A 17 Spinális és epidurális érzéstelenítés

Reginális anesztézia

 def: az emberi test egy

régiójára kiterjedő
érzéstelenítési eljárások
összessége
 a fájdalomérzetet kiváltó
inger percepcióját
akadályozzuk meg
 perif idegi strukturák
( nociceptorok, Adelta és C
rostok)átmeneti működésük megszüntetésével a gerincvelő
szintjéig
 cél: gyökökben futó axonokon történő ingerületvezetés
blokkolása
 tudat megtartott
 adott rész vegetatív és motoros működés kisebb nagyobb
kiesése
Regionális anesztézia formái,nevezéktan
 gerincoszlopon belüli idegrendszeri strukturák
érzéstelenítésekor centrális v neuroaxiláris blokk-ról beszélünk(
Magyaron. gerincközeli blokk-nak hívják)
 Gerincközeli blokkok osztályozhatóak az alapján, hogy melyik
szakaszon adjuk (cervicalis,thoracalis,lumbalis, caudalis)
 ill. a gerinccsatornán belül, melyik agyhártyák által határolt
területbe adjuk
- peridurális/epidurális aneszt( belső kemény agyhártyta által
kialakított durazsákon kívül elhelyezkedő térbe)
- intrathecalis/subarachnoidalis:/spinális (durazsákon belülre,
a pókhálóhártya által határolt liquor térbe)
Perifériás /végtagi blokk:
  gerincoszlopon kívül, perif idegrendszerhez tartozó idegi
struktúrát gátolunk
 plexus anesztézia:gerincvelő adott szakaszából összeszedődött
gyökök által alkotott, valamely végtaghoz futó idegfonatot
érzéstelenítünk
 lehet szűkebb területet is

+3ik peri faneszt
Helyi. lokális v infiltrációs anesztézia
 érzéstelenítendő területre v köré nyomjuk és ott gátol
receptorok ill terület ellátó idegek
Regionális aneszt kial.,farma/élettani háttér
 diffúzióval jutnak el a műk. helyét jelentő axonhoz
 ennek sebessége függ a gyógyszer fizikokémiai
tulajdonságaitól, mennyiség,koncentráció, környezet, mennyire
pontosan adtuk az ideg közelébe( minél proximálisabban van a
beadás helye az ideg mentén, annál késleltetettebb lesz a hatás
a disztális régióbana távolra futó rostok az ideg/fasciculus
belső régióiban vannak és az oda vezető diffúziós út hosszabb)
 plusz az ideg/gyök vastagsága is növeli a diff. utat
 példa: a lumbális epidurális anesztnál az S1-S2 gyökök blokkja
csak késleltetetten és tökéletlenül alakul ki

zsíroldékonyság, környezeti pH, gyógyszer pKja kiemelkedően

fontos tényező Az axoplazmába jutó helyi érzéstelenítő molekulák
kötődnek a feszültségfüggő Na+ csatornák belső nyílásához,
megakadályozva ezzel a nátrium beáramlását és a következményes
depolarizációt. Alacsony szöveti pH mellett (pl. gyulladt szövetek) a
disszociált, töltéssel bíró gyógyszermolekulák száma megnövekszik,
csökken a lipofilitás és ezzel az axon membránján átjutó molekulák
száma, így a blokk lassan alakul ki és minősége sem lesz kielégítő

 rostok tulajdonságai is meghatározzák érzékenységüket a helyi

érzéstelenítőkre
  vékony, velőshüvely nélküli rostok(B,C) esetén könnyebben
megy a diffúzió, így alacsonyabb koncentráció is elég a
gyógyszerből
 vastagabb, velőhüvellyel bíró rostoknál(A alfa, A béta) több kell
és hosszabb idő
 a hatás elmúlása a gyógyszerkonc. lokális csökkentésével függ
össze, ezt a helyi szöveti perfúzió határozza meg
 adjuvánsként használhatunk vazokonstriktort(adrenalin,
alkalizáló szerek,eddig nem említett opioidok), mert ez
késlelteti a gyógyszer eláramlását ill. csökken a gyógyszer
vérszinte ezzel együtt az mh-k kialakulása is csükken, plusz a
nagyobb mennyiségű helyben maradó gyógyszer eljúzódó és
jobb minőségű blokkot hoz létre
Regionális anesztézia típusai és jellemzői
1. Subarachnoidalis anesztézia
 kis volumenű helyi érzéstelenítő szert adunk a
liqurtérbe
 a gerincvelő sérülés elkerülése érdekében a punkciót
a conus medullaris szintjétől(L2) caudalisan végezzük
 spinális tű(vékony, atraumatikus kiképzésű) végén
megjelenő liquor mutatja, hogy jó helyen vagyunk
 a cauda rosjai és a gerincvelő területe is kpa a
gyógyszer-liquorbóla gerinccsatornát elhagyó
rostok működése már a kilépés előtt gátolt
 plusz az adott szer(zsíroldékonyságától függően) a
gerincvelőbe is diffundál, így gátolva a hátsó tractus
rostjainka működését
 jellegét tekintve olyan, mint egy gerincvelői
harántlézió okozta működészavar
 az érzéstelenítőtől caudalisan az összes gerincvelői
ideghez kötődő működés megszűnik( teljes
vegetatív, motoros, szenzoros blokk)
 az érzéstelenítés felső határa függ a hatóanyag
mennyiségétől, tulajdonságaitól
  ált hiperdenz(hiperbárikus) oldatot használunk
beteg felső testének emelésével nem húzodik feljebb
a határ
 mh: a vegetatív rostok( szimpatikus)
működéskiesésének következménye( vazodilatacio,
bradykardia, vérnyomásesés)
 kompenzációs mechanizmus nincs nagyon, mert
nagyon gyorsan alakul ki a szimpatikus blokk
 veszélyes, deee könnyen kivitelezhető és gyakorlot
kéz esetén elég király
2. Epidurális anesztézia
 epidurális térbe
 nehezebb megtalálni( ált itt uralkodó negatív nyomás vagy
a tár alacsony rezisztenciájának identifikálásával végezzük)
 alapja az epidurális térben lévő gyökök idegrostjainak
működésének gátlása
 gerincoszlop egész hosszában alkalmazható(nem megyünk
be a subarachnoidalis térbe)
 ált lumbális,mellkasi műtétekben thoracalis epiduralis
anesztet alk.
 de sacralis régio eseten a caudalis epiduralis blokk is
használható
 epidurális térbe ált vékony, műanyag kanült teszünk, hogy
időben és térben is kiterjesszük
 kiterjedés függ az oldat mennyiségétől
 jellege szegmentálisaz érzéstelenséget úgy tudjuk
irányítani, hogy csak a megfelelő helyen hasson, caudális
az összes gerincvelői idegi funkció megtartott lehet
 vegetatív mh-k hasonlóak mint subarach. blokk, de
kevésbé viharosak(?)
 dura mater sérülés esetén súlyos , több napig tartó
fejfájás lehet( poszt durapunkciós fejfájás)
 jól használható alsó testféle, hason mellkasfalon+ kanüllel
kitünő posztoperatív fájdalomcsillapító eszköz
3. Perifériás plexus és idegblokk
  adott testrész vagy testtájék beidegzését végző ideg
érzéstelenítését végezzük helyi érzéstelenítővel
 ideg felkerése történhet az anatómai ismereteinkre
alapozva( inkább NEM  ),, perifériás
idegstimulátorral(alacsony intenzitású és feszültségű
áram,valamint izolált tű használatával motoros választ vált
ki) UH-val( direkt vizualizáció)
 itt a legnagyobb a helyi érzéstelenítő mennyisége ezzel
a toxikus mh-k veszélye is
 nagy gyakorlat kell hozzá, de csak a kívánt területet érinti
és kanüllel a poszop fájdalomcsillapítás is elég jól
biztosított
Kivitelezés
1.Gerincközeli anesztézia
 szimpatikus,szenzoros, motoros blokkot okoz

A. Spinál /subarachnoidalis anesztézia

 lokál anesztetikum befecs a liqour térbe
 első műtét 1898 A. Bier
 indik: alsó végtagi , gáttájéki, kismedencei. alsó és felső
hasi műtétek =felső határ Th4 dermatóma)
 kivitelezés: preoperatív vizsgálat, beteg állapotának
optimalizálása, felvilágosítás,műtéti előkészítés
 (premed,véna.monitor), szúrás ülve vagy oldalfekvésben
vagy hason
 L2-3, L3-4, L4-5 csigolyaközti rés (műtéttől függ)
 spinál tű kiválasztása
 szúrás iránya: medián, paramedián , laterális
 a beteg szúrás után maradjon az adott pozícióban
 spinális blokk effektivitásának és magasságának tesztelése
 élettani hatás: kardiovaszk( hypotenzió,bradycardia)
paraszimpatikus( hányás, hányinger, szfinkterek ellaz.)
  szövödmények: sikertelen, hypotenzió, hányinger, hányás,
magas vagy teljes spinál anesztézia. szívleállás.
posztspinális fejfájás, vizelet retenció, gerincvelő trauma,
meningitis, spinális hematóma, arachnoditis
 kontraidikációk: : beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás
helyén, hypovolémia, koagulopátia, nem diagnosztizált
vagy dokumentált neurológiai betegség, emelkedett
koponyaűri nyomás, aorta vagy mitrális sztenózis, pre-
eklampszia

B. Epidurál anesztézia
 lokál anesztetikum befecs epidurális térbe
 első műtét 1920 Mirave
 indikációk: „single-shot” technika (ritkán) alsó végtagi,
gáttájéki, kismedencei, alsó és felső hasi műtétek
anesztéziája; katéter technika (gyakrabban alkalmazzuk) -
hasi és mellkasi műtétek anesztéziája/analgéziája
altatással kombinálva; alsó végtagi, kismedencei, hasi és
mellkasi műtétek posztoperatív analgéziája
 kivitelezés: kb ugyanaz mint spinál, csigolyaközti rés
kiválaszt: a műtét helyétől függően szakrális/kaudális
(ritkán), lumbális, thorakális vagy cervikális (ritkán),
epidurál technika kiválaszt, iránya: medián, paramedián,
laterál. Ugyanaz mint spinál
 élettani hatás: same mint spinál, de lassabban kezdődnek
és enyhébbek
 szövődmények: sikertelen, féloldalas, szubdurális blokk,
vér a kanülben, lokál anesztetikum toxicitás, dúra punkció,
hátfájás, gerincvelő trauma, spinális hematóma,
meningitis
 kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a
szúrás helyén, jelentős hypovolémia, koagulopátia, nem
diagnosztizált vagy dokumentált neurológiai betegség,
emelkedett koponyűri nyomás, szepszis, altatott beteg
(felnőtt).
 C. Kaudál anesztézia
 lokál anesztetikum befexs kaudális térbe
 1901 Sicard és Cathelin
 indikációk: gyermek (gyakori)-alsó végtagi, gáttájéki,
kismedencei, alsó és felső hasi műtétek anesztéziája;
felnőtt (ritka)-gáttájéki műtétek, krónikus fájdalom
kezelése, palliatív eljárások
 kivitelezés: same, szúrás: oldalfekvésben, helye: hiatus
sacralis, irány: mediáln szúrás után oldalt, háton, hason
 szövődmények: sikertelen, szubkután ill. intraosszeális
injekció, rectum perforáció, vizelet retenció, szepszis,
hematóma, dúra punkció.
 kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a
szúrás helyén, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy
dokumentált neurológiai betegség, emelkedett koponyűri
nyomás
2. Perifériás idegblokádok
 lokál anesztetikum befecs perif idegek közelébe
 indikációk: műtéti anesztézia és posztoperatív analgézia,
fizikotérápia segítése (a fájdalom kikapcsolása révén), krónikus
fájdalom kezelése, érspazmus oldása. Idegblokád technikák,
melyekkel a perifériás idegek lokalizációja történik: paresztézia,
idegstimulátor, ultrahang-vezérelt.
 kivitelezés: same, a posztoperatív fájdalom tartalmától és intez
függően single shot technikát végzünk vagy katéter (egyoldali v
kétoldali)
 szövődmények: érpunkció, hematóma, idegsérülés,
infekció/tályog (katéter technikánál), pneumothorax (egyes
felső végtagi és törzsi blokádoknál).
 kontraindikációk: beteg nem egyezik bele, infekció a szúrás
helyén, koagulopátia, nem diagnosztizált vagy dokumentált
neurológiai betegség.

A. Felső végtagi blokádok

  plexus brachialis
 Interszkalén blokád: váll műtétek (nyílt, arthroszkópos),
felkar műtétek.
 Szupraklavikuláris blokád: felkar, könyök, alkar műtétek.
 Infraklavikuláris blokád: könyök, alkar, csukló, kéz
műtétek.
 Axilláris blokád: alkar, csukló, kéz műtétek.
 A könyök tájékon és az alkaron külöl-külön ill. kombináltan
is lehet az idegeket (n. medianus, n. ulnaris, n. radialis)
érzésteleníteni.

B. Alsó végtagi blokádok

 plexus lumbalis, plexus sacralis
 Lumbális plexus blokád (psoas compartment): vagy posterior
3-az-1-ben blokád, mivel a n. femoralist, a n. cutaneus
femoris lateralist és a n. obturatort is érzésteleníti. Indikáció:
csípő, comb és térd laterális, anterior és mediális részét, a
lábszár és boka antero-mediális részét érintő műtétek.
 Femorális blokád: a comb, térd, lábszár és boka antero-
mediális részét érintő műtétek.
 Saphenus blokád: a lábszár és boka antero-mediális részét
érintő műtétek.
 Obturátor blokád: a comb és térd mediális részét érintő
műtétek.
 N. cutaneus femoris lateralis blokád: a comb és térd laterális
részét érintő műtétek.
 N. ischiadicus blokád: az ideg lefutása mentén különböző
magasságokban végezhető.
 Parasacrális ischiadicus blokádok: a csípő, comb és térd
posterior részét, a lábszár és boka majdnem teljes egészét
(kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő
műtétek.
 Transgluteális és subgluteális ischiadicus blokádok: a comb és
térd posterior részét, a lábszár és boka majdnem teljes
 egészét (kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes
egészét érintő műtétek.
 Popliteális blokád: a lábszár és boka majdnem teljes egészét
(kivéve az antero-mediális részt) és a láb teljes egészét érintő
műtétek.
 Boka körüli infiltráció: öt ideg érzéstelenítése (n. saphenus, n.
peroneus superficialis és profundus, n. tibialis, n. suralis).
Indikáció: láb és előláb műtétek.

C. Törzsi blokádok
 mellkasi és hasi műtéteknél
 posztop analgézia céljából ált aneszttel kombinálva
 Paravertebrális blokád: mellkas, emlő, epehólyag, vese
műtétek, akut (borda törések) és krónikus (neuralgiák)
fájdalom kezelése
 Intercostális blokád: mellkasi műtétek, akut (borda
törések) és krónikus (neuralgiák) fájdalom.
 Transverse abdominis plane block (TAPB): hernia,
appendectomia, orchidopexia, császár metszés, bármilyen
hasfalat érintő műtét.
 Rectus abdominis blokád: köldöksérv, köldöktájék körüli
műtétek
 Ilioinguinális/iliohypogastricus blokád: lágyéksérv.

Regionális anesztézia miért népszerű?

 kiváló műtéti érzéstelenítés
 jó posutop fájdalomcsillapítás
 eredményesebb rehabilitáció
 nincs ált anesztes mh-k
 csökk a műtéti stressz válasz
 csökk műtéti vérveszteség
 csökk mélyvénás trombózis, tüdőembólia, tüdőszövődmények,
krónikus fájdalom szindróma valószínűsége
 korábban mobilizálhatóak a betegek
 rövidebb kórházi tartózkodás
 kötséghatékonyabb