A PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS

Almási Róbert Gyula

PTE AOK AITI FT
Szintentartó tanfolyam
Pécs
2019.01.24.
 PROBLÉMA FELVETÉS - HÁTTÉR

 A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem megoldott.

 Számos próbálkozás – algoritmusok a fájdalom mérésére, irányelvek, protokollok,
frissítések, előadások, továbbképzések ellenére a gyakorlat jelentősen nem változik

P. Lavand’homme Perioperative pain Curr Opin Anaesthesiol 19:556–561. 2006

A műtéti fájdalom alulértékelt és alulkezelt pedig az evidenciák száma egyre nő,

a perioperatív fájdalom nagymértékben kihat a kimenetelre.
 PROBLÉMA FELVETÉS - HÁTTÉR

 A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem megoldott.

 Számos próbálkozás – algoritmusok a fájdalom mérésére, irányelvek, protokollok,
frissítések, előadások, továbbképzések ellenére a gyakorlat jelentősen nem változik

 A humánerőforrás nem növekszik,  A VNS nem releváns,

 A betegre fordított idő nem növekszik.
 Az ópioidok alkalmazása nemkívánatos
szövődményekkel járhat
 A tompított tudatú betegek által adott
válaszok nem megbízhatóak
 A beteg kevésbé tud segítséget kérni
 A nővéri munka ráfordítás számukra
nagyobb
 Az áttörő fájdalmakkal gyakran nem tudnak
mit kezdeni.
 PROBLÉMA FELVETÉS – HÁTTÉR - CPSP

Transzláció
A posztoperatív fájdalomcsillapításban elért eredményeket és megjelent „evidenciákat” a
gyakorlat nyelvére kell fordítani a páciensek legjobb érdeke szerint.

 A multimodális fájdalomcsillapítás hasznos

és követendő irány,
 de a tapasztalat szerint az első rendelés után
a fájdalomcsillapítási protokoll szétcsúszik.
POPS, CPSP – A PROBLÉMA JELENTŐSÉGE
A CPSP MECHANIZMUS ALAPJA –
HYPERSENZITIVITÁS – KRONIFIKÁCIÓS TENDENCIA
A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ –
FARMAKOLÓGIAI RECEPTOROK ÉS LIGANDJAIK

TRPV1
A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ –
Ad, C AFFERENSEK ÉS A HÁTSÓ SZARV

TLR4 Toll-like-prot.;NArP nitrate/nitrite-responsive two component response regulator; AEA anandamide; PAF:
plat act fact.;CB1/CB2 cannabinoid recp.; PIP phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate; 2 AG: arachydonyl-glycerol
 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ –
Ad, C AFFERENSEK ÉS A HÁTSÓ SZARV

Modulatio – fájdalom gyengítő/erősítő

rendszer
 A PERIFÉRIÁS SZENZITIZÁCIÓ
 idegképletek ingerküszöbe csökken - Allodynia, hyperalgesia
 nociceptív rendszer up-regulációja
 nyugvó, silent receptorok, a receptív mező területe nő

perifériás szenzitizációért felelős mediátorok:

 a bradykinin, prosztaglandin E2, a szerotonin, a H+, és a nerve growth factor
 A primér afferens rostból neuropeptidek szabadulnak fel, substance P és CGRP
 vazodilatáció és kapilláris permeabilitás változás
 perivascularis oedema
 hisztamin és tumor nekrózis faktor (TNF-a) felszabadulás.

A perifériás szenzitizáció kivédésére NSAID-k.

MECHANIZMUS – CS, A NEUROPLASZTICITÁS

Neuroplaszticitás
 anatómiai és
 funkcionális változások.
A plaszticitás az idegrendszer képessége, hogy a tapasztalatokból tanuljon és
aktivitás-függő módon a környezeti változásokhoz adaptálódjon.
A neuronalis plaszticitás szintjei
1. molekuláris,
2. szinaptikus,
3. neuro-anatómiai reorganizáció
 A CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ
 Ismételt, magas intenzitású ingerek aktiválják a gerincvelő hátsó szarv neuronjainak intracelluláris szignál-
transzdukciós cascade rendszerét
 az idegrendszer plaszticitásának részjelensége,
 a neuronális aktivitás felpörgetése (wind-up),
 a hosszú távú felerősítés (long term potentiation, LTP).
Mindegyik folyamatra jellemző:
 intenzitás és idő függvényében az aktivitás felerősödik,
 a primér jelenségtől gyakran elszakad,
 szokásos, vagy más érzés kvalitásba tartozó ingerületek is fájdalomkeltőkké válnak.
 nagy tömegű, intenzív és időben kiterjedt nociceptív stimulusra van szükség,
 a fájdalomkeltő ingerek intenzitásának, térbeli és időbeli kiterjedésének regulációjával, csökkentésével a centrális
szenzitizáció megelőzhető.

A centrális szenzitizáció kivédésére Perifériás idegblokádok

 MECHANIZMUS – CS, MODULÁCIÓ

Szinaptikus plaszticitás a szinaptikus kapcsolatok erősítése vagy

gyengítése
 N-metil-D-aszpartát (NMDA) és az
 α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionsav (AMPA)
aktivációjával és funkcionális változásaival kapcsolatos.
 A glutamát - AMPA-, kainát- (KAR) és NMDA-receptrorok
 excitátoros, vagy inhibitoros.

A rövid idejű változás két típusa a

 „short-term facilitation” (STF) és „short-term depression” (STD), míg a
A hosszú idejű változások a
 „long-term potentiation” (LTP) és a „long-term depression” (LTD).
A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS SZENZITIZÁCIÓ – A
HÁTSÓ SZARV, DYSINHIBITIO, NMDA, MIKROGLIA
A STIMULUS ÚTJA
CPSP OKA – AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ
CPSP OKA – AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ
CPSP OKA – AKUT ÉS KRÓNIKUS STRESSZ
 KÖVETKEZMÉNY – POSZTOPERATÍV FÁJDALOM
SZINDRÓMA (POPS, CPOPS, CPSP)
 A posztoperativ fájdalom (POP) jelentős mindennapi klinikai probléma
 Szinte minden műtét kiválthat egy közel terápia rezisztens krónikus posztoperatív fájdalmat (CPOP).

 Gyógyulási folyamat elhúzódik

 Megnyúlik a lábadozási periódus
 POP megszűnhet a kezdeti fázis után
 Vagy átmehet krónikus posztoperativ fájdalomba (CPOP),
Prevalencia 10–50% (Kehlet et al., 2006).

CPOP egy fájdalom amely

 sebészeti beavatkozást követően alakul ki,
 egyéb okok kizárhatók (pl. malignitás, infectio vagy egy megelőző probléma fennmaradása) (Macrae, 2001);
 legalább 3 hónapig (Haroutiunian et al., 2013; Vandenkerkhof et al., 2013)
 KÖVETKEZMÉNY – POSZTOPERATÍV FÁJDALOM
SZINDRÓMA (POPS, CPOPS, CPSP)

Etiopathogenezis
 CPSP ELŐFORDULÁSA

 Jól ismert klinikai jelenség

 Emlő, gerinc, mellkas, epehólyag, lágyéksérv, trauma és izületi protézis műtétek után.
 Hagyományos és minimálisan invazív sebészeti beavatkozásoknál is (ASC, nyílt és
percutan fixációk) Inger mennyiség = frekvencia x intenzitás x idő
 Meglepően magas incidencia aránylag kis és szokásos sebészeti beavatkozások után
 CPSP KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET
JÁTSZÓ TÉNYEZŐK
Beavatkozás függő faktorok Betegfüggő faktorok
Műtét neme,
 A preoperatív stressz,
 időtartama,
 Magasabb műtét előtti feszültség, aggódás
 invazivitása, intenzívebb posztoperatív fájdalmat okoz.
 az okozott idegkárosodás,  Műtét előtti stressz oldás, a megfelelő
premedikáció fontossága
 prolongált gyulladás (pl.idegentest),
 Krónikus stressz és depressziós epizódok
 az operációt végző sebész, ill.CPSP szoros korrelációt mutatnak.
 a műtéti körülmények - hőmérséklet, nyugalom,  Obezitás,
zajterhelés.
 Megelőző fájdalmas műtét, vagy
Az anesztézia típusa, kivitelezése – RA, GA
 Műtét előtt fennálló fájdalom a műtét területén
 a perioperatív fájdalomcsillapítás tartama … (pl. csípő-, térd protézis beültetés előtti artrózisos
fájdalom)
 minősége – preemptív, preventív, a gyógyszeres
kezelés multimodalitása
CPSP KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET
JÁTSZÓ TÉNYEZŐK
További betegfüggő faktorok:
 életkor
 fiatalok – stressz,
 idősek – kisebb gyógyszerdózisokra nagyobb válasz
 nem (nők érzékenyebbek CPSP kialakulására, nagyobb a stressz, rosszabb a pop
életminőség)
 genetikai tényezők
 a Citokróm P450 rendszer, tramadol -CYP2D6 5-14%-a „poor metabolizáló”
 az oxycodon - CYP3A4 és CYP2D6
 problémamegoldó készség, az intellektus és hangulati habitus - coping
MEGOLDÁS: PREVENTÍV ANALGÉZIA, AZ
AFFERENTÁCIÓ BLOKKOLÁSA

FELSZÁLLÓ INFORMÁCIÓ
(centrális szenzitizáció)
Anticonvulzív szerek
NMDA antagonisták
Ópioidok, tramadol
a2-AR agonisták
EDA/SA érzéstelenítés
Epiduralis/intrathecalis
analgetikumok
NGF inhibítorok
Cytokin inhibítorok
Cannabinoidok
A GYÓGYSZERES BEAVATKOZÁS
LEHETŐSÉGEI
FÁJDALOM PERCEPCIÓ/
CORTICALIS ERŐSÍTÉS
Cognitív viselkedés terápia
Placebo
Motoros kéreg stimuláció
Ópioidok, tramadol
a2-AR agonisták

LESZÁLLÓ
MODULÁCIÓ
AFFERENS
Antidepresszánsok
ROSTOK/DRG
Ópioidok, tramadol
Helyi érzéstelenítők
a2-AR agonisták
Izomrelaxánsok
PERIFÉRIA/AFFERENS Cannabinoidok
ROSTOK Akupunktúra
Helyi érzéstelenítők
Gyulladáscsökkentők
PREVENTÍV ANALGÉZIA STRATÉGIÁJA

Rizikó faktorok – csökkentése?

1. Sebészi technika
2. Preemptive és preventive módszerek
3. Helyi érzéstelenítők - Local infiltratio, infusio
4. Regionalis érzéstelenítés, perifériás idegblokádok
5. Folyamatos katéter technikák - Seb és perineuralis infusio (CPNC, CPNB)
MMDT – (multimodális drug treatment)
1. NSAID-k
2. Tramadol
3. NMDA antagonisták (ketamine, memantine)
4. Clonidine
 PREVENTÍV ANALGÉZIA STRATÉGIÁJA
Preemptive analgézia analgetikumok preoperatív adagolása. Jobban hat egy analgeticum, ha stimulus előtt
alkalmazzák.
 Műtét alatti hatás
 Műtéti fájdalomból eredő nociceptív afferentáció következményeit csökkenti
 Posztoperatív fájdalom csökken.

A preventiv analgézia viszont a posztoperatív fájdalom kezelés szélesebb megközelítése

 A cél a centrális szenzitizáció megelőzése
 Minden ártalmas perioperatív stimulus következményeinek blokkolásával
 Az incisio idejétől a sebgyógyulásig,
 Csökkenti a posztoperatív fájdalmat, az analgetikum felhasználást,
 Csökkenti a hosszan fennálló posztoperatív fájdalom kockázatát
 Nem csak magától a műtéti beavatkozásból eredő fájdalmakat
 Lassan átveszi a preemptív analgézia szerepét, mivel a posztoperatív fájdalom menedzsment sokkal átfogóbb
megközelítése.
 AZ ANALGEZIA MÓDSZEREK IDŐBELI
ALKALMAZÁSÁNAK HATÁSA A CENTRÁLIS
SZENZITIZÁCIÓRA
Preoperative cont. PNB perineural cannule 0% Central sensitization
 preop. cont EDA, TPVB
 preop. cont PNB repeated boluses
 preop. PNB „nagy” dozis, TPVB
 preop. PNB „kicsi” dozis „in trend”
 continuous opioid PCA + NSAID
 continuous opioid, PCA
Preemptive opioid
 preemptive NSAID
Postoperative PNB, C-MDT
 postop. wound infiltration PCRA
 postop. Opioid, PCA
 Postop analgesia NSAID
No analgesics 100% possibility Central sensitization
COAXIALIS BLOKÁDOK

Szokásos ülő helyzet

Taylor approach

median – lateral – és paramedian szúrás

 INTRATHEKÁLIS OPIOIDOK

Drug Dose Onset Duration of Effect Cerebrospinal Fluid

Spread

Fentanyl 5-25 μg 5-10 minutes 2-4 hours Minimal

Sufentanil 2-10 μg 5-10 minutes 2-4 hours Minimal

Morphine 0.1-0.3 mg 30-60 6-24 hours Extensive

minutes
 A REGIONÁLIS ÉRZÉSTELENÍTÉS – MULTIMODÁLIS
ANALGESIA RÉSZEKÉNT

 A MMA csökkenti az
 opioid felhasználást, mellékhatásokat,
 POP-t, postop. őrző és kórházi tartózkodást
 Fokozza a beteg megelégedettséget.

 EDA: jelentős analgesia javuló GI funkció colorectalis sebészet után

 EDA nem volt jobb mint hat gyógyszerből álló C-MDT (ketamine,
clonidine, morphine, tramadol, paracetamol, és egy NSAID)
ISC, SC, IC, Ax – Váll, felkar alkar,
vállprotézis
PREOPERATÍV PNC, FOLYAMATOS IDEGBLOKÁD
– 40 ÉVES FFI IGEN HEVES NYUGALMI
PREOPERATÍV FÁJDALOM – 72 ÓRÁS KANÜL
CONT-PNC FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSRA MMA RÉSZEKÉNT ÉS SZÖVETI
MIKROCIRKULÁCIÓ JAVÍTÁSÁRA – RONCSOLT ALKAR,FELKAR - 8 NAPOS
PN CATHETER VISELŐ
CONT PNB - PEDIÁTRIAI ALKALMAZÁSOK: 13 ÉVES - TÖBB SZINTŰ IDEGFONAT
SZAKÍTOTT-ZÚZOTT SÉRÜLÉS (MULTILEVEL NERVE INJURY) - 14 NAPOS PNC VISELŐ
EGYSZERI INJEKCIÓ VAGY FOLYAMATOS IDEGBLOKÁD
TECHNIKA

 A nagyon fájdalmas beavatkozások pl ROC single-injection PIB - intraoperativ fájdalom

kontroll.

 A modern trend a folyamatos idegblokád technika.

A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS
SZENZITIZÁCIÓ – COX, COX2 SZEREPE
 A (PERIFÉRIÁS) ÉS CENTRÁLIS
SZENZITIZÁCIÓ – COX, COX2 SZEREPE

 A NSAID-k nem
nélkülözhetők

 Valódi COX-on ható

gyógyszerre van szükség

 Paracetamol conceptuálisan
nem alkalmas
Paracetamol gyenge nonopioid potenciális mellékhatásokkal. A paracetamol nem gyulladáscsökkentő, PG szint nem
változik,a perifériás szenzitizációt nem előzi meg
 A paracetamol tartós alkalmazásakor a májkárosodás kockázata nagy
 Antidotum szükséges – N-acetycystein - a májkárosodás kivédésére
Nem-szelektív NSAID-ok és szelektív COX-2 gátlók egyformán hatékonyak,
 opioid-spóroló hatás, ópioid mellékhatás redukció;
 A GIT-al kapcsolatos mellékhatások csökkenthetők szelektív COX-2 gátlókkal
 Alacsony cardiovascularis kockázatú betegek kezelhetők bármilyen nem-szelektív vagy szelektív COX-2 gátlóval.
 Rizikós betegeknél mindkét csoport veszélyes cardiovascularis szövődménykez vezethet.
 Nem csak a diclofenac!
 Szívsebészetben bármilyen NSAIDs kontraindikált!
 Metamizol NSAID-hoz hasonló hatásspektrum, jobb mellékhatás- és rizikó profil.
 Agranulocytosis nagyon ritka
 Vérnyomáscsökkenés és allergiás reakció gyakori.
 Új reneszánsz Németországban, (Magyarországon változatlan)
OLD-NEW FRIENDS…
 NEW FRIENDS

 LB

 EREM

 DEXMEDETOMIDIN – a2-agonista…

 GABAPENTIN, PREGABALIN, LAMOTRIGIN, VENLAFAXIN, DEXAMETHASON???

 ÓPIOID ALAPÚ FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS -
PIB
 C.K. Merritt et al. / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 28 (2014) 41–57

 Évszázadokon át a mérsékelt-súlyos fájdalom kezelése opioid alapú.

 Hatékonyságuk ellenére számos mellékhatással bírnak.
 Az ellenőrzés miatt alkalmazásuk „nyűgös”
 UH használat miatt PIB és katéteres technikák aránya drámaian megugrott, azt a hamis látszatot keltve, hogy
további erős fájdalomcsillapításra nincs szükség.
1. Kellemetlen és veszélyes mellékhatás profil
2. Ébresztés után suboptimális légzésminta
3. Ópioid indukálta hyperalgézia
4. Tumor növekedés, recidiva
Van alternatív megoldás?
 Opioid receptoron ható gyógyszer mely
 Mentes a klasszikus opioid mellékhatásaitól?
 SZERKEZET-HATÁS ÖSSZEFÜGGÉSEK

Tramadol
 Agonista: MOR, DOR, KOR

 Serotonin reuptake inhibitor SRI

 Noradrenalin reuptake inhibitor NRI, SNRI
 Serotonin 5-HT2c receptor antagonista SRA
 M1, M2 muscarin acetylcholin receptor antagonista
 A7 nicotin acetylcholin receptor antagonista
 Gyenge NMDA antagonista
 TRPA1 inhibitor
 Pro-drug CP450 CYP2D6 desmetramadol MOR
affinitás 700x
PIB + OPIOID IDDS
PROGRAMOZÁS
 PCEA ALKALMAZÁS
Az optimális PCEA adagolási változók (demand dose, lockout interval,
és a folyamatos vagy background infusion) nincsenek meghatározva  Ópioid és LA kombináció jobb
 Általában a demand dose 2–4 ml (alacsony dózisú LA és opioid 10-20 analgéziát eredményez
perces lockout idővel
 Gyakorlatunkban bupivacain 0,125% +
 Continuous infusions 3–10 ml/h alacsonyabb demand dózisok és 10 ug sufentanil (100 ug fentanyl) / 50
continuous infusion thoracalis EDA és idős beteg esetén. ml 3-8 ml/h folyamatos, ill. 2-4
folyamatos mellett 2-4 ml bolus 20
 Az IV-PCA-val szemben a folyamatos adagolás a javasolt perces lockout-al.
 LA alkalmazás esetén, optimalizálni az EDA előnyeit és fenntartani a
folyamatos blokádot  Mellékhatások: vagy a LA vagy az
opioid van túladagolva
 Az optimalis PCEA analgetikus oldat nem ismert  Lábzsibbadás, részleges vagy teljes
 Nincs egyetértés a LA, ezek kombinációjában, az opioidok lipofil sensoros motoros blokád
(fentanyl, sufentanil) vagy hidrofil (morfin, hidromorfon) természetét  Légzésdepresszió, tudatállapot
illetően romlás
 Az irodalomban és a gyakorlatban a koncentrációk nagyon szórnak
(bupivacaine 0.05%–1.25%, levobupivacaine 0.05%–1.25%,
ropivacaine 0.1%–0.2%)
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!