ใบสมัครการอบรม

“การปฏิบัติธรรมในชีวิตประจาวัน season2”
ชื่อ.......................................................................................................................................
ชื่อเล่น.................................................อายุ..............................ปี
วันเกิด.........................................................................................
ท่านทราบช่าวการอบรมนีจ้ าก O website ชมรมพาตัวใจกลับบ้าน O จดหมายเชิญ O โปสเตอร์ประกาศ
O ญาติชวน O เพื่อนแนะนาO…………………………
ท่านรู้จัก อ.ศุภวรรณ กรีน มาก่อนหรือไม่ O รู้จัก O ไม่รู้จัก
ท่านเคยผ่านการอบรม “พาตัวใจกลับบ้าน” มาก่อนหรือไม่ O เคยมาแล้ว ที.่ ....................... O ยังไม่เคยเลย
ที่อยู.่ ...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
เบอร์โทรศัพท์...............................................................................
อาชีพ.........................................................................................
หน่วยงาน .................................................................................
ที่ทางาน ร.พ./ อื่นๆ ...................................................................
อีเมล .......................................................................................
ชื่อบุคคลที่สามารถพักร่วมกับท่านได้ (อาจมีมากกว่า1)
1)………………………………………………………………….
2)………………………………………………………………….
3)…………………………………………………………………..
ท่านประสงค์จะเข้าร่วมกิจกรรมในรอบใด (เลือก 1 รอบ)
O รอบที่ 1 : วันที่ 23-25 ตุลาคม 2553
O รอบที่ 2 : วันที่ 10-12 ธันวาคม 2553
ท่านประสงค์จะเดินทางโดย
O ไปรถยนต์ส่วนตัว
O ไป-กลับโดยรถนาเที่ยวของรีสอร์ท (รถออกจาก ร.พ.ราชบุรี เวลา 8.00 น.ที่ประตูร.พ.ด้านวงเวียนหอนาฬิกา)
ค่าลงทะเบียนสาหรับบุคลากรนอกร.พ.ราชบุรี รวมค่าที่พกั 3 วัน 2คืน พร้อมอาหารทุกมื้อ , กิจกรรมล่องเรือ
ดูหิ่งห้อย ไปตลาดน้าอัมพวา และค่าเดินทางไป-กลับ 2,000 บาท / ท่าน
(สามารถเบิกค่าลงทะเบียนจากต้นสังกัดได้) โดยท่านประสงค์จะชาระเป็น
O เงินสด (ชาระได้ที่ คุณสุวนิตย์ ภูบาล หรือ คุณสมพร กิติศัพท์ หรือ พญ.สุธาสินี สมานคติวัฒน์
O โอนเงินเข้าบัญชี “ร.พ.ราชบุรี” ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.)
เลขบัญชี 043-2-33303-4
FAX ใบสมัครพร้อมหลักฐานการโอนมาที่ 032-314113 หรือ e-mail มาที่ suthasinee107@yahoo.com)
วันที่สมัคร ........./.........../ 2553