A Cushing-szindróma családi formái primer pigmentált göbös mellékvesekéreg (PPNAD)

betegségben, alacsony termettel és alattomos tünetekkel: klinikai sorozatok

Absztrakt
A Cushing-szindróma (CS) ritka gyermekbetegség, amelyhez gyakran társulnak csalóka vagy időszakos
tünetek, amelyek késleltethetik a diagnózist. A súlygyarapodás és a növekedés elmaradása, a
gyermekkori hypercortisolismus jellemzői, következetlenek lehetnek, különösen a CS ACTH-független
formáiban. A primer pigmentált göbös mellékvesekéreg-betegség (PPNAD) az ACTH-független CS
legritkább formája, amely endokrin és nem endokrin tumorokkal társulhat, együttesen a Carney-
komplexet (CNC) alkotva. A közelmúltban fenotípus/genotípus összefüggéseket írtak le a CNC egyes
formáival kapcsolatban, ahol a PPNAD izoláltan vagy csak bőrelváltozásokkal társul. Bemutatunk
négy, izolált PPNAD miatt kialakult CS familiáris sorozatot, és összehasonlítjuk őket a rendelkezésre
álló irodalmi adatokkal. Tárgyaljuk a klinikai és molekuláris leleteket, és kiemeljük a gyermekkori
PPNAD diagnosztizálásával kapcsolatos kihívásokat.

Megállapított tények
A primer pigmentált göbös mellékvesekéreg-betegség (PPNAD) az ACTH-független Cushing-
szindróma legritkább oka. Lehet izolált vagy társulhat más, a Carney-komplexumot integráló klinikai
jellemzőkkel. A PPNAD ritka genetikai rendellenesség, amely autoszomális domináns módon
öröklődik, változó penetranciával, és bizonytalan mind a genotípus/fenotípus korreláció, mind a
fiziopatológia tekintetében. Ezenkívül a klinikai megjelenés gyakran alattomos, és a diagnózis
felállítása kihívást jelent. A PPNAD-ban szenvedő betegek klinikai sorozata kevés, bár értékes
információkkal szolgálnak a PPNAD megértéséhez.

Új felismerések
Bemutatunk négy, izolált primer pigmentált göbös mellékvesekéreg-betegség (PPNAD) okozta
Cushing-szindróma családi sorozatot, amelyek PRKAR1A-mutációval rendelkező betegekből és
egészséges hordozókból állnak, és összehasonlítjuk őket az irodalomban rendelkezésre álló
adatokkal. Tárgyaljuk a klinikai és genetikai eredményeket, a genotípus-fenotípus korrelációt, és új
ismereteket mutatunk be a gyermekkori PPNAD diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban.

Bevezetés
Az endogén Cushing-szindróma (CS) ritka entitás, különösen gyermek- és serdülőkorban [1-4]. A CS
incidenciája körülbelül 2-5 új esetet jelent évente egymillió emberre vetítve, amelyből csak 10% a
gyermekkori esetek aránya [1, 5]. A klinikai megjelenés gyermekeknél gyakran alattomos. A
súlygyarapodás - a leggyakoribb megjelenő tünet - és a növekedés leállásával együtt a CS jellemzője
gyermekkorban [1-3]. Egyéb manifesztációk közé tartozik a fejfájás, a lila barázdák, az acanthosis
nigricans, az arckifejezés, a magas vérnyomás, a késleltetett pubertásfejlődés, a hirsutizmus és a
virilizáció egyéb jelei. A felnőttkori formával ellentétben ritkábban fordul elő alvászavar,
izomgyengeség és memóriazavar [1], míg az elhízás generalizálódhat [4].

A CS lehet ACTH-függő, amelyet az ACTH fokozott felszabadulása idéz elő az agyalapi mirigyből
(Cushing-kór), vagy - gyermekekben rendkívül ritka - ektopikus eredetű [1, 2]. Az ACTH-független CS-t
a mellékvesék adenoma, karcinóma vagy kétoldali hyperplasia következtében kialakuló autonóm
kortizolszekréciója okozza [2]. Gyermekeknél az endogén CS etiológiája életkorfüggő. A 4 év alatti
gyermekeknél a leggyakoribb ok a mellékvesekéreg-tumor, majd a McCune-Albright-szindróma
okozta kétoldali hyperplasia. A 4 éves kor után azonban a Cushing-kór a leggyakoribb etiológia [4]. Az
idősebb populációkkal ellentétben a primer pigmentált gócos mellékvesekéreg-betegség (PPNAD)
vagy a McCune-Albright-szindróma miatti kétoldali mellékvesekéreg-hyperplázia sokkal gyakoribb
oka a CS-nek gyermekkorban [2].

1
A PPNAD ritka genetikai betegség, amely lehet izolált (az esetek 12%-ában), de többnyire
myxomákkal, lentiginákkal és többféle endokrin mirigybetegséggel társul, integrálva a Carney-
komplex (CNC) néven ismert autoszomális domináns rendellenességet, amelyet a cAMP-függő
protein-kináz (PRKAR1A) szabályozó alegysége 1A típusú (RIα) génjének csíravonal-mutációja okoz [1,
3, 6, 7]. A mutáció kimutatási aránya a CNC fenotípusban 41% [8], a PPNAD-ban szenvedő betegek
esetében pedig akár 82% is lehetett [9, 10].

A CNC-ben előforduló különböző elváltozások közül a PPNAD a leggyakoribb (a betegek 60%-a), és az

egyetlen, amely a nemek közötti megoszlást illetően egyenlőtlenséget mutat: a CNC-ben szenvedő
nők 71%-át, a férfiak 29%-át érinti [11]. A PPNAD általában fiatal felnőtteknél fordul elő, előfordulási
csúcspontja az élet második és harmadik évtizedében van [6, 12, 13]. A hiperkortizolizmus ciklikus
lehet, hirtelen nagy kiválasztási periódusokkal, amelyeket spontán regresszió követ. Ezért a
vizeletben a szabad kortizol (UFC) általában emelkedett, de változhat [3, 14]. Továbbá a PPNAD-ban
szenvedő betegeknél paradox módon emelkedhet a kortizol szintje nagy dózisú dexametazon
szuppressziós tesztre adott válaszként [1, 12, 14, 15].

A PPNAD mindkét mellékvesét érinti. A mellékvesekéregben kisméretű (≤10 mm), pigmentált és

autonóm módon működő gócok találhatók, amelyeket a közelmúltban az eredeti esetek patológiai
elemzésével jellemeztek [16]. Az ezekből a gócokból származó kortizol túltermelés elnyomja az ACTH-
szekréciót, ami a környező kéreg atrófiájához vezet, ami nem mindig van jelen [1, 14]. A mellékvesék
így általában normális vagy akár kis méretűek [1, 17], és a tomográfiás-számítógépes
preparátumoknak ≤3 mm vastagságúnak kell lenniük ahhoz, hogy a mikronodulák kimutathatók
legyenek [12]. Mindezek a klinikai jellemzők kihívássá teszik a PPNAD diagnózisát. Ebben a
közleményben négy izolált PPNAD familiáris sorozatáról számolunk be. Áttekintjük genetikai
eredetét, valamint klinikai és diagnosztikai jellemzőit.

Anyagok és módszerek

A család (1. ábra; 1. táblázat)

A-II-1 eset
A vizsgálati személy egy 16 éves nő volt, akinek a testi fejlődése 10 éves koráig normális volt, majd 10
éves korától kezdve progresszív növekedési lassulást mutatott. A 13 éves korában végzett vizsgálatok
késleltetett csontkort (11 év Greulich és Pyle szerint), normális hormonális értékelést és 46,XX
kariotípust mutattak ki. Idiopátiás alacsony termetet diagnosztizáltak nála. Intézményünkben 3 évvel
később jelentkezett, rövid termetre, jelentős pattanásokra és az előző 2 év során bekövetkezett
súlygyarapodásra panaszkodva. A pubertásfejlődés már befejeződött, 15 éves korában spontán
menarche (havivérzés megindulása) következett be. A második menstruációs ciklus után azonban
másodlagos amenorrhoeát (havivérzés elmaradása) mutatott, amelyet orális progeszteronnal
kezeltünk. A családi anamnézis nem mutatott vérrokonságot. Két apai nagynénje alacsony termetű
volt (150 cm, -2,4 SDS; és 148 cm, -2,7 SDS, a belga referenciatáblák szerint [18]). Egyiküknél 38 éves
korában ACTH-független CS-t diagnosztizáltak egy mellékvese adenóma miatt, amelyet egyoldali
mellékvese-eltávolítással kezeltek. Az ő esetét az alábbiakban ismertetjük (A-I-5 esetjelentés).

A fizikális vizsgálat során a testmagasság 141,7 cm (-4,1 SDS), a testsúly 49,1 kg (-1,2 SDS), a
testtömegindex (BMI) 24,5 (+1,2 SDS) volt (online suppl. S1A, B ábra; az összes online kiegészítő
anyagot lásd a www.karger.com/doi/10.1159/000488761 oldalon). A vérnyomás normális volt
(110/78 mm Hg). A nőnél barázdák, holdarc, hasi elhízás, bivalypúp és pattanások voltak az orra
körül, de más bőrelváltozás nem volt (S2. ábra, online melléklet). A pajzsmirigy nem volt
megnagyobbodva.

2
A hormonális vizsgálat magas reggeli szérumkortizolszint mellett szupprimált plazma ACTH-t
mutatott. Az UFC változó volt, időszakosan emelkedett szintekkel (2. táblázat). A kortikotropin-
releasing hormon teszt nem mutatott változást az alapszintű kortizolban (alapszint: 443,5 nmol/L,
csúcsszint: 418,7 nmol/L). Az egyéb hipofízis hormonszintek normálisak voltak. Az agy mágneses
rezonanciás képalkotása (MRI) nem mutatott hipofízisadenomára utaló jelet. A mellékvesékre
összpontosító ultrahang és MRI normális volt, hiperpláziára vagy csomókra utaló jelek nélkül (2a.
ábra).

A hormonális és családi anamnézis családi ACTH-független hiperkortisolizmusra utalt, és felmerült a

PPNAD gyanúja. A PRKAR1A gén molekuláris genetikai elemzése a 7-es intronban c.709-7_709-2del6
heterozigóta hotspot deléciót azonosított [7, 9, 13, 17]. További vizsgálatokat végeztek a CNC egyéb
jellemzőinek kizárására. A szívultrahangvizsgálat normális volt. A másodlagos amenorrea miatt
kismedencei MRI-t végeztek, amely normális volt. A pajzsmirigy-ultrahang két cisztás csomót
mutatott ki, amelyeken nem volt jele rosszindulatú daganatnak, és a pajzsmirigyműködés normális
volt.

A beteget először 3 hónapig fluconazollal kezelték, és jó választ adott (az UFC 174,1 µg/24 h-ról 90,3
µg/24 h-ra csökkent). A kezelést a viszketegség és arckiütések miatt abbahagyták, majd kétoldali
mellékvesekéreg-eltávolítás következett. A posztoperatív időszakban nem észleltek szövődményt. A
szövettani leletek számos hyperplasztikus csomót mutattak a kéreg régióban, a synaptophysin
ektopikus expressziójával, az inhibin α immunfestésével (nem látható), a Mart-1/melan A fokozott
immunfestésével a csomókban a környező kéreghez képest, az N-CAM, β-katenin és vimentin
csökkent immunfestésével (nem látható), valamint a Ki67-immunfestett sejtek alacsony számával
(nem látható), ahogyan azt a PPNAD eredeti eseteiben [16] jelentették (ábra. 3; a szövettani elemzés
részleteit lásd az 1. online kiegészítő táblázatban). Az adrenalectomiát követően a beteg
hidrokortizonon (9,5 mg/m2/nap) és fludrokortison (100 µg/nap) alapú szubsztitúciót kezdett, és
fokozatosan csökkent a testsúlya és a CS jelei. A PRKAR1A gén genetikai analízise a beteg anyjánál és
nővérénél normális volt. Apja és testvére elutasította a vizsgálat elvégzését.

A-I-5 eset
A második beteg az A-II-1 eset apai nagynénje, akivel akkor vettük fel a kapcsolatot, amikor
unokahúgánál megállapították a PRKAR1A mutáció miatt kialakult PPNAD diagnózisát. Kezdetben 38
éves korában ACTH-független CS-t diagnosztizáltak nála (2. táblázat), és egyoldali mellékvesekéreg-
eltávolításon esett át, mivel a vénás mellékvesekatéterezés a normális mellékvesekéreg-képalkotás
ellenére egyoldali bal oldali mellékvesekéreg-kortisol hipersekréciót jelzett. A patológiai vizsgálat
diffúz mikronoduláris hyperplasiát mutatott adenoma nélkül, az A-II-1 esethez hasonló
immunhisztokémiai profillal (nem látható). A posztoperatív endokrin vizsgálat alacsony reggeli
plazmatikus kortizolszintet (4,1 µg/dl) és csökkent kortizolválaszt mutatott mind az ACTH-ra (csúcs:
7,1 µg/dl), mind a kortikotropin felszabadító hormonra (csúcs: 8,3 µg/dl), míg az ACTH-szint
szupprimált maradt (2-9 pg/ml). Kezdetben a beteg teljesen meggyógyult a tüneteiből, de néhány
évvel később alvászavarokra, izomgyengeségre és krónikus fáradtságra panaszkodott.

Az A-II-1-es eset diagnózisát követően genetikai vizsgálatra keresték fel, amely során a családi c.709-
7_709-2del6 mutációt azonosították (eredetileg az unokahúgánál azonosították). Ekkor még nem
mutatta a CS klinikai tüneteit. Az ismételt nappali kortizolszintek mindig az alacsony-normális
tartományban voltak, cirkadián ritmus nélkül (08: 00 h: 148,8 nmol/L; 24: 00 h: 157 nmol/L), míg az
ACTH-szintek alacsonyak voltak (< 2 és 9,3 pg/ml között) és az UFC normális volt (31 µg/24 h). A
mellékvese komputertomográfiás (CT) vizsgálata normális jobb mellékvesét mutatott (2b. ábra). A
tünetegyüttes csekélysége miatt jobb mellékvesekéreg-eltávolítást nem végeztek, de a beteget reggel
15 mg hidrokortizonnal és lefekvéskor 250 mg metyraponnal kezelték, ami lehetővé tette a
normálisnak tűnő kortizolmintázat helyreállítását. A további vizsgálatok más CNC-jelenségek

3
kizárására csak egy nem működő és stabil 4 mm-es hipofízis-mikroadenomát és 2 jóindulatú
pajzsmirigy-cisztás csomót mutattak ki.

A-II-4-es eset
A beteg az A-I-5. eset fia. Az édesanyja diagnózisa után genetikai vizsgálatot követett, amely lehetővé
tette a PRKAR1A génben lévő familiáris mutáció (c.709-7_709-2del6) azonosítását. 36 éves korában
tünetmentes volt, az endokrin vizsgálatok (2. táblázat) és a mellékvese-CT normálisak voltak. A CNC
egyéb jellemzője nem volt.

A-III-1. eset
Az eset az A-II-4 beteg fia. Nála is a PRKAR1A gén familiáris mutációját (c.709-7_709-2del6)
diagnosztizálták, akárcsak az apjánál. 20 hónapos korában nem mutatkozik a CS klinikai jellemzője
vagy a CNC egyéb jele.

B család (1. ábra; 1. táblázat)

B-II-1 eset
Egy 10 éves fiú a megfelelő dietetikus ajánlása és a rendszeres testmozgás ellenére túlzott
súlygyarapodással jelentkezett. Különösebb panaszai nem voltak. Fizikai fejlődése egyébként
normális volt. Mindkét szülő kaukázusi származású volt, vérségi kapcsolat nélkül. Édesanyjának
PPNAD miatt volt CS-je, amelyet kétoldali mellékvesekéreg-eltávolítással kezeltek (a B-I-1-es
esetismertetésben bemutatott eset). Az apa és 2 fiatalabb testvére jó egészségnek örvendett. A
fizikális vizsgálat során a beteg súlya 53,9 kg (+2,1 SDS), testmérete 144,2 cm (+0,7 SDS) volt. A BMI
25,9 (+2,8 SDS) volt (online kiegészítő ábra S1C, D). A vérnyomás a magassághoz viszonyított 99.
percentilisben volt (120/80 mm Hg). Az általános vizsgálat acanthosis nigricans-t mutatott a bőrön
(nyak) és kerek arcot. A Tanner-stádium A2 P3 G2 volt (a herék térfogata mindkét oldalon 4 ml). A
vizsgálat többi része normális volt.

A CS kizárása érdekében laboratóriumi vizsgálatot végeztek (2. táblázat), amely különböző mintákban
magas UFC-t és alacsony reggeli szérum ACTH-szintet mutatott ki. A mellékvese ultrahang, az agyi
képalkotás és a szívultrahang normális volt. A PRKAR1A gén DNS-szekvenálása heterozigóta
c.1A>G/p.Met1Val mutációt azonosított. Kétoldali mellékvesekéreg-eltávolításban részesült. A
patológiai vizsgálat mikronoduláris hiperpláziát mutatott ki, amelynek immunhisztokémiai mintázata
hasonló volt az A-II-1-es esethez (nem látható). Helyettesítő terápiában részesült hidrokortizonnal
(12,5 mg/m2/nap) és fludrokortisonnal (100 µg/nap). A beteg fokozatosan fogyott.

B-I-1 eset
A hatodik beteg a B-II-1-es eset édesanyja. ACTH-független CS-t diagnosztizáltak nála 13 éves korában
ultrahanggal észlelt bal oldali mellékvese-daganat miatt. Kezdetben egyoldali mellékvesekéreg-
eltávolításon esett át. A patológiai vizsgálat kizárta a mellékvesetömeget, de mikronoduláris
hyperplasiát mutatott ki. A műtét ellenére sem klinikai, sem laboratóriumi javulást nem mutatott (2.
táblázat), ezért ezt követően jobb oldali mellékvesekéreg-eltávolítást végeztek. A műtétet
intézményünkön kívül végezték, és mindkét mellékvesét nem tudtuk felülvizsgálni. Pótló kezelést
kapott hidrokortizon (12,9 mg/m2/nap) és fludrokortizon (25 µg/nap) alapján. 15 éves korában
Hashimoto thyreoiditist diagnosztizáltak nála, és 75 µg/nap L-tiroxinnal kezelték; az ultrahang nem
mutatott ki rosszindulatú daganatot. Fia diagnózisa után PRKAR1A analízisnek vetették alá, amely
megerősítette a familiáris mutáció jelenlétét (c.1A>G/p.Met1Val).

B-II-2 eset
Ez a beteg a B-II-1 eset testvére. A familiáris vizsgálat során nála is familiáris PRKAR1A mutációt
(c.1A>G/p.Met1Val) diagnosztizáltak. Jelenleg, 9 éves korában, sem a CS klinikai vagy laboratóriumi
tünetei (2. táblázat), sem egyéb CNC-jelenségek nem mutatkoznak nála.

4
C család (1. ábra; 1. táblázat)
C-III-2. eset (a Poukoulidou et al.[3] beszámolója)
Egy 17 éves lány akne miatt jelentkezett, akit 1 éve szájon át szájon át történő fogamzásgátlással
kezeltek. Az elmúlt 6 hónap során progresszív súlygyarapodásra, hirsutizmusra és izomgyengeségre is
panaszkodott. Anamnézise egyébként eseménytelen volt. A családi anamnézisből kiderült, hogy az
anya magas vérnyomással, 2-es típusú diabetes mellitusszal és epilepsziával rendelkezett. A betegnek
volt egy 19 éves nővére, aki látszólag egészséges, de szintén túlsúlyos és magas vérnyomásos volt. A
fizikális vizsgálat során a C-III-2 eset magassága 167 cm (+0,1 SDS), súlya 72 kg (+1,2 SDS), BMI-je 25,8
(+1,5 SDS) volt. Diszkrét arcplasztikát, lila csíkokat mutatott a felső lábszárán és a törzsén, valamint
teltséget a kulcscsont feletti régióban. Vérnyomása emelkedett volt (140/100 mmHg, > 99.
percentilis). A Tanner-stádium A3 P3 B5 volt.

Az orális fogamzásgátlás abbahagyása után végzett hormonális értékelés (2. táblázat) emelkedett 24
órás UFC-értékeket mutatott. A további vizsgálatok a kortizol normál cirkadián ritmusának
elvesztését (éjfél: 451,8 nmol/L), nagyon alacsony vagy nem kimutatható ACTH-szinteket, valamint a
kortizolszuppresszió teljes kudarcát mutatták kis dózisú (1 mg) és nagy dózisú (8 mg) dexametazon
után, ami megerősítette az ACTH-független CS-t. A kortizolszintek szuppressziója az ACTH-tól
független. Az egyéb hormonális és laboratóriumi adatok normálisnak bizonyultak. A mellékvesék CT-
vizsgálata hyperplasztikus mellékveséket mutatott ki (2c. ábra). A bőrgyógyászati vizsgálat, a
pajzsmirigy ultrahang és az echokardiográfia normális volt. Kétoldali mellékvesekéreg-eltávolítást
végeztek, és a szövettani elemzés mikronoduláris hyperplasiát mutatott, immunhisztokémiai profilja
hasonló volt az A-II-1 esetéhez (nem látható). A beteg klinikailag és biokémiailag is teljesen
meggyógyult. A PRKAR1A gén szekvenálása az A családi jelentésben szereplő familiáris heterozigóta
mutációt azonosította (c.709-7_709-2del6).

C-II-1 eset
A kilencedik beteg a C-III-2 eset 51 éves édesanyja, akinek genetikai PRKAR1A-szűrése ugyanazt a
mutációt (c.709-7_709-2del6) azonosította. Nem volt a CS klinikai jele és normális UFC, de alacsony
ACTH-szintje volt (2. táblázat). A CNC további vizsgálatai, beleértve a bőrgyógyászati vizsgálatot, a
mellékvesék CT-vizsgálatát, a pajzsmirigy- és szívultrahangot, normálisak voltak.

C-III-1. eset
A C-III-2 eset testvérénél szintén familiáris PRKAR1A mutáció (c.709-7_709-2del6) volt. Nála 21 éves
korában a CS klinikai és laboratóriumi tünetei jelentkeztek (2. táblázat). A mellékvesék CT-vizsgálata
normál méretű mellékveséket mutatott, diszkrét kétoldali alaki rendellenességekkel (2d. ábra).
Kétoldali mellékvesekéreg-eltávolításon esett át, és a szövettani elemzés a többi esethez hasonló
immunhisztokémiai jellemzőkkel rendelkező mikronoduláris hiperpláziát mutatott ki (nem látható). A
lelet összeegyeztethető volt a mikronoduláris hyperplasiával (3. ábra). A nőnek 3 mm-es, nem
funkcionáló hipofízis-mikroadenomája volt. Ugyanakkor nem autoimmun szubklinikai hipotireózis
alakult ki nála, normális pajzsmirigy-ultrahanggal. A szívultrahang és a bőrgyógyászati vizsgálatok
nem mutattak ki egyéb CNC-jeleket.

C-I-2. eset
Ugyanezt a mutációt találták a próbált személy anyai nagyapjánál. Tünetmentes volt, nem volt a CS
klinikai jele, és elutasította a további vizsgálatokat.

D család (1. ábra; 1. táblázat)

D-II-3 eset
Egy 22 éves nő az elmúlt 2 évben holdarcra, alopeciára, hirsutizmusra, érszegénységre, striae-ra,
izomgyengeségre, túlzott izzadásra és súlygyarapodásra panaszkodott. A laboratóriumi elemzések
összeegyeztethetőek voltak az ACTH-független CS-sel (2. táblázat). A fizikális vizsgálat során 168 cm-

5
es volt (+0,3 SDS), súlya 51,2 kg (-1,1 SDS), a BMI 18,1 (-1,3 SDS), és artériás hipertónia (140/70 mm
Hg, 99. percentilis / 98. percentilis). A mellékvese CT-vizsgálata a bal mirigy csomós megjelenését
mutatta ki, és a vénás mellékvese-katéterezés a hypercortisolismus bal mellékvesekéreg eredetére
utalt. Egyoldali mellékvesekéreg-eltávolítást végeztek, amely csomós hyperplasiát, de
mellékvesetömeget nem mutatott ki. A műtétet követően kezdetben klinikai és biológiai javulást
mutatott. Néhány hónap múlva azonban krónikus fáradtság, súlygyarapodás, holdkóros arc,
érszegénység és másodlagos amenorrea alakult ki nála. A hormonális vizsgálat visszatérő ACTH-
független CS-t mutatott, változó UFC-szintekkel (2. táblázat). A mellékvese CT normális jobb
mellékvesét mutatott. Jobb mellékvesekéreg-eltávolításon esett át, és a szövettani vizsgálat során
mikronoduláris hyperplasiát észleltek, mint a bal mellékvesében. Az immunhisztokémiai jellemzők
mindkét mirigyben hasonlóak voltak az 1. esethez (nem látható). A genetikai elemzés a PRKAR1A
mutációt (c.709-7_709-2del6) azonosította, mint az A és C családi jelentésben.

24 éves korában nem autoimmun szubklinikai hipotireózist diagnosztizáltak, normális pajzsmirigy-

ultrahanggal. Nem alakult ki nála más CNC-tünet.

D-I-2. eset
Ez a beteg megfelel a D-II-3 eset 65 éves apjának. Családi genetikai szűrésen vett részt, miután
lányánál PPNAD-ot diagnosztizáltak. Ugyanezt a PRKAR1A mutációt diagnosztizálták nála, de
tünetmentes volt, és nyálkortizolvizsgálatai normálisak voltak (reggel: 0,47 µg/dl; éjfél: 0,06 µg/dl;
normális: 0,1-0,97 µg/dl).

D-II-1 és D-II-2 esetek

A D-II-3 eset két testvérénél szintén kimutatták a PRKAR1A hotspot mutációját (c.709-7_709-2del6).
Nekik 37, illetve 40 éves korukban nem volt semmilyen tünetük vagy klinikai tünetük a CS vagy más
CNC jellemzője.

Mind a négy család kaukázusi származású és nem rokon. A vizsgálatot a helyi etikai bizottság
jóváhagyta. A betegek vagy a szülők/gondviselők a saját nyelvükön adták meg a beleegyező
nyilatkozatot.

Tárgyalás

A PRKAR1A-mutációt hordozó négy, 15 beteget (7 nő és 8 férfi) tartalmazó család áttekintése során 6

nőnél és 1 férfinél progresszívan alakultak ki a CS tünetei és jelei, és PPNAD-ot diagnosztizáltak. A
penetráció elérte a 47%-ot. A nő/férfi megoszlás 47/53% volt az összes mutáns betegnél, és 86/14% a
tüneteket mutató betegeknél. Négy betegnél meglehetősen korai (10-17 éves) kezdetű, túlzott
súlygyarapodással járó betegség alakult ki. Két különböző PRKAR1A mutációt azonosítottak: c.709-
7_709-2del6 és c.1A>G/p.Met1Val. A c.709-7_709-2del6 mutáció a 4 családból 3-ban volt jelen; ezek
a családok nem voltak rokonok. A c.709-7_709-2del6 mutációval rendelkező összes férfi tünetmentes
volt, és az egyetlen CS-ben szenvedő férfi a c.1A>G/p.Met1Val mutációval rendelkezett. Valamennyi
tünetes betegnél a laboratóriumi leletek és a családi anamnézis ACTH-független CS-re utaltak, és a
PPNAD-ot szövettani és genetikai alapon is megállapították, anélkül, hogy a CNC bármely más
jellemzőjéhez társult volna. Klinikai sorozatunk összhangban van az irodalmi adatokkal, és
hangsúlyozza annak szükségességét, hogy genetikai vizsgálatot javasoljunk a PPNAD-diagnózissal
diagnosztizált betegek minden elsőfokú rokonának, akár izoláltan, akár CNC-vel összefüggésben [12,
14].

A PPNAD-hez kapcsolódó ACTH-független CS diagnosztizálása

A PPNAD-hoz kapcsolódó endogén ACTH-független CS diagnózisa gyakran kihívást jelenthet. Bár a CS
legjobb első vonalbeli szűrővizsgálata az UFC-kiválasztás, ez a vizsgálat PPNAD esetén nem mindig
konzisztens, és gyakran több mérésre van szükség. A kortizolszekréció normális cirkadián ritmusának

6
elvesztése megbízható lelet [2, 3, 19]. Tirosh és munkatársai [20] nemrégiben összehasonlították a
plazmatikus kortizolszint AM/PM arányát 105, különböző endogén okból (Cushing-kór és ACTH-
független CS) igazoltan CS-ben szenvedő betegnél, hogy elemezzék annak hasznosságát az etiológia
megállapításában. Az átlagos 24 órás UFC magasabb volt a Cushing-kórban szenvedő betegeknél, de
a plazma kortizolszint AM/PM arányai magasabbak voltak az ACTH-független okú CS-ben, kivéve a
PPNAD-eseteket, akiknél az összes etiológia közül a legalacsonyabb volt az AM/PM arány. Arra a
következtetésre jutottak, hogy CS-betegeknél az AM/PM kortizolarány ≥1,2 érték esetén 100%-os
specificitással és negatív prediktív értékkel kizárhatja a PPNAD-ot. Általában alacsony reggeli ACTH-
értéket találnak, ami ACTH-független CS-re utal, ugyanakkor az ACTH-szint nem megbízható
biomarker, mivel szekréciója pulzáló és stresszfüggő [2]. A plazma kortizol paradox emelkedése nagy
dózisú dexametazon adását követően szintén a PPNAD jellegzetes vonása (a betegek 69%-a) [15]. Bár
a dexametazon különböző útvonalakon keresztül hat [15], ezt a hatást feltehetően a mikronoduláris
sejtek glükokortikoid-receptorán keresztül közvetíti, ami a proteinkináz A (PKA) katalitikus
alegységének túlreprezentációját eredményezi. Ennek a mechanizmusnak fiziopatológiai
vonatkozásai is vannak, mivel a kortizolszekréció helyi és spontán erősítő ciklusát hozza létre, ami
részben magyarázatot ad a CS-en a PPNAD miatt megfigyelhető magas szekréciós aktivitásra.

Képalkotás

Az ACTH-független CS differenciáldiagnózisának képalkotása általában hasi CT-vizsgálatot vagy MRI-t

foglal magában, hogy egy- vagy kétoldali mellékvesekéreg-léziókat keressenek. A CT-vizsgálat
érzékenységét azonban korlátozza, hogy csak kevéssé képes kimutatni a nagyon kicsi elváltozásokat,
például a mikronodulákat, ami a PPNAD egyik szövettani jellemzője. Továbbá a PPNAD-betegek
mellékveséi aszimmetrikus megjelenésűek lehetnek, és a CT-vizsgálaton csak az egyoldali nagyobb
elváltozások (makronodulák) jelennek meg. Ez téves diagnózishoz és egyoldali mellékvesekéreg-
eltávolításhoz vezethet, ami általában nem elegendő a PPNAD-ban jelentkező hypercortisolismus
kezelésére [21]. E probléma megoldására Vezzosi és munkatársai [17] 17 igazolt PPNAD-ban
szenvedő betegnél összehasonlították a CT-vizsgálatot és a mellékvesekéreg (6-131I)jodometil-19-
norkoleszterinnel (NP-59) végzett szcintigráfiát. A CT-vizsgálat 3 betegnél (17%) normális
mellékvesekéregeket, 5 betegnél (29%) egyoldali elváltozást, 9 betegnél (54%) pedig kétoldali
gócokat mutatott ki. Az NP-59 szcintigráfia az ACTH-szuppresszió ellenére minden betegnél kétoldali
mellékvesefelvételt mutatott ki. A betegek 59%-ánál mégis aszimmetrikus felvétel volt
megfigyelhető, ami a szövettani makronodulák jelenlétével függött össze. Ebben a sorozatban a 17
PPNAD-os beteg közül 7 hordozta a c.709-7_709-2del6 mutációt, és közülük 6-nak nem volt egyéb
extra-adrenális manifesztációja, de eddig nem számoltak be a szcintigráfiás felvétel és az
endokrinológiai vagy genetikai eredmények közötti összefüggésekről.

Genetika

A CNC-vel két sekjthelyet hoztak összefüggésbe genetikai kapcsolat révén: a 2p16 és a 17q22-24
kromoszómát [9, 22]. A CNC a PKA R1A szabályozó alegységét kódoló, a 17q22.2-24.3-on található
PRKAR1A gén inaktiváló csíravonal-mutációival hozható összefüggésbe [3, 4, 11-13]. A PKA a cAMP
eukarióta sejtekben kifejtett hatásainak fő közvetítője. Ez egy tetramer, amely két katalitikus
alegységből és két szabályozó alegységből (köztük az R1A) áll. A sejt megemelkedett cAMP-szintje a
tetramer disszociációját okozza, ami lehetővé teszi a szabad katalitikus alegységek számára, hogy
foszforilálják a downstream célpontokat, amelyek viszont aktiválják a sejtproliferációs és
differenciálódási útvonalakat [23].

Eddig több mint 125 PRKAR1A mutációt írtak le [24, 25]. A legtöbb PRKAR1A mutáció a cAMP-kötő
domént kódoló exonokban található, és korai stop kodonok megjelenéséért felelős. Ez instabil mRNS-
hez vezet, amelyet a nonszensz-mediált mRNS-bomlás (NMD) eliminál, és következésképpen az R1A
fehérje nem kódolódik. Ezek a mutációk a PKA-aktivitás kontrollálatlan stimulációjához, a

7
sejtproliferáció aktiválásához és tumorképződéshez vezetnek a cAMP-rezisztens szövetekben,
rámutatva a PRKAR1A-ra, mint tumorszuppresszor génre [3, 4, 11, 12]. Horvath és munkatársai [23]
117 patogén variánst soroltak fel a PRKAR1A-ban, amelyek közül csak 17 vezetett megváltozott
fehérje kifejeződéséhez. In vitro adatok arra utaltak, hogy a fehérjét módosító mutációk magasabb
PKA-aktivitással és súlyosabb fenotípussal járnak [26]. Mindazonáltal a fehérje inaktiválódásához
vezető mutációk között a fenotípus is változó lehet. Ez akadályozta a fenotípus/genotípus korreláció
megállapítását a CNC-ben [11].

Bertherat és munkatársai [11] 353 PRKAR1A-mutációt hordozó beteg nagy sorozatát írták le, akik
közül 12%-ban izolált PPNAD volt, amely 34 éves medián életkorban jelentkezett, ami magasabb,
mint az Almeida és munkatársai [27] által közölt érték, és a nők túlsúlyban voltak (71 vs. 29%).
Érdekes módon ez a szexuális dimorfizmus a pubertás után jelentkezik, és úgy tűnik, hogy a szöveti
mikrokörnyezeti tényezőktől függ, amelyek módosítják az onkogén PRKAR1A potenciált.

A c.709-7_709-2del6 mutációt már azonosították 12 nem rokon családban izolált PPNAD-ban

szenvedő betegeknél [13]. Mint esetsorozatunk is mutatja, e mutáció penetrációja nem teljes, mivel
mind a betegekben, mind az egészséges családtagokban megtalálható. A c.709-7_709-2del6 mutáció
már érintette a PRKAR1A 7-es intronjában található, a 8-as exon splicing helyeként szolgáló
polipirimidin traktust (6 bp deléció), így megváltoztatta a splicing mechanizmust és a 8-as exon
kihagyásához vezetett. A módosított mRNS-t ezután az NMD aktívan megsemmisíti. Mivel a splice
akceptor szekvencia megmarad, normális mRNS is keletkezik, és egyes szövetekben kis mennyiségű
fehérje is termelődhet. Ez magyarázza a vad típusú és a mutáns fehérje jelenlétét, amikor az NMD
folyamatot in vitro gátolják a c.709-7_709-2del6 mutációt hordozó sejtekben [13, 28]. Ez
magyarázhatja az érintett betegek enyhébb tüneteit is. Sorozatunkban 12 beteg viselte a c.709-
7_709-2del6 mutációt, de csak 5 betegnél (42%) alakult ki PPNAD, mindegyikük nő volt, ami
alátámasztja a már leírt női predominációt [11]. Érdekes módon a betegség kezdetének medián
életkora a mi kohorszunkban (23 év) fiatalabb volt, mint a Bertherat és munkatársai [11] által közölt,
de magasabb, mint az Almeida és munkatársai által közölt [27].

A c.1A>G/p.Met1Val mutáció a feltételezések szerint rövidebb mRNS-t eredményez, amely a

megváltozott fehérjéért felelős. Pereira és munkatársai [29] két, egymással nem rokon családról
számoltak be ezzel az exon 1 mutációval. A c.1A>G mutációt hordozó összes tagnál a PPNAD okozta
CS egyik vagy másik formája alakult ki: a szerzők magas penetranciát, de változó expresszivitást
feltételeztek (a súlyos CS-től az enyhe biokémiai eltérésekig). A mi sorozatunkban az ezzel a
mutációval azonosított 3 beteg közül csak 2-nél alakult ki PPNAD okozta CS 10 és 13 éves korban. Az
izolált PPNAD-ról szóló újabb jelentésekben más, kevésbé gyakori mutációkat is leírtak (3. táblázat).

Fiziopatológia

A közelmúltban előrelépés történt a mellékvesekéreg sejtjeiben fellépő PKA-diszfunkció sejtszintű

mechanizmusainak megértésében. Bram és munkatársai [7] egy nemrégiben megjelent
közleményükben kimutatták, hogy más neuroendokrin markerekhez hasonlóan a szerotonin (5-HT) is
bőségesen termelődik a PPNAD-ban szenvedő betegek mellékveséjében. Az 5-HT serkenti a
glükokortikoidtermelést azáltal, hogy növeli a kortizolszintézisben nélkülözhetetlen enzim, a CYP11B1
mRNS expresszióját. A PPNAD betegek mellékvesesejtjeiben a PKA-túlaktiváció serkenti az 5-HT-
termelő enzim egyik izoformájának, a triptofán-hidroxiláz 2 (Tph2) transzkripcióját. A Tph2
normálisan megtalálható a központi idegrendszer sejtjeiben, de nem a normális mellékvesesejtekben
(szemben a PPNAD betegekével). A Tph2 ezen expressziójával párhuzamosan a PKA-aktiváció serkenti
az 5-HT4/6/7R szerotoninreceptorok expresszióját is. Ezek a receptorok pozitívan kapcsolódnak a
PKA-útvonalhoz, így egy kóros szerotonerg szabályozási hurkot alkotnak, amely a kortizolszekréciót
szabályozza. Az 5-HT magas koncentrációjának és a PPNAD mellékveseszövetben az 5-HT-
receptorokon való fontos expressziónak köszönhető emelkedett affinitásnak a társulása túlzott

8
glükokortikoid-szekrécióhoz, valamint más neuroendokrin jellemzőkhöz, például a szinaptofizin
expressziójához vezet a hyperplasztikus csomókban (3b. ábra) [30]. Ezen adatok fényében az 5-HT-
gátlás erős terápiás potenciállal rendelkezhet a PPNAD-ban jelentkező hiperkortisolizmus kezelésére.

Kezelés
A PPNAD választandó kezelése a kétoldali teljes mellékvesekéreg-eltávolítás [21]. Műtéti
sikertelenség esetén vagy az adrenalectomia előtt a mitotánnal, metyraponnal, trilostánnal vagy
ketokonazollal végzett farmakoterápia önmagában vagy kombinációban a szteroidogenezis gátlása
révén kontrollálhatja a hypercortisolismust. A flukonazolt nemrégiben a ketokonazol biztonságosabb
alternatívájaként javasolták [31]. Első betegünket 3 hónapig fluconazollal (a CYP2C19, CYP2D6 és
CYP3A4 citokrómok gátlója) kezelték, ami nagyjából 50%-kal csökkentette a kortizoluriát. A kezelést
bőrviszketés és az arckiütések miatt abba kellett hagyni. Egy másik beteget (2. eset) az egyoldali
mellékvesekéreg-eltávolítás után még mindig kis dózisú metyraponnal (a CYP11B1 gátlója) kezelnek
esténként. Nemrégiben felmerült, hogy a celecoxib, a prosztaglandinszintetizáló enzim, a
ciklooxigenáz-2 gátlója érdekes terápiás alternatíva lehet. Liu és munkatársai [32] egy
mellékvesekéreg-specifikus PRKAR1A knockout egérmodellben (AdKO egerek) értékelték a celecoxib
in vivo potenciálját a PPNAD kialakulásának megelőzésére. A 9 hónapos celecoxib-kezelés után az
AdKO egerek nem mutatták a kétoldali mellékvesehiperplázia jeleit, és szignifikánsan alacsonyabb
plazmatikus kortizolszintjük volt a kezeletlen AdKO kontrollokhoz képest. Ezeket a hatásokat az
ACTH-független hiperkortisolizmusért felelős magzati mellékvesekéreg-szerű sejtek csökkent
proliferációja közvetítette. Bár további vizsgálatokra van szükség, ezek az eredmények arra utalnak,
hogy a celecoxib alternatívaként szolgálhat más szteroid-gátlókkal szemben az ACTH-független CS-
ben.

Következtetés
Összefoglalva, a PPNAD az ACTH-független CS ritka, de jelentős oka gyermekek és serdülők esetében,
és diagnózisát mindig mérlegelni kell, különösen olyan gyermekek esetében, akiknél a családi
anamnézisben erre utaló jelek találhatók, tudatában annak, hogy a klinikai megjelenés lehet
alattomos és a mellékvesék képalkotása normális. A végleges diagnózis felállításához a genetikai
elemzésnek az endokrin és a mellékvesekéreg-eltávolítást követő patológiai leletekkel való
korrelációra van szüksége. A c.709-7_709-2del6 mutációt elsősorban izolált PPNAD esetén írták le, és
ez az első genotípus/fenotípus korreláció a CNC-ben. Más mutációk, mint például a c.1A>G/p.Met1-el
szintén társulhatnak izolált PPNAD-hoz. A PPNAD minden esete esetén ki kell vizsgálni a CNC-t, és
családi tanácsadást kell nyújtani.