คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Heart failure
การดูแลรักษาภาวะ Heart failure ขั้นแรก ต้องดูว่าผูป้ ่ วยมี arrhythmia หรื อไม่ถา้ มีตอ้ งแก้ที่
arrhythmia ก่อน จากนั้นให้ optimize preload, เพิ่ม cardiac pumping, และลด afterload
ยาที่ใช้ลด preload ได้แก่ Diuretic ที่นิยมได้แก่ Furosemide ยาอื่นได้แก่ Nitroglycerine, Morphine
ยาที่เพิ่ม cardiac pumping ที่นิยมในภาวะ acute heart failure ได้แก่ dopamine และ dobutamine ส่ วนยาที่ลด
afterload ได้แก่ Nitroprusside ACEI และ Hydralazine

Unstable angina/NSTEMI
ความหมายของ Unstable angina คือ 1) New onset (< 2เดือน) หรื อ เจ็บหน้าอกบ่อยขึ้นหรื อรุ นแรง
ขึ้น 2) เจ็บหน้าอกขณะพัก (Pain at rest) 3) Post MI angina ส่ วน NSTEMI คือมี Cardiac enzyme สู ง
ผิดปกติเช่น CK-MB สู ง หรื อ Trop-T สู ง (มากกว่า 0.03 ng/L ผูป้ ่ วยทัว่ ไป หรื อ มากกว่า 0.1 ng/L ผูป้ ่ วยไต
วาย)
การรักษา
Admit ให้ยา ASA 81-300 mg stat กรณี มีประวัติโรคกระเพาะให้ Losec 1-2 cap /day ป้ องกัน ยาอื่น
แนะนําให้ร่วมถ้าไม่มีขอ้ ห้าม เช่น Nitrate, Sedation, ยาลดไขมัน, ยาระบาย, ยา β-Blocker และยา ACEI
กรณี มี HT หรื อ CHF
กรณี เจ็บหน้าอกรุ นแรง พิจารณาให้ Nitroglycerine ชนิด iv drip ในกรณี ที่อาการเจ็บหน้าอกรุ นแรง
หรื อ Uncontrol pain หรื ออาจให้ในผูท้ ี่มีภาวะ Heart failure ร่ วมด้วย โดยวิธีให้ผสม NTG 1:10 iv เริ่ ม 10-15
microdrop/min ปรับเพิ่ม 1-2 microdrop/min ทุก15-30นาที จน 1)อาการเจ็บหน้าอกดีข้ ึน 2) Heart rate
มากกว่า 110 3) Mean arterial pressure ลดลงมากกว่า 10%
ผูป้ ่ วยเสี่ ยงสู ง เช่น Trop-T positive, มีภาวะ CHF, เจ็บหน้าอกรุ นแรง แนะนําให้ Plavix 4 เม็ดกิน
ทันที ตามด้วย Plavix 1x1 ร่ วมกับ Enoxaparin 0.4-0.6 ml sc q 12 hrs (ปรับยาตาม CrCL) หรื อ
Fondaparinux 2.5 mg sc OD (ไม่แนะนําให้ยานี้ในผูป้ ่ วยไตวาย)
(ตัวอย่างการรักษาสามารถดูได้จาก protocol ท้ายเล่ม)

หน้ า -1-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

STEMI
แนวทางการวินิจฉัย ประเมินอาการและปัจจัยเสี่ ยงเข้าได้กบั STEMI ตรวจ ECG : Typical pattern
(ST elevate) หรื อ ECG criteria(ตามตารางแนบท้าย) หรื อ J-point/T > 0.25, T/QRS > 75%, J-point > 0.3
mV กรณี EKG แรกรับไม่สามารถ แปลผลได้ ให้ตรวจ EKG ทุก 15 นาที 2-3 ครั้ง วัดการเปลี่ยนแปลง ST-
segment กรณี ทาํ ตามแนวทางข้างต้น ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ให้ admit ตรวจติดตาม CK MB ที่เวลา 0 3 6
ชม. หรื อตรวจติดตาม Trop-T (หลัง Onset) ชม.ที่ 4, 10
ผูป้ ่ วยวินิจฉัย STEMI มีอาการน้อยกว่า 12 ชม. ไม่มีขอ้ ห้าม และไม่มีภาวะ Shock หรื อ Intractable
arrhythmia แนะนําให้ Streptokinase แนะนําให้ Enoxaparin 30 mg iv ใน 15 นาที (ห้ามให้ในผูป้ ่ วยอายุ
มากกว่า 75 ปี ) ตามด้วย Enoxaparin 1 mg/kg sc q 12 hrs (กรณี อายุ > 75 ปี ให้ Enoxaparim 0.75 mg/kg sc
q 12)
การรักษาอื่น ให้ยา ASA 81-300 mg stat กรณี มีประวัติโรคกระเพาะให้ Losec 1-2 cap /day ป้ องกัน
ร่ วมกับ Plavix 4 เม็ดกินทันที ตามด้วย Plavix 1x1 ยาอื่น แนะนําให้ร่วมถ้าไม่มีขอ้ ห้าม เช่น Nitrate,
Sedation, ยาลดไขมัน, ยาระบาย, ยา β-Blocker และยา ACEI กรณี มี HT หรื อ CHF (เช่นเดียวกับ
UA/NSTEMI)
การประเมิน Coronary reperfusion 1.ST Segment ลดลง 50% ภายใน 90 นาที 2.Early Peak Cardiac
enzyme (60-min ratios T 60/T 0) CK > 4.0, CK-MB > 3.3, cTnI > 2.0 (เท่า) 3.อาการ Chest Pain ดีข้ ึน
กรณี มีขอ้ ห้าม Streptokinase หรื อ ให้ยา streptokinase แล้ว ไม่พบภาวะ Coronary reperfusion ให้ส่ง
ตัวที่ศูนย์โรคหัวใจ

Cardiac arrhythmia
Ventricular premature contraction(PVC)
ปกติ PVC เราจะให้การรักษากรณี คือเป็ น Short run VT (มาติดต่อกันเกิน 30 วินาที) หรื อ PVC ที่มา
ติดต่อกันพร้อมกับก่อให้เกิด Hemodynamic ไม่ stable ยาที่รักษาที่โรงพยาบาลจะมี 2 ตัวคือ Xylocard และ
amiodarone
วิธีการให้ Xylocard โดยทัว่ ไปจะให้ 50 mg iv push ช้าๆ และผสม 3:1 โดยเริ่ ม 20 microdrop/min(1
mg/min) ขนาดการรักษาจะอยูใ่ นช่วง 1-4 mg/min

หน้ า -2-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

วิธีการให้ amiodarone โดยทัว่ ไปจะ loading 300 ใน 1 ชม. และ ผสม 900 mg in 5%DW 500 ml iv
drip ใน 24 ชม. หรื อ loading แบบ oral(กรณี ไม่รีบด่วน) โดยให้ทาน 1 tab tid 1 อาทิตย์ ตามด้วย 1 tab bid
อีก1อาทิตย์ หลังจากนั้นค่อยให้ maintenance ขนาด 1 tab od มักจะเว้น เสาร์ -อาทิตย์(หยุด2วัน) เพื่อลด
ผลข้างเคียงจากยา

(กรณี ที่ผปู ้ ่ วยมี Underlying Ischemic heart disease หรื อ cardiomyopathy แนะนําให้ใช้ amiodarone
เป็ น long term treatment เนื่องจากมีขอ้ มูล improve survival ในกลุ่มผูป้ ่ วยดังกล่าว)

Ventricular Tachycardia(VT)
ปกติ VT จะเป็ นเรื่ องรี บด่วน การรักษาจึงควรทํา Cardioversion โดยทัว่ ไปจะใช้ 50-100J กรณี ที่ไม่
ได้ผลสามารถใช้มากกว่า 100J หรื อให้ Xylocard 50 mg หรื อ Amiodarone 150 mg dilute iv ช้าๆ 10-20 นาที
ร่ วมกับการทํา Cardioversion

Ventricular Fribrillation(VF)
ปกติการรักษา VF เป็ นเรื่ องรี บด่วน จึงควรใช้ Cardioversion โดยทัว่ ไปจะใช้ มากกว่า 100J กรณี ที่
ไม่ได้ผลสามารถใช้ Xylocard 50 mg หรื อ Amiodarone 150 mg dilute iv ช้าๆ 10-20 นาที ร่ วมกับการทํา
Cardioversion

SVT
การรักษา SVT สามารถใช้ยาหรื อทํา Cardioversion การทํา Cardioversion ปกติจะใช้ 50-100J การ
ใช้ยาที่ใช้ในรพ.สกลนครมี 3 ตัวคือ Adenosine ในขนาด 6 mg iv push กรณี ผปู ้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อยาอาจให้
ขนาด 12-18 mg iv push ได้ Amiodarone ขนาดที่ให้ 150 mg ใน 30 นาที กรณี ไม่ตอบสนอง ให้ซ้ าํ 150 mg
ใน 30 นาที กรณี ไม่ตอบสนองให้ iv drip 30 mg/hrs จนเปลี่ยนเป็ น sinus rhythm ส่ วน Verapramil ขนาดที่
ให้คือ 2.5-5 mg iv push ช้าๆ ให้ซ้ าํ ทุก 5-10 นาทีจนเปลี่ยนเป็ น sinus rhythm (ห้ามให้ในผูป้ ่ วยที่มี
Hypotension CHF หรื อมี Myocardial dysfunction (EF < 45%)
การป้ องกันเป็ นซํ้าสามารถให้ยาได้ 3กลุ่มคือ β-blocker, Calcium channel blocker หรื อ Digoxin

หน้ า -3-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

AF
แนวทางการรักษา AF กรณี ผปู ้ ่ วยเป็ นมาไม่เกิน 2 วัน สามารถ เปลี่ยนจังหวะให้เป็ นปกติได้โดยใช้
Amiodaroneกรณี เป็ นมานานเกิน 2 วัน หรื อระยะเวลาเป็ นไม่ชดั แนะนําให้ควบคุม Heart rate โดยใช้
Digoxin มากกว่า
การป้ องกัน Thromboembolism แบ่งตามปั จจัยเสี่ ยง กรณี No Risk ให้ ASA(81-325 mg)/day, 1
Moderate ให้ ASA(81-325 mg)/day หรื อ warfarin , > 1 moderate risk หรื อ Risk Risk ให้ warfarin
High Risk Factor ได้แก่ Prior Stroke, TIA, Systemic Embolism, Rheumatic Heart
Moderate Risk Factor ได้แก่ อายุ > 75, Hypertension, Heart failure, Lt Ventricular function < 35%,
Diabetes Mellitus

Bradyarrhythmia
ที่พบบ่อยคือ กลุ่ม Heart block และ sick sinus syndrome กลุ่ม Heart block มักพบร่ วมกับ Inferior
wall MI ส่ วน sick sinus syndrome มักพบในผูป้ ่ วยสูงอายุมาด้วยอาการ syncope
การรักษาภาวะ Bradyarrhythmia โดยทัว่ ไปถ้า Heart rate น้อยกว่า 55 จะก่อให้เกิด Hemodynamic
ไม่ stableได้ รักษาโดยให้ atropine 2 amp(1.2 mg) iv ถ้าผูป้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อยาหรื อเป็ น heart block ชนิด
mobitz II ถึง complete heart block ควรให้ Isoproterenol(0.5-5 microgram/min) iv drip หรื อ Adrenaline iv
drip แล้ว refer ใส่ temporary pacemaker

Acute Asthma
การรักษา
Oxygen, Dexamethazone 4-6 mg iv q 6 hrs, Sabutamol nebulizer ทุก 6 ชม. (กรณี ที่เป็ นรุ นแรง
สามารถให้ซ้ าํ ได้ทุก 20 นาที หรื อพ่นสลับกับ Berodual และถ้าไม่ดีข้ ึนอาจพิจารณาให้ aminophylline iv
drip 0.5-0.9mg/kg/hr และให้ Terbutaline 2.5mg sc เสริ ม)
กรณี ที่ผปู ้ ่ วย PaO2 < 60 mmHg และ/หรื อ PaCO2 > 49 mmHg ในขณะที่ให้ Oxygen อยู่ ให้
พิจารณาใส่ Respirator

หน้ า -4-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

COPD with acute exacerbration

ปกติ COPD with acute exacerbration จะต้องหา precipitating ก่อนโดยที่พบบ่อยได้แก่ Bacterial

infection รองลงมาเป็ น Heart failure Pneumothorax และ Pulmonary Embolism แต่ส่วนใหญ่ 50% ก็จะหา
ไม่พบ Precipitating ดังนั้นผูป้ ่ วย COPD with acute exacerbration จะต้องถามประวัติไอเสมหะเขียวหรื อไม่
ถ้ามีกใ็ ห้ antibiotic และ X-ray ผูป้ ่ วยที่มีอาการเปลี่ยนแปลงทุกครั้งว่ามี Pneumothorax หรื อ Pneumonia ร่ วม
ด้วยหรื อไม่ ตรวจดู EKG และดู sign ของ Heart failure ผูป้ ่ วยทุกราย ถ้าไม่แน่ใจสามารถให้ Furosemide 20-
40 mg iv ดูอาการว่าดีข้ ึนหรื อไม่ ถ้าดีข้ ึนทันทีแสดงว่าผูป้ ่ วยน่าจะมี Heart failure ร่ วมด้วย

การรักษาร่ วมอื่นได้แก่การให้ยา Bronchodilator โดยอาจให้ anticholinergic หรื อ B2-agonist หรื อ

ให้ร่วมกัน หรื ออาจให้ร่วมกับ Theophyline หรื อ aminophylline ในรายที่เป็ นรุ นแรง(Impending respiratory
failure) สามารถให้ Dexamethazone หรื อ Prednisolone รับประทานร่ วมด้วย กรณี มี Respiratory Failure
ควรใส่ Respirator โดยใช้ขอ้ บ่งชี้เช่นเดียวกับ asthma

Community Acquire Pneumonia

โรคปอดบวมผูป้ ่ วยส่ วนใหญ่จะมาด้วยอาการ ไข้ ไอ หายใจหอบ ยกเว้นผูป้ ่ วยสู งอายุอาจด้วยอาการ
ซึม สับสนโดยไม่มีอาการไอได้ การรักษามักจะขึ้นอยูก่ บั เชื้อที่ตรวจพบโดยการดู Sputum gram stain ปั ญหา
ที่พบคือไม่สามารถเก็บ sputum ได้ หรื อเก็บได้แต่ไม่พบเชื้อ ดังนั้นเราต้องอาศัยข้อมูลทางระบาดวิทยาและ
film x-ray ช่วย โดยของทางรพ.สกลนครน่าจะใช้ขอ้ มูลของทางรพ.ศรี นคริ ทร์ช่วย โดยจะพบว่าตรวจไม่พบ
เชื้อ 50% พบเป็ น Mellioidosis 20% เป็ น Streptococcus Pneumonia 18% และเป็ นเชื้ออื่น 12% ดังนั้นการ
ตัดสิ นใจให้ antibiotic น่าจะดู sputum gram stain ก่อน ถ้าเก็บไม่ได้หรื อไม่พบเชื้อ ให้ดู underlying และ
ลักษณะทาง X-ray ประกอบ
กรณี ผปู ้ ่ วยมีปัจจัยเสี่ ยงเชื่อ Melioidosis ได้แก่ ผูป้ ่ วยเป็ นเบาหวาน ไตวาย หรื อลักษณะทาง X-ray
เป็ น Atypical Pneumonia คือ multiple site infiltration หรื อ location คืออยู่ upper lobe ให้พิจารณารักษาแบบ
Mellioidosis (Ceftazidime 6-8 gm/day +/- cotrimoxazole 2 เม็ด 3 เวลา หรื อ Meronam 1 gm iv q 8 hrs หรื อ
Sulperazone 1 gm iv q 8 hrs + cotrimoxazole 2 เม็ด 3 เวลา

หน้ า -5-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

กรณี ผปู ้ ่ วยไม่มี Risk Melioidosis ถ้าไม่มีโรคร่ วม ให้ Macrolides หรื อ IV beta-lactam + (Doxy or
Macrolide) หรื อ Levofloxacin กรณี มีโรคร่ วม cardio-pulmonary disease แนะนําให้ iv beta-lactam + (Doxy
or Macrolide) หรื อ iv Levofloxacin
ผูป้ ่ วยวิกฤติที่จาํ เป็ นต้องรับไว้ใน ICU แนะนําให้ iv beta-lactam + iv levofloxacin
(เกณฑ์ผปู ้ ่ วยวิกฤต Major Criteria 1.ใช้เครื่ องช่วยหายใจ 2.Septic shock เกณฑ์ Minor Criteria 1.
Systotlic BP < 90 mmHg 2. Multilobar Pneumonia 3. SpO2 < 90%(with o2 supplement) โดยใช้เกณฑ์ 1
Major หรื อ 2 Minor)
Pneumotharax
การรักษา Pneumothorax อันแรกต้องดูว่าเป็ นเกิน 20% หรื อไม่ ถ้าเกิน20% หรื อมีอาการเหนื่ อย
หอบให้พิจารณาใส่ Chest drain ทันที ถ้าไม่เกิน admit ให้ Oxygen, Bed rest ติดตามดู Chest X-ray เป็ น
ระยะๆ

Hemoptysis
การรักษา Hemoptysis ต้องดูว่าเป็ น Massive hemoptysis (เกิน 200 ml/ครั้ง หรื อ 600 ml /วัน)
หรื อไม่ ถ้าเป็ น Massive hemoptysis พิจารณาส่ งตัวผูป้ ่ วยเพื่อทํา Pneumonectomy กรณี ไม่เป็ น Massive
hemoptysis หรื อไม่แน่ใจให้ admit , Chest X-ray,ให้ Oxygen, ยาแก้ไอกลุ่ม Codeine, นอนตะแคงข้างที่มี
lesion ลง, Record เลือดที่ไอออกมา, กรณี Chest X-ray พบ active TB ให้รักษายา TB ร่ วมด้วย

Diabetic ketoacidosis
การวินิจฉัยภาวะ DKA คือ 1.ผูป้ ่ วยเป็ นเบาหวาน(ส่ วนใหญ่ BS > 250 mg%) 2.มีภาวะ Acidosis
(HCO3 <15 หรื อ pH < 7.3) 3.Serum Ketone positive
การรักษาภาวะ Diabetic ketoacidosis หลักสําคัญคือการให้ Volume, Insulin และการให้ Potassium
ชดเชย โดยวิธีรักษาที่นิยมคือ
1) Volume มักจะขาดประมาณ 3-5 ลิตรแล้วแต่กรณี โดยมักจะให้ 1000 ใน 1 ชม.แรก และชม.
ต่อไปให้อตั ราลดลงตามส่ วน รู ปแบบ iv ที่ให้มกั ให้เป็ น NSS หรื อ Acetar และเปลี่ยนเป็ น 5%DNSS/2 กรณี
ที่ Blood sugar น้อยกว่า 250 mg%

หน้ า -6-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

2) Insulin ที่ให้นิยมให้เป็ น RI ในรู ป iv drip rate 10 unite/hr กรณี น้ าํ ตาลลดลงช้ากว่า 10% ต่อชม.
สามารถเพิ่ม rate insulin ที่ให้เป็ น 20 u/hr ได้ หลังจากที่น้ าํ ตาลลดลงตํ่ากว่า 200 mg% ให้ลด rate การให้
Insulin เหลือ 1-5 u/hrs โดยทัว่ ไปจะประมาณ 2 u/hr โดยเป้ าหมายจะควบคุมนํ้าตาลให้อยูใ่ นช่วง 80-200
mg% การให้ insulin iv drip ควรให้จนกว่าภาวะ ketosis หายไปโดยดูได้จาก serum ketone negative และ
อาการคลื่นเจียนหายไป(ตัว Ketone จะทําให้ผปู ้ ่ วยคลื่นไส้อาเจียน)
3) Potassium การให้ K ตาม Protocol ดังนี้ Serum K < 3.3 add KCL 20-30 mEq งด Insulin ก่อนจน
K > 3.3 ติดตาม K ทุก 2 ชม. , Serum K 3.3-5.3 add KCL 20-30 mEq, Serum K >5.3 งด KCL ติดตาม K ทุก
2 ชม. ควรตรวจติดตาม Serum Electrolyte ทุก 4-6 ชม.
ที่ควรระมัดระวังคือควรตรวจหาการติดเชื้อที่อาจพบร่ วมด้วยเสมอ

Hyperosmolar Coma
เกณฑ์ การวินิจฉัย HHS 1.BS>600mg% 2.Serum OSM >350 หรื อ 3.Serum OSM >320 ร่ วมกับ
อาการซึมหมดสติ, Serum OSM = 2Na + BS/18 + BUN/2.8 Correct Na=((BS-100)/100 x 1.6) + Na
เป้าหมายการรักษา 1.BS <300 mg/dl 2.Serum OSM <315 mEq/L 3.ผูป้ ่ วยรู ้สึกตัวดีข้ นึ
การรักษารักษาเช่นเดียวกับ DKA แต่เป้ าหมายต่างกันเล็กน้อย คือภาวะ DKA จะรักษาจนกว่าภาวะ
Ketosis ดีข้ ึนคืออาการคลื่นไส้อาเจียนลดลง Serum ketone หายไป แต่ Hyperosmolar Coma จะรักษาเพื่อให้
Osmolarity ปกติ และผูป้ ่ วยกลับมารู ้สึกตัวดีข้ ึน

Thyroid Crisis
การวินิจฉัยภาวะ Thyroid crisis อาศัย 1) Alteration of consciousness 2) Jaundice
3) Sustain fever 4) Uncontrol tachycardia 5) Gastrointestinal disturbance
การรักษาให้ PTU 900-1200 mg แบ่งให้ทุก 6ชม., Lugol solution 10 หยด ทุก12 ชม. หรื อ SSKI 2
หยดทุก 12 ชม.ให้หลังจากให้ PTU แล้ว 1 ชม., Dexamethazole 4 mg iv q 6 hrs

หน้ า -7-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Severe hyperthyroid
คือภาวะ Hyperthyroid เป็ นรุ นแรงแต่ยงั ไม่เข้า Criteria Thyroid crisis ส่ วนมากจะมาด้วยภาวะ
Heart failure หรื อ AF การรักษาอาจให้ยา PTU น้อยกว่าภาวะ Thyroid crisis คือให้ 300-600 mg แบ่งให้ทุก
6ชม. , Dexamethazole 4 mg iv q 6 hrs โดยรักษาร่ วมกับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
Renal failure
เวลาพบผูป้ ่ วย Renal failure ต้องแยกผูป้ ่ วยเป็ น acute หรื อ chronic สิ่ งที่จะบ่งบอกว่าเป็ น chronic
renal failure ได้แก่ 1) ประวัติเป็ นมานานเกิน 3 เดือน 2) มีอาการที่ช่วยบอกว่าเป็ น chronic ได้แก่ anemia,
renal osteodystrophy 3) kidney size เล็ก
Acute Renal failure
ผูป้ ่ วย acute renal failure ส่ วนใหญ่เป็ น ATN โดยพบร่ วมกับ systemic disease เช่น leptospirosis,
malaria หรื อเกิดจากภาวะ shock การรักษาส่ วนใหญ่เป็ นการรักษา supportive พิจารณาทํา dialysis เมื่อ BUN
มากกว่า 100 หรื อมี Uremic symptom
CRF
เมื่อพบผูป้ ่ วย CRF มักจะต้องตรวจหาว่ามีปัจจัยที่ทาํ ให้ผปู ้ ่ วยแย่ลงอย่างรวดเร็ วในช่วงหลังหรื อที่
พบบ่อยได้แก่ 1) Infection โดยเฉพาะ UTI 2) obstruction ที่พบบ่อย คือ stone และ BPH 3) Heart falure 4)
Volume พบได้ท้ งั Volume ขาดหรื อเกิน โดยถ้าตรวจพบปัจจัยดังกล่าวให้แก้ไขก่อน
การรักษาอย่างอื่นเพื่อชะลอการเสื่ อมของไต ได้แก่ Low protein diet, ACEI(ในผูป้ ่ วยที่ Cr < 5 หรื อ
Cr < 2.5 ในผูป้ ่ วย DM), Phosphate binder ได้แก่ CaCO3 หรื อ Al(OH)3 การรักษาอื่นๆได้แก่ การแก้ภาวะ
acidosis โดยให้ NaHCO3

Infected CAPD
เกณฑ์การวินิจฉัย 1. ตรวจพบเชื้อจาก Gram stain หรื อเพาะเชื้อ 2. นํ้ายาล้างไตขุ่น ตรวจพบ WBC
> 100 โดยพบ PMN > 50% 3. ผูป้ ่ วยมีอาการปวดท้อง แน่นท้อง ท้องโตขึ้น เกณฑ์การวินิจฉัยใช้ 2 ใน 3
การรักษา ให้ยาตามผล Gram stain กรณี Gram stain ไม่พบเชื้อ ให้ยาครอบคลุมทั้ง Gram positive
และ Gram negative โดย Gram positive ให้ยา Vancomycin 15-30 mg/kg IP (intraperitoneum) ทุก 5 วัน
หรื อ Cefazolin 15 mg /kg IP OD กรณี Gram Negative ให้ Ceftazidime 1.5 gm IP OD หรื อ Ceftriaxone 1
gm IP OD หรื อ Cefotaxime 1 gm IP OD

หน้ า -8-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Hypernatremia
สาเหตุของ Hypernatremia ส่ วนใหญ่เกิดจากการขาดนํ้า
คํานวณปริ มาณนํ้าที่ขาดได้จากสู ตร (Na-140)/140 x BW x 0.6 litre โดยไม่ควรแก้เร็ วกว่า 1
Meq/hrs ควรตรวจดูระดับ Na ทุก 6-12 ชม.
Hyponatremia
การรักษาผูป้ ่ วย Hyponatremia ในผูป้ ่ วยที่มีอาการซึมรวมกับระดับ Na ตํ่ากว่า 125 การรักษาให้
3%NaCl โดย อัตราการให้เท่ากับ BW ml/hrs(จะแก้ Naได้ 1 Meq/hrs) โดยปกติเราจะแก้ Na 0.5-1 Meq/hrs
ควรตรวจติดตามระดับ Na ทุก 6-12 ชม.
ในผูป้ ่ วยที่ไม่มีอาการ การรักษาจะแก้ตามสาเหตุ แบ่งเป็ น 1) กลุ่ม Volume เกิ นได้แก่ Heart
failure Cirrhosis และRenal failure กลุ่มนี้มกั มีอาการบวมเห็นได้ชดั การรักษาตามสาเหตุรวมกับการ
จํากัดสารนํ้า 2) กลุ่ม Volume ขาดได้
ได้แก่กลุ่มโรคไตชนิด Tubulointerstitial disease, Diarrhea, ได้ยาขับปัสสาวะการรักษาจะแก้โดยการให้น้ าํ
และกลุ่มที่ 3) กลุ่ม Volume ปกติ ได้แก่ SIADH, Hypothyroid, Adrenal insufficiency การรักษาโดยการ
จํากัดนํ้า ถ้าไม่ได้ผลอาจเสริ ม NaCl หรื อให้ยาขับปัสสาวะร่ วมด้วย ผูป้ ่ วย 2 กลุ่มหลังบางครั้งดูแยกกันยาก
การทดสอบโดย Fluid Challenge test หรื อ Restict fluid แล้วตรวจติดตามระดับ Na
Hyperkalemia
สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจาก Renal failure, Acidosis, Severe Injury และยาเช่น ACEI การรักษาต้อง
ดู EKG ทุกครั้ง ถ้าพบ Peaked T wave, diminish R wave, wide QRS, prolong PR, P wave หายไป หรื อ K
มากกว่า 6.5 meq/litre ควรให้ 10% Calcium gluconate 10 ml iv push ช้า หลังนั้นค่อยตามด้วย Insulin
ร่ วมกับ Glucose โดยผสม RI 2.5-5 U ใน 50%Glucose 50 ml(ในผูป้ ่ วยเบาหวานอาจผสม 5-10 U),
NaHCO3 2 Amp iv push, หลังจากนั้นค่อยตามด้วย Kayexalate 15-30 gm ผสม manitol 50 ml ทานทุก 6
ชม. หรื อ จะใช้ Kayexalate 50 gm ผสม manitol 200 ml สวนทวาร หลังจากนั้นค่อยพิจารณาทํา peritonial
dialysis เป็ นรายๆไป

หน้ า -9-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Hypokalemia
สาเหตุที่พบบ่อยในบ้านเราได้แก่ RTA, Periordic paralysis อื่นๆที่พบบ่อยได้แก่ได้ยาขับปั สสาวะ
อาเจียนdiarrhea การรักษา ถ้า K น้อยกว่า 2.5 meq/litre อาจทําให้กล้ามเนื้ ออ่อนแรง หยุดหายใจได้ ควรให้
K โดยผสม K 40-60 meqใน iv fluid 1000 ml rate 80-100 ml/hrs ร่ วมกับกิน Elixer KCL 30 ml ทุก 6 ชม.
สามารถให้เร็ วกว่านี้ ได้ถา้ ผูป้ ่ วยอาการรุ นแรง สู งสุ ดไม่เกิน 10-20 meq/hrs และควร monitor EKG ร่ วมด้วย
เสมอ ควรตรวจติดตามระดับ K ทุก 6-12 ชม. กรณี ที่ K มากกว่า 2.5 Meq/litre สามารถแก้โดยให้กิน Elixer
KCL 15-30 ml meq ทุก 6 ชม. ควรตรวจติดตามระดับ K ทุกวันจนปกติ

UGIB
ผูป้ ่ วย UGIB แรกรับควรประเมิน BP, PR, Hct ถ้า Hct น้อยกว่า 30%, BP น้อยกว่า 90/60 mmHg,
หรื อมี Postural hypotension หรื อ PR เร็ วกว่า 100/min ควรใส่ NG tube larvage ถ้าเป็ น active bleeding
admit/consult surgery, ถ้าเลือดหยุดแล้ว รักษา Supportive ให้ iv fluid, Omeprazole 80 mg iv stat หลังจาก
นั้น 40 mg iv ทุก 12 ชม. กรณี ผปู ้ ่ วย High Risk ได้แก่ อายุมากกว่า 60 ปี , Severe Comorbid , Active bleed(
อาเจียนเป็ นเลือดขณะอยูร่ พ., NG tube irrigate สี แดงสด,ถ่ายดําปนแดง) , Hypotensin,ได้เลือดมากกว่า 6 U,
Rebleed, Severe Coagulopathy (PT, PTT ผิดปกติ หรื อได้ ASA หรื อได้ NSAID) พิจารณาให้
Esomeprazole(Nexium) 80mg iv stat ตามด้วย iv drip 8mg/hrs(x 72ชม.) เจาะ Hct ทุก 6 ชม.ถ้าน้อยกว่า 30%
ให้เลือด และถ้า Hemodynamic ยังไม่ stable ควร NPO ไว้ก่อน กรณี ผปู ้ ่ วยมีประวัติเป็ น Cirrhosis พิจารณา
ให้ Somatostatin หรื อใส่ SB tube

Acute febrile
เวลาพบผูป้ ่ วยมาด้วยไข้เฉี ยบพลัน ต้องถามประวัติและตรวจร่ างกายทุกระบบเพื่อหาตําแหน่ งติด
เชื้อ แต่ถา้ ไม่พบ ควรทํา Hemoculture ผูป้ ่ วยที่ admit ทุกราย เจาะCBC พร้อมกับส่ งตรวจ Malaria
(โดยเฉพาะผูป้ ่ วยเขตกุดบาก โพนนาแก้ว หรื อไปเที่ยวต่างจังหวัดที่เป็ นดงมาลาเรี ย) กรณี ที่มีอาการไข้สูง
ปวดศรี ษะปวดตามตัวมาก อาจทดลองรักษาด้วย Doxycyclin 1 x 2 ได้ โดยถ้าเป็ น Rickettsia ไข้จะลง
ภายใน 3 วัน
Sepsis & Septic shock
นิยาม Infection, documented or suspected ร่ วมกับ

หน้ า -10-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

Fever > 38.3 °C or Hypotermia < 36 °C
Tachypnea (Resp rate > 20)
Heart rate > 90/min
Leukocytosis > 12000 or Leukopenia < 4000 (Criteria 2 ใน 4)

เป้าหมายการดูแลภาวะ Septic shock

เพื่อดูแลรักษาภาวะ Organ Hypoperfusion ภายใน 6 ชม.: CVP 8-12 mmHg (11-16 cmH2O)
MAP > 65 mmHg, Urine > 0.5ml/kg/hrs (2 ชม.), Central venous oxygen sat > 65

แรกรับกรณี ขาดนํ้า ควรให้สารนํ้าให้เพียงพอ 500-1000 ml ใน 30 นาที ผูป้ ่ วยที่ตอบสนองต่อการ

ให้สารนํ้า สามารถติดตาม ประเมินผูป้ ่ วยเป็ นระยะๆ กรณี ผูป้ ่ วยที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารนํ้า แนะนําให้
เริ่ ม Norepinephrine หรื อ Dopamine โดยผูป้ ่ วยมีมีประวัติโดยหัวใจ หรื อมีปัจจัยเสี่ ยงโรคหัวใจและหลอด
เลือด หรื อมี Trop-T positive แนะนําให้ Norepinephrine พิจารณาทํา Cutdown เพื่อวัด CVP และ Central
Venous Oxygenation ระดับสารนํ้า แนะนําให้ ระดับ CVP อยูท่ ี่ 11 cmH2O กรณี ใช้เครื่ องช่วยหายใจ
แนะนําอยูท่ ี่ 16 cmH2O กรณี ผปู ้ ่ วย MAP > 65 mmHg แต่ Central venous oxygen < 65 หรื อกลุ่มผูป้ ่ วยที่
ผิดปกติในการบีบตัวของหัวใจ แนะนําเพิ่ม Dobutamine หลัง 2 ชม. MAP < 65 mmHg ให้เริ่ ม adrenaline ไม่
แนะนําแก้ HCO3 เพราะจะเพิม่ ปริ มาณ Lactate ผูป้ ่ วยเบาหวานควรควบคุมนํ้าตาลอยูใ่ นช่วง 80-150 mg%

Malaria
ในเขตสกลนครเราจะพบผูป้ ่ วย malaria ได้บ่อยเขตโพนนาแก้ว กุดบาก หรื อมาจากจังหวัดอื่น ที่พบ
บ่อยมี 2 ชนิดคือ P. falciparum และ P. vivax การรักษา ถ้าเป็ น P. falciparum ให้ Quinine 600 mg iv ทุก 8
hrs ร่ วมกับ tetracyclin(250mg) 1 x 4 หรื อ Doxycyclin 1 x 2 กรณี ที่มี Renal failure ร่ วมด้วย ควรให้เป็ น
Doxycyclin หรื อให้หลังจากอาการดีข้ ึนแล้วก็ได้ ส่ วน P. vivax ให้ Chloroquine 2 tab ทุก 8 hrs และ 2 tab
OD วันที่ 2 และวันที่ 3 ร่ วมกับ primaquine 2 tab OD อีก 14 วัน กรณี เป็ น Mixed infection พบทั้ง
falciparum และ vivax ให้รักษาโดยให้ Quinine ร่ วมกับ primaquine

หน้ า -11-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Elderly fatigue
ผูป้ ่ วยสู งอายุที่มาด้วยอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย ช่วยเหลือตัวเองได้นอ้ ยลง เกิดได้จากหลายสาเหตุ ที่
ควรระมัดระวังคือโรคติดเชื้อโดยผูส้ ู งอายุหลายคนตรวจไม่พบอาการไข้ อาการในกลุ่ม sepsis หรื อ sepsis
syndrome ไม่ชดั เจน โรคอื่นได้แก่ renal failure, arthritis, heart failure, hyperthyroid และ depression ดังนั้น
ถ้าพบผูป้ ่ วยมีอาการดังกล่าวควรถามประวัติและตรวจร่ างกายตามระบบและต้องตรวจตามข้อทุกข้อ ถ้าไม่
พบสิ่ งผิดปกติ ให้ส่ง Hemoculture, UA, BUN, Cr, electrolyte พร้อมกับให้ ampicillin ร่ วมกับ gentamicin 4-
6 mg/kg/day หรื อ cefotaxime 3-4 gm/day ไปก่อน

Acute Abdomen
เมื่อพบผูป้ ่ วยปวดท้องอย่างเฉี ยบพลัน ต้องตรวจท้องอย่างละเอียด ถ้าพบ sign ของ peritonitis ได้แก่
tender, guarding, rigidity และ rebound tenderness ควร admit/consult surgery กรณี sign หน้าท้องกํ้ากึ่ง ควร
NPO รอดูอาการใกล้ชิด พร้อมกับให้ antibiotic โดยให้เป็ น ampicillin 1 gm iv q 6 hrs ร่ วมกับ gentamicin 4-
6 mg/kg/day ร่ วมกับ metronidazole 500mg iv q 8 hrs หรื อ cefotaxime 3-4 gm/day ร่ วมกับ metronidazole
500mg iv q 8 hrs ปั ญหาที่พบจากการทบทวนประวัติผปู ้ ่ วยจะพบผูป้ ่ วย acute cholecystitis บางครั้งมาด้วย
อาการปวดจุกลิ้นปี่ เหนื่ อย คลื่นไส้อาเจียน โดยไม่มีไข้นาํ มาก่อน ดังนั้น ถ้าพบผูป้ ่ วยปวดท้องรุ นแรง และมี
อาการ restless มาก ควร NPO พร้อมกับให้ antibiotic โดยให้เป็ น ampicillin 1 gm iv q 6 hrs ร่ วมกับ
gentamicin 4-6 mg/kg/day หรื อ cefotaxime 3-4 gm/day ไปก่อน
CVA
เมื่อพบผูป้ ่ วยที่มาด้วยอาการแขนขาซีกซ้ายหรื อขวาอ่อนแรง ควรทํา CT Scan ผูป้ ่ วยทุกราย โดยถ้า
พบเป็ น infart หรื อ CT ปกติ ควรให้ ASA Gr V 1 x 1 ถ้ามีประวัติเป็ นโรคกระเพาะให้พิจารณาเป็ น Plavix
1x1 กรณี ประวัติสงสัยเป็ น Emboli (เป็ นทันทีขณะมี activity, มีประวัติโรคหัวใจเช่น AF, หรื อ Infart main
br. MCA หรื อ Multiple infarct) ให้พิจารณาให้ Fraxiparinหรื อ Enoxaparin 0.4-0.6 ml sc q 12 hrs ตามด้วย
Warfarin กรณี Large Infarct หรื อผูป้ ่ วยมีอาการซึ มมากแนะนํา เริ่ ม Fraxiparin หรื อ Enoxaparin day 3, กรณี
มีอาการสมองบวมได้แก่ผปู ้ ่ วยซึ มมาก, Heart rate ช้า, BP สู ง พิจารณาให้ manitol 250 ml iv drip ใน 1 ชม.
กรณี ไม่ตอบสนอง พิจารณา Consult Neurosugery, ส่ วนเรื่ องยาลดความดัน ถ้าผูป้ ่ วยมีความดันโลหิ ตสู งกิน
ยาประจําให้กินต่อ แต่ถา้ ไม่เคยกิ นยาลดความดันมาก่ อนยังไม่ควรรี บให้ยาลดความดันเว้นแต่ ความดัน

หน้ า -12-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Toxicology
เมื่อพบผูป้ ่ วยได้รับสารพิษ ขั้นตอนแรกควรใส่ NG tube larvage(ยกเว้ณกรณี กินกรด, ด่าง หรื อกลุ่ม
Hydrocarbon เช่นนํ้ามันกาดนํ้ามันเบนซิน) หลังจากนั้นควรให้ Activated charcoal โดยให้ 50 gm stat 1 dose
ก็พอ กรณี ได้สารพิษในกลุ่ม Carbamazepine, dapsone, diazepam, digoxin, glutethimide, meprobamate,
methotrexate, phenobarb, phenytoin, salicylate, theophylline, valproic acid ควรให้ซ้ าํ ทุก 2-4 ชม. ควรให้ยา
ระบายในกลุ่ม MOM 15-30 ml q 4 ชม. จนถ่ายเหลวร่ วมด้วย พร้อมๆกับการให้ antidote และควรให้ญาตินาํ
ฉลากกํากับยาและยาตัวอย่างมาด้วยทุกครั้ง

สารพิษที่พบบ่อยในเขตจังหวัดสกลนครได้แก่

1) กลุ่ม Organophosphate และ carbamate สารเคมีในกลุ่ม carbamate พิษมักจะน้อยอาการมักไม่

รุ นแรง การรักษามักให้ Atropine 2 amp(1.2mg) iv เมื่อมีอาการทาง muscarinic effect เช่น นํ้าลายไหล, ม่าน
ตาเล็ก, bowel sound active, heart rate ช้า โดยให้ทุก15-30 นาทีตามแต่อาการผูป้ ่ วย ส่ วน organophosphate
พิษมักจะรุ นแรงกว่า โดยถ้าพบอาการทาง CNS ได้แก่อาการซึ ม หรื ออาการทาง nicotinic effect ได้แก่
fasciculation, muscle weak อาจทําให้ respiratory failure ได้ ควรให้ 2-Pam ร่ วมด้วย โดยให้ Dose 1 gm ทุก
4-6 ชม.จนอาการทาง CNS หรื อ Nicotinicหายไป ส่ วนอาการทาง muscarinic สามารถแก้ได้โดย Atropine
2amp(1.2mg) .ให้ทุก15-30 จนกว่าจะตรวจไม่พบอาการทาง muscarinic สามารถดูได้จะตัวอย่างตาม
protocol

2) ยา Paracetamol ขนาดของยา paracetamol ที่เกิดพิษกับตับสัมพันธ์กบั ระดับยาในกระแสโลหิ ต

แต่ทางรพ.สกลนครตรวจหาระดับยาไม่ได้ ต้องประมาณจากจํานวนยาที่กิน โดยที่เกิน 30 เม็ดครั้งเดียวมัก
เกิดพิษกับตับได้ ส่ วน 20-30 เม็ดมักอยูใ่ นระดับที่ก้ าํ กึ่ง จึงแนะนําให้เริ่ มรักษาตั้งแต่ 20 เม็ดขึ้นไป การรักษา
จะเน้นที่ antiodote คือ N-Acetylcysteine(NAC) โดยผูป้ ่ วยที่จะให้ NAC แบบ oral มักจะไม่ให้ activated
charcoal เนื่องจากอาจขัดขวางการดูดซึม NAC ได้ วิธีให้ NAC แนะนํา 2 แบบคือ

หน้ า -13-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

2.1) วิธีรับประทาน ให้ขนาด 140 mg/kg จากนั้นให้ 70 mg/kg ทุก 4 ชม. 17 ครั้ง
2.2) ทางหลอดเลือด ให้ผสม NAC 150 mg/kg ใน 5%D/W 200 ml ให้ใน 15 นาที หลังนั้น
ผสม 50 mg/kg ใน 5%D/W 500 ml ให้ใน 4 ชม. และ 100 mg/kg ใน 5%D/W 1000 ml
ให้ใน 16 ชม.
ควรตรวจติดตาม LFT ในวันถัดมา

ขนาดยา N-Acetylcysteine ที่มีในรพ. สกลนคร ชนิดรับประทาน 1 ซอง มี 100 mg และชนิ ดฉี ด 1

Amp 3 ml มี 300 mg
3) ยา Benzodiazepine ยากลุ่มนี้มี antidote คือ Flumazenil แต่ยาตัวนี้ไม่อยูใ่ นบัญชียารพ.สกลนคร
การรักษาทําได้โดยการประคับประคอง ควรติดตามดูระบบการหายใจอย่างใกล้ชิด ผูป้ ่ วยจะค่อยๆดีข้ ึนเอง
กรณี ไม่ทราบ antidote หรื อพบสารพิษที่ไม่รู้จกั สามารถโทรถามศูนย์ Toxicology รพ.รามาธิ บดี
(02)2468282

Snake bite
งูพิษที่พบบ่อยในจังหวัดสกลนครแบ่งเป็ น 2 กลุ่ม 1) กลุ่ม Hematotoxin ได้แก่ งูเขียวหางไหม้ และงู
กะปะ 2) งูในกลุ่ม Neurotoxin ได้แก่ งูเหา งูสามเหลี่ยม และงูทบั สมิงคลา ส่ วนงูจงอางพบน้อยมาก
1)งูกลุ่ม Hematotoxin ได้แก่งูเขียวหางไหม้ งูทบั สมิงคลา การดูแลรักษาคล้ายกัน คือผูป้ ่ วยที่มีอาการ
บวมเลย 2 ข้อขึ้นไป, มี platelet ตํ่า, Venous clotting time prolong (VCT) (มากกว่า30 นาที) หรื อมี clinical
bleeding ควร admit ผูป้ ่ วยทุกราย กรณี ตรวจติดตามลําบากควร admit เพื่อดูอาการ การให้ antivenom จะให้
เมื่อ VCT prolong หรื อมี Clinical bleeding ขนาดที่ให้ 40-60 ml โดยผสมใน 5%D/W 100 ml ให้ใน 30-60
นาที สามารถให้ซ้ าํ ได้ทุก 6 ชม. จน VCT ปกติ ควรตรวจ VCT ก่อนให้ทุกครั้ง อื่นๆแนะนําให้ antibiotic
PenV4 2 x 4 ในผูป้ ่ วยที่มี skin necrosis กรณี มี bleb อยูท่ ี่นิ้ว ควรลอกเอา bleb ออกเพื่อป้ องกัน digital
gangrene
กรณีผ้ ูป่วย Skin Test Positive ต่อ anti-venom อาจลองให้ antivenom ได้ โดยให้ชา้ ๆ 10 ml iv drip
ใน 1 ชม. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาแพ้ ให้ 40 ml iv drip ใน 4 ชม.
2)งูในกลุ่ม Neurotoxin การรักษาแตกต่างแยกตามชนิดของงู
2.1) งูเห่ า การรักษางูเห่ าควร admit เพื่อดูอาการอย่างน้อย 12 ชม. และดูแลใกล้ชิด ถ้าเริ่ มมี
อาการเสี ยงแหบกลืนลําบาก หรื อ peak flow น้อยกว่า 150 L/min ควร ให้ antivenom ขนาด 100 ml

หน้ า -14-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

2.2) งูสามเหลี่ยม การรักษาเช่นเดียวกับงูเห่ า ควร admit เพื่อดูอาการอย่างน้อย 12ชม. และ

ดูแลใกล้ชิด ถ้าเริ่ มมีอาการเสี ยงแหบ หายใจขัด กลืนลําบาก ควรให้ antivenom ขนาด 50-100 ml ใน
5%D/W 100 ml iv drip ใน 30-60 นาที การรักษาอื่นๆเช่นเดียวกับงูเห่า
2.3) งูทบั สมิงคลา ขณะนี้ ยงั ไม่มี antivenom การรักษา แต่มีการทดลองให้ antivenom ของงู
สามเหลี่ยม ขนาดของยายังไม่มีการกําหนดแน่ชดั
ผูป้ ่ วยงูกดั ส่ วนใหญ่จะมีแผลติดเชื้อโดยเฉพาะงูเห่ า พิจารณาให้ยา antibiotic ได้แก่ PGS iv
หรื อ Augmentin หรื อ Clindamycin ร่ วมกับ Cefotaxime ตามความรุ นแรงของแผลติดเชื้อ

หน้ า -15-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Doctor’s Order for Acute Coronary Syndrome

Progress Note Order for One Day Order for Continue
Date/Time Monitor EKG FBS Chol TG HDL Low salt low fat soft diet
Onset time น. CBC BUN Cr Electrolyte PT PTT I/O
ประวัติ DTX stat …….mg% Retain foley cath
(ถ้ามากกว่า 180 mg% รายงาน) Absolute bed rest
Trop T (เวลา) ครั้งที่ 1........ 2 ........ ห้ามลุกจากเตียง
PND Orthopnea DOE CK MB (เวลา) ครั้งที่ 1........ 2 ........ 3 ......... Restrict oral fluid < ml/day
Chest pain score คะแนน (กรณี Cardiac enzyme ปกติ ECG uninterpreted Oxygen 2 litre/m
ตรวจร่ างกาย ผูป้ ่ วยยังมีอาการ Chest pain เจาะซํ้า ชม.ที่ 3, 6 Medication
กรณี ได้ SK เจาะหลังให้ 60 นาที) Enoxaparin 40 mg sc q 12 hrs
12 lead ECG if inferior wall add V3R V4R (อายุ < 75 ปี 1 mg/kg; อายุ > 75 ปี
CXR (กรณี ECG uninterpreted ตรวจ ECG ทุก 15 นาที x 0.75 mg/kg)
EKG 2 ครั้ง ติดตาม ST segment change) ASA Gr V 1 tab tab oral OD PC
สรุ ปปัญหาผู้ป่วย Repeat ECG 12 lead at (เวลา) ........ , .......... Clopidogrel (75) 1 tab oral OD
Diagnosis STEMI UA/NSTEMI Chest X-ray Isordil(10mg) 1 x 3
Comorbid NSS 1000 ml iv …… ml/hrs Propranolol(10mg) 1/2 x 2
Type 2 DM IHD ASA Gr V 1 tab Chew stat Enalapril(5) 1 x 1
Renal failure Clopidogrel (75) 4 tabs oral stat Simvastatin(10) 1 tab hs
COPD อื่นๆ Enoxaparin 30 mg iv ใน 15 นาที MOM 15 ml hs
การตรวจ Cardiac enzyme เพือ่ วินิจฉัย (ห้ า มให้ ในผูป้ ่ วยอายุ
ม ากกว่า 75 ปี ) Omeprazole 1 x 1
MI Thrombolytic agent
CK-MB ตรวจติดตามการเลี่ยนแปลง SK 1.5 mu in NSS 100 ml in in 1 hr
ชม.ที่ 0, 3, 6 (if no contraindication)
TropT ตรวจหลังอาการเจ็บหน้าอก If intractable chest pain start NTG 1: 5 in NSS
ชม.ที่ 4, 10 100 ml iv drip start 3 μd/min titrace dose ครั้งละ
การประเมินผล Coronary reperfusion 3 μd/min q 15 keep no chest pain, SBP > 100
1.ST Segment ลดลง 50% ภายใน 90 นาที mmHg
2.Early Peak Cardiac enzyme Record V/S q 1 hr, Notify if
(60-min ratios T 60/T 0) SBP > 180 or < 90 mmHg
CK > 4.0 , CK-MB > 3.3 cTnI > 2.0 HR > 100 or < 50 /min
(เท่า) RR > 25 or < 12 /min
3.อาการ Chest Pain ดีข้ ึน Intractable Chest pain or Bleeding
Admit ICU (NSTEMI, Complicated MI)
หมายเหตุ ข้อห้ามในการให้ Streptokinase ประวัติ 1. Hemorrhagic stoke 2.Ischemic stroke ใน 6เดือน 3.Post Mafor operation ใน 3 wk 4.
Aortic dissection 5.Prolong CPR > 10 นาที 6.Pregnancy 7.Uncontrol HT (SBP > 180) 8. เคยได้ Streptokinase

หน้ า -16-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

ECG Criteria Diagnosis STEMI

ECG findings Lesion Sensitivity Specificity Positive Negative
(%) (%) predictive predictive
value (%) value (%)
ST-segment elevation Right 90 71 94 70
greater in lead III than in coronary
lead II plus ST-segment artery
depression of > 1 mm in
lead I, lead aVL, or both
Absence of the above Left 83 96 91 93
findings plus ST-segment circumflex
elevation in leads I, aVL, coronary
V5, and V6 and ST-segment artery
depression in leads V1, V2,
and V3
ST-segment elevation in leads V1, V2, and V3 plus any of the features below
ST-segment elevation of > Proximal 12 100 100 61
2.5 mm in lead V1, right LAD
bundle branch block with Q coronary
wave, or both artery
ST-segment depression of Proximal 34 98 93 68
> 1 mm in leads II, III, and LAD
aVF coronary
artery
ST-segment depression of Distal LAD 66 73 78 62
≤ 1 mm or ST-segment coronary
elevation in leads II, III, and artery
aVF
J-point/T > 0.25, T/QRS > 61.9 98 92.9 86.2
75%, J-point > 0.3 mV
ST-segment Change > 1-2 46 93 84
mm

หน้ า -17-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Characteristics of Serum Cardiac Markers for the Diagnosis

of Acute Myocardial Infarction*

Test first
becomes Positive Negative
Serum cardiac positive Peak level Sensitivity Specificity predictive value predictive value
marker (hours) (hours) (%) (%) (%) † (%) †
CK
Single assay 3 to 8 12 to 24 35 80 20 90
Serial assays 95 68 30 99
CK-MB
Single assay 4 to 6 12 to 24 35 85 25 90
Serial assays 95 95 73 99
Troponin I and T
Measured 4 hours 4 to 10 35 96 56 91
after onset of chest
pain
Measured 10 hours 8 to 28 89 95 72 98
after onset of chest
pain

หน้ า -18-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Doctor’s Order DKA

Progress Note Order for One Day Order for Continue
ประวัติ CBC UA BUN Cr HemoC/S x3 NPO Diabetic Diet
CXR EKG Serum ketone I/O
Electrolyte& Blood Sugar ทุก 4 ชม. Retain foley cath
ตรวจร่ างกาย NSS 1000 ml x 1 ให้ใน 1 ชม. ห้ามลุกจากเตียง
NSS 1000 ml + KCL mEq Oxygen 2 litre/m
iv rate ml.hrs (250-500 ml/hrs) Medication
เกณฑ์ การวินิจฉัย DKA DTX ทุก 1 ชม. จน DTX < 200 mg%
1.ผูป้ ่ วยเป็ นเบาหวาน(ส่ วนใหญ่ BS > 250 RI 100 U in NSS 100 ml
mg%) 2.มีภาวะ Acidosis (HCO3 <15 หรื อ iv rate 10 μd/min ( 10 u/hrs)
pH < 7.3) 3.Serum Ketone positive Arterial blood gas
หลักการ ถ้า pH < 6.9 NaHCO3 100 ml + KCL 20
รักษาจนภาวะ Ketosis หายไป โดย Insulin mEq iv drip ใน 2 ชม
อย่างน้อย 1 U/hrs เพื่อยับยังการสร้าง Ketone ถ้า pH 6.9-7 NaHCO3 50 ml + KCL 10
สารนํ้าต้องเพียงพอ(ขาด 4-6 litre) และระวัง mEq iv drip ใน 1 ชม.
Hypok (ให้ NaHCO3 ซํ้าทุก 2 ชม. จน pH > 7)
กรณี DTX ลดลงน้ อยกว่ า 50 mg/hrs กรณี DTX < 200 mg%ให้ รักษาดังต่ อไปนี้
1.ตรวจสอบซํ้าว่าได้สารนํ้าเพียงพอหรื อไม่ 5%DNSS/2 1000 ml+KCl mEq
2.ถ้าทําตามข้างต้นแล้วไม่ดีข้ ึนเพิ่ม Insulin เป็ น iv rate ml/hrs(150-250 ml/hrs)
20 u/hrs Isulin iv regimen
การให้ KCL DTX ทุก 1 ชม.
Serum K < 3.3 add KCL 20-30 mEq งด RI 10 U in NSS 100 ml iv rate
Insulin ก่อนจน K > 3.3 ติดตาม K ทุก 2 ชม. DTX 100-150 RI rate 20 μd/min (2 u/hrs)
Serum K 3.3-5.3 add KCL 20-30 mEq DTX 151-180 RI rate 30 μd/min (3 u/hrs)
Serum K >5.3 งด KCL ติดตาม K ทุก 2 ชม. DTX 180-200 RI rate 40 μd/min (4 u/hrs)
ข้ อควรระวัง DTX >200 RI rate 50 μd/min (5 u/hrs)
ต้ องหาว่ าผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อร่ วมด้ วยหรือไม่ ถ้า DTX < 150 mg เพิ่ม iv ขวด 5%DNSS
สรุ ปปัญหา -> ml/hrs (scale เดิมต่อ)
Diagnosis 1 DM Type with DKA ถ้า DTX > 200 mg ลด iv ขวด 5%DNSS
Comorbid -> ml/hrs (scale เดิมต่อ)
IHD Renal failure COPD Isulin sc regimen
อื่นๆ DTX ทุก 2 ชม.
RI (0.1U/kg) sc ทุก 2 ชม.
ถ้า DTX <150 หรื อ > 200 รายงาน

หน้ า -19-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Doctor’s Order HHS

Progress Note Order for One Day Order for Continue
ประวัติ CBC UA BUN Cr HemoC/S x3 NPO Diabetic Diet
CXR EKG Serum ketone I/O
Electrolyte& Blood Sugar ทุก 4 ชม. Retain foley cath
ตรวจร่ างกาย NSS 1000 ml x 1 ให้ใน 1 ชม. ห้ามลุกจากเตียง
NSS+ KCL mEq Oxygen 2 litre/m
iv rate ml.hrs (250-500 ml/hrs) Medication
DTX ทุก 1 ชม. จน DTX < 300 mg%
เกณฑ์ การวินิจฉัย HHS RI 10 U iv stat
1.BS>600mg% RI 100 U in NSS 100 ml
2.Serum OSM >350 หรื อ iv rate 10 μd/min ( 10 u/hrs)
3.Serum OSM >320 ร่ วมกับอาการซึมหมดสติ กรณี DTX < 300 mg%ให้ รักษาดังต่ อไปนี้
หมายเหตุ 5%DNSS/2 1000 ml+KCl mEq
Serum OSM = 2Na + BS/18 + BUN/2.8 iv rate ml/hrs(150-250 ml/hrs)
Correct Na=((BS-100)/100 x 1.6) + Na Isulin iv regimen
เป้ าหมาย DTX ทุก 1 ชม.
1.BS <300 mg/dl RI 10 U in NSS 100 ml iv rate
2.Serum OSM <315 mEq/L DTX 100-250 RI rate 20 μd/min (2
3.ผูป้ ่ วยรู้สึกตัวดีข้ ึน u/hrs)
กรณี DTX ลดลงน้ อยกว่ า 50 mg/hrs DTX 251-280 RI rate 30 μd/min (3
1.ตรวจสอบซํ้าว่าได้สารนํ้าเพียงพอหรื อไม่ u/hrs)
2.ถ้าทําตามข้างต้นแล้วไม่ดีข้ ึนเพิ่ม Insulin เป็ น DTX 280-300 RI rate 40 μd/min (4
20 u/hrs u/hrs)
การให้ KCL DTX >300 RI rate 50 μd/min (5
Serum K < 3.3 add KCL 20-30 mEq งด Insulin u/hrs)
ก่อนจน K > 3.3 ติดตาม K ทุก 2 ชม. ถ้า DTX < 250 mg เพิม่ iv ขวด 5%DNSS
Serum K 3.3-5.3 add KCL 20-30 mEq -> ml/hrs (scale เดิมต่อ)
Serum K >5.3 งด KCL ติดตาม K ทุก 2 ชม. ถ้า DTX > 300 mg ลด iv ขวด 5%DNSS
ข้ อควรระวัง -> ml/hrs (scale เดิมต่อ)
ต้ องหาว่ าผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อร่ วมด้ วยหรือไม่
สรุปปัญหา
Diagnosis 1 DM Type with HHS
Comorbid
IHD Renal failure COPD
อื่นๆ

หน้ า -20-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Doctor’s Order Ischemic Stroke

Progress Note Order for One Day Order for Continue
Date/Time CBC BUN Cr Electrolyte VDRL NPO Soft Diet
ประวัติ Chol TG HDL LDL FBS I/O
DTX stat ……….. mg% Retain foley cath
(ถ้ามากกว่า 180 mg% รายงาน) ห้ามลุกจากเตียง
ตรวจร่ างกาย CXR EKG Oxygen 2 litre/m
E
CT Brain Fall Precaution
Record V/S q 4 hrs Aspirate Precaution
Neurologic Exam ถ้า SBP > 220 mmHg x 2 ครั้ง ห่าง Medication
GCS แรกรับ E M V กัน 20 นาที หรื อ DBP > 120 mmHg ASA Gr V 1 x 1
รวม x 2 ครั้ง ห่างกัน 20 นาทีรายงาน Omeprazole 40 mg iv q 12
Record Neurosign q 4 hrs Simvastatin(10) 1 tab hs
Motor ถ้า GCS ลดลง มากกว่า 2 รายงาน
NSS 1000 ml
iv rate ml/hrs

Investigation
CT brain

สรุปปัญหาผู้ป่วย
Diagnosis CVA Thrombosis Emboli
Comorbid
Type 2 DM
IHD Renal failure
COPD
อื่นๆ

หน้ า -21-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Doctor’s Order Hypertensive Emergency

Progress Note Order for One Day Order for Continue
ประวัติ CBC UA BUN Cr Electrolyte NPO Soft Diet
Chol TG HDL I/O
CXR EKG Retain foley cath
ตรวจร่ างกาย LFT PT PTT ห้ามลุกจากเตียง
DTX stat mg% Oxygen 2 litre/m
(ถ้ามากกว่า 180 mg% รายงาน) Medication
สรุปปัญหาผู้ป่วย Nitroprusside ผสม Nitroprusside
Diagnosis Hypertesive Crises Urgency 50mg in 5%DW 500 iv drip เริ่ ม 8
Comorbid μd/min ปรับเพิ่ม
Type 2 DM ครั้งละ 5 μd/min keep BP <
IHD Renal failure mmHg (ควบคุมลดลง 10-20%)
COPD (0.25-10 mcg/kg/min)
อื่นๆ
Diltiazem 10 mg iv ใน 1 นาที
คํานิยาม และการรักษา
1. Hypertensive Crises นิยามโดยมี TOD ตามด้วย 50 mg in 5%DW 100 ml iv เริ่ ม
(Target organ dysfunction) ที่พบบ่อย คือ 30 μd/min ปรับเพิ่ม ครั้งละ 5 μd/min
Heart failure, Progressive Neurological keep
deficit, Progressive impaire Kidney fuction BP < mmHg (ควบคุมลดลง 10-
การรักษาต้องให้ยาลดความดันชนิดฉี ด IV 20%) max 120 μd/min
(เป้ าหมายการลดความดันไม่ควรเกิน 20%)
2. Hypersentive Urgency นิยามโดย (0.25 mg/kg IV bolus (20 mg); may
Systolic >220 หรื อ diastolic >120 mm Hg repeat 0.35-mg/kg bolus (25 mg) in 15
รักษาโดยการให้ยาชนิดกิน โดยไม่จาํ เป็ นต้อง min; followed by 5-20 mg/h IV infusion)
admit แต่ตอ้ งนัดตรวจซํ้าวันถัดมา กรณี นดั Nicardipine (0.02% ผสม Nicardipine
ตรวจลําบากอาจพิจารณา admit 24 ml ใน 5% D/W หรื อ NSS 100 ml)
เริ่ ม 30 ml/hrs ปรับเพิม่ ครั้งละ 5 μd/min
keep BP < mmHg (ควบคุมลดลง
10-20%)

หน้ า -22-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Doctor’s Order SVT

Progress Note Order for One Day Order for Continue
ประวัติ CBC UA BUN Cr Electrolyte NPO Soft Diet
Chol TG HDL I/O
CXR EKG Retain foley cath
ตรวจร่ างกาย DTX stat mg% ห้ามลุกจากเตียง
(ถ้ามากกว่า 180 mg% รายงาน) Oxygen 2 litre/m
Medication
NSS 1000 ml
สรุ ปปัญหาผู้ป่วย iv rate ml/hrs
Diagnosis SVT On heparin lock
Comorbid Monitor EKG
Type 2 DM Adenosine ในขนาด 6 mg iv push
IHD Renal failure ถ้า HR > 100 ให้ซ้ าํ 12 mg iv push
COPD ถ้า HR > 100 ให้ซ้ าํ 12 mg iv push อีก Dose ที่ 2
อื่นๆ หลังให้ 12 mg iv Dose ที่ 2 แล้ว
ถ้า HR > 100 รายงาน
ยา Adenosine ควร push เร็ วๆเพราะยาจะหมด
ฤทธิ์เร็ ว
Amiodarone
150 mg iv drip ใน 30 นาที
ตามด้วย
150 mg iv drip ใน 30 นาที
ตามด้วย
30 mg/hrs
ถ้ า Heart rate < 100 ให้ งดยาทันที
พร้อมทั้ง EKG complete lead รายงานแพทย์เวร
ประเมินว่าเปลี่ยนเป็ น Sinus rhythms หรื อไม่
Cardioversion 50-100 J
Verapramil ขนาดที่ให้คือ 2.5 mg iv push
ช้าๆ ให้ซ้ าํ ทุก 5-10 นาทีจนเปลี่ยนเป็ น sinus
rhythm

หน้ า -23-
 คู่มอื ปฏิบตั ิงานแพทย์ เวร

Protocol Resuscitate Septic Shock

Progress Note Order for One Day Order for Continue
เป้ าหมายการดูแลภาวะ Septic shock Step I การดูแลรักษาที่ ER NPO Soft Diet
เพื่อดูแลรักษาภาวะ Organ Hypoperfusion ภายใน Acetar 1000 ml 500 ml iv ใน 30 นาที I/O
6 ชม.: CVP 8-12 mmHg (11-16 cmH2O) Retain foley cath
MAP > 65, Urine > 0.5ml/kg/hrs (2 ชม.), ประเมินผูป้ ่ วยหลัง 30 นาที ห้ามลุกจากเตียง
Central venous oxygen sat > 65 MAP > 65 mmHg ดูแล Step II Oxygen 2 litre/m
MAP < 65 mmHg ดูแล Step III Medication
เกณฑ์ Severe Sepsis Step II Ranithidine 50 mg iv q 8 hrs
Hypotension, Urine < 0.5 ml/hrs , Admit อญ หรื อ อช Hydrocortisone ….. mg iv q
Hypoxemia PaO2/FiO2 < 250 หรื อ < 200 ( กรณี Vital sign ทุก 1 ชม. ….. hrs
(Pneumonia), Cr > 2, Bilirubin > 2 กรณี stable 12 ชม record vital sign ตามปกติ (ไม่เกิน 300 mg/day)
Platelet < 100,000, Coagulopathy (INR > 1.5) Acetar 1000 ml x II Antibiotic
iv rate .….. ml/hrs (ผูป้ ่ วย ควรได้ antibiotic ใน 1
แรกรับกรณี ขาดนํ้า ควรให้สารนํ้าให้เพียงพอ 500- ถ้า urine output < 30 ml/hrs ชม.)
1000 ml ใน 30 นาที ผูป้ ่ วยที่ตอบสนองต่อการให้ MAP < 65 mmHg รายงาน
สารนํ้า สามารถติดตาม ประเมินผูป้ ่ วยเป็ นนระยะ Step III
ตาม Protocol step II Admit ICU, cutdown & insert CVP
Vital sign , CVP ทุก 1 ชม
ผูป้ ่ วยที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารนํ้า หรื อSevere Arterial Blood gas
Sepsis เริ่ ม Step III แนะนําให้ ทํา Cutdown เพื่อ Actetar 1000 ml x III
วัด CVP และ Central Venous Oxygenation ให้เริ่ ม iv rate …… ml/hrs (rate 80-200)
Norepinephrine หรื อ Dopamine Dopamin 2:1 iv Keep BP > 90/60
เริ่ ม 15 μd/min Max 30 μd/min
ระดับสารนํ้า แนะนําให้ ระดับ CVP อยูท่ ี่ 11 Norepinephrine ผสม 4 mg : 5%DW 100
cmH2O กรณี ใช้เครื่ องช่วยหายใจแนะนําอยูท่ ี่ 16 เริ่ ม 3 μd/min Max 45 μd/min
cmH2O ประเมินผลดูแลรักษาหลัง 2 ชม
Venous Blood gas (Central vein)
กรณี ผปู้ ่ วย MAP > 65 mmHg แต่ Central venous Epinephrine ผสม 4 amp : 5%DW 100 เริ่ ม
oxygen < 65 หรื อกลุ่มผูป้ ่ วยที่ผดิ ปกติในการบีบตัว 3 μd/min Max 100 μd/min
ของหัวใจ แนะนําเพิ่ม Dobutamine Dobutamin 2:1 iv ..... μd/min (15-30)
ไม่แนะนําแก้ HCO3 เพราะจะเพิ่มปริ มาณ Lactate
ปรับ iv ให้ได้เป้ า ตาม Protocol

ผูป้ ่ วยเบาหวานควรควบคุมนํ้าตาลอยูใ่ นช่วง 80-

150 mg% โดยใช้ Insulin iv drip

หน้ า -24-