ELŐZŐ OLDAL
2. fejezet bordaközökből vizsgálni tudjuk a szívet, illetve a hozzá kapcsolódó struktú-
Célzott echokardiográfia
Bőhm Tamás, Botos Péter, Zubek László
2.1. CÉLZOTT KÉRDÉSEK
A modul lényege: a szív vizsgálatakor használt alapvető vizsgálópontok is-
merete, az alapszívmetszetek ábrázolása, azok anatómiai ismerete, valamint
a betegágy mellett elvégzendő alap- és haladó szintű fókuszált ultrahang-
vizsgálatok kardiológiai témaköreinek bemutatása.
A kritikus állapotok hátterében található fő kardiológiai eltérések felismerését
követően az adott eltérés tükrében a mielőbbi gyógyszeres vagy eszközös terá-
piás beavatkozás indikációjának felállítása, majd a beavatkozás kivitelezésének
segítése, optimalizálása a következő lépés.
A fejezetben feldolgozott célzott kérdések:
1. Milyen a globális balkamra-funkció?
2. Heveny jobbszívfél-terhelés fennáll-e?
3. Milyen a beteg folyadéktöltöttsége, folyadék-válaszkészsége?
4. Pericardialis folyadék/tamponád fennáll-e? (Haladó modul.)
A point of care ultrahangvizsgálat igazi kihívása tehát az, hogy a látott ultra-
hangképet be tudjuk illeszteni a klinikai döntésünkbe. A képalkotó vizsgálatok
által szolgáltatott információk csak kiegészítik az adott beteggel kapcsolatos is-
meretünket (a mozaik egy kockája), de soha nem helyettesíti azt. Klinikai döntést
tehát nem szabad csak az ultrahang által szolgáltatott információra alapoznunk,
bizonytalan esetekben, amennyiben erre idő és lehetőség van, mindig kérjük ki
tapasztaltabb kolléga véleményét.
2.2. ESZKÖZPARK (ESZKÖZ/MŰSZER KÖVETELMÉNYEK)
A szív vizsgálatakor az 1–5 MHz tartományban működő kardiális vizsgáló-
fejet (phased array) válasszuk. Ez a transzducertípus optimális arra, hogy a
– 55 –
következő OLDAL
rákat. A megfelelő vizsgálófej kiválasztását követően fontos a szív vizsgálatához
szükséges beállítások kiválasztása. Az ultrahangkészülékeken a szív vizsgálatakor
értelemszerűen a kardiológiai programot, a „cardiac preset”-et kell választanunk.
Elérhetőek már olyan kisméretű, mobiltelefon-nagyságú (pocket-sized) ultra-
hangkészülékek, amelyek rendelkeznek kardiológiai vizsgálatra alkalmas fejjel is.
2.3. SZONOANATÓMIA (SZONOANATÓMIAI ISMERETANYAG)
A szív a mediastinumban, illetve a mellkas bal oldalán, részben a sternum mö-
gött helyezkedik el. Alul a rekesz határolja, míg bal oldalon a tüdő részben ta-
karja. A kétirányú mellkasröntgen ( 2.1. ábra), illetve mellkas-CT-vizsgálat
( 2.2. ábra) jól mutatja a szív mellkasban történő elhelyezkedését. A szív tehát
egy csontos (bordák) és légtartó (tüdő) környezetben helyezkedik el, ami ért-
hető módon megnehezíti az ultrahangos vizsgálatát. Fontos tehát a megfelelő
transzducer kiválasztása mellett a beteg jó pozicionálása, hogy a vizsgálatakor
az ultrahangnyaláb útjába lehetőleg csont (borda) és levegő (tüdő) ne kerüljön.
2.4. VIZSGÁLATI TECHNIKA
(TECHNIKAI/GYAKORLATI KÖVETELMÉNYEK)
A szívet célzott ultrahangvizsgálat során három „ablakon” keresztül vizsgálhatjuk:
parasternalis, apicalis és subcostalis ( 2.3. ábra). Parasternalis ablakból vizsgálva
parasternalis hossztengelyi és rövid tengelyi metszetet, apicalis ablakból négyüregi
metszetet, míg subcostalis ablakokból subcostalis négyüregi és cavalis metszetet
tudunk ábrázolni ( 2.4. ábra). A szív ultrahangos vizsgálatakor a kapott képek stan-
dardizálása érdekében ajánlott, hogy a képernyőn lévő marker jobb oldalra kerüljön.
Megjegyzendő, hogy a PoCUS-vizsgálatokhoz ajánlott bal oldali markerpozíció is
használható, ami persze a kép megfordításával jár. A PoCUS-ban mindkét jelölés – és
ennek megfelelő pozíció – használható. A lényeg, hogy a vizsgáló tisztában legyen
az orientációval, helyesen tudja értelmezni a képet.
2.4.1. Subcostalis nézet
A subcostalis ablakból történő vizsgálat a sürgősségi ultrahangvizsgálatok egyik legfon-
tosabb eleme, a FAST és a RUSH protokoll esetében is kiemelkedő szerepe van.
 ELŐZŐ OLDAL
A subcostalis nézet előnyei:
– A sürgősségi, illetve intenzív osztályon kezelt betegek általában a hátukon
fekszenek, nehezen mozgathatók, ezért optimális célzott echokardiográfiás
vizsgálatot csak subcostalis ablakból lehetséges elvégezni.
– A subcostalis vizsgálat kivitelezésekor a megfelelő transzducerpozíció gyor-
san megtalálható.
– Hiperinflált tüdő, krónikus tüdőbetegség, gépi lélegeztetés esetén a szív le-
felé mozdul, ami megkönnyíti a subcostalis ablakból történő vizsgálatot.
– Resuscitatio során subcostalis pozícióból vizsgálva akadályozzuk legkevésbé
az újraélesztés folyamatát.
A subcostalis vizsgálat kivitelezésekor a beteg a hátán fekszik, a vizsgáló a beteg
jobb oldalán helyezkedik el, és a transzducert felülről megfogva a subcostalis
(epigastrialis) régióba helyezi, majd lefelé nyomva és laposan tartva pozicionálja
a processus xyphoideus alatt ( 2.5. ábra).
A kép minőségét javíthatjuk, ha a kooperációra képes beteget megkérjük, hogy
a térdeit húzza fel, a hasát lazítsa el, sóhajtson mélyet és a levegőt tartsa bent
egy ideig. A fenti manőver során a szív lefelé mozdulva közelebb kerül a transz-
ducerhez, így a szív könnyebben vizsgálható. Abban az esetben, ha a szív és
a transzducer közé gázos bélkacs vagy gyomor kerül, a megfelelő képalkotás
érdekében érdemes a transzducert a beteg jobb oldala felé mozdítani, mert így
a májat használhatjuk akusztikus ablakként.
2.4.1.1. Subcostalis négyüregi metszet
A subcostalis ablakból a subcostalis négyüregi és a subcostalis cavalis metszete-
ket tudjuk ábrázolni. A subcostalis négyüregi metszet ábrázolásakor a transzdu-
cer markere a beteg bal oldala felé néz. A sematikus 2.6. ábrán jól látható a
szív és az ultrahangnyaláb viszonya.
A subcostalis négyüregi metszet ábrázolásakor a következő anatómiai struktúrákat lát-
hatjuk: máj, diaphragma, pericardium, jobb kamra, jobb kamra diaphragmalis fala, bal
kamra, kamrai septum, bal kamra lateralis fala, jobb pitvar, bal pitvar, pitvari septum, tri-
cuspidalis billentyű, mitralis billentyű. Akkor korrekt a subcostalis négyüregi kép, ha az
ultrahangnyaláb a szívet hossztengelyében metszi, s ekkor egyidejűleg láthatók a kam-
rák, a pitvarok és a billentyűk (mitralis és tricuspidalis) ( 2.7. ábra).
– 56 –
következő OLDAL
Figyeljünk arra, hogy ha az ultrahangnyaláb nem a szív hossztengelye mentén
metszi az anatómiai struktúrákat, akkor az úgynevezett rövidülés jelensége („fo-
reshortening”) jön létre. Ilyenkor a szívüregek alakja torzul és az átmérőket nem
a valóságosnak megfelelően ítéljük meg ( 2.8. ábra).
A subcostalis négyüregi kép a következők megítélésére használható:
– Alkalmas a jobb kamra-bal kamra arány megítélésére. Egészséges szív eseté-
ben a bal kamra nagyobb a jobb kamránál ( 2.9. ábra). Az arányok megfor-
dulása jobbkamra-diszfunkciót jelez ( 2.10. ábra).
– A metszet alkalmas a jobb és bal kamra diasztolés átmérőinek mérésére.
– Értékelni tudjuk a kamrai septum és a bal kamra lateralis falának mozgását.
– A jobb kamra diaphragmalis falának radiális funkcióját ebből a nézetből jól
meg tudjuk ítélni, míg a longitudinális funkció vizsgálatára ez a metszet nem
alkalmas.
– Magas szenzitivitással meg tudjuk ítélni pericardialis folyadék jelenlétét
( 2.11. ábra). (Lásd 2.4.4. Haladó szint!)
2.4.1.2. Subcostalis cavalis metszet
A subcostalis négyüregi képből a subcostalis cavalis metszetet úgy kapjuk meg,
ha a transzducert 90 fokkal az óramutató járásával ellenkezőleg elforgatjuk, ek-
kor a transzducer markere a beteg feje felé néz ( 2.12. ábra).
A sematikus 2.13. ábrán jól látható a vena cava inferior és az ultrahangnyaláb
viszonya.
A subcostalis cavalis nézet ultrahangvizsgálatakor a következő anatómiai struk-
túrákat láthatjuk: máj, diaphragma, vena cava inferior (IVC), májvénák, jobb pit-
var, tricuspidalis billentyű. Optimális a metszet, ha az IVC vékony falú intrahepa-
ticus érképletként jelenik meg a képen, amelybe májvénák ömlenek és a jobb
pitvarba torkollik ( 2.14. ábra).
Az IVC-től medialisan fut a hasi aorta, amit transzducerünk síkjának medial felé
történő billentésével tudunk látótérbe hozni ( 2.15. ábra). A hasi aortát az ult-
rahangképen fontos elkülöníteni az IVC-től. Az aorta fala vastag, gyakran kal-
cifikált, pulzál és retroperitonealis zsírszövet veszi körül. Tapasztalatlan vizsgáló
könnyen összetévesztheti a két érképletet.
Az IVC-t nem tudjuk mindig subcostalis nézetből ábrázolni (például terhesség,
 ELŐZŐ OLDAL
obesitas, hasi műtét stb.), s ekkor megpróbálkozhatunk annak transhepaticus
ábrázolásával. A transhepaticus ábrázolás során a transzducert (kardiális vagy
hasi fej) transzverzális síkban helyezzük a mellkas jobb oldalára, a középső hó-
naljvonalba, a costophrenicus szöglet magasságába. A fenti beállítás mellett a
májon keresztül hossztengelyben fog ábrázolódni az IVC, s attól dorsalisan a hasi
aorta is látótérbe kerülhet ( 2.16. ábra).
Az IVC vizsgálata a következők megítélésére alkalmas:
Folyadék töltöttség/folyadék-válaszkészség
Spontán légző beteg esetén belégzéskor az intrathoracalis nyomás csökkené-
se az IVC-átmérő csökkenését eredményezi, mivel fokozódik a jobb szívfél felé
történő vénás beáramlás. Kilégzéskor a helyzet fordított, az intrathoracalis nyo-
másfokozódás eredményeként az IVC-átmérő növekszik. Az IVC légzésszinkron
változása (kollapszibilitása) az intravasalis folyadékstátusszal arányos.
A folyadékstátusz megítélhetősége szempontjából az egyik fontos paraméter az
IVC legnagyobb átmérőjének ismerete, amit a jobb pitvarba történő beömlése
előtt 1,5-2 cm-rel mérünk ( 2.17. ábra). Az IVC-átmérő lehet szűk, normális
vagy tágult ( 2.1. táblázat).
A folyadékstátusz megítélésének másik fontos paramétere az IVC átmérő-
jének légzésszinkron változása, s az ebből számított kollapszibilitási index
( 2.18. ábra). Definíciószerűen a kollapszibilitási index megmutatja, hogy az IVC
legnagyobb átmérője spontán, mély belégzés végére hány százalékkal csökken.
Az IVC legnagyobb átmérője és a kollapszibilitási index ismerete alapján meg
tudjuk ítélni a beteg folyadékstátuszát ( 2.2. táblázat). Minél kisebb az IVC
átmérője és belégzéskor minél jobban kollabál, annál súlyosabb fokú a hypo-
volaemia.
A teljesen kollabáló IVC („virtuális” IVC) esetén a beteg szinte mindig folyadék-
reszpondernek tekinthető. Passzív lábfelemelési teszt segítségével is megítél-
hetjük, hogy a beteg folyadékreszponder-e vagy sem. A lábak felemelése során
ugyanis körülbelül 500 ml vér áramlik vissza viszonylag gyorsan az alsó végtagok
vénás rendszeréből a szív irányába, ami az IVC kifeszülését eredményezi. Az IVC
kifeszülésének a mértéke arányos a folyadéktöltöttséggel, illetve a folyadék-vá-
laszkészséggel ( 2.19. ábra).
– 57 –
következő OLDAL
Gépi lélegeztetés esetén az IVC viselkedése a spontán légző beteghez képest
fordított. Gépi belégzéskor az intrathoracalis nyomás növekszik, s ez az IVC tá-
gulatát, kifeszülését eredményezi, míg kilégzéskor az IVC-átmérő csökken. Az
IVC légzésszinkron változását az úgynevezett disztenzibilitási indexszel tudjuk
jellemezni ( 2.20. ábra).
Lélegeztetett, de spontán légzéssel rendelkező beteg akkor tekinthető folyadék-
reszpondernek, ha a disztenzibilitási index > 12%, kontrollált lélegeztetés esetén
ez az érték > 18%.
Jobb pitvari nyomás becslése
Az IVC-átmérő és légzésszinkron változásának ismerete alapján meg tudjuk be-
csülni a jobb pitvari nyomást ( 2.3. táblázat). Az IVC-paraméterek változása és
a jobb pitvari nyomás közötti kapcsolatot invazív nyomásmérésekkel igazolták
( 2.3. táblázat).
2.4.2. Parasternalis vizsgálat
A parasternalis vizsgálat során optimálisan a beteg a bal oldalán fekszik, jobb kar-
ját a törzsén nyugtatja, bal karját a feje alá teszi. A vizsgáló a beteget jobb kézzel
átkarolva végzi a vizsgálatot úgy, hogy a transzducert a sternum bal oldalán a
II–IV. bordaközbe helyezi. Ebből a pozícióból a szívet parasternalis hossztengely-
ben és rövid tengelyben is tudjuk vizsgálni. Az Amerikai Egyesült Államokban és
számos országban a vizsgáló a beteg előtt helyezkedik el, a transzducert a bal
kezében fogja, az ultrahangkészülék kezelését jobb kézzel végzi. Ez a gyakorlat
Európában, illetve Magyarországon kevéssé terjedt el.
2.4.2.1. Parasternalis hossztengelyi metszet
A parasternalis hossztengelyi metszet ábrázolásakor a transzduceren lévő mar-
ker a beteg jobb válla felé néz ( 2.21. ábra). A sematikus 2.22. ábrán jól
látható a szív és az ultrahangnyaláb viszonya.
Ezen a metszeten a következő anatómiai struktúrák azonosíthatók: jobb kamra,
bal kamra, kamrai septum, a bal kamra inferolateralis fala, balkamra-kiáramlási
traktus (LVOT), aortabillentyű, aortagyök és aorta ascendens proximalis része,
bal pitvar, mitralis billentyű, inhúrok, papillaris izom, aorta descendens. A kép
 ELŐZŐ OLDAL
akkor optimális, ha a szív a képernyőn vízszintesen helyezkedik el, és mind az
aorta, mind a mitralis billentyű a képernyő jobb oldalán egy időben látható
( 2.23. ábra).
A parasternalis hossztengelyi metszet a következők megítélésére alkalmas:
– Meg tudjuk ítélni a jobb kamra-bal kamra arányt. Egészséges szív esetében a
jobb kamra átmérője kisebb a bal kamra átmérőjénél. Az arányok megfordu-
lása a jobbkamra-diszfunkció egyik jele lehet ( 2.24. ábra).
– Meg tudjuk mérni a bal kamra diasztolés átmérőjét (mitralis billentyű nyitva),
ami normális helyzetben < 55 mm, az ennél nagyobb átmérő tág bal kamrát
jelez ( 2.25. ábra).
– Az aortagyök és az alatta elhelyezkedő bal pitvar arányának megítélése. Normális
esetben az aortagyök átmérője kisebb a bal pitvari átmérőnél. Kóros állapotot jelez,
ha a bal pitvar-aorta átmérők aránya megfordul (például Marfan-szindróma, aorta-
dissectio) ( 2.26. ábra). Az aortagyökhöz közeli dissectio esetén látótérbe kerül-
het a kettős lumen vagy az intimaflap, amennyiben a dissectio a pericardiumzsákot
is eléri, s a pericardialis folyadék megjelenését is demonstrálhatjuk. A bal pitvari
átmérő 40 mm feletti értékei esetében pitvari tágulatról beszélünk. A pitvari átmérő
jelentős megnövekedése a mitralis vagy az aortabillentyű betegségét jelezheti.
– A parasternalis hossztengelyi metszet alkalmas a szisztolés balkamra-funk-
ció megítélésére. Diasztolés fázisban a mitralis billentyű mellső vitorlájának
kamrai septumtól mért távolsága jól jellemzi a szisztolés balkamra-funkciót.
Minél nagyobb a távolság, annál rosszabb a szisztolés balkamra-funkció.
– A parasternalis hosszmetszeti kép a mitralis és aortabillentyűk morfológiai
és funkcionális megítélésére egyaránt alkalmas, de ennek tárgyalása jelen
könyv kereteit meghaladja.
2.4.2.2. Parasternalis rövid tengely (papillarisizom-sík)
A parasternalis hosszmetszetből kiindulva a parasternalis rövid tengelyi metsze-
tet úgy kapjuk meg, hogy a transzducert az óramutató járásával megegyező-
en körülbelül 90 fokban rotáljuk, s ezáltal a marker a beteg bal válla felé néz
( 2.27. ábra).
A sematikus 2.28. ábrán jól látható a szív és az azt metsző ultrahangnyaláb
viszonya.
– 58 –
következő OLDAL
A parasternalis rövid tengelyi metszet során aszerint, hogy az ultrahangnyaláb
milyen magasságban metszi a szívet, megkülönböztetünk aortás, mitralis bil-
lentyű, inhúr, papillaris izom és apicalis síkokat. Jelen könyv keretein belül a pa-
pillarisizom-síkot tárgyaljuk.
Az ultrahangképen (papillarisizom-sík) a következő anatómiai struktúrák különít-
hetők el: jobb kamra, bal kamra, kamrai septum, a bal kamra anterior, lateralis,
inferolateralis és inferior fala, továbbá az anterolateralis és posteromedialis pa-
pillaris izmok. Optimális a parasternalis rövid tengelyi metszet, ha a bal kamra
keresztmetszeti képe szabályos kör alakú ( 2.29. ábra).
A parasternalis rövid tengelyi metszet (papillarisizom-sík) a következők megíté-
lésére alkalmas:
– Globális szisztolés balkamra-funkció megítélésére optimálisan alkalmas a met-
szet, mivel a bal kamra keresztmetszeti képén ránézéssel („eye ball”) meg tud-
juk ítélni annak funkcióját. A globális szisztolés balkamra-funkció lehet normális,
enyhén csökkent, közepesen csökkent és súlyosan csökkent, vagy hiperkinetikus
( 2.4. táblázat). Már kis tapasztalattal és gyakorlással gyorsan különbséget tu-
dunk tenni a normális szisztolés balkamra-funkció, súlyosan csökkent szisztolés
balkamra-funkció között. Az „eye ball” megítélésnél értékeljük a kamrafal sziszto-
lés vastagodását, radiális és longitudinális kontrakcióját és ezek megfigyelésével,
szükség szerint több metszetből készült felvételeket is elemezve becsüljük meg
a kamra kontraktilis funkcióját.
– Alkalmas a falmozgászavarok detektálására, mivel a keresztmetszeti képen az
összes középső bal kamrai szegmenst láthatjuk.
– Az úgynevezett „kissing heart” jelenség detektálása, amelynek hátterében
például jelentős hypovolaemiás állapot állhat.
– Az úgynevezett „D-jel” detektálása, ami a jobbszívfél-diszfunkció egyik jele lehet.
2.4.3. Apicalis (csúcsi) vizsgálat
A páciens a parasternalis vizsgálathoz hasonlóan a bal oldalán fekszik, s ebben
a pozícióban kissé magunk felé döntjük. A transzducerünket a bal kamra csúcsa
fölé helyezzük (nagyjából az V. bordaközbe) úgy, hogy a transzducer markere a
páciens bal oldala felé nézzen ( 2.30. ábra). A sematikus 2.31. ábra jól mu-
tatja a szív és az ultrahangnyaláb viszonyát.
 ELŐZŐ OLDAL
Az ultrahangképen a fenti beállítás eredményeként kapjuk az apicalis négyüre-
gi metszetet, amin a következő anatómiai struktúrák azonosíthatók: bal kamra,
jobb kamra, jobb kamra lateralis fala, kamrai septum, apex, bal kamra lateralis
fala, mitralis billentyű, bal pitvar, tricuspidalis billentyű, jobb pitvar és pitvari sep-
tum. Optimális az apicalis négyüregi metszet, ha a kamrai septum a képernyő
közepén vertikálisan helyezkedik el, továbbá egyidejűleg jól láthatók a kamrák, a
pitvarok és a billentyűk ( 2.32. ábra).
Az apicalis négyüregi metszet ábrázolásakor előfordulhat, hogy az ultrahang-
nyaláb nem a valódi szívcsúcson, hanem a fölött metszi a szívet ( 2.33. ábra).
Az ultrahangos képpáron jól látható, hogy a normális apicalis négyüregi képhez
képest a szív csúcsi része lekerekítetté válik, a szívüregek rövidülnek, az ovális
helyett inkább kerek alakúak. A fenti jelenséget rövidülésnek („foreshortening”)
hívjuk ( 2.34. ábra). A sürgősségi és az intenzív osztályon észlelt betegeket
általában nehéz mozgatni, így az apicalis négyüregi nézet korrekt ábrázolása ne-
hézséget jelent, s a rövidülés jelenségével gyakran találkozhatunk.
Az apicalis négyüregi nézet a következők megítélésére alkalmas:
– A metszeten ideálisan megítélhető a jobb kamra-bal kamra arány. Normális
esetben a bal kamra nagyobb, mint a jobb kamra ( 2.35. ábra). Az arányok
megfordulása jobbkamra-diszfunkciót jelez ( 2.36. ábra).
– A kamrák diasztolés fázisában (mitralis és tricuspidalis billentyűk nyitott álla-
potban) meg tudjuk mérni a jobb kamra és a bal kamra átmérőjét. Normális
esetben a jobbkamra-átmérő < 35 mm, míg a balkamra-átmérő < 55 mm.
– Az apicalis négyüregi nézet alkalmas a globális szisztolés balkamra-funkció
megítélésére, amit a kamrai septum, apex és lateralis régiók mozgása alapján
tudunk megbecsülni („eye ball”).
– Az apicalis négyüregi nézet a jobbkamra-funkció megítélésére szintén al-
kalmas. A jobbkamra-funkció vizsgálatakor annak radiális és longitudinális
mozgását vizsgáljuk.
A jobb kamra radiális funkcióját „eye ball” módszerrel tudjuk megítélni, amikor
azt figyeljük, hogy a jobb kamra lateralis fala a systole végére mennyire közelíti
meg a kamrai septumot.
A longitudinalis jobbkamra-funkciót a tricuspidalis billentyű lateralisanulus-sík-
jának mozgása alapján határozhatjuk meg. M-mód segítségével ábrázoljuk a
– 59 –
következő OLDAL
jobb kamra lateralis anulusának mozgását, s az így kapott sinusoid görbe ampli-
túdóját megmérve jellemezhetjük a longitudinális jobbkamra-funkciót. Az anu-
lus síkjának szisztoléban történő maximális kitérése a TAPSE (tricuspid anulus
plane systolic excursion). Normális jobb kamra longitudinális funkcióról beszé-
lünk, ha a TAPSE > 18 mm, míg az ennél kisebb érték jobbkamra-diszfunkcióra
utal ( 2.37. ábra).
– A mitralis és tricuspidalis billentyűk morfológiai és funkcionális megítélésére is
alkalmas a nézet, de ennek ismerete jelen könyv kereteit meghaladja.
2.4.4. Pericardialis folyadék/tamponád kimutatása
és megítélése (haladó modul)
Klinikai tünetek és sürgősségi kórképek differenciáldiagnosztikája esetén a nagy
mennyiségű (20 mm-nél nagyobb) pericardialis folyadékgyülemeknek van je-
lentőségük. A diasztoléban mért közepes (10-20 mm) és a kis (< 10 mm) men�-
nyiségű, vagy lokalizált pericardialis folyadék általában nem okoz hemodinami-
kai instabilitást és jelentős keringési tüneteket. Nagy mennyiségű pericardialis
folyadékgyülem esetén valószínűbb a hemodinamikai tünetek megjelenése,
azonban nemcsak a folyadék abszolút mennyisége, hanem termelődésének/
kialakulásának sebessége is fontos tényező. Ezért sohasem szabad elfeledkezni
arról, hogy a pericardialis tamponád klinikai diagnózis, amelynek leggyakoribb
jellemző tünetei a tachycardia, a dyspnoe, a hypotensio/sokk, a tág nyaki vénák
és a mellkasi fájdalom.
Fókuszált, betegágy melletti ultrahangvizsgálat során a pericardialis tamponád
subcostalis négyüregi metszetből látható jelei a következők:
– A jobb pitvar kompressziója (korai tünet, kisebb mennyiségű folyadék ese-
tén is megfigyelhető).
– A bal pitvar kompressziója.
– A jobb kamra kompressziója.
– A bal kamra kompressziója (súlyos esetben látható, hemodinamikai tünetek-
kel jár).
– Táncoló szív („swinging heart”) jelensége: a szívet nagy mennyiségben körül-
vevő folyadékban a pitvarok és a kamrák táncoló mozgást végeznek.
– Belégzésben a kamrai septum bal kamra felé történő elmozdulása.
 ELŐZŐ OLDAL
– Tág, a légzőmozgásokat alig vagy egyáltalán nem követő vena cava inferior.
(Pericardialis tamponád kizárható, ha mély belégzéskor a vena cava inferior
átmérője felére csökken – kollapszibilitási indexe > 50%.)
A fenti ultrahangeltérések esetén sürgős pericardiocentesis végzése szükségessé
válhat. A vizsgálathoz használt ultrahangkészülék egyben a beavatkozás vezérlésére
is alkalmas, jelentősen növelve a pericardiocentesis biztonságosságát. Cardiopul-
monalis resuscitatio (CPR) során észlelt PEA esetén a mellkasi kompressziók szüne-
tében subcostalis pozícióból végzett vizsgálat megerősítheti vagy kizárhatja a kerin-
gésmegállás hátterében álló pericardialis tamponád diagnózisát.
2.5. ÖSSZEFOGLALÁS, KÖVETKEZTETÉSEK
1. A fókuszált kardiológiai ultrahangvizsgálatok a PoCUS-protokollok meghatá-
rozó elemei.
2. Az alapszintű modul vizsgálatai is kulcsfontosságú információkkal segítik a
kritikus állapotú betegek ellátását végző egészségügyi személyzetet.
3. A fókuszált kardiológiai vizsgálatok megfelelő oktatási tematika esetén gyors
tanulási görbével és megbízhatóan fejlesztik az ellátók ultrahangvizsgálatok
területén gyarapodó ismereteit és képességeit. Megfelelő gyakorlat, szuper-
vízió és esetszám esetén jól reprodukálhatóan és kiváló szenzitivitással segí-
tik a kritikus állapotban lévő betegek kórélettani eltéréseinek gyors felisme-
rését és ennek megfelelően az adott kórállapotnak megfelelő adekvát ellátás
késedelem nélküli megkezdését.
4. A fókuszált ultrahangvizsgálatok kardiológiai moduljainak elsajátításával le-
hetővé válik a magas időfaktorú, progresszív kórállapotokra jellemző ultra-
hangeltérések felismerése, az egyes tünetcsoportok különböző etiológiai
2.6 Irodalom
Gui-Hua Yao, Yan Deng, Yan Liu, et al. Echocardiographic measurements in normal Chinese adults fo-
cusing on cardiac chambers and great arteries: A prospective, nationwide, and multicenter study. J Am
Soc Echocardiogr 2015;28:570–579.
Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al. Focused cardiac ultrasound: Recommendations from the Ame-
rican Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:567–581.
– 60 –
következő OLDAL
tényezői nagy biztonsággal azonosíthatók. Hemodinamikai instabilitás, is-
meretlen eredetű sokkállapot esetén a subcostalis síkú metszetek vizsgála-
tával felismerhetők a heveny jobbszívfél-terhelés, a pericardialis tamponád,
a súlyos fokú volumenhiányos állapot és a jelentősen csökkent globális bal-
kamra-funkció echokardiográfiás eltérései.
5. A standard echokardiográfiás metszetek megismerése az oktatók irányítá-
sával, majd a későbbiekben önállóan végzett vizsgálatok által nyújtott is-
meretek tovább szélesítik a vizsgálók látókörét és a betegágy mellett diag-
nosztizálható akut kórállapotok spektrumát, lehetővé teszik például a bal és
jobb kamra funkcionális állapotának pontosabb és árnyaltabb megítélését, a
pericardialis folyadék mennyiségének, a tamponádtünetek súlyosságának és
következményeinek meghatározását, az aorta ascendens és a gyök régióját
érintő dissectio felismerését, az akut jobbszívfél-terhelés keringésre gyako-
rolt hatásainak pontosabb megismerését és korrekt meghatározását.
6. Az esetszám és a tapasztalatok növekedésével a vizsgálók egyre nagyobb
biztonsággal lesznek képesek eligazodni a bal kamra szegmentumait, vala-
mint a szív billentyűit érintő legfontosabb betegségek (DCM, ACS, súlyos
fokú aorta/mitralis stenosis, balkamra-hypertrophia) alapvető diagnosztikai
kérdéseiben is.
7. A mellkasi és a hasi point of care ultrahangvizsgálatok elvégzésének lehe-
tőségével a fókuszált diagnosztikát használó akut ellátók kezébe olyan mo-
dern és sokoldalú fegyver kerül, amelynek segítségével eredményesebben
vehetik fel a küzdelmet az életet, a szervfunkciókat fenyegető heveny kórál-
lapotokkal. A szív és a keringési rendszer vizualizálható részeinek leképzése
hatékonyan segítheti a cardiopulmonalis resuscitatio (CPR) folyamatát is.
Kou S, Caballero L, Dulgheru R, et al. Echocardiographic reference ranges for normal cardiac chamber
size: results from the NORRE study. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging 2014;15:680–690.
Millington S. Cardiac ultrasound technique. POCUS Book (Chapter 13)
Tchernodrinski S, Arntfield R. Inferior vena cava. POCUS Book (Chapter 18)
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.1. ábra

Kétirányú mellkas röntgen kép. Jól mutatja a szív anatómiai helyzetét, a

környező anatómiai struktúrákhoz való viszonyát. BP: bal pitvar; BK: bal kamra;
JK: jobb kamra; Ao: aorta ascendens; AP: arteria pulmonalis.

VISSZA a főszöveghez

– 61 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.2. ábra

Mellkas CT kép. Jól mutatja a szív mellkasban való elhelyezkedését. JK: jobb kamra; BK: bal kamra.

VISSZA a főszöveghez

– 62 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.3. ábra

A szív vizsgálatánál használt ablakok. I: Parasternalis; II: Apicalis; III. Subcostalis

VISSZA a főszöveghez

– 63 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.4. ábra

A parasternalis, apicalis és subcostalis ablakokból nyerhető szív-alapsíkok. 1.: subcostalis négyüregi; 2.: subcostalis cavalis; 3.:parasternalis hossztengely;
4.:parasternalis rövidtengely; 5.: apicalis négyüreg. A képernyőn lévő marker (kis sárga háromszög) a szív vizsgálatakor nekünk mindig JOBB oldalra esik.

VISSZA a főszöveghez

– 64 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.5. ábra

Subcostalis nézet: a beteg, a vizsgáló és a tranzducer korrekt pozícionálása.

VISSZA a főszöveghez

– 65 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.6. ábra

Subcostalis négyüreg: a szív és az ultrahang nyaláb viszonya.

VISSZA a főszöveghez

– 66 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.7. ábra

Subcostalis négyüreg. Látható sturktúrák. JK: jobb kamra; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar

VISSZA a főszöveghez

– 67 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.8. ábra

Subcostalis négyüreg. A: korrekt subcostalis négyüregi metszet; B: rövidülés jelensége (foreshortening). JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; JK: jobb kamra; BK: bal kamra.

VISSZA a főszöveghez

– 68 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.9. ábra

Subcostalis négyüreg. Normál jobb kamra diasztolés (d) átmérő (JKd – szaggatott vonal) < 35mm (16.6mm); normál bal kamra diasztolés (d)
átmérő (BKd – szaggatott vonal) < 55mm (34.3mm)

VISSZA a főszöveghez

– 69 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.10. ábra

Subcostalis négyüreg. A jobb és bal kamra arányok megítélése. A: normál jobb kamra (JK) - bal kamra (BK) arány; B: kóros jobb kamra-bal kamra arány.

VISSZA a főszöveghez

– 70 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.11. ábra

Subcostalis négyüreg. A: nincs pericardialis fluidum; B: van pericardiális fluidum. JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar; JK: jobb kamra; BK: bal kamra.

VISSZA a főszöveghez

– 71 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.12. ábra

Subcostalis cavalis. A tranzducer markere a beteg feje felé néz

VISSZA a főszöveghez

– 72 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.13. ábra

Subcostalis cavalis. A vena cava inferior (IVC) és az ultrahang nyaláb viszonya. JP: jobb pitvar; JK: jobb kamra; BK: bal kamra

VISSZA a főszöveghez

– 73 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.14. ábra

Subcostalis cavalis. Látható struktúrák. IVC (vena cava inferior); JP: jobb pitvar

VISSZA a főszöveghez

– 74 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.15. ábra

Subcostalis nézet. A: IVC (vena cava inferior); B: Ao. (aorta abdominalis)

VISSZA a főszöveghez

– 75 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.16. ábra

Transhepaticus nézet. IVC (vena cava inferior); Ao. (aorta abdominalis); JP: jobb pitvar.

VISSZA a főszöveghez

– 76 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.17. ábra

Subcostalis cavalis. A vena cava inferior (IVC) mérése: az IVC jobb pitvarba történő beömlés előtt 1.5-2cm-rel mérünk. JP: jobb pitvar.

VISSZA a főszöveghez

– 77 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.18. ábra

Subcostalis cavalis (M-mód kép). Az IVC (vena cava inferior) légzésszinkron változása. Belégzéskor (insp.) az IVC összeszűkül (Dinsp.); kilégzéskor (exsp.) az IVC kitágul
(Dexsp.). Kollapszibilitási index számítása.

VISSZA a főszöveghez

– 78 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.19. ábra

Passzív lábfelemelési teszt (PLR) - A: lábak vízszintes helyzete melletti IVC átmérő (szűk). B: lábfelemelés utáni IVC átmérő (kitágult).

VISSZA a főszöveghez

– 79 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.20 ábra

Subcostalis cavalis (M-mód kép). Gépi lélegeztetett beteg vena cava inferior (IVC) átmérőjének légzésszinkron változása. Belégzéskor (insp.) az IVC átmérő növekszik
(Dinsp.), kilégzéskor (exsp.) pedig az IVC átmérő csökken (Dexsp.). Disztenzibilitási index számolása.

VISSZA a főszöveghez

– 80 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.21. ábra

Parasternalis hossztengely: a páciens bal oldalfekvő helyzete, a transducer pozícionálása (bal oldalon parasternalisan a II-IV. bordaköz) és a tranzducer markerének
az iránya (páciens jobb válla felé néz -nyíl)

VISSZA a főszöveghez

– 81 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.22. ábra

Parasternalis hossztengely: a szív és az UH nyaláb síkjának viszonya.

VISSZA a főszöveghez

– 82 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.23. ábra

Parasternalis hossztengely. Látható struktúrák. JK: jobb kamra; BK: bal kamra; LVOT: bal kamra kiáramlási tractus;
Ao.: aorta gyök; BP: bal pitvar; AD: aorta descendens

VISSZA a főszöveghez

– 83 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.24. ábra

A: Normál jobb kamra (JK) - bal kamra arány (BK); B: Kóros jobb kamra - bal kamra arány. JK normál méret < 35mm.

VISSZA a főszöveghez

– 84 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.25. ábra

A: Normál diastoles (d) átmérőjű bal kamra (BK). BKd< 55mm; B: Tág diastolés (d) átmérőjű bal kamra (BK). BKd> 55mm.

VISSZA a főszöveghez

– 85 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.26. ábra

A: Normál aorta gyök (Ao.) - bal pitvar (BP) arány; B: Kóros aorta gyök – bal pitvari arány

VISSZA a főszöveghez

– 86 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.27. ábra

Parasternalis rövid tengely: a transzducer markere a beteg bal válla felé néz

VISSZA a főszöveghez

– 87 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.28. ábra

Parasternalis rövidtengely: a szív és az UH nyaláb síkjának viszonya.

VISSZA a főszöveghez

– 88 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.29. ábra:

Parasternalis rövidtengely (papillaris izom sík). Látható stuktúrák. JK: jobb kamra; BK: bal kamra

VISSZA a főszöveghez

– 89 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.30. ábra

Apicalis négyüreg: a transducer a szívcsúcson helyezkedik el (kb. V. bordaköz), s a markere a beteg bal oldala felé néz.

VISSZA a főszöveghez

– 90 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.31. ábra

Apicalis négyüregi : a szív és az ultrahang nyaláb viszonya.

VISSZA a főszöveghez

– 91 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.32. ábra

Apicalis négyüreg. Látható struktúrák. JK: jobb kamra; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar.

VISSZA a főszöveghez

– 92 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.33. ábra

Apicalis négyüreg. Rövidülés (foreshortening) jelenség: a kék színű ultrahang nyaláb a VALÓDI szívcsúcson keresztül metszi a szívet,
míg a sárga ultrahang nyaláb a szívcsúcs FELETT metszi a szivet.

VISSZA a főszöveghez

– 93 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.34. ábra

Apicalis négyüreg. A: nincs rövidülés, a bal kamra keresztmetszeti képe ovális (szaggatott vonal); B: rövidülés (foreshortening) jelenség,
a bal kamra keresztmetszeti képe lekerekített (szaggatott vonal).

VISSZA a főszöveghez

– 94 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.35. ábra

Apicalis négy üreg. Normális diasztolés (d) jobb kamra (JK) átmérő (JKd<35 mm); normális diasztolés (d) bal kamra (BK) átmérő (BKd<55 mm)

VISSZA a főszöveghez

– 95 –
 ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.36. ábra

Apicalis négy üreg. A jobb kamra longitudinális funkciójának meghatározása. A: Az M-mód segédvonal (zöld) metszi a tricuspidalis anulus lateralis részét (fehér
nyíl); B: a lateralis tricuspidalis anulus sinusoid mozgásának M-mód képe. A sinusoid mozgás amplitúdója a kék vonalak közötti távolság (piros kettős nyíl) a TAPSE.
TAPSE (tricuspidalis anulus plane systolicexcursion). Normál TAPSE >18 mm. JK: jobb kamra; BK: bal kamra; JP: jobb pitvar; BP: bal pitvar.

VISSZA a főszöveghez

– 96 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.37. ábra

Echotípusok: cysticus (A), szolid (B), kevert (C). Cysta, kaliperek a vese alsó pólusában, szolid göb, HCC (kaliperek) a májban,
vegyes szerkezetű göb, nyilak a pajzsmirigyben.

VISSZA a főszöveghez

– 97 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.1. táblázat

Vena cava inferior (IVC) mérete: szűk, normális, illetve tágult

IVC Szűk Normális Tágult

Legnagyobb átmérő < 15 mm 15–25 mm >25 mm

VISSZA a főszöveghez

2.2. táblázat

A volumenstátusz meghatározása az IVC-átmérő és a kollapszibilitási index ismerete alapján

Volumenstátusz IVC-átmérő Kollapszibilitási index

Súlyos hypovolaemia < 15 mm Teljes kollapszus (100%)
Hypovolaemia 15–25 mm > 50%
Normovolaemia 15–25 mm < 50%
Teljesen feltöltött > 25 mm < 30%
Túltöltött > 25 mm Nincs változás (0%)

IVC = vena cava inferior

VISSZA a főszöveghez

– 98 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.3. táblázat
Az IVC és a kollapszibilitási index ismeretében kalkulált jobb pitvari nyomás

Volumenstátusz IVC-átmérő Kollapszibilitási index

Súlyos hypovolaemia < 15 mm Teljes kollapszus (100%)
Hypovolaemia 15–25 mm > 50%
Normovolaemia 15–25 mm < 50%
Teljesen feltöltött > 25 mm < 30%
Túltöltött > 25 mm Nincs változás (0%)

IVC = vena cava inferior

VISSZA a főszöveghez

2.4. táblázat

A szisztolés balkamra-funkció: „eye ball” balkamra-funkció és az ejekciós frakció kapcsolata

Szisztolés balkamra-funkció „eye ball” megítélése Becsült ejekciós frakció

Hiperkinetikus > 70%
Normális 50-65%
Enyhén csökkent 40-50%
Közepesen csökkent 30-40%
Súlyosan csökkent < 30%

VISSZA a főszöveghez

– 99 –
ELŐZŐ OLDAL következő OLDAL

2.3. táblázat

Az IVC és a kollapszibilitási index ismeretében kalkulált jobb pitvari nyomás

Volumenstátusz IVC-átmérő Kollapszibilitási index

Súlyos hypovolaemia < 15 mm Teljes kollapszus (100%)
Hypovolaemia 15–25 mm > 50%
Normovolaemia 15–25 mm < 50%
Teljesen feltöltött > 25 mm < 30%
Túltöltött > 25 mm Nincs változás (0%)

IVC = vena cava inferior

2.4. táblázat

A szisztolés balkamra-funkció: „eye ball” balkamra-funkció és az ejekciós frakció kapcsolata

Szisztolés balkamra-funkció „eye ball” megítélése Becsült ejekciós frakció

Hiperkinetikus > 70%
Normális 50-65%
Enyhén csökkent 40-50%
Közepesen csökkent 30-40%
Súlyosan csökkent < 30%

VISSZA a főszöveghez

– 100 –