1

Oral Cleft Occurrence and Familial Aggregation among Danish Twins and Singletons 70 years of follow-up er titlen p min ph.d.-afhandling. Frit oversat bliver det til Lbe-ganespalte Hvorfor? Lbe-ganespalte er blandt de hyppigste medfdte misdannelser. Der fdes 2-3 brn om ugen med lbe-ganespalte i Danmark ud af godt 1200 levendefdte brn. Det svarer til en risiko p to ud af 1000 levendefdte. Lbe-ganespalte har betydelige sundhedsmssige, sociale og konomiske konsekvenser, bde for det enkelte individ og i et samfundskonomisk perspektiv. Den kirurgiske behandling har i 70 r vret centraliseret til Rigshospitalet. Lbe-spalterne lukkes, nr barnet er 2- 4 mneder og gane-spalterne nr barnet er knapt et r. Herefter kan der vre behov for re- operationer p varierende tidspunkter i barne- og teenagerene for de enkelte brn. Brnene bliver fulgt p et af de to nationale taleinstitutter i Danmark, hvor al anden behandling end den kirurgiske er centraliseret. Her ser tandlger, talepdagoger og re-nse-halslger brnene, sledes at de kun skal komme det ene sted. Spalterne kan opdeles i gane-spalter og lbe med eller uden gane-spalter. Ganespalterne, der ses hos 1/3, er altid midtstillede, modsat lbespalterne der sidder lidt ude i siden. Lbe-spalterne kan vre enten enkeltsidige eller dobbeltsidige, og ses hos 1/3. Gane-spalten kan vre gemt under slimhinden, eller den kan inddrage den blde gane eller bde den blde og den hrde gane. Lbespalterne kan variere fra et lille hak i lben til en komplet lbespalte der gr helt op i bunden af nsen og inddrager gummen og ganen. Den kombinerede lbe-ganespalte ses ogs hos 1/3. I Danmark er der op til 10% af brnene med lbe- og eller ganespalte, der fdes med andre associerede misdannelser eller syndromer. Isoleret (non-syndromisk) lbe-ganespalte ophobes i familier, men er en kompleks misdannelse, idet forudstningerne for klassisk Mendelsk arvegang, hvor to udgaver af det samme gen fordeles ligeligt i knscellerne, ikke er opfyldt. Der findes alts IKKE t lbe-ganespalte gen (kun for meget sjldne syndromer kan dette forekomme). Derimod er det sandsynligt, at det er en lang rkke genetiske og miljmssige faktorer, der i samspil kan ge risikoen for lbe-ganespalte. Tidligere studier har identificeret en betydelig genetisk komponent, og cirka 25% af de isolerede lbe-ganespalter kan tilskrives kendte genvarianter. Man har ogs identificeret miljmssige komponenter. Rygning kan fx p populationsniveau forklare cirka 5% af tilfldene. Formlet med denne afhandling var at beskrive forekomsten og familir ophobning af lbe- ganespalte blandt danske tvillinger og enkeltfdte. Denne viden ville kunne anvendes i den genetiske rdgivning af familier i get risiko for lbe-ganespalte, samt give en bedre forstelse af rsagerne til denne og eventuelt lignende misdannelser. Ph.d.-afhandlingen er baseret p tre danske registre; den Danske Lbe Ganespalte Database, Det Danske Tvillingeregister og Det Centrale Person Register.

2 Den Danske Lbe Ganespalte Database omfattede p analysetidspunktet alle personer fdt med lbe- ganespalte fra 1936 til 2005. Databasen er for nyligt blevet opdateret med fdselskohorterne 2006 til 2009. Som nvnt tidligere har den kirurgiske behandling af lbe-ganespalte vret centraliseret siden 1930'erne i Danmark. Den davrende kirurg, Poul Fogh-Andersen, opererede alle brn med misdannelsen fra midt 30erne frem til 1984. Han lavede For hver patient han opererede, lavede han en hndskreven note med barnets navn og kn, kommune, typen af spalte, og om der var andre associerede misdannelser. Ud fra denne lange liste lavede han sin doktordisputats i 1942, hvor han blandt andet viste, at lbe-spalterne lber i nogle familier og gane-spalterne i andre. Med etableringen af det Centrale Person Register (CPR) den 2. april 1968, hvor alle personer der var i live og bosiddende i Danmark, blev registreret med et unikt personnummer og fik lavet en kobling til deres frstegradsslgtninge, opstod der helt nye muligheder. Poul Fogh-Andersen og professor Kaare Christensen sammenholdt oplysningerne fra operationslisterne med oplysningerne i CPR og skabte herved den Danske Lbeganespalte Database. Det har medvirket til en nsten komplet registrering i databasen af alle personer med lbe-ganespalte i Danmark. P disse personer er der ud over personnummer oplysninger om kn, spaltetype og tilstedevrelse af andre associerede anomalier/syndromer. Ydermere har det betydet, at hver enkelt person i den Danske Lbe Ganespalte Database har kunnet kobles til det Danske Tvillingeregister (1870-2004) ved hjlp af individernes personnummer. Det Danske Tvillingeregister er blandt verdens strste. Det indeholder mere end 100.000 tvillinger, p hvem der for 75% er oplysninger om en- eller tveggethed, ogs kaldet zygoti. Ph.d. afhandlingen indeholder tre studier, der supplerer hinanden. I det frste studie var det muligt for frste gang at give et prcist ml for gentagelsesrisikoen for lbe-ganespalte for ftre og kusiner. Desuden blev prcisionen af de tidligere gentagelsesrisici for blandt andet sskende (frstegradsslgtninge) og bedsteforldre (andengradsslgtninge) markant forbedrede. Gentagelsesrisikoen var fordoblet i forhold til baggrundsbefolkningen p ftter/kusine niveau, men det var mindre end den fem gange forgede gentagelsesrisiko, der var for andengradsslgtninge til individer med lbe-ganespalte, som igen var mindre end den 15 gange hjere gentagelsesrisiko for frstegradsslgtninge. I rdgivningsjemed kan man med fordel anvende de absolutte gentagelsesrisici, som for frstegradsslgtning er 3%, for andengradsslgtning er 0,7% og for tredjegradsslgtning er 0,5%. Det vil sige, at risikoen for at f endnu et barn med lbe-ganespalte, hvis man allerede har fet et, er 3%, men det betyder ogs, at der er 97% chance for at barnet ikke har misdannelsen. Dette gentagelsesrisikomnster med en stejlt faldende tendens med faldende grad af slgtskab indikerede at arvegangen muligvis kunne beskrives ved den multifaktorielle trskel model. Ved denne model forsts det at der i befolkningen er en genetisk tilbjelighed til at fdes med lbe-ganespalte. Denne tilbjelighed er fordelt sledes at f har en lav tilbjelighed, de fleste har en moderat tilbjelighed, mens kun f har en hj tilbjelighed. Den hje tilbjelighed kan i sig selv resultere i at trsklen overskrides og barnet fdes med lbe-ganespalte. Alternativt kan den moderate tilbjelighed i kombination med

3 miljmssige faktorer i graviditeten, der ogs kan ge risikoen for lbe-ganespalte, resultere i at trsklen overskrides. I familier hvor der allerede er fdt et barn med lbe-ganespalte forskydes denne genetiske tilbjelighed, sledes at frre har en lille tilbjelighed og flere har en hj tilbjelighed. Trsklen ligger det samme sted, men den overskrides af flere personer i den pgldende familie, og gentagelsesrisikoen for slgtninge til en person med misdannelsen vil alts vre forget. Tidligere studier har stttet denne multifaktorielle trskel model, men en stor norsk registerundersgelse fra 2008 rejste igen tvivl om dette. Som supplement til gentagelsesrisikoestimaterne var det i hervrende materiale, som var markant strre end det Norske, muligt at stratificere gentagelsesrisikoen for frstegradsslgtninge for svrhedsgrad, specificitet, betydning af hvilken forlder der havde misdannelsen og familiens strrelse. Herved kunne flere prmisser for den multifaktorielle trskelmodel testes. Resultaterne viste, at gentagelsesrisikoen var hjest for de svreste former for lbe-ganespalte, og at den type spalte man selv har, er den man er mest tilbjelig til at give videre til sit afkom. Det er velkendt at piger er mere tilbjelige til at f ganespalter og drenge til at f lbespalter. Resultaterne fra ph.d. studiet viste, at kvinder med lbespalte har en hjere gentagelsesrisiko end kvinder med ganespalte, og at mnd med ganespalte har en hjere gentagelsesrisiko end mnd med lbespalte. Endelig indikerede studiet at gentagelsesrisikoen steg med stigende familiestrrelse. Samlet set viste resultaterne, at det er den multifaktorielle trskelmodel, der bedst beskriver arvegangen for lbe- ganespalte. Disse resultater vil kunne bidrage til at forbedre rdgivningen af familiemedlemmer til personer med lbe-ganespalte. Dels kan der informeres om meget prcise gentagelsesrisiko estimater og dels kan det tydeliggres, at det handler om en genetisk tilbjelighed der i kombination med miljmssige faktorer skubber individet over trsklen. Ydermere er beskrivelsen af arvegangen vigtig i jagten p gener af betydning for udvikling af lbe-ganespalte. Den relative betydning af gener og miljet p risikoen for, at et barn fdes med lbe-ganespalte kan undersges ved hjlp af et tvillingestudie. Enggede tvillinger er fdt med ens arveanlg, hvorimod toggede tvillinger deler halvdelen af deres arveanlg ligesom almindelige sskende. Ved at undersge om der er forskel p, hvor hyppigt begge tvillinger fdes med lbe-ganespalte blandt enggede og toggede tvillingepar (konkordansrater), kan man udtale sig om lbe- ganespalte overvejende skyldes gener eller milj. Da antallet af tvillinger med lbe-ganespalte er blevet get med en faktor tre i de danske databaser i forhold til tidligere studier af danske tvillinger med lbeganespalte (1970-1990), var det i dette ph.d.-studie nu muligt at give et mere prcist ml for tvillingernes konkordansrater. For enggede tvillinger kunne det vises, at konkordansraten var 50% og for toggede tvillinger var den 8%. Da de enggede tvillinger har et strre genetisk fllesskab end de toggede, men begge typer tvillinger deler det samme milj imens de er i mors mave, kan denne forskel tilskrives geners betydning for udvikling af lbe- ganespalte. At miljet ogs har en betydning, kan dels ses ved at det ikke altid er sdan, at nr en engget tvilling fdes med lbe-ganespalte, s gr den anden det ogs, faktisk er det kun hver anden gang. Det ses ved, at toggede tvillinger har en hjere sandsynlighed (8%) for, at de begge har misdannelsen end to almindelige sskende (3%). Det skyldes, at toggede tvillinger og to

4 almindelige sskende inden for parret deler halvdelen af deres arvemasse, men tvillingerne har vret udsat for det samme milj mens de l i mors mave, modsat de enkeltfdte hvor mske

kun den ene i sskendeparret har vret udsat for at moderen rg, da de har ligget i moderens mave p forskellige tidspunkter. Denne forskel p toggede tvillinger og sskendes gentagelsesrisiko har ikke tidligere kunnet vises, da tidligere datamateriale ikke har vret stort nok. Ud fra tvillingernes konkordansrater kan et ml for arveligheden (heritabilitet) beregnes. Resultaterne viser at mere end 90% af rsagen til lbe-ganespalte kan tilskrives gener og knapt 10% kan tilskrives miljet. Selvom de miljmssige faktorers betydning for lbe-ganespalte synes betragteligt mindre end betydningen af de genetiske faktorer, br de fortsat regnes som vigtige, da det er de miljmssige faktorer der kan pvirkes, ved eksempelvis at opfordre til rygestop forud for en planlagt graviditet, eller s tidligt som muligt i graviditeten. Det kan for nogen vre afgrende for om fostret skubbes over trsklen og dermed fdes med misdannelsen. Jagten p gener br naturligvis ogs fortstte, da det i fremtiden mske vil blive muligt at skrddersy den genetiske rdgivning til det enkelte individ og dennes gensammenstning.
Med det store antal tvillinger med lbe-ganespalte tilgngelige i dette studie var det muligt med stor styrke at teste om det at vre tvilling i sig selv har betydning for risikoen for at fdes med lbe-ganespalte. Det er undersgt mange gange fr, men konklusionerne har ikke vret entydige. I hervrende projekt blev det undersgt ved en direkte sammenligning af lbe- ganespalteforekomsten blandt tvillinger og enkeltfdte, og der kunne ikke pvises en overhyppighed af lbe-ganespalte for hverken alle tvillinger eller for enggede tvillinger sammenlignet med forekomsten blandt enkeltfdte. Det er et vigtigt resultat, da fx de ovenfor beskrevne konklusioner om arvelighed er baseret p tvillingestudier og kun br overfres til enkeltfdte, sfremt rsagen til lbe-ganespalte er den samme for tvillinger og enkeltfdte. Endelig har samme database gjort det muligt, at undersge flere gentagelsesrisikomnstre, her iblandt risikoen for brn af tvillinger, hvor den ene tvilling er fdt med lbe-ganespalte og den anden ikke er, det vil sige diskordante tvillinger. Forhndsantagelsen er, at den tvilling, der slap fri, m have en mindre gentagelsesrisiko end tvillingen med lbe-ganespalte. Gentagelsesrisikoen for brn af de diskordante tvillinger blev sammenlignet indbyrdes og begge risici blev sammenlignet med risikoen i baggrundsbefolkningen. Studiet viste, at gentagelsesrisikoen var den samme uanset om tvillingen havde misdannelsen eller ej, og risikoen var forget i forhold til baggrundsbefolkningen, hvilket kunne tyde p, at begge tvillinger brer den genetiske tilbjelighed for lbe-ganespalte. Disse resultater vil kunne bruges til genetisk rdgivning af tvillinger der er diskordante for lbe-ganespalte, om end det er en sjlden situation. Vigtigere endnu s sttter resultaterne, at generne spiller en stor rolle med hensyn til rsagerne til lbe-ganespalte. Desuden peger resultaterne sammen med andre studier p, at der kan vre undertyper af lbe-ganespalte, som fx en spaltet muskel omkring munden, der ikke kan ses med det blotte je, der kan have en betydning i forhold til arveligheden af lbe-ganespalte.

5 Samlet set har resultaterne fra dette ph.d.-studium p baggrund af gentagelsesrisikomnstrene for lbe-ganespalte, de forskellige konkordansrater for enggede og toggede tvillinger og de hje heritabilitetsestimater vist, at der er en strk genetisk komponent i lbe-ganespalte tiologien, og at arvegangen bedst kan beskrives ved den multifaktorielle trskel model. Det faktum, at enggede tvillinger ikke begge fdes med lbe-ganespalte hver gang, og den hjere gentagelsesrisiko for toggede tvillinger sammenlignet med almindelige sskende sttter en miljmssig komponent i tiologien. Resultaterne sammenholdt med den store betydning lbe- ganepalte har for individet og samfundet, sttter ndvendigheden af en fortsat sgen efter bde genetiske og miljmssige faktorer af betydning for lbe-ganespalte, samt underbygger den videre forskning i rsager til lbe-ganespalte. Desuden kan resultaterne anvendes til genetisk rdgivning af familier i get risiko for denne misdannelse.