Professional Documents
Culture Documents
Grkljan
A. Klinicka anatomija
Larinks je pocetni deo donjih disajnih puteva, smeten je u prednjem delu vrata, na
njegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog prljena. Gornju granicu larinksa cini
slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticnih nabora, a njegova donja granica je donja ivica
krikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole se
nastavlja elasticno trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kicmenog stuba nalazi se
hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smetena
je tireoidna lezda. On je, zahvaljujuci svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivno
i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, to je vrlo vano za dobro obavljanje njegovih
mnogobrojnih funkcija.
Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drkom okrenutom nadole. Ova drka (petiolus)
usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure
glasnica.
Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna.
1
thyreoarythenoideus). Lateralno i neto prema nazad postavljen je processus muscularis na
koji se pripajaju primicaci i odmicaci glotisa.
Unutranje vezivo, pored toga to povezuje hrskavice, cini podlogu sluznici larinksa.
Miici larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu, ali prema klasicnoj podeli
razlikuju se spoljnji i unutranji. Spoljnji miici povezuju larinks s okolinom i ucestvuju u
njegovoj fiksaciji, podizanju i sputanju.
Miici koji primicu glotis do srednje linije, nazvani jo i fonacijski miici su sledeci:
m. cricoarythenoideus lateralis (lateralis), m. interarythenoideus (transversus) i m.
thyreoarythenoideus externus (externus).
Srednji, gloticki deo larinksa je najui, te zbog toga upljina larinksa u vertikalnom
preseku ima oblik pecanog sata.
Subgloticki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.
2
Histologija sluznice grkljana
A. thyreoidea superior (podrucje a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. et
med., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane.
Limfni sudovi
Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacaj zbog mogucnosti metastaziranja karcinoma
larinksa u regionalne limfne lezde.
Supragloticki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke
vratne limfne cvorove i u preepigloticke cvorove.
Subgloticki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa otice
u prelaringealne i pretrahealne limfne cvorove kao i u donje duboke vratne cvorove.
ivci
Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior et
inferior.
3
Levi rekurens ima mnogo dui put u medijastinumu od desnog, te postoji veca mogucnost
otecenja levog rekurensa procesima u ovom podrucju.
B. Klinicka fiziologija
Funkcija larinksa
a. Respiratorna funkcija
b. Zatitna funkcija
c. Mehanizam sfinktera
U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepigloticki nabori,
aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter cine ventrikularni nabori, a treci su glasnice.
Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepigloticki
sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se iroko otvori da bi propustili hranu nadole.
Ovo dokazuje da ranije miljenje, da je epiglotis najjaci i jedini zatitnik donjih disajnih
puteva, nije tacno. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili
operativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativna
strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksno
zatvara.
4
d. Refleks kalja
Pri sprecavanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo
i refleks kalja. Zahvaljujuci ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane
patoloki produkti traheobronhijalnog stabla i pluca (ekspektoracija).
e. Fonacija
Proizvodjenje glasa je jedan veoma sloen proces koji zahteva sklad mnogih sistema
u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji).
C. Patofiziologija
a. Disfonija i afonija
b. Dispnoja
c. Cijanoza
Cijanoza nastaje kod tekih dispneja i preteci je simptom uguenja. Sueni lumen
larinksa onemogucava prolaz dovoljne kolicine vazduha. Kolicina i pritisak kiseonika se
smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Na sluznicama,
venjacama i koi pojavljuje se plavicasta boja. Kod hronicnih procesa, organizam se
postepeno navikne na minimalne kolicine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa
oslobodimo, pristupamo traheotomiji.
5
d. Kaalj
Kaalj je najceci simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kaalj ima
prizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subgloticnog
laringitisa, kaalj je slican "laveu psa", a kod pertusisa je pracen zacenjivanjem. Moe biti
suv ili pracen iskaljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvicava.
e. Disfagija
Oboljenja larinksa
A. Urodjene anomalije
Odmah po rodjenju, dete pravi snane disajne pokrete ali bez placa i krika. Kod
asfiksije pak, dete nema snage da die. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditi
direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili naciniti traheotomiju.
Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije.
b. Membranae laryngis
c. Laryngomalacia
6
malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velicinu i poloaj epiglotisa. Oboljenje je
najcece izolovano, ali moe biti i udrueno sa drugim malformacijama: mikrognatijama,
makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca.
d. Tumores congenitales
Urodjeni tumori su benigni izrataji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovi
tumori vrlo retki, najucestaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti
izolovano ili su udrueni sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr.
7
Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kaljem su glavni simptomi
novorodjenceta. Ove smetnje nisu stalne, vec postoje periodi poboljanja i pogoranja. U
najvecem broju slucajeva, u drugoj godini ivota dolazi do spontane involucije angioma.
e. Laryngocoela
Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurko lecenje
je indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja.
Boidar Stanisavljevic
8
B. Povrede i strana tela larinksa
1. Povrede larinksa
Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna otecenja tkiva koje nije moguce
lako klasifikovati. S klinickog gledita nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih
povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni poloaj pa su njegove povrede cesto pracene
povredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vri prema sredstvu ili
orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede.
Povrede larinksa se mogu najbolje prakticki podeliti prema nacinu nastajanja. Prema
etiologiji se dele na: mehanicke - preteno nastale dejstvom mehanicke sile spolja preko
vrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovima
itd i fizicke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelih
tecnosti, dejstvom elektricne struje, radijacijom i slicno. Uz ovu etioloku klasifikaciju treba
izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenuti
povrede larinksa razlicite prirode nastale pri dijagnostickim i terapijskim postupcima u
larinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i spreciti.
Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podeliti
na spoljanje i unutranje. Spoljanje nastaju delovanjem mehanicke sile spllja preko vrata na
larinks. Unutranje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizickih,
a sasvim retko mehanickih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji ili pri aspiraciji stranih
tela s otrim ivicama.
Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks;
najcece tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjem
mehanicke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kicme, traume grudnog koa i
slicno.
9
U zavisnosti od teine i prirode povrede, one se razlikuju po klinickoj slici iako su im
opti simptomi zajednicki.
Contusio laryngis je najceci vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicke sile.
Pracena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. Cesto su edem i hematom u
larinksu udrueni.
Fractura laryngis cece nastaje u starijih osoba zbog okotalosti laringealnih hrskavija
i slabije pokretljivosti larinksa. Najcece se vidja pri veanju, zadavljenju i zaguenju. Prelomi
nastaju u titastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sa
dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najcece pracene
povredom sluznice i perihondrijuma.
Klinicka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je
uvek pracena slabije ili jace izraenom disfonijom i kaljem. Bol i smetnje pri gutanju su
takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja,
pocev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najtee
povrede su pracene gubitkom svesti i okom.
10
Otvorene povrede larinksa
Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim
moe doci do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocito traheje, jednjaka, hipofarinksa,
krvnih i limfnih sudova, ivaca, titaste i parotidne lezde, kicme itd. Duboke rane vrata su
od posebnog dijagnostickog i terapijskog znacaja, dok povrne ne stvaraju narocito probleme.
One su pracene spoljanjim i unutranjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, cesto
okom a kasnije infekcijom koja se iri du duboke fascije vrata u medijastinum. Narocito su
teke povrede pri kojima je povredjen larinks.
Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nacinu nastajanja dele se na
povrede otrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oruja. U zavisnosti da li je
dolo do otvaranja upljine larinksa i njene povezanosti sa spoljanjom sredinom dele se na
penetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je otecen perihondrijum i zasecena
hrskavica uz ocuvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija
upljine larinksa sa spoljanjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma
ozbiljna i teka.
Lecenje ukljucuje sve opte principe zbrinjavanja rane uz neke specificnosti za ovo
podrucje. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije, cesto reene traheotomijom,
preciznom hemostazom, borbom protiv oka i sprecavanjem razvoja infekcije primenom
antibiotika i antitetanusne zatite.
11
promuklost, poremecaj gutanja i ugroeno disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa.
Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristicno je stanje oka. Na osnovu anamneze,
pomenutih simptoma, karakteristicne ustrelne rane na vratu, potkonog emfizema, pojave u
rani penuavog sekreta pracenog "utanjem" pri ekspirijumu, laringoskopskog nalaza s
prisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalaza
s naruenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa.
b. Hemijske povrede
Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i
u miru. One najcece nastaju u okviru korozivnih otecenja farinksa i jednjaka pri zadesima,
a narocito samoubilackim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanju
para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrickim halama.
U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opte izazivaju lokalne hemijske povrede u
larinksu. Sutina hemijskih povreda se sastoji u naruavanju koloidnih svojstava celijske
protoplazme to dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa.
12
izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocetku
lecenja u velikog broja povredjenih.
c. Fizicke povrede
Fizicke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare,
gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektricnom
strujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecenost ili oparenost
larinksa. U miru su to obicno zadesne povrede najcece u dece i domacica ili nastaju pri
obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom poara. U ratu nastaju upotrebom
termickih oruja. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom, vodenom parom ili s vrelim
napicima su najceci vid fizickih povreda. Izolovane povrede niskim temperaturama,
elektricitetom, ili radijacijom pri lecenju malignih tumora larinksa su retkost.
Terapija se sprovodi vec spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim to
su hemijske povrede neuporedivo tee.
d. Funcionalne povrede
Klinicka slika zavisi od vrste i obima povrede a moe se lako utvrditi laringoskopskim
pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinickog znacaja s obzirom na srazmer koji
moe dostici.
13
Terapija se sastoji u strogom cutanju, davanju antibiotika i kortikosteroida,
inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Vece hematome treba izdrenirati u
mikrolaringoskopiji da se spreci njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. U
laringomikroskopiji treba odstraniti cvorice i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatoloki
pregledati radi iskljucenja hronicnih specificnih zapaljenja i malignih oboljenja.
Veoma su vane povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili
produene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicitog obima; od
erozije sluznice, intubacionog edema, hematoma, luksacije krikoaritenoidnog zgloba,
zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom leanju endotrahealnog tubusa u larinksu
i traheji mogu nastati napred spomenuta otecenja uz stvaranje postintubacionog granuloma,
nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da
stoji due od 72 casa. Ukoliko je potrebno due prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno
je izvesti traheotomiju.
Pri hirurkim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa.
ta vie pri laringofisuri se moe ozlediti zdrava glasnica. Larinks se moe povrediti pri
traheotomiji ukoliko se preree titasta ili krikoidna hrskavica.
Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teko
reiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacuvaju prva dva trahealna prstena.
Indirektne povrede larinksa zbog otecenja laringealnih ivaca nastaju pri hirurkim
zahvatima u vratu, farinksu i toraksu. Dolazi do poremecaja senzibiliteta, vazosekrecije i
motorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija.
14
Terapija lakih povreda je konzervativna i ukljucuje antibiotike i kortikosteroide u cilju
sprecavanja novih komplikacija. U teim slucajevima izvodi se traheotomija, odstranjenje
granuloma ili se kod hronicnih posledica sprovodi plasticni i rekonstruktivni zahvati.
Strana tela najcece dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljanje sredine, vrlo retko
pri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicine. Mali, cvrsti,
predmeti neravnih ivica ili iljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad
glasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu u
vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog uguenja. Ona se znatno redje
dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najcece delici kosti,
komadici stakla, igle ili voluminozni komadi mesa.
Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacepljenja disajnog puta
razvija se klinicka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicne opisanim u
stranih tela traheje i bronhija.
Borivoje Krejovic
15
C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa
Kako postoje mnogi uzrocnici i razlicite forme bolesti, veoma je teko izvriti
klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didaktickih razloga najbolja je podela na
nespecificne (akutne i hronicne) i specificne laringitise.
Nespecificna zapaljenja
Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Ono
se javlja narocito u jesen i zimu, u vreme cestih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae,
gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet posle
preleanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje moe da javi vie puta
u jednoj godini.
Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Najpre se javlja hiperemija sluznice,
koju slede edem i sitocelijska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije do
mukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom teih purulentnih formi, nastaje perihondritis.
Bolesnik se najpre ali na suvocu i grebanje u grlu. Glas postaje sve slabiji, a
poremecaj glasa se krece od lake promuklosti do teke disfonije. Opisane promene prati suvi,
nadraajni kaalj. Disfagija je izraena ukoliko su zahvaceni epiglotis i ariepigloticni nabori.
Opte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno, telesna temperatura se krece oko 38C. Postoji
lomnost i bol u miicima uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti poputa
i navedeni simptomi nestaju.
16
Anamnezno se dobija podatak o naglom pocetku bolesti. Laringoskopija otkriva
hiperemiju i edem citave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled miicnih
pareza.
Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlanocu vazduha. Daju se topli
napitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kalja.
Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske
promene i promuklost due odravaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati.
Pri oteanom disanju mora da se primeni ator s vlanim vazduhom i kiseonikom. Ako
je disanje ugroeno, treba uraditi traheotomiju.
17
c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti
Lecenje. Antidiftericni serum treba dati po principu "to pre, to bre, to vie" (M.
Miloevic). U slucaju sumnje dati ga odmah, ne cekajuci bakterioloki nalaz, u to vecim
kolicinama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do teeg disanja,
bolesnik se stavlja pod ator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno utice na
miokard koji je vec lediran toksinima difterije. Ako je disanje ugroeno mora da se izgri
traheotomija, ne cekajuci da se javi asfiksija.
U toku gripa, morbila, arlaha, pertusisa i tifusa moe da se javi laringitis, koji je
izuzetno retko izolovan i obicno se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugim
organima su mnogo izraenije. Ovi laringitisi su slicni akutnom kataralnom laringitisu, ali
bolest moe da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kada
su izraene smetnje pri disanju. Najtee forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni
i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa.
Najvecu panju treba posvetiti lecenju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija je
ista kao kod drugih akutnih laringitisa.
18
d. Flegmona i apsces larinksa
Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacija
larinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnosticka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim
pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivost
larinksa je ogranicena postojecom infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranicen, jako
hiperemican loptast i gladak otok, koji moe biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu.
Centar otoka izgleda bledouckast, a redje se prozire gnojna kolekcija.
Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroeno treba
uraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa cesto dolazi do spontane drenae, a ukoliko to nije
slucaj treba izvriti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenae
dolazi do izlecenja bolesti, iako i apsces moe dati perihondritis ili da se spusti u
medijastinum.
19
e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica)
Klinicka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najcece nocu. U toku noci, poto je dete
leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa oteanim disanjem, zbog cega je
jako nemirno i uplaeno. Izraen je inspiratorni stridor, pracen kaljem koji lici na lave psa.
Glas je relativno cist i zvonak. Telesna temperature je neznatno poviena, a opte stanje nije
poremeceno. Ako se disanje pogorava, javlja se cijanoza i uvlacenje epigastrijuma i
juguluma.
Za strano telo postoji karakteristicna anamneza da se dete u toku dana igralo nekim
zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocelo jako da kalje i da se gui.
Subgloticki laringitis javlja se prvenstveno nocu. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu
odlucujucu ulogu ima direktna laringoskopija.
Lecenje. Terapija akutnog subgloticnog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dati
velike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati
u injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cist, dovoljno zagrejan i
vlaan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom.
20
s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nacin lecenja
nazvan "medikamentnom, beskrvnom traheotomijom". U cilju sprecavanja recidiva
subgloticnog laringitisa treab ojacati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno
leciti rinofaringealne promene, narocito u dece s limfaticno-eksudativnom dijatezom.
Laryngitis chronica
- konstitucionalna sklonost.
Moguci su prelazni oblici, a cesto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicitu
histoloku sliku.
Bolest pocinje promuklocu razlicitog intenziteta koju prati suv kaalj i osecaj suvoce
i pecenja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje
s proirenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicni
katkad s pojacanom sekrecijom.
21
b. Laryngitis chronic hyperplastica
Bolesnici se ale na slicne tegobe kao kod hronicnog kataralnog laringitisa, samo to
je promuklost mnogo izraenija.
Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicni atroficni proces sluznice larinksa, koji je
obicno udruen s ozenom ili drugim atroficnim promenama u nosu i drelu.
Nastaje sputanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada
u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska praina, gasovi i druge egzogene nokse).
22
Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ruicasta, suva sluznica, koja
je mestimicno prekrivena sasuenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju
glasnicama, to je znak nedovoljne okluzije glasnica usled miicne pareze.
Specificna zapaljenja
a. Laryngitis tuberculosa
Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najcece obolevaju mukarci izmedju 20. i 40.
godine starosti.
- lupus laryngis.
Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kalje. Glas mu je promukao.
23
Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa
Prvi znaci bolesti su promuklost i kaalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatio
veci deo larinksa, te postoji otok sluznice i perihondritis, dolazi do oteanog disanja.
Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji moe biti ogranicen na jednu glasnicu
(monohondritis je patognomonican za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltrata
postaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide se
ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Diferencijalno-dijagnosticki dolaze u obzir
maligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije.
Lupus laryngis
Lupozne promene se obicno nalaze najpre u nosu i drelu, a proces se zatim sputa
u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticke nabore.
Lupus larinksa se u pocetku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljaju
kasnije u vidu pecenja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje pri
gutanju.
b. Lues laryngis
Kongenitalan lues srece se u novorodjencadi i male dece poto se dete radja vec
inficirano luesom preko placentnog krvotoka. Cece se javlja u krajevima sa endemskim
luesom, ali su poznati slucajevi sporadicnog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja se
promuklost, oteano disanje, a nekada i stridor.
Steceni lues larinksa moe da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni lues
grkljana najceci. Lues larinksa se izuzetno retko klinicki otkriva u primarnom stadijumu.
24
Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvecani, bezbolni limfni
cvorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najcece na epiglotisu. Sekundarni lues
larinksa javlja se u vie formi: eritematoznoj, hiperplasticnoj i ulcerativnoj.
Tercijarni lues (guma) ima najvecu klinicku vanost. Guma se odlikuje raznovrsnocu
oblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicine manjeg oraha, koji se kasnije
razvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekroticnim masama a okruene
zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u pocetku ale na promuklost, a
kasnije i na oteano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa.
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinickog nalaza, seroreakcije i histolokog pregleda.
Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do tekih
deformacija i stenoze u larinksu. U tim slucajevima je potrebno izvriti traheotomiju.
c. Scleroma laryngis
Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u
nosu i drelu, a zatim se sputa u donje disajne puteve.
25
D. Ostala oboljenja larinksa
1. Oedema laryngis
Zapaljenjski edemi, koji ima preteno akutni karakater, moe biti izazvan: infekcijom
larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiolokim snagama
organizma.
U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivaju
poremecaje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma,
struma, zastoj krvotoka u podrucju v. cavae sup).
Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im je
prethodilo neko drugo oboljenje. Bolesnici se ale na promuklost i neprijatan osecaj u larinksu
(osecaj stranog tela), koji je pracen kaljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju,
a kasnije se pojacava i postaje stalan. Disanje je u pocetku neto oteano, ali vrlo brzo moe
doci do teke dispnoje pracene cijanozom.
Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili vie izraen otok celog
larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok moe biti crven, bledosivkast ili pihtijast.
26
Lecenje. Nacin lecenja zavisi od stanja disanja i etiologije.
Ako je disanje ugroeno, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno deluje
davanje kortikosteroida, kalcijuma i velikih doza antibiotika. Ponekad je potrebno dati
adrenalin s. c.
Miicne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih miica ili grupe
miica, pod pretpostavkom da je inervacija ocuvana.
One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronicni
laringitis i dr) i preopterecenja glasa kod izvesnih zanimanja (pevaci, glumci, predavaci,
komandno osoblje u vojsci i dr).
Kod svih miicnih pareza poremecena je samo funkcija glasa. Disfonija je jedini
simptom i zavisi od velicine pareze miica, a krece se od lake promuklosti do afonije.
Funkcija disanja nije naruena.
Postoji vie forma pareza miica larinksa koje se jedino laringoskopski mogu
razlikovati. Obicno su obostrane i njihov oblik zavisi od miica koji je otecen.
27
Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Poto larinks ima
bikortikalnu inervaciju, jednostrana supranuklearna otecenja nece izazvati paralizu larinksa.
- procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ili
otecenje ivca prilikom strumektomije;
- toksicki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa i
infektivne utice.
Idiopatske paralize cine jednu cetvrtinu svih paraliza rekurensa. U proceni ovih
paraliza treba biti obazriv, jer je cesto u pocetku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenja
moe biti infekcijsko-toksicka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik mora
da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca.
28
Dijagnoza. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa.
Poloaj glasnica slui za objanjenje vrste paralize. Iduci od srednje linije, glasnica moe da
zauzme sledeci poloaj: medijalni, paramedijalni, intermedijalni, laka adukcija i krajnja
adukcija.
Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroeno, treba izvriti traheotomiju.
Sueni glotis moe hirurkim putem da se proiri ekstralaringealnim i endolaringealnim
metodama uz pomoc mikrolaringoskopije.
Oiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suenja disajnog puta, koja nastaju kao
posledica povreda ili infekcije grkljana i dunika.
Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razliciti. U poslednje vreme,
zbog razvoja saobracaja, industrije i upranjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze
posttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgije
larinksa i sve delikatnije hirurke zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu su
danas veoma retke, zahvaljujuci antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo
shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza.
29
Uzroci nastajanja oiljnih stenoza larinksa i traheje
Radijacija
- zracna terapija
- nuklearna eksp.
Patoanatomija. Oiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu.
U slucaju da je oiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicno tkivo stenoza ce prouzrokovati
poremecaje funkcije larinksa, dok ce hirurko otklanjanje oiljka biti uspeno, a prognoza u
vezi funkcije dobra. Treba reci da je kod ovih povreda ocuvan skelet i zglobovi larinksa.
Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo loiju prognozu, jer
zahvataju cesto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Takodje je, kao
posledica traume, mogucno gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa.
Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa.
Larinksne stenoze su najcece u podrucju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subgloticni
prostor. Prema mestu nastajanja postoje jo trahealne i laringotrahealne stenoze.
30
Lecenje. Postoje, uglavnom, dva nacina lecenja stenoza larinksa i traheje,
endolaringealna dilatacija i hirurko odstranjenje stenoze. Koja ce se metoda primeniti zavisi
od mesta i stepena otecenja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenoza
primenjuje se progresivna dilatacija buijama. Vece stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju
i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca.
Teke stenoze se reavaju uklanjanjem oiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog
tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa.
U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim
partijama glotisa, vri se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanje
tubusa za dilataciju. Tee stenoze, narocito u subgloticnom predelu, zahtevaju eksciziju
oiljka, hirurku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa
za irenje lumena larinksa. Teak gubitak tkiva larinksa sa jako izraenom stenozom, moe
se reiti putem laringofisure, ekscizije oiljka i postavljanja konog renja sa vrata u lumen
larinksa. Naravno, sve ove intervencije se vre uz prethodnu traheotomiju.
Duan Cvejic
E. Tumori larinksa
1. Dobrocudni tumori
Dobrocudni tumori u irem smislu znacenja nastaju prilicno cesto u larinksu, a u uem
smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore.
Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore.
Verovatno da na nastajanje uticu razliciti faktori, jedni unutranji i drugi spoljanji. Medju
31
spoljanjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloenost sluznice i drugih tkiva
larinksa razlicitim mehanickim, hemijskim, fizickim, inflamatornim i funkcionalnim
nadraajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltriu okolinu i ne metastaziraju. Ceci
su u mukaraca, ali su neki, kao noduli glasnica vie zastupljeni u ena. Javljaju se u svakom
ivotnom dobu, a preteno u srednjim godinama ivota.
a. Mezenhimski tumori
Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijaju
se iz razlicitih tkiva larinksa. Klinicka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno
transformiu vec zadravaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksu
mogu se ponaati veoma opasno ugroavajuci postepeno larinksne funkcije, a narocito
respiratornu.
Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju se
sporo, utoliko sporije to se tumor nalazi dalje od glasnice. Najcece nastaje promuklost.
Oteano disanje prati vece izrataje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome
bolesnici se ale na osecaj prisustva stranog tela u grlu koje pokuavaju da odstrane
iskaljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije.
Fibroma je jedan od cecih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Najcece nastaje
na glasnici mukarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinacan i cesto na peteljci.
32
Neurilemmoma je obicno solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako se
adekvatno ukloni ne daje recidive.
Terapija benignih tumora larinksa je hirurka. Mali tumori se mogu veoma precizno
operisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operiu laringofisurom ili lateralnom
faringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidiviu.
b. Epitelni tumori
Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo
ceci od njih. To su uglavnom papilomi i adenomi. Adenomi nastaju iz lezdanog epitela.
Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog ucestalosti,
biolokog ponaanja, etiologije i posledica morbiditeta zasluuju da se opirnije opiu.
Papilloma laryngis
Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histolokoj gradji
izmedju jednih i drugih, dok se s klinickog gledita razlikuju. Papilomi u odraslih su, po
pravilu, lokalizovani pojedinacno na glasnici, a u dece su difuzno raireni. Papilomi u odraslih
su skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapaena
je sklonost ka regresiji decijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontano
ne regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih
i papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi.
33
U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu bili
u stanju da isto ponove. Klinicki je zapaeno prenoenje papiloma s osobe na osobu u
novorodjencadi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je
prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoce.
34
Pseudotumori larinksa
Makroskopski to su manji ili veci loptasti izrataji na peteljci ili iroj osnovi. Velicina
im varira od zrna prosa do velicine zrna kukuruza. Najcece polaze s gornje povrine prednje
trecine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ruicaste ili mrkocrvene.
35
2. Prekancerozna stanja larinksa
36
Do danas nije utvrdjeno od kada je covek poceo da boluje od raka. Izgleda da od svoje
pojave na zemlji nije ostao potedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star
koliko i covecanstvo, ta vie stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksa
zabeleeni su veoma kasno. To ne znaci da su se oni, medju ostalim neoplazmama, poceli
javljati kasnije i da je larinks bio od njih potedjen. Morgagni je pocetkom osamnaestog veka,
pri obdukciji lea jednog pedesetogodinjeg mukarca dijagnostikovao prvi put karcinom
larinksa.
a. Carcinoma laryngis
37
Histopatoloka podela
Planocelularni ili epidermoidni karcinom moe biti dobro ili slabo diferentovan i
najceci je oblik malignog tumora.
Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim
invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. U
klinickoj klasifikaciji po TNM sistemu obeleeni su Tis kategorijom. Karcinom in situ nije
prekancersko stanje vec karcinom sa svim histolokim svojstvima izuzev to ne postoji proboj
bazalne membrane. Ne postoji klinicki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim
stepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lecenju se daje
prednost konzervativnoj hirurgiji, narocito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postiu dobri
rezultati. Prognoza im je dobra.
Cilindrom ili adenoidni cisticni karcinom nastaje iz seromukoznih lezda i ima osobinu
da udaljeno metastazira u pluca.
- TNM sistem -
1. Supraglotis
- laringealna povrina epiglotisa
- ventrikularni nabor
- ventrikulus larinksa
- ariepigloticni nabor
- aritenoidni nabor
2. Glotis
- glasnice
- prednja komisura
- zadnja komisura
3. Subglotis.
38
Osnovna nacela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocetnih slova
koja oznacavaju:
T - tumor
N - regionalne limfne cvorove
M - udaljene metastaze.
Cilj TNM klasifikacije je tacan opis lokalizacije i proirenosti maligne lezije utvrdjene
pri prvom pregledu bolesnika koji se nece menjati bez obzira na razvoj bolesti. Mogu se
klasifikovati samo histoloki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinicaru u:
planiranju terapije, prognoziranju ishoda lecenja, procenjivanju rezultata lecenja, razmeni
informacija i kontinuisanom istraivanju karcinoma.
Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo ire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene
limfne mree u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije ire se u svim pravcima a preteno
ascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne ire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mrea
u glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, a
pojava metastaza lo prognosticki znak.
39
ne obraca panju, a lekar joj ne pridaje potreban znacaj. Promuklost koja traje vie od tri
nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo misleci na karcinom.
Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje oteano
disanje kao prvi, a u sutini odmakli simptom bolesti.
Simptomi se relativno rano zapaaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uociti
od lekara opte medicine jer se larinks moe bez tekoca pregledati. I pored svega, veliki broj
bolesnika se kasno javi.
Pregled larinksa se ne moe smatrati potpunim bez paljive inspekcije i palpacije vrata
i larinksa. Vri se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko
palpiranje limfnih cvorova. Istom se otkriva irenje tumora u skelet i okolinu larinksa i
prisustvo metastaza na vratu. Ucestalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne
lokalizacije tumora u regijama larinksa, velicine tumora i diferentovanosti malignih celija.
Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih
metastaza.
40
Indirektna laringoskopija je uobicajena i neophodna metoda pregleda. Njom se
utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme.
Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica, koje su pokretne, ograniceno pokretne ili
nepokretne.
41
postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucajevima manjih
kategorija tumora.
42
Prognoza bolesti zavisi od vie cinilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i
proirenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histoloka priroda, imunoloki status,
rana dijagnoza, vrsta terapije itd.
b. Sarcoma laryngis
Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se
resekcijom manjeg ili veceg obima naruavaju manje ili vie, cak i potpuno, laringealne
funkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vracanju bolesnika porodici i drutvu sa to bolje
uspostavljenim funkcijama i to manje smanjenom radnom sposobnocu.
43
Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocuvanosti
integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". To
se postie adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom
larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom moe uciniti dobro sonornim to i cini vrednost
ove hirurgije.
Borivoje Krejovic
Fonijatrija
Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz vie medicinskih
disciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa vie
nemedicinskih grana koje proucavaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika,
kibernetika, elektronika i dr).
Poto se veliki broj organa koji ucestvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u
domenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadanjoj fazi razvoja posebna grana
otorinolaringologije.
A. Klinicka fiziologija
1. Fonacija
44
adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici covek zauzima najvie
mesto, on nema specificni organ za fonaciju.
Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluca, dijafragma i dr), generator glasa
(larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos).
Ljudski glas i govor se celog ivota nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnog
sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan
razvoj govora.
U formiranju i odravanju glasa i govora ucestvuje ceo jedan sistem koji se prema
kibernetickoj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su,
pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju
se u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciprocno dejstvo funkcije organa u ovome
sistemu.
2. Fiziologija govora
45
dostigne dananji stepen razvoja govora. Poto je covek socijalno bice, razvoj govora ne zavisi
samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugih
cinilaca.
Prema ucenju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu stekli
svoje sredite, a govorne kretnje jednom dobro naucene, vremenom postaju automatske.
Ove emotivne zvucne talase receptorsko telo (uvo drugog coveka) transformie u
nervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredita (centra za psiho-nervnu aktivnost u
korteksu). Tu se izvri njihova obrada (proces miljenja), a zatim se formira nervni influks,
naredjenje silazi kroz odredjene ivce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji
proizvod javlja se glas odnosno rec. Emitovana rec je elemenat slanja informacije, ali je
percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljac i jedan od najvanijih cinilaca
u povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne moe
uopte odvajati ukoliko se eli da objasni razvoj govora. Ako postoji otecenje sluha javice
se poremecaj govora cija ce teina zavisiti od vremena kada je dolo do otecenja sluha. Sva
otecenja sluha nastala pre pocetka razvoja govora izazvace izostanak spontanog govora.
Tipican primer je govor gluvoneme dece. Ako je otecenje nastalo posle razvoja govora,
nastupice poremecaji izgovora, poto glavni element u feedback-u nije u mogucnosti da izvri
kontrolu izgovorene reci. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom
aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremeceni
(palatoshize i dr) ipak ce se stvarati govorni modeli, ali ce u tom slucaju biti pogreni.
3. Fiziologija glasa
Donji disajni organi predstavljaju vazduni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdeva
vazduhom fonatorne organe. Vazduh iz pluca prolazi kroz larinks gde biva ozvucen, a zatim
amplifikovan i obojen u supralaringealnim upljinama.
U larinksu se glas proizvodi pomocu vibracija glasnica, koje predstavljaju vrlo sloene
i visokodiferentovane pokrete miica larinksa. Njih reguliu centralni nervni sistem, a odvijaju
se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na niim nivoima u
centralnom nervnom sistemu.
46
4. Fonatorni automatizmi
Klinicka patofiziologija
1. Poremecaji glasa
Uzroci poremecaja glasa mogu biti cisto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vecu
panju obraca funkcionalnim poremecajima glasa. To su promene koje su posledica
poremecene funkcije fonacije ili se uzrok otecenja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju"
povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa.
Vremenom ovi funkcionalni poremecaji mogu ostaviti organske posledice, kao to su cvorici,
pareze glasnica i dr.
47
Postoji didakticka podela na poremecaje glasa i dece i odraslih.
U formiranju glasa u najranije doba ivota vanu ulogu igra porodica. Roditelji,
preoptereceni poslom, ne obracaju dovoljno panju na glas deteta. U decijim vrticima deca
u igri, bez kontrole vicu i tako napreu svoj vokalni aparat. U osnovnim kolama glasovni
napori se povecavaju, ali se ne poboljava i kontrola. Za sve ovo ima za posledicu
hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Javljaju se funkcionalni
poremecaji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se ovi
poremecaji javljaju cece u dece s neuropatskom konstitucijom. Otecenja glasa u dece su tim
znacajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lecenje
se sastoji u prevenciji poremecaja, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama,
a ukoliko su ovi poremeceni treba izvriti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske
rehabilitacije.
b. Mutacija glasa
48
Funkcionalne disfonije su dosta ceste u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim
zanimanjima (nastavnici, glumci, pevaci i dr). Lecenje je kombinovano. Vri se fonijatrijska
rehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju cvorici i polipi
glasnica oni se, pogotovu u odraslih osoba, mogu uspeno odstraniti u vrlo preciznoj
operativnoj tehnici - laringomikroskopiji.
d. Endokrinogene disfonije
Glas i govor u toku celog ivota nalaze se pod uticajem skoro svih lezda s
unutranjim lucenjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, mogu
se javiti kao fizioloka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih lezda. Poznate su
menstruacione disfonije u nekih ena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad i
promukao. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda
se u disfonijama nastalim u menopauzi. Obicno se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne
virilazicije glasa u ena.
2. Poremecaji govora
Razvoj govora pocinje vec posle rodjenja deteta i traje do navrene trece, odnosno
prve polovine cetvrte godine ivota. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza.
U prvoj fazi dete kricanjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja u
kojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraeni. Izmedju 6
i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri u
mozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Dete
najpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine
potpuno formira recenice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete
raste.
49
a. Alalia
b. Dyslalia
c. Rhinolalia
Rinolalija je poremecaj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni
prizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa).
Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju, jer je dete vec formiralo
pogrene govorne modele, koje teko moe samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora se
uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija.
d. Mucanje
50
Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne moe definisati, nego se mora opisati.
Ono predstavlja poremecaj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna
dispozicija, rano otecenje mozga, posebni psiholoki uslovi u toku razvoja govora i uticaj
sredine u kojoj dete raste.
Pri fonaciji se javljaju klonicni, redje tonicni grcevi govorne muskulature. Ponekada
postoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji
strah od govora (logofobija).
Duan Cvejic
51