Diabetes Og Insulin

diabetes og insulin......
et undervisningshfte for de gymnasiale uddannelser.
Diabetes og insulin 1
iabetes er en hastigt voksende sygdom med alvorlige konsekvenser i form af get sygelighed og ddelighed, hvis behandlingen ikke optimeres. Over 200.000 danskere har sygdommen, heraf ca. 21.000 type 1-diabetes, som isr rammer brn og unge. Ca. 170.000 har type 2-diabetes, som typisk rammer voksne. Det er specielt antallet af mennesker med type 2-diabetes, der er i stigning. Man taler ligefrem om en epidemi, hvor flgerne er langt strre end aids-katastrofen. De sundhedskonomiske konsekvenser er enorme, og de ser ikke ud til at formindskes de nste 20 r. Og det er ikke kun i de rige, industrialiserede lande, at diabetes rammer hrdt. Tvrtimod, ere af de lande, der topper listen, er udviklingslande. Derfor er det ndvendigt at forebygge katastrofen i det omfang, det er muligt. Hvordan afmonterer man denne tikkende bombe, som diabetes er? Det krver bl.a., at unge fr en almen viden om, hvordan man bedst kan forebygge sygdommen i det omfang, det er muligt. En solid biologisk naturvidenskabelig viden er imidlertid ogs ndvendig mere generelt for den kommende generation. Der er brug for forskere inden for omrdet, og det er ogs vigtigt, at unge mennesker har viden, s de kan forholde sig til de mange budskaber, der hele tiden kommer bde fra serist hold og fra mere tvivlsomme reklamesponsorerede kilder. Hftet er skrevet specielt til elever p de gymnasiale C-niveauer til brug i biologiundervisningen suppleret med kemi, men det kan ogs bruges i tvrfaglige sammenhnge. Nogle af afsnittene indeholder imidlertid faglig dybde til ogs at kunne anvendes p bde B- og A-niveau. Det er skrevet af lektor, cand. scient. Dorte Hammelev i samarbejde med eksperter fra Novo Nordisk og Steno Diabetes Center. Vi hber, at dette hfte kan vre med til at ge viden om og forstelsen af diabetes og behandlingen af sygdommen. Hftet er gratis, og ere eksemplarer kan rekvireres ved at kontakte Novo Nordisk p tlf. 4442 6133 eller p mail: webmaster@ novonordisk.com. Endvidere kan en PDF af hftet downloades p novonordisk.dk under diabetes sektionen. God lsning Anders Dejgaard, medicinsk chef, lge, dr. med. Novo Nordisk A/S April 2006
ndringer i genoptryk
Vr venligst opmrksom p, at hftet er genoptrykt i juni 2008. Dette 2. oplag indeholder enkelte rettelser i forhold til 1. oplag. De vigtigste er: teksten til gur 1.1b; gur 1.4 er helt ndret inklusive gurtekst; spalte 1 side 7; teksten til gur 2.3; teksten til gur 4.2; side 31 spalte 1 verst og side 34 spalte 1 andet afsnit. 2 Diabetes og insulin
Nyt diabetesmateriale online

Novo Nordisk arbejder sammen med Biotech Academy/DTU p at udvikle undervisningsmateriale, som supplerer dette hfte. Dette materiale og andre informationer, der kan have interesse for nysgerrige gymnasiale elever kan efter marts 2009 ndes p netadressen: www.biotechacademy.dk.
Indholdsfortegnelse
1. Diabetes hvor stort er problemet?
4
Indledning .................................................................... 4 Hvad vil det sige at have diabetes? ............................... 5 Flere former for diabetes mellitus .................................. 6
2. Hvad ved vi om type 1-diabetes?
Type 1-diabetes karakteristik ..................................... 8 rsager til type 1-diabetes? .......................................... 9 Bestemte vvstyper disponerer for type 1-diabetes ....... 9 Miljets betydning ........................................................ 10
11
Arv og milj .................................................................. 11
4. Det normale stofskifte
14
Stofskiftet i korte trk .................................................. 14 Forskellige celler har forskellige glukosetransportrer .... 14 Glukosen i kropscellerne ............................................... 16
5. Insulinproduktion og insulinregulering
17
De langerhanske er ..................................................... 17 Insulinproduktionen i beta-cellerne trin for trin ............. 18 Glukoseoptagelsen nder sted over ere trin ................ 19 Regulering af glukoseoptagelsen med GLUT4 ............... 20
6. Hvordan pvirker diabetes kroppen, og hvorfor gr det s galt?
21
Type 1-diabetes ............................................................ 21 Symptomer og behandling ........................................... 23 Type 2-diabetes ............................................................ 24
7. Kostens betydning
26
Glykmisk index Gl ................................................... 27 Alkohol ........................................................................ 29
8. Motion og sundhed
30
Trningens virkning p glukoseoptagelsen ................... 31 Trningens virkning p personer med diabetes ............ 31 Hvordan skal man trne som type 2-diabetiker ............ 31
9. Insulinbehandling nu og i fremtiden
Lidt historie .................................................................. Insulinmolekylet produktion ...................................... Den hurtigtvirkende ..................................................... Den langsomtvirkende ................................................. Behovet varierer ........................................................... Insulinfling og hvad kan man gre?.......................... Drmme om fremtiden ................................................
33
33 34 34 35 36 36 36
Bilag ....................................................................... 38
Forsidefoto: Molekyle af en langsomtvirkende insulinanalog (detemir). Ls mere side 35. Fotos p bagsiden: Forskellige insulinkrystaller. I midten en insulin-hexamer, som omtales p side 34.
Ordliste ............................................................... 39 Referenseliste ...................................................... 41

1. Diabetes hvor stort er problemet?
Min farmor har type 2. Bde min moster og far har type 1, s vi kender sygdommen i familien. Men jeg snakker ikke s meget om min diabetes. Det er bare hverdagen. Jeg vil hellere vise, at der er mange andre ting, der optager mig. Pernille, 18 r
Vi har type 2-diabetes i familien, og min familie ved, at jeg har diabetes, men ellers har jeg ikke sagt det til nogen. Jeg kalder ikke mig selv patient, selv om jeg godt ved, at jeg har fet stillet en diagnose, der glder resten af livet. Camilla, 24 r
ndledning
Et par hurtige opslag i Diabetes Atlas fra 2003 fortller, hvor stort problemet med diabetes er p verdensplan. Her fremgr det, at ca 5% af verdens voksne befolkning (20 - 79 r), svarende til ca. 194 millioner mennesker, sknnes at have diabetes eller det, der ogs kaldes sukkersyge i en eller anden form, og tallet er ikke blevet mindre siden. Ca. 1/3 af de 194 millioner ved endnu ikke, at de er syge, fordi symptomerne i starten af sygdommen ofte er ukarakteristiske. Figur 1.1a og b indeholder oplysninger om, hvilke 10 lande (Danmark er med som reference) der har est indbyggere med diabetes. Disse mennesker fr allerede, eller vil i fremtiden have behov for, en eller anden form for behandling, for at de ikke udvikler for mange af de komplikationer, som er karakteristiske for drligt regulerede diabetespatienter. Det kan f.eks. vre nedsat syn i vrste fald blindhed nyresvigt, sr der ikke heler i vrste fald koldbrand hjerte/karsygdomme bl. a. blodpropper i hjerne og hjerte og nedsat flesans i fdderne for blot at nvne nogle af komplikationerne. Diabetes krver dyr og livslang behandling, ellers kan det betyde en alvorligt nedsat livskvalitet og nedsat evne til at kunne
4 Diabetes og insulin
udfylde et job, og i vrste fald dd for disse mennesker. Flere mener, at vksten i antallet af personer med diabetes ligefrem kan beskrives som en epidemi, hvor flgerne er langt strre end aids-katastrofen, og det er bde i- og ulande, der rammes. De sundhedskonomiske konsekvenser er enorme, og de bliver sandsynligvis strre de kommende r, hvis ikke man gr noget. Der ofres i dag meget store summer specielt p forskning og udvikling af nye behandlingsformer og selv om vi ved en masse om diabetes i dag, er der ogs meget, vi ikke ved, f.eks. ved vi meget lidt om, i hvilken udstrkning det er muligt at forebygge nogle af disse mange tilflde. Diabetes er nemlig en rkke forskellige sygdomme, og der er mange forskellige rsager til diabetes, men ca. 60-70% skyldes livsstilen. Flere af landene i gur 1.1a og b er udviklingslande, hvor der er hrdt brug for en forbedring af velfrden. Den kan meget let blive bremset af befolkningernes stigende helbredsproblemer, som kan f sundhedsudgifterne til at lbe lbsk. Det er uetisk og umenneskeligt og gr samtidig verden utryg, fordi det forger den konomiske uligevgt mellem rige og fattige lande. Derfor er det ndvendigt at forebygge katastrofen i det omfang, det er muligt.
Indien Folkerepublikken Kina USA Rusland Japan Tyskland Pakistan Brasilien Mexico gypten Danmark 0 2003 10 2025 20 30 40 50 60 70
Figur 1.1a. Det faktiske og det forventede antal personer med diabetes mellitus i henholdsvis 2003 og 2025 opgjort i antal voksne (aldersgruppe 20-79 r).
Kilde: Diabetes Atlas, 2003, tabel 1.3.
80
Antal personer i millioner
35 30 25 Procent af befolkningen 20 15 10 5 0
Figur 1.1b. Antal personer (procentvis andel i aldersgruppe 20-79 r) med diabetes mellitus. De valgte lande er reprsentanter fra forskellige verdensdele med enten hj og lav forekomst af diabetes. Se ogs gur 2.3.
Kilde: Diabetes Atlas, 2003.
a Ar
e d d rk ien ed ter lan nn lan ma en ra an ysk brita Fin or Emi T D F e r k Sto bis
US
A m Ca
ero
on
ra Pa
gu
ay P rt ue
oR
ico s Au
tra
lie
a u ine ur Gu Na Ny a pu Pa
Hvad vil det sige at have diabetes?

Diabetes mellitus (DM) er en fllesbetegnelse for ere forskellige stofskiftesygdomme, hvor omstningen af en rkke nringsstoffer, herunder glukose, ikke forlber, som den skal. Problemet er, at hormonet insulin enten ikke produceres i tilstrkkelig mngde insulinmangel eller ikke pvirker cellerne, som det skal insulinresistens. Insulin er ndvendig for at nringstofferne, specielt aminosyrer og glukose, kan transporteres fra blodet ind i cellerne. Hos personer uden insulinvirkning optages glukose og de andre nringsstoffer kun i meget ringe grad i kroppens celler. Derfor stiger koncentrationen af dem meget i blodet over en lang periode efter et mltid. Overskuddet af nringsstoffer vil efterhnden blive udskilt i urinen. Diabetes mellitus, sygdommens navn, er latin og betyder, hvad der gr gennem med smag af honning med hentydning til, at kroppen udskiller store mngder sukker i urinen, som derfor kommer til at smage sdt. Hvis nringsstofferne ikke bliver optaget af kropscellerne, taber man sig, og p lngere sigt er denne situation uholdbar og kan i vrste fald betyde dden. Hjernecellerne er specielt flsomme og skal helst have en
28
Piger i DK Drenge i DK
21 Antal/100.000/r
14
10
12
14
16
18
Alder ved diagnosetidspunktet
Figur 1.2. Debutalderen for type 1-diabetes i Danmark er en totoppet kurve. Her vises sammenhngen mellem debutalder og hyppighed for de tilflde, hvor debutalderen er under 20 r. Det vides, at nogenlunde lige s mange frst debuterer i 30-40-rs alderen.
Kilde: Diabetes og Insulin, Novo Nordisk 1994.
stabil tilfrsel af glukose hele tiden. De har kun glukose nok til et par minutter ad gangen, og nerveceller fr kun energi fra glukose. Derfor kan de ikke tle for store udsving i blodsukkeret. Hvis blodsukkeret f.eks. falder for meget det kaldes ogs hypoglykmi taber man bevidstheden, fordi nervecellerne mangler energi. For hjt blodsukker hyperglykmi kan ogs vre rsag til, at man mister bevidstheden som flge af syreforgiftning p grund af ndringer i blodets pH.
Flere former for diabetes mellitus

Der er ere former for diabetes mellitus, men to af formerne er mere hyppige end andre. Den ene er type 1-diabetes. Sygdommen udvikler sig i mange tilflde i puberteten eller tidligere, som det fremgr af gur 1.2, men en del udvikler sig frst i 30-40-rs alderen. Type 1-diabetes er ere sygdomme med det fllestrk, at de alle er insulinkrvende. Dvs. man kan ikke overleve ret lnge uden at f tilfrt insulin. Type 2-diabetes udvikler sig som regel frst i voksenalderen og blev derfor tidligere kaldt aldersdiabetes. Det er dog en misvisende betegnelse, da ere unge og endda brn i dag udvikler type 2-diabetes. Type 2-diabetes adskiller sig fra type 1 ved ikke ndvendigvis at blive insulinkrvende, hvorimod personer med type 1-diabetes dr, hvis de ikke fr tilfrt insulin. Type 2-diabetes behandles med fordel med kost og motion og/ eller blodsukkersnkende tabletter, men ca. 50% af type 2diabetes ender med at blive behandlet med insulin.
% Mnd 50 40 30 20 10 0
Typer af diabetes mellitus (DM) Type 1-diabetes Type 2-diabetes, dit eller tabletbehandlet Type 2-diabetes, insulinbehandlet Type 2-diabetes, endnu ikke diagnostiseret Andre, hver for sig meget sjldne DM
Figur 1.3. Et skn over forekomsten af forskellige former for diabetes mellitus i Danmark. Kilde: Oluf Borbye Pedersen m. . 2005.
Ud over disse to former ndes en rkke andre diabetestyper, som forekommer mere sjldent, f.eks. MODY (se side 13), eller som optrder i forbindelse med en belastning af kroppen som en graviditet, svangerskabsdiabetes. Selv om de forskel-
16,7 28,3
47,9 42,9
27,3
1,0 4,7
4,9 7,7
11,3
2,7
7,0 14,6
19,5 24,1
2,0 6,3
10,7 13,0
14,4
7,8 12,8
17,3 14,1
13,9
4,4
10,0 13,1
17,6
0,4 1,1
2,1 5,4
5,9 9,0
3,0
6,6 11,1
15,9
6,5 14,3
30,5 42,3
36,5
% Kvinder 60 50 40 30 20 10 0
23,4 28,9 53,2 52,9 54,5 0,7 3,5 7,0 12,4 18,3 2,3
25-34 r
35-44 r
45-54 r
55-64 r
Over 65 r
65-74 r
75-84 r
5,5 9,4
15,5 22,4
2,1 3,9
7,0 7,5
13,0
27,0 39,3
45,5 46,1
33,3
5,3
14,9 14,9
16,8
0,7 0,7
2,5 3,7
7,8 8,1
1,4
4,1 8,4
11,5
8,4 19,1
32,4 37,6
46,4
aN pu Pa
ew
Gu
a ine
t Vie
na
m s Au
tra
lie
a Gh
na d Sy
afr
ika
a Th
ila
nd
Sv
eri
ge
Ita
lie
n ed en mi eE
rat
er
r Fo
Figur 1.4. Det procentvise antal mnd og kvinder med diabetes mellitus i en rkke lande fra forskellige verdensdele. Antallet er opgjort i procent af befolkningen indenfor en rkke afgrnsede aldersgrupper. Tallene under de enkelte sjler angiver den procentvise andel af aldersgruppen med sygdommen. Resultaterne er indsamlede i perioden 1999 - 2003. Kilde WHOs database.
Asiatiske indere Micronesere Arabere Spaniere Kinesere Polynesere Afrikanere Europere Melanesere 0
Indisk provins Indisk Fiji Provins i Kiribati Bymssig Kiribati Tunesisk provins Oman Central Mexico Amerikanske Mexicanere Kinesisk provins Mauritanske kinesere Provins i W Samoa Bymssig W Samoa Provins i Tanzania Amerikanske afrikanere Polen Laurino, Italien Provins p Fijierne Bymssig Fijierne
Laveste forekomst Hjeste forekomst
Laveste forekomst Hjeste forekomst
10
15
20
25
Forekomst af type 2-diabetes (%)
Figur 1.5. Sammenligning mellem forekomsten af type 2-diabetes blandt forskellige etniske grupper i deres eget land og som indvandrere i andre lande. Sammenligningen er opgjort i procent.
lige diabetestyper hver for sig har mange flles trk og derfor behandles efter de samme retningslinjer, er der ere forskellige rsager til sygdommenes fremkomst, hvoraf mange slet ikke kendes i detaljer. Diabetes er progressive sygdomme. De este tilflde bliver vrre med rene, men hastigheden, hvormed sygdommene udvikler sig, varierer meget fra person til person hvorfor ved vi ikke. For type 2-diabetes vedkommende kan livsstilsndringer i retning af mere motion og sundere kost (dvs. mindre fedt) isr vre med til at nedstte hastigheden for sygdomsudviklingen.
(se gur 1.3). De vrige ca. 4% er meget karakteristiske, men ogs meget sjldne former for diabetes. Type 1-diabetes forekommer nogenlunde lige hyppigt hos piger og drenge.
Etniske forskelle
Der er store forskelle p, hvor hyppigt diabetes forekommer i forskellige lande, som det fremgr af gur 1.4. I aldersgruppen 20-39 r er der frre end i de andre aldersgrupper. Det er hovedsageligt personer med type 1-diabetes, der fylder i denne aldersgruppe. Nr der i aldersgrupperne 40-59 og 60-79 ndes s mange ere personer med diabetes end i gruppen 20-39 r, er det, fordi type 2-diabetes frst for alvor kommer til udtryk i disse aldersgrupper. Alt andet lige forekommer type 2-diabetes hyppigere hos ldre end hos yngre mennesker. Etniske forskelle ses srlig tydeligt med hensyn til forekomst af type 2-diabetes, hvis man sammenligner forekomsten af dem (personer med type 2-diabetes) blandt indbyggere i et bestemt land med forekomsten blandt landsmnd, der er udvandret til et andet land. Det fremgr af gur 1.5. I langt de este tilflde vil en sdan udvandring resultere i forbedrede livsvilkr. Opgrelsen p etniske grupper afspejler derfor ogs indirekte kulturelle forskelle som spisevaner og hvor mekaniseret et samfund er, for jo mere et samfund teknologisk er udviklet og dermed mekaniseret jo mindre fysisk arbejde udfrer den enkelte samfundsborger. Den manglende fysiske aktivitet i hverdagen i it-samfundet er sandsynligvis den faktor, der er hovedansvarlig for fremkaldelse af insulinresistens og fedme, to faktorer, der kraftigt ger risikoen for udvikling af type 2-diabetes. Mere om dette i de efterflgende kapitler.
Danske tal
I Danmark har ca. 21.000 personer type 1-diabetes, mens type 2-diabetes er langt hyppigere. Her er ca. 150.000 personer i dag i behandling. Rundt regnet 110.000 af disse personer flger dagligt en speciel dit og/eller de behandles med tabletter, der stimulerer insulins virkning. De vrige ca. 40.000 behandles med insulin. Derudover regner man med, at andre 150.000 personer har type 2-diabetes, men de ved det ikke, for de er endnu ikke blevet diagnostiseret. Det skyldes nok, at de tidlige symptomer ikke er srligt karakteristiske, se senere. Type 2diabetes forekommer alts nsten 15 gange s hyppigt som type 1-diabetes, hvis vi medegner de ca. 150.000 ikke diagnostiserede personer med type 2-diabetes. Tilsammen udgr type 1-diabetes og type 2-diabetes godt 96% af diabetestilfldene

Jeg kan godt huske, da jeg k diagnosen. Jeg var 10 r og flte mig syg, men troede det bare var en forklelse. Det var skrmmende at f at vide, at jeg skulle leve med diabetes resten af livet. S kom jeg p Steno, hvor jeg k taget en blodprve og en urinprve. Jeg lrte ogs at stikke mig selv det var ogs godt p de her brnedage at mde andre med de samme problemer. Pernille, 18 r
ype 1-diabetes karakteristik
Personer med type 1-diabetes skal dagligt have tilfrt insulin for at kunne leve og opretholde et normalt stofskifte, fordi de selv er holdt op med at producere det. Det er de, fordi deres insulinproducerende beta-celler i bugspytkirtlen1 er blevet delagt. Et vigtigt element i at forst type 1-diabetes er netop, at sygdommen er resultatet af en skaldt autoimmunreaktion, hvor kroppens eget immunforsvar delgger beta-cellerne. Ofte kan man lokalisere bestemte antistoffer rettet mod disse celler i blodet hos personer, hvor man har nydiagnostiseret
type 1-diabetes. De symptomer, der kunne lede mistanken hen p, at en person er ved at udvikle type 1-diabetes er trthed, vgttab, trst og hyppige vandladninger. Vgttabet skyldes, at nringsstofferne ikke kan transporteres fra blodet ind i cellerne. Trst og hyppige vandladninger skyldes, at blodet p grund af det hje sukkerindhold af osmotiske rsager trkker vand ud af kropscellerne og igen af osmotiske rsager udskiller mere vske gennem nyrerne. Det resulterer i dehydrering af kroppen. Trthed, der er et mere alment symptom, er sandsynligvis resultatet af alle de nvnte faktorer.
rsagssammenhnge Hvilke muligheder har man, nr man gerne vil lse gden om diabetes? Der er ikke andet at gre end at indsamle data efter de naturvidenskabelige undersgelsesprincipper og derefter forsge at stte dem i relation til hinanden. Hvis bestemte datast ser ud, som om de ndrer sig parallelt, m man derefter i gang med at nde ud af, om der ogs er en rsagssammenhng mellem dem, for det er jo ikke altid tilfldet. Her er et lille eksempel, der kan belyse dette: Storken er en let genkendelig fugl, og derfor har man hvert r i mange r talt, hvor mange storke der var og er i Danmark. Andre opgr rligt antallet af barnefdsler. Sammenligner
vi nu antallet af storke med antallet af barnefdsler i rene 1930-1970, vil man opdage, at begge kurver falder, og de to kurver flges ad. Betyder det s, at antallet af fdte brn har noget at gre med antallet af storke? Nr man skal undersge mennesker, er man meget ofte henvist til at sammenligne befolkningsgrupper, fordi man jo ikke kan lave forsg med mennesker. De er s udvalgt, s de fungerer som kontrolgruppe for hinanden, dvs. de er ens med undtagelse af en bestemt faktor den, man gerne vil undersge. Men problemet med den slags undersgelser er, at to befolkningsgrupper aldrig er totalt ens bortset fra en enkelt faktor.
Ls om beta-cellerne og insulin i kap. 3 og 4
De nste afsnit er eksempler p, hvilke veje man er get for at beskrive og dokumentere, hvad der kan vre rsag til udvikling af diabetes.
rsager til type 1-diabetes?

rsagerne til sygdommen er langtfra fuldt klarlagt, men bde arv og milj spiller en rolle. Der er tale om en sygdom, hvor ere gener er involveret p en ikke helt klarlagt mde, og for miljfaktorernes vedkommende har man kun forskellige hypoteser at g efter. Det betyder alt i alt, at type 1-diabetes er en sygdom, som skyldes en kombination af forskellige arvelige og miljmssige faktorer med flgende resultat: tab af beta-celler og dermed tab af muligheden for at producere insulin.
2.2, er risikoen for at udvikle type 1-diabetes ikke srlig stor, selv om en nr slgtning har sygdommen. Men arvegangen er ikke helt let at gennemskue, for i 85% af tilfldene udvikler en person type 1-diabetes, selv om ingen andre i familien har sygdommen. Generne i MHC-systemet er langt de mest afgrende for genetikken bag udviklingen af type 1-diabetes. Man regner med, at de er medvirkende rsag i ca. 50% af tilfldene.
Type 1-diabetes Type 2-diabetes Enggede tvillinger Tveggede tvillinger Sskende 50% 5-10% 6% 5% 90-100% 20-40 % 20-40% 0-40% 5-10%
Bestemte vvstyper disponerer for type 1-diabetes

Man har lnge vidst, at gener i det skaldte MHC2-system (eller HLA3, som det ogs kaldes) spiller en vigtig rolle i udvikling af type 1-diabetes. Systemet bestr af en rkke tt koblede gener, der sidder p den korte arm af kromosom 6. Dette system af gener koder for vvstypeantigener (et karakteristisk mnster af glykoproteiner, der sidder i cellemembranen). Generne i MHC-systemet kan inddeles i forskellige klasser, og her samler interessen sig om klasse II-gener (gur 2.1), som har mange forskellige alleler. F.eks. har 95% af folk med type 1-diabetes af europisk afstamning enten allelen DR-3 og/eller DR-4. 50% af kontrolgruppen, dvs. europere som ikke har type 1-diabetes, har samme kombination af DR-3 og DR-4. Allelerne DQ-2 og DQ-8 ser ud til at disponere for type 1-diabetes, hvorimod DQ-6 og DQ-18 beskytter mod, at man udvikler sygdommen. Sandsynligvis skal man ind og undersge hele basesekvensen i de forskellige alleler for at blive klogere. Generne har bl.a. noget med cellernes overadestruktur at gre, og en lille ndring af disse kan have betydning. I familier med type 1-diabetes har man undersgt arvegangen for udviklingen af sygdommen. Som det fremgr af gur
Brn/forldre
Danskere i almindelighed 0,4%
Figur 2.2 Risikoen for at udvikle diabetes, bde type 1-diabetes og type 2diabetes, opgjort i procent.
Kilde: John K. Davidsen. Clinical Diabetes Mellitus 3. udg. 2000 Theme.
Hvordan diagnostiseres diabetes?

Selve diagnosen stilles ved en skaldt glukosebelastningstest. Det foregr ved, at personen, der skal undersges, indtager ren glukose i ydende form, efter at have fastet i 12 timer. Indtagelsen skal vre afsluttet i lbet af fem minutter. Voksne drikker 1 g glukose pr. kg legemsvgt eller max. 75 g oplst glukose. Brn drikker 1,75 g glukose pr. kg legemsvgt. (Se evt. ogs gur 7.1 side 27). Blodglukosekoncentrationen mles efterflgende i to timer, hvert 15. minut den frste time, derefter hver halve time. Hos raske skal blodglukosekoncentrationen mlt efter to timer vre under 7,0 mmol/L. Personer med en totimers blodglukosekoncentrationen p mellem 7,0 og 11 mmol/L har skaldt nedsat tolerance. Denne gruppe af personer har stor risiko for at udvikle diabetes i fremtiden. Derfor er det vigtigt at flge denne gruppe tt. Har man over 11 mmol/L har man diabetes. f
Figur 2.1. Kort over MHC-klasse II-genernes placering p kromosom nr. 6.
2 3
MHC str for Major Histocompatibility Complex HLA str for Human Leucocyt Antigen
Forekomsten af type 1-diabetes varierer meget

Der er store forskelle p, hvor hyppigt type 1-diabetes forekommer forskellige steder i verden. Nogle befolkningsgrupper har derfor strre risiko for udvikling af type 1-diabetes end andre. Figur 2.3 viser forskellene. Om de skyldes arv, milj eller begge dele, vides ikke.
Ingen data <4 4-8 8-12 12-16 16-20 > 20
Figur 2.3. Kort over nye tilflde af brn (014 r), der hvert r fr diagnostiseret diabetes mellitus, mlt i antal tilflde pr. 100.000 brn pr. r. (Se ogs gur 1.1b). Kilde: Diabetes Atlas, 2003.
Miljets betydning
Genetikken har vi alts ikke rigtig styr p, bl.a. fordi mange, der udvikler type 1-diabetes, har den samme allel-kombination som personer, der ikke udvikler diabetes. Og det gr heller ikke alt for godt med at forklare miljets betydning. Her er imidlertid nogle eksempler p, hvilke hypoteser man har forfulgt uden med sikkerhed at kunne sige s meget om en egentlig rsagssammenhng, og det er heller ikke alle hypoteserne, der er blevet bekrftet. Nr de alligevel er medtaget her, er det, fordi de giver en fornemmelse af, hvordan man tnker, nr man forsger at nde en rsagssammenhng. I sgelyset er forskellige virus, tidlig introduktion af komlk, nitrosaminer, mangel p D-vitamin og rstiden.
siden indfrelsen af vaccinationen. Betydningen af disse resultater er meget omdiskuterede
Hypotese 2: Komlk
Komlk har lnge vret i sgelyset, specielt er mlkeproteinet casein under mistanke. Tarmen er i de frste mneder efter fdslen meget stormasket, dvs. dele af mlkeproteiner, der ikke er nedbrudt til aminosyrer, kan ogs passere tarmvggen og overfres til blodet, og fremmede proteiner i blodbanen giver anledning til en immunologisk reaktion mod disse proteiner. Se evt.ogs gur 6.1, side 22. Om hypotesen holder, vides ikke.
Hypotese 3 og 4: Nitrosaminer og D-vitamin

To undersgelser en svensk og en nsk har kunnet pvise, at indtagelsen af nitrosaminrig kost forgede risikoen for at udvikle type 1-diabetes i barnerene. Dette resultat blev stttet af en anden undersgelse, der viste sammenhng mellem nitrat i drikkevand og en forgelse af type 1-diabetestilfldene. En europisk undersgelse godtgjorde sammenhng mellem for lille D-vitamin-indtagelse i barnerene og udvikling af type 1diabetes. rsagsflgen kan man kun gisne om. Andre forskere har imidlertid ikke kunne bekrfte denne sidste hypotese.
Hypotese 1: Virus
Hypotesen om, at virusangreb mske kan ses som en faktor for udvikling af type 1-diabetes, diskuteres meget, men der mangler data, der kan vise en egentlig rsagssammenhng. To undersgelser, en nsk og en svensk, viser, at antallet af personer, der fr henholdsvis fresyge, rde hunde og/eller mslinger, er blevet lavere i disse to lande. Sprgsmlet er s, om det er, fordi der vaccineres mod disse sygdomme. De refererede undersgelser anfrer, at der muligvis er en sammenhng mellem de frre tilflde af de nvnte brnesygdomme og antallet af type 1-diabetestilflde, som vitterligt er faldet i de to lande
Jeg var p hospitalet i anden anledning og k s at vide, at jeg havde type 2-diabetes. Det anede jeg ikke, for jeg havde ikke haft nogen symptomer. Jeg havde et vgttab inden, og jeg troede, at det var fordi jeg gjorde noget for at tabe mig. Senere k jeg at vide, at det godt kunne vre et symptom. Camilla, 24 r
i ved, at der er tale om ere forskellige sygdomme. Personer med type 2-diabetes har det til flles, at deres kropsceller har en nedsat evne til at optage glukose fra blodet, selv om insulinproduktionen ofte er rigelig. De har insulinresistens. Med tiden gr kroppens insulinproduktion dog ned hos disse personer. Noget af glukosen og andre nringsstoffer udskilles derfor i urinen, og nu ligner situationen den, der kendes hos en person med en ubehandlet type 1-diabetes. Det er dog sdan, at personer med type 2-diabetes ikke p samme mde er afhngige af insulin som personer med type1-diabetes. Type 2-diabetes udvikler sig ikke sjldent helt uden karakteristiske symptomer. F.eks. har personer med type 2-diabetes mske kun registreret, at de har vret mere trtte end sdvanligt, og sygdommen registreres frst p et tidspunkt, hvor forskellige skader p andre vv er begyndt at vise sig. Det kan vre sr p fdderne, der ikke vil lges, nedsat syn, blodprop i hjertet eller hjernen eller andre reforkalkningssygdomme. Eller de har ere infektionssygdomme end normalt. Sknsmssigt har personen s haft type 2-diabetes i 6 til 10 r. Diagnosen stilles ved en glukosebelastningstest, se side 9. Gruppen af personer med type 2-diabetes er meget forskellig. Tidligere kaldte man sygdommene for aldersdiabetes, og rigtigt er det, at sygdommene som regel frst kommer til udtryk efter puberteten i modstning til type 1-diabetes, men samtidig udvikler ere og ere sygdommen i trediverne og fyrrene og dermed ikke just kan betegnes som ldre. Der er desuden p det seneste ere eksempler p, at ogs brn udvikler type 2-diabetes.
20 18 16 Procent af befolkningen 14 12 10 8 6 4 2 0 20-39 40-49 50-59 60-74 Alder (r) 75 gns Mnd Kvinder
Figur 3.1. Procentvis forekomst af amerikanske kvinder og mnd med type 2-diabetes opgjort p forskellige aldersgrupper.
Arv og milj Arv

Som det fremgr af gur 2.2, spiller arven en stor rolle i ud-
viklingen af type 2-diabetes, mske ogs meget strre end for udviklingen af type 1-diabetes, men sygdommenes genetik er yderst kompleks og vanskelig at forst, for mange af de involverede gener bidrager kun lidt til den arvelige disposition. Ud fra de seneste 10-15 rs forskning, tegner der sig et billede af type 2-diabetes som en sygdom, der ikke har en klart gennemskuelig arvegang. Den arvelige disposition ser ud til at vre fordelt p mange varianter alleler, som vi ogs kalder dem i mange gener. Generne er hver for sig ikke sygdomsfremkaldende. Det, der er afgrende for, om man bliver syg, er en uheldig kombination af alleler i samspil med uheldige livsstilsfaktorer, specielt for lidt fysisk aktivitet og for meget fed mad som tidligere nvnt. Konkret vil forskningen i type 2-diabetes og genetik formentDiabetes og insulin 11
lig fre til, at det inden for en tidshorisont p omkring 15 r bliver muligt at kortlgge vores genetiske risikoprol for at f type 2-diabetes. Status for jeblikket (sep. 2005) er, at der er pvist otte hyppigt forekommende variationer i otte forskellige gener, som ger risikoen for at udvikle type 2-diabetes. Engang i fremtiden vil den praktiserende lge eller andre kunne tage en blodprve, hvorfra man oprenser DNA. Herefter undersges DNAet ved hjlp af en DNA-chips, med alle kendte varianter af type 2-diabetes-generne (tjek evt. DNA-chips, i din lrebog, eller konsulter internettet). I lbet af f minutter bliver der udskrevet en prol, der fortller, om den pgldende har arvet en uheldig kombination af genvarianter, som giver hj risiko for at udvikle type 2-diabetes i det forkerte milj. Det gode ved budskabet er, at man ikke sygeliggr personen, men vedkommende fr mulighed for at f en personlig risikovurdering, som forhbentlig vil vre topmotiverende for at vlge en livsstil og adfrd, der gr, at personen aldrig udvikler diabetes. Ved p den mde at f konkrete oplysninger om egen sygdomsrisiko, hber man, at befolkningen i hjere grad kan motiveres til at forebygge type 2-diabetes.
8 Hyppighed pr. 100.000 indbyggere pr. r Type 2-diabetes 7 6 5 4 3 2 BMI > 30 1 1975 1980 1985 1990 1995 5,0 8,0 Overvgtige, % 7,0 6,0
Figur 3.3. Sammenhng mellem forekomsten af type 2-diabetes og fedme (BMI > 30) hos japanske skolebrn i rene 1975-1995.
undersgelse, hvor hyppigheden af skolebrn med type 2-diabetes er fulgt over en rrkke og sammenholdt med hyppigheden af BMI p over 30, gur 3.3.
Milj
Type 2-diabetes opstr som sagt nsten altid ved et samspil mellem en uheldig kombination af hver for sig lidt drligt fungerende gener og en forkert livsstil med overvgt, for fed kost og for lidt motion. Vi ved nemlig, at specielt manglende motion fremmer insulinresistens. Over-, normal- og undervgt kan udtrykkes som BMI, Body Mass Index, der beregnes ved at dividere vgten mlt i kg med
Evolutionshypotese
I et forsg p at forst hvorfor de genvarianter, som disponerer for type 2-diabetes, er s udbredte i befolkningen, er der opstillet en skaldt evolutionshypotese. Vores gener har formentlig ikke ndret sig vsentligt siden stenalderen. Det har til gengld indretningen af vores samfund, specielt i lbet af de sidste relativt f generationer. Iflge hypotesen, der stammer fra 1960erne, er vi biologisk som jgere og samlere i stand til at kunne overleve en vekslen mellem perioder med rigelig mad om sommeren p vores breddegrader ast af perioder med fdeknaphed og sult om vinteren hos os. De personer og slgter, der var bedst egnede til at opbygge fedtdepoter i kroppen, s de kunne overleve vinteren uden sygdom og dd gode energi-komomer kunne man kalde dem er iflge teorien ogs dem, der har overlevet og fet brn helt op til vores tid. I dag efterkommer vi sandsynligvis ligesom dengang trangen til at spise, hvis vi fler sult, for generne, der har med den komplekse sultregulering at gre, har sikkert heller ikke ndret sig grundlggende. Den anden udfordring, vi har i it-samfundet, er naturligvis manglen p fysisk arbejde. Hvis man bde altid spiser, nr man er sulten, og ikke bevger sig, fr man en rigtig god energikonomi der bliver lagt p lager. Det resulterer i overvgt, ja fedme som belaster de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen i en sdan grad, at mange udvikler for hjt blodsukker, for meget fedt i blodet og for hjt blodtryk, alt sammen noget der kendetegner personer med type 2-diabetes. Med andre ord. Gen-allelerne, som det i mange generationer har vret positivt at vre i besiddelse af, er i vores samfund blevet en belastning og direkte sygdomsfremkaldende som flge af det ndrede milj. Figur 1.5 illustrerer dette. Det fr ogs betydning for at forst de mange type 2-diabetestilflde blandt oprindelige folk, som indtil nu har levet i ekstreme miljer, se senere i kapitlet. Mske er hyppigheden af mltider ogs vigtig. Danske forskere, som beskftiger sig med genaktivitet i forbindelse med kost af forskellig slags, overvejer, om det mske er sdan, at vi
% 80 70 60 Relativ risiko 50 40 30 20 10 0
3 24 ,9 -3 2 25 -2 27 -2 23 -2 29 -3 24 31 33 -3 4 >3 5 9 ,9 <2 6, 8, 3, 0, ,9 9 9 9
Aldersgruppe 40-49 r Aldersgruppe 50-59 r
BMI (kg/m2)
Figur 3.2. Sammenhng mellem BMI, alder og risiko for at udvikle type 2-diabetes.
hjden x hjden mlt i m. BMI br normalt ligge mellem 18 og 25, hvis der ikke er srlige forhold til stede f.eks. meget kraftig muskelmasse, som veltrnede unge undertiden har. Som det fremgr af gur 3.2, giver BMI over 30 meget stor risiko for udvikling af type 2-diabetes. At det er tilfldet, viser en japansk
slet ikke er bygget til, at s mange af vores stofskiftegener hele tiden udtrykkes. Mske er det en medvirkende rsag til, at der opstr en ubalance i cellerne, der leder til fejl i insulinsignaleringen i cellerne, nr nringsstofferne skal optages.
Motion
Den sidste faktor manglende motion er mske den allervigtigste af miljfaktorerne, for man kan godt f type 2-diabetes, selv om man er leslank, men over 80% med type 2-diabetes er overvgtige og har drlig kondition, dvs. de motionerer for lidt. Manglende motion resulterer i insulinresistens, dvs. at den insulin, kroppen producerer, ikke sender signaler ind i kropscellerne specielt muskelcellerne og derfor kan disse celler ikke optage glukosen fra blodet. Mere om dette i kapitel 8.
Oprindelige folk
Grnlndere, indianere i Canada og aboriginer i Australien er alle karakteristiske ved at vre folk, der har overlevet ekstreme livsvilkr med bl.a. en meget svingende kosttilfrsel. I perioder, hvor fangsten har vret god, har de kunnet spise sig mtte dagligt, i andre perioder har de sultet. Der er ingen tvivl om, at der er sket en udvlgelse, s kun de, der kunne klare disse barske levevilkr, har overlevet. Mange fra disse oprindelige folk har i lbet af ganske f generationer tilpasset sig vestlig levevis, dvs. rigeligt at spise hver dag, mske for fed mad og et arbejde, der ikke krver ret meget hrdt arbejde. Hos dem er forekomsten af type 2-diabetes forget voldsomt ogs mere end hos deres andre landsmnd. I Canada har mellem tre og fem gange s mange indbyggere af indiansk afstamning type 2-diabetes som indbyggerne af europisk afstamning. I Australien er forekomsten af type 2-diabetes blandt aboriginer ca. 22%. Ca. 6% af europiske australiere har i gennemsnit type 2-diabetes. Dermed hrer de australske aboriginer til blandt de befolkningsgrupper, der har procentvis est personer med type 2-diabetes, kun overget af Ny Guineas melanesiske befolkningsgruppe, der er bosat i byer (37%), mikronesier bosat p Nauru (40%) og pima-indianerne bosat i USA (nsten 50%). Fr 1980 havde ingen grnlndere i Grnland type 2-diabetes. Det har imidlertid ndret sig, som det fremgr af et studie fra 2004. Her er undersgt grnlndere med grnlandske aner (inuit-aner) dvs. med mindst n forlder af grnlandsk afstamning. Personer fra tre forskellige omrder er undersgt: 1. Nuuk (Grnlands hovedstad), hvor man kost- og motionsms-
sigt lever meget vestligt, 2. Qasigiannguit, en by p Grnlands vestkyst med vestlig inspireret levevis blandet med gammel fangerlevevis og 3. re sm bygder i det nordligt beliggende Uummannaq-distrikt, hvor alle lever af fangst og skeri. Figur 3.5 viser, hvor hyppigt type 2-diabetes forekommer blandt de undersgte. Der er desuden undersgt en hel rkke livsstilsfaktorer som spisevaner, herunder hvor hyppigt slkd og frisk frugt indtages, alkoholforbrug og motion. Dertil kommer mlinger af vgt, BMI, blodtryk og blodets indhold af fedt, glukose og kolesterol. De fundne resultater er overraskende p ere mde. For det frste havde man forventet ere diabetestilflde i Nuuk end i Uummannaq-distriktet, fordi vestlig levevis er meget mere fremherskende i Nuuk end i Uummannaq. Forklaringen er ikke nrliggende, men undersgelsens forfattere hlder til den anskuelse, at der er tale om indavl i Uummannaq. I Nuuk har blandede gteskaber vret meget mere udbredte ogs i ere generationer end i Uummannaq, hvor det nsten ikke forekommer. Grnlnderne, der indgik i undersgelsen, har i gennemsnit lavere blodtryk og lavere kolesterolkoncentration i blodet, og der skal tilsyneladende mindre til, fr de udvikler type 2-diabetes. Det kunne vre en tilpasning til det hrde liv i Arktis, hvor inuiter, som havde evnen til at lagre og forbrnde fedt, havde en bedre chance for at overleve. I et moderne samfund med stillesiddende arbejde og fri adgang til mad vil de samme personer derimod have risiko for fedme, nedsat flsomhed for insulin og type 2-diabetes. Desuden var det ogs forventet, at hyppigheden af type 2diabetes blandt grnlndere, der bor i Danmark, var meget hjere end i Grnland, fordi den vestlige levevis igen er meget mere fremherskende her i landet end i Grnland. En forklaring kunne imidlertid vre, at grnlndere, specielt kvinderne, har et lavere BMI end danske kvinder i gennemsnit. Desuden er grnlndere i Danmark i hjere grad resultatet af blandede gteskaber end grnlndere i Nuuk er. Derved kommer de srlig grnlandske gener for bedre overlevelse under ekstreme forhold heller ikke til at spille den samme afgrende rolle som for grnlndere p Grnland.
MODY
MODY, der str for Maturity Onset Diabetes of the Young, er en helt specik form for diabetes, hvor man kender arvegangen. Den udgr ca. 3% af alle diabetestilflde. Indtil nu er der beskrevet mutationer i seks forskellige gener, der har med sygdommen at gre. Den nedarves dominant, hvilket betyder, at der er 50%s risiko for, at brn udvikler sygdommen i familier, hvor de relevante sygdomsgener optrder. Personer med MODY producerer insulin i beta-cellerne, men insulinen kan ikke udskilles tilstrkkelig hurtigt eller i tilstrkkeligt store mngder. Der er imidlertid stor forskel p, hvor alvorlig sygdommen bliver, afhngig af hvilke sygdomsgener der er til stede. Den vrste form er MODY 3, som samtidig udgr ca 80% af alle MODY-tilfldene. Den udvikler sig typisk fr 25-rs alderen, og personer med MODY er altid slanke. Behandlingsmssigt kan MODY ofte reguleres med kostndringer, motion eller tabletter, som fremmer insulinudskillelsen.
By/boplads Nuuk Qasigiannguit Uummannaq-distrikt Grnlndere i Danmark Danskere i Danmark
Antal undersgte Forekomst af T2D 337 403 154 mange mange 9,5% 8,2% 14,5% 12% ca. 6%
Figur 3.5. Hyppigheden af type 2-diabetes i grnlandske befolkningsgrupper, der har mere eller mindre vestlig levevis. Til sammenligning er tal for type 2-diabetes i Danmark indsat.
Kilde: Marit E. Jrgensen et al. 2002 og Poul-Erik Philbert 2003.
4. Det normale stofskifte
tofskiftet i korte trk
Hjernen
Stofskiftet er de processer, som foregr, nr nringsstoffer og ilt er kommet ind i kroppen. Nogle stoffer nedbrydes, hvorved der frigres energi, andre stoffer bygges om efter kroppens behov. Hvis vi ser bort fra fordjelsesprocesserne, s foregr langt de este stofskifteprocesser i de enkelte kropsceller. I fordjelsen nedbrydes nringsstofferne til mindre bestanddele, uden at der er tale om, at de taber energi. Proteinerne nedbrydes til aminosyrer, fedtstofferne til glycerol og fedtsyrer. De fordjelige kulhydrater bliver alle nedbrudt til monosakkarider. Glycerol og fedtsyrer overfres via lymfen til blodet. Glukose og aminosyrer optages frst i cellerne i tyndtarmens vg og skal derefter yttes fra tarmcellerne over i blodet, hvor koncentrationen er lavere. Det foregr ved diffusion. Nu optages alle de nedbrudte nringsstoffer aminosyrer, glycerol, fedtsyrer og monosakkarider i blodet, som fra fordjelseskanalen ledes gennem det srlige portresystem til leveren, se gur 4.1. I leveren omdannes alle andre monosakkarider, f.eks. fruktose til glukose, og blodet fres derefter videre via venerne til hjertet og dermed videre i kredslbet. Leveren optager ca. 50% af glukosen samt en vis mngde aminosyrer, fedtsyrer og glycerol fra blodet, der strmmer gennem portresystemets kapillrnet. En del af glukosen, fedtsyrerne og glycerolen omsttes til energi i leveren ATP. De optagede aminosyrer opbygges til forskellige proteiner f.eks. de mange forskellige enzymer, som er karakteristiske for leverceller. Resten af glukosen lgges p lager, dvs. det omdannes til glykogen, der ikke er vandoplseligt og derfor lagerfast. Glukose er ogs osmotisk aktiv og suger vand med sig fra kapillrerne, men ved at omdanne det til glykogen, forsvinder den osmotiske effekt nsten, idet 1 g glykogen kun binder 3 g vand i cellerne. Leveren kan i alt oplagre 80-100 g og musklerne 400-500 g glykogen. Selve transporten af nringsstofferne fra blodet ind i de enkelte celler bde fra tarmcellerne via portresystemet til levercellerne og til resten af kroppens celler foregr ved diffusion. Imidlertid er specielt glukose og fruktose relativt store molekyler. Derfor foregr optagelsen af disse stoffer ved en skaldt faciliteret, hjulpet diffusion. Hjlpen er specielle proteinmolekyler, glukosetransportrer, der sidder p tvrs af cellemembranen, som kan hjlpe monosakkariderne gennem cellemembranen. Processen er ikke energikrvende. Den foregr fra en hj til en lavere koncentration, alts med strmmen.
Vene Lunger Arterie
Aorta
vre hulvene Nedre hulvene VF HF VH HH Hjerte Vene Lever Portresystemet Bugspytkirtel Arterie
Tarm
Arterie
Veneklapper Nyrer Muskler
Fedtvv
Kapillrnet i bughulen, benene, huden osv.
Figur 4.1. Blodkredslb med srlig fremhvelse af portresystemet.
Forskellige celler har forskellige glukosetransportrer

Forskellige celler har forskellige glukosetransportrer, som enten sidder i cellemembranen eller kan bringes ud p den. Celler har ofte ere forskellige glukosetransportrer. Figur 4.2 giver eksempler p nogle af disse glukosetransportrer, hvoraf kun en enkelt GLUT4 med sikkerhed er reguleret af insulin. Optagelsen af glukose er sledes kun insulinstyret i specielt muskelceller og i mindre grad i hjerte- og fedtcel14 Diabetes og insulin
Leveren sidder centralt placeret i portresystemet. Den kan derfor kontrollere og bearbejde stoffer, der i forbindelse med fordjelsen er kommet over i blodet, fr den videre transport til kroppens andre organer.
ler. Glukoseoptagelsen i nyre- og hjerneceller foregr derimod uden medvirken af insulin. I leveren optages glukose, fordi insulin fremmer omdannelsen af glukose til glykogen. Det betyder,
Glukosetransportrer GLUT1 GLUT2 GLUT3 GLUT4 GLUT5
Celletyper med bestemte glukosetransportrer De este af kroppens forskellige celler Lever-, nyre-, tyndtarms- og beta-celler Mange forskellige, men fortrinsvis nerveceller Muskel- og fedt- og hjerteceller Tyndtarm
Funktion Basal lav glukoseoptagelse i de este celler Svag kobling til glukose Basal glukoseoptag fra cerebralvsken Reguleret glukoseoptag. Optagelse af fruktose
Insulinpvirkelig ? +++ ?
Figur 4.2. Forskellige glukosetransportrer, deres funktion, forekomst og insulinpvirkelighed. Hver celletype har som regel ere forskellige glukosetransportrer samtidig.
at glukosekoncentrationen i levercellerne er lavere end i blodet og det fremmer diffusionen.
A Insulin fremmer ogs fedt- og i srlig grad aminosy-
Blodglukosekoncentrationen skal holdes konstant

Blodglukosekoncentrationen mles i mmol/L. Den svinger normalt mellem 3 og 6 mmol/L, dog sdan, at den kortvarigt kan komme op over 10 mmol/L i forbindelse med mltider, se gur 4.3 (og 7.1 side 27). Mellem mltiderne falder blodglukosekoncentrationen, fordi vi bruger en del af glukosen som energikilde i de forskellige cellers stofskifteprocesser og andre energikrvende processer som f.eks. muskelarbejde. Den falder dog mest om natten, som er den lngste periode, hvor vi normalt ikke spiser. For at opretholde et konstant indre milj i cellerne en livsbetingelse for alle celler er det vigtigt, at blodglukosekoncentrationen ikke svinger for meget. Hjerneceller bruger nsten udelukkende glukose som energikilde. Hjernen hos en voksen person bruger i gennemsnit 100 g glukose i dgnet. Imidlertid kan hjerneceller kun optage glukose nok til et par minutters forbrug ad gangen, og cellerne kan kun fungere, hvis der til stadighed er ca. 4 mmol/L glukose i vsken omkring dem. Hvis blodglukosekoncentrationen derfor falder til under 2 mmol/L, mister man bevidstheden, fordi nervecellerne mangler energi. Glukose er som sagt osmotisk aktiv, og det betyder, at vske (f.eks. blod) med en hj glukosekoncentration suger vske fra de omkringliggende celler og vv, hvor koncentrationen af glukose er lavere. Det er farligt for cellerne, hvis situationen er af lngere varighed.
retransport fra blodbanen ind i cellerne, som er lige s vigtigt som glukoseoptagelsen, for at celler kan fungere normalt. A Insulin modvirker nedbrydning af proteinerne i musklerne. A To andre hormoner, glukagon, der produceres i de langerhanske ers alfa-celler, og adrenalin, som produceres i binyremarven samt i mindre grad et par andre hormoner kan hve blodglukosekoncentrationen. Det sker bl.a. ved at fremme omdannelsen af glykogen til glukose, som jo ndes p lager i lever- og muskelceller. A Glukagon aktiverer isr levercellerne til omdannelsen af glykogen til glukose, og hormonet adrenalin, som ogs har andre virkninger i kroppen, aktiverer denne proces mere generelt, bl.a. ogs i muskelcellerne. Ved hjlp af indbyrdes op- og nedregulering af henholdsvis insulin-, glukagon- og adrenalinproduktionen samt andre hormoner og det autonome nervesystem reguleres faste-blodglukosen hele tiden inden for det normale niveau med gennemsnitsvrdier p 3-6 mmol/L.
Leverceller og glukoseoptagelse
Insulin fremmer omdannelsen af glukose til glykogen i alle celler, og denne virkning er srlig effektiv i levercellerne, fordi blodet fra mave-tarmsystemet, herunder bugspytkirtlen med de langerhanske er, frst lber gennem portresystemet og
Hormoner regulerer blodglukosekoncentrationen

Insulin og glukagon er sammen med andre hormoner ansvarlige for at holde blodglukosen inden for snvre grnser. A Insulin produceres i beta-cellerne i bugspytkirtlens langerhanske er. A Insulin er det eneste hormon, der kan snke blodglukosekoncentrationen, fordi det specielt fremmer optagelsen af glukose i muskelceller, men det medvirker ogs til glukoseoptagelse i leveren og i mindre udstrkning i hjertemuskel- og fedtceller. A Insulin fremmer generelt omdannelsen af glukose til glykogen i cellerne. A Insulin hmmer nedbrydningen af leverens glykogendepot, dvs. hmmer alts glukagons virkning.
Blodglukosekoncentration mmol/L
Klokken
Figur 4.3. Blodglukosekoncentrationen svinger normalt mellem 3-6 mmol/L i lbet af hele dgnet. Pilene angiver mltiderne. Diabetes og insulin 15
dermed gennem leveren. Det betyder, at koncentrationen af insulin er meget hjere her end andre steder i blodkredslbet. Den faciliterede optagelse af glukose i levercellerne via GLUT1 og GLUT2 stimuleres derfor, fordi koncentrationsforskellen p glukose uden for og inde i cellerne derved forges, nr glukosen inde hurtigt omdannes til glykogen.
Hmoglobin sladrer om blodglukosen

I dag er det muligt at undersge en persons blodglukoseniveau et par mneder bagud. Det kan man, fordi blodglukosen binder sig til et bestemt lille afgrnset omrde p hmoglobinet, som ndes i de rde blodlegemer. Jo strre koncentrationen er af blodglukosen, jo strre er koncentrationen af HbA1c-molekylet, som det ogs kaldes. Da processen er irreversibel, dvs. ikke kan kre modsat, forsvinder HbA1cmolekylerne frst, nr de rde blodlegemer med HbA1c gr til grunde. Rde blodlegemer har en funktionstid p ca. tre mneder. Ved at mle mngden af HbA1c-molekyler kan man derfor f en god fornemmelse af blodglukoseniveauet over en lngere periode.
Glukosen i kropscellerne
Ca. 70% af den glukose, der fjernes fra blodbanen, optages i skeletmuskulaturen, mens resten omdannes til fedt. Ca. 50% af den optagede glukose forbrndes i stofskiftet, hvorved der dannes ATP. Fem procent omdannes til glykogen eller til fedt i fedtcellerne. En ganske lille del indbygges i forskellige strukturstoffer bl.a. i antigener glykoproteiner der er de specielle overademolekyler i cellemembranerne. De gr det muligt for immunforsvaret at skelne egne celler fra fremmede. Er der overskud af glukose, efter at glykogenlagrene er fyldt op, omdannes det til fedt i bde lever- og specielt fedtceller og deponeres i vores fedtlagre. Disse processer tager noget tid, fra man har spist, til al glukosen er optaget fra tarmen og deponeret i de forskellige celler. Figurer i bilag 1 side 38 viser ere detaljer af nringstofoptagelsen og -omdannelsen i lever, muskler og fedtvv.
Human proinsulin
C-kde (forbindelsespeptid) GLN LEU SER GLY ALA GLY PRO GLY LEU PRO 53 52 51 50 49 48 47 GLY GLY ALA 56 55 54 46 LEU 57 45 LEU GLU GLU 58 44 GLY 59 43 VAL SER 60 42 GLN 61 41 GLY LEU 40 VAL 62 39 GLN GLN 63 38 LYS LEU 64 37 C-terminalenden ASP ARG 36 65 GLU GLY 35 1 ILE ALA 2 VAL S S 34 A-kden 3 GLU ASN 4 GLN GLU CYS CYS 21 5 33 TYR 20 6 CYS THR SER ILE CYS SER LEU TYR GLN LEU GLU ASN 19 7 ARG 8 18 N-terminalenden 9 10 11 32 12 13 14 15 16 17 S ARG S 31 THR 30 PHE LYS 1 VAL 29 PRO 2 ASN TYR 28 3 GLN S TYR 27 4 HIS PHE 26 5 LEU S PHE 25 6 CYS B-kden GLY 7 GLY SER ARG 23 24 8 HIS LEU GLY GLU 22 9 10 21 VAL VAL CYS 11 12 GLU ALA LEU TYR LEU 18 19 20 13 14 15 16 17
Figur 5.1a. Proinsulinmolekylets primre og sekundre struktur.
5. Insulinproduktion og insulinregulering
lidt ere detaljer
e langerhanske er
Insulin
Genet for insulin sidder hos mennesker midt p den korte arm af kromosom nr. 11, og det udtrykkes kun i beta-cellerne. Det koder for et forstadie til insulin, som er et lille protein (et polypeptid). Nr det produceres inde i cellerne, bestr det af: A en prdel som ikke ndes i det frdige insulinmolekyle men som har betydning for, at beta-cellerne kan udskille insulinen. A en A- og en B-kde, som tilsammen udgr det aktive insulinmolekyle, se gur 5.1b A en C-kde, som ndes i proinsulinmolekylet et forstadie til insulin, hvor det forbinder A- og B-kden, og det har betydning for den rette foldning af det frdige insulinmolekyle. De to aminosyrer der sidder i hver ende af C-kden p g. 5.1a er de rde har betydning for, at C-kden bliver koblet af p det rigtige sted i molekylet.
Bugspytkirtlen, der er en kirtel, som sidder lige under maveskken, producerer primrt forskellige fordjelsesenzymer. Spredt mellem de enzymproducerende celler ndes de langerhanske er, der er selvstndige, skaldte endokrine kirtler, dvs. kirtler uden udfrselsgang. De producerede proteiner mest hormoner er s sm, at de kan komme over i de nrmeste kapillrer forholdsvis let. Tilsammen udgr de langerhanske er ca. 2% af kirtelvvet med i alt omkring 1 mio. er hver med ca. 1000 celler. erne bestr af re forskellige celletyper, hvor alfa-cellerne producerer glukagon og beta-cellerne producerer insulin. Begge disse hormoner er vsentlige for opretholdelse af blodglukosekoncentrationen, kort omtalt i kap. 2. De vrige celler producerer andre proteiner, som ikke bliver omtalt her. Kort fortalt kommer insulin ud af beta-cellerne, ved at sm blrer vesikler med hormonet vandrer ud til beta-cellernes cellemembran, som de smelter sammen med, p samme mde som nr to sbebobler smelter sammen. Processen kaldes exocytose (se detaljer i gur 5.3).
Human insulin
N-terminalenden C-terminalenden
GLY 1 ILE S S 2 VAL 3 GLU ASN A-kden 4 GLN CYS 21 5 CYS CYS TYR 20 ASN 6 THR 7 8 SER ILE CYS SER LEU TYR GLN LEU GLU 18 19 9 10 11 16 17 12 13 14 15
C-terminalenden
LYS 29 PRO 28 THR PHE TYR 27 1 VAL PHE 26 2 ASN S PHE 25 3 GLN S GLY 24 4 HIS LEU B-kden ARG 23 5 GLU 22 6 CYS GLY SER HIS 7 CYS GLY 21 8 9 10 LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL 19 20 11 12 13 14 15 16 17 18
N-terminalenden
THR 30
Figur 5.1b. Insulinmolekylets primre og sekundre struktur.
Kromosomal DNA i cellekernen Pro-insulin gen Regulatorisk del Struktur del
Insulinproduktionen i beta-cellerne trin for trin

Insulin dannes ved proteinsyntesen, som det er vist p gur 5.2. 1. DNA bnes som en lynls i insulingenets strukturdel ved hjlp af enzymet mRNA-polymerase, og der dannes et mRNA-molekyle, som frigres fra DNA. Det foregr inde i cellekernen. 2. Dette mRNA vandrer gennem en af kernemembranens porer ud i cellens cytoplasma, efter at visse omrder er skret fra. Her binder det sig til et ribosom, der sidder p det endoplasmatiske retikulum eller ER. Det er det membransystem, der ndes overalt i cellen, som opdeler cellens indre i mindre rum. 3. Nu glider mRNA gennem et eller ere ribosomer. Det er her selve proteinsyntesen oversttelsen til protein foregr, idet tre RNA-nukleotider i rkkeflge p mRNAmolekylet koder for en bestemt aminosyre. Resultatet er det skaldte pr-pro-insulinmolekyle. 4. Pr-pro-insulinmolekylerne transporteres via ER til Golgiapparatet. Under denne transport foldes molekylet. Det er vigtigt, at rkkeflgen af aminosyrer i molekylet er korrekt, da molekylet ellers ikke bliver foldet rigtigt, og det er afgrende for, om molekylet virker som det skal. Insulin optages i ER. 5. Fra Golgiapparatet afsnrers sm membrankldte sekretionsblrer, ogs kaldet vesikler, med pr-proinsulinmolekylerne. Heri spaltes prdelen fra. Det er ogs i disse vesikler, at C-kden fraspaltes ved hjlp af enzymer, hvorved det aktive insulin fremkommer. Insulin opbevares i vesiklerne indtil brug. Det aktive insulinmolekyle bestr alts af to polypeptider, A- og B-kden, der er bundet sammen med svovlbroer. C-kden fra pro-insulinmolekylet kommer ud i blodet ligesom det aktive insulinmolekyle. Ved at mle indholdet af C-kden i blodet, er det muligt at se, hvor god personen er til at danne insulin, fordi C-kden i modstning til insulinmolekylet ikke nedbrydes, nr det passerer leveren, men lever meget lngere i blodbanen.
mRNA RNA polymerase
Kernemembran med porer mRNA (cytoplasma)
Prregion
(Proteinsyntese) m-RNA glider gennem flere ribosomer
3
AAAA A A
B A Pr C Det frdige pr-pro-insulin
B Ribosomer Der dannes et insulinmolekyle ved hvert af ribosomerne
ER (Endoplasmatisk retikulum)
Foldet pro-insulin
S S
A
S S
Svovlbro
S
Regulering af insulinudskillelse
Udskillelse af insulin fra beta-cellerne aktiveres i srlig grad af en stigende glukosekoncentration i blodet, men kostens indhold af proteiner, og dermed aminosyreindholdet i blodet, stimulerer ogs insulinudskillelsen. Det glder isr aminosyrer som leucin og arginin. Derudover stimuleres insulinudskillelsen af hormoner, der produceres i tarmvggen. Under faste udskilles sm mngder insulin med 10-15 minutters mellemrum. Nr insulin udskilles, sker det ved exocytose, idet vesiklerne med insulin vandrer ud til cellemembranen, som de smelter sammen med, p samme mde som nr to sbebobler smelter sammen. P den mde kommer insulinen over beta-cellernes cellemembran og ud i mellemrummet mellem cellerne (se evt. ere detaljer om udskillelse af insulin fra beta-celler i g. 5.3).
Golgiapparat
Enzymer
Sekretionsblrer C
S S S S
A
S
B Insulin
Insulins virkemde
Insulin virker ved at binde sig til en insulinreceptor. Det er et komplekst protein, der bestr af i alt re aminosyrekder, to A-kder, som sidder uden p cellemembranen, og to B-kder,
Figur 5.2. Se forklaring i teksten. 18 Diabetes og insulin
Glukose
Udskillelse af insulin fra beta-cellerne

Nr blodglukosen stiger, stiger udskillelsen af insulin i betacellerne. Vggen i kapillrerne omkring de langerhanske er er srlig stormasket. Det sikrer efterflgende, at insulin let kan komme ind i blodbanen. Udskillelse af insulin fra beta-cellerne er reguleret p flgende mder: 1. Via glukosetransportrer f.eks. af typen GLUT2, se evt. gur 4.2, optages glukose, som nedbrydes i cellens mitokondrier, hvorved der dannes ATP. 2. Det lukker K+-kanalen, der er flsom over for ATP. Herved falder spndingsforskellen over membranen der sker en depolarisering. 3. Depolariseringen bevirker, at Ca2+-kanaler bnes og Ca2+ strmmer ind i cellen, fordi koncentrationen af Ca2+ er langt hjere uden for end inde i cellen. 4. Det aktiverer de insulinholdige vesikler i beta-cellen til at bevge sig ud mod cellemembranen. 5. Nr cellemembranen og blrerne mder hinanden, smelter de sammen som to sbebobler exocytose og insulinen er udskilt. Herefter diffunderer det ind i blodet via de stormaskede kapillrer.
Glukosetransfer GLUT2
1
Glukose
Mitokondrie ATP
2
Lukkes K+
CO2 + H2O
ADP
4
Ca2+ Insulinholdige vesikler
bnes
Ca2+
5
Insulin
Figur 5.3. Beta-celle, hvorfra der udskilles insulin.
der sidder p tvrs af cellemembranen. Bindingen af insulin til insulinreceptoren resulterer i, at enzymet tyrosin-kinase aktiveres, dvs. der sker en fosforylering, som igen udlser en kaskade af signaler fra B-kderne inde i cellen. Kaskadens forskellige detaljer er ikke fuldt klarlagt. Med en lidt populr sammenligning svarer det til, at nogen ringer p dren, og ringesignalet udlser forskellige reaktioner i rummet bag ved dren.
Cellemembran
Insulinreceptor Glukosetransportr G
Insulinreguleret glukoseoptagelse trin for trin

Dette ringesignal starter bl.a. en proces i de kropsceller, som har GLUT4-glukosetransportrer, der er insulinpvirkelige, og det har muskel-, fedt- og hjertemuskelceller. I modstning til de andre glukosetransportrer se evt. g. 4.2 bender GLUT4 sig i puljer p membranomrder i Golgiapparatet inde i cellen, og insulinreguleringen handler netop om, at GLUT4 skal yttes ud p cellemembranen, s de kan optage glukose. Jo mere insulin, jo ere GLUT4 yttes ud p cellemembranen.
Glukose
Pulje af glukosetranspo
Signal
Glukoseoptagelsen nder sted over ere trin:

1. Insulinmolekylet binder sig til et specielt sted p A-delen af insulinreceptoren. 2. Umiddelbart i forbindelse med bindingen aktiveres et enzym i B-delen, hvorved der sendes et kemisk signal ind i cellen. Tyrosin-kinase aktiveres, og dette starter en kaskade af processer. 3. Kaskaden resulterer bl.a. i, at membranomrderne med GLUT4-glukosetransportrpuljer transporteres ud til cellemembranen, og ved en exocytose (sbeboblemetoden) smelter de sammen med denne. Der sker ogs ere andre ting, som kun delvis er kendt.
Insulinreceptorer Insulin
Figur 5.4. GLUT4s funktion (se teksten).
4. Glukosen bindes til GLUT4, som dermed hjlpes gennem cellemembranen ved en faciliteret diffusion. GLUT4 forbliver p celleoveraden, s lnge der kommer signaler fra insulinreceptoren. Derefter transporteres de ind i cellens indre igen. En stor del af glukosen, der nu er optaget i cellen, omdannes til glykogen, som lagres i cellen, eller glukosen indgr i cellens stofskifte eller andre af cellens funktioner.
Regulering af glukoseoptagelsen med GLUT4

Insulinreceptorkomplekset optages sammen med det bundne insulinmolekyle fra tid til anden i cellen, ved at membranstykket, hvorp insulinreceptoren sidder, foldes ind og danner en vakuole i cellen. Det kaldes ogs endocytose. Derefter transporteres det til vakuoler med enzymer inde i cellen (lysosomer), der frakobler insulin, hvorefter det nedbrydes. Det er selve bindingen af insulin til receptoren, der stimulerer endocytosen, og det bevirker alt i alt, at et givet insulinmolekyle ikke bliver ved med at ringe p dren ret lnge. Insulinmolekylet eksisterer i gennemsnit i fem minutter, fra det produceres i beta-cellerne, til det nedbrydes, f.eks. i en muskelcelles lysosom. Den kaskade, der var resultatet af sammenkoblingen mellem insulin og receptor, forstrker signalet, s f insulinmolekyler hurtigt fr yttet mange glukosetransportrer ud p celleoveraden. Jo mere insulin, jo ere glukosetransportrer p celleoveraden. Hvordan samspillet helt prcist fungerer mellem
insulinreceptorerne, GLUT4 og selve glukoseoptagelsen i cellerne er ikke helt klarlagt. F.eks. er det uklart, hvordan antallet af glukosetransportrer p celleoveraden reguleres. Prsentationen af receptorerne p celleoveraden er heller ikke fuldt klarlagt. De reguleres af mange forskellige faktorer, hvor tilstedevrelse af insulin i blodet blot er en af dem. Enten er de p celleoveraden, eller de transporteres ind i cellen ved endocytose, hvor de kan blive nedbrudt i lysosomet med det samme eller transporteres tilbage til cellemembranen igen, hvor den s genbruges. Receptorernes liv er i gennemsnit mellem 7 og 12 timer.
Figur 5.5. Snit af bugspytkirtlen med langerhanske er fra A: en normal mus, B: en fed mus med type 2-diabetes og C: en NOD-mus (en genetisk variant, der let udvikler diabetes) med type 1-diabetes, normalvgtig. Snittene er farvet, s beta-cellernes insulin fremstr orrangerdt, og glukagon i alfa-cellerne er sort. Cellekernerne i snittenes vrige celler er farvet bl. Forklaring se teksten nedenfor.
Kilde: Carsten Gotfredsen, Novo Nordisk.
A: Beta-cellerne hos den normale mus udgr ca. 0,5% af hele bugspytkirtelvvet, og de er fyldt jvnt op med insulin, som det fremgr af de farvede omrder. B: Den fede mus med type 2-diabetes vejede ca. 80% mere end den normale mus, og beta-cellerne udgjorde ca. 1,7% af hele bugspytkirtlen. P grund af get vgt og insulinresistens udskiller beta-cellerne her store mngder insulin, og produktionen af insulin kan ikke lngere flge med den hastighed, hvormed insulin udskilles. Derfor kan man nu stort set kun nde insulin i ER (endoplasmatisk retikulum). Det er rsagen til, at den orangerde farve p dette billede er mere diffus end p gur A.
C: Musen har netop udviklet type 1-diabetes. P snittet ses en af de f langerhanske er med tilbagevrende beta-celler med insulitis. Det viser sig typisk ved talrige sm lymfocytter, der p billedet ses som cellekerner med ganske lidt cytoplasma i og omkring en , der delvis er sprngt i stykker. Disse NOD-mus udvikler autoimmun-diabetes fra ca. 13 ugers alderen med autoantistoffer mod beta-celler samt beta-celle specikke T-lymfocytter, der medfrer specik delggelse af beta-cellerne. F uger efter diabetesdebut vil der ikke vre nogen beta-celler tilbage i bugspytkirtlen, musene vil d, hvis de ikke fr tilfrt insulin.
6. Hvordan pvirker diabetes kroppen,

og hvorfor gr det s galt?
Jeg var s trt, men det kunne jo vre lektierne. Desuden drak jeg meget, fordi jeg var trstig hele tiden og hele tiden skulle jeg p toilettet. Jeg er god til at fle, hvor mit blodsukker ligger. Som regel vgner jeg, hvis blodsukkeret falder til 3-4 (mmol/mL red.) i lbet af natten. S m jeg op og drikke en juice og spise noget. Men jeg har engang oplevet at vgne op i en ambulance med iltmaske og det hele, fordi jeg var get i seng med et alt for lavt blodsukker. Det var heldigt, at der var nogen, der fandt mig. Pernille, 18 r
ype 1-diabetes
Nr man stiller diagnosen type 1-diabetes, er insulinproduktionen typisk nede p under 10% af det normale. I den situation er blodsglukoseindholdet forhjet hele tiden, og af osmotiske grunde vandrer vand derfor ud af kropscellerne og udskilles gennem urinen. Cellerne bliver dehydrerede, og det er noget, der fr en til at fle sig trt. Pernille nvner alts de hyppigst forekommende symptomer p type 1-diabetes: trthed, trst og hyppig vandladning. Den nedsatte insulinproduktion skyldes delggelsen af beta-cellerne. Lad os i frste omgang undersge dette lidt nrmere.
Hvorfor delgges beta-cellerne hos personer med type 1-diabetes? Insulin produceres som sagt i beta-cellerne i de langerhanske er (ere detaljer i kapitel 5). Det blev allerede nvnt i kapitel 2, at type 1-diabetes er en autoimmun sygdom. Det vil sige, at kroppens eget immunforsvar delgger beta-cellerne med det resultat, at der ikke lngere bliver produceret insulin. Det blev ogs omtalt, at MHC-systemets klasse II-gener, som er ansvarlige for vvstypeproteinerne dvs. gener, der styrer opbygningen af cellers overadestruktur har stor betydning for udvikling af type 1-diabetes jvf. bl.a. gur 2.1. Men hvorfor gr det s galt? Det er der ingen, der med sikkerhed ved i dag. En teori gr imidlertid p, at problematiske MHC-alleler, visse DR- og DQ-alleler (se gur 2.1) er bedre til at prsentere beta-celle proteiner for immunsystemet end andre
DR- og DQ-alleler. Det kan man se, hvis man undersger overadeproteinernes rumlige struktur, og det har man efterhnden gode computerprogrammer til at kunne gre. Hvis en person har en problematisk kombination af MHCalleler og dermed er genetisk disponeret for type 1-diabetes, kan immunsystemet overreagere, hvis personen udsttes for forskellige miljpvirkninger. Det kunne f.eks. vre bestemte virusinfektioner eller for tidlig introduktion af komlk. Overreaktionen vil resultere i en immunologisk reaktion p beta-cellernes overadestruktur (autoantigener), s cellerne beskadiges. Det betyder i nste omgang, at immunforsvaret ogs reagerer mod forskellige cellebestanddele fra cellernes indre, da de vil blive opfattet som fremmede antigener, fordi de normalt ikke cirkulerer i blodbanen. Derved aktiveres immunforsvaret yderligere. Alle beta-cellerne delgges ikke p en gang. Det tager typisk mellem 10 og 15 r, fr insulinproduktionen er nede p ca. 10% af det normale. Det er omdiskuteret, om virus er ndvendig for beta-celledelggelsen, men teorien er, at en virus, som ikke i sig selv delgger beta-cellen, fr cellen til at udtrykke evt. modicerede virus-antigener, som krydsreagerer med beta-antigener. Det fr immunsystemet til at se beta-cellerne som fremmede og reagerer p dem. Det har ikke vret muligt eksperimentelt at kunne eftervise hypotesen. En anden hypotese er, at virus enten via begrnsede skader p beta-celler eller ved forceret at udtrykke beta-celle-antigener frer til aktivering af immunforsvaret, men her savner vi ogs et bevis. f
Virus? Kemiske stoffer? Fdemidler?
Antigen MHCklasse II FR NO Interleukin-1 Bearbejdet antigen + klasse II Makrofag (decelle)
beta-celler
FR NO Sekretionsblrer med insulin
3
Signalstoffer bl.a. interleukin-1
FR NO Frie radikaler (FR) Nitrogenoxid (NO)
4
T-hjlpercelle
5
B-lymfocyt T-huskecelle T-drbercelle Aktiveret makrofag
6
Y Y Y Antistoffer
B-plasmacelle
Figur 6.1. Udviklingen af type 1-diabetes kunne tnkes at foreg p flgende mde i forenklet fremstilling: 1. Kroppen udsttes for en miljpvirkning f.eks. virus. Beta-cellerne inceres, og deres normale antigener kan evt. modiceres. Hos genetisk disponerede personer kan det ogs betyde, at beta-cellerne kan g i stykker ved virusangrebet. Derved frigres f.eks. forskellige proteiner, bl.a. antigener fra delagte celler. 2. Disse antigener fremkalder en immunologisk reaktion, idet makrofager ogs kaldet de- eller skraldemandsceller optager antigenerne, bearbejder dem og prsenterer dem p overaden sammen med MHCklasse II-molekyler. 3. Dette hidkalder T-hjlpeceller, som reagerer ved at producere forskellige signalstoffer, interleukin-1 er et af dem, og det er ret giftigt for beta-celler. Alt dette bevirker, at antallet af beta-celler stille og roligt nedsttes, hver gang personen bliver inceret med en virus. Det skal dog understreges, at der ikke er frt bevis for det viste forlb. 5. De forskellige T-lymfocytter udskiller som sagt forskellige signalstoffer, og de aktiverede makrofager udskiller frie radikaler (FR) og nitrogenoxid (NO), der er giftige for beta-celler. 6. Plasmacellerne udskiller specikke antistoffer mod proteiner og/eller antigener fra beta-cellerne. 4. Desuden aktiveres dannelsen af forskellige T-lymfocytter (f.eks. T-drber- og T-huskeceller) samt B-lymfocytter, der igen aktiverer dannelsen af B-huske-, og plasmaceller. Desuden aktiveres ere makrofager.
f Alt i alt bevirker dette, at antallet af beta-celler stille og roligt nedsttes, hver gang personen bliver inceret med en virus eller udsttes for en anden uheldig pvirkning. Det skal dog som sagt understreges, at der ikke er frt bevis for det viste forlb. Man har prvet at behandle personer med nykonstateret type 1-diabetes med stoffer, der nedstter immunforsvarets aktivitet, skaldte immunosuppressive midler. Det har forhindret en yderligere delggelse af beta-cellerne alts er immunforsvaret aktivt i delggelse af beta-cellerne. Det er i vrigt ikke en behandling, man kan blive ved med i lngere tid desvrre for derved nedsttes personens immunforsvar ogs generelt. Men hvorfor overreagerer immunforsvaret, og hvorfor er det specielt beta-cellerne, det gr ud over? Det ved vi ikke i dag. Der mangler ogs en prcisering af, hvorfor immunforsvaret vender sig mod egne celler, og hvor immunresponset helt prcist krer af sporet. Hypotesen om, at type 1-diabetes er en autoimmun sygdom rejser mindst lige s mange nye sprgsml, som den besvarer.
Cellestofskiftet uden glukose Normalt omsttes fedt og kulhydrater i nogenlunde lige store mngder i cellens energistofskifte, hvis kroppen ikke er alt for fysisk aktiv. Energi kan imidlertid ogs skaffes udelukkende ved fedtforbrnding. Det har imidlertid nogle omkostninger. Hvis energi skaffes ved udelukkende at nedbryde fedt i cellerne, resulterer det i et overskud af acetyl-CoA som p grund af den manglende glukose ikke kan nedbrydes videre via citronsyrecyklen til CO2 og H2O. Omdannelsen af acetyl-CoA resulterer derfor i dannelsen af ere ketonstoffer som aceteddikesyre, betahydroxysmrsyre og acetone. Syredannelsen vil medfre et fald i pH. Situationen normaliseres ved tilfrsel af glukose til cellerne.
Symptomer og behandling
Det er ikke altid helt let at opretholde konstant blodglukose. Ca. halvdelen af personerne med type 1-diabetes debuterer, som tidligere omtalt, fr eller i puberteten, som jo er en svr tid for alle. Og selv om bde personen selv og behandlersystemet arbejder energisk p og med held at f indarbejdet procedurer, s blodglukosen hele tiden er under kontrol, er der netop i denne periode af livet mange fysiologiske faktorer, der ndres. De mange forskellige hormonelle svingninger, der karakteriserer puberteten, er rsag til, at ogs insulinbehovet svinger meget og mere hos nogle end andre. Der kan ogs vre andre grunde til en drligt reguleret type 1-diabetes. S undertiden sker det, at blodglukosen hos sdanne personer falder til under 2,5 mmol/L blod. Det kaldes hypoglykmi. Personer med s lav blodglukose kan undertiden virke ukoncentrerede og uden initiativ. Derfor skal de undertiden hjlpes til at indtage f.eks. en frugtjuice, der hurtigt bringer blodglukosen op igen. I tilflde, hvor insulintilfrslen er meget uregelmssig, eller hvor den tilfrte insulinmngde er for lille i forhold til behovet, kan der opst en langt farligere tilstand, hvor mngden af ketonstof i blodet er alt for hj. Det sker, fordi cellerne i mangel af glukose ger forbrndingen af fedt i produktionen af ATP. Det frer til ketoacidose (syreforgiftning), hvor personen er strkt dehydreret, blodglukosen alt for hj, og der er mangel p f.eks. kalium i blodplasmaet. Behandlingen i dette tilflde krver en hurtig indsats p ere omrder samtidig og br derfor altid foreg p hospital. f
ndringer af stofskiftet hos type 1-diabetikere

Ved ubehandlet type 1-diabetes ndres stofskiftet p flgende mde: 1. Optagelsen af glukose i insulinflsomme vv er meget nedsat. 2. De glukagonproducerende celler i bugspytkirtlen (alfa-cellerne) standser normalt deres produktion og udskillelse af glukagon, nr blodglukosen er forhjet, for s er insulinniveauet hjt, og insulin hmmer glukagonproduktionen. Derfor dannes der fortsat glukagon ved ubehandlet type 1-diabetes, fordi hmningen mangler, hvilket betyder, at glykogen omdannes til glukose, specielt i leveren. Derved stiger blodsukkeret yderligere. 3. P grund af den manglende insulin svkkes optagelsen af aminosyrer i cellerne, hvorved opbygningen af proteiner nedsttes samme sted. Det samme sker med fedtoptagelsen i lever- og muskelceller samt fedtopbygningen, eller syntesen af triglycerider. Resultatet er vgttab. 4. Energi til cellerne skaffes nu ved en get forbrnding af fedt, hvorved der dannes ketonstoffer, f.eks acetone og forskellige organiske syrer. Denne proces kendes ogs hos personer, der faster eller sulter. Acetone kan meget tydeligt lugtes. 5. Dannelsen af de forskellige ketonstoffer medfrer, at blodets pH falder, og det stimulerer ndedrtscentret til dybere ndedrag. 6. Hvis blodglukosekoncentrationen stiger til over 10 mmol/L kan nyrerne ikke lngere tilbageholde sukkeret, som udskilles med urinen. Nyrerne udskiller store mngder urin, fordi sukkeret af osmotiske grunde trkker vandet med. Herved udskilles ogs store mngder Na+- og K+-ioner. Disse to ioner er bl.a. af meget stor betydning for nerve- og muskelcellers, herunder ogs hjertets, funktion. Samtidig medfrer den store vskeudskillelse stor trst. 7. Tab af Na+- og specielt K+-ioner, samt den faldende pH i vvsvskerne, er medvirkende til, at personen muligvis mister bevidstheden.
Mit gennemsnitlige blodsukker ligger p 4-7 (mmol/L red.). Jeg er ved at ve mig p at mrke, hvornr blodsukkeret er enten for hjt eller for lavt. Jeg fr piller, der nedstter mit blodsukker, og noget andet, der giver mig mere insulin. Nu, hvor jeg gerne vil vre gravid, skal jeg bruge insulin i stedet for pillerne, der kan vre fosterskadende. Camilla, 24 r
ype 2-diabetes
der mindre leptin, og derved nedsttes stofskiftet, samtidig med at appetitten ges. Det betyder, at mngden af fedt hos mange svinger ganske lidt omkring en bestemt vrdi. Men hvis der er et hjt indhold af fedt i blodet over lngere tid, nedsttes leptins evne til at opretholde kroppens homeostase. Det betyder, at jo mere fedtvv, jo mere leptin dannes der, og jo mere sulten bliver man, alts en selvforstrkende effekt. Hvad det er, der udlser ndringen i reguleringen, s homeostasen ikke lngere opretholdes, ved man ikke s meget om. Der er tale om en slags leptinresistens, som mske bl.a. skyldes, at leptin forhindres i at passere blod-hjerne-barrieren og dermed i at dmpe appetitten via appetitreguleringscentret i hypotalamus. Fedtvvet inltreres ofte af makrofager. De vil normalt blive tiltrukket, hvis der er opstet en betndelsestilstand ogs kaldet inammatorisk tilstand der kunne skyldes en bakterieinfektion, og det vil resultere i, at bakterier inklusive forskellige stofskifteprodukter fra svel bakterier som immunforsvarsceller, pus m.m. fjernes. En inammatorisk tilstand kan ogs opst, selv om der ikke er bakterier til stede. Makrofager vil tiltrkkes af dannelsen af forskellige stofskifteprodukter, og det kan vre medvirkende til insulinresistens mener nogle, mske fordi nogle af fedtcellerne delgges af immunforsvaret. Fedtvv producerer ogs adiponectin, et andet af de hormoner, som kun produceres af fedtceller. Niveauet af adiponectin falder, nr mngden af fedtvv stiger og samtidig stiger insulinresistensen. Hvordan disse faktorer prcist hnger sammen, ved man fortsat ikke, men bde arvelige og miljmssige faktorer er sandsynligvis p spil. Hormonet pvirker henholdsvis lever- og muskelceller. I levercellerne forbedrer det virkningen af insulin, dvs. fremmer omdannelsen af glukose til glykogen, samtidig med at leverens
Fedtvv og hormoner Hvor type 1-diabetes er en sygdom, der fr ddelig udgang, hvis ikke den behandles med insulin dagligt, som regel ere gange, er det karakteristisk, at personer med type 2-diabetes producerer for meget insulin i hvert fald til at begynde med. Man taler om det metaboliske syndrom, som er ndringer af omstningen af fedt og kulhydrat i kroppens stofskifte. Disse ndringer optrder som flge af insulinresistens, dvs. cellernes nedsatte evne til at reagere p insulinpvirkning. Det resulterer i forhjet blodtryk og forget risiko for et forhjet indhold af den farlige kolesterol, der medfrer reforkalkning. Den forhjede insulinproduktion kompenserer i frste omgang for insulinens utilstrkkelige virkning. Senere nedsttes insulinproduktionen nok p grund af slid p beta-cellerne. Men hvorfor opstr der insulinresistens hos personer med type 2-diabetes? Vi ved, at ca. 80% af alle personer med type 2-diabetes er overvgtige eller regulrt fede. Det kan udtrykkes med BMI eller Body Mass Index. Inden vi derfor njere kan svare p sprgsmlet om sammenhngen mellem fedme og insulinresistens, skal vi en lille tur omkring kroppens fedt, for det er nemlig ikke bare en inaktiv masse, der ndes i fedtcellerne i fedtvvet. Vi ved, at fedtvvet m betragtes som et aktivt hormonproducerende vv, der producerer mere end 20 forskellige identicerede hormoner og signalstoffer, hvoraf i hvert fald nogle er vigtige i forbindelse med kroppens energistofskifte. Forstelsen af disse hormoners virkemekanisme er sandsynligvis nglen til forstelsen af insulinresistens, og hvorfor det er s svrt at tabe sig. Et af hormonerne, der dannes i fedtcellerne, er leptin. Det pvirker centret for appetitreguleringen i hypotalamus p en sdan mde, at optagelse og forbrug af energi s vidt muligt holdes konstant. Herved kan det konstante indre milj (homeostase) opretholdes. Hvis man forsger at tabe sig, produceres
udskillelse af glukose til blodkredslbet nedsttes. Desuden fremmer det forbrndingen af fedt. I muskelcellerne stimuleres glukoseoptagelsen og omdannelsen til glykogen. Det sker, fordi adiponectin stimulerer signalerne fra insulin, der fr GLUT4-glukosetransportrer til at vandre ud p celleoveraden, se gigur 5.4. Alt i alt kan man sige, at
adiponectin er et helt specielt fedtvvsproduceret hormon, der i hvert fald har tre vigtige funktioner: det er antidiabetisk, antiinammatorisk, og det modvirker reforkalkning.
Type 1-diabetes Beta-celler i bugspytkirtel Under 10% tilbage ved diagnose
Type 2-diabetes Efter nogen tid reduceret til ca. 40%
MODY Betydelig, men mangler evnen til at udskille insulin fra betacellerne hurtigt nok Normal til forstrret
Egen insulinproduktion
Forsvinder helt jvf. destruktion af beta-celler Undertiden Normal- eller undervgtig
Alt for stor til at begynde med, falder efterhnden Sjldent 80% er overvgtige med BMI p 25-30 eller over 30 kg/m2 Mest i voksenalderen, forekommer undertiden ogs hos brn og unge. Langsom udvikling over ere r Ca. 85% af alle diabetes mellitus-tilflde = ca. 170.000 Ja Sjldent, mellem 5 og 10%
Ketose Vgt
? Normal- eller undervgtig
Debut
Ca. 50% debuterer fr 20-rs alderen, resten mellem 20 og 40 r. Udvikles hurtigt over f uger Ca. 10% af alle diabetes mellitus-tilflde = ca. 16-25.000 Nej Ja, hos 80-90% af nydiagnostiserede Ja, altid
Fr 25-rs alderen
Forekomst i Danmark
Ca. 2% af alle diabetes mellitus-tilflde Nej Nej
Insulinresistens Specikke antistoffer i blodet autoimmunreaktion Forekomst af forhjet blodglukose ved diagnosetidspunktet Spec. MHC-typer Arv
Ca. 75%
Ja, ved nogle MODY-typer
Ja, som regel Arvelig immunsygdom. Arvegang uklar. Mange gener involveret Muligvis virus ikke afklaret
Nej Uheldig kombination af bestemte gener i uheldigt milj
Nej Sygdommen arves dominant. Der kendes seks gener, der kan forrsage MODY Af ringe betydning
Miljfaktorer
Uheldigt milj f.eks. for meget og for fed mad samt for lidt motion Frst blodglukosesnkende tabletter. Med tiden bruger 50% insulin. Ja
Behandling
Ja, ere gange dagligt fra diagnosetidspunktet med insulin Nej
Medicin, der forbedrer udskillelsen af insulin fra beta-cellerne til blodet Ja, meget prcis arvegang
Kan sygdommen flges i familier?
Figur 6.2. Sammenligning af effekten p kroppen af henholdsvis type 1- og type 2-diabetes, samt MODY. Diabetes og insulin 25
7. Kostens betydning
P grund af min far har vi altid spist fedtfattigt. Men jeg skulle lige huske det med mellemmltiderne. Nogen gange svinger blodsukkeret efter et mltid helt uforsteligt. Derfor mler jeg blodsukkeret s tit, men det og det hele med insulinen bliver en vanesag. Hvis jeg skal ud og drikke lidt med vennerne, tager jeg altid lidt mindre insulin til aften efter at jeg er kommet hjem, tjekker jeg altid blodsukkeret og spiser lidt, hvis blodsukkeret ligger mellem 10 og 12. Pernille, 18 r
u er hvad du spiser, siger man, og det er jo ikke helt ved siden af, mske specielt for folk, der har problemer med blodglukosen, men alle kan sandsynligvis lre af den forskning, der har fundet sted i forbindelse med tilrettelggelse af kosten for folk med diabetes. Tidligere anbefalede man disse personer at spise meget f kulhydrater og slet ikke noget sukker. Eventuelt kunne man s sde med andre sdemidler end sukker. Der var ligefrem en speciel hylde med varer i fdevarebutikkerne med diabetesprodukter. I dag er kostrdene de samme for alle. De kan udtrykkes p ere mder. Her er en mde at skrive dem p: A Spis tilstrkkeligt (hverken for meget eller for lidt) A Spis tilstrkkeligt protein (1/2-1 g pr. kg legemsvgt pr. dag) eller 10-15% af energien skal komme fra proteiner A Spar p fedt og sukker eller maks. 30% af energien fra fedt og gerne lavere. Fedtet skal for en stor dels vedkommende vre umttet fedtstof, dvs. med enkelte undtagelser vegetabilsk fedt. Rafnereret sukker m maks. udgre 10% af kulhydratindtagelsen A Resten, dvs. 55-60% af energien, skal komme fra kulhydrat med hovedvgten p produkter med mange bre A Spis varieret og naturligt, dvs. ikke for meget dsemad eller frdiglavede middagsretter f.eks. Specielt for folk med diabetes er, at de ikke m g for lang tid uden at spise. Derfor er mellemmltider meget vigtige. Det er kostens indhold af kulhydrater, der direkte fr blodglukosen til at stige. Kulhydrater kan inddeles i forskellige grupper. Det er mono-, di- og polysakkarider. Fibre er polysakkarider, som ikke kan fordjes. De gr blot gennem fordjelsessystemet. Nr vi spiser fordjelige kulhydra26 Diabetes og insulin
ter, nedbrydes alle til monosakkarider i fordjelsen, og senere efter passage af leveren er alle monosakkarider omdannet til glukose. Tidligere troede man, at polysakkarider var sundere end mono- og disakkarider, fordi den enzymatiske nedbrydning i tarmen forsinkede optagelsen af stivelsesholdige nringsstoffer. Den betragtning holder ikke. Der er rigeligt med fordjelsesenzymer i tarmen, s forsinkelsen skyldes snarere andre faktorer, som f.eks. mngden og arten af kostbre i nringsstofferne. De er afgrende for, hvor hurtigt og hvor meget et nringsmiddel bidrager til blodglukosestigningen. Kartoer kan f blodsukkeret til at stige lige s hurtigt som glukose, og det samme er tilfldet, hvis man spiser hvidt brd, dvs. brd bagt af hvedemel helt uden kerner. Der ndes i princippet to forskellige typer kostbre: de vandoplselige og de ikke-vandoplselige. De vandoplselige ndes isr i kornsorter og grove grnsager, herunder bnner. I tarmen svulmer de op og bliver geleagtige, og derved medvirker de til, at optagelsen af monosakkariderne gennem tarmvggen gr langsommere. De binder ogs stoffer som bl.a. kolesterol til sig, og det resulterer derfor i, at blodets kolesterolindhold nedsttes, specielt en god ting for personer med diabetes. Hvordan de ikke-vandoplselige bre virker i tarmen, ved man ikke s meget om, men de nedstter ogs hastigheden, hvormed stoffer optages gennem tarmvggen. Fibrene kan blive s lnge i tarmen, at de pvirker det nste mltid ogs, s hvis morgenmltidet er rigt p bre, vil det sandsynligvis pvirke den efterflgende frokost, s blodglukosen ogs her stiger langsommere. I gur 7.1 ses blodglukosendringerne efter indtagelse af morgenmad med forskelligt berindhold. Blodglukosen er normalt i gennemsnit mellem 3 og 6 mmol/L.
Blodglukosekoncentration i mmol/L
Koncentrationen opretholdes af det autonome nervesystem, ere modsatrettede hormoner og processer, hvor de vigtigste hormoner som sagt er insulin og glukagon. Begge hormoner produceres i bugspytkirtlen. Insulin stimulerer muskel-, fedt- og hjertemuskelceller til glukoseoptagelse, hvorimod glukagon stimulerer levercellerne, s de frigiver glukose til blodet. Mltider og fysisk arbejde er nogle af de processer, der ogs pvirker blodglukosen.
14 12 10 8 6 4 2 0 0 15 30 45
Franskbrd All-Bran
Glykmisk index GI
Da hastigheden, hvormed blodglukosen stiger efter et mltid, er af stor betydning for personer med diabetes, har man udarbejdet et skaldt glykmisk index GI. Det er et udtryk for det blodglukosestigningsforlb, der fremkommer ved indtagelse af et bestemt nringsmiddel sammenlignet med blodglukosestigningsforlbet, hvis man i stedet spiser samme mngde kulhydrat som ren glukose eller hvidt brd. Glukose- og hvidt brd-sammenligningerne giver lidt forskelligt GI, s derfor vlger de forskellige forskere, der undersger disse ting, enten at sammenligne med glukose eller hvidt brd. Her er de angivne GI-vrdier beregnet ud fra sammenligninger med hvidt brd. Et hjt Gl vil betyde en hurtig og hj stigning i blokglukosekoncentrationen. Moderne behandling af type 1-diabetes tager udgangspunkt i de anfrte kostrd, men ogs, at man stort set kan spise, hvad man har lyst til i sm mngder og s indrette insulinbehand-
60
Tid i minutter
Figur 7.1. ndringer i blodglukosekoncentrationen i forbindelse med indtagelse af to forskellige slags morgenmad. I begge tilflde er indtaget 60 g fordjeligt kulhydrat. Kilde: Elevforsg
lingen efter dette, se mere i kapitel 9. Det er dog sdan, at kulhydrater med et lavt GI br foretrkkes. For type 2-diabetitekere og personer, der ikke har diabetes, er det vigtigt, at blodglukosen ikke stiger for hurtigt og for meget. En blodglukosestigning vil stte en kdereaktion i gang, der f
Levnedsmidler
Dadler, trrede Glukose Kartoer, bagte Lynris Corn Flakes (Kelloggs) Vandmelon Hvidt brd Sodavand Kartoer, kogte Couscous Sukrose (hvidt sukker) Rosiner Havregryn Wienerbrd Gulerdder, kogte
GI
147 +/- 30 138 135 128 116 103 100 97 93 93 92 91 89 84 82
Levnedsmidler
Ris, kogte forskellige slags Appelsinjuice Havregrd Rugbrd, fuldkorn Laktose (mlkesukker) Pasta Appelsin All-Bran (Kelloggs) Mlk, 3% Bnner, trrede rde (kidney) Linser, rde Fruktose Gulerdder, r Jordndder, ristede Tykmlk, 3% fedt
GI
81-68 74 70 68 65 64 62 60 39 39 36 27 23 21 15
Figur 7.2. Forskellige fdevarers glykmiske index, GI. De anvendte tal er gennemsnitsvrdier, hvor intet andet er angivet. Gennemsnittene er ofte mlt med variationer p op til 10, undertiden dog helt op til 20. Undersgelsen af Corn Flakes og All-Bran er foretaget p Kelloggs produkter med disse navne. Nr fabrikationsnavnet anfres her, har det intet at gre med produkternes evt. sundhedsvrdi i forhold til andre, tilsvarende produkter, men GI varierer meget afhngig af fabrikat.
Kilde: Foster-Powell, K et all., 2002 og Arvidsson-Lenner, R, 2004.
Hjt GI: over 90. Mellem GI: 70-90. Lavt GI: under 70 Diabetes og insulin 27
GI er afhngig af typen af mad og tilberedningen af den

Forskellige faktorer pvirker GI-vrdien af et levnedsmiddel:
A Fiberindholdet. Jo ere bre, jo lavere GI. A Arten af bre. Pasta og bnner har lavere GI end kartoer. A Formalingen. Hele korn eller stykker giver lavere GI end mosede eller formalede. A Forskellig behandling i kkkenet. Kogning eller stegning af levnedsmidlet pvirker GI. A Faste eller ydende. Faste levnedsmidler giver lavere GI. A Kogt stivelse fr blodglukosen til at stige hurtigere end r stivelse. A Forholdet mellem kulhydrat-, fedt- og proteinindhold. Jo mere fedt og protein, jo lavere GI. A Type af stivelse. Jo hjere andel af amylose1 i forhold til amylopektin2 jo lavere GI. A Type af sukkerart. Sukkerarter, der frst skal passere leveren for at blive omdannet til glukose, har lavere GI. A pH. Jo mere surt, jo lavere GI. A Mlkeprodukter, specielt fermenterede som tykmlk eller yoghurt, nedstter GI.
f bl.a. forger insulinudskillelsen, jo hjere blodglukose, jo strre insulinudskillelse. En hurtig blodglukosestigning vil ogs flges af et tilsvarende hurtigt fald i blodglukosekoncentrationen undertiden til under fastevrdien p grund af en efterflgende hurtig insulinudskillelse. Vi ved ogs, at blodglukosekoncentrationen er en af de faktorer, der pvirker mthedsfornemmelsen, og her bliver emnet s pludselig af interesse for mange ere. For hvis man gerne vil tabe sig som sagt et ml for de este personer med type 2-diabetes, men ogs for mange andre, er det hensigtsmssigt at spise p en sdan mde, at man ikke meget hurtig bliver sulten igen alts vlg kulhydrater med lavt GI. Figur 7.2 viser eksempler p glykmisk index fra forskellige levnedsmidler. Vrdierne er fremkommet som resultat af gennemsnitsberegninger p forsgsresultater foretaget p mange forskellige mennesker, hvor de enkelte resultater kan ligge langt fra hinanden. Det skyldes, at der er store individuelle forskelle p, hvordan de enkelte menneskers fordjelsessystem fungerer. Det fr betydning for, hvordan gurens oplysninger kan bruges, se senere. Er fdevarer med lavt GI automatisk sunde? Man spiser normalt ikke kun et enkelt levnedsmiddel, men en blanding til de enkelte mltider, og det er mltidets samlede GI, der er interessant. Derfor diskuteres det ogs meget blandt ditister folk, der rdgiver om kosten i hvilket omfang GIbegrebet kan bruges i kostanbefalinger. Tilhngere mener, at oplysningerne kan vre vrdifulde, hvis de kun anvendes vejledende og med omtanke. F.eks. m man tage hjde for, at GI-vrdierne kan variere meget fra person til person. Specielt kan det bruges, nr et mltid kun bestr af et enkelt produkt. Mange spiser morgenmad, der kun bestr af et enkelt eller gan-
ske f produkter, havregryn med mlk eller yoghurt. Det er ikke hensigtsmssigt kun at se p GI vrdien uden ogs at vre opmrksom p indholdet. Ristede jordndder (se gur 7.2) har netop et lavt GI, fordi de ikke indeholder sukker, men meget fedt, og selvom det er umttede fedtstoffer, som jo er sundere end de mttede, kan man ikke sige, at det er et sundt nringsmiddel. Kartoer og gulerdder indeholder ere hensigtsmssige nringsstoffer, som man ikke fr, hvis man spiser pasta i stedet for. Derfor har nogle ernringsforskere arbejdet videre med GIbegrebet og udarbejdet et GL-begreb (Glykmisk Load), hvor indholdet af kulhydrat, fordelingen p de tre nringstofgrupper samt portionernes strrelse ogs medtages. GL = (kulhydrat i g x GI): 100 GI-vrdierne er baseret p indtagelse af 50 g fordjeligt kulhydrat fra de respektive levnedsmidler. Gulerdder har, som det fremgr af gur 7.2, et hjt GI. Det fremgr imidlertid sjldent af GI-tabellerne, at man skal spise 575 g kogte gulerdder for at f 50 g kulhydrater. Energiindholdet i s mange gulerdder er 718 kJ. Sammenligner vi et kort jeblik dette med jordndder med en GI-vrdi p 21, skal man spise nogenlunde den samme mngde for at f 50 g kulhydrat. Den indtagede energimngde vil med denne mngde jordndder vre 5.142 kJ! Lavt GI - strre mthedsfornemmelse? Indtagelse af berholdige og kulhydratrige nringsstoffer med et lavt GI fr blodglukosen til at stige langsomt og ikke srlig meget. Det resulterer i udskillelse af en beskeden mngde insulin, som derfor langsomt fr blodglukosen til at falde igen. Mthedscentret i hypotalamus registrerer kun et lille fald i blodglukosekoncentrationen, og derfor vil man ikke fle sig sul-
1 2
lige kder af glukose grenede kder af glukose
ten i lang tid efter at have indtaget kulhydratrige nringsstoffer med mange bre. Denne type nringsstoffer anbefales alle. Er GI-vrdien derimod lav, fordi der er et hjt indhold af fedtstoffer, er anbefalingen at lade vre at spise ret meget af det. Behandling af personer med type 2-diabetes vil hvis de ogs har et vgtproblem specielt vre rettet mod et vgttab, fordi det ogs forbedrer insulinflsomheden.
Alkohol
Alkohol blokerer omdannelsen af glykogen til glukose. Nr man drikker alkohol, betyder det derfor, at der frigres mindre glukose fra leveren til blodet. For raske mennesker vil et fald i blodglukosen flges af et fald i insulinproduktionen. Hos personer med type 1-diabetes fungerer denne mekanisme imidlertid ikke. Der er derfor stor risiko for, at de vil f for lav blodglukose i forbindelse med alkoholindtagelse. Hvis
de har taget den sdvanlige mngde insulin, forvrrer alkohol situationen. Det har de este type 1-diabetikere normalt ikke svrt ved at registrere, men efter et par genstande bliver de este mindre opmrksomme p kroppens advarselstegn. Man fler sig omtget, mister koncentrationsevnen, bliver mat og ryster p hnderne. Derfor anbefales det type 1-diabetikere at spise lidt ekstra, nr de drikker alkohol. Indtagelse af alkohol er normalt ikke p samme mde et problem for personer med type 2-diabetes, fordi de fortsat producerer insulin. Men alkohol indeholder nsten lige s meget energi som fedt 30 kJ pr. g alkohol s hvis de har et vgtproblem, br de overveje situationen.
Det har vret en enorm kostomvltning for mig. Det med at passe p fedtet havde jeg vnnet mig til tidligere, men sukkeret er fortsat et problem for mig. Det er utroligt, s mange fdevarer der er sukker i. Frugt m jeg f.eks. ikke spise uhmmet af. Jeg arbejder jo i en brnehave, og min sygdom har givet anledning til, at vi har holdt mde med forldrene om, hvad vi ser som en god madpakke. Her har vi sagt, at toastbrd med Nutella ikke er godt i en madpakke, fordi blodsukkeret s krer alt for meget op og ned. Nu er der rugbrd med, og de meget sukkerholdige yoghurter er blevet erstattet af frugt, ost eller rosiner. Brnene bliver mere rolige p den kost. Camilla, 24 r
8. Motion og sundhed
Jeg spiller badminton to-tre gange om ugen og flger derfor mit blodsukker tt, men det er undertiden svrt at forudse, hvor meget insulin jeg skal tage i forbindelse med en kamp. Jeg har fet at vide, at det er godt, jeg dyrker sport. Jeg mler altid blodsukkeret, fr jeg gr p banen, og drikker lidt juice efter ca. en times trning. S gr det nt. Pernille, 18 r
ysisk arbejde er den faktor, der er den mest livsforlngende, og som p ere mder forbedrer livskvaliteten mere end noget andet. Det har ere undersgelser vist. Det er derfor vigtigt at nde ud af, hvad det er ved fysisk arbejde, der er s hensigtsmssigt. Muskelarbejde er meget energikrvende. Derfor ndres forskellige stofskifteprocesser, s det forgede energiforbrug kan dkkes. Den arbejdende muskel forbruger bde fedt og kulhydrat. Valget mellem disse to energikilder afhnger bde af arbejdets intensitet og varighed. Isr ved hj arbejdsintensitet er kulhydrater en vigtig energikilde. Kulhydraterne stammer dels fra muskelglykogenet som omdannes til glukose, og dels fra blodet, som stammer fra omdannelsen af leverglykogenet. Glykogen er et polysakkarid. Afhngig af arbejdsintensiteten kan det tage 20-120 minutter at forbruge strstedelen af glykogendepoterne i musklerne. I takt med glykogennedbrydningen i musklerne skaffes glukose til energiomstningen ved nedbrydning af leverglykogenet, som udskilles til blodet som blodglukose s lnge lager haves. Sidelbende med kulhydratforbrndingen forbrndes ogs fedtstofferne, hvoraf hovedparten stammer fra blodets fedtsyrer (frigivet fra fedtvvet). I hvile og ved moderat arbejde kommer energien ligeligt fra de to kilder. Ved hjere intensiteter stiger kulhydratforbrndingen, s ved maksimal arbejdsbelastning kan 90-100% af energien komme fra kulhydrat. Forbrndingen af kulhydrat er afgrende for, hvor lnge en given arbejdsintensitet kan opretholdes. En trnet muskel er bedre til at forbrnde fedt (sparer p kulhydratlagrene), og derfor kan en trnet person opretholde den samme intensitet lngere end en utrnet. Kulhydrattilgngeligheden kan forges, hvis man spiser ere kulhydrater i dagene op til arbejdet, eller hvis man indtager kulhydrater under selve arbejdet.
Fedtsyrerne optages let gennem muskelcellens cellemembran, hvorimod glukosens optagelse er mere kompleks, idet stoffet er hydrolt, se ogs kapitel 5 og gur 8.1.
Cellemembran
Insulinreceptor Glukosetransportr GLUT4
Glukose Pulje af glukosetransportrer
Signal Insulin
AMPK
Insulinreceptorer Muskelkontraktioner
Figur 8.1. Ved muskelarbejde transporteres ere GLUT4 ud p muskelcellens membran end hvis man er stillesiddende. AMPK1 er p ere mder medvirkende til dette. (Se teksten samt gur 5.4). Kilde: J. Wojtaszewski.
1
AMPK er en kinase, dvs. et enzym, der medvirker ved overfrsel af en fosfatgruppe
Plasmaglukose (mmol/L)
20 6 15 5 10 4
Mling af trningens virkning p glukoseoptagelsen

En af de metoder, man har anvendt til at undersge betydningen af fysisk aktivitet, er at lade en forsgsperson arbejde kun med det ene ben. Det andet ben har s fungeret som reference. Ved at mle p glykogenindholdet i de to ben er det muligt at flge ndringerne i glykogenniveauet i forbindelse med arbejdet. Hvis personen arbejder en time med hj intensitet, er det muligt at mle et kraftigt fald af glykogenindholdet i de arbejdende muskler i det ene ben. Efter arbejdets ophr vil der vre en forhjet glukoseoptagelse. Men selv efter at glykogenlagrene er genopbygget, viser muskulaturen, der netop har afsluttet et arbejde, en forget insulinflsomhed ogs efter arbejdet. Det er forklaringen p, at det er muligt at forge oplagringen af glykogen som resultat af trning, samtidig med at insulinflsomheden fortsat er forhjet i musklerne. Muskelarbejde pvirker glukoseoptagelsen og glukosestofskiftet i muskler ad to veje: 1. Muskelkontraktioner vil starte en signalkaskade, som aktiverer og ytter GLUT4 ud p muskelcellens membran. Denne mekanisme er helt uafhngig af insulin, insulinreceptor og insulinsignalering og er muligvis hjulpet p vej af AMP-aktiveret protein kinase ogs kaldet AMPK, som aktiveres, nr energiniveauet i muskelcellen falder. Det sker f.eks. under arbejde (AMP er Adenosin-Mono-fosfat. Den endelige kobling mellem AMPK-aktivering og get insulinflsomhed er endnu ikke bevist, men hypotesen har mange tilhngere inden for muskelforskning). 2. Muskelkontraktioner ger alts insulins virkning. Dvs. nr musklerne efter arbejde pvirkes af insulin, f.eks. i forbindelse med et mltid, s virker insulinen bedre. Denne effekt kender man ikke mekanismerne bag, men det er nrliggende at tro, at AMPK spiller en rolle, fordi den bliver aktiveret under arbejde, og fordi man kan ge insulinflsomheden, hvis man farmakologisk aktiverer AMPK. Om AMPK aktiverer den samme pulje af GLUT4, som aktiveres af insulin, vides heller ikke, men man ved, at AMPK ikke er defekt ved insulinresistens, og det har specielt betydning for personer med type 2-diabetes. I lbet af fysisk arbejde ndres insulin- og glukosekoncentrationen i blodet jo mere des lngere arbejdet varer. Det fremgr af gur 8.2. Trnede personer har et lavere insulinniveau under arbejde end ikke-trnede, og det er ogs pvist, at trning snker insulinniveauet. Eller sagt p en anden mde. Det ser ud som om, muskelarbejde forbedrer effektiviteten af insulin, s glu-
3 -15 0 60 Tid (min.) 120 180
Figur 8.2. ndringer i blodets glukose- og insulinkoncentration i lbet af et langvarigt arbejde, der udgr 30-35% af maksimalt arbejde hos en gruppe personer med type 2-diabetes og en kontrolgruppe.
koseoptagelsen ved en given mngde insulin bliver strre. Der opnes alts en bedre insulinflsomhed.
Trningens virkning p personer med diabetes

For personer med type 1-diabetes er det helt nt regelmssigt at dyrke sport. De skal blot vre opmrksomme p, at insulinflsomheden stiger i forbindelse med muskelarbejde. Men da al insulin jo er tilfrt, er det ndvendigt at spise eller drikke noget mere glukose eller tage mindre insulin for at undg senere at f for lav blodglukose. Personer med type 1-diabetes m derfor lre sig en procedure, nr de dyrker sport, med omhyggelig planlgning af mltider og tilfrsel af insulin i kombination med hyppige mlinger af blodglukose. Fysisk aktivitet og egentlig trning anses derimod for at vre hjrnestenen i behandlingen af type 2-diabetes, fordi det netop er medvirkende til at nedstte insulinresistensen hos dem, som det fremgr af gur 8.2.
Hvordan skal man trne som type 2-diabetiker?

Der er kvalitative forbedringer af insulinflsomheden ved at gennemfre lngerevarende trning. Denne form for trning vil resultere i grundlggende tilpasninger i muskulaturen, og selv om de foreliggende data ikke er entydige, er der dog indikationer p, at en sdan trning kan forbedre kaskaden af signaler inde i muskelcellerne, som reguleres af insulin. Trningen medfrer ogs en kraftig stigning af muskelcellernes totale antal af glukosetransportrer GLUT4, som forbedrer cellernes glukoseoptagelse, hvis der er insulin til stede. Man har lnge troet, at hvis man for alvor skal forbedre insulinflsomheden, er det ndvendigt at trne intensivt, fordi forbedringen af konditionen er vigtig. Dette har vist sig kun at vre delvis korrekt. Nyligt er det nemlig vist, at selv mere moderate styrketrningprogrammer tre gange om ugen a 30-45 minutters varighed kan ge insulinflsomheden. Nr insulinflsomheden forbedres, betyder det en forgelse af glukoseoptaget og en forbedret glukosehomeostase.
Plasma insulin (mmol/L)
1. Insulinmolekylet binder sig til insulinrecptoren hvorved der aktiveres en kaskade af processer inde i cellen. De signalerer til membranomrderne med GLUT4-glukosetransportrerpuljer om at vandre ud til celleoveraden. Ensymet AMPK forstrker signalet til GLUT4-glukosetransportrerpuljerne 2. Membranomrderne med GLUT4-glukosetransportrerpuljer vandrer ud til cellemembranen og forbinder sig med den 3. Glukose binder sig til GLUT4 som ved faciliteret diffusion ytter glukosen ind i cellerne, hvor det kan indg i stofskiftet (se evt. ogs gur 5.4 side 19).
Glukose type 2-diabetes Glukosekontrol 8
Insulin type 2-diabetes Insulinkontrol 25
Jeg har lavet om p motionen. Jeg har altid bevget mig meget, bl.a. fordi jeg har hund, og jeg cykler til og fra arbejde. S begyndte jeg at overveje, om det var nok. Nu er jeg ogs begyndt at g til vandaerobic, og det hjlper p mit vgttab. Camilla, 24 r
Hvis trningsintensiteten og lngden af trningsperioden yderligere sttes op, forges fedtforbrndingen ogs i en kort periode efter trningsperiodens ophr. Der er alts en pointe i at vre veltrnet, fordi der sker positive ndringer i muskelcellernes stofskifte. For eksempel har trnede en forbedret evne til at bruge fedt som brndstof. Det fremgr af gur 8.3. Et vgttab er ogs nskeligt, fordi det fremmer en forgelse af adiponektin-produktionen og leptins virkning af appetitreguleringen i hypothalamus og dermed formindskes insulinresistensen yderligere. Virkningen af trning for alle kan sammenfattes sledes: A ved samme arbejdsbelastning er den energi, der stammer fra fedtforbrnding, ca. dobbelt s stor hos den trnede set i forhold til den utrnede, A ved intensiv og langvarig trning fortstter denne forgede fedtforbrnding i en periode lige efter arbejdets ophr specielt i de muskler, der har udfrt arbejdet. Samtidig foregr der en genopbygning af glykogen, A jo lngere den enkelte trningsperiode varer, jo strre bliver fedtomstningshastigheden og forbedringen af insulinflsomheden.
25 Utrnede personer Trnede personer 20 Fedtoxidation KJ/min.
15
10
0 10 min. 60 min. 30 min. Arbejdstid 90 min.
Figur 8.3. Energiomstningen, der stammer fra fedt (fedtoxidationen) hos en gruppe personer, der henholdsvis er trnede og utrnede. Personerne cykler i 90 min., og fedtoxidationen er mlt p forskellige tidspunkter af cykelarbejdet, der udgr 65% af maksimalt arbejde.
9. Insulinbehandling nu og i fremtiden
NovoPen 4 er seneste skud p stammen af pensystemer fra Novo Nordisk. Det er enkelt og sikkert at tage insulin med pennen. Den har tre gange strre dosisvlger end NovoPen3, og man skal bruge halvt s mange krfter for at trykke stempelknappen i bund. Den giver et tydeligt klik, nr injektionen er fuldfrt.
NovoPen 3 Junior, blev lanceres i 2000, specielt designet til brn, i glade farver.
Paradigm insulinpumpe
Kilde: Medtronic MiniMed
Jeg har det nt med at stikke mig, s jeg kan mle mit eget blodsukker, men jeg har det skidt med at skulle starte p insulinbehandling. Camilla, 24 r
or en person, der har behov for en daglig behandling med insulin, er drmmen at kunne blive behandlet, s man ikke behver at tnke over, at man har diabetes. Man skulle alts enten kunne helbrede sygdommen eller opnde et selvjusterende system, som ikke krvede personlig stillingtagen til, hvornr og hvor meget insulin man skal tage i en given sammenhng. Selv om man er kommet langt i diabetesbehandlingen, er der nu alligevel et stykke vej, fr drmmen kan opfyldes hvis det overhovedet kan lade sig gre.
Novosprjte fra 1925
Lidt historie
Der er sket meget, siden det i 1922 for frste gang i Danmark lykkedes at udvinde insulin fra oksebugspytkirtler. Historien, som gr over svinebugspytkirtler og human insulin baseret p svineinsulin, som k udskiftet en enkelt aminosyre (nr. 30 i Bkden), er tt knyttet til historien om udviklingen af Novo Nordisk A/S, for det var her, det skete. Det kan man lse mere om p rmaets hjemmeside under About us. I 1987 k Novo Nordisk tilladelse til at producere insulin med gensplejset bage-
gr som produktionsorganisme, og denne produktionsform er nu mden, Novo Nordisk A/S fremstiller insulin p i dag. Ved denne produktionsform fremkommer der rinsulin, som for at kunne anvendes skal renses. Derefter omdannes det til forskellige insulinprodukter og -analoger, afhngig af hvilken virkning insulinen skal have. Den frst producerede insulin i 1922 var en hurtigtvirkende insulin, fordi man kun kunne producere den i en sur oplsning. Det gjorde ogs ondt at bruge dette prparat, for det har virket irriterende p vvscellerne, f.eks. fedtceller, hvor indsprjtningen fandt sted. Det var ikke alt for smart, for vvsceller, der ofte udsttes for et lavt pH, dr. Insulin diffunderer med forskellig hastighed gennem omrder med henholdsvis levende og dde celler, s det var vanskeligt at give patienterne en dosis,
der virkede ens fra gang til gang. Her er man blevet meget klogere siden, og man fremstiller i dag produkter med en neutral pH, som ikke delgger vvet. Senere blev man i stand til at udvikle langsomtvirkende insulinprodukter ved frst at krystallisere insulin med zink, senere med protamin, som er et basisk protein. De moderne prparater ndes nu bde som hurtigt- og langsomtvirkende prparater samt prparater, der er bde og.
Insulinmolekylet produktion
Gr er en eukaryot organisme med cellekerne og celleorganeller ligesom vores egne celler. Nr gr for mange r siden blev valgt som produktionsorganisme, var det bl.a. fordi gr selv udskiller proinsulin, ligesom vores beta-celler gr det. Det sker fra vesikler, der afsnres fra cellens Golgiapparat, som vandrer ud til cellemembranen. Her smelter de to membraner sammen vesikel- og cellemembranen sbeboblemetoden! og molekylet er nu ude i grcellernes nringsvske (se gur 5.3). Herfra bliver det oprenset, og C-kden kobles af (se gur 5.1a + b og 5.2). Det kan bakterier ikke. De bruges ellers meget som produktionsorganismer af mange andre stoffer og farmaceutiske produkter. Det gen, der er indsat i grcellerne og som skal kode for et insulinmolekyle, har en baserkkeflge svarende til proinsulinmolekylet, men C-kden bestr kun af to aminosyrer. C-kdens vigtigste funktion i produktionen er: A at det frdige insulinmolekyle fr den korrekte foldning. Ellers kan det ikke binde sig til insulinreceptorerne p celleoveraden og igangstte kaskaden af processer inde i den (kapitel 5), A at insulinmolekylet produceres s at sige i et stykke. Det gr det videre oprensningsarbejde af rinsulinen meget lettere. De skaldte insulinanaloger har ikke helt den samme aminosyrerkkeflge. Dem kan man enten lave ved at stte et gen med en lidt anden baserkkeflge ind i grcellerne, eller man kan kemisk efterflgende bygge lidt om p molekylet.
Figur 9.1. Computerbilledet forestiller en insulin-hexamer seks insulinmolekyler der sidder sammen to og to, set oppefra (se ogs gur 9.3). Den lille klump i midten reprsenterer to overlejrede zink-atomer, som stabiliserer hexameren ved komplexbinding, og de sm gr/rde sekskanter reprsenterer fenol-molekyler, som indlejres i denne form for hexamer.
Insulinprodukter
I jagten p de bedste insulinprodukter har man afprvet en masse forskellige insulinanaloger. Det handler om at nde nogle, der effektivt binder sig til insulinreceptorer i muskel- og fedtceller og fr dem til at aktivere en kaskade af processer den rigtige og p det rigtige niveau inde i cellerne. En over- eller understimulering kunne meget vel have uoverskuelige konse-
kvenser for blodglukosereguleringen og for andre processer i cellerne. Derfor er det lidt af et detektivarbejde at nde nogle insulinanaloger, der dur. Som hjlp har man it-programmer, der kan vise proteiners sekundre og tertire struktur fra alle sider, nr man indtaster en bestemt aminosyrerkkeflge, og disse billeder har vret en meget stor hjlp til p forhnd at vlge kandidater, fordi man s kan forudsige nogle af molekylernes funktion i forbindelse med insulinreceptorerne. Samtidig m de ikke vre s forskellige fra insulin, at de opfattes som fremmede proteiner af kroppens immunforsvar, for s vil kroppen med stor sandsynlighed starte en produktion af antistoffer, der delgger den tilfrte insulin, fr den har net at virke i kroppen. Figur 9.1 viser et billede af en insulin-hexamer. I princippet er der to former for insulin, en form, der virker meget hurtigt eller stort set med det samme, nr den er blevet sprjtet ind i kroppen, som kunne kaldes den hurtigtvirkende insulin, og en, der frst virker efter nogen tid, men som til gengld holder lnge, fordi den frigives langsomt den langsomtvirkende insulin. Den langsomtvirkende effekt kan f.eks. fremkomme ved at krystallisere insulin. Nr krystallerne er sprjtet ind i underhuden, nedbrydes de til enkeltmolekyler af enzymer, der ndes under huden. Begge insulinformer er ndvendige for at kunne efterligne den normale insulinprol mest muligt.
Den hurtigtvirkende
Novo Nordisk produceret prparater der er hurtigtvirkende, og som virker kraftigt i et meget kort tidsrum (se gur 9.2a). Det er en insulinanalog, hvor en aminosyre er skiftet ud i B-kden, og insulinanalogen transporteres ind i blodet, lige s hurtigt den kommer ind i underhuden. Den nedbrydes ogs hurtigt i kroppen hver gang blodet passerer leveren, nedbrydes en stor del af den cirkulerende insulin.
FlexPen blev lanceret i 2002
Insulinampuller.
samme niveau, se gur 9.2c. Det er ogs en insulinanalog. I dette tilflde har insulinmolekylet fet psat en fedtsyrekde
Figur 9.2a. Hurtigtvirkende insulin
Figur 9.3. Billede af den langsomtvirkende insulinanalog (detemir) (forklaring se teksten).
efter oprensningen. Depoteffekten anses for at opst primrt, fordi insulinanalogen binder sig til et af blodets proteiner albumin. Alt i alt betyder det, at den langsomtvirkende insulinanalog er til stede som en hexamer, se gur 9.3, i blodet som depot, og de enkelte molekyler frigives kun langsomt i blodet.
Et blandingsprparat
Figur 9.2b. Blandingsinsulin
Novo Nordisk har imidlertid ogs produceret nogle prparater, der kombinerer den hurtigt- og langsomtvirkende effekt. Som det fremgr af gur 9.2b, indeholder det bde mltidsinsulin (hurtigtvirkende) og insulin, der giver det basale niveau over en lang periode (langsomtvirkende). Fordelen er, at man ikke behver at stikke sig s tit.
Andre produkter og tilvnning

Derudover producerer Novo Nordisk og andre virksomheder i branchen en rkke andre prparater, ogs nogle nyere produkter med bedre egenskaber set ud fra et behandlingssynspunkt, men mange med diabetes er konservative med hensyn til valg af insulin og med god grund. Det er ikke helt let at have diabetes og skulle styre sit blodglukoseniveau dag og nat, og det krver en stor indsats at vnne sig til at bruge nye produkter. Der er ogs brug for at kunne give patienterne nogle bedre og lettere muligheder for behandling. Derfor har Novo Nordisk udviklet penne og produkter, der kan tle at blive bret rundt f.eks. i en jakkelomme og blive rystet og udsat for temperaturndringer. Det giver diabetikere mulighed for i hjere grad at leve et normalt liv med rejser, ture til stranden, til at dyrke ekstremidrt eller andet, fordi de f.eks. ikke er afhngige af altid at skulle opholde sig i nrheden af et kleskab med insulin og sterile injektionssprjter. Mlet er at f personer med diabetes vk fra patientrollen og i stedet indtage rollen som ansvarlige personer, der forvalter deres eget helbred.
Figur 9.2c. Langsomtvirkende insulin
Figur 9.2a, b og c. Graferne er illustrative gengivelser af insulinvirkningsproler for de angivne insulintyper. Der er tale om gennemsnitskurver, og der kan derfor vre individuelle variationer.
Den langsomtvirkende
Novo Nordisk producerer ogs en langsomtvirkende insulin detemir med en meget lang depotvirkning. Det sprjtes ind i underhuden, hvorfra det kommer ud i blodet. Virkningen bliver langt fra s kraftig, som den gr med de hurtigtvirkende prparater. Til gengld holder virkningen sig i lang tid p nsten
Insulinbehandling
Et ml for insulinbehandlingen er at efterligne insulinudskillelsen hos raske personer s meget som muligt. I gur 9.4 A kan
Insulinkoncentrationen i plasma (mU/L)
70 60 50 40 30 20 10 0 06 09 12 15 18 21 24 03 06 Plasmainsulin hos raske mennesker
pilene indikerer en insulinindsprjtning
Teoretisk insulinkoncentration i plasma
60 50 40 30 20 10 0 06
morgenmad
frokost
middag
Hurtigtvirkende Hurtigtvirkende insulin insulin Langsomtvirkende Langsomtvirkende insulin insulin Den totale insulinDen totale insulinkoncentration koncentration
afgrende for, hvor hurtigt insulin fjernes fra blodbanen. Dertil kommer, at den hastighed, hvormed den tilfrte insulin optages, pvirkes af, hvor p kroppen den indsprjtes, og hvor dybt i underhuden der stikkes. ndringer i mngden af andre hormoner i forbindelse med puberteten eller under en graviditet spiller ogs ind. Det pvirker ogs insulinflsomheden hos en person med type 2-diabetes, hvis denne er i frd med at tabe sig. Endelig ger stress insulinbehovet, hvorimod det falder ved indtagelse af alkohol og fysisk aktivitet. Derfor tilrettelgges medicineringen individuelt for hver enkelt person sammen med personale p landets forskellige sygehuse og Steno Diabetes Center har her en meget vigtig funktion i kraft af sine mange specialister p omrdet.
Insulinfling og hvad kan man gre?

Insulinfling er betegnelsen for de fysiologiske ndringer, der sker i kroppen, nr blodglukosen falder til under 3-3,5 mmol/L. Symptomerne er hjertebanken, bleg hud, rysten p hnderne, koldsved, irritabilitet eller en overvldende trthed og manglende evne til at koncentrere sig og tage beslutninger. Personen kan derfor vre ude af stand til at gre noget f.eks. drikke en juice eller p anden mde indtage noget sukkerholdigt, der hurtigt optages i blodet, hvis de har for lav blodglukose, ogs kaldet hypoglykmi. I vrste fald besvimer de, og i en sdan situation er de prrende ude af stand til at f dem til at drikke noget juice. Derfor kan de give patienten en glukagonindsprjtning. Personer med diabetes lrer symptomerne p insulinfling at kende under kontrollerede forhold under deres frste mde med behandlersystemet, og hvordan de skal forholde sig i situationen, som en vigtig del af tilvnningen til livet som diabetiker.
10
14
18
22
Figur 9.4. A: Raske menneskers gennemsnitlige insulinprol. B: Insulinprolen hos personer med type 1-diabetes kunne i gennemsnit komme til at se sdan ud ved behandling med en kombination af en hurtigtvirkendeog langsomtvirkende insulin. Forskellige personer reagerer forskelligt, s mngden og tidspunktet for insulintilfrslerne skal justeres individuelt.
man se, hvordan den normale insulinprol, i gennemsnit, ser ud for en almindelig dag hos en rask person. Det bliver sammenlignet med nske-prolen hos en person med type 1-diabetes i behandling med to produkter, et der virker hurtigt, jvf. gur 9.2a og et der frigres langsomt i blodet, se gur 9.2c. Det frste indsprjtes tre gange om dagen lige fr de store mltider. Det frigives meget hurtigt til blodet og det nedbrydes hurtigt i leveren, s der kommer et meget hjt niveau af insulin i kort tid, ligesom hos raske mennesker. Det andet, som er det langsomtvirkende insulin, leverer det basale insulinniveau, som er ndvendigt at have hele dgnet. Hvis det ikke er til stede, vil glukagon f.eks. ikke kunne holdes i skak. Glukagon fremmer som bekendt omdannelsen af leverglykogen til glukose, og s stiger blodglukosen voldsomt med hyperglykmi til flge. Den langsomtvirkende insulin (detemir) er srlig velegnet til at levere et basisniveau af insulin, fordi der hurtigt frigres en lille smule insulin i blodet, hvorved virkningen holder sig ca. 24 timer. Det passer s med, at det er tid at tage den langsomtvirkende insulin (detemir) igen. De to produkter tilsammen efterligner insulinniveauet hos raske bedre end andre prparater. For at undg for lav blodglukose om natten spiser mange, der har type 1-diabetes lidt natmad, samtidig med at de tager deres langsomtvirkende insulin.
Drmme om fremtiden
Der forskes over hele verden i mange forskellige aspekter af diabetes. Nogle forsker i en mulig helbredelse af sygdommene, f.eks. ved at nde vacciner, der kan forhindre kroppens autoimmunreaktion i at delgge beta-cellerne. Andre forsker i at beskytte, evt. reparere beta-celler eller erstatte dem med andre funktionsdygtige beta-celler. Her kan forskellige typer vacciner ogs blive aktuelle, og specielt giver stamcelleforskningen hb. En fremtidig brug af stamceller til produktion af beta-celler, der kan transplanteres, har fortsat lange udsigter, hvis man skal tro en nyligt udkommet oversigtsartikel. Det hnger bl.a. sammen
Behovet varierer
Det er individuelt, hvor meget insulin de enkelte personer med diabetes har brug for. Det hnger bl.a. sammen med, om der er en vis egenproduktion. En sdan forekommer undertiden selv hos personer med type 1-diabetes. Der er ogs genetiske forskelle p, hvor effektiv leverenzymerne fungerer, som bliver
Jeg drmmer om, at jeg en dag vgner op og ikke har sukkersyge, s jeg ikke behver at vre opmrksom p mit blodsukker og at tage insulin hele tiden. Selv om jeg ikke fler mig syg, s er det jo alligevel et handicap hele tiden at skulle vre opmrksom. Pernille, 18 r
med manglende viden om, hvordan beta-celler udvikles i fostret, og problemer med udvikling af brugbare stamceller. Der arbejdes ogs med transplantation af bde bugspytkirtler eller blot beta-celler fra de langerhanske er, men p nuvrende tidspunkt er succesraten alt for ringe. Kort sagt: en egentlig helbredelse og dermed udryddelse af diabetes ligger ikke lige for. Mens der arbejdes p helbredelsen, arbejder mange forskere ogs med at gre det s nemt som muligt at leve med diabetes. Der er i princippet to muligheder for tilrettelggelse af et liv med diabetes: A Model A. Man kan lade det, man spiser, vre styrende for insulinindtagelsen. A Model B. Man kan lade insulinindtagelsen styre mltiderne.
gur 9.2b, vre lsningen en til to gange dagligt evt. kombineret med piller, der forger insulinflsomheden. Man kan ikke sige, at en mde at tilrettelgge behandlingen af diabetes p er bedre end en anden. Det kommer helt an p personernes nsker og behov, og det er vigtigt at skrddersy en behandlingsform, som er fysiologisk optimal for den enkelte og som personen samtidig kan acceptere. Behandlingen er livslang for personer med type1-diabetes, og som nvnt tidligere for ca. halvdelen af de personer der har type 2-diabetes.
Model A
Fordelen ved model A er, at man ikke behver at spise p samme tidspunkt hver dag og den samme mngde til hvert af de forskellige mltider. Med hensyn til sport kan man ogs gre, hvad man vil, og hvornr man har lyst. Man m s til gengld vre villig til at tage insulin re-fem gange dagligt om ndvendigt ere gange og mle blodglukosen mindst lige s mange gange. Sdanne personer vil sandsynligvis have fornjelse af at bruge en kombination af hurtigt- og langsomtvirkende insulin. En anden mulighed er at bruge en insulinpumpe, der sidder fast p huden og via et kateter frer insulin ind i maveskindet ind i underhuden, hvorfra det optages i blodet. Pumpen tilfrer automatisk blodet sm mngder af en hurtigtvirkende insulin, med korte mellemrum. I forbindelse med mltider aktiverer personen selv pumpen og tilfrer dermed nogle ekstra enheder, der erfaringsmssigt passer til mltidets strrelse. Dette er i princippet enkelt, men det krver en del tilvnning og mange blodglukosemlinger hver dag, og pumpen er heller ikke helt billig.
Paradigm insulinpumpen kan sidde forskellige
Model B
Hrer man til dem, der lever et meget regelmssigt liv, dvs. spiser de forskellige mltider p samme tidspunkt hver dag, eller kan man bare ikke klare at skulle stikke sig s tit, enten for at tage insulin eller for at mle blodglukosen, kan man klare sig med at tage insulin frre gange. Personer med type 2-diabetes kunne have fornjelse af et blandingsprparat, som indeholder bde den hurtigtvirkende og den langsomtvirkende insulin. For eksempel kunne prparatet med en virkning som fremgr af
steder, her sidder den fast i linningen.
Insulinpumpen sidder nede ved knet, og den er indstillet til at give mig et vist antal enheder pr. tidsinterval hele dgnet. S nr jeg skal spise, mler jeg blodsukkeret og trykker et ekstra antal enheder, afhngig af hvad jeg vil spise. Pumpen indeholder en lille glasbeholder med insulin, hvor der er nok til tre-re dage. Derefter skifter jeg beholderen ud. Jeg er rigtig glad for pumpen. Den har lettet mig meget i hverdagen. Pernille, 18 r
Bilag
Brug denne side til at trne din forstelse af, hvordan nringstoffer kommer ind i lever, muskler og fedtvv, og hvad der her sker med dem. Forklar ogs betydningen af insulins- og glukagons virkning p processerne og diskuter, hvorfor det ser forskelligt ud afhngig af, om der er tale om en rask person, en person med type 1-diabetes eller en med type 2-diabetes. Tag udgangspunkt i stofskiftet, som det er beskrevet p side 14 og gur 4.2, 5.3 og 5.4.
Lever
Insulin fremmer processen Vene Glukagon fremmer processen insulin hmmer glukagons virkning
f.eks. fruktose
Depot Glykogen 80-100 g Kapillrnet
Glukose
Respiration (forbrnding) Aminosyrer
ATP
proteiner (f.eks. enzymer)
Depot Fedt (triglycerider)
Portresystemets arterie (se mere fig. 4.1)
Blodglukose Monosakkarider Glycerol + fedtsyrer Aminosyrer
Vene
Muskler
Kapillrnet Depot Glykogen 400-500 g Depot Fedt (triglycerider) Glukose Respiration (forbrnding) ATP
Aminosyrer
proteiner
Arterie
Vene
Fedtvv
Kapillrnet Glukose Depot Fedt (triglycerider) Aminosyrer proteiner Respiration (forbrnding) ATP
Blodglukose Glycerol + fedtsyrer Aminosyrer
Arterie
Blodglukose Glycerol + fedtsyrer Aminosyrer
Ordliste
Adiponectin Et af de over 20 hormoner, som produceres af fedtceller. Mngden falder, nr mngden af fedtvv stiger. Det fremmer forbrndingen af fedt og forger insulins virkning. Antidiabetisk, antiinammatorisk og modvirker reforkalkning. Her betyder det de celler, der producerer glukagon i de langerhanske er Gener, der er ens eller forskellige, som bestemmer samme egenskab. Overadestruktur p kroppens celler, se glykoproteiner. Stof protein der reagerer med det tilsvarende antigen, se dette. En del af antistofferne produceres af B-lymfocyter Her betyder det de celler i de langerhanske er, som producerer insulin. Body Mass Index beregnes som vgten i kg divideret med hjden2 i m. Normalt 18-25 kg/m2. Over 25 kg/m2 = overvgtig. Glukagon Hormon, der fremmer udskillelse af glukose fra leveren til blodet. Srlige proteiner, der sidder p tvrs af cellers cellemembran og transporterer glukose over membranen ved en faciliteret diffusion.
Glukosetransportrer
Alfa-celler
Allelle gener
Glykoproteiner Proteiner med phftede simple kulhydrater. Findes specielt i eukariote cellers cellemembraner, hvor de danner et karakteristisk overademnster. Glykmisk Index Et udtryk for et nringsstofs pvirkning af blodglukosestigningen i forhold til den tilsvarende stigning, som glukose eller hvidt brd pvirker blodglukosen med, mlt i procent. Membransystem i cellerne, der i afgrnsede membranafsnit vesikler kan ytte stoffer f.eks. til celleoveraden. Forskellige stoffer bl.a. pr-pro-insulin viderebearbejdes i golgiapparatet her ved fraspaltning af prdelen. Hmoglobinmolekyler, hvorp der er bundet et glukosemolekyle. HbA1c er et ml for, hvordan blodglukosekoncentrationen har ligget over de seneste tre mneder. Et andet navn for MHC, se dette. Den del af hjernen, der ligger lige over hypofysen. Menneskeinsulin. For hjt blodsukker. For lavt blodsukker. Det protein, der transporterer ilten i de rde blodlegemer. Proteinet er rdt p grund af hmoglobinets jernindhold. Hormon, der fremmer visse cellers optagelse af glukose, aminosyrer og visse fedtstoffer.
Antigen
Antistof
Golgiapparat
Beta-celler
BMI
HbA1c
Det metaboliske Den ndring, der opstr i stofskiftet ved insyndrom sulinresistens HLA-systemet Diagnostisering At nde ud af, om en person har en bestemt sygdom og i givet fald hvilken. Diffusion Vandring af stoffer over en membran fra hj til lav koncentration, med strmmen Cellers stofoptagelse sbeboblemetoden. Hypothalamus
Human insulin Hyperglykmi Hypoglykmi Hmoglobin
Endocytose
Endoplasmatisk Et netvrk af membraner, der er udformet retikulum. ER som rr og ade rum. Heri transporteres forskellige stoffer. Ribosomer sidder undertiden p ER, og s kaldes det det ru ER. Her foregr proteinsyntesen. Enzym Et protein, der katalyserer en kemisk proces i cellen uden at forbruges ved processen. Der ndes ere tusinde forskellige enzymer i hver celle, der hver for sig katalyserer en og kun en proces. Celle med cellekerne, celle fra en hjere organisme (hjere end bakterier og blgrnalger). Cellers udskillelse af stoffer sbeboblemetoden. En del af et gen, der koder for en aminosyrekde.
Insulin
Insulinanaloger Molekyler, der er opbygget nsten som insulin enkelte aminosyrer er udskiftet med samme virkning som insulin. Insulinresistens Celler, specielt muskelceller, uflsomme over for insulin og optager derfor ikke sukker fra blodet. Interleukin Et signalstof, der bl.a. produceres af T-hjlpeceller. f
Eukariot celle
Exocytose
Exon
Ordliste
Intron
fortsat
En del af et gen, der ikke koder for en aminosyrekde. Europere til og med folk fra Kaukasus. Proinsulin Syreforgiftning. Personen er dehydreret, har forhjet blodglukose og for lavt indhold af kalium i blodet. Undertiden er personen uden bevidsthed. Produktion af ketonstoffer acetone er et eks. Et af de over 20 hormoner, som produceres af fedtceller. Jo mere fedt, jo mere leptin, og jo mere sulten. Vesikel, der indeholder fordjelsesenzymer. de- eller skraldemandscelle. Promotor System af gener, der bestemmer vvstypen. MHC betyder Major Histocompatibility Complex. Mature Onset of Diabetes of Young. En srlig form for diabetes, som nedarves dominant. En af kroppens strste vener, der frer blodet til hjertets hjre forkammer. Aminosyre phftet en NH2-gruppe. Det omrde i genet, som regulerer, hvor ofte genet skal udtrykkes. Sm membrankldte blrer i cellen, som kan indeholde forskellige stoffer. Vesikler kan yttes rundt i cellen, se ogs golgiapparatet. T-lymfocyter Signalstoffer Forstadie til insulin. Stoffer, der produceres i nogle celler transporteres med blodet og pvirker andre i kroppen og derved stter en proces i gang i de sidste celler. Dannes, nr to cysteinmolekyler (svovlholdig aminosyre) reagerer med hinanden. Svovlbroer er vigtige for udformningen af proteinets sekundre struktur, som er afgrende for proteinets funktion. Bestemte hvide blodlegemer, som er vigtige i bekmpelse af fremmede antigener. Portresystemet De vener, der passerer leveren fra tyndtarmen. Blodet lber herfra videre til nedre hulvene.
Kaukasisk afstamning Ketoacidose
Ketose Leptin
Svovlbro
Lysosym Makrofag MHC-systemet
Vesikler
MODY
Nedre hulvene
Nitrosamin
Referenceliste
Behandlerbladet, Tidsskrift for diabetesbehandling, Diabetesforeningen. Gisp (Gymnasieskolernes Idrtslrerforeningsblad) nr.112, 2002. Tema: Ny forskning i idrt side 28-68. Sammenhng mellem motion og diabetes berres i ere af artiklerne. Poul-Erik Philbert 2003, Diabetes i kraftig vkst p Grnland i Polarfronten 3, 2003. Dansk Polarcenter. www.dpc.dk/polarfrontenDPC/303/Diabetes.htm Inger Bjrck 2001,Pasta r nyttigare n vitt brt, Tidsskriftet Vr Fda 6 nr. 9 under Matt og Vetenskab, Ugeskrift for Lger temanr. om diabetes under videnskab og praksis, 164/16 15. April 2002 www.Perspektiv.nu har ere artikler om kost og glykmisk index, GI Diabetesforeningen i Danmark: www.diabetes.dk Bladet Helse har ere gode artikler. G ind p: http://www. helse.dk tryk p artikler og g videre til diabetes. Prv ogs Netdoktor p: netdoktor.dk/tema/sukkersyge.html NovoNordisk: Altomdiabetes.dk for patienter og prrende, i et let tilgngeligt sprog. Novonordisk.dk hvor man vil kunne downloade publikationen. Her ndes ogs noget lettilgngeligt generisk info om diabetes. Sundhedsstyrelsen behandler ogs emnet diabetes. Se f.eks. flgende webside: www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/ Planer_Indsatser/Diabetes.aspx?lang=da Margit Eika Jrgensen 2004, Glucose intolerance and its relation to cardiovascular risk factors among Greenland Inuit, Ph. d.afhandling, Kbenhavns Universitet, Erik A. Richter and Henrik Galbo 2004, Diabetes and exercise, International Diabetes Monitor vol 16, nu. 5 Pickup og Williams (ed) 2003, Textbook of diabetes, Blackwell. Medicinsk Kompendium 2004, Nyt Nordisk Forlag, kap. 59 Oluf Borbye Pedersen, Henning Beck-Nielsen, Thomas MandrupPoulsen og Allan Flyvbjerg Diabetes Mellitus Alberti, K.G.M.M. et al. (ed), Diabetes Atlas, 2. udg. 2003, World Diabetes Foundation Tidsskriftet diabetes udgivet af American Diabetes Association: http://diabetes.diabetesjournals.org/
Denne proces var slet ikke lykkedes, hvis ikke jeg havde modtaget hjlp mange steder fra. Jeg vil isr takke Oluf Borbye Pedersen og Thomas Mandrup-Poulsen, begge overlger p Steno Diabetes Center, som beredvilligt hjalp med materiale og gode forslag til korrektur. Grete Hansen og Tove Gricke, begge gymnasielrere i biologi, har vret dejligt vedholdende i deres sttte og opbakning med gennemlsning, ndringsforslag og gode rd til specielt den pdagogiske udformning. Lge, ph.d. Marit Eika Jrgensen hjalp beredvilligt med specialviden om diabetessituationen p Grnland, og ph.d. Jrgen Wojtaszewski har tlmodigt suppleret med specialviden om sammenhng mellem fysisk aktivitet og insulinflsomhed. Flemming Manique, Novo Nordisk var der p rette tid og sted med oplysninger om forskellige insulinprparater. P tilsvarende mde har Margareta Bensow Bacos, ledende ditist p Steno Diabetes Center, srget for at opdatere mit kendskab til Glykmisk Index. Tine Jacobs Kihl, klinisk sygeplejespecia-
list, og overlge Allan Vaag, begge p Steno Diabetes Center, hjalp med gode rd. Fra Novo Nordisk har Susanne Rugh, Olga Santiago, Per Balschmidt og Carsten Gotfredsen, suppleret med viden og materiale af forskellig art, og Charlotte Hammelev har desuden vret en fremragende sparringspartner p nsten alle tidspunkter af dgnet. Tak ogs til Ss Elletoft, for en enestende tlmodighed og en aldrig svigtende sikker stil i arbejdet med layout af hftet. Tusind tak til alle. Venlig hilsen Dorte Hammelev
Udgivet af: Novo Nordisk A/S, Novo All, 2880 Bagsvrd Forfatter: Dorte Hammelev, lektor, cand. scient. Redaktion, grask design og layout: Novo Nordisk Corporate Communications Tryk: Bording A/S, april 2006, genoptrykt i juni 2008 med f ndringer (se side 2) Fotos af Camilla og Pernille: Willi Hansen vrige fotos: Novo Nordisk arkiv

Diabetes Og Insulin

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Diabetes Og Insulin

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

diabetes og insulin......

et undervisningshfte for de gymnasiale uddannelser.

Nyt diabetesmateriale online

2. Hvad ved vi om type 1-diabetes?

3. Hvad ved vi om type 2-diabetes?

Arv og milj .................................................................. 11

4. Det normale stofskifte

6. Hvordan pvirker diabetes kroppen, og hvorfor gr det s galt?

Type 1-diabetes ............................................................ 21 Symptomer og behandling ........................................... 23 Type 2-diabetes ............................................................ 24

Glykmisk index Gl ................................................... 27 Alkohol ........................................................................ 29

Ordliste ............................................................... 39 Referenseliste ...................................................... 41

1. Diabetes hvor stort er problemet?

Antal personer i millioner

Hvad vil det sige at have diabetes?

Alder ved diagnosetidspunktet

Flere former for diabetes mellitus

Laveste forekomst Hjeste forekomst

Laveste forekomst Hjeste forekomst

Forekomst af type 2-diabetes (%)

2. Hvad ved vi om type 1-diabetes?

ype 1-diabetes karakteristik

Ls om beta-cellerne og insulin i kap. 3 og 4

rsager til type 1-diabetes?

Bestemte vvstyper disponerer for type 1-diabetes

Danskere i almindelighed 0,4%

Hvordan diagnostiseres diabetes?

Figur 2.1. Kort over MHC-klasse II-genernes placering p kromosom nr. 6.

Forekomsten af type 1-diabetes varierer meget

Ingen data <4 4-8 8-12 12-16 16-20 > 20

siden indfrelsen af vaccinationen. Betydningen af disse resultater er meget omdiskuterede

Hypotese 3 og 4: Nitrosaminer og D-vitamin

3. Hvad ved vi om type 2-diabetes?

Arv og milj Arv

Aldersgruppe 40-49 r Aldersgruppe 50-59 r

By/boplads Nuuk Qasigiannguit Uummannaq-distrikt Grnlndere i Danmark Danskere i Danmark

4. Det normale stofskifte

tofskiftet i korte trk

Vene Lunger Arterie

Veneklapper Nyrer Muskler

Kapillrnet i bughulen, benene, huden osv.

Figur 4.1. Blodkredslb med srlig fremhvelse af portresystemet.

Forskellige celler har forskellige glukosetransportrer

Glukosetransportrer GLUT1 GLUT2 GLUT3 GLUT4 GLUT5

at glukosekoncentrationen i levercellerne er lavere end i blodet og det fremmer diffusionen.

A Insulin fremmer ogs fedt- og i srlig grad aminosy-

Blodglukosekoncentrationen skal holdes konstant

Hormoner regulerer blodglukosekoncentrationen

Hmoglobin sladrer om blodglukosen

Figur 5.1a. Proinsulinmolekylets primre og sekundre struktur.

Figur 5.1b. Insulinmolekylets primre og sekundre struktur.

Kromosomal DNA i cellekernen Pro-insulin gen Regulatorisk del Struktur del

Insulinproduktionen i beta-cellerne trin for trin

mRNA RNA polymerase

Kernemembran med porer mRNA (cytoplasma)

(Proteinsyntese) m-RNA glider gennem flere ribosomer

B A Pr C Det frdige pr-pro-insulin

B Ribosomer Der dannes et insulinmolekyle ved hvert af ribosomerne

Figur 5.2. Se forklaring i teksten. 18 Diabetes og insulin

Udskillelse af insulin fra beta-cellerne

Insulinreguleret glukoseoptagelse trin for trin

Glukoseoptagelsen nder sted over ere trin:

Figur 5.4. GLUT4s funktion (se teksten).

Regulering af glukoseoptagelsen med GLUT4

6. Hvordan pvirker diabetes kroppen,