PREHADOV LNKY

OBSEDANTNO-KOMPULZVNA PORUCHA
Branislav Moovsk Psychiatrick klinika FN v Trenne
Obsedantno-kompulzvna porucha (v starej terminolgii obsedantn neurza) patr medzi najastejie duevn poruchy. Klinick obraz bva obvykle pecifick, no napriek tomu tto porucha zostva u pacienta asto nezisten alebo neadekvtne lieen. Zva m chronick priebeh. Optimlna lieba pre vinu pacientov spova v kombincii psychoterapie a psychofarmakoterapie, sasn algoritmy odporaj ako prv vobu inhibtory sptnho vychytvania serotonnu (SSRI) a kognitvno-behaviorlnu psychoterapiu (KBT). Kov slov: inhibtory sptnho vychytvania serotonnu, kognitvno-behaviorlna psychoterapia, obsedantne-kompulzvny syndrm, vyhbav sprvanie OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER Obsessive-compulsive disorder (in older terminology obsessive neurosis) belongs to the most common mental diseases. Clinical picture is usually specific. Despite to it disease is in patient often not detected a not properly treated. It is usually chronic disorder. Optimal treatment for majority of patients is provided by combination of psychotherapy and psycho-pharmacotherapy. Current guidelines recommend as the drug of the first choice selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) and cognitive-behavioral psychotherapy (CBT). Key words: selective serotonin reuptake inhibitors, cognitive-behavioral psychotherapy, obsessive-compulsive syndrome, avoiding behavior. Ambulantn terapia, 2008, ro. 6 (3): 152 157

vod Pvodne sa predpokladalo, e obsedantno-kompulzvna porucha (Obsessive-compulsive disorder, OCD) je zriedkav porucha. Sasn epidemiologick daje hovoria o celoivotnej prevalencii 1,9 2,5 % (Weissman et al, 1994). Priebeh OCD je chronick, s obdobiami zlepenia a zhorenia, pln vylieenie nie je ast, pribline 5 % pacientov m medzi epizdami asymptomatick intervaly, 15 % pacientov sa trvalo zhoruje. OCD je ast u det aj dospelch. Pomer vskytu u ien a muov je rovnak, poda niektorch zdrojov sa vyskytuje astejie u ien (1, 2). Porucha me zaa postupne aj nhle, asi v 50 % prpadov jej predchdza stresujca ivotn sksenos. Iba jedna tretina pacientov dosiahne spontnnu remisiu (3). Poda sasnho chpania predstavuje OCD neuropsychiatrick poruchu, v ktorej etiolgii zohrvaj podstatn lohu psychognne a neuro-biologick vplyvy. V etiopatogenze OCD sa zisuje kov rola dysfunkcie okruhu kortex-striatum-talamus-kortex, v ktorom obzvl dleit lohu hraj serotonnov a dopamnov receptory. Aj varicie gnov tchto receptorov a imunitn mechanizmy mu ma svoj etiopatogenetick podiel (Saint-Cyr et al, 1995; Graybiel 1998; Stein, Fineberg, 2007). Poda kognitvno-behaviorlneho modelu s obsesie podmienenmi reflexami; ak sa neutrlny podnet spoj s podnetom vyvolvajcim zkos, dochdza k vzniku zkosti aj po podnete emone neutrlnom. Kompulzie redukuj zkos, pacient sa nimi opakovane sna zbavi zkosti, o sa vak dar len na mal chvu. Takto sa obsesie aj kompulzie udriavaj a ete viac fixuj. Automatick mylienky (pvodne nekodn sa stvaj uvedomovanmi, kontrolovanmi a zkostnmi) aktivuj dysfunkn

schmy, ktor s vsledkom vchovy a spoloenskch noriem (poda Salkovskis, 1989). Z psychodynamickho hadiska dochdza pri OCD k regresii z oidiplnej do anlnej fzy psychosexulneho vvoja a k ambivalencii emci (lska, nenvis). Nevedom agresvne a sexulne impulzy spsobuj zkos, ktorej sa pacient sna vyhn za pomoci obrannch mechanizmov (Freud, 1973). Klinick obraz a diagnostika Obraz OCD jednej pacientky je popsan v kazuistike. Poda Medzinrodnej klasifikcie chorb (MKCH10) s obsedantn mylienky obsesie npady, predstavy, impulzy, ktor sa opakovane a stereotypne vtieraj do mysle pacienta. Takmer vdy s pre pacienta intenzvne zaaujce a pacient sa sna im eli, povinou nespene. Uvedomuje si, e s to jeho mylienky, e patria jemu (na rozdiel od psychz), uvedomuje si ako ho obauj a vadia mu, uvedomuje si ich prehnanos alebo aj pln nezmyselnos (prklad obsesie nutkav potreba pacienta dva pozor, aby pri chdzi po dldenom chodnku nestpil na iaru miesto kde s dve dladice murivom na povrchu spojen). Kompulzvne konanie kompulzie s opakovan, stereotypn konania, ktor mu na seba nadvzova a vznik ritul komplex viacerch kompulzi. Dvodom vzniku kompulzie je zkos vyvolan obsesiou, ktor pacienta vedie k nejakmu konaniu, pacient m strach, e ak nieo neurob, nepodnikne, nezabezpe, tak sa stane nieo zl jemu alebo inm; ale nemus ma ani racio-nlne vysvetlenie svojho strachu (neviem, preo to robm,...skrtka musm...), len cti zkos, ke kompulziu nerealizuje (napr. obsesia iary medzi dladicami nesmiem na ne stpi, kompulzia pri chdzi po chodnku sstredene nohy

kladie len na dladice, aby nestpil aj na iary medzi nimi). Konkrtny obsah tmu obavy dva obsesia. Pokia sa pacient sna kompulziu nevykona, zabrni jej, oddiali ju alebo previes v slabej intenzite, zane pociova masvnu zkos (uvedomuje si nezmyselnos nestpania na iary spomauje mu to chdzu, okoloidci si ho s prekvapenm vmaj, preto sa printi chvu pozera pred seba a nie na chodnk, m ale strat kontrolu nad chodnkom). Rchlo narast zkos, ktor nakoniec pacienta donti, aby kompulziu vykonal (rchlo a silne narastajca zkos ho printi, aby chodnk op zaal pohadom kontrolova a stpa len na dladice a na iary nie). Tm sa na chvu zkos zredukuje, no len na krtko, alie objavujce sa obsesie op spustia tento bludn kruh. Existuj aj tzv. mentlne kompulzie, kedy kompulzvnym konanm je kompulzvne potanie, vymenovvanie naprklad mien zanajcich na E, kompulzvne modlenie, at. Pacient sa sna vyhn uom, situcim, miestam, ktor maj nejak svislos s konkrtnymi obsesiami a kompulziami vznik vyhbav sprvanie, o pacientovi postupne zsadne obmedz ivot (zane do prce chodi vekou okukou po chodnku bez dladc, take mus o hodinu skr vstva, v zamestnan sa sna chodi len vahom, lebo na chodbch s dladice prli mal a teda chdza po nich je vemi obtiana a zdhav). Kompulzie povinou neved k elnej aktivite, nebvaj relne v ivote produktvne, neprispievaj k rieeniu nejakho problmu presne naopak: obsesie, kompulzie, vyhbav sprvanie a zkos pohlcuj pri boji pacienta s nimi mnoho asu a energie, o obmedzuje, alebo zabrauje i pacientovi normlny, aktvny, profesne aj vzahovo prirodzen ivot. Kompulzie nemusia ma priamy obsahov svis s obsesiami.

152

www.solen.sk

AMBULANTN TERAPIA

3 / 2008

PREHADOV LNKY

Obsesie, kompulzie a vyhbav sprvanie maj v ase tendenciu rozirova sa, m postupne pohltia cel ivot pacienta, aj jeho blzkych (pre pacienta postupne u aj chdza po parketch doma je problm kvli iaram, aj puklinm na chodnkoch, aj linolem s nznakom linernej kresby, ale pridru sa postupne aj obava, e niektor chodnky nie s dos pevn a s pre pacienta nebezpen, postupne sa objavia obavy, e aj niektor stavby s staticky nebezpen a mu spadn, lebo s na nich nznaky pukln najprv obchod, potom zamestnanie a nakoniec aj panelk, kde pacient ije, take pacient sa doslova nem kam pohn, prestane chodi do prce, k lekrovi, prestane navtevova svoje deti a bva najradej v zhradkrskej chatke bez krenia). Uvedomuje si nezmyselnos a tragdiu tejto situcie, ale zkos z nevyhovenia obsesim je silnejia. Z dvodu OCD sa asto rapdne zhoruj alebo aj konia medziudsk vzahy, zhoruje sa profesijn vkon a status pacienta, o asto vedie k invalidizcii. Existuje mnoho konkrtnych obsesi a kompulzi, no niektor sa pri OCD objavuj ako typick a obzvl ast. Klinickm pozorovanm, ale aj faktorovou analzou sa vymedzili symptmov klastre OCD (Leckman et al, 2001): symetria, precznos (knihy na stole zarovnan v pravom uhle, papue pri posteli uloen plne rovnobene, perfekcionostick dokumentcie informci); zhromaovanie a zbieranie (rznych, aj nepotrebnch/starch vec); kontamincia (pinou, mikrbmi, chemikliami s nslednm opakovanm umvanm seba, vec, pranm zo strachu z nkazy alebo zneistenia); obava z ohrozenia seba alebo inch (opakovan kontrolovanie, i je doma vypnut plyn, i je byt zamknut s nslednm opakovanm kontrolovanm a uisovanm sa; na prechode pre chodcov sa 30 x pozrie doava aj doprava i nejde auto); k ostatnm astm symptmom patria sexulne, nboensk, somatick (dotkanie sa), muziklne (meldie, obsahy) (Stein et al 2001). Na tomto mieste je vak potrebn pripomen, e slab subsyndromlne obsesie a kompulzie mu by normlnym prejavom benej udskej existencie, pokia nespsobuj vnejiu zkos a vnejie neovplyvuj ben ivot. Klinick obraz OCD je pecifick. Pokia pacient v rozhovore vyrozprva svoje akosti, me sa lekrovi (praktick lekri, pecialisti, psychiatri) diagnza OCD ponka pomerne rchlo. Pacient vak me ma pocity hanby, viny, nenormlnosti, ialenosti (napr. veriacemu sa vnucuj proti jeho vli mylienky, e Boh je zl, alebo matka m nutkav tlak poveda dieau nieo vulgrne), pre ktor m strach o tomto s lekrom hovori, alebo nemus tieto symptmy detekova ako nieo neadekvtne, chor. Hoci si pacient uvedomuje, e ho to obauje, vemi mu komplikuje ivot a chcel by sa toho zbavi, me to povaova za ben del svojho ivota, za

svoju nemenn as psychiky, teda nieo, o k lekrovi nepatr a o vlastne ani lekr nezvykne riei. Preto je dleit, pokia mme nejak podozrenie, e by u nho pacienta mohlo s o tento problm, priamo sa pacienta na tieto symptmy pta. V tabuke 1 je odporuench 5 jednoduchch skrningovch otzok. V prpade jednej pozitvnej odpovede je potrebn detailn vyetrenie k potvrdeniu alebo vyleniu OCD. Tento Zohar-Fineberg obsedantnekompulzvny skrning (Z-FOCS) (tabuka 1) autori vytvorili ako pomcku pre lekrov a zdravotn sestry. Pri rozhovore s pacientom zaberie menej ako mintu, samozrejme, neme nahradi tandardn vyetrenie, ale me upozorni, e u pacienta sa me vyvja o obsedantno-kompulzvny syndrm. OCD zostva asto nespoznan, poddiagnostikovan alebo neadekvtne lieen (2). Poda Hollandera (1997) od vzniku symptmov k stanoveniu diagnzy ubehne v priemere 17 rokov. Diferencilna diagnza a komorbidita Pri Tourettovom syndrme sa obsedantno-kompulzvne symptmy vyskytuj a v 90 %, dve tretiny pacientov spaj kritri pre OCD. Hlavnm rozliovacm znakom s motorick a voklne tiky. OCD od ostatnch zkostnch porch mono odli poda obsahovej strnky (3) (socilna fbia nutkav zkos v socilnych situcich; pecifick fbie maj vysoko pecifick, konkrtny obsah zkosti...). Obsesie a kompulzie sa od psychotickch porch myslenia (bludy) a konania odliuj nhadom na chorobnos tchto symptmov pacientom s OCD tieto symptmy vadia, s egodystnne, km pri psychze nie (hoci aj pri schizofrnii niekedy pacient vnma neprjemn obsesie ako nieo, o k nemu nepatr a vad mu, km k bludnm obsahom m in postoj). OCD sa
Tabuka 2. Obsedantno-kompulzvne spektrum (poda Hollander a Wong, 1995) I. Obsedantn

asto vyskytuje spolu s inmi duevnmi poruchami pecifick fbie 22 %, socilna fbia 18 %, poruchy prjmu potravy 17 %, alkoholov zvislos 14 %, panick porucha 12 %, Tourettov syndrm 7 % (Piggot et al, 1994). Depresvna porucha sa niekedy v ivote u pacientov s OCD vyskytne a v 67 % (Piggot et al, 1994; Denys et al, 2004). Takto depresia reaguje podobne ako OCD na liebu SSRI a klomipramnom, ale nie na liebu ostatnmi tricyklickmi antidepresvami. Na druhej strane, recidivujca depresvna porucha (aj endogenomorfn) me ma vo svojom obraze popri depresvnom syndrme obsedantnokompulzvne symptmy, ktor ustupuj a znovu sa objavuj s depresvnymi epizdami. Anankastick porucha osobnosti (v americkej klasifikcii DSM-IV je synonymom pre tto poruchu obsedantno-kompulzvna porucha osobnosti) sa od obsedantno-kompulzvnej poruchy odliuje tm, e pri nej nie s prtomn obsesie a kompulzie. Km pri OCD s obsesie a kompulzie vnman egodystnne (vadia pacientovi, chce sa ich zbavi), pri anankastickej poruche osobnosti s egosyntnne, dotyn povauje obavy a neistoty za opodstatnen, stotouje sa s nimi a obvykle nie s zaaen takou silnou zkosou. Obe sa mu vyskytova komorbdne (4). Samozrejme, rozdielov medzi OCD a anankastickou
Tabuka 1. Obsedantno-kompulzvny skrning poda Zohar-Fineberg (Z-FOCS): 1. Umvate sa asto alebo asto periete? 2. asto kontrolujete veci, situcie? 3. Mte nejak mylienky, ktor vs obauj a ktorch by ste sa chceli zbavi, ale nedar sa vm to? 4. Trv vm dlho ukonenie bench aktivt? 5. Robte si starosti, alebo prli sa zaoberte usporiadanosou a smernosou?
Joseph Zohar and Naomi A. Fineberg, 2006.

Dysmorfofbia Depersonalizan syndrm Schizo-obsedantn forma schizofrnie Hypochondrick porucha Mentlna anorexia Syndrm nutkavho prejedania sa Patologick hrstvo Pyromnia Kleptomnia Trichotilomnia Kompulzvne nakupovanie Sexulne kompulzie Sebapokodzujce sprvanie Autizmus Aspergerova choroba Tourettov syndrm Sydenhamova choroba Huntingtonova choroba Torticollis Niektor typy epilepsie

II. Impulzvne

III. Neurologick (zchvatovit)

3 / 2008

AMBULANTN TERAPIA

www.solen.sk

153

PREHADOV LNKY

poruchou osobnosti je podstatne viac, ide v zsade o rozdielne poruchy, vyadujce aj rozdielnu liebu. Anankastick porucha osobnosti nedosahuje a v takej miere intenzitu zkosti a prehnanos obv ako je tomu pri OCD. Obsedantno-kompulzvne spektrum, OCS (Hollander, 1996) (tabuka 2). Do OC spektra patria niektor duevn a neurologick poruchy, u ktorch sa vyskytuj nutkav mylienky a konanie. OC spektrum rozdeujeme na skupinu obsedantn (kompulzvnu), impulzvnu a skupinu neurologickch porch (tabuka 2). Impulzvnos a kompulzvnos maj spolon nutkavos, naliehavos, pnutie, ktor vedie k uritmu konaniu. Kompulzie s neprjemn v celom priebehu a predstavuj nadmern, prehnan vyhbanie sa uritmu riziku, ohrozeniu. Naopak impulzvne konanie me by na zaiatku prjemn, pacient s pozitvnym pocitom oakva takto konanie, priom podceuje dsledky tohto konania (napr. patologick hri, pyromani). Samozrejme, poruchy z OC spektra nie s vlune kompulzvne alebo impulzvne, existuje impulzvno-kompulzvne kontinuum, kde na kompulzvnom ple je OCD, na impulzvnom impulzvna porucha osobnosti. Hypochondrick, telesn dysmorfick porucha a mentlna anorexia s skr bliie k OCD plu, km sexulne kompulzie, patologick hrstvo, trichotillomnia s bliie k impulzvnemu plu; Tourettov syndrm a depersonalizan porucha pribline v strede. Poruchy a choroby v OC spektre maj spolon niektor symptmy, etiologick a neurobiolgick initele, a tie pozitvnu odpove na SSRI a KBT. Lieba OCD Optimlna lieba by mala zaha kombinciu psychofarmakoterapie a kognitvne-behaviorlnej psychoterapie. Pri psychofarmakoterapii klinick sksenos, ako aj dkazy (klinick tdie) ukazuj, e pri OCD maj najlep terapeutick efekt ltky s podstatnou schopnosou inhibova v synapsich sptn vychytvanie serotonnu (serotonin reuptake inhibitors, SRI) a tm zvyova koncentrciu serotonnu v synapsich. K SRI patria antidepresva inhibtory sptnho vychytvania serotonnu (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) a klomipramn. V tomto zmysle mono zaradi k SRI aj novie antidepresvum venlafaxn (inhibtor reuptake serotonnu a noradrenalnu, SNRI), ktor m tie svoje miesto v algoritmoch lieby OCD. Prvm psychofarmakom s overenou a dodnes akceptovanou innosou pri liebe OCD bol v 60. rokoch minulho storoia klomipramn patriaci do skupiny tricyklickch antidepresv (TCA), ie antidepresv I. genercie. V rmci tejto skupiny m svoje uniktne postavenie najviac ovplyvuje serotonner-

Tabuka 3. Dvkovanie SSRI pri obsedantno-kompulzvnej poruche. SSRI Poiaton dvka (mg/de) a Obvykl dvka (mg/de) Obvykl maximlna Obas maxidvka (mg/de) mlna dvka presahujca najvy definovan limit (mg/de) b 80 40 80 300 60 200 120 60 120 450 100 400

Citalopram Escitalopram Fluoxetn Fluvoxamn Paroxetn Sertraln

20 10 20 50 20 50

40 60 20 40 60 200 40 60 200

a zrove je to dvka, o ktor mono zvyova celkov denn dvku b pozri v texte tohto lnku Poda American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder; 2007. Copyright 2008 American Psychiatric Publishing, Inc. All Rights Reserved.

gn transmisiu blokdou reuptake serotonnu (popri menej intenzvnej noradrenergnej transmisii blokdou reuptake noradrenalnu) v porovnan s ostatnmi TCA, u ktorch efekt pri liebe OCD neoakvame (nortriptylin, desipramin, maprotilin s prevahou reuptake noradrenalnu; imipramn, dosulepn a amitriptyln reuptake serotonnu a noradrenalnu vyrovnan). Popri tom m klomipramn aj inok anticholnergn, adrenolytick a antihistamnov. Z tohto farmakologickho profilu vyplvaj aj jeho neiaduce inky (N) (obdobne ako pri ostatnch TCA) anticholnergn N: tachykardia, obstipcia, poruchy moenia s retenciou mou, suchos sliznc, obzvl dutiny stnej, porucha onej akomodcie s rozmazanm videnm, zvenie vntroonho tlaku a dekompenzcia glaukmu, anticholnergn delrium, mnestick poruchy; antihistamnov N: ospalos, hyperorexia a priberanie na vhe; adrenolytick (blokda alfa1 adrenoreceptorov) + noradrenergn N: reflexn tachykardia, posturlna hypotenzia, tremor, sexulne dysfunkcie; serotonnergn N: nauzea, hnaka, vomitus, sexulne dysfunkcie, insomnia, agitovanos. TCA maj aj urit epileptognny potencil a s kardiotoxick. Predvkovanie TCA bva zvan (5, 6, 7). Pri klomipramne je mon aj intravenzny spsob podania. Nevhodou klomipramnu oproti SSRI je aj jeho postupn a dlhia titrcia (z 25 mg pro die) do odporuench dvok 100 250 mg pro die, maximlne dvky do 500 ng/mL klomipramnu a desmetylklomipramnu v plazme (8). Klomipramn m relevantn farmakologick interakcie a je inhibtorom CYP2D6. Pokia ide o innos klomipramnu v porovnan s SSRI, predpokladalo sa, e innos klomipramnu je o nieo vyia, na o poukazovali aj metanalzy placebom kontrolovanch tdi (Greist et al, 1995). Ale head-to-head tdie porovnvajce priamo SSRI a klomipramn nepotvrdili tento predpoklad (8). Inhibtory sptnho vychytvania serotonnu (SSRI) sa oznauj aj ako antidepresva III. genercie. V tabuke 3 s jednotliv SSRI aj s ich dvkovanm (poda APA, 2007). Poda niektorch zdrojov (Bejerot

et Bodland, 1998), ale aj poda odporuen Americkej psychiatrickej asocicie, pri rezistencii a dobrej tolerancii maximlnych dvok, ale aj u rchlych metabolizrov, mono zvi dvkovanie SSRI nad oficilne limity a oakva prelomenie terapeutickej rezistencie. Okrem inhibcie reuptake serotonnu neovplyvuj SSRI podstatnejie ostatn neurotransmiterov systmy (histamnov, cholnergn, adrenergn), maj teda podstatne menej neiaducich inkov ako klomipramn, s lepie tolerovan a bezpenejie. Neiaduce inky SSRI vyplvaj zo serotonnergnho psobenia: sexulne (pokles libida, oneskoren ejakulcia alebo jej chbanie, anorgazmia), gastrointestinlne (nauzea, vomitus, hnaka, pokles chuti do jedla), insomnia, resp. aj ospalos, tenzia, agitovanos, cefalea. Jedin paroxetn m spomedzi SSRI stredne siln anticholnergn N (5, 6, 7). SSRI s podstatne lepie pacientmi tolerovan ako klomipramn, zlepuje sa ich kompliancia v klinickch tdich s SSRI sa predasn ukonenie pre N objavuje v 5 15 %. Klomipramn je zaaen astejm vskytom sexulnych N (a do 80 %) ako u SSRI, kde sa vyskytuj asi v 30 % (Monteiro et al, 1987). SSRI nie s kardiotoxick, pri predvkovan s podstatne bezpenejie ako klomipramn. Izoenzmy P450 2D6 bvaj inhibovan fluoxetnom, paroxetnom a mierne aj sertralnom, m vznikaj interakcie s tricyklickmi antidepresvami, antipsychotikami, antiarytmikami a beta-bloktormi. Fluvoxamn inhibuje izoenzmy CYP 1A2 a 3A4, ktor eliminuj warfarn, tricyklik, benzodiazepny a niektor antiarytmik. Citalopram a escitalopram prakticky neovplyvuj cytochrm P450 (2, 5, 6, 7). Poda niektorch zdrojov (Bairy et al, 2007) sa uvanie fluoxetnu v gravidite ukazuje ako relatvne bezpen; pokia ide o riziko teratogenity pri uvan SSRI poas gravidity, poda FDA patria fluoxetn a sertraln do kategrie B (Bazire, 2005). Samozrejme, pokia to nie je nevyhnutn, v gravidite by antidepresva nemali by podvan. Neiaduce inky vyie popsanch liekov maj po zaat lieby tendenciu ustupova (v priebehu dn a tdov), a vymizn. Najastejie

154

www.solen.sk

AMBULANTN TERAPIA

3 / 2008

PREHADOV LNKY

pretrvvajce neiaduce inky SSRI s sexulne dysfunkcie, ktor sa vak daj pozitvne ovplyvni. Hoci vetky farmak zo skupiny SSRI s pri OCD porovnatene inn, konkrtny pacient me ma lepiu klinick odpove na jeden liek zo skupiny SSRI a na in z tej istej skupiny nie. Nstup inku antidepresv pri OCD je pomal ako pri liebe depresie a inn s obvykle vyie dvky antidepresv ako pri liebe depresie. Na hodnotenie zvanosti OCD ako aj efektivity lieby OCD sa pouva Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) rozmedzia zvanosti tejto kly: skre 0 7: subklinick forma; 8 15: mierna; 16 23: stredne ak; 24 31: ak; 32 40: vemi ak OCD. V tabuke 4 je v strunosti znzornen algoritmus lieby OCD poda Americkej psychiatrickej asocicie (APA) (in nrodn algoritmy s uritmi vnimkami s podobn). Adekvtna lieba pred zhodnotenm jej innosti alebo neinnosti by mala predstavova obdobie 10 12 tdov (aktna fza lieby) podvania maximlne tolerovanej dvky (v rmci povolenho dvkovania) SSRI alebo klomipramnu, priom 4 6 tdov z toho by mala by podvan maximlna (tolerovaten) dva. Ak je farmakoterapia kombinovan s KBT (alebo len KBT samotn), tak tto by mala by aplikovan nasledovne: jedno sedenie 1 x tdenne po dobu 13 20 tdov alebo 3 tdne s kadodennm terapeutickm sedenm (8). Takto dlh obdobie je nevyhnutn, lebo a 20 % pacientov reaguje na antidepresvum a po 8 tdoch a asi 20 % pacientov reaguje a na alie podvan SSRI (Albert et al, 2002). Pri OCD poda veobecnho odbornho nzoru pokles v skrovan Y-BOCS o 25 % oproti zaatiu lieby sa povauje za klinicky relevantn zlepenie, o sa podar dosiahnu (v klinickch, placebom kontrolovanch tdich) u pribline 30 60 % pacientov v priebehu aktnej fzy trvajcej 10 12 tdov (Fineberg, Gale; 2005). Lieebnou stratgiou 1. voby s SSRI + KBT, alebo samotn KBT (bez farmakoterapie len pri ahch formch), alebo len SSRI v trvan v aktnej fze ako je popsan vyie. Pokia sa objav efekt, t. j. pokles potu a intenzity symtmov a djde k vraznmu zlepeniu alebo plnej remisii, vo farmakoterapii je nutn pokraova 1 2 roky v dvkach ako pri aktnej liebe (nsledne len s vemi pomalm a stupovitm niekokomesanm vysadzovanm) a v KBT v posilovacch sedeniach s postupne zniujcou sa frekvenciou seden. Pri chronickom priebehu OCD s parcilnymi remisiami, o je astejia a pravdepodobnejia situcia (Pinto et al, 2006), je nutn pota s dlhodobou, niekokoronou aj celoivotnou liebou. Remisiu pri liebe SSRI dosiahne pribline 50 % pacientov, no pri rznych tdich bola stanoven aj rzna hranica remisie, pri niektorch bol za remisiu povaovan pokles skre v Y-BOCS na 16 a menej, km alie tdie boli strikt-

Tabuka 4. Algoritmus lieby OCD (upraven poda Americkej psychiatrickej asasocicie) 2007) Lieba prvej voby nie Dolo k adekvtnej Th odpovedi po 13 20 KBT sedeniach 1 T? no Dolo k adekvtnej Th odpovedi po 8 12 T podvania SSRI alebo 13 20 KBT sedeniach 1 T alebo dennch sedeniach v priebehu 3 T? no nie KBT (E+ZR) SSRI SSRI+KBT (E+ZR)

Pre medikciu pokrauj (1 2 roky a viac rokov a celoivotne) Pre KBT pravideln posilovacie sedenia s postupne sa predlujcimi intervalmi no Adekvtny inok? nie alie lieebn stratgie uveden v texte tohto lnku KBT kognitvne behaviorlna terapia, E+ZR expozcia + zbrana ritulov, SSRI inhibtory sptnho vychytvania serotonnu, T tde Stredn innos: augmentcia atypickm antipsychotikom alebo KBT (pokia zatia neaplikovan); pridaj kognitvnu terapiu k E+ZR Niia alebo iadna innos: vmena medzi SSRI, vmena za klomipramn, alebo venlafaxn alebo mirtazapn (pre tento liek mlo dkazov)

nejie pokles na 7 a menej (Simpson et al 2006; Srein et al 2007). K relapsu dochdza po vysaden lieku po ronej medikamentznej liebe a u 90 % pacientov (Pat et al, 1988). Niektor autori vak poukazuj na fakt, e pri hodnoten efektivity lieby me s o skreslenie smerom k menej optimistickejm vsledkom, nakoko mnoho tdi sa robilo na pecializovanch pracoviskch, kde boli lieen pacienti prve s uritou mierou terapeutickej rezistencie (2, 3, 8). K prediktorom nedostatonej terapeutickej odozvy na liebu SSRI a klomipramnom patria: zhromaujce rituly, komorbidn tiky, schizotypov porucha osobnosti (ale aj akkovek porucha osobnosti), oistn rituly, rodinn anamnza, a priebeh poruchy (intenzvnejie vyjadren symptmy, chronicita, potreby hospitalizci, dka trvania poruchy, skor vznik poruchy) (Pigott a Seay, 1997; 2). Ak je lieba prvej voby neefektvna alebo nedostaton, pristpi sa k alm terapeutickm postupom. V krtkosti povedan, ide o nasledujce kroky (8, 7, 2, 3): ak v prvej vobe nebola pouit behaviorlna psychoterapia alebo KBT, je potrebn ich skombinova s u stvajcou liebou; vmena jednho SSRI za druh (aj viac pokusov 25 % anca terapeutickho spechu Goodman et al, 1997), alebo za klomipramn (op aka 10 12 tdov); augmentcia (pridanie lieku k SSRI alebo klomipramnu) niou a strednou dvkou atypickho antipsychotika (AAP) risperidon, olanzapn, quetiapn; vmena SRI za venlafaxn, ktor je inhibtorom sptnho vychytvania serotonnu aj noradrenalnu,

resp. vo vysokch dvkach aj dopamnu), kombincia SSRI + klomipramn, i. v. podvanie klomipramnu, augmentcia haloperidolom. Po vyerpan tchto krokov mono zvaova alie lieebn stratgie (no s malou silou dkazov o ich innosti, niektor zdroje o nich tvrdia, e s neinn) monoterapia amfetamnom, tramadolom, alebo ondansetronom, alebo lieba inhibtormi monoaminooxidzy, i augmentcia u existujcej lieby buspironom, pindololom, ltiom (Pigott et al, 1991), morfnom, inositolom, topiramtom, riluzolom, memantinom (Poyurovsky et al 2005), trazodonom a tryptofnom (Nierenberg et al, 1994; Rasmussen, 1984). Vzhadom na urit svislos medzi obsedantno-kompulzvnou symptomatikou a infekciou hemolytickmi streptokokmi A a B u det sa skal i. v. imunoglobuln a plazmaferza, kde bol popsan efekt (Perlmutter et al, 1999; Allen et al, 1995). Po vyerpan lieby prvej a druhej voby je nutn zvi ECT, transkranilnu magnetick stimulciu, hlbok mozgov stimulciu alebo ablatvnu neurochirurgiu (v plne rezistentnch, akch a zsadne ivot znemoujcich prpadoch). Psychoterapia OCD m rovnak dleitos ako farmakoterapia. Vzhadom na rozsah tejto tmy bude v krtkosti predstaven behaviorlna lieba OCD, nakoko v porovnan s ostatnmi psychoterapeutickmi postupmi je v uritom zmysle jednoduchia a s ohadom na nronos psychoterapeutickho vzdelania a vcviku terapeuta ahie realizovaten. Behaviorlna lieba je sasou komplexnej kogni-

156

www.solen.sk

AMBULANTN TERAPIA

3 / 2008

PREHADOV LNKY

tvno-behaviorlnej psychoterapie, v nasledujcom texte bude prevane draz na behaviorlnu as tohto irieho (a na vzdelanie nronejieho) psychoterapeutickho prstupu. Kognitvno-behaviorlna terapia (9, 10, 3, 2, 8). Psychoterapiu OCD je mon realizova povinou ambulantne. V porovnan s inmi duevnmi poruchami, pri OCD s sedenia na zaiatku o astejie a dlhie (3 5 x tdenne, sedenia mu trva 2 3 hodiny). Expozcia in vivo spolu so zbranou ritulov spova vo vystaven pacienta relnej zkostnej situcii so zabrnenm vykonania kompulzie, expozcia trv a dovtedy, km spontnne zkos nestrat na intenzite (o me trva aj 3 hodiny). Naprklad pri kontaminanch obsesich a kompulzich (napr. opakovan a desiatky mint trvajce umvanie rk cca kad 2 hodiny) pacient dostane za lohu neumy si ruky a v prtomnosti terapeuta vyka na spontnny stup zkosti. Je pri tom dleit, aby ho terapeut udriaval pri obsedantnej tme, aby mylienkami neunikal k inm tmam (o jeho rodine, o poas...). Tm pdom by lo op o vyhbav sprvanie (mentlne) a innos expozcie by sa negovala. Pacient mus op zai (po rokoch trvania poruchy), e ak nevyhovie obsesii (som pinav, musm sa umy..., lebo ochoriem na vnu infekn chorobu) kompulziou (50 x za sebou umy ruky mydlom a oplchnu), tak zkos sa nebude zvyova donekonena, dosiahne svoj vrchol a po uritej dobe (mintach, hodinch) zane spontnne klesa. Ak to pacient vydr, bude sa cti rovnako (o sa tka intenzity zkosti), ako keby nutkaniu vyhovel, ale nerealizoval kompulziu. V tomto pokrauje aj doma po skonen sedenia. Na seden terapeut s pacientom presne dohodne ako asto, kde, ako dlho a kokokrt bude v expozcich medzi sedeniami pokraova. Terapeut by mal sm s prkladom, naprklad chyti dlaou kuku a potom si ou prejs po tvri, aby pacient videl, e to, o sa po om iada nie je nebezpen. Na zaiatku terapie sa urob inventr obsesi a kompulzi a zorad poda intenzity zkosti. Pri expozcii sa zana s ahmi situciami, po ase, ke ich zvldne tak, e zkos pri nich podstatne klesne (o me trva niekoko seden), prechdza sa k aej situcii (zkostnejej obsesii). Spoiatku mono naprklad zredukova poet umvan rk z 50 na 30 opakovan. Ke to zane pacient zvlda s podstatne slabou zkosou, prejdeme na 15 opakovan, at. Pri expozcich sa spechy s poklesom zkosti generalizuj aj na ostatn obsesie a kompulzie (ak pacient zvlda v expozcich umvanie rk, tak spontnne zane ustupova aj nadmern sprchovanie det, umvanie topnok, povanie zsadne len lpanho ovocia...). Samozrejme na seden nebudeme postupne prebera vetky obvan situcie, no v pokroilejom tdiu lieby by u pacient v benom ivote mal s do expozcie voi vetkm obsesim, ktor m a po ukonen terapie si mus tento tandard udriava (ale u

Kazuistika
27-ron, vydat ena, matka 2 det, stredokolsky vzdelan, bez pozitvnej psychiatrickej rodinnej anamnzy, s akou OCD, doposia nelieen. Matka pacientky draznejie dbala na hygienu a bola k deom dos kritick. Pacientka m asi 10 rokov postupne silnejce a rozrastajce sa akosti: nadmerne sa obva infeknho ochorenia u seba, det aj manela (hepatitda, HIV, zpal mozgovch bln, alebo in nebezpen infekcia). Z tohto dvodu si v sasnosti umva ruky asi 10 x denne, obvykle to trv 15 mint, lebo si nie je ist, i sa dkladne umyla. Nsledkom toho m zodran kou na rukch, v minulosti dostala (paradoxne) na takto oslabenom terne aj infekciu. Nikto v rodine nesmie nosi nohavice ani in obleenie dlhie ako jeden de, vea perie, no po vyprat bielizne pri vyberan z prky m pocit, e sa bielizou dotkla dlky, take obvykle pranie opakuje aj 3 x. Neme vari ani natrie chlieb maslom, lebo to trv aj hodinu m pocit, e sa dotkla rukami (u umytmi) chleba, zeleniny, take to mus vyhodi a zaa znova. Pri isten zemiakov opakovane ich viac a viac pe, lebo m pocit, e predol vrstva skontaminovala t hlbiu, take vinu zemiakov plne sfrzuje, alebo ich vyhod. Uvari polievku jej trv aj 4 hodiny. Deti aj manel sa stravuj mimo domova, o jej vak vad. Akonhle niekto prde domov, umyje topnky, nsledne dlku v predsieni, ale postupnou kontaminciu sa dostane a do haly a kuchyne, niekedy mus umy dlku v celom byte. M strach, e deti ochorej na infekn chorobu jej chybou zanedbanm hygieny, o by si vemi vytala: Nepreila by som tie vitky. Deom nedovol hrva sa von, lebo mu prs do kontaktu s tlavmi psami alebo makami. Pacientka nechod do obchodu, lebo by sa mohla obtrie o infeknho bezdomovca alebo menej hygienicky udriavanho loveka. Vlastne u rok neopa byt (riziko infekcie mimo domova), prila preto aj o prcu. Od manela pred milovanm vyadovala 3 x sa osprchova a po milovan tie. Aj napriek tomu sa poas sexulneho aktu ctila napt z pocitu nehygienickosti (pot, sliny, sperma...). Manel aj deti boli jej poiadavkami terorizovan, poadovala od nich rovnak dslednos a obozretnos vo vyie uvedench situcich. Nsledkom takejto existencie bolo rozpadajce sa manelstvo a oslabujci sa vzah s demi. Pacientka si v prevanej miere uvedomovala premrtenos svojich obv a nezmyselnos jej konania, no aj tak pod tlakom ako sama povedala prernej zkosti z ktorej by sa za pr mint zblznila, trvila takmer cel de vo svojich rituloch a na ben ivot jej u nezostal as. Toto svinstvo (OCD) mi zniilo ivot...

bez zkosti, alebo s podstatne redukovanou zkosou). Inak hroz, e obsesie sa zan znova rozrasta. Vemi dleit je edukcia pacienta a event. poda zvenia u konkrtneho pacienta aj jeho rodiny o poruche, ako vznik (z behaviorlneho hadiska sa ju pacient nauil tm, e postupne vznikajcim obsesim vyhovel kompulziou), o monostiach lieby medikamentznej a psychoterapeutickej, o tom, e v zaiatkoch pri expozcich sa jeho stav prechodne me zhori, o rizikovosti uvania benzodiazepnov, o riziku relapsu a ako ho minimalizova. Pacient a jeho prbuzn by mali dosta kvalitn edukan letk. Pacient me by lieen aj expozciou v imagincich (predovetkm ak in vivo nemono realizova; u spomnan obsesia strach zo zrtenia budovy...). Vemi dleit je ncvik relaxanch cvien autognny trning, Jacobsonova svalov relaxcia. V rmci komplexnej KBT sa rob kognitvna retruktualizcia, Stop technika, plnovanie asu, rieenie problmov, prca s dysfunknmi kognciami a jadrovmi presvedeniami. Efektivita KBT je porovnaten s farmakoterapiou a je udvan okolo 75 80 %, po jej ukonen efekt pretrLiteratra

vva, na rozdiel od medikamentznej lieby. Vzhadom na nronos pre pacienta, tto liebu odmietne alebo neukon 30 50 % pacientov. Po skonen aktnej lieby sa pokrauje v stabilizanch a udriavacch sedeniach, ktorch intervaly sa postupne predluj. tandardn terapeutick postupy odporaj pre vinu pacientov s OCD kombinciu KBT + SSRI/klomipramn (Greist et al, 2003; Simpson et al, 1999). KBT m spomedzi vetkch psychoterapeutickch smerov pre liebu OCD najviac dkazov. Psychodynamick psychoterapia nem dostatok kontrolovanch tdi pre liebu OCD, no me by uiton predovetkm pri rezistencii, pri interpersonlnych problmoch (aj sekundrnych ako nsledok OCD), pri vystopovan spaov dekompenzci a sekundrnych ziskov, a pri rizikovej osobnostnej truktre (11).

MUDr. Branislav Moovsk Psychiatrick klinika FN v Trenne Legionrska 28, 911 01 Trenn e-mail: motovskybr@stonline.sk

1. Smolk P. Duevn a behaviorln poruchy, 2. vydn. Praha: Maxdorf 2002. 2. Stein DJ, Fineberg NA. Obssesive-compulsive disorder. Oxford: Oxford University Press 2007. 3. Kosov J, Pakov B. Obsedantn kompulzivn porucha. In: Seifertov D, Prako J, Hschl C. (Eds) Postupy v lb psychickch poruch. Praha: Academia Medica Pragensis 2005. 4. Prako J. Poruchy osobnosti. Praha: Portl 2003. 5. Benkert O, Hippius H et al. Prruka psychiatrickej farmakoterapie. Trenn: Vydavatestvo F 2002. 6. vestka J. Antidepresiva. In Hschl C, Libiger J, vestka J. (Eds) Psychiatrie, 2. vydn. Praha: Tigis 2004. 7. Bazire S. Psychotropic drug directory 2005. Salisbury: Fivepin Limited 2005. 8. Lorrin MK et al. Work Group on OCD. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obssesive-Compulsive disorder, 2007. American Psychiatric Association. American Psychiatric Publishing 2008. 9. Silva P, Rachman S. Obsessive Compulsive Disorders: The Facts. Oxford: Oxford University Press 1998. 10. Mon P, Prako J. Kognitivn-behaviorln terapie vod do teorie a praxe. Praha: Triton 1999. 11. Gabbard OG. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, third edition. American Psychiatric Press 2000.

3 / 2008

AMBULANTN TERAPIA

www.solen.sk

157