DEI{ISLAMDOGAI{

CONSTAI{TIN

EARAH

JURJA SANDA

DrAGNosTrcuL

ix

OFTALMOLOGIE

Ovidius University Press

Constanta 2006

CAPITOLUL I
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
SEMNELOR $I SIMPTOMELOR OCULARE
1.

Simptome

Conjunctivita

Iridociclita
acutfl

Durerea

acutfl
disconfort

Glaucomul acut

moderatd, cu
foarte intens6,
iradieri frontale,
oculard gi
temporale, mai
perioculard;
ales noaptea;
cefalee, llcrimare

accenfuatdla
presiunea

regiunii ciliare
Acuitatea

scdzutd

Foarte scdnttd

superfi ciald

perikeraticd,
profundd

mucoasa,

(congestie
activd)
lacrimald

de stazd,
(congestie
pasivd)

intactd,

vizuald,

Hiperemia conjunctivalS,

Secrefia

Iacrimald

mucopurulentd
Corneea

normalS

edem endotelial,
precipitate pe
fata posteri oard

fulbure, edem
epitelial

Camera
anterio ari

normal6

normald

micd sau

inexistenti

Umoarea

normal6

apoasfl

Pupila

Iris

normal6

normal

tulbure (Tyndall Tulbure (Tyndall

pozitiv)

pozitiv)

mioticS,
areflexiv6,
deformatd

midriaticd,,

mediilor
Fund de
ochi

normal6

se poate

examina
normal

de

culoare verzrrte
congestiv (de
edemaJiat (de
culoare inchisd), culoare inchis6),
desen gters,

Transparenfa

imobili,

sinechii
posterioare
opacitdli
pupilare
normal, dificil
de examinat in
caz de exsudat
in camera
anterioard

desen gters,
impins spre
cornee

opacitdli
corneene

imposibil de
examinat datorrtI,
edemului
epitelial
corneean. CAnd
se poate

examina: paprla
hiperemicd,
edemaf iatd,, vase
sinuoase,
dilatate, cu sau

ftrd hemoragii
Tensiunea

ocularfl

normall

normald sau
scizutd (cu
exceplia

iridociclitei
hipertensive)

retiniene.
foarte mult
crescute, (601OOmmHg)

Debut

gradat

de obicei gradat

brusc

Vf,rstfl

la orice vdrstd

la orice virstd

de obicei dup6 40
de ani

Simptome
generale

absente

tate gi atenuate

grefuri, virsdturi,
bradicardie (se
poate confunda
cu abdomen acut)

Tsbel 1.

2.

Scflderea proqresivfl a vederii Ia vflrstnici

2.1. Anamneza

uni- sau bilateruld?

o de cdt timp dweazd?
. defectulvrzval este central sau global?
o dacd, in familie au glaucomatp$i* ?
o dacd suferd de diabet zaharat HTA sau alte maladii de
dacd este

sistem ?

dacd a unnattratament gi

duratalui

2.2. Examinare
o misurarea A.V. la distantd
Scara Snellen

5150: IlI0
5140: 1/8
5130: 116

5ll5: U3
5120

Scara Monoyer
0,1

Dimensiune (mm)
15,55

lI,64
0,2

8,73
7,24
5,82

0,3

4,36

Y4

5lI0
511

,5

t/2

0,4
0,5
0,6

- 213

515: I

3,62

2,9t
2,4I
2,r8

0,7
0,8
0,9

2,06

r,45

1,81

l,6r

Tsbel 2. Scara Snellen qi Monoyer (distanld de examinare 5 m)

o mdsurarea A.V. cu punctul stenopeic

Fig. 7. Punct stenopeic

Metoda Donders se face prin examinarea A.V. a ochiului la
distanfa de 5 m, in fala optotipului. examin area fEcdndu-se
separat pentru fiecare ochi, ochiul neexaminat fiind acoperit cu o
sticld matd sau cu o palet6.

Pentru a diferenlia scSderea A.V. prin viciu de refraclie de o

afecliune organicd, agezdm in fala ochiului examinat un punct
stenopeic (ecran metalic perforat in centru). ln cazul viciului de
refracfie, A.V. se va imbunitdfi prin suprimarea aberaliei

qi de sfericitate, iar in cazul tulburdrilor de

transparenfS a mediilor, vederea va fi mai scdnrtd datoritd
cromatice

diminudrii cantitetii de lumini.

o examinarea corneei, camerei anterioare

gi

pupilelor

o m6surarea T.O.

o oftalmoscopia cu pupila dilatatd

o eventual examenul simfului cromatic

2.3. Cauze

.
.
o
o
o
o

catatacta
glaucomul primar cu unghi deschis
degenerescenfa maculard,legatd, de vdrstd
maculopatia diabetic6
atrofia opticd
opacitifi vitreene

3.

Scflderea bruscil a vederii (mai mult de24 de ore)

3.1.

Etiologie

o cavze unilaterale
-obstrucfia ACR
-tromboza VCR
-retinop atta seroasd centrali
-dezlipirea de retind
-hemoragia vitreeand
-neurop atta ischemici

-coroidita

cauze bilaterale

-hipertensiunea malign6 cu edem macular

-edem papilar de lungd duratd
-leziuni chiasmatice

3.2. Anamneza
uni- sau bilaterald,?

dacd este

dacd simptomele sunt constante sau intermitente ?

dacd apare in condilii de staticd sau in dinami cd ?

o dacd este severd sau nu ?
O dacd pacientul este hipertensiv sau diabetic ?
O

3.3.

Bxaminflri
mdsurarea A.V.

reflexele pupilare
oftalmoscopia direct6 gi indirectd
angiofluorografia
ultrasonografia

o
o
o
o

4.
o

Scflderea

tra

4.1. Ctuze
atac ischemic ffanzitor

o edem papilar
o migrend
o neurop atra ischemici
o spasme ale ACR
o tromboza VCR
o hipotensiune in ortostatism
o anemie severd
10

Durerea ocularfl
5.1. Cauze
conjunctivite

3.
o

episclerite
sclerite
keratite

iridociclite

atac acut de glaucom

o
o

6.
o
o
o
o
o

Durerea orbitaril
6.1. Cauze

pseudotumori orbitare
nevritd opticd retrobulbafi
parulizii de nervi cranieni in diabet
sinuzite
vicii de refractie

7.

Cefaleea

7.1.

Anamneza

o intensit atea, regiunea, frecvenfa

o
O

agravan[i
graduald sau bruscd
antec edente heredo -colaterale

7.2.
o
o
o

o
O

Examinflri

reflexele pupilare
motilitatea oculard
mdsurarea T.O.
evaluare a func liet v rz;uale

refracfia dupd cicloplegie

oftalmoscopia dupd dilatarea pupilei
11

gi

evenfualii factori

8.

8.1. Cauze

o astigmatism
o deformiri ale corneei
o keratoconus

o dezhpue de retind
o migrena

9.

Djplopia
9.1. Monocularfl

o cataractd incipientd

luxafia sau subluxafia cristalinului sau pseudofakului

o astigmatism neregulat
o scleroza in pl6ci

9.2. Binoculari
o parahzia nervilor cranieni III, IV, VI

10. Prurit ocular

Cauze
o conjunctivite alergice
. conjunctivite virale
o blefarite
o sindromul de ochi uscat

alergie la medicamentele topice

o ufinare a pwtdrii lentilelor de contact

1L. Senzafia de gqrp strflin

Cauze
o blefarite
t2

o sindromul

de ochi uscat

trichiazis

abrazie corneeand

o corpi strdini corneeni superficiali

o keratita punctatd

12. Fotofobia
Cauze

.
o

.
.

abtazie corneeand
edem corneean
uveita anterioard

albinism
o aniridia

13. Hemeralopia
Cauze
o miopia necorectatd
o deficienfe de vitamina A

o retinop atia pigmentard

o glaucom avansat

14. Senzatii luminoase

Cauze

o dezlipte

de vitros
uveitd posteri oard

o hemoragie vitreeand

dezlipne de retind
o opacitdli corneene
o migrend, tranzitorie

15.

o cicatrici corneene

edem corneean
o glaucom cu unghi inchis

o cataructd,

16.

Fotopsii
Cauze

o dezhpire de retind
o decolare de vitros
o retinite
o migrene
17. Vedere coloratfl
o
o
o

Cauze
dezhpire de vitros sau dezlipire de retind (eritropsie
- rogu)
intoxica[ia cu digitald, (cianopsie albastru)
dupd angiofluorogr afre, in icter, dupd tratamenful
cu
sulfonamide gi clorotrazide (xantopsie galben)
dup6 tratament cu griseofulvind (cloropsie verde)
-

18.

Heterocromiairianf,
18.1. Hipercromie irianfl

nevul Ota (melan ocjtozd, oculo-dermali)

Fig.2. Nev Ota (melanocitozd dermald)

14

o
o
o

siderozdbulbard
tumori iriene pigmentate
sindromul Sturge - Weber
tratament indelungat cu latanoprost

18.2. Hipocromie irianfl

congenttald, (numai a unui sector sau a intregului iris)

Fig. 3. Hipocromie iriand tn sector

o sindromul Claude Bernard - Horner

ciclita heterocomici Fuchs

19.

Cresterea bruscfl a tensiunii oculare

o atac acut de glaucom
o glaucom primar cu unghi deschis de natur6 inflamatorie
o sindromul Posner - Schlossmann
. glaucom malign

glaucom postoperator
o hemoragie retrobulbard
t5

20. Scflderea vederii. cu F.O. normal

20.L Nevritfl opticfl retrobulbarfl
o de reguld este unilaterald,

durere oculard spontand qi la migcdrile globului ocular

o nu intotdeauna este afectatd, gi papila
scdderea vederii culorilor
a defecful vizual este central sau centrocecal sau arcuat

20.2. Sindromul Stargardt (fundus flavimaculatus)

a
a

afecfiune bilat erald, ce apare la copii sau la tineri

atrofia regiunii maculare

20.3. Ambliopia
O

asimptomaticd
A.V. nu se imbundtdfegte dupd corecfie

20.4. Amaurozl congenitalfl Leber

o
o

nistagmus
ERG anormald

20.5. Acromatopsia
o
o
o

nu diferen[iazd,nici o culoare
nistagmus
fotofobie

21.

Scotoamele pot fi:

21.1. Pozitive

sesizate

(sesizate de examinator)

21.2. Centrale in:

o
o
o
o
o

leziuni maculare
papilite
nevrite optice retrobulbare
intoxicafii
leziuni occipitale
t6

de pacient) sau negative

Fig. 4. Scotom central

21,.3.

Centrocecale

Fig. 5. Scotom centrocecal

21.4. Arcuate (scotom Bjerrum)

o

o
o

glaucom
ischemie optic d anterroard,
miopie forte

t7

- cauze

Fig.

6. Scotom

arcuut

21.5. Paracentrale implicd

o regiune aproape de

punctul de fixaJie, frrd a-l include

2I.6. Pericentrale implicS o regiune ce inconjoari

simetric punctul de fixalie, frrd a-l atinge

21.7. Altitudinale

implici

doud, cadrane

superioare sau inferioare, ca in:

o
o
a
O

o
O

glaucom
ischemia opticd anteri oard,
obstrucfie de ram artenaI
trombozd, de tam venos
nevrite
Ieziuni chiasmatice

2I.8. Hemianopsia binazalfl in:

O

o
o
o

glaucom
anevrism al carotidei interne

tumori pituitare
leziuni occipitale bilaterale
21.9. Hemianopsia bitemporalfl in:
adenom al glandei pituitare
l8

in cAmpurile

craniofaringiom

meningiom

regiunea supraselard
gliom de nerv optic
meningit6

la nivelul aripii mici a

sfenoidului sau in

Fig. 7. Hemianopsie bitemporald tn leziuni ale chiasmei optice

21.10. Hemianopsia omonimfl ln:

leziuni la nivelul cdilor optice

o leziuni temporo-parietale
o leziwioccipitale

Fig.

8. Hemianopsie homonimd

19

2I.11. Hemianopsie
C.V.

in cadran

implicd un cadran al

Fig. 9. Hemianopsie tn cadran

22.

Hipotonia ocularfl

dezlipire dq coroidd
. traumatismul corpului ciliar
. dezltpte seroasl de retind
o intervenfii chirurgicale
o traumatism al globului ocular
o fttzia globului ocular
. coma diabeticd
. administrarea indelun gatd de acet azolamrdd,

23. Hipermetropia

progresivfl

Cauze
o prezbiopia
o dezlipirea seroasd de retind
o hipoglicemia
o tumori retroorbitare

20

24.

Miopia progresivfl

miopia forte
o stafilom

25.

Discromatopsiile sunt de 2 tipuri:

25.1

fundamentale (rogu, verde, albastru) :

o protanopia _ absenfa perceperii culorii rogu (apare la
discromalii tip Dalton)
o deuteranopia _ absenfa perceperii culorii verde (apare la
discromalii tip Nagel)
o ritanopia : absenla perceperii culorii albastru (este extrem
de rar6)

25.2.
o

fundamentale :
protanomalia (Hart)
deuteranomalia (Rayleigh|

o tritanom aha (este

ipoteticd)

2L

Cromatopsii

Aconit
Amfetamine
Antipaludice
de sintezd

Barbiturice
Digitalice
Griseofulvina

Deficit
R-V I

Deficit
R.V II
Clorttazida Acid
Digitalice nalidixic
Nitrofuran Butazolidina
Chinina
Clioquinol
Triodina
Disulfiram

Fenacetina
Santonine

Deficit

Deficit
albastru
variabil
Antipaludice Anticomiliale
Antipaludice
Eritromicina de sintezi
Indometacin Chelatori
Retinoizi
Diabenese
de sintezd

Etambutol
Ibuprofen

Litiu

IMAO

Vincristina

Fenotiazine

Izoniazida
Laruxyl

Salicilat

de

Na
Streptomicina
Sulfodiazina
Tilbequinol
Tifomycine
Tolbutamida
Tabel 3. Medicamente ce pot aveu un efect toxic, tradus cu

tulburdri ale simtului cromatic

O menliune speciald trebuie fbcutd in glaucom.
Examin area simfului crom atic in glaucom nu face distincfie
intre glaucomul cu unghi inchis gi glaucomul cu unghi deschis.
Tulburdri ale perceperii culorilor in glaucom apar inilial in axul
albastru galben inaintea apariliei deficitelor de cAmp vrzual.
Perimetria attomatizatl staticd cu stimuli colorafi are rolul de a
evidenfia precoce scdderea pragului percepfiei colorate in axul
albastru - galben datoritd alterdrii celulelor ganglionare. Alterdri
verde nu apar dec0t in glaucomul evoluat.
in axul
Pierderea discriminirii cromatice este urrnarea pierderii difuze a
fibrelor optice.

rogu

22

Existd mai multe metode de examinare:

o Tabele pseudoizocromatice Ishihara adtcd plange formate

din mozaicuri colorate in diferite tente, care desemneazd

cifre sau litere:
-Planga

nr. 1 are desenat, din buline colorate o cifrd

lizlbrld pentru subiecfii norrnali qi pentru discromali:

este planga de demonstralie

-Plangele

nr. 2

sunt citite incorect de

cdtre

discromali
-Plangele

normali
-Plangele

nr. 10 - 17 pot fi citite doar de c6tre subiectii

nr. 18 - 2I sunt lizibile pentru discroma{i

gi

nelizibile pentru normali

-Plangele nr. 22 - 25 diferentraz6 protanopii care citesc
numai a doua crfrd, de deuteranopi care citesc numai
prima cifrd.

Fig. 10. Ishihara

23

Fig.

11.

Ishihsra

Testul Farnsworth Munsell 100 Hue este format din

patru penare in care se gisesc dispuse 84 de pastile colorate.
Se cere subiectului sd aranjeze in fiecare penar pastilele in

ordinea progresiunii tonalitdlii lor. Examinatorul noteazd,

ordinea indicatd de cel examinat pe baza numerelor de pe
dosul pastilelor. Pe baza unui calcul simplu se traseazd o
diagramd ce diagnostrcheazd precis orice modificare
patologici a simfului cromatic, inclusiv acea minimd
alternare numitd low discrimination.

24

9Z

doun4,t, (p ldoun"tanap (c ldoun4o"rd

.ZI 'fit,f
@ lqnw,tou (n :anH 001 nasunry - 4trousu"tnl IrysaI

CAPITOLUL
ORBITA

il

Examinarea se efect:seazd la lumina zilet sau la lumini

arttfrcrald pentru a evidenfia orice modificare privind aspectul
regiunii orbitare sau al raporturilor globului ocular cu perefii gi
tesuturile din orbitl.
Pentru o examinare corecti, examinatorul se a$eazd, pe scaun,
la acelaqi nivel cu examinatul gi in fala sa (adicd cu spatele la
fereastrS).

1. Exoftalmia

1.1.

Clasificare anatomicfl
o unilateralfl
-inflamatorie
-vasculard
-tumoral5

-chistici
o bilateralfl
ftalmop atia distiroidiand
-trombo za de sinus cavernos
- di s o sto zd cr anio - faci ald ( s indromul Crouzon)
-neuroblastom metastati c
-o

-mielom multiplu
-

granul omatoza Wegener

1.2.

Clasificare pe grupe de vflrstfl

adulfi - congestivfl
-celulita orbitard acutd
-pseudotumori
-tumori metastatice
27

ftalmop atia tiroidiand

-trombo za de sinus cavernos
- fi stula c arotido-c averno asd

-o

adulfi

axialfl

ftalmopati a di stiroidiand
-nemanglom cavernos
-varice orbitare
-o

adul{i

- neaxiali

-mucocel
-meningiom al aripii mici a sfenoidului
-extensie a unei tumori sinusale in orbitd
-tumori ale glandei lacrimale

copii
elulitd orbitard, acutd,
-pseudotumori
-gliom de nerv optic
-leucemie acutd
-c

-neuroblastom metastati c

1.3.

Investiga{ii
ir

o Anamneza
-vdrsta
-debutul
-durata

-fluctualia
-cronologia simptomelor

o Inspecfia
-dacd, este

unilaterald sau bilaterald

-dacd este axtald sau laterald,

-dacd este pulsatild sau nepulsatild

-culoarea pielii pleoapei

28

-examinarea regiunilor

de vecindtate: craniu, sinus

maxilar
o Palparea

-dacd la presiune este rezistentd tumord solidd

-dacd este reductibilA - tumord vasculard

Exoftalmometria se

efectueazd,

cu

ajutorul
exoftalmometrului Hertl'care este a1c6tuit dintr-o tijd de olel pe
care culiseazd doud sisteme ce prezrntd fiecare cdte o oglindd
inclinatdla 45 grade qi cAte o rigld, gradatd.
-normal, apexul corneean se afld la aproximativ t4-16
mm anterior de rebordul orbitar extbrn
-sub 14 mm se vorbegte de enoftalmie
-cdnd apexul corneean proemind intre t6 18 ffiffi, se
vorbegte de exoftalmie u$oari
-intre 18 - 20 mm exoftalmie medie
-intre 20 - 25 mm exoftalmie mare
-peste 25 mm exoftalmie fo arte mare

Alte examinflri
-A.V. este scdnttd, c0nd este ocupat spaliul retroorbitar

fi simptom in cadrul tumorilor de nerv optic

-reflexele pupilare pot fi normale sau lenege in
sau poate

compresiuni de nerv optic: reflexul fotomotor direct (se

acoperS ambii ochi ai pacientului cu palmele
examinatorului dup6 care un ochi va fi descoperit gi se
va remarca o contrac{ie rapidd Ia lumind), reflexul

fotomotor indirect (consti

in declang atea reflexului

pupiloconstrictiv nu numai de partea ochiului iluminat,

dar gi la ochiul opus; se acoperd un ochi in timp ce
celllalt ochi este l6sat decoperit qi ridicAnd mdna de pe
ochiul acoperit, apare mioza la celdlalt ochi) qi reflexul
(se inviti pacientul sd

priveascS tra distan!5 qi apoi brusc se {txeazd degetul

examinatorului la distanfa de 15 cni de nasut

pacientului, pupila contractAndu-se propor{ional cu
aeomodalia gi cu convergenfa)
*exarnenul biomicroscopic, in special pentrn alte semno

inflamatorii
-oftairnoscopia: edem papilar, dilatalii venoase
-tonometria digitali a orbitei

o Examinf,ri paraclinice
-explor area functiei tiroidiene
-exarnen O.R.L.
e Examin6ri speciale

-radiografra orbitarS: locahzarea extracrbitard

intraorbttard
-venografta orbitard: in varice orbitare

-angiografta carotidiani: ?n obstruc{ia

sau

ACR qi in

axoftalmia puisatiiS

-ultrasonografia:

in tumori orbitare (solide, ehistice,

angiomatoase) gi ?n leziuni orbitare infiltrative

-tomografta computenzatd: ajutd La vtzua\tzarea osului
maIat, ztgomatie
-RMN: ?n leziuni infectioase orbitare

Z" telulita or itarfi acutfi

o Cauze
-infecJii aie sinusurilor nazale asociate
-posttraumatic
-postchirurgical in intervenlii pentru sacul lacrimal sau
strabism

-infecfii de vecindtate ca: dacriocistita, infeclii

supurative ale pleoapei sau ochiului, infeclii dentare

Caracteristici clinice
-unilaterald
-exoftalmie dureroasi
-edem palpebral cu durere la presiune
-congestie conjunctivalS gi chemozis
-limitarea migcdrilor globului ocular
-edem papilar in caz de compresiune a nervului optic

Investigafii
-anamnezai debut acut cu durere, tumefac\ia pleoapei,
diplopie, fotofobie
-exoftalmometria
-testul cu sticlS rogie pentru diplopie
-testul la lumind pentru fotofobie
-reflexe pupilare
-oftalmoscopie
-CT orbitd gi sinusuri

3. Pseudotumori orbitare
Caracteristici clinice
-pot fi acute, recurente sau cronice
-simptomele includ durere, diplopie qi deteriorarea A.V.
-de reguld sunt unilaterale
-pot fi localtzate sau difuze, anterioare sau posterioare
-se asocrazd cu durere gi tumefacliapleoapei
-limitarea migcdrilor globului ocular
-chemozis
-masd palpabild orbitard

Investigafii
-examenul excursiilor globilor oculari
-tonometria
-evaluarea nervului optic
31

-examindrt serologrce
-biopsie dupd aspirare cu ac fin
-ultrasonografie
-CT

-RMN

4. Exoftalmia tiroidianfl
o Caracteristici clinice
-frecvent bilat erald, dar poate fi gi unilaterald,

-manifestdri sistemice de hipertiroidism ca: tremur,

tahicardie gi transpiralii abundente

-ldrgirea fantei palpebrale printr-o

hipertonie
pennanentd a pleoapelor datoritd spasmului muqchiului
ridicdtor neted Mtiller - semnul Dalrymple
-tremur la inchiderea fantei palpebrale
semnul
Rosenbach

-necobordrea pleoapei superioare la privirea in .jos

semnul von Graefe
-incetinirea ridicdrii pleoapei la privirea in sus - semnul

Griffith

-tremor

fin fibrilar aI

pleoapei superioare insoJit

- semnul Rosenbach
-insuficienja convergenlei la privirea de aproape
cAteodatd de blefaro spasm

semnul Moebius

-retraclia pleoapei superioare,

cu

impiedicarea
inchiderii complete a ochiului (semnul Stellwag I) gi cu
dificultatea (raritatea) clipitului (semnul Stellwag II)
-exoftalmie
-migc6ri restrictive a mugchilor oculari extrinseci
-in cazuri severe, afect area corneei gi a nervului optic

32

o Clasificarea Werner a modificflrilor oculare in maladia

Graves:
-clasa 0 -clasa 1 -clasa 2 -clasa 3 -clasa 4 -clasa 5 -clasa 6

o Investigafii

fErd semne sau simptome

retrac[ta pleoapei superioare
tumefaclra lesutului periorbttar

exoftalmie
motilitate oculari restrictionatd

afectare corneeand
afectarca nervului optic cu pierderea vederii

-anamneza
-examen oftalmologic complet
-nivel crescut T4 - indicator de hipertiroidism
-nivel relativ crescut T3

.TSH

-I

-examindri imagistice orbitare

5.

Tromb oza de sinus cavernos

. Cauze
-stafilococii ale felei
-otomastoidite
-septicemii
o Caracteristici clinice
-debut violent

-bilaterall
-exoftalmie precoce
-afectarea stdrii generale
-durere accentuatd oculafi, qi perio culard, precedatd de
oftalmoplegie
-paralizii ale nervilor cranieni - frecvent oculomotor gi
abducens, ocazional trohlear, tar facial
33

6. Fistula de sinus cavernos

o Cauze
-traumatism cranio-cerebral
-rupfurd spontand, a unui anevrism intracavernos

Caracteristici clinice'
-unilateruld,

-exoftalmie dureroasd gi pulsatilS

-chemozis accenfuat
-dilatarea venelor epibulbare

Fig. 13. Vene dilatate tn fistula carotido-cavernoasd

-oftalmoplegie
-

dllatare a vene lor retini ene

-auscultafie: stetoscopul aplicat pe orbitd, deasupra

pleoapelor tnchise suflu cu propagare Ia baza
craniului (anevrism oftalmo-carotidian), suflu continuu
(tumori anevrismale), suflu sincron cu pulsul arterial ce
dispare la compresiunea carotidei la nivelul gAtului
(anevri sm fi sur at carctido-c avernos)

Investigafii
-CT

.RMN
-Eco Doppler

'7.

o Caracteristici clinice
-apare de reguld intre 2 qi 6 ant

-exoftalmie axtald
-incefogarea vederii
-reflexe pupilare afectate
-edem sau atrofie opticd

Investigafii
-radiografii orbitare (diametru canalului optic mai mare
de 6,5 mm)

-CT (l6rgire fusiformd a nervului optic)

-RMN pentru evaluarea extensiei tumorii

t.

Enoftalmia

Cauze

-ftizia globului ocular (bilaterald,, in boli consumptive,

stdri de denutrilie severe)
-micro ftalmie congen ttald
-traumatisme orbitare cu fracturi de perefi orbitari
-sindromul de retractte Duane (paralizie congenttald,
pa\taId a mu$chilor drepli externi gi drepli interni)

-sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie,

mrozd)

35

ptozd,,

CAPITOLUL III
MALADIILE PLEOAPELOR

l.

Anatomie
Stmctura histologicd a pleoapei

l. pielea;
2. glandele Zeiss;
3. muqchiul orbicular;
-1. muqchiul ridicdtor al pleoapei superio arc;'
5. glandele Meibomius;
6. deschiderea glandelor Meibomius; glandele Krause;
-. glandele Wolfring;
t. conjunctiva palpebrald

2. Examinarea pleoapelor

2.1. Deschiderea

palpebrald,
o distanfa dintre marginea pleoapei superioare gi in61limea
S*nrului palpebral vertical (normal9 - 10 mm)
. distanla dintre comisura mediald gi laterald, gi ganful

),

ta-a

.
|

Pozitia ochiului gi a marginii palpebrale

ptozd

entropion sau ectropion

2.3.

Alte examinflri
tradtatea tendonului comisurii palpebrale laterale

mojiane

determinarea funcliei de ridicare a pleoapelor

37

sau

Fig. 14. Mdsurareafuncliei de ridicare a pleoapei

o examinareapielii pleoapelor qi a cililor

o fenomenul Bell - migcarea de ridicare in sus gi in

afard, a

globului ocular ce survine la incercarea de inchidere a ochilor

(in paralizia factald, de tip periferic)

2.4.

o
o
o

Cauze inflamatorii
afecliuni infl amatorii orbitare
asociate cu conjunctivita, dacriocistita gi dacrioadenita
post intervenJii chirurgicale

2.5. Cauzeneinflamatorii

alergice
o blefarogalazrs

3.

3.1.

o acute
o cronice

lor
Infectii bacteriene ale pleoapelor

seboreice

ulcerative

3.2. Herpes ) zona zoster

15.

Herpes zoster oftalmic cu afectarea regiunii nasului

33.

Chalazion

Fig. 16. Chalazion pleoupa inferioard

39

Fig. 77. Granulom conjunctival asociat cu chalazion

3.4.

Dermatite

de contact

Fig.

a
o
o

18.

Dermatitd de contact dupd utilizarea trutumentului

antiglaucomatos

atopice cu afectarea conjunctivei gi a marginii palpebrale

herpes simplex unilateral
herpes zoster

3.5. Moluscum contagiosum

noduli unici sau multipli

Fig.

79.

Moluscum contagiosum

asociat cu conjunctivita folicular6

Fig. 20. Conjunctivitd foliculard cauzatd de moluscum

4l

3.6.

Afectiuni ale marginilor libere palpebrale

Entropion
-senil

Fig. 27. Entropion senil

-cicatriceal

Fig. 22. Entropion cicatriceal

-congenital

Fig. 23. Entropion

congenifut

fcrropion
-senil

Fig. 24. Ectropion

senil

43

-cicatriceal

Fig. 25. Ectropion cicatriceal posttraumatic

Fig. 26. Ectropion cicatriceal bilateral sever asociat cu porftrie

cutanatd

-paralitic

Fig. 27. Ectropion paralitic bilateral asociat cu paralizia

nervului facial

3.7.

Ptoza palpebralfl

Clasificare
-simpld

Fig. 28.05 Ptozd palpebrald congenitald

45

-complrcatd: asociatd cu anomalii oculare congenitale:

asociatd cu oftalmoplegie

-neurogen6: paruhzia neryului oculomotor comun.

sindromul Claude Bernard-Horner
-miogen6: miastenia gravis; distrofia miotonicd
-traumaticd
-pseudoptoza

Diagnostic diferenfial
-dermatoqalazis

Fig. 29. DermatoSalazis

-blefaroqalazis

o Investigafii
-anamneza

tdll:

ex ami nar e a I at erali

determ tnar e a ptozer in

uni

po

at

zi tta

r ald s au b i I a ter

prtmafi,

ald

Fry. 30. MRD (marginal reflex distonce) a. Normal; b. Ptozd

medie; c. Ptozd moderatd; d. Ptozd severd

Fig.

31.

Mdsursrea indQimii Sanlului verticsl

-determinarea funcliei de ridicare a pleoapei: se apasd

sprdnceana pentru a elimina acfiunea frontalului in timp
ce pacientul va privi in jos, apoi in sus gi se vor nota

47

excursiile (normal - 0,15 mm; funcfie de ridicare bund

- 0,8 mm; funclie de ridicare slabe,- 0,4 mm)
-examinare oftalmologicd completi
-studiul miqcdrilor oculare
-reacfiile pupilare
-examinarea din miastenia gravis: dacd este simetrici
sau asimetncd; pareze btzarc ale mugchilor extrinseci ai

globilor oculari; atonia muqchilor palatini qi

ai

laringelui

Fig. 32. Oboseald la ridicareu pleoupei tn ptozd - Miastenia

gravrs

-fenomenul Marcus

Gunn

sinchin

ezie palpebro-

mandibulard (sindromul Marcus Gunn se manifestd in

5oh drn cazunle de ptozd congenrtald

48

tilltrlltllltililllllriiir'llti n

Fig.

Sindrom Marcus Gunn - (r. Pozilia normald arstd

ptozd moderatd ta OS; b. incercsren de deschidere a pleoapei
determind deschiderea gurii
33.

Fig. 34. Afecturea nervului III - a. Pozilia normald aratd ptozs

moderatd la OD; b. Ptozd accentuatd la privires latersld

49

3.8.

Afec{iuni ale marginii ciliare

carLze locale: afecJiuni cronice ale marginii libere, tumori
infiltrative, arsuri, radio gi crioterapia pentru tumori
o ca;'aze

generale : alopecia gen erultzatfl

ori azrs

cauze sistemice: mixedem, lupus eritematos diseminat,

sifilis, lepra
trichiazis

Fig.

35. Trichiazis

o districhtazrs

Fig. 36. Districhiazis

50

ruutrttlitillllllllIriltl

rr,

madarozis (pierdere a sprdncenelor sau genelor)

Fig. 37. Msdarozis

3.9. Tumori benigne

kerutoza seboreicd

Fig.

38. Keratozd seboreicd

o keratoacantom

5l

Fig.

39.

Keratoacantom

3.10. Tumori maligne

carcinom bazn-celular: aspect nodular, evolufie lent6, aspe
strfllucitor, indurat, cu suprafa{a telean grectazicd,, cA
pigmentat6

Fig. 40. Carcinom bazo-celular nodular, scuamos

52

'll' l! rl!illlnr4--''w

o carclnom al glandelor Meibomius qi Zeiss

Fig. 41. Carcinom nodular al glandei Meibomius

;t
.d

Fig. 42. Carcinom ulcerativ al glundei Zeiss

3.11. Leziuni pigmentare ale pleoapelor

nevi pigmentari

o melano zd, precanceroasd

o melanom malign

53

-iln;7

3.12. Tumori vasculare

hemangiom capilar: poate

fi

descoperit imediat dupd

naqtere, cregte in primul an de viafi, poate fi acompaniat de
leziuni similare in alte pd4t ale corpului

Fig. 43. Hemangiom capilar mic

Fig. 44. Hemangiom capilar perio cular extensiv

54

llttrlttrilltllltrtilirll

ri

Fig. 45. Hemangiom cupilar extensiv la nivelul felei

3.13. Afecfiuni chistice ale pleoapelor

o chist al glandelor Zeiss

.
.
.

chist al glandelor Moll

chist dermoid
chist sebaceu
3.I4. Retrac{ii ale pleoapelor: la adult, ulceralia pleoapei
iste de I-3 mm fald de sclerd; vrzrbile la ochiul in pozi[te
:nmard; pot fi uni sau bilaterale
o Cauze musculare:
-o ftalmopatia tiroidiani
-boala Parkinson
Cauze neurogene:
-parahzie faciald
-deviafia nervului oculomotor comun
-sindrom Parinaud

55

Cauze mecanice:
-posttraumatic
-postchirurgical
-exoftalmie
Cauze fiziologice
-cecitate

3.15. Boli parazitare ale pleoapelor

Pitiriazis palpebral: este cauzat de Phthirus pubis.

copii cu condilii precare de igiend qi poate fi
distrus prin aplicalii de oxid de mercur l% sau agenli
afecteazd

anticolinesterazd sau prin crio- sau laserterapie

Fig. 46. Pitiriszis palpebral

3.16. Manifestflri palpebrale in boli sistemice

Xantelasma: aparc de obicei bilateral ca o placd galbe
subcutanatd, situatd de reguld in ll3 interni datori
hipercolesterolemiei gi cregterii lipidelor totale
56

,rrilrllrlll

rl,ll ll , l

t utsuptunx '1, .3![

,i,,,,

iiliiiiiiiiillliillliiiirii]li

Il

CAPITOLUL IV
AFECTIUNILE
APARATULUI LACRIMAL
)
o glande lacrimale
a
o
a
O

punctele lacrimale
c analiculele lacrimo -nazale
sacul lacrimal
meatul nazal inferior

1. Sindromul de ochi uscat

L.1.

o
o

Deficienfe lacrimale ale ochiului uscat

Sindromul Sj6gren primar gi secundar
Deficienfe lacrimale non Sj6gren
-

alacnmi a c ong enrtald,

-trahom
-eritem punctiform
-arsuri
-

k er atit a n euro p ar

-p ar alizi a

altticd,

nervului facial

-infiltralia glandei lacrimale in sarcordozd, qi amilotdozd

1.2. Ochi uscat in afectiuni locale

blefarite
a inflamafia glandelor tarsale Meibornius
o districhrazis
a entropion
o ectropion
a lagoftalmie
o colobom palpebral
o afecfiuni corneene dupd purtarea lentilelor de contact

59

o eroziuni corneene recurente

o leziuni la nivelul limbului sclero-corneean
o Investigafii:

-testul Schirmer

I:

se folosegte h0rtie de filtru

cu

lungimea de 3,5 cm qi 16!imea de 0,5 cm. Se introduce

un capdt al benzit de hArtie in treimea externd a sacului
conjunctival inferior timp de 3 minute . Dacd, umectarea
se face pe o lungime mai micd de 1 cm : hiposecreti
lacrimali. Dacd, umectarea se face pe o lungime mai
mare de 3 cln : hipersecretie lacrtmald^

Fig. 48. Test Schirmer

-testul Schirmer II: este identic cu testul I, dar i

prealabil se efectueazd, anestezie 1oca16 ce suprim
secrelia lacrimall reflexd. Rezultarul ne oferi secrefi
lacrimali de bazd. Diferenta aritmeticd dintre cele do
valori regrezintd valoarca secretiei lacrimale reflexe.

-Timpul de rupturd a filmului lacrimal : se instileazd

picdturd de fluoresceind 0,5oh in fiecare ochi gi se ce
60

pacientului sd clipeascd pentru a rcpartiza uniform

colorantul" Se aqeazd pacientul la biomicroscop (f,rltru
albastru cobalt) gi se mdsoard timpul dintre momentul

deschiderii pleoapelor gi apari[ta primei zone

intunecate, adicd fere flouresceind. Valorile sunt in
rnedie intre 1tr

- 17 secunde.

-Testul de impregnarea cu roz Bengal

: se tnstrleazd

cAte o picdturd de roz Bengal 1o/oin fiecare ochi, se cere

pacientului sd clipeasci gi, dupd 30 secunde se spal6 cu

ser fiziologic. Se obsewd la biomicroscop impregnarea

conjunctivei bulbare temporale, nazale gi a corneei.
Fiecare ochi se noteazd de Ia 0 9. Fiecare segment

ocular (conjunctiva temporald, conjunctiva nazald qi

corneea) se noteazd de la 0 - 3. Absen{a impregnirii se
noteazd cu 0, impregnarea discretd cu I, impregnarea
medie cu 2 qi impregnarea intensd cu 3. Acest test se
uttlize azd, in

x ero fta

lmi e .

Fig. 49. Test de impregnare cu roz Bengal

61

tr.3. Sindrom Stevens - Johnson

Etiologie

de

-dupd administrare

sulfamide,
feni lbu tazond, diureti c e ttazidi c e, fenito in
-infecfii cu virusul herpes simplex
-idiopatice

antibiotice

Caracteristici clinice
-febrd
-adinamie
-ochi rogu
-erupfii rogii, veziculoase pe piele
-p seudomembrane conjunctivale bilaterale
-cruste hemoragice pe buze
-vezretrle maculo-papuloase pe mAini gi pe picioare
-simblefaron
-ochi uscat

Sindromul Sjdgreen
Etiologie
1.4.

-afecfiuni reumatismale
-boli de colagen

-boli autoimune
C ar acteristici clinice
-debut insidios
-uscarea conjunctivei
-keratopatie fi lamentoasd
-poliartritd reumatoidd
-gurd uscatd
-voce groasd
-anemie
62

illllllllillllllilliiiiIm

ir

r'

lll

rllllllllllrrlrr

2.

o Etiologie
-expuneri la vAnt, aer rece sau lumind puternicd
-inflam a[h aIe pleoapelor, conjunctivei, corneei, uveei
-sinuzite maxilare gi frontale
- stimui ar ea p arasimp aticului

2.1.

Epifora

Cauze

-ale punctului sau canaliculului lacrimal: inflamafii,

cicatrici
-ale sacului lacrimal: inflamafri, neoplasm
-ale canalului lacri monazal: devieri postinflamatorii
-ale meatului nazal inferior: polipi, tumori
Anamnez,az
-vdrsta
-sexul
-ocupaJia
-modul de aparilie
-antecedente cu privire la afecfiuni nazale

Examinflri
-configura\ia felei gi nasului
-p ozilia glob ilor o cul ari
-pozi[u anornale ale pleoapelor
-tonusul mugchiului orbicular
-p ozi\ta punctelor I acrimal e
-pozilra cililor
-

exami nar ea c onj unctivei

-studiul permeabilitd[It canalelor lacrimale gi a sacului

lacrimal
63

i
I

--

:i:-i

rj
.l

.t

I
I

|
I
!
I

i
I

Fig.

50.

Dilstsrea punctului lscrimal inferior

3. Dacrioadenita acutfl
o Caracteristici clinice
-edemul palpebral se propagi

gi asupra regi

temporale gi obrajilor
-deformare in ,,S" culcat a pleoapei superioare
-chemozis gi congestie conjunctivald
-durere la palpare
-ptozd, palpebralS

4. Dacrioadenita cronici
Caracteristici clinice
,.]

-de reguld, apare dupd dacrioadenita acutd, dar poate

apard gi in TBC gi trahom
-afecfiuni cronice ale pleoapelor
-ptoza palpebrald este inconst antd
-deplasarea ochiului in jos gi induntru

64

illilllrlllllltllltlilirrli,iii

LL

tl

tilllilllqilllililt

5. Dacriocistita acutfl

Fig.

51.

Dacriocistita acutd

Fig. 52. Dacriocistitd acutd cu distensia sacului lacrimal

Se datoregte
c

inflamafiei sacului lacrimal sau postobstrucfie a

analului lacri monazal.

Se manifesti prin epifor6, rubor, fumor, color, dolor in

regiunea sacului lacrimal.

*;

Fig.

53.

Dacriocistitd acutd secundard obstrucyiei congenitale

canalului lacrim onazal

Tratament cu antibiotice, compresiuni ale regiunii sacul

lacrimal, sp6l6turi ale cdilor lacrimale, incizie cu drenaj
dacrioc istorino stomie

66

lililllllllillllltiiirli,rli

rL

il

ilrtrrllrllIltlllillilltilflil

Fig. 54. Irigares cdilor lscrimale

Fig. 5 5. Dacriocistorinostomie
Diagnostic diferenfial

*sinuzita frontald acutd: inflamalia este, de reguld la

nivelul pleoapei superioare gi existi durere la palpare in
regiunea frontald

*sinuzita etmoidalS acutd: existd durere gi roqeafd Ia

nivelul rdddcinii nasului gi la nivelul comisurii interne,
cefalee, febrd

CAPITOLUL V
AFECTIUNILE CONJUNCTIVEI

LAC

Fig. 56. Anatomia conjunctivei -,SF. Sac conjunctival; IF.

Funduri de sac conjunctivale superior Si inferior; B.
Conjunctiva bulbard; P. Conjunctiva palpebrald; LAC. Glands
Iacrimald; K. Glande lacrimale accesorii Krausel W. Glande
Wolfring; H. Cripte Henlel M. Glande Manz
1.

1.1. Anameza

o dacd, rogeaJa este uni sau bilaterald ?

o dacd, debutul este la un ochi gi dacd s-a extins gi la celdlalt
ochi

o dacd se asoctazd cu durere sau nu ?

-q.il|F

aoa

oooo

oaaa
DD DD PO

FD

oC)()C)
FDr gDr FDI pDr
rd E>eD (D

OP9X
A)A)I-='

s,B!:q,
E-'8 E #
i.co ts'"g gF
ir!Y

3;
a-cD
H
CDCD/riE

8| :
lSP
B o'5
fie
ts^
gb'
(+

(\l

rJ.

co
5F0
F..

Fl

ES
F
Ha

p)

r-a

E:

S':t '-f
.-\,

l1'il rllilrllilllIlllllllllllllrrrlTlr

Fig. 57. Tonometrie digitald

2.

Coniunctivitele

2.1. Clasificare
etiologicd

-infecfioase: bacterii, virusuri, Chlamydii, fungi

parazili

qi

-neinfecfioase: alergice, autoimune, dupd iritanfi, ochi

uscat, etc.
in funclie de debut
-acute
-subacute

-cronice
dupd tipul secre{iei conjunctivale
-seroase
-mucopurulente

71

Fig.

58. Conjunctivitd mucopurulentd

-purulente
-membranoase
-pseudomembranoase
dupd cointeresarea conj unctivei
'1
-paplrare

-foliculare
-granulomatoase

2.2. Conjunctivita acutfl mucopurulentfl

Etiologie
-stafilococ auriu
-pneumococ
-streptococ hemolitic
-gonococ

Caracteristici clinice
-bilaterahtate
-congestie conjunctivald, in special la nivelul fundurilo
de sac
-secretie mucopurulenti

-chemozis sever

Fig.

2.3.

59. Chemozis sever

Conjunctivita

membranoas5

sau

pseudomembranoasfl

Fig. 60. Indepdrtarea pseudomembranelor conjunctivale

in

conjunctivita membranoasd agentul patogen este

Corynebacter diphthertae, pe cAnd in conjunctivita

pseudomembranoasd agenful patogen poate

fi

pneumococul, gonococul, stafilococul, dar

73

streptococul,
gi post arsuri

chimice, in

sindromul Stevens-Johnson,
limbic superio ard,, dupi infec{ii

in

cu
keratoconjunctivita
Chlamydii la nou-ndscut
in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se
face cu dificultate producind s0ngerdri, po cAnd in
conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranelor
este ugoard gi nu produce singerdn

2.4. Keratoconjunctivita
se caractenzeazd prin aparifia de foliculi conjunctivali sau
pseudomembrane conjunctivale, keratitd punctati
sup erfi ctald, gi

limfadenop atie preauricul ard

i:..

Fig. 61. Foliculi conjunctivali

ii

2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl

se manifestd

in epidemii

o este foarte contagioasd

o exist6 fenomene severe de conjunctivitd

aglutinareacililor
74

rtliitllllllllllllrrri

o hemoragii mari subconjunctivale

o limfadenopatie preauriculard

2.6. Conjunctivita trahomatoasfl

t

o Stadiul

-papile in fundul de sac

-foliculi imaturi in por,tiunea supenoard a conjunctivei
palpebrale
-keratitd epiteH ald avasculard

o Stadiul II
-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean
-pannus trachomatos

o Stadiul III
-o linie orrzontald (linia ARLT) in porliunea superioard
conjunctivei tarsale
-cicatrici stelate in porfiunea superio ard a conjunctivei
a

tarsale

2.7. Conjunctivita alergicfl

o Keratoconjunctivita vernalfl
Caracteristici clinice:
-catacter sezonier

-bilateral6
-la copii gi tineri
-se manifesti prin prurit

-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau la

nivelul limbului
-secrelie conjunctivald vAscoasi, lipicioasd
-rareori pete mici, albe la nivelul limbului
-keratitd punctatd superficiald
75

chimice, in

sindromul Stevens-Johnson,
limbic superio ard, dupS infecfii

in

keratoconjunetivita
cu
Chlamydii la nou-ndscut
in conjunctivita membranoasd separarea membranelor se
face cu dificultate produc0nd s0ngerdri, pe c6nd in
conjunctivita pseudomembranoasd separarea membranetro
este ugoard gi nu produce sdngerdri

2.4. Keratoconjunctivita
se caracteizeazd prin aparilia de foliculi conjunctivali

pseudomembrane conjunctivale,
sup

keratitd pun

erfi ctald, qi limfadenopati e preauriculard

Fig. 61. Foliculi conjunctivsli

2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl

o se manifestd in epidemii
o este foarte contagioasd
o existi fenomene severe de conjunctiviti

aglutinareacililor
74

lirrrrriiiiitllrllLl.] Ltll

ril

sa

llIrlilll|lililllllilllllil|m

hemoragii mari subconjunctivale

limfadenop atie pre auriculard

2.6. Conjunctivita trahomatoasfl

Stadiul

-papile in fundul de sac

-foliculi imaturi in por,tiunea superioard a conjunctivei
palpebrale
-keratitd epiteh ald, avasculard

Stadiul

II

-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean

-pannus trachomatos

Stadiul III
-o linie orrzontali (linia ARLT) in porliunea superioari
a conjunctivei tarsale
-cicatrici stelate in por{iunea superio ard, a conjunctivei
tarsale

2.7. Conjunctivita alergicfl

Keratoconj unctivita vernalfl
Car acteristici clinice :
-catacter sezonier

-bllaterald
-la copii gi tineri
-se manifestd prin prurit

-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau la

nivelul limbului
-secre{ie conjunctivald v0scoasi, lipicioasd
-rareori pete mici, albe la nivelul limbului
-keratitd punctatd sup erftcrald
75

Fig. 62. Conjunctivitd vernald

Fig. 63. Papile gigante

Si mucus

abundent tn conjunctivita

vernald severd

Diagnostic diferen{ial:
-keratoconjunctivita atopicd (frecvent la adulfi, papilel
apff in fundul de sac Ai nu la nivelul limbului)
76

iill!

ri

fi-Bq|''F-

-trahomul (nu ate caracter sezonier, leziunile sunt la

nivelul por,tiunii superioare a fundului de sac, afectarea
corneei este caracteristicd, existd frecvente complicafii
gi sechele)

Keratoconj unctivita flictenulw5-apare un nodul roz inconjurat de o zond hiperemicd pe

limbul sclero-corneean sau l6ngi limb
-adesea pot fi noduli multiplii
-tendi ntd, la ulc eralie

2.8. Hemoragii subconjunctivale

Cauze locale
-traumatisme

-conjunctivite acute
-fumori angiomatoase
Cauze generale
-aterosclerozd

-HTA
-diabet zaharat
-discrazii sanguine

2.9. Chemozis conjunctival

Fig. 64. Chemozis sever

77

.w

Cauze
-alergice
-oq'elet

-conjunctivitd gonococicd
-dacriocistitd acutd
-celulitd orbitard
-exoftalmie severd
-panoftalmie
-tumori orbitare
-afecfiuni renale

unctivalfl
apare in deficienfa de vitaminaA sau in sindromul de
2.10 . Xer oza conj

uscat

Clasificare

-Xl{ - hemeralopie

-Xl -

xerozd conjunctivald
-X2 - xetozd corneeand,
-X3A keratomalacia afecteazd mai pufin
suprafafa corneei

-X3B

keratomalacia ocupd mai mult

de ll3

de ll3

suprafala corneei
-XS - cicatrizarca corneei

2.lL Simblefaron
o Caaze
-afecliuni mucocutanate
-arsuri chimice
-trahom
-traumatisme
78

Itrlliilltrltitiili,rl

tl,

- sindromul Stevens-Johnson

2.12. Conj unctivite pigmentare

Cauze
-congenitale
-dupi hemoragii subconj unctivale

-pigment melanic (in xeroza conjunctivald, trahom gi

conjunctivita vernald)
-siderozS
-argirozd,
-calcozd

-nevi
-melanoame maligne
2.13. Conj unctivite nepigmentare

Pinguecula

Fig.

65.

Pinguecula

-este de reguld bilaterald

-poate si apar6 in amiloidozd

-se caracteizeazd, pttn noduli noduli

nivelul limbului, de reguld mediani
-rareori se inflameazd

mici alb-gdlbui la

Pterigionul

,,ffi"ir:ilrtiff

:J""juncivei

bulbare ce depdeeqr

-prezintd 3 stadii: incipient,

stab ihzatgi avansat

Fig. 66. pterigion incipient

Fig. 67. pterigion stabilizat

80

Fig.

68. Pterigion avansat

Concre{iuni conjunctivale

-sunt concrefiuni alb-gdlbui Ia nivelul conjunctivei

palpebrale ce apar frecvent Ia vdrstnici

Fig. 69. Concreliuni conjunctivale

81

o Chisturi conjunctivale

Fig. 70. Chist conjunctival

-de reguli con{in un lichid clar

Tumori conjunctivale
-dermolipom

tumord pediculatd situatd la nivel

conjunctivei palpebrale sau in fundul de sac sau I

-papilom

nivelul carunculei
-hemangiom tumord rard asociatd cu hemangiom
capilar al pleoapei, de culoare rogie intensi, se albegt
la compresiune, iat sAngerarea se poate produce spon
sau in urrna unui traumatism minor
-naevus conjunctival - fumord beni gnd., unici, mobil
pe sclerd, cu tendin!6 de evolufie spre limb sau
plica semilunard sau spre carunculalacnmald gi poate
nepigm entatd s au p i g mentatd

82

llnrlirlriirlllll

,ril

Fig.

Fig.

77. Naevus

72. Naevus

Fig"

conjunctival

conjunctival nepigmentst

73. Naevus

conjunctival pigmentut
83

conjunctival tumord rard, de reguli la

virstnici, situatd la nivelul limbului, ce poate fi
-melanom

pigmentatd sau nepigmentatd gi rareori se poate propaga

in interiorul ochiului

Fig. 74. Melanom conjunctival nepigmentat

Fig.

75.

Melanom conjunctival pigmentat

84

rrrrltrirtlltltilllrlllll

rn,

CAPITOLUL VI
AFEC TIUI\IL,,E

C ORNEET

Fig. 76. Structura histologicd a corneei - 7. Stratul epiteliul

anterior; 2. Membrsna Bowmann; 3. Stroyna corneeand; 4.
Membrana Descemet; 5. Stratul endotelial

1.

nos

1.1. Etiologie
o

stafiloco c auriu, pneumococ, piocianic

severitatea semnelor obiective depinde de severitatea

infecfiei gi virulenfa agentului patogen
dacd agentul patogen este Stafilococul, ulcera{ia arc in jur
zone needematoase $r, ocazional microinfiltrate stromale

q<

dacd agentul patogen este Pneumococul (ulcerul

hipopion), afecfiunea este gravd asociindu-se
severe de iridociclitd

Fig. 77. Ulcer corneean determinat

de

cu

qi cu fenomene

pneumococ

dacd, agentul patogen este Pseudomonas aeruginos

ulceraf ia avanseazd rapid spre stromd determindnd necro
stromald qi apoi la abces corneean in 48 ore

2. Ulcerul corneean

herpetic

o virusul herpes simplex poate afecta epiteliul corne

(keratiti dendriticd) sau stroma

corneeand

(kerati

necrozantd)

2.I. Keratita dendriticfl

o este superfi ciald, liniard, in zig-zag, ulceralia avdnd aspec
unei arbonzatrt

86

Fig. 78. Ulceralie dendriticd micd

- colorare cu fluoresceind

o sensibil itatea corneeand diminuatd

o diagnosticul se stabilegte prin coloralia cu fluoresceind sau
rozBengal

2.2. Keratita necrozantfl

Fig.

79.

KerstilA sfiomald herpeticd necroticd

o apar multiple infiltrate

necrotice la nivelul stromei

o neovasculanza[ta apare dupd 4-5 sdptdmdni
87

2.3. Keratita disciformfl

o
a
o

edemul stromal evolue

hipoest e zie corneeand
precipitate keratice

zd

spre endoteliu

2.4. Herpes zoster oftalmic

Fig.

80. Herpes zoster

oftalmic

este unilateral

leziunil e apar pe traiectul nervulur nazociliar

scdderea sensibilitalii corneene
infiltralii la nivelul stromei
vezicule epiteliale

3. Keratita marginalfl
o Etiologie: infecfii bacteriene, Chlamydii, infecfii pa
boli alergice, ulcer Mooren, afecliuni sistemice
4. Leziuni endoteliale
o precipitatele cheratice sunt depozite de celule, pigm
depuse la nivelul endoteliului corneean

runt patognomonice in iridociclitd

t variabile ca num6r, caracter gi distribulie
punct de vedere morfologic sunt rnidi pete albe, mate (in
-eita anterioard, negranulomatoasd) sau in seu de oaie (in
-eita arfiertoard, granulomatoasd), de aspect triunghiular,
iform, central, liniar, diseminat, neregulat

ul senil (gerontoxon)
-aparc bilateral, de regull la vdrstnici, iar dacd apare la
r-Arste tinere este legat de hiperlipidemie
-se prezintd ca o bandd gri cu ldlimea de 1 rnln, separatd
de cornee de o zond relativ clard

topatia in bandeletfl
Etiologie:
-uveite asociate cu artrrtd, reumatoidi juvenill
-cheratitd interstitiall
-glaucom cronic cu unghi deschis
-fttzia globului
-hip erc alc emia urmatd de hipe rpar altoidi sm
-maladia Paget
-guta

Debut prin apanlia unei berz;i gri medial gi alta lateruI,

in

jurul limbului, frrd, interesarea lui

89

Fig.

81. Cheratopatia tn bandeletd extensivd

-in decursul evolujiei (cAfiva ani) cele 2 benzi se

intdlnesc in partea centrald a corneei pe meridianul
interpalpebral
-de reguld se asoctaza
gi cu tttd cronicd

li cu poli artrttd cronicd juvenilZ

Fig. 82. Cheratopatie perifericd acutd tn artrita reumutoidd

90

o Degenerescen{a nodularfl Salzmann

-apare dupd conjunctivita flictenulard, conjunctivita
vernali sau trahom

Fig.

83. Degenerescenla

nodulard Sslzmann

o Degenerescenfa marginalfl Terrien

-este de reguld bilat erald
-in stadiile avansate se micg oreazd, iar vascularrzafia de

la marginea corneei nu ajunge la limb

o Distrofia corneeanfl in refea

-este bilateralS, simetricd, mai frecventd
apare de

regull la pubertate

-intereseazd de reguld regiunea centrald

9t

la bdrba[i,

Fig. 84. Distrofte corneeand tn relea tip I

Fig.

85. Distrofte corneeand

-acuitatea
ani

in releu tip II

vr Lal6 se deterioreazd in jurul vArstei de

-are aspect granular sau aspect macular

92

Fig.

86. DistroJie corneeand

granulard tip I

Fig. 87. Distrofte corneeand maculard

-lipseqte vasculartza\ta corne eand, iar maculele prezintd,

prelungiri liniare
o Distrofia corneeanfl Fuchs
-este interesatd membrana Descemet cu afectarca
stromei gi endoteliului
-se caractenzeazd, prin apan\ia de pete galbene in
mozaic pe endoteliu
93

Fig.

88. DistroJie corneeand

Fuchs

- schematic

-dac6 se complicd sau se suprainfecteazd, duce

la

glaucom secundar

Keratoconus

(cornee

conicfl,

ectazie

distroficfl)

Fig.

89. Keratoconus

- scft ematic

-apare de reguldla fete, la pubertate

corneeanl

-se manifestd prin fotofobie gi distorsionarea imaginilor

vdzute
-partea centrald a corneei apare ca o picdturd de apd pe
o suprafa[d de sticl6
-se examineazd punAnd pacientul priveascd in jos
semn Munson

Fig. 90. Keratoconus

- semn Munson

-retinoscopia evidenf tazd un astigmatism miopic , tar la

oftalmoscopie se observd o umbrd inelard
-la biomicroscop se observd sublierea apexului
corneean, rupfuri ale membranei Bowmann $i Descemet
gi vizualtzarea fibrelor neryoase corneene

95

CAPITOLUL VII
AFECTIUNILE SCLEREI
l.Investigatii

1.1. Anamneza
1.2. Examinare la luminatul lateral
1.3. Biomicroscopia dupd instilare de anestezic,
conjunctiva este deplasatd cu un tampon pentru a
remarca vasculariza[ia din jurul butonului de
episclentd gi se instileazd fenilefrinb urmdrind
congestie epis clerald, dupd 10- 15 minute

Fig. 91. Episcleritd

Fig. 92. Nodul de episcleritd

97

1.4. Bxamene

de laborator

o factor reumatoid
o anticorpi antinucleari
o acid uric
o glicemie postprandiald
2.

Episclerita

o durerea nu este prezentd, dar existl disconfort

2.1. Episclerita difuzfl

Fig.

Epicleritd difuzil simpld

hiperemia intereseazd plexul episcleral superficial gi are o
93.

culoare rogie purpurie

2.2. Episclerita nodularfl

Fig. 94. Episcleritd nodulard

98

se catactenzeazd printr-un nodul, conjunctiva supraiacentd

fiind mobild qi traversatd de plexul superficial episcleral
diagnosticul diferenfial se face cu sclerita, pinguecula
infl amati, conj unctivita flictenulard
3.

Sclerita
3.1. Sclerita anterioarfl difuzfl

Fig.

95.

Scleritd snteriosrd difuza

se caracteizeazd prin hiperemie drfuzd qi distorsionarea

plexului vascular

3.2. Sclerita anterio aril nodular

se caracterizeazd, printr-un unic nodul, sensibil, fixat pe
scleri

3.3. Sclerita

necr ozantd infl a mato ri e

se caracteizeazd prin distorsionarea plexului vascular, prin
sclerd putdndu-se vtzualtza vveea

99

Fig 96

Fig. 96. Scleritd anterioard necrozantd - zond svflsculard

in

cazrnr grave sclera poate cdpdta culoare maronre

(granulom masiv al sclerei) mai ales la persoanele cu artritd

reumatoidi

3.4.

Sclerita

necrozantfl

neinflamatorie

cleromalacia perforantfl)
dupd o lungd suferinld se rnstaleazd artrtta reumatoidd, Ia
(s

a
o

femeile vArstnice
este o afecfiune bilaterald, neinflamatorie, dar progresivd
apar noduli sclerali multipli, galbeni; dupd 6 luni - | an, prin
compresiunea acestor noduli se poate vizaahza uveea
diagnosticul diferenJial se face cu:
-sclerita - este un proces inflamator uni sau bil ateral,
catacterizat prin durere vie, asociat sau nu cu artrita
reumatoidd gi cu evolufie favorabili
-sclerita nodulard necrozantd - artrita reumatoidd este
prezentd in 50% dtn cazuri, poate fi uni sau bilateruId,
caratertzatd prin inflamafie marcata. durere vie qi
evolutie nu totdeauna favorabild
r00

3.5. Sclerita posterioarfl

asoctazd cu sclenta anterioard
a existd tensiune oculard crescutd
o se

o
O

semne inflamatorii la nivelul orbitei

ptozd palpebrald

moti litate a o culard, diminuatd

edem papilar gi macular
exsudate subretiniene

tulburdri vitreene

Fig. 97. Exsudate subretiniene tn sclerita posterioard

Fig.

98. CT

tngro$are sclerald tn sclerita posterioard

l0l

o se invitd, pacienful
sd privescd in diverse
sectoare pentru
vizualiza sclera
o
O

biomicroscopie cu filtru
verde
oftalmoscopie
ultrasonografie

Fig. 99. Ecografie B-scan _

scleritd posterioard
examene de laborator:

-factor reumatoid
-anticorpi antinucleari
-glicemie
-acid uric

-HLA.B27

102

CAPITOLUL VIII
PATOLOGIA UVEEI
1. Clasificare

1.1. Anatomicfl
o anterioare (iridociclite)
o intermediare (pars planite)
o
a

posterioare
panuveite

1.2. Patologicfl
o
O

granulomatoase
negranulomatoase

L.3. Clinicfl
o

acute

cronice
recidivante

1,.4. Btiologicfl

idiopatice
infec(ioase
autoimune

sistemice

a
o

1.5. Cercetdrile cu privire la etiologia uveitelor dupd

trntraocular Infl amation and Uveites, American Academv of
Ophthalmology, no aratd
103

EioE
t)

ia LTVEHTEE"OR ANTERIOA
5E
4E

Diagnostic

Woods

Frocente din totaiu de uveite - %o

Perkins Dechlaegel
Perkins gi
Folk

1968

19?3

1961
37,4

lridociclita idiopaticl
Ir:dociclita cu FILA -B27
pozitiv
Artrita reurnatoidd i uveirii Z
Ciclita heterocromicd

n1
vrr

Ffenderlel

1984
32,7

1987
11

51

2.8

1-7

0,6

Fuchs

Spondilita anchilopoietic5
Sindrom Reiter
Cheratouveita zoosterianS
Sifilis
lridociclita traumaticd
Crrza glaucomato -ci ciiti cE
iridociclita tuberculoasS
TOTAT,

Etiol
t],[t0

11-7
L Lrl

57
5?

a.l

18.s

1.5
l

0,1

4,5

0,6

n)
4.6

65,8

0"8

0,9
4,7

0,1
0,3
0,3

1.2

513

59,X

27,8

iaa UVEITELOR POSTERIGA

Diagnostic

Woods

Procente din totalul de uveite - *k

Perkins Dechlaegel Ferkins gi llenderlel-

Folk
Retinocoroidita toxopiasmicd
Vasculita retinian5
Llveita posterioarh idiopaticd
Histoplasmoza
Toxocara
Retinita cu citomegaiovirus
Retinite idiopatice
Coroidita serpisinoasd
Epiteiiopatia in pldci
Necroza retiniand acutd
Birdshot coroidopaty

1960
30,8

196t
qq

r984

1973
15.-E

TOTAL

1,8

4,6

6,8

5,9

6-9

7'l

3.9

32
T!tt

3.5
1,

2.5

^Y

.)<
L.J

2.2
2

i,8
1a

i-J
1

L.Z

Limfom
Sarcom
Candidoza oculard
Tuberculoza
Lupus eritematos

19E7

o?

1)
1)

0.6
1.1

0.3

0l

2r,8
56,5

17.6

s0.6

25.3

38,4

Tabele 4,5.
104

2. Uveite anterioare (iridociclite)

2.1. Investiga{ii
anamneza:

-simptomele
-debutul
-ttatamenful urmat
-dacd existd gi alte manifestdri sistemice

2.2. Examinflri
biomicroscopia
oftalmoscopia dupd instilare de midriatice
tonometria
alte examindri:
-pentru afecfiuni herpetice
-ciclita heterocromicd Fuchs
-uveita fac o - an aflactrcd,
-

qiza

lauc omato cic li

ttcd

o examene paraclinice:
-

examene radio lo gic e p entru

sp

ondilita anch llozantd,

.HLA-827
-pentru artrrta reumatoidd juvenild (factor reumatoid,
anticorpi antinucleari)
-IDR la tuberculind pentru etiologia TBC
-biopsia din noduli conjunctivali pentru sarcoidozd
-VDRL pentru sifilis
-test la Behgetini gi HLA-B 5127 pentru sindromul
Behget

-examenul secreliei conjunctivale, uretrale pentru

sindromul Fi s singer-Leroy-Reiter
105

2.3. Diagnostic diferenfial

o pentru uveita anterio arfl
-uveita anterioari idio patrcd

-uveite asociate

cu HLA (spondilite anchilozantd,

sindrom Reiter,

artrrta

psoriazrcd, afecliuni

gastrointestinale
-uveite traumatice
-

qiza

glauc omato ciclitic 5

-sindrom Behget
-uveita fac o - an afilacticd,

o pentru uveita granulomatoasfl cronicfl

-TBC
-leprd

-sifilis
-herpes simplex, herpes zoster

-sarcoidozd

o pentru uveita negranulomatoasfl cronic5

artrita reumato i d5 j uveni I 6
-iridociclita cronicd a copiilor
-ciclita heterocromicd Fuchs
-

2.4. Uveita anterioari idiopaticfl

durerea gi fotofobia, ca
variabile
congestie ciliard

gi afectarca acuitdlii vinrale

106

sunt

Fig. 100. Congestie ciliard tn iridociclits scutd

o
o
O

precipitate in umo area apoasd (Tyndall +;

exsudate fibrinoase sau chiar hipopion
pupila areflexld, cu margini neregulate, greu dilatabild,
sinechii posterioare

Fig. 101. Sinechie posterioard

t07

Si

pupila deformatd

flocoane flotante in vitros, evidenliabile prin ultrasonografie

Fig. 102. Ecografie modul A Si B -flocoaneJlotante tn vitros

edem papilar sau macular (inconstant)

2.5. Irita acutd

o durerea este de reguld periorbttard, asociatd cu fotofobie

qi

licrimare

o semnele obiective sunt asemdndtoarc cu uveita anterioard

acutd, dar mai diminuate

2.6. Iridociclita cronicfl

o debut insidios
o uqoari congestie ciliard
o durere la apdsare in regiunea corpului ciliar

o camera anterioard profundd

o fine precipitate keratice
o fine opacitdli vitreene
108

2.7. Criza glaucomatocicliticfl (sindromul

Posner-

Schlossmann)
o aparc intre 20-40 de ani
. predomind la sexul masculin
o de reguld este unilaterald in atacul acut de glaucom
o congestie conjunctivald gi ciliard minimd
o frrd sinechii posterioare
o T.O. este intre 40-60 mmHg
o unghi irido-corneean deschis

2.8. Sindromul

Behqet
o uveitd unilateralS cu tendinfdla bilaterahzare
o ulcere genitale recidivante, precedAnd cu 2-3 am uveita

103. Ulcer genital tn sindromul Behget

109

o leziuni la nivelul mucoasei bucale

Fig. 104. Ulcer al mucossei bucsle tn sindromul Behget

o eritem nodos

Fig. 105. Eritem nodos tn sindromul Behget

110

tromboze venoase sau obstructii arteriale

Fig. 106. Ocluzie vasculard tn sindromul Behget

pustule la nivelul pielii

Fig. 107. Pustuld dupd tnleparea pielii tn sindromul Behget

111

o vene dilatate pe suprafa[a corpului

Fig.

108. Vene dilatate secundure trombollebitei obliterante tn

sindromul Behget
Diagnostic

- 4 qiterii majore:

-aftoze sau ulcere bucale recidivante

-leziuni cutanate
-leziuni genitale
-afectare oculard

Diagnostic

- 4 qrterii minore:

-artrrtd,
-semne vasculare
-semne neurologice
-afectare oculari

2.9. Ciclita
o
O

este asociatd gi cu fenomene de trrtd

durere la apdsare in regiunea corpului ciliar
tt2

o in cazun grave de iridociclitd plasticd se vizualizeazd qi o

membrand ctcliticd

3. Uveite intermediare
3.1. Manifestflri clinice
o
o
O

sunt bilaterale in 70% din cannt

afectarea persoanelor tinere este frecventd
sunt relativ asimptomatice, pacienlI t acuzdnd miodezopsii gi
durere de intensitate medie
semne oculare:
-fenomene medii de iridociclitd

-flocoane sau opacitili in vitros

-opacitdli gelatinoase

la

nivelul

orrer

trabeculului, in partea inferioard a pars planei

-periflebite retiniand
-edem papilar uni sau bilateral
-edem macular cistoid

3.2. Diagnostic diferenfial

o vasculita retinianfl
-semnele vitreene lipsesc
o sarcoid oza
-prezenf a semnelor radiologice
-biopsia nodulilor conjunctivali

pozitld

o ciclita heterocromicfl Fuchs

-de reguld este unilaterald,
-este frecventd intre 30-40 de ani
-afecjiune asimptomaticd
-frrd congestie ciliard
-frrd sinechii posterioare
-fine precipitate corneene centrale sau declive
,''..f..:r'jri

serrata,

o maladia Coats
-interes eazd, regiunea maculard
-exsudate masive alb-gdlbui

-hemoragii
-fotopsii
-vase neregulate, in refea, intecuite
-anastomoze anormale

vitrita senilS
-edemul macular cistoid lipseqte
o
a

corpi strflini intraoculari

tumori intraoculare

4. {.Iveite posterioare

4.1. Generaliteti
o
o

sunt granulomatoase sau exsudative, rar supurative

este afectatd, regiunea maculard (formafiuni circumscrise).
juxtapapTlar, dar pot fi qi drfuze
retina este afectatd, in mod secundar (corioretinitd) sau

coroida (retinocoroiditd)

4.2. Etiologie
a

TBC

sifilis

toxoplasmoz6

sarcoid ozd,

4.3. Caracteristici
o
o
o
o

edem corioretinian
fenomene de vitritd
edem papilar
intecuiri vasculare
tr4

4.4. Examin6ri
o

anamneza

biomicroscopie
controlul tensiunii oculare
examen oftalmoscopic indirect prin indentatie sclerali la
nivelul regiunii orrei serrata
angiofluorografie
examene radiologice
IDR la tuberculind
examindri de laborator
-titrul topxoplasma
-toxocara
-anticorpi antinucleari

o
o
o
o

-VSH
-hemoleucograma

.HLA-B5

-A-29
4.5. Diagnostic diferenfial
retinoblastom
melanosarcom de coroidd

dezhptre de retind regmatogend

o
o

corpi strdini intraoculari

degenerescenld retini and

infeclii

po

stoperatorii

4.6. Corioretinita TBC

se

caractenzeazd prin prezen[a

de tuberculi sau

fuberculoame

tuberculii TBC
-sunt Iocalizafi de reguld la nivelul polului posterior
-unici sau multiplii
115

-gri-g61bur
-dezhpire seroasd de

retini

tuberculom TBC
-leziune solitard
-margini regulate sau neregulate, de culoare gri
-dimensiuni 2-3 DP
-dezhpire seroasi de retind
diagnostic diferenfial
-toxopl asmoza - retina este prima afectatd, leziuni in
focar, afectarea vitrosului

-sifilis

leziuni coroidiene multifocale,

afectarea

vitrosului

-sarcoidoza leziuni multifocale, afectarca coroidei,

retinei qi vitrosului
-retinita cu citomegalovirus

- afectare difazd, a retinei

Fig. 109. Retinita fulminantd cu CMV

4.7. Toxoplasmoza
o de reguld afectare unilaterald,

o dacd, este congenrtald,, este asociatd gi cu fenomene

de

encefalitd, pre zentdnd lezium corioretiniene pigmentate, cu

tendin!6 de a evolua spre maculd
116

Fig. I 10. Corioretinitd toxoplasmicd

o de reguli se asoctazd cu hidrocefalie, calcificdri cerebrale

gi

retard psihic

4.8. Corioretinitasifiliticfl
o
o

bilaterali in 50% dtn cazurt

leziunile pot fi difuze, diseminate la periferia fundului de

este

ochi

Fig. 111. Coroiditd multifocald siJiliticd

117

4.9. Sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schaumann)

o

inilial

uveita se asoctazd cu placarde de eritem nodos

uveita este de tip granulomatos
multiplii noduli conjunctivali gi irieni
opacitdli vitreene
limfadenopatie bilaterald in afectarea pulmonard
4.10. Toxocara
fenomene de vitritd

o
o
o
o

este unilateruId, apoi bilaterald

Fig. 112. Vitritd la un ochi cu toxocsra

granulom ce cuprinde regiunea maculard sau intreg polul
posterior sau spre nervul optic

Fig. 113. Granulom macular lu un ochi cu toxocara

118

Fig" 114" Granulom cu afectarea nervului optic ls un oclti cu

toxocara
6 deztripire de retind prin trac{iune

Fig.

115.

Bezlipire de retind prin truc{iune ls un ochi cu

toxocara
119

5.

rfrdoeielocoroiditfl)
Etiologie
(f

5.1.

oftalmia simpaticd
sindromul Behget
sindrornul Vogt-Koyanagi qi Harada
sarcoidoza
TBC

sifilis

c
o
o
o

5.2.
o

Epiteliopatia

pigmentatfl

rnutrtifo cald

posteri oard,
relativ rurd

c afecteazd, p er so ane tinere

o
o
o
o

placarde mari situate la nivelul maculei sau periferiei

fenomene de vitritd
scdderea A"V. la 116 inseamnd, afectarea maculard
recuperare spontand a A.V. dupd 3-6 sdpt6mAni

Fo

5.3. Coroidopatia peripapilarfl

o

este o afecliune tard,, bilateraLd, a virstei medii

leziunile coroidiene2 de culoare gri-gblbui, se intind spre

marginea discului papilar

vitritd
o A.V" este mult scdzutd

Fig. 116. Coroidopatie sctivd serpiginoasd

r20

o
o

5.4. Retinocoroidop atia Birdshot

ratd, de reguld unilaterald
apare la persoane de virstd medie. cu HLA-A}9 ptezent

Fig. I 1 7. Retinocoroidopatia Birdsltot

o multiple focare de culoare crem in zona centrald
periferi cd a FO, care evolueazd" spre atrofie

5.5. Oftalmia simpatic

o este o afecfiune rard, in prezent cu fenomene

sau

de panuveitd

granulomatoasd, ce aparc dupd traumatisrne oculare cu

interesarea uveei, dupd intervenlii chirurgicale
o este o hipersensibihzarc a ochiului simpattzat la pigmentul
uveal
o existd multiple precipitate keratice

Fig.

1 18.

Precipitate kerutice
12r

o infiltrate coroidiene (precipttate Dalen-Fuchs) Ia periferia

retinian6
o

afectarea papilei nervului optic este frecventi

Diagnostic diferenfial:

-endoftalrnita facoanafilactied nu sunt semne de

uveitd-''posteri oard, ochiut congener nu e-ste afectat,
anamnezd cu privire la traumatismul ocular sau cu
privire la intervenfia chirurg,1cald,

Vogt-Koyanagi gi Harada - uveitd

granulomatoas6 bilaterald, dezlipire exsudativi de

-sin

retin6, nu existd traumatism sau intervenlie chirurgicald

in antecedente, existd simptome meningeale (grefuri,
cefalee, v6rs6furi, febrd), acufene, vertij, simtome
dermatologic e (vitiligo, p sor iazis, alopecie)

t22

CAPITOLUL IX
AFECTIUNILE
PUPILEI
)

1.
o

(diametrul pupilar este mai mic de 2 mm)

1.1. Unilateralfl
antzocona frziologicd

o iridociclitd
o sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozd
palpebrald gi mrozd)

Fig. 119. Sindrom Claude Bernard-Horner: mioza la OD

o instilare de miotice
o pupila leneqd (cu reflex absent sau minim, reaclie inceatd la
lumind gi la acomodalie)
1.2. Bilateralfl
fiziologic apare la copii sau bdtrAni
dupd administrare de miotice
intoxicafii cu morfind sau pesticide

semnul
lumin5)

Argyll Robertson (pupile neregulate, areactive

t23

la

Fig. 120. Semnul ArgyU Robertson

distrofia miotonicd Steinert (ptozd bilaterald, opacitdli

cristaliniene po sterio are)
o tumori la nivelul mezencefalului

2. Midriaza
2.I. Unilateralil
o

antzocoria ftziologicd

pupili

paralrzte de nerv oculomotor (ptozd,, mtdriazd, paraliticd,

oftalmoplegie)
administrare de midriatice
glaucom acut cu unghi inchis
atrofie irianb
traumatisme asupra sfincterului pupilar

2.2. Bilateralfl
dup6 administrare de midriatice

sindrom Parinaud din leziunile mezencefalului (parahzia

a
o

leneqd

onverg enfei, r etr ac[ia p leo ape i, ni stagmu s )

r24

3. Anomatii
o

de formf,

3.1. Congenitale
colobom irian

c mernbrand pup tlard, p ersi stentb

o

anomalia

(congenftale,, bilaterald,
Axenfeld-Rieger
proeminenla anterioard a liniei Schwalbe, extensia liniei
Schwalbe spre periferia irisului, anomalii dentare, craniene,
\
osoase,

3.2. Dobf,ndite
o sinechii posterioare
o prolaps lrlan
o iridodiahzd,
. iridectomie
. leucom aderent
o tumori iriene

4. Anizocoria
4.1. Etiologie
o iriene
o instilalii de miotice la un singur ochi sau midriatice
o parahzie de oculomotor comun (perechea a III-a)
o sindromul Claude-Bernard-Horner
o pupila din sindromul Argyll-Robertson
o ruptura sfincterului irian
o pupila lenegd
o anrzocorte frziologicd
4.2. Investiga{ii
o pupila inegald
mdrime mare, anoffnald a pupilei: leziune
->
a parasimpaticului
examinarea motilitdlii oculare

-> nerv oculomotor

limitatd: parahzie de
t25

->

normali

->
->

exalninare la lampa cu fantd pentru vizualizarea eventualei

rupfuri a sfincterului irian
da - miozl, traumaticd
->
instila{ii de pilocarptnd A,5o/o
->
10- 15 minute
pupila inegald
mdrime mici anonnald a pupilei: leziune

-> frrdintdrzierea dilataliei: anrzocorie

) cu intdrzierea ->
instilatii de cocaind I0% dilatatiei
->
dllatalie pupilard norm ald:->
antzocor'e
a simpaticului

mtnimd,lfrrS: sindrom Horner

a
o
o
o

o
o
o

->

->d'latalte
tr %
hidroxiamfetamind

dilataliei : leziune po stganglionard

4.3. Examinare
normal, diametrul este de 2-4 mm (mai mare la tineri gi la
vArstnici)
se face la lumina naturald
diferenltercaintre pupila mare gi pupila dtlatatd
diferenfierea intre pupila anonnald qi pupila leneqd
inegalitatea pupilard poate fi semn in leziuni simpatice sau
parasimpatice
reflexul fotomotor direct
prezenla ptozei gi tulburdrilor motilitdlii oculare
dacd irisul este normal qi nu existd parchzia nervului
oculomotor comun, se instrleazd pilocarptnd,0,5o/o: pupila cu
reflexe leneqe se strAnge dup6 10- 15 minute

r26

CAPITOLUL X
PATOLOGIA CRIS TALINULUI
1

o
o

. Investigatii
1.1. Anamneza
dacd" are diplopie monoculard?
scddere a acuttd\ii vizuale
1.2. Examinare
determinarea A.V. la distan!1 qi la aproape
examinarea la biomicroscop, cu pupila dilatatd
ecografia B-scan se indicd cAnd existd opacitdli dense ale
cristalinului pentru a se exclude eventualele leziuni de pol
posterior
oftalmoscopie

2. Cataracta corticalf, senilfl

o Cataracta cuneiformfl

-in stadiile precoce se observd dehiscenfa fibrelor

cristaliniene
-la periferie se observd opacitali gri

3.
o

Cataracta secundarfl
traumaticd
inflamatorie

metabolic6 (diabetic6, distrof,ra miotonicd

Steinert,

galacto zemte, hipotiroidism, hipo c alc emie)

o sindermatotrcd (sclerodermie, dermatita atopicd,

sindrom Werner)

r27

thttozd,,

Fig. 121. Catsractd subcapsulard posterioard tn dermatita

atopicd
o toxicd (dupd cortizon, clorpromazrnd, miotice)

Fig. 122. Progresia cataractei induse de steroizi

4. Cataracta corticalf, stelatf, posterioarfl

o apar opacitdli policromatice localtzate subcapsular posterior
o este intdlnitd in distrofia miotonicd Steinert

Fig. 123. Cstaructd subcapsulard posterioard stelatd tn

distrotia miotonicd
5.

o Etiologie:
-irite cronice
-traumatisme
-glaucom
-dermattta atopicd
-folosirea indelungatd a mioticelor

-gaz intravitreean (in operaliile pentru dezlipire

de

retind)

o Tipuri:

in 50o/o dtn cantn la

nivelul marginii pupilare,

-sindrom pseudoexfoliativ: aparc

populafia vArstnic6,

la

capsulei anterioare, reJelei trabeculare

-exfolieri reale: sunt forma tare ce prezrntd, torsiondri
ale lamelelor capsulei anterioare gi in partea centrald
-pigmentarea capsulei anterioare: in irite cu sinechii
posterioare, inelul lui Vossius, indusd de clorpromazrnd,,
maladia Wilson

t29

Fig. 124. Inel Vossius

Fig. 125. Depozite la nivelul capsulei anterioare dupd

utilizarea tndelungatd de clorpromazind

6.

Etiologie:
-cataracta senild
-heterocromia Fuchs
-miopia degenerativd,
-di strofi a retini and pigmentard

-cataracta indusd de steroizi

. Caracteristici:

'

-firzattr policromatice la nivelul capsulei posterioare,

stadiile incipiente gi ulterior opacitdti subcapsulare
stadiile avansate
7.

apare

cAnd

1n

ul.

perturbd

metabolismul cristalinului

o Etiologie:
-uveite

Fig 126

Fig. 126. Opacitdli subcapsulare anterioare in iridociclita

cronicd
-

afecf

iuni

de

generative

-mlop1e

-distrofie retini and pigmentard,

-dezhpire de retind
- afecliuni vitre o -retiniene

o Caracteristici:
-unilateruld,

-opacitdfile debuteazd

in

regiunea

posteri oard cu rrzatii policromatice

131

subcapsulard

-aspect spongios al opacitdlilor

-tensiune oculard scdzutd
de reguld existd rubeo zd tnand

ux&EREe ersm&{x'tiesee

c pot exista subluxalii

sar.l

luxafii reale

a Investigafii:
"anaff7figza

-biomicroscopia: iridodonezis, phakedonezis

Fig. 127. Cristalin luxat tn vitros - aspect ecograJic

-examindri complete pentru homocistinurie, sindrom
Marfan, sindrom Marchesani

132

CAPITOLUL XI
AFECTIUNILE VITROSULUI
1. Celule inflamatorii in vitros
o apffi in iridociclite, pars planite, uveite

posterioare,

endoftalmie

2. Celule rosii in vitros

c dezhpue posterioard de vitros
o retinopatii proliferative (diabet zaharut, maladta Eales,
tromboza de VCR, vasculite)
traumatisme intraoperatorii in chirurgia dezlipirii de retind
ne ovas culanza[i e c oroidi ani
tumori coroidiene
boli de sAnge

a
o

a
a

3.s
o

in

dezhprea regmatogend

de retind, sediul celulelor

pigmentate este in vitrosul anterior

4.

o pacientul afirmd cd ii apffi spoturi negre in aria pupilard care

ii diminud vederea, oftalmoscopia efectuAndu-se cu
dificultate
o Cauze:
-retinop atta di ab etic d
-dezhpire. de retind
-obstruc.ia VCR
-dezlipire posterioard de vitros
r33

-maladia Eales
-tumori intraoculare

o Investigafii:
-anamneza

-biomicroscopia,
ne

in

special pentru

elimina

vas culariza\ia tnand,

-oftalmo scopie indirectd dup 6 mrdrrazd maximd

-misurarea T.O.
-ecografie B-scan

-angiofluorografie
o Diagnostic diferen{ial:

-dezlipire de

retini (ne clarifici

oftalmoscopia

indirectd)

-vitriti

(hemor agra lip seqte)

5.

o pot

fi fine, mici (in distrucfii tisulare), vAscoase (in uveite

posterioare) qi aglomerate (in pars planita gi sarcotdozd)

o hralsza asteroidd: de reguld este unilatercld, existd opacitdli
albe, aderente de strucfura vitrosului gi nu este gravd ca
prognostic
o sinchizis scintilans: de reguld este biiateral, existd
numeroase cristale angulare in partea inferioard a vitrosului,
nu sunt atagate de structura vitrosului qi vitrosul este fluid

6.

o este frecventd

la

itros
vArstnici, post afakie operatorie, post

vttrttd, in diab et zaharat

O

vitrosul se detaqeazd de membrana limitantd internd a retinei

se evidenltazd, prin oftalmoscopie indirectd, biomicroscopie
cu lentila 90D Volk, ecografie B-scan
134

CAPITOLUL XII
GLAUCOMUL
Tensiunea oculari fiziologicd este asiguratd de echilibrul
dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare gi
evacuarea ei la nivelul trabeculului sclero-corneean.
Valoarea tensiunii oculare (T.O.) este, aldtun de examenul
cAmpului vizual (C.V.) qi examenul fundului de ochi (F.O.), un
criteriu fundamental pentru aprecierea modificdrilor din glaucom
(afecjiune cu prognostic rezervat).

L. Investieatii
1.L. Tonometria

o metoda dtgrtald de misurare a tonusului ocular este o

metodd imprecisd gi relativi, care se practtcd atunci cAnd
condiliile locale nu permit aplicarea tonometrului pe cornee
(conjunctivite, leziuni corneene, pl6gi corneene, herpes
factal sau palpebral, blefarospasm, fuse constantd gi
necontrolabild).
o tonometria cu Schi6tz (indentafie)

t'

{F}

Fig. 128. Tonometrul Schftz

135

o tonometria Goldmann (aplana{ie)

Fig. 129. Tonometrul Goldmann

o tonometria Maklakoff

Fig. 130. Tonometrul Maklakoff

tonometria non-contact
1.2. Oftalmoscopia: directd gi indirectd
1.3. Biomicroscopia cu lentila Hruby sau Volk
r36

1.4. Tonografia

- inregistrarea relafiei care existd intre

diminuarea presiunii tonometrice cu eliminare de

lichid endoocular intr-o unitate de timp, sub efectul
unei presiuni constante
1.5. Gonioscopia: contribuie la stabilirea diagnosticului
pozitiv, diagnosticului diferenlial, al unor tipuri de
glaucom, in clasificarea bolii, la evaluarea eficienlei
terapeuticii aplicate. Gonioscopia este o metodd
indispensabild in studiul patogenezer glaucomului
congenrtal, clarificSrii etiologiei glaucomului
secundar, indicafiei actului chirurgical. Tehnica
elaboratd de Goldmann permite studiul unghiului
camerular in secfiune optic6, prin folosirea efectului
prismatic al unei sticle de contact, in care este
introdusd o oglindd cu reflexie totald.
1.6. Examenul cflmpului vizual
metode cinetice
-metoda prin compar alte
-perimetria Goldmann
metode statice
-p erirnetria sta ttcd me di and
-perimetria staticd circulard
-p erimetria static 6 comp uterizatd,
1.7. Teste de provocare
probe cu acfiune generalfl
-proba la cofeind
-proba vasopresoare la rece (cold pressor test)
-proba de compresiune a jugularelor
probe cu acfiune localfl
-proba la obscuritate
t37

-proba la iluminarea ochiului

-proba la hornatropind
-proba lecturii
-proba la priscoi
-proba la corticosteroizi
probe cu ac{iune combinatfl
-proba ingestiei de apd

probe terapeutice
-proba terapeutic6 la pilocarpind
-proba la adrenalind
-proba la compresiunea globului ocular
j

2.

2.I. Definifie - este o neuropatie multifactoriald, la care

cregterea tensiunii oculare peste 2l mm Hg,
reprezintd un risc major.

o
o

o
O
O

2.2. Car acteristici clinice

asimptomaticd in primele stadii
poate fi depistat int0mplStor la un control pentru prescriere
de ochelari pentru prezbiopie
T.O. peste 2I mm}lg
diferenld de T.O. de peste 5 mm Hg intre cei doi ochi
unghi irido-corneean deschis
trdsdtun caracteristice ale papilei:
-alungirea verticald a discului
-hemoragr in formd de aqchie posterior de disc
-deplas area vaselor nazal
-paloarea discului accentuati
-atrofie peripaptlard
138

-pulsafia A.C.R.

-straful fibrelor nervoase retiniene poate prezenta

deficite glaucomatoase, inainte ca acestea sd arbd un
echivalent evident in morfologia papilei
teste de provocare sugestive - ingestia de lichide coroborat
cu examinarca clinicd poate suspiciona un glaucom
o

modificdn

afectarea cdmpului vtntal: scotom Seidel, scotom Bjemrm,

scotom arcuat sau treapta nazald Roenne

ale

A.V.

Fig. 131. Modilicdrile cdmpului vizual tn glaucomul primar cu

unghi deschis: 7. evidenlierea spotului orb; 2. scotom Seidel; 3.
scotom Bjeruum; 4. scotom Bjewum $i treaptd nszald Roennel
5. treaptd vazald Si scotom Bjerrum; 6. stadiul

Jinal

2.3. Diagnostic diferenfial

o hipertensiune oculard
-asimptomatici, cu valori ale T.O. peste 2I mmHg
-nerv optic aparent normal
-C.V. normal
139

cupa discului optic fiziologtcd,

-ldrgirea diametrului cup6-disc, dar nonprogresivd
-frrd cregterea T.O.
-frrd deteriorarea C.V.

glaucom secundar

cu unghi deschis: post cataructi

infumescentd, de nafurd inflamatorie sau cortizomcd,

ctlza

omato c i c li trcd,
-fenomene de iritS
g I auc

-recidiv antd,
-unghi irido-corneean deschis
-aparc de reguld unilaterul
-T.O. este in jur de 40-60 mm Hg
-congestie conjunctivald minimi
o atrofia opticd
-paloarea discului nu este propor,tionall cu raportul
cupd-disc
-T.O. normald
-C.V. afectat
o glaucomul cu tensiune normald
o anomalii congenitale ale nervului optic, in miopia forte, in
colobomul neryului optic
3.

o sinechii la nivelul unghiului irido-corneean

o asociat sau nu cu cu tensiune oculard crescutd
o gonioscopia ajtfid la stabilirea diagnosticului

140

Fig. 132. Gonioscopie - unghi deschis

4. Glaucomul

acut (congestiv)

ong e sti e c onj unctivald, mar c atd,

ensibilitate corneea nd, scdzutd

eameta anterioari qtearsd

c inchiderea unghiului este totdeauna prezentd
o pupila in midri azd ovalard,
o T.O. foarte crescutd (chiar gi digital)
o

scdderea accentuatd a vederii

5. Glaucomul
o

o
O

o
o

secun

5.1. Blocaj pretrabecular

inflamator
neovascular
endotelial (sindroame irido-corneene)
5.2. Blocaj trabecular
pigmenli
macrofage ?n glaucomul facolitic
I4I

proteine in iridociclite acute

administrare de steroizi
viscoelastice
intumescenfa relelei trabeculare
celule neoplazice
5.3. Blocaj posttrabecular
tumori retrobulbare

fistu16 de sinus cavernos

sindrom Sturge-Weber
6.

6.1. Cauze anterioare

o contrac\ia particulelor inflamatorii
o contracfia membranelor fibrovasculare
o contraclia membranei endoteliale
6.2. Cauze posterioare
o intumescenfa cristalinului
o afakia simpl6 sau cu hernie de vitros
o subluxa,tia de cristalin
o secluzia pupilard
o tumori intraoculare
o atrofia esentiali de iris

7.

Criza

glaucomatocicliticfl (sindromul

Schlossmann)
7.1. Caracteristici

o aparc dupd pusee de iridociclitd

o recidivantd

.
.

unghi irido-corneean deschis

de reguld este unilaterald

Posner-

o
o

a
o
o
o
o

T.O. este intre 40-60 mmHg

congestie conjunctivald superfi cial6
7 .2. Diagnostic diferen{ial
glaucom uveitic de alte cauze
glaucom acut
glaucom neovascular
glaucom pigmentar
glaucom facolitic

8.

(prin proteinele cristaliniene)

proteinele cristaliniene se scurg qi obtureazd releaua

o
o
o
o
o
O

trabeculafi,
unilateral
congestie conjunctivald
edem corneean
umoare apoasi cu Tyndall +
T.O. crescutd
tipic pentru cataracta hiperm aturd,
unghi irido-corneean deschis
frrd, sinechii periferice anterioare

9. Glaucomul facoanafilactic
o anarffneza (traumatism recent, intervenlie

chirurgicald

pentru cataractd, aphcalii Laser)

o precipitate (,,seu de oaie") pe endoteliul corneean
o umoare apoasd tulbure
o sinechii
o congestie conjunctivald

o edem corneean
o T.O. crescutd
143

0.

Glaucomul neovascular
L0.1. Etiologie

o retinop atia diabeticd prolife rutivd,

o maladia Eales
o tromboza VCR
o obstrucfia ACR
o dezlipirea de retind
. tumord intraoculari
10.2. Caracteristici
o neovase iriene
o neovase in refeaua trabeculard
o T.O. foarte crescutd
o inilial unghiul irido-corneean este deschis, ulterior
inchide datoritd membranelor fibro -vasculare
o hiperemie conjunctival6

o edem corneean
o modificdnlanivelul papilei nennrlui optic
10.3. Diagnostic diferenfiat
o glaucomul acut
o ciclita heterocromicd Fuchs
o atrofie esenfiald de iris
o midnazl dupd uveite (atropind)
retinopatia de prematuritate

r44

se

CAPITOLUL XIII
AFECTIUNILE RETINEI

Fig.133. F.O.
Investigaf iile includ:

o
o

aspect normsl

anamneza
determinarea A.V.
oftalmoscopia directd sau indirectd
biomicroscopia cu lentila Goldmann, Hruby sau Volk

o angiofluorografia

Fig.

13

4. Oftalmo scopie indirectd

145

o ecografia

o
o

Fi9.135. EcogruJie A-scan qi B-scan

perimetria
ERG

o
U

.e
d

Fig.136. ERG
146

O EOG

Fig.137. EOG

o PEV

Fi9.138. PEV

1. Hiperemia
1.1. Cauze

o arteriale
o venoase: maladia Eales, tromboza

VCR,

glaucom,

retinop atta diabetic d, papllita gi nevrita opticd

2. Anemia
o

se intAlnegte

3.

in obstruc[iaAcR gi atrofia opticd

Edem

o edemul retinian de regul6 se localizeazd

maculatd

t47

in regiunea

4. Hemoragii intraretiniene
4.1. Hemoragii in flacflrfl, in:
o tromboza VCR
o retinop atiahipertensivd
. retinop atia diabeticS background
o periflebita retiniand
o edem papilar
o neurop atia i schemic d ante noard
o sunt rogii, multiple, locahzate in jurul discului papilar, la
marginea discului papilar sau in poluln posterior
4.2. Hemoragii punctiforme, in:
o retinop atia diabeticd background
O retinop atia di ab eti c 6 preproliferativd
o tromboza VCR

Fig.139. Hemoragii retiniene Si exsudate dure

4.3. Hemoragii radiare sau stelate, in:
o leucemie
o anemia pernicioasd
o boli de colagen
148

o diabet zaharat
o endocardita bacteriani subacutd

5. Hemoraqii preretiniene (subhialoidiene)

o sunt situate intre membrana limitantd interni

li membrana

hialoidd a vrtrosului
5.1. Ctuze
o retinop atta preproliferativd

o traumatisme
o hemoragii subarahnoidiene
5.2. Cuacteristici

apar brusc, in zona centrald a retinei, avind tendinfd la

expansiune gi apoi la resorblie spontan

6. Hemoragii subretiniene

afecteazdfotoreceptorii qi epiteliul pigmentar ale retinei

o zonele hemoragice alterneazd cu zonele clare
Cauze
o neovas cularizatie coroidiani
o maladia Coats
O traumatisme

7. Anomalii
o

ale vaselor sanguine retiniene

sunt intdlnite tortuozitAqi sau vancozitdli: arteriale (in HTA)
sau venoase (in retinopatia diabeticd)

149

Fig.140. Vase retiniene dilatate qi turtuoase

8.

Anastomaze

de reguli int0lnim anastomoze intre

o ramurd a ACR cu

artera cilioreiniand sau anastomoze venoase in angiomatoze

sau anastomoze retinocoroidiene in toxopla smozd

9. Anevrisme
de reguld intereseazd captlarele, dar qi arteriolele qi venulele
o
o
O

o
O

Cauze
retinop atta diabeticd
retinop atia hip ertensivd
maladia Eales
tromboza VCR
maladia Coats

150

10.

Exsudate dure

Fig.l4[. Exsudate dure tn retinopatia diabeticd background

o sunt placarde galbene, relativ cu margini distincte, cu
tendinfd de evolulie spre regiunea maculard

Fig. 1 4 2. Maculopatie diabeticd

151

11. Stea

macularf,

Fi9.143. Stea maculard

O

a
o

Cauze
retinop atta hip ertensivd
neuroretinit6
edem papilar

12.Exsudate moi

Fi9.144. Exsudate moi

r52

o
o
o
o

Cauze
retinop atta diabeticd
retinop atta hipertensivd
tromboza VCR
anemie severd

13. Otrstructia

tr3.1. Caracteristici
o sciderea bruscd a vederii, chiar pAnd la perceplia luminii
o de reguld este unilateruId,

o retina are aspect liptos in primele 2-3 ore, tar a doua zi

edem dens al maculei

o nonperfuzie la angiofluorografte

Fig 145-b

Fig.145. AFG tn

struclia ACR (p erfuzia circulaliei

cilioretiniene, dar nu Ei a circulaliei rettiniene)
ob

153

13.2.Investigafii

mdsurarea tensiunii arteriale

determinarea num6rului de
ecografia Dopller a arterei carotide

EKG

o
o

eritrocite

13.3. Diagnostic diferenfial

ochnia unui ram aftenal (scdderea vederii

corespunda
regiunit afectate, albirea retinei corespunde zoner ischemiceembol prezentin 2-3o/o din cazuri)
dacd artera cilio-retiniand nu este afectatd,. vederea cenffali
este p6stratS
ocluzia arterei oftalmice (retina este alb-ldptoasd, macula nu
este roqie-ciregie
la AFG: circulatiaretino-coroidianS este afectatd,
14.

Obstructia VCR
l4.L Caracteristici

o poate interesa vena centrald sau un ram venos

. cAnd este afectat un ram venos, semnele retiniene se
Itmtteazd, la zona afectatd
14.2. Oftalmoscopic
o in stadiul inilial existd dilatatii venoase qi hemoragii difuze

Fi9.146. Tromboza VCR

r54

o in stadiile avansate, venele devin tortuoase, hemoragiile se

extind la periferie sau in jurul papilei, existb edem retinian,
stea maculari
14.3.Investigafii
o examen clinic general
o oftalmoscopie
o determinarea T.O.
o biomicroscopie gi gonioscopie
o AFG
o mdsurarea tensiunii artenale

o examene de laborator:
-proteine serice
-numir eritrocite
-VSH
-lipide totale

t4.4. Diagnostic diferenfial

o edem papilar
afecliune bilat er ald,
-edem mare al papilei
-hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papilar,
frrd intere sarea peri feriei retiniene
retinop atte diabeticd
-bilateral6
-de regull afecteazd polul posterior
-hemoragii punctifonne
-exsudate dure
-de reguld microanevrisme
retinopatie hipertensivd
-de reguld bilat erald, simetricd
-hemoragiile sunt deseori superficiale
-

155

-stea maculard
-rareori edem retinian
-A.V. nu este afectatd

l5.Retinite

- Cauze:

15.1. Vasculita retinianfl

o periflebite
-maladia Eales

Fi9.147. AFG tn msladia Esles

-TBC
-sarcoidozd
o periarterite
-periart erita nodoasd

-dermatomtozita
-lrrpus eritematos diseminat
- granul omatoza We g ener

l6.Ateroscleroza si HTA
o Clasificarea Leismann
-sclerozd involutivd asociatd cu HTA sistolicS
156

-sclerozb involutivd asociatd cu HTA benignE

-sclerozi involutivd avansatd asociatd

cu

diastolicd
-FO normal la tineri
-hipertensiune precoce in vasele tinere
-HTA malignd
-HTA severd cu sclerozd, reactivd
1

7.

Retinopatia hipertensivd
l,7.L Clasificare

o Grad0-normal
o Grad 1 - doar modificdrt ale reflexului arteriolar

Grad 2 - modificdri ale reflexului arteriolar (crescut)

o Grad 3 artere in fir de cupru
o Grad 4 artere in fir de argint

Fig. 1 4 8. Retinopatie hipertensivd

.2. Oftalmoscopie
o calibrul arterelor retiniene diminud
modific drt ale incruciqdrilor arterio-venoase
o hemoragii
17

r57

HTA

exsudate dure sau moi

edem papilar in HTA malignd
mo di fi c dri angi o fl uoro grafi c e

o
o
o

Fi9.149. Retinopatie hipertensivd

L7

- aspect AFG

.3. Diagnostic diferen{ial

edem papilar

-afecfiune bilateruld,
-edem mare al papilei
-hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papllar,
frrd interesarea periferiei retiniene
retinopatie diabeticd
-bilateral6
-de reguli afecteazd polul posterior
-hemor agli puncti fonne
-exsudate dure
-de reguld microanevrisme
1

8.

Retinopatia diabeticfl
18.1. Aspect oftalmoscopic

o Retinopatie diabeticd background

158

Fig.

15

0. Retinopatie diabeticd background

-mlcroanerrnsme capilare: unice sau multiple sau in

ciorchine, de culoare rogu aprins, sifuate de reguld in
polul posterior, temporal de fovee, rareori afecteazd
A.V., vizibile la AFG
-exsudate: tn formd de ciorchine (retinopatie circinatd)

-modificdrt venoase: devin dilatate, sinuoase,

cu

varrcozitdti
Retinop atre diabeticd preproliferativi
-vene dilatate
-exsudate cotton-wool

-hemoragii in flacdrd
-microanevrisme
Retinopatie diabeticd proliferativd
-neovascularizatie frrd o anumitd localizarc
-neovascularizatie cu localizarc
Maculopatie diabetic6
-este de tip proliferativ, cu focare exsudative difuze,
focare ischemice sau forme mixte

159

o
a

18.2. Diagnostic diferential

retinopati e hipertensivd
tromboza vcR asociatd cu retinop atie diabeticd

Fig.ISI. Retinopatie diabeticd ssociatd cu tromboza vcR

aspect AFG

Fig.752. Retinopatie diabeticd asociatd cu trombozn vcR

aspect

AFG

160

trombozd de ram venos

anemia
leucemia
sindrom ischemic ocular
1

9.

Retinopatia pigmentarfl
lg.L Caracteristici

o hemeralopie

artere spastice

o pigmentafie caracteristicd (,,osteoblaqti") inilial in zona

ecuatoriald, care ulterior se extinde gi spre celelalte regiuni
o paloarea discului
o A.V. scdzutd foarte mult (vedere prin ,,ochean" sau ,,!eavd
de pugcd")

19.2.Investigafii
o perimetria arutd scotom

in regiunea ecuatortald, care se

extinde centripet gi centrifug

ERG: componenta scotopicd este diminuatd sau absentd

o AFG: artere strAmtorate, filiforme

20.

Retinopatia seroasfl centralfl

Fig.

1 5 3.

Retinopatie seroasfr centrald

161

.
.
.

vedere ince{ogat6, obiectele par distorsionate, scotom central

A.V.

scade mult, pacientul

solicitind mdrirea dioptriilor

Testul Amsler: liniile drepte apffi strdmbe

Fig.154. Grila Amsler

Fig.155. Grila Amsler suprapusd peste polul posterior

t62

o oftatrmoscopie: culoarea

cenuqie

-gfl a polului posterior in

contrast ctt absenta reflexului foveolar qi edem macular

biomicroscopia cu lentitra H{oby sau Volk

21.

(Stargardt)

zl.L Caracteristici

o aparc?ttttt 10-20 de ani

o vederea centrald este scdztrtd,
o este o afecfiune bilaterald
o macula are aspect ovoid, pigmentatd in jur

Fig. I 5 6. DistroJie maculard juvenild

o se transmite autozomal recesiv

o duce la orbire

163

Fig.157. Distrofie maculard

- stsdiu ftnal

22.

(DMLV)

22.L Caracteristici

o este o degenerescenfd neexsudativd

o afectea zd v ederea centrald
o este bilateralS
o atrofia epiteliului pigmentar (aspect geografic)
o pigmentare maculard avansatd in faza fina16
22.2.Investigafii
o testul Amsler
o biomicroscopie cu lentila +60D sau +90D
o AFG
22.3 . Diagnostic diferenfial
o retinop atia seroasd centrald

o drusen macular
o miopia forte cu leziuni de coroido zd, mtopicd, maculard,
o maculopatia infl amatorie

o distrofi a maculard heredo-familiald

o maculopatiatoxicd
r64

CAPITOLUL XIV
AFECTIUNILE CAILOR OPTICE
o Simptomatologie
-diminuarea A.V.
-dureri retroorb rtarc sau la migcdrile globilori oculari
- afectarea refl exelor pupilare
-afectarea vederii culorilor

1. Nevrita opticfl
1.1. Cauze
. scleroza multipld
o infeclii virale, in special cele din perioada copildrilei
o diabet zaharut

o boli autoimune
O TBC

o sarcoidoza
o infecfii de vecindtate (meninge, orbitl, sinusuri)
o infecfii intraoculare
o anemia
o avitaminoza
o intoxic alra alcoolo -tabacrcd,
1.2. Car tcteristici clinice
o A.V. se amelioreazd dupd cdteva zlIe de la debut, de reguld
dupd o sdptdmdnd de la debut

o unilaterald
o reflexele pupilare sunt mai lenege
. afectarca vederii culorilor

o scotom central, centrocecal

sau paracecal
16s

1.3. Investigafii
o Anarnneza
-vArsta pacientului
-dacd, A.V. a scdzut treptat sau brusc
-dacd are dureri la migcSrile globului ocular
o Examindri
-examen oftalmologic
-reflexele pupilare
-examenul simfului cromatic
-o ftalmo scopie cu pupila dilatatd,
-examenul C.V., de preferinld perimetria automatizatd
-AFG pentru depistarea unui eventual edem al discului

papilar
-determinarea tensiunii oculare
-mdsur at ea tensiunii arteriale
-examene de laborator

.RMN

2. Papilita

discul optic este hiperemic, edematos, cu contur gters

o edemul discului papilar poate deplgi 2D
o vene retiniene tortuoase
o hemoragii gi exsudate peripapilare

t66

Fi9.158. Papilitd

- uspect AFG

o uneori edem macular

o fine opacitdfi vitreene

3. Nevrita retrobulbar6 acutfl

.
o
o
o
o
o

3.1. Caracteristici clinice

de reguld este unilaterald,
absenJa reflexului fotomotor direct este semn patognomonic
scdderea vederii culorilor este semn c6 acuitatea vizuald se
va diminua
scotom central sau centrocecal
dureri la miqcdrile globului ocular
semnele oftalmosopice ne aratd cd leziunea este proximal de
lamina cribrosa

167

3.2. Diagnostic diferen{iat

o Edem papilar
-este bilateral
-nu afecteazd A.V.
-nu afe cteazd, vederea culorilor

-pacientul

nu

prezintd, dureri

Ia migcdrile

globilor

oculari
-vitrosul este clar
o Neuropatie ischennicd anterioard

-A.V. scade brusc

-apare mai frecvent dupd v6rsta de 50 de ani

-pacientul 'nu prezintd dureri

oculari
-papila de culo arc pald,
-existi scotom altitudinal inferior
Hipertensiunea malignd
-edem papilar bilateral

-TA crecuti
-hemor agtt in,,fl

la migcdrile globilor

ac

drd"

exsudate cotton-wool
Neurop atie toxicd sau metabolicd
-sc6derea A.V. este progresivi

-consum

de alcool, etambutol, tzonrazidd, (HIN),

clorochind

4. Edemul papilar

4.1. Cauzele edemului papilar unilateral

o tromboza VCR

sclerita posteri oard

o papilita

neuroretinita
168

neuropatra ischemicd anterioari

o pars
o neurop atra compresivi

planita

4.2. Cauzele edemului papilar bilateral

o HTA malignd :
,E?.:

o diabet zaharat
4.3. Caracteristici clinice
o Edem papilar la debut
d
-hiperemie medie inferior sau superior
-alungirea discului papilar
-contur gters, inilial nazal, apoi inferior gi superior
. Edem papilar stablhzat
-edem al intregului disc
-contururile papilei gterse
-vene sinuoase, tortuoase
-hemoragii in,,flacdtd'
-edem macular
-circumferinla peripap tlard, este incre{iti (semn Paton)
o Edem papilar cronic
-alungirea discului este mai micd
-accentu area palorii discului
-arteriolele strAmto rate
-vase in ,,baionet6" in apropierea discului
-in final disc plat, palid
4.4. Investilafii

o anamneza
o examen oftalmologic
o reflexe pupilare
o examenul vederii cromatice
o oftalmoscopia dupi midrrazd maximd
r69

o examenul c0mpului vizual cu perimetrul

o angiofluorografia

Fig.I59. Edem papilar

mdsurarea TA

automat izat

- uspect AFG

CT

RMN
Punclie lombard

5.

nterioarf,
5.L. Caracteristici clinice
o de tip arterial
-bilaterald in 75% din cazun
-scdderea accentuatl a A.V.
-hemoragii peripapilare in,,flac drd"
-paloarea discului papilar dupd 7 -I0 zlle de la debut

-atrofia optici se instaleazi dupi circa

o in cadrul altor boli
-ASC

-HTA
-diabet zaharut

-boli de eolagen
-hipercolesterolemie
170

2luni

-anemie

-fum6tori

o debut bilateralin 40% dtn cantrr

amaurozd, fugace
scdderea A.V. este

o
minimi sau moderatd
o decolorare paprlard tn sector
o fine hemoragii peripapilare
o afectarea fibrelor nervoase se detecteazd prin examinarea
cdmpului vizual

6. Atrofia opticfl primarfl

6.L. Etiologie
o nevrite retrobulabare
o toxice (rzoniazidd, etambutol)
o carenle de vitamina B I, BI2
o consum de alcool gi fumat
o ambliopie
o leziuni compresive
o traumatisme

o ereditare

6.2. Caracteristici clinice

scdderea

A.V.

o pupile dilatate gi fixe

o paloare a discului papilar
o margini nete ale discului papilar

7. Atrofia opticfl secundarfl

o atrofia opticd precede edemul discului papilar
o cavze: papilita acutd sau cronic6, neuropatia ischemicd
anterioard
t7t

8.

8.L. Cauze
c gliom de nerv optic
o meningiom al aripii mici a sfenoidului
o pseudotumori orbitare in cadrul oftalmopatiei distiroidiene
o leziuni compresive intracraniene la nivelul nervului optic,Ia
nivelul chiasmei optice, tumori pituitare, craniofaringiom,
anevrism de afterd carotidd internd
8.2. Cwacteristici clinice
. scdderea A.V. este progresivd
. edem papilar
o afectarea cdmpului vtzual
-,in leziunile proximale: hemianopsie omonimd,
heteronimd sau

in cadra

Fig.160. Hemianopsie tn cadran

-in leziunt

la

nivelul chiasmei optice: hemianopsie

bitemporuld

Fig. 1 6 7. Hemianopsie bitemporald

172

-inleziuni ale tractului optic: hemianopsie omonimd

Fig. 7 62. Hemianopsie omonimd

173

CAPITOLUL XV
ALE MOTILITATII OCULARE
AFECTIUNI
-r)
1. Anamneza

Prenatalfl
o afecliuni in cursul sarcinii
. dacdmama a consumat droguri
1..1.

diabet zaharut
1.2. Postnatalil
c metoda prin care a ndscut
o scorul Apgar
o anoxie sau hipoxie la nagtere
o durata sarcinii
1.3. Debutul strabismului
o vdrsta la care a debutat
o dacd devierea a fost graduali, intermitentd sau brusci
o dacd este unilateral, bilateral, intermitent sau constant
o de ce afecliuni a suferit
o dacd a suferit vreun traumatism
o dacd a urmat weun tratament pentru alte boli
o dacd a urmat tratament optic, ocluzor, ortoptic, operator

Examinarea staticii oculare

Pozi1ria globilor oculari sau statica oculard este influenlatd de
factori anatomici, de tonusul mugchilor oculomotori, de fixafie gi
de fuziune. Evidenlierea factorului care este predominant in
determrnatea staticii oculare are un rol important in stabilirea
2.

etiopatogeniei strabismului gi a conduitei terapeutice corecte.

175

2.1.

Pozilia anatomicfl
o este determinatd de conformalia orbitei, a muchilor
oculomotori qi a ligamentelor. Aceastd pozitrie apare in
anestezia profundd sau dupd deces.

2.2.

Pozi[ia de repaus

o este determtnatd de tonusul muqchilor oculomotori

o sunt folosite ocluzoare translucide Spielmann aSezate in fala
ochilor care impiedicd fixalia
o dacd este prezent un strabism in timpul fixaliei, acesta va
dispare in spatele ecranelor translucide, cu alte cuvinte
deviaJia este provoc atd de fixafie, iar dacd ochiul rdmAne tn

ortoforie in timpul fixafiei gi devine strabic sub ecranul

translucid se traduce prin faptul cd elementul motor periferic
este caxzadeviafiei.
2.3. Pozi[ia disociatfl se obline cdnd pacientuI frxeazd
cu un ochi, timp tn care congenerul este acoperit cu un ocluzor
translucid.
2.4. Pozilia ochilor cu fixafie
o se determind invitAnd pacientul sd frxeze un indicator cu
ambii ochi, dar sd se cunoascd pozilta ochilor in fixafia de
aproape 30-40 cffi, la distanld 5m $i in cele opt pozifii ale
privirii: sus, jos, stAnga, dreapta, stdnga-jos, dreapta-jos,
stAnga-sus, dreapta-sus

o examinarea ochiului dominant este utild

in

strabismele
alternante sau intermitente deoarece obligatoriu existd un

ochi dominant (chiar gi

in cazurtle de simetrii motorii qi

senzoriale normale)

o in ambliopii ochiul dominant este cel cu vederea mai bund

176

ochiul dominant determind deviafia

in cazul unei pareze

oculomotorii sau determind direcfia torticolisului c0nd existl

un nistagmus cu blocaj in pozi[re laterald
in situalia unei acuitdli vtntale egale Ia ambii ochi se va
efectua ocluzia unilaterald intermitentd gi, dacd ochiul
acoperit preia ftxa[ra dup6 ce este descoperit, el este ochiul
dominant
in cazul acuitdlii vtnrale egale Ia ambii ochi se practicd
o cluzia uni I ate ruId inte rmitentZ
in strabismul alternant, degi fixafia este alternativi la un ochi
gi la congener, repet0nd de mai multe ori manevra de
acoperire gi descoperire a unui ochi, constatdm cd. unul din
ei reia mai rapid ftxalia, adicd ochiul este dominant
in heteroforii nu are importanld stabilirea ochiului dominant

staticii oculare
3.1. Examenul in luminfl difuzfl
aratd, cdte dou6 triunghiuri sclerale egale, intern gi extern,
delimitate de limbul sclero-corneean, pleoape gi cantus
in strabismul binocular aceste triunghiuri pot fi egale doud
cdte dou6 (cele interne sunt de mdrime difentd fa[d de cele
externe), tar in strabismul monocular triunghiurile sunt
inegale, adtcd triunghiul intern este mai mare in strabismul
divergent gi este mai mic in strabismul convergent.
3.2. Testul gflurii
se invitd pacrentul si priveascd un indicator la aproape gi la
distanfd printr-un carton de 20110 cm care are un orificiu in
centru. Prin acest orificiu central pacientul privegte o surs6
de lumind timp in care va inchide alternativ fiecare ochi.
Astfel vom observa care este ochiul care frxeazd, lumina
3. Teste de examinare a

(acesta este ochiul dominant).

r77

3.3. Testul Hirschberg

o se preferd la copii foarte mici la care nu se poate efectua
cover-tesful. Se orrenteazd, cdtre copil lumina
oftalmoscopului de la 1 metru.
normal, lumina cade in centrul pupilei, dar dacd reflexul
pupilar cade lamarginea pupilei atunci devia{ia este de 15o
sau 30 dioptrii prismatice gi dacd, ajunge la limb atunci
devialia este de 45o sau 60 dioptrii prismatice.
descentrarea reflexului corneean presupune existenla unei
devialii strabice.
acest test permite gi o apreciere cantitativd a deviafiei: o
descentrare de 1 mm corespunde unei deviafii de 7o sau 15
dioptrii prismatice.
3.4. Cover-testul gi uncover-testul
sunt utile cAnd deviafia nu este foarte evidentd, efectuAnduse cu gi fErd corecfie opticd, la distan!6 gi la aproape
examinarea incepe cu cover-tesful monolateral (pentru a nu
disocia vederea binoculard) in care se acoperd pe rAnd cei
doi ochi: se acoperd un ochi qi se observd comportamentul
congenerului care dacd se redreseazd (ochiul fiind deviat se
redrese azd, pentru a prelua fixafia), confirmd existen{a unei
tropii (strabism manifest). Apoi se descoperd ochiul gi se

noteazd comportamenful sdu:

o
O

redresare

acesfuia

confirmd prezenfa unei heteroforii (strabism latent).

ulterior se repetd cele doud etape la ochiul congener.
devialia ochiului neacoperit evidenliazd o tropie, devialia
ochiului care se descoperd evidenlrazd o forie , tar dacd nici
ochiul neacoperit, nici ochiul cate se descoperd nu devtazd
gi nu se rcdreseazd pentru a prelua fixalia vorbim de
ortotropie sau ortoforie.
r78

3.5. Testul creionului

pacientul privegte cu ambii ochi un obiect situat la distanla
de 2-3 metri, timp in care se suprapune peste imaginea
obiectului un creion pe care il fine in mdnd
inchizdnd alternativ un ochi, creionul va rdmAne suprapus
peste obiectul privit doar c0nd este fixat cu ochiul dominant
cdnd este privit cu congenerul, creionul apare deplasat
lateral fald de obiect
4.

Mflsurarea deviatiei strabice

si

examenul vederii

binoculare

4.1.

Examenul comparativ al reflexelor corneene

(testul Hirschberg)
o este descris mai sus qi mdsoar6 deviafia strabicd.

4.2.

Examentul reflexului pe cornee cu prisme

(Krimsky)
o este util in ambliopiile profunde, mdsoard devia[ia strabicS:
se Iumrneazd ambii ochi cu oftalmoscopul, lar in fala
ochiului deviat se a$eazd prisme cu vdrful intern in esotropii
gi vArful extern in exotropii, de valoare crescdndd p?nd cAnd
reflexul sursei de lumind revine in centrul pupilei
o valoarea prismei utilizate m6s oard unghiul de deviafie.
4.3. Examenul deviafiei strabice cu sinoptoforul
o se frxeazd capul in mentonierd, se regleazd distanfa
oglinzilor conform distanlei interpupilare, dup6 care se aleg
doud mire pentru vederea simultand (leul gi cugca) pundnd
mira cu leul in braful drept al sinoptoforului care este
imobilizatla 0
o se stabilegte pozifia reflexului corneean la ochiul drept qi,
prin deplasarea brafului stdng aI sinoptoforului se aduce
179

reflexul corneean la ochiul sting tntr-o pozilie simetric1 cu

cel de la ochiul drept.

o pe arcul gradat al sinoptoforului se citegte in grade sau

dioptrii prismatice, pozi[ta brafului sting care indicd
mirimea deviajiei, apoi se repetd testarea imobrhzdnd la 0
braful stdng al sinoptoforului gi manevrdnd braful drept.
cu ajutorul sinoptoforului se determini qi cele tret grade ale
vederii binoculare: perceplia simultand (pacientul trebuie sd
introduci leul in cugcd, caz in care vederea binoculard, este
de gradul I, iar in ambliopii imaginile nu pot fi suprapuse),
fuziunea sau gradul II (se rfilhzeazd figuri care diferd prin
detalii: iepurag frrd flori gi iepurag cu coad6, iar dacd
fuziunea existd cele doud imagini se vor suprapune, adicd
imaginea finald va fi iepurag cu flori gi coada) qi stereopsisul
sau gradul III (se utrhzeazd imagini realizate prin
suprapunerea a doui imagini: un cerc mare gi unul mic
desenate in planuri diferite).
4.4. Crucea Maddox
mdsoard devialia strabicd: pacientul std agez at Ia 1 metru sau
la 5 metri distanfd in fala crucii gi fixeazdbecul din mijlocul
crucii, avAnd pe ochiul director o sticld roqie intunecatd
examinatorul std aqezat cu spatele la cruce, sub bec Ai indicd
cifrele mici de pe baru onzontald a crucii
ochii se vor deplasa latercl, rar reflexul luminos se va
deplasa spre mijlocul corneei ochiului deviat
cifra mici in dreptul cdrera se centreazd reflexul luminos
indicd valoarea strabismului in grade.
4.5. Examenul cu bagheta Maddox
mdsoard devia{ia strabicd gi se bazeazd pe principiul
diplopiei
180

o pacientul este plasat in camera obs cutd, i se aSeazd, bagheta

orizontatr in fa[a ochiului drept, la 5 metri de centrul luminos
al crucii Maddox pe cate o fixeazd, cu ochiul stAng

o apoi va citi cifra de pe cruce pe care se plaseazd, taza

verticald a baghetei
o o deplasare de 5 cm fa[d de 0 corespunde unei deviafii de I
dioptrie, cifra de pe cruce indicAnd unghiul de deviafie in

dioptrii
o in esoforir raza este in dreapta, astfel cd diplopia este
homonrmd, iar in exoforir raza este in stAnga, iar diplopia
este incrucigatd

4.6. Aripa Maddox (mdsoar6 devratia strabicd)

o este alcdtuitd dintr-un ecran negru pe eare este desenatd

cruce cu brafe orizontale albe (cu cifre albe) gi cele verticale

rogii (cu cifre rogii) , rar inferior existd doud sbgefi (una albd
ce este verticald gi una rogie ce este ortzontald) eare indicd
puncful 0 de aceeagi culoare

o ochiul drept al pacientului vede cadranul inferior drept

gi

sdgelile, ochiul stdng vede crucea gi cifrele gi el va trebui s6

p,laseze sdgefile inpozifia 0
o i.acd sdgeata albd va deplasatd la stAnga vorbim de
eroforie, tar dacd va deplasatd Ia dreapta vorbim de
e so tbne.
1.7
Testul cu sticlfl rogie
o iSte util in examenul vederii binoculare, evidenfiind diplopia
s: stabilirea mu$chiului responsabil de strabism paralitic Ai

fi
fi

:r iiplopie

:3rienrul tine o sticld rogie in fala ochiului drept, privind cu

ochi o lumAnare finutd de examinator La 5 metri

-:ii

i-r. adicd de aceeagi parte cu sticla rogie, diplopia este

181

homonimd sau descrucigati ce aparc in strabismul

convergent paralitic, carlza fiind parulizia unui abductot, tat
cind este vdnrtd la st0nga, diplopia este heteronimd sau

o
o

incrucigatd ce apare in strabismul divergent paralitic, cavza

fiind parcltzia unui adductor)
apoi lum0narea va fi migcatdin cele opt direcfii ale privirii,
timp in care pacientul va prectza in ce direclie se mdregte
distanfa dintre lumAndri, distan{a fiind maximi in direcfia
c0mpului de acfiune a mu$chiului parulizat.
4.8. Testul Worth cu patru puncte
este util in examenul vederii binoculare
se arati pacientului prin ochelari colorafi (cu lentild verde la
ochiul stAng gi lentild rogie la ochiul drept) patru plaje
luminoase (doud laterale verzi, una superioard rogie gi una
inferioard albd) care vor fi vdntte ca atare in cantl vederii
binoculare, in numdr mai mare in diplopie gi in numdr mai
mic in neutrahzarca unui ochi

patologic, rdspunsul pacientului poate fi: patru desene

(fuziune normalS), trei puncte verzi (supresia ochiului
drept), doud puncte rogii (vede doar ochiul drept, cel stdng
fiind neutraltzat), cinci puncte dintre care doud roqii gi trei
verui orientate diferit (cele rogii orientate Ia stAnga in
diplopii heteronime sau la dreapta in diplopii homonime)
sau alternarea desenelor verzi cu cele rogii (supresie alternd).

Examinarea miscflrilor oculare

5.1. Versiile
sunt migcdrie concomitente a ochilor in aceeaqi direclie
un indicator care se va migca in cele noud pozilti ale privirii
va fi urmdrit de ochii pacientului gtiut fiind faptul cd
migcdrile de cobor6re gi de ridicare sunt efectuate cu ajutorul
5.

o
o

t82

mu$chilor drepli verticali, iar migcdrile oblice sunt efectuate

cu ajutorul mugchilor oblici gi verticali

se urmiregte migcarea eicesivd a unui ochi care este

determinatd de hiperfunclia unui mugchi, limitarea migcSrii
unui ochi, iar in migcdrile de lateralitate se unndregte dacd
ochiul se miqci in afara planulur onzontal.

5.2. Duc{iile
in cele opt direcfii ale privirii
pornind din pozilra primari in poziliile secundare, adicd
sunt migcdrile fiecdrui ochi

adducfie, abduc{ie, sursumducfie (in sus), deorsumduclie (in

jos) gi in pozigllle ter,tiare oblice, adrcd in sus gi inafard, in
jos gi inafard, in sus gi induntru, in jos gi induntru
pentru a diferenlia o parahzie oculomotorie de o restricfie
musculard se efecfireazd, proba ducliilor pasive: dupi o
prealabild anestezie se prinde conjunctiva bulbard la limb cu
o pensd, tracfionAnd globul ocular in direcfia in care este
limitatd miqcarea $i se unndregte dacd migcarea este liberd
(caz in care cauza este o parezd sau paruItzie musculard) sau
dacd existd un obstacol care se opune tracliunii ochiului
apoi se urndregte afectarea funcfiei mugchiului prin proba
ducfiilor active: se imobilizeazd globul ocular cu pensa in
pozi[re primar6, timp in care pacientul va privi in direcfiile
cu migcare limitatd
dacd examinatorul va percepe o migcare de deplasare a
pensei inseamnd, cd existd o fo46 musculard rest antd, adicd
existi o parczd, dar dacd nu va percepe o miqcare este vorba
de o abolire totald a funcfiei, adicd existd o paralizie.

5.3.

Vergenfele
miqcarea de convergenld se aprecrazd prin mdsurarea
punctului de convergen(d prin doud metode
183

o metoda subiectivd constd in apropierea lentd a unui indicator

de ochii pacientului, timp in care examinatorul urmiregte
convergenfa ochilor, rat pacienful trebuie sd rclateze

momentul apariliei diplopiei care semnificd pierderea

simetriei migc6rii de converg en[d, moment in care distan{a
dintre indicator gi rdddcina, nasului reprezrntd punctul
proxim de convergen!6 care, normal este de 8-10 cm
o metoda obiectivS se efectueazd in acelagi mod, ochii
migcdndu-se simetric nazal pdn6 cdnd migcarea inceteazd
sau devine asimetricd gi se noteazd distanla la care
convergen[a unui ochi cedeazd, iar ochiul director pdstreazd
fixafia.
REZULTATE:
*in heteroforii, cu ocluzie unilaterald intermitentd,
ochiul devrazd, gi reia fixalia dupi indepdrt area
operculului. Sensul migcdrii de revenire Ia reluarea
fixafiei precizeazd, tipul de heteroforie: exoforie

(revenire

din

afard induntru); esoforie (revenire

dinduntru inafari); hiperforie (revenire de sus in jos);

hipoforie (revenire de jos in sus).

strabism concomitent:

I ortoforie; II,
184

Fi9.163. Cover-test in
Iil strsbism concomitent

*in strabismele manifeste ,

ocluzia alterni este util6

studia deviafia, tar ocluzia unilaterald

intermitentd precrzeaz1 ochiul director, pentru cd,
acoperind gi descoperind ochiul deviat, ambii ochi
devin imobili, in timp ce acoperind gi descoperind

pentru

ochiul director, ambii ochi fac o migcare in sens invers.

*in strabismele paralitice se practicd, ocluzta alternd in
pozi]ira primarS qi in cAmpul de acfiune aI fiecdrui
mugchi. Dacd ochiul sdndtos frxeazd, deviafia este
minirnd sau abs entd. Dacd ftxeazd, ochiul cu paraltzie,
devialia este importantd in pozigia primard a privirii gi
se accentueazd, dacd examenul se face punAnd ochiul sd
ftxeze in direclia de acliune a mu$chiului parahzat.

Fig.164. Cover-test tn strabism paralitic

185

lt6!
:! ^:;]r-:-:.::J
.:_.:.

CUPRINS

PREF4T4.............o.......o..ooo...........................oo.or.o..........4
)

Capitolul

f.

Diagnosticul diferenfial

al

semnelor

$i

simptomelor oculareoo.... o................o.o..o.o..o...o..o.o.....5 - 25

Capitolul II. Orbitao........o.o.o.o..oo.....o.o.ooo.o.oo.o........27 - 35

Capitolul III. Maladiile pleoapelof....o..oo.....o...o ....37 - 57
Capitolul IV. Afec{iunile aparatului lacrimal...
Capitolul V. Afecfiunile conjunctivei....

o. o o.

.59 - 67

- 84
Capitolul VI. Afec{iunile corneei...... o. o. o......o.o.oo....85 - 95
Capitotul VII. Afecfiunile sclergio.. o.. o......o..o.r.. ......97 - 102
o

o.. o..

o.........69

oo

Capitolul VIII. Patologia uveei.

r...........

....ooo......1

03 - 122

Capitolul IX. Afecfiunile pupilei...... o.... o.........,.123

- 126

Capitolul X. Patologia cristalinului.....

Capitolul XI. Afecfiunile vitrosului.

Capitolul XII. Glaucomul.

o.

oooo

o. o o.

oo

.o....

o. o o....o..oo
ooo

.127

.,........13 3

.. o o....o.o.o..........13 5

Capitolul XIII. Afecfiunile retinei...,

o,. o. o...ooo.o...

..145

132

- I34
-

144

164

Capitolul XIV. Afec(iunile cflilor optice.....oo.o.....165

Capitolul XV. Afecfiuni ale motilitflfii ocularrg.
BIBLIOGRAFTE.

..

o. . . o . o..

.. ..

189

o.

ooo

. o o. . . . . o.

..

- I73
...1 7 5 - 185

o...o......197

- 1 gg