A CRH klinikai felhasználása

A corticotropin-releasing hormon (CRH) a hipotalamusz peptidje, amely serkenti az ACTH

felszabadulását az agyalapi mirigyből. A Cushing-szindrómában szenvedő betegek értékelésében az
oCRH-teszt három olyan beállítást jelent, amelyekben hasznosak voltak: 1) az ACTH-függő és az
ACTH-független Cushing-szindróma differenciáldiagnózisa, 2) a kétoldali petrosalis sinus inferior
mintavétel diagnosztikai pontosságának javítása, és 3) Cushing-szindróma és pszeudo-Cushing-
szindróma megkülönböztetése.

Tesztelési protokoll – A CRH-teszt elvégzéséhez vért vesznek az ACTH és a kortizol kiindulási szintjére
-15 és 0 percnél, majd 1 mg/kg dózisú oCRH-t adnak be IV bólusként. Ezután 15, 30, 60, 90 és 120
perccel ACTH- és kortizolmintákat vesznek. A teszt jól tolerálható, a leggyakoribb mellékhatások az
átmeneti arc kipirulása, amely az alanyok 20%-ánál fordul elő, valamint a ritka nehézlégzés és
hipotenzió. A normál alanyokban az ACTH és a kortizolszint gyors emelkedése tapasztalható, amely a
következő két órában fokozatosan csökken.

CRH-teszt – Cushing-szindróma differenciáldiagnózisa Az oCRH-t először a Cushing-szindróma

differenciáldiagnózisában alkalmazzák, hogy megállapítsák a hormontöbblet helyét dokumentált
kortizolfeleslegben szenvedő betegeknél (1. ábra). A CRH alkalmazása ebben a helyzetben azon az
elven alapul, hogy az agyalapi mirigy daganatai reagálnak az exogén CRH-ra, míg az ektopiás és a
mellékvese daganatok nem. Cushing-kórban az ACTH-szint legalább 50%-os és a kortizolszint 20%-os
emelkedése az alapvonalhoz képest olyan kritérium, amely 91%-os szenzitivitást és 95%-os
specificitást biztosít az agyalapi mirigy Cushing-kór esetében. Azt is kimutatták, hogy mind a CRH-
teszt, mind a nagy dózisú dexametazon-szuppressziós teszt alkalmazása javítja a diagnosztikai
pontosságot. Mellékvese Cushing-kórban a CRH injekció nem befolyásolja az alacsony ACTH- és a
magas kortizolszintet a kiinduláskor. Az ektópiás Cushing-kórban, amely jellemzően a tüdő karcinoid-
vagy zabsejt-daganatai miatt alakult ki, de számos daganattípusról számoltak be, a kiindulási magas
ACTH- és magas kortizolszintet általában nem változtatja meg a CRH-kezelés. Mindazonáltal
beszámoltak néhány olyan méhen kívüli Cushing-ről, amelynél valamilyen választ észleltek a CRH-ra.
Érdekes módon szinte mindegyik esetben az ACTH a kortizolszint egyidejű növekedése nélkül
emelkedik, ami arra utal, hogy a CRH-ra adott kortizolválasz lehet a legspecifikusabb biokémiai teszt,
amely megkülönbözteti az agyalapi mirigy és az ektopiás Cushing-szindrómát. Feltételezések szerint
ez az eltérés az ACTH és a kortizol felszabadulása között a méhen kívüli daganatok "nagy ACTH"
szekréciójának tudható be, mivel az ACTH ezen abnormális formái kevésbé bioaktívak, ami kisebb
mellékvese-választ eredményez adott mennyiségű ACTH-ra.

1
CRH-teszt – Kétoldali inferior petrosalis sinus mintavétel A CRH második alkalmazása az ACTH
kétoldali inferior petrosalis sinus mintavételének (BIPSS) diagnosztikai pontosságának növelése. A
BIPSS-t femorális katéterezéssel hajtják végre, hogy vérmintát vegyenek az agyalapi mirigyből kifolyó
alsó petrosalis sinusokból. Ez lehetővé teszi a központi és a perifériás ACTH-értékek
összehasonlítását, lehetővé téve a hormonfelesleg helyének végleges megerősítését. A jobb oldali és
a bal oldali ACTH-értékek összehasonlításával az is lehetséges, hogy megjósolható legyen a daganat
elhelyezkedése, és ez az információ az agyalapi mirigy idegsebésze számára is elérhető legyen. (Lásd
a hírlevél 1. kötetét). A CRH BIPSS során történő alkalmazásának indoklása az, hogy hamis negatív
teszteredmények a későbbiekben bizonyított hipofízis Cushing-kórban szenvedő betegek akár 18%-
ánál is előfordulhatnak. Ennek oka az a tény, hogy az ACTH szekréciója a corticotrop adenomákból
epizodikus lehet, és alacsony érték mérhető a petrosalis sinusokból, ha az ACTH impulzusok között
vért gyűjtenek. A CRH alkalmazása serkenti az ACTH felszabadulását a corticotrop adenomából,
magasabb hipofízis-perifériális arányt eredményezve, és ezáltal jobb megkülönböztetést tesz
lehetővé az agyalapi mirigy és a méhen kívüli Cushing-kór között. Ha az agyalapi mirigy és a periféria
aránya >3 CRH esetén, a beteg Cushing-kórban szenved. Ezzel szemben, ha ez kevesebb, mint 3, a
páciens méhen kívüli Cushing-kórban szenved. A BIPSS érzékenysége és specificitása eléri a 100%-ot,
ha CRH-t használnak. Körülbelül 100 BIPSS-t végeztek a Massachusettsi Általános Kórházban, az
eredmények nagyon hasonlóak az NIH által közöltekhez, és neurológiai szövődmények nélkül. Az 1.
táblázatban látható egy példa a Massachusettsi Általános Kórházban végzett CRH-val végzett BIPSS
adataira.
Table 1:
Peripheral/
Number RightLeftPeripheralPit Side/Side
Baseline 1 18 34 16 2.1 1.9
Baseline 2 19 32 15 2.1 1.7
CRH 2-3 18 31 15 2.1 1.7

2
min.
CRH 5 min. 37 475 22 21.6 12.8
CRH 10 min. 68 308 41 7.5 4.5
CRH 10 min. 67 194 62 3.1 2.9

CRH-teszt – Cushing-szindróma versus pszeudo-Cushing-szindróma A Cushing-szindrómában

szenvedő betegek értékelésében a CRH legutóbb leírt alkalmazása egy olyan teszt volt, amelyet a
Cushing-szindróma és a pszeudo-Cushing-állapotok megkülönböztetésére terveztek. Rendkívül nehéz
különbséget tenni az endogén depresszióhoz (pszeudo-Cushing-kórhoz) kapcsolódó
hiperkortizolémia és a valódi Cushing-szindrómához kapcsolódó depresszió között. Az inzulin
tolerancia tesztek, amelyekben az elsődleges depresszióban szenvedő betegek kortizolreakciója
normális, a Cushing-szindrómában szenvedő betegek válasza tompa, és a CRH-tesztek, amelyekben
az elsődleges depresszióban szenvedő betegek válasza tompa, a Cushing-szindrómás betegek pedig
normálistól a túlzottig , azt javasolták, hogy különbséget tegyenek e diagnózisok között. Az adatok
azonban jelentős átfedést mutatnak a csoportok között. Ezért, noha ezek a tesztek hasznosak voltak e
rendellenességek fiziológiájának tanulmányozásában, diagnosztikai szempontból nem voltak olyan
hasznosak, mint azt eredetileg remélték. Gyakran volt szükség a depresszióban szenvedő betegek
nyomon követésére a Cushing-szindrómához képest sok éven át az elsődleges endogén depresszió
javulásával (akár spontán, akár gyógyszeres terápiával), ami a Cushing-szindróma hiányát jelzi. Egy
tanulmány azt javasolta, hogy meg lehet különböztetni a pszeudo-Cushing-szindrómás betegeket a
Cushing-szindrómás betegektől, ha közvetlenül a szokásos alacsony dózisú dexametazon-
szuppressziós tesztet követően CRH-tesztet végeznek. A nyolc 0,5-ös dexametazon tabletta utolsó
adagját reggel 6 órakor adják be, majd reggel 8 órakor CRH injekciót adnak be. A CRH injekció
beadása után 15 perccel mért 1,4 mg/dl-nél nagyobb plazma kortizol minden Cushing-szindrómás
beteget megkülönböztetett a pszeudo-Cushing-szindrómás betegektől. A plazma kortizol értékeit 39
Cushing-szindrómás és 19 pszeudo-Cushing-betegnél, akiknél emelkedett vizeletmentes kortizolszint
volt, a 2. ábra mutatja. Ez a teszt 100%-os specificitással, szenzitivitással és diagnosztikai
pontossággal rendelkezik, és rendkívül ígéretes a Cushing-szindróma diagnózisa ebben a nehéz
helyzetben.

3
Összefoglalva, a CRH teszt egy biztonságos, jól tolerálható diagnosztikai eszköz, amely hasznos lesz a
Cushing-szindrómás betegek pontos diagnosztizálására.