ARTICOLE DE SINTEZ 113

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2

NECESITATEA REVIZUIRII CLASIFICRII ATLANTA

A PANCREATITEI ACUTE
V. Punescu
Clinica chirurgical, Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni, Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

NECESSITY TO REVIEW ATLANTA CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS

(Abstract): The universal credit of the acute pancreatitis description goes to Reginald Fitz Huber,
who in 1889 classified acute pancreatitis in: hemorrhagic, gangrenous and suppurative, following
surgical and autopsy findings. Over time were used different criteria for classification of acute
pancreatitis. Classification of acute pancreatitis in 1992 in Atlanta introduced a uniform system
for assessing clinical severity and various complications of the disease, widely accepted
classification. In this classification, acute pancreatitis is presented in two forms: mild and severe.
Mild pancreatitis is associated with minimal dysfunction of organs and, eventually, it heals.
Severe form is associated with organ failure and/or local complications, such as necrosis, abscess
and pseudocyst. The increase of knowledge of pathophysiology in acute pancreatitis, the
introduction of advanced diagnostic and treatment means showed that some definitions have
created confusion and made absolutely necessary the revision of Atlanta classification. The
review includes criteria for assessing the severity and description of local complications. The
revised classification of acute pancreatitis in 2012 identifies in the dynamic evolution of the
disease, early stage and late stage, and classifies severity as: mild, moderate and severe, based on
the presence or absence of multiple organ failure and local complications in the two forms of
acute pancreatitis: interstitial edematous pancreatitis and necrotizing pancreatitis. Local
complications are: acute peripancreatic fluid complications, pancreatic pseudocyst, acute necrotic
collections and wall formed necrosis. CONCLUSION: This review demonstrates that revised
Atlanta classification is an useful tool for the management of acute pancreatitis and will allow to
decrease the morbidity and mortality of severe pancreatitis.
KEY WORDS: ACUTE PANCREATITIS; ATLANTA CLASSIFICATION
SHORT TITLE: Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit
Acute pancreatitis revised Atlanta classification

HOW TO CITE: Punescu V. [Necessity to review Atlanta classification of acute pancreatitis] Jurnalul de chirurgie (Iai).
2013; 9(2): 113-126. DOI: 10.7438/1584-9341-9-2-2.

Pancreatita acut este o boal mai formidabil dintre catastrofe; George

inflamatorie a pancreasului exocrin, care,
frecvent intereseaz i esuturile
peripancreatice i sisteme de organe de la
distan, cu o patologie complex, cu o
evoluie adesea imprevizibil, cu consecine
dezastruoase, despre care Sir Berkeley
Moynihan spunea n articolul Acute
pancreatitis, publicat n Annals of Surgery,
n 1925 [1], c este cea mai teribil dintre
toate calamitile ce survin n legtur cu un
viscer abdominal. Debutul ei brusc, agonia
nelimitat care o acompaniaz i mortalitatea
ei crescut, toate mpreun o fac s fie cea
Received date: 28.11.2012
Accepted date: 20.02.2013
Adresa de coresponden: Prof. Dr. Virgil Punescu
Str. Plutonier Petre Ionescu Nr. 12, Bloc 15, Scara A, etaj IV, Apartament 22, sector 3, Cod 032392, Bucureti
Tel.: 0040 (0) 724 39 58 53
E-mail: validor2004@yahoo.com
Dieulafoy n Manuel de Pathologie Interne,
o numea drama pancreatic. Henri
Mondor, n Diagnostic urgents. Abdomen,
[31] o descrie ca o catastrof abdominal
caracterizat prin intensitatea semnelor
funcionale, precocitatea semnelor generale
i srcia relativ a semnelor fizice.
Mai recent, Lucien Leger, n articolul
Les pancreatites aigues, o descrie ca o
explozie ntr-o uzin de armament [5]
Creditul universal al descrierii
sistematice a pancreatitei acute i se acord
lui Reginald Huber Fitz (1843-1913), care a
114
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
corelat permanent informaiile clinice cu
cele chirurgicale i autopsice, i a publicat n
revista Boston Medical Surgical Journal din
21 februarie 1889, lucrarea Acute
Pancreatitis: A Consideration of Pancreatic
Hemorrhage, Hemorrhagic, Supurative and
Gangrenous Pancreatitis and Disseminated
Fat Necrosis, realiznd prima clasificare a
bolii n cele trei forme [5]. Lucrrile lui Fitz
au facilitat, n deceniile ulterioare, efectuarea
altor cercetri. n general, n sistemul de
clasificare, s-au folosit informaii provenite
din clinic, informaii chirurgicale sau
necropsice. Datorit prezentrii clinice
extrem de variate a bolii, n ciuda
cunotinelor avansate n nelegerea
fiziopatologiei pancreatitei acute,
tratamentului intensiv, boala prezint o mare
morbiditate i mortalitate.
Incidena pancreatitei acute este n
cretere pe plan mondial [6], i a fost de
43,8/100.000 locuitori n California, S.U.A.,
n 2001 [7] i de 45,3/100.000 locuitori n
Europa, n 2005 [8].
n S.U.A., numrul pacienilor
internai n spitale pentru pancreatit acut a
crescut de la 183.000 de cazuri n 1982, la
220.000 de cazuri n 2007 [9].
Mortalitatea general n pancreatita
acut variaz ntre 2 i 16%, n formele
uoare, iar n formele severe, nsoite de
insuficiene multiple ale sistemelor de
organe (Multiple Organ Failure - MOF),
atinge 30%, ca s ajung la 95% n necroza
pancreatic infectat [10].
Pentru diferenierea diverselor forme
morfopatologice i clinice ale pancreatitei
acute i pentru asigurarea unui tratament
individualizat, n clasificarea pancreatitei
acute s-au folosit diverse criterii clinice,
morfologice, biochimice, bacteriologice, sau
alte mijloace sofisticate de diagnostic ca:
tomografia computerizat, imaginile de
rezonan magnetic, colangiopancreato-
grafia retrograd endoscopic, ultra-
sonografia.
Astfel, primul simpozion de la
Marsilia din 1963, mparte pancreatita acut
pe baza autopsiilor n dou forme: acut i
acut recurent [11]. S-a demonstrat rapid
Punescu V.
c, dei clasificarea este simpl, n stadiul
precoce al bolii nu este posibil diferenierea
pancreatitei acute recurente de exacerbarea
acut a pancreatitei cronice.
La al doilea Simpozion de la Marsilia
din 1984 [12], definiia pancreatitei acute s-a
stabilit pe baza datelor chirurgicale i
necropsice [12]. Datele au fost completate la
Simpozionul de la Roma din 1988.
Simpozionul din 1984 de la Cambridge
clasific pancreatita acut n uoar i sever
n funcie de prezena complicaiilor.
Complicaiile identificate sunt: flegmonul,
pseudochistul, abcesul, necroza i
hemoragia [13]. Definiiile s-au bazat pe
datele chirurgicale i necropsice. Pentru
a clasificarea gradului leziunilor pancreatice
au fost folosite imaginile tehnice oferite de
ultrasonografie, de colangiopancreatografie
retrograd endoscopic i tomografia
computerizat. Noile metode de diagnostic
au permis o mai bun corelaie ntre gradul
modificrilor morfologice ale pancreasului i
intensitatea i frecvena complicaiilor
generale i locale [14], dar au continuat s
existe confuzii datorit definiiilor i
terminologiei folosite n descrierea i
diferenierea complicaiilor pancreatitei
acute [15]. Au continuat s fie propuse noi
clasificri bazate pe diverse criterii [16,17].
n septembrie 1992, 40 de experi n
pancreatita acut, anatomiti, gastro-
enterologi, interniti, patologi, radiologi i
chirurgi, reprezentnd 15 ri i ase
discipline medicale, dup trei zile de
dezbateri la Simpozionul Internaional de la
Atlanta, Georgia, S.U.A., au adoptat, prin
consens, definiiile despre pancreatita acut,
severitatea bolii, insuficiena multipl de
organe i complicaiile locale [18-20].
Clasificarea Atlanta ncearc s introduc
uniformitate n aprecierea severitii i a
diferitelor complicaii ale bolii. Conform
clasificrii Atlanta, pancreatita acut se
prezint sub dou forme: uoar i sever. n
aceast clasificare nu se folosete termenul
de pancreatit hemoragic, deoarece
hemoragia poate fi ntlnit i n afara
pancreatitei [16]. Pancreatita acut este
considerat a fi procesul inflamator al
Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit
pancreasului cu interesarea variabil a altor
esuturi regionale sau sisteme de organe
aflate la distan i se asociaz cu creterea
n snge i/sau urin a nivelului enzimelor
pancreatice.
Pancreatita acut uoar se asociaz cu
disfuncia minim a organelor i eventual se
vindec. Dup Societatea Britanic de
Gastroenterologie, prezena insuficienei
unui organ n prima sptmn i care se
rezolv n primele 48 ore, nu se consider un
indicator al atacului sever de pancreatit
acut [17]. Dac se efectueaz tomografie
computerizat parenchimul pancreatic este
normal. Din punct de vedere anatomo-
patologic, pancreatita acut uoar prezint
edem interstiial, chiar dac microscopic pot
fi identificate arii de necroz. Necroza
grsimii peripancreatice poate fi prezent
sau absent. Este important recunoaterea
ct mai precoce a formei uoare, deoarece
poate evolua rapid spre forma sever.
Pancreatita acut sever se asociaz cu
insuficiena organelor i/sau complicaiile
locale, reprezentate de coleciile lichidiene
acute, necroza, abcesul sau pseudochistul.
Pentru predicia severitii se folosete
scorul Ranson, egal sau mai mare de 3, sau
scorul APACHE, egal sau mai mare de 8.
Insuficiena organelor este definit
prin oc (presiunea sanguin sistolic mai
mic de 90 mmHg), insuficiena pulmonar
(presiunea parial a oxigenului, PaO2 sub 60
mmHg), insuficiena renal (creatinina peste
2 mg/dL sau peste 117 mol/L, dup
rehidratare), sngerare gastrointestinal
(peste 500 mL/24h), coagulare
intravascular diseminat (trombocite sub
100.000/mm3, fibrinogen sub 1,0 g/L i
produii de degradare ai fibrinogenului peste
80 g/L) sau perturbri metabolice severe
(calciu sub 7,5 mg/dL sau sub 1,87 mmol/L).
Dintre complicaiile locale ce apar n
cursul pancreatitei acute severe, coleciile
lichidiene acute sunt localizate n pancreas
sau lng pancreas, fr perete de granulaie
sau esut fibros. Cele mai multe dintre
coleciile lichidiene acute regreseaz sau
evolueaz la pseudochist sau abces. Necroza
pancreatic, difuz sau localizat, prezint
115
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
parenchim pancreatic neviabil i este
asociat cu necroza peripancreatic.
Tomografia computerizat reprezint
testul gold standard n diagnosticul
necrozei. Focal sau difuz, nconjurat de
parenchim pancreatic normal, poate interesa
sub 30%, ntre 30 i 50% sau peste 50% din
pancreas. Necroza grsimii peripancreatice
poate fi superficial i n zone mici sau poate
fi profund i confluent. Hemoragia poate fi
prezent n pancreas i n esutul
peripancreatic. Microscopic, se constat
necroza extensiv a esutului gras interstiial,
lezarea vaselor i necroza celulelor acinare, a
celulelor insulelor pancreatice endocrine, a
sistemului canalelor pancreatice. Pentru
confirmarea necrozei pancreatice au fost
propui diveri markeri serici. Infecia
necrozei pancreatice crete gravitatea i
mortalitatea. Necroza pancreatic trebuie
difereniat de pseudochistul de pancreas i
de abcesul pancreatic.
Pseudochistul acut reprezint colecia
de suc pancreatic, bogat n enzime
pancreatice, care este nchistat de ctre un
perete fibros sau de esut de granulaie.
Formarea pseudochistului necesit patru
sptmni de la atacul acut al pancreatitei.
Frecvent, rmne steril.
Abcesul pancreatic este o colecie
circumscris de puroi, intraabdominal, de
obicei n jurul pancreasului, coninnd puin
sau nu esut necrotic pancreatic. Apare tardiv
n evoluia pancreatitei acute, mai trziu de
patru sptmni.
Stabilirea sistemului de clasificare a
pancreatitei acute la Simpozionul
Internaional de la Atlanta din 1992 a oferit
un mijloc de ghidare clinic, universal
valabil pentru pancreatita acut,
difereniind forma uoar de cea sever, fr
a se adresa aspectului dinamic al bolii.
Pentru recunoaterea formei severe se
folosesc criterii: clinice, evolutive, biologice,
imagistice, histologice.
Muli dintre termenii folosii n
clasificarea Atlanta, care descriu entitile
morfologice au fost interpretai diferit, mai
ales n descrierea coleciilor lichidiene
pancreatice i peripancreatice.
116
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
O parte dintre definiii au creat
confuzii sau nu au fost acceptate, ori nu au
fost utilizate [23].
O mai bun nelegere a fiziopatologiei
pancreatitei acute [24-26], a insuficienei
multiple de organe [27-29], mbuntirea
diagnosticului imagistic [30-33],
dezvoltarea mijloacelor miniinvazive
radiologice [34], endoscopice [35], noile
tehnici de tratament operator a complicaiilor
[36,37] au fcut necesar revizuirea
Clasificrii Atlanta [28,38-40].
Propunerea de revizuire a Clasificrii
Atlanta se bazeaz pe conceptul c evoluia
natural a pancreatitei acute este bifazic,
prezentnd o faz precoce i o faz tardiv.
Aceast revizie include evaluarea severitii
clinice a pancreatitei acute i furnizarea mai
multor termeni obiectivi pentru descrierea
complicaiilor locale. Noul sistem de
clasificare acord atenie datelor de
morfologie, complicaiilor pancreatitei acute
i terminologiei. Pe msur ce cunotinele
despre patogenia i evoluia natural a bolii
s-au mbuntit, au aprut diferite definiii
i descrieri a diverse forme clinice de
pancreatit acut, unele greu de caracterizat,
iar folosirea de sinonime pentru unele forme,
ca abces pancreatic, flegmon pancreatic,
sau colecie pancreatic a creat confuzii i
a dus la Turnul Babel n pancreatit [39]
i au confirmat deficienele Clasificrii
Atlanta [23,28]. Clasificarea Atlanta
difereniaz forma uoara de cea sever,
fr a se adresa aspectului dinamic al bolii,
i, fr a distinge severitatea bolii ntre
prezena insuficienei multiple de organe i
complicaiile locale [40]. Pacienii care au
supravieuit atacului acut de pancreatit
acut, n lipsa unui terapii intensive energice
i susinute, dezvolt complicaii septice
datorit infectrii necrozei pancreatice sau
datorit altor procese septice [25].
Numeroase studii efectuate dup 1992 au
artat c n pancreatita acut sever, att
necroza pancreatic ct i insuficiena
multipl de organe, sunt factori semnificativi
de prognostic [29, 36, 41-43]. n insuficiena
multipl de organe mortalitatea variaz ntre
20 i 100%, n funcie de numrul organelor
Punescu V.
interesate, severitatea insuficienei, durata i
tipul insuficienei, combinaia organelor
insuficiente [44,45]. n Clasificarea Atlanta a
pancreatitei acute severe nu se fcea
distincie ntre insuficiena funcional a
unui organ sau a mai multor organe, nici
i dac insuficiena era tranzitorie sau
permanent [46]. n funcie de apariia
insuficienei multiple de organe, s-a propus
ca pancreatita acut sever s fie clasificat
n sever acut precoce i tardiv [47].
Forma sever acut precoce este
caracterizat prin dezvoltarea insuficienei
multiple de organe sau a sepsisului n
primele 72 de ore, prezent n 29,7% n
pancreatita necrotic, asociat cu o
mortalitate de 42% [47].
Durata n care se dezvolt pancreatita
acut sever precoce a fost extins la 7 zile
dup cum insuficiena multipl a organelor
apare n primele 72 de ore, n forma sever
fulminant; ntre 4 i 7 zile n forma sever
subfulminant; iar dac apare dup 7 zile,
sau mai trziu, s fie numit pancreatit
acut sever tardiv, grup n care
mortalitatea este sczut, 30,1% [48].
n raport cu evoluia dinamic a
pancreatitei acute severe i influenarea
prognosticului i a interveniilor terapeutice
specifice, s-a descris o form intermediar
de pancreatit acut sever, n care se
asociaz complicaiile locale, dar fr
persistena insuficienei funcionale a
organelor, form numit sever moderat
[40,49] (Tabel I).
n funcie de prezena sau absena
insuficienei de organe se propune ca
pancreatita acut sever s fie clasificat n
trei grupe:
1) grupa fr insuficiena organelor, n
care morbiditatea este mare, dar
mortalitatea intraspitaliceasc este
sczut sub 2%;
2) grupa n care exist un singur organ
insuficient;
3) grupa n care exist mai mult de dou
organe insuficiente, cu o mortalitate de
46% (exist o diferena statistic
semnificativ ntre aceste forme
P<0,01 [50]). Pacienii care prezint
Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit 117
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2

insuficiene multiple de organe individuale ale pacientului [52] i se are n

asociate complicaiilor infecioase
pancreatice i/sau peripancreatice, care
ating o mortalitate de 39%, se propune
a fi ncadrai n grupa pancreatite
acute severe [51].
n propunerile de revizuire a
Clasificrii Atlanta se consider c
pancreatita acut reflect variabilele
vedere existena insuficienelor de organe,
dar i existena complicaiilor locale.
Insuficienele funcionale ale organelor
pot fi: absente, tranzitorii sau persistente,
iar complicaiile pancreatice i / sau
peripancreatice pot fi: solide, lichide sau
mixte, iar la rndul lor, pot fi sterile sau
infectate [51].

Tabelul I Clasificarea pancreatitei acute n funcie de criteriile de severitate

Pancreatita acut Complicaii locale MOF morbiditate mortalitate

Uoar absente i absent sczut absent

Moderat PP sau tranzitorie ridicat sczut
persist n primele 72 foarte foarte
Sever fulminant PP+ infecioase sau
ore dup debut crescut crescut
persist dup 4-7 zile
Sever subfulminant PP + infecioase sau crescut crescut
de la debut
persist dup 7 zile de
Sever tardiv PP + infecioase sau crescut sczut
la debut
Sever critic PP + infecioase i persistent crescut excesiv

MOF multiple organ failure (insuficiena multipl de organe) ; PP pancreatice sau/i peripancreatice

Evaluarea deficienelor Clasificrii pentru diagnosticul pancreatitei acute,

Atlanta [38-56] consemnate n literatura de
specialitate a fost prezentat n noiembrie
2006 la Chicago, Illinois, S.U.A., la
American Pancreas Association i pancreatitei acute n trei categorii (uoar,
International Association of Pancreatology,
care a analizat 447 articole, 12 ghiduri, care
se refereau la predicia pancreatitei acute i 8
reviste incluznd toate tipurile de publicaii
din perioada 1993-2006 [23,57]. Studiul a
analizat definiii ale Clasificrii Atlanta i a
evaluat interpretarea variat a acestor
definiii referitoare la diagnosticul
pancreatitei acute, predicia severitii i a
criteriilor de severitate, insuficiena
funcional a organelor i complicaiile
locale pancreatice i/sau peripancreatice.
Publicaiile referitoare la revizuirea
criteriilor Atlanta au constituit un important
pas n viitor pentru The Acute Pancreatitis
Classifications Working Group. nc din
2007 [23,57] grupul de lucru a iniiat
revizuirea Clasificrii Atlanta, iar n 2012 a
oferit Consensul Internaional [58], publicat
n 2013 [59]. Consensul definete criteriile
difereniaz cele dou forme ale pancreatitei
acute (pancreatita edematoas interstiial i
pancreatita necrotic), clasific severitatea
sever moderat i sever acut), definete
morfologia complicaiilor pancreatice i
peripancreatice ce apar n pancreatita acut.
Revizuirea intereseaz numai Clasificarea
Atlanta la adulii peste 18 ani i nu
intenioneaz s fie ghid terapeutic.
Consensul Internaional a fost obinut prin
ncorporarea rspunsurilor a 11 societi
naionale i internaionale ce studiaz
pancreasul.
Diagnosticul pancreatitei acute se
propune astfel, a fi stabilit pe baza a dou
din urmtoarele trei elemente:
1) durerea abdominal cu debut acut i
persistent, sever, localizat epigastric
i eventual iradiat n spate;
2) activitatea lipazelor sau activitatea
amilazelor serice s fie de trei ori mai
mare dect limita superioar a
normalului;
118
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
3) caracteristicile pancreatitei acute s fie
gsite la tomografia computerizat
(Contrast Enhanced Computer
Tomography, CECT) i mai puin la
imaginile de rezonan magnetic
(MRI) sau la ecografia abdominal.
De precizat c dac diagnosticul este
stabilit pe durerea abdominal i creterea
activitii serice a amilazei sau lipazei,
diagnosticul bazat pe CECT nu este necesar
n camera de gard sau la internare.
Debutul pancreatitei acute este
considerat timpul cnd a nceput durerea
abdominal i nu timpul cnd a fost internat
n spital, dar trebuie nregistrat aceast
perioad de timp ca i datele dintre internare
i externare i transferul n alt serviciu sau n
alt spital.
n definirea tipurilor de pancreatit
acut se recunosc dou tipuri:
1) pancreatita edematoas interstiial i
2) pancreatita necrotic.
Pancreatita edematoas interstiial
este difuz, rar localizat, cu pancreasul
mrit datorit edemului. La CECT,
parenchimul pancreatic apare omogen mrit,
de obicei cu inflamaia grsimii
peripancreatice. Pot fi identificate colecii
lichide pancreatice i peripancreatice.
Simptomele clinice ale pancreatitei
edematoase interstiiale se remit n mod
obinuit, n prima sptmn.
Pancreatita necrotic poate interesa
parenchimul pancreatic, esutul peri-
pancreatic sau pe ambele i se dezvolt la
aproximativ 5-10% dintre pacieni. La
CECT, n primele zile ale bolii, zonele de
necroz sunt atenuate i se pot observa zone
mai puin demarcate sau confluente. n unele
cazuri, n prezena edemului interstiial,
poate exista necroza esutului peripancreatic,
crescnd morbiditatea. Evoluia necrozei
pancreatice i peripancreatice poate rmne
solid sau se lichefiaz, rmne steril sau se
infecteaz, persist sau dispare.
Pancreatita necrotic poate fi steril
sau infectat, fr corelaie ntre extensia
necrozei i riscul infeciei sau durata
simptomelor.
Punescu V.
Infecia necrozei este rar n prima
sptmn de evoluie a bolii. Infecia poate
fi suspectat prin prezena la CECT a
gazelor n pancreas sau peripancreatic i
confirmat prin puncia ghidat cu ajutorul
CECT, cu ac fin (Fine-Needle Aspiration,
FNA), prin identificarea bacteriilor sau
ciupercilor. Cnd apare puroiul, supuraia
crete n acelai timp cu lichefierea.
Deoarece termenul de abces pancreatic din
Clasificarea Atlanta a creat confuzii, nu a
mai fost acceptat n noua clasificare.
Complicaiile pancreatitei acute se
refer la insuficiena organelor, la
complicaiile locale i la complicaiile
sistemice.
n noua clasificare, insuficiena se
refer la trei organe: respirator,
cardiovascular i renal, care sunt
definite prin scorul Marshall modificat
(Tabelul II) [58].
Insuficiena organelor este definit
printr-un scor 2 sau mai mare pentru cel
puin unul dintre cele trei aparate (respirator,
renal sau cardiovascular). Pentru pacientul
din unitatea de terapie intensiv la care se
folosesc substane inotrope sau pentru
susinerea funciei respiratorii se folosete
scorul SOFA (Tabelul III) [60].
Complicaiile locale pot fi prezente sau
absente. Se descriu urmtoarele complicaii:
1) colecii lichidiene peripancreatice
acute;
2) pseudochistul pancreatic;
3) colecii necrotizante;
4) necroz cu perete format.
Alte complicaii locale ce pot fi
ntlnite: disfuncia evacurii gastrice,
tromboza venei splenice i a venei porte,
necroza colonului. Complicaiile locale pot
fi suspectate cnd persist sau reapare
durerea abdominal, secundar creterii
activitii enzimatice pancreatice serice,
creterii disfunciei organelor sau/i
dezvoltrii semnelor clinice ale sepsisului,
ca febra i leucocitoza.
Coleciile pancreatice i peri-
pancreatice se descriu dup localizare:
pancreatice, peripancreatice i/sau dup tipul
Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit 119
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2

coninutului (lichid, solid, gaz) i grosimea coronare, bolile pulmonare cronice,

peretelui (subire, gros). acutizarea pancreatitei. n clasificarea
Complicaiile locale nu definesc revizuit se face distincie ntre persistena
severitatea pancreatitei. insuficienei organelor, care definete
Complicaiile sistemice sunt pancreatita acut sever i alte complicaii
considerate exacerbrile comorbiditii sistemice reprezentate de exacerbarea
preexistente, cum ar fi: bolile arterelor comorbiditii preexistente.

Tabelul II Scorul Marshall modificat pentru insuficiena multipl de organ (Multiple Organ Failure, MOF) [58]

Aparatul Scor*
0 1 2 3 4

Respirator (PaO2/FiO2)** > 400 301 - 400 201 - 300 101 - 200 101

Renal*** Creatinin seric (mol/L) 134 134 - 189 170 - 310 311 - 439 > 439
Creatinin seric (mg/dL) < 1,4 1,4 - 1,8 1,9 - 3,6 3,6 - 4,9 > 4,9
< 90 < 90
< 90 < 90
Cardiovascular (TAS, mmHg)**** > 90 Rspunde la Nu rspunde
Ph < 7,3 Ph < 7,2
lichide la lichide
* scor 2, definete prezena insuficienei multiple de organe
** la pacientul neventilat FiO2 poate fi estimat astfel:
suplimentare respiratorie cu aer FiO2: 21%; suplimentare cu oxigen 2 L/min FiO2: 25%; suplimentare cu oxigen 4 L/min FiO2: 30%;
suplimentare cu oxigen 6-8 L/min FiO2: 40%; suplimentare cu oxigen 9-10 L/min FiO2: 50%.
*** la pacientul cu insuficien renal preexistent, orice deteriorare se corecteaz la valoarea creatininemiei 134 mol/L sau 1,4 mg/dL;
**** fr suport inotrop; TAS: tensiunea arterial sistolic

Tabelul III Scorul SOFA (SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) [60]

Scor* SOFA 0 1 2 3 4
Aparat respirator
> 400 400 300 200** 100**
PaO2 / FiO2
Coagulare
> 150 150 100 50 20
Trombocite (103/mm3)
Funcie hepatic
< 20 20 - 32 33 - 101 102 - 204 > 204
Bilirubina ( mol/L)
Dopa > 5 Dopa > 15
Aparat cardiovascular Dopa
absence < 70 mmHg*** sau Adren 0,1 sau Adren > 0,1
Hipotensiune sau Dobutrex
sau Noradr 0,1 sau Noradr > 0,1
Sistem nervos central
15 13 - 14 10 - 12 6-9 <6
Glasgow Coma Scale
Funcie renal
300 440 > 440
Creatinina ( mol/L) < 110 110 - 170 171 - 299
sau diureza < 500 sau diureza < 200
sau Diureza(mL/zi)
* scorul SOFA se calculeaz prin suma scorurilor fiecrui organ ; un scor mai mic ca 9 estimeaz o mortalitate de 33% n timp de un scor de
peste 11 estimeaz o mortalitate de 95% ;
** ventilaie mecanic ;
*** tensiune arterial medie ;
Dopa : Dopamina, g/kg/min ; Adren : Adrenalin, g/kg/min ; Noradr : Noradrenalin, g/kg/min

Evoluia pancreatitei acute cunoate o lun, pancreatita acut fiind o boal cu

dou faze, care prezint dou vrfuri ale
mortalitii: precoce i tardiv.
Faza precoce, obinuit pn la sfritul
primei sptmni, este urmat de faza
secundar, tardiv, dup o sptmn pn la
evoluie dinamic.
Faza precoce rezult din rspunsul la
leziunea pancreatic local. Faza precoce
ocup obinuit prima sptmn, dar se
poate extinde i n a doua sptmn.
120
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
Cascada citokinelor, activat de inflamaia
pancreatic, se manifest clinic sub forma
sindromului rspunsului inflamator sistemic
(Systemic Inflammatory Response
Syndrome, SIRS). SIRS este definit prin
prezena a dou sau mai multe din
urmtoarele criterii:
1) frecvena cardiac mai mare de 90 de
bti pe minut;
2) temperatura corpului sub 36C sau
peste 38C;
3) numrul celulelor albe sanguine sub
4000/mm3 sau peste 12000/mm3;
4) frecvena respiraiei peste 20/min sau
PCO2 sub 32 mmHg.
Persistena SIRS crete riscul
dezvoltrii insuficienei organelor. Factorul
determinant al severitii pancreatitei acute
n faza precoce este reprezentat de prezena
i durata insuficienei organelor. Insuficiena
organelor poate fi tranzitorie, dac se
rezolv n 48 de ore, sau poate fi
persistent, dac insuficiena organelor
persist peste 48 de ore. Dac insuficiena
intereseaz mai mult de un organ, se
numete insuficien multipl a organelor
(Multiple Organ Failure, MOF). n faza
precoce pot fi identificate complicaii locale,
dar ele nu determin severitatea i pot
determina extensia necrozei. Modificrile
morfologice nu sunt proporionale cu
severitatea insuficienei organelor. n faza
precoce, pancreatita acut sever sau
moderat depinde de prezena i durata
insuficienei de organe.
Faza tardiv se caracterizeaz prin
persistena semnelor inflamaiei sistemice
sau prin prezena complicaiilor locale i
definete faza tardiv n pancreatita acut
sever moderat sau sever. n faza tardiv,
complicaiile locale evolueaz i au
implicaii n tratament. Persistena
insuficienei organelor determin severitatea
pancreatitei acute n faza tardiv. Prezena
SIRS din faza precoce poate fi urmat de
rspunsul antiinflamator (Compensatory
Anti-inflammatory Response Syndrome,
CARS), care contribuie la creterea riscului
infeciei. Severitatea pancreatitei acute
trebuie identificat la internare, deoarece
Punescu V.
pancreatita acut sever necesit tratament
precoce agresiv, i posibilitatea internrii n
servicii de specialitate.
n pancreatita acut sunt identificate
trei grade de severitate: uoar, moderat i
sever. Terminologia include insuficiena
organelor, care poate fi tranzitorie sau
persistent, i complicaiile locale i
sistemice.
Pancreatita acut uoar se
caracterizeaz prin absena insuficienei de
organe i absena complicaiilor locale sau a
complicaiilor sistemice. Din punct de
vedere morfologic reprezint inflamaia
acut a parenchimului pancreatic i a
esuturilor peripancreatice, fr a recunoate
existena necrozei. Pancreatita edematoas
interstiial face ca parenchimul pancreatic
s apar mrit la CECT. Pacienii cu
pancreatit acut uoar sunt externai de
obicei n faza precoce a bolii. n mod
obinuit nu necesit investigaii tomografice,
iar mortalitatea este rar n aceast form.
Pancreatita acut sever moderat se
caracterizeaz prin prezena tranzitorie a
insuficienei organelor sau prin existena
complicaiilor locale sau a complicaiilor
sistemice, dar, n absena persistenei
insuficienei organelor. Aceast form a
pancreatitei acute se rezolv, n mod
obinuit, fr intervenie, sau evoluia se
poate prelungi n prezena necrozei sterile
extensive, dar fr insuficiena organelor. n
pancreatita acut sever moderat,
mortalitatea este moderat, dar mai mic
dect n pancreatita acut sever.
Pancreatita acut sever se
caracterizeaz prin existena insuficienei
organelor. Insuficiena organelor se poate
dezvolta n faza precoce a pancreatitei acute
prin activarea citokinelor, din care rezult
SIRS. Cnd SIRS este prezent i persist
crete riscul ca pancreatita s se complice
prin persistena insuficienei organelor i
impune ca pacientul s fie tratat ca avnd
pancreatit acut sever. Persistena
insuficienei unui organ sau a mai multor
organe crete riscul complicaiilor locale.
Persistena insuficienelor organelor n
primele zile ale bolii crete riscul deceselor,
Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit
mortalitatea putnd ajunge la 50%. Infecia
necrozei la pacienii la care persist
insuficiena organelor se asociaz cu
mortalitate extrem de ridicat.
Evoluia severitii pancreatitei acute
este dificil de determinat dac insuficiena
organelor este prezent n primele 24 de ore,
deoarece nu se tie dac pacientul are o
insuficien tranzitorie a organelor sau una
persistent, dar va fi clasificat ca avnd
pancreatit acut sever. Dac insuficiena
organelor se rezolv dup 48 de ore va fi
clasificat ca avnd pancreatit acut sever
moderat, iar dac persist insuficiena
organelor va fi ncadrat ca avnd pancreatit
acut sever. Dup admiterea n spital,
pacientul va fi reevaluat dup 24 de ore, 48
de ore i 7 zile.
Dac n faza precoce se identific
existena complicaiilor locale, se vor
efectua investigaii pentru identificarea
modificrilor morfologice, deoarece:
1) prezena i extensia necrozei
pancreatice i peripancreatice nu poate
fi definit n primele zile, necesitnd
repetarea CECT dup 5-7 zile;
2) extensia morfologiei i a necrozei nu
sunt direct proporionale cu severitatea
insuficienei organelor;
3) dac imaginile identific prezena
coleciilor lichidiene peripancreatice
sau a necrozei pancreatice, n general
ele nu sunt tratate n acest interval de
timp.
n faza tardiv a pancreatitei sever
moderate sau a pancreatitei acute severe,
complicaiile locale evolueaz, unii pacieni
cu persistena insuficienei organelor se pot
vindeca fr complicaii locale. Prezena
infeciei n zona de necroz crete riscul
deceselor. Infecia necrozei fr persistena
insuficienei organelor are o mortalitate mai
mic dect necroza infectat cu persistena
insuficienei organelor.
Diferenierea morfologic a Pseudochistul pancreatic reprezint o
complicaiilor locale este necesar pentru
stabilirea tipurilor de intervenie. Descrierea
complicaiilor locale, care pot fi absente,
sterile sau infectate, i persistena
insuficienei organelor, a unui singur organ
121
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
sau a mai multor organe, trebuie precizat
fiindc tratamentul se adreseaz fiecrui caz.
Coleciile pancreatice i peri-
pancreatice se difereniaz dup coninutul
lichid sau solid. Sunt descrise urmtoarele
forme:
1) colecii lichidiene peripancreatice
acute, survenite n pancreatitele
edematoase interstiiale;
2) pseudochistul pancreatic, complicaie a
pancreatitei edematoase interstiiale, ce
apare n mod obinuit dup 4
sptmni;
3) coleciile necrotice acute din fazele
precoce ale pancreatitei;
4) necroza cu perete format, rar
dezvoltat nainte de 4 sptmni, i n
care peretele format este confirmat
radiologic.
Criteriile morfologice ale pancreatitei
acute, definite pe baza tomografiei
computerizate, combinate cu parametrii
clinici, ajut la instituirea tratamentului.
Pentru caracterizarea pancreatitei acute, cele
mai frecvente metode folosite pentru
identificarea modificrilor morfologice sunt
ultrasonografia transabdominal i
tomografia computerizat, la care se pot
aduga imaginile de rezonan magnetic
sau ultrasonografia endoscopic.
Colecia lichidian peripancreatic
acut se dezvolt n faza precoce a
pancreatitei acute edematoase interstiiale i
nu se asociaz cu necroza pancreatic.
Investigaiile imagistice nu identific un
perete format, colecia este omogen i, pot
fi prezente mai multe colecii. n majoritatea
cazurilor coleciile rmn sterile i se
rezolv spontan. Cnd colecia persist peste
4 sptmni se dezvolt pseudochistul
pancreatic. Colecia lichidian peri-
pancreatic acut se rezolv sau rmne
asimptomatic i nu necesit tratament i nu
se ncadreaz n pancreatita acut sever.
colecie lichidian peripancreatic, i, uneori
intrapancreatic, bine circumscris, rotund
sau oval, cu perei bine formai. Conine
material solid. De obicei prezint activitate
amilazic crescut, datorit rupturii canalului
122 Punescu V.
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2

pancreatic necrozat sau a ramurilor cu perete bine definit, inflamator, complet

intrapancreatice n parenchimul pancreatic ncapsulat.
necrozat. Colecia apare dup 4 sptmni de Metodele imagistice confirm
evoluie a pancreatitei acute edematoase pseudochistul, iar ultrasonografia i
interstiiale. La tomografie computerizat imaginile de rezonan magnetic confirm
are densitate de fluid omogen, absena n colecie a materialului solid.

Tabelul IV Comparaie ntre clasificrile pancreatitei acute

Clasificarea Atlanta (1992) Clasificarea Atlanta revizuit (2012)
Forme de pancreatit
Pancreatit acut uoar Pancreatita acut edematoas intestiial
Pancreatit acut sever Pancreatita acut necrotic
Predicia severitii
Insuficiena multipl de organ Insuficiena multipl de organ
Absent sau
oc (TAS < 90 mmHg)
prezent cnd scor Marshall (sau SOFA*) 2
Insuficien respiratorie (PaO2 60 mmHg) Cand este prezent poate fi tranzitorie sau persistent
Insuficien renal (creatinemie 177 mol/L sau 2
mg/dL dup rehidratare)
Hemoragie digestiv ( 500 mL/24h)
Coagulare intravascular diseminat
(trombocite 100000/mm3; fibrinogen < 1 g/L; sau
PDF 80g/L)
Perturbri metabolice
(calciu 1,87 mmol/L sau 7,5 mg/dL)
Scoruri de severitate
(Ranson > 3; APACHE II > 8)
Leziuni confirmate CT
Pancreatit edematoas Pancreatit interstiial edematoas
Colecii lichidene peripancreatice acute (acute
Colecie lichidian acut
peripancreatic fluid collection)
Necroz pancreatic, colecie necrotic acut (acute
Necroz pancreatic necrotic collection, ANC) sau necroz cu perete
format (walled-off necrosis, WON)
Abces pancreatic ANC, WON
Pseudochist pancreatic Pseudochist pancreatic
Faze evolutive
Faz precoce:
rspunsul gazdei la leziunea pancreatic SIRS, MOF
SIRS; MOF
Faza tardiv:
persistena SIRS i prezena complicaiilor locale
Clasificarea severitii
Pancreatita acut uoar
Disfuncie minim a unui organ
Absena MOF i a complicaiilor locale
Evoluie spre vindecare
Pancreatita acut sever Pancreatita acut sever moderat
MOF se remite n 48 h
Prezena MOF +/- complicaii locale
Complicaii locale fr MOF
Pancreatita acut sever
Persistena MOF peste 48 h +/- complicaii locale
* prezena suportului inotrop sau a ventilaiei mecanice
Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit 123
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2

Colecia necrotic acut se dezvolt stadiile iniiale complicaiile locale i

dup 4 sptmni i conine lichid i esut
necrotic. Necroza se dezvolt n parenchimul
pancreatic i/sau n esutul peripancreatic. Se
poate asocia cu ruptura canalului pancreatic
n zona de necroz a parenchimului i se
poate infecta. n prima sptmn de
evoluie a bolii se difereniaz dificil colecia
lichidian acut, dar dup patru sptmni
diferena este clar, deoarece se asociaz
necroza parenchimului pancreatic,
confirmat de investigaiile imagistice sau
ultrasonografice, care nu evideniaz perete
definitiv de incapsulare.
Necroza cu perete format, perete
inflamator, apare dup patru sptmni de
evoluie a pancreatitei acute necrotice i
rezult din parenchimul pancreatic necrozat
i/sau din esutul peripancreatic necrozat.
Infecia necrozei poate fi i la distan de
pancreas. Pentru diferenierea
pseudochistul de pancreas se recurge la
imaginile de rezonan magnetic, la
ultrasonografia transabdominal
ultrasonografia endoscopic.
Necroza infectat este suspectat cnd
n colecia confirmat prin tomografie
computerizat se identific prezena gazului
n aria de necroz. Prezena gazului n aria
de necroz depinde de stadiul evolutiv al
bolii. n caz de dubiu, puncia cu ac fin
permite aspiraia pentru efectuarea culturilor
pentru germenii microbieni sau a fungilor.
Acurateea tomografiei computerizate
n predicia necrozei n fazele precoce, n
primele trei zile de la debutul simptomelor
pancreatitei acute severe nu
satisfctoare [61,62]. Aria de necroz
depinde de fluxul sanguin pancreatic, care
scade n parenchimul pancreatic. Tomografia
computerizat efectuat n stadiile precoce
ale pancreatitei acute i care folosete
perfuzia substanei de contrast, identific
zonele n care fluxul sanguin este sczut
datorit vasospasmului arteriolar
intrapancreatic. Prin aceast metod [63,64]
se evalueaz circulaia sistemic anormal n
faza precoce a pancreatitei acute severe,
asigurnd un diagnostic mult mai precis al
necrozei pancreatice i se identific nc din
sistemice. n funcie de prezena sau absena
necrozei, coleciile acute din primele patru
sptmni se numesc colecii lichidiene
peripancreatice acute sau colecii necrotice
acute. Din momentul dezvoltrii capsulei,
persistena coleciilor peripancreatice acute
se refer la pseudochist i la colecia
necrotic acut sau la necroza cu perete
format. Toate aceste colecii pot fi sterile sau
infectate.
Abandonarea vechilor termeni, ca
abces pancreatic sau pseudochist
intrapancreatic i adoptarea unei
terminologii standardizate propus de
clasificarea revizuit a pancreatitei acute, va
permite radiologilor, gastroenterologilor,
patologilor i chirurgilor aplicarea unui
tratament corect i o mai precis comparare
a rezultatelor cercetrilor efectuate n diverse
de specialiti (Tabelul IV).
CONCLUZII
sau Lucrarea demonstreaz c clasificarea
Atlanta revizuit se constituie ntr-un util
instrument de lucru pentru managementul
pancreatitei acute, n vederea scderii
morbiditii i mortalitii pancreatitelor
acute severe.
CONFLICT DE INTERESE
Autorul nu declar nici un conflict de
interese.
BIBLIOGRAFIE
este
1. Moynihan B. Acute pancreatitis. Ann Surg.
1925; 81(1): 132-142.
2. Dieulafoy G. Pancratite aigue. Manuel de
Pathologie Interne, 16me edition, tome XII;
Paris: Masson et Cie; 1911. p. 66-67.
3. Mondor H. Pancratite aigue. Diagnostic
urgents. Abdomen, 9me edition; Paris:
Masson et Cie; 1965.
4. Leger L. Les pancreatites aigues. La Nouvelle
Presse Medicale. 1981; 10(32): 2575.
5. Fitz RH. Pancreatitis: a consideration of
pancreatic hemorrhage, hemorrhagic,
supurative and gangrenous pancreatitis and
disseminated fat necrosis. Boston Medical
Surgical Journal. 1889; 120(8): 181-187, 205-
207, 229-235.
124
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
6. Talukdar R, Vege SS. Recent developments in
acute pancreatitis. Clin Gastroenterol.
Hepatol. 2009; 7(suppl. 11): S3-S9.
7. Frey CF, Zhou H, Harvey DJ, White RH. The
incidence and case-fatality rates of acute
biliary, alcoholic, and idiopathic pancreatitis in
California 1994-2001. Pancreas. 2006; 33(4):
336-344.
8. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the
epidemiology of the first attack of acute
pancreatitis: a systematic review. Pancreas.
2006; 33(4): 323-330.
9. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T.
The changing character of acute pancreatitis:
epidemiology, etiology and prognosis. Curr
Gastroenterol Rep. 2009; 11(2): 97-103.
10. Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, Weber-
Dany B, Lowenfels AB, Maisonneuve P.
Natural history of acute pancreatitis: a long -
term population based study. Am J
Gastroenterol. 2009; 104(11): 2797-2805.
11. Sarles H. Proposal adopted unanimously by
the participants of the symposium on
pancreatitis at Marseille, 1963. Bibl
Gastroenterol. 1965; 7: VII-VIII.
12. Singer MB, Gyr K, Sarles H. Revised
classification of pancreatitis. Report of the
Second International Symposium on the
Classification of Pancreatitis in Marseille,
France. March 28-30, 1984. Gastroenterology.
1985; 89(3): 683-685.
13. Sarner M, Cotton PB. Definition of acute and
chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol. 1984;
13(3): 865-870.
14. Sarner M. Pancreatitis: definitions and
classification. In: Go VLW, Gardner JD,
Brooks FP, Lebenthal E, Di Magno EP,
Scheele GA, editors. The exocrine pancreas:
biology, pathobiology and diseases. New
York: Raven Press; 1986. p. 459-464.
15. Bittner R, Block S, Bchler M, Beger HG.
Pancreatic abscess and infected pancreatic
necrosis. Different local septic complications
in acute pancreatitis. Dig Dis Sci. 1987;
32(10): 1082-1087.
16. Beger HG. Surgery in acute pancreatitis.
Hepatogastroenterology. 1991; 38(2): 92-96.
17. Gazzaniga GM. Whats new on pancreatic
diseases: contribution to the updating course
on Pancreatic Diseases, Geneva, April 22-25,
1992; Stuttgart, New York: Georg Thieme
Verlag; 1994. p. 459-464.
18. Bradley EL. A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute
Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11-13,
1992. Arch Surg. 1993; 128(5): 586-590.
19. Bradley EL. A clinical based classification
system for acute pancreatitis. Ann Chir. 1993;
47(6): 537-541.
Punescu V.
20. Bradley EL. The necessity for a clinical
classification of acute pancreatitis. The Atlanta
System. In: Bradley EL, editor, Acute
pancreatitis: Diagnosis and therapy. New
York: Raven Press Ltd; 1994. p. 27-32.
21. Banks PA. Practice guidelines in acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1997; 92(3):
377-386.
22. British Society of Gastroenterology. United
Kingdom guidelines for the management of
acute pancreatitis. Gut. 1998; 42(Suppl. 2):
S1-S13.
23. Bollen TL, Besselink MG, van Santvoort HC,
Gooszen HG, van Leeuwen MS. Toward an
update of the Atlanta classification on acute
pancreatitis: review of new and abandoned
terms. Pancreas. 2007; 35(2): 107-113.
24. Papachristou GI, Whitcomb DC. Predictors of
severity and necrosis in acute pancreatitis.
Gastroenterol Clin North Am. 2004; 33(4):
871-890.
25. Beger HG, Rau B, Isenmann R. Natural
history of necrotizing pancreatitis.
Pancreatology. 2003; 3(2): 93-101.
26. Bhatia M, Wong FL, Cao Y, Lau HY, Huang
J, Puneet P, Chevali L. Pathophysiology of
acute pancreatitis. Pancreatology. 2005; 5(2-
3): 132-144.
27. Lakisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. No
strict correlation between necrosis and organ
dysfunction determines outcome in acute
pancreatitis. Br J Surg. 2002; 89: 298-302.
28. Vege SS, Chari ST. Organ failure as an
indicator of severity of acute pancreatitis: time
to revisit the Atlanta classification.
Gastroenterology. 2005; 128(4): 1133-1135.
29. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ
failure during the first week as a marker of
fatal outcome in acute pancreatitis. Gut. 2004;
53(9): 1340-1344.
30. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ,
Ranson JH. Acute pancreatitis: Value of CT in
establishing prognosis. Radiology. 1990;
174(2): 331-336.
31. Balthazar EJ. Complications of acute
pancreatitis: clinical and CT evaluation.
Radiol Clin North Am. 2002; 40(6): 1211-
1227.
32. Robinson PJ, Sheridan MB. Pancreatitis:
computed tomography and magnetic
resonance imaging. Eur Radiol. 2000; 10(3):
401-408.
33. Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Vardas
E, Romanos J, Kouroumalis EA. Balthazar
computed tomography severity index is
superior to Ranson criteria and Apache II and
III scoring systems in predicting acute
pancreatitis outcome. J Clin Gastroenterol.
2003; 36(3): 253-260.
Pancreatita acut clasificarea Atlanta revizuit
34. Balthazar EJ, Freeny PC, van Sonnenberg E.
Imaging and intervention in acute pancreatitis.
Radiology. 1994; 193(2): 297-306.
35. Baron TH, Morgan DE, Vickers SM, Lazenby
AJ. Organized pancreatic necrosis endoscopic,
radiologic, and pathologic features of a distinct
clinical entity. Pancreas. 1999; 19(1): 105
108.
36. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters
Committee of the American College of
Gastroenterology (2006). Practice guidelines
in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol.
2006; 101(10): 2379-2400.
37. Punescu V, Bordnc I, Popa C, Pop-Began
V, Pop-Began D. Ce operm? Cnd operm?
Cum operm pancreatita acut? Jurnalul de
Chirurgie (Iai). 2006; 2(4): 378391.
38. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA.
Acute pancreatitis: bench to the bedside.
Gastroenetrology. 2007; 132(3): 1127-1151.
39. Bradley EL. A natural history based clinical
classification system for acute pancreatitis. In:
Bchler MW, Uhl W, Friess H, Malpertherner
P, editors. Acute pancreatitis novel concepts
in biology and therapy. Berlin, Viena:
Blackwell Science; 1999. p. 181-192.
40. Vege SS, Gardner TB, Chari ST, et al. Low
mortality and high morbidity in severe acute
pancreatitis without organ failure: A case for
revising the Atlanta classification to include:
Moderately severe acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2009; 104(3): 710-715.
41. Mofidi R, Patil PV, Suttie SA, Parks RW. Risk
assessment in acute pancreatitis. Br J Surg.
2009; 96: 137-150.
42. Tenner S, Sica G, Hughes M, et al.
Relationship of necrosis to organ failure in
severe acute pancreatitis. Gastroenterology.
1997; 113(3): 899-903.
43. Tenner S. Initial management of acute
pancreatitis: critical issues during the first 72
hours. Am J Gastroenterol. 2004; 99(12):
2489-2494.
44. Halonen K. Outcome prediction and quality of
live in severe acute pancreatitis. Academic
Disertation. Medical Faculty of the University
of Helsinky; Helsinky: 2004. p. 40-64.
45. Punescu V, Spircu T, Bordnc I, Popa C, 59. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Acute
Crciunoiu M. Valoarea predictiv a
insuficienei multiple de organe n pancreatita
acut. Chirurgia (Bucureti). 2012;
107(Suppl.1): S323-S324.
46. Uomo G. Do we really need a new category of
severity for patients with acute pancreatitis?
Journal of Pancreas. 2009; 10(5): 583-584.
47. Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe
acute pancreatitis: characteristics of a new
subgroup. Pancreas. 2001; 22(3): 274-278.
125
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2
48. Sharma M, Banerjee D, Garg PK.
Characterization of newer subgroups of
fulminant and subfulminant pancreatitis
associated with a high early mortality. Am J
Gastroenterol. 2007; 102(12): 2688-2695.
49. Talkudar R, Vege SS. Classification of the
severity of acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2011; 106: 1169-1170.
50. Tran DD, Cuesta MA. Evaluation of severity
in patients with acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 1992; 87(5): 604-608.
51. Petrov MS, Windsor JA. Classification of the
severity of acute pancreatitis: how many
categories make sense? Am J Gastroenterol.
2010; 105(1): 74-76.
52. Frey CF. Classification of pancreatitis: state of
the art. Pancreas. 1986; 1(1): 62-68.
53. Punescu V. Aspecte clinice i terapeutice n
pancreatita acut sever la nceputul secolului
In: Bdescu Th, Chira C, Lengyel DM, Radu
CM, editors, Tehnici moderne de investigaie
i perspective terapeutice n bolile digestive.
Bucuret: Editura Medical; 2011. p. 325-384.
54. French Consensus Conference on Acute
Pancreatitis: Conclusions and
Recommendations. Paris, France, January 25-
26, 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;
13(Suppl.4): S1-S13.
55. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A
critical evolution of laboratory tests in acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2002; 97(6):
1309-1318.
56. Isenmann Q. Classification of severe acute
pancreatitis. In: Beger HG, Matsuno S,
Cameron JL, editors, Diseases of the pancreas.
Current surgical therapy. Berlin, Heidelberg:
Springer-Verlag; 2008. p. 173-179.
57. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG,
et al. The Atlanta classification of acute
pancreatitis revisited. Br J Surg. 2008; 95(1):
6-21.
58. Acute Pancreatitis Classification Working
Group. Revision of the Atlanta classification
acute pancreatitis. 2008. [available online at
www.pancreasclub.com/wp-
content/uploads/2011/11/AtlantaClassification.
pdf]
Pancreatitis Classification Group
Classification of acute pancreatitis - 2012:
revision of the Atlanta classification and
definitions by international consensus. Gut.
2013; 62(1): 102-111.
60. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The
SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ
dysfunction / failure. Intensive Care Med.
1996; 22(7): 707-710.
126 Punescu V.
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2013, Vol. 9, Nr. 2

61. Johnson CD. U.K. guidelines for the
management of acute pancreatitis. Gut. 2005;
54(Suppl.3): iii1 iii9.
62. Chauhan S, Forsmark CE. The difficulty in
predicting outcome in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2010; 105(2): 443-445.
63. Miles KA, Griffiths MR. Perfusion CT: a
worthwhile enhancement? Br J Radiol. 2003;
76(904): 220-231.
64. Thoeni RF. The revised Atlanta classification
of acute pancreatitis: its importance for the
radiologist and its effect on treatment.
Radiology. 2012; 262(3): 751-764.