad grup w wieku 9-12 lat stwierdzono, e dzieci
depresyjne oceniaj siebie bardziej krytycznie ni ich niedepresyjni rwie
nicy (Kendall, Stark i Adam, 1990). W celu ustalenia, czy oceny te miay
rzeczywiste podstawy, czy te wynikay ze znieksztace poznawczych,
wszystkie dzieci oceniane byy take przez nauczycieli. lepe" oceny nau
czycieli (tzn. dokonywane bez wiedzy o tym, czy dane dziecko jest depresyj
ne czy nie jest) byy podobne dla dzieci depresyjnych i niedepresyjnych.
Dzieci depresyjne osdzay siebie w sposb tendencyjnie surowy.
Inne dane take potwierdzaj, e depresja dziecica wi si ze znieksz
taceniami w procesie przetwarzania informacji. Judy Garber i wsppracow
nicy (Garber, Braafladt i Zeman, 1991) analizowali, w jaki sposb dzieci de
presyjne i niedepresyjne odnosz si do negatywnych dowiadcze emocjo
nalnych. Dzieci niedepresyjne potrafiy znale sposoby poradzenia sobie
z dyskomfortem emocjonalnym, natomiast dzieci depresyjne byy bardziej
skonne wybiera takie strategie, jak odwracanie uwagi. Dzieci depresyjne
Tzw. poznawcza triada depresyjna".
DEPRESJA
119
take rzadziej mylay o negatywnych emocjach w sposb, ktry wiza si

z uznaniem, e negatywny nastrj mona zmieni.
Behawioralne wyjanienia depresji (np. Lewinsohn, 1974) zwracaj uwag
na problemy zwizane z reakcjami jednostki na rodowisko. Przyjmuje si, e
do emocjonalnego smutku przyczynia si rzadkie otrzymywanie wzmocnie,
ograniczenie przyjemnych wydarze i brak reagowania na sygnay pynce ze
rodowiska. W modelach interpersonalnych podkrelana jest rola interakcji
midzy rodzicem a dzieckiem, a za szczeglny czynnik ryzyka uwaane jest
ograniczenie pewnych rodzajw kontaktw.
Najpowszechniej akceptowanym modelem wyjaniajcym depresj jest
prawdopodobnie model podatno - stres. W tym modelu zakada si, e bio
logiczne i genetyczne predyspozycje wspdziaaj z problemami rodzinnymi
oraz znieksztaceniami poznawczymi jednostki. Depresja wystpuje rodzinnie,
moliwe wic, e wystpienie depresji we wczesnym dziecistwie jest skon
noci przenoszon genetycznie (Strober, 1992). Jednake do wystpienia
depresji przyczynia si take stres. Z depresj u dzieci wie si czsto rozpad
rodziny. Na przykad wiele rde wskazuje, e istnieje powizanie midzy
negatywnym charakterem relacji midzy rodzicami a dzieckiem a wystpowa
niem depresji u tych dzieci. Depresyjni doroli, wspominajc swe dziecistwo,
czsto mwi o rnych problemach zwizanych z rodzin, takich jak odrzu
cenie przez rodzicw, zaniedbywanie lub brak zainteresowania nimi, wrogo
lub nadmierne kontrolowanie ich zachowa przez rodzicw (Hammen,
1991). Gdyby te relacje byy jedynym rdem danych na ten temat, mona
by do nich podchodzi sceptycznie, poniewa osoby depresyjne mog tenden
cyjnie mwi jedynie o negatywnych wspomnieniach ze swego dziecistwa.
Jednake istniej dowody, e retrospektywne relacje nie musz by niewiary
godne czy tendencyjne (Brewin i in., 1991) - dane pochodzce z bada nad
depresyjnymi dziemi i z bada nad dziemi depresyjnych rodzicw take
wskazuj, e w ich rodzinach wystpowaa wrogo, ktnie, a interakcje mia
y oglnie negatywny charakter (zob. Hammen, 1991). Najwidoczniej nega
tywne relacje z wasnymi rodzicami stanowi podoe problemw u dzieci.
Mona przypuszcza, e istnieje szczeglnie due prawdopodobiestwo wy
stpienia depresji u dzieci, ktre maj negatywne nastawienie do samych sie
bie, poniewa czuj si niekochane, niechciane lub nie czuj si bezpiecznie
(np. w rezultacie nieprawidowej wizi midzy matk a dzieckiem we wczes
nym okresie ycia; Cummings i Cicchetti, 1990).
Przebieg depresji u dzieci
Jeli nie dysponujemy wynikami podunych bada, w ktrych sprawdzano,

co dalej dzieje si z depresyjnym dzieckiem, a do jego dorosoci, moemy
jedynie wysuwa przypuszczenia na temat zwizku midzy depresj w okresie
dziecistwa a depresj w dorosoci. Najbardziej prawdopodobna jest odpo

wied, e istnieje tu znaczcy zwizek, szczeglnie jeli depresja nie bdzie
leczona. Niektre depresyjne dzieci rzeczywicie w dorosoci maj problemy
z depresj (Garber, Kriss, Koch i Lindholm, 1988). Kovacs i jej wsppracow
nicy stwierdzili, e u 72% badanych przez nich depresyjnych dzieci w cigu
piciu lat wystpi nawrt (Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas i Finkelstein, 1984). Badacze z Wielkiej Brytanii skontaktowali si z byymi dzie
cicymi pacjentami i stwierdzili, e 60% z tych osb, ktre w dziecistwie,
rednio osiemnacie lat wczeniej, byy leczone na depresj, dowiadczyo
w dorosoci co najmniej jednego nawrotu wielkiej depresji (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles i Hill, 1990). Oczywicie nie wszystkie dzieci z kliniczn
depresj bd nadal miay epizody depresyjne, jednak wystpowanie epizo
dw depresji w dziecistwie jest predyktorem wystpowania depresji w przy
szoci, i mona sdzi, e istnieje cigo, jeli chodzi o wystpowanie wiel
kiego zaburzenia depresyjnego od adolescencji do wczesnej dorosoci
(Lewinsohn, Rohde, Klein i Seeley, 1999; Lewinsohn, Clarke i Rohde, 1984).
Leczenie
Interesujcym faktem jest, e jeden z gwnych sposobw leczenia depresji
u dorosych - leki przeciwdepresyjne - okaza si nieskuteczny w przypad
ku wszystkich dzieci (zob. Sommers-Flanagan i Sommmers-Flanagan, 1996).
Oznacza to, e efekty stosowania niektrych lekw przeciwdepresyjnych s
takie same jak skutki podawania placebo. Istnieje jeden wyjtek: w badaniu
przedstawionym przez Emslie i wsppracownikw (1997) okazao si, e
w terapii depresyjnej modziey Prozac (lek z grupy selektywnych inhibitorw
wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI) by skuteczniejszy ni placebo. Brak
szerszych dowodw wymaga ostronoci w podejmowaniu decyzji o stosowa
niu lekw przeciwdepresyjnych u dzieci.
W terapii stosuje si wiele rnych podej teoretycznych, ale oceny osi
ganych przez nie efektw nie zawsze s prowadzone. Jedno z podej, terapia
poznawczo-behawioralna, stosowane byo z dobrymi skutkami u dorosych
oraz stosowane i poddane ocenie w przypadku dzieci. Jak dotd, opierajc si
na wynikach kilku kontrolowanych bada, powiedzie mona, e wyniki s
obiecujce.
W jednym z bada oceniajcych skuteczno terapii, Stark, Reynolds i Kaslow (1987) porwnywali grupy uczestniczce w programie treningu samo
kontroli, terapii ukierunkowanej na uczenie si rozwizywania problemw
oraz grup oczekujc na terapi. Okazao si, e oba sposoby terapii, z kt
rych kady w nieco inny sposb skupia si na uczeniu umiejtnoci kiero
wania wasnym zachowaniem, samokontroli i umiejtnoci rozwizywania
DEPRESJA
121
problemw spoecznych, daway istotne korzyci, ktre uwidoczniy si za

rwno przy zastosowaniu miar depresji polegajcych na samoopisie, jak i w
] vvywiadach z dziemi. Uczestniczce w tych terapiach dzieci nauczyy si pla
nowa i opracowywa harmonogram sprawiajcej im przyjemno aktywno
ci, by mniej krytyczne w samoocenie oraz patrze na konflikty z otoczeniem
jako na problemy, ktre trzeba rozwiza. Pozytywne efekty takiej terapii byy
nadal widoczne, kiedy po omiu tygodniach przeprowadzono badania kon
trolne. (Przykadowe programy realizowane dla dzieci w modszym wieku
szkolnym znajdziesz u: Butler, Mietzitiz, Friedman i Cole, 1980; Stark, 1990).
Zachcajce rezultaty przynioso badanie przeprowadzone na depresyjnej
modziey. Lewinsohn i wsppracownicy (Lewinsohn, Clarke, Hops i An
drews, 1990) przeprowadzili terapi poznawczo-behawioraln, ktra polegaa
na uczeniu umiejtnoci podejmowania przyjemnej aktywnoci, kontrolowa
nia depresyjnego mylenia, polepszania charakteru interakcji spoecznych
i rozwizywania konfliktw. Efekty terapii poddano ocenie. W schemacie ba
dawczym uwzgldniono zbadanie wpywu zaangaowania rodzicw w lecze
nie. W tym celu rodzicw niektrych depresyjnych dzieci poinformowano
o programie, w ktrym uczestnicz dzieci, oraz zachcono ich do okazywania
wsparcia i wzmacniania, szczeglnie, kiedy dzieci bd wykorzystyway naby
te umiejtnoci radzenia sobie w celu rozwizywania problemw rodzinnych.
Oglnie rzecz biorc, wyniki badania pokazay, e terapia spowodowaa po
praw, o czym wiadczyy wasne relacje badanej modziey na temat odczu
wanej przez nie depresji oraz mniejszy procent osb, ktre speniay kryteria
diagnostyczne depresji. Istotne zmniejszenie si objaww i diagnoz depresji
utrzymao si podczas przeprowadzonych po dwu latach bada kontrolnych.
Na podstawie metaanalizy szeciu bada nad osobami w wieku dojrzewa
nia Reinecke, Ryan i DuBois (1998) stwierdzili, e terapia poznawczo-beha
wioraln okazaa si generalnie skuteczna, jeli chodzi o zmniejszanie sym
ptomw dysforiii i depresji, oraz e jej efekty widoczne byy w badaniach
podunych. Wyniki te s zachcajce (zob. take Brent i in., 1997), jednak
nie wszystkie poddane terapii nastolatki odniosy z niej rwnie due korzyci.
Na podstawie bada nad 50 depresyjnymi osobami w wieku dojrzewania Jayon i wsppracownicy (Jayson, Wood, Kroll, Fraser i Harrington, 1998)
twierdzili, e u 60% nastolatkw nastpia remisja objaww, ale u osb, kte dowiadczyy powaniejszego psychospoecznego stresu i z ostrzejszymi
symptomami, remisja objaww wystpowaa rzadziej. Biorc pod uwag, ja
kie jest prawdopodobiestwo utrzymywania si depresji, jeli nie bdzie ona
leczona w dziecistwie, oraz prawdopodobiestwo poprawy, jak moe spo
wodowa terapia poznawczo-behawioralna (Clarizio, 1994), mona z przeko
naniem zaleci, aby depresyjne dzieci poddawane byy interwencji psycholo
gicznej (zob. take Rehm i Sharp, 1996; Rudolph, Hammen i Burge, 1997;
Stark i in., 1996).
Podsumowanie
Dzieci mog dowiadcza depresji i faktycznie na ni choruj. Z wiekiem
stwierdza si, e na zaburzenie to cierpi wicej dziewczt i kobiet. Jeli dzieci
z depresj nie bd leczone, istnieje powane ryzyko, e bd cierpiay na to
zaburzenie w dorosoci. Do wystpowania zaburzenia depresyjnego w dzie
cistwie przyczynia si wpyw rodziny, uczenie si, bdne przetwarzanie in
formacji oraz predyspozycje biologiczne. Chocia liczba bada na temat skut
kw stosowania leczenia farmakologicznego jest niewielka, ich wyniki nie
potwierdzaj jednoznacznie skutecznoci stosowania lekw. Stwierdzono, e
procedury poznawczo-behawioralne pomagaj w zmniejszaniu depresji.
Rozdzia 8
Zaburzenia odywiania
Zaburzenia odywiania rozpoznawane s zazwyczaj po raz pierwszy przed

osigniciem dorosoci i dlatego te uwaane s za problemy psychiczne
wieku dziecicego i modzieczego. Jeli jednak problemy te utrzymuj si
duej, staj si dokuczliwe take dla dorosych (zob. Wilson, 1999). Zaburze
nia odywiania czsto wi si z problemami emocjonalnymi i behawioral
nymi, maj rwnie konsekwencje dla zdrowia fizycznego. Wprawdzie u wie
lu osb cierpicych na zaburzenia odywiania nie ma innych zaburze,
jednak u tych, ktrzy je maj, wspwystpowa moe kade z szerokiej gamy
innych zaburze. Omwimy dwa gwne zaburzenia zachowa zwizanych
z odywianiem si: anoreksj (jadowstrt psychiczny) i bulimi (aroczno
psychiczn). Zanim jednak przeanalizujemy te zaburzenia, najpierw przed
stawimy problemy z karmieniem i odywianiem si, wystpujce w wieku
niemowlcym i wczesnym dziecistwie.
Zaburzenia karmienia i odywiania w okresie

niemowlctwa i wczesnego dziecistwa
Karmienie jest pierwszym zadaniem, w ktrym rodzic i dziecko dziaaj ra

zem dla osignicia wsplnego celu. Nic dziwnego, e wielu rodzicw wyka
zuje zainteresowanie szczegami nawykw jedzeniowych noworodka,
a problemy w tej dziedzinie mog przyczynia si do dyskomfortu rodzicw
(Budd, Chugh, 1998).

Oceny zasigu wystpowania zaburze karmienia i odywiania s bardzo
zrnicowane - wysze wskaniki uzyskano w badaniach, w ktrych posugi
wano si bardziej pojemnymi kryteriami, a nisze wskaniki opieraj si na
badaniach stosujcych bardziej rygorystyczne kryteria. Wiele dzieci jest wy
brednych w jedzeniu lub je tylko niektre potrawy, albo te cechuje si skonnoci do przejadania si lub wymiotw, ale mieci si to w granicach normy
124
i nie wiadczy o zaburzeniu. Jeli zastosuje si surowe kryteria, to jedynie od

1% do 2% niemowlt wykazuje utrwalone problemy z karmieniem i odywia
niem.
Gwn cech zaburze karmienia i odywiania w wieku niemowlcym
jest uporczywa niemono spoywania odpowiedniej iloci pokarmu, przeja
wiajca si nieprzybieraniem na wadze lub znaczc utrat wagi w okresie co
najmniej jednego miesica. Diagnoz tak mona postawi dziecku majcemu
mniej ni 6 lat, jeli jego problemy nie s efektem oglnego stanu zdrowia lub
zaburze odkowo-jelitowych.
Tak jak w wikszoci zaburze okresu dziecistwa, przedstawiane s rne
modele etiologiczne wyjaniajce zrnicowanie zachowa zwizanych z je
dzeniem (np. model medyczny, modele odwoujce si do temperamentu
dziecka, modelowania, zachowa rodzicielskich, czynnikw rodzinnych).
Wskazywano na przykad, e za pojawienie si problemw z odywianiem od
powiada mog nieprzystosowawcze wzorce interakcji rodzicw z noworod
kiem. Niereagowanie na potrzeby dziecka (Bradley, Casey i Wortham, 1984)
oraz walka o kontrol nad jedzeniem (Chatoor i Egan, 1983) stanowi przy
kady zachowa rodzicielskich, ktre mog si przyczynia do problemw
z karmieniem i odywianiem. Liczba bada dotyczcych przyczyn tego zabu
rzenia jest ograniczona, coraz czciej jednak przyjmuje si model podatno
- stres, ktry wyjania istot zaburze karmienia i odywiania, odwoujc si
do wzajemnych oddziaywa czynnikw fizjologicznych, spoecznych i beha
wioralnych (Budd i in., 1992).
Typowym podejciem do leczenia tego zaburzenia po jego rozpoznaniu jest
praca z rodzicami (lub jednym z rodzicw) nad zmian wzorw zachowa
zwizanych z karmieniem. Pozytywne efekty przynosi moe udzielanie ro
dzicom wskazwek oraz psychoedukacja, jak rwnie modelowanie odpo
wiednich zachowa (np. wielokrotne obserwowanie osb, ktre penic rol
modeli, reaguj na potrzeby dziecka, nie walcz o wadz nad nim i odnosz
si z tolerancj do indywidualnego zrnicowania w stylu odywiania si).
Mona take podawa dziecku urozmaicony pokarm i w zrnicowany sposb
powica mu uwag, jeli bdzie jado coraz bardziej urozmaicone potrawy.
Naley pamita, e w okresie niemowlcym i w dziecistwie umiarkowane
problemy z jedzeniem s powszechne i nie wymagaj zbytniej uwagi. Jednak
e w okresie dziecistwa mog pojawia si take powane zaburzenia zwi
zane z jedzeniem, wymagajce czsto profesjonalnej pomocy.
Jadowstrt psychiczny (anorexia nevosa)

Utrata apetytu na tle nerwowym" to dokadne znaczenie okrelenia anorexia nervosa.
ZABURZENIA
ODYWIANIA 125
Alma miaa 15 lat i bya zdrow oraz dobrze rozwinit dziewczyn. Zacza mie
siczkowa w wieku 12 lat, miaa 168 cm wzrostu i waya 49 kilogramw. W tym
czasie mama namawiaa j, aby przeniosa si do szkoy o wyszym poziomie na
uczania, ale ona opieraa si tej zmianie. Jej tata nka j, aby uwaaa na swoja
wag, a ona t myl podchwycia z wielk gorliwoci - i zacza stosowa ostr
diet. Szybko schuda i ku swemu zdziwieniu przestaa miesiczkowa. Bardzo jej
si podobao, e staje si chuda, i dawao jej to poczucie dumy, wadzy i sukcesu.
Zacza take gorczkowo wiczy, pywajc setki okre, biegajc godzinami
na bieni lub uprawiajc rytmik, a do momentu zupenego wyczerpania. Nieza
lenie od tego, jak mao waya, baa si, e moe sta si zbyt gruba", jeli tylko
przybdzie jej choby kilka deko. Po kilku miesicach drakoskich wicze waya
na og mniej ni 32 kilogramy, a jeli chwilowo ulega namowom i przybraa na
wadze, prawie natychmiast znw chuda. Zmieni si take wyranie jej charakter
i zachowanie. Uprzednio bya sodka, posuszna i uprzejma dla innych, teraz staa
si coraz bardziej i bardziej wymagajca, uparta, draliwa i arogancka. W domu
stale byy ktnie, nie tylko o to, co powinna je, ale i o wszystkie inne sprawy.
(W adaptacji wg Bruch, 1978.)
Opis i klasyfikacja
Na pocztku stosowano termin anoreksja, poniewa teoretycy uwaali, e
anorektyczni pacjenci nie odczuwaj skurczw godowych. Jak si jednak
okazao, odczuwaj oni czsto bardzo silne skurcze godowe, tak wic okre
lenie to moe by bdne. Niemniej jednak, jadowstrt psychiczny jest zabu
rzeniem odywiania, cechujcym si silnym lkiem przed otyoci, zaburze
niem percepcji obrazu wasnego ciaa, odmow utrzymywania minimalnej
normalnej wagi ciaa (znaczcym spadkiem wagi) i u kobiet - zanikiem mie
siczki.
Osoby cierpice na jadowstrt bezustannie pragn traci na wadze. Uwaaj, e s grube, kiedy inni oceniaj, e s szczupe, a nawet wychudzone,
Wystpuj u nich zaburzenia w percepcji wasnego ciaa; nie doceniaj, e
dao im si schudn, i stale musz kontrolowa swoje ciao poprzez utrat
agi. Chocia mona przyj, e przecitne osoby stosujce diet nie cechuj
si tymi waciwociami, to jednak niektre grupy osb (takie jak tancerki baetu czy sportsmenki), ktre do skrupulatnie kontroluj swoj wag, mona
zna za grupy ryzyka. Dokadne kryteria diagnostyczne jadowstrtu psy
chicznego wedug DSM-IV przedstawione s w ramce 8.1.
Ryzyko wystpienia tego zaburzenia jest wysokie midzy 14. a 18. rokiem
ycia (Foreyt i McGavin, 1900) - redni wiek pojawienia si wynosi 17 lat.
Szacunki rozpowszechnienia s bardzo zrnicowane i zale od sposo
bu identyfikowania osb z anoreksj, ale pod jednym wzgldem s one zgod
ne: zaburzenie to wystpuje 8 do 11 razy czciej u kobiet ni u mczyzn
128
w populacji i wiksz wiedz o tym zaburzeniu, a nie rzeczywisty wzrost

czstoci jego wystpowania (Williams i King, 1987).
Odmiennie ni w przypadku wielu innych problemw psychologicznych 1
anoreksja prowadzi moe do powanych chorb somatycznych, a nawet do
mierci. Cho szacunki rni si, przecitne oceny wskazuj, e w dwch
trzecich przypadkw osiga si skuteczne wyleczenie, a jedna trzecia osb
cierpicych na to zaburzenie pozostaje chronicznie chora. Mniej ni 5% osb
dotknitych anoreksj umiera z powodu tego zaburzenia (Steinhausen, 1994).
Przyczyny i przebieg
Osoby cierpice na anoreksj opisywane s jako obsesyjne, neurotyczne, ma
jce wzmoon potrzeb kontroli, a take stwierdzono u nich obniony po
ziom estrogenu (Leon i Phelan, 1985). Maj one negatywne postawy wobec
seksualnoci i rzadko podejmuj aktywno seksualn (Coovert i Kinder,
1989).
Zaburzenia odywiania najczciej wystpuj w okresie dojrzewania, po
niewa jest to czas, kiedy moda osoba jest konfrontowana z jednej strony ze
zmianami biologicznymi we wasnym organizmie, z drugiej za - z wyzwania
mi natury psychospoecznej. Wzrostowi tkanki tuszczowej, najgwatowniej
wystpujcemu u dojrzewajcych dziewczynek, towarzyszy czsto wiksza
troska o przybywanie na wadze i potrzeba zaradzenia temu w jaki sposb.
Badacze i teoretycy zgromadzili wiele danych na temat jadowstrtu psychicz
nego, ale adne z wyjanie nie jest akceptowane przez wszystkich zajmuj
cych si tym problemem.
Czynniki psychologiczne. Teoretycy reprezentujcy podejcie psychodyna
miczne (np. Bruch, 1973, 1978) utrzymuj, e z powodu zaburzonych inter
akcji matka-dziecko u dzieci anorektycznych nie rozwija si poczucie tosa
moci cielesnej i poczucie posiadania wasnego ciaa. Dzieci te owadnite s
potrzebami zwizanymi z ciaem; niejedzenie moe dawa im faszywe po
czucie kontroli. Poczucie kontroli, jakie daje powstrzymywanie si od jedze
nia, pojawia si take w wyjanieniach opierajcych si na innych pogldach
teoretycznych.
Czy istniej specyficzne cechy osobowoci wice si z anoreksj? Jako
charakterystyczny dla anorektycznych nastolatkw opisywany jest wzorzec
ulegoci, perfekcjonizmu i zalenoci oraz brak problemw z nauk i zacho
waniem w szkole (Steinhausen, 1994), chocia dane na ten temat opieraj si
na danych retrospektywnych, co jest typowe dla klinicznych wywiadw. Wy
stpowa mog take tendencje obsesyjno-kompulsyjne oraz wczeniejsze
problemy zjedzeniem i ukadem pokarmowym (Manchi i Cohen, 1990).
Minuchin i jego wsppracownicy (Minuchin i in., 1978) traktuj rodzin
jako system i utrzymuj, e objawy anoreksji nie mog by wyjanione poza
ZABURZENIA ODYWIANIA
129
tym systemem. Wedug tego stanowiska, jak wspomniano w rozdziale 2, ro

dzina anorektycznego dziecka cechuje si uwikaniem. W uwikanej rodzinie
jej czonkowie nie maj odrbnej tosamoci. Dziecko w takiej rodzinie czuje
si chronione przez grup, ale nie udaje mu si uzyska poczucia osobistej au
tonomii lub niezalenoci. Anorektyczna osoba rzuca wyzwanie systemowi ro
dziny i chce z niego uciec; niejedzenie jest form buntu.
Zgodnie z pogldami teoretycznymi Minuchina i jego zespou (1978) cha
rakterystyczne cechy rodzin anorektycznych dzieci to sztywno i nierozwizywanie konfliktw. Wedug Minuchina symptomy przejawiane przez anorek
tyczne dziecko reguluj relacje w rodzinie, uniemoliwiajc wydostanie si
konfliktu midzy rodzicami spod kontroli. Symptomy su zatem ochronie
stabilnoci rodziny. Aczkolwiek pogldy te nie zostay poddane rygorystycz
nym ocenom badawczym, jednak wyniki bada s zgodne z pogldem, e
w rodzinach anorektykw wystpuje silniejszy konflikt midzy rodzicami (Kalucy, Crisp i Harding, 1977).
Anoreksja jest take charakteryzowana jako reakcja unikania, w ktrej
nadmierny lk skojarzony jest z unikaniem jedzenia. Unikanie jedzenia jest
nastpnie wzmacniane przez uwag, jak dziki niemu uzyskuje jednostka
(Leitenberg, Agras i Thomson, 1968). Uwaa si wic, e osoba ciepica na
anoreksj nauczya si, e niejedzenie jest skutecznym sposobem uzyskiwania
uwagi.
W innych wyjanieniach tego zaburzenia, opierajcych si na teorii ucze
nia si, podkrela si rol nacisku spoecznego na bycie szczupym. Presja
ta uwidacznia si w fotosach i artykuach w gazetach i czasopismach oraz
w reklamach i scenariuszach programw i filmw telewizyjnych. Szczupa
sylwetka jest czsto czci ksztatujcego si obrazu siebie nastoletnich
dziewczt.
Wskazuje si, e na zaburzenia odywiania oddziauj czynniki kulturowe.
W wielu kulturach idea piknej kobiety to coraz czciej kobieta o szczupej
sylwetce, a idea ten rozprzestrzenia si na inne kultury. Badacze udowodnili,
e biorc pod uwag stosunek obwodu w biucie do obwodu w talii, obliczo
ny dla sylwetek kobiet prezentowanych w popularnych czasopismach, kultu
rowy idea kobiecego pikna staje si coraz szczuplejszy (Williamson, Kahn,
Remington i Anda, 1990). Rozbieno midzy ideaem a rzeczywistoci wy
tworzya szeroko podzielane pragnienia skorzystania z magicznych" progra
w, ktre uczyni kobiety zdrowszymi, szczuplejszymi i bardziej pocigaj
cymi (Brownell, 1991). W masowym obrocie handlowym znajduj si rodki
wspomagajce utrzymanie diety oraz leki stymulujce, likwidujce poczucie
godu, a pn noc w telewizji nadaje si wiele filmw informacyjno-reklamnowych, popularyzujcych te rodki. Na kobiety wywierana jest presja i wy
daje si, e jest ona uwewntrzniana w okresie adolescencji (Wadden, Brown,
Foster i Linowitz, 1991).
DZIECISTWA I ADOLESCENCJI
ZABURZENIA
Garner i Vitousek (1985) wysunli inne wyjanienie na podstawie relacji

uzyskanych od byych anorektycznych pacjentw. U anorektycznych osb do
strzegli oni utrzymujcy si wzorzec zaburze mylenia i na tej podstawie
stworzyli zacztki poznawczego modelu tego zaburzenia. Autorzy ci zauwa
yli, e zachowanie osb z anoreksj odzwierciedla ich przewiadczenie, i
musz" by chude - nie zwyk ch czy pragnienie bycia szczupym, ale
kontrolujce i domagajce si wykonania poczucie przymusu. Denie do
utraty wagi moe by sposobem sucym zagodzeniu dysforii, izolacji, ni
skiego poczucia wasnej wartoci i poczucia nieadekwatnoci, wystpujcych
czsto u nastolatkw. Osoby cierpice na anoreksj dokonuj take bdnych
ocen poznawczych, na przykad: Musz jeszcze bardziej schudn, poniewa
nie jestem jeszcze dostatecznie szczupa" i Musz nadal chudn, aby nadal
kontrolowa swoje ciao". Gdy anorektyczne osoby trac wag w alarmujcym
i niebezpiecznym tempie, uwaaj utrat wagi za sukces, za dowd siy i kon
troli. Im wicej, tym lepiej, a wic tracenie wagi trwa nadal, poniewa pod
trzymuje poczucie mocy. Takie nieprawidowe mylenie prowadzi do autodestrukcyjnych zachowa i podtrzymuje je.
Czynniki biologiczne. Hormony, genetyka i funkcjonowanie mzgu to trzy
obszary zastosowania modeli biologicznych do zaburze odywiania. Za
struktur mzgu, ktra prawdopodobnie kontroluje funkcje jedzenia, uwa
ane jest podwzgrze. A zatem potencjalne czynniki biologiczne odpowie
dzialne za anoreksj wi si z wadliwym funkcjonowaniem podwzg
rza. Badacze stwierdzili na przykad, e jeli u zwierzt uszkodzi si jedn
z czci podwzgrza lub jeli stymuluje si inne jego obszary, to zwierzta
te mog przesta je i dosownie zagodzi si na mier. Obecnie uwa
a si, e podwzgrze odgrywa wan rol w kontrolowaniu rnorodnych
funkcji decydujcych o przetrwaniu organizmu (jedzenie, picie, temperatu
ra ciaa, zachowania seksualne).
Badania wykazay, e midzy zachowaniem anorektycznym a zmianami
w wydzielaniu norepinefryny i serotoniny wystpuj korelacje (Fava, Copeland, Schweiger i Herzog, 1989), ale nie jest jasne, jaki jest kierunek wpy
wu. Przeduajcy si gd moe wywoywa zaburzenia fizjologiczne, ale
moliwe jest rwnie, e fizjologiczne zaburzenia powoduj symptomy zwi
zane z jedzeniem (Weiner, 1985).
Czynniki genetyczne mog predysponowa niektre osoby do zachorowa
nia na anoreksj. W badaniach nad blinitami zauwaono, e u blinit monozygotycznych wspczynnik zgodnoci jest wikszy ni u blinit dyzygotycznych (Scott, 1986). W jednym z przykadowych bada (Holland, Sicotte
i Treasure, 1988) anoreksja wystpowaa u 56% monozygotycznych par bli
nit, podczas gdy zgodno taka wystpia jedynie u 5% par blinit dwuzygotycznych.
ODYWIANIA
131
Przebieg i kocowy efekt jadowstrtu psychicznego s do zrnicowane: niektre osoby zdrowiej po jednorazowym epizodzie, natomiast u innych wystpuj wzorce przybierania na wadze i skutecznego utrzymywania
wagi, po ktrych nastpuj okresy nawrotw. Powane przypadki anorek
ji wymagaj hospitalizacji. Jak wspomniano wczeniej, w skrajnych wypad
kach moe nastpi mier, chocia zdarza si to w niewielkim procencie
przypadkw.
Biorc pod uwag zebrane dotychczas dowody, w wyjanieniu jadowstr
tu psychicznego wyrnia si model podatno - stres (Vitousek, Orimoto,
1993). W rzeczywistoci, podobnie jak w przypadkach innych zaburze opi
sanych w tej ksice, na jednostk oddziauje interakcja biologicznych predys
pozycji i niekorzystnych czynnikw rodowiskowych.
aroczno psychiczna (bulimia nervosa)

Bulimia cechuje si szybkim zjadaniem w okrelonych, krtkich przedziaach
czasu wielkich iloci jedzenia i poczuciem braku kontroli nad jedzeniem.
Jenny zwykle stosowaa diet, jedzc podczas posikw niewielkie porcje, i regu
larnie kadego dnia rano i wieczorem wiczya. Podczas weekendw, kiedy bya
sama w domu, Jenny przyrzdzaa sobie jajka, bekon i naleniki z bit mietan
i syropem i zjadaa na jedno posiedzenie ogromne iloci tych niadaniowych po
traw. Zaraz po skrupulatnym i ostronym posprztaniu kuchni sza do azienki
i wywoywaa wymioty. W cigu tygodnia robia sobie uczt, zjadajc ca pizz,
i znw wywoywaa wymioty. Przez wiele miesicy nikomu nie mwia o swoim
zwyczaju. Jednak podczas terapii, kiedy terapeuta zada jej odpowiednie pytania,
a ona czua si wystarczajco bezpiecznie, ujawnia swj zwyczaj objadania si
i wymiotowania.
pis i klasyfikacja
Bulimia cechuje si wywoywaniem u siebie wymiotw, zaywaniem rodkw
oczopdnych, stosowaniem godwek, intensywnych wicze zapobiegajxh tyciu i bezustannym nadmiernym troszczeniu si o wag ciaa i sylwet. Bulimi rozpoznaje si, jeli minimum dwa razy w tygodniu przez co naj
mniej trzy miesice wystpuj napady objadania si (patrz ramka 8.2).
Bulimia okrelana jest jako syndrom objadania si - wymiotowania, prze
czyszczania, poniewa charakterystyczne jest dla niej zjadanie ogromnych ilo
ci pokarmw, a nastpnie podejmowanie dziaania w celu pozbycia si kalo
rii, ktre mog przeksztaci si w tuszcz. Wedug podrcznika diagnostycz
nego DSM pacjentom z epizodami bulimii stawia si diagnoz anoreksji (ja
dowstrtu psychicznego), i nic dziwnego, e istnieje zasadnicza debata, czy
bulimia jest oddzielnym syndromem, czy jedynie form przejawiania si ja

dowstrtu psychicznego (Foreyt i Mikhail, 1997).
Fairburn i Beglin (1990) wycignli wniosek, e rozpowszechnienie buli
mii wrd nastolatkw wynosi okoo 1%. Chocia dane epidemiologiczne
opieraj si czsto na badaniach kwestionariuszowych, jednake wiele bada
wykazao, e bulimia wystpuje w rnych krajach (np. Timmerman, Wells
i Chen, 1990). Wikszo bada skupiaa si na nastolatkach z Ameryki P
nocnej, ale istniej dane wiadczce o wystpowaniu napadw objadania si
wrd rnych grup rasowych w Zimbabwe (Hopper i Garner, 1986). Biorc
pod uwag, e objadanie si wystpuje na caym wiecie, czysto kulturowe
wyjanienie nie wydaje si w peni satysfakcjonujce.
Bulimia, podobnie jak anoreksja, wystpuje duo czciej u kobiet, jednak
pojawia si ona w pniejszym okresie adolescencji (18,4 lat; Fairburn i Coo
per, 1984) w przeciwiestwie do anoreksji, ktra rozpoczyna si we wczesnej
adolescencji. Bulimia czsto wystpuje w powizaniu z anoreksj - w okoo
50% przypadkw anoreksji wystpuj pewne przejawy bulimii. Wyranie wi
da, e spora liczba osb z anoreksj stosuje objadanie si i oczyszczanie jako
element swoich wysikw, aby by niezwykle szczupym. Postpowanie takie
ma niepodane skutki, wcznie z powanymi konsekwencjami zdrowotny
mi, takimi jak uszkodzenie szkliwa zbw przez kwasy zawarte w wymioci
nach i naruszenie rwnowagi chemicznej w organizmie - i nie jest to nawet
specjalnie skuteczne jako sposb pozbywania si kalorii!
Przyczyny i przebieg
Modele etiologii stworzone w celu wyjanienia anoreksji stosowane s czsto
take w odniesieniu do bulimii. Na przykad Humphrey, Apple i Kirschenbaum (1986) badali zachowania interpersonalne wystpujce w rodzinach
z normalnymi dziewcztami w wieku dojrzewania i w rodzinach dziewczt
anorektyczno-bulimicznych. Obserwowane interakcje w rodzinie wizay si
z kwesti odseparowania si crki od rodziny, a przeszkoleni obserwatorzy
ZABURZENIA ODYWIANIA
135
Co rwnie interesujce, stwierdzono, e wystpowanie w przeszoci problemw z naduywaniem substancji psychoaktywnych oraz duszy czas trwania
zaburzenia w momencie jego pocztkowego ujawnienia wi si z gorszym
stanem w momencie badania kontrolnego. Wprawdzie dane te przyczyniaj
si do wyjanienia tego zaburzenia, jednak naley wzi pod uwag, e nie
ktre kobiety uczestniczce w badaniu w jakim okresie trwania ich zaburze
nia przechodziy psychoterapi i otrzymyway leki, co komplikuje wyjanienie
przebiegu bulimii. Mimo ograniczonej wiedzy na ten temat, bulimi czsto
klasyfikuje si albo jako chroniczn, albo jako wystpujc z przerwami.
I znw model podatno - stres pozwala sensownie zintegrowa to, co
wiemy na temat przyczyn bulimii. Czynniki biologiczne i rodowiskowe
wspdziaaj ze sob. Nie wystarczaj same predyspozycje ani same warunki
rodowiskowe - niezbdne jest dziaanie obu tych grup czynnikw.
notowali czstotliwo cile okrelonych, wybranych zachowa. Po stronie

pozytyww rodziny te rniy si czstotliwoci zachowa o charakterze
pomagania" i okazywania zaufania", a po stronie negatyww rniy si
czstotliwoci zachowa o charakterze ignorowania" i odgradzania si mu
rem". Rodziny z anorektyczno-bulimicznymi crkami przejawiay wicej tych
negatywnych interakcji, a mniej pozytywnych. Chocia zaobserwowane rni
ce mog by skutkiem tego, e czonek rodziny cierpi na zaburzenia odywia
nia, konfliktowe relacje w rodzinie stanowi jeden z sugerowanych czynni
kw przyczynowych.
Polivy i Herman (1985) przedstawili wyniki interesujcej serii bada doty
czcych roli czynnikw poznawczych w bulimii. Normalne jedzenie zazwyczaj
regulowane jest przez apetyt: kiedy ludzie czuj si nasyceni, przestaj je.
Jednak wedug Polivy i Hermana, osoby, ktre pilnuj swojej wagi (ogranicza
j jedzenie), posuguj si strategiami poznawczymi w celu kontrolowania je
dzenia. To znaczy, e jedz wtedy, gdy uwaaj, e powinny" je, i ignoruj
biologiczne sygnay godu i nasycenia. Niestety, ten schemat prowadzi do
przejadania si. Polivy i Herman wyodrbnili grup osb jedzcych normalnie
i grup osb ograniczajcych swoje jedzenie (osb, ktre zwykle stosuj die
t). Osoby z obu grup uczestniczyy w badaniu, ktre, jak sdziy, miao na
celu badanie preferencji smakowych. Uczestnicy spoywali wysokokalo
ryczne koktajle mleczne, a potem byli wprowadzani do pokoju, w ktrym
mieli nieograniczony dostp do rnych przeksek w trakcie czekania na na
stpn cz badania - mogli je, kiedy tylko chcieli. Osoby jedzce normal
nie jady niewiele; byy ju najedzone. Jednak osoby ograniczajce jedzenie
jady duo - jak gdyby doszy do wniosku, e skoro raz zdecydoway si za
ma swoj diet, pijc mleczny koktajl, to rwnie dobrze mog je, co chc.
Poniewa nie odbieraj one fizycznych sygnaw nasycenia, nie rozpoznaj
cielesnych wskazwek mwicych im, kiedy naley przesta je. Polivy i Her
man (1985, 1987) wysuwaj przypuszczenie, e granica midzy wzorcem je
dzenia typowych osb stosujcych diet a kliniczn bulimi jest tylko kwesti
stopnia nasilenia zachowa.
Bulimia rozpoczyna si zwykle w pnej adolescencji, a objadanie wie
si czasami z epizodami stosowania diety. Do czasu powstania niedawno
opublikowanego raportu autorstwa Keela i wsppracownikw (Keel, Mit
chell, Miller, Davis i Crow, 1999) niewiele wiedziano na temat dugofalowych
(odlegych) skutkw bulimii. Keel i jego zesp (1999) odnaleli 173 kobiety,
u ktrych w okresie od 1981 do 1987 roku rozpoznano bulimi (rednio 11,5
lat od pocztkowego rozpoznania). W momencie badania kontrolnego 11%
prby ponownie speniao kryteria diagnostyczne bulimii. Tylko 0,6% spenia
o kryteria diagnostyczne anoreksji; jeszcze 18,5% speniao kryteria nieokre
lonego zaburzenia odywiania (unspecified eating disorder). Znaczce jest,
e 70% prby ju nie speniao adnych kryteriw zaburze odywiania.
Leczenie
Wrd terapii stosowanych w leczeniu jadowstrtu psychicznego (anoreksji)
wyrni mona terapi psychodynamiczn, behawioraln, poznawcz i sy
stemow terapi rodziny. Prbuje si take hospitalizacji, modyfikowania die
ty, leczenia farmakologicznego i przymusowego odywiania.
Odnotowywano korzystne efekty terapii psychodynamicznej (Bruch,
1973), jednak brak jest ocen jej skutecznoci, opierajcych si na badaniach
posugujcych si akceptowalnymi metodami. Minuchin i wsppracownicy
(1978) donosili o skutecznoci systemowej terapii rodzin, powoujc si na
fakt, e 86% spord 53 pacjentw wyleczyo si z anoreksji. Wyniki te mona
uzna za obiecujce, ale ewaluacja miaa metodologiczne braki.
Waciwie kontrolowane badania skutecznoci przeprowadzone zostay
przede wszystkim w odniesieniu do behawioralnej i poznawczo-behawioral
nej terapii anoreksji (Vitousek i Orimoto, 1993). Programy te maj na celu
modyfikacj wzorcw odywiania si, stosuje si w nich nagrody za spoywa
nie wikszych porcji pokarmu, pomaga klientom w rozpoznawaniu faszy
wych przekona i oczekiwa oraz wzbudza si u nich wtpliwoci co do tych
przekona, tak aby je zredukowa.
W jednym z bada porwnywano terapi poznawczo-behawioraln, psy
choterapi interpersonaln i behawioraln terapi bulimii (Fairburn, Jones,
Peveler, Hope i 0'Connor, 1993). Wyniki pokazay, e terapia poznawczo-be
hawioraln i psychoterapia interpersonalna przyniosy porwnywalnie ko
rzystne efekty. Terapia behawioralna bya od nich mniej skuteczna. Ponad
pi i p roku pniej Fairburn i jego wsppracownicy ponownie przeprowa
dzili badanie, ktrym objli 90% wczeniej leczonych osb, i stwierdzili,
e ponad 50% osb, ktre przechodziy terapi poznawczo-behawioraln lub
Rozdzia 9
Upoledzenie umysowe
i zaburzenia uczenia si
(zaburzenia umiejtnoci szkolnych)
W odrnieniu od poprzednich rozdziaw, ktre koncentroway si na zacho
waniach niszczycielskich i zaburzeniach emocjonalnych, w tym rozdziale sku
pimy si na dwch pokrewnych kwestiach, ktre wi si z ograniczeniem
lub trudnociami w funkcjonowaniu intelektualnym. Jak zobaczymy, upole
dzenie umysowe i zaburzenia uczenia si s tymi zaburzeniami, ktre stwa
rzaj dziecku trudnoci w obszarze funkcjonowania poznawczego. W Wielkiej
Brytanii oba rodzaje problemw obejmuje si jednym okreleniem upole
dzenie uczenia si" (Learning disabilities), podczas gdy w wielu innych krajach
utrzymuje si odrbne okrelenie upoledzenie umysowe" (mental retardation) 1. Podobnie jak w przypadku zaburze omawianych dotychczas, dzieci
upoledzone umysowo lub z upoledzeniem uczenia si mog rwnie cier
pie, i faktycznie cierpi, na inne rodzaje zaburze okresu dziecistwa. Sza
cuje si, e od 20% do 35% upoledzonych umysowo dzieci i dorosych,
nieprzebywajcych w placwkach, cierpi na inne zdiagnozowane zaburzenia
lub ma problemy w zachowaniu (Handen, 1998).
Upoledzenie umysowe
Amerykaskie Stowarzyszenie na rzecz Osb Upoledzonych Umysowo
{American Association on Mental Retardation - AAMR), ktre jest stowarzysze
niem profesjonalistw, przyjo nastpujc definicj tego zaburzenia: upole
dzenie umysowe jest to znaczco gorsze ni rednie oglne funkcjonowanie
intelektualne, ktremu towarzysz deficyty w dziedzinie zachowa adaptacyj

nych. Zachowania adaptacyjne to umiejtnoci troszczenia si o siebie (takie
jak umiejtno odpowiedniego ubierania si, dbania o swj wygld i wykony,
wania prostej pracy), niezbdne do niezalenego ycia. Osoba okrelona jako
upoledzona umysowo funkcjonuje intelektualnie na poziomie istotnie ni
szym od przecitnego i czasami nie jest w stanie zadba o swoje codzienne po
trzeby lub mieszka samodzielnie 2 . Aby mona byo postawi diagnoz upo
ledzenia umysowego, zaburzenie to musi by rozpoznane przed ukocze
niem 18. roku ycia. Osobom majcym wicej ni 18 lat, u ktrych po raz pier
wszy ujawni si nisze ni rednie funkcjonowanie intelektualne i ktre nie
potrafi y samodzielnie, nie stawia si diagnozy upoledzenia umysowego.
Objawy i klasyfikacja
Naley pamita, e rozpoznanie upoledzenia umysowego opiera si na
stwierdzeniu pogorszenia zarwno w dziedzinie funkcjonowania intelektual
nego, jak i zachowa adaptacyjnych (zob. ramka 9.1). Dlatego te nie mona
Ramka 9.1 Kryteria diagnostyczne upoledzenia umysowego
Klasyfikacja wedug DSM
Funkcjonowanie intelektualne na poziomie znacznie niszym ni redni: iloraz
inteligencji uzyskany w indywidualnie stosowanym tecie wynosi 70 lub mniej.
Wspwystpowanie deficytw lub osabienia zdolnoci przystosowania si
(np. obnienie u jednostki zdolnoci funkcjonowania zgodnego ze standarda
mi oczekiwanymi w jej wieku lub w jej grupie kulturowej) w co najmniej
dwch z poniszych obszarw:
- porozumiewanie si
- kompetencje spoeczne/interpersonalne
- funkcjonalne umiejtnoci szkolne
- zdrowie
- samoobsuga
- korzystanie z infrastruktury publicznej
- praca
- bezpieczestwo
- samodzielne mieszkanie
- samokierowanie
- czas wolny.
Pocztek przed 18. rokiem ycia.
UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI
143
stanowi wyniki IQ nisze ni 70, to znaczy, e kryterium to spenia 2% popu

lacji - okoo 7,5 miliona ludzi w Stanach Zjednoczonych. Jednak nie wszyst
ie osoby, ktre osigaj IQ wskazujcy na upoledzenie, wykazuj deficyty
w zachowaniach adaptacyjnych i vice versa. Na przykad w badaniu Mastenbrooka (1978, cyt. za Handen, 1997) u dzieci z ilorazem inteligencji midzy
50 a 70 oceniano take zachowania adaptacyjne. Przy przyjciu takiej dwu
czonowej definicji upoledzenie umysowe zdiagnozowano jedynie u mniej
ni 35% dzieci.
Jednym ze rde kontrowersji w zwizku z testami inteligencji jest kwe
stia ich bezstronnoci" lub tendencyjnoci", szczeglnie w wypadku ich sto
sowania u osb upoledzonych czy pokrzywdzonych spoecznie. Aby oceni
ten problem, musimy wiedzie, kim s osoby upoledzone spoecznie. Wi
kszo koncepcji upoledzenia ma charakter relatywny: upoledzone s te
osoby, ktre - w porwnaniu z innymi - maj trudniejsze warunki prowadze
nia produktywnego ycia w swoim spoeczestwie. Grupa ta moe obejmo
wa rodziny o niskich dochodach, mniejszoci etniczne, rodziny wiejskie, a w
niektrych przypadkach czonkw rodzin dwujzycznych. Jeli te pokrzyw
dzone grupy uzyskuj nisze wyniki w testach inteligencji, czy oznacza to, e
testy te nie s bezstronne?
Wspczesne testy inteligencji wykorzystuj prby standaryzacyjne, obej
mujce przedstawicieli wszystkich rodowisk. Takie postpowanie ma zapew
ni, e test bdzie bezstronny dla wszystkich grup. Podobnie postpuje si,
gdy chodzi o tre testu - rzeczywiste pytania testowe; dokada si stara,
aby byy one pozbawione kulturowej tendencyjnoci. Biorc to pod uwag,
wiele osb zgadza si, e testy s obecnie bezstronne. Jednake to, w jaki
sposb wyniki testw s interpretowane przez ludzi, stwarza moliwo po
tencjalnej nieuczciwoci. Na przykad, kto moe bdnie wypowiada stwier
dzenia o czyjej grupie etnicznej na podstawie wynikw uzyskanych tylko
przez jedn osob pochodzc z tej grupy, mwic na przykad, e wszy
scy przedstawiciele mniejszoci etnicznej s nieinteligentni, poniewa jed
na osoba z tej mniejszoci osigna sabe wyniki. W tym wypadku stronni
cza jest osoba wykorzystujca ten pojedynczy wynik testu, a niekoniecznie
sam test.
Upoledzenie umysowe moe mie rne stopnie gbokoci (zob. ramka
9.3). Chocia zachowania adaptacyjne i funkcjonowanie intelektualne stano
wi podwjne kryteria, do okrelania stopni upoledzenia stosuje si czsto
wysoko ilorazu inteligencji (zob. Handen, 1998). Niemniej jednak u osb
o rnym stopniu upoledzenia oczekiwa mona rnych poziomw zacho
wa adaptacyjnych.
W ramce 9.3 przedstawiono przykady ilustrujce potencjalne osignicia
adaptacyjne osb w rnym wieku. Spord wszystkich osb upoledzonych
umysowo okoo 89% jest upoledzonych w stopniu lekkim, 7% w stopniu
wystpowania jest wiksza u osb czarnych ni u biaych, chocia rnice et

niczne s prawdopodobnie wynikiem kulturowych i socjoekonomicznych
czynnikw statusu zwizanych z ras. Rnice w czstoci wystpowania upo
ledzenia umysowego systematycznie wi si z klas spoeczn, przy czym
w grupach o niskim statusie socjoekonomicznym wystpuje nieproporcjonal
nie duo przypadkw upoledzenia, szczeglnie upoledzenia lekkiego
(Crnic, 1988; Scott, 1994).
Osoby upoledzone umysowo cierpi take czasami na inne zaburzenia.
Z upoledzeniem umysowym wspwystpuj czsto problemy z porusza
niem si, ze sprawnoci manualn oraz zaburzenia mowy, suchu i wzroku.
U niektrych osb wspwystpuje epilepsja i poraenie mzgowe.
U osb upoledzonych umysowo stwierdza si take inne problemy psy
chologiczne (Einfeld i Aman, 1995; Johnson, Lubetsky i Sacco, 1995). Dane
zebrane w Wielkiej Brytanii pokazuj, e 22% upoledzonych umysowo mo
dych dorosych ma problemy lkowe, a 20% wykazuje zaburzenia zachowa
nia lub zachowania antyspoeczne (Richardson, Katz, Koller, McLaren i Rubin
stein, 1979). Wystpuj take problemy z samouszkadzaniem (Scott, 1994),
a inne doniesienia sugeruj, e u osb upoledzonych umysowo moe wyst
powa zarwno depresja (Matson i Barrett, 1982), jak i schizofrenia (Romanczyk i Kistner, 1982). Zaburzenia zdrowia psychicznego s u dzieci (i doro
sych) z upoledzeniem umysowym trzy do czterech razy czstsze ni w po
pulacji oglnej (Scott, 1994). Istnieje rwnie zwizek midzy poziomem in
telektualnym a wystpowaniem zaburze zdrowia psychicznego: im gbsze
upoledzenie umysowe, tym wysze wskaniki tych zaburze. Jak mona to
wyjani? Jedna z hipotez gosi, e niski poziom funkcjonowania intelektual
nego zmniejsza zdolno radzenia sobie ze stresem, ogranicza moliwoci ro
dowiskowe i przyczynia si do problemw w rodzinie i e te trzy czynniki
cznie przyczyniaj si do powstawania dodatkowych zaburze. I odwrotnie,
moe by tak, e wystpowanie zaburzenia psychicznego u jakie osoby nie
tylko hamuje jej rozwj intelektualny, ale take wpywa na inne osoby tak, e
zaczynaj one ogranicza rozwj umysowy dziecka. Moe by te tak, cho
jest to mniej prawdopodobne, e upoledzenie ogranicza zdolno rozumienia
i odpowiadania na pytania ustrukturalizowanego wywiadu diagnostycznego.
Przyczyny
Wpyw czynnikw genetycznych na inteligencj, zarwno normaln, jak i ob

nion, by przedmiotem ogromnej kontrowersji i wielu bada. Abstrahujc
od tej kontrowersji, przyjrzyjmy si, co pokazuj nam dane z bada. Oglnie
rzecz biorc, badania ujawniy, e geny przyczyniaj si do rnic indywidual
nych w wynikach testw mierzcych IQ (Sternberg i Grigorenko, 1999)
- wraz ze wzrostem stopnia pokrewiestwa midzy dwiema osobami ronie
korelacja midzy ich IQ (Neisser i in., 1996). Na przykad wyniki IQ blinit
UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SI 147
monozygotycznych (identycznych) s bardziej podobne ni wyniki blinit

dyzygotycznych (dwujajowych) (Plomin, 1989). Podobnie korelacja midzy
wynikami IQ dzieci adoptowanych i ich biologicznych rodzin jest wiksza ni
korelacja wynikw IQ dzieci adoptowanych i ich rodzin adopcyjnych (Plomin
i DeFries, 1980; Scarr i Weinberg, 1976). Jednake wynik IQ nie jest determi
nowany jedynie przez geny - czynniki rodowiskowe wywieraj na rwnie
swj wpyw (Neisser i in., 1996).
Oglnie rzecz biorc, uwaa si powszechnie, e przyczyny upoledzenia
umysowego s wieloczynnikowe, maj charakter zarwno genetyczny, jak
i rodowiskowy. Jednak niektre szczeglne przypadki upoledzenia mona
przypisa czynnikom genetycznym. Stwierdzono take wpyw czynnikw bio
logicznych oraz prenatalnych i spoecznych czynnikw rodowiskowych.
Czynniki biologiczne. Na upoledzenie umysowe wpyw wywieraj pewne
czynniki biologiczne. Na przykad ze specyficznym zespoem upoledzenia
umysowego, opisanym po raz pierwszy w 1866 roku przez brytyjskiego leka
rza Langdoma Downa, wi si aberracje chromosomowe. Zesp Downa
jest zaburzeniem zwizanym z upoledzeniem umysowym powodowanym
przez wystpowanie dodatkowego, 21. chromosomu (Vandenberg i Crowe,
1989). Chromosom 21. pojawia si jako jeden z trjki, zamiast pary; wszyst
kie inne chromosomy wystpuj w parach 5 . Cechy fizyczne dziecka z zespo
em Downa s zwykle bardzo widoczne: szyja jest krtka i szeroka, na bokach
i plecach skra jest luna, wzrost jest niszy ni redni, gowa maa, a ty go
wy spaszczony, oczy s skone ku grze i maj fady w rogach, napicie mi
niowe jest sabe (obnione), a donie s czsto krtkie i kwadratowe, z krtki
mi palcami. Anomalie mzgowe u osb z zespoem Downa obejmuj ma
wag mzgu, zmniejszon liczb komrek i krtkie dendryty (Coyle, Oster-Granite i Gearhart, 1986). Osoby z tak anomali chromosomaln osigaj
zwykle w testach zdolnoci intelektualnych wyniki w zakresie poniej red
niej, ale wystpuje znaczne zrnicowanie wynikw testw inteligencji i miar
zachowa adaptacyjnych.
Lenny wyglda jak wikszo dzieci z zespoem Downa: mia paski nos, kwadra
towe uszy i mae usta, jzyk mu wystawa, a szyja bya krtka i szeroka. Niestety,
z powodu tego wygldu i upoledzenia umysowego dokuczao mu kilkoro dzieci
z ssiedztwa. Chocia rzadko si skary, czu si jednak odrzucony.
Teraz, kiedy ma kilkanacie lat, zosta zapisany do klasy specjalnej i zaprzyja
ni si z kilkorgiem innych dzieci z zespoem Downa, chodzcych do tej szkoy. Je
go nauczycielka opisaa go jako bardzo miego chopca, reagujcego na polecenia
5
Jest tak w 90% przypadkw zespou Downa, ale np. w postaci mozaikowej nie kada komrka
ma dodatkowy chromosom (przyp. red. nauk.).
oraz instrukcje oraz jednego z najbardziej popularnych chopcw w swojej grupie.

Jednym z najwikszych osigni Lenny'ego byo to, e zosta wyznaczony na
opiekuna akwarium w swojej klasie - by odpowiedzialny za karmienie ryb i czysz
czenie akwarium. Czasami trzeba mu byo przypomina o jego obowizkach, mi
mo to Lenny by bardzo dumny ze swojego akwarium".
Wystpuje interesujcy i wany zwizek midzy wiekiem matki w momencie

urodzenia dziecka, a czstoci wystpowania zespou Downa (Hook, 1987).
Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem matki. W przypadku matek w wieku 20 lat
czsto wystpowania wynosi 1 na 2000. W wieku 35 lat podawany wska
nik wystpowania zespou Downa wynosi 1 na 500 urodze. W wieku 45 lat
wspczynnik ten wzrasta do 1 na 40 (Evans i Hammerton, 1985). Istniej
doniesienia sugerujce, e wskanik zespou Downa jest take powizany
z wiekiem ojca, ale teza ta nie jest szeroko akceptowana (Hook, Cross i Regal,
1990; Steen i Steen, 1989).
Chocia niektrzy sugerowali, e u dorosych z zespoem Downa moe na
stpowa szybkie, zwizane z wiekiem, pogorszenie si funkcjonowania, jed
nak badania podune przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych (np. Burt,
Loveland, Chen i Chuang, 1995) i Wielkiej Brytanii (np. Shepperdson, 1995)
dowiody, e zmiany zwizane z wiekiem s minimalne. W nowszych, prowa
dzonych przez pi lat badaniach podunych odnotowano (Callocott i Coo
per, 1997), e z wiekiem nastpio pogorszenie si niektrych umiejtnoci
adaptacyjnych, szczeglnie u osb powyej 40. roku ycia. Opisany wczeniej
Lenny jako dorosy moe posiada zdolnoci, ktre najlepiej mona byoby
przewidzie na podstawie jego pocztkowego IQ i ktre nie bd z wiekiem
gwatownie spada bardziej, ni obserwuje si to u innych dorosych. Istniej
pewne dowody wskazujce, e jeli osoby z zespoem Downa yj dostatecz
nie dugo, mog si u nich pojawi problemy z pamici i symptomy wielora
kich deficytw poznawczych (podobne do choroby Alzheimera).
Poza zespoem Downa z anomaliami chromosomalnymi zwizane s take
inne formy upoledzenia umysowego.
Z zespoem kruchego X, zwanym tak ze wzgldu na przewony (constricted) obszar na kocu chromosomu X, wi si specyficzne cechy fizyczne,
a take upoledzenie intelektualne. Cechy fizyczne to niska postura, wystaj
ce czoo, wystajca uchwa, due uszy, rce i stopy. Zesp kruchego X wyst
puje czciej u mczyzn. Niemniej jednak istniej doniesienia, e u dziew
czt z zespoem kruchego X wystpuj zachowania autystyczne (Mazzocco,
Kates, Baumgardner, Freund i Reiss, 1997). W jednym z bada (Dykens, Hodapp, Ort i Leckman, 1993) okazao si, e mczyni z zespoem kruchego X
w cigu dwch lat dokonali znaczcych postpw w zachowaniach adap
tacyjnych. Uczestnicy badania, szczeglnie ci starsi, wykazywali zwikszone
zdolnoci radzenia sobie z codziennym yciem. Badano take dalsze zmiany
UPOLEDZENIE UMYSOWE I ZABURZENIA UCZENIA SIE
149
rozwojowe, zarwno w badaniach podunych, jak i poprzecznych, posugu

jc si danymi z szeciu orodkw. Dykens i wsppracownicy (1996) podaj,
e u chopcw w wieku od 1. do 10. roku ycia zaobserwowano znaczny roz
wj w zakresie zachowa adaptacyjnych, natomiast w wieku midzy 11. a 20.
rokiem ycia zachowania adaptacyjne osigay maksimum i dalej si nie roz
wijay.
Inne zaburzenie, fenyloketonuria {phenylketonuria - PKU), ma charakter
organiczny i jest determinowane genetycznie. Jest to wrodzone zaburzenie
metabolizmu, wynikajce z nieczynnoci enzymu wtrobowego. Dzieci z feny
loketonuri s w momencie narodzin zdrowe, ale jeli nie bd leczone, pod
czas 1. roku ycia powstanie u nich upoledzenie umysowe. Na szczcie
stwierdzono w badaniach, e jeli zaburzenie to jest wczenie rozpoznane
i zastosuje si u dziecka specjaln diet, to rozwija si ono normalnie.
Nosiciele fenyloketonurii przekazuj recesywny gen swoim dzieciom. Jeli
polubi one osob, ktra take jest nosicielem tego genu, to ich potomstwo
moe zachorowa na t chorob (Vandenberg i Crowe, 1989). Fenyloketonu
ria jest chorob rzadk, wystpuje jedynie w 1 przypadku na okoo 14 000
urodze (Rubenstein, Lotspeich i Ciaranello, 1990) i wie si z ni upole
dzenie umiarkowane do gbokiego. Ta posta upoledzenia nie jest czstsza
wrd czonkw rodziny osoby chorujcej na fenyloketonuri ni w populacji
oglnej i wystpuje z rwn czstoci wrd wszystkich klas spoecznych.
Inaczej ni w przypadku wielu innych czynnikw powodujcych upoledzenie
umysowe, deficytowi intelektualnemu zwizanemu z fenyloketonuria mona
zapobiega dziki wczesnemu wykryciu i zmodyfikowaniu diety. W Stanach
Zjednoczonych na przykad prawo wymaga, aby w celach zapobiegawczych
u noworodkw zaraz po urodzeniu przeprowadzono badanie krwi, pozwalaj
ce wykry t chorob 6.
Czynnikami przyczyniajcymi si do upoledzenia umysowego mog by
take inne czynniki organiczne, takie jak infekcje, zatrucia i niedoywienie.
Anomalie czaszki i urazy gowy rwnie mog powodowa upoledzenie.
Jest to oczywicie zrozumiae, e zdeformowane lub dysfunkcjonalne czci
mzgu, jak rwnie urazy pewnych obszarw mzgu, mog mie powany
szkodliwy wpyw na funkcjonowanie umysowe.
rodowisko prenatalne. Powszechnie przyjmuje si, e szkodliwe czynniki
dziaajce w rodowisku prenatalnym mog uszkodzi zdolnoci umysowe
potomstwa. Problemy ze zdrowiem wystpujce u matki maj istotny wpyw
na pd. Stan matki, zwizany ze zym odywianiem si, paleniem tyto
niu i piciem alkoholu, infekcjami, zaywaniem lekw, promieniowaniem
6 Rwnie w Polsce wszystkie noworodki poddawane s testom przesiewowym w celu wykrycia
tej choroby (przyp. red. nauk.).
i brakiem tlenu, moe znaczco obniy potencjaln inteligencj dziecka.

Szkodliwe zachowania matki mona kontrolowa i zmienia, a wynik tych
dziaa moe mie wpyw na pd (Streissguth, Barr, Sampson, Darby i Mar
tin, 1989).
Alkohol z atwoci przenika przez oysko ciarnej kobiety i naraa roz
wijajcy si pd na rozmaite szkodliwe skutki. Badacze zalecaj zgodnie, aby
ciarne kobiety powstrzymyway si podczas ciy od picia alkoholu, ponie
wa nawet mae jego dawki mog by niebezpieczne (Jones, 1988). W najbar
dziej skrajnych przypadkach (4-12 noworodkw na 10 000 urodze) picie
matki podczas ciy powoduje trwae fizyczne uszkodzenie noworodka, znane
pod nazw podowego zespou alkoholowego (Clarren i Smith, 1978; Jones
i Smith, 1973). Skutki podowego zespou alkoholowego obejmuj opnienie
rozwoju fizycznego oraz opnienie neurologiczne i umysowe (Neisser i in.,
1996). Aronson, Hagberg i Gillberg (1997) stwierdzili, e dzieci matek nadu
ywajcych podczas ciy alkoholu miay powane intelektualne i behawioral
ne problemy, ktre utrzymyway si do 11., 14. roku ycia. Wystpowaa take
korelacja midzy wystpowaniem i cikoci zaburze a stopniem wystawie
nia na dziaanie alkoholu w yciu podowym. Dokadna ilo spoywanego
przez matk alkoholu niezbdna do wywoania podowego zespou alkoholo
wego nie jest jeszcze znana, ale coraz czciej troskliwe, wiadome problemw
zdrowotnych kobiety przestaj pi alkohol w czasie ciy.
rodowisko spoeczne. Ludzki umys i zdolnoci intelektualne s stymulo
wane przez rodowisko, z ktrym si stykamy. Czynniki rodowiskowe, takie
jak skrajna deprywacja psychologiczna i spoeczna, s jednymi z przyczyn
upoledzenia umysowego.
Manipulowanie rodowiskiem w sposb, ktry mgby ogranicza rozwj
intelektualny, jest nieetyczne, dlatego rozpatrzmy badania nad zwierztami.
Zwierzta hodowane w deprywacyjnym rodowisku wykazyway deficyty be
hawioralne, a take miay lejsze mzgi, z ciesz kor mzgow i mniejsz
liczb synaps (np. Rosenzweig, Bennett i Diamond, 1972). Brak kontaktu
z osobami o normalnej inteligencji, ograniczenie dostpu do ksiek i stymu
lacji werbalnej oraz brak moliwoci edukacyjnych istotnie utrudniaj rozwj
intelektualny, wic atwo mona sobie wyobrazi, e osoby wychowujce si
w warunkach rodowiskowej deprywacji - w ktrym nie ma moliwoci ucze
nia si - z wikszym prawdopodobiestwem bd miay niszy IQ. Bieda take utrudnia rozwj intelektualny - istnieje ryzyko, e ycie dzieci wycho
wujcych si w biedzie bdzie ubogie pod wzgldem intelektualnym. Bie
da istotnie moe mie niepodany wpyw na wiele aspektw przystosowa
nia psychologicznego - brak dostpu do odpowiednich rodkw moe utrud
nia zdolno radzenia sobie z trudnociami yciowymi. Dua rodzina, ze
odywianie si, brak organizacji w domu oraz niskie oczekiwania co do
osigni szkolnych mog obnia rozwj intelektualny. Poniszy przykad

opisany przez Reppa i Deitza (1983) wart jest przemylenia.
Rodzice Steve'a byli robotnikami i czsto si przeprowadzali z miejsca na miejsce.
Wkrtce po urodzeniu chopca matka wrcia do pracy. Steve'em zajmowaa si
starsza siostra. Siostra chciaa, eby by spokojny i niewymagajcy, i krzyczaa na
niego, jeli nie siedzia cicho. Rodzice po powrocie z pracy byli zmczeni i chcieli
mie spokj. Znw oczekiwano od Steve'a, aby by cicho i nie sprawia kopo
tw. Pomieszczenie, w ktrym mieszkaa jego rodzina, byo skpo umeblowane,
a Steve mia tylko kilka zabawek, ktre ju dawno mu si znudziy.
Kiedy Steve poszed do szkoy, okazao si, e jego poziom rozwoju jzykowe
go by, jak na jego wiek, bardzo niski. Poza tym nie posiada umiejtnoci okrela
jcych dojrzao szkoln, jakie przejawiali jego rwienicy. Steve'a skierowano
na badania psychologiczne, a po przeprowadzeniu testw zdiagnozowano go jako
upoledzonego umysowo i skierowano do klasy specjalnej.
Nie wszystkie przypadki upoledzenia umysowego s takie same, podobnie
jak rne s drogi przyczynowe prowadzce do upoledzenia. Biologiczne
przyczyny upoledzenia umysowego rozpoznawane s najczciej u dzieci
z powanym opnieniem rozwoju poznawczego. U niektrych dzieci upole
dzenie wiadczy moe po prostu o tym, e znajduj si w dolnym kracu
rozkadu zdolnoci intelektualnych, a w tych przypadkach najwikszy wpyw
mog mie czynniki rodowiskowe. Na przykad McLaren i Bryson (1987) od
notowuj, e biologiczne przyczyny s bardziej prawdopodobne w przypad
kach znacznego i gbokiego upoledzenia umysowego ni w przypadkach
upoledzenia lekkiego (70% w stosunku do 50%).
Pomoc
Wicks-Nelson i Israel (1991) opisuj trzy rodzaje pomocy udzielanej osobom
upoledzonym umysowo: umieszczenie w placwce, terapi i edukacj.
Umieszczenie w placwce polega na umieszczeniu jednostki w odpowiednio

dla niej zorganizowanych warunkach yciowych. Dawniej wikszo osb
upoledzonych umysowo umieszczano w placwkach publicznych, ktre za
pewniay jedynie opiek. Od lat 60. XX wieku w Stanach Zjednoczonych i w
Wielkiej Brytanii praktykuje si to coraz rzadziej, co byo po czci skutkien
krytyki, z jak spotkay si wielkie, publiczne instytucje. Warunki, jaki<
w nich panoway, krytykowano za ich zimny charakter, brak interakcji midzy
ludmi, za zbyt ubogie usugi i niewykwalifikowany personel. Inne rozwi
nia, takie jak lokalne orodki, zapewniaj atmosfer bardziej podobn do do
mowej i stwarzaj osobie upoledzonej umysowo wicej moliwoci nawizywania stosunkw z innymi ludmi i rodowiskiem lokalnym. Jeden z
152
wspczesnych trendw, ktry, jak si wydaje, jest coraz silniejszy, polega na

umoliwieniu upoledzonemu dziecku pozostania w domu z rodzin, a nie
szukania dla niego miejsca poza domem. Chocia rodzice potrzebuj pomocy
w sprawowaniu codziennej opieki nad dzieckiem oraz odpoczynku od ko
niecznoci staego nadzoru nad nim, coraz wiksza liczba upoledzonych
umysowo dzieci pozostaje w okresie dziecistwa ze swoimi rodzinami.
Terapia osb upoledzonych umysowo oznacza dziaania, ktrych celem jest
zaradzenie emocjonalnym i behawioralnym problemom, zwizanym z upole
dzeniem. Wyniki bada wskazuj, e znaczna liczba osb upoledzonych umy
sowo cierpi rwnie z powodu zaburze psychicznych (Matson i Barrett,
1982). Badanie przeprowadzone w Nowym Jorku na ponad 8 tysicach osb
upoledzonych umysowo (dzieci i modziey) pokazao, e 9,8% miao powa
ne problemy zwizane ze zdrowiem psychicznym (Jacobson, 1982a, 1982b).
Rozpoznane problemy obejmoway zaburzenia o charakterze poznawczym (ha
lucynacje), emocjonalnym (depresja) oraz behawioralnym (agresja, samouszko
dzenia). Na wszystkich poziomach funkcjonowania intelektualnego rednio po
owa pacjentw miaa problemy behawioralne (38-65%). Oczywicie problemy
behawioralne wystpoway czciej u osb z podwjn diagnoz.
Terapie stosowane u osb upoledzonych umysowo w przypadku proble
mw emocjonalnych i behawioralnych s podobne do terapii stosowanych
w odniesieniu do oglnej populacji, z pewnymi modyfikacjami polegajcymi
na dostosowaniu ich do zdolnoci umysowych klientw. Istnieje silna tenden
cja do przyjmowaniu w leczeniu podejcia behawioralnego (Baer, Wolf i Risley, 1968; Birnbauer, 1976; Huguenin, Weidenman i Mulick, 1991). Programy
treningu behawioralnego koncentruj si na uczeniu upoledzonych klientw
specyficznych umiejtnoci, umoliwiajcych im lepsze przystosowanie spo
eczne. Programy te kad nacisk na warunkowe stosowanie nagrd i maj
wiele rnych form. W przypadku osb upoledzonych umysowo szczeglnie
dobrze dziaaj wzmocnienia spoeczne (takie jak umiechy, pochway sowne
czy klepnicie po plecach). Metody behawioralne stosowano na przy
kad z dobrym efektem w celu redukowania zachowa niszczycielskich (Zimmerman, Zimmerman i Russell, 1969), kontrolowania zachowa agresywnych
(Mace, Kratochwill i Fiello, 1983), treningu czystoci (Giles i Wolf, 1966) oraz
kontrolowania publicznego masturbowania si (Barmann i Murray, 1981).
Metody te byy take skuteczne w przezwycianiu odmowy jedzenia (Handen, Mandell i Russo, 1986) oraz problemw ze snem (np. Ashbaugh i Peck,
1998; Piazza i Fisher, 1991).
Coraz czciej do terapii upoledzonych umysowo wcza si czonkw
rodziny (Baker, Landen i Kashima, 1991; Crnic, Friedrich i Greenberg, 1983;
Crnic i Reid, 1989). Terapie te, przyjmujc orientacj behawioraln, koncen
truj si nie tylko na specyficznych, wymagajcych zmiany problemach
dziecka, ale take na celach i uczuciach rodziny oraz na uczeniu rodziny po

sugiwania si w wychowywaniu ich dziecka, majcego szczeglne potrzeby,
[procedurami modyfikacji zachowa. Kiedy czonkowie rodziny naucz si
stosowania procedur behawioralnych, to w pewnym sensie zwiksza si szan
sa, e procedury te bd stosowane (zarwno w domu, jak i gdzie indziej),
a dziki temu zwiksza si te szansa uzyskania korzystnych efektw.
Terapie dla osb upoledzonych umysowo nie lecz zaburzenia. Oznacza
to, e nie likwiduj one upoledzenia umysowego. Programy te przynosz
podane efekty w odniesieniu do problemw behawioralnych, na ktre s
ukierunkowane, a efekty te przyczyniaj si do polepszenia ycia osoby, ktra
z tych programw korzystaa.
Do poprawy jakoci ycia" przyczynia si edukacja. Tak jest take w przy
padku osb upoledzonych umysowo. W Stanach Zjednoczonych powany
spr doprowadzi ostatecznie do wydania przepisw gwarantujcych osobom
upoledzonym edukacj (Katz-Garris, 1978). Zgodnie z Ustaw o Edukacji dla
Wszystkich Niepenosprawnych Dzieci (the Education for All Handicapped
Children Act) z 1975 roku (Prawo Powszechne 94-142; Public Law 94-142)
wszystkie niepenosprawne dzieci musz otrzymywa bezpatn pastwow
edukacj, ukierunkowan na zaspokojenie ich specyficznych potrzeb, prawa
niepenosprawnych maj by chronione oraz skuteczno programw eduka
cyjnych powinna by badana i oceniana. Ustawa ta okrela take, e nauka
musi by prowadzona w jak najmniej restrykcyjnym rodowisku, to znaczy, e
zawsze, jeli jest to moliwe, dzieci upoledzone umysowo powinny uczy si
w klasach razem z dziemi nieupoledzonymi.
Dziaania edukacyjne dla osb upoledzonych umysowo obejmuj stoso

wanie specjalnych, uatwiajcych nauk, strategii nauczania oraz takie zor
ganizowanie warunkw nauczania w szkole i w domu, aby odpowiaday ich
potrzebom. Chocia stosowane strategie nauczania mog by podobne do
tych, jakie stosuje si w normalnych klasach, s one jednak dostosowywane
do tempa i poziomu danego ucznia. Problemy zwizane z wielkoci klasy
i liczb uczniw przypadajcych na jednego nauczyciela rozwizuje si przez
tworzenie klas nauczania specjalnego; w klasach tych jest mniej uczniw
i wiksza liczba nauczycieli przypada na jednego ucznia ni w klasach nor
malnych. Jednak warunki nauczania specjalnego krytykowano za izolowanie
dzieci upoledzonych umysowo i ograniczanie ich kontaktw z dziemi nor
malnymi. Odchodzenie od tworzenia oddzielnych klas dla dzieci upoledzo
nych i tworzenie klas, w ktrych razem ucz si uczniowie o specyficznych
potrzebach z uczniami normalnymi, okrela si jako nauczanie integracyj
ne (mainstreaming). Wstpne badania wskazuj, e klasy integracyjne daj;
umiarkowanie korzystne efekty (Haywood, Meyers i Switzky, 1982). Cho
z niektrych doniesie wynika, e spoeczne postawy wobec nauczani
integracyjnego s w miar pozytywne (Eiserman, Shisler i Healey, 1995)

oraz istniej wskazwki, w jaki sposb uatwia wprowadzanie nauczania in
tegracyjnego (Mortimer, 1995), to wyniki bada prowadz do wniosku, e
integracyjne nauczanie nie poprawia rozwoju spoecznego dzieci o specjal
nych potrzebach, a take nie ma wielu przekonujcych dowodw, e dzieci te
osigaj lepsze wyniki w nauce (MacMillan, Keogh i Jones, 1986). A jaka jest
twoja opinia na temat nauczania integracyjnego?
Opracowano programy poprawiajce warunki uczenia si w domu, przez
naczone dla dzieci, ktre w swoim rodowisku nie maj odpowiednich warun
kw rozwoju. Na przykad program Head Start" jest programem prewencyj
nym, majcym na celu zwikszenie stymulacji poznawczej i spoecznej,
przeznaczonym dla dzieci zagroonych z powodu deprywacji ekonomicznej
i kulturalnej.
Leczenie farmakologiczne
Wprawdzie w przypadku osb upoledzonych umysowo stosuje si terapi
farmakologiczn, nie ma ona jednak na celu wyleczenia upoledzenia czy
poprawienia zdolnoci intelektualnych. Tak jak w przypadku innych grup,
leki stosowane s w celu zredukowania problemw behawioralnych i zabu
rze emocjonalnych (zob. Handen, 1998). Zaburzenia, ktre czsto ulegaj
poprawie po zastosowaniu lekw, to przykadowo zachowania niszczyciel
skie, objawy psychotyczne lub zaburzenia uwagi. Badania nad osobami
przebywajcymi w placwkach wskazuj, e od 40% do 50% z nich otrzy
muje leki psychotropowe (Aman i Singh, 1983). Szczeglnie czsto podaje
si leki starszym osobom, u ktrych wystpuj powaniejsze problemy beha
wioralne. U osb nieprzebywajcych w placwkach oglny wskanik stoso
wania lekw jest niszy, prawdopodobnie z powodu utrudnionego dostpu
do orodkw zdrowia psychicznego.
Leki przeciwpadaczkowe przepisywane s rutynowo w celu stumienia na
padw padaczki. Leki te s szeroko stosowane u osb upoledzonych umyso
wo, chocia nie zawsze istniej dowody wystpowania zaburzenia napadowe
go. Badacze sugeruj, e praktyka ta moe wynika z niepotwierdzonego
przekonania, e leki przeciwpadaczkowe zmniejszaj problemy behawioralne
(Crnic i Reid, 1989).
Podobnie jak w przypadku ADHD, u dzieci upoledzonych umysowo,
u ktrych wystpuj zaburzenia uwagi - szacunkowo okoo 9-18% - stosuje
si leki stymulujce. Wprawdzie dane wskazuj, e leki te s skuteczne
u dzieci z ADHD, jednak ich skuteczno w przypadku dzieci upoledzonych
wymaga jeszcze bada lub jasnych dowodw. Wstpne dane sugeruj, e ist
nieje zwizek midzy ich skutecznoci a gbokoci upoledzenia: stymu
lanty s nieskuteczne w przypadku znacznego i gbokiego upoledzenia (Ga
dw, 1992), ale mog by bezpieczne i skuteczne w przypadkach niektrych
nadpobudliwych dzieci upoledzonych w stopniu lekkim i umiarkowanym

(Handen i in., 1992). Inne badania wskazuj, e u 60-70% dzieci upole
dzonych w stopniu lekkim wystpuje pozytywna reakcja na leki, natomiast
nao jest danych co do ich efektw w przypadku dzieci upoledzonych w stop
niu znacznym i gbokim (Aman, Marks, Turbott, Wilsher i Merry, 1991).
Trzeba zaznaczy, e cho brakuje dobrze zaplanowanych i odpowiednio
kontrolowanych bada, oceniajcych stosowanie lekw u osb upoledzonych
umysowo, s one nadal powszechnie stosowane. Dwie przykadowe wady
bada to brak odpowiednich grup kontrolnych i pomijanie miar uczenia si
(Crnic i Reid, 1989). Dopki te problemy metodologiczne nie zostan rozwi
zane, nie mona okreli prawdziwych rezultatw stosowania lekw.
Zaburzenia uczenia si
Ethan - atrakcyjny i wysportowany dwunastolatek - nie by upoledzony umyso
wo, ale mia powanie ograniczone zdolnoci matematyczne. Mimo e wyniki testu
inteligencji wskazyway, e jego IQ mieci si w normie, wyniki, jakie uzyskiwa
z matematyki, byy znacznie nisze ni oczekiwane dla jego wieku i poziomu
ksztacenia. Majc 11 lat (w szstej klasie w Stanach Zjednoczonych), pomimo
pomocy rodzicw, jako jedyny mia trudnoci z odejmowaniem i mnoeniem. Na
przykad, kiedy robi zakupy, nie potrafi policzy, ile go bd kosztoway ani ile
reszty mu si naley.
Opis i klasyfikacja
Posugiwanie si okreleniem zaburzenia uczenia si" (learning disability)
stao si szeroko rozpowszechnione, a liczba dzieci, u ktrych si je rozpozna
je, znacznie wzrosa - szacowana jest na 5% do 15% (Taylor, 1989). Zaburze
nia uczenia si s czciej rozpoznawane u chopcw ni u dziewczt, a pro
porcja wynosi od 2:1 do 5:1 (Taylor, 1989). Rnice w szacunkach wynikaj
z braku konsekwencji w definicjach, jakie stosowane s w celu rozpoznania
zaburzenia uczenia si u dzieci.
Wedug jednej z metod zaburzenie uczenia si definiuje si jako rozbie
no midzy wynikami testw mierzcych funkcjonowanie intelektualne (np.
testw mierzcych IQ) a wynikami testw osigni szkolnych: na przykad
normalny wynik testu IQ, ktremu towarzyszy niszy ni redni wynik z ja
kiego konkretnego przedmiotu szkolnego. Kryterium to zostao sformuowa
ne jako ze wyniki z jednego lub wikszej liczby przedmiotw pomimo nor
malnej inteligencji" (Kistner i Torgesen, 1987, s. 289).
Alternatywn definicj zaburzenia uczenia si jest uzyskiwanie wynikw
niszych ni oczekiwane dla danego wieku lub klasy szkolnej. Przypomnijmy
sobie Ethana, u ktrego rozpoznanie zaburzenia uczenia si matematyki opie
rao si na osiganiu przez niego wynikw niszych ni oczekiwane dla jego
wieku. Posugiwanie si wiekiem lub klas szkoln jako kryterium stwarza

pewne problemy: o ile nisze musz by wyniki dziecka? O rok? O dwa? Cho
cia czsto jako kryterium stosowana jest rnica roku lub dwch lat, jednak
znaczenie obnienia wynikw w stosunku do poziomu oczekiwanego w danej
klasie szkolnej zmienia si wraz z wiekiem. Na przykad znajdowanie si na
poziomie o dwa lata niszym stwarza wiksze problemy dziesiciolatkowi ni
trzynastolatkowi. Zapamitaj, e ustalenie zaburzenia uczenia si nie jest bez
problemowe. Na podstawie przegldu literatury Morris (1988, s. 793) przed
stawia krytyczny wniosek: Najczciej stosowane systemy klasyfikacji i spo
soby definiowania zaburze uczenia si u dzieci nie speniaj podstawowych
empirycznych kryteriw rzetelnoci i trafnoci".
Definicja zaburzenia uczenia si zawarta w Ustawie o Szkolnictwie dla
Osb Upoledzonych (the Individuals with Disabilities Education Act, IDEA,
1990, s. 300) stwierdza:
Termin specyficzne zaburzenie uczenia si" (specific learning disability) oznacza
zaburzenie jednego lub wicej podstawowych procesw psychicznych, zaangao
wanych w rozumienie lub posugiwanie si jzykiem mwionym lub pisanym, ktre
moe przejawia si w upoledzeniu zdolnoci suchania, mwienia, czytania, pi
sania lub poprawnej ortografii, albo wykonywania oblicze matematycznych.
DSM-IV definiuje zaburzenia uczenia si (zwane take zaburzeniami umie
jtnoci szkolnych), posugujc si poczeniem podejcia odwoujcego si
do rozbienoci midzy wynikami testw IQ a osigniciami w nauce z po
dejciem odwoujcym si do porwnania osigni dziecka z osigniciami
oczekiwanymi dla danego wieku lub danej klasy szkolnej. Diagnozy DSM-IV
obejmuj zaburzenie czytania (reading disorder), zaburzenie umiejtnoci
matematycznych (mathematics disorder) i zaburzenie pisania - ekspresji pi
semnej (disorder of written expression) oraz nieokrelone zaburzenie uczenia
si. W przypadku kadego z zaburze specyficzne osignicia w nauce, mie
rzone za pomoc indywidualnie stosowanych standaryzowanych testw, mu
sz by nisze ni oczekiwane dla danego wieku osoby, zmierzonego u niej
poziomu inteligencji i odpowiedniego do wieku poziomu wyksztacenia. Po
nadto zaburzenie musi przeszkadza w osigniciach szkolnych lub w yciu
codziennym. Lyon i Cutting (1998) podaj, e najczciej wystpujcym upo
ledzeniem uczenia si jest zaburzenie czytania, dotykajce od 60% do 80%
dzieci korzystajcych z nauczania specjalnego dla dzieci z zaburzeniami
uczenia si (Lerner, 1989).
Naley wspomnie o potrzebie wzicia pod uwag kryteriw wykluczaj
cych diagnoz tego zaburzenia. Czy upoledzenie uczenia si powinno by
okrelane niezalenie od wystpowania zaburze emocjonalnych czy beha
wioralnych? W badaniach czsto stwierdza si, e u dzieci z zaburzeniami
uczenia si wystpuj komplikacje emocjonalne i behawioralne (np. Lahey,

Green i Forehand, 1980). Na przykad ADHD czsto wie si z trudnociami
w uczeniu si. Szacunki s zrnicowane, ale okoo 75% chopcw z ADHD
z prby badanej w Stanach Zjednoczonych miao sabe wyniki w nauce,
a okoo 33% miao wyniki na poziomie jednej klasy poniej oczekiwanych dla
klasy, w ktrej aktualnie byli (Cantwell, 1987). Procent dzieci z ADHD, u kt
rych wystpuje zaburzenie uczenia si, jest bardzo rnie szacowany (Wicks-Nelson i Israel, 1991), istnieje jednak pewna zgodno, e okoo 15% dzieci
z ADHD cierpi na oficjalnie zdefiniowane zaburzenia uczenia si (Hinshaw,
1992). Dzieci z zaburzeniem uczenia si maj take nisze kompetencje spo
eczne ni ich rwienicy (Toro, Weissberg, Guare i Liebenstein, 1990), cz
ciej cierpi na zaburzenia internalizacyjne (Thompson i Kronenberger, 1990)
oraz czciej angauj si w zachowania przestpcze (Brier, 1989). Nie
wszystkie dzieci z zaburzeniami uczenia si maj te lub inne problemy emo
cjonalne lub behawioralne, jednak stopie wspwystpowania innych zabu
rze jest na tyle duy, by wykluczy pomys, i w celu zdiagnozowania zabu
rzenia uczenia si musi ono wystpowa niezalenie od problemw emo
cjonalnych czy behawioralnych.
A jednak w Ustawie o Szkolnictwie dla Osb Upoledzonych (1990) wyst
puj stwierdzenia sugerujce wykluczanie z diagnozy zaburzenia uczenia si
osb z wspwystpujcymi innymi zaburzeniami.
Zaburzenie uczenia si obejmuje takie zaburzenia, jak zaburzenie percepcyjne, usz
kodzenie mzgu i afazja rozwojowa, ale nie obejmuje dzieci majcych trud
noci w uczeniu si, jakie s przede wszystkim wynikiem zaburzenia wzroku, su
chu czy motoryki lub upoledzenia umysowego bd zaburze emocjonalnych, albo
pochodzcych ze rodowisk zagroonych" kulturowo, spoecznie i ekonomicznie.
Chocia dokadne operacje zastosowane w celu zdefiniowania kryteriw wy
czajcych nie s podane, jasne jest, e ustawowa definicja ma charakter
ograniczajcy.
Przyczyny
Dokadne przyczyny zaburze uczenia si s obecnie jeszcze nieznane. Jako
potencjalnie wice si z tymi zaburzeniami brano pod uwag w badaniach
takie czynniki, jak czynniki genetyczne, zaburzenia w funkcjonowaniu mzgu
oraz wpywy czynnikw poznawczych i motywacyjnych. Nie wiemy jeszcze na
przykad, czy zaburzenia uczenia si wynikaj z deficytw w procesach poz
nawczych, czy z deficytw motywacji lub osigni.
Smith, Pennington, Kimberling i Ing (1990) przedstawili przegld ba
da dotyczcych uwarunkowa genetycznych. U dzieci rodzicw majcych
problemy z czytaniem istniao wiksze prawdopodobiestwo wystpienia
podobnych problemw ni u dzieci rodzicw czytajcych normalnie, dane te

mona jednak rozpatrywa albo jako potwierdzajce wyjanienie genetyczne
albo jako potwierdzajce wpyw rodowiska rodzinnego, lub te jako potwier
dzajce oba te wyjanienia. Czteroletnie badanie podune dzieci ameryka
skich o pochodzeniu latynoskim pokazao, e 17% dzieci z zaburzeniem czy
tania zaczo czyta na poziomie przecitnym. Poprawa jest wic moliwa.
Do zaburze uczenia si przyczynia si moe dysfunkcja mzgu. Taylor
(1989) podaje, e dzieci, ktre doznay urazu gowy, infekcji centralnego uka
du nerwowego, zaburze neurologicznych lub cierpiay na epilepsj, s bar
dziej zagroone wystpieniem problemw z uczeniem si ni inne dzieci. Jed
nak nie u wszystkich dzieci, ktre w przeszoci dowiadczyy tych chorb lub
urazw, pojawia si zaburzenie uczenia si, a te same choroby mog si przy
czynia do powstawania innych emocjonalnych lub behawioralnych zaburze.
Teorie psychologiczne maj tendencj do podkrelania motywacyjnych
i poznawczych wyjanie zaburze uczenia si. Dzieci z trudnociami w ucze
niu si mog pocztkowo dowiadczy niepowodzenia, nastpnie zaczynaj
wtpi w swoje zdolnoci i nie przykadaj si do dalszych zada. Ich oczeki
wania sukcesw s niskie i, jak stwierdzono w jednym z bada, s one mniej
skonne ni dzieci bez trudnoci w uczeniu si przypisywa sukcesy swoim
zdolnociom, natomiast bardziej skonne przypisywa niepowodzenia brako
wi zdolnoci (Tarnowski i Nay, 1989).
Kilku autorw sugeruje, opierajc si na przegldach literatury, e istnieje
empiryczne poparcie dla rozrniania dzieci z zaburzeniami uczenia si
i dzieci bez takich zaburze na podstawie waciwoci procesw przetwarza
nia informacji (Kistner i Torgesen, 1987; Torgesen, 1986; Wong, 1985). Prob
lemy w przetwarzaniu informacji, sugerowane jako odpowiedzialne za zabu
rzenia uczenia si, obejmuj ograniczon zdolno koncentracji uwagi oraz
brak posugiwania si skutecznymi strategiami uczenia si. Na przykad osoby
o niezaburzonej zdolnoci czytania, uczc si listy sw, posuguj si strate
giami pamiciowymi w celu lepszego przypominania. Natomiast dzieci z za
burzon zdolnoci czytania rzadziej stosuj takie strategie zapamitywania,
jak powtarzanie, grupowanie czy opracowywanie.
Leczenie
Sposoby leczenia zaburze uczenia zgodne s z pogldem, e dzieci te maj
trudnoci z poznawczymi strategiami przetwarzania informacji (Lyon i Cutting, 1998). Na przykad u jednej z grup dzieci z zaburzeniem uczenia si
zdolno rozumienia czytanego tekstu poprawia si, kiedy nauczono je moni
torowania czynnoci czytania przez zadawanie sobie w jej trakcie pyta
(Wong i Jones, 1982). Co interesujce, tej samej strategii uczyli si ucznio
wie bez zaburze uczenia si, lecz ich wyniki nie poprawiy si w takim
samym stopniu. Zadawanie sobie pyta pomagao dzieciom z zaburzeniem
uczenia si, a nie pomagao dzieciom niezaburzonym prawdopodobnie dlate|go, e dzieci zaburzone na pocztku nie stosoway strategii zadawania sobie
pyta i monitorowania czynnoci czytania.
Torgesen (1979) udokumentowa ponadto skuteczno uczenia strategii.
Uczniom czwartej klasy, le i dobrze czytajcym, pokazywano obrazki przedstawiajce przedmioty nalece do czterech rnych kategorii. Dzieci poin
struowano, e bd proszone o przypomnienie sobie rysunkw i e mog ro
bi, co tylko chc, aby uatwi sobie zapamitanie obrazkw. Zachowanie
dzieci obserwowano przez lustro weneckie. Te le czytajce, w porwnaniu
' z czytajcymi dobrze, rzadziej grupoway obrazki w kategorie, spdzay wi
cej czasu, nie zajmujc si tym zadaniem, i przypominay sobie mniej obraz
kw. Kiedy tych samych le czytajcych uczniw nauczono posugiwania si
strategi kategoryzowania przedmiotw, przypominali je sobie tak samo do
brze jak uczniowie dobrze czytajcy. Ponadto czas, jaki spdzali, nie wykonu
jc zadania, spad do poziomu podobnego do czasu spdzanego przez ucz
niw dobrze czytajcych. Najwyraniej u dzieci z zaburzeniem uczenia si
rne podejcia posugujce si wiczeniem strategii poznawczych przynosz
pewne korzystne efekty (Hallahan, Kneedler i Lloyd, 1983; Wong, Harris
i Graham, 1991). Stwierdzono, e u nastolatkw z zaburzeniami uczenia si
nastpuje poprawa zdolnoci matematycznych, jeli zastosuje si interwencj,
polegajc na uczeniu strategii monitorowania wykonywanych przez siebie
zada i przydzielaniu zada domowych wymagajcych wsppracy (Maccini
i Hughes, 1997). Jednake naley pamita, e nie wszystkie potrzebujce
dzieci korzystaj z waciwych programw interwencyjnych, a nawet te, wo
bec ktrych zastosowano jakie formy dziaa terapeutycznych, nie zawsze
wykazuj popraw. Wyniki jednego z bada (Shaywitz, Fletcher i Shaywitz,
1994) wskazuj, e okoo trzy czwarte dziewiciolatkw z zaburzeniem czy
tania nadal ma trudnoci z czytaniem w szkole ponadpodstawowej.
Jak wskazuj zalecenia przedstawione w amerykaskim krajowym progra
mie poprawy jakoci wiadcze dla dzieci specjalnej troski, praca z samym
dzieckiem moe nie wystarczy. Jednym z kierunkw poprawy tej pomocy
jest wsppraca z rodzinami (Cheney i Osher, 1997). Rodziny mona wcza
w planowanie i realizacj nioscych pomoc dziaa oraz mona organizowa
grupy wsparcia dla rodzin. Te ostatnie maj wpyw na zdolno rodziny do
uczestniczenia w tych pierwszych.
Podsumowanie
Upoledzenie umysowe to funkcjonowanie intelektualne na poziomie znacz
nie niszym ni redni, ktremu towarzysz deficyty w zachowaniach adap
tacyjnych. Zachowanie adaptacyjne jest istotnym czynnikiem, faktycznie
branym pod uwag przy okrelaniu stopnia upoledzenia umysowego. W ka

tegoriach poziomu IQ na upoledzenie umysowe wskazuj wyniki nisze od
redniej o dwa odchylenia standardowe lub wicej. Szacunki wskazuj, e
upoledzenie umysowe wystpuje u 1-3% osb, przy czym okoo 89% z nich
stanowi osoby upoledzone w stopniu lekkim. Na czsto wystpowania
upoledzenia umysowego wpyw ma pe, rasa i status socjoekonomiczny.
Przyczyny upoledzenia umysowego maj charakter zarwno biologiczny
(np. genetyczny), jak i rodowiskowy. Programy terapeutyczne dla osb upo
ledzonych umysowo nie maj na celu wyleczenia tego zaburzenia, lecz ukie
runkowane s na uczenie umiejtnoci adaptacyjnych i maksymalizowanie
potencjau jednostki.
Jedna z definicji zaburzenia uczenia si opiera si na wystpowaniu roz
bienoci midzy zdolnociami a osigniciami intelektualnymi. Inna defini
cja tego zaburzenia okrela je jako osiganie wynikw w nauce niszych ni
oczekiwane dla wieku i poziomu ksztacenia jednostki. DSM-rV definiuje za
burzenia uczenia si, posugujc si kombinacj podejcia odwoujcego si
do rozbienoci midzy wynikami testw IQ a osigniciami w nauce z podej
ciem polegajcym na porwnaniu osigni dziecka z osigniciami oczeki
wanymi w danym wieku lub na danym poziomie ksztacenia. Uwaa si, e
do zaburze uczenia przyczyniaj si czynniki biologiczne i rodowiskowe,
ale dokadne przyczyny s nieznane.
Rozdzia 10
Caociowe zaburzenia rozwojowe
Caociowe zaburzenie rozwojowe" jest okreleniem stosowanym obecnie

w odniesieniu do powanych zaburze psychicznych pojawiajcych si we
wczesnym dziecistwie. Caociowe zaburzenia rozwojowe polegaj na po
wanej dezorganizacji funkcjonowania w dziedzinie poznawczej, spoecznej,
behawioralnej i emocjonalnej, powodujcej powane komplikacje w procesie
rozwoju dziecka (Lord i Rutter, 1994; Rutter i Schopler, 1987). W DSM-IV
wyrniono kilka caociowych zaburze rozwojowych, ale jedno z nich, au
tyzm, ma wyranie charakter dominujcy, zarwno pod wzgldem bada, jak
i faktw klinicznych. Autyzm wpywa na podstawowe ludzkie waciwoci:
proces socjalizacji i zoone porozumiewanie si. Dzieci z autyzmem cechuj
si powanym upoledzeniem w dziedzinie interakcji i relacji spoecznych, za
bawy spoecznej i komunikowania si.
Dawniej wyrniano dwa caociowe zaburzenia rozwojowe: autyzm
i schizofreni dziecic. Poniewa schizofrenia dziecica uwaana jest czasa
mi za takie samo zaburzenie jak schizofrenia u dorosych, w przypadku dzieci
stosuje si taki sam opis tego zaburzenia i takie same procedury diagnostycz
ne jak w przypadku schizofrenii u dorosych. Schizofrenia dziecica moe
przypomina schizofreni u dorosych dziki wystpowaniu gbokiego wyco
fania si i braku zdolnoci wchodzenia w relacje z innymi osobami, ale u dzie
ci rzadziej wystpuj urojenia i halucynacje. Stwierdzono, e u dzieci z zabu
rzeniami o postaci schizofrenii wystpuj zaburzenia mylenia w kontekcie
interakcji w rodzinie (Tompson, Asarnow, Hamilton, Newell i Goldstein,
1997). Wiek wystpienia jest kluczowym kryterium odrniajcym schizofre
ni dziecic od autyzmu: dzieci ze schizofreni pocztkowo cechuj si sto
sunkowo normalnym przystosowaniem, po ktrym pojawiaj si powane
objawy schizofrenii, podczas gdy autyzm ujawnia si w bardzo wczesnym
okresie ycia. Jednak ostatnie doniesienia wskazuj, e powane zaburzenia
z wczesnym okresem wystpienia rni si od schizofrenii wystpujcej

u dorosych oraz e zaburzenie schizofreniczne podobne do tego, jakie wyst
puje u dorosych, pojawia si dopiero po okresie dojrzewania (Newsom i Hovanitz, 1997).
Autyzm
W wieku 6 lat Nadia narysowaa koguta. Rysunek by skomplikowany, zoony i ude
rzajco dokadny. Nadia miaa prawdziwy talent artystyczny, ale nie mwia. Wolaa
przebywa sama w pokoju, ktry utrzymywaa w cisym porzdku i gdzie moga sie
dzie, nie reagujc na obecno innych. Nadii postawiono diagnoz autyzmu. Au
tyzm, caociowe zaburzenie rozwoju, obejmuje brak reagowania na ludzi i powa
nie opniony rozwj jzykowy. Problemy pojawiy si przed ukoczeniem przez
dziecko 36 miesicy. Co interesujce, chocia smutne, kiedy terapia pomoga w roz
woju jej komunikowania si z innymi ludmi, jej talenty artystyczne zaniky.
Opis i klasyfikacja
Jak wspomniano wczeniej, dzieci autystyczne wykazuj powane upoledze
nie uspoecznienia (relacje z innymi, zabawa) i zoonej komunikacji. Po raz
pierwszy autyzm opisa Kanner (1943). Wedug Kannera (s. 242) podstawo
w i wyrniajc cech autyzmu jest niezdolno dziecka do nawizywania
normalnych relacji z ludmi, ujawniajca si od pocztku ycia". Przykadem
dziecka z gbokim zaburzeniem jest Chuck, u ktrego wystpuj liczne cechy
charakterystyczne dla autyzmu.
Chuck by adnym 5-latkiem, redniego wzrostu i wagi, ale wydawao si, e
w ogle nie syszy ani nie reaguje na innych ludzi. Jego rodzice myleli na poczt
ku, e jest guchy lub e ma powanie upoledzony such. Doroli mogli wchodzi
i wychodzi z jego pokoju, a on nie dawa adnego sygnau, e zdaje sobie spra
w z ich obecnoci. Kiedy kto zwraca si do niego bezporednio po imieniu,
Chuck nie odpowiada. Doroli musieli zwykle poklepa go po ramieniu, aby oka
za najmniejsz oznak zwrcenia na nich uwagi. Chuck silnie reagowa na zmia
ny w otoczeniu, na przykad kiedy przesunito krzeso, aby zrobi miejsce przy
stole kuchennym, Chuck wybuchn rozdranieniem. Przestawienie mebli w salo
nie czy wstawienie nowego regau na ksiki denerwowao go, ale nadal nie by
skonny inicjowa adnej formy porozumiewania si. Nawet w zabawie w jego za
chowaniu byo co dziwnego. Gdy bawi si sam, by tym ogromnie pochonity.
Kiedy zdarzyo si, e bawi si zepsutym kontaktem ponad 30 minut.
Borden i Ollendick (1992) przedstawili w zarysie niektre wczesne objawy
autyzmu. Jako noworodek dziecko wydaje si rne od innych dzieci, wygl-
CAOCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 163
da tak, jakby nie potrzebowao matki, okazuje obojtno, kiedy jest obejmo
wane, ma obnione napicie miniowe, pacze rzadko, ale moe by silnie
rozdranione. Przez pierwsze sze miesicy dziecko nie zauwaa matki; jest
rr.ao wymagajce; umiechanie si, gaworzenie i reakcje antycypacyjne wy
stpuj u niego z opnieniem lub wcale; nie interesuje si zabawkami.
W drugim proczu ycia dziecko nie wykazuje zainteresowania spoecznymi
zabawami, jest nieczue, nie wystpuje u niego ani werbalna, ani pozawerbalna komunikacja oraz reaguje na stymulacj zbyt sabo lub nadmiernie. Czy
autyzm mona zdiagnozowa u dzieci poniej 3. roku ycia? Ostatnie dane
(Stone i in., 1999) wskazuj, e mona rzetelnie zdiagnozowa autyzm przed
ukoczeniem 3. roku ycia, czsto na podstawie deficytw spoecznych i op
nie w rozwoju mowy.
Zazwyczaj to rodzice dziecka autystycznego s pierwszymi osobami, ktre
zauwaaj, e dziecko nie reaguje na bodce spoeczne. U gboko autystycz
nego dziecka nieczuo" na rodowisko spoeczne i fizyczne nie mieci si
na jednym kontinuum z zachowaniami normalnymi (Wenar, Ruttenberg, Kalish-Weiss i Wolf, 1986). Wedug Wenara (1982) dziecko autystyczne podcho
dzi do wiata jak do czego nieodcznie nieprzyjemnego i szkodliwego.
W opisach dzieci autystycznych czsto wspomina si, e nie przytulaj si one
we wczesnych miesicach ycia, maj obsesyjn potrzeb niezmiennoci
w otoczeniu, czsto wystpuj u nich zachowania autostymulacyjne (takie jak
bujanie si, krcenie w kko, machanie rkami) i zachowania autodestruk
cyjne (takie jak walnie gow, uderzanie si w rce i gryzienie si), nie nawi
zuj kontaktu wzrokowego (unikanie spojrze) z innymi ludmi, szczeglnie
fascynuj si niektrymi przedmiotami (zob. take Newsom i Hovanitz,
1997). W jednym z bada stwierdzono, e dzieci autystyczne czciej za
chowuj si w sposb zrytualizowany i znacznie rzadziej inicjuj interakcje
z rwienikami ni dzieci upoledzone umysowo (Hauck, Fein, Waterhouse
i Feinstein, 1995). Cech charakterystyczn dzieci autystycznych jest brak
reagowania na ludzi - cecha ta zwiksza poziom frustracji opiekujcych si
dzieckiem rodzicw.
Z szerokiego zakresu niezwykych zachowa wystpujcych w autyzmie
DSM-IV wyrnia trzy kluczowe cechy: (1) jakociowe upoledzenie interakcji
spoecznych, (2) powane upoledzenie porozumiewania si i (3) sztywne,
powtarzajce si i stereotypowe wzorce zachowa. Zaburzenie pojawia si
przed ukoczeniem 3. roku ycia. Jak twierdzi Volkmar (1996), definicja ta
zgodna jest z ICD-10 (WHO, 1992). Szczegowe kryteria diagnostyczne po
dano w ramce 10.1.
Echolalia jest jednym z uderzajcych przykadw trudnoci porozumiewania
si, typowych dla dzieci autystycznych. Echolalia jest to powtarzanie wypowie
dzianych przez kogo zwrotw lub wymylonych przez dziecko sw, a take
bezsensownych dwikw, jak to przedstawiono w przykadzie na s. 166.
1) rozumienie i ekspresja jzykowa uywane w spoecznym porozumiewaniu

si,
2) rozwj wybirczego przywizania spoecznego lub wzajemnych kontaktw

spoecznych,
3) funkcjonalna lub symboliczna zabawa.
B. W sumie wystpuje co najmniej sze objaww spord wymienionych
w punktach 1), 2) i 3), przy czym co najmniej dwa z nich z punktu 1) i po co
najmniej jednym z punktw 2) i 3):
1) Jakociowe nieprawidowoci wzajemnych interakcji spoecznych przeja
wiane co najmniej w dwch z nastpujcych obszarw:
a) niedostateczne wykorzystanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy,
postawy ciaa i gestw do odpowiedniego regulowania interakcji spo
ecznych;
b) niedostateczny (odpowiednio do wieku umysowego i mimo licznych
okazji) rozwj zwizkw rwieniczych obejmujcych wzajemnie po
dzielane zainteresowania, czynnoci i emocje;
c) brak odwzajemniania spoeczno-emocjonalnego, przejawiajcy si
upoledzeniem lub odmiennoci reagowania na emocje innych osb,
albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do spoecznego kontek
stu, albo saba integracja zachowa spoecznych, emocjonalnych i ko
munikacyjnych;
d) brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radoci, zain
teresowa lub osigni (np. brak pokazywania, przynoszenia lub pod
krelania wobec innych osb przedmiotw swego indywidualnego za
interesowania) .
2) Jakociowe nieprawidowoci w porozumiewaniu si przejawiane co naj
mniej w jednym z nastpujcych obszarw:
a) opnienie lub zupeny brak rozwoju mwionego jzyka, ktre nie
wi si z prb kompensowania za pomoc gestw lub mimiki jako
alternatywnego sposobu porozumiewania si (czsto poprzedzane
przez brak komunikatywnego gaworzenia);
b) wzgldny niedostatek inicjatywy i wytrwaoci w podejmowaniu wy
miany konwersacyjnej (na jakimkolwiek wystpujcym poziomie
umiejtnoci jzykowych), w ktrej zachodz zwrotne reakcje na ko
munikaty innej osoby;
c) stereotypowe i powtarzajce si, idiosynkratyczne wykorzystanie sw
i wyrae;
d) brak spontanicznej rnorodnoci zabawy w udawanie (na niby") lub
zabawy naladujcej role spoeczne.
3) Ograniczone, powtarzajce si i stereotypowe wzorce zachowania, zainte
resowa i aktywnoci przejawiane co najmniej w jednym z nastpujcych
obszarw:
a) pochonicie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowa
niami o nieprawidowej treci o zogniskowaniu, albo jednym lub wi
cej zainteresowaniami nieprawidowymi z powodu swej intensywnoci
i ograniczenia, cho nie z powodu treci i zogniskowania;
b) wyrazicie kompulsywne przywizanie do specyficznych, niefunkcjo
nalnych czynnoci rutynowych i zrytualizowanych;
c) stereotypowe i powtarzajce si manieryzmy ruchowe, obejmujce
stukanie lub krcenie palcami, albo zoone ruchy caego ciaa;
W wielu krajach do diagnozy autyzmu stosuje si metody ustrukturalizo

wane (np. wywiad diagnostyczny dla autyzmu) (Lord i in., 1997). Diagnoz
mona postawi na podstawie relacji rodzicw na temat aktualnych zacho
wa dziecka, ale jej dokadno moe by wiksza, jeli wemie si pod uwa
g histori dziecka, w sensie jego wczeniejszych zachowa (Lord i in.,
1997). Naley pamita, e chocia nastpi istotny postp w ocenianiu i kla
syfikowaniu autyzmu na podstawie metod ustrukturalizowanych (np. Cohen,
Paul i Volkmar, 1986), nadal pewne kwestie s niepewne, a take istniej
zwolennicy innych podej. Na przykad czasami do klasyfikowania i badania
dzieci z zaburzeniem autystycznym stosuje si podejcie okrelane jako spek
trum autystyczne" (autistic spectrum) (Wing i Attwood, 1987). Podejcie to
przyjmuje, i aby pozna to zaburzenie, naley bada dzieci o rnym nasile
niu symptomw. Kontinuum to mona okreli przez rozlego i gboko
symptomw. Na jednym kracu znajduj si te dzieci, ktre s gboko upo
ledzone umysowo, z wielorakimi upoledzeniami, z gbokimi zaburzeniami
funkcjonowania intelektualnego, adaptacyjnego, spoecznego i jzykowego.
Na drugim kracu kontinuum znajduj si dzieci ze stosunkowo agodnymi
zaburzeniami w jednej dziedzinie.
Kim s dzieci autystyczne?
Zaburzenie autystyczne jest stosunkowo rzadkie, wystpuje jedynie w 5-10
przypadkach na 10 000 urodze (Bristol i in., 1996; Lord i Rutter, 1994). Na
przykad ostatnie dane, pochodzce z badania nad populacj ogln, przepro
wadzonego w Norwegii na dzieciach w wieku od 3 do 14 lat (Sponheim
i Skjeldal, 1988), pokazuj, e wspczynnik rozpowszechnienia wynosi 4-5
na 10 000. Jak podaj Newsom i Hovanitz (1997), dwa najlepsze badania
nad rozpowszechnieniem autyzmu przeprowadzono w Wielkiej Brytanii (Lotter, 1966; Wing, Yeates, Brierley i Gould, 1976) i otrzymano w nich porwny
walne szacunki: 4,5 na 10 000.
Autyzm wystpuje u obu pci, ale czsto wystpowania u chopcw jest
od 3 do 4 razy wiksza (Bryson, 1996). W jednym z bada nad rnicami
pciowymi wrd lepiej funkcjonujcych osb z autyzmem stwierdzono, e
mczyni oceniani byli jako gbiej autystyczni ni kobiety pod wzgldem
wczesnego rozwoju spoecznego, ale nie pod wzgldem stereotypowych za
chowa (McLennan, Lord i Schopler, 1993).
Autyzm wystpuje w rodzinach na caym wiecie i we wszystkich klasach
spoecznych (Gilberg, 1990; Sponheim i Skjeldal, 1998). Jednak niektre da
ne wskazuj, e w pewnych krajach wspczynniki zachorowalnoci s od
mienne. Na przykad w Chinach, jak podaje Kuo-Tai (1987), w cigu dwudzies
tu szeciu lat stwierdzono tylko 5 przypadkw autyzmu wrd 1190 dzieci,
ktre byy pacjentami psychiatrycznymi. A jak wyglday tam wspczynni
ki autyzmu w stosunku do liczby urodze? Kuo-Tai (1987) wzi pod uwag
populacj 4,5-milionowego chiskiego miasta Nanjing: z caej populacji tego

miasta pochodziy tylko 2 przypadki autyzmu. Na drugim kracu rozkadu
znajduje si Japonia, gdzie rozpowszechnienie autyzmu ocenia si jako wy
sze ni w jakimkolwiek innym kraju wiata. W jednym z bada stwierdzono,
e wspczynnik zachorowalnoci wynosi 0,16% (Tanoue, Oda, Asano i Kawashima, 1988). Inne badanie, przeprowadzone na 12 263 japoskich dzie
ciach pokazao, e minimalna zachorowalno wynosi 0,13% (Sugiyama
i Abe, 1989). Jak mona wyjani te rnice?
Obecnie nie ma oczywistego wyjanienia tych rnych wspczynnikw
rozpowszechnienia autyzmu. Moliwe, e wyjanieniem bardzo niskiej cz
stotliwoci wystpowania tego zaburzenia w Chinach jest nierozpoznanie,
z jakiejkolwiek przyczyny, wszystkich rzeczywistych przypadkw autyzmu. In
ne moliwe wyjanienia to rnice metodologiczne (np. jedne badania pro
wadzono na prbach z populacji oglnej, a inne na prbach klinicznych) oraz
rnice diagnostyczne (takie jak posugiwanie si odmiennymi kryteriami
diagnostycznymi). Moliwe jest take, e rnice te s rzeczywiste i aby mc
je wyjani, niezbdne jest przeprowadzenie bada testujcych rne hipote
zy. Na przykad, czy do rnych wspczynnikw rozpowszechnienia przyczy
niaj si odmienne praktyki rodzenia dzieci, rnice odywiania lub czynniki
genetyczne?
Przyczyny
Co przypuszczalnie moe powodowa to skrajnie cikie zaburzenie, zwane
autyzmem? Przez ponad dekad najpopularniejsza bya teoria Bettelheima
(1967), majca obecnie ju historyczne znaczenie. W latach 50. i 60. XX wie
ku dominowaa teoria psychoanalityczna, a pogldy Bettelheima naleay do
tej tradycji. Dowodzi on, e jeli dziecko staje w obliczu niewraliwego wia
ta, ktry jest frustrujcy i destruktywny, wycofuje si z niego i odwraca od lu
dzi. Tak wic teoria ta za autyzm obwiniaa osob opiekujc si dzieckiem
(matk): chodnego, niekochajcego i zimnego" rodzica. Ale teoria Bettelhei
ma nie utrzymaa swej znaczcej pozycji; do jej porzucenia przyczyni si za
rwno wzrost zainteresowania teoriami behawioralnymi i biologicznymi, jak
i brak niezbdnych do jej utrzymania dowodw naukowych. Zupenie inne
wyjanienie przedstawi Ferster (1961). Prbowa on wyjania autystyczne
zachowania, posugujc si analiz historii wzmocnie u danego dziecka. T
behawioralna teoria take nie uzyskaa poparcia empirycznego (Schreibman
1988), aczkolwiek podejcie behawioralne miao korzystny wpyw na leczenie
zaburzenia autystycznego.
Na podstawie danych klinicznych wida jasno, e zaburzenie autystyczne nie jest wywoywane przez zimnych, nieinteresujcych si dzieckiem czy
w jaki inny sposb patologicznych rodzicw. Dzieci nie staj si autystyczne
na skutek tego, e wychowuj je pozbawione emocji i nieudolne matki, i ni
wydaje si, aby dowiadczay one nadmiernego stresu we wczesnych latach

swego ycia. Ponadto w badaniach nad rodzicami dzieci autystycznych nie
udao si odnale jakiego charakterystycznego dla nich wzorca nieprzysto
sowania (McAdoo i DeMeyer, 1978).
Naley poszukiwa innych wyjanie autyzmu. Czy dzieci te cierpi z po
wodu genetycznie przenoszonej anomalii? Chocia przeprowadzono rne
badania i opublikowano przegldy literatury na ten temat, brak jest zgod
noci co do interpretacji opublikowanych bada. Na podstawie gruntowne
go przegldu dostpnych wynikw bada Hansen i Gottesman (1976) doszli
do wniosku, e nie istniej silne dowody wskazujce na rol czynnikw ge
netycznych w autyzmie. Stwierdzili, e rzadkie s wypadki, aby autyzmem
dotknite byo rodzestwo, a przypadki autyzmu w rodzinie nie pozwa
laj przewidzie wikszej czstoci jego wystpowania wrd czonkw tej
samej rodziny. Jednak inni autorzy utrzymuj, e niski wspczynnik autyz
mu wrd krewnych mona wyjani tym, e autyzm jest bardzo rzadki,
a dorose osoby autystyczne rzadko maj potomstwo (Folstein i Rutter,
1977).
W pogldach i przekonaniach badaczy zajmujcych si tym problemem za
sza zmiana - w 1998 roku wikszo badaczy zajmujcych si autyzmem po
dzielaa pogld, e czynniki genetyczne odgrywaj istotn rol w etiologii au
tyzmu" (Fombonne, 1998, s. 349). Poparcie dla tezy o genetycznym uwarun
kowaniu autyzmu przyniosy wyniki bada 21 par blinit tej samej pci,
w ktrych jedno z blinit speniao surowe kryteria diagnostyczne autyzmu
(Folstein i Rutter, 1978). Wrd blinit monozygotycznych w 36% par obie
osoby choroway na autyzm, podczas gdy wrd blinit dyzygotycznych
w adnym przypadku nie byo takiej zgodnoci. Kiedy zastosowano mniej
ostre kryteria (autystyczne spektrum), a zgodnoci poszukiwano w zakresie
zaburze poznawczych i jzykowych, a nie jedynie w odniesieniu do diagno
stycznych kryteriw autyzmu, to 82% blinit identycznych i jedynie 10%
blinit dwujajowych mona byo uzna za zgodne pod wzgldem autyz
mu (zob. take Bailey, Palferman, Heavey i Le Couteur, 1998). Rubenstein
i wsppracownicy (1990) stwierdzili, e dane te - wiksza zgodno u bli
nit monozygotycznych ni u blinit dyzygotycznych oraz wysza ni nor
malna czstotliwo wystpowania autyzmu wrd rodzestwa dzieci auty
stycznych - wskazuj na uwarunkowania genetyczne (zob. take Bailey, 1993;
Bailey i in., 1995). Jednake pospieszne wyciganie wnioskw moe by
przedwczesne, poniewa inne dane (zob. Smalley, 1991; Smalley i Collins,
1996) nie s tak jednoznaczne. Naukowcy doszli do wniosku, e chocia nie
wiadomo jeszcze, czy autyzm jest zaburzeniem cakowicie genetycznym i cho
cia jest to w pewnym stopniu niepewne, to jednak wydaje si, e dziaaj tu
pewne przyczynowe czynniki o charakterze genetycznym (Rutter i in., 1999;
Szatmari, Jones, Zwaigenbaum i MacLean, 1998).
Oczywicie istnieje moliwo, e do autyzmu przyczyniaj si inne czyn

niki biologiczne. Jeden z takich biologicznych czynnikw zidentyfikowano
w ostatnio przeprowadzonych badaniach, w ktrych wykorzystano szerok
gam nowych technologii. W jednym z bada okazao si, e osoby autystycz
ne cechoway si zmniejszon aktywnoci mzgu (Dawson, Klinger, Panagiotides, Lewy i Castelloe, 1995). W innym badaniu stwierdzono, e mzgi
osb autystycznych byy nieco wiksze i cisze, a same neurony uznano
za niedojrzae rozwojowo (Minshew, 1996). Te rnice anatomiczne mog
wiadczy o pewnym zahamowaniu rozwoju, ktre ma miejsce w okolicach 30.
tygodnia ciy (zob. Denckla, 1996 cyt. za Bristol i in., 1996). Niektre wa
ciwoci funkcjonowania mzgu pozostaj nienaruszone przez autyzm, nie
mniej jednak zaburzenie to wie si z dysfunkcj mzgu, zgodn z wyjanie
niem biologicznym.
Uwaa si, e niewielka cz przypadkw autyzmu spowodowana jest
chorobami tak rnorodnymi, jak wrodzona ryczka (congenital rubella),
stwardnienie guzowate (tuberous sclerosis) i neurofibromatoza (neurofibromatosis). Na przykad dzieci z wrodzon ryczk (odr wystpujc od uro
dzenia) zostay zakaone wirusem ryczki we wczesnym okresie rozwoju
prenatalnego i w efekcie tego zakaenia rodz si z rnymi deformacjami
i wynikajc z nich guchot, lepot oraz anomaliami orodkowego ukadu
nerwowego, jak rwnie napadami padaczkowymi i upoledzeniem umyso
wym. W latach 70. ubiegego wieku stwierdzono w badaniach, e od 8% do
13% dzieci z wrodzon ryczk cierpiao na autyzm (zob. Chess, 1977).
Obecnie badacze uwaaj, e choroby te wyjaniaj niewielk mniejszo
przypadkw autyzmu.
Pozostaje moliwo, e do autyzmu przyczyniaj si uszkodzenia prena
talne lub zakcenia rozwoju. Stwierdzono, e osoby autystyczne wykazuj
zaburzenia orodkowego ukadu nerwowego i oznaki anomalii neurologicz
nych (zob. Gubbay, Lobascher i Kingerlee, 1970). Nieco bardziej wspczenie
Dawson, Warrenburg i Fuller (1983) stwierdzili u osb z zaburzeniem auty
stycznym obnion aktywno lewej pkuli mzgu - obszaru odgrywajcego
wan rol w porozumiewaniu si.
Nawet dzisiaj brak jest nieodpartych dowodw, pozwalajcych w peni wy
jani, dlaczego dzieci autystyczne zachowuj si w taki specyficzny dla nich,
niezwyky sposb. Naukowcy zajmujcy si autyzmem zgadzaj si co do te
go, e zaburzenie to ma w duej mierze charakter poznawczy i spoeczny oraz
e ma wielorakie przyczyny biologiczne, ktre dziaaj w jakim momencie
midzy poczciem a narodzinami. Rutter i Schopler (1987) utrzymuj, e
ogromna wikszo przypadkw autyzmu ma niedajce si ustali przyczyny
medyczne, i ocenia si, e wyran przyczyn mona ustali jedynie w 5% do
10% przypadkw (Rutter, Bailey, Bolton i Le Couteur, 1994). Niemniej jednak
wydaje si, e dzieci autystyczne naprawd przychodz na wiat biologicznie
odmienne. Jednake czynniki rodowiskowe wpywaj na rozwj tego zabu

rzenia i na prognoz co do dalszego przystosowania si. Na przykad dzieci
autystyczne same przyczyniaj si do tego, e ich rodowisko interpersonalne
jest poniej optimum, ale specjalnie zaprojektowane warunki uczenia si
i wspierajce rodziny mog zwikszy ich szanse zdobywania potrzebnych
umiejtnoci.
Przebieg
Aczkolwiek u niektrych osb z zaburzeniem autystycznym nastpuje popra
wa, jednak wikszo dzieci pozostaje w dorosoci nadal powanie upole
dzona i niezdolna do w peni samodzielnego ycia. Jeli nie zostan podjte
wczesne i intensywne rodki zaradcze, to tylko 1-2% autystycznych osb do
kona takich postpw, e nie bd rni si od dzieci, u ktrych nigdy nie
zdiagnozowano tego zaburzenia. Szacunkowo 10% funkcjonuje adekwatnie
w zakresie jzykowym i spoecznym, ale utrzymuj si u nich dziwaczne za
chowania, natomiast 20% robi pewne postpy w dziedzinie osigni szkol
nych i funkcjonowania spoecznego, mimo istotnej niepenosprawnoci, na
przykad w postaci zuboenia mowy. Okoo 70% wykazuje ograniczone post
py i nadal cechuje si znacznymi upoledzeniami (Newsom, 1998).
Jak mona przewidzie u kogo dojdzie do pewnej poprawy, a u kogo nie?
Najlepszymi prognostykami s czsto umiejtnoci jzykowe i IQ: wczesny
rozwj mowy i wysoki wynik IQ daj lepsze rokowanie (Lord i Rutter, 1994).
Posugiwanie si mow w celu komunikowania si rozwija si jedynie
u 50% autystycznych osb. W okresie dojrzewania rodz si problemy z za
chowaniem i problemy emocjonalne: moe wystpowa agresja, przeciwsta
wianie si i napady zoci, ktre s do przykre dla rodzicw. Szacunki
wskazuj, e okoo 75% autystycznych dzieci uzna mona za upoledzone
umysowo w stopniu umiarkowanym, a u 25% przed osigniciem dorosoci
rozwijaj si zaburzenia napadowe (Crnic i Reid, 1989).
U dzieci autystycznych deficyty spoeczne utrzymuj si take w dorosym
yciu. W jaki sposb deficyty te wpywaj na ycie seksualne autystycznych
dorosych? Chocia problem ten badano dopiero niedawno, dane wskazuj,
e najczciej wystpujcym zachowaniem seksualnym jest masturbacja.
W jednym badaniu stwierdzono, e jedna trzecia autystycznych dorosych po
dejmuje takie zachowania ukierunkowane na inne osoby, jak dotykanie i obej
mowanie, czasami z caowaniem si. Znane przypadki podejmowania stosun
kw seksualnych s rzadkie (Van Bourgondien, Reichle i Palmer, 1997).
Programy terapeutyczne
W przypadku nieleczonych osb autystycznych dugoterminowa prognoza jest
ostrona. Oglnie rzecz biorc, osoby autystyczne nie wchodz w silne zwiz
ki interpersonalne, ani te nie rozwija si u nich zdolno takiego wspdzia-
ania spoecznego, ktre okreli mona jako normalne". Osoby z zaburze

niem autystycznym osigaj jednak rne poziomy funkcjonowania. Dzieci,
ktre we wczesnym okresie ycia przynajmniej troch posugiway si mow
i osigay bliskie normie wyniki w niewerbalnych testach inteligencji, maj
i duo lepsze dugofalowe rokowania ni dzieci, ktre nie wykazyway adnej
z tych zdolnoci. Niekiedy programy dla dzieci autystycznych polegaj na
uczeniu dzieci gotowoci do uczenia si (siedzenie na krzele, suchanie nau
czyciela, patrzenie na materia do wicze), w celu przygotowania dziecka do
uczestniczenia w innych programach. Ale, jak wspomniano wczeniej, nawet
optymistyczne szacunki wskazuj, e co najmniej dwie trzecie dzieci auty
stycznych w dorosoci nadal bdzie powanie upoledzona. Tylko niewielki
procent dzieci autystycznych prowadzi czciowo niezalene ycie, bez ad
nych oznak zaburzenia. Pomimo tych prognoz opieka nad autystycznym
dzieckiem moe obejmowa programy dla rodzicw (Schreibman i Koegel,
1996) i programy majce na celu popraw komunikowania si (Koegel i Koegel, 1996), zmniejszenie nasilenia zachowa destrukcyjnych i popraw w za
kresie socjalizacji (np. programy z udziaem rwienikw; Strain, Kohler
i Goldstein, 1996).
Na przestrzeni lat stosowano wiele rnych metod terapii autyzmu. Kiedy
dominowao psychoanalityczne wyjanianie autyzmu, terapia bya oparta na
tej teorii. Tak wic, jeli zaburzenie jest efektem wadliwego sposobu sprawo
wania opieki rodzicielskiej lub braku troski o dziecko, to naley zabra dziec
ko od rodzicw i umieci je w rodowisku, ktre umoliwi mu normalny roz
wj. Przegld bada ewaluacyjnych nad takimi programami terapeutycznymi
pokaza, e w przypadku dzieci autystycznych s one nieskuteczne (Levitt,
1963; Rimland, 1974).
Czy istniej leki, ktre dziaaj korzystnie na dzieci autystyczne? Stosowa
niu lekw powiecono nieco uwagi, ale rezultaty nie okazay si nadmiernie
zachcajce (zob. Campbell, 1988; Conners i Wherry, 1979). Prbowano sto
sowa stymulanty, leki przeciwdepresyjne i leki przeciwpsychotyczne, ale nie
ma dowodw, lub s one sabe, e ktrekolwiek z nich maj dobroczynne
skutki. W jednym badaniu (Quintana i in., 1995) stwierdzono, e stymulanty
redukuj nadmiern aktywno u dzieci autystycznych, ale nie wpywaj na
objawy autyzmu, a inne badanie (Gordon, State, Nelson, Hamburger i Rapoport, 1993) pokazao, e klomipramina zmniejsza u dzieci autystycznych na
silenie kompulsyjnych, zrytualizowanych zachowa. Prbowano take stoso
wa witaminy i bada ich efekty, ale niedostatki metodologiczne tych bada
uniemoliwiaj wycignicie wiarygodnych wnioskw (Pfeiffer, Norton, Nel
son i Shott, 1995).
Obecnie wikszo psychologicznych programw przeznaczonych dla dzie
ci autystycznych opiera si na empirycznej ocenie ich skutecznoci i kadzie
nacisk na stosowanie procedur modyfikacji zachowa i treningu dla rodzicw.
Dowody z bada przemawiaj za dalszym stosowaniem tych programw

(zob. Newsom, 1998). Jednake rodzi si pytanie: Jeli autyzm jest zaburze
niem poznawczym i spoecznym, wywoywanym przez czynniki biologiczne
to dlaczego terapia ma posta programw o charakterze behawioralnym
i obejmuje szkolenie rodzicw?". Jako jedn z wielu moliwych odpowie
dzi mona wzi pod uwag przypadek Helen Keller (za: Rimland, 1974).
Helen Keller, ktra bya niewidoma i gucha od urodzenia, nauczya si m
wi i pisa nie dziki leczeniu lepoty i guchoty, ale w wyniku treningu po
dobnego do tego, jaki stosuje si w programach behawioralnych. Przyczyna
problemu nie musi by natury behawioralnej, by terapia behawioralna bya
poyteczna.
Przedmiotem debaty jest kwestia, jakie moliwoci uczenia si powinny
mie dzieci autystyczne. Czy powinny uczy si razem ze wszystkimi dziemi,
aby si w peni zintegrowa - to znaczy uczy si w tym samych warunkach,
co ich normalnie rozwijajcy si rwienicy? Czy te najlepsze s dla nich
odrbne klasy z nauczaniem specjalnym, a moe przeznaczone dla nich szko
y specjalne (zob. Zigmond i Baker, 1995)? Jak pisz Mesibov i Shea (1996),
rzecznicy penej integracji wymieniaj jako argumenty za ni przemawiajce
wysze oczekiwania nauczycieli, modelowanie przez rwienikw normalne
go rozwoju, wyszy poziom nauczania i moliwo podniesienia poczucia
wasnej wartoci. Jednake po dokonaniu przegldu literatury badacze doszli
do wniosku, e dla dzieci autystycznych korzystne jest mniejsze i wysoce
ustrukturalizowane otoczenie - warunki, ktre atwiej speni w rodowisku
specjalnie dla nich stworzonym.
Dzieci autystyczne mog by leczone w orodkach staego pobytu dla nich
przeznaczonych. Jednake w leczeniu dzieci autystycznych nastpia zmiana
trendu - od leczenia instytucjonalnego do zapewniania odpowiedniego lecze
nia w domu i w normalnej szkole (Schopler i Hennike, 1990). Jeli chodzi
o autystycznych dorosych, zmiana trendu polega na tworzeniu domw,
w ktrych mieszkaj razem grupy osb z tym zaburzeniem, i pomaganiu
w ten sposb modziey i dorosym w uniezalenieniu si od swoich rodzin
(Van Bourgondien i Schopler, 1990).
Dominujce podejcie do leczenia autyzmu polega na stosowaniu progra
mw behawioralnych, ktre prbuj leczy deficyty behawioralne lub proble
mowe zachowania za pomoc wzmocnie, stosowanych w zalenoci od za
chowania dziecka. Cel terapii stanowi moe uczenie gotowoci do uczenia
si, zachowa spoecznych lub umiejtnoci porozumiewania si. Poniewa
dzieci autystyczne nie s tak uspoecznione jak dzieci normalne", nie reaguj
w ten sam sposb na umiechy, pochway sowne czy moliwo udziau
w imprezach towarzyskich z rwienikami, dlatego stosuje si bardziej kon
kretne i sensoryczne nagrody, jak to ilustruje przypadek Dicky'ego (zob. Wolf,
Risley i Mees, 1964).
CAOCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE
17 7
w odpowiedni sposb. W celu zredukowania zachowa autostymulacyjnych

i agresji terapeuta ignorowa te niepodane zachowania. W ostatecznoci te
rapeuci stosowali take gone nie" lub klaps w udo. W drugim roku nacisk
pooono na rozwj mowy, a w trzecim roku celem terapii by rozwj umiejt
noci uczenia si szkolnego i ekspresja emocjonalna. Celem nadrzdnym cae
go programu byo umieszczenie dziecka w normalnej szkole. Lovaas (1987)
podaje, e program ten przynis pozytywne rezultaty, a dzieci poddane in
tensywnej terapii udao si umieci w normalnej szkole. Spord dzieci, kt
re poddano intensywnej terapii, 47% ukoczyo pierwsz klas normalnej
szkoy, natomiast w pozostaych grupach tylko 0% i 5%. Pniejsze badanie
dzieci poddanych intensywnej terapii, kiedy miay one po 13 lat (Lovaas,
Smith i McEachin, 1989), pokazao, e omioro spord pocztkowo badanej
grupy dziewitnaciorga dzieci nie dawao si odrni" (s. 166) od kontrol
nej grupy normalnych dzieci w tym samym wieku, biorc pod uwag dane
z wywiadw i miary zachowa adaptacyjnych.
Aczkolwiek wyniki te s bardzo zachcajce, naley do nich podchodzi
z pewn ostronoci. Inne, podobne terapie, chocia mniej intensywne, nie
miay a tak wysokich wskanikw skutecznoci, a badanie to wymaga repli
kacji. Biorc pod uwag, e warunkiem uczestniczenia w terapii byo osi
gnicie przynajmniej minimalnego poziomu rozwoju umysowego, dzieci
w niej uczestniczce znajdoway si na kracu kontinuum obrazujcym dobre
funkcjonowanie, co nie pozwala na generalizowanie wynikw na wszystkie
autystyczne dzieci. Podobne ograniczenie uoglniania wie si z faktem, e
prba obejmowaa bardzo mae dzieci. Tak due efekty podane przez Lovaasa
(1987) zwrciy na siebie uwag innych. Schopler, Short i Mesibow (1989)
przedstawili skromniejszy wniosek: z powodw metodologicznych (wyrany
brak losowego przydziau do grup poddawanych terapii o rnej intensywno
ci i grupy kontrolnej) nie mona prawdziwie okreli efektw interwencji.
Inni (np. Gresham i MacMillan, 1997) dostrzegli w tych badaniach metodolo
giczne usterki i wskazywali, e te ograniczenia (np. umieszczenie w szkole ja
ko miara efektu terapii) daj powody do niepokoju. Jednak badanie to stano
wi dodatkowy dowd korzyci, jakie odnosz dzieci autystyczne z programw
behawioralnych i wskazuj, e w przypadku takiego caociowego zaburze
nia, jakim jest autyzm, uzyskanie znaczcych efektw wymaga moe szeroko
zakrojonej i intensywnej terapii.
Jeli podsumujemy lata stosowania behawioralnej modyfikacji zachowa
jako terapii dzieci autystycznych, to dane wyranie wskazuj, e prowadzi
ona do mierzalnego postpu, cho jest on czsto powolny. Nie wszystkie jed
nak interwencje przynosz wielkie sukcesy i prognoza w przypadku wik
szoci autystycznych dzieci jest w rzeczywistoci niezbyt optymistyczna. Naj
wiksze efekty daj bardzo intensywne interwencje (40 godzin tygodnio
wo) w odniesieniu do bardzo maych i wybranych pacjentw. Jednake co
najmniej jedno badanie wskazuje, e kiedy przeszkoli si rodzicw i przejm

oni rol terapeutw, efekty si utrzymuj (Lovaas, Koegel, Simmons i Long,
1973). Wspczenie kadzie si nacisk na wczesne wprowadzanie dziaa in
terwencyjnych (Mesiboy 1997), przy czym wikszo profesjonalistw uwa
a, e krytyczne znaczenie ma prowadzenie terapii w okresie przedszkolnym.
Szkolenie rodzicw
Na pocztku trening dla rodzicw dzieci autystycznych koncentrowa si na
niszczycielskich i czasami niebezpiecznych zachowaniach, jakie dzieci te
przejawiay w domu. Pniej rodzice byli take wczani w trening mowy
co miao uatwia generalizacj na sytuacje szersze ni sama sytuacja tera
peutyczna. Wreszcie, co rwnie istotne, rodzice mog mie problemy emo
cjonalne w zwizku z opiekowaniem si dzieckiem autystycznym i potrze
by te take mog i powinny by przedmiotem szkole prowadzonych dl;
rodzicw.
W przypadku wszystkich rodzajw treningw dla rodzicw program
obejmuj szeroki wachlarz procedur, takich jak wykady i lektury, demor
stracje i odgrywanie rl oraz wizyty domowe i kontakty telefoniczne. Istot
tych programw jest trening w zakresie zasad modyfikacji zachowa stos<
wanych w terapii autyzmu, takich jak: ksztatowanie relacji, wzmacniani
ignorowanie i generalizacja. Grupy dla rodzicw stwarzaj okazj zarwr
do dyskusji czy wymiany dowiadcze na temat problemw, jak rwnie :
rdem wsparcia spoecznego (Koegel, Koegel, 1995).
Jeli chodzi o ksztatowanie umiejtnoci porozumiewania si, rodzic
najpierw uczy si, aby nagradzali kontakt wzrokowy jako pierwszy krok i
wikszej komunikatywnoci. Mwi si im na przykad: Kiedy Joann naw
e z tob kontakt wzrokowy, natychmiast daj jej nagrod, choby by w
chwili bardzo zajty". Pniej rodzicw mona wczy do uczenia dziec
okrelonych sw - wymawiania sowa zabawka" podczas wskazywania
zabawk nalec do Joann - oraz uczenia pojcia wasnoci - wskazywa
na Joann i jednoczesnego mwienia twoja zabawka" i wskazywania na <
bie z jednoczesnym mwieniem moja zabawka".
Koegel, Schreibman i wsppracownicy (Koegel, Schreibman, Britten, E
ke i 0'Neill, 1982) przedstawili prac ilustrujc niektre korzyci, jakie i
e da szkolenie rodzicw. W ich projekcie porwnywano 25-, 50-godzi:
trening dla rodzicw, dotyczcy procedur modyfikacji zachowania, z ten
prowadzon w klinice, w warunkach ambulatoryjnych (4-5 godzin tyj
niowo przez rok). Oba rodzaje terapii wpyny pozytywnie na zacho
nie spoeczne, zabawy i mow oraz zmniejszyy napady zoci i echol;
Podczas oceny ich zachowa w rodowisku domowym dzieci z grupy le
nej w klinice w porwnaniu z grup dzieci, ktrych rodzice przeszli trer
nie wykazyway oglnej poprawy. Efektem szkolenia rodzicw bya popi
ZAGROENIA OKRESU DZIECISTWA / ADOLESCENCJI
funkcjonowania dzieci w rodowisku domowym. W nowszym raporcie okaza

o si, e efektem treningu dla rodzicw bya poprawa widoczna we wzorcach
interakcji rodzic-dziecko - dzieci byy bardziej szczliwe, a rodzice bardziej
zaangaowani i mniej zestresowani (Koegel, Bimbela i Schreibman, 1996).
Program przeprowadzony w Wielkiej Brytanii take dostarczy pouczaj
cych obserwacji. Howlin (1981; Howlin i Rutter, 1987) opisali prowadzony
w warunkach domowych program treningu dla rodzicw, podczas ktrego
16 rodzin z dobrze funkcjonujcymi autystycznymi chopcami (redni wiek
6 lat) przez 18 miesicy poddanych byo terapii. Grupy porwnawcze prze
chodziy terapi ambulatoryjnie. W grupach z treningiem dla rodzicw matki
uczono indywidualnie posugiwania si procedurami behawioralnymi, ucze
nia dziecka mowy i radzenia sobie z problemami z zachowaniem. Psychologo
wie odwiedzali rodzicw w ich domach przez 6 miesicy co tydzie lub co
dwa tygodnie (wizyty 2-, 3-godzinne), a przez nastpne 12 miesicy raz
w miesicu. Czasami udzielali te porad odnonie innych spraw oraz okazjo
nalnie udzielano rodzicom innych form pomocy.
Wyniki okazay si korzystne, ale niejednorodne. Na przykad autystyczni
chopcy, ktrych rodzice uczestniczyli w treningu, w wikszym stopniu reago
wali na rodzicw, ale nie podejmowali w wikszym stopniu wsplnej zabawy
z rwienikami. Wystpowao u nich mniej napadw zoci i przypadkw
agresji, ale nie byo zmian pod wzgldem stereotypowych zachowa i nadruchliwoci. Analiza nagranych tam magnetofonowych pokazaa, e dzieci
rodzicw, ktrzy przeszli trening, wykazyway popraw dotyczc liczby wy
powiedzi sownych i komunikatywnoci jzykowej, lecz nie wykazyway istot
nych rnic pod wzgldem wynikw IQ. Wiele efektw miao korzystny cha
rakter, a kiedy wystpoway rnice, byy one wiksze w przypadku dzieci
rodzicw przechodzcych trening. Jak podsumowali Howlin i Rutter (1987),
efekty okazay si na tyle pozytywne, e s zachcajce, ale nie a w takim
stopniu, aby wykluczy potrzeb bardziej intensywnych interwencji. Ich zale
cenie - aby wprowadza peniejsze programy treningu dla rodzicw - zgodne
jest rwnie z zaleceniami innych autorw (zob. take Agosta i Melda, 1996).
Rodzice dzieci z zaburzeniem autystycznym maj swoje wasne potrzeby
i troski. ycie z dzieckiem z caociowym zaburzeniem rozwojowym, oprcz
trudnoci wicych si z kontaktem z takim dzieckiem, stwarza take dodat
kowe problemy; wrd nich niemaym jest stawianie przez cae ycie czoa
zadaniu radzenia sobie z wychowaniem powanie upoledzonego dziecka.
Sandra Harris (1983) z Rutgers Uniyersity przedstawia wiele zalece, obej
mujcych kwestie pragmatyczne (jak postpowa w przypadku, gdy spoecz
no lokalna nie ma odpowiednich zasobw), problemy emocjonalne (oso
biste cierpienie) oraz problemy interpersonalne (wycofanie si czonkw dal
szej rodziny). Rodzice musz wypenia swoje obowizki, zwizane z potrze
bami dziecka autystycznego, ale musz take myle o swoich obowizkach
zawodowych i potrzebie odpoczynku. Rodzestwo musi stawi czoo wyzwaniu bycia odpowiedzialnym czonkiem rodziny troszczcej si o upoledzone
dziecko, ale musi take prowadzi swoje niezalene ycie. Jeli rodziny nie
poradz sobie z tymi problemami, zrodzi si moe poczucie winy, depresja,
zo i poczucie nieadekwatnoci. Programy interwencji przeznaczone dla ro
dzicw mog nie wywiera bezporedniego wpywu na zachowanie autystycz
nego dziecka, ale mimo to mog by wartociowe, jeli polepszaj domowe
i oglnie rodzinne rodowisko, a take zapobiegaj cierpieniu i syndromowi
wypalenia si u rodzicw.
Jak mona zaradzi samouszkodzeniom?

Problem samouszkodze omwimy w tej czci, ale nie naley przyjmowa,
e tylko dzieci autystyczne dokonuj samouszkodze czy e samouszkodzenia
s wycznie cech charakterystyczn autyzmu. Aczkolwiek zachowania samouszkadzajce s rzeczywicie jednym z bardziej kopotliwych aspektw au
tyzmu (Newsom i Hovanitz, 1997), samouszkodze dokonuj czasami roz
maite dzieci z powanymi upoledzeniami i zaburzeniami psychicznymi.
Przykady samouszkodze to walenie gow, cignicie si za wosy, gryzienie
si i zjadanie niejadalnych substancji. Czasami zachowania samouszkadzajce
s tak skrajne, e stwarzaj zagroenie dla ycia dziecka. Przypominasz sobie
moe z rozdziau 1 krtk charakterystyk Ginger, ktra wbijaa szpilki w
swoje ciao. Szpilki i igy mog przemieszcza si wraz z krwi! Take inne
zachowania, takie jak silne walenie gow, mog w skrajnych wypadkach pro
wadzi do uszkodzenia mzgu. Co mona zrobi, kiedy upoledzone dziecko
podejmuje bezwzgldne samouszkadzajce dziaania?
Niektrzy polecaj stosowanie ogranicze fizycznych. Dziecko majce
skonno do samouszkadzania naley skrpowa i w ten sposb zapobiega
podejmowaniu przez nie szkodliwych dla niego dziaa. Inni w tym celu zale
caj podawanie lekw (Hammock, Schroeder i Levine, 1995). Na przykad od
notowano, e risperidon (rispocept) redukuje u dorosych agresj i samouszkadzanie si (Cohen, Ihring, Lott i Kerrick, 1998). Jednake fakt, e zbadano
jedynie 8 osb oraz e nie byo odpowiedniej grupy kontrolnej, zmniejsza zau
fanie, jakie mona mie do tych wynikw. Niestety, zarwno ograniczenia fi
zyczne, jak i chemiczne, chocia stosowane jedynie u niektrych pacjentw,
mog uniemoliwia jednostce korzystanie z innych programw terapeutycz
nych, spoecznych czy edukacyjnych. Poniej przedstawimy omwienie tych
podej do terapii, ktre okazay si skuteczne - a pniej odnotujemy i prze
dyskutujemy kontrowersj dotyczc stosowania niektrych procedur.
W 1982 roku specjalnie powoany zesp przygotowa monografi na temat
terapii zachowa samouszkadzajcych i Favell wraz ze wsppracownikami
Dziecice zaburzenie dezintegracyjne. Jeli dziecko przez 2 lata prawido

wo rozwija si pod wzgldem porozumiewania si, relacji spoecznych, zaba
wy i zachowa adaptacyjnych, a po tym okresie, przed ukoczeniem 10. roku
ycia, nastpuje klinicznie istotna utrata wczeniej nabytych umiejtnoci
- moe to by bardzo rzadkie dziecice zaburzenie dezintegracyjne (przypom
nij sobie take wczeniejsze omwienie w tym rozdziale schizofrenii dzieci
cej). Zasadnicz cech dziecicego zaburzenia dezintegracyjnego jest znaczne
pogorszenie si funkcjonowania, poprzedzone co najmniej dwuletnim okre
sem wyranie prawidowego rozwoju. W zaburzeniu tym wystpuj deficyty
spoeczne i deficyty w dziedzinie porozumiewania si, charakterystyczne dla
autyzmu, a take znaczne upoledzenie umysowe. Zaburzenie to, nieco po
wszechniejsze u osb pci mskiej, utrzymuje si na stosunkowo staym pozio
mie przez cae ycie.
Od czasu, kiedy autyzm zosta po raz pierwszy opisany, przeprowadzono wie
le bada i zaburzenie to jest obecnie lepiej wyjanione i lepiej leczone.
W przyszoci, jeli prace bd kontynuowane, bdziemy w stanie lepiej zro
zumie i lepiej leczy take inne caociowe zaburzenia rozwojowe.
Podsumowanie
Caociowe zaburzenia rozwojowe polegaj na znacznej dezorganizacji roz
woju poznawczego, spoecznego, behawioralnego i emocjonalnego, wywiera
jcej gboki wpyw na cao procesw rozwojowych. Jedno z tych zaburze,
autyzm, dotyka podstawowych cech ludzkich, jakimi s kontakty interperso
nalne i zoona komunikacja. Autyzm jest stosunkowo rzadki, ale wystpuje
na caym wiecie i nie wie si specyficznie z klas spoeczn i poziomem
wyksztacenia rodzicw. Nie uwaa si, e jest on powodowany przez post
powanie opiekunw dziecka, ani te nie mona go wyjani jako efektu pro
cesw uczenia si. Dane wskazuj, e ma on biologiczne i by moe genetycz
ne podoe.
Programy dla osb autystycznych nie opieraj si na oczekiwaniu, e zabu
rzenie to uda si wyleczy, ale s tak zaprojektowane i w taki sposb realizo
wane, aby zmaksymalizowa przystosowanie jednostki. Programy psychody
namiczne i leczenie farmakologiczne nie okazay si skuteczne. Intensywne
programy modyfikacji zachowa daway obiecujce rezultaty. Coraz czciej
dziaania terapeutyczne koncentruj si na rodzinie, zapewniajc rodzicom
treningi, pomagajce w radzeniu sobie z problemami dzieci, oraz oferujc po
radnictwo dla rodzicw, ukierunkowane na rozwizywanie trudnoci wi
cych si z wychowywaniem dziecka autystycznego.
Rozdzia 11
Tiki i zaburzenia wydalania

Omwienie zaburze behawioralnych, emocjonalnych, zaburze jedzenia
oraz caociowych zaburze rozwojowych zamkniemy rozpatrzeniem tikw
i zaburze zwizanych z wydalaniem (moczenie mimowolne - enuresis i mi
mowolne zanieczyszczanie si kaem - encopresis). Niektre dzieci dotknite
tikami lub zaburzeniami wydalania cierpi take na inne, dajce si zdiagnozowa choroby, podczas gdy w innych wypadkach zaburzenia te wystpuj
u dzieci bez innej diagnozy.
Tiki
Tiki to mimowolne, szybkie, powtarzajce si stereotypowe ruchy ciaa lub
wokalizacje. Tiki wystpuj nagle i s nierytmiczne. Zwykle trwaj krtko,
pojedynczy tik rzadko trwa duej ni sekund, ale zwykle wiele tikw wy
stpuje w postaci napadw, z krtkimi przerwami midzy tikami (Leckman
i Cohen, 1994). Tiki wystpuj wiele razy dziennie, prawie kadego dnia lub
okresowo. W DSM-IV zarwno tiki ruchowe (motoryczne), jak i gosowe
(wokalne) mona zaklasyfikowa albo jako przewleke (chroniczne), albo ja
ko przejciowe, w zalenoci od czasu trwania. Jak mona oczekiwa, tiki
przewleke diagnozuje si, o ile wystpuj ponad rok, natomiast tiki przej
ciowe - jeli wystpuj przez mniej ni dwanacie kolejnych miesicy. Tiki
przejciowe, ktre s prawie zawsze zaburzeniem okresu dziecistwa, nasila
j si i zmniejszaj w okresach tygodniowych lub miesicznych (Leckman
i Cohen, 1994).
Niektre powszechne tiki ruchowe to szarpanie szyj i grymasy twarzy, a po
wszechne tiki wokalne to chrzkanie i przeczyszczanie" garda. Niektre tiki
mog by bardziej skomplikowane, tak jak na przykad gryzienie si, wchanie
przedmiotw i powtarzanie dwikw wydawanych przez innych. Wystpowa
nie tikw moe zaostrza si pod wpywem stresu, a zmniejsza si podczas ab
sorbujcej aktywnoci (takiej jak czytanie) i ustpowa podczas snu.
Z kilku zaburze z tikami prawdopodobnie najbardziej znany i najbardziej
zoony jest zesp Tourette'a. W 1885 roku Gilles de la Tourette opisa 9
przypadkw zaburzenia z tikami, cechujcego si brakiem koordynacji rucho
wej (lub tikami) i wydawaniem nieartykuowanych okrzykw. Zaburzenie to,
184
znane dzisiaj pod nazw zespou Tourette'a, wie si zarwno z wystpowa

niem wielorakich tikw ruchowych, jak i jednego lub wikszej liczby tikw
gosowych. Tiki te mog wystpowa jednoczenie albo w rnych momen
tach; mog wystpowa codziennie lub okresowo; charakter, czstotliwo
i nasilenie tikw moe zmienia si w czasie. Tiki zwykle obejmuj gow,
chocia czsto wystpuj zoone tiki, obejmujce inne czci ciaa. Kryteria
diagnostyczne dla zespou Tourette'a uwzgldnione w DSM-IV przedstawiono
w ramce 11.1.
Jednym z niezwykych tikw jest koprolalia. Koprolalia, polegajca na wy
powiadaniu, woaniu lub wykrzykiwaniu wulgarnych sw, wystpuje tylko
u okoo jednej trzeciej pacjentw z zespoem Tourette'a. Zwyke przeklinanie,
kiedy kto jest zy, nie jest koprolali.
Zesp Tourette'a pojawia si po raz pierwszy przecitnie w wieku okoo 7
lat (Friedhoff i Chase, 1982). Pocztkowe symptomy to czsto szybkie mruga
nie oczami, grymasy twarzy i przeczyszczanie" garda (Comings i Comings,
1985). Tiki charakterystyczne dla tego zespou znacznie zmniejszaj si pod
czas snu dziecka, j e d n a k nie znikaj cakowicie (Janovic i Rohaidy, 1987).
Wiele maych dzieci nie uwiadamia sobie swoich tikw i odbiera je jako ca
kowicie mimowolne. W wieku okoo 10 lat wikszo dzieci rozpoznaje sy
gnay lub pragnienia pojawiajce si przed wystpieniem tiku (Leckman, Wal
ker i Cohen, 1993).
Dzieci z zespoem Tourette'a maj trudnoci z uczeniem si odpowiednich
do ich wieku umiejtnoci spoecznych (Stokes, Bawden, Camfield, Ackman
i Dooley, 1991). Jednym z tematw powtarzajcych si w wywiadach z rodzi
nami osb z zespoem Tourette'a s problemy z dyscyplin (Comings i Co
mings, 1985). Rodzice podaj, e problemy z utrzymaniem dyscypliny s
u tych dzieci wiksze ni zwykle i s powaniejsze ni w przypadku rodze
stwa niedotknitego tym zaburzeniem. Zbyt silnie reagujcy" i wybuchowy"
to typowe okrelenia podawane przez rodzicw. Jeli chodzi o problemy w za
chowaniu i emocjonalne, ktre s czstymi komplikacjami przy zespole Tourette'a, czsto wystpuj impulsywne, rozhamowane i niedojrzae zachowania
oraz kompulsyjne dotykanie i pociganie nosem. Obecnie nie ma wyranej li
nii podziau midzy tymi destrukcyjnymi zachowaniami a zoonymi tikami
z jednej strony oraz wspwystpujcymi chorobami ADHD i zaburzeniem
obsesyjno-kompulsyjnym z drugiej strony (Leckman i Cohen, 1994).
Co uwaa si za przyczyn zespou Tourette'a? Poniewa u krewnych pier
wszego stopnia osb z tym zaburzeniem czsto wystpowania tego zes
pou jest wiksza, przypuszcza si, e w jego etiologii udzia maj czynni
ki genetyczne. Niektrzy badacze sdz, e zaburzenie to jest dziedziczne
(np. Comings, Comings, Devor i Cloninger, 1984), a inni zauwayli, e wyst
puje ono czciej u osb pochodzenia ydowskiego (Shapiro, Shapiro, Brunn
i Sweet, 1978). Jednake wysoka liczba ydw podawana we wczeniejszych
188
5-latkw moczy si w ko na tyle czsto, e dzieci te mona zakwalifikowa''

jako cierpice na moczenie mimowolne (Doleys, 1983). Na szczcie problem
ten jest znacznie mniej rozpowszechniony wrd starszych dzieci - wystpuje
u mniej ni 2% dzieci w wieku od 12 do 14 lat. Istniej tu pewne rnice
pciowe: do lat 5 moczenie jest tak samo czste u chopcw i dziewczt, ale
chopcy 11-letni mocz si dwukrotnie czciej ni dziewczynki.
Mimowolne zanieczyszczanie si kaem (encopresis), wystpuje u okoo 2%
do 3% dzieci w wieku od 3 do 5 lat, przy czym stosunek chopcw do dziew
czt wynosi 3:1 (Hersov, 1994). Kryteria diagnostyczne DSM dla tego za
burzenia wymienione s w ramce 11.3. W wieku od 10 do 12 lat na zaburze
nie to cierpi 1% lub mniej dzieci.
Badania nad zaburzeniami wydalania koncentroway si gwnie na mo
czeniu mimowolnym; zanieczyszczanie si kaem nie byo szeroko badane.
Potencjalne wyjanienia moczenia mimowolnego to: dziedziczenie genetycz
ne, moczenie jako reakcja na pobudzenie podczas snu, moczenie jako wyraz
ukrytych konfliktw emocjonalnych, mniejsza pojemno pcherza oraz nie
nauczenie si waciwej reakcji przystosowawczej na odczucie penoci p
cherza. Niektre z tych wyjanie nie s potwierdzone empirycznie, a w wy
padku innych wyjanie dowody empiryczne s niejednoznaczne, tak wic
kwestia etiologii tego zaburzenia pozostaje niejasna, ale mona przyj, e
problem ten ma potencjalnie wielorakie przyczyny.
Aczkolwiek przyczyny tego problemu pozostaj zagadk, istniej dobrze
przebadane, skuteczne metody treningu kontroli pcherza. Zdecydowana wi
kszo programw, ktre okazay si skuteczne, posuguje si procedurami be
hawioralnymi. Leki, takie jak imipramina (lek stosowany w celu leczenia de
presji u dorosych), zwikszaj kontrol nad pcherzem u 85% pacjentw
(Shaffer, 1977), chocia pena kontrola nad pcherzem uzyskiwana jest jedy
nie przez 30% pacjentw. Niestety, a do 95% z tych dzieci ma nawrt po od
stawieniu leku (Doleys, 1983). Wedug metaanalitycznego przegldu kilku
bada, tradycyjne leczenie psychologiczne okazao si lepsze ni podawanie
lekw (Houts, Berman i Abramson, 1994).
Prawdopodobnie najczciej stosowan metod leczenia moczenia mimo
wolnego jest metoda okrelana czasami jako metoda dzwonka i podkadki".
Metoda ta opiera si na zasadzie warunkowania klasycznego. Podczas snu
dziecka pod przecieradem (midzy dzieckiem a materacem) umieszcza si
specjalne urzdzenie, ktre po zmoczeniu uruchamia dzwonek. Dziecko budzi
si i po oddaniu moczu w toalecie moe wrci do ka. Doleys (1977)
w podsumowaniu wynikw z pitnastu lat stwierdza, e u 75% z ponad 600
leczonych w ten sposb dzieci nastpia remisja. Leczenia za pomoc dzwon
ka trwa rednio 5-12 tygodni. Jednake problem stwarzaj nawroty, ponie
wa 4 1 % leczonych dzieci nie byo w stanie utrzyma efektw po przerwaniu
leczenia.
dziecko pije napj przed pjciem do ka oraz po takich dniach, kiedy uda
o mu si nie zmoczy. W ten sposb dziecko uczy si kontroli nad pcherzem
zarwno wtedy, gdy pcherz jest peny, jak i wtedy, gdy pcherz nie jest peny.
Program suche ko" czy inne procedury behawioralne z procedur
dzwonka i podkadki" (Azrin, Sheed i Foxx, 1974). Trening suche ko" po
lega na stwarzaniu okazji do pozytywnych zwyczajw, budzeniu dziecka
w cigu nocy, wiczeniu kontroli nad zatrzymywaniem moczu oraz treningu
cakowitej schludnoci. Fincham i Spettell (1984) przedstawili badania,
w ktrych okazao si, e rodzice dzieci aktualnie leczonych z powodu mimo
wolnego moczenia si bardziej akceptowali metod dzwonka i podkadki"
ni trening suchego ka".
Rozdzia 12
Pytania do rozwaenia
Podsumowanie
Tiki to mimowolne, szybkie, powtarzajce si i stereotypowe ruchy i werbali
zacje. Tiki mog mie charakter motoryczny lub gosowy, mog by proste lub
zoone oraz przejciowe lub przewleke. W zespole Tourette'a wystpuj tiki
ruchowe oraz jeden lub wiksza liczba tikw gosowych. Koprolalia to wypo
wiadanie, woanie lub wykrzykiwanie wulgaryzmw.
Moczenie mimowolne (enuresis], wystpujce mimo braku zaburze urolo
gicznych lub neurologicznych, jest powszechne wrd dzieci w wieku od 3 do
5 lat, ale staje si problemem u starszych dzieci. Dane pokazuj, e do sku
teczne jest leczenie tego zaburzenia metod dzwonka i podkadki". Zanie
czyszczanie si kaem (encopresis) wystpuje rzadziej i jest znacznie mniej
przebadane.
Zaburzenia psychiczne dzieci i modziey s rnorodne i wieloaspektowe.

Nie istnieje aden pojedynczy czynnik przyczynowy wyjaniajcy te zaburze
nia i podobnie nie ma takiego podejcia terapeutycznego, ktre byoby sku
teczne uniwersalnie, aczkolwiek niektre metody leczenia s skuteczniejsze
ni inne. Jeli do wystpowania rnorodnych zaburze dodamy fakt presji
spoecznej, wywieranej zarwno na dzieci niezaburzone, jak i te gorzej przy
stosowane, to zobaczymy wyranie, e dla wspczesnych dzieci przejcie
drogi rozwoju nie jest atwym zadaniem.
Czy psychologowie powinni przyj aktywn postaw wobec wyzwa
i problemw okresu dziecistwa? Zwa, e dla niektrych dzieci stresy i za
groenia yciowe nie s rzecz nieznan: o licznych przykadach informuj
nas media, pokazujce dzieci popeniajce przestpstwa, dzieci, ktre s ofia
rami przemocy i wykorzystywania seksualnego, porzucone i krzywdzone
przez swoich rodzicw oraz dzieci cierpice bied i gd. We take pod uwa
g, e badania wskazuj, i problemy dziecistwa nie przechodz same w na
turalny sposb, oraz e dane z bada wskazuj na korzyci pynce z wczes
nej interwencji. Jeli poczymy te wszystkie informacje, uwiadomimy sobie
potrzeb podejmowania dziaa i interwencji, czy to w odniesieniu do jedno
stek, rodzin, czy do spoecznoci.
Rosnca wiadomo spoeczna dotyczca problemw wicych si
z przystosowaniem si dzieci spowodowaa, e poszerzy si i nadal bdzie
si poszerza zakres bada i nastpi rozkwit literatury zajmujcej si przy
czynami i sposobami leczenia zaburze psychicznych okresu dziecistwa. Po
nadto, im wicej wiemy na temat problemw, wyzwa, z jakimi spotykaj si
dzieci w trakcie normalnego rozwoju, oraz tego, w jaki sposb radz sobie
z nimi dobrze przystosowane dzieci, tym lepiej rozumiemy, na czym polegaj
zaburzenia i jestemy w stanie doskonali sposoby ich leczenia.

Kendall Zaburzenia Okresu Dziecinstwa I Adolescencji

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kendall Zaburzenia Okresu Dziecinstwa I Adolescencji

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Zaburzenia

Specyficzne problemy zwizane

Dzieci nie s maymi dorosymi". S one oczywicie mniejsze fizycznie, ale s

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 4 5

(s. 143). Warszawa:

psychopatologia rozwojowa, wywodzca si z bada normalnego rozwoju

46 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

z nowymi, nieznanymi zjawiskami, zagroeniem fizycznym czy zagroeniem

Czynniki zwizane ze sprawowaniem opieki

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

na przykad wskanikom rozwodw w USA. Wedug danych przedstawionych

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECIISTWA 49

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

odczanie si od rodziny chopcw z rodzin samotnych rodzicw moe na

w ku. Kiedy j zostawiano w szkole, odczuwaa niezwyky niepokj. Miao to

Diagnozowanie i klasyfikacja zaburze wieku dziecicego

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 51

Rzetelno oznacza na przykad zgodno testu lub miary: rzetelna miara

nasilenia objaww depresji. Rozwa przykadowe pozycje ze skali Kovacsa

Jestem smutny raz na jaki czas.

Co wane, ocena dotyczy okrelonego przedziau czasu: dzieci proszone s

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

problemy w relacjach spoecznych, zachowania agresywne, lk lub depresja).

56 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

informacji. W przypadku niektrych zaburze kadzie si wikszy nacisk na

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

Ramka 3.1 Klasyfikacja zaburze wystpujcych u dzieci i modziey

kontrastujce podejcie ma imponujc nazw - wielozmiennowy statystycz

58 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

symptomw lub parami ocen zachowa w celu odnalezienia wzorw wsp

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA

Leczenie zaburze dziecicych

60 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

wycign na podstawie oglnych, caociowych przegldw bada nad sku

SPECYFICZNE PROBLEMY ZWIZANE Z ZABURZENIAMI OKRESU DZIECISTWA 61

w wypadku modszych dzieci. W innych przypadkach rodzina moe przycho

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA i ADOLESCENCJI

66 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ognia. Istniej przypadki, w ktrych nie wystpuje agresja, i takie, ktrym

68 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

o charakterze wymuszania zbadano w 708 rodzinach, z ktrych cz miaa

Przebieg zaburzenia zachowania

French i Patterson, 1995). Nieco inne czynniki wi si z wystpieniem po

74 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

polepszyo si radzenie sobie z osobistymi problemami, zwikszya si kontro

Mimo obiecujcych wynikw naley przeprowadzi znacznie wicej ba

82 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

W innym nurcie bada, koncentrujcych si na relacjach rodzinnych,

gdzie wzorcowy rysunek umieszczony jest nad szecioma innymi, spo

86 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Kim s dzieci z ADHD?

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 8 7

skowe. W przypadku blinit monozygotycznych wspczynnik zgodnoci wy

ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Jednake badania wskazuj, e funkcjonowanie mzgu dzieci z ADHD mo

90 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

si spontanicznie?". Masz czciowo racj i wynikaj std wane wnioski dla

ZESP NADPOBUDLIWOCI PSYCHORUCHOWEJ Z DEFICYTEM UWAGI 91

aktywnych (Fergusson, Lynskey i Horwood, 1997). Obecnie istnieje powana

92 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

94 ZABURZENIA OKRESU DZIECISTWA I ADOLESCENCJI

Informacje na temat ADHD zmieniay si historycznie. Na przykad kie