Tıbbi Dokümantasyon

T.C.
ANADOLU NVERSTES YAYINI NO: 2495

AIKRETM FAKLTES YAYINI NO: 1466
TIBB DKMANTASYON
Yazarlar
Prof.Dr. Demet ZBABALIK (nite 1, 2)
Do.Dr. Didem ARSLANTA (nite 3)
Prof.Dr. Ali ARSLANTA (nite 4)
Prof.Dr. Baki ADAPINAR (nite 5, 8)
Prof.Dr. Emine DNDAR (nite 6)
Prof.Dr. Fevziye ETNKAYA (nite 7)
Editr
Prof.Dr. Demet ZBABALIK
ANADOLU NVERSTES
Bu kitabn basm, yaym ve sat haklar Anadolu niversitesine aittir.

Uzaktan retim tekniine uygun olarak hazrlanan bu kitabn btn haklar sakldr.
lgili kurulutan izin almadan kitabn tm ya da blmleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayt
veya baka ekillerde oaltlamaz, baslamaz ve datlamaz.
Copyright 2012 by Anadolu University
All rights reserved
No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted
in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic, tape or otherwise, without
permission in writing from the University.
UZAKTAN RETM TASARIM BRM

Genel Koordinatr
Do.Dr. Mjgan Bozkaya
Genel Koordinatr Yardmcs
Do.Dr. Hasan alkan
retim Tasarmclar
Yrd.Do.Dr. Seil Banar
r.Gr.Dr. Mediha Tezcan
Grafik Tasarm Ynetmenleri
Prof. Tevfik Fikret Uar
r.Gr. Cemalettin Yldz
r.Gr. Nilgn Salur
Kitap Koordinasyon Birimi
Uzm. Nermin zgr
Kapak Dzeni
Prof. Tevfik Fikret Uar
r.Gr. Cemalettin Yldz
Dizgi
Akretim Fakltesi Dizgi Ekibi
Tbbi Dkmantasyon
ISBN
978-975-06-1171-1
1. Bask
Bu kitap ANADOLU NVERSTES Web-Ofset Tesislerinde 18.600 adet baslmtr.

ESKEHR, Mays 2012

ii
indekiler
nsz ....
iv
1.Tbbi Dkman ve Dkmantasyon Tanm ve Tarihesi.
2. Tbbi Dkmanlarn Temel zellikleri .
10
3. Hasta Dosyalar .
18
4. Tbbi Dkmantasyonun Hukuksal Yn ..
38
5. Dosya Saklama Yntemleri, Arivleme Otomasyon
58
6. Hastalklarn Uluslararas Dkmantasyon Sistemi
72
7. Tbbi Yazmalar
88
8. Dkmantasyonda Kalite 120

iii
nsz
Deerli renciler
amz biliim adr. Zamann ok hzl akt bu ada baz nemli ve gerekli verileri kaybetmemek
iin bunlar srekli olarak kaydedilmesi ve kaydedilen verilerin ise bir arada tutulmas gereklidir. Bugn
tp alannda hasta ve hastalklara ilikin veriler hasta dosyas ad verilen dkmanlar ariv veya elektronik
ortam iinde saklanmakta olup, tm salk alanlar hastalar ile ilgili en doru ve kesintisiz bilgiyi bu
dkmanlar iinden alabilmektedirler. Kiisel gizlilik esasna dayal olarak hastane ariv veya otomasyon
sistemleri iinde saklanan bu veriler, tptan hukuka, istatistikten lkenin veri tabanna kadar pek ok alan
iin zengin veri kaynaklarn oluturmaktadr.
Bu ders kitab ile sizlere tbbi verilerin dkmantasyonunun tarihesi ve nemini anlatmak, verilerin
saklanma ekillerini sunmak, kalite ve hukuk esaslarn belirlemek hedeflerini gdyoruz.
Sayglarmla
Editr
Prof.Dr. Demet ZBABALIK
iv
Amalarmz
Bu niteyi tamamladktan sonra;
Tbbi dkmantasyonu tanmlayabilecek,
Tbbi dkmantasyonun tarihesini aklayabilecek,
bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.
Anahtar Kavramlar
Dkman
Dkmantasyon
Msr papirsleri
Heredot
Aesculapia
indekiler
Tbbi Dkmantasyonun Tanm
Tbbi Dkmantasyonun Tarihesi
Tbbi Dkman ve
Dkmantasyon Tanm ve
Tarihesi
TIBB DKMAN VE DOKMANTASYONUN TANIMI
Salk kurulular (hastane, aile sal veya toplum sal merkezleri, dispanserler gibi) insan
saln izlemekten sorumlu yerlerdir. Buralara bavuran salkl veya hasta bireyler kendileri iin
gereken ilemlerden geirilirler. Bu ilemler sonucunda bireye ait pek ok veri ortaya kar. Her salk
kuruluu tedavi ettii tm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadr. Verileri saklamak hukuksal ve yasal
adan olduu kadar, akreditasyon asndan da gereklidir. nsan saln ilgilendiren konularda yaplan
almalardan elde edilen bu verileri bir dzen iinde gsteren belgelere tbbi dkman denir.
Tbbi dokmanlarn bilimsel standartlara uygun olarak toplanmas, dzenlemesi ve saklanmas
ilemine ise tbbi dkmantasyon ad verilir. Bu ekilde dzenlenen ve kaydedilen tbbi dokmanlara
gerektiinde ulalabilir ve hizmete sunulabilir. Bireysel salk kaytlar; salk kurumundan yararlanan
birey, hekim ve dier salk personeli arasnda bir iletiim ortam yaratr. Bireyin kaytlarn inceleyen
herkes dierlerinin bu bireye neler yaptn bilir. Bireysel salk kaytlar ayn zamanda bireye salk
kurumlarnca verilen hizmetlerin kalitesinin deerlendirilmesi, aratrmalar ve eitim iin de
kullanlabilir.
Ksaca tbbi dkmanlar;
1.
Hastann hastalnn eklini ve tedavi srasndaki seyrini belgeler
2.
Tedavi eden hekim ve tedaviye katlan tm birimlerin iletiimini salar
3.
Hastay daha sonra izleyecek salk alanlarna hasta ile ilgili bilgiyi verir.
4.
Verilen salk hizmetinin kalitesini deerlendirmede kullanlr.
5.
Hastann, hekimin ve salk kurulularnn yasal haklarn korumada kullanlr.
6.
Salk alanlarnn eitiminde kullanlr.
7.
Tbbi aratrmalar iin veri kaynadr.
8.
Halk sal almalar iin veri kaynadr.
9.
Maliyet ve finansal ynetim politikasn belirlemede kullanlr.
TIBB DKMANTASYONUN TARHES

Tbbi dkmantasyonun tarihesi, tp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldii ilk alara kadar uzanr.
Bu belgeler sayesinde gnmzn baz hastalklar ile ilgili en eski tedavi yntemleri hakknda bilgi
sahibi olabilmekteyiz. Yazl belgelere dayanmayan tp olarak tanmlanan tarih ncesi dnem yaznn
bulunduu (I.. 4000) tarihe kadar olan yaklak otuz alt bin yl kapsamaktadr. Bu dnemin tbb
hakknda bilgileri, tek hcreli canllarn var olduu dnemden, ilk insan olarak kabul edilen
Homosapiense kadar uzanan dilimde varolan hastalklardan edinmekteyiz. Bu hastalklarla ilgili bilgiler;
hayvanlarn ve ilk insanlarn iskelet fosillerinden elde edilmektedir. Bunlar dnda efsaneler, hikayeler
izimler ve inanlar en fazla bilginin alnd kaynaklardr. rnein baz maara izimleri organ veya
dier vcut paralarnn yerlerinden karlmas (amptasyon) hakknda bilgi vermektedir. Bu bilgiler
zamanla ilk yazl materyallere dnmtr.
3
Salkla ilgili ilk tarihi kaytlar Smer dnemindeki (M 2100) kil tabletlerden gnmze ulamtr.
nl Babil kral Hamurabi kanunlar (M 2250) arasnda tp pratii ile ilgili cezalara da rastlanmaktadr.
Daha sonra, Asur Krall dneminde (M 7.yy) rastlanlan salkla ilgili kil tabletlerdeki bilgilerin
kendilerinden nceki dnemlere ait bilgilerin kopyas olduu zannedilmektedir. Sryanice yazlm olan
Asur belgelerinde; Asurlu hekimlerin, Smer formllerinden ve reetelerinden yararlandklar
grlmektedir.
Msrllar dneminin papirslerinin salk dkmantasyonu tarihi iin ok nemli belgeler olduu
kabul edilir. Edwin Smith papirs (M. 1600) bata kafa yaralanmalar olmak zere, 48 farkl hastaln
belirtileri, muayene teknikleri, tanlar, by formlleri, dualar ve maniplasyonlarndan bahsetmektedir.
Ebers papirs (M. 1550) ) Msr tbbnn gnmze kadar gelen en kapsaml kantlarndan biridir. Bir
ders kitab niteliinde olup 9 blm, 500 madde ve 876 reeteden olumutur. Blmlerinin banda kalp
ile ilgili blm gelmekte olup, kalbi kan, gzya, ter ve sperm dahil tm svlarn tand merkez
olarak kabul eder. Anlald kadar ile bbrek ok bilinen bir organ deildir. Akl hastalklar iinde
depresyon ve demans (bunama) dahil bilgiler gzlenir. Bunlarn dnda doum kontrol, gebelik, barsak
hastalklar, parazitler, gz hastalklar, deri problemleri, di tedavileri, apse ve tmr cerrahisi, kemik
kklar ve yanklara da yer verilmitir. Kahunun jinekolojik papirs kadnlarn reme ilgili
hastalklarnn tedavisine yer verir. Otuz drt olgu ile ilgili bilgilere yer verilmitir.
http://www.experiment-resources.com/ancient-medicine.html
Eski Yunan medeniyetinde hastalarn tedavi edildikleri Aesculapia ad verilen mabetlerin stunlar,
buralarda kalan hastalara uygulanan tehis ve tedaviler hakknda bilgi alnan yerler olmutur. Bu
mabetlerin Yunanistan dnda Anadolu ve Romada ki rneklerine de rastlanlmtr. Buralara bavuran
hastalarn bir gece uyuduu, daha ok ruhsal tedaviler uyguland, tanrlarn reeteleri ile iyiletikleri
yazl metinlerden anlalmaktadr. Yunan kentlerinden biri olan Epidaurus Aesculapiasnda M 350
ylna ait hastalarn isimleri, ikayetleri, hastalklarna yer verilmektedir. Bu hastalardan 70 tanesinin
tamamen iyiletii sylenmektedir. yileen hastalarn hikayeleri de tun levhalara yazlarak tapnan
duvarna reklam iin aslmaktadr. Cerrahi iyilemelerin bazlar, karn apsesinin almas, vuruk sonras
vcutta kalan yabanc maddenin karlmas eklindedir. Bu ilemler iin hastalara opium ad verilen ve
uykuyu (Yunanca da enkoimesis) salayarak ilemi kolaylatran maddelerin verildiini de kaynaktan
reniyoruz.
Gnmzde kullanlan birok tp terimi modern tbbn babas kabul edilen Hipokrat ve onun
takipileri dneminden gelmektedir. Hipokrat hastalklar akut (birden hzl gelien), kronik (yava
gelien), endemik (yaygn), epidemik (salgn) eklinde snflamalarla tanmlamtr. Gs cerrahisi ve
bulgularn da ilk kez yazl hale getirmitir. Hipokrat iyi bir gzlemci olup, tm gzlemlerini yazl
metinlere evirmitir. Hasta ile ilgili gzlemlerin kaydedildii notlar ilk ciddi tbbi dkmantasyon
yntemi olarak kabul edilir. Galen hastalarnn nabz, tansiyon ve gnlk gzlemlerinden elde ettii
notlar da kitap haline getirmitir.
Bat dnyasnn yan sra dounun nl tp bilim adamlar da Hipokratn yolundan ilerlemi olup,
kendi gzlemlerini sonraki kuaklara aktarmlardr. Bunlarn en nllerinden birisi olan Razi (MS 864)
hastalarn tedavi sresince dikkatle gzlemi ve tehis ve tedavisini bu gzlemler srasnda elde etmi
olduu bilgilere gre ynlendirmitir. Tehis srasnda zellikle nabz, idrar, yz rengi ve terleme gibi
gibi gstergeleri gz nnde bulundurmutur. Rz ilk defa Ortadou lkelerinin ounda yaygn olarak
grlen ocuk hastalklarndan iek ve kzamn tanlarn vermi ve bunlar arasndaki farklar
belirlemitir. Rz'nin hastalklara ilikin incelemelerini ieren Hv (Btn Bilgiler) adl kapsaml bir
yapt vardr. Burada, batan ayaa doru btn beden hastalklarn sralayarak, bunlara ilikin bilgileri
sralamaktadr.
Hipokrat batnn olduu kadar dounun tp tarihi zerinede etkili

olmu olup bunun en nemli rneini Razi (MS 864) oluturur.
bn Sina (MS.980) hastalk ve salk dzeneklerinin nedenlerini sorgulam byk, kk kan
dolamn, kann bedendeki grevini, doum mekanizmasn aklam, saln korunmasnda, beden
4
e!itimi, beslenme ve uyku i"levlerinin esas unsurlar oldu!unu ileri srm"tr. Knun isimli eseri be" alt
asr boyunca tbbn lt veya kutsal kitab olarak benimsenmi"tir. Knun be" ana ksmdadr.
I.
II.
Genel konular (bu ksm daha ziyade felsefeye ayrlm"tr);

Alfabetik sraya gre basit ilalar;
III.
Ba"tan aya!a do!ru lokal hastalklar;
IV.
Ate" ve di!erleri gibi genel hastalklar;
V.
Bile"ik ilalar.
!bni Sinaya gre bilimler kaa ayrlr?

Kendisinden sonraki Do!u ve Bat filozoflarnn o!unu etkileyen #bn-i Sina, mzikle de ilgilenmi"tir.
250$yi a"kn yaptnn ba"lcas olan %ifa ve Kanun, felsefenin temel yapt saylarak, uzun yllar boyunca
pek ok niversitede okutulmu"tur.
Hint Uygarl!nda gnmze ula"an ve birok tbbi bilgileri ieren yazl belgelerde, hastalklar ve
hastalklarla ilgili koruyucu nlemler, ok sayda bitkisel kkenli ilalarn hazrlan" geli"mi" bir teknikle
gerekle"tirilebilen katarakt, mesane ta"na retradan giri"imde bulunma gibi cerrahi giri"imler ve bu
alanda geli"tirdikleri duyarl aralar ieren bilgiler mevcuttur.
Dkmantasyonun en gerekli oldu!u yerler olan hastanelerin gemi"i yine eski Yunan
medeniyetlerine uzanr. Yukarda bahsetti!imiz gibi Eski Yunanllar, sa!lk tanrs Asklepios adna
Anadolu'da kurduklar baz tapnaklar hem hastalar iin tedavi ve dinlenme yeri, hem de doktorlar iin
bir e!itim merkezi olarak kullanrlard. Msr, Babil ve Hindistan'da da bu tip yerlere rastlamaktayz. ok
sava"an Romallar da hastaneler askerlere bakm verme yeri iken, MS 4. yzylda kurulan kilise
hastaneleri tm halka hizmet vermeye ba"lad. Tm ortaa! boyunca Avrupa'daki hastanelerin ya da
latince ad ile hospitiumlarn o!u manastrlarn ynetimi altnda rahip ve rahibeler tarafndan hizmet
veren kurulu"lar halinde al"t. Daha ok da hac yolu zerlerine kuruldu. ilk rneklerini Fransada
grmeye ba"lad!mz bu binalarda hastalara ait kaytlarnda tutuldu!unu biliyoruz. Daha sonra
Londrada kurulan ve gnmzde de al"an St. Bartholomews Hospital hasta kaytlarnn tutulmas,
saklanmas ve gizlili!inin korunmas asndan nemli bir merkezdir.
Amerika ktasna bakt!mzda, ilk hastaneler 1700 yllarnda liman yaknlarnda kurulmu"tur. Bu
hastanelerde kaytlar ksaltmalarla kullanlm"tr. Hastane kaytlarn tutan ilk hastane Pennsylvania
hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafndan hastaneye ba"vuran hastalara
birer numara verilmi" olup, adlar, adresleri, hastalklar ve hatta baz nemli vakalarda resimli
aklamalar kaydedilmi"tir.
Daha sonra kurulan New York hastanesinin kaytl bilgileri gnmz dosyalama yntemine son
derece benzemekteydi. 1821 de Bostonda kurulan Massachusetts General Hospital kuruldu!u ilk gnden
beri kaytlar var olan ilk sa!lk kurulu"u iken, 1911 de kurulan Virginia hastanesi ise klinik kaytlar ayr
ayr dosyalarda saklayarak ar"ivlemeye ba"lam"t. Buna kar"n 20.yy ba"nda Amerika Birle"ik
devletlerinde ki birok hastane kaytlama teknikleri asndan yetersiz grnmekteydi. Amerika
hastaneler birli!i (American Hospital Association-AHA) ilk kez 1902 ylnda hastane kaytlarnn dzeni
ve standart ile ilgili bir toplant dzenlemi"tir. Buradaki amacn hasta bakmnn iyile"tirilmesi ve
kalitenin arttrlmasdr. Bunu takip eden dnemlerde tm hastanelerde her hasta iin bir dosya tutma
dnemi ba"lam"tr. Baz hastanelerin, birbirine benzer hastalk ve tedavilerin kaytlarn genel bir
snflandrma erevesinde indekslemeye ba"ladklar grlmektedir. Geli"meler hastalklarn uluslararas
snflandrma listesi ile birlikte hastalk numaralar kullanlarak kodlanmas srecinin ba"lamasna neden
olmu"tur. El yazs ve ortalama 6 sayfa ile ba"layan hasta kaytlar, daha sonra daktilo ile yazlarak daha
ok kalc olmas sa!lanm"tr. Bu kaytlarda hastalk yks ve muayenesine ilave olarak z gemi", soy
gemi", al"kanlklar ve ameliyat sonular gibi eklemeler yaplm"tr.
Hastanelerin standart hale getirilmesi ile ilgili en nemli al"ma Joint Commission on Accredition
of Hospital (JCAH) kurulumu ile ba"lar. Bu kurulu" hastanelerin akreditasyonu sa!lamay amalam"tr.
Bu akreditasyon iinde hastane kaytlamalar ok nemsenmi"tir. Geen yzyln son eyre!inde geli"en
bili"im teknikleri ise gnmzn kaytlama, ar"ivleme, bilgiye her yerden ula"mas iin dnm noktasn
olu"turmu"tur.
5
zet
nsan saln ilgilendiren konularda yaplan
almalardan elde edilen bu verileri bir dzen
iinde gsteren belgelere tbbi dkman denir.
Tbbi dkmanlarn bilimsel standartlara uygun
olarak toplanmas, dzenlemesi ve saklanmas
ilemine ise tbbi dkmantasyon ad verilir.
Tbbi dkmantasyonun tarihesi, tp tarihi ile
ilgili bilgi ve belgelerin geldii ilk alara kadar
uzanr. Bu hastalklarla ilgili bilgiler; hayvanlarn
ve ilk insanlarn iskelet fosillerinden, efsaneler,
hikayeler izimler ve inanlardan gelmektedir.
Smer ve Asur kil tabletleri, Hamurabi
kanunlarnda ki tp pratikleri, Msr papirsleri ve
Eski Yunan mabetleri hasta ve hastalklarla ilgili
bilgilerin
kaytland
yerlerdir.
Msr
papirslerinden en nemlisi Edwin Smith ve
Ebers papirsdr. Bu papirslerde hastalk
belirtileri tanlar ve kk manipulasyonlardan
bahsedilmektedir.
Dou dnyasnda, Razi (MS 864)

tehis
srasnda zellikle nabz, idrar, yz rengi ve
terleme gibi gibi gstergeleri gz nnde
bulundurmutur. bn Sina (MS.980) hastalk ve
salk dzeneklerinin nedenlerini sorgulam
Knun isimli eseri ile hastalklar snflamtr.
Hint Uygarlnda gnmze ulaan ve birok
tbbi bilgileri ieren yazl belgeler de hastalklar
ve hastalklarla ilgili koruyucu nlemler, ieren
belgeler vardr. Amerika ktasna baktmzda,
hastane kaytlarn tutan ilk hastane Pennsylvania
hastanesidir. Bu hastanenin sekreteri olan
Benjamin Franklin tarafndan hastaneye bavuran
hastalara birer numara verilmi olup, adlar,
adresleri, hastalklar ve hatta baz nemli
vakalarda resimli aklamalar kaydedilmitir.
Buna karn 20.yy banda Amerika hastaneler
birlii (American Hospital Association-AHA) ilk
kez 1902 ylnda hastane kaytlarnn dzeni ve
standart ile ilgili bir toplant dzenlemitir.
Buradaki amacn hasta bakmnn iyiletirilmesi
ve kalitenin arttrlmasdr. Bunu takip eden
dnemlerde tm hastanelerde her hasta iin bir
dosya tutma dnemi balamtr. Geen yzyln
son eyreinde gelien biliim teknikleri ise
gnmzn kaytlama, arivleme, bilgiye her
yerden ulamas iin dnm noktasn
oluturmutur.
Eski Yunan medeniyetinde ve Yunanistan dnda

Anadolu ve Romada Aesculapia ad verilen
mabetlerin stunlar, buralarda kalan hastalara
uygulanan tehis ve tedaviler hakknda bilgi
alnan yerler olmutur. Gnmzde kullanlan
birok tp terimi modern tbbn babas kabul
edilen Hipokrat hastalklar akut (birden hzl
gelien), kronik (yava gelien), endemik
(yaygn),
epidemik
(salgn)
eklinde
snflamalarla tanmlam, tm gzlemlerini
yazl metinlere evirmitir. Hasta ile ilgili
gzlemlerin kaydedildii notlar ilk ciddi tbbi
dkmantasyon yntemi olarak kabul edilir.
Galen hastalarnn nabz, tansiyon ve gnlk
gzlemlerinden elde ettii notlar da kitap haline
getirmitir.
Kendimizi Snayalm
5. Aadakilerden hangisi bireysel salk
kaytlar iin birincil kullanm alanlarndan biri
deildir?
1. Aadakilerden hangisi tbbi dkman en iyi

tanmlayan cmledir?
a. Hastaneye bavuran hastalar iin hazrlanan
belgelere denir.
a. Bir baka salk kurumu

b. Hastay deerlendiren baka bir hekim
b. nsan saln ilgilendiren konularda yaplan

almalardan elde edilen verileri bir dzen
iinde gsteren belgelere denir.
c. Hastann ilgin
bilimsel ortamlar
c. Poliklinik ve klinik verilerinin bir araya

topland dkmanlara denir.
sunulduu
d. Hekimlerin eitimi
e. Televizyon, radyo
d. Hastane verilerinin hukuksal ilemler iin

kullanld belgelere denir.
6. Hastalklarla ilgili ilk bilgileri nerelerden

almaktayz?
e. Klinik, poliklinik, laboratuvar ve grntleme

metaryellerinin topland geici dosyalara
denir.
a. Yunan mabetleri
b. Fosiller
2. Hangisi tbbi dkmantasyonun gerekli olduu

alanlarlardan deildir?
c. bni Sina kaytlar

d. Pennsylvania hastanesi
a. Hukuk
e. Smerler
b. Salk
7.
Msrllarn
salk
kaytlamalar
aadakilerden hangisi yanltr?
c. Akreditasyon
d. Bilim
ile
a. M 1600 ylnda yazld tahmin edilen

Edwin Smith papirs 48 farkl hastaln
belirtileri, muayene teknikleri, tanlar, by
formlleri, dualar ve maniplasyonlarndan
bahsetmektedir.
e. Siyaset
3. Aadakilerden hangisi salk dkmanlarnn
tutulduklar yerlerden biri deildir?
a. Hastane
b. M 1550 yllarna uzanan Ebers papirs

Msr tbbnn gnmze kadar gelen en
kapsaml kantlarndan biridir.
b. Hapishane
c. Dispanser
c. Ebers papirs beyin iin tm svlarm

merkezi olduundan bahseder.
d. Salk oca
e. poliklinik
d. Ebers papirs iinde depresyon ve demans

(bunama) dahil bilgileri gzlenir.
4. Tbbi dkmantasyon iin en en doru tanm

nedir?
e. Ebers papirs doum kontrol, gebelik,

barsak hastalklar, parazitler, gz hastalklar,
deri problemleri, di tedavileri, apse ve tmr
cerrahisi, kemik kklar ve yanklarardan sz
eder.
a. Tbbi dkmanlarn arivleme hizmetlerinin

tmne verilen isimdir.
b. Tbbi dkmanlarn bilimsel standartlara
uygun olarak toplanmas, dzenlemesi ve
saklanmas ilemine verilen isimdir.
c. Tbbi dkmanlarn en uygun artlarda salk
idare kurulularnca saklanma ilemine
verilen isimdir.
d. Tbbi dkmanlarn bilimsel sekreterler
tarafndan yazlma ilemine verilen isimdir.
e. Tbbi dkmanlarn bilgisayar ortamnda
hizmete sunulu sistemine verilen isimdir.
7
zelliklerinin
Kendimizi Snayalm Yant

Anahtar
8. Aesculapia nedir?
a. Eski Yunan medeniyetinde
verilen isimdir.
hastanelere
1. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

Dkmantasyonun Tanm balkl konuyu
yeniden gzden geiriniz.
b. Eski Yunan medeniyetinde hamamlara verilen

isimdir.
2. e Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

c. Eski Yunan medeniyetinde hastalarn tedavi

edildikleri mabetlere denir.
d. Eski Yunan medeniyetinde yazlm salk
kitaplarna verilen isimdir.

e. Eski Yunan medeniyetinde hapishanelere

verilen isimdir.

9. Aadakilerden hangisi kanun isimli eseri ile

dounun en nemli hekimleri arasndadr?
a. Heradot

b. Galen
c. Razi

Dkmantasyonun Tarihesi balkl konuyu
d. bni Sina
e. Hami

10. Bilimsel anlamda ilk kaytlama sistemi hangi

lkede olumutur?
a. Amerika
8. c Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

b. Almanya
c. ngiltere
9. d Yantnz yanl ise Tbbi Dokman ve

d. Fransa
e. Trkiye
10. a Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

Sra Sizde Yant Anahtar
Yararlanlan Kaynaklar
Sra Sizde 1
Esatolu AE, Artukolu A. (2000).Tbbi

Dkmantasyon
tarihi
ve
tbbi
dkmantasyon ile ilgili mesleklemenin
geliimi, Ankara niversitesi Dikimevi Salk
Hizmetleri Meslek Yksekokulu Yll, Cilt 1,
Say 1, 13-19
bn-i Sinaya gre bilimler madde ve biim

ilikisi bakmndan e ayrlr: El-ilm l-esfel
(Doa bilimleri ya da aa bilimler),
maddesinden ayrlmam biimlerin bilimidir;
mabad-t-tabia (metafizik), el-ilmll-li (mantk
ya da yksek bilimler) maddesinden ayrlan
biimlerin
bilimleridir;
el-ilm
l-evsat
(matematik ya da orta bilimler).
Demirhan A. (1982). Ksa tp tarihi, Uluda

niversitesi
Balc Ali Erkan. (2001) Tbbi Dkmantasyon
ve Tbbi Arivler Dokuz Eyll niversitesi
Salk Hizmetleri Meslek Yksekokulu zmir,
2001
Artukolu A., Kaplan, A. ve Ylmaz, A. (2002)
Tbbi Dkmantasyon, Trksev Yaynclk,
Ankara
Amalarmz
Tibbi dkmanlarn, hasta, hastane, hekim ynnden nemini saptayabilecek,
Tbbi dkmanlarn adli tp, halk sal ve tbbi aratrmalar ynnden anlamn
kavrayabilecek,
Tbbi dkmantasyon trlerini sayabilecek,
Anahtar Kavramlar
Hasta dosyalar
Adli tp
Halk sal
la aratrmalar
indekiler
Giri
Tbbi Dkmantasyonun Hasta Asndan nemi
Tbbi Dkmantasyonun Hastane Ynnden nemi
Tbbi Dkmantasyonun Hekim Ynnden nemi
Tbbi Dkmantasyonun Adli Tp Ynnden nemi
Tbbi Dkmantasyonun Halk Sal Ynnden nemi
Tbbi Dkmantasyonun Tbbi Aratrmalar Ynnden nemi
Tbbi Dkmantasyon Trleri
10
Tbbi Dkmanlarn Temel

zellikleri
G!R!"
Tbbi dkmantasyonun amac kime, niin, nerede, ne zaman ve nasl bir hasta bakm verildi!inin
kantlanmasn sa!lamaktr. Gnmzde sa!lk kurumlarndaki modern tbbi ve cerrahi metotlarn
olduka kar"k i"lemler haline dn"mesi, hastalara verilen hizmetlerin tm ayrntlar ile belgelenmesi
zorunlulu!unu ortaya koymu"tur. Tbbi kaytlar ve zellikle hasta dosyalar hastaya verilen tbbi bakm ve
tedavi hizmetlerinin de!erlendirilmesinde nemli bir kaynak niteli!indedir. Bu nedenle tbbi kaytlarn,
hasta bakm, tbbi ara"trmalar, bilimsel al"malar sa!lk kurumlar ynetimi, adli tp, finansal ynetim
ve halk sa!l! asndan nemi tart"lmaz bir gerektir.
Tbbi Dkmantasyonun Hasta Asndan nemi

Hastann tbbi dkmantasyonu hastaneye ba"vuru anndan itibaren ba"layan tm bilgileri ierir. Her
bireyin kendi sa!l! ile ilgili kendisine yaplan i"lemleri bilme hakk vardr. Tbbi dkmantasyonlar
bireylerin, kendileri ile ilgili yaplan i"lemleri ayrntl biimde !renmelerini sa!lar. Bu ise hastann
tedavi oldu!u sa!lk kurulu"una ve sa!lk al"anlarna gven duymasna neden olur. Tbbi dkmanlar;
1.
Hastann hastal! ile ilgili tbbi seyrini gsterir.
2.
Hastaya kendi sa!l! ile gemi" i"lemlerini hatrlatarak gelecekteki i"leri iin zaman kazandrr.
3.
Hastann ayn i"lemleri tekrarlamas sonucu do!acak gereksiz ve yeni harcamalar nler.
4.
Hastaya ksa zamanda do!ru tan konabilmesini sa!lar
5.
Hastaya etkili tedavi yaplabilmesini sa!lar.
Tbbi dkmantasyon dendi#inde ne anlyorsunuz?
http://cygm.meb.gov.tr/modulerprogramlar/kursprogramlari/buroyonetim/moduller/tibbiar
sivleme.pdf
Tbbi Dkmantasyonun Hastane Ynnden nemi

Sa!lk kurumlarnda hastalara uygulanan tedavi yntemleri ve tedavi yntemleri sonucu ortaya kan
sonular, hastalar iin hazrlanan dosyalar iinde saklanmaktadr. Bir anlamda hasta dosyalar tedavinin
ba"arsn de!erlendirmeyi sa!layan kantlardr. Bu tr kaytlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini
inceleme bakmndan da yararl olmaktadr. Buna gre;
1.
Hasta iin gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandrlr. Bu zaman sa!lk
kurulu"u iin nemli olup bir ba"ka hasta iin gereken bir zamana dn"trlebilir.
2.
Sa!lk kurumlar, len hastalarn lm nedenlerini kaytlarndan inceleyebilirler.

11
3.
Tedavilerin ve tedavi kurumlarnn al"ma ba"ars hasta dosyalarndaki bilgilerden

sa!lanabilmektedir.
4.
Kaynaklarn verimli kullanlmasn sa!layarak ekonomik planlama ve sa!lkl finansal

politikalar belirlenebilir.
Hastanelerde hasta bilgi sistemi nedir?
Tbbi Dkmantasyonun Hekim Ynnden nemi

Doktorlar, tbbi kayt sistemlerine zel olarak katkda bulunan ki"ilerdir. #yi tutulmu" hasta dosyalar ayn
zamanda di!er hekimler iin iyi birer e!itim materyalidir. Hasta olgularnn hangi "ikyetle nasl geldi!i
ve nasl de!erlendirildi!i, sonuta hangi ila verilerek nasl sonu verdi!i iyi dzenlenmi" bir hasta
dosyasndan elde edilebilir. Bu anlamda ierdi!i bilgiler hem yeti"mekte olan hekim adaylarna ve
uzmanlk !rencilerine, hem de yeti"mi" olan hekimlere birer e!itim aracdr.
Hastalklar ve hastalklarda kullanlan ilalar ile ilgili yaplan, bilimsel ara"trmalar, tez ve doktora
al"malar iin en nemli kayna! hasta dosyalar olu"turur. Geriye veya ileriye ynelik yaplan dosya
incelemeleri ki"isel kariyer geli"iminde nemlidir.
Hekimler, sa!lk kurulu"larna ayaktan veya yatarak ba"vuran hastalarnn gnlk takiplerini hasta
dosyalar zerinden yapabilirler. Bu durum hekimin ki"isel motivasyonunu veya ele"tirisini de sa!lar.
Hekim asndan tbbi dkmantasyonun nemi, e#itim, ara$trma ve

hasta takibi ynndendir.
Tbbi Dkmantasyonun Adli Tp Ynnden nemi

Adli tp iin en nemli kaynak hasta dosyalardr. Bu dosyalar adli tp vakalarnda, hem hastane hem de
hekimler iin byk nem ta"rlar. Aldklar hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanl" tedavi
uyguland!n d"nen ki"iler tedavi grdkleri sa!lk kurumlarn ya da bu kurumlarda al"an sa!lk
personelini adli makamlara "ikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini
savunmak iin kullanaca! tek delil ve en iyi savunma arac, dzenli ve sral tutulmu" hasta dosyalar ya
da kaytlardr.
Adli tbb ilgilendiren olaylarda bilirki"i olarak grevlendirilen hekimler, dzenli tutulmu", eksiksiz
ve tarihine gre dzenli sralanm" dosyalara ihtiya duyarlar Ancak zenli ve dzenli tutulmu" dosyalar
iyi birer kant ve gvenilir belgeler olabilir.
Di!er taraftan sa!lk kurulu"una, ldrme, yaralama, taciz gibi davalardan tr ba"vuran ki"ilerin
tbbi zellikleri kendi hasta dosyalarna kaytlanr ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda
kant olarak kullanlr. Bu dosyalar gerek "ahs gerekse Cumhuriyet savclklar iin en nemli belgeyi
te"kil eder.
Adli tp iin iyi tutulmu$ kaytlar kaytlar birer kant ve savunma

aracdr.
https://bibliomed.bib.uniud.it/novita/.../nursing_documentation.pdf
http://acibadem.dergisi.org/pdf/pdf_AUD_83.pdf
12
Tbbi Dkmantasyonun Halk Sa#l# Ynnden nemi

Sa!lk hizmetlerinin en nemli kolunu koruyucu sa!lk hizmetleri olu"turur. Koruyucu sa!lk
hizmetlerinin amac toplum sa!l!n etkileyen her trl unsuru ve bunlarn yaygnl!n saptamak ve
toplumu bunlardan korumaktr. Bunun iin gerekli istatistiksel bilgiler hasta dkmanlarndan ve tbbi
ar"ivlerden sa!lanr. rne!in bir yrede grlen suie!i hastal!nn yln hangi mevsiminde daha ok
oldu!u ve bunu nlemek iin ne yaplmas gerekti!inin planlanmas iin ar"iv taramas gereklidir.
Koruyucu sa#lk hizmetleri asndan epidemi ve endemiler

kaytlardan karlabilir
Epidemi ve endemi ne anlama gelir?
Tbbi Dkmantasyonun Tbbi Ara$trmalar Ynnden nemi

Klinik ara"trmalarn sa!l! iin gerekli olan verilerin ok iyi kaytland! ortamlar gereklidir. Gerekli
veriler dosya taramalarnda yeterli olarak bulunamaz ise o klinik al"ma istenen de!erde olmaz. rne!in
gnmzden gemi" dnemlere ait bir konu ile ilgili ara"trmay yapmak iin gemi" dneme ait ok iyi
tutulmu" dosya kaytlar gereklidir. Buradaki yetersizlikler gnmzn imkanlarn gemi"teki baz
veriler iin geersiz klmaktadr. Son zamanlara kadar tbbi ara"trmalarn yaplmasnda tbbi
dkmanlardan gere!i kadar yararlanlamam"tr. Bili"im sektr yenilerde bilimsel al"malarn hzn ve
kalitesini ok daha iyi ko"ullara getirmi"tir.
Gemi$ten
retrospektif ara$trma denir.
gnmze, bir
konu
Tbbi Dkmantasyonun Trleri

Hasta dosyasn olu"turan formlar "u belgelerden olu"ur;
1.
Hastane Giri" K!d
2.
Hasta Kabul ka!d
3.
Hasta yatrma ka!d
4.
Tbbi M"ahade ve Muayene K!d
5.
Doktor gzlem formu
6.
Hem"ire izlem formu
7.
Derece K!d
8.
Hasta Tabelas
9.
Doktor istem formu
10. Rntgen istek K!d

11. Laboratuar #stek K!d ve di!er tetkik raporlar
12. Laboratuvar bulgular formu
13. Ameliyat K!d
14. k" zeti-Epikriz
15. Di!er formlar
Hasta Dosyas ne anlama gelir.
13
ile
ilgili
yaplan
ara$trmaya
zet
Adli tp asndan bakldnda hasta dosyalar,
hastalarn ikayetlerine kar salk kurumunun
bir
savunma
aracdr.
Ayrca,
zenli
doldurulmam
hasta
dosyalar
bilirkii
incelemeleri iin, su durumlarnda suun
ciddiyetini saptamak iin sorun oluturur. Halk
sal asndan hastalklarn yaygnl ve
bunlarla baetme yollarnn ekilleri yine hasta
dkmanlarnn dikkatle doldurulmasna baldr.
Gnmz tp dnyas birok yeni ila ve
yntemlerle aray iindedir. Bu arayta
yaplacak almalar iin kaytlamann nemi
byktr. Gemiteki kaytlama sistemlerinin ok
iyi olmay gemiten gelen birok almann
yaplmasn engellemektedir.
Tbbi kaytlarn amac hasta bakm, tbbi

aratrmalar, bilimsel almalar salk kurumlar
ynetimi, adli tp, finansal ynetim ve halk
sal asndan yararl bilgilere ulamamz
salamaktr.
Hastann tbbi dkmantasyonu hastaneye
bavuru anndan itibaren balayan tm bilgileri
ierir. Bylece, hastann hastalnn seyrini ve
gemi ilemlerini gstererek gelecekteki ileri
iin zaman kazandrr, gereksiz ve yeni
harcamalar nler. Tedavinin etkinliini arttrr.
Hastaneler iin ise, bu tr kaytlar, hastanede
sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme, lm
nedenlerini aratrma, tedavi kurumlarnn
baarlarn sorgulayabilme ve kaynaklar verimli
kullanabilme imkan salar.
Birok tbbi dkmantasyon tipi vardr. Hastane

giri, kabul ve yatrma kd, doktor ve hemire
izlem formu, hasta tabelas, doktor istem formu,
laboratuvar istek kad, ameliyat kad, k
kad bunlardan bazlarn oluturmaktadr.
Doktorlar, tbbi kayt sistemlerine bakarak,

hastalarnn tanlarn ve tedavilerini, tedavi
sonucunda iyileip iyilemediini, grebilir, bu
verileri bir eitim arac olarak kullanabilirler.
Yine hasta kaytlar, hekimlerin aratrma, tez,
doktora almalarnda kullanlabilir.
14
Kendimizi Snayalm
1. Tbbi kaytlamann en deerli olduu alanlar
hangisidir?
4. Hekimin tbbi dkmantasyonda

duyduu en nemli konu hangisidir?
a. hasta bakm,
almalar
a. Hastann ismi, soyad.
tbbi
aratrmalar,
siyasi
ihtiya
b. Hastann ka gn hastanede yatt
b. hasta bakm, tbbi aratrmalar,

sektr, sosyal gvenlik alan.
medya
c. Hastann tans, tedavisi ve tedavinin sonucu

d. Hastann ktktan sonar ka kere kontrole
geldii
c. hasta bakm, tbbi aratrmalar, bilimsel

almalar salk kurumlar ve sosyal
gvenlik ynetimi, adli tp
e. Hastann acildeki atei, tansiyonu, nabz
d. hasta bakm, tbbi aratrmalar, bilimsel

almalar, anket almalar ve halk sal
5. Aadakilerden hangisi adli tp asndan

hasta kaytlarnn nemini en iyi vurgular?
e. hasta bakm, tbbi aratrmalar, bilimsel

almalar salk kurumlar ynetimi, adli tp,
finansal ynetim ve halk sal
a. Adli tp blmleri adl tp kurumlar ile

alrken hasta dosyalarna ihtiya duyar.
b. Adli tp hekimi, hasta ikayetleri ve
bilirkiilik davalarnda iyi tutulmu bir
dosyay delil olarak kullanr.
2. Aadakilerden hangisi, tbbi dkmanlarn

hasta asndan nemini en iyi vurgulamaktadr?
a. Hastann tbbi dkmantasyonu hastaneye
bavuru anndan itibaren balayan tm
bilgileri ierir.
c. Adli tp iin hasta dosyalar ile hastann kendi

syledii bilgiler ayn anlam tar.
d. Adli tp eski kaytlar nemsemez, yeni
kaytlar daha nemlidir.
b. Hastaln seyrini, hastalnn gemiini

kaytlardan renerek, gereksiz para ve
zaman harcamalarn nler ve tedavisini etkili
olarak yapabiliriz.
e. Adli tp iin hasta dosyalar

tarafndan zenle doldurulmaldr.
c. Hasta dkmanlar biliim sistemi ile en iyi

kaytlanabilir.
6. Hasta dosyalar halk sal asndan niin

nem tar?
d. Hasta dkmanlar hastaya hastanede

geirecei zaman asndan kazan salar.
a. merak
e. Bir salk kurumunun

dosyalarndan anlalr.
c. aile hekimlerinin istei
kalitesi
b. hastalklarn yaygnl
hasta
d. halka kendi salklar ile ilgili t vermek

iin
3. Aadakilerden hangisi, tbbi dkmanlarn

hastane
asndan
nemini
en
iyi
vurgulamaktadr ?
e. aslnda nemsizdir.
a. yi tutulmu hasta dosyalar, hastaneye gven,

denetim, kalite ve ekonomi salar
b. yi tutulmu hasta dosyalar, hastaneye daha
ok para kazandrr.
c. yi tutulmu hasta dosyalar, hastaneye
gleryzl doktorlar, gleryzl hastalar
kazandrr.
d. yi tutulmu hasta dosyalar hastanede ariv
iin yer kazandrr.
e. yi tutulmu hasta dosyalar, hastaneye daha
az lm daha ok salk kazandrr.
15
hastalar
7. Tbbi aratrmalar iin hasta dosyalarnn

nemi nerelerden kaynaklanmaktadr?

Anahtar
a. Aratrma, tez, doktora almalarnda

herhangi bir konu ile ilgili kaytlar gmiten
gnmze taranarak sonular karlabilir.
1. e Yantnz yanl ise Giri balkl konuyu

b. Tbbi aratrmalar iin dosya tarama yntemi

ok eski bir yntemdir.
2. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyonun Hasta Asndan nemi balkl

konuyu yeniden gzden geiriniz.
c. Tbbi aratrmalar, tez, doktora almalarnda

dosya tarama ile iyi bir sonu elde etmek iin
istatistiki olmak gerekir.
3. a Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyonun Hastane Asndan nemi balkl

d. Gemiteki verilerle gnmzde ok baarl

sonular elde edilen almalar yaplmtr.
4. c Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyonun Hekim Asndan nemi balkl

e. Tm verileri bilgisayarna yklemeyen

hastanelerde aratrma yaplamaz.
5. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyonun Adli Tp Asndan nemi balkl

8. Aadakilerden hangileri tbbi dkman

trleri arasnda yer almaz?
6. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyonun Halk Sal Asndan nemi balkl
a. Tbbi Mahade ve Muayene Kd

b. Doktor gzlem formu
7. a Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyonun Tbbi Aratrmalar Asndan nemi

balkl konuyu yeniden gzden geiriniz.
c. Hemire izlem formu

d. Dereceli Kt
e. Hasta Tabelas
8. d Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyon

Trleri balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
9. Aadakilerden hangileri tbbi dkman

trleri arasnda yer alr?
9. c Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyon

geiriniz.
a. Hastalk Tabelas
b. Doktorun istem kad
10. d Yantnz yanl ise Tbbi Dkmantasyon

geiriniz.
c. Rntgen istek Kd
d. hemirenin doktora not kad
e. darda yaplan sonularn yazld kat
10. Ameliyatta bulunan bulgular hangi kada
yazlr?
a. Hasta Kabul kad
b. Ameliyata giri kad
c. Rntgen kad
d. Ameliyat kad
e. hemirenin ameliyat gzlem kad
16

Sra Sizde 1
Salk birimlerinin acil servis, poliklinik, klinik,
rntgen, laboratuar ve ameliyathane gibi tbb
hizmet nitelerinde dzenlenen, hastann kimlik
ve salk bilgilerini ieren evrak ve bilgisayar
kaytlarna hasta dosyas ad verilir.
Sra Sizde 2
Hastanelerde kaynaklarn yerinde kullanlmas,
fazla giderin nlenmesi, kalite ve standartlarn
saptanmas ve korunmas, hastane ynetimine
verilecek nemli kararlarda bilgi desteinin
salanmas, salanan bilgi desteiyle ileriye
ynelik doru hedef belirlenmesi , eksiksiz tbbi
kayt, muhasebe, depo, ambar, demirba kaytlar
tutabilmek amacyla kullanlan bilgi sistemleridir.
Sra Sizde 3
Epidemi bir hastaln eski sklna gre daha
fazla grlyor olmas, endemi ise hastaln
allm sklkta grlyor olmasdr.
Sra Sizde 4
Yatakl tedavi kurumlarna mracaat eden
hastalarn, muayene, tehis ve tedavi evraknn
muhafaza edildii; kartondan imal edilmi ve iki
kapaktan oluan telli saklama aracn ifade eder.
17
Amalarmz
Hasta dosyalama sisteminin gerekesini ve nemini tanmlayabilecek,
Hasta dosyalarnn kullanm ve kullanc alanlarn sayabilecek,
Hasta dosyalarnn ierii, sralanmasn ve dzenini ifade edebilecek,
Hasta dosyalarnn gizlilii kavramn tanmlayabilecek,
Hasta dosyalarnn standardizasyonunu ifade edebilecek,
Hasta dosyalar iindeki birincil , ikincil ve geici belgeleri aklayabilecek
Anahtar Kavramlar
Hasta dosyas
Hastane kabul numaras
Hasta dosyas arivi
Dosyalama
Vekil dosya
Formlar
Dosya numaras
indekiler
Hasta Dosyas Tanm
Hasta Dosyalarnn nemi
Hasta Dosyalarnn Kullanm ve Kullanc Alanlar
Hasta Dosyalarnn erii, Sralanmas ve Dzeni
Hasta Dosyalarnn Gizlilii Hasta Dosyalarnn Standardizasyonu
Hasta Dosyalar indeki Birincil Belgeler
Hasta Dosyalar indeki kincil Belgeler
Hasta Dosyalar indeki Geici Belgeler
18
Hasta Dosyalar
GR
Gnmz modern tp koullarna gre yaplan btn ilemlerin kayt altna alnmas, dzenli ve tam
tutulmas zorunludur. Tbbi anlamda tutulan kaytlar ve zelliklede hasta dosyalar, verilen hizmetin
kime, nerede ve nasl verildii sorularna cevap veren belgelerdir ve ihtiya duyulduunda verilen
hizmetin kalitesinin bile deerlendirilebilmesini salar. Bu deerlendirmenin yaplabilmesi iin bu
dosyalarn arivlenmesi son derece nemlidir. Her geen gn tbbi hizmet veren merkezlerin says
artmaktadr. Ve bu merkezlerde farkl ekillerde bilgi doldurma ilemi yaplmaktadr. Dosya ve dosya
arivi doldurulan bilgilerin standardn salam olur. Tm salk kurumlar arasnda ki iletiim bu hasta
dosyalarndaki bilgilerle salanm olur. Hasta dosyalarnn tp eitimi, adli tp, halk sal , salk
kurumlar ynetimi, bilimsel aratrmalar ve finansal deerlendirme asndan salk kurumu iin nemi
ok byktr
http://www.halilbozkurt.com.tr/makale/tibbi-arsivleme-vedokumantasyon.htm
Hastann yaam , tbbi gemii ile ilgili olan bilgiler, en son hastal ve tedavi ekli ile ilgili
verilerin tam ve eksiksiz olarak tutulmas ilemine tbbi kayt ad verilmektedir. Bir baka deyile de
hastann tbbi ve idari btn ilemlerinin kayt altna alnmas tbbi kayt kavramn oluturmaktadr. Bu
kaytlardan biriside hasta dosyalardr.
Hasta dosyasnn farkl tanmlar vardr. Salk kurumlarna bavuran kiilerin salk kurumlarnda
kaldklar sre ierisinde tehis ve tedavileriyle ilgili olarak yaplan almalardan elde edilen bilgileri
dzenli bir biimde ieren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak dzenlenmesiyle oluturulan belge
topluluuna hasta dosyas denir. Ya da yatakl tedavi kurumlarna mracaat eden hastalarn, muayene,
tehis ve tedavi evraknn muhafaza edildii; A4 kad boyutlarnda, kenarlarnda dzenlenen forma
uygun renkli eritler bulunan kartondan imal edilmi ve iki kapaktan oluan telli saklama aracn ifade
eder.
Hasta kaytlar
1.
Birincil
2.
kincil hasta kayd olarak iki ekildedir.
Birincil hasta kayd salk bakm profesyonellerince doldurulur. Hasta yatarken yaplan tm
gzlemler, ilemler ve veriler kayt altna alnr.
kincil hasta kayd ise: birincil kayttan oluturulur. Klinik dndaki kiilerin kullanabilmesi iin hasta
bakmnn deerlendirilebilecei, destekleme ya da iyiletirme aamalarnda kullanlabilecek seilmi
elerden meydana gelir.
Bir hasta kayt sistemi genellikle salk bakm ortamnda oluturulur ve hasta bakm kalitesi, tbbi
bakm iyiletirme faaliyetleri ve tbbi yasal denetimleri iine alacak ekilde arivlenerek korunur.
19
Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel Mdrlnn 18.01.2005

tarih ve 2005/06 sayl genelgesinde Hastann salk kurumuna mracaatndan itibaren
tbbi mdahale ve ilemlerin her aamasnda Yatakl Tedavi Kurumlar sletme
Ynetmeliinde de belirtilen kaytlarn Yatakl Tedavi Kurumlar Tbbi Kayt ve Ariv
Hizmetleri Ynergesi hkmleri dorultusunda eksiksiz tutularak arivlenmesi ve
kurumda muhafaza edilmesi hususu nemle belirtilmektedir.
Hasta dosyalarnn bilimsel kural ve standartlara uygun olarak topland, dzenlendii ve hizmete
sunulduu birimlere hasta dosyalar arivi denir.
Hasta Dosyalarnnn nemi
Hasta dosyalarnn nemi,
hasta ynnden,
salk kurulular ynnden,
aratrma ve eitim ynnden,
adl tp ynnden olmak zere eitli alardan aklanabilir.
Hasta Ynnden nemi

Birok hastay ayn gnde muayene ve tedavi etmek durumunda doktorlar, hastalarn hastalklaryla ilgili
btn ikyetlerini, hastalara uyguladklar tedavi metotlarn, klinik laboratuar bulgularyla dier tetkik
ve inceleme sonularn akllarnda tutamazlar. Yaplan ilemlerin hasta tarafndan da aklda tutulmas
mmkn deildir. Bu nedenle, bu ilemlerle ilgili dkmanlarn dikkatle ve titizlikle toplanmas ve
hastann bavurusunda hazr bulundurulmas birok ynden nem tar.
Hasta bir sonraki geliinde nceki yaplan ilemleri net olarak grebilecei bir dosyas varsa
psikolojik olarak kendini daha rahat hissedecek, tedavi olduu kuruma kar gven duygusu oluacaktr.
Hastaya zaman kazandrmas,
Gereksiz harcamalarn nne gemesi,
Kesin tanya ulamada yol gstermesi ve
En sonunda uygulanacak doru ve etkili tedavinin planlanmas asndan da nemi ok fazladr.
Salk Kuruluu Ynnden nemi

Salk kurumlar yneticileri hasta dosyalarn inceleyerek tedavi olamayp len hastalar asndan
inceleme yapabilir, zm yollar retebilir
Tpk hastalar gibi kurulularda dosyalar sayesinde zaman kazanr, gereksiz tetkik ve tedavi yaplmas
nlenir, buna harcanacak zaman tan konmu hastalarn tedavisinin planlanmas iin ayrlr.
Dzgn tutulmu kaytlarla kaynaklar verimli kullanlr ve dolaysyla da ekonomik planlama ve
finansal hedefler ortaya karlabilir.
Aratrma ve Eitim Ynnden nemi

Salk kurumlar yneticileri hasta dosyalarndaki bilgilerin ihtiya duyulursa eitim ve aratrma iin
kullanlabilmesi adna, dzgn, sisteme uygun ve kaliteli olarak dzenlemek, snflandrmak ve hizmete
sunmakla sorumludurlar.
Hasta dosyalar ve arivler aratrma grevi stlenen retim yesi, asistan doktor, hemire ve
renciler iin son derece nemli bilgilerin bulunduu yerlerdir. Ayrca bu dosyalar ok nemli bir ders
aracdr. Onun iin kaliteli ve gvenilir olmas ilk kouldur.
20
Hukuki ve Adli Tp Ynnden nemi

eitli nedenlerle salk kurumuna bavurmu yaplan mdahaleden memnun kalmam, ya da yanl
mdahale edildiini dnen hastalarn ikayeti zerine, adli makamlarn bavuraca ve inceleyecei
yerler hasta dosyalar ve arivleridir. Salk kurumlarnn ve hekimlerin en nemli savunma arac bu
dosyalardr.
Ayrca salk kuruluuna getirilmi ldrme ya da yaralama eklindeki adli olaylarda doldurulan
bilgiler yaplan ilk mdahaleler son derece nemli bilgi kaynadr.
Bu bilgilerin eksiksiz tarih hatta saat srasna gre dzgn ekilde kayt altna alnmas gerekmektedir.
Adli tp ynnden en byk eksikliin bu belge dolduruluu srasnda yaplan eksik ve hatal doldurma
olduu belirtilmektedir.
Hasta dosyalar dnda
tbbi dkmanlar iinde baka hangi
belgeler yer alr?

Hastalar tanmlamak iin,
1.
Dosya numaras
2.
Hastane numaras ve
3.
Hasta kabul numaras olmak zere tip numaralandrma mevcuttur.
Ancak bakm ve tedavi hizmeti vermekte olan salk kurumlar iin ileyi asndan tek tip numara
ile tanmlama yaplmas son derece nemlidir.
Hasta tanmlama bilgileri iinde de hastann doum tarihi gn/ay/ yl olarak belirtilmelidir. Cinsiyeti ,
medeni durumu (evli, bekar dul eklinde) , renim durumu, meslei ile ilgili bilgiler, ikametgah bilgileri
ve hastann takibini yapan yakn ile ilgili kimlik bilgileri bulunmaldr.
Bilgi, snflandrma, kodlama kelimelerinin anlamlar nedir?
ekil 3.1: Standart hasta dosyas grlmektedir.
Yukarda da bahsettiimiz gibi, kanuni zorunluluk, kalite sistemleri ve akreditasyon gibi konular
nedeniyle hasta dosya ve ieriklerinin standart olmas gerekmektedir. Hasta dosyas iin kullanlacak
malzeme, boyut gibi kavramlar asndan ynetmelikler gz nnde bulundurulmaldr.
Standart bir hasta dosyasnn kapanda (ya da gizlilik nedeniyle belirtilmek istenmezse i kapanda)
bulunmas gereken bilgiler:
21
Hastann ad, soyad,

Protokol numaras,
Hastaneye geli ve k tarihleri, (bavuru sras dikkate alnarak)
ICD-10 tan kodu,
Yatt servis, oda numaras,
Kan grubu,
Alerjisi olup olmad,
Ayrca dosyann stnde hastanenin ad ve logosunun bulunduu yer ve hasta dosyasnn hastane
dna karlmamas gerektii ile ilgili uyar yazs bulunmaldr.
Tam ve dzgn bir bakmn yazl ifadesi olan hasta dosyalarnn ,dier salk kurumlarna sunulmas
gerektiinde yaplan btn mdahale ve tedavilerin dzgn bir ekilde yazlp korunduu bir belge olmas
asndan dzenli tutulmas ve dzgn koullarda saklanmas son derece nemlidir.
Hasta dosyalarnn niteliksel ve niceliksel analizi olmak zere iki tip

analizi vardr ve Hasta dosyalarnn niteliksel analizi doktorun grevidir.
Bu niteliksel analiz iinde dosyann tbbi kaytlarnn niteliine gre yaplan analiz yer almaktadr.
Temel amac bakm ve tedavi iin yaplan ilem ve mdahalelerin kalitesinin arttrlmasdr. Ve st
dzey amir konumundaki kiilerce de mutlaka denetlenmesi gerekmektedir.
Bu analiz iinde
Hastaneye yatn uygun olup olmad,
Kaytlarn tutarll,
Kaytlarn dzgn ve kaliteli olup olmad,
Zamana uygun ilem yaplp bunun doru kayt altna alnp alnmad incelenir.
Niceliksel analiz ise:
Hasta dosyalarnn bulunduu yerdeki ariv elemannn, dosyalardaki eksik evraklar tespit etmesi
amacyla yaplr.
Hastann taburcu ilemi gerekletikten sonra arive gelen dosya ve iindeki evraklar tam m? Sras
doru mu? Raporlar yerli yerinde mi? Baklp kontrol edilir ve eksik tespit edilmesi halinde bunlarn
dzeltilmesi ilemi gerekletirilir.
Hasta dosyalarnn kullanclar ve kullanm alanlar unlardr:
Devlet hizmetlerinde
Mahkemelerde, emniyetle ilgili soruturmalarda
Sigortaclkta
Kredi kurumlar
Akreditasyon kurumlarnda
Halk sal birimlerinde
Tp ve sosyal aratrma kurum ve kurulularnda
Eitim kurumlarnda
22
Hastane ynetiminde
verenler iin
Hasta
Hekimler hasta dosyalar kullanlr.
Hasta dosyalarnn sahip olmas gereken zellikler neler olmaldr?
Hastalar verilen hizmeti hakknda bilgi almak ve maddiyatn renmek iin
Hekimler hastann tan ve tedavisini planlamak ve dier meslektalar ile paylamak iin
verenlerin, personelin uygun i koullarnda altrlmas aamasnda, iin riski ile ilgili nlem
almada ve sigorta planlamasn yapmada
Hastane ynetimi personel ve kalite konusunda planlama yapma aamasnda
Eitim kurumlar mevcut program gzden geirme ve yaplacak deiiklikler asndan
Tp ve sosyal aratrma kurum ve kurulularnda epidemiyolojik almalar yaplmasnda,

nemli olan salk problemlerinin tespit edilmesinde ve salk hizmetlerinin planlanma
aamasnda, eitim programlarnn oluturulmasnda
Halk sal birimlerinde blgesel hastalk oluumu ve etkenlerinin ortaya karlmasnda ve

bunlara ynelik planlama yaplmasnda
Akreditasyon kurumlarnda salk kurumlarnn hizmet kalitesinin belirlenmesinde, personel

eitim ve denetimlerinin kontrolnde
Kredi kurumlarnda salk kuruluunun kredi ihtiyacn karlamak amacyla deme gcnn
belirlenmesinde
Mahkemelerde ve emniyet birimlerinde adli vakalarn incelenmesi ve verilmesi gereken hkmn

tespit edilmesinde
Devlet hizmetlerinde sala ayrlacak btenin belirlenip, planlamann yaplmas aamasnda

hasta dosyalarndan yararlanlr
Hasta dosyalarnn tbbi ilem blmnde olmas gereken bilgiler

nelerdir? Aklaynz.
Hasta Dosyalarnn erii, Sralanmas ve Dzeni

Hasta dosyas blmden olumaktadr:
1.
Kimlik bilgisi ile ilgili blm
2.
Hemirelerle ilgili olan blm
3.
Tbbi ilemlerle ilgili blm
Kimlik bilgisi blm: Salk Bakanlna bal hastanelerde yatna karar verilen hastalar iin,
zel dal hastaneleri ve niversite hastanelerinde ise kuruma ilk bavuruyu yaptklar srada hasta dosyas
kartlr. Dosya hazrlama ve kimlik bilgilerini doldurma grevi tbbi sekreterindir. Daha nceden
kartlm bir dosya varsa dosya istem fii ile birlikte hasta dosyas arivinden istenir.
23
Hasta dosyasnda yer alan hasta kabul kadna kimlik bilgileri dikkatli bir ekilde ilenir ve
dosyann iine konan tm formlarn ilgili ksmlarna kimlik bilgilerinin (hastann ad, soyad, dosya no,
muayene olduu blm,tarih ve hekimin ad) yazlamas grevi tbbi sekreterindir.
Hemireler ile ilgili blm: kimlik bilgileri doldurulan ve yat yaplan hasta ilgili klinie gnderilir.
Kliniklerde hastann vital bulgular ile ilgili gzlemlerin, tedavi ve takiplerin kayt altna alnaca
hemire gzlem formu ve hasta izlem izelgesi kartlr. Vital bulgular (tansiyon, nabz solunum,
ate gibi) gnlk olarak kaydedilir. Ayrca hastaya verilen tedavi ve takiplerde (kilo, boy, idrar ve dk
k, kusma, verilen ilalar gibi) hemirelerce bu katlara ilenir.
Hemire gzlem katlarnn saklanma zorunluluu yoktur. Fakat

otoriteler her ihtimale kar saklanmas gerektiini savunmaktadrlar
Tbbi ilemlerle ilgili blm: bu ksm hekimler tarafndan doldurulur ve imzalanr. Bu blmde
hastaya ait kimlik bilgileri zgemii soygemii, ikayetleri, istenenen tetkikler yaplan mdahaleler, n
tans, hekim gzlem ve istekleri, k tarihi, son durumu ve kesin tans, kontrolnn olup olmad,
varsa rapor sonular otopsi bulgular yer alr.
http://www.saglik.gov.tr adresinde ariv ynetmelii ve yaplmas

istenen deiikliklerle ilgili ynerge incelenebilir.
Hasta Dosyalarnn Standardizasyonu

Hasta Dosyalarn Oluturan Formlar
Salk Bakanl ve niversite Hastanesindeki formlar birbirinden farkldr.
Salk Bakanlna bal hastanelere bavuran hastalar muayene edildikten sonra yatmalar gerekirse
muayene eden doktor tarafndan form 60 hastane giri kad doldurulur ve imzalanr. Hasta bundan
sonra Bahekim ve yardmcs ya da nbeti doktorun onay ile yatrlaca servise gnderilmek zere
Hasta Kabul nitesine ynlendirilir. Hasta Kabul nitesine gnderilen hastalarn kimlik bilgileri Hasta
Kabul Defterine hasta kabul grevlisi tarafndan kaydedilir. Form 51 Hasta Tabelasnn ilgili yerleri
doldurulur. Hasta kabulde gerekli ilemleri yaplan hastalarn dosyalarnn iinde Form 62 Tbbi
Mahade Muayene Kd Form 61 Derece Kd, form 51 Hasta Tabelas olmak zere esas
form bulunur.
Form 60 iinde hastann yataca klinik, yatran doktorun ad, soyad ve hastann hastanede yatt
sre iinde kurallara uyacana dair beyannn bulunduu ksm yer alr. Bu form kullanlyorsa ayrca
hasta kabul formu kullanmaya gerek yoktur.
Hasta Dosyas ierisinde bulunmas gereken formlar:
HASTA YATI FORMU
CPR FORMU
DOKTOR HASTA DEERLENDRME FORMU (YK FZK MUAYENE)
DOKTOR GZLEM FORMU
ANESTEZ FORMU (PREOP DEERLENDRME)
ANESTEZ ZLEM FORMU
ANESTEZ FORMU (POSTOP DEERLENDRME)
AMELYAT RAPORU FORMU

24
KONSULTASYON FORMLARI
DOKTOR STEM FORMU
24 SAATLK HASTA TEDAV VE TAKP FORMU
HEMRE DEERLENDRME FORMU
HEMRELK BAKIM PLANI
HEMRE GZLEM FORMU
DYETSYEN ZLEM FORMU
FZK TEDAV VE REHABLTASYON FORMU
HAYAT BULGULAR FORMU
LA KAYIT FORMU
SIVI DENGES ZLEM FORMU
YOUN BAKIM ZLEM FORMLARI
LABORATUVAR TEST SONULARI
RADYOLOJ SONULARI
PATOLOJ FORMU
EKG, EFOR, EKO SONULARI
ODYOLOJ BULGULARI FORMU
HASTANE DII TRANSFER FORMU
HASTA VE YAKINLARININ ETM FORMU
TABURCU BLGLENDRME FORMU
HASTA EYALARI TESLM FORMU
SARF MALZEME FORMU
HASTA ODASI TANITIM FORMU
EKSTUS SE EKSTUS FORMU
RAPORLAR (STRAHATLA )
EPKRZ ( IKI ZET )
SALIK BAKANLII HASTANELERNDEK DOSYALAR NDE

Hasta giri kad (Form 60)
Tbbi mahade ve muayene kayd (Form 62)
Derece kad (Form 61)
Hasta tabelas (Form 51)
Rntgen istei ve raporlar (Form 64)
Laboratuvar kad (Form 65)
Ameliyat kad (Form 63)
k zeti (Form 66)
25
NVERSTE HASTANELERNDEK DOSYALARIN NDE

Hasta kabul ve yatrma kad
Doktor istem ve gzlem formu
Hemire izlem formu
Laboratuvar bulgular formu
k zeti (epikriz)
Adli vakalara ilikin tm tahlil, tetkik sonular ile her trl kayt,
dkmanlar ve hasta dosyalarnn en az 20 yl sreyle yatakl tedavi kurumunun arivinde
muhafazas zorunludur.
Yatak says 100 den az olan hastanelerde ariv blmlere ayrlmaz.
HASTA DOSYASI ER KONTROL FORMU

Servis
Hemiresi
DOSYA ER
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Fatura
Kontrol
Personeli
Ariv
Memuru
EPKRZ(IKI ZET)
HEM. HZ. N DE. FORMU
TIBB MUAYENE VE MAHADE KIDI
HASTA TABELASI(ORDER)
HEMRE GZLEM FORMU
LA UYGULAM FORMU
PRE-OP HAZIRLIK FORMU
CERRAH GVENLK KONTROL LSTES
AMELYAT FORMU
HASTANE ENF. BLG FORMU
ANESTEZ ONAM FORMU
TIBB VE CERRAH ZN FORMU
HASTA DOSYASI ER KONTROL
FORMU
LABORATUAR/RNTGEN SONULARI
KONTROL EDEN MZA:
Bu form her hasta dosyasnda olacak(yenidoan youn bakm hari) ve listede olan tm
dkmanlar yat taburcu personeli tarafndan numara srasna gre hasta dosyasna
yerletirilecek ve numaras sa st keye yazlacaktr. (rnein hastann birka onam formu
varsa hepsi birletirilecek zmbalandktan sonra stne 10 yazlacak ve dosya iinde 10. srada
olacaktr)
Hastann taburcusu yapldnda dosya ierii ve onaylarn tam olduu servis hemiresi
tarafndan kontrol edildikten ve gerekirse eksikleri tamamlandktan sonra onaylanarak servis
bilgi ilem personeline teslim edilir.
Eer fatura kontrole teslim edilen bir dosya ise oradaki grevli de arive teslim etmeden nce
onaylar (her dosya fatura kontrole gelmedii iin baz dosyalarda blm bo olabilir)
Ariv memuru kendisine gelen dosyay inceleyerek eksiksiz aldna dair onaylar.
26
VEKL DOSYA
Arivden karlan dosyalarn dosya izleme fii yardmyla takip edilmesi amacyla asl dosya yerine
geici olarak konan, esas dosyann ayn boyutlarnda olan dosyadr.
Bunlar plastiktir.
Aratrma ya da baka amala alnan esas dosyann ayn rengindedir. Dosyann asl bir poliklinik
tarafndan istendii durumda sekreter dosya istek fiini doldurup arive gnderir. Arivde dosyann yerine
vekil dosya konularak esas dosya istenilen poliklinie gnderilir. Baka bir poliklinik tarafndan da
istendiinde vekil dosya sayesinde hangi blmde olduu tespit edilmi olur.
Hasta dosyalarnn numaralandrlmas
1.
Alfabetik sistem
2.
Nmerik sistem
a.
Seri numaralama
b.
nite numaralama
c.
Seri nite numaralama
Alfabetik numaralama hasta says az olan hastanelerde uygulanabilir. Kiinin soyadna gre dosyalar
alfabetik olarak sralanr.
Seri numaralama: hastann hastaneye her bavurusu iin baka bir dosya ve dosya numarasnn olmas
esasna dayanr. Karkla yol amas son derece normaldir.
nite numaralama: hastann ilk bavurusunda bir dosya alr ve sonraki her bavurudaki ilemler bu
dosyann iinde saklanr. Hangi poliklinie bavurursa vursun hekim hastann btn tbbi zgemiini bu
dosyadan renme frsat bulmu olur. leride elektronik hasta kayt sistemine geilmek istenirse ilemler
daha kolaylatrlm olur.
Seri nite numaralama: adndan da anlalaca gibi seri ve nite numaralama sistemini birlikte
kullanr. Hastann her bavurusu seri numaralamada ki gibidir ama en sonunda hepsi tek bir dosyada
toplanr.
En ok tercih edilmesi gereken ve en uygun olan sistem zaman ve finansal kazanlar asndan nite
numaralama sistemidir.
FORM 62: Tbbi Mahade ve Muayene Kd
Bu formda kurumda yaplan btn mdahaleler, izlemler ve tedaviler gnlk deiiklikler eklinde
kayt altna alnr. Kimlik bilgileri, hastaneye giri- k tarihleri ve kanc girii olduu belirtilir.
Hastann ikyeti soy ve z gemii, sistemlerin sorgulanmas, fiziki inceleme bulgular mdahaleler
ile hastada gzlenen ve saptanan deiiklikler gnlk gzlem blmne tarih srasyla ayrntl bir ekilde
yazlr.
27
T.C.
SALIK BAKANLII
DEVLET HASTANES
TIBB MAHADE VE MUAYENE KIDI
Ariv No :
Blm Kayt No :
Hasta Kabul No :
Giri tarihi :
Blm :
k Tarihi :
Hastann Ad Soyad :
Meslei :
Ya:
Adresi :
Tan:
SONU :
Blm Sorumlusu :
Asistan :
Giri (kanc olduu) : 1.
2.
3.
4.
5.+
Esas Yaknmas :
Soy Gemii :
z Gemi :
Sistemlerin Sorgulanmas:
Ba :
Gz :
K.B.B. :
Solunum :
Kalp ve Dolam :
Sindirim :
rojenital :
Ruh ve Sinir :
Metabolizma :
Sosyal Durum :
yks :
ekil 3.2: Form 62 tbbi mahade kad (n yz)
FZK NCELEME BULGULARI

Ate:
Genel Durum :
Gz :
Az-K.B.B. :
Boyun :
Solunum :
Kalp ve Dolam :
Karn :
Sinir Sistemi :
Kol ve Bacaklar :
Lenta Sistemi :
Nabz:
Kan Basnc:
Solunum:
n Tan:
ekil 3.3: Form 62 tbbi mahade kad (arka yz)
FORM 61: Derece kad

Klinikte yatan her hasta iin gnlk solunum, nabz, ate, tansiyon, idrar ve dk, ald sv miktar
ve kusmasnn olup olmadnn gnlk olarak hemire tarafndan takip edilip iaretlendii bir formdur.
Formun st tarafnda ki ksma yine hastann kimlik bilgileri, yatt servis, oda numaras ve takibi yapan
doktorun ismi yazlmaktadr.
FORM 51: Hasta Tabelas
Yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesi ya da dardan getirilen tm ilalarn, kullanlan
malzemelerin kaydedildii formdur. Ayrca hastaya verilen yemeklerinde kaydedildii bir blm vardr.
Tabelada yazl ila tedavilerini hastalara uygulayan hemireler, uygulama sonularn zamannda ve
dzenli olarak Hemire Defterine kaydederler. Klinie yatan hastann gerekli tedavi ekli Hasta
28
Tabelasna kaydedilir. Forma, en son tan, hastalk kodu, yaplan ameliyat durumu, hastaln sonu ve
hastann cretli veya cretsiz yatt ile ilgili bilgiler de kaydedilir. Hastaneye yatan her hasta iin
dzenlenen Hastalk Koduna gre ilgili Hastalk statistik Fiini doldurarak, hasta tabelasndan gerekli
bilgileri bu fie aktarr. Hasta tabelas ayn zamanda istatistiksel ilemlere temel olan bir formdur.
FORM 64: Rntgen stek Fii
Servis yada poliklinik doktorlar hastadan baz rntgen tetkiklerini yaptrmasn isteyebilir. Doktor,
rntgen tetkikleri iin rntgen istek fiini doldurur. Bu fite hastann kimlik bilgileri, tan, istenen
inceleme ve incelemeyi isteyen doktorun ad, soyad ve imzasyla ilgili blm bulunur. Fiin altnda veya
arkasnda rntgen sonucunun yazlaca bir blm bulunmaktadr.
FORM 65: Laboratuvar stek Fii
Fiin n yznde hastann kimlik bilgileri ile tetkiki isteyen doktorun ad, soyad ve imzas ile ilgili
blm bulunur. Arka yznde tetkik sonularnn yazlaca ve laboratuar uzmannn ad, soyad ve
imzasyla ilgili blmler bulunmaktadr. Laboratuar istek fi, hastadan biyokimya, hematoloji, patoloji
vb. laboratuarlarda yaptrlmas istenen tetkik iin kullanlan bir fitir. Laboratuvarlara gnderilecek
muayene materyalleri, doktor tarafndan usulne uygun olarak doldurulmu Form 65 Laboratuvar stek
Kd ile birlikte gnderilir. Tetkik sonular ile birlikte bu form hastann dosyasnda saklanr.
FORM 63: Ameliyat Kd
Ameliyata alnan hastalar iin kullanlan bir formdur. Bu formda hastann ad soyad, ya, ameliyat
ncesi tan, hasta kabul numaras, yaplan ameliyat ve ameliyat ekibinin kimlik bilgileri ve ameliyatla
ilgili gerekli notlarn yazld blmler bulunmaktadr.
Ameliyat olan her hastann ameliyat raporu dosyasnda mutlaka bulunmaldr. Raporun banda
ameliyat yapan cerrah ve varsa asistanlar, ameliyatn tarihi, seyri ve tr yer almaldr. Postoperatif tan
mutlaka yazlmaldr. Cerrahi giriimin seyrinde yer alan btn aamalar ayrntl olarak aklanmaldr.
zellikle cerrahi giriimin seyrini deitiricek komplikasyonlar ve ek durumlar belirtilmelidir.
FORM 66: k zeti (Epikriz)
Yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarnda k zeti verilir. k zeti hastaya konulan
tehisin, yaplan tedavinin ve ktan itibaren izlenecek hususlarn, uygulanacak tedavi eklinin ve dier
gerekli bilgilerin kaydedildii bir formdur. k zetlerinde standart bir terminoloji kullanmak, farkl
anlama gelebilecek szcklerin kullanmndan kanmak gereklidir. k zeti taburcu ileminden sonra
en ksa srede yazlmaldr. Hastann bir baka salk kuruluuna transferi/nakli durumunda hastann
ald tedavilerle ilgili bilgiler gnderilmelidir.
k zeti hastann baka bir salk kuruluuna mracaatnda, daha nceki salk durumu hakknda
bilgi verdii iin nemlidir.
Yer almas gereken blmler;
ikayet yat nedeni, hikayesi, zgemi, soygemi, fizik muayene, n tan/tanlar, laboratuar,
tanlar, klinik gzlem, ksa ameliyat notu, kan rnleri, hastayla ilgili plan ve uyulmas gereken neriler
Dosyalar zaman kaybn nleyecek ekilde ve hemen bulunmalarn kolaylatracak ekilde
kaldrlmas ve saklanmas gerekir. Bunun iinde daha ok renkli dosyalama yntemi tercih edilmektedir.
Bu yntemde her bir renk farkl bir rakam ifade etmektedir.
0. KIRMIZI
1. GR
2. MAV
3. TURUNCU
4. MOR
29
5. SYAH
6. SAR
7. KAHVERENG
8. PEMBE
9. YEL
Dosyann sol kenarnda dikey ve uzun olarak bulunan renkli ksm yz binleri, alt ksmdaki renk
ise sadan sola on binleri, binleri ve yzleri ifade etmektedir.
rnein
(SYAH + YEL + TURUNCU + MAV) renkli hasta dosyas rakamsal olarak 5932XX dosya
numarasna karlk gelmektedir.
Hasta Dosyalarnn Gizlilii
Salk kurumlarna bavuran kiilerin bavurularn kabul eden kurumlar onlarn tedavileri iin her
trl uygulamay stlenmi durumdadrlar. Bu ykmllk iinde doru, dzgn, kaliteli ve dzenli hasta
dosyas tutmakta yer almaktadr.
Hasta dosyalarnn, yasal zorunluluklar dnda salk kurumundan dar karlmamas,

hastanelerde uygulanan nemli bir ilke olmaldr. Unutulmamas gereken nokta hasta
dosyalarnn mlkiyetinin dorudan doruya salk kurumlarna ait olduudur. htiya
halinde salk kurumlar ya da hekimler bu ihtiyaca cevap vermek iin hasta dosyalarn
kullanabilir.
Hasta dosyalar kiiye zeldir. Hasta dosyasnda yer alan hastaya ait bilgiler, hastay tedavi eden
veya edecek olan hekimlerden baka hibir kimseye verilmemeli ve gsterilmemelidir. Ancak
baz durumlarda, hastann verecei yazl bir izinle, belirli baz bilgiler hastann gsterecei baz
kiilere (hastann avukat veya bir sigorta irketi veya grevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta
dosyalarnn gizlilii ve kiiye zelliinin hibir ekilde ihlal edilmemesi gerekir.
Hekimlerin hasta dosyalarn tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel aratrmalar yapmak

amacyla evlerine gtrmeleri sz konusu gizliliin bozulmasna sebep olabilir. Bu konuda
dikkatli olunmaldr. Bu gizliliin bozulmas ve hasta bakmnn aksamas iin aratrma yapmak
veya dosyay tamamlamak gerekesi hakl ve yeterli bir sebep deildir.
Yasal zorunluluklar dnda hasta dosyalarnn tamamnn veya belirli ksmnn salk
kurumundan dar karlmamas, ilkesi salk kurumu ynetimi ve zellikle ariv yneticisi
tarafndan uyulmas gereken nemli bir kural olarak benimsenmelidir. Uygulamada hasta
dosyalar; sigorta davalarnda, iilerin tazminat davalarnda, kiisel zarar davalarnda, yanl
tedavi davalarnda, vasiyet davalarnda, ceza davalarnda mahkemelerde hukuki deeri ve nemi
olan belgeler olarak kullanlmaktadr.
Hasta Dosyalarnn Saklanma Sreleri
Saklanmas gerekli olmayanlar
Saklanma sresi belirsiz olanlar
Srekli saklanmas gerekenler
Yasal olarak saklanma sresi belli olanlar
Kamu kurumlar, belirli bir sre saklayaca arivlik belge iin Birim Arivleri ,daha uzun bir sre
saklayacaklar iin ise Kurum Arivleri kurar.
30
Tablo 3.1: Baz dosya rnekleri saklama sreleri a$a%daki tabloda gsterilmi$tir.
Belge ve dosyalar
Saklama sresi
Hasta Dosyalar
Kurumunda saklanr.
Anestezi Form Dosyas
10 yl (Devlet Ar$ivlerine gnderilmez.)
Fototerapi Kaytlar Dosyas
Kurumunda saklanr.
Radyoterapi Dosyas
Kurumunda saklanr.
Gz Klinikleri Hasta Tantm Kartlar

(Kortoteks
Kurumunda saklanr.
zel Yo%un Bakm Takip izelgeleri

Dosyas
Kurumunda saklanr.
A%r Dosyas
Kurumunda saklanr
Post-oparatif A%r Kontrol Dosyas
Kurumunda saklanr
Epikriz Dosyalar (Bilgisayar kaytlar

dhil)
Kurumunda saklanr
Hasta Takip Kartlar
20 yl (Devlet Ar!ivlerine gnderilmez.)
Bildirimi Zorunlu Hastalklara Ait

Bildirim Fi$leri
Gebe !zlenim Kartlar
15-49 Ya$ !zlem Kartlar
Hastann 49 ya$ dolana kadar
Taburcu Dosyas
"ekil 3.4: sYatakl tedavi kurumlar tbbi kayt ve ar$iv hizmetleri ynergesindeki $ekilden alnm$tr (hasta dosyasnn
n yz)
31
Hasta dosyalar iinde bulunan birincil (primer) belgeler:

Bunlar hastanede hasta bakm ve tedavisi srasnda oluturulan, onlarn bakm iin en temel olan ve
en nemli belgelerdir. Bunlar;
Gzlem (mahade) kad
Ameliyata izin (muvaffakat) kad
Ameliyat kad
Anestezi kad
Otopsi raporu
k zeti
Hasta dosyalar iinde bulunan ikincil (sekonder) belgeler:

Hastalarn tedavisi srasnda ihtiya duyulursa kullanlan belgelerdir ve adli adan nemlidirler.
Bunlardan elde edilen veriler derece kad ya da gzlem kadna yazlabilir. Asl belgeleri dosyada
saklamaya gerek kalmaz.
kincil belgeler:
Rntgen kad
Laboratuvar katlar
Elektrokardiografi - EKG, elektroansefalografi EEG , Manyetik Rezonans - MR
Raporlar
la ve yiyecek tabelas (Hasta tabelas)
Hasta dosyalar iinde bulunan geici (muvafakat) belgeler:

Hastalarn tedavi sreci iinde kullanlan fakat sonradan tedavi ve adli sorunlar tartmak asndan
bir nemi olmayan bu belgelerin saklanmasna gerek yoktur.
Derece, nabz, solunum kad
Elektrolit kad
Mayi kontrol kad
drar kayt kad
Hasta dosyalar ne tr iler iin kullanlabilir?
32
zet
zgemi: hastalklar, ameliyatlar, tekrarlayan
problemler ncelikli problem, hikayesi, muayene
bulgular, laboratuar bulgular, a durumu..
Bireyin salk durumunun seyri ile ilgili notlar.
Hasta kaytlarnn standart, sistematik ve srekli

olmas ok nemlidir. Hasta dosyalar hasta ile
ilgili tm bilgilerin bulunduu belgelerdir.
Hasta dosyalar kime, nerde, ne zaman ve nasl
bir hasta bakm ve tedavisi verildiini gsteren en
nemli belgelerdir. Bu nemli belgelerin bilimsel
kurallara uygun bir ekilde hasta dosyalar ariv
blmnde saklanmas ve ihtiya duyulduu
takdirde tekrar hizmete sunulmas gerekir.
Hasta dosyasnda yer alan hastaya ait bilgiler,

hastay tedavi eden veya edecek olan
hekimlerden baka hibir kimseye verilmemeli ve
gsterilmemelidir.
Yasal zorunluluklar dnda hasta dosyalarnn
tamamnn veya belirli ksmnn salk
kurumundan dar karlmamas gerekir. Hasta
dosyalarnn mlkiyetinin dorudan doruya
salk kurumlarna ait olduudur.
Amerikan Aile Hekimleri Birliinin nerilerine

gre hasta kaytlar anlalr olmal ve hastann
genel salk durumuyla ilgili yeterli, hzl bir
bak salayabilmelidir. Hazrlanan dosya en
azndan unlar iermelidir: Kimlik bilgileri
sosyodemografik zellikleri: ya, cins, i, eitim,
ekonomik durum, aile yaps.
Hasta dosyalarnn numaralandrlmasnda en ok

tercih edilmesi gereken ve en uygun olan sistem
zaman ve finansal kazanlar asndan nite
numaralama sistemidir.
Risk faktrleri ve alkanlklarla ilgili bilgiler:

ailesel hastalk hikayesi, alkol, sigara, evresel
riskler, yaam tarz, stres faktrleri, aktivite
durumu, boy, kilo, alkanlklar, tansiyon...Allerji
ve ila reaksiyonlarnn varl veya yokluunun
ak olarak belirtilmesi.
Hasta dosyalarnn iindeki birincil, ikincil ve

geici belgeler nemlidir. Geici belgelerin
saklanmasna gerek yoktur .
33
Kendimizi Snayalm
1. Yatakl tedavi kurumlarna mracaat eden
hastalarn, muayene, tehis ve tedavi evraknn
muhafaza edildii belgelere ne ad verilir?
6. Aadaki belgelerden hangisi niversite

Hastanelerindeki dosyalarda bulunmaz?
a. Hasta dosyas
b. Doktor istem ve gzlem formu
b. Epikriz
c. Hemire izlem formu
c. Made kad
d. Laboratuvar bulgular formu
d. Adli rapor
e. k zeti (epikriz)
e. Kiisel salk fii
7. Aadaki ifadelerden hangisi dorudur ?
2. Aadakilerden hangisi hasta dosyalarnn

hasta ynnden nemi konusunun iinde yer
almaz?
a. Hasta dosyalarn arivlemek gerekmez
a. Hastann zamandan kazanmas
c. Hasta dosyalar hasta odalarnda saklanr.
b. Kuruma gven duymas
d. Hasta Dosyas her istendiinde hastane dna

karlabilir.
a. Hasta giri kad
b. Hasta dosyas aratrmalar iin kullanlr.
c. Psikolojik olarak rahatlamas
e. Hemire gzlem
zorunludur.
d. Parasal kayplara yol amas

e. Tedavinin doru planlanmas
katlarnn
saklanmas
8. Dosyalama da kullanlan renklerde pembe

hangi sayy ifade etmektedir?
3. Yatrlmas gereken hasta iin muayene eden

hekim
tarafndan
doldurulan
belge
aadakilerden hangisidir?
a. 0
b. 3
a. Form 51
c. 4
b. Form 57
d. 6
c. Form 60
e. 8
d. Form 64
9. Aadakilerden hangisi hasta dosyalarndaki

birincil belgelerden deildir?
e. Form 65
4. Hasta dosyalarnn mlkiyeti kimindir?
a. EKG
a. SGK
b. Gzlem (mahade) kad
b. Hastann
c. Ameliyata izin (muvaffakat) kad
c. Doktorun
d. Otopsi raporu
d. Hastanenin
e. Anestezi kad
e. Arivin
5. Form 63 nedir?
10. Yatarak tedavi olanlara taburcu olduklarnda

verilen belgenin ad nedir?
a. Ameliyet kad
a. Rapor
b. Tbbi made kad
b. Epikriz
c. Derece kad
c. Made kad
d. Hasta tabelas
d. Hemire gzlem kad
e. k zeti
e. Hasta tabelas
34

Anahtar
1. a Yantnz yanl ise Hasta Dosyalar ve

Tanm balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
Hasta dosyalar dnda tbbi dkmanlar iinde

tbbi indeksler, tbbi tezler, bildiriler, tp dergileri,
tp kitaplar, tbbi katologlar , patentler ve tbbi
bavuru materyalleri saylabilir. nk bunlarn
hepsi insan sal iin yaplan almalardan
elde edilmi dzenli, bilimsel verileridr.
Sra Sizde 1
2. d Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarnn

nemi balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
Sra Sizde 2
3. c Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarndaki

Formlar balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
Bilgi: bir konu hakknda bir fikre sahip olma onu

anlama ve aklayabilmedir. Bilgi gvenilir, ak
ve net olmal. llebilmeli ve daha sonraki
bilgiler iin yol gsterici nitelii bulunmaldr.
4. d Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarnn

Gizlilii balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
Snflama: elde edilen bilgilerin belli bir kural

dorultusunda gruplara ayrlmas, dzenlenmesi
ve kaydedilmesi ilemidir.
5. a Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarndaki

geiriniz.
6. a Yantnz yanl
Hastanelerindeki Formlar
Kodlama: Snflandrlan hastalklarn, uygulamalarn ve yaralanmalarn nmerik olarak

gruplanmas ilemine verilen addr.
ise niversite
balkl konuyu
Sra Sizde 3
7. b Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarnn

Kullanmalanlar balkl konuyu yeniden
gzden geiriniz.
Hasta dosyalar : eksiksiz tam ve doru bilgi

iermeli, dzgn doldurulmal , gereken zamanda
dzenlenmeli, ihtiya duyulduunda aratrma ve
bilimsel almalar yol gsterici olmal, yasal
problemlere
zm
bulabilmeli,
iindeki
bilgilerin zel olduu untulmamal ve gvenilir
ortamlarda sakalnabilmelidir.
8. e Yantnz yanl ise Dosyalama balkl

9. a Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarndaki
Birincil Belgeler balkl konuyu yeniden
gzden geiriniz.
Sra Sizde 4
Hasta dosyalarnn tbbi ilem blmnde olmas
gerekenler: bu blm doktor tarafndan yazlr ve
doldurulur . Hastaya ait kimlik bilgileri, z
gemi, soygemi, ikayetleri, istenenen
tetkikler yaplan mdahaleler, n tans, hekim
gzlem ve istekleri, k tarihi, son durumu ve
kesin tans, kontrolnn olup olmad, varsa
rapor sonular otopsi bulgular yer alr.
10. b Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarndaki

geiriniz.
35
Sra Sizde 5
Hasta dosyalar Hastalar verilen hizmeti

hakknda bilgi almak ve maddiyatn renmek
iin
Hacettepe niversitesi Salk Hizmetleri

Finansman Yapsnn glendirilmesi ve
Yeniden yaplandrlmas iin Alt Yap Projesi
Rapor
E.4.3.1
Hastanelerde
Tbbi
Dkmantasyon kalitesi deerlendirme ve
iyiletirme
sreci
www.tig.saglik.gov.tr/content/files/dokumanlar/..
./drg_rapor_rv2.pdf
Hekimler hastann tan ve tedavisini

planlamak ve dier meslektalar ile
paylamak iin
Hastane ynetimi personel ve kalite

konusunda planlama yapma aamasnda
Eitim kurumlar mevcut program

gzden
geirme
ve
yaplacak
deiiklikler asndan
Tp ve sosyal aratrma kurum ve

kurulularnda
epidemiyolojik
almalar yaplmasnda, nemli olan
salk problemlerinin tespit edilmesinde
ve salk hizmetlerinin planlanma
aamasnda,
eitim
programlarnn
oluturulmasnda
Ceylan F (2008) Tbbi yazm teknikleri Uluda

niversitesi
Salk
Hizmetleri
Meslek
Yksekokulu Ders Notlar
Halk sal birimlerinde blgesel

hastalk oluumu ve etkenlerinin ortaya
karlmasnda
ve bunlara ynelik
planlama yaplmasnda
Milli Eitim Bakanl

Salk Hizmeteleri
Sekreterlii Ariv Oluturma II (2011) Ankara.
megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/modul_p
df/346SBI035.pdf
Akreditasyon
kurumlarnda
salk
kurumlarnn
hizmet
kalitesinin
belirlenmesinde, personel eitim ve
denetimlerinin kontrolnde
Kredi kurumlarnda salk kuruluunun

kredi ihtiyacn karlamak amacyla
deme gcnn belirlenmesinde
Mahkemelerde ve emniyet birimlerinde

adli vakalarn incelenmesi ve verilmesi
gereken hkmn tespit edilmesinde
Devlet hizmetlerinde sala ayrlacak

btenin
belirlenip,
planlamann
yaplmas
aamasnda
hasta
dosyalarndan yararlanlr
Ceylan F (2007). Salk Hizmetlerinde

Arivleme.
Uluda
niversitesi
Salk
Hizmetleri Meslek Yksekokulu Eitim Semineri
almas 2007.
Milli Eitim Bakanl

Salk Hizmeteleri
Sekreterli Dosya oluturma I (2011) Ankara.
megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/modul_p
df/346SBI031.pdf
Salk Bakanl Yatakl tedavi kurumlar Tbbi

ariv
ve
kayt
hizmetleri
Ynergesi.
www.saglik.gov.tr/.../yatakli-tedavi-kurumlaritibbi-kayit-ve-arsiv-hizmetler
Yatakl tedavi kurumlar tbbi kayt ve ariv
hizmetleri.www.ttb.org.tr/.../index.php?...yataklitedavkurumlari...
Tengilimiolu D. Tbbi Dokmantasyon, Hasta
Dosyas ve arivi. (2011) Sekreterler iin Tbbi
Dkmantasyon Kitab. Bapnar N (editr)
Anadolu niversitesi E sertifika program ders
kitab .
Madison
G.
Clinical
Documentation
&Compliance
manual.
A
guide
To
documentataion, coding and billing of medical
servicesfor compliance. University of North
Texas Health Science Center, Office of
Regulatory
Compliance.
www.hsc.unt.edu/.../Clinical%20Documentation
&ComplianceManual042704.pdf
Guidelines for Medical Record and Clinical
Documentation WHO-SEARO coding workshop
September
2007
www.searo.who.int/LinkFiles/2007_Guidelines_f
or_Clinical_Doc.pdf
36
Amalarmz
Tp ve Hukukun kesitii noktalar renebilecek,
Tbbi dkmanlarn hukuksal nemi ve gerekliliini tartabilecek,
Hasta dosyalar ile ilgili kanun ve ynetmelikleri aklayabilecek,
Tbbi kayt tutarken hukuki ynden dikkat edilmesi gereken durumlar kavrayabilecek
Anahtar Kavramlar
Mevzuat
Genelge
Hukuk
Mlkiyet
Adli vaka
Asli edim
Yasa
Ynetmelik
Yan edim
Aydnlatlm onam
indekiler
Giri ve Tarihe
Tbbi Dkmantasyonun Hukuksal Gereklilii
Hasta Dosyalar Asndan Salk Ynetimi Mevzuat
Gizlilik hlali ve Cezai Karl
38
Tbbi Dkmantasyonun
Hukuksal Yn
GR VE TARHE
Tbbi dkmanlar, belirlenen standartlara uygunluu denetlemenin, aksayan ynleri iyiletirmek iin veri
toplamann, ayrca iyi bir kalite ynetim sisteminin gerei olarak tutulan kaytlardr. Kiilerin salk
durumu ve hastalklaryla ilgili her trl tbbi kaytn, kiilerin doum ncesi dnemlerinden balayarak,
lnceye kadar dzenli ve eksiksiz olarak tutulmas ve kaydedilmesi, onlarn salkl bir yaam
srdrebilmeleri asndan olduka nemlidir. Ayrca tbbi dkmanlar hekim hasta arasnda hukuksal
uyumazlk durumunda bavurulacak delil niteliinde belgelerdir. Adli vakalarn takibinde de nemli
bilgi depolardr.
Tp, Hekimlik ve Hukuk

Hekimlik tm dnya toplumlarnda en fazla sayg duyulan mesleklerin banda gelir. Bu saygnlk,
meslein tarihsel geliiminde, sadece insan salna hizmetin onurlu bir i olmasndan
kaynaklanmamaktadr. Meslein sunduu ekonomik imknlarn tesinde, meslein modern toplumlarda
anayasalarla en stn deer olarak korunan insann yaam hakkn, vcut btnl ve saln konu
almasndandr. Ancak bu saygnlk, meslek sahiplerinin mesleklerini icra ederlerken kusurlar ile meslek
kurallarna aykr olarak verdikleri zararlardan sorumlu olmalarn engellememitir.
Teknoloji ve fen bilimleri alanndaki gelimeler ve bu gelimelerin tp uygulamasndaki kullanmlar,
gnmzn hekimleri ve hastalar iin bir yandan yeni imknlar ve umutlar anlamna gelirken, dier
yandan da hem geleneksel - toplumsal deerler asndan hem de hukuk ve etik asndan zlmesi
gereken problemlere neden olmaktadrlar.
Deer yarglarmzdaki deiiklerle beraber tp bilimi, tp bilimine bak ve tbbi sorunlarn hukuksal
zm, her geen gn belirgin ekilde deimektedir. rnein 1900l yllarn banda Almanyada
yaamsal deeri olmayan, yani iyilemeleri mmkn olmayan hastalarn ldrlmesi yolunda bir hakkn
tannmas, yani tenazi kabul gryorken, gnmzde bu durumun ou anayasada hukuksal bir karl
yoktur.
Hekimin yasalara kar ykml olduu deiik sorumluluk kaynaklar bulunmaktadr. Bunlar tbb
etik, ceza, idare ve meden hukuk bakmndan sorumluluklar biimindedir. Hekimin hukuksal
sorumluluunu tarif eden anlama hekimlik szlemesidir. Hekim ile hasta arasnda kurulan hekimlik
szlemesi, yasada dzenlenmemi (atipik) i grme szlemelerindendir. Hekimin szleme ile
stlendii asl edim ykmll (temel grevi) ,hastaln zamannda ve doru tehisini koymak; tehis
edilen bu hastalk iin en uygun tedavi yntemini seip, uygulamaktr. Bunun dnda kalan yan (tal)
edim ykmllkleri ise, hastay aydnlatma; sadakat ve zen gsterme; sr saklama; tbb bilgileri
belgeleme ve arivleme (dkmantasyon); hastann kendisi veya yaknlarna hesap verme; tbb bilgi
birikimini artrma ve meslek deneyimini gelitirmeden ibarettir.
Tbbi Dkmantasyonun Hukuki Tarihesi

Tbbi belgeler nceleri sadece hekim tarafndan tutulurdu. Hekim, hasta ile ilgili olarak tehis ve tedaviye
ynelik bilgileri kendisi hafzasna destek amacyla ve mesleki yararna ynelik olarak not defterinde
tutard. Not defteri hekimin mlkiyetinde olduu gibi, onun zerinde de sadece kendisi hak sahibiydi..
39
Hekimlik meslei kuralarna gre tutulan bu belgeleri ancak meslekleri ile ilgili olarak dier meslektalar
veya hastay devralan hekim grebilir ve bunlara sahip olabilirlerdi. Bu belgelerin hasta tarafndan
grlmesine ksa sre ncesine kadar izin verilmedii gibi bir rneini almas da dnlemezdi.
Tbbi kaytlarn tutulmasna ilikin esaslar, hasta haklar kapsamnda deerlendirilen temel elerden
biri olup; hasta haklarn tarihin M 1700 yllarna kadar uzand, Hammurabi Kanunlarnn 219.
paragrafnda Hekimin bir klenin yarasn tun bak ile tedavi ederken ldrmesi durumunda yerine
baka bir kle bulaca ifadesinin yan sra yanllk yapan hekimin elinin kesilmesi yada hastann sosyal
statsne gre para cezas demesi hkmlerine yer verildii belirtilmektedir.
XVI. ve XVII. yzyllarda tp ve hukuk alanndaki yaknlamalar, bu iki bilim dal arasnda kuvvetli
balarn domasna ve sonu olarak bir ok Avrupa niversitesinde adli tp krslerinin kurulmasna yol
amtr. Bu yndeki almalar devam etmi ve bugn adli tp, btn dnyadaki tp ve hukuk
reniminin nemli bir paras haline gelmitir.
1981 ylnda Dnya Tabipler Birlii tarafndan Lizbonda dzenlenen toplant sonras aklanan
Hasta Haklar Bildirgesi modern tp iersinde bir dnm noktas oluturmutur; bu bildirgede ele alnan
hastann bilgilendirilmesine ait konular arasnda, tbbi kaytlarn tutulmasna ilikin esaslar
vurgulanmtr. 1994 ylnda Dnya Tabipler Birliinin Bali toplants ile konunun ana hatlar izildikten
sonra, ayn yl iersinde Amsterdamda aklanan Avrupa Hasta Haklarnn Gelitirilmesi
Bildirgesinde, bilgilendirme bal altnda hastalarn salk kurumlarndan taburcu edildiklerinde,
tanlar, tedavileri ve bakmlar ile ilgili bir yazl zet alma ve isteme hakkna sahip olduu
belirtilmitir. 2002 ylnda Romada yaplan Hasta Haklar Avrupa Stats ile hasta haklar konusundaki
gelimeler bir kez daha deerlendirilerek gelitirilmitir.
lkemizde 01 Austos 1998 gnl, 23420 sayl resmi gazete karar ile yrrle giren, Hasta
Haklar Ynetmeliinin 16. Ve 17. maddelerinde Kaytlar nceleme ve Kaytlarn Dzenlenmesini
steme balklar altnda tbbi dkmanlarla ilgili ilk dzenlemelere yer verilmitir. Bunu tbbi kaytlarn
tutulmas ile ilgili dier yasal dzenlemelerin hayata geirilmesi sreci izlemitir.
Tp Hukukunun Trkiyedeki geliimi byk lde Avrupadaki geliimine paralellik
gstermektedir. Ancak bu paralellik tp hukukunun Trkiyede zellikle hekimin cezai sorumlulua
ilikin olarak ele alnmasnda younlamtr. Bunda hekimlerin yapt uygulamalarn ayn zamanda su
tekil eden uygulamalar olabilmesi ve cezai soruturmann bu tr durumlarda kendiliinden balatlmas
nemli rol oynamtr. Hasta-hekim ilikisinde hastann ncelikli olarak iyi bir tedavi alma arzusu ve
hekimin asli de grevi olarak tbbi mdahaleyi deontoloji kurallarna gre ifa etme borcu, hekimin dier
grevlerini, zellikle aydnlatma, belge dzenleme ve saklama ykmlln ikinci plana itmitir.
Hekimlerin cezai ve hukuki sorumluluuna ilikin mahkeme kararlar da hekim hatalarna ilikin olarak
gndeme gelmitir. Yargtayn hekimlerin tazminat sorumluluuna ilikin verdii kararlarnda,
aydnlatma veya dkmantasyon ykmllnn ihlaline rastlanmamaktadr.
nsan vcudunu ve insanla ilgili davranlarn yaratt sonular

hukukun yarg aamasnda doru ve bilgilenmi olarak deerlendirebilmesi iin
bilirkiilik yapan bilim dal hangisidir?
TIBB DKMANTASYONUN HUKUKSAL GEREKLL

Hasta dosyalar adl tp vakalarnda ilgili ahslar, salk kurumlar, doktorlar ve adli makamlar iin
byk nem tarlar. eitli nedenlerle verilen salk hizmetinden memnun olmayan veya kendisine
yanl tedavi uygulandn dnen kiiler, genellikle tedavi edilmek zere gittikleri salk kurumunu ve
bu kurumda alan salk personelini hakl veya haksz sulayarak, durumu adl makamlara bildirmek
eilimindedirler. Bu gibi durumlarda, hasta dosyalar ve tbbi dkmanlar, salk kurumu ve doktorlar
tarafndan en nemli savunma arac olarak kullanlr.
Bunlarn dnda, salk kurumuna intikal etmi ldrme, yaralama gibi adli vakalarla ilgili olarak
dzenlenen dkmanlar da, ilgili ahslar ve cumhuriyet savclklar iin deer tayan nemli bilgi
40
kaynaklardr. Bu nedenle hasta dosyalarnn dzenli olarak tutulmas ve hastayla ilgili gerekli bilgilerin
hasta dosyasna en ince ayrntsna kadar tarih srasyla hatta saatiyle birlikte kaydedilmesinin nemi
byktr.
Trk Hukuk Sistemi iersinde ister kamu kurumu olsun, ister zel kurum olsun, salk hizmeti sunan
zel ya da tzel kiiler, kendisine bavuran herkesin tbbi kaytlarn eksiksiz ve dzgn olarak tutmak ve
onlar saklamakla ykml klnm; bu kaytlarn hastann tedavisinin daha salkl yaplmasnn yan
sra, adli olgular hakknda daha sonra resmi makamlardan istenecek adli rapora dayanak oluturmas ve
hukuki bakmdan ileride ortaya kabilecek uyumazlklarda kant olarak kullanlmas bakmndan
gereklilii vurgulanmtr. Bunun yan sra, lkemiz salk uygulamalarnda tbbi dkmanlarn
tutulmasna dair zel bir mevzuat yer almamakta olup; eitli yasa, ynetmelik, genelge, ynerge, tzk
ve teblilerin baz maddelerinde yer alan hkmler ile bir dzenleme yaplmaya allmtr.
Her ne kadar tbbi dkmantasyonla ilgili zel bir mevzuat olmasa da, Salk Bakanl Tedavi
Hizmetleri Genel Mdrlnn 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayl genelgesinde Hastann salk
kurumuna mracaatndan itibaren tbbi mdahale ve islemlerin her asamasnda Yatakl Tedavi Kurumlar
sletme Ynetmeliinde de belirtilen kaytlarn Yatakl Tedavi Kurumlar Tbbi Kayt ve Arsiv Hizmetleri
Ynergesi hkmleri dorultusunda eksiksiz tutularak arsivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi
hususu nemle belirtilmektedir.
Tbbi hizmet sunan zel ya da tzel kiiler, ister kamu kurumu ister zel kurum olsun kendisine
bavuran herkesin tbbi kaytlarn tutmakla ykmldr. Aydnlatlm onam ve hastann bilgi edinme
hakkna ilikin ilevleri ile ilgili olan ykmllk, hekimin hesap verme ykmll kapsamnda
veklet szlemesinde ve zellikle hasta haklar ynetmeliinde hukuki dayanan bulmaktadr.
Tababet Ve uabat Tarz crasna Dair Kanun'un (TTDK) 26. ve 72. maddelerinde de
dkmantasyon ykmll yer almaktadr. TTDK 26 nc maddesinde, konsltasyonda varlan
neticeler, bir konsltasyon zapt ile tespit ve bu zabt mtereken imza olunur hkm yer almaktadr.
Ayn kanunun 72 inci maddesine gre de "Hekimler, di hekimleri ve ebeler Salk Bakanl tarafndan
dzenlenen ve onaylanarak kendisine verilen protokol defterine hastann kimliini yazmada
mecburdurlar." Bu dzenlemelerin dnda da mnferit yasal dzenlemelerde benzer hkmlere
rastlanmaktadr. Hasta Haklar Ynetmeliinin 16 ve 17 maddede kaytlarn incelenmesi ve dzeltilmesi
konusu dzenlenmitir. Bu hkmlerden yola karak da hastann, salk durumu ile ilgili bilgilerin kayt
altna alnmas gerektii ortaya kmaktadr.
Tbbi hizmeti bir salk kurum ve kuruluu veriyorsa bu kaytlarn muhafaza sorumluluu hizmeti
veren salk kurum ve kuruluuna aittir. Hasta veya kanuni temsilcisi, tbbi kaytlarn birer suretini veya
sureti karlmas mmkn olmayan fotografik belgelerin raporlarn alabilir . Kanuni zorunluluk
olmadka, elektronik ortamdakiler dahil tbbi kayt bilgileri bakasna verilemez. Hekimlerin kusurlu
bulunmalar durumunda, cezai sorumluluktan ayr olmak zere haklarnda hukuk davas da alabilir.
Hasta, haksz uygulamaya veya szlemeye dayanarak maddi ve manevi tazminat talebinde bulunabilir.
Kusurlu tedavi sonucu lm meydana gelmi ise, lenin desteinden mahrum kalanlar iin tazminat talep
hakk doabilecektir.
Tbbi mdahale bavurularnn tan veya tedavi amal olmas durumu deitirmez. Hatta danma
amal bavurularn bile kaytlar tutulmaldr. Salk hizmeti talep eden kiiye verilen hizmetin paral ya
da parasz verilmesinin tbbi kaytlar tutma ykmll asndan bir nemi yoktur. Ayrca kanunda
geen 'hasta' szc de geni yorumlanmaldr. 'Hasta' kavram ile salk hizmeti almak amal
bavuruda bulunan herkes anlalmaldr. rnein salk ocana aile planlamas malzemesi almak iin
bavuran kadndan alanan ocua kadar herkes tbbi kaytlar tutulmas gereken kiilerdir.
Dkmantasyon ykmll kural olarak szlemeden kaynaklan bir yan edim ykmlldr.
Hasta Haklar Ynergesi 15 ve 16 maddeleri genel olarak bilgi isteme ve kaytlar incelme hakkn
dzenlemitir. Buna gre, hasta; salk durumunu, kendisine uygulanacak tbbi ilemleri, bunlarn
faydalar ve muhtemel sakncalar, alternatif tbbi mdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde
ortaya kabilecek muhtemel sonular ve hastaln seyri ve neticeleri konusunda szl veya yazl olarak
bilgi istemek hakkna sahiptir. Hasta, salk durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyay ve kaytlar,
41
dorudan veya kanuni temsilcisi vastas ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kaytlar, sadece
hastann tedavisi ile dorudan ilgili olanlar tarafndan grlebilir. Dolaysyla szlemeden kaynaklan bir
yan edim ykm olarak nitelendirilen dkmantasyon ykmll bamsz dava edilebilir nitelikte bir
yan edim ykmdr. Ancak sz konusu hastann bilgi edinme hakk hekimin hastann tehis ve
tedavisine ilikin her dncesini aklamas anlamna gelmez. Bunun gibi, hastann bilgi edinme hakkna
ynelik olarak kayt tutulmamas, artlar olumusa tazminat ykmlln de gerektirebilecektir.
Hekim tehis ve tedaviye ilikin srete hasta ile ilgili her dncesini belgelendirmek zorunda
deildir. Szleme ilikisine dayanan dkmantasyon ykmll, anamnez kaytlar, tehis ve tedavi
iliin bilgileri, izleme raporlar, epikriz raporlarn, laboratuvar bilgilerini kapsamaktadr. Hekimin bu
bilgi ve kaytlar, daha sonra kendi ve dier bir hekimin anlayp deerlendirebilecei ekilde tutmas
gerekmektedir. Hekimin, hastann anlayabilecei ve konu ile ilgisiz bir nc kiinin anlayabilecei
ekilde szleme ilikisinden kaynaklanan dkmantasyon ykmll yoktur. Ayrca hekimlerden
ilerde karlabilecekleri hukuki uyumazlklar dnerek belge dzenlemelerini beklemek doru
olmayacaktr. Hekim iin asl olan, hasta ile ilikisinde tp bilminin ve yasal dzenlemelerin, tbbi
mdahale seyri ve mdahalenin hukuka uygunluunun salanmas hususunda ondan beklenen hususlar
belgelemesidir.
Uygulamada karmza aada saylan belge ve kaytlar kural olarak kmaktadr:
Anamnez Kaytlar: Hastann tedavisi ile ilgilenen hekim tarafndan, tbbi ilkelere bal kalarak
doldurulmaldr. Bunlar; hastann mevcut yaknmas, yks, zgemii, soy gemii ve tek tek muayene
bulgulardr.
Onam Formlar: Hastaya yaplacak giriimlerde hastann onaynn alnmas arttr. Bu rzann geerli
olabilmesi iin hastann mevcut salk durumu ve olas prognostik gelimeler konusunda aydnlatlmas
gerekmektedir. Bu nedenle hastann rzas aydnlatlarak alnmaldr. Bu rzann alnmas kural olarak
yazl ekil artna bal deildir, ama ispat sorunlarna yol amamak iin yazl alnmasnda yarar vardr.
zlem Notlar: Hastann izlendii sre iinde hekimin gelimeleri not ettii formdur. Baz
hastanelerde hemireler de grevleriyle ilgili gelimeleri hekimlerin izlem ktlarna yazmaktadrlar.
Birok yerde ise ayr izlem formlar bulunmaktadr. Bu formlarda hemireler, hastann fiziksel, mental ve
emosyonel durumunu; acil durumlarda hekim ardnda arnn nedenini, saatini; hekim tarafndan
nerilen ve kendisi tarafndan verilen ilalar, dozlarn, bunlarn uygulanma saatlerini, hekimin istedii
aralklarla kan basnc, nabz, ate, solunum says gibi vital bulgularn; hastann yeme ime durumunu,
barsak ve mesane fonksiyonlarn kaydederler.
Hekim Orderlar: Hekimlerin, hemireler ve dier personelden yaplmasn istedikleri ilemleri not
ettii formdur. Burada hastann almas gereken diet, verilecek ilalarn zaman ve dozu, vital bulgular
izlenecekse bunlarn skl ve neler olduu yazlmaldr.
Laboratuar Raporlar: Rntgen, EKG, biyokimya, mikrobiyoloji, patoloji gibi birimlerde hastann
veya hastadan alnan numunelerin incelenmesi sonucunda tutulan raporlardr.
Konsltasyon Raporlar: Hastann hekimi dier bir hekimin bilgisine bavurduunda ilgili hekimin
hastayla ilgili olarak tespit ettii durumlar ve nerilerini yazd formlardr.
Epikriz: Hastaya taburcu olduunda verilen ve hastaln tansnn, tedavisinin, yaplan ilemlerin,
izlenmesi gerekiyorsa bu izlemlerin sklnn, hastann yapmas gereken ilemlerin yer ald belgedir.
Hasta dosyalarnn ieriiyle ilgili yukarda anlatlan tbbi dkmanlar dzenlenirken onam
formalarnn nemi bir kez daha vurgulanmaldr. Aydnlatlm onam, kendisine yaplacak tm ilemleri
anlayabilecei bir dilde hastaya aklama ve onun bu ilemlere onay veya reddine kendi zgr iradesiyle
karar vermesini salama ilemidir. Hastaya hem tan hem de tedavi iin yaplacak ilemlerin niteliinin,
beklenen yararlarnn, varsa olas yan etkilerinin ilem ncesinde anlatlmas gerekir. Ayrca bunlarn
dnda varsa dier tan ve tedavi seenekleri ile bunlarn zellikleri de anlatlmaldr. Bu koullarn
yerine getirilmesi, dorudan ve/veya dolayl olarak hekimin sorumluluundadr. Aydnlatlm onam
uluslararas tp etii belgelerinde tanmlanm, lkemizde ise yasal dzenlemelerle uygulamaya
konulmutur. Tan ve tedaviye ynelik her trl tbbi giriim ncesi hastadan onam alnmas, etik adan
42
olduu kadar uygulamann hukuka uygunluunun salanmas asndan da nemli bir n kouldur. Kanun
uygulayc bu kurala uyulmamsa daha sonraki aamalara gememektedir. Hasta onam verebilecek
durumda deilse (yann kk olmas, karar veremeyecek kadar akl noksanl veya akl hastalnn
bulunmas, hastal nedeniyle bilincinin kapal olmas vb.) hukuki temsilcisi olan veli veya vasisi bu
koulu yerine getirir. Hastann serbest iradesiyle kendi yaam konusunda doru karar verebilmesi,
uygulanacak tbbi giriimin eit ve snrn belirleyebilmesi iin, hastal hakknda hekimi tarafndan
yeterince bilgilendirilmi olmas gerekir. Ancak, yeterli tbbi bilgilendirmeden sonra alnacak onamn
(aydnlatlm onam) hukuken geerlilii olabilir .
Hastann aydnlatlmas;
Tbbi bulgular ve konulan tan,
Uygulanacak tedavi tr, bu tedavinin baar ans, nekahat ile ilgili problemler ve varsa
alternatif tedaviler,
Giriimin boyutu ve snrlar (hangi organlar kapsayaca),
Tedavinin muhtemel olumlu ve olumsuz sonular, yol aabilecei komplikasyonlar,
Giriimin yaplmamas veya geciktirilmesi durumunda ortaya kabilecek olumsuzluklar

iermelidir.
Bilgilendirme, hastann psiko-sosyo-kltrel dzeyi dikkate alnarak, hasta veya yaknlarnn

anlayabilecei bir aklkla ve gereksiz tbbi ayrntlara girmeden yaplmaldr. ok nadir grlebilecek
komplikasyonlarn anlatlmas gereksiz yere hastann cesaretini azaltabilir. invaziv giriim veya tedavi
sonucu, hastann normal yaamnda ve mesleki almalarnda nemli olan organ veya yeteneklerinin
kayb sz konusu olacaksa, hekim bu gibi olaslklar hastaya nceden aklamak zorundadr.
Aydnlatma grevi baz koullarda yerine getirilemeyebilir:
Acil durumlarda, hastann ayrntl olarak bilgilendirilmesi iin yeterli zamann olmamas,
Hastann bilinsiz olmas ve yannda yaknlarnn bulunmamas,
Hastann, hastal hakknda aydnlatlmay istememesi,
Hastann daha nce baka bir hekim tarafndan yeterince bilgilendirilmi olmas veya hastann
salk personeli olmas nedeniyle hastal hakknda yeterli bilgisinin olmas,
lm yakn olan bir hastaya, aclarn azaltmak amacyla yaplan tbbi ve cerrahi giriimlerde,
Aydnlatlmas nedeniyle, hastay psikolojik ynden ykma uratacak veya byk bir korkuya
kaplmasna ve tedavinin aksamasna neden olabilecek durumlarda, hekim kiisel karar ile
hareket edebilir.
Hastann onam ile hekime verilen yetki, tp biliminin ngrd ve gerekli kld kurallar ve tedavi
yntemleriyle snrldr. Deeri tartlmal ve henz geerlilii kabul edilmemi olan tedavi yntemleri
onam alnm olsa da uygulanamaz. Hekimler ancak uygulama iin yeterli beceri ve yetkiye sahip
olduklar konularda, hastalarndan onam isteyebilirler. Yeterli ekip, ekipman olmadan yaplan tbbi
giriimlerde de, gerekli onam alnsa bile hatal olur ve hukuksal adan su tekil eder. Cerrahi giriimin
boyutu, onamn snrlar iinde kalmaldr. Ancak, giriim srasnda, yaam tehdit edebilecek dzeyde bir
olumsuzluk belirlenirse, geciktirilmesinde saknca olan durumlarda kanlmaz olarak giriimin boyutlar
geniletilebilir.
1219 Sayl Kanunun 70. maddesine gre, byk ameliyatlar iin onamn yazl olmas
gerekmektedir. Basit giriimlerde szl onam yeterli olabilir, fakat bunun ispat gtr. Okur yazar
olmayanlara onam okunur ve parmak izleri veya mhrlerinin geerli olabilmesi iin, iki tank huzurunda
alnm olmas gerekir. ntihar giriiminde bulunan kiilerin tedaviyi reddetmeleri durumunda, tbbi veya
cerrahi yardm yaplp yaplamayaca konusu hukuksal ve etik anlamda tartma konusudur. Ancak
kiilerin kendi bedenleri zerindeki tasarruf haklar snrsz deildir. Trk Medeni Kanununun 23.
maddesi, kiinin doutan sahip olduu yaam ve beden btnl deerlerinin gerektiinde kendisine
kar da korunacan kabul etmitir. Kukusuz byle bir durumda, hastann ruhi bunalm iinde
bulunduu bu nedenle temyiz kudretine (iyiyi ktden ayrm gc) sahip bulunmad da ileri srlebilir
Tbbi Hizmetlerin Kt Uygulanmasndan Doan Sorumluluk Kanun Tasars nn 15.maddesine gre;
alk grevi yapan veya lm orucu tutan kiinin, salkl karar veremeyecek duruma gelmesi, uurunun
43
kaybolmas, komaya girmesi veya ruh ve beden sa"l"nda gerek geri dn!sz ve gerekse lmcl
zararlar olu!maya ba!lamasndan itibaren hekim, hastasnn menfaatine uygun olarak ilgilinin veya
yaknnn iznini aramakszn tbbi hizmeti vermek zorundadr.
Hasta Haklar Ynetmeli"i (HHY) bu konularda yol gstericidir. Ynetmeli"in 24. maddesine gre;
kanuni temsilcisi tarafndan muvafakat verilmeyen hallerde mdahalede bulunmak tbben gerekli ise,
velayet ve vesayet altndaki hastaya tbbi mdahalede bulunulabilmesi, Trk Medeni Kanunu (TMK)nun
ilgili maddeleri uyarnca mahkeme kararna ba"ldr. Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alnmas
zaman gerektirecek ve hastaya derhal mdahale edilmedi"i taktirde ya!am veya ya!amsal organlarndan
birisi tehdit altna girecek ise, izin !art aranmaz. HHY nin 25. maddesine gre; kanunen zorunlu olan
haller d!nda ve do"abilecek olumsuz sonularn sorumlulu"u hastaya ait olmak zere, hasta kendisine
uygulanmas planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi reddetmek veya durdurulmasn isteme hakkna
sahiptir. Bu halde, tedavisinin uygulanmamasndan do"acak sonularn hastaya veya kanuni
temsilcilerine veyahut yaknlarna anlatlmas ve bunu gsteren yazl belge alnmas gerekir. Hastann
izin vermedi"i durumlarda, en az bir !ahitle birlikte bir tutanak dzenlenir ve bu tutanak hasta dosyasna
i!lenir. Bu durumda hastann izin vermedi"i mdahale d!ndaki tbbi hizmetlere devam edilir.
http://www.bsm.gov.tr/mevzuat/docs/11042005_k_11.pdf
Aydnlatlm# onam belgesi nasl ve kimlerle doldurulmaldr?
Konuyu anlamada yardmc olmas amacyla bilinmesi gereken

hukuksal terimler:
Ynetmelik: Bir kurulu#un al#ma yntemini belirleyen kurallarn tm.
Genelge: Yasa ve ynetmeliklerin uygulanmasnda yol gstermek, herhangi bir konuda
aydnlatmak, dikkat ekmek zere ilgililere gnderilen yaz, tamim.
Tzk: Herhangi bir kurumun ya da rgtn tutaca$ yolu ve uygulayaca$ hkmleri
srasyla gsteren maddelerin tm.
Yasa:Bir anayasal hukuk rejiminde, yetkili organlarca meydana getirilen hukuk kurallar.
Mevzuat: Bir lkede yrrlkte olan yasa, tzk, ynetmelik vb.nin hepsine birden verilen
ad.
Ynerge: Herhangi bir konuda tutulacak yol iin st makamlardan alt makamlara belli bir
esasa dayanarak verilen buyruk, talimat, direktif
HASTA DOSYALARI AISINDAN SA%LIK YNET!M! MEVZUATI

Hasta dosyalar, tbbi dkmantasyon, ar!ivleme ile ilgili yasalar, ynetmelikler, ynergeler, tzkler
a!a"da sralanm!tr.
1219 sayl Tababet ve Suabat Sanatlarnn Tarz #crasna Dair Kanun
992 sayl Seriri Taharriyat ve Tahlilat Yapan ve Masli Teamller Aranlan Umuma Mahsus
Bakteriyoloji ve Kimya laboratuarlar Kanununa Mteferri Olarak Tanzim Olunan Ynetmelik
1975 ylnda karlan Devlet Arsiv Ynetmeli"i
3473 sayl Muhafazasna Lzum Kalmayan Evrak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakknda
Kanun Hkmnde Kararnamenin De"i!tirilerek Kabul Hakknda Kanun
44
16.05.1988 tarih ve 19816 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak yrrl" giren Devlet Arsiv
Hizmetleri Hakknda Ynetmelik
3153 sayl Radyoloji, Radiyon ve Elektrikle Tedavi ve Di"er Fizyoterapi Messeseleri

Hakknda Kanun
16.05.1988 tarih ve 19816 sayl Resmi Gazetede yaymlanan Yatakl Tedavi Kurumlar #!letme
Ynetmeli"i ve bu ynetmeli"e dayanlarak Yatakl Tedavi Kurumlar Merkezi Tbbi Ar!iv
Ynergesi
06.11.2001 tarih ve 10588 sayl Bakanlk olurlar ile yaymlanan Yatakl Tedavi Kurumlar
Tbbi Kayt ve Ar!iv Hizmetleri Ynergesi
23.06.2001 tarih ve 24441 sayl Resmi Gazetede yaymlanan Ayakta Te!his ve Tedavi Yaplan
zel Sa"lk Kurulu!lar Hakknda Ynetmelik
27.03.2002 tarih ve 24708 sayl Resmi Gazetede yaymlanan zel Hastaneler Ynetmeli"i
Yatakl Tedavi Kurumlar Tbbi Kayt ve Ar!iv Hizmetleri Ynergesine 24.09.2004 tarih ve
7067 sayl makam onay ile Ek-1 madde ilave edilerek Bilgisayar otomasyonuna geen
hastanelerde kaytlarn bilgisayar ortamnda tutulmasna iliskin i!lemlerin yrtlmesi
hakknda Ynerge De"isikli"i
Sa$lk Bakanl$ Ynetmelikleri

Sa"lk Bakanl" Tedavi Hizmetleri Genel Mdrl"nn 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayl
genelgesinde Hastann sa"lk kurumuna mracaatndan itibaren tbbi mdahale ve i!lemlerin her
a!amasnda Yatakl Tedavi Kurumlar #!letme Ynetmeli"inde de belirtilen kaytlarn Yatakl Tedavi
Kurumlar Tbbi Kayt ve Arsiv Hizmetleri Ynergesi hkmleri do"rultusunda eksiksiz tutularak
ar!ivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu nemle belirtilmektedir. Bu genelgede bulunan
ierik a!a"da 3 madde halinde verilmi!tir.
Yatakl Tedavi Kurumlar !"letme Ynetmeli#i

Madde 32- Her yatakl tedavi kurumunda bir merkezi tbbi ar!iv kurulur. Btn servislerin ve olanaklar
lsnde polikliniklerin i!i biten dosyalar, bilimsel al!malar, istatistik de"erlendirmeler, hastalarn
di"er mracaatlarnda kullanlmak zere bir sra ve dzen ierisinde muhafaza edilir.
Dosyann kolay ve abuk bulunabilmesi iin; isme, hastal"a ve protokol numarasna gre lzumlu
grlen e!itli bulma kolaylklar sa"layacak kartoteks sistemleri uygulanr.
Dzenlenen fkra: 5 Mays 2005-25806: Merkezi Tbbi Ar!ivin alsma sekli ile hastanede tutulan
tm kaytlarn bilgisayar ortamnda tutulabilmesine ili!kin usul ve esaslar ynerge ile belirlenir.
Yatakl Tedavi Kurumlar Tbbi Kayt ve Ar"iv Hizmetleri Ynetmeli#i

Madde 5-Yatakl tedavi kurumlarnda, idaresi ve organizasyonu a!a"daki gibi olan bir merkezi tbb ar!iv
kurulur.
45
Madde 7- Merkezi tbb ariv, u blmlerden oluur:

a.
Hasta endeksi blm,
b.
Eksik dosyalar blm,
c.
Dosyalama blm,
d.
Tbbi sekreterlik blm,
e.
Tbbi istatistik ve kodlama blm.
Eitim ve aratrma hastaneleri ile yatak says 400 ve daha fazla olan genel ve zel dal hastanelerinde
adl vakalara ait ilemlere iliskin yazmalarn yrtlmesi ve aratrmaclarn talep ettii aratrma ve
inceleme dosyalarn kartmak zere bir aratrma ve haberleme blm kurulur.Yatak says 100n
altndaki hastane arivleri, blmlere ayrlmaz.
Madde 12- Hasta dosyasnda u belgeler bulunmaldr:
a.
Hasta kabul kad,
b.
Tbbi mahade ve muayene kad,
c.
Derece kad,
d.
Hasta tabelas,
e.
Rntgen istek kad ve raporlar,
f.
Laboratuvar istek kad ve tetkik raporlar
g.
Ameliyat kad,
h.
Hastann muayene istek formu,
i.
k zeti,
j.
Uygulanacak tedavinin kabul edildiine dair olan ve 1/8/1998 tarihli 23420 sayl Resmi
Gazetede yaymlanan Hasta Haklar Ynetmeliinin 24. maddesi uyarnca alnm rzay
gsteren muvafakat formu.
Madde 15- Adli vakalara iliskin tm tahlil, tetkik sonular ile her trl kayt, dkmanlar ve hasta
dosyalarnn en az 20 yl sreyle yatakl tedavi kurumunun arivinde muhafazas zorunludur.
zel Hastaneler Ynetmelii

Madde 48- zel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, rntgen, laboratuvar ve ameliyathane gibi tbbi
hizmet nitelerinde, sayfa ve sra numaras verilmi ve her sayfas mdrlke mhrlenmi protokol
defterlerinin tutulmas zorunludur.
zel hastanelere bavuran her hasta iin hasta dosyas dzenlenir. Hasta dosyasna hastann
tedavisiyle ilgili btn mahadeler ve yaplan muayene, tahlil ve tetkik sonular ile tedavi ve gnlk
deisiklikler yazlr.
Madde 49 zel hastanelerde, muayene, tehis ve tedavi amacyla bavuran hasta, yaral, acil ve adl
vakalar ile ilgili olarak yaplan tbb ve idar ilemlere ilikin kaytlarn, dzenlenen ve kullanlan
belgelerin toplanmas ve bunlarn mteakip bavurular ile denetim ve adl mercilerce her istenildiinde
hazr bulundurulmas amacyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkez tbb ariv kurulmas zorunludur.
lgili dier mevzuat hkmleri sakl kalmak kaydyla, zel hastanede tutulan hasta dosyalar, en az
yirmi yl sre ile saklanr. Faaliyeti sona eren zel hastanelerin ariv belgeleri, bir tutanaa balanarak
mdrle teslim edilir. Kanunun 3 nc maddesi uyarnca Bakanlk tarafndan kurulacak kayt ve
bildirim sistemine ve bakanlka yaplacak dier i ve ilemlere esas olmak zere, istenilen bilgi ve
belgelerin bakanla gnderilmesi zorunludur.
46
http://www.ttb.org.tr/mevzuat/index.php?option=com_content&task=
view&id=240&Itemid=34
http://www.saglik.gov.tr/extras/mevzuat/y_tk_arsiv.pdf
Tbbi Dkman Tutulmasyla !lgili Di$er Yasa ve Ynetmelikler

Sa"lk Hizmetlerinin Sosyalle!tirilmesi Hakknda Kanunun 10. maddesinde; Sa"lk ocaklar ve
evlerinin, her trl koruyucu hekimlik hizmetleri ile hastalarn muayene ve tedavisinin yan sra, sa"lk
oca"na kaytl !ahslarn sa"lk sicillerini tutmakla mkellef olduklar belirtilmi!tir.
Ayakta Te!his Ve Tedavi Yaplan zel Sa"lk Kurulu!lar Hakknda Ynetmelikin 29. maddesinde
acil odas ve nitesinde, acil hizmetler iin protokol kayt defteri ile pansuman enjeksiyon kayt
defterinin bulundurulmas ve dzenli olarak i!lenmesi zorunlulu"u bildirilmi!tir.
Acil Sa"lk Hizmetleri Ynetmeli"inin 8. maddesinin c fkrasnda, resmi ve zel sa"lk kurum ve
kurulu!lar bnyesinde acil sa"lk hizmeti veren hastane acil servislerinde, verilen hizmet ile ilgili kayt
tutma zorunlulu"u bildirilmi!tir.
Aile Hekimli"i Pilot Uygulamas Hakknda Ynetmelikin 27.,28. ve 29. maddelerinde, aile
hekimlerinin kulland" basl veya elektronik ortamda tutulan kaytlarn, ki!ilerin sa"lk dosyalar ile
raporlarn, sevk belgesi ve reete gibi belgelerin resmi kayt ve evrak niteli"inde olduklar; aile
hekiminin, kendisine kaytl ki!ilerin ki!isel sa"lk dosyalarn tutmakla ykml bulundu"u, kaytlarn
gvenli"i ve mahremiyetinin, aile hekiminin sorumlulu"u altnda yer ald", ki!inin kendisi ile ilgili
tutulan kaytlarn bir nshasn talep edebilece"i, aile hekimi tarafndan tutulan kayt ve belgelerin,
hekimin ayrlmas veya ki!inin aile hekimini de"i!tirmesi halinde eksiksiz olarak sorumlu olacak aile
hekimine devredilece"i ve ile sa"lk grup ba!kanl"nn bilgilendirilece"i hkmlerine yer verilmi!tir.
Yatakl tedavi kurumlarnda tbbi dkmanlarn tutulmasna ait hususlar Yatakl Tedavi Kurumlar
#!letme Ynetmeli"inde ayrntl olarak yer alm!tr. Bu ynetmeli"in 12. maddesinde poliklinikte
muayene edilen btn hastalarn kaydedilece"i ve a"r, acil ve adli vak'alarn kuruma mracaat saatlerinin
de mutlaka yazlaca"; 71. maddesinde; hasta dosyalarnn, tbbi m!ahede muayene ka"d ile derece
ka"d ve hasta tabelas (ila ve ia!e tabelas) olmak zere esas ksmdan ibaret oldu"u; bunlardan
ba!ka, kurumlarn ve kliniklerin zelliklerine gre ve Sa"lk Bakanl"nn izni ile, uzmanlarca gerekli
grlen ve ba!tabiplike kabul edilen formlar ve ka"tlarn eklenece"i, m!ahede - muayene ve derece
ka"dna hastalarn kurumda saptanan btn m!ahedeleri ve yaplan btn muayenelerinin (klinik, fizik,
!imik ,bakteriyolojik) sonu ve bulgularyla, tedavi ve gnlk de"i!ikliklerin yazlaca"; kesin te!hise
varlmadan m!ahede ka"tlarna te!his yazlmayaca"; ancak hastann giri!inde, hasta giri! ka"dna
uhtemel te!hisin yazlaca", hasta tabelasna da, hastalara ierden ve d!ardan verilen, kullanlan ve
uygulanan btn ilalar ve tedbirlerle, gndelik ia!e maddelerinin kaydedilece"i; tabelada yazl ila,
tedavi ve sair tedbirleri hastalara uygulayan hem!irelerin, uygulama sonularn zamannda ve dzenli
olarak hem!ire defterine i!leyecekleri; hastalara uygulanacak tedavilerin, te!his, ameliyat ve mdahaleler
iin yaplacak hazrlklarn, laboratuvar tetkik isteklerinin sa"lkl bir !ekilde takip ve uygulanmasnn,
nbet ve vardiya devirlerinde bir sonra grev alacaklarn zamannda bunlar yerine getirmesini
sa"layaca"; kurumlarn hizmet ve personel durumlarna uygun sistem ve yntemler geli!tirilece"i ve
bunlarn gerekli kld" kaytlar ve fi!lerin dzenlenece"i; 72. maddesinde hastann yata"na
yatrldktan sonra en ksa sre iinde ilgili tabipler tarafndan muayenesi ve gerekli laboratuvar
tetkiklerinin yaplarak bulgularnn dosyasna i!lenece"i; gerekli tedavi !eklinin tespit edilerek tabelasna
kaydedilece"i; m!ahedesinin ilgili tabipler tarafndan 24 saat iinde tamamlanaca"; tabiplerden ba!ka
kimsenin m!ahede alamayaca"; m!ahedelerin okunakl ve ayrntl olarak yazlaca"; m!ahedelerin
vaktinde usulne uygun alnp alnmad"nn hastane ba!tabipleri tarafndan kontrol edilece"i; 74.
maddesinde, izinli k! i!leminin, hasta tabelas zerinde yaplaca" ve biri izinli kacak hastada, biri
kapcda kalmak zere iki nsha izin k! belgesi dzenlenece"i; 76. maddesinde, iyile!en veya
kurumda yatmasna lzum kalmayacak !ekilde salah bulan veya kurumda yatmalarnda fayda grlmeyen
47
hastalarn dosyalarnn, servis efi veya uzman tarafndan tabelasna tehis, k tarihi, hastaln
istatistik kod numaras ve karlmasna ilikin gerekli aklama yazlp imza edildikten sonra, gerei
yaplmak zere idareye verilecei; taburcu edilen hastalara amaca uygun bir epikriz verilmesi gerektii
hkm altna alnmtr.
Salk Hizmetlerinin Yrtlmesi Hakknda Ynergenin 5. maddesinde yer alan Her salk
ocanda, blgesinde yaayan her ailenin ve her aile bireyinin kayd bulunur; bu kaytlar, salk ocann
temel kaytlardr; tahrip edilmez ve yok edilmezler; ancak, kaytl bir ailenin blge dna tanmas
durumunda, aile kaytlar (ev halk tespit fii) ve kiisel kaytlar (btn kiisel kart ve formlar) g edilen
yerdeki salk ocana gnderilir; nfus kaytlar, lenler, doanlar, blgeye gelen ve blge dna
kanlar dikkate alnarak srekli olarak gncelletirilir; 92. Maddesinde yer alan Salk ocaklarnda
kaytlarn tutulmas vazgeilmez bir grev olup, aile leinde kiisel salk kaytlar, kiisel salk fileri
ve aile zarflar araclyla imkanlara gre kat ve/veya elektronik ortamda tutulur hkmleri ile kayt
tutmann genel erevesi belirlenmi ve ayn ynergede salk ocaklarnda, hasta kartlarnn, a
kartlarnn, gebe izlem kartlarnn yan sra gelen evrak defteri, giden evrak defteri, demirba eya defteri,
sreli tketim gereleri (miadl mstehlik eya) defteri, tketim gereleri (mstehlik eya) defteri, evrak
zimmet defteri, posta zimmet defteri, esnaf muayene defteri, parasz ila, kayt ve harcama defteri, gda
ve su rnekleri yazlmasna zg defter, gayri shhi messeselerin (sala aykr kurumlar) yazlmasna
zg defter, serbest alan tp mensuplarnn yazlmasna zg defter, eczaneler ve ecza depolarnn
yazlmasna zg defter, pansuman ve enjeksiyon defteri, laboratuvar defteri, tefti defteri, salk mdr
ve yardmclar ile ube mdrlerinin grdkleri eksiklikleri yazacaklar denetleme defteri, ayniyat
tesellm makbuzu, adli rapor protokol defteri, blge d hastalar iin poliklinik defteri, aile planlamas
poliklinik defteri tutulmas gereklilii belirtilerek; her trl kayt ileminin yanl yazlmas halinde, altta
yazlann grlecek ekilde zeri izilerek dorusunun yazlaca ve yazan tarafndan paraflanaca,
zerinin alt okunmayacak ekilde karalanma veya daksil ile kaplanma gibi ilemlerin yaplmayaca
kaydedilmi ve grevi ile ilgili kayt ve formlar tutmak, salk ocanda alan tabipler ve dier salk
alanlarnn grevleri arasnda saylmtr.
Adli olgu nitelii kazanm hastalarn tbbi kaytlarn tutulmas ise, bal bana ceza ve tazminat
sorumluluunu da beraberinde getiren zel bir zorunluluktur. Bu erevede, salk oca ve hastanelerin
acil servislerine mracaat eden adli olgularn, daha sonra resmi makamlardan istenecek adli raporlarnn
dzenlenmesine dayanak oluturabilecek tm bulgularn zenle kayt altna alnmas gerekli olup ; her
salk kurumunda sayfa says belirlenmi, mhrl ve onayl adli rapor protokol defteri bulunmal ve
her olgunun hanesinde yer alan protokol says, muayene tarihi ve saati, muayene olan kiinin ad soyad,
doum tarihi, anne-baba ad, olay tr ve kiinin yaknmas, gnderen adli makam, muayene bulgular ve
sonu blmleri yazlmaldr.
Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrlnn Adli tabiplik hizmetlerinin
yrtlmesinde uyulacak esaslar ile ilgili, 22.09.2005 tarih ve 13292 sayl ynergesinde; adli kant
nitelii tayan tetkik sonular ve grafilerin aslnn, muayene edilen kiinin kendisine verilmeyecei; bu
materyallerin, zellikle grafilerin zerinde, muayene edilenin adnn, soyadnn ve kayt numarasnn
silinmeyecek ve deitirilmeyecek ekilde yer alaca; adli olgunun bir baka salk kuruluuna sevk
edilmesi durumunda veya tetkik sonular ile tbbi belgelerin dzenlenen adli raporun ekinde yer almas
gerektiinde, bu belgeler asl belge niteliinde deilse, rneklerinin asl gibidir ibaresi konularak
onaylanmas gerektii; muayene edilen kiinin, tetkik sonularnn veya ekilen grafilerin kendisine
verilmesini talep etmesi halinde ise, asl belgelerin ve grafilerin salk kuruluunda korunmak kaydyla,
kiiye bu tetkik sonularnn veya mmknse grafilerin birer rneinin verilecei bildirilmitir.
Normal hasta dosyas ve adli vaka hasta dosyas nasl ayrlr?
48
Tbbi Dkmanlarn Saklanmasyla lgili Dier Yasa ve Ynetmelikler

Ayakta Tehis ve Tedavi Yaplan zel Salk Kurulular Hakknda Ynetmeliin 53. maddesinde, salk
kuruluuna bavuran hastalara yaplan mdahale ve tedavilerin, hastalara ait dosya veya kartlarna
ilenecei ve bu kaytlarn, salk kuruluunun arivinde be yl sre ile saklanaca bildirilmitir.
Az ve Di Sal Hizmeti Sunulan zel Salk Kurulular Hakknda Ynetmelikte ise, mracaat
eden hastalara yaplan mdahale ve tedavilerin, hastalara ait dosya veya kartlara ilenecei ve kaytlarn
salk kuruluunun arivinde iki yl sre ile saklanaca kaydedilmitir.
Tbbi Hizmetlerin Kt Uygulanmasndan Doan Sorumluluk Kanunu Tasarsnn 10. maddesinde,
hasta ile ilgili tbbi kaytlarn ilgili salk personelinin sorumluluu altnda olduu; salk personelinin,
bu tbbi hizmeti bir salk kurum ve kuruluundan vermesi durumunda, bu kaytlar muhafaza
sorumluluunun, hizmeti verdii salk kurum ve kuruluuna ait olduu; tan, tetkik ve laboratuar
neticelerinin, yetkili personel tarafndan imzalanarak hastaya bir suretinin verilecei ve ilgili kayt
defterine ve hasta dosyasna ilenecei; tan, tetkik ve laboratuar neticeleri zerinde deiiklik
yaplamayaca; hastann veya kanuni temsilcisinin, tbbi kaytlarn birer suretini veya sureti karlmas
mmkn olmayan fotorafik belgelerin raporlarn alabilecei; kanuni zorunluluk olmadka, elektronik
ortamdakiler dahil tbbi kayt bilgilerinin bakasna verilemeyecei; bu bilgilerin yetkisiz kiiler
tarafndan izlenmemesi, ulalmamas ve kullanlmamas iin gerekli tedbirlerin alnmasnn zorunlu
olduu; tbbi kaytlar, test sonular, mektuplar, filmler ve hastann tehis ve tedavisi ile ilgili dier btn
bilgilerin, tedavinin sonlanmasndan itibaren imkanlar lsnde elektronik ortamda, mmkn olmaz ise
asllarnn dosyalanmak suretiyle yirmi yl sre ile muhafaza edilecei belirtilmekte; hasta ile ilgili bilgi
ve tbbi kaytlar saklama ykmllne uymayanlar ile bu fiillerin vuku bulduu kurum ve kurulularn
sorumlularna veya yneticilerine; bir yldan yla kadar hapis ve be milyar liradan on milyar liraya
(T5000 den T10000 ye) kadar ar para cezas nerilmitir.
Daha ncede belirtildii gibi, adli olgu etiketi ile kaydedilen tbbi dkmanlarn saklanmasnda daha
da dikkatli olunmasn gerektirmekte ve adli olgulara ait tbbi kaytlarn eksik tutulmas, bu belgelerin
arivlenmesinde de sorunlara neden olmaktadr. Bu nedenle adli olgularda kaytlarn tutulmasna ilikin
zel yasal dzenlemelere bavurma gerei duyulmu olup; Salk Hizmetlerinin Yrtlmesi Hakknda
Salk Bakanl Ynergesinde; Adli olgularn muayenesi ve ilk tedavisi sonunda dzenlenen raporlarn
birer rneinin, dzenlenen kurumda saklanaca, Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel
Mdrlnn Adli Tabiplik Hizmetlerinin Yrtlmesinde Uyulacak Esaslar ile ilgili ynergesinde de,
salk kuruluunda saklanmas gereken rapor nshalarnn korunmas iin gerekli tedbirlerin alnmasnn
nemi belirtilmitir.
Tbbi Dkmanlarn Eksik, Yanl Tutulmasndan yada Saklanmamasndan

Kaynaklanabilecek Hukuki Sorunlarla lgili Yasa ve Ynetmelikler
Tbbi dosyalardaki bilgilerin tam olarak tutulmamas ve kaydedilmemesi, 657 sayl Devlet Memurlar
Kanununun 125. maddesi ve Yksekretim Kurumlar Ynetici, retim Eleman ve Memurlar
Disiplin Ynetmelii nin 5- 8. maddeleri kapsamnda idari cezay gerektiren bir duruma neden olurken;
dier yandan Trk Ceza Kanununun 257. Maddesi kapsamnda grevin ktye kullanlmas olarak
deerlendirilmekte; yasann 2. fkrasnda kanunda ayrca su olarak tanmlanan hller dnda, grevinin
gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme gstererek, kiilerin maduriyetine veya kamunun zararna
neden olan ya da kiilere haksz bir kazan salayan kamu grevlisinin, alt aydan iki yla kadar hapis
cezas ile cezalandrlaca hkme balanmaktadr.
Kaytlarn eksik veya yanl tutulmasndan yada saklanmamasndan hasta zarar grmse, urad
zararn tazminini isteyebilecei gibi, bu ilem hatas sonucunda istenmeyen bir durum veya lmn
vukuu bulmas halinde, taksirle yaralama, bilinli taksir sonucu yaralama, kasten yaralamann ihmali
davranla ilenmesi, taksirle adam ldrme, kasten ldrmenin ihmali davranla ilenmesi gibi
sulamalar ile hekim hakknda, suun niteliine gre 3 aydan 25 yla kadar hapis istemiyle, ceza davas
almas da mmkndr.
49
Tbbi dkmanlar ayn zamanda delil niteliine haizdirler. Bu nedenle tbbi kaytlarn ayrntl ve
dzenli tutulmalar ve muhafaza edilmeleri, bu belgelerin gerektiinde delil olarak mahkemelere
sunulabilmesi asndan nem tamaktadr . Hekimler, bir adli olayn savclk tarafndan soruturulmas
yada mahkeme aamasnda kovuturmas srasnda tbbi belgeler istenildiinde, Ceza Muhakemesi
Kanununun 332. maddesi gereince bu belgeleri on gn iinde gndermeli; gnderemiyorsa neden
gnderemediini ve ne zaman gnderebileceini ayn sre iersinde istemde bulunan adli makama
bildirmelidirler. Umumi Hfz Shha Kanununun 217. maddesine gre ise, hkmet (salk oca) ya da
belediye tabipleri gerektiinde hastay tedavi eden hekimden lm sebebinin saptanmas iin rapor
isteyebilirler. Byle bir istek yapldnda o hastay tedavi eden hekim (mdavi hekim) bu raporu vermek
zorundadr. Yasalarda belirtilen hkmlerin aksine davran durumunda, hekim hakknda Trk Ceza
Kanununun yukarda da tanmlanan 257 maddesi kapsamnda ceza soruturmas alabilecektir.
Adli olgulara ait tbbi dosyalarn yetersiz doldurulmas, adli dosyalarn arivde saklanmasna zen
gsterilmemesi ve tetkikler zerinde isim ve ekilme tarihinin belirtilmemi olmas, adli raporlarn
dzenlenmesi aamasnda sorunlara ve gecikmelere neden olmaktadr. Bu balamda, tbbi belgelerde
yaplan hata veya eksikliin; haksz yere bir kiinin yarglanmas veya ceza sresinden daha uzun sre
cezaevinde kalmas yada sulu birinin ceza almakszn kurtulmas ile sonulanmas mmkn olabilecek,
bu haksz karar nedeniyle, hatal veya eksik tbbi belgeyi dzenleyen hekimin tazminat demesi de sz
konusu olabilecektir. Mahkeme tarafndan bu hatann, eksikliin veya belgenin kaybedilmesinin, hekimin
kastl davran sonucu meydana geldii kararna varldnda ise, hekim, Trk Ceza Kanununun 204
veya 205. Maddeleri kapsamnda; resmi belgede sahtecilik yada resm belgeyi bozmak, yok etmek
veya gizlemek sulamas ile kar karya kalabilecektir.
Yksek Salk uras, hekimler hakkndaki adli olaylarda bilirkiilik grevi olan bir kuruldur. Yksek
Salk urasnda alnan kararlarn olumsuz olmasn etkileyen nedenler arasnda, hasta dosyalarndaki
bilgilerin tam olarak tutulmamas ve kaytlardaki eksiklikler saylmaktadr.
Hekime ynelik tbbi sorumluluk davalarnda, hasta hakknda dzenlenmi tbbi dosyann, hekimin
kararlarn ve hareketini destekleyecek gerekli btn bilgileri tam ve doru ekilde ierip iermedii
nem tamaktadr. Yaplan tm giriim ve abalara ramen istenmeyen veya nlenemeyen bir sonu
ortaya kmas durumunda, tbbi dosya iinde verilerdeki eksiklikler, hekim ne kadar doru ve eksiksiz
bir giriimde bulunsa bile, kendisine kar atlan iddiann temelsiz olduunu kantlamada zorluklara yol
aacaktr.
Hekimler, tbbi belgelerin dzenli tutmay ve saklanmay; sadece iyi bir tp uygulamas olarak deil,
ayn zamanda delil nitelii tayan bu belgelerin bakasnn haklarn koruduu kadar gn geldiinde
kendisini de koruyacak bir sigorta, bir can simidi olarak grmeli, kendisini temelsiz ve haksz iddialara
kar koruyan yasal bir yol olduunu bilmelidirler.
http://www.mevzuat.adalet.gov.tr/html/20502.html
GZLLK HLAL VE CEZA KARILII

Hasta Dosyalarnn Mlkiyeti
Salk kurumlar, kendilerine bavuran bireyleri kabul etmekle onlarn tedavileri iin gerekli her trl
uygulamay yerine getirmeyi kabul etmi olur. Bu ykmllk dzenli ve doru bilgilerle hasta dosyas
tutmay zorunlu klar. Bir salk kurumu, hastaya ait bilgilerin zetini, hastann muayene olduu baka bir
salk kurumu ya da hekime gndermekle ykmldr. Hasta dosyalar her ne kadar hastaya zel bilgileri
ierse de dorudan salk kurumunun maldr. Hasta dosyalarnn her ne sebeple olursa olsun hastane
dna karlamayaca, hasta, hekim ve tm salk alanlar tarafndan bilinmeli ve izin
verilmemelidir.
50
Hasta Dosyalarnn Gizlilii

Hasta dosyalarnn, yasal zorunluluklar dnda salk kurumundan dar karlmamas, hastanelerde
uygulanan nemli bir ilke olmaldr. Hasta dosyasnda yer alan hastaya ait bilgiler, hastay tedavi eden
veya edecek olan hekimlerden baka hibir kimseye verilmemeli ve gsterilmemelidir. Ancak baz
durumlarda, hastann verecei yazl bir izinle, belirli baz bilgiler hastann gsterecei baz kiilere
(Bunlar hastann avukat veya bir sigorta irketi veya grevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarnn
gizlilii ve kiiye zelliinin hibir ekilde ihlal edilmemesi gerekir. Hekimlerin hasta dosyalarn
tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel aratrmalar yapmak amacyla evlerine veya ofislerine
gtrmeleri sz konusu gizliliin bozulmasna sebep olabilir. Aratrma yapmak veya dosyay
tamamlamak gerekesi bu gizliliin bozulmas ve hasta bakmnn aksamas iin hakl ve yeterli bir sebep
deildir. Yasal zorunluluklar dnda hasta dosyalarnn tamamnn veya belirli ksmnn salk
kurumundan dar karlmamas, ilkesi salk kurumu ynetimi ve zellikle ariv yneticisi tarafndan
uyulmas gereken nemli bir kural olarak benimsenmelidir. Uygulamada hasta dosyalar; sigorta
davalarnda, iilerin tazminat davalarnda, kiisel zarar davalarnda, yanl tedavi davalarnda, vasiyet
davalarnda, ceza davalarnda mahkemelerde hukuki deeri ve nemi olan belgeler olarak
kullanlmaktadr.
Hasta Dosyalarnn Mahkemelerde Delil Olarak Kullanlmas ve nemi

Hasta dosyalarnn gerekten nemli birer belge olarak kullanlabilmeleri, bu dosyalara konulacak olan
bilgilerin doru, dikkatli, yaln bir dille ifade edilmi olmasna baldr. Ayn ekilde, dosya ierisinde yer
alan her form zerinde, hastann ve dosyada notu olan btn grevlilerin kimliklerinin ak ve belirgin
olarak yazlmas gerekir. Hasta dosyalar aadaki durumlarda mahkemeler tarafndan kullanlr.
Sigorta Davalar
Gerek sigorta irketleri tarafndan ve gerekse ahslar tarafndan alan davalarda mahkemeler hasta
dosyalarn incelemek ihtiyacn duyar. Eer bir hasta, bilerek ve hileye bavurarak hastalnn sresini
veya hastal srasnda dedii parann miktarn fazla gstermeyi baarrsa, bu durumu renen sigorta
irketi hasta aleyhine kontrat fesih davas aabilir. O zaman mahkeme, hastaln sresini ve zelliklerini
tespit etmek zere hasta dosyasn hastaneden ister. Ayrca ahslar tek tek mahkemeye ba vurarak kaza,
hastalk ve yaralanmalar sonucunda almak durumunda olacaklar sakatlk tazminatn veya tedavi ile ilgili
masraflar vermek istemeyen kendi sigorta irketleri aleyhine dava aabilir.
ilerin Tazminat Davalar

Eer herhangi bir iinin sal, grevi banda veya grevi ile ilgili olan bir sebeple zarar grmse,
urad zarar veya sakatlk iin bir tazminat almaya hak kazanr. Bu tazminatn ls, karlalan
zarara ve iinin i ve gcnden kalma sresinin uzunluuna baldr.
a.
Kiisel Zarar ve Tazminat Davalar
Kiisel zarar davalarnda davac; urad zararn bir bakasnn kabahat veya ihmalinden doduunu
iddia eder ve meydana gelen zararn denmesini ister. Hasta dosyas; davacnn zararn, ald yaralarn
derecesini, yaplan tedaviyi ve tedavinin sresini tespit etmekte kullanlr.
b.
Yanl Tedavi Davalar
Byle bir davada davac; hekimden, hemireden veya dorudan doruya salk kurumundan tedavide
ihmal ve yanllk gerekesi ile davac olur. Hasta dosyalar burada herhangi bir ihmal olup olmad ve
yaplan tedavinin doruluk ve yeterlilii konusunda karar vermekte kullanlr.
c.
Vasiyetname ve Veklet Davalar
Herhangi bir ahsn bir salk kurumunda tedavi edilmesi srasnda vasiyet etmesi veya vekalet
vermesi durumunda, ilgili olan dier kiilerin itiraz olduunda, hastann akli dengesinin yerinde olup
olmadnn tespiti iin hasta dosyalar kullanlr. Verilen vekaletin veya vasiyetin hukuken geerli
51
olabilmesi iin kiinin bu srada akli dengesinin yerinde olmas gerekir. Taraflar vasiyet eden veya
veklet veren kiinin akli durumunu gereke gstererek yaplan ilemin hukuken iptali iin dava aabilir.
Byle bir durumda bavurulabilecek hukuksal tek kaynak hasta dosyalardr.
d.
Dier Adli Vakalar
Hasta dosyalar yukarda saylanlardan baka, aada gsterilen adli olaylarda vebenzerlerinde de
birer belge olarak kullanlrlar:
Herhangi bir olayda meydana gelen lmn nedenini tespit etmek iin,
eitli tecavz vakalarnda tecavzn ve zararnn derecesini tespit etmek iin,
Irza tecavz davalarnda davacnn salk kurumuna geliindeki durumunu ve verdii bilgileri
tespit etmek iin,
eitli davalarda, davallarn akli durumlarnn tespit edilmesi iin.
Hasta dosyasnn kaybolmas durumunda hasta hak talep edebilir

mi?
Hasta Dosyalarnn Gizlilik hlalinin Cezai Karl

Kaytlarda yazlan bilgiler hastann kiisel bilgileridir. Salk alan bu bilgilerin gizliliinden de
sorumludur. ster kasten ister ihmaliyle olsun bu bilgilerin ortaya kmasna yol aldnda bilgilerin
aklanmasndan zarar gren kiinin urad zarar karlanmak zorundadr. Bu bilgilerin aa
kmasyla kii iini kaybetmi, toplum iinde utanm, ticaret yaam zarar grm olabilir. Btn bu
durumlarda bilgilerin gizliliinden sorumlu olan kii tazminat demek zorunda kalacaktr. Baz
durumlarda sr saklama ykmllne aykr bir durum olutuunda salk hizmeti veren kurum
altrd kiilerden dolay dava edilebilir. Byle bir durumda da hastane ya da klinik demek zorunda
kald tazminat, kusuru olan ahsa rcu edebilir. Baz durumlarda kiisel bilgilerin aklanmas sr
saklama ykmln yerine getirmeme olarak anlalmaz. Bu durumlar unlardr:
Sosyal Gvenlik Kurumlar: SSK, Ba-Kur, Emekli Sand gibi sosyal gvenlik kurumlar, hizmet
verdikleri kiilerin tbbi kaytlarn kendilerini ilgilendiren ksmlarn ilgili kii ve kurumdan isteyebilirler
ve bu istek yerine getirilmelidir.
zel Sigortalar: zel sigortalarda baz durumlarda sigortallarnn kaytlarn alma hakkna
sahiptirler, kanunlar buna izin vermektedir.
veren: zel hizmet szlemesine ya da baka trl bir statye dayanarak alanlarn iverenleri,
altrdklar kiinin tbbi kaytlarndan kendisini ilgilendiren ksmn isteyebilir. Bu, kiisel yaamn
gizliliine aykr saylmaz. rnein salk raporlar.
Salk Bakanl: Btn zel ve kamu salk kurumlarn denetleme yetkisi bulunan Salk
Bakanl'nn tbbi istatistikleri oluturmak ya da toplum sal asndan nemli durumlar renmek
iin tbbi kaytlar renme hakk vardr.
Kaytlar Srasnda Hukuki Ynden Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
Hastaya herhangi giriimsel mdahale yaplacaksa aydnlatlm onam mutlaka alnmaldr.

Onam belgesi olmayan dosyalarda, kanun uygulayclarn daha sonraki aamalara gemedikleri
unutulmamaldr.
Dkmanlar, hasta ile ilk karlama anndan balayarak hemen tutulmal, tedavi ve ameliyatn
tbbi ve cerrahi safhalar, yaplan tetkikler, konsltasyonlar ve cerrahi mdahaleler kaydedilmeli;
mahede kad, grafiler, tahlil ve incelemelere ait belgeler, biopsi sonular ve ila tabelalar
hasta dosyas iinde saklanmaldr. Bu bilgilerin ge yazlmas, olguya ait bu bilgilerin daha
sonra hatrlanmasnda yaanacak zorluklarn yan sra kaytlarda yanllklara ve hatalara neden
olacaktr.
52
Dkmanlarn okunakl bir ekilde yazlmas karklklarn nlenmesinin yannda, kaytlardaki

yanl anlamalarn ve bundan kaynaklanacak zararlarn sorumlusunun da kaytlar yanl tutan
kii olmas asndan nem tamaktadr.
Dkmanlar tutulurken saatin de not edilmesinin zellikle adli olaylarda nemi byktr.
Kiinin belli bir saate nerede olduunun ispatnn yannda, kiiye yaplan ilemlerin balama
saati de nemlidir. rnein kii, hekimi mesleki ihmalinden dolay dava ettiinde tbbi giriime
balanmas gereken saatte balandnn ispat ancak kaytlarla mmkndr.
Kaytlarn yazlmas esnasnda yanllk yaplmsa, yanl yazlan blm, zeri alttaki yaz
okunacak ekilde izilmeli ve yenisi yanna yazlmaldr. Dzeltmenin yanna yaplan deiiklik
iin aklama ve dzeltmenin yapld tarih ve saat yazlarak imzalanmaldr.
Kaytlarn kalc olmas amacyla, kurun kalem kullanlmamaldr.
Hasta ile ilgili tbbi dkmanlar mdavi (sorumlu) hekimin sorumluluundadr. Hekimin bal
bulunduu salk birimi bulunmas halinde, bu kaytlarn muhafaza sorumluluu hekimin
alt salk kuruluunundur.
Dkmanlarn mlkiyeti esasen salk kuruluuna aittir bu nedenle belgelerin asln vermek
zorunda deildir. Buna karlk, hasta bedelini demek karlnda bu belgelerin suretini
alabilir. Dier yandan hastayla ilgili kaytlar yalnzca tedavisiyle dorudan ilgili kiilerce
grlebilir. Baka bir salk personeli dahil hi kimse bu bilgileri gremez.
53
zet
Tbbi dkmanlar, belirlenen standartlara
uygunluu denetlemenin, aksayan ynleri
iyiletirmek iin veri toplamann, ayrca iyi bir
kalite ynetim sisteminin gerei olarak tutulan
kaytlardr. Kiilerin salk durumu ve
hastalklaryla ilgili her trl tbbi kaytn,
kiilerin
doum
ncesi
dnemlerinden
balayarak, lnceye kadar dzenli ve eksiksiz
olarak tutulmas ve kaydedilmesi, onlarn salkl
bir yaam srdrebilmeleri asndan olduka
nemlidir. Ayrca tbbi dkmanlar hekim hasta
arasnda hukuksal uyumazlk durumunda
bavurulacak delil niteliinde belgelerdir. Adli
vakalarn takibinde de nemli bilgi depolardr.
Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel

Mdrlnn Adli tabiplik hizmetlerinin
yrtlmesinde uyulacak esaslar ile ilgili,
22.09.2005 tarih ve 13292 sayl ynergesinde;
adli kant nitelii tayan tetkik sonular ve
grafilerin aslnn, muayene edilen kiinin
kendisine verilmeyecei; bu materyallerin,
zellikle grafilerin zerinde, muayene edilenin
adnn, soyadnn ve kayt numarasnn
silinmeyecek ve deitirilmeyecek ekilde yer
alaca; adli olgunun bir baka salk kuruluuna
sevk edilmesi durumunda veya tetkik sonular
ile tbbi belgelerin dzenlenen adli raporun
ekinde yer almas gerektiinde, bu belgeler asl
belge niteliinde deilse, rneklerinin asl
gibidir ibaresi konularak onaylanmas gerektii;
muayene edilen kiinin, tetkik sonularnn veya
ekilen grafilerin kendisine verilmesini talep
etmesi halinde ise, asl belgelerin ve grafilerin
salk kuruluunda korunmak kaydyla, kiiye bu
tetkik sonularnn veya mmknse grafilerin
birer rneinin verilecei bildirilmitir.
Hekimin szleme ile stlendii asl edim

ykmll
(temel
grevi)
,hastaln
zamannda ve doru tehisini koymak; tehis
edilen bu hastalk iin en uygun tedavi yntemini
seip, uygulamaktr. Bunun dnda kalan yan
(tal) edim ykmllkleri ise, hastay
aydnlatma; sadakat ve zen gsterme; sr
saklama; tbb bilgileri belgeleme ve arivleme
(dkmantasyon);
hastann
kendisi
veya
yaknlarna hesap verme; tbb bilgi birikimini
artrma ve meslek deneyimini gelitirmeden
ibarettir.
Tbbi dosyalardaki bilgilerin tam olarak

tutulmamas ve kaydedilmemesi, 657 sayl
Devlet Memurlar Kanununun 125. maddesi ve
Yksekretim Kurumlar Ynetici, retim
Eleman ve Memurlar Disiplin Ynetmelii nin
5- 8. maddeleri kapsamnda idari cezay
gerektiren bir duruma neden olurken; dier
yandan Trk Ceza Kanununun 257. Maddesi
kapsamnda grevin ktye kullanlmas olarak
deerlendirilmekte; yasann 2. fkrasnda
kanunda ayrca su olarak tanmlanan hller
dnda, grevinin gereklerini yapmakta ihmal
veya gecikme gstererek, kiilerin maduriyetine
veya kamunun zararna neden olan ya da kiilere
haksz bir kazan salayan kamu grevlisinin, alt
aydan iki yla kadar hapis cezas ile
cezalandrlaca hkme balanmaktadr.
lkemizde 01 Austos 1998 gnl, 23420 sayl

resmi gazete karar ile yrrle giren, Hasta
Haklar Ynetmeliinin 16. Ve 17. maddelerinde
Kaytlar
nceleme
ve
Kaytlarn
Dzenlenmesini steme balklar altnda tbbi
dkmanlarla ilgili ilk dzenlemelere yer
verilmitir.
Aydnlatlm onam, kendisine yaplacak tm
ilemleri anlayabilecei bir dilde hastaya
aklama ve onun bu ilemlere onay veya reddine
kendi zgr iradesiyle karar vermesini salama
ilemidir.
Salk Bakanl Tedavi Hizmetleri Genel
Mdrlnn 18.01.2005 tarih ve 2005/06
sayl genelgesinde Hastann salk kurumuna
mracaatndan itibaren tbbi mdahale ve
ilemlerin her aamasnda Yatakl Tedavi
Kurumlar sletme Ynetmeliinde de belirtilen
kaytlarn Yatakl Tedavi Kurumlar Tbbi Kayt
ve Arsiv Hizmetleri Ynergesi hkmleri
dorultusunda eksiksiz tutularak arsivlenmesi ve
kurumda muhafaza edilmesi hususu nemle
belirtilmektedir.
Yksek Salk uras, hekimler hakkndaki adli

olaylarda bilirkiilik grevi olan bir kuruldur.
Yksek Salk urasnda alnan kararlarn
olumsuz olmasn etkileyen nedenler arasnda,
hasta dosyalarndaki bilgilerin tam olarak
tutulmamas
ve
kaytlardaki
eksiklikler
saylmaktadr.
Hasta dosyalar her ne kadar hastaya zel bilgileri
ierse de mlkiyeti dorudan salk kurumununa
aittir..
54
Kendimizi Snayalm
5. Kendisine yaplacak tm ilemleri anlayabilecei bir dilde hastaya aklama ve onun bu
ilemlere onay veya reddine kendi zgr
iradesiyle karar vermesini salama ilemine ne
denir?
1. Hasta dosyasnn mlkiyeti kime aittir?

a. Hastaneye
b. Arive
c. Doktora
d. Hastaya
a. Hasta haklar
e. Sosyal Gvenlik Kurumuna
b. Hasta mahremiyeti
2. Tbbi dkmanlar, hangi durum ya da

durumlarda hastane dna gizli evrak olarak
kartlabilir?
c. Sigorta hakk
a. Mahkeme ve Cumhuriyet Savclklarnca

istendiinde
e. Seim zgrl
d. Aydnlatlm onam
6. Hangi durumda hastann onay alnmadan

hastaya giriim yaplabilir?
b. Hastann baka bir salk kurumuna sevkinde
a. Alk grevindeki hastaya
c. Hasta istediinde
b. Ameliyat olmak istemeyen hastaya
d. Hasta vefat ettiinde yaknlar tarafndan

istendiinde
c. Hasta yaknlarnn olmad durumlarda
e. Hibir ekilde hastane dna karlamaz
d. Riskli ameliyatlarda
3. Aagdakilerden hangisi tbbi arivin bir

blm deildir?
e. Hastann aydnlatlmay istemedii

durumlarda
a. Dosyalama blm
b. Tbbi sekreterlik blm
7. Hekimler hakkndaki adli olaylarda bilirkiilik

grevi kime aittir?
c. Hasta endeks blm
a. Salk Bakanl
d. Eksik dosyalar blm
b. zel hastaneler
e. Adli tp blm
c. Yargtay
4. Tbbi dkmanlarn muhafaza sorumluluu

kime aittir?
d. Mahkemeler
e. Yksek Salk uras
a. Hastaya
8. Aadakilerden hangisi hekimin yan (tali)

edim ykmllklerinden deidir?
b. Doktora
c. Salk kurumuna
a. Hastaya hastal hakknda bilgi verme
d. Sosyal gvenlik kurumuna
a. Hastaya ait kayt tutma
e. Tbbi sekreterlere
b. Hastaya efkat gsterme

c. Tehis ve tedavi
d. Mesleki becerilerini gelitirme
55

Anahtar
9. Aadakilerden hangisi yanltr?

a. Hasta dosyasnn mlkiyeti salk kurumuna
aittir.
olmadan
1. a Yantnz yanl ise Hasta Dosyalarnn

Mlkiyeti balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
c. Adli vaka dosyalar arivlerde uzun sure

saklanmaldr.
2. a Yantnz yanl ise Hasta Dosyalar

Asndan Salk Ynetimi Mevzuat balkl
b. Acil durumlarda hasta

ameliyat yaplabilir
onam
d. Hasta talep ettiinde adli

fotokopisi hastaya verilebilir
e. Hasta dosyas ieriinin
paylalmas yasaktr.
10.
dosyalarn
3.
3. e Yantnz yanl ise Hasta Dosyalar

kiilerle
4. c Yantnz yanl ise Tbbi Dkmanlarn

Saklanmasyla
lgili
Dier
Yasa
ve
Ynetmelikler balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
Aadakilerden hangisi yanltr?
a. Tbbi dkmanlar tutulurken saatin not

edilmesinin zellikle adli olaylarda nemi
byktr.
5. d Yantnz
yanl
ise
Tbbi
Dkmantasyonlarn
Hukuksal
Gereklilii
b. Her salk kurumunda sayfa says

belirlenmi, mhrl ve onayl adli rapor
protokol defteri bulunmaldr
6. e Yantnz
yanl
ise
Tbbi
Dkmantasyonlarn
Hukuksal
Gereklilii
c. Salk ocaklarnda tbbi ariv bulunmas

zorunludur.
7. e Yantnz yanl ise Tbbi Dkmanlarn

Eksik
Yanl
Tutulmasndan
ya
da
Saklanmamasndan Kaynaklanabilecek Hukuki
Sorunlarla lgili Yasa ve Ynetmelikler balkl
d. zel hastanede tutulan hasta dosyalar, en az

yirmi yl sre ile saklanr
e. Hastaya herhangi giriimsel mdahale
yaplacaksa aydnlatlm onam mutlaka
alnmaldr.
8. d Yantnz yanl ise Giri ve Tarihe

9. d Yantnz yanl ise Hasta Dosyalar
10. c Yantnz yanl ise Hasta Dosyalar
56
Sra Sizde 1
Sunay,
MY. (2006). Tbbi
kaytlarn
dzenlenmesi ve saklanmasnda grlen
eksiklikler ve hukuki sonular. Manisa::
Trkiye Klinikleri, Cerrahi Tp Bilimleri Dergisi
yaynlar.
nsan vcudunu ve insanla ilgili davranlarn

yaratt sonular hukukun yarg aamasnda
doru ve bilgilenmi olarak deerlendirebilmesi
iin bilirkiilik yapan bilim dal adli tpdr.
Ceylan, F. (2007). Salk hizmetlerinde

arivleme : Bursa, Eitim Semineri almas.
Sra Sizde 2
Aydnlatlm onam, hasta, hastann durumundan
etkilenmemi hasta yakn, hekim ve yardmc
personeli
tarafndan
birlikte
doldurulup
imzalanmaldr. Hekim, hastaya oluabilecek
durumlar szel olarak anlatr, onam belgesini
sesli olarak okur ve taraflar karlkl olarak
belgeyi imzalarlar.
Milli Eitim Bakanl. (2008).Tbbi Arivleme,

Ankara: Mesleki Eitim ve retim Sisteminin
Glendirilmesi Projesi.
elik, A.
(2001). Bilgi Hizmetleri
Mevzuat, Ankara: Unak yaynlar.
Zeytin, Z. (2001). Tbbi Mdahalelerden

Doan Hukuki Sorumlulukta spat Yk
Kuralnn Ters evrildii ve Kolaylatrld
Haller, Ankara, Tp etii ve tp hukuku
sempozyumu.
Sra Sizde 3
Adli vaka dosyalarnn zerinde krmz renkte
adli vaka kaesi bulunur.
Sra Sizde 4
Hasta dosyasnn kaybolmas durumunda hasta
hak talep edebilir. Yakn zamanda dosyas
kaybolan hastann at dava sonucunda
Danstay 10. Dairesi, hastasnn belgelerini
gerekli ekilde muhafaza etmeyen ve hasta
dosyasn kaybeden hastanenin ''ar hizmet
kusuru'' ilediine hkmederek, hastanenin
dosyas kaybolan hastaya manevi tazminat
demesine karar vermitir..
57
ve
Amalarmz
Dosya saklamann nemini aklayabilecek,
Dosya saklama yntemlerini sralayabilecek,
Otomasyonun tanm ve amacn ifade edebilecek,
Arivleme ve otomasyonun gvenlii ve hukuksal roln aklayarak, arivleme ve otomasyon
srasnda karlalan glkler; tanmlayabilecek
Anahtar Kavramlar
Dokmantasyon
Hastane arivi
Kalite
Alfabetik sralama
Arivleme
Hastane biliim sistemleri
Otomasyon
Hasta gizlilii
Gizlilik
Hasta gvenlii
indekiler
Giri
Dosya Saklamann nemi
Dosya Saklama Yntemleri
Otomasyonun Tanm ve Amac
Arivleme ve Otomasyon Gvenlii
Arivleme ve Otomasyonun Hukuksal Rol
Arivleme ve Otomasyon Srasnda Yaanan Glkler
58
Dosya Saklama Yntemleri

Arivleme Otomasyon
GR
Hasta dosyalar hastalarn tedavi iin bavurduklar salk kurumlarnda kime, nereye, ne zaman, niin ve
nasl bavurduklarn gsteren belgedir. Hasta dosyasnda yer alan bilgiler hastaya ait bilgiler zel bilgiler
olup hekimlerden baka hibir kimseye verilmemeli ve gsterilmemelidir. Hasta dosyalar gizli olup
mutlaka salk kuruluunda belirli yerlerde saklanmal, sadece hukuki, mesleki gibi belirli durumlarda
veya hastann ihtiyac olduunda sakland yerden karlp kullanldktan sonra yeniden eski yerine iade
edilmelidir.
DOSYA SAKLAMANIN NEM

Hasta dosyalarn saklamann nemini tartmadan nce baz kavramlar yeniden hatrlayalm.
Hasta dosyas: yatakl tedavi kurumlarna mracaat eden hastalarn, muayene, tehis ve tedavi
evraknn muhafaza edildii; a4 kad boyutlarnda, dzenlenen forma uygun renkli kartondan imal
edilmi ve iki kapaktan oluan telli saklama aracn ifade eder.
Ariv: kurumlarn, gerek veya tzel kiilerin faaliyetleri sonucu oluan ve bir amala saklanan
belgeleri, sz konusu belgelerle ilgilenen kurumlar ve bu belgelerin korunduu yerleri tanmlar.
Arivleme: gelecekte tekrar kullanlmas dnlen ya da yasal saklama sresi doluncaya kadar
saklanmas zorunlu olan belgelerin korunmasn ve bu sre iinde yeniden kullanlmasn salayan
sisteme verilen isimdir.
Hastane arivi: yatakl tedavi kurumlarna tedavi edilmek iin gelen hastalarn grm olduklar
ilemler sonucunda oluan, hastalarn daha sonraki bavurularnda, bilimsel aratrmalarda, istatistik
deerlendirmelerde, adli davalar ve dier hukuksal ilemlerde kullanlmak iin bir snflama sistemlerine
bal kalnarak ve bir sra ve dzen ierisinde saklanan dokmantasyona, sz konusu dokmantasyona
bakan birime, bu dokmantasyonu barndran yerlere denir.
Tbbi ariv malzemesi: hastanelerin yaptklar hizmetler yaptklar faaliyetler sonucunda oluan; hasta,
doktor, hastane, adli tp, halk sal, bilimsel aratrmalar, hukuki ve benzeri alardan saklanmas
gereken her trl yazl, izili, grsel-iitsel ve elektronik belgelerin tamamna tbbi ariv malzemesi
denir.
http://shmyo.uludag.edu.tr/ders_notlari/SH%20ARSIVLEME%20NOTLARI.pdf
Hasta dosyas hastann hastaneye bavurduu sre ierisinde balayp taburcu srecine kadar grm
olduu tedavi ve tm ilemlere ait tbbi dokmanlardan olumaktadr. Dosyalarn saklama mddeti en
az 20 yl olup, olanaklar elverdii srece daha fazla saklanabilir. Buna gre dosya saklamak
1.
Yasal bir zorunluluktur
2.
Yasal atmalarda hastay ve salk alann korur

59
3.
Karar vermede yardmc olur
4.
Bireylerin kendi salklarnn sorumluluunu paylamaya yardm eder
5.
Ekonomik yararlar vardr
6.
Epidemiyolojik veri salar
7.
Salk istatistikleri karmamz salar
8.
Afet ynetimine destek olur
9.
Risk ynetimine veri salar
10. Kalite iyiletirme aracdr

11. letiim aracdr.
Hastane dosyalarn saklama yntemine tbbi arivleme ad verilir.

Daha ayrntl olarak tanmlamak gerekirse, tbbi arivleme yntemi, hastaneye bavuran
ve gerekli incelemeden gemi hasta dosyalarnn daha sonra yeniden kullanlmas veya
bilimsel aratrmalar, istatistik deerlendirmeler, adli davalar ve dier hukuksal ilemler
gibi nedenler iin saklanmas amac ile belirli bir snflama sistematiine gre
barndrlmasdr.
Hasta dosyalar kiiye zeldir. indeki bilgiler gizli tutulmal, hasta izin vermedike yaknlarna bile
bilgi verilmemelidir. Yasal durumlarda hastann dosyas ancak hastann izni ile avukatna veya sigorta
irketine gnderilebilir. Dosyadaki bilgileri tamamlamak ve bilimsel aratrmalarda bile dosyann hastane
dna kmas, kiiye ait zel bilgileri ihlal ettii iin yasaktr. Bu kurala hasta, salk alan ve hatta
ariv ynetiminin bile uymas gerekmektedir. Yasal durumlarda hasta bilgilerinin bir ksm veya tamam,
fotokopisi hastanede kalacak ekilde ilgili mahkeme ve Cumhuriyet savclklarna zel kurye ile
gnderilebilir.
Hasta dosyalarn saklama yani arivleme sistemi hasta dosyalarn

daha iyi kontrol edebilmeye ve her hastann tm bilgilerinin tek bir dosyada
saklanmasna imkn salar. Bylece denetim daha iyi salanrken, nitelikli ve bilimsel bir
aratrma imknn da hatrlar.
Buna karn arivleme depolama deildir. Arivlemenin depolamaya dnmemesi iin dosyalar belli
esaslara gre saklanmaldr. Dosyalar saklanma srelerine gre; saklanmas gerekli olmayanlar, saklama
sresi belirsiz olanlar, srekli saklanmas gerekenler, yasal olarak saklama sreleri belli olanlar olmak
zere ayrlabilir. Buna gre belgelerin saklama esnasnda ayklanmas iin, saklama srasnda belli bir
deere sahip olduklar halde daha sonra hukuki deerini ve delil zelliini kaybetmi, ileride kullanlma
ihtimali olmayan veya gerek grlmeyen malzemeler eklinde ayklanmas gerekecektir.
Salk Bakan'nn 06.11.2001 tarih ve 10588 sayl olurlar ile

yrrle girmi olan YATAKLI TEDAV KURUMLARI TIBB KAYIT VE ARV
HZMETLER YNERGES ne gre; yatakl tedavi kurumlarna muayene, tehis ve
tedavi amacyla gelen hastalara, yarallara, acil ve adl vak'alara ait kaytlarn, dzenlenen
ve kullanlan dokmanlarn toplanmasna ve bu dokmanlarn hastalarn daha sonraki
bavurularnda veya aratrmaclar veyahut adl makamlarca her istenildiinde derhal
hazr bulundurulmas iin merkezi tbb kayt ve ariv sistemi iinde tasnif ve muhafaza
edilmesi gereklidir.
60
DOSYA SAKLAMA YNTEMLER!

Hasta dosyalar farkl yntemler kullanlarak saklanabilir.
1.
Alfabetik sistem: Dosyalar hastalarn soyadna gre alfabetik olarak sralanr. Bu sistem ok
fazla kullanlmamakla beraber, hasta says az olan hastanelerde kullanlabilir.
2.
Nmerik numaralama sistemi:
Seri numaralama sistemi: Hastann hastaneye her geli!inde yeni bir dosya alr. Bu nedenle
hastann hastanede birden fazla dosyas bulunur. Hastann her bir dosyas ar!ivde sralanrken, sahip
oldu"u dosya numarasna gre farkl bir rafta sraya dizilir.
nite numaralama sistemi: Hasta hastaneye ilk geli!inde bir numara verilerek dosya alr ve her
geli!inde ayn dosya ile i!lemleri yaplr, hastann hastanede tek bir dosyas bulunur. Kullanm kolayl"
asndan bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tm bilgileri tek bir dosyada grebilir. Bilgisayar
tabanl hasta kayt sistemine gei!te kolaylk sa"lar.
Seri-nite numaralama sistemi: Bu sistem, seri ve nite numaralama sistemlerinin kar!mdr.
Sistemde hasta hastaneye her geldi"inde seri numaralama sisteminde oldu"u gibi farkl numaralarla
dosyalar alr ancak alan bu dosyalar en son numaral dosyada birle!tirilir.
Bu metotlarn d!nda blgesel sralama, yatay sralama, dikey sralama, kronolojik sralama veya her
yl de"i!en numaralama ve sralama sistemlerinin e!itli kitaplarda yer ald" grlm!tr. Bunlar
arasnda en uygun olan nite numaralama sistemidir. Hasta saysnn azl"na veya oklu"una
baklmakszn, bu sistemin uygulanmas ekonomik, i!levsel ve zaman kazandrmas nedeniyle btn
sa"lk kurumu ve kurulu!larnda tercih edilmelidir.
Hasta verileri metinsel ve !ekilsel (medikal grntleme) veriler olarak ikiye ayrlr. Metinsel veriler
ar!ivlerde dosyalama veya bilgisayarlarda veri taban sistemleri olarak kaydedilmekle beraber, !ekilsel
veriler gnmzde PACS sistemleri ile kaydedilmektedir. Her medikal grnt, grntnn tipine ba"l
olarak ortalama 10MB~100MB arasnda de"i!en boyutlarda saklanabilir. Bu ise bu verilerin saklama
kapasitelerini do"rudan etkilemektedir. PACS sistemleri, yksek kayt kapasitesi isteyen medikal
grntlerin saklanmas ile ilgili olan sorunu a!mak amac ile ortaya atlm!tr. Artrlabilir kayt
kapasitesi sunan PACS sistemleri ayn zamanda iyi bir grnt ar!ivi sistemi olu!turmaktadr.
http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/modul_pdf/346SBI034.pdf
Co$rafi (Blgeleri Esas Alan) Dosyalama Sistemi nedir?
OTOMASYONUN TANIMI VE AMACI

Gnmzde, bilgisayar sistemleri her alanda oldu"u gibi sa"lk alannda da yo"un bir !ekilde
kullanlmaktadr. Bir hastanede gerek duyulan tm kaytlarn el ile tutulmas yerine bilgisayar ortamna
aktarlmas, hem i!gc asndan kazan sa"lamakta hem de hata yapma olasl"n en aza indirmektedir.
Ayrca bilgisayar ortamnda tutulan her trl bilgiye ok daha kolay ve hzl bir !ekilde ula!ma imkan
vardr. Bu avantajlar nedeniyle bilgisayar sistemleri, sa"lk sektrnde de kullanlmaya ba!lanm!tr.
Bilgisayar Sistemleri ile entegre olarak kullanlan tm cihazlarn birbiriyle ili!kilendirilerek hzl, gvenli
ve do"ru kullanlmasna Otomasyon denir. Hastanelerde kullanlan otomasyonlar, Hastane Bilgi Ynetim
Sistemi (HBYS) ad altnda yrtlerek, hastann tbbi, ki!isel ve finansal kaytlar tutulabilmektedir.
Bilgisayar sistemlerinin hastanelerde kullanlmas ynetimsel adan byk kolaylklar getirmektedir.
Hastanelerde bilgisayar destekli ynetim sistemlerinin kurulmas; gerek tbbi bilgi sistemlerinin, gerekse
ynetimsel bilgi sistemlerinin daha iyi organizasyonunu sa"lamaktadr. Bir hastann hastaneye
kabulnden taburcu oluncaya kadar geen sre ierisinde gerekle!en e!itli i!lemlerinin bilgisayar
destekli olarak gerekle!mesinin birok faydas bulunmaktadr. Ayn zamanda hastaneler gerek denetim,
61
gerek planlama, gerekse politika retme ve belirlemede bilgisayar sistemlerinden geni! lde
faydalanabilmektedir.
Hastane Bilgi Ynetim Sistemi; gvenlik ve bilgi eri#im hasta kayd

ve endeks sistemi, poliklinik, tbbi kayt, radyoloji, eczane, laboratuar, ameliyathane,
do$um odas, acil servis, dner sermaye ve muhasebe, bordro, personel, stok kontrol,
ihale dosyalar, satn alma, diyet planlamas, demirba#larn takibi v.b. alanlarda
kullanlmaktadr.
http://www.bilmed.com.tr/haber/saglikliHastane.pdf
Elektronik Hasta Kaytlarnn sa"lad" avantajlar:
Arsiv olarak kullanlacak fiziksel alandan kazan sa"lar.
Hasta kaytlarna ok daha hzl bir !ekilde ula!labilir.
Ayn dokmana birden fazla kullanc ayn anda ula!abilir.
Di"er bilgi sistemleri ile entegrasyonu sa"lar.
Verilerin birle!tirilmesini kolayla!trr.
Elektronik Hasta Kaytlarnn dezavantajlar:
Kullanc al!kanlklar o"unlukla verileri k"t zerine aktarmak gerekti"inde yine k"t zerin
de grmek ynndedir
Elektronik ortamda gerekli gvenlik nlemleri alnm! olmal, yetkisiz ki!ilerin hasta kaytlarna
ula!mas nlenmelidir.
Bilgisayar alt yaps sorun karmayacak ve her an kullanlmaya hazr olacak !ekilde
yaplandrlmaldr.
Otomasyon sistemi kurumun ihtiyalarna cevap verebilecek esneklikte olmaldr.
AR"!VLEME VE OTOMASYONUN GVENL!%!

Bilgi gvenli"i, bilginin gizlili"i (confidentiality), btnl" (integrity) ve eri!ilebilirli"inin (availability)
sa"lanmas olarak ifade edilebilir. Bilgi gvenli"i ayn zamanda birok bilginin korunmas zorunlulu"unu
da getirir.
Buna gre bilgi gvenli"inin sa"lanmas iin ki!isel verilerin veya ki!isel sa"lk verilerinin yetkisiz
eri!imlere ve de"i!ikliklere kar! korunmas gerekir. Gizlili"i, btnl" ve eri!ilebilirli"inin korunmas
gereken birok bilgi e!idi mevcuttur:
A. Ki!isel sa"lk bilgileri
B. Ki!isel sa"lk bilgilerinden kimlik bilgilerinden arndrma yntemleri ile elde edilmi! olan
veriler
C. Ki!isel sa"lk bilgilerinden elde edilen istatistiksel ve ara!trma verileri
D. Klinik/tbbi bilgiler
E. Kamu sa"l" gzlemlerine ili!kin bilgiler
F.
Ki!isel sa"lk bilgilerine ili!kin olarak kullanc hareketlerine ili!kin i!lem gemi!i verileri
G. Sa"lk bilgi sistemleri iin sistem gvenli"i verileri.

62
Hasta kaytlar mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu nedenle yetkisiz personelin eriemeyecei ekilde ve
hrszla kar korumal olarak saklanmaldr. Ariv girilerine manyetik kart okuyuculu ya da ifreli kap
ama cihazlar taklmal, yetkisiz kiilerin kurum alan dahi olsa arive giriine izin verilmemelidir.
Verileri gvenliinden bahekim sorumludur. Bahekim gerektiinde bu yetkisini bir veya birden fazla
kiiye devredebilir.
Hastane verilerinin fiziki, manyetik veya elektronik tehlikelere kar korunmas iin hastane idareleri
mutlaka nlem almaldr.
Ariv verilerinin gvenlii iin;
a.
Ariv binalar; fabrika, yangn ve patlama tehlikesi olabilecek gaz, petrol veya patlayc madde
depolarndan, bir sava halinde stratejik amalarla kullanlabilecek blgelerden uzakta, mmkn
olduunca niversite ve resmi kurumlara yakn ina edilmelidir.
b.
Rutubet, su baskn ve her trl hayvan ve haaratn tahriplerine kar gerekli tedbirler
alnmaldr
c.
Ariv depolarnn ss 12-18 derece, nemi ise % 50-60 orannda olmaldr.
d.
Istmada tazyikli scak su tercih edilmelidir.
e.
Arive, zellikle yaz aylarnda fazla k girmesi nlenmelidir.
f.
Dosyalarn konulaca raflarn metal olmas tercih edilmelidir.
g.
Arivin alan 150 - 200 metrekareyi gememelidir.
h.
Metrekare bana 1500 - 2000 kg yk tayabilmelidir.
i.
Ariv binalarnda yer demeleri ahap olmamaldr.
j.
Hasta dosyalar bakteriler, mantarlar, bcekler, kt gveleri, hamam bcekleri, kitap kurtlar,
kabuk biti veya kitap biti, termitler, kemiriciler gibi biyolojik etkenlerden korunmaldr.
k.
Hasta dosyalar kullanmdan kaynaklanan tahribat, yrtlmalar ve anmalardan korunmaldr.
Elektronik ortamdaki veriler ise, dardan kiilerin ulamas, deitirmesi ve silmesine kar korumal
olmaldr. Koruma yntemleri ulamla ilgili (rnein; ifreleme gibi) veya dzenleme ile ilgili
(regulatory compliance) olmaldr.
Bu amala;
Bu iler iin grevlendirilen personel, mevcut yedekleme sisteminden gnlk, haftalk, aylk ve yllk
olmak zere verilerin yedeklenmesi iini yrtmelidir.
Veritabannn gmesi, elektrik kesintisi gibi durumlarda sistem btnl iin yedekler hem
elektronik veritabannn bulunduu disk nitesinden farkl bir disk nitesine, hem de fiziksel olarak
dzenli bir ekilde (CD, DVD) farkl ortamlara alnmaldr.
Elektronik ortamda tutulan kaytlar, denetim amacyla veya herhangi bir resmi taleple istenildiinde,
bilgisayar ktlar ile bilgisayar ekrannda izlenen veri/bilgilerin daha nceki ktlarla tutarllk
gstermesi gerekmektedir.
Bilgi giri, klarna bakan evrak grevlilerinin sadece, hasta ad, oda numaras, telefon numaras gibi
temel bilgileri ekranda grebilmeleri, onun dndaki bilgilere ulaamamalar gereklidir.
Kiilerin veri tabanndaki hareketleri sistem tarafndan izlenebilmelidir.
63
Elektronik ortamdaki bilginin kontrolnde iki kategori vardr. Bunlar:

1. Kullanc kontrol,
2. Elektronik veri yntemi (hesap kontrol)
Kullanc kontrol denildiinde, kullanc blmleri tarafndan kullanlan control olarak
tanmlanmaktadr. Elektronik veri ynetiminde ise ara olarak ynetim ilemi tasla ve
bu taslan yaplmasna izin verilmesi gerekliliini ieren denetlemenin elektronik
formudur.
http://web.bilecik.edu.tr.
Hastane bilgi sistemlerinin bilgisayar destekli olarak ilk uygulamalar

ne zaman balamtr?
ARV VE OTOMASYONUN HUKUKSAL ROL

Ariv ve Otomasyonun Mlkiyet ve gizlilii; Salk alanlar hasta bilgileri hakkndaki gizlilik
esine sk sk bal kalmaldrlar. Kiisel salk verileri, kiisel veri kategorisi iinde hassas veya
zel nitelii olan veriler kategorisinde yer almaktadr. Bu gizlilii korumak tbbi tedavinin ve verilerin
sahibi olan veri znesinin zel hayatn gizlilii (mahremiyet) hakknn korunmas bakmndan gereklidir.
Gnmzde hasta bilgileri ile ilgili olarak paylamlar uzman doktorlar, sigorta irketleri, kamu salk
kurumlar, adli kurumlar ve dier devlet kurumlar arasnda yaplabilmektedir. Bu paylam, mevcut ariv
veya bilgisayar veri sistemleri tarafndan ancak baz zel durumlarda yaplabilmektedir.
Hasta dosyalar hastanenin mlkiyetindedir. Salk kurumu bir hastay kabul ederken, o hastann
bakm ve tedavisi iin gerekli hizmetleri yapmak zere bir ykmllk altna girmi olduunu kabul
etmi saylr. Byle bir ykmlln yerine getirilmesi ise, salk kurumu personeli tarafndan
gerekletirilen bakm ve tedavinin zamansal bir kaydnn tutulmasn zorunlu klar. Salk kurumunun
dkmanlarla ilgili ykmll, hasta baka bir hekim veya salk kurumunda tedavisini srdrmesi
durumunda bile devam eder. Hastann kendi dosyasn inceleyip inceleyemeyecei yasal olarak
dzenlenmeli, bu mevcut deilse, salk kurumu tarafndan hazrlanacak bir ynetmelikle tespit
edilmelidir. Genellikle hastann kendi dosyasn grmesinin faydal olmayabilecei dnlmektedir.
Dosyasn grmek isteyen hasta iin Hekimin bir iin belgesi vermesi istenebilir. Gerektiinde hekim,
hastasna ait olan bilgileri zet halinde muayene veya tedavi edilecei bir baka hekim veya salk
kurumuna gndermelidir. Bununla beraber, tbbi bilgi ve kaytlar ilgilinin rzas, tbbi zorunluluk ve
hakim karar olmakszn paylalamaz. Bu temel bir haktr ve lkemizin de iinde olduu uluslararas
szlemeler, Anayasa, Ceza Kanunu, Hasta Haklar Ynetmelii ve dier yasal dzenlemeler ile
gvenceye alnmtr. Aksi takdirde, salk verilerinin hastann izni olmadan aklanmas bireyin i
yaamnda, sigorta durumunda, mali durumunda, eitiminde ve dier durumlarda rahatszlk
yaratabilmektedir.
http://hbogm.meb.gov.tr/modulerprogramlar/kursprogramlari/buroyonetim/moduller/tibbi
arsivleme.pdf
64
Hasta Haklar Ynetmeliine gre; Madde 23- Salk hizmetinin

verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler, kanun ile msaade edilen haller dnda, hibir
ekilde aklanamaz. Kiinin rzasna dayansa bile, kiilik haklarndan btnyle
vazgeilmesi, bu haklarn bakalarna devri veya ar ekilde snrlanmas neticesini
douran hallerde bilginin aklanmas, bunlar aklayann hukuki sorumluluunu
kaldrmaz. ihtimali bulunan bilginin ifa edilmesi, personelin ve dier kimselerin hukuki
ve cezai sorumluluunu da gerektirir. Aratrma ve eitim amac ile yaplan faaliyetlerde
de hastann kimlik bilgileri, rzas olmakszn aklanamaz. Hukuki ve ahlaki ynden
geerli ve hakl bir sebebe dayanmakszn hastaya zarar verme ihtimali bulunan bilginin
ifa edilmesi, personelin ve dier kimselerin hukuki ve cezai sorumluluunu da gerektirir.
YEN Trk ceza kanununa gre hangi maddeler kiisel veriler ile
ilgilidir?
Hastanelerde saklanan hasta dosyalar istenildii durumlarda sigorta davalarnda, iilerin tazminat
davalarnda, kiisel zarar davalarnda, yanl tedavi davalarnda, vasiyet davalarnda, ceza davalarnda
mahkemelerde hukuki deeri ve nemi olan belgeler olarak kullanlmaktadr. Bu nedenle hasta
dosyalarnn birer belge olarak kullanlabilmeleri iin bu dosyalara konulacak olan bilgilerin doru,
dikkatli, yaln bir dille ifade edilmi olmasna gereklidir. Hasta dosyalar u davalarda kullanlabilir.
A. Sigorta Davalar
B. ilerin Tazminat Davalar
C. Kiisel Zarar ve Tazminat Davalar
D. Yanl Tedavi Davalar
E. Vasiyetname ve Veklet Davalar
Otomasyon sistemleri, hastane verilerini kolaylatrmada avantaj salarken, dier taraftan verilerin
bakalar tarafndan ihlali sularn da beraberinde getirmektedir. Buna kar Yeni Trk Ceza kanununda
baz nlemler alnmtr.
Yasalara gre;
5237 sayl yasann onuncu blmndeki biliim alanndaki sular biliim sistemine girme
1.
Madde 243.bir biliim sisteminin btnne veya bir ksmna, hukuka aykr olarak giren ve
orada kalmaya devam eden kimseye bir yla kadar hapis veya adl para cezas verilir.
2.
Madde 244. (1) Bir biliim sisteminin ileyiini engelleyen veya bozan kii, bir yldan be yla
kadar hapis cezas ile cezalandrlr. (2) Bir biliim sistemindeki verileri bozan, yok eden,
deitiren veya eriilmez klan, sisteme veri yerletiren, var olan verileri baka bir yere gnderen
kii, alt aydan yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr.
3.
MADDE 136. (1) Kiisel verileri, hukuka aykr olarak bir bakasna veren, yayan veya ele
geiren kii, bir yldan drt yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr.
http://www.kemalsener.av.tr/tag/
65
ARVLEME VE OTOMASYON SIRASINDA KARILAILAN

GLKLER
Arivleme ve otomasyon srasnda karlalan glkleri teknik, kurumsal ve hukuki olmak zere 3 ana
grupta toplayabiliriz.
TEKNK;
Arivleme, hastanenin i hacmine, hizmetin zelliine, personelin niteliine, alma koullarna,
yerleim planna, hizmetlerden beklenen hza ve hastanenin byklne uygun olmayabilir.
Arivleme yeri bilgilerin yerlemesi asndan yeterli hacme sahip olmayabilir.
Ariv mimarisi ve altyaps verimlilik asndan uygun olmayabilir (havalandrma, aydnlatma)
Otomasyon sistemi, teknolojinin deiimine paralel olarak eskiyebilir (lemci, src ve yedekleme
sistemleri ).
Otomasyon sistemi, enerji kaynaklarnn yetersizliine bal olarak sk sk devreden kabilir.
Otomasyon sistemi personel tarafndan kullanlmas g bir yazlm sistemi ile destekleniyor olabilir.
KURUMSAL
Kurumsal planlanma srelerinde (hastane veya salk sistemleri deiiklikleri gibi) veriler yeni
srece uyum gstermeyebilir veya kaybedilebilir.
Kurum alanlar ariv verilerinin saklanmas ve yeniden kullanlmasna yeteri zeni gstermeyebilir.
HUKUKSAL
Yasal delil olabilme vasf ve orjinalliin korunabilmesinden emin olunmayabilir. mza, mhr
olmay orjinalliini sorgulatabilir.
E imza verisi mahkemeler tarafndan yeterli bir delil olarak kullanlmak istemeyebilir.
66
zet
Hasta dosyas hastann hastaneye bavurduu
sre ierisinde balayp taburcu srecine kadar
grm olduu tedavi ve tm ilemlere ait tbbi
dkmanlardan
olumaktadr.
Hastane
dosyalarn saklama yntemine tbbi arivleme
ad verilir. Daha ayrntl olarak tanmlamak
gerekirse, tbbi arivleme yntemi, hastaneye
bavuran ve gerekli incelemeden gemi hasta
dosyalarnn daha sonra yeniden kullanlmas
veya
bilimsel
aratrmalar,
istatistik
deerlendirmeler, adli davalar ve dier hukuksal
ilemler gibi nedenler iin saklanmas amac ile
belirli bir snflama sistematiine gre
barndrlmasdr. Hasta dosyalar kiiye zeldir.
indeki bilgiler gizli tutulmal, hasta izin
vermedike yaknlarna bile bilgi verilmemelidir.
Yasal durumlarda hastann dosyas ancak
hastann izni ile avukatna veya sigorta irketine
gnderilebilir.
Ariv binalar; fabrika, yangn ve patlama

tehlikesi olabilecek gaz, petrol veya patlayc
madde depolarndan uzakta ina edilmeli, rutubet,
su baskn ve her trl hayvan ve haaratn
tahriplerine kar gerekli tedbirler alnmaldr,
bakteriler, mantarlar, bcekler, kt gveleri,
hamam bcekleri, kitap kurtlar, kabuk biti veya
kitap biti, termitler, kemiriciler gibi biyolojik
etkenlerden tahribat, yrtlmalar ve anma gibi
fiziksel etmenlerden korunmaldr.
Elektronik ortam verileri ise yedeklenerek
gvenceye alnmal, kt niyetli kii ve ilemlere
kar kullanc ifre ve kodu ile kullanlmaldr.
Hasta dosyalar hastanenin mlkiyetindedir. Bu
nedenle kiisel bilgilerin gizlilii ilkesi iinde
mutlaka korunmaldr. Tbbi bilgi ve kaytlar
ilgilinin rzas, tbbi zorunluluk ve hakim karar
olmakszn paylalamaz.. Aksi takdirde, salk
verilerinin hastann izni olmadan aklanmas
bireyin i yaamnda, sigorta durumunda, mali
durumunda, eitiminde ve dier durumlarda
rahatszlk yaratabilmektedir.
Hasta dosyalar arivlerde farkl yntemler

kullanlarak saklanabilir. .Dosyalar hastalarn
soyadna gre alfabetik olarak sralanmasna
Alfabetik sistem , dosya numaralarnn saylarna
gre sralanmasna ise Nmerik numaralama
sistemi ad verilir. Bu metotlarn dnda blgesel
sralama, yatay sralama, dikey sralama,
kronolojik sralama olarak isimlendirilen
sralanma ekilleri vardr.
Hasta kaytlar mahremiyeti olan bilgilerdir. Bu
nedenle yetkisiz personelin eriemeyecei ekilde
ve hrszla kar korumal olarak saklanmaldr.
Ariv girilerine manyetik kart okuyuculu ya da
ifreli kap ama cihazlar taklmal, yetkisiz
kiilerin kurum alan dahi olsa arive giriine
izin verilmemelidir. Verileri gvenliinden
bahekim sorumludur. Bahekim gerektiinde bu
yetkisini bir veya birden fazla kiiye devredebilir.
67
Kendimizi Snayalm
1. Aadakilerden
elektronik
hasta
avantajlarndandr?
4. Hastane ariv malzemeleri hangi davada

kullanlmaz
hangisi veya hangileri

kaytlama
sisteminin
a. Sigorta Davalar
I. Ariv olarak kullanlacak fiziksel alandan

kazan salar.
b. ilerin Tazminat Davalar

c. Hakaret davalar
II. Hasta kaytlarna ok daha hzl bir ekilde

ulalabilir.
d. Kiisel Zarar ve Tazminat Davalar
III. Ayn dkmana birden fazla kullanc ayn

anda ulaabilir.
e. Vasiyetname ve Veklet Davalar

5. Arivin btn blmnde nem oran yzde ka
olmaldr?
IV. Dier bilgi sistemleri ile entegrasyonu

salar.
a. % 30 40
a. I ve II
b. % 40 50
b. I, II ve III
c. % 50 60
c. III ve IV
d. % 60 80
d. Ive IV
e. % 70 80
e. I, II, III ve IV
6. Hangi verilerin ve bilgilerin hastane ariv ve

otomasyon sisteminde btnl korunmaldr?
2. Aadakilerden hangisi veya hangileri

elektronik
hasta
kaytlama
sisteminin
dezavantajlarndandr?
I. Kiisel salk bilgileri ve istatistiksel

bilgilerin
I. Kullanc alkanlklar ounlukla verileri

kt zerine grmek ynndedir.
II. Elektronik ortamda gerekli
nlemleri salanamayabilir
II. Kiisel salk bilgilerinden elde edilen

istatistiksel ve aratrma verileri
gvenlik
III. III klinik/tbbi bilgiler

IV. Kamu sal gzlemlerine ilikin bilgiler
III. Bu veriler ulam ok kolaydr

IV. Sisteme kod ve ifre ile girilir.
a. I, II
a. I
b. I, II ve III
b. I ve III
c. II ve III
c. I ve IV
d. I, III VE IV
d. I ve II
e. I,II,III ve IV
7. Aadakilerden hangisi
yntemlerinden biri deildir?
e. I, III ve IV
3. Arivin btn kullanm alan en fazla ne
olmal?
dosya
a. Alfabetik isim
a. 20-30 m2
b. Nmerik sistem
b. 50-100 m2
c. Saysal sitsem
c. 100-150 m2
d. Seri numaralandrma sistemi
d. 150-200 m2
e. Seri-nite numaralandrma sistemi
e. 200-250 m2
68
saklama
8. Ariv binalarnda
olmaldr?
yer
demeleri

Anahtar
nasl
a. Ahap
1. e Yantnz yanl ise Otomasyonun Tanm

ve Amac balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
b. Tahta demeli
c. Parke demeli
2. d Yantnz yanl ise Otomasyonun Tanm

geiriniz.
d. Isdan etkilenmeyen materyal

e. Plastik
3. c Yantnz yanl ise Ariv ve Otomasyonun

Gvenlii balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
9. Hastane biliim sistemlerinin grntlemeye

ynelik almasna ne isim verilir?
a. PASD

Hukuksal Yn balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
b. PFDS
c. PACK

geiriniz.
d. PACS
e. PACK
6. e Yantnz yanl ise Ariv ve Otomasyonun

Hukuksal Yn balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
10. Otomasyon sistemlerinde veri kaybn

nlemek iin alnacak en nemli nlem
hangisidir?
7. c Yantnz yanl ise Dosya Saklama

Yntemleri balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
a. Yedekleme
b. Bilgisayarlarn iyiletirilmesi
c. Kullancnn eitimi
8. d Yantnz yanl ise Ariv ve Otomasyonun

geiriniz.
d. Elektrik prizlerinin gvenlii

e. Otomasyon odasnn bakm ve korunmas
9. d Yantnz yanl ise Otomasyonun Tanm

geiriniz.
10. a Yantnz yanl ise Ariv ve Otomasyonun
geiriniz.
69
Sra Sizde 1
web.bilecik.edu.tr/.../TIBB.
DKMANTASYON-NOTLARI.pdf
Sistem, kurum ve kurulularn alma ve ilgi

alanna giren corafik blgeleri esas almaktadr.
Kurum veya kurulularn dosyalar; ktalara,
lkelere, illere, ilelere, kylere ve mahallelere
ayrlmak suretiyle dosyalanr.Bu sisteme gre
oluturulan dosyalar, alfabetik olarak sralanr.
Kullanm ihtiyacna gre ana blmler ve alt
blmler de oluturulabilmektedir. rnein;
lkelere gre almas gereken dosyalar iin ana
blnme olarak ncelikle ktalara, ktalar iin de
lkelere gre alt blnmelere gidilebilir veya
illere gre almas gereken dosyalar iin iller ana
blnme, illere bal ileler ise alt blnmeleri
oluturabilir.
Salk Bakanl Ariv Mevzuat, 2007

Yatakl Tedavi Kurumlar Tbbi Kayt ve Ariv
Hizmetleri Ynergesinde
Deiiklik
24.09.2004.
BALCI Ali Erkan, Tbbi Dkmantasyon ve

Tbbi Arivler, Dokuz Eyll
niversitesi
Salk
Hizmetleri
Yksekokulu, zmir, 2001.
http://www.ttb.org.tr/mevzuat
http://shmyo.uludag.edu.tr/ders_notlari
YTCK md.132-138 arasnda yer alan zel hayatta

ve hayatn gizlilii alanna kar ilenen sularda
genel olarak soruturma ve kovuturma ikayete
bal tutulmutur.Bu sular ayn zamanda
uzlama kapsamnda yer almaktadr.
Verileri hukuka aykr olarak verme

veya ele geirme (md.136)
3.
Verileri yok etmeme (md.138
70
Meslek
SLAM Ycel,
Dosyalama ve Arivleme
Teknikleri, Sekin Yaynclk, Ankara, 2006
Sra sizde 3
2.
Ynerge,
Yatakl Tedavi Kurumlar Tbb Kayt ve Ariv

Hizmetleri Ynergesi
Hastane bilgi sistemlerinin bilgisayar destekli

olarak ilk uygulamalar 1960l yllarda ABDde
balamtr. lk zamanlar daha ok muhasebe ve
faturalama ilerinde kullanlrken daha sonra
sonralar klinik alanlarda da yaygnlam, 1970
yllardan sonra ise hastane otomasyonu hzla
yaylmaya balamtr.
Kiisel verilerin kaydedilmesi (md.135)
Dair
http://megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/mo
dul_pdf/346SBI035.pdf
Sra Sizde 2
1.
Yaplmasna
Amalarmz
Hastalklarn snflandrlmas kavramn yorumlayabilecek,
Salk hizmetlerinde standardizasyon ve kodlamann nemini kavrayabilecek,
Salk kaytlarnn kullanm alanlarn ifade edebilecek,
Uluslararas nitelii olan hastalk kodlama ve snflandrma yntemlerini tanmlayabilecek,
ICD kodlama sistemini aklayabilecek,
ICD-10un temel yapsn ve snflandrma dzeyleri kavramn ifade edebilecek,
lkemizdeki salk kayt sistemi ve bu konuda yaplmas gerekenler hakknda yorum
yapabilecek,
Anahtar Kavramlar
Hasta dosyas
Hastane kabul numaras
Hasta dosyas arivi
Dosyalama
Vekil dosya
Formlar
Dosya numaras
indekiler
Salk Kayd
Kodlama
Hastalklarn Snflandrlmas
Veri taban
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Hastalklarn ve
lgili Salk Sorunlarnn Uluslararas statistiksel Snflamas)
Topografi
Etiyoloji
Morfoloji
Mortalite
Morbidite
72
Hastalklarn Uluslararas
Dkmantasyon Sistemi
GR
Salk kayd, kiinin farkl zamanlarda, farkl kurumlarda, farkl salk alanlar tarafndan kaydedilen
tm bilgilerini kapsayan verilerin btndr. Bu kaytlar ile kiinin hastalnn tan ve tedavisi iin
gerekli olan gemi yksne dair bilgilere ulalabilmesi, idari ve klinik sreler iin kullanlabilecek
istatistiki verilerin depolanmas mmkn olabilmektedir.
Toplumlarda salk sorunlarnn saptanmas ve nceliklerin ortaya konmasnda salk kurum ve
kurulularnda tutulan kaytlarn ok nemli bir yeri vardr. Kaytlarda bulunan verilerin tam, doru,
gvenilir, kullanlablir ve standart olmas gerekir. Bu verilerin en nemlisi ise hastalklarla ilgili
olanlardr. Hastalklar tuttuklar organ ve sistemler, grldkleri cins ve ya gruplar, etkenleri gibi
zelliklerine gre snflandrlabilirler. Hastalklarn istatistiksel deerlendirmelerinin yaplabilmesi ve
tbbi aratrmalara yardmc olabilmesi amacyla yaplan hastalk snflandrlmalar ile ilgilenen bilim
dal Nosology olarak isimlendirilir.
Hastalk Snflandrmas ve Kodlama

Hastalk isimlerinin baz kriterlere gre bir araya getirilerek oluturulan kategoriler sistemine Hastalk
snflandrmas denir. Hastalklarn snflamas, hastaln etkiledii organ veya sistemlere gre,
hastaln neden/nedenlerine gre, hastaln dokularda oluturduu patolojik deiiklie gre veya
hastaln sonunda oluan ilevsellik kayb derecesine gre yaplabilir. Tek bir lt kullanlarak yaplan
snflamalar yetersiz olacandan, hastalk snflamalarnda birok farkl ltn bir arada
deerlendirilmesi gereklidir.
Hastalk snflandrmas nedir?

Kayt altna alnan verilerin istatistiksel anlamda verimli bir biimde kullanlabilmesi iin, bu
bilgilerin kullanc tarafndan kolayca incelenip deerlendirilmesine olanak veren bir formda sunulmas
gereklidir. Kullanl ve anlalabilir bir veri taban oluturabilmek, hastalklarn sistemli ve anlaml
biimde dzenlenmesini, ksaca kodlama sistemlerinin varln gerektirir.
Kodlama, tanya ilikin gruplar oluturmak iin gerekli olan klinik

verinin elde edilmesinde esastr ve ilk aamay oluturur. Kayt sisteminin oluturulmas
ve bilgiye ulamda hastane biliim sistemlerinin temelidir. Tanmsal olarak, hastalarn
salk kaytlarndan alnan kodlanm bilgilerle zel snflandrma sistemi kullanlarak,
tehis, uygulama ve hasta bakm iin veri taban oluturma ilemidir. Bu yap saysal,
alfabetik ya da alfa nmerik olabilir.
Kodlama nedir?
73
Tanlar ve hastalara uygulanan giriimlerin kodlanmas klinik kodlama olarak isimlendirilir. Ayn
klinik durum ve giriimler iin tek bir kodlama sisteminin kullanlmas verilerin gvenilirlik ve
tutarlln salar. Bu nedenle standart kodlama ilemlerinin gelitirilmesi ve benzer terminolojinin
kullanlmas temel hedeftir.
Klinik kodlama iinde isimlendirme ve snflandrma kavramlar yer almaktadr. simlendirme,
bir hastalk iin kullanlan tm uygun isim ve terimleri ieren kodlarn bir listesidir. Snflandrma ise
benzer maddelerin bir arada yer almasdr.
Bte planlama, klinik aratrma, eitim, finansal analiz, pazarlama, hasta bakm, kalite ynetimi,
risk ynetimi, istatistik, stratejik planlama, salk ynetimi, salk politikalar gibi iletme amalarn
gerekletirebilmek iin doru ve verimli bir veri taban oluturmak gerekir. Uygun bir veri tabannn
oluturulmas kaliteli bir kodlama sistemi ile mmkndr. Kodlama, salk kuruluunun yetkilendirme,
kredilendirme ve faturalandrma fonksiyonlar yan sra deme akn da destekler.
Salk Kaytlarndan Elde Edilen Verilerin Kullanm Alanlar

Salk kayt kodlamalarnn kullanm alanlar arasnda;
Farkl lke ve
karlatrlmas,
salk
kurulularnda
toplanan
mortalite
va
Salk politikalarnn gelitirilmesi ve nceliklerin belirlenmesi,
Tbbi aratrmalar,
Hastalk kaytlar,
lm nedenlerinin saptanmas,
Risk gruplarnn saptanmas,
Belirli ya ve cinsiyet gruplarna gre hastalk dalmnn saptanmas,
Bakm ve tedavi kalitesinin deerlendirilmesi,
Salk hizmetlerinin ve uygulanacak programlarn planlanmas,
Maliyet hesab,
deme sistemleri,
Salk hizmetlerinde sre ve ktlarn deerlendirilmesi,
Kalite deerlendirme faaliyetleri,
dari faaliyetler,
morbidite
ilemlerinin
bulunmaktadr.
Hastalklar Snflandrma Sistemleri

Salk ynetimi ilevinin yerine getirilmesinde kullanlacak bilgi sistemlerinin nemli bir blmn
hastane bilgi sistemleri ile hastalk ve lm istatistikleri oluturmaktadr. Binlerce hastaln tek tek
incelenerek istatistiksel veri olarak sunumu ve deerlendirilmesi olanaksz olduundan, hastalk ve
travmalarn kullanm kolayl salayacak ekilde standart bir biimde snflandrlmalar gerekmektedir.
Hastalk snflandrlmas, hastalklarn belirli ltlere gre bir araya getirilerek oluturulan bir
kategoriler sistemidir. Burada hastalklar eitli ynlerden, rnein etkilenen vcut ksmna gre
(topografi), nedene gre (etiyoloji), dokudaki patolojik deiikliklerin tipine gre (morfoloji), ya da
sonuta ortaya kan fonksiyonel anormallie gre snflandrlabilir. Snflamalar bu eksenlerden birine
ya da bir dierine dayanlarak ekillendirilebilir. Ancak hastalklarn vcudun birden fazla blmn
74
tutabilmeleri, baz hastalklarn nedeninin bilinmemesi, patolojik deiikliklerin her zaman tek bir
hastalk iin zgn olmay gibi nedenlerle hibir eksen tek bana yeterli deildir.
Hastalklarn ok ynl eksenlere dayandrlarak kategorize edildii bir sistem ise tanmlama ve
kullanm zorluu tayabilir. Bu nedenle dnyada farkl amalar iin gelitirilmi birok snflandrma
sistemi bulunmaktadr. Bu sistemler arasnda;
Read Klinik Kodlar,
Birinci Basamak Salk Hizmetlerinin Uluslararas Snflandrmas (International Classification

of Primary Care-ICPC),
ICPC Plus,
Snomed (Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine),
Evrensel Medikal Dil Sistemi
Hastalklarn Uluslararas Snflamas (International Classification of Diseases ya da ICD)
gibi snflamalar bulunmaktadr. Gnmzde en yaygn kullanm alan bulan snflama sistemi
olmas nedeni ile bu blmde arlkl olarak ICD ele alnacaktr.
Hastalklarn Uluslararas Snflamas Sistemi Dnya Salk rgt

(DS) tarafndan yaplandrlmtr.
Hastalklarn Uluslararas Snflamas Sistemi hangi salk kuruluu

tarafndan yaplandrlmtr?
Tarihsel Sre ve ICD

Hastalklar ile ilgili istatistiki almalarn gemii 300 yl ncesine kadar dayanmaktadr. lk etkin
alma, 17. Yzyln sonunda ngilterede John Grauntun hazrlam olduu mortaliteyi temel alan lm
verileri ile ilgili London Bills of Mortality balkl almadr. Hastalklarn sistematik bir biimde
snflanmasna ait almalar ise 18. Yzylda balamaktadr.
Bu gnk mevcut ICD snflamasnn yaps, temel olarak ngiltere Kayt Brosunda istatistik uzman
olarak alan William Farrn almalarna dayanmaktadr. Onsekizinci yzyln ikinci yarsnda,
hastalk terminolojisine odaklanlmtr. Bu dnemde dikkati eken bir dier nokta da hastalklarn
istatistiksel snflamasnn kazand uluslararas nemdir. nceleri mortalite zerinde younlaan
almalar, 1930larda hastalklar ve yaygnlnn bilinme gerekliliinin farkndal ile birlikte
morbidite ynnde hz kazanmtr.
Uluslararas statistik rgtnn, 1893 ylnda Jacques Bertillon bakanlndaki komite tarafndan
balatm olduu lm nedenlerinin snflandrlmas konulu alma, 1900 ylnda yeniden dzenlenerek
gnmzde yaygn olarak kullanlan ICD sisteminin balangcn oluturmu ve uluslararas kullanma
sunulmutur. Bu alma balangta "Bertillon lm Nedenleri Snflamas" olarak adlandrlm ve
birok Avrupa, Kuzey ve Gney Amerika lkelerinde kullanlmaya balanmtr. Fransann 1900 ylnda
lm Nedenleri Uluslararas Snflamasnn (Bertillon lm Nedenleri Snflamas) revizyonu iin
arda bulunmas sonucu 10 ylda bir yaplan revizyon konferanslar serisi balam ve bugn onuncu
revizyon olan Uluslararas Hastalk Snflandrmas (International Classification of Diseases-versiyon 10)
ICD-10'a kadar ulalmtr.
75
Uluslararas dzeyde ngilizce olarak tam ekli ile International

Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Hastalklarn ve lgili
Salk Sorunlarnn Uluslararas statistiksel Snflamas) ksaca dilimizdeki karl ile
Hastalklarn Uluslararas Snflamas (International Classification of Diseases ya da ICD)
olarak bilinen tanmlama pek ok lkede kullanlan yaygn bir kodlama sistemidir.
Snflama, hastalk ve yaralanmalarn detayl bir biimde tanmlanmas ile
oluturulmutur. Bu liste yaklak on yllk aralklarla yenilenmektedir.
Altnc kez 1948 ylndaki 6. Konferansta yenilenen ICD, DS tarafndan Uluslararas statistiksel
Hastalk, Travma ve lm sebepleri ad altnda yaymlanarak lmcl olmayan hastalklar da ierecek
ekilde geniletilmitir. Bu konferansta salk istatistikleri alannda uluslararas i birliinin
salanmasnn nemi vurgulanmtr.
DS tarafndan, 1955 ylnda bu sistemin yedinci (ICD-7) revizyonu hazrlanm, 1957 ylnda
indeksleme iin kodlama sistemlerini kapsayan ICDnin kitap eklindeki 1. ve 2. ciltleri gelitirilmitir.
Sekizinci revizyon (ICD-8), 1967 ylnda yaymlanmtr.
nemli deiikliklerin bir ikincisi de 1975 ylnda kabul edilen 9.revizyonda (ICD-9) gereklemitir.
Bu deiiklikler, daha zel kodlama iin belli baz kodlara istee bal 5. bir basamak dahil edilmesi,
tmrlerin yaplar ile ilgili ayr bir kod grubunun (M kodlar) oluturulmas, baz tansal durumlarda
istee bal ift kodlama sisteminin kullanlabilmesi ve akl hastalklarnda uluslararas kabul grebilecek
bir terminolojinin bulunmasndaki glk nedeni ile akl hastalklar ile ilgili her bir kategorinin ieriinin
aklanmasdr. ICD-9 kitap 1977/78 yllarnda baslm, pek ok lkede kullanma girerek kliniksel
kullanma dnk hale getirilmitir.
nc nemli deiiklik de, 1989 ylnda Cenevre'de toplanan 10. uluslararas konferansta kodlama
sisteminde yaplan kkl deiikliktir. DS tarafndan gelitirilen Hastalklarn Uluslararas
Snflandrmas-10.versiyon, ICD-10 olarak ifade edilen sistem, halen mortalite kodlar 138 lkede,
morbidite kodlar 99 lkede kullanlan, 42 dilde yaymlanm en kkl ve geni snflama sistemidir.
DS tarafndan 1992 ylnda yaynlanan ICD-10un ICD-9dan temel fark, ICD-10daki tm kodlarn
alfa nmerik yapda olmas ve ICD-9a gre daha fazla genileme esnekliine sahip olmasdr. ICDnin 9
ve zellikle 10. revizyonlarnda patolojik temel geniletilerek daha kapsaml hale getirilmitir. ICD-10da
blmlerin toplam says 23 olmutur. Baz blmlerin balklar da ieriklerinin daha iyi yanstlabilmesi
amacyla deitirilmitir.
Dnyada pek ok lke tarafndan kullanlmakta olan ICD-10, istatistiksel bir snflama olup, birbirine
benzer hastalk ya da durumlar bir araya getirilmi, tadklar neme gre snflandrlma yaplm ve her
hastalk iin o hastala zg bir kod kullanlmtr. Bu yaps ile ICD-10, hem salk hizmetlerinin
ynetimi ve hem de epidemiyolojik almalarda kolaylk salamaktadr. Bu snflama, genel hastalklar
ile belli bir organ ya da anatomik blgeye zg hastalklarn birbirinden ayrlmas ilkesine
dayanmaktadr.
Yapsal olarak ICD-10, drt karakter dzeyinde, rakamn takip ettii tek harften oluan alfa
nmerik kodlama sistemine sahip tanya dayal bir snflandrma sistemidir.
Klinik tanlarn detaylandrlmas ve tansal/tedaviye ynelik ilemlerin kodlamalarnn yaplabilmesi
iin baz lkeler ICD-10un temel yapsn esas alan kendilerine zg farkl snflandrma sistemleri
gelitirmilerdir. ICD-10-AM (Hastalklarn ve lgili Salk Sorunlarnn Uluslararas statistiksel
Snflandrmas, Avustralya Modifikasyonu) Avustralya tarafndan bu amala gelitirilen snflandrma
sistemidir. ICD-10-AM hastalklara ilikin tanlar, hastalklarn tan ve tedavisinde uygulanan ilemleri
iermektedir. Temel yapsn ICD-10un oluturduu be ciltlik klinik snflama sisteminden oluan bir
kodlama sistemidir. ICD-10a gre daha detayl verilerin elde edilmesi amacyla kod aralklar
geniletilmitir. Benzer olarak 2001 ylnda ABDnde ICD-10-CM yaymlanmtr.
76
ICD-10
ICD-10 daha nceki revizyondan (ICD-9) temel olarak 3 farkllk tamaktadr;
Cilt says 2'den 3'e karlmtr.
1. ciltteki hastalk kodlarnn yer ald blm says 17'den 23'e karlmtr.
Nmerik kod yerine alfa nmerik kodlama yaps getirilmitir.
Burada, 1. cilt asl hastalk kodlarnn bulunduu cilttir. 2. ciltte ise ICD ile ilgili genel bilgilerle
beraber dier ciltlerin nasl kullanlacana ynelik aklayc bilgiler bulunmaktadr. nc cilt ise
ICD-10'da yer alan tm hastalklarn ve hastalk etkenlerinin alfabetik indeksidir.
ICD-10'un getirdii temel farkllk alfa nmerik kod yapsdr. Daha nce her biri 0 ile 9 arasnda bir
rakamdan oluan 3 basamakl nmerik kod yaps varken, ICD-10'da ilk basamakta bir harf, dier iki
basamakta ise 0-9 arasnda rakamlarn yer ald 4 basamakl kodlama sistemi kullanlarak sistem
geniletilmitir.
ICD-9
ICD-10
001
A01
001.3
A01.3
ICD-10 kodlarnda birinci basamakta kullanlabilecek 26 harften 25'i kullanlmtr. "U" harfi ile
balayan kod yoktur. U00-U49 aras kodlar, yaplan revizyon kesinleene kadar olabilecek ilaveler ve
revizyonlar arasnda ulusal ya da uluslararas dzeyde ortaya kabilecek zorluklarda geici kodlamalar
iin, U50-U99 aras kodlar ise yerel aratrmalarda kullanlmak zere bo braklmtr.
ICD-10 snflama sisteminin genel yapsal zellikleri nelerdir?
ICD;
Birok lkede yaygn olarak kullanlmas,
Her hastala zg bir kodun varl,
Salk hizmetlerinin ynetimi ve epidemiyolojik almalarda kullanm kolayl,
Hasta takibi, hasta kayt ve arivlerinin tutulmas ve kolay eriim,
Kaynak ynetimi gibi idareye ynelik kullanm,
Hastalklar ile ilgili istatistiksel almalara olanak salamas,
Uluslararas nitelii ile lkeler arasnda salkla ilgili karlatrmalar yapma olana salamas
asndan
avantajl bir sistemdir.

Ancak sistemle ilgili olarak;
Terminolijisinin karmak yapda oluu,
Yenilenme aralklar srasnda yeni tanmlanan hastalklara uyum salayamamas,
zellikle birinci basamak salk hizmetlerinde iyi tanmlanmam durumlar iin balklarnn
yetersizlii
gibi dezavantajlar da bildirilmektedir.

77
ICD-10 UN ERD SINIFLANDIRMA DZEYLER

ICD-10, 4 dzeyden olumaktadr. Her dzey, bir stteki dzeyin detaylandrlm halidir.
Birinci Dzey
Birinci dzey, hastalklarn genel olarak snflandrld blmler olup, toplam 23 blmden
olumaktadr. Blmler sras ile yledir:
Blm l
Enfeksiyon ve Paraziter Hastalklar
A00-B99
Blm ll
Neoplazmlar
C00-D48
Blm lll
Kan ve Kan Yapc Organ Hastalklar ve mmun
D50-D89
Mekanizmay eren Hastalklar

Blm lV
Endokrin, Nutrisyonel ve Metabolik Hastalklar
E00-E90
Blm V
Akl ve Davran Bozukluklar
F00-F99
Blm Vl
Sinir Sistemi Hastalklar
G00-G99
Blm Vll
Gz ve Gzle Balantl Doku Hastalklar
H00-H59
Blm Vlll
Kulak ve Mastoid Oluum Hastalklar
H60-H95
Blm lX
Dolam Sistemi Hastalklar
l00-l99
Blm X
Solunum Sistemi Hastalklar
J00-J99
Blm Xl
Sindirim Sistemi Hastalklar
K00-K93
Blm Xll
Cilt ve Cilt alt Dokusu Hastalklar
L00-L99
Blm Xlll
Kas-skelet ve Ba Dokusu Hastalklar
M00-M99
Blm XlV
rogenital Sistem Hastalklar
N00-N99
Blm XV
Gebelik, Doum ve Lohusalk Dnemi Hastalklar
O00-O99
Blm XVl Perinatal Dnemden Kaynaklanan Hastalklar
P00-P99
Blm XVll Konjenital Malformasyon, Deformasyon ve
Q00-Q99
Kromozom Anomalileri
Blm XVlll Semptomlar, Belirtiler ve Anormal Klinik ve Laboratuvar Bulgular, R00-R99
Baka Yerde Snflanmam
Blm XIX Yaralanma, Zehirlenme ve D Nedenlerin Baz Dier Sonular
S00-T98
Blm XX
V01-Y98
Hastalk ve lmn D Nedenleri
Blm XXI Salk Servisleriyle Temas ve Salk Durumunu Etkileyen Faktrler
Z00-Z99
Blm XXII zel Amall Kodlar
U00-U99
Blm XXIII Neoplazmlarn Morfolojisi
M800-M998
kinci dzey
kinci dzeyde, her blm iinde yer alan baz hastalklarn bir araya getirilmesi ile oluturulan blok
olarak isimlendirilen gruplar yer almaktadr. Blmlerdeki blok saylar farkl olduu gibi, her bloktaki
hastalk says da farkldr. rnein Blm lde blok says 21 iken, Blm Xda blok says 10dur.
78
Tm blmler altnda yer alan bloklara hhtp://sbu.saglik.gov.tr/ICD10

adresinden ulalabilir.
Burada, rnek olarak Blm X Solunum Sistemi Hastalklar iinde ikinci dzeyde yer alan
hastalklara yer verilecektir.
J00-J06
Blok: Akut st Solunum Yolu Enfeksiyonlar
J10-J18
Blok: nfluenza ve Pnmoni
J20-J22
Blok: Akut Alt Solunum Yolu Enfeksiyonlar
J30-J39
Blok: st Solunum Yolu Dier Hastalklar
J40-J47
Blok: Kronik Alt Solunum Yolu Hastalklar
J60-J70
Blok: D Etkenlere Bal Akcier Hastalklar
J80-J84
Blok: Esas Olarak ntersitusyumu Tutan Dier Solunum Hastalklar
J85-J86
Blok: Alt Solunum Yolunun Spratif ve Nekrotik Hastalklar
J90-J94
Blok: Plevrann Dier Hastalklar
J95-J99
Blok: Solunum Sisteminin Dier Hastalklar
nc Dzey
nc dzey, bloklar oluturan hastalklarn tek tek ele alnd 3 basamakl hastalk kodlardr. ICD10'un temel atsn bu 3 basamakl hastalk kodlar oluturmaktadr. Bu dzey, DS mortalite veri
tabannn oluturulmas ve uluslararas genel karlatrmalarn yaplabilmesi iin temel seviyeyi
oluturur. Bu dzeyde her hastala bir hastalk kodu karlk gelmektedir. Her blmdeki 3 basamakl
hastalk kod says birbirinden farkldr.
Burada, yukarda ikinci dzey iin vermi olduumuz rnein ilk blounun alt gruplarn aarak
rneimize devam edelim.
J00-J06

J00-Akut Nazofarenjit, Nezle
J01-Akut Sinzit
J02-Akut Farenjit
J03-Akut Tonsillit
J04-Akut Larenjit ve Trakeit
J05-Akut Obstrktif Larenjit (Croup) ve Epiglotit
J06- Akut st Solunum Yolu Enfeksiyonlar, Birden Fazla ve Tanmlanm Yerlerin
Drdnc Dzey
Drdnc dzey, 3 basamakl dzeydeki hastaln daha detayl olarak tanmland, bir basaman daha
ilave edilmesi ile oluturulan 4 basamakl hastalk kodlardr. Burada basamakl dzeydeki
hastalklarn hemen tamam 4. basamak ilavesi ile daha da detaylandrlmtr. Bununla beraber, az da
olsa 3 basamakl dzeyde kalan alt gruplandrma yaplmam hastalklar da vardr. Yukardaki rnekden
devam edelim.

79
J00-J06
J01-Akut Sinzit
J01.0-Akut Maksiller Sinzit

J01.1- Akut Frontal Sinzit
J01.2- Akut Etmoidal Sinzit
J01.3- Sfenoidal Sinzit
J01.4-Akut Pansinzit
J01.8-Akut Sinzitler, Dier
J01.9-Akut Sinzit, Tanmlanmam
Beinci Dzey
Drdnc dzey hastalklarn bazlarnda bulunan daha detayl alt gruplar tanmlamak iin kullanlr.
rnein, kas iskelet sistemi ve ba dokusu hastalklar ieren blm Xlll'de 4 basamakl hastalk kodu ile
beraber hastaln lokalizasyonunu tanmlayan 5. basamak kod da kullanlabilir.
M46.3
Vertebra osteomyeliti
M46.3/5
Vertebra osteomyeliti, torakolumbar blgede
ICD 10da Kullanlan Simgeler ve Ekler

Kama Simgesi: Bir hastaln etiyolojisini ya da altta yatan nedeni aklayan kodu ifade eder. Uygun
belirti kodu ile sralanm olmaldr. Kama kod simgesinin birincil kod olmas gereklidir.
*Yldz Simgesi: Bir hastaln belirtisini aklayan kodu belirtir. Uygun etiyoloji kodu ile birlikte
kullanlmaldr. Tek bana kullanlmaz.
Parantezler ( ): Parantezlerin dndaki szcklerin atanaca kod numarasn etkilemeyen tan
terimini aklamada kullanlr. Bir hari terimin bavurduu kodu ierecek ekilde kullanlr.
Keli Parantez [ ]: E anlamlar, alternatif szckler, ya da aklayc cmleler iin kullanlr.
Nec (Not Elsewhere Classified) Baka Yerde Snflanmam: Bu ifade, kodlayan kiiyi uyarc
nitelikte olup kodlanacak durumla ilgili farkl kodlamalarn snflandrmann baka ksmlarnda da
grlebilecei anlamn tar.
Nos (Not Otherwise Specified) Baka ekilde Belirtilmemi: Klinik kayt ya da hastalk
tanmlamasnda daha ayrmlam bir tany gsterecek ek bir bilgi olmad zaman kullanlr.
Balklardaki ve: Ve, ve/veya yerine kullanlr.
Nokta Tire (.-): Kodlayan kiiyi bir drdnc karakterin varl ve uygun yerde aramas konusunda
uyarcdr.
ICD-10 UZANTILI UZMANLIA DAYALI UYARLAMALAR

ICD-10 uzantl uzmanla dayal uyarlamalar, onkoloji, di hekimlii ve stomatoloji, dermatoloji,
psikiyatri, nroloji, kadn hastalklar ve doum, romatoloji, ortopedi ve genel tp uygulamalar alannda
yaplan ek snflamalar kapsamaktadr.
80
Onkolojik Hastalklarn Uluslararas Snflandrlmas (ICD-O)

Onkolojik Hastalklarn Uluslararas Snflandrlmas (International Classification of Diseases for
Oncology, ICD-O) Hastalklarn ve lgili Salk Sorunlarnn Uluslararas statistiksel Snflamas'nn
tmral hastalklar iin kullanlan bir uzantsdr.
Bu snflandrma zellikle kanser hastalarnn tedavi ve izlemlerinin yapld merkezler tarafndan
yaygn olarak kullanlmaktadr. Halen nc versiyonu bulunmaktadr. Bu sistemde snflandrma,
tmrn morfolojisi ve vcutta bulunduu yere gre yaplr. ICD-10daki gibi, 3 karakterli ve 4 karakterli
kategoriler kullanlr (C00-C80).
Tmrlerin kodlanmasnn daha detayl bir biimde yaplabilmesini saladndan tercih edilmektedir.
ICD-O-3de, btn tmrler bir davran kodu (beinci basamak) ile birlikte listelenmitir.
Di Hekimlii ve Stomatoloji (ICD-DA)

Az boluu ve ilikili dokularda oluan hastalklarn kodlanmas amacyla gelitirilmitir. Bu blge
iin, 5 basamakl, ICD-10 nazaran daha kapsaml bir snflamadr.
Nroloji (ICD-NA)
Nrolojik hastalklarn kodlanmasnda, alfabetik indeks ile be, alt, yedi krlm seviyesinde kapsam ve
kapsam d ynlendirmelerle doru kodlama olana salar.
ICD-11
DS; hkmetler, sivil toplum rgtleri, endstri ve niversite evreleri yan sra isteyen her bireyin yer
alabilecei geni bir katlmc kitlesinin fikir ve nerilerini, karlalan aksaklk ve zm nerilerini
kantlar eliinde sunulabildii ak bir online proje oluturarak, snflama sistemini mkemmelletirmeyi
hedeflemektedir. Bu sistem ile her kullanc hhtp//extranet.who.int/icdrevision online adresini kullanarak
nerilerini bildirebilmektedir. Kullanclar ayn zamanda dier katlmclarn fikir ve nerilerini grp,
blog aracl ile bu konuda tartabilmektedir. ICD-11in temel ksm olan alfa versiyonu 2010 ylnda
tamamlanm olup program gelitirme abalar halen devam etmektedir. ICD- 11in 2015 ylnda son
halini almas hedeflenmektedir.
LKEMZDE SALIK VER KAYDI VE ICD NN KULLANIMI

Salk Bakanl, Salkta Dnm program kapsamnda bir dizi proje yrtmektedir. Bu projelerin pek
ounda biliim teknolojilerinin kullanmna ihtiya duyulmaktadr. Bu ihtiyacn en etkin ekilde
karlanabilmesi iin ulusal standartlarn belirlenmesi vazgeilmez bir gerekliliktir. Standartlarn
belirlenmesi, izleme ve denetlemenin temel malzemesi olan salkl ve kaliteli veriler iin n kouldur.
Salk Bilgi Sistemlerinin uymalar gereken standartlarn belirlenmesi iin halen devam eden baz
kodlama ve snflama almalar vardr. Bu nedenle, Salkta Dnm Program kapsamnda Bilgi
lem Daire Bakanl sorumluluunda yrtlen almalar, ncelikle salk verilerinin ve temel
srelerin standart hale getirilmesi zerinde younlamaktadr. Burada gerekletirilen almalar
arasnda Ulusal Salk Veri Szl ve Salk Kodlama Referans Sunucusunun oluturulmas da yer
almaktadr. Bundan sonra planlanan adm ise, ulusal apta tm vatandalarn salk bilgilerinin gvenli
bir ekilde toplanmasn salayacak Elektronik Salk Kayd veri tabannn oluturulmasdr.
lkemizde konu ile ilgili sre ksaca aadaki gibidir:
lkemizde, 2005 ylna kadar 1965 ylndaki 8. Uluslararas ICD Konferansndan sonra
hazrlanm olan ICD-8 kullanlmtr. 1977-78 yllarnda karlan ICD-9 lkemizde kullanma
gememitir.
ICD-10, Salk Bakanl Salk Projesi Koordinasyon Birimince 1995 ylnda DSden satn
alnarak Trke evirisi yaplm, 3 cilt halinde Mays 2007 tarihinde svire, Cenevrede
dzenlenen Dnya Salk rgt 60. Asamble Toplantsnda Dnya Salk rgtne iletilmitir.
81
Trke evirisi yaplm olan ICD-10da eksikliklerin giderilmesi amacyla 2003 ylnda Salk
Bakanl ve niversite uzmanlarndan oluturulan bir heyet ile snflama tekrar gzden
geirilerek eletirme ilemleri yaplm, terminoloji birliktelii salanmtr.
ICD-10, Salk Bakanlnca ilk defa 01.01.2004 ylnda Bilgi lem Daire Bakanlnca
gelitirilen Hasta Takip Sisteminde kullanlmaya balanmtr.
Salk Bakanlna bal salk kurumlarnda, 1 Temmuz 2005 tarihinden itibaren bte
uygulama talimatnda yaplan deiiklikle ICD-10 tan kodunun faturalarda yer almas zorunlu
klnmtr.
Salk Bakanlna bal tm hastane ve salk mdrlklerinde alan ilgili kiilere 2006
ylnda ICD-10 eitimi verilmitir.
ICD-10un salk kurumlarnda etkili ve verimli kullanmn salamak amacyla Bilgi lem
Daire Bakanlnca ICD-10 Gezgin (Browser) hazrlanarak ubat 2006 tarihinde Salk
Bakanl web sitesinde yaymlanm, tm salk kurumlarnn kullanmna sunulmutur. Eyll
2006da Salk Kod Referans Sunucusuna ICD-10nun Trke Srm yklenmitir.
ICD-10, halen Aile Hekimlii Bilgi Sisteminde kullanlmaktadr.
lkemizde salk kaytlarnn kodlanmasnda hangi snflandrma

sistemi kullanlmaktadr?
82
zet
Dnyada pek ok lke tarafndan kullanlmakta
olan ICD-10, istatistiksel bir snflama olup,
birbirine benzer hastalk ya da durumlar bir araya
getirilmi, tadklar neme gre snflandrlma
yaplm ve her hastalk iin o hastala zg bir
kod kullanlmtr. Yapsal olarak ICD-10, drt
karakter dzeyinde, rakamn takip ettii tek
harften oluan, alfa nmerik kodlama sistemine
sahip, drt, baz alt birimlerde be dzeyi olan
tanya dayal bir snflandrma sistemidir.
Toplumlarda salk sorunlarnn saptanmas ve

nceliklerin ortaya konmas iin salk kurum ve
kurulularnda tutulan kaytlarn ok nemli bir
yeri vardr. Kaytlarda bulunan verilerin tam,
doru, gvenilir, kullanlabilir ve standart olmas
gerekir.
Hastalk isimlerinin baz kriterlere gre bir araya
getirilerek oluturulan kategoriler sistemine
Hastalk snflandrmas denir. Hastalklarn
snflamas, hastaln etkiledii organ veya
sistemlere gre, hastaln neden/nedenlerine
gre, hastaln dokularda oluturduu patolojik
deiiklie gre veya hastaln sonunda oluan
ilevsellik kayb derecesine gre yaplabilir.
ICD-10, Salk Bakanl Salk Projesi

Koordinasyon Birimince 1995 ylnda Dnya
Salk rgtnden satn alnarak Trke evirisi
yaplm, 3 cilt halinde Mays 2007 tarihinde
svire, Cenevrede dzenlenen Dnya Salk
rgt 60. Asamble Toplantsnda sunulmutur.
Salk Bakanlna bal salk kurumlarnda, 1
Temmuz 2005 tarihinden itibaren bte
uygulama talimatnda yaplan deiiklikle ICD10 tan kodunun faturalarda yer almas zorunlu
klnmtr. Salk Bakanlna bal tm hastane
ve salk mdrlklerinde alan ilgili kiilere
2006 ylnda ICD-10 eitimi verilmitir.
Kullanl ve anlalabilir bir veri taban

oluturabilmek, hastalklarn sistemli ve anlaml
biimde dzenlenmesini, ksaca kodlama
sistemlerinin varln gerektirir. Kodlama,
hastalarn salk kaytlarndan alnan kodlanm
bilgilerle zel snflandrma sistemi kullanlarak,
tehis, uygulama ve hasta bakm iin veri taban
oluturma ilemidir. Salk kayt kodlamalar;
tbbi, idari, istatistiksel ve ekonomik platformda
ok geni bir kullanm sahas bulmaktadr. Bu
nedenle hastalk ve travmalarn kullanm
kolayl salayacak ekilde standart bir biimde
snflandrlmalar gerekmektedir.
ICD-10un salk kurumlarnda etkili ve verimli

kullanmn salamak amacyla Bilgi lem Daire
Bakanlnca ICD-10 Gezgin (Browser)
hazrlanarak ubat 2006 tarihinde Salk
Bakanl web sitesinde yaymlanm, tm salk
kurumlarnn kullanmna sunulmutur. Eyll
2006da Salk Kod Referans Sunucusuna ICD10nun Trke Srm yklenmitir.
Gnmzde nerilen ok eitli snflama

sistemleri bulunmakla birlikte en yaygn kullanm
alan bulan snflama sistemi Dnya Salk
rgt tarafndan yaplandrlan Hastalklarn
Uluslararas
Snflamasdr
(Internatinal
Classification of Diseases, ICD).
Fransann 1900 ylnda lm Nedenleri
Uluslararas Snflamasnn (Bertillon lm
Nedenleri Snflamas) revizyonu iin arda
bulunmas sonucu 10 ylda bir yaplan revizyon
konferanslar serisi balam ve bugn onuncu
revizyon olan ICD-10'a kadar ulalmtr.
83
Kendimizi Snayalm
5. Aadakilerden hangisi ICD-10 snflama
sisteminde kullanlan kodlardan biri deildir?
1. Hastalklarn istatistiksel deerlendirmelerinin

yaplabilmesi ve tbbi aratrmalara yardmc
olabilmesi
amacyla
yaplan
hastalk
snflandrlmalar ile ilgilenen bilim dal
b. Kama
a. Epidemiyoloji
c. nlem
b. Patoloji
d. Noktatire
c. Nosology
e. Keli parantez
d. Halk Sal
6. I. Topografi
a. Yldz
e. Nroloji
II. Etiyoloji
2. Gnmzde hastalk snflandrlmasnda en

yaygn olarak kullanlan sistem aadakilerden
hangisidir?
III. Morfoloji
Yukardakilerden hangisi ya da hangileri hastalk
snflamasnda eksen olabilir?
a. Read Klinik Kodlar
a. Yalnz I
b. Birinci Basamak Salk Hizmetlerinin

Uluslararas Snflandrmas (International
Classification of Primary Care-ICPC)
b. Yalnz II
c. Snomed (Systematized Nomenclature

Human and Veterinary Medicine)
d. I ve III
c. Yalnz III
of
e. I, II ve III
d. Hastalklarn
Uluslararas
Snflamas
(International Classification of Diseases ya da
ICD)
7. Trkiyede salk kurulularnda ICD-10un

kullanm hangi tarihten itibaren zorunlu hale
getirilmitir?
e. Evrensel Medikal Dil Sistemi
a. 1991
3. Hastalklarn Uluslararas Snflamas Sistemi

hangi kurulu tarafndan yaplandrlmtr?
b. 1948
c. 1994
a. Dnya Salk rgt
d. 2005
b. Uluslararas alma rgt
e. 2007
c. Uluslararas statistik Enstits

d. Hastalk kontrol ve nleme merkezleri
8. lkemizde, 2005 ylna kadar kullanlan ICD

versiyonu aadakilerden hangisidir?
e. Dnya Hekimler Birlii
a. ICD -8
4. ICD-10 ile ilgili aadaki ifadelerden hangisi

dorudur?
b. ICD -6
a. ICD-10 kodlama sistemi nmerik kodlama

yapsna sahiptir.
d. ICD-9
b. ICD-10 Trkiyede kullanlmamaktadr.
e. ICD-10
c. ICD-10, hastalklarn tedavi emalarna gre

snflandrlmas esasna dayanr.
c. ICD-7
d. ICD-10 dzeyli bir snflama sistemidir.

e. Alfa nmerik kodlama yapsna sahiptir.

84

Anahtar
9. zellikle kanser hastalarnn tedavi ve

izlemlerinin yapld merkezler tarafndan
yaygn
olarak
kullanlan
ICD
formu
1. c
Yantnz yanl ise Giri blmn
a. ICD-DA
b. ICD-9
c. ICD-O
d. ICD-6
e. ICD-NA
10. Hastalarn salk kaytlarndan alnan
kodlanm bilgilerle zel snflandrma sistemi
kullanlarak, tehis, uygulama ve hasta bakm
iin veri taban oluturma ilemidir. Tanmlanan
kavram aadakilerden hangisidir?
2. d
Yantnz yanl
Snflandrma Sistemleri
ise Hastalklar
balkl konuyu
3. a
Yantnz yanl
ise Hastalklar
balkl konuyu
4. e
Yantnz yanl ise ICD-10 balkl
5. c
Yantnz yanl ise ICD 10da
Kullanlan Simgeler ve Ekler balkl konuyu
a. simlendirme
6. e
Yantnz yanl
b. Nosology
c. Etiyoloji
ise Hastalklar
balkl konuyu
7. d
Yantnz yanl ise lkemizde Salk
Veri Kayd ve ICDnin Kullanm balkl
d. Hastalk snfIandrlmas
e. Kodlama
8. a
Yantnz yanl ise lkemizde Salk
Veri Kayd ve ICDnin Kullanm balkl
9. c
Yantnz yanl ise ICD-10 Uzantl
Uzmanla Dayal Uyarlamalar balkl konuyu
10. e
Yantnz
yanl
ise
Hastalk
Snflandrmas ve Kodlama balkl konuyu
85

Sra Sizde 1
Sra Sizde 4
Hastalk isimlerinin baz kriterlere gre bir araya

getirilerek oluturulan kategoriler sistemine
Hastalk snflandrmas denir.
Yapsal olarak ICD-10, drt karakter dzeyinde,

rakamn takip ettii tek harften oluan alfa
nmerik kodlama sistemine sahip tanya dayal
bir snflandrma sistemidir. Dnyada pek ok
lke tarafndan kullanlmakta olan ICD-10,
istatistiksel bir snflama olup, birbirine benzer
hastalk veya durumlar bir araya getirilmi,
tadklar neme gre snflandrlma yaplm ve
her hastalk iin o hastala zg bir kod
kullanlmtr.
Sra Sizde 2
Kodlama, hastalarn salk kaytlarndan alnan
kodlanm bilgilerle zel snflandrma sistemi
kullanlarak, tehis, uygulama ve hasta bakm
iin veri taban oluturma ilemidir.
Sra Sizde 3
Sra Sizde 5
Hastalklarn Uluslararas Snflamas Sistemi

Dnya
Salk
rgt
tarafndan
yaplandrlmtr.
lkemizde salk kaytlarnn kodlanmasnda

ICD-10 snflama sistemi kullanlmaktadr.
86
http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/icd
_10/ICD-10_Nedir.doc.
Hastalklarn
Uluslararas Snflandrlmas (ICD-10).
Uluslararas Hastalk Snflandrmas: Onkoloji,
Ege niversitesi Kanserle Sava Merkezi, 1992.
ksz E, Malhan S. Birinci Basamak Salk
Hizmetlerinde Kodlama ve Snflandrma.
Bakent niversitesi Yaynlar, Ankara, 2005.
Hastalklarn
Uluslararas
Snflandrlmas,
Salk Bakanl, Yayn No:450
World Health Organization. Production of ICD11: The overall revision process, 2007.
http://www.who.int/classifications/icd/ICDRevisi
on .pdf.
87
Amalarmz
Resmi yazma tekniklerini aklayabilecek,
Resmi yazmalarn nemini ifade edebilecek,
Rapor trlerini tanmlayabilecek,
Her trl yazlar resmi yazmalar kuralna uygun olarak yazabilecek,
Anahtar Kavramlar
Resmi yazma
zrl raporu
Tbbi rapor
Adli rapor
Salk raporu
Geici rapor
Hastalk raporu
Kesin rapor
Salk kurulu raporu
Epikriz
indekiler
Giri
Resmi Yazma Teknii
Dileke Yazma Teknii
Tbbi Raporlar ve Snflandrlmas
la Kullanm Raporlar
Salk Kurulu Raporlar
zrl Salk Kurulu Raporu
Epikriz
Adli Raporlar
88
Tbbi Yazmalar
GR
Hastalara, hasta yaknlarna ve hizmet talep eden dier kiilere gvenli, kaliteli, hzl ve
ekonomik hizmet sunmak salk isletmelerinin temel amalarndandr. Bu amac gerekletirmek iin
iyi yetimi salk ve yardmc salk personelinin yannda, eitimli tbbi sekreterlere ve iyi organize
edilmi sekreterlik hizmetlerine ihtiya duyulmaktadr. Salk kurulularnda zellikle de yatakl tedavi
kurumlarnda retilen hizmetler sonucunda ok fazla belge, rapor veya dkman retilmektedir. Salk
kurulularnda grev yapan sekreterler her trl yazmalar ve rapor hazrlamay ieren yazl iletiimi
saglamaktan sorumludurlar.
Kurum ii ve kurum d yazmalar yapma, rapor yazma ve hasta dosyalarnn dzenlenmesi tbbi
sekreterlerin temel grevleri arasndadr. Bu nedenle sekreterlerin raporlarn zelliklerini, rapor hazrlama
tekniklerini, hasta dosyalarnda raporlarn nasl yer alacan ve arivleme yntemlerini iyi bilmeleri
gerekmektedir. Dkmanlarn kurallarna uygun hazrlanmamas ve raporlardaki hatalar ciddi yanlglara
yol aabilecei iin yazmalarda, raporlarn dzenlenmesinde ve yazlarn dosyalanmasnda gereken
zenin gsterilmesi gerekmektedir.
Tbbi sekreterlerin yazma ve raporlama ile ilgili grevleri:
alt blmdeki her trl kurum ii ve kurum d yazmalar yapmak
Blmnde kullanlacak olan ila, tbbi sarf ve genel sarf malzemelerinin temini, tbbi ve genel
demir balarnn temini ve bakm onarm ile ilgili yazmalar yapmak
alt blmde alanlarla ilgili yazmalar yapmak
Tek imzal hekim raporu ve salk kurulu (heyet) raporu yazmak
Epikriz (hasta k zeti) yazmak
Raporlar protokol defteri veya bilgisayar dosyalarna kaydederek ilgili birimlere gndermek
veya ilgililere datmn salamak
Raporlar dosyalara yerletirmek
Gelen-giden evrak kayd tutmak ve dosyalamak
RESM YAZIMALAR
Resmi yaz kamu kurum ve kurulularnn kendi aralarnda veya gerek ve tzel kiilerle iletiimlerini
salamak amacyla yazlan yaz, resm belge, resm bilgi ve elektronik belge olarak nitelendirilmektedir.
Resmi yazlarda bilgi ve belge alveriinin salkl, hzl ve gvenli bir biimde yrtlmesini salamak
nemlidir. Kamu kurum ve kurulular arasnda yazl iletiim, kt kullanlarak veya elektronik ortamda
yaplr. Ktla yaplan resm yazmalarda daktilo veya bilgisayar kullanlr.
erik olarak iyi bir resmi yaz ksa, ak, uygun bir dille yazlm ve anlalr olmaldr. Okuyan
birden ok kii tarafndan ayr ayr yorum getirilmemelidir. Yazlarn tam olarak anlalamamas
durumunda yanl uygulama yoluyla ya da tekrar sorulmak suretiyle zaman kayb olmaktadr.
89
Yazmalar, yaznn ieriine ve ivedilik durumuna gre faks ile de gnderilebilir. Faksla yaplan
yazmalarda, yazda belirtilen hususlarda hemen ilem yaplabilir, ancak bunlarn be gn ierisinde
resm yaz ile teyidinin yaplmas gerekir.
Elektronik ortamdaki yazmalar gvenlik nlemlerine uyularak yaplr. Kamu kurum ve kurulular
elektronik ortamda yaplacak yazmalarda gerekli dzenlemeleri yapabilir. Elektronik ortamda yaplan
yazmalar bu ortamn zellikleri dikkate alnarak kaydedilir, dosyalanr ve ilgili yere iletilir. Gerekli
durumlarda, gelen yaz kda dklerek de ileme alnr. Elektronik ortamdaki yazmalar kurum ve
kurulularn e-posta adresi zerinden yaplr. Her kurum kendisi ve gerektiinde kurum iindeki birimler
adna resm elektronik posta (e-posta) adresi belirler.
2 Aralk 2004 tarih ve 25658 Sayl Resmi Gazetede yaynlanan Resmi

Yazmalarda Uygulanacak Esas ve Usuller Hakknda Ynetmelik
Resmi Yazma Teknii

Btn kamu kurum ve kurulularn kapsayan Resmi Yazma Ynetmelii ile resm yazma kurallar
belirlenmitir.
Resmi Yazma Kurallar
Yaz ktlar standart olmaldr. Resmi yazmalarda A4 ve A5 boyutunda kt kullanlr.
Bilgisayarla yazlan yazlarda "Times New Roman" yaz tipi ve 12 karakter boyutunun
kullanlmas esastr.
Yazlar kdn bir yzne yazlmaldr.
Yazlarda silinti, kaznt ve karalama olmamaldr.
Yazlarda imla kurallarna mutlaka uyulmaldr.
Yazlar balkl ktlara yazlmaldr. Birden fazla sayfa ise sadece ilk sayfa iin balkl kt
kullanlmaldr.
Resm yazlar en az iki nsha olarak dzenlenir.
Yaz alannn sa altna sayfa numaras verilir.
Resmi Yazmalarda yaz, Trk Dil Kurumu tarafndan hazrlanan

mla Klavuzu ile Trke Szlk esas alnarak dil bilgisi kurallarna uygun Trke ile
yazlr.
Resmi Yazma Blmleri

Resmi yazlar balk, metin ve son ksm olmak zere 3 blmden oluur.
a. Balk
Balk, yazy gnderen kurum ve kuruluun adnn belirtildii blmdr. Bu blmde amblem de yer
alabilir. Balk, kdn yaz alannn st ksmna ortalanarak yazlr. lk satra "T.C." ksaltmas, ikinci
satra kurum ve kuruluun ad byk harflerle, nc satra ise ana kuruluun ve birimin ad kk
harflerle ortalanarak yazlr. Balkta yer alan bilgiler satr geemez.
Say ve konu
Say ve evrak kayt numaras, dosya planna gre verilir, baln son satrndan iki aralk aada ve
yaz alannn en solundaki "Say:" yan balndan sonra yazlr.
90
Konu, saynn bir aralk altna balk blmndeki "T.C." ksaltmas hizasn gemeyecek biimde
yazlr. Yaznn konusu, anlaml ve zl bir ekilde ifade edilir.
Tarih
Tarih blm, say ile ayn hizada olmak zere yaz alannn en sanda yer alr. Tarih; gn, ay ve yl
rakamla, aralarna (/) iareti konularak yazlr.
Gnderilen makam
Gnderilen makam; yaznn gnderildii kurum, kurulu ve kii ile bunlarn bulunduklar yeri belirtir.
Bu blm; konunun son satrndan sonra, yaznn uzunluuna gre iki-drt aralk aadan ve kd
ortalayacak biimde byk harflerle yazlr. Yaznn gnderildii yerin belirlenmesine ilikin dier
hususlar parantez iinde kk harflerle ikinci satra yazlr.
Kiilere yazlan yazlarda; "Sayn" kelimesinden sonra ad kk, soyad byk, unvan ise kk
harflerle yazlr
ANKARA VALLNE
(l Salk Mdrl)
lgi
lgi, yazlan yaznn nceki bir yazya ek ya da karlk olduunu veya baz belgelere bavurulmas
gerektiini belirten blmdr."lgi:" yan bal, gnderilen makam blmnn iki aralk altna ve yaz
alannn soluna kk harflerle yazlr. lgide, " tarihli ve sayl" ibaresi kullanlr. lgide yaznn says,
kurum veya birimin dosya kodu tam olarak belirtilir.
Acelecilik derecesi
ncelik verilmesi gereken durumlarda yazya cevap verilmesi gereken tarih metin iinde, yaznn
ivedi ve gnl olduu ise sayfann sa st ksmnda byk harflerle krmz renkli olarak belirtilir. Yazy
alan bu ivediliin gereini yapmakla ykmldr. Resm yazlara uygun srede cevap verilmemesi
durumunda ilgili kurum ve kurululara tekit yazs yazlr.
Gizlilik derecesi
Yaz gizlilik derecesi tayorsa, gizlilik derecesi belgenin st ve alt ortasna byk harflerle krmz
renkli olarak belirtilir. Gizlilik dereceleri; ok gizli, gizli, zel, hizmete zel eklinde grev alan ve
hizmet zelliine gre kurum veya kurulua belirlenir.
b. Metin
Metne, "lgi"nin son satrndan itibaren iki aralk, "lgi" yoksa gnderilen yerden sonra aralk
braklarak balanr. Paragraf balarna yaz alannn 1.25 cm ierisinden balanr. Paragraf ba
yaplmad durumlarda paragraflar arasnda bir satr aral boluk braklr.
Metinde zorunlu olmadka yabanc kelimelere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kanlr. Trk Dil
Kurumu tarafndan hazrlanan mla Klavuzu'nda bulunmayan ksaltmalarn kullanlmasnn zorunlu
olduu durumlarda, ksaltmann ilk kullanld yerde parantez iinde ksaltmann ak biimi gsterilir.
Alt makama yazlan yazlar "Rica ederim.", st ve ayn dzey makamlara yazlan yazlar "Arz
ederim.", st ve alt makamlara datml olarak yazlan yazlar "Arz ve rica ederim." biiminde bitirilir.
c. Son blm
mza
Metnin bitiminden itibaren iki-drt aralk boluk braklarak yazy imzalayacak olan makam
sahibinin ad, soyad ve unvan yaz alannn en sana yazlr. mza ad ve soyadn zerinde braklan
bolua atlr. Elektronik ortamda yaplacak yazmalarda, imza yetkisine sahip kii yazy, gvenli
elektronik imzas ile imzalar.
91
Yazy imzalayann ad kk, soyad byk harflerle yazlr. Unvanlar ad ve soyadn altna kk
harflerle yazlr. Akademik unvanlar ismin n tarafna kk harflerle ve ksaltlarak yazlr.
Yaz vekleten imzalandnda, imzalayann ad ve soyad birinci satra, veklet brakann makam
"Vali V.", "Rektr V." ve "Bahekim V." biiminde ikinci satra yazlr.
Onay
Onay gerektiren yazlar ilgili birim tarafndan teklif edilir ve yetkili makam tarafndan onaylanr. Yaz
onaya sunulurken imza blmnden sonra uygun satr aral braklarak yaz alannn ortasna byk
harflerle "OLUR" yazlr. "OLUR"un altnda onay tarihi yer alr.
Onay tarihinden sonra imza iin uygun boluk braklarak onaylayann ad, soyad ve altna unvan
yazlr.
Ekler
Yaznn ekleri imza blmnden sonra uygun satr aral braklarak yaz alannn soluna konulan
"EK/EKLER:" ifadesinin altna yazlr .Ek adedi birden fazla ise numaralandrlr.
Datm
Datm, yazlarn gerei ve bilgi iin gnderildii yerlerin protokol sras esas alnarak belirtildii
blmdr. "EKLER"den sonra uygun satr aral braklarak yaz alannn soluna "DAITIM:" yazlr.
Yaznn gereini yerine getirme durumunda olanlar, "Gerei" ksmna, yaznn ieriinden
bilgilendirilmesi istenenler ise "Bilgi" ksmna protokol srasyla yazlr. "Gerei" ksm datm
balnn altna, "Bilgi" ksm ise "Gerei" ksm ile ayn satra yazlr.
Paraf
Yaznn kurum iinde kalan nshas, yazy hazrlayan ve kurum tarafndan belirlenen en fazla 5 kii
tarafndan paraf edilir. Paraflar, adres blmnn hemen stnde ve yaz alannn solunda yer alr.
Koordinasyon
Baka birimlerle ibirlii yaplarak hazrlanan yazlarda, paraf blmnden sonra bir satr aral
braklarak "Koordinasyon:" yazlr ve ibirliine dahil olan personelin unvan, ad ve soyadlar paraf
blmndeki biime uygun olarak dzenlenir..
Adres
Yaz alannn snrlar iinde kalacak ekilde sayfa sonuna soldan balayarak yazy gnderen kurum
ve kuruluun adresi, telefon ve faks numaras, e-posta adresi ve elektronik a sayfasn ieren iletiim
bilgileri yazlr. letiim bilgileri yazdan bir izgi ile ayrlr.
Yaznn gnderildii kurum ve kiilerin, gerektiinde daha ayrntl bilgi alabilmeleri iin
bavuracaklar grevlinin ad, soyad ve unvan adres blmnn sanda yer alr.
Aslna uygunluk onay
Bir yazdan rnek kartlmas gerekiyorsa rneinin uygun bir yerine "Aslnn ayndr" ifadesi
yazlarak imzalanr ve mhrlenir.
Resmi yazmalarda metin blm dzenlenirken dikkat edilmesi

gereken kurallar nelerdir?
Resmi yazmalarn son blm dzenlenirken dikkat edilmesi

gereken kurallar nelerdir?
92
Kayt lemleri
Bir kuruma dardan gelen evrak kaydetmek iin, gelen evrak kayt defteri , giden evrak kaydetmek
iin de giden evrak kayt defteri kullanlr.
Defterler yl sonunda kapatlr ve alt krmz kalemle izilerek ylnda..evrak
gelmitir ya da gitmitir diye yazlr ve kurum amirine imzalattrlr.
a. Giden Yaznn Kayd
Kurumda hazrlanan yaznn imzalandktan sonra kurumdan k ilemlerinin yaplmasdr. Giden
evrakn kaydedilmesi, evraka resmiyet kazandrma asndan nem tamas yannda, arandnda kolay
bulunmas ve ilemin yerine getirildiinin kantlanmas asndan da nemlidir. Giden yaznn kayd
giden evrak kayt defterine yaplr.
Giden Evrak Kayt Defteri
Sra no
Tarih
Cinsi
Nereye
yazld
zeti
Gelen cevabn
evrak defterine
kayd
No
Dosya no
Dnceler
Tarih
Sra No: Defter 1 Ocaktan itibaren ylsonuna kadar 1den balamak suretiyle numaralandrlr.
Tarihi: Evrakn deftere kaydedildii tarihtir.
Cinsi: Yaz, rapor, dileke v.b olarak yazlr.
Nereye Yazld: Evrak zerindeki adres aynen yazlr.
zeti: Evrakta konu blmndeki cmle aynen yazlr.
Dosya numaras: Yaznn ieriine gre dosyalama talimatna bakarak verilir.
b. Gelen yaznn kayd

Kuruma gelen yaznn gelen evrak kayt defterine kaydedilmesidir. Gelen yazlarn kuruma
girdiinin belirlenmesi ve arandnda kolay bulunmas asndan nemlidir. Kuruma gelen yazlar, gelen
evrak ubesince alarak ilgili blmlere datm yaplr. Gelen yaznn kayd gelen evrak kayt
defterine yaplr.
Gelen Evrak Kayt Defteri
Sra
no
Gelen
evrak
No
Geldii
Tarih
Nereden
geldii
zeti
Tarih
Yazlan cevabn
No
Dosya no
Dnceler
Tarih
Gelen evrak da giden evrak gibi ayn esaslar zerine kaydedilir. Gelen evraka cevap verilecekse,
cevap, verildiinde giden evrak kayt defterindeki sra no ve tarih yazlan cevap stunundaki kolonlarna
ilenir. Cevab verilmeyecekse, cevap blm kapatlmaldr.
93
c. Yazlarn gnderilmesi
Giden evrak kayt defterine kayd yaplan yaznn, ilgili yerlere gnderilmesidir. Giden evrak kayt
defterine kaydedilen yaz iin, kdn byklne uygun bir zarf seilir. Zarfn zerine gnderen
kurumun kaesi baslarak yaznn tarih ve says yazlr. Yazy gnderenin iletiim bilgileri zarfn sol st
kesinde, yaznn gidecei yerin iletiim bilgileri ise zarfn ortasnda yer alr. Yaznn gizlilik derecesi
zarfn st ve alt ortasna, ivedilik derecesi ise sa st keye gelecek biimde krmz renkle belirtilir.
zerine gerekli bilgiler yazlan zarfn iine ilgili yaz konarak zarf kapatlr. Alcya imza karl
verilecek zarflar evrak zimmet defterine, posta aracl ile gnderilecek olan zarflar resmi pul
yaptrlarak posta zimmet defterine kaydedilir.
Gerek evrak, gerek posta zimmet defterinde, giden yaznn tarihi, says, gidecei adres ile evrak
teslim alann imzasnn yer ald blmler vardr. Zarfn zerindeki bilgiler ilgili bu blmlere yazlarak,
zarflarla birlikte defterler alcya gtrlr. Zarf veya zarflar teslim alacak olan grevli (zarfn stnde
ismi varsa ahsn kendisi), defterdeki ilgili blme adn, soyadn ve gnn tarihini yazp imzalayarak
zarf veya zarflar teslim alr. Bylece yaznn kurumdan k ilemleri tamamlanm olur.
"ok gizli" gizlilik dereceli yazlarn gnderilmesi:
ok gizli yazlar ift zarf ile gnderilir. zarfa yaz konulur, zarfn kapanma yerlerine hazrlayann
paraflar atlr ve saydam bant ile paraflar rtlecek ekilde zarf kapatlr. zarfn zerine de iletiim
bilgileri yazlarak, yaznn ok gizli olduu zarfn st ve alt ortasna, varsa ivedilik derecesi sa st
keye gelecek biimde krmz renkle belirtilir.
zarf ve iki suret evrak senedi d zarfn iine konularak gizlilik derecesi olmayan yazlar gibi
kapatlp, zerine gidecei yer ve evrak says yazlr. D zarfn zerinde gizlilik derecesi bulunmaz,
varsa ivedilik derecesi krmz renkli olarak belirtilir.
Elektronik ortamda yaplan yazmalarn ve gnderilen belgelerin gizli olmas durumunda bunlar bir
iletinin ekinde gnderilir ve iletinin konu ksmna gizlilik derecesi yazlr.
"ok gizli" gizlilik dereceli yazlarn alnmas:
"ok gizli" gizlilik dereceli yazlarda, d zarf aan grevli i zarf zerinde yer alan "ok gizli"
ibaresini grdnde zarf amadan yetkili makama sunar. Bu grevli d zarfn iinde yer alan evrak
senedini imzalayarak bir nshasn gnderen makama iade eder.
Gizli yazlar gnderilirken dikkat edilecek noktalar nelerdir?
Sonulandrma lemleri
Bir baka kurumdan rapor isteinde bulunulmas ya da yaplmas istenen ie ilikin karlkl pek ok
yazma gerektii durumlarda bekleme dosyas dzenlenip konuya ilikin dokmanlar bu dosyada
toplanr. Konunun sona ermesi halinde ilgili dosyalara kaldrlarak sonulandrma ilemi gerekletirilmi
olur.
Dosya ilemleri
Dosya tasnif edilmesinde ama; birbiriyle ilgili evrak ve belgelerin bir arada bulunmasn, aranan evrak,
belge ve dosyann en hzl ekilde bulunup isteyene sunulmasn salayacak bir dzen kurmak olmaldr.
Ayrca tasnif sistemi kurulurken getirilecek sistemin, dosyalarn, ariv transferi iin de esas ve kolaylk
salayc trde bir dzenlemeye sahip olmas gz nnde tutulmaldr.
Yazma dosyalar tasnif sistemler:
1.
Alfabetik Dosya Tasnif Sistemi: Dosya isimlerinin esas alnarak dosyalarn alfabetik sraya gre
sralanmasdr. Dosyann fazla olmas halinde iki ya da harf birlikte kullanlabilir. Bu sistem,
dosyalarn kii ya da kurum adlarndan olumas halinde kullanlr.
94
2.
Kronolojik Tasnif Dosya Sistemi: Dosya tarihlerinin esas alnarak dosyalarn tarihlere gre
sralanmasdr. Bu sistem, dosyalarn tarihle ilgili olmas halinde kullanlr.
3.
Nmerik Dosya Tasnif Sistemi: Rakamlara dayal bir sistem olup 2 trldr:
a.
Seriyal Numerik Dosya Tasnif Sistemi: Dosyalarn 1den balayarak gereksinme duyulan
numaraya kadar rakam srasna gre sralanmasdr. Bu sistem dosyalarn rakamla ilgili olmas
halinde kullanlr.
b.
Desimal Dosya Tasnif Sistemi: Konularn 10luk, 100lk veya 1000lik gruplar altnda
toplanmas suretiyle dosya dzenlenmesidir. Burada konular 10 ana balk altnda 1000er dosya
kod numaras alacak ekilde ayrlmtr. Her 1000lik ana balk kendi iinde 100lk ve 10luk
alt blmlere ayrlmtr. Salk Bakanl dosyalama ilerinde bu sistemi kullanmaktadr.
Belli bir sisteme bal olarak yaplan dosyalama ilerinde dikkat edilecek nokta, resmi yaz yazlrken
yazya verilecek dosya numarasnn doru yazlmas ve dosyaya kaldrlmas gereken bir yaznn doru
dosyaya konmasdr. Aksi takdirde bir yaznn ilgili dosyasna konmas veya bir yaznn dosyasndan
bulunmas mmkn olmayabilir.
htiya duyulduunda herhangi bir yaznn dosyasndan alnmas halinde, bu yaznn yerine, yaznn
tarihi, says ve konusu ile yaznn kimde olduuna ilikin bir not brakmaldr. Bylece yaznn
kaybolmamas veya ihtiya duyan bir bakasna yol gsterilmesi salanm olur.
DLEKE YAZMA TEKNKLER

Dileke bir istei bildirmek iin yetkili makamlara hitaben yazlan yazdr. Anayasann 74. maddesine
gre dileke verme bir haktr. Bu hakkn kullanlma biimini belirlemek amacyla 3071 Sayl Kanun
karlarak, dileke hakknn kullanlmas biimi belirlenmitir.
Dileke balk, metin ve son blm olmak zere blmden oluur:
Balk
Dilekenin gnderilecei makam ve bu makamn bulunduu yerin yazld blmdr. Balk blm
byk harflerle yazlr. Dileke metnin kaplayaca alan dikkate alnarak, kdn st kenarndan itibaren
gerektii kadar aralk verilip, sa ve sol kenarlarda eit aralk kalacak biimde ortalanarak yazlr.
Makamn bulunduu yer, makamn sa altna, makamn son kelimesiyle ayn hizada bitecek ekilde
yazlr.
Metin
Metin blmnde dileke ile ne istendiinin aka anlatlmas gerekir. Metne paragraf yaplarak baln
iki- cm aasndan balanr. Kdn sol kenarndan 4 cm, sa kenarndan 2 cm boluk kalacak ekilde
yazmaya devam edilir. Metin mmkn olduu kadar ksa tutulmal, nce konunun ne olduu belirtilmeli,
gerekli bilgiler verilmeli ve daha sonra da istenen ey yazlmaldr. Gerekli durumlarda paragraf
yaplmaldr.
Son paragraf gereini msaadelerinize arz ederim veya Bilgilerinizi ve gereini msaadelerinize
arz ederim eklinde bitirilmelidir.
Son Blm
Son blm, tarih, ad-soyad, imza ve adresin bulunduu blmdr. Metnin bitiminden itibaren yaklak
drt cm aada yer almaldr. Kdn sa tarafnda alt alta olmak zere tarih ve imza bulunmaldr.
Kdn sol tarafna ise ADRES kelimesi yazlr ve alt izilir. izginin altna ad-soyad (soyadn
tamam byk harflerle) ve adres yazlr. Dileke ekinde gnderilmesi gereken belgeler var ise, adresin alt
tarafna EKLER yazldktan sonra ilave edilmelidir.
95
TIBB RAPORLAR
Herhangi bir konuda yaplan inceleme ve aratrma sonucunu, dnceleri veya gzlemleri bildiren
yazlar rapor olarak nitelendirilmektedir. Tbbi rapor ise, bir muayene, inceleme ya da bir analiz sonucunu
ve karar ieren yazl bir belge olup, tek hekim ya da bir kurul tarafndan dzenlenir. Bir baka tanmla
rapor, hekimin bir kiinin sal, bedeni veya ruhsal durumu hakknda dzenledii yazl sonu
bildirisidir. Tbbi raporlar, kiiye yaplan hizmetleri dzenli bir ekilde ieren bilgi, belge ve
kaynaklardr. Muayene edilen, incelenen kii veya materyal hakknda hekimin elde ettii sonucun bir kii
veya yetkili bir kuruma bildirilmesidir.
nsan sal, bedensel ve ruhsal durumu hakknda rapor vermeye sadece hekim yetkilidir.
Sekreterlerin grevi ise tbbi raporlar hekimlerin syledii biimde ve yntemine uygun olarak
yazmaktr. Baz durumlarda sekreterlerin hekimler tarafndan teyp, pikap ve dier kayt cihazlarna
sylenenleri deifre veya dier metotlarla okuyarak, mekanik veya elektronik yazm aralar yardmyla
yazmalar beklenir.
Sosyal Gvenlik Kuruluu (SGK) baz durumlarda raporlarn otomasyon sistemi araclyla yazlp
gnderilmesini istemektedir. Salk enformasyon sistemi ierisinde tbbi raporlar bilgisayar ortamnda
MEDULA programnda yazlmaktadr.
MEDULA SGKnn Emekli Sand, Bakur ve Yeilkart tek bir at

altnda yani Genel Salk Sigortas ats altnda toplamay hedefledii almann biliim
ayadr. Devlet hastaneleri, zel hastaneler, niversite hastaneleri, diyaliz merkezleri ve
dier birok salk kuruluunun verdikleri hizmet, kullandklar tbbi malzeme ve ilalarn
bedelinin geri deme kurumu tarafndan denmesi iin MEDULA sisteminin kullanlmas
gerekmektedir.
Tbbi Sekreterlerin Raporlar Konusundaki Sorumluluklar
Tbbi raporlar yazmak
Tbbi raporlarn onaylanmasn salamak
Tbbi raporlar kayt defterine ilenmesini salamak
Tbbi raporlar dosyalarna yerletirmek
Tbbi raporlarn ilgililere ulamasn salamak
Tbbi raporlar her zaman eletirilebilir. Bu durum gz nne alnarak

raporlar yazlrken byk bir dikkat ve zen gsterilmelidir.
Raporlarn Nitelikleri
Kii ile ilgili raporlarn belirli ilke ve kurallara uygun bir biimde hazrlanmas, korunmas ve gerei
halinde hizmete sunulmas nemlidir. Raporlar; kiilerin salk ve hastalk durumunu belirtme asndan
olduu kadar sigorta davalar, kiisel zarar ve tazminat davalar, yanl tedavi davalar ve vasiyetname ve
veklet davalar ve dier adli vakalarda delil olarak kullanlmalar asndan da nem tamaktadr.
Tbbi raporlar dzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar:
Raporlar eksiksiz olarak hazrlanmaldr.
Hastann ve raporlarda imzas olan kiilerin kimliklerinin ak olarak yazlmas gereklidir.
Doru bilgiler iermeli, yansz ve gerekeli olmaldr.
Zamannda dzenlenmi olmaldr.

96
Kullanlabilir nitelikte olmaldr.
Aratrma ve bilimsel alsmalara kaynak niteliinde olmaldr.
Yasal zorunluluklara cevap verecek ekilde hazrlanmaldr.
Kiisel bilgiler ierdiginden gizlilii ve gvenlii salanmaldr.
Rapor, form ve analiz gibi zellii olan metinlerde farkl yaz tipi ve
karakter boyutu kullanlabilir.
Rapor Yazma Aamalar

1.
Bilgilerin toplanmas: Burada raporun konusu ve amac nem tamaktadr. Toplanacak bilgiler
raporun konusuyla ilgili olmal ve belirlenen amaca hizmet etmelidir.
2.
Rapor plannn hazrlanmas: Raporun anlalabilmesi belli bir dzen iinde hazrlanmasna
baldr. Bir rapor plan genellikle aadaki dzenlemeyi iermelidir. Hazrlanacak raporun
trne gre bu plana eklenecek veya karlacak blmler bulunabilir.
Giri
Olaylar, olgular
Tartma konular
Eletiri ve neriler (yorum)
Sonu
Ekler
4.
Rapor taslann yazlmas: Elde

dorultusunda taslak rapor yazlr.
edilen
bilgiler
deerlendirilerek,
hazrlanan
plan
5.
Rapor taslann gzden geirilmesi: Yazlan taslak rapor, her trl hatalardan arndrmak ve
gerekiyorsa planda deiiklik yapmak iin gzden geirilir.
6.
Raporun yazlmas: Rapor, raporu hazrlayan ya da bir bakas tarafndan yazm kurallarna
uygun olarak bilgisayarda yazlmaldr.
7.
Raporun kontrol edilmesi ve imzalanmas: Yazlan rapor, gerek yazm kurallar gerekse dier
hatalar asndan son olarak kontrol edilip eksiklikler ve hatalar dzeltilmelidir. Metnin sonunda
raporu hazrlayanlarn ad soyad ve imzalar kurallarna uygun olarak yer almaldr. Son
sayfadan nceki btn sayfalar paraflanmaldr.
Tbbi Raporlarn Snflandrlmas

Raporlarn kapsam olduka genitir. Ayn ekilde kullanm alanlar da olduka eitlidir. Genel olarak
tbbi raporlar; kullanlaca yere ve verili amacna gre farkl ekillerde snflandrlabilir. Tbbi raporlar
tek hekim tarafndan verilmi olabilecei gibi, birden fazla hekim tarafndan ortak olarak verilen salk
kurulu raporlar seklinde dzenlenebilmektedir.
Tbbi raporlar tbbi idari raporlar, adli raporlar ve tbbi-bilimsel raporlar olmak zere baslca gruba
ayrlmaktadr. Her raporun da sonularna gre kesin ya da geici olmak zere iki aamas olabilir.
1.
Tbbi-dari Raporlar: Tbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafndan dzenlenen ve salk ve
hastalk durumunu belirleyen idari amal raporlardr.
Salk Raporlar: e giri raporlar, sigorta raporlar, evlenme raporlar
Hastalk Raporlar; stirahat raporlar, ila ve tbbi malzeme kullanm raporlar, tedavi
raporlar, zrl raporlar, epikriz, ameliyat raporlar
Doum ve lm Raporlar
2. Tbbi-Bilimsel Raporlar
3.
Tbbi- Adli Raporlar

97
SALIK RAPORLARI
Resmi veya zel bir ie alnrken ihtiya duyulan raporlardr. Okula ya da ie balama durumlarnda,
sigorta, evlilik ve lisansl sporcu olmak iin dzenlenir. Ayrca; ofr, pilot, kaptan, retmen, polis ve
zel gvenliki olmak iin bunlarn zel ynetmeliklerine gre salk raporu verilir. lke dnda
grevlendirilme, hacca gidi, yallk gibi durumlar iin de salk kurulu raporuna ihtiya duyulabilir.
Salk raporlar salk kurulu raporu ya da tek hekim raporu eklinde olabilir.
rnek 1. Salk Raporu
HASTALIK RAPORLARI
Salk kurumlarnda belirlenen bir hastala ilikin dzenlenen rapordur. Tbbi ikyet ve rahatszl
bulunan kiilerin hastalk durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediini aklamaktadrlar. Hastalk
raporlar, hastaln belirlendii zaman, dzeyi ve hastann durumunu ana hatlar ile ifade eden
raporlardr.
Hastalk raporlar snflamas iinde istirahat raporlar, ila raporlar ile tbbi cihaz ve malzemelerin
kullanmna ynelik olarak dzenlenen raporlar yer almaktadr. zrl salk kurulu raporu, vergi
muafiyeti raporu, yurt d tedavi raporu, maluliyet raporu, zel tertibatl ara ithali amacyla alnan
raporlar gibi zellikli rapor eitleri de bulunmaktadr. Salk kurulularnn kabul ve tedavi ettii
hastalklarn tedavilerinde uygulanan ilemler de tedavi raporlar hazrlanr. SGK, ESWL (ta krma),
diyaliz ve fizik tedavi uygulamalar sonucunda MEDULA sistemi dhilinde tedavi raporlar
dzenlenmesini ve sistem araclyla gnderilmesini zorunlu hale getirmitir.
stirahat raporlar memur ya da iilerin bulunduklar kurumlarn hekimleri, sevk edildikleri
kurumlardaki hekimler ya da salk kurullar tarafndan verilir. stirahat raporlarnda kiinin hastal ve
rahatszl geene kadar ne kadar sure istirahat etmesi gerektii belirtilir. SGK tarafndan yaynlanan
Salk Uygulama Tebliinin (SUT) Salk kurum ve kurulularna mracaat ve ilemler baslnda
stirahat Raporlarnn Dzenlenmesi koullar aklanmtr. Sigortallara tedavilerinin gerektirdii
istirahat raporu tanzim edilirken hekim, bir defada en ok 10 gn istirahat verebilir ve bunu bir defa
tekrarlayabilir.. 20 gnden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa salk kurulunca rapor verilir. Salk
98
Kurulunun ilk verecei istirahat suresi sigortalnn tedavi altna alnd tarihten balamak zere 6 (alt)
ay geemez. Ancak tedaviye devam edilmesi halinde malullk halinin nlenebilecei veya nemli
oranda azalaca salk kurulu raporu ile tespit edilirse bu sure uzatlr.
Muayeneleri sonucunda istirahatna gerek grlmeyen veya ayakta 20 gn amayan srede tedavileri
salanp da i grebilecek duruma gelen sigortallar iin hekimlerce, iyerlerine ibraz etmeleri ve i
gremezlik deneinin denebilmesi ii alabilir Kd dzenlenmesi gerekir. Sz konusu alabilir
ktlar, protokol numaras ve tarihi kaydedilerek sigortallara verilir. stirahat, salk kurulu raporu ile
verilmise sigortalnn alp alamayaca veya kontrol muayenesi yaplp, yaplmayaca konusu
salk kurulu raporunda belirtilir.
htpp://www.sgk.gov.tr
rnek 2. stirahat Raporu (Tek hekim raporu)
99
rnek 3. stirahat Raporu ( Salk Kurulu Raporu)
100
rnek 4. Tedavi Raporu
TIBB-BLMSEL RAPORLAR
Deiik tbbi-bilimsel konularda inceleme ve aratrmalar sonucunda dzenlenirler. Klinik muayene ve
gzlem sonularn ya da laboratuar incelemeleri sonularn ieren ve hekimlerin yararlanmas iin
dzenlenen raporlardr. Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografi-EKG, elektroansefalografi EEG,
manyetik rezonans MR, ultrason, biyopsi ve patoloji raporlar bu tr raporlara rnektir. Laboratuar
teknik muayene raporlarnda yaplacak muayene ve incelemelerin neler olduu basl ktta
gsterilmektedir. drar, kan mayenesi gibi raporlarda matbu yerlere art ve eki iaretleri konmakta ya da
bulgulara ait miktarlar yazlmaktadr. Bu raporlarnn bir nshasnn dosyada yer almas salanmal veya
bilgisayar sistemi iinde yer alyorsa sistemden grlebilmesi iin gerekli yetkilendirmeler yaplmaldr.
101
rnek 5. Ultrason Raporu
LA KULLANIM RAPORLARI
Kullanm salk raporuna bal ve katlm payndan muaf ilalar iin dzenlenmesi gereken raporlardr.
Hem ilgili daldaki tek uzman hekim tarafndan hem de salk kurulu tarafndan dzenlenecek raporlarda
SGK Bakanlnn hazrlam olduu SUT dikkate alnmaldr. la Kullanm ve Hasta Katlm
Payndan Muaf la Raporlarnn dzenlenmesinde uyulacak esaslar ve bu amala kullanlacak standart
rapor format genelge ile belirtilmitir. Bu rapor formatna Salk Bakanlna (SB) bal hastaneler,
niversite hastaneleri ve ilgili mevzuata gre Salk Bakanlnca ruhsatlandrlm zel hastaneler, zel
tp merkezleri ve zel dal merkezlerinde uyulmas gerekmektedir.
la kullanm raporlar, salk kurumlarnda uzman dzeyinde poliklinik hizmetinin verildii her
poliklinik biriminde uzman hekim tarafndan yaplacak muayene ve istenilen tetkik ve tahlillerin
sonucuna gre gerekli grlmesi halinde dzenlenir. la kullanm raporlar, otomasyonu uygun olan
102
salk kurumlarnda bilgisayar ortamnda yazlarak hazrlanr. lkemizde E- rapor uygulamas

01.11.2010 tarihi itibariyle balam olup, ila raporlar MEDULA sistemini kullanan 2. ve 3. basamak
salk hizmeti sunucular tarafndan elektronik ortamda gnderilmektedir. E-Rapor uygulamasnda rapor
onaylama yetkisi bahekimlike mevzuat dorultusunca grevlendirilecek ikinci bir kiiye de
tanmlanabilmektedir. Bahekim tarafndan MEDULA sistemi zerinden onaylanan bu raporlarn salk
hizmeti sunucularnca MEDULA sisteminden silinmesine veya dzeltilmesine izin verilmemektedir.
Deitirilmesi gereken E-Raporlar hastaneler tarafndan silinip dzeltilebilecektir.
Otomasyonun bulunmad kurum ve kurulularn polikliniklerinde ise basl olarak bulundurulan
"la Kullanm Raporunun ilgili poliklinik uzman hekimin el yazs ile yazlr. El yazs ile dzenlenen
ila raporlar, okunakl olmas ve bu genelge belirtilen rapor formatna uygun olarak noksansz
doldurulmas kaydyla geerli kabul edilir.
la kullanm ve muafiyet raporlarnn dzenlenmesinde dikkat edilecek noktalar:
Rapor bilgileri eksiksiz olmaldr.
Rapor formatnda "T.C Kimlik Numaras" hanesi yer almaktadr. Bu nedenle rapor formunda
hastann fotorafnn bulunmasna gerek yoktur.
la raporlarnda tehis ve ICD10 kodu yer almaldr.
Raporlarda ila dozlarnn belirtilmesi art deildir, etken madde adnn yazlmas gereklidir.
Tehislerde ve etken madde isminde ksaltma yaplmamaldr.
Raporda rapor bilgileri, etken madde, kullanm dozu, ICD10 kodu ve tedavi semasnda
dzeltme yaplabilir. Dzeltmeler raporu dzenleyen hekimin onayyla MEDULAdan yaplr ve
dzeltmeye ilikin onay yaplr. Tehislerde hibir ekilde dzeltme ekleme yaplamaz.
Diyabet hastalar iin ila raporu dzenlenirken MEDULAdan diyabet takip formu doldurulur.
eker lm ubuklar iin ya ayr rapor dzenlenir ya da mevcut raporuna eklenir. Raporda
lm ubuunun markasnn yazlmas gerekli deildir.
Hasta kimlik bilgileri veya ila adna ilikin yazm hatalar ile Tebli hkmlerine gre eksiklii
bulunan ila kullanm raporlar (ilacn kullanm dozu, etken madde, kullanm sresi, ilgili hekim
onay veya tedavi emas), aslna sadk kalmak kaydyla raporun kt hastanede raporu
dzenleyen hekimin kae ve imza onay ile MEDULAdan dzeltilebilir.
la kullanm raporlar, teblideki zel dzenlemeler hari olmak zere en fazla iki yl sre ile
geerlidir. Ancak, hekimin ilgili ilac daha ksa sreli kullanmn gerekli grd durumlarda,
"etken madde" isminin yanna o ila iin ila kullanm raporunun geerli olmasn istedii sre
yazlr.
103
rnek 6. la Kullanm Raporu
SALIK KURULU RAPORLARI

Yatakl Tedavi Kurumlarnda, tek hekimin yetkisi dnda kalan konularda kiilerin salk durumlar
hakknda karar vermeye yetkili organlar Salk Kurullardr. la ve Sarf Malzemesi Kullanm, Katk
Pay Muafiyeti Raporlar ve tek hekim tarafndan verilenler dndaki istirahat raporlar salk kurulu
raporlar olarak dzenlenir. Salk kurulu raporlar ilgili daldan uzman hekimin katlm, ayn daldan
uzman tabip bulunmamas halinde ilgili dal uzman ile birlikte bu uzmanlk dalna en yakn dallardan
iki uzman hekimin katlm ile uzman hekimden oluan salk kurullarnca dzenlenir. Bu raporlar
salk kurulu raporu vermeye yetkili resmi salk kurumu veya niversite hastanelerinden alnr. Bu
hastanelerden alnan salk kurulu raporlar baka bir hastaneye teyit ettirilemez.
zel Hastanelerde Salk Kurulu Raporu Dzenlenmesi Hakknda Genelge hkmleri erevesinde
zel hastaneler bnyesinde de salk kurulu oluturulmas ve salk kurulu raporu dzenlenmesi mmkn
hale getirilmitir. zel hastaneler; ila raporlar, istirahat raporlar ile hastalklarn tedavilerinde
kullanlan tbbi cihaz ve malzemelerin kullanmna ynelik olarak salk kurulu raporu
dzenleyebilmektedirler. Ancak zel hastanelerde; usulne uygun olarak teekkl ettirilmi olsa bile
zrl salk kurulu raporu, vergi muafiyeti raporu, yurt d tedavi raporu, maluliyet raporu, zel
tertibatl ara ithali amacyla alnan raporlar gibi zellikli raporlar verilemez.
zel hastaneler tarafndan verilecek salk kurulu raporlarnn, "zel Hastane Salk Kurulu Raporu
Formuna uygun olarak dzenlenmesi gerekmektedir. Rapor, kurula katlan tm hekimlerce imzalanmak
zorundadr. Kurul kararna katlmayan ye/yeler rapora erh ekleyerek imzalarlar.
Salk kurulu muayeneleri, ilgili uzmanlk dallarna ait polikliniklerde yaplr. Laboratuar tetkik
sonular ve filmleri forma eklenir. Salk kurulu raporlar 2 (iki) nsha olarak dzenlenir ve bir nshas
104
raporu veren kurumda muhafaza edilir. Kurul kararlarnn kayd iin bir defter tutulur. Bu defterin her
sahifesi numaralandrlarak hastane mdrl tarafndan nceden mhrlenir. Raporlarn
dzenlenmesinde yararlanlan tetkik ve tahlillere ilikin belgelerin, salk kurulu defterinin ve raporun bir
nshasnn yaplabilecek denetimde deerlendirilmek zere saklanmas zorunludur.
Salk Kurulu Raporlar, bahekim tarafndan raporlardaki imzalardan sonra mhr baslarak
onaylanr.
zel hastanelerin hangi tr salk kurulu raporlarn verme yetkisi

vardr, hangi tr raporlar verme yetkisi yoktur?
rnek 7. Salk Kurulu Raporu
105
ZRL SALIK KURULU RAPORU

zrl salk kurulu raporlar zrllk lt, Snflandrmas ve zrllere Verilecek Salk Kurulu
Raporlar Hakknda Ynetmelik hkmleri erevesinde dzenlenir. zrlerinin stihdam amacyla
verilecek raporlar, zel eitim okullarna kabul iin verilecek raporlar, Sosyal Hizmetler ve ocuk
Esirgeme Kurumuna bal bakm ve rehabilitasyon merkezlerine alnacak zrller iin vergi indirimine
esas raporlar, sakat ve malullere verilecek raporlar, 65 yan doldurmu muhta, gsz ve kimsesiz
kiilere aylk balanmas hakknda kanun gereince verilecek salk kurulu raporlarnda da bu
Ynetmeliin hkmleri uygulanr.
zrllere salk kurulu raporu dzenlenebilmesi iin, zrllerin kamu kurum ve kurulularnca
resmi yaz ile gnderilmesi veya dorudan raporu verecek olan hastanenin bahekimliine mracaat
etmeleri gerekir. Mkerrer rapor tanzimini nlemek amacyla ilgililerden daha nce salk kurulu raporu
alp almadklarna ilikin beyan istenir. Kiinin beyan zerine veya bir baka ekilde, evvelce rapor
verilmi olduunun tespiti halinde tekrar rapor verilmez.
zrlerinin istihdam amacyla verilecek raporlarda, ayrntl tehis ve zr durumuna gre alma
gc kayb orannn yazlmasyla birlikte, zrlnn alp alamayaca ile kiinin salna etkisi
dikkate alnarak alamayaca islerin nitelii belirtilir.
htpp://www.basbakanlik.gov.tr/ zrllk lt, Snflandrmas ve

zrllere Verilecek Salk Kurulu Raporlar Hakknda Ynetmelik
zrl salk kurulu raporu dzenleme usl ve esaslar
zrl salk kurulu; i hastalklar, genel cerrahi, gz hastalklar, kulak-burun-boaz, nroloji

veya ruh sal ve hastalklar uzmanlarndan oluur.
zrl salk kurulu raporu vermeye yetkili salk kurulusunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon
uzman hekiminin bulunmas halinde, bu uzmann zrl salk kurulunda yer almas zorunludur.
Deerlendirilecek zr, bu uzmanlk dallarnn dnda ise ilgili dal uzmannn da kurulda
bulunmas arttr. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler.
Kurulun bakan hastanelerin bahekimidir. Bahekim bulunmad zaman kurulun bakanln

bahekimin grevlendirecei bir ye yapar.
Kurul, zrl kiiyi bizzat grerek karar verir ve zr orann belirler.
zrl salk kurulu raporunun doldurulmas
zrl salk kurulu raporu formunun tm blmlerinin eksiksiz olarak doldurulmas gerekir.
15 yandan byk zrllere dzenlenecek olan raporlarda, zrlnn fotorafnn bulunmas

zorunludur.
Ynetmelik ekinde yer alan rapor ekline gre; poliklinik muayene tarihi, poliklinik kayt
numaras yazlmak suretiyle, bulgular ve tehis ayrntl olarak yazlp imza edilir.
Yaplan muayene, tetkik ve laboratuar bulgularna dair bilgiler zrl salk kurulu raporu
formuna eklenir.
zre ilikin klinik bulgular, radyolojik tetkikler ve laboratuar bilgileri raporun on yzndeki
ilgili bolme zetlenerek yazlr.
zrl salk kurulu raporlar ilgili kiilerce mutlaka imzalanr. Okunakl bir ekilde kaelenir
ve mhrlenir.
zrl salk kurulu kararlarnn kayd, onaylanmas ve verilii

Kurul kararlarnn kayd iin salk kurulu raporu verebilecek her hastanede ayr bir salk kurulu
kayd tutulur Ayr bir defter kullanlyorsa kurul yeleri deftere kaydedilen rapor suretlerini de imzalar.
Kararn oy birlii veya ounlukla verildii, raporlarn karar blmne yazlr. zrl salk kurulu
kararlar oy okluuyla alnr. Oylarn eit olmas halinde, kurul bakannn bulunduu taraf ounlukta
saylr.
106
Raporlarn usulne uygun olarak dzenlenip dzenlenmedii, formdaki bilgilerin tam olarak
doldurulup doldurulmad kontrol edilerek, raporlar; kurum mracaat ise nsha, kiisel
mracaatlarda ise iki nsha olarak dzenlenir ve bahekim tarafndan onaylanr. Mracaat ekline gre
raporun asl mhrlenerek ilgiliye verilir. Kurum mracaatlarnda ise raporun bir nshas raporu isteyen
kuruma gnderilir. Raporun bir nshas, gerektiinde belgelendirilmesi amacyla raporu veren salk
kuruluunda saklanr. Raporlarn saklanma usul ve esaslar; salk kurulularnn bal bulunduu
kurumlarn ilgili mevzuatna gre yaplr.
zrl Salk Kurulu Raporu vermeye yetkili salk kurulular, zrl salk kurulu raporlarna ait
bilgileri ulusal zrller veritabannda yer almas amacyla her ayn ilk haftas Babakanlk zrller
daresi Bakanlna elektronik ortamda gnderir.
rnek 8. zrl Salk Kurulu Raporu
107
zrller iin verilecek raporlar hangileridir?
EPKRZ RAPORU- IKI ZET

Hastanede yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarnda epikriz raporu yani k zeti verilir.
Epikriz, salk kurumlarna bavuran hastann poliklinik tedaviden balayan ve klinik tedavinin bitimine
kadar yaplan her trl ilemin ak durumunu belirleyen; hastaya konulan tehisin, uygulanan tedavi
eklinin ve dier gerekli bilgilerin kaydedildii bir rapordur.
Hastann hastal, tehis ve tedavisi ile ilgili her trl ilemin epikrizlere ak, detayl, ksaltmalar
kullanlmadan yazlmas son derece nemlidir. Epikriz ile hekim yapt iin hesabn vermektedir,
kendisini denetime amaktadr. SGK fatura incelemelerini yaparken daha ok epikriz zerinde yer alan
verilere gre deerlendirme yapmaktadr. Bu nedenle yazlacak epikriz ve ierii ok nemlidir. Epikriz
faturay inceleyecek kii ve kurululara yaplan ilemlerin gereklilii hakknda yol gsterecek ekilde
olmaldr. Tedavi srecinin tm aamalar anlatlmal, hastaya hangi tehisin neye dayanlarak konulduu,
tehis iin hangi laboratuvar tetkiklerini yapld, tetkiklerin sonular, hastaya nasl bir tedavi verildii,
hangi ilalarn, ne kadar dozda ve ne kadar sreyle, hangi yoldan uyguland, tedavi sonrasnda hastann
durumunda nasl bir deiiklik olduu, hastalkla ilgili ikyet, muayene bulgular ve laboratuvar
bulgularnn ne kadar geriledii gibi sorularn yantlar epikrizde yer almaldr.
Epikrizin muhatab bir baka hekim olduu iin tbbi terimler kullanlabilir. Epikriz hastann baka bir
salk kuruluuna bavurmas durumunda daha nceki salk durumu hakknda bilgi verdii iin de
nemlidir. Ancak epikriz bilgilendirme amal olarak dzenlenmi bir belge olup, resmi olarak geerli bir
salk raporu deildir, Ancak, hasta isterse hekimi, bu bilgileri resmi bir salk raporu olarak da
dzenleyip hastasna vermek zorundadr.
Tbbi sekreterin bu konudaki grevi, hekimin yazm olduu epikriz raporunu bilgisayar ortamnda
hatasz ve kuralna uygun olarak yazmaktr.
Epikrizde bulunmas gereken bilgiler
Hastann kimlik bilgileri:
Ad Soyad, ya, cinsi, protokol no, sigorta sicil, tahsis no
Sigortallk durumu (alan, e, emekli, emekli ei, yurtd sigortal vb.)
Protokol no - Hastann ya, cinsiyeti
Yat on tans (ICD-10 kodu)
k tans (ICD-10 kodu)
Hastann adresi ve telefonu
Yat tarihi, k tarihi, mevcutsa ameliyat tarihi
Hastann Anamnezi
Yaknmas
yks ve zgemii
Muayene bulgular
Tahlil ve Tetkikler
Hastaneye girite ilk istenen tetkiklerin tmnn sonular
zellii olan veya n tanyla uyumsuz grlebilecek tetkiklerin yaplma nedenleri
Tekrar yaplan tetkiklerin yaplma nedenleri
Daha basit tetkiklere tanya gidilmesi mmknken yaplm olan komplike tetkiklerin (BT, MR
gibi) yaplma nedenleri tbbi olarak izah edilmeli ve raporlar epikrize eklenmelidir.
Histopatolojik tetkikler mmkn olduunca ayrntl aklanmaldr. Rapor fotokopisinin

eklenmesi tercih edilir.
108
Yaplan konsltasyonlar
Konsltasyon istenen blmler ve sonular
Ameliyat (yaplmsa)
Mutlaka ameliyatn ad, yapl tarihi ve operasyon yaplan organn ve blgenin belirtilmesi
Yaplan ameliyatn Bte Uygulama Talimatndaki (BUT) kodu
Uygulanan anestezi ekli (genel, lokal, spinal v.b.)
Yaplan ameliyatlar detayl ekilde anlatlmal ve tarihleri yazlmaldr. Ameliyatta kullanlan

zellikli sarf malzemeleri belirtilmeli (protezler, iyiletirici malzemeler, zellikli stur
malzemeleri vb) ve varsa barkod stikerleri epikrize yaptrlmaldr.
Ayaktan yaplan kk ameliyatlar iin, ameliyat notu eklenmelidir.
Yaplan tedaviler ve izlem
Hastann yatt sre iindeki gnlk takipleri ayrntl yazlmaldr.
Hastaya yaplan pansumanlar, enjeksiyonlar,

normalden fazla yaplan uygulamalarn
gerekeleri, ameliyat sonras komplikasyonlar ve bunlara ynelik yaplan ilemler, hastaln ve
tedavinin seyri, yaplan mkerrer tetkiklerin aklamas yaplmaldr.
Kullanlan sarf malzemelerinin kullanma gerekeleri ve bu malzemelere ilikin (trokar, greft,

stapler, stent vb.) barkodlarnn epikrize eklenmesi gerekmektedir.
Kullanlan kan ve kan bileenleri ve miktarlar belirtilmi olmaldr.
Tedavi sonucu
Yaplan ilemler ve neriler belirtilmelidir.
Epikriz yazlrken dikkat edilmesi gereken noktalar:
Epikriz notu, bilgisayar kts olarak veya daktilo ile yazlm olmaldr.
Epikriz raporlarnda raporu dzenleyen kurum ismi stte yer aldktan sonra hemen altnda
EPKRZ tanmlamasnn olmas gerekir.
Hasta tarafndan beyan edilen adres ve telefon numaras yer almaldr.
Hasta yat ve k tarihleri belirtilmi olmaldr. Bu tarihlerin otomasyondaki tarihle uyumlu

olmas gerekir.
Hasta izinli gnderilip taburcusu sonradan yapldnda tarihlerde uyumsuzluk olabilmektedir.

Bu nedenle epikriz mutlaka hasta taburcu edilirken yazlmaldr.
Tedaviyi yapan sorumlu hekimin kae ve imzas ile uzmanlk alan ve diploma numarasnn
belirtilmelidir.
Hastann istemesi durumunda epikriz vermek hastane asndan

kanuni bir zorunluluktur.
109
rnek 9. Epikriz- k zeti
110
AMELYAT RAPORLARI
Ameliyat olan her hasta iin ameliyat raporu hazrlanmal ve raporu dosyasnda mutlaka bulunmaldr.
Raporun balang ksmnda ameliyat yapan cerrah ve varsa asistanlar, ameliyatn tarihi, seyri ve tr
yer almaldr. Postoperatif (ameliyat sonras) tan mutlaka yazlmaldr. Ameliyat ncesinde gzlem
notunda yer alan preoperatif (ameliyat ncesi) tan karlatrma yapmak asndan nemlidir. Raporun
gelime blm cerrahi ilemle ilgili aklayc bilgileri, normal ve anormal bulgular, incelenen
organlar, uygulanan ilemleri, ligasyon ve stur uygulamalarn, kullanlan span ve direnlerin saysn,
kan transfzyonunu, intravenz infzyon uygulamalarn iermelidir. Ameliyat sonunda hastann durumu
cerrah tarafndan detayl olarak tanmlanmaldr. Rapor ameliyattan hemen sonraki en ksa srede
yazlmaldr. SUTa gre artk ameliyat notlar epikriz iinde yer almas istenmektedir.
ADL RAPORLAR
Adli nitelik kazanm olgularda, adli makamlarca hekimden istenen ve kiinin durumu ile ilgili tespitleri
ieren, sorulan sorular yantlayan, hekimin gr ve kanaatini bildiren raporlardr. Dava dosyasnda yer
alan, delil niteliinde belgelerdir. Bu belge ile; kiinin akl-beden sal, zararn varl ve arl ortaya
konur. lkemizde hekimlik yapma yetkisine sahip olan her hekimin yasal olarak rapor verme yetki ve
grevi bulunmakta olup hekimler bilirkii-tank sfatyla adli rapor dzenlemekle ykmldr.
Adli muayene ve rapor yazm hekimin ncelikli grevlerindendir. Tekniine uygun ve zamannda
yazlmayan raporlar srecin uzamasna ve adli mekanizmann ilemesinde eksikliklere ve skntlara yol
111
amaktadr. Ayn zamanda, raporlarn yazmnda yaplan hatalar, ileride telafisi zor sorunlara yol
amakta, ayrca hekime yasal sorumluluklar yklemektedir.
Adli ve idari yetkililer tarafndan salk kurumlarna gnderilen hasta, yaral ve alkoll kiilerin
muayene ve tedavisinin yaplmas; istenirse durumun raporla bildirilmesi zorunludur. lkemizde alma
hakkna sahip her hekimin, adli rapor dzenlemek temel bir grev ve sorumluluk alandr. Hekimin bu
grev ve sorumluluu, adli olgularn muayenelerinin yaplmas, raporlarnn yazlmas ve adli makamlara
bildirilmesi eklindedir. Salk alanlarna, muayene ettikleri hastada bir su belirtisine rastlamalar
halinde, yetkili makamlara durumu bildirme zorunluluu getirilmitir. Adli olgu bildirimi sonras, resmi
yaz ile adli rapor dzenlenmesi istenmektedir.
Adli tp raporlar daima resmi makamn istei zerine verilir. Bu resmi makamlar Cumhuriyet
Savclklar, mahkemeler, Polis ve Jandarma Karakollar olabilir. Bu yazlarda, Cumhuriyet Savcsnn
bilgisi dhilinde istemin yapldn belirten Cumhuriyet savcs paraf bulunur. TCK 287. maddesi gz
nnde tutularak, zellikle cinsel muayene taleplerinde Cumhuriyet Savcsnn havalesi yazda mutlaka
yer almaldr.
Adli Raporlarn Snflandrlmas

Konularna Gre Adli Raporlar
Yaralanma raporlar, cinsel sular ile ilgili raporlar, adli psikiyatri konular ile ilgili raporlar, ya
tayini raporlar, malliyet raporlar, alkol raporlar, keif ve otopsi raporlar
Sonularna Gre Adli Raporlar
Geici Rapor, kesin Rapor, ek rapor
Geici Rapor
Henz tan ve tedavinin kesinlemedii, radyolojik ve biyokimyasal vb. laboratuvar inceleme
yntemlerine ihtiya olduu, baka bir uzmanlk alan tarafndan deerlendirilmesi ya da konsltasyonuna
gerek duyulduu durumlarda dzenlenen raporlardr.
Kesin Rapor
Yaralnn hayati tehlikesinin bulunmadn, bedensel hasar belirlemek iin ileri bir incelemeye gerek
duyulmad veya inceleme sonucu kesin karara varld durumlarda dzenlenen bir rapordur. Tetkikleri
tamamlanmam olgularda kesin rapor dzenlenmemelidir. Bu raporda mutlaka yer almas gereken en
nemli iki nokta, kiinin ne kadar sreyle i ve gcnden kalaca ile yaralnn ne kadar srede
iyileeceidir.
Ek Rapor
Ek raporlar da bir tur kesin rapordur. Kesin rapor dzenlenmi olgularda, baz konularda kiilerin
sonradan muayene edilerek deerlendirilmesi gerektiinde ya da adli makamlar tarafndan yeni sorular
sorulduunda dzenlenen rapor trdr.
Adli Rapor Dzenlenmesi

Adli raporlarn dzenlenmesi ile ilgili olarak, yarg ve dier kurulular dzeyinde yaanan sorunlarn
giderilmesi iin; zellikle son yllarda standart rapor formlar oluturulmaya allmtr.
Adli raporlarn dzenlenmesinde hekimler ve tbbi sekreterler tarafndan baz temel niteliklere dikkat
ve zen gsterilmesi gerekmektedir.
htpp://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/
112
Adli rapor yazarken dikkat edilmesi gereken durumlar:
Raporlar balkl kda yazlmaldr.
Adli raporlar, daktilo, bilgisayar ya da okunakl el yazs ile resmi yazma kurallar ve rapor
tekniine uygun olarak yazlmaldr.
Adli raporlar en az nsha olmaldr.
Adli yetkililerin istek yazs alndktan sonra, adli rapor dzenlenmelidir. Bazen adli raporun,
istek yazs altna yazlmas istenebilir.
Rapor kdnn tepesine, ortaya RAPOR ya da BLRK RAPORU yazlabilir.
Rapor hangi makama yazlyorsa bir hitap blm olmaldr. stanbul Cumhuriyet Savclna,
Ankara Ar Ceza Mahkemesi Bakanlna, ili Polis Karakol Amirliine gibi.
Rapor sade ve anlalabilir bir dille yazlmaldr. Hukukular tarafndan da anlalabilecek bir tp
terminolojisi kullanlmaldr.
Muayene tarih ve saati mutlaka belirtilmelidir. Adli olaylarn bir gn ierisinde ok farkl belirti
ve bulgular gsterebilecei dnldnde, yalnzca raporun dzenlendii tarihi deil, saatin
de kaydedilmesi gerekir. Bu bilgilerin sa st kede yer almas uygundur.
Raporlarda balang, giri, metin, tartma gibi blmler ayr ayr yazlmaz. Bunlar paragraf
halinde yazlr. Sadece sonu kelimesi yazlr ve bir paragraf alr.
Raporun sonunda bitiin altna raporu veren hekimin ad soyad ve nvan yazlr ve imzalanr.
Rapor birden fazla hekim tarafndan veriliyorsa satrba tarafna kurul bakan ya da en kdemli
hekim olmak zere sra ile imza yeri alr.
Hastaneler tarafndan verilen raporlar bahekimler tarafndan imzalanr ve onaylanr.
Raporu teslim alan kiinin ad, soyad; kurumu, yaka no su, tarih ve saat not edilmelidir
Adli raporun asl, raporu isteyen adli makamn bal olduu Cumhuriyet Savcl na kapal
zarf ierisinde gnderilmeli; bir nshas, salk biriminin bal olduu st salk kuruluunun
(bahekimlik, salk mdrl gibi) arivinde, dier nshas, birimin kendi arivinde en az 5 yl
saklanmaldr.
Her salk kurumunda, sayfa says belirlenmi, mhrl ve onayl adli rapor protokol defteri
bulunmal, adli olgulara, her yl ba 1den balayarak, 2012/1 eklinde protokol says
verilmeldir.,
Her olgunun protokol defteri kaydnda, bir protokol says, muayene tarihi ve saati, muayene
olan kiinin ad soyad, doum tarihi, anne-baba ad, olay tr, gnderen adli makam, kiinin
yaknmas, muayene bulgular ve sonu olmak zere kaytlar yer almaldr.
Kayt sisteminin ve arivlemenin yetersizlii nedeniyle adli olguya

ait, mahkeme tarafndan talep edilen tbbi belgelerinin bulunamamas hekimin delillerin
karartlmas sulamas ile kar karya kalmasna neden olacaktr.
Adli Raporlarn gnderilmesi ve saklanmas ile ilgili ilemler

nelerdir?
OTOPS RAPORLARI
Otopsi, len kiinin lm nedenini saptamak amacyla cesedinin tm boluklarnn alp, btn sistem ve
organlarnn eldeki yntemlerle incelenmesi ilemidir. Otopsi raporu, otopsi srecinin rnn ieren
bilgi ve rapordur. Otopsi raporunda, rapor kdnn tepesine, ortaya L MUAYENE VE OTOPS
RAPORU diye yazlr.
113
Otopsilerde iki tr rapor olabilir. Birincisi otopsinin hemen bitiminden sonra verilen n rapordur. Bu
rapor, otopsi sonucunda lm sebebi hakknda ulalan kanaati bildirir. Laboratuvar incelemeleri henz
gereklemedii iin deiime ak bir rapordur. n rapor, kesin sonucun tm incelemeler
tamamlandktan sonra verileceini vurgulayan bir rapor olmaldr. Otopsinin sonlandn kayda
geirmek, defin ruhsat dzenlenmesini salamak, ilgili hekimler ve lenin yaknlaryla bilgi paylam ve
lm istatistiklerinin salkl dzenlenmesi asndan n rapor nemlidir.
Otopsinin ikinci ve asl nemli rn ise son rapordur. Bu rapor dzenlenirken tm tbbi ve/veya adli
dosya incelenmi, laboratuvar sonular alnm ve deerlendirilmi olmaldr. Tm inceleme sonular
rapora da geirilmeli, ayrca bu sonularn kararn gerekesine katklar da vurgulanmaldr. Rapor lm
sebebi hakknda varlan kanaati kesin olarak ifade etmelidir. Herhangi bir kanaate varlamamas
durumunda, lm sebebinin belirlenemediine vurgu yaparak sonlandrlmaldr. Otopside yaplan her
inceleme ve saptanan her bulgu mutlaka raporda kaydedilmi olmaldr.
114
zet
Salk kurulularnda hizmet sunumu esnasnda
yrtlen haberleme ilevi szl ve yazl olmak
zere iki trldr. Yazl haberlemenin
mekanizmas yazma ve raporlama olarak ele
alnabilir. Resmi yazmalar, rapor hazrlama ya
da hazrlanan raporlar dikte etme, arivleme ve
dosyalama ileri sekreterlerin yrtmesi gereken
temel grevleridir.
defada en ok 10 gn istirahat verebilir ve bunu

bir defa tekrarlayabilir.. 20 gnden fazla istirahat
verilmesi gerekiyorsa salk kurulunca rapor
verilir.
Yatakl Tedavi Kurumlarnda, tek hekimin yetkisi
dnda kalan konularda kiilerin salk durumlar
hakknda karar vermeye yetkili organlar Salk
Kurullardr. la ve Sarf Malzemesi Kullanm,
Katk Pay Muafiyeti Raporlar ve tek hekim
dndaki istirahat raporlar salk kurulu
raporlar olarak dzenlenir. Hastalk raporlar
kategorisinde deerlendirilen zrl salk kurulu
raporu, vergi muafiyeti raporu, yurt d tedavi
raporu, maluliyet raporu, zel tertibatl ara ithali
amacyla alnan raporlar zellikli rapor eitleri
olup salk kurullarnca verilir.
.Gerek kurum dna gnderilen resmi yazlar

gerekse kurum iinde dier birimlere gnderilen
resmi yazlar Resmi Yazma Ynetmeliine
uygun olarak yazlmaldr. Salk kurulularna
kurum iinden ve kurum dndan yazma
yoluyla gelen belgelerin asllar ile, gnderilen
belgelerin nshalarnn belli bir dzene gre
saklanmas, gerektiinde bilgilere kolaylkla
ulalmas nemlidir.
la raporlar kullanm salk raporuna bal ve

katlm payndan muaf ilalar iin dzenlenmesi
gereken raporlardr. Tek hekim raporu ya da
salk kurulu raporu eklinde dzenlenebilir.
Dzenlenecek raporlarda SGK Bakanlnn
hazrlam olduu SUT dikkate alnmaldr.
Genel olarak tbbi raporlar; kullanlaca yere ve

verili
amacna
gre
farkl
ekillerde
snflandrlabilir. Tbbi raporlar tek ya da birka
hekim tarafndan ortak verilmi olabilecei gibi
salk
kurulu
raporlar
eklinde
dzenlenebilmektedir. Tbbi raporlar tbbi idari
raporlar, adli raporlar ve tbbi-bilimsel raporlar
olmak zere balca gruba ayrlmaktadr. Her
raporun da sonularna gre kesin ya da geici
olmak zere iki aamas olabilir. Raporlarn
hazrlannda kurallara uyulmamas, baz
bilgilerin eksik ya da hi olmamas ya da dzenli
dosyalanmad iin ihtiya duyulduunda
bulunamamas
nemli
sorunlara
neden
olabilmektedir.
Epikriz raporu yani k zeti hastanede

yatarak tedavi olan hastalara taburcu olurken
hazrlanan bir rapordur. Hastann hastal, tehis
ve tedavisi ile ilgili her trl ilemin ak ve
detayl bir ekilde kaydedildii bilgilendirme
amal olarak dzenlenmi bir belgedir. Sigorta
kurulular
demelerini
epikrize
gre
yapmaktadrlar. Bu nedenle epikriz faturay
inceleyecek kii ve kurululara yaplan ilemlerin
gereklilii hakknda yol gsterecek ekilde
olmaldr..
Tbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafndan

dzenlenen ve salk ve hastalk durumunu
belirleyen idari amal raporlar salk ve hastalk
raporlar olarak iki ana grupta toplanabilir. e
giri raporlar, sigorta raporlar, doum raporlar
ve evlenme raporlar salk raporlarna, istirahat
raporlar, ila ve tbbi malzeme raporlar, zrl
raporlar hastalk raporlarna rnek olarak
gsterilebilir. Tbbi-bilimsel raporlar klinik
muayene ve gzlem sonularn ya da laboratuvar
incelemeleri sonularn ieren ve hekimlerin
yararlanmas iin dzenlenen raporlardr.
Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografi-EKG,
elektroansefalografi EEG, manyetik rezonans
MR, biyopsi ve patoloji raporlar bu raporlara
rnektir. stirahat raporlarnda kiinin hastal
ve rahatszl geene kadar ne kadar sre
istirahat etmesi gerektii belirtilir. Sigortallara
istirahat raporu tanzim edilirken hekim, bir
Tekniine uygun ve zamannda yazlmayan adli

raporlar srecin uzamasna ve adli mekanizmann
ilemesinde eksikliklere ve skntlara ve telafisi
zor sorunlara yol amakta, ayrca hekime yasal
sorumluluklar yklemektedir. Sekreterin adli
raporlar konusundaki grevi, hekimin yazm
olduu adli raporu bilgisayar ortamnda hatasz
ve kuralna uygun olarak yazmaktr. Adli
raporlar, en az nsha olmaldr. Raporun asl,
raporu isteyen adli makamn bal olduu
Cumhuriyet Savclna kapal zarf ierisinde
gnderilmeli; bir nshas, salk biriminin bal
olduu st salk kuruluunun (bahekimlik,
salk mdrl gibi) arivinde, dier nshas,
birimin kendi arivinde en az 5 yl saklanmaldr.
115
Kendimizi Snayalm
1. Resmi yazma kurallar ile ilgili aadaki
ifadelerden hangisi dorudur?
5.Tbbi raporlarla ilgili aadaki ifadelerden

hangisi yanltr?
a. Resm yazlar en az nsha olarak

dzenlenir.
a. Raporlarda farkl yaz tipi ve karakter boyutu

kullanlabilir.
b. Yazy imzalayann ad ve soyad, byk

harflerle yazlr.
b. Tbbi raporlar tek hekim tarafndan verilemez.
c. Resmi
yazlarda
gememelidir.
balk
tek
c. Tbbi raporlarn sonularna gre kesin ya da

geici olmak zere iki aamas olabilir.
satr
d. Rapor yazmann
toplanmasdr?
d. Tarih; gn, ay ve yl rakamla, aralarna (-)

iareti konularak yazlr.
aamas
bilgilerin
e. Rapor yasal zorunluluklara cevap verecek

ekilde hazrlanmaldr.
e. Bilgisayarla yazlan yazlarda "Times New

Roman" yaz tipi kullanlr.
6. la raporlarnn dzenlenmesi ile ilgili

aadaki ifadelerden hangisi dorudur?
2. Resmi yazmalarda yazlan yaznn nceki bir

yazya ek ya da karlk olduu hangi alt balkta
belirtilir?
a. la raporlarnn mutlaka birden fazla uzman

hekim tarafndan dzenlenmesi gerekir.
a. Paraf
b. la
raporlarnda
kiinin
bulunmas gerekmemektedir.
b. Konu
c. Metin
fotorafnn
c. zel salk kurulularnn ila

dzenleme yetkisi bulunmamaktadr.
d. lgi
raporu
d. la raporlarnda tehisler ve etken madde

isimleri ksaltlm ekilde yazlmaldr.
e. Koordinasyon
3. Aadaki belirtilen rapor trlerinden hangisi
salk raporu kategorisinde deildir?
e. la kullanm raporlar en fazla bir yl sre ile

geerlidir
a. Vergi muafiyeti raporlar
7. Epikrizde yer almas gerekli olan bilgiler ile

ilgili
aada
belirtilen
ifadelerin
hangisi/hangileri dorudur?
b. Evlenme raporlar
c. lke dnda grevlendirme raporlar
I. Yaknmas
d. Sporcu olmak iin verilen raporlar
II. Muayene bulgular
e. e giri raporlar
III. Tekrarlayan tetkiklerin yaplma nedenleri
4. Biyopsi ve patoloji raporlar hangi tr rapor

kategorisinde yer almaktadr?
IV. Hastaya kullanlan sarf malzemeleri
a. Laboratuvar raporlar
V. Ameliyat raporu
b. Epikriz raporu
a. I, II
c. Tbbi-bilimsel raporlar
b. I, II, III
d. Grntleme raporlar
c. II, III, IV
e. Hastalk raporlar
d. II, III, IV, V

e. I, II, III, IV, V
116
ilk
8. Salk Kurulu Raporu dzenlenmesi ile ilgili

aadakilerden hangisi dorudur?

Anahtar
a. Salk kurulu raporlar 2 (iki) nsha olarak

dzenlenir.
1. e Yantnz yanl ise Resmi Yazma

Teknii balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
b. Salk kurulu raporlar ilgili daldan en az 5

uzman hekimin katlm ile verilir.
2. d Yantnz yanl ise Resmi Yazma

Blmleri balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
c. Rapor, kurula katlan hekimlerin yardan

fazlas tarafndan imzalanmak zorundadr.
3. aYantnz yanl ise Salk Raporlar

d. zel salk kurulularnn salk kurulu

raporu dzenleme yetkisi yoktur
4. c Yantnz
yanl
ise
Tbbi-Bilimsel
Raporlar balkl konuyu yeniden gzden
geiriniz.
e. Salk Kurulu Raporlar, bahekim tarafndan

raporlardaki
imzalardan
sonra
mhr
baslarak onaylanr.
5. b Yantnz yanl ise Tbbi Raporlar balkl

9. Epikriz ile ilglili aadaki ifadelerden

hangisi yanltr?
6. b Yantnz yanl ise la Kullanm

geiriniz.
a. Epikriz hastaya tedavi esnasnda yaplan tm

ilemlerin yazld rapordur.
b. Ameliyat edilen hastalarn ameliyat raporu
epikrizde yer almaldr.
7. e Yantnz yanl ise Epikrizde Bulunmas

Gereken Bilgiler balkl konuyu yeniden
gzden geiriniz.
c. Epikriz ayn zamanda resmi olarak geerli bir

salk raporu olarak kullanlabilir.
8. e Yantnz yanl ise Salk Kurulu

geiriniz.
d. Epikriz
Sigorta
kurulularnn
geri
demelerini yapmalar iin gerekli olan bir
belgedir.
9. c Yantnz yanl ise Epikriz

10. a
Yantnz yanl ise Adli Raporlar
e. Epikrizde tbbi terimler kullanmann sakncas

yoktur.
10. Adli rapor dzenlenirken dikkat edilmesi
gereken durumlarla ilgili olarak aadaki
ifadelerden hangisi yanltr?
a. Raporlarda balang, giri, metin, tartma
gibi blmler ayr balklar halinde
yazlmaldr.
b. Adli yetkililerin istek yazs olmakszn adli
rapor dzenlenmemelidir.
c. Adli olgularda her yl ba 1den balayarak,
2012/1 eklinde protokol says verilmeldir.
d. Adli raporlar iin her kuruluta mhrl ve
onayl adli rapor protokol defteri
bulunmaldr.
e. Adli raporlar balkl kda yazlmaldr.
117
balkl

Sra Sizde 1
Sra Sizde 4
Metne, "lgi" varsa iki aralk, "lgi" yoksa

gnderilen yerden sonra aralk braklarak
balanr. Paragraf balarna yaz alannn 1.25 cm
ierisinden balanr. Ksaltma varsa ilk
kullanld yerde parantez iinde ak biimi
gsterilir.
zel hastaneler; ila raporlar, istirahat raporlar

ile hasta tedavilerinde kullanlan tbbi cihaz ve
malzemelerin kullanmna ynelik olarak salk
kurulu raporu dzenleyebilmektedirler. Ancak
zel hastanelerde; usulne uygun olarak teekkl
ettirilmi olsa bile zrl salk kurulu raporu,
vergi muafiyeti raporu, yurt d tedavi raporu,
maluliyet raporu, zel tertibatl ara ithali
amacyla alnan raporlar gibi zellikli raporlar
verilemez.
Alt makama yazlan yazlar "Rica ederim.", st

ve ayn dzey makamlara yazlan yazlar "Arz
ederim biiminde bitirilir.
Sra Sizde 2
Sra Sizde 5
Metnin bitiminden itibaren iki-drt aralk boluk

braklarak Yazy imzalayacak olan makam
sahibinin ad, soyad ve unvan yaz alannn en
sana yazlr. mza ad ve soyadn zerinde
braklan bolua atlr.
zrlerinin stihdam amacyla verilecek raporlar,

zel eitim okullarna kabul iin verilecek
raporlar, Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme
Kurumuna bal bakm ve rehabilitasyon
merkezlerine alnacak zrller iin raporlar,
vergi indirimine esas raporlar, sakat ve malullere
verilecek raporlar, 65 yan doldurmu muhta,
gszlere salk kurulu raporlar
Yazy imzalayann ad kk, soyad byk

harflerle yazlr. Unvanlar ad ve soyadn altna
kk harflerle yazlr. Akademik unvanlar ismin
n tarafna kk harflerle ve ksaltlarak yazlr.
Yaz vekleten imzalandnda, imzalayann ad
ve soyad birinci satra, veklet brakann makam
"Vali V.", "Rektr V." biiminde ikinci satra
yazlr.
Sra Sizde 6
Adli raporun asl, raporu isteyen adli makamn
bal olduu Cumhuriyet Savcl na kapal
zarf ierisinde gnderilmeli; bir nshas, salk
biriminin bal olduu st salk kuruluunun
(bahekimlik, salk mdrl gibi) arivinde,
dier nshas, birimin kendi arivinde en az 5 yl
saklanmaldr.
Sra Sizde 3
ok gizli yazlar ift zarf ile gnderilir. zarfa
yaz konulur, zarfn kapanma yerlerine
hazrlayann paraflar atlr ve saydam bant ile
zarf kapatlr. letiim bilgileri i zarf zerine
yazlarak, yaznn ok gizli olduu zarfn st ve
alt ortasna krmz renkle belirtilir.
zarf ve evrak yazs d zarfn iine konularak
gizlilik derecesi olmayan yazlar gibi kapatlp,
zerine gidecei yer ve evrak says yazlr. D
zarfn zerinde gizlilik derecesi bulunmaz.
Elektronik ortamda yaplan yazmalarn ve
gnderilen belgelerin gizli olmas durumunda
iletinin ekinde gnderilir ve iletinin konu ksmna
gizlilik derecesi yazlr.
118
Altnz M.(2002). Tbbi Sekreterlik Teknikleri.
Ankara: Nobel Yayn Datm
Kayt ve Hasta Dosyalar Ariv Sistemlerinin

ICD 10 AM Kodlamalar Asndan
Deerlendirme Raporu. Ankara: Hacettepe
niversitesi Salk Hizmetleri Finansman
Yapsnn
Glendirilmesi
ve
Yeniden
Yaplandrlmas in Altyap Gelitirilmesi
Projesi
Akar , zalp H. (2002). Salk Hizmetlerinde

Ynetim, Ankara:. Songr Yaynclk
Artukolu A, Kaplan A, Ylmaz A. (2002).Tbbi
Dkmantasyon.
Ankara:
Kum
Bask
Hizmetleri San. Tic. Ltd. ti.
Mkerrem
S,
Umaz
R.(2004).
Tbbi
Dkmantasyon. Bursa: Uluda niversitesi
Basmevi.
Balc A E. (2001). Tbbi Dkmantasyon ve

Tbbi Arivler. zmir: Dokuz Eyll niversitesi
Salk Hizmetleri Meslek Yksek Okulu
zden S Y(2007). Adli Psikiyatri. stanbul:

Neva iletiim Eitim Danmanlk Tic. Ltd. ti.
Babakanlk. (2004). 2/12/2004 No: 25658 Sayl

Resmi Yazmalarda Uygulanacak Esas ve
Usuller Hakknda Ynetmelik.
Tengilimolu D, Kksal A. (2009). Tp

Sekreterlii. Ankara: Sekin Yaynclk San. ve
Tic. A..
Ceylan F.(2010). Sekreterlik/Tbbi SekreterlikResmi Yazmalar-Tbbi Raporlama-letiim.

Tbbi Sekreterlik Semineri, Bursa
Tengilimolu D, Kksal A. (2009). Sekreterler

iin Tbbi Dkmantasyon. Eskiehir: Ak
retim Fakltesi Yaynlar No:995
Cosan P. (2003). Trkiyede Bro Ynetimi

Eitimi ve Eitim Programlar Hakknda
Mezunlarn Grlerinin Saptanmas : Bir
Alan alsmas, Ankara: Gazi niversitesi
Eitim Bilimleri Enstits Yksek Lisans Tezi
Tucu H, Toygar M, Can . Hekimin Adli ve

Tbbi Rapor Hazrlama Sorumluluu. Taf
Preventive Medicine Bulletin, 2006: 5 (6).
Umaz R. (2002). Tbbi Dkmantasyon II.
Bursa: Uluda niversitesi Salk Hizmetleri
Meslek Yksek Okulu Yaynlar: No:1, Uluda
niversitesi Basmevi
tak, N. (2002). Bro Ynetimi ve Sekreterlik

Programlarnda retim Materyallerinin
Kullanmnn retim Eleman ve renciler
zerindeki Etkisi, Ankara: Gazi niversitesi
Egitim Bilimleri Enstits Yksek Lisans Tezi
www.adlitabiplik.saglik.gov.tr
Kaplan A, Ylmaz A, Demir . (2006). Salk

Bakanlna Bal Pilot Hastanelerdeki Tbbi
www.basbakanlik.gov.tr/ zrllk lt,

Snflandrmas ve zrllere Verilecek Salk
Kurulu Raporlar Hakknda Ynetmelik
www.sgk.gov.tr
119
Amalarmz
Tbbi dkmantasyonda kalitenin nemini aklayabilecek,
Tbbi dkmantasyonda kaliteyi etkileyen koullar tanmlayabilecek,
Tbbi sekreterlik eitiminin nemini tartabilecek,
Dkmantasyonun geleceini betimleyebilecek
Anahtar Kavramlar
Kalite
Tbbi sekreterlik
Dokmantasyon
Verimlilik
Tbbi kayt
Eitim
indekiler
Dkmantasyon Kalitenin nemi
Dkmantasyon Kalitesini Engelleyen Koullar
Dkmantasyon Kalitesini Arttrma Yollar
Tbbi Sekreterlik Eitimi
Dkmantasyonun Gelecei
120
Dkmantasyonda Kalite
DKMANTASYONDA KALTENN NEM
Salk alannda kullanlan tbbi dkmanlar, hastann hastalk eklini ve seyrini gstermek asndan
nemlidir. Dkmanlar sayesinde hekimler ve tm salk alanlar aralarnda bir iletiim salayarak,
hasta ile ilgili bilgileri birbirlerine iletirler. Bu dkmanlar ayn zamanda verilen salk hizmetlerinin
kalitesinin deerlendirilmesinde de kullanlr. Salk eitimleri, hasta, hekim ve salk kurulularnn
yasal haklarnn korunmas, tbbi aratrmalar, epidemiyolojik almalar, maliyet ve finansal ynetim
asndan tbbi dkmanlarn deeri byktr. Trk Standartlar Enstits 1996dayaynlad
Hastanelerde Akreditasyon tasarsnda Tbbi Kayt; Hastann hastalnn seyrini tarif eden periyodik
gelime notlar dahil olmak zere hastann bakm ile ilgili btn salk disiplinleri tarafndan
gerekletirilen tehis ve tedavi faaliyetlerinin organize edilmi raporudur diye tanmlamaktadr.
Bu anlamada tbbi dkmantasyonlar veya tbbi kaytlarn nemi u ekilde sralanabilir;
Yasal belgelerdir.
Tutulan kaytlar hastalar, kurum alanlarn ve kurumu korunur.
Yalnzca istenilen bilgilerin toplanmasn salar.
Bilginin unutulmasn nler.
Birden ok bireyin bilgiye ulamasn salar.
Bilginin toplanmasn hzlandrr
Yanllklar nler.
Bu bilgiler birletirilerek ve ilenerek daha salam bilgiye/sonuca ulalr.
Hastann deerlendirilmesini salar.
Personelin niteliinin deerlendirilmesini salar.
Kurumlamay salar.
Meslein profesyonellemesi iin gereklidir.
http://hbogm.meb.gov.tr/modulerprogramlar/kursprogramlari/
buroyonetim/ moduller/tibbiarsivleme.pdf
Dkmantasyonun Kalitesini Etkileyen Etmenler unlardr
Doruluk
Ksa ve z olma
Dikkatlilik
Gncellik,
Organizasyon
Gizlilik ve gvenilirlilik
121
Do!ruluk: Bilgi do"ru olmaldr. Gzlemcinin kendi gzlem ve lmlerinden elde edilen
objektif verileri iermelidir. kaytlayan ki!i, hastaya neyi ve ne zaman yapt"n tam ve eksiksiz
olarak kayt etmelidir. Bylece ileriki dnemlerde olu!abilecek yasal sorumluluklar iin bir yasal
dayanak sa"lanr. Gzlemci veya bakm veren kimli"ini, statsn ve/veya imzasn belgeye
eklemelidir.
Ksa ve z olma: Kabul edilebilir semboller kullanlmaldr. Do"ru heceleme ve okunabilir el

yazs do"ru kayt iin nemlidir. Basit heceleme yanl!lar ciddi tedavi yanl!lklarna neden
olabilir, sembol ve ksaltmalar, hastaneye zel, onayl bir sembol ve ksaltmalar listesi ve
kaytlar kullanan btn personel iin aklayc bilgi notu olmal te!hisler ise sembol ve
ksaltmalar kullanlmakszn tam olarak kaydedilmelidir
Dikkatliler: Bilgi ve deneyimler kaytlara dikkatli ve dzenli bir !ekilde btncl olarak
aktarlmaldr.
Gncellik: Tbbi kaytlar do"ru, tamamlayc, eksiksiz ve gncel olmal; hastann hastaneye
yat!ndan k!na kadar olan tm srecinin her a!amasnda do"ru ve tam olarak tutulmaldr.
gzlemcinin hasta ile ilgili ba!tan sona olan tm durumlar ve ani geli!ebilecek olaylar, bu
olaylar srasnda nasl karar verilip ne !ekilde hareket edildi"ini kayt etmeli.
Organizasyon: Organize bir tbbi kayt; hastann durumunu do"ru, az ve z olarak tarif eder.
Gizlilik ve gvenirlik: Gvenilir bir ileti!im bir ki!iden di"er bir ki!iye verilen gerek bilgiyi
yanstr. yasalar, hasta muayenesi, gzlem, hasta anemnezi, tedavi- bakm srasnda hasta
hakkndaki elde edilen bilgileri korur. Dolays ile tm sa"lk ekibi yasal zorunluluk veya etik
olarak hastann hastal", uygulanan tedavi ve bakm hakkndaki bilgileri korumaya ve ilgisi
ilere sylememeye zorunludurlar. Tbbi kaytlarn ara!trmaya,
ara
olmayan ki!ilere
e"itime,
ba oldu"u sa"lk gvencesi kurumuna ynelik
cretlendirme konusunda sigorta !irketleri veya ba"l
imde kullanm gerekti"inde;
gerekti
herhangi bir giri!imde
kaytlarn gizlili"i kural zerine, yatt"
hastanenin onay gerekmektedir.
DKMANTASYON KAL!TES!N! ENGELLEYEN KO"ULLAR

Tbbi Dkmantasyonda D#k Veri Kalitesinin Nedenleri
Do"ru bilgiler iermeyen, eksik, zamanlamas kt, kullanm zor sistemler tarafndan ynetilen,
veri analizine frsat vermeyen tarzda dzenlenmi! olmas,
#yi tasarlanmam! veri formlarndan olu!mas
Verimsiz ve isteksiz kayt personeli tarafndan doldurulmu! olmas
Kararlarn eksik veya yetersiz uygulanmas
Kaytlarn zamannda yaplmamas olarak sralanabilir.
DKMANTASYON KAL!TES!N! ARTTIRMA YOLLARI
Eksiksiz olmal
Do"ru bilgiler iermeli
Zamannda dzenlenmi! olmal
Kaytlara en hzl ve en kolay !ekilde ula!labilmesi sa"lanmaldr,
Kullanlabilir nitelikte olmal

122
Aratrma ve bilimsel almalara kaynak niteliinde olmal
Yasal zorunluluklara cevap verecek ekilde hazrlanmal
Kiisel bilgiler ierdiinden gizlilii ve gvenlii salanmal
Klinik kodlayc ve klinisyen arasnda egdm olmal
Tbbi kaytlar en ince ayrntsna kadar dikkate alnarak varsa komplikasyonlar ve

komorbiditeleri de birlikte grlen hastalk veya bozuklukierecek ekilde dzenlenmelidir,
Vakalar olabildiince spesifik olarak tanmlanmaldr,
Veriler okunakl ve anlalr bir ekilde kaydedilmelidir,
Kullanlan terminoloji ve ksaltmalar standart olmaldr,
TIBB SEKRETERLK ETM

Tbbi sekreter; salkla ilgili istatistiki verileri derleyen, bilimsel metotlarla analiz ederek ilgili birimlere
rapor eden, tbbi nitelerdeki haberleme ve yazma hizmetlerini yrten, bilgileri toplayp belgeye
dntren, diplomas Salk Bakanlnca tescil edilen bir okuldan mezun olan salk meslek
mensubudur. Salk sektrnde yeni uygulamalarn balamasyla zellikle hastalklarn uluslararas
kodlama programnn yaygn olarak uygulanmaya balamasndan itibaren, tbbi sekreterlik mesleine ilgi
daha ok artt.
lerin daha etkin ve verimli olabilmesi iin niteliksiz eleman yerine, yaplan ilerin eitimini alm
kiilerin grevlendirilmeleri, almalarn daha dzenli, eksiksiz ve hzl yrtlmesi salanmtr. Tbbi
sekreterlik bilinli bir istihdam yapldnda, salk sektr iin daha nemli ve aranan bir meslek
olacaktr. Tbbi sekreterlik, dier sekreterlik trlerinden uzmanlk yn bakmndan ayrlmaktadr. Tbbi
sekreter salk alannda hizmet verdikleri iin bu alann kendine ait bir meslek dili vardr. Tbbi
sekreterler, bu dili doru bir ekilde kullanabilmelidirler. Hastalarla ilgili yazmalarn yaplmas,
raporlarn hazrlanmas, tbbi terimlerle olur. Bu yazmalarn doru bir dille yaplmas hayati nem tar.
Bu meslein eitimi; niversitelerin salk hizmetleri meslek yksekokullarnn Tbbi Dokmantasyon
ve Sekreterlik blm ve salk meslek liselerinin Tbbi Sekreterlik blmlerinde verilmektedir.
Eitim sresi salk meslek liselerinde 4 yl, salk hizmetleri meslek yksekokullarnda 2 yldr. Meslee
giri, salk meslek lisesi veya salk hizmetleri meslek yksekokulu, tbbi dkmantasyon ve sekreterlik
blm mezunlar Salk Bakanl bnyesinde veya zel salk Kurulularnda Kamu Personeli Seme
Snav (KPSS) sonucuna gre meslee balar. Salk meslek lisesinden mezun olan renciler,
SYMnin belirledii snav sistemi ile ald puana ve trne gre herhangi bir lisans ya da n lisans
programna girebilir. Tbbi Dkmantasyon ve Sekreterlik programn bitirenler, SYM tarafndan
yaplan Dikey Gei Snavnda (DGS ) baarl olduklar takdirde; YKnun belirledii lisans
programlarna gei yapabilirler. Salk hizmetleri meslek yksekokulunun Tbbi Dkmantasyon ve
Sekreterlik blmnden mezun olanlar hastane ve benzer kurulularda tbbi sekreter olarak greve
balanmaktadrlar. Mesleki baar ve deneyimlerine gre de bro efliine ykselebilirler.
Salk Bakanlna bal zel ve resmi yatakl, yataksz salk

kurumlar ile dier resmi ve zel kurumlarda alabilirler. alma alanlarndan bazlar;
hastane, salk oca, zel laboratuvar, zel muayenehane, eczane, zel radyoloji
merkezleri, salk grup bakanl, dispanser, dal hastaneleri, niversite hastaneleri, ecza
depolar, yazlm firmalardr.
Tbbi sekreterin hak ve sorumluluklar nelerdir?
123
DKMANTASYONUN GELECE
lkemizde 2000li yllara gelindiinde hastaneler hzla otomasyona gemeye baladlar. SSK
hastanelerinin Salk Bakanlna devredilmesinden sonra Hastane biliim sistemi uygulamalar daha da
hzland. phesiz bu hzlanmada Salk Bakanl Bilgi ilem Dairesi Bakanlnn izdii yol haritas
ok etkili olmutur. u anda gelimi lkelerde HBYS o kadar ileri boyutlara ulamtr ki, ulusal bilgi
sistemi kapsamnda bilgi transferleri, tele tp uygulamalar, PACS, uzaktan mdahaleli robotik
ameliyatlar, sanal ameliyatlar, uzaktan eitim, aktrmal DICOM uygulamalar vb. uygulanr ve
gelitirilirken dier lkelerin 45 ylda ald yolu Trkiye son yllardaki abalarla byk lde kat
etmeye balamtr. Bugn artk tam otomasyonu yakalayan hastanelerimiz, tbbi kaytlarn bilgisayar
ortamnda tutmaya balamtr. Tam otomasyona ek olarak, gvenlik sistemleri, monitr, internetten
randevu, internetten grnt sistemleri kolayca kullanlabilmektedir.
124
zet
Tbbi dkmantasyonda dk veri kalitesinin
nedenleri ise, bilgilerin doru bilgiler iermeyen,
eksik, zamanlamas kt, kullanm zor sistemler
tarafndan ynetilen, veri analizine frsat
vermeyen tarzda dzenlenmi olmas, iyi
tasarlanmam veri formlarndan olumas,
verimsiz ve isteksiz kayt personeli tarafndan
doldurulmu olmas, kararlarn eksik veya
yetersiz uygulanmas ve kaytlarn zamannda
yaplmamas eklindedir.
Trk Standartlar Enstits 1996dayaynlad

Hastanelerde Akreditasyon tasarsnda Tbbi
Kayt; Hastann hastalnn seyrini tarif eden
periyodik gelime notlar dahil olmak zere
hastann bakm ile ilgili btn salk disiplinleri
tarafndan gerekletirilen tehis ve tedavi
faaliyetlerinin organize edilmi raporudur diye
tanmlamaktadr.
Bu anlamada tbbi dkmantasyonlar veya tbbi
kaytlarn nemi, yasal belge olmalar, alan ve
kurumu gerektiinde korumalar, istenilen bilgiye
ulamann tek yolu olmalar, bilgiye ulama
hzn
arttrmalar,
yanllar
nlemeleri,
kurumlamay salamalar asndan sralanabilir.
Buna gre, bilgiler eksiksiz ve zamannda

doldurulursa, kullanlabilir ekilde olursa,
kodlayc ve klinisyen arasnda bir egdm
zellii tarsa, terminoloji ve ksaltmalar doru
yaplrsa bilginin kalitesi artacaktr.
Dkmantasyonun
kalitesini
etkileyen
etmenler; doruluk, ksa ve z olma, dikkatlilik,
gncellik, organizasyon, gizlilik ve gvenilirlik
olarak sralanabilir.
125
Kendimizi Snayalm
1. Aadakilerden
kaliteyi etkilemez?
hangisi
4. Dkmantasyonda kaliteyi arttrmann en

kolay yolu veya yollar nedir?
dkmantasyonda
I.
a. Doruluk
II.
b. Gncellik
c. Sigorta
Aratrma ve bilimsel almalara kaynak

niteliinde olmal
III.
Yasal zorunluluklara
ekilde hazrlanmal
IV.
Kiisel bilgiler ierdiinden gizlilii ve

gvenlii salanmal
d. Dikkatlilik
e. Gvenirlilik
Kullanlabilir nitelikte olmal
2. Hangisi bilginin gizliliini ve gvenirliliini

en iyi aklar ?
a. Yalnz I
a. Kiisel bilgilerin hekimden hekime sylenme

yasadr.
c. I, II ve III
d. Yalnz III
e. I, II, III ve IV
5. Dkmantasyonda kaliteyi arttrmann en
c. Kiisel bilgilerin kiilerin izni dnda hibir

yerde kullanlamayaca bilgisine verilen
isimdir.
I. Klinik kodlayc ve klinisyen arasnda

egdm olmal
d. Sadece veri taban bilgilerini kapsar.
II. Tbbi kaytlar en ince ayrntsna kadar

dikkate alnarak varsa komplikasyonlar ve
komorbiditeleri de birlikte grlen hastalk
veya
bozuklukierecek
ekilde
dzenlenmelidir,
e. Sadece ariv bilgilerini kapsar.
I.
II.
arttrmann
en
Eksiksiz olmal
III. Vakalar olabildiince

tanmlanmaldr,
Doru bilgiler iermeli
III.
Zamannda dzenlenmi olmal
IV.
Kaytlara en hzl ve en kolay ekilde

ulalabilmesi salanmaldr
a. Yalnz I
b. I ve II
b. I ve II
c. I, II ve III
c. I, II ve III
d. Yalnz III
d. Yalnz III
e. I, II, III ve IV
e. I, II, III ve IV
126
spesifik
olarak
IV. Veriler okunakl ve anlalr bir ekilde

kaydedilmelidir,
a. Yalnz I
verecek
b. I ve II
b. Mahkemeler istediinde hastane kaytlar

hemen verilmelidir.
3. Dkmantasyonda kaliteyi
cevap
6. Aadakilerden hangisi veya hangileri tbbi

dkmantasyonda
dk
veri
kalitesinin
nedenlerindendir?

dkmantasyonlar iin dorudur?
I. Hastann doktoru deerlendirmesini salar.
I. Doru bilgiler iermeyen, eksik kaytlar
II. Personelin saysal

mesini salar.
II. statistiklere uygun olmayan veriler
olarak
deerlendiril-
III. ok kolay doldurulan programlar
III. Kurumlamay salar.
IV. Tbbi sekreterlerin doldurduu veriler
IV. Meslein amatr tarafn ne karr.
a. Yalnz II
a. Yalnz I
b. II ve IV
b. Yalnz III
c. I ve II
c. II ve III
d. I, III ve IV
d. I ve III
e. II, III ve IV
e. I, II ve III

dkmantasyonlar iin dorudur?
9.
Bilginin ksa ve z olmas neyi ifade eder?
a. Sembollerin olduu elektronik yaz
I. Bilginin unutulmasn nler.
b. Mmknse tmden ksaltmalarn kullanld

yaz
II. Sadece o hastanenin ulamasn salar.
c. Kabul edilebilir semboller ve aklayc

yazlar
III. Bilginin toplanmasn hzlandrr

IV. Hastann eline verilir
d. Daha ok ekil ve iaretler
a. Yalnz I
e. Ksaltmal el yazs
b. Yalnz III
10. Salkla ilgili istatistiki verileri derleyen,

bilimsel metotlarla analiz ederek ilgili birimlere
rapor eden, tbbi nitelerdeki haberleme ve
yazma hizmetlerini yrten, bilgileri toplayp
belgeye
dntren,
diplomas
Salk
Bakanlnca tescil edilen bir okuldan mezun
olan salk meslek mensubuna ne isim verilir?
c. II ve III
d. I ve III
e. I, II ve III
a. Salk teknikeri
b. Tbbi personel
c. Tbbi sekreter
d. Tbbiyeli
e. Salk sekreteri
127

Anahtar
Marsap A, Salk iletmelerinde insan
kaynann kurumsal bilgi gvenlii kltr
geliimi, biliim teknolojileri dergisi, cilt: 3,
say: 1, Ocak 2010
1. c Yantnz yanl ise Dkmantasyonda

Kalite balkl konuyu yeniden gzden geiriniz.
S. Perin, Hizmet Sektrnde Toplam Kalite

Ynetimi, Yksek Lisans Tezi, Karadeniz
Teknik niversitesi Sosyal Bilimler Enstits
Trabzon, 1999
3. e Yantnz yanl ise Dkmantasyonda

.D. Tengilimoglu, O. Ik, M. Akpolat, Salk

iletmeleri Ynetimi, Geniletilmi 2. Bask,
Nobel Yaynlar, Ankara, 341, 2009

Ak, B. CMMI ve Hastane Bilgi Ynetim

Sistemlerini Etkileyecek Yeni Yaklamlar, Tp
Biliim07, Tepe Teknoloji, 2007.

Alpkoak, A. Bilgisayar Tabanl Hasta Kayt

Sistemleri ve Internet, Dokuz Eyll niversitesi,
2009,
7. d Yantnz yanl ise Dkmantasyonda

http://people.cs.deu.edu.tr/alpkocak/Papers/BHK
S.pdf.http://www.halilbozkurt.com.tr/makale/tibb
i-arsivleme-ve-dokumantasyon.htm
8. b Yantnz yanl ise Dkmantasyonda


Sra Sizde 1
Tbbi sekreterler tm memurlarda olduu gibi ilk
olarak, 657 sayl Devlet Memurlar
Kanununa tabidirler. Greve kabul edilme
durumlarna gre yasal dzenlemelerinde
farkllk
vardr.
Aada,
bulunduklar
pozisyonlara (ie alnma) gre kanun maddeleri
bulunmaktadr.
657 sayl Devlet Memurlar Kanunu
657 sayl Devlet Memurlar Kanununun 4/B
maddesine gre
4924 Sayl Kanun(akl Szleme)
506 Sayl Sigorta kanunu
Tbbi sekreterin alma alanlar ve grevleri
ksmnda, sorumluluklarna yer verilmitir. Tbbi
sekreterin yerine getirdii grevler ayn zamanda
sorumluluklardr.
128

Tıbbi Dokümantasyon

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tıbbi Dokümantasyon

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

T.C.

ANADOLU NVERSTES YAYINI NO: 2495

Bu kitabn basm, yaym ve sat haklar Anadolu niversitesine aittir.

UZAKTAN RETM TASARIM BRM

Bu kitap ANADOLU NVERSTES Web-Ofset Tesislerinde 18.600 adet baslmtr.

1.Tbbi Dkman ve Dkmantasyon Tanm ve Tarihesi.

2. Tbbi Dkmanlarn Temel zellikleri .

4. Tbbi Dkmantasyonun Hukuksal Yn ..

5. Dosya Saklama Yntemleri, Arivleme Otomasyon

6. Hastalklarn Uluslararas Dkmantasyon Sistemi

8. Dkmantasyonda Kalite 120

Hastann hastalnn eklini ve tedavi srasndaki seyrini belgeler

Tedavi eden hekim ve tedaviye katlan tm birimlerin iletiimini salar

Verilen salk hizmetinin kalitesini deerlendirmede kullanlr.

Hastann, hekimin ve salk kurulularnn yasal haklarn korumada kullanlr.

Salk alanlarnn eitiminde kullanlr.

Tbbi aratrmalar iin veri kaynadr.

Halk sal almalar iin veri kaynadr.

Maliyet ve finansal ynetim politikasn belirlemede kullanlr.

TIBB DKMANTASYONUN TARHES

Hipokrat batnn olduu kadar dounun tp tarihi zerinede etkili

Genel konular (bu ksm daha ziyade felsefeye ayrlm"tr);

Ba"tan aya!a do!ru lokal hastalklar;

Ate" ve di!erleri gibi genel hastalklar;

!bni Sinaya gre bilimler kaa ayrlr?

Dou dnyasnda, Razi (MS 864)

Eski Yunan medeniyetinde ve Yunanistan dnda

1. Aadakilerden hangisi tbbi dkman en iyi

a. Bir baka salk kurumu

b. nsan saln ilgilendiren konularda yaplan

c. Poliklinik ve klinik verilerinin bir araya

d. Hastane verilerinin hukuksal ilemler iin

6. Hastalklarla ilgili ilk bilgileri nerelerden

e. Klinik, poliklinik, laboratuvar ve grntleme

2. Hangisi tbbi dkmantasyonun gerekli olduu

c. bni Sina kaytlar

a. M 1600 ylnda yazld tahmin edilen

b. M 1550 yllarna uzanan Ebers papirs

c. Ebers papirs beyin iin tm svlarm

d. Ebers papirs iinde depresyon ve demans

4. Tbbi dkmantasyon iin en en doru tanm

e. Ebers papirs doum kontrol, gebelik,

a. Tbbi dkmanlarn arivleme hizmetlerinin

Kendimizi Snayalm Yant

1. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

b. Eski Yunan medeniyetinde hamamlara verilen

2. e Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

c. Eski Yunan medeniyetinde hastalarn tedavi

3. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

e. Eski Yunan medeniyetinde hapishanelere

4. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

9. Aadakilerden hangisi kanun isimli eseri ile

5. e Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

6. b Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

7. e Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

10. Bilimsel anlamda ilk kaytlama sistemi hangi

8. c Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

9. d Yantnz yanl ise Tbbi Dokman ve

10. a Yantnz yanl ise Tbbi Dkman ve

Sra Sizde Yant Anahtar

Esatolu AE, Artukolu A. (2000).Tbbi

bn-i Sinaya gre bilimler madde ve biim

Demirhan A. (1982). Ksa tp tarihi, Uluda

Tbbi Dkmanlarn Temel