NYILATKOZAT a csald jvedelmrl (szocilis segly megllaptshoz)

A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtuma: Lakcm: Utca Tmbh z

Szm

Lpcshz

Lakrsz
Megye:

Pf.

Helysg:

A. LLAND NETT JVEDELEM A

Kd

HNAPBAN
Igazol okmny*1) Elrt jvedelem*2) (Lej)

A jvedelem tpusa

lland s ms jvedelmek:

01 02

- munkaszerzdses munkaviszony alapjn

- a munkltat ltal killtott bizonylat

- megbzsi szerzds alapjn

03

- a munkltat ltal killtott bizonylat

- fogyatkkal l szemly
04 05

- a munkltat ltal killtott bizonylat - a munkltat ltal killtott bizonylat - a munkltat ltal killtott bizonylat

gondozsrt jr dj - hivatsos nevelszli jvedelem - tartsan beteg ids szemly polsrt jr dj

06

- trsas vagy egyni vllalkozsbl szrmaz havi jvedelem

07

- a Pnzgyi Hivatal ltal killtott

bizonylat
- kifizetsi szelvny

- munkanlkli segly

Nyugdj: llami nyugdj

08 09 10 11 12 13 14 15

- regsgi nyugdj - korengedmnyes/elrehozott nyugdj

- cskkentett sszeg elrehozott nyugdj - rokkantsgi nyugdj

- nyugdjszelvny - nyugdjszelvny

- nyugdjszelvny
- nyugdjszelvny - nyugdjszelvny - nyugdjszelvny - nyugdjszelvny - nyugdjszelvny

- rksgi nyugdj - szolglati nyugdj

- rokkantsgi nyugdj

Honvdsgi nyugdjak:

- rksgi nyugdj - rokkantsgi, rvasgi s hadizvegyi nyugdj

16

- nyugdjszelvny

17

- a forradalomban rszben vagy teljesen munkakptelenn vlt szemlyeknek, illetve a leszrmazottaiknak jr illetmny - nemltk s gyengn ltk szocilis jrulka

- szelvny

18 19

- nyugdjszelvny

- az I. csoportos rokkantsgi nyugdjasok ksrinek az illetmnye

- nyugdjszelvny

Tovbbi szocilis tmogatsok

20 21 22

- ideiglenes munkakptelensgrt jr juttats - a gyermek 2 vagy 3 ves korig folystott gyermeknevelsi segly
- a beteg gyermek 7 vagy 8 ves korig

- a munkltat ltal killtott bizonylat - a munkltat, vagy esetenknt a nyugdjpnztr ltal killtott bizonylat - a munkltat ltal killtott bizonylat

folystott gyermekpolsi dj 23 - terhessgi-gyermekgyi segly

- a munkltat, vagy esetenknt a nyugdjpnztr ltal killtott bizonylat - kifizetsi szelvny

lland jelleg jrandsgok

24 25

- az igazsgszolgltatsbl politikai okokbl eltvoltott brknak s gyszeknek jr havi illetmny - politikai vagy etnikai okokbl ldztt szemlyek havi illetmnye
- rokkantak, veternok s hadizvegyek szmra megtlt

- kifizetsi szelvny

26 27 28 29

- kifizetsi szelvny

illetmny, ptlk vagy jradk - az 1989-es forradalomban elesett szemlyek szleinek megtlt
illetmny

- kifizetsi szelvny

- I. csoportos rokkant forradalmrok

gondozsi dja

- kifizetsi szelvny - kifizetsi szelvny

- az 1989-es forradalom mrtrjai desanyjainak megtlt rgztett sszeg illetmny - csaldi ptlk - a kt- vagy tbbgyermekes csaldok csaldi ptlka
- gyermeknevelsi segly a trvny

30 31 32

- kifizetsi szelvny / bizonylat - kifizetsi szelvny / bizonylat

- bizonylat

rtelmben csaldokhoz vagy szemlyekhez kihelyezett kiskorak

utn sztndjak 33 - tanuli sztndj

- az oktatsi intzmny ltal killtott

bizonylat 34 35 - egyetemi hallgati sztndj

- szabadsgveszts alatt - az oktatsi intzmny ltal killtott bizonylat - kifizetsi szelvny

munkakptelenn vlt szemlyek havi seglye 36 37 - rokkant szemlyeknek megtlt klnleges segly - ktelez katonai szolglatot teljest szemlyek felesgnek megtlt havi szocilis segly
- kifizetsi szelvny

- a katonai kzpont ltal killtott bizonylat

B. TERLETEK, PLETEK, LAKTERLETEK VAGY A CSALD SZMRA SZKSGES MINIMLIS LAKTERLETET S JAVAKAT LESZMTVA MS ING S INGATLAN JAVAK RTKESTSBL/HASZNLATBL SZRMAZ VI NETT JVEDELMEK
Jvedelemforrs
- terletek

A tulajdonjogot s/vagy a jvedelmet igazol okmny

- hasznlat - haszonbr - rtkests - brbeads - rtkests - brbeads - rtkests - hasznlat - brbeads - rtkests

Elrt jvedelem *3)

(lej)

- a csaldi lakstl eltr pletek - a csaldi lakstl eltr lakterletek - ms ing s ingatlan javak

C. MS JVEDELEMFORRSOK*4) Jvedelemforrsok Igazol okmnyok

Elrt jvedelem (lej)

Alulrott, ________________________, a Bntettrvnyknyv 292. cikknek a hamis nyilatkozatttelre vonatkoz rendelkezseinek az ismeretben, sajt felelssgemre kijelentem, hogy a felsorolt informcik s okmnyok megfelelnek a valsgnak.
Dtum ______________ Alrs ______________________

*1) Kln kell csatolni mindegyik csaldtag esetben. *2) Az azonos tpus jvedelmek esetben azok sszegt kell feltntetni. *3) Az elz vben elrt jvedelmet kell feltntetni. *4) A tovbbi trvnyes kvetelsekbl vagy folyamatban lev eltartsi szerzdsekbl, valamint a ms forrsokbl szrmaz jvedelmeket kell feltntetni.