Fenotípusos variabilitás egy, a PRKAR1A-t érintő új mutációval járó

Carney-komplexben szenvedő családban

Absztrakt

A Carney-komplex egy ritka, autoszomális domináns betegség, amelyet több endokrin neoplasztikus
szindróma kísér. A PRKAR1A gén mutációiról nemrégiben számoltak be a Carney-komplex okaként,
de a genotípus-fenotípus korrelációk nagymértékben eltérnek. Egy 15 éves, alacsony termetű japán
férfi (1. eset) Cushing-szindróma gyanújával kereste fel kórházunkat. A biokémiai vizsgálatok
kortikotropin-független Cushing-szindrómára utaltak. A komputertomográfia többszörös kétoldali
mellékvesedaganatot mutatott ki, és kétlépcsős részleges mellékvesekéreg-eltávolítást végeztek. A
patológiai leletek primer pigmentált noduláris mellékvesekéreg-betegséget (PPNAD) mutattak ki. A
betegnél jellegzetes foltos bőrpigmentáció is megfigyelhető volt. E jellemzők alapján a betegnél
Carney-komplexust diagnosztizáltak. A családtagok kaszkádszűrését elvégezték, és az anyánál (2.
eset) és az idősebb testvérnél (3. eset) Carney-komplexet diagnosztizáltak. A 2. esetnél cardialis
myxoma, akromegália, foltos bőrpigmentáció és emlő myxoid fibroadenoma volt kimutatható. A 3.
esetnél gigantizmus, foltos bőrpigmentáció és pajzsmirigycsomók voltak. Az 1. és 2. eset
célgénvizsgálata ugyanazt az új mutációt mutatta ki a PRKAR1A génben (c.503G>T, p.Gly168Val). Ezt a
mutációt több in silico elemzéssel patogén variánsként jelezték előre. Itt egy olyan Carney-
komplexusos esetekből álló családot mutatunk be, amelyben egy új PRKAR1A patogén variáns
található, és az egyes eseteken belül különböző klinikai fenotípusokat mutatnak. Ezekben az
esetekben a Carney-komplex néhány specifikus fenotípusa, mint például a pigmentációs
rendellenességek, a myxomák és a PPNAD fontos támpontok a diagnózis és a prognosztikai tényezők
szempontjából. A klinikusoknak fontolóra kell venniük a további vizsgálatot a Carney-komplex
specifikus fenotípusú betegek esetében.

Bevezetés

A Carney-komplex (CNC) egy ritka autoszomális domináns betegség, amelyet többszervi

rendellenességek kísérnek, mint a Cushing-szindróma (CS), amelyhez primer pigmentált noduláris
mellékvesekéreg-betegség (PPNAD), foltos bőrpigmentáció, szívizomzat (myxoma) társul, és
különböző egyéb daganatok, beleértve a növekedési hormont (GH) termelő adenomákat, mint
akromegália, emlő myxoid fibroadenomák, nagysejtű meszesedő Sertoli-sejtes daganatok,
psammomatosus melanoticus schwanomák és pajzsmirigy csomók (Lowe et al. 2017; Bouys és
Bertherat 2021). A bőrbetegségek a leggyakoribb manifesztáció, ezt követik a szívizommyxómák és a
PPNAD (Stratakis és mtsai. 2001). Emellett a PPNAD nagy specificitással rendelkezik a CNC-re
(Almeida és Stratakis 2010; Bouys és Bertherat 2021).

2000-ben azonosították a PRKAR1A génmutációt, amely a CNC-betegek > 60%-áért felelős tényező
(Kirschner és mtsai. 2000; Sahut-Barnola és mtsai. 2010). A fenotípus-genotípus korreláció egy részét
ezzel a génnel tisztázták (Takano és mtsai. 2009). A genotípus-fenotípus korreláció azonban CNC
esetekben továbbra sem ismert. A CNC fenotípusa például a PRKAR1A gén azonos mutációjával
rendelkező betegek között eltérhet, még ugyanazon család tagjain belül is (Bertherat és mtsai. 2009;
Bouys és Bertherat 2021). Ezért a CNC-ket a klinikai gyakorlatban nehéz diagnosztizálni.

Itt egy olyan családról számolunk be, amely a PRKAR1A gén új mutációja mellett jelentősen eltérő
CNC-fenotípust mutatott. Ha olyan patognomonikus tünetek, mint a foltos bőrpigmentáció, a
myxoma és a PPNAD jelen vannak, a CNC lehetséges diagnózisát a klinikusoknak mérlegelniük kell.

Az eset bemutatása
1. eset
Egy 15 éves, alacsony termetű japán serdülő (1. eset) kereste fel kórházunkat CS gyanúja miatt. A
tüneteket 2 évvel korábban észlelte. Magassága 147,0 cm [-3,9 szórás (SDS)], testsúlya 47,2 kg volt a
felvételkor. A CS jellegzetességeit mutatta, beleértve a holdarcot, a bivalypúpot, a súlygyarapodást és
a bőr alatti purpurát. A biokémiai adatok a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely napszakos
ingadozásának elvesztését mutatták, szupprimált ACTH-szintekkel (plazma ACTH- és kortizolszintek: <
1,0 pg/ml és 26,3 µg/dl reggel, illetve < 1,0 pg/ml és 28,4 µg/dl késő este). Az 1 mg-os dexametazon
szuppressziós teszt (DST) magas kortizolszintet mutatott (26,1 µg/dl). A vizelettel történő 24 órás
kortizolkiválasztása 1810 µg/nap volt. A komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonanciás
képalkotás (MRI) többszörös kétoldali mellékveseadenomát mutatott ki (1A-C ábra). A 131I-
adoszterollal végzett mellékvese-szcintigráfia kétoldali mellékvesefelvételt mutatott (1D ábra).
Hipofízis, szív- vagy pajzsmirigydaganat nem volt. Ezen adatok alapján kétoldali többszörös
mellékveseadenomák miatt CS-t diagnosztizáltak nála, és 1000 mg metyrapont adtak neki. A kétoldali
kortizoltermelő adenomák miatt a beteggel és családjával megbeszéltük a terápiás lehetőségeket.
Különösen aggódtak a beteg halálozása miatt a kétoldali mellékvesekéreg-eltávolítás utáni
posztoperatív mellékvesekéreg-elégtelenség miatt, ahogyan arról korábban beszámoltunk
(Ragnarsson és mtsi. 2019). Ezt figyelembe véve 15 éves korában a jobb mellékvese laparoszkópos
részleges mellékvesekéreg-eltávolítását végezték el. A jobb mellékvese laterális oldalát, beleértve a
legnagyobb tumort (kb. 16 mm átmérőjű), reszekáltuk a központi véna és a mellékvese funkciójának
megőrzése érdekében. Makroszkóposan a megkímélt ipsilaterális mellékvesében kis tumorokat
találtak. A bal mellékvese további másodlagos részleges mellékvesekéreg-eltávolítását 16 éves
korában végezték el, mivel az első műtét után a kortizolszekréció nem normalizálódott kellőképpen
(kortizolszint 1 mg-DST után 12,1 µg/dl; 24 órás kortizol-kiválasztás a vizelettel 202 µg/nap). A
második műtéten a mellékvese cranialis oldala makroszkóposan épnek tűnt. Ezért a laterális és
caudalis részeket a centrális véna megőrzése mellett reszekálták, bár a szövetfelszín szélén néhány
makroszkópos pigmentált mikronodulát találtak. A PPNAD diagnózisát a mellékvesék vizsgálata
alapján patológiailag megerősítették (2A, B ábra). A másodlagos műtétet követően tünetei
mellékvesekéreg-elégtelenség nélkül csökkentek. Ezt követően 20 éves korára elérte a 153,0 cm (-2,4
SDS) végleges testmagasságot (célmagasság 169,0 cm; apai testmagasság 165,0 cm, anyai
testmagasság 160 cm) (Barstow és Rerucha 2015), viszonylag kontrollált kortizolkiválasztással
[kortizolszint 1 mg-DST után 8,2 µg/dl (egy hónappal a másodlagos műtét után) és 10,3 µg/dl (négy
évvel a másodlagos műtét után)]. A korábbi beszámolóra (Matsunaga és mtsai. 2021) hivatkozva, az
Eclipse kezeléstervező rendszer 13.6-os verziójával (Varian California, USA) végzett mellékvese CT-
volumetria (2C-F ábra) csökkent mellékvese-térfogatot mutatott (műtét előtt 3,7 ml és 7,8 ml; műtét
után 0,4 ml és 3,4 ml; 89,2%-os és 56,4%-os csökkenés a jobb és a bal mellékvesében).

Patognomikus tünetei alapján, beleértve a foltos bőrpigmentációt és a PPNAD-ot, CNC diagnózist

kapott. Ezután kaszkádszűrést végeztünk. Először az édesanyjánál (2. eset) derült ki, hogy CNC-ben
szenved, az alábbiakban leírtak szerint. Továbbá a kórházi látogatáskor az idősebb testvérénél
rendkívül magasnak találták, 195,0 cm (+3,6 SDS), és CNC-t diagnosztizáltak nála (3. eset). A
családtagok egyes fenotípusait a korábbi jelentésekben szereplő fenotípusokkal összehasonlítva az 1.
táblázat mutatja be.

2. eset
A 2. esetnél foltos bőrpigmentáció, ductalis emlőadenoma, bal pitvari myxoma (3A. ábra) és
akromegália mutatkozott, magas inzulinszerű növekedési faktor-1 (IGF-1) és GH szintekkel [413 ng/ml
(+5,7 SDS) és 15,7 ng/ml]. A 75 g-os orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) el nem nyomott GH-szinteket
mutatott ki (GH nadir; 12,2 ng/ml 90 percben), és az agyalapi mirigy MRI egy mikrohipofízis
adenomát mutatott ki, amely az agyalapi mirigyszárat balra tolja (3B ábra). Először a szívizom
myxoma sebészi reszekcióját végezték el. Ezt követően akromegália miatt transzszfenoidális
hipofízisműtétet (TSS) végeztek. A GH-szuppresszió hiánya OGTT-ben (GH nadir; 1,28 ng/ml 90
percben) azonban a műtét után is fennállt. Ezt követően további műtétet javasoltunk, de ő
elutasította. Ezért az akromegália terápiájaként szomatosztatin-analógokat (SSA) javasoltunk. Az SSA-
kezelést azonban gazdasági korlátok miatt elutasította, és további kezelést beszéltünk meg, aminek
eredményeképpen a kabergolin adagolására esett a választás, tájékozott beleegyezéssel. A
cabergolin-kezelést 0,25 mg/hét dózisban kezdtük meg.

3. eset
A 3. eset 13 éves korától felismerte a magasság növekedését. Tizenhat éves korában 195,0 cm (+3,6
SDS) volt, amikor először találkoztunk vele a járóbeteg-szakrendelésen. Őt is megvizsgáltuk a CNC
valószínűsége miatt proband diagnózis miatt. Az ultrahangvizsgálat nem mutatott ki szívizomzatot, de
az agyalapi mirigy MRI-je agyalapi mirigydaganatot (4 × 9 × 4 mm, 4. ábra) mutatott ki. A betegnek
foltos bőrpigmentációja és pajzsmirigycsomói is voltak. A laboratóriumi adatok magas IGF-1- és GH-
szintet [780 ng/ml (+3,8 SDS), illetve 6,8 ng/ml] és a GH-szuppresszió hiányát mutatták az OGTT-ben
(GH nadír; 6,4 ng/ml 60 perc alatt), bár más akromegáliás fenotípust, például lágyrészek
megvastagodását, cukorbetegséget, magas vérnyomást és alvási apnoe-szindrómát nem mutatott.
Ezen adatok alapján a betegnél GH-szekretáló hipofízisadenoma miatt gigantizmust diagnosztizáltak,
és TSS-t végeztek. Mivel az OGTT-ben mért GH-nádírja a műtét után nem normalizálódott (GH-nádír;
3,3 ng/ml 30 perc alatt), négyhetente 20 mg octreotid hosszú hatású felszabadulását folytatták.

Tájékoztatást követő hozzájárulás a PRKAR1A genetikai analíziséről

Mivel az 1. és a 2. eset esetében tájékoztatást követően hozzájárulást kaptunk, a vérsejtek PRKAR1A

génjének genomszekvenáló analízisét végeztük el a fenotípus-genotípus összefüggések vizsgálata
érdekében ebben a családban.

Anyagok és módszerek

DNS extrakció és szekvenálási eljárás

Az 1. és 2. eset teljes vérmintáiból genomi DNS-t vontunk ki. Ezenkívül genomi DNS-t vontunk ki az 1.
eset bal mellékvese szövetéből. A reszekált szövetmintákat a kivágás után azonnal folyékony
nitrogénben lefagyasztottuk és -80°C-on tároltuk. A PRKAR1A, PRKACA, PDE11A, ARMC5, PDE8B,
GNAS és CTNNB1 szekvenálásához 1,0 µl cDNS-t Tks Gflex DNS-polimeráz (Takara Bio, Kusatsu, Japán)
segítségével PCR-nek vetettünk alá. A primereket a korábbi tanulmányoknak megfelelően használtuk
(Libé és mtsai. 2008; Tadjine és mtsai. 2008; Almeida és Stratakis 2010; Almeida és mtsai. 2012;
Maria és mtsai. 2020) (2. táblázat).

In silico elemzési eljárás

A PRKAR1A mutációk funkcionális hatásait a PolyPhen-2 (http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) és
a sorting intolerant from tolerant algoritmus (http://sift.jcvi.org/) segítségével értékeltük.

Hozzájárulás a közzétételhez
A betegektől (1., 2. és 3. eset) tájékoztatást követően írásbeli hozzájárulást kaptunk a jelen
esettanulmányban szereplő publikációhoz és képekhez.

Eredmények
A PRKAR1A gén 5. exonjában (c.503G>T, p.Gly168Val) mindkét esetben új heterozigóta mutációt
azonosítottak (5. ábra). Ezt a PRKAR1A gént érintő mutációt in silico elemzésekkel patogén
variánsként azonosították (3. táblázat). Ez a mutáció a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP)-kötő
domén A-ban található.

Tárgyalás
Leírunk egy CNC családot, amelyben a PRKAR1A gén új mutációja található. Érdekes módon az egyes
fenotípusok jelentősen eltértek egymástól.

A CNC-ről mint myxomákkal, foltos pigmentációval és endokrin túlműködéssel járó szindrómáról

Carney és munkatársai (1985) számoltak be. Különösen a foltos pigmentáció a leggyakoribb
fenotípus, amelyet a CNC-ben szenvedő betegeknél megfigyeltek. Másrészt a szívmikóma a hirtelen
halál miatt ismert prognosztikai tényező a CNC-kben. Különösen a proband diagnózisa vezetett
szerencsésen a szívmyxoma korai felismeréséhez és kezeléséhez a 2. esetben. Emellett a PPNAD a
leggyakoribb és legjellemzőbb endokrinológiai jellemző a CNC-kben, amely a betegek 45-70%-ánál
van jelen (Lowe és mtsai. 2017; Bouys és Bertherat 2021). A PPNAD-specifikusságot alátámasztandó,
az izolált PPNAD-os betegek, vagy a családi előzmények nélkül diagnosztizált CNC-s betegeknél de
novo csíravonalbeli PRKAR1A-mutációk is előfordulhatnak (Groussin és mtsai. 2005; Tsurutani és
mtsai. 2022). Ezért a szívizomzat (a prognosztikai tényező), a foltos bőrpigmentáció (a leggyakoribb
fenotípus) és a PPNAD (a legspécifikusabb fenotípus) fontos fenotípusok a CNC kezelésében.

Ami a genetikai meglátásokat illeti, a CNC-k > 60%-a mutációt mutat a PRKAR1A génben (Kirschner és
mtsai. 2000). Több mint 125 PRKAR1A patogén mutációt jelentettek
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/?gr=0&term=PRKAR1A[gén]). A PRKAR1A-t érintő inaktiváló
mutációk a tumorszuppresszív funkció hiánya révén tumor kialakulását okozzák, különösen a
mellékvesekéreg csomókban (Groussin és mtsai. 2005; Bertherat és mtsai. 2009; Sahut-Barnola és
mtsai. 2010). Egy másik vizsgálatban a PRAKAR1A gén in-frame deléciója, beleértve az 5. exont is, a
katalitikus alegységekhez való hibás kötődésű fehérjék kifejeződését eredményezte, ami az enzim
fokozott aktivitását eredményezte glükokortikoidok előállítására (Bataille és mtsai. 2014). Ez az 5.
exonban található cAMP-kötő domén A fontosságára utal, ahogyan az 1. és 2. esetben is.
Mindazonáltal a genotípus-fenotípus korreláció a CNC-ben továbbra is tisztázatlan, mivel a PRKAR1A
azonos mutációja fenotípusos variabilitást mutat, még ugyanabban a családban is (Bertherat és
mtsai. 2009). Ez megnehezítheti a CNC diagnózisát a klinikai gyakorlatban.

A közelmúltban további, a mellékvesekéreg kortizoltermelésével összefüggő szomatikus

génmódosítókról számoltak be, amelyek magyarázatot adnak a CNC-k fenotípusos variabilitására. A
korábban bejelentett génmódosítókat [PRKACA (Carney és mtsi. 2015), PDE11A (Libé és mtsi. 2008),
ARMC5 (Maria és mtsi. 2020), PDE8B (Almeida és Stratakis 2010), GNAS (Almeida és mtsi. 2012) és
CTNNB1 (Tadjine és mtsi. 2008)] az 1. eset mellékvese-tumor genomi DNS-ében elemeztük tájékozott
beleegyezéssel, de nem találtunk szignifikáns mutációt. A szekvenciaelemzéshez használt primereket
a 2. táblázat tartalmazza. Ez arra utal, hogy a CNC fenotípusos variabilitásához más génmódosítók
vagy tényezők is társulnak. Ezt alátámasztandó, 2006-ban leírták a CNC-k haploinsufficienciája és a
nonsense-mediált mRNS-bomlás (NMD) közötti összefüggést (Groussin és mtsai. 2006). Ez a jelenség
a mutáns mRNS-ek riboszómák által felismert lebontását jelenti. Ez az összetett mechanizmus a CNC-
k specifikus és változó fenotípusaihoz társulhat, és további előrelépések várhatók.

Végül tárgyaljuk a PPNAD-kezelést. A parciális mellékvesekéreg-eltávolítás a mellékvesekéreg

funkciójának megőrzése céljából többszörös mellékvesedaganatok esetén (Diner és mtsai. 2005) a
posztoperatív mellékvesekéreg-elégtelenség elkerülése céljából jött létre. Valóban, a kétoldali
mellékvesekéreg-eltávolításon átesett CS-betegeknél magasabb volt a mortalitás kockázati aránya, és
a krónikus glükokortikoid-adagolás a fertőzésből származó halálozás magasabb arányával járt együtt
(Ragnarsson és mtsi. 2019). Ezt a jelentést figyelembe véve a teljes mellékvesekéreg-eltávolítás a
mortalitás növekedésének kockázatával jár, a részleges mellékvesekéreg-eltávolítás pedig egyértelmű
előnnyel jár az 1. esetben. Alternatívaként az egyoldali teljes mellékvesekéreg-eltávolításról is
beszámoltak, amely hatékony a PPNAD hosszú távú kontrollja szempontjából (Tsurutani és mtsi.
2022). Továbbra sem világos, hogy melyik eljárás a jobb, de az egyoldali teljes mellékvesekéreg-
eltávolítás elvégezhető a részleges mellékvesekéreg-eltávolítás után. Ezért a részleges
mellékvesekéreg-eltávolítás tekinthető a PPNAD kezelésének első lépésének, ha a több műtétre
vonatkozó sebészi tolerancia lehetővé teszi. Emellett a magasság növekedése miatt is szorongott. A
rövid termet a gyermekkori CS jellemzőjeként volt ismert, de a növekedés felzárkózása a gyermekkori
CS kezelése után gyakran elmarad (Magiakou és mtsi. 1994). Egyes betegeknél azonban a kezelést
követően folyamatos növekedés tapasztalható (Savage és mtsai. 2001, 2008). A gyermekkori CS
kezelésének hatása a magasságra továbbra is tisztázatlan, és további vizsgálatokat igényel.
Szerencsére az 1. eset eredményeképpen a részleges mellékvesekéreg-eltávolítás után további
magasságnövekedést mutatott (-3,4 -2,4 SDS a műtét után, +6,0 cm) mellékvesekéreg-elégtelenség
nélkül. Ez a beszámoló az első sikeresen kezelt PPNAD (kétlépcsős) részleges mellékvesekéreg-
eltávolítással gyermekkorban, amennyire tudjuk. Összefoglalva, a PPNAD kezelését a beteg
kívánságai és jövőbeli életminősége alapján kell meghatározni.

Összefoglalva, egy olyan családról számolunk be, ahol a CNC-t a PRKAR1A gén új mutációja kísérte.
Fenotípusuk a családtagok között is eltérő volt. Annak érdekében, hogy elkerüljék a CNC-esetek
diagnosztizálásának elmulasztásárt, az orvosoknak ébernek kell maradniuk a CNC patognomonikus
jeleire, mint például a szívizomzat, a foltos bőrpigmentáció és a PPNAD.