BYK ENDSTRYEL KAZALARI NLEME ALIMALARINDA

KRTK SSTEMLERN TESPT VE RSK DEERLENDRME

YAKLAIM VE YNTEMLER
zlem ZKILI
Kimya Yk. Mh.
Tefti stanbul Grup Bakanl
SGB Emekli Ba mfettii
ZET
kazalar ve meslek hastalklar, insan hayatna maddi ve manevi zararlar vermekte, bunun
yannda hem alanlara hem de iletmelere ve dolaysyla ulusal ekonomiye nemli lde
maddi zarar ve yk getirmektedir.
kazalar ve meslek hastalklarnn olumasnda teknolojideki hzl geliim, makineleme,
iyerlerindeki fiziksel ve kimyasal etmenler ile retimde kullanlan ham ve yardmc
maddelerin yannda ekonomik, sosyolojik, psikolojik, fizyolojik ve ergonomik bir ok etken
rol oynamaktadr. zellikle sanayi devrimi sonrasnda teknolojik gelimeler sonucunda
retimin yaps olduka karmaklam, hzl ve kontrolsz sanayileme sreci ve retimin
giderek younlamas i kazalar ve meslek hastalklar ile evre kirlilii gibi sorunlarn
nemli boyutlara ulamasna neden olmutur.
yerlerinde yaplacak risk deerlendirme almalarnda zellikle byk endstriyel kazalara
sebebiyet verebilecek kritik sistemlerin de irdelenmesi ve bu sistemlerde oluabilecek,
tehlikeli olarak tanmlanan sapmalarn giderilmesi ile sistemin gvenilirliinin arttrlmas
gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Byk endstriyel kazalar, risk deerlendirme, kritik sistemler,
gvenilirlik.
Byk Endstriyel Kazalar ve Risk Deerlendirme
Uluslararas kurulularca yaplan aratrmalar i gvenlii ile i gc verimlilii arasnda
karlkl etkileim olduunu, salkl ve gvenli iyerlerinde verimliliin arttn ortaya
koymutur. kazalar ve meslek hastalklarnn nlenmesi sonucu i gvenliinin salanmas;
yan etki olarak iyerinde verimlilik ve retim artna da yol amaktadr. zellikle i kazalar
iin akn durdurarak retimi kesintiye uramakta ve maddi kayba neden olmaktadr.
Uluslararas alma rgt (ILO) aratrmalarnda retimde kullanlan makine ve
tezghlarda koruma sistemlerinin gelitirilmesi ile i gvenliinin salanmas sonucunda
nemli lde retim artnn salandn saptamtr.
Risk deerlendirmesi kavram mevzuatmza yeni girmi olmakla birlikte ierii ve kullanlan
yntemler yeni deildir. Risk Deerlendirmesi kavram 20. yzyln balarnda gvenilirlik
teoreminin oluturulmas ve kullanlmaya balanmas sonrasnda telaffuz edilmeye
balanmtr. lk defa NASA tarafndan gelitirilen MIL-STD-882 nolu standart bu alandaki
gelimelerin nn aan ilk sistemli belge olmutur. nl analist Peter F. Drucker
yneticilere vermi olduu bir konferansta 18., 19. ve 20. Yzyllarnda Bat ekonomisinin
ilerlemesinde teebbs, giriim ve abuk ve doru karar verme yetenei kadar risk
deerlendirme ynetiminin de nemli bir yere sahip olduunu vurgulamtr. Druckera gre
riskleri ynetme ve nlem alma almalar gelimi lkeler ve gelimekte olan lkeler
arasndaki en nemli farktr. (zkl, 2005: 60)
zellikle 20. yzyl balarndan itibaren tehlikeli maddelerin artan retimi, kullanm ve
depolanmas yznden byk endstriyel kaza olasl byk oranlarda artmtr. Dolaysyla

da tm halkn, alan kesimin ve evrenin korunmas gerei domu, byk endstriyel

kazalarn nlenmesi iin sistematik yaklam ihtiyac belirmitir. Mil Adasndaki ve
ernobil deki nkleer kazalardan sonra otoriteler nkleer tesislerin gvenli iletilmesi iin
birok almalar yrtmtr. Ancak klasik endstriye ilikin risk deerlendirme
almalarnn hzla balamasnda talya Sevessodaki byk endstriyel kaza dnm noktas
olmutur. (zkl, 2007: 44)
Tablo1. 1959-2004 Yllar Arasnda Meydana Gelen Kaza ve Felaketler (zkl, 2007: 34)
Yl

Yer

Olay

Hasar

1959

Minamata, Japonya

Su yollarna cva
dearj edilmesi

400 l, 2,000 yaral

1973

Fort Wayne, A.B.D.

4500 tahliye

1974

Flixborough,
ngiltere.

1976

Seveso, talya

Demiryolu kazas ile

vinil klorr
dklmesi.
Patlamada
siklohekzan aa
kmas
Dioksin sznts

1978

Los Alfaquez,
spanya

Ulam kazasnda
propilen dklmesi.

Xilatopec, Meksika

Karayolu kazasnda
gaz tankeri
patlamas.
Fabrikadan amonyak
sznts

100 l, 150 yaral

Threemile Adas,
A.B.D.

Nkleer reaktr
kazas

200000 tahliye

Novosbirsk, Rusya

Kimya fabrikasnda
patlama

300 l

Mississagua, Kanada

Demiryolu kazas ile

klor ve btann
evreye yaylmas.

200000 tahliye

Summerville, A.B.D

Demiryolu kazas ile

fosfortriklorr
dklmesi

300 yaral, pek ok

tahliye

Tacoa, Venezella

Petrol yangn ve
patlamas

145 l, 1,000
tahliye

Taft, A.B.D.

Patlamada
kimyasallardan
akrolein aa
kmas

17,000 tahliye

Manfredonia, talya
1979

1980

1982

23 l, 104 yaral,
3,000 tahliye
193 yaral, 730
tahliye
216 l, 200 yaral

10,000 tahliye

1984

Sao Poulo, Brezilya

Petrol boru hattnda

patlama

508 l

St. J.Ixhuatepec,
Meksika

Gaz tank patlamas

452 l, 4,248 yaral,

300,000 tahliye

Bhopal, Hindistan

Pestisit fabrikasndan
sznt siyan gaz

72,500 l, binlerce
yaral, 200,000
tahliye

ernobil, Rusya

Nkleer reaktr
kazas

725 l, 300 yaral,

90,000 tahliye,
Avrupa lkelerine
yaylma

Basel, svire

Pestisit fabrikasnda
yangn

Ren nehrinde kirlilik

Kotka, Finlandiya

Limanda
monoklorobenzen
dklmesi

Deniz taban kirlilii

Krfez Sava,
Basra Krfezi

Petrol dklmesi

Deniz kirlilii

Alaska

Petrol dklmesi

Deniz kirlilii

2000

Enschede,
Hollanda

Havai fiek
fabrikasnda
patlamada

21 kii hayatn
kaybetti. 800 kii
yaraland ve1 km2
apl alanda 5300
kii patlamadan ve
sonularndan
etkilendi.

2000

Baia Mare,
Romanya

Yksek
konsantrasyonda
siyanr ieren atk
havuzunun ar
yalarla yklmas
sonucu artlmam
siyanr atk Tuna
Nehrine kart.

Nehir kirlilii

2001

Toulouse

Gbre tesisi
patlamas sonucu
standart d
amonyum nitrat
yaylm

Geni alanda
etkilenme

1986

1987

1991
1992

Kasm, 1989da ILO Ynetim Kurulunun 244. toplantsnda alnan karar uyarnca,
Cenevrede 8-17 Ekim 1990 tarihlerinde byk endstriyel tehlikelerin nlenmesine ilikin
uygulama kodu hazrlanmas maksadyla bir uzmanlar toplants dzenlenmitir. Bu uzmanlar
toplantsnda Bro tarafndan hazrlanan taslaa dayal uygulama kodu gzden geirilmi ve
son eklini almtr. Toplantda bu koda Byk Endstriyel Kazalarn nlenmesi ad
verilmesi kararlatrlmtr. Ancak hazrlanan bu kod byk endstriyel kazalarn nlenmesi
iin tm ilgililere sadece pratik tavsiyeler niteliinde kalmtr.
talyann Seveso kasabasnda 1976da gerekleen ciddi endstriyel kazay takiben,
endstriyel donanmlarda kaza nleme zerine bir Direktif olan Seveso Direktifi
(82/501/EEC) kabul edilmitir. Daha sonra Hindistan, Bhopalde 1984 ylnda ve svire,
Baselde 1986 ylnda gerekleen iki byk kaza ve Mexico Cityde doal gaz patlamas
sonucunun 500 l, 4.000 yaral ile sonulanmas bu direktifin tekrar gzden geirilmesi
gereini dourmutur.
Son olarak yeni ve gzden geirilmi II. Direktif (96/82/EEC), 1996 ylnda kabul edilmitir
ve 82/501/EEC sayl Direktifin yerini almtr. Enschede ve Toulouse kazalarna tepki
olarak AB, amonyum nitratla birlikte, patlayc ve yanc maddelerle ilgili Seveso II
ynetmeliindeki kurallar tekrar gzden geirmi ve daha da sertletirmitir. AB, Enschede,
Baia Mare ve Toulousedaki kazalardan sonra SEVESO IInin kapsamn geniletmi ve
SEVESO IIde grlen baz aksaklklarn da zm iin baz ek almalar yaparak
direktifin son hali olan 2003/105/EEC sayl direktifi 16 Aralk 2003 tarihinde yaynlamtr.
Seveso II Direktifi adn alan veya dier bir adyla COMAH Direktifi; tehlikeli maddeler
ieren byk endstriyel kazalarn nlenmesine ynelik eitli kontrol ykmllkleri
getirmitir. (zkl, 2007: 46)
Kritik Sistemler ve Gvenilirlik Kavram
ortamnda hata, genelde uygun grlen, tasarlanan ve beklenen davran standardndan
sapma olarak tanmlanmaktadr.(zgven,2003:22) Hatal davranlar sistem gvenlii ve
sistem performansn azaltan ya da azaltma potansiyeli olan, istenmeyen veya uygun
bulunmayan davran biimleridir. Hatal davranlarn hem insan faktr hem de i sistemi
zerinde neden olduu sonular iki adan nemlidir. Birincisi can kayb, yaralanmalar,
alanlar zerindeki psikolojik etkiler gibi insan esine ynelik istenmeyen sonulardr.
kincisi ise retim kayb, retim kesintisi, verimlilik azalmas gibi i sisteminde maliyet
boyutu tayan durumlardr. (Sabanc,1999:36)
Bir tesis veya proses de meydana gelebilecek hatann nem derecesini belirlemek ve bu nem
derecesine gre nlemleri planlamak gerekmektedir, ancak bu hatalar belirleyebilmek iin
ncelikle sistem kavram ve tanmna gz atmamz ve Kritik Sistem tanmn yapmamz
gerekmektedir.
Uluslararas Sistem Mhendislii Konseyi INCOSE (International Council on Systems
Engineering), sistemi ortak bir hedefe doru alan birbirleri ile ilikili paralar btn
olarak tanmlamtr. Sistemin zelliklerini ise aadaki gibi vermitir;
Karmak bir btn oluturan, birbirlerini etkileyen, birbirine bal ve/veya
birbirleriyle ilikili paralar (eler) grubudur,
Paralarn her biri ayn sre, ilem ve/veya yap ile ilikilidir,
Paralar birbirlerinden farkl biim ve/veya ileve sahiptir,
Paralarn kendilerine zg nitelikleri(zellik ve ilevi) vardr,

 Sistem snrlandrlabilir/snr izilebilir bir yapdadr,

Paralar birbirlerini ilikiler ile etkiler,
Paralar da birer sistem olabilir.( Rostamzadeh ve di., 2004: 16)
Sistem bilimci olan Ian Sommerville (2004), sistemleri aklarken aadaki gibi bir ayrm
vermitir;
Emniyet -Kritik Sistemleri (Safety-critical systems); hatas yaralanma, lm veya byk
evresel hasarlara yol aabilen sistemler olarak tanmlamtr. rnein tren rotalar ve
saatlerini dzenleyen sistemler.
Amac Kritik Olan Sistemler (Mission-critical systems); hatas sistemin amacn
gerekletirememesine neden olan sistemler. rnein uzaya frlatlan bir aracn rotasn
belirleyen sistemler gibi.
i (Kullancs) Kritik Olan Sistemler (Business-critical systems); hatas kullanan irketin
hata yapmasna yol aan sistemler. rnein bir bankann mteri hesap sistemi gibi.
MIL-HDBK-189 Military Handbookda ise sistemler kme bazl ele alnarak tanmlama
yaplmtr;
Gvenlii-Kritik Sistemler (Safety-critical systems); kmesi hayat kaybna, sakatla veya
evrenin zara grmesine neden sistemlerdir.
Grevi-Kritik Sistemler (Mission-critical systems); sistemin kmesi belirlenmi hedeflerin
baarszla uramasna neden olur.
i-Kritik Sistemler (Business-critical systems); sistem kmesi byk ekonomik kayba
neden olur. (Sommerville, 2004: 36)
Sistem tanmlarnn genellikle ayn yaklamda verildii grlmektedir. ki ayr kaynaktaki en
nemli fark; bir bak asnn kritik hata bazl bakarken, dier bak asnn sistemin
kmesi zerine bakmasdr. Ancak her iki tanmda da sonu deimemekte ve sistemin hata
yapmas veya kmesi ayn sonucu dourmaktadr.
Tm sistemler, prosesler ve ekipmanlar iin ise bir yaam dngs sz konusudur. Yaam
dngs ierisinde gvenilirlii ne kadar yksek bir sistem tasarlamaya alrsanz bu seferde
karnza maliyet kavram gelmektedir. %100 gvenilirlik salanm bir sistemin maliyetinin
ok yksek olaca aikardr, ite bu aamada gndeme yaam dngs maliyeti (life-cycle
cost concept of management) boyutlarndan birka olan dependability, reliability, avaliability
ve security fonksiyonlarnn analitik olarak tanmlanmas gelmektedir.
Literatrde gvenilirlik analizi konusunda yaplm birok alma mevcuttur. Bunlardan, bir
ksm gvenilirlik analiz yntemlerinin gelitirilmesine ynelik almalar olup, dierleri ise
farkl sistemlerin gvenilirliklerinin belirlenmesine ynelik almalardr. Yine literatr
taramas yapldnda gvenilirlik analizinde geen terimlerin tanmlarnda da baz farkllklar
olmasna ramen birbirine yakn ifadeler ierdikleri grlmektedir. Bu terimlerden bazlarn
inceleyecek olursak;
Dependability ve reliability kelimeleri ngilizcede e anlamldr ve Trke karlklar
gvenilirlik olarak verilmektedir, bu nedenle de bu iki ngilizce kelimenin anlam byk kafa
karklklarna neden olabilmektedir. zellikle de yeni sistemlerin veya makinelerin
gvenilirlik hesaplamalar yaplrken eskiden reliability hesaplanmasnn nemi vurgulanrken
artk dependabilityin bilinmesinin daha nemli olduu otoritelerce kabul edilmektedir.
Bu nedenle de zellikle bu iki kelimenin arasndaki fark iyi ayrt etmek gerekmektedir.

ASHRAE Aplications Handbookta verilen tanmlara gz attmzda; Dependability iin bir

sistemin durumunun ls olarak tanm yapld grlmektedir. Sistemin, hizmet mrnn
balangcnda alr durumda olduunu kabul ederek, dependability hizmet mrnn iindeki
herhangi bir anda alabilir durumda olma olasldr. Tm bu tanmlar nda
Dependabilityi, Trkede teknik terim olarak dayanakllk olarak karlk vermek daha doru
olacaktr.
ASHRAE Aplications Handbookta Reliability; tanmlanm bir zaman periyodunun
ngrlen bir dilimi ierisinde sistemin alacann gstergesi olarak verilmitir. Yine
Reliability iin makine emniyeti ile ilgili EN standartlarna bakldnda EN ISO 292de, bir
makine veya elemann veya donanmn belirli artlar altnda ve verilen bir zaman sresi
ierisinde arzalanmakszn istenen bir fonksiyonu yerine getirebilme kabiliyeti eklinde
tanmlandn grrz. ISO/IEC 27001-27002de ise sistemin herhangi bir zaman dilimi
iinde gerekli hizmetleri doru bir biimde verebilmesi olasl olarak verilmitir. Sz
konusu bu tanmlar nda Reliabilityin Trkede teknik terim olarak gvenilirlik olarak
karlk bulduunu sylemek doru olacaktr.
Yine zellikle sistem, proses, makine ve ekipmanlarn gvenilirlik almalarnda sklkla
duyduumuz avaliability, safety ve security kelimelerini de inceleyecek olursak;
EN ISO 292 de avaliability iin, amalanan kullanma artlar altnda fonksiyonunu yerine
getirebilmeye muktedir tutulabilme veya belirli uygulamalara gre ve belirli vastalar
kullanarak yrtlen gerekli ilemlerle yeniden eski durumuna getirilebilme kabiliyeti
eklinde tanm verilmitir. EN ISO 12100de ise; bir makinenin dierleri ile birlikte
fonksiyonunun/fonksiyonlarnn kolayca anlalabilir olmasn salayan zellikleri veya
karakteristii sayesinde kolayca kullanlabilme zellii olarak verildii grlmektedir. Yine
sistem gvenilirlii ile ilgili bir standart olan ISO/IEC 27001-27002de avaliability iin,
herhangi bir zamanda sistemin alr durumda olmas ve istenilen hizmetleri verebilmesi
olasl eklinde tanm yaplmaktadr. Standartlardaki tanmlamalar incelendiinde
avaliability iin Trkede teknik terim olarak kullanlabilirlik eklinde karlk vermek
yerinde olacaktr.
Yine ayn Dependability ve reliability kelimeleri gibi safety ve security kelimeleri de
ngilizcede e anlamldr ve Trke karlklar gvenlik olarak verilmektedir. Ancak yine
standartlar aratrldnda bu iki kelimenin anlamlarnn birbirinden tamamen farkl anlamlar
ierdii grlr. EN ISO 12100- EN ISO 13849 EN ISO 13850 standartlarnda safety iin
makine dhilinde veya evresinde bulunan herhangi bir alan erevesinde bulunanlara zarar
verebilme ls eklinde tanmlama yapld, ISO/IEC 27001-27002 standardnda ise
sistemin insanlara veya evresine zarar verme ls olarak verildii grlmektedir. Bu
tanmlamalar erevesinde safety iin Trke teknik terim olarak hataszlk olarak karlk
vermek daha doru olacaktr.
EN ISO 12100- EN ISO 13849 EN ISO 13850 standartlarnda security iin makine dahilinde
veya evresinde bulunan fonksiyonlarn kasti ya da kazara yaplan etkilere dayanabilme
ls olarak verilmiken, ISO/IEC 27001-27002 standardnda otomasyon sisteminin kt
niyetli mdahalelere kar kendini koruyabilme kabiliyeti eklinde tanmlanma yaplmtr. Bu
tanmlar erevesinde security iin Trke teknik terim olarak gvenlik kelimesini kullanmak
yerinde olacaktr.
Tablo 2. Sistem alma ve Arza evrimi (zkl, 2007: 98)
alma
Sresi
Arza Sresi (MTTR)
(MTTF)
Sistemin
Sistemin
Arza ve
Arza
Yedek
Arzann

Sistemin

Test
Edilmesi

Normal
almas

Bakmcnn
arlmas

Aratrmas

Parann Giderilmesi
Temini

Test
Edilmesi

ki Arza Arasnda Geen Sre (MTBF)

Bir baka deyile gnmzde bu deerler niteliksel deil saysal olarak ifade edilmekte,
sistemlerin, makinelerin ve ekipmanlarn deerlendirmeleri de bu saysal deerlere baklarak
yaplmaktadr. Ekonomik sistemlerin kurulmas, maliyetleri minimize eden optimum iletme
koullarnn (doru yaplm tasarm deerlerinde) salanmas veya iletme srecinde
yaratlmas, etkin ve srekli hizmet verebilmek iin bu deerlerin bilinmesi gerekmektedir.
Modern iletme ve bakm mhendislii sistemlerinin nemli unsurlarndan biri olmakla
birlikte, sz konusu uygulamalarn yaplabilmesi iin gerekli olan, sistem ve ekipmanlarn
durumlarnn gzlenmesini gerektirmektedir. Gzlem (monitoring), hem ilgili sistem
artlarnn (scaklk, debi, basn vs) ve ekipmanlarnn artlarnn (titreim, yk, ses vs)
gzlenmesini ve kayt edilmesini (test raporlar) hem de deerlendirilmesi srelerini
iermektedir. Bu srelerin sonunda, iletme ve bakm planlar gerekletirilebilmektedir.
Ayn zamanda yine ayn sistemlerin veya makine ekipmanlarnn risk deerlendirmelerini
veya makine emniyeti ile ilgili mevzuat hkmleri ile standartlarna uygunluunun
salanabilmesi iin de yine ayn deerlerin saysal olarak ifade edilmesine ihtiya
bulunmaktadr.
Kritik Sistemler ve Risk Deerlendirme
nsanlar iin fiziksel, ekonomik ve sosyal kayplar douran, normal yaam ve insan
faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uratarak topluluklar etkileyen olaylar afet veya
felaket olarak tanmlayabiliriz.
Endstriyel devrim ncesi meydana gelen felaketler, byk lde seller, taknlar, frtnalar
ve depremler gibi nlenemez doa olaylar ile snrl idi. Gnmzde halen doal felaketler
yaanyor ise de, endstri devriminden sonra dnya ok farkl felaketlerle kar karya gelmi
ve yeni bir felaket tanmnn yaplmasna neden olmutur, bu da Endstriyel Felaketlerdir.
Seveso II Direktifine gre, nemli Kaza terimi Direktif kapsamndaki herhangi bir yerde
almann srd anda kontrol dnda meydana gelen gelimeler sonucunda oluan ve
insan hayat ve/veya evre zerinde ani veya sonradan ortaya kan etkilere sahip, tesisin
iinde veya dnda ve bir veya birka tehlikeli maddeyi ieren nemli bir sznt, yangn veya
patlamay belirtmektedir.
Tm dnyadaki risk deerlendirme metodolojilerine yani yntem bilimlerine ve standartlara
baktmzda ise 150den fazla yntem bulunduunu grrz. Bu yntemlerin bir ou
ihtiyatan domutur, zellikle de sigorta irketleri, niversiteler, enstitler ile NASAnn bu
yntem bilimlerin eitlenmesinde byk rolleri olmutur. Endstriyel fabrikalar sigortalayan
irketler bu fabrikalardaki i sal ve gvenliini ilgilendiren tehlikeler, yangn, patlama,
deprem, sel, evre felaketi vb. konulardaki risklerinin net olarak tayin edilmesini istemi ve
bir ok yntemin gelitirilmesinde nclk yapmlardr. rnein Zrih Sigortann gelitirdii
Zrih Tehlike Analizi, DOW Chemical Co.nun gelitirdii DOW F&EI indeksi gibi. Risk
deerlendirme metodolojilerini snflandrmaya alrken ncelikle hangi amaca hizmet
ettikleri ve kullanldklar alanlarn dikkate alnmas gereklidir, bu kriterlere gre risk
deerlendirme metodolojilerini ekil 1deki ekilde snflandrabiliriz.

Risk Matris,
PHA, Birincil
Risk Analizi,
What If? vb.
HRA, HEI,
THERP,
CREAM, vb.
SIl, AK, PFD
vb.
Gvenlik
Btnlk
Derecelendir
me

ATEX 100a,
ATEX 137,
DOW F&EI,
vb.

nsan
Eksenli
Yntemler

Kalitatif
Yntemler
r

Makine,
Ekipman
risk de.

NFPA 704,
HMIS, LGK,
vb.

Mond
Index ,
CEI, vb.

Kantitatif
Yntemler
r

Patlayc
Ortam

Kimyasal
Maruziyet
Deerlendirme

HTA, FTA,
FMEA,
Neden Sonu
Analizi, vb.

Kimyasal
Snflama

FMEA, TS EN
1050, TS EN
292, TS EN
12100, TS
13849, vb.

Simlatif
Yntemler

Monte Carlo
Yntemi, Zrih
Tehlike Analizi
vb.

ekil 1- Risk Deerlendirme Metodolojilerinin Snflandrlmas (zkl, 2008:14)

Bugn iin dnyada kullanlan pekok risk deerlendirme ynteminde riskin gerekleme
olasl hakknda basit ve dorusal d deer bime (linear extrapolation) mekanizmasyla
risk limitleri hakknda Tahmin Yrtme eilimi mevcuttur. Ancak risk deerlendirme
yntemleri uygulanrken, bilinen olaslk dalmlar veya simlasyonlar ile hareket
etmediimiz takdirde, riskin gerekleme olaslna ilikin tahminimiz, bu tahmine
duyduumuz gven ve risk ncelik katsaysna dair tahminimiz subjektif nitelikte olucaktr.
Bu nedenlede iyerlerinde risk deerlendirme almalar yaplrken mmkn olduu kadar
kalitatif yntemler yerine kantitatif yada yar kantitatif yntemlerin olaslk ve gvenilirlik
teoremleri ile birlikte kullanlmas yerinde olucaktr. Bu ekilde yaplan almalar salam
temeller zerine oturacak ve her nekadar tm riskleri sfrlamamz mmkn deilse de
mmkn olduu kadar sfra yaknsayacaktr.
Bir sistemde veya makinede ortaya kan arzalar, zamannda mdahale edilmezse, ikincil
arzalara neden olur ve daha sonra sistemin katastrofik bir ekilde devre d kalmasyla
geliir. Kritik sistemlerde hatalarn ne kadar ciddi boyutta insani ve ekonomik sonular
dourabileceini ancak gvenilirlik analizi yaparak anlayabiliriz. Gvenilirlik teorisi, olas
sistem aksaklklar hakknda genel bir teoridir. Aratrmaclara ve mhendislere, sistemlerinde
ve sistemin elemanlarnda meydana gelebilecek aksaklklarn, bu sistemin mrn ve
belirlenmi standartlara gre iletim kabiliyetini etkileyen faktrlerin tahmin edilmesini
salar. Bir sitemin gvenilirlii ise, sistemin oluturulmas srasndaki hatalardan kanmak,
sistem kullanmda iken hatalar belirleyip dzeltmek ve ilevsel hatalarn verecei zarar
kstlamak ile baarlabilir.
Bir elemann arzalanmas, sistemi tamamen devre d brakabilecei gibi sistemin
davranna hibir etkisi de olmayabilir veya sistemin kapasitesinde (performansnda) bir
de yol aabilir. Kritik sistemlerin en temel zellii yksek bir gvenilirlie sahip olmalar
gerekliliidir. Bu nedenlede kritik sistemler, sistemin kullan amacna gre kullanlabilirlik,

doruluk, hataszlk, gvenlik, gvenilirlik konularna daha fazla nem vermek zorundadr.
Bir sistemde gvenilebilirlik ve kullanlabilirlik gerekli grlrken alabilirlik ve gvenlik
iin kesin artlar yoktur.
Gnmzde zellikle kritik risklere sahip iletmeler iin sadece acil eylem planlar
oluturulmasnn yeterli olmad gr hakim olmaktadr. zellikle lkemizde de evre ve
Orman Bakanl tarafndan tasla hazrlanarak ynetmelik olarak yrrle girecek olacak
Byk Endstriyel Kazalar nleme Ynetmelii erevesinde acil eylem planlarnn,
felaket senaryolar oluturularak olas felaket durumundan geri dn planlar iermesi
gerekecektir.
Bu deerlendirme erevesinde, iyeri veya organizasyon iin mdahale gerektiren en nemli
riskler ortaya karlabilir ve ncelikle bu riskler zerine odaklanlmas salanarak, etkileri ve
olaslklar deerlendirilir. Bu almalar sonucunda ortaya kacak risk haritas ilgili tm
taraflarla da paylalarak bilinlendirme salanr.
Kayplarn hangi noktalarda oluabileceinin belirlenmesi en nemli aamadr. Bunun iin
iyeri birimleriyle grlmesi, mevcut olanaklarn, srelerin, proses ekipmanlarnn, makina
parknn, sistem tasarmlarnn incelenmesi, ak noktalarn ve tehditlerin aratrlmas,
simlasyon tekniklerinin kullanlmas gerekebilecektir. Ancak deerlendirme yaplrken,
kritik olmayan sistem ve srelerle vakit kaybedilmemesi gerekir. rnein, bir kimya
fabrikasnda kritik nem tayan proses koullar veya kontrol odas yada yangn tesisat
dururken, atelye ksmna yada ofis ksmna veya yemekhaneye ncelik tanmak doru bir
yaklam olmayacaktr. Felaket senaryolar ile almak zaman alc bir alma olabilir, ancak
bu analizlerde, riskin gerekleme skl, yaanabilecek kaybn nem ve iddeti, toplam
kayplarn hesaplanmas ve riskin gerekleme zaman konular zerinde durulmaldr.
Bunlarla ilgili veri mevcutta tutulmuyor olabilir ama zaman iinde salkl analiz iin bu
bilgilerin tutulmaya balanmas nemlidir.
Tm bu almalar yapldktan sonra olas tehditler dikkate alnarak, Tehdit gerekleirse
iyerindeki kritik sistemlerin kayb ne olur? Bu kayplar ve/veya olayn etkilerini en aza
indirgeyebilmek iin nceden ne tr tedbirlerin alnmas gerekir? eklindeki sorularn
netletirilmesi gerekir. Son aamada ise alnan nlemler sonucunda kabul edilebilirlik
derecelendirmesinin yaplmas arttr.
Kritik sistemlerde uygulanabilecek yntemlere bir uygulama rnei olarak bu bildiride Olay
Aac Analizi (Event Tree Analysis) seilmi ve rnek bir uygulama yaplmtr. Olay Aac
analizi, balangta seilmi olan olayn meydana gelmesinden sonra ortaya kabilecek
sonularn akn diyagram ile gsteren bir yntemdir. Hata aac analizinden farkl olarak bu
metodoloji tmevarml mant kullanr.
rnek olarak bir fabrikada kritik bir sisteme g salayan elektrik datm odas ve jeneratr
dairesinde mevcut bulunan yangn sisteminin analizi yaplacaktr. Diyelim ki yangn sistemi
u ekilde almaktadr; elektrik datm odas ve jeneratr dairesinde ierisinde oluabilecek
muhtemel bir yangnda duman alglyclar alglama yapmakta ve FM 200 springler sistemi ve
yangn alarmn altrmaktadr. letmede yangn balamasndan sonra duman alglaycnn
duman alglamas, yangn alarmnn almas ve springler sisteminin devreye girerek yangn
sndrmesi gerekmektedir. Yaplacak analizde bu l sistemin aklklar grlmeye
allacaktr.
Gvenilirlik Blok diyagramn karcak olursak;

Yangn
Alarm
Duman
Alglayc
FM 200 Springler
Sistem

ekil 2- Gvenilirlik Blok Diyagram

DUMAN
ALGILAYICI
ALGILADI

YANGIN
ALARMI
ALITI

FM 200
SPRNGLER
SSTEM ALITI
EVET
Dk
Oranda Zarar

EVET
HAYIR

EVET
EVET
HAYIR
YANGIN
BALADI

Byk Oranda Zarar ve

Muhtemel nsan Kayb
(nsanlarn byk ksmnn acil
ktan kabilecei var
saylmtr.)
Dk Oranda Zarar,
Dumandan Etkilenme
ve Islak nsanlar

HAYIR
Byk Oranda Zarar
ve nsan Kayb

HAYIR

Byk Oranda Zarar

ve nsan Kayb

ekil 3- Sistemin Olay Aac Analizi

Olay Aac Analizinde sistem iindeki tm gvenilir operasyonal deiimler tanmlanr. Her
bir yol takip edildiinde nihai baar veya hataya gtrr. Yaplan analiz sonucunda her bir
dal iin olaslk hesaplar yaplr, zellikle byk oranda can ve mal kaybna neden olabilecek
durumlar iin sistemin yedeklenmesi gerekmektedir.
rneimizde duman alglaycnn hatasna W1, yangn alarmnn hatasna W2 ve springler
hatasna da W3 diyecek olursak;

DUMAN
ALGILAYICI
ALGILADI

YANGIN
ALARMI
ALITI

FM 200
SPRNGLER
SSTEM
ALITI
Springler Baar

Yangn Alarm
Baar

Dk
Oranda Zarar

C
Springler
Baarszlk
F

Duman
Alglayc
Baar

A
Yangn Alarm
Baarszlk

Byk Oranda Zarar ve

Muhtemel nsan Kayb
(nsanlarn byk ksmnn acil
ktan kabilecei var
saylmtr.)

Springler Baar
3

Dk Oranda Zarar,
Dumandan Etkilenme
ve Islak nsanlar

Byk Oranda Zarar

ve nsan Kayb

D
Springler
Baarszlk
H

YANGIN
BALADI

Duman
Alglayc
Hata

B
5

Byk Oranda Zarar

ve nsan Kayb

Sistemi incelediimizde 2, 4 ve 5. Durumlarda sonucun byk oranda zarar ve insan kayb ile
sonulandn grmekteyiz. yleyse 2, 4 ve 5. sonularn hata olaslklarn olaslk
teoremlerini kullanarak hesaplayacak olursak;
2. Sonu iin;
A dalnn basar olasl; (1-W1)
C dalnn basar olasl; (1-W1)(1-W2)
F dalnn hata olasl; W3(1-W1-W2+W1W2)
4. Sonu iin;
A dalnn basar olasl; (1-W1)
D dalnn hata olasl; (1-W1).W2
H dalnn hata olasl; W3(W2-W1.W2) olarak buluruz.
5. Sonu iin;
B dalnn hata olasl; W3 olarak bulunur.
Duman dedektrnn alglamad 5. sonucu ele aldmzda duman alglaycnn
almamas durumunda dier iki sistemin birden devre d kald ve byk oranda zarar ile
insan kayb ile karlamann mmkn olduu grlmektedir ki bu durum kabul edilemez. Bu
nedenle de duman alglaycnn s alglayc ile yedeklenmesi gibi zm retilmesi uygun
olacaktr.

SONU:
Bir sistem, kendi bana bir btn, ayr ayr alt sistemlerden olumu bir kompleks ya da farkl
yerlerde kurulmu alt sistemleri birlikte ieren endstriyel bir dzen olabilir. Kazalarn
nedenleri incelendiinde ou zaman ok basit bir hata ile karlalmakta ve bu denli kk
bir hatann felaketleri dourduu grlmektedir.
Her teknolojik gelimeyle birlikte yeni sorunlar ortaya kt gibi bu yeni sistemlerinde
ortaya karaca sorunlar bulunmaktadr. Tm sistemlerin hatas kullancy zor durumda
brakr, ancak her hata ok ciddi ve uzun sreli hasarlara yol amaz. Fakat baz sistemlerin
hatas ciddi ekonomik kayplara, fiziksel hasarlara veya insan hayatn tehdit edebilecek
sonulara neden olabilir. Gvenilirlik ise ite bu aamada gndeme gelir ve gvenilirlik
sorunlar tek tek incelenmesi ve deerlendirilmesi gereken sorunlardr.
Literatr taramas yapldnda kritik sistemlerin risklerinin deerlendirilmesi amacyla
kullanlabilecek bir ok yntem ve analiz tekniinin bulunduu grlmektedir. Teknolojik
gelimeler sonucunda zellikle makineler, proses kontrol ekipmanlar, yangn sistemleri,
otomatik sndrme sistemleri ya da organizasyonel bir sistem vb. tm ekipmanlar ve
fonksiyonlar iin yaplacak risk deerlendirmelerinde gvenilirlik deerlendirmesi yaplmas
mutlak suretle gereklidir. zellikle de Hata Aac Analizi, Olay Aac Analizi, Neden Sonu
Analizi, Olas Hata Trleri ve Etki Analizi, Tehlike ve letilebilme almas (HAZOP),
Zrih Tehlike Analizi, Markov Simlasyonu vb. risk deerlendirme analizlerinde sistem
analizi ve gvenilirlik deerlendirmelerinin byk nem arz ettii grlmektedir.
Yeni mevzuatmz iverenlere ve iletmelerde grev yapan iveren vekillerine kendi
iyerlerindeki tehlikeleri belirleme ve bu tehlikelerin meydana gelme ihtimalini kabul
edilebilir bir seviyeye indirme ykmll getirmitir. rnein Alman hukukunu
inceleyecek olursak, risk ile ihtiyatn tanmnn yaplm olduunu ve seim hakknn iverene
verildii grlr.
Hukuk kesin bulgular beklenene kadar, hareketsiz kalmay kabul edemez. "Tehlike" kavram
esas alnarak, nlemler alnmaldr, htiyat ilkesinin z de budur. Risk; tehlikeyi gze
almak, ihtiyat ise riski dikkate alarak nlemleri dnmektir. Risk ile ihtiyat arasndaki seim
iverene aittir. Bu aamada yeni mevzuatmz da ayn Alman hukukunda olduu gibi risk
alma ile ihtiyat arasnda seim yapma ansn iveren veya iveren vekillerine tanmtr.
KAYNAKA:
1. ASHRAE Applications Handbook (1984) System, UK
2. MIL-HDBK-189 Military Handbook (1990) Reliability Growth Management, USA
3. zgven, E., (2003) Endstri Psikolojisi; PDREM Yaynlar, Ankara
4. zkl, . (2005) Sal ve Gvenlii Ynetim Sistemleri ve Risk Deerlendirme
Metodolojileri; TISK, Ankara
5. zkl, . (2007) Sal, Gvenlii ve evresel Etki Risk Deerlendirmesi; MESS,
stanbul
6. zkl, . (2008) Yeni Sal ve Gvenlii Mevzuat erevesinde Risk
Deerlendirmesi, Gvenlii Dergisi, SGAD, 29 (3) 10-14
7. Rostamzadeh B., Lnn H., Snedsbl R., Torin J., (1999) A Distributed Computer
Architecture for Safety-Critical Control Applications, New York, DACAPO
8. Sabanc, A. (1999) Ergonomi; Baki Kitabevi, Adana

9. Sommerville I. (2004) Software Engeneering 7th Edition Capter 3, London, Addison

Wesley Longman
10. TS ISO/IEC 27001 (2006) Bilgi Teknolojisi Gvenlik Teknikleri - Bilgi Gvenlii
Ynetim Sistemleri Gereksinimler, TSE, Ankara
11. TS EN ISO 12100-1 (2007) Makinalarda Gvenlik - Temel Kavramlar, Tasarm in
Genel Prensipler - Blm 1: Temel Terminoloji, Metodoloji, TSE, Ankara
12. TS EN ISO 13849-1 (2004) Makinelerde Gvenlik- Kumanda Sistemlerinin Gvenlikle
lgili Ksmlar- Blm 1: Tasarm in Genel Prensipler, TSE, Ankara