Borang AR 2 (Pind.

2005)

SILA SERTAKAN 2 KEPING GAMBAR

BERUKURAN PASPORT
DAN SALINAN KAD PENGENALAN
YANG TELAH DISAHKAN

KOD NEGERI KOD DAERAH NOMBOR PLATUN NOMBOR AHLI

IKATAN RELAWAN RAKYAT MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN RELA

NAMA PENUH:

NO. KP (B) (L)

JANTINA : * LELAKI / PEREMPUAN NO. TELEFON: (R)

(HP) UMUR

TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR :.................................................

................................................................ AGAMA :....................................BANGSA :...................................

ALAMAT TETAP :..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

POSKOD MUKIM :..................................................DAERAH :...................................

NEGERI :........................................................... TINGGI :..................SM BERAT :...................KG

PEKERJAAN:........................................................... MAJIKAN:.............................................................

PENGALAMAN DALAM PASUKAN KESELAMATAN: * ADA / TIADA

* TENTERA / POLIS / PENJARA / BOMBA / JPA3 / LAIN-LAIN (NYATAKAN) ............................................

KELULUSAN AKADEMIK: * SEKOLAH RENDAH / PMR / SPM / STPM / DIPLOMA / IJAZAH /

LAIN-LAIN (NYATAKAN):...........................................................................

GELARAN: * TAN SRI / DATUK / PROF / DR / IR / LAIN-LAIN (NYATAKAN) .............................................

DAN PINGAT / BINTANG / DARJAH KEBESARAN:

........................................................................... SINGKATAN:......................... NEGERI:............................

........................................................................... SINGKATAN:......................... NEGERI:............................

* PEMILIKAN SENJATA API: ADA / TIADA JENIS :..............................................................................

NOMBOR LESEN :.................................... SAH HINGGA :........................

Tandatangan:.......................................................... Tarikh:........................................

* Potong yang tidak berkenaan

1
1. PERAKUAN OLEH PEGAWAI RELA DAERAH:
a. PEMOHON * BELUM / TELAH DIDAFTARKAN SEBAGAI AHLI RELA DENGAN NOMBOR
PENDAFTARAN: (Rujuk Borang AR 1)

b. PEMOHON * BELUM / TELAH MENGHADIRI KURSUS PENGENALAN.

c. SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SEGALA MAKLUMAT MENGENAI PEMOHON TELAH
DISEMAK DAN ADALAH BENAR.
d. SAYA SYORKAN SUPAYA PERMOHONAN INI DILULUSKAN.

TARIKH: ......................................... ................................................................

NAMA:
COP JAWATAN:

2. KEPUTUSAN PENGARAH RELA NEGERI

* DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

TARIKH: ......................................... ................................................................

NAMA:
COP JAWATAN:

BUTIR-BUTIR KAD KEAHLIAN RELA

No. Siri Kad: .................................................................... No. Daftar: ......................................

Tarikh Dikeluarkan: ....................................................... Sah Hingga: ......................................

Tarikh Diserahkan: ................................. Nama Penerima: ..............................................................

Tandatangan Penerima : ...............................................................

* Potong yang tidak berkenaan

2