Iktatva

a 20................/......... szmmal annak a helyi

kzigazgatsi hatsgnak az illetkes szakosztlyn,
amelynek a krzetben tallhat a reklmfellet/cgtbla

ADNYILATKOZAT
a reklmok s hirdetsek, valamint a tevkenysg lebonyoltsnak a helyn kifggesztett
cgtbla utn fizetend ad megllaptsa rdekben,
az 571/2003 sz. Trvny rtelmben
AZ ADALANY ADATAI
ADSZM (CUI): .........................................................
MEGNEVEZS: ................................................................................
MEGYE:.................................................................., HELYSG: .......................................... POSTAI IRNYTSZM:
............., UTCA:.........................................., SZM:........, TMBHZ:......, LPCSHZ:......., EMELET:......, LAKRSZ:......

SZMLAVEZET BANK

BANKSZMLASZM

1. A REKLM- S HIRDETFELLETEK HASZNLATRA VONATKOZ, RGZTETT RTK

ILLETK
Sz.

A
kifggeszts
helye

A hirdets/
plakt/ms
reklmfellet
mrete
- m2 -

A
kifggeszts
idtartama
- hnap-

Az esedkes
rgztett
sszeg
lej/v/m2

Az esedkes
vgsszeg
(2. oszlop x
3. oszlop x 4.
oszlop)
- lej 5

Befizetett
sszeg
- lej -

A befizetsi
bizonylat
szma s
kelte

2. A TEVKENYSG LEBONYOLTSNAK HELYN KIFGGESZTETT CGTBLA UTN

FIZETEND ILLETK
Sz.

A
kifggeszts
helye

A hirdets/
plakt/ms
reklmfellet
mrete
- m2 -

A
kifggeszts
idtartama
- hnap-

Az esedkes
rgztett
sszeg
lej/v/m2

Az esedkes
vgsszeg
(2. oszlop x
3. oszlop x 4.
oszlop)
- lej -

Befizetett
sszeg
- lej -

A befizetsi
bizonylat
szma s
kelte

A nyilatkozat alrsval igazolom, hogy tudomsul vettem, a hamis nyilatkozatttel a

Bntettrvnyknyv rtelmben bntetend, valamint azt, hogy az ltalam kitlttt adatok helyesek s
teljesek.

A kitlts dtuma: 20.............. ....

IGAZGAT,

FKNYVEL

P.H.
(csaldnv, keresztnv s alrs)

(csaldnv, keresztnv s alrs)