แบบรายงานขอขัดแยง

สาระสําคัญ: ผูประกอบการสถานเก็บกักบําบัดและกําจัดของเสียอันตรายที่ไดรับของเสียอันตรายไมตรงตามที่แจงในใบกํากับ
การขนสงหรือมีขอขัดแยงกรณีอื่นใหทําความตกลงกับผูกอกําเนิดของเสียอันตรายกอน แตหากไมสามารถตกลงกันได
ภายใน 15 วัน นับตัง้ แตวนั ทีร่ บั ของเสียอันตราย ใหผปู ระกอบการฯ รายงานตอหนวยงานกํากับดูแลตามแบบรายงานนี้

ชื่อ/ที่อยูบริษัท : โทรศัพท:
โทรสาร :

เลขทะเบียน : --
สวนที่ 1 กรณีที่ขัดแยงและการแกไขปญหา
กรณีขัดแยงที่ 1 การแกไขปญหา

กรณีขัดแยงที่ 2 การแกไขปญหา

สวนที่ 2 บุคคลทีส่ ามารถติดตอไดสะดวกหากมีขอสงสัย

ชื่อ-นามสกุล …. …………………………………………………………………………………………………………….. โทรศัพท …………………………………………………………………………………

ตําแหนง ……………………………………………………………………………………………………………………..….. โทรสาร ……………………………………………………………………………………

สวนที่ 3 คํารับรอง
ขาพเจาขอรับรองวารายงานขางตนเปนความจริง
ลงชือ่ …………………………………………………………………………………..…………………………………………… ลายเซ็น
ตําแหนง …………………………………………………………………………………………………………………..…….
วันที่ ………………………… เดือน ………………………………………. พ.ศ. ……………..………..

ขอเสนอแนะอื่นๆ
คําชี้แจง
คําแนะนําเพิ่มเติม
ผูประกอบการสถานเก็บกัก บําบัด และกําจัด สวนที่ 1 กรณีที่ขัดแยงและการแกไขปญหา
ของเสียอันตรายที่ไดรับของเสียอันตรายที่มีชนิดหรือ 1) กรณีขอขัดแยง : ระบุชนิดและปริมาณของเสีย
ปริ ม าณไม ต รงกั บ ที่ แ จ ง ในใบกํ ากั บ การขนส ง หรื อ อันตรายที่ไดรับ ซึ่งไมตรงกับรายละเอียดที่แจงมา
มีขอขัดแยงกรณีอื่น ใหผูประกอบการสถานเก็บกัก กับแบบกํากับการขนสงหรือขอขัดแยงกรณีอื่น
บําบัด และกําจัดทําความตกลงกับผูกอกําเนิดของเสีย 2) การแกไขปญหา : ระบุวิธีการดําเนินงานเพื่อแกไข
อันตรายกอน และหากไมสามารถตกลงกันไดภายใน ปญหาขอขัดแยงที่เกิดขึ้น
15 วัน นับตั้งแตวันที่ไดรับของเสีย ใหผูประกอบการ
สถานเก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตรายรายงาน
ขอขัดแยงตอหนวยงานกํากับดูแลพรอมแนบสําเนาใบ
กํ ากั บ การขนสงของเสี ย อั น ตรายส ง ให กั บ หน ว ยงาน
กํากับดูแล