JPV-INS-01-2

JABATAN PERKHIDMATAN VETERINAR

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI ASAS TANI MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN INSENTIF PENGELUARAN TERNAKAN

LADANG AYAM / ITIK PENELUR
MAKLUMAT ASAS PENGUSAHA TERNAKAN

1 KOD LADANG
2 NAMA PENGUSAHA BERKUMPULAN
3 NAMA SYARIKAT Ekuiti warganegara %
4 NO. DAFTAR SYARIKAT
5 NO. KAD PENGENALAN - - 6. JANTINA L P
7 BANGSA BUMIPUTRA CINA INDIA LAIN- LAIN (Sila nyatakan)
8 NO. AKAUN AGROBANK
9 STATUS PERKAHWINAN KAHWIN BUJANG LAIN - LAIN (Sila nyatakan)
10 TAHAP PENDIDIKAN RENDAH MENENGAH TINGGI (Sila nyatakan)

11 ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD

12 ALAMAT PROJEK
POSKOD
DUN NO. DUN N
PARLIMEN NO.PAR P
N
13 NO. SIJIL SALT 14. GPS LADANG
E
15 TELEFON H/P -
16 EMAIL 17. FAKS -

18 BIDANG USAHA (Pilih satu komoditi sahaja)

Ayam Penelur Itik Penelur

KENYATAAN PROJEK

19 STATUS TANAH SENDIRI SEWA LAIN - LAIN KEBENARAN (Nyatakan)

20 LUAS KAWASAN JUMLAH HA DIGUNA HA
21 TARIKH MULA PROJEK / /

Bilangan Reban Buah Bil. Reban Terbuka Buah Bil. Reban Tertutup Buah
ANGGARAN PENGELUARAN
22 Kapasiti Ladang Ribu ekor Anggaran Jualan Biji/tahun
KOMODITI / TAHUN
Bil. ayam bertelur ekor Bil kumpulan kali/Tahun

23 PENGESAHAN PENGUSAHA

Saya __________________________________________________________________________No. Kad Pengenalan____________________ dengan ini mengesahkan

bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

TANDATANGAN TARIKH

Untuk kegunaan PPV Daerah

PENGESAHAN PENDAFTARAN
Borang diterima pada / /
Tarikh didaftarkan / /
No. Pendaftaran

Kod Ladang

Tandatangan : Tarikh :
____________________________________ ____________________________________
Nama : ____________________________________ Cop Jabatan : ____________________________________
Jawatan : ____________________________________ Catatan : ____________________________________