Buerger hastaligi
Prof. Dr. Yigit Akçali
___________________________________________________________________________
Sinonimleri. Morbus Buerger, trombo-
anjeitis obliterans (TAO), "thromboangiose",
"Winiwarter-Buerger's disease", pan neuro-
angeite, endarteritis obliterans.
Tarihçe. Leriche-Fontaine, “thromboangi-
ose”, Von Winiwarter (1879), “endarteritis
obliterans”, Letulle, “pan neuroangeite” ve Leo
Buerger (1908, 1924), “Buerger hastaligi”.
Siklik. Genel, %0.25-1. Israel ve Dogu
Avrupa’da, %5; Japonya ve öteki Uzakdogu
ülkelerinde, %16 ve Türkiye’de %35-40.
Tanim. Siklikla 25-40 yaslari arasindaki
sigara tiryakisi genç erkeklerde* görülen,
çogunlukla alt ekstremitelerin orta ve küçük
çapli arterlerini tutan, ilerleyici, segmentar bir
panflebit, panarteriti olan bir periferik iskemi
sendromudur**.
Etyopatogenez. TAO’lu hastalarda tek bir
etyolojik mekanizma mevcut degildir. Tütünün
hastaligin baslamasinda ve devaminda santral
bir rol oynadigi görülüyor (Tablo I).
Tablo I. Buerger hastaliginin etyoloji ve
patogenezi.
Sigara
Genetik
Hiperkoagülabilite ve endotel fonsiyonu
Immünolojik mekanizmalar
Hastalarda HLA-9 ve HLA-B5’in fazla olarak
bulunmasi, hastaligin gelismesinin genetik bir
predispozisyona bagli oldugu patogenetik
kanisini uyandiriyor.
______________________________
* Kadinlarda TAO seyrek görülür. Klinigimizde
son 20 yilda yalnizca iki kadin hastamiz olmustur
(Y.A.).
**Kimi yazarlar bunun basli basina bir hastalik
olup olmadigi konusunda kuskuya düserken, son
zamanlarda bu hastaligin periferik arterleri tutan
ayri bir klinik antite oldugu üzerinde durulmustur.
Sigara ve hastaligin seyri arasinda çok yakin
bir ilgi vardir. Hastalik, nikotin ve öteki sigara
ürünlerine karsi bir hipersensitivite, tütüne
karsi bir çesit allerji, olarak kabul edilmelidir.
Tütündeki nikotinin vazokonstriktör ve kanin
koagülabilitesini arttirici etkileri hastalik belir-
tilerinin siddetlenmesinde rol oynadigi gibi,
hipersensibiliteye yol açarak damar lezyonla -
rinin olusmasinda etyolojik bir faktördür.
Sigarayi birakan hastalarda görülen remisyon-
lar ve içmeyi sürdürenlerde prognozun kötü-
lesmesi bu iliskiyi desteklemektedir. Ancak
hastalik çok seyrek de olsa, tütün kullanma-
yanlarda da görülebilir.
Saglikli gönüllülerle kiyaslandiginda TAO’lu
hastalarda ürokinaz plazminojen aktivatörü iki
kat daha yüksek ve serbest plazminojen
aktivatör inhibitörü 1 %40 daha düsüktür;
serotonine artmis trombosit yaniti vardir;
cANCA, pANCA, antnüklear antikorlar, anti-
Ro, antikardiolipin antikorlar negatiftir.
Endothelial-dependent vasodilation, TAO’lu
hastalarin hastalanmamis ekstremitelerinde
bile bozulmustur.
ASO’li veya saglikli erkek hastalarla
kiyaslandiginda TAO’lu hastalarda, insan
arterlerinin normal bir ögesi olan, tip I ve III
kolajene artmis selüler bir sensitivite vardir.
Fizyopatoloji. Hastaligin patofizyolojisini
açiklamadaki sitogenetik bir çalismada "C-
anaphase stage"indeki hücrelerin spontan
kromozal aberasyonlarinin yüksek sikligi
saptanmistir. Bu anormallikler dogumsal hücre
membran disfonksiyonuna ugrayan hastalara
benzerdir. Bozulmus "eritrosit süzülebilirliligi"
böyle bir membran defektinin manifestasyonu
olabilir.
Tekrarlayan ataklar, lezyonun distalinde
yeterince kanlanamayan bölgelerde iskemik
lezyonlar, ülserasyon ve gangrenle sonlanir.
1
Nekroz ve gangrenler hastalik için tipiktir.
Bunun nedeni kollateral arteryel sistemin de
hastaliga katilmasidir.
Histopatoloji/ Anatomopatoloji. Buerger
hastaligi, aterosklerozis obliteransin (ASO)
aksine, üst ekstremitelerin distal kisimlarinda
da görülebilir. Üst ekstremitelerin arterlerinin
tutulumu klinik olarak her zaman açik degildir.
Ancak arteriyografik bir çalisma TAO'li
hastalarin %90'inda dijital arterlerin
lezyonlarini göstermistir (Tablo II). Büyük
arterler yalnizca hastaligin çok
olgularda patolojiye katilir.
Tablo II. TAO'da oklüzif yerler*.
Üst ekstremiteler (%22.2)
Radial/ulnar arter..................%20.5
Brakiyal arter........................% 1.7
Alt ekstremiteler (%77.8)
Tibial arter............................% 53.1
Popliteal arter.......................% 23.0
Aortoiliyofemoral arter.........% 1.7
*Total ekstremite n=1451
Ekstremitelerinde TAO bulunan hastalarda
mezenterik arter tutulumu çok seyrektir, ancak
var oldugunda, abdominal agri ve barsak
infarktüsüne neden olabilir.Visserde TAO’in
arteriyografik karakteristikleri ekstremitelerde
olanlardakine benzer.
Lezyonlar segmenterdir ve normal damardan
kesin bir sinirla ayrilir. Patolojik olayin gelis-
tigi bölgede arter, ve sinir fibröz bir dokuyla
birbirine sikica yapismistir ("panarterit, panfle -
bit, panneuritis"). Mikroskopik olarak adventi-
siyada vasovasorumlar çevresinde lenfositler,
dev hücreler ve fibröz hiperplazi görülür.
Endoteliyal proliferasyonla intima kalinlasmasi
vardir. Taze veya organize trombiyle lümen ti-
kalidir. Bunlar kismen rekanalizasyon gösterir-
ler. Arteriosklerozis obliteransin (ASO) aksine
internal elastik lamina ve mediyanin muskuler
katmani intakttir. Sinirlerde de perinöral
/perifasiküler fibrozis, dejenerasyon ve myelin
kaybi gibi patolojik degisikliklere rastlanir.
Klinik manifestasyonlar. (1) Agri. Inter-
mittant kladikasyon (Evre II), dinlenme agrisi
(Evre III) veya ülser ve gangren agrisi (Evre
IV) biçiminde olabilir. Aralikli topallama/
”yürüme kekelemesi” olarak adlandirabile -
cegimiz “cladicatio intermittent”, en çok
görülen ve en erken ortaya çikan belirtidir.
Hasta yürürken baldirina giren agri ve
çekilmeyle birkaç dakika durmak zorunda
kalir. Bu agrinin nedeni, is gören kaslara
geregi kadar kan gidememesi, kaslarda,
hipoksik ortamada anaerobik metabolizma
ürünlerinin ve "factor P" adi da verilen
maddelerin anormal birikimidir. Yürüme
uzakligi hastalik ilerledikçe kisalir. Dinlenme
agrilari (=rest pains”), dokularin ve sinir
uçlarinin anoksisi sonucudur. Agri %96 ayak
ilerledigi parmaklari ve metatars baslarinda baslar ve
oyucu tiptedir. Geceleri daha çoktur. Ayagi
yükseltmekle artar, sarkitinca azalir. Ancak
sarkitma ödemi arttirdigindan trofik
bozukluklarin ve ülserlerin iyilesmesini önler.
Bu suretle hasta kisir bir döngü içine girer.
Agri ülser ve gangren habercisi oldugundan
“pretrofik agri “diye de adlandirilir. Ülser veya
gangren agrisi genellikle siddetli ve süreklidir.
Tromboflebit agrisi daha hafiftir, derindir ve
künttür. Vene basildigi ve ayak hareket
ettirildigi zaman siddetlenir.
(2) Sogukluk ve soguga duyarlik . Ekstremite
çok kez soguktur.
(3) Diskolorasyon. Ekstermite uç kisimlari
mora çalan kirmizi renktedir (Sekil 1A).
(4) Ödem. Parmagin küçük damarlarinin
iskemik lezyonu, permeabilite degisiklikleri ve
tromboflebit sonucu ortaya çikar.
(5) Trofik degisiklikler. Tirnaklar kalin ve
deforme, deri ince ve atrofiktir. Killar dökülür.
Kemiklerde osteoporoz vardir (Sekil 1B).
(6) Yüzeyel, migratuar tromboflebit. Hastalarin
%40’inda görülür. Eller ve ayaklarda 2-3 cm
çapinda kirmizi, yüzeyel agrili, nodül
biçiminde flebitler biçimindeki lezyonlar, 1-3
hafta kadar sürüp kendiliginden geçer, yenileri
çikar (“thrombophlebitis migrans”). Tablo III
Buerger hastaliginin baslangiç semptomlarini
gösteriyor.
Tablo III. Baslangiç semptomlari* (n=1451
ekstremite).
Sogukluk (Fontaine I)......................%93.2
Kladikasyon (Fontaine II)...............%78.4
Istirahat agrisi (Fontaine III)...........%66.2
Ülser (Fontaine IV).........................%55.2
Gangrene (Fontaine IV)...................%42.9
Flebitis migrans...............................%21.9
* Raynaud fenomeni, %44 (n=49); sensory
bulgular, %69 (n=77) ve anormal Allen testi, %63
(n=71) eslik eden öteki semptomlardir.
2

Sekil 1 A. Sol alt ve sag üst ekstremitelerdeki renk
degisikligi özellikle Vaquez’in soset testiyle daha
manifest hale gelir.
Sekil 1 B. Dört ekstremiteyi tutan Buerger
hastaligi. Üst ekstremilerdeki trofik degisikliklerle
birlikte, her iki alt ekstremitedeki diz-üstü
amputasyon güdügüne dikkat edin.
Tani. (1) Öykü. Hemen hemen daima ayagin
üst kismini tutan cladicatio intermittens, olayin
ayaklarda ve çok sigara için genç bir erkekte
olusu, hastaligin tikanma epizodlari ve remis-
yonlarla seyretmesi, migratuar tromboflebit
tanida yardimcidir.
(2) Fizik muayene. Migratuar tromboflebit,
ekstremitelerin asimetrik diskolorasyonu, poi-
kilotermi, trofik bozukluklar, periferik arteryel
pulzasyonlarin yoklugu (Hastalik distal orta
büyüklükteki arterleri tuttugundan femoral,
popliteal ve brakiyal arterlerde nabizlar nor-
maldir) ve kronik arteryel oklüzif süreçlerde
yapilan asagidaki testler tani için yeterlidir.
(1) Buerger testi. Supin pozisyonda yatan hasta
alt ekstremitesini kaldirdigi zaman, gravitasyo-
nel etkiyle damarin tikali oldugu kismin
ötesine geçen kan miktari düser ve ekstermite-
nin rengi solar (“elevation pallor”). (2) Samuel
testi. Ayni pozisyondaki hastanin ayak bilegini
sürekli devindirmesiyle agri olusmasi testi
pozitiflestirir (“plantar fleksiyon testi”).
(3) Vaquez’in soset testi. Yukardaki testlerden
sonra hasta ayaklarini yataktan asagi sarkit-
tiginda, normalde on saniyede venöz geri dö-
nüs ve hafif bir reaktif hiperemi olmasina kar-
sin, etkilenen ekstremitede venlerin görünür
hale gelmesi gecikir ve arteryel oklüzif sürece
kosut olarak kan akiminin yavas olmasi ve ka-
nin deoksijenasyonu nedeniyle ayak mavi, mor
bir renk alir (“sign de chaussete”) (Sekil 1 C).
Sekil 1 C. Vaquez’in soset testi. Sol ayaktaki
belirgin hiperemiye dikkat edin.
(4) Reaktif hiperemi testi. Supin pozisyondaki
hastanin test edilecek ekstremitesinin proksi-
maline pnömatik manset sarilir. Ekstremite
elevasyonuyla distalde subpapiller pleksusun
tamamen bosalmasi saglanir. Manson arteryel
kan akimini tamamen kesecek biçimde sistolik
kan basincinin üstüne keder sisirilir ve üç
dakika kadar ayni basinçta tutulur. Daha sonra
ekstremite indirilir ve manson söndürülür.
3
Normalde parlak bir kirmizi flas 10-15 sani-
yede parmaklara kadar yayilir. 10-40 saniye
kadar kalir ve gerilemeye baslar, iki dakikada
renk normale döner. Kronik oklüzif süreçte, -
vazospazmda da-, flas etkisi kirmizi degil siya-
notiktir, yavas gelisir ve dalga dalgadir, homo-
jen degildir. Renk normale geç, ancak tam
olarak dönerse kollateral dolasim iyi demektir.

Ossilometre ve Doppler gibi arteryel akim

testleri taniya yardimci olur. Doppler basinç
indeksi, i.e., ayak bileginde ölçülen sistolik kan
basincinin brakiyalde ölçülen basinca orani
1’den küçüktür ( ABI ≥ 1 normal deger).

Ekstremitede bir veya dahaçok düzeyde arter-

yel tikanma varsa, proksimal direncin artmasi
sonucu, ayak bilegi düzeyinde sistolik kan
basinci düser. Kan basincinin egzersizle
degismesi nedeniyle ölçümler orta derecede bir Sekil 2 A. Üst ekstremitede Buerger tutulumu olan
“treadmill” testinden önce ve sonra yapilir. hastanin anjiyografik görünümü. Tirbuson
görünümüne dikkat edin.
Cladicatio intermittent yakinmali hastalarda
ABI=0.55-0.60, dinlenme agrisi ya da gangren
tehdidi olan olgulardaysa ABI=0.26-0.05
arasindadir.

Arteriyografide, oklüzyonun distalindeki kolla-

teraller tirbüson veya örümcek bacagi biçimin-
dedir. Arteriogramdaki en karakteristik oklüzif
patternler gittikçe sivrilesme ("tapering") ve
agaç kökü konfigürasyonlu ani oklüsyondur.
Arterlerde segmental oklüzyona rastlanir,
lezyonun olmadigi yerlerde ASO’in aksine
arter lümeni düzenlidir (Sekil 2 A ve B).

Laboratuvar bulgulari. (1) Hematokrit art-

mistir (makro-sirkülasyondaki kan vizkositesi-
ni etkiler), (2) Fibrinojen plazma düzeyi art-
mistir (makro ve mikrosirkülasyondaki kan
vizkositesini etkiler), (3) Eritrosit süzülebilirlik
indeksi (“RBC filterability index”) bozulmus-
tur (eritrosit deformebilitesini yansitir, mikro-
sirkülasyondaki kan akimi kadar makrosirkü-
lasyondaki kan viskozitesini etkiler).

Tanisal algoritma Sekil 3’de özetlenmistir .

Sekil 2 B. Ayni hastanin alt ektremite

aniyografisindeki tipik görünüm.

4

Distal ekstremite iskemik semptomlari
(Kladikasyon, iskemik ülserasyon veya gangren)
PVR* ile hastaligin distal yapisinin
dökümantasyonu
Otoimmun hastaliklari ve hiperkoagülabl
durumu dislamak için laboratuvar testleri
Embolinin proksimal kaynaginin dislanmasi
(Ekokardiyografi, arteriyografi)
TAO’in tedavisi
(biyopsi nadiren endikedir)
*pulse volume recording
Sekil 3. Trombo anjiitis obliteransin (TAO) tanisi
için algoritma.
Ayirici tani. Ateroskleroz, emboli ve
otoimmün hastaliklardan ayrilmalidir
(Tablo IV).
Tablo IV. TAO’da ayirici tani.
Aterosklerozis obliterans (ASO)
Idyopatik periferik arteryel trombozis
Periferik arteriyel embolizm
Skleroderma veya CREST sendromu
Kronik mesleki travmaya bagli oklüzif arteriyel
hastalik
Pernio
Raynaud hastaligi
Takayasu arteriti
Giant cell arteritis
PAN
Popliteal arter entrapment sendromu
Kistik adventisiyal hastalik
Popliteal arter anevrizmasi
Ergotamin kötü-kullanimi
Klinik seyir ve prognozis. TAO'in klinik
seyri çogunlukla hastanin sigarayi birakip
birakmamasina baglidir. Eger hasta sigarayi
içmeyi sürdürürse oklüzif lezyonlarin epizodik
progressiyonu olusur ve progressif arteriyel
yetmezlik vardir. Eger sigara içmeyi birakirsa,
yeni oklüzyonlar olusmaz ve zamanla
kollateral anastomotik kanallar geliserek
dolasimda hafif bir iyilesme olur. Eger hastalik
siddetli dijital iskemi olusturacak bir asamaya
gelirse, minör travmadan sonra bile, hasta
sigarayi birakmis olsa da, gangren gelisebilir.
Ekstremitenin kaybi riskleri TAO'li hastalarda
periferik arteriyel oklüzif hastalikli olanlardan
daha yüksektir. Ancak sagkalim oranlari daha
çoktur. Uzun-dönem gözlemlerden olgular üç
grupta klasifiye edilmistir (Tablo V).
Tedavi. Tedavi planlanmadan önce TAO, ate-
rosklerotik bir süreçten ayrilmalidir (Tablo
VI).
Profilaktik ve konservatif medikal önlem-
ler.
1.Sigara içme veya tütünün herhangi bir biçimi
(puro, pipo vb.) kesinlikle yasaklanmalidir. En
azinda iyilesinceye kadar “passive smoking”-
ten kaçinmasi hastaya salik verilmelidir
2.Yatak istirahati kaslardaki oksijen gereksi-
nimini azaltir; ülser, gangren ve iskemik
nevritin iyilesmesini hizlandirir. Bu neden-le
trofik bozukluk olanlarda ayaklarin hafif
yükseltilerek yatak istirahatina alinmasi
gerekir.
Tablo V. TAO’da klinik gruplama.
Grup 1 (%50). Baslangiç geçici iskemik ataklardan
sonra görece olaysiz olanlar.
Grup 2 (%42).Izlem döneminde ("follow-up
period") görece hafif klinik manifestasyonlarin
rekürrensi olanlar.
Grup 3 (%8). Gözlem döneminde ("observation
period") çogunlukla major bir amputasyonu izleyen,
siddetli klinik semptomlarin rekürrent akut
epizodlari olanlar.
3.Ekstremitelerin travmalardan korunmasi, siki
lastikli çoraplarin giyilmemesi, ayakkabilarin
rahat ve yumusak derili seçilmesi uygundur.
4.Soguktan sakinmali, vücut genel olarak sicak
tutulmali, buna karsilik ayaklar direkt olarak
sicak isi kaynaklariyla isitilmamalidir.
5
5.Ölçülü egzersizler kan akimini
hizlandirdiklarindan ve kollateral gelisimine
yardim ettiklerinden uygulanmalidirlar.
Postüral egzersizler günde birkaç kez
yinelenebilir. Solukluk görülünceye dek
ekstremite havaya kaldirilir, sonra 50 saniye
kadar horizontal tutulur ve deride kizariklik
görülünceye dek sarkitilir. Bu islem on dakika
süreyle uygulanir (Sekil 4).

6.Hafif bacak elevasyonu (“ters Trendelen-

burg” veya “vasküler pozisyon”) durumunda
yapilan yatak istirahati ödemli ekstremitede
yaralarin iyilesmesini hizlandiracaktir. Ancak
ekstremitelerin sürekli ve çok miktarda
yükseltilmesinden sakinmalidir.

7.Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin,

nikardipin veya amlodipin), anti-trombosit
ajanlar (aspirin vd) ve/veya pentoksifillin
verilir. Iloprost (bir prostoglandin analogu)
veya prostoglandinler Evre III/IV inoperabl
olgularda kullanilir (her biri 20 µg alprostadil
içeren 3 ampul Prostavasin, her gün, 250 ml
%0.9’luk NaCl içinde 125 ml/saatte infüze
edilecek biçimde 2-3 hafta verilir).

8. Agriyi kontrol etmek için analjezikler
verilir.
9.Sempatik blokaj spazmi çözer, iskemik
agrilari azaltir. Kimi olgularda %6 fenol
enjeksiyonuyla sürekli blokaj saglanabilir.
10.Ayak bakimi için, lanolin-bazli kremle deri
nemlendirilir, ayak parmaklari arasina kuzu-
yünü konur ve ayak travmadan korunur.
Sekil 4. Buerger-Allen egzersizleri; Hasta yataga
sirtüstü yatar, iki bacak 45o lik açiyla yükseltilir ve
1-3 dakika bekletilir (A); Daha sonra yatagin
kenarina oturarak bacaklarini asagiya sarkitir ve
ayaklarin üç dakika süreyle saga-sola ve asagi-
yukari hareket ettirir. Bu sirada ayaklar
pembelesmeye baslar; eger ayaklar agrili ve mavi
renkteyse bir süre daha yükseltilmelidir (B); Hasta
sirtüstü düz olarak bes dakika kadar yatar ve üzere
battaniyeyle örtülerek ekstremiteler ilik tutulur (C).

11.Selülit antibiyotiklerle ve yüzeyel

Cerrahi tedavi
tromboflebit nonsteroid anti-enflamatuar
ajanlarla tedavi edilir.
Cerrahi tedavi planinda, endanjiitise bagli
oklüzyonun yeri ve uzunlugunun saptanmasi
12.Ülser ve infeksiyonlarin tedavisi uzun za-
ana ilkedir. Hastalarin çogunda, süreç o denli
man ve dikkat gerektirir. Ilik asit borik, rivanol
periferde yerlesmistir ki bir vasküler
solüsyonu ve "Solu-hex" banyolari yara temiz-
rekonstrüksiyon söz konusu degildir. Ancak
ligi saglar. Lokaltetracyclin ve "Rifaderm" gibi
kimi uygun olgularda femoro-popliteal bölgede
antibiyotikli pomadlar da kullanilabilir.
vasküler rekonstrüksiyon yapilabilse de pek iyi
sonuçlar vermiyor. Cerrahi revaskülarizasyona
13. Intra-arteriyal trombolitik tedavi (selektif
uygunluk yalnizca %4.6’dir (Inada et al, 1974).
düsük-doz IA streptokinaz, 10,000 U bolus
TAO’li hastalarda arteryal rekonstrüksiyonda
verilmesini takiben saatte 5,000 U), lomber
erken basari orani %29’dur (Mills &Porter,
sempatektomi sonrasinda da yapilabilir ve
1991). Pelvis arterlerinin bu hastaliga
basari orani %58’dir (Hussein&elDorri, 1993).
yakalanmalari çok nadirdir.
Benzer tedavi ürokinazla “süperselektif” olarak
da uygulanabilir (Kubota et al, 1997).

6
Sekil 2 A. Buerger hastaliginda anjiyografik karakteristikler.

Tablo VI. TAO ve ASO arasindaki farklar.

Buerger hastaligi (TAO) Aterosklerozis obliterans (ASO)
Yas* Daima 50 yasin altinda Daima 40 yasindan sonra
Cins Erkeklerde %99 Erkeklerde %83
Üst ekstremitelerde görülmesi %40-50 Nadiren
Tromboflebit %40 Hiçbir zaman
Kalsifikasyon Yoktur %70
Diyabetes mellitus Baslangiçta nadir %20
Plazma lipidleri Genellikle normal Özellikle gençlerde yüksektir
Hipertansiyon Baslangiçta nadir %34
Popliteal/brakiyal porksimalinde Normal arterler Anormal arterler
Prognozis Intermittant, sakatlayici Progressif, fatal

*Distal ekstremite iskemik semptomlarinin baslangici 45 yasindan öncedir. Altta yatan proksimal embolik bir
kaynak yoktur. Travma yoktur. Otoimmün hastalik yoktur (tüm serolojik testler normaldir). Hiperkoagülabilite
yoktur.

7
TAO’da damarlar, arteriosklerotik vasküler
lezyonlara göre daha güç prepare ve
dezoblitere (T-E) edilirler. Adventisiya
çevresine oldukça yapisik olup, trombo-
endarterektomi (T-E) için damar duvari
katmanlarini birbirinden ayirmak çok zordur.

SEMPATEKTOMI. Uygulanabilecek biricik

cerrahi tedavi lomber/torakal sempatektomidir
Sempatektomi özellikle üst ekstremite TAO’-
inda etkili olur. Bu hastalarin yasi genç
oldugundan, potensin korunmasi iç in lomber
sempatektomi L2-L5 düzeyinde yapilmali ve
10-12 cmlik sempatik zincir ve dört ganglion
çikarilmalidir (Tablo VII, Sekil 5 A-B ve Sekil
6 A-I). Kimileri sempatektominin sonuçlarinin
pek iyilik saptamadiklarini yazsalar da çogu
kez bir iyilesme vardir (Tablo VIII). Örnekse,
lumbar sempatektomiden sonra, aterosklerotik
olanlara göre, TAO’lilarda %20 oraninda daha
az amputasyon orani vardir. Ayrica cerrahi
girisim sirasinda varolan kollateraller yikima
ugrayabileceginden zararli da olabilir.

Istirahat agrili ve/veya iyilesmeyen iskemik

ülserli hastalarda öteki cerrahi yaklasim
omental transferdir (Sing&Ramteke, 1996).
Iskemi önlenemedigi ve gangren olustugunda
amputasyon yapilir.
Sekil 5 A. Vertikal yönde lateral ekstraperitoneal
yaklasimlar. (1) Anterolateral yaklasim,
(2)Posterolateral yaklasim, (3)Royle’un yaklasimi,
ve (4) Lefort’un yaklasimi.

Tablo VII. Lomber sempatektomide yaklasimlar.

Ekstraperitoneal yak lasimlar

Lateral olarak ve vertikal yönde
Anterolateral yaklasim (Leriche ve Fontaine)
Posterolateral yaklasim
Lateral olarak ve horizontal yönde
Ekstrenal lateral yaklasim
Internal lateral yaklasim (Dos Santos)

Intraperitoneal yaklasimlar
Laterokolik
Transmezokolik

Sekil 5 B. Yaklasimlar. (1)Posterolateral yaklasim,

(2)Internal lateral yaklasim, (3) Median ekstra-
peritoneal yaklasim, ve (4) Median transmezokolik
yaklasim.

Tablo VIII. Sempatektominin komplikasyonlari.

8
Torakal
Post-sempatektomi nevraljisi
Sudomotor degisiklikler
Horner sendromu
Travmatik silotoraks
Sempatik innervasyonun rejenerasyonu
Sempatik aktivasyonun geri dönüsü

Lumbar
Post-sempatektomi nevraljisi (%20)
Lomber arter ve venlerden kanama
Paradoks gangren
Seksüel islev bozukluklari*
Libido kaybi
Retrograd ejekülasyon
Kisirlik Sekil 6 C. Eksternal oblik kasin retraksiyonu ve
Kuru orgazm (kuru ejekülat) lifleri boyunca ayrilmis internal oblik kas.
Sudomotor degisiklikler
Sempatik rejenerasyon
Embolizm**
Ureteral yaralanmalar
Genito-femoral sinire yaralanma
*Bilateral L1 sempatik ganglionun çikarildigi
hastalarda görülür (%63)
**Sol lomber sempatektomi sirasinda, aortik
retraksiyon trombüs/ateromatöz materyali sag ilyak
artere dezloje eder.

Sekil 6 D. Retroperitoneal araligi ekspoze etmek

Sekil 6 A. Lomber sempatektomi teknigi (sag). için ayrilmis transversus kasi.
Torakolomber bölgenin altina yerlestirilen bir
yastikla ameliyat masasinda hastanin pozisyonu.
Yukardaki ekstraperitoneal kesilerden biri
kullanilir: 12. kaburganin 2 cm altindan baslayan ve
umblikusun 2 cm altindan geçen yatay çizginin
rektus kasinin dis kenarini kestigi noktaya degin
uzanan oblik bir kesi yapilir.

Sekil 6 B. Eksternal oblik kas ve aponevrozunun

lifleri boyunca insizyonu (“griddle incision”).
Sekil 6E. Peritoneum ve lumbar adipöz dokuyu
gösteren genisletilmis retroperitoneal bosluk.

9
Sekil 6 F. Abdominal kapsamin mediale çekilerek
ürterin ekspoze edilmesi. Psoas üzerinde uzanan Sekil 6 I. Sempatetik trunkusun eksizyonu.
ilio-ingüinal ve genito-femoral sisnirlere dikkat
edin.

Sekil 6 J . Transversus kasinin kapatilmasi.

Sekil 6 G. Inferior vena cava ve sag ilyak ven,

lumbar sempatetik trunkus, ve lumbar damarlari
ekspoze etmek için abdominal kapsamin daha çok
retraksiyonu.

Sekil 6 K. Internal oblik kasinin kapatilmasi.

Sekil 6 H. Bir sinir kancasiyla (“hook”) kaldirilan

sempatetik trunkusun mobilizasyonu. Ganglionlar
yanlara dogru mobildir, ancak asagi-yukari dogru Sekil 6 K. Eksternal oblik kasin ve derinin
hareket ettirilemezler. kapatilmasi.

10
Postoperatif önlemler

Hastanin yakin izlemi, alkol ve sigara yasagina

mutlak uymasi ana ögelerdir. Ayrica yillik
genel kontrol ve özellikle fokal infeksiyon
aranmasi gereklidir. Hastalarda sik sik flebitis
migrans nöbetleri oluyorsa, anti-enflamatuar
bir ilaç sürekli verilebilir. Hastada periferik
dolasimin akut olarak kötülesmesi sonucu
ekstremitede kizariklik, sisme ve agri oluyorsa,
intra-arteryel kortikosteroid verilmesi iyi
olabilir. Remisyon fazina ulasilinca ya sürekli
anti-koagülan, ya da anti-agregan ilaçlar salik
verilebilir.

KAYNAKLAR

Akçali Y. Vasküler Cerrahi, E.Ü.Tip Fakültesi

Yayinlari No.52, Kayseri, 1999, s.62-99.

Haimovici H. Lumbar sympathectomy:

convantional technique. In Vascular
Surgery, Haimovichi H (ed), Blackwell
Science, 1996, p.1127-1133

Olin JW.Thromboangiitis obliterans. In.

Rutherford (ed), Vascular Surgery,
W.B.Saunders Co., Philadelphia, 2000, p. 350-
364.

11