กรรมการ ลายเซ็นต์

ตรวจเอกสาร
ติดรูปถ่าย
ออกรหัสประจำตัว
ชำระเงิน มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา
เก็บหลักฐาน ใบมอบตัวเข้าเป็นนักศึกษา
รหัสประจำตัวนักศึกษา หมู่เรียน
ปีการศึกษา 2554 ภาคการศึกษาที่ 1 รุ่น 54
นักศึกษา
ข้าพเจ้า นายศรราม ยอดกันหา รหัสบัตรประชาชน 1-1007-01731-80-7
ศูนย์ สวนสุนันทา คณะ มนุษย์ศาสตร์และสังคมศาสตร์
ระดับการศึกษา ปริญญาตรี สาขา ศิลปศาสตร์
สาขาวิชา ภาษาอังกฤษ ( Admission )
นักศึกษาภาค ปกติ
ข้าพเจ้าได้ทราบ และเข้าใจในระเบียบการสมัครเข้าศึกษาในมหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา ระเบียบและข้อบังคับต่างๆ ของกระทรวง
ศึกษาธิการ และมหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา ที่ปรากฎอยู่ในคู่มือนักศึกษา ประจำปีการศึกษา 2553 แล้ว ขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็น
ผู้มีคุณสมบัติถูกต้องตามระเบียบการสมัครเข้าศึกษาในมหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา ข้าพเจ้ายอมปฏิบัติตนให้ถูกต้องตามระเบียบ และข้อ
บังคับต่างๆ ดังกล่าวทุกประการ
*** ในกรณีที่มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา ได้ตรวจสอบหลักฐานวุฒิการศึกษา แล้วพบว่าปลอมแปลงหรือคุณสมบัติ
ไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่มหาวิทยาลัยกำหนด และข้าพเจ้าไม่สามารถนำเอกสารการสำเร็จการศึกษามาส่งที่งานทะเบียนฯ ภายในวันที่ 20 มิถุนายน
2554 ได้ตามกำหนด ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยฯ ถอน สภาพการเป็นนักศึกษา และถือว่าผลการสอบทั้งหมดเป็นโมฆะ
และจะไม่เรียกร้องขอคืนเงินค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้น ***
ลงชื่อนักศึกษา..........................................................................
วันที่............. เดือน.................................... พ.ศ. 25..........
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
ชื่อ-นามสกุล วิโรจน์ ยอดกันหา มีความสัมพันธ์กับนักศึกษาเป็น บิดา
อาชีพ รัฐวิสาหกิจ รายได้ < 150,000 บาทต่อปี
ที่อยู่ เลขที่ 6002/136 ซ.ประชาสงเคราะห์1 ถ.ประชาสงเคราะห์ ต.ดินแดง อ.ดินแดง จ.กรุงเทพมหานคร 10400 โทรศัพท์ 022457187,
0819216926
กรรมการตรวจหลักฐาน
หลักฐานประกอบการมอบตัวที่นักศึกษาจำเป็นต้องแนบ
[ ] สำเนาใบรายงานผลการศึกษา/ประกาศนียบัตร/ปริญญาบัตร พร้อมแนบสำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ/สกุล (ถ้ามี) จำนวน 2 ชุด
[ ] สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ชุด [ ] รูปถ่ายติดระเบียนประวัตินักศึกษา จำนวน 1 ชุด
[ ] สำเนาบัตรประชาชน จำนวน 1 ชุด [ ] อื่น ๆ (ระบุ)..............

บันทึก

ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบหนังสือสำคัญแสดงวุฒิและหลักฐานประกอบการมอบตัวแล้ว
ลงชื่อผู้ตรวจหลักฐาน.................................................................................
Ref.No:7092062 วันที่............. เดือน.................................... พ.ศ. 25..........