43.

Tétel
Rheumatoid arthritis
(tünetek, differenciáldiagnosztika, kezelési elvek)

Definíció:
Krónikus szisztémás gyulladásos megbetegedés, amely a synovia gyulladásával kezdődve arthritis,
bursitis, tendovaginitis kialakulásához vezethet. Extraarticularis szervi manifesztációk is
előfordulhatnak. A progrediáló, shubokban zajló megbetegedés ízületi destrukciót és rokkantságot
eredményezhet.
A felnőtt lakosság 1%-át érinti, nő : férfi arány 3:1, családi halmozódás megfigyelhető. Az RA
betegek 70%-ában jelen van a HLA DR4 antigén.

Tünetek:
 általános tünetek (levertség, éjszakai izzadás, izomfájdalom, subfebrilitás, törékeny körmök)
 főleg a kéz és a láb kis ízületeit érintő polyarthritis (PIP és MCP)
 szimmetrikusak az ízületi gyulladások, centripetálisan terjednek
 tendovaginitis, bursitis (Carpal tunnel synd., Baker-cysta)
 color, dolor, tumor, rubor et functio laesa
 a kézháti interossealis izmok atrofizálnak
 reggeli ízületi merevség
 emelkedett rheuma faktor szint (RF IgM szenz, de nem spec, RF IgA korai esetek)
 ACPA (rossz prognózis)
 az ízületek feszítő oldalán az ínakon vagy subcutan rheumás csomók (fibrinoid góc)
 köröm elváltozások, bevérzések
 pericarditis, pleuritis
 sicca szindróma
 szövődményként hattyúnyak, gomblyuk tünet

Korai fázisban klinikára utalni ha:

 > 3 duzzanat a kis ízületekben
 > 30 percig tartó reggeli ízületi merevség
 MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

Diagnosztika:
 klinikum
 labor (emelkedett RF, CRP, We)
 rheuma check gyorsteszt RA-ra
 MRI és UH
 RA pontrendszer (ízületi érintettség, szerológia, synovitis fennállása, akut fázis paraméterek)
 rossz prognózis: nő, rapid kezdet, 1 évnél tartósabb, magas titerű RF, CRP, korai laesiok)

Differenciál diagnosztika:
 köszvény (inkább férfiakat érint, emelkedett húgysav, de roham alatt csökken)
 Rheumás láz (emelkedett AST titer)
 Lyme-arthritis (aszimmetrikus, általában térd az érintett, kullancs csípés az anamnézisben)
 vírus okozta arthritis (hepaC)
 Bechterew kór (HLA B27 pozitív, gerincet érinti, férfiak)
 Reiter szindróma (arthritis, iritis, urethritis)
 degeneratív ízületi megbetegedés akut shubja
Terápia:
 gyulladásos kórképnél első választás a gyógyszer
 másod rendben fizioterápia (hűtés, passzív mozgatás)
 egyéb kiegészítésként (ortopéd sebészet, pszichoterápia, alternatív medicina)
 terápiás ablak 3 hónap, teszt ablak 3-6 hónap (ha addig nem kezelik rossz prognózis)
 fájdalom és gyulladás csökkentése
 mozgáskorlátozottság csökkentése
 radiológiai progresszió megelőzése
 co-morbiditás megelőzése
 életminőség javítása

Gyógyszerek:

Tüneti terápia:
 NSAID (cox1 és cox2 gátlók, ezért ulcus képzők, coxibok a jók és a naproxen+PPI)
 szteroid (nincs ulcus, nincs CV mellékhatás alacsony dózis körzetben is adható <15 mg, 20-
60 mg, 250-1000 mg/nap)

Bázis terápia:
 DMARD (betegség módosító reumaellenes szerek)
 ma a methotrexát az első választandó(7,5-20 mg/hét egy adagban per os vagy sc.)
 enyhébb hatású a chloroquin és a sulfasalasin (kombinálhatók MTX-tal)
 potensebb a leflunomid és a cyclosporin A (kombinálhatók MTX-tal)

Biológiai terápia:
 ellenanyag természetű nagy molekulasúlyú anyag
 TNF alfa gátló, az infliximab (Remicade)
 komoly beválasztási feltételek (előzőek hatástalanok, 10 éven belül nem lehetett tu.)
 szükséges 3 havonta gondozás, labor, félévente mellkas RTG
 biztonságos fogamzásgátlás szükséges a fiatal nőknél
 oltsuk be őket influenza és pneumónia ellen
 MTX-tal kombinálva jobban hat
 remisszió, ha DAS28<3,1 marad, részleges hatás ha DAS28 3,2-5,1 között van

EULAR ajánlás 2010. :

 RA dg= szintetikus DMARD indítása
 cél a remisszió/alacsony aktivitás 1-3 hó alatt
 aktív RA – MTX első kezelés
 ha MTX ellenjavallt, csak akkor válasszunk mást