KRELEM szocilis segly megllaptsra

A krelmez csald- s keresztneve: Szletsi dtuma: Cm: utca Tmbhz:

Szm Lpcshz: Lakrsz:

Megye: Killtotta (telepls) _____________ Rendrsge Pf.

Helysg:
Szemlyazonossgi okmny:
1)

Sorozatjel

Sorszm
A killts dtuma:

A krelmez csaldtagjainak adatai *2): 1. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
2. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
3. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
4. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
5. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm

6. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
7. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
8. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
9. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm
10. Csaldnv s keresztnv: A krelmez csaldneve s keresztneve: Szletsi dtum Rokonsgi viszony *4): Szemlyi szm *3): Igazol okmny *5)

Sorszm

Dtum: _________________________

Alrs: ________________________

*1) A romn llampolgrok esetben a kvetkezket kell megjellni: - SZI (B.I.) szemlyi igazolvny - KSZI (C.I.) krtya tpus szemlyi igazolvny - ISZI (C.I.P.) ideiglenes szemlyi igazolvny; ill. a klfldi llampolgrok s a hontalanok szmra: - SZI (C.I.) szemlyi igazolvny - ITE (L.S.T.) ideiglenes tartzkodsi engedly - SZO (D.I.) szemlyazonossgi okmny *2) A 10 ft meghalad csaldok esetben fggelket kell kitlteni. *3) A szemlyi azonost szmot a szemlyi igazolvny vagy a szletsi anyaknyvi kivonat alapjn kell berni.

*4) A rokonsgi viszonyok esetben a kvetkezkppen kell kitlteni a mezt: - 02 felesg/frj - 03 - lettrs - 04 - gyermek *5) Esetenknt a kvetkez okmnyokat kell bemutatni: - a gyermekek szletsi anyaknyvi kivonatt; - hzassgi anyaknyvi kivonatot; - az rkbefogadsrl, a nevelszli tisztsgrl vagy a gyermek elhelyezsrl rendelkez jogers bri hatrozatot; ; - a gymi vagy gondnoki minsget igazol okmnyt; - a fogyatkossgot vagy rokkantsgot bizonyt okmnyt.