A SZÁRAZDIAGNOSZTIKA ALAPJAI; A SZÍVIZOM INFARKTUS

BIOKÉMIAI HÁTTERE ÉS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKÁJA

OKTATÁSI SEGÉDANYAG ORVOSTANHALLGATÓK RÉSZÉRE

A MYOCARDIÁLIS / SZÍVIZOM KÁROSODÁS BIOKÉMIAI

MARKEREI
Az acut myocardialis infarctus / szívizom elhalás (AMI) az egyik leggyakoribb betegség a
nyugati társadalmakban. A pontos és korai diagnózisa fontos a károsodás minimalizálásában
és a páciens sikeres trombolítikus (a trombus/vérrög feloldása) terápiájában.
A WHO által elfogadott 3 diagnosztikai kritérium közül kettő megléte szükséges az AMI diagnózisának
felállításához:
1. tipikus mellkasi fájdalom
2. EKG változások
3. biokémiai marker enzimek és/vagy fehérjék koncentráció emelkedése, majd csökkenése a vérben

Tekintve, hogy a két diagnosztikus kritérium, a 30 percnél tovább tartó mellkasi fájdalom, illetve a
jellegzetes EKG eltérések gyakran késve vagy atípusosan jelennek meg, a myocardiális infarctus biokémiai,
laboratóriumi markereinek korrekt meghatározása, az eredmények megfelelő értelmezése sorsdöntő lehet az
infarctusos betegek életkilátásainak további alakulásában. Kérdéses esetekben előtérbe kerülnek a laboratóriumi
diagnosztikai módszerek.
Klinikai szempontból az ideális markerrel szemben támasztott követelmények a következők:
1. magas specificitás a myocardium sérülésre
2. magas érzékenység 2-6 órán belül
3. a szintje napokig kórosan emelkedett marad
4. 20 percen belül eredmény adható
5. nagy, sürgősségi laboratóriumban 24 órán belül hozzáférhető
6. sürgős meghatározás esetén teljes vérből végezhető vizsgálat

Ez ideig nincs olyan teszt, amely minden fenti követelménynek megfelel. A hagyományos
markerek meghatározási módszereinek folyamatos fejlődése, illetve új marker vizsgálatok
megjelenése a piacon, megköveteli kritikus nyomon követésüket és értékelésüket. Ez egyúttal
hozzájárul a laboratóriumi diagnosztika anyagi és technikai erőforrásainak jobb
kihasználásához is.

A gyakorlatban használt biokémiai myocardiális infarctus markerek jellemzői

KREATIN KINÁZ (CK) ÉS IZOENZIMJEI

A kreatin-kináz az ATP terminális makroerg foszfát csoportját tudja reverzibilisen kreatinhoz
kapcsolni. Háromféle gén termékeként szintetizálódik. Az M és B gén termékei
cytoplazmatikus enzimeket alkotnak. Az intakt enzim két, egyenként 80 kDa molekulatömegű
peptidlánc által alkotott dimer. A lehetséges kombinációk közül a BB az agyszövetre, az MB
a szívizomra (30%), kisebb mértékben vázizomra(1%) is jellemző, az MM forma elsősorban
vázizmokban fordul elő, de szívizomban is megtalálható. A mitokondriális forma nagyobb
molekulatömegű, a két másik alegység-típussal nem formál dimert.
A szívinfarctust követő 4 óra elteltével az MB izoforma kiáramlása mérhető emelkedést okoz
a véráramban, ami csúcsértékét 20-24 óra elteltével éri el. Ezt követően további 48 óra múlva
tér vissza a normál szintre. Spontán rekanalizáció, vagy sikeres thrombolyzis hatására a CK-
érték csökkenése az infarctus kezdete után 16 órán belül megkezdődik.

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
A cytoplazmából kiáramlott MB izoforma, az MB2, egy carboxypeptidáz enzim hatására elveszti C-terminális
lizin aminosavát, és MB1 altípussá alakul. Ez a változás nem eredményez számottevő molekulatömeg eltérést, de
a lizin pozitív töltésű oldalláncának elvesztése izoelektromos pont eltolódást okoz, ami detektálható. A két MB
izoforma elkülönítésének diagnosztikai többlet értéke nem teljesen meggyőző, mivel a hasításért felelős
carboxypeptidáz aktivitásának változása is befolyással lehet a két alforma arányára.

A totál enzimaktivitás emelkedése eredhet vázizom károsodásból, vagy egyéb CK tartalmú

szövet károsodásából is. Emiatt szükséges az elsősorban szív specifikus MB izoforma külön
meghatározása. Az MB izoforma közvetett aktivitás mérése helyett, korszerűbb a kiáramlott
enzim tömegének immunkémiai meghatározása. Ennek előnye, hogy az aktivitását elvesztett
molekulákat is képes detektálni.
Diagnosztikus értékűnek tekintendő, ha a CK-aktivitás emelkedett. Ez az emelkedés nem
haladja meg általában az 5000 U/l értéket. Ennél magasabb összaktivitás vázizomsérülés
fennállására utal. Az emelkedett értéken belül a CK-MB aránya szívinfarctusban magasabb
mint 6 % .
A CK meghatározások értelmezését zavarhatja az ún. makro-CK formák jelenléte, mely vagy a mitokondriális
forma kiáramlásával, vagy immunglobulinhoz kötődő CK alegységek megjelenésével áll összefüggésben. Az
MB izoforma 25%-ot meghaladó részesedése az emlekedett CK aktivitásból a makro formák meghatározást
zavaró hatására vezethető vissza.

LAKTÁT DEHIDROGENÁZ (LDH)

A tejsav-dehidrogenáz az anaerob glikolízis folyamatának utolsó lépését katalizálja.
Gyakorlatilag minden sejt cytoplazmájában megtalálható. Kétféle alegységéből (H és M),
ötféle lehetséges kombinációban tetramerek képződnek. Ezek LDH1: H4, LDH2: H3M1, LDH3:
H2M2, LDH4: HM3 és LDH5: M4. Az egyes izoformák előfordulása szervsepcifitást mutat. Az
LDH1 a myocardium és a vvt jellemző izoemzimje. Ennélfogva mind AMI, mind pedig
haemolyticus kórképekben, illetve arteficiális (művi uton előidézett) haemolízis: helytelen
mintavételi technika, minta szállítási hibák esetén emelkedett értéket mérünk.
Hosszú a felezési ideje, AMI után 6-12 óra múlva emelkedik, a maximumot 2-3. napon éri
el(2-8x), és a referencia tartományba 2-3 héttel az infarctus lezajlása után tér vissza.
Az LDH aktivitás, illetve izoenzim eloszlás változásainak nyomon követése a
szívinfarctus gyors diagnosztizálására, rekanalizáció, thrombolysis hatásosságának
ellenőrzésére nem alkalmas. Későn felismert infarctus igazolására, az izoenzim arányok
értékelésével a vázizomzat károsodása mellett fennálló szívizom károsodás detektálásához
járulhat hozzá.

MYOGLOBIN
A myoglobin nem szívizom specifikus. Citoplazmatikus oxigénkötő fehérje, a szívizomban és
az oxidatív anyagcseréjű vázizmokban. Kis molekulatömege(17,1 kDa) és myofibrilláris
struktúrához nem kötött természete miatt szintje az AMI –t követően igen hamar, már 2 óra
elteltével megemelkedik a vérben. Rövid a felezési ideje (20 perc), és gyors ürülése a vesén
keresztül alkalmassá teszi a thrombolízis hatékonyságának, a recirkuláció változásainak
nyomonkövetésére. Az emelkedett myoglobin szint hatásos thrombolízis esetén 6-12 óra,
enélkül 12-24 óra alatt tér vissza a normál tartományba. Legalább 1 órával előbb emelkedik,
mint a többi marker, de nem specifikus a szívizomra. A fals-pozitív eredmények többsége
veseelégtelenségre, vagy vázizom károsodásra vezethető vissza. Szívizom-specificitásának
hiánya miatt markerként az AMI kizárására alkalmazható. Meghatározása a fehérje
antigénsajátsága alapján immunkémiai módszerekkel lehetséges. Diagnosztikus ablak: 2-12
óra. A meghatározás drága, a költséggel nincs arányban a diagnosztikus információ értéke.
Helyette a CK-MB tömeg mérés alkalmazható.

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
A CARDIÁLIS TROPONIN I(cTnI) ÉS TROPONIN T(cTnT)
A cTnT/I tekinthető a legspecifikusabb markernek. A troponin T a troponinkomplex kapcsoló
alegysége, mely a C és I alegységeket köti a tropomyosin molekulához. Vázizom izoformája
37, szívizom típusa 41 kDa tömegű. A szívizom eredetű cTnT szervspecificitását zavarja,
hogy regenerálódó, adaptációs reakción áteső vázizmok is expressálják ezt a formát. A
szívizomban a cTnT tartalom 6%-a a citoszolban szabadon, a többi a vékony filamentumokba
beépülve található. AMI után 4-5 óra múlva signifikánsan emelkedik. Ez a gyors kiáramlás a
szabad TnT molekulákból adódik, és mintegy 32 óra alatt befejeződik. A struktúrához kötött
TnT molekulák kijutása tartósan fennálló, súlyos myofilamentum-szétesés nyomán jön létre,
ami kétfázisú kiáramlási görbét eredményezhet. Sikeres rekanalizáció, thrombolysis esetén
ezen második kiáramlási fázis elmarad. A kiáramlott fehérje mennyisége korrelációt mutat az
infarktus nagyságával.
A markerek közül a legszélesebb diagnosztikus ablaka: 2-5 óra-14 nap. Ebben az időszakban
emelkedése 5-10x nagyobb, mint a CK-MB emelkedése a ref. értékhez viszonyítva.
A cTnT kismértékű emelkedése mutatható ki „minor myocardial injury” esetén, amikor az enzimek aktivitása
nem változik. Az emelkedés mértéke nem éri el az AMI-ban tapasztalhatót, de figyelemfelkeltő, és
prognosztikus értékű laboratóriumi adat lehet. Fontos komponens a myocardialis ischaemia pl. AMI és
myocarditis diagnózisában csakúgy, mint az instabil angina pectoris lefolyásának monitorozásában és a rizikók
megítélésében.
Emelkedett cTnT értékek mutathatók ki a veseelégtelenségben szenvedő betegek kb. 30 %-ában. Klinikai adatok
egyre nagyobb számban igazolták, hogy az ilyen betegeknél nagy a rizikó későbbi cardiovascularis
komplikációkra.

A kiáramlott markerek kimutathatóságát a keringő plazmában több tényező eredője határozza meg. Ezek: a
molekula féléletideje, továbbalakulása pl. fehérjebontó enzimek hatására, az enzimaktivitás, illetve antigén-
specificitás elvesztése denaturáció, gátló anyagok együttes felaszbadulása, poszttranszlációs modifikációk
hatására.A kiáramlott markerek illetve átalakulási termékeinek eltűnését a keringésből a vese kiválasztó
működése is befolyásolja.
Azon markerek emelkedésének megítélése, melyek nem, vagy csak részben szívizom specifikusak, óvatosságot
igényel más szervek, szövetek együttes károsodásának esetén, pl. traumatizált betegek, újraélesztési kísérleteket
követően, erőltetett izommunka közben bekövetkezett infarctus, vagy a vese kiválasztó működésének egyidejű
zavara esetében.
A szívizom enyhébb, átmeneti hypoxiája az infarctushoz hasonló jellegű patobiokémiai folyamatok kiváltására
képes. Ennek mértéke, időtartama általában nem elegendő a biokémiai markerek kiáramlásához, vérszintjének
megemelkedéséhez. Instabil angina pectorisban egyes markerek enyhén emelkedett, a referencia tartomány felső
peremén elhelyezkedő értéke azonban prognosztikus értékű lehet.

Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of IFCC Scientific Division

Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases of the National Academy of Clinical
Biochemistry Standards of Laboratory Practice
(Cilnical Chemistry 1999, 45:7, 1104-1121.)

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
 CARDIAC READER

Myoglobin, Troponin-T és D-dimer gyorstesztek leolvasására.

Tesztek működési elve:

Két monoclonalis antitestet tartalmaznak: az egyik arany-jelölésű, a másik biotinnal kapcsolt. Az antitestek
szendvics komplexet alkotnak a mérendő paraméterrel (Ag). Az erythrocytákat visszatartja a KIT a becseppentés
helyén, és csak a plazma jut el a reakció zónába. Itt a szendvics komplex accumulálódik a sztreptavidin zónában,
létrehozva a piros reakció csíkot. A feleslegben jelenlévő arannyal jelölt antitestek egy vonal mentén
felhalmozódva a kontroll csíkot alkotják. A kontroll csík jelzi, hogy a teszt megfelelően működik. A Cardiac –
reader leolvasáskor ellenőrzi a kontroll csík meglétét, és a reakció csík színintenzitását méri.

Minta: 150 µl heparinos vér

Eszköz: 150 µl-es állítható pipetta

Cardiac reader-rel leolvasható gyorstesztek

Cardiac M: Myoglobin gyorsteszt

Minta: heparinos vér nem szabad: szérum, citrátos, vagy kapilláris vér!!!!
Minta mennyisége: 150 µl
Stabilitás: 6 óra szobahőn
Myoglobin: Normál: ffi: 16-76 ng/ml, nő: 7-64 ng/ml
Myoglobin < 30 ng/ml 30-700 ng/ml > 700 ng/ml
Készülék kijelzés Myoglobin LOW Myoglobin = x ng/ml Myoglobin
mennyiségi eredmény

Kiadott eredmény negatív negatív, ha < 64 v.76 µg/ml pozitív eredmény

pozitív, ha > 64 v.76 µg/ml µg/ml

Troponin T:
Minta: heparinos vér nem szabad: szérum, citrátos, vagy kapilláris vér!!!!
Minta mennyisége: 150 µl
Stabilitás: 8 óra szobahőn (nem szabad hűteni!!!)
Eredmény közlése:
NEGATÍV EREDMÉNY POZITÍV EREDMÉNYEK
cTnT < 0,05 ng/ml 0,05-0,1 ng/ml 0,1-2,0 ng/ml > 2,0 ng/ml
Trop.T neg. Trop.T LOW Trop.T = x ng/ml Trop.T HIGH
< 0,1 ng/ml mennyiségi > 2,0 ng/ml
eredmény
AMI kizárásához 6 óra múlva új AMI Masszív
10-12 óra múlva ismétlés mintából ismétlés AMI
javasolt javasolt

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
 O2 Glükóz Zsírsav Ketontest

Glikolízis β-oxidáció Ketontest

Myoglobin bontás
Laktát Piruvát
LDH Acetil-CoA
O2

NADH+H+
FADH2
Citrátkör
Citrátkör
oxid.
foszf. Terminális
oxidáció

ATP
ADP

CK
Kreatin
Kreatin-P

A szívizom fontosabb anyagcsereútjai.

A szívinfarktus biokémiai markereként használt komponensek kettős kerettel kiemelve

CK-MB
GOT
7x

6x CK
HBDH
5x

4x

3x
LDH
2x
a normál
érték
felett

4ó 8ó 2n 3n 4n 5n 6n

A szívizomkárosodás hagyományos enzimmarkereinek időbeni szérumszint változása

az infarktus lezajlása után

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
CK 8-48 h Korai diagnózis Termosztált Dignszotikai Ffi: <195 E/l
Terápia kontroll mérőrendszer, laboratórium Nő: <170 E/l
általában 24 h
automatizált
mérés
CK-MB aktivitás 8-48 h Korai diagnózis Termosztált Dignszotikai <24 E/l
Differenciál- mérőrendszer, laboratórium
Diagnosztika általában 24 h
(>6%) automatizált
Terápia kontroll mérés
CK-MB tömeg 4-48 h Érzékenyebb Immunkémiai Megfelelő <70 ug/l
mint az aktivitás meghatározás, szakmai
meghatározás, automatizált feltételek mellett
kevesebb mérés 24 h
interferencia
LDH 16 h-7 n Késői diagnózis Termosztált Dignszotikai HBDH: 70-182
HBDH Differenciál- mérőrendszer, laboratórium E/l
Diagnosztika általában 24 h
automatizált
mérés
MIOGLOBIN 3-16 h Korai diagnózis Immunkémiai Napközben Ffi: 20-70 ug/l
Terápia kontroll meghatározás, dignszotikai Nő: 16-60 ug/l
Reinfarktus automata vagy laboratórium
markere gyorsteszt + coronaria őrző
leolvasó
TROPONIN T 5 h- 1-2 hét Szívizom Immunkémiai Napközben <0,2 ug/l
specifikus meghatározás, dignszotikai
Korai és késői automata vagy laboratórium
diagnózis, gyorsteszt coronaria őrző
prognózis megít.
TROPONIN I 5 h- 1 hét Szívizom Immunkémiai Napközben <0,2 ug/l
specifikus meghatározás, dignszotikai
Korai és késői automatizált laboratórium
diagnózis, mérés coronaria őrző
prognózis megít.

A miokardiális infarktus diagnosztikájában alkalmazott laboratóriumi paraméterek jelentősége,

alkalmazhatósága és referenciatartománya
A táblázatban megadott ref. tartományok felnőttekre vonatkoznak és a meghatározás módjától
függenek , így csak tájékoztató jellegűek

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
 A SZÁRAZDIAGNOSZTIKA ÉS AZ ÁGYMELLETTI TESZTEK /
POINT OF CARE TESTING (POCT) ALAPJAI

A szárazdiagnosztika az utóbbi években kifejlesztett új, laboratóriumi paraméterek

meghatározására alkalmas módszer. A szárazkémiai meghatározások alapja egy tesztcsíkra,
inert hordozóra rögzített száraz reagens réteg, amely a meghatározandó mintával (vér,
szérum) találkozva folyékony fázisba kerül. A mintát a felviteli helyről (pl.: vér felcseppentési
helye) a kapilláris erők továbbítják a tesztmezőbe, ahol a paraméter kimutatására alkalmas
reakciósorozat lejátszódik (gyakran egyezik az elv a hagyományos nedvesdiagnosztikában
alkalmazottal) és az eredmény vagy szabad szemmel színváltozás formájában leolvasható,
vagy fotometriásan mérhető a csíkhoz gyártott készülékkel. Számos laboratórium kezdi
alkalmazni ezt a módszert bizonyos paraméterek kimutatására mind vérből, szérumból,
vizeletből. A leggyakrabban használt szárazdiagnosztikai készülékek az újonnan kifejlesztett
reflektométerek, pl.: a Reflotron rendszer ( a készülék mérési elvét, illetve a tesztcsík
felépítését lsd a gyakorlati jegyzetben).

A szárazdiagnosztika számos előnnyel rendelkezik a hagyományos nedveskémiás (folyékony

reagensek) meghatározásokkal szemben:
• Kis mintamennyiség
• Egyszerű , felhasználóbarát készülékek (betegek is üzemeltethetik, pl.: vércukormérők)
• A reagensek használatra készek (ready for use), nincs előkészítési idő
• Nincs nagymennyiségű vízfelhasználás (bizonyos országokban ez döntő szempont)
• Teljes vérből képes mérni, nincs szükség centrifugálásra
• Különösen jól bevált a betegágy mellett (bedside testing) sürgősen elvégzendő vizsgálatok
terén, illetve háziorvosi rendelőkben
Ugyanakkor a módszer hátrányai:
• Viszonylag drága készülékek és mégdrágább tesztcsíkok (a csíkoknál már csak a kontroll
oldatok drágábbak)
• A mérés megfelelő elvégzése nagyban függ a felhasználótól, az eredmény pedig az
alkalmazott tesztcsíkok illetve keszülék minőségétől
• Nehezen megoldható a minőség-ellenőrzés
• Zavaró tényezők, pl drog-interferencia könnyen felléphet
• Kevésbé pontos, mint a nedveskémia, inkább tájékoztató jellegű eredményeket várhatunk
(bár a technika fejlődésével ezt a hátrányt a cégek óriási erővel küzdik le, mert iszonyatosan nagy üzletről
van szó)

A szárazdiagnosztikai készülékeket elsősorban a betegágy melleti meghatározások vagy más

kifejezéssel POCT (Point of care testing) céljára fejlesztették ki. A POCT módszerrel
lényegesen gyorsabban jut az orvos eredményhez, mintha azt egy központi laboratóriumból
várná, ugyanis a betegágyhoz közel helyezett méréssel számos lépéssel rövidül a preanalítikai
(meghatározás előtti) szakasz. Lecsökken a terápiás döntési idő (TAT / therapeutic turnaround
time), csökken a vérveszteség, miután csöken a vérvételek száma (leggyakrabban
ujbegyszúrással kapott kapilláris vért használunk), s mindennek komoly költségvonzatai
vannak, ami a biztosítótársaságok szempontjából nagyon fontos (különösen a nyugati
országokban).

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház
A POCT így igen gyorsan terjed itthon is, elsősorban az intenzív osztályokon, illetve
háziorvosi rendelőkben. Mindenütt meg kell azonban fontolni mely paramétereket érdemes
szárazdiagnosztikával mérni, és hol térül meg jobban a jól bevált nedveskémia. A teljesség
igénye nélkül, néhány alkalmazási terület, ahol a szárazdiagnosztika létjogosultságot nyert:

• Vércukor / glükóz monitorizálás diabetes mellitusos (DM) betegeknél

• Glikált hemoglobin (DM)
• Vizelet albumin meghatározás DM veseszövődményeinek felismerésére
• Leukocita észteráz és nitrit meghatározás húgyutak fertőzéseinek kiszűrésére
• Koagulációs tesztek az orális antikoaguláns terápia monitorozására
• Helicobacter pylori teszt dyspepsiás (emésztési panaszokkal rendelkező) betegeknél
• Vizeletből elvégezhető drogtesztek
• Szívinfarktus diagnosztikája
• A kardiovaszkuláris betegségek diagnosztikájában fontos rizikófaktorok mérése, így a
lipidparaméterek közül koleszterin (még jobb az LDL és HDL kol.) és a triglicerid

A gyakorlaton az ACCUTREND GCT készüléket lehet közelebbről megtekinteni illetve

kipróbálni, mely külön tesztcsíkokkal vércukor (G), koleszterin (C) és triglicerid (T) mérésére
alkalmas. A készülék használata egyszerű, a tesztcsíkok dobozában található kód chip-pel
történő kódólás után egymás után végezhetők a mérések, melyek a eredményeit a készülék a
memóriájában tárolja. A készülék a paramétereket a hagyományos elveken és fotometriás
módszerrel méri (lsd gyakorlati jegyzet)

Összeállította: Dr. Görbe Anikó SZTE ÁOK Biokémiai Intézet, Dr. Nagy Erzsébet; Budai Irgalmasrendi Kórház